DEKLARACJA Ja, niżej podpisany(a) ……………………………………………………………………………... proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Kulturalnego KOSTROMA Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i sumiennego wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności członka Stowarzyszenia Kulturalnego KOSTROMA Poniżej przedstawiam dane osobowe: L.P. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO PESEL Imię matki Imię ojca Adres zameldowania Kod pocztowy: Miasto Ulica 8. Adres korespondencyjny Kod pocztowy: Miasto Ulica 9. Dokument tożsamości rodzaj: Seria i numer 10. telefon 11. adres e-mail
……………………………….., dnia: .................... własnoręczny podpis: .......................