Atribuições Primativas e Competências do Assistente Social na atenção básica em Saúde

ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS E COMPETÊNCIAS DO ASSISTENTE SOCIAL NA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE Marisa Camargo1 Resumo: Este artigo apresenta parte dos resultados de uma pesquisa qualitativa que embasou a dissertação de Mestrado em Serviço Social, abordando o tema configurações do processo de trabalho em que participa o assistente social na saúde coletiva, no espaço sócio-ocupacional da atenção básica. As comunicações dos sujeitos da pesquisa, assistentes sociais que integraram equipes multiprofissionais em unidades da atenção básica em saúde gerenciadas pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul (RS), coletadas a partir de entrevista semiestruturada, foram submetidas à técnica de análise de conteúdo com recorte temático. A reflexão acerca dos resultados encontrados visa subsidiar a apreensão da temática na qualificação do trabalho do assistente social, dando maior visibilidade à profissão e a sua contribuição para o campo da saúde coletiva no espaço sócio-ocupacional da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS).

Palavras-chave: Atribuições Privativas. Competências. Serviço Social. Saúde Coletiva. Atenção Básica em Saúde.

PRIVATE ASSIGNMENTES AND SKILLS OF THE SOCIAL WORK IN THE PRIMARY HEALTH CARE Abstract: This article presents some results from a qualitative study that based the Master’s dissertation in Social Work with the theme of the work process settings of social workers in public health, socio-occupational space in primary health care. The communication of the research’s subjects, who joined social workers in multidisciplinary teams of primary care units managed by the Secretaria Municipal de Saúde (SMS) from Porto Alegre, capital of Rio Grande do Sul (RS), collected from semi-structured interview were subjected to the technique of content analysis with thematic focus. The reflection about the results support the aims of the thematic concern qualification of the work of the social work, giving greater visibility to the profession and your contribution to the field of public health in the sociooccupational primary care of the Sistema Único of Saúde (SUS).

Keywords: Private Assignments. Skills. Social Work. Public Health. Primary Health Care.

1 INTRODUÇÃO Embora exista uma predefinição jurídico-legal das atribuições privativas e competências do assistente social, percebe-se que a sua efetivação na realidade concreta em unidades da atenção básica em saúde, está imbricada por contradições de natureza micro e macrossocietária.

Nesse sentido, pode-se afirmar que as atribuições privativas e competências do assistente social ganham materialidade na arena contraditória de disputas entre o projeto ético-político profissional e os demais projetos profissionais, em meio às contradições que a própria política de saúde encerra, condicionada à lógica capitalista de orientação teórica neoliberal e seu projeto societário hegemônico.

Assistente Social. Especialista em Atenção Básica em Saúde Coletiva pelo Programa de Residência Integrada em Saúde (RIS) da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP/RS). Mestre e Doutoranda em Serviço Social pelo Programa de Pós-Graduação em Serviço Social (PPGSS) da Faculdade de Serviço Social (FSS) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Apoio Técnico em Pesquisa do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Saúde e Trabalho (NEST) do Curso de Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do Curso de Serviço Social da Faculdade de Integração do Ensino Superior do Cone Sul (FISUL/Garibaldi/RS). E-mail: marisacamargo@hotmail.com.br.

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Para clarificar como essas relações se estabelecem, durante o mestrado em Serviço Social realizou-se uma pesquisa qualitativa que desvendou, dentre outros elementos, as atribuições privativas e as competências de assistentes sociais trabalhadores de unidades da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS), no município de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul (RS). Para fins desta reflexão, entende-se por atenção básica o conjunto de ações de saúde, de caráter individual e coletivo que abrangem a promoção, a proteção, a reabilitação e a manutenção da saúde; a prevenção de agravos, o diagnóstico e o tratamento, e tem no Programa Saúde da Família (PSF) a estratégia prioritária para a sua organização no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em território nacional.

O presente artigo está organizado em duas partes. A primeira introduz breves considerações sobre a afirmação do projeto ético-político profissional do Serviço Social no campo da saúde coletiva, marco teórico que subsidiou a discussão das contribuições do assistente social para a política pública de saúde. A segunda, dedicada à apresentação dos principais resultados encontrados na pesquisa, visa subsidiar a apreensão da temática na qualificação do trabalho do assistente social, dando maior visibilidade à profissão e sua contribuição para o campo da saúde coletiva em unidades da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS).

2 PROJETO PROFISSIONAL DO SERVIÇO SOCIAL E SAÚDE COLETIVA: BREVES CONSIDERAÇÕES Na América Latina, a emergência de um campo designado como saúde coletiva está entrelaçada aos movimentos de renovação da saúde pública institucionalizada, na condição de campo científico, âmbito de práticas ou mesmo como atividade profissional.2 O campo da saúde coletiva propriamente dita estruturou-se no Brasil a partir da década de 80 do século XX, e refere-se ao: ‘Conjunto de saberes que dá suporte às práticas de distintas categorias e atores sociais face às questões de saúde/doença e da organização da assistência’, encontra seus limites e possibilidades nas inflexões da distribuição do poder no setor saúde e numa dada formação social.3

Sublinhar o caráter histórico e estrutural da saúde coletiva implica no reconhecimento teórico e empírico de um conjunto de práticas em nível econômico, político, ideológico, técnico, dentre outros, que toma como objeto as necessidades sociais de saúde.4 As necessidades sociais de saúde são necessidades de reprodução social. Isto é, constituem necessidades de classes que se particularizam nos diferentes grupos sociais “[...] definidos pela sua inserção na divisão social do trabalho que determina os diferentes modos de viver“.5 O entendimento acerca do objeto da saúde coletiva a partir desses pressupostos 2 PAIM, Jairnilson Silva; ALMEIDA FILHO, Naomar de. Saúde coletiva: uma “nova saúde pública” ou campo aberto a novos paradigmas? Rev. Saúde Pública, v. 32, n. 4, 1998, p. 299-316.

3 Idem, p. 312.

4 Ibid.

5 CAMPOS, Célia Maria Sivalli; MISHIMA, Silvana Martins. Necessidades de saúde pela voz da sociedade civil e do Estado. Cadernos de Saúde Pública, v. 21, n. 4. Rio de Janeiro: p. 1260-1268, jul./ago. 2005, p. 1261.

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sinaliza dois importantes elementos de convergência com o Serviço Social. O primeiro deles é a semelhança entre as expressões que compõem o próprio objeto da saúde coletiva e o objeto de trabalho do assistente social. O segundo é a implicação teórico-prática com o materialismo histórico dialético, dado que a leitura da realidade em ambos perpassa o conjunto de desigualdades e resistências sociais decorrentes da relação social contraditória do capital versus trabalho. Para Campos; Soares,6 tanto as necessidades quanto as desigualdades em saúde estão “[...] alicerçadas no entendimento de que as necessidades de saúde são decorrentes das formas como os grupos se inserem na reprodução social”.

A ampliação do debate teórico fundamentado no marxismo, tanto no processo de renovação do Serviço Social, quanto no movimento da saúde coletiva ocorreram em um contexto histórico brasileiro de aprofundamento de crise econômica e mobilização política.

Como o processo de renovação da profissão partiu da fundamentação e consolidação teórica no âmbito acadêmico das universidades, acabou tendo pouca incidência sobre a dimensão interventiva no cotidiano dos serviços.

O fato de constituir um processo de revisão interna no âmbito do Serviço Social dificultou o “[...] nexo direto com outros debates, também relevantes, que buscavam a construção de práticas democráticas, como o movimento pela Reforma Sanitária”.7 O Serviço Social chegou à década de 1990, com poucas alterações da prática institucional, desarticulação ao movimento de Reforma Sanitária e insuficiente produção sobre as demandas postas ao trabalho no âmbito da saúde.8 Destoantes do projeto ético-político profissional hegemônico no Serviço Social e àquele do movimento de Reforma Sanitária, os pressupostos neoliberais baseados na privatização, restrição das responsabilidades público-estatais e dos recursos orçamentários destinados à atenção das necessidades sociais, consolidam-se a partir da metade da década de 1990 e refletem na articulação da saúde à lógica do mercado privado. Afirma-se como função do Estado a garantia mínima de condições de saúde àqueles que não dispõem de recursos para pagá-la, tornando-se prerrogativa do setor privado o atendimento aos cidadãos consumidores.9 Não se trata de um embate exclusivo à saúde como direito social, mas de certa crise generalizada no âmbito da garantia dos direitos sociais.10 De maneira contraditória, a concepção ampliada de saúde materializada na Constituição

6 CAMPOS, C. M. S.; SOARES, Cássia Baldini. A produção de serviços de saúde mental: a concepção de trabalhadores. Rev. Ciências Saúde Coletiva, v. 8, n. 2, p. 622.

7 BRAVO, Maria Inês Souza; MATOS, Maurílio Castro de. Reforma Sanitária e projeto ético-político do serviço social: elementos para o debate, 2006a, p. 25-47. In: BRAVO, Maria Inês Souza, et al. (Orgs.). 2. ed. Saúde e Serviço Social. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2006, p. 34.

8 BRAVO; MATOS, 2006a. Op. cit.; BRAVO; MATOS, Maurílio Castro de. Reforma sanitária e projeto éticopolítico do Serviço Social: elementos para o debate. 2006b, 22 p. In: MOTA, Ana Elisabete, et al. (Orgs.). Serviço Social e saúde: formação e trabalho profissional. Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social.

Organização Pan-Americana de Saúde. Disponível em: <http://www.fnepas.org.br/pdf/servico_social_saude/ texto2-3.pdf>. Acesso em: 29 dez. 2008.

9 BRAVO; MATOS, Maurílio Castro de. 2006b. Op. cit.

10 MOTA, Ana Elisabete. Cultura da crise e seguridade social: um estudo sobre as tendências da previdência e assistência social brasileira nos anos 89 e 90. 3. ed. São Paulo: Cortez, 2005.

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Federal de 198811 e ratificada na Lei Orgânica da Saúde (LOS) em 1990,12 no decorrer do último quartel do século XX, enquanto encaminhamento de uma demanda social protagonizada por profissionais advindos do campo da saúde coletiva, movimentos sociais, sindicais, políticos e população em geral, não foi acompanhada de uma alteração do processo de trabalho em saúde. Paradoxalmente, no contexto atual, o modelo assistencial privatista, focalizado na ação individualizada, com caráter biologicista e hospitalocêntrico, alvo das contestações do movimento em prol da Reforma Sanitária no país, tem se expandido e institucionalizado como prática predominante no campo de operacionalização do Sistema Único de Saúde (SUS).13 No Serviço Social, monta-se o cenário de hegemonia da tendência de intenção de ruptura com o tradicionalismo, expresso na opção da categoria profissional pelo referencial teórico-epistemológico com base na teoria social de inspiração marxiana, de cujo movimento derivou significativas alterações nos campos do ensino, da pesquisa e da organização políticocorporativa. A teoria social marxiana é a base fundamentadora da renovação crítica que assegurou contemporaneidade ao Serviço Social, conciliando-o com o tempo presente, ratificando sua capacidade de decifrar os movimentos da sociedade brasileira e construir respostas que o tornaram necessário no espaço e tempo dessa sociedade.14 No âmbito da saúde, a crítica ao projeto hegemônico da profissão perpassa a reatualização do discurso da dicotomia teoria versus intervenção, expressa no descrédito na saúde enquanto política pública e na suposta necessidade de construção de um saber específico na área, negando a formação original em Serviço Social, ou adequando os estudos profissionais às diferentes especialidades da medicina. Deste último, denotam três expressões extremamente atuais no contexto de atuação dos assistentes sociais na saúde: 1) autodenominação de “sanitaristas” por parte de alguns assistentes sociais ao realizarem a formação em saúde pública; 2) privilegiamento das tensões subjetivas dos sujeitos; 3) crescimento do discurso sobre a necessidade de ampliação dos espaços de capacitação e debates voltados à produção do conhecimento sobre o Serviço Social, baseado nas diferentes especialidades da prática médica.15 O dilema não reside na busca de conhecimentos relacionados à área da saúde, mas na diluição da identidade profissional a partir do momento em que, por mérito da sua competência, o assistente social passa a desenvolver outras atividades que não identifica como próprias da profissão. Defende-se que, articulada aos pressupostos da saúde coletiva, a “[...] compreensão dos aspectos sociais, econômicos, culturais que interferem no processo saúde-doença e a busca de estratégias para o enfrentamento destas questões”16, são as principais respostas profissionais que reafirmam a necessidade de inserção do assistente social no campo da saúde.

11 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988. Disponível em: <http://www. observatoriodainfancia.com.br/IMG/pdf/doc-47.pdf>. Acesso em: 15 dez. 2008.

12 BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Sistema Único de Saúde. Ministério da Saúde, Brasília/ DF, 1990a. Disponível em: <www.anvisa.gov.br/legis/consolidada/lei_8080_90.pdf>. Acesso em: 20 out. 2007.

BRASIL. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Lei complementar do Sistema Único de Saúde. Ministério da Saúde, Brasília/DF, 1990b.

13 FLEURY, Sonia. (Org.). Democracia e Saúde: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997.

14 IAMAMOTO, Marilda Villela. Serviço Social em tempo de capital fetiche: capital financeiro, trabalho e questão social. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2008, 495 p.

15 BRAVO; MATOS, 2006a. Op. cit.; BRAVO; MATOS, 2006b. Op. cit.

16 BRAVO; MATOS, 2006b. Op. cit. p. 17.

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Outro aspecto convergente entre os pressupostos da saúde coletiva e a afirmação do projeto ético-político profissional do Serviço Social, reside no fato de que ambos são submetidos cíclica e ininterruptamente às determinações de cunho econômico, político, social e cultural, expressos através das contradições e disputas pela hegemonia entre projetos societários e projetos profissionais, particularizadas em seus embates cotidianos. Ditas disputas são materializadas pelas forças sociais presentes tanto no plano micro-societário, no âmbito da profissão e da política de saúde, quanto macro-societário, no âmbito da própria sociedade e das transformações societárias.

Os projetos societários são “[...] projetos coletivos; mas seu traço peculiar reside no fato de se constituírem como projetos macroscópicos, como propostas para o conjunto da sociedade”.17 Apesar de determinações de outra natureza, os projetos societários compreendem necessária e concomitantemente projetos de classe, expressos no âmbito das relações contraditórias entre capital e trabalho, Estado e sociedade. Por sua vez, os projetos profissionais constituem a imagem de determinada profissão sobre si própria e representam a eleição de valores que lhes: Legitimam socialmente, delimitam e priorizam seus objetivos e funções, formulam os requisitos (teóricos, práticos e institucionais) para o seu exercício, prescrevem normas para o comportamento dos profissionais e estabelecem as bases das suas relações com os usuários de seus serviços, com as outras profissões e com as organizações e instituições sociais privadas e públicas (inclusive o Estado, a quem cabe o reconhecimento jurídico dos estatutos profissionais) 18

Os projetos profissionais têm infinitas dimensões políticas, seja no sentido amplo, que diz respeito às relações que mantém com os projetos societários, seja no sentido restrito, tangenciando perspectivas particulares da profissão.19 A reflexão acerca do projeto ético-político profissional do Serviço Social pressupõe a articulação de uma dupla dimensão. De um lado, estão as “[...] condições macro-societárias que estabelecem o terreno sócio-histórico em que se exerce a profissão, seus limites e possibilidades”20. De outro lado, situam-se as “[...] respostas técnico-profissionais e ético-políticas dos agentes profissionais nesse contexto, que traduzem como esses limites e possibilidades são analisados, apropriados e projetados pelos assistentes sociais.21 A compreensão desses elementos implica reconhecer o caráter interventivo e social da profissão nos diversos campos, áreas e espaços sócio-ocupacionais. Pressupõe compreender os aspectos estruturais e conjunturais, singulares e universais que materializam as demandas sociais no cotidiano de trabalho profissional, como expressões da questão social; os elementos que conformam seus pressupostos teórico-metodológicos, ético-políticos e técnico-operativos e a forma com que são materializados em sua relação com a população usuária, instituições edemais projetos profissionais.

NETTO, José Paulo. A construção do projeto ético-político do Serviço Social, 2006, 22 p. In: MOTA, Ana Elisabete, et al. Serviço Social e Saúde: formação e trabalho profissional. Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social. Organização Pan-Americana de Saúde. São Paulo: Cortez, 2006. Disponível em: <http://www.fnepas.org.br/pdf/servico_social_saude/texto2-1.pdf>. Acesso em: 14 dez. 2008, p. 142.

18 NETTO, José Paulo. Op. cit. p. 144.

19 Idem.

20 IAMAMOTO. Op. cit. p. 19 21 Idem, p. 19.

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O projeto ético-político profissional do Serviço Social materializa-se em diferentes dimensões da profissão: a) nos seus instrumentos legais; b) nas expressões e manifestações coletivas da categoria; c) nas articulações com outras entidades de Serviço Social; d) no trabalho desenvolvido nos diferentes espaços sócio-ocupacionais; e) no ensino universitário. No que tange à dimensão de regulamentação legal, ganha materialidade nas reformulações do Código de Ética Profissional de 1993, que reafirmam o compromisso ético-político profissional com a classe trabalhadora; na Lei de Regulamentação da Profissão de 1993, que orienta sobre área e matéria de Serviço Social, suas competências e atribuições privativas; e nas Diretrizes Curriculares de 1996 que instituem a proposta básica para o projeto de formação profissional.22 A regulamentação legal representa a defesa da autonomia profissional ao codificar “[...] princípios e valores éticos, competências e atribuições, além de conhecimentos essenciais, que têm força de lei, sendo judicialmente reclamáveis”23. O compromisso ético-político configura a direção social da profissão e o desafio maior do projeto profissional está calcado em sua consolidação, que é concomitantemente ética e política. Na base que conforma essa orientação de caráter ético-político é possível constatarem-se princípios e valores profissionais radicalmente humanistas, comprometidos com a defesa intransigente dos direitos humanos e sociais, com a luta por processos de articulação coletiva, democráticos, emancipatórios, afirmativos das diferenças e eliminatório de todas as formas de exclusão social.

Logo, pode-se afirmar que o atual projeto ético-político profissional do assistente social visa um projeto societário vinculado ao processo de construção de uma nova ordem societária, sem dominação, exploração de classe, etnia e gênero,24 mais justa e igualitária. Para Netto tratase de um projeto que tem futuro, pois: [...] Aponta precisamente ao combate (ético, teórico, ideológico, político e prático social) ao neoliberalismo, de modo a preservar e atualizar os valores que, enquanto projeto profissional, o informam e o tornam solidário ao projeto de sociedade que interessa à massa da população.25

No Quadro 1 abaixo, pode-se observar a intrínseca relação entre os princípios éticos fundamentais do assistente social àqueles doutrinários e organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS). Esses princípios são considerados instrumentos orientadores do trabalho do assistente social e daqueles profissionais que tomam a saúde coletiva como dimensão privilegiada do processo de trabalho em saúde. A articulação entre esses princípios constitui um dos desafios cotidianos da profissão: a mediação do acesso às ações intersetoriais, bens e serviços Associação Brasileira de Ensino de Serviço Social/Centro de Documentação e Pesquisa em Políticas Sociais e Serviço Social. Rev. Serviço Social & Sociedade. Proposta básica para o projeto de formação profissional.

O Serviço Social no Século 21: Cortez, n. 50, p. 143-171, ano 27, abr. 1996; MENDES, Jusara Maria Rosa.

Tendências teóricas, epistemológicas e metodológicas para a formação profissional do Assistente Social no Brasil, 2004, p. 117-132. In: 18º Seminario Latinoamericano de Escuelas de Trabajo Social; MACIEL, Ana Lúcia Suaréz. Universidade em crise: uma travessia necessária para a formação em Serviço Social. Tese (Doutorado em Serviço Social) – Faculdade de Serviço Social. Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2006, 220 p.

23 IAMAMOTO. Op. cit. p. 224.

24 BRASIL. Código de ética do/a assistente social e Lei de Regulamentação da Profissão. 9. ed. rev. e atual.

Brasília: Conselho Federal de Serviço Social, 2011, 62 p.

25 NETTO. Op. cit., p. 19.

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indispensáveis para a efetivação do direito social à saúde.

Princípios doutrinários e organizativos da saúde Universalidade

Doutrinários

Princípios éticos fundamentais do assistente social - Defesa intransigente dos direitos humanos.

Equidade

- Posicionamento em favor da equidade e justiça social.

Integralidade

- Articulação com os movimentos de outras categorias profissionais.

- Compromisso com a qualidade dos serviços prestados à população.

Participação popular

- Defesa do aprofundamento da democracia.

- Ampliação e consolidação da cidadania.

Quadro 1 – Relação entre os princípios doutrinários e organizativos da saúde e os princípios éticos fundamentais do assistente social.

Fonte: Camargo (2009).

Uma profissão é reflexo das estruturas dinâmicas onde se constituem respostas às necessidades individuais e coletivas, que cotidianamente demandam e ratificam a necessidade desse espaço para a sua realização. Nessa perspectiva, cabe ao assistente social trabalhador do campo da saúde coletiva, a operacionalização do seu projeto profissional através da formulação de “[...] estratégias que busquem reforçar ou criar experiências nos serviços de saúde que efetivem o direito social à saúde”.26 Para tanto, o movimento pela efetivação do direito social à saúde deve ocorrer articulado às demais categorias profissionais, tendo em vista a interdisciplinaridade e a integralidade das ações. Precisa estar comprometido com a defesa da Reforma Sanitária como modelo de atenção e proposta político-democrática orientadora do processo de trabalho em saúde. Além disso, visar à afirmação do Sistema Único de Saúde (SUS) como forma de organização da política pública de saúde, de responsabilidade estatal, caráter universal e abrangência intersetorial.

3 ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS E COMPETÊNCIAS DO ASSISTENTE SOCIAL: APROXIMAÇÕES COM A REALIDADE DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE EM PORTO ALEGRE De acordo com as informações dispostas na Portaria n. 648 que aprovou a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em 2006, as atribuições específicas dos profissionais da atenção básica “[...] deverão constar de normatização do município e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gestão e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas”.27 Diante da crescente inserção de assistentes sociais em unidades de saúde da família, apesar da não inclusão profissional nas equipes mínimas preconizadas pela normativa federal, torna-se premente identificar as atribuições privativas e competências da categoria BRAVO; MATOS, 2006b. Op. cit., p. 17-18.

BRASIL. Portaria n. 648, de 28 de março de 2006. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Política Nacional de Atenção Básica. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília/DF: 29 mar. 2006, p. 07.

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profissional nas unidades de atenção básica em saúde.

Nesse contexto, a unidade de atenção básica em saúde compreende a “estrutura física básica de atendimento aos usuários do SUS [Sistema Único de Saúde]”.28 Podem variar em sua formatação, adequando-se às necessidades de cada região, caracterizando-se como: “[...]

1) unidade de saúde da família [...] 2) posto de saúde [...] 3) centro de saúde/unidade básica de saúde [...] 4) unidade móvel fluvial [...] 5) unidade terrestre móvel para atendimento médico/ odontológico [...] 6) unidade mista [...] 7) ambulatórios de unidade hospitalar geral [...]”29 Em 2008, o Ministério da Saúde (MS) aprovou a Portaria n. 154, que propõe a criação dos Núcleos de Apoio ao Saúde da Família (NASF)30, orientando a constituição de equipes multidisciplinares compostas por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, dentre elas o Serviço Social. No conteúdo dessa proposta, foram definidas ações de responsabilidade para os profissionais de saúde, a serem desenvolvidas em conjunto com as Equipes Saúde da Família (ESF), das quais se destacou: [...] Acolher os usuários e humanizar a atenção; - Desenvolver coletivamente, com vistas à intersetorialidade, ações que se integrem a outras políticas sociais como: educação, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras; - Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por meio de organização participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; [...] - Avaliar, em conjunto com as [Equipes de Saúde da Família] ESF e os Conselhos de Saúde, o desenvolvimento e a implementação das ações e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde, por meio de indicadores previamente estabelecidos; [...] - Elaborar projetos terapêuticos individuais, por meio de discussões periódicas que permitam a apropriação coletiva pelas [Equipes de Saúde da Família] ESF e os [Núcleos de Apoio à Saúde da Família] NASF do acompanhamento dos usuários, realizando ações multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.31

Para dar visibilidade às atribuições privativas e competências do assistente social no espaço sócio-ocupacional da atenção básica, recorreu-se a informações da realidade concreta no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A pesquisa32 qualitativa, com caráter exploratório e explicativo, referencial teórico-epistemológico materialista histórico dialético de inspiração marxiana que embasou a dissertação de Mestrado em Serviço Social33, teve como universo34 BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários Estaduais e Municipais de Saúde. O SUS de A a Z, 2008a. Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/apresentacao/apresentacao.php>. Acesso em: 21 dez. 2008.

29 BRASIL, 2008a. Op. cit.

30 BRASIL. Portaria GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. Ministério da Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, n. 43, 04 mar. 2008b, 16 p.

31 BRASIL, 2008b. Op. cit.

32 Aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), sob o protocolo de registro CEP 07/04044, de 2008. A pesquisa foi desenvolvida com bolsa integral disponibilizada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

33 Defendida e aprovada no ano de 2009, pelo Programa de Pós-Graduação em Serviço Social (PPGSS) da Faculdade de Serviço Social (FSS) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), sob a orientação da Professora Doutora Ana Lúcia Suárez Maciel.

34 De acordo com os subsídios da Assessoria Técnica da Coordenadoria Geral de Administração e Desenvolvimento dos Servidores de Saúde (CGADSS), foram identificados setenta e cinco (75) assistentes sociais que trabalharam em serviços de gestão e atenção em saúde no ano de 2007, sob a responsabilidade da Coordenadoria Geral de Atenção Básica à Saúde (CGRABS), órgão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul (RS) responsável pela gerência da rede de atenção básica, no ano de 2007 (PROCESSAMENTO..., 2008). No entanto, através de contatos telefônicos e visitas institucionais a unidades da 28

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doze (12) assistentes sociais que trabalharam na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS), no ano de 2007.

A identificação dos assistentes sociais se deu a partir da lista geral das unidades de atenção básica em saúde sob a responsabilidade da Coordenadoria Geral de Atenção Básica à Saúde (CGRABS), órgão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul (RS) (PROCESSAMENTO..., 2008). Oito (08) dos doze (12) assistentes sociais identificados participaram do processo de coleta de informações, submetendose à entrevista semiestruturada com utilização de formulário composto por questões abertas e fechadas. As quatro (04) abordagens não efetivadas foram motivadas por: recusa – duas (02); ausência de autorização da coordenação da unidade da atenção básica para participar da pesquisa – uma (01); o espaço sócio-ocupacional caracterizar serviço de média complexidade – uma (01).35 Os assistentes sociais pesquisados integraram equipes multiprofissionais em unidades da atenção básica, classificadas como centro de saúde/unidade básica de saúde. O centro de saúde/unidade básica de saúde é a unidade para realização de atendimentos “[...] de atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de nível superior [...]”36 No âmbito do projeto profissional do Serviço Social, as atribuições privativas e as competências do assistente social têm a base normativo-legal calcada nos artigos 4º e 5º da Lei n. 8662/1993 de Regulamentação da Profissão. As atribuições privativas dizem respeito às “[...] funções privativas do assistente social, isto é, suas prerrogativas exclusivas”.37 A competência profissional compreende a “[...] capacidade para apreciar ou dar resolutividade a determinado assunto, não sendo exclusivas de uma única especialidade profissional, mas a ela concernentes em função da capacitação dos sujeitos profissionais”.38 A aproximação com o campo empírico objetivou evidenciar as atribuições privativas e competências do assistente social na saúde coletiva, a fim de identificar as perspectivas orientadoras do trabalho e potencializar a discussão da inserção profissional no espaço sócioocupacional da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS). As comunicações dos sujeitos foram submetidas à técnica de análise de conteúdo com recorte temático,39 privilegiando a identificação de núcleos temáticos e a frequência dos temas, mediados pelos indicadores qualitativos compostos pela síntese das próprias categorias temáticas norteadoras da pesquisa, de acordo com a Figura 1. atenção básica em saúde, foram localizados somente doze (12) assistentes sociais que apresentaram os critérios de inclusão na pesquisa: a) inserção de no mínimo um ano no respectivo serviço de saúde; b) seleção de apenas um profissional por serviço de saúde; e, c) manifestação de disponibilidade do profissional para participar da pesquisa. (CAMARGO, Marisa. Configurações do processo de trabalho em que participa o assistente social na saúde coletiva no espaço sócio-ocupacional da atenção básica. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) – Faculdade de Serviço Social. Programa de Pós-Graduação em Serviço Social. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2009).

35 CAMARGO. Op. cit.

36 BRASIL, 2008a. Op. cit.

37 IAMAMOTO. Op. cit. p. 16.

38 Idem.

39 BARDIN, Laurence. Análise de conteúdo. Lisboa/Portugal: Edições 70, Ltda, 1977, 225 p.

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Atribuição privativa (IAMAMOTO, 2002)

Categorias temáticas

Competência (IAMAMOTO, 2002)

Prerrogativa

Síntese

Capacidade de resolutividade

Figura 1 – Síntese das categorias temáticas “atribuição privativa” e “competência”.

Fonte: Camargo (2009).

As atribuições privativas do assistente social identificadas pela totalidade de sujeitos pesquisados, dentre as atividades desenvolvidas na saúde coletiva em unidades da atenção básica, estão intrinsecamente correlacionadas à mediação do arsenal técnico-operativo na operacionalização de um trabalho coletivo associado às demais categorias profissionais, no cotidiano de disputas estabelecidas no espaço sócio-ocupacional. Na condição de elemento fundamentalmente necessário à objetivação das ações, o instrumental técnico-operativo também compõe o projeto profissional do Serviço Social e “[...] incorpora a razão de conhecer a profissão, suas condições e possibilidades”.40 As atribuições privativas do assistente social no trabalho desenvolvido na atenção básica em saúde informadas pelos sujeitos da pesquisa encontram-se organizadas em três grandes eixos: a) a intervenção individual: explicitada por quatro (04) dos oito (08) assistentes sociais; b) a intervenção grupal e familiar: resposta mais frequente nas comunicações, tendo sido citada por seis (06) dos oito (08) assistentes sociais; e c) a articulação do trabalho em rede: identificada em quatro (04) das oito (08) comunicações dos assistentes sociais.

O eixo da intervenção individual direciona-se à socialização das informações acerca das ações intersetoriais, bens e serviços caracterizados como fatores determinantes e condicionantes do direito social à saúde. Visa tornar transparente para os sujeitos sociais que acessam as unidades da atenção básica “[...] as reais implicações de suas demandas [...], assim como os meios e condições de ter acesso aos direitos”, 41 considerando a realidade em que se inserem como parte de uma coletividade.

O eixo da intervenção grupal e familiar, com valorização desta última como dimensão privilegiada das atribuições privativas do trabalho do assistente social na atenção básica em saúde, ratifica a demanda histórica de privilegiamento da família como destinatária da atenção profissional. A mediação das abordagens grupais e/ou coletivas no Serviço Social converge com as do campo da saúde coletiva. Por meio dessa mediação, afirmam-se as constantes disputas de projetos profissionais com o projeto societário capitalista hegemônico, assim como o compromisso social da profissão com a classe trabalhadora e a efetivação dos direitos sociais.

No espaço sócio-ocupacional da atenção básica em saúde, o compromisso social da profissão se particulariza na ação crítica resistente ao modelo assistencial privatista, focalizado na ação 40 41

GUERRA, Yolanda. A instrumentalidade do Serviço Social. 3.ed. São Paulo: Cortez, 2002, p. 129.

IAMAMOTO. Op. cit. p. 427.

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individualizada, com caráter biologicista e hospitalocêntrico. Nessa perspectiva, situa-se na contra-hegemonia à lógica que situa o direito social à saúde, de responsabilidade do Estado, no âmbito do mercado privado.

O eixo de articulação do trabalho em rede abarca tanto a interlocução protagonizada pelos assistentes sociais no contexto interno, quanto no contexto externo às unidades da atenção básica em saúde. O primeiro efetiva-se nas mediações que o assistente social realiza em prol da facilitação da comunicação entre os membros da equipe multiprofissional entre si, destes para com os usuários dos centros de saúde/unidades básicas de saúde e empregadores, no âmbito dos arranjos institucionais e das relações de trabalho. O segundo efetiva-se na formação de redes sociais necessárias à garantia da integralidade e intersetorialidade das ações e do alcance dos objetivos profissionais.

Convém ressaltar que a mediação das condições necessárias à efetivação da saúde enquanto direito social de responsabilidade do Estado, tem como prioridade a democratização de informações e o controle social, ainda que estas estejam implícitas nas comunicações dos assistentes sociais. A não referência ao controle social como uma das atribuições profissionais na atenção básica em saúde pode estar atrelada à “[...] ausência de condições que possibilitem uma análise de realidade, que permita pensar/projetar e realizar o trabalho profissional [...]”.42 Sumariamente, pode-se inferir que as atribuições privativas do assistente social, fundamentadoras das particularidades do projeto ético-político profissional na saúde coletiva no espaço sócio-ocupacional da atenção básica, envolvem as questões que comprometem, dificultam ou prejudicam a qualidade do atendimento aos usuários.43 Ditas particularidades indicam que: [...] A objetivação do trabalho do assistente social, na área da saúde, cumpre a tarefa de restabelecer o elo orgânico entre setores, profissões, instituições e saberes, quebrado pela burocratização e verticalização das ações que se revelam tanto nas relações internas às subunidades do [Sistema Único de Saúde] SUS, quanto entre este e as demais políticas sociais e instituições.44

No que diz respeito às competências do assistente social no trabalho desenvolvido na saúde coletiva, no espaço sócio-ocupacional da atenção básica, quatro (04) dos oito (08) profissionais pesquisados destacaram os processos interventivos de natureza administrativa e de coordenação como competências que lhes são descritivas pela equipe multiprofissional no cotidiano de trabalho. Um (01) deles explicitou as dimensões de promoção da saúde e de prevenção de agravos abarcadas pela atenção básica em saúde, como uma das competências agregadas àquelas ao afirmar: [...] Um grupo de alto risco das gestantes ele não é específico do assistente social, mas ele faz. Vacinação é prevenção, a gente diz que o assistente social faz prevenção, mas VASCONCELOS, Ana Maria. A prática do Serviço Social: cotidiano, formação e alternativas de saúde. 2.ed.

São Paulo: Cortez, 2003, p. 104.

43 COSTA, Maria Dalva Horácio da. O trabalho nos serviços de saúde e a inserção dos(as) assistentes sociais, 2006, 50 p. In: MOTA, Ana Elisabete, et al (Orgs.). Serviço Social e Saúde: formação e trabalho profissional.

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44 COSTA. Op. cit., p. 47.

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não é específico do assistente social [...] 45

Nas atividades de natureza administrativa destacam-se o preenchimento e marcação de referências e contrarreferências nas diversas especialidades, sobressaindo-se as demandas provenientes da área médica e a disponibilização de atestados comprobatórios do acompanhamento dos usuários pela equipe multiprofissional de saúde, nos respectivos centros de saúde/unidades da atenção básica, considerando-se o processo de territorialidade. A questão da coordenação, referenciada nesses termos por um (01) dos assistentes sociais, destacou a contribuição profissional no processo de gestão do trabalho na saúde coletiva, envolvendo desde a mobilização e articulação dos usuários e trabalhadores do setor à: [...] Assessoria ao processo de preparação e organização de reuniões [...], eventos (seminários, conferências, debates), visitas técnicas, elaboração de projetos, propostas, documentos (sobretudo relatórios) e avaliação das próprias atividades desenvolvidas. 46

Os outros quatro (04) assistentes sociais dos oito (08) sujeitos pesquisados delimitaram a “escuta qualificada” e o processo de acolhimento dos usuários, como competências postas à categoria profissional no desenvolvimento do seu trabalho na atenção básica em saúde. Como ações interligadas, a escuta torna possível exercer as habilidades necessárias ao uso das técnicas de “acolhimento, questionamento, clarificação, reflexão, exploração e aprofundamento, silêncio sensível, apropriação do conhecimento e síntese integrativa entre tantas outras que existem e as que ainda serão criadas”.47 A realização da “escuta qualificada” das necessidades dos usuários em todas as ações, de modo a proporcionar o atendimento humanizado e viabilizar o estabelecimento do vínculo entre profissionais e usuários é uma das atribuições globais da equipe multiprofissional na atenção básica em saúde, descritas pela Portaria n. 648/2006. Nos parâmetros para acompanhamento da implementação da Política Nacional de Humanização no Sistema Único de Saúde (HumanizaSUS) particularmente na atenção básica em saúde, também está previsto o comprometimento com a efetivação de “[...] formas de acolhimento e inclusão do usuário que promovam a otimização dos serviços, o fim das filas, a hierarquização de riscos e o acesso aos demais níveis do sistema [...]” 48 Humanizar implica em ofertar um “[...] atendimento de qualidade articulando os avanços tecno­lógicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais”49. Aspectos que emergem no cotidiano de trabalho do assistente social no espaço sócio-ocupacional da atenção básica, delineando suas competências na saúde coletiva, conforme sinalizam as comunicações destacadas a seguir:

AS E, 2008.

COSTA. Op. cit., p. 37.

47 LEWGOY, Alzira Maria Baptista; SILVEIRA, Esalba Maria Carvalho. A entrevista nos processos de trabalho do assistente social. Rev. Textos & Contextos. Porto Alegre: PUCRS, v. 6 n. 2 p. 233-251. jul./dez. 2007, p. 240.

48 BRASIL. Cartilha da Política Nacional de Humanização do SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília/DF: HumanizaSUS, jan. 2004b, p. 25.

49 BRASIL, 2004a, p. 06.

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[...] A escuta. E eu acho que isso é o papel do assistente social também fazer esse trabalho com a equipe. Eu acho que a gente tem muito isso claro de fazer essa costura assim [...] (AS D, 2008).

Fizemos acolhimento como os demais, trabalhamos em oficinas as mais diversas nesse âmbito da saúde [...]. Estamos também sempre tentando direcionar o campo do nosso trabalho mais para esse nível do coletivo do que o individual. [...] (AS G, 2008). [...] O acolhimento, todos os profissionais do posto podem fazer e devem fazer. A escuta daqueles usuários, todos os profissionais podem e devem fazer [...] (AS H, 2008).

Em sintonia com os princípios doutrinários: universalidade, integralidade e equidade no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)50, a “escuta qualificada” e o acolhimento se constituem em elementos essenciais para a humanização da atenção no processo de produção e reprodução social da saúde. Não é por acaso que a “escuta qualificada” e o acolhimento emergem como competência do assistente social na saúde coletiva, no espaço sócio-ocupacional da atenção básica: em suma, ambos ratificam a compatibilidade dos princípios humanistas que orientam o projeto profissional do Serviço Social àqueles norteadores do Sistema Único de Saúde (SUS).

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS É na condição de trabalhador assalariado, partícipe da divisão sócio-técnica do trabalho e sujeito às injunções que determinam a relação social do capital, que o assistente social desenvolve seu trabalho na saúde coletiva, inserido no espaço sócio-ocupacional da atenção básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Articulando os princípios orientadores do projeto ético-político profissional àqueles norteadores do Sistema Único de Saúde (SUS), o trabalho do assistente social implica na transformação das demandas sociais em necessidades sociais de saúde e na mediação do acesso às ações setoriais, bens e serviços necessários à efetivação da saúde como direito social de responsabilidade do Estado.

No espaço sócio-ocupacional da atenção básica, as atribuições identificadas como privativas do assistente social na saúde coletiva, se confundem e mesclam com o instrumental utilizado no cotidiano de trabalho, relacionando-se intrinsecamente à dimensão técnicooperativa do projeto ético-político profissional. Nesse contexto, as atribuições privativas do assistente social encontram-se organizadas em três grandes eixos: a) intervenção individual; b) intervenção grupal e familiar, com privilegiamento desta última; e c) articulação do trabalho em rede em suas dimensões interna e externa. As competências atribuídas à categoria profissional são os processos interventivos relacionados ao desenvolvimento de atividades administrativas, de gestão, de promoção da saúde, de prevenção de agravos, de acolhimento e “escuta qualificada” dos usuários.

As atribuições privativas e as competências do assistente social na atenção básica em saúde coletiva configuram-se em um cenário de disputas de projetos profissionais tanto no âmbito da profissão, quanto do cenário que a própria política de saúde encerra, em sua relação com o projeto societário capitalista hegemônico. Pensar a superação das contradições existentes no espaço sócio-ocupacional da atenção básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) BRASIL, 1993b; BRASIL. O Sistema Único de Saúde: princípios doutrinários e organizativos. Ministério da Saúde. Brasília/DF, Gestão Municipal de Saúde: Textos básicos, 2001, p. 298-304.

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implica em politizar o trabalho em saúde. Urge, portanto, atuar em defesa da saúde como direito social; do Sistema Único de Saúde (SUS) como política pública, de responsabilidade do Estado; e retomar a luta coletiva em prol do modelo de atenção fundamentado na Reforma Sanitária.

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