OXIGENOTERAPIA EN LA ATENCION DE URGENCIA DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
1.
INTRODUCCION
Desde el nacimiento, el ser humano a sido una maquina de absorción de oxigeno. Todo el cuerpo se mantiene vivo gracias a este elemento que aunque sea inholoro e incoloro, es parte fundamental en la vida, pero no solo del hombre sino también, de plantas y animales que conviven juntos en el planeta. El aire que normalmente consumimos, consta con solo un 21% de O2, siendo el resto, otros gases como CO2 (Monóxido de Carbono), He (Helio), H (Hidrogeno), etc.
De ese 21 % que hay en el aire
2.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Dar a conocer las diferentes patologías que afectan al Sistema Respiratorio, indicando así, sus diferentes grados de complejidad, a quienes afectan, su modo de contagio, técnicas e intervenciones de enfermería que hacen de ellas una urgencia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS Diferenciar aspectos fisiopatológicos del Sistema Respiratorio en las diferentes etapas del ciclo vital. Distinguir entre las etapas del ciclo vital factores de riesgos determinantes en urgencia. Definir terminologías más utilizadas referentes al Sistema Respiratorio.
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RESUMEN El termino respiración, sirve para designar el proceso fisiológico, por el cual tomamos oxígeno del medio que nos rodea y eliminamos el dióxido de carbono de la sangre (conocido como respiración externa). Pero también sirve para designar el proceso de liberación de energía por parte de las células, procedente de la combustión de moléculas como los hidratos de carbono y las grasas (respiración interna) Se puede decir que la respiración externa es imprescindible para que tenga lugar la interna. Además necesitamos respirar continuamente ya que nuestras células necesitan el oxígeno y sin él mueren, y la muerte de nuestras células nos conduce a la nuestra propia. Pero el sistema respiratorio no actúa por si solo en todo el proceso respiratorio. Éste es ayudado en gran medida por el sistema circulatorio, que es quien se encarga de transportar el oxigeno hasta las células y recoger el anhídrido carbónico de las mismas. La respiración es un proceso involuntario y automático, en que se extrae el oxigeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado. El aire se inhala por la nariz, donde se calienta y humedece. Luego, pasa a la faringe,
sigue por la laringe
y penetra en la traquea.
A la mitad de la altura del pecho, la traquea se divide en dos bronquios que se dividen de nuevo, una y otra vez, en bronquios secundarios, terciarios
y,
finalmente,
en
unos
250.000
bronquiolos.
Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvéolos, pequeños sacos de aire, donde se realiza el intercambio de gases con la sangre. Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvéolos, que desplegados ocuparían una superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensión de la piel. La respiración cumple con dos fases sucesivas, efectuadas gracias a la acción muscular del diafragma y de los músculos intercostales,
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controlados todos por el centro respiratorio del bulbo raquídeo. En la inspiración, el diafragma se contrae y los músculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. La caja torácica gana volumen y penetra
aire
del
exterior
para
llenar
este
espacio.
Durante la espiración, el diafragma se relaja y las costillas descienden y se desplazan hacia el interior. La caja torácica disminuye su capacidad y los pulmones dejan escapar el aire hacia el exterior. Proporciona el oxigeno que el cuerpo necesita y elimina el Dióxido de Carbono o. gas carbónico que se produce en todas las células. Respiramos unas 17 veces por minuto y cada vez introducimos en la respiración normal ½ litro de aire. El número de inspiraciones depende del ejercicio, de la edad etc. la capacidad pulmonar de una persona es de cinco litros. A la cantidad de aire que se pueda renovar en una inspiración forzada se llama capacidad vital; suele ser de 3,5 litros. Cuando el aire llega a los alvéolos, parte del oxigeno que lleva atraviesa las finísimas paredes y pasa a los glóbulos rojos de la sangre. Y el dióxido de carbono que traía la sangre pasa al aire, así la sangre venenosa se convierte en sangre arterial esta operación se denomina hematosis.
3 METODOLOGIA VIA AEREA
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Aspectos anatómicos y fisiopatológicos de la vía aérea La vía aérea es un conducto que comunica el ambiente Con los pulmones, para permitir el intercambio gaseoso Entre el oxigeno y el bióxido de carbono. Se la puede Subdividir en vía aérea superior y vía aérea inferior. La vía aérea superior esta constituida por estructuras Rígidas no colapsables, y su función principal es Comunicar el ambiente con la vía aérea intratorácica. Estructuralmente se compone de: •
Fosas nasales y cavidad bucal
•
La naso y orofaringe
•
La laringe
•
La traquea
El manejo de la vía aérea con dispositivos artificiales se plantea en este nivel. La vía aérea inferior consta de estructuras menos rígidas, con posibilidad de colapso y cuya función es ser el conducto por el cual se trasladara el aire inhalado hasta los alvéolos donde se producirá el intercambio gaseoso, conformado por las siguientes estructuras:
•
Bronquios principales
•
Bronquios secundarios
•
Bronquiolos terminales y respiratorios
•
Sacos alveolares
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F1
Específicamente, el manejo de la vía aérea, depende del conocimiento del Sistema Respiratorio. Por ello, a continuación nos referiremos al sistema respiratorio como tal.
El Sistema Respiratorio El hombre al igual que los animales terrestres y los mamíferos marinos, necesitan respirar el oxígeno (O2) del aire para poder realizar todas sus funciones y procesos vitales. Esto se logra a través de unos órganos a los que denominamos sistema o aparato respiratorio. Su función es realizar el intercambio de gases, proceso que se divide en dos fases: Inspiración y Espiración. En la primera fase, se capta el oxigeno necesario para llevar a cabo los procesos metabólicos y nutritivos. En la segunda fase, se elimina el dióxido de carbono (CO 2), resultado de las reacciones catabólicas (desechos).
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El sistema respiratorio se compone de: •
Las vías altas formadas por: Fosas Nasales, Faringe, Velo del Paladar,
Laringe y Epiglotis •
Los Pulmones que están conformados por: La traquea, Los Bronquios,
Los Pulmones y Los Alvéolos •
Caja Torácica
•
El Diafragma
F2
Las vías altas son la parte del sistema respiratorio que está en contacto con el exterior a través de las fosas nasales que se encuentran ubicadas en la nariz y que se comunican con la faringe a través de un único conducto. Detrás de la cavidad bucal se encuentra la faringe que se separa de ésta por el velo del paladar. Esto permite que se pueda respirar tanto por la boca, como por la nariz. La faringe tiene dos funciones, una digestiva, ya que por ella pasa el alimento en su camino al esófago, y otra respiratoria, ya que por ella pasa el aire en su camino a la laringe, que es un tubo de pequeña longitud que se encuentra en la parte anterior del cuello. Normalmente la prominencia exterior que forma se conoce como nuez, en cuyo interior se encuentra la glándula tiroides.
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F3
La Epiglotis se encuentra en la parte bucal de la laringe y permite, mediante sus movimientos oscilantes, cerrar el paso de los alimentos a las vías respiratorias durante el proceso de deglución. De la laringe se pasa a la traquea, tubo formado por anillos cartilaginosos, que desciende hasta la parte central del tórax. Allí, en un punto denominado mediastino se divide en dos ramales denominados grandes bronquios. Estos tubos, parecidos a la traquea, penetran cada uno en los pulmones izquierdo y derecho. La rama que penetra en el pulmón derecho se divide a su vez en tres nuevas ramas, mientras que la rama izquierda sólo se divide en dos. Estos conductos, son los llamados bronquios que a su vez continúan dividiéndose y formando ramificaciones más estrechas denominadas bronquitos. Estos pequeños conductos terminan en unas agrupaciones en forma de racimo de vesículas, compuestas por unas pequeñas celdas llamadas alvéolos pulmonares. Están surcados por abundantes capilares sanguíneos que ponen en contacto a la sangre con el aire respirado. La superficie de contacto que proporciona toda la pared alveolar, es enorme y se estima en unos 200 m2. Los pulmones están cubiertos por una capa protectora impermeable, llamada saco pleúrico y humedecida por el líquido pleural. Este saco, consta realmente de dos
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capas y en su interior hay un espacio conocido como vacío pleural y cuya presión interior es inferior a la atmosférica.
F4
Están protegidos por la caja torácica y se apoyan sobre el diafragma, que sirve de separación entre estos y el abdomen. La función del diafragma es muy importante durante el proceso respiratorio, ya que éste es un músculo de forma abombada que al contraerse hace bajar su altura, con lo que aumenta verticalmente la capacidad de la cavidad torácica, elevándose las costillas inferiores con la ayuda simultanea de los músculos respiratorios. De este modo, los pulmones se dilatan debido al vacío pleúrico y disminuye la presión en el interior de los alvéolos pulmonares. Al quedar por debajo de la presión atmosférica, el aire respirado llena los pulmones y se termina el proceso de inspiración. A continuación el pulmón se contrae y se expulsa parte del aire contenido en los alvéolos pulmonares, en el proceso llamado espiración. El ritmo respiratorio varía en función de la demanda de oxígeno del organismo. Evidentemente, ésta no será la misma en reposo que realizando una actividad física elevada, la cual demandará una mayor cantidad de oxígeno. Ahora bien, la respiración es un acto involuntario, que se realiza de forma automática e inconsciente, regido por un proceso neuroquímico. Los centros respiratorios se hayan en el bulbo raquídeo del encéfalo, del cual surgen fibras nerviosas dirigidas al diafragma y los músculos intercostales. En
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los bronquios existen también fibras nerviosas que se estimulan en función de la presión del aire interior. Por otra parte, mediante reacciones químicas se informa también al bulbo raquídeo de la falta de oxígeno en sangre (o exceso de dióxido de carbono) y éste se excita provocando mayor número de respiraciones.
F5
La Respiración Alveolización: Los bronquios se dividen en ramificaciones, formando los bronquíolos de paredes más finas, y sustituye el epitelio ciliado por una capa de células planas. Las ramificaciones finales de los bronquíolos concluyen en los alvéolos pulmonares. La Alveolización proporciona al pulmón una superficie de unos 100 m2 para el intercambio de gases. El intercambio gaseoso: Se produce entre el aire inspirado y la sangre. Tiene lugar a través de la mucosa de los alvéolos y la pared de los capilares que forma una red alrededor, aproximadamente en una fracción de segundo. El oxígeno se extiende en el torrente sanguíneo donde es captado por la hemoglobina de los hematíes que se transforma en oxihemoglobina. A la vez se libera anhídrido carbónico, recogido por la sangre en los tejidos y disuelto en el plasma. Así en un estado natural de reposo se ponen en contacto al mínimo 5 litros de sangre con 4 litros de aire.
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VENTILACION PULMONAR La ventilación consiste en la renovación constante del aire que está en contacto con las paredes alveolares. La respiración se realiza a partir de dos movimientos, continuos y alternados, la Inspiración y la Expiración. •
La Inspiración permite la entrada de aire a los pulmones, en este
movimiento se contraen los músculos intercostales y el diafragma. De esta manera, se aumenta la dimensión de la caja toráxico: los pulmones se inflan al recibir el aire que entra. •
La Expiración permite la salida del aire de los pulmones. Es un
movimiento pasivo, por el cual, Los músculos intercostales y el diafragma se relajan, disminuyendo las dimensiones de la caja toráxico. Los pulmones, por su naturaleza elástica, se contraen y expulsan el aire al exterior. Si la espiración es forzada, expulsamos mayor cantidad de aire porque actúan los abdominales y los músculos intercostales. Los movimientos respiratorios de inspiración y expiración tienen por efecto renovar constantemente el aire de las cavidades respiratorias. Por cada inspiración se introducen 500 ml de aire.
F6
11
VOLUMENES RESPIRATORIOS •
Volumen basal ( Vb ) : es de unos 500 ml e indica la cantidad de
aire que, en condiciones de reposo, se intercambia durante una respiración normal. •
Volumen inspiratorio de reserva ( Vir ): es de unos 3 litros, que
resultan del aumento adicional, además de los 500 ml, cuando se realiza una inspiración forzada. •
Volumen espiatorio de reserva ( Ver ): es aproximadamente de
1litro, que es la cantidad adicional que podemos expulsar durante una espiración forzada. •
Volumen residual ( Vr ): supone aprox. 1.5 litros de aire que
permanecen en los conductos respiratorios y no se pueden expulsar, aunque realicemos un espiración forzada.
FORMAS INUSUALES DE RESPIRACION •
La tos:
Es una espiración brusca y ruidosa del aire contenido en los pulmones, producida por la irritación de las vías respiratorias o por la acción refleja de algún trastorno nervioso, gástrico. •
El estornudo:
Se produce como respuesta a la irritación de la mucosa nasal, ya sea por partículas de polvo, olores intensos y penetrantes o fragmentos de epitelio dañado en una infección vírica como la gripe. •
El hipo:
Contracción involuntaria del diafragma que se acompaña de una contracción de la laringe y de un cierre de la glotis que evitan la inspiración de aire. El hipo leve, por lo general, se inicia de forma espontánea, dura sólo unos cuantos minutos y se debe a pequeñas alteraciones del estómago, desapareciendo por sí solo sin tratamiento. El CO2 en concentración del 10 por ciento suprime el hipo.
12
•
El bostezo:
Está relacionado con el sueño y el aburrimiento, aunque podría ser una forma de aumentar el suministro de sangre al cerebro, ya que aumenta momentáneamente el ritmo cardiaco. •
El suspiro:
Es lo contrario al bostezo, pero expulsamos el aire en lugar de absorberlo. •
La risa:
La risa comprende una sucesión de espiraciones débiles e intermitentes.
CONTROL DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS La producción rítmica de los movimientos de la respiración es controlada por el bulbo raquídeo (parte del encéfalo), el cual mantiene el ciclo inspiración-expiración. Este centro nervioso envía impulsos a los músculos intercostales y al diafragma, los que se contraen y causan la expansión de la caja torácica. Cuando los pulmones se llenan con el aire inspirado, los nervios correspondientes generan impulsos, que provocan la inhibición del centro respiratorio, el bulbo deja de mandar mensajes al diafragma y músculos intercostales, los cuales se relajan y dan lugar a la expiración.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Los pulmones, así como la mayoría de las partes del cuerpo, son sensibles al medio ambiente. Los agentes bacterianos o virales que se encuentran en el aire o que otras personas transmiten afectan el normal funcionamiento de estos órganos vitales. El centro respiratorio es muy sensible a la contaminación de dióxido de carbono en la sangre. Si la concentración aumenta, el centro respiratorio acrecienta el envío de impulsos nerviosos a los músculos de la respiración y, de inmediato, las inspiraciones se hacen más frecuentes y profundas. •
Neumonía: es una infección aguda de los espacios alveolares, causada
por bacterias patógenas y virus. Si la infección se circunscribe a los alvéolos contiguos a los bronquios, se denomina Bronconeumonía.
13
•
Tuberculosis pulmonar: llamada antiguamente Tisis, es causada por el
bacilo de Koch, y se propaga a través del aire, por la tos y el estornudo. •
Asma Bronquial: es la contracción involuntaria de los músculos de las
paredes bronquiales. Se presenta con gran cantidad de secreción de mucus. Además provoca una insuficiente función del alvéolo. •
Enfisema: es una enfermedad que afecta, especialmente, a las
personas fumadoras y a las que viven en ciudades con el aire muy contaminado. Una persona que sufre de efisema, no puede exhalar cantidades normales de aire, porque ha perdido la elasticidad de sus pulmones. •
Cáncer pulmonar: es causado, probablemente, por factores
ambientales, siendo el consumo de cigarrillos un factor primordial.
OXIGENOTERAPIA Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico. La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una
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disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.
PRINCIPIOS BASICOS EN LA ADMINISTRACION DE OXIGENO. Por ser el oxigeno un medicamento, debe ser este, administrado según cinco principios fundamentales que son: 1.
Dosificada
2.
Continuada
3.
Controlada
4.
Humidificada
5.
Temperada
El estado del paciente, la severidad de la hipoxemia y el cuadro de las base o a las causas de la hipoxemia, determinan fundamentalmente el método a usar para la administración de oxigenoterapia según el nivel de oxigeno en la sangre.
NIVELES DE OXIGENO EN SANGRE Los niveles de PO2 en la sangre arterial es entre 80 y 100 mmhg. La gravedad de la hipoxemia se determina por la cuantia en que el nivel descendente de 80 mmhg.
NIVELES DE HIPOXEMIA HIPOXEMIA LEVE HIPOXEMIA MODERADA HIPOXEMIA GRAVE
80 A 100 mmhg 60 A 70 mmhg 40 A59 mmhg BAJO 40 mmhg
INDICACIONES, TOXICIDAD Y ADMINISTRACION EN LA OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
15
1.
Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial
del oxígeno en el gas inspirado 2.
Disminución de la ventilación alveolar
3.
Alteración de la relación ventilación/perfusión
4.
Alteración de la transferencia gaseosa
5.
Aumento del shunt intrapulmonar
6.
Descenso del gasto cardíaco
7.
Shock
8.
Hipovolemia
9.
Disminición de la hemoglobina o alteración química de la
molécula En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar) existe el riesgo de presentar depresión ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, está indicado en ellos la administración de oxígeno a dosis bajas (no mayores de 30%). Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: •
Depresión de la ventilación alveolar
•
Atelectasias de reabsorción
•
Edema pulmonar
•
Fibrosis pulmonar
•
Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros)
•
Disminución de la concentración de hemoglobina
Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación. La FIO2 es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO2 es del 50%.
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SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN Existen dos sistemas para la administración de O 2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema: •
Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida
•
Al
suplir
todo el gas inspirado
se puede
controlar:
temperatura, humedad y concentración de oxígeno El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado. Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple, usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2.
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Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo Sistemas de Bajo Flujo DISPOSITIVO Flujo en L/min Cánula Nasal 1 2 3 4 5 Mascara de Oxigeno Simple 5-6 6-7 7-8 Mascara de Reinhalación 6 Parcial 7 8 9 10 Mascara de no Reinhalación 4-10
FiO2 (%) 24 28 32 36 40 40 50 60 60 70 80 90 99 60-100
Sistemas de Alto Flujo Máscara de Venturi (Verificar 3 el flujo en L/min. Según el 6 fabricante) 9 12 15
24 28 35 40 50
Finalmente, hay un pequeño grupo de pacientes en los cuales la administración de oxígeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxígeno es ya una indicación de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2.
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN Y PROCEDIMIENTO •
Carpa: el más usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el
lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros.
18
•
Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones
de urgencia. •
Ventajas: un medio sencillo de administrar O2
•
Inconvenientes:
•
Mal tolerado en lactantes
•
El niño puede quitársela fácilmente
•
Catéter nasal: no usado habitualmente
•
Ventajas. Útil en niños con enfermedad pulmonar crónica, ya que
permite los libres movimientos del niño y la alimentación por vía oral mientras se administra el oxígeno •
Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la
tráquea. El flujo requerido debe ser regulado en función de la sat. O2 •
Tubo en "T". En niños con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay
un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO 2 producido por el niño •
Ventilación mecánica. En niños que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la
concentración de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la vía aérea del paciente
¿COMO ES EL PROCEDIMIENTO? El procedimiento incluye dos observaciones 1.
Mezcla de aire y oxígeno, usando:
a.
Dos flujímetros
b.
Un nebulizador donde se diluye el oxígeno con aire usando el
efecto Venturi. (Solo administra gas a presión atmosférica) c.
Un mezclador de gases que permita marcar la concentración de
O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas presiones
19
2.
El oxígeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y
humedificado
PRECAUCIONES Y CONSECUENCIAS El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medición de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: •
a
Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg nivel
del
mar)
pueden
presentar
depresión
ventilatoria
si
reciben
concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. •
Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de
absorción, toxicidad por oxígeno y depresión de la función ciliar y leucocitaria. •
En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg, por la
posibilidad de retinopatía. •
En niños con malformación cardiaca ductodependiente el incremento en
la PaO2 puede contribuir al cierre o constricción del conducto arterioso. •
El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en
intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. •
Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de
oxígeno suplementario por el riesgo de ignición intratraqueal. •
El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas
de oxígeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. •
Otro posible riesgo es la contaminación bacteriana asociada con ciertos
sistemas de nebulización y humidificación.
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CONTROL DE INFECCION Bajo circunstancias normales los sistemas de oxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas y máscara simples) no representan riesgos clínicamente importantes de infección, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con vía aérea artificial, generan un importante riesgo de infección. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la guía de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días.
EQUIPOS UTILIZADOS. DISTRIBUCION, CONTENIDO, CARACTERISTICAS Y MODO DE USO
21
F7
Descripción de los Equipos de Oxigenoterapia Equipo portátil para oxigenoterapia. Exhibida Ejecutivo. Equipo portátil para oxigenoterapia. Exhibida Sport Equipo portátil para oxigenoterapia. Exhibida Móvil. Equipo portátil para oxigenoterapia.
Características de los Equipos para oxigenoterapia Cilindro de aluminio, capacidad 248 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cánula nasal, bolsa para colgarse al hombro, mascarilla opcional. Cilindro de aluminio, capacidad 415 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cánula nasal, bolsa para colgarse al hombro, mascarilla opcional.
Cilindro de aluminio, capacidad 682 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cánula nasal, humidificador, carrito con ruedas porta cilindro. Cilindro de aluminio, capacidad 1725 Pts., regulador desmontable de 015 Pts., cánula nasal, humidificador, carrito con ruedas porta cilindro.
En la Oxigenoterapia se cuenta además con:
Accesorios para Equipos concentradores de oxigeno.
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F8
Descripción de los accesorios para oxigenoterapia:
Características
Humidificador desechable B & F
Acopla con regulador, mascarilla o cánula
Carro porta cilindro de aluminio
Acopla con cilindros de aluminio mod. PX-8703-1
Maleta porta cilindro Acopla con cilindros de aluminio mod. PX-8702-1 Maleta porta cilindro Acopla con cilindros de aluminio mod. PX-8701-1 Mascarilla de plástico Acopla con humidificador y cánula p/inhalación de oxigeno cánula nasal desechable Acopla con mascarilla y humidificador p/oxigeno (2.1 m de longitud) Extensión para cánula
Tubo de 10 m de longitud para unir la cánula, con lo cual el paciente obtiene mayor movilidad
Carro porta cilindro
Con base de metal, para contener a los cilindros de 3500 Pts. (aluminio o acero)
Carro porta cilindro
Con base de metal, para contener a los cilindros de 2200 Pts. (aluminio o acero)
Nebulizadores:
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F9
Descripción
Características
Nebulizador portátil
Nebulizador portátil marca Thomas para uso en casa, diseñado para asistir tratamiento de enfermedades respiratorias.
Nebulizador completo
Equipo para nebulizar y oxigenar a través de la traquea.
Mascarilla con micro Complementa a nebulizadores en la disolución de medicamentos nebulizador y dosificados por vía respiratoria (ideal para asmáticos). manguera (adulto) Mascarilla con micro Complementa a nebulizadores en la disolución de medicamentos nebulizador y dosificados por vía respiratoria (ideal para asmáticos pediátricos). manguera (pediátrica) Concentradores de oxigeno:
F10
Descripción Concentrador de oxigeno
Características Modelo actualizado con la más alta tecnología, posee un diseño sencillo, con menores partes móviles y de mantenimiento muy sencillo. Proporciona a los usuarios una calidad y confiabilidad insuperables.
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Concentrador de Oxigeno marca Devilbiss
F11
Características del Concentrador de Oxigeno marca Devilbiss Solo requiere una fuente de energía de energía de 110v. Fácil uso y aplicación: permite ser graduado con facilidad, una perilla cambia la escala de oxigeno a dispensar de 1 a 5 litros por minuto, en escala de 1/2 litro.
Comodidad que le da el Concentrador de Oxigeno marca Devilbiss
· No requiere previo calentamiento, ya desde el momento que se enciende empieza a dispensar oxigeno. · Solo requiere una fuente de energía de energía de 110v. · Fácil uso y aplicación: permite ser graduado con facilidad, una perilla cambia la escala de oxigeno a dispensar de 1 a 5 litros por minuto, en escala de ½ litro. · Permite usar largas cánula para el consumo del oxigeno, esta puede ser hasta 15 metros de largo. · Es mucho mas funcional y cómodo que el uso de bombonas: no requiere de recarga, no requiere depender del servicio de terceros, para transporte o para el consumo del oxigeno.
Confiabilidad en el Concentrador de Oxigeno marca Devilbiss Posee varias características que lo hace especial por su confiabilidad y larga vida útil: · El rediseño de la tarjeta electrónica es más tolerante que cualquier otro equipo, a los picos de las fluctuaciones en la línea de voltaje. · Posee varios filtros; filtro de goma para partículas en suspensión, filtro de bacterias, y una cámara de retención de oxigeno. · Usa un compresor Thomas Q2, con 5 años de vida útil o 25.000 horas de uso, de bajo
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mantenimiento, ya que desarrolla bajo nivel de calor cuando opera, extendiendo la vida del equipo, reduce al mínimo su mantenimiento y el cambio de sus empacaduchas y/o estopeñas. · Este modelo posee un solenoide dual, de tres posiciones, con válvulas de 4 vías que incremente la eficiencia, la vida útil del equipo. Alterna el trabajo entre las cámaras de retención del oxigeno, de un cartucho a otro, esto permite un bajo nivel de ruido, y que el equipo trabaje ininterrumpidamente sin recalentarse. · Usa un cámara de retención del oxigeno: el Oxisiv Ved-5, que retiene el oxigeno en forma mecánica, este sistema de separar el oxigeno es muy estable, confiable y duradero y su desgaste es mínimo.
Técnicas de oxigenoterapia Fuentes de oxígeno Balones a presión. Los dispositivos más comunes son los balones metálicos con gas comprimido: los cilindros más grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presión, con una concentración de 100%. Ellos son útiles en pacientes que requieren bajo flujo, como sucede en los pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo más alto, en cambio, resultan poco prácticos por el alto costo de su reposición y por su duración limitada. También existen balones más pequeños, que permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes. Concentradores. Son equipos eléctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a través de un filtro molecular, que remueve el nitrógeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene más de 90% de O2, con flujos variables según el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversión inicial, el gasto de mantención, en cambio, es relativamente bajo. Oxígeno líquido. Son reservorios de baja presión con oxígeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Además, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios portátiles livianos, que contienen oxígeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo. Entrega de oxígeno El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante diferentes sistemas:
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Cánula vestibular binasal (bigotera). Es el método más utilizado para administrar oxígeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse sólo en los vestíbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la función acondicionadora del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la PaO2 o de la SaO2. En pacientes estables, una aproximación para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. La bigotera puede emplearse incluso si la respiración predominante del paciente es oral, porque aun en estas condiciones se ha demostrado que una cantidad pequeña pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la espiración, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Un equipo tiene un pequeño reservorio que acumula el O2 durante la espiración. Otro equipo, electrónico, gatillado por las presiones respiratorias del paciente, entrega el flujo de O2 durante la inspiración y lo detiene durante la espiración. Mascarillas con sistema Venturi. Son incómodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es oral (Figura 6.1). Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentración regulable de O2 (24, 28, 35, 40 ó 50%) modificando el tamaño de la entrada de aire. Las concentraciones pueden no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la máscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Las mascarillas se emplean más frecuentemente en los pacientes hospitalizados, en las siguientes dos situaciones:
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Fig. 6.1 Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2, de forma que permitan seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2 . Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica, por lo que se debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas. Otras formas de administración. En el pasado se empleó una sonda intranasal, que fue desechada por ser traumática y por ocluirse con facilidad. También es posible emplear un catéter transtraqueal, método invasivo que tiene las ventajas de poder ocultarse y de ser más eficiente en el uso del O2. Humidificación del O2 El oxígeno proporcionado por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es muy crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son básicamente de dos tipos: Humidificadores. En estos sistemas, la humidificación se logra pasando el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta
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exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Los humidificadores de burbuja de uso corriente con las cánulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la producción de vapor y como los flujos empleados con estas cánulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible. Humidificadores incrementando
de
la
cascada.
evaporación.
Calientan Se
concomitantemente
utilizan
el
preferentemente
agua,
para
la
humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.
Riesgos de la administración de oxígeno Hipercapnia. La terapia con O2 puede provocar una elevación marcada de la PaCO2, llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los enfermos que presentan este efecto son principalmente aquellos con EPOC reagudizada, aunque ocasionalmente puede verse en otras enfermedades crónicas. Hasta hace pocos años el fenómeno se atribuía a que estos pacientes tenían su centro respiratorio insensible al CO2 y que mantenían su ventilación gracias al estímulo de los receptores carotídeos y aórticos por la hipoxemia. La corrección total de la hipoxemia dejaba, en consecuencia, al enfermo carente de estímulos ventilatorios, por lo que hipoventilaba. La constatación de que en muchos de estos
pacientes
el
centro
respiratorio
respondía
normal
o,
incluso,
exageradamente al CO2, condujo a buscar otros mecanismos. Actualmente se acepta que el O2 que llega a alvéolos con mala ventilación, dilata los vasos previamente contraídos por la hipoxia alveolar, con lo que disminuye la relación V/Q de estas zonas (Figura 6.2). Con ello, aumenta la perfusión de zonas mal ventiladas (con CO2 alto), disminuyendo la perfusión de las zonas mejor ventiladas, lo que incrementa la PaCO2 arterial. Otro mecanismo tiene relación con la afinidad de la hemoglobina para el CO2, que disminuye cuando esta se oxigena, liberándose CO2 que pasa al alvéolo donde su presión aumenta porque la ventilación es insuficiente para su remoción.
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Fig. 6.2
Cuando, por las características del paciente, existe el riesgo que se produzca este fenómeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada, generalmente en pacientes hospitalizados. Esta técnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociación de la Hb, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentración de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla. Estas concentraciones son incapaces de anular totalmente la vasoconstricción en los alvéolos mal ventilados y no significarían la remoción de un eventual estímulo hipóxico del seno carotídeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos después de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si este último nivel de PaO2 es demasiado bajo, debe considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas, pueden usarse cánulas binasales, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min. Otras reacciones adversas. No las trataremos en profundidad, ya que ocurren con muy escasa frecuencia en pacientes con EPOC, dado que en ellos se emplean bajas concentraciones de O2. La oxigenoterapia en altas concentraciones puede producir atelectasias por absorción en alvéolos hipoventilados. Esta situación ocurre debido a que si el O2 forma una proporción muy alta del gas alveolar, las unidades alveolares
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pueden colapsar, ya que este gas es rápidamente absorbido por la sangre. La oxigenoterapia en altas concentraciones también puede provocar daño celular en la vía aérea y el pulmón, probablemente a través de la generación de radicales libres.
Fotografías de algunos de los dispositivos para la administración
Monitorización de la Saturación de Oxígeno en celeste
Paciente intubado con FiO2 alta
F12
INDICACIONES EN SITUACION DE HIPOXIA AGUDA
Son las siguientes según el tipo de hipoxia: •
Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en
casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar, etc. •
Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia,
intoxicación por cianuro, estados hipermetabólicos, hemoglobinopatías, hipotensión marcada, etc.
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•
Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2):
infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolémico e intoxicación por monóxido de carbono.
MATERIAL PARA LA ADMINISTRACION DE OXIGENO Para poder administrar el oxígeno adecuadamente debemos disponer de los siguientes elementos: •
Fuente de suministro de oxígeno.
•
Manómetro y manorreductor.
•
Flujómetro o caudalímetro.
•
Humidificador.
Fuente de suministro de oxígeno. Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a partir del cual se distribuye. El O2 se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión a la que está sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no dañaría el aparato respiratorio. Las fuentes de O2 pueden ser: •
Central de oxígeno (Fig. 1 y 2). Se emplea en los hospitales, donde el
gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2 central).
•
Cilindro de presión (Fig. 3). Es la fuente empleada en atención primaria,
aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente). Manómetro y manorreductor. Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor (Fig. 4). Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el
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oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro. En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor. Flujómetro o caudalímetro. Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada (Fig. 5). Humidificador. El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad (Fig. 6).
Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a gran presión. Al salir de la fuente medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor). A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.
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SI TENGO TODOS LOS MATERIALES…. ¿COMO SE COLOCAN LOS DISPOSITIVOS DE OXIGENACION ? Volviendo a tras, siempre hay que tener presente, que existen dos niveles de flujos de oxigeno y que en ellos, están las diferentes disposiciones. No sólo hay que recordar los flujos, si no también, que son molestos para el paciente, por lo tanto siempre hay que prevenir de cualquier forma tomando encuenta los principios de oxigenoterapia.
SISTEMA DE BAJO FLUJO Gafas nasales
Fig. 1
Fig. 1.1
Fig. 1.2 Mascarillas simples
Fig. 1.3
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Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa. * FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 (ó concentración de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento. Cánulas o gafas nasales o naricera
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Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%. Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles (Fig. 7) que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocación es como sigue: •
Tenga el material preparado: cánula nasal, fuente de oxígeno,
pañuelos de papel. •
Lávese las manos.
•
Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su
colaboración. Pídale que se suene. •
Conecte el extremo distal de la cánula a la fuente de oxígeno.
•
Introduzca los dientes de la cánula en las fosas nasales. (Fig.
8) •
Pase los tubos de la cánula por encima de las orejas del
paciente y ajuste la cánula con el pasador, de manera que éste quede por debajo de la barbilla. (Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones ni molestias). (Fig. 9) •
Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito.
•
Cuidados posteriores. Controle regularmente la posición y el
ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente. Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas e indíquele que se suene. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario). Mascarillas simples de oxígeno. Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente (Fig. 10). Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche). Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y transparente. Aunque existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos:
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•
Perforaciones laterales.
•
Cinta elástica. Sirve para ajustar la mascarilla.
•
Tira metálica adaptable. Se encuentra en la parte superior de
Por ellas sale el aire espirado.
la mascarilla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente. El procedimiento para la colocación de la mascarilla simple se describe a continuación: •
Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.
•
Lávese las manos.
•
Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su
colaboración. •
Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.
•
Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del
paciente. •
Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y
tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara. •
Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente.
Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas. •
Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito.
•
Cuidados
posteriores.
Controle
regularmente
que
la
mascarilla está en la posición correcta. Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario. SISTEMAS DE ALTO FLUJO: Mascarilla tipo Venturi. Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
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Mascarillas tipo Venturi
Fig. 1
Dentro de los sistemas de alto flujo el más representativo es la mascarilla con efecto Venturi (Fig. 11), la cual tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada. El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada. El procedimiento para la colocación de la mascarilla tipo Venturi es el siguiente:
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•
Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.
•
Lávese las manos.
•
Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su
colaboración. •
Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.
•
Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que
desea administrar. •
Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del
paciente. •
Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y
tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara. •
Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente.
Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas. •
Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno que
corresponde a la FiO2 prescrita. •
Cuidados posteriores. Controle regularmente que la
mascarilla está en la posición correcta. Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.
ANEXOS MECANICA DE LA RESPIRACION
El proceso mecánico de la respiración involucra el diafragma y los músculos intercostales. Durante el proceso de inspiración baja el diafragma y la cavidad torácica se dilata. Por el contrario durante la espiración el proceso se invierte y el diafragma sube haciendo salir el aire de los pulmones.
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f1
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f2 La figura, muestra como es el proceso visto desde las capas pleurales del Sistema Respiratorio, en las cuales se diferencia claramente su ubicación y composición. CURVA DE SATURACION DE LA HEMOGLOBINA
F3 El gráfico ilustra que la máxima presión parcial de oxígeno se alcanza en los alvéolos y que a nivel de los tejidos es de 40 mm de Hg. Por debajo de 60 mm de Hg el oxígeno se desprende rápidamente de la hemoglobina.
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REGULACION DE LA RESPIRACION
F4 El esquema ilustra la regulación de la respiración por el cuerpo carotídeo formado por células quimiorreceptoras. Esta estructura se encuentra localizada en las arterias carótidas que llevan sangre directamente del corazón al cerebro. Si ocurre una disminución en el oxígeno circulante hay una activación del cuerpo carotídeo y a través del bulbo raquídeo se envían señales para aumentar la frecuencia y profundidad respiratoria.
VOLUMENES RESPIRATORIOS HUMANOS
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F5 Esquema que ilustra los vol煤menes respiratorios humanos medidos con un espir贸metro. El volumen corriente alcanza a 500 ml y corresponde al volumen que se intercambia en cada ciclo respiratorio. La frecuencia respiratoria en reposo alcanza a 13 ciclos por minuto por lo que el volumen respiratorio minuto alcanza a 6.5 litros (frecuencia x volumen corriente).
ESTRUCTURA Y FUNCION DE UN ALVEOLO
F6
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El esquema ilustra en un corte trasnversal las relaciones anat贸micas entre los alv茅olos y el sistema circulatorio donde ocurre el intercambio gaseoso
F7 Esquema del intercambio gaseoso a nivel alveolar entre los gl贸bulos rojos del capilar y los alv茅olos
PATOLOGIAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
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F8 El esquema ilustra el deterioro morfol贸gico que sufren los alv茅olos durante un proceso inflamatorio como una neumon铆a y las alteraciones permanentes que ocurren durante un enfisema pulmonar. En ambos casos se ve comprometida seriamente la capacidad funcional de los alve贸los
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F9 Las fotografías ilustran en (a) un cáncer pulmonar donde se observa un tumor de color blanquecino con bordes obscuros por compresión y falta de irrigación del tejido pulmonar que lo rodea; en (b) se observan las células ciliadas de un bronquio normal y en (c) células cancerígenas que se muestran en verde.
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