Tecnicas de comunicacion y relacion con la ayuda en ciencias de la salud. by Señor Enfermerock

Técnicas de comunicación y relación de ayuda en ciencias de la salud 3.a edición Luis Cibanal Juan Catedrático de Enfermería en Salud Mental y Relación de Ayuda, Facultad de Ciencias de la Salud de Alicante; Licenciado en Filosofía; Enfermero Especialista en Salud Mental; Doctor en Psicología; Diplomado en Terapia Gestalt, Sofrología, Psicoanálisis y Terapia Sistémica y Familiar

María del Carmen Arce Sánchez Licenciada en Psicología; Psicoterapeuta; Diplomada en Terapia Sexual y de Pareja

María del Consuelo Carballal Balsa Diplomada en Enfermería; Licenciada en Psicología; Supervisora de Formación Continuada, Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide y Prof. Novoa-Santos, A Coruña; Vicepresidenta de la Asociación Española de Enfermería en Salud Mental; Directora de Técnicas Psicodramáticas y Grupales; Magister en Drogodependencias

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Técnicas de comunicación y relación de ayuda en ciencias de la salud

Técnicas de comunicación y relación de ayuda en ciencias de la salud Luis Cibanal Juan Catedrático de Enfermería en Salud Mental y Relación de Ayuda, Escuela Universitaria de Enfermería de Alicante; Licenciado en Filosofía; Enfermero Especialista en Salud Mental; Doctor en Psicología; Diplomado en Terapia Gestalt, Sofrología, Psicoanálisis y Terapia Sistémica y Familiar

María del Carmen Arce Sánchez Licenciada en Psicología; Psicoterapeuta; Diplomada en Terapia Sexual y de Pareja

3.a edición

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A nuestra hija Sara por su colaboraciรณn

Índice de capítulos

SECCIÓN I: Algunos aspectos de la comunicación......................

Capítulo 1. Generalidades sobre la comunicación...............................................

Capítulo 2. Importancia de una buena observación para una comunicación adecuada..........................................................................................

Capítulo 3. La comunicación no verbal...............................................................

SECCIÓN II: Hacia una comunicación clara y transparente....

Introducción: Importancia de la comunicación..................................................

Capítulo 4. Consideraciones generales................................................................

Capítulo 5. El esquema de la comunicación........................................................

Capítulo 6. Obstáculos a la comunicación o recepción del mensaje....................

Capítulo 7. La comunicación en situaciones de conflicto....................................

105

Capítulo 8. Puntos importantes que se deben tener en cuenta al relacionarnos con el paciente.................................................................................

117

VIII

Índice de capítulos

SECCIÓN III: La relación de ayuda. .....................................................

129

Introducción ........................................................................................................

131

Capítulo 9. Generalidades sobre la relación de ayuda.........................................

133

Capítulo 10. Primera fase de la relación de ayuda: la acogida................................

149

Capítulo 11. Segunda fase de la relación de ayuda: clarificación y definición del problema....................................................................................

157

Capítulo 12. Tercera fase de la relación de ayuda: la confrontación y la reestructuración.........................................................................

183

Capítulo 13. Cuarta fase de la relación de ayuda: establecer con el paciente un plan de acción.............................................................................

201

Capítulo 14. Quinta fase de la relación de ayuda: la separación............................

211

Capítulo 15. Evaluación.......................................................................................

217

SECCIÓN IV: comunicación grupal......................................................

221

Introducción ........................................................................................................

223

Capítulo 16. Comunicación grupal.......................................................................

225

Capítulo 17. Sensibilización de técnicas grupales para aplicar a los profesionales de la salud........................................................................................

247

Autoevaluación.....................................................................................................

285

Conclusiones........................................................................................................

297

Índice alfabético...................................................................................................

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Prólogo a la tercera edición

La comunicación y su influencia en la manera de vivir de las personas, es un fenómeno central en los estudios de la vida humana; la experiencia comunicativa con uno mismo es imprescindible para poder comprender a la otra persona. El proceso comunicativo ayuda a crecer a las personas, y también a integrar, de manera más efectiva, sus vidas. La idea de que la persona es por naturaleza relacional implica no solo reconocer, en su individualidad, los aspectos situacionales (biológicos o contextuales), de pensamiento, emocionales y de conducta que, a modo de interacción dinámica, participan en el proceso de intercambio de información en cada acto comunicativo; también consiste en interpretar los atributos de integridad, complejidad y singularidad humana bajo el paradigma sociocultural. Es decir, es en la sociedad donde se expresan los símbolos (ideas, comportamientos…) que, a su vez, la identifican y en la que encuentran significado las señales internas y externas a las que sus gentes suelen responder ante la diversidad de situaciones y donde estos seres humanos dan sentido a sus vidas. Desde este pensamiento, se entiende la relación del profesional con la persona en el proceso de interacciones en el cual, junto a los elementos específicos de la competencia profesional, están implicados componentes de estilo personal o productos culturales, que son el resultado de sus experiencias en la interacción social de ambos; por ejemplo, los valores, las creencias, las expectativas, el conocimiento y las actitudes. Estos procesos y sus elementos se influencian mutuamente de forma dinámica, participando de la relación y determinando los resultados de esta, en donde la comunicación, como herramienta básica, adquiere un elevado valor. De manera específica, el objeto de la relación entre los profesionales de la salud y

las personas se elabora, como no puede ser de otra manera, desde la actividad de cuidar y se hace evidente en el desarrollo de los procesos comunicativos, que se establecen en la relación de ayuda a las personas en los momentos de necesidad y el apoyo de sus potencialidades. Así, el resultado emergente de las interacciones establecidas, entre los elementos participantes en la relación, va a permitir explicar la identidad profesional de los diferentes agentes implicados en el cuidado. De la misma manera, a modo de feedback, el análisis de la función que ejercen estos elementos en la práctica cotidiana puede ayudar a entender, situar y definir, momento a momento, las relaciones establecidas, dado que, una vez producido el encuentro (intencionado o arbitrario) entre el profesional de la salud y la persona, los elementos que participen en la relación, así como la manera y las condiciones en que participen, van a determinar los tipos de relaciones y su objetivo. Esta interpretación permite situarnos en el tipo de relaciones eficaces y deducir que son la clave que posibilita establecer las diferentes maneras de sentir, observar, percibir, entender y responder ante una misma situación; de ver una misma realidad y alcanzar a comprender, como señalan los autores de esta obra, que hay diversas rutas para llegar a un mismo lugar. Aunque estamos convencidos de que a veces hay que moverse mucho para quedar y poder finalmente estar en ese mismo lugar. Bajo este razonamiento, el cuidado que emerge en un proceso de interrelación eficaz es aquel que contempla la globalidad del ser humano y promueve los intercambios emotivos y de conocimiento, los cuales llevan a la persona a situarse en condiciones de poder decidir, con libertad, de manera positiva, lo que va a considerar más adecuado, válido y vii

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aplicable, dado su estado de salud, para su vida cotidiana. Una comunicación relacional eficaz ayuda a la persona en la aceptación del sufrimiento y el dolor humano, y ayuda al profesional a mantener el equilibrio emocional ante el sufrimiento del otro; también lo aleja del miedo frente a la inseguridad, en las adversidades y en aquellos momentos en los que se percibe confundido. En consecuencia, las relaciones eficaces pueden mejorar la respuesta, a nivel global, de la asistencia, al asociarse positivamente con la satisfacción personal, el aumento de la autoestima, el control de la ansiedad, la disminución del estrés emocional, de los síntomas, y con la restauración general de la salud. Estas son algunas de las observaciones que justifican la importancia que el conocimiento sobre el fenómeno comunicativo y relacional adquiere en la formación de los profesionales de la salud. El interés por adquirir este conocimiento aumenta exponencialmente cuando se concibe que es transmitido desde la subjetividad de unos profesionales expertos en la materia, que lo hacen desde la experiencia y con el convencimiento de que las dificultades que los demás puedan percibir se pueden diluir al sumergirse en una prosa que describe los principios y conceptos fundamentales de la comunicación y la relación de ayuda, de manera clara, libres de contenido superfluo y sí de relatos que representan los hallazgos de investigación más relevantes. Con todo, la influencia del profesor Luis Cibanal se suscribe por ser el referente, en comunicación y relación de ayuda, desde

Prólogo a la tercera edición

hace décadas, en diferentes universidades del mundo y, más aún, para sus compañeros que, con admiración, esperamos expectantes cada una de sus aportaciones. Su discurso —humano, generoso, respetuoso en la diversidad— nos ayuda a abordar y resolver los problemas de las personas de manera habilidosa. Desde un enfoque humanista y existencial, trata los aspectos clásicos de la comunicación relacional y los entrelaza conectándolos con las aportaciones teóricas más recientes. Algunas pueden ser consideras microteorías o teorías de la práctica, y esto es así en cuanto que son fruto de su experiencia, de sus indagaciones en profundidad, sobre estos fenómenos, para las que ha utilizado el arte y los métodos de la ciencia. Esta nueva obra se presenta con aportaciones novedosas que facilitan al profesional de la salud el abordaje de las denominadas situaciones difíciles y otras de conflicto. Para asegurar su comprensión, incorpora ejemplos evocadores sobre la empatía, el feedback, la autenticidad y el abordaje terapéutico en los grupos. Todo ello suscita en el lector no solo la emoción en el aquí y el ahora, sino también la motivación necesaria para mantener un compromiso de aprendizaje y su mantenimiento, a largo plazo, en la realidad de la práctica. Gracias, por ser como sois. Genoveva Granados Doctora en Psicología. Coordinadora del Máster de Investigación en Ciencias de la Enfermería y Coordinadora del Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad de Almería

Prólogo a la primera edición Interesarse por el tema de la comunicación interpersonal es un acto de humanidad. Quien lo hace —escribiendo o leyendo un libro sobre el tema, como este— muestra su pasión por construir un mundo más humano, un mundo mejor, donde las relaciones interpersonales sean a la medida del hombre. No todas las relaciones son a la medida del hombre, porque no es lo mismo ser humano que vivir humanamente. Vivir humanamente comporta entablar relaciones donde uno para otro sea un próximo que interpela la capacidad de escucha y de verdadero interés por cuanto le habita, donde se creen puentes que permitan atravesar las distancias y barreras que existen o creamos entre nosotros. Podría parecer que interesarse por las técnicas de comunicación supusiera, en cierta medida, desnaturalizar las relaciones interpersonales e introducir la técnica en la humanidad, arriesgando incluso que se produjera un proceso más de deshumanización. Sin embargo, las técnicas de comunicación, cuando son el despliegue de actitudes interiorizadas por los profesionales (y por cualquiera), se convierten en un modo de cualificar y de humanizar los encuentros. En realidad no es fácil que entre dos o más personas se produzca verdadero encuentro. Ni siquiera en la proximidad íntima se da siempre el verdadero encuentro humano. Encontrarse con el otro significa correr el riesgo del descubrimiento de la propia vulnerabilidad, apasionarse por la diversidad —de la que tendemos más bien a huir—, dejarse sorprender por la alteridad, apostar por caminar junto al otro por sus terrenos ora pantanosos, ora secos, ora selváticos, ora soleados. Comunicarse humanamente significa salir de sí para entrar en el mundo ajeno, dejar que el mundo ajeno entre en el propio, apasionarse por la proximidad respetando la

distancia, empeñarse en la fusión salvando la propia identidad, dejarse seducir por lo extraño sin perder la brújula. Relacionarse a la medida de nuestra condición de seres humanos tiene una valencia preventiva, estimuladora, sanadora, de sentido. Sin relaciones humanas somos animales racionales sin horizonte, capaces de destruirnos a nosotros mismos y a los demás. El deseo de humanizar todos los ámbitos de nuestra vida, reclamado por todos los rincones, pasa inevitablemente por cualificar las relaciones interpersonales. Con ellas, basadas en la piedra angular de la auténtica escucha, podemos crecer como individuos y como grupos, respetarnos en la diversidad, enriquecernos, aprender de la vulnerabilidad, y dejar que nazca en lo más hondo de nuestro corazón el deseo de salir al paso unos de otros, ayudarnos y levantarnos en los momentos de fragilidad, de oscuridad, de enfermedad, de confusión, de soledad o de cualquier otra circunstancia de la vida en que sentimos la necesidad de ser en relación. Luis Cibanal, doctor en Psicología, muy buen conocedor de la condición humana y de la riqueza de la comunicación, contribuye con este libro a humanizar las relaciones. Su talante humano y el rigor y precisión de sus conocimientos se unen para dar a luz un texto que será referente para quienes deseen comprender la naturaleza de las relaciones interpersonales en general y de ayuda en particular. La inclusión de casos concretos, fragmentos de interacción entre personas «en vivo», favorece la comprensión de las habilidades o técnicas a las que se refiere. No es solo un modo de explicarse (poner ejemplos), sino que constituye un modo de hacer teoría a partir también de la experiencia y de la reflexión sobre esta. Teoría y práctica entran así en un círculo que, a modo de espiral, genera ix

reflexión y conocimiento que no puede no ser compartido. Por eso, desde el Centro de Humanización de la Salud, conscientes de la necesidad de promover la capacitación de todos los profesionales de la salud, de la intervención social y psicológica, para humanizar la asistencia, así como para prevenir y trabajar

Prólogo a la primera edición

más eficazmente en grupo, agradecemos esta obra, admiramos el gran esfuerzo que hay detrás y la señalamos como referente humanizador. José Carlos Bermejo Director del Centro de Humanización de la Salud

Índice de vídeos Los vídeos que acompañan esta edición de la obra se dividen en dos partes. Una primera en que se presentan actitudes puntuales sobre cómo el profesional de la salud debe actuar en situaciones que nos resultan difíciles o complicadas, y una segunda parte en la que se muestran entrevistas de pacientes que están viviendo lo que podíamos llamar situaciones límite.

Parte I Paciente ansioso Paciente indiferente Paciente agresivo Profesional cansado no explica cansancio Profesional cansado explica cansancio Profesional no explica el tiempo Profesional explica el tiempo Feedback Profesional empático Feedback-resumen Empatía y confidencialidad Método de resolución de problemas Presentación de objetivos Cómo comunicarse Silencios Preguntas Recalcar lo positivo del paciente Clarificar Concretando actividades

Parte II Bernabé se siente abandonado (anciano al que le han amputado las dos piernas) Laura no quiere vivir (intento de suicidio de una madre que ha perdido a su único hijo) Juan necesita saber (paciente ingresado por neoplasia de colon y nadie le informa de lo que le pasa) Matilde tiene miedo (paciente que la van a operar de bocio y tiene miedo a morir en la operación) Federico exige una segunda opinión (paciente al que le comunican que le van a amputar una pierna y exige opiniones de otros médicos) Laura no cumple la dieta (paciente que sufre de diabetes y no sigue la dieta) José Luis quiere la verdad (paciente que pregunta si se va a morir) Luis se niega a cuidar su ostomía (paciente al que se le ha practicado una colostomía)

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Capítulo 1

Generalidades sobre la comunicación Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Describir la naturaleza de la comunicación humana. • Comprender la importancia de una buena comunicación como base para una adecuada relación.

Contenidos • Naturaleza de la comunicación humana. • Definición de comunicación. • Algunos factores que influyen en la comunicación. • Niveles de comunicación. • Modelos de comunicación humana. • Algunos principios de la comunicación según la Escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin, Jackson, Satir). • La comunicación es un proceso de dar y recibir información. V. Satir (1991).

NATURALEZA DE LA COMUNICACIÓN HUMANA En nuestros días, la mayor parte de las personas reconocen que la sola manera de establecer, mantener y mejorar los contactos humanos es la comunicación interpersonal. La comunicación es un proceso privilegiado y único que identifica el comportamiento humano. «Somos en la medida en que nos comunicamos, somos comunicación.» Los cuidados de los profesionales de las © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

ciencias de la salud se elaboran a partir de los hechos que nos comunican y observamos en los pacientes y sus familias. Hablar sobre nuestras preocupaciones, o lo que nos pasa, es tan natural y necesario en el ser humano como el respirar. El hecho de hablar sobre lo que nos acontece, de alguna manera muestra lo que somos, lo que nos pasa en nuestra vida y las circunstancias ante las cuales nos sentimos confrontados. Esto también permite a los profesionales tener un contexto para poder comprender y valorar la percepción que han de tener del paciente. Al mismo tiempo, esto también permite comprender el porqué o tener una explicación de los comportamientos de la persona. El profesional busca ante todo ayudar al paciente a que relate los hechos de su vida, a explorar con él las circunstancias o causas que le han llevado a sus problemas de salud y, en la medida de lo posible, a resolver con él, y no por él, sus problemas. Para poder comprenderse, el ser humano debe ser comprendido por el otro, y para ser comprendido por el otro, debe también comprenderse a sí mismo. Una de las dificultades de este proceso reside en el aspecto complejo y multidimensional de la comunicación. Es un proceso que no podemos resumir en unas líneas y dominar en unas horas. Vamos a dar unas pinceladas de algunas corrientes filosófico-psicológicas que nos permiten comprender mejor la comunicación. 3

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

La comunicación desde la visión constructivista Es corrientemente aceptado, en el campo de la terapia sistémica-familiar, el concepto constructivista, referente a que el ser humano construye de manera personal un mapa de la realidad que le permite moverse en un mundo colmado de estímulos y experiencias que, de otra manera, le sería imposible procesar. Esta construcción personal es una serie altamente estructurada, compleja e interactuante de valores, expectativas e imágenes de uno mismo y de los demás, que guían al sujeto y son guiadas a su vez por las propias percepciones y la conducta, y se relacionan estrechamente con sus propios estados emocionales y sus evaluaciones en materia de bienestar. Esto nos lleva a cuestionarnos la objetividad de nuestra comunicación. A este respecto, el matemático, físico y cibernético Von Foerster (1987) estima que una ilusión peculiar de nuestra tradición occidental, reflejada en la noción de objetividad, consiste en pretender que las propiedades de un observador no entran en la descripción subjetiva de sus observaciones. La objetividad es la ilusión de que las observaciones pueden hacerse sin un observador (Watzlawick y Krieg, 1994). Por tanto, veinticinco siglos después de Protágoras —quien ya nos señalaba la subjetividad de la objetividad—, ya no puede hablarse con el mismo candor de una realidad objetiva, independiente del observador, igual para todos, anterior a la experiencia. Todo lo contrario: la realidad aparece como el producto de nuestras percepciones y el lenguaje es el resultado de la comunicación de estas percepciones entre las personas. Se construye socialmente, lo construimos continuamente. La ingenuidad epistemológica ha quedado acorralada. Ya no es posible seguir sosteniendo una teoría del conocimiento según la cual el papel del conocimiento es reflejar lo que de cualquier modo se encuentra allí, fuera de nosotros, pues nuestra percepción de la realidad siempre es cambiante debido a nuestros nuevos conocimientos, estados emocionales, etc. Paul Watzlawick recoge esta problemática al crear una diferenciación entre una realidad de primer orden y una realidad de

segundo orden. Conforme a esta distinción se encuentran, por una parte, la realidad de primer orden, que está constituida por los objetos con sus propiedades puramente físicas; y por otra, la realidad de segundo orden, que es el sentido, el significado y el valor que les atribuimos de manera personal. Esto nos lleva a que debamos tener continuamente presente que, hablando de lo mismo, no hablemos de lo mismo. Pues si tenemos en cuenta lo que acabamos de decir, individualmente construimos nuestra propia realidad, la cual es distinta para cada uno y, en función de cómo la construimos y la captamos, así nos comunicamos. En este segundo nivel no hay ya criterios objetivos. La realidad de segundo orden es, más bien, el resultado de procesos de comunicación muy complejos y muy personales, condicionados por la existencia vivencial de cada uno. De aquí que Watzlawick (2001) afirme que una especie de realidad real no será jamás accesible. Vivimos únicamente con interpretaciones e imágenes que de manera ingenua aceptamos como objetivamente rea les. Podemos decir que cualquier pretendido saber a propósito de una realidad objetiva resulta insostenible. Normalidad y anormalidad no surgen de un universo de esencias inmutables, sino de distinciones y parámetros creados socialmente. En términos generales, en el devenir cotidiano, los hombres no son conscientes de estos procesos de construcción de la rea lidad. La epistemología del sentido común se asienta firmemente en la suposición de que la realidad existe con independencia de toda influencia humana, con orden, sentido y estabilidad, lo que permite que sea accesible y predecible para todo aquel que razona correctamente. Pero esta suposición no cuenta con las simpatías del constructivismo, que prefiere tomar la dirección exactamente opuesta. Expresado de manera muy sucinta, el constructivismo moderno analiza aquellos procesos de percepción, comportamiento y comunicación a través de los cuales los hombres forjamos propiamente, y no encontramos —como ingenuamente suponemos—, nuestras realidades individuales, sociales, científicas e ideológicas (Watzlawick, 1992).

Capítulo | 1 Generalidades sobre la comunicación

Finalmente, el supuesto más preciado del sentido común queda reducido a una sencilla tautología: si se reflexiona sobre el tema, está claro que algo es real tan solo en la medida en que se ajusta a una definición de la realidad. Si utilizamos una definición extremadamente simplificada, pero útil, lo real es aquello que un número suficientemente amplio de personas ha acordado definir como real (Watzlawick et al, 1986). O, como expresa en otro lugar: real es, al fin y al cabo, lo que es denominado real por un número suficientemente grande de hombres. En este sentido extremo, la realidad es una convención interpersonal (Watzlawick, 2001). Cada ser humano, entonces, se caracteriza por la forma en que construye y organiza en particular los acontecimientos. Esa construcción, constituida por componentes cognitivos afectivos y conductuales, es su representación del mundo, su marco de referencia, que determina a su vez un abanico de conductas o cauces de acción posibles del sujeto. Por ejemplo, si alguien interpreta que la actitud rebelde de su hijo es consecuencia de su propia incapacidad de ejercer la autoridad paterna, su modo de actuar será diferente que si interpreta que la rebeldía es en sí misma un reconocimiento de su autoridad (se desafía a quien se reconoce autoridad). En el primer caso, la autoestima del padre se verá deteriorada y, por tanto, su capacidad de ejercer la autoridad disminuirá notablemente. En el segundo, su interpretación lo fortalece en su posición y, por tanto, será más capaz de manejar la situación correctamente.

Los mapas con los que nos guiamos Hay mapas del mundo que nos guían mejor que otros. Cuando, como consecuencia de ese mapa, el sujeto desarrolla conductas que, repetidamente, le ocasionan frustración, es el momento de cuestionar nuestro mapa para ver y guiar nuestra realidad. Toda relación de ayuda que se precie de eficaz debe ser capaz de modificar el marco de referencia (o el mapa interno) con el que el paciente ha construido su problema, de tal manera que genere un contexto cognitivo, actitudinal y emocional en el cual el problema pierda su

razón de ser, desaparezca como tal (ya sea porque cambió la conducta del consultante o porque se modificó su interpretación de los hechos) su mapa erróneo de guiar su realidad. Desde la perspectiva constructivista, habitualmente utilizada en la terapia sistémica y cognitiva, estos cambios de los mapas del mundo se realizan a través de reencuadres, redefiniciones o reestructuraciones. El reencuadre, según la definición del Vocabulario de Terapia Familiar, de Simon, Stierlin y Wynne (1988), «consiste en una estrategia terapéutica que produce una alteración en el modelo interno del mundo que tiene el paciente o la familia. Este modelo o “encuadre” dirige la conducta, los sentimientos y el pensamiento». «Mediante esta intervención, el terapeuta, el profesional de la salud, ofrece al consultante un sentido diferente a una situación o conducta problemática. Es decir, un mapa distinto para ver la realidad.» Watzlawick (1976) señala: «Una reestructuración llevada a cabo con éxito deberá extraer el problema de su definición de síntoma, transformándolo en otro». Desde luego, no ha de tratarse de otra definición cualquiera, sino de una que vaya de acuerdo con el modo de pensar y de considerar la realidad por parte del sujeto: una acertada redefinición situacional precisa tener en cuenta los puntos de vista, las expectativas, los motivos y las premisas, es decir, toda la trama conceptual de aquellos cuyos problemas han de ser modificados. «La reformulación debe sintonizar con el modo en que el sujeto tiende a definir su problema, ya sea en términos intelectuales, de salud, emocionales, etc.».

El significado de las palabras está en las personas, no en las palabras Muchas veces puede pasar, tal vez, que ese cuerpo de conocimientos que nos servía para hacer una interpretación de la «realidad» se vaya convirtiendo (a veces sin percatarnos) en el espejo fiel de esta. Lo que antes era nuestra herramienta, ahora ha pasado a ser la «realidad objetiva». A este respecto, Watzlawick (2001) señala: «(…) creer que la propia visión de la realidad es la realidad misma es una peligrosa

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

ilusión». Esta ilusión nos lleva a debatir con otros expertos y quedamos ciegos a otras cosas que pasan por delante de nosotros y que son parte de esa realidad. Por ello, la construcción social-cultural y familiar sale al cruce para señalar que lo que nosotros pensamos que es la realidad, es una construcción, fijada a través de una convención social para ser tomada como realidad. Los profesionales y las personas en general convienen qué toman como realidad y qué no. Esta idea está apoyada también por lo que Kuhn y Hanson (1980) han propuesto en sus teorizaciones sobre las ciencias: «(…) el científico ve el mundo a través de las lentes de la teoría (…) Los cambios de paradigma son análogos a los cambios de Gestalt de la percepción» (Gergen, 1996). Y sabemos lo que pasa con las figuras gestálticas, pues cuando algo es fondo no puede ser a la vez foco. El hecho de focalizar la atención en algo nos imposibilita para discriminar en el mismo grado otras cosas que quedan como fondo. Esto, llevado a la situación terapéutica o relacional, da más protagonismo al profesional y a los pacientes y abre una creatividad mayor con respecto a la participación de ambos, donde el primero pasa a ser un coconstructor de cambios, los cuales no son generalizables y estandarizados, sino «locales» y personalizados (Gergen, 1996), que respetan su idiosincrasia. El profesional en esta corriente se ve motivado a tomar muy en cuenta el contexto donde se da esa realidad. Esta idea también ha sido desarrollada por el interaccionismo simbólico (Blumer, 1969).

DEFINICIÓN DE COMUNICACIÓN A menudo, la comunicación se da como un hecho, como un intercambio material, como algo que tengo en mi cabeza e intento transportarlo a mi interlocutor, como si fuera una máquina transportadora. Sin embargo, sabemos que la comunicación no funciona así, sino que el significado de las palabras está en las personas, no en las palabras, y como las personas adquieren experiencias distintas, su forma de captar, interpretar y proyectar lo que han captado del otro es muy particular,

peculiar y a veces distinta. De aquí que: «Lo que está claro para mí solo lo está para mí y lo que está claro para ti solo lo está para ti». Pensamos que únicamente a través de un buen feedback al contenido, al sentimiento y la demanda de nuestro interlocutor (como veremos al hablar del receptor) podremos saber si hablando de lo mismo decimos lo mismo. Esto nos lleva a intentar dar una definición de comunicación; así, la podríamos definir como un proceso continuo y dinámico entre dos personas, formado por una serie de acontecimientos variados y continuamente en interacción. O, dicho de manera más clara: por una parte, como una manifestación de cómo yo, emisor, te manifiesto a ti, receptor, mi forma de captar, sentir y vivir en estos momentos mi realidad y lo que espero de ti al comunicarte esta. Y por otra parte, tú, como receptor, me reflejas (feedback) lo que has captado de lo que yo, como emisor, acabo de decirte, tanto respecto al contenido, al sentimiento y la demanda, como a lo que has captado con el lenguaje no verbal. La esencia de una comunicación eficaz es la respuesta comprensiva a toda una serie de variables, las cuales iremos abordando a través de este libro. La comunicación no es una transferencia de informaciones de un individuo a otro. A través de lo que vamos a abordar en la presente obra mostraremos que los diferentes significados de los mensajes humanos no pueden ser transmitidos tal cual de un individuo a otro, sino que estos mensajes deben ser clarificados y negociados por ambos, dado que pueden estar influidos por numerosas variables; entre ellas, la interpretación.

ALGUNOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIÓN La percepción La imagen que uno se hace del mundo y del otro es un elemento esencial en la comunicación. Para percibir es preciso sentir, interpretar y comprender el mundo en el cual uno vive. La percepción es, pues, un gesto personal e interno.

Capítulo | 1 Generalidades sobre la comunicación

Todos los datos que un individuo posee sobre el mundo deben pasar por sus sentidos. Sin embargo, ver no es siempre creer. Sabemos, y esto nos lo han descubierto los especialistas de la comunicación, que los límites fisiológicos del ser humano, como su ojo y su cerebro, pueden con frecuencia ocasionar errores. Sabemos también que los sentidos son impactados por un estímulo del exterior; se ve algo, se escucha algo, hay un estímulo que impacta, y se elabora y transforma ese estímulo para confeccionar una representación: pero la representación elaborada no coincide con el estímulo, de lo cual la persona no siempre se percata. Lo interesante es que la persona ve algo, por ejemplo una silla. Si pudiera presentar este estímulo a otras personas —de otro lugar, de otra época—, probablemente no dirían que es una silla. Es decir, para esa persona, y de acuerdo con su historia, ese objeto está construido como una silla y puede, además, construirlo como silla bonita, silla resistente, silla endeble, silla incómoda, etc. El constructivismo (Glasersfeld, 1989) establece que las personas transforman y no se dan cuenta de ello, elaboran y no se percatan de que lo hacen. En consecuencia, el territorio y el mapa nunca coinciden plenamente; siempre el territorio es más complejo que el mapa. Esto, dicho con otras palabras, significa que la realidad siempre es más compleja que lo que se diga de ella. Por otro lado, es importante señalar que la percepción en todo momento es selectiva. Siempre se verá una parte de un todo; dentro de este, a unos les interesan más unas cosas y a otros otras, y cada uno privilegia una parte de ese todo. Por ejemplo, si a un conjunto de personas se les muestra un libro y se les pregunta qué ven en ese objeto, algunos se fijarán en el diseño de la portada porque esto es lo que les interesa, y verán los colores y los contrastes del dibujo; otros verán el título y el tema; otros verán el nombre del autor, etc.; cada uno seleccionará una parte de aquello a lo que presta más atención, pero no lo «aprehende» todo, sino solo en parte; se construye así una representación del libro que será ligeramente distinta para cada uno.

Bateson et al (1956) afirmaban que, como en el caso de la visión binocular, era importante que hubiese dos observadores que miraran a la misma familia, porque el mapa que hacen dos es mucho más complejo que el que hace uno solo. Esto, si es válido ante cualquier objeto, lo es más cuando se trata de los seres humanos. Así, si se le pide a alguien una descripción de un objeto, quizá habrá pocas discrepancias con lo descrito por el otro; pero si se solicita la descripción de una persona, las divergencias aumentan porque hay factores que producen una distorsión como, por ejemplo, los intereses o las emotividades (como la simpatía o la antipatía) puestas en juego, pues sin querer nuestra percepción está condicionada no solo por nuestra subjetividad, sino también por nuestra emotividad e interpretación. Siempre que se ve un objeto, se observa con los ojos de la propia historia, de la ideología aceptada, de la cultura en que se vive, de la experiencia; solo así puede mostrarse el objeto (esto nos lleva a tener en cuenta que lo que hacemos es una interpretación de este objeto). No hay observación pura, pues toda ella está contaminada por el pasado, el cual nos condena a no ver las cosas como son y del que no hay forma de escapar (cfr. Osgood, 1976). A Alfred Korzybski, un científico y filósofo polaco fallecido en 1950 en Estados Unidos, se debe el concepto «el mapa no es el territorio». De acuerdo con Korzybski, todos los intentos humanos de explicar la realidad son y han sido construcciones, representaciones, modelos de la realidad, mapas de territorios. Toda conceptualización parte de una percepción, limitada por nuestra propia estructura humana. A partir de una toma de conciencia de esa percepción obtenemos una idea, un concepto, una palabra, una acción. Toda conceptualización parte de lo percibido y es entonces una «construcción» humana, un mapa de la realidad, y no la realidad misma. Lo que está en el mapa es la producción de nuestros sentidos, de nuestra percepción de la realidad. Dado que es imposible captar totalidades en las cuales estamos nosotros mismos incluidos, y debido a la limitación de nuestra capacidad perceptiva, cada percepción es un

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

modelo, un mapa de la realidad; pero con demasiada frecuencia se considera lo percibido como la realidad, pues se confunden los modelos, los mapas con la referida realidad. De aquí que se vea la noción de contexto como elemento fundamental de toda comunicación y significación, lo que plantea que no se debe aislar el fenómeno de su contexto, pues cada fenómeno tiene sentido y significado dentro del que se produce. La epistemología tradicional plantea que los datos son incorporados a través del sistema sensorial y luego procesados por el cerebro para generar una acción. Desde la posición constructivista se considera que: «Hay, efectivamente, un continuo proceso circular y repetitivo en el que la epistemología determina lo que vemos; esto establece lo que hacemos; a la vez, nuestras acciones organizan lo que sucede en nuestro mundo, que luego determina nuestra epistemología» (Von Foerster, 1987). Para Von Foerster (1987), los objetos son construidos a través de las acciones motoras, es decir, el conocimiento es inseparable de la acción. «Piaget desarrolló en 1937, en La construcción de la realidad en el niño, la idea de que la cognición surge de la adquisición de habilidades sensomotoras. Él clarificó la naturaleza recursiva de estos procesos al llamar nuestra atención sobre las acciones circulares de lo sensorial siendo interpretadas por lo motriz y, de la misma manera, aquellas motrices siendo interpretadas por lo sensorial.» Von Foerster coincide con Piaget al proponer su imperativo estético: «Si decides ver, aprende a actuar».

Valores y creencias Los valores están muy relacionados con la autoestima. Hay personas que no valoran más que lo que tiene importancia para ellas. Los valores influyen en gran manera en el proceso de comunicación porque, lo mismo que las percepciones son diferentes para cada uno e intentamos imponerlas a nuestro interlocutor, así sucede también con los valores, que intentamos imponerlos. Los sistemas de valores difieren entre las personas por varias razones: la edad, la

transición de la infancia a la adolescencia, el mundo del trabajo, los estudios, la situación de pareja, las relaciones parentales, la educación recibida, etc., son factores que modifican u orientan de forma diferente la vivencia de los valores personales. Los profesionales de la salud deben llegar a saber abordar y resolver estos conflictos de valores, pues las dificultades inherentes a estas diferencias individuales en los profesionales del equipo de cuidados crean incertidumbre y confusión en los pacientes y sus familias. Veamos un ejemplo: Los padres de una adolescente se sienten emocionalmente preocupados y ansiosos porque acaban de descubrir un trozo de hachís en la mesilla de su hija. Y comienzan a pensar: «Ahora entendemos por qué desde hace algún tiempo ella suspende en sus estudios y viste de forma desastrada». Mantienen violentas discusiones con la hija y deciden castigarla sin salir con las amigas. La chica decide no comer ni beber. En un examen realizado por el equipo de salud sobre la joven adolescente, llegan a las conclusiones siguientes: 1. Unos miembros del equipo interpretan este desinterés por la comida y la bebida como un síntoma de problemas emocionales y la etiquetan de «psicópata, deprimida y ansiosa». 2. Otros miembros del equipo creen que la rigidez de los padres es excesiva y que el querer imponerle sus valores ha originado este comportamiento en la chica.

Lógicamente, según la aborden unos u otros profesionales, es evidente que la forma de comunicar con la paciente va a ser muy diversa e, incluso, contradictoria. Esto puede llevar a que la paciente perciba estas contradicciones y no sepa a qué atenerse. Asimismo, también las creencias pueden influir en nuestra manera de comunicar. Las creencias pueden, globalmente, tomar tres formas: 1. Racionales: las que están basadas en evidencias conocidas. 2. Ciegas: las que se adquieren en ausencia de toda evidencia.

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3. Irracionales: las que se conservan a pesar de las evidencias contrarias. Es evidente que los profesionales de la salud cuyas acciones están basadas, bastantes veces, en teorías un tanto dogmáticas y poco críticas, tratan de ajustar sus acciones a sus ideas preconcebidas, y llegan a deformar o a tener ideas irracionales o estereotipos sobre ciertas personas o situaciones. Veamos algunas de estas creencias dogmáticas:

1. Los enfermos mentales hospitalizados son peligrosos. 2. Las personas normales reflexionan antes de actuar. 3. Si los padres educaran bien a sus hijos habría menos problemas de salud física y mental. 4. Cuando una persona tiene problemas, lo mejor que puede hacer es no pensar en ellos. 5. Cuando una persona está pasando un duelo, lo mejor es que salga y se distraiga. 6. La persona ha de ser capaz de resolver por sí misma sus problemas. 7. La persona que realmente quiere suicidarse nunca lo comunica. 8. Etcétera. También observamos que, en general, los individuos buscan información sobre las afirmaciones que ellos apoyan y, por el contrario, ignoran todas las que contestan. Podríamos decir que, si un individuo aprende hechos nuevos y válidos sobre las afirmaciones que él refuta, puede cuestionarse sus creencias actuales. Por el contrario, si no busca documentarse sobre los hechos que contesta, va lógicamente a evitar el cuestionar sus creencias. Estas sencillas reflexiones sobre los valores y las creencias nos llevan a tener en cuenta que estos nos condicionan al comunicarnos con los pacientes, pues tendemos a considerar solamente como adecuado aquello que entra dentro de nuestros valores y creencias.

Aspectos sociales Abordamos, de forma muy sucinta, la importancia de la interculturalidad. Cada sociedad y cada cultura suministran a sus

miembros su propia explicación sobre las estructuras y el significado que les dan a las cosas. Estas informaciones originan el nacimiento a ideas preconcebidas y a generalidades respecto a la forma de ver y de relacionarse con los otros. Las ideas sociales preconcebidas, aprendidas a una edad muy temprana, son tan sutiles que a menudo son hasta desconocidas. Sin embargo, confieren de manera importante el estilo personal de comunicación y de interacción de una persona con otra. Por tanto, si estas generalizaciones y estos estereotipos sociales interfieren en nuestras relaciones, pueden también modificarlas. Si los profesionales no conocen estos aspectos sociales de los pacientes, les resultará difícil saber el sentido, a veces tan diferente, que ellos dan al mensaje que reciben. Por ejemplo: sufrir en silencio el dolor como una forma de expiar sus pecados. Esta posibilidad de pensar en la importancia de la construcción de la realidad de manera social nos permitirá conceptualizar cómo se dan históricamente los supuestos de realidad de los colectivos y cómo se asume lo cierto o lo falso dentro de cada dominio específico del saber. Nos acerca a las denominadas narrativas o relatos que explican todo lo que asumimos que es, lo que se puede pensar, lo que se dice y es cierto, y lo que no se puede decir, pues no es posible. En suma, podemos apreciar, por todo lo dicho anteriormente, que los puntos se van conjuntando para dar fin al mito de la realidad objetiva. A partir de ahora, la teoría no intenta señalar las características del mundo tal cual es, sino que responde a una convención social, un acuerdo, una construcción que es mantenida a través del lenguaje. Esto, en lo que se refiere a las corrientes terapéuticas, va en contra de las escuelas que proponen que es posible el hallazgo de una realidad objetiva. El lenguaje ya deja de ser, pues, un medio donde se encierra una verdad objetiva. El lenguaje es una herramienta mediante la cual vamos construyendo la realidad, una realidad que está dependiendo de un acuerdo social. Lo que acabamos de decir es importante, pues supone un nuevo salto epistemológico,

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una nueva dimensión conceptual, un nuevo nivel de análisis de los procesos sistémicos de comunicación, a saber, la noción y la importancia de la narrativa. El campo de las historias en común, compartidas por familias (de hecho, ser parte de una familia implica necesariamente compartir historias, descripciones, valores, anécdotas), por los grupos sociales (desde las ideologías compartidas por un grupo religioso hasta las mitologías compartidas por una cultura), son muy relevantes para nuestro tema, pues permiten a los profesionales de la salud comprender el porqué de muchas de las actitudes y los comportamientos de los pacientes, así como también los motivos por los que tratamos de imponer nuestra forma de ver, captar y sentir la realidad.

Aspectos culturales De forma similar a los aspectos sociales, también la cultura enseña a los individuos cómo comunicarse, bien sea a través del lenguaje, los gestos, los vestidos, la comida, la forma de utilizar el espacio, etc. Los términos y las formas por medio de los que conseguimos la comprensión del mundo y de nosotros mismos son artefactos sociales, productos de intercambios situados histórica y culturalmente y que se dan entre las personas. El grado en el que un dar cuenta del mundo o del yo se sostiene a través del tiempo no depende de la validez objetiva de la exposición, sino de las vicisitudes del proceso social y cultural. Por tanto, la significación del lenguaje en los asuntos humanos se deriva del modo como funciona dentro de las pautas de las relaciones culturales. Estimar las formas existentes de discurso consiste en evaluar las pautas de la vida cultural; tal evaluación se hace eco de otros enclaves culturales. La evaluación de las pautas de la vida cultural nos hace comprender las formas en que estas se expresan en el discurso o la comunicación, y nos permite apreciar que la cultura es mantenida gracias a la comunicación.

Este punto muestra una gran similitud con la terapia estructural, ya que en ambos la comunicación que cada uno mantiene con el medio es fundamental y es lo que contribuye a definir la realidad. Las construcciones que cada uno hace de la realidad, basadas en la experiencia, están ancladas en convenciones sociales, culturales, lingüísticas, narrativas, históricas, relacionales y discursivas que, si bien es cierto que cambian, no lo hacen de la noche a la mañana. Es en el seno de estas convenciones, no precisamente efímeras, donde tiene sentido el ejercicio de la interacción y la relación psicoterapéutica. Como afirmábamos con anterioridad, toda experiencia humana es candidata al significado personal que cada uno le da a un número mayor o menor de discursos narrativos culturalmente disponibles, y uno de estos discursos es el de los «problemas psicológicos». En este sentido, resulta imposible determinar qué experiencias pueden derivar en problemas, dado que potencialmente puede ocurrir con cualquiera de ellas. En nuestro contexto cultural, cualquier conducta puede llegar a ser etiquetada de problemática (quien lo dude hará bien en consultar la sección de libros de «autoayuda» de cualquier librería especializada). En la terapia, esto es sumamente importante, porque tiene que ver con el modo en que se construye algo problemático o no. Avilés (1998) nos narra la siguiente experiencia vivida en un poblado de Guatemala: Era este un poblado donde bajaban a vender los indígenas de la región. Las mujeres vendían sus mercaderías mientras los hombres se iban a embriagar. Tomaban alcohol en cantidades extraordinarias. El caso es que al atardecer, cuando terminaban su venta las mujeres, los hombres ya dormían en la calle completamente intoxicados. Ellas se sentaban a su lado esperando que despertaran. No hacían nada más. Los niños jugaban a su alrededor como si nada ocurriera. Un par de horas más tarde los hombres abrían los ojos, se despabilaban, y todos se iban tranquilamente. Nadie construyó eso como un problema ni lo rotuló como alcoholismo.

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Es preciso considerar que «el concepto de comunicación incluye todos los procesos a través de los cuales las personas se influyen mutuamente» (Bateson y Ruesch, 1951). Por tanto, se plantean cuestiones como: ¿cuáles son, entre los millares de comportamientos corporales posibles, los que retiene la cultura para constituir conjuntos significativos?, al igual que en el lenguaje: ¿cuáles son los sonidos que llegan a adquirir significación? Algunos autores, como Watzlawick (1997), presentan como uno de sus primeros axiomas la imposibilidad de dejar de comunicarse. Por otra parte, prestan más atención al contexto que al contenido y estiman inadecuado el método experimental en el que la variación de un elemento se correlaciona con la de otro, puesto que la realidad implica muchas más variaciones, no es simple y lineal, sino compleja y contextualizada. Estos autores, al partir de la concepción de la comunicación como sistema cultural en el que se inserta el individuo, analizan cómo el sistema está regido por una causalidad circular, no lineal, donde el efecto retro actúa sobre la causa, como en una orquesta de la que forma parte cada miembro y en la que todo el mundo sigue una partitura polimórfica invisible, verbal, gestual, espacial y a veces contradictoria. Todos son partícipes y nadie es el origen, la causa o el fin de nadie. Sería el modelo orquestal en oposición al modelo telegráfico, que vuelve a expresar el sentido primario de la palabra comunicar, participar, comulgar, poner en común algo. Muchas de las problemáticas de las organizaciones humanas y muchas de sus, llamémoslas, patologías tienen sus raíces en la cultura occidental y se plasman en nuestro sustrato común de pensamiento y lenguaje. Lenguaje que en nuestro caso es deductivo y lineal —sujeto y predicado, quién ejecuta y quién recibe la acción—, mientras que la rea lidad aparece como algo dinámico y circular (Selvini, 1987).

Aspectos familiares Para entender el mundo podemos estudiar a la familia: situaciones críticas como la autoestima, el poder, la intimidad, la autonomía, la

confianza y la habilidad para la comunicación, etc., son partes vitales que fundamentan nuestra forma de ver el mundo. Por tanto, para cambiar nuestra relación con el mundo tenemos que cambiar a la familia. Virginia Satir señala: «La vida familiar es como un témpano de hielo: la mayoría percibe solo la décima parte de lo que sucede —la décima parte que pueden ver y escuchar—. Algunos sospechan que ocurre algo más, pero no saben qué es y no tienen idea de cómo pueden averiguarlo». Los miembros de una familia se relacionan de acuerdo con ciertas disposiciones que gobiernan sus transacciones. Estas disposiciones, aunque por lo general no son establecidas en forma explícita, o siquiera reconocida, constituyen un todo: la estructura de la familia es la que mantiene las interacciones y estas son la causa de la queja o del bienestar de los miembros de la familia. Hay que cambiar, pues, el funcionamiento de esa estructura para así cambiar la experiencia de cada individuo, o si se prefiere, el modo como experimenta el mundo cada uno. Si la interacción y la estructura siempre están en una relación tan lábil, todo cambio que se dé en la estructura influirá directamente en la interacción, y viceversa. El proceso que conduce a percibir «la manera en que las cosas son» se construye desde el nacimiento a través del consenso. El proceso de búsqueda y retención del consenso es lo que otorga a la realidad un cierto grado de estabilidad colectiva y, por tanto, individual. De hecho, este compartir un conjunto de puntos de vista y de «mapas» en común forma parte de la base de la experiencia de pertenecer, o de ser parte de un colectivo. Por tanto, no es sorprendente considerar que, dado que la familia es un agente socializador principal para los individuos, el sentimiento de confirmación mutua sobre los puntos de vista compartidos, y por tanto, de pertenencia, sea máximo en este grupo. La pertenencia a una red interpersonal más extensa podría describirse también como que está caracterizada por un compartir o «un encaje de mapas», si bien con un grado menor de encaje que en la pertenencia a la familia.

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La familia sería el sistema intermedio entre lo individual, lo natural, lo privado y lo que pertenece a lo público, cultural y lo social, y se entiende como una instancia de socialización.

Aspectos individuales El primero de los focos a los que hacíamos referencia es la consideración batesoniana de la mente no como producto de un sistema nervioso contenido en un organismo, sino como conjunto de pautas de organización y autorregulación de cualquier sistema. En este sentido, la mente no es ni mucho menos inmanente al individuo, sino un proceso distribuido de manera social y ecológica. Según el famoso ejemplo de Bateson (1972): Consideremos un hombre que derriba un árbol con un hacha. Cada golpe del hacha es modificado o corregido de acuerdo con la hendidura que ha dejado el golpe anterior. Este proceso autocorrectivo (es decir, mental) es llevado a cabo por un sistema total árbol-ojos-cerebro-músculo-hachagolpe-árbol, y este sistema total es el que tiene características de mente inmanente.

Los construccionistas trabajan fundamentalmente con lo verbal; esto es debido a que creen que el lenguaje es la herramienta más importante para nuestra construcción del mundo y de nosotros mismos. «Lo que decimos o narramos influye en nuestro campo de acción» (Gergen, 1996). Creamos el mundo que percibimos, no porque no exista una realidad externa, sino porque seleccionamos y remodelamos la realidad que vemos para conformarla a nuestras creencias acerca de la clase de mundo en el que vivimos (Bateson, 1991). Un nuevo desequilibrio y un nuevo salto evolutivo en el modelo cibernético fue introducido por la postulación de que la observación afecta a lo observado. El observador, con sus limitaciones, supuestos y prejuicios, organiza lo observado. Puede, así, argüirse que no existe una descripción objetiva de la realidad. El argumento, por cierto, acaba por cuestionar qué es la realidad misma. El

conocimiento del mundo, lejos de ser una representación de la realidad externa, existe en los acuerdos descritos acerca de la realidad. Los nuevos desarrollos pasaron a ser llamados «cibernética de los sistemas observantes» o cibernética de segundo orden. Es evidente que tenemos que ir más allá de la Gestalt de la objetividad y la subjetividad. La cibernética de la cibernética propone que la alternativa es la ética. Desde una perspectiva ética no nos preguntamos si somos «objetivos» o «subjetivos»; en lugar de ello, admitimos el nexo necesario entre el observador y lo observado, y ello nos conduce a examinar cómo participa el observador en lo observado. Von Foerster (1987) señala que el tránsito hacia una perspectiva participativa y ética es el pasaje de un pensamiento causal unidireccional a un pensamiento sistémico mutualista; de la preocupación de las propiedades de lo ob servado al estudio de las propiedades del observador. Afirma que Kant fue el iniciador de este desplazamiento paradigmático y sostiene que él sustituye nuestra preocupación por la objetividad, colocando en su lugar la preocupación por la responsabilidad. Como cada cual prescribe determinadas maneras de puntuar el mundo, es importante examinar las intenciones que están en la base de esos hábitos de puntuación. En síntesis, las distinciones que establecemos a fin de conocer el mundo surgen de una base ética, no objetiva, no subjetiva. Porque lo que percibimos es trazado por nuestra manera de conducirnos y nuestra manera de hacerlo se atiene a las restricciones de lo que percibimos. La metacomunicación es también otra posible forma de salida de la maraña en que las personas nos enredamos en muchas ocasiones, con nuestros mutuos y múltiples problemas. Al metacomunicar (comunicación acerca de la comunicación) salimos de la situación repetitiva que impide en muchas ocasiones que podamos ver con claridad y globalidad el problema; por ello, esto a veces es importante como primer paso en la resolución de problemas. Desde esta metacomunicación, los individuos con trastornos de conducta, en el modelo sistémico, dejan de ser catalogados

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como problemáticos intrapsíquicos para pasar a ser contemplados como reflejo de las contradicciones de un sistema relacional, que logra así mantener un cierto equilibrio. Algunas formas de comunicación alienadas no tienen, pues, que ser necesariamente fruto de un grave trastorno de la personalidad o de una enfermedad mental. A veces, son la única forma posible de comunicación en un contexto absurdo o insostenible (Watzlawick, 1981). Existiría, por tanto, la «imposibilidad formal de resolver una conducta aislada, es decir, no vinculada sistemáticamente con el comportamiento de los demás individuos con quienes el sujeto está relacionado en un contexto dado» (Selvini, 1987). Esta idea subyace a cualquier plan de integración, sea este de minusválidos físicos o psíquicos, enfermos mentales, escolar o referido a cualquier otro tipo de marginación social. La estrategia sistémica consistiría en colocar el caso puntualizado como problemático dentro del sistema interactivo de personas que se comunican con otras, observando cómo el individuo inadaptado responde con su conducta a las disfunciones del sistema por todos formado, de manera que su conducta es realmente adaptativa. Con ello desaparece la puntuación negativa del individuo al cerrarse el círculo sobre la anterior causalidad lineal. Lo que pasa a analizarse es una disfunción específica, que implica a varias personas; por consiguiente, se desecha la creencia en una realidad que se había fraguado como resultado de la interpretación arbitraria de quién es o no culpable o responsable de esa determinada situación molesta.

Otros aspectos Nuestra captación de la realidad, lógicamente, no se agota en los aspectos expuestos. Así, por ejemplo, vemos cómo la realidad, y por consiguiente, nuestra forma de interaccionar, puede estar condicionada por los filtros de la filosofía de vida, las creencias, la religión o las situaciones personales que cada uno puede estar viviendo, como miedos, preocupaciones, ansiedades, cansancio, sueño, etc. Todos constatamos que nuestro estado anímico condiciona nuestras relaciones.

Nuestro cansancio, nuestras preocupaciones, ansiedades, miedos, depresiones, etc., nos hacen percibir a las personas de forma diferente y, por tanto, nuestra comunicación también lo será. Pasar revista a los aspectos señalados nos ha permitido tomar conciencia de la complejidad de la comunicación, confirmándonos una vez más que «lo que está claro para mí solo lo está para mí». Asimismo, creemos que solamente podremos comprender al otro si somos capaces de filtrar la realidad tal como nuestro interlocutor la filtra, y esto tanto respecto al contenido (es decir, los acontecimientos diarios) como al sentimiento (es decir, cómo cada uno siente estos acontecimientos), el afecto, la interpretación que cada uno hace de los acontecimientos, etc. Solamente el feedback y la metacomunicación permitirán a nuestro interlocutor comprender que no solo hablamos de lo mismo, sino que también decimos lo mismo.

NIVELES DE COMUNICACIÓN La comunicación puede situarse al menos a tres niveles diferentes: intrapersonal, interpersonal y pública. 1. La comunicación intrapersonal: cuando el individuo se envía un mensaje a él mismo (al interior de sí mismo). Por ejemplo: cuando el profesional se dice: «Estoy terminando esta visita, voy a ir después a ver al paciente Pedro». Este proceso de comunicación precede los otros dos niveles e implica la percepción de sí y de los otros, elementos esenciales de toda comunicación. 2. La comunicación interpersonal: podemos decir que incluye todo lo que vamos a decir sobre la comunicación entre dos personas, o en la relación terapéutica con pacientes y familia, etc., y que nosotros abordaremos desde la corriente humanista. 3. La comunicación pública: es la que tiene lugar entre una persona y varias otras. La mayor parte del tiempo toma la forma de un discurso público. Diríamos que es la comunicación que más se realiza comúnmente.

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MODELOS DE COMUNICACIÓN HUMANA Una de las mejores maneras de ilustrar la naturaleza y los elementos de la comunicación humana es la utilización de un modelo o de una representación visual. Los modelos se emplean con fines diversos. Así, la carta geográfica de un territorio preciso puede ser utilizada para planificar una visita. En el campo de la salud, un gráfico puede ser utilizado para evaluar la situación global del paciente (p. ej., la temperatura). Sin embargo, los modelos no nos proporcionan una visión completa de todos los elementos, pero sí un resumen que nos facilita la comprensión. Su uso puede a veces darnos una simplificación equivocada de la realidad. Veamos algunos de estos modelos.

Comunicación-acción La comunicación en tanto que acción forma parte de una concepción lineal del proceso. Esta es, en sentido único: A habla a B. Los interlocutores intentan transferir directamente a los otros sus pensamientos e ideas. La comunicación se realiza de una persona a otra. Detrás de esta concepción lineal hay dos hipótesis importantes: 1. Es importante la habilidad para comunicarse. 2. Se transmite directamente la significación de los hechos. Lógicamente, en este tipo de comunicación no se tienen en cuenta las variables enunciadas anteriormente (percepción, valores…). El receptor tiene un rol pasivo que no afecta para nada al emisor. El énfasis se pone sobre todo en transmitir bien los mensajes. Si hay incomprensiones, se le echa la culpa, o bien al emisor por no transmitir bien su mensaje, o bien al receptor porque no ha sido capaz de comprenderlo bien. Es evidente que este modelo de comunicación es insuficiente e impreciso y que, lamentablemente, es el que más utilizamos, de ahí la cantidad de los llamados «errores médicos».

FIGURA 1-1 Comunicación-interacción.

Comunicación-interacción La comunicación interaccional pone de manifiesto el carácter recíproco y mutuo de la comunicación. Implica a las dos personas que quieren entrar en relación y que deben ser capaces de ponerse cada una en el puesto de la otra. Cada uno de los interlocutores intenta percibir el mundo del otro, ver las cosas desde la perspectiva del otro. Por tanto, la comunicación se hace en los dos sentidos, y no en sentido único, como en la comunicación-acción. Es, por tanto, un proceso circular en el que los participantes deben a su vez ser emisor y receptor (fig. 1-1). Es evidente que esta perspectiva es menos reduccionista que la anterior y, por tanto, permite muchísimos menos errores. Sin embargo, aún aparece como muy simple, cuando es evidente que la comunicación es mucho más compleja que una simple transcripción de una retroalimentación o de feedback.

Comunicación-transacción En la comunicación-interacción hay una influencia mutua entre los dos comunicantes. En una transacción, los participantes son los dos a la vez comunicadores. Es un proceso más bien de influencia mutua que de intervenciones por turno. En la perspectiva de la comunicación transaccional, los participantes están en relación el uno con el otro en el momento en el que comunican. Por ejemplo: En cada díada de comunicación hay al menos seis personas implicadas. A como él se ve; A tal como lo ve B; A como piensa que B lo ve; B como él se ve; B tal como es visto por A, y B como piensa que A lo ve. Hay, pues, aparte del contenido, un mensaje que concierne a la relación existente entre los dos comunicantes.

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Así, cuando A encuentra a B en el pasillo y le dice: «Buenos días, ¿cómo estás?» y B le responde: «Bien, gracias» y este continúa su camino, el comportamiento de B se convierte en un mensaje sobre las relaciones existentes entre A y B. Sus comunicaciones siguientes estarán, pues, influidas por la percepción que A se ha hecho de B según la respuesta de este último. Si, según A, B se ha alejado rápidamente para evitarle, esta percepción influirá específicamente en la relación entre A y B en su próximo encuentro.

Modelo de comunicación según el interaccionismo simbólico El interaccionismo simbólico es un término introducido por Herbert Blumer (1969) con el fin de describir una conducta distinta del estudio de la conducta humana. Este interaccionismo se basa en tres principios filosóficos: 1. El significado que los seres humanos dan a ciertos objetos influye en su relación con estos. 2. La significación de las cosas de la vida está influida por las interacciones sociales de los individuos. 3. La significación de las cosas y de los objetos es incorporada y modificada por el individuo a través de un proceso de interpretación con el fin de permitirle afrontar los diferentes acontecimientos de la vida.

Implicación de estos principios en los cuidados Primer principio. La mayoría de los tratados de cuidados o terapéuticos niegan que lo que impulsa al individuo a obrar en una situación específica esté en relación con la significación que esta tiene para él. Al contrario, el comportamiento humano es considerado como el producto de diferentes factores que influyen en el ser humano pasivo, factores como los estímulos, el inconsciente y las otras características de la dinámica de la personalidad. No podemos olvidar el rol de lo vivido y del significado que las personas damos a los acontecimientos en la formación

de los comportamientos humanos. Creemos que todo comportamiento tiene un significado preciso y que el profesional debe ser prudente en la elección de intervenciones que descuiden el significado de la experiencia del paciente en provecho de su interpretación personal. Es, pues, necesario que el profesional desarrolle las destrezas de la observación, la interpretación y la intervención que se sitúen en el interior del esquema de referencia del paciente, con el fin de esperar encontrar con él un terreno de entendimiento para dialogar sobre las diferentes situaciones y llegar a una comunicación auténtica. Segundo principio. Nosotros pensamos que los comportamientos son el resultado de los procesos de interacción con el otro. Estos son productos de la sociedad, creaciones que nacen y extraen su origen de los procesos interpersonales. Por esta razón, es esencial que los profesionales consideren al paciente dentro de su contexto familiar, social y cultural. Una evaluación global del paciente debe tener en cuenta las interacciones psicológicas y sociales de su medio ambiente personal. Fuera del contexto social específico, es imposible juzgar, evaluar o comprender a los individuos llamados «paranoicos», «neuróticos», «alcohólicos» o «toxicómanos». De la misma manera, solamente en el interior de las relaciones interpersonales los pacientes pueden encontrar nuevas definiciones a ciertas situaciones de la vida y evaluar los nuevos modos de acción. Tocamos aquí el meollo del rol terapéutico que tiene que desempeñar el profesional. Este abordaje humanista, sensible e inteligente de la utilización de sí mismo en las relaciones interpersonales, constituye una dimensión clave en la habilidad de nuestra profesión. Esta posee un potencial específico para ayudar al paciente a redefinir sus experiencias de vida con más satisfacción, a aprender nuevos medios de hacer frente al estrés y mejorar la calidad de vida y de su medio ambiente. Tercer principio. Creemos que, en general, las personas abordan los problemas

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que según su interpretación consideran de capital importancia. Los profesionales debemos comprender, sin interpretar, por qué los pacientes actúan de una u otra manera. Con el fin de comprender las acciones de estos, el profesional debe estar abierto y ser sensible al paciente a fin de identificar su esquema de comportamiento específico ante la enfermedad o el tratamiento. Es importante no descuidar este principio frente a un individuo que se siente en crisis o desdichado. Así, el profesional puede utilizar frases como: «no se preocupe, ya pasará», «yo en su lugar no le daría tanta importancia», «ya verá dentro de unos días cómo la situación no era tan problemática», etc. Tales clichés no son apropiados ni útiles, y no tienen en cuenta la percepción del paciente, sino la interpretación del profesional, y además de ser malas técnicas terapéuticas, descuidan el principio de que los individuos interpretan a su manera los hechos vividos antes de reaccionar a una situación específica. Estos últimos son confrontados de un modo que ellos interpretan a su manera. Esta interpretación da una cierta significación a sus experiencias y le sirve de base en la elección de sus acciones. El interaccionismo simbólico ofrece a los cuidados terapéuticos un conjunto de ideas que permiten considerar y analizar al ser humano como el núcleo de todas sus acciones. Esta perspectiva, tal como la interpretamos aquí, suministra los principios de base de una filosofía de cuidados basada en una estructura humanista y en políticas realistas. Es netamente diferente de la interpretación médica dada a ciertos actos humanos. En resumen, este modelo sitúa la comunicación humana en el nivel de las relaciones interpersonales y considera a los individuos en su globalidad. Los interlocutores forman siempre parte integrante de un sistema social específico. Durante la comunicación, ciertos acontecimientos que se producen vienen del interior de los participantes (intrapersonal), mientras que otros son externos y se producen entre los individuos (interpersonal).

ALGUNOS PRINCIPIOS DE LA COMUNICACIÓN SEGÚN LA ESCUELA DE PALO ALTO (BATESON, WATZLAWICK, BEAVIN, JACKSON, SATIR) Bateson, Watzlawick, Beavin, Jackson, Satir, etc. (1997), de la Escuela de Palo Alto (California), profundizan en la comunicación como un proceso de interacción (o intercambio de mensajes entre dos personas). La comunicación y el comportamiento son prácticamente sinónimos, pues todo comportamiento es comunicación y toda comunicación afecta al comportamiento. A través de la comunicación se puede deducir el tipo de relación existente. La metacomunicación es la comunicación en diferentes niveles. La teoría sistémica no tiene en cuenta solamente el efecto del comportamiento del emisor sobre el receptor, sino también el efecto que produce en el emisor la reacción del receptor. Entre emisor y receptor hay un intercambio de información que definirá la relación que les une.

Axiomas de Watzlawick (1997) Primer axioma: «No podemos no comunicarnos.»

En una interacción (secuencia de mensajes intercambiados entre los individuos) todo comportamiento tiene el valor de un mensaje (un mensaje es una unidad de comunicación), es decir, el mensaje es comunicación. De aquí la consecuencia de que no podemos no comunicarnos. Por ejemplo: Si me siento en el autobús al lado de una persona y me pongo a leer el periódico, le estoy diciendo: «No quiero hablar contigo, quiero estar solo con mi periódico».

Toda comunicación afecta al comportamiento de los otros que no pueden dejar de reaccionar a nuestra comunicación (comportamiento), y por este hecho ellos también comunican.

Capítulo | 1 Generalidades sobre la comunicación

Así, la imposibilidad de no comunicar hace que toda situación que implique a dos o más personas sea una situación interpersonal, y por tanto, una situación de comunicación. La tentativa de no querer comunicar la encontraremos en todo contexto en el que se quiere evitar el compromiso inherente a toda comunicación. Esta puede expresarse de diversas maneras, por ejemplo:

1. 2. 3. 4.

Mediante el rechazo de la comunicación. La aceptación de la comunicación. La anulación de la comunicación. El síntoma como una forma de comunicación. No olvidemos que los síntomas son formas patológicas de comunicarnos. Cuando las cosas no las podemos comunicar con palabras, las comunicamos con síntomas. Cuántos síntomas, males, sufrimientos, enfermedades psicosomáticas pueden aparecer como llamadas de atención, de comprensión, de muestra de necesidad de afecto, cariño, etc.; en definitiva, como una necesidad de ser escuchados.

Hoy en día es frecuente escuchar que las somatizaciones son lenguajes simbólicos con los que nosotros queremos decirnos a nosotros mismos, o a nuestro entorno, que tenemos conflictos, ya sean estos personales, familiares o espirituales; que nuestros sentimientos reales no pueden ser expresados, ya que estos son censurados o prohibidos por miedos, moralidades, por el qué dirán, etc.; que vivimos situaciones de pérdida, duelo o separación inacabadas y, por tanto, permanecen en nuestra estructura física y psíquica como una gestalt no acabada; es decir, como heridas abiertas, sin cicatrizar, o como reparaciones llenas de culpabilización y sufrimiento, propio o de los demás. Los males personales que nos suceden constituyen en sí mismos, para muchas personas, un verdadero lenguaje que hay que descifrar, pues a menudo llenan muchas de las lagunas debidas a una comunicación- relación perdida o que se ha vuelto imposible. Segundo axioma: «Toda comunicación presenta dos aspectos: el contenido y la relación, de tal manera que el segundo engloba el primero y, por consiguiente, se convierte en una metacomunicación.»

Una comunicación no se centra solamente en transmitir una información, sino que esta sirve también para definir la relación del emisor con el receptor. Es decir, no solo nos centramos en la información que nos da el emisor sino en la forma, la manera, el comportamiento, la sensibilidad, etc., con la que nos transmite esta información; esto es la relación. Muchísimas veces esta relación es mucho más importante que la misma información. Por ejemplo: no son las palabras las que nos hieren, sino la forma como estas nos son dichas. Pensamos que se puede decir casi todo; ahora bien, lo importante no es lo que decimos sino cómo lo decimos. De aquí, entonces, que digamos que la relación es una metacomunicación, pues con la información damos una primera comunicación, con la relación que tenemos al transmitir la información damos otra segunda comunicación (de aquí que se le llame metacomunicación, es decir, comunicación sobre la comunicación). Tercer axioma: «Todo intercambio de comunicación es simétrico o complementario, según que esté fundamentado en la igualdad o la diferencia.»

Una interacción simétrica se caracteriza por la igualdad y la minimización de las diferencias, mientras que una interacción complementaria se funda sobre la maximalización de las diferencias. En una relación simétrica sana, los dos sujetos son capaces de aceptarse tal como son; esto conduce al respeto mutuo y a la confianza en el respeto del otro, y equivale a una confirmación positiva y recíproca de su yo. En las relaciones complementarias, uno busca completar en el otro lo que a él le falta. Los modelos de interacción basados en la simetría y la complementariedad llenan funciones importantes. Ambas deben estar presentes según las situaciones, esto permite mantener un cierto equilibrio entre los dos interlocutores (homeostasis). Simetría y complementariedad pueden dar lugar a una confirmación recíproca sana y positiva, o por el contrario, a situaciones patológicas. Así, la simetría puede ocasionar una escalada de rivalidad cuando esta se encuentra en estado de desestabilización, es

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

decir, cuando ninguno de los interlocutores acepta ser sobrepasado por el contrario, cada uno intenta puntuar más alto que el otro, salirse con la suya, llevar razón, lo cual conduce forzosamente a una rivalidad y estado de guerra. El mecanismo más corriente empleado en este caso es el rechazo. También una complementariedad rígida lleva a una especie de «destrucción», simbiosis, locura compartida. En el caso de una ruptura de relación complementaria, observamos con frecuencia el mecanismo de la negación (del otro y de sí mismo, de aquí a veces las tentativas de suicidio). Cuarto axioma: «La naturaleza de una relación depende de la puntuación de secuencias de comunicación entre los dos interlocutores.»

En una interacción, los interlocutores puntúan siempre unas secuencias más que otras, en función de su convicción, partiendo del principio que cada uno cree que «no existe más que una sola realidad, el mundo tal cual yo lo veo o percibo». La puntuación sirve para estructurar la manera de comportarme. Las puntuaciones continuas y repetitivas van a estructurar y definir un rol, el cual será admitido por ambos, lo cual quiere decir que los interlocutores establecerán entre ellos modelos de intercambio, y estos modelos serán a su vez como las reglas implícitas que regirán el intercambio de roles. Así, por ejemplo, un individuo que adopta un comportamiento en función de la predicción del otro entraña un efecto complementario por parte del otro que en cierto modo le violenta o le fuerza a adoptar ciertas actitudes precisas. Y, por tanto, el interesado está persuadido que no hace más que reaccionar a la actitud del otro, sin pensar que puede muy bien ser él quien ha provocado esta actitud.

LA COMUNICACIÓN ES UN PROCESO DE DAR Y RECIBIR INFORMACIÓN (V. SATIR, 1991) Las personas que desean obtener la información que necesitan de otros tienen que comunicarse con claridad. Como seres humanos, sin comunicación no podríamos sobrevivir.

Para tener la capacidad de dar información a los otros hemos de tener nosotros las ideas claras, a fin de poderlas comunicar con claridad. Necesitamos lograr que los otros sepan qué está sucediendo dentro de nosotros, es decir:

• «Lo que hemos aprendido o lo que creemos saber.

• Lo que esperamos de los otros. • Cómo interpretamos lo que otros hacen. • Cuál es la conducta que nos agrada y la que nos desagrada.

• Cuáles son nuestras intenciones. • Cuál es la imagen que los otros nos dan de nosotros mismos.» (v. Satir, 1991).

Tener presente el significado que damos a las palabras Sabemos que una misma palabra o una misma frase puede tener significados diferentes. Por ejemplo, la palabra «madre» puede significar una mujer que da a luz, pero también una mujer cálida, comprensiva, amable, sacrificada, etc. No debemos olvidar que las palabras son abstractas, son símbolos que sustituyen a las cosas. Si un individuo no se da cuenta de que las palabras son solo abstracciones, corre el peligro de caer en ciertas generalizaciones, eliminaciones o distorsiones. Veamos algunos matices de cada una de ellas.

Generalizaciones Generalización excesiva Se incurre en este error cuando se elabora una regla general, o una conclusión, a partir de uno o varios hechos aislados. Por ejemplo, a partir de una experiencia dolorosa se concluye que lo mismo le va a ocurrir inevitablemente siempre. Se piensa que si es cierto en un caso, se puede aplicar a cualquier otro caso que sea mínimamente similar. Suele pensarse y expresarse en términos de: Siempre: «Esto siempre me sucede a mí». Todos: «Todos los hombres van a lo mismo». Nadie: «A nadie le gusto».

Capítulo | 1 Generalidades sobre la comunicación

Pensamiento dicotómico o absolutista Se manifiesta en la tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos categorías opuestas. Las cosas se sitúan en un extremo u otro: blanco o negro, bueno o malo, todo o nada, sin graduaciones intermedias. Si algo no me agrada en una cosa o persona, la rechazo en su totalidad. Por ejemplo:

• Nada resulta bien. • Todo se echó a perder. • Adondequiera que voy, eso sucede. • En ningún sitio es diferente. • Estás conmigo o estás contra mí. Sentenciar o etiquetar Es otra forma de generalización muy extendida. En vez de describir el error que se ha cometido en los límites justos, se «sentencia» y «etiqueta» a la persona en todo su conjunto. Supone que lo que percibe o evalúa no cambiará. Así, en vez de decir «he cometido un error» (lo cual puede ser cierto) se sentencia «soy un desastre», «no hago nada bien» (lo cual es falso) y, además, se sufre como si esto fuera real y comprobado. Otras actitudes: «siempre he sido así de desastre», «ella siempre es así», etc. «He cometido un error», «soy un desastre», «no hago nada bien», «siempre he sido así de desastre», «ella siempre es así».

Suponer que los demás comparten sus sentimientos, percepciones o pensamientos. Por ejemplo: «¡Cómo es posible que te guste el pollo!» «¡Desde luego que a él no le gustaría esto!»

Eliminaciones Filtro mental Cuando se actúa con el «filtro mental» se percibe solo una faceta o aspecto de la rea lidad y se ignoran otros aspectos igual mente reales o importantes, conceptualizando toda la realidad a partir de un aspecto particular.

En estos casos la persona se comporta como un filtro fotográfico que deja pasar solo unos colores y elimina otros. Unas personas eliminan lo positivo que tienen, centrándose solo en lo negativo, y viven amargadas. Otras niegan las limitaciones que tienen y se recrean solo en lo positivo, y son narcisistas, autosuficientes, orgullosas, etc. Ejemplo: Pilar es una chica que saca muy buenas notas en clase, sus amigos se sienten muy a gusto con ella, sin embargo ella dice: «Yo no sé cómo me aguantan mis amigos, debe de ser porque les da pena de mí». «Estoy por asegurar que no voy a poder terminar la carrera, yo no sirvo para nada, yo creo que las notas que saco son por casualidad.»

Pilar se siente amargada y deprimida, filtra la realidad de manera no real, a través del filtro de la negatividad y la baja autoestima. Catastrofismo Se da también en la persona que tiene un filtro a través del cual solo pasan los acontecimientos negativos pero, no contenta con esto, los proyecta y los agranda en el futuro haciéndolos todavía más intolerables. Es la tendencia de las personas que se sienten deprimidas. «Esto está mal, pero es que cada vez vamos más a la ruina.» «Yo sé que ya no tengo remedio, lo mejor es quitarse de en medio.»

Como vemos, esta persona piensa siempre en lo peor. Por una parte, piensa que esto es lo que tiene más posibilidades de suceder y, por tanto, va como buscando, inconscientemente, estas situaciones para que sucedan y así demostrarse que lleva razón; por otra parte, cree que pensando con anterioridad lo peor se sentirá más defendida y preparada cuando suceda.

Distorsiones Magnificación y minimización El ser humano, de acuerdo con su percepción selectiva, tiende a ver su persona, su

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

e xperiencia y el futuro con unos prismáticos que, usados por un lado, amplían los objetos y, por el otro, los empequeñecen. Se puede exagerar lo negativo de un acontecimiento (o de una persona) y quitarle toda la importancia a los aspectos positivos: «No haces una a derechas»; los defectos pueden parecer imperdonables: «¡Yo no sé cómo he podido confiar en ti!», y las cualidades se consideran irrisorias. «No haces una a derechas», «¡Yo no sé cómo he podido confiar en ti!».

Otras personas lo hacen al revés: exageran lo positivo y minimizan las limitaciones. Autorreferencia En estos casos, la persona se considera el centro de atención de todo el mundo; a veces también se siente destinataria intencionada de los fenómenos naturales: lluvia, frío, accidentes, etc. Todo lo que sucede es por ella o a causa de ella. Suele ser muy suspicaz y recelosa. Cree descubrir segundas intenciones en los comportamientos de los demás respecto a ella, aunque los demás le aseguren con toda sinceridad que ha sido casual. A lo sumo, puede llegar a aceptar que, a lo mejor, esa vez no ha sido intencionado, pero que las otras veces sí. Proyecta fácilmente su sentimiento de indefensión creándose un mundo adverso y perseguidor del cual intenta defenderse. Seudorresponsabilidad Es una forma específica de autorreferencia. La persona se siente responsable de acontecimientos negativos que han sucedido, aunque a lo mejor ella haya participado mínimamente, o tal vez de ninguna forma. Acepta responsabilidad por los problemas de los demás y lleva el peso del mundo sobre sus hombros, especialmente si son personas cercanas o familiares. El ser humano tiene un fuerte sentimiento de culpabilidad y va inventándose causas para justificarlos; a veces lo puede hacer para tapar las razones profundas de su culpabilidad, que le son más amenazantes.

Conclusiones arbitrarias La persona saca conclusiones que no están justificadas por la evidencia de los hechos, pero ella los vive como comprobados y rea les. Veamos algunas de ellas: 1. Lectura de pensamiento. Supone que puede entrar en la piel del otro. Actúa como si tuviera una «esfera de cristal» y se comporta como el portavoz de los otros. Considera que sabe lo que cualquiera piensa sobre ella, o lo que desea hacerle, basándose en meras suposiciones. Cree tener un «sexto sentido» para ello. Ejemplo: «yo sé lo que estás pensando»; «esto es lo que le estaba pasando»; «te diré lo que ella estaba sintiendo».

Pero también atribuye a la otra persona ese «sexto sentido» y, así, supone que el otro puede entrar en su mente, o permite que el otro sea su portavoz. Ejemplo: «ella sabe lo que pienso»; «ella te puede decir cuánto sufrí».

2. Irreversibilidad. Piensa que como hasta ahora una persona se ha comportado de un modo determinado, siempre tiene que obrar por igual. Ejemplo: «Genio y figura hasta la sepultura».

3. Consecuencias falsas. Si B ocurre después de A, A es causa de B. Así sucede cuando alguien explica sus sentimientos presumiendo que alguien ajeno a él tiene poder sobre sí. Ejemplo: Juan está deprimido porque le han despedido del trabajo y de ahí deduce que es el despido lo que le provoca la depresión; sin embargo, no piensa que es él quien se siente deprimido, que es su manera de vivir o de reaccionar ante las situaciones lo que le hace sentirse deprimido, triste o con rabia.

Capítulo | 1 Generalidades sobre la comunicación

4. Confundir la valoración de los sentimientos. Con frecuencia los comportamientos se interpretan como si pertenecieran a la esencia del sujeto. Es decir, algo cerrado sobre lo cual no puede actuarse. Ejemplo: «Yo soy así» (en este caso no se puede cambiar nada) en vez de decir: «Yo me comporto así» (y en este caso sí que podemos cambiar los comportamientos). Otro ejemplo es el de la timidez: «Yo soy muy tímido», en vez de decir: «Yo me comporto como muy tímido» (y yo añado: «eres» tímido porque obtienes muchos beneficios de ese comportamiento; si no, ya hubieras dejado tu timidez).

5. El comunicador disfuncional puede responder de muchas formas a las peticiones de aclarar o calificar, pero todas tienden a bloquear la retroalimentación que el otro individuo le proporciona. Ejemplo: «sabes perfectamente lo que quiero decir»; «no puedo decirlo con más claridad».

6. Aclarar y clarificar los mensajes. Si el emisor aclara y clarifica sus mensajes desde el principio, habrá menos probabilidad de que el intercambio se distorsione. Ejemplo: «Obrando de esta manera, así me han salido bien las cosas. Quizá pueda pasarte a ti lo mismo».

En conclusión, una persona que se comunica de una manera funcional puede:

• Expresar con firmeza su opinión. • Aclarar y calificar lo que dice. • Pedir la réplica. • Ser receptivo a la réplica cuando la recibe. • La aclaración y la calificación mutuas reducen las generalizaciones.

• La persona que se comunica de forma

disfuncional envía mensajes incompletos: «Él no es muy… tú ya sabes…».

Utiliza los pronombres de forma vaga. «Nosotros hicimos… y por eso ellos se molestaron» (hicisteis que…, se molestaron porque…). Él no es muy… tú ya sabes…»; «Nosotros hicimos… y por eso ellos se molestaron» (hicisteis que…, se molestaron porque…).

Suprime en sus mensajes fragmentos enteros que sirven de conexión. A menudo no envía mensaje alguno, pero se comporta como si lo hubiera hecho.

CONCLUSIÓN Comunicar es uno de los comportamientos humanos más importantes. Es un mecanismo complejo que permite a los individuos establecer, mantener y mejorar sus contactos humanos. Es, por tanto, un proceso multidimensional muy complejo. El profesional debe adquirir la habilidad de ayudar a su paciente a poder hablar de sus problemas y a encontrar la forma de afrontarlos para solucionarlos. Por ello, el profesional debe ser consciente de que sus percepciones personales, sus valores y su cultura influyen en la manera en que encamina la información respecto al mundo que le rodea.

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SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

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Capítulo 2

Importancia de una buena observación para una comunicación adecuada Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Distinguir entre: percibir, observar, interpretar, proyectar. • Conocer las bases de una buena observación. • Aplicar la observación en la comunicación y la relación con el paciente.

Contenidos • Definición de observación. • Precisión de los términos: percepción, observación, interpretación, proyección. • Objetivos de la observación aplicada a los cuidados. • Aspectos que se deben tener en cuenta al hacer una observación. • Obstáculos o dificultades para el desarrollo de la observación.

INTRODUCCIÓN En este capítulo lo que pretendemos es dar unas pinceladas, a modo de recordatorio, de ciertos aspectos de la observación que nos parecen muy importantes que se tengan en cuenta al comunicarnos con los pacientes. La observación es una de las funciones primordiales del profesional de la salud. Ob servar al paciente y utilizar la información así obtenida constituye un elemento básico para poder dar unos cuidados de calidad. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Sabemos que la información recogida a través de una observación lo más objetiva mente posible y bien estructurada permitirá al profesional confirmar, o en otros casos cons truir, su diagnóstico. Sin la observación, o sin una buena observación, se corre el grave peligro de que al paciente se le hagan exá menes inútiles, con la consiguiente pérdida de tiempo y dinero. Nuestra profesión muestra más su carác ter científico cuanto más se sepa observar (una buena parte de la información utilizada por la valoración del estado físico y psico social del enfermo se obtiene mediante la observación) y, por consiguiente, después podemos analizar, comparar, interpretar, etc. La observación del profesional está constitui da por los hechos observados o identificados respecto al enfermo o a la enfermedad.

DEFINICIÓN DE OBSERVACIÓN Establecemos que la observación parte, en primer lugar, de la reunión de datos sensoria les brutos y, a continuación, de su contenido, es decir: lo que uno ha visto, oído, entendido, sentido, etc. Observar es considerar con una atención sostenida los hechos que acontecen en una situación concreta, tal y como se presentan en la realidad, hacer un examen minucioso y re flexionado de esta situación y consignarla por escrito, dejando así constancia de lo ocurrido. La observación constituye un proceso activo que tiene un sentido, un fin propio. Su 23

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

fundamento reside en la comprobación del fenómeno que se tiene frente a sí.

PRECISIÓN DE LOS TÉRMINOS: PERCEPCIÓN, OBSERVACIÓN, INTERPRETACIÓN, PROYECCIÓN Percepción Es el acto mediante el cual el espíritu humano toma conciencia, a través de sus sentidos, de los objetos exteriores o de sus cualidades; por ejemplo, oír música, sentir un olor, etc., son percepciones. La percepción es pasiva y espontánea. Es ta nos hace apreciar las cosas en un momento dado y en función de nuestra disposición interna y externa. Constatamos que: 1. La percepción es puramente individual, subjetiva, llena de errores o deformacio nes, a causa de la relación tan individual que cada individuo mantiene con lo que le rodea, máxime si tenemos en cuenta lo señalado por la visión constructivista y el interaccionismo simbólico expuestos en el capítulo 1. 2. En general, percibimos pocas cosas si no nos aplicamos conscientemente para tratar de grabarlas dentro de nosotros; de aquí que esta sea muchas veces in completa y, por tanto, necesitamos de la observación.

Observación Es la acción mediante la cual consideramos, con una atención sostenida e incondicional, a los hombres o a las cosas con el fin de cono cerlos mejor y teniendo siempre presente un objetivo muy concreto. De aquí que la obser vación sea un proceso activo y voluntario gra cias a la atención prestada en el que siempre se tiene presente el objetivo que se pretende conseguir mediante esta. Exige por parte del observador un espíritu despierto, en estado de alerta, con el fin de poder hacer una captación de la realidad lo más minuciosa posible. Observar es el arte de saber: 1. Pararse, concentrarse, estar presente, ex cluir toda otra preocupación momentánea,

2. 3. 4. 5.

con el fin de ir hasta el fondo de lo obser vado y así poder llegar a comprender la situación. Escuchar, es decir, oír, saber escoger y analizar la información, discutir o dialo gar, comprender, etc. Mirar. Ser discreto al hacer nuestras observa ciones. Asegurarse una continuidad en la obser vación.

El valor de la observación depende de la enu meración precisa de los hechos y las cosas observadas. Estas deben ser: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Precisas. Verídicas. Concisas. Completas. Selectivas. Discretas.

Al mismo tiempo, es preciso adquirir el desa rrollo progresivo de un espíritu clarividente que sea capaz de observar bien para des pués analizar o interpretar de manera exacta y concisa las cosas y los hechos percibidos y observados.

Interpretación Es la acción de explicar, de dar una signi ficación clara a una cosa oscura. Esta per mite verificar si hemos observado bien los objetos o a las personas. Toda observación da lugar a reflexiones (interpretaciones). Esto significa que uno analiza, aprecia o estima la realidad que observa en función de unos conocimientos científicos precisos, por ejem plo, biológicos, sociales, etc., teniendo unos conocimientos del hombre sano, enfermo o del medio ambiente, etc. Solamente las observaciones basadas en realidades científicas son válidas para permitir extraer ciertas deducciones o con clusiones. Por ejemplo, si observamos que una persona tiembla, esto nos lleva a pre guntarnos el porqué y a verificar lo que nos dice el paciente, teniendo también en cuenta nuestros conocimientos. Pues si solo nos quedamos con lo que vemos y directamente

Capítulo | 2 Importancia de una buena observación para...

interpretamos sin verificar contrastándolo con la realidad objetiva o con el paciente, nos podemos equivocar. Así, por el hecho de que una persona tiemble no podemos, sin más, deducir que tiene fiebre, pues también puede deberse a otros factores como, por ejemplo, que tiene frío o que está muy angustiada, etc. A menudo existe el peligro de que cada uno de nosotros tienda espontáneamente a atribuir un sentido preciso a lo que vemos y entendemos. Así, es frecuente que, al ver que una persona se mueve mucho, en vez de decirle: «Veo que te mueves mucho, ¿estás inquieta, preocupada, ansiosa…?»

digamos directamente: esta persona está muy nerviosa, cuando lo que está sintiendo tal vez sea preocupación o inquietud. Es decir, con frecuencia tendemos a hacer fácilmente interpretaciones que, aunque estén basadas en observaciones «objetivas», pueden ser equivo cadas; de ahí la importancia de validar, en este caso con el paciente, lo que hemos observado. Aún más, con frecuencia observamos que en el informe de ciertos profesionales aparecen frases como:

«La señora X está muy nerviosa.»

sin especificar, por una parte, qué es para ella estar nerviosa y, por otra, qué es lo que ha observado el profesional para extraer esa conclusión, lo cual se puede prestar a pura subjetividad e, incluso, a falsa interpretación. Lo más lógico y coherente es describir lo que observamos. Por ejemplo: «La señora X no ha parado de moverse en su habitación, se sentaba, se levantaba, daba unos pasos, se volvía a sentar, a levantarse, etc. Le he dicho que estaba observando que ella se movía mucho… »Le he preguntado si estaba nerviosa y me ha dicho: sí, bueno…, no…, que estaba preocupada porque su marido le había dicho que vendría sobre las nueve y no había llegado todavía, etc.»

Es decir, debemos observar con precisión los gestos, las actitudes, etc., del paciente, re flejarle lo que observamos e incluso lo que nosotros interpretamos respecto de esa obser vación, a fin de que él nos la confirme o nos rectifique y, después señalar, en el informe o historia del paciente, lo que hemos observado, lo que hemos interpretado nosotros y lo que nos ha dicho el paciente respecto a nuestra interpretación. Si no estamos de acuerdo con la interpretación del enfermo, señalaremos como hipótesis la nuestra. Todo esto evitará ciertas interpretaciones gratuitas debido a que con frecuencia no transcribimos los hechos y posteriormente no verificamos si todos los pro fesionales los interpretan de la misma manera.

Proyección Se produce cuando el individuo se siente en un estado de bienestar, y principalmente de malestar, respecto a sí mismo o a la reali dad y proyecta este estado —de impulsos, sentimientos, pensamientos, motivaciones, etc.— sobre los otros, dando por supuesto que no es él quien tiene el problema, si no que son los otros. Por ejemplo: Un profesional se equivoca de medicamento y, en vez de asumir su error, busca un pretexto diciendo: «La culpa la tiene el paciente X, que me distrajo con su pregunta».

A menudo resulta que, preocupados por nuestros problemas, miedos, angustias, an siedades, etc., no observamos con objetividad la realidad, sino tamizada o deformada por nuestro miedo, ansiedad, etc. Esto hace que proyectemos nuestra imagen de la realidad y demos como objetiva la imagen que nosotros hemos proyectado, lo cual, como es lógico, es una fuente de errores y, en ciertas situaciones, de graves problemas.

OBJETIVOS DE LA OBSERVACIÓN APLICADA A LOS CUIDADOS TERAPÉUTICOS El profesional de la salud debe concentrar su atención en lo que busca con el fin de que sus observaciones sean lo más exactas posibles.

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

La observación no es un fin en sí misma, pero sí un medio indispensable para, en nuestro caso, proporcionar cuidados de calidad. Distinguimos principalmente los objeti vos siguientes: 1. Precisar las necesidades y los problemas del enfermo con el fin de desarrollar un plan de cuidados adecuado. 2. Ayudar al profesional correspondiente a establecer un diagnóstico, un tratamien to, etc. 3. Darse cuenta de la eficacia (o ineficacia) del tratamiento prescrito por el profe sional. 4. Recoger información del paciente para después compartirla con los otros miem bros del equipo. 5. Prevenir las complicaciones y sus secue las con el fin de observar los signos de la enfermedad, etc. 6. Y, sobre todo, observar a la persona en ferma, ya sea que esta manifieste o no ciertos síntomas o signos de la enferme dad, con el fin de que pueda expresar, si es posible, lo que ella vive, siente, ex perimenta, etc. 7. Verificar en la comunicación si lo que nos dice de forma verbal se corresponde con su comunicación no verbal.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA AL HACER UNA OBSERVACIÓN La observación no es algo innato, es un aprendizaje que hemos de realizar Cuántas veces nos ha pasado que, tenien do el objeto delante de nuestros ojos, no lo hemos visto, y sin embargo el objeto estaba ahí desde el primer momento. Esto también nos pasa respecto a los pacientes. Veamos algunas sugerencias que pueden ayudarnos a aprender a observar mejor:

Tenga cierta idea de lo que busca antes de iniciar su observación Pregúntese continuamente qué, cómo, dónde, cuándo, por qué, etc. Por ejemplo:

1. ¿Qué síntomas debo buscar en este pa ciente? 2. ¿Qué medidas de seguridad debemos emplear con este paciente? ¿Se han em pleado ya? 3. ¿Cómo es el medio ambiente en el que va a vivir el paciente cuando haya concluido su estancia hospitalaria? 4. ¿Qué está haciendo cada paciente en este momento? 5. Etcétera. Seamos cuidadosos al observar todos los as pectos de la atención al paciente y su medio; esto incluye la atención que está recibiendo y la que ha recibido.

Considere a cada persona un individuo Si ha de determinar qué observar en la aten ción a un paciente, necesita también pensar en sus necesidades individuales. Cuando ob serve al paciente no olvide contrastar lo que observa en él con su mundo referencial, ya que esto le permitirá comprenderlo mejor y hacer interpretaciones que no sean gratuitas. Trate de ser objetivo en lo que ve Es un hecho experimentado frecuentemente que si varias personas observan un determi nado incidente y luego intentan describirlo, aunque haya puntos comunes, se constata que hay versiones diferentes. Todas las per sonas tendrán su propia observación e inter pretación del incidente, o incluso más, todas estarán seguras, dentro de sí, de que lo que vieron sucedió como lo describen. Esto nos lleva a la conclusión de que la observación objetiva como tal es muy difícil, pues tiene mucho de subjetividad (debido a la tendencia frecuente que tenemos de pro yectar e interpretar), pero tanto más tendrá de subjetividad cuanto menos observemos y verifiquemos lo que hemos observado con el fin de distinguir lo que es observación de lo que es interpretación. Por tanto, es difícil que las personas sean objetivas en sus observaciones, debido a que sus actitudes, motivaciones, cansancios, an siedades, preocupaciones, etc., las obligan in conscientemente a pasar por alto o a exagerar

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ciertas cosas. No es raro que una persona solo vea lo que desea ver. Esta objetividad de la observación aún es más subjetiva cuando se observa a alguien a quien se aprecia o desprecia intensamente. Esto es debido a que lo que el individuo cree que ve, con frecuencia, está influido por ideas, creencias o emociones preconcebidas acerca de la situación global, tendiendo a generalizar y buscar ejemplos para demostrar que tiene razón (recordemos lo señalado en el capítulo 1, en el apartado «Factores que influ yen en la comunicación»). Así, por ejemplo, si el profesional de la salud piensa que todos los pacientes son «pacientes = pasivos», verá solo a los que verdaderamente se muestran así para, de esta manera, confirmar su idea. Otra razón de esta falta de objetividad se debe a que la mente de una persona tiende a completar parte de la acción que no ve, ha ciendo que los actos que observa la persona tengan sentido para ella. Por ejemplo: un profesional «obsesionado» con la gravedad de algún paciente, si oye que está respirando como quien ronca, puede creer que está en estado de coma e incluso llegar a despertarle; si este tarda en despertarse, puede llegar a afirmar que el paciente estaba en verdadero estado de coma. Cuando una persona comprende la impor tancia de ser objetiva en sus observaciones, también comprende que se deben obtener to dos los hechos para poder justificar cualquier conclusión. Aceptar que algo ha pasado o que algo es verdad, sin primero obtener datos sustanciales, invalida cualquier conclusión basada en estos supuestos. Se deben reunir todos los hechos antes de llegar a cualquier conclusión. Intente ser exacto y objetivo en sus obser vaciones, tanto de los pacientes como de su grupo. Trate de obtener todos los hechos. An tes de llegar a cualquier conclusión, tenga da tos suficientes. Se debe, también aquí, evitar el máximo de generalidades, eliminaciones o distorsiones (el hecho de tener un olvido no significa que la persona sea olvidadiza). Saber que sus actitudes y emociones probablemente modifiquen lo que usted ve debe hacerle cuidadoso en sus observacio nes. No olvidemos el desliz de pasar de la

observación a la proyección, y así, cuando está irritado y cansado, es posible que le alteren algunos incidentes, mientras que si está contento, los pase por alto.

Busque relaciones o asociaciones entre lo que ve y lo que parece ser la situación global Cualquier incidente está formado por varias acciones separadas, cada una de las cuales tiene diferentes significados cuando se dis tancian del incidente total. Por tanto, es nece sario observar no solo los pasos individuales de la atención de cuidados, sino considerarlos en relación con la asistencia global requerida por el paciente. Observe cómo se adaptan todos los as pectos de la atención; indique, en cierto gra do, la comprensión que el profesional tiene en relación con las necesidades del paciente. Precise si cada una de las partes de la aten ción se ha dado correctamente, pero observe también si se ha empleado la sucesión de pasos y procedimientos adecuados. Interésese por lo que ve. El interés le ayuda a hacer más completa y exacta su ob servación de los detalles. Muestre interés por sus pacientes y por la atención de cuidados que reciben del equipo, aumente su capacidad para ver lo que hacen, ya que podrá prestar mayor atención a los pormenores de su trabajo. Si se concentra cuando busca conscientemente detalles, po drá observar mejor.

Tipos de observación Podemos distinguir varios tipos de obser vación: 1. La observación no dirigida. Esta obser vación no se realiza de forma sistemáti ca, sino involuntaria. Consiste en estar prestos a escoger los hechos significa tivos que pueden aparecer en el campo de la observación. Esta actitud podría traducirse como la capacidad de estar atento a todo lo que pasa a su alrededor, permitiendo así la acumulación de una cantidad de información que la persona no ha seleccionado ni sistematizado, pero

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que posteriormente podría servirle para determinar una cierta orientación o inves tigación, o para poner de manifiesto algo inesperado e imprevisible. Esta observa ción, por tanto, es menos precisa, menos sistemática, y los objetivos que se tienen son de carácter global y no específico. 2. La observación dirigida. Esta observa ción es sistemática y está orientada hacia un objeto preciso. Supone haber hecho anteriormente una elección. Esta elec ción determina a la vez lo que debe o no seleccionar (o renunciar) en este tipo de observación. Estos dos tipos de observación no se ex cluyen. Pueden ser complementarios. Sin embargo, la observación no dirigida es in completa en su proceso y debe estar nece sariamente acompañada de una observación dirigida. En la práctica de los cuidados terapéu ticos, estos dos tipos de observación están presentes: la observación dirigida, por ejem plo, se encuentra en la práctica clínica; así, la observación de una persona que tiene una insuficiencia cardíaca implica necesariamen te un control de la presión arterial, el pulso, el equilibrio de los líquidos, el peso, etc. (elementos estos basados en un buen cono cimiento de la fisiología). En la práctica de un proceso de cuidados, la observación de las necesidades del paciente debe estructurarse con el fin de valorarlo mejor, así como es tablecer un plan de actividades para así poder responder a sus necesidades. La observación no dirigida se da, por ejemplo, cuando nos ocupamos globalmente del paciente, sin aten der a ningún síntoma de forma específica. Sin embargo, hay situaciones en las que la práctica clínica o de los cuidados se caracteriza por una observación insuficiente, no sistemáti ca e imprecisa. El profesional se puede hacer una idea mediante la lectura de las hojas de información de la historia clínica del paciente, o escuchando las observaciones transmitidas por los otros profesionales. De este tipo de observación el profesional extrae, a menudo: 1. Observaciones no pertinentes. Son he chos extraídos que no tienen ninguna incidencia en el estado del enfermo.

2. Observaciones no sistemáticas. Son prioridades no respetadas, valoración de los detalles no significativos, etc. 3. Imprecisiones. Es la utilización de tér minos que se prestan a interpretaciones diferentes (menos, más, un poco, etc.) o hacer uso de juicios de valor (bien, mal, amable, etc.). 4. Observación no sistematizada, ocasional o no controlada. Se presta atención cuidadosa y se intenta captar lo que se observa en las diversas situaciones pre viamente establecidas a las que se quiere prestar atención. Sin embargo, no se in tentan utilizar instrumentos de precisión, ni tampoco se quiere comprobar la exac titud de los fenómenos observados. Por tanto, no es una observación estructurada o sistematizada, sino abierta. 5. Observación sistematizada o controlada. Esta es la más utilizada en las ciencias hu manas y, en nuestro caso, las ciencias de la salud. Lógicamente se prefiere a la anterior, ya que su propósito es descubrir y precisar con exactitud determinados elementos de conducta que poseen valor predictivo. 6. Observación muy sistematizada. Se caracteriza por cumplir los siguientes puntos: a. Las variables que van a ser observa das están aisladas y basadas en una teoría explícita. b. No se va a registrar nada que no caiga dentro de una categoría establecida. c. Las situaciones de partida están so metidas a riguroso control, para que se puedan comparar con situaciones similares o se puedan replicar.

Observación del comportamiento no verbal y verbal y del espacio vital Comportamiento no verbal Observar el comportamiento no verbal del paciente exige mucha atención. La finalidad es valorar la apariencia general, los compor tamientos que se expresan físicamente (mo tricidad y actividad motriz) y las expresiones faciales.

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En la apariencia general es necesario te ner en cuenta la higiene corporal, el peso, el volumen, la edad aparente, el aspecto cuida do o no del individuo, etc. También debemos anotar la presencia de sufrimiento físico, de algún traumatismo o hándicap. A menudo, la formación clínica del profesional le ha dado habilidades para sintetizar los datos de tipo psicológico, médico, etc. Por ejemplo, un profesional generalista que ha observado a un niño puede recomen dar que lo visite un endocrinólogo, pues ha visto que tiene las extremidades corporales más cortas, así como un crecimiento anormal. Las expresiones físicas del comporta miento comprenden: el estado motor (po sición, forma de caminar, gestos, maneras) y el grado de actividad motora (hiperactivo, hipoactivo, agitado, ritualista o retraso motor, etc.). Recordemos aquí que el profesional debe permanecer alerta para valorar si su paciente tiene necesidad de una consulta es pecífica o no. También es preciso anotar la expresión facial del paciente (ansioso, abati do, eufórico, despierto, etc.). La observación sistemática de todos los elementos particula res del paciente, comenzando por su cabeza, su cuerpo y sus extremidades, puede ayudar al profesional a planificar de forma más es tructurada sus observaciones.

Espacio vital Es preciso observar cómo el paciente utiliza su espacio vital durante la relación. Las personas tienen necesidad de conservar una distancia precisa ante los otros para sentirse a gusto (den tro de su aura) durante la relación que mantie nen. Es necesario observar lo que acabamos de decir para evitar violar el espacio vital del paciente, sobre todo al comienzo de la relación, y así facilitar la comunicación y no provocar una situación de ansiedad o de cierta hostilidad. Si este espacio no es respetado o si in tentamos acercarnos físicamente con dema siada rapidez, provocaremos un aumento de su ansiedad. Creemos que para saber si es o no la distancia adecuada, lo más sencillo es preguntarle al paciente si se siente a gusto a la distancia a la que están hablando.

Comportamiento verbal A menudo proporciona índices precisos del estado emotivo del paciente y su forma de pensar. También es necesario observar las ca racterísticas generales del lenguaje: el timbre, la pronunciación, la fluidez, la utilización del vocabulario, la rapidez del lenguaje y saberla relacionar con los estados emocionales y la actividad motora. Asimismo, conviene que el profesional observe la calidad del lenguaje del paciente (incoherente, lógico, sistemáti co, silencioso, circunstancial, etc.). La observación del comportamiento verbal del paciente permite a veces detectar ciertos elementos de su personalidad. Por ejemplo, constatamos que bastantes personas evitan hablar de sí mismas o manifestar sus problemas hasta el final de la entrevista. Estas personas necesitan observar a su interlocutor para saber si pueden o no confiar en él.

Es corriente que todo lo que nos resulte familiar lo tomemos como algo adquirido y lo demos por supuesto. Así, por ejemplo, una enfermera puede creer, e incluso estar convencida, de que el estado del paciente de hoy es igual que el de ayer, porque ella no ha notado ningún cambio. Pero puede haber cambios, aunque ella no los perciba debido a que está muy involucrada en el mundo del paciente. Sin embargo, debemos admitir que los individuos cambian continuamente. El enfermo que hemos observado ayer no es el mismo que el que observamos hoy (cuando esto acontece, es decir, cuando creemos que el enfermo de ayer está igual que hoy, existe el gran peligro de que el profesional actúe de forma rutinaria). También la enfermera o el profesional de la salud cambian. ¿Cómo resolver este problema? Es preciso tomar conciencia de esta tendencia que tenemos a

OBSTÁCULOS O DIFICULTADES PARA EL DESARROLLO DE LA OBSERVACIÓN La observación es algo que se enseña y se ad quiere o aprende; varios son los obstáculos que se oponen a este desarrollo. Aparte de un fun cionamiento deficiente de los órganos senso riales, citaremos principalmente los siguientes:

Familiaridad

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descuidar lo que nos es familiar, a tomarlo como algo adquirido. Cada día debemos es forzarnos en ver y percibir a las personas y las cosas con ojos nuevos, y desde perspecti vas diferentes. Esto quiere decir: tratar de ver, mirar, escuchar, etc., a las personas familiares como si fuera la primera vez que las vemos, las escuchamos, etc. Después de todo, es una gran verdad que cada día y cada momento constituyen una nueva situación y, por tanto, no caben la familiaridad ni la rutina.

Incapacidad de distinguir los datos brutos de las interpretaciones Una dificultad suplementaria a la observación parece estar en la ineptitud para distinguir lo que uno ve, entiende, siente, toca, etc., a par tir de las interpretaciones personales que pue de dar a los fenómenos, los acontecimientos o las situaciones. Por ejemplo, un profesional dice que un determinado paciente: «Parece estar inquieto.»

Parece estar inquieto constituye una in terpretación de lo que él ha visto, entendido u oído en su encuentro interpersonal. Sin embargo, lo importante es que el profesional reúna los datos brutos que ha observado y que le han conducido a tal interpretación. Una interpretación no es un dato bruto. Insistimos en que hay muchos profesionales que confunden los datos observados con sus interpretaciones, y por consiguiente, extraen sus conclusiones, no de lo que han observado, sino de lo que han interpretado. Esto lo hemos experimentado con frecuencia en las clases, cuando durante treinta segundos le decimos a un estudiante que exprese al resto de la clase lo que quiera sin palabras. Asimismo, indicamos a los otros estudiantes que lo ob serven. Después, les preguntamos lo que han observado y nos dan respuestas como éstas: «Estaba muy nervioso», «tenía prisa», «esperaba a alguien», «tenía angustia», «estaba aburrido», «estaba deseando que se acabara», etc.

Es decir, la mayor parte tienden a hacer una interpretación personal más que una obser vación de lo que han visto, como por ejemplo: «Miraba el reloj», «se movía paseando por la sala», «miraba al público», etc.

Esto sí que es una observación, pues to dos lo pueden constatar. Esto nos demuestra nuestra tendencia a interpretar cualquier cosa que vemos, pues el lenguaje no verbal es tan rico que se presta a múltiples interpretaciones. Generalmente, en nuestra vida cotidiana sole mos hablar más sobre lo interpretado que sobre lo que hemos observado, de aquí que muchas veces sintamos un gran conflicto en nuestras relaciones, pues damos por objetivos los datos interpretados.

Incapacidad de utilizar todos los recursos de sus propios sentidos Cuando uno desea reunir varios datos brutos, no basta con ver y entender; es preciso que contribuyan los otros sentidos. Es curioso cómo nos limitamos en la observación. Así, por ejemplo, cuando he pedido a algunos es tudiantes que observaran una planta, unos han descrito la forma, lo que han visto, pero la mayoría no la tocan, la huelen o la sienten. Es decir, en la observación, con frecuencia limitamos nuestros sentidos.

Incapacidad de cambiar de perspectiva Otra de las limitaciones de nuestra observa ción es que con frecuencia nos paramos a ver las cosas desde una sola perspectiva y, por tanto, limitamos enormemente la visión total del objeto percibido; con ello falseamos la rea lidad ya que, a pesar de tener una visión par cial de esta, la tomamos como si fuera total. Es imprescindible que aprendamos a ejercitar todos nuestros sentidos, sin limitarnos a ver las cosas desde un solo punto de vista.

Nuestro grado de ansiedad Sabemos que un cierto grado de ansiedad es bueno, pues nos pone en estado de alerta

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e incluso favorece nuestra concentración y creatividad. Sin embargo, demasiada ansie dad disminuye nuestra capacidad de obser vación, así como la capacidad de escoger y retener lo que pasa en el transcurso de una situación interpersonal. Incluso puede con ducir al profesional a centrarse únicamente en los detalles, más que en el conjunto de la situación, o bien a proyectar su ansiedad sobre el paciente e interpretar sus gestos o actitudes como negativas, cuando en realidad son las del profesional.

Aspectos socioculturales Nuestra observación suele estar también con dicionada por las vivencias socioculturales de cada uno. Recurrimos a nociones, rasgos, tipos, categorías sociales que utilizamos con frecuencia y que son saberes implícitos; es como una psicología popular (dichos, creen cias, etc.) pero que, al ser muy personal, pue de ir tejida de un cierto subjetivismo. En toda sociedad encontramos teorías psicológicas del comportamiento y los sen timientos humanos, y a partir de estas com prendemos a los otros, nos conformamos o nos justificamos:

«Lo he hecho porque estaba furioso.»

Se sobreentiende que el hombre colérico está, de alguna manera, como ciego; esto es algo conocido por todos. En otras sociedades se invoca a los espíri tus. En Occidente, dentro de ciertos límites, se tiende a manifestar sentimientos de alegría o de pena, mientras que hay culturas en las que la expresión de los sentimientos debe ser rigu rosamente reprimida o estar bien codificada.

Representaciones colectivas Las representaciones colectivas influyen también en la observación. Asimismo, los estereotipos, los prejuicios, los rumores, etc., que nos hacemos de las personas condicionan nuestra observación. Este conjunto de creencias, actitudes co lectivas y valores presentes en cada cultura

contribuyen a otorgar una cierta uniformidad, selectividad e, incluso, subjetividad.

Diferencias de percepción del tiempo y el espacio La noción de tiempo en las culturas es di ferente. En nuestra sociedad se da mucha importancia al futuro, hasta tal punto que podíamos decir que hay personas que solo viven pensando en el futuro. La noción de tiempo que transcurre va unida a la satis facción o no de necesidades. Esta noción no existe en las culturas que viven el presente, que no tienen la noción de duración ni del tiempo que pasa. La percepción es un acto dinámico, pero situado en un cuadro de referencias personales (historia personal), culturas, esquemas propios de percepción (utilización de nuestros senti dos, concepción de nuestro esquema corporal). Así, uno no ve de la realidad más que aquello que: 1. 2. 3. 4.

Quiere ver. Espera ver. Está condicionado a ver. Nuestro yo desea ver.

La percepción depende del observador, de sus distorsiones, resistencias, conflictos perso nales, miedos, inseguridades, angustias, etc. Generalmente utilizamos cuatro alternati vas para resolver las dificultades de nuestras percepciones: 1. Negar la existencia del hecho significativo. 2. Deformar el hecho significativo incorpo rando otros elementos, de manera que se haga significativo. 3. Señalar la incoherencia del conjunto del comportamiento. 4. Aceptar este hecho significativo e inte grarlo en su conjunto, pero reestructu rando el estereotipo que se tiene.

La percepción del otro Sucede con frecuencia que antes de ver a una persona o de distinguirla de los otros ya nos formamos una idea de ella, con lo que corremos el riesgo de estar condicionados por nuestras primeras ideas o percepciones y,

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

por tanto, de no ver a la persona tal cual es, sino la imagen que nos hemos hecho de ella.

Nuestra percepción es global No percibimos elementos aislados ni sumas de elementos, sino conjuntos. Percibimos hechos significativos y percibimos de manera diferente según el cuadro de referencia utili zado. Por ejemplo, si hay una serie de puntos formando un círculo, no nos quedamos en los puntos en sí, sino que automáticamente decimos que es un círculo.

Nuestra percepción es selectiva Nuestros aparatos receptores son imprecisos, fluctuantes, variables. Cada uno tiene su pro pia manera de ver las cosas a causa de sus propias necesidades u objetivos personales (conscientes o no). Por ejemplo, cuando uno tiene hambre o sed, no ve más que los restaurantes, los bares, etc., necesidades que están ligadas a lo que esperamos y también a nuestros miedos, a causa de los efectos de: 1. Centración: sobrestimar o sobreevaluar el aspecto en el cual centramos nuestra atención. 2. Asimilación: datos asemejados a otros, cuando deberían ser diferentes. 3. Efecto de contraste: diferencias míni mas, pero bien señaladas, que pueden ser exageradas. 4. Anclaje: efecto parásito, en el que inter viene implícitamente un valor de referen cia o de juicio implícito. 5. Efecto de halo: tendencia a estar condi cionado por los otros, por impresiones globales o por respuestas o conocimien tos anteriores, sin que tengan relación directa con lo que se está observando en este momento.

Nuestra percepción está condicionada por los roles sociales Esto también es un fenómeno de proyección. En la observación, los roles tienen igualmen te mucha importancia.

Hay diversos niveles de roles: 1. Esperado en el ámbito sociológico (estatus social, sexo, edad, modelo cultural, etc.). 2. Institucional. 3. Funcional (en un grupo o una empresa). 4. Esperado en el ámbito de las relaciones interpersonales. 5. Percibido (el rol que uno cree desem peñar). 6. Desempeñado (efectivamente desempe ñado). Las dificultades están unidas a la adaptación al rol, al cambio de este, a su imprecisión, al conflicto de rol, a lo que se espera de él (Pigmalión, anticipación de un rol).

Otras dificultades del espíritu de observación Varios factores pueden modificar las obser vaciones y, por consiguiente, las interpreta ciones; señalamos algunas: 1. La falta de disponibilidad: espíritu no muy libre que está preocupado por pro blemas internos (enfermedad, baja au toestima, etc.). 2. Ideas preconcebidas: etiquetas que ha cen que no veamos lo que es sino lo que creemos o, en cierto modo, queremos ver. 3. Interpretación: antes de describir aspec tos «objetivos» de esa situación o per sona, interpretamos. 4. Falta de curiosidad, de interés, de deseo de profundizar. 5. Medio ambiente: ruido, temperatura, luz desfavorable, etc. En conclusión, hemos de tener en cuenta: 1. El proceso de la observación comienza por un aprendizaje: a. Aprender a percibir (tener en cuenta los mecanismos de la percepción). b. Aprender a observar los hechos sig nificativos (elección). c. Aprender a recoger y anotar si guiendo un método sistemático que favorezca a la vez la comunicación y la explotación ulterior de los hechos observados.

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d. Aprender a explotar, descodificar e interpretar el material observado y recogido. e. Aprender a sintetizar, a establecer las relaciones entre los elementos o los hechos observados. f. Aprender a comunicar, intercambiar lo observado en una óptica multidis ciplinaria. g. Aprender a actuar según lo observa do al interior de un proyecto a corto, medio o largo plazo. h. Aprender a cuestionarse sobre los sa beres formales y los saberes implícitos. Tengamos en cuenta: a. Que ser objetivo en las ciencias hu manas es saber que uno es siempre subjetivo. b. Todo conocimiento humano pasa en primer lugar por nuestros sentidos: lo que ve, oye, entiende, siente, etc. c. Observar implica tener en cuenta, entre la realidad observada y el acto de conocimiento, ciertas etapas que podríamos resumir así: – La captación, es decir, la recep ción del mensaje en su conjunto, las informaciones globales. – La selección, que orienta hacia ciertos elementos más esenciales, evidentes, etc. – Registrar lo observado: no basta con fiarse de la memoria, es nece sario la toma de notas. – La clasificación de las observacio nes estableciendo esquemas, fichas, relaciones lógicas, categorías, etc. 2. Principios generales para una buena ob servación objetiva: a. Precisar el objeto de observación: – Qué. – Cuándo. – Quién. – Cómo. – Dónde, etc. b. Registrar las observaciones sin interpretarlas: – Darse los medios de ser lo más objetivo posible, por ejemplo: ○ Mediante el trabajo en grupo.

○ Usar

una grabadora o vídeo. esquemas o cuestiona rios bien determinados. ○ Protocolos establecidos por varias personas. ○ Planos. ○ Gráficas. ○ Listas. ○ Escalas de apreciación. ○ Catálogos de conducta (lista de rasgos agrupados en categorías o clases, también delimitar ante cedentes y consecuencias). – Registros normativos en la obser vación no sistematizada (se recoge la conducta tal y como se presenta). – Etcétera. c. Grado de participación que podemos encontrar en la observación: – Observación externa o no participante. El observador no pertenece al objeto de estudio. ○ Observación directa: cuestiona rios o entrevista. Interactúa con el sujeto. ○ Observación indirecta: no inte ractúa con el sujeto, recoge notas, archivos, etc. – Observación interna o participante. El observador pertenece al objeto de estudio. ○ Pasiva: interactúa lo menos posi ble, solo observa y está ahí pre sente. ○ Activa: forma parte del grupo e interactúa como si fuese uno más. 3. Autoobservación. Para autoobservarse correctamente se necesita la introspec ción, y hay personas a las que les cuesta mucho autoobservarse; esto implica mu cho trabajo de crecimiento personal. ○ Utilizar

CONCLUSIÓN No hemos pretendido en este tema abordar toda la riqueza de la observación, sino dar algunas pinceladas o elementos que nos ayuden a tener en cuenta la importancia y la dificultad de hacer una buena observación para una buena comunicación. Recordemos que nuestra comunicación está condicionada

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

por lo que observamos e interpretamos, sea sobre la realidad o sobre las personas. En todos nosotros, en tanto que profe sionales de la salud, está el tener una actitud esencial hacia la observación; es gracias a es ta que podemos escoger y reconocer los lazos que existen entre las personas y las cosas. La observación permite identificar las necesidades del paciente y la adaptación de nuestra actitud en función de su comporta miento y sus necesidades. Para que el trabajo que realizamos como buenos profesionales tenga todo su valor, es te debe ser compartido y relatado en equipo. De aquí la importancia de la información y la comunicación objetiva y exacta.

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BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Cibanal L, Arce MC. La relación enfermera-paciente. Alicante. 1991. Bandler R, Grinder J. La estructura de la magia. Santiago de. Chile: Cuatro Vientos; 1980. Fast JB. Hablando entre líneas. Barcelona: Kairós; 1980.

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Capítulo 3

La comunicación no verbal Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Conocer y saber tener en cuenta la importancia de la comunicación no verbal. • Reconocer los principales signos no verbales de la comunicación. • Llegar a ser congruentes o auténticos en nuestra comunicación no verbal con los pacientes. • Tratar de no interpretar la comunicación no verbal, pues podemos equivocarnos, sino clarificar los signos no verbales con el paciente.

Contenidos • • • •

El conocimiento social. La primera impresión. La naturalidad. Importancia de la comunicación no verbal.

INTRODUCCIÓN Todos sabemos que cuando nos comunicamos con alguien, no solo utilizamos las palabras, sino también el tono que les damos y los gestos con que las acompañamos. En este caso hablamos de comunicación no verbal, y toda esta comunicación ocurre dentro de un contexto. El receptor debe evaluar todas las formas diferentes con las que el emisor envía el mensaje y, al mismo tiempo, debe ser cons ciente de su propio sistema de recepción, es decir, de su propio sistema de interpretación, © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

y verificar con el paciente si su interpretación corresponde a lo que él pensaba o sentía. Si nos centramos en la relación profesional de la salud con el paciente, observamos que cada vez se reconoce más la importancia de las señales no verbales para todo proceso de inte racción y/o comunicación, y en particular, para dar cuenta de las relaciones entre el profesional y el paciente. Sin embargo, no se trata en ab soluto de algo nuevo. Ya desde la antigüedad, la medicina en su historia ha prestado una cuidadosa atención a la observación a la hora de hacer un buen diagnóstico, subrayando la importancia de las señales no verbales, con fre cuencia muy sutiles, que manifiesta el paciente, ya que estas, como hemos señalado, son muy importantes para realizar un buen diagnóstico. Hoy en día existe una gran cantidad de información científica válida sobre el uso y el significado de la comunicación no verbal que puede ser aplicada a las interacciones profesional/paciente. La comunicación no verbal es particularmente importante en las situaciones de la salud, más aún cuanto mayor es la tecnificación y la sofisticación de los ins trumentos al servicio del personal sanitario. La comunicación no verbal supone la capta ción de las señales sutiles que complementan e ilustran aspectos de la interacción verbal y a menudo proporcionan mensajes y expresan sentimientos que no están sujetos al análisis directo consciente de quienes interactúan. En este sentido, podemos afirmar que, por ejem plo, las muecas de un paciente, su sonrisa o sus expresiones de miedo, así como el con tacto aliviador de una enfermera o la expre sión facial de disgusto, son todos ellos actos 35

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

comunicativos que pueden ser incluso más importantes que la propia expresión verbal. La comunicación no verbal es importante en el campo de la salud, principalmente en dos ámbitos: por una parte, la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar las señales no verbales emitidas por las perso nas que le rodean, incluidos obviamente los profesionales de la salud —pues debido a esa ley del silencio, el paciente desconfía de que tanto familiares como profesionales le estén diciendo la verdad a nivel verbal—, y por otra parte, la expresividad no verbal que manifiestan los pacientes y que tan útil puede y suele ser para el sanitario.

Sensibilidad Ante todo, debemos recordar que, general mente, la enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que se acompaña de incertidumbre, la cual le lleva a buscar en el medio ambiente indicios que le indi quen cuál es la situación real de su salud o enfermedad. De esta manera, en el marco sanitario y particularmente en el hospitalario, el paciente trata de buscar información acerca de su enfermedad a través de todos los indi cios que le pueden suministrar las personas con las que interactúa, y particularmente, los propios profesionales de la salud (médicos, enfermeras, trabajador social, fisioterapeutas, auxiliares…). Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermería, se plantean nume rosas situaciones en las que se produce un ocultamiento de la información al paciente, de aquí que este preste atención a los indicios no verbales de posibles engaños con el fin de poder obtener alguna información. En función de ello, el paciente se crea unas ex pectativas acerca de la gravedad de su propia enfermedad, del interés que el profesional de la salud tiene por él, etc. Los pacientes son especialmente propensos a obtener infor mación en la que basar estas expectativas, a través de indicios no verbales. Los pacientes observan las acciones no verbales de quie nes los atienden y, en función de los signos que ven, interpretan si los profesionales los aprecian, los respetan, les dicen la verdad, esperan que mejoren, los rechazan, etc.

A este respecto, con cierta frecuencia es cuchamos a algunos pacientes decir: «Cuan do uno tiene una enfermedad seria te vuelves como paranoico, no te fías de lo que te dicen, crees que te están engañando, ocultándote la verdad. Incluso a veces hablan de otros pacientes y tú interpretas que están hablando de ti, tal es la poca confianza que tienes [en los profesionales y los familiares] de que te digan la verdad, pues en el fondo esto último es lo que con frecuencia pasa».

Expresividad Dado el gran número de emociones de dife rentes clases que se suelen experimentar en una situación de enfermedad y que no son fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor, ansiedad, insegu ridad, incertidumbre…), suele ser habitual que el paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de expresi vidad por vía no verbal. Es más, sabemos que las emociones se expresan generalmente por vía no verbal, máxime en el caso de las emociones asociadas a la enfermedad, ya que el paciente posee, por lo general, una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento de estas emociones en el marco sanitario. Además, la manifestación no verbal de tales emociones es más probable aún, debido a las dificultades que los pacien tes suelen tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con ciertos temas que le resultan embarazosos, y/o para enfrentarse a situaciones suscitadas por la en fermedad. Incluso existen casos extremos en los que el sistema de expresión verbal del paciente resulta afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado, y enton ces el sistema de comunicación no verbal se convierte, no solo en la principal, sino en la única vía de comunicación entre el paciente y su entorno.

EL CONOCIMIENTO SOCIAL Cuando algún desconocido se acerca a noso tros, ocurren los siguientes procesos y fenó menos que constituyen el área de estudio de la cognición social:

Capítulo | 3 La comunicación no verbal

1. Nuestra reacción ante quien se acerca de pende en gran medida de los sentimientos o las emociones que experimentemos ante él, es decir, del «diagnóstico» que hacemos acerca de su estado de ánimo. Este diagnóstico se elabora a partir de la observación de su rostro y de otras se ñales no verbales. 2. De manera inevitable, nos formamos una impresión, una imagen sobre el paciente o el interlocutor, realizada a través de los diversos elementos informativos que hemos podido ir recogiendo en esos pri meros instantes de interacción: el aspecto físico, la vestimenta, la forma de hablar, el atractivo, etc. 3. Realizamos atribuciones causales, esto es, buscamos una causa para explicar la conducta de dicha persona. Nuestros sentimientos, pensamientos y conductas respecto a tal persona están mediatizados por el tipo de causa que atribuyamos a su conducta. 4. Utilizamos esquemas (conjuntos organi zados de conocimientos) que nos ayudan a procesar rápidamente la información que vamos recibiendo y a tomar una decisión lo más adecuada posible. 5. Nuestra reacción está mediatizada por los procesos de inferencia social, es decir, por la forma según la cual pro cesamos la información que estamos recibiendo, la almacenamos en nuestra memoria, la ponemos en relación con otra información de la que ya disponía mos, la recuperamos y la aplicamos al caso en cuestión. De todas y cada una de estas partes depende nuestro éxito o fracaso al comunicarnos. Nuestro interlocutor va contrastando sus ex pectativas, nuestro despliegue informativo y el contexto concreto. Idea clave: toda comunicación no verbal se presta a interpretación y, por tanto, podemos equivocarnos; si interpretamos, tenemos que validar nuestra interpretación con el interlocutor; solo así estaremos seguros de que nuestra interpretación corresponde a lo que vive el interlocutor.

LA PRIMERA IMPRESIÓN «Nunca se tiene una segunda oportunidad de dar una primera impresión.»

Como hemos mencionado en el capítulo 1, ya Watzlawick afirmaba en uno de sus axiomas: «Es imposible no comunicarse; hagamos lo que hagamos, nos comunica mos». La primera impresión es un proceso de percepción de una persona hacia otra que transcurre en muy poco tiempo. Habitual mente no somos del todo conscientes de la emisión y la recepción de las informaciones que la configuran. El tiempo en el que se fragua la primera impresión varía entre dos y cuatro minutos en el encuentro cara a cara, y escasos segundos en el telefónico. Cuanta más congruencia haya entre lo que decimos y la forma en que lo decimos, es decir, los comportamientos no verbales, más favora ble será la primera impresión que causemos. Cuanto más conozcamos de: 1. Nosotros mismos, mayores serán nuestras probabilidades de transmitir de una forma unívoca nuestra imagen. 2. Los demás, con más exactitud podremos predecir las expectativas que ellos tienen respecto a nosotros, clarificarlas para no interpretar y así conformar mejor nuestras expresiones para que nos com prendan.

Algunos componentes de la primera impresión Respecto a mi interlocutor 1. El aspecto externo (lo que vemos, comu nicación visual): a. Color de la piel, estrato social. b. Sexo. c. Edad. d. Apariencia (biotipo, postura, pelo, vestido, accesorios, olores, colores). e. Expresión facial. f. Contacto ocular. g. Movimientos. h. Espacio personal (corpulencia, altura, peso; posturas; distancias; objetos). i. Tacto (piel, tejidos, posibles con tactos).

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

2. La forma de hablar: la voz. En el caso del contacto telefónico, se convierte en casi la única fuente de información con la que tratamos de cubrir las lagunas que aporta lo visual. Observamos: a. Rapidez. b. Volumen. c. Tono o altura. d. Calidad o timbre. e. Articulación o dicción.

Respecto a mí mismo 1. Lo que digo: las palabras. Cómo enfo co los asuntos. Qué pienso y cómo lo ex pongo. a. Lo negativo: términos de relleno, ex presiones restrictivas, términos exclusivos. b. Lo positivo: estilo directo y afirmati vo; no restrictivo, salvo que lo enten damos idóneo; sin disculpas ni eva sivas; más simple en su sintaxis que por escrito, organizado; coloquial, conciso, animado; breve y puntual; incluso «participativo». 2. Cómo escucho: a. Sin interrumpir (si nos interrumpen, debemos hacernos respetar). b. Dando señales de feedback, para que comprendan que oímos y entendemos su mensaje. c. Utilizando los términos del interlocu tor. Responderle. d. Demostrando interés pidiéndole acla ración a lo que oímos. Como síntesis, nos interesa reflexionar y conocer los mecanismos de la primera im presión con el fin de utilizar eficazmente esa fuente de información. Debemos ser cons cientes de todo lo que decimos y sentimos respecto al interlocutor con el fin de tomar conciencia de nuestras proyecciones e inter pretaciones que no responden a la realidad del interlocutor. De esta manera no nos ex trañaremos de las reacciones que pueda tener nuestro interlocutor. Todo ello sin forzar la realidad propia o ajena, con naturalidad ex presiva y receptiva. Las «interpretaciones» solo son buenas para los actores y para los obligados a juzgar.

LA NATURALIDAD ¿Posturas aprendidas o naturalidad? El de senfado y la informalidad. ¿Cómo llegar a la corrección natural? Por una parte, es necesario conocer el significado que los diversos autores dan a la comunicación no verbal, pues se tiene una tendencia generalizada a interpretar dicha comunicación no verbal en vez de clarificar si los gestos del interlocutor corresponden a lo que nosotros hemos interpretado. Por otra parte, existe un lenguaje natural de hondas raíces antropológicas con el que hablamos constantemente, aunque no esté controlado en el plano consciente. Si la vista ha robado agudeza a los demás sentidos, solo desarrollados en los que care cen de visión, en el terreno de la comunica ción la palabra acorta la plena consciencia de otros códigos. Pero, aun de forma menos consciente, seguimos influyendo y afectán donos por el lenguaje de los gestos.

Método para aprender naturalidad La manera ideal de aprender naturalidad consistiría en vernos actuar. El espejo no es suficiente. La grabación en vídeo y el consejo de un amigo nos indicarán qué ges to sobra y qué actitud es correcta, ajustada o expresiva. Aplaudir lo bueno, criticar lo malo es la manera más normal de irse per feccionando. Pero haber aprendido, una vez, lo que dicen los gestos nos servirá para ser más libres y para que nuestra naturalidad de segundo grado esté de acuerdo con el código universal, no aprendido, de las posturas más elementales.

IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL Muchísimas de nuestras relaciones —comuni caciones— no nos dan el resultado esperado, no por las palabras que empleamos o decimos, sino por la manera de decirlas, el tono que empleamos y los gestos que las acompañan. En efecto, el lenguaje no verbal es más sutil y se presta a múltiples interpretaciones,

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resultando en unas ocasiones más eficaz que el lenguaje verbal y en otras —debido a una falsa interpretación— en causa de disgustos. El lenguaje no verbal puede transmitir en ocasiones intenciones más profundas que el lenguaje verbal, por ejemplo, ten derle la mano al enfermo, unas lágrimas, un apretón de manos, una mirada de cariño o de ira, etc. Continuamente hablamos y transmitimos más información con el lenguaje no verbal que con el verbal. Nuestra manera de andar, de sentarnos, de comer, de mirar, de mover nos, etc., está comunicando. También sabemos que es más fácil en gañar con el lenguaje verbal que con el no verbal. Por ejemplo:

Profesional: Buenos días, señor Sánchez, ¿cómo está esta mañana? Paciente: Estoy bien, gracias (y dice es to con un gesto o expresión facial que de muestran ansiedad, miedo o preocupación).

Por otra parte, el paciente puede pre guntarnos: «Por favor, ¿es grave mi situa ción?». El profesional de la salud puede de cirle que no y, sin embargo, con el lenguaje no verbal —y a veces sin darnos cuenta— le indicamos que sí es grave, porque el len guaje no verbal nos exige más control y es más difícil de simular, aunque a veces el paciente, por sus mecanismos de defensa y protección, no quiera reconocer los signos no verbales que le damos. También hemos observado que la sim patía y la antipatía se comunican más con el lenguaje no verbal que con el lenguaje verbal. Por ejemplo: Imaginemos con los ojos cerrados una situa ción agradable o desagradable y digámosle a alguien que nos observe, o que nos filme. Veremos cómo nuestro interlocutor detecta fácilmente en qué estado de ánimo estamos, o por el que vamos pasando, según sean las situaciones que vamos pensando o tratando de vivir. Los movimientos de los músculos de la cara, de los ojos, reflejarán nuestro estado de ánimo…

Vamos a hacer un pequeño recorrido por las principales actitudes de nuestra comuni cación no verbal.

La mirada Se trata de uno de los elementos de la co municación no verbal que más información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues cumple una serie de funciones, entre ellas: la regulación del flujo de la comunica ción, la obtención de un feedback acerca de cómo los demás reaccionan a una comunica ción verbal, a la expresión de las emociones o a la comunicación de la naturaleza de la relación (diferencia de estatus, etc.). El hecho de mirar a alguien directamen te a los ojos tiene por efecto provocar en el interlocutor un cierto grado de excitación fisiológica y emotiva, provoca un «cierto nivel de activación», de atención y escucha. Una mirada intensa a los ojos del otro co munica sentimientos intensos, como pedirle algo. Por ejemplo, la mirada de una persona que sufre… provoca en nosotros un senti miento de tristeza, impotencia, etc. Es decir, con la mirada, la persona se siente implicada, se activa, le «obligamos» a responder. Si el interlocutor capta con la mirada lo que queremos decir, según el sentimiento, puede provocarle acercamiento o huida. Cuanto más cercanas se sientan las personas, más suelen mirarse a los ojos. En el ámbito hospitalario, el hecho de que el profesional de la salud no mire al paciente a la cara, para así no interaccionar con él, forma parte de un proceso de despersonali zación, debido tal vez al exceso de trabajo, a la ansiedad que le produce que el paciente o la familia le pregunten y no sepa qué decir, o bien a ciertos problemas de no saber cómo relacionarse.

Actitudes que se deben tener en cuenta Acabamos de ver cómo la mirada tiene una gran importancia en la comunicación. De aquí que haya pacientes que tengan gran dificultad en mantener la mirada cuando ha blan con el profesional. Se sienten molestos, nerviosos, menos seguros de sí mismos y,

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por tanto, hacen que el interlocutor se sienta también incómodo. Por esto se aconseja que la mirada sea regulada (dos a tres segundos), pues si dura más de cinco segundos, a veces, según las personas y las situaciones, se vive como una violación. Conviene mirar a menudo con poca in tensidad y duración, pues de lo contrario nuestro interlocutor se puede sentir molesto, pero también sabemos que mirar a los ojos de nuestro interlocutor es esencial para manifes tarle interés y que le escuchamos, así como para atraer y retener su atención. Se trata, por tanto, de mantener un cierto equilibrio entre mirar a los ojos y mirar a otra parte, de manera que el otro no se sienta ame nazado y que cada uno tenga la impresión de permanecer en contacto y presente para el otro. Se ha comprobado que mirar de manera excesiva y con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma, o bien como escudriñado en su intimidad. Hay una tendencia a mirar al interlocutor cuando el emisor no duda de lo que dice, y también al final de las frases. De la misma manera, cuando queremos que alguien cese de hablarnos, basta a veces con no mirarle y mirar a otra parte. Si tenemos dificultad para mirar a ciertas personas, podemos entrenarnos mediante un ejercicio de relajación y, cuando estamos re lajados, visualizar a esas personas y compro bar que las miramos a los ojos; veremos que después nos resulta más fácil. Por otra parte, si le resulta difícil mirar a los ojos de la otra persona, puede mirarla a la frente, al «tercer ojo», a la barbilla, a la boca, a las mejillas, etc.; de esta manera po drá mantener más fácilmente la mirada hacia su interlocutor y se sentirá menos nervioso o molesto al mirarle.

Elementos acústicos La voz Varios autores (Bugental, 1998) afirman que las personas seguras de sí mismas se

uestran más afirmativas en el tono de voz m que en el contenido de la conversación. La importancia de la voz como instru mento de comunicación no verbal estriba en su capacidad para transmitir información acerca de los estados emocionales del que habla, con las implicaciones que ello tiene en el campo de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación negativa entre la ira exis tente en la voz de un profesional y su eficacia en el tratamiento de algunos pacientes. Por otra parte, el tono de la voz y una serie de señales sutiles relacionadas con ella son es pecialmente importantes cuando el que ha bla pretende, o bien engañar, o bien ocultar información al paciente. El tono de voz, aun sin darnos cuenta, está expresando la confianza en sí mismo. Las per sonas que tienen poca confianza en sí mismas lo manifiestan mediante la importancia que le dan al contenido afirmativo e incluso agresivo de lo que dicen. Por otra parte, cuanto más alto hablan las personas, más nerviosas se considera que están. Si hablan muy lento, más negativamente se las juzga (no obstante, hay que tener en cuenta el contexto). Por tanto, la voz tiene una especial importancia en la impresión que nuestros interlocutores se hacen de nosotros. De aquí que debamos esforzarnos por encontrar el volumen adaptado y que demos énfasis a lo que decimos. Tan negativo es el tono muy bajo como el tono muy alto.

Fluidez verbal La velocidad con la que hablamos también tiene su importancia. Si hablamos muy de prisa, nuestro interlocutor tendrá dificultad para seguirnos. Si hablamos lentamente o dudando, o no insistimos en las palabras importantes, perdemos el interés de nuestro interlocutor. Es preferible repetir una cosa dos o tres veces a decirlo muy deprisa o muy lentamente. Tono Empleemos diferentes tonos de voz para ex presar los diversos sentimientos o emociones que tengamos. La fuerza o el volumen de la voz son características que es preciso saber variar.

Capítulo | 3 La comunicación no verbal

También es conveniente que hagamos ejer cicios de articulación y que nos escuche mos. El tono muestra la calidad de la voz. Hace que se diferencie un mensaje de otro (p. ej., si lo digo en broma o en serio). Conviene emplear diversos tonos de voz para indicar sentimientos, emociones, cariño, debilidad, etc.

Pausas y silencios Es importante tener en cuenta las pausas e ir intercalándolas con paráfrasis que indiquen que se está escuchando. El silencio lo tendremos que revalorizar como una parte de la comunicación que uno tiene consigo mismo. Hoy, a menudo, repetimos mensajes no personalizados; el silencio nos permite to marnos el tiempo de poderlos personalizar e interiorizar. La comunicación científica a menudo tiene poco de personal, y esta personaliza ción podremos hacerla posible gracias al silencio. El silencio tiene varios significados:

1. Silencio de poder, que impone al paciente y hace que este se calle. 2. Rechazo de comunicación. 3. Escucha activa: indica interés, acepta ción, empatía y comprensión por lo que el otro dice, que calla con las palabras pero todo el cuerpo le está diciendo: sigue ha blando, te escucho. Lo debemos revalorizar como una apertura al otro y a nosotros mismos, y en caso de duda, clarifiquémoslo, preguntándole al paciente qué quiere decirnos con su silencio. Por su complejidad y su riqueza, el silen cio es una parte esencial de la comunicación y es importante no trivializarlo o eliminarlo —sea cual fuere la razón— amueblándolo o evitándolo con preguntas, o desviando el tema de la conversación. El silencio, como lenguaje paraverbal o metacomunicación, se presta a múltiples interpretaciones e hipótesis que, al no ser confirmadas o afirmadas, producen cierta ambigüedad y en numerosos casos llevan a la ruptura de la comunicación.

Los silencios se pueden producir debido a una serie de factores: 1. Emocionales (bloqueos, angustias, ame nazas…). 2. Intelectuales (p. ej., reflexiones, falta de ideas…). 3. De interacción entre el profesional y el paciente (p. ej., el paciente no confía en el profesional y muestra, mediante el silencio, su resistencia a comunicarse…). Actitudes del profesional de la salud ante los silencios Ciertos profesionales, sobre todo los princi piantes, encuentran que el silencio es difícil de soportar y creen que si este se produce es a causa de ellos, por lo que creen que deben evitarlo a toda costa. En la medida en que el profesional quiera implicarse en la situación expuesta por el paciente, debe entrar en el mundo del pa ciente y preguntarse: ¿qué siente el paciente?, ¿dónde se encuentra? ¿dónde quiere llegar?, ¿cómo se siente en este momento?, etc., y con el fin de no equivocarse, clarificarlo con él. En definitiva, si el profesional es empático con el paciente, sabrá respetar y detectar los silencios de forma adecuada, e insistimos, si no sabe lo que quiere decir el silencio, hágale un feedback al paciente y clarifíquelo. Por ejemplo: […] Me acaba de decir que ayer estuvo paseando con su amiga… De pronto se ha callado y no sé lo que me quiere decir con ese silencio.

De esta manera le ayudamos a que lo clarifique, bien sea porque quiere seguir pensando, bien porque no quiere hablar de ese tema, etc. El profesional debe ser consciente de lo que él está sintiendo (paciencia, nerviosis mo, indiferencia, ansiedad, dificultad para soportarlo…), así como tener en cuenta los fenómenos transferenciales del paciente con el fin de transmitirle calma, serenidad y res peto a su ritmo. También creemos que el profesional, con el fin de evitar nerviosismos y malentendidos,

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debe explicar al paciente que los silencios y las pausas forman parte de la relación y que, por tanto, se deben respetar. En caso de duda, es necesario clarificarlo con el fin de que no aparezca un cierto malestar o tensión entre los interlocutores. Actitudes del paciente frente a los silencios El silencio del paciente puede ser debido a: 1. Su ansiedad o angustia, que producirá bloqueos en la relación. Puede ser que, preocupado por sus problemas, no es cuche al profesional. 2. Sentir falta de claridad y precisión en su pensamiento o lenguaje, al exponer su problema. 3. Pensar que el tema ha concluido. 4. Una confrontación que resulta muy ame nazante para el paciente. 5. Necesitar más tiempo para aclarar su pensamiento o sus emociones. 6. Haber dicho alguna cosa que le ha per turbado o bien que el profesional, por equivocación, ha dicho algo que ha sido malinterpretado por el paciente. 7. Resistencias. El paciente puede permane cer silencioso porque se está resistiendo a lo que él considera una intrusión. Este puede ver en el profesional a una figura autoritaria o la proyección de algo que él no ha aceptado y quiere evitar a toda costa. Cómo afrontar los silencios El silencio es una comunicación no verbal. Por otra parte, sabemos que toda comuni cación no verbal se presta a interpretación, y que toda interpretación es mala comuni cación si esta no se clarifica con el paciente o el interlocutor. Por tanto, con el fin de no sentirnos molestos ni interpretar, lo más sen cillo y lógico es clarificar el silencio. Con esto queremos indicar que hay que preguntar al interlocutor qué es lo que nos quiere decir con su silencio. Pongamos un ejemplo: Imaginemos que el paciente nos está di ciendo: «[…] Ayer estuve hablando con mi esposa sobre la enfermedad y…».

El paciente se calla; espero unos breves segundos y le digo: «Me estaba diciendo que ayer estuvo hablando con su esposa sobre la enfermedad y se ha callado; no sé lo que quiere decir con su silencio. Si quiere seguir hablando de eso, seguimos; si quiere reflexionar, reflexione, o si quiere cambiar de tema, pues cambiamos». De esta manera no me sentiré molesto por su silencio y no tendré que pensar: ¿le dejo más tiempo de silencio?, ¿le hago al guna pregunta sobre lo que pasó?, ¿cambio de tema?, etc.

Otra forma de hacer frente al silencio es aprovechar que el paciente haga una pausa para preguntarle cómo se siente al decirme lo que me está comentando. Es decir, en la comunicación hablamos mucho de contenidos y muy poco de sen timientos. Preguntar al paciente cómo se siente nos permite profundizar en lo que me está diciendo. En el capítulo siguiente hablaremos sobre la importancia de los sentimientos.

Expresión facial y gestos Nuestra expresión facial procede de actos reflejos congénitos: el recién nacido hace las muecas de los sabores ácidos, dulces y amargos. Ríe, sonríe, llora y bosteza con la perfección de un adulto. También, nuestros gestos y nuestra expresión verbal manifies tan nuestra actitud hacia el interlocutor. La principal característica de las personas que son percibidas como cálidas, agradables, es su sonrisa. Shrout (2006) muestra en una de sus investigaciones que la sonrisa en los hom bres es importante para producir una impre sión favorable, probablemente porque tienen tendencia a sonreír menos que las mujeres y esto se convierte en un factor más importante en ellos que en ellas. Aparte de la importancia de la sonrisa, que es como un bálsamo de paz para el in terlocutor, conviene tener en cuenta que la expresión facial esté en consonancia con lo que sentimos, ya que de esta manera se nos comprenderá mejor. Si por alguna razón no podemos tener esta consonancia, creemos que lo más sencillo es explicar a nuestro

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interlocutor lo que nos pasa para que así no interprete de forma negativa. Por ejemplo: son las dos de la tarde, nos sentimos cansados, nos damos cuenta de que el cansancio nos domina, sin que a veces podamos controlarlo. Este se manifiesta con bostezos, distracciones, etc. Si acude un paciente del que forzosamente tenemos que ocuparnos, este se da cuenta de que bosteza mos y nos distraemos. Ante nuestro compor tamiento, ¿qué va a interpretar?; tal vez que nos aburre su caso o que no merece nuestra atención, etc. Sin embargo, si le explicamos que estamos cansados, que si observa algún gesto, como un bostezo, que no lo tome a mal, pues es debido a nuestro cansancio, etc., esto permitirá que el paciente no lo interprete de forma errónea, y sobre todo en contra su ya, pues también a él le suele pasar cuando está cansado. Otro ejemplo: en cierta ocasión un pro fesional frunció la ceja cuando un paciente le hizo una sugerencia sobre un tratamiento y este interpretó el gesto como un rechazo, cuando en realidad lo que le pasaba es que tenía dolor de cabeza. En otra ocasión, una sonrisa en un momento inoportuno fue inter pretada como un ademán de falta de com prensión y se produjo una discusión. No solo nuestro rostro manifiesta senti mientos. Todo nuestro cuerpo puede ayudar o provocar rechazo en la comunicación. Así, hay personas que mientras hablan mueven tanto las manos y los brazos que pueden hasta distraernos. Por otra parte, hay personas que no se mueven, guardan sus brazos y manos de una manera rígida o están cruzados de brazos continuamente, de manera que mues tran un aire pasivo o defensivo. Estar atentos a los gestos ayuda, pues, a percibir mejor los mensajes o a poderlos expresar de forma más adecuada. Por ejemplo: «Veo que estás con los brazos cruzados, ¿quieres decir algo con esa postura?»

La respuesta de nuestro interlocutor pue de ser: «Es porque así estoy más cómodo»; por tanto, no hay que sacar la conclusión de que el paciente se está protegiendo de mí.

Práctica de la expresión facial Para conocer nuestras capacidades y mejo rar el nivel de expresión facial y los gestos, podemos hacer algunos ejercicios como, por ejemplo, imaginar un hecho aconteci do en los últimos días, un acontecimiento que hemos vivido de manera alegre, triste, agradable o con cólera, etc., y expresarlo de forma no verbal ante otra persona; luego le pediremos si ha adivinado el sentimiento que hemos expresado y lo que piensa de nuestra expresión facial y/o gestual. De esta manera podemos expresar mejor nuestras emociones, que serán bien interpretadas. Este ejercicio lo podemos practicar noso tros solos filmándolo, mirándonos al espejo mientras hablamos por teléfono, etc. Obser vemos de esta manera nuestra expresión y veamos si está en consonancia con nuestras emociones o sentimientos, y observaremos cómo nos sentimos. Hemos de señalar que, lógicamente, en una buena comunicación no se debe inter pretar, sino clarificar. Sin embargo, somos conscientes de que la mayoría de las personas van por la vida interpretando los diversos gestos o actitudes no verbales, de ahí que sea importante tener algunas ideas de lo que suele interpretarse con ciertos lenguajes no verbales para que, de este modo, no nos extrañemos ni molestemos por las conclu siones que nuestros interlocutores hacen de nuestros gestos.

Ocupación del espacio Distancia interpersonal El sentido del yo del individuo no está limi tado por su piel; se desplaza dentro de una especie de burbuja privada que representa la cantidad de espacio que siente que debe haber entre él y los otros. Sabemos que la distancia regula el con tacto y el respeto del territorio. Este lo regulamos con el movimiento del cuerpo, con la mirada, acercándonos dema siado o demasiado poco. Si nos acercamos demasiado, la persona puede sentirse como amenazada, como violada en su espacio ín timo; pero si hay que hacerlo, que sea con

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respeto y explicándole el porqué, e incluso pidiéndole excusas. A veces lo invadimos sin ningún respeto. Cada profesional debe cuidar su espacio íntimo para no crear demasiada familiaridad en el paciente. Una vez más, la forma más sencilla de actuar, a este respecto, es clarificar la dis tancia con el paciente. Por ejemplo: «Mire, me pongo a esta distancia, que es a la que me siento a gusto. ¿Le parece bien?»

Las personas, cuando son hospitalizadas, necesitan ciertos elementos que les permitan tener su propio territorio y que nosotros se lo favorezcamos y respetemos. El paciente tiene derecho a su espacio íntimo. Las personas, en las relaciones humanas, manifiestan ciertas distancias que deben te nerse en cuenta para que no se sientan inva didas por demasiada proximidad. En definitiva, nos gusta que las perso nas, cuando se relacionan con nosotros, se mantengan a una cierta distancia; esta varía según el grado de relación o la situación en la que nos encontramos. Así, por ejemplo, los amigos se mantienen generalmente a una distancia más cercana que los desconocidos. Si la persona se acerca mucho, solemos sen tirnos molestos, perdemos la capacidad de concentrarnos e incluso de podernos afirmar. Lo mismo cabe decir si nos ponemos a una distancia demasiado lejana. Esto tal vez a algunos les pueda parecer que no tiene impor tancia y, sin embargo, a veces es la causa que explica que algunas de nuestras relaciones no funcionen bien. Una vez más, insistimos en la importancia de clarificar toda situación que nos haga sentir molestias o dudas; si cla rificamos al principio de la relación, no es taremos con esa inquietud o duda y podremos escuchar mejor al paciente. Por ejemplo: «Aunque hemos señalado que lo más senci llo es clarificar, no obstante somos cons cientes de que esto puede resultar difícil para ciertas personas; de aquí que propon gamos lo siguiente:

»Para descubrir la importancia de la dis tancia ideal, puede realizar con otra persona el ejercicio que exponemos a continuación. »Colóquese de pie, cada uno al extremo de la sala, y observe cómo se siente cuando habla con su interlocutor. Vaya acercándose a este mirándolo a los ojos hasta que se sienta a gusto para hablarle. Mida la dis tancia que hay entre los dos y, después, acérquese aún más hasta que se sienta mo lesto. Mida de nuevo la distancia. De esta manera puede descubrir cuál es la distancia aproximada en la que usted se siente a gus to cuando se relaciona con su interlocutor. A continuación, verifique si la distancia de su interlocutor corresponde a la suya. »Esto mismo puede hacerlo en la vida ordinaria con varias personas; de esta ma nera sabrá cuál es la distancia que usted siente como correcta.»

Escala hipotética de distancias: 1. Distancia de contacto. A esta distancia las personas se comunican no solo por medio de palabras, sino por el tacto, el olor, la temperatura del cuerpo, etc. Esta suele ser la más frecuente entre el profe sional y el paciente. 2. Distancia personal próxima. La esposa pue de permanecer a gusto dentro de la burbuja de su marido, pero quizá se sienta incómoda si otra mujer u otro hombre lo intentan. 3. Distancia personal lejana. Está limitada por la extensión del brazo, es decir, el límite del dominio físico. 4. Distancia social próxima. En una oficina, la gente que trabaja junta normalmente adoptará está distancia para conversar. 5. Distancia social lejana. Corresponde a conversaciones formales. Los escritorios de personas importantes suelen ser lo bastante anchos para mantener esta dis tancia con sus visitantes. 6. Distancia pública. Adecuada para pro nunciar discursos o algunas formas muy rígidas y formales de conversación. El presentador ante el grupo o el profesor en el aula dan señales, por la posición que ocupan, por la orientación que adoptan los demás, de que están en su territorio o han venido a presidirlo.

Capítulo | 3 La comunicación no verbal

El hombre necesita saber y hacer saber qué territorio pisa. Si el suyo o el ajeno. Hay signos que lo manifiestan. Objetos propios que coloco como señales, sillas que muevo, pizarra que limpio, etc. Y la voz, el modo de señalar el propio territorio. La presencia de un extraño resulta incó moda. Y sentirse extraño también. En el aula o la sala de conferencias, los primeros minu tos resultan algo duros tanto para los oyentes que se saben desconocidos como para el que va a dirigirles la palabra. Unas primeras señales de confianza, de reconocimiento, de antigua o incipiente amis tad, serán muy bien recibidas. Hablar, presen tarse, hacer hablar a todos cuanto antes, nos introducirá en un territorio común. Si el territorio se describe bien como la burbuja de espacio que nos pertenece y a través de la cual nos comunicamos, habrá que decir que es una burbuja panzuda: por delante se agranda; la mirada es un brazo que irrumpe, antes que nada, en el territorio del otro. Un grupo colocado en círculo (en «O» o en «U») ya está en posición de comunicarse.

Territorios que se defienden El presentador, en la medida en que le corres ponda dirigir el encuentro, ha de cuidar los derechos de los asistentes. Suelen defender se tres tipos de territorios que no han de ser invadidos. 1. El espacio de uso y posesión: el territorio que se vuelve necesario para realizar una operación. El espacio para escribir, para poner la chaqueta. El derecho a ver al que habla. El derecho a que me dejen escu char. El uso reiterado lleva a la posesión. Hay quienes no gustan cambiar de sitio. Mi silla, mi cenicero, etc., y quienes, además, no lo consienten. 2. El turno de participación: si el tiempo de hablar es el bien escaso que se administra en estas ocasiones, el derecho al turno, a que se oiga la propia voz, es de los más sagrados. 3. Reserva de información: conviene re cordar que cada cual tiene derecho a reservarse el acceso a una serie de datos acerca de sí mismo. Y también tiene el

derecho de no ser sometido a preguntas indiscretas. Habría que contar con la previa anuencia de los asistentes a una reunión para iniciar ciertas formas de participación y no sentirse presionado a manifestar lo que no se desea.

Vecindad y distancias La presencia continuada hace nacer una re lación. Con las personas queridas disminuye el propio territorio. Y la corta distancia pro voca una nueva intimidad. Entre vecindad y afecto se establece un doble vínculo de causa y efecto. En caso de repulsión, por el contrario, crece la molestia mutua y el sentido de propiedad territorial. La proximidad se hace insufrible. Se procura la distancia y esta en fría la relación. Los que están sentados cerca van in timando y solidarizándose, aunque no hablen entre sí. Los que no desean crear relación huyen en cuanto pueden. Entre el presentador o profesor y los asistentes de las primeras filas se establece una mayor comunicación, tanto informativa como de relación personal. Cuando los seres vivos se encuentran, la mutua percepción provoca una cadena de acciones y reacciones que intentan uno de es tos dos objetivos: ocultarse o darse a conocer, incomunicarse o comunicarse. La mesa, el atril, se interponen como una distancia y protección. Las manos ocultas u ocupadas con algún instrumento revelan mie do o reserva. Las manos abiertas, tendidas hacia delante, muestran no estar armadas, ni crispadas en forma de garra, pezuña o hacha. Abrochar, desabrochar un botón de la cami sa o de la chaqueta puede significar cierre o apertura de una situación de confianza. Inclinar la cabeza hacia un lado significa confianza y atención. Si alguien nos escucha de esta manera, nos demuestra su interés y aceptación. Atender es una muestra de amis tad indefensa. Comunicar es entregarse. Atender es aceptar. Toda actitud que pueda significar ataque o defensa debe desaparecer entre los que hablan y escuchan. El miedo impide la comunicación.

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

Hablar de pie. La verticalidad Estar de pie supone una actitud de servicio, de disponibilidad propia del dinamismo del líder. El mantenerse agarrado a la mesa, al bolígrafo, al atril o al pie del micrófono de nota necesidad de protección. No es bueno ofrecer el perfil o la es palda mientras se habla. Dirigirse a nues tros interlocutores supone mirarles y dejarse mirar de frente. Girar hacia unos y otros, con suavidad, es normal. Estar torcidos, mirar de lado, se interpreta como rigidez timorata, reserva o amenaza. El profesor o presentador que avanza en la sala para estar próximo a los más lejanos termina dando la espalda a los de las primeras filas. Cambiar de posición en la clase, en pun tos hacia los que todos puedan volverse, es un medio de equidistar de todos. Pero convendrá no dar continuos paseos que causan mareos o incomunicación. El sentimiento de dominancia-dependencia está muy relacionado con la posición arribaabajo. El que habla de pie asume cierto lideraz go. Su relación con los que escuchan sentados tiene otras connotaciones. La postura sedente se considera una ocupación más estabilizada del lugar: ellos son los señores y el que está de pie les sirve. Para hablar en una sala grande a mucha gente se hace preciso hablar de pie. Te ven mejor, tienes una mayor amplitud expresiva y la respiración diafragmática se hace plena. Obsérvese que en el cine el encuadre más comunicativo es el de 3/4 o plano americano. Las piernas no deben separarse mucho. Evitemos dar pasitos adelante y atrás (efecto de cierto nerviosismo) o el balanceo continuo que produce apoyarse alternativamente en una y otra pierna. Cuando se habla desde un plano más elevado, se evitará levantar la barbilla. Es preferible una pequeña inclinación hacia delante para que los rostros queden en pa ralelo. Hablar sentado. Las mesas La mesa redonda, con asientos de la misma altura, refuerza el sentido de igualdad. La falta de estrados en la sala de conferencias o

el aula imprime un aire democrático y parti cipativo. Cuando hablamos en una reunión de trabajo de pocos asistentes parece obligado sentarse con ellos en un mismo plano. Hay que justificar el estar de pie para escribir en la pizarra o algo parecido. Las mesas representan un obstáculo pa ra la comunicación en cuanto son barrera y defensa para todos. Estar sentados en corro, sin mesas, produce un grato ambiente de amistad. Sin embargo, en muchas ocasiones se hacen necesarias para examinar papeles y tomar notas. La mesa de una reunión de trabajo y la mesa del presentador deberán ser más bajas que las de despacho (o las sillas más altas). De esta manera dejan ver algo más que bustos parlantes. Los hom bros y los brazos pueden bajar, relajarse, sin que las manos desaparezcan bajo la mesa. Cuando nos sentamos sobre la columna seguimos verticales, humanos y seguros. Da mos la impresión de estar vivos, descansados, lúcidos, dispuestos a atender y trabajar. Re comendamos comenzar en posición cómoda (llenar el asiento), pero no echados sobre la mesa ni sobre el respaldo: bien sentados en el asiento. El interés por lo que dice o le dicen le llevará en los momentos más cálidos a in clinarse hacia delante, apoyado en el filo de la silla. No conviene, cuando tomamos la palabra, cruzar las piernas ni los pies, señal de tensión (no de trabajo) o de aislamiento relajado. Los pies recogidos bajo el asiento, sobre las puntas o cruzados, denotan y man tienen un nerviosismo reprimido. Si estamos bien sentados, ni las piernas ni los brazos estarán tensos.

Postura para hablar 1. Apoyo y giro en un eje. 2. De pie o sentado, con la columna flexible, el cuello y los hombros relajados; mover la cabeza, no los ojos. 3. Utilizar la mirada tratando de mirarlos a todos. 4. El contacto no será superior a cinco se gundos. 5. Los codos deben estar flexionados.

Capítulo | 3 La comunicación no verbal

6. Los hombros estarán inclinados o volca dos hacia delante en ademán de acoger a nuestro interlocutor o paciente. 7. ¿Qué hacer con las manos? Manos abiertas, desde la cintura hacia arriba o adelante.

Gestos de descarga Los animales, el hombre incluido, realizan unas cortas acciones, tics o gestos consabi dos, que les sirven de válvula de escape o descanso de la tensión comunicativa. Se inte rrumpe la actividad principal para introducir actos estereotipados, bien conocidos, de aseo, arreglo personal, ingestión de alimentos y otras habilidades motoras. Nos arreglamos el pañuelo o la corbata, los puños de la camisa, etc. Nos restregamos y limpiamos los ojos, las gafas; llevamos las ma nos a la nariz y los oídos; satisfacemos ciertos picores; enjugamos el sudor, repasamos el aseo de nuestras uñas. Acudimos una y otra vez al vaso de agua. Arreglamos por enésima vez unos papeles, limpiamos una mota de polvo, abrimos y cerramos un cajón, nos enfrascamos en un dibujo, trazamos flechas, etc. Deben censurarse y omitirse las activida des que puedan molestar a los presentes, por repetidas o de mal gusto. Sin embargo, no debe suprimirse toda demostración de duda o debilidad. Una actitud excesivamente atil dada nos restaría humanidad. Qué hacer con las manos Basta que estén presentes, habría que res ponder. Es una preocupación injustificada. Porque en realidad no hacen nada propio: solo acompañan como testigos. El oficio de las manos es trabajar, defenderse o atacar. Y cuando nos comunicamos no tienen que hacer nada de esto. Quizá, demostrar que es tán en lo que se dice, sin asumir protagonismo. Cuando esperamos una orden, las colo camos sobre la parte anterior de las caderas, listas para ocuparse en algo. Cuando empe zamos a hablar, pueden estar delante de noso tros, los codos flexionados. Juntas, apoyadas en la cintura (no en jarras) o simplemente abiertas, sin rigidez, en escorzo que muestre algo las palmas.

No estarán quietas, aunque podrían es tarlo en algunos momentos. Las palabras, el sentido de lo que decimos, las moverán sin que lo advirtamos, sin que tengamos que pensar en el gesto. Los meridionales move mos las manos algo más que los nórdicos. Corresponde a una cultura al aire libre, en la que nos comunicamos a mayor distancia. Sin complejos. Cruzar las manos ante la región pélvica es postura inocente, timorata, que no debe prolongarse. Llevar la misma posición a la espalda nos mutila: si una mano aprieta fuertemente la muñeca de la otra, delante o a la espalda, nos revestimos de la autoridad del sargento. Las manos en los bolsillos ocultan algo más que las manos. Si dejamos el pulgar fue ra o solo ocultamos este dedo en el chaleco o bajo el cinturón, la actitud se vuelve clara: «todo está bajo control». En el pulgar y en las yemas de los dedos reside la precisión del homofaber, en el círculo y la esfera que forman los dedos en arco, la clarividencia del sapievis, seguro de sí. Mostrar las palmas de las manos es signi ficar que digo la verdad, que no oculto nada, como en un juicio ante el oyente. La palma, blanca también en el hombre negro, tiene algo de entrañable. La sobriedad del varón teme caer en el amaneramiento (blandura femenina) si muestra mucho las palmas. Pe ro la credibilidad está en las manos, tarjeta blanca de bienvenida y amistad. Para pedir y para dar (o para comunicarse) se enseñan las palmas. Blandir el hacha, esgrimir argumentos, golpear la tierra, acuchillar enemigos en el aire, mover todo el brazo, pertenece a una oratoria de otros contextos. Como dirigir el tráfico y señalar la puerta, actos supremos de dominio que se realizan sin necesidad de que medien las palabras. Manejar, manipular, management: en la empresa, el poder está en las palabras a media voz y en cierto juego de las manos. Disecar un tejido vivo, unir ideas, pasar de una a otra estrategia, cercar la oportunidad, acotar el antes y el después, lo de arriba y lo de abajo; abrir caminos, dentro y fuera, ganar dinero: para manejar estos conceptos, los propios de

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

una presentación, nos basta con colocar las manos delante del pecho y accionar con las yemas de los dedos.

El tacto Hay varias clases de tacto. Así, este pue de ser: 1. Funcional o profesional. 2. Cortés, social (p. ej., los saludos). 3. Amigable entre las personas con un cierto vínculo afectivo, en el que, cuanto mayor es el vínculo afectivo, más tacto hay. 4. Tacto íntimo, sexual, amor. Es el tacto de la pareja o de los padres-hijos, etc. Conviene tener en cuenta que este también está en función de la edad y las culturas. Así, son más tocados los niños y menos los ancianos. En los países más nórdicos suelen tocar menos que en los países mediterráneos. El contacto indica proximidad cuando este es recíproco. Por el contrario, cuando se da en una sola dirección indica poder; así, tocamos a los niños, pero a algunas personas adultas no les gusta que las toquen mucho. ¿Cómo tocamos a nuestros pacientes? El contacto físico es la principal de las conduc tas no verbales en el ejercicio de la enfer mería y la medicina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por ejemplo, el hecho de que una enfermera toque a un paciente a la vez que le asegura que no debe preocuparse por la operación quirúrgica que se le va a realizar, puede, o bien corroborar el mensaje tranquilizador, o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje ver bal, haciendo que este sea ineficaz e incluso contraproducente. Hay un cierto tocamiento terapéutico que puede producir un cierto bie nestar; se trata del masaje terapéutico que a veces practicamos cuando los pacientes están tensos o angustiados. Asimismo, cuando el paciente nos está hablando de alguna situación muy personal y manifiesta tristeza o le brotan las lágrimas, tendemos a acercarnos más e incluso tocarlo.

A veces nos resulta difícil saber si le agrada o no que le toquemos. Si al hacer este acto de forma espontánea observamos que el paciente se pone rígido, o rechaza nuestro gesto, es un signo de que no debemos insis tir. En nuestra experiencia constatamos que nos ayuda a salir de dudas preguntarle si le molesta o no que le toquemos, pues con su lenguaje verbal y no verbal nos va a decir si le agrada o no. Otro aspecto es que, a menudo, nos senti mos obligados a tocar a los pacientes, incluso en sus partes más íntimas; esto exige deli cadeza y mucho respeto, lo cual quiere de cir que hay que pedirle permiso y explicarle por qué lo hacemos, con el fin de que no se sien ta violado en su intimidad o molesto.

Apretón de manos y contacto íntimo Dar un apretón de manos, según las circuns tancias, constituye una expresión que indica afirmación y, de alguna manera, que se está de acuerdo o se comparten los sentimientos de la otra persona. Las personas tímidas o que se sienten molestas tienden la mano de forma poco enér gica. El hecho de tocar la mano de otro pue de hacer que este se sienta ansioso o puede producirle un cierto miedo; esto estará en relación con la personalidad de cada uno. Hay personas que tienen dificultad para tocar y para ser tocadas. Por otra parte, según la relación que nos inspira la otra persona tendemos, al mismo tiempo que le damos la mano, a ponerle la otra sobre el hombro o la espalda. Ser afirmativos en dar la mano a alguien no significa apretarle tanto que le hagamos daño. Hay un término medio.

El olfato Aunque la comunicación a través de los olo res es muy importante en el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco fundamental. Sin embargo, el campo de la salud puede ser una destacada excepción. Algunas enfermedades y tratamientos pue den actuar directamente para producir en el paciente olores desagradables, mientras que

Capítulo | 3 La comunicación no verbal

otros afectan al olor del paciente a través de acciones sobre la región gastrointestinal. Por otro lado, también los profesionales de la sa lud pueden ser asociados a olores particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos quími cos, anestesia, alcohol, etc., así como olores cogidos de otros enfermos, pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe duda de que muchos de estos olores, tan to de los pacientes como de los profesiona les de la salud, suscitan en nosotros fuertes sen timientos negativos. La persona enferma que experimenta malos olores puede ser rela cionada con sentimientos negativos, o bien a veces no relacionarse, incluso cuando lo necesita, por tener la impresión de que debido a su olor nadie querrá escucharla. No vamos a negar que ciertos olores nos impiden concen trarnos en una buena escucha. ¿Cómo solucionar esto? En el capítulo 5 hablamos de diversas formas de comunicar, entre ellas, de cómo hacerlo cuando yo pro fesional y tú paciente tenemos un problema. En este caso, el profesional se siente molesto por el mal olor; también el paciente, porque sabe que su mal olor puede provocar rechazo. Abordar esto mutuamente con mensajes Yo y escucha activa empática permitirá salir de esta situación (v. cap. 5). Pongamos un ejemplo: se trata de un pa ciente, como hemos dicho, que experimenta una enfermedad que produce mal olor. El profesional puede entrar en comunicación de esta forma: «Profesional: Mire, Juan, vengo a hablar con usted de un tema del que me cuesta mucho hablarle, por si usted se siente incómodo, y de ninguna manera quisiera herirle en sus sentimientos; pero si no lo hablamos no podré escucharle como usted se merece, y eso tampoco me parece justo; pues, le insisto, si a mí me pasara lo que a usted, también yo me sentiría más o menos de la misma manera. El tema sobre el que quiero hablarle es el siguiente: usted sabe que de bido a su enfermedad despide mal olor; esto creo que le provocará que se encierre en sí mismo, por la sensación que puede tener de ser rechazado, lo cual, me imagino, le producirá un malestar suplementario. ¿Qué cree que podríamos hacer para solucionar

esto lo mejor posible, al menos en lo que a mí respecta? »Paciente: No sé, tal vez si hay algún desodorante, o ponerse una máscara. No sé, creo que usted tiene más experiencia y me podría ayudar en este tema. »Profesional: Sí, sin duda que podemos buscar soluciones, pero me gustaría saber cómo se siente porque le haya dicho esto. Pues de verdad que no quisiera herirle en sus sentimientos, sino que usted se encuen tre mejor. »Paciente: No se preocupe, le agradezco que haya venido a hablar de este tema, pues no sabía cómo abordarlo ni qué hacer. Así pienso que entre ambos buscaremos alguna solución […].»

De esta forma, con mucha empatía, cree mos que ayudaremos al paciente a hacer frente a su situación, sin que por eso se sienta humillado. Pues sabemos que no abordar este tema, tan delicado, es una fuente de sufri miento para el paciente, pues a veces se busca cualquier excusa para no ir a verlo debido a su mal olor. Los olores tienen a menudo un enorme poder para evocar la memoria de tiempos y lugares ya olvidados. En consecuencia, los centros sanitarios (hospitales, consultorios, ambulatorios, etc.) pueden evocar ciertas experiencias negativas vividas traumáti camente durante la infancia o vividas por otros familiares, y así crear importantes expectativas negativas. No está de más pre guntar al paciente si le molestan los olores o le evocan sentimientos negativos, ya que esto permite clarificar ciertas reacciones o comportamientos que a veces nos pueden extrañar.

Apariencia física general La apariencia física está constituida en pri mer lugar por mi constitución y mi cuerpo. Lo que más se ve de mí es la apariencia físi ca, la ropa, las joyas, el maquillaje, la barba, etc.; me represento como quiero. Debemos valorar la manipulación de la apariencia física. La sociedad de consumo da mucha importancia a la apariencia y la manipula según imposiciones sociales.

SECCIÓN | I Algunos aspectos de la comunicación

Hay personas muy esclavas de la moda; generalmente son consideradas como perso nas inseguras y tratan de afirmarse mediante la apariencia. Por otra parte, no debemos olvidar que la apariencia física es nuestra tarjeta de visita y que va a influir o a contaminar, ya sea de ma nera positiva o negativa, la relación ulterior. Debemos tener presente en nuestro traba jo cómo vamos vestidos, y esto tanto respecto a las batas que llevamos, su transparencia, su limpieza, su presentación, etc., como también a la ropa que vestimos cuando vamos a traba jar, pues no parece lógico ir vestido de fiesta cuando se va a trabajar, ya que se están tras tocando los papeles; lo mismo que nadie va con vestido de trabajo a una fiesta. El usuario puede percibir esto como que lo único que importa en el profesional es su apariencia (uñas, joyas, maquillaje…), incluso puede sentirse molesto si es tocado por unas uñas largas o unos dedos llenos de joyas. Anime a sus colegas a que le hagan observaciones sobre su apariencia física. Observe, por ejemplo, cuál de sus vestidos le permite sentirse con más confianza en sí mismo y póngaselo principalmente cuando quiera afirmarse. Indudablemente que esto es muy personal en cada uno y, según las situaciones, usted debe, con la ayuda de sus colegas o amigos —o enemigos— descubrir lo que le ayude a expresar lo que es o quiere ser. Al menos en este nivel puede llegar a sen tirse libre y no condicionado por las modas o el qué dirán. Asimismo, también le permitirá adoptar una apariencia física de respeto de sí mismo y de los demás durante su trabajo profesional.

Señales no verbales de ocultar la verdad Este tema posee un gran interés en el campo de la salud. Observamos en algunos pacientes los intentos de ocultar la verdad, debido a la enfermedad o a otras razones, como el no querer angustiar a sus seres queridos. También los profesionales, debido a las consignas de los familiares o a que ellos mis mos no saben cómo abordar la situación lími te del paciente, optan por comportamientos

verbales de engaño; sin embargo, con nuestra comunicación no verbal le estamos gritando al paciente que su situación es desesperada. Todo esto lleva a que los pacientes sientan una angustia mayor, dado que no creen nece sario comunicarse si unos y otros no le dicen la verdad. Finalmente, habría que volver a recordar la importancia de la congruencia o incon gruencia entre el mensaje verbal y el no ver bal por parte del profesional de la salud; en este punto hay un problema particularmente difícil de resolver y que está en relación con los distintos efectos a que dan lugar diversas combinaciones de efectos verbales y no ver bales: así, un mensaje positivo acompañado de una señal no verbal negativa se traduce en una impresión de falta de sinceridad. Si el mensaje positivo se acompaña de una cara triste puede producir la impresión de indiferencia. Sin embargo, esta expresión no verbal, unida a un mensaje relativamente negativo y sumiso, produce la sensación de sinceridad. Creemos que sería mucho más fácil, como expondremos más adelante en el capí tulo 5 preguntarle al paciente cómo se siente y qué espera de nosotros los profesionales o los familiares para sentirse mejor. Si lo que me pide puedo dárselo, se lo doy, y si no, le remitiré a alguien que pueda ayudarle en su demanda. Abordar estas situaciones con el paciente lo más pronto posible nos evitará la ansiedad de estar siempre fingiendo o pensando que les engañamos, cuando en el fondo no es así, pues el paciente nos observa mucho y se da cuenta de que nuestro lenguaje verbal y no verbal no se corresponde, no hay congruencia o autenticidad. Pidámosle ayuda a él, ya que nos dirá lo que más le conviene.

CONCLUSIÓN A menudo tendemos a valorar más la comu nicación verbal que la no verbal. Sin embar go, numerosas investigaciones han mostrado que la comunicación no verbal es más rica y vehicula mensajes incluso más importantes y sutiles que la comunicación verbal. Ahora bien, esta es ambigua y necesita ser analizada e interpretada.

Capítulo | 3 La comunicación no verbal

Teniendo en cuenta algunos de los as pectos más elementales aquí señalados, lle garemos a mejorar y sentir una comunicación más profunda, sincera y cálida con nuestro interlocutor. En suma, pues, por una serie de razones, la comunicación no verbal tiene una gran importancia en las situaciones de la salud. Aunque esta importancia está siendo cada vez más reconocida, el tópico generalmente no es tratado con el rigor científico aplicado a la mayoría de los demás temas de la relación con los pacientes y familiares. Por fortuna, ya no es necesario que los profesionales de la salud meramente se fíen de conceptos vagos como la intuición, la sinceridad o la empatía a la hora de tratar con los sutiles aspectos interpersonales de los cuidados sanitarios. La atención a las señales no verbales merece un lugar central en el diagnóstico y el con sejo, al lado de las más modernas técnicas de computación y tecnológicas. Por consi guiente, el profesional de la salud debería ser capaz de leer las señales emocionales del paciente en las expresiones faciales, los movimientos corporales, el tono de la voz, la mirada, etc., y debería igualmente aprender a usar estos mismos canales de comunica ción no verbal para comunicarse con sus pacientes. No obstante, con el fin de que sus interpretaciones no sean erróneas, conviene verificar con el paciente lo que él interpreta sobre las comunicaciones no verbales del profesional.

BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Cestero Mancera AM. Estudios de comunicación no verbal. Madrid: Edinumen; 1998. Cibanal L, Arce MC. La relación enfermera-paciente. Alicante: Universidad de Alicante; 1991. Cibanal L, Arce MC. Técnicas de comunicación y relación de ayuda en ciencias de la salud. Madrid: Elsevier; 2010. Cohen D. El lenguaje corporal en las relaciones. Madrid: Editorial Hispano Europea; 2001.

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BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Boisvert JM. S’affirmer et communiquer. Quebec: Les edit De l’Homme; 1988. Boschi Fontcuberta J. Comunicación no verbal del sín drome depresivo en el anciano. Barcelona: Servicio de Información y Publicaciones. Universidad de Barcelona; 1994. Bugental DB. Communication in abusive relationships: cognitive constructions of interpersonal power. Am Behavior Sci. 1993;36:288-308. Castañer Balcells M. La comunicación no verbal del educador físico: construcción de un sistema catego rial de observación y de análisis del comportamiento cinésico. Barcelona: Servicio de Información y Pu blicaciones. Universidad de Barcelona; 1995. Cayrol A, Barrere P. La programmation neuro-linguis tique. París: Ed. ESF; 1988. Cooper K. Comunicación no verbal para ejecutivos. Madrid: Emalsa; 1985. Durand J. Les formes de la communication. París: Ed. Dunod; 1981. Hostie R. Session de sensibilisation aux relations hu maines. París: Ed. Epi; 1974. Corraze J. Les communications non-verbales. París: Puf; 1980. Kaeppelin PH. L’écoute. París: Ed. ESF; 1987. Madrid J. Hombre en crisis y relación de ayuda. Madrid: Asetes; 1986. Shrout PE, Herman C, Bolger N. The costs and benefits of practical and emotional support on adjustment: a daily diary study of couples experiencing acute stress. Personal Relationships. 2006;13:115-34. Satir V. Psicoterapia familiar conjunta. México D.F: La Prensa Médica Mejicana; 1989. Woolfson R. El lenguaje corporal de tu hijo: cómo entender la comunicación no verbal de los niños. Barcelona: Paidós Ibérica; 1997.

Capítulo 4

Consideraciones generales Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Comprender por qué, con cierta frecuencia, los pacientes se sienten incomunicados. • Tomar conciencia de que no es posible la comunicación, si el marco de referencia del profesional y el del paciente son distintos. • Tomar conciencia de que no hay posibilidad de comprensión y de comunicación, si el profesional no utiliza el vocabulario y el mundo de referencia del paciente. • Aprender, en la comunicación, a centrarnos en el paciente (en sus objetivos, ansiedades, dudas, etc.).

Contenidos • Falta de colaboración. • Algunos objetivos que se deben tener en cuenta en la comunicación.

FALTA DE COLABORACIÓN La incomunicación Muchos de nuestros pacientes se sienten incomunicados, ya que las palabras que nosotros usamos no son las que corresponden a su comprensión o vocabulario; aún más, en muchísimas ocasiones no dejamos que expresen con sus palabras lo que ellos viven respecto a sus sentimientos en el ámbito personal, familiar o social. Esto da como resultado: © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

1. Una información inadecuada. A veces, los profesionales damos por sentado que el marco de referencia del paciente es el mismo que el nuestro y, por consiguiente, pensamos que con decirle ciertas cosas ya comprenderá y sabrá de qué se trata. Esto hace que los pacientes capten las cosas a medias, o de manera tergiversada o distorsionada, lo cual se traduce más tarde en una falta de colaboración, una falta de adhesión al tratamiento o en hacer precisamente lo contrario de lo que tenían que haber hecho. Por tanto, verifiquemos, cuando hablamos con el paciente, que estamos en su onda, tanto en las palabras como en los sentimientos: comuniquemos palabras que entren dentro de su código de lenguaje, y sobre todo:

Verifiquemos mediante un feedback si el paciente ha captado lo que le hemos dicho o hemos querido decir tal cual nosotros lo deseamos.

e lo contrario, se producirá en el paD ciente: a. Insatisfacción, ya que él no se siente comprendido. Aún más, ve que no tiene la posibilidad de poder pedir explicaciones, pues los profesionales se las van a dar de la misma manera, es decir, con un lenguaje no adecuado al suyo. Esto va a hacer 55

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

que su insatisfacción, sus dudas y sus miedos aumenten, ya que no sabe si lo que hace es lo mejor que debería hacer, lo cual se puede traducir en: – Falta de conformidad con el trata miento. Como acabamos de señalar, esta inconformidad no es debida a mala voluntad o falta de cooperación, sino que lo que falla muchas veces es la comprensión de lo que le decimos y nuestra persuasión y convencimiento mediante las palabras que empleamos de que el tratamiento que le proponemos es lo que nos aplicaríamos a nosotros o a nuestros seres queridos, a fin de que el paciente sienta la necesidad de llevar a cabo en su provecho lo que el profesional de la salud le ha indicado. Finalmente todo esto da como resultado: ○ Una baja calidad de los resulta dos que se habían propuesto los profesionales. Indudablemente, el paciente no puede colaborar en algo en lo que no se siente agente ni responsable. Por otra parte, con lo que acabamos de señalar estamos favoreciendo el rol de «paciente», es decir, de dependencia de nosotros, de no responsabilizarse de que es él el principal artífice de su mejora.

ALGUNOS OBJETIVOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA EN LA COMUNICACIÓN Quien emite un mensaje, es decir, quien comunica algo, siempre tiene una finalidad. Esta finalidad está clara para el emisor, pero no para el receptor. Por ejemplo, si el paciente dice: «Estoy cansado», el paciente tiene claro lo que con esto quiere expresarle al profesional, pero el profesional no sabe exactamente qué es lo que espera el paciente de él. Por tanto, para no interpretar, es necesario saber cuál es la finalidad del paciente al decir que está cansado. Esta se conseguirá tanto más cuanto más clara

esté por parte del que emite y de quien la recibe; de aquí que a la hora de comunicarnos tengamos bien presente qué es lo que queremos comunicar y cómo lo vamos a transmitir para obtener el resultado deseado. Señalamos, entre otros, los objetivos siguientes: 1. Informar, teniendo en cuenta emplear las palabras adecuadas a la comprensión del paciente. 2. Influir emocionalmente. Debemos comunicar al paciente confianza, serenidad, bienestar, etc., ya que, debido a su enfermedad y a la ansiedad que esta le produce, sus defensas disminuyen, con el consiguiente riesgo de que empeore su estado. 3. Influir racionalmente. Anteriormente hemos señalado que muchos de nuestros problemas están originados por nuestras ideas irracionales, es decir, por lo que pensamos o imaginamos respecto a una situación, en este caso la enfermedad. Aquí pretendemos que con nuestras razones o explicaciones el paciente comprenda y, comprendiendo, colabore y deje de estar angustiado. 4. Ayudar al paciente a que colabore en una acción concreta y no por la fuerza, como a veces sucede. En la medida en que expliquemos al paciente lo que pretendemos y este capte y comprenda que lo que le proponemos es lo mejor para él, veremos que hay una mayor colaboración por su parte, la cual le permitirá sentirse mejor. Por consiguiente, el profesional podrá confiar más en el paciente, lo que aumentará su autoestima, e incluso podrá conseguir economizar tiempo y dinero. 5. Persuadir al paciente sobre el tratamiento o la colaboración en este, etc. Sabemos que cuanto más cálida y asertiva sea la relación por nuestra parte, menos angustiado se sentirá el paciente y más colaborará, pues suponemos que su principal deseo es la recuperación. 6. Clarificar si vamos a tener una «entrevista» o a «entretener» al paciente. El paciente debe tener claro si, cuando

Capítulo | 4 Consideraciones generales

estamos con él, lo hacemos por pasar el tiempo o si nuestro encuentro tiene otra finalidad, como informar, orientar, ayudarle a enfrentarse y a solucionar sus problemas, etc. Esto le ayudará

a que preste más atención en uno u otro caso. De todo esto vamos a intentar hablar en esta sección.

Capítulo 5

Esquema de la comunicación Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Saber (cuando se es emisor) emitir de manera clara el mensaje, para que el receptor no tenga que interpretar o adivinar lo que quiere decir el emisor. • Saber (cuando se es receptor) qué es escuchar y comprender las actitudes concretas que indican al emisor que le estamos escuchando.

Contenidos • Emisor, mensaje y receptor. • Cómo debe emitir el mensaje el emisor. • Algunas consideraciones respecto al emisor. • Cómo debe recibir el mensaje el receptor.

Cuando un paciente decide comunicarse con el profesional es porque «necesita» hacerlo. Siempre es debido a que algo ocurre en su interior. Quiere algo, se siente molesto, necesita alguna cosa, está deprimido por alguna razón (podemos decir que el organismo del paciente se encuentra en una especie de «desequilibrio»). Digamos, por ejemplo, que el paciente tiene ansiedad (fig. 5-1). Para librarse de la ansiedad (estado de desequilibrio), el paciente se convierte en un «transmisor» que comunica algo que podría traerle la tranquilidad. Para comunicar a alguien ese estado de necesidad interno, su ansiedad, debe elegir una «señal» que crea que represente: «tengo ansiedad» para otra persona. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Este proceso de selección se llama «puesta en clave» (el paciente escoge un «código») (fig. 5-2). Cuando el profesional recibe el mensaje en clave, este debe pasar por un proceso para descifrarlo y poder así entender el significado en términos de lo que pasa dentro del paciente (fig. 5-3). Si el profesional descifra con precisión comprenderá que el paciente está ansioso. Pero si descifra de otra manera y piensa que el mensaje significa que el paciente quiere llamar la atención para que así le atiendan antes, estará interpretando mal el mensaje; el proceso de comunicación (fig. 5-4) se ha roto. Esto es lo que con frecuencia está equivocado en el proceso de comunicación entre dos personas. Hay un malentendido del mensaje del «emisor» por parte del «receptor», el cual ni siquiera se percata de la existencia de su error. Veamos una situación. Una mujer llega a la consulta y le dice al profesional: «Estoy casada con un hombre bueno, pero nunca sé cuáles son sus sentimientos, pues nunca los expresa; tengo la impresión de estar casada con un robot». El marido, al escuchar estas palabras, se queda inmóvil y mudo; la mujer, enfadada, se vuelve hacia el profesional y le dice: «¿Ve usted? Pues eso es lo que ocurre siempre. Se sienta y no dice nada, es como vivir con un mueble». Profesional (dirigiéndose a la mujer): «Por lo que veo, usted se siente sola y le gustaría que su marido tuviera con usted un contacto más emocional e intenso». Ella asiente; el profesional intenta mostrarle cómo frases como la que le había dicho al marido («es como vivir con un mueble») no conseguirán motivarle, pues la entenderá más 59

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

EMISOR, MENSAJE Y RECEPTOR Véase el esquema de la comunicación (v. fig. 5-4). FIGURA 5-1 Proceso de manifestar una necesidad interna.

FIGURA 5-2 Proceso de puesta en clave.

como una crítica que como una invitación a conectar con los sentimientos. Vamos a ver ahora cada una de estas partes del proceso de la comunicación.

FIGURA 5-3 Proceso para descifrar el mensaje.

FIGURA 5-4 El esquema de la comunicación.

CÓMO DEBE EMITIR EL MENSAJE EL EMISOR Pongamos un ejemplo. Imaginemos que nos llega una paciente, a la que llamaremos Judit, y nos dice: «Luis, este mundo es un absurdo, nada merece la pena» (fig. 5-5). Ante un mensaje como este, en sí nada claro, ¿qué puede pensar el receptor? A me nudo lo que solemos hacer es interpretar, y así podríamos hacer las interpretaciones de la figura 5-6. El emisor es el comunicante, la persona que desea transmitir un mensaje a un interlocutor.

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

FIGURA 5-5 Proceso de comunicación insuficiente.

FIGURA 5-6 Proceso de comunicación que se presta a interpretación.

El emisor, al emitir su mensaje, debe tener en cuenta ciertos aspectos que son muy importantes si realmente quiere ser comprendido por el receptor, sin ser interpretado, sin ambigüedad y tergiversaciones: 1. Canal. Es la vía comunicativa que escoge el emisor para realizar la codificación. Los dos canales principales son: el acústico (palabras, sonidos, ruidos, suspiros…) y el visual (escritura, gráficos, expresión corporal, señales…). Pueden utilizarse varios canales simultáneamente; si son auténticos, no debe haber incongruencias entre los dos y en este caso aumentan su poder significativo. 2. Código o clave. Es la formulación concreta resultante del proceso de codificación, que consta de un conjunto de signos accesibles al receptor. El problema del código o clave es que el receptor (profesional) interprete lo que quiere decir el emisor (paciente), y si no lo verifica con el emisor, puede entender un mensaje distinto al que quería el emisor. 3. Ruidos. Es también importante estar atentos a lo que en la comunicación llamamos ruidos, pues estos pueden distorsionar el mensaje. Entendemos por ruidos todo lo que puede dificultar la comprensión correcta del mensaje por parte del receptor, ya sea de naturaleza física (p. ej., vocalización deficiente, baja pronunciación, ruidos que hay en el entorno…), psicológica (p. ej., el cansancio, las preocupaciones, las inquietudes..., que hacen que el emisor

no emita lo que quiere difundir sino a veces manifieste el mensaje con interpretaciones, proyecciones…) o semántica (p. ej., usando palabras que el receptor no conoce, o dándole un significado distinto del que puede entender el receptor…). Podemos decir: Y esto se da porque se expresa, o bien solo el contenido del mensaje, es decir, lo que ha ocurrido, o bien solo el sentimiento de lo que le está pasando pero sin describir lo que le ha pasado, o bien solicita una demanda sobre algo, sin expresar claramente qué es lo que espera del profesional o emisor.

Todo emisor que emita un mensaje verbal que se preste a interpretación (pues todo mensaje no verbal se presta a ella) está rea lizando una mala comunicación.

Otro ejemplo, una persona que llega a casa y dice la situación que ha vivido o contenido, por ejemplo: «He trabajado mucho» (describe un conte nido, o situación de lo que le ha ocurrido).

y espera a que los demás adivinen que está cansado y no quiere hacer nada; o simplemente que quiere decir que ha trabajado mucho y espera que el receptor lo valore, pero

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FIGURA 5-7 Proceso de comunicación del emisor.

en realidad el receptor no sabe por qué lo dice e interpreta lo que cree sobre este mensaje. O bien expresa solo sentimiento. Por ejemplo: «¡Uf! ¡Qué cansado estoy!»

También esto se presta a interpretación, pues no sé lo que espera de mí como receptor al decirme que se siente cansado. Lógicamente, esto quedaría claro si manifestase su demanda, es decir, lo que espera de mí al decirme que ha trabajado mucho (contenido), que se siente cansado (sentimiento) y qué me pide (demanda), que es, precisamente, que le deje unos momentos para descansar. Por tanto, un buen emisor debe expresar: 1. Claramente un contenido, es decir, lo que le ha pasado o está pasando. 2. Claramente un sentimiento: lo que siente ante lo que le ha pasado o vivido. 3. Claramente una demanda o petición de lo que desea o espera del receptor al decirle el contenido y el sentimiento. 4. Debe tener en cuenta la forma de decirlo, es decir, la relación. Recordemos que estos cuatro puntos son sumamente importantes para que la comunicación sea clara por parte del emisor y así el receptor no tenga que interpretar o adivinar. Por otra parte, nos facilitará mucho la comunicación en situaciones difíciles pues el emisor (paciente) nos dirá lo que espera del profesional, y el profesional, siendo auténtico, si está en su mano se lo concederá, y si no le dirá que lo siente mucho pero que no puede acceder a lo que le pide, etc.

Vamos a ver cada uno de estos apartados con un ejemplo. Seguimos con el ejemplo de Judit y, para no interpretar, le ayudamos a que nos clarifique el contenido, el sentimiento y la demanda (fig. 5-7). Por tanto, un buen emisor debe:

Contenido Expresar claramente el contenido (o situación que está viviendo o ha acontecido) El emisor debe ser claro, concreto y específico en el contenido que quiere expresar. Por ejemplo, en el caso de Judit, el contenido que nos permite comprender un poco más lo que le está pasando podía ser el siguiente: «Luis, no tengo amigos.»

Lógicamente, esto me permite comprender un poco más el mensaje de Judit, pero aun así este mensaje se presta a ciertas interpretaciones, con lo cual sigue siendo una mala comunicación, pues no sé qué es lo que me quiere indicar al decirme que no tiene amigos. En términos de comunicación decimos que el emisor debe: 1. Codificar. Es el proceso mental del emisor a través del cual traduce el mensaje a unos signos capaces de ser reconocidos por el receptor.

Sentimiento Expresar claramente el sentimiento No basta con expresar el contenido, pues no solo comunicamos contenidos, es decir,

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

hechos, acontecimientos, ideas o pensamientos, sino que es necesario comunicar también el sentimiento, lo que se siente respecto a lo que se está diciendo. El sentimiento manifiesta al receptor la importancia, el peso y la gravedad del pro blema o lo que le está comunicando.

Si seguimos con el ejemplo de Judit, el sentimiento nos permite comprender cómo vive Judit el no tener amigos, y así, nos dice: «Me siento triste.»

Pues si no manifiesta el sentimiento y nos quedamos solo con el contenido, podemos pensar o interpretar: «Qué suerte tiene Judit al no tener amigos que le molesten o con los que continuamente tiene que contar». Al interpretarla así no estaríamos comprendiendo por qué realmente nos dice esto Judit. Por tanto, el sentimiento es lo que hace que un contenido tenga uno u otro significado para la persona.

Recordemos que los contenidos son neutros: una misma realidad varía según cómo la sienta el emisor. Dado que, desde nuestro punto de vista, los sentimientos son la piedra angular de la comunicación, creemos importante señalar algunos puntos a este respecto: 1. Respetar el sentimiento del otro. A menudo, cuando alguien nos dice que está muy triste por algo, solemos restarle importancia o decirle: «No te preocupes, no es para tanto». Pensemos un momento y pongámonos en el puesto del otro. ¿Cómo me sentiría yo si ante un aconte cimiento penoso y que me hiciera sen tirme triste, mi interlocutor me dijera: «¡No te preocupes, no es para tanto, real mente te ahogas en un vaso de agua!».

Aceptar los sentimientos del paciente significa mostrarle que tenemos conciencia de ellos y que los respetamos y comprendemos,

pero debemos hacerlo de tal forma que el paciente no se sienta culpable de nuestras reacciones y, por supuesto, no debemos caer en la tentación de darle consejos o quitar importancia a lo que siente, o de juzgarle por tener tales sentimientos..., pues esto podría darle la sensación de ridículo por sentir lo que siente y, sobre todo, de no sentirse comprendido, lo cual le llevaría a deplorar el haber mostrado sus sentimientos ante nosotros. En muchos casos basta con reconocer lo que el otro nos dice y mostrárselo (con un feedback y una empatía como después veremos) diciéndole, por ejemplo: «Me dices que te sientes deprimido…». Por otra parte, dado que le cuesta expresar sus sentimientos, es necesario mostrarle que los aceptamos sin juzgarle, culpabilizarle, etc. Otra situación se produce cuando el paciente (interlocutor) solo nos manifiesta (verbalmente) el contenido (lo que le ha pasado) y no lo que siente ante esto, pero en su entonación deducimos un cierto sentimiento. Por ejemplo, si el paciente nos parece que está triste o deprimido, le podemos decir: «Yo no sé por qué, pero me da la sensación de que hoy estás triste.»

Esta manera de reflejárselo permite verificar si hemos captado bien su estado de ánimo y, en caso contrario, damos la opción de que el paciente lo rectifique y clarifique. Las frases como: «Me parece…», «tengo la impresión…», «me pregunto si…»

son menos amenazantes para el paciente y le ayudan a explicarse con más claridad. No olvidemos que los sentimientos son una parte muy importante en la comunicación, pues indican la gravedad del problema, ya que lo importante no es el problema como tal, sino cómo lo está viviendo el paciente. Aceptar los sentimientos del otro no significa que haya que olvidarse de los propios. Al contrario, el hecho de expresárselos al paciente (según el momento y las

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circunstancias) le puede ayudar a expresarse sin miedo a ser juzgado o ridiculizado. A menudo obramos por imitación y, en una relación, cuanto más exprese una persona sus sentimientos con confianza, más lo hará también el otro y le ayudará a sentirse seguro. Es evidente que aceptar los sentimientos del otro no significa que nosotros tengamos los mismos sentimientos que él. Debemos conservar nuestros sentimientos e incluso expresarlos, indicándole a nuestro interlocutor que nosotros aceptamos los suyos y que no nos sentimos heridos, amenazados o molestos por eso. 1. Ayudarle a que exprese sus sentimientos. Recordemos que cuando no podemos ex presar nuestros sentimientos con palabras, los solemos expresar con síntomas.

1. Ya Freud nos decía: «El síntoma es el lenguaje que no ha podido ser escuchado» (Freud, 1972). Y otro autor más contemporáneo nos decía: «Lo que no podemos decir o gritar con las palabras lo diremos con enfermedades» (Salomé, 1986). Por tanto, podemos afirmar que la enfermedad es una forma patológica de comunicar. Como muestra, ahí están todas las enfermedades psicosomáticas y muchísimas de las psicopatológicas. El lenguaje del silencio de los sentimientos al que estamos sometidos o al que nos sometemos de manera consciente o inconsciente es tan violento que se traducirá en síntomas, ya sean en nosotros mismos o en los otros. 2. Olvidar los sentimientos de rencor. La palabra «rencor» tiene su etimología en una palabra latina (rancor) que significa rancio. Y es que el rencor es algo que se vuelve rancio dentro de nosotros, a fuerza de mantenerlo y guardarlo. Esto nos produce malestar, insatisfacción y suele envenenar nuestras relaciones, e incluso llegar a psicosomatizarse. Por tanto, en el momento que creamos más adecuado, saquemos lo que sentimos —de manera que no hiera a personas, animales o a nosotros mismos, ni rompiendo cosas de

valor—. Si no es posible hacerlo con el interlocutor, porque no lo vemos conveniente o no es prudente, hagámoslo cuando estemos solos, bien sea escribiendo, gritando, rompiendo cosas que no sirven o golpeando contra un cojín, pero saquémoslo, para que no se convierta o traduzca dentro de nuestro cuerpo en síntomas o enfermedades, etc. Como conclusión de este punto, todos sabemos que un mismo mensaje varía según cómo lo viva cada uno. Por ejemplo, «un paciente que no tiene visitas», para uno es motivo de relajación, pues puede estar tranquilo, para otro de desesperación, porque se siente abandonado, aburrido, piensa que nadie le quiere, etc. Por tanto, el sentimiento dará al receptor la importancia y la gravedad del problema tal como lo vive el emisor, no como lo vea o perciba el receptor. Permitamos que cada uno tenga sus propios sentimientos. Si mi interlocutor me tiene que decir lo que tengo que sentir y cómo lo tengo que sentir, ¿dónde quedaría mi subjetividad en este caso? Nuestros sentimientos son el resultado de cómo elegimos tomarnos lo que dicen y hacen los demás, y también de nuestras necesidades y expectativas particulares en ese momento. Reconocer nuestros sentimientos nos lleva a aceptar la responsabilidad de lo que hacemos para generar nuestros propios sentimientos.

Las necesidades que están en la raíz de nuestros sentimientos Todos los juicios, críticas y diagnósticos que emitimos, así como las interpretaciones que hacemos de los demás, son expresiones de nuestras necesidades. Si alguien nos dice: «Tú no me comprendes», lo que está diciéndonos en realidad es que su necesidad de ser comprendido no está satisfecha. Cuando un paciente te dice: «Realmente pasáis de los pacientes», esto puede provocar en el profesional que se ponga a la defensiva y se justifique, cuando en el fondo lo que le está diciendo en realidad al profesional es: «Me siento angustiado, necesito que me escuchéis»; es decir, necesita que se ocupen

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

de él. Si lo manifestara de esta forma, no provocaría rechazo, agresividad, etc. Siempre que manifestamos nuestras necesidades de una manera indirecta y nos valemos de evaluaciones, justificaciones, interpretaciones, etc., lo más probable es que los demás perciban críticas en nuestras palabras y que, por lo tanto, se defiendan o contraataquen. Cuanto más directamente conectemos nuestros sentimientos con nuestras necesidades, más fácil será que los demás respondan a ellas de forma compasiva. Tomemos conciencia de cuáles son nuestras necesidades y cómo nos sentimos cuando no son satisfechas, y manifestemos nuestra necesidad y sentimiento a nuestro interlocutor. Por ejemplo, en una situación en la que ves que tu compañero se toma el trabajo muy tranquilamente, en vez de decirle: «Eres un egoísta, no piensas en los demás» (lo cual puede provocar que el otro se sienta molesto y pase al ataque), exprésale tu sentimiento y tu necesidad, por ejemplo: «Me siento muy ansioso porque no llego a poder realizar mi trabajo, te pido si me puedes ayudar», esto provocará en el otro comprensión y no agresividad. Si nos paramos y observamos, la mayor parte de las veces, y esto tanto a nivel de paciente como de profesional, o entre compañeros o entre las parejas, en vez de manifestar el sentimiento y la necesidad que tienen en ese momento, lo que se hace es atacar, criticar o reprochar al otro. Por ejemplo, la mujer que le dice al marido: «Tu trabajo es más importante que yo», en vez de decirle: «Me siento triste porque no estás más afectuoso conmigo». Cuando las personas manifiestan claramente lo que necesitan, en lugar de echarse mutuamente las culpas de sus problemas, aumenta enormemente la posibilidad de que se satisfagan sus necesidades. En cierta ocasión manifestaba una paciente: «Acabo de darme cuenta de que me he pasado 24 años enfadada con mi marido porque no satisfacía mis necesidades, esperaba que las adivinara, y ahora veo que era porque no se las había manifestado claramente una sola vez». Los juicios, críticas, diagnósticos e interpretaciones que hacemos de los demás son

expresiones de nuestras propias necesidades y valores. Cuando los demás perciben una crítica, acostumbran a centrar su energía en la autodefensa o el contraataque. Cuanto más directa sea la conexión entre nuestros sentimientos y nuestras necesidades, más fácil será para los demás comprendernos y responder de un modo compasivo. Cuando perdemos contacto con nuestros sentimientos, perdemos a la vez el contacto con nuestras cualidades más humanas, más personales, más íntimas. Cuando a una persona se le ayuda a expresar los sentimientos, a reconocerlos y, a través del diálogo, a identificarlos poniéndoles nombre, clarificando los significados que evocan, es posible que se reduzca su confusión y su malestar mental. Esta forma de clarificación emocional puede permitir aumentar el control sobre la propia vida, apropiarse de la realidad y tomar una posición personal ante sus problemas. Una sana maduración personal no pasa por eliminar los sentimientos angustiosos, sino por aprender a detectarlos y tratarlos adecuadamente (Bermejo, 2012). Esta última parte de sentimientos y necesidades nos lleva a clarificar más nuestra comunicación expresando claramente la demanda.

Demanda Expresar claramente la demanda, es decir, lo que yo quiero o espero de mi interlocutor (bien sea paciente o profesional) al comunicarle el contenido y/o el sentimiento Cuando uno emite algún mensaje o comunica algo a otro siempre, de manera implícita o explícita, quiere o desea algo, es decir, hay una demanda por su parte. Cuando esta demanda no aparece por parte del emisor, hay el peligro de que el receptor tenga que «jugar» a descifrar, interpretar o adivinar lo que necesita o quiere el emisor. Esto es a veces motivo de insatisfacción o malestar, porque el receptor se puede equivocar o no adivinar lo que quiere decirle el emisor en la descodificación o interpretación del mensaje que le

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

acaba de transmitir. Así, el emisor (paciente) puede sentir que no se le ha comprendido y, por tanto, sentirse herido, cuando el problema está en que no ha dicho exactamente qué es lo que pide o desea del receptor (profesional) al comunicarle su mensaje. Volvamos al ejemplo de Judit. Esta nos ha dicho el contenido: «No tengo amigos.»

Nos ha dicho el sentimiento: «Me siento triste.»

Si nos quedáramos aquí, sería una mala comunicación, pues cabría la interpretación por parte del receptor. Por ejemplo, el receptor puede interpretar: «Quiere que la consuele»; o bien pensar que es una exagerada, etc. Sin embargo, si Judit completa su mensaje diciéndonos: «Te pido que me escuches.»

ya no hay nada que interpretar, sino simplemente responder a su demanda. Ahora bien, al responder a su demanda caben varias propuestas: 1. Que yo pueda escucharla y la escucho. 2. Que no pueda escucharla —por las razones que sean— y le diga que no puedo, pero que buscaré a otra persona que la escuche. 3. Que no puedo y no sé quién puede escucharla. 4. Que ahora no puedo escucharla, pero sí más tarde. En cualquiera de estos casos, sí que quedará claro por parte del emisor lo que pide y por parte del receptor si puede o no satisfacer su demanda. En todo caso, ya no habrá la duda de qué le digo (en tanto que receptor) o cómo se lo digo, o de salirme por la tangente, pues está claro lo que el emisor espera de mí. Creemos que si tenemos bien claro todo esto que acabamos de señalar evitaremos esas

situaciones embarazosas en las que no sabemos qué decir. En adelante, las situaciones difíciles no se darán, pues es el emisor el que me dirá lo que espera de mí, y yo le diré si puedo o no satisfacer su demanda, pero no me quedará la duda de decirle: ¿qué le digo o qué espera de mí al decirme eso? El problema que presenta el emisor es que con mucha frecuencia ni siquiera sabe muy bien lo que quiere. Habla y habla sin prestar demasiada atención al curso del diálogo y, sobre todo, sin expresar de forma concreta lo que necesita, y claro, ante esto, si el receptor o profesional no recurre al feedback diciéndole lo que ha captado y le ayuda a que sea concreto en su demanda, pues se da el problema de la interpretación o adivinar, y como no adivine o interprete bien, tiende el emisor (paciente) a decirle al receptor (profesional) que no le comprende. Siempre que el paciente o emisor se dirija al profesional o receptor sin saber o sin expresarle con claridad lo que queremos de él, lo más probable es que se produzcan discusiones que no conducen a nada. Es muy frecuente que las entrevistas o conversaciones se prolonguen indefinidamente sin satisfacer sus necesidades por el simple hecho de que el emisor no ha planteado de manera concreta lo que espera del otro, o incluso a veces no sabe muy bien lo que quiere. Resumiendo: 1. El profesional debe ayudar al paciente a evitar las frases vagas, abstractas o ambiguas, y a que emplee un lenguaje de acción positiva para que le haga saber qué quiere de él. 2. El paciente, cuanto más claramente manifieste qué espera exactamente del profesional, más probable será que lo consiga. Como a veces el paciente cree explicarse bien y no siempre es así, con el fin de no interpretarle y que se equivoque, un feedback por parte del profesional permitirá al paciente clarificar y concretar su demanda o petición. De esta manera estará clara la petición del paciente y la respuesta que espera recibir del profesional.

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

Relación Al comunicar con el paciente o con nuestro interlocutor debemos tener en cuenta no solo lo que decimos, sino también cómo lo decimos. Con cierta frecuencia nuestro interlocutor nos comenta: «Lo que me estás diciendo lo acepto porque llevas “más razón que un santo”, pero lo que me molesta muchísimo es la manera de decírmelo». Es decir, en todo momento, cuando decimos algo a alguien, debemos tomar conciencia de cómo se lo estamos diciendo. ¿Me gustaría a mí que me hablaran con el tono con el que me están diciendo las cosas?

ALGUNAS CONSIDERACIONES RESPECTO AL EMISOR Debo fijarme en cómo me comunico cuando soy emisor —¿soy claro, concreto y específico en el contenido, el sentimiento y la demanda?—, ya que de esta manera no me lamentaré de que no me comprendan. Sucede que a veces las personas no nos comprenden porque somos ambiguos, vamos con demasiadas interpretaciones o proyecciones de nuestro ser sobre los demás, lo cual hace que estos tengan un comportamiento o una comunicación distante, o simplemente que rehúsen nuestra comunicación. Ante esto, con frecuencia pensamos que la culpa está en el otro, que no me entiende ni comprende, cuando es nuestra manera de comunicar la que produce en el otro esa reacción. Soy yo el que no me comunico de forma clara y lo culpabilizo diciéndole que no me comprende: no me responsabilizo de lo que digo y cómo lo digo, y después me quejo y le echo la culpa al otro. Debo expresarme en términos concre tos y claros, de manera que mi interlocutor —en este caso el paciente—, sin que sea un genio, un adivino o un profeta, pueda comprenderme. Exponemos algunas reflexiones personales a este respecto: 1. No juguemos a comunicarnos mal. A veces nos comunicamos mal porque nuestra autoestima está muy baja, y así, pienso que yo:

1. No valgo. 2. Soy tonto. 3. Me creo superior al interlocutor y, por tanto, no va a comprender lo que le diga. 4. No merece la pena lo que voy a decir…, tengo miedo o temo que los otros se rían de mí, o de no hacerlo bien. Me creo tan perfecto que si lo que digo no está muy bien, no hablo. 5. Me creo inseguro o tímido —bueno, me comporto como tal— y así yo no hablo y los demás no lo notan. Forma sutil y orgullosa de aprovecharme de lo que dicen los demás sin yo mojarme. Siempre nos comprenderán mejor si hablamos y damos alguna clave o mensaje que si no damos ninguna. De esta manera no cabe decir: «A mí nadie me comprende…». Si el otro no te comprende, es que tú te explicas de forma inadecuada para él. Busca palabras, fórmulas que le lleguen para que te pueda comprender. A menudo, es mejor afrontar la situación, por dura que sea, que huir o dar largas. A veces hacemos esto por: 1. Temor al rechazo —en el fondo, es la idea errónea de que todos tienen que aceptar lo que digo—. Y así, ante el temor de lo que pueda decir o pensar el otro, no digo nada. 2. Pretendemos que los demás nos adivinen y, si no adivinan lo que queremos o pensamos, nos enfadamos. Si tenemos todo esto claro, también ayudaremos a que el paciente se comunique con claridad y no esté esperando a que nosotros vayamos adivinando o usemos comportamientos no verbales (lloros, quejas, etc.) para decir lo que muy bien puede decir de manera clara y precisa: 1. No me comunico o me comunico mal y encima me enfado. 2. Escoger un canal contaminado para el otro. Por ejemplo, no le gusta que le hables de tal cosa o situación, y no paras de hacerlo… Todos sabemos que tenemos zonas deficientes y que nos molesta hablar o que nos hablen de estas.

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Por ejemplo, si le cuesta comunicar el afec to, tendrá que aceptar otras alternativas, pues de lo contrario es como hablarle a una persona en el oído sordo; o bien escoger la zona débil contaminada del otro, lo cual va a producir reacciones que me pueden sorprender. O no le gusta que le grites y lo haces; que le hables con agresividad e insistes. Que le hables de un hecho pasado que no quiere recordar y continuamente se lo estás recordando…

3. En otras ocasiones me comunico partiendo de una necesidad pero no la expongo —a veces aguantamos con una cierta paciencia y luego explotamos–; no aguantes, di las cosas, ya que de esta manera no se irá minando y deteriorando la situación. 4. No dices las cosas o no comunicas tal necesidad y después te sientes víctima y te lamentas. Comunícate y clarifica cuanto antes la situación. No esperes a que te vengan a buscar, o a que te insinúen. No busques lástimas ni compasiones ya que esto, aparte de no ser una buena comunicación, no favorece el crecimiento de la persona. 2. ¿Cómo aprendo a comunicarme? Sen cillamente, como todo aprendizaje, perdiendo el miedo a equivocarme, a que me interpreten mal o a que tergiversen mi mensaje. Comuniquémonos desde nuestra totalidad en la que haya congruencia, es decir, hagámoslo desde la mente o el pensamiento, la razón, las emociones, los sentimientos y los comportamientos o acciones; que estas tres zonas estén en común congruencia, pues de lo contrario los otros no podrán más que sentirse confusos, ya que decimos una cosa y sentimos otra; decimos una cosa y actuamos de manera distinta. Comprendamos que si el otro no me entiende soy yo quien tiene el problema, me comunico mal, escojo un canal no adecuado para él. Por tanto, en vez de decir: «¿Me comprendes?», digámosle más bien: «¿Me explico de forma clara para ti?».

Por otra parte, debo expresar claramente lo que quiero comunicar pues, si cuando me dan lo que necesito pongo cara de lo contrario, ¿cómo el otro va a saber mi necesidad ante comportamientos tan ambiguos? Si tenemos una necesidad, manifestémosla, reconozcámosla, aceptémosla, y si no lo hacemos, preguntémonos a qué se debe. Tal vez sea que nuestra afectividad o autoestima no están muy claras, y así las manifestamos en forma de erizo.

Las peticiones frente a las exigencias Muchas veces las peticiones se interpretan como exigencias cuando quienes las reciben temen ser objeto de recriminaciones o castigos si no se avienen a satisfacerlas. Recordemos que cuanto más censurada, maltratada o culpable se haya sentido una persona, más probable será que traslade esta carga a sus relaciones futuras y perciba exigencias allí donde solo hay peticiones. Analicemos dos variantes de una situación. La paciente Ana le dice a la enfermera: «Me siento muy angustiada y me gustaría que se quedara un ratito conmigo». ¿Se trata de una petición o de una exigencia? La respuesta no la sabremos hasta que veamos cómo trata Ana a la enfermera si esta no se aviene a sus deseos. Supongamos que la enfermera le responde: «Mira, Ana, estoy muy ocupada. ¿Por qué no habla con alguien de su familia?». Si Ana le replica: «Ya sabía yo que los pacientes os importamos un rábano», quedará claro que se trataba de una exigencia, en lugar de ponerse en el lugar de la enfermera y reconocer que puede estar ocupada; la está censurando. Siempre que estamos dispuestos a comprender de forma empática a una persona cuando no accede a nuestros deseos, le hemos formulado una petición, y no una exigencia. Expresar una auténtica petición también requiere que tengamos conciencia de cuál es nuestro objetivo y comprobar si es ayudar al otro o salirnos con la nuestra. Nuestra relación, como veremos posteriormente, consiste en establecer una relación basada en la sinceridad-autenticidad y en la empatía.

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3. Errores que a veces cometemos al utilizar la clave del mensaje 1. Generalizaciones. Es un proceso mediante el cual algunos elementos o piezas se quitan de lo original y se ponen otros como representación global. Ejemplo: Si he tenido una experiencia negativa con un paciente, tiendo a decir: «Todos los pacientes son…»; «Todos son así…»; «A nadie le gusto…»; «Nada me sale bien…»; «A donde quiera que voy, en ningún sitio me aceptan…».

Otras veces nos comportamos como si esto que a mí me agrada, tuviera que agradarle o parecerle bien a todo el mundo. También funcionamos con apreciaciones e interpretaciones muy subjetivas y no objetivas, y, así, decimos: «Los pacientes son muy poco colaboradores». Esto es tu apreciación, compruébalo en cada uno y luego lo podrás decir o no. Otras veces nos adelantamos y le decimos al paciente: «Ya sé lo que usted está pensando…» (pues como todos los pacientes); «Yo sé lo que usted estaba sintiendo…» (como todos cuando se les cura).

¡Vamos, que nos permitimos hasta pensar y sentir por el paciente…! 2. Eliminación. Prestamos selección a ciertos aspectos y dejamos otros. De acuerdo con nuestro centro de interés, cogemos unas cosas y dejamos otras. Respecto al paciente, a veces nos sucede que somos tan selectivos que nos quedamos con algunos puntos que desde nuestra perspectiva nos parecen importantes, pero debemos preguntarnos: «Esto que para mí es lo más importante, ¿lo es también para el paciente?». Por ejemplo: El paciente dice: «Me siento muy triste». Y el profesional le dice: «Parece que se siente usted un poco triste». El profesional elimina la intensidad del sentimiento del paciente. Esto hace que el paciente no se sienta comprendido. 3. Distorsionamos el mensaje. Lo tergiversamos. Cambiamos los datos sensoriales

FIGURA 5-8 Exigencias del emisor.

que recibimos o los deformamos interpretando las palabras o usando unas palabras por otras. Por ejemplo: la paciente le dice al profesional: «Me duele muchísimo». Y el profesional le responde: «Eso lo hace para llamar la atención». En resumen, las exigencias del emisor se exponen en la figura 5-8.

Resumen Recordemos que si se tienen en cuenta estos puntos que acabamos de señalar sobre cómo debe emitir el emisor de forma clara y evitando que lo que diga pueda prestarse a interpretaciones, cualquier situación, por muy difícil que sea, nos resultará fácil, pues el emisor (paciente) nos dirá, o le ayudaremos a que nos diga, lo que le pasa (contenido), lo que siente ante esto que le pasa (sentimiento que es el que discrimina cómo vive el paciente ese acontecimiento), lo que pide al profesional (o demanda), y si esta demanda no se ha formulado con claridad, debemos ayudarle a que la clarifique. Una vez hecho esto, si está en nuestra mano ayudarle o concederle lo que nos pide, pues lo hacemos, y si esto no es posible, lo derivamos a alguien que sí pueda ayudarle, o bien, si no vemos soluciones, pues con toda sinceridad y mucha

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empatía le tendremos que decir, por ejemplo: «Me duele y me preocupa no saber o poder ayudarle, y de verdad que lo siento; seguiremos viéndonos, si le parece, a ver si entre ambos podemos encontrar algo de luz».

Ejemplos de entrevistas difíciles que reflejan los puntos anteriores Entrevista 1 (situación en la que el paciente nos dice: «Me voy a morir») Paciente Juan (Entra el profesional y le dice): «¿Tiene un momento, por favor?». Profesional: «Hola, Juan. No mucho, pero creo que de momento le puedo conceder unos diez minutos, y si necesitara más tiempo, pasaré en otros momentos y seguiremos hablando». Paciente: «De acuerdo. Mire, quiero saber si me voy a morir». Aparentemente nos parece que su petición o demanda es clara, pero recordemos lo siguiente: lo que está claro para mí solo lo está para mí, y lo que está claro para él solo lo está para él; por tanto, con calma, respiremos hondo e intentemos centrarnos en los cuatro pasos que hemos señalado. Aquí el paciente se centra en la demanda, pero nosotros como profesionales tenemos que ver qué hay detrás de esta demanda, qué es lo que le pasa y cómo lo vive o lo siente —clarificar el contenido—, y esto se consigue con una comunicación muy comprensiva o empática. El profesional retoma mediante un feedback lo que le acaba de decir el paciente, y le responde: «¿Podría especificar exactamente qué me quiere decir o espera de mí con esta afirmación o pregunta de si se va a morir?». Como vemos aquí, el profesional simplemente se centra en el paciente tratando de clarificar lo que le pasa. Paciente: «Pues sí, mire, aquí tenemos mucho tiempo y entonces uno observa y ve cómo se comportan ustedes, bien sean enfermeras o médicos, e incluso mi familia. Y veo cómo, desde hace un cierto tiempo, todos han cambiado en la forma de tratarme; los profesionales entran deprisa me ponen en el gotero la medicación, muchas veces sin decirme cómo estoy, ni explicarme nada sobre la medicación que me ponen, cosa que

antes no pasaba; si les hago alguna pregunta, siempre me responden que lo sienten, pero que están muy ocupados. Incluso veo que cuando entra mi mujer y mi hija, aunque tratan de disimular, han estado llorando. Cuando pasa la visita el médico, mi familia no le pregunta nada, pero en cuanto sale este de la habitación, van corriendo a hablar con él… Como ve, son muchos detalles que me hacen pensar que mi enfermedad se está agravando y todos rehúyen decirme la verdad. Por tanto, le pido o le ruego que me diga si mi enfermedad es tan grave que me quedan pocos días o semanas de vida, y así puedo hablar claramente de esto con mi familia, llorar y despedirnos, y como tengo cosas pendientes en este mundo, pues hablarlas con mi mujer para que luego no le quede todo eso y que no sepa cómo resolverlas. Además, como no sé lo que puedo encontrarme después, pues me gustaría hablar con el capellán del hospital». Profesional (Aplica el feedback, además de una gran empatía, con el fin de verificar que le ha comprendido): «Mire, Juan, voy a ver si le he comprendido bien. Me ha dicho, en primer lugar, que ha ido observando cómo el comportamiento nuestro, de los profesionales, e incluso el de su familia, ha ido cambiando. Me imagino que esto ha provocado en usted una llamada de atención y de ansiedad sobre qué es lo que le está pasando [feedback y empatía al contenido o situación]. Ante esto, se está preguntando, dado que no ve mejoría, si se va a morir, y si es así, que le diga el tiempo que más o menos le queda con el fin de despedirse de su familia, arreglar los asuntos de la Tierra e incluso los del más allá [feedback a la demanda], pues me imagino que todo esto le provoca mucha angustia y tristeza [feedback y empatía sobre lo que se imagina que puede sentir el paciente, sentimiento]». Paciente: «Pues, si le soy sincero, dado el tiempo que ya llevo dándole vueltas, hay momentos en que me siento con muchísima angustia y miedo [el paciente le confirma su sentimiento] y el hecho de clarificarme esto, aunque me cree mucho miedo, me va a permitir salir de esta situación de duda que me está ahogando, pues no puedo hablar del tema, ni decir a mi familia cómo me siento,

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

ni preguntarles, porque me dicen que no me preocupe, que todo va a ir bien, y todos sabéis que no es verdad [el paciente le clarifica su demanda o petición]». Profesional (Le hace un feedback al sentimiento y a la demanda expresada por el paciente): «Y ante esta situación —que le crea mucha duda y, como consecuencia, ansiedad— me dice que lo que me pide es que le diga el tiempo que le puede quedar para despedirse y arreglar sus asuntos. ¿Es esto lo que solicita de mí?». Paciente: «Bueno, sí, y algo más: que hable con mi mujer y le diga lo que le acabo de decir, para que hablemos claramente, lloremos, nos despidamos y acabemos con tanta simulación». Profesional: «Así que, además de decirle el tiempo que le queda, su deseo es que hable con su mujer y su hija sobre lo que me acaba de relatar para acabar con esta situación insostenible de tanto fingimiento, que le está angustiando más que ayudarlo [feedback a la demanda, al sentimiento y al contenido; como vemos es el mismo paciente el que nos lleva a donde quiere ir, y el profesional le acompaña y le responde a su demanda en la medida de sus posibilidades]». Paciente: «Exacto, creo que me ha comprendido muy bien». Profesional: «Créame que no es nada fácil para mí hablarle claramente de esta situación, dada la angustia y el miedo que le pueden provocar el decirle la realidad tal como nosotros la vemos. Pues sí, con mucha pena tengo que decirle que su enfermedad es muy grave y que si las cosas siguen así, pueden quedarle unas semanas de vida. De verdad que siento muchísimo que la medicación no haga su efecto y nosotros no veamos mejores resultados, pero también creo que irse enfrentando a esto, tal como usted me ha dicho, será más fácil para todos, pues podremos hablar con más claridad. Ante lo que le acabo de decir, ¿cómo se siente y qué es lo que le ayudaría en estos momentos?». Paciente: «Mire, prefiero estar un ratito solo, sin que nadie me moleste. Por favor, dígale a mi mujer lo que hemos estado hablando y que prefiero estar solo un rato, y que luego pase y así hablamos».

Profesional: «De acuerdo, hablaré con su mujer de este asunto y le pediré que le deje un ratito solo, pues intento comprender lo difícil que debe de resultarles a ambos esta situación. Muchísimas gracias por su confianza y no dude en llamarme si me necesita». A través de esta entrevista hemos ido verificando cómo si nos centramos en lo que necesita el paciente y tenemos en cuenta los puntos que hemos dicho sobre cómo debe comunicar un buen emisor, nos damos cuenta que no es difícil, pues es el paciente quien le va marcando lo que quiere y cómo lo quiere, y la misión del profesional es acompañarle con muchísima empatía y feedback, del que hablaremos en el apartado «Cómo debe recibir el mensaje el receptor».

Entrevista 2 (comunicar al paciente un diagnóstico difícil) Supongamos que se le han realizado unas pruebas al paciente y estas dan como resultado que tiene un cáncer con metástasis y, lógicamente, el profesional debe comunicárselo: Profesional: «Hola, Gema, buenos días. Vengo para hablar con usted unos quince minutos sobre lo importante que es que sepa cómo está la situación respecto a su enfermedad [como vemos, el profesional le clarifica su objetivo, el porqué del mismo y el tiempo del que dispone en estos momentos]. Pero antes de hablar de esto, me gustaría saber si quiere hablar del tema, y también de cómo está viviendo la enfermedad y si hay algo que le gustaría clarificar conmigo». El profesional, aunque le ha manifestado su objetivo, se centra en primer lugar en el paciente, como si dijéramos, en su objetivo; pues a veces vamos a hablar con el paciente y no solo no le decimos el tiempo del que disponemos, sino que tampoco le expresamos nuestro objetivo y mucho menos partimos de si el paciente, antes de aceptar nuestro objetivo, quiere hablar sobre lo que le decimos, o nos puede escuchar porque está más pendiente de su problema que de lo que le podamos decir. Paciente: «Estoy muy ansiosa y preocupada por saber cuál es el diagnóstico, pues, como puede suponer, una piensa siempre lo peor».

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Profesional: «Me dice que se siente muy ansiosa y preocupada porque piensa lo peor. Sí, me imagino lo difícil que tiene que ser esta situación para usted y que se le habrán pasado por la cabeza imágenes negativas de todo tipo». El profesional le hace un feedback junto con empatía, con la finalidad de que el paciente se sienta comprendido no solo a nivel de contenido, sino también de sentimiento. Paciente: «Sí, no lo sabe usted bien las ideas que se me pasan por la cabeza y la angustia por la que estoy pasando, y que no quiero manifestar a mi marido e hijos para que no sufran». Profesional: «Pues sí, intento comprender su situación, y créame que para mí es también muy difícil hablar de su enfermedad, y sin embargo es necesario que lo hagamos para que le pueda hacer frente lo mejor posible. Entonces, dígame por dónde quiere que comencemos». El profesional le muestra empatía y le expresa cómo siente él esta situación; de esta manera se humaniza la relación —muy distinto de lo que a veces parece sobre la insensibilidad de los profesionales—; al mismo tiempo, esta actitud prepara para la comunicación difícil. Paciente: «Mire, quiero que me explique a mí, a mi marido y a mis hijos, pues ya son mayorcitos, tienen 15 y 17 años, la realidad de la enfermedad tal cual ustedes la ven [la paciente le ha hablado del contenido o de la situación]». Profesional: «¿Cómo se siente al decirme esto?». El profesional trata de ver cómo está viviendo la paciente la situación y le pregunta cómo se siente (sentimiento). Paciente: «Me siento muy angustiada, pero creo que aunque sea muy duro lo que me tenga que decir, es preferible saberlo a estar con esta angustia y estas ideas tan horribles que ya se están convirtiendo en pesadillas». Profesional: «Pues sí, y créame que por desgracia tampoco es fácil para mí hablar de este tema». Paciente: «Por lo que me acaba de decir, me temo que no me va a dar usted buenas noticias».

Como vemos, si el profesional es auténtico, el paciente ya va captando que su enfermedad no tiene buen pronóstico. Profesional: «Efectivamente, por desgracia debo decirle que tiene cáncer y que está ya un tanto avanzado. Pienso lo horrible que tiene que ser para usted y su familia escuchar esto. Por eso me gustaría saber qué piensa que podría ayudarla en estos momentos tan difíciles». El profesional responde de una manera clara, concreta y con empatía a la demanda del paciente. Paciente: «Pues como ya esto me había pasado por la cabeza, y me lo suponía, prefiero que me diga cómo va a ser el tratamiento, si lo hay, y si ya no hay nada que hacer». Como vemos, ante una situación tan difícil el profesional se centra en la paciente y esta le dice lo que desea del profesional. Profesional: «Verá, dada la urgencia —por eso he venido a decírselo cuanto antes—, he mos pensado en el tratamiento siguiente…». El profesional explica al paciente y a su familia el tratamiento, y les va pidiendo un feedback sobre lo que les está contando a fin de que así todo quede claro para Gema y los suyos. Una vez clarificada la situación, el profesional le dice: «Intento comprender lo difícil y horrible que tiene que ser para todos escuchar esto, por eso vamos a poner manos a la obra y, si lo estiman conveniente, comenzar cuanto antes. Y ya saben que estoy a su disposición para cualquier duda, o también, si creen que se van a sentir mejor, pueden consultar con otros especialistas, etc. Sepan que, en lo que de mí dependa, intentaré ayudarles en todo lo que decidan que es mejor». El profesional con empatía ofrece a la paciente y a su familia la posibilidad de reflexionar sobre la situación, e incluso que valoren otras posibilidades de diagnóstico, si así lo creen oportuno.

CÓMO DEBE RECIBIR EL MENSAJE EL RECEPTOR El receptor es la persona o destinatario al que el emisor dirige el mensaje, el cual lo recibe a través de uno o más órganos sensoriales.

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

La función principal del receptor es descodificar el mensaje recibido del emisor pues, como acabamos de ver, siempre hay que verificar lo que hemos comprendido, unas veces para estar seguros de que hemos captado lo que quería el emisor y otras muchas veces porque no está muy claro lo que nos ha querido decir. Así pues, el receptor tiene que escuchar. Pero detengámonos aquí para ver si tenemos claro qué es la escucha o escuchar. Podemos decir que escuchar quiere decir «descodificar». Descodificar el mensaje es el proceso mental del receptor a través del cual descifra el código que ha utilizado el emisor, con la intención de captar el mensaje que le ha querido transmitir.

La descodificación La descodificación constituye la tarea más específica que debe realizar el receptor. En la descodificación, el receptor trata de captar el mensaje del emisor, para lo cual debe servirse de los distintos signos del código utilizado por el emisor, sean estos verbales o no. Asimismo, también debe tener en cuenta los diversos ruidos (interferencias, etc.) que pueden perturbar la buena captación del mensaje. Ruido es todo aquello que puede dificultar la comprensión correcta del mensaje por parte del receptor, ya sea de naturaleza física, psicológica, emocional o semántica. La tarea de descodificación que tiene que hacer el receptor es bastante compleja, ya que la clave o código utilizado por el emisor no siempre es clara, concreta y específica, sino, por el contrario, muy ambigua (prestándose a interpretaciones) y, además, puede rozar el mundo sensible y emocional del receptor, lo cual hace dificultar aún más la captación del mensaje del emisor. El objetivo de la descodificación es intentar captar la visión subjetiva y limitada de la realidad del emisor, teniendo en cuenta que también el receptor tiene su visión subjetiva, limitada y parcial de la realidad. Asimismo, hay que tener en cuenta que la connotación que cada uno da a las palabras no siempre es la misma; así, la que le da

el emisor puede diferir de la que le da el receptor. El único instrumento de que dispone el receptor para cumplir con esta difícil tarea de comprender la visión subjetiva del emisor es la clave o el código que transmite el emisor, código que muchas veces es defectuoso y limitado, y que continuamente tiene que validar o clarificar con el emisor con el fin de verificar si ha descifrado bien su mensaje. El receptor, a la hora de captar el mensaje, lo hace también mediante filtros o maneras de captar la realidad (como los sentidos, los aspectos culturales, sociales, familiares, etc.), que ya vimos en el primer capítulo y que abordaremos al exponer la empatía. El receptor, al captar el mensaje, lo pasa por todos esos filtros, que son los suyos; por tanto, si no tiene en cuenta los filtros a través de los cuales el emisor ha captado la realidad, hay el peligro de deformarla. A esto hay que añadir que, de la misma manera que el emisor puede tener tendencia a emitir su mensaje haciendo generalizaciones, distorsiones o eliminaciones, también él, en tanto que receptor, puede caer en este peligro de la generalización, la distorsión y la eliminación. De este modo, constatamos que no es fácil comprender el mensaje del emisor si realmente el receptor no tiene en cuenta ciertas actitudes y clarificaciones que le permitan captar lo que dice. Si retomamos el ejemplo de Judit, tendríamos la figura 5-9. Veamos cada una de estas actitudes que debe poseer el receptor:

Actitudes para una buena descodificación Escucha activa Forma activa de escuchar Uno de los métodos más eficaces y constructivos para responder a los mensajessentimientos o mensajes-problemas que nos envían los pacientes es la «forma activa de escuchar». Se trata de un tipo de respuesta

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

FIGURA 5-9

verbal que contiene algún mensaje real que refleja el mensaje del paciente. Se diferencia de la «forma pasiva de escuchar» en que en esta el profesional permanece en silencio (mensaje no verbal) transmitiendo al paciente: «Quiero escuchar lo que sientes.» «Acepto tus sentimientos.»

Con la forma pasiva de escuchar estamos alentando al paciente a que comparta sus sentimientos con nosotros para así poder llegar a sus sentimientos y problemas más profundos y básicos. Pero la forma pasiva de escuchar, que explícitamente supone «escuchar en silencio», no es, gran parte de las veces, suficiente, pues cuando los pacientes comparten un problema quieren algo más que ser escuchados en silencio por los profesionales. Las personas desean algún tipo de intercambio verbal, si es que se pretende tener una relación íntima vital. Los pacientes, al igual que cualquier adulto, aman la conversación y generalmente la ponen en práctica cuando alguien les extiende una invitación para hacerlo. El silencio no suele demostrar al paciente con absoluta seguridad que se le esté proporcionando una atención verdadera. Por tanto, ayuda mucho emplear señales verbales y no verbales para indicarle que nos estamos enterando de lo que nos está comunicando. A estas señales las llamamos «respuestas de reconocimiento» e indican al paciente que le prestamos atención, que estamos interesados y que aceptamos que él siga compartiendo sus problemas con nosotros.

Por ejemplo: «Me gustaría escuchar algo acerca de eso.» «Esto parece ser algo sumamente impor tante para ti.» «Prosigue, te escucho.» «Estoy interesado en lo que me estás contando…»

¿Qué persona no reacciona favorablemente a estas actitudes? En la forma activa de escuchar, el profesional «retroinforma» (feedback) al paciente de lo que escucha, demostrando activamente que en verdad ha entendido y escuchado sus palabras. Por ejemplo: Paciente: «No entendí nada de lo que me dijo el médico. Hablaba en un lenguaje…». Profesional: «Parece como si estuviera realmente molesto por la manera de ex presarse del médico…» (retroinformación). Paciente: «Por supuesto que lo estoy.»

En este ejemplo, el profesional ha descifrado con precisión el sentimiento del paciente, lo que había «dentro» de este. En la forma activa de escuchar, por tanto, el receptor (profesional) trata de entender lo que siente el emisor (paciente), o lo que significa el mensaje. Posteriormente expone con palabras lo que ha comprendido y le retroinforma (feedback) para que el emisor (paciente) lo verifique. El receptor (profesional) no «manda» un mensaje propio, como sería el caso de una evaluación, solución, crítica, etc., sino que retroinforma solamente lo que

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

FIGURA 5-10 Proceso de codificación deficiente.

piensa o ha captado que significa el mensaje del emisor, ni más ni menos. En la comunicación siempre existe un emisor que habla a un receptor. El paciente, para comunicarse con el profesional acerca de sus sentimientos, elige un «símbolo», un código que exprese lo que está sucediendo en su interior. El código que elige el paciente es lo que comunica al profesional el mensaje. A esta elección la llamamos «proceso de codificación» (fig. 5-10). El paciente ha hecho un esfuerzo, se le ha abierto la cicatriz y al ver sangre se asusta (el «temor» [susto] está constituido por un conjunto de procesos psicológicos y mentales que tienen lugar en el interior del paciente, donde permanecerán en privado y fuera del alcance de la percepción o la visión del profesional). El profesional, al escuchar el código («mira cuánta sangre») debe tratar de adivinar o suponer lo que representa el código particular del paciente. A este proceso lo llamamos «descodificación». Al ser siempre una adivinanza o una suposición, el profesional nunca sabe con certeza lo que el paciente está experimentando en su interior. Bien pudiera ser que el profesional estuviera descodificando equivocadamente: «tienes miedo»; puede que sus suposiciones sean razonables, pero también pueden ser erróneas sobre lo que le sucede al paciente.

Exponemos ahora ejemplos de lo que podría ser la descodificación de la expresión «mira cuánta sangre»: • «Quiere que le desinfecte y le ponga una cura.» • «Quiere que llame al médico.» • «Quiere que le informe de si es una situación grave o no…»

La mayoría de los profesionales, como receptores, muchas veces tratan de saber si descodifican bien o mal; sin embargo, hay una manera sencilla de averiguarlo y que se consigue mediante la forma activa de escuchar. Este método de la forma activa de escuchar no es más que la verbalización por parte del receptor de los resultados de su proceso de descodificación, o sea: comunicar al paciente lo que yo creo que él está sintiendo y lo que me está diciendo (fig. 5-11). «Te asustaste mucho al ver tanta sangre» (retroinformación).

Para aprender a escuchar activamente, el profesional necesita entender mejor el proceso de comunicación que se da entre las personas. Cuando un paciente decide comunicarse es porque «necesita» hacerlo. «El paciente tiene el problema.»

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FIGURA 5-11 Proceso de descodificación eficaz.

La comunicación siempre se debe a que algo ocurre en su interior, se siente molesto, tiene algún sentimiento respecto a algo; podemos decir que el paciente se encuentra en alguna clase de «desequilibrio». Para lograr que su organismo regrese a su estado de equilibrio, el paciente decide comunicarse con el profesional, para realizar cualquier comportamiento, etc. Todo esto exige que el profesional tenga una actitud de escucha. Esta es una de las actitudes más difíciles de poseer. Escuchar es tratar de comprender al otro, de captar su mensaje, sin poner sobre él nuestros propios sentimientos; es ser su ficientemente acogedor, amable y neutro para que el otro pueda abrirse hacia noso tros y pueda expresarse como es, sin sentir bloqueos en su comunicación. Escuchar significa también clarificar lo que el inter locutor quiere decir.

La clarificación es una técnica que, utilizada conjuntamente con una buena habilidad de escucha, mejora la capacidad de cualquier profesional de la salud, médico, enfermera, trabajador social, etc., para interactuar con éxito con sus pacientes. La escucha supone una capacidad de adaptación a las nuevas situaciones. En la medida en que yo me sienta inseguro, ansioso,

etc., no soportaré los cambios, no podré escuchar, pues escuchar el mensaje del otro me obliga a confrontarme a situaciones frente a las que no me siento preparado. Escuchar significa ponerse en una situación de vulnerabilidad; pues escuchar significa que yo soy capaz, por ejemplo, de reconocer la agresividad del otro hacia mí, de recono cer que el otro no se interesa por lo que digo o no quiere seguir el consejo que me gustaría darle. De aquí que construyamos formas de resistencia para no escuchar o para persuadirme a mí mismo de que lo que escucho es lo que yo quiero oír. Escuchamos de forma selectiva. Actitudes que debemos adoptar para escuchar activamente Actitudes físicas. Las actitudes no verbales tienen una gran importancia en la comunicación, como se ha mencionado ya en el capítulo 3. Además, estas son más importantes todavía como destreza de acogida, pues muestran mejor el mundo de las emociones y los sentimientos. Por esta razón, el profesional, consciente de la importancia del lenguaje no verbal, debe mostrar un gran interés por utilizar los comportamientos no verbales, expresando cordialidad al paciente. Creemos necesario señalar algunas de las conductas que muestran acogida hacia el otro.

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

Contexto físico. El medio influye en el que ahí trabaja. Este debe tener un cierto confort sin exageración. La decoración debería elegirse bien. Ciertas personas necesitan recrear su mirada en el entorno mientras hablan. Pero también una decoración rebuscada podría distraer al paciente y al profesional. Debe haber un cierto orden en la disposición de las sillas, el mobiliario y otros objetos. Debe haber una buena ventilación, dado que pasan muchas personas por la consulta, y también mantener una buena temperatura. Estar contextualmente a la escucha, nos dice R. Carkhuff (1988), «significa decorar un lugar de tal forma que el paciente sienta que el profesional le comunica su interés y su apoyo gracias a la atmósfera que él ha sabido crear en ese lugar». Podemos comunicar nuestro interés y nuestra atención por la simple disposición de los muebles en el lugar de encuentro. El profesional y el paciente se sentarán cara a cara, entre un metro o dos de distancia, sin escritorio o mesa ni cualquier otra barrera que se interponga entre ellos. Esta disposición testimoniará la apertura y la implicación del profesional hacia el paciente. Además, esto le permitirá ver y escuchar perfectamente al paciente. El despacho debe estar configurado ergonómicamente: el ordenador (cuidando de no refugiarnos en él y que la relación con el paciente se resienta), las fichas para rellenar, las agendas destinadas a este fin, los diferentes libros informativos, etc. El profesional en todo momento deberá tener a su disposición papel para tomar notas, pues no siempre podrá retener en la memoria todo lo que le va diciendo el paciente; esto le permitirá ser más eficaz y encauzar la entrevista según las fases de la relación de ayuda. No hay que olvidar el aspecto físico del profesional: su manera de vestir, el peinado, la presentación, etc. Una presentación sencilla puede corresponder a todas las personas. Si nuestro oído, nuestro olfato y nuestra vista son desagradablemente impresionados en el primer contacto, esta percepción negativa puede perdurar a lo largo de toda la entrevista

y condicionar al paciente de cara al futuro de la relación. El físico es una muestra de cierta calidad de respeto, sensibilidad y diálogo. Distancia adecuada. El uso que nosotros hacemos del espacio es también una manera de comunicarnos con el paciente. Proponemos una distancia adecuada, esto quiere decir que puede variar según las culturas y las personas con las que nos estemos relacionando. Una distancia muy próxima puede ser considerada por el profesional o el paciente como una invasión de su intimidad. Al contrario, también es cierto que una distancia excesiva puede interpretarse o vivirse como una falta de interés. Por ejemplo: «Hablar con el paciente de un problema, con el paciente acostado y el profesional desde la puerta, o situado a los pies de la cama, puede indicar claramente lejanía y poco interés por lo que le está contando.»

La distancia varía también en función de que las personas estén de pie o sentadas. Igualmente, depende del sexo y de la estatura. En general, el paciente tiene una tendencia a buscar la distancia en la cual se siente cómodo, salvo si está acostado o el profesional ya ha colocado las sillas a una determinada distancia. El profesional debe respetar la distancia elegida por el paciente. Lo que sí es importante para el profesional es encontrar una distancia que muestre al paciente proximidad e interés, sin olvidarse de respetar los sentimientos y las necesidades de este. Creemos que lo más fácil para saber si la distancia es la adecuada para el paciente es preguntarle a qué distancia se siente cómodo.

Esto evitará que interpretemos ciertos gestos o actitudes, pensando si será porque estamos muy cerca o muy lejos. Por otra parte, si su cercanía nos impide poderle escuchar, lo más sencillo es comunicárselo con un «mensaje yo» (como indicaremos más adelante).

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

Por ejemplo: «Cuando usted se sienta tan cerca de mí, me siento incómodo porque no puedo con centrarme para poder escucharle; ¿cómo cree que puede ayudarme para poder es cucharle?»

Como vemos, el profesional no le impone una determinada distancia, pues el problema no es del paciente, sino del profesional, por eso le pide que le ayude. Movimientos corporales. El paciente interpreta las actitudes rígidas o hieráticas como un signo de distanciamiento, de artificialidad, de no implicación en el proceso de comunicación. Por otra parte, los movimientos corporales moderados pueden ser interpretados como expresión de espontaneidad, proximidad, igualdad, etc. Los movimientos de la cabeza son una forma simple, frecuente y espontánea de conducta no verbal que muestra nuestra escucha, interés y habilidad de acogida. Es como un feedback que muestra atención, comprensión, aceptación e invitación a continuar la comunicación. Los movimientos de las piernas y, sobre todo, de los pies son interpretados como expresión de ansiedad, contrariedad, malestar, tener prisa, etc., y también deben evitarse (a menudo tenemos menos control de los movimientos de nuestro cuerpo de la cintura para abajo). Masticar chicle o llevarse el bolígrafo o un lápiz a la boca mientras se habla empeora la articulación y la pronunciación, y además supone una falta de respeto hacia el interlocutor. La dirección del cuerpo. La postura que adoptemos puede desempeñar un papel importante, pues indica nuestra disponibilidad o la ausencia de ella para responder a las necesidades del paciente. También refleja nuestros pensamientos y sentimientos. Así, cuando adoptamos una postura en función de la presencia de los otros, tenemos tendencia a pensar en los otros. Y cuando queremos tomar una postura relajada y confortable, tenemos tendencia a pensar en nosotros mismos.

En la relación de ayuda o terapéutica, estemos sentados o de pie, es importante colocarnos frente al paciente de tal manera que nuestros hombros estén inclinados hacia nuestro interlocutor, de forma que podamos apoyar los antebrazos sobre los muslos, posición esta que revela atención. Por otra parte, podéis observar cómo os sentís cuando alguien adopta una postura de inclinación hacia atrás. Y también cuando estáis viendo en la televisión algo que os apasiona. Cruzarse de brazos y de piernas puede interpretarse fácilmente como una actitud defensiva frente a nuestro interlocutor, salvo cuando, transcurridos unos momentos de entrevista, buscamos la posición más confortable, pero también porque probablemente nuestro interés ha disminuido. La expresión del rostro y el contacto visual. El rostro es la parte de nuestro cuerpo más expresiva al comunicar la acogida, y también es la parte que el paciente observa con más atención. Es muy importante para el paciente que nuestro rostro muestre adecuadamente los sentimientos de acogida, interés y cordialidad. Entre las expresiones del rostro que expresan acogida podemos señalar las siguientes:

• La sonrisa: con la condición de que sea natural y auténtica.

• Una tensión muscular moderada en

los músculos de las cejas, los labios y los párpados resulta muy adecuada para comunicar a nuestro interlocutor atención e interés. • El contacto visual. Otra forma de mostrar atención reside en la mirada. Cuando mantenemos nuestra mirada sobre el paciente estamos comunicándole atención. Así, mediante el lazo de la mirada, el paciente percibe que nos esforzamos para acercarnos a él psicológicamente. En la entrevista cara a cara, la mirada favorece o puede favorecer la relación. Es un apoyo del mensaje verbal y una confrontación para el interlocutor de lo que dice, pues la mirada puede expresar sentimientos como la tristeza, la alegría, la cólera, la irritación, el descorazonamiento, etc. Sabemos también

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

que la mirada puede engañarnos, pues ello forma parte de una educación sociocultural. Por tanto, puede variar, o a veces malinterpretarse o en ciertos casos rechazarse, puede traicionarnos o ponernos en evidencia. No obstante, una mirada muy fija puede provocar en el interlocutor un cierto malestar; por eso se recomienda no estar todo el tiempo con la mirada fija en el interlocutor, pues puede sentirse amenazado. Algunos autores proponen no mirar fijamente a los ojos sino al centro entre los dos ojos, ya que esto le resulta menos amenazante al interlocutor. Por otra parte, conviene ir variando entre mirarle y de vez en cuando dirigir la mirada hacia otra cosa. El silencio. En el capítulo 3 abordamos ampliamente este punto. Aquí deseamos solamente recordar que un cierto silencio muestra a nuestro interlocutor nuestra disponibilidad y acogida, indispensable para la comunicación y la relación terapéutica, pero que, como todo lenguaje no verbal, conviene clarificarlo y no interpretarlo, pues nos podemos equivocar. El paralenguaje. Definimos paralenguaje como un conjunto de signos que acompañan a la palabra. Por ejemplo, la fluidez verbal, el tono, la respiración, las repeticiones, la energía en la pronunciación, etc. El hombre no solo comunica con el lenguaje verbal, también su comportamiento, sus gestos, su mirada, su mímica, sus actitudes, el tono de la voz, etc., participan activamente en el acto de lo comunicativo y permiten ajustar el nivel de la comunicación verbal. El profesional expresa su atención al paciente mediante sus comportamientos y expresiones. Si está interesado y tranquilo, le comunica atención; si está nervioso y agitado, le manifiesta su impaciencia por terminar; si es coherente en su comportamiento de escucha, él comunica su interés. Si enrojece o palidece, manifiesta al paciente diferentes tipos de reacción. En su comportamiento de escucha, el profesional debe ser coherente e íntegro, y no disperso y dislocado. Frente a un paciente emocionado, al que se le hace un nudo en la garganta, bloqueado, con signos de una cierta ansiedad o angustia, el profesional puede aconsejarle que respire

profundamente. Esto permite reencontrar una cierta calma que posibilite hablar de sus problemas. Escala para medir los niveles de atención corporal según R. Carkhuff Nivel 1. Falta de contacto visual Sentarse al lado. Repantigado en la silla o sillón. Distracciones externas. Nivel 2. Falta de contacto visual Sentarse de lado y cerca. Inclinación moderada hacia atrás. Ausencia de distracciones físicas. Nivel 3. Contacto visual Sentarse correctamente enfrente con encuadramiento de hombros. No reclinarse hacia atrás. Apoyar los pies en el suelo. Ausencia de distracciones externas. Nivel 4. Contacto visual Sentarse correctamente enfrente con encuadramiento de hombros. Pequeña inclinación corporal hacia delante. Apoyar los pies en el suelo. Correcta distancia entre las sillas. Nivel 5. Contacto visual Sentarse correctamente enfrente con encuadramiento de hombros. Mayor inclinación hacia delante. Cabeza erguida. Ausencia de distracciones. Correcta separación entre las sillas. Manos desocupadas y abiertas. Actitudes psicológicas «Observación». Consiste en la habilidad de observar al otro, y tiene que ver con la habilidad de ver, clarificar y comprender las conductas no verbales de la otra persona. Su función es ayudar a una persona para que comprenda cómo se siente la otra, y cómo está viviendo la situación o el problema que nos está exponiendo. ¿Cómo se logra la observación?: 1. Aspectos físicos: a. Postura del cuerpo. b. Expresión de la cara (mirada). c. Gestos. d. Movimientos, etc.

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

La postura corporal, la expresión de la cara y la mirada son una gran fuente de datos para detectar los sentimientos. No en vano solemos decir que «los ojos son el espejo del alma». 2. Nivel de energía (alta, moderada, baja) con la que está viviendo esa persona la situación. Por ejemplo: «Al paciente que vemos un poco rojo sole mos ponerle el termómetro.»

3. Grado de congruencia: se trata de observar si hay una congruencia entre lo que dice la persona y lo que nos está comunicando con su cuerpo. Si hay desacuerdo, es señal de que «algo pasa, de que hay algún problema». Por ejemplo: «El paciente que se coloca en posición fe tal y se tapa todo el cuerpo, y ante nuestra pregunta de si tiene algún problema o preo cupación, nos dice que no le pasa nada.»

Escuchar activamente significa que estamos prestando una atención física a la otra persona y una atención psicológica al contenido del mensaje que nos está expresando. «Escuchar y oír no son la misma cosa.»

Cuando hablamos de «oír» nos referimos a un proceso fisiológico que tiene lugar cuando las ondas sonoras recibidas causan una serie de vibraciones que se transmiten al cerebro. Al hablar de «escuchar» nos referimos a un proceso psicológico mediante el cual asignamos un determinado significado a los sonidos originales; es un proceso mediante el cual nos representamos mentalmente lo que oímos y se lo manifestamos a nuestro interlocutor con el fin de saber si estamos en la misma onda que este.

El proceso empieza siendo fisiológico (oír a través del conducto auditivo) para convertirse en psicológico (entender lo que hemos oído). La experiencia nos dice que «muchas veces oímos, pero no escuchamos», incluso de forma deliberada. Por ejemplo: «Un tema aburrido del que nos habla una persona nos somete a una fatiga auditiva (exposición continua al mismo tono e in tensidad), le estamos oyendo, pero no es cuchando, pues estamos con la mente en otra parte.»

Requisitos que debemos tener en cuenta a la hora de escuchar 1. Suspender todo tipo de juicio o prejuicio (juicios previos no razonados) sobre la persona que nos está hablando. De esta forma uno está más abierto y receptivo a aceptar a la persona tal como es. 2. Respeto o aceptación incondicional de la persona. 3. Adoptar una actitud empática: la «empatía» es una actitud que supone una escucha atenta y objetiva tanto del contenido (lo que dice) como del tono emocional (cómo lo dice). Se trata de procurar «ponerse en el lugar del otro», «meterse en su piel» para intentar comprenderlo desde su posición. Se diferencia de la «simpatía» en que se trata de «sentir lo mismo que el otro, de meternos en el problema del otro como si fuese propio: estar triste si el otro lo está, o alegre si él está alegre…». En la «empatía» no le damos la razón a la otra persona, sino que le reconocemos el derecho de que vea las cosas como las ve y de que las sienta como las siente. No hay ningún tipo de evaluación por nuestra parte, ni juicio crítico, sino una aceptación incondicional y un intento de aproximación y comprensión. Al ponernos «en el lugar del otro», le comunicamos cómo nosotros vemos lo que él siente.

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

Por ejemplo: Estamos ante un pintor que nos muestra su cuadro: • Nos acercamos al cuadro para com prenderlo (reconocimiento de que haya pintado lo que sentía). • Nos alejamos para ver el cuadro desde lejos (para evitar el sentirnos implicados por el cuadro). • Le damos nuestra visión de lo que hemos captado del cuadro (le damos nuestra visión, sin evaluación, de lo que hemos comprendido del cuadro).

Volveremos más adelante sobre la importancia de la empatía. Comunicarse implica: 1. Ser escuchado. 2. Que haya una respuesta. Por tanto, una vez que hemos sido capaces de escuchar, deberemos saber responder.

Responder Tiene por finalidad reflejar lo que el otro dice para darle un sentido preciso; así podremos diferenciar lo que realmente le ocurre, podremos identificar sus sentimientos y de este modo comprobar si le hemos captado y él se ha sentido o no comprendido. En estas respuestas podemos señalar dos niveles: 1. Respuestas al contenido: son aquellas en las que solo reflejamos el argumento, el contenido de lo que nos dicen. Por ejemplo: Paciente: «Soy demasiado tonto para com prender lo que usted me está diciendo. Nunca lo voy a entender…». Profesional: «Crees que no eres lo su ficientemente listo, así que dudas de que llegues a comprender esto…» Paciente: «Sí, así es».

Las respuestas de contenido tienen como función:

• Comprobar la precisión de la escucha. • Mostrar al paciente que ha sido captado, que es importante para nosotros lo que nos dice.

Este tipo de respuestas debe ser específico, no repetitivo (lo mismo pero con otras palabras), breve y nunca evaluativo. 2. Respuestas de sentimiento: son aquellas en las que resumimos los sentimientos expresados mediante el lenguaje verbal y no verbal (palabras, gestos, actitudes, etc.). El paciente necesita saber con certeza si le estamos siguiendo en lo que nos está comunicando y si le aceptamos; por tanto, necesita que exterioricemos lo que comprendemos para calibrar la calidad de nuestra escucha. Si esta es buena, lo vivirá como aceptación y podrá seguir explorando dentro de sí mismo para darnos una mayor comunicación. Lo eficaz es que seamos capaces de dar un tipo de respuestas que podemos llamar «intercambiables» y que responden al sentimiento y al contenido. Por ejemplo: «Te sientes muy molesto porque no has podido salir este fin de semana con tu familia.»

Efectos de la escucha activa Las personas suelen pensar que pueden deshacerse de sus sentimientos si los suprimen o los olvidan. En realidad, los sentimientos perturbadores tienen más posibilidades de desaparecer si se expresan abiertamente, pero para poderlo hacer nos tenemos que sentir comprendidos y no evaluados, juzgados, criticados, etc. Los profesionales de la salud pueden ayudar a sus pacientes a expresar con exactitud lo que están sintiendo mediante el empleo de la forma activa de escuchar. Veamos algunos de estos efectos: 1. Los sentimientos perturbadores se desvanecen. 2. Los sentimientos se vuelven cordiales: al aceptar los profesionales que los sentimientos no son malos, estamos ayudando al paciente para que también los acepte sin maldad. 3. Un sentimiento más profundo de atención: ser escuchado y comprendido por otra persona es tan agradable que hace

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que inevitablemente surjan sentimientos cálidos hacia el que escucha. El paciente empieza a sentirse más cerca y más querido por el profesional. Los pacientes empezarán a escucharle: los pacientes escucharán los mensajes de los profesionales si estos escucharon primero. Los pacientes se vuelven más responsables de su tratamiento. Todos sabemos que hablar sobre un problema ayuda a resolverlo, esto hará que el paciente, al saberse escuchado, encuentre soluciones a sus problemas. A los profesionales les proporciona la satisfacción de sentirse agentes de ayuda no solo física sino también psicológica, al poseer un instrumento que promueve la solución del problema por parte del paciente. Los profesionales no tienen que llevar a cuestas la carga de sentir que siempre deben proporcionar la solución correcta. El paciente podrá ser una persona más autónoma, con entidad propia. Esto conlleva ver a los pacientes como personas individuales, no pegados a nosotros, sino independientes, con vida e identidad propias (por esta razón nos parece más apropiado el término de «paciente» que de «cliente»). El profesional se dará cuenta de que el paciente tiene sus propios sentimientos y su propia manera de ver las cosas. Estaremos con él cuando tenga problemas, pero será él quien sea capaz de salir de ellos. Los profesionales no tendrán que ser superprotectores: muchos profesionales de la salud tienen la falsa creencia de que ser un «buen profesional» significa tener que resolver todos los problemas de los pacientes, tener todas las respuestas, toda la responsabilidad e incluso asumir toda la culpa por sus errores. La escucha activa comunica a nuestros pacientes que: a. No voy a resolver tu problema. b. Sin embargo, te voy a ayudar a encontrar tu solución. c. Tengo fe en tu habilidad para resolver el problema. El profesional aprenderá a aceptar más fácilmente a los demás: aprenderá a

aceptar los sentimientos de sus pacientes sin importarle cuán diferentes puedan ser de lo que se considera que el paciente debería o no sentir. Sin embargo, la aceptación necesita tiempo para desarrollarse. En algunas ocasiones, la forma activa de escuchar simplemente ayuda a que el paciente acepte una situación que sabe que no puede cambiar; sin embargo, le ayuda poder expresar sus sentimientos sobre una situación y sentirse aceptado por los profesionales por poseer esos sentimientos. Resumen sobre el método de la escucha activa 1. Hay que recordar que emplear la forma activa de escuchar es solo una técnica para que se pueda comunicar mejor la aceptación y la empatía. La emplearemos únicamente cuando estemos lo suficientemente libres de nuestros problemas como para sentir aceptación y tengamos un deseo de ayudar a nuestros pacientes en sus problemas. 2. La forma activa de escuchar no funcionará si nos sentimos incapaces de aceptar a los pacientes cuando estos tienen un problema. Tampoco funcionará si queremos influir para que cambien un comportamiento que no aceptan. No la emplearemos si no tenemos tiempo o no estamos de humor para escuchar. 3. No la emplearemos como una técnica para manipular al paciente para que se comporte de la manera que queremos que lo haga. 4. Seremos hábiles en esta técnica solo si la practicamos. 5. No hay que darse por vencido con demasiada rapidez. Nuestros pacientes necesitan tiempo para darse cuenta de que en realidad existe un deseo de comprenderlos y de que se aceptan sus problemas y sentimientos. 6. Nunca conoceremos las capacidades de los pacientes a menos que les demos oportunidades de resolver sus propios problemas. Si con nuestra actitud les comunicamos que creemos que pueden resolverlos sin nuestra dependencia,

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veremos cómo aumenta su confianza en sí mismos. 7. Hay que aceptar que la forma activa de escuchar parece poco natural al principio. Y sobre todo menos natural para nosotros que para nuestros pacientes. 8. No todas las respuestas de los pacientes necesitan una retroinformación. Empléese la retroinformación o feedback únicamente cuando los sentimientos que nos exponen nuestros pacientes sean profundos, o cuando nos parece que es importante saber si hemos comprendido lo que nos están exponiendo. 9. Si nuestros pacientes necesitan información, se la proporcionaremos, pero hay que asegurarse de: a. Saber cuál es el problema verdadero antes de proporcionar información. b. Averiguar directamente si el paciente desea que le demos información. De ser así, mejor será que sea breve. c. Estar preparados para que rechacen nuestras ideas. d. En definitiva, recordemos que lo más importante es responder a la demanda exacta del paciente. La escucha activa implica un compromiso activo con el paciente, una disponibilidad frente a la experiencia inmediata vivida por él mismo y con el paciente, una aptitud para la sorpresa y una habilidad para escuchar al paciente sin interpretarlo todo desde sus propias experiencias. En la escucha activa, el profesional permite a los pacientes expresarse a su propio ritmo y como ellos deseen, o incluso que callen sin ejercer por ello presión o sin evaluar su silencio. Esta actitud posibilita al paciente la autoexploración y favorece la capacidad de este para precisar su problema; por su parte, permite al profesional la manifestación de sentimientos, actitudes y aptitudes que el paciente no ha manifestado de forma clara y concreta. La escucha activa es también un acto de reconocimiento, una identificación del otro, que va más allá de los lazos establecidos en los cuidados que se dan al paciente. No se trata de un reconocimiento de la identidad civil, sino del reconocimiento de

una historia, de una existencia tal como se manifiesta espontáneamente; de una existencia que el paciente expone al profesional a través de lo que percibe, recuerda, imagina o actúa, y a través de lo que solicita del profesional. Escala para medir la escucha activa, según R. Carkhuff Nivel 1. Muy inefectiva La información es imprecisa. No tiene nada que ver con lo que ha dicho el paciente. El profesional distorsiona el sentido del mensaje. Nivel 2. Bastante inefectiva El profesional relaciona algún contenido con lo dicho por el paciente, pero la información más importante no la ha tenido en cuenta. El profesional no responde al contenido esencial de lo expuesto por el paciente. Nivel 3. Efectiva El profesional precisa el contenido principal y esencial de lo que ha dicho el paciente. No distorsiona esencialmente lo dicho por el paciente. Nivel 4. Bastante efectiva El profesional da el contenido esencial del nivel 3, pero incluso añade más detalles. Nivel 5. Muy efectiva El profesional ofrece un feedback del contenido y el sentimiento que corresponde con fidelidad e intensidad a lo que acaba de expresar el paciente.

Feedback Creemos que el feedback o retroalimentación es un punto clave para que el emisor se haya sentido escuchado. Solo sabremos si nos hemos sentido comprendidos por nuestro interlocutor si este, mediante un feedback o retroalimentación, nos dice lo que le hemos dicho y cómo hemos comprendido sus palabras. De aquí que sea un pilar fundamental en la comunicación. Si la comunicación falla, uno de los puntos importantes que se deben revisar es si hay o no feedback en las relaciones. Pero intentemos dar una definición de feedback. Entendemos por feedback, respuestareflejo o retroalimentación, la actitud de devolver al paciente lo que este le acaba

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de decir, tanto el contenido como el senti miento o la demanda. Y se trata de decírselo tal cual el receptor lo haya captado (lógicamente no se trata de repetir lo que el paciente le ha dicho, como lo haría un magnetófono o un loro). El feedback permite al paciente saber si este ha sido verda deramente escuchado por el profesional. El feedback o retroalimentación posibilita a los individuos devenir conscientes de la influencia que tiene su comportamiento o lo que acaban de decir sobre el otro, y de percibir lo que los otros piensan de sus acciones o de lo que acaban de decir. Con lo expuesto hasta ahora podemos concluir que solamente el emisor se sentirá realmente escuchado si el receptor le devuelve mediante un feedback lo que este ha captado —tanto el contenido, como el sentimiento y la demanda— de lo que el emisor ha dicho. Una forma observable de manifestar esta escucha activa es el feedback al contenido y al sentimiento de lo que acaba de decir el paciente; además, el feedback revela si las actitudes rogerianas (empatía, autenticidad, aceptación incondicional), de las que más adelante vamos a hablar, han sido bien integradas por el profesional. El feedback es también una de las consecuencias de la empatía. Consiste en reflejar, resumir, parafrasear o acentuar la comunicación manifiesta o implícita del paciente. No basta con que el profesional perciba al paciente como este se percibe a sí mismo. Es necesario que le transmita esta identidad percibida. El medio más adecuado para conseguirlo es la respuesta refleja o feedback. Aunque parezca simple, el feedback requiere una buena escucha activa, pues necesita reproducir la comunicación del paciente en los mismos términos en los cuales este lo ha expresado. Por otra parte, es un medio muy práctico de hacer comprender al paciente que se participa de su experiencia (Kinget, 1971). Beneficios de la respuesta-reflejo o feedback En primer lugar, ejerce un efecto saludable, a la vez que relajante y estimulante, sobre el paciente (habituado con frecuencia en la

vida diaria a ser contradicho o criticado en sus puntos de vista). Por otra parte, esta le permite entrar totalmente en su mundo personal subjetivo y de esta forma facilitar la toma de conciencia autónoma de la experiencia vivida: 1. Evita la desagradable impresión de dialogar en el vacío. 2. El profesional se asegura de no introducir nada diferente de lo que acaba de escuchar. 3. Permite al paciente estar seguro de haber sido comprendido y, por consiguiente, continuar expresándose. Permite al profesional comprobar que él ha escuchado y comprendido lo que le ha dicho el paciente y, en caso de error, puede rectificarlo fácilmente. Es como una especie de espejo que el profesional ofrece al paciente para que este se vea reflejado en él. 4. Facilita el desvelamiento de lo que permanecía latente y también permite aportar algo nuevo en la medida en la que se dé al paciente la posibilidad de ver de otra forma su propia percepción (Muchielli, 1984). 5. La reformulación permite una confrontación menos amenazante para el paciente. 6. Permite al paciente expresar cuál es la causa de su malestar, sin que se sienta amenazado por preguntas. 7. Permite estar seguro de que el paciente ha comprendido el tratamiento y lo va a llevar a cabo. Por ejemplo:

Profesional: «Hace un momento usted ha manifestado el deseo de querer hablar conmigo». Paciente: «Sí, yo he hablado ya otras veces con otros profesionales» (mujer de una cierta edad). Profesional: «Sí…». Paciente: «Yo…, sabe usted, mi pro blema es el alcohol». Profesional: «Sí, me parece que la com prendo, usted continúa bebiendo, ¿no es eso?». Paciente: «Sí, porque me siento muy sola».

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Profesional: «Es decir, que usted comba te la soledad con el alcohol». Paciente: «Sí, es eso, y no sé qué puedo hacer… porque todos los días me pasa igual». Profesional: «Veamos si es igual todos los días […]».

Según la escala de R. Carkhuff de medir la empatía, que expondremos al hablar de ella, podemos decir que el profesional está en el nivel 4. El profesional ayuda al paciente porque este se siente comprendido y no evaluado o juzgado por aquel.

Algunos principios que debe respetar el profesional 1. Reflejar el contenido y el sentimiento que el paciente acaba de formular. 2. Dejarle desarrollar su punto de vista. 3. Aceptar el contenido y los sentimientos del paciente sin ninguna evaluación, juicio o interpretación; son los suyos y tiene derecho a sentir lo que siente. 4. Describir la situación que manifiesta el paciente con el fin de que este pueda tomar conciencia de su responsabilidad en lo que le sucede. 5. Centrarse en lo que ha dicho el paciente para que este pueda profundizar en lo que acaba de expresar. ¿Cuándo se debe hacer la respuesta-reflejo? Se aprovechará el momento en que el sujeto ha manifestado una parte de su vivencia o problema cuando haya dicho algo que nos parezca importante. También cuando el paciente: 1. Se encuentre en un momento en el que no sepa cómo continuar. 2. Ha dicho alguna cosa y se ha producido un silencio. 3. Dice algo importante sin dar el peso, la importancia y la profundidad necesarios. En conclusión, podemos afirmar que una comunicación solo existe si una retroinformación es transmitida al receptor por parte del emisor, y viceversa. De lo contrario se puede hablar de información, pero no de comunicación.

A un nivel superior, el feedback es una información sobre la recepción de una información anterior. Queremos hablar en este caso de la metacomunicación que en 1951 Bateson definió como «la comunicación sobre la comunicación y que tiene por objetivo la retroacción de los códigos y las relaciones utilizadas por los interlocutores». Por ejemplo: Profesional: «Buenos días, señora». Paciente: «Tengo una gran dificultad para hablar… para hablar de mí [silencio de 20 segundos]». (El respeto del silencio permite al paciente avanzar a su propio ritmo; si el silencio se prolonga demasiado durante los primeros contactos, el profesional puede utilizar el feedback y decir: «Estoy perci biendo la dificultad que usted tiene para hablar».) Paciente: «Cada vez que cuento a otras personas algo de mi vida se burlan de mí». Profesional: «Al percibir que otras per sonas se ríen de usted por lo que dice, le ha de producir tristeza. ¿Podría usted ponerme un ejemplo para comprenderla mejor?». (El profesional anima a la paciente a que hable. Esto permite explorar el significado de lo enunciado por ella.) Paciente: «Bien, la semana pasada comencé a hablar con un compañero. Yo le dije que acababa de saber que tenía un tumor. Y todo lo que hizo fue darme unas palmaditas en la espalda y decirme: “Los tiempos son duros, ¿verdad?”». Profesional: «Al escuchar lo que le dijo su compañero, ¿cómo se sintió usted?». (Explorar la reacción personal de la paciente y, más concretamente, sus senti mientos y sus emociones, permite extraer de forma más precisa la significación que este acontecimiento tiene para la paciente.) Paciente: «Me sentí mal, ridícula, y sobre todo triste… No sé cómo decirle… [silencio]». Profesional: «Yo me pregunto si es eso lo que le inquieta y si piensa que existe el ries go de que ocurra lo mismo aquí conmigo, es decir, que no la comprenda a usted». (Esta intervención es útil para traer al interior de la relación, aquí y ahora, ele mentos externos a la situación presente.

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Vemos cómo los hechos que conciernen a la paciente y que caracterizan lo que le sucede se repiten frecuentemente.) Paciente: «Es posible… Yo no le conoz co y no sé cómo va a reaccionar; sin embar go, usted me inspira… Usted no parece ser el tipo de persona que pase de los demás, pero ¿cómo puedo estar segura?». Profesional: «Tengo la impresión de que usted se pregunta si debe confiar en mí». (Esta intervención hace surgir la metaco municación o tema subyacente a la preocu pación principal de la paciente. Le refleja lo que parece ser el problema principal de la paciente, permitiendo a esta confirmar o corregir la percepción del profesional.) Paciente: «Un poco… Espero no ofen derle por esto». Profesional: «Entonces… dígame usted, ¿cómo se siente conmigo en este momen to?». (La relación pone de manifiesto la im portancia de la confianza y la necesidad de dialogar de forma satisfactoria. Esta hace surgir también el estrés normal que se produce en toda relación. Esta forma de actuar evita tranquilizar prematuramente a la paciente con el fin de que la confianza pueda desarrollarse y de que se pueda eva luar de forma periódica.)

Empatía Vamos a centrarnos ampliamente en la empatía, ya que se trata de una herramienta esencial e imprescindible, no solo para establecer buenas interacciones con las personas con las que nos relacionamos, sino también para llevar a cabo de forma adecuada cualquier trabajo que exija una relación personal. Por otra parte, para los profesionales de la salud, la empatía es una competencia emocional que debemos poseer y, por lo tanto, se puede aprender. Definición de empatía En su libro Empatía terapéutica, Bermejo (2012) nos dice: «Es la capacidad de percibir el mundo interior de la otra persona, integrado por significados personales y privados, como si fuera el propio pero sin perder nunca ese “como si”». Y continúa: «Rogers (1994) insistirá en diferentes momentos en este “como si”. El estado de empatía o de

ser empático consiste en darse cuenta con precisión del cuadro de referencias interno de la otra persona, justamente con los componentes emocionales y los significados a ella pertenecientes, como si fuéramos la otra persona, sin perder nunca la condición de “como si”. Significa, por tanto, sentir las amarguras y las alegrías de la otra persona de la misma manera que ella las siente y percibir sus causas de la misma manera que ella las percibe, pero sin perder la noción de que es “como si” estuviéramos tristes o alegres, etc. Si perdemos esta condición de “como si” tendremos un estado de identificación». El paso de la empatía terapéutica a la simpatía es un peligro fácil en espacios terapéuticos. Un agente de salud, social o educativo, que quiere ayudar al otro debe estar atento a prevenir sus posibles tendencias a deslizarse desde la comprensión del otro hacia su identificación con él. Bermejo, citando a Rifkin (2010), nos dice: «La empatía supone un equilibrio delicado. Tenemos que estar abiertos a sentir el sufrimiento del otro como si fuera nuestro, pero sin que este sufrimiento nos engulla y anule la capacidad del yo para ser un ente único y separado. La empatía requiere un límite poroso entre el “yo” y el “tú” que permita que las identidades de dos seres se reúnan en un espacio mental común». Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor: 1. Comunicarle esta comprensión. 2. Utilizar un lenguaje acomodado a sus sentimientos y entendimiento. La actitud empática supone: 1. La capacidad para ponerse auténticamente en el lugar del paciente y ver el mundo como él lo ve. Para ello no basta solo con captar y entender sus palabras, sino lo que hay detrás de ellas y de los gestos…, o sea, los sentimientos y las emociones que intenta transmitir con las palabras. 2. Supone también penetrar en ese mundo de percepciones del paciente y sentirse totalmente a gusto en él. Requiere tener

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sensibilidad para captar sus sentimientos de miedo, rabia, ternura, preocupación o lo que en ese momento suponga una vivencia para él, sea lo que sea. Significa vivir en ese momento su vida y, por tanto, evitar emitir juicios, críticas, evaluaciones sobre su situación o el problema que nos está comunicando. Goleman (2009) nos dice: «La esencia de la empatía consiste en darse cuenta de lo que sienten los demás sin necesidad de que lleguen a decírnoslo. Asume diferentes grados que van desde la capacidad de captar e interpretar adecuadamente las emociones ajenas, hasta percibir y responder a sus preocupaciones o sentimientos no expresados y comprender los problemas que se ocultan detrás de otros sentimientos». 3. Supone transmitir al paciente cómo estamos sintiendo nosotros, los profesionales, lo que nos está comunicando. 4. Significa valorar con el paciente las preocupaciones y los problemas de este, pasando a ser persona de su confianza, de su mundo interior. Estar con los pacientes, en esta forma que indicamos, significa dejar de lado, en esos momentos, nuestros puntos de vista y valores propios, para entrar en el mundo del paciente sin ideas preconcebidas. Es comprender que cuando los pacientes actúan de una determinada forma, debe haber alguna razón importante para ellos como, por ejemplo, el hecho de que tengan «ideas raras», «gustos especiales», etc. Debe tener algún sentido para ellos toda esa serie de aficiones y preocupaciones. 5. Significa que el profesional comprende los sentimientos del paciente para así ser más positivo y tolerante con este. Comunicar con los pacientes desde una actitud empática supone que nosotros, como profesionales, tengamos una comprensión profunda de nuestras personas, que nos entendamos a nosotros mismos para comprender mejor al otro y que la gama de sentimientos que en nosotros se produce en todo momento, cualesquiera que sean, los

aceptemos como algo propio de la persona. De esta manera no nos extrañaremos de las actitudes del paciente. Cada profesional debería saber reconocer sus propios sentimientos y no sentirse amenazado o culpabilizado por lo que está sintiendo. Los sentimientos son muy variables a la vez que pasajeros, y surgen en nosotros con una espontaneidad extraordinaria. Toda persona sabe que puede vivenciar en un instante un sentimiento de tranquilidad y pasar al minuto siguiente a tener uno de preocupación ante cualquier noticia que se le comunica. Los sentimientos no son ni buenos ni malos. Lo malo o lo negativo es el comportamiento que podemos tener como consecuencia de ciertos sentimientos; como, por ejemplo, la persona que ante la enfermedad se siente desesperada e intenta suicidarse; o bien, el paciente que tiene sentimientos de culpabilidad y, avergonzado, cae en un mutismo, etc. Si cada profesional comprende bien sus propios sentimientos, si se acuerda de cómo él se sentía cuando ha estado enfermo o tenía algún problema serio, si capta lo que pasa en su interior, podrá tener una actitud más empática con los pacientes, los comprenderá mucho mejor. Si se dice a sí mismo: «Soy una persona humana y nada de lo humano me puede extrañar», tiene el terreno preparado para una escucha activa más eficiente (Rogers, 1968). R. Carkhuff, discípulo de C. Rogers, ha establecido una serie de escalas, las cuales permiten que podamos evaluar y verificar si tenemos o no buenas actitudes como receptores. Establece sus escalas con niveles que van del 1 al 5. Y nos dice que los niveles 1 y 2 no solo no ayudan, sino que son incluso perjudiciales para el paciente. El nivel 3 lo considera como neutro, es decir, que no ayuda pero tampoco perjudica al paciente. Solo ayudan los niveles 4 y 5. Veamos el nivel de evaluación de la empatía. Nivel para medir la empatía en las relaciones profesional-paciente (Carkhuff, 1969; en Marroquin, 1982) Nivel 1. Las respuestas verbales o conducta del asesor se alejan significativamente de

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las expresiones y acciones del ayudado y comunican menos de lo por él expresado. El asesor que se mueve en este nivel de empatía, o mejor dicho, la ausencia de esta, tiende a hacer preguntas, dar consejos, ofrecer directrices de comportamiento, o tranquilizar a la persona que se muestra desbordada por sus problemas. Nivel 2. Las respuestas del asesor, aunque responden en alguna manera a los sentimientos del asesorado, substraen algo notable de lo expresado por él. Se centran más en el contenido de lo que la persona dice que en el sentimiento. Nivel 3. Las respuestas del asesor son esencialmente intercambiables con las del asesorado, en cuanto que ellas expresan esencialmente los mismos sentimientos y significados. De alguna manera, el asesor refleja los sentimientos expresados por la persona sin añadir nada nuevo a lo que este ha expuesto. Nivel 4. Con las respuestas que damos al paciente añadimos algo más de lo que nos ha dicho con sus palabras y sentimientos, de manera que podemos ayudarle a que experimente y/o exprese sentimientos que quizá fue incapaz de compartir anteriormente. El consejero puede devolver necesidades, valores y deseos que están implícitos en su expresión de sentimientos y significados, y que manifiestan sus esperanzas para alcanzar una solución a sus problemas. Nivel 5. Con las respuestas que damos al paciente añadimos significativamente más de lo que nos ha comunicado este, y con nuestras respuestas se consigue que el paciente exprese sentimientos más profundos de los que nos ha expresado. Puede añadir un paso de acción que el ayudado puede realizar para alcanzar el objetivo. En el caso de una exploración personal profunda por parte de este, el asesor muestra su presencia en los momentos más importantes del análisis. Empezar a comunicarnos con los pacientes desde una actitud empática supone darles respuestas de feedback, o sea, reflejarles no solo las palabras, sino también el sentimiento de lo que nos ha dicho y el porqué de ese sentimiento.

Por ejemplo: Paciente: «Mi mujer no ha venido esta tarde, aunque la he esperado largo rato». Profesional: «Se siente preocupado [sentimiento] porque tal vez piensa que a su mujer le ha podido pasar algo». Paciente: «Pues sí, porque ella suele venir todas las tardes a la misma hora…».

En este ejemplo, el profesional hace un feedback con empatía al paciente, lo cual permite que este se sienta comprendido y no juzgado. G. Egan (1982) llama «empatía avanzada» cuando llegamos a reflejar no solo lo que el paciente ha expresado con sus palabras y gestos, sino también lo que ha podido dejar entrever o expresar a medias. Le estamos ofreciendo al paciente la oportunidad de explorar lo que puede ser su preocupación más sustancial. Una pregunta importante y clave para entender y aproximarse a lo que el paciente nos está comunicando es: ¿cuál es el mensaje clave de lo que me está diciendo? Cómo mejorar la empatía 1. Darse tiempo a uno mismo para pensar. Intervenir rápidamente cuando el paciente hace una pausa mientras habla supone que no nos damos tiempo suficiente para identificar el mensaje que nos acaba de comunicar. Una forma de mejorar la empatía es aprovechar las pausas del paciente para preguntarnos: ¿qué sentimientos acaba de expresar el paciente?, ¿cuál es su mensaje? Cuando por cualquier circunstancia veamos que nos hemos perdido o que no comprendemos bien lo que nos ha dicho, podemos interrumpirle y decirle: «Déjeme ver si he comprendido lo que está diciendo.»

Esto no supondrá romper su espontaneidad, sino todo lo contrario, le demostraremos con ello que estamos pendientes de lo que nos está hablando, y todavía

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

más, que queremos escucharle y comprenderle adecuadamente. 2. Respuestas cortas. Las respuestas del profesional deben ser relativamente frecuentes, pero también cortas y ajustadas. Los profesionales, al tratar de ser adecuados en sus respuestas, pueden llegar incluso a hablar demasiado, algunas veces más que el paciente. Esto les sucede con frecuencia a los profesionales que responden con rapidez sin haber escuchado empáticamente lo que les han dicho los pacientes y aprovechan la ocasión para soltarles un sermón o demostrarles que saben mucho de las cosas que le están contando aquellos. Solo falta que le digan: «Pensaba que era yo el que quería hablar con usted.»

3. Empatía de tono y de modo. Si el paciente nos está hablando animadamente, refiriéndose a cualquier éxito o situación que le ha salido bien, y nosotros respondemos con voz aburrida, cansina, adormilada, como diciendo:

«No me molestes.»

FIGURA 5-12 Filtros con los que captamos la realidad.

nuestra respuesta no es empática, aunque estemos respondiendo adecuadamente a sus sentimientos y experiencias. 4. Lenguaje. Los profesionales serán más empáticos cuando su lenguaje esté más a tono con el léxico, la cultura y la edad de los pacientes. Sugerencias para expresar la empatía 1. Atiende con detenimiento todo lo que te dice el paciente, tanto el contenido como el sentimiento, así como a la forma en que lo expresa. 2. Escucha principalmente los mensajes que son básicos y vitales para el paciente. 3. Si tienes dudas sobre lo que te dice, pregúntale si has entendido bien lo que te ha comunicado, o bien pídele que te lo repita. 4. Sé sensible no solo a los sentimientos más claros del paciente, sino a los que no aparecen tan claros en su comunicación. 5. Emplea las respuestas del paciente a lo que le dices como la mejor guía para darte cuenta de si os estáis comprendiendo o no. Otra forma de explicar la empatía Decíamos, en el capítulo 1, que captamos la realidad a través de diversos filtros (nuestros sentidos, la predominancia de uno u otro hemisferio, nuestra educación social, cultural, familiar, etc.). En la figura 5-12 presentamos algunos de ellos.

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Con el fin de comprender esto de forma más clara, vamos a presentarlo con el ejemplo de una cámara fotográfica (analógica) de varios filtros. Al hacer una foto podemos considerar dos tiempos. En el primer tiempo observamos lo que vamos a fotografiar y hacemos la foto. En el segundo tiempo, llevamos el carrete a la tienda para que nos haga el revelado. Pues bien, vamos a ver esto con lo que exponemos a continuación: 1. Primer tiempo: observar y sacar la foto. Observamos que el receptor está captando con sus filtros, como con una cámara fotográfica, la torre de un faro. Por otro lado, también el emisor está captando, con su cámara fotográfica y sus filtros, la torre de un faro. Si cada uno permanece con su cámara sin ponerse en el lugar del otro, tendremos que ninguno de los dos está observando lo mismo, la torre del faro, pues cada uno captará su realidad. Por tanto, si cada uno quiere comprender lo que el otro capta, tendrá que dejar su posición, es decir, sus filtros, e intentar captar la realidad a través de los filtros del otro. Tarea difícil; pero si esto no se intenta, será imposible llegar a comprenderse, pues sucede con muchísima frecuencia que, debido a estos filtros que señalamos en la figura 5-12, hablando de lo mismo no nos referimos a lo mismo, pues estamos condicionados por nuestros sentidos, nuestra cultura, filosofía de vida, familia, etc. Vamos a ver y comentar algunos de estos filtros: a. Primer filtro: nuestros sentidos. Por ejemplo, si tomamos el sentido de la vista, observamos que cada persona, al mirar un mismo objeto, se queda con unos aspectos y deja o rechaza otros, y aún más, todo lo que ve tiende después a interpretarlo desde su punto de vista. Así, al ver un paisaje, por ejemplo, del desierto, a unos les parece precioso, y a otros, triste, aburrido, monótono, etc., y según cada uno lo percibe y lo siente, así se comunica con los otros, diciendo: «Es un paisaje que deprime», o bien si le gusta, dirá: «Es un paisaje maravilloso». La misma realidad pero percepciones dis-

tintas. Otro ejemplo: un profesional (médico, enfermera...) asiste a una intervención quirúrgica y la percibe de forma muy diferente a otra persona que no pertenece al gremio, que puede considerarla como algo horrible, desagradable, etc. Y así, la forma de narrarla variará enormemente si la comenta un profesional o si lo hace un familiar. Si esto pasa con el sentido de la vista, lo mismo ocurre con cada uno de los otros sentidos: que cada uno percibe la realidad de forma muy subjetiva y desde esta forma de percibir se comunica con los otros, pensando que todos ven, oyen, tocan, gustan, etc., y, sobre todo, interpretan la realidad de la misma manera que él, cuando sabemos que no es así. Obviamente, esto lleva a problemas de comunicación, pues viendo lo mismo no ven lo mismo, oyendo lo mismo no oyen lo mismo, etc. Y esto pasa, no porque materialmente no oigan lo mismo, sino porque lo que oímos, o lo que vemos, tendemos a interpretarlo, por lo que resulta que si no hay un feedback, no comprenderemos lo que el otro ve, oye, interpreta, etc., sino nuestra interpretación, traduciéndose en una falta de empatía. b. Segundo filtro: nuestra parte neu rológica. De todos es conocido que tenemos en nuestro cerebro dos hemisferios, el izquierdo y el derecho. A grandes rasgos podemos decir que en uno domina más lo racional, lo abstracto, etc., y por tanto es más frío, más calculador, etc. En el otro hemisferio dominan más los aspectos sensibles, los detalles, lo artístico, etc. Uno es generalmente más dominante en los hombres, y el otro en las mujeres; de aquí las diferencias. Por tanto, a la hora de captar la realidad, según predomine un hemisferio u otro, cada persona dará más prioridad a uno u otro aspecto. Esto nos lleva a comprender por qué no nos entendemos muchas veces al comunicarnos (sobre todo en la pareja o un hombre y una

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mujer), y es que nuestra percepción de la realidad está influida por uno u otro hemisferio y, así, influidos por el hemisferio dominante, captamos la realidad, la procesamos y la comunicamos. c. Tercer filtro: los aspectos sociales y culturales. Todas las personas hemos nacido en un lugar determinado. Este lugar tiene su cultura y, por tanto, su forma de concebir la vida, las relaciones, las fiestas, la manera de comprender ciertas costumbres, etc. Estas nos condicionan al relacionarnos con personas que han nacido en otro lugar y que, por tanto, son hijas de su cultura, sus costumbres, sus formas de vida, etc. En consecuencia, esto nos condiciona en nuestras relaciones, pues tendemos a comunicarnos según nuestra cultura, costumbres, formas de vida, etc., las cuales pueden chocar con las de otras personas. Si no hay una empatía para saber, poniéndose en el lugar de la otra persona, cómo vive estos aspectos sociales y culturales que le han marcado, no podrá comprenderla, y, por tanto, tendrá un problema de comunicación. Incluso dentro de la propia familia vemos cómo social y culturalmente somos diferentes, lo cual nos lleva a que haya conflictos en las relaciones, si no tenemos en cuenta esto que acabamos de decir. d. Cuarto filtro: la filosofía, la religión, las creencias de cada uno. Otro de los filtros que condicionan nuestras relaciones son: la religión, las filosofías de vida, las creencias, etc. Todos somos conscientes de que, por ejemplo, en nuestro país, la religión católica condiciona para bien o para mal muchas de nuestras formas de pensar, vivir, actuar, etc. Esto también se observa en los países integristas, donde es la religión la que determina lo que está bien o mal, incluso en el ámbito político. La religión (creencias, filosofías de vida) nos lleva a una concepción de la vida a partir de unas normas, una

moral, una culpabilidad, etc., que otras personas de otra religión, creencia o filosofía no tienen ni comparten. Esto también es fuente de conflicto, pues nos comunicamos considerando estas influencias y, así, juzgamos, moralizamos, criticamos ciertas actitudes, ritos o normas, etc., teniendo en cuenta nuestra concepción religiosa, filosófica o de creencias. La empatía nos dirá que no podemos juzgar, criticar, moralizar, etc., sino que tenemos que ponernos en el marco religioso o filosófico de la otra persona para comprenderla desde ahí. e. Quinto filtro: los aspectos familiares. También la familia como portadora de vivencias, valores, costumbres, normas, gustos, educación, etc., condiciona la forma de pensar, vivir, sentir, la realidad de cada uno de sus miembros. Esta forma, lógicamente, puede chocar con el modo en que otras personas han sido educadas en sus respectivas familias, dando lugar a conflictos relacionales. También sucede que creemos que, como en nuestra familia se tiene una «forma de vida», también los otros la percibirán o tendrán de la misma manera. Si no hay un feedback y mucha empatía para comprender cómo el otro ha vivido la realidad en su familia, nos costará mucho comprenderle, pues recordemos que también nos comunicamos desde la perspectiva que cada uno ha vivido en su ambiente familiar. f. Sexto filtro: los aspectos individuales. Continuamente estamos cambiando. Nuestros estados de ánimo se suceden. Ahora estoy relajado y dentro de unas horas puedo estar estresado. Ahora tengo hambre y dentro de un rato estoy saciado, etc. Es decir, los estados de ánimo por los que vamos pasando nos condicionan para captar la realidad: no vemos las cosas ni respondemos de la misma manera cuando estamos cansados que cuando estamos descansados. Esto quiere decir que nuestros estados de ánimo nos

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

condicionan en la comunicación con nuestro interlocutor. Si no tenemos esto en cuenta, resulta que no solo nosotros —condicionados por estos estados de ánimo— podemos tener una visión distorsionada de la realidad, sino que también pretendemos en nuestra comunicación mostrar al otro que llevamos razón. Por tanto, si no tenemos en cuenta el estado de ánimo o la situación por la que está pasando nuestro interlocutor o paciente, y no se lo reflejamos mediante el feedback y la empatía, entraremos en conflicto con nuestro interlocutor. El emisor nos habla desde su forma de captar la realidad condicionada por los filtros que acabamos de describir. Pero resulta que el receptor también capta la realidad condicionado por los filtros de sus sentidos, su parte neurológica, sociocultural, religión y creencias, familia, vivencias individuales. Si quiero escuchar a mi interlocutor y lo escucho sin dejar mis propios filtros, entonces resulta que no veo la realidad de mi interlocutor desde su punto de vista, sino desde el mío, lo cual me llevará a no ponerme en su lugar, a no comprenderlo; en definitiva, a no ser empático y, por tanto, a que no se sienta comprendido. Sabemos que esto es sumamente difícil, pero si no «renuncio» a mis filtros para intentar «ver, sentir, vivir los aspectos sociales, religiosos, familiares, etc.», desde la perspectiva de mi interlocutor, no podré comprenderlo. De ahí que a veces el paciente se rebele cuando le decimos: «Le comprendo», y aún más: «Le comprendo perfectamente», y nos responda (sobre todo si es mayor y el profesional joven): «Tú qué vas a comprenderme, si, como quien dice, acabas de nacer». Recordemos que siempre comprendemos desde la imagen que me hago de lo que mi interlocutor me dice, pero realmente, ¿siento desde él su dolor, desesperación, etc., o es como yo me lo imagino? En este caso, se es más

empático diciéndole: «Me imagino lo dura que tiene que ser para usted esta situación», que no esto otro: «Le comprendo perfectamente», a pesar de que nos parezca que le comprendemos porque nosotros hemos vivido situaciones parecidas. Ni que decir tiene que, considerando lo que acabamos de decir, todo lo que sea juzgar, criticar, condenar, moralizar, etiquetar, comparar, aconsejar, etc. (obstáculos a la comunicación de los que nos ocuparemos en el capítulo siguiente), demuestra que no tenemos ninguna empatía con nuestro interlocutor o paciente. 2. Segundo tiempo: una vez que el emisor ha captado la realidad a través de los filtros que acabamos de señalar, al modo como lo hacemos con una cámara fotográfica (la corriente neurolingüística llama a esto captar la realidad a través de nuestra estructura profunda), vamos ahora —segundo tiempo— a «revelar las fotos» que hemos sacado. ¿Y qué es lo que nos aparece? A primera vista, tomando el ejemplo de la imagen de un faro, se trata de la torre de un faro, pero cada uno se ha detenido en aquellos detalles que para él, debido a su forma de ver la vida y las cosas (es decir, debido a sus filtros), ha estimado pertinente resaltar. Así que, a pesar de que ambos ven la torre del faro, no ven la misma torre, pues cada uno la percibe desde su punto de vista. De aquí esos principios que tanto nos gusta repetir: «Lo que está claro para ti, solo lo está para ti», «Viendo lo mismo no vemos lo mismo» o «Hablando de lo mismo no hablamos de lo mismo». Por tanto, una vez más, al exponer a los demás nuestro mundo, lo hacemos de una forma tan peculiar que, como el interlocutor intenta captar lo que le decimos a través de sus filtros y no a través de los nuestros, nunca llega a comprendernos plenamente. A esto hay que añadir que al exponer lo que uno ha captado o vivido de la realidad, es decir, «al revelar al otro la foto que hemos sacado según nosotros hemos captado la realidad», la deformamos, pues no hablamos de todos

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

FIGURA 5-13 A. Filtros con los que captamos la realidad. B. Filtros al expresar la realidad captada.

los detalles con los que hemos filtrado la realidad, sino que se suele tender a emitir la captación de la realidad o el mensaje de forma general, olvidando los detalles, los cuales dan la especificidad de lo vivido o filtrado; expresar el mensaje de forma generalizada nos lleva a que este se dé haciendo grandes eliminaciones de aspectos que pueden ser incluso muy importantes, o bien a que, sin darnos cuenta, estemos distorsionando la cantidad de información que uno tiene y el otro no. Todo esto nos lleva a una mayor complicación de la comunicación y a una mayor dificultad para entendernos, pues lo que el interlocutor ha captado, a la hora de manifestármelo, resulta que elimina o generaliza tanto que es difícil comprenderlo. Pongamos un ejemplo: Un alumno que ha estudiado durante varios días, a la hora de responder al examen cree que sabe la materia, pero lo que aparece en el examen son grandes generalizaciones: ha eliminado cantidad de detalles y en muchos casos hasta ha distorsionado la realidad (fig. 5-13).

Otro ejemplo: le digo a un alumno que nos hable de algún pueblo que haya visitado y que nos lo describa. A veces ha estado varios días en ese pueblo y a la hora de describirlo nos dice frases como estas: «Es un pueblo pequeño» (generalización); «Es muy bonito» (generalización e incluso distorsión, pues bonito, feo, etc., son valoraciones muy personales); «Tiene edificios antiguos» (generalización y eliminación, pues ¿qué quiere decir con «edificios antiguos»?); «Tiene pocos habitantes», etc. Como se aprecia en todas estas descripciones, lo que hace es construir una imagen muy personal del pueblo que nos narra, pero es imposible tener en nuestra mente una foto real de cómo es en realidad ese pueblo. Si dijera: «¡Oh!, qué pueblo más bonito, más aburrido…», estaría hablando de la imagen que yo me he hecho del pueblo, no del pueblo que es en realidad. Todos estos filtros nos llevan a darnos cuenta de la importancia de la empatía manifestada con el feedback si queremos comprender al otro y que el otro nos comprenda. Sabemos que practicar la empatía es muy difícil, pero si queremos comprendernos no vemos otra alternativa.

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Expresiones que muestran la falta de empatía • Referirse a los pacientes por su enfermedad: «la apendicitis del 2012». • Referirse a los pacientes por su condición o estado: «el abuelo de la 200», «el terminal de Zamora». • Referirse a los pacientes por sus percepciones subjetivas: «Acaba de ingresar la ansiosa…». • Quitarle importancia a la situación: «Tranquila, que no es nada; eres una quejica». • Trivializar lo que el paciente vive, dice o expresa: «Esto no es nada, hay gente que está mucho peor…». • No creer en el paciente: «Estás exagerando, no te puede doler tanto…». • Hacer comentarios: sin mirar al paciente, o entre los profesionales delante del paciente sin tener a este en cuenta, o hablando solo con la familia y no con el paciente. • Entrar en la habitación y verificar el gotero o los aparatos sin mirar ni saludar al paciente. Este ha quedado reducido a menos que un objeto. • Sentirnos molestos por sus llamadas o quejas: «Y ahora ¿qué es lo que quieres? No estás en un hotel de cinco estrellas». • Banalizar las situaciones del paciente sin respeto: «Desde luego, no paras de llamar la atención…». • Es nuestra actitud la que mueve realmente a las emociones, y son los pensamientos negativos o distorsionados los que nos impiden mostrarnos empáticos. Lo importante no son los acontecimientos, sino lo que nosotros pensamos o sentimos de los mismos. Beneficios de la empatía Bermejo (2012), citando a R. Tausch y A.M. Tausch (1987), G. Dietrich (1985), M. Soriano (2005), nos dice que los beneficios de esta actitud serían los siguientes:

• Suscita sentimientos y experiencias relevantes.

• Estimula la autoexploración.

• Favorece la autoconfrontación. • Transforma constructivamente a los interlocutores.

• Favorece el dinamismo psíquico y el desarrollo constructivo de la personalidad.

• Intensifica el diálogo crítico con sus propias vivencias.

• Alivia al exteriorizar la carga afectiva. • Favorece la aceptación de sí mismo. • Despoja de las apariencias y las máscaras.

• El ayudado se siente valorado y aceptado como persona.

• El ayudado se siente reafirmado en su

propia existencia como persona original, autónoma y valiosa. • El ayudado aprende a aceptar los propios sentimientos. • Enseña al ayudado a confiar en su propia experiencia. • Ayuda a que el ayudado explore su problema con libertad y se autoexplora más profundamente. • Fomenta la responsabilidad del ayudado. • Contribuye eficazmente a superar la soledad del ayudado. • Crea una base sólida que consolida los procesos de la relación de ayuda. • Mejora el nivel de autoconocimiento del propio agente de ayuda.

Respeto o aceptación incondicional del paciente La concepción del otro se basa, en general, en una información insuficiente de lo que él dice o hace o nosotros captamos de él, pues fenomenológicamente podemos hablar de lo que nos aparece de él, del «fenomenon», diría E. Kant, pero no del «noumenon», es decir, de lo que hay detrás de lo que aparece, de la esencia, pues no lo conocemos o no sabemos por qué obra o actúa así; esto nos lleva a no juzgar por las apariencias, las cuales nos llevan a equivocarnos con frecuencia. Pongamos un ejemplo: el paciente, en una situación que le produce angustia, puede comportarse de tal manera que sea mal interpretado por el profesional, ya que este no sabe lo que está viviendo. Otro ejemplo: el paciente se muestra enfadado, el profesional

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

se lo reprocha sin tener en cuenta por qué está así, o qué es lo que le ha provocado el enfado. La persona nos aparece como un misterio. No podemos predecir lo que hará. No conocemos su pasado e ignoramos lo que ocurre en su interior. Escuchemos lo que a este respecto nos dice C. Rogers (1967): «[…] ¿Soy yo capaz de experimentar actitu des positivas hacia el otro: calor, atención, afecto, interés, respeto?» «Solemos tener grandes dudas a la hora de experimentar estas actitudes positivas hacia el otro, ya que estas pueden someter nos a una serie de exigencias con respecto a nosotros mismos o producirnos una decep ción y tememos las posibles consecuencias. También tenemos tendencia a establecer una distancia entre nosotros y los otros.» «[…] En el campo clínico desarrolla mos diagnósticos con formulaciones com plicadas a través de los cuales la persona es tratada como un objeto […] Yo tengo la impresión de que, de esta manera, podemos evitar experimentar el interés que sentiría mos si reconociéramos que se trata de una relación entre dos personas.»

¿Qué ocurre cuando se escucha y las personas revelan su verdadero yo a los otros? He aquí algunas consecuencias posibles: 1. Toman conciencia de hasta qué punto son iguales o diferentes de los otros en cuanto a pensamientos, sentimientos, esperanzas, reacciones, etc. 2. Toman conciencia de las necesidades de la persona, y de este modo son capaces de ayudarla y de ver que sus necesidades no son satisfechas. 3. Descubren también hasta qué punto la persona se adapta a las normas morales y éticas o se distancia de ellas. ¿Qué es lo que nos hace abrirnos o no a los otros? Nuestra experiencia nos muestra que una persona se deja conocer si el que la escucha actúa de buena voluntad. La revelación de sí mismo es una prueba de amor y confianza. Si yo amo a alguien, no solamente me esfuerzo por conocerle, sino que también le expreso mi amor permitiendo que me

conozca. Mediante este gesto, yo permito que el otro me ame. Pero cuando una persona no se revela totalmente a sí misma, pierde el contacto con la realidad y aparece la enfermedad. Es también un hecho evidente que una persona no puede llegar a conocerse si no se revela al otro. Cuando alguien es capaz de revelarse completamente a otro, aprende a aumentar sus contactos con su yo auténtico y puede estar más capacitado a partir de este momento para dirigir su destino partiendo de lo que conoce de sí mismo. Veamos lo que nos dice C. Rogers: «[…] ¿Soy capaz de respetar enérgicamente mis propios sentimientos, mis propias nece sidades como respeto las del otro? ¿Puedo poseer y experimentar mis propios senti mientos como algo propio e independiente de los sentimientos del otro? ¿Soy bastante fuerte e independiente para no deprimirme por su depresión, angustiarme por su angus tia o dejarme absorber por su dependencia? ¿Mi yo interior es suficientemente fuerte para sentir que no soy destruido por su cólera, ni invadido por su dependencia, ni reducido a la esclavitud por su amor, sino que existo independientemente de él con sentimientos y derechos propios? Cuando puedo sentir con fuerza mi propia indepen dencia, entonces descubro que me puedo consagrar más a comprender al otro y acep tarlo porque no temo perder mi propio yo.» «[…] ¿Mi seguridad interior es bas tante fuerte para permitirle ser sincero o hipócrita, infantil o adulto, desesperado o presuntuoso? ¿Puedo permitirle que sea libremente él mismo?, o bien ¿siento que él debería seguir mis consejos o permanecer dependiente de mí o servirle de modelo?» «[…] Tras mi experiencia, cuando mi actitud es condicional, el paciente no puede cambiar o desarrollar los aspectos de su personalidad que no son completamente aceptados por mí. Y cuando más tarde —y a veces demasiado tarde— intento descubrir por qué no he sido capaz de aceptar todas sus facetas, encuentro que suele ser general mente porque he tenido miedo o he sentido amenazado mi propio yo por algún aspecto de sus sentimientos. Para poder ayudar más es necesario que desarrolle mi propio yo y que acepte mis propios sentimientos.»

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«[…] ¿Soy capaz de ver al otro como una persona en evolución, o por el contra rio permanezco atado a su pasado o al mío? Si en mi relación con el otro lo trato como a un niño inmaduro, como a un alumno ignorante, como a una persona neurótica o psicótica, cada uno de estos conceptos pone límites a nuestra relación. M. Buber utiliza la expresión: “confirmar al otro”, sig nifica […] aceptar todas sus potencialidades […] Yo no puedo conocer en él a la persona que puede llegar a ser. Yo le confirmo en mí mismo y en él mismo las potencialidades que puede desarrollar y lo que puede evo lucionar» (Rogers y Kinget, 1967).

«Cuanto más comprendido y aceptado se siente el paciente, más fácil le resulta abandonar los mecanismos de defensa con que ha encarado la vida hasta ese momento y comenzar a avanzar hacia su propia maduración» (Rogers, 1968). La aceptación supone «un cálido respeto hacia la persona, como individuo valioso, independientemente de su condición, conducta o sentimientos…, al margen del carácter negativo o positivo de sus actitudes. Esa aceptación de cada uno de los aspectos de la otra persona le brinda calidez y seguridad en nuestra relación» (Rogers, 1968).

Bermejo (2012) nos dice: «Quien transmite con las palabras, pero especialmente con la “mirada” (no solo la de los ojos), que está dispuesto a acoger cualquier cosa, que nada desencadenará juicios moralizantes, que nada sorprenderá tanto al terapeuta como para no seguir comprendiéndolo y haciendo el apasionante viaje al interior de una biografía personal […] quien se comporta así, genera una confianza tal que permite abrir el baúl del corazón y liberar aquello que empieza a intuir que puede ser comprendido sin límite alguno». El profesional que respeta a su paciente cree en él, lo escucha atentamente y se abstiene de caer en lo que Gordon llama las barreras de la comunicación (que señalaremos más adelante) y que nosotros llamamos también obstáculos a la comunicación y al crecimiento personal. Cuando nos sentimos libres para ser nosotros mismos en presencia de otra persona, es porque nos sentimos respetados por el otro. Cuando un paciente se siente libre para ser él mismo con el profesional es porque este último le respeta. Nada resulta tan gratificante como escuchar de un paciente lo siguiente: «Con usted siento confianza y libertad para comunicarme como yo soy». El respeto implica «el aprecio de la dignidad y valor del paciente y su reconocimiento como persona». Se parte, por tanto, de una consideración hacia la libertad del paciente y su derecho a tomar las decisiones que él considere más convenientes.

Expresión del respeto por parte del profesional El respeto no se comunica mediante palabras («yo te respeto», «respeto tu forma de ser y de pensar»), sino a través de las acciones. Y se manifiesta a través de: 1. La voluntad de estar a disposición del paciente: disposición para emplear el tiempo y la energía necesarios en cuanto los pacientes nos necesitan y nosotros podemos. Muchas veces perdemos el tiempo en cosas banales; deberíamos preguntarnos si son tareas más urgentes que el escuchar al paciente. 2. Viendo al paciente como una persona única: los profesionales deben fomentar la propia individualidad de cada paciente y contribuir a su desarrollo constructivo considerando esta individualidad como un valor en sí mismo. No se trata de exigir que todos los pacientes sean iguales en sus actitudes y comportamientos. 3. Viendo al paciente como tendente a la autonomía: el respeto se manifestará de una forma más auténtica partiendo de la consideración que los pacientes tienen de sí mismos, de sus cualidades y recursos, los suficientes como para ser capaces de enfrentarse a su enfermedad. Estas cualidades pueden estar bloqueadas o impedidas, bien por la educación, la enfermedad, o bien porque no han sido estimulados e informados lo suficiente para que las pongan en funcionamiento, y tarea nuestra como profesionales es

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lograr que ellos descubran esas cualidades y las ejerzan. 4. Respetando la intimidad del paciente: la falta de respeto a la intimidad del paciente también dificulta la empatía. Esta falta de respeto se da cuando descuidamos el pudor del paciente durante la exploración física o los cuidados que exigen intimidad, así como en la intromisión inoportuna en aspectos íntimos durante la entrevista clínica o el descuido del entorno asistencial (entrada de otras personas, despertarle bruscamente, las luces, los ruidos, la forma de entrar en su habitación, que es como su casa, su intimidad, etc.). Siempre que estemos ante el paciente, pensemos: si estuviera en su lugar, ¿me sentiría respetado y tratado con delicadeza?

Sugerencias sobre cómo expresar el respeto La actitud hacia el paciente es respetuosa si: 1. Te preocupas de su bienestar y de la calidad de los cuidados y no das preferencia a otros intereses u «obligaciones». 2. Ves a cada paciente como un ser único, más que como un intento de que sea como tú eres o quisieras. 3. Lo ves capaz de tener sus propias cualidades e ideas y le estimulas a que las ponga en práctica. 4. Ayudas al paciente con tu aliento y apoyo, y sin condiciones. 5. Te guardas cualquier juicio crítico sobre su persona y sus comportamientos. 6. Le animas a que se exprese libremente. 7. Etcétera. Escala de niveles de consideración positiva e incondicional hacia el otro Nivel 1. El profesional nocivo: 1. Da respuestas que no manifiestan ningún respeto hacia el paciente. 2. Reduce a la persona a una cosa o a un caso de tantos. 3. Impide al paciente ser él mismo y, para aceptarlo, este debe comportarse co mo otra persona o como piensa el profesional.

Nivel 2. El profesional no ayuda cuando: 1. No se centra en lo que vive, siente y manifiesta el paciente, sino en lo que debería sentir, vivir o manifestar. 2. No se respeta a sí mismo y, por tanto, no se permite ser él mismo. Nivel 3. El profesional comienza a ayudar cuando: 1. Escucha lo que vive y siente el paciente, y la manera de utilizar sus recursos. 2. Acepta los sentimientos del paciente de forma empática. 3. Permite libremente la expresión de sentimientos del paciente y también comparte sus propios sentimientos. Nivel 4. El profesional ayuda cuando: 1. Manifiesta un respeto profundo por lo que vive y siente el paciente. 2. Anima al paciente a ser él mismo como individuo único. 3. Confirma al otro, aceptando todas sus potencialidades y capacidades. Nivel 5. El profesional ayuda aún más cuando: 1. Acepta la manifestación profunda de los sentimientos del paciente. 2. Se respeta a sí mismo y no juega a ser un profesional frío y distante. 3. Crea relaciones que facilitan el crecimiento del otro como persona independiente. 4. Manifiesta sus propios sentimientos frente al sentimiento del paciente, ayudándole al mismo tiempo a aceptar la realidad y a poder reestructurarla.

Autenticidad ¿Qué es la autenticidad? La autenticidad, según C. Rogers, supone que «uno es uno mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos. Es ser sincero y honrado consigo mismo». Es la capacidad de ser verdadero y honesto con el otro. Es ser coherente, congruente entre lo que piensa, siente, dice y hace. Un ejemplo de inautenticidad puede ser: el profesional que, en vez de confrontar

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ciertos comportamientos inadecuados del paciente, le dice: «Qué gracioso es usted». Para ser eficaz, la autenticidad debe ser dosificada, pues si el paciente es incapaz de saber aprovecharla, puede ser nocivo e inútil que el profesional la utilice. Sabemos que la franqueza no es siempre la mejor política hacia los pacientes, especialmente si esta se hace de forma brutal y si el paciente es incapaz de aceptarla. Sin embargo, si el paciente ve autenticidad en el profesional, hay una mayor posibilidad de que sea más auténtico y confíe en él más fácilmente. Vamos a desarrollar algunos aspectos de esta actitud, partiendo de la definición de Rogers (1978): «He empleado la palabra “congruencia” para designar lo que yo querría ser. Yo entiendo por esto que mi actitud o el sentimiento que yo experimento, sea cual sea, esté de acuerdo con la conciencia que yo tengo de mí. Cuando este es el caso, yo me comporto como una persona íntegra y unida, es entonces cuando yo puedo ser quien soy en lo más profundo de mí mismo. Esto es una realidad que, según mi experiencia, es percibida por el otro como un signo de seguridad». (Hay personas que dicen que esto es una utopía; sin embargo, nosotros hemos verificado la experiencia de Rogers y creemos que es posible y muy positiva.) La congruencia es, para Rogers (1978), una característica esencial de la persona emotivamente sana y, por esta razón, dicha congruencia favorecerá las relaciones sanas y de ayuda, al darse una correspondencia entre lo que piensa, siente, dice y manifiesta con su comportamiento. Esta característica exige del profesional la ausencia de ambigüedad. «Analicemos una cuestión que linda con la anterior: la expresión de mí mismo puede ser tal que me permita comunicar sin ambigüedad. Me parece que casi cada vez que yo he fracasado en una relación de ayuda, mi fracaso se ha debido a una respuesta insatisfactoria a estas dos cuestiones. Cuando mi actitud refleja el rechazo que yo experimento ante alguien y se lo comunico de forma distorsionada, esto produce cierta confusión en la otra persona, y la hace menos confiada, si bien esta no es consciente en muchos casos de lo que ocurre.»

«[…] Por esta razón, me parece que la lección fundamental que debe retener el que desea establecer una relación de ayuda, sea cual sea, es en definitiva que debe mostrarse tal cual es. Si en una relación dada, mi actitud es bastante congruente, si ningún sentimiento que surja en esta relación es ocultado, ya sea por mí mismo o por el paciente, entonces puedo estar casi seguro de que la relación ayudará.» El aprendizaje de la congruencia es el meollo de la relación de ayuda y constituye el objetivo último para el profesional y el paciente. «[…] Una forma de expresar esto, que puede parecer extraña, es que si yo puedo formar una relación de ayuda conmigo mismo, si yo puedo ser afectivamente consciente de mis propios sentimientos y aceptarlos, entonces hay muchas más posibilidades para que yo pueda establecer una relación de ayuda hacia cualquier otro.» «Ahora bien, aceptarme tal como yo soy y permitir a la otra persona que se dé cuenta de ello es la tarea más difícil que conozco y jamás la he conseguido totalmente. Pero el hecho de darme cuenta de que esto es mi tarea me ha enriquecido: esto me ha permitido conocer por qué ciertas relaciones interpersonales han sido bloqueadas y, por consiguiente, darles una dirección más constructiva.» Debemos ser para el paciente un «modelo». Creemos que, cuando el profesional representa un modelo de honestidad, es probable que el paciente acepte la invitación. Al no mostrarse a la defensiva, las interpretaciones, las sugestiones y los consejos del profesional le suponen un fuerte impacto y favorecen su desarrollo. El paciente vive una situación de crisis, de ambivalencia, de falta de unidad; le conviene entrar en contacto con alguien que sepa manifestar congruencia. El paciente a menudo está enfermo porque oculta su verdadero yo al relacionarse con los otros. La relación de ayuda o terapéutica no pretende solamente hacer desaparecer los principales síntomas, sino también modificar el comportamiento interpersonal, convertir un modo generador de síntomas (manipulación de sí mismo y de los otros) en otro

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

generador de personalidad sana, que persistirá. Este es el comportamiento auténtico, que contrasta con el interpersonal trucado, falso y equívoco, que nos hace aparentar lo que no somos y nos produce, a veces, la enfermedad. Estamos cada vez más convencidos de que en los pacientes se produce un fuerte cambio de crecimiento personal cuando el profesional funciona con libertad y se permite ser verdaderamente él mismo, es decir, con todos sus sentimientos, capacidades intelectuales e incluso caprichos. También hemos experimentado que los que ocultan habitualmente su verdadero yo a los otros, y que además intentan influir en ellos en un sentido o en otro, agreden a su propia integridad y a la de los demás. Un comportamiento que no beneficie al profesional tampoco beneficiará al paciente. Los pacientes nos reclaman porque se sienten como extraños consigo mismos y no son capaces de conocer y comunicar verdaderamente con los otros. Un profesional que se muestra preocupado por su paciente es percibido por este como una persona de buena voluntad. Todo paciente ocultará su verdadero yo a los que sienta como no auténticos. Observación: Me parece importante hacer una observación acerca de lo que acabamos de exponer. Ser auténtico no significa falta de sentido común, prudencia y juicio o delicadeza. Ser auténtico no significa decir al paciente todo lo que a uno se le pasa por la cabeza. El profesional de la salud debe ser auténtico, congruente. Esta autenticidad, según C. Rogers, es la base de las otras actitudes o capacidades. La autenticidad conduce a un estar en consonancia internamente entre lo que digo, pienso y siento, lo cual implica una madurez emocional real y una comprensión auténtica de sí mismo. La autenticidad no está reñida con otras actitudes que señala Rogers. A este respecto, nos parece importante precisar lo que Rogers dice sobre las cualidades de «calor optimal» y «comprensión», pues nos da la impresión de que son a menudo mal interpretadas por ciertos profesionales; esto hace que no se respete una distancia terapéutica. No se trata

de establecer con el paciente una relación de amistad, de amabilidad y de benevolencia, ni tampoco de un cierto «profesionalismo», entendido este como distancia, frialdad, falta de sensibilidad o de afecto hacia el paciente. Se trata, por tanto, en este contexto (de calor humano y comprensión), de establecer una calidad de acogida hecha de bondad, responsabilidad e interés desinteresado. S. Nacht (1963) nos dice de este calor que «no puede expresarse, ni mediante las palabras ni mediante gestos afectuosos, sino únicamente mediante una manera de ser interior». En esta transmisión lo que cuenta es que sea él mismo, más que lo que piensa o decide ser racionalmente. Esto implica la firme voluntad de no aparentar, sino de presentarse al paciente auténticamente como uno es. La actitud del profesional no puede ser sentida como beneficiosa para el paciente más que en la medida en que este la percibe como profundamente verdadera y natural. Para poder llegar a semejante autenticidad, se requieren dos condiciones esenciales: por una parte, una madurez emocional; por otra, un buen conocimiento de uno mismo. En la madurez emocional debemos tener en cuenta dos aspectos primordiales: 1. El primero reside en la capacidad de participar en la empresa de cambio del paciente sin caer en la tentación de modelarlo según la imagen del profesional. En efecto, es fácil, cuando uno se siente bien, querer imponer al otro nuestras experiencias, o darle lo que uno tiene o posee. Este aspecto de la madurez emocional puede describirse como la capacidad y la voluntad auténtica de servir y no de guiar, juzgar o modelar al otro, de ser un simple amplificador y activador de los esfuerzos ejercidos por el paciente. 2. El segundo aspecto de la «madurez emocional» es de carácter más específicamente afectivo, si bien está también impregnado de una parte racional y presupone un compromiso de toda la persona. Se trata de comportarse de manera «neutra» en el establecimiento y el mantenimiento de estrechos lazos afectivos, pero subordinados a un fin que

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los sobrepasa. Tal capacidad presupone que las necesidades fundamentales del profesional están organizadas en torno a ciertas fuentes de satisfacción que dan sentido y valor tanto a su existencia como a su vida profesional. La autenticidad está íntimamente relacionada con el respeto hacia el otro, pues solemos ser más auténticos con las personas que nos son queridas. Si el profesional ignora sus tendencias sistemáticas, si no tiene conciencia de sus actitudes y necesidades dominantes que son las suyas y que determinan sus aversiones, prejuicios, miedos, deseos, etc., entonces será incapaz de poder hacerse una representación realista de las cosas que le presenta el paciente, dejándose invadir por sus errores, de los cuales el paciente sufrirá las consecuencias. Mirar las cosas bajo el prisma de nuestra personalidad implica el peligro de ver lo que nos presenta el paciente bajo un aspecto completamente subjetivo y no objetivo. Pongamos un ejemplo: Enfermera (entra en una habitación donde hay una joven): «Buenos días, señorita». Paciente: «Buenos días, señora». Enfermera: «Soy Clementina, la enfer mera que va a ocuparse de usted esta tarde. Si tiene necesidad de alguna cosa no dude en pedírmela». Paciente: «Muchísimas gracias, señora, es usted muy amable… Yo no sé… [ella dice esto, como quien se siente inquieto, intranquilo, preocupado…]. ¿Sabe?, me gustaría decirle algo… ¿Usted sabe por qué estoy aquí?». Enfermera: «No, lo cierto es que no, pues acabo de tomar el servicio y todavía mis colegas no me han dicho nada». Paciente: «Pues… yo…, no sé cómo decírselo, yo, yo estoy encinta, y para que mis padres no lo sepan he venido para des hacerme de este embarazo». Enfermera (la profesional no está de acuerdo con el aborto por sus ideas reli giosas, y sin embargo le dice): «Ah, pues me parece muy bien, si piensa que eso es lo mejor para usted».

Por otra parte, si la profesional le contestara: «Pero ¿usted ha tomado conciencia de que lo que va a hacer es un crimen?», esto también sería una falta de autenticidad, pues confunde la autenticidad con la falta de delicadeza, prudencia o respeto incondicional hacia la paciente. Comportamientos que favorecen la autenticidad Ser auténticos en la escucha y la ayuda a los pacientes tiene implicaciones tanto positivas como negativas: significa hacer unas cosas y no hacer otras. Los profesionales deberán: 1. Expresar directamente al paciente lo que están experimentando en ese momento de la comunicación. 2. Comunicarse con el paciente sin distorsionar sus propios mensajes. 3. Responder lo antes posible a la necesidad del paciente, o darse el tiempo suficiente para encontrar una respuesta correcta. 4. Buscar más la independencia y la autonomía del paciente que su dependencia. 5. Ser consecuente: se trata de no demostrar discrepancias significativas en nuestras vidas. No tener un «juego de valores teórico» para con los pacientes y aplicar otro juego distinto para nuestras propias vidas. Se trata de no sentir y pensar una cosa y decir otra distinta. O por lo menos, ser capaces de aceptar las discrepancias, cuando las haya, pues pueden afectar a la relación con el paciente. Sugerencias sobre cómo expresar la autenticidad Los profesionales deben tratar de: 1. Ser auténticos y, por tanto, deben bajar del pedestal y ponerse al mismo nivel que los pacientes. 2. No comunicar a los pacientes ninguna respuesta que no esté acorde con los sentimientos («respeto tu decisión, pero…», con esto en el fondo le estamos pidiendo o exigiendo que siga nuestras directrices). 3. Estar abiertos a cualquier actitud del paciente y no mantenernos a la defensiva, aun cuando nos sintamos amenazados

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

emocionalmente con lo que el paciente nos está comunicando. Escala para medir el nivel de autenticidad del profesional según R. Carkhuff Nivel 1. Profesional nocivo: Da respuestas estereotipadas. No se compromete con el paciente. No tiene en cuenta el estado del paciente. No conoce lo que vive el paciente. El paciente intenta revelar lo que le pasa y el profesional lo interrumpe continuamente. Nivel 2. El profesional que no ayuda: El paciente puede manifestar sus preocupaciones o problemas, pero el profesional no quiere hablar de ello. El profesional cambia su comportamiento espontáneo por una rigidez excesiva o demasiado «profesionalismo» artificial. Nivel 3. El profesional no hace mal al paciente cuando: Se compromete en la entrevista, escucha pero no puntualiza. Escucha pero no entra verdaderamente en un proceso de relación, por miedo a que el paciente deje sus resistencias y se desmorone. Nivel 4. El profesional ayuda cuando: Abandona su comportamiento rígido con el paciente, mostrando una gran perspicacia hacia sí mismo y una gran empatía hacia el paciente. Permite al paciente hablar de lo que le acontece y se compromete a ayudarle. Nivel 5. El profesional ayuda aún más cuando: Se compromete totalmente; comunica de forma empática con el paciente y habla de cosas personales con este. Es consciente de la amplitud y la profundidad de su yo auténtico y anima al paciente a la revelación de él mismo, de sus preocupaciones o problemas. Para concluir el tema de la autenticidad, podemos afirmar lo siguiente: el profesional no debe hacer la relación de ayuda, sino vivirla. Es preciso que el profesional llegue a establecer un encuentro existencial e interpersonal entre un yo y un tú. No debe pretender interpretar, evaluar o juzgar; debe estar

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abierto a todo lo que ocurra con el fin de que el paciente pueda manifestar la esencia de su ser, y así poder comunicar a este lo que el profesional comprende de su problema.

Concreción Consiste en tener la capacidad de ser concretos y específicos en lo que hablamos. Pedir al paciente que nos dé ejemplos de lo que dice o invitarlo a hablar en primera persona facilitará que el contacto sea más personal y más comprometido. Cuando el paciente trata de precisar su pensamiento, emprende un proceso de fina comprensión de lo que vive y siente. La especificidad pone de relieve los problemas emocionales. El profesional puede inducir en el paciente esta actitud no solo preguntándole con precisión, sino también hablándole de manera personal, clara y concreta, y no empleando términos abstractos y expresiones anónimas. Por ejemplo: Paciente (una mujer que vive sola y lleva bastante mal la soledad): «[…] De todas maneras, todo el mundo es muy egoísta…». P r o f e s i o n a l : « Yo n o c o m p r e n d o lo que usted quiere decirme cuando afirma que todo el mundo es muy egoísta».

En este caso, el profesional pide a la paciente que especifique, a fin de ayudarle a precisar y a ser más concreta. Esta precisión y esta concreción permitirán al profesional comprender que el verdadero problema de esta señora es la soledad, que ella codifica mal poniendo la falta en que «todo el mundo es egoísta». Por tanto, ni codifica bien lo que vive, siente y pide, ni se responsabiliza de que es ella la que tiene un problema: no sa ber qué hacer con su soledad. La utilización de las generalizaciones, las abstracciones y los términos imprecisos en una situación problemática puede responder a un mecanismo de defensa, a la necesidad de protegerse, tal vez por miedo o por no saber enfrentar el conflicto real. Se exagera la naturaleza del problema y los datos son deformados hasta el punto en que uno tiene la impresión de asistir a la

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

emergencia de un sentimiento de impotencia que impide utilizar los medios adecuados para resolver un problema de tal envergadura (todo el mundo es egoísta). Esta es la manera más fácil de hundirse en su situación y, por consiguiente, de disminuir la propia estima. Otra manera de ofrecer al paciente la posibilidad de especificar es pedirle que nos clarifique lo que siente cuando nos está exponiendo su problema o situación. Por ejemplo: «Usted dice que todo el mundo es muy egoísta… ¿Cómo se siente usted cuando dice esto?»

Esta especificación del sentimiento nos acercará de manera más concreta al verdadero problema que inquieta al paciente. Escala para medir la concreción, la precisión y la especificidad, según R. Carkhuff Nivel 1. El profesional permite generalizaciones abstractas; no hace ningún esfuerzo por canalizar la comunicación hacia el terreno de los sentimientos y las situaciones específicamente personales. Nivel 2. El profesional permite tratar los problemas personales de manera vaga y no llega a poder esclarecer los sentimientos más pertinentes. Nivel 3. El profesional centra la entrevista sobre los problemas personales, pero no trata aspectos del problema de forma concreta. Nivel 4. El profesional ayuda al paciente a desarrollar en términos concretos y específicos todos los aspectos del problema. Nivel 5. El profesional ayuda al paciente a que este aborde sus experiencias, problemas y sentimientos de manera auténtica y específica.

Confrontación Consiste en la capacidad de poner de manifiesto las discordancias o incongruencias, las diferencias, las contradicciones entre lo que el paciente dice y lo que hace; entre su comportamiento verbal y el que no lo es.

Por ejemplo: Profesional: «Buenas tardes, señor L. ¿Cómo se encuentra esta tarde?». Paciente: «Mucho mejor, gracias». Profesional: «Me dice que mucho mejor». Paciente: «Sí, así es». Profesional: «¿Me permite que le diga cómo le veo?» Paciente: «Bueno, sí, mire…, tal vez se haya dado cuenta de que estaba llorando. Cuando ha entrado usted he querido disi mular, pero parece ser que no he podido». Profesional: «Por favor, si no quiere decirme nada, no se sienta obligado». Paciente: «Sí, pienso que me hace bien el decírselo. Hace unos momentos se ha ido mi mujer. Yo sufro por ella, porque no la puedo ayudar y ella tiene que cargar con los hijos, el negocio… y además no está al corriente de las cosas…».

En la relación terapéutica, el profesional confronta al paciente cuando le pone de manifiesto sus contradicciones y la manera en que este se comporta ante ellas. También el profesional confronta al paciente cuando le pone de manifiesto otras maneras de obrar y de ver las cosas distintas de como las ve. La confrontación nos aparece como una acción y no como una reacción. Es decir, la confrontación no tiene como finalidad tratar de poner en evidencia agresivamente al paciente, como cuando se coge a un ladrón en pleno delito, sino de poner de manifiesto los recursos del paciente. La confrontación es eficaz si se basa en una comprensión respetuosa del paciente. Escala para medir el nivel de confrontación (R. Carkhuff) Nivel 1. El profesional no presta atención a las divergencias o incongruencias del paciente. Nivel 2. El profesional guarda silencio ante las divergencias del paciente, ignorando así la profundización en grandes zonas de su comportamiento. Nivel 3. El profesional, a pesar de que es consciente de las divergencias o incongruencias del paciente, no se refiere a ellas ni

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

de manera directa ni indirecta. No las ignora, pero no las utiliza. Nivel 4. El profesional escucha de forma directa y específica las divergencias que comunica el paciente, y se las comunica a este. Nivel 5. El profesional está continuamente sintonizando con las divergencias que aparecen en la comunicación con el paciente. No rechaza en ningún momento las posibilidades y las capacidades que tiene el paciente para confrontarse a estas divergencias.

Inmediatez Es la capacidad del profesional de puntualizar los sentimientos, las reacciones y las palabras que el paciente expresa y que remiten a situaciones exteriores a la relación de ayuda. En otras palabras, el profesional coloca al paciente en la situación aquí y ahora de lo que este expresa. Las palabras del paciente, si bien van dirigidas hacia el profesional, las formula de manera vaga e imprecisa. La inmediatez transcribe de manera clara las palabras que parecen dirigidas al profesional. Para poder hacer esto es necesario que el paciente viva de manera muy intensa el momento presente de la relación de ayuda. Por ejemplo: Profesional: «[…] Cuando usted me habla, con frecuencia hace alusión a cuando se ponga bueno. Pocas veces me habla del presente». Paciente: «¿Usted cree que yo puedo vivir el presente y estar recreándome en mi enfermedad?». Profesional: «Trato de comprender que esto para usted no es agradable, pero es importante que se centre en el momento presente, para que tome parte en el proceso de su restablecimiento. Con huir hacia el futuro, usted está dejando de vivir el presen te y, por tanto, de colaborar con nosotros, ya que muchísimas veces ni se entera de lo que le decimos. ¿Cómo se siente y vive su enfermedad en estos momentos?». Paciente: «Mire, lo mejor es que lo de jemos, pues…». Profesional: «Me dice que es mejor no hablar de esto, pues…». Paciente: «Pues sí, es que tengo miedo y no sé cómo saldré de esta…».

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Conclusión-resumen Como hemos señalado: feedback, empatía y centrarse en lo que me dice el paciente, mediante el método de resolución de problemas, son al menos los tres aspectos clave y muy importantes que nos van a permitir facilitar la relación estableciendo una buena escucha, y esto tanto a nivel verbal como no verbal. Veamos algunas situaciones:

Entrevista 1 Profesional (entra en la habitación a ver al paciente Pedro): «Hola, Pedro, buenos días. Vengo a ver cómo ha pasado la noche. Siento decirle que por el momento solo dispongo de cinco minutos; si necesitara más tiempo, después pasaría». (El paciente no dice nada y comienza a llorar.) Profesional (espera unos segundos antes de decir): «Lo siento, Pedro. Me imagino que algo no va bien y que por eso llora. Por mi parte no hay inconveniente en que llore, todo lo contrario, pues hace bien el llorar [le hace un feedback a la comunicación no verbal —llora— y le muestra empatía —«me imagino que algo no va bien…—]. ¿Cree que hay algo que le ayudaría en estos momentos, o puedo yo hacer algo?». (Se centra en el paciente mediante el método de resolución de problemas y así le dice: qué cree que le ayudaría. De este modo es el paciente quien le va a decir lo que necesita y cómo o cuándo lo necesita, y el profesional no se va a quedar cortado sin saber qué decir, pues si el paciente llora es por algo, y este sabe por qué y qué es lo que necesita, y el profesional le ayuda a que si quiere verbalice lo que le pasa y lo que necesitaría.) Paciente: «Lloro porque he estado sin poder dormir en toda la noche, pensando en lo que está sufriendo mi mujer al verme así y, además, por tener que ocuparse de los niños y de la tienda, y encima es que no somos de aquí y no tenemos a nadie que nos ayude». Profesional: «Me dice que llora porque su mujer tiene que cargar con todo, los niños y la tienda y no tienen a nadie [feedback]. Intento ponerme en su lugar, y me imagino lo duro que tiene que ser para usted verla así

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

y no poder hacer nada o echarle una mano [empatía]. Como no ha dormido dándole vueltas a todo esto, me imagino que habrá pensado en alguna solución. ¿Hay alguna cosa que pueda hacer o nosotros podamos hacer al respecto? [método de resolución de problemas]». Paciente: «Pues sí, he pensado que si pudieran darme el alta lo antes posible y seguir el tratamiento o seguimiento en casa, me harían un gran favor, pues he oído que a veces nos podemos ir antes a casa porque hay una unidad móvil que puede pasar todos los días por el domicilio y seguir así el tratamiento». Profesional: «Es decir, que usted me propone seguir el tratamiento en casa mediante un control que va a domicilio, ya que esto cree que le ayudaría a su mujer, pues no tendría que venir y si hay algún problema en la tienda le ayudaría a resolverlo y además usted estaría cerca de los niños [feedback]». Paciente: «Eso es». Profesional: «Pues sí, podemos valorar esa posibilidad de que siga el tratamiento en casa con control, así que voy a ver cómo podemos realizar esto lo antes posible. ¿Cómo se siente después de haber hablado sobre el tema y hacernos esta proposición?». Paciente: «Pues muy bien, no sabe la alegría que me ha dado, porque pensar que todavía tenía que estar aquí algunas semanas más es que me hundía, me entraba una ansiedad y depresión que veía que no iba a levantar cabeza. Muchísimas gracias, no sabe lo que me ha ayudado y la alegría que me ha dado». Profesional: «Pues me alegro mucho, Pedro. Pero, como ve, es usted quien nos ha dado la solución a su problema o situación. Así que voy a preparar todo lo necesario para su traslado. Una vez más, muchas gracias por su colaboración y hasta luego». Paciente: «Hasta luego y gracias». Como acabamos de ver, un feedback al mensaje no verbal (el llanto) manifestado con mucha comprensión o empatía y centrándose en el paciente para que sea él quien proponga una solución para calmar su tristeza o llanto, le ha permitido fácilmente al profesional centrarse en el paciente. Muchas veces perdemos el tiempo dando consejos o consuelos inútiles y buscando una solución

que el paciente ya había elaborado en su cabeza. De esta manera vemos cómo, si nos centramos en el paciente y no en nosotros, las situaciones nos resultan más fáciles de resolver y no nos quedamos «cortados» sin saber qué decir, o decir frases huecas del tipo: «No llore, ya verá como todo se arregla, tiene que animarse, etc., etc.». Recordemos que si el paciente llora es por algo, y como no lo sabemos, le podemos invitar a que, si quiere, nos lo diga. Si no quisiera decírnoslo, pues simplemente recogeríamos el mensaje, por ejemplo de la manera siguiente: Profesional: «Veo que está llorando y me imagino que tiene sus motivos, y que es bueno llorar, si cree que puede hacer algo o nosotros podemos hacer algo al respecto, aquí me tiene [esperamos unos segundos en silencio; si el paciente sigue en silencio, sin decir nada, le podemos decir]: Mire, veo que usted sigue llorando en silencio, sin decir o poder decir nada. Como le dije, solo dispongo de cinco minutos, así que, sintiéndolo mucho, cuando se pasen los cinco minutos le dejaré llorando, y volveré más tarde. Por alguna razón no puede o no le parece oportuno hablar, por tanto le dejaré, lo que sí le pido es que piense qué puede hacer o podemos hacer para solucionar esta situación que creo le está generando a usted mucho sufrimiento». Como vemos, el paciente es el centro y él es quien decide llorar y comunicar o no el motivo. Nosotros respetamos el que nos lo diga o no, le hacemos un feedback e interpretamos en voz alta que llora porque de alguna manera está sufriendo, y es él quien decide si comunicarlo o no o en qué momento desea comunicarlo, y le respetamos. El hecho de anunciarle al principio de la entrevista el tiempo de que disponemos, nos va a permitir que, una vez acabado el tiempo, nos vayamos aunque el paciente siga llorando o en silencio. Lo cual no quiere decir que le dejemos y no volvamos, sino que más tarde regresaremos y lo retomaremos donde lo habíamos dejado, diciéndole, por ejemplo: «Hace una hora estuve aquí con usted durante cinco minutos, que es el tiempo de que disponía; ahora puedo estar siete minutos. Me sentí triste por haberle dejado llorando, pero no podía estar más tiempo. Ahora he venido

Capítulo | 5 Esquema de la comunicación

por si hay alguna cosa que usted quiera comentarme o algo que podamos hacer usted o yo para que se sienta mejor [realiza un feedback y le muestra empatía]». El paciente es quien va a decidir si quiere comunicar algo o prefiere no hacerlo por alguna razón, y entonces, en este caso, es

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su decisión. Esto nos permite no agobiar al paciente con preguntas y más preguntas sobre qué le pasa, y así nosotros, una vez que hemos dejado al paciente, poder centrarnos en los siguientes pacientes o tareas, sin angustiarnos porque el paciente ha decidido no decir nada.

Capítulo 6

Obstáculos a la comunicación o recepción del mensaje Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Conocer los principales obstáculos que se suelen cometer en la comunicación con el paciente. • Tomar conciencia de cómo los podemos evitar.

Contenidos • • • • • • • • • •

Dirigir, mandar. Amonestar, amenazar. Moralizar, evaluar, culpar. Aconsejar, dar soluciones inmediatas. Juzgar, criticar, interpretar, catalogar, etiquetar. Simular que estamos de acuerdo, alabar inoportunamente. Insultar, ridiculizar, avergonzar. Tranquilizar, consolar, desviar el tema. Investigar, interrogar. Comparar con otras personas.

INTRODUCCIÓN Al revisar nuestra comunicación nos damos cuenta —si consideramos las actitudes señaladas anteriormente por C. Rogers y R. Carkhuff— que solemos caer en los obstáculos a la comunicación que se exponen a continuación (Gordom, 1978) y que incluso van a impedir el crecimiento personal. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

DIRIGIR, MANDAR Cuando una persona o paciente se comunica con nosotros y nos expone algún problema o preocupación y le contestamos dirigiendo o mandando lo que debe hacer en esa situación, le estamos dando a entender en la comunicación que no estamos teniendo en cuenta sus sentimientos, necesidades, deseos o problemas; por tanto, obviamos la información que el paciente quiere darnos. Por ejemplo, cuando le respondemos: «Tú lo que debes hacer es…», en lugar de: «Veamos qué solución es la más adecuada», o «Vamos a ver qué es lo que te preocupa realmente».

Con estas respuestas estamos diciéndole implícitamente a la otra persona que su comportamiento es inaceptable o que su inquietud no vale la pena, o que no creemos en su capacidad para resolver sus problemas. «Deja ya de preocuparte, la cosa no es para tanto». En lugar de decirle: «Veo que sigues muy preocupado. ¿Qué crees que te ayudaría?».

Con esta actitud podemos provocar en la otra persona un resentimiento o disgusto contra nosotros, que puede derivar incluso en sentimientos de hostilidad o que opte por ponerse a la defensiva, o bien que se resista a aceptar nuestro «mandato», pues de alguna 107

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

manera puede recordarnos frases que ya nos decían cuando éramos pequeños o adolescentes. Si el profesional asume la responsabilidad de la vida del paciente, no le ayuda, sino que le perjudica, pues refuerza los sentimientos de dependencia, pasividad, desvalimiento o inferioridad, impidiéndole el desarrollo de su iniciativa. La otra persona (paciente) puede percibir que no tenemos ninguna confianza en su capacidad y competencia para ver por sí misma una solución a sus problemas. También nos podíamos preguntar si detrás de estas actitudes de dirigir y mandar no se oculta la necesidad de sentirnos necesarios y asegurarnos la necesidad que tenemos de que otros dependan de nosotros para así sentirnos valorados. Por tanto, si en vez de dirigir, mandar, imponer lo que debe hacer, le preguntamos cómo se siente y qué le ayudaría ante esta situación, tendríamos un mejor resultado, el paciente se sentiría más valorado y reforzaríamos su autoestima al comprobar que él tiene recursos para hacer frente a la situación.

AMONESTAR, AMENAZAR Cuando nos dirigimos hacia nuestro comunicante en tono de amonestación o amenaza, podemos provocar en él los mismos efectos que el obstáculo anterior. Incluso agregamos con este las consecuencias que se derivarán: «Si no haces lo que te digo, lo vas a pasar muy mal», o se han derivado: «Si ya te lo decía yo…», de no tener en cuenta nuestro mandato.

Con una actitud tan amenazante estamos demostrando muy poco respeto hacia la libertad de la otra persona. Podemos lograr incluso que se sienta temerosa y sometida a nuestras exigencias. De alguna manera, se busca el sometimiento de la otra persona; a veces se le llega a condicionar con frases como: «Si no haces lo que te digo, entonces deberás atenerte a las consecuencias».

Los efectos indeseables de tales mensajes llevan a poner al paciente en una situación molesta, pues si se somete al profesional evitará sus reproches, pero se sentirá humillado; y si se rebela y no acepta la propuesta, quedará sometido a las sanciones que le ha dicho. En otras ocasiones, la persona puede adoptar una posición de resistencia activa como respuesta a dichas amenazas y pensar: «Pese a todo, voy a hacer lo que yo crea conveniente»

como una forma de comprobar si estamos dispuestos a mantener nuestras amenazas hasta el final. Los resultados que se obtienen bajo la amenaza son siempre negativos, pues el interlocutor se siente humillado y, a la larga, consciente o inconscientemente, va a boicotear, olvidar, etc., las medidas tomadas bajo la amenaza. En lugar de amonestar, amenazar, lo más adecuado es, en primer lugar, cuando el interlocutor (paciente) nos comunica una situación en la que está actuando o comportándose de una determinada manera que a nosotros (profesionales) nos parece que es inadecuada, en lugar de amonestarle o amenazarle diciéndole que su proceder no está bien, debemos reflejarle, mediante un feedback, lo que nos ha dicho y clarificar cuál es su demanda al decírnoslo, pues si sabe que es para que le amonestemos o reprochemos, seguro que no nos lo comunica. Por ejemplo, el paciente nos dice: «Esta mañana no me he tomado la medicación». Si ante este mensaje del paciente le respondo: «Pues ya sabes lo que te va a pasar si no te la tomas…», o: «Eres un irresponsable…», lógicamente el paciente se va a sentir de alguna manera agredido. Si por el contrario le digo (teniendo en cuenta una buena comunicación: contenido, sentimiento, demanda, relación): «Me dices que no te has tomado la medicación [contenido], ¿cómo te sientes? [sentimiento] al decirme que no te has tomado la medicación, ¿qué esperas de mí? [demanda]», entonces el paciente me dirá por qué me

Capítulo | 6 Obstáculos a la comunicación o recepción del mensaje

comunica esto y lo que espera de mí, y estoy por asegurar que la mayoría de las veces no espera una amenaza o amonestación.

MORALIZAR, EVALUAR, CULPAR Este tipo de comunicación «evaluativa-moralizadora» logra provocar en las personas una actitud de «sentirse obligadas» a aquello que está en sintonía con nuestros dictámenes moralistas, dependientes al fin y al cabo de nuestro sistema de valores y no como algo que salga de su interior, fruto de su conciencia. Actuar de esta forma es no tener en cuenta ni respetar su modo de percibir la realidad y los valores de nuestro interlocutor. Ante tantos «deberías…», «tendrías que ser…»

la persona responde resistiéndose y defendiendo su postura con mayor terquedad ante nuestra actitud crítica. Cuando nos comunicamos de esta forma estamos transmitiendo al otro nuestra desconfianza hacia su sistema de valores, ofreciéndole, eso sí, el nuestro como el más correcto:

«Yo que tú lo haría…», o bien: «Desde luego, estás totalmente equivocado, tu actitud es vergonzosa».

Todo ello provoca en las personas sentimientos de culpabilidad, hace que se sientan incómodas y molestas, de que no están haciendo las cosas como dicta la sociedad, de ser

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mina la autoestima de la persona, volviéndola insegura e indecisa; le produce sentimientos de que no vale e, incluso, de que es mala, provocando también un cierto resentimiento hacia las personas que los culpabilizaron. La forma adecuada de comunicar, ante estas situaciones en las que nuestra manera de ver la realidad o nuestros valores no coinciden con los de nuestro interlocutor, puede ser: 1. Por una parte, tener en cuenta mediante la empatía, el feedback y la demanda, por qué nos comunica esto y qué espera de nosotros. 2. Por otra parte, comunicarle, por ejemplo: «Mira, tú lo ves de esta manera, yo lo veo de esta otra. ¿Quieres que dialoguemos sobre esto?». Si su comportamiento me ha provocado algún trastorno o malestar, podemos darle el «mensaje yo», del que hablamos más adelante, por ejemplo: «Cuando no te tomas la medicación, me siento preocupado, porque puedes tener una recaída seria y esto te afectaría a ti y a mí. ¿Qué crees que podemos hacer?».

ACONSEJAR, DAR SOLUCIONES INMEDIATAS Cuando nuestra actitud comunicativa es dar consejos o proporcionar soluciones inmediatas a la problemática o las preocupaciones de la otra persona, empujándola a que actúe teniendo en cuenta nuestro sistema de valores y adoptando la solución que le ofrecemos, demostramos una falta de confianza en que esa persona pueda resolver por sí misma sus propios problemas:

«la oveja negra». Es decir: «No deberías decir o hacer cosas que te avergüencen y que nos dejen en mal lugar»; «Mira, las cosas son así y no hay que darles vueltas»; «Realmente tú tienes la culpa de todo lo que pasa».

«Lo más sensato en esos momentos es que sigas mis consejos…», en lugar de decirle: «¿Qué crees que te ayudaría en esta situación y en qué medida crees que yo puedo ayudarte?».

Implica, en definitiva, que no demostramos tener fe en la capacidad de la otra persona y no aceptamos que pueda tener sus propias opiniones, una actitud crítica y valores propios. El efecto de este obstáculo es que

Provocamos en nuestro interlocutor una dependencia continua hacia nuestras soluciones, logrando incluso que deje de pensar por sí mismo y que busque sus propias soluciones; o bien adopta una actitud de dependencia

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

hacia personas de «prestigio» que le den la respuesta apropiada a cada problema suscitado, a manera de recetario. Cuando actuamos como consejeros «aficionados» estamos dando a entender una expresión de superioridad. «Yo sé lo que más te conviene; cuando tengas un problema, acude a mí y te lo resolveré.»

Esto provoca una especial irritación y animadversión en las personas que tienden a ser independientes en sus valores y comportamientos. En ocasiones, nuestros «consejos o soluciones» hacen pensar a las personas que no las hemos comprendido en absoluto, porque la «receta» que les hemos ofrecido no tiene ninguna viabilidad en su caso; esto puede llevar a que el paciente sienta que nos importa más su problema que él como persona. Por otra parte, al dar un consejo al paciente sin que nos lo pida, este puede tener la sensación de que queremos liberarnos de él lo antes posible, poniéndole recetas rápidas a su ansiedad. También esta actitud muestra, por parte del profesional, una falta de confianza en el paciente para abordar y resolver sus problemas, pues se los damos ya resueltos. Todo esto puede causar, en algunos pacientes, sentimientos de irritación o incomodidad por sentirse tratados como niños, sin ningún respeto ni valor por su capacidad hacia la propia autonomía. Por tanto, entre las respuestas más adecuadas con el fin de no caer en este obstáculo tendríamos: por una parte, partiendo de él, antes de aconsejarle o darle soluciones, preguntarle: «¿A qué crees que se debe el problema o la situación que tienes…?», y: «¿Qué crees que podías hacer, o qué has hecho hasta ahora o has pensado que te ayudaría?».

JUZGAR, CRITICAR, INTERPRETAR, CATALOGAR, ETIQUETAR Con frecuencia adoptamos el papel de jueces críticos ante otras personas, con lo que logramos que se sientan acobardadas y asediadas

por nuestra actitud. Y si esto se repite con cierta frecuencia, creamos en la persona un sentimiento de inutilidad, de no valer para nada, de no hacer las cosas bien, de dudar a la hora de hablar, de proponer o de preguntar algo, y de que nunca será aceptado tal y como él es. Esto lleva a un bloqueo en la comunicación. Cuando respondemos a nuestro interlocutor interpretando lo que dice, buscando una explicación que para nosotros puede ser esencial, se corre el peligro de deformar el pensamiento o los sentimientos de nuestro interlocutor y deteriorar su imagen, así como herir su dignidad. «No dices más que tonterías», o «Te comportas como un niño». «No sé si te has dado cuenta, que hasta un niño sabe eso», «No sé cómo no sabes una cosa tan sencilla…».

Cuando con frecuencia juzgamos a una persona, podemos provocar en ella un retraimiento en la expresión de sus sentimientos, de ahí que busquen a personas que sean menos críticas y más comprensivas hacia su comportamiento. De tal forma influyen las críticas en las personas que no es de extrañar que acaben ocultándonos, no solo sus sentimientos, sino también sus inquietudes y problemas. Con estas actitudes el paciente se siente rebajado, humillado, inferior: «Tienes menos cerebro que un mosquito…». Etiquetas como esta llevan al paciente o interlocutor a cerrarse a la comunicación. La persona se siente catalogada cuando le ponemos una etiqueta: «Eres un paranoico», «Eres un fracasado…», incluso debemos ser muy prudentes con ciertos diagnósticos que estigmatizan a la persona a veces de por vida. Etiquetar a la persona es negarle el derecho a ser ella, a poder ver las cosas como ella las ve. Todo esto puede llevar al interlocutor o paciente a tener hacia el profesional ciertos sentimientos de: resentimiento, pues se siente humillado; desconfianza, pues tiene la sensación de que se le está encasillando en una categoría de personas; «oposición» al profesional o receptor, pues no está de acuerdo en

Capítulo | 6 Obstáculos a la comunicación o recepción del mensaje

que lo etiqueten de esa manera, cerrándose así a la comunicación y la relación. La forma adecuada de no caer en este obstáculo puede ser: partiendo del paciente o interlocutor, mostrar feedback junto con la empatía con el fin de ponernos en su lugar. Por ejemplo: «Me estás diciendo… No acabo de comprender por qué has actuado así…», «No acabo de entender el gesto que has realizado cuando te he hablado de…», «Para mí esto me parece sencillo, no acabo de ver por qué tú no lo llegas a ver o comprender como yo…», etc. Los prejuicios, estereotipos y presunciones precipitadas obstaculizan notablemente la comunicación terapéutica, pues juzgar desde la irracionalidad impide que se genere la empatía. Los estereotipos sociales como la cultura diferente, la forma de vestir, de comer, etc., pueden disparar la tendencia a poner etiquetas tanto en nuestra mente como en nuestras palabras. Así, solemos decir: «Los extranjeros visten fatal», «Los jóvenes no piensan más que en…». Ante esas situaciones es preciso tomar conciencia de nuestra propia reacción para, inmediatamente, poder modificar nuestra actitud. Cuidado con nuestras suposiciones, y nuestra forma particular de ver la vida y las personas, bajo el prisma de que tenemos mucha experiencia. Las suposiciones nos ciegan. Es prácticamente imposible ver la perspectiva del otro si no tenemos una mente abierta. Así, por ejemplo, si consideramos a un paciente como manipulador, busquemos prue bas que lo demuestren y no demos por real algo que puede que sea nuestra percepción. Esta actitud va a hacer que no se dé una buena relación con la persona, sino con la etiqueta que le hemos puesto. También puede ocurrir que el malestar o la incomodidad que el profesional siente ante el paciente tenga su origen, no en este, sino en el propio profesional que, sin darse cuenta, está aplicando prejuicios o estereotipos. Cuidado con la proyección, porque quizá lo que le hace al paciente tener un comportamiento desagradable sea su propia enfermedad, su malestar, su ansiedad o su miedo; la mayoría de las veces no es algo personal contra el profesional. Por tanto, no hay que responder con una contratransferencia.

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SIMULAR QUE ESTAMOS DE ACUERDO, ALABAR INOPORTUNAMENTE Cuando expresamos mensajes de alabanza o simulamos que estamos de acuerdo y ello no coincide con la idea que esas personas tienen de sí mismas, les estamos dando a entender la incongruencia de nuestros juicios, por la cual pueden pensar que podemos estar intentando conseguir algo de ellas: «Si tú lo haces muy bien…» (tono obligatorio). «Venga, hombre, no tengas falsa modestia», en lugar de decirle: «Mira, yo te conozco, tengo referencias sobre ti que me hacen pensar que me han demostrado que tú lo haces bien o muy bien, que creo que tienes capacidades para realizarlo bien…; sin embargo, si te molesta que diga esto en público pues no lo hago, pero quiero que sepas, de verdad, cómo yo te veo, y que sinceramente no te lo digo por hacerte la pelota, u obtener algún favor especial».

Esas simulaciones y alabanzas son un sutil camino de influencia para lograr que esa persona haga lo que nosotros deseamos y, no es extraño, que la persona reaccione: «Solo lo dice para provecho propio.»

A menudo, las alabanzas y los elogios se vuelven inoportunos y resultan embarazosos para la otra persona cuando se hacen en público, porque la obligan a actuar en la dirección que hemos alabado: «Si fulano es muy chistoso; venga, no te hagas de rogar.»

Este obstáculo provoca un bloqueo en la comunicación, pues se da una contradicción entre el concepto que una persona tiene de sí misma y el concepto que el profesional expresa. El interlocutor o paciente se siente molesto, pues se siente obligado a responder a las intenciones o la imagen que el interlocutor tiene de él y no sabe si esto le será posible.

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

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Practicamos este obstáculo cuando hablamos de la persona como: «… es muy inteligente, ejemplar, modelo…», lo cual puede provocar sentimientos molestos en las otras personas que la rodean o escuchan. Las alabanzas pueden provocar en nuestro interlocutor que oculte sus capacidades positivas para que así no se las saquen en público y se sienta en una situación embarazosa; o bien, pueden llevarle a una cierta dependencia de ellas. Recibir mensajes de este tipo, sabiendo que son una forma de manipulación para conseguir ciertos fines, lleva al interlocutor a sentirse todavía más incómodo, pues se da cuenta de la falta de autenticidad. En definitiva, no caeremos en este obstáculo si claramente le expresamos al interlocutor que lo que le decimos es porque lo conocemos y lo sentimos así, que no hay ninguna otra idea o manipulación detrás, pero que si le molesta no lo decimos.

INSULTAR, RIDICULIZAR, AVERGONZAR Estos tres tipos de mensajes forman parte, quizá con excesiva frecuencia, de nuestra comunicación cotidiana con las personas, máxime cuando hay confianza, como en las familias. Cuando insultamos, ridiculizamos o tratamos de avergonzar a alguien, logramos —aunque lo hagamos en tono jocoso— un efecto devastador en la imagen que esa persona quiere que se tenga de ella: «Cada vez que abres la boca es para decir tonterías.»

Insultar, ridiculizar, etc., provoca en la persona que lo sufre un sentimiento de venganza y resentimiento. Este es un tipo de comunicación de «ataque-contraataque»; si lanzamos un insulto a la otra persona, podemos estar seguros de que nos devolverá otro, y así sucesivamente; y si no tiene fuerza moral para decírnoslo abiertamente, seguro que lo pensará: «Pues anda que tú…»

Cuando enviamos a una persona mensajes tales como: «No debes tener tanto genio» o «Poco vas a lograr con esa forma de ser»

con la intención de lograr en dicha persona un cambio significativo en su conducta, lejos de conseguirlo, se afianzará mucho más en su forma de ser o, en todo caso, se le hace sentir inútil, incomprendido, despreciado. Obviamente, estos mensajes provocan que la comunicación se interrumpa o no se dé, o que sea muy superficial por temor a que no se respete la propia intimidad. La persona que se siente insultada se sentirá herida, despreciada, ridícula, y en el futuro tenderá a reprimir sus sentimientos y a silenciar sus opiniones para evitar humillaciones posteriores. Tengamos en cuenta que, aunque no pretendamos herir cuando insultamos o ridiculizamos, sin embargo el amor propio, máxime si hay personas delante, se siente herido y humillado. La forma correcta de comunicar para no caer en este obstáculo sería, en primer lugar, pedirle una explicación por haber rea lizado tal cosa, que es lo que procede, y en segundo lugar, podríamos decirle: «No acabo de entender por qué me respondes ridiculizándome o insultándome; ¿cómo te sentirías tú si yo hiciera lo mismo ante algún mensaje o algo que tú has hecho o dicho?»; «¿Te gustaría que yo te avergonzara cuando haces algo que a mí me parece que no está bien?».

TRANQUILIZAR, CONSOLAR, DESVIAR EL TEMA En el proceso de relación con las personas se suele adoptar con suma frecuencia fórmulas de comunicación como: tranquilizar a la persona cuando se siente inquieta por algo, consolarla, salir por la tangente con el fin de desviar su atención de lo que la tiene aturdida, darle ánimos, etc. Estas fórmulas no suelen ser tan beneficiosas como la mayoría de la gente cree y practica.

Capítulo | 6 Obstáculos a la comunicación o recepción del mensaje

Con esta actitud —aunque no pretendemos que así sea— logramos que la persona piense que no es comprendida en sus sentimientos y actitudes, y lo suele expresar en frases como: «Si tú estuvieras en mi pellejo, veríamos lo que harías.»

A ninguna persona le gusta que le digan que lo que está sintiendo en una circunstancia es desproporcionado con lo que debería sentir en realidad. Estamos mostrando, sin más, una falta de tacto, de respeto, de empatía, e incluso un rechazo hacia esa persona. Distraer a una persona de sus sentimientos del momento puede parecer útil en ese instante, pero hay sentimientos lo suficientemente gravosos para la persona que vuelven a aflorar si no han sido abordados con suficiente seriedad. Los sentimientos problemáticos no se resuelven por dejarlos a un lado o darles largas. Toda persona desea ser escuchada y comprendida con respeto cuando tiene un problema; si a cambio le salimos «echando balones fuera» como: «Hombre, no te preocupes, eso no tiene importancia», «Si tú supieras lo que me sucedió a mí…»

le estamos enseñando a irse con sus problemas a otra parte. Señalamos las siguientes actitudes paternalistas que dimanan de estos mensajes: 1. Mostrar compasión: se ve al paciente como un ser desvalido y se le expresa lástima: «Qué mala suerte tienes», «No te preocupes, ya verás como todo va a pasar…». 2. Quitarle importancia al problema: para que el paciente se tranquilice y recobre la serenidad, se le quita importancia a lo que está pasando: «Eso no tiene importancia, eso le pasa a todo el mundo…». 3. Contraponerle otros aspectos de su vida que le van bien. Por ejemplo: «Bueno, por lo menos tú tienes buena salud», «Tienes una familia que te quiere…».

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4. Presentarle casos de otras personas que están peor que él: «Peor es lo que le ha pasado a […], que se ha quedado tetrapléjico». 5. Desviar el tema: el profesional no sabe qué decir o qué hacer ante lo que le están diciendo, o le resulta amenazante verle llorar, y en vez de ayudarle a sacar esos sentimientos, desvía el tema acudiendo a conversaciones más alegres: «No pienses en cosas tristes, hablemos de cosas más alegres». 6. Echar la culpa a otro(s): se intenta tranquilizar al paciente echando la culpa a un tercero, con el fin de que aparezca como víctima de otra persona o de las circunstancias: «Desde luego, no hay derecho a que esa persona sea así». Lógicamente, el paciente que recibe estos mensajes de consuelo o tranquilidad se siente tratado como un niño al que se le tiene que decir lo que tiene o no importancia, y al que se le niega el derecho a sentir lo que siente. Por otra parte, más de una vez piensa en su interior que es fácil «dar consejos cuando a uno no le duele».

INVESTIGAR, INTERROGAR Nuestros deseos de investigar e interrogar cuando alguien nos está exponiendo una preocupación o un problema se traducen muchas veces en un acoso de tal calibre que la persona cree que está ante un interrogatorio policial más que en un proceso auténtico de comunicación comprensiva y abierta. Cuando preguntamos tanto, como frecuentemente lo hacemos, a una persona que nos muestra sus inquietudes, puede pensar que estamos muy interesados tratando de obtener la información para resolverle el problema, pero lo malo es que la mayoría de las veces no sabemos resolvérselo o las soluciones que le damos son absolutamente peregrinas; seguro que la persona ya las ha puesto en práctica en más de una ocasión. Pero como nosotros tenemos «soluciones para todo…». Interrogar con preguntas cerradas y directas limita mucho la espontaneidad del paciente para hablar de lo que le preocupa, e

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

incluso, como tiene que responder a nuestras preguntas, ni siquiera puede decir lo que le pasa, ya que las preguntas condicionan las respuestas; además, a veces no verificamos las respuestas para ver si le hemos comprendido como él quiere, y por tanto, podemos desviarnos del problema real. Una persona no necesita un interrogatorio cuando tiene un problema, sino una actitud receptiva por nuestra parte. Interrogar a otra persona, además, limita enormemente su libertad para hablarnos de lo que le aturde y preocupa, puesto que estamos condicionando con nuestras preguntas sus respuestas, y seguro que podemos acabar en una desviación del tema, o bien en ilustrar sobre lo que nos interesa a nosotros y no sobre lo que le preocupa realmente a la otra persona. Como resultado de tanto interrogatorio, nuestras interpretaciones suelen ser equivocadas porque no hemos sabido escuchar. Nuestras interpretaciones de las actitudes y las conductas de los demás suelen reflejar bastantes proyecciones. Convendría no olvidar la coincidencia que con este obstáculo tiene el refranero español: «Piensa el ladrón…». Recordemos que para el profesional está «generalmente» claro por qué hace las preguntas que hace, pero el paciente las puede interpretar según su estado de ánimo y a veces pensar que está peor de lo que está, o quedarse con la preocupación de si respondió bien o mal al profesional. Otras veces puede ver en las preguntas una forma de invadir su intimidad, provocándole una sensación de malestar que a lo mejor le puede llevar a mentir o a replegarse en sí mismo, pues no está dispuesto a levantar sus defensas. Asimismo, el profesional puede caer en el error de dedicarse a hacer interpretaciones en vez de clarificaciones y, por tanto, seguir forzando al paciente con preguntas, para así poder confirmar su interpretación, llegando incluso a distorsionar la realidad.

COMPARAR CON OTRAS PERSONAS Mediante estos mensajes se le niega a la otra persona el derecho a tener su propia personalidad. Se le niega el carácter único e irrepetible de su yo.

Le damos a entender que, si quiere ser aceptado, querido o valorado, tendrá que ser como otras personas, porque él, por sí mismo, no vale. Él lo vivencia del siguiente modo: «Yo soy despreciable y sin valor; si quiero que me soporten, tendré que imitar a…».

La comparación suele expresarse de muy variadas formas; por ejemplo: «Mira qué bueno es fulano»; «Fíjate en lo que ha hecho mengano»; «Tú eres el más…»; «Tú eres el menos…».

En otras ocasiones, el término de la comparación se establece con el propio emisor, que se pone como modelo: «Yo ya habría terminado…»; «Si yo hubiera tenido lo que tú…»; «Yo a tu edad…».

Otras veces se practica este obstáculo ante otro paciente de forma más sutil: «Qué buen paciente es Pedro, con él da gusto.»

En ocasiones se le cataloga: «Tú tienes el mismo carácter insoportable que tu madre.»

Todos estos mensajes bombardearán la seguridad de la otra persona y la harán más insegura, dependiente de la opinión de los otros. En el fondo, se persigue que haya un cambio en esa persona, pero el resultado suele ser muy diferente, pues la persona se siente rebajada, humillada, etc., y busca ansiosamente la opinión de los demás. Otras veces, la persona intenta imitar al individuo con el que se le compara y, al no conseguirlo, se siente frustrada y agresiva, dando como resultado que se comporte tratando de hacerlo todavía peor.

Capítulo 7

La comunicación en situaciones de conflicto Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Ser consciente —cuando nos comunicamos— de quién tiene el problema. • Saber comunicar cuando yo tengo el problema. • Saber comunicar cuando tú tienes el problema. • Saber comunicar cuando el problema lo tenemos ambos.

Contenidos • Distinguir y precisar quién tiene el problema. • Yo tengo el problema: «Mensajes Yo». • Tú tienes el problema: escucha activa. • Ambos tenemos el problema (tú [paciente] y yo [profesional] tenemos un problema).

DISTINGUIR Y PRECISAR QUIÉN TIENE EL PROBLEMA En las relaciones entre profesionales y pa cientes hay ocasiones en las que el profesio nal «posee el problema»: esto es, se siente mal (preocupado, ansioso, molesto, etc.) porque no se están satisfaciendo algunas de sus necesidades o deseos, o no se siente satisfecho con su comportamiento. En al gún momento de esa relación puede estar molesto, frustrado, necesitado, privado o incómodo. Debido a esto, la relación no es © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

satisfactoria para el profesional en ese mo mento. «El profesional posee el problema.» Por ejemplo: «El profesional se siente frustrado porque el paciente ha adoptado un comportamiento que no es el que quisiera. En este caso decimos que yo, profesional, tengo el pro blema.»

Otras veces, las necesidades o los deseos del profesional son satisfechos, pero interfie ren notablemente con la satisfacción de algu na necesidad del paciente. Es ahora cuando este se siente molesto, frustrado, privado, necesitado o incómodo a consecuencia del comportamiento del profesional. En conse cuencia, en ese momento «el paciente posee el problema». Por ejemplo: «El paciente quiere levantarse y el profesio nal no le deja. En este caso, decimos que tú paciente tienes el problema.»

Veamos esto con más detenimiento, pues da lugar a conflictos no siempre resueltos con éxito. En todas las relaciones, y en nuestro caso en las que son entre profesionales y pacientes, podemos distinguir tres formas de comunicación; es decir, es conveniente, a la hora de comunicarme con alguien, saber quién tiene o posee el problema, no quién lo ocasiona o provoca, pues muchas veces, para el que lo provoca u ocasiona no es o no lo ve 115

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

como un problema. Nuestra comunicación variará en función de que:

• Yo (profesional) tengo el problema. • Tú (paciente) tienes el problema. • Tú (paciente) y yo (profesional) poseemos o tenemos el problema.

• Relaciones sin problemas. Esta no la

abordamos, pues generalmente no crea conflicto.

1. Yo (profesional) tengo el problema. El paciente actúa de tal manera que satisface sus propias necesidades. Pero su compor tamiento o actitud es un problema para el profesional, debido a que el primero (paciente) está interfiriendo de alguna forma tangible con la satisfacción de alguna necesidad o deseo del profesional. Por ejemplo: El paciente está viendo relajadamente un programa que le gusta en la televisión y yo, profesional, necesito inmediatamente hacer las curas. En este caso tendríamos que: «Yo, profesional, tengo el problema». Pues el paciente está muy a gusto viendo la tele, el problema es mío, soy yo quien tiene que pedirle al paciente que me ayude en esta situación; para mí es un problema que siga viendo la televisión, pues no puedo hacer las curas; sin embargo, para él no es problema seguir viendo la televisión. Por eso decimos que el profesional tiene el problema.

2. Tú, paciente, tienes el problema. El pa ciente posee el problema cuando algo o alguien le impide satisfacer sus necesida des. Por ejemplo: El paciente quiere que le curen rápidamente para bajar a la cafetería, pero el profesional no dispone de tiempo para curarlo. En este caso tendríamos que: «Tú, paciente, tienes un problema».

El comportamiento del profesional es un problema para el paciente, debido a que el profesional está interfiriendo de alguna forma tangible con la satisfacción de alguna necesidad del paciente, en este caso, poder bajar a la cafetería.

3. Tú (paciente) y yo (profesional) tenemos un conflicto o problema en la satisfacción de nuestras necesidades o deseos. «Tú y yo poseemos el problema». Por ejemplo: El paciente quiere ir a dar un paseo por el parque y así tomar el aire. El enfermero pre fiere que el paciente esté en su habitación para así controlarlo más fácilmente. En es te caso tenemos que: «Yo, enfermero (que quiero que permanezcas en tu habitación), y tú, paciente (que quieres salir a tomar el aire), tenemos un problema».

4. El paciente satisface sus propias necesidades, al igual que el profesional las suyas, y sus comportamientos no se interfieren mutuamente. Por tanto, «no existe ningún problema en la relación». Uno de los obstáculos principales que existen en el camino hacia las buenas relaciones es no comprender el concepto de «propiedad de los problemas». Es absolutamente «fundamental» que los profesionales sean capaces de distinguir entre los problemas que: 1. Los pacientes tienen en sus vidas, es de cir, que les causan un problema a ellos fundamentalmente, y no a los profesio nales. 2. Los problemas provocados por el pa ciente y que tienen un efecto tangible y concreto sobre los profesionales, esen cialmente debido a que interfieren con sus necesidades, pero que no son un pro blema para los pacientes. Los profesionales deberán comportarse de manera diferente cuando los pacientes poseen el problema y cuando ellos mismos, como profesionales, son los que lo poseen. Los profesionales pueden separar sus propios problemas de los de sus pacientes preguntándose: 1. ¿Tiene este comportamiento algún efecto real, tangible o concreto sobre mí? 2. ¿No me siento dispuesto a aceptar este comportamiento debido a que está inter firiendo en mi vida, me está dañando, las timando o molestando de alguna manera?

Capítulo | 7 La comunicación en situaciones de conflicto

3. ¿O no estoy dispuesto a aceptar ese com portamiento simplemente porque me gus taría que el paciente actuara de manera diferente, que no tenga problemas, que se sienta como creo que debería sentirse? Si la respuesta a la pregunta 2 es «sí», cierta mente el profesional tiene participación real en el problema. Si la respuesta a la pregunta 3 es «sí», el problema pertenece al paciente y no al profesional. Veamos todo esto de forma más concreta, con el fin de saber comunicarnos de forma adecuada según quien tenga el problema.

YO TENGO EL PROBLEMA: «MENSAJES YO»

Los mensajes yo (Gordon, 1998) Aquí tratamos de ver cómo debemos comu nicarnos cuando soy yo, el profesional, el que tiene un problema, o cuando me creo un problema debido a un comportamiento del paciente que para este no es problema, sino a lo mejor todo lo contrario, y sin embargo para mí sí que lo es o me está creando un problema. Por ejemplo, el enfermo tiene ganas de hablar con el profesional y no para de lla marle. Este tiene mucho trabajo y no dispone de tiempo para escucharle. Se trata de que el profesional le comunique al paciente que sus llamadas le molestan cuando no existe una causa razonable porque tiene mucho trabajo. El profesional tiene derecho a sentirse molesto o incómodo, o cansado y agotado. Y para que el paciente sepa lo que está sintiendo el profesional debido a su comportamiento, este debe seleccionar una clave adecuada para expresarlo, de manera que el enfermo no se sienta herido y comprenda y cambie de actitud. El profesional, tiene mucho trabajo --- y --- Codifica ---

FIGURA 7-1

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«Por favor no llame, tengo mucho trabajo.»

Si el profesional, en vez de manifestar su necesidad, codifica con una clave orientada hacia el enfermo evaluándolo o criticándolo, no está poniendo en clave con precisión el contenido ni el sentimiento de lo que le está sucediendo. Aparecería de la forma siguiente: El profesional tiene mucho trabajo --- y --- Codifica --«Déjeme tranquilo, es usted un pesado.»

Como vemos, el profesional, con esta codificación, diciéndole al paciente: «es usted un pesado», está usando una clave tergiversada, pues está culpabilizando al enfermo, en vez de manifestarle lo que él está viviendo y sintiendo. En este caso el enfermo no podrá interpretar que el profesional tiene mucho trabajo, sino que él es un pesado, o bien que el profesional no tiene ganas de hablar, o que está de mal humor, etc. Esto sería lo que Gordon (1998) llama «Mensajes Tú», pues culpabiliza o echa las culpas al paciente de un problema que tiene el profesional. Por el contrario, una clave clara y precisa de comunicación siempre sería un «Mensaje Yo», es decir, soy yo quien tiene un problema y se lo manifiesto al paciente diciéndole: «Yo tengo un problema y es que estoy muy ocupado», y «No puedo atenderte en estos momentos, te ruego me disculpes». Estas claves sí comunican el sentir del profesional, su situación, estado, etc. Una clave en el «Mensaje Tú» no transmite al paciente el auténtico sentimiento de lo que está viviendo el profesional. Se refiere más al comportamiento del enfermo que al senti miento y la situación del profesional (fig. 7-1). Este mensaje es descifrado por el enfer mo como una evaluación sobre sí mismo.

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

FIGURA 7-2

Los «Mensajes Tú» (tú eres un pesado) son claves muy pobres de comunicación acerca de lo que siente el profesional, pues lo más frecuente será que el paciente se sienta humi llado o culpabilizado con el mensaje dado por el profesional. Muy distintos son los «Mensajes Yo» (fig. 7-2). Los «Mensajes Yo», partiendo de un buen proceso de comunicación, son más eficaces para influir en los pacientes, ya que expresan cómo nos sentimos ante su requerimiento, o bien ante un comportamiento que para noso tros resulta molesto o inaceptable. Generalmente no se nos ha educado para manifestar sentimientos, sino solo conteni dos. Aún más, culpabilizamos al otro de lo que a nosotros nos pasa, haciendo que los otros se sientan molestos, incómodos, etc., cuando el problema es nuestro. En cierto sentido, el «Mensaje Yo» es una solicitud de ayuda para que el paciente cambie de conducta o requerimiento, ya que está causando tal sentimiento en nosotros los profesionales. Los «Mensajes Yo», al contrario de los «Mensajes Tú», tienen muchas menos posibilidades de provocar en los pacientes una autoevaluación negativa, culpabilidad, resistencia, rebelión, etc. En general, los «Mensajes Yo» evitan todo aquello que se deriva del uso de los obstáculos o las barreras a la comunicación (expuestas anteriormente), pues estos son «Mensajes Tú».

Pasos esenciales de los «Mensajes Yo». Es decir: cómo comunicarme cuando soy yo quien tiene el problema Vamos a desarrollar esto de forma que lo podamos comprender.

Veamos el ejemplo del paciente que toca muchas veces el timbre y la enfermera se siente molesta por esto. Generalmente se sue le decir: «Mira que es pesado este paciente, ¿cuántas veces me va a llamar?». De esta forma, la enfermera le culpabiliza y no se da cuenta de que el problema lo tiene ella. Una forma adecuada de comunicar el pro blema que tiene la enfermera sería: 1. Hay que reflejarle al paciente de manera concreta el comportamiento que yo con sidero inaceptable porque me crea males tar y perturbación. Gordon, con el fin de facilitarnos la manera de comunicar esto, nos propone la fórmula: «Cuando  Me siento Porque  Le pidoque » F órmula: Cuando… (describo la situación, esto corresponde al contenido del que hablábamos al exponer cómo de be emitir el emisor) «usted llama muchas veces…». Como vemos, describimos la situación sin ningún juicio de valor. 2. Hay que reflejarle el sentimiento que en mí produce en este momento tal compor tamiento. F órmula: Me siento… «molesto, inquieto, airado…» (es decir, escoger el sentimiento que más se acomode a nues tro estado y manifestárselo). 3. Se trata de describir el efecto claro y concreto que tiene sobre mí dicho com portamiento. Es decir, las consecuencias que tiene para mí como profesional, no para el paciente, ese comportamiento inaceptable del paciente. Fórmula: porque… «tengo mucho tra bajo y no puedo realizar lo que me pides».

Capítulo | 7 La comunicación en situaciones de conflicto

Como vemos aquí, el profesional no le reprocha al paciente su comportamien to, sino que le expone su necesidad o las consecuencias que para el profesional tiene el comportamiento del paciente, y en este caso es que el profesional no pue de satisfacer lo que el paciente le pide. 4. Se trata de que el profesional exprese su demanda, pero sin imponerle, exigirle, reprocharle, etc., pues si se hiciera así, el paciente se sentiría molesto, pues caeríamos en alguno de los obstáculos señalados anteriormente, de ordenar, mandar, etc., y ya hemos dicho cómo nos sentimos cuando nos imponen o nos mandan. Fórmula: «Te pido que me ayudes a resolver esta situación». Como vemos, aquí el profesional no le impo ne su deseo o su punto de vista, sino que le pide que, si puede, le ayude en esta situación o en este problema que tiene actualmente. Por otra parte, nos daremos cuenta al hacer el «Mensaje Yo» que tiene que haber unas con secuencias por las que quiero que el paciente cambie su comportamiento, pues no nos está permitido exigirle al paciente, así porque sí, o porque se nos antoje, que cambie su compor tamiento, ya que tiene derecho a ser él. Por tanto, si no hay consecuencias, no hay «Mensajes Yo». Las consecuencias nos permiten constatar cómo hay cantidad de veces que pedimos que los demás cambien para satisfacer un capricho nuestro y no una verdadera necesidad. El peligro está a veces en no formular bien el «Mensaje Yo». Así, por ejemplo, se comien za formulándolo bien, pero se echa a perder al manifestar las consecuencias o el porqué queremos que cambie. Sigamos con el ejemplo anterior, el profesional le dice al paciente: «Cuando usted llama con frecuencia» (con tenido). «Me siento irritada» (sentimiento). «Porque usted es un pesado» (conse cuencias). Aquí no digo las consecuencias que tiene para mí, sino que estoy culpabili zando al paciente y no le estoy diciendo mi necesidad para que sea respetada.

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Comunicarle al paciente con sinceridad, sin manipulaciones ni chantajes, el efecto que su comportamiento tiene en mí, es mu cho menos amenazante para él que dar una evaluación sobre su comportamiento. Los «Mensajes Yo» son también más efec tivos y producen una mayor autonomía del paciente. En consecuencia, los «Mensajes Yo» ayudan sobremanera a que el paciente apren da a asumir la responsabilidad de su propio comportamiento, y por tanto, a modificarlo.

Efectos que produce el «Mensaje Yo» El paciente se siente más respetado y res ponsabilizado. 1. No se culpabiliza al paciente. 2. El paciente no interpreta ni se pone a la defensiva. 3. Damos al paciente la posibilidad de que nos ayude y facilite nuestra tarea, lo cual hace que el profesional se sienta mejor. 4. Asumo, en tanto que profesional, mi pro blema, y me responsabilizo de él, dicién doselo al paciente para que este sepa mi problema.

TÚ TIENES EL PROBLEMA: ESCUCHA ACTIVA Tú (paciente) tienes el problema (correspon de a la misión o función del receptor del cual ya hemos hablado anteriormente). En este caso, cuando es el paciente el que tiene el problema, la fórmula que cabe em plear es la escucha activa, feedback, empatía, aceptación incondicional, etc., que ya hemos visto anteriormente en el capítulo 5 al hablar de las actitudes que debe poseer el receptor.

AMBOS TENEMOS EL PROBLEMA (TÚ [PACIENTE] Y YO [PROFESIONAL] TENEMOS UN PROBLEMA) Método del consenso o de la concertación Todos experimentamos conflictos en nues tras relaciones. Para algunas personas esta

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

experiencia es constante. El conflicto es el resultado inevitable de la relación entre dos personas, ya que estas forzosamente pueden tener y tienen perspectivas distintas en su manera de ver y sentir las cosas o la realidad. Por tanto, los conflictos no son ni buenos ni malos, son maneras de ver una misma rea lidad. Experimentamos sentimientos, aunque a veces intentamos reprimirlos. No pode mos evitar el manifestar lo que sentimos en alguna clase de conducta concreta y en un momento determinado; sin embargo, podemos elegir la forma de tratar los senti mientos que nos producen conflictos, pode mos preferir manejarlos de manera directa o indirecta, escondiéndolos o sacándolos a la luz abiertamente, de un modo justo, reconociendo la imperfección de nuestra conducta y percepción, o de una forma im puesta, proyectando la responsabilidad de los conflictos en la conducta o percepción de los demás. Dichas situaciones son inevitables en nuestras relaciones debido a que las perso nas tienen su forma de ver y de comportarse. Pero resulta que su forma de ver o de com portarse choca con nuestra manera de ver o de comportarnos, y aquí surge el conflicto. Estos conflictos van desde diferencias sin importancia hasta peleas o críticas, valores, necesidades, etc., distintos. Definimos el conflicto como el «antago nismo» o desacuerdo entre dos o más perso nas cuando: 1. Sus «comportamientos» interfieren con la satisfacción de las necesidades de otra persona. 2. Sus «valores» no están de acuerdo con los nuestros. 3. Cuando tenemos puntos de vista dis tintos. Los conflictos, hemos dicho, no son ni buenos ni malos, son perspectivas distintas, valores distintos. Son una riqueza, ya que nos hacen ver o descubrir otros valores, pers pectivas, etc., que no habíamos visto. Por tanto, enriquecen la relación. Los conflictos no atañen solamente a mí o a la otra persona. Los conflictos involucran

las necesidades de ambas partes, por lo tanto decimos: «Ambos poseen el problema». Cuando dos personas (o más) coexisten, el conflicto tiende a surgir por el simple he cho de que las dos personas son diferentes, piensan de distinta manera, poseen necesi dades y deseos diferentes y algunas veces estas necesidades no se acoplan (recordemos lo que decíamos sobre los filtros con los que captamos la realidad). El factor crítico de toda relación es: cómo se resuelven los conflictos, y no cuántos con flictos tienen lugar. Los conflictos pasados, para la mayoría de las personas se convirtie ron en luchas de poder, en las cuales alguien tenía que ganar y otro tenía que perder. Inevitablemente, las relaciones resultaban afectadas. Durante su vida, en gran parte de sus relaciones las personas han empleado «métodos de ganar y perder» para la resolu ción de conflictos, lo cual significaba inva riablemente que uno ganaba y otro perdía. En realidad existen dos métodos de ganar y perder.

Método I: yo gano y tú pierdes «Cuando tiene lugar un conflicto entre yo y otra persona, yo decido qué solución se debe dar, que me permita salirme con la mía, a ex pensas de que la otra persona no se salga con la suya. Se satisfacen mis necesidades; las de la otra persona, no. Mi solución prevalece; la de la otra persona es rechazada. Inevita blemente el perdedor siente resentimiento hacia el ganador, porque no le parece justo.» Por ejemplo: Enfermero: «Buenos días, señor Sánchez». Paciente: «Buenos días». Enfermero: «Parece ser que hoy no se ha tomado la medicación». Paciente: «No la necesito». Enfermero: «Cómo que no la necesita? Ya sabe que tiene la presión arterial alta». Paciente: «No creo que sea para tanto». Enfermero: «Bueno, de todas formas…». Paciente: «Bien, me es igual, ya sabe que detesto los medicamentos». Enfermero: «Pero sabe usted que es importante, porque más vale prevenir que curar».

Capítulo | 7 La comunicación en situaciones de conflicto

Paciente: «Por favor, no insista, no quie ro tomarla». Enfermero: «Bueno, pues llamaré al médico para que le obligue a tomarla». Paciente: «Está bien, si me lo pone así, tomaré esa desagradable pastilla».

Lógicamente, en este diálogo observamos que brillan por su ausencia las actitudes de una escucha activa, pues no hay feedback, ni empatía ni centrarse en el paciente para saber por qué no se quiere tomar la medicación, etc. Lo único que existe es saber quién puede «salirse con la suya».

Efectos del uso del método I: yo gano y tú pierdes Para hacer que las personas acepten y apli quen una decisión impuesta por nosotros y a la cual se opone nuestro interlocutor —decisión que les hace sentir que están perdiendo—, se requiere necesariamente de «poder», ya sea empleándolo o amenazando con usarlo. El problema está en que para que funcione el poder sobre las personas, estas deben ser muy dependientes de noso tros (como es el caso de los pacientes) y que nosotros seamos fuente de recompensas para ellos. Es, por tanto, un sistema de poder que imponemos: amenazando, exigiendo, etc.; en definitiva, queriendo hacer de los otros personas dependientes o sumisas, es decir, pacientes (todos soportamos mal un régimen dictatorial). 1. Efectos más corrientes que produce esta forma de comunicar en la persona que pierde: a. Marcada reducción de la comunica ción: no se da la posibilidad de dialo gar con el paciente para que nos diga su punto de vista. b. Adulación y otras reacciones para congraciarse (la típica persona que dice «sí» a todo). En el caso de los pacientes, a veces pueden recurrir a la mentira, al engaño o a hacer ver que no saben, no entienden o no comprenden, o como en el ejemplo puesto, decir que se han tomado la medicación cuando no es verdad.

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c. Sumisión y conformidad que provoca en estas personas poca responsabili dad, falta de iniciativa y creatividad. d. Rebeldía y desafíos automáticos cada vez que son oprimidos. e. Escapar de las relaciones con el opresor. 2. Efectos que produce en la persona que gana: a. Coste de tiempo: indudablemente logramos que se cumplan de forma inmediata algunas de nuestras deci siones u órdenes, pero hay una gran mayoría de las órdenes cuyo cum plimiento no podemos supervisar y tenemos que perder mucho tiempo en averiguar si han sido cumplidas y de qué manera. b. Coste de tensión: – En mandar las órdenes. – En la desconfianza de si lo harán o no. – De que puedan socavar su «auto ridad». – Sensación de culpa por el uso del poder. – Coste de la pérdida de influencia sobre estas personas.

Método II: tú ganas y yo pierdo «Cuando tiene lugar un conflicto, aunque piense que yo tengo la razón, dejo que la otra persona se salga con la suya. Bien por el temor de perder su amistad, bien porque no me agrada la idea de entrar en un conflicto serio con mi interlocutor. O tal vez porque le considere una buena persona. Lo cierto es que mis necesidades no se satisfacen y sí las de la otra persona. Mis resentimientos irán dirigidos contra mi interlocutor por haber tenido que ceder.» Continuemos con el ejemplo anterior: Enfermero: «Buenos días, señor Sánchez». Paciente: «Buenos días». Enfermero: «Parece ser que hoy no se ha tomado la medicación». Paciente: «No la necesito». Enfermero: «Cómo que no la necesita? Ya sabe que tiene la presión arterial alta».

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

Paciente: «No creo que sea para tanto». Enfermero: «Bueno, de todas formas…». Paciente: «Bien, me es igual, ya sabe que detesto los medicamentos». Enfermero: «Pero sabe usted que es importante, porque más vale prevenir que curar». «Paciente: Por favor, no insista, no quie ro tomarla». Enfermero: «Bueno, pues haga lo que quiera; es su vida la que está en peligro, no la mía».

En este diálogo también observamos, como en el anterior, que la escucha activa brilla por su ausencia. Veamos los efectos que provoca esta forma de comunicación:

Efectos del uso del método II: tú ganas yo pierdo 1. El que una persona se vea privada de sus puntos de vista o de tener razón en favor de las necesidades de otra, nunca se considera justo. 2. Se da un resentimiento y enfado hacia las relaciones, y especialmente con la persona que gana. 3. En los hospitales en los que los profesio nales son permisivos, salen perdiendo, pues los pacientes se vuelven desconsi derados, egoístas, faltos de cooperación y con frecuencia totalmente ingobernables, incluso agresivos contra los profesio nales. 4. A largo plazo, es autodestructivo para la persona que está siempre perdiendo, pues termina quemándose en la relación. En definitiva, el uso del poder en los méto dos I y II daña tanto a quien lo usa como a aquellos sobre quienes se usa.

Método III. Método del consenso o concertación: nadie pierde Consenso entre dos personas (tú y yo) Constituye la alternativa a los «métodos gana-pierde» para la resolución de conflictos. Es un método que produce soluciones que traen la «satisfacción mutua de las necesi dades».

Este método, en un principio, no es nada nuevo para nadie, porque lo usamos con bas tante frecuencia cuando la relación para las personas no es conflictiva. La pena es que no lo usamos cuando existe el conflicto. A veces lo usan los cónyuges para ver dónde van a ir el fin de semana, o qué va caciones van a hacer, o cómo educar a los hijos, etc. También en las negociaciones sin dicales se habla de concertación. Por tanto, la concertación no es la democracia, en la democracia unos ganan y otros pierden. Aquí se trata de que ambos ganan y todos ceden en algo, por tanto, nadie pierde. El «método nadie pierde» requiere que cuando una persona tiene más poder que la otra, se comprometa a «no» usarlo. En vez de emplearlo, la actitud de esa persona debe ser: «Tú y yo tenemos un conflicto de nece sidades. Yo respeto tus necesidades, pero tú también debes respetar las mías. No voy a usar mi poder sobre ti de manera que yo gane y tú pierdas; pero no puedo ceder y dejar que tú ganes a cambio de que yo pierda. Así es que pongámonos de acuerdo para encontrar una solución que satisfaga tus necesidades y las mías de manera que ninguno pierda». Lógicamente, este método intenta inte grar lo que hemos dicho sobre las formas de comunicar: yo tengo el problema; tú tienes el problema, es decir, los «Mensajes Yo» y las actitudes de la escucha activa. Por ejemplo: Enfermero: «Buenos días, señor Sánchez». Paciente: «Buenos días». Enfermero: «Parece ser que hoy no se ha tomado la medicación». Paciente: «No la necesito». Enfermero: «Sabe que tiene la presión arterial alta y me preocupa que le pueda pasar algo. Eso le afectaría a usted y a noso tros [utiliza el «Mensaje Yo»: yo tengo un problema, y es que si no se toma la medica ción y le pasa algo, yo soy el responsable]». Paciente: «No creo que sea para tanto». Enfermero: «Parece ser que no quiere tomar la pastilla». Paciente: «Así es, detesto los medica mentos». Enfermero: «¿Realmente detesta los medicamentos? [escucha activa, feedback,

Capítulo | 7 La comunicación en situaciones de conflicto

intenta centrarse en el paciente y ver a qué se debe que no quiera tomarla]». Paciente: «Pues sí, es que las pastillas me cuesta tragarlas…». Enfermero: «Entonces, me imagino lo penoso que debe de resultarle el tener que tragar las pastillas [feedback y empatía]». Paciente: «Pues sí…». Enfermero: «Veo que tenemos un pro blema los dos. Usted que no quiere tomar la pastilla, y yo que tengo la obligación de que usted se la tome. ¿Se le ocurre algo que satisfaga su necesidad y la mía? [búsqueda de soluciones por parte del paciente, sin imponérselas el profesional]». Paciente: «Pues sí, ¿podría tener este medicamento en gotas?». Enfermero: «Voy a ver si existe… [va, verifica y vuelve…]. Pues sí, existe en gotas. Entonces, se lo traigo en gotas». Paciente: «Sí, muchas gracias». Enfermero: «¿Está usted satisfecho de esta manera?». Paciente: «Pues claro». Enfermero: «Bueno, pues aquí las tiene, y muchas gracias, así los dos estamos satis fechos».

Como vemos en el ejemplo, no se trata de ver quién se sale con la suya, sino de tener en cuenta que se satisfagan las necesidades de ambos. Es decir, tener en cuenta la co municación: «Yo tengo el problema», con los «Mensajes Yo»; y la comunicación: «Tú tienes el problema», la escucha activa por parte del receptor. Acabamos de ver el método «nadie pierde» cuando hay un conflicto entre dos personas. Ahora vamos a verlo cuando se da en un pequeño grupo de personas, como puede ser la familia, o en una unidad de tra bajo. Lógicamente, no se puede emplear con grandes grupos o masas, por eso se utiliza la democracia como el método menos malo, pero en la democracia ya se sabe que hay ganadores y perdedores.

Pasos que deben realizarse en el método «nadie pierde» (entre varias personas o pequeños grupos) Se requieren seis pasos en el proceso de re solución de problemas cuando ambos tienen el problema.

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1. Identificación y definición del problema: a. Hay que elegir el momento más ade cuado para todos, a fin de que todos puedan contribuir a la identificación del problema. b. Asegurarse de que existe un verda dero problema y pasar a exponer las necesidades o los sentimientos en términos de «Mensajes Yo». c. Enuncie su problema (o necesidad no satisfecha), no la solución que usted quiere. Las necesidades son muy dife rentes a las «soluciones para satisfacer dichas necesidades». La mayoría de las personas tienen dificultades para separar las necesidades de los deseos. d. Se debe verificar que todos com prenden el problema de la misma manera. Por esta razón es necesario hacer varios feedbacks con el fin de verificar que todos hablan lo mismo de lo mismo. Esto permitirá que el problema se pueda definir claramente para todos. 2. Búsqueda de posibles soluciones al problema. ¿Cuáles son algunas de las cosas que podemos hacer para solucionar el problema? Para facilitar esto, el sistema que da muy buen resultado es el brain storming o «torbellino o tormenta de ideas». Hay algunas reglas que han de tenerse en cuenta al aplicar el «torbellino de ideas»:

a. Todas las personas tienen que aportar ideas o soluciones. b. Las ideas se exponen de forma rápida, espontánea, poco reflexiva. c. Aceptar todas las ideas como posibles soluciones. d. Lo más importante es no evaluar, juzgar o menospreciar ninguna de las soluciones que se están ofreciendo. e. Si la(s) otra(s) persona(s) no ofrece(n) ninguna solución, aliéntela(s) a con tribuir. Todos deben contribuir, nadie debe quedarse excluido. Así todos se sentirán corresponsables en la bús queda y las soluciones al problema.

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3. Evaluación de las posibles soluciones. Se trata ahora de ir revisando todas las ideas o soluciones que se han propuesto: a. ¿Cuál de estas soluciones aportadas parece la mejor? b. Se van eliminando las que no son aceptables, ya sea para unos o para otros (por cualquier razón). Es decir, solo se admitirán aquellas en las que todos, todos, estén de acuerdo. Aquí no hay que votar, sino aceptar sola mente aquellas en las que estén todos conformes. c. Si alguno de los que participa en la evaluación no ha hablado, hay que alentarlo con sus «Mensajes Yo»; por ejemplo: «No los he escuchado a todos y pienso que es importante que conozcamos lo que cada uno piensa y siente». 4. Toma de decisiones. A la hora de tomar una decisión sobre las ideas propuestas, hay que tener en cuenta lo siguiente: a. No votar. La votación siempre produ ce ganadores y perdedores, a menos que el voto sea unánime. b. El consenso es lo que hay que buscar: que todos estén de acuerdo. c. No pensar en una decisión como la última y definitiva y, por tanto, im posible de ser cambiada. Por ejem plo: «Está bien, llevemos a cabo esta decisión durante cierto tiempo a ver si funciona, y si no, pues buscaremos otra u otras». d. Asegúrese de que se comprendió cla ramente la decisión y que cada perso na está adquiriendo un compromiso para llevar a cabo dicha decisión. Por ejemplo: «Está bien, esta (o estas) es (son) la solución (o las soluciones) con la(s) que todos estamos de acuer do y vamos a cumplir». 5. Llevar a cabo la decisión. Después de haber llegado a una decisión, existe la necesidad de decidir con todo detalle la forma en que se cumplirá la decisión o decisiones. Por eso es necesario preci sar de forma muy concreta lo siguiente: a. ¿Quién hará qué? b. ¿Cuándo lo hará?

c. ¿Cómo lo hará? d. ¿Con quién…? e. ¿Cuándo empezamos?, etc. Si todas estas preguntas no se tienen en cuenta, se corre el peligro de que la decisión no se lleve a cabo porque no se ha concretado al máximo. Por otra parte, realizarlo de esta manera nos permite evaluar las soluciones propues tas y verificar qué es lo que falló o dio resultado. 6. Evaluación del éxito de la decisión. Con viene recordar que las decisiones pro puestas se deben tomar para un tiempo prudencial y, después de este, evaluarlas para comprobar si son eficaces o si se de ben cambiar o matizar. Por eso señalamos lo siguiente: a. Toda decisión necesita ser revisada cada cierto tiempo para valorar si funciona. b. Con frecuencia, nos comprometemos en decisiones que después es difícil cumplir en la práctica. c. Comprobar, después de un cierto tiempo de aplicación de las decisio nes, si ha desaparecido el problema. d. ¿Hemos hecho algún progreso? e. ¿Estamos contentos con lo que hici mos hasta ahora? f. ¿Fue eficaz nuestra decisión?, etc. El objetivo del método III «nadie pierde» es encontrar soluciones creativas que per mitan que todos satisfagan sus necesidades. Cuando una decisión tomada no logra este efecto merece ser descartada y debe buscarse otra. Debe tenerse presente la idea de que se puede fallar, que si las cosas no dan el resultado esperado, casi siempre significa que las «decisiones» fueron malas, y no las «personas».

Efectos del uso del método III: ambos ganamos, ninguno pierde 1. Incremento del compromiso para ejecu tar la decisión. a. Todos hemos tenido la experiencia de sentir un fuerte compromiso al cum plir con una decisión, porque se nos ofreció la oportunidad de participar

Capítulo | 7 La comunicación en situaciones de conflicto

en la toma de decisiones. La persona lo toma como «su decisión». 2. Las decisiones tomadas son de calidad superior. a. El método III hace uso de la creativi dad, la experiencia y el poder mental de todas las personas involucradas en la toma de la decisión. b. «Dos cabezas piensan más que una.» Esta expresión tiene mucho sentido en la resolución de conflictos porque las necesidades de las partes están acertadamente representadas. 3. Las relaciones son más cálidas. a. Las partes que están en conflicto terminan sintiéndose bien una con la otra. En el método III no está presente el resentimiento propio de los méto dos «gana-pierde». b. Surge un sentimiento positivo de agrado, de estima de unos hacia otros, derivado del hecho de que cada per sona aprecia que la otra estuviera dis puesta a considerar sus necesidades y se tomara el tiempo necesario para buscar una solución que fuera del agrado de ambos. c. Hay menos hostilidad y, por tanto, más amor. d. Hay una mayor responsabilidad y una corresponsabilidad compartida. e. Requiere menos imposición, control, autoridad, etc., pues cada uno sabe a lo que se ha comprometido, etc.

Problemas que pueden surgir por el uso del método III 1. Uno de los problemas es confundir el método «nadie pierde» con la permi sividad (sobre todo en las relaciones profesionales-pacientes o padres-hijos). El método III es un compromiso de todos para con todos. 2. La falta de tiempo es otro de los pro blemas. No tiene nada de asombroso que tengamos problemas para encontrar tiempo para una sesión de resolución de conflictos. La mayoría de las personas prefieren evitar el abordaje de un conflic to. Es mucho más cómodo y sencillo ver la televisión, leer el periódico, posponer

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o evitar el problema, esperando que de esta manera desaparezca. 3. Cuando es difícil llegar a soluciones aceptables: algunas veces es compli cado encontrar soluciones mutuamente aceptables. Puede darse un estancamien to en la resolución del conflicto, debido a que: a. Las partes no siguieron los seis pasos del proceso. b. Alguno de los participantes man tiene su postura de ganar-perder y en un estado de ánimo de lucha de poder. c. Por supuesto, algunos conflictos son tan complejos que se necesita una buena dosis de creatividad e ingenio para encontrar una buena solución. 4. Tentación de regresar a los métodos «gana-pierde»: la mayoría de las perso nas nos sentimos tentadas muchas veces a retornar a uno de los métodos «ganapierde» cuando la solución mutuamente aceptable de un conflicto tarda en llegar. Por ejemplo: «Está bien, si no nos pone mos de acuerdo en nada, entonces voy a decidir lo que tiene que hacerse». Las consecuencias de esta situación son que las otras personas comenzarán a estar resentidas o disgustadas y reaccionarán en contra de cualquier propuesta de con certación para una nueva resolución de conflictos desde el método III. 5. Cuando no se cumple con los acuerdos: aparece la tentación de castigar, advertir, amenazar, regañar, etc. Esta situación tie ne su origen en las experiencias pasadas de las personas, especialmente las de la niñez, en que precisamente esas eran las reacciones de los adultos cuando los niños no cumplían con lo convenido. El uso del poder para obligar al cumplimien to, o del castigo por el incumplimiento de una decisión en «nadie pierde», tendrá las mismas consecuencias (mecanismos de en frentamiento y relaciones dañadas) que el uso del poder al tomar la decisión. Los métodos alternativos al método del poder tendrán menos riesgo de dañar y serán más efectivos.

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

Antes de abandonar la práctica del méto do III y caer en los métodos «gana-pierde»: 1. Pruebe con un recordatorio verbal o por escrito de los compromisos adquiridos. 2. Emplee «Mensajes Yo» porque, después de todo, el que una persona no cumpla un

acuerdo ciertamente no es aceptable para nosotros. 3. Presente el problema a la(s) otra(s) perso na(s) y examine por qué no se está cum pliendo el método III y cómo se puede resolver.

Capítulo 8

Puntos importantes que se deben tener en cuenta al relacionarnos con el paciente o al realizar la entrevista terapéutica Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Conocer algunas actitudes y aspectos que nos pueden condicionar la relación antes de comunicarnos con el paciente. • Tener en cuenta aquellas actitudes y aspectos que facilitan la relación durante la comunicación con el paciente. • Saber ser operativos en nuestra comunicación con el paciente.

Contenidos • Antes de relacionarme con el paciente. • Preguntarse: ¿cómo me siento yo aquí y ahora para relacionarme con el paciente? • Cómo percibo al paciente con el que me voy a relacionar. • Cómo lo acojo. • Durante la relación con el paciente. • Fijarse el objetivo u objetivos que se quieren conseguir con el paciente. • Tener en cuenta los objetivos del paciente. • Fijar con el paciente el tiempo que va a durar la entrevista. • Tener en cuenta el método de resolución de problemas como hilo conductor de nuestra entrevista.

• Puntuar e insistir sobre los aspectos positivos que manifiesta el paciente. • Recordemos que una buena relación supone un buen dominio de la comunicación. • Practicar continuamente feedback. • Importancia de practicar el resumen. • Cómo actuar ante los silencios. • Cómo actuar ante las preguntas. • Aceptar y favorecer las expresiones emocionales. • Saber desconectar y no llevarse consigo los problemas de los pacientes. • Cierre y despedida.

INTRODUCCIÓN A modo de resumen o conclusión, creemos que es de suma importancia recordar algunos puntos que nos parecen importantes tener en cuenta antes de comenzar la relación de ayuda o «entrevista» y durante esta. Estos puntos que vamos a señalar a continuación son como el hilo conductor de nuestra relación con el paciente.

Algunos principios 1. Lo que está claro para mí solamente lo está para mí; lo que está claro para 127

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

ti solamente lo está para ti. Nuestra percepción de la realidad es única y está condicionada por nuestros sentidos, nuestra parte neurológica, nuestras filosofías de vida, aspectos sociales y culturales, familia, estados de ánimo cambiantes, etc. Todo esto hace que nuestra forma de captar la realidad sea muy personal y, como consecuencia de esto, también la forma de comunicarnos, y como a mi interlocutor le pasa lo mismo, de ahí que es conveniente y necesario tener siempre presente este principio de que «lo que está claro para mí solamente lo está para mí…». 2. Hablando de lo mismo no hablamos de lo mismo. Esto es una consecuencia lógica de todo lo que acabamos de decir anteriormente. Si cada uno construimos la realidad de forma muy personal, es obvio que mi forma de ver la realidad será diferente de la de otra persona; luego, yo tendré una visión de las cosas diferente a mi interlocutor (el paciente). Esto nos lleva a tomar conciencia de que, aunque aparentemente estemos hablando de lo mismo, no hablamos de lo mismo, pues cada uno, teniendo en cuenta las teorías del Interaccionismo Simbólico, lo ve desde su perspectiva, le da un significado muy personal en función de lo que ha vivido, sentido, experimentado, como acabamos de decir. Por tanto, continuamente tenemos que clarificar los términos, ya los escolásticos nos hacían la observación siguiente: prima quaestio de nomine («primero clarifiquemos los términos»), es decir, debemos explicar cómo entendemos o qué significado le damos a las palabras, con el fin de que nuestro interlocutor nos comprenda y no interprete o le dé un significado diferente, de esta manera hay muchísimas más posibilidades de que ambos hablemos lo mismo y de lo mismo. Todo esto tiene su explicación, esta se debe a que (es el tercer principio): 3. El significado de las palabras no está en las palabras mismas, sino en las personas. Esto quiere decir que cuando

hablamos no verificamos, con el diccionario en la mano, que ambos le damos el mismo significado, sino que cada uno le damos un significado a las palabras en función de lo que cada uno de nosotros hemos vivido de esa realidad. Esto tiene una gran importancia, dado que decimos que en la comunicación una buena escucha se muestra, entre otros aspectos, por realizar un feedback y por la empatía. No obstante, si realizamos un feedback que manifiesta las palabras que nos ha dicho nuestro interlocutor pero no se clarifica el significado que le da a las mismas, aparentemente parece que le hemos escuchado, sin embargo el significado que le damos a sus palabras no siempre corresponde al que nosotros le damos, y por tanto volvemos al principio anterior de que hablando de lo mismo no hablamos lo mismo. Además, nos puede resultar difícil ser empáticos con nuestro interlocutor si nosotros no le damos a las palabras el mismo significado que él.

ANTES DE RELACIONARME CON EL PACIENTE Recordemos que el paciente, al llegar a la consulta, viene no solo con sus molestias físicas, sino también con sus problemas psicoemocionales (preocupaciones, ansiedades, miedos, problemas familiares, sociales…), los cuales pueden aumentar su sufrimiento, y a veces manifestarse en forma de agresividad contra el profesional. De ahí que no solo tenemos que conocer el síntoma físico o psíquico con el que llega el paciente, sino también a la persona que sufre en su globalidad, que se siente limitada, débil e indefensa (Borrel i Carrió, 2002). Este primer encuentro con el paciente es, ante todo, una relación entre dos personas en la que la actitud del profesional es prioritaria para que se pueda establecer una conexión emocional, cálida y empática. Para que esta sea así, es necesario hacerse una serie de preguntas y consideraciones que se exponen en los siguientes apartados.

Capítulo | 8 Puntos importantes que se deben tener en cuenta...

PREGUNTARSE: ¿CÓMO ME SIENTO YO AQUÍ Y AHORA PARA RELACIONARME CON EL PACIENTE? Es importante que el profesional tome conciencia de su estado psíquico y espiritual (pensamientos, sentimientos, conflictos, valores, creencias…), antes de tener una entrevista o relación terapéutica con el paciente, ya que estos pueden influir de forma positiva o negativa. Sabemos, a nivel profesional, que la toma de decisiones en el acto clínico no solo se desarrolla sobre parámetros racionales, sino que también está cuajada de componentes emocionales. Influyen en todo esto: el malestar físico o psicológico del profesional, la presión asistencial, la falta de tiempo, el cansancio, la desmotivación, etc. Todas estas circunstancias fácilmente introducen comportamientos automáticos que impiden actuar con eficiencia y en numerosas ocasiones con mucha falta de sensibilidad y de empatía. Por ejemplo: imponer al paciente lo que el profesional considera desde su punto de vista como verdadero o normal; no aceptar las diferencias, etc., o bien proyectarse en el paciente, o defenderse por todos los medios, cuando su persona, o la idea que él se hace de sí mismo, se siente amenazada. O bien, si el profesional está pasando por una crisis de pareja, y el paciente que va a tratar está en la misma situación, sin darse cuenta, puede proyectar sobre este sus propios conflictos o problemas. Ya se trate de observarse a sí mismo o de observar a la persona que está frente a él, una mejor comprensión de sus comportamientos, o una mayor lucidez, son condiciones necesarias en el dominio de la relación de ayuda. Es un hecho que por naturaleza cada uno de nosotros es diferente. Entre los rasgos de los que la naturaleza nos ha dotado, la emotividad ocupa un lugar significativo. Observamos que un número considerable de profesionales de la salud experimentan una ansiedad más o menos intensa durante la primera fase de la relación de ayuda. El hecho de experimentar cierta ansiedad es cosa normal, y no es necesariamente un factor de

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inhibición. El profesional debe tomar conciencia de lo que él vive, de lo que puede sentir como una «amenaza», y decidir lo que debe hacer. Es importante ser consciente de los recursos con los que él cuenta para abordar la ansiedad, ya que esta va a ser captada por el paciente y puede dar como resultado una falta de confianza en el profesional, o pensar que este no sabe cómo ayudarle. El profesional puede manifestar su ansiedad de diferentes maneras: 1. Comenzando la entrevista sin presentarse. 2. No respetar el ritmo del paciente, atosigándolo con preguntas. 3. No acoger al paciente (de la manera que vamos a exponer más tarde en la primera fase de la relación de ayuda). 4. Comenzar la relación sometiendo al paciente a un verdadero interrogatorio sin explicarle el porqué de cada pregunta o sin exponerle ni desarrollarle el objetivo u objetivos de esta. 5. Confrontar al paciente de forma brutal. 6. Estar más preocupado por la respuesta que va a dar al paciente que por escuchar verdaderamente lo que este le está diciendo. Recordemos que tenemos que centrarnos en lo que nos dice y pide el paciente (feedback, empatía y método de resolución de problemas), más que en lo que le vamos a responder, pues es el paciente el que tiene que decirnos lo que quiere que le respondamos. 7. No respetar los silencios. 8. No estar atento al lenguaje no verbal y al paralenguaje. 9. Es posible que su «incompetencia» le preocupe hasta el punto de temer dañar al paciente. Ante una dificultad o una agresión inesperada, en efecto, es la emotividad, la ansiedad, la que nos hace reaccionar a veces de forma estrictamente irracional. Es esta la que nos arrastra hacia conflictos cuyas consecuencias son absurdas y desproporcionadas a la causa que los originaron. Por otra parte, la ansiedad se comunica de tal manera que un paciente, de por sí ya ansioso, no debería añadir a su ansiedad la del mismo profesional. Este último debe

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

identificar la causa de su ansiedad; esta sería la primera etapa del proceso necesario para superarla. La ansiedad no es siempre el único sentimiento que el profesional experimenta durante la fase de acogida. Puede también sentir aburrimiento, irritación, indiferencia, descorazonamiento, etc. Si no nos paramos y tomamos conciencia de tales sentimientos, estos van a influirnos en la relación con el paciente. De la misma manera que hemos dicho respecto a la ansiedad, conviene identificar la causa de estos sentimientos. Es aceptando la emotividad y los sentimientos, viviendo con ellos sin lamentos, como uno llega a controlarlos mejor. Y esto por dos razones principales: 1. Las manifestaciones más intempestivas, las que más agotan nuestra emotividad, se deben, de hecho, a la negación que nosotros intentamos oponer. 2. Es preciso rechazar, además, la idea de que la emotividad es en sí misma un defecto. No es una debilidad. Puede ser una riqueza considerable si se acepta y canaliza adecuadamente. Percibir y observar a las personas y a las cosas sin prejuicios, teniendo en cuenta su individualidad, es la mejor escuela de objetividad y estabilidad. Tal actitud puede ser una pauta de gran seguridad en los casos difíciles. Es el mejor medio para mantenerse sereno. También el profesional puede, por ejemplo, estar cansado; si este toma conciencia de su cansancio, tal vez puede sobreponerse al mismo, o bien, si esto no es posible, comunicárselo al paciente con el fin de que pueda comprender su cansancio y no interprete que el profesional no quiere escucharle o que pasa de él. Por ejemplo: Profesional: «Buenos días, señor Juan». Paciente: «Hola, buenos días». Profesional: «Mire, voy a atenderle durante quince minutos, como de costumbre; sin embargo, me va a perdonar que debido a la mañana tan agotadora de trabajo que he tenido, me siento muy cansado; por tanto, si hay algo que le digo que me repita, o ve algún gesto como de falta de atención, es

debido al cansancio. Así que le pido que usted me ayude a atenderlo lo mejor posible. Porque me imagino que cuando usted está cansado también le cuesta concentrarse, ¿verdad…?». Paciente: «¡Ya lo creo!, incluso a veces se me pone un mal humor que no hay quien me aguante…». Profesional: «De acuerdo, gracias por su comprensión y ayuda…».

CÓMO PERCIBO AL PACIENTE CON EL QUE ME VOY A RELACIONAR En el primer encuentro con el paciente se da, por parte del profesional y el paciente, el fenómeno de simpatía-antipatía, con el peligro de que se pervierta la relación terapéutica, ya que con frecuencia van a aparecer lo que en psicoanálisis se denomina la transferencia. Es decir, proyectamos sobre nuestro interlocutor ciertos aspectos de simpatía, antipatía o indiferencia. Así, por ejemplo, el paciente que percibe al profesional como frío o distante, le muestra antipatía. Ante esta, si el profesional no toma conciencia, puede reaccionar con una contratransferencia, es decir, con sentimientos muchas veces de frustración, por no poder resolver su problema de salud, o de forma seca, cortante, recetándole sin apenas escucharle, etc. Por esta razón, es conveniente que durante los primeros momentos de la relación «pasee su imagen por mi cabeza» con el fin de tomar conciencia de qué siento ante su presencia y por qué. Esto me permitirá poder tomar una cierta distancia y sentirme lo menos condicionado por los fenómenos transferenciales. Con frecuencia, al tomar conciencia de esto, nos damos cuenta de que no nos relacionamos con la persona que tenemos delante, sino con la imagen que nos hemos hecho de ella. Esto está condicionado por la imagen que inconscientemente nos hacemos al ver su cara, ropa, oler su perfume, etc. Si la imagen que nos viene es positiva, agradable, simpática, entonces solemos acoger al paciente o familiar de forma amable, sonriente. Por el contrario, si la imagen de la persona con la

Capítulo | 8 Puntos importantes que se deben tener en cuenta...

que nos vamos a relacionar nos es antipática, fría, distante, etc., en este caso la solemos acoger con frialdad, distancia, sequedad, incluso estamos menos tiempo con ella, o terminamos antes la «entrevista». Si nos preguntaran por qué alguien nos cae simpático(a) o antipático(a), seguro que muchas veces nuestras respuestas serían: «Es que me cae bien», «Es que es muy simpático(a)», «Es que es muy agradable», o bien lo contrario, cuando en el fondo lo acabamos de conocer y no tenemos elementos suficientes como para hacer este juicio. Por tanto, seamos conscientes de este fenómeno pues, condicionados por este, es posible que la comunicación se dé o no se dé, o bien que se dé de forma sesgada o condicionada por estos sentimientos de simpatía, antipatía o indiferencia. Pensamos que es principalmente el profesional quien tiene que establecer una buena relación-entrevista terapéutica y asumirla con responsabilidad y no atribuir al paciente las deficiencias que puedan surgir. Como nos dice Hernández Guerrero (2010): «La eficacia terapéutica de los tratamientos depende, en cierta medida, del trato que el profesional de la medicina dispensa al paciente». Asimismo, Pascual e Indurain (2001) nos vienen a decir que cuando el profesional es un buen comunicador, los pacientes quedan satisfechos en un 90%, lo cual pensamos que es vital para el cumplimiento del tratamiento.

CÓMO LO ACOJO Si le preguntáramos al paciente qué espera de los profesionales de la salud, sin duda que, además de ser eficaces en el diagnóstico y el tratamiento, nos diría que el profesional sea, por una parte, cordial, cálido, cercano en la acogida, y por otra, empático, «que me mire cuando le hablo, me respete y me escuche», que utilice palabras sencillas, claras y concretas adaptadas a los conocimientos del paciente. Se debe cuidar mucho la presentación, el primer encuentro o la acogida del paciente, pues aquí se juega uno el que se establezca o no la relación. En la acogida se juega uno la relación.

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Este punto quedará ampliamente expuesto al hablar de la primera fase de la relación de ayuda; sin embargo, vamos a señalar algunos puntos que nos parecen importantes. En primer lugar, siempre que vayamos a entrar en relación con el paciente o con cualquier persona, y esto no solo por primera vez, sino cada vez, debemos preguntarnos: ¿cómo me gustaría a mí que me acogiera el profesional, mi pareja, mi padre, mi amigo, etc.? Hacernos esta pregunta nos permitirá tomar conciencia de que, según sea nuestra acogida, se dará o no la relación. A veces nos quejamos de que el paciente no se abre o no se comunica con nosotros, pero ¿nos hemos parado a tomar conciencia de cómo he acogido al paciente?, ¿me he presentado por mi nombre y profesión? Mi actitud no verbal ¿ha sido de cercanía, frialdad, seca, distante? ¿Cómo acojo las actitudes negativas con las que puede llegar el paciente? Por ejemplo, veamos algunas de ellas: 1. El paciente llega ansioso. Generalmente él no lo dice, nosotros lo deducimos por su comportamiento no verbal. Como esto no lo sé de manera concreta, para no interpretar, lo mejor es decirle, por ejemplo: «Tengo la impresión de que está ansioso. Si es así, ¿quiere decirme a qué se debe y qué le ayudaría para sentirse mejor?». Esto ayudará al paciente a expresar cómo se siente, y a nosotros, a saber de manera concreta lo que le ayudaría para sentirse mejor y, por consiguiente, mejor acogido. 2. El paciente llega agresivo, o nos lo parece por sus gestos y palabras. Lógicamente, si le respondemos con agresividad, se dará la escalada, y a ver quién puede más. Sin embargo, si le decimos: «Tengo la impresión por sus palabras o gestos que está enfadado, o furioso, me imagino que algo le habrá pasado o algo le habrán hecho para estar así. ¿Quiere decirme qué le ha pasado y qué le ayudaría para sentirse mejor?». Ante esta reacción nuestra, lo más frecuente es que nos diga, por ejemplo: «Estoy harto, llevo dos horas

SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

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e sperando». Si nosotros nos ponemos en su lugar, seguro que también estaríamos molestos o un tanto agresivos. Si le decimos: «Lleva toda la razón, yo también estaría muy molesto si estuviera en su lugar», esto hará que se sienta comprendido y que disminuya su agresividad. Vamos a ver qué podemos o puedo hacer para que se sienta mejor. El hecho de que se sienta comprendido, pues nos ponemos en su situación, hace que el paciente disminuya su ansiedad y, por lo tanto, su agresividad. Recordemos a este respecto que, generalmente, las personas nos ponemos agresivas cuando algo nos ha ocurrido en nuestra vida. Por tanto, no «ataquemos» a la persona, sino que veamos los motivos por los que ha llegado a este estado o situación, con el fin de comprenderlo mejor, y después, partiendo de él, digámosle qué le ayudaría para sentirse menos molesto, nervioso, agresivo, etc. Esto nos dará un mejor resultado que reprocharle su comportamiento, moralizarle, etc. Recordemos lo dicho en el capítulo 6 sobre los obstáculos de la comunicación. Por muy molesta que nos resulte esta situación, siempre lleva razón la persona de sentirse como se siente (en este caso, agresiva); por tanto, le tenemos que dar la razón y decirle, por ejemplo: «Si usted está enfadado o agresivo es porque algo le ha pasado para sentirse así; por tanto, desde su punto de vista lleva toda la razón, pero veamos qué le ayudaría para sentirse menos enfadado o agresivo».

Tomemos conciencia de nuestra agresividad No solo la agresividad se da por parte del paciente, también se da en el profesional. El primer paso para expresar nuestra agresividad consiste en desvincular a los demás de cualquier responsabilidad por lo que respecta a la agresividad. Así, debemos liberarnos de ideas de este tenor: «Él hace que me enfurezca cuando se comporta así», «Haces que me irrite», «Me has ofendido con tu conducta», «Lo que has hecho me ha entristecido». Esta manera de pensar nos lleva a expresar nuestro

enfado o agresividad culpando a la otra persona. Estamos en una cultura en la que solemos echar la culpa a los demás de lo que nos pasa, de nuestra felicidad o infelicidad. No asumimos muchas veces que las cosas que puedan hacer los demás no son nunca la causa de cómo podamos sentirnos. Aunque no seamos conscientes de ello, la causa de nuestro enfado o agresividad proviene de nuestra manera de pensar. Así, por ejemplo, ante una realidad que nos molesta puedo enfadarme o no, no es el otro el que ha querido ponerme de mal humor, por ejemplo, llegando tarde; soy yo el que he decidido enfadarme porque ha llegado tarde. ¿Por qué, ante una misma realidad, unas veces me enfado y otras no? Si fuera la situación como tal, siempre me enfadaría, por tanto no puedo culpar al otro de mi enfado; sí que puedo decirle que me siento enfadado porque ha llegado tarde y he tenido que esperar, etc., pero no ha sido él quien me ha enfadado, sino que soy yo quien me he enfadado ante la situación; podía haber optado, por ejemplo, por aprovechar ese tiempo para otra cosa y no enfadarme, por lo que la decisión de enfadarse o no está en mí. La agresividad es el resultado de una manera de pensar que aleja de la vida y nos desconecta de nuestras necesidades. Indica que analizamos y juzgamos a alguien en lugar de ver que necesitamos algo que está fuera de nuestro alcance. Resumiendo, exponemos cuatro pasos para expresar nuestro enfado o agresividad: primero, respirar hondo de manera abdominal y lentamente; segundo, abstenernos de culpar o castigar a la otra persona; identificar las ideas que nos llevan a juzgar a los demás; tercero, limitarnos a guardar silencio y establecer contacto con las necesidades que en ese momento pensamos que no están siendo satisfechas (p. ej., en el caso de llegar tarde, mi necesidad puede ser el estar perdiendo un tiempo que podía emplear en otra cosa, etc.), y cuarto, identificar los sentimientos que están provocando nuestra ira y necesidad, así como expresar nuestros sentimientos y nuestras necesidades insatisfechas (p. ej., diciéndole: «Cuando llegas tarde, me siento muy rabioso porque voy muy apurado de tiempo. Te pido ver cómo me puedes ayudar

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en adelante para que esto no me pase»). Recordemos que en este caso soy yo quien tiene el problema, que el otro me lo ha creado, pero soy yo el que lo tiene, por tanto recordad lo que en el capítulo 7 decíamos sobre cómo comunicar cuando soy yo quien tiene el problema. Así pues, ante cualquier comportamiento (apatía, indiferencia, silencio, cansancio, ansiedad, agresividad…) con el que llega el paciente, debemos reflejarle cómo lo vemos (tengo la impresión de que está ansioso, apático…), decirle o preguntarle a qué se debe y qué le ayudaría a sentirse mejor. Esto es, en definitiva, practicar el «método de resolución de problemas» del que hemos insinuado algo y hablaremos más adelante. Resumiendo: para una buena acogida, es preciso:

• Revisar, repasar brevemente la historia

clínica del paciente, lo cual nos permite recordar los problemas o situaciones. • Saludo inicial con una sonrisa, dándole la mano, presentarse y llamarlo por su nombre. • Acogerlo con intimidad (tener en cuenta la intimidad del despacho, de las personas que lo acompañan o están en la consulta…), invitarlo a tomar asiento. • Tener en cuenta las actitudes no verbales; en caso de duda, clarificarlas siempre, para que el paciente o el profesional no interpreten (a través de la comunicación no verbal, procedente del ambiente, tanto físico como de las personas, sobre todo del profesional, se va a construir su percepción y, por tanto, la relación). • Acoger su ansiedad, angustia, agresividad, etc. • Averiguar el motivo de la consulta, haciéndose una idea del paciente. • Mostrar las actitudes de calidez, empatía, cercanía, etc., propias de la acogida. En la acogida se juega uno la relación. Según Cegala (2005): «Lo que un médico comunica durante los tres primeros minutos tiene un impacto significativo en el resto de las consultas». • Si hay que explorar o hacerle una cura al paciente, recordemos en todo momento

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que hay que tratarle como a una persona y no como a una cosa. Explique al paciente todo lo que le va a hacer (si va a ser doloroso o afectar su pudor, el consentimiento informado, que estén presentes o no otras personas, el secreto profesional, clarificar cualquier duda, inquietud o lenguaje no verbal y verbal, con el fin de que el paciente no se quede con interpretaciones erróneas…).

DURANTE LA RELACIÓN CON EL PACIENTE Los tres puntos siguientes se establecen casi al mismo tiempo; sin embargo, para una mejor comprensión, vamos a abordarlos separadamente.

FIJARSE EL OBJETIVO U OBJETIVOS QUE SE QUIEREN CONSEGUIR CON EL PACIENTE Toda relación o encuentro con el paciente debe planificarse, ya que eso nos permite ir más a lo esencial y no perdernos en detalles. Por otra parte, se supone que cuando vamos a ver al paciente tenemos un objetivo, por lo que conviene que se lo digamos al paciente para que él lo sepa, pues no es adivino, recordemos que lo que está claro para mí solo lo está para mí. Si queremos obtener la colaboración del paciente, al comienzo de la entrevista debemos explicarle el punto o puntos (objetivos) que queremos abordar con él, así como los motivos y las finalidades de estos. De esta manera, creemos que el paciente puede entrar mejor en un proceso de colaboración, pues entiende cuál es la finalidad que tenemos al hablar con él o al abordar un problema u otro de su vida, o bien una cura que le vamos a practicar. Al comunicarse el profesional de esta manera con el paciente, le está mostrando que merece la pena el que se implique y se responsabilice en su proceso de hacer frente a su problema o sufrimiento. El profesional comunica así al paciente su deseo de comprometerse en este proceso de relación de ayuda.

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

TENER EN CUENTA LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE Por otra parte, no debemos olvidar que es preciso comenzar la entrevista no solo presentando el objetivo del profesional, sino también el «objetivo» del paciente. Lógicamente, no le decimos al paciente cuál es su objetivo, sino que partimos de lo que podía ser su objetivo. Con esto nos referimos a que debemos partir primero de lo que sabe el paciente sobre su enfermedad, de lo que siente, lo que le interesa o preocupa. Es decir, antes de comenzar a abordar el objetivo propuesto por el profesional, este debe preguntar al paciente si antes de, por ejemplo, hacerle la cura, tomarle la tensión, hablarle sobre su enfermedad, hay alguna cosa de la que quiera hablar o que le preocupe. Si al paciente le preocupa algo y no se le da la oportunidad de expresarlo, será difícil que pueda escuchar o centrarse en el objetivo que le presenta el profesional, pues estará centrado en su preocupación. Una vez se haya abordado con el paciente lo que le preocupa a este, le resultará más fácil aceptar el objetivo propuesto por el profesional. Esto nos parece de suma importancia, pues muchas veces los pacientes no toman en consideración lo que les hemos dicho porque están con otras cavilaciones en su cabeza, y al no clarificar en primer lugar su inquietud y, por otra parte, al no pedirle un feedback, no nos enteramos de que no nos han escuchado o no han podido escucharnos. Por ejemplo: al paciente lo van a operar, y entra el profesional para explicarle lo que debe tener en cuenta antes de la operación. Si nos centramos en nuestro objetivo, que es darle las explicaciones, sin tener en cuenta cómo se siente el paciente, hay el peligro de que solo nos escuche las primeras palabras y luego ya se centre en su preocupación. Esta podía ser miedo a la anestesia, a si se complicará la operación o no saldrá de ella, a cómo quedará la cicatriz, a quién se va a ocupar de sus hijos mientras su mujer está en el hospital, etc., y por tanto, preocupado por todo esto, no escuche las advertencias del profesional. A menudo el profesional, en vez de pedirle un feedback al paciente, con el fin de verificar si lo ha comprendido todo

bien, simplemente le pregunta si ha comprendido todo lo que le ha dicho; lógicamente le dice que sí, y luego el profesional constata que varias cosas de las que le ha explicado no las ha tenido en cuenta, y entonces el profesional se enfada. En cambio, si parte del paciente y le dice: «Verá, es muy importante lo que le voy a decir, pues debe tenerlo en cuenta antes de la operación, y por eso le pregunto antes: ¿cómo se siente y qué le ayudaría?, para así luego centrarnos en lo que yo le tengo que decir y que usted debe tener en cuenta antes de la operación». Una vez que hemos escuchado las preocupaciones, miedos, etc., del paciente, es más fácil que este nos pueda escuchar, y, eso sí, siempre mediante un feedback, asegurarnos de lo que ha captado el paciente. Otro ejemplo: la enfermera entra a tomarle la tensión al paciente, muchas veces sin explicarle el por qué se la toma. Supongamos que el paciente está con mucha ansiedad o preocupación; lógicamente la va a tener alta. Y en este caso, tal vez el médico le recete algún medicamento para normalizarla. Pero si antes de tomarle la tensión le pregunta cómo se siente, y si hay algo que le preocupa y de lo que quiera hablar para sentirte mejor, si le escuchamos y conjuntamente se busca la manera de que disminuya su ansiedad o preocupación, y luego se le toma la tensión, sin duda que esta será más normal, con lo cual habremos conseguido disminuir la medicación (economía) y reducir su sufrimiento. Por tanto, centrémonos —siempre que sea posible— primero en el paciente y después en nuestro objetivo y siempre explicándoselo, para que lo que está claro para mí también lo esté para él. Recordemos:

• Es muy importante centrarnos en el pa-

ciente, en cómo se siente (nos permite ver su miedo o ansiedad, preocupación…, para explicitar esto, mostrarle empatía, como por ejemplo: «Me imagino que todo esto le crea mucha ansiedad…»), qué sabe sobre su enfermedad, qué síntomas nota y a qué los atribuye. Lo que decíamos del método de resolución de problemas puede ser muy útil: problema,

Capítulo | 8 Puntos importantes que se deben tener en cuenta...

a qué cree que se debe según él, y qué le ayudaría; por ejemplo, decirle si le ayudaría que estuviera presente su familia, etc. • Asimismo, responder a las expectativas del paciente que desea ser informado sobre su enfermedad y verificar que comprenda la información que se le da y los cambios que se le proponen, pues sabemos que cuando falta información (además de crear un estado de ansiedad o angustia en el paciente), los cambios o son más lentos, o son incorrectos, o no se producen. • El paciente tiene derecho a una información clara y adaptada a su comprensión sobre su estado de salud y enfermedad, sobre el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y la evolución de la terapia. En todo esto no olvidemos de partir de hasta dónde el paciente quiere o no saber, para ir dosificándolo según sus necesidades o momentos oportunos.

FIJAR CON EL PACIENTE EL TIEMPO QUE VA A DURAR LA ENTREVISTA

Al comienzo de la entrevista o relación, conviene clarificar con el paciente el tiempo estimado de la misma. Esto permite que ambos se centren en lo importante y no se les vaya el tiempo en aspectos menos importantes. Por ejemplo: Profesional: «Verá, el tiempo que dispongo ahora para usted es de diez minutos. Tal vez sea poco, pero es el que ahora dispongo. Si necesita más, ya lo vamos planificando en otras entrevistas; esto es importante para centrarnos en lo que a usted le preocupa y ambos vemos como más prioritario».

Si el profesional quiere mantener con el paciente 10 minutos de entrevista, deberá respetarse ese tiempo, ni más ni menos. Eso facilita que se pongan límites al paciente y al profesional (no olvidemos que el tiempo es estructurante para ambos). De esta manera, el profesional estará dispuesto a escuchar

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al paciente durante los 10 minutos fijados, mientras que si está más tiempo y ha de hacer otras cosas u ocuparse de otros pacientes, se mostrará nervioso, inquieto, a veces agresivo, preocupado porque el tiempo previsto se ha pasado, con lo cual difícilmente podrá escuchar al paciente. Por otra parte, si el profesional no fija el tiempo con el paciente, quizás no sepa cómo acabar (cortar, pues se alarga demasiado) cuando el paciente le está hablando de sus preocupaciones o problemas. Si no ha fijado el tiempo también puede ocurrir que, cuando quiera terminar la entrevista, el paciente comience a hablar de algo que le preocupa mucho, o incluso llore. Si el profesional se va con el pretexto de que tiene que atender otros asuntos, el paciente puede pensar que su problema no le interesa, que el profesional no quiere escucharle, que tal vez su situación es demasiado grave como para que se ocupen de él, o que no merece la pena, etc. En tal situación, el profesional puede sentirse como en un callejón sin salida, entre la necesidad de irse, porque tiene otras cosas que hacer, y la de escuchar al paciente en esta situación angustiante, porque, ¿cómo va a abandonar ahora al paciente? En este caso, si el profesional se queda, se sentirá nervioso, inquieto, lo cual impedirá una plena disponibilidad para escuchar adecuadamente. Por el contrario, si el profesional ha anunciado previamente al paciente que el tiempo que pasará con él es de 10 minutos, en ese tiempo el paciente puede contarle lo que desee y cuando lo desee. El paciente puede tener sus razones para decir las cosas importantes en el último momento, puede tener sus motivos para decir, por ejemplo, que es al final cuando comienza a tener confianza en el profesional, o que dice las cosas más problemáticas en el último momento, para así poder liberarse de ellas y que el profesional se vaya con ellas y no se le dé más vueltas, etc. Por tanto, el profesional podrá dejar al paciente, con toda tranquilidad, aunque este le esté contando cosas importantes o tristes, porque él ya le había anunciado el tiempo que iba a durar la entrevista. No obstante, el profesional le podrá decir: «Me está diciendo cosas muy importantes, siento tener

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

que irme, ya que le había dicho que solo disponía de 10 minutos; si me quedara más tiempo, no estaría disponible para poder escucharle y esto requiere tiempo. Por tanto, si lo desea, yo volveré a tal hora o seguimos tal día para poder continuar con el problema o el tema que usted ha comenzado a contarme». Nos parece muy importante hacer esta observación respecto al tiempo, pues hemos observado a profesionales que se sienten atrapados por el paciente, sin saber cómo «cortar» la entrevista. Esto permite al profesional sentirse disponible para el paciente aunque solo disponga de 3 minutos, sabiendo que pasados los 3 minutos podrá irse y seguir con su planificación. Cuántas veces oímos frases como esta: «Yo pasaría a ver a tal paciente, pero es tan pesado que si te coge no te suelta». Con ello culpabilizamos al paciente de ser pesado cuando, en el fondo, el problema es que el profesional no sabe estructurar su tiempo y fijar los límites o el tiempo de duración de la entrevista.

TENER EN CUENTA EL MÉTODO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS COMO HILO CONDUCTOR DE NUESTRA ENTREVISTA El profesional debe tener presentes las etapas del método de resolución de problemas.

Este método va a permitir que los pacientes sean menos pasivos, y sí más agentes y responsables de su enfermedad, tratamiento y curación. No debemos sorprendernos de que el paciente, como nos pasa a nosotros, quiera ejercer su derecho a opinar sobre su proceso asistencial, y esto los profesionales no lo tenemos que interpretar como una molestia o desconfianza, pues sabemos que favorecer esta actitud del paciente aumenta su corresponsabilidad en el proceso terapéutico. El método de resolución de problemas permite al paciente tomar conciencia de que, aunque las causas del problema se deban al contexto o a otras personas, en el fondo el problema es suyo, y es él quien quiere y puede hacer algo, al margen de lo que hagan los demás. El paciente debe tomar conciencia de que la causa de sus problemas, o de su

sufrimiento, no son algo ajeno a él o debido meramente a circunstancias ambientales externas, sino que debe analizar su grado de responsabilidad en el problema, su control sobre el mismo, su propia capacidad y, finalmente, el grado en que realmente desea superarlo (Bermejo, 2010). Una manera de centrarse en el paciente y llevar un esquema de la entrevista, como el hilo conductor de esta, es tener presente las etapas del método de resolución de problemas, las cuales resumimos en : problema, causa y actividad. Veámoslas más detenidamente: 1. Establecer el problema. El paciente nos habla de su problema. Por ejemplo, el paciente nos dice: «Me siento muy angustiado». 2. Ver la causa del problema. Mediante un feedback, establecer cuál es la causa o las causas del problema según el paciente, no según el profesional. Por ejemplo: «Me acaba de decir que se siente muy angustiado [feedback]. Me imagino que tiene que ser por algo muy importante que le preocupa [empatía]. ¿Le ayudaría o podría decirme a qué cree que se debe?» (Se centra en el paciente buscando las causas y no interpretando o aconsejando.) Nos parece importante tener en cuenta la causa desde el paciente, aunque para el profesional no sea esa la causa o las causas. Partir de la causa o las causas del paciente es como entrar en su mundo o en su problema por la puerta que él nos presenta. Si queremos entrar por la puerta que a nosotros nos parece la más adecuada, corremos el riesgo de que se sienta amenazado y, por tanto, que nos cierre la puerta, es decir, que no nos escuche o no quiera continuar la relación porque no se siente comprendido, escuchado, o porque se siente amenazado, etc. Recordemos que el paciente tiene derecho a ver y sentir las cosas como las vea o las sienta, aunque nosotros no lo veamos igual, o nos parezca que se preocupa o angustia por cosas que no merecen la pena, pero en un primer momento él necesita que se le escuche y comprenda. Esto no es óbice

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para que más tarde, cuando la confianza se ha establecido, el profesional pueda explicar al paciente que su manera de ver, sentir o de explicar las causas del problema no corresponden a las suyas; pero si al principio no lo escucha, el paciente podría percibir al profesional como amenazante y cerrarse a la relación. Algunos autores, como Okun (2001), piensan que es importante que después del período inicial en el que se expresan las emociones, hay que centrarse en las acciones a realizar en lugar de en lo que ha pasado para facilitar la recuperación. Centrándose en los puntos fuertes y las experiencias positivas pasadas y presentes de la persona, el terapeuta pone énfasis en lo positivo en lugar de en lo negativo y fomenta la fe de la persona en su capacidad para recuperarse (Bermejo, 2012). 3. Objetivos y acciones. Una vez esclarecido el problema y las causas de este según el paciente, el profesional puede decirle: «Me acaba de comentar que se siente angustiado porque ve que no ha mejorado nada de ayer a hoy. ¿Qué cree que le ayudaría o en qué medida cree que yo puedo ayudarlo?». Esto permite, por una parte, que el paciente le explique lo que ha hecho hasta el presente para poder solucionar su problema; él es el agente de su vida, y sin duda tiene muchos recursos y ha pensado y probado cosas. Es necesario ver lo que ha hecho y el resultado que ha obtenido. Por otra parte, el profesional debe, en la medida de lo posible, establecer los objetivos y las actividades con el paciente no por él o para él. No trazar los objetivos con el paciente, sino en lugar del paciente, equivale a olvidar que él es el protagonista y actor responsable de su proceso de cambio, mientras que el profesional no es más que un activador de este proceso. También se evita el peligro de que el paciente no cumpla los objetivos y las actividades, porque no se sintió comprometido con ellos, sino que los sintió como impuestos desde fuera por el profesional. La actividad tiene que ser muy concreta para que se

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lleve a cabo; por eso hay que concretar: quién lo hará, cuándo lo hará (día, hora, minuto), cómo..., dónde, cuántas veces, con quién, etc. 4. Evaluación. Si hemos elaborado los objetivos con la colaboración del paciente, en la evaluación aparecerá el éxito o el fracaso en su consecución, pero el paciente será el principal responsable de esto. Si es positivo, esto aportará al paciente una mayor confianza en sus capacidades, así como una disminución de la dependencia respecto al profesional. Si elaboramos los objetivos y las actividades en lugar del paciente, no debemos extrañarnos si dichos objetivos no se alcanzan, pues el paciente no se ha sentido implicado ni ha participado en su proceso de cambio. En resumen: 1. El paciente presenta su problema. 2. Analizamos con él las causas de este problema, partiendo de las que nos da el propio paciente; de este modo llegamos a definir el problema. 3. Establecemos los objetivos y las actividades para resolver el problema junto con el paciente. 4. Vemos con qué recursos cuenta el paciente para resolverlo (personales, familiares, sociales, etc.). 5. Finalmente, evaluamos con él el proceso con el fin de saber si le está ayudando o no. Pongamos un ejemplo: Paciente: «Hace varios días que no ando bien del vientre [presenta su problema]». Profesional: «Me dice que no anda bien del vientre. ¿Podría concretarme un poco más qué quiere decir “no ando bien del vientre”?». Paciente: «Pues sí, que cada cuatro días hago de vientre; vamos, que no hago caca con frecuencia, y al hacerla me hago daño, y perdóneme usted por hablar así». Profesional: «No se preocupe por las palabras, puede expresarse como le resulte más claro a usted. Bueno, me dice que no hace caca desde hace cuatro días. ¿A qué

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

cree que es debido? Es decir, a su parecer, ¿por qué cree que hace tantos días que no hace? [el profesional busca las causas con el paciente]». Paciente: «Bueno, yo no sé de eso… Para eso vengo aquí. Pero, vamos, yo creo que es porque me paso mucho tiempo sentado viendo la televisión, hago poco ejercicio, como poca fruta y verdura, bebo poco líquido; en fin, yo no sé si esto tiene que ver, pero yo creo que es debido a eso». Profesional: «Muy bien, me parece que usted ha dicho muchos puntos que influyen para ir bien o mal del vientre, como son el poco ejercicio y la alimentación pobre en verduras y frutas. Y ante esto, ¿qué cree que podía hacer? [el profesional le propone al paciente establecer juntos un plan de acción; el profesional debe ayudar al paciente a concretar este plan de acción, pues de lo contrario se quedará en buenas intenciones]». Paciente: «Pues yo creo que está claro: ver menos tiempo la televisión; bueno, mejor dicho, andar más, beber más, comer más verdura…; en fin, algo de eso». Profesional: «De acuerdo, me parece muy bien. Veamos cómo, cuándo, de qué manera... lo va a hacer. Es decir, hagamos un programa para que esto lo lleve a la práctica y no se le olvide». Paciente: «Pues sí, por ejemplo, todas las mañanas al levantarme tomar un vaso de agua —he oído que esto ayuda—. Después del desayuno, allá sobre las diez, dar un buen paseo de una hora —yo, sabe usted, ya estoy jubilado y no trabajo, por eso puedo permitirme darme un buen paseo—. También estaba pensando hacer un poco de gimnasia al levantarme. Y en las comidas decirle a mi mujer que ponga bastante ensalada y verduras. ¡Ah! Y también tomar fruta. ¿Qué le parece?». Profesional: «Muy bien; va a hacer eso todos los días, pero conviene que se lo apunte para que no se le olvide, y dentro de tres o cuatro días viene por aquí a ver si le ha dado buen resultado. ¿De acuerdo? [le propone evaluar el plan con el fin de saber si le está resultando útil]». Paciente: «Sí, de acuerdo. Bueno, muchísimas gracias, y hasta pronto». Profesional: «Gracias a usted. Hasta pronto…».

PUNTUAR E INSISTIR SOBRE LOS ASPECTOS POSITIVOS QUE MANIFIESTA EL PACIENTE Debemos puntuar e insistir sobre los aspectos positivos que nos revela el paciente con la finalidad de valorarlo.

El paciente presenta generalmente muchas cosas negativas, por lo que conviene que nosotros veamos los aspectos positivos que va expresando durante la relación y se los remarquemos. Esto permite no disminuir su autoestima y tener más confianza en sí mismo, pues se da cuenta de que no todo en su vida es negativo. Asimismo, se le confirmará en todo lo que está haciendo y le sirve o es bueno para él. Por ejemplo: el paciente nos dice que para poder dormir, todas las noches, antes de irse a la cama, se da un paseo y toma una tisana, y que esto le ayuda a tener un buen sueño. El profesional debe reforzarle esto y decirle de alguna manera que eso está muy bien.

RECORDEMOS QUE UNA BUENA RELACIÓN SUPONE UN BUEN DOMINIO DE LA COMUNICACIÓN También es importante que a una buena relación de ayuda le acompañe un buen dominio de la comunicación humana, como hemos señalado anteriormente cuando hablábamos de cómo ser un buen emisor y un buen receptor, en el capítulo 5. Así, en la relación es básico tener en cuenta el contenido de lo que dice el paciente, lo que siente (sentimiento) en relación con el contenido, y saber cuál es su demanda en función de lo que está diciendo. Estos aspectos nos permitirán centrarnos mejor en el paciente e impedir que aborde muchos temas sin profundizar en ninguno. A este respecto, recordemos que, como receptor, durante toda la relación o entrevista, conviene que no olvide las actitudes de: empatía, autenticidad, aceptación incondicional, y que se centre en el paciente mediante el método de resolución de problemas, y frecuentemente verificar mediante un feedback que el profesional ha comprendido al paciente, y pedirle un feedback al paciente para estar

Capítulo | 8 Puntos importantes que se deben tener en cuenta...

seguro de que este le ha comprendido, etc., todo ello mencionado con anterioridad. Recordemos que la falta de comunicación con el paciente y la familia, tal y como hemos señalado, ocasiona el que haya más errores en la terapia o cuidados hacia el paciente. Asimismo, la falta de comunicación lleva a no poder establecer un buen diagnóstico, pues ¿cómo se puede hacer un diagnóstico si no hay comunicación con el paciente y la familia? Muchas veces se compensa esto con la interpretación, y, por tanto, que haya más equivocaciones o que se den los llamados errores médicos.

PRACTICAR CONTINUAMENTE FEEDBACK

No debemos olvidarnos de hacer continuamente feedback (o retroalimentación) al contenido, al sentimiento y a la demanda, como ya hemos señalado, de lo que nos dice el paciente, pues esto hará que se sienta escuchado y comprendido. La tensión provocada por el diagnóstico, por el dolor, el miedo, etc., así como la expresión no verbal del profesional, sabemos que turba la capacidad de escucha y de juicio, de ahí la importancia del feedback para verificar la comprensión del paciente. Además, esto nos va a permitir centrar al paciente y llegar donde él quiere llegar, y no donde desee el profesional. Asimismo, el feedback nos permitirá que haya menos errores, pues si a menudo verificamos que hemos comprendido al paciente y este a nosotros, podremos constatar si el paciente se adhiere o no al tratamiento.

IMPORTANCIA DE PRACTICAR EL RESUMEN De vez en cuando, resumir lo que nos ha dicho el paciente tiene por finalidad reagrupar los diferentes puntos que ha tocado en su discurso. Esto se asemeja al ensamblaje de las piezas de un puzzle («con el feedback verificamos cada pieza del puzzle, con el resumen es como darle un trozo del puzzle una vez ensambladas las piezas»); de esta manera, vamos dando al paciente una visión

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más completa de su problema. Nos permite confrontarle sin que sea amenazante, pues es como hacerle de espejo para que vea más claramente su problema. ¿Cuándo debemos practicar el resumen? En primer lugar, cuando el paciente nos va hablando de sus problemas, conviene irle haciendo resúmenes de lo que nos ha dicho, para que así vea no solo lo que vamos captando, sino también el problema o problemas reagrupados. En segundo lugar, siempre conviene hacer un resumen como una forma de terminar la entrevista, ya que el hacerlo nos ayuda a terminarla y así no la damos por finalizada de cualquier manera. Por otra parte: Si le pedimos al paciente que nos haga el resumen, entonces nos daremos cuenta de lo que ha captado sobre lo que le hemos dicho respecto a su problema o demanda y verificaremos si nos hemos explicado bien con él, y también sobre los datos fundamentales que él haya retenido durante la entrevista, y si fuera necesario, corregiremos o completaremos la información.

No dude en decirle al paciente que escriba las conclusiones para que así pueda repasarlas y no se le olviden. Esto es de suma importancia para verificar la adherencia o no al tratamiento. En tercer lugar, si hay una nueva entrevista, conviene comenzar por un resumen, y mejor si nos lo hace el paciente, pues así vemos qué es lo que recuerda de lo que estuvimos hablando, si los compromisos o tratamiento que establecimos los recuerda y los ha cumplido o ha tenido dificultades, obstáculos, olvidos, etc.

CÓMO ACTUAR ANTE LOS SILENCIOS Por su complejidad y su riqueza, el silencio es una parte esencial de la comunicación, y es importante no trivializarlo o eliminarlo —sea cual sea la razón— amueblándolo o evitándolo con preguntas, o desviando el tema de la relación. El silencio, como lenguaje paraverbal o metacomunicación, se presta a múltiples

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interpretaciones e hipótesis, que al no ser confirmadas o afirmadas producen cierta ambigüedad y, en numerosos casos, llevan a la ruptura de la comunicación. Los silencios pueden estar provocados por una serie de factores: emocionales (bloqueos, angustias, amenazas…), intelectuales (reflexiones, falta de ideas…), de interacción entre el profesional y el paciente (el paciente no confía en el profesional, mostrando por ello resistencias…).

Actitudes del profesional ante los silencios A ciertos profesionales, sobre todo los principiantes, el silencio les resulta difícil de soportar; piensan que lo han provocado ellos y, por este motivo, creen que lo deben evitar a toda costa. En la medida en que el profesional quiera implicarse en la situación expuesta por el paciente, entrando en su mundo y preguntándose: ¿qué siente el paciente?, ¿dónde se encuentra?, ¿adónde quiere llegar? ¿cómo se encuentra en este momento?, etc., en definitiva, si el profesional empatiza con el paciente, sabrá respetar y detectar los silencios de forma adecuada. El profesional debe ser consciente de lo que siente (paciencia, nerviosismo, indiferencia, ansiedad, dificultad para soportarlo…), así como tener en cuenta los fenómenos transferenciales del paciente con el fin de transmitirle calma, serenidad y respeto de su ritmo. También creemos que el profesional, a fin de evitar nerviosismos y malentendidos, debe explicar al paciente que los silencios y las pausas forman parte de la relación y que, por tanto, se deben respetar. En caso de duda, es necesario clarificarlo con el fin de que no aparezca un cierto malestar o tensión entre los interlocutores.

Actitudes del paciente frente a los silencios El silencio del paciente puede deberse a: 1. Su ansiedad o angustia, que producirán bloqueos en la relación. Puede ser que,

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preocupado por sus problemas, no escuche al profesional. Falta de claridad y precisión en su pensamiento y su lenguaje, así como en la exposición de su problema. Pensar que el tema ha concluido. Una confrontación que resulta muy amenazante para el paciente. Necesitar más tiempo para clarificar su pensamiento o sus emociones. Haber dicho, él mismo, alguna cosa que le ha perturbado, o bien que el profesional, por equivocación, haya dicho alguna cosa que el paciente ha malinterpretado. Resistencias. El paciente puede permanecer silencioso porque se está resistiendo a lo que él considera una intrusión. Puede ver en el profesional una figura autoritaria o la proyección de alguien o algo que él no ha aceptado y quiere evitar a toda costa.

En resumen, con el fin de que el profesional no se sienta incómodo o molesto ante los silencios, lo más adecuado es clarificarlos, o bien aprovechar el silencio para abordar con el paciente el sentimiento que le produce lo que está diciendo.

Por ejemplo: Paciente: «Ayer estuve hablando con mi mujer sobre los diversos problemas que tenemos y… [se queda en silencio]». Profesional (espera unos segundos y le hace feedback): «Me decía que ayer estuvo hablando con su mujer y se ha quedado callado, no sé lo que me quiere decir con su silencio» (al decirle esto, el profesional intenta que el paciente clarifique el porqué de su silencio; como vemos, no interpreta, sino que clarifica el porqué de su silencio). O bien, también le puede decir: «Ayer estuvo hablando con su mujer de los problemas que tienen. ¿Cómo se sintió y se siente al hablar de este tema?» (de esta manera no hablará solo de contenidos, sino de lo que le remueve este tema, es decir, de los sentimientos que esto le produce; esto hará que la comunicación entre en un grado más profundo, pues pasará a hablar no de

Capítulo | 8 Puntos importantes que se deben tener en cuenta...

contenidos, sino de los sentimientos, que son los que dan importancia y gravedad a los contenidos). Paciente (puede responder): «Es que estaba pensando…», o bien: «Mire, prefiero no hablar del tema…», etc. Profesional: «De acuerdo. Una vez haya pensado en el asunto, si le parece, hablamos de él, y si usted no quiere hablar del tema, no hablamos; como usted vea».

CÓMO ACTUAR ANTE LAS PREGUNTAS El interrogatorio es muy importante para poder establecer un buen diagnóstico; sin embargo, la mayoría de las personas se incomodan cuando se sienten interrogadas o investigadas. Creemos que la causa de este malestar radica en que se pregunta sin explicar las razones de ello. Por tanto, a fin de que el paciente no se sienta molesto con las preguntas del profesional y sepa el porqué de tantas preguntas o su interrogatorio, es conveniente que este tome la actitud de:

Pregunta que haga, pregunta que le explica al paciente por qué se la hace.

Esto también llevaría al profesional a hacer menos preguntas, o a no llenar el tiempo con preguntas cuando no sabe qué decir, o no sabe adónde va con su entrevista. Máxime, sabiendo que en la comunicación, lo que está claro para mí, solo lo está para mí. El profesional sabe por qué hace la pregunta, pero el paciente ¿sabe por qué se la hace? Una pregunta aparentemente anodina puede esconder un doble mensaje o una interpretación distinta de la evocada por el interlocutor. Si el profesional explica el porqué de su pregunta, entonces no caben las dobles intenciones o las preguntas con doble sentido. Lo mismo cabe decir por parte del paciente: en cada pregunta que nos haga intentaremos clarificar lo que nos quiere decir con eso, y esto, insistimos, por muy claro que nos parezca, pues lo que está claro para mí, solo lo está para mí.

Ejemplo: Paciente: «Doctor, ¿es grave la operación?» (aparentemente, nos parece clara su pregunta y nos puede producir cierta ansiedad, pero ¿realmente sabemos qué quiere decirnos con esta pregunta y por qué nos la hace? Recordemos que lo que está claro para mí, solo lo está para mí, y lo que está claro para él, solo lo está para él). Profesional (Feedback): «Me acaba de preguntar si es grave la operación. ¿Podría decirme qué es lo que realmente espera de mí con esta pregunta? ¿Por qué me pregunta esto? (de esta manera el profesional, sin angustiarse, podrá tener más claridad sobre qué es lo que quiere saber el paciente al hacerle esta pregunta). Paciente: «Pues sí. Verá, he observado que mi mujer, cuando ha entrado a verme, ha estado llorando; que cuando le hago esta pregunta a las enfermeras, me dicen que no me preocupe, y esto me crea ansiedad y me hace pensar que a lo mejor me quedo en la operación, y por tanto quiero saber si esta es grave o difícil y si me puedo morir. En este caso, me gustaría hablar con mi mujer, pues tengo que arreglar algunos asuntos…». Profesional (le hace un resumen a modo de feedback; por ejemplo): «Me dice que observa que su mujer, antes de entrar a verle, ha estado llorando, que las enfermeras le dicen que no se preocupe y que desea saber para arreglar ciertas cosas… Pues bien, como el estado de duda crea mucha ansiedad y angustia, voy a responderle a lo que usted me pide. Sinceramente, aunque es un tumor y esto asusta, la operación es sencilla y pensamos que no va a haber ninguna complicación. ¿Cómo se siente ante esta noticia? ¿Y qué le ayudaría por nuestra parte como profesionales y por parte de su esposa?». Paciente: «Que hable con mi esposa sobre lo que hemos estado hablando, y que para sentirme más tranquilo, me gustaría hablar con ella, y que me escuche, sobre los asuntos que me preocupan, y no que me diga que no me preocupe». Profesional: «De acuerdo. Como su esposa está ahí fuera, le diré que entre y así se lo digo delante de usted». Paciente: «De acuerdo, muchísimas gracias».

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

ACEPTAR Y FAVORECER LAS EXPRESIONES EMOCIONALES Después de recibir una mala noticia, la variabilidad de reacciones normales es muy amplia y, por tanto, el profesional tendrá que: mantener la concentración y la calma, hablar suavemente, ser amable y firme a la vez, aceptar que hay situaciones irresolubles, etc. Las reacciones más frecuentes son ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación y ambivalencia. Utilizar el método de resolución de problemas. Ejemplo: «Me dice que tiene ansiedad [problema]. ¿A qué cree que se debe? [causas]. ¿Qué le ayudaría en concreto para disminuir su ansiedad [pedir al paciente que nos diga lo que le ayudaría]». No dar consejos ni proponer alternativas, porque podemos crear falsas expectativas. Ejemplo: le acabamos de dar una mala noticia a la familia respecto a que su familiar no solo no mejora, sino que vemos que está empeorando, con la posibilidad cercana de la muerte. La familia va a comenzar a vivir un duelo, y una de las fases más difíciles y duras es la de los sentimientos, principalmente de: tristeza (llanto, ansiedad, depresión…), ira (rabia, agresividad) y culpa (reproches, vacío, los «y si hubiéramos…»). Ante esto, la familia puede reaccionar de varias maneras; por ejemplo, llorando; en este caso, practicamos la empatía diciéndoles: «Es normal que lloréis y que incluso a mí se me salten las lágrimas, pues es muy triste esta situación, si preferís estar solos, me lo decís, y si preferís que me quede o queréis preguntarme algo, pues también». Pero, por otra parte, la familia puede reaccionar con agresividad, por ejemplo diciéndonos: «Sois todos unos inútiles, estáis dejando morir a mi padre, esposo...». Esta reacción también es propia del duelo, y es muy dura de aceptar tanto para la familia como para el profesional. Ante esa reacción, no sirve de nada ponernos a la defensiva, excusarnos, o la huida. Recordemos que en nuestro trabajo muchas veces tenemos que ser como los pararrayos de la agresividad de los pacientes y las familias. Ante esta situación, nuestra actitud tiene que ser de respirar hondo, y en silencio, pero con mucha

empatía, tratar de escuchar y comprender el dolor del paciente y familia. Podemos decirles, brevemente y con pocas palabras: Profesional: «Lo siento, de verdad que lo siento». Paciente o familia: «Usted qué lo va a sentir, os importa un rábano lo que a nosotros nos pase; ahora bien, esto lo va a pagar caro, pero que muy caro…». Profesional (permanece en silencio escuchando y tratando de comprender la situación tan angustiante que está pasando el paciente y la familia. Recordemos que aunque la familia no lleve razón, en estos momentos el sentimiento de pérdida le hace ver las cosas así, y debemos ponernos en su lugar. Si permanecemos así en silencio y escuchando, poco a poco el paciente y la familia irán disminuyendo su agresividad para pasar al llanto, la culpa, o a preguntarnos o pedirnos explicaciones; nos ponemos a su disposición, y si se produce un silencio, el profesional le puede decir): «Como esta situación es muy dura para vosotros, me pregunto si tal vez preferís estar solos, queréis decirme o preguntarme algo más. De todos modos, me podéis llamar cuando me necesitéis».

Como hemos podido experimentar, en más de una ocasión, esta situación es muy dura de asumir para el profesional. Sin embargo, recordemos que es un mecanismo de defensa del paciente y/o familia ante la inminente pérdida de su vida o la de su familiar, y es bastante normal que en un primer momento reaccione así debido a su ansiedad, o culpa por no haber prevenido la enfermedad, etc. Por otra parte, si desde el primer momento del ingreso del paciente ha habido una buena relación de empatía, feedback, centrarnos en todo momento en lo que nos pide el paciente y/o familia, cuando llega una situación de estas, es más fácil de asumir pues en todo momento el paciente y la familia ha estado al corriente del tratamiento y los cuidados que se le han ido impartiendo. Cuando esta relación falla, se dan con más frecuencia las situaciones de agresividad o violencia. Otra situación: un paciente o familia llega al servicio de urgencias, o admisión, exigiendo que tienen que tratarle ya mismo.

Capítulo | 8 Puntos importantes que se deben tener en cuenta...

La tensión y la ansiedad ante la situación de miedo (de si puede ser muy grave o morirse) son enormes, y el paciente o familia llega muy exigente. Nuestra reacción como profesionales tiene que ser la de respirar hondo, y preguntarnos: ¿cómo reaccionaría yo al llegar a urgencias si pensara (para mí o para un familiar) que tienen que atenderme urgentemente, pues me puedo morir, y viera que no me prestan la urgencia que yo creo? El profesional podía responderle de esta manera: «Veo que está muy enfadado porque no le atendemos enseguida, y poniéndome en su lugar, yo también lo estaría, pues tendría miedo a que la situación se complicara, o incluso a la muerte. Mire, vamos a atenderle lo antes posible, y a estar pendiente de usted. Si ve que se pone peor, enseguida nos lo dice, pero de momento nosotros no percibimos la gravedad que usted cree tener, y por eso estamos atendiendo a otras personas cuya situación sí es muy grave. Comprenda que si percibiéramos que su estado es muy grave o viéramos que empeora, pasaría usted por delante de todos los demás pacientes que están esperando. No dude en decirnos usted o su familia cómo se siente, para estar pendiente de usted. Y, sobre todo, díganos qué le ayudaría a sentirse un poco más tranquilo. Aunque de momento, lo que le puede ayudar es: respirar hondo llenando el abdomen de aire y expulsándolo lentamente, mientras se dice: “Todo va a ir bien, me dicen que no es muy urgente, por lo tanto todo va bien”».

SABER DESCONECTAR Y NO LLEVARSE CONSIGO LOS PROBLEMAS DE LOS PACIENTES La empatía consiste en implicarse aquí y ahora con el paciente en lo que está viviendo y sintiendo, con el fin de comprender su mundo y, una vez comprendido, desimplicarse para no sentirse atrapado o «hundirse» con el paciente. Esto quiere decir que cuando estoy con el paciente, estoy en ese momento con el paciente, y en cuanto termino, desconecto y me implico en otra actividad o con otro paciente, o si he terminado el trabajo y

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estoy en casa, me implico en las relaciones familiares y, por tanto, me he desimplicado de lo vivido con los pacientes. Si nos paramos y pensamos: ¿me gustaría que mi mujer, mientras le estoy hablando, estuviera «en otra parte»? Si voy a ver a otro paciente que va mejor y me está contando algo agradable, le gustaría que le dijera: «Mira, no estoy para cosas agradables, pues acabo de estar con un paciente muy grave y… no estoy para bromas». ¿Cómo se sentiría ese paciente? ¿Cómo se puede sentir su familia si, al llegar a comer, la «salsa que le pones a la comida» son los sufrimientos o situaciones tristes que has vivido en el hospital? Lógicamente, ya les amargas la comida y a la larga esto hace que nos quememos, pues no desconectamos. No digo que sea fácil, pero es necesario decirnos continuamente: ahora estoy viviendo esto y no lo otro. La Gestalt nos dice: vive aquí y ahora lo que estás viviendo con responsabilidad. Por tanto, si estoy contigo, estoy contigo, y si estoy con el paciente, estoy con el paciente, y si estoy con mis hijos, pues estoy con ellos. Si esto nos lo decimos y lo practicamos un poco cada día, verán cómo es posible desconectar. Esto no solo nos permite no quemarnos, sino también ver que los momentos de la vida, por muy duros que sean, son eso, momentos, y que estos van cambiando, y como cambian, incluso los momentos de dolor son soportables. El problema es cuando nos quedamos «enganchados», sin desconectar, pensando que si ahora es duro, después lo será más, y es aquí donde se da un continuo de sufrimiento que nunca termina.

CIERRE Y DESPEDIDA Si ha habido acogida, tiene que haber separación; con esta mostramos la coherencia o congruencia de todo el proceso. La despedida es un momento breve pero no irrelevante, ya que va a enriquecer y consolidar el trabajo realizado y este puede verse perjudicado con un final inconveniente. El profesional, además de resumir y recalcar los aspectos más significativos encon trados, y reforzar las orientaciones impor tantes, elogiará la colaboración del paciente

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SECCIÓN | II Hacia una comunicación clara y transparente

insistiendo en su confianza en seguir el plan acordado. Se le despedirá amablemente, recor dándole que si tiene cualquier duda, preocupación, etc., no tenga inconveniente en llamarle o solicitar una nueva consulta. Los profesionales de la salud que han aprendido a escuchar con empatía, que facilitan la expresión de los sentimientos y expectativas de los pacientes y, por tanto, son capaces de comprender cómo afecta la enfermedad a sus vidas, no solo potencian la confianza y la comprensión de estos, sino que también curan y cuidan mejor.

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Capítulo 9

Generalidades sobre la relación de ayuda Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Conocer algunos datos históricos sobre la relación de ayuda. • Saber qué es y qué no es la relación de ayuda. • Conocer las principales habilidades que facilitan la relación de ayuda. • Conocer las fases que permiten establecer, mantener y terminar una buena relación de ayuda.

Contenidos • Algunos datos históricos sobre los orígenes de la relación de ayuda. • Algunas consideraciones sobre lo que es y no es la relación de ayuda. • Algunas habilidades interpersonales para saber establecer, mantener y terminar una relación de ayuda. • Algunos puntos que cabe tener en cuenta antes de establecer la relación de ayuda. • Fases de la relación de ayuda.

ALGUNOS DATOS HISTÓRICOS SOBRE LOS ORÍGENES DE LA RELACIÓN DE AYUDA Concepto de relación de ayuda La expresión «relación de ayuda» encie rra y sintetiza cuanto queremos estudiar y

explicar a lo largo de todo este capítulo. Pero el significado no está en las palabras, sino en la persona que las utiliza. Por eso, ya los escolásticos recomendaban: prima quaestio de nomine, es decir, en primer lugar clarifi quemos los términos. Comenzaremos explicando lo que vamos a entender aquí por relación de ayuda ya que, como se sabe, con esta expresión se entien den cosas relativamente diferentes en las dis tintas escuelas psicoterapéuticas. En nuestra explicación nos situamos dentro del marco conceptual de la psicología humanista y existencial. Nosotros entendemos por relación de ayu da un intercambio humano y personal entre dos seres humanos. En este intercambio, uno de los interlocutores (en nuestro caso, el profe sional de la salud) captará las necesidades del otro (usuario, paciente) con el fin de ayudarle a descubrir otras posibilidades de percibir, aceptar y hacer frente a su situación actual. C. Rogers (1961) la definía así: «Toda relación en la que, al menos una de las partes, intenta promover en el otro el crecimiento, el desarrollo, la maduración y la capacidad de funcionar mejor y enfrentar la vida de manera más adecuada… En otras palabras, podría mos definir la relación de ayuda diciendo que es aquella en la que uno de los participantes intenta hacer surgir, en una o ambas partes, una mejor apreciación y expresión de los recursos latentes del individuo y un uso más funcional de estos». 149

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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H. Peplau (1962) El profesional ayuda al paciente a evaluar sus experiencias interpersonales actuales, a fin de progresar en la elaboración y el desa rrollo de nuevas habilidades perdidas o nunca adquiridas. Lo importante es que el profesional ayuda al paciente a: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Observar su comportamiento. Describirlo detalladamente. Analizarlo con él. Formular claramente los resultados de su interpretación. Validar con otros miembros del equipo esta formulación. Verificar sus nuevos comportamientos. Elaborar modos de funcionamiento más satisfactorios. Finalmente, utilizarlos en las situaciones cotidianas de la vida.

June Melow (1968) La relación de ayuda en los cuidados de salud es una terapia de tipo psicoanalítico, pues está basada en una relación de simbiosis intensiva entre el profesional y el paciente. Lo esencial es suministrar al paciente las experiencias emotivas que le ayudarán a me jorar, más que a investigar, en sus procesos patológicos o en sus problemas relacionales interpersonales. Contrariamente al psicoanálisis, la rela ción se desarrolla sobre un modo más íntimo que incluye los gestos de intimidad física como cuidados de higiene, alimentación, ves tirse, etc. F. Orlando (1979) La relación de ayuda consistiría en: 1. Observar las necesidades y los problemas del paciente. 2. Ayudarle a interpretar la significación de sus comportamientos en relación con sus problemas. 3. Evaluar con el paciente lo que él necesita para hacer frente a sus dificultades. La idea fundamental que subyace en todo pro ceso de relación de ayuda, especialmente den tro de la corriente humanista, es la de facilitar

el crecimiento personal y el descubrimiento de los recursos ocultos de la persona en conflicto. Estamos de acuerdo con Shertzer y Sto ne (1972), quienes afirman que el «objeto de la relación de ayuda es el cambio… Al finalizar la relación, el individuo no es el mismo que antes de entablarla. Ya no sufre tanto, no está tan indefenso, se conoce mejor a sí mismo, se comporta de modo más satis factorio, se convierte en una persona mejor. El cambio interno y externo se manifiesta en las actitudes, las acciones y la manera de percibirse a sí mismo, a los demás y al mundo en general».

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LO QUE ES Y NO ES LA RELACIÓN DE AYUDA Por desgracia, la mayoría de los profesionales de la salud no reconocen la importancia de la relación de ayuda y le conceden un espacio insignificante en el reparto del tiempo y la carga de trabajo de cada día. Además, ciertos miembros del equipo no dudan en interrumpir o finalizar prematuramente una entrevista de ayuda con un paciente para darle la comida, hacerle visitar por el médico o cualquier otro pretexto. Para facilitar el ejercicio de este rol de ayuda es indispensable crear un medio que reconozca y apoye este aspecto del «cuidar» holístico, no solo biológico, que constituye la comunicación y la relación de ayuda (Gask y Goldberg, 1991). A menudo somos muy respetuosos con los aparatos de tecnología punta, por las re percusiones que puede tener su mal uso. Sin embargo, nos parece que este mismo rigor no lo aplicamos cuando se trata de cuidar las relaciones con el paciente. No obstante, cree mos que el dominio de las habilidades de una buena relación también es tecnología punta. Es decir, no es igual, no produce el mismo efecto decir esto o lo otro, decirlo de una u otra manera, en uno u otro momento. Es muy importante cuidar los contenidos, los senti mientos y las formas, y también en esto, como para los aparatos de alta tecnología, hace falta recibir cursos de aprendizaje, hacer prácticas simuladas y entrenamientos para su utilización.

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

Todos estamos de acuerdo en la gran importancia de hacer un buen diagnóstico para proporcionar los cuidados pertinentes. Sin embargo, a muchos profesionales se les ocurre recetar determinados consejos sin un buen diagnóstico de comportamiento previo, más aún, sin apenas haber dialogado con el paciente. Siendo realistas, cabe recordar que a veces resulta difícil poner en marcha las metodologías que se han mostrado eficaces en la relación con el paciente, y esto no tanto por las dificultades derivadas de ellas y por déficit en la formación de base del profe sional, sino por circunstancias diversas del entorno laboral (supervisores, profesionales colegas, médicos, trabajador social…), poco cooperador, que no acaba de ver la impor tancia de la relación de ayuda, sino que la valora como una pérdida de tiempo, como un «charlar con el paciente». Con frecuencia, los equipos de profesionales no se mues tran favorables a introducir la importancia de la relación con el paciente, e incluso no se facilitan el tiempo y los espacios físicos, los horarios, etc., para poder escuchar en la intimidad al paciente. La relación de ayuda consiste en co municarse en dos lenguajes: el del hablar y el de escuchar, en darle el protagonismo a las personas y el papel justo que les corres ponde a las técnicas y los medios, es decir, utilizarlos como habilidades y recursos ma teriales que están al servicio de la persona. Atender al paciente en la relación de ayuda es aportar nuestros conocimientos con el fin de conseguir que la persona llegue a estar en condiciones de poder decidir qué va a hacer; en otras palabras, ponerle en situación de que pueda ejercer su derecho a la salud. No se trata de llegar a decidir por él, se trata de ponernos en su lugar, reflejarle nuestra com prensión de su problema y poner todos los medios que favorezcan la mejor decisión del paciente en orden a restaurar su salud, acep tar la enfermedad y reestructurarse con ella, o asumir que somos un ser para la muerte. Creemos que un buen plan para superar las crisis y encontrar sentido a la existencia humana y, por consiguiente, disfrutar de ella, es ser, sentirse y buscar los medios

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de realizarse como persona; un fundamento básico para esto es el desarrollo de una buena autoestima, y esta se crea, se construye y se madura mediante unas buenas y sanas rela ciones. Cuando lo que antecede se practica y lleva a cabo, estamos logrando poner a la persona en el puesto que le corresponde y, por tanto, dando unos cuidados de calidad, que se traducirán en una mejor calidad de vida.

La relación de ayuda no es… 1. Una conversación: donde se abordan muchos temas y se habla por hablar, sin llegar a nada en concreto. 2. Una discusión: en la que cada uno expo ne sus argumentos y quiere defenderlos a toda costa. La entrevista de ayuda no es un debate intelectual, jurídico o sim plemente amistoso. 3. Una entrevista: en la cual el paciente busca hacer hablar al profesional acerca de él mismo, o sobre una situación dada, o viceversa. En una entrevista, ni el uno ni el otro buscan comprenderse o llegar a la intimidad de un problema. General mente, en la entrevista, el profesional o entrevistador tiene unos objetivos y, se gún estos, hace al paciente las preguntas que estima pertinentes, para conseguir su fin. El centro, por tanto, es el entrevis tador, no el paciente, al que «utiliza» para su fin. En la relación de ayuda, el centro es el paciente, y el profesional le acompaña para centrarse en el problema del paciente. 4. Un interrogatorio: incluso aunque esta sea la forma de actuar de muchos princi piantes. Nuestros deseos de interrogar e investigar cuando alguien nos está expo niendo una preocupación o un problema se traducen muchas veces en un acoso de tal calibre que la persona cree que está ante un interrogatorio policial, más que en un proceso auténtico de comunica ción comprensiva y abierta. Interrogar a otra persona, cuando no se le clarifica el porqué de nuestras preguntas, limita enormemente su libertad para hablarnos de lo que le preocupa o aturde, puesto que estamos condicionando con nuestras

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preguntas sus respuestas, y seguro que podemos acabar en una desviación del tema, o bien en ilustrarnos sobre lo que nos interesa a nosotros y no de lo que le preocupa realmente a la otra persona. A veces, el resultado de tanto interrogatorio es que nuestras interpretaciones suelen ser equivocadas porque no hemos sabido escuchar. También puede pasar que el ob jetivo del profesional no esté claro y llene el tiempo con preguntas. O bien que no sepa qué decir y por eso hace preguntas. 5. Un discurso: en un discurso se pretende convencer, hacer comprender o que el otro admita nuestras ideas. En la entrevis ta de ayuda, incluso si hay situaciones parecidas a un discurso, el objetivo no es el mismo, sino más bien comprenderse. 6. Una confesión: en el sentido religioso del término. Aquí no hay un juicio moral, sino más bien comprensión de la situa ción del paciente y ayuda para buscar soluciones a su problema. 7. Una relación social: la cual incluye diná micas como pasarlo bien juntos, apoyarse en los momentos difíciles y disfrutar de la compañía del otro.

Qué es la relación de ayuda: algunos objetivos Vamos a describir de manera sintética algu nos de los objetivos que debe tener la relación de ayuda. 1. Ayudar al paciente a hacer frente a sus problemas presentes. El profesional (no psicólogo) intentará detectar la situación una vez él haya visto los problemas, tal y como el paciente los percibe y descri be aquí y ahora, y no se enfrentará a sus raíces inconscientes generadas a través de los años. Esta labor correspondería más al psicólogo. El profesional no psicólogo no debe desempeñar el papel que no le corresponde. La finalidad que debe tener el profesional es, ante todo, ayudar al pa ciente a comprender su problema actual. No debemos olvidar que nuestra relación debe ser, como nos dice C. Rogers, «cen trada en el paciente», y no una terapia o

SECCIÓN | III La relación de ayuda

psicoterapia de tipo psicoanalítico. Por ejemplo: Paciente: «Me siento muy angustiado ante la operación de mañana». Profesional: «Si me dice que le angus tia la operación de mañana, ¿hay algo que piense le podría ayudar?». Paciente: «Pues sí. Mire, yo quiero, si usted tiene tiempo, que me explique real mente en qué consiste la operación…, y lo que puede durar, lo que voy a sentir, el tiempo que estaré después aquí y, sobre todo, llamar a mi mujer, pues hay varias cosas que desearía decirle, ya que nunca se sabe las complicaciones que esto puede tener».

2. Ayudar al paciente a captar sus problemas. Como vamos a ver en las diversas fases de la relación de ayuda, uno de los fines de esta consiste en prestar asistencia al paciente a fin de que pueda tener una idea más clara de sus problemas y que pueda describirlos según la percepción que él tiene de ellos. La identificación del problema puede cambiar a medida que la relación progresa. Con la ayuda de las diversas técnicas de comunica ción, de escucha activa, de feedback, etc., el profesional obtiene las informaciones pertinentes del paciente y le ayuda a com prender sus problemas. 3. Ayudar al paciente a ser agente y no «paciente» de su propio proceso de cambio o de resolución de sus problemas. En efecto, el profesional debe esforzarse por ayudar al paciente a que se vea como participante activo en todos los aconteci mientos que siembran su existencia. Se trata de hacerle tomar conciencia de qué es lo que él hace, piensa, siente, o ejercer una influencia sobre la amplificación o la atenuación de su problema. Además, puesto que en la relación de ayuda cuenta mucho la inmediatez, el profesional debe ayudar al paciente a que consiga esta in mediatez, tanto de lo vivido como de su individualidad. Se trata de hacerle com prender que él debe participar de manera activa y no pasiva en sus experiencias de

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

vida, ya sean estas positivas o negativas. En definitiva, ayudar al paciente a que vea que él es el principal responsable de su vida y, por consiguiente, debe poner todos los medios a su alcance para obte ner una mejoría, la curación o la acepta ción de la muerte. 4. Ayudar al paciente a hacer frente a sus problemas con realismo en la medida en que estos aparecen. Una vez captado el problema, el profesional ayudará al paciente a tratar de resolverlo. La percep ción que el paciente tiene de sus proble mas cambia con frecuencia. En el período inicial, pueden aparecer como superficia les; sin embargo, progresivamente se van viendo con más profundidad. Esta es una consecuencia de la relación de ayuda y el paciente ha de tomar conciencia de que él participa en este proceso. 5. Ayudar al paciente a considerar varias posibilidades de ver la realidad con el fin de poder reestructurarse. Hay mu chos pacientes que recurren a medios estereotipados para resolver sus pro blemas. Concierne al profesional ha cerle descubrir otros puntos de vista y diferentes soluciones susceptibles de ayudarle a vivir de manera distinta. Un paciente, invadido de ansiedad o an gustia ante una situación de crisis en la que pierde cierto sentido de la realidad, puede ignorar que hay algunos medios de salir de su estado, o también de no sentirse capaz de obrar de manera dife rente a como lo ha hecho hasta ahora. Sin embargo, el profesional debe estar atento a no efectuar cualquier elección en lugar del paciente; basta con que le haga comprender que hay, habitual mente, más de una manera o forma de solucionar un problema. 6. Ayudar al paciente a ensayar nuevos modelos de comportamiento. Conjun tamente, profesional y paciente, deben planificar un nuevo modo de compor tamiento y, con posterioridad, corres ponde al paciente ponerlo en práctica. Ensayar nuevos comportamientos tiene por finalidad ayudar al paciente a que vuelva a tomar confianza en sí mismo;

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es así como se dará cuenta de su capa cidad de planificar, verificar, evaluar o experimentar nuevas posibilidades, así como de apreciar los resultados de es tas. La consecuencia de la adquisición de esta actitud dará como resultado que el paciente se aprecie más a sí mismo, tenga mayor claridad y participe de una manera activa en sus experiencias de vida. El profesional debe medir la amplitud de la dificultad que representa para el paciente el hecho de ensayar un nuevo comportamiento, a fin de que adquiera confianza en sí mismo y no la frustración, el descorazonamiento o el fracaso. No olvidemos que los gestos que pueden ser muy sencillos y simples para el profesional, al paciente pueden parecerle una verdadera montaña. 7. Ayudar al paciente a comunicar. El paciente, imbuido de su problemática y ansiedad, generalmente tiene dificultad a la hora de intercambiar sus ideas y senti mientos. El profesional le ayudará a que los exprese, no solamente en cuanto al contenido, sino también los sentimientos que los acompañan. 8. Ayudar al paciente a abrirse a los otros y establecer contactos. Es el caso de ciertos pacientes que viven situaciones de soledad o de falta de comunicación con su entorno. El profesional puede trabajar con el paciente las diferentes posibilidades que tiene para no cerrarse en sí mismo y llegar a relacionarse. 9. Ayudar al paciente a encontrar un sentido a su situación de crisis, problemas, sentido de la vida, etc. La situación que atraviesa el paciente puede cons tituir una experiencia de aprendizaje, es decir, una ocasión de desarrollarse y ma durar como ser humano. El profesional, gracias a la confianza establecida con el paciente, le ayudará a buscar y a encontrar una «razón de vivir» que tenga sentido para él; sin embargo, el profesional no de be dársela, sino solo ayudarle a buscarla. Es probable que el paciente no encuentre sentido a su vida más que en la medida en que se comprometa y se responsabi lice con su vida y acepte su condición

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humana. Ahora bien, esto implica que no puede impedir el sufrimiento.

Algunas características de la relación de ayuda 1. Es una ayuda concreta y puntual, ya que se da entre dos personas en un tiempo determinado y durante un plazo concre to. El profesional y el paciente analizan los hechos, los problemas, las actitudes, etc., que ocurren durante la relación aquí y ahora. Además, el paciente, ayudado por el profesional, fija los objetivos que pretende alcanzar y la manera de conse guirlos. Esencialmente, toda relación de ayuda pretende potenciar la autonomía del paciente (que sea menos «paciente»). 2. Es una ayuda que favorece el crecimiento personal y la autonomía del paciente. Puede ser a veces correctiva o reeduca tiva. La ayuda que el profesional ofrece al paciente pretende que este sea más libre, procurándole los medios o las po sibilidades que le permitan por sí mismo crecer, desarrollarse y superar las crisis (angustia, ansiedades, miedos, proble mas, dolores, sufrimientos, etc.). 3. Es una ayuda eficaz, lo que significa que debe atender a los objetivos que se ha fijado el paciente con la colaboración del profesional. Esta eficacia la comprobará el profesional mediante un proceso con tinuo de evaluación. 4. Es una ayuda en la comunicación. Es necesario que el profesional ayude al paciente a saber comunicarse en cuanto al contenido, el sentimiento, la demanda y la relación (como veíamos al hablar del emisor). 5. Es una ayuda en situación de crisis. El paciente vive durante su enfermedad una situación de crisis, más o menos grave. Este estado de crisis es vivido por el paciente de manera bien precisa. Podría mos decir que hay cuatro tiempos en la vivencia de la crisis: a. Primer tiempo. El paciente vive como una cierta agitación, hay una ampli ficación de la actividad desordena da, se dispersa gastando inútilmente

mucha energía. Las emociones, los afectos o los sentimientos son muy caóticos, el paciente no encuentra la posibilidad de poder reflexionar sobre su estado. b. Segundo tiempo. Es un período en el que el paciente siente las cosas de manera oscura, y también hay una exageración de la tensión interior. El elemento dominante es el sentimiento de estar sin recursos ni socorros; vi ve la situación como una inminente catástrofe. Es una constatación de fracaso lo que percibe el profesional respecto a lo que le dice el paciente bajo la forma de: «Yo he probado ya todo…; sin embargo, no veo ninguna salida posible a mi situación.»

El paciente manifiesta sentimien tos y soluciones de huida o de evitar, de forma imaginaria, la realidad: «Tengo miedo de morir, yo voy a dormir...»; «Me gustaría poder evadirme…».

En definitiva, el desgarro y el su frimiento le parecen al paciente de tal forma insoportables que le impulsan a buscar una solución inmediata a su angustia más que a su problema. c. Tercer tiempo. Este se caracteriza por la aparición de nuevas eventualidades y posibilidades. El profesional ayuda al paciente a que eche mano de sus recursos, a que sea capaz de entrever la posibilidad de que no todo está acabado, sino que aún hay un porve nir. Es posible llevar a cabo una rees tructuración tratando de encauzar las motivaciones del paciente; es decir, ayudarle a redefinir el problema o problemas y presentar nuevas exigen cias que le posibiliten su solución. El paciente tiene necesidad de que el profesional le ayude a ver con más claridad, y con cierta distancia, lo

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

que él está viviendo. El profesional permite al paciente expresar su pro blema con palabras, hipótesis, cues tiones. Le facilita otra relectura de sus realidades y, de esta manera, poder abordarlas de manera diferente. d. Cuarto tiempo. El cuarto tiempo marca la conclusión de la relación en situación de crisis, y esta dependerá de la calidad de la ayuda recibida: – Si la ayuda ha sido eficaz, la crisis podrá ser sobrepasada y será posi ble realizar nuevas elecciones. – Si la ayuda ofrecida no ha afron tado el verdadero problema, el paciente entonces: ○ bien se hunde, se vuelve muy ansioso, divaga, pierde su iden tidad y, en ciertas situaciones, enferma mentalmente. ○ bien sobrepasa ilusoriamente su crisis, pues ha escogido dema siado pronto soluciones insufi cientes o pequeñas. Disimula o trata de ignorar la perturbación que ha sufrido. Muy probable mente, más tarde hay bastantes probabilidades de que surja una nueva crisis y esta vez el pacien te no podrá evitarla ni evadirse. ¿Cómo podemos ayudarle a hacer frente a la crisis? La respuesta a esta cuestión será el objetivo de esta parte.

El objeto de la relación de ayuda El objeto de la relación de ayuda es siempre el cambio. Al final de la relación el paciente no es el mismo. Sufre menos, se siente menos ansioso o angustiado, posee más recursos, se conoce mejor, tiene un comportamiento más satisfactorio y es más capaz de realizarse. El cambio interno y externo se manifiesta en las actitudes, las acciones y la manera de percibirse a sí mismo, a los demás y al mundo en general. Al final del proceso de relación de ayuda, el paciente puede sentirse menos «mal», me nos resignado a experimentar pasivamente el impacto de fuerzas incontroladas, interiores o exteriores a él mismo. Deberá sentirse más

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agente, más protagonista de su propia vida y más dueño de sí mismo.

ALGUNAS HABILIDADES INTERPERSONALES PARA SABER ESTABLECER, MANTENER Y TERMINAR UNA RELACIÓN DE AYUDA La relación de ayuda es especialmente útil para saber manejar los problemas de salud de los pacientes, los cuales, si no se saben abordar convenientemente, pueden provocar alteraciones en los profesionales, en los usua rios y en los familiares de estos. El profesional no solo tiene que enfren tarse a sus propios sentimientos, sino también a los del usuario y su familia. Si ya es difícil hacer frente a los propios sentimientos, resul ta que el profesional no puede ni debe olvidar los sentimientos que el paciente y su familia manifiestan: sentimientos de ansiedad, an gustia, miedo, agresividad, ira, rabia, deses peración, negación, depresión, impotencia y otros mecanismos de defensa. Creemos que es útil y necesario saber identificar las situaciones que provocan ma yor impacto emocional en los profesionales de la salud. Por ejemplo, con frecuencia debemos preguntarnos: ¿qué situaciones, en relación con el usuario y/o su familia, le despiertan mayor temor o dificultad, bien sea porque cuando se han presentado no ha sabido qué decir o cómo actuar, bien por que teme situaciones difíciles y para no en frentarse a ellas intenta rehuirlas? Así, entre las situaciones que los profesionales temen abordar se encuentran las siguientes: 1. Abordar la comunicación de un diagnós tico difícil. 2. Manejar las situaciones en las que los pacientes expresan sus sentimientos. 3. Las relaciones con los familiares. 4. Abordar a los pacientes que están vivien do una fase terminal y a sus familias. 5. Trabajar con determinados tipos de usua rios: pacientes que sufren sida, toxicoma nías, que tienen alguna infección, etc. 6. No saber cómo, ante las situaciones ante riores, manejar los propios sentimientos.

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Los sentimientos que algunos profesionales manifiestan como difíciles de manejar están principalmente relacionados con las situacio nes siguientes: 1. Ansiedad: «Qué le puedo decir al pacien te cuando le quedan pocos días de vida». O: «Qué puedo hacer o decirle cuando se derrumba y comienza a llorar, o gritar su desgracia». 2. Sentimientos depresivos: «Cuando salgo de mi trabajo, según las situaciones que haya vivido en esa jornada, no puedo des conectar de ellas y me voy para casa con los problemas, implicando a mi vida de familia. Tanto con las palabras como con mi actitud manifiesto sentimientos de que nada merece la pena, que la vida no tiene sentido», etc. 3. Ira, rabia, agresividad: «La vida es in justa con algunas personas»; «¿Por qué le ha tenido que ocurrir esto a este pobre hombre?», etc. 4. Sensación de fracaso e impotencia: «Lo que más me duele es que no haya nada que se pueda hacer», etc. La comprensión e integración de lo que hemos dicho anteriormente sobre la comu nicación nos ayudarán a hacer frente a estos sentimientos. Una reflexión sobre todo lo que acabamos de decir nos lleva a cuestionarnos: ¿cómo es posible establecer, mantener y terminar una buena relación de ayuda sin «quemarse» en ella? Lógicamente, es necesario que el profesional haya integrado algunas de las características siguientes:

Madurez psicológica El profesional de la salud, debido a su tra bajo, tiene que enfrentarse a muchas situa ciones difíciles y estresantes. Esto implica que tiene que conocerse, conocer su nivel emocional, conocer sus límites, poseer una serenidad de espíritu y una sólida madurez a fin de poder afrontar las múltiples situacio nes que se le presentan sin que sean dañosas para él o para el paciente. Conocerse evita las proyecciones no controladas, los meca nismos de defensa inconscientes; permite

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hacer de la propia fragilidad, y de los pro pios límites, recursos al servicio de una mayor comprensión; permite purificar las motivaciones que llevan a intervenir de una determinada manera de ayuda (Bermejo, 2011). Si el profesional no tiene claros sus problemas, existe el peligro de que los pro yecte sobre el paciente y, por consiguiente, al abordarlo, verá en este sus propios con flictos. Asimismo, existe el peligro de no saber qué hacer ante las transferencias del paciente, o implicarse tanto en la relación que no sabe desimplicarse, con lo que ter mina por «quemarse» o «eliminar» sus sen timientos para no sentir el sufrimiento del otro, convirtiéndose en un profesional frío, distante, «poco humano», y justificando es tos comportamientos diciendo que «hay que ser profesionales en la relación». Nos parece imprescindible que para llegar a ser consciente de las emociones, sentimien tos, preocupaciones y necesidades de los demás, previamente es necesario conocerse y tener conciencia de uno mismo, pues di fícilmente vamos a comprender al otro si no somos capaces de comprendernos a nosotros mismos. Goleman (1999) nos dirá a este res pecto: «Sin la capacidad de darnos cuenta de nuestros propios sentimientos —o de impe dir que nos desborden—, jamás podremos llegar a establecer contacto con el estado de ánimo de otras personas». La experiencia del propio sufrimiento suscita sentimientos de comprensión, compasión, participación. La experiencia de los propios recursos positivos de curación ayuda a despertar en el otro sus propias capacidades, sin hacerle dependiente, sino responsable. De esta manera se ayuda al que sufre a crecer en su situación (Bermejo, 2011). La persona madura, nos dice E. Fromm (2000), siente que dar es una expresión de fuerza y abundancia. En el acto de dar, uno expresa y reafirma su propia vitalidad. «Cuando una persona da, crea algo en la vida de la otra persona; y esa creación se refleja otra vez en él. Al dar verdaderamente no puede evitar el acto de recibir lo que se le devuelve. El dar hace que la otra persona dé también, y ambos comparten la dicha de lo que han creado.»

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

M. Buber (1995) nos dirá lo mismo con otras palabras: «La relación es reciprocidad. Mi “tú” actúa en mí, como mi “yo” actúa en ti. Nuestros discípulos nos enseñan, nues tros trabajos nos forman… Intrincadamente mezclados, vivimos en la corriente de la reci procidad universal». El diálogo de Buber es definido como un «escuchar genuino y libre de prejuicios». El profesional, nos dirá Bermejo (2012), está llamado no solo a activar su capacidad de cuidar y ayudar a los demás, sino también a tomar conciencia de las propias heridas, com prometiéndose en un proceso de autoterapia. Podríamos decir, entonces, en sentido meta fórico, que solamente el médico herido puede curar, y de esta manera, previene también la sobredosis de implicación emocional el riesgo del burn-out. (Secpal, 2008). A menudo, los profesionales de la salud tenemos que enfrentarnos a situaciones es tresantes. Estas con frecuencia dominan nuestras emociones influyendo en nuestro control, dando origen a que cuando nos sentimos ansiosos, enfadados, agobiados, abrumados, etc., cortocircuiten el proceso de escucha que sabemos es imprescindible para una adecuada relación empática. Ante estas situaciones es necesario centrarnos en dos aspectos importantes: En primer lugar, aprender a escuchar nuestro propio cuerpo. A tener conciencia de uno mismo —de los propios sentimientos y emociones—, así como de saber controlarlos, con el fin de que no nos desequilibren. Si somos conscientes de esto, fácilmente reali zaremos pequeñas pausas que nos permitan retomar nuestro ritmo. A veces basta con realizar dos o tres respiraciones profundas abdominales para tomar conciencia, controlar y canalizar los sentimientos. En segundo lugar, es necesario centrar nos en nuestro interlocutor. Pues si estamos centrados en nuestras propias emociones, no podremos captar las señales que emite el otro, ya que solo nos vemos a nosotros mismos. Es importante aprender a dominar nues tros pensamientos, pues son estos los que influyen en nuestros sentimientos: los senti mientos nos avisan de que estás en peligro,

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de que no se están satisfaciendo tus nece sidades, y por tanto, te incitan a realizar cambios. Toda reacción fuerte procede de tu interior y es una señal de que algo va mal y requiere tu especial atención. Ser emo cionalmente maduros significa ser capaces de identificar los sentimientos, experimen tarlos y expresarlos. Cuando controlas tus emociones, tus sentimientos, controlas tu vida y así tus sentimientos pueden aumentar tu sensibilidad, compasión y sensación de bienestar. Bermejo (2011), citando a Nouwen (1996), subraya que cuando los profe sionales de la ayuda rehúsan abrirse a la conciencia de las propias heridas, entonces tienden a acercarse al ser humano sufriente haciendo uso solamente de una de las po laridades del arquetipo del sanador herido: el poder de curación. Las consecuencias negativas que se derivan saltan a la vista: el refugio en un trato distante emotivamente, la tendencia a resolver los problemas de los demás sin recurrir a los recursos de cu ración que el paciente posee, la utilización del otro como objeto de satisfacción de las propias necesidades personales, el fácil recurso a la ritualización de las conductas, a consejos obvios, a actitudes moralizantes (recordemos los obstáculos a la comunica ción del cap. 6). Por otro lado, la simple toma de con ciencia de las propias heridas, de la propia condición mortal, es insuficiente. Es preciso que estas se acepten y se integren. Quien es consciente de la propia vulnerabilidad, pero es incapaz de aceptarla e integrarla, tiende a alejarse de la persona que sufre, o si esta persona se le acerca, se limita a mostrarle las heridas no cerradas que arrastra consi go, con el riesgo de agravar la situación, de abrir las puertas de la desesperación y acabar con la poca fe que tal vez tenía el pa ciente.

Motivaciones sólidas y sanas La salud y el equilibrio psicológico del profesional deben también extenderse a sus motivaciones en el trabajo que realiza. Creemos que ninguna motivación subjetiva

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debe comprometer la finalidad principal de su actividad, que es la de ayudar a una persona a resolver sus problemas o conflictos. Asimis mo, esta motivación debe ser sólida, es decir, fruto de una filosofía de vida y de un com promiso personal con sus propios valores: respeto, amor, responsabilidad, solidaridad, humanidad, libertad, etc., capaces de dar sentido a su vida y a la del otro, aun en las situaciones límites por las que el paciente atraviese. El profesional que quiera ofrecer una verdadera ayuda, deberá haber explorado a fondo las motivaciones que lo llevan a de dicarse a este tipo de trabajo. Si se debe a una necesidad de ser necesitado, o a la ne cesidad de mantener contactos, entonces no será muy beneficioso para el paciente. Puede darse el caso de que el profesional necesite a sus pacientes más que estos lo necesiten a él (Bermejo, 2012).

Capacidad de trabajar en grupo y aceptar las observaciones de este Nuestro trabajo profesional requiere, como hemos dicho, una gran madurez psicológica para poder seguir siendo eficaces y ayudar al paciente sin «quemarnos» o establecer unas contratransferencias no sanas. Es necesario que seamos capaces de vivir y trabajar en grupo, dialogar, aceptar y pedir la supervi sión de las situaciones relacionales que se lle van con los pacientes y, asimismo, colaborar con los otros miembros del grupo cuando nos pidan colaboración o supervisión.

Necesidad de una preparación sistemática Rogers (1978) nos dice a este respecto: «El terapeuta no puede esperar realizar una labor eficaz sin un conocimiento profundo del comportamiento humano y de sus de terminantes fisiológicos, sociales y psicoló gicos. Cualquier terapeuta con experiencia apoyaría que el conocimiento profundo de la psicología y de la psiquiatría, acompa ñado de una capacidad intelectual brillante que aplique dichos conocimientos, por sí solo no garantiza el éxito en la terapia. Los

SECCIÓN | III La relación de ayuda

requisitos esenciales del psicoterapeuta pertenecen fundamentalmente al campo de las actitudes, afectividad y conocimiento propio más que al de la preparación inte lectual». Okun (2001), al hablar de la autoeva luación del terapeuta, subraya la gran utili dad de que las personas que ofrecen ayuda realicen una evaluación continua de sus necesidades y emociones, que reflexionen sobre el lugar en que están en cada momento formulándose a sí mismos preguntas como estas, así como comentándolas con sus co legas: «¿Me doy cuenta de los momentos en que me siento incómodo con un paciente o un tema particular? ¿Soy consciente de mis propias estrategias de evitación? ¿Puedo ser realmente sincero con la persona a la que estoy ayudando? ¿Tengo siempre la sen sación de que debo tener la situación bajo control? ¿Me molesto cuando los demás no ven las cosas de la misma manera que yo cuando mis pacientes no responden tal como yo creo que deberían hacerlo? ¿Me siento a menudo como si tuviera que ser omnipotente, como si debiera hacer algo para que mi paciente “se ponga mejor” y así mantener una relación exitosa con él? ¿Es toy tan orientado hacia los problemas que siempre busco lo negativo, los problemas, y nunca respondo ante lo positivo, ante lo bueno? ¿Soy capaz de ser tan abierto con mis pacientes como me gustaría que ellos lo fueran conmigo? Algunas de estas pre guntas están relacionadas directamente con la comunicación y otras más relacionadas con el mundo de los valores que afectan a la ayuda» (Bermejo, 2011). La relación con el paciente no es algo que viene dado o que se improvisa. Tampo co basta o es suficiente con poseer un título. Los estudios de Eysenk (1956) y Carkhuff (1993) muestran que algunos profesionales no solo no ayudan, sino que son nocivos en la relación terapéutica, y esto a pesar de los títulos académicos que poseen. Pero también podemos caer en el error contrario, que es más simple y peligroso, y es creer que para ayudar a otro no son nece sarios títulos ni formación, sino que basta con la buena voluntad.

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

Carkhuff y otros señalan que la rela ción con el paciente no es neutra, es decir, siempre deja huella o influencia en la vida de este, por lo que, o bien le ayudamos a mejorar y a ser capaz de enfrentarse y re solver sus problemas, o por el contrario le perjudicamos. Por tanto, es necesaria una buena y sólida formación, tanto en las técnicas de la comu nicación como en la relación de ayuda. En este sentido, hemos observado que, princi palmente en esta última década, las diversas escuelas de formación de profesionales de la salud (enfermería, medicina, trabajo social, óptica…) se han ido sensibilizando a esta necesidad y han incluido la materia de co municación y relación de ayuda dentro de los programas de formación de los alumnos. Esto es un avance; sin embargo, creemos que la teoría, aunque está bien, no cambia actitudes y es necesario que los futuros profesionales encuentren modelos en la práctica, a fin de poder cambiar sus actitudes y que esta sea una realidad aplicada como quien practica la técnica más sofisticada.

Apertura al tú y a la trascendencia Los primeros psicólogos humanistas, como Maslow, Rogers, Rollo May, Alport, Murray y otros (1971), señalaban que como profe sionales no podemos olvidarnos, en nues tras relaciones humanas, de que somos una persona abierta al tú, pero también a la tras cendencia; esto quiere decir que no podemos dejar de lado algunas de las cualidades más importantes del ser humano; por ejemplo, su capacidad de elección, los valores, el amor, la creatividad, la conciencia de uno mismo, el potencial de desarrollo humano, sus creen cias, la trascendencia del yo, la autonomía, la responsabilidad, el sentido de la vida y otros conceptos afines.

Empleo terapéutico de sí mismo El instrumento más terapéutico es el mismo profesional: su manera de interactuar, atender y animar a los pacientes. Para mejorar esta habilidad de utilizarse terapéuticamente, de bemos tener en cuenta dos ideas importantes:

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primera, siéntase bien consigo mismo; uno no puede ser terapéuticamente eficaz si su vida personal está alborotada. Los pacientes son capaces de sentir el malestar emocional de sus cuidadores. Trabaje para ser conscien te de sus propios sentimientos y actitudes, y de qué forma afectan a su relación terapéutica con los pacientes. Segundo, esfuércese por desarrollar la conciencia sobre el modo en que sus actos, gestos y expresiones afectan a otras perso nas. Durante cada interacción, «distánciese» de la situación y considere cómo está re accionando el paciente. Con experiencia y esfuerzo, la mayoría de sus actos profe sionales serán terapéuticos, sin importar en qué contexto ejerza o qué tipo de paciente atienda. Como conclusión de este punto indi caremos que para ayudar a otro de manera eficaz —ya que todos podemos en algunos momentos ayudar—, es necesario haber reci bido una sólida formación teórico-práctica y haber trabajado sobre uno mismo. El derecho a ayudar se basa en que este saber haya sido integrado por la persona y se haya convertido en una aptitud, una actitud o una capacidad inherente a ella misma. La ayuda no es solo una técnica adqui rida, sino también una forma de vivir. Con cluimos este punto con una cita de C. Rogers (1976), quien cree que todo individuo posee capacidades para crecer como persona. «El ser humano posee la capacidad, latente o manifiesta, de comprenderse a sí mismo y de resolver sus propios problemas de forma satisfactoria para alcanzar la satisfacción y la eficacia necesarias para un adecuado funcio namiento de sí mismo…; posee igualmente una tendencia a buscar esta capacidad…». Sin embargo, el ejercicio de esta capacidad exige un contexto de relaciones humanas positivas favorables a la conservación y la valorización del yo; esto quiere decir, una relación en la cual el individuo no siente amenazada su autoestima.

Conocimiento de uno mismo La habilidad de conocerse a uno mismo favorece el equilibrio entre la mente, el

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cuerpo y el espíritu del profesional como individuo, de modo que convierte el cuida do realizado por aquellos que tienen con ciencia de sí mismos en algo intencional, es decir, sabiendo realmente qué se hace y por qué se hace (Ledesma, 2011). De hecho, ya en 1952, Peplau (citada por Vandermark, 2006), destacó la necesidad y la importancia que conocerse a uno mismo tiene para poder desempeñar una labor profesional de cali dad. Esta idea, además, ha servido de apoyo para autores como Cibanal et al. (2001), Ledesma (2011) y Summer (2010), quienes defienden la tesis de que los enfermeros deberían trabajar en su propio «self» an tes de disponerse a relacionarse y/o a cuidar de otros, puesto que, tal y como infieren Ni et al. (2012) en su estudio sobre las es trategias de afrontamiento y la autoestima de 222 mujeres estudiantes de enfermería en China, mediante el autoconocimiento no solamente favorecemos la mejora de nuestra salud mental como enfermeros, sino que también propiciamos el desarrollo de habilidades que nos sirven para superar las dificultades emocionales que plantean los retos de nuestro quehacer diario. Si bien es cierto, al igual que hemos ido viendo hasta ahora, que la posesión de habilidades comunicativas y relacionales —para con los usuarios, los profesionales y el self— lleva asociada un impacto positi vo, la falta o deficiencia a la que se refiere la bibliografía (Ammentorp, 2011; Brown et al. 2011; Jiménez, 2009; Jones, 2007; Yoo y Chae, 2011), también lleva asociado un gran impacto, en este caso negativo, que perjudica a los usuarios, a los profesionales y a las ins tituciones sanitarias.

ALGUNOS PUNTOS QUE CABE TENER EN CUENTA ANTES DE ESTABLECER LA RELACIÓN DE AYUDA Vamos a dar algunas pinceladas de ciertos prerrequisitos que nos parece que pueden ayudarnos en la acogida, el mantenimien to y la finalización de una relación con el paciente.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

Toda relación entre dos personas está marcada por una ambivalencia, una especie de ambigüedad. Es conveniente que insis tamos sobre el carácter de ambigüedad de la relación: esta puede ser a la vez fuente de dominio y de dependencia, de alegría y de miedo, de cercanía o de alejamiento, etc. Hay toda una multiplicidad de sentimientos y factores que intervienen en el transcurso de toda relación. La superficialidad o la densidad de la relación pueden tener una importancia parti cular en el dominio de esta entre profesional y paciente. A cada instante la relación puede ser pobre o rica, cercana o lejana. La relación de ayuda, aunque supone un conocimiento profundo de las reglas de la comunicación, sin embargo, no es una comu nicación entre dos iguales. Hay un desnivel entre el profesional y el paciente. Negar esta evidencia sería establecer de manera falsa la relación. Uno espera de su interlocutor otra cosa que un simple intercambio de ideas. El profesional no debe negar sus conocimien tos y pedagogía, sino que debe utilizarlos al servicio del paciente teniendo en cuenta su personalidad y conocimientos; pero tampoco debe olvidar que el paciente también tiene mucho que aportar en una relación, la cual debe ser un intercambio. La relación de ayuda es un intercambio profundo entre personas, un intercambio en donde la situación recíproca de cada uno es controlada, es decir, se establece según unas reglas o una metodología. Esta metodología permite que se establezca una relación se ria, dinámica, estructurada, que huya de la rigidez, el estatismo, la rutina, y que evite la dispersión; que permita implicarse, res ponsabilizarse y de alguna manera «jugar seriamente».

Algunas consideraciones ¿Una relación de poder o de dominio? El profesional tiene respecto al paciente un poder indispensable: el de imponer ciertos cuidados, ciertos tratamientos médicos, ciertos modos de vida, etc. Ciertamente que este poder es legítimo en sí mismo, pero si el profesional sobrepasa determinadas

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

normas, es decir, si no tiene en cuenta que el centro es el paciente y que tiene que con tar con él, hace a los pacientes dependien tes, tanto en el plan material como afectivo, cayendo de esta manera en la dominación del paciente. Tenemos un poder sobre el paciente, pero no dominio sobre él. Tanto más evitaremos este dominio cuanto más claro tengamos nuestro papel, nuestros objetivos y nos centremos en el paciente respondiendo a su demanda. Por ejemplo, ¿no es un abuso de poder, o de dominio, el hecho de no comunicar al paciente su diagnóstico o pronóstico, cuando este nos lo está pidiendo? No negamos que haya circunstancias en las que eso sea lo más adecuado, pero creemos que a menudo se abusa de este dominio.

Ni dramatizar ni minimizar La relación de ayuda debe evitar estos dos extremos. Sucede con frecuencia que a un paciente no se le dice lo que tiene y, así, se dramatiza el dolor, el sufrimiento, el peligro, la enfermedad o la misma muerte. También sucede lo contrario, es decir, se minimizan las cosas bajo un optimismo exagerado, tratando de ignorar o no querer ver la realidad. Ambas, dramatización o minimización, presentan el mismo peligro y, por tanto, de bemos evitarlas, pues es falso creer que estas actitudes contribuyen a disminuir el dolor o la angustia del paciente: en efecto, se trata de un mecanismo de huida que impide toda verdadera relación humana y, por consiguien te, terapéutica. No se da una verdadera relación con la otra persona si esta no pasa antes por una relación profunda consigo misma La persona en sus sentimientos, actitudes, gestos, comportamientos, problemas, etc., evoca en nosotros una parte de nosotros mismos, y es preciso que no hagamos de esta parte una caricatura del otro, pues co rreríamos el peligro de no sentir los ecos funcionales o disfuncionales que la imagen del otro produce en nuestro interior.

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Veamos un ejemplo: cuando una persona se queja de una enfermedad o sufre cualquier achaque, no es raro encontrar a ciertas per sonas que responden: «Ah, sí, yo también estuve la semana pasada con una gripe impre sionante…». Esta es una manera de utilizar lo que uno vive para banalizar lo que el otro dice o siente; de esta manera reduce o des truye la posibilidad que tiene el paciente de poder expresar su sufrimiento o su pena; en definitiva, destruye la relación. Si la persona que escucha esto ha pro fundizado en una relación consigo misma, utilizaría la experiencia de su gripe para tratar de comprender lo que el otro puede estar su friendo. ¿Por qué muchos de nuestros diálogos con los pacientes no son más que intercam bios estériles y no una mutua confirmación? La competición, las quejas sutiles, las críti cas, etc., degradan la relación e impiden la verdadera comprensión del otro.

¿Puede ser uno auténticamente él y respetar al paciente? Creemos que un respeto meticuloso y ex cesivo de la persona puede ser una manera sutil de rechazarla. El respeto de la persona no puede ser una destrucción de sí, pues uno no puede respetar al otro si no se res peta a sí mismo. No se puede negar la propia realidad existencial, ni la del otro, y el criterio de res peto hacia el otro es el mismo que el de respeto hacia uno mismo. Pero aquí está la sutileza: ¿cómo intervenir en el límite del respeto hacia el otro? Creemos que no debemos intervenir más que en el mo mento en el que lo que vayamos a decir es lo que pensamos verdaderamente; es decir, cuan do hayamos estabilizado nuestras emociones, entonces nuestras palabras o nuestro silencio no serán el fruto de un ataque o una defensa, sino de establecer un nivel de intercambio que permita al otro enriquecerse o confrontarse a algo que no quiere o no puede ver. La antipatía En la relación también aparece la incomu nicabilidad, las circunstancias donde la

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comunicación parece imposible, donde hay entre las personas una antipatía o una incom prensión irreversibles. Esta antipatía, esta incomprensión, ha blan por sí solas y son muy significativas si uno trata de reconocerlas y afrontarlas. Es preciso constatarlas y aceptarlas sin tratar de caer en moralizaciones. Esto quiere decir que uno tiene que buscar y ver cuáles son las causas: buscar con quién identifico al pa ciente, qué es lo que proyecto sobre él, etc. Por decirlo de alguna manera: paseemos la imagen del paciente en nuestra cabeza y esto nos ayudará a ver más claramente por qué la rechazamos o nos cae antipática, lo cual va a permitirnos reducir esta imagen negativa, el bloquearnos y, en definitiva, disminuir esta negatividad.

La preocupación de «qué responder al paciente» Otra de las preocupaciones que hace que algunos profesionales no entren en relación es el miedo a no saber qué decir ante los pro blemas del paciente. Si hemos captado lo que es un buen emisor (el cual debe expresar claramente su demanda, o ayudarle por nuestra parte a que nos clarifique su demanda), esta preocupación se desvanecerá. El paciente nos dirá lo que es pera de nosotros. Si podemos ayudarle porque está en nuestras manos, lo haremos, y si no podemos, intervendremos ante las personas que le puedan ayudar. Lo que el paciente nos pide en esos momentos es que estemos cen trados en lo que él nos está diciendo y no en la respuesta que tenemos que darle o en cómo salir de esa situación embarazosa. Esto exige disponibilidad y olvidarse de sí para estar cen trado en lo que quiere compartir el paciente. Por ejemplo: el paciente nos dice que está muy preocupado. La tendencia habitual es responderle, desde nuestra interpretación, que no se preocupe. Pero ¿es eso lo que necesita el paciente? Sin embargo, si nos centramos en él, le diremos: «Al decirme que está muy angustiado, ¿podría concretarme qué es lo que realmente espera de mí?» (De esta ma nera clarificamos su demanda; recordemos lo señalado al hablar del emisor.)

SECCIÓN | III La relación de ayuda

No basta con racionalizar nuestras actitudes, es preciso vivirlas de manera auténtica y establecer «profesionalmente» un clima que favorezca el intercambio y el no juzgar A veces corremos el peligro de racionalizar nuestras actitudes, es decir, de creer que poseemos las cualidades para una buena relación y, sin embargo, no las hemos in teriorizado. Podemos perfectamente saber lo que es la escucha activa, la empatía, la aceptación incondicional, etc., y sin em bargo, no ser tolerantes y tener una actitud de rechazo. Por tanto, se trata de crear un clima de intercambio con la otra persona, sean cuales sean sus dificultades, en el que ella no se sienta juzgada. Por otra parte, también corremos el riesgo de sentirnos juzgados por el otro y, entonces, todo nuestro dinamismo se va a movilizar pa ra defendernos y resistir, presentarnos mejor de lo que somos o dar una imagen que no somos ni tenemos. La gran tentación a la que sucumbimos con frecuencia es querer que los otros se comporten como nosotros, que tengan los mismos valores, la misma ética o filosofía de vida. La actitud de aceptación es una actitud fun damental en la relación profesional-paciente. Esto quiere decir que hay que hacer un gran esfuerzo por aceptar al otro tal cual es y no como yo quisiera que fuera. Esto es tan difícil que creemos poder afirmar que no lo conseguimos nunca por completo. Por tanto, en la medida en que el paciente se siente auténticamente aceptado, puede mirarse tal cual es, puede osar ser él mismo, y a partir de aquí, puede hacer el proceso de cambio que considere necesario. Cuanto menos crea en el cambio de la otra persona, menos será capaz de cambiar. Si yo lo etiqueto, lo cronifico; y si lo cronifico, quiere decir que no creo en la posibilidad del cambio. Tener una actitud de escucha De esta actitud ya hemos hablado en capítu los anteriores.

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

El paciente no es nuestro amigo A menudo escuchamos a algunos de los profe sionales decir al paciente: «No tengas miedo, yo soy tu amigo», o frases por el estilo. Seamos francos: ni el paciente es nuestro amigo, ni mu chísimas veces queremos que lo sea. Por otra parte, sabemos que una de las actitudes funda mentales para ayudar a otro es procurar no ser un camarada o un amigo para el paciente. El pa ciente ha venido para buscar otra cosa: alguien que sea capaz de darle precisamente lo que un amigo no ha podido darle. Esto no quiere decir que no tengamos que crear un clima cálido, pero debemos ser en todo momento profesiona les, lo cual no significa mantenerse a distancia, sino mostrar muchísima empatía, aceptación incondicional, etc. No es forzosamente necesa rio amar a los pacientes para ayudarles, pero sí es necesario aceptarlos: «No podemos ayudar a las personas que no aceptamos», nos dice C. Rogers, y añade: «Y yo acepto de verdad a pocas personas en mi vida». Esto constituye uno de nuestros límites: no podemos ayudar a todo el mundo, y es preciso saber reconocerlo para remitir a otra persona cuando nuestro nivel de tolerancia ha sobrepasado el límite. Tener una actitud de un cierto alejamiento emocional Ser capaz de tomar una posición de suficiente alejamiento emocional para comprender las necesidades del otro, sus actitudes, sus res puestas, etc., con el fin de poder ser realmente un agente de ayuda y no una persona empírica que da las respuestas en función de sus emo ciones o sentimientos. Esto elimina de nosotros la impulsividad, pero no la espontaneidad. Por otra parte, una vez abordada la si tuación con el paciente, el saber alejarnos de esa situación nos permite centrarnos en el siguiente paciente o actividad y así no que marnos al ir arrastrando los sufrimientos o los problemas de los demás. Se trata de vivir en cada momento lo que estamos viviendo, y esto con responsabilidad. Saber cuestionarse Esta es una de las actitudes más impor tantes y la que más nos exige. La relación

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de ayuda despierta en nosotros toda una serie de emociones, y estas emociones nos permiten, en cierta medida, comprender al otro. Pero también pueden llevar al profesional a replegarse o protegerse y no a responder en el sentido deseado por el paciente. C. Rogers nos dice: «Aprenda, en la relación, a reconocer el momento en el que hay peligro de no responder al otro, sino de obrar por sí mismo y de hacer de tal suerte que el paciente no sea un pretexto de seudoayuda». Cuando estamos en relación debemos ser capaces de reconocer a quién ayudamos: si al paciente, a mí mismo, o a los dos.

Capacidad de empatía, aceptación incondicional, autenticidad, concreción, inmediatez y confrontación De estas actitudes tan importantes ya habla mos anteriormente.

Funciones del profesional durante la relación de ayuda El profesional, durante la relación de ayuda con el paciente, debe implicarse en diferen tes funciones. Nosotros vamos a enumerar algunas de las que nos parecen fundamenta les señaladas por H. Peplau (1962): 1. Ser una persona a quien se puede recurrir: es decir, una persona que le suminis tra información, que escucha su demanda e intenta darle una respuesta en función de sus posibilidades. 2. Ser para el paciente como un «espejo»: gracias a esta actitud de respeto, interés, empatía, escucha activa y feedback, el paciente puede ver más claramente nuevas perspectivas para abordar el problema. 3. Desempeñar el rol de acompañante: acompañar al paciente en su trabajo de exposición y clarificación del problema, así como en la aceptación de la expre sión de sus emociones y sentimientos, a fin de conocer mejor la manera en que el paciente ve o siente su situación, y de esta manera poder ayudarle.

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4. Rol de sustituto (madre, padre…): con quien el paciente pueda confiarse sin esperar otra cosa que ser escuchado y comprendido. Recordemos con qué ca riño, paciencia y amor cuida una madre a su hijo cuando este está enfermo. M. Buber (1995) nos dice que la relación «yo-tú» es la relación por excelencia. La forma principal de manifestarse es el encuentro. El yo existe a través de la relación con el tú, es en la relación don de se reconoce la esencia del hombre. Por su parte, A. Maslow (1991) afirma: «La persona psicológicamente enferma es aquella que no ha tenido suficientes buenas relaciones». La relación de ayuda debe entenderse como la oportunidad del paciente de compensar convenientemente su déficit de unas relaciones humanas, auténticamente personalizadas. También le ofrece la posibilidad de reconocer sus capacidades, recursos, posibilidades, etc. El profesional permite al paciente revivir las situaciones pasadas y comprender que el estado de dependencia en el cual se encuentra puede causarle numerosos problemas, ayudándole a expresar sus miedos y sus conflictos. 5. Ser un consejero en determinadas situaciones: principalmente en las situacio nes de crisis en las que el paciente es inca paz de ver y hacer frente a su problema. 6. Desempeñar un rol de prevención: el profesional facilita al paciente la posibi lidad de disminuir su ansiedad o angustia y, por consiguiente, lo que puede dimanar de esta. El hecho de identificar y valorar el proble ma del paciente y la necesidad de resolverlo con su ayuda es muy importante, pero el paciente toma conciencia de que la solución es también su responsabilidad, que él es el protagonista en este proceso. Para favorecer este aspecto es importante retener la información obtenida del paciente con el fin de explotar sus recursos y capaci dades. Los recursos son esenciales para la participación del paciente, la integración y la aceptación de su problema con el fin de que pueda reestructurarse.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

FASES DE LA RELACIÓN DE AYUDA En las páginas anteriores nos hemos referi do a la importancia de la relación de ayuda, así como a la necesidad de tener en cuenta algunas actitudes o aspectos con el fin de que esta sea posible. Ahora vamos a abordar este proceso de la relación de ayuda en sus distintas fases. Esta relación se da como un encuentro entre el profesional y el paciente; ambos se presentan con unas actitudes a veces muy distintas que, si no se tienen en cuenta, la relación no es posible. Los viejos filósofos medievales solían repetir el principio de que natura non facit saltus; es decir, la naturaleza no da saltos, va progresivamente. Querían expresar que, en el orden de la naturaleza, nada sucede súbitamente. Nadie, al día siguiente de su nacimiento, puede tener dos años, aunque a veces los padres lo deseen. Esto no solamente es así en la naturaleza física, sino que también ocurre en el mundo psicológico, intelectual y emocional del indi viduo. Esto es igualmente cierto en el marco del crecimiento personal y en el proceso de la relación de ayuda. Vamos a considerar la relación de ayuda como un proceso interpersonal entre el pa ciente y el profesional. En esta relación podemos distinguir di versas fases con diferencias significativas entre ellas. Sin embargo, en cada relación el ritmo del proceso varía, pues cada persona es única y, de hecho, cada relación inter personal también lo es. Lo que caracteriza cada relación de ayuda es precisamente su originalidad; así, el proceso llega a ser algo muy personal. En la literatura especializada es frecuente encontrar modelos o esquemas que pretenden describir el proceso de la relación de ayuda. Es evidente que la descripción de estas eta pas de relación de ayuda está estrechamente unida al paradigma teórico a través del cual se contempla el problema y la ayuda que se puede ofrecer. Debido a la variedad de problemas con los que se encuentra el profesional de la salud, creemos que es mejor un modelo

Capítulo | 9 Generalidades sobre la relación de ayuda

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FIGURA 9-1 El proceso de relación de ayuda profesional/paciente; primera entrevista.

ecléctico enriquecido por las aportaciones de diferentes corrientes psicoterapéuticas. Un modelo basado en una orientación feno menológica y existencialista nos parece el más adecuado, pues evita lenguajes excesi vamente técnicos. Por tanto, establecemos las siguientes fases de la relación de ayuda (fig. 9-1). Si es la primera «entrevista» o relación de ayuda: 1. Configuración del encuentro personal: acogida y orientación. 2. Exposición, clarificación, identificación y definición del problema. 3. Confrontación y reestructuración del pro blema. 4. Iniciación al plan de acción: a. Decidir los objetivos. b. Planificar las actividades.

5. El fin de la relación o la separación. Si se producen nuevas relaciones, entonces tenemos que introducir la evaluación, la cual iría después de la acogida y, por consi guiente, las fases quedarían establecidas de la siguiente forma (fig. 9-2): 1. Configuración del encuentro personal: acogida y orientación. 2. Evaluación del plan de acción establecido en la entrevista anterior. 3. Exposición, clarificación, identificación y definición del problema. 4. Confrontación y reestructuración del pro blema. 5. Iniciación al plan de acción: a. Decidir los objetivos. b. Planificar las actividades. 6. El fin de la relación o la separación.

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SECCIÓN | III La relación de ayuda

FIGURA 9-2 El proceso de relación de ayuda profesional/paciente; en sucesivas relaciones.

Esta figura nos permite comprender que en la relación de ayuda tanto el profesional como el paciente deben tener unas actitudes que vayan hacia el encuentro del otro, si bien es cierto que si el paciente no las tiene, es el

profesional, mediante la puesta en práctica de las suyas, quien hará posible que el paciente baje sus defensas, o actitudes negativas, y comprenda que la actitud del profesional es ayudarle a sentirse mejor.

Capítulo 10

Primera fase de la relación de ayuda: la acogida Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Tomar conciencia de algunas actitudes fundamentales que permiten al paciente sentirse acogido. • Conocer las principales actitudes que debe tener el profesional para que el paciente se sienta acogido. • Saber acoger las actitudes negativas del paciente para que así sea posible la relación.

Contenidos • Algunas consideraciones generales. • Algunas actitudes de acogida que debe tener el profesional. • Actitudes que puede tener el paciente durante la acogida.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES En la acogida se juega uno la relación. La fase del encuentro es esencial para establecer una verdadera relación de ayuda; esta se inicia con la acogida. Comporta todo lo que el profesio nal piensa, siente y hace inmediatamente antes de la primera interacción, sabiendo que lo que el profesional piensa, siente y hace en el trans curso de esta fase puede tener consecuencias importantes en cada una de las siguientes interacciones, pues permitirá que haya o no relación. También hemos de recordar que la © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

acogida no es solo para la primera vez que se da un encuentro con el paciente, sino que esta debe preceder cada encuentro, o cada vez que vamos a relacionarnos con el paciente. Es decir, en cada encuentro con el paciente es preciso acoger al paciente. El objetivo principal de esta primera fase de la relación de ayuda consiste en crear un clima de confianza con el paciente a fin de proporcionarle el contexto adecuado para encontrar las respuestas y los recursos nece sarios para que tome sus propias decisiones. Es ayudar al paciente a encontrarse a sí mis mo. Este desea ser reconocido, comprendido y aceptado. La primera ayuda que se debe ofrecer al paciente es la de una escucha que reconoce y aprueba su existencia y que le ofrece la posibilidad de creer en sí mismo.

ALGUNAS ACTITUDES DE ACOGIDA QUE DEBE TENER EL PROFESIONAL El saludo inicial Si la acogida es un encuentro personal de dos expectativas, ambas esperan lo mismo: ser reconocidas como personas plenas y no simplemente como un «caso» de tantos. Las fórmulas convencionales de educación, como «buenos días», según la entonación, pueden ser acogedoras o no. La voz puede transmitir frialdad o cordialidad. Estamos de acuerdo en que incluso las fórmulas de educación pueden llegar a 167

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estereotiparse, si interiormente no se practi can con una auténtica actitud de considera ción hacia el otro. Es esta consideración la que va a hacer que incluso una fórmula muy usada parezca nueva en cada encuentro. Esta se traducirá en la facultad de apreciar a cada ser en particular, de ver a las personas como individuales y únicas con sus diferencias y conflictos personales. Convenzámonos sobre todo de que un cierto mimetismo desempeña un papel importante en los primeros segundos del encuentro: un paciente agresivo suscita una respuesta de rechazo. Un profesional indi ferente, estereotipado en la acogida, suscita el deseo de contestarle a secas, de ignorarlo o, en la mayoría de los casos, marcharse sin decirle nada. Si la agresividad engendra agresividad, la cortesía sincera y la sonrisa interior desarman y suscitan una relación eficaz y plausible. Debemos estar atentos ante la rutina que puede invadirnos después de algunas horas de escucha, pues cada paciente tiene la nece sidad de ser acogido, incitado a clarificar su demanda, ser considerado un ser inteligente, incluso aunque no pueda llegar a expresar bien sus deseos. En la acogida hay personas que pueden sentirse amadas y respetadas. En el saludo inicial puede ponerse ya en juego toda la relación. Esta quedará es tablecida o no. La elección del lenguaje es importante. El profesional debe elegir un lenguaje que no resulte vulgar o demasiado técnico, pues po dría chocar o molestar. El profesional deberá adaptar su lenguaje a las distintas situaciones y personas. Mediante la voz se puede transmitir frialdad o cordialidad. Una sonrisa invita a la calma y a la confianza del paciente; así, en este último disminuyen la crispación, la ansiedad o la angustia, y como consecuencia de esto nos ofrece una mejor visión y clari ficación de su demanda o problema (aspecto que abordaremos en la segunda fase de la relación). El tono y el timbre de la voz deben ser para el profesional indicadores del estado emocional del paciente.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

El paciente ofrece al profesional una pri mera descodificación: su propia voz, palabras articuladas o no, gritando, irónicamente, etc., con una rapidez sorprendente o, por el con trario, con lentitud, pausas y silencios. El tono puede variar durante el transcurso de la entrevista de ayuda. En conjunto, las palabras utilizadas nos confirman si hay una corres pondencia entre el tono de voz utilizado y las palabras empleadas. Por ejemplo: «Quiero morirme, ya no puedo más» con un tono de desesperación o en voz baja y articulada lentamente.

Acogida y presencia Cuando escuchamos al paciente, hemos de estar concentrados en ello y no en otra cosa, persona o lugar. Esto quiere decir que no es taremos disponibles para nadie más que para la persona que está delante de nosotros, y para la cual su problema es único y lo más importante. De esta manera el profesional muestra al paciente que merece su atención y su respeto, incluso aunque su problema le parezca banal. Si el profesional no tiene esto en cuenta, el paciente puede pensar que este no le tiene en consideración o que se siente molesto, no quiere escucharlo o que busca un pretexto para quitárselo de encima, etc. Cuando el profesional está con el pacien te no debe ocuparse de otra cosa; no debe, por ejemplo, ordenar papeles, rellenar fichas, recorrer los titulares del periódico o cualquier otra cosa que pueda significar falta de aten ción al paciente. Entrenarse en estar totalmente disponible para lo que tiene que estar. El profesional está ahí con el paciente y no en otra parte, escucha y responde. No presta atención a los ruidos del entorno y no interviene en otra conversación. Una regla de oro de toda comunicación debería ser: «La persona con quien me estoy relacionando ahora cara a cara o por teléfono es la más importante de mi vida en este momento». Se trata de estar presente aquí y ahora, asumiendo toda la responsabilidad de este compromiso. Evidentemente, esta actitud de disponibilidad requiere sacrificio y es fuerzo. Hacer lo que uno hace, age quod

Capítulo | 10 Primera fase de la relación de ayuda: la acogida

agis (dicen los antiguos), no es algo innato y espontáneo para la mayoría de los humanos. El profesional, en la medida de lo posi ble, debe hacer el vacío dentro de sí mismo, descartar de su pensamiento cualquier otra preocupación: sucesos del trabajo, aspectos familiares, conflictos personales, negocios, etc., con el fin de que sus «ruidos» no inter fieran en la buena escucha del paciente.

Acogida y estructuración del tiempo

Dada la realidad que vivimos, en la que dis ponemos de poco tiempo, es conveniente, desde el momento en que acogemos al pa ciente (como decíamos al hablar de la co municación), establecer con este el tiempo que va a durar la entrevista o la relación; esto permitirá que el paciente sea más concreto y preciso en manifestarnos lo que le pasa, y no ande divagando o con rodeos. Sin em bargo, también es cierto que esto es un pro blema para bastantes pacientes, que necesitan tiempo para sentir si pueden confiar en el profesional como para abrirse a él y contarle sus problemas. Sin embargo, si esto se lo decimos con mucha sensibilidad, empatía y delicadeza, el paciente lo comprenderá y nos ayudará. Pongamos un ejemplo: Profesional: «Hola, buenos días. Mi nombre es Juan y soy el [médico, enfermero…] que le va a atender. Siento decirle que solo tenemos diez minutos. Y sé que es poco tiempo, pero es el tiempo del que dispongo. No obstante, si necesita más tiempo, programaremos más visitas con el fin de que usted se sienta comprendido y atendido. Por tanto, cuando ya falte un minuto para terminar, se lo recordaré para resumir y concretar para la siguiente visita. Así pues, si le parece, vamos a centrarnos en lo que ahora más le preocupa».

Acoger y aceptar las diferencias del paciente El profesional debe mantener, entre sus prin cipios, el respeto a la individualidad de cada paciente; esto quiere decir que, mediante una

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disciplina mental, debe prohibirse toda ge neralización, pues incluso si las apariencias o las demandas de todos los pacientes son idénticas, las personas son muy diferentes. Debemos tener en cuenta las diferencias del paciente y recordar que su forma de captar y vivir la realidad no es como la nuestra. Esto nos llevará a ser más empáticos, comprensi vos y tolerantes. Evidentemente, esta apertura a las di ferencias requiere un verdadero equilibrio interior, un gran trabajo personal, una ca pacidad para evaluar sus ideas, sin dejar de mantenerse fiel a sí mismo. Un problema que puede presentársele al profesional es el cansancio inevitable debido a la cantidad, la calidad y la variedad de las demandas de los pacientes. Esto reclama capacidad para adaptarse rápidamente a cada nuevo paciente. También exige cierto entrenamiento: guardar o mantener la dis tancia terapéutica, sin dejar de ser cálido y participante con el paciente. A veces, el mar gen entre un compromiso afectivo inoportuno y una sequedad excesivamente distante es bastante estrecho. El profesional tiene también una capaci dad receptiva limitada, por lo que debe saber detenerse a tiempo y tomarse unos minutos de descanso o de relajación. La dificultad llega cuando este se ve desbordado por la cantidad de llamadas de los pacientes ante las cuales se siente moralmente obligado a responder. Si nos es posible, es preferible «desconectar» por unos momentos a res ponder a estas demandas cuando no se está disponible psíquicamente para acoger al otro en su problema y soledad. Esto también es un criterio de eficacia, de responsabilidad y de respeto hacia el paciente. Es preferible pensar en términos de calidad ofrecida, de atención y de escucha, que de cantidad de pacientes atendidos. Si no nos es posible «desconectar», entonces lo más adecuado y auténtico es decírselo al paciente. Por ejemplo: Profesional:« Mire, Marina, voy a atenderla lo mejor que pueda, pero es que estoy muy cansado y a lo mejor se me nota y piensa

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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que no quiero atenderla, y no es así, pero es que a veces el cansancio nos puede. ¿Le pasa a usted también?».

Esto permite clarificar y seguir con nues tro trabajo sin que el paciente interprete que pasamos de él o nos molesta, o no queremos atenderlo.

Actitudes prácticas en una acogida satisfactoria Recordemos aquí lo que decíamos al ha blar sobre la comunicación no verbal y verbal, sobre las actitudes físicas y psíquicas de una buena escucha.

Actitudes físicas Estas han sido abordadas al hablar de las ac titudes de escucha: contexto físico, distancia adecuada, postura corporal, etc. Disponibilidad psicológica Las actitudes psicológicas también han sido abordadas al hablar sobre la comunicación. No obstante, nos parece conveniente añadir aquí algunas reflexiones. El profesional debe acoger al paciente, que desea ardientemente entrevistarse con él. Esta situación casi siempre se concreta en un proceso que en apariencia no tiene importancia, que puede manifestarse de la forma siguiente: «¿Puedo hablar con usted un momento?»

Antes de responder a esta cuestión, con viene detenerse un instante en el contexto psicológico en el cual se ha recibido. Esto es importante con el fin de que la pregunta que se le dirija sea recibida cálidamente. Esta preludia el diálogo, a veces vital para él, o al menos muy importante. El profesional debe ofrecer al paciente una oportunidad —quizá única— de ser acogido, aceptado, compren dido en la totalidad de su ser: intelectual, moral y afectivo o emocional. Esta forma de acoger debe ser tan sencilla y verdadera que ofrezca confianza al pacien te, y la seguridad de que sus confidencias permanecerán en secreto.

La pregunta aparentemente sin impor tancia: «¿Puedo hablar con usted un momento?»

solo es banal en apariencia, pues con frecuen cia se trata de un modo de iniciar la relación, de probar la buena voluntad del otro y de darse cuenta de si este último está disponible para el diálogo. Bajo una forma cualquiera, esta pregunta marca el comienzo de una en trevista seria, con un objetivo determinado, y no una simple conversación. Por otra parte, es necesario estar atento a fin de no ir más lejos de lo que nos pide el paciente a través de su demanda. Una simple afirmación o asentimiento debe ser suficiente, eventualmente con alguna palabra de expli cación. Pero no es necesario adelantarse a lo que pide el paciente ofreciéndole nuestros buenos servicios, o nuestras buenas inten ciones con una frase como: «¿Qué puedo hacer yo por usted?» o «¿Qué espera usted de mí?»

o aún más: «¿En qué puedo serle útil?»

Todas estas preguntas son un freno, por no decir un impedimento para la entrevista con el paciente. Esto nunca debemos banali zarlo, pues es en estos momentos cuando se pone en juego la relación: ya que no consi deramos al otro como un igual, sino como un inferior y, por tanto, el paciente en este caso puede sentirse humillado. Es más adecuado decirle: «Sí, de acuer do, pero ahora solo dispongo de X minu tos», si es que ahora puedo escucharle, y si no puedo ahora, le puedo decir: «Mire, lo siento; en estos momentos no puedo, dentro de X minutos vendré y escucharé lo que me quiera decir». Es importante acoger al paciente tal co mo se presenta y respetar la naturaleza de la relación tal y como él la propone. En este contexto el protagonista es el paciente.

Capítulo | 10 Primera fase de la relación de ayuda: la acogida

Esto significa que al paciente se le conce den ciertos derechos, que le son reconocidos cuando se propone entrar en comunicación. Sea cual sea la demanda que formule el pa ciente, este se encuentra en una situación di fícil y experimenta un malestar —consciente o inconsciente— que es necesario calmar en el momento de la acogida. Por este motivo, entre otras cosas, conviene que recordemos sus derechos. El primer derecho es un principio básico: el valor del ser humano. El ser humano, por el hecho de serlo, tiene valor y dignidad. Tra tarle como un caso más implica no reconocer su dimensión humana. Tiene el derecho de ser respetado y ayudado cuando lo necesita, así como de respetarse a sí mismo; por esto pide ayuda. Este principio básico compromete al pro fesional en su libertad, autodeterminación, responsabilidad y su secreto profesional. Al paciente se le debe respetar el derecho y la capacidad de tomar sus propias decisiones, pues estas van a regir su vida y su actividad. El profesional debe acompañarle en este proceso, a veces nada fácil para el paciente, quien puede tener tendencia a culpar a los otros de lo que le sucede. El paciente tiene derecho a que se le ga rantice el secreto profesional. Esto conviene recordarlo, con el fin de que pueda estable cerse un buen clima de confianza entre am bos. Incluso cuando se le asegure al paciente un silencio estricto y total, este desea que se mantengan en secreto sus palabras, sus ideas y sus confidencias. Que el profesional dé acogida a los que solicitan su ayuda constituye un imperativo básico y necesario si realmente se quiere es tablecer una comunicación y un intercambio terapéutico. Si estos no son respetados, el paciente se apercibirá de ello antes o después y renunciará a lo que él, bajo la apariencia de una relación de ayuda, sentiría como un enga ño que le llevaría a encerrarse más en sí mismo y, por tanto, a aumentar más su ansiedad. Cuando el paciente se ha sentido acogido, lo más frecuente es que se abra al profesio nal y comience a abordar sus problemas, y entonces entraremos en la segunda fase de la relación de ayuda.

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En esta primera fase de la relación se debe escuchar al paciente sin intervenir de masiado, aceptar sus frases entrecortadas, sus silencios (recordemos lo señalado a propósito de los silencios). Estos momentos, aunque tal vez parezcan vacíos, no lo están, ya que el pa ciente los utiliza para reflexionar y prepararse de este modo para decir con posterioridad lo que realmente desea. El profesional siente el deseo de hablar, de ir más rápido que el paciente, sin darse cuenta que de esta forma desconsidera su ritmo y lleva al paciente a cerrarse a la comunicación. El profesional no solo debe respetar el ritmo del paciente, sino también permitirle autonomía sin acosarle con preguntas. El respeto de la autonomía del paciente implica también el respeto a su identidad. Es ta identidad ayuda y relaja al paciente, quien, libre de toda incursión en su vida privada, puede en estos momentos utilizar su libertad sin temer ser reconocido. Anteriormente insistimos en el hecho de comprender al otro con el fin de que se sienta comprendido y amado. Juzgar impide esto, pues a partir del momento en el que se siente juzgado, el paciente también se siente incom prendido, culpabilizado y hundido por el que le juzga. Juzgar impide la verdadera comu nicación. Juzgar es lo contrario de conocer. Juzgar es rechazar a las personas y tratarlas como cosas. En tal caso, nuestro propósito ya no sería comunicar, sino utilizar a los otros. Otro deseo, relacionado con el anterior, consiste en dar consejos. En la mayoría de los casos, dar un consejo es una forma velada e hipócrita de juzgar utilizando la indecisión del otro para decidir por él. Esta forma de proceder es ambigua, pues no solamente mantiene al otro en una situación de inferio ridad, sino que además el paciente perma necerá dependiendo del profesional mien tras no resuelva su problema (recordemos lo señalado al hablar sobre los obstáculos a la comunicación). Además, esto se percibe como una mo tivación paternalista y constituye al mis mo tiempo una huida del profesional ante el verdadero problema: en efecto, ante un problema angustiante, el profesional puede desear que la entrevista termine cuanto antes,

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proponiéndole una solución que no ha sido suficientemente analizada. Es necesario ser claro y conocer los motivos que le impulsan a obrar así. Esto mismo puede acontecer cuan do la entrevista se prolonga demasiado, más allá de lo previsto; en este caso, el profesional puede ofrecer un consejo fácil al paciente con el fin de terminar cuanto antes.

La paciencia Para iniciar y mantener una relación se re quiere mucha paciencia. Si algunos pacien tes son confiados, otros, por el contrario, no lo son, y exigen, por ello, un acercamiento progresivo y prudente. Otros, como los ancianos, que tienen pro blemas de memoria y, por la edad, su ritmo es más lento, tienen más facilidad para recordar los acontecimientos pasados y recuerdan me nos los presentes. Al presionarlos, aumenta su angustia y, en consecuencia, su confusión. Ponerse nervioso implica correr el riesgo de provocar una reacción defensiva o a veces agresiva que irá en aumento si insistimos; por el contrario, un diálogo tranquilo y calmado resultará una mayor colaboración por parte del paciente. La firmeza Disponibilidad y paciencia no excluyen la fir meza. Ciertos pacientes que sufren de psicosis tienden a sentir pánico cuando nadie les pone límites; invadidos por su delirio o ansiedad, se dispersan en la búsqueda de un esquema que les permita reconstituir su unidad. Cuando un paciente comienza a dis persarse, tanto en los hechos como en las palabras y los sentimientos, o a mostrarse confuso, ponerle límites puede ayudarle. Firmeza quiere decir también, en ciertas situaciones (p. ej., de pánico), que el profe sional conozca bien su papel. Sin embargo, el profesional debe conocer bien el efecto terapéutico de esta actitud y mantenerla a pesar de las resistencias que pueda encon trarse, sin llegar a interrumpir el diálogo por este motivo. La distancia La utilización del tratamiento de «tú» y «usted» puede ayudar a la hora de fijar la

SECCIÓN | III La relación de ayuda

distancia terapéutica. Ni demasiada familia ridad ni demasiada lejanía; lo importante es encontrar el tono adecuado a la personalidad del paciente. En caso de duda, creemos que lo más fácil es preguntar al paciente si prefiere que le tratemos de tú o de usted. Cuando se trata de personas mayores, lo más adecuado es el usted, y si ellas prefieren el tú, ya nos lo harán saber, aunque esto mismo puede servir para todas las personas. La empatía es necesaria para que surja la relación, pero el profesional no debe olvidar que desempeña una función terapéutica, que está ahí para ayudar a alguien que tiene pro blemas y que esto solo es posible si él guarda la suficiente distancia terapéutica. Estar suficientemente cerca del otro para escuchar su sufrimiento pero lo bastante distante para prestarle una ayuda eficaz. La ausencia de esta actitud es lo que ocasiona la mayoría de los problemas, sobre todo a los profesionales principiantes.

La coherencia Estar durante varias horas seguidas con los pacientes, algunos de los cuales presentan problemas graves, exige mucha atención para no caer en respuestas tan incoherentes como son a veces las demandas del paciente, lo cual crea evidentemente problemas su plementarios. Para ser coherente, actitud que tiene cier tamente un efecto terapéutico, es esencial que el profesional comprenda el sentido de sus propias acciones y reacciones. Es importante poder oponer a la ambivalencia del paciente una visión neta y sólida de la vida cotidiana, ya que esto les permitirá poder reestructu rarse mejor. El humor El humor aporta a menudo una ayuda a la relación. Basta a veces un poco de humor para desdramatizar ciertas situaciones tensas o penosas. Es evidente que para poder utilizar bien el humor, y que genere relajamiento, con viene conocer suficientemente al paciente, haber establecido con él un cierto clima de confianza, a fin de saber cuándo y cómo ser virse del humor para no herir a la persona.

Capítulo | 10 Primera fase de la relación de ayuda: la acogida

Sin embargo, debemos estar atentos y no confundir el humor con la ironía. El humor es a menudo necesario para aportar un poco de aire fresco y mantener en equilibrio la relación; la ironía, por el contrario, hiere de forma narcisista al paciente, lo pone en situa ción de inferioridad, por lo que debe evitarse a toda costa, ya que esta es destructiva.

ACTITUDES QUE PUEDE TENER EL PACIENTE DURANTE LA ACOGIDA Sin tratar de ser exhaustivos, vamos a enume rar algunas de las actitudes que puede presen tar el paciente antes y durante la acogida en la relación de ayuda. Esto exige del profesional una gran capacidad de observación y de acep tación incondicional del otro. La observación minuciosa del comportamiento del paciente, a fin de poder comprender mejor el porqué de ciertas reacciones suyas, es una parte esencial de la relación de ayuda. Ejercitarse en la observación del com portamiento humano es una exigencia importante para determinar la experiencia particular que refleja el paciente a través de su comportamiento. Si no nos fijamos o igno ramos el comportamiento del paciente, este difícilmente podrá explorar en profundidad sus verdaderos sentimientos y sus verdaderos problemas. Además, hay que emitir las observacio nes de tal manera que no hieran al paciente. No deben constituir más que hipótesis que pueden ser o no confirmadas con el tiempo, a través de la observación del comportamiento verbal o no del paciente. Veamos algunas de ellas: 1. Desconfianza. Creemos que el hombre enfermo no solo es el que sufre neuro sis o psicosis, sino también el llamado «normal», que oculta su verdadero yo al relacionarse con los otros. Condicionado por sus experiencias de vida, a veces la relación que establece con el otro (en este caso, el profesional) es de desconfianza. Si el profesional tiene la sensación de que el paciente está con desconfianza, puede indicárselo, diciéndole, por ejem plo: «Tengo la sensación de que está

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usted con desconfianza. Si este es el caso, ¿podría decirme qué podemos hacer para que no se sienta así?». De esta manera el paciente nos dirá lo que le puede ayudar y así también nos ayudará a nosotros. 2. Confusión. El paciente a menudo busca ayuda porque vive en la confusión, no ve con claridad lo que es bueno o malo para él mismo. Oculta su verdadero yo en las relaciones con los otros; su identidad se reduce a los roles que desempeña, y estos anulan su verdadera identidad y crean en él la impresión de vivir fuera de sí mismo. Por esta razón, el paciente desea encontrar en el profesional a un ser humano lleno de emociones (agradables o no), a un ser humano que reacciona, que posee una experiencia de vida, in cluso corta, a un ser humano que es plenamente consciente y está dispuesto a compartir con él. El profesional, ante la confusión que manifiesta el paciente, puede decirle: «Me comenta que está confuso y no sabe qué es lo que le pasa o por dónde comenzar. ¿Qué cree que le ayudaría para ir poco a poco viendo más claro? ¿Le puedo hacer algunas preguntas para ver si así podemos clarificar un poco más?». 3. Grado de vitalidad. A menudo el paciente se encuentra sin fuerzas, sin energías. Ca rece de vitalidad y esto se traduce en un bajo rendimiento. Le resulta muy difícil enfrentarse a las simples exigencias de la vida cotidiana. Los conflictos personales le afectan mucho y se siente fatigado, re acciona y responde con lentitud, y con frecuencia sus respuestas no son perti nentes. Hay personas que se preocupan por todo y por nada, incluso la rutina cotidiana la sienten como una gran car ga. El profesional observará el grado de energía del paciente prestando atención a determinados aspectos, como la cons titución física, la postura, la manera de vestir, las expresiones no verbales, la dinámica de la postura, los rasgos de la cara un poco caídos, los movimientos lentos, etc. También la posición decaída en la silla, con los hombros caídos, indica un nivel de vitalidad bajo. Ante esta falta

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de vitalidad, el profesional le puede de cir: «Por cómo lo veo, tengo la impresión de que está decaído, sin energía… ¿Qué cree que le ayudaría a sentirse mejor? ¿Cree que puedo yo hacer algo a este res pecto?». 4. Tristeza, depresión, desesperación. El paciente puede estar triste, deprimido, desesperado, en estado de duelo, etc. Observar y comprender estos sentimien tos nos permitirá aceptarlo y acogerlo con más empatía. Asimismo, también se lo podemos indicar: «Veo que está triste… ¿Qué cree que le puede ayudar en estos momentos?». 5. Agresividad. Se da con cierta frecuencia que el paciente nos acoge con agresivi dad. Ni que decir tiene que si respon demos con agresividad, no solo no se va a sentir comprendido, sino que será imposible que se establezca la relación. Debemos comprender lo que hay detrás de toda agresividad, y son sentimientos de desprecio, de humillación, de no haber sido tratado como persona, o simple mente de haber tenido que esperar mu cho tiempo, estar cansado, con hambre, frío, etc. (baste que nos fijemos en noso tros mismos y veremos por qué a veces también nos ponemos agresivos). Seamos como un pararrayos, que no nos afecte su agresividad, y en cambio le preguntemos, por ejemplo: «¿Qué le ha pasado para que venga o esté así? Sin duda ninguna, no se ha sentido tratado como merece. ¿Qué necesita para sentirse mejor? ¿Hay algo que yo pueda hacer…?». Esto nos llevará a que el paciente manifieste lo que hay detrás de esa agresividad y se desahogue. También es conveniente hacerle ver que no tendremos en cuenta sus palabras agresivas o incluso insultos, pues estos han sido fruto de no haberse sentido com prendido o tratado como él hubiera queri do. Esto hará que no se sienta culpable y le facilitará poder establecer la relación.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

6. Falta de información. El paciente se siente a menudo desorientado porque no ha recibido suficiente información sobre su estado, su situación, lo que le va a suceder, etc. Algunos pacientes, debido a una cierta «timidez», no se atreven a pedir información. Los profesionales, al dar prioridad a los objetivos del paciente, o al insinuarle si ha recibido la informa ción necesaria, pueden ayudar al paciente a sentirse seguro. Con las personas que manifiestan timidez no es suficiente con que el profesional le diga que si necesita algo que le llame, pues no lo hará por no molestar. Es más conveniente que puntualmente pase para preguntarle si necesita algo. 7. Preocupación. El paciente puede estar preocupado por la enfermedad, la fami lia, el trabajo, el futuro, etc. Lo que una persona dice y la forma cómo nos lo dice, nos ofrece datos acerca de la percepción que tiene de sí mismo y de su entorno. Gracias a una escucha activa, el profe sional podrá percatarse de esto. El pro fesional se lo puede reflejar diciéndole: «Tengo la sensación de que está preo cupado. ¿Qué cree que le ayudaría para disminuir su preocupación?». 8. Indiferencia hacia el profesional. Algu nos profesionales se comportan de un mo do tan estereotipado y carente de autenti cidad, que provoca indiferencia. También la manera de actuar de algunos de ellos puede generar un gran rechazo en ciertos pacientes muy perceptivos. Cuando el paciente demanda algo y el profesional responde de manera automática o fría, se bloquea la espontaneidad del paciente y provoca que este manifieste indiferencia hacia el profesional. 9. Aceptación, cordialidad, confianza, etc. Lógicamente, también el paciente mani fiesta sentimientos positivos y gratifican tes hacia el profesional; por lo general, estos no le crean problema en la acogida.

Capítulo 11

Segunda fase de la relación de ayuda: clarificación y definición del problema Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

ni aceptado. La primera ayuda que se ofrecerá al paciente será la de una es cucha que reconoce y aprueba su exis tencia y que le ofrece la posibilidad de creer en sí mismo.

Objetivos • Conocer las actitudes fundamentales que facilitan al paciente la exposición clara de su problema. • Saber abordar las dificultades o resistencias que puede tener el paciente al presentarnos su problema.

Contenidos • Principales objetivos y actividades de esta segunda fase. • Actitudes del profesional durante esta fase. • Actitudes del paciente durante esta fase.

INTRODUCCIÓN El objetivo del profesional en la primera fase de la relación de ayuda es principalmente: 1. Crear un clima de confianza con el pa ciente con el fin de proporcionarle el contexto adecuado para encontrar las respuestas y los recursos necesarios para que tome sus propias decisiones. 2. Ayudar al paciente a encontrarse a sí mismo. Este desea ser reconocido tal y como es en su entorno, ya que tal vez en bastantes ocasiones no es comprendido © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Mediante la primera fase el profesional es confrontado: 1. 2. 3. 4.

A sus límites y dificultades. Al «poder» que le otorga el paciente. A los límites de su disponibilidad. Al «poder» de escuchar todo lo que le dice el paciente: ¿acaso el profesional puede, quiere o es capaz de escucharlo todo?

PRINCIPALES OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE ESTA SEGUNDA FASE Si el paciente y el profesional han llegado a crear un clima de confianza, entonces inician la segunda fase de la relación de ayuda, que consiste fundamentalmente en escuchar la demanda del paciente. Esta demanda aparece al principio de forma manifiesta, es decir, muchas veces no es la verdadera demanda, sino una forma de introducirse con el fin de verificar si puede confiar en el profesional y posteriormente, de forma latente, aparecerá la verdadera demanda. Todo ello tiene las siguientes finalidades: 175

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Clarificar, comprender y definir su problema Para permitir que surja la demanda y que pueda clarificarse el problema, es necesaria una participación activa por parte del profe sional y del paciente. Vamos a presentar algunas actitudes que nos parecen indispensables en el profesional y el paciente para que el trabajo terapéutico sea posible.

Escuchar la demanda El paciente puede estar viviendo una situa ción de desesperación. En un estado de con flicto, cuando el sufrimiento moral entraña una dificultad mayor, generalmente perci bida por el paciente, este desea liberar su angustia aunque no sea capaz de expresarlo directamente. Ciertos signos bien conocidos del paciente (miedos, angustia, ansiedad, cólera…) manifiestan el síntoma que pro voca la demanda de ayuda. El profesional aprehende la historia del paciente, incluso si la expresa con palabras entrecortadas, con el fin de comprender la verdadera demanda y las consecuencias de su situación actual. La demanda del paciente es lo que mantiene la relación. El profesional debe trabajar con la demanda manifiesta, ya que es la puerta de entrada que el paciente ofrece, aunque perciba que no expresa la verdadera demanda, pues si el profesional, de forma inmediata, confrontara o diera soluciones al paciente ante lo que él cree que es la verda dera demanda o problema, existe el peligro de que el paciente se sienta amenazado y se cierre a la relación. La posibilidad de que el paciente llegue a expresar su verdadera demanda es, principal mente, consecuencia del trabajo de acogida y de relación realizado por el profesional. El profesional debe ser consciente de que toda demanda no siempre manifiesta la necesidad que expresa, aunque lo parezca. Esta puede indicar la demanda de algo más profundo: ser reconocido, ser amado, ser aceptado, etc. Es en este espacio entre demanda y nece sidad, si realmente se ha establecido un clima de confianza, donde aparecerá algún matiz

SECCIÓN | III La relación de ayuda

del verdadero deseo del sujeto, aunque este no pueda satisfacerse. El deseo está de alguna manera ligado a la posibilidad de que emerja la demanda latente, a veces inconscientemente, como lo es toda demanda de cambio, o una demanda de algo que tiene claro el paciente. Es por esto por lo que nos parece esen cial, en esta segunda fase, que el trabajo del profesional, a cualquier nivel, no se quede solamente en la demanda manifiesta con el fin de llenar sus necesidades, sino que sus cite y facilite la emergencia de la verdadera demanda. Por ejemplo: Paciente: «Buenos días, señora. Yo, yo no sé si debo dirigirme a usted [voz entrecortada, suave, débil], tengo problemas de trabajo, yo querría saber si usted, en fin…, yo no sé a quién dirigirme, pero yo querría saber a quién debo dirigirme para poder encontrar trabajo». Profesional: «Yo no tengo información sobre este tema». Paciente:« Me encuentro en el paro, no tengo ni idea, yo…». Profesional: «Sí, ¿ha consultado en la oficina de empleo?». Paciente« No, pero no creo que…». Profesional: «Usted dice: “Yo no creo que… pero…”» Paciente: «Yo no creo que la oficina de empleo pueda hacer gran cosa…». Profesional: «Yo pienso que la oficina de empleo debe tener las informaciones que puedan ayudarle, pero yo no sé…» (Los dos continúan hablando de este tema.) Profesional: «Y bien… yo no sé… De todas formas, tengo el teléfono del trabajador social; él puede informarle…». Paciente: «¡Ah!, eso es… Espere un momento que voy a coger papel y bolígrafo…». Profesional:« Mmm, sí, mmm, sí [silencio]». Paciente: «¿Sabe usted?, es que yo… yo estoy separada de mi marido, tengo dos hijos, me siento sola y no sé cómo afrontar la vida… No tengo ganas de vivir, me gustaría marcharme, pero no sé dónde. En el fondo, ¿sabe usted?, no tengo valor para suicidarme, mi vida no tiene sentido…».

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

Profesional: «En el fondo, usted se encuentra como en un callejón sin salida del cual no sabe cómo salir…». Paciente (Interrumpiendo al profesional): «Sí, eso es…».

Como acabamos de observar, es a partir de la escucha de una demanda concreta y manifiesta como poco a poco la paciente adquiere cierta confianza para hablar de su verdadera demanda, de lo que ella siente en su interior.

El paciente no siempre puede formular su demanda Es evidente que el profesional no está siem pre en condiciones de definir un contrato terapéutico tal como lo describía Freud (y, por otra parte, no siempre posee la formación suficiente): «Alguien, por otra parte maestro de sí mismo, sufre un conflicto interno al que no puede poner fin él solo, si bien acaba consultando al psicoanalista, a quien le plantea la demanda de ayuda.»

Freud describe aquí las condiciones que constituyen la demanda en el campo analítico, y que por extensión podemos encontrar en la demanda que el paciente rea liza, bien sea en el hospital o en cualquier otra parte. Estas condiciones las podemos descom poner en: 1. 2. 3. 4.

El síntoma, testimonio de un conflicto. El sufrimiento que dimana de este. Los mecanismos de defensa utilizados. La demanda manifiesta, que no es la demanda de cambio que a primera vis ta aparece. Para que haya demanda es necesario y suficiente que el paciente sea portador de un síntoma a causa del cual sufre y que él alega para solicitar la ayuda del profesional.

El primer trabajo del profesional consiste en localizar el «síntoma» (demanda manifiesta) del paciente, como una tentativa de solución que él pone en marcha para proseguir su evolución y mantener su unidad.

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Lo importante es que el profesional pue da centrar al paciente con el fin de que haya respuesta al «síntoma» manifiesto, para des cubrir con mayor rapidez la demanda latente o verdadera demanda, teniendo en cuenta el tiempo y los cambios estructurales que se deben producir progresivamente. Responder a la demanda manifiesta implica una actitud muy positiva del pro fesional; pero la principal exigencia es que este pueda facilitar la emergencia del ver dadero problema, y esto le supone analizar la demanda de tal forma que pueda captar mejor lo que se oculta bajo la demanda manifiesta. En efecto, en el intercambio verbal uno se dirige a otro y le pide algo a lo cual el otro intenta responder. Aquí se organiza el juego social de la comunicación en el seno de una relación de complementariedad entre dos per sonas. Este nivel de comunicación requiere una capacidad de comprensión mutua de la demanda y la respuesta. Así, por ejemplo, cuando una paciente manifiesta desesperación porque su hija se siente depresiva ya que su marido la ha aban donado, la ha dejado sola… Paciente: «[…] Dime qué puedo hacer [dirigiéndose al profesional]: mi hija está muy deprimida, tengo miedo de que se vuelva loca».

El profesional comprende la demanda: esta mujer está desesperada. Debe darle es peranza, decirle: «Señora, es normal que ella sienta tristeza y que se sienta deprimida; es necesario pasar por esta fase de dolor por el abandono de su marido, pero poco a poco se recuperará». He aquí el comienzo de una cierta es peranza que será para ella como un bálsamo sobre una herida abierta. Curiosa complementariedad: como pa ciente, ella ha recibido un poco de esperanza, un calmante para poder pasar la noche. Como profesional, ha encontrado el medio para po der soportar la desesperación del otro. Cada uno ha tenido una cierta compensación por unos instantes.

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Nos gustaría mostrar que la escucha, la ayuda a través de la escucha, puede situarse a otro nivel. Entendámonos bien: no estamos diciendo que no sea necesario escuchar la demanda del paciente y decirle algo al res pecto; pero esto es necesario en un primer nivel. Después, las posiciones de los inter locutores deben ser de interacción; incluso aquí es muy importante que el profesional reconozca la demanda del paciente, que le dé el tiempo necesario para expresar su pena, su dificultad, su desesperación y su esperanza de encontrar soluciones, etc., que él también manifieste su comprensión y que le anime a continuar hablando. Si el profesional puede y quiere, podrá ayudar al paciente a reconocer lo que él mis mo no puede o no quiere ver porque le resulta demasiado amenazador. Al profesional se le exige que no se pre cipite en responder a la urgente demanda. Por el contrario, debe ser consciente de que el paciente se dirige a él porque cree que le puede ofrecer una solución a su problema. Además de la demanda, el profesional debe tener presente lo que hay más allá de es ta, y es que el paciente vive una situación de fragilidad, de soledad, tal vez de hipocresía debida a las diversas máscaras y convenien cias sociales, de situación de duda, etc. El paciente, gracias a la acogida, sabe que el profesional le comprende y le encuentra allí donde él no esperaba y donde tiene miedo de encontrarse. En este nivel de diálogo, el profesional y el paciente han superado las convenien cias sociales y las complementariedades ilusorias. Es entonces cuando se consigue tomar la distancia suficiente en relación con la demanda que parecía deber obtener una satisfacción urgente. Pero es preciso que haya ocasión para que, durante el cambio, el paciente pueda expresar algo más que la simple demanda.

Diferentes formas de pedir ayuda La imagen de la demanda de ayuda que se tiene en general es la de una supresión del dolor, la ansiedad o la angustia, así como la ayuda psicológica en graves situaciones de

SECCIÓN | III La relación de ayuda

conflicto. Los profesionales, a veces, absortos en la respuesta que tienen que dar al paciente, olvidan escuchar la verdadera demanda y, por consiguiente, ayudar al paciente a clarificar su problema. Una variable que nos parece muy impor tante es determinar en qué medida los que piden ayuda la necesitan y, sobre todo, la quieren realmente. Queremos analizar también las formas directas o indirectas de la comunicación, así como los comentarios ambivalentes de los que piden ayuda. Pero para realizar esto es preciso hacer una categoría de las primeras frases. Estas las catalogamos en cuatro tipos: 1. Frases que reflejan incertidumbre y ambivalencia. En esta categoría se in cluyen las primeras frases, que reflejan la incertidumbre del paciente relativa al carácter de la demanda de ayuda, o bien que expresan la ambivalencia actual de la condición psicológica del paciente. Por ejemplo: Paciente: «Buenos días, señora…». Paciente: «Yo no sé… [silencio]. Yo querría pedirle algo… Perdone…, yo no sé si puedo hablarle de mi problema…». Profesional: «Sí, me parece que usted duda si es conmigo con quien debería hablar de sus problemas…». Paciente: «Veamos, es que yo tengo un problema y no sé como resolverlo. ¿Puedo hablar con usted?». Profesional: «Sí, puede hablar conmigo… [silencio]. ¿Qué le sucede?».

2. Frases que expresan una demanda directa de cuidados. El paciente solicita ayuda de una forma directa, clara y apre surada. Ejemplos: Profesional: «Buenas tardes, señor… Yo soy el profesional de la tarde». Paciente: «Preste atención, por favor, a lo que voy a decirle, es algo muy importante…». Profesional: «Sí…». Paciente: «Me siento muy solo; de hecho, tengo una depresión nerviosa bastante

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

seria [voz temblorosa y monótona] y en este momento atravieso una depresión muy profunda. Voy a los médicos y a los psicólogos y ninguno me dice lo que tengo [voz que parece al borde del llanto]». Profesional:« Sí, mmm, sí…». Paciente: «En el fondo, hace ya algún tiempo que he perdido a mi mujer, y no consigo olvidarla…».

Otro ejemplo: Profesional: «Buenas tardes, señora. Acabo de comenzar mi servicio y estaré aquí toda la tarde…». Paciente: «Me siento muy angustiada, tengo miedo al dolor y al sufrimiento. ¿Qué puedo hacer?».

3. Frases que expresan la necesidad de trabajar sobre sí mismo. El paciente manifiesta el deseo de definirse hacia el profesional. A menudo no ve inconve niente en decir cosas muy personales con objeto de que el profesional lo capte más fácilmente. Por ejemplo: Paciente: «Me gustaría hablar un momento con usted…». Profesional: «La escucho». Paciente: «Yo he hablado ya otras veces con usted…». Profesional: «¡Ah, sí…!». Paciente: «Sí, yo, ¿sabe usted?, sabe usted bien, mi problema es el alcohol». Profesional: «Ya veo, continúa bebiendo, ¿no?». Paciente: «Sí, desde que perdí a mi marido me siento muy sola». Profesional: «Ya veo, me dice que se siente muy sola y usted combate la soledad con el alcohol… [y se queda en silencio]». Paciente: «Oh, por favor, dígame algo, no se quede así… Yo no sé cómo puedo afrontar la soledad sin beber».

4. Frases que expresan una demanda de la identidad del profesional. El que desea hablar con el profesional siente la necesidad de identificarlo. Espera conse guir información personal de este, desea conocer su formación con el fin de saber

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si se puede confiar en él. Además, para algunos pacientes es una forma de entrar en comunicación. Por ejemplo: Profesional: «Buenas tardes, le escucho…». Paciente: «Es usted enfermera o doctora, ¿verdad?». Profesional: «Sí, señor, soy enfermera…». Paciente: «¡Ah!... [silencio]. De todos modos, quiero decirle mi problema y quizás usted pueda ayudarme…». Profesional: «De acuerdo».

Clarificar la demanda El contenido de la demanda está compues to de problemas vividos, de tal manera que suele comenzar por la descripción y la ex presión de una situación concreta, el trabajo, lo que pasa en la vida cotidiana, etc. Esta clase de informaciones constituyen el primer contenido de la demanda. Por otra parte, con frecuencia ocurre «que todo sucede como si la demanda fuese algo que no se expresa de manera clara y directa, sino que es necesario descifrarla a través de la forma de hablar y de la observación de las situaciones que presentan de forma condensada e incluso ambigua». Un ejemplo, relativamente concreto, nos podría ayudar a comprender todo esto. Suce de que un paciente nos demanda una pura y simple información. Gracias a que nosotros hablamos la misma lengua, podemos reco nocer fácilmente su demanda explícita y, en este caso, darle la información deseada. Pero esto no siempre ocurre, porque los pacientes, cuando piden que se les escuche, se impli can en una relación subjetiva y, en este caso, podemos proponer al paciente que demanda reconocimiento, comprender más allá del problema y de la demanda, lo que la motiva. Estamos seguros de que el paciente que expresa libremente su demanda se siente menos agobiado y sufre menos. Es decir, que el análisis de la demanda debe desvelar la intención de las palabras del interlocutor y la relación que hay entre la demanda y el problema que este expresa para descubrir la orientación que se debe dar al paciente.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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Recordemos aún, que la clarificación de la demanda pasa por la distinción y la ela boración de las «dos demandas» (explícita e implícita) unidas en una relación dinámica. Algunos consideran la demanda explí cita como de ayuda y cambio, y la demanda implícita como de freno, resistencia a la demanda explícita, en el sentido de que no pide cambio. En la entrevista de relación de ayuda, li mitar la demanda es un proceso práctico que permite al paciente basarse en lo concreto y no divagar demasiado. Por ejemplo: Paciente (Dirigiéndose al profesional): «¿A qué hora son las visitas [contenido]?». Profesional: «Tengo la impresión de que se siente preocupado [el profesional intenta que el paciente clarifique su sentimiento]». Paciente: «No, es por pura curiosidad [el paciente elude hablar de su sentimiento]». Profesional: «Las visitas son de cuatro a seis de la tarde. Si hay alguna otra cosa que quiera decirme, ya sabe que voy a estar aquí toda la tarde». Paciente: «Bueno, sí, en el fondo me gustaría que me explicara cuál es el pronóstico de mi enfermedad».

Clarificar y comprender el problema del paciente A través de la escucha de la demanda (ex plícita para llegar a la implícita, y gracias a la escucha activa que hemos visto), los profesionales comprenderán mejor el pro blema del paciente y le ayudarán a clarificar su demanda y a buscar soluciones a su pro blema. Si el profesional se considera asesor de ayuda, sabrá que no posee ni todas las soluciones ni todas las respuestas. Si el profesional piensa en el paciente como en una persona que necesita ayuda, sabe que su tarea como asesor consiste en comprometerse en un proceso que permita al paciente ver más claramente su pro blema, y que este tome conciencia de sus habilidades para resolverlo. Lo importante es que participe en el proceso del paciente ayudándole a que encuentre sus propias soluciones.

Es preciso recordar que si el profesional no ayuda al paciente a que este logre resol ver sus problemas por sí mismo, este último sentirá la necesidad de acudir al profesional al menor síntoma, haciendo al paciente de pendiente de él. Una tarea importante que el profesional debe recordar es que su eficacia a la hora de encontrar las soluciones apropiadas se basa en su habilidad para abordar los problemas del paciente de forma sistemática. Al principio debe aprender a desarrollar el problema. El desarrollarlo constituye en realidad la etapa anterior a la resolución del problema propiamente dicho. Para hacerlo y definirlo de forma adecuada debemos anali zarlo y comprenderlo. La exploración y la comprensión del problema nos ofrecen la posibilidad de con cretarlo. Concretar el problema implica una comprensión y una definición precisa del mismo.

Desarrollar el problema Desarrollar el problema supone para el pro fesional acompañar al paciente más allá de la presentación inicial del problema, pues al principio, muchos elementos de este se nos escapan todavía. La exploración y la com prensión del problema son las tareas esen ciales de esta segunda fase de relación con el paciente. Explorar el problema La exploración se refiere al examen de todo lo que es pertinente en los problemas perso nales del paciente. Esta exploración hay que llevarla a cabo en los diversos aspectos de la experiencia del paciente en relación con su problema. Se trata de ayudarle a concen trarse tanto sobre la experiencia que tiene de sí mismo como en su experiencia del mundo que le rodea. Como hemos visto al hablar de la escucha activa, con el fin de facilitar la exploración del paciente, el profesional debe reflejarle su experiencia, bien sea a través del feedback o de resúmenes de lo que acaba de decir. Al principio, el profesional debe basar la com prensión del comportamiento del paciente en

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

los hechos que pueden ser reales u objetivos, incluso para otras personas. El profesional debe estar atento, al mismo tiempo, al sen timiento, expresado por el paciente (pues muestra si hay congruencia entre el problema y su vivencia). El profesional insistirá sobre cómo el paciente siente lo que está viviendo. El material que el paciente explora suministra al profesional los datos necesarios para com prender el problema (este material es como las piezas de un puzzle, que el profesional va ensamblando con el fin de que el paciente vaya comprendiendo mejor su problema). Por ejemplo: Profesional: «Usted desearía hablar conmigo…». Paciente: «Sí… [con voz huidiza y triste]». Profesional: «Bien, señora [con voz fuerte y que intenta ser amable]». Paciente: «Mmm… dime [voz llorosa]». Profesional: «Bien, es usted quien quiere hablarme, ¿verdad?». Paciente: «¡Ah, sí!, es verdad». Profesional: «¿Cómo está?, ¿cómo se siente…? [con voz amable y sonriente]. Al escuchar su voz me ha parecido que usted se siente un poco triste, ¿no?». Paciente: «¡Un poco…! Si solamente fuera un poco… [voz triste]». Profesional: «Un poco…». Paciente: «Mucho [voz que parece ser un suspiro]». Profesional: «¿Mucho?». Paciente: «Sí… y bien…, yo lo estoy, mucho, mucho…». Profesional: «¿Quiere hablarme de lo que le entristece?». Paciente: «Por una parte, sí, pero por otra, pienso que usted va a hacer como los demás, que en cuanto les digo por qué estoy tan triste, ponen cualquier excusa y se van, o simplemente me dicen que no me preocupe, que todo va a ir bien, por lo que me callo y ya no sigo». Profesional: «Parece que se siente ambivalente conmigo; por una parte, quiere hablarme de su tristeza, y por otra, duda de si yo responderé como han hecho mis colegas». Paciente: «Efectivamente». Profesional: «Si quiere, hablamos y le diré hasta dónde puedo responder a su demanda

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si depende de mí, y si no, le propondré quién puede ayudarle, o buscaré ayuda [el profesional se muestra auténtico en explorar la demanda de la paciente según sus posibilidades y en lo que depende de él]». Paciente: «Se lo agradezco. Mire, porque cuando pregunto sobre mi enfermedad siempre me contestan: “No te preocupes, que todo va bien”, y me dejan sin la posibilidad de decirle mis miedos, pues veo que cada vez estoy peor. Llevo meses en los que dependo exclusivamente de la medicación para calmar el dolor, y no veo que mejore, cada vez más medicación y yo me siento peor…». Profesional: «Me imagino lo duro que tiene que ser para usted vivir con este dolor y pensando en lo peor; no me extraña que se sienta tan deprimida».

El profesional busca imaginarse a esta mujer en su universo emocional afectivo. El profesional observa, cuando interacciona con ella, que parece muy cansada y triste de tanto luchar. Él le refleja el contenido y el sentimiento de su experiencia. En un primer momento esta señora se nos muestra como una persona deprimida sin causa aparente. Cuando el profesional se interesa por los aspectos que ella cuenta de su vida, ella le ofrece otra visión del mundo que está viviendo y de las situaciones que la entristecen. Entonces actúa sin energía, debido a la ansiedad no moviliza sus recursos positivos ni su potencial creativo. Se encierra en su interior y esto la lleva a hundirse más. El profesional le refleja el sentimiento y el sentido de su experiencia, y esto le permitirá seguir hablando de su problema. Vamos a completar ahora la primera parte de la resolución del problema: desarrollarlo. Esta etapa implica la exploración del pro blema y el profesional ha analizado ciertos elementos de la experiencia de la señora X que están relacionados con él. Ahora está más preparado para recoger otros elementos de la experiencia de la señora X con el fin de comprender mejor el problema.

Comprender el problema La exploración nos lleva a la compren sión. Consideramos que comprendemos el

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problema cuando entendemos hasta dónde le afecta al paciente. Si el profesional com prende cómo el problema impide a la señora X funcionar adecuadamente, entonces puede desarrollar los objetivos que facilitarían un buen funcionamiento de esta. Una vez más, el profesional debe cen trar su comprensión en el modo en que el paciente percibe su problema. Debe ayudarle a que sea cada vez más consciente de los sen timientos que vive, en relación con la actitud de huida de los profesionales y la familia. El profesional desea comprender cómo los problemas específicos que ella vive afectan a su percepción de la enfermedad. Con el fin de facilitar el desarrollo de la vivencia de su situación, el profesional debe reflejar al paciente lo que expresa y el nivel en que lo expresa (feedback y resumen). Esta entrevista con la señora X permite al profesional descubrir que se percibe a sí misma como alguien triste y deprimido. Ella no puede compartir sus dificultades, ni con los familiares ni con los profesionales. Y lo que es más impor tante: se encierra en sí misma. El profesional intenta reflejarle su experiencia. El profesional debe también comprender lo que en el paciente (en este caso, la señora X) ha podido originar el problema. Debe tam bién comprender que la paciente se ha vuelto vulnerable a los diferentes acontecimientos. Debe reflejarle esto de forma que la paciente pueda llegar a comprender su problema. El profesional ha descubierto, pues, que el paciente vive muchos problemas que le sobrepasan. A menudo, las dificultades del paciente no se resumen en un solo problema. Como no se puede ocupar de todos los problemas al mismo tiempo, el profesional decidirá cuál de ellos es el más urgente, en el caso de que la paciente no sepa por dónde comenzar. Como punto de partida debe elegir los problemas más simples, los más fáciles de resolver; de esta manera, el paciente adquirirá confianza en sus posibilidades para resolver sus problemas.

Concretar el problema Desarrollar el problema nos lleva directa mente a concretarlo. Concretarlo se refiere simplemente a los principios de definición

SECCIÓN | III La relación de ayuda

del problema y de definición del objetivo. Este último, por su parte, se desprende de la definición del problema.

Definir el problema Tras la exploración y la comprensión, el pro fesional estará preparado para definir, junto con el paciente, el problema; es decir: tendrá una percepción más clara y completa de este. Debe intentar poner de relieve los elementos específicos del problema sobre los cuales (profesional y paciente) pueden actuar. Al actuar sobre estos elementos, pueden extraer los objetivos susceptibles de ser alcanzados posteriormente. La definición del problema es una etapa muy importante de su resolu ción. Si el problema está mal definido, el profesional y el paciente encontrarán nuevas dificultades en la elaboración de los planes de acción. Por tanto, es muy importante definir el problema en términos específicos y con cretos. A mayor especificidad en los térmi nos, mayor facilidad (para el profesional y el paciente) de desarrollar los objetivos y los planes de acción. Por ejemplo (continuamos con la entrevista anterior y vamos a ver en qué medida el profesional ayuda a la paciente a definir su problema): Profesional: «Pero entonces, su principal angustia, por lo que se siente tan deprimida, es que nadie la escucha. Le gustaría que le explicaran por qué, a pesar de la medicación, no mejora». Paciente: «Sí. Por una parte, que tanto mi familia como ustedes me escuchen cuando les pregunto o les digo cómo me siento. Por otra parte, que si saben lo que tengo, me lo digan y no se anden con rodeos». Profesional: «Creo que he comprendido el motivo de su tristeza. Por una parte, que no huyamos y escuchemos lo que quiera decirnos, y por otra, que le digamos de manera clara y concreta qué es lo que tiene como enfermedad, y si se va a curar o, por el contrario, no hay nada que hacer y poco a poco…». Paciente: «Exactamente, si poco a poco…, como usted dice, voy a irme para el otro mundo. En definitiva, que me digan si me quedan días, semanas o meses de vida, dentro de lo que ustedes conocen o han pronosticado».

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

La descripción de esta entrevista nos permite constatar que si el profesional no muestra dificultad para centrar a la paciente en su verdadera demanda, evita mucho su frimiento por parte de esta, la familia y el profesional. Por otra parte, esto evitará re trasar la aparición de la demanda latente y, por consiguiente, economizar tiempo. Lógicamente, es necesario que el paciente vea en el profesional un comportamiento que sea a la vez observable y mesurable, es de cir, que los pacientes constaten de forma con creta que sus deseos se concretan en hechos. Así, en lo que concierne al problema de la señora X, el profesional puede medir la canti dad y la calidad de reacciones interpersonales y compararlas con las reacciones de personas que funcionan bien en una situación parecida. Frente a las diferentes situaciones, la señora X no podrá suministrar más que un número limitado de respuestas, número que tal vez sea inferior al deseado por el profesional pero que corresponde al nivel de eficacia que en estos momentos necesita la paciente. Me parece muy ventajoso también ser es pecífico en la definición de los diferentes as pectos del problema y de las relaciones entre estos aspectos. Cuanto más específica sea la definición del problema, más específicos serán los objetivos y las actividades relacio nados con este. Si el profesional se siente incapaz de ayudar al paciente mediante la escucha activa, de centrarlo y de ayudarle a concretar el problema, la exploración de este resultará incompleta. En definitiva: una ex ploración adecuada del problema conduce a una definición adecuada de este. Hay situaciones en las que puede ser difí cil definir el problema. En este caso, el profe sional puede pasar a las etapas siguientes de la resolución. En efecto, para ciertas personas que experimentan grandes dificultades para explorarse y comprenderse, será más opor tuno franquear las etapas activas que insistir en la exploración y la comprensión. Estas etapas más activas van a permitirle clarificar su problema poco a poco. Estas etapas son las que, centrados en el paciente, le vamos a proponer, para que nos diga lo que le ayuda ría en estos momentos a sentirse mejor para ir enfrentándose a su problema.

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El inventario de los diferentes planes de acción y el desarrollo de la jerarquiza ción de valores del paciente favorecerá un cambio más profundo. En consecuencia, el compromiso en la acción le conduce a de finir su problema con más precisión. La consi deración de estas dimensiones estimulará una exploración más activa, la cual engendrará una definición más adecuada del problema. Incluso los problemas aparentemente abs tractos, al asociarlos con aspectos específicos, pueden resolverse más fácilmente. Desde esta óptica, el vínculo entre la responsabilidad y el tiempo no tiene en cuenta los sentimientos de agotamiento de la señora X. Sin embargo, cada uno de los problemas que podamos definir de manera específica contribuirá a la resolución de las dificultades de la señora X. Como podemos constatar, no hay una sola forma de definir los problemas. Las definiciones son funcionales. Nos muestran el único vínculo existente entre los diferentes aspectos del problema. También reflejan la experiencia del paciente. Los problemas pueden ser definidos en términos de las situaciones en las cuales aparecen. Toda definición que nos aporte elementos sobre los cuales podamos traba jar nos servirá. Cuanto más específicos sean los términos, más fácil resultará concretar el problema. Una vez definido el problema, será más fácil elaborar los objetivos y las actividades.

ACTITUDES DEL PROFESIONAL DURANTE ESTA FASE Tomamos como marco de referencia la psicología humanista de C. Rogers y de R. Carkhuff. Esto no quiere decir que vayamos a desconsiderar otras corrientes psicológicas. Pero creemos que es la psicología humanista la más adecuada para establecer la relación de ayuda en el campo de la salud. La psicología humanista considera al ser humano como un individuo en evolución, activo y único. Vamos a considerar de forma sintética algunas actitudes que, si los profesionales las respetan, ayudarán al paciente durante esta fase de la relación de ayuda.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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Apertura de espíritu El humanismo propone la honestidad y la apertura de espíritu en las relaciones huma nas. Dentro de este marco de referencia hu manista, la relación entre el profesional y el paciente se plantea como una experiencia de respeto mutuo. El profesional debe adaptarse al paciente a fin de que este se sienta libre pa ra expresarse abiertamente como individuo. Cada aspecto del comportamiento verbal y del que no lo es (paralenguaje) es válido para motivar o inhibir al paciente en la consecu ción de su desarrollo personal. Por ejemplo: Profesional: «Estoy de servicio esta noche». Paciente: «Me gustaría hablar con alguien, lo necesito». Profesional: «Sí, entonces usted puede hablar conmigo, si lo desea».

Aquí aparece muy pobre la primera fase de la relación: la acogida del paciente. Esto puede provocar inmediatamente dos actitudes por parte de este: primero, un incremento de su ansiedad y su duda; segundo, una demora en la aparición de la verdadera demanda. Paciente: «Mire usted, yo tengo un problema y no sé cómo resolverlo. Me gustaría hablar con alguno de vosotros [voz baja como la de alguien que está depresivo y teme ser escuchado]». Profesional: «Sí, puede hablarme… [silencio]. ¿Qué le sucede?».

Vemos claramente que, al escuchar al paciente, este manifiesta un estado de ansie dad y de ambivalencia. El profesional, con su actitud interrogadora y no de feedback, quiere entrar muy rápidamente en el problema del paciente, no respeta su ritmo ni la compren sión de su estado de ansiedad o de angustia, lo que hace que el paciente necesite cierto tiempo para poder expresar la verdadera de manda. Creemos que lo podía haber hecho de la manera siguiente: Profesional: «Me dice que tiene un problema y que le gustaría hablar con alguno de nosotros».

Paciente: «Sí, así es». Profesional: «Por su voz, y por cómo me lo dice, tengo la impresión de que se siente muy triste». Paciente: «Es que ya no puedo más, y necesito que alguien me escuche…».

Aptitud negociadora Según la teoría humanista, el paciente es libre, capaz de tomar decisiones. Es también un ser único con experiencias subjetivas. En la relación de ayuda, el paciente puede, en cierto modo, elegir el tipo y la duración de la relación, entendida como continuidad, no la relación inmediata en la que, como he mos dicho al hablar de la comunicación, hay que fijar el tiempo. Sin embargo, en cuanto a la duración debemos hacer dos observaciones importantes: 1. Si la acogida es buena, la verdadera demanda o la demanda latente aparece con más rapidez, por lo que la entrevista y, principalmente, todo el proceso de la relación durará menos. 2. El profesional debe ayudar al paciente a sentirse responsable del trabajo «terapéu tico». Esta relación debe vivirse como una forma de intercambio mutuo y recíproco, con cola boración y honestidad personal.

Compromiso El profesional se compromete a ofrecer a los pacientes parte de su tiempo y su energía. In cluso aunque no exista, en ciertas situaciones, un verdadero contrato terapéutico, esto no quiere decir que pueda actuarse a la ligera. En cierta forma, él debe delimitar la relación y el tiempo, así como la energía empleada. El profesional puede a veces percatarse de las dificultades del funcionamiento del paciente. Si es inexperto(a), puede llegar a ser inconscientemente cómplice y negar o ignorar determinadas dificultades de funcio namiento y, por consiguiente, mantener una comunicación superficial o social. Esta acti tud desconoce el abatimiento, la hostilidad, la impotencia o la ansiedad del paciente.

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

El profesional que evita los sentimientos del paciente no se implica suficientemente en la relación (no olvidemos que una buena co municación tiene en cuenta tanto el contenido como el sentimiento que la acompaña). Pero la actitud contraria puede también representar un problema para el profesional. Es decir, el profesional que se implica exageradamente en una relación puede, o bien sentirse dema siado preso de sus emociones y sentimientos, o bien responsabilizarse de la «curación» del paciente. En el primer caso, el profesional no ayuda, pues no guarda la pertinente distancia terapéutica, se ve inmerso en el sistema del paciente; en el segundo caso, tal relación hace que el paciente pierda confianza en sí mismo, en su propia credibilidad y en su poder decisorio. El profesional debe mantenerse atento, tanto durante como después de la entrevista, para situarse adecuadamente ante el paciente.

Responsabilidad En la relación interpersonal, la responsabi lidad personal reside también en el contrato terapéutico entre el profesional y el paciente. Todos los profesionales (en particular, los que carecen de experiencia) se sienten con frontados a problemas de conciencia cuando se percatan de que los hábitos y los compor tamientos de los pacientes son desagradables, por lo que usan mecanismos de defensa o establecen una comunicación poco funcional. El profesional debe afrontar con satisfacción el problema de la responsabilidad. Debe clarificar cuál es su responsabilidad. Por ejemplo: Paciente: «Usted sabe, señora, que me gustaría hablar con usted… Me siento muy triste y en un estancamiento de mi vida, no veo cómo puedo salir de él». Profesional: «Sí, en el fondo usted dice que vive situaciones difíciles y que no sabe cómo afrontarlas». Paciente: «Sí, eso es. Pero además, hace ya algunos días que me siento depresiva, que no tengo ilusión, la vida no me dice nada…». Profesional: «Bien, me parece que quizá lo mejor en su situación es que vaya

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a hablar con un psiquiatra o a hacer una psicoterapia, ¿no cree?».

Acabamos de ver en este extracto de en trevista cómo el profesional, en el momento en que encuentra cierta dificultad en la en trevista, antes de escuchar y profundizar en la demanda del paciente con el fin de entender claramente el problema, le propone una ayu da por parte del psiquiatra. No negamos que en ciertas ocasiones sea lo más conveniente, pero nos parece demasiado prematuro que el profesional evite las primeras dificultades en la relación con el paciente remitiéndolo a otra persona. En este sentido, decimos que el profesional no asume su responsabilidad, sino que huye de ella, y sabemos que en la mayoría de los casos el paciente no va a recu rrir al psiquiatra, pues pensará que lo están tratando de loco y él no está loco.

Calidez humana Para ser cálido, el profesional debe ver al paciente como persona, independientemente de toda evaluación de sus comportamientos o de sus pensamientos. Permite al paciente vivir experiencias y emociones personales, sean cuales sean, sin intentar en ningún momento dominarlo, juzgarlo o criticarlo. Por su calidez y cordialidad no posesiva, por el tono de su voz y por sus actitudes, trans mite al paciente el siguiente mensaje: «Yo estoy aquí para responder a sus necesidades y para facilitar su evolución, no la mía». Una atmósfera de intimidad puede entonces de sarrollarse y ser compartida implícitamente por el profesional y el paciente, lo cual va a favorecer en este último la confianza para confrontarse y ver con más claridad su pro blema (Kinget, 1976).

Otras actitudes Autenticidad, empatía, concreción, escucha activa… Otros aspectos de la filosofía humanista que nos parecen particularmente pertinentes tener en cuenta durante la relación de ayuda son la autenticidad y la «espontaneidad», la empatía, la escucha activa, etc., de las que

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hablábamos al abordar la comunicación. El profesional debe crear una atmósfera que pueda facilitar y permitir al paciente la ex presión de su ansiedad, tristeza, lloros o alegrías. Las manifestaciones de alegría y el re conocimiento de las habilidades, talentos y capacidades del paciente son elementos a menudo descuidados y, sin embargo, los consideramos esenciales en la relación. El profesional debe estar atento para po der detectar los elementos imprevistos que puedan surgir espontáneamente en su trabajo de relación de ayuda. Debe también tomar conciencia e iden tificar sus emociones personales sin tratar de negarlas. Los formadores de los profesionales de ben reconocer que uno de los problemas más graves que aparecen durante el aprendizaje es la inmadurez emocional en el compromiso con los pacientes. Durante la formación se deben incluir experiencias que permitan au mentar la eficacia «terapéutica» y desarrollar la madurez del profesional. Otro factor que también debemos con siderar es el valor del vínculo terapéutico constituido entre el profesional y el paciente en la relación de ayuda. La identidad perso nal de los dos participantes no se considera algo fijo y estable, sino más bien un proceso dinámico que evoluciona por interacción entre ambos. El profesional y el paciente deben evaluar esta interacción con cierta frecuencia. Es necesario explorar e intentar identificar de forma específica el significado de las palabras, de los gestos, de los sucesos y de las diversas situaciones para intentar determinar el sentido que tienen para el paciente. En general, los profesionales trabajan con los pacientes sobre elementos significativos de la vida personal de estos. De aquí la im portancia de que se conozcan bien y de que realicen su propia interacción personal, pues estos valores son recursos importantes en la relación de ayuda. Para actuar con eficacia, el profesio nal debe poseer las habilidades necesarias para tratar los «síntomas» del paciente y para ayudarle a resolver sus problemas, incluso

SECCIÓN | III La relación de ayuda

cuando estos son semejantes a los que ha vivido o vive el profesional. Por ejemplo: «El profesional que no soporta sus sentimientos de depresión no será muy eficaz al ayudar a un paciente depresivo. Solo podrá favorecer el crecimiento personal del paciente en la medida que entienda y atienda su propio crecimiento personal.»

Ser auténtico significa ser uno mismo en el momento presente, sin negar las propias emociones, sin presentar una máscara pro fesional y respondiendo con sinceridad y no a la ligera o a la defensiva. La autenticidad no implica que el profe sional deba manifestarse completamente o que se sienta obligado a responder a todas las cuestiones que le planteen los pacientes; se supone que ha de ser capaz de expresar sus verdaderos sentimientos cuando desee hacerlo. También debe ser capaz de admitir sus faltas y sus errores ante el paciente. Para que la relación de ayuda sea posible y eficaz, el profesional no puede contentarse con actuar como: 1. Si él experimentara sentimientos cálidos hacia el paciente. 2. Si se abstuviera de juzgar. 3. Si aceptase al paciente tal cual es. 4. Si quisiera que el paciente dirigiera la entrevista, etc. Es necesario que el profesional sienta verda deramente lo que manifiesta (Kinget, 1976). Si el profesional no llega a establecer una actitud auténtica, empática y de es cucha con el paciente, deberá enviarlo a otro profesional. Cuando el profesional no se expresa con autenticidad y empatía se deteriora la relación, que resulta ineficaz e incluso perjudicial. En este caso debe recurrir a la supervisión para corregir di cha situación. La concreción implica también, para el profesional, que utilice términos precisos y simples más que términos generales y de abs tracciones vagas. Una buena escucha activa, con lo que implica de feedback y de resumen, favorece la concreción.

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

Inducción de respuestas

En conjunto, podemos decir que el feedback es lo opuesto a la inducción de respuestas. Diferentes autores definen la inducción de respuestas como: la pregunta tal y como es planteada y la intervención verbal tal y como es formulada, e incluso ciertos compor tamientos no verbales orientan la respuesta del paciente. El profesional provoca este fenómeno generalmente de forma inconsciente o invo luntaria y se comunica a través de la voz, la mímica, la mirada, el gesto, la actitud general que orienta la respuesta del paciente sin que este sea consciente de tal sugestión. Estas sugestiones no conscientes e invo luntarias provienen del sistema de conceptos y valores referenciales del profesional, así como de sus actitudes implícitas en la rela ción con el otro. Por ejemplo: Profesional: «Buenos días, señorita». Paciente: «Tengo un problema… yo he tenido con… la última vez que vi a mi novio, ¿sabe usted…?». Profesional: «Sí, y…». Paciente: «Más o menos, ¿cómo lo diría? He tenido una relación que más o menos he roto varias veces, pero no tengo valor para dejar de verlo definitivamente». Profesional: «Sí, es como una especie de dependencia para usted [interpreta e induce la respuesta de la paciente]». Paciente: «Es una especie de dependencia, y… ¡Uf! [fuerte espiración] ¡Uf!… yo creo que… tengo la impresión de que… me siento atrapada. Yo creo que… mmm… no puedo creer que él no me quiera, pero yo creo que… yo creo que le quiero». Profesional (tras un silencio de algunos segundos): «Y usted desearía creer que él la quiere… [interpreta e induce la respuesta de la paciente]». Paciente (en voz baja): «¡Uf!… ¡Uf!… No. Yo no sé lo que me gustaría. Yo… yo sobre todo estoy obsesionada desde la última vez, desde la última vez que vino a mi casa». Profesional: «¿Le ocurrió algo desagradable? [interpreta e induce la respuesta de la paciente]». Paciente: «Sí…, ¿sabe usted?… Aquello terminó de una forma, de una forma,

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de una forma que yo llamo sórdida. En fin, que yo llamo… él… me pidió venir, él vino y… enseguida lo que él quería… era acostarse conmigo, eso es todo [dice esto como alguien que se libera de un gran peso]». Profesional: «Y usted consintió [de nuevo interpreta e induce la respuesta de la paciente]». Paciente: «Mmm… Sí, yo lo dejé hacer, lo dejé hacer. En fin, yo… La cosa no fue bien. Él dijo que era… que había sido… Yo dije que había sido por mi culpa y él dijo: “Sí, verdaderamente es porque tú no haces nada para…”. ¡Uf! [gran expiración]. ¡Uf!… En fin… “Tú no haces nada por ti misma, tú te quedas, te quedas…” [suspira]. ¡Uf! [algunos segundos de pausa]». Profesional: «Impasible [interpreta e induce la respuesta de la paciente]». Paciente: «Impasible, sí…».

Algunas inducciones de respuesta que no facilitan la expresión del paciente C. Rogers define cinco actitudes o tipos de intervención verbal del terapeuta que de sencadenan las inducciones y que tienen en común el hecho de no facilitar la expresión del paciente. Respuestas de evaluación o juicio moral Aconsejar. Consiste en hacer referencia a normas, a valores. Este tipo de respuesta expresa un consejo moral o moralista: una prevención, aprobación o desaprobación, etc. Esta respuesta incita en el paciente una de las siguientes reacciones: inhibición, cul pabilidad, rebelión, disimulo, angustia. Por ejemplo: Profesional: «Usted ha manifestado el deseo de hablar conmigo. Bien, dispongo de media hora para estar con usted». Paciente: «No sé cómo empezar… Mi marido está con otra mujer… Hace un momento, cuando se ha marchado a verla, le he dicho: “Estás colado por ella”, y él me ha dicho: “Bien, déjame con mi enfermedad, ya pasará”. ¿Comprende? Él se da cuenta, comprende; porque un joven como él que está todavía bien y que tenga una relación con una mujer que tiene tres niños, ¿usted

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cree que eso puede durar?, y que siga divirtiéndose de esa forma…». Profesional: «Bueno, déjele que se divierta, porque usted no puede hacer demasiado, ya se le pasará, ¿no? [un consejo y un juicio que no proceden]». Paciente: «Pero es que llega un momento… en el cual…, es decir, que él continúa yendo allí solamente porque ha visto que yo no soy capaz de ir a ver a esta mujer, ella me insulta y yo me callo…». Profesional: «No, evidentemente usted no tiene nada que hacer con esa mujer. Yo no sé cómo a ella no le da vergüenza… [consejo y juicio, no le responde mediante un feedback ni se centra en ella, por ejemplo, diciéndole: “¿Qué cree que le ayudaría en esta situación?”]». Paciente: «Tiene usted razón». Profesional: «Bueno, continúe así, en todo caso usted no debe hacer nada con esa mujer [consejo]».

En la escala de medida de la empatía, este profesional se encuentra en el nivel 1; cree mos que esta forma de abordar la relación no solo no facilita la ayuda, sino que es nociva. Respuesta interpretativa El profesional pone el acento en algún aspec to que él considera esencial. En este tipo de respuestas, el profesional proyecta su propia forma de comprender, su elección personal o su teoría. Esta respuesta induce en el paciente un sentimiento de incomprensión, de sorpresa, pues él no siente que la respuesta esté muy relacionada con su demanda. Otras posibles reacciones del paciente son: 1. Desinterés para continuar la comunica ción, ya que no se siente comprendido. 2. Aparentar estar de acuerdo o fingir. 3. Irritación latente que puede llegar a ma nifestarse. 4. Bloqueo en la reacción ante la incom prensión del profesional. Por ejemplo: Profesional: «Buenas tardes, ¿cómo ha pasado la tarde?».

Paciente: «Buenas tardes. Me gustaría que me informara acerca de algún lugar donde se ayude a los toxicómanos [hombre joven]». Profesional: «Esto quiere decir que usted tiene problemas y toma drogas [interpreta]». Paciente: «No, es para un familiar [dice con bastante timidez]». Profesional: «Usted está pasando por un mal momento, ¿no es cierto? [induce]». Paciente: «Mmm, pero…». Profesional (interrumpiendo al paciente): «Ya veo…, usted desea entrar en un programa de desintoxicación, de rehabilitación, ¿no?». Paciente: «Pero…». Profesional: «Sea lo que sea, está buscando ayuda, entonces voy a proporcionarle la documentación relacionada con las comunidades toxicómanas». Paciente: «Sí, gracias…».

El profesional no ha permitido que el paciente exprese su demanda latente, sino que la ha juzgado e interpretado. Respuesta de apoyo Este tipo de respuesta pretende ofrecer al paciente ánimo y consuelo. Se considera natural pensar en lugar del otro. Se trata de tranquilizar, consolar al otro, restar importan cia a su problema (recordemos los obstáculos a la comunicación descritos al hablar de la comunicación). Es una respuesta excesivamente pater nalista. Las reacciones inducidas en el pacien te son: 1. Deseo de dependencia, de sumisión, de ser guiado. 2. O bien rechazo al sentir que el profesio nal manifiesta compasión o piedad por él. Es una actitud en la que se espera que todo lo haga el profesional; por tanto, el paciente no continúa con la exploración de su problema. Por ejemplo: Profesional: «Buenos días [tono que parece indicar fatiga]». Paciente: «Buenos días, por favor [aire de duda], usted, ¿usted podría escucharme un momento?».

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

Profesional: «Sí, claro que sí, yo estoy aquí para eso». Paciente: «Bueno, me siento muy mal, cada vez tengo más dolores de espalda, esto me impide trabajar y me hace sentir muy deprimida». Profesional: «Mujer, tiene que animarse, pensar en cosas buenas, ya verá como todo va a pasar». (El profesional con esto intenta tranquilizar a la paciente, pero minimiza el problema y el sentimiento de la paciente, por lo que no solo no ayuda, sino que hará que la paciente no siga hablando al no sentirse comprendida; una respuesta más adecuada por parte del profesional hubiera sido, mediante feedback y empatía, decirle, por ejemplo: «Me imagino lo duro que tiene que ser para usted ver que no mejora y que esto le impide trabajar. ¿Qué cree que le ayudaría para sentirse menos deprimida?»).

Fácilmente constatamos que esta for ma de dirigir la relación no es adecuada; intenta de alguna manera apoyarla e in cluso tratar de comprenderla, pero no se centra en la demanda de la paciente y qué es lo que esta espera del profesional. Respuestas investigadoras Hay profesionales que creen que su función principal en la entrevista consiste en plantear preguntas. A primera vista, su razonamiento puede ser el siguiente: hacer preguntas muestra interés por la situación o el problema del paciente; por tanto, cuantas más preguntas haga, más eficaz será la entrevista. Toda pregunta que hagamos al paciente debe acompañarse de una explicación de por qué se la hacemos. Esto clarificará si la pregunta se le hace por curiosidad o por necesidad de obtener el máximo de infor mación para poder ayudarle mejor (recor demos a este respecto lo dicho al hablar de la comunicación). Además, somos muy reticentes ante es ta forma de dirigir la entrevista porque el paciente se siente interrogado y sin saber adónde quiere llegar el profesional. Las razones son las siguientes: 1. Puede ser que el profesional pregunte por curiosidad. En consecuencia, no respeta

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al paciente, ya que le aborda en su inti midad sin pedirle permiso y, además, no utiliza la información recibida. Si queremos obtener alguna información por curiosidad, nos parece que lo más honesto sería decirle al paciente: «De seo hacerle una pregunta por curiosidad, ¿querrá responderme?». También puede ocurrir que el profesional pregunte con la intención de obtener una respuesta determinada; por consiguiente, no escucha las respuestas que le da el paciente. A veces el profesional plantea preguntas que interrumpen y confunden al paciente y que a menudo le incomodan, ya que no sabe qué responder o si las ha respondido bien o mal. Muchas preguntas carecen de sentido o, cuando menos, en nada facilitan la buena marcha de la entrevista. Por esta razón, el profesional debe reflexionar antes de pre guntar a fin de tener claro por qué quiere hacer esa pregunta o qué pretende con ella. Otras veces las preguntas responden a la propia ansiedad del profesional, y tam bién sirven para llenar el tiempo, pues el profesional no sabe cómo abordar los silencios. Cuestionar o preguntar —salvo cuando es necesario obtener una información com pleta o aclarar algún aspecto del mensa je— muestra que el profesional persigue siempre un objetivo concreto, incluso si este es erróneo. A través de las preguntas el profesional conduce al paciente donde desea, pero ¿coincide con el objetivo del paciente?

Y pueden producir las siguientes reacciones: 1. Cuando el profesional pregunta demasia do, el paciente puede sentirse «acosado», y esto provocará cierto malestar durante la entrevista. 2. Si el profesional interroga continuamente, corre el riesgo de convertir la entrevista en un interrogatorio policíaco: preguntas y respuestas. Uno espera la pregunta, el otro la respuesta, sin que el paciente disponga de la libertad necesaria para decir lo que desea.

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3. Otra reacción: consiste en orientar al paciente hacia detalles que le interesan al profesional. Por eso el paciente deja de expresar lo que experimenta y adopta una actitud pasiva, la de responder a un interrogatorio. En este caso el profesional se olvida de que el centro de su relación es el paciente. 4. El paciente también puede reaccionar con una cierta agresividad a lo que per cibe como una curiosidad inquisidora por parte del profesional o como un juicio implícito que no dice lo esencial o que no es consciente (esto provoca re acciones de inhibición y de cerrarse a la relación). 5. Otra reacción es creer que lo que el pa ciente dice no tiene importancia, el pro fesional manifiesta y enjuicia lo que es importante o no. 6. Esta forma de dirigir la entrevista nos hace olvidar el objetivo de esta segunda fase de la relación, que consiste en ayudar al paciente a ver su problema de forma más clara. Los profesionales que hacen demasiadas preguntas las realizan porque ellos mismos las necesitan y desvían así al paciente de su capacidad de autoex ploración. 7. Otra reacción posible es provocar en el paciente una actitud de pasividad: puede llegar a sentirse humillado, pues duda de su capacidad de autoexploración. 8. Si el paciente acepta ser cuestionado es porque, probablemente, piensa que el profesional sabe qué es lo necesario para resolver su problema, lo cual aumenta la pasividad del paciente, al esperar que el profesional resuelva su problema. 9. El problema que se le presenta al pro fesional es saber qué hacer con toda la información que ha recibido del paciente. ¿Cuándo debe hacer preguntas el profesional? 1. Cuando no ha comprendido lo que el paciente acaba de decirle. 2. Cuando duda haber comprendido bien lo que le ha dicho el paciente. 3. Cuando el profesional desea que el pa ciente profundice en lo que ha dicho.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

4. Para clarificar la dimensión de la de manda. ¿Cómo formular las preguntas? 1. Preguntas abiertas: permiten al paciente una gran libertad de respuesta. 2. Preguntas cerradas: limitan las posibilida des de respuesta. Eliminan con frecuen cia matices importantes. 3. Preguntas que inducen la respuesta es perada: limitan la autoexploración del paciente. 4. Preguntas que imponen determinadas res puestas: el paciente tiene la impresión de sentirse acorralado. Por lo que acabamos de decir, creemos que es conveniente utilizar preguntas abiertas en lugar de las cerradas, y simplificando mucho: lo importante es que el profesional le explique al paciente el porqué de sus preguntas (ya sean estas abiertas o cerradas). De esta manera evitará que el paciente pueda interpretar, de forma errónea, el porqué de su pregunta. Preguntas directas y preguntas implícitas 1. Directas: manifiestan claramente una demanda de información. Por ejemplo: «¿Qué quiere decirme usted con “mi mujer siempre tiene razón”?». 2. Implícitas: son las preguntas que no demandan una respuesta, pero ayudan a atraer la atención del paciente. Por ejemplo: «No estoy seguro de haber comprendido lo que quiere decirme con esta frase: “Mi mujer siempre tiene razón”.»

Preguntas dirigidas a los sentimientos Hemos señalado que una buena comuni cación tiene en cuenta tanto el sentimien to como el contenido. Observamos que la mayoría de los pacientes hablan de conte nidos pero no de los sentimientos que los acompañan. El profesional no debe olvidar preguntar al paciente lo que siente al expre sar un determinado contenido (recordemos

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

que el sentimiento nos da la importancia y la gravedad que otorgamos al contenido). Por ejemplo: «Usted dice que su marido es celoso. ¿Podría decirme qué siente interiormente frente a esta actitud de su marido?»

Creemos que las preguntas encaminadas a clarificar los sentimientos ayudan mucho porque permiten: profundizar en el problema, verificar la gravedad del problema, verifi car la relación entre el contenido verbal y el no verbal, ayudan durante los silencios a continuar la autoexploración y permiten la emergencia de las emociones: tristeza, llanto, alegría, cólera, etc. Por ejemplo: Profesional: «Buenas tardes [la mujer llora y gime fuertemente]. Llore, llore todo lo que quiera, no pasa nada, yo espero [con una voz muy comprensiva]… [silencio]». Paciente: «Me han dicho que… tengo cáncer [llora y gime muy emocionada]». Profesional: «Mmm… Sí, mmm… sí». Paciente (continúa llorando muy fuerte): «… Y tengo miedo… No sé qué hacer…». Profesional: «¿Tiene miedo de la quimioterapia? [induce una verdadera respuesta]». Paciente: «No, tengo un niño y no sé qué voy a hacer… [dice algo llorando que no se entiende]». Profesional: «Se siente muy agobiada al no saber con quién dejar a su hijo». Paciente (continúa llorando): «Sí… soy madre soltera y yo no sé qué voy a hacer [continúa llorando]». Profesional: «¿No tiene más familia que se ocupe de su hijo?». Paciente: «No, y no sé cómo voy a hacer [sigue llorando]». Profesional: «Me imagino la ansiedad que le tiene que crear esta situación».

Respuesta facilitadora Consiste en proponer al paciente una idea para que salga de la situación conflictiva. Por ejemplo: con frecuencia el profesio nal envía al paciente al médico o al psiquiatra del hospital, pues cree que él no puede ayu darle. En otras ocasiones ofrece al paciente

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un consejo para poner fin al problema y, al mismo tiempo, a la entrevista. El paciente puede tener la impresión de: 1. Que se quiere desprender de él. 2. Que se le considera una persona incapaz de hacer frente a las situaciones por sí misma. 3. Sentirse tratado como un irresponsable. 4. Tener que elegir la solución propuesta por el profesional, aunque no la compar ta; de aquí la dependencia y la posibilidad de depositar toda la responsabilidad de esta solución en el profesional. 5. Responder a la vez a lo positivo y a lo negativo. Las respuestas del profesional deben reflejar también los recursos positivos del paciente; esto es particularmente importante al princi pio, ya que el paciente se siente amenazado por el descorazonamiento, la baja estima de sí mismo o su estado depresivo. Los pequeños éxitos, identificados o esclarecidos por el profesional, permitirán al paciente continuar esforzándose y tener confianza en sí mismo para poder salir de su situación. Paciencia y competencia Si escuchamos las diferentes entrevistas con pacientes que revelan dificultades, vemos por qué son necesarias la paciencia y la competencia. Sorprende el número, mu cho más considerable de lo que se cree, de dificultades personales que encuentran las personas consideradas normales para desa rrollar sus actividades cotidianas e, incluso, para asumir funciones que implican grandes responsabilidades. Con frecuencia no apreciamos los pro blemas de los otros, salvo que nos los revelen en la confidencia hospitalaria. Los pacientes a veces sufren y se sienten muy solos, hasta extremos críticos. Ocurre que nadie se da cuenta de ello: la familia, incluso los mejores amigos, no tienen ni idea de lo que les pasa. Sus dificultades personales son frecuentes y no siempre encuentran a alguien que les escuche. En nuestra sociedad se necesita ayuda personal. Esta necesidad se aprecia en mu

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chas de las personas que se cruzan en nues tro camino, lo que lleva a estar muy atento al diálogo que se tiene con ellas. Es preciso, particularmente, porque la posición que ocu pa el profesional puede darles la ocasión de pedir ayuda. Si las personas piden ayuda, es necesario admitir la posibilidad de que existan proble mas serios —aunque nada hasta ese momento nos lo haya indicado—. Es necesario aceptar y procurar a estas personas una relación que les permita poco a poco encontrar su equili brio. Si estas personas pudieran resolver sus problemas fácilmente, o si pudieran abrirse libremente a alguien, tal vez no necesitarían la ayuda del profesional. Pero ya que ne cesitan comunicarse, como profesionales, estamos seguros de que ellas se enfrentan a dificultades que —por el momento— las sobrepasan. ¿Cómo ayudarlas? No simple mente diciéndoles lo que deben hacer, sino permitiéndoles manifestar sus dificultades de forma que puedan clarificar bien todos los elementos. Estas personas se sentirán mejor en la medida en que encuentren soluciones más razonables. Aceptar En esta segunda fase de la relación, el pro fesional aprenderá a manifestar, sin mostrar acuerdo o desacuerdo con el contenido ex presado, que acepta y comprende los pro blemas del paciente. Esto no es fácil, y no se conseguirá sin gran esfuerzo. Lo más sencillo será manifestar reacciones elementales tales como una ligera entonación o feedback que animará al paciente a continuar. El paciente siente así que puede apoyarse en el profesio nal y que es aceptado. Iremos más lejos en la aceptación si se le pide al paciente, a veces mediante una pregunta, que explique su problema: «¿No querría decirme usted algo más?», o: «Esto no está demasiado claro para mí, ¿querría usted explicármelo un poco mejor?». Tales cuestiones no manifiestan acuerdo ni desacuerdo, pero prueban que el profesio nal se interesa por los detalles del problema. Más tarde, en la tercera fase, el profe sional puede permitirse confrontar, interpre tar, etc. Sin embargo, escuchando algunas

SECCIÓN | III La relación de ayuda

entrevistas de ayuda nos sorprende constatar que una entrevista o una serie de entrevistas pueden tener éxito cuando el profesional se contenta con estas respuestas, de feedback o de simple aceptación. ¿Cómo explicarlo? La primera razón es, sin duda, que el profesional respeta profundamente a la persona que está frente a él y se lo trans mite, en especial gracias a la franqueza y la calidez de sus expresiones. Otra explicación es que las personas capaces de escuchar a otras y de aceptarlas son relativamente raras en nuestra sociedad. Encontrar un receptor atento y comprensivo —en lugar de un in terlocutor que se empeña en dar consejos o reprimendas— es lo que más ayuda a la persona a expresar sus dificultades y a exa minarlas a fondo. En definitiva, se trata de aplicar las actitudes rogerianas de las que ya hemos hablado. Saber observar Recordemos lo que hemos mencionado en el capítulo dedicado a la observación. Sabemos que el proceso de observación es considerado desde siempre como un ele mento esencial en la práctica de la relación de ayuda. La observación es un proceso in tensivo que exige concentración y habilidad para recoger las informaciones accesibles a todos los sentidos. Se trata de observar, sobre todo, el com portamiento verbal. El comportamiento verbal ofrece con fre cuencia índices precisos del estado emotivo del paciente, así como de su modo de pensar. Se debe aprender a observar las carac terísticas generales del lenguaje, como el timbre, la pronunciación, la fluidez, los sus piros, etc. Se observará también la rapidez del lenguaje y se la relacionará con la actividad motora y los estados emocionales. Además, debe observarse la calidad del lenguaje del paciente (cultivado o no, incoherente, lógico, sistemático, silencioso, etc.) con el fin de adaptarse a él. La observación del comportamiento verbal del paciente, así como de su paralen guaje, permite deducir ciertos elementos de su personalidad. Por ejemplo: si alguien se queda parado durante la relación, pensaremos

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

que es una forma de expresar inhibición, que algo le molesta, le bloquea. Si alguien cambia bruscamente de tema en el curso de la rela ción quiere decir que intenta evitar afrontar algún aspecto. Descubrir en todas nuestras actitudes un sentido directo, expresivo. La sorpresa, la cólera, la agresividad, el miedo, la angustia, la irritación, la exasperación, el nerviosismo, el placer, la satisfacción, el displacer, la ver güenza, la nostalgia, etc., se expresan no solo mediante palabras, sino con frecuencia con algo más que palabras, por el tono, los sus piros, las risas, etc., y otros comportamientos no verbales. Observar todos estos estados, y reflejárselos al paciente diciéndole lo que pensamos o interpretamos, nos permitirá comprender que lo que está claro para el paciente también lo está para mí, pues de lo contrario el paciente podría no sentirse comprendido.

El profesional también debe saber ob servarse a sí mismo. No es suficiente con que observe a su interlocutor. Es necesario también que se observe a sí mismo, por di ferentes razones:

1. En principio, para no proyectar sobre el paciente sus propias opiniones, creencias, sistema de valores..., etc. 2. Por otra parte, para distinguir las reac ciones que manifiesta la personalidad del paciente de las que son producto de la interacción con el profesional. La observación nos exige estar atentos a las actitudes rogerianas y de Carkhuff. A continuación, observaremos lo que ocurre cuando estas no están presentes en la relación profesional-paciente. Por ejemplo: (El profesional se siente fatigado, a continuación exponemos un extracto de la entrevista. Se trata de una mujer que quiere hablar con el profesional de los conflictos que tiene con su marido.) Paciente: «… Mi marido está con otra mujer desde hace dos años». Profesional: «¿Y tiene usted hijos?» (no escucha ni muestra empatía hacia la

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paciente, sino que interroga sin saber adónde quiere llegar). Paciente: «Ninguno». Profesional: «¿Qué edad tiene usted? [sigue en la misma línea]». Paciente: «Treinta y cinco años». Profesional: «Pues entonces, rehaga su vida y no se preocupe más por él, no merece la pena. Pero, claro, tal vez es más fácil vivir dependiendo de él que asumiendo su vida…» (como vemos aquí, el profesional, en vez de escuchar con empatía, proyecta su manera de ver las cosas haciendo juicios de valor sobre el comportamiento de la paciente).

En un ejemplo como el que acabamos de transcribir vemos que la paciente no se implica, porque la actitud del profesional no es de centrarse en la paciente atendiendo a su demanda, sino que la juzga e interpreta, no muestra atención y observación hacia la paciente. Esto se manifiesta a través del lenguaje verbal y no verbal del profesional. También conviene saber que el paciente ob serva ambos lenguajes del profesional, aun en los momentos de silencio de este. El profesional debe saber observarse y observar las reacciones del paciente con el fin de comprender lo que ocurre en la relación y en la situación aquí y ahora. Debe saber con trolar las interacciones y sus actitudes de tal forma que obtenga, lo mejor posible, todo lo que el paciente desee comunicarle. Actitud estructurante de la entrevista El profesional debe tener una cierta estruc tura de la entrevista; aunque no sepa cómo desarrollarla detalladamente. A menudo el paciente se siente confuso o interpreta mal las informaciones que recibe durante la entrevista. Esto puede ser un signo de ansiedad o de angustia, ya sea por la situa ción que está viviendo o por no saber cómo comenzar la entrevista. El profesional debe estar muy atento a este fenómeno con el fin de que el paciente no se angustie en exceso. Es necesario estructurar la entrevista para: 1. Establecer una relación con el paciente. 2. Mostrar un verdadero deseo de desangus tiarlo.

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3. Recoger los datos pertinentes sin olvi dar: la presentación del problema, los acontecimientos provocadores de la demanda, la descripción de otros proble mas que hayan influido en la situación de crisis; observar su funcionamiento psicosocial y sus recursos en otras si tuaciones similares, conocer el nivel actual de motivación para enfrentarse a la situación, etc. 4. Analizar las informaciones ofrecidas por el paciente. 5. Evaluar su comportamiento cognitivo, emotivo y de acción (profundizaremos en estos aspectos en la tercera fase de la relación de ayuda). 6. Evaluar con el paciente su situación ac tual. 7. Desbloquear las resistencias iniciales del paciente y, tras valorar la primera fase de la relación de ayuda, ofrecerle los medios adecuados para una intervención más positiva. 8. Establecer los aspectos prácticos de la relación. 9. Estudiar con el paciente las diversas es trategias para solucionar su problema. Recordemos lo señalado al referirnos a la co municación, donde exponemos que el profe sional, al tener una entrevista con el paciente, debe tener claro el objetivo por el que va a verlo y explicárselo. Presentamos a continuación un esquema a modo de ejemplo (tabla 11-1). Alianza terapéutica Si el profesional utiliza las actitudes y las aptitudes que facilitan la relación que aca bamos de abordar, y si el paciente posee un mínimo de cualidades y motivaciones necesarias para implicarse en la relación, ambos pueden comprometerse en una alianza terapéutica. En este compromiso relacional terapéutico bilateral, el profesional actúa co mo una persona que busca verdaderamente encontrarse con el paciente. El profesional, al principio, centra de manera consciente la relación sobre los as pectos sanos y racionales del paciente para, a continuación, ayudarle a modificar su visión

SECCIÓN | III La relación de ayuda

más o menos perturbada de la realidad, o sus disfunciones personales. Su rol consiste particularmente en identificar y ofrecer un feedback sobre las reacciones del paciente, sus posibilidades y su potencial. El paciente puede utilizar su potencial para resolver positivamente sus problemas. Para que la relación pueda continuar es necesario que esta alianza terapéutica se consolide, sobre todo cuando el paciente experimenta más ansiedad y una cierta resistencia hacia los cambios interpersonales.

ACTITUDES DEL PACIENTE DURANTE ESTA FASE Durante esta segunda fase, el profesional puede mejorar la relación de ayuda con el paciente si es consciente de las habilidades y las actitudes de las que este dispone. Entre las cualidades eficaces para obte ner éxito en la relación «psicoterapéutica» consideramos que el profesional debe: des pertar los sentimientos personales del pa ciente; personalizar las emociones; el deseo de autoexploración y de cambio, así como la habilidad para diferenciar la demanda, los problemas, el contenido y los sentimientos que le acompañan. En efecto, la eficacia en la relación te rapéutica dependerá en gran medida de que el paciente tome conciencia y se muestre motivado a asumir la responsabilidad de sus emociones y sus actos. Ciertos pacientes actúan como si sus problemas fueran totalmente externos e in dependientes de su control, como una con secuencia del destino, de la mala voluntad o de la envidia de los otros, del azar o de la voluntad de Dios. La relación terapéutica puede ser aún más eficaz si el paciente re conoce las emociones como propias y si es capaz de relacionarlas con el contenido que expresa y con sus propios comportamien tos. En muchos casos, los pacientes no se enfrentan con las emociones que sienten; no las aceptan, o las atribuyen a otros o a situaciones que les son ajenas. De este modo no se responsabilizan, pues ponen la causa de su problema en acontecimientos externos a ellos y ante los que no pueden actuar. Esta es

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

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TABLA 11-1 Ejemplo de las fases de la relación de ayuda 1.ª fase

2.ª fase

3.ª fase

4.ª fase

Acoger al paciente «Buenos días...» o cualquier otra fórmula de acogida

El paciente presenta su problema Cliente: «Me siento muy sola y no sé qué hacer» Profesional: «Si he comprendido bien, su problema es la soledad [feedback]» Cliente: «Sí, pues estoy muy depresiva» (Aquí gracias al feedback, el cliente manifiesta su problema y la causa que lo provoca. Con el feedback el cliente puede continuar autoexplorándose)

Ayudar al paciente a reestructurarse Profesional: «¿Cómo piensa usted enfrentarse a la soledad y a la depresión?» (De esta manera el paciente nos dirá lo que ha hecho ya o lo que piensa hacer. El profesional puede ayudarle a reforzar lo que ha hecho: llegar a ser más realista, encontrar con él otros medios, o confrontarle entre lo que ha dicho y ha hecho...) Paciente: «He pensado no encerrarme demasiado en mí misma, en casa sin llamar a las amigas...» Profesional: «Muy bien. Si usted quiere, podemos pensar un plan de acción»

Elaborar con el paciente los objetivos y actividades Objetivos: Salir con las amigas Actividades: Los jueves, sábados y domingos, de 17 a 22 horas pasearme con mis amigas. Para hacer esto telefonearé esta noche a las 21 horas a dos de mis mejores amigas

la mejor manera de no cambiar, el pensar que no pueden hacer nada para cambiar, o que su bienestar depende de que cambien los demás. La relación terapéutica será más eficaz si el paciente expresa más claramente su deseo de cambiar y de cooperar con el profesional, más que mostrar resistencia al cambio. Finalmente, el resultado mejora si el paciente se siente capaz o desea aprender a diferenciar entre sus problemas, sus preocu paciones y sus emociones, y si reconoce la individualidad de estas.

Actitudes negativas Al principio de la entrevista, el paciente expre sa con frecuencia que «todo es confuso» para él; no distingue qué va mal, si está soñando o es una pesadilla, y tampoco sabe cómo salir de esta situación. Expresa, al mismo tiempo, miedos, inseguridad y, con bastante frecuen cia, hostilidad: él puede estar irritado consigo mismo, contra los otros, contra el profesional o contra determinadas situaciones, de tal manera que se siente en una situación en que necesita crear vínculos, incluso aunque estos

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se creen a través de la agresividad o la cólera. También expresará pena y sufrimiento, que pueden ir acompañados de deseos de evasión y de quejas porque los otros no responden a su afecto o lo rechazan. Es frecuente que manifieste sentimientos de culpabilidad, de autocrítica, de autorrepro che por haber obrado de manera irracional. Esta clase de sentimientos pueden expresarse en un gran número de primeras entrevistas.

Actitudes positivas A veces, en la medida en que las actitudes del profesional socaven los sentimientos de des concierto o de hostilidad del paciente, la ex posición de las necesidades positivas (amor, aceptación, seguridad, paz, confianza...) comenzarán a hacerse presentes. Después de haberse detenido en sus dificultades, el paciente podrá entrever aspectos más po sitivos, citar los éxitos obtenidos, evocar a las personas que le quieren y le aceptan, así como las situaciones en las que se siente seguro. La ausencia de estas expresiones positi vas es un índice de la gravedad del problema personal. Si estas se manifiestan al principio de la entrevista, entonces podremos decir, en general, que la situación no es demasiado grave y que la persona puede llegar a resolver sus dificultades. En todo caso, el profesional con poca experiencia debe estar atento para detectar las indicaciones positivas (confiar en que en el futuro tendrá éxito en lo que al principio había fracasado, expresar la esperanza y el deseo de evolucionar, reconocer la exis tencia de posibilidades no explotadas, y que puede aspirar a progresar, etc.), pues estas se presentan, al principio, mezcladas en un contexto negativo. A medida que el diálogo avanza, la exposición de lo positivo y de lo negativo se hará más evidente y, en la misma entrevista, se podrán manifestar expresiones positivas sin elementos negativos.

Actitud de autoexploración El profesional colabora con el paciente para ayudarle a identificar sus principales

SECCIÓN | III La relación de ayuda

modelos de comportamiento. El comporta miento identificado se detalla para encon trar el origen, la causa, el funcionamiento y los efectos sobre el paciente y su entorno. Los factores ambientales (familia, sistemas políticos, economía o cultura) son entonces separados de los factores interpersonales. Se puede decir que el paciente expone su comportamiento a la luz del día y que exa mina cada uno de los aspectos. Todos los elementos de una forma de comportamien to se relacionan entre sí. En la medida en que el paciente evalúe su comportamiento, asimilará sus principales formas de vida (tabla 11-2). En este ejemplo de la tabla 11-2 se res peta adecuadamente la escucha activa. Según la escala de R. Carkhuff constatamos un nivel 4 y 5. Esta actitud permite la autoexploración del paciente. También aparece un buen nivel de empa tía, nivel 4, y de respeto, nivel 4. Los niveles de concreción y de inmediatez son muy po sitivos, niveles 4 y 5. Generalmente comprobamos que si la es cucha activa se respeta, la empatía, el respeto o la aceptación incondicional y la autentici dad también son respetados. Acabamos de constatar, en este ejemplo citado, la reacción inicial del paciente (enfa dado con todos). El profesional le ha hecho tomar conciencia de la necesidad de evitar ciertos contactos interpersonales en situa ciones específicas. Puede ayudarle ahora a evaluar lo que parece ser un comportamiento general de aislamiento y sus consecuencias, a corto o a largo plazo. Otra tarea que se presenta es el análisis de cómo el paciente intenta resolver los conflictos, es decir, cómo intenta específi camente reducir la ansiedad relacionada con el conflicto. En la medida en que el paciente describa su conflicto, utilizará, de manera consciente o inconsciente, ciertos medios de defensa para disminuir la ansiedad que siente. Si la relación elaborada entre él y el profesional es válida, será capaz, durante esta fase intermedia, de tolerar el aumento de su ansiedad, enfrentarse a ella con la ayuda del profesional e ir haciendo frente a los meca nismos de defensa.

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

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TABLA 11-2 Ejemplo de ayuda a la autoexploración Intervención del profesional

Justificación de la intervención

Paciente: «... ¿Sabe usted? Mis vecinos han comenzado a molestarme. Desde que mi marido murió y vivo sola, me telefonean sin parar para saber cómo estoy ...» Profesional: «Usted parece enfadada o irritada»

El profesional establece feedback sobre el aspecto emotivo, con el fin de explorar la reacción del cliente frente a la situación

El reflejo del sentimiento anima al cliente a validar y a clarificar su respuesta a la situación

Paciente: «Yo no estoy irritada sino enfadada. Tengo la impresión de que ellos se burlan de mí de todas formas. ¿Por qué tienen que preocuparse de mí? Creo que ellos no se interesan por mí» Profesional: «¿Qué motivos tienen para llamarla?»

El profesional quiere que el paciente clarifique cómo percibe esta situación en ese momento

Los elementos de clarificación pueden facilitar la exploración de la significación que los acontecimientos específicos tienen para el paciente

Paciente: «Para molestarme. La gente lo hace siempre. Es lo mismo que me sucede en el trabajo con el señor del que le he hablado anteriormente; él me molesta también, siempre se ríe. Me dice: “Buenos días” con una sonrisa que detesto. Me parece que se interesa por mí, pero yo no quiero» Profesional: «Usted me habla de dos situaciones en las cuales no desea relacionarse con la gente: sus vecinos y el señor del trabajo. Son dos situaciones diferentes. ¿Hay también otras situaciones en las cuales usted funciona igual?» Paciente: «Sí, en el fondo, no sé dónde estoy, salvo que quizá me esfuerzo en evitar a la gente. Yo vivo sola y por el momento quiero continuar así»

El profesional relaciona de forma precisa diferentes elementos de múltiples situaciones y comportamientos con la finalidad de resaltar los puntos comunes

Los vínculos entre los elementos de diferentes comportamientos pueden, progresivamente, permitir discernir el elemento común de los comportamientos del paciente

Interacción

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La identificación y la exploración de los diferentes comportamientos, así como el análisis de los métodos de resolución de con flictos, hace surgir una nueva tarea de ayuda: intentar que el paciente tome conciencia de sus modos de comportamiento para favorecer el crecimiento o la inhibición de su acción. Se le anima a analizar los comportamientos negativos que obstaculizan la gratificación de sus necesidades fundamentales. La determinación de la dinámica del pa ciente continúa durante esta etapa de trabajo.

Actitud de huida o de negación a continuar la entrevista Hay diferentes formas de huir durante la en trevista: 1. Mediante insultos o con burlas hacia el profesional. 2. Evitando continuar abordando el pro blema que se acaba de evocar. 3. Con una excusa, por ejemplo: «Va a lle gar mi marido». 4. Mediante excesivas preguntas al profesio nal y, al hablarle demasiado, dificultar su intervención. 5. Pidiendo al profesional soluciones muy precisas, con el fin de evitar autoexplo rarse o responsabilizarse. 6. Con largos silencios no clarificados. (El silencio puede ser un signo de resistencia, un momento de pausa para reflexionar o, simplemente, la conclusión de la dis cusión, pues no hay nada más que decir; recordemos lo dicho anteriormente sobre los silencios.) En ciertos casos de mutismo, el profesional puede sugerir al paciente una entrevista con otra persona, sea cara a cara, sea por teléfono, y dejarle la posibilidad de comentar este tema o continuar con su demanda.

Actitudes de resistencia Sin entrar en el dominio psicoanalítico so bre la resistencia, constatamos que hay for mas de manifestar la resistencia en la relación de ayuda. La resistencia alude a todos los fenómenos que impiden la libre expresión de

SECCIÓN | III La relación de ayuda

sentimientos, recuerdos y pensamientos. El paciente está en conflicto con los cambios y los comportamientos que tienen por objetivo modificar sus gestos y sus acciones. Incluso aunque los comportamientos del paciente nos parezcan erróneos, a él le resultan grati ficantes y le permiten, a veces, disminuir su ansiedad y su enfado. En una situación de resistencia, nos preguntamos cómo la persona reacciona es pecíficamente y qué supone esto respecto a nuestro comportamiento. Esta actitud nos indica que estamos a punto de perder el con tacto con el paciente y que es el momento de reajustar la forma de comunicarnos con él para llegar a una mejor sincronización. El profesional debe estar muy atento y, más que decidir si un paciente se resiste demasiado, no está motivado o está demasiado bloquea do, deberá preocuparse en primer lugar por verificar cómo está conduciendo la entrevista: los medios que utiliza para crear el contacto y establecer la relación, ¿son los adecuados en este momento? ¿Está practicando la escucha activa y la empatía? O por el contrario, le está juzgando o imponiendo su manera de ver las cosas. Debe explorar su elasticidad de fun cionamiento y su creatividad para encontrar formas que obtengan las reacciones deseadas. Una actitud calificada con frecuencia de comportamiento resistente consiste en re accionar a la inversa de lo esperado. Veamos algunos puntos que conviene que tengamos en cuenta: 1. Manifestaciones de resistencia. El pa ciente puede manifestar la resistencia de diferentes formas. Por ejemplo: mediante el olvido de ciertos elementos; el retorno a hechos del pasado para evitar hablar del presente (o viceversa); evitar cons cientemente ciertas cuestiones y ciertos temas, de paso al acto; rechazar al profe sional o apegarse excesivamente a él; la manifestación de fuertes emociones; los comportamientos seductores y eróticos hacia el profesional; el silencio; una dis cusión muy filosófica, etc. No obstante, si consideramos las diferentes fases de la relación, hay que estar atento para no interpretar ciertas actitudes del paciente

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

como manifestación de la resistencia. Por ejemplo: el hecho de rehusar hablar de ciertos aspectos de su problema puede indicar simplemente que el paciente no está aún preparado, que la confianza no se ha establecido o, simplemente, que la primera fase de la relación se ha roto. Por otra parte, el paciente puede negarse a abandonar ciertos mecanismos de defensa que necesita para controlar su ansiedad y conservar cierto control de la situación. La relación de ayuda no es un psicoanálisis; el paciente tiene derecho a adoptar una posición de resistencia ante uno o varios aspectos de la relación. 2. Pasar al acto. Es también una forma de resistencia a través de la cual el paciente pone en acción un elemento de su com portamiento que había olvidado o inhibi do. El conflicto se hace externo e implica a los elementos circundantes. Por ejem plo: los sentimientos de hostilidad exage rados hacia el profesional en un momento dado de la relación, o bien las emociones intensas de amor hacia el profesional; o hacer demasiados cumplidos con el fin de que este no siga confrontándolo. El pasar al acto, si no se identifica y resuelve, conducirá en la mayoría de las situaciones a cortar súbitamente la relación. 3. La introyección de emociones. Es una forma de resistencia sutil y se produce dentro de la relación de ayuda. De la misma manera que en el paso al acto, la pulsión permanece inconsciente y el paciente no llega a recordarla ni a verba lizarla. Esta introyección puede manifes tarse, por ejemplo, cuando sin razón apa rente el paciente manifiesta cambios de comportamiento (llora, ríe, suspira….). El profesional también debe reconocer estos comportamientos porque revelan, sin que lo sepa el paciente, ciertos con flictos importantes. Una forma muy efi caz es ayudar al paciente a explorar de modo muy explícito el significado de tal comportamiento. Por ejemplo: «No llego a comprender por qué usted llora en este momento.»

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Por otra parte, el profesional debe evaluar con el paciente cómo este percibe la relación en el momento presente. De otro modo se correría el riesgo de ser o demasiado maternal o demasiado rígido, según las situaciones, y favorecer el paso al acto del paciente. Una forma concreta de verificar esto podía ser preguntándole al paciente cómo se está sintiendo aquí y ahora con él y con lo que están abor dando. De esta manera, el paciente, al expresar sus sentimientos, nos permite ver su grado de implicación. 4. Algunas actitudes para combatir la resistencia. El profesional debe, desde el comienzo de la entrevista, tomar con ciencia de que este fenómeno existe en la relación. Además, ha de ser capaz de evaluar el tipo de resistencia que ofrece el paciente. Si la primera fase de la relación de ayuda se ha establecido bien, el pro fesional puede manifestar al paciente de forma clara su actitud y confrontarlo. De esta forma el profesional actúa como un espejo, al reflejar y clarificar al paciente su comportamiento de resistencia es pecífico. Es necesario explorar las emo ciones del paciente e intentar descubrir el origen de su desarrollo o comprender globalmente sus implicaciones. Creemos que la mejor forma de que el profesional afronte la resistencia es la empatía, la au tenticidad y la aplicación de las actitudes rogerianas. Si el profesional ofrece un nivel 4 y 5 de escucha activa, de empatía o de respeto, el paciente tendrá menos ne cesidad de recurrir a la resistencia, pues sentirá que se respeta su ritmo y se sentirá también comprendido (no evaluado ni juzgado) en su problema.

A propósito de la transferencia y la contratransferencia Muchas veces hemos evocado los fenóme nos de transferencia. Pensamos que también existen en la relación de ayuda. Cuando el fenómeno de la transferencia y contratransferencia se produce, puede inhi bir, si no nos damos cuenta, la eficacia de la relación.

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Hablamos de transferencia cuando una persona reacciona ante otra como si esta última fuera un tercero, percibiéndola de un modo no real. Normalmente se transfieren las reacciones emotivas experimentadas hacia una figura de la propia historia, del propio pa sado (padre, madre, hermano, hermana….). Algunos utilizan la palabra «transferencia» para indicar únicamente el sentimiento que el paciente experimenta en relación con el profesional; nosotros la empleamos para indicar tal sentimiento cuando este es des proporcionado al propio rol y cuando las expectativas y los comportamientos no se presentan ajustados, sino que son proyección de aquello que se sentiría, se esperaría o el modo como se comportaría en relación a otra persona, real o imaginaria, que el paciente ha introyectado dentro de sí y que ahora ve «re producida» en la presencia del profesional. El profesional debe aceptar la trans ferencia como cualquier otro sentimiento favoreciendo en el paciente la toma de con ciencia del mismo mediante intervenciones aclaratorias en el diálogo con el fin de que sea consciente de su reacción transferencial. En la transferencia, el paciente confunde el presente y el pasado. Se confunde, incons cientemente, con otros sentimientos y acti tudes relacionados con figuras importantes de sus primeros años de vida. Transfiere al presente actitudes pasadas y utiliza gestos espontáneos para relajarse. El paciente realiza la transferencia cuan do atribuye a la relación significados que corresponden a relaciones interpersonales pasadas. Es un poco como si el paciente es tuviera confundido e incapaz para evaluar correctamente el objetivo de su relación con el profesional, a causa de conflictos interper sonales no resueltos provenientes del pasado. El profesional es percibido como un familiar, un padre, una madre, un amante, un amigo, etc. El fenómeno de la transferencia ofrece al profesional la posibilidad de comprender al pa ciente al permitirle observar directamente cómo desarrolla ciertos conflictos del pasado. La presencia de respuestas emocionales, despro porcionadas con la situación presente, también puede indicar la transferencia del paciente.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

La tarea del profesional consiste en separar los sentimientos, los pensamientos y los comportamientos actuales de los que pertenecen a relaciones interpersonales pasadas. El profesional debe evitar comportarse como un padre o como una figura de trans ferencia. Además, debe utilizar las técnicas de clarificación (en el lenguaje psicoanalítico hablamos de «interpretación», pero aquí el profesional no hace una psicoterapia pro piamente dicha) para hacer consciente al paciente de lo que está diciendo o viviendo. Las actitudes de inmediatez, concreción, empatía y autenticidad ayudarán al profesio nal a enfrentarse a los fenómenos de trans ferencia y contratransferencia. Cuando en el proceso de la terapia o de la relación de ayuda sucede que el profesional reacciona de manera inmadura en relación con el paciente considerándolo no en sí mis mo, sino haciendo una transferencia con relación a él, o cuando responde de manera inadecuada a la transferencia del paciente, entonces estamos ante una contratrans ferencia. Esta puede manifestarse en la des proporción de las reacciones del profesional, como por ejemplo, la excesiva preocupación por el paciente, el sentimiento exagerado de frustración cuando no consigue efectos po sitivos en su relación de ayuda, etc. Cuando tales reacciones o sentimientos se verifican, el profesional debe sentirse especialmente interpelado a analizar su propio modo de ejercer su profesión y a trabajar sobre sí mis mo para hacer un camino de crecimiento y formación a la relación. Recordemos lo que decíamos en el capítulo 9 sobre la madurez psicológica del profesional… El profesional puede desarrollar emocio nes, actitudes y percepciones negativas como respuesta a la transferencia del paciente. En este caso hablamos de contratransferencia. Por ejemplo: el profesional practica la contratransferencia cuando introduce en su relación actual significaciones que pertene cen a las relaciones interpersonales pasadas. En tal caso, el profesional se vuelve confuso e incapaz de distinguir sus problemas actua les de sus conflictos pasados. Puede, incons cientemente, adoptar comportamientos (de

Capítulo | 11 Segunda fase de la relación de ayuda

padre, amigo, amante...) y tratar de aportar a la situación actual ciertos elementos signi ficativos de relaciones pasadas. La contratransferencia aporta un índice de conflicto no resuelto por parte del profe sional y que se expresa mediante omisiones, demandas, sensaciones exageradas de abu rrimiento o de familiaridad, bien sea esta abierta o simulada. Por esta razón, consideramos indis pensable para los profesionales la supervi sión, con el fin de que ese sentimiento no tenga un efecto inhibidor en la relación. Una buena supervisión puede ayudarle a separar sus sentimientos, sus pensamientos y sus comportamientos pasados, reflejo de con flictos no resueltos y que el profesional está proyectando sobre el paciente. El profesional

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debe tomar conciencia de este fenómeno para actuar positivamente y no perjudicar la com prensión del paciente. El primer reto para el profesional, antes de resolver la transferencia, es intentar preve nirla, es decir, ser auténtico en la relación no favoreciendo falsas expectativas ni jugando roles que no son propios del profesional, como por ejemplo, «jugar a ser el salvador», a «que es imprescindible», a creer que es «el único que le puede ayudar», etc. Cuando se dan estas actitudes, no es de extrañar que se dé el burn-out. El profesional debe preguntarse con fre cuencia cuál es su nivel de autenticidad. Esta exigencia va a permitirle adoptar actitudes adecuadas ante los fenómenos de transferen cia y de contratransferencia.

Capítulo 12

Tercera fase de la relación de ayuda: confrontación y reestructuración Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Conocer las principales actitudes que favorecen la confrontación y reestructuración del problema del paciente. • Saber abordar las dificultades o resistencias que puede tener el paciente al sentirse confrontado por el profesional. • Ayudar al paciente a reestructurar su problema.

Contenidos • Algunas consideraciones que cabe tener en cuenta en esta fase. • Actitudes del profesional durante esta fase de confrontación. • Actitudes que puede manifestar el paciente ante la confrontación.

INTRODUCCIÓN Durante la segunda fase de la relación, el profesional ha ayudado al paciente a clarifi car su problema. Sin embargo, el paciente, debido a ciertos mecanismos de defensa, continúa: 1. Con una visión deformada de su pro blema. 2. Considerando el origen de su problema como algo que está fuera de él (pues se siente víctima de las circunstancias © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

externas, o de fuerzas externas que no puede controlar). 3. Manteniendo ciertas incongruencias entre lo que dice, piensa y siente o hace. 4. Manifestando miedo a asumir la respon sabilidad que él tiene en la resolución o no de su problema. 5. Mostrando cambios poco significativos para resolver su problema.

ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE CABE TENER EN CUENTA EN ESTA FASE En esta fase, el profesional ayudará al pa ciente a introducir un cambio en su visión del problema. Confrontará al paciente con el fin de ayudarle a mejorar favorablemente una cierta percepción de él mismo y de su medio ambiente, para que descubra que lo que él cree fuera de su alcance puede serle posible y accesible, así como tener en cuenta de que nada ni nadie le puede herir si él no lo consiente. Mediante esta fase, el profesional siente de ordinario menos ansiedad al conversar con el paciente; el miedo a lo desconocido es probablemente menor, dada la confianza establecida entre él y el paciente. El profesional es capaz de avanzar en la relación con el fin de centrarse en el paciente y sus dificultades. El profesional va a pasar a la empatía 2 (así llamada por Egan, 1976), es decir, al mismo tiempo que empatiza con el paciente, 203

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va a permitirse interpretar sus observaciones y emitir hipótesis. Por ejemplo: Paciente: «Cuando me dijeron que tenía un tumor, me entró un escalofrío indescriptible». Profesional: «Me dices que sentiste un enorme escalofrío y me imagino que se te vino a la cabeza todo lo peor, incluso que te veías ya sin solución». Paciente: «Efectivamente, esas son las imágenes que me vinieron a la cabeza».

Como acabamos de ver, el profesional no solo le hace un feedback, sino que in cluso hace una interpretación de lo que cree que puede suponer una situación así para el paciente; de esta manera, este se siente más comprendido. El profesional no solamente distingue los datos, que ofrece el paciente, de las inter pretaciones, sino que también alberga la in tención de ayudarle a vencer sus dificultades en la relación y las relaciones humanas. El profesional ayuda al paciente a: 1. Concienciarse de que él es el principal agente activo de toda su experiencia de vida. 2. Tratar de abordar sus problemas de ma nera realista y evaluar sus nuevos modos de comportamiento. 3. Establecer una distinción entre los pro blemas que puede resolver y los que no. 4. Aceptar lo que no puede modificarse. 5. Reconocer el efecto de su comportamien to sobre aquello con lo que está habitual mente en contacto. A este respecto, recordaremos lo que han señalado Bandler y Grinder (1980): «Para conseguir comprender por qué ciertos indi viduos continúan sufriendo o están angus tiados, es importante que nosotros tomemos conciencia de que ellos no son ni malos, ni locos ni enfermos. Ellos han hecho la mejor elección posible entre aquellas de las que son conscientes, es decir, la mejor elección disponible en su modelo del mundo […] la dificultad no está en que hayan hecho una mala elección, sino que ellos no han tenido suficientes elecciones».

El profesional va a ayudar al paciente a encontrar en sí mismo otras posibilidades de elección y otros recursos que le permitan reestructurarse. Para comprender mejor lo que vamos a decir respecto a la reestructuración, parti remos de la definición que nos da P. Watz lawick (1992): «Reestructurar significa, pues, modificar el contexto conceptual o emocional de una situación y ponerlo dentro de otra estructura que aborde los hechos co rrespondientes a la misma situación concreta igualmente bien, o incluso mejor, cambiando así, por completo, su sentido». Reestructurar es reencuadrar una situa ción dada; verla desde otra perspectiva nos permite comprenderla mejor y muchas veces darnos cuenta de lo que está fallando.

La reestructuración como cambio La relación de ayuda no es una terapia como tal. Incluso, si lo que vamos a decir viola un «dogma» de la psicoterapia tradicional, la re lación de ayuda realiza numerosos cambios. La relación de ayuda no es una «terapia psicoanalítica» en la que sea preciso abordar el porqué, sino que se centra más bien en el qué. Es decir, en ver qué le ocurre aquí y ahora al paciente que hace que su problema persista, y lo que él puede hacer para provo car un cambio en su visión de las cosas. En esta perspectiva creemos que el pro fesional y el paciente deben realizar un gran trabajo de confrontación y reestructuración.

La confrontación como medio de reestructuración Definíamos que la confrontación es el em pleo de una información coherente que el profesional da al paciente a fin de descon certarlo al observar sus incoherencias o ideas irracionales. El desequilibrio que se sigue de esto en traña en el paciente una nueva repartición de energía. Confrontar es, pues, llamar la atención del paciente sobre una actitud o un comportamiento inapropiado a la situación, con el fin de que este tome conciencia y sea

Capítulo | 12 Tercera fase de la relación de ayuda

capaz de hacer frente a las situaciones en las que no se atreve a resolver sus problemas. El objetivo del profesional en esta fase es confrontar los mecanismos y las resistencias que emplea el paciente y que impiden la rees tructuración.

Escala de R. Carkhuff para medir el nivel de confrontación Nivel 1. El profesional no presta atención a las incoherencias del paciente. Nivel 2. El profesional guarda silencio ante las divergencias del paciente e ignora así el profundizar en grandes zonas de su comportamiento. Nivel 3. El profesional, a pesar de que es consciente de las incoherencias del paciente, no se refiere directamente ni indirectamente a ellas. No las ignora, pero tampoco las utiliza. Nivel 4. El profesional escucha de forma directa y específica las incoherencias que co munica el paciente y se las comunica a este. Nivel 5. El profesional sintoniza conti nuamente con las incoherencias que aparecen en la comunicación con el paciente. No re chaza en ningún momento las posibilidades y las capacidades que tiene el paciente para enfrentar estas divergencias. Por ejemplo: Profesional: «Buenas tardes, señora. Yo soy la enfermera que se ocupará de usted esta tarde. Voy a pasar con usted unos quince minutos con el fin de que nos conozcamos un poco más y para saber si hay alguna cosa que usted desee decirme». Paciente: «Buenas tardes, señora. Sí…, me gustaría tanto…, hay tantas cosas, que no sé por dónde comenzar. Me encuentro muy perturbada [una joven de veinticuatro años]». Profesional: «Sí, me dice que tiene varias cosas y que en estos momentos se siente muy perturbada». Paciente: «Estoy viviendo durante este último tiempo una situación muy difícil. ¿Sabe usted?… yo he hecho una tentativa de suicidio». Profesional: «Sí, me está diciendo que no sabe cómo hablarme de una situación difícil que está viviendo que le ha conducido hasta una tentativa de suicidio».

Paciente: «En el fondo, ¿sabe usted, señora?, todos los hombres son iguales» (generalización; además, ¿qué quiere decir con eso?; hay una mala comunicación y existe el peligro de que el profesional juegue a adivinar o a interpretar, de aquí que le pida una clarificación). Profesional: «Yo no acabo de comprender lo que usted acaba de decirme: “Todos los hombres son iguales”». Paciente: «Mmm… Es que mi novio me ha dejado y la vida para mí ya no tiene sentido sin él [la paciente llora durante un momento]. Por esto he intentado suicidarme. ¿Comprende ahora por qué todos los hombres son iguales?» (selección, la paciente no tiene en cuenta todos los otros aspectos que le han podido conducir a la ruptura; aquí el papel de la profesional consiste, en primer lugar, en ser empática con la paciente y establecer un clima de confianza para, posteriormente, trabajar con ella la manera de abordar su problema o de ver las cosas). Profesional: «Señorita, ¿le puedo preguntar alguna cosa con el fin de poder ver un poco más claro lo que acaba de decirme?». Paciente: «Sí, por supuesto, por eso deseo hablar con usted». Profesional: «En primer lugar, con relación a que “todos los hombres son iguales”, ¿es la primera vez que usted ha discutido con su novio?». Paciente: «No, en el fondo hace ya algún tiempo que la situación entre nosotros era muy tensa. Los otros chicos con los que había salido antes de estar con mi novio también me habían dejado. Sin embargo, yo me sentía muy apegada al que me acaba de dejar. Por esto pienso y me digo que todos los hombres son iguales». Profesional: «Bien, me parece que al decir que todos los hombres son iguales, usted está generalizando, y sabe usted bien que no todos los hombres son iguales. Por otra parte, existe el peligro de que si usted piensa que todos los hombres son iguales, entonces su acercamiento a ellos estará condicionado por esta aprehensión». Paciente: «Sí, en el fondo es verdad lo que acaba usted de decir. Probablemente soy yo quien, ante lo sucedido, me he dejado llevar por mi rabia…». Profesional: «Por otra parte, usted me ha dicho que ha salido anteriormente con otros chicos y que todos la han dejado. ¿Qué es

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lo que piensa respecto a esto? ¿Qué es lo que siente?». Paciente: «Sí, ¿recuerda que al principio de nuestra conversación le he dicho que me sentía muy perturbada? Ahora usted me pregunta qué es lo que yo siento. Sinceramente, me siento muy angustiada, pues me estoy dando cuenta de que el problema no está en los hombres sino en mí. Me asusta reconocerlo y no sé cómo salir de esta situación».

En este ejemplo, la profesional alcanzaría los niveles 4 y 5 en la escala de confronta ción. Constatamos que, gracias a la actitud de escucha activa y de confrontación de la profesional, la paciente se apropia del pro blema que antes tenía tendencia a proyectar sobre los otros («todos los hombres son iguales»). La profesional ha obligado a la paciente a centrarse en ella misma y a con frontar su actitud sin sentirse amenazada o juzgada por aquella.

¿Qué es lo que se ha de confrontar? De manera general podemos decir que el profesional debe confrontar al paciente: 1. Toda actitud o comportamiento des tructor, dirigido hacia sí mismo o hacia los otros. 2. Las incongruencias entre el lenguaje verbal y el no verbal; entre lo que dice y lo que da a entender, etc. 3. Su manera de ver la realidad frente a otras formas de abordarla. 4. El no respeto a las reglas establecidas o aceptadas durante la entrevista cara a cara. 5. Los desconocimientos o falsos conoci mientos que pueden subyacer a lo que el paciente dice. 6. A menudo el paciente subestima o sobre estima la situación, a las otras personas o a sí misma. 7. Las exageraciones. 8. Los juegos psicológicos (de los que nos habla el análisis transaccional). 9. Las generalizaciones, las distorsiones, las eliminaciones. 10. Los comportamientos que derivan de mensajes estereotipados. Por ejemplo: «Debes agradar a todo el mundo».

11. Las huidas y el rechazo de la responsa bilidad. 12. Las necesidades no reconocidas o no satisfechas. 13. El contenido del mensaje con el senti miento que le acompaña. 14. Etcétera.

Cualidades de una buena confrontación 1. Esta debe darse una vez establecido un buen clima de confianza, es decir, que se haya dado la primera fase de la rela ción o acogida, así como que se haya clarificado y definido el problema. 2. Debe ser específica: evitar hablar en términos generales. 3. No debe atenerse a una descripción ina propiada del comportamiento, sino que ha de suministrar indicaciones sobre la manera de intercambiar. 4. Debe ser propuesta, nunca impuesta. 5. Debe hacerse en el momento oportuno y ser apropiada. 6. No debe entorpecer las otras prioridades del proceso de relación de ayuda. 7. Debe emanar de una voluntad autén tica de ayudar al paciente y no de un deseo de descargar sobre él nuestras propias tensiones o agresividades. 8. Debe ser directa y respetuosa teniendo en cuenta el contexto. 9. Debe acompañarse de respeto a la liber tad y responsabilidad del paciente. 10. Etcétera.

ACTITUDES DEL PROFESIONAL DURANTE ESTA FASE DE CONFRONTACIÓN Evitar juicios y consejos Anteriormente hemos insistido en el hecho de que lo más importante es comprender al paciente con el fin de que este se sienta com prendido y amado; ahora bien, juzgar impide esto, pues cuando la persona es juzgada se siente incomprendida, culpable y, en cierto modo, aplastada por quien la juzga.

Capítulo | 12 Tercera fase de la relación de ayuda

Uno de los objetivos del profesional es permitir a toda persona el que pueda entrar en el diálogo, ya que esto permite confiar en alguien; juzgar, por el contrario, impide esta comunicación. Juzgar es lo contrario a reco nocer al otro. Otra tentación, parecida a la anterior, es la que consiste en aconsejar. En la mayoría de los casos, dar un consejo es una manera velada de juzgar, en la que el profesional corta la indecisión del paciente y se permite escoger en su lugar. Esta manera de proceder es ambigua, pues no solamente mantiene al paciente en una situación de inferioridad, sino que además le mantiene dependiente del profesional y, por tanto, no le permite resolver el problema que le inquieta por sí mismo. Ante un problema que le angustia, el profesional puede tener el deseo de querer terminar la entrevista lo antes posible y con este fin proponer al paciente, casi de manera abstracta, una solución como consecuencia de un juicio rápido. La inquietud, en una entrevista que se prolonga, irrita al profesional (sobre todo cuando este no ha fijado previamente el tiem po de su duración), quien, al no poder más, decide cortar el diálogo y propone la salida de este mediante un consejo a menudo muy teórico para el paciente.

Valorar todo lo positivo del paciente en la resolución de su problema Valorar no quiere decir adular, sino ayudar al paciente a reconocer sus capacidades y recur sos. Se trata de reconocer los puntos positivos reales. Estos los encontramos en todos los pacientes, incluso en el más hundido. De todas formas, el profesional debe estar atento para no desvalorar nunca al paciente. No hay nada que deteriore tanto una rela ción de ayuda como devolver al paciente una imagen defectuosa de él mismo. Si verda deramente el profesional debe hacerlo, con el fin de confrontar al paciente, tendrá que esperar a que la confianza se haya establecido y escoger el momento más oportuno en el cual el paciente sea capaz de aceptar la con frontación.

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Permitir al paciente aumentar su repertorio de comportamientos Poder elegir quiere decir poder optar entre varias respuestas posibles ante una situación dada. En esta perspectiva, el profesional debe preguntarse: ¿cuántas opciones tiene el paciente? Consciente o no, las opciones a las cuales él tiene acceso orientarán su vida en una u otra dirección. El profesional debe determinar qué grado de flexibilidad tiene el paciente para afrontar la situación desde puntos de vis ta diferentes y disponer de un abanico de posibilidades frente a un problema deter minado. La tarea del profesional consiste en permitir al paciente ampliar el repertorio de sus comportamientos a fin de ofrecerle varias opciones frente a un problema, y no quedarse con una respuesta automática o estereotipada.

Reflejar fielmente al paciente la toma de conciencia El profesional debe tener mucho tacto duran te la fase de confrontación. Las respuestas que puede dar al paciente no deben ir más lejos de lo que el paciente ha expresado, ya sea verbalmente en cuanto al contenido, el sentimiento, o de manera no verbal. Si en una frase pronunciada por el profesional hay algo que el paciente no ha dicho, observare mos cómo aparece con muchísima frecuen cia una resistencia en el paciente, aunque a veces esta no aparezca muy claramente. En una entrevista bien llevada, una actitud de empatía de nivel 2 permitirá sobrepasar esta resistencia y que el paciente no se sienta tan amenazado. No debemos olvidar que si durante la confrontación se acumulan en el paciente numerosas actitudes de resistencia, esto podría perturbar la relación o la entrevista. El profesional, muy preocupado porque el paciente avance, no debe quemar etapas y ser respetuoso con el ritmo de este. El pro fesional debe aceptar que el paciente aún no está preparado para la confrontación y que, por tanto, debe pasar más tiempo en las fases

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precedentes de la relación de ayuda. Veamos un ejemplo: (Se trata de una joven preocupada porque no ve muy claras las relaciones con su novio.) Profesional: «Lo que le molesta y preocupa es el sentimiento que usted tiene de ser demasiado dependiente de su novio, y que hay momentos en que usted no aprueba eso de ninguna manera. Esto provoca en usted una especie de confusión». Paciente: «Sí, he tratado de no dejarme inquietar por eso. Ahora parece que eso ya no me preocupa tanto, salvo cuando me encuentro muy cansada; sin embargo, hay momentos en los que me siento muy irritada. No puedo dejar de pensar cómo será la situación una vez casados». Profesional: «Hay momentos en los que usted se controla y no deja que ese sentimiento la inquiete. Pero hay otros en los que usted cree no poder hacer gran cosa». Paciente: «Sí, efectivamente, veo que yo no puedo hacer gran cosa. Y, por tanto, dentro de mí tengo el sentimiento de que algo puedo hacer. Comienzo a preguntarme si no habrá algo que yo pueda hacer… No veo claramente lo que usted intenta decirme. ¿Qué es lo que usted quiere decirme con eso?». Profesional: «Cuando le invade esa especie de irritación ante la idea de que usted es demasiado dependiente de su novio, usted comienza a preguntarse: ¿acaso no será peor una vez que estemos casados?». Paciente: «Mmm, sí… evidentemente, a veces eso me preocupa muchísimo… [silencio]». Profesional: «¿Usted tiene conciencia de esto?». Paciente: «Ya lo creo, estoy convencida de que esto es lo que más me preocupa de mi relación con mi novio, es decir, qué es lo que va a pasar una vez estemos casados. Pues soy consciente que si no hay diálogo y amor entre nosotros… Yo creo que solamente puede haber un buen matrimonio cuando se ama verdaderamente a alguien». Profesional: «Ese sentimiento de ser dependiente de alguien y de estar irritada… Me parece que cada vez usted es más consciente de esto, y eso mismo le hace ver el peligro que puede representar en su futura vida de matrimonio».

Paciente: «Sí, es verdad. Todo eso continúa inquietándome, pues si bien tengo las cosas claras en cuanto a la razón, sin embargo mis sentimientos… [silencio]».

Este ejemplo pone de manifiesto que la réplica que le hace el profesional a la pacien te contiene una doble constatación: por una parte, responde al sentimiento positivo de la paciente (esta puede dominar sus reaccio nes) y, por otra, a su sentimiento negativo mediante las palabras: «Le parece que usted no puede hacer gran cosa» (nivel 4 según la escala de Carkhuff). Constatamos también que, sin duda, durante la entrevista la paciente se ha ido habituando a las respuestas del profesional, siempre en consonancia con sus expresiones y sentimientos. Ha comenzado a reaccionar a las respuestas de este, se ha dado cuenta de que no era ese verdaderamente el camino y ha buscado términos que pudieran convenir mejor a sus vivencias, pero finalmente, al fracasar en esto, le pregunta al profesional qué es lo que le ha querido decir. Esta reacción confusa de resistencia se produce a menudo cuando el profesional ha sobreestimado o ha interpretado mal lo expuesto por la paciente. Puede suceder que el profesional mani fieste con un gesto, o con un sí, que está de acuerdo con lo que dice la paciente. A con tinuación se produce un silencio, seguido de un «pero…» que introduce, bien sea una serie de condiciones que modifican la respuesta, bien una serie de diferencias con lo que ha dicho la paciente, o bien una observación en la que el profesional se muestra claramente en contradicción con la paciente. ¿Qué puede hacer entonces el profesio nal? En el ejemplo anterior observamos que el profesional «reconoce» su error y la resis tencia de la paciente. Con calma, le refleja lo que la paciente ha dicho, pero describiendo un sentimiento más conforme con la realidad y menos amenazante. No se trata de un caso desesperado, sino de una situación incierta: «Usted se pregunta si, una vez casados, la situación será aún peor». Con una breve duda, la paciente ha aceptado esta versión. Una buena réplica

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por parte del profesional restablece el curso del diálogo. A veces el profesional no percibe el error que acaba de cometer. Es cierto que no siempre se puede acertar, como en el caso del ejemplo. En estos casos es mejor que diga al paciente: «Lo siento mucho, pero pienso que hay algo que se me ha escapado de lo que me ha dicho. ¿No le importaría hablarme un poco más de todo lo que me acaba de decir… de lo que usted ha experimentado exactamente…?»

También debe aceptar la reacción del otro: «No he sido comprendido»,

y de esta manera se da una nueva posibi lidad de examinar la actitud de base. Puede decir incluso: «Quizá no he comprendido lo que usted quería decirme. No veo muy claramente.»

La paciente puede entonces repetir, o simplemente continuar explicando sus senti mientos; de todas maneras aceptará de buena gana la «excusa» del profesional y de nuevo podrá restablecerse el diálogo sobre una base de comprensión. Cada vez que el profesional se siente confundido, lo mejor es que se lo exprese al paciente: ambos podrán hacer frente a esta dificultad.

La explicitación Otra manera de confrontar al paciente es la explicitación. Esta consiste en poner en claro las alusiones, a veces dichas de manera vaga o inconsciente, y no considerar como banales las palabras añadidas de manera innecesaria. En definitiva, se trata de permitir explicitar lo que el paciente ha dicho de manera implícita, ya sea consciente o no. Por ejemplo: «… Me sucede todavía te ner ideas, pero esto no es importante…». El profesional va a permitirle recapacitar sobre

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la palabra «todavía» con el fin de explicar lo que quiere decir y comprender lo que se esconde detrás. La explicitación tiene por objetivo poner de relieve sentimientos y las actitudes que no aparecen directamente en las palabras del sujeto, pero que pueden deducirse de la comunicación o de su contexto. El uso de la explicitación ejerce con frecuencia un atractivo más pronunciado que otras formas de reflejo, pero esta es susceptible de fomentar las tendencias a la dependencia o la transferencia. Por su proximidad a la interpretación, la explicita ción es un tipo de respuesta menos «neutra» que las otras formas de reflejo, más suscepti ble de contener elementos extraños al campo de la percepción y, por este motivo, afectar al sujeto de forma amenazante. Por ejemplo: (Un hombre de unos cincuenta años que presenta alcoholismo.) Paciente: «Debo ir la próxima semana a la cura del hospital, pero no me gustaría ir… Tengo miedo… [silencio]». Profesional (Con un tono de demanda): «¿Usted tiene miedo a la cura?». Paciente: «Sí, ¿sabe usted? Yo ya visité ese servicio del hospital hace algunos días. Los del centro de salud me han enviado de nuevo allí. Había muchos tipos borrachos en la unidad donde me han dicho que debo ir. Se bebían un litro de aguardiente cada día, otras veces… ¡Uf! Yo, yo no bebo alcohol fuerte… solamente de vez en cuando alguna cerveza. Yo no me siento como un alcohólico… [silencio]. Me pregunto por qué me quieren enviar allí. No, no, yo creo que no iré. Yo no los necesito para poder desenvolverme por mi cuenta. Me han contado historias terribles… delirios, etc., ¿sabe usted?». Profesional: «Y eso le provoca tanto miedo que le dan ganas de huir…, quiero decir, si eso le hace que no sienta ganas de ir». Paciente: «Exactamente, usted lo ha entendido, es eso exactamente. Pero ¿cómo lo sabe usted?». Profesional: «Bien, cuando se tiene miedo se huye de lo que lo produce, ¿no es cierto?, y se dice: “Este no es mi problema…”. Como usted dice: “En el fondo yo no soy alcohólico, bebo una cerveza de vez en cuando”».

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Paciente (silencio): «¡Uf!, sí, usted tiene razón… Voy a serle franco. Yo soy alcohólico crónico… Hace ya algunas semanas que me he emborrachado a fondo y me he puesto enfermo. Y evidentemente eso me crea cada vez más problemas en el trabajo. Mi mujer me ha abandonado a causa de eso… Mi médico, que es verdaderamente formidable, me ha dicho: “Cristóbal, tú vas a hacer una cura de desintoxicación en el hospital. Dentro de tres semanas tendrás plaza en él”. Y bien, yo he estado allí y he visto lo que era aquello… El profesional me dijo que llevara pijamas, toallas y calcetines. ¿Puede usted decirme por qué yo debo llevar eso?». Profesional: «Posiblemente, ellos deseen saber si el paciente tiene sus cosas en orden o si ya se encuentra demasiado degradado. Es frecuente en el caso de algunas personas que sufren de alcoholismo». Paciente: «¿Degradado…? ¿Yo…? No, no, ¿sabe usted?… No he llegado todavía a ese punto. Mi jefe me guarda el trabajo. Me ha dicho que es necesario que haga algo… [silencio y suspiros]. Y bien, amable profesional, usted me ha quitado un poco el miedo. Bueno, entonces iré… Posiblemente mi mujer venga también. Ella me ha dicho que si dejo de beber, volverá conmigo».

de este último. Al entrar en los detalles de los planes y de lo que espera el paciente, este toma conciencia del rol activo que ha de desempeñar en la determinación de sus experiencias y su futuro. Por el contrario, con generalizaciones se corre el peligro de vivir con la impresión de que la vida del paciente es un puro juego de «azar» y que no es res ponsable de lo que le acontece. Los malentendidos que se producen durante la relación se deben, a menudo, a la ambigüedad de las respuestas del profesional. Una respuesta imprecisa incita al pa ciente a proseguir su exploración de manera más indirecta o a «inventar» explicaciones carentes, muchísimas veces, de validez. En ocasiones, los profesionales se vuel ven evasivos y poco precisos cuando ciertas preguntas del paciente les producen ansiedad. Los pacientes que exigen perfección, a sí mismos y a los demás, suelen resistirse al requerimiento de precisión, por miedo a que esta sea la causa de su malestar, de su culpabilidad o ansiedad. El profesional tratará de vencer las resis tencias del paciente ayudándole a que precise cuando le presente situaciones tales como:

¿Qué quiere el paciente? Tiene miedo y quiere hablar con alguien con la esperanza de reducir un poco su miedo. Pero, en primer lugar, pone a prueba al profesional para más tarde, una vez adquirida la confianza, pasar a exponer su propia demanda. En el caso presente, el paciente intentaba —tal vez inconscientemente— que le confir maran que su problema de alcoholismo no era tan grave como creía. La profesional ayuda al paciente a ex plicitarlo, y las informaciones que le ofrece de vez en cuando le facilitan que, al final de la conversación, pueda evaluar mejor su situación social y extraer las eventuales consecuencias. Esta entrevista ha ayudado al paciente a tomar una decisión importante.

La precisión

1. Nadie es perfecto y, como usted sabe, la perfección no existe en este mundo. 2. Usted es humano y sabe bien que errar es de humanos. 3. Es imposible ser siempre bueno, amable y generoso. Tratar de ser perfectos es quemar energía y sacrificar su verdadera identidad. 4. A menudo nos motivan pensamientos o sentimientos inconscientes: aprendiendo a reconocerlos llegaremos mejor a poder dirigir nuestra vida y nos sentiremos me nos a merced de las circunstancias. 5. El malestar que acompaña el descubri miento de sí mismo no es más que tem poral; este deja pronto el paso a senti mientos más agradables. 6. Las emociones no son más que emocio nes, no son hechos…

La resolución del problema exige del profe sional y del paciente que aborden en térmi nos claros y precisos la cuestión del futuro

Ante todas estas afirmaciones un tanto gene ralizadas, conviene que el profesional ayude al paciente a personalizar diciéndole, por

Capítulo | 12 Tercera fase de la relación de ayuda

ejemplo: «¿Podía usted decirme, de forma concreta, a qué se refiere con esa frase? ¿Cómo se siente al decirme esto?». Con esta apreciación ayudará al paciente a persona lizar y a no evadirse con frases un tanto es tereotipadas.

Escala de Carkhuff para medir la concreción, la precisión y la especificidad, que puede servir de guía al profesional Nivel 1. El profesional permite generalizacio nes abstractas; no se esfuerza por canalizar la comunicación hacia el terreno de los sen timientos y las situaciones específicamente personales. Nivel 2. Permite tratar los problemas per sonales de manera vaga sin llegar a esclarecer los sentimientos más pertinentes. Nivel 3. Centra la entrevista sobre los problemas personales, pero no trata los as pectos del problema de forma concreta. Nivel 4. Ayuda al paciente a desarrollar en términos concretos y específicos todos los aspectos del problema. Nivel 5. Ayuda al paciente a abordar sus experiencias, problemas y sentimientos de manera auténtica y específica.

Respuestas que resumen Las respuestas-reflejo que hemos visto en la segunda fase no son siempre suficientes, aunque no negamos que ayudan mucho y dan muy buenos resultados. En efecto, el feedback ayuda a centrar al paciente sobre el problema que se está abordando, sirve de «espejo» al paciente y permite una reflexión más objetivada. El feedback ayuda al pa ciente a reconocerse en lo que está diciendo. Esto produce un impacto reflexivo que le hace tomar conciencia clara de sí mismo y le asegura que su interlocutor le ha escuchado y comprendido. A medida que la entrevista progresa, la persona se comprende más profundamente y va ampliando su campo de conciencia. El panorama que presenta de su vida, tanto pasada como futura, se va descomponiendo en elementos cada vez más complejos. Con el

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fin de ser eficaz, la respuesta del profesional deberá reflejarle la toma de conciencia y las nuevas elecciones del paciente. Sin embargo, el profesional, para no dispersarse, solamente deberá retener lo esencial de las numerosas circunstancias ofrecidas por el paciente, con el fin de dar a este un cuadro preciso de la nueva comprensión del problema que ha adquirido. En este estadio, en el que el paciente pone en orden nuevas comprensiones de sí mismo, el profesional, durante los segundos de los que dispone para responder al paciente, debe estar atento y sensible a todos los sentimien tos y las actitudes de este a fin de reflejárselas sin que nada se le escape. Una vez que el paciente ha expresado una larga serie de tomas de conciencia, es bueno y necesario que el profesional las resuma y las relacione entre sí. Esto equivale a encajar «las piezas» que el paciente ha facilitado de manera desordenada. Es como juntar las piezas de un puzzle. Esta síntesis hecha por el profesional tiene un gran valor, dado que une los datos que ha ido dando el paciente poco a poco. Esta síntesis, este «puzzle», tiene un efecto de shock para el paciente. Sin embargo, no debe ser demasiado largo o demasiado rico por parte del profesional, ya que detendría el curso de la entrevista. Estas respuestas de síntesis exigen una atención muy viva, una escucha muy activa y centrada en lo esencial. De esta manera el sujeto ve aparecer un sentido nuevo en medio de su subjetividad, encontrándose él en el centro de esta significación. El resumen pone el énfasis sobre lo esen cial de la subjetividad del paciente (lo que experimenta como tal y en lo que puede re conocerse) pero no llegaba a poder expresar de manera clara y tan evidente. El resumen puede aparecer como una especie de interpretación pero menos ame nazante, pues es el paciente quien ha pro porcionado todos los elementos que el pro fesional ha ido juntando. No hay, por tanto, interpretación, sino un descubrimiento de lo esencial que estaba implícito. Es como entrenar al paciente a que ex plicite lo que antes ha dicho, partiendo de esta nueva visión que tiene del problema.

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Utilización del resumen El resumen puede utilizarse en todo momen to. Sin embargo, es especialmente aconseja ble en tres situaciones: 1. Al comienzo de una nueva entrevista (si esta tiene lugar). El resumen en este caso permite: a. Mostrar al paciente que ha escuchado bien su problema. b. Reforzar la confianza en el paciente. c. Que el paciente continúe con la au toexploración de manera más profun da. d. Añadir o corregir ciertos elementos. e. Impedir que el paciente comience de nuevo a repetir su problema, o lo que dijo la vez pasada… 2. Cuando el paciente, durante la entrevista, no sepa cómo continuar; durante un silen cio. De esta manera, gracias al resumen tendrá otra perspectiva del problema que le permitirá verlo con más claridad. 3. Suele ser muy pedagógico y eficaz termi nar la entrevista haciendo un resumen. Es muy conveniente que el resumen lo haga el paciente; así nos daremos cuenta de qué es lo que ha comprendido el paciente y qué es lo que se lleva de la entrevista.

Respuestas al contenido y al sentimiento 1. El reflejo del contenido. Consiste tanto en resumir la comunicación del paciente como en resaltar algún elemento que cree importante, o simplemente, en reproducir las últimas palabras de lo que ha dicho el paciente para facilitar la continuación de la exposición de su problema. Este reflejo prepara el terreno para la posterior toma de conciencia y permite establecer un cli ma de seguridad favorable para eliminar las barreras defensivas del «yo». Facilita la acogida y la calma. 2. El reflejo del sentimiento. Mientras que el reflejo del contenido facilita el proceso haciendo que el sujeto se sienta perfecta mente comprendido y respetado, el reflejo del sentimiento tiene por objetivo desve lar la intención, la actitud o el sentimiento

SECCIÓN | III La relación de ayuda

inherente a sus palabras; permite llegar al fondo del problema. Facilita que afloren las emociones interiores, lo que provoca al principio un efecto de catarsis y más tarde una evolución del paciente, pues ayuda a centrarse sobre su experiencia de vida sin reincidir en la tendencia a ver sus problemas como algo externo a él. Por ejemplo: «Es Dios quien lo quiere»; «Es por culpa de mi marido (o de mi mujer)». ¿Cómo se siente al decir: «Es Dios quien lo quiere» o «Es por culpa de mi marido»? Hemos presentado estos dos tipos de respues ta porque, en general, la exposición de un sentimiento entraña, casi de inmediato, una explicación de las actitudes y los motivos que parecen haberlo provocado. Del reconoci miento de sus sentimientos, el paciente puede llegar a examinar algunas de sus actitudes y algunos de sus objetivos. Por ejemplo: Paciente: «¿Sabe usted?, tengo miedo de ir a la clínica para que me curen. De todas formas, yo no sé para qué sirve que vaya [lo dice en un tono de voz encolerizado]». Profesional: «Sí, me parece que algo le contraría para no querer ir a la clínica. ¿Cómo se siente usted?». Paciente: «¿Sabe usted?, me siento angustiado, pues no tengo elección. Si no acepto ir a la clínica, mi mujer ha dicho que me dejará, y yo la quiero». Profesional: «Usted dice que se siente angustiado. ¿Podría ser un poco más preciso?». Paciente: «Sí, acabo de decirle que quiero a mi mujer. Yo bebo, mi mujer no tiene relaciones sexuales conmigo, soy muy celoso, y creo que ella me engaña. Por eso temo ir a la clínica…».

Respuestas que ayudan a integrar A medida que las diversas respuestas del pro fesional revelan lo subyacente (sentimientos, actitudes, palabras clave), el paciente es cada vez más capaz de ver con claridad los com portamientos motivados por sus conflictos y sus emociones.

Capítulo | 12 Tercera fase de la relación de ayuda

El paciente comienza a relacionar, poco a poco, estos comportamientos con los aconte cimientos de su vida, pasada y presente, y a evocar a otras personas, otras actitudes, otros problemas que ahora le parecen, de forma más diáfana, que guardan relación. Todo esto que hemos ya señalado nos hace pensar, como hemos dicho, «en el ensamblaje de un puzzle». Al principio, se examina con perseverancia y concentración cada motivo, y se observan las figuras. Pro gresivamente, apreciamos cómo cada uno de los actos del paciente se ensambla con otros para poder formar imágenes diferentes. Cuando en una exposición dos o más fac tores se relacionan, el profesional propone una respuesta «integral». En este caso no se contenta con reflejar los sentimientos ex presados: retoma con precisión los factores que la persona ha puesto a la luz y que pa recen relacionar estos sentimientos entre sí, o relacionar las causas más fundamentales. De aquí se seguirá que el paciente perciba mejor la ineficacia de ciertos medios que emplea y comprenda mejor, aprecie más, ciertos elementos de su situación (lo que es problema suyo y lo que es problema de los demás).

Respuestas que favorecen la autonomía

Por ejemplo: Paciente: «Y bien, yo le hablé anteayer del problema de mi matrimonio con mi novio». Profesional: «Ah, sí, ya veo [silencio], y… ¿cómo le va?». Paciente: «No sé qué decirle. Yo no sé si ha habido mucho cambio. He leído algo en un libro de psicología…». Profesional: «Perdone, no he entendido lo que ha dicho, pues acaba de pasar un camión y ha hecho mucho ruido». Paciente: «Decía que había leído…». Profesional: «Sí…». Paciente: «Y sigo sintiéndome inquieta en relación con mi matrimonio. Me siento muy colérica con mi novio. Intento no manifestárselo, pero a veces sale. Entonces, mi novio me dice que estoy un poco nerviosa…, pero yo no sé por qué estoy así. Desde

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que esto comenzó no he podido saber por qué estoy así exactamente». Profesional: «En el fondo, usted no sabe si le va mejor o no. Usted todavía tiene inquietudes con respecto al tema del matrimonio con su novio, y se siente colérica». Paciente: «Hay momentos en los que todo me desagrada. Por momentos yo no sé lo que quiero. Quiero decir que he tenido momentos así. Pero no sé por qué». Profesional: «Con frecuencia usted experimenta que le desagrada todo, pero lo observa precisamente en este momento y dice que no sabe por qué». Paciente: «Es cierto… [gran suspiro y silencio]. No sé qué pensar de mí. No quiero molestar. Yo me pregunto cuál ha sido su reacción cuando le he pedido que hable conmigo». Profesional: «Me parece que usted no está segura de cuál es su papel en la relación conmigo. Parece que usted no tiene claro de qué quiere hablar conmigo». Paciente: «Sí, creo que sí. Hace un momento le había dicho que había leído un libro de psicología sobre la pareja que alguien me había prestado. Pero creo que eso no ha hecho más que empeorar mi situación». Profesional: «Usted tiene la impresión de que eso no la ha ayudado a aclarar sus ideas sino que, por el contrario, la ha confundido aún más». Paciente: «Sí, yo creo que eso me ha confundido un poco más».

Como acabamos de ver, el profesional de ja la responsabilidad del diálogo a la paciente. No pregunta tal como lo haría en una conver sación ordinaria. La entrevista comienza con una situación abierta: la paciente dice que ha leído. El profesional no la ha comprendi do bien y se lo expresa sencillamente, y de nuevo la paciente entabla el diálogo sobre su problemática. Sin embargo, ella no se siente bastante segura para hablar: querría hacerlo, pero todavía necesita seguridad. El profesional no le brinda esa seguri dad, pero refleja claramente su inseguridad. Además, cuando es aceptada, el profesio nal responde a lo que la paciente ha hecho consciente, y el diálogo continúa a un nivel más profundo. Responder de esta forma es más eficaz que intentar dar apoyo.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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La paciente se siente colérica contra todos, incluido su novio, porque querría ser capaz de decidir por ella misma. Si el profesional la hubiera apoyado, la entrevista habría podido convertirse en una relación de dependencia, que sin duda habría llevado a la paciente a oponerse al profesional. Otra situación que se presenta con fre cuencia en las entrevistas de ayuda es la siguiente: el paciente aporta una serie de elementos que sopesa juiciosamente, sin saber qué decidir. Nos parece más eficaz que el profesional no intente valorar uno u otro, o decidir por el paciente, aunque sí deba intentar reflejar con calma o tranquilamente los dos aspectos de su conflicto. Por ejemplo, el profesional podrá decirle: «Me parece que usted no sabe qué hacer, o por qué camino optar.»

Refleja así el conflicto tal como la per sona lo siente y, poco a poco, será necesaria una dirección en la medida en que el pa ciente continúe autoexplorándose. Gene ralmente, si el profesional se esfuerza en orientarle en una determinada dirección, el paciente se sentirá dirigido, se defenderá ante esto y elegirá la dirección contraria, o bien aceptará pasivamente lo que le dice el profesional. Puesto que estos conflictos están cen trados sobre acontecimientos personales, es evidente que el paciente está mejor informa do y posee más datos sobre el tema que el profesional. Pero como en este momento de la entrevista el paciente aún está sometido a una fuerte tensión emotiva, sus aspira ciones positivas posiblemente no se habrán consolidado y reincidirá con rapidez en sus posiciones negativas. En una entrevista «centrada en el pa ciente» se intenta presionar el juicio de la persona: se parte de la hipótesis de que ella sabe cuáles son sus responsabilidades y de beres, y que las evaluará en su justa medida cuando, con la ayuda del profesional, pueda hacerlo con calma. Ocurre también que cuando la persona demanda ayuda se encuentra en conflicto

con la autoridad, o contra otro. A medida que pueda descargar su tensión en el profesional estará más capacitada para proyectar claridad sobre los elementos de su situación, y verá poco a poco la necesidad de la autoridad. Al aprender a reconocer y a dominar sus emociones, ella llegará a aceptar sus límites y sus reglas.

Ayudar al paciente a asumir sus responsabilidades Es frecuente que el paciente considere la responsabilidad de estudiar sus problemas y de tomar decisiones autónomas como algo que le produce gran sufrimiento y es fuerzo. A partir de una actitud de inseguri dad, defensiva y dependiente de la opinión de otro, necesitará llegar a la convicción de que debe resolver los problemas por sí mismo. Las respuestas del profesional deben reconocer y clarificar la lucha que siente el paciente entre las expresiones de conflicto y el deseo de alcanzar una autonomía de jui cio y acción, por una parte, y el miedo y la inseguridad, por otra: solo así el profesional reflejará al paciente el sentimiento de que le ha comprendido y aceptado. Sin embargo, esta fase es muy delicada, el profesional deberá reflexionar bien lo que le dice al paciente. Dado el estado de inquie tud de este último, podría ser peligroso que el profesional incrementase los sentimientos expresados por el paciente. Por otra parte, el paciente buscará con frecuencia apoyarse en el profesional e intentará de forma abierta o cerrada que este le dé su opinión acerca de alguna cuestión personal. Sabiendo que eso no hará más que crear dependencia, el profesional lo evitará. Pero el profesional no debe confrontar al paciente con sus res ponsabilidades de manera brusca o brutal porque esto perturbaría sensiblemente la relación.

Respuestas de aprobación El profesional no ayuda al paciente mostrán dose de acuerdo con él sin tener elementos, pues el paciente no siempre está de acuerdo

Capítulo | 12 Tercera fase de la relación de ayuda

consigo mismo. La actitud expresada no es siempre la verdadera, la que muestra en rea lidad. Si aprobando esta actitud el profesio nal la «fija», y si más tarde el paciente desea expresar puntos de vista opuestos, no puede hacerlo sin tener la impresión de contradecir al profesional. El delicado equilibrio entre las decla raciones del paciente y la necesidad de que el profesional no tome parte es una de las mayores dificultades de la entrevista cen trada en el paciente. Si el profesional toma posición sobre un enunciado, puede obligar al paciente a aceptar este punto de vista; pero el profesional no tiene ningún medio de saber cuál será, a fin de cuentas, la actitud del pa ciente hacia sí mismo, ni cuál es la intuición más profunda y más rica. Para que la comprensión sea más pene trante, para que la toma de conciencia sea más profunda, la relación debe permanecer «flotante». No debe fijar al paciente en una actitud definida para que esta no le impida encontrar más adelante y por sí mismo una solución. Así, el profesional aprenderá a manifes tar, sin expresar acuerdo ni desacuerdo con el contenido intelectual o lógico de lo que el paciente dice, que acepta y comprende los problemas que este expone.

Ayudar al paciente a emplear sus recursos Otra forma de ayudar al paciente a rees tructurarse o a llevar a cabo un cambio en su vida consiste en ayudarle a emplear los recursos que necesitará para orientarse en las situaciones de crisis. Es a este nivel donde el profesional debe intervenir cada vez que sea posible, pues toda persona posee un po tencial que puede servirle en los momentos difíciles. En este marco no cabe preguntar al paciente: «¿Cuál es su problema?», pero sí: «¿Qué recursos necesitaría para llegar a ser lo que desea ser?» (Cayrol, 1984). Un efecto notable de este proceso es que el individuo dispone de estrategias per sonales eficaces que le ayudarán a confiar en sí mismo y a enfrentarse fácilmente a su problema.

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Otras actitudes del profesional El profesional debe: 1. Tener un comportamiento elástico que le permita reajustar sus intervenciones cada vez que sea necesario para llegar a su objetivo. 2. Tener un agudo sentido de la observación (del paralenguaje) para evaluar momento a momento el impacto que produce sobre el paciente. Sin olvidar cómo es y cómo se siente cuando dialoga con su interlo cutor. 3. Considerar que el comportamiento hu mano se organiza en automatismos. Esta constatación simplifica la tarea del pro fesional que, cuando identifica uno de estos esquemas, puede asegurar que se repetirá. Observando el desarrollo, puede prever etapas sucesivas y construir una estrategia de intervención. 4. Ayudar al paciente a expresar su manera de ver las cosas. Esto le ayudará a com prender su forma de actuar. 5. Esforzarse y mejorar su actitud de obser vación y de interpretación para establecer supuestos o hipótesis. 6. Ayudar al paciente a distinguir entre los problemas que puede resolver y los que no puede cambiar, incluso mediante la relación de ayuda. Ambos, paciente y profesional, deben aceptar lo que no se puede cambiar. 7. Ayudar al paciente a reconocer el efecto de su comportamiento sobre las perso nas con las que está cotidianamente en contacto; también debe identificar la con secuencia de su propio comportamiento sobre los otros. 8. Ayudar al paciente —hasta cierto punto— a identificar y a afrontar sus problemas actuales (recordemos que la mayor parte de las veces solamente podemos trabajar con el paciente la situación actual y contextual de lo que está viviendo; por tanto, no vamos a bu cear en el pasado), a evaluar sus nuevas formas de comportamiento, a comuni car y a relacionarse con los otros, y a encontrar un sentido a sus dificultades y problemas.

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9. Si el paciente tiene una visión distorsio nada de la realidad, una tarea importante del profesional es darle información o las explicaciones necesarias para que pueda ver su problema desde otra pers pectiva. Esto implica que el profesional cuente con una buena formación sobre la relación de ayuda y comunicación y que le ayude en todo momento a reencua drar la situación o la forma de ver el problema.

ACTITUDES QUE PUEDE MANIFESTAR EL PACIENTE ANTE LA CONFRONTACIÓN La actitud ideal del paciente, durante esta tercera fase de la relación, debería ser la de una sincera colaboración con el profesional. El paciente debería adoptar una actitud de autoexploración, no defensiva, frente a las diferentes confrontaciones presentadas por el profesional. Reconocer su parte de responsabilidad en la persistencia o no de su problema es una tarea que a veces resulta muy amenazadora para el paciente. Su principal objetivo durante esta fase consiste en reconocerse como el protagonista y el responsable de su vida y de cuanto le ocurre.

Ser responsable de sí mismo Constatamos que todas las terapias tienen un punto en común: mostrar al individuo que de be asumir su propia vida con responsabilidad. Ser responsable es tomar conciencia de que cada uno es el creador de su propio destino, de su propia ontología, de sus sen timientos, situaciones, e incluso, en ciertos casos, de su propio sufrimiento o desgracia. El paciente, cuando se siente confrontado con lo que acabamos de decir, tiende a utili zar diferentes mecanismos de defensa.

Mecanismos de defensa frente a la confrontación Huir o rechazar el continuar la entrevista. Con frecuencia, en esta tercera fase el paciente

SECCIÓN | III La relación de ayuda

manifiesta una excusa para terminar la en trevista. Por ejemplo: «Perdone, me siento cansado, y preferiría quedarme solo»; «¿Sabe?, todo el mundo tiene problemas, ya le llamaré otra vez si lo necesito»; «Creo que usted me ha ayudado mucho, podemos dejarlo por el momento, muchísimas gracias», etc.

Hostilidad, agresividad. Entendemos la hos tilidad como la reacción emocional del paciente ante una amenaza o una frustración de carácter verbal o no verbal. Esta permite tranquilizar o poner en marcha los mecanismos de defensa para luchar contra la ansiedad y contra las dife rentes tensiones implicadas en el fenómeno. La hostilidad en la relación profesional-paciente aparece de la siguiente forma: 1. El profesional confronta al paciente so bre un punto muy amenazante para él, lo cual desencadena una frustración o una amenaza en este último. 2. La ansiedad aparece, acompañada de sen timientos de incapacidad o impotencia. 3. El paciente, para afrontarlo, manifies ta agresividad verbal o motriz (p. ej., golpeando la mesa o la cama); esto le ayudará a disminuir la ansiedad. En este caso concreto, la agresividad se diri ge hacia la destrucción de un objeto percibi do como una fuente de frustración o realmente como una amenaza. El profesional es con frecuencia el blanco de la agresividad del paciente, de los comen tarios o los insultos verbales u hostiles de es te. Cuando esto ocurre, el profesional puede utilizar las siguientes estrategias: 1. Proseguir, no abandonar el contacto con el paciente. No responder con agresividad a la agresividad (recordemos lo que ya hemos dicho de transferencia y contra transferencia). 2. La exploración de la amenaza o de la frustración que ha precedido a la mani festación de hostilidad. 3. Permitir al paciente que verbalice los sentimientos asociados a la amenaza

Capítulo | 12 Tercera fase de la relación de ayuda

o a la frustración (impotencia, cólera, sentimiento de inadaptación…), lo que le permitirá la catarsis y no sentirse cul pable debido a su comportamiento irres petuoso. 4. Animar al paciente para que encuentre el vínculo entre las amenazas específicas o la frustración, las emociones conse cuentes y las manifestaciones precisas de hostilidad, etc. Decirle, por ejem plo: «Veo que se ha enfadado [agresivo]. ¿A qué cree que se debe? ¿Qué es lo que realmente le está provocando este enfa do? ¿Hay algo que usted o yo podamos ha cer para que se sienta mejor?». Actitud de manipulación. La manipulación es un comportamiento caracterizado por la explotación o por los intentos de explotación en las relaciones interpersonales. Definimos la manipulación como un es fuerzo deliberado del paciente por controlar el comportamiento del profesional, con el objetivo de satisfacer sus propias necesidades o conseguir sus propios fines. Así, no se ten drán en cuenta las necesidades, los deseos, etc., de la persona manipulada porque se la considera despreciable; el manipulador reduce a los otros al estado de objetos con la única finalidad de responder a sus propias necesidades. A veces, el manipulador tiende a adular al profesional diciéndole que es la única persona con la que ha podido comunicarse en realidad y que es el único que le com prende verdaderamente. Pero cuando estas tácticas fracasan, el paciente recurre a otros medios: intentará probablemente provocar al profesional, ponerle en apuros, irritarle. La provocación puede ser manifiesta o disimu lada, evidente o sutil. El paciente intenta de forma deliberada hacer perder al profesional su sangre fría con injurias o intimidaciones. Si el profesional se pone a la defensiva, el paciente habrá conseguido lo que deseaba. Para ayudar verdaderamente a este tipo de pacientes, el profesional, en primer lugar, debe reconocer que esta forma habitual de reacción es la manipulación y más tarde des cubrir las maniobras manipuladoras utiliza das con más frecuencia.

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Sabemos que la manipulación no es cons tructiva para el paciente. Si el profesional se hace cómplice del paciente en este intento de responder a sus necesidades, él refuerza su comportamiento no funcional y le permite utilizar de forma no adaptada la relación. En esta situación, el profesional con frecuencia se siente atrapado: si responde a sus demandas, tendrá una falsa impresión de éxito; por el contrario, si rehúsa responder a las demandas del paciente, este último lo acusará de incompetente. Si no se reconoce la existencia de la manipulación en la relación, el progreso del paciente se verá bloqueado. Actitud de desapego. El desapego es un comportamiento caracterizado por la reserva o por una actitud distante generalizada en los contactos interpersonales. Es una forma de resistencia que en la relación de ayuda, por su brevedad, puede retrasar la relación y descorazonar al profesional. Entre las formas más frecuentes de de sapego encontramos: la racionalización o intelectualización, la negación y la superfi cialidad. 1. Racionalización. Determinados pacientes la emplean de forma excesiva para evitar tomar conciencia de sus sentimientos y de sus consecuencias psicológicas. El paciente busca solamente desarrollar una comprensión inmediata de sus problemas personales. Esta actitud, si el profesional no llega a confrontar los sentimientos, puede bloquear la relación de dos formas: a. El paciente pide continuamente ex plicaciones y razones con el fin de evitar cambiar su comportamiento. b. El paciente evita evaluar los aspec tos emotivos de su personalidad. En consecuencia, la relación se convierte en una discusión y no en una relación «terapéutica». 2. Negación. Es un mecanismo de defensa que se manifiesta por el rechazo a re conocer ciertos hechos, sensaciones o dificultades, personales y dolorosas. A causa de la confrontación, es muy fre cuente que en esta tercera fase el paciente se sienta amenazado en su autoestima. La

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negación se utiliza para evitar la ansiedad asociada a la nueva toma de conciencia durante el trabajo «terapéutico» o de relación de ayuda. 3. Superficialidad. Es una forma de resisten cia caracterizada por una falta de profun didad en el contacto personal. El paciente la utiliza para evitar la autoexploración. Puede también permanecer superficial en su exploración de las zonas conflictivas y en la implantación de nuevos modos o formas de comportamiento. El profesional anima al paciente a evaluar la utilidad de su comportamiento y los aspectos fatalistas de esta actitud. El profesional y el paciente también pueden descubrir los mie dos o los fantasmas que inhiben la expresión de sus sentimientos y emociones, y en las intervenciones posteriores poner el énfasis sobre el contenido emotivo. La superficialidad, como forma habitual de comportamiento, se caracteriza por la ausencia de diálogo significativo, sea por incapacidad o por voluntad deliberada. El objetivo de la superficialidad es hacer fraca sar toda posibilidad de intimidad, abstenerse de reflexionar y tratar de impresionar a los otros. Otra táctica utilizada con frecuencia por individuos superficiales es la «seudocomu nicación». La persona superficial, cuando habla, parece abierta y expresiva, de tal modo que sus propósitos parecen comprensibles en el momento de expresarse. Sin embargo, una vez la conversación ha finalizado, el interlo cutor es incapaz de recordar lo que ha dicho y lo que eso podría significar, por la simple razón de que los propósitos no son más que un tejido de palabras oscuras, de generaliza ciones, de ideas abstractas. El profesional, con frecuencia, se siente fascinado ante tal erudición y absolutamente incapaz de dis cernir el sentido de todo ese embrollo. ¿Qué puede hacer el profesional ante un paciente que se expresa con tanta superficia lidad y logomaquia? Debe ayudarle a no ha blar más de un tema a la vez y a profundizar aunque sea solo un poco; el profesional debe interrumpirle, necesariamente, para pedirle que sea más preciso.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

Su intervención se basa en la convicción de que puede ayudar al paciente en la medida en que concentre su atención sobre un solo tema. De hecho, si el paciente desarrolla esta actitud, llegará poco a poco a estar más capaci tado para identificar sus problemas, distinguir la causa del efecto, percibir su rol en las expe riencias vividas, descubrir sus diversas posi bilidades e intentar nuevos comportamientos. Desconfianza. La desconfianza o la sus picacia son tendencias más o menos persis tentes que consisten en una falta de confianza en la sinceridad, la buena fe y la honestidad de los otros. El paciente desconfiado se defenderá contra la ansiedad a través de los mecanismos de defensa de proyección y negación. Los pacientes desconfiados son incapaces de aceptar que un punto de vista distinto del suyo pueda ser correcto. El espíritu suspicaz puede creer fácilmen te que los otros no le quieren y, en realidad, puede que sea verdad. Pero es él quien se muestra incapaz de admitir sus errores de juicio, quien interpreta mal las observaciones inofensivas de los otros, quien se siente siem pre personalmente aludido. No puede admitir sus errores porque, si lo hiciera, mostraría con ello su imperfección y su vulnerabilidad, y además tiende poco al compromiso y a la colaboración en sus relaciones de trabajo. Dependencia excesiva. La dependencia ex cesiva es un comportamiento caracterizado por intentar establecer y mantener el contacto adoptando una actitud de impotencia. El pa ciente busca implicar al profesional en una relación de dominación-sumisión en la que hace todo lo posible para mantener la relación. El paciente puede experimentar su im potencia haciendo que el profesional tome siempre las decisiones, guíe y asuma la res ponsabilidad del paciente. Este comporta miento se manifiesta por frases como: «Usted es el único que me comprende». Al actuar así, el paciente utiliza un comportamiento de impotencia aprendido en relaciones in terpersonales anteriores y evita evolucionar hacia la toma de conciencia, la autonomía y la reciprocidad en la relación.

Capítulo | 12 Tercera fase de la relación de ayuda

El profesional puede enfrentarse a este comportamiento del paciente de diferentes formas: 1. En primer lugar, debe fijar límites claros, firmes, precisos y consistentes al percibir estas formas de dependencia excesiva. 2. En segundo lugar, el profesional debe poner el énfasis en la voluntad del pacien te y su responsabilidad para asumir sus comportamientos, sus pensamientos y sus emociones. Evitará guiar al paciente, tomar decisiones que le conciernan; es decir, evitará asumir la responsabilidad del comportamiento del paciente.

Víctima inocente. Podemos comprender este mecanismo en el sentido ya mencionado; es decir, el paciente se considera víctima de las circunstancias exteriores que escapan a su control: «Es el destino», «Es la voluntad de Dios», etc. En otros casos, las personas provocan ellas mismas estos sentimientos de víctima inocente como un mal menor para salvar una situación conflictiva, por ejemplo: salvar su vida de pareja, de familia, etc. A menudo pueden aparecer enfermeda des psicosomáticas como una manera in consciente de eludir su responsabilidad. No pueden seguir con un compromiso (p. ej., un trabajo, una carrera) porque están enfermos y, claro, no es «culpa suya, ellos querrían, pero no pueden». Conformidad automática. Este mecanis mo es utilizado por E. Fromm (1976) para identificar a los individuos que desean evitar la libertad y la responsabilidad de sus actos.

Otras técnicas terapéuticas que ayudan a la confrontación Hemos presentado como marco de referencia de la relación de ayuda la psicología exis tencialista y fenomenológica. Creemos que ciertas técnicas de otras terapias pueden ayudarnos, por ejemplo: 1. La terapia de la Gestalt: que pone el acen to en el cómo, el aquí y el ahora de la per sona que vive una situación conflictiva.

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Uno de sus lemas es: vive aquí y aho ra lo que estás viviendo (haciendo, sintiendo, pensando…) con responsabi lidad. Mientras estás en esta tarea, estás en ella con todos tus sentidos; cuando pa ses a otra, estarás con los cinco sentidos en la otra. El análisis transaccional que ayuda a confrontar al paciente analizando temas como: a. Los escenarios de vida: el guión de vida, en el que cada uno desempeña mos un papel en este «Gran Teatro del Mundo», pero que podemos y muchas veces debemos cambiar de papel. b. Los mensajes parentales. c. La estructura de la personalidad: los tres estados del Yo. d. La importancia de las estimulaciones o «caricias». e. Las transacciones o interacciones en la comunicación. f. Los juegos psicológicos, el triángulo de Karpmann, etc. La programación neurolinguística. Bandler y Grinder (1980) nos muestran en sus escritos que muchos conflictos son el resultado de una distorsión de la realidad: «El mapa no es la realidad». La relación de ayuda consiste en mos trar que hay diferentes formas de ver o «leer» la realidad, y que conviene evitar las generalizaciones, distorsiones, elimi naciones, etc. (Sobre este tema hemos hablado bastante en el primer capítulo de este libro.) La terapia racional emotiva de A. Ellis (1990). Ellis nos dice: «Las personas no reaccionan directamente de forma emo cional o comportamental a los aconteci mientos que encuentran en su vida; las personas provocan, además, sus propias reacciones según la forma de valorar o interpretar los acontecimientos que experimentan». La terapia de Ellis nos ayuda a descubrir las ideas irracionales con las cuales vivimos y que son la causa de algunos de nuestros problemas. La logoterapia de V. Frankl (1987). Frankl aborda la reestructuración de los

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problemas sobre todo en las situaciones «límite» mediante el descubrimiento del sentido de la vida. Esta visión te rapéutica es muy recomendada en las situaciones límite: enfermedad, muerte, ausencia de sentido de la vida, ideas de suicidio, etc. 6. La terapia de R. Carkhuff (1993). Nos ayuda a confrontar a la persona de forma progresiva y sistemática. Por ejemplo, las

SECCIÓN | III La relación de ayuda

diferentes escalas que hemos ido viendo a través de los capítulos de este libro. 7. La psicoterapia existencial de Y. de Yalom (1980). En su libro Psicoterapia existencial (1980), este autor nos ofrece ideas claras para confrontar a la persona frente a problemas tan importantes sobre los que se cuestiona como la libertad y la responsabilidad, la soledad, el sentido de la vida y la muerte.

Capítulo 13

Cuarta fase de la relación de ayuda: establecer con el paciente un plan de acción Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Tener presente que un plan de acción se realiza con el paciente y no por o para el paciente. • Saber cómo establecer un plan de acción con el paciente de forma operativa y concreta. • Ayudar al paciente a ser concreto y vencer las resistencias que se le puedan presentar en la realización de sus actividades.

Contenidos • Aspectos que se deben tener en cuenta. • Actitudes del profesional durante esta fase. • Actitudes del paciente durante esta fase.

INTRODUCCIÓN Una vez que el problema del paciente ha sido clarificado y definido, este podrá con frontarse con nuevas formas de percibir la realidad del problema o nuevas maneras de ver la vida. Entonces deberá iniciar el proceso de reestructuración. Esto implicará fijarse un plan de acción que posibilite su cambio o reestructuración. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

El paciente, lentamente, comienza a re chazar la manera de ver las formas de actuar que tenía, por parecerle ahora inapropiadas. El paciente comienza a tener otra visión de la realidad. El profesional debe reflejar al paciente todos los matices realizados en esta evolución. Sus respuestas deben sintetizar, coordinar, a veces simplificar, clarificar y sobre todo resumir el proceso realizado por el paciente. Estas respuestas del profesional ayudarán al paciente a comprender mejor su estado y a adoptar actitudes más positivas respecto a la confianza en el cambio a realizar. En un momento dado, a través del pro ceso de la relación, el profesional se va a dar cuenta de que el paciente sugiere nuevos pla nes o nuevas soluciones; esta es la señal de que elabora una nueva concepción de ciertos aspectos de su vida, lo que redundará en la toma de decisiones importantes. La principal función del profesional, en esta importante etapa, consiste en reflejar exactamente los pros y los contras de los diferentes objetivos y acciones que el pacie nte vislumbra, con el fin de que esto le ofrezca una visión más objetiva, concreta y rea lista. Si durante esta fase el paciente logra to mar conciencia de que puede contar con sus recursos personales, familiares, amigos, etc., entonces podrá integrar esta experiencia de crisis como una verdadera experiencia vital que le ayudará a progresar hacia una mayor 221

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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autonomía y madurez. Desarrollará habi lidades y tolerará eficazmente la ansiedad asociada a los cambios de comportamiento. Una de las tareas importantes en esta fase es la toma de decisión, por parte del paciente, de la responsabilidad que le corresponde en su proceso de cambio. La responsabilidad del profesional ha sido ya delimitada en fases anteriores.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA La necesidad de establecer un diagnóstico Creemos que es necesario para el profesional establecer un diagnóstico. ¿Por qué hacer un diagnóstico? ¿Por qué debe existir el diagnóstico del profesional?

Definición de diagnóstico El término «diagnóstico» procede de la palabra griega diagnosis, que significa «reconocer». Reconocer es: 1. Identificar los signos y los síntomas, así como 2. La naturaleza de estos fenómenos, y re alizar 3. El análisis de la naturaleza de una condi ción, de una situación o de un problema. De hecho, quien elabora una conclusión sobre la naturaleza de una condición, una situación o un problema, realiza un diagnóstico. El proceso de diagnóstico se utiliza en va rias profesiones: incluso el mecánico diagnos

tica la naturaleza o la causa de los problemas de un coche. Definimos el diagnóstico del profesional como la «conclusión» o la «interpretación» que el profesional elabora a partir de toda la información aportada por el paciente y que él enuncia como: «La descripción de un conjunto de signos y de síntomas indicadores de los problemas actuales o potenciales del paciente, así como de las causas de estos». El profesional, debido a su formación, a su experiencia y responsabilidad, ayudará al paciente a resolver sus problemas y difi cultades. El diagnóstico del profesional describe, de manera sintética, las reacciones indivi duales del paciente frente a su problema. El diagnóstico está orientado hacia el individuo, se modifica según las reacciones de este y permite establecer objetivos precisos y un programa de acción concreto con el paciente (tabla 13-1).

Algunas consignas para establecer el diagnóstico del profesional 1. Evitar formular un diagnóstico en térmi nos de necesidad; hacerlo en términos de reacción del paciente. «El paciente tiene necesidad de afecto.» Es preferible formularlo de la siguiente forma: «Insuficiencia de afecto relacionada con el apego a los otros».

2. Evitar los juicios y los enunciados im prudentes.

TABLA 13-1 Características del diagnóstico del profesional Diagnóstico del profesional no terapeuta

Diagnóstico del terapeuta

• Describe las reacciones del individuo ante el proceso del problema • Está orientado hacia el individuo • Se modifica según las reacciones del individuo • Puede ser complementario del diagnóstico del terapeuta

• Describe el proceso de enfermedad • Está orientado hacia la patología • Permanece constante a lo largo de la enfermedad • Complementa el diagnóstico terapéutico • Posee un sistema de clasificación desarrollado, aceptado por la profesión psiquiátrica o la patología

Capítulo | 13 Cuarta fase de la relación de ayuda

3. Colocar los factores ambientales en la segunda parte del enunciado. Por ejemplo: «El paciente vive en un ambiente ruidoso debido a la televisión.» El profesional debe decir, más bien: «Sueño perturbado debido a ciertos estímulos…». Esto permite describir mejor el problema, interiorizarlo y no verlo como algo externo al paciente.

4. Evitar realizar un diagnóstico que no esté orientado hacia las actividades. Por ejemplo:

«La señora X tiene un comportamiento histérico.» Con este diagnóstico, el profesional no puede hacer nada.

5. Enunciar un diagnóstico potencial —ayu dar a prevenir— cuando las actividades del paciente son previsibles o requiera un tratamiento preventivo para mantener su estado de bienestar. Por ejemplo: «Peligro de cansancio debido a un exceso de trabajo y falta de sueño…»

6. Si la evidencia del comportamiento no está clara, enunciar el diagnóstico como posible. 7. Asegurarse de que las reacciones son mo dificables mediante las intervenciones del profesional y muchas veces del paciente. 8. Finalmente, formular el diagnóstico de forma concisa, en términos específicos, orientado hacia las actividades, es decir, con el fin de poder planificar bien, inter venir y evaluar.

Ventajas del diagnóstico 1. Reforzar el proceso establecido en la re lación de ayuda. El diagnóstico identifica las modificaciones del estado del paciente a partir de la información ofrecida por este y orienta las intervenciones del pro fesional. 2. Consolida un gran número de informa ciones en enunciados concisos, incluidos los parámetros de interpretación de las

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informaciones. Si el profesional conoce el diagnóstico del paciente, sabrá qué sig nos y síntomas y qué tratamientos podrá aconsejarle mejor. Clarifica las funciones autónomas del paciente y refuerza su responsabilidad. Un diagnóstico específico prescribe tra tamientos de los cuales el profesional es el responsable. La responsabilidad individual es también ampliada. Suministra una estructura para la educa ción, la prevención, la práctica y la inves tigación. El diagnóstico implica al paciente y debe serle útil a él. El diagnóstico debe realizarse en térmi nos de problemas y en relación con las competencias y las dificultades.

En conclusión, el diagnóstico del profesional corresponde a la lista de problemas que se desprenden del análisis de las informaciones objetivas y subjetivas previamente recogidas, así como a los recursos o capacidades funcio nales del paciente. Por otra parte, el paciente elabora, en esta etapa, una descripción prác tica del problema. La acumulación de informaciones adicio nales entraña inevitablemente modificacio nes, al menos parciales, de la definición ini cial. Percibimos que un problema, juzgado a primera vista como sin importancia, se revela como el problema principal, transformándose en uno de los elementos de una compleja red de dificultades.

Elaboración de los objetivos El diagnóstico nos ha permitido, de una for ma clara y sintética, ubicar al paciente en su problemática. Incluso aunque el análisis y la clarifica ción del problema sean ya el comienzo de su resolución, estimamos que el paciente debe formular de forma más clara dónde quiere llegar; qué objetivo u objetivos se propone para resolver su problema.

Definir el objetivo Un objetivo para el profesional es un resul tado esperado en función del cual se pasa a

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la acción; es el fin que espera alcanzar por el paciente; una modificación del estado de salud o de comportamiento. Se trata de for mular los objetivos en términos concretos en función del resultado esperado. Lógicamente, los objetivos, siempre que sea posible, deben planificarse con el pacien te y no por o para el paciente.

Objetivo global El objetivo global es el resultado esperado, es el enunciado de lo que el paciente, ayudado por el profesional, desea o espera de forma realista conseguir. El objetivo debe ser personalizado El paciente debe expresar de forma clara, concreta y específica lo que desea hacer para resolver su problema. Algunas consignas para una personalización de los objetivos 1. Debe pertenecer al paciente. Este debe descubrirlo —a veces con la ayuda del profesional— y asumirlo como impor tante y necesario para resolver su situa ción. Este debe responder a sus nece sidades, mentalidad y circunstancias. El paciente debe comprometerse y res ponsabilizarse de su cumplimiento. El profesional debe respetar los valores y ética del paciente. 2. Debe ser conciso. Es decir, expuesto en términos breves, claros y que no pueda ser interpretado de diferentes formas. El profesional puede ayudar al paciente a ser conciso en su objetivo; un objeti vo definido de forma vaga no será reali zable. 3. Debe ser realista y realizable. Un ob jetivo personalizado debe establecerse en términos comprensivos y adaptados a la naturaleza y energía del paciente. Un objetivo es realista si: a. El paciente dispone de los recursos necesarios para cumplirlo. b. Las circunstancias externas no impi den su realización. c. Este objetivo está bajo control del pa ciente; este será entonces responsable del éxito o del fracaso.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

d. No es muy costoso; debe haber una proporción entre el problema y el coste de su solución. e. Es adecuado al problema que preten de resolver. 4. Los objetivos deben ser concretos y espe cíficos. Es decir, expresados en términos del resultado deseado en relación con un elemento de la situación. Un objetivo no concreto y específico solo es una buena intención.

El paciente debe estar motivado para conseguir sus objetivos Hay una relación entre el grado de motiva ción y el éxito en la consecución del objetivo fijado. Entre los factores que ayudan o condicio nan la motivación, señalamos: 1. La esperanza de conseguirlo. 2. El miedo al fracaso. 3. Las experiencias del sujeto en el área que desea resolver. 4. Las dificultades de las pruebas que deba superar. 5. Los valores y la ética del sujeto, etc. El paciente no debe elegir objetivos demasia do elevados ni demasiado fáciles: pues «en el término medio reside la virtud». Si son demasiado elevados, se corre demasiado ries go de fracaso (y, por consiguiente, el paciente puede justificarse). Si son demasiado fáciles, existe el riesgo de disminuir la autoestima del paciente debido a la facilidad de la tarea. Generalmente, la persona se siente moti vada para la consecución de un objetivo fijado si este implica un cierto grado de dificultad, teniendo en cuenta sus capacidades; también influye el creer que lo puede conseguir.

Establecer objetivos operativos Definir con claridad el cambio que se desea conseguir lleva consigo la exigencia implí cita de un objetivo definido concretamente y realizado de forma práctica. Por esto se debe intentar proteger al sujeto que busca sinceramente una solución. He aquí lo que dice P. Watzlawick (1992): «Muchas per sonas que buscan ayuda con respecto a un problema describen el cambio deseado en

Capítulo | 13 Cuarta fase de la relación de ayuda

términos al parecer plenos de sentido, pero en realidad carentes de utilidad práctica: desean ser más felices o comunicar mejor con sus cónyuges, sacar más provecho de la vida, preocuparse menos, etc. Pero es la gran vaguedad de sus metas lo que hace imposible alcanzarlas. Si se les insiste en que especifi quen aquello que quieren que les suceda (o les deje de suceder) para ser más felices o para comunicarse mejor, etc., se sienten con frecuencia desorientados. Esta desorientación no se debe, en primer término, al hecho de que sencillamente no hayan encontrado aún la respuesta correcta a su problema, sino más bien a que, sobre todo, están planteando una cuestión equivocada. Como ya afirmó Witt genstein hace medio siglo, “Si una respuesta no puede ser expresada, tampoco puede serlo la correspondiente pregunta”. No solamente buscamos “la buena pregunta” y definimos de esta manera el objetivo en términos concre tos, sino que intentamos también establecer un límite temporal al proceso de cambio». Si el paciente puede proponer o aceptar un objetivo concreto y preciso, es probable que acepte también una duración limitada del tratamiento. 1. Definición de los objetivos operativos. Llamamos objetivos operativos a la tra ducción de los objetivos globales, a veces muy abstractos, en conductas concretas con las cuales es posible utilizar criterios más objetivos y medibles. Un objetivo llega a ser operativo cuando el paciente lo concreta en términos observables y medi bles, lo que permite verificar si obtiene el resultado previsto o no. 2. Puntos de referencia para facilitar la consecución de los objetivos operativos: a. Pensar en comportamientos puntuales que el paciente desea realizar o evitar teniendo en cuenta a la persona y sus circunstancias concretas. b. Observar, durante un cierto tiempo, de manera concreta y puntual, los comportamientos no deseados que el paciente desea cambiar; eso permitirá ser más preciso al tener que definir las acciones. c. Expresar el comportamiento que uno desea cambiar en términos positivos.

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d. Estar atento a todos los eslabones de la cadena que conducen a la consecu ción del objetivo.

Cualidades de una buena formulación de los objetivos Claridad en la formulación 1. Indicar el resultado que se espera con un verbo que exprese una acción obser vable. 2. Concretar las circunstancias en las que quiere conseguir el objetivo (cuándo, dónde, cómo, con quién, de qué mane ra, etc.). 3. La realización de cada objetivo presenta un cierto número de dificultades; es ne cesario enumerar el número de veces que debe obtenerse un resultado. Posibilidad de medir los objetivos específicos Esta posibilidad impide cierta subjetividad; es decir, el objetivo debe ser definido de forma clara, concreta y precisa para que el paciente pueda constatar si lo ha conseguido o no. El objetivo debe ser expresado en términos de conducta La definición de un objetivo es útil en la me dida en que precisa lo que el paciente debe ser capaz de hacer para demostrar que ha conseguido su objetivo. Por ejemplo: Objetivo global: «Aumentar mi autoestima». Objetivo específico: «Concretar en qué conductas de mi vida y cómo quiero aumentar mi autoestima».

Otro ejemplo: Aumentar la autoestima. Objetivos operativos: a) cuidar mi aspecto físico; b) ser capaz de decir no cuando sea necesario, y c) rechazar las bromas de mal gusto. Incluso cada uno de estos tres objetivos operativos debemos concretarlos más. Por ejemplo: «cuidar mi aspecto físico», «ir a la peluquería», «por la mañana, al levantarme, mirarme al espejo, asearme, etc.».

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Elección de un plan de acción Formular y poner en marcha un proyecto para efectuar el cambio. El verdadero proceso de cambio tiene lugar en el curso de este plan de acción. La aplicación práctica de los objetivos es pecíficos nos conduce a puntualizar un cierto número de intervenciones. Cada una de las intervenciones debe, evi dentemente, ser concebida y llevada a la prác tica en función de un problema específico. El plan de acción es el instrumento que lleva al paciente a confrontarse con el camino que debe tomar entre el punto en el que se encuentra y el punto al que quiere llegar. Con objeto de facilitar el proceso del plan de acción, proponemos los siguientes pasos.

Elaboración del programa de acción Para ser eficaz, el plan de acción debe contar con ciertas cualidades. Debe ser: 1. Concreto y específico. 2. Mensurable. 3. Realista y realizable. 4. Adecuado. 5. Operativo. 6. Programado en un tiempo razonable. 7. Cualitativo. 8. Debe tener en cuenta los valores y la ética del paciente. J. Jones (1974) presenta cinco criterios: 1. Especificidad (las acciones específicas son más útiles que las generales). 2. Actuación (las acciones deben establecer se en términos de conducta). 3. Participación (la persona debe compro meterse y participar en la realización de su acción). 4. Realismo (indica la posibilidad de su rea lización). 5. Observación (la persona puede apreciar el resultado del objetivo fijado).

Una técnica para la elección del plan de acción: el brainstorming (torbellino de ideas) (v. «Resolución de conflictos») El profesional debe estimular al paciente para que piense de forma creativa, para

SECCIÓN | III La relación de ayuda

buscar otras soluciones que no ha intentado todavía. Distinguimos tres momentos en el brain storming: 1. La fase de producción de ideas. 2. La fase de evaluación de ideas. 3. La fase de elección de las ideas más con venientes.

Desarrollo secuencial No basta con retener un conjunto de acciones que puedan permitir que el paciente consi ga sus objetivos; es necesario organizar de forma óptima las acciones para llegar a su consecución. Acciones complejas Un plan de acción global o complejo es irrealizable. De la misma forma que hemos distinguido los objetivos globales de los es pecíficos, debemos también subdividir las acciones en complejas y específicas. Características de las acciones específicas Estas deben ser: 1. Definidas en términos de conducta. 2. Claramente relacionada la precedente con la siguiente. 3. De acuerdo con su sistema de valores o ética. 4. Mensurables y cuantificables. 5. Realizadas en el tiempo previsto. 6. El paciente debe tener en todo momento la posibilidad de controlar la situación. 7. El paciente debe tener las habilidades mínimas necesarias para poder realizarla. Características del proceso que se debe seguir 1. Claro (el paciente debe saber qué hacer). 2. Cada acción claramente relacionada con la siguiente; la progresión debe ser clara para el paciente. 3. Las acciones deben relacionarse con los objetivos específicos, en función del objetivo global establecido. 4. Las acciones no deben ser demasiado pretenciosas. Deben relacionarse con los recursos actuales del paciente, así como con sus circunstancias y sus sentimientos.

Capítulo | 13 Cuarta fase de la relación de ayuda

5. Las acciones no deben ser demasiado re ducidas. De lo contrario, existe el riesgo de disminuir la autoestima del paciente, así como su motivación (puede sentirse tratado como un niño). 6. Que sea razonablemente programado: Es decir: a. No dejar nada a la improvisación y a la libre interpretación del paciente. b. No perderse en pequeños detalles du rante la elaboración de las acciones o actividades. c. No pretender hacer un programa perfecto, puesto que esto impediría que fuera funcional. d. Señalar un tiempo razonable para la realización del plan.

Ejecución del plan de acción Una vez establecido el plan de acción, es el paciente el que debe ponerlo en práctica. Es este quien toma la responsabilidad de su rea lización. Frente a la ejecución del plan de acción, los pacientes pueden actuar de forma dife rente: 1. Algunos se sienten capaces y a veces con suficiente motivación para realizarlo, dis ponen de los recursos personales, fami liares, amigos u otros. 2. Otros, sin embargo, se sienten indeci sos, tienen miedo, poca confianza en sí mismos y encuentran el plan demasiado difícil en el momento de la realización. 3. Un tercer grupo se sitúa entre los dos an teriores. Estos se consideran capaces de la realización del plan de acción, pero nece sitan apoyo, al menos durante un tiempo.

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paciente puede sentirse con mucha ansiedad o angustia. Con el fin de facilitar este paso, Egan (1982) propone algunas técnicas que pueden servir de puente. Esta técnica consiste en ayu dar al paciente a tomar conciencia de las fuerzas internas o externas que pueden ayudar o poner en dificultad la realización del plan de acción. 1. Identificar las fuerzas negativas. La iden tificación de los posibles obstáculos pue de ayudar al paciente a sobrepasarlos más fácilmente. Estos obstáculos pueden ser: personales, familiares, sociales, etc. El paciente puede establecer una lista de las dificultades que le impiden la realización del programa de acciones y analizarla con el profesional. 2. Identificar las fuerzas positivas. La iden tificación de las fuerzas positivas aporta confianza y seguridad al paciente en la ejecución del plan de acción. También puede enumerar o hacer una lista de es tas fuerzas facilitadoras y cuantificar el grado de intensidad. 3. Seleccionar las fuerzas más significa tivas, tanto positivas como negativas. Esta selección permitirá concentrarse en las energías, positivas o negativas, que favorecen o impiden la realización del plan de acción. 4. Adoptar las medidas necesarias frente a estas fuerzas. Una vez establecida la selección de fuerzas consideradas signifi cativas, el profesional ayudará al paciente a determinar cómo afrontarlas.

El profesional puede ser de gran ayuda pa ra estos últimos. Una relación de ayuda se establecerá durante algún tiempo, varias sema nas o varios meses. Lógicamente, existirá un «contrato terapéutico» que determinará el tiempo y las modalidades de apoyo al paciente.

Este análisis de fuerzas produce ciertos efectos beneficiosos para el paciente. Por ejemplo: el paciente planteará de forma más realista la resolución de su problema, abandonando su mundo de fantasías, sus ideas irracionales y ciertos prejuicios. Este desmitificará las dificultades que percibía como montañas difíciles de escalar. Se sentirá apoyado por el profesional.

Algunas consignas para la ejecución del plan de acción El paso de la fase de elaboración a la fase de ejecución de la acción implica siempre un cambio a veces demasiado grande. El

El paciente, responsable de su plan de acción El paciente debe, en esta fase, considerarse como el único responsable del éxito. Debe comprometerse formalmente.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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Esto no impide que, en la práctica, el plan de acción encuentre nuevos obstáculos o dificultades. Recordemos: una actividad, para que sea operativa, debe poderse evaluar; esto quiere decir que tiene que ser muy concreta. Y para ser concreta debe planificarse de la forma siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Quién la realizará… Cuándo la realizará… Cómo la realizará… De qué manera… Dónde la realizará… Con quién la realizará… Cuántas veces…

ACTITUDES DEL PROFESIONAL DURANTE ESTA FASE Aunque, de una forma u otra, las actitudes ha yan aparecido ya durante la descripción de esta fase, vamos a resumirlas, sin ser exhaustivos. 1. Ofrecer un feedback y un resumen al paciente. Ambos deben ser concretos y ofrecer al paciente la información que necesite para ver con claridad su nueva tarea. 2. Apoyar y reforzar las decisiones del pa ciente. Este apoyo es muy importante a causa de la ansiedad que puede sentir el paciente; saber que puede contar con el profesional le servirá de refuerzo. El profesional también debe mostrar al paciente satisfacción ante cada uno de sus éxitos. 3. Ayudar al paciente a establecer obje tivos y acciones: precisas, concretas, realistas, realizables, específicas, etc., y ayudarle a evitar la improvisación. 4. Ayudar al paciente a pasar a la acción y a no conformarse con los buenos pro pósitos. 5. Examinar con el paciente sus dificul tades, miedos, ansiedades o angustias que dificultan la consecución de sus objetivos. 6. Debe mostrarle empatía, respeto, cor dialidad y comprensión. 7. Tener en cuenta el ritmo del paciente y estimularlo.

8. El profesional debe ser directivo con los pacientes motivados por el miedo al fracaso, con el fin de que los objetivos y las actividades se realicen y de que el paciente no exagere los obstáculos o los fracasos. 9. Ayudar al paciente a descartar las ideas irracionales, con el fin de que llegue a ser lo más realista posible. 10. Saber que la responsabilidad de la eje cución del plan de acción corresponde al paciente. 11. Es el paciente quien debe responsabi lizarse. El profesional debe favorecer la independencia y la autonomía del paciente. 12. Prestar atención a la elaboración del plan de acción con el paciente, y nunca en su lugar; ya que este no se sentiría implicado ni responsabilizado y tomaría el plan de acción como una imposición. 13. Durante el período de ejecución, el pro fesional —si hay un seguimiento del pa ciente— debe reevaluar continuamente las necesidades del paciente y adaptar el plan de acción a estas. 14. Prestar atención en todo momento a la transferencia y a la contratransferencia. 15. Reconocer el potencial del paciente, y no solamente sus problemas. 16. Practicar la ética y el respeto. Abs tenerse de infantilizar al paciente, o de juzgar, criticar o moralizar. 17. Aprender a aceptar sus emociones y a adaptarlas a las del paciente. 18. No proponer objetivos y actividades utópicas o vagas. El profesional que propone un objetivo utópico (o sim plemente vago), y que tal objetivo sea aceptado por el paciente, no llega a tratar un problema del cual él es parte responsable. El profesional no debe ex trañarse, en estas condiciones, de que la relación sea larga y difícil. También retrasará y complicará la vía de solución e incluso la hará peligrosa. 19. Tener en cuenta que cuanto más im precisos sean los objetivos y las acti vidades, mayor dificultad existirá para conseguirlas.

Capítulo | 13 Cuarta fase de la relación de ayuda

20. Las opiniones, los puntos de vista, las expectativas, así como los prejuicios teóricos y prácticos del paciente, tienen cierto efecto sobre sus resultados. 21. El talón de Aquiles de estas inter venciones es que hay que conseguir motivar al paciente durante el tiempo que sea necesario para aplicar el plan de acción. 22. Por último, el profesional debe resistir la tentación de controlar, poseer o in terpretar excesivamente y de cualquier modo la realidad que vive el paciente. La actitud y los comportamientos del profesional, así como sus respuestas, deben estar impregnados de un res peto absoluto hacia la personalidad del paciente. Todo paciente debe conside rarse como sagrado e inviolable en su intimidad. He aquí lo que da sentido a su trabajo, cuya finalidad es tomar las precauciones necesarias para responder únicamente a todo aquello de lo que el paciente con toda libertad ha querido hacerle partícipe.

El profesional está convencido de que no debe persuadir, imponer o seducir al paciente en aspectos estrictamente personales. En la medida en que el profesional ayude al pa ciente a juzgar por sí mismo, la entrevista consigue su objetivo. Así, todo el esfuerzo y el arte del profe sional deben emplearse en ayudar al paciente a progresar en la consecución de su objetivo y actividad.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

ACTITUDES DEL PACIENTE DURANTE ESTA FASE Vamos a resumir algunas actitudes que puede tener el paciente durante esta fase: 1. Actitud de confianza en sí mismo. El hecho de que el paciente pase a la ac ción le puede producir cierta seguridad y tranquilidad, más aún sabiendo que dispone del tiempo necesario para re

14.

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flexionar antes y después de cada nueva acción, lo cual aumenta su autoestima. Miedo, ansiedad y angustia. Tomar decisiones y ponerlas en práctica pro duce en toda persona un cierto grado de ansiedad que puede llegar a la angustia. Concienciarse y aceptar la nueva visión de la realidad puede producir un sen timiento de tranquilidad y disminución de la ansiedad. Tener menos ambivalencia, aceptación y comprensión de sí mismo y de los otros. Reconocer que no solamente hay pro blemas, sino también recursos para poder resolverlos. Salir de su aislamiento. Aceptar sus emociones y sentimientos sin poner en práctica los mecanismos de defensa. Comprometerse y responsabilizarse en la puesta en marcha del plan de acción. Actitudes de transferencia: descontento con el profesional o consigo mismo, hostilidad, etc. Dependencia excesiva del profesional, con el fin de mantener o continuar el contacto. Manifestación de impotencia con la finalidad de que el profesional tome las decisiones, guíe y de algún modo asuma la responsabilidad del comportamiento del paciente. Motivación para implicarse en el pro ceso de cambio. Actitud realista. En adelante el paciente será más realista en cuanto a fijar sus objetivos y actividades, comprenderá que probablemente los fracasos están relacionados con los objetivos y las ac tividades que se había fijado, demasiado difíciles o fáciles y, sobre todo, muy poco concretas al no especificar: quién, cuándo, cómo, dónde, etc. De este modo el fracaso podrá justificarse. El paciente habrá aprendido a ser más concreto y preciso en la puesta en práctica de los objetivos y las acciones o actividades.

Capítulo 14

Quinta fase de la relación de ayuda: la separación Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Saber cómo terminar una relación temporal y una relación final. • Tomar conciencia de las actitudes que podemos tener al terminar la relación con el paciente. • Saber cómo abordar las resistencias que puede tener el paciente ante el final de la relación y separación del paciente.

Contenidos • Etapa final de la relación de ayuda: la separación. • Actitudes del profesional durante la separación. • Cómo ayudar al paciente a enfrentarse a la separación. • Cuando el cese de la relación proviene del profesional. • Actitudes del paciente ante la separación. • Reacciones eventuales del paciente ante la separación. • Duelo

INTRODUCCIÓN Al comenzar las etapas o fases de la relación de ayuda decíamos que si no hay acogida no hay relación y, por tanto, no se podrán dar las otras fases de esta. Ahora también decimos que si no ha habido acogida tampoco habrá separación. Solo sentimos tristeza ante la separación de alguien con quien hemos es tablecido una relación. Por tanto, si no ha habido relación, no hay de qué separarse, en este caso sobra esta fase. Esto nos tiene que cuestionar a la hora de terminar la relación. Pues si siento indiferencia, o incluso libe ración no porque el paciente ha resuelto su problema, sino porque me he librado de él, entonces cabe que nos preguntemos: ¿qué clase de relación de ayuda he establecido con este paciente? ¿Realmente ha habido relación de ayuda?

ETAPA FINAL DE LA RELACIÓN DE AYUDA: LA SEPARACIÓN El final de toda relación o experiencia rela cional engendra inevitablemente un senti miento de pérdida. Todos hemos experimen tado tristeza al separarnos de los amigos o de las personas con las cuales nos hemos sentido a gusto. Cuanto más profunda sea la relación, más fuerte será el sentimiento de pérdida que podemos experimentar. Si no ha habido acogida, no ha habido relación, y si no hay relación, no puede haber la fase de la separación. 231

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La reacción del profesional y del pa ciente al llegar al final de la relación es una reacción de «duelo» en la cual los síntomas de pérdida serán proporcionales a la impli cación que cada uno haya tenido durante la relación. La inminencia de la separación reactiva los sentimientos de duelo que se hayan po dido vivir en circunstancias parecidas. No debemos olvidar que, a veces, para evitar este duelo, el profesional y sobre todo el paciente no se implican en una relación profunda.

ACTITUDES DEL PROFESIONAL DURANTE LA SEPARACIÓN 1. Para el profesional, una manera de com prender las reacciones del paciente es recordar lo que ha sentido en situaciones parecidas. 2. El profesional también debe mostrar se crítico con respecto a sus emociones y comportamientos cuando se aproxima el fin de la relación. En este momento, algunos profesionales muestran hostili dad y descorazonamiento y se cuestionan no solamente el valor de su trabajo, si no también la necesidad de realizar tal tarea. 3. A veces los profesionales tienden a cri ticar la calidad de la formación recibida, la falta de supervisión, la ineficacia de su trabajo; cualquier razón es buena para quejarse. 4. Hay un sentimiento fuerte de culpabi lidad cuando se piensa en abandonar al paciente (pensamos que todavía nos necesita, que no puede caminar sin la muleta que representamos para él). El comportamiento del paciente (de sentirse perdido, inseguro, ansioso, etc.) puede aumentar esta culpabilidad, lo que hará más difícil aún la tarea de finalizar esta relación. 5. Es frecuente encontrar a pacientes que intentan continuar la relación más allá del límite fijado. El profesional debe pres tar atención y revisar hasta qué punto él ha contribuido a la dependencia y a la dificultad del paciente para acabar una relación.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

6. El profesional debe tener clara su autoes tima, pues si esta es pobre, existe el ries go de compensarla mediante pacientes que dependan de él, con el fin de sentirse útil e importante. 7. Si el profesional ha trabajado el proceso de separación de manera suficiente, po drá ayudar bastante al paciente a limitar su regresión y le permitirá de este modo rehacer eventualmente el funcionamiento adquirido durante la relación. 8. El efecto que se produce en el paciente en caso de que el profesional sea capaz de ayudar es: a. No utilizar la negación u otros meca nismos de defensa. b. Expresar de forma aceptable sus sentimientos de culpabilidad y hos tilidad. c. Tolerar la realidad de la pérdida, cons tituida para él como una experiencia válida en el arte de la adaptación. d. Resumir con el paciente los aconteci mientos que han jalonado la relación, intercambiando recuerdos y haciendo balance de esta. El profesional com parte con el paciente los puntos que ayudaron a este a enfrentarse a la separación. e. El profesional debe mantener, en la etapa final, actitudes que faciliten esta y que hayan sido adoptadas a lo largo de toda la relación: la comprensión empática, la precisión, la confronta ción, la autenticidad, la inmediatez, el aquí y ahora, el respeto o aceptación incondicional, etc. f. También es importante que el pro fesional pueda revelar espontánea mente sus reacciones personales y manifestar su interés hacia lo que ocurre en su relación con el paciente. g. En las situaciones de relación de ayu da continua, si el paciente no aborda el tema por sí mismo, el profesional puede tomar la iniciativa al mencio nar la fecha de la última entrevista, precisar el número de entrevistas pre vistas antes de finalizar la relación y explicar que esto debe tener un final. Una vez abordado esto, el paciente

Capítulo | 14 Quinta fase de la relación de ayuda: la separación

descubrirá el balance que hace de la relación. Si al paciente le cuesta re conocer e identificar los diversos ele mentos de la relación, es conveniente que el profesional los comente con él; al recordar los acontecimientos más importantes, el paciente comprende rá mejor el sentido de la relación de ayuda. El profesional que no conoce bien sus propias reacciones corre el riesgo de sentirse profundamente desampa rado; los sentimientos contratrans ferenciales no reconocidos son noci vos para una comunicación y relación auténticas. Si la separación suscita en el profe sional ansiedad, tendrá problemas pa ra poner fin a la relación. Una buena supervisión ayudará al profesional a tomar conciencia de su forma de ver el presente y el futuro. Hay pacientes que sienten la sepa ración como un rechazo por parte del profesional, y entonces, para no sentirse rechazados, intentarán huir. Finalmente, hay pacientes que acep tan tanto la separación como el duelo y se enriquecen profundamente de esta situación problemática.

CÓMO AYUDAR AL PACIENTE A ENFRENTARSE A LA SEPARACIÓN En primer lugar, es importante comentar con el paciente, ya en la primera entrevista, que toda relación tiene un final. Esto puede ha cerse clarificando desde el primer momento la finalidad de la relación de ayuda. Si el profesional explica al paciente su rol, así como el tiempo que podrá dedicarle, le dará la ocasión de determinar hasta qué punto se puede comprometer en esta relación. La separación puede resultar difícil tanto para el profesional como para el paciente. Exige un período suficiente para resolver los sentimientos que suscita. Durante este perío do, el profesional deberá sensibilizarse aún más ante las diversas reacciones del paciente, que necesita defenderse de su angustia frente a la separación. También deberá ayudarlo

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particularmente y permitirle verbalizar sus sentimientos frente a esta separación o a estos cambios. El profesional que se siente capaz de ex presar sus propios sentimientos puede ayu dar e incitar al paciente a que exprese los suyos. Antes de terminar la relación, es nece sario invitar al paciente a expresar con toda franqueza los sentimientos que experimenta ante la idea de terminar la relación; a reco nocer lo que teme realmente, ver cuáles son los problemas particulares, situaciones o per sonas, que aumentan su ansiedad o su miedo al tener que enfrentarse con ellos. El profesional puede preguntar al pacien te por el origen de sus aprehensiones; ello le permitirá abordarlas convenientemente. No existen métodos o técnicas que hagan desaparecer automáticamente tales miedos; pero ayudará a disminuirlas el hecho de po der decírselos con claridad al profesional. A este respecto, el profesional puede aportar una ayuda valiosa cuando consigue que el paciente exprese lo que más teme, y en segundo lugar, encontrar con él los medios adecuados para hacer frente a sus miedos. Recordemos que el método de resolución de problemas nos será muy útil en estas situaciones. El profesional puede acordar con el paciente un role-play, lo cual puede darle pautas de comportamiento para enfrentarse a la situación después de la relación. El profe sional puede indicarle también otras personas que puedan ayudarle. Es necesario que el profesional no mini mice los obstáculos que los pacientes encon trarán tras la separación, pues se desilusio narán pronto y se convertirán en excelentes candidatos a establecer una dependencia del profesional.

CUANDO EL CESE DE LA RELACIÓN PROVIENE DEL PROFESIONAL Ordinariamente, el profesional da por termi nada la relación de ayuda cuando piensa que ya no puede ayudarle o que el paciente ha conseguido resolver su problema. Tiene tres grandes responsabilidades:

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1. Preparar al paciente para el cese de la relación. 2. Prepararse a sí mismo psicológicamente para el cese de la relación. 3. Organizar la introducción y la integración progresiva del paciente con otras perso nas que puedan ayudarle. Tras haber consagrado tiempo, energía y esfuerzos para establecer y mantener una relación de ayuda, es normal que el pro fesional sienta una ambivalencia de sen timientos cuando la ruptura es necesaria, aunque reconozca intelectualmente que es por el bien del paciente para su más rápida progresión. Ciertos pacientes, antes de separarse, ex presan sus sentimientos así: «Muchas gra cias, usted me ha ayudado mucho. ¿Podría decirme los días que trabaja en este servicio? Me gustaría realmente continuar hablando con usted». El profesional debe prestar aten ción a este mensaje y cuidar su respuesta, con el fin de no crear dependencia. Lo más ade cuado es decirle: «Hemos terminado nuestra relación de ayuda, por tanto, nada de visitas ni de teléfonos». Es evidente que un profesional que de be ayudar al paciente y no lo hace, sea por negligencia, por incompetencia o por otras razones, contribuye a mantenerlo en su es tado y moralmente no tendría excusa la irres ponsabilidad de su conducta.

ACTITUDES DEL PACIENTE ANTE LA SEPARACIÓN A menudo, los sentimientos y la conducta de una persona que se encuentra ante una sepa ración son la repetición de los sentimientos vividos en separaciones anteriores. Quien ha sufrido la pérdida de un «objeto» amado, por ejemplo, de una persona significativa de su entorno, o quien ha vivido un rechazo durante sus años de dependencia, encontrará muchas dificultades en su vida para establecer re laciones personales o para comprometerse. Esto se debe a la intensidad de la angustia que estas situaciones remueven, intensidad creada a causa del miedo ante la amenaza de separación o de rechazo.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

Si llega a relacionarse con otras perso nas, tendrá sin duda muchas dificultades para terminar sus relaciones de forma satis factoria. De todas formas, cuando la relación fi naliza y el paciente toma conciencia de que esta debe terminar, entra en período de duelo, que concluye con la separación definitiva y la interiorización de la relación de ayuda.

REACCIONES EVENTUALES DEL PACIENTE ANTE LA SEPARACIÓN 1. Negación. El paciente puede negar la separación, puede minimizar la impor tancia o la significación de esta. Puede en este momento expresar sentimientos a través de palabras superficiales que tan solo ocultan los verdaderos sentimientos. Por ejemplo, el paciente dirá: «¡Ah, no!, no me importa nada terminar ahora, de todas formas…». 2. Agresividad y hostilidad. El paciente puede manifestar signos de agresividad hacia el profesional. Pero también la agresividad puede desplazarse hacia in cidentes cotidianos, aunque estos, apa rentemente, no tengan ninguna relación directa con la separación; por ejemplo, hacia otros miembros de la familia. Si se le permite expresar su agresividad abiertamente, esta persona podría utilizar algunas expresiones como, por ejemplo: «Los profesionales no servís para nada, ni siquiera os ocupáis de los pacientes que os necesitan». 3. Proyección. Para defenderse de su agre sividad, el paciente puede atribuir al profesional o a otros profesionales los sentimientos agresivos que no puede ex presar. Por ejemplo: «Usted está enfada do conmigo y por eso quiere dejarme», o «Yo sé que aquí todos queréis libraros de mí». 4. Aislamiento. Aislarse puede ser una de las reacciones ante la separación. Por ejem plo, el paciente puede comenzar a llorar con el fin de que el profesional le preste más atención y no lo deje. 5. Regresión. La ansiedad del paciente pue de ser tan intensa como para que aparezca

Capítulo | 14 Quinta fase de la relación de ayuda: la separación

la regresión. Puede repetir, inconscien temente, los mismos comportamientos perturbados que tenía cuando comenzó la relación con el fin de poder empezar de nuevo. 6. Racionalización. El paciente puede en contrar buenas y lógicas razones para desconectarse del profesional y evitar así su sentimiento real de tristeza. Por ejemplo: «De todas formas, yo podría solucionar muy bien las cosas por mí mismo, tengo muchas cosas que hacer y si me aburro tengo buena música…». 7. Otras actitudes: a. Ciertos pacientes presentan síntomas somáticos, se vuelven depresivos o se sienten culpables. b. Algunos pacientes que no han com prendido el sentido de la relación cuando esta llega a su fin, se sien ten aterrados por la inminencia del duelo y la tristeza que lo acompaña. Para evitar la ansiedad, recurren a diversos mecanismos como el paso al acto, la dependencia, la resigna ción, la negación o la formación re accional. c. Otros pacientes, lejos de mostrarse inquietos, parecen sentirse totalmente desinteresados por el profesional y por la relación que acaba. d. La separación implica un grado de autonomía y, por tanto, de responsa bilidad, y algunos pacientes no están preparados para esto. e. Otros llegan a culpabilizar al profe sional, lo que les dificultará aún más su tarea de poner fin a esta relación. f. En la etapa final, el profesional hace el balance de la relación y descubre a veces ciertos factores que han mo tivado su comportamiento desde el comienzo. Este toma conciencia de su celo terapéutico, de su necesidad de ayudar al paciente o de perpetuar su estado de dependencia. g. El profesional que ha abordado la relación de ayuda con la convicción de ayudar al paciente puede tener dificultades ante la etapa final; si, a veces, él reconoce la falta de realismo

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de su motivación y su efecto sobre la relación, verá la relación más clara mente y se sentirá relajado. h. Es más triste aún descubrir que el profesional ha actuado perpetuando la dependencia del paciente. El pro fesional que necesita la dependencia del paciente para sentirse útil persua dirá a este para que no abandone la relación. El profesional tendrá pro blemas para reconocer seriamente los objetivos del paciente y evitará mencionar los objetivos conseguidos. En lugar de animar al paciente hacia la autonomía, se hará indispensable en la adaptación de este. A veces el profesional se siente culpable de abandonar al paciente y le impide expresar sus reacciones frente a la separación. De este modo dificulta la expresión auténtica de sus emocio nes como la tristeza, la ansiedad, la cólera, etc., lo que implica el riesgo de intensificar el sufrimiento y la có lera del paciente, así como su propia culpabilidad. i. Haciendo el balance de la relación, posiblemente el profesional se concienciará de lo que se llama, de manera inevitable, distorsión del proceso terapéutico. En la relación de ayuda se tiende a infravalorar los recursos del paciente y a subes timar sus debilidades, a despreciar la importancia de la relación y a dudar, sin razón, de las aptitudes del paciente para la autonomía. ¿Por qué a veces el profesional impide al paciente expresar libremente sus sentimientos? j. El profesional puede negarle sus sentimientos frente a la separación o sobrestimar su propia importancia ante sus ojos. Puede tener tendencia a creer que la separación le deja in diferente. Así, evita la expresión de los sentimientos positivos o negativos del paciente hacia él. Esto puede ani marle inconscientemente a mantener la conversación sobre temas superfi ciales.

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DUELO Si ha habido relación, resulta que toda pérdida, toda separación, va a ocasionar de manera más o menos intensa un proceso al que llamamos duelo. El duelo es el proceso de adaptación emocional que sigue a cualquier pérdida (pérdida de un empleo, pérdida de un ser querido, pérdida de una relación…). Aunque convencionalmente se ha enfocado la res puesta emocional de la pérdida, el duelo tam bién tiene una dimensión física, cognitiva, filosófica y de la conducta que es vital en el comportamiento humano. La manifestación externa del duelo es el luto, que es su expre sión más o menos formalizada y cultural. El duelo psicológico tiene en el luto su correlato más social. El duelo también se puede exteriorizar con llantos, rabia, ataques violentos y un buen número de reacciones, todas ellas consideradas normales en esos momentos. Hay que tener en cuenta que los especialistas reconocen que, para una buena elaboración y superación del duelo, es contraproducente querer huir de esas sensaciones de dolor, pues no se pueden enfrentar si no se sienten. Lo contrario es la negación de la pérdida, lo que llevaría a comportamientos desadaptativos o patológicos, e incluso a ciertos trastornos psi cosociales graves que, en ocasiones, resultan irreparables, como por ejemplo, depresiones, ansiedades, obsesiones, irritabilidad, etc., de manera más o menos crónica. Elaborar bien el duelo nos permite posteriormente afrontar mejor la vida. Debemos tener en cuenta, a este respecto, que es importante tomar conciencia del duelo en nuestra vida, conocer el proceso de duelo y saber abordarlo. Todo individuo que pierde un ser que rido o que sufre una pérdida, debe elaborar de una forma eficiente el duelo; si, por el contrario, desde un principio actúa como si nada hubiera pasado, al cabo del tiempo aparecerán los sentimientos de depresión (ansiedad, angustia, miedo, tristeza…), ira (rabia, agresividad, irritabilidad…) y cul pabilidad (vacío…), dando lugar al llamado duelo patológico.

SECCIÓN | III La relación de ayuda

Cuando en nuestro caminar por la vi da perdemos a un ser querido o hay una pérdida (ya sea esta más o menos impor tante), vamos a pasar por un proceso que llamamos de duelo. Es como un túnel que, queramos o no, debemos recorrer en un tiempo determinado. Si la pérdida es muy importante, hay que contar entre un año y, máximo, tres años. En este duelo se suele pasar necesariamente por diversas fases (el peligro está en que si no las vamos pasando nos podemos quedar en duelos no resueltos o patológicos), las cuales vamos a enumerar y explicar brevemente. Período de shock o negación. Es la prime ra etapa. Es una reacción normal y terapéu tica, surge como mecanismo de defensa y perdura hasta que el «yo» consigue asimilar gradualmente el golpe. Shock e incredulidad, incluso negación, que dura horas, semanas o meses. Sentimiento arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto frecuente. Inicia el proceso de duelo (el poder ver el cuerpo), y lo que oficializa la realidad de la muerte es el entierro o funeral, que cumple varias funciones, entre ellas la de separar al muerto de los vivos. Las personas se quedan como abatidas, paralizadas y con frecuencia son los fami liares o amigos los que tienen que hacer las gestiones esenciales. Otros manifiestan una cierta hiperactivi dad, como si nada hubiera pasado, negando la realidad; en cierto modo es una manera de no elaborar el duelo de forma efectiva. Aun así, si la muerte era esperada y la familia ya se encontraba preparada emocionalmente, el elemento de negación es menor, porque el proceso de duelo ya se empezó a vivir antes del desenlace. Período de alivio o relajación. Es un período corto. Los familiares viven las manifestaciones de pésame por parte de familiares, amigos y vecinos. Se da durante el período de los funerales (tanatorio, fu neral y entierro) hasta que se ha enterrado o incinerado al difunto y la familia vuelve a encontrarse con la soledad y el vacío de la persona que se ha ido. Progresivamente

Capítulo | 14 Quinta fase de la relación de ayuda: la separación

van aconteciendo sentimientos de tristeza, desánimo, que influirán en lo que piensa y hace durante un largo período de tiem po, que es necesario vivirlo y no rehuir para que no se vuelva patológico. Y así entramos en la fase más importante y de mucho su frimiento, la de los sentimientos que vamos a ver a continuación. Período de la vivencia de los sentimientos (tristeza, depresión, rabia, culpa…). Fase aguda del duelo: dolor por la separación, desinterés por el mundo, preocupación por la imagen del muerto, incluso seudoaluci naciones; la rabia emerge y suscita angustia. Trabajo penoso de deshacer los lazos que continúan el vínculo con el ser amado y reconocer la ambivalencia de toda relación; todas las actividades del doliente pierden sig nificado en esta fase. Va disminuyendo con el tiempo, pero pueden repetirse en ocasiones como los aniversarios. Es un período que dura más o menos unos 6-8 meses, o incluso más, donde aflo ran sentimientos de tristeza, angustia, culpa, soledad, inseguridad. Es importante que se les haga saber a los que están viviendo el duelo que son sentimientos normales; la autoinculpación es un proceso que existe en la fase de luto y que poco a poco pasa con el tiempo. Ahora bien, es muy importante exte riorizar los sentimientos, pues no solo ayuda a que la fase sea más liviana, sino también a no estancarse en el duelo o a que se vuelva patológico. En esta etapa es importante ayudarles a comprender que todo lo que siente es normal, que es normal su tristeza, depresión, sentir que nada merece la pena; que es normal sen tir agresividad, cólera e irritabilidad; que es normal tener sentimientos de culpa por lo que hicieron o no hicieron en vida y durante la enfermedad con la persona fallecida. Du rante este período es muy necesario exterio rizar estos sentimientos. Lo debemos hacer, ya sea entre los miembros de la familia, o con amigos o personas de confianza, o bien con algún profesional de la salud. Si esto no fuera posible, dediquemos todos los días un tiempo de al menos 10 a 30 minutos a es cribir sobre los sentimientos que nos vienen

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(y esto durante los 6 u 8 meses en los que to davía se tienen esos sentimientos que hemos dicho, para que poco a poco se vayan yendo y no se estanquen); si nos vienen ganas de llorar, pues llorar y llorar (no reprimir, pues si no se estanca uno en este proceso); si senti mos rabia, exterioricémosla bien sea diciendo tacos, o rompiendo cosas que no sirven (no descargar contra objetos de valor, como los muebles, puertas, televisor, portátil…), y si nos sentimos culpables, pues pidámosle perdón al ser que se ha ido. También ayuda el ir con frecuencia ante la tumba y, una vez allí, llorar o hablar con el difunto. El simple hecho de exteriorizar sus sentimientos ayuda a no seguir torturándose con pensamientos autodestructivos de culpabilidad. Toda esta serie de sentimientos e ideas no siempre se les manifiestan a los profesionales de la salud por miedo a que les tratemos como personas con una patología grave; por ello hay que mostrarles confianza en ellos mismos y sobre todo hacerles comprender que es muy nor mal y sano el que tengan estos sentimientos y que son duraderos —meses o años—, pero que deben ir sacándolos o exteriorizándolos, como acabamos de decir. Durante este período del duelo es normal sentir algunas sensaciones físicas, como son la opresión gástrica, torácica y de garganta, palpitaciones, falta de aire, dolores de es palda, hipersensibilidad al ruido, falta de energía, fatiga, debilidad muscular, boca seca, falta de apetito, etc. Desde el punto de vista de la percepción, pueden aparecer dudas sobre la muerte, confusión, dificultad para concentrarse, alucinaciones con sensación de presencia del fallecido, temor a volverse loco, sentimientos de tristeza, ira, culpa bilidad, autorreproche, ansiedad, soledad, desesperanza, rabia, cólera, trastornos del sueño, del apetito, retiro social, búsqueda del fallecido, suspiros, hiperactividad sin descanso, visitas frecuentes al cementerio o lugares a los que solía ir con el fallecido (de esta manera hacen como si no se hubiera ido), sentimientos de nostalgia exagerados… Co mo vemos, es un período largo de mucha agi tación y sufrimiento y que hay que vivirlos y no reprimirlos, para así ir ventilándolos y que no se queden estancados en nuestra vida, a

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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modo de una depresión o vacío continuo en el que nada nos llena, o bien convertirnos en personas irritables, irascibles, siempre de mal humor, o sentir la culpabilidad a modo de una ansiedad que nunca se va. El gran peligro que se tiene durante esta fase es no vivir los sentimientos y anularlos mediante la razón, con frases del tipo: «Para qué sirve llorar o enfadarse o culpabilizarse si ya no hay nada que se pueda hacer». Si esto nos decimos y no se viven los sentimientos, se estancan y se vuelven patológicos. En la fase siguiente, cuando ya han salido todos esos sentimientos, podemos ya poner la razón y comenzar a rehacer la vida efectuando las cosas que nos llenaban o que nos producían placer y bienestar, asumiendo el vacío de jado por la persona que se fue, pues la vida continúa. Período de racionalización. Se suele em pezar a vivir esta etapa a partir de los 8 a 10 meses después del fallecimiento. El familiar empieza a retomar sus intereses y actividades que le provocan bienestar o placer, hace un esfuerzo por reiniciar el camino, retomar de alguna manera la vida social, empiezan a aparecer los sentimientos positivos y la fecha de la muerte no se vive con los sentimientos tan intensos de soledad, tristeza y vacío. La persona hace un balance de lo vivido durante la relación con la persona ausente, con más objetividad y razonamiento, sin dejarse tan to invadir por los sentimientos, tratando de poner las cosas en su sitio. Período de aceptación. Resolución del duelo: fase final, reconexión gradual con la vida diaria, estabilización de los altibajos de la etapa anterior. Los recuerdos del ser desaparecido traen sentimientos cariñosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor agudo y la nostalgia. Se describen cuatro tareas para completar el duelo:

• Aceptar la realidad de la pérdida. • Experimentar la realidad de la pérdida. • Sentir el dolor y todas sus emociones. • Adaptarse a un ambiente en el cual falta el ser que murió, aprender a vivir en su

ausencia, tomar decisiones en soledad, retirar la energía emocional y reinvertirla en nuevas situaciones o relaciones. La persona que ha vivido el duelo comienza a rehacer su vida de manera ordinaria; es como salir del túnel. Siempre uno recordará a la persona querida que se fue, pero sin esa enorme tristeza y malestar que sentía ante riormente. Se tienen nuevas ilusiones, pro yectos, vivencias, ganas de seguir viviendo y compartiendo, etc. Debemos tener en cuenta que el falleci miento de un ser querido no solo influye en el familiar directo, sino también en el grupo de personas que comprenden el núcleo fami liar. Así pues, no será lo mismo la vivencia del duelo en los niños que en los adultos o ancianos. Concretando más en el caso de los ni ños, la pérdida de un ser querido va a venir acompañada de la sensación de que se sien te abandonado; cuanto más pequeño es el niño, más importancia hay que darle a este aspecto. Al niño hay que ayudarle a expresar sus emociones, sentimientos y ansiedades que le produce la pérdida, no reprimírselos diciéndole que no piense o no sienta, sino todo lo contrario: si quiere hablar de su ser querido que se ha ido, pues que hable; si quiere llorar, pues decirle que es bueno llorar por las personas que queremos, y que si siente rabia, que la exprese pintando, o rompiendo papeles, y si se siente culpable, porque crea que se ha ido por su culpa, pues hacerle exteriorizar por qué piensa eso y de este modo poner las cosas en su sitio. Ha cerles comprender que es normal sentir todo esto y que nosotros también sentimos tris teza y el vacío del ser querido. Recordemos que en nuestra comunicación con ellos es muy útil la empatía, el feedback y el partir de ellos mediante el método de resolución de problemas. Por ejemplo: «Veo que estás triste o rabioso, me imagino que es porque echas de menos a papá/mamá/la abuela… ¿Qué crees que te ayudaría en este momento o en qué crees que yo te puedo ayudar? Ya sabes que es normal sentir lo que sientes y hace bien el compartirlo, pues yo también me siento muy triste y lloro, etc.».

Capítulo | 14 Quinta fase de la relación de ayuda: la separación

Los adolescentes suelen vivir el duelo casi igual que los adultos; hay que ser trans parentes con ellos, sin olvidar que no deben asumir responsabilidades más allá de sus posibilidades. También el grupo de amigos puede ayudar a expresar sus sentimientos; esto minimizará la ansiedad o la culpabilidad que aparece en muchos momentos. En los padres se suele requerir un se guimiento más cercano ya que puede tener consecuencias devastadoras. La muerte de un hijo es un suceso que por norma general no sigue el curso de la vida: normalmente nuestros padres mueren antes que los hijos. Por tanto el duelo es largo. Hay situaciones en las que, en la vida de unos padres que han sufrido la muerte de un hijo, nunca llegan a superar la pérdida. Incluso el matrimonio puede deshacerse si no se cuida este proceso de duelo. En consecuencia, los profesionales o las personas que están cerca debemos cui dar muy detenidamente la situación de esos padres, ayudándoles mediante entrevistas a expresar todos esos sentimientos. En los ancianos los sentimientos de pér dida son más sostenidos, más a largo plazo, básicamente porque son menos flexibles para ajustarse a los cambios y por el resto de los duelos que han ido elaborando o acumulando a largo de su vida. En la familia, cuando acontece el falleci miento de uno de sus miembros principales, cada miembro lo vivirá de una manera dife rente y en momentos diferentes. Por ejemplo, unos puede que estén viviendo sentimientos de tristeza y otros, al mismo tiempo, de rabia; es decir, que unos no soportan que alguno es té llorando y reaccionan con agresividad, etc. Debido a estas vivencias, que no comunican o no tratan de compartir, se puede dar una gran crisis en la familia donde la vida se hace bas tante insoportable. Por otra parte, tienen que reestructurar su vida y los roles que tenían den tro de la familia, señalando quién de la familia realizará las labores que hacía el fallecido.

Acompañar al moribundo Para facilitar el duelo es importante, desde el punto de vista profesional, apoyar dentro de lo posible emocionalmente a los familiares,

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proponiéndoles a estos que tengan una aten ción cariñosa con el paciente para rendirle una buena muerte. Antes del fallecimiento del paciente, to dos los miembros de la familia deberán rendir cuentas emocionales con el que va a morir, pedirse perdón mutuamente y manifestarse gratitud por lo que han vivido en común. Los profesionales pueden programar revisiones periódicas y entrevistas con los familiares para valorar cómo llevan el duelo, de este modo podemos ayudarles a mitigar el dolor focalizándolo de tal manera que les hagamos ser realistas con la situación. Acom pañándolos en su comprensión y vivencia de la muerte, podemos ayudarles mediante estas entrevistas a vivir el duelo, es decir, a que exterioricen los sentimientos y las emociones reprimidas, las quejas que pudieran tener de todo el proceso y desenlace, tanto hacia los profesionales que han tratado al difunto como hacia ellos mismos, y así evaluar, en la medida de lo posible, el proceso del duelo. Con frecuencia suelen darse circuns tancias en las que los familiares quieran huir de la situación de duelo, teniendo actitudes demasiado rápidas, como la de vender la casa donde residieron con el fallecido, cambiar de trabajo, irse de vacaciones, etc. De esta forma huyen del sufrimiento que trae el duelo, pero no es la solución ya que de esta manera no hacen el proceso del duelo. Algunos, al per der su pareja, intentan, sin haber realizado el duelo, establecer rápidamente otra relación o casarse; otros, tener un nuevo hijo que sus tituya al fallecido, con lo cual, al no haber realizado el duelo, saldrán más tarde los pro blemas estancados, dando lugar a situaciones de mucho sufrimiento. Toda pérdida necesita de un duelo, ya sea la pérdida de un trabajo, de amigos, de una relación, no solo de la muerte; me refiero a que toda pérdida, que para la persona sea importante, necesita su propio duelo. El duelo es una etapa de la vida en la que tenemos que reencontrarnos con nosotros mismos, saber perdonarnos y perdonar a las personas que nos han herido. De esta manera, una vez elaborado el duelo, no solo por una muerte, sino por toda pérdida de algo importante que afecte

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a nuestra autoestima, seremos capaces de afrontar una nueva etapa con fortaleza e ilusión.

Conclusiones El duelo humano se define como una re acción adaptativa natural, normal y es perable ante la pérdida de un ser querido. Vamos a realizar algunas consideraciones que nos parecen muy útiles tomadas de J.C. Bermejo (2003) en su libro Vivir sanamente el duelo.

Desocialización del duelo La desocialización del duelo se debe a lo que llamamos «cultura urbana», que ha influido en la desocialización del morir y de lo que sigue a la muerte, impidiendo la manifes tación de duelo que anteriormente tenía su propio espacio y merecía de una conside ración social, recortando así la posibilidad de que se haga patente el dolor de los más directamente afectados. La necesidad de enfrentarse y expresar el dolor El dolor por la muerte de alguien ha de ha cerse elocuente, ser comunicado, compartido para que el dolor sea menos intenso y pueda ser aceptado y asumido. Por ello debemos exteriorizar el duelo como algo esperable, reconociendo lo valioso de presencias amigas ante quienes podamos expresar el sufrimien to, la desesperación e incluso los sentimien tos de tristeza, rabia o culpa, pues así el dolor cede en intensidad y se amansa. El llanto es liberador y las lágrimas ali vian; con ellas se expresa el vacío que deja una persona querida. Estas lágrimas hay que respetarlas, ateniéndonos a la piedad y la compasión. Hay que dejar que el sentimiento aflore, que se pongan palabras a la pena y que brote el llanto para ayudar a reafirmar la vida. La cercanía y la escucha alivian porque evitan que al dolor se le una la incomunicación y la soledad. Los hombres seguimos necesitados de ayuda para elaborar el sufrimiento que sentimos cuando perdemos a alguien querido. Debemos evitar las formas desocializadas en

SECCIÓN | III La relación de ayuda

las que actualmente se expresa el duelo, pues esto no solo no suprime la angustia que rodea a la muerte, sino que también la agudiza al condenarla a la soledad, pues la muerte no puede ser barrida del horizonte. A veces el miedo que sentimos ante la muerte también salpica a los profesionales, debido a la falta de preparación del perso nal sanitario para poder acompañar a quien sufre y a quien va a morir. La formación académica se orienta a técnicas y manio bras de gran complejidad, pero se olvida del entrenamiento adecuado en el abor daje de los aspectos psicoemocionales, ig norando así la importancia de la presen cia de alguien junto a la persona que sufre o muere.

Ayudar a partir Compartir el último tramo de vida de un ser querido es una experiencia cargada de significado y plena de emociones. Poder zanjar asuntos no resueltos, com partir sentimientos y abrir los corazones des de el amor, favorece que la persona que se va pueda vivir la etapa final de forma más serena y su familia pueda iniciar de una manera más sana la elaboración del duelo. Como profesionales, debemos contribuir y considerar varios aspectos para que tanto la familia como la persona que se muere puedan elaborar de forma correcta el duelo; tales as pectos son: 1. Compartir la información de manera honesta y veraz. 2. Permitir la participación del familiar en los cuidados del ser querido y en la toma de decisiones. 3. Respetar la reacción de cada uno de los miembros de la familia. 4. Discutir o anticipar el evento de la muerte. 5. Hablar de la muerte. 6. Otorgar prioridad a las necesidades y deseos del enfermo. 7. Permitir el descanso. 8. Poder encontrar un sentido a la enfer medad. 9. Poder planificar un futuro sin el ser que rido.

Capítulo | 14 Quinta fase de la relación de ayuda: la separación

El valor terapéutico de acompañar en el llanto Llorar es una reacción natural a la pérdida, que algunas personas viven con naturalidad y otras intentan esconder. Llorar tiene un efecto de liberación, rela ja, desahoga, produce descanso y tranquili dad de espíritu, reconcilia consigo mismo y con los demás, repara, ablanda, deja visible la debilidad, la fatiga de sentimientos y el aprecio por el ser querido. Ablandarse es humanizarse. Consolar al que llora por la pérdida de un ser querido no se hace invitando a no llorar. Las lágrimas son palabras pronunciadas; acompañar a quien llora significa intentar recoger el significado de estas palabras, es cucharlos, y es mejor responder con el silen cio que hacer grandes discursos sobre ellas. Permitir desahogarse es el mejor camino para acompañar a quien llora. El valor terapéutico del contacto corporal A través del contacto somos capaces de comunicar mil significados. Tocarse puede ser algo frío y rutinario, pero también puede ser una manera de comunicarse afecto íntimo. El abrazo sincero, dado en medio del do lor, permite hacer la experiencia de romper la burbuja dentro de la cual nos podemos es conder o aislar. El abrazo auténtico recoge la fragilidad, acaba con la soledad que mata, sostiene en la debilidad y rompe la distancia que duele en el corazón. Así también, tocarse las manos, acariciar se, es una experiencia que levanta el ánimo. Las manos tienen mucho poder cuando en ellas está puesto el corazón. El valor terapéutico de la escucha Escuchar puede ser la mejor terapia en medio del sufrimiento. Escuchar activamente signi fica entregar el interés sincero por el mundo ajeno, acogerlo y encontrarse en la verdad de la experiencia. Significa cargar sobre sí el peso del dolor ajeno, facilitar el drenaje emocional del que está sufriendo.

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La escucha es la herramienta con la que matar la muerte social, la soledad. Así como comunicar es mucho más que hablar, escuchar es mucho más que oír, como bien hemos indicado en el capítulo 5.

El valor terapéutico del recuerdo Cuando un ser querido muere, nos queda el recuerdo. El recuerdo puede constituir el mayor tesoro y puede ser terapéutico si lo usamos bien. Acompañar a recordar sanamente, su pone dar espacio a la narración del pasado, de su significado, utilizando el recuerdo de hechos, imágenes, utilizando objetos, foto grafías, que ayuden a colocar al difunto en un lugar adecuado del corazón, donde no haga daño, donde constituya un valor del presente. Lo más importante que va a necesitar de nosotros una persona que está pasando por un período de duelo es comprensión, apoyo y, en especial, que le escuchemos. El duelo en los profesionales Para cuidar a los pacientes agonizantes, el profesional de la salud debe aceptar y recono cer su propia mortalidad y examinar el signi ficado personal de la muerte. Recientemente se realizó un estudio de investigación con el fin de determinar los métodos que utilizan las enfermeras para ayudarse en su trabajo de duelo. A partir de los resultados, se informó que la red informal de apoyo de grupos de iguales era muy importante a la hora de ayu dar a las enfermeras a experimentar un duelo eficaz. El estrés relacionado con el contacto prolongado con un paciente agonizante o su familia debe ser enfocado durante el tiempo efectivo del cuidado y después de la muer te. Las relaciones de apoyo entre colegas y profesionales de la salud son importantes para la provisión de cuidados emocionales y físicos al paciente enfermo terminal y a la familia. Las enfermeras también se valen de estrategias reductoras del estrés. Ejemplos de tales estrategias comprenden el manteni miento de hábitos adecuados de salud, el ejer cicio regular y las actividades recreativas. El uso de un álbum de recortes con cartas a pa cientes que han muerto en las que el cuidador

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comparte sus pensamientos y sentimientos respecto a la importancia de la vida del pa ciente, es otra manera de conservar recuerdos y facilitar la resolución del duelo.

Rol del profesional de atención comunitaria en las situaciones de duelo La atención comunitaria supone el marco ideal para el seguimiento del duelo de toda la familia y así evitar duelos patológicos. El Plan de Actividades Preventivas Para la Salud (PAPPS), en su apartado dedicado a la prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención comunitaria, apunta las razones para esta conclusión, consideran do que el equipo de atención comunitaria se encuentra situado en el lugar asistencial ideal para ayudar a la elaboración de un correcto proceso de duelo. Asimismo, determina que la intervención precoz en determinados casos puede evitar, no solo ciertos trastornos psicosociales gra ves, que en ocasiones resultan irreparables, sino sobre todo que estos se enquisten dando lugar a lo que llamamos el duelo patológico. La atención comunitaria supone, pues, un eslabón indispensable del sistema sanitario y el primer punto con el que contactan los dolientes. Las enfermeras comunitarias son parte clave en la asistencia ya que, como antes se mencionó, conocen el medio familiar y han realizado una asistencia continuada de todos los miembros de la familia; es precisamente ese conocimiento el que deben utilizar para hacer un seguimiento de la dinámica fami liar después del fallecimiento y abordar una estrategia terapéutica. De la capacidad de conocimiento del duelo y de su abordaje de los profesionales de la atención comuni taria va a depender que las personas en duelo puedan afrontarlo de la forma más adecuada y no realicen una conversión patológica del proceso. Sin embargo, en bastantes ocasiones existe entre las enfermeras un gran déficit de formación en el ámbito de habilidades de comunicación (arrastrado desde la propia universidad) que hace que el profesional sanitario no sepa manejar estas situaciones. Por otro lado, la propia estructuración de la

SECCIÓN | III La relación de ayuda

consulta de atención comunitaria, con una gran carga asistencial, hace que sea muy difícil aplicar e identificar las necesidades y atenciones que requeriría una familia que ha perdido a un ser querido. Lógicamente, en estos casos se trata de que la enfermera, no solo domine las técnicas de comunicación y relación de ayuda y el proceso del duelo, sino que también tenga clara su visión holista de la familia y no biologista centrada en as pectos puramente biológicos, y desde el que es francamente difícil ofrecer una estrategia terapéutica correcta. Recasens (1995) propone algunos ejem plos de duelos mal elaborados y concluye, más o menos, en estos términos: 1. Un duelo mal elaborado representa una puerta de entrada a posibles problemas de salud mental e incluso trastornos psiquiá tricos. 2. Un duelo suficientemente contenido gracias a una comprensión del mismo y del abordaje de sus diversas fases puede tolerarse facilitando el crecimiento indi vidual y familiar. 3. El correcto soporte familiar en atención comunitaria es una medida preventiva. 4. Una correcta intervención en atención comunitaria es la mejor garantía para evitar la cronificación y la iatrogenia asistencial. Según lo señalado, nos damos cuenta de la importancia que tiene un correcto abor daje del proceso del duelo realizado des de la atención comunitaria. La enfermera comunitaria debe ser capaz de realizar una correcta relación de ayuda en los procesos de duelo que puedan aparecer en su campo profesional, detectar la posibilidad de que en alguno de ellos se desarrolle un duelo com plicado, ser capaz de evitar dicho desarrollo con una adecuada relación terapéutica o de ayuda y realizar una derivación a atención especializada en caso de que sus capacida des se vean desbordadas. En este sentido, consideramos importante, por un lado, la necesidad de evaluar el duelo en la propia consulta de atención comunitaria y, por otro, planificar los objetivos generales que esta debe cumplir.

Capítulo | 14 Quinta fase de la relación de ayuda: la separación

Nos preguntamos qué objetivos debería cumplir la atención primaria en la atención al duelo; revisando la literatura encontramos una sistematización muy interesante de los objetivos enfocándolos desde la perspectiva de la prevención:

• Prevención primaria: cuidando que la persona elabore su duelo de la manera más natural y saludable posible, como bien acabamos de señalar. • Prevención secundaria: detectando pre cozmente el duelo complicado con el fin de establecer una terapia temprana y derivar a otro nivel si fuera necesario. • Prevención terciaria: asumir el segui miento y soporte de personas con duelos crónicos de años de evolución y secuelas de por vida. B. Rodríguez Vega y A. Fernández Liria prop onen cuatro objetivos que habría que intentar conseguir en toda intervención de cualquier proceso del duelo:

1. Facilitar la aceptación de la realidad de la pérdida. 2. Facilitar la expresión y el manejo de sentimientos ligados a ella. 3. Facilitar la resolución de problemas prác ticos. 4. Facilitar la despedida y la posibilidad de encontrar sentido y satisfacción en la vida. Para la consecución de estos objetivos, prop onemos, por un lado, una dinámica de actua ción estructurada y una serie de técnicas de intervención para desarrollar. No existe una guía estandarizada de actuación, pero po dría establecerse una estructuración de la siguiente forma: La intervención en el duelo debería co menzar desde el momento en que la muerte se conoce, incluso desde el momento que sabemos que la enfermedad va a llevar a la muerte, con el fin de ir ofreciendo a la fa milia un apoyo en el duelo anticipado. Es conveniente, en el caso de que el paciente esté terminal, ofrecer a este, en la medida de lo posible, y sobre todo a su familia, un espacio donde se les explique el duelo y sus diversas fases, al objeto de que comprendan

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los sentimientos normales que se van a ir dando durante el mismo. Por otra parte, si la persona ha fallecido, visitar al difunto el primer día, despidiéndo nos de él y ofreciendo nuestras condolencias a la familia. Asimismo, ofreceremos a la fa milia asesoramiento y disponibilidad. Se establecerá una primera entrevista (con aquellas familias que lo acepten) en la que determinaremos la periodicidad y la duración de dichas entrevistas. Consideramos que esta entrevista es mejor realizarla en el domicilio familiar para ser capaz de detectar posibles signos de alarma y facilitar en la intimidad de la familia la expresión de los sentimientos. En la literatura se llega a establecer que el número de estas sesiones debería establecerse en torno a siete a lo largo de un año y que su duración estimada debería ser de entre 30 y 40 minutos. Es evidente que tal y como se encuentra hoy en día la atención primaria, estas cifras pueden resultar de todo punto inabordables para la enfermera de familia y su equipo. No obstante, aunque nos parezca mucho tiempo, en el fondo es ganarlo, pues un duelo patológico nos va a emplear más tiempo, y sobre todo más sufrimiento para los familiares. Las primeras sesiones se realizarán cada 10 días y progresivamente se irán separando en el tiempo. Los contenidos de las sesiones los mar cará, en principio, la enfermera (recordemos que es una situación de crisis), la cual les hablará y explicará de lo que es un duelo y de sus fases, recalcando, principalmente, lo importante de expresar los sentimientos y no guardárselos, pues es esto lo que más tarde da lugar a un duelo patológico. En una primera fase se realizará una labor de acompañamien to, facilitando el diálogo entre todos para que todos expresen cómo se sienten o cómo están viviendo la separación; posteriormente, en una segunda fase, se llevará a cabo una labor de ayuda a la elaboración del duelo. Las entrevistas se realizarán teniendo un marco de mucha empatía y centrándonos en que se expresen los sentimientos tanto de tristeza (llorando), de rabia (diciendo tacos o rompiendo cosas que no sirvan, o golpeando)

SECCIÓN | III La relación de ayuda

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o de culpa, escribiendo, y pidiéndole perdón al fallecido, y perdonándose. Hasta aquí se han determinado unos puntos básicos a seguir en los procesos del duelo. A continuación se exponen una serie de técnicas de intervención que deberán po nerse en práctica (o al menos intentarlo) en cada una de las entrevistas que tengamos con las personas en duelo:

• Establecer una buena relación profe

sional con el doliente empatizando con él, tratándolo de forma respetuosa y no permitiendo que en nuestra mente existan

juicios de valor acerca del proceso que estamos tratando. • Ofrecer disponibilidad para que el pa ciente acuda a nosotros cuando lo nece site. • Mantener una escucha activa repetida en la que nos relaten la pérdida reitera damente ya que esta ayuda a aceptarla. «Hablar de la muerte alivia.» • Ser capaz de facilitar que el doliente exprese con la mayor libertad posible sus sentimientos respecto al fallecido, alentando la exteriorización de dichos sentimientos.

Capítulo 15

Evaluación Luis Cibanal Juan y María del Carmen Arce Sánchez

Objetivos • Tener en cuenta la importancia de la evaluación en la solución del problema del paciente. • Saber cómo realizar una buena evaluación con el paciente. • Ayudar al paciente a solucionar las dificultades que puede tener ante la evaluación.

Contenidos • Consideraciones generales. • Evaluación de los pacientes en la relación de ayuda. • Algunos criterios para una evaluación eficaz. • Efectos de la evaluación. • Beneficios de la evaluación.

CONSIDERACIONES GENERALES Es esencial que el profesional autoevalúe sus comportamientos personales cons cientes o inconscientes que han facilita do, inhibido o impedido las habilidades de crecimiento en el paciente al que ha atendido. De manera ideal, esta evaluación debe hacerse formalmente, según un modo estructurado de supervisión; esto ayudará a evitar la subjetividad. Por otra parte, las escalas de medida de R. Carkhuff también pueden servir a este fin. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

La supervisión es un proceso interper sonal que tiene por finalidad ayudar al profesional a comprender y mejorar sus intervenciones mediante la adquisición de conocimientos y habilidades profesio nales. El proceso de ayuda se basa, en gran medida, en la compleja interacción psicoló gica que se desarrolla entre el profesional y el paciente. La interacción psicológica, a su vez, se basa en la capacidad del profesional para manifestar su comprensión empática, su autenticidad, su respeto, su sentido de la precisión y de la confrontación inmediata. Por tanto, la supervisión es necesaria para que la relación de ayuda sea eficaz. Es ta va a permitir al profesional detectar el fenómeno de la transferencia y reconocerlo como tal, así como la contratransferencia de este. La supervisión va a ayudar al profesio nal a: 1. Profundizar en ciertas técnicas y acti tudes. 2. Sentir apoyo cuando se enfrente a situa ciones o dificultades que no sepa cómo resolver. 3. Ser más crítico o analítico; esto va a aumentar el nivel de toma de conciencia en cuanto a los efectos que su comporta miento produce sobre el resultado de la relación de ayuda. 4. Ayudarle a afianzarse en su identidad de profesional, así como a mejorar su manera de llevar la relación. 245

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5. Desangustiarse ante ciertos pacientes que, debido a su enfermedad, son difíci les de tratar. En la autoevaluación es conveniente que el profesional pueda de vez en cuando grabar (en vídeo o magnetófono) algunas interven ciones. Esto facilitará su aprendizaje y la supervisión. La evaluación permite al profesional encaminar sus actividades con el fin de ayu dar durante toda la relación que mantiene con el paciente. En el momento de la eva luación final, el profesional debe elaborar una síntesis de su percepción del paciente, de su evolución y de los factores que han facilitado o dificultado este progreso. Esto permite establecer ciertas pautas de conducta que le servirán para otras entrevistas y para enriquecer sus conocimientos y experiencias. El profesional apreciará, en el momento de la evaluación, en qué medida el paciente se ha concienciado de los factores que de sencadenan su problema, así como de los conocimientos adquiridos de este y de los medios a través de los cuales puede libe rarse de los efectos perturbadores del mismo. Vamos a definir la evaluación brevemente como: un trabajo psicológico que se prolonga largo tiempo y durante el cual el profesional mantiene la relación con el paciente. Esta permite constatar tanto los éxitos como los fracasos de la intervención.

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA RELACIÓN DE AYUDA La evaluación es el proceso utilizado para determinar hasta qué punto los objetivos del plan de acción se han alcanzado. Es una eta pa sumamente importante en el proceso de la relación de ayuda, pues a partir de esta es posible modificar intervenciones posteriores. Egan (1982) nos señala una condición in dispensable para que la evaluación se realice de la forma más adecuada: haber señalado en términos precisos y concretos los tres pasos siguientes: 1. El problema (un problema que no se ha definido claramente impide determinar si el objetivo se ha conseguido o no).

SECCIÓN | III La relación de ayuda

2. El objetivo (si el objetivo no se ha defini do claramente es imposible determinar si se ha alcanzado o no). 3. El plan de acción (si los pasos que se deben seguir no están claros, entonces resulta difícil determinar si el paciente se está comprometiendo con ellos).

ALGUNOS CRITERIOS PARA UNA EVALUACIÓN EFICAZ 1. La evaluación es un proceso sistemático, que no admite improvisaciones. Debe partir del principio de que el plan de ac ción y el objetivo hayan sido previamente establecidos e identificados. 2. La evaluación es un proceso integral, pues debe evaluar las diferentes variables del plan de acción, tanto del paciente como del profesional, tanto del contexto como del plan de acción. 3. Evaluar el grado de participación o de compromiso del paciente. Si el paciente no se ha responsabilizado del plan de acción, es necesario analizar esta varia ble con el fin de determinar el o los obs táculos que se deben superar. 4. Nivel de eficacia del plan de acción. La evaluación debe analizar hasta qué punto la ejecución del plan de acción es eficaz para conseguir los objetivos operativos y globales deseados. 5. El plan debe ser racional. Es decir, los beneficios que obtenga el paciente con la ejecución del plan de acción deben ser más beneficiosos que los costes exigidos por él mismo en cuanto a tiempo, energía, esfuer zo, dinero, etc. Pero esto debe ser evaluado según el sistema de valores del paciente. Es te aspecto permitirá, en ciertas situaciones, adaptar o modificar el plan de acción. 6. Solución del problema. En la evaluación no debe olvidarse el objetivo principal de la relación de ayuda: resolver el problema del paciente. La evaluación también debe considerar si la consecución de los objetivos programados permite la resolución de los problemas del paciente. Si no es así, el plan de acción de berá modificarse.

Capítulo | 15 Evaluación

EFECTOS DE LA EVALUACIÓN Varios son los efectos posibles como conse cuencia de la evaluación: 1. La retroacción permite integrar las infor maciones de la evaluación en el plan de acción, con el fin de mejorarlo. 2. El paciente actúa según sus expectativas. 3. Los objetivos a corto, medio y largo plazo se han conseguido o no. 4. Ninguno de los objetivos ha sido alcan zado. 5. Han surgido nuevos problemas. Todo esto lo podíamos esquematizar de la siguiente forma: Objetivos - Plan de acción - Evaluación Modificación del programa de acción.

BENEFICIOS DE LA EVALUACIÓN Sin ser exhaustivos, podemos señalar que:

1. Facilita la posibilidad de que el paciente reconozca sus dificultades para llevar a cabo el plan de acción. 2. Ofrece al profesional información sobre la eficacia de los medios utilizados en el proceso de relación de ayuda. 3. Estimula al paciente a comprometerse y responsabilizarse de su plan de acción, pues este percibe su progreso y éxito. 4. Muestra también la eficacia del profe sional al aumentar su confianza para continuar con su trabajo y vencer las deficiencias.

CONCLUSIÓN En la práctica cotidiana, los profesionales de la salud saben transcribir en la historia del paciente las constantes de temperatura, presión arterial, etc. Sin embargo, hace falta un mayor entrenamiento para saber leer lo que ocultan estas constantes. Una lectura desde el campo fenomenológico de la rela ción de ayuda nos lleva a tener en cuenta dos aspectos importantes: 1. Saber cómo relacionarse con el pacien te para que nos revele de manera total, espontánea y verídica su experiencia

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interior de cómo él siente, vive o incluso «provoca» su enfermedad. 2. Saber cómo interpretar lo que el paciente revela al profesional, teniendo en cuenta que el paciente se abre solo si encuentra al profesional dispuesto a escucharle de manera cálida, tolerante, con interés, sin juzgarle, etc. Olvidar este aspecto fenomenológico de la relación nos parece una falta seria de res ponsabilidad profesional y, por consiguiente, una atención de baja calidad. Del mismo modo que olvidar algún detalle fisiológico o patológico importante es considerado como una falta grave, creemos que no lo es menos el olvidar los otros factores psicoemocionales del paciente. Esto no es fácil, pero se puede aprender. Por otra parte, creemos que es una exi gencia de nuestra identidad como profesiona les saber comenzar, mantener y terminar una relación, bien sea con el paciente o con su familia. Todo esto mostrará de forma práctica y concreta lo que es ser profesionales de la salud, así como lo que significa ofrecer cui dados integrales y de calidad humana.

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Capítulo 16

Comunicación grupal Luis Cibanal Juan y María del Consuelo Carballal Balsa

Objetivos • Saber organizar, estructurar, dirigir y terminar una reunión. • Saber conocer los diferentes tipos de reuniones y su conducción. • Saber cómo preparar una reunión o sesión. • Saber cómo dirigir una reunión. • Saber cómo poner un problema en grupo. • Saber cuáles son las principales dificultades que se pueden presentar en una reunión. • Conocer los diversos niveles de observación de un grupo. • Saber cómo colocar a las personas según el tipo de reunión. • Saber detectar y gestionar los diversos conflictos que se pueden presentar en un grupo o reunión.

Contenidos • • • • •

Conceptos y elementos de una reunión. Eficacia de las reuniones. Tipos de reuniones. Fases de una reunión. Algunas técnicas o estrategias de trabajo en una reunión.

una documentación concreta para su lectura, debate y aprobación, con el fin de coordinar actuaciones posteriores en el centro o lugar de trabajo. Una reunión es un encuentro de personas: 1. En un espacio común, donde se toman decisiones consensuadas. 2. En un tiempo preestablecido y con unos objetivos comunes en los que todos se sienten implicados de una u otra ma nera; para conseguir dichos objetivos necesitan compartir la información y las ideas, con el fin de posibilitar el intercambio de los pensamientos, las actitudes o los sentimientos entre sus componentes y tomar decisiones comu nes. Lógicamente, toda reunión implica un coste (aunque solo sea por el tiempo que varias personas le van a dedicar), lo cual nos tiene que llevar a preguntarnos, antes de convocarla, si es el medio más adecuado o más económico; o bien se puede sustituir por una carta, un infor me, una llamada por teléfono, un correo electrónico, etc. ¿Se han imaginado lo que cuesta una reunión si contamos: el tiempo de preparación del que convoca y los participantes, de preparación de instalaciones y audiovisuales, etc., el tiempo y dinero que se invierten en los desplazamientos, la asistencia a esta, la elaboración del acta, el material, los locales, etc.? A menudo, la mayoría de las personas dudan de su utilidad y eficacia. Varias son las razones de esta desoladora opinión: 253

254

1. Sensación de innumerables reuniones y pérdida de tiempo. 2. Reuniones con falta de preparación. ¿Cuántas veces acudimos a una reunión con la idea de: ¡a ver qué pasa!? 3. Reuniones mal dirigidas o sin dirección, al no emplear técnicas y estrategias ade cuadas, o que acusan la falta de recursos procedimentales. 4. No se toman acuerdos ni se determina un plan de actuación posterior. 5. Si se toma algún acuerdo, no se especifica quién, cómo y cuándo se realizarán el seguimiento y el control de su puesta en práctica. 6. El no llevar a efecto el acuerdo tomado invalida con frecuencia la eficacia de una nueva reunión. 7. En resumen, una reunión se justifica si: a. Un asunto requiere ser tratado por un grupo de personas porque es impres cindible la interacción para crear una idea o decidir un plan de actuación. b. Estas personas han de discutir y ex traer conclusiones conjuntamente. c. El coste total de la reunión es acepta ble en relación con los beneficios que se obtendrán realizándola. d. El momento es oportuno para reali zarla. e. Hay tiempo suficiente para prepa rarla. f. No existen restricciones que imposi biliten o dificulten de forma impor tante su consecución.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

ticipación e implicación de los asis tentes. Tiene la dificultad, sin embargo, de potenciar las influencias perso nales. Duración: entre 45 minutos y una hora. b. Entre cinco y diez miembros: grupo de trabajo eficaz. Duración: entre una hora y hora y media. c. Más de diez y menos de veinte: crea ción de subgrupos de poder e influen cia. Grupo no eficaz para la toma de decisiones. Duración: entre una hora y hora y media. d. Más de veinte: grupo poco eficaz pa ra el trabajo en reuniones. Duración adecuada: una hora. 2. Características del grupo: a. Nivel de participación e implicación. b. Grado de madurez. c. Grado de cohesión del grupo. d. Libertad en la constitución del grupo. e. Grupo constituido por imperativo legal-profesional.

Tiempo o duración de las reuniones

Miembros o asistentes a la reunión

La duración de una reunión es una variable que deben tener en cuenta las personas que la preparan o coordinan. Definida por Mucchielli, la «interven ción» o «interacción» es «un intercambio entre miembros de un grupo o entre un miem bro y el grupo entero». Podemos señalar que, a mayor participación, mayor número de interacciones, y mayor tiempo y duración de la reunión. Cuanto mayor es el grupo de personas en una reunión, aumenta progresivamente el número de interacciones y se necesita más tiempo para que el grupo pueda tomar una decisión o llegar a un acuerdo. Es conveniente y necesario conjugar, a la hora de plantear una reunión, el número de personas, el tiempo disponible y el objetivo o la finalidad de la reunión.

La participación de los miembros que asisten a una reunión dependerá de:

Tema de la reunión

1. Número de asistentes: a. En torno a cinco o siete personas, la reunión consigue gran eficacia y par

El tema o temas de la reunión deben aparecer en el orden del día, que contiene los puntos que se tratarán.

Las personas responsables de la reunión deben tener en cuenta, en el momento de convocarla o prepararla, los elementos o va riables que intervienen en ella. Su interacción condicionará el objetivo o la modalidad de reunión, su tiempo o duración, y las personas que deben asistir.

Capítulo | 16 Comunicación grupal

Finalidad de la reunión La finalidad de la reunión se especifica en el objetivo u objetivos que se pretenden al canzar. Hay que distinguir perfectamente entre el tema y el objetivo o finalidad, pues según estos, las reuniones se pueden clasificar en: informativas, consultivo-deliberativas, for mativas y decisorias.

las tareas que se van a realizar, las personas responsables, las actividades necesarias y sus responsables, la tempo ralización, etc. 4. Si se quiere que una reunión y las posteriores sean eficaces es necesario que se ejecuten las decisiones tomadas y los acuerdos consensuados. Si no se hace así, las reuniones posteriores serán pura mente formalistas.

Técnica de la reunión

TIPOS DE REUNIONES

Según cuál sea el tipo de reunión, se se leccionará la técnica más adecuada para la consecución de los fines propuestos.

Para que las reuniones no se conviertan en tertulias o en discusiones interminables que no llevan a ninguna parte, lo primero y más importante que ha de plantearse la persona que las convoca es qué pretende conseguir con su realización. Creemos que es suma mente importante que el director clarifique qué tipo de reunión se pretende hacer, pa ra que así los asistentes desde el primer mo mento sepan hasta dónde pueden o quieren llegar y comprometerse. Señalamos, a modo de ejemplo, algunas de las finalidades que puede tener una reu nión:

EFICACIA DE LAS REUNIONES La eficacia de las reuniones está determinada por el consenso adquirido y por la operativi dad lograda.

Requisitos Los requisitos para que una reunión sea efi caz son los siguientes:

255

1. Que su convocatoria y celebración sean necesarias. La celebración de muchas reuniones, teniendo en cuenta el poco tiempo del que disponen los participan tes, o la dificultad para encontrar tiempo para reuniones, puede restar eficacia e implicación del personal en ellas. 2. Estar preparada, tanto por la persona que va a dirigir la reunión como por los participantes. De hecho, si una reunión no está preparada, no debería celebrarse. Sería una gran pérdida de tiempo y res taría mucha eficacia a esta y posteriores convocatorias. Según la tipología de la reunión, esta deberá estar preparada individualmente, por equipos o por co misiones de trabajo. 3. Terminar en un plan de actuación que posibilite la puesta en práctica de los acuerdos y el seguimiento de las decisiones tomadas. Muchas reuniones son ineficaces porque a su conclusión no se concreta un plan para llevar a cabo las decisiones tomadas, donde se expliciten

1. 2. 3. 4.

Dar información a los participantes. Recoger información de los asistentes. Recoger ideas. Clarificar ideas o puntos de vista sobre un tema. 5. Tomar decisiones conjuntas. Una clasificación de las reuniones podría ser la siguiente:

Por su objetivo o finalidad 1. Informativas. El objetivo de la reunión es transmitir a un grupo una información que es necesaria o conveniente. La reu nión se limita a que la persona o grupo de personas que deben dar la información la comuniquen y resuelvan las dudas o con testen a preguntas sobre el tema objeto de ella. Este tipo de reuniones tiene tres momentos: a. Comunicación de la información por parte del director o responsable de la reunión.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

256

b. Rueda de presentación de dudas y preguntas. c. Contestación a las diferentes cues tiones planteadas. El que dirige la reunión tiene que ser consciente del objetivo y no permitir que se entre en discusiones o desvia ciones que lo modificarían. Para ello es conveniente asignar tiempos límites a las ruedas de intervenciones. Hay que considerar, no obstante, que la reunión no siempre será el mejor modo para in formar. En el centro tienen que existir otros cauces de comunicación y canales de información, como por ejemplo: a. Tablón de anuncios. b. Hojas informativas personales. c. A través de coordinadores. d. A través de la jefatura. e. A través de los jefes de departa mentos. f. A través de los distintos delegados. g. La sesión de información (tabla 16-1). 2. Consultivo-deliberativas. La finalidad de este tipo de reuniones es estudiar o analizar propuestas o soluciones a temas o problemas planteados por un equipo o un grupo. En ellas se estudian las diversas alternativas o propuestas, y se analizan los pros y los contras de cada una de ellas. En este tipo de reuniones no se toman decisiones, bien porque no es res ponsabilidad del equipo o de la comisión, cuya función o tarea es hacer propuestas

a la persona o personas responsables de ella, o bien porque la decisión será motivo de una reunión posterior, cuando las propuestas o soluciones estén más claras y las decisiones, más consensuadas y trabajadas. No siempre es aconsejable que en una misma reunión se debatan y analicen propuestas o alternativas y se llegue a acuerdos o decisiones. 3. Formativas. El objetivo de estas reunio nes es crear opinión y transmitir ideas. También se aprovechan para formar a los miembros de un equipo o una comisión sobre un tema acerca del cual necesitan información y forjar un criterio. La fina lidad es, en consecuencia, tanto informar en aspectos instructivos o contenidos conceptuales como modelar actitudes, tomar posturas o incidir en contenidos procedimentales (dinámica de grupos). El jefe debería prepararse un plan de discusión con las ideas principales que quiere abordar (tabla 16-2), a la derecha, y a la izquierda, las técnicas de presen tación que ha planificado, las cuestiones que propone y las transiciones previstas (v. tabla 16-2). Las observaciones intro ducidas es conveniente que estén prepa radas con tiempo, pues toda discusión dependerá de la manera en que estas sean empeñadas, comprometidas. Los paneles donde estén fijados los objetivos, las so luciones, etc., también pueden prepararse con tiempo antes de la reunión.

TABLA 16-1 La sesión de información Etapas

Rol del jefe o líder

Presentación

• Presentar a los participantes • Presentar el sujeto a tratar • Mostrar su valor e importancia para el grupo

Información

• Aportar la información en forma oral, por escrito, audiovisual, etc.

Control de la comprensión

• Responder a las cuestiones del grupo precisando los puntos poco claros • Presentar eventualmente las cuestiones de control

Aplicación

• Presentar el sistema de acción y de control

Capítulo | 16 Comunicación grupal

257

TABLA 16-2 Plan de discusión Método

Tema: problema de cooperación con los otros departamentos

Proponer cuestiones

A) Análisis del problema 1. ¿Hay un problema? 2. ¿Es serio? 3. ¿Qué ejemplos se conocen? 4. ¿Qué, cuándo, quién, cómo, dónde?

Pedir sugerencias al grupo (algunas sugerencias que tener en consideración) Escribir estas sugerencias en la pizarra

B) ¿Cuáles son las soluciones posibles? 1. Intercambiar visitas con los otros departamentos 2. En las sesiones, explicar el trabajo de cada departamento por su jefe 3. Otras proposiciones

Evaluar cada solución y llegar a una solución óptima

C) Comparar las soluciones propuestas 1. ¿Funcionará? 2. ¿Hay algunos inconvenientes?

Dejar al grupo escoger

D) ¿Qué decisión tomar? E) ¿Qué acciones son necesarias para ejecutar esta solución?

4. Decisorias. Las reuniones decisorias son las que tienen como objetivo tomar una decisión colegiada (tabla 16-3). La toma de decisiones siempre es complicada y compleja por dos razones: a. La decisión debe ser de calidad y siempre se corre el riesgo de no acertar. b. El proceso de la toma de decisiones es complejo. Hay en los miembros del grupo análisis distintos de la misma realidad, diferentes intereses, objetivos diversos, etc. Por eso es aconsejable que, si la decisión es importante y de gran incidencia en el centro, o si es una decisión que tiene que tomar un consejo o una unidad, haya sido discutida y debatida con anterioridad. Habrá que tener en cuenta los pros y los contras, las causas y las consecuencias, en reuniones deliberativas del mismo órgano o en comisiones o equipos. A la reunión decisoria se debe ir con propuestas, y la decisión debe estar consensuada por los equipos o las comisiones a las que se ha encar gado el estudio del problema o de la situación planteada. Una reunión de más de seis o siete

personas para decidir o tomar una decisión no es técnicamente aconsejable, como ya se ha mencionado. Las reuniones que se convocan en nuestros centros difícilmente son de un tipo o de otro, extensivamente (informativas, con sultivas, formativas o decisorias). Sin embar go, siempre es necesario y conveniente que: 1. Los miembros de una reunión conozcan perfectamente los temas que se van a tratar y su finalidad. 2. Los equipos directivos procuren separar y no hacer coincidir en una misma reunión diversos temas y finalidades, ya que sus miembros tienden a unirlos. Es necesario que si en el orden del día de una reunión hay varios puntos a tratar, los inte grantes separen las finalidades y los temas. Y esto es responsabilidad del que dirige o conduce la reunión.

Por el número de miembros participantes 1. Reuniones de grupo pequeño (de 3 a 7 miembros). Estas reuniones de pequeños grupos son las ideales para lograr un

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

258

TABLA 16-3 Sesión de decisión (o de resolución de problemas) Etapas

Rol del jefe o líder

Dirección de la atención hacia un problema

• Presentar el tema como un problema • Mostrar la importancia de una solución para el grupo o la empresa

Análisis del problema

• Precisar los límites de la zona de autonomía del grupo • Hacer reformular al grupo los diversos aspectos del problema (qué, cuándo, cómo, dónde, quién, por qué…)

Búsqueda de la solución

• Proponer soluciones en una atmósfera no crítica que estimule la búsqueda (p. ej., torbellino de ideas)

Elección de la mejor solución

• Animar a la evaluación objetiva y a la crítica buscando el consenso del grupo

Aplicación

• Determinar con el grupo el plan de acción exacto y la previsión del control

Observación: ante la clarificación precedente, las reuniones pueden variar en su clasificación dependiendo de las variaciones a que puedan dar lugar; así, por ejemplo, tenemos que: Dependiendo de que el jefe delegue más o menos de sus responsabilidades, el tipo de reunión puede variar: a) Temas de orden simple b) Temas de orden con posibilidades de explicaciones suplementarias sobre la tarea que realizar c) Temas de información y de explicación de las razones que justifican el orden de la reunión d) Respuesta a las cuestiones individuales para justificar la decisión tomada ya por el jefe e) El jefe escucha los pareceres y después decide él solo explicando sus razones f) El jefe presenta el caso para su discusión reservándose el derecho de zanjar la situación en el caso de que no haya acuerdo en el grupo g) El jefe escoge las cuestiones que se han de discutir en grupo y sigue su parecer

trabajo eficaz. En ellas se pueden tomar decisiones y lograr que todas las perso nas participen, se impliquen y colaboren. Estas reuniones son propias de equipos directivos. 2. Reuniones de grupo mediano (de 8 a 20 miembros). Estas reuniones son útiles

h) El jefe hace que los miembros del grupo presenten las cuestiones y él solamente se contenta con controlar el buen seguimiento de la discusión i) El jefe hace tomar conciencia al grupo de su autonomía en los problemas de su funcionamiento, de modo que las cuestiones y las conclusiones sean tomadas también por los miembros del mismo j) Se ha constatado que la motivación de los participantes crece con la posibilidad que se le da de participación, pero que cada uno de estos estilos puede justificarse según las diversas situaciones. Es preciso, sobre todo, que haya una claridad y acuerdo entre lo que espera el grupo del comportamiento del jefe y, por consiguiente, que el estilo de reunión sea definido al principio de la misma y se varíe en el curso de la sesión

para informar, consultar y debatir situa ciones o problemas. Es el grupo ideal para la formación, sobre todo cuando el objetivo que se persigue es el cambio de actitudes y la formación de opiniones. Nunca son aconsejables para tomar de cisiones y llegar a acuerdos, ya que para

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esto se necesita mucho tiempo. En estos casos la acción de los grupos es lenta y se requiere un líder con gran influencia y ascendencia en el grupo. 3. Gran grupo (de 20 a 40 miembros). Es tas reuniones son propias de claustros o consejos de los centros con muchos miembros. El objetivo que se persigue es la información, la puesta en común y el ratificar o aprobar decisiones o acuerdos que han sido consensuados previamente en comisiones o equipos docentes. Es te tipo de reuniones son muy lentas y necesitan una gran labor de coordinación o conducción de la sesión. Pueden ser de escasa eficacia y nulo rendimiento y producir desánimo, así como poca im plicación y participación de sus miem bros. Si todas las reuniones deben ser preparadas, las de gran grupo exigen una preparación previa y exquisita, tanto por parte de la persona que las debe conducir o coordinar como por parte de sus parti cipantes. 4. Asamblea (más de 40 participantes). Estas reuniones son propias de asambleas ge nerales. También existen claustros con un número de miembros superior a 40 per sonas. La asamblea únicamente debe te ner un objetivo informativo.

FASES DE UNA REUNIÓN Análisis y estudio de su necesidad

La dirección de un centro o el coordinador de un grupo, antes de convocar una reunión debe plantearse:

¿Es necesaria la reunión? Para considerar la necesidad o la convenien cia de una reunión, el responsable del grupo debe analizar dos aspectos: 1. Necesidad técnica: a. Existe necesidad de comunicar o informar sobre algún aspecto de la organización y el funcionamiento del centro, y la reunión es el mejor cauce para transmitir esta información, da da la importancia o la naturaleza de esta.

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b. Es conveniente y necesaria una reu nión para pedir la opinión, las suge rencias o las propuestas a un grupo de personas. c. Es preciso tomar una decisión y esta es responsabilidad de un equipo o un órgano del centro. 2. Necesidad de interrelación o comunicación. En ocasiones, la reunión también puede ser necesaria para: a. Fomentar la participación e im plicación de los profesionales en la organización y el funcionamiento del centro. b. Propiciar y fomentar un buen clima y ambiente de trabajo. c. Potenciar las relaciones entre los diferentes miembros.

¿Es la reunión la técnica y el procedimiento más adecuados para afrontar el tema o resolver el problema? Existen procedimientos como la elaboración de notas informativas, el cuadro de avisos o tablón de anuncios, los horarios de visitas, que puede ser que, a veces, hagan innecesario algún tipo de reuniones. ¿Cuál es el momento más propicio o adecuado? Se recomienda no realizar las reuniones en días festivos, puentes o principio y final de semana, y horas al final de la jornada de tra bajo, puesto que en estos días es más proba ble que las personas estén menos disponibles. Es preferible que las reuniones se rea licen fuera del horario del trabajo habitual para que de esta forma los participantes no tengan que realizar cambios en actividades programadas y para que con su ausencia no dificulten la realización del trabajo de sus compañeros de equipo. Ciertos días y algunas horas son más propicios e idóneos para la convocatoria y la celebración de reuniones. Es conveniente tener esto en cuenta, si se pretende que los participantes no solamente colaboren, sino que incluso se muestren más creativos y par ticipativos. Aunque también cabe convocarla,

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por parte de algunos directivos, a ciertas ho ras en las que se sabe que van a aprobar todo lo que se les proponga, con lo cual puede pa recer que falta transparencia y autenticidad, y a medio plazo, los participantes detectan esto, convirtiéndose las reuniones en pérdida de tiempo e insatisfacción.

Fase de preparación La responsabilidad de la preparación de una reunión recae directamente en el conductor o coordinador y en las personas que van a asistir y participar. Las buenas intenciones del que convoca o dirige la reunión significan poco si no se ha preparado el contenido de la reunión convenientemente.

Aspectos a los que el coordinador de una reunión debe atender 1. Condiciones materiales Preparar convenientemente la sala de reuniones. La realización de una reunión requiere de un entorno favorecedor del traba jo en equipo. Este entorno debería reunir las siguientes características: 1. Ser fácilmente accesible para todos los que han de participar en la reunión. 2. Ser neutral. Es necesario que el lugar en el que se realiza la reunión no implique una ventaja obvia para ninguna de las partes. 3. Disponer de: espacio suficiente, mesas y sillas cómodas y medios audiovisuales para realizar exposiciones orales. Ade más, el lugar de la reunión, a ser posible, deberá estar situado en una sala de fácil acceso a todos los profesionales. Estas condiciones son necesarias para que la reunión se realice en un ambiente cómo do. Una de las cuestiones importantes a la hora de efectuar una reunión es la colocación de las mesas y los asientos. Si lo que se pretende es fomentar el espíritu de equipo, la creatividad, la discusión y la toma de decisiones consensuadas, los asientos han de distribuirse en torno a una mesa redonda o cuadrada o en forma de uve. La mesa rectangular es útil para directores tímidos que tienen

4. 5. 6. 7.

dificultad para reconducir los temas, puesto que en los extremos de una me sa rectangular es más fácil y mayor la sensación de control sobre los asistentes. En cuanto a la colocación de asientos, también es importante evitar tensiones innecesarias, procurando que no estén en asientos enfrentados personas o grupos que sustentan puntos de vista contrarios. A veces se pierde mucho tiempo bus cando una sala. La disposición de las sillas es importante y esencial. Todos los miembros deben verse de cara. Un panel debe permitir ir fijando las ideas propuestas. Preparar las ilustraciones, los textos que se discutirán.

Condiciones necesarias y ambiente de trabajo 1. Verificación de que se han enviado y recibido las convocatorias y se ha com prendido su sentido. Además, preparar la reunión incluye una serie de actividades no relacionadas con el contenido. 2. Verificación de la idoneidad del lugar en que ha de realizarse la reunión. 3. Realización de las gestiones necesarias para que durante la reunión no se produz can interrupciones. Preparar una reunión implica, para el que la convoca, la reali zación de una serie de actividades. a. Definir claramente el objetivo y los temas que se van a tratar. b. Decidir quiénes van a asistir. c. Decidir cuánto va a durar la reunión. d. Decidir cuándo y dónde se realizará la reunión. e. Elaborar y distribuir la convocatoria. f. Preparar la dirección y coordinación de la reunión. Recursos materiales 1. Medios audiovisuales para realizar la introducción a la reunión (transparen cias, diapositivas, ordenador, pizarra…). Hay que tener en cuenta que el material audiovisual ha de servir para facilitar la comprensión de la introducción o de otros aspectos que se expongan durante

Capítulo | 16 Comunicación grupal

la reunión y que, precisamente por ello, tiene que ser diseñado de forma que cumpla este cometido. Todo director de reunión que quiera preparar este tipo de material ha de seguir una serie de normas de calidad que suelen estar a dis posición de quien las solicite en las áreas de formación continuada y calidad, y en los servicios audiovisuales. La utilización de estos medios audiovisuales requiere, además, cuidar aspectos de acondiciona miento de locales y de funcionamiento de equipos que el director de reunión ha de saber utilizar. 2. Material que se va a distribuir para que sea estudiado por los asistentes con anterioridad a la reunión. Es muy im portante que este material se distribuya con tiempo suficiente y que quien lo reciba conozca lo que ha de aportar a la reunión después de haber estudiado esta documentación. 3. Esquemas o documentos que se entre garán para ser utilizados durante la reu nión. Este material ha de ser relevante en cuanto al tema que se discute, breve y de fácil comprensión para que su lectura no dificulte el flujo de la conversación. La realización de este material no evi ta la distribución previa de otros si es necesario. El material que se distribuye en el momento de la reunión tiene como única finalidad servir de guía para los participantes y no ha de ser en ningún caso un documento extenso. Estudiar un documento durante una reunión pone de manifiesto la falta de preparación. 2. Fijación del orden del día y determinación de las personas que deben asistir Cuestiones relativas al tiempo de preparación. Para estimar el tiempo necesario de preparación de una reunión pueden utilizarse los siguientes criterios: 1. Preparación y distribución de la convo catoria. 2. Preparación y distribución del material que han de tener los asistentes con ante lación.

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3. Preparación de la dirección y coordina ción de la reunión. 4. Preparación de la reunión por parte de los asistentes. Es importante que los par ticipantes tengan tiempo para estudiar los temas, reflexionar y emitir juicios sobre estos. Para ello es necesario que quien convoca la reunión informe con antelación a todos los participantes de todos los temas que se tratarán y de la aportación que se espera de ellos de cada tema (ideas, información, opinión, análi sis, documentación…). 5. Preparación de material que se utilizará en la reunión: a. Orden del día. b. Medios audiovisuales. c. Dossier. d. Documentación varia. e. Tiempo necesario para desplazamien tos. f. Reserva y preparación del o de los locales, etc. Antes de decidir la convocatoria de una reunión es necesario considerar si hay otras limitaciones, además del coste, la oportuni dad y el tiempo necesario para prepararla. Las siguientes limitaciones pueden compro meter la posibilidad de realizar la reunión o el resultado si esta se realiza, como por ejemplo: 1. Una disposición negativa de las personas convocadas. 2. Que uno o algunos de los asistentes no estén dispuestos a escuchar y respetar las reglas, las opiniones o los propósitos de los demás. 3. El que convoca no tenga autoridad para convocarla. Reflexionar sobre la duración total de la sesión. Una reunión ha de durar el tiem po necesario para conseguir el objetivo u objetivos propuestos. Si dura más de una hora es conveniente intercalar pausas de diez minutos. Si dura más de dos horas significa que se ha planteado un objetivo demasiado ambicioso para una sesión y que hubiese sido preferible considerar dos o más sesiones.

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Orden del día. La convocatoria de la reu nión es la carta de presentación de quien ha decidido realizarla, puesto que en ella de muestra sus intenciones: 1. Recabar información para tomar decisio nes, solo o por consenso. 2. Evitar asumir responsabilidades tras ladándolas a los integrantes de la reunión. Además, si el objetivo de la reunión está ex plicado correctamente, permite, a quienes han sido requeridos para participar, conocer el objetivo de la reunión y su contribución a la consecución del mismo. Toda convocatoria debe incluir un texto inicial u orden del día en el que se incluya: 1. Las personas convocadas a la reunión. 2. Lectura y aprobación del acta de la reu nión anterior si la hubiera. 3. Objetivo u objetivos de la reunión. 4. Temas que se abordarán en la reunión y tiempo que se le concederá a cada tema. 5. Día y lugar en que se realizará. 6. Hora de inicio y fin de la reunión. Este texto puede completarse explicando, de forma muy breve, la contribución que se espera de cada persona convocada. Después del texto inicial se ha de deta llar el orden del día, que se compone de los temas que se van a tratar en la reunión. Los temas han de anotarse en el mismo orden en que hayan de discutirse y a cada uno hay que asignarle un tiempo estimado. La convocatoria ha de ser fácilmente comprensible. Además, ha de ocupar una sola página para que pueda abarcarse de una ojeada. Elección de los participantes. A la reunión han de asistir únicamente quienes tengan algo que aportar (bien sea información, ideas, conocimientos, confrontar puntos de vista…). Cada participante ha de tener un papel asignado y debe saber de antemano lo que se espera de él en la reunión. El conte nido de la reunión ha de interesar a todos los participantes. Si algún tema no cumple este requisito —interesar a todos—, es mejor ex cluirlo del orden del día y tratarlo solamente con las personas implicadas.

Otra cuestión importante, relacionada con los participantes, es el número, ya que cuanto mayor es, más tiempo tardan los asis tentes del grupo en poder tomar las decisio nes pertinentes. Puede ser útil pedir la participación de personas de otros servicios que tienen un interés en la solución del problema, o de personas ajenas que pueden presentar hechos importantes. Hay que estar atentos para que estas personas no bloqueen a los otros miem bros del grupo. Conocer el grupo. La talla del grupo in fluye en su comportamiento. La integración de nuevos miembros mejora la calidad de la solución (escoger hasta cinco o seis per sonas). Más allá de esta cifra, el número de interacciones disminuye y cada miembro nuevo colabora cada vez menos. También puede darse el caso de que sea útil tener grupos más amplios para asegurar una mejor información. Resulta conveniente reflexionar sobre algunas cuestiones, como por ejemplo: 1. ¿Cuál es el conocimiento del tema que posee el grupo? 2. ¿Su actitud es abierta u hostil? 3. ¿Qué miembros participarán más y en qué sentido? Anunciar la sesión a los participantes. Para que las reuniones no se conviertan en tertulias o en discusiones interminables que no llevan a ninguna parte, lo primero y más importante que ha de plantearse la persona que convoca la reunión es qué pretende con seguir con su realización. Señalamos a modo de ejemplo algunas de las finalidades que puede tener una reunión: 1. 2. 3. 4.

Dar información a los participantes. Recoger información de los asistentes. Recoger ideas. Clarificar ideas o puntos de vista sobre un tema. 5. Tomar decisiones conjuntas. Se deben precisar con tiempo el orden del día, las personas invitadas, el lugar, la fe cha, la indicación de los puntos particulares

Capítulo | 16 Comunicación grupal

en los que cada miembro debe intervenir o participar, etc. Recordemos que una sesión anunciada en el último momento parte ya en negativo. Prever un acta de la reunión. Las actas de las reuniones son sumamente importantes. Estas muestran el trabajo realizado, quiénes lo realizaron, cuándo y, sobre todo, las con clusiones o decisiones a las que llegaron. En toda reunión debe haber un secretario, que será el encargado de ir tomando nota de todo lo que acontece en la reunión. Es conveniente que, al principio de la reunión, se clarifique entre los partici pantes lo que estos piensan o creen que es indispensable poner en el acta. Esto permitirá clarificar las expectativas de los que consideren que toda discusión quede reflejada (lo cual puede ser interminable), o por el contrario, los que crean que el acta solo debe reflejar las conclusiones, o las intervenciones que expresamente alguno de sus participantes quiere que consten en acta. Citamos algunos de los puntos esenciales que debe contener toda acta: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Personas convocadas. Asistentes. Temas tratados. Opiniones e ideas relevantes expresadas. Conclusiones y decisiones tomadas. Participantes que no han estado de acuer do con las decisiones de la mayoría y los motivos del desacuerdo. 7. Líneas de acción y asignación de res ponsabilidades.

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Al acta de la reunión se pueden añadir informes de los participantes sobre aspectos concretos. El acta ha de ser distribuida a los asistentes en un plazo de tres o cuatro días y cada uno de ellos ha de dar su conformidad al contenido. 3. Análisis, antes del comienzo de la reunión, de los posibles aspectos problemáticos del tema Se deben tener claros los datos esenciales, posibles problemas que se pueden plantear en el transcurso de la sesión de trabajo, alterna tivas y propuestas posibles, etc. (tabla 16-4). 4. Determinación del objetivo de la reunión La finalidad u objetivo debe indicarse en la convocatoria con toda claridad y precisión: Determinar la finalidad de la reunión 1. Orden de urgencia de las cuestiones que hay que discutir. 2. Duración prevista para cada tema que haya que tratar. 3. Grado de participación del grupo en cada tema. Estos puntos deben ser anunciados al grupo con el fin de que este pueda prepararse y se le motive a asistir. Se desea también que el grupo participe en la elección de los temas. 5. Dirección y coordinación de la reunión Dirigir y coordinar una reunión tiene que ver con dos aspectos: la cultura de la organiza ción y las cualidades de liderazgo de quien la

TABLA 16-4 Análisis prerreunión Cuestión relativa a la situación

Cuestiones relativas a los participantes

1. Hechos e informaciones de las que dispongo

1. ¿Qué saben del problema?

2. Mi responsabilidad en el problema

2. ¿Están ellos interesados?

3. ¿Qué participantes contactar?

3. ¿Su responsabilidad? 4. ¿Cuáles serán sus reacciones posibles, qué puntos se prestan a discusión? 5. ¿Cómo interesarlos?

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conduce. En empresas en las que predominan los valores culturales de distancia jerárqui ca y poder, y en las que se aprecian más las adhesiones a una persona que la competen cia profesional, es muy difícil que se realicen reuniones en las que los asistentes tengan el convencimiento de que el planteamiento de los temas y sus propias intervenciones vayan a ser fructíferas. En estas empresas, las reuniones no se plantean como trabajo en equipo, aunque a veces se utilicen para simular una participación inexistente, sino que son más bien una suma de individuali dades, cuando no una manifestación de poder o una ocasión para el enfrentamiento o para reforzar alianzas. En empresas en las que predominan valo res de calidad total y creación de valor, orien tación al usuario, compromiso, creatividad y competencia profesional, las reuniones son instrumentos que facilitan la participación y que se utilizan únicamente cuando son im prescindibles, o sea, cuando no es posible resolver un asunto mediante otras formas de comunicación. Si un responsable de unidad desea estar en sintonía o propiciar una cultura de em presa en la que predominen los valores de calidad total y creación de valor, además de realizar únicamente las reuniones impres cindibles, ha de dirigirlas teniendo en cuenta los siguientes principios: 1. Reconocimiento de sus creencias y prejuicios sobre los asistentes y sobre los temas a tratar en la reunión. 2. Sinceridad en todas sus intervenciones. 3. Respeto a los asistentes a la reunión prestando atención al proceso. Ciertas actuaciones pueden considerarse una falta de respeto: hablar por teléfono, rea lizar otros trabajos, firmar documentos o no mirar a los participantes durante la reunión. 4. Disposición a considerar todos los puntos de vista y a recabar toda la información que se produzca en la reunión de la forma más objetiva posible. 5. El que dirige una reunión ha de sa ber que de su personalidad y energía dependerán la calidad de la discusión

y el nivel del debate. La reunión que funciona es aquella en la que todos los participantes pueden manifestar lo que piensan sin temor a ser ridiculizados ni represaliados, sabedores de que su aportación será escuchada y tomada en serio incluso por parte de quienes no están de acuerdo. 6. Tolerancia con aquellos cuyo trato resulta difícil. 7. Imparcialidad con los amigos. 8. Continencia para intervenir solo cuando sea necesario reconducir la reunión. In tervenciones del tipo: «Mi opinión sobre este asunto es…» pueden ayudar a cen trar la reunión en los objetivos. Además, tiene que cumplir y hacer cumplir las siguientes normas: 1. Saber escuchar y demostrar a todos los participantes que se está escuchan do. Todos sabemos que estar presente y oír no es lo mismo que escuchar activa mente. 2. Admitir críticas siempre que se dirijan a las ideas y no a las personas. 3. Esforzarse por ser breve, puesto que la reunión es para discutir, no para exponer o hacer un discurso. 4. Procurar que se respete el tiempo asigna do a cada tema. 5. Respetar y escuchar las propuestas y las opiniones de los demás. 6. Llegar a conclusiones y adoptar líneas de acción.

La convocatoria de una reunión debe realizarse siempre que sea posible con un plazo suficiente En la convocatoria deben incluirse: 1. 2. 3. 4.

Fecha, lugar y hora de la reunión. Duración. Orden del día (tema de la reunión). Finalidades de la reunión en cada uno de los puntos del orden del día. 5. Documentación, problemas, propuestas; todo aquello que pueda ser nuevamente analizado y estudiado por las personas que van a asistir.

Capítulo | 16 Comunicación grupal

Las personas asistentes o participantes deberían ser convocadas con un tiempo su ficiente. Es el momento de informar, de recoger opiniones y sugerencias y poder llevar a la reunión el sentir y las ideas o sugerencias de las personas a las que se representa.

El cuerpo de la reunión

La reunión es un proceso que se desarrolla en tres fases: inicio, cuerpo y conclusión o cierre.

Inicio de la reunión La reunión ha de comenzar a la hora indi cada. Cinco o diez minutos de cortesía son suficientes para respetar posibles eventuali dades que hayan obligado a los asistentes a retrasarse. El que dirige la reunión ha de cuidar es pecialmente el inicio y recibir a los asistentes con cortesía. Si los asistentes no se conocen es conveniente hacer una breve presentación de cada uno (nombre, cargo que ocupan en la empresa, materia en la que son expertos), procurando que nadie quede desfavorecido desde el punto de vista protocolario. El director de la reunión deberá situar a cada uno de los asistentes. Si la reunión se celebra alrededor de una mesa, sería conve niente que en cada puesto figurase un cartel con el nombre o apellido de la persona que lo va a ocupar y el cargo que tiene. Pero si la reunión se realiza en una sala de sitios individuales, para conocerse entre todos, se podrían facilitar unos distintivos en los que figurasen los datos antes mencionados. Es recomendable que cada participante tenga ante sí el orden del día. Para ello, se debe repartir al inicio de la reunión, junto a los esquemas o dossieres que el director haya confeccionado para ser usados durante esta. Una vez que hemos logrado situar a los asistentes, es preceptivo realizar un saludo o bienvenida. Resulta sumamente práctico, si no se han reunido con anterioridad los mismos asistentes, aclarar una serie de pre misas que ayudarán y cooperarán para que

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la reunión transcurra lo mejor y más fluida posible. Por ejemplo: 1. Comunicar que cada asistente podrá exponer su opinión libremente, apor tando su experiencia y desde su punto de vista. 2. Los demás asistentes podrán expresar también su opinión, pero por turnos. Para ello se les propondrá que para pedir la palabra levanten la mano. 3. Hay que evitar las conversaciones pri vadas que, casi siempre, lo único que hacen es distraer y no son nada cons tructivas. 4. Como es lógico, se expresarán opiniones diversas y ningún asistente deberá irritar se o sentirse molesto si no comparte esas ideas. La reunión debe comenzar con una exposi ción breve por parte del director en la que: 1. Explique el objetivo de la reunión y la aportación de cada uno de los asistentes para conseguirlo. Es conveniente que el grupo proponga métodos de trabajo y elija el que considere más apropiado en función de los objetivos que desea conseguir y el tiempo disponible. 2. Clarifique los puntos del orden del día. 3. Recuerde las reglas de respetar el tiempo acordado a cada uno, así como la nece sidad de que las intervenciones sean breves. 4. Defina con claridad y precisión la técni ca o estrategia que se va a emplear en la reunión. 5. Priorice el tratamiento de los puntos del orden del día. Es decir, proponer a la asamblea si está de acuerdo en que los puntos se traten en el orden establecido o, por el contrario, estima que es con veniente que un punto pase antes que otro.

Desarrollo de la reunión Actuación del moderador o moderadora El moderador de la reunión tiene que condu cirla teniendo en cuenta dos planos:

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Plano de la efectividad, dirigido a: 1. La consecución de los objetivos de la reunión. 2. La aplicación de la técnica planificada. Para conseguirlo, el conductor de una reunión debe cumplir las siguientes tareas: 1. Facilitar la intervención de todos los asis tentes y respetar el deseo de no interven ción es una de las funciones más difíciles del director; para lograrlo pueden ser útiles preguntas como las siguientes: a. ¿Qué opina usted sobre este aspecto? b. ¿Qué ventajas presenta a su juicio esta idea? 2. Aportar información, ideas, puntos de vista, etc. Es importante que el director procure integrar a todos los miembros del grupo y que estimule la expresión de los puntos de vista de la minoría. 3. Diferenciar claramente entre informa ción y juicios o valoraciones que se realicen sobre los temas tratados. Tam bién ha de estar atento para solicitar a los participantes que aclaren o amplíen aportaciones que él considere que son ambiguas o demasiado escuetas para ser discutidas. 4. Controlar las discusiones irrelevantes. Algunas situaciones, por tediosas o desa gradables, pueden comprometer el buen curso de la reunión. Aunque el conflicto es un fenómeno natural de la reunión, el director ha de controlar las discusiones irrelevantes y, por el contrario, debe po tenciar el esfuerzo de cada persona por contribuir al logro de la reunión. Ade más, es muy importante que el que dirige la reunión sepa diagnosticar el nivel de los problemas evocados: lógico, creativo o afectivo, para intervenir conveniente mente. 5. Reformular las opiniones individuales que convenga resaltar y que puedan es timular las interacciones. 6. Centrar continuamente los debates y las propuestas hacia la finalidad y el tema de la reunión. 7. Reformular o hacer las síntesis de una intervención larga. 8. Hacer las síntesis entre varias opiniones.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

9. Hacer la síntesis de cada fase o de cada punto del orden del día. 10. Hacer un resumen final, recalcando las conclusiones y concretando los acuer dos conseguidos. 11. Evitar digresiones y huidas del tema. 12. Mantener el orden y el turno de palabra. 13. Destacar los puntos de acuerdo o desa cuerdo. 14. Mantener en la reunión un ritmo que no sea muy lento, ya que cansa, desanima, aburre y adormece. Si un ritmo es muy rápido, genera excitación. 15. Aconsejar que las decisiones se tomen por consenso y, de no ser así, que quede constancia en el acta de la reunión de los motivos por los que uno o varios parti cipantes no han optado por la decisión de la mayoría. En estos casos, el director ha de validar las actitudes de cuestiona miento por si aportan información que pueda condicionar la toma de decisiones y la asignación de responsabilidades. Presentar un problema en grupo (aspectos que se deben tener en cuenta): 1. Poner un problema en término de situa ción. No se puede amenazar ni atacar a las personas, sino mostrarles que hay un problema que queremos resolver. 2. La formulación de un problema debe animar a la libertad de pensamiento. El líder tiene a menudo ya una solución del problema en su mente. Por tanto, con frecuencia no pone el problema, sino que defiende una solución que él ya anteriormente ha pensado y elaborado. Por consiguiente, ¿dónde está la coo peración y participación del grupo? No hay comunicación si no hay escucha de todos y cada uno de los miembros del grupo. 3. La formulación debe ser tal que despierte el interés de la asamblea o participantes: a. Para participar es preciso comprender el problema e interesarse por él. b. Presentar un solo problema a la vez. c. Es en la medida en que el problema es concreto y específico que cada uno pueda concebir el objetivo de manera concreta.

Capítulo | 16 Comunicación grupal

d. Al presentar el problema o el tema es conveniente señalar el tiempo que se va a destinar para abordar cada uno de ellos. e. La formulación de un problema debe ser breve. f. Si el líder hace un gran discurso, cansa al grupo, provoca malenten didos, distracciones, aburrimiento, imprecisiones, etc. g. El líder debe dar al grupo toda la información que posee. h. Debe dar toda la información que posee y en los términos que la tiene, a fin de evitar toda confusión y sobre todo chantaje o manipulación.

Puntos que se deben tener en cuenta al dirigir la reunión: 1. Búsqueda de los hechos: a. ¿Qué?, ¿quién?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo?, etc. 2. Definición del problema: a. Hay que definir bien los conceptos. b. Estar bien seguros de que todos los participantes comprenden los con ceptos de la misma manera. 3. Analizar el problema: a. Búsqueda de los hechos claves. b. Ver cuáles son los factores determinan tes de la dificultad del problema, etc. 4. Elaboración de una solución. Tener en cuenta el torbellino de ideas y las fases o procesos de este (brainstorming: tor bellino de ideas). Cuantas más ideas se pongan sobre la mesa, más posibilidades habrá de encontrar una buena solución. Se puede construir sobre las ideas ya emitidas, así se evitarán las críticas. He aquí algunos principios que debe regir el torbellino de ideas: a. Pedir al grupo todas las soluciones posibles y anotarlas; a ser posible, en una pizarra que todos vean y que puedan tener delante. b. Animar las sugerencias atrevidas y las soluciones originales a fin de es timular la creatividad del grupo. c. Soportar los silencios que impulsan al grupo a participar más activa mente.

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d. Defender a las minorías contra las críticas prematuras a fin de permitir la expresión libre de todas las ideas. e. Se puede estimular al grupo mediante preguntas, o la presentación de situa ciones análogas, etc., pero cuidar mu cho la imparcialidad en la orientación dada a las búsquedas del grupo y en el registro de las respuestas. f. No aportar las propias soluciones más que en última instancia y si esto parece indispensable. g. Puesta a punto del programa de acción: – Planificar objetivos y acciones globales y específicos. – Planificar a corto, medio y largo plazo. – No omitir el control de las reali zaciones después de haber planifi cado el trabajo y haber distribuido los roles. Plano de la comunicación. Está dirigido a la creación de un buen ambiente y clima de trabajo profesional (sensación de igualdad), la animación a la participación. El director de la reunión debe buscar un ambiente o tono cordial, un clima de confian za, y debe estimular el interés de las personas asistentes al tiempo que evitar: 1. Contestar personalmente a las cuestiones que se planteen. 2. El planteamiento de cuestiones personales. 3. Las descalificaciones personales. 4. Hacer sentir que las decisiones están ya tomadas. Se deben potenciar: 1. Las intervenciones de todas las personas asistentes. 2. El respeto a todas las opiniones e inter venciones. 3. La creación de confianza, cooperación y cordialidad. Técnicas que se van a utilizar. Técnicas que debe dominar el conductor de la reunión du rante el transcurso de esta: 1. Reformulación o feedback. a. ¿Qué es?: recoger una opinión, un juicio, una propuesta, una aprobación,

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

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etc., realizada por cualquier partici pante y reformularla de nuevo para la reconsideración del grupo. b. ¿Cuándo se hace?: cuando la apor tación sea interesante y conveniente para la consecución de los objetivos. Cuando convenga tener en cuenta varias aportaciones y haya que resu mirlas y entresacar lo que tienen en común o de diferencia. c. ¿Cómo se hace? – Reflejo puro y simple: repetición textual. – Resumen: presentación de lo esen cial. – Nueva reformulación: se repite la idea con otras palabras. d. Reestimulación: consiste en animar a la participación y a la interacción de los asistentes en la dinámica de la sesión de trabajo. Los integrantes del grupo han de mantener la atención. El que dirige la reunión ha de favo recer que los integrantes del grupo mantengan la atención; puede con seguirlo mediante la realización de recapitulaciones y frecuentes síntesis pertinentes. Procedimientos: 1. Pregunta-sondeo: tiene por objetivo defi nir una palabra o concepto y aclararla en el caso de que los participantes la utilicen con significados claramente distintos. Se utiliza también para definir una palabra desconocida o una alusión oscura. 2. Invitación directa a participar: se em plea para hacer hablar o intervenir a una persona que ha permanecido en silencio durante un cierto tiempo o a un partici pante que, por sus gestos, parece querer intervenir. Este procedimiento conviene emplearlo con los miembros que guardan silencio en las reuniones y posteriormen te boicotean las decisiones o acuerdos con sus palabras o actuaciones. 3. Petición de complemento: invitar a com pletar puntos de vista distintos u opinio nes diferentes. 4. Pregunta eco: el moderador devuelve al participante su propia pregunta y con su

misma formulación, pidiendo que sea él quien responda, ya que es su responsabi lidad o conoce el tema. 5. Pregunta rebote: el moderador devuelve la pregunta hecha por un participante a otro. 6. Pregunta recuerdo: consiste en una pre gunta o una cuestión planteada anterior mente y que quedó sin contestación. 7. Resúmenes o síntesis parciales: conviene hacer cada cierto tiempo un resumen de lo tratado, ya que de esta manera los partici pantes van teniendo presente lo abordado. Dificultades más frecuentes. Las vemos re flejadas en la tabla 16-5. Otras dificultades Dificultades ligadas al que dirige la reunión: 1. Recurso al estatuto externo (a veces uno se agarra a su estatuto para encontrar una seguridad). 2. Dificultad de los cambios de rol y el miedo a tal cambio. 3. Desconfianza hacia los grupos, pues piensan que: a. Mata la responsabilidad. b. Destruye la personalidad en lo que tiene de creatividad. c. Es lento. d. Es estéril. 4. Actitudes de compensación: a. Recurso al sistema de autoridad. b. Deseo de convencer a toda costa (huida y miedo al cambio). c. Lucha solapada contra el grupo. d. Búsqueda de recetas (recular ante la relación). Dificultades ligadas a los participantes. Del miedo y las dificultades del líder o animador del grupo, se hacen eco las actitudes de los participantes: 1. El miedo del grupo que: a. Está asociada a la idea de que es como un gran animal que impone. b. Ligada al miedo de enjuiciamiento. 2. Tendencia al conformismo (la opinión dominante actúa como un imán sobre las opiniones individuales). 3. Hay un bajón en la espontaneidad (resul tado de lo anterior).

Capítulo | 16 Comunicación grupal

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TABLA 16-5 Situaciones difíciles Situación

Acción

Conversación o susurros entre algunos asistentes Charlatanería inoportuna de algunos participantes

Interrumpir momentáneamente la reunión hasta que se percaten de que están molestando Cuando esta situación provoque en el grupo una sensación de malestar, convendrá recordarle a la persona lo limitado del tiempo y la necesidad de que otras personas hagan uso de la palabra En último término, habrá que retirarle la palabra y concedérsela a otro miembro o aprovechar la ocasión para pedir la opinión de un participante silencioso

Intervenciones muy largas o reiterativas

Prestar atención para interrumpir en el momento oportuno y reconducir el tema, reconociendo el valor de lo aportado En reuniones de muchos miembros, conviene la limitación de tiempo en las intervenciones. Debemos tener siempre presente, sin embargo, que toda agresión del moderador contra un participante provoca, generalmente, en todo grupo una solidaridad con el miembro atacado y, por tanto, una alianza táctica con él contra el moderador o conductor de la reunión

Comentarios irrelevantes

Intentar reconducir la reunión mediante preguntas orientadas al objetivo. Si no da resultado explicar que por cuestión de tiempo es necesario ceder la palabra a otro asistente

Personas que llegan con retraso y preguntan sobre el curso de la reunión

Indicar a quien ha llegado tarde que se le pondrá al corriente al finalizar o durante el descanso y que revise el orden del día y el material entregado al comenzar la reunión

Parte o la totalidad de los asistentes no participan

Tratar de conocer la causa preguntando si han comprendido el objetivo de la reunión, si consideran que necesitan más información o más tiempo para prepararla. Dar tiempo para que los asistentes comprendan cómo se pretende dirigir la reunión y qué se espera de ellos. Preguntar directamente a cada uno solicitando respuestas en lugar de limitarse a lanzar preguntas al aire

Discusiones que llegan a un punto muerto

Asumir el protagonismo pasando revista a los argumentos, puntos de vista e ideas y pase a la votación, dando por terminada la discusión

Discusiones acaloradas

Solicitar moderación y recordar que la discusión ha de centrarse en las opiniones e ideas y no en las personas. Si un asistente se obstina en discutir, es útil recapitular y solicitar al resto de los participantes su opinión sobre el tema. Si, a pesar de todo, la persona no cambia de actitud, queda la opción de invitarle a abandonar la reunión y convocarle para una entrevista privada

(Continúa)

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

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TABLA 16-5 Situaciones difíciles (cont.) Situación

Acción

Silencio prolongado

Conviene mantener a veces el silencio y que el grupo se enfrente a la situación Técnicas de estimulación

Desviaciones del tema por parte de un miembro

Estas desviaciones y evasiones no deben aceptarse en líneas generales y el moderador debe intervenir para reconducir la reunión al tema y objetivos propuestos Cuando las desviaciones son continuas y sistemáticas, conviene que nos preguntemos si no estamos ante un posible saboteador o saboteadores de la reunión

Saboteador sistemático

Debemos analizar las causas, pero será necesario que cuanto antes el conductor de la reunión o el propio grupo se enfrente con la actitud y posiciones de algunas personas No siempre es conveniente que sea el coordinador el que actúe

Evasiones del grupo

Son mecanismos de defensa que emplea el grupo para no enfrentarse con el tema, problemas o conclusiones a las que se puede llegar. En estos casos, el coordinador se debe dar cuenta del malestar existente y tomar la decisión de: • Hacer que el grupo se enfrente con el tema o problema • No abordar el tema y dejarlo para otro momento • Enfrentarse con la situación desde otra perspectiva o enfoque del problema

4. Experiencia —a veces incómoda— de las dificultades de o en la comunicación: a. Uno se expresa mejor en pequeños co mités, al exterior de la sala de reunión. Problemas de las diversas posturas. A lo que precede conviene añadir, nos parece, el problema de las posturas. Una reunión no es solamente un ejercicio de comunicación y de relación, sino también el lugar donde los equilibrios sociales (poder, etc.) se hacen y se deshacen. Hay, pues, un peligro para los participantes en toda reunión. Estos peligros son desiguales y no son siempre, naturalmente, de la misma intensidad. Sin embargo, la existencia de este peligro y de las diversas posturas puede explicar, en ciertos casos, los fenómenos evocados anteriormente.

Conclusión o cierre El director de una reunión ha de saber cuándo debe darla por terminada. Para ello ha de te ner en cuenta que el tiempo real de la reunión nunca ha de superar el del orden del día. En realidad hay varios finales parciales, uno para cada punto del orden del día, cues tión que el director ha de tener en cuenta y controlar que cada tema consuma, como máximo, el tiempo que le ha sido asignado. Una forma de preparar al grupo para dar por concluido un tema es recapitular; así los asistentes tienen tiempo de ordenar sus ideas, decir su última palabra y tomar decisiones. Al finalizar la reunión es necesario que el director resuma los resultados obtenidos y defina las actuaciones que se derivan de las conclusiones y decisiones adoptadas.

Capítulo | 16 Comunicación grupal

Asimismo, que designe a las personas res ponsables del seguimiento y la ejecución de cada tarea o actividad. También propondrá una cronoprogramación de las tareas y ac tividades y un plan de valoración procesual final. Finalmente, se aconseja que el director manifieste su agradecimiento a los asistentes por el trabajo realizado.

Seguimiento de los acuerdos, las decisiones y las tareas por parte de las personas responsables e implicadas Ya se ha indicado, al hablar de la eficacia de las reuniones, la necesidad de ejecutar o llevar a la práctica las decisiones y acuerdos adoptados. De no ser así, cualquier decisión o acuerdo puede incapacitar a un grupo y a su coordinador para tomar nuevos acuerdos en reuniones posteriores. La razón de ser y el sentido de las actas de todas las reuniones es que el grupo haga el seguimiento y lleve el control de las deci siones y los acuerdos adoptados. Cada reunión debería comenzar con la lectura del acta anterior y la revisión de la puesta en práctica de los acuerdos.

ALGUNAS TÉCNICAS O ESTRATEGIAS DE TRABAJO EN UNA REUNIÓN La técnica o estrategia que se emplea en una reunión dependerá de sus variables o elementos: número de miembros, objetivo o finalidad, objeto o tema de la reunión y tiempo disponible.

Principales técnicas Estudio de documentos La reunión se basa en un documento que previamente ha sido analizado por cada uno de los componentes del equipo, y de cuyo análisis y debate en común se obten drán unas conclusiones o decisiones de equipo.

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Estudio de casos El proceso de la reunión se basará en unos datos o hechos, sobre los cuales el equipo reunido debe: 1. Estudiar el hecho o los datos e implica ción de personas. 2. Analizar las causas o motivos. 3. Prever las consecuencias. 4. Deducir unas conclusiones o tomar una actitud. 5. Decidir una estrategia de intervención.

Análisis de anteproyectos La reunión consistirá en el análisis, debate y toma de postura de un equipo, grupo o claustro ante una propuesta o anteproyecto que uno o varios miembros del equipo o del claustro proponen al gran grupo. Discusión guiada Esta técnica únicamente es aconsejable en reuniones de trabajo de comisiones de órganos colegiados y en los diferentes equi pos. No es apropiada para reuniones de más de ocho o diez miembros. Es aconsejable para una discusión abierta o poco prepa rada en la que un grupo de trabajo de de partamento analice un problema o un tema profesional. Esta técnica no es la más recomendada para la toma de decisiones o para llegar a acuerdos, sobre todo en aspectos importan tes y de trascendencia en la organización y funcionamiento del centro. Es aconsejable en reuniones de carácter formativo o consultivodeliberativo. Torbellino de ideas Ya expuesto anteriormente en el capítulo 7. Puesta en común de los grupos de trabajo Se ha repetido ya varias veces que los grupos de trabajo eficaces son equipos entre cinco y siete personas. Sin embargo, muchos de nuestros equipos, consejos y claustros son superiores en número. Previamente a las reuniones, a veces es preciso trabajar en comisiones o equipos

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y hacer posteriormente puestas en común, donde los diferentes equipos o comisiones comuniquen sus análisis, razonamientos, propuestas y alternativas al gran grupo. Estas reuniones no deben tener un ca rácter decisorio, sino únicamente de infor mación y confrontación de ideas o actitudes. Si fuera necesario tomar decisiones, se haría en una reunión posterior y con una técnica diferente.

CONCLUSIÓN Qué debe plantearse el director antes de la reunión Lo primero será establecer los objetivos de la reunión.

Elaborar un guión En él se expondrá cómo se va a desarrollar la sesión, lo que ayudará al tutor o tutora a mantener una línea argumental frente a las di gresiones que pueden iniciar los asistentes y a sentirse seguro(a) como conductor-animador de la reunión.

Desarrollo de la sesión Antes de la reunión 1. Enviar la convocatoria de la sesión a los participantes con el orden del día. La convocatoria debe suscitar en los participantes el deseo de asistir y debe provocarles la sensación de que si no lo hacen se perderán algo importante. Suele resultar efectivo «vender» la reunión con un toque de imaginación y dando mues tras de originalidad en la convocatoria. Aún se puede insistir un poco más recor dando la fecha y la hora de la reunión un par de días antes. 2. Preparar, antes de la sesión, el material que se vaya a entregar a los participantes (puede ser importante darles algunas in formaciones por escrito). Disponer la sala de la forma que se crea más conveniente para el propósito de la reunión: mesa re donda, sillas formando un círculo, pupi tres alineados, etc. Se puede hacer uso de las transparencias o bien dejar algunas

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

informaciones escritas de antemano en la pizarra.

Al comienzo de la sesión 1. Presentación del que dirige la reunión. Si ya se conoce, mostrar una acogida cálida. 2. Presentación de los asistentes. Es impor tante buscar alguna fórmula de presenta ción que ayude a romper el hielo de los primeros encuentros y a reducir la tensión con la que se ha comenzado la reunión. 3. Explicación del sumario de la reunión con los temas que se van a abordar, el or den que se va a seguir y el tiempo aproxi mado que durará la sesión. En reuniones informativas de este tipo es conveniente aplicar el «esquema del telediario». No es conveniente que la sesión dure más de hora y media, que es el tiempo que se ha demostrado como más conveniente para que una reunión sea productiva.

Durante la reunión 1. Desarrollo de los puntos del orden del día por el método que se crea más convenien te: explicación por parte del que dirige la reunión, lectura de los documentos, etc. 2. Es en esta parte de la reunión donde el que la dirige desplegará su repertorio de habilidades como animador o animadora de grupos, ejerciendo las funciones de: a. Clarificación: ayudará a los asis tentes a comprender lo que se dice, reformulará, si es necesario, pregun tas y manifestaciones y adaptará el lenguaje al nivel de los participantes. b. Control: reconducirá el tema cuando haya digresiones, impedirá las dis cusiones personales y administrará el tiempo disponible. c. Relajamiento: creará un clima de confianza y distensión que permita establecer la comunicación entre los miembros del grupo y utilizará el sen tido del humor para detener posibles conflictos. d. Dinamización: animará y dará prue bas de entusiasmo para ayudar a los asistentes a que sientan deseos de llegar a un resultado.

Capítulo | 16 Comunicación grupal

Al final de la reunión 1. Resumir la información dada y recordar los compromisos y los acuerdos adopta dos. 2. En toda reunión es importante entonces abrir un turno de ruegos y preguntas. 3. Citar a los asistentes para la siguiente reunión, en el caso en que esté previsto realizarla. 4. Agradecerles su asistencia y su interés. Una vez finalizada la reunión 1. Enviar documentos o informaciones que se consideren imprescindibles a los que no han asistido a la reunión. 2. Realizar una pequeña evaluación de la reunión para valorar en qué medida hemos logrado los objetivos que nos ha bíamos propuesto y si el desarrollo de la reunión se ha ajustado a lo que habíamos previsto, para poder introducir modifica ciones de cara a otro encuentro. También puede ser interesante reflexionar sobre nuestra actuación como animadores o conductores de la reunión. 3. En este sentido, es también útil preguntar a los participantes al final de la sesión, a todos o algunos elegidos al azar, sus im presiones al respecto. Puede ser, además, una forma de que se reafirmen en su com promiso de colaborar.

Algunos consejos finales 1. Evitar centrarse en los casos particu lares para no alargar la reunión y, so bre todo, para no verter datos que son confidenciales. Si hay deseo de tratar algunos temas puntuales, emplazar a los interesados a una entrevista particular. 2. En casos conflictivos, no se deben dar, ni existen recetas. Suele ser efi caz devolver las preguntas al grupo y que entre todos busquemos posibles soluciones. 3. Evitar las críticas y los enfrentamientos personales entre los asistentes. 4. Dirigirse con la mirada a todas las personas del grupo de participantes durante la exposición para favorecer la integración.

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5. Usar el feedback a través de preguntas para asegurarse de que la exposición se está captando correctamente. 6. Iniciar y terminar con puntualidad. 7. El líder no debe monopolizar la reunión. 8. No hablar, si no es completamente indispensable, más que el 10-20% del tiempo disponible durante la reunión. 9. No permitir que nadie monopolice la reunión. 10. No poner en ridículo la posición o los argumentos de otro. 11. No entrar en discusiones directas y personales. 12. No tratar de dominar a los participan tes, etc. 13. Usar una terminología clara y al alcance de todos.

BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Ander E. Cómo hacer reuniones eficaces. Madrid: CCS; 2002. Barker A. Cómo dirigir reuniones. Barcelona: Ed. Kogan Page-Pasajes; 2007. Bartle P. Cómo hablar en público. Disponible en: www. scn.org/mpfc/modules/sta-pubs.htm. Blake RR, Mouton JS, Allen RL, et al. El trabajo en equipo. ¿Qué es y cómo se hace? Bilbao: Deusto; 1993. Borrel F. Cómo trabajar en equipo y relacionarse efi cazmente entre jefes y compañeros. Barcelona: Ed. Gestión; 2000. 2001. Chalifour J. La relación de ayuda en cuidados de Enfer mería. Barcelona: SG. Editores; 1994. Demory B. Dirija sus reuniones. Barcelona: Ediciones Juan Granica; 1997. Demory B. Cómo dirigir y animar reuniones de trabajo. Bilbao: Deusto; 1999. García Sáiz M. disponible en: www.ucm.es/info/evce/ virtescuf/e16reung.htm. Harvard Busines Press. Dirigir reuniones efectivas. Santiago de Chile: Impact Media Comercia; 2009. Harvard Busines Review. Dirigir personas en la empresa. Bilbao: Deusto; 1999. López Fresno P, Grandes Carci M. Cómo conseguir la mejor reunión y optimizar sus resultados. Madrid: AENOR. Asociación Española de Normalización y Certificación; 2010. Hostie R. Técnicas de dinámica de grupo. 7.ª ed. Madrid: Publicaciones ICCE; 1994. Miller RF. Organice sus reuniones de manera óptima. Barcelona: Plaza & Janés; 1996. Nicolás P, Turbé J. Gestión de reuniones. Barcelona: Ediciones Gestión; 2000. 1991. Núñez T, Loscertales F. El grupo y su eficacia. Técnicas al servicio de la dirección y coordinación de grupos. Barcelona: EUB; 1996.

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SECCIÓN | IV Comunicación grupal

Valls A, Cantavella E. Reuniones eficaces. Barcelona: Bresca; 2009.

BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Demory B. Cómo dirigir y animar reuniones de trabajo. Bilbao: Ediciones Deusto; 1993. Ortiz F. Disponible en: www.paralideres.org/sections/ section_114.asp-29k. www.profesiones.cl/papers/equipo.htm-13k. www.coninpyme.org/pdf/conducindereunionesefectivas. pdf.

Capítulo 17

Sensibilización de técnicas grupales para aplicar a los profesionales de la salud María del Consuelo Carballal Balsa

Objetivos • Conocer en qué consiste la dinámica de grupos. • Distinguir diversas clases de grupos. • Saber animar, dirigir o coordinar un grupo. • Identificar los estadios de desarrollo de un grupo. • Conocer las posibles dificultades que se pueden presentar en un grupo. • Saber gestionar los conflictos que se presentan en un grupo.

Contenidos • • • • •

Definiciones de grupo. Características del grupo. Fases del desarrollo del grupo. Coordinación grupal. Posibles dificultades en la coordinación del grupo. • Técnicas de evaluación. • Inicio de un trabajo grupal. • Esquemas de distintas técnicas/ actividades grupales.

INTRODUCCIÓN Distintos autores y publicaciones señalan la necesidad de la intervención de los profesionales de la salud desde el apoyo de las relaciones interpersonales y la potenciación de los recursos de afrontamiento. Para esto es © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

necesario que el profesional base su actuación en la comprensión del ser humano en relación con su entorno, y el objetivo final es crear las condiciones necesarias para permitir que las potencialidades de la persona se actualicen y esta pueda decidir con la mayor autonomía posible. Por otra parte, para el ser humano, el grupo es su hábitat natural, desde que nace hasta el final de sus días; ya sea el grupo íntimo o el extenso, la familia, la escuela, la universidad, la pareja, el lugar de trabajo, forman un continuo en el que se va desarrollando y conformando su mundo interno, personal y protector. Lo interpersonal modela gran parte de lo intrapersonal y, a su vez, lo intrapersonal fluirá a través de innumerables combinaciones dentro de la relación interpersonal. A lo largo de la vida, con la participación en distintos grupos, cada uno modificará los distintos mundos en los que se interrelaciona. A lo largo de la historia se fueron repitiendo distintas actuaciones grupales, desde los ritos chamánicos, las tragedias griegas, las obras de teatros medievales moralizantes, etc. En las primeras sociedades, compuestas por tribus, los líderes se sirven de su entramado social para promover curaciones o determinados cambios de conducta. Como actividad planificada y dirigida por una guía profesional se fija su origen en las sesiones que el médico internista Pratt (1922) realizaba en 1905 en el ambulatorio de Boston, en las que reunía a pacientes 275

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tuberculosos con los cuales realizaba lecturas en las que combinaba la información con sugerencias para poder convivir mejor con su enfermedad. Este método, al ver su resultado, se extendió a los pacientes diabéticos e incluso a los neuróticos. Ya en el terreno específico de la salud mental, podemos destacar las sesiones grupales de hipnosis dirigidas por Mesmer y el movimiento de tratamiento moral, que favorecían las interacciones y las experiencias sociales reconstructivas. En el hospital St. Elizabeth de Washington D.C., el psiquiatra Lazell (1921), siguiendo el método de Pratt, realiza discusiones grupales con orientación psicoanalítica, además de lecturas de apoyo. Burrow (1927), uno de los fundadores de la Asociación Psicoanalítica Americana, abandona el diván y crea pequeños grupos informales de discusión en los que participan pacientes, familiares y otros colegas con el objetivo de estudiar la conducta social. Este objetivo fue variando hasta centrarlo en la medición de las menores reacciones cinestésicas de los miembros del grupo. Wender (1936) combina conceptos freudianos con la psicología de grupo y la interpretación de la transferencia familiar a la transacción dentro del grupo, primero con pacientes ingresados y posteriormente ambulatorios. Slavson (1943), educador y trabajador social, a mediados de la década de 1930 pone en marcha una terapia de actividad grupal con niños inhibidos orientada a expresar sus fantasías y sentimientos mediante la acción y el juego. Desarrolla protocolos de abordaje para grupos de discusión psicoanalítica diseñados para diversas clases de pacientes y grupos de edad. Funda la American Group Psychotherapy Association. Paralelamente, a principios del año 1921, Moreno inicia en Viena «El Teatro de la Espontaneidad», germen del psicodrama que desarrollará a partir de 1925 en Estados Unidos, en el instituto Beacon. Basa su técnica en dos conceptos clave: la espontaneidad (combinación entre novedad y adecuación) y la temporalidad (el aquí y el ahora).

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

Se puede considerar que el psicodrama es cualquier terapia en la que los pacientes representan temas relacionados con sus problemas en forma de drama improvisado. Si aparece un material alejado en el tiempo se trae al presente y se reexperimentan los hechos como si estuviesen ocurriendo de nuevo. Dejaban de hablar de las personas significativas para hablarles en el momento actual. A la vez, estudia las interrelaciones entre los miembros del grupo y su representación gráfica (sociograma): es el inicio de la sociometría científica. Esto tiene sus implicaciones en el campo laboral, ya que Moreno abordará cómo favorecer las condiciones de trabajo mediante la mejora del clima laboral y la posibilidad de elegir a sus compañeros. Funda la American Society of Group Psychotherapy and Psychodrama. Durante la Segunda Guerra Mundial, y a partir de esta como contribución de la psiquiatría militar a la guerra civil española, hay un gran auge de la terapia de grupo; tienen especial relevancia autores como Menninger, Wolf, Berger, Shaskan, Schilder, entre los americanos, y Anthony, Foulkes, Bion, Bierer, Klein o Rickman, entre los británicos. El término «dinámica de grupos» fue utilizado por primera vez por K. Lewin en 1944, que también fue uno de los primeros autores que crea un centro de investigaciones sobre estos temas en la Universidad de Michigan. A partir de la década de 1970 asistimos a un crecimiento sin precedentes, se desarrollan distintas escuelas, surgen técnicas de intervención grupal que pueden utilizarse en la educación, la organización industrial, la formación de posgraduados y la asistencia, ya sea dentro de instituciones como en el ámbito comunitario y desde una vertiente preventiva o paliativa. A.A. Schützenberger y M.J. Sauret (1977) hacen una recopilación de las nuevas terapias de grupos surgidas hasta ese momento, analizan a los autores más representativos e incluyen las aportaciones de autores orientales. En la década de 1990, Kaplan y Sadock (1996) recogen, desde una perspectiva anglosajona y psicodinámica, los principales autores y técnicas grupales que hoy en día

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

se aplican en el campo de la salud, específicamente, en el de la salud mental.

DEFINICIONES DE GRUPO La palabra «grupo» es uno de los principales conceptos, tanto del lenguaje coloquial como del científico, del que nos servimos para designar determinadas características y formas de la realidad. Desde un punto de vista etimológico tiene raíz germánica y significa «terrón»; más tarde pasó a las lenguas románicas, entre ellas al italiano gruppo o al francés groupe, que significaba «varias figuras», «un puñado de dinero», una reunión, una multitud, etc. Hasta el siglo xviii, primero en Inglaterra y luego en Francia, no tiene una aplicación en las ciencias sociales. El grupo humano, como concepto científico, ha tenido una gran variedad de definiciones y en todas ellas hay una serie de elementos comunes que, desde el punto de vista psicosocial, podemos resumir en la definición de Núñez y Loscertales (1996): «Todo conjunto de personas (a partir de tres) que, unidas por un objetivo común, pueden interaccionar entre sí, aceptando ciertas normas y compartiendo emociones pero, sobre todo, participando de un sentimiento común: el “nosotros” grupal, espíritu de equipo (membership) que los mantiene unidos al menos durante el tiempo en que permanece la locomoción hacia el objetivo propuesto». Desde el punto de vista de la práctica clínica, Sadock (1996) define el trabajo grupal como una técnica que permite sustituir mecanismos de defensa inmaduros por otros más maduros y adaptativos. Señala veinte factores terapéuticos: 1. Abreacción: proceso por el que el material reprimido, especialmente una experiencia o un conflicto doloroso, vuelven a la conciencia. La persona no solo recuerda sino que revive el material, que se acompaña de la respuesta emocional adecuada, suele dar lugar a insigth. 2. Aceptación: sentimiento de ser aceptado por otros miembros del grupo, con

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tolerancia hacia opiniones diferentes y ausencia de censura. Altruismo: la acción de un miembro sirve de ayuda a otro; anteponer la necesidad de otro a la propia y aprender que es valioso dar a los demás. El término fue acuñado por Auguste Comte (1798-1857). Sigmund Freud creía que era uno de los principales factores para la cohesión del grupo y el sentimiento comunitario. Catarsis: expresión de ideas, pensamientos y material suprimido que se acompaña de una respuesta emocional generadora de alivio en la persona. Cohesión: sentimiento de que el grupo está trabajando unido hacia un objetivo común; también se refiere a la sensación del «nosotros». Se considera el factor más importante para lograr efectos terapéuticos positivos. Validación consensual: confirmación de la realidad comparando las propias conceptualizaciones con las de los otros miembros del grupo; de ese modo pueden corregirse las distorsiones interpersonales. El término fue acuñado por Harry Stack Sullivan; Trigant Burrow ha utilizado la expresión «observación consensual» para referirse al mismo fenómeno. Contagio: proceso por el que la expresión de una emoción por un miembro del grupo estimula la conciencia de una emoción similar en otro miembro. Experiencia familiar correctora: el grupo recrea para algunos miembros la familia de origen, lo que les permite elaborar conflictos originales a través de las interacciones grupales (p. ej., rivalidad entre hermanos, rabia hacia los padres). Empatía: es la capacidad de los miembros del grupo para ponerse en el lugar psicológico de los demás, comprendiendo así sus sentimientos, pensamientos y comportamientos. Identificación: mecanismo de defensa inconsciente por el que la persona incorpora las cualidades y características de otra persona en su propio sistema yoico.

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11. Imitación: emulación consciente de la conducta de otro tomado como modelo (se denomina rol modelo); también se habla de terapia de espectador, en tanto que un paciente aprende de otro. 12. Insight: comprensión consciente de la propia psicodinámica y de los sínto mas de conducta mal adaptada. La mayo ría de los terapeutas distinguen dos tipos: a. Insight intelectual: conocimiento y conciencia sin cambios en la conducta. b. Insight emocional: toma de conciencia y comprensión que induce cambios positivos en la personalidad y la conducta. 13. Inspiración: proceso por el que se insufla una sensación de optimismo a los miembros del grupo; reconocimiento de la propia capacidad para resolver los problemas; también se habla de instilación de esperanza. 14. Interacción: intercambio libre y abierto de ideas y sentimientos entre los miembros del grupo; la interacción eficaz conlleva carga emocional. 15. Interpretación: proceso por el que el terapeuta formula el significado de las resistencias, las defensas y los símbolos de los pacientes; el resultado es que el paciente obtiene un entramado cognitivo dentro del cual poder comprender su conducta. 16. Aprendizaje: los pacientes adquieren conocimiento sobre nuevas áreas, como habilidades sociales y conducta sexual; reciben consejo, obtienen guía e intentan influir sobre y son influidos por otros miembros del grupo. 17. Prueba de realidad: capacidad de la persona para evaluar objetivamente el mundo exterior al self; incluye la capacidad para percibirse acertadamente a sí mismo y a los demás miembros del grupo. Véase también «validación consensual». 18. Transferencia: proyección de sentimientos y deseos sobre el terapeuta, que ha pasado a representar objeto del pasado del paciente. Estas reacciones, quizá adecuadas para la situación del paciente al comienzo de su vida, resultan

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

inapropiadas y anacrónicas cuando se aplican al terapeuta en la actualidad. Los pacientes pueden dirigir también estos sentimientos hacia otros miembros del grupo, lo que se denomina transferencia múltiple. 19. Ventilación: expresión de sentimientos, ideas o acontecimientos suprimidos ante los demás miembros del grupo; compartir secretos personales, lo que alivia del sentimiento de culpa o pecado (también se habla de destaparse). 20. Universalización: conciencia de que no es uno solo quien tiene problemas; hay otros que comparten problemas o dificultades similares; el paciente no es único. Durante el siglo xx, diversos autores desarrollan distintas técnicas grupales; entre ellos, Rojas-Bermúdez (1997) realiza modificaciones en el encuadre psicodramático creado por Moreno, incorporando ciencias como la neurofisiología y la etología, para sustentar y clarificar los fenómenos observados en relación con el cuerpo, la mente y al ambiente. Señala que esta metodología ha introducido en las psicoterapias nuevos elementos técnicos para el abordaje y el tratamiento del material traído por los pacientes, añadiendo a la palabra: el espacio, el cuerpo, la acción, los objetos, etc., que enriquecen y ofrecen elementos objetivadores para el esclarecimiento de los conflictos, las situaciones y los síntomas tratados, y que posibilitan que se observe al paciente en acción e interacción de un modo diferente al de las psicoterapias basadas en lo verbal. Este hecho modifica de igual modo la perspectiva del terapeuta, que de lineal y sucesiva ha de pasar a ser estructural y simultánea. Aunque el hilo conductor de la comunicación será la palabra, para el abordaje del material terapéutico se recurrirá a diferentes procedimientos que permitan observar en el aquí y ahora su estructura. De esta forma, tanto los síntomas como los conflictos que desencadenan no solo serán considerados verbalmente sino que, además, se podrán observar en su particular dinámica interaccional, al ser dramatizados, y en su estructura interna, al ser representados por el mismo protagonista en imágenes dramáticas.

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

El terapeuta se encontrará, por una parte, con las dramatizaciones y las imágenes dramáticas presentadas y representadas por el protagonista, y por la otra, con el autor de estas. Este hecho hace posible que dé explicaciones y aclare los comportamientos en el terreno dramático y la estructura y las significaciones de las imágenes. Es el propio protagonista quien inicia el proceso de comprensión de sus conflictos y la labor terapéutica se irá realizando sobre el material presentado en el aquí y ahora. Las intervenciones terapéuticas se realizarán introduciendo elementos generadores de nuevas respuestas o dando lugar a otras situaciones que ofrezcan al protagonista la posibilidad de ampliar la comprensión de su conflicto y el intento de resolverlo. El protagonista va descubriendo sus dificultades y es quien va elaborando sus propias estrategias para superarlas.

CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO Entre las características esenciales de un grupo se encuentran: la dinámica grupal, el objetivo común, la estructura (los roles, las normas), «la cultura del grupo» (valores y creencias), las interacciones, la cohesión (el espíritu de equipo, el clima o atmósfera del grupo) y la comunicación en el grupo.

Dinámica de grupos Son las interacciones y los procesos que se generan en el interior del grupo como consecuencia de su existencia. De esto se derivan técnicas que sirven para mejorar el funcionamiento y aumentar la eficacia y la productividad de los grupos. Vamos a distinguir entre: 1. Dinámica interna: son las fuerzas internas del grupo, actuales o potenciales, que están afectando o pueden afectar al grupo y sus funciones. 2. Dinámica externa: corresponde a las fuerzas que actúan desde el exterior. Es una amalgama de al menos tres disciplinas, cada una de ellas con sus planteamientos teóricos: la psicología individual, la psicología social y la sociología.

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Para la comprensión de la vida de grupo los psicólogos exploran al individuo y su relación con la autoridad; los sociólogos se centran en los aspectos culturales, estructurales o de contexto, mientras que los psicólogos sociales estudian el enlace entre lo social y lo psicológico y entre los propios miembros del grupo. Muccheli (1977) define la dinámica de grupos como un campo de conocimiento o de realidades que comprende dos partes: 1. El conjunto de fenómenos psicosociales que se producen en los pequeños grupos, así como las leyes naturales que rigen esos fenómenos. 2. El conjunto de métodos que permiten actuar sobre la personalidad por medio de los grupos. Como coordinadores o terapeutas grupales debemos saber influir en la dinámica grupal para conseguir los siguientes objetivos: 1. Lograr una mayor participación de cada uno de los miembros en la vida del grupo. 2. Organizar y planificar la acción y las tareas del grupo de cara al logro de sus objetivos. 3. Ayudar a la madurez de los individuos del grupo. 4. Sustituir formas de dominación que se dan en la vida y el funcionamiento de los grupos por formas de participación.

Objetivos Un objetivo común es lo que define y da vida al grupo. Con independencia de que el objetivo sea impuesto desde afuera o se haya establecido por consenso, una necesidad colectivamente percibida y aceptada es lo que dará sentido al grupo. Los fines u objetivos se definen cuando el grupo particulariza y señala una situación o un estado especial, al que se ha de llegar. Las conductas se orientan hacia el logro. Pueden estar predeterminados o fijarlos libremente a partir de la propia dinámica grupal según los deseos o las necesidades surgidas. Son las metas, los móviles, las aspiraciones que los integrantes del grupo se proponen.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

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Los objetivos deben estar definidos y aceptados por sus miembros. Generalmente no tienen uno solo, sino varios. Uno final o principal y varios subordinados. Tschorne (1993) habla de dos clases:

Los condicionantes para el desempeño de un rol u otro son las necesidades socioafectivas de los miembros y su historia anterior. Los tipos de roles desempeñados en los grupos pueden ser:

1. Objetivos ligados a la tarea, al trabajo. Suelen ser más o menos explícitos. 2. Objetivos ligados al mantenimiento de la vida del grupo. Suelen ser los relativos a la armonía y unidad del grupo, inconscientes y constituyen lo que se llama «la agenda secreta del grupo».

1. Roles centrados en la tarea. 2. Roles de mantenimiento del grupo (madurez y emociones) (Mejías y Carballal, 2000). 3. Roles patológicos que obstaculizan el progreso del grupo (Mejías y Carballal, 2000). 4. Roles varios individuales (según las perso nalidades de los miembros y las necesida des de cada situación).

Estructura: los roles Se habla de estructura al referirse a la configuración que adquiere el grupo al constituirse y desarrollar sus actividades adquiriendo así una base de sustentación para su propia identidad; puesto que las actividades que se realizan y las relaciones interpersonales suelen ser fluidas y cambiantes, es la estructura, como conjunto interactivo de roles y posiciones, lo que permanece. Los miembros de un grupo desarrollan distintas conductas y han de desempeñar distintas funciones que irán definiendo sus roles. Estos roles le concederán una determinada posición en el grupo: el estatus. Al producirse la interacción, el hecho de ocupar una posición u otra condicionará el desempeño del rol correspondiente. Un rol grupal es una circunstancia flexible y tiene más aspectos personales y afectivos que puramente institucionales, como puede ser el caso del rol estudiado desde el punto de vista de la psicología de las organizaciones, aunque no deja de tener aspectos comunes con él. Una definición de rol puede ser: «Un modelo organizado de conductas, relativo a una determinada posición del individuo en un conjunto interaccional».

Tipos de roles desempeñados en los grupos Para algunos autores, los papeles más habituales en el grupo se dividen principalmente en: 1. Líder o jefe, coordinador, conductor, etc. 2. Miembro activo.

Del desempeño de los roles, de su eficacia y de las emociones positivas o negativas que expresen y susciten se sigue que el grupo selecciona y coloca a sus miembros en una determinada escala de estimación y aceptabilidad, de condena o rechazo. Como señalan Núñez y Loscertales (1996), en los grupos no hay personas neutras, todos los miembros desempeñan algún rol, es posible que el individuo sea el que escoge, pero otras veces es el grupo el que se lo atribuye, pudiendo no existir concordancia en ambas decisiones. Así, puede suceder que la persona se vea en la encrucijada de los siguientes juegos de roles: 1. 2. 3. 4.

El rol que cree representar. El rol que le adjudican. El rol que realmente representa. El rol que los demás esperan de ella.

En todos los grupos se tiende a aislar o rechazar a ciertos miembros, que no llegan a ser incorporados afectivamente como parte del grupo; es el miembro «aislado» o «rechazado». Este puede ser una persona con dificultades para el contacto humano, con una personalidad peculiar, que le puede hacer comportarse en un momento como alguien pasivo, tímido o retraído, o como alguien arrogante o agresivo.

Normas Se refieren a las reglas de funcionamiento del grupo por las que se regulan las conductas y los procedimientos. Generalmente son

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

conocidas y aceptadas, al menos en un cierto grado, por la mayor parte de los integrantes del grupo. Para que una norma sea definida como tal, es preciso que sea propuesta o al menos proclamada en el seno del grupo, y no puede aducirse su ignorancia. Una vez aceptada, el grupo ejerce presión para que se cumpla. Las normas pueden ser: 1. Básicas: las que determinan el ser del grupo y lo definen distinguiéndolo de los demás. 2. Instrumentales: regulan el funcionamiento del grupo. 3. Formales o institucionales: dirigidas ha cia la eficacia y el logro del objetivo. 4. Informales: orientadas hacia la satisfacción y los aspectos emocionales, ya sean individuales o colectivos. Emergen con la interacción de los miembros del grupo.

La «cultura del grupo»: valores y creencias

Las normas se relacionan con el conjunto de valores y creencias que han sido originadas dentro del grupo a lo largo de su trayectoria. Este conjunto, si está suficientemente configurado en los grupos que tienen una identidad propia y una fuerte cohesión, se denomina «cultura de grupo». En los grupos, las escalas de valores pueden ser muy distintas e incluso opuestas a las que predominan en el entorno social en el que se mueven, pudiendo incluso crear situaciones de marginación, anomia u otro tipo de desviación social.

Interacciones Se refieren a las relaciones entre los miembros del grupo en las que las acciones de unos están afectadas por las de los otros. Cada miembro afecta al grupo en general y es afectado por este, y cada uno reacciona ante los demás como los demás reaccionan ante él. Si no se produce esta interacción no se puede decir que haya grupo en el verdadero sentido psicosocial de este término. En grupos de gran tamaño, la interacción, en todos sus niveles, puede ser muy dificultosa,

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por lo que algunos autores solo definen como grupo a los conjuntos humanos que pueden interaccionar y comunicarse cara a cara gracias a que tienen un número reducido de miembros.

Cohesión: el espíritu de equipo Se determina por el grado en que los miembros desean participar y permanecer en el grupo. Viene dada por las relaciones iniciadas entre los miembros y sostenidas por las normas que, o bien existen ya, o se desarrollan durante la trayectoria de la consecución de las distintas metas que se han propuesto. La nota más destacada de la identidad de un grupo es la noción de membership (o espíritu de equipo), referida al sentimiento de coherencia y unidad que experimentan y manifiestan los miembros en tanto que se sienten pertenecientes al grupo. Se constituye como la demostración, en cada uno de los miembros del grupo, de la existencia de un YO colectivo en el que todos se incluyen sin que por ello pierdan su identidad privada, íntima y personal. Todo esto se manifiesta en un sentimiento de solidaridad, como la conciencia de pertenencia al grupo, adhiriéndose a su cultura y suscribiendo sus normas mientras se toman como propios los objetivos y se participa activamente en todas las tareas emprendidas. Según que el espíritu de equipo sea estudiado en un momento u otro del grupo, puede describirse desde un punto de vista genético o dinámico (Aubry y Saint-Arnaud, 1969): 1. Elementos genéticos: son los que potencian el nacimiento del grupo y favorecen su existencia con la aparición de un fuerte sentimiento de cohesión. 2. Elementos dinámicos: son los que se actualizan durante los procesos generales del desarrollo de la vida del grupo. Existen tres dimensiones que fundamentan el espíritu de equipo: a. La unidad: conciencia de que cada miembro debe pertenecer al grupo aceptando a los demás y siendo aceptado por ellos. b. Participación: todos los miembros deben implicarse activamente en las

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

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tareas que sean precisas para lograr los objetivos, o en las actividades necesarias para establecer y mejorar el clima social. c. Responsabilidad: actitud que lleva a todos y cada uno de los miembros a comprometerse con el grupo y sus objetivos. Cada uno es parte fundamental en las acciones y las decisiones de todo el grupo. Tendrá distinta gradación en función del grado de ejercicio del liderazgo.

Atmósfera grupal Es la disposición de ánimo, tono o sentimiento que está difundido entre los miembros del grupo. Este temple emocional del conjunto hace que la atmósfera de grupo sea: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Amistosa-hostil. Fría-cálida. Rígida-cordial. Armoniosa-disonante. Irritada-relajada. Agresiva-serena.

Para la creación de esta atmósfera es muy importante el papel que desempeñan los profesionales de enfermería, ya que nadie duda que son ellos los que interactúan durante más períodos con el grupo, por lo que su actitud, aptitud, características de personalidad y formación en técnicas de comunicación serán relevantes para en cada momento poder diagnosticar el clima grupal y aplicar la medida correctora oportuna. A modo orientativo se deberán de tener en cuenta los siguientes factores: 1. Ambiente físico. 2. Sentimiento de igualdad y reducción de la intimidación. 3. Forma de iniciar la reunión.

Ambiente físico Es un factor fundamental para determinar la atmósfera del grupo. Al analizarlo tendremos en cuenta: 1. La iluminación y la ventilación del lugar donde convive y se reúne el grupo. Los

miembros del grupo deben llegar a un acuerdo sobre los espacios y los tiempos en los que se puede fumar y los tiempos de ventilación de las salas. 2. La dimensión del lugar: será en función de las dimensiones del grupo y las finalidades de este. 3. La disposición de las sillas: esquema circular, donde cada uno puede ser visto y nadie está en posición dominante. Debemos recordar que el ser humano tiene sus órganos de percepción dispuestos para percibir en círculo. 4. Se debe restringir el acceso al recinto en el momento de la sesión de trabajo grupal con el fin de evitar las interrupciones y garantizar la confidencialidad. El momento de la sesión grupal es «sagrado», por lo único e irrepetible que tiene lo que en ella está sucediendo.

Sentimiento de igualdad y reducción de la intimidación Hay muchas maneras de contribuir a dar sensación de igualdad: 1. Disposición de la sala y las sillas, en un mismo plano y en círculo. 2. Uso del nombre de pila, en lugar de apellidos o títulos y jerarquías. 3. Clima permisivo e informal, sin llegar a la trivialidad. 4. Indumentaria informal, puede ser útil invitar a los participantes a que se pongan cómodos. Cada tipo de técnica puede requerir una forma: no es lo mismo un grupo de salud que una sesión de musicoterapia o de relajación. 5. El tamaño del grupo puede variar entre 4 y 20 miembros. Para muchos autores, 8-10 es el número ideal.

Forma de iniciar la reunión Es un momento decisivo para la atmósfera grupal. El coordinador tendrá en cuenta: 1. El tiempo que habla. 2. El modo en que se dirige al auditorio. 3. La importancia de realizar ejercicios de caldeamiento grupal adecuados a cada grupo y a cada técnica (posteriormente se abordará este apartado).

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

Sistema de comunicación La comunicación es la capacidad que posee un individuo o un grupo para transmitir sus ideas y sus sentimientos a otros individuos o grupos, sin olvidar recibir las ideas y sentimientos de otros individuos o grupos (Cibanal y Arce, 2000). Cuando se habla de comunicación personal se piensa en el lenguaje verbal o no verbal, cuando en realidad habría que pensar más en las personas que se comunican. En la dinámica de grupos como lugar de comunicación interesa tanto la calidad del mensaje como la importancia de las personas en su proceso de interrelación, sin olvidar el código y las leyes de la comunicación. Escuchar es algo más complicado que el mero hecho de oír, pues implica un proceso emocional e intelectual en busca de significados y comprensión del mensaje del emisor. Solo así se alcanza el objetivo de la comunicación. Las personas empleamos nuestro tiempo de la siguiente manera:

a. b. c. d. e. f.

El 9% escribiendo. El 30% hablando. El 39% transmitiendo. El 16% leyendo. El 45% escuchando. El 61% recibiendo.

En general, se oye cuatro o cinco veces más deprisa de lo que se habla. Podemos hablar entre 90 y 120 palabras por minuto, mientras que en ese mismo tiempo podemos oír entre 450 y 600 palabras. La conversación cara a cara permite tener en cuenta el lenguaje del cuerpo que completa el sentido de lo dicho verbalmente y es de gran ayuda en las relaciones interpersonales.

Mediante el feedback podemos lograr vernos a nosotros mismos tal como nos ven los demás. Dos psicólogos, Joseph Luft y Harry Ingham, idearon una ventana que ilustra el proceso de dar y recibir feedback. El modelo es una ventana de comunicación a través de la cual se dan o se reciben informaciones sobre uno mismo y sobre los demás. En el campo del conocimiento de uno mismo y de los otros, la «ventana de Johari» ayuda a analizar y mejorar la comunicación. Imaginemos un rectángulo cuya área total representa todo lo que describe a una persona: su apariencia, su conducta, su pensamiento, sus opiniones, sus sentimientos, sus actitudes, sus motivaciones, etc. Al ponernos en comunicación con otro, intervienen cuatro clases de contenidos o áreas en la comunicación (Fritzen, 1987): 1. Lo conocido por mí y por los demás (área abierta, libre). 1 2. Lo que yo sé de mí y los demás no saben (área oculta). 2 3. Lo que yo no conozco de mí y los demás sí saben (área ciega). 3 4. Lo que yo ni los demás sabemos de mí (área desconocida). 4 En estas áreas, a medida que aumenta la comunicación, se va ampliando el área libre y reduciendo las restantes. De este modo se llega a la «ventana ideal», cuyo gráfico se indica en la figura 17-1. Las dinámicas de grupo, en general, ayudarán a disminuir los cuadrantes 2, 3 y 4 para hacer cada vez más grande el cuadrante 1, dando pie a una situación más propicia y favorable a la comunicación.

Conocimiento mutuo y comunicación: la «ventana de Johari» El proceso de dar y recibir feedback es uno de los conceptos básicos en el área de las relaciones interpersonales y de la dinámica de grupo.

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FIGURA 17-1

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Principios básicos de toda comunicación Lo más importante es tener una actitud dialogante, lo cual lleva a dos exigencias principales: 1. Capacidad de escuchar al otro antes de responder; analizar y discutir un problema antes de juzgar o dar una opinión. 2. Capacidad de ponerse en cuestión y rectificar posiciones o puntos de vista propios, cuando el otro y otros demuestran las insuficiencias del propio pensamiento.

Otros factores que ayudan en la comunicación 1. Dirigirse al otro u otros de modo que disponga favorablemente a la comunicación, tanto en la forma como en el contenido. 2. Lo que cuenta principalmente no es la emisión, sino la recepción del mensaje: hay que expresarse teniendo en cuenta a las otras personas. 3. Ser lo más simple, claro y concreto posible en el lenguaje. 4. Procurar ser objetivo en las intervenciones. 5. Tener alguna cosa que decir: no hablar solo por rellenar el tiempo. Barreras y obstáculos de la comunicación dentro de un grupo Se distinguen cuatro tipos: 1. Cognoscitivas: se dan cuando hay diferentes conocimientos, diferentes experiencias y diferentes cuadros de referencia. 2. Afectivas: se refieren a las actitudes y motivaciones del sujeto. 3. Las producidas por complejos y perjuicios individuales: complejos de superioridad, inferioridad, timidez, actitudes refractarias al cambio, ser víctima de estereotipos, etc. 4. Barreras psicoculturales: las personas del grupo tienen diferentes perspectivas vitales.

Cómo superar los obstáculos de la comunicación dentro del grupo 1. Crear una atmósfera favorable a la comunicación: a. Saber escuchar a los otros. b. Respetar las diferencias de los demás.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

c. Estar disponible a los otros. d. Importancia del calor humano en el grupo. e. Favorecer el diálogo en libertad y en verdad. 2. Tener en cuenta los distintos puntos de vista de un mismo problema: a. Nadie posee la verdad absoluta. b. Hay que enriquecerse con el aporte de los otros. 3. No «encasillar» al otro con una «forma fija» de ser. En cada contacto con los otros, ser capaces de encontrar algo nuevo y positivo en la persona.

FASES DEL DESARROLLO DEL GRUPO La formación de un grupo por parte de un conjunto de personas es un fenómeno que ha sido estudiado por distintos autores, desde Morales (1994) y Worchel et al. (1992), que hablan de seis estadios o niveles (período de descontento, suceso precipitante, identificación con el grupo, productividad grupal, individualización y declive grupal), hasta Bion (1978), que señala dos fases: fase de dependencia, que a su vez tiene tres períodos: período de dependencia, período de contradependencia y período de aceleración, y fase de independencia, que también cuenta con tres períodos: período de encanto, período de desencanto y período de juicio. En cualquier caso, en todos los grupos se dan, a lo largo de sus actividades, unos procesos de evolución, los cuales tienen cierta uniformidad y posee un cierto paralelismo con el desarrollo vital humano, pudiendo concentrarla en tres grandes etapas: 1. Nacimiento: el conjunto de personas tiene una necesidad más o menos clara que se resolverá agrupándose. Se consolida gracias a la formulación de objetivos que son la definición operativa de las necesidades que dieron origen a ese grupo. 2. Desarrollo: para conseguir sus fines, el grupo comienza su marcha, adquiere

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

una estructura, configura sus roles y crea sus normas. Al desarrollar las actividades se establece una metodología propia, la más acorde a sus posibili dades. 3. Final: al lograr el objetivo se evalúa el proceso. Puede no ser final, puede que simplemente sea el cambio a otra etapa, dependiendo de las características del grupo y sus objetivos. Esta fase está marcada por la evaluación o valoración de la que en parte va a depender el futuro grupal.

COORDINACIÓN GRUPAL El liderazgo, la coordinación o la figura de responsabilidad del grupo es muy importante en el comienzo y en el desarrollo grupal. Su aparición en el seno del grupo puede producirse de diversas formas:

1. Puede surgir por elección democrática al haber tomado el grupo conciencia de la necesidad de una jefatura y de la capacidad de alguien para realizar esa tarea. 2. Puede aparecer de manera espontánea cuando un miembro capacitado se ofrece para desempeñar el puesto o simplemente lo asume. 3. Es impuesto institucionalmente por un poder jerárquico superior. La persona que asume el papel de representar la autoridad y la responsabilidad ha de ser aceptada por el colectivo del grupo, por lo menos por la mayoría, sea cual sea la forma en que ha emergido. Debe presentar las siguientes características definitorias (Loscertales, 1996): 1. Ofrecer un sistema de valores propio. 2. Demostrar al grupo y a sus miembros aceptación, afecto y confianza. 3. Sabe elegir y dirigir a sus colaboradores, delegando adecuadamente atribuciones y funciones. 4. Tiene capacidad para tomar decisiones y establecer los objetivos de manera conjunta con el grupo, motivándolo adecuadamente.

285

5. Posee una ponderada seguridad en sí mismo que le permite ofrecer el apoyo necesario en momentos de inestabilidad o tensión. Kisnerman (1985) considera que para realizar un trabajo eficaz con grupos es necesario disponer de: 1. Un conjunto de personas con la capacidad y la instrumentación necesarias para desarrollar una intervención eficaz en los procesos sociales. 2. Un coordinador del proceso con la formación necesaria para proporcionar el adecuado encuadre teórico. 3. Un conjunto de técnicas y procedimientos pertinentes al objetivo marcado. Entre los roles más importantes desarrollados por parte del coordinador se encuentran: 1. Coordinar las actividades del grupo (ejecutivo). 2. Planificar y definir las modalidades de trabajo (organizador). 3. Estructurar las tácticas en función de los objetivos (estratega). 4. Asesorar el trabajo y dar información (experto). 5. Actuar como responsable y portavoz (representante). 6. Determinar la estructura y las relaciones (controlador interno). 7. Intervenir en caso de conflictos personales (mediador). 8. Recibir la agresividad del grupo (chivo expiatorio). 9. Convertirse en fuente de valores y normas (ideólogo). Además, el coordinador, como persona diferenciada dentro del grupo, ha de poseer una serie de características personales que, junto a su dominio de técnicas, facilitarán el trabajo grupal. Distintos autores señalan las siguientes: 1. Estar dispuesto a relacionarse, saber escuchar y estar interesado realmente en la gente. 2. Saber comunicarse de forma clara. 3. Tener seguridad en sí mismo.

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4. Poseer sentido del humor y perspectiva ante el problema. 5. Poseer inteligencia y agilidad en la reacción. Algunos autores consideran que el trabajo grupal necesita un recurso técnico que posee tres caras: Observación-comunicación-juego Son tres elementos que se unen en la práctica real: si no se observa (y el coordinador adquiere una información del grupo en cuestión) no podrán establecerse las relaciones e interacciones comunicativas adecuadas y mal podrá proponer el coordinador un juego, ya que quizá lo utilice en un momento inoportuno. Lo más oportuno es observar, comunicarse y jugar, en un principio en este orden, aunque durante los procesos grupales será imprescindible simultanear las tres acciones. Se puede afirmar que la coordinación de grupos implica el desarrollo de una amplia serie de áreas relacionadas no solo con aspectos técnicos, sino también con la intervención personal. A continuación se resumen las más significativas: 1. Seleccionar los contenidos que se tratarán según los objetivos marcados. 2. Ayudar a que los miembros del grupo descubran o elaboren la información que les sea necesaria. 3. Percibir y poder señalar al grupo cómo se están desempeñando los diferentes roles puestos en práctica, así como sus implicaciones. 4. Crear las condiciones oportunas para que resulte fácil asumir roles flexibles y, así, los miembros del grupo puedan descubrir y experimentar distintas formas de colaboración en la tarea. 5. Fomentar independencia en los miembros y madurez en el grupo no adoptando actitudes directivas ni presentando la propia conducta como modelo. 6. Estimular la reflexión, transformando la actitud por la que cada miembro o subgrupo se cree en posesión de la verdad en un proceso de estudio de problemas con el que poder alcanzar el objetivo deseado.

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POSIBLES DIFICULTADES EN LA COORDINACIÓN DEL GRUPO Sería ingenuo pensar que el grupo se desarrollará siempre como se tiene planificado, o como el grupo desearía. A continuación se describen una serie de momentos de especial atención: 1. Existen períodos de desánimo o depresión que, en general, acompañan a etapas de ajuste interpersonal, relativamente poco afectivas, o a los momentos previos al logro de soluciones. 2. Problemas de posición, cuya intensidad máxima se da en el período de ajuste interpersonal y que pueden reaparecer en cualquier secuencia de intimidación o agresividad. Todo esto se puede manifestar en forma de cuchicheos en subgrupos, camarillas, conversaciones antagónicas entre dos o tres, o en la realización de actividades fuera de tiempo como, por ejemplo, lectura del periódico, «payasadas», discusiones semánticas, etc. El coordinador no debe evitar las dificultades, sino que ha de prepararse, afrontarlas y resolverlas. Estas dificultades pueden ser de dos tipos: 1. Problemas relacionados con la estructura grupal: a. Estructura grupal defectuosa. b. Defectos de procedimiento. c. Redes de comunicación inadecuadas. d. Distorsiones del objetivo. e. Escasez o deficiencias en la información. 2. Problemas relativos a las actitudes personales: a. Actitudes negativas o no productivas. b. Expectativas inoportunas. c. Habilidades inadecuadas. d. Bloqueo emocional y apatía. e. Roles negativos muy consolidados. Algunos autores elaboraron un listado de síntomas que pueden ser orientativos para el coordinador y facilitar la evaluación de un momento grupal difícil: 1. Los miembros se muestran intolerantes unos con otros.

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

2. Se atacan las ideas, aun antes de que estén totalmente expuestas. 3. No se logran acuerdos sobre planes y propuestas. 4. Los argumentos se exponen con violencia o agresividad. 5. Hay ataques personales, directos o su tiles. 6. El grupo contradice las propuestas del coordinador en un clima agresivo o apático.

Quién ha de evaluar

De todas formas, el conflicto en un grupo o el bloqueo no tienen por qué ser vividos como algo negativo. Son fenómenos inherentes al proceso grupal. Diversos autores ven en el conflicto un hecho que sirve para eliminar los elementos que separan y poder restablecer la unidad. El conflicto significa una solución de las tensiones, por lo que posee funciones estabilizadoras y constituye un componente integrante de la relación. Por todo esto, el conflicto no se debe temer, ni huir de él; lo adecuado es afrontarlo y conseguir que el grupo analice sus causas y le busque remedio.

Qué evaluar

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN Cuando se ha realizado un trabajo durante un período, con unos costes determinados en cuanto a tiempo, esfuerzo y medios humanos, se espera obtener unos resultados previamente establecidos, que será necesario verificar.

Cuándo evaluar La evaluación tendrá que ser regular, sistemática y realizarse en ciertos momentos clave: al inicio, en la mitad del ciclo y al final.

Objetivo La evaluación pretende corregir errores, orientar la programación de actividades, objetivar el funcionamiento grupal, mejorar la formación del coordinador o terapeuta, tomar conciencia del proceso del grupo, adquirir mayor compromiso con el grupo, mejorar experiencias posteriores.

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Es necesario el consenso acerca de la necesidad de evaluar y de quiénes lo harán. Lo queramos o no, todos los miembros de un grupo de una forma u otra evalúan; el abandono puede ser una forma de evaluación. Podrían evaluar, y no de forma excluyente, el grupo, el coordinador/terapeuta, un observador o la institución.

1. Proceso y estructura: pretende conocer la cualidad y la cantidad del procedimiento utilizado. Tendremos los siguientes puntos: a. Objetivos: claridad, posibilidad, pasos para cumplirlos, compromiso en la obtención de sus metas. b. El grupo y su dinámica: atmósfera, comunicación, intervención del coordinador, roles, contribuciones individuales, normas, comprensión de temas tratados, participación, etc. c. Las técnicas realizadas: responden o no a las necesidades del grupo, los recursos empleados, la relación con los objetivos. d. Aspectos organizativos: horarios, fechas, lugares, tiempos empleados, organización y desarrollo de las actividades. e. Evaluación de resultados: pretende comprobar en qué medida se cumplieron los objetivos. Según de si el grupo es terapéutico, educativo, orientador la evaluación será: – De conocimientos: un método muy utilizado es el pretest y postest. Se miden cuantitativamente los conocimientos antes y después. – De actitudes: es una medida subjetiva, la escala o la encuesta serán los métodos más adecuados. – De conductas o habilidades: es la más complicada. La habilidad deberá realizarse de forma continuada, por lo que la evaluación ha de ser cotidiana y en cada sesión, aunque globalmente, al final del período se

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puede solicitar una evaluación de resultados de forma individual.

Técnicas de evaluación Cada grupo tendrá sus propias formas de evaluar que deberán ser consensuadas entre sus miembros. Pueden ser: 1. Gráficas: hojas normalizadas de evaluación, cuestionarios-tipo, escalas de adjetivos, escalas numéricas, encuestas, entrevistas personales, cuestionarios de autoevaluación para participantes y coordinador. 2. Verbales: jornada de reflexión y crítica, debate abierto, diálogo por parejas, mesa redonda. 3. Dramáticas: a través de imágenes o representaciones dramáticas, por medio de dibujos, pinturas o collage en un mural.

INICIO DE UN TRABAJO GRUPAL Es muy importante, para el desarrollo posterior del grupo, la primera sesión de trabajo. Esto está relacionado con los sentimientos de incertidumbre y ansiedad, ligados al desconocimiento de lo que pueda suceder en una situación nueva y que en una moderada intensidad resultan sanos y estimulantes. Las preguntas que aparecen son: ¿qué pasará aquí?, ¿me aceptarán como soy?, ¿podré mostrarme con naturalidad? Para usar cualquier clase de técnica en esta sesión inicial y en las inmediatamente siguientes, debe plantearse ante todo su efecto en las emociones del grupo orientándolas positivamente. 1. ¿Para qué utilizar un determinado tipo de técnicas? a. Para desinhibir. b. Para desbloquear. c. Para caldear. 2. Cómo usarlas: a. Adaptadas al grupo. b. Progresivas en cuanto al grado de compromiso. 3. Consecuencias: a. Mayor receptividad.

b. Mejor disposición. c. Nivel emocional adecuado. Es importante que el coordinador tenga presente que la primera sesión debe ser interesante y que pueda salvar momentos difíciles. Será adecuado: 1. Asegurarse de que el objetivo se comprende bien y es aceptado razonablemente por los miembros del grupo. 2. Facilitar que los miembros del grupo se conozcan y haya un ambiente de cierta comodidad. 3. Mostrar una conducta coherente y equilibrada. La confianza y la fluidez en el trabajo serán mejores. 4. Explicar cada técnica con su metodología y evaluación para que no haya dificultades de tipo funcional.

ESQUEMAS DE DISTINTAS TÉCNICAS/ACTIVIDADES GRUPALES A continuación se describe, a modo de esquema, una serie de técnicas grupales que pueden ser aplicables en distintos ámbitos de la salud por profesionales de enfermería. Con independencia del modelo de enfermería del que partan las actuaciones enfermeras, estas actividades deben estar enmarcadas dentro del «proceso de enfermería», lo cual implica haber realizado una valoración, un diagnóstico, planificar unas intervenciones y posteriormente evaluarlas (Carballal y Fornés, 2001). En muchos casos, estas técnicas se agruparán en lo que denominamos «taller», entendido como un tiempo en el que aplican una serie de técnicas grupales con una temática común, y que se repite periódicamente. Es un tiempo y un espacio de formación en el que desarrollan ejercicios prácticos y, además, se reparan distintos aspectos personales: actitudes, conductas, conocimientos, etc. En un primer apartado se presentan las que denominamos de iniciación por ser técnicas adecuadas para los momentos de formación del grupo o como técnicas de caldeamiento. Posteriormente se desarrolla

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

el esquema de distintos talleres que se pue den realizar en las siguientes sesiones grupales. De forma general, en todas las sesiones siempre se seguirá el siguiente esquema: 1. Inicio o caldeamiento: se hace una presentación de la actividad que se va a rea lizar y, de forma general, de su objetivo. Es posible que no sea adecuado, debido al tipo de actividad, hacer muy explícitos los objetivos hasta la etapa de comentarios, para jugar con el factor sorpresa y la espontaneidad de los participantes. Para la realización de alguna técnica específica puede ser adecuado llevar a cabo algún caldeamiento corporal específico. 2. Desarrollo o dramatización: realización específica de la actividad. Se dan las consignas de forma clara y comprobando que se han comprendido. 3. Comentarios: toda sesión debe terminar con un tiempo de comentarios, con independencia de los comentarios propios de la actividad que se realizó, donde los participantes evalúen cómo se han sentido y qué les aportó este tiempo grupal. En cualquier caso, deben tomarse como propuestas que pueden servir para estimular la creatividad de los distintos profesionales de enfermería y, a partir de ellas, desarrollar las más adecuadas para cada dispositivo.

Propuestas de iniciación Definición Son una serie de ejercicios para realizar en el momento de formación del grupo. Objetivos 1. Integrar a quienes no se conocen y a quienes mantienen perjuicios y resentimientos. 2. Favorecer unas relaciones ágiles en el ámbito afectivo. 3. Proporcionar a los miembros del grupo el sentido del aprecio hacia los demás. 4. Hacer que el grupo supere una cierta intelectualización estéril. 5. Propiciar el deshielo.

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Presentación Se describen a continuación distintos tipos de presentaciones, que se utilizarán en función del tipo de participantes.

Procedimiento Se da la siguiente consigna: Colocados en círculo, cada uno va a presentarse a sí mismo y al anterior de la siguiente forma: 1. «A» se presenta a sí misma: «Yo soy Margarita». «B» continúa: «Esta es Mar garita, yo soy Arancha». «C» sigue di ciendo: «Esta es Margarita, esta es Aran cha, yo soy Julia», etc. O también: 2. «A» se presenta: «Yo soy Margarita». «B» continúa: «Margarita, Arancha». «C» sigue: «Tomás, Arancha, Julia…». Y así sucesivamente hasta completar el círculo. O también: 3. «A» averigua el nombre del compañero sentado a su derecha y el de su izquierda. Todos los demás preguntarán el nom bre al compañero situado a su izquierda. A continuación, siguiendo la dirección de las agujas del reloj, cada participan te presentará el compañero sentado a su derecha al que está a su izquierda. O también: 4. En círculo y de pie, cada componente va pasando la mirada sobre sus compañeros. Cuando dos miradas se crucen y se «enganchen», se dirigirán al centro los dos participantes, se dirán en voz alta los nombres e intercambiarán el lugar que ocupan. El ejercicio acaba cuando to dos han comunicado su nombre a todos. O también: 5. Un participante se adelanta colocándose en el centro del círculo. Adopta una postura, hace un gesto o efectúa unos movimientos que manifiesten una cualidad, un rasgo o una característica personal muy acusada, al tiempo que pronuncia en voz alta su nombre. Y luego se retira. Todo el grupo imitará lo que ha hecho es te participante, repitiendo su nombre en voz alta. Por turno, todos harán lo mismo.

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Como comentario general se preguntará cómo se han sentido al presentarse y presentar a los demás.

Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas.

Presentación utilizando un objetivo intermediario Procedimiento 1. Se da la siguiente consigna: a. Formar grupos de no menos de 10 participantes. Sentados en círculo. b. Se entrega el balón a uno de los participantes. El balón irá pasando y cada cual al recibirlo dirá su nombre, claramente, en voz alta. c. Cuando el círculo se ha completado, el balón ha vuelto al que inició el juego y este lo lanzará a cualquier otro. El balón será nuevamente lanzado a otro componente, que al recibirlo dirá el nombre del tirador. d. Si alguien no puede recordar el nombre de quien recibió el balón, deberá preguntárselo y repetirlo antes de seguir con el juego. El juego continuará hasta que todos puedan recordar el nombre de todos los componentes del grupo. 2. Variaciones: a. Pasar un balón imaginario por medio de la mímica. Pronunciar el nombre de quien nos lo envió y el de la persona a quien se lo pasamos. b. Decir el nombre de los compañeros de la derecha y la izquierda pronunciándolos de distintas formas: con seguridad, con miedo, como una máquina, riendo, llorando, con movimientos en todo el cuerpo, etc. c. Como comentario general se pregunta cómo se han sentido al tener que coordinar dos actividades. Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas, un balón o un globo.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

Presentación en el espacio Procedimiento 1. Se da la siguiente consigna: a. Distribuirse por todo el espacio de la sala. b. A una señal dada, comenzar a desplazarse y a estrechar la mano del mayor número de participantes. Con cada apretón de manos se hace la presentación de uno mismo. c. Cada uno tratará de recordar los nombres de los demás compañeros. d. Se señalará la importancia de que se realice una presentación personal auténtica y que no se limiten a meras fórmulas estereotipadas. e. En una segunda fase, la presentación se hará en silencio. Dada la señal de comenzar a desplazarse, cuando dos participantes se estrechan la mano, «A» realizará un gesto, una postura o unos movimientos que considere característicos y representativos de su personalidad. «B» los repetirá y a su vez se presentará también de forma no verbal. «A» reproducirá lo realizado por «B». El juego sigue hasta que todos se hayan presentado a todos. 2. Variaciones: a. En círculo. Un participante se dirige al centro, se presenta diciendo su nombre de pila mientras hace tres gestos, posturas o movimientos diferentes representativos de su personalidad. b. Darse un nuevo nombre. c. Gritar juntos el nombre propio, el del compañero. d. Cantar el nombre de cada uno de los participantes. e. Todo el grupo sentado en círculo. Por turnos, cada componente pasa al centro pronunciando su nombre en voz alta. Se inicia una ronda para completar las frases siguientes: – «Si fueses animal, serías…» – «Si fueses un vegetal, serías…» – «Si fueses un trabajo o profesión, serías…»

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

– «Si fueras un objeto, serías…» – «Si fueras un número, serías…» f. A continuación, utilizar las imágenes y lo percibido durante las distintas rondas para reconstruir la historia personal de cada participante. g. Como comentario general se pregunta cómo se han sentido al tener que encontrarse con el otro.

Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas.

Tomar conciencia del nombre Procedimiento 1. Se da la consigna siguiente: a. Cada participante construye un cartel donde aparece su nombre y apellidos, como si fuese un conferenciante de una mesa redonda. b. En subgrupos, de 4 o 5 personas, se analizan: – Cuál es el sentido de los nombres y apellidos. – Origen. – Significado. – Motivo de su elección. – Influencias, ventajas, desventajas. – Otras preferencias para el nombre. – Por qué los padres eligen un determinado nombre. – ¿Quién dio nombre a sus hijos? – Actitudes de las personas ante los nombres. c. Como comentario general del grupo grande, se pregunta la opinión de cómo se han sentido compartiendo aspectos personales y escuchando a los demás. Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas; folios, bolígrafos.

Presentación con un hecho a través de otro Procedimiento 1. Se da la consigna siguiente:

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a. Cada participante piensa en algo, en una característica propia, que le gustaría decir de él pero que le da cierto reparo o pudor. b. Escribirlo en un papel, de forma anónima y doblar el papel. c. Todos los papeles se depositan en un recipiente o bolsa y se mezclan. d. Se inicia una ronda de presentaciones de tal forma que cada participante no dice una característica propia, sino que recoge un papel del recipiente y lo lee en alto como si fuese propio. e. Como comentario general, se pregunta cómo se ha sentido al oír algo propio en palabras de otro.

Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas; folios, bolígrafos, recipiente o bolsa.

Bloque de intercambio de experiencias Procedimiento 1. Se da la siguiente consigna: a. Cada participante lee los siguientes ítems e intenta completarlos: – «El éxito se consigue en la vida…» – «Uno trabaja duramente cuando…» – «La vida de cada uno es…» – «Lo que uno consigue es…» – «Los demás me ayudaron a…» b. En subgrupos de 4 o 5 personas: – Se comentan las distintas respuestas obtenidas. – Se intenta sacar de cada ítem una conclusión general que expondrá un portavoz que hayan elegido en cada grupo. c. En el grupo grande se exponen las conclusiones de cada grupo. d. Como comentario general, se pregunta por las semejanzas y diferencias en los comentarios. A continuación se exponen una serie de bloques de comentarios que pueden servir de propuesta en distintas sesiones.

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Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas; folios, bolígrafos.

Propuestas de desarrollo Definición En este apartado se describe una serie de actividades para llevar a cabo una vez que el grupo se ha conocido. Dependiendo del dispositivo en el que se desarrolle la actividad se podrán aplicar las de un tipo u otro. Objetivos Cada una de ellas tendrá un objetivo específico, pero de forma general se pueden concretar en: 1. Proporcionar un espacio para que la persona exprese sus sentimientos. 2. Proporcionar un espacio y tiempo donde la persona adquiera habilidades para resolver situaciones diversas. 3. Desarrollar conocimientos sobre sí misma y sobre su entorno. 4. Aumentar su capacidad de autonomía. 5. Desarrollar su capacidad de autocontrol.

FIGURA 17-2 Encuesta.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

Taller de salud Definición Conjunto de actividades encaminadas a desarrollar una educación para la salud entendida como una combinación de experiencias de aprendizaje planificadas y destinadas a facilitar comportamientos más saludables. Objetivos 1. Adquirir conocimientos y habilidades para controlar la salud. 2. Aumentar la conciencia de enfermedad. 3. Desarrollar la responsabilidad en relación con los autocuidados. Procedimiento 1. Se da la siguiente consigna: a. Cada participante de forma individual cubre la encuesta de la figura 17-2. b. Posteriormente, en grupo, se van respondiendo a cada uno de los puntos. Aparece así lo que conocen sobre su enfermedad, su sintomatología, su medicación, sus perjuicios, las ideas erróneas, etc. Grupalmente aparece la necesidad de adquirir más conocimientos acerca de su enfermedad. Poco a poco va surgiendo el interés

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

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por lo que es todo el cuerpo humano y cómo cuidarlo. Se puede programar semanalmente con la siguiente estructura: – ¿Cómo es el órgano, aparato o sistema? – ¿Cómo funciona? – Enfermedades. – Higiene. – Cuidados. Acciones que puedo rea lizar por mi parte. La información se imparte de diversas formas: vídeos, información gráfica: libros y revistas de divulgación, «muñecos anatómicos desmontables», etc. Todos los órganos/ sistemas son abordados analizando su interrelación, viendo al ser humano como un todo que necesita estar en equilibrio. Una vez que consideran que tienen la información suficiente de un determinado órgano, se realizan grupalmente esquemas, dibujos, etc., que clarifican su funcionamiento. Se discuten los posibles errores y se decide un posible «gráfico» o «dibujo» que sea clarificador para todos y quede a modo de mural de esa área trabajada. Se procede de la misma forma con la parte de cuidados, realizando un torbellino de ideas y discutiendo las distintas opciones. La información es adquirida de una forma participativa. Se crea una «cultura de salud grupal». Como comentario general, se pregunta por las respuestas y/o las actitudes que les sorprenden más.

Variantes 1. En función de las necesidades de los participantes, se puede dedicar alguna sesión en la que trabajar específicamente los medicamentos, o una enfermedad concreta, creando cuestionarios específicos para ello (Carballal y Fornés, 2001). 2. De forma similar a como se desarrolla el taller de salud, se plantea el taller de higiene. Se propone el cuestionario que se muestra en la figura 17-3.

FIGURA 17-3 Cuestionario de autohigiene.

Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas; folios, bolígrafos, material

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gráfico diverso, muñecos anatómicos, aparato de televisión, aparato reproductor de vídeos.

Taller sobre alimentación Definición Grupo de actividades dirigidas a estimular el conocimiento sobre la alimentación. La alimentación es algo más que comer; es una fuente de placer, de relacionarse con el entorno, es un comportamiento con el que se puede mejorar nuestro bienestar. Objetivos 1. Adquirir conocimientos sobre la alimentación. 2. Desarrollar habilidades para realizar una alimentación adecuada. Procedimiento Se divide en tres partes: 1. Información sobre combinación de una dieta, calorías, tipos de dietas: astringentes, de residuos, etc. 2. Realización del plato en la cocina. Receta con ingredientes y modo de hacerlo. 3. Información a propósito de los ingredientes: forma de despiece, nombres más comunes, lugar para adquirirlo, etc.

Información dietética Otro tipo de información que se discute grupalmente es: 1. Información calórica-energética de los alimentos: cada participante configura un menú teniendo en cuenta las calorías que desea/debe o puede consumir: 1.500, 2.000, 3.000 calorías. 2. Información sobre cómo conseguir una dieta astringente, o rica en residuos (según proceda); alimentos apropiados e inapropiados. 3. Información sobre la posible interacción medicamentosa de algunos alimentos. 4. La tabla 17-1, a modo orientativo, se puede dar a los participantes para su utilización. Se aconseja tomar diariamente: El 50-55% del VCT en forma de hidratos de carbono. El 30-35% del VCT en forma de lípidos.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

El 15% del VCT en forma de proteínas. 0,8-1,2 g en forma de calcio. VCT: valor calórico total diario que debe aportar una dieta equilibrada.

Realización del plato y modo de hacerlo 1. Los participantes toman nota de la receta proporcionada por cualquier miembro del grupo. Se da antes de iniciar la realización del plato. Comprueban si se dispone de todos los ingredientes, con las medidas apropiadas así como los utensilios necesarios. 2. Cada grupo de participantes se encarga de un aspecto de la preparación: limpieza de los ingredientes, medición, adobo, etc. 3. Se realiza el plato y cada uno añade a su receta las notas que considera oportunas como, por ejemplo, pequeños trucos. 4. Finaliza la preparación con una adecuada presentación del plato realizado. Información acerca de los ingredientes 1. Además de la información sobre el modo de preparar una determinada comida, se aporta información acerca de los ingredientes, en los siguientes términos: a. Carnes: despiece de ternera, vaca, cerdo y cordero. b. Aves: despiece de aves. c. Se señalan las partes más adecuadas para cada preparación, la forma de solicitarla y los nombres más comunes. d. Pescados: pescados planos, redondos, azules y blancos. e. Moluscos. f. Crustáceos. 2. El grupo comenta las distintas formas de denominación, según el área y la limpieza previa al consumo. a. Salsas: vinagreta, mahonesa y bechamel. b. Tiempos de cocción de los principales alimentos. c. Pesos y medidas con equivalencias. d. Formas de congelar y de descongelar. e. Uso de la temperatura del horno. f. Adobos, especies y condimentos. g. Quesos: tipos, procedencia y utilización.

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

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TABLA 17-1 Recomendaciones dietéticas Alimento

Frecuencia

Cantidad aproximada (por ración, peso neto y en crudo)

Nutrientes principales

Verduras y hortalizas

2 raciones día

150-200 g

Hidratos de carbono, fibra, vitaminas y minerales

Frutas

2 raciones día

80-100 g

Hidratos de carbono, fibra, vitaminas, minerales

Lácteo

2-3 raciones día

150-200 g

Calcio, proteínas, vitaminas A, B, D

Arroz, pasta

3-4 rac. semana

50-80 g

Hidratos de carbono, fibra, proteínas, minerales, vitaminas ByE

Legumbres

2-3 rac. semana

50-60 g

Patatas

3-4 rac. semana

100-150 g

Frutos secos

Esporádicamente

50 g

Pan

2-3 rac. día

60-80 g

Carne

3-4 rac. semana

80-100 g

Pescado

3-4 rac. semana

120-150 g

Huevos

2-3 rac. semana

60-100 g

Aceites y grasas

Diariamente

20-50 g

Dulces

Moderadamente

Agua

Diariamente

Proteínas, grasas, hierro, vitaminas A, B, D

Grasas, vitaminas A, E, y D Hidratos de carbono simples, grasas

2 litros

h. Bebidas: vinos, cervezas y licores. Graduación y combinación con alimentos. i. Café, té y chocolate. 3. Como comentario general, se pregunta por las dificultades específicas en cada una de las partes. Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas; folios, bolígrafos, material gráfico diverso, libros y recetas de cocina,

Necesaria para la supervivencia

material, utensilios e ingredientes para la rea lización de platos.

Taller sobre valores Definición Grupo de actividades destinadas a reflexionar sobre las creencias y los valores que la persona tiene interiorizados. Objetivos 1. Reflexionar sobre los aspectos de la conducta que son prioritarios para cada persona.

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2. Objetivar qué escala de valores tiene cada uno presente y cómo se manifiesta en su vida cotidiana. 3. Reflexionar sobre aspectos de su escala de valores que pueden ser modificados. Procedimiento 1. Se da la siguiente consigna: a. Cada participante va a colocar delante de él tres objetos que lleve encima, los cuales son importantes para él: anillos, cartera, llaves, etc. b. Una vez colocados, cada uno explicará por qué lleva esos tres objetos. Habrá una razón. c. Indicará el orden de prioridad, teniendo en cuenta su valor afectivo. d. En el comentario general se preguntará por las similitudes y las diferencias entre los miembros del grupo. 2. Otra variante: elección de un objeto: a. Participantes en círculo. b. Se colocan varios objetos, de distinto tamaño, distinta funcionalidad, etc., en el centro de la sala. c. Se da la siguiente consigna: – Uno a uno, cogen aquel objeto con el que más se identifiquen. – Cada cual trata de identificarse con su objeto. – Examinar detenidamente los objetos antes de escogerlos. – Cada cual trata de lograr su identificación, según tamaño, forma, textura, peso o complejidad del objeto. – Durante cinco minutos, cada cual examina su objeto, tratando de identificarse aún más. – En subgrupos se comparte, hablando siempre en primera persona: «yo soy igual de duro en…», «yo soy igual de rígido que…», «yo tengo partes blandas…», etc. – El subgrupo le devuelve si concuerda o no con lo que expresó. – Comentarios en grupo grande sobre la experiencia.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas; objetos diversos de los que se disponga en el momento.

Taller con la prensa Definición Grupo de actividades que se caracterizan por la utilización de la prensa como recurso terapéutico. Objetivos 1. Fomentar el interés por el mundo que nos rodea (información y contacto con la realidad). 2. Fomentar un hábito de la «vida normalizada» (destreza y ocio). 3. Fomentar la utilización del lenguaje (actividad cognitiva). 4. Aumentar la capacidad de asociación de la persona (actividad cognitiva). La consigna general es que cada uno elija un periódico y a continuación se realizan las siguientes propuestas, en función de las características del grupo: Periódico viviente Procedimiento: 1. Se entrega a cada paciente un periódico. 2. Cada paciente elige una noticia. 3. Se pregunta a cada uno la «emoción» que le produce. 4. Se agrupan según las emociones producidas. 5. Cada pequeño grupo elige una noticia representativa de la emoción. Construyen una imagen para el resto del grupo grande. 6. Puede ser que, en vez de la imagen, se haga una representación de la noticia. Variante. Otra sesión puede dedicarse a que expongan las noticias como si fuesen locutores de televisión, detrás de una mesa. Aprender sobre el periódico Procedimiento: 1. Cada paciente examina las distintas sec ciones de un periódico, relaciona el índice con los contenidos.

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

2. Se analiza dónde aparecen la fecha, los titulares, el editorial, etc. 3. Se discute grupalmente y se analizan las distintas preferencias. 4. Se discute la estructura de distintos periódicos.

Distribución de las noticias Procedimiento: 1. Se pide a los pacientes que analicen la portada de un periódico, ¿cómo se resaltan las noticias?, ¿dónde están las de mayor importancia? 2. Se anotan las aportaciones de cada uno. 3. Se dividen en pequeños grupos y se pide que construyan una portada de un periódico, por ejemplo, con las noti cias importantes de la «unidad», o si se hace de forma individual, con aspectos importantes de cada uno, ocurridos recientemente (últimas Navidades, o vaca ciones…). 4. En un mural grande se exponen las distintas «portadas» creadas. ¿Qué pasa en mi entorno? Procedimiento: 1. Se divide en grupos a los pacientes y se entrega a cada grupo una sección: local, regional, nacional e internacional. 2. Cada grupo selecciona dos o tres noticias que sean relevantes y que interesen a la mayor parte del grupo. 3. De cada noticia se selecciona: ¿qué sucedió?, ¿quién(es) fueron los protagonistas?, ¿dónde y cuándo sucedió?, ¿número de implicados?, ¿lugar? 4. Se plasma el esquema en un mural de todas las noticias seleccionadas. 5. Se intenta relacionar con flechas las distintas noticias: las que tengan que ver con temas legales, las que sean de deportes, las que sean de política, etc. Todas las noticias tienen que terminar relacionadas entre sí. 6. Como resultado quedará una «maraña» de flechas. 7. Se creará una frase que resuma la intención de todas las noticias; ese será el título del mural.

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Variante. Una vez obtenido el esquema de la noticia, que intente redactarla de otra forma o que sea capaz de memorizarla y repetirla a los demás, sin ningún dato delante. Palabras clave Procedimiento: 1. El terapeuta entresaca de todas las noticias alguna o algunas que sean comunes a todas ellas. 2. Pregunta a los miembros del grupo distintos significados de esa palabra. 3. El terapeuta lee distintas noticias resumidas y los pacientes tienen que identificar las noticias en las que aparece la palabra o palabras clave comentadas anteriormente. Identificación Procedimiento: 1. Cada paciente escoge una noticia, mejor de tipo local o regional. 2. Identifica al protagonista de la noticia: nombre, edad, domicilio, ciudad o barrio donde vive, profesión, etc.; esto lo escribe en un folio, en la otra cara de ese folio escribe sus datos personales (los del paciente) y alguna característica personal (color del pelo, ojos, etc.). 3. Se comparan: similitudes y diferencias. Secciones útiles Procedimiento: 1. En cada sesión de trabajo se puede escoger una sección distinta: ofertas de trabajo, ocio, cartelera, alquiler y venta de vivienda. 2. Se pide a los pacientes que seleccionen posibles ofertas de trabajo, o de ocio u ofertas de vivienda según gustos o posibilidades. 3. Se discuten las distintas opciones y si son acordes o no con la realidad del paciente. 4. Se confecciona un mural con todas las distintas opciones. Mural con recortes Procedimiento: 1. Se seleccionan fotografías de una revista: caras, grupos familiares, animales, ali mentos, paisajes, etc.

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2. Se cortan a la mitad y se pegan en un mural. 3. Se completan, cada participante libremente. 4. Se les pide que le coloquen una emoción. 5. Se agrupan según las emociones. 6. Se construye un cuento grupal. 7. Se da un título al mural que esté consensuado por todos. Material. Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas; periódicos y revistas diversos, tijeras, bolígrafos, folios, rotuladores, pegamento, papel continuo. Taller de escritura Definición. Grupo de actividades en las que se utilizará de forma grupal y terapéutica la escritura. Objetivos: 1. Desarrollar una forma de expresión de sentimientos. 2. Desarrollar una forma de ordenar ideas o pensamientos poco claros. 3. Desarrollar la fantasía y la imaginación. 4. Desarrollar una forma de comunicación. Se da la consigna general de que preparen papel y bolígrafo y se continúa con alguna de las siguientes propuestas: Una forma de comenzar Procedimiento: 1. Contestar a esta pregunta puede ser un incentivo para empezar a escribir. 2. Hacer una puesta en común de los motivos que expone cada uno. Otra variante. El comienzo puede ser difícil; para facilitarlo, la historia puede ir alrededor de este cuestionario: 1. ¿Qué es lo primero que recuerdas en tu vida? 2. ¿Cómo era la primera casa en la que viviste? 3. ¿Adónde fuiste la primera vez que te alejaste de tu casa? 4. ¿Qué es lo primero que dibujaste? 5. ¿Cuál fue la primera narración que te contaron?

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

6. ¿Cuál fue la primera película que viste? 7. ¿Quién fue tu primer amigo? 8. ¿A quién le escribiste tu primera carta? Observar la realidad Procedimiento: 1. Hacer una lista de las acciones que observes en las personas que te rodeen durante quince o treinta minutos en un determinado espacio. 2. Numerar las acciones en un orden que no se corresponda con la lógica que podría conectarlas. 3. Hacer un relato como consecuencia de esa serie de acciones. Siguiendo una idea Procedimiento. Escribir un texto a partir de una frase, por ejemplo: «Las manos nos hablan de aquello que tocaron». Aprovechar material Procedimiento: 1. Tomar elementos de textos escritos y combinarlos para hacer un nuevo texto que tenga sentido. 2. Se pueden tomar frases o fragmentos más largos. 3. Puede ser interesante como trabajo de pequeños grupos, aportando cada miembro una parte y como grupo darle un sentido. Hacer un cuento Procedimiento. Un cuento requiere: 1. Principio: ¿quién es el protagonista?, ¿dónde ocurre la acción?, ¿cuándo ocurre?, ¿qué ocurre?, ¿por qué ocurre? 2. Medio: obstáculos que recorre en el camino el protagonista para resolver su problema; dilaciones en el progreso del cuento; peligros que acechan al protagonista, luchas físicas o psíquicas que tendrán que terminar de algún modo, compás de espera sin que el personaje (ni el lector) adivinen lo que vendrá; interrupción, por la entrada de alguien en la escena, de lo que el personaje estaba a punto de revelar; digresiones que desvían el curso central de la historia; indecisiones en el ánimo conflictivo

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

del personaje; comentarios con los que el narrador detiene la acción por filosofar demasiado sobre ella; inacción del personaje por abulia, inocencia o impotencia. 3. Desenlace: a. Terminantes: el problema planteado queda resuelto, sin dudas, sin cabos sueltos. b. Problemáticos: el problema sigue sin resolverse. c. Dilemáticos: el problema ofrece dos soluciones: el lector es libre para elegir la que se le antoje pero no puede estar seguro de que esa sea la verdadera. d. Promisorios: se sugieren, sin especificarlas, posibles aperturas: «Quizá, en el futuro…». e. Invertidos: el protagonista, al final, toma una actitud opuesta a la inicial. f. Sorpresivos: con un truco, el narrador engaña al lector y en las últimas líneas lo desengaña con una salida inesperada. Puede ser útil el siguiente esquema:

• Inicio: ¿quién es?, ¿cómo es?, ¿dónde? • Desarrollo: ¿qué hace?, ¿qué?, ¿cuándo? • Desenlace: ¿qué le hace?, ¿a quién? Se pueden realizar diversas combinaciones:

• Inicio: ¿dónde?, ¿cuándo? • Desarrollo: ¿quién?, ¿qué hace?, ¿a quién?, ¿cómo es?

• Desenlace: ¿qué le hace?, ¿qué? Diferencias entre cuento y novela 1. Las descripciones en una novela pueden ocupar muchas páginas, en un cuento son parte del argumento y ocupan la extensión mínima imprescindible. a. El diálogo en la novela nos da a conocer a los personajes, a veces totalmente. En el cuento el diálogo está subordinado a la trama del acontecimiento principal y no es un mecanismo independiente. b. El tratamiento de tiempo en la novela puede ser extenso. En el cuento está determinado por su reducida

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extensión. En estos límites está la fuerza del cuento. c. El personaje en la novela puede ser el elemento fundamental y su presentación puede ser tanto o más importante que la acción, según de lo que trate la novela. En el cuento está supeditado a la trama y al acontecer. Escoger una letra Procedimiento. Tomar un texto y entresacar palabras que no contengan una determinada letra, por ejemplo, la «a» o la «i». Escribir un texto que no contenga palabras con esa misma letra. Usando la ironía Procedimiento. Hablar de un objeto sin nombrarlo, empleando un tono irónico. Presente, pasado y futuro Procedimiento. Tomar como referencia una fotografía o un cuadro y pedir una historia donde se hable del pasado, el presente y el futuro de esos personajes. Ganando vocabulario Procedimiento: 1. Todo el grupo hace una lista de verbos (con un sentido determinado, por ejemplo, que expresen emociones fuertes), adjetivos, adverbios, etc. 2. Hacer frases combinando esas palabras. 3. Hacer historias con esas frases. Deshacer un texto Procedimiento: 1. Elegimos un texto cualquiera y lo descomponemos en palabras sueltas. Pedimos al grupo que lo ordene. 2. Al final, comparamos el orden original con el orden que ellos le dieron. Material. Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas, bolígrafos, folios, rotuladores, papel continuo.

Taller de lectura Definición Grupo de actividades grupales en las que se utiliza la lectura como técnica terapéutica.

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Objetivos 1. Desarrollar la habilidad de la lectura. 2. Desarrollar la comprensión del mundo que rodea a la persona. 3. Desarrollar una forma de ocio. 4. Desarrollar el vocabulario. 5. Desarrollar la habilidad social de hablar en público. Procedimiento 1. Se seleccionan textos: cuentos, relatos breves, artículos de opinión, etc., y se entrega una copia a cada participante. 2. Se explican unas nociones breves de cómo se lee en público: entonación, pausas, etc. 3. Cada participante lee un párrafo. Se pregunta si todos comprendieron lo leído. Si hay alguna palabra dudosa se mira en el diccionario. 4. Se discuten las posibles dificultades. 5. Se hace un comentario final de lo leído. Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas, textos de lectura, diccionarios.

Taller acerca de las necesidades Introducción Varios autores coinciden en que las necesidades, ya sean innatas o adquiridas, son el origen de muchos comportamientos de los seres humanos. Muchos de los actos que realizamos, a excepción de los que son de origen reflejo, tienen su origen y su sentido en la búsqueda de satisfacción de estas necesidades. La satisfacción o la insatisfacción de estas necesidades es fuente de placer o displacer para la persona. Un buen autoconocimiento presupone el conocimiento de la forma particular que adoptan la expresión y la satisfacción de sus propias necesidades. Cada persona posee un determinado proceso de evaluación orgánico compuesto de indicadores personales más o menos conscientes que informan del grado de satisfacción de sus necesidades. Si las necesidades son sentidas como insatisfechas, el individuo vive un sentimiento desagradable que le incita a movilizar, de

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

forma consciente o no, energías, a fin de restablecer un cierto equilibrio u homeostasis. Los medios elegidos están relacionados con cada persona, con sus características bio psicosociales, sus experiencias pasadas y el contexto ambiental tal como ella lo percibe. Concepto de salud Siguiendo una corriente holístico-humanista, Capra (1983) menciona que: «[…] Para estar sano, un organismo debe preservar su autonomía individual y de manera simultánea ser capaz de integrarse de manera armónica en sistemas más vastos. Esta capacidad de integración está estrechamente ligada a la flexibilidad del organismo y al concepto de equilibrio dinámico». La persona sana será la que posee una buena capacidad de adaptación y sabe lo que es bueno para ella, y además posee una identidad que le permite entrar en relación con su entorno y con otras personas. Concepto de enfermedad Desde la misma visión holística, Capra (1983) define la enfermedad como: «[…] El resultado de una incapacidad para evaluar e integrar una experiencia». Los síntomas de una alteración mental reflejan las tentativas del organismo para curarse y esperar un nuevo nivel de integración. El proceso que constituye un síntoma no debe ser suprimido; sería preciso, por el contrario, permitirle que se intensificara en una determinada atmósfera y en una introspección continua conduciendo hacia su plena realización y su integración consciente, completando así el proceso de curación. Larouche (1985): «[…] La enfermedad no es, hablando con propiedad, una infección o una deficiencia de un órgano. Es el organismo entero el que está desequilibrado y debilitado. El proceso de curación implica un replanteamiento de sí mismo, de sus valores, de sus comportamientos, de sus relaciones con los otros, de su manera de vivir. Cuanto más grave sea la enfermedad, más profundo y radical deberá ser el cuestionamiento. Considerado desde esta perspectiva, la enfermedad es una ocasión para interrogarse sobre el sentido y la orientación de la vida».

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

La actitud del profesional de la salud, en lugar de querer continuamente atenuar los signos y los síntomas manifestados por la persona que pide ayuda, los acoge sin emitir juicios, con empatía, autenticidad y respeto. El papel activo consistirá en orientar la atención de la persona en uno o varios aspectos de su experiencia con el fin de ayudarla a reconocerlos para reactivar sus procesos psicológicos internos hacia la realización de su potencial.

1. En el momento de la intervención es necesario reconocer que el ser humano posee características biológicas, cognitivas, afectivas, sociales y espirituales que expresa su experiencia a través de diversos procesos estrechamente ligados y en continuo funcionamiento, de lo cual la persona es más o menos consciente. 2. Estos componentes son a la vez fuente de información y el objeto particular de intervención. 3. Se manifiestan en forma de procesos, como los ligados a: a. La percepción de los hechos. b. Su comprensión e interpretación o significado. c. Las experiencias con las que se relacionan. d. Los comportamientos verbales y no verbales que acompañan este movimiento interno y que lo originan. 4. Mientras los procesos anteriores se desarrollan en la persona, esta elige de forma consciente o inconsciente comportamientos que favorecen su adaptación o su actualización:

«La adaptación consiste en elegir un comportamiento que corresponda a las normas del medio; comportamiento que será considerado como adecuado en el marco de una subcultura. La actualización consiste en elegir el comportamiento que se ajuste mejor a las exigencias de cada persona, el que resulte de una elección personal» (St. Arnaud).

5. Para tomar conciencia de sí misma la persona posee un sistema que le informa

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constantemente del grado de satisfacción de sus necesidades. Como dice Lewin (1959): «El comportamiento de una persona en un momento dado está en función de la percepción que esta persona tiene de ella misma y de su medio, en ese mismo instante.»

6. Las necesidades, innatas o adquiridas, son el origen de muchos comportamientos humanos. 7. La satisfacción o insatisfacción de estas necesidades es fuente de placer o displacer para la persona. 8. Un buen autoconocimiento presupone el conocimiento de la forma particular que adoptan la expresión y la satisfacción de las propias necesidades. 9. Cada uno posee un proceso de evaluación orgánico compuesto de indicadores personales más o menos conscientes que informan del grado de satisfacción de sus necesidades. 10. Si las necesidades son sentidas como insatisfechas, la persona vive un sentimiento desagradable que le incita a movilizar —conscientemente o no— energías, a fin de restablecer una cierta homeostasis. 11. Los medios elegidos están relacionados con la persona, es decir, sus características biopsicosociales y espirituales, sus experiencias pasadas y el contexto ambiental tal como ella lo percibe. 12. El origen de la insatisfacción se puede explicar por muchas razones, entre ellas: a. Mal reconocimiento de la necesidad. b. Un sentimiento de incompetencia (justificado o no) para encontrar medios de satisfacción a esta necesidad. c. Condiciones ambientales deficientes u obstaculizantes de la satisfacción de la necesidad frustrada. 13. En la búsqueda de la satisfacción de las necesidades, la persona vive tensiones que se expresan en forma de frustraciones, conflictos o amenazas más o menos importantes que tienen repercusión sobre toda la persona, y que son vividos de forma diferente según:

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a. La percepción que la persona tiene de sus factores estresantes. b. El sentido que les concede. c. La competencia real que ella se reconoce para interaccionar con ellos. 14. El estrés puede aumentar y adoptar la forma de lo que se denomina ansiedad. 15. Cuando una persona tiene necesidad de ayuda, estos procesos han dejado de funcionar de forma armoniosa. No llega a hacer elecciones satisfactorias. En otros términos, la persona es susceptible de presentar necesidad de ayuda cuando emergen unas u otras lagunas: a. La persona «no tiene datos (internos o externos)» que vengan de sus sentidos o «no presta atención a sus datos» o incluso rehúsa tenerlos en cuenta. b. «Interpreta mal estos datos» por falta de conocimientos, de juicio, o los confunde con experiencias anteriores. c. «Está paralizada por sentimientos» como el miedo, la ansiedad, la culpabilidad, la agresividad, la vergüenza, etc. d. «Es incapaz de sacar de todo eso una intención clara», una necesidad y «hacer una elección». e. Es incapaz de reconocer la información que le transmite su cuerpo. f. Se siente incompetente para tratar esta situación. En tales condiciones, si la persona no recibe la ayuda necesaria volverá a encontrarse en estado de crisis o abusará de ciertos mecanismos de defensa buscando negar o falsear la realidad. Podrá desarrollar comportamientos neuróticos negando algunos datos internos o incluso comportamientos psicóticos negando o procurando falsear las realidades de su entorno. La necesidad de ayuda está particularmente presente en dos tipos de circunstancias: 1. En personas en las que su integración en el medio es tal que casi llegan a negar su propia individualidad. Su organismo busca llamarlos al orden con toda clase de signos y síntomas, y esto puede

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

manifestarse con la presencia de desarreglos psicosomáticos, con una exacerbación de su estado emotivo o con perturbaciones de su funcionamiento perceptual, intelectual o espiritual. En situaciones extremas como la psicosis, la persona llega incluso a no reconocer estos signos de alarma, hasta el punto de perder casi totalmente contacto con ella misma y de convertirse en un extraño a sus propios ojos. 2. En las que no llegan a interaccionar de forma satisfactoria con su medio físico o humano a fin de responder a sus necesidades respetando las exigencias de este medio. Confrontadas a este viven tensiones, ansiedad, y se sienten incapaces de obtener los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades. Orden de emergencia de las necesidades según Abraham Maslow: 1. Necesidades fisiológicas: el sueño, la sed, el hambre, sentir, ser acariciado, etc. 2. Necesidad de seguridad: estabilidad, dependencia, protección, ausencia de miedo, ausencia de ansiedad y caos, estructura, orden, leyes, etc. 3. Necesidad de amor y pertenencia: necesidad de afecto y de pertenecer a un grupo determinado. 4. Necesidad de estima: necesidad de la consideración de sus semejantes, de respeto y autoestima. 5. Necesidad de actualización: el individuo tendrá la posibilidad de llegar a ser lo que él es intrínsecamente, lo que le diferencia de otra persona. Las principales características son: a. Muy buena percepción de la realidad. b. Progresión hacia la autoaceptación. Aceptación de los otros y de la naturaleza. c. Progresión en la espontaneidad. d. Progresos relativos al problema de fondo. e. Independencia y deseo de vida personal. f. Autonomía creciente y resistencia a la masificación.

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

g. Originalidad de juicio y riqueza de vida emotiva. h. Identificación con la humanidad. i. Mejora de las relaciones interpersonales. j. Facilidad en la aceptación de los otros. k. Crecimiento de la creatividad. Definición Conjunto de actividades grupales en las que se abordará el concepto de necesidades. Objetivos 1. Conocimiento del grado de satisfacción de necesidades de cada individuo. 2. Conocimiento de los obstáculos o impedimentos que interfieren en la satisfacción de la necesidad. 3. Análisis de la importancia que se le concede a cada necesidad. 4. Análisis del grado de implicación que cada individuo está dispuesto a desarrollar en el futuro para satisfacer sus necesidades.

Procedimiento 1. Se da la siguiente consigna: a. Cada participante responderá al cuestionario que se adjunta en la figura 17-4. b. Una vez que se ha respondido, se dan las instrucciones para su corrección, según se detalla. Modo de utilización de la guía de necesidades Contiene 42 necesidades, que pueden ser ampliadas. 1. Haciendo referencia a los últimos 30 días, indicar con una X en el lugar apropiado (0 = ausencia de satisfacción, 5 = gran satisfacción): a. El grado de satisfacción de cada necesidad descrita. b. El grado de importancia (valor, creencia, principio) que concedes a cada necesidad descrita.

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2. Después de indicar el grado de satisfacción y la importancia que le concedes, divide la primera cifra por la segunda. Obtendrás así tu nivel de respuesta real para cada ejemplo: a. Grado de satisfacción de la nece sidad. b. Nivel de respuesta de esta necesidad. c. Grado de importancia real de la necesidad. 3. Escribir el resultado obtenido en el lugar correspondiente en la columna «Respuesta real». Interpretación de los resultados. En cada ejemplo de necesidad, el «nivel de respuesta real» puede situarse entre 0 y 5. En una situación óptima de libre elección, debería haber un equilibrio entre el valor que la persona concede a una necesidad y la energía y el tiempo que esta dedica a satisfacerla. 1. Cuanto mayor es la diferencia entre un resultado inferior a uno (1) respecto a la satisfacción real (grado de satisfacción) frente a la satisfacción deseada (grado de importancia), mayor es la posibilidad de vivir la frustración. Esta última puede traducirse en sentimientos tales como la agresividad, la soledad, la tristeza, la depresión, la vergüenza, la ansiedad, etc. En un caso extremo, habrá presencia de enfermedad. En cada ejemplo de necesidad donde la distancia sea negativa puedes intentar responder a las siguientes preguntas: m. ¿De qué forma me impido yo satisfacer esta necesidad? n. ¿De dónde procede la importancia que yo concedo a esta necesidad? o. ¿Estoy de acuerdo en darle este grado de importancia? p. ¿Qué quiero hacer para responder a esta necesidad? q. ¿En qué forma pueden ayudarme ciertas personas a satisfacer esta necesidad? 2. Cuanto más marcada es la diferencia por un resultado superior a uno (1) entre la satisfacción real (grado de satisfacción) y

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FIGURA 17-4 La respuesta real a mis necesidades.

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

FIGURA 17-4 (cont.)

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SECCIÓN | IV Comunicación grupal

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FIGURA 17-4 (cont.)

la satisfacción deseada (grado de importancia), mayor es la posibilidad de sentirse ahogado, invadido, aturdido, sofocado, con pérdida de control, disperso y dependiente. En condiciones extremas, la persona presentará signos de enfermedad. En cada ejemplo de necesidad donde la

distancia positiva esté presente, puedes intentar responder a las siguientes preguntas: a. ¿Con qué fin empleo mis energías «sobresatisfaciendo» esta necesidad? b. ¿He identificado bien mi necesidad? c. ¿Cuáles son mis necesidades reales?

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

d. ¿Respondiendo o complaciendo a qué y a quién estoy satisfaciendo así esta necesidad? e. ¿De qué forma me estoy impidiendo ocupar mi sitio? Cada uno, a partir de los resultados obtenidos, podrá añadir sus propias preguntas para encontrar una respuesta que satisfaga sus necesidades de la forma más específica. 1. Se pide a los participantes que en un folio con distintos colores plasmen cómo representarían cada una de las cinco áreas. 2. Se observa y se comenta el tamaño que ocupa y el color de cada una de las áreas. 3. Se objetivan las posibles diferencias de los resultados obtenidos en la escala y lo plasmado en el dibujo. 4. Todos los folios se colocan en un gran mural, donde quedan reflejadas todas las necesidades del grupo. 5. Se solicita que pongan un título a todo el mural. Variante Si el coordinador del grupo posee conocimientos psicodramáticos, en vez del dibujo se puede realizar una imagen con telas (objeto intermediario).

Material Espacio que permita la disposición circular, solo con sillas, escala de necesidades, bolígrafos, folios dobles, ceras o pinturas de dedos, pegamento.

Acercándome a las emociones propias y ajenas Introducción Las emociones son procesos químicos y energéticos que ofrecen información sobre nuestros deseos, necesidades y su grado de satisfacción, acerca de nuestras preferencias e inclinaciones, así como relativas a antecedentes de nuestra historia personal y familiar. Si sabemos relacionarnos con ellas, todas las emociones pueden ayudarnos a crear una vida gozosa; si las apartamos de nuestra

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experiencia consciente, pueden causar grandes perturbaciones. Aunque es evidente, muchas personas no se dan cuenta de que las emociones tienen lugar en el cuerpo. Al dirigir nuestra atención hacia el lugar físico en el que transcurren podemos descubrir información muy útil para regular su flujo y para comprender las circunstancias de las que la emoción nos avisa. En un principio, todas las emociones surgen de una sensación en el cuerpo la cual, de por sí, no tiene ningún significado. Con gran rapidez, a menudo antes de darnos cuenta de ella, esta sensación se pone en contexto dentro del arsenal de registros de sensaciones parecidas al alcance de nuestro organismo y, en su inmensa mayoría, desencadena una reacción automática conforme a un patrón establecido. El patrón más básico lo compartimos con todos los seres vivos: queremos acercarnos a lo que nos gusta y alejarnos de lo que nos desagrada. Definición Conjunto de actividades en las que se explorarán las emociones propias y ajenas de forma grupal. Objetivos 1. Fomentar el interés por el conocimiento de las emociones. 2. Desarrollar habilidades para identificar las distintas emociones. 3. Aumentar la capacidad de autocontrol para afrontar distintas situaciones emocionalmente comprometidas. Procedimiento 1. Identificación de las emociones básicas, comunes a todas las personas, independientemente de su edad, sexo, lugar de procedencia: ira, miedo, alegría, tristeza y asco. a. Grupalmente, cada participante escoge una de las cinco emociones básicas reconocida en un hecho: ya sea un anuncio, una noticia de un periódico, o una foto de una revista y la presenta al grupo señalando sus características.

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b. Señalamiento del tono afectivo de las emociones: cuatro son llamadas negativas y solo una positiva. c. Identificación de los distintos aspectos positivos/negativos de cada una de ellas como motores de energía para enfrentarnos a distintos obstáculos. 2. Aprender a leer emociones en los demás. Es oportuno leer detenidamente los rostros, el tono de voz o los movimientos de diferentes personas en diferentes situaciones: a. Se elige un fragmento de una película que se visualizará grupalmente. b. Se solicita que se identifiquen en los personajes los signos de las distintas emociones. c. Se discutirán las observaciones de cada miembro del grupo. 3. Aprender a reconocer indicios externos e internos en cada uno: respiración, pulso, palidez, rubor, molestias gástricas, sequedad de boca: a. Cada participante se autoobserva su respiración, su frecuencia car díaca, se frota la piel y se observa los poros. b. Recuerda situaciones vividas en que alguna situación emocional le desbordó. c. Se comparten grupalmente las experiencias. 4. Cada miembro del grupo aportará desde su experiencia algunas técnicas que fueron útiles como elemento de autocontrol en alguna situación vivida. a. Grupalmente, se realizará un listado que relacione habilidad-situación o emoción que se quiere neutralizar. b. Desde la coordinación se puede aportar alguna técnica específica de relajación o de distracción.

Taller: «¿Cómo siento mi entorno familiar?» Introducción El entorno familiar podemos definirlo como aquel grupo de personas que conviven entre sí. Su vínculo puede ser biológico o adoptivo, creando entre ellos una comunidad de

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

afecto y protección mutua que condiciona a las personas que lo integran de acuerdo con los vínculos que en el mismo se generan. Tiene la capacidad de integrar muchas funciones en una única fórmula de convivencia. Entre las diversas funciones, podemos destacar:

• Afectividad. • Socialización de los miembros. • Reproducción, incorporación y liberación de sus miembros.

• Distribución de recursos. • División del trabajo. • Educación de hijos. • Integración en el núcleo social… En Europa Occidental y en Estados Unidos, las pautas de familias nucleares estuvieron profundamente influidas por el desarrollo de la industrialización, la expansión de las ciudades grandes y pequeñas y el empleo en organizaciones externas a la influencia familiar. La consolidación de la familia nuclear ha empezado a resquebrajarse. Si bien el agrupamiento familiar no ha desaparecido en tanto que es unidad de consumo, es lugar de vida en común y como sistema de reproducción. En sus aspectos demográficos, legales e interpersonales se ha transformado de manera importante durante este siglo. Entre estas transformaciones, podríamos distinguir: reducción del tamaño y del número de componentes, edad media en que se produce el matrimonio o se consolida la pareja, el descenso de la natalidad, el crecimiento de las familias monoparentales (constituidos por uno de los progenitores y sus hijos que proceden en su mayoría de una separación o un divorcio, aunque también por la muerte de uno de los cónyuges, o por la decisión de una persona de constituir una familia fuera de los cánones tradicionales) y aumento del número de divorcios. Paralelamente, aparece un alto porcentaje de parejas que no desean casarse nunca y también el número de hogares habitados por una sola persona: el fenómeno más llamativo de las últimas décadas. Además de la estructura familiar hay que añadir los cambios en cuanto a las relaciones

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

entre sus miembros, como son la igualdad entre el hombre y la mujer en la pareja, la incorporación masiva de la mujer al mundo laboral, la extensión de la tolerancia ante los comportamientos hasta ahora no admitidos o censurados, etc. En España, el cambio experimentado por la familia durante las últimas décadas, ha sido vertiginoso, podríamos decir que a partir de 1975 la legislación familiar deja de estar bajo el control de la Iglesia. Con la transición a la democracia se ha pasado del modelo tradicional de familia único con respaldo legal e impuesto, incluso, con la amenaza de sanciones penales si algún miembro, sobre todo la mujer, no lo acataba, a un pluralismo de distintas formas de convivencia familiar. Desde julio de 2005 es posible legalmente el matrimonio entre personas del mismo sexo. Los problemas de salud, sobre todo de salud mental, desde el modelo tradicional se han enfocado siempre desde el punto de vista del individuo que sufre o tiene el problema centrándose en él, por lo que se orientan a lo intrapsíquico. En cambio, nuevos modelos de atención sanitaria conciben los problemas en el contexto específico en el que se suscitan, ya sean en el sistema familiar, escolar o social. Se basan en el modelo biopsicosocial de salud y no en el modelo biomédico: ver la enfermedad dentro de un marco más amplio de múltiples sistemas que interactúan (biológico, individual, familiar, comunitario). Considerar al individuo con problemas en su contexto familiar es plantear que el núcleo familiar es fuente principal de creencias y pautas de comportamientos relacionados con la salud. Tensiones evolutivas pueden manifestarse como síntomas. Síntomas pueden cumplir funciones adaptativas. Se puede admitir que un núcleo familiar, «sano», en relación con una serie de aspectos, posee las siguientes características:

• Afecto: calidez, humor, aceptación de sentimientos negativos, igualdad del valor de los progenitores, respeto mutuo. • Límites: claros y franqueables, identidad clara (permite un alto grado de afinidad y cercanía).

309

• Poder: compartidos por la pareja, los

niños son consultados, posibilidad de negociación, estructura flexible, claridad en la jerarquía. • Comunicación: clara, directa, espontánea, asertiva, con humor, receptiva a nuevas ideas. La reacción de la familia ante la enfermedad de uno de sus miembros puede ser, principalmente, de dos tipos:

• La tendencia centrípeta: se expresa

por una gran cohesión alrededor de la persona afectada, el cual es el centro de interacciones y atenciones, las complicaciones o recaídas son acompañadas de sobresaltos. • La tendencia centrífuga: esta se identifica con la presencia de conductas evitativas con respecto a la enfermedad. Una orientación familiar en salud implica no desligar el problema de salud del contexto familiar. No siempre es necesaria la convocatoria de la familia. La participación voluntaria y planificada de la familia en los cuidados puede significar, para el equipo de salud, tener un aliado potencial en el tratamiento; además de contemplar las posibles dificultades que la persona puede tener para superar los obstáculos del propio ciclo vital por el que está pasando. Cuando la familia es capaz de cuestionarse y pone en duda ciertos aspectos propios o actitudes equivocadas, la evolución del proceso tendrá mejores resultados y será más rápida. Si todo cambio se le exige a la persona con problemas, puede ser que esta se sienta incapaz de hacerse responsable de toda la carga que eso supone, o se estabilice en la desconexión con la realidad o bien se desespere por el esfuerzo. La persona con problemas, la familia y el equipo de salud deberían ser corresponsables de la asistencia de salud (perspectiva triangular) y, por lo tanto, del éxito o el fracaso del proceso terapéutico. En cualquier tipo de actividad terapéutica es muy importante tener en cuenta la percepción que la persona implicada tiene de la

SECCIÓN | IV Comunicación grupal

310

situación; la utilización de distintas técnicas aportará una información muy valiosa para plantear el abordaje desde distintos puntos de vista. Sería deseable que los objetivos de cualquier plan terapéutico fueran consecuencia de un consenso, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

5. 6.

• Favorecer que las personas diagnosticadas

se mantengan en mejores condiciones de normalización, integración y calidad de vida. • Posibilitar que puedan funcionar y desenvolverse en la comunidad de forma autónoma y en un entorno seguro. • Potenciar su integración social en un medio no discriminatorio para él y su familia. • Evitar procesos de estigmatización/marginación y/o institucionalización.

Definición Conjunto de actividades en las que, mediante la utilización de objetos intermediarios, se explora la percepción que una persona tiene de su entorno familiar. Objetivos 1. Analizar la percepción que la persona tiene de su entorno familiar. 2. Desarrollar la capacidad de observación y análisis de las relaciones sociales. 3. Fomentar la interacción grupal y social. Procedimiento 1. Se distribuye a las personas participantes en un círculo; cada una escoge un lugar en el que se sienta cómoda. 2. En el centro del círculo se vuelcan figuras de distintos animales, de variedad y cantidad suficiente como para que cada uno pueda elegir las que necesite. 3. Se da la consigna de que cada participante observe los animales que hay en el centro del círculo, que los coja y los observe de cerca. 4. Posteriormente, que piense en su núcleo familiar, en las personas que considera que son importantes para él, y busque un animal de esos que hay en el círculo para

representarlos, incluyendo a uno que lo represente también a él. Cada participante tendrá delante la representación, con la figura de los animales, de su núcleo familiar. Todos los miembros del grupo observan los distintos grupos familiares, así puede suceder que aparezcan un grupo de perros, un grupo de felinos, un gru po de aves, o mezclados felinos con aves, u ovejas con leones, o caballos con peces, etc. Se pregunta al grupo qué opinión les merecen los distintos grupos, si hay algu no que les llame la atención particularmente. Si hay alguno que consideran peculiar, se comenzará el análisis por ese, y si no, por la persona que se ofrezca a comentar su trabajo; la idea es que todos puedan comentar y compartir su grupo familiar. En el análisis de cada grupo familiar, primero los miembros del grupo le aportan sus observaciones, y a continuación el protagonista comenta el porqué de su elección y las características que considera que posee cada uno de esos animales, si son concordantes o no con los miembros de su núcleo familiar.

Son frecuentes comentarios o señalamientos, por parte del grupo, como: «¿Qué hace un cordero en medio de leones?», «O aprendes a defenderte o te conviertes en un felino», o bien: «En ese grupo sobra alguno, no pega con el resto», «En ese grupo son todos animales domésticos, ¿qué hace ahí un buitre?», o «¿Cómo los lagartos pueden estar con los perros?», «¿Qué tiene que hacer un caballo para poder convivir con una pantera?». 1. Las preguntas y las respuestas serán devueltas al contexto grupal, y le servirán a cada miembro para elaborar sus propias conclusiones. 2. Una vez terminados los comentarios en relación con cada uno de los trabajos, se les pregunta a los participantes cómo se han sentido realizando la actividad y qué creen que han aprendido del grupo y de sí mismos.

Capítulo | 17 Sensibilización de técnicas grupales

Material Espacio que permita la disposición de las personas participantes en círculo. Conjunto de figuras, generalmente de plástico, que representan a distintos animales.

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SECCIÓN | IV Comunicación grupal

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Autoevaluación

ERRNVPHGLFRV RUJ A continuación proponemos 52 preguntas con cuatro respuestas posibles. De entre ellas, solo una es cierta, o es la más completa. Las

respuestas están justificadas al final de este bloque de preguntas.

PREGUNTAS 1. Qué aporta el constructivismo: a. Toma conciencia de que cada persona construye a su manera la realidad. b. Afirma que la realidad existe con independencia de toda influencia humana. c. Es real lo que un número suficiente de personas ha acordado definir como real. d. a y c son verdaderas. 2. ¿Hay diferencia entre comunicación y comportamiento? a. Sí, hay diferencia, pues yo puedo comunicarme de una manera y com portarme de otra. b. No hay diferencia, pues todo com portamiento es comunicación y toda comunicación afecta al comporta miento. c. No hay diferencia pues entre emisor y receptor hay un intercambio de in formación que va a definir la relación que les une. d. b y c son verdaderas. 3. La mejor manera de no comunicar con quien no deseo es: a. Darle la espalda. b. Ponerme a hacer otra cosa para así mostrarle que no quiero intercambiar con la otra persona. c. No podemos no comunicar. d. Todas son falsas. 4. En la comunicación lo más importante es: a. Saber interpretar el mensaje del emisor. b. Saber observar y clarificar con el emisor nuestra observación. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

c. Si interpretamos, clarificar nuestra interpretación con el emisor. d. b y c son verdaderas. Observación y percepción son igu ales. a. No, pues la percepción es más con creta que la observación. b. Sí, ambas son iguales. c. La observación es más concreta y la percepción más global. d. Todas son verdaderas. Entre los obstáculos a la comunicación tenemos: a. La familiaridad y los aspectos socio culturales. b. La dificultad de distinguir entre lo que observamos y lo que interpretamos. c. Las ideas preconcebidas. d. Todas son verdaderas. En la comunicación no verbal, lo im portante es: a. Saber interpretarla. b. Observar y clarificar con el receptor lo que hemos observado. c. No interpretar, sino señalar, lo que observamos para que el receptor nos diga lo que quiere decirnos con su comunicación no verbal. d. b y c son verdaderas. En los silencios en la comunicación conviene: a. Esperar a que el paciente hable. b. Clarificar con el emisor qué nos quie re decir con su silencio. c. Aprovechar el silencio para pregun tarle al paciente cómo se siente. d. b y c son verdaderas. 313

314

9. Cuando se dan silencios en la comu nicación es porque: a. No sabemos llevar bien la relación. b. El paciente no confía en nosotros. c. El paciente está pensando. d. Todas son verdaderas; por tanto, lo importante es que el profesional clarifique el silencio del paciente. 10. La comunicación no verbal es muy rica, por tanto: a. Hay que estar siempre atento a las señales que nos da el paciente. b. Siempre tenemos que saber inter pretarlas. c. Con el fin de no interpretar de forma errónea, conviene clarificar con el paciente lo que interpretamos sobre su comunicación. d. Todas son verdaderas. 11. Un buen emisor es el que expresa claramente: a. Lo que está viviendo, o contenido. b. El que sabe ser fuerte y no expresar sentimientos. c. El que no se corta al hablar. d. Todas son falsas. 12. Un buen emisor es el que cuando se comunica con otro: a. Su comunicación es tan clara que no necesita interpretación. b. Comunica de forma clara y con creta: un contenido, un sentimiento y lo que espera del receptor. c. Comunica de forma concreta un contenido, un sentimiento, una de manda y tiene en cuenta la manera como lo hace o la relación. d. Todas son verdaderas. 13. Entre los errores más frecuentes que observamos al comunicar, tenemos: a. Las generalizaciones. b. Las eliminaciones. c. Las distorsiones. d. Todas son verdaderas. 14. Un buen receptor es aquel que: a. Practica con frecuencia el feedback. b. Sabe ser empático con las personas. c. a y b son verdaderas. d. Sabe mantenerse frío ante los pro blemas.

Autoevaluación

15. Un buen receptor (profesional) es el que: a. En todo momento se comporta de forma auténtica con el paciente. b. Sabe disimular bien las situaciones difíciles ante el paciente. c. Sabe interpretar bien los mensajes no verbales del paciente. d. Todas son falsas. 16. El feedback es: a. Reflejar literalmente al paciente lo que nos ha dicho. b. Reflejar al paciente lo que nosotros hemos captado de lo que nos ha dicho. c. La interpretación que nosotros ha cemos sobre lo que nos ha dicho el paciente. d. Todas son verdaderas. 17. A propósito de la empatía: a. Es una palabra que se inventó C. Rogers pero que hoy ya está pasada de moda. b. Es uno de los pilares fundamentales de la comunicación. c. Lo importante que se debe tener en cuenta al hablar con el paciente es la simpatía, no la empatía. d. La empatía nos permite ser distantes y no implicarnos en la comunica ción. 18. La empatía es: a. La capacidad de saber mantener la distancia del interlocutor. b. La capacidad de meterme en el mundo del paciente. c. La capacidad de ponerme en el lu gar del paciente y «vivir su mundo» y luego salir de él. d. La capacidad de mantenerme frío y distante ante los sentimientos del paciente. 19. La empatía supone: a. Ver la realidad del paciente con sus sentidos, sus aspectos sociocultura les, contextuales, estados emociona les, etc. b. Implicarse en lo que vive el paciente y no saber desimplicarse. c. Implicarse en lo que vive el paciente solamente en el aquí y ahora de la relación. d. a y c son verdaderas.

Autoevaluación

20. La aceptación incondicional es: a. Una de las actitudes básicas para que haya una buena relación. b. Una actitud que se debe evitar en la relación, pues solamente nos pode mos relacionar bien con los que nos son simpáticos. c. Poner condiciones a aceptar a algu nos pacientes. d. No debemos aceptar de forma in condicional a los pacientes. 21. En la aceptación incondicional hacia el paciente debemos: a. En todo momento saber interpretar si es digno de ser aceptado o no. b. Aceptar que el paciente pueda estar agresivo, ansioso, preocupado, etc. c. Aceptar a la persona como es, no como me gustaría que fuera. d. b y c son verdaderas. 22. La autenticidad es: a. Una de las actitudes básicas de una buena relación, según Watzlawick. b. Ser congruente entre lo que pienso, siento, digo y hago. c. Ser brutalmente sincero. d. No cortarme en decir y responder lo que me parece al paciente. 23. Un buen profesional es el que: a. Sabe dirigir y mandar, y no permite que los pacientes sean los que opinen. b. Sabe aconsejar al paciente sobre lo que tiene o no que hacer. c. Es el que continuamente le dice al paciente lo que tiene o no que hacer. d. Todas son falsas. 24. Entre los obstáculos que debe evitar un profesional tenemos: a. Tranquilizar, consolar. b. Insultar, ridiculizar, avergonzar. c. Investigar, interrogar, comparar. d. Todas son verdaderas. 25. Un «Mensaje Yo» es el que: a. Sabe comunicar con el paciente sin herirlo. b. Sabe personalizar la situación y refle jársela al paciente sin culpabilizarlo. c. Es aquel que en todo momento trata de evitar los obstáculos a la comu nicación. d. Todas son verdaderas.

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26. Los «Mensajes Yo» son los que se deben dar cuando: a. El paciente tiene un comportamien to que a mí me resulta inadecuado. b. Cuando el paciente tiene compor tamientos que perturban mis inte reses. c. Cuando el paciente se comporta de una manera que tiene consecuencias negativas para mí. d. Todas son verdaderas. 27. La fórmula que se debe tener en cuen ta para dar un buen «Mensaje Yo» es: a. «Cuando…» y describe el compor tamiento inadecuado sin juzgarle. b. «Me siento…» y describe el senti miento que tiene. c. «Porque…» y describe las conse cuencias que tiene para su vida el comportamiento del otro. d. Tiene en cuenta todas las anteriores y, además, le pide ayuda sin impo nerle el cambio. 28. Cuando ambos tenemos un problema, la forma más adecuada de comunica ción es: a. El profesional debe imponer su criterio, pues es el que sabe. b. Para que no se enfade el paciente, tratar de no contradecirle. c. Practicar el consenso utilizando la empatía y la escucha activa. d. Todas son verdaderas. 29. Entre las consecuencias positivas que tiene el método «yo gano y tú pierdes» tenemos: a. Que se termina pronto la discusión, pues yo sé qué es lo que más le con viene al otro. b. Permite que el paciente sea sumiso y no vaya imponiendo su decisión al profesional. c. Permite que sea rebelde contra la autoridad. d. Todas son negativas. 30. El método «tú ganas y yo pierdo» es: a. El mejor método dentro de este mundo, donde lo que importa es la competitividad. b. Es un método que permite que la persona siempre gane.

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c. Es muy negativo, pues permite la permisividad, la desconsidera ción, la falta de cooperación y el egoísmo. d. Es el mejor método que se puede emplear para que no te «aplasten». El método del consenso consiste en: a. Ser una alternativa a los métodos ganar y perder. b. Permite el diálogo y no la imposición. c. Permite respetar las necesidades y los sentimientos de cada uno sin imponer y practicando la escucha activa y la empatía. d. Permite unas relaciones de igualdad. Cuando nos relacionamos con el pa ciente debemos: a. Tomar conciencia de cómo me siento yo aquí y ahora para entrar en relación con el paciente. b. Ir sin tomar conciencia de mis sentimientos para que estos no me condicionen. c. Aparentar que me siento bien, aun que no sea verdad. d. Todas son verdaderas. Al relacionarme con el paciente es importante: a. Dejarme llevar por la simpatía o la antipatía que sienta hacia el pa ciente. b. Tomar conciencia de cómo percibo al paciente, para que mi percepción no me condicione en la relación. c. No tiene importancia cómo perciba al paciente, lo importante es que le atienda. d. Todas son verdaderas. Toda relación con el paciente debe: a. Improvisarse, para no ir con ideas preconcebidas. b. Ir con unos objetivos concretos. c. Ir con unos objetivos concretos pero dar prioridad a las necesidades del paciente. d. Dejar que el paciente lleve la voz cantante. La relación de ayuda se diferencia de la entrevista en que: a. En la entrevista el centro de la rela ción es el paciente.

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b. En la entrevista el centro de la rela ción es el profesional y en la relación de ayuda el centro de la relación es el paciente. c. En la relación de ayuda el centro es el paciente. d. Todas son verdaderas. La idea principal que subyace en la relación de ayuda es: a. Facilitar el crecimiento personal. b. a y d son verdaderas. c. Que el profesional ayude al paciente. d. Ayudar al paciente a descubrir y utilizar sus recursos ocultos. La relación de ayuda es: a. Una conversación y discusión. b. Una entrevista. c. Una relación social. d. Todas son falsas. En la relación de ayuda tenemos que conseguir: a. Que el paciente sea nuestro amigo. b. Tratar a toda costa de ser simpáticos con los pacientes. c. Tener una buena capacidad de em patía. d. Estar más preocupados de lo que le vamos a decir al paciente que de lo que este nos dice. En la primera fase de la relación de ayuda lo más importante es: a. La acogida. b. Saber acoger al paciente, incluso acoger sus sentimientos de ansie dad, agresividad, etc. c. Desde el primer momento poner límites muy concretos al paciente. d. Mantener distancia con el paciente. Cuando el paciente llega agresivo a la consulta, lo mejor es: a. Manifestarle que nos preocupa su agresividad, que nos diga a qué se debe y qué cree que le ayudaría a sentirse mejor. b. Desde el primer momento mostrarle firmeza diciéndole, por ejemplo: «No toleramos que llegues gritando o de mal humor». c. Decirle que lo atenderemos cuando se calme. d. Todas son verdaderas.

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41. La segunda fase de la relación de ayu da es: a. La clarificación y presentación del problema por parte del paciente. b. Saber interpretar el problema que tiene el paciente. c. Mostrar empatía para confrontar al paciente. d. Saber hacer muchas preguntas para saber cuál es el problema del pa ciente. 42. Las principales actitudes que debe te ner el profesional durante la segunda fase son: a. Actitud investigadora para saber lo que le pasa al paciente. b. Actitud interpretativa, para saber interpretar los gestos del paciente. c. Actitud de empatía, aceptación, autenticidad, calidez, observa ción, etc. d. Todas son verdaderas. 43. La tercera fase es la confrontación y la reestructuración. Durante esta fase el profesional debe: a. Ayudar al paciente a introducir un cambio en su visión del problema. b. Confrontar al paciente a fin de ayudarle a tomar una decisión en la resolución de su problema. c. Mostrar empatía en las dificultades que puede encontrar el paciente. d. Todas son verdaderas. 44. Entre las cualidades de una buena confrontación tenemos: a. Realizarla después de haber es tablecido un clima de empatía y confianza. b. Se debe de proponer, nunca im poner. c. Debe partir de un deseo auténtico de ayudar al paciente, no de imponerle nuestra manera de proceder. d. Todas son verdaderas. 45. Al confrontar al paciente debemos: a. Saber «manipular» bien al paciente para que haga lo que nosotros es timamos mejor. b. Desconfiar cuando el paciente se muestra muy colaborador.

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c. Hacerlo de forma muy superficial para que el paciente no se sienta amenazado. d. Todas son falsas. La cuarta fase de la relación de ayuda es la planificación. Durante esta fase el profesional debe: a. Ser concreto y específico en los objetivos y las actividades. b. Formular y poner de forma general un proyecto para efectuar el cambio en el paciente. c. Cada una de las intervenciones de be programarse teniendo en cuenta las preguntas siguientes: quién lo hará, cuándo, cómo, dónde, de qué manera, etc. d. Conformarse con saber que el paciente le dice que va a tener en cuenta los cambios propuestos. La quinta fase de la relación de ayuda es la separación. Durante esta fase el profesional debe: a. Tomar conciencia de sus emocio nes, si realmente ha habido relación de ayuda con el paciente. b. Tener en cuenta los sentimientos que pueda manifestar el paciente ante la separación. c. Abordar directamente con el pa ciente qué sentimientos tiene ahora que se termina la relación de ayuda. d. Todas son verdaderas. Cuando ya se acerca el final de la re lación con el paciente, el profesional debe: a. Preparar al paciente para el final de la relación. b. No abordar la separación, para que el paciente no se ponga triste o trate de retener al profesional. c. Prepararse psicológicamente para el cese de la relación. d. a y c son verdaderas. Sobre la conducta de reunión: a. Se convocará una reunión siempre que sea necesaria, y esta debe pre pararse minuciosamente. b. La reunión solo la debe preparar el que la convoca, pues él sabe qué es lo mejor.

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c. No es importante que en una reunión haya plan de acción, sino que los asis tentes hayan podido hablar e inter cambiar. d. Todas son verdaderas. 50. Entre las dificultades que suele haber en las reuniones tenemos: a. Que el que dirige la reunión no ponga límites cuando hablan los participantes. b. No saber estructurar bien el tiempo. c. Practicar continuamente el feedback y la empatía. d. a y b son verdaderas. 51. En un grupo terapéutico, ¿cuál de los siguientes factores no es terapéutico? a. La aceptación mutua de los miem bros. b. La catarsis, que permite a los miem bros expresar sus ideas, sentimien tos, etc. c. La empatía, pues permite que todos los miembros se comprendan unos a otros. d. La interpretación que permite cono cer más al grupo. 52. Durante una reunión de grupo es con veniente: a. No poner reglas, con el fin de que los participantes no se sientan coac cionados. b. Establecer de forma clara y concreta las reglas, el tiempo y la forma de participar. c. Emplear el tiempo que cada partici pante necesite. d. Dejar que cada participante in tervenga cuando lo crea conven iente.

RESPUESTAS COMENTADAS A continuación se muestran las respuestas a cada pregunta y una breve justificación. 1. d) El constructivismo nos dice que cada uno, condicionado por su historia, tien de a construir la realidad y, por tanto, consideramos como real aquello que un número suficiente de personas conside ra como tal.

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2. d) Generalmente no hay diferencia, ya que toda comunicación es comporta miento y todo comportamiento se ma nifiesta en la comunicación. Asimismo, esto sirve tanto para el emisor como para el receptor. 3. c) Watzlawick en sus axiomas nos dice: no podemos no comunicar. Hagamos lo que hagamos siempre comunicamos; en el caso de darle la espalda, ya le es tamos diciendo que no queremos comu nicar con él. 4. d) Una buena comunicación es aque lla en la que todo está tan claro que no hay nada que interpretar, y si se interpreta se hace en voz alta para que el emisor nos diga si se siente com prendido o no. 5. c) La percepción es más global y menos precisa. La observación implica por una parte, tomar conciencia de que estamos observando, y por otra parte, que nos centramos de forma más concreta en unos detalles y dejamos otros. 6. d) Todas son verdaderas, pues, si no las tenemos en cuenta, nuestra comunica ción estará condicionada y, por tanto, ya no estamos tan receptivos a lo que nos comunique el emisor. 7. d) Toda comunicación que se preste a interpretación es mala comunicación. Lo más claro es observar y manifestar lo que observamos e interpretamos de esa observación, para que el paciente nos diga si lo ve él así o no, pues si nos quedamos con nuestra inter pretación nos podemos equivocar, pues no siempre interpretamos bien el comportamiento o la actitud del otro. 8. d) Los silencios, como comunicación no verbal que se presta a interpretación, conviene clarificarlos y la forma más sen cilla es decirle al emisor: «Veo que se ha quedado en silencio, no sé lo que me quiere decir con este silencio». Y por otra parte, dada la importancia del sen timiento en la comunicación, pues nos manifiesta el peso y la gravedad que el emisor da a lo que dice; de ahí que se deba aprovechar el silencio para pregun

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tarle cómo se siente ante lo que nos está diciendo. d) Como vemos, todas pueden ser ver daderas, pero como no lo sabemos, es conveniente clarificar con el paciente nuestras intuiciones o interpretaciones, así no nos equivocaremos. c) Ya hemos dicho que toda comunica ción que se preste a interpretación es mala comunicación y, por tanto, para no interpretar, lo mejor es clarificar con el paciente lo que observamos o la inter pretación que hacemos. d) Todas son falsas, pues si bien la pri mera es en parte verdad, no solo basta con expresar los contenidos, hay que expresar lo que se siente ante lo que se dice y lo que se espera del receptor al comunicarnos con él. c) Todas son verdaderas, si bien la más completa es la c. Un buen emisor, con el fin de que el receptor no tenga que interpretar o jugar a adivinar, tendrá la mejor comunicación cuando exprese: contenido, sentimiento, demanda y tenga en cuenta la forma de decirlo, es decir, con delicadeza. d) Todas son verdaderas, ya que es fre cuente que al comunicarnos digamos: «Todos los hombres son iguales». O bien que al describir algo, debido a la subjeti vidad de cada uno, sin querer omitamos cosas, o bien que, dado que nuestra per cepción es muy subjetiva, que lleguemos a ver lo que no hay o a exagerar, etc., con lo que estamos distorsionando la rea lidad. c) Feedback y empatía deben ser dos pi lares que no se deben olvidar y practicar continuamente si queremos que nuestro interlocutor se sienta comprendido y escuchado. a) Otro de los pilares de una buena co municación, además de la empatía, es la autenticidad, o coherencia entre lo que pienso, siento, digo y hago, tarea nada fácil. b) El feedback consiste en reflejar al paciente lo que hemos captado de su mensaje; por tanto, si hacemos una interpretación de su mensaje y se lo

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comunicamos, también sería un buen feedback, no solo a lo que yo capto, sino también a lo que interpreto. b) La empatía es un pilar fundamental de la comunicación, ya que al «poner nos en el lugar del otro», la persona se siente comprendida y se abre más a la comunicación y a la relación. c) Definimos la empatía, de una forma muy global, diciendo que es «la capacidad de ponerme en el lugar del otro para ver las cosas, sentirlas, etc., como él», pero sin quedarnos ahí «enganchados», pues en ese caso simpatizamos y terminamos por sufrir y arrastrar los problemas con el paciente. d) La empatía es una actitud muy com pleja, pues supone que renunciamos a nuestros filtros con los que captamos la realidad para verla, sentirla, vivirla, etc., como el paciente o interlocutor. Asimismo, es una actitud que se vive en el aquí y el ahora de la situación que se está viviendo, para no llevar consigo a nuestra vida diaria los problemas o las preocupaciones que vive el paciente. a) La aceptación incondicional es otro de los pilares que pone C. Rogers como básicos de la relación, ya que esta per mite que aceptemos al paciente tal cual es, con su simpatía o antipatía, incluso con su agresividad, pues hay momentos en los que la persona vive situaciones de ansiedad que le producen agresividad y que, si nos ponemos en su lugar, com prendemos y, por tanto, aceptamos que lleva razón en sentirse como se siente. d) Supone que acepto a la persona como es, no como me gustaría que fuera. Por tanto, acepto sus estados de ánimo, su antipatía, si es alto o bajo, grueso o delgado, guapo(a) o feo(a), etc. b) La autenticidad es otra de las actitu des básicas que pone C. Rogers como fundamentales para la relación de ayu da. Consiste en ser coherente entre lo que pienso, siento, digo y hago. d) Todas son falsas, pues si recordamos lo que nos dice Th. Gordon sobre los obstáculos o barreras a la comunicación, cualquiera de estas actitudes supone un

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obstáculo a la relación y la comunica ción, e incluso al crecimiento personal. d) Todas son verdaderas, pues todos son obstáculos a la comunicación. Véase el capítulo sobre los obstáculos a la comunicación. d) Como vemos, todas son verdaderas, pues comunica con el paciente o inter locutor de tal manera que este no se siente herido, interrogado, chantajeado, ridiculizado, etc., es decir, no se cae en ningún obstáculo y al mismo tiempo, en vez de imponer lo que quiere, más bien le pide ayuda ante el problema que tiene. d) Como vemos, los mensajes yo son aquellos en los que, aunque mi interlo cutor es el que me crea un problema, yo le manifiesto el problema que me crea, cómo me siento ante él y le pido si puede ayudarme; por tanto, no le critico, ridicu lizo e impongo lo que a mí me gustaría, por lo que mi interlocutor de ninguna manera puede sentirse molesto por lo que le digo o por que le imponga mi criterio. d) Sería la d, pues practica la fórmula completa: «cuando…» y describe el comportamiento sin evaluarlo; «me siento…» y manifiesta el sentimiento que tiene; «porque…» y le manifiesta las consecuencias que tiene para su vida el comportamiento que está teniendo; «te pido… que me ayudes», no le impo ne lo que quiere, por ejemplo: «Te pido que ordenes la mesa», «Te pido que no seas tan egoísta», etc., sino: «Te pido que si puedes me ayudes…». c) Practicar el consenso, pues es tener en cuenta las necesidades del otro como yo quiero que tenga en cuenta las mías; por tanto, esto implica mucha empatía y es cucha activa, así como dar «Mensajes yo». d) Todas las consecuencias de practicar este método son negativas, pues el que gana va a lo suyo sin tener en cuenta las necesidades y los sentimientos del otro. c) Es un método muy negativo, pues el hecho de que tú siempre tengas que ga nar favorece el egoísmo, los caprichos, el ir por la vida como que es el centro del mundo y si no lo consideran así se enfa da, se vuelve agresivo, etc.; es una parte

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del comportamiento de los psicópatas, que van siempre a lo suyo sin importarle cómo se sienten los demás o sin tener en cuenta las necesidades del otro. c) Como vemos, este método permite te ner en cuenta tus necesidades y las mías, tus sentimientos y los míos, y buscamos entre ambos la manera que más nos con venga a ambos para que tanto tú como yo nos sintamos respetados y que se han satisfecho las necesidades de los dos. a) Es importante tomar conciencia de cómo me siento aquí y ahora, pues si es to no se hace y sin querer me dejo llevar por mi estado de ánimo, etc., el paciente puede interpretar que me molesta, o que lo considero un pesado, o un histérico, etc.; en caso de duda, clarificar al pa ciente mi estado de ánimo, por ejemplo: estoy cansado, preocupado, etc., para que así no me malinterprete. b) Tomar conciencia de cómo percibo al paciente, dado que con frecuencia no nos relacionamos con la persona que tengo delante sino con la persona que yo me imagino en mi cabeza. Así, si me cae simpática, me relaciono de una manera, y si me cae antipática de otra, y esto sin tener argumentos para verla de una u otra forma. c) Todo encuentro o relación con el paciente se planifica para ser más con cretos y eficaces y no perder el tiempo; y como lo que está claro para mí solo lo está para mí, conviene clarificar al paciente por qué voy a verlo para que así lo sepa y no interprete. Asimismo, para que me pueda escuchar y no esté pensando más en su preocupación que en mis objetivos, conviene comenzar por lo que a él más le preocupa. b) En la relación de ayuda, el centro de toda nuestra preocupación debe ser lo que el paciente siente, quiere, necesita, le preocupa, etc.; por tanto, todo debe girar en este sentido y, si le hacemos alguna pregunta, se la explicamos para que comprenda que lo importante es él y no nosotros. d) La relación de ayuda tiene por misión favorecer el crecimiento personal, que

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la persona sea más agente que paciente de su vida. Que se responsabilice de su historia y que sepa emplear sus recursos y no esperar que los demás le resuelvan todo, etc. d) Todas son falsas, pues la relación de ayuda no es ni una discusión ni ir a conversar con el paciente sin más, ni una relación social o de amigos, etc., sino que tenemos unos objetivos bien establecidos, tanto por parte del profe sional como del paciente, para ayudarle en su problema. c) Como hemos dicho, no hay que confundir ser amables e incluso «cari ñosos» con los pacientes con conside rarlos como amigos. Los pacientes no los escogemos como escogemos a los amigos. Ni tampoco debemos dejarnos llevar de la simpatía o la antipatía, pues esto condicionaría nuestra objetividad en la relación, así como la distancia terapéutica, etc. b) Aunque la a es verdadera, esta es más completa, pues no es fácil saber acoger los diferentes estados de humor con los que llega el paciente, como puede ser muchas veces su agresividad, enfados, indiferencias, etc. a) Con el fin de no aumentar su agresivi dad, debemos manifestarle que nos preo cupa su agresividad, porque algo muy fuerte debe de estar viviendo para sen tirse así, pues las personas como norma no somos agresivas, salvo que nos hayan hecho algo. Al mismo tiempo, decirle qué cree que le ayudaría para sentirse mejor o en qué medida podemos hacer algo para que disminuya su malestar. a) Si hemos sabido acoger al paciente y este se ha sentido acogido, entonces nos hablará de sus preocupaciones o problemas, con lo que estamos entrando en la segunda fase de la relación, que es la presentación del problema, su clarificación y su definición. c) Si mostramos hacia el paciente mu cha empatía y feedback para que se sienta comprendido, no solo en lo que nos dice sino también en lo que siente, y si somos cálidos, respetuosos, etc.,

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el paciente no se sentirá amenazado y se abrirá a nosotros en todo lo que le preocupa. d) La tercera fase de la relación de ayuda es la confrontación y la reestructuración. Una vez que el paciente nos ha hablado de sus problemas y ambos hemos com prendido el porqué de estos, es necesario que el paciente se enfrente al modo de abordarlos para solucionarlos. Esto no es fácil, pues puede sentir miedo, an siedad, etc., pero nosotros, al hacerle de espejo, mostrarle mucha empatía e incluso hacerle ver con amabilidad las consecuencias que puede tener no abor dar el problema, le ayudaremos a que se enfrente a él y así reestructure su forma de verlo o vivirlo, etc. d) Dado que la confrontación puede ser muy amenazante para el paciente, hay que ir poco a poco. Por tanto, hay que tener mucha empatía y comprensión, proponerle cómo vemos nosotros la situación para que no se cierre si se la imponemos, y que vea en todo momen to por nuestra parte autenticidad y no manipulación o búsqueda de nuestros intereses. d) Todas son falsas, pues no tiene en cuenta lo dicho en la número 44. c) Una buena planificación es la que resulta eficaz, y para que resulte eficaz se tiene que poder evaluar, y para po derla evaluar es necesario que toda ella sea bien concreta; de ahí que a la hora de planificar una actividad se tengan en cuenta las preguntas: quién lo hará, cuándo, dónde, con quién, de qué ma nera, cuántas veces, etc. d) Si ha habido acogida habrá sepa ración, y esta entraña una especie de duelo; por tanto, se van a dar, en más o menos grado, por ambas partes (pro fesional y paciente), los sentimientos y las actitudes propias del duelo. Por tanto, conviene abordar con el paciente sus sentimientos, como las actitudes que está teniendo ante la separación. Por nuestra parte, haremos una intros pección para ver qué sentimos y cómo nos comportamos. En caso de estar un

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tanto turbados, conviene buscar algún profesional con quien hagamos una supervisión de nuestra situación. 48. d) Creo que con lo dicho en el punto 47 es suficiente para comprender esto. 49. a) Las reuniones tienen un coste alto en tiempo y dinero; de aquí que se plani fiquen bien y se evalúen los pros y los contras de hacerlas, a fin de que su rea lización compense el tiempo y el gasto económico; asimismo, se debe tener en cuenta el sentimiento y el respeto de las personas que asisten. 50. d) Una reunión se debe planificar bien, tanto poniendo unas normas que todos debemos respetar para su buen funcio namiento como elaborando una buena estructura del tiempo, los temas, etc., y todo con transparencia para que en

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ningún momento nadie de los presentes piense que hay alguna manipulación. 51. d) Ya hemos recalcado en diversos pun tos que todo lo que sea interpretación sin clarificación crea malestar e incom prensión en las personas, pues pueden sentirse tratadas o interpretadas en lo que no han dicho o son, y esto da lugar a malestar en la relación grupal. 52. b) Ya hemos señalado que una reunión es eficaz si está bien planificada, con el tiempo bien estructurado y unas re glas claras en la forma de proceder o de participar en ella; asimismo, si hay que llamar al orden a alguno, debe hacerse con un «Mensaje Yo» y mostrar mucho feedback y empatía para que lo que está claro para mí también lo esté para el otro, y viceversa.

Conclusiones Hablar libremente con otra persona de lo que pensamos y sentimos es una acción li beradora. Nos crea y recrea como personas. Es ya de dominio común el oír y sobre todo experimentar que lo que nos hace sentirnos personas es la relación. «Lo que cura es la relación», diría I. de Yalom. De aquí que le prestemos una importancia fundamental. El tiempo consagrado a esta tarea nunca será suficiente, ya que la comunicación es vital para nuestro crecimiento y desarrollo personal y el de nuestro interlocutor. La co municación hace que nos sintamos mejor y con más recursos para vivir las situaciones que tengamos que vivir. Las principales condiciones para que una relación sea mutuamente rica y liberadora serían, entre otras, las siguientes:

• Debemos ser conscientes de nuestros

propios pensamientos y sentimientos aceptándolos como nuestros (a fin de que no haya fenómenos proyectivos) y expresarlos de la forma más adecuada posible (como hemos señalado). • Cada uno debemos escuchar y saber aceptar los pensamientos y sentimientos del otro (son suyos, le pertenecen) y res ponder a estos con respeto. Por tanto, podemos decir que la comunica ción es el proceso interpersonal en el que los participantes expresan algo de sí mismos, a través de signos verbales o no verbales, con la intención de influir de algún modo en la conducta del otro. Una vez que el ser humano llega a es te mundo, la comunicación —verbal o no verbal— resulta ser el factor más importante que determina el tipo de relaciones que vaya a tener con los demás y lo que le suceda en el mundo que le rodea. Cómo cada uno se las arregla para sobrevivir, cómo llega a la inti © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

midad, cuán productivo es, cómo entiende las cosas, cómo se relaciona con su propia divini dad, depende principalmente de la habilidad que tenga para comunicarse (Satir, 1987). La comunicación abarca toda la amplia gama de formas en que las personas inter cambian información; incluye la información que proporcionan y reciben, y la manera en que esta se utiliza. La comunicación compren de el sentido que las personas confieren a la información. La comunicación es un proceso de apren dizaje. Cuando llegamos a la edad de cinco años, ya hemos tenido millones de experien cias en compartir información. A esa edad ya hemos desarrollado ideas respecto a la autoimagen, lo que podemos esperar de los demás, y lo que parece posible o imposible para nosotros en el mundo. Una vez que la persona se da cuenta de que ha aprendido toda su comunicación, puede proceder a cambiarla si así lo cree necesario. La comunicación es como una cámara ci nematográfica sonora. Funciona únicamente en el presente, aquí mismo, en este momento, entre tú y yo. Funciona de la siguiente forma. Tú estás frente a frente conmigo; tus sentidos captan mi apariencia, mi voz, mi olor y si por casualidad me tocas, cómo me sientes. Tu mente te informa entonces de lo que yo significo para ti, aprovechando tu expe riencia pasada, especialmente la que hayas tenido con tus padres, con otras figuras de au toridad, el aprendizaje hecho a través de los libros, o de las experiencias de tus sentidos. De acuerdo con lo que te informa tu cerebro, te sentirás cómodo o molesto, tu cuerpo es tará relajado o en tensión. Mientras tanto, yo también paso por una experiencia similar. También veo, oigo, siento, pienso, tengo un pasado, valores y 323

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expectativas, y mi cuerpo reacciona de algu na forma. Tú no te das cuenta realmente de lo que intuyo, siento, cuál es mi pasado, mis valores y qué es precisamente lo que hace mi cuerpo. Únicamente adivinas e imaginas, yo hago lo mismo respecto a ti. A menos que se constaten en alguna forma todas estas adivinanzas y fantasías, ellas se convertirán en «hechos incontrovertibles» y, como tales, frecuentemente nos llevarán a callejones sin salida y rupturas. Esto que acabamos de decir suele apa recer de forma habitual en lo que llamamos simpatía o antipatía. El ver a una persona ya nos produce esa sensación de simpatía o de antipatía que, si no estamos vigilantes, puede hacer que nuestras relaciones estén impreg nadas de mucho subjetivismo, proyecciones o transferencias, pudiendo condicionar la relación o que esta se establezca o no. Por ejemplo, estoy en presencia de ti, eres una mujer. Tus ojos llenos de vida, tu pelo moreno, tus labios y dentadura, etc., hacen reavivar mi cerebro y traer recuerdos y sentimientos con sus respectivas reacciones. Lo que te comunico está mezclado de mis sentimientos de simpatía o antipatía relacio nados con mi experiencia y conocimiento, y por otra parte, de los mensajes que tú me estás dando que pueden ir confirmándome en uno u otro sentido. Yo te condiciono a ti con mi mensaje verbal o no verbal, y tu cuerpo o tus mensajes verbal y no verbal me están condicionando en mi relación hacia ti. Según como te sienta y perciba me sentiré cercano o lejano de ti y, por tanto, hará que se establezca o no la relación. De aquí que sea importante, antes de entrar en relación, y a fin de que la apariencia o primera presentación física nos condicione lo menos posible, poder durante unos segundos distanciarnos y pasear la imagen de esa persona por nuestro cerebro preguntándonos, ¿cómo la percibo, simpática o antipática?, ¿por qué?, ¿a quién se parece?, ¿puedo distanciarme de los sentimientos que ella provoca o evoca en mí?, etc. Esto nos permitirá que tengamos menos prejuicios a la hora de entrar en relación con una persona e incluso que condicione menos toda la relación. Por otra parte, la otra persona siente hacia mí lo que yo estoy sintiendo hacia ella. Mi

Conclusiones

cuerpo, mi olor, perfume, ropas, manera de vestir, de gesticular, etc., le hablan. Esto ocu rre, a veces, en décimas de segundos. Tal vez tomes conciencia de este fenómeno de sim patía o de antipatía, o de estar comparándola con tal o cual persona. Tu interlocutor siente inconscientemente lo mismo, pero tal vez no haya tomado conciencia de esto, lo cual puede hacer que la acogida y la confianza se establezcan o no y, por tanto, que se pueda entablar o no la relación. No olvidemos que la relación se da en el presente, en el aquí y ahora, y que el problema es que no la vivimos en el presente sino a menudo relacionada con toda nuestra historia del pasado. De aquí el que a veces se establezca o no. «Los ojos ensombrecidos por los errores de lo pasado y el temor de lo futuro limitan las perspectivas y ofrecen poca oportunidad de crecimiento o de cambio» (Satir, 1987). Una forma de aprendizaje para saber cómo nos comunicamos es preguntar a va rias personas, con las que podamos tener una relación de sinceridad, cómo reciben ellos los mensajes que le damos con nues tros gestos, comportamientos, miradas, perfumes, olores, movimientos, tocamien tos, etc. En qué posición, nivel, distancia, nos situamos ante el otro, ya sea este niño, joven o adulto. Esto nos permitirá com prender mejor por qué fracasan muchas de nuestras relaciones incluso en la pareja, la familia o la amistad. Las buenas relaciones dependen en gran parte de que la gente sepa interpretar las intenciones del uno para el otro, no importa a veces el lenguaje verbal que usen, ya que nuestro lenguaje no verbal funciona más rápido que nuestras palabras. Por otra parte, es conveniente también tener en cuenta que es muy fácil malinter pretar, ya que a una misma palabra le pode mos dar connotaciones distintas que, si no verificamos con nuestro interlocutor, caemos en el peligro de que, hablando de lo mismo —en las mismas palabras—, no hablemos lo mismo, ya que cada uno pone en cada palabra un sentimiento distinto. De aquí que sea co rriente oír la frase: «No existe un diccionario, sino que cada uno usa al hablar su propio diccionario».

Conclusiones

Con lo que hemos dicho, creemos haber comenzado a diseñar que la comunicación es muy compleja y que se necesita un aprendiza je de esta. La comunicación humana consiste siempre en formar imágenes mutuas, pero las personas involucradas pueden o no compartir esas imágenes. Por otra parte, el significado que cada uno le da a las palabras, así como los sentimientos que cada uno tiene, son tan personales que si todo esto no se clarifica se corre el peligro de no comprenderse, pues en el fondo no hablan el mismo lenguaje. Cuando todo esto que estamos diciendo no se clarifica, se corre el riesgo de adivinar o inter pretar los significados y los sentimientos, y lo malo es que estas interpretaciones subjetivas o adivinanzas se toman por hechos.

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A todo esto hay que añadir que nos co municamos con toda nuestra persona. Resulta que me comunico desde mi autoestima, o ba ja estima; desde mis valores éticos o morales, desde mis ideales, o ansiedades y angustias; desde mis roles o los roles que desempeño o que me hacen desempeñar en la sociedad; desde mis necesidades físicas, psíquicas, so ciales o espirituales, y lo mismo que yo me comunico desde todo esto, también la perso na se comunica conmigo teniendo detrás de sí todo esto. La conclusión es clara: si no nos clarificamos aun hablando de lo mismo, no hablamos —ni mucho menos sentimos— lo mismo, y sabiendo que lo que está claro para mí solo lo está para mí; si no tenemos esto en cuenta no es posible comprenderse.