UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO CARRERA DE ENFERMERÍA
DOCENTE: MORAYMA REMACHE AGUALONGO ASIGNATURA: ENFERMERÍA QUIRURGICA DEL ADULTO Y DEL ADULTO MAYOR ESTUDIANTE: ALBÁN GALEAS ADRIÁN JOEL CICLO: QUITO
PARALELO “A”
PERIODO ACADÉMICO: MAYO 2021 – SEPTIEMBRE 2021 GUARANDA – ECUADOR
CASO CLÍNICO VALORACIÒN DE ENFERMERIA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Nombre del paciente: Kevin Manzano Villegas Edad: 41 Años. Sexo: Masculino. Caso clínico Paciente post operado de colecistectomía convencional de sexo masculino de 41 años de edad en el servicio de cirugía general. Paciente refiere “me duele mucho mi herida” a la observación con facie de dolor, con sonda nasogástrica, abdomen blando doloroso a la palpación con apósitos limpios y secos. Con vía periférica en MSD perfundiendo cloruro desodioal 9% a XL gotas por minuto, con movimiento en miembros inferiores y superiores. Signos Vitales FC: 98 X. FR: 24 X. Tº: 36.5 ºc. PA: 120/70mmhg. SPO: 98%. Diagnostico medico Colecistitis aguda Diagnóstico Post Operatorio Colecistectomía convencional. Tratamiento Médico N.P.O. más S.N.G. Clna al 9% a 40 gotas por minuto. Ciprofloxacino 200mg c/ 12 horas EV. Ketorolaco 60 mg c/8 horas EV. Ranitidina 50 mg c/8 horas EV. B.H. VALORACION SEGÚN VIRGINIA HENDERSON Necesidades afectadas
Evitar peligros: Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, destrucción tisular m/p intervención quirúrgica.
Dormir y descansar: Deprivación del sueño r/c disconfort prolongado m/p aumento de la sensibilidad al dolor.
Higiene/ integridad piel y mucosas: Disminución de los líquidos intravascular, o intracelular r/c perdida activa de volumen de líquidos m/p sequedad de piel y mucosas.
Alimentación/ hidratación: Riesgo de aspiración r/c Alimentación enteral m/p Intubacion oral/nasal(p. ej traqueal, alimentación).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC NANDA DOMINIO: 11 Indicador (Es) Resultado (S) Escala (S) De Medición seguridad/protección CLASE: 1 Infeccion CÓDIGO: 0004 07311 Malestar Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno Diagnóstico: Riesgo de infección r/cSeveridad de la general 1 2 3 4 5 procedimientos invasivos, destruccióninfección tisular m/p intervención quirúrgica. 070309 Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno 1 síntomas 2 3 4 5 Definición: Suceptible de sufrir una gastrointestinal invacion y multiplicación de es organismos patógenos que puede comprometer la salud.
Puntuación Diana Mantener
Aumentar
2
4
2
4
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE
V Control de CAMPO riesgos 04
Seguridad
CLASE V
Control de riesgos
INTERVENCIONES DEPENDIENTES
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
(6545)Control de infecciones:intraoperatorio
(6540)Control de infecciones
CAMPO 04 Seguridad
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES Los antibióticos son Controlar la temperatura cada 2 horas Administración demedicamentos que combaten las antibióticos prescrito en lainfecciones bacterianas en historia clínica. personas y animales. Funcionan matando las bacterias o dificultando su crecimiento y multiplicación. Los antibióticos se pueden tomar de diferentes maneras: Por vía oral (por la boca): Realizar medidas de bioseguridad, lavado de Pueden ser pastillas, cápsulas o manos antes y después de cada procedimiento. líquidos.
Valorar características de la herida, zonas de drenajes, color de secreciones
FUNDAMENTO CIENTÍFICO La termorregulación autónoma es el proceso mediante el cual, a través del sistema nervioso autónomo, mecanismos internos controlan la temperatura corporal de manera subconsciente y precisa. Las medidas de bioseguridad son el conjunto de conductas mínimas a ser adoptadas, a fin de reducir o eliminar los riesgos para el personal, la comunidad y el medio ambiente. La bioseguridad en sí es un enfoque estratégico e integrado para el análisis y la gestión de los riesgos relativos a la vida y la salud . Las actividades relacionadas con el cuidado de las heridas, es una función básica de la enfermera (o). La responsabilidad de una buena práctica con relación a estos procedimientos, se verá reflejada en una cicatrización rápida, que se encuentre libre de infección y con evolución satisfactoria, y por consiguiente, la recuperación favorable del paciente.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC NANDA DOMINIO: 4 Actividad y reposo Indicador (Es) Resultado (S) Escala (S) De Medición CLASE: 1 Sueño reposo CÓDIGO: 0096
Puntuación Diana Mantener
Aumentar 4
0004 sueño
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno 1 2 3 4 5
2
E Fomento de CAMPO Fisiológico Básico la comodidad01 física INTERVENCIONES DEPENDIENTES
CLASE H
Fisiologico:Complejo
CAMPO 02 Control de fármacos
1410 manejo del dolor agudo
2380 Manejo de la medicación
Diagnóstico: deprivación del sueño r/cA Mantenimiento de la disconfort prolongado m/p aumento deenergía la sensibilidad al dolor Definición: periodos de tiempo prolongados sin sueño (patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES Asegurar que el paciente El dolor se produce cuando se Monitorizar la eficacia de la modalidad de reciba los cuidados libera el mensaje de dolor a lo largo administración de la medicación. analgésicos de la médula espinal, hasta el correspondientes. cerebro donde es interpretado el estímulo. Animar al paciente a Determinar el impacto de laExisten tres mecanismos naturales realizar análisis para experiencia del dolor sobreen el organismo que intervienen endeterminar los efectos de la medicación. la calidad de vida (sueño,la transmisión y percepción del apetito, actividad,funcióndolor: Encefalinas (capaces de cognitiva, esta deinhibir la liberación de sustancias animo,relaciones, trabajo yP), las Endorfinas (han responsabilidad de roles). demostrado poseer mayor potencia que las encefalinas) y las Dinorfinas (poseen gran efecto analgésico). Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente
El tratamiento de enfermería para el control del dolor consiste en intervenciones independientes y de colaboración. Dentro de las primeras encontramos medidas no invasoras como el masaje, la relajación progresiva y la imaginación dirigida. En las intervenciones de colaboración encontramos la administración de analgésicos lo cual requiere la prescripción por parte del médico
FUNDAMENTO CIENTÍFICO La monitorización de fármacos en terapéutica o control del tratamiento farmacológico es la evaluación de la eficacia y de la toxicidad de los fármacos en la práctica clínica. Cuando se prescribe un fármaco lo que se pretende es producir un efecto beneficioso sobre la enfermedad del paciente. El objetivo primario de la monitorización es conseguir un mejor cuidado del paciente mediante la individualización del tratamiento farmacológico; es decir, consiguiendo el mayor beneficio terapéutico en el menor tiempo posible y disminuyendo los riesgos de toxicidad para cada paciente en particular
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC NANDA DOMINIO: 2 Nutricion Indicador (Es) CLASE: 5 Hidratacion Resultado (S) Escala (S) De Medición CÓDIGO: 00027 Diagnóstico:Disminución de losHidratacion líquidos intravascular, o intracelular r/c perdida activa de volumen de líquidos m/p sequedad de piel y mucosas. Definición: Dismunucion de liquido intravascular ,intersticial y/o intracelular.
Puntuación Diana Mantener
Aumentar
3
4
060202Membr Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno anas mucosas 1 2 3 4 5 humedad
3
4
060221 Diuresis
3
5
060201 Turgencia cutánea
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno 1 2 3 4 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno 1 2 3 4 5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) CLASE
G Control de CAMPO electrolitos y 02 acidobasico
Fisiológico : complejo
INTERVENCIONES DEPENDIENTES 2000 Manejo de electrolitos
CLASE G Fisiologico:Complejo Control de electrolitos y acidobasico INTERVENCIONES INDEPENDIENTES 2000 Manejo de electrolitos
CAMPO 02 Fisiológico : complejo
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Identificar causas posibles de Sus signos vitales muestran qué tan Administrar fluido terapia manteniendo el nivel de EL volumen hídrico de un ser humano los cambios en los signos bien está funcionando su cuerpo. flujo intravenoso presento. es constante por la hidratación y debe vitales Por lo general, se miden en la ser equilibrado.
consulta del médico, a menudo Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos. La excreción total debe ser balanceada como parte de un chequeo médico, entre los ingresos y egresos. o durante una visita de emergencia Registro preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogástrico, vómitos médica. Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas, turgencia de la piel y sed.
El control de líquidos es la relación cuantificada de los ingresos y egresos de líquidos en el organismo en un tiempo específico incluyendo pérdidas insensibles.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC NANDA DOMINIO: 11 Seguridad/proteccion Indicador (Es) CLASE: 2 lesión física Resultado (S) Escala (S) De Medición CÓDIGO: 00039
Diagnóstico: Riesgo de aspiracion r/cPrevencion de la Alimentación enteral m/p Intubaciónaspiracion (1918) oral/nasal(p. ej traqueal, alimentación) Definición: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaringeas, solidas o liquidas, que pueden comprometer la salud. CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
Mantener Aumentar
Se incorpora Nunca Raramente A veces Frecuente Siempre para comer o 1 2 3 4 5 beber(191803)
4
5
Se queda en Nunca Raramente A veces Frecuente Siempre posición 1 2 3 4 5 erguida durante 30 minutos (191810)
3
4
CLASE
K ControlCAMPO Fisiológico complejo CLASE V Control de riesgos respiratorio 02 INTERVENCIONES DEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES 3200 Precaución para evitar la aspiración
Puntuación Diana
6680 Monitorización de signos vitales 6200 Cuidados en la emergencia
CAMPO Seguridad 04
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ACTIVIDADES
Precaución para evitar laUna sonda aspiración Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura nasogástrica (Sonda NG) es y estado respiratorio, según corresponda. una sonda especial que Colocación erguida a más de lleva alimentos y medicamentos al 30°( Alimentacion por SNG) estómago a través de la nariz. a 90° o lo mas incorporado Puede utilizarse para todos posible. los alimentos o para brindarle calorías extra a la persona.
Comprobar la colocación Una vez que esté en su lugar, debe de la sonda nasogástrica asegurarse, al menos 1 (una) vez antes de la alimentación. al día, de que la sonda esté en el estómago. Un buen momento para hacer esto es cuando detiene la bomba para cambiar la bolsa de alimentación o para administrar medicamentos con la sonda NG.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO Las constantes vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente, y la monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasión de los tejidos. Se consideran como principales parámetros fisiológicos: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la presión arterial (PA), la temperatura (T°). (Torralbas & Jiménez)
La prueba del nivel de oxígeno en la sangre también analiza el equilibrio de ácidos y bases, conocido como equilibrio del pH, en la sangre. Un Solicitar ayuda si el paciente no respira o si la respiración no es normal y no presenta respuesta. nivel demasiado alto o bajo de acidez en la sangre puede indicar que hay un problema con los pulmones o los riñones. (MDLINE, 2015) Monitorizar pulsioximetría.