Vol. 8 N.º2 - 2019

revista de la sociedad uruguaya de ginecología de la infancia y adolescencia

Vol. 8 N.o 2 - 2019 unidad t e mát ica

embarazo

en la adolescencia Situación del embarazo no intencional en adolescentes en Uruguay y en la región Estrategia intersectorial y nacional de prevención Evolución del embarazo adolescente en Uruguay desde 2002 a 2018 Encare del embarazo en las adolescentes menores de 15 años en el primer nivel de atención Objetivos de Desarrollo Sostenible 2030 Implementación del implante subdérmico de gestágenos Embarazo adolescente en Uruguay

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SOCIEDAD URUGUAYA DE GINECOLOGíA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIa ( sugia ) 2018-2020 Presidenta Dra. Marianela Lourido Vicepresidenta Dra. Stella Sollier Secretaria Dra. Patricia Di Landro Tesorera Dra. Leticia Rieppi Protesorera Dra. Gabriela Fernández Coordinación de actividades científicas Dra. Gabriela Ferreyra - Dra. Estela Conselo Dra. Selva Lima - Dra. Deborah Laufer Dra. Adriana Zuviría Coordinación de publicaciones Dra. María Inés Martínez - Dra. Soledad Estefan Dra. Gabriela Fernández Coordinación de actividades en el interior Dra. Mónica Lijtenstein - Dr. Eric Quevedo Dra. Natalia Sica - Dra. Carolina Ríos Coordinación de intervención en la comunidad Dra. Gricel Valerio - Dra. Alba Morgade Dr. Germán Doce - Profa. Patricia Pivel Vocales Dra. Alma Martínez - Dra. Gabriela Chifflet Dra. Graciela Gadola - Dra. Graciela Garín Dra. Paula Oholeguy Comité Científico Dra. Estela Conselo - Dr. José Enrique Pons Dra. María Inés Martínez - Dra. Selva Lima Dra. María Luisa Banfi - Dr. Roberto Sergio Dra. Sandra Keuchkerian - Dra. Leticia Rieppi Dra. Gricel Valerio - Dra. Deborah Laufer Dra. Soledad Estefan

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ÍN > DI CE Comité Editorial

Argentina

Editora honoraria

Dr. José María Méndez Ribas Dra. Marisa Labovsky Dra. Inés de la Parra Dra. Silvia Oizerovich

Dra. María Inés Martínez Uruguay Dra. Estela Conselo Dr. José Enrique Pons Dra. Selva Lima Dra. María Luisa Banfi Dra. Sandra Keuchkerian Dra. Leticia Rieppi Dra. Gricel Valerio Dra. Deborah Laufer Dra. Mónica Lijtenstein

Chile Dr. Ramiro Molina Dra. Adela Montero Costa Rica Dr. José Vidal Sáenz Cuba Dr. Jorge Peláez Panamá Dra. Margarita Castro Perú Dra. Milagros Sánchez

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Editorial Dra. María Inés Martínez

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Unidad temática

embarazo

en la adolescencia: adolescente embarazada o madre

Dras. Leticia Rieppi y Verónica Fiol (Uruguay)

12 Situación del embarazo no intencional en adolescentes en Uruguay y en la región.

Medidas para acelerar la promoción de la salud de adolescentes

Dra. Silvia Graña Báez (Uruguay) 18 Estrategia intersectorial y nacional de prevención del embarazo no intencional en adolescentes en Uruguay

Dra. Silvia Graña Báez (Uruguay) 24 Evolución del embarazo adolescente en Uruguay desde 2002 a 2018 Dra. Giselle Tomasso, Dra. Leticia Rieppi (Uruguay)

36 Encare del embarazo en las adolescentes menores de 15 años en el primer nivel de atención

Dra. Stella Sollier Fernández (Uruguay) 42 Objetivos de Desarrollo Sostenible 2030: una oportunidad para mejorar la nutrición y alimentación de las adolescentes y la maternidad adolescente

Lic. en Nutrición Alejandra Girona, Lic. en Nutrición Viviana Santin, Lic. en Nutrición Florencia Ceriani (Uruguay)

60 Trabajo original

Venezuela Dra. María Mercedes Pérez

Diseño gráfico

Revista de sugia

Alejandro Sequeira <www.alejandrosequeira.com>

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Corrección Graciela Álvez Plataforma digital Copetín <www.copetin.com.uy>

Órgano oficial de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia (sugia), fundada en 1993. Federada a la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay (sgu). Miembro de la Asociación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y la Adolescencia (Alogia).

Sede actual del Comité Ejecutivo - Período 2017-2019. Miembro de la Federación Internacional de Ginecología Infanto Juvenil (figij).

Implementación del implante subdérmico de gestágenos como método anticonceptivo posevento obstétrico en una población de adolescentes del Centro Hospitalario Pereira Rossell Dra. Yessy Lacerda, Dr. Bruno Garbarino, Dra. Violeta Quintela, Dra. Verónica Fiol, Dra. Leticia Rieppi (Uruguay)

68 Anexo

Embarazo adolescente en Uruguay. Trabajo

presentado en el XVI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y la Adolescencia (Alogia). Asunción, Paraguay, 30/5-1/6/2019 Dra. Amparo Barreiro, Dra. Mariana Gutiérrez, Dr. Edgardo Sandoya, Dra. Selva Lima (Uruguay) REVISTA DE LA SOCIEDAD URUGUAYA

76 Reglamento de publicaciones DE GINECOLOGíA DE LA INFANCIA

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daria shevtsova/pexels

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editorial

Estimados lectores: La unidad temática que se presenta en este número

Así se llega a 2014; los nacimientos de madres

de la Revista nos transporta a los inicios de SUGIA.

adolescentes uruguayas comienzan a disminuir, con

En noviembre de 1993, en la puerta de la maternidad

un descenso francamente mayor entre 2017-2018.

del Centro Hospitalario Pereira Rossell, se reúne un

Finalmente se logra aquel objetivo que parecía

grupo de ginecólogos uruguayos preocupados por la

inalcanzable. Cuando nos preguntamos cómo se

problemática adolescente, en especial el embarazo

logró este resultado, lo que se puede afirmar es que

y sus consecuencias.

no obedece a una única causa. Invitamos a todos los

Por más de 20 años se luchó contra este flagelo;

lectores a descubrir los aciertos y errores del camino

se intentaron múltiples estrategias en respuesta a

recorrido, así como aquellos aspectos pendientes;

las más variadas hipótesis y casi siempre lo único

explicados por autoras uruguayas protagonistas en

que se obtuvo fue un rotundo fracaso unido a un

este proceso, a quienes agradecemos por compartir

sentimiento de impotencia generalizado. SUGIA vio

su vasta experiencia.

cómo descendía la tasa global de fecundidad; no obstante, cuando se discriminaba por edad, tanto

Dra. María Inés Martínez

en números absolutos como porcentualmente, el embarazo adolescente continuaba creciendo.

En 2008 se aprueba la ley 18.426 de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva, que contempla los derechos de los niños, niñas y adolescentes en esta área. En 2012 le corresponde a la ley 18.987 de Interrupción Voluntaria del Embarazo. A nivel regional se destaca el consenso de Montevideo realizado en 2013, donde se establece el compromiso de los países latinoamericanos a invertir en la juventud, a través de políticas públicas específicas.

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pexels

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unidad temática

em ba razo en la adolescencia ADOLESCENTE EMBARAZADA O MADRE leticia rieppi Ginecotocóloga, Universidad de la República (Udelar) / International Fellow of Pediatric and Adolescent Gynecology (ifepag) / Expresidenta y actual miembro del Comité Científico de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia (sugia) / Presidenta de la Sociedad de Salud Sexual y Reproductiva / Coordinadora del área de Salud Sexual y Reproductiva, Ministerio de Salud Pública (2010-2015) / Encargada de la Sala de Puérperas Adolescentes, Centro Hospitalario Pereira Rossell (chpr). leticia.rieppi@gmail.com

verónica fiol Ginecotocóloga, Universidad de la República (Udelar) / Prof. Adjunta de Clínica Ginecotocológica A (Udelar) / Miembro fundador de la Red Iberoamericana de Profesionales de la Salud Sexual y Reproductiva.

Resumen

En esta unidad temática se realiza el abordaje del embarazo adolescente desde múltiples miradas. Se incluye la situación del embarazo no intencional en la región y en Uruguay, y las estrategias para su prevención. Se analiza la tendencia temporal del embarazo adolescente, así como factores y resultados asociados. Se jerarquiza y justifica la atención diferencial del embarazo en menores de 15 años. Se hace hincapié en el mayor requerimiento energético y en aquellas recomendaciones nutricionales adecuadas. Se muestran los resultados del uso de implantes posevento obstétrico en la prevención de la reiteración del embarazo.

Palabras clave: embarazo adolescente, epidemiología, prevención.

Abstract

In this thematic unit, adolescent pregnancy is approached from multiple perspectives. It includes the situation of unintended pregnancy in the region and in Uruguay, as well as strategies for its prevention. The temporal trend of adolescent pregnancy is analyzed, as well as factors and results associated with it. Differential pregnancy care for children under 15 years of age is prioritized and justified. Emphasis is placed on greater energy requirements and adequate nutritional recommendations. The results of the use of post-obstetric implants in the prevention of repeat pregnancies are shown.

Key words: adolescent pregnancy, epidemiology, prevention.

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El embarazo en la adolescencia es un tema que ha recibido múltiples miradas, desde las ciencias sociales, desde la psicología, la antropología y, por supuesto, desde la biología y la medicina.

Los análisis apuntan a las causas del embarazo en la adolescencia, los riesgos, los elementos facilitadores y los elementos protectores.

La multicausalidad, la vulneración de los derechos de la mujer adolescente, el abandono educativo y las características de su inserción social son elementos prioritarios para considerar.

Todas las miradas coinciden en definirlo como un «problema», para la mujer, para la salud pública y para la sociedad del siglo xxi. ¿Puede el embarazo en la adolescencia ser una elección?

Es difícil poder sostener esta afirmación; pero si caracterizamos este grupo de mujeres, nos encontramos con que

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provienen de un medio socioeconómico deficitario, con rezago escolar o que no han completado la educación, sin inserción laboral, sin actividades recreativas, criadas en núcleos familiares donde otras mujeres (abuela, madre, hermanas) también fueron madres adolescentes. Todo esto, sumado a la concepción de que el rol natural de la mujer es el de ser cuidadoras o madres, transforma al embarazo y a la maternidad en una opción, muchas veces no buscada, pero aceptada. ¿Qué características tiene la pareja?

Un elemento a considerar es el rol de la pareja en el embarazo en las adolescentes y sus características: parejas estables o no, parejas entre sus grupos de pares o mucho mayores.

Se ha avanzado en el conocimiento sobre estas parejas, pero no se ha podido determinar si hay elementos protectores claros para evitar el embarazo, o si son elementos que lo impulsan, aunque luego puedan o no sostener la paternidad y maternidad.

run away/pexels

Introducción

freeimages.com

Desde los gobiernos y las organizaciones internacionales son muchas las acciones que se plantean para evitar el embarazo no intencional en las adolescentes. Estos embarazos se asocian con mayores riesgos, tanto desde el punto de vista biológico como psicológico y social. Del punto de vista de la salud materna, aumentan la mortalidad y morbilidad por causa obstétrica, así como los riesgos de la descendencia, morbilidad y mortalidad infantil, y la calidad de vida de este grupo de familias. Del punto de vista psicosocial, el embarazo profundiza las desigualdades e inequidades que lo originan, dificultando aún más la inserción educativa y laboral.

Importancia de la edad materna Conceptualmente es importante diferenciar entre el embarazo en adolescentes de 14 años o menos y en las de 15 o más.

Se trata de 2 grupos bien diferentes, tanto en las causas del embarazo como en las consecuencias y riesgos asociados.

El grupo de las adolescentes mayores de 14 años se corresponde con las consideraciones hechas más arriba. Si bien estrictamente no se puede considerar siempre un embarazo de alto riesgo biológico, sí debe considerarse de alto riesgo social. El control de estos embarazos requerirá la atención de equipos multidisciplinarios, redes territoriales que hagan posible el buen desarrollo del embarazo con los mejores resultados para la mujer y su hijo/hija.

El grupo de las adolescentes menores de 15 años tiene características particulares. Se trata de adolescentes-niñas, donde el abuso sexual y la vulneración de derechos aparecen en la base, y el embarazo es un emergente más en este contexto. La detección de un embarazo en esta población requiere un abordaje específico e inmediato, y debe poner en alerta a todo el equipo de salud, educadores y agentes territoriales.

Presentan además riesgos biológicos mayores, con mayor riesgo de preeclampsia, parto prematuro y cesárea.

Presentación de la unidad temática En este número nos proponemos abordar el tema desde algunas de estas múltiples miradas.

Primariamente es importante analizar y conocer la situación epidemiológica del embarazo en la adolescencia

Los embarazos en la adolescencia se asocian con mayores riesgos, tanto desde el punto de vista biológico como psicológico y social. Del punto de vista de la salud materna, aumentan la mortalidad y morbilidad por causa obstétrica.

en Uruguay, comparando no solo diferentes poblaciones en el país, sino comparando a nivel internacional, así como los riesgos de patologías.

Se considera la situación del embarazo no intencional en adolescentes en Uruguay y la región, así como las medidas para acelerar la promoción de la salud de adolescentes. Las medidas a implementar corresponden a estrategias intersectoriales, considerando la multicausalidad del embarazo en la adolescencia, así como la necesidad de que sea una estrategia nacional.

La implementación de la atención interdisciplinaria en el primer nivel de atención es fundamental y en menores de 15 años requiere enfatizar esta atención; por ello es de real importancia en los proyectos de atención.

La situación del embarazo en la adolescente, referido a una situación particular, muestra las similitudes y las diferencias.

La atención de la adolescente debe incorporar la atención en nutrición, siendo este un tópico muy importante para

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unidad t e m ática

la salud futura. Es relevante considerar los elementos para una mejor nutrición de las adolescentes y de las embarazadas adolescentes en particular.

En el número anterior de la Revista de SUGIA se ha insistido en la relevancia de la anticoncepción y la importancia de los métodos de larga duración para evitar el embarazo no intencional en la adolescencia. En esta oportunidad, se aportan resultados de la implementación del implante subdérmico de gestágenos posevento obstétrico.

El tema que se trata en este número tiene puntos de fácil identificación, pero es un tema que despierta grandes interrogantes que, como la vida misma, van a ir transformándose o profundizándose.

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La implementación de la atención interdisciplinaria en el primer nivel de atención es fundamental y en menores de 15 años requiere enfatizar esta atención; por ello es de real importancia en los proyectos de atención.

mati mango/pexels

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silvia graña báez

Doctora en Medicina (Universidad de la República, Udelar) / Diplomada en Salud Pública (Universidad de la República, Udelar) / Gestión Clínica. Fondo Nacional de Recursos (Escuela de Graduados, Udelar) / Posgrado «Abordaje Integral del Adolescente» (Universidad de Buenos Aires, uba) / Asesora técnica responsable del Área Programática de Salud de Adolescencia y Juventud. Dirección General de la Salud, Ministerio de Salud Pública / Coordinación de la «Estrategia Nacional de Prevención del Embarazo no Intencional en la Adolescencia» 2015-2020. msp - Mides - anep - mec - opp / Responsable de Planificación y Coordinación de Servicios Asistenciales del Centro Auxiliar-ue 075 asse / Responsable del Espacio Adolescente del Centro Auxiliar de la Costa, asse, 2007. silviagra10@gmail.com

En este capítulo se realizará un enfoque biológico de la pubertad femenina y sus variaciones solo con fines académicos sin desconocer que la adolescencia solo puede analizarse y abordarse en un contexto bio psico social .

Otro aspecto relevante es que tanto la edad de inicio de los cambios puberales como su duración son procesos variables, que quedan comprendidos entre la niñez y la adultez.

El objetivo de este capítulo es lograr que los médicos que se desempeñan en el primer nivel de atención realicen un adecuado diagnóstico y seguimiento de la pubertad normal y pesquisen oportunamente alteraciones del desarrollo Resumen que requieran y eventual tratamiento en La tasa de fecundidad adolescente en América Latina y elpuberal, Caribe está entre las estudio más altas del mundo.

En la priniveles de atención de mayor complejidad. mera reunión de la Conferencia Regional sobre Población y Desarrollo de América Latina y el Caribe, celebrada en agosto del 2013 en Montevideo, se enunció el compromiso regional de invertir enherramientas la juventud para a través de Es importante contar con las reconopolíticas públicas específicas y de estrategias intersectoriales para la prevención del embarazo subsiguiente. cer cómo y cuándo estudiar las variaciones de la pubertad, Desde 2014, en Uruguay los nacimientos correspondientes a madres adolescentes comenzaron a disminuir, con cuándo deben tratarse y conocer cual es el objetivo de reaun descenso mayor entre 2017-2018, alcanzando un mínimo histórico de 36 por mil. lizar dicho tratamiento.

Palabras clave: embarazo en adolescentes, educación integral de sexualidad, políticas públicas, estrategia intersectorial.

Es importante diferenciar aquellas variaciones normales, sobre todo en el timing puberal, de las patológicas.

Abstract Las variaciones de highest la pubertad pueden The adolescent fertility rate in Latin America and the Caribbean is among the in the world.ser At síntomas the first meeting of the Regional Conference on Population and Development in Latin America andque thehay Caribbean, held de distintas patologías.

Es por ello que derivarlos in Montevideo in August 2013, a regional commitment was made to invest in youth through specific public po-y a un nivel superior de atención, para su adecuado control licies and intersectoral strategies for the prevention of subsequent pregnancies. Since 2014, births to teenage tratamiento, evitando efectos deletéreos a mediano y largo mothers in Uruguay began to decline, with a greater decline between 2017-2018, reaching an all-time low of plazo.

36 per thousand.

Al referirnos a las variaciones de la pubertad, y en esKey words: adolescent pregnancy, comprehensive sexuality education, public policies, intersectoral strategies. pecial al timing puberal, podemos dividirlas en dos grandes entidades:

Situación del embarazo no intencional en adolescentes en uruguay y en la región

medidas para acelerar la promoción de la salud de adolescentes

Contexto y marco conceptual La 68.a Asamblea Mundial de la Salud solicitó a la Secretaría de la oms que elaborase la orientación para aplicar medidas mundiales aceleradas en favor de la salud de los adolescentes (la guía mundial AA-HA!),1 en consulta con representantes de los jóvenes, los Estados Miembros y los principales asociados.

La guía AA-HA! ayudará a los países a planificar, ejecutar y supervisar una respuesta a las necesidades de salud de los adolescentes, que permita «sobrevivir, prosperar y trans-

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1. Retraso en el desarrollo puberal.2 definede cuando no se han iniciado el desarrollo mamaLaSetasa fecundidad adolescente rio a la edad de 14 años o bien no ha ocurridosigue la menarca en América Latina y el Caribe luego de 3 años de aparición del botón mamario. estando entre las más altas del Esto puede deberse a un simple retraso constituciomundo. nal del desarrollo o bien a hipogonadismos de distintas etiologías ya sea de origen central o periférico .

Entre las patologías de origen central , es decir hipogonadismos hipogonadotróficos son muy frecuentes en estos

Píldoras anticonceptivas

formar» y sea compatible con la estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente,2 así como con el marco operativo de la «Estrategia intersectorial y nacional de prevención del embarazo no intencional en adolescentes en Uruguay».3 En lo que respecta a la premisa de prosperidad el informe 2018 da cuenta de que la tasa de fecundidad adolescente en América Latina y el Caribe sigue estando entre las más altas del mundo. Las adolescentes indígenas, de medios rurales, pobres y con menor nivel educativo tienen la carga de embarazo precoz más elevada, lo que afecta sus oportunidades de desarrollo y salud durante toda la vida e incluso a la generación siguiente; sin embargo, los adolescentes siguen tropezándose con numerosos obstáculos de política, sociales, jurídicos y sanitarios que limitan el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva necesarios para controlar la fecundidad y ejercer sus derechos en materia sexual y de reproducción. La atención centrada en la salud de los adolescentes de 10 a 14 años sigue siendo escasa; por lo tanto, se pierde la oportunidad de intervención temprana y de promover normas positivas y protectoras, valores y comportamientos sanos.

Además, el objetivo principal de muchos programas e intervenciones se limita a los factores de riesgo y las deficiencias, con poca atención a promover los estilos de vida saludables y el desarrollo de los adolescentes y los jóvenes.4 La adolescencia es un período de la vida con necesidades específicas de salud y de derechos. De igual modo, es un tiempo para desarrollar conocimientos y habilidades, aprender a manejar las emociones y las relaciones, y adquirir los atributos que serán fundamentales para disfrutar de los años de la adolescencia y en futuro muy cercano asumir roles adultos.5 La sexualidad, la salud sexual y la salud reproductiva ocupan un lugar central en la salud y la vida de los adolescentes.

Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad inherente, dignidad e igualdad para todos los seres humanos.

Análisis comparativo de la legislación a nivel regional El análisis de la legislación y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva en Latinoamérica6 muestra que el ejercicio de estos derechos sigue siendo un desafío. En materia de edu-

cación integral de la sexualidad (EIS) el escenario de Latinoamérica es bastante heterogéneo, con países en que no está legislado como Panamá, otros que tienen programas a cargo de diferentes ministerios y otros, como Argentina y Colombia, que han promulgado leyes específicas. Uruguay no tiene una ley específica, sino una ley general de educación que incluye la EIS, y la ley de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva7 que incorpora capacitación docente en derechos sexuales y reproductivos.

En diversos países, las personas menores de edad requieren del consentimiento de sus padres o tutores legales para solicitar servicios e insumos de salud sexual y reproductiva (SSR), prevención y atención del VIH. Todos los países analizados han establecido la edad para contraer matrimonio en 18 años o cuando se cumple la mayoría de edad, pero la mayoría de estos también permiten excepciones para el matrimonio antes de esa edad. Con relación al acceso a la prueba del VIH, en 9 (Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Perú y Paraguay) de los 17 países analizados (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela) los menores de edad requieren del consentimiento de sus padres o tutores legales para acceder a la prueba del vih o sus resultados. En todos los países se provisiona el condón masculino; el femenino, solo en 7. Respecto de la anticoncepción oral de emergencia (AOE), de los 17 países analizados, solo 4 (Chile, Colombia, Ecuador y Uruguay) poseen leyes que de manera explícita garantizan el acceso a la aoe. En relación con el aborto, la mayoría de los países limita el acceso al aborto seguro y legal. Salvador, Honduras y Nicaragua no lo despenalizan bajo ninguna causal. Si bien es cierto que todos los países analizados ofrecen servicios de salud diferenciados para adolescentes y jóvenes, estos no siempre aseguran la distribución de métodos anticonceptivos, el aborto seguro y la prueba del vih. Esto debido en parte a las barreras legales existentes que restringen el acceso a servicios e insumos de SSR y VIH. En el contexto regional, el Consenso de Montevideo8 sobre población y desarrollo fue un compromiso regional fundamental contraído en la primera reunión de la Conferencia Regional sobre Población y Desarrollo de América Latina y el Caribe, celebrada en agosto de 2013. En este documento se

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Situación del embarazo no intencional en adolescentes en uruguay y la región

acordó invertir en la juventud, a través de políticas públicas específicas y se enunció el compromiso regional de: 1 Asegurar la efectiva implementación de programas de educación integral para la sexualidad. Reconociendo la afectividad, desde la primera infancia, respetando la autonomía progresiva del niño y las decisiones informadas de adolescentes y jóvenes sobre su sexualidad, con enfoque participativo, intercultural, de género y de derechos humanos.

2 Implementar servicios de salud amigables. Estos deben garantizar la toma de decisión en forma libre, informada y responsable con relación a su vida sexual y reproductiva y al ejercicio de su orientación sexual.

3 El acceso a métodos anticonceptivos modernos, seguros y eficaces. Respetando el principio de confidencialidad y privacidad.

4 Prevenir la transmisión del vih y otras infecciones de transmisión sexual.

5 Dar prioridad a la prevención del embarazo en la adolescencia y eliminación del aborto inseguro.

Mediante la educación integral para la sexualidad, y el acceso oportuno y confidencial a la información, asesoramiento, tecnologías y servicios de calidad, incluida la anticoncepción oral de emergencia sin receta y los condones femeninos y masculinos.

6 Diseñar estrategias intersectoriales. Dirigidas a ayudar a las mujeres a prevenir el embarazo subsiguiente en la adolescencia, incluida la atención prenatal, del parto y posparto, el acceso a métodos anticonceptivos eficaces en el posevento y acciones de protección y acceso a la justicia.

Evolución de la fecundidad adolescente en Uruguay La fecundidad adolescente en Uruguay se mantuvo estable y alta para la región desde el año 1990 hasta el año 2014, con leves oscilaciones. En 2014 la tasa específica de fecundidad adolescente era 58 nacimientos/1000 adolescentes de 15 a 19 años y su peso relativo era del 16,9 %, siendo alta para la región y el mundo (figura 1).

nacimientos cada mil adolescentes de 15 a 19 años: regiones seleccionadas

Figura 1. Evolución reciente de la fecundidad adolescente Fuente: Ministerio de Salud Uruguay y <unstats.un.org/sds/indicators/database>.

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nacimientos por cada mil adolescentes de 15 a 19 años

Fuente: Cifras preliminares.

Figura 2. Evolución de tasas específicas de fecundidad adolescente Uruguay 2004-2018*

Desde el año 2014 ha comenzado a disminuir. El descenso presenta una mayor pendiente a partir de 2016. Los nacimientos correspondientes a madres adolescentes (mujeres de 15 a 19 años de edad) descendieron en más de 800 (que se suman al descenso de 1200 ocurrido durante el año 2017). El aporte que realiza el descenso de los nacimientos en madres adolescentes entre 2017 y 2018 representa el 29 % del descenso del total de los nacimientos. La tasa específica de fecundidad correspondiente a adolescentes venía bajando de 55 a 51 nacimientos por cada mil mujeres adolescentes entre 2015 y 2016. El descenso se acentuó en 2017, cuando se registró un valor del indicador de 41 por mil y continuó descendiendo en 2018, alcanzando un nuevo mínimo histórico de 36 por mil (Figura 2).9

A partir de 2014 en Uruguay los nacimientos correspondientes a madres adolescentes comenzó a disminuir. El descenso de los nacimientos en madres adolescentes entre 2017 y 2018 representa el 29 % del descenso del total de los nacimientos.

Análisis de los factores determinantes del descenso en Uruguay

legislación, políticas públicas, sistema de salud con cobertura universal y accesibilidad a amplia canasta de métodos anticonceptivos en forma gratuita para el sector público y con pequeño copago en los privados, investigación que orienta la acción, profesionales y sociedad civil comprometidos, programas de protección social e inclusión educativa, cooperaciones internacionales que facilitan el desarrollo de acciones. Según los datos del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) existe una

El descenso de la fecundidad adolescente en los últimos años ha disparado una serie de hipótesis e investigaciones al respecto que probablemente disipen las interrogantes sobre cuáles han sido los factores determinantes.

Probablemente en la base del descenso no exista un factor determinante único, sino la sumatoria de variables como

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Situación del embarazo no intencional en adolescentes en uruguay y la región

disminución de la pobreza en estos últimos quince años, que pasó de 39,9 % en el 2014 a 8,1 % en el 2018.

Este crecimiento económico se acompaña también de políticas de mejor distribución,10 por lo que debería tenerse en cuenta en el análisis, como factor contribuyente, sobre todo cuando desde nuestro marco conceptual lo vinculamos a los determinantes sociales.

No se pretende desde el Estado elaborar políticas de control de la natalidad adolescente, sino que, por el contrario, se trata de garantizar que todos los adolescentes tengan la oportunidad de vivir esta etapa de acuerdo con lo esperado como adolescentes, y ejerzan sus derechos, logren la inclusión educativa y social, cuenten con acceso a la recreación y recuperen la confianza en las instituciones por las que transitan en su cotidianidad. n

El descenso de la fecundidad adolescente en Uruguay en los últimos años ha disparado una serie de hipótesis e investigaciones al respecto.

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WHO_FWC_MCA_14.05_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y (Consulta: 10/8/2019) 6. Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (Onusida), Fondo de Población de las Naciones Unidas (unfpa) y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef). Análisis sobre legislaciones y políticas que afectan el acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de SSR y VIH en América Latina; 2015. Disponible en: argentina.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Analisislegislaciones-SSR-y-VIH_1.pdf (Consulta: 10/8/2019) 7. Ley N.o 18.426 Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Disponible en: parlamento.gub.uy/documentosyleyes/leyes/ ley/18426 (Consulta: 10/8/2019) 8. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Consenso de Montevideo sobre población y desarrollo [Internet]. Santiago de Chile: ECLAC; 2013 [citado el 30 de junio, 2017]. Disponible en: repositorio.cepal.org/handle/11362/21835 (Consulta: 10/8/2019) 9. Ministerio de Salud Pública. Tendencias recientes sobre la natalidad, fecundidad y mortalidad infantil en Uruguay 2018. Disponible en: www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/publicaciones/presentacion-sobre-natalidad-fecundidad-y-mortalidadinfantil-en-uruguay (Consulta: 10/8/2019) 10. Olesker, Daniel. La economía crece y la política distribuye. La República. Disponible en: www.republica.com.uy/la-economia-crecey-la-politica-distribuye-id714983/ (Consulta: 10/8/2019)

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silvia graña báez

Doctora en Medicina (Universidad de la República, Udelar) / Diplomada en Salud Pública (Universidad de la República, Udelar) / Gestión Clínica. Fondo Nacional de Recursos (Escuela de Graduados, Udelar) / Posgrado «Abordaje Integral del Adolescente» (Universidad de Buenos Aires, uba) / Asesora técnica responsable del Área Programática de Salud de Adolescencia y Juventud. Dirección General de la Salud, Ministerio de Salud Pública / Coordinación de la «Estrategia Nacional de Prevención del Embarazo no Intencional en la Adolescencia» 2015-2020. msp - Mides - anep - mec - opp / Responsable de Planificación y Coordinación de Servicios Asistenciales del Centro Auxiliar-ue 075 asse / Responsable del Espacio Adolescente del Centro Auxiliar de la Costa, asse, 2007. silviagra10@gmail.com

estrategia intersectorial y nacional de prevención del embarazo no intencional en adolescentes en uruguay Resumen

Sobre la base de la definición de los Objetivos Sanitarios Nacionales, el embarazo no intencional en la adolescencia se identifica como uno de los problemas críticos a enfrentar. Se describen las características y resultados del proceso evolutivo uruguayo para lograr este objetivo, que se basa en una estrategia intersectorial y multidimensional.

Palabras clave: embarazo no intencional, adolescencia, estrategia intersectorial, prevención.

Abstract

Based on the definition of the National Health Goals, unintended pregnancy in adolescence is identified as one of the critical problems to be faced. Uruguay’s evolutionary process to achieve this objective is based on an intersectoral and multidimensional strategy, the characteristics and results of which are described.

Key words: unintended pregnancy, adolescence, intersectoral strategy, prevention.

Introducción Si analizamos la legislación y el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva (SSR) de la población en general, y de las y los adolescentes en particular, Uruguay avanzó en estos últimos quince años en el marco normativo robusto respecto a los derechos sexuales y reproductivos en el que se destaca la Ley N.o 18.4261 de SSR en 2008, que establece la universalidad del sistema en el primer nivel de atención. Se promueve así los derechos sexuales y reproductivos como un derecho humano, y se brinda una canasta de anticoncepción amplia que permite, en el contexto de la consejería, una elección libre e informada.

Además, se crea en 2005 el Programa Salud de la Mujer y Género, y se reconoce que los adolescentes deben ser una población objeto de políticas específicas e integrales que permitan alcanzar una mejora en su calidad de vida. Con el mismo propósito se creó también el Programa Nacional de

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Adolescencia 2007.2 Se delineó así la política sanitaria orientada a implementar en los servicios de SSR, con enfoque de derechos, género y generaciones, y estrategias de alianza con sectores como educación y desarrollo social para cumplir este objetivo. Se elaboraron herramientas para pautar el trabajo de los diferentes profesionales en el primer nivel de atención, como las guías y el carné de control que se actualizaron en 2017.3 Una de las principales estrategias fue apoyar la creación en el subsector público de los «Espacios adolescentes», donde se brinda atención en forma preventiva, con el control de salud anual obligatorio en adolescentes sanos, lo que permite promoción, captación oportuna y atención de calidad de los principales problemas de salud adolescente.

Se privilegia el trabajo en equipo y con otros sectores para la resolución y respuesta. Estos servicios diferenciados de atención no pretenden ser únicos ni exclusivos, sino ser parte

1. Embarazo no intencional en la adolescencia.

2. Prematurez y bajo peso al nacer.

3. Elevado índice de cesáreas.

4. Transmisión vertical de sífilis y VIH. 5. Alteraciones del desarrollo en la primera infancia.

6. Problemas nutricionales críticos en la primera infancia.

7. Morbimortalidad por enfermedades no transmisibles (ENT), cardiovasculares, diabetes y patología respiratoria crónica.

OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES 1. Alcanzar mejoras en la situación de salud de la población.

2. Disminuir las desigualdades en el derecho a la salud.

3. Mejorar la calidad de los procesos asistenciales de salud.

4. Generar las condiciones para que las personas tengan una experiencia positiva en la atención de su salud.

8. Morbimortalidad por cáncer.

9. Morbimortalidad por VIH/sida.

10. Incidencia de suicidio y problemas vinculados a la salud mental.

11. Lesiones y muertes por siniestralidad vial y en el ámbito laboral.

12. Violencia de género y generaciones.

13. Dificultades de acceso a servicios en personas con discapacidad y atención a adultos mayores vulnerables.

14. Consumo problemático de alcohol y sustancias psicoactivas.

15. Persistencia de brechas en la calidad de la atención sanitaria.

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

1

Favorecer estilos de vida y entornos saludables y disminuir los factores de riesgo.

2

DISMINUIR LA CARGA PREMATURA Y EVITABLE DE MORBIMORTALIDAD Y DISCAPACIDAD.

3

MEJORAR EL ACCESO Y LA ATENCIÓN DE SALUD EN EL CURSO DE VIDA.

4

CONSTRUIR UNA CULTURA INSTITUCIONAL DE CALIDAD Y SEGURIDAD EN ATENCIÓN DE SALUD.

5

AVANZAR HACIA UN SISTEMA DE ATENCIÓN CENTRADO EN LAS NECESIDADES SANITARIAS DE LAS PERSONAS Y LAS COMUNIDADES.

Figura 1. Problemas críticos priorizados

de una red que permita la continuidad de la atención en todos los niveles, siendo referencia y referente para estos. Se trabaja actualmente en la implementación de los estándares de calidad de atención en estos servicios; el proceso permite identificar las brechas para realizar las mejoras y lograr una atención de calidad centrada en las personas. Un hito fundamental para el avance en nuestro país fue la definición, en 2015, de los quince problemas de salud pública críticos a abordar (figura 1), lo que permitió la priorización, planificación, ejecución y supervisión de las respuestas sobre la base de la definición de 5 Objetivos Sanitarios Nacionales,4 que en su dimensión de operatividad plantean cuatro objetivos estratégicos (figura 2).

Uno de estos problemas críticos es el embarazo no intencional en la adolescencia.

Figura 2. Objetivos sanitarios nacionales y estratégicos

Estrategia intersectorial de prevención del embarazo no intencional en adolescentes El embarazo en la adolescencia es un problema de salud pública en tanto en cuanto producto de las desigualdades sociales, inequidad, no inclusión socioeducativa, situaciones de violencia sexual y social, que impiden y relativizan la toma de decisión sobre su vida sexual y reproductiva, con

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estrategia intersectorial y nacional de prevención del embarazo no intencional en adolescentes

Componentes

Objetivos específicos

Componente 1: Adolescentes

1 Fortalecer las condiciones para el ejercicio de los DDSS y RR y la toma de decisiones reproductivas con autonomía de las y los adolescentes, promoviendo proyectos de vida diversos que cuestionen los modelos tradicionales de género.

Componente 2: Adolescentes que transitan un embarazo

2 Fortalecer la detección y captación oportuna para la atención de la adolescente en la interrupción o continuidad del embarazo, buscando el involucramiento de su entorno social cercano.

Componente 3: Adolescentes madres y padres

3 Garantizar el acceso a oportunidades, el ejercicio de derechos y la protección de las adolescentes embarazadas, madres y padres, apoyando la prevención de embarazos no intencionales reiterados.

Componente 4: Implementación de políticas públicas

4 Implementar en forma articulada en el territorio las políticas públicas vinculadas a la Estrategia.

Figura 3. Logos institucionales

vulneración del ejercicio de derechos. La estrategia debe, necesariamente, ser intersectorial y multidimensional, para alcanzar los logros planteados. Sin duda la múltiple participación institucional, como la integración de la sociedad civil organizada y la participación ciudadana con la voz de los adolescentes, logrará la legitimación de las acciones o su reorientación, según las necesidades identificadas (figura 3).

La palabra estrategia cobra vital importancia en lo semántico, dado que significa un conjunto de acciones orientadas a obtener un resultado esperado, en este caso, disminuir la incidencia del embarazo no intencional y sus determinantes sociales garantizando la promoción y el ejercicio de sus derechos. Es así que se plantean cuatro componentes para las diferentes acciones y poblaciones objetivos (figura 4).

Las múltiples dimensiones para abordar (figura 5) implican esfuerzos de coordinación y sobre todo de implementación en territorios, teniendo en cuenta las realidades locales, sus recursos y oportunidades, así como las amenazas y desafíos que están determinados por diversos y diferentes factores, que van desde lo cultural a lo material.

Si bien la estrategia tiene como población objetivo adolescentes de 10 a 19 años, diferencia en sus acciones a las menores de 15 años, dado que en ellas la situación de embarazo y fecundidad precoz está muy vinculada a situaciones

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Figura 4. Componentes

de violencia, abuso sexual y vulneración de derechos. En este sentido se ha elaborado un mapa de ruta intersectorial que intenta alinear la respuesta, armonizando las acciones de los diferentes sectores y operadores que están en contacto con la niña y la adolescente en la cotidianidad.

Educación inclusiva e integral con adecuada capacitación para salida laboral Oferta de actividades culturales y recreativas

Acompañamiento y cuidados

Anticoncepción

ADOLESCENTES

Identificación temprana de la violencia.

Elaboración de Mapa de Ruta de atención oportuna e integral a las de 14 años y menos

Oferta de actividades culturales y recreativas

Servicios de salud accesibles y resolutivos

Figura 5 Mesa de territorios

Gestión y ejecución de las acciones planificadas

autoridades

En un inicio las acciones principalmente desple-

Mesa de sistema informático

Mesas departamentales

gadas fueron las que cada institución tenía planificadas y podían ser reorientadas a la estrategia. Sin embargo, rápidamente se identificó la necesidad de generar acciones en común que fortalecieran y permitieran cumplir el componente 4: la implementación de las políticas en territorio. La forma de organizar el trabajo tuvo diferentes niveles de planificación y gestión (figura 6).

Mesa coordinadora

Mesa de comunicaciones

Figura 6. Organigrama de la Estrategia

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estrategia intersectorial y nacional de prevención del embarazo no intencional en adolescentes

Figura 7

En setiembre de 2016 se realizó el lanzamiento público del compromiso y voluntad política de diseñar e implementar una «Estrategia intersectorial y nacional de prevención del embarazo no intencional en adolescentes». Desde octubre a abril de 2017 se diseñó la estrategia a través de la mesa de trabajo intersectorial. El producto fue un documento que refleja el trabajo consensuado por los organismos participantes en una primera etapa de elaboración. Fue avalado por las autoridades en abril de 2017. Posteriormente se conformó la «Comisión de Unidades de Comunicación de las instituciones participantes para el diseño e implementación de la campaña comunicacional de la Estrategia». Se generaron contenidos junto con los adolescentes y se definió con ellos el mensaje a trasmitir (figura 7). Esta campaña circuló en redes sociales, con apoyo de UNFPA y el nombre de #Mi Plan Adolescente, con un componente radial para el cual se grabaron los mensajes a trasmitir con adolescentes participantes. Se incorporó en las actividades sectoriales de las diferentes instituciones, por ejemplo, Expo Educa (MEC) y Desempolvando (MSP, INJU e Inmujeres, JND y ANEP).

En abril 2017 se inició la elaboración de indicadores de la Estrategia con el apoyo técnico de OPP. Se conformó también la mesa central de territorios, cuya función es coordinar y ser referente para las mesas territoriales departamentales.

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La implementación de la política en los territorios estuvo a cargo de la mesa coordinadora central, que desembarcó en todas las capitales departamentales entre el segundo semestre de 2017 y 2018 para dar difusión a la estrategia y realizar talleres, para lo cual se convocó a actores claves: operadores, técnicos y profesionales a nivel local, sociedad civil organizada y adolescentes representantes de grupos sociales o educativos.

Principales objetivos de estos talleres: 1. Difundir el marco conceptual para el trabajo y las acciones planificadas. Para esto se identificaron los recursos locales para fortalecer la coordinación territorial intersectorial e interinstitucional en el abordaje del problema, identificando también los obstáculos o amenazas. Se plantearon acciones de participación de las y los adolescentes en actividades concretas y la difusión de la campaña comunicacional #Mi Plan Adolescente.

Se capacitó a los participantes de las distintas instituciones para que incorporaran una mirada transversal de derechos, género y adolescencia en el trabajo en sexualidad, prevención del embarazo no intencional y parentalidades adolescentes.

Se promovió la erradicación de la violencia de género hacia las y los adolescentes, desde la prevención, detección y asistencia oportuna en violencia

doméstica y violencia sexual y su vinculación con la fecundidad precoz. Se informó de la efectividad de los métodos de larga duración como los más efectivos en esta franja etaria y la necesidad de continuar trabajando en la recomendación del doble método para prevención del VIH y otras ITS. 2. Conformar a partir de estos talleres las mesas departamentales intersectoriales. Para asegurar la implementación de las acciones y ser la referencia para la llegada al territorio en forma ágil de la política y vehiculizar a su vez hacia la centralidad los obstáculos que pudiesen amenazar la concreción de acciones locales.

La coordinación de las mesas departamentales a cargo de la mesa de territorios que opera en la centralidad planteó y promovió las principales líneas de acción que se desarrollaron: n

n

n

n

n

n

Sistematización de los datos recabados de las actividades realizadas en todo el país.

Experiencia piloto de colocación de dispensadores interactivos de condones y lubricantes en Salto (MSP, con apoyo de UNFPA).

Curso online sobre sexualidad y embarazo no intencional en adolescentes dirigido a los equipos de las mesas territoriales de los 6 departamentos con mayores tasas (Facultad de Psicología - UNFPA).

Difusión de la campaña de comunicación: spots de radio, videos, afiches, folletos.

Promoción de actividades directas con los adolescentes: #Mi Plan Adolescente, en las mesas territoriales.

Recopilación de información a través de encuesta a las mesas departamentales sobre accesibilidad a los métodos anticonceptivos en los prestadores de salud públicos y privados, y educación sexual integral en los centros educativos.

Promoción de la integración en las mesas departamentales de los programas de cercanía para la atención y seguimiento de las madres y padres adolescentes.

Lecciones aprendidas La definición del embarazo en la adolescencia como un problema de salud pública contribuyó a visibilizar la vulneración

de los derechos y a trabajar para el logro de oportunidades de inclusión.

Si bien la estrategia necesita asignación de recursos que permitan el financiamiento de lo planificado, se lograron cambios que impactan sustancialmente en la vida de las adolescentes solo con cambios en la gestión. Ejemplo de esto es la accesibilidad a los métodos anticonceptivos en algunas localidades del país.

Hay territorios y situaciones de alta complejidad donde es necesario incorporar otros actores que aún no se han sumado a la estrategia.

Existen diferentes lógicas organizacionales en las instituciones que integran la estrategia, lo cual obliga a generar tácticas para promover la apropiación e implementación en la interna institucional de las acciones propuestas.

La participación adolescente es aún un desafío y resulta prioritario que se incluya.

La corresponsabilidad y la participación de los varones en la fecundidad adolescente merece investigación que oriente las acciones.

El cambio continuo y vertiginoso en la forma y el uso de las redes sociales, como canal de información principal de adolescentes y jóvenes, impone un desafío a tener en cuenta, pero también implica una oportunidad para la llegada rápida y directa a esta población, que está subutilizada. n

referencias bibliográficas 1. Ley N.o 18.426 Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Disponible en: parlamento.gub.uy/documentosyleyes/leyes/ ley/18426.

2. Programa Nacional de Adolescencia. Ministerio de Salud Pública; 2007.

3. Ministerio de Salud Pública. Nueva guía y nuevo carné para la atención de adolescentes; 2017. Disponible en: www.gub.uy/ministeriosalud-publica/comunicacion/noticias/atencion-integral-de-adolescentes-nueva-guia-y-nuevo-carne (Consulta: 30/8/2019).

4. Ministerio de Salud Pública. Objetivos Sanitarios Nacionales 2020.

Disponible en: www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/ publicaciones/publicaciones-objetivos-sanitarios-nacionales-2020 (Consulta: 30/8/2019).

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Giselle tomasso

Ginecotocóloga, Universidad de la República (Udelar) / Directora de la Unidad de Investigación Clínica y Epidemiológica Montevideo (Unicem).

leticia rieppi

Ginecotocóloga, Universidad de la República (Udelar) / International Fellow of Pediatric and Adolescent Gynecology (ifepag) / Expresidenta y actual miembro del Comité Científico de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia (sugia) / Presidenta de la Sociedad de Salud Sexual y Reproductiva / Coordinadora del área de Salud Sexual y Reproductiva, Ministerio de Salud Pública (20102015) / Encargada de la Sala de Puérperas Adolescentes, Centro Hospitalario Pereira Rossell (chpr).

gtomasso@unicem-web.org

leticia.rieppi@gmail.com

evolución del embarazo ADOLESCENTE en URUGUAY DESDE 2002 A 2018 Resumen

Se analiza la tendencia temporal del embarazo adolescente, factores y resultados asociados, en Uruguay durante el período comprendido entre los años 2002 a 2018. Se incluyen datos sobre nacimientos vivos de madres adolescentes ocurridos en Uruguay desde 2002 a 2018. Los datos se extrajeron de dos fuentes principales: el certificado de nacido vivo y el Sistema Informático Perinatal. Desde 2014 se registra en Uruguay un descenso mantenido en la proporción de nacimientos vivos entre madres adolescentes, y baja de 16 % a 15 %, 14 %, 12 % y 11 % del total de nacimientos en los años 2014, 2015, 2016, 2017 y 2018, respectivamente. La meta para el año 2020, que era disminuir la tasa de fecundidad adolescente de 58 a 48 hijos/1000 mujeres de 15 a 19 años, fue alcanzada ya en 2017: 41 hijos/1000 mujeres adolescentes. Las interrupciones voluntarias del embarazo no explican este descenso.

Lograr reducir la reincidencia del embarazo adolescente a 22 % en 2020 es otra meta fijada por las autoridades nacionales que aún no se alcanza. En 2017, el porcentaje de reiteración del embarazo adolescente fue mayor que en 2010, registrándose 24,5 % a nivel general (26,4 % en el sector público y 19,6 % en el privado). En cuanto a la caracterización de los embarazos adolescentes, 63% no fueron planificados en las madres de 15 a 19 años, mientras que en las de 10 a 14 años, esta cifra asciende a 80%. El 60% de las madres adolescentes declaró no haber utilizado ningún método anticonceptivo previo al embarazo. En cuanto a las complicaciones, el grupo de madres de 10 a 14 años, comparadas con el de 20 a 35 años, presentó mayor número de infección urinaria, de partos de pretérmino, de internaciones hospitalarias, de depresión neonatal severa al minuto y de depresión neonatal moderada a los 5 minutos. El análisis de la tendencia temporal identifica una reducción importante y mantenida en la proporción de nacimientos vivos entre madres adolescentes en Uruguay desde el año 2014. Sin embargo, existe una tendencia creciente de repetición del embarazo en adolescentes que afecta predominantemente a los sectores más vulnerables de la población y que deberemos abordar desde el sistema sanitario buscando estrategias eficaces basadas en las mejores evidencias científicas. Asimismo, continuar trabajando para disminuir el embarazo no planificado y de mayor riesgo de las niñas de 14 o menos años.

Palabras clave: tasa de fecundidad adolescente, tendencia temporal, embarazo adolescente.

Abstract

The temporal trend of adolescent pregnancy, associated factors and outcomes in Uruguay during the period 2002-2018 are analyzed. It includes data on live births of adolescent mothers that occurred in Uruguay from 2002 to 2018. Data were extracted from two main sources: the live birth certificate and the Perinatal Information

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System. Since 2014, Uruguay has seen a steady decline in the proportion of live births among adolescent mothers, falling from 16% to 15%, 14%, 12% and 11% of total births in 2014, 2015, 2016, 2017 and 2018, respectively. The goal for 2020, which was to reduce the adolescent fertility rate from 58 to 48 children/1000 women aged 15 to 19, was already reached in 2017: 41 children/1000 adolescent women. Voluntary interruptions of pregnancy do not explain this decrease. Reducing recidivism in teenage pregnancy to 22% by 2020 is another goal set by national authorities that has not yet been reached. In 2017, the percentage of repeat teenage pregnancies was higher than in 2010, with 24.5% recorded at the general level (26.4% in the public sector and 19.6% in the private sector).

As for the characterization of teenage pregnancies, 63% were not planned in mothers aged 15 to 19, while in those aged 10 to 14 this figure rises to 80%. Sixty per cent of adolescent mothers stated that they had not used any contraceptive method prior to pregnancy. In terms of complications, the group of mothers aged 10 to 14 years compared to those aged 20 to 35 years presented a higher number of urinary tract infections, preterm births, hospital admissions, severe neonatal depression at one minute and moderate neonatal depression at five minutes. Time trend analysis identifies a significant and sustained reduction in the proportion of live births among adolescent mothers in Uruguay since 2014. However, there is a growing trend of teenage repeat pregnancies that predominantly affects the most vulnerable sectors of the population and that we must address from the health system seeking effective strategies based on the best scientific evidence. Likewise, to continue working to reduce unplanned and higher risk pregnancies among girls 14 years of age or younger.

Key words: adolescent fertility rate, time trend, adolescent pregnancy.

Introducción El porcentaje de nacimientos de madres adolescentes en Uruguay en los últimos 20 años se mantuvo constante en 16,5 %, con pequeñas fluctuaciones interanuales hasta hace 4 años. Es a partir del año 2014 que el peso relativo de los nacimientos de madres adolescentes registra un descenso de un punto porcentual por año para mujeres de 15 a 19 años, pasando de 16 % en 2014 a 11,3 % en 2018 y de 0.3 % a 0.2 % para mujeres de 14 años o menos (gráfico 1).

Objetivo Analizar la tendencia temporal, y algunos factores y resultados asociados con el embarazo adolescente durante el período comprendido entre los años 2002 a 2018 en Uruguay.

Gráfico 1. Porcentaje de embarazo en adolescentes en Uruguay 2013-2018

Material y métodos Los datos se extrajeron de dos fuentes principales: el certificado de nacido vivo (CNV) y el Sistema Informático Perinatal (SIP), ambas bases de datos globalmente autorizadas, representativas a nivel nacional, disponibles públicamente en la página web del Ministerio de Salud Pública (MSP) del Uruguay y pasibles de ser procesadas en línea gracias a la herramienta de recuperación de datos para áreas pequeñas por microcomputador (Redatam).* En Uruguay, el 99 % de *

todos los nacimientos son institucionales y, desde diciembre de 2007, los certificados de nacimiento vivo (CNV) se emiten electrónicamente. Cada nacimiento está certificado por un profesional (médico o partera) que completa los datos en línea en un sitio web y envía el certificado de nacimiento vivo al sitio web del MSP a través de Internet. El recién nacido recibe un número de identificación único que se incluye en el certificado de nacimiento. Las tasas de embarazo adoles-

Procesamiento en línea Redatam. Página web del MSP del Uruguay. Disponible en: colo1.msp.gub.uy/redbin/RpWebEngine.exe/ Portal?lang=esp (Consulta: 27/8/2019)

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evolución del embarazo ADOLESCENTE en URUGUAY DESDE 2002 A 2018

Gráfico 2. N.o de embarazos y reducción porcentual en Uruguay.

Años 2002, 2005, 2017 y 2018. Todas las edades y en adolescentes

cente se obtuvieron de la base de datos de certificados de nacimiento que cubre el 100 % de los nacimientos vivos en el país. La Unidad de Estadísticas Vitales del MSP de Uruguay realiza el proceso de validación a través de un control de calidad y un proceso de limpieza de datos en el CNV. Algunos datos o consultas faltantes se corrigen utilizando la información del SIP, ampliamente utilizado en el país. Se incluye información sobre nacimientos vivos de madres adolescentes desde 2002 a 2018. Los datos se expresaron en números absolutos y en porcentajes. Los resultados del embarazo se analizaron como variables dicotómicas comparando el grupo de adolescentes menores de 14 años vs. adultas en edad óptima para procrear (20 a 35 años). Los análisis estadísticos fueron hechos en Epi Info. Se calcularon los OR con sus respectivos IC al 95 %.

Resultados En el período comprendido entre 2002 y 2018, la tasa de fecundidad global en Uruguay descendió 23 %, mientras que

que va de 2005 a 2017, la fecundidad adolescente registra un descenso de 31 %, muy superior al que muestra la fecundidad global que descendió 9% en ese mismo período. Lo mismo ocurrió en el último año ya que, mientras la fecundidad adolescente descendió 18 %, la global bajó 7 % (gráfico 2).

Fecundidad adolescente en Uruguay comparada con el mundo Uruguay se ubica entre los países de baja fecundidad junto con Europa, Norteamérica y Asia (tasa global de fecundidad 1,71 hijos por mujer en edad reproductiva). Sin embargo, la tasa de fecundidad adolescente (41 hijos por mil mujeres adolescentes en 2017) persiste elevada en relación con estas regiones, aun considerando los descensos ya mencionados (gráfico 3). Por esa razón la fecundidad adolescente continúa siendo una prioridad en la agenda de políticas públicas en Uruguay.

en el grupo de adolescentes ese descenso fue del 45 %. Es

Reiteración de embarazo adolescente

de destacar que a partir de la crisis del 2002 se observa un

La reiteración de embarazos en adolescentes generalmente asociada con situaciones de alta vulnerabilidad social, aumentó a partir del año 2010, pasando de 21,4 % a 24,5 % en 2017.

descenso marcado de la fecundidad en todas las edades, pero este proceso fue diferente según el grupo etario. Como se observa en el gráfico 2, del 2002 al 2005 se registra un

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descenso similar de la fecundidad global y de la fecundidad adolescente del 10 % y 8 %, respectivamente. En el período

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En el período comprendido entre 2002 y 2018, la tasa de fecundidad global en Uruguay descendió 23 %, mientras que en el grupo de adolescentes ese descenso fue del 45 %. Es de destacar que a partir de la crisis del 2002 se observa un descenso marcado de la fecundidad en todas las edades, pero este proceso fue diferente según el grupo etario.

Gráfico 3. Tasa global de fecundidad y tasa específica de fecundidad adolescente. Uruguay y regiones del mundo (2010-2017)

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evolución del embarazo ADOLESCENTE en URUGUAY DESDE 2002 A 2018

La reincidencia del embarazo adolescente sigue siendo mayor entre las usuarias del sector público (26,4 %), respecto del sector privado (19,6 %). En el sector público, donde se concentra la población de menores recursos, hubo 3424 nacimientos de madres adolescentes, de las cuales 907 (26,4 %) ya tenían hijos.

tabla 1. Embarazo adolescente y número de gestas previas, por sector asistencial. número de gestas previas

sector público

sector privado

total

0

2517

1516

4033

>1

907

370

1277

Total

3424

1886

5310

Fuente: CNV Uruguay 2017

La reincidencia del embarazo adolescente sigue siendo mayor entre las usuarias del sector público (26,4 %), respecto del sector privado (19,6 %). En el sector público, donde se concentra la población de menores recursos, hubo 3424 nacimientos de madres adolescentes, de las cuales 907 (26,4 %) ya tenían hijos. En el sector privado, de un total de 1886 nacimientos de madres adolescentes, 370 (19,6 %) fueron reincidentes (tabla 1).

La reducción del embarazo adolescente no intencional es una de las metas de los Objetivos Sanitarios Nacionales. La meta para el año 2020, que era disminuir la tasa de fecundidad adolescente de 58 a 48 hijos/1000 mujeres de 15 a 19 años, ya se alcanzó en 2017 con una tasa específica de fecundidad (TEF) de 41 hijos/1000 mujeres adolescentes.

Otra meta fijada por las autoridades nacionales consiste en lograr reducir la reincidencia del embarazo adolescente de 24,4 % a 22 % en 2020. En 2017 el porcentaje de reiteración del embarazo adolescente fue de 24,5 %.

El gráfico 4 muestra la línea de base, el año de medición y la meta de dos de los Objetivos Sanitarios Nacionales.

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La reducción del embarazo adolescente no intencional es una de las metas de los Objetivos Sanitarios Nacionales. La meta para el año 2020, que era disminuir la tasa de fecundidad adolescente de 58 a 48 hijos/1000 mujeres de 15 a 19 años, ya se alcanzó en 2017 con una tasa específica de fecundidad (TEF) de 41 hijos/1000 mujeres adolescentes.

Embarazo adolescente en cifras absolutas En el año 2018 se registraron 40.131 nacimientos en todo el territorio nacional. De ese total, 71 nacimientos correspondieron a hijos de mujeres de 10 a 14 años y 4553 a hijos de mujeres de 15 a 19 años (tabla 2).

Gráfico 4. Objetivo Sanitario 3. Línea de base, año de medición y meta

tabla 2. N.o de nacimientos por grupos quinquenales de edad materna

Fuente: CNV Uruguay 2008-2018.

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evolución del embarazo ADOLESCENTE en URUGUAY DESDE 2002 A 2018

Gráfico 5. N.o de nacimientos de madres adolescentes por grupos quinquenales.

Fuente: CNV Uruguay 2016-2018.

tabla 3. Casos de IVE según grupo de edad 2013-2018

Fuente: msp 2019

En 2018* en el grupo de 15 a 19 años de edad, se registraron 814 nacimientos menos que en 2017 y 2025 menos que en 2016. En el mismo año, 71 niñas de 14 años o menos fueron madres. Esta cifra fue de 98 niñas en 2017 y 123 niñas en 2016 (gráfico 5). El aporte que realiza el descenso de los nacimientos en madres adolescentes representa el 29% del descenso del total de los nacimientos para el año 2018.

Interrupción del embarazo Las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) registradas en 2018 no explican el descenso de embarazos adolescentes

observado. En 2018 se contabilizaron 10.711 casos de IVE. Si bien el incremento fue de 881 casos con respecto al año previo, en el grupo de adolescentes el número de IVE fue menor que en 2017 (tabla 3).

Características de las embarazadas adolescentes y resultados obstétricos El descenso de la incidencia de embarazo adolescente que tuvo lugar en estos últimos años, ¿se acompañó de cambios en las características de las embarazadas adolescentes?

Hipótesis: Las adolescentes que se embarazaron en 2017 tienen diferentes características y peores resultados que las

*

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Ministerio de Salud Pública. Presentación sobre natalidad, fecundidad y mortalidad infantil en Uruguay 2018. Disponible en: www. gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/publicaciones/ presentacion-sobre-natalidad-fecundidad-y-mortalidad-infantilen-uruguay (Consulta: 1/9/2019)

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que se embarazaron en 2014. Dado que en los últimos años se incrementó la oferta de servicios de salud sexual y espacios adolescentes, con disponibilidad de anticoncepción de bajo

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evolución del embarazo ADOLESCENTE en URUGUAY DESDE 2002 A 2018

En 2017 mejoró la captación precoz del embarazo en las mujeres de todas las edades y que, si bien aumentaron la cesárea y la cesárea electiva siguiendo la tendencia internacional, se registró un descenso de la terminación por cesárea en embarazos de bajo riesgo. costo o gratuita para todos los sectores asistenciales (públicos y privados), con educación sexual en escuelas es dable plantear que aquellas adolescentes que aun así se embarazaron fueran las jóvenes que no planificaron su embarazo, no usaron métodos anticonceptivos, no concurrieron a controlar su embarazo o lo hicieron tardíamente; pertenecientes a medios socioeconómicos deficitarios o grupos sociales vulnerables con bajo nivel educativo y como consecuencia podrían tener peores resultados que en años previos.

Para confirmar o descartar esta hipótesis, se recurrió al análisis comparativo de las bases SIP 2014 (antes del descenso mantenido de la incidencia de embarazo adolescente) y SIP 2017 (última base disponible en la página web del MSP) (tabla 4). Se analizó la base SIP por contar con información demográfica más detallada que el CNV. Como se ve en la tabla 4 las adolesscentes de ambos grupos registran efectivamente en 2017 un aumento en la incidencia de patologias maternas en general, un aumento del embarazo múltiple, de la preeclampsia, de la diabetes mellitus gestacional (DMG), la rotura prematura de membranas (RPM) y la hemorragia puerperal comparadas con las de 2004. Los otros resultados no muestran diferencias importantes entre los años comparados.

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Debemos destacar que en 2017 mejoró la captación precoz del embarazo en las mujeres de todas las edades y que, si bien aumentaron la cesárea y la cesárea electiva siguiendo la tendencia internacional, se registró un descenso de la terminación por cesárea en embarazos de bajo riesgo (consideradas como «cesáreas innecesarias»).

Mejoró también la consejería anticonceptiva a todas las mujeres cualquiera sea su grupo etario, pero principalmente en adolesscentes de 10 a 14 años. Esta intervención cobra especial interés dado que 60 % de las adolescentes declaró no haber utilizado método anticonceptivo (MAC) alguno antes del embarazo.

Se destaca que casi el 80 % de las adolescentes de 10 a 14 años y 63 % de las mujeres de 15 a 19 años declaró no haber planificado su embarazo en el año 2017.

En suma. Hay un alto porcentaje de las adolescentes que se embarazaron en 2017 que no usaban método anticonceptivo y no planificaron su embarazo, lo que a su vez conlleva a una captación más tardía del embarazo que las mujeres de más edad.

Acompañamiento durante el parto. A pesar de la ley de acompañamiento vigente para todo el territorio nacional, 9 % de las adolescentes de 10 a 19 años no estuvo acompañada en el momento del parto.

tabla 4. resultados maternos y neonatales por grupo de edad materno (en %)

Fuente: SIP Uruguay 2014 vs. 2017 REVISTA DE LA SOCIEDAD URUGUAYA DE GINECOLOGíA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Vol. 8 N.o 2 · 2019

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evolución del embarazo ADOLESCENTE en URUGUAY DESDE 2002 A 2018

tabla 5. Resultados maternos y neonatales por grupo de edad materno

* Estadísticamente significativo p<0,05

Al comparar el grupo de 10 a 14 años con las de 20 años y más, se observa (tabla 5) una diferencia estadísticamente significativa de los siguientes resultados adversos (SIP 2017): n

n

n

n

Mayor número de infección urinaria en el embarazo (20,6 % en el grupo adolescente vs. 13,7 % en adultas) OR: 1.4 (1-2).

Mayor número de partos de pretérmino (15.6 % en el grupo adolescente vs. 8,6 % en adultas) OR: 1.8 (1.2-2.6).

Mayor frecuencia de internaciones hospitalarias (24,8 % en el grupo adolescente vs.

14,6 % en adultas) OR: 1.7 (1.2-2.2).

Mayor riesgo de depresión neonatal severa al minuto OR: 4 (1.7-9,7) y de depresión neonatal moderada a los 5 minutos, OR: 4,5 (1.7-12).

Conclusiones El análisis de la tendencia temporal identifica una reducción

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Fuente: SIP Uruguay 2017. Expresado en porcentajes

importante y mantenida en la proporción de nacimientos vivos entre madres adolescentes en Uruguay desde el año 2014. La tasa de fecundidad adolescente disminuyó a 41 hijos/1000 mujeres adolescentes, de tal manera que ya en 2017 se alcanzó la meta propuesta para 2020. Sin embargo, existe una tendencia creciente de repetición del embarazo en adolescentes que afecta predominantemente a los sectores más vulnerables de la población y que deberemos abordar desde el sistema sanitario buscando estrategias eficaces basadas en las mejores evidencias científicas. Asimismo, continuar trabajando para disminuir el embarazo no planificado y de mayor morbimortalidad de las niñas de 14 o menos años. n

bibliografía Doyenart MJ; Varela Petito C. Salteando etapas del curso de vida: maternidad en la adolescencia. Cuadernos del Claeh 2017; 36(106):37-56.

(Consulta: 22/8/2019)

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stella sollier fernández

Ginecóloga / Exdocente y coordinadora del Sub programa Adolescentes Programa apex Cerro (Udelar) / Coordinadora del Espacio Adolescente Centro Salud Cerro (rap-asse) / Ginecóloga de policlínica de niñas y adolescentes de Casmu / Integrante de la Comisión Directiva de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia (sugia). stesol22@gmail.com

encare del embarazo en las adolescentes menores de 15 años en el primer nivel de atención La esperanza alimenta a la esperanza.

Séneca Resumen

Se proporcionan pautas y una hoja de ruta que les permitan lograr las mejores condiciones de atención y seguimiento a los integrantes de los equipos de salud que trabajan con adolescentes embarazadas menores de 15 años en el Primer Nivel de Atención.

Palabras clave: adolescencia, embarazo adolescente, atención integral, primer nivel de atención.

Abstract

Guidelines and a road map are provided that allow them to achieve the best conditions of care and follow-up for members of the health teams working with pregnant adolescents under 15 years of age in the First Level of Care.

Key words: adolescence, adolescent pregnancy, comprehensive care, First Level of Care.

Introducción Cuando nos enfrentamos a una adolescente que está en su adolescencia temprana, es decir, menor de 15 años, y embarazada, no podemos dejar de pensar: ¿Qué pasó? ¿Cuántas oportunidades de educación, de instrucción, de acompañamiento, de comunicación se perdieron? ¿Cuántos derechos fueron vulnerados?

Se trata de un grupo de púberes casi niñas con alta vulnerabilidad, cursando una gravidez que suele ser forzada.

Todo esto conlleva mayores riesgos de complicaciones: biológicas (amenaza de aborto, partos prematuros, preeclampsia, muertes neonatales, hemorragias obstétricas);

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psicológicas (depresión, ansiedad); y repercusión social, ya que todo lo anteriormente dicho resulta en un compromiso de la calidad de su vida presente y futura (reclusión doméstica, atraso escolar y restricción en la capacitación para encarar trabajos y, por ende, desigual acceso al mercado laboral).

Concluyendo en mayor exclusión y menores posibilidades de cortar el círculo de la pobreza.

En las adolescentes de la franja etaria más alta (mayores de 15 años) son muchos los factores psicosociales, las subjetividades que predisponen a estos comportamientos reproductivos. La elección de la maternidad como proyecto de vida… es ya un fenómeno histórico. Pero especialmente en el grupo de las más pequeñas (menores de 15 años), no

unidad temática

El embarazo en las adolescentes es un fenómeno multicausal, complejo que constituye un problema de Salud Pública y que, por consiguiente, requiere un abordaje especial: interinstitucional, intersectorial e integral. podemos olvidar la mayor probabilidad de que el embarazo sea producto de abuso sexual.

En suma, el embarazo en las adolescentes es un fenómeno multicausal, complejo que constituye un problema de Salud Pública y que, por consiguiente, requiere un abordaje especial: interinstitucional (sector Salud, Educación, Justicia); intersectorial (grupos de defensa de derechos humanos, equipos de atención a adolescentes, Uruguay Crece Contigo, Jóvenes en Red); integral (encare holístico), y claramente diferenciado (con equipos especializados, con días y horarios adaptados a esta población).

El Primer Nivel de Atención es el que realiza la atención directa, en primera instancia, por lo que es el más cercano a la población. Tiene un manejo básico y protocolizado de los problemas más frecuentes de salud de baja complejidad en relación con otros niveles de mayor complejidad. En él se resuelve aproximadamente el 85 % de los problemas prevalentes en la población. Su presencia en el territorio (Centros de Salud, policlínicas, consultorios) facilita la accesibilidad y, por tanto, la atención oportuna.1 Si nos enfocamos en el hecho consumado de una adolescente menor de 15 años embarazada, es el Primer Nivel de Atención de Salud que cuenta con estrategias y recursos propios para encarar estas situaciones. Existen equipos de atención a los adolescentes de ambos sexos, distribuidos en los territorios de influencia de cada Centro de Salud cuya

integración es muy variada, pudiendo estar compuestos con un mínimo de dos integrantes (puntos de atención) o más técnicos (Espacios Adolescentes). Dentro de estas modalidades, la atención de las adolescentes embarazadas, y en especial de las más pequeñas, tiene su dinámica y características propias. Según la Tabla de categorización de riesgos de embarazo en adolescencia, del protocolo de asse 2017, las adolescentes embarazadas menores de 15 años se clasifican como de alto riesgo;2 por lo cual se busca una atención integral, pero también diferenciada. El Primer Nivel de Atención coordina además con una red interinstitucional e intersectorial de recursos humanos, materiales y organizaciones que brindan orientación y apoyo en lo social, familiar, curricular y laboral.

Trabajando desde el territorio La complejidad de los embarazos precoces hace que el encare para los distintos actores sea también muy complejo.

Pueden llegar a intervenir múltiples actores e instituciones y no siempre ese entramado es exitoso. A veces lo dificultan el desconocimiento de los recursos, qué disponibilidad tienen estos en tiempo real; la variabilidad en su accionar sobre todo por los cambios o ausencias de los técnicos (renuncias, rotaciones, ceses); las dificultades en la comunicación, porque cada grupo tiene sus días, horarios y lugares físicos diferentes, y las siempre insuficientes cargas horarias. Y en lo referente

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encare del embarazo en las adolescentes menores de 15 años en el primer nivel de atención

al trabajo de campo con las adolescentes, «cada caso es un mundo»; ninguna de estas experiencias vitales es igual a la otra, aunque compartan ciertas características. Por lo tanto, los equipos de atención deben adaptarse «plásticamente», con los recursos disponibles, pero también con ingenio, creatividad y con el insumo de la experiencia acumulada.

La realidad cruda puede ser muy dura y nos exige trabajar sin bajar los brazos frente a lo más difícil o frustrante.

Sostener…, ¿cómo?

En la Red de Atención del Primer Nivel (RAP-ASSE) se viene trabajando a partir de determinadas bases para el proyecto de Niñez y Adolescencia 2019. Dichas bases contribuirán a organizar el trabajo y optimizar recursos en las intervenciones del sector salud. A la fecha se cuenta con un protocolo, eje para la hoja de ruta de la atención de estas jovencitas, que se presenta a continuación.

La realidad cruda puede ser muy dura. Los equipos de atención deben adaptarse «plásticamente», con los recursos disponibles, pero también con ingenio, creatividad y con el insumo de la experiencia acumulada. n

Registros n

Recomendación de intervención frente a la detección de embarazo en las adolescentes menores de 15 años que no realizan interrupción voluntaria del embarazo (IVE)* 1. Control del embarazo.

n

2. Control de la salud integral.

3. Trabajo intersectorial.

4. Intervenciones más específicas (abuso, adopción).

n

5. Prestaciones sociales.

Control del embarazo y de salud integral n

n

Control del embarazo —incluyendo los aspectos psicoemocionales y sociales—. Fomentar la presencia de la pareja. Puede ser realizado por médico de familia, obstetra, partera o ginecólogo. Al menos una vez durante el embarazo debe atenderse con ginecólogo. La edad por sí sola no es condición para la derivación a Alto Riego Obstétrico. Pueden continuar sus controles en el Primer Nivel de Atención, lo que favorece la continuidad y regularidad de los controles.

Valoración por nutricionista, odontólogo, asistente social y psicólogo al menos una vez, y continuando las consultas según necesidad en cada caso.

* En prensa.

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Incorporar el control de salud integral del adolescente (obligatorio entre los 12 y 19 años en todo el territorio nacional, Decreto N.o 267/017), ya que estamos tratando con población adolescente. Podrá realizarlo cualquier médico. Recordar que este habilita a la obtención del Carnet de Salud para trabajar.3

n

Historia clínica electrónica ambulatoria (HCEA). Control de embarazo según pauta del MSP (disciplinas, paraclínica, suplementación, protección específica y derivaciones a otro nivel) y hoja de control de salud SIA (Sistema Informático del/la Adolescente).

Documentar en la HCEA las acciones que toma cada uno de los integrantes del equipo, para garantizar el seguimiento y supervisión de cada caso.

Dejar constancia en la HCEA de que nos encontramos fuera del plazo de IVE o registrar la situación que se plantee en relación con IVE. La información que se encuentra registrada en la HCEA es un insumo para todos los técnicos que intervienen en la atención de esa adolescente. Por lo tanto, deberá quedar registrado en toda HCE:

- Edad.

- Estudios.

- Núcleo familiar (adulto protector).

- Datos del progenitor padre: edad, consentimiento, violencia.

- Anticoncepción previa y posterior.

- IVE.4 - Toda embarazada menor de 15 años debe ser comunicada a Programa Aduana (Unidad de Enlace) del Centro de Salud.

- En caso de abuso sexual o sospecha de este, coordinar una consulta con el Equipo de Abuso y Violencia y derivación del caso a la Dirección.4 La finalidad es

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encare del embarazo en las adolescentes menores de 15 años en el primer nivel de atención

Trabajo intersectorial

que se disparen rápidamente las medidas de protección necesarias para cesar el abuso y limitar el daño a futuro.

Todos los servicios y sectores deben contar con una guía de recursos que deberá ser actualizada permanentemente. Esta debe consignar la oferta en cada territorio de otros servicios de Salud, instituciones educativas, espacios recreativos, organizaciones comunitarias y de la sociedad civil. Por ejemplo: Casa UPA (INAU), Jóvenes en Red y Uruguay Crece Contigo (Mides), IPRU, Socat, ETAF, CAIF, ANEP, MEC, IMM. La respuesta de un solo sector nunca es suficiente. Se requiere una coordinación responsable y mantenida en el tiempo.

- Tener presente la posibilidad de la adopción.

- Inserción laboral y educativa. Sostenibilidad de la trayectoria educativa.

- Evaluación y diagnóstico de la autonomía física, psíquica, cultural y material.

- Trabajo coordinado con las redes sociales.

- Comunicación interna en los Servicios de Salud.

Rol de la Unidad de Enlace n

n n

n

n

Intervenciones específicas (abuso sexual, posibilidad de adopción)

Supervisar la atención para garantizar su continuidad y la oportunidad de las intervenciones.

n

Facilitar y verificar el acceso a prestaciones sociales.

Supervisar la concreción de acciones interinstitucionales. Esta unidad deberá generar acciones para que los diferentes referentes se comuniquen y trabajen el abordaje de cada situación.

n

Facilitar y verificar que cumple con todas las consultas según pauta y las específicas de acuerdo con la situación.

Garantizar el control puerperal en el primer mes posparto. freeimages.com

n

n

n

Todos los profesionales que detectan embarazo en adolescentes menores de 15 años deberán realizar la comunicación a la Unidad de Enlace del Centro de Salud correspondiente con copia a Unidad de Enlace central, a los efectos de garantizar el acceso a las prestaciones requeridas y el adecuado control del embarazo y puerperio.

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En caso de abuso sexual o sospecha de este, se debe coordinar una consulta con el Equipo de Abuso y Violencia para denuncia y judicialización.

Código Penal Ley 19.580. Esta ley agrega que, si bien a partir de los 12 años la adolescente puede consentir la relación, si entre ambas partes hay una diferencia de edad de 10 años o más se configura delito. En estos casos se entiende que se impone una conducta por el ejercicio de poder y que no se puede consentir lo que no se está en condiciones de comprender.

La redacción de la denuncia la realiza el equipo de Dirección que procederá según las circunstancias para ver la oportunidad de hacerla. La finalidad es brindar medidas de protección presentes y a futuro, y asistir el daño. Se puede hacer en Fiscalía de Paz Letrada, seccional policial, Unidad de Violencia Doméstica o Fiscalía Penal.4 Nunca es una denuncia personal para protección de la identidad de los técnicos intervinientes.5 Considerar y asesorar sobre la posibilidad de la adopción. En este punto el trabajo del equipo con la adolescente y su núcleo familiar debe empezar precozmente durante los controles y al ingreso al hospital ir acompañado de un informe al respecto que advierta a los técnicos de este proceso.

Prestaciones sociales diferenciales n

n

Social. Asignación familiar prenatal. El llenado de la planilla y formulario para el BPS lo puede realizar cualquier técnico.6 ANEP. Coordinar acciones para mantener o estimular la inserción educativa.

n

Existen normativas en los Centros Educativos para favorecer la permanencia de las estudiantes embarazadas y puérperas.7 Elaboración: Equipo atención integral a los adolescentes Grupo de trabajo Estrategia embarazo adolescente Centro de Salud Cerro RAP-ASSE. Elaboración y redacción: Dra. Yeni Hortoneda, Dra. Amelia Illescas.

Dpto. Técnico RAP.

si las experiencias fueron dificultosas para mejorar o cambiar o aquellas exitosas para continuar y multiplicar.

Con la fortaleza que aporta la Estrategia en cuanto multiplicar recursos y oportunidades de intervención, con los resultados de estudios de investigación de nuestra realidad como el anteriormente mencionado en relación con los factores protectores, así como de los resultados de sistematizar las experiencias propias del trabajo en cada zona, es que seguramente se enriquecerá el encare del trabajo a futuro. n

Para seguir avanzando Si hay algo que unifica indiscutiblemente todos los criterios es que la prevención del embarazo no intencional en adolescentes es el camino y, por lo tanto, un enorme desafío social, cultural, educativo y económico.

1. En Uruguay existe una «Estrategia intersectorial de prevención del embarazo no intencional en adolescentes», integrada por MSP, MEC, ASSE, Mides, INAU, ANEP, OPP, UNFPA, que funciona desde el año 2017.8 2. Para trabajar en Prevención pueden ser de gran utilidad los resultados de las investigaciones nacionales. El estudio «Maternidad adolescente: desigualdad social y segregación territorial en el Gran Montevideo»9 concluyó que una determinada tipología del comportamiento reproductivo en aquellas subáreas de Montevideo donde la fecundidad adolescente es mayor permitía identificar aquellos factores protectores que explican por qué algunas adolescentes postergan la maternidad. Dentro de estos factores protectores se destacan: presencia en el hogar de al menos un adulto mayor con 12 años o más de educación; presencia en el hogar de un integrante jubilado o pensionista; necesidades básicas satisfechas; asistencia a Centro educativo.

3. Finalmente, destacamos la sistematización de las experiencias de los equipos de territorio que actúan como nodos de gestión territorial en esta temática.

No existe al respecto mucho material o por lo menos no está debidamente publicado o difundido. La falta de tiempo de los técnicos (lo asistencial ocupando gran parte del tiempo) se presenta como uno de los argumentos más reiterados para esta falencia.

De poder analizar y sistematizar los enfoques y las prácticas esos resultados servirían de insumo, tanto

referencias bibliográficas 1. Vignolo J, Vacarezza M, Álvarez C, Sosa A. Niveles de atención de prevención y atención primaria de la salud. Arch Med Interna 2011; XXXIII(1):11-14.

2. Tabla de categorización de riesgo en embarazo en adolescencia.

En: Protocolo de Prevención y Atención integral del embarazo en la adolescencia. ASSE; 2017.

3. Nueva guía y nuevo carné para la atención de adolescentes MSP 2017. Disponible en: www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/noticias/atencion-integral-de-adolescentes-nueva-guiay-nuevo-carne (Consulta: 10/8/2019) 4. Poder Legislativo. Ley 18.987 Interrupción Voluntaria del Embarazo, 22/10/2012. Disponible en: parlamento.gub.uy/documentosyleyes/ leyes/ley/18987 (Consulta: 10/8/2019) 5. Poder Legislativo. Ley N.o 19.580 Violencia hacia las Mujeres, basada en Género, 22/12/2017. Disponible en: parlamento.gub.uy/ documentosyleyes/leyes/ley/19580 (Consulta: 10/8/2019) 6. Formulario electrónico Asignación Familiar BPS. Disponible en: www. bps.gub.uy/5470/asignacion-familiar.html 7. Ley N.o 18.437: Ley General de Educación, 12/12/2008. Disponible en: www.ces.edu.uy/ces/index.php?option=com_content&view=article &id=569%253Aley-no-18437-ley-general-de-educacion-160109&Itemid=78 (Consulta: 10/8/2019) 8. Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Educación y Cultura, Ministerio de Desarrollo Social, Administración de Servicios de Salud del Estado, Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay, Oficina de Planeamiento y Presupuesto, Fondo de Población de las Naciones Unidas. Estrategia Intersectorial de Prevención del Embarazo no Intencional en Adolescentes. Montevideo; 2017. Disponible en: www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/publicaciones/estrategia-intersectorial-de-prevencion-del-embarazo-nointencional-en (Consulta: 10/8/2019) 9. Varela C, De Rosa C, Doyenart MJ, Ríos A, Lara C. Maternidad adolescente: desigualdad social y segregación territorial en el Gran Montevideo. Proyecto ANII-Fondo Sectorial de Equidad Territorial, 2016-2019.

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alejandra girona

Lic. en Nutrición (Udelar) / Mag. en Psicología Social / Profesora agregada Escuela de Nutrición.

viviana santin

Lic. en Nutrición (Udelar) / Profesora adjunta Escuela de Nutrición.

florencia ceriani

Lic. en Nutrición (Udelar) / Mag. en Nutrición / Asistente Escuela de Nutrición.

alegirona@gmail.com

OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE 2030: UNA OPORTUNIDAD PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN DE LAS ADOLESCENTES Y LA MATERNIDAD ADOLESCENTE Resumen

En 2015, los líderes mundiales adoptaron 17 objetivos globales para erradicar la pobreza, proteger el planeta y asegurar la prosperidad para todos. El objetivo 2 está vinculado a poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria, la mejora de la nutrición y promover la agricultura sostenible. En muchas regiones y países del mundo, los objetivos sanitarios vinculados a la malnutrición son nulos o escasos y nunca son una prioridad; mientras tanto las mujeres y las adolescentes acceden a una alimentación deficitaria en términos de calidad y/o cantidad, lo cual pone en riesgo la salud actual y futura de ellas y de su descendencia. Cumplir con el Derecho a la Alimentación Adecuada es clave para satisfacer las altas demandas de nutrientes, vitales para el desarrollo y crecimiento saludable de los adolescentes. Se presenta la situación alimentario-nutricional de la adolescencia en Uruguay, se expone los principales aspectos vinculados a la alimentación y la nutrición en la adolescencia y la maternidad adolescente con un enfoque de ciclo de la vida y de derecho a una alimentación adecuada, y se realiza recomendaciones integrales de cara a las metas fijadas a través de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2030.

Palabras clave: adolescencia, maternidad adolescente, nutrición, objetivos de desarrollo sostenible.

Abstract

In 2015, world leaders adopted 17 global goals to eradicate poverty, protect the planet and ensure prosperity for all. Goal 2 is linked to ending hunger, achieving food security, improving nutrition and promoting sustainable agriculture. In many regions and countries of the world, the health objectives linked to malnutrition are nil or scarce and are never a priority and meanwhile women and adolescents have access to a deficient diet in terms of quality and / or quantity, which puts risk their current and future health and their offspring. Fulfilling the Right to Adequate Food before is key to meeting the high demands of nutrients, and they are vital for the development and healthy growth of adolescents. The food and nutrition situation of adolescents in Uruguay is presented, the main aspects related to food and nutrition in adolescence and adolescent motherhood are presented with a life cycle approach and the right to adequate food, and comprehensive recommendations are made with a view to the goals set through the Sustainable Development Goals 2030.

Key words: adolescence, adolescent motherhood, nutrition, Sustainable Development Goals.

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Situación alimentaria nutricional en la adolescencia El 25 de setiembre de 2015, los líderes mundiales adoptaron 17 objetivos globales para erradicar la pobreza, proteger el planeta y asegurar la prosperidad para todos como parte de una nueva agenda de desarrollo sostenible. Cada uno de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) tiene metas específicas que deben alcanzarse antes del año 2030.

El objetivo 2 está vinculado a poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria, la mejora de la nutrición y promover la agricultura sostenible.1 La meta 2.1 del objetivo 2 hace foco en poner fin al hambre y asegurar el acceso de todas las personas, en particular los pobres y las personas en situaciones vulnerables, incluidos los lactantes, a una alimentación sana, nutritiva y suficiente durante todo el año. Mientras que la meta 2.2 del mencionado objetivo pone énfasis en lograr el fin de todas las formas de malnutrición. Incluye alcanzar, a más tardar en 2025, las metas convenidas internacionalmente sobre el retraso del crecimiento y la emaciación de los niños menores de 5 años, y abordar las necesidades de nutrición de las adolescentes, las mujeres embarazadas, los lactantes y las personas de edad.

En muchas regiones y países del mundo, los objetivos sanitarios vinculados a la malnutrición son nulos o escasos y nunca son una prioridad; mientras tanto las mujeres y las adolescentes acceden a una alimentación deficitaria en términos de calidad y/o cantidad, lo cual pone en riesgo la salud actual y futura de ellas y de su descendencia.2 Cumplir con el Derecho a la Alimentación y en especial lograr una adecuada alimentación antes y durante la concepción es clave para satisfacer las altas demandas de nutrientes, vitales para el desarrollo y crecimiento saludable de los adolescentes. La continuidad de la inadecuada nutrición durante el resto del ciclo de la vida de las mujeres, independientemente de su edad, y de sus hijos contribuye sustancialmente a la carga mundial de enfermedad y discapacidad que afecta a millones de personas en el mundo.3 Invertir en una buena nutrición es necesario entonces.

La desnutrición causa aproximadamente 3.5 millones de muertes de mujeres y niños; la sobrealimentación produce un incremento de enfermedades no transmisibles (ENT), como la diabetes y la hipertensión, y las deficiencias de micronutrientes afectan a 2 millones de personas a nivel

En muchas regiones y países del mundo, los objetivos sanitarios vinculados a la malnutrición son nulos o escasos y nunca son una prioridad; mientras tanto las mujeres y las adolescentes acceden a una alimentación deficitaria en términos de calidad y/o cantidad, lo cual pone en riesgo la salud actual y futura de ellas y de su descendencia. mundial y son causadas por una dieta inadecuada con una falta de vitaminas y minerales esenciales.4 El ODS 2 abre una ventana de oportunidad para que las políticas públicas vinculadas a la salud y el bienestar de los seres humanos se enfoquen en optimizar la alimentación en la adolescencia y en la maternidad adolescente, lo cual sin duda tendrá repercusiones sobre el capital humano, la esperanza de vida y el bienestar de las generaciones futuras.5 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la adolescencia como el período del ciclo de la vida que inicia aproximadamente a los 10 años y se extiende hasta los 19 años de edad, en el cual el individuo obtiene la capacidad reproductiva, el desarrollo psicosocial y la salud mental para afrontar el desafío de la edad adulta.5 La reciente publicación The Lancet sobre salud y bienestar de los adolescentes fragmenta a la adolescencia en tres categorías de edad: adolescencia temprana (10 a 14 años), adolescencia tardía (15 a 19 años) y joven adulto (20 a 24 años).6 Simini define a la adolescencia como una etapa de la vida de las personas en donde se dan diferentes crecimientos y desarrollos (psíquico, cognitivo, afectivo y social), por lo que no es un grupo-etapa homogéneo/a.7 La revisión antes mencionada en The Lancet informa detalladamente sobre la salud y bienestar de los 1800 millones de adolescentes y adultos jóvenes en el mundo, mundo caracterizado por aumento de la desigualdad y en donde los adolescentes afrontan mayores desafíos para la salud que los que enfrentaron hace 25 años. De los 1800 millones de adolescentes de 10 a 24 años de edad, 250 millones viven en

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OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE 2030: UNA OPORTUNIDAD PARA MEJORAR LA NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN DE LAS ADOLESCENTES Y LA MATERNIDAD ADOLESCENTE

tabla 1. Ingestas diarias recomendadas e ingestas adecuadas* de vitaminas en adolescentes embarazadas, comparadas con las habituales en adolescentes Vitamina

Vitamina Vitamina Vitamina A E D (µg/d-Ul/d) (mg/d) (µg/d)

Vitamina K

Tiamina (mg/d)

(µg/d)

Riboflavina

Niacina (mg/d)

(mg/d)

Vitamina Vitamina Vitamina B6 B12 C (mg/d)

(µg/d)

(mg/d)

Ácido fólico (µg/d)

Niñas 9-13 años

600

15=600

11

60*

0,9

0,9

12

1

1,8

45

300

Niñas 14-18 años

700

15=600

15

75*

1

1

14

1,2

2,4

65

400

Embarazo

750

15=600

15

75*

1,4

1,4

18

1,9

2,6

80

600

Lactancia

1200

15=600

19

75*

1,4

1,6

17

2

2,8

115

500

* Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: RDA and AI for vitamins and elements. Washington DC: The National Academy Press; 2011.

países donde enfrentan una carga triple de enfermedades infecciosas, enfermedades no transmisibles y lesiones en comparación con 1990.6 Este informe muestra que las ENT representan más del 50 % de la carga de la enfermedad en los adolescentes, y es la principal causa de enfermedad para los adultos jóvenes en todos los entornos. La cantidad de adolescentes con sobrepeso u obesidad aumentó más del doble entre los años 1990 y 2016. Casi uno de cada cinco de los adolescentes del mundo tenía sobrepeso u obesidad en 2016, lo que se traduce en un aumento del 120 % en comparación con el año 1990.

Para poder entender el aumento del sobrepeso y la obesidad en el Uruguay hay que repasar primero los cambios en el patrón alimentario que se sucede a ritmo acelerado; entre 1999 y 2013 las ventas de bebidas azucaradas se triplicaron de 32,9 a 96,1 litros/persona/año y las de otros productos ultraprocesados son casi el doble, pasando de 15,8 a 29,5 kg/ persona/año, entendiendo producto ultraprocesado aquel no natural con elevado contenido en grasa y/o azúcar y/o sal y con elevada densidad energética.8 El 38.5 % de los jóvenes de 15 a 24 años presenta sobrepeso y obesidad, y en adolescentes de 13 a 15 años el sobrepeso y la obesidad alcanzan un 27.3 %. Según la II Encuesta Mundial de Salud

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Adolescente de 2012, solo el 24 % de los adolescentes de entre 13 y 15 años consume verduras y frutas de acuerdo con las recomendaciones nacionales.9 Entre los jóvenes de 15 a 24 años de acuerdo a la 2.ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles (ENFRENT), el promedio de consumo de bebidas azucaradas es de cuatro días por semana.10 Requerimientos nutricionales durante la adolescencia La adolescencia se caracteriza por un crecimiento acelerado y por ende la nutrición y el crecimiento están fuertemente relacionados; el crecimiento óptimo depende en gran medida de la satisfacción de las altas demandas en términos calóricos y de nutrientes.5 La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha realizado recomendaciones que buscan abordar varios aspectos relacionados con la nutrición en adolescentes y mujeres jóvenes antes, durante y después del embarazo.11 De los múltiples aspectos que aborda se destaca, en materia de alimentación y nutrición, los aspectos vinculados a mejorar la conciencia sobre el impacto de la nutrición en las mujeres y de las generaciones futuras, en especial de la relación entre nutrición materna y mayor riesgo ENT en la

añ

tabla 2. Ingestas diarias recomendadas e ingestas adecuadas* de minerales en adolescentes embarazadas, comparadas con las habituales en adolescentes Minerales

Calcio

Cobre

Cromo

Fósforo

Flúor

Hierro

Iodo

Magnesio

Potasio

Selenio

Sodio

Zinc

(mg/d)

(µg/d)

(µg/d)

(mg/d)

(mg/d)

(mg/d)

(µg/d)

(mg/d)

(g/d)

(µg/d)

(g/d)

(mg/d)

Niñas 9-13 años

1300

700

21*

1250

2*

8

120

240

4,5*

40

1,5*

8

Niñas 14-18 años

1300

890

24*

1250

3*

15

150

360

4,7*

55

1,5*

9

Embarazo

1300

100

29*

1250

3*

27

220

400

4,7*

60

1,5*

12

Lactancia

1300

130

44*

1250

3*

10

290

360

5,1*

70

1,5*

13

* Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: RDA and AI for vitamins and elements. Washington DC: The National Academy Press; 2011.

descendencia, como un componente central del cumplimiento de los objetivos globales de salud.12, 13 El objetivo de las intervenciones nutricionales en los adolescentes debería estar vinculado a la prevención de la desnutrición asociada a una inadecuada nutrición (deficiencia energética y/o proteica), del sobrepeso y la obesidad vinculados a una nutrición excedente de energía, grasa y/o azúcar, y a la deficiencia de micronutrientes, tanto de vitaminas como de minerales. A la luz de la realidad epidemiológica y nutricional otro aspecto importante a destacar es que ya no solo importa asegurar la cantidad de nutrientes que un individuo necesita, sino que hay que focalizar las intervenciones en la calidad alimentaria, la cual cuenta igual o tanto más en la salud de los adolescentes y en especial de las adolescentes antes, durante y después de la gestación.14 El crecimiento acelerado en la adolescencia tiene un costo energético y proteico elevado, y las necesidades de nutrientes esenciales requieren de una adecuada planificación nutricional. Las ingestas recomendadas en la adolescencia no se relacionan con la edad cronológica, sino con la edad biológica, la cual se asocia al ritmo de crecimiento y al cambio en la composición corporal.15 Una de las referencias más utilizadas a nivel mundial para valorar las necesidades

nutricionales han sido las publicadas por la National Academy of Sciences como ingesta dietética de referencia (DRI, por su sigla en inglés), que incluye el concepto de mejorar la calidad de vida, la prevención de las ENT, y el límite máximo tolerable16 (tablas 1 y 2). La otra es la proveniente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO). El Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Escuela de Nutrición de la Universidad de la República (2019), basados en las recomendaciones OMS y FAO del año 2004, han establecido a nivel poblacional el requerimiento energético para varones de 10 a 17 años de edad en 2822 kcal/día y de 18 a 29 años en 2447 kcal/día; para las mujeres adolescentes de 10 a 17 años de edad y de 18 a 29 años el requerimiento energético se estableció en 2340 kcal/día y 1928 kcal/día, respectivamente.17 El requerimiento de proteínas según la OMS y la FAO (2007) se establece en un nivel seguro de ingesta de proteínas (NSI) en 0,95 g/kg/día para adolescentes entre 11 y 14 años, y de 0,8 g/kg/día para adolescentes entre 15 y 18 años.18 En términos de metas nutricionales según el MSP, las proteínas deben representar entre el 10 y el 15 % del valor calórico total y ser predominantemente de alto valor biológico.19

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En relación con la ingesta total de grasa se considera aceptable un rango que oscila entre 20 y 30 % del requerimiento de energía (RE) diaria. Los ácidos grasos saturados supondrán como máximo el 10 % del RE, y los ácidos grasos poliinsaturados entre 6 y 11 % del RE. Los ácidos grasos trans (industriales y naturales) deben representar menos del 1 % del RE.19 Los hidratos de carbono deben representar entre el 5560 % del RE y el azúcar libre menos del 10 % del RE. Se aconseja que el aporte de hidratos de carbono sea fundamentalmente en forma de carbohidratos complejos aportados por los cereales, frutas, vegetales y tubérculos. La ingesta de fibra total diaria se recomienda en 26 g/día para mujeres de entre 9 a 18 años, y 31 g/día para hombres de entre 9 y 13 años y 38 g de 14 a 50 años.19 El consumo de 5 porciones de futas y verduras diariamente asegura la ingesta de la fibra recomendada, además de una variedad de antioxidantes, vitaminas y minerales.

En cuanto a las ingestas dietéticas de referencia para hierro y calcio, estas están aumentadas en la adolescencia en relación con las etapas de la vida anteriores.16 Existe una mayor demanda de hierro debido al incremento de masa magra y volumen sanguíneo, y sin una alimentación correctamente planificada suele ser escasa la posibilidad de cubrir las exigencias nutricionales. La planificación incluye orientar sobre el consumo de alimentos ricos en hierro y un aporte adecuado de vitamina C, que mejora la absorción de este mineral. Las necesidades nutricionales de hierro se establecieron para edades comprendidas entre 10 y 17 años en 8 a 15 mg/día para mujeres y en 8 a 11 mg/día para hombres según biodisponibilidad. En cuanto al calcio, se estableció una meta diaria de 1300 mg para hombres y mujeres de entre 10 a 17 años.20, 21 Una alimentación variada y basada en alimentos naturales y mínimamente procesados, con el aporte calórico recomendado, aporta al adecuado crecimiento y desarrollo en esta etapa y a la prevención de la malnutrición en todas sus formas.22 Embarazo adolescente y ganancia de peso recomendado El embarazo adolescente se define como aquel que ocurre antes de finalizar la adolescencia siendo estas adolescentes un grupo muy heterogéneo, caracterizado por un crecimien-

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La vitamina C favorece la absorción de hierro. Las necesidades nutricionales de este mineral son de 8 a 15 mg/día para mujeres y en 8 a 11 mg/día para hombres para edades comprendidas entre 10 y 17 años.

to residual durante los 2 a 4 años posteriores a la menarquia.

El embarazo en esta etapa implica un estrés adicional sobre el estado nutricional de la adolescente en crecimiento debido a la insuficiente madurez biológica para afrontar un período de alta demanda.23-25 Los bebés nacidos de madres adolescentes representan aproximadamente el 11 % de todos los nacimientos en el mundo y 95 % de ellos ocurren en los países en desarrollo; una de cada cinco mujeres a los dieciocho años ya es madre.26 En las regiones más pobres del mundo la cifra se eleva a una de cada tres mujeres, siendo el embarazo adolescente más probable que ocurra en las regiones pobres, rurales y con menor nivel educativo.27, 28 El estado nutricional previo y durante el embarazo, sin importar si ocurre en la adolescencia o en la adultez, es uno de los aspectos más trascendentes en la salud del binomio madre-hijo.29 La alimentación ha sido identificada como uno de los principales factores del ambiente que influye en el desarrollo del recién nacido, en su salud a largo plazo y en la salud de la madre. En especial durante la adolescencia existe una mayor demanda de nutrientes que están ligados fuertemente al crecimiento pondo-estatural; proteínas, hierro, calcio y zinc a lo que se agrega el ácido fólico durante el embarazo adolescente.30, 31 Se necesita avanzar en investigaciones que estudien la competencia nutricional entre la adolescente embarazada que continúa creciendo y el feto. Varios estudios han demostrado que las mujeres adolescentes son capaces de continuar con un crecimiento óptimo si su nutrición es adecuada,

alejandro sequeira

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mientras que otros muestran que el embarazo puede limitar el crecimiento materno. En el caso de las adolescentes embarazadas, la ganancia de peso es diferente al comparar con sus pares adultas, debido a la competencia que existe entre la madre y el feto por nutrimentos.32, 33 En las adolescentes el 38 % de la ganancia de peso se produce a expensas de tejido adiposo y se relaciona con altas concentraciones de leptina, lo que puede incrementar el riesgo de obesidad a edad temprana, tanto de la madre como de sus hijos. Esto propone que presentarían mayor riesgo de retención de peso que las adultas, y más en las que inician la gestación con obesidad.34, 35 El competir por nutrientes hace que las adolescentes embarazadas tengan mayor riego de atrofia, con mayores resultados neonatales adversos que incluyen bajo peso al nacer, parto prematuro y anemia. A pesar de la evidencia generada no existe consenso sobre cuál debe ser el incremento de peso adecuado en las adolescentes embarazadas; muchos autores concuerdan que debe corresponder al límite superior del rango recomendado para la adulta, teniendo siempre en cuenta el estado nutricional pregestacional.36-38

El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de una mujer.

Las adolescentes en particular afrontan dos demandas: la del feto y las propias, ya que muchas aún están en crecimiento.

Si bien el país no cuenta con datos específicos a nivel nacional sobre características de la alimentación en el embarazo adolescente, sí se cuenta con datos sobre el estado nutricional de embarazadas. Según datos del MSP sobre el perfil nutricional en el embarazo, en 2014 según el índice de masa corporal (IMC) se observa que el 22 % inicia con sobrepeso, 13 % con obesidad y un 6 % presenta bajo peso. El IMC al final del embarazo muestra que el 14 % de las mujeres que tuvieron a sus bebés en el año 2014 estaban adelgazadas al final de la gestación, lo que presupone que un porcentaje importante de mujeres no logró alcanzar el incremento de peso recomendado. En cuanto al sobrepeso y obesidad, afectan casi a la mitad de las mujeres, y esta proporción es comparativo mayor que la observada en la etapa pregestacional (35 %), lo que indica que el problema se incrementa a medida que ocurre el embarazo. En Uruguay, según datos del MSP, en el año 2015 el 3,8 % de las mujeres presentaron anemia antes de las 20 semanas de gestación y esta cifra aumentó a 15,9 % luego de las 20 semanas de gestación.

Una cuarta parte de las gestantes que tienen una ganancia de peso gestacional total por encima de las recomendaciones del Institute of Medicine (IOM) retiene al menos 4,5 kg

valencia de ganancia de peso por encima de lo recomendado que las que no reciben la intervención.

Desde que en la década pasada se establecieron las primeras recomendaciones para la ganancia de peso durante el embarazo, han ocurrido cambios importantes en el perfil de la mujer embarazada tendientes a una mayor presencia del sobrepeso y la obesidad.41 La recomendación actual es establecer la ganancia de peso para la totalidad del embarazo, teniendo en cuenta el estado antropométrico pregestacional evaluado a través del índice de masa corporal (IMC). Para las embarazadas adolescentes los límites superiores establecidos en 2009 son los aconsejados por el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM).42, 43 Un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó el registro de nacimiento de Missouri concluyó que, para cualquier categoría de IMC, el aumento de peso inadecuado se asocia con mayores probabilidades de tener pequeños para la edad gestacional (PEG), parto prematuro y muerte infantil. Cuando las adolescentes ganaron más que las recomendaciones de la OIM, el número de PEG disminuyó y hubo leves aumentos de niños grandes para la edad gestacional (GEG), la preeclampsia y el parto por cesárea.44

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en el posparto, lo cual hace imprescindible la orientación nutricional precoz, en especial en las mujeres más jóvenes que tienen mayores chances de embarazarse nuevamente.39, 40 En este sentido Polley et al.33 concluyen que una inadecuada ganancia de peso gestacional puede ser minimizada con una correcta intervención nutricional, de manera que aquellas que reciben orientaciones sobre actividad física y alimentación saludable durante el embarazo tienen una menor pre-

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Se necesitan más investigaciones para determinar si es suficiente el aumento de peso que recomienda la OIM en adolescentes y así poder optimizar los resultados del embarazo. Mientras tanto la evidencia señala la necesidad de intervenciones nutricionales que promuevan ganancias de peso gestacionales adecuadas y consideren además los factores biológicos intervinientes, la multiplicidad de formas, de posibilidades y de significaciones de cómo la orientación nutricional es percibida y practicada por ellas.45 Embarazo adolescente. Requerimientos y recomendaciones nutricionales La nutrición materna debe ser abordada con un enfoque de ciclo de vida que ve a la salud perinatal dentro del contexto de la salud general de la mujer. La nutrición durante el embarazo y en especial en adolescentes no debe ser separada del estado nutricional antes del embarazo siempre que sea posible, y de la adopción de buenos hábitos de alimentación y estilos de vida.22 El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de una mujer. Las adolescentes en particular afrontan dos demandas: la del feto y las propias, ya que muchas aún están en crecimiento. Un indicador indirecto de crecimiento potencial, que puede ayudar en la intervención, es considerar la edad ginecológica, que es el tiempo transcurrido desde la menarca hasta el momento actual. Si este es menor o igual a 2 años, probablemente se encuentre en etapa de crecimiento y tendrá necesidades nutricionales mayores que otra adolescente que ya haya completado su crecimiento.46 Esta evidencia pone de manifiesto la necesidad de conocer el estado nutricional de la adolescente antes de la concepción y, de acuerdo con su estado, determinar individualmente la ganancia de peso esperada, para establecer luego el requerimiento y las metas nutricionales. La FIGO reconoce la importancia del diagnóstico nutricional, el cual incluye el uso del indicador IMC, tanto en la preconcepción o durante el embarazo, y estimula a modificar el peso, mejorando la alimentación y fomentando niveles adecuados de actividad física en toda la maternidad adolescente.11 Una revisión sistemática reciente sobe la ingesta de nutrientes y biomarcadores nutricionales en adolescentes embarazadas en países desarrollados informó ingestas de energía, fibra y varios micronutrientes claves por debajo de los niveles

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recomendados mostrando preocupación por los marcadores biológicos de hierro y selenio. También se evidenciaron ingestas de vitamina D significativamente por debajo de las recomendaciones. De esta manera esta revisión identificó el estado nutricional de las adolescentes embarazadas subóptimo para varios nutrientes, lo que podría tener implicaciones para la salud de las madres adolescentes y sus bebés.47 Requerimiento energético Durante el embarazo las mujeres saludables y de peso normal con un estilo de vida moderadamente activo experimentan un aumento moderado del requerimiento calórico, que se compensa incrementando ligeramente el consumo de energía, y manteniendo un equilibrio entre los macronutrientes. En particular considerando que las necesidades calóricas son variables en función de cada persona y de factores como el estado de crecimiento, el peso antes del embarazo, la actividad física y la etapa del embarazo, una garantía es que las adolescentes presenten un aumento de peso satisfactorio, ya que este se relaciona con una ingesta de energía adecuada.26 El requerimiento calórico durante el embarazo adolescente, en especial en aquellas que no completaron su crecimiento, es elevado, debido a que deben afrontar su propio crecimiento y las demandas del feto, mientras que en aquellas adolescentes que han completado su crecimiento las demandas son menores.48 Se estima una energía extra diaria necesaria durante el embarazo. Para el primer trimestre, un adicional de 85 kcal; para el segundo semestre, 285 kcal y para el tercer trimestre es necesario un adicional de 475 kcal.48 La European Food Safety Authority (EFSA) ha establecido cantidades muy similares (70 kcal/día en el primer trimestre a 260 y 500 kcal/día en el segundo y tercero, respectivamente.)49 Para el caso del embarazo adolescente no existen recomendaciones específicas en cuanto a los requerimientos extras energéticos.

Proteínas El requerimiento proteico necesita de más atención durante el embarazo, cuando la demanda aumenta progresivamente para apoyar la síntesis de proteínas, a fin de mantener los tejidos maternos y el crecimiento fetal, especialmente durante el tercer trimestre. Y aún más si la adolescente está en una etapa de crecimiento acelerado. Una ingesta muy baja

alejandro sequeira

La ingesta de fibra alivia el estreñimiento. Se aconseja consumir unos 25-35 g de fibra por día a partir de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, semillas y frutos secos. de proteínas se asocia con efectos negativos en términos de peso y longitud al nacer; sin embargo, una ingesta excesivamente alta de proteínas podría afectar el desarrollo fetal.51 Las recomendaciones internacionales coinciden en aumentar la ingesta de proteínas, especialmente durante el segundo y tercer trimestre, para garantizar los gramos adicionales necesarios para la placenta y los tejidos maternos y fetales.52 La FAO/OMS establece para adultos que se debe aumentar en 1 g/día en el primer trimestre de gestación, 10 g/ día en el segundo trimestre, y 31 g/día en el tercer trimestre al requerimiento energético habitual, lo cual coincide con un 10 a 15 % del RE. En general en Uruguay la ingesta de proteínas es elevada en la población en general, por lo cual no se recomienda una suplementación de proteínas, sino una vigilancia de la calidad proteica consumida.18

del RE.54 Cabe recordar que los seres humanos, si bien cuen-

Grasas

la población uruguaya recomienda el consumo 2 veces a la

Durante el embarazo, la calidad de las grasas es más importante que la cantidad total ingerida, en especial por su vinculación con el desarrollo fetal. Por este motivo es necesario vigilar la ingesta de grasas poliinsaturadas. Una presencia adecuada en la dieta de ácido docosahexaenoico (DHA, de la serie n-3) es esencial para el crecimiento y desarrollo del cerebro y la retina.52, 53 Durante el embarazo no es necesario cambiar la ingesta total de grasa, por lo que la meta nutricional es de 25 a 30 %

semana de pescado graso.55 Cabe destacar que no existen

tan con la vía enzimática necesaria para la síntesis de DHA a partir del precursor metabólico ácido alfa-linolénico o ALA, hay evidencia experimental clara de que la conversión de ALA en ácidos grasos de cadena más larga es cuantitativamente insuficiente para asegurar niveles adecuados en los tejidos. Los seres humanos presentan una capacidad limitada para sintetizar ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, por lo cual el concepto de esencialidad se extiende desde el ALA, que está presente en altas concentraciones en algunos aceites vegetales, al EPA y DHA, que están contenidos en peces grasos que viven en mares fríos (caballa, lisa, atún, anchoas y salmón).55 Las dietas sin pescado (como la típica dieta uruguaya) son en su mayoría deficientes en DHA y EPA. Actualmente el MSP a través de las Guía Alimentaria para

en el país guías específicas para la gestación.

La autoridad europea de Seguridad Alimentaria indica que el consumo de 1 a 2 porciones de pescado por semana durante el embarazo asegura el desarrollo adecuado del feto y que estos niveles de consumo no están asociados con un riesgo significativo en términos de contaminación por metilmercurio.56 Según esta última, el requerimiento de DHA aumenta a 100-200 mg por día durante el embarazo.

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Hidratos de carbono

Calcio

Del aporte calórico, los hidratos de carbono siguen representando la mayoría del RE (55 al 60 %). Se recomienda evitar el consumo excesivo de azúcares refinados (no más del 10 % del RE), privilegiando el consumo de los complejos. En cuanto a la fibra, que presenta beneficios para aliviar el estreñimiento (frecuente durante el embarazo), se aconseja consumir unos 25-35 g de fibra por día a partir de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, semillas y frutos secos.19

El calcio es fundamental para alcanzar la masa ósea máxima

Micronutrientes En cuanto a las deficiencias nutricionales de micronutrientes, las más comunes en las adolescentes incluyen el hierro, ya que el embarazo aumenta el déficit y por ende es necesaria la suplementación de este mineral. Según la OMS más de 40 % de las embarazadas del mundo sufren anemia y al menos la mitad de esta carga está asociada a la carencia de hierro. Esta representa que unos 468 millones de mujeres de 15 a 49 años (el 30 % de todas las mujeres) padecen anemia, al menos la mitad de ellas por carencia de hierro.57- 59 Todas las carnes, así como las legumbres y las verduras de hoja verde, son fuente de hierro. Considerando el tipo de dieta en nuestro país la mayor parte del hierro consumido es no hem (legumbres y hojas verdes), cuya absorción está estrechamente relacionada con la composición general de la dieta y el estado nutricional individual. En general, el cuerpo humano es capaz de absorber del 2 % al 13 % de no hem en comparación con aproximadamente el 25 % de hierro hem (carnes).51 La ingesta inadecuada de hierro durante el embarazo y el aumento de la demanda de hierro hace que las madres embarazadas sean una población de riesgo, por lo cual la suplementación con hierro en el embarazo se recomienda para mejorar los resultados del embarazo y el parto.60 Pero una ingesta excesiva de hierro puede exponer a las mujeres a estrés oxidativo, peroxidación lipídica, metabolismo de la glucosa alterado e hipertensión gestacional.61 Las recomendaciones internacionales en términos de niveles de ingesta varían desde los 27 mg/día para todas las mujeres embarazadas según lo aconsejado por la Food and Nutrition Board/IOM y la recomendación de la OMS que establece 29 mg/día en las adultas y en el caso del embarazo la suplementación correspondiente.62, 63

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en las primeras décadas de la vida, y para mantener la masa ósea en la edad adulta. Las principales fuentes de calcio son la leche y los derivados (alrededor del 50 %), seguidos de los cereales y las verduras (11 % cada uno), y su biodisponibilidad es diferente, siendo más alta para los lácteos.

El requerimiento aumenta durante el embarazo debido a la movilización que se produce desde del esqueleto materno, la mayor eficacia de la absorción intestinal y el aumento de la retención renal.64 El peso normal al nacer, la reducción del riesgo de parto prematuro y un mejor control de la presión arterial se asocian con una ingesta adecuada de calcio durante la gestación. La dosis diaria recomendada para la OMS es de 1.5-2.0 g/día desde la semana 20 hasta el final del embarazo, especialmente para mujeres con riesgo de hipertensión gestacional. Especialmente en la adolescencia el consumo de alimentos fuente disminuye debido a cambios en el patrón alimentario vinculado a la omisión de desayuno y sustitución por mate, té o café.65 Esta recomendación se logra con tres porciones de alimentos con alta biodisponibilidad de calcio, en donde una porción equivale a una taza de leche, un vaso de yogur (cuidar el contenido de azúcares agregados) o 2-3 cucharadas de queso blanco.

Vitamina D El término vitamina D comprende las dos especies moleculares principales que comparten la actividad de la vitamina: colecalciferol (vitamina D3, derivada del colesterol y sintetizada por los organismos animales) y ergocalciferol (vitamina D2, derivada del ergosterol, que se encuentra en los vegetales). Esta vitamina participa en la regulación del metabolismo de las citoquinas y en la modulación del sistema inmunitario, contribuyendo así a la implantación del embrión y regulando la secreción de varias hormonas. La vitamina D está contenida en alta proporción en el aceite de hígado de bacalao. El pescado (especialmente el pescado graso, como el arenque y el salmón) también es una fuente importante, mientras que el hígado de cerdo, los huevos, la manteca y los quesos con alto contenido de grasa proporcionan cantidades más pequeñas, pero relevantes para el consumo total.

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Actualmente el MSP a través de las Guía Alimentaria para la población uruguaya recomienda el consumo 2 veces a la semana de pescado graso.

Son considerados pescados grasos, por ejemplo, la caballa, la lisa, el atún, las anchoas y el salmón.

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A pesar de la falta de consenso sobre la ingesta adecuada entre los diferentes países desarrollados, se recomienda a nivel internacional la suplementación con vitamina D para todas las mujeres embarazadas en una dosis de 600 UI/día (15 µg/día).57 Sin embargo, la OMS afirma que a pesar de que la administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo aumenta las reservas maternas de vitamina D y puede afectar positivamente la disponibilidad de vitamina D para el feto debido a que no se dispone de datos suficientes para evaluar de manera directa los beneficios y perjuicios de utilizar únicamente suplementos de vitamina D durante el embarazo, se alienta a las embarazadas a que se nutran adecuadamente, de ser posible a través de una dieta sana y equilibrada, y que no se promueva la ingesta de suplementos de vitamina D.66 Yodo Los pescados y los mariscos son las principales fuentes alimentarias de yodo, que lo reciben de las algas que comen, que a su vez absorben el mineral del agua marina. Sin embargo, debido a la evaporación del agua y la lluvia, el yodo también es absorbido por el suelo y, en consecuencia, ingresa en el agua, las frutas, los vegetales. En la población general, la deficiencia de yodo se puede prevenir complementando la dieta con cantidades adecuadas de este mineral, por ejemplo, utilizando sal yodada.

En el embarazo, la deficiencia de yodo puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo, mortalidad perinatal, defectos de nacimiento y trastornos neurológicos.67 Durante el embarazo, cuando el yodo es necesario también para la producción de hormonas tiroideas fetales, las mujeres necesitan aumentar la ingesta de yodo en aproximadamente un 50 %.67 El yodo requiere de mayor seguimiento nutricional al inicio del embarazo y, a menudo, las dietas carecen de este mineral si no se usa sal yodada.

La cantidad estimada que evitaría la deficiencia de yodo es de 200 µg/día (en comparación con 150 µg/día para adultos) según la EFSA, o 250 µg/día según el documento conjunto de la OMS-Unicef.68 Folato El folato es requerido antes de la concepción y en el embarazo temprano, ya que su función es contribuir en el adecuado

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cierre del tubo neural, evitando trastornos neurológicos o malformaciones congénitas en el bebé.69 Los folatos se encuentran principalmente en vegetales de hojas verdes, frutas (como naranjas), cereales y derivados.

Su biodisponibilidad en los alimentos depende de la presencia de antinutrientes, que pueden reducir su absorción. Como la ingesta dietética suele ser inadecuada en todas las mujeres en edad reproductiva, se les aconseja consumir ácido fólico a través de la suplementación. En Uruguay la fortificación de la harina de trigo se estableció como obligatoria a partir de un decreto ley del año 2006 y consiste en la adición de 2,4 mg de ácido fólico y 30 mg de hierro (sulfato ferroso deshidratado o fumarato ferroso) por kg de harina blanca.70 El objetivo es incrementar la ingesta de folatos, especialmente en mujeres en edad fértil, para reducir la prevalencia de los defectos del tubo neural del recién nacido y prevenir anemias de origen dietético, fundamentalmente en los grupos de mayor riesgo, como ser niños, adolescentes, embarazadas y mujeres en edad reproductiva. La suplementación materna con ácido fólico se recomienda ampliamente a todas las mujeres en edad fértil, especialmente para reducir el riesgo de defectos del tubo neural.71 Según estudios recientes, la suplementación con ácido fólico durante el embarazo también debería reducir el riesgo de cardiopatía congénita y apoyar el desarrollo adecuado de la placenta.72 La ración diaria recomendada (RDA, por su sigla en inglés, Recommended Dietary Allowances) durante el embarazo aumenta en un 50 % para las embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas en edad fértil (800 µg/día frente a 400 µg/día). Idealmente, la suplementación debe comenzar dos meses antes de concebir e incluso alcanzar 800 µg/día.73 Vitamina B12 La cobalamina o vitamina B12 no se encuentra disponible directamente en las plantas. Esto se debe a que la vitamina B12 es sintetizada por microorganismos, bacterias, hongos y algas, pero no por plantas o animales. Los animales consumen estos microorganismos junto con sus alimentos; por lo tanto, esta vitamina se encuentra en su carne, órganos y subproductos (huevos y productos lácteos). La ingesta dietética de esta vitamina es muy baja en dietas vegetarianas y ausente en dietas veganas.74

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La deficiencia de vitamina B12 puede conducir a trastornos neurológicos irreversibles, problemas gastrointestinales y anemia megaloblástica. La ingesta diaria recomendada para embarazadas es de 2.6 µg/d (tabla 1).

Síntesis El mundo y el país se enfrentan a una situación nutricional grave, pero los ODS ofrecen una oportunidad sin precedentes para cambiarla. Una buena nutrición es el motor que impulsará hacia el logro de los objetivos. En los próximos 11 años se debe trabajar unidos —el Estado, la academia, la sociedad civil, las empresas y la cooperación internacional— para alcanzar los ODS 2013. Cumplir con las metas vinculadas a la nutrición y la alimentación es indispensable para lograr una generación de uruguayos y uruguayas con igualdad de oportunidades para desarrollarse plenamente.

A pesar de que en los últimos decenios se han tomado medidas para mejorar la nutrición y las cargas de salud asociadas, los diferentes informes muestran los grandes desafíos del país debido a las múltiples cargas de la malnutrición. Asumir un compromiso político firme e integrado con la nutrición será fundamental para avanzar.

Los cambios epidemiológicos y nutricionales rápidos ocurridos en el país han generado una necesidad apremiante de avanzar hacia la mejora en la salud en la adolescencia. Son necesarias acciones concretas en materia de nutrición entre adolescentes y mujeres en edad reproductiva que incluyan medidas concretas para mejorar la educación nutricional y mejoras del entorno alimentario.

A la fecha existen orientaciones limitadas sobre valoración del estado nutricional, ganancia de peso y necesidades nutricionales precisas de las adolescentes durante el embarazo, a pesar de que se ha demostrado que, además de la inmadurez biológica, el estado nutricional inadecuado podría jugar un papel importante en el inicio de las complicaciones en el período perinatal. Por tanto, la nutrición en la adolescencia y en la maternidad adolescente debe ser considerada un problema de salud pública y una responsabilidad del Estado uruguayo.

Los ODS son una oportunidad para no dejar a nadie atrás.

Para esto es necesario avanzar en más y mejor investigación, fortalecimiento del primer nivel de atención con profesio-

nales idóneos en nutrición que trabajen en la promoción y prevención en salud nutricional de las adolescentes y la maternidad adolescente.

Conflicto de intereses Las autoras declaran no presentar conflicto de intereses. n

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pexels

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t ra b ajo original

yessy lacerda

Ginecotocóloga. Universidad de la República (Udelar) / Hospital de la Mujer. Centro Hospitalario Pereira Rossell (chpr). yessylacerdanieves@gmail.com

bruno garbarino

Ginecotocólogo. Universidad de la República (Udelar) / Hospital de la Mujer. Centro Hospitalario Pereira Rossell (chpr).

violeta quintela

Ginecotocóloga. Universidad de la República (Udelar) / Hospital de la Mujer. Centro Hospitalario Pereira Rossell (chpr).

verónica fiol

Ginecotocóloga. Universidad de la República (Udelar) / Hospital de la Mujer. Centro Hospitalario Pereira Rossell (chpr) / Prof. Adj. Clínica Ginecotocológica A. Facultad de Medicina (Udelar).

leticia rieppi

Ginecotocóloga, Universidad de la República (Udelar) / International Fellow of Pediatric and Adolescent Gynecology (ifepag) / Expresidenta y actual miembro del Comité Científico de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia (sugia) / Presidenta de la Sociedad de Salud Sexual y Reproductiva / Coordinadora del área de Salud Sexual y Reproductiva, Ministerio de Salud Pública (20102015) / Encargada de la Sala de Puérperas Adolescentes, Centro Hospitalario Pereira Rossell (chpr).

implementación del implante subdérmico de gestágenos como método anticonceptivo POSEVENTO OBSTÉTRICO EN UNA POBLACIÓN DE ADOLESCENTES DEL CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL Resumen

El embarazo adolescente constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Se trata de gestaciones de alto riesgo que conllevan importantes repercusiones en la esfera sociocultural y psicológica de las pacientes, siendo la mayoría de estos embarazos no intencionales. Una de les estrategias para abordar esta compleja problemática es la promoción de anticoncepción posevento obstétrico, con énfasis en los métodos de larga duración como el implante subdérmico. Objetivo: Analizar el uso del implante subdérmico de gestágenos como método anticonceptivo posevento obstétrico en una población de adolescentes puérperas del Hospital de la Mujer en cuanto a aceptación, adherencia y grado de satisfacción. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo observacional. Se incluyeron las puérperas adolescentes que optaron por dicho método en el período noviembre 2015-diciembre 2016 y enero 2018-enero 2019. En este período se colocaron 1105 implantes subdérmicos en esta población. La recolección de datos se realizó mediante encuesta telefónica estructurada, logrando contactar a 147 pacientes.

Resultados: El 76,2 % de las pacientes refirió sentirse bien con el implante. El efecto adverso más frecuente fue

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la amenorrea. El 89,8 % lo recomendaría a otras pacientes. El 3,4 % se había retirado el implante en el momento de la encuesta, siendo la causa más frecuente el dolor local. Ninguna de las pacientes se había embarazado.

Conclusión: El implante subdérmico constituye una opción válida como método anticonceptivo en la población estudiada, destacando su elevada eficacia y alto grado de satisfacción y adherencia.

Palabras clave: embarazo adolescente, implante subdérmico, anticoncepción posevento obstétrico, métodos anticonceptivos de larga duración.

Abstract

Adolescent pregnancy is a global public health problem. These are high-risk pregnancies that have important repercussions in the sociocultural and psychological spheres of the patients, the majority of which are unintended pregnancies. One of the strategies to address this complex problem is the promotion of post-obstetric contraception, with emphasis on long-term methods such as the subdermal implant. Objective: To analyze the use of the subdermal gestagen implant as a post-obstetric contraceptive method in a population of postpartum adolescents at the Women’s Hospital in terms of acceptance, adherence and degree of satisfaction. Methodology: A descriptive observational study was performed. The postpartum adolescents who opted for this method in the period November 2015-December 2016 and January 2018-January 2019 were included. During this period, 1105 subdermal implants were placed in this population. Data collection was carried out through a structured telephone survey, contacting 147 patients. Results: 76.2% of patients reported feeling well with the implant.

The most frequent adverse effect was amenorrhea. 89.8% would recommend it to other patients. 3.4% had removed the implant at the time of the survey, the most frequent cause being local pain. None of the patients had become pregnant. Conclusion: The subdermal implant is a valid option as a contraceptive method in the population studied, highlighting its high efficacy and high degree of satisfaction and adherence.

Key words: adolescent pregnancy, subdermal implant, postpartum contraception, long-acting reversible contraception.

Introducción El embarazo adolescente constituye un problema de salud a nivel mundial.1 La población adolescente es aquella comprendida entre los 10 y 19 años de edad, de acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se trata de un grupo con elevada vulnerabilidad, tanto desde el punto de vista biológico como psicosocial.

Según OMS el embarazo adolescente presenta una incidencia global que oscila entre el 10 y el 30 %, siendo máxima en los países con menores recursos.1 Se trata de gestaciones con riesgo incrementado de preeclampsia, bajo peso al nacer y parto prematuro, al tiempo que pueden generar retraso e incluso abandono escolar, y ocasionar importantes repercusiones en la esfera sociocultural y psicológica de las pacientes.2, 3 En nuestro medio, el embarazo adolescente representa aproximadamente el 12.7 % del total de embarazos, con mayor incidencia en el subsector público.4 En el Hospital de la Mujer (HM) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) su incidencia ha oscilado en los

últimos 5 años entre el 25 y 29 %. En el año 2018, según el reporte del Sistema Informático Perinatal (SIP), representó el 22.9 % de los nacimientos.5 La mayoría se trata de embarazos no planificados y no deseados, aproximadamente el 60 % en 2015. En 2018 el 24,9 % de las pacientes presentaban embarazos previos, una reducción con respecto a los años 2016 y 2017, que constituían el 31,2 y 28 %, respectivamente.5 Esta reducción puede estar vinculada como veremos más adelante a la implementación del implante como método anticonceptivo posevento obstétrico.

Estos aspectos han motivado que el Ministerio de Salud Pública considere al embarazo adolescente no intencional como un problema prioritario de salud, planteando como meta sanitaria la reducción del segundo embarazo adolescente al menos a un 13 % en los próximos 5 años.

Desde el año 2015 se han desarrollado en el CHPR múltiples estrategias y acciones tendientes al abordaje integral de esta compleja problemática.

En esta línea se destaca la promoción de la anticoncepción posevento obstétrico, siendo mandatorio el asesoramiento anticonceptivo individualizado en esta etapa.

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implementación del implante subdérmico de gestágenos como método anticoceptivo posevento obstétrico

Se entiende por anticoncepción posevento obstétrico al asesoramiento e implementación de un método anticonceptivo dentro de las primeras 48 horas posteriores a un aborto, parto o cesárea y previo al alta hospitalaria.6 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos apoya la colocación de un método anticonceptivo de larga duración (Long-Acting Reversible Contraception, LARC) en el posparto inmediato, por su rol de prevenir la rápida recurrencia del embarazo no deseado. Las adolescentes tienen mayor riesgo de un breve período intergenésico, con los riesgos que esto conlleva.7 Destacamos entre los LARC específicamente el implante subdérmico de gestágenos. Por su eficacia, seguridad, accesibilidad y fácil colocación, se ha convertido en uno de los principales métodos a tener en cuenta para integrar la canasta anticonceptiva disponible para la población adolescente luego de un evento obstétrico.7, 8 Los LARC en general han demostrado mayor eficacia, tasa de continuidad en el uso y mayores tasas de satisfacción en comparación con los métodos anticonceptivos de corta duración, entre las adolescentes que los eligen.7, 9 En este marco, surge la necesidad de valorar el impacto de la implementación de este método anticonceptivo en la población adolescente del HM del CHPR.10, 11 Objetivo Analizar el uso del implante subdérmico de gestágenos como método anticonceptivo (MAC) posevento obstétrico, en una población de adolescentes puérperas del HM en cuanto a aceptación, adherencia y grado de satisfacción.

Metodología y estrategias La población objetivo está dada por las puérperas adolescentes que optaron por la inserción del implante subdérmico de gestágenos como MAC posevento obstétrico en el período comprendido entre noviembre 2015 y diciembre 2016, y enero 2018 a enero 2019.

La recolección de datos se realizó mediante encuesta telefónica estructurada, previo consentimiento informado, durante el mes de febrero de 2016 y junio 2019. En el momento de la inserción del implante se informó a las pacientes sobre que se las iba a contactar en un futuro para una encuesta telefónica vinculada al uso del implante subdérmico.

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Los Long-Acting Reversible Contraception (LARC) en general han demostrado mayor eficacia, tasa de continuidad en el uso y mayores tasas de satisfacción en comparación con los métodos anticonceptivos de corta duración, entre las adolescentes que los eligen.

En este punto destacamos la relevancia del formulario de referencia y contrarreferencia de puérperas adolescentes (figura 1), elemento clave en la estrategia de disminución del segundo embarazo adolescente.

Este formulario cuenta con datos patronímicos de la paciente (nombre, edad, domicilio al alta, teléfono), datos sobre la gestación y puerperio (patologías durante el embarazo, vía y fecha del nacimiento, fecha del alta, interconsultas durante la internación, pesquisa de violencia doméstica, asesoramiento e implementación de MAC, policlínica de referencia al alta).

En el momento del alta se entregó una copia a la paciente, mientras que otra fue destinada a la policlínica de primer nivel de atención en la cual se realizó el seguimiento puerperal.

De esta forma fue posible identificar y contactar a las pacientes adolescentes que optaron por el implante subdérmico de gestágenos como MAC posevento obstétrico.

Figura 1. Formulario

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implementación del implante subdérmico de gestágenos como método anticoceptivo posevento obstétrico

La encuesta telefónica fue realizada en forma estructurada, con una planilla destinada a tal fin.

Con la fecha de colocación del implante subdérmico se clasificó a las pacientes en 3 grupos: n

implante colocado hace menos de 3 meses;

n

implante colocado entre 3 y 6 meses;

n

implante colocado hace más de 6 meses.

En cada grupo se indagó sobre: n

si todavía continuaba usando dicho método;

n

si se había vuelto a embarazar;

n

n

n

n

Gráfica 1. Pacientes encuestadas e implantes colocados

si se había retirado el implante, cuál había sido la razón y qué método estaba utilizando actualmente; cómo se sentía actualmente con el uso del implante subdérmico (bien, más o menos, mal); si había presentado efectos adversos (amenorrea, polimenorrea, mastalgia, cefalea, acné, entre otros); si lo recomendaría como MAC posevento obstétrico.

Una vez que se contó con los datos se realizó su procesamiento y análisis.

Resultados Se colocaron 1105 implantes subdérmicos de gestágenos posevento obstétrico en la población estudiada, en los períodos estudiados.

De este grupo, solo se logró contactar y realizar la encuesta telefónica a 147 pacientes (13 %) (gráfica 1).

En cuanto a la distribución etaria de las pacientes, 145 (98,6 %) tenían 15 o más años; mientras que solo 2 pacientes (1,4 %) eran menores de 15 años (gráfica 2).

Teniendo en cuenta el tiempo de utilización del método: 109 pacientes (74 %) tenían más de 6 meses de uso en el momento de la encuesta; 33 pacientes (22,4 %) tenían entre 3 y 6 meses de uso; y 5 pacientes (3,6 %) tenían menos de 3 meses de uso (gráfica 3).

El 76,2 % de las pacientes refirió sentirse bien con el implante subdérmico de gestágenos como método anticonceptivo; 19,1 % refirió sentirse regular y 4,7 % refirió sentirse mal (gráfica 4).

El efecto adverso reportado con más frecuencia fue la amenorrea, reportada por el 56,4 % de las pacientes. El 19 %

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Gráfica 2. Distribución etaria

de las pacientes presentó irregularidades en el sangrado menstrual a modo de polimenorrea y/o menometrorragia.

Se reportó mastalgia en el 5,4 %, aumento de peso en el 16,3 % de los casos, y acné en el 5,4 % (gráfica 5).

El 14,9 % no presentó efectos adversos y se reportaron otros efectos como cefalea, descenso de peso, dolor local y cambios de humor en el 14,9 %.

El 89,8 % lo recomendaría a otras pacientes como MAC (gráfica 6).

Gráfica 3. Tiempo de colocación del implante subdérmico de gestágenos

Grafica 4. Grado de satisfacción de las pacientes

Grafica 6. Recomendación del implante subdérmico como MAC Gráfica 5. Efectos adversos

El 3,4 % (5 pacientes) se había retirado el implante en el momento de la encuesta (gráfica 7). El período de tiempo entre la colocación y el retiro del implante varía. Una paciente se lo retiró a los dos meses de la colocación, otras dos a los 6 y 7 meses y las dos restantes a los 11 y 14 meses.

Al preguntar qué las había motivado a retirarse el implante, 4 refirieron el dolor local como causa, en un caso asociado a disminución de peso. Una paciente refirió cefalea. De las 5 pacientes que se retiraron el implante, 3 se colocaron un DIU (60 %), 1 paciente toma anticonceptivos orales y 1 no usa MAC. Ninguna de las pacientes se había embarazado hasta el momento de la encuesta.

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implementación del implante subdérmico de gestágenos como método anticoceptivo posevento obstétrico

La OMS reporta una tasa de embarazo de 1 cada 1000 mujeres en un año de uso del implante subdérmico de gestágenos.

Gráfica 7. Permanencia del implante en el momento de la encuesta

Discusión El implante subdérmico de gestágenos presenta una elevada eficacia como MAC.12 La OMS reporta una tasa de embarazo de 1 cada 1000 mujeres en un año de uso con este método.8 Esto lo sitúa entre los MAC de mayor eficacia en conjunto con el DIU liberador de levonorgestrel. Este punto es claramente consistente con los hallazgos de este estudio, en el cual no se registraron embarazos en las pacientes encuestadas.

En cuanto a la seguridad, la única contraindicación absoluta para el uso del implante subdérmico de gestágenos es el cáncer de mama en actividad (único criterio de categoría D según los criterios médicos de elegibilidad de la OMS). Este hecho, y el no interferir con la lactancia, constituyen puntos fundamentales, dado que permiten su ofrecimiento como MAC a toda la población adolescente en forma inmediata luego de un evento obstétrico.6 Los efectos adversos más frecuentes reportados en la bibliografía son la amenorrea y las irregularidades en el sangrado menstrual (menometrorragia, sangrados intermenstruales, polimenorrea). Con menor frecuencia se reporta mastalgia, cefalea, aumento o disminución leve del peso corporal y disminución de la libido. En este estudio se registraron mayoritariamente los dos primeros, con amplio predominio de la amenorrea.13

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En relación con este último aspecto, se destaca el alto grado de satisfacción (76.2 %) y adherencia (96.6 %) al método. Esto puede estar relacionado con su utilización posevento obstétrico. Los efectos adversos vinculados al uso del implante subdérmico suelen tener mayor expresión en el primer año de uso. Al encontrarse las pacientes cursando el puerperio, es posible que estos efectos tengan una menor expresión clínica en este período, fundamentalmente los sangrados irregulares, ya que la mayoría de las mujeres refiere amenorrea como efecto secundario. Esto genera una menor repercusión en la calidad de vida de las pacientes, contribuyendo así al grado de satisfacción y adherencia al método.

La implementación del asesoramiento anticonceptivo desde el control obstétrico y en la etapa posevento obstétrico inmediato, así como la generación de políticas sociales que permitan un adecuado seguimiento y control en salud, constituyen pilares fundamentales tendientes a la prevención de un nuevo embarazo no intencional en estas pacientes.

Asimismo, la OMS recomienda un período libre de embarazo de al menos 24 meses luego de un nacimiento vivo, hecho que minimiza los riesgos y complicaciones maternas, fetales e infantiles.

En este sentido, el implante subdérmico de gestágenos constituye una opción muy atractiva, al ser un método efi-

El implante subdérmico de gestágenos constituye una opción válida como MAC en la población estudiada, destacando su elevada eficacia y alto grado de satisfacción y adherencia.

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caz, reversible, de larga duración, con un perfil de seguridad, tolerancia y adherencia elevado.6, 8 Se destaca además la posibilidad de su inserción previo al alta, luego de un adecuado asesoramiento, lo que aumenta notoriamente la cobertura de estas pacientes, sabiendo que en muchas oportunidades es dificultoso su seguimiento y control. Este hecho se vio demostrado en la baja proporción de pacientes que pudo contactarse para la realización de la encuesta (13 %).

Conclusiones Consideramos una debilidad del estudio la baja captación lograda de adolescentes para realizar la encuesta telefónica.

Sería importante ampliar el número de pacientes encuestadas para lograr una mejor representación de la población que se pretende estudiar.

A pesar de la baja proporción de pacientes que se logró encuestar, concluimos que el implante subdérmico de gestágenos constituye una opción válida como MAC en la población estudiada, destacando su elevada eficacia y alto grado de satisfacción y adherencia.

Por estas razones debe estar disponible en la canasta anticonceptiva de las pacientes adolescentes y, sobre todo, en la canasta anticonceptiva posevento obstétrico, enfatizando en su disponibilidad durante la internación.

Asimismo, deben profundizarse las políticas y estrategias sociales tendientes a asegurar y mantener el control y seguimiento en salud de este grupo de pacientes.

Conflicto de intereses

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Informe final del análisis de datos del Protocolo de Investigación.

Argentina, 2018. Disponible en: www.msal.gob.ar/images/stories/ bes/graficos/0000001389cnt-informe_implante.pdf (Consulta: 10/4/2019).

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses. n

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ane xo

amparo barreiro

Médica general, Universidad Centro Latinoamericano de Economía Humana (uclaeh) / Profa. de Humanismo Médico, Facultad de Medicina de Universidad Centro Latinoamericano de Economía Humana (uclaeh).

mariana gutiérrez

Médica general, Universidad Centro Latinoamericano de Economía Humana (uclaeh).

edgardo sandoya

Cardiólogo / Prof. titular de Medicina Basada en la Evidencia, Facultad de Medicina de Universidad Centro Latinoamericano de Economía Humana (uclaeh) / Investigación en el área cardiovascular.

selva lima

Ginecóloga / Miembro Comité Científico de sugia / Profa. Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina de Universidad Centro Latinoamericano de Economía Humana (uclaeh) / Miembro de la Asociación Latinoamericana de Endocrinología Ginecológica (aleg).

ampibarreiro@gmail.com

Trabajo presentado en el XVI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y la Adolescencia (Alogia). Asunción, Paraguay, 30/5-1/6/2019.

embarazo adolescente en uruguay Resumen

El embarazo adolescente constituye un problema a escala universal al que nuestro país no es ajeno. En Uruguay es particularmente importante entre quienes tienen necesidades básicas insatisfechas. Existen diversos programas para abordar este problema en el país, pero, dado que frecuentemente nos enfrentamos a situaciones de adolescentes embarazadas, nos propusimos conocer la situación actual. Se realizó un estudio observacional mediante la revisión retrospectiva del total de nacimientos producidos en Uruguay desde el 1/1/2015 hasta el 31/12/2017, cuyas madres fueran nacidas entre el 1/1/1999 y el 31/12/2003. La información se obtuvo del certificado de nacido vivo, la base de datos electrónica que existe a nivel nacional. Se analizó el tipo de institución donde se produjo el nacimiento, los controles realizados durante el embarazo y el nivel educativo de la embarazada. Se observó un descenso de la proporción de nacimientos producto de embarazo adolescente en el período analizado, el que pasó de 12, 8% a 10,1 %, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). El descenso se observó entre las madres asistidas a nivel público (R2 = 0,99), mientras que no lo hubo a nivel privado (R2 = 0,39).

El porcentaje de madres adolescentes que solamente poseen educación primaria ha disminuido levemente, pero de manera significativa (p<0,001). Hubo buen control del embarazo en 80 % de los casos. Se comprobó una evolución favorable en el control del embarazo adolescente en el país, el que se produjo entre las jóvenes asistidas a nivel público.

Palabras clave: porcentaje, embarazo adolescente, controles, escolaridad.

Abstract

Adolescent pregnancy is a universal problem, to which our country is no stranger. In Uruguay, this is a problem among those who have unsatisfied basic needs. There are several programs to manage this problem in the country, but because is really frequently we decided to study, in order to know the current situation in this regard.

We conducted an observational study through a retrospective review of the total births produced in Uruguay from 1/1/2015 to 12/31/2017 whose mothers were born between 1/1/1999 and 12/31/2003. The information was obtained from the certificate of live birth which is the electronic database that exists nationally. The type of institution where the birth occurred, the controls carried out during the pregnancy and the educational level of

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the pregnant woman were analyzed. There was a decrease in the proportion of births resulting from adolescent pregnancy in the period analyzed, which went from 12.8 % to 10.1 %, this difference being statistically significant (p <0.001). The decrease was observed among the mothers assisted at the public level (R2 = 0.99), whereas there was no decrease at the private level (R2 = 0.39). The percentage of adolescent mothers who only have primary education has decreased slightly, but significantly (p <0.001). There was good control of pregnancy in 80 % of cases. A favorable evolution was observed in the control of adolescent pregnancy in the country, the one that occurred among the girls attended at public level.

Key words: percentage, teenage pregnancy, controls, scholarship.

La Organización Mundial de la Salud define como embarazo adolescente a aquel que ocurre en jóvenes de entre 15 y 19 años. En el mundo, aproximadamente el 11 % de los nacimientos son producto de madres adolescentes. Se trata de un problema de suma importancia debido a que la temprana edad se considera uno de los principales factores de riesgo que contribuyen a cursar complicaciones durante el embarazo. Estas complicaciones, junto con el parto, en jóvenes de esta edad son la segunda causa de muerte en esta población.1 Son frecuentes los casos en que la madre adolescente carece de apoyo familiar y social, vive situaciones de violencia intrafamiliar, se encuentra fuera del sistema educativo, asume el cuidado de los niños pequeños dentro del hogar, y comienza su vida sexual precozmente, sin el apoyo y la información adecuada. En esa situación la búsqueda de un hijo puede representar un proyecto de vida personal.2 De acuerdo con los datos del Fondo de Población de las Naciones Unidas, entre las jóvenes uruguayas con dos o más necesidades básicas insatisfechas, algo más de una cada cinco adolescentes son madres (22,4 %), mientras que entre las adolescentes con necesidades básicas satisfechas el porcentaje de madres es muy pequeño (3,6 %), según datos del Censo de 2011. La fecundidad adolescente en Uruguay tuvo incrementos coyunturales entre 1996 y 1998; se alcanzó una tasa de fecundidad adolescente de 72 nacimientos anuales por cada mil mujeres.

Si realizamos una mirada específica a nivel departamental en nuestro país, los departamentos que presentan un mayor porcentaje de madres adolescentes se ubican en el norte del país, específicamente Artigas y Río Negro, ambos con un 14 % de embarazos adolescentes. Por el contrario, en el sur del país están los departamentos con menos porcentaje de madres adolescentes: Lavalleja (7,44 %), Canelones

En el mundo, aproximadamente el 11 % de los nacimientos son producto de madres adolescentes. Se trata de un problema de suma importancia debido a que la temprana edad se considera uno de los principales factores de riesgo que contribuyen a cursar complicaciones durante el embarazo.

(8,57 %) y Montevideo (8,03 %). Y si tomamos Montevideo puntualmente, los estudios realizados mostraron que en los barrios cuyo nivel socioeconómico es deficitario en la periferia de la ciudad se encuentran los mayores porcentajes de madres adolescentes, mientras que los barrios que se encuentran en la costa de la capital, que presentan un nivel socioeconómico alto, tienen un porcentaje de madres adolescentes muy bajo.

El embarazo adolescente debe ser considerado como un fenómeno complejo, donde interactúan factores biológicos, psicológicos, socioculturales, económicos y educativos.2 Actualmente existen diversos programas en el país que procuran disminuir el número de adolescentes que se embarazan. En 2014 ASSE introdujo el protocolo de «Prevención y atención integral del embarazo en la adolescencia», el cual tiene como propósito «mejorar la calidad de la atención de los usuarios adolescentes de 10 a 19 años y de homogeneizar la práctica clínica en los diferentes niveles de atención de ASSE en relación a la salud sexual y reproductiva».2

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embarazo adolescente en uruguay

Este programa tiene entre sus objetivos específicos: n

n

n

trabajar en acciones de promoción y prevención en salud sexual y reproductiva para prevenir el embarazo adolescente; mejorar la disponibilidad de los métodos anticonceptivos en dependencias de ASSE; ofrecer información sobre interrupción voluntaria del embarazo.

Concomitantemente, en el año 2016 el Consejo Nacional de Políticas Sociales elaboró el «Plan Nacional de Primera Infancia, Infancia y Adolescencia 2016-2020,3 el cual tiene como objetivo concretar y profundizar los lineamientos expresados en la Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia (ENIA) 2010-2030,4 formulados en el año 2008 con participación de diferentes organizaciones. Ambos proyectos tienen entre sus finalidades disminuir la incidencia del embarazo adolescente para 2020, y fortalecer las políticas de salud de prevención del embarazo adolescente principalmente en la población de bajo nivel socioeconómico y cultural.

Con el objetivo de conocer la evolución de los nacimientos de madres adolescentes en Uruguay en los diferentes subsectores del Sistema Nacional Integrado de Salud entre 2015 y 2017 se realizó la presente investigación.

Material y método Se realizó un estudio observacional mediante la revisión retrospectiva del total de certificados de nacido vivo del país.

Criterios de inclusión Se incluyó en el análisis la totalidad de los registros de los niños nacidos vivos del 1/1/2015 al 31/12/2017, cuyas madres fueran nacidas del 1/1/1999 al 31/12/2003. Para el análisis de nacidos producto de embarazo adolescente se tuvo en cuenta que la edad de la madre fuese de entre 15 y 19 años en el momento del parto.

Recolección de datos Se revisaron los certificados de nacido vivo en la base de datos electrónica existente a nivel nacional, la que compila todos los nacimientos del país. Mediante la autorización de las autoridades del Hospital de Maldonado se accedió a la base para conocer el total de nacimientos ocurridos en el país en el período analizado, los que fueron ingresados a una planilla electrónica.

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Variables incluidas Las variables incluidas en la investigación fueron fecha de nacimiento de la madre, tipo de institución donde se produjo el nacimiento, controles realizados durante el embarazo y nivel educativo de la embarazada. Se catalogó como nacimiento producto de madre adolescente a aquel que se produjo cuando esta tenía entre 15 y 19 años. Se identificó la pertenencia de las instituciones de salud en el subsector público o privado. El nivel educativo se catalogó como nulo, primario, secundario o terciario, de acuerdo con los años cursados en instituciones educativas. Se consideró que un embarazo estaba bien controlado cuando la madre tuvo más de 5 controles obstétricos; en caso contrario, se consideró embarazo mal controlado.

Análisis de datos Se analizó el total de nacimientos por año, discriminados por madre adolescente y no adolescente. Asimismo, se analizó para ambas categorías la cantidad de nacimientos por subsector del SNIS, de acuerdo con el nivel educativo de la madre y según el grado de cumplimiento con los controles.

Análisis estadístico La diferencia de proporciones entre diferentes categorías se analizó mediante el test de chi2. Se consideró estadísticamente significativo cuando el valor p fue menor de 5 % (p<0,05).

La tendencia se analizó mediante su expresión lineal, explorándose mediante el R2 su ajuste a los datos. Se consideró que el ajuste era adecuado cuando el valor R2 era >85 %.

Resultados En el período considerado se produjeron 134.688 nacimientos, de los cuales 15.467 fueron producto de embarazo adolescente. La evolución anual de los nacimientos discriminados según categoría de edad de la madre se presenta en la tabla 1.

En la figura 1 se puede apreciar gráficamente el descenso de la proporción de nacimientos producto de embarazo adolescente en el período analizado, el que es estadísticamente significativo (p<0,001).

En la tabla 2 se presenta la cantidad de nacimientos anuales por tipo de institución y categoría de edad de la madre.

tabla 1. nacimientos por año y categoría de edad de la madre año 2015

Categoría de la edad de la madre Adolescentes No adolescentes Total

2016

2017

n

%

n

%

n

%

5.767

12,8

5.413

11,5

4.346

10,1

39.153

87,2

41.524

88,5

38.485

89,9

44.920

100,0

46.937

100,0

42.831

100,0

Figura 1. Distribución anual de los nacimientos de acuerdo con la categoría de edad de la madre

tabla 2. nacimientos por año según tipo de institución y categoría de edad de la madre año / tipo de institución 2015

Categoría de la edad de la madre

2016 (n)

2017 (n)

público

privado

público

privado

público

privado

Adolescentes

3.868

1.876

3.286

2.106

2.863

1.468

No adolescentes

15.129

23.777

16.354

24.904

15.659

22.603

Total

18.997

25.653

19.640

27.010

18.522

24.071

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embarazo adolescente en uruguay

Figura 2. Evolución anual y tendencia del número de nacimientos de madre adolescente a nivel público (línea azul) y privado (línea celeste).

Las respectivas líneas de tendencia se representan punteadas con el mismo código de color.

tabla 3. nivel educativo de la madre de acuerdo con la categoría de edad año 2015

Categoría

de edad de la madre

2016

1.a

2.a

3.a

1.a

2.a

3.a

1.a

2.a

3.a

Adolescente

1.102

2.975

23

939

2.791

23

683

2.253

13

No adolescente

5.551

18.978

8.038

5.437

20.042

8.730

4.786

18.532

8.394

Total

6.653

21.953

8.061

6.376

22.833

8.753

5.469

20.785

8.407

En la figura 2 se presenta la evolución de los nacimientos de madre adolescente de acuerdo con el lugar de asistencia.

Se aprecia la tendencia lineal descendente entre las asistidas a nivel público (R2 = 0,99), mientras que la tendencia observada a nivel privado no lo es (R2 = 0,39).

En la tabla 3 se presenta la distribución de los nacimientos de acuerdo con el nivel educativo de la madre y por categoría de edad de la madre.

En la figura 3 se presenta el nivel educativo de las madres adolescentes. Se comprueba que del total de estas el porcentaje con educación primaria ha disminuido levemente, pero de manera significativa (p<0,001) en el período analizado.

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2017

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En la figura 4 se presentan los mismos datos de manera lineal, observándose la tendencia descendente de las madres adolescentes que solo cursaron educación primaria (R2=1) en el período.

El cumplimiento con los controles del embarazo discriminado según categoría de edad de la madre se presenta en la tabla 4.

Figura 3. Evolución de la educación de las madres adolescentes

Figura 4. Evolución de la educación de las madres adolescentes

tabla 4. cantidad de nacimientos por año según grado de control del embarazo y categoría de edad de la madre año / grado de control del embarazo

Categoría de la madre

2015

2016

2017

Adolescentes

malo

bueno

malo

bueno

malo

bueno

1.012

4.755

2.106

4.451

716

3.630

No adolescentes

3.702

35.451

2.733

37.647

3.245

35.240

Total

4.714

40.206

4.839

42.098

3.961

38.870

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embarazo adolescente en uruguay

Figura 5. Evolución en el control del embarazo de las madres adolescentes

En la figura 5 se presenta la evolución en el control del embarazo de las madres adolescentes.

Discusión Al culminar el estudio se observó que el porcentaje del embarazo adolescente disminuyó en 2017 con respecto a años anteriores. Los resultados coinciden con los objetivos propuestos por el protocolo «Prevención y atención integral del embarazo en la adolescencia», realizado por ASSE, que busca disminuir el total de embarazo adolescente, siendo este un pilar importante junto con otras políticas de educación sexual y reproductiva para el descenso del porcentaje.

El embarazo adolescente es un problema que preocupa mucho a las autoridades de nuestro país, por lo que está en constante estudio y en busca de soluciones para continuar mejorando la situación.

Es importante destacar que en el correr de los años el nivel educativo de las madres adolescentes fue disminuyendo.

En 2015 fueron más las madres que contaban con primaria o secundaria completa que en 2017, lo que preocupa, porque luego de tener un hijo la reinserción en el ámbito educativo es mucho más difícil.

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Queda en evidencia que a lo largo de los años, desde el 2015, hubo un cambio sustancial en la natalidad de madres adolescentes a nivel público. Si analizamos el porqué de esta caída, se podría considerar que la disminución en la tasa de fecundidad «es un proceso global», y uno de los factores podría deberse al proyecto de implante subdérmico como método contraceptivo —ofrecido a todas las adolescentes en forma gratuita—, pero todavía es un dato que no ha sido investigado.

Es este un tema de mayor interés para el país, que viene siendo estudiado desde hace mucho tiempo, por lo que a la hora de comenzar con la investigación se realizó una búsqueda de información sobre el tema. Se encontró que en la mayoría de los estudios los datos difieren de los obtenidos en este trabajo.

No queda clara la causa de esta diferencia en los datos, pero una razón puede ser que la fuente de este trabajo es la base de datos virgen del MSP, de la natalidad del país, por lo que los datos que se usaron no fueron previamente filtrados.

No sabemos cuál puede ser la explicación de la discrepancia existente entre nuestros resultados y los publicados

En 2015 fueron más las madres que contaban con primaria o secundaria completa que en 2017, lo que preocupa, porque luego de tener un hijo la reinserción en el ámbito educativo es mucho más difícil.

Desde el 2015, hubo un cambio sustancial en la natalidad de madres adolescentes a nivel público. Si analizamos el porqué de esta caída, se podría considerar que la disminución en la tasa de fecundidad «es un proceso global».

a nivel oficial que indican que en 2016 los embarazos de adolescentes representaban el 14,2 % del total, y en 2017, el 12,7 %,5 pero teniendo en cuenta la metodología utilizada en nuestra investigación entendemos que los hallazgos que reportamos reflejan la real evolución de la situación en el período analizado.

referencias bibliográficas

Agradecimientos

3. Ministerio de Desarrollo Social, Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay. Plan Nacional de Primera Infancia, Infancia y Adolescencia 2016-2020. Montevideo, Uruguay, noviembre 2016. Disponible en: www.claves.org.uy/web/wp-content/uploads/2014/08/Plan-Nacional-de-Primera-Infancia-Infancia-y-Adolescencia-2016-2010.pdf.

Al Dr. Luis Faral, subdirector del centro hospitalario de referencia de Maldonado, Hospital Dr. Elbio Rivero, quien nos autorizó a acceder a la base de datos de los certificados de nacidos vivos a nivel nacional.

Al Dr. Fernando Fernandez, encargado de registros médicos del hospital, quien nos facilitó el acceso a la base de datos.

A la Br. Eliana Estela, quien nos ayudó con el manejo de Excel y con los cálculos. n

1. Organización Mundial de la Salud. El embarazo en la adolescencia.

23/2/2018. Disponible en: www.who.int/es/news-room/fact-sheets/ detail/adolescent-pregnancy (Consulta: 23/7/2019) 2. Administración de los Servicios de Salud del Estado. Protocolo. Prevención y atención integral del embarazo en la adolescencia. Disponible en: www.asse.com.uy/contenido/Protocolo-de-Prevenciondel-Embarazo-Adolescente-9671 (Consulta: 23/7/2019)

4. Asociación Nacional de Organizaciones No Gubernamentales Orientadas al Desarrollo (ANONG). Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia 2010-2030. Bases para su implementación. Montevideo, Uruguay; diciembre de 2008. Disponible en: www.anong.org. uy/docs/noticias/Documento%20ENIA%2020nov08.pdf (Consulta: 23/7/2019) 5. Presidencia de la República. Políticas de prevención en salud. Embarazos de adolescentes bajaron de 14,2 % en 2016 a 12,7 % en 2017.

16/3/2018. Disponible en: www.presidencia.gub.uy/Comunicacion/ comunicacionNoticias/salud-quian-embarazo-adolescente-mspcoloquio-mortalidad-infantil-fecundidad-natalidad (Consulta: 23/7/2019)

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Revista de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia

reglamento de publicaciones

Generalidades

Envío y presentación

La Revista de la Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia (Revista de SUGIA) se caracteriza por desarrollar una unidad temática por número. Cuenta con las siguientes secciones:

Se realiza a través de correo electrónico a la dirección inesmartinez52@gmail.com, en archivo adjunto de Word no anterior a 2010, en Times New Roman tamaño 12, a doble espacio, con márgenes de 2,5 cm y una extensión no mayor de 30 hojas tamaño A4.

En todos los casos la primera página debe incluir:

1. Trabajos originales y trabajos distinguidos. No requieren invitación del Comité Editorial. Los primeros son aquellas investigaciones que no han sido publicadas en otras revistas nacionales o internacionales. Si están vinculadas al tema central y han sido aprobadas por el Comité Editorial, se incluyen en la sección correspondiente. Aquellas que no están relacionadas con la unidad temática son evaluadas por el Comité Editorial, que decide si se incluyen en el número actual o se reservan para un número posterior. No se requiere invitación del Comité Editorial. Los trabajos distinguidos son los que han sido premiados en eventos científicos vinculados o no a la unidad temática.

Para publicar en las que siguen a continuación, se requiere invitación del Comité Editorial. Estos artículos no deben haber sido publicados en otras revistas nacionales o internacionales y tienen que contar con la cita de las fuentes.

n n

Trabajos originales de investigación - Trabajos distinguidos Deben incluir: n

3. Revisión.

4. Casos clínicos comentados.

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Nombre y apellido del autor o los autores, título profesional, institución afiliada y correo electrónico del autor principal.

En todos los casos las tablas y figuras deben enviarse en archivo aparte, y las imágenes en jpg.

2. Actualización.

5. Novedades bibliográficas

Título completo del artículo.

n

Resumen en español y en inglés, con una extensión no mayor de 250 palabras, que constará de los propósitos del estudio o investigación, procedimientos básicos, hallazgos más importantes con su significancia estadística (siempre que sea posible) y las conclusiones principales. Deberá destacarse las observaciones, los aspectos más novedosos y relevantes del estudio.

Palabras clave. A continuación del resumen, en español y en inglés, se especificará de 3 a 10 palabras

clave o frases cortas que ayudarán a la hora de indizar el artículo en las bases de datos. n

Introducción

n

Objetivos

n

Material y métodos

n

Resultados

n

Discusión

n

Conclusiones

n

Agradecimientos

n

Referencias bibliográficas o bibliografía

Las tablas o figuras se referirán en el texto entre paréntesis, por ejemplo: (figura 1) y se señalará su ubicación en la página correspondiente. Se numerarán correlativamente en números arábigos; por ejemplo: (tabla 1) Las referencias bibliográficas deben numerarse en el texto en forma consecutiva, entre paréntesis. Ejemplos: texto (1) identifica la referencia 1; texto (1-3) identifica las referencias 1 a 3; texto (1, 4) identifica las referencias 1 y 4; texto (1, 5-7) identifica las referencias 1, 5, 6, y 7.

Actualización - Revisiones Incluye resumen en español y en inglés (hasta 200 palabras), y hasta 6 palabras clave.

La distribución de los títulos y subtítulos del texto no requiere una organización específica. Extensión no mayor a 30 páginas.

Casos clínicos comentados Los casos clínicos deben ser concisos, informativos y con un límite de hasta 10 páginas a doble espacio.

Las tablas o figuras se referirán en el texto entre paréntesis y se numerarán correlativamente en números arábigos; por ejemplo: (tabla 1).

Referencias bibliográficas Se utiliza como guía el estilo Vancouver.

Se mencionan hasta seis autores; si el artículo tiene siete o más autores se mencionan los primeros seis, seguidos de la expresión latina et al.

Las referencias bibliográficas que aparecen por primera vez en tablas y figuras deben ser numeradas en el orden que sigue el texto en donde se menciona el texto o la figura.

Las observaciones personales no publicadas o comunicaciones personales no podrán ser utilizadas como referencias. Pueden incluirse referencias a textos aceptados no publicados aún agregando la frase «en prensa».

La información de artículos en vías de aceptación puede ser incluida como «observaciones no publicadas».

Se debe utilizar el formato de referencias bibliográficas que se ejemplifica a continuación: • Libro completo Autor/es. Título del libro: subtítulo. Edición. Lugar de publicación (ciudad): Editorial; año, páginas.

Sadler TW. Lagman’s medical embryology (10th ed).

Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008, pp. 349-394.

• Capítulo de libro Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En (en publicaciones extranjeras la expresión latina In): Director/ Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición.

Lugar de publicación (ciudad): Editorial; año, número de capítulo, página inicial-final del capítulo.

Ojeda SR. Desarrollo sexual y pubertad. Pubertad normal. En: Pombo Arias M et al. (eds.). Tratado de endocrinología pediátrica, 4.a ed. Madrid: McGrawHill/Interamericana; 2009, cap. 42, pp. 473-480.

Rubin LP. Embryology, developmental biology, and anatomy of the endocrine system. In: Taeusch, W. et al. (eds). Avery’s diseases of the newborn. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2005, Cap. 88, Part XVII, pp. 1335-1345.

• Organización(es) como autor Es la entidad o institución responsable y se la menciona en su idioma original, en forma desarrollada.

Se copian los datos como aparecen en la publicación: The American College of Obstetricians and Gynecologists. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee Opinion Number 651, December 2015 (Replaces Committee Opinion 349, November 2006, Reaffirmed 2017)

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• Artículo de revista Autor. Título. Nombre de la revista abreviado año; volumen(número):páginas o indicador de extensión.

Laufer D. Pubertad normal y sus variantes. Rev SUGIA 2018 (2.a temporada); 7(1):7-10. Disponible en: <sugia. com.uy/wp-content/uploads/2018/04/revista_sugia_vol_7_n1.pdf>. (Consulta: fecha) Lang R. Timing puberal. Rev SUGIA 2018 (2.a temporada); 7(1):18-27. Disponible en: <sugia.com.uy/wp-content/uploads/2018/04/revista_sugia_vol_7_n1.pdf>.

(Consulta: fecha)

Si el artículo tiene un identificador único en una base de datos, opcionalmente se puede añadir en el caso de que no tenga doi*: Danon M, Sachs L. Sex chromosomes and human sexual development. Lancet 1957; 273:20-25. [PubMed: 13450319] Olive DL, Henderson DY. Endometriosis and mullerian anomalies. Obstet Gynecol 1987; 69(3 Pt 1):412-5. pmid**: 3822289 Scoccia B, Demir H, Elter K, Scommegna A. Successful medical management of post-hysteroscopic metroplasty bleeding with intravenous estrogen therapy: a report of two cases and review of the literature. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2009; 16(5):639-642. doi: 10.1016/j.jmig.2009.05.012

• Actas de congresos y conferencias Se citan como un libro.

• Ponencia presentada en una conferencia Autor/es de la ponencia. Título de la ponencia. En: Título oficial del Congreso. Lugar de publicación: Editorial; año, página inicial-final de la comunicación/ponencia.

• Recursos en internet Si está disponible en la web se cita el enlace; por ejemplo: Disponible en: <url> y, entre paréntesis, la fecha de consulta. Si tiene doi o pmid no van el enlace ni la fecha de consulta.

• Abreviaturas y símbolos Utilizar solo abreviaturas estándar; en caso contrario, definirlas la primera vez que son utilizadas y procurar no incluirlas en exceso. Se evitará su uso en el título

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y en el resumen, salvo que se trate de unidades de medida común.

• Tablas o figuras Se numerarán correlativamente según el orden en el que aparecen por primera vez en el texto y se asignará un título breve a cada una.

Deberán presentarse a doble espacio, en páginas separadas y numeradas en números arábigos en el orden en que fueron citadas en el texto por primera vez.

Los textos explicativos se incluirán al pie de la tabla, no en el encabezado.

Se debe especificar la fuente.

• Permisos Se deberá incluir la leyenda: Conflicto de interés: ninguno; o especificar el conflicto de interés existente. Todo material tomado de otras fuentes, incluyendo figuras o tablas, debe ser citado; en caso de ser mayor a un resumen (250 palabras) deberá estar acompañado de un consentimiento por escrito que otorgue el permiso a la Revista de SUGIA para su reproducción.

* El doi (digital object identifier) es el indicador más usado hoy en día para identificar los artículos científicos electrónicos, revistas completas, partes de artículos, audios, vídeos, imágenes e incluso software. doi garantiza ir directamente hacia el objeto que identifica, facilita las transacciones comerciales y sirve de enlace seguro y único entre los usuarios y los suministradores de información […] Se puede usar doi para citar documentos científicos electrónicos, para publicar documentos científicos electrónicos o para buscar y localizar documentos científicos electrónicos.

El doi consiste en un código alfanumérico que identifica en la web un artículo y que lo recupera incluso si éste se ubica en un servidor distinto al que fue alojado en un principio. (Fuente: El doi, Identificador de Objetos Digitales. Inf Tecnol 2011; 22(6):1. doi: 10.4067/S0718-07642011000600001.) ** Son las siglas de PubMed Identifier. Es un número identificador unívoco que se le asigna a cada registro cuando se ingresa en la base de datos PubMed por los documentalistas de la National Library of Medicine (nlm). Identifica de forma unívoca y exclusiva a cada artículo indexado en la base de datos. (Fuente: <www.bvsspa. es/profesionales/node/358>.)

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