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Caso Clínico

Estética mejorada gracias a nuevos materiales Tratamiento de dientes anteriores con carillas finas de IPS e.max Impulse Dr. Rafael Piñeiro Sande, Cambados – Pontevedra/España

Con nuevos materiales como el disilicato de litio es posible fabricar carillas “ultrafinas”. Las carillas delgadas permiten conservar la mayor cantidad posible de sustancia dental natural. El sistema de cerámica sin metal IPS e.max® cubre todas las indicaciones actuales para cerámica sin metal y resulta adecuado tanto para la tecnología de fresado CAD/CAM como también para la tecnología de inyección. Junto a las pastillas con diferentes grados de translucidez (HT, LT, MO, HO) y la amplia gama de colores IPS e.max Press también abarca las pastillas Impulse con tres variantes de valor (Value 1, 2, 3) y dos colores opalescentes (Opal 1, 2). Estas son adecuadas para la creación de restauraciones de dientes individuales en caso de un esmalte dental dañado o descolorado, según se describe detalladamente en el siguiente caso clínico.

Caso clínico Fig. 1 La paciente quería mejorar la estética de sus dientes anteriores.

Una paciente de 39 años nos consultó con el deseo de mejorar la estética de sus dientes anteriores (Fig. 1). Además de un problema periodontal moderado se observaron caries interproximales en los primeros incisivos, así como una maloclusión dental y esquelética de clase III con mordida abierta (Fig. 2). En la exploración radiológica se confirmó el problema periodontal subyacente y además se constató la presencia de focos de infección periapicales en 31 y 32. En primer lugar se diseñó un plan de tratamiento dividido en dos fases. La primera fase incluye operatoria dental, para la corrección de las caries y los focos periapicales, raspado y alisado periodontal, para el control de su enfermedad de base y ortodoncia para la corrección de la maloclusión. La segunda fase es puramente estética. Se hace un nuevo estudio clínico, radiológico y fotográfico del caso, además de la toma de modelos y montaje en ARL con arco facial (Figs. 3 y 4). Esto da lugar a un plan de tratamiento en el cual, se programa la corrección de las retracciones gingivales con injertos de tejido conectivo en sobre, el blanqueamiento de la arcada inferior y la confección de carillas finas (< 0,5 mm) con IPS e.max Press Impulse Opal 2. Después de realizar el análisis se realizó un encerado que posteriormente sirvió para hacer un mock-up. Por vestibular se confeccionó una férula de acetato perforada de calibre 2 mm (Fig. 5), así como dos llaves de silicona. La primera llave de silicona se usó para el control de la dimensión vertical durante el tallado (Fig. 6), y la segunda para la realización del provisional en clínica.

Preparación Fig. 2 La situación antes de comenzar el tratamiento en detalle.

En el tallado se utiliza una fresa que nos permita un control de la reducción vestibular. Con esta fresa se elaboraron surcos con una profundidad de 0,3 mm. Para la reducción del borde incisal se utilizó una fresa diamantada de 0,6 mm. Los puentes entre los surcos también se rectificaron con la fresa diamantada, hasta que la superficie quedó totalmente lisa. Con la misma fresa diamantada se talló interproximal y gingival.

Ahora se utilizan aumentos y fresas a velocidad controlada, se colocaron hilos de retracción en el borde gingival, para no lesionar la gingiva en la zona marginal durante el tallado. Después de realizar la preparación, se procedió al pulido de la zona marginal y aproximal. Con un disco de pulido y una pasta de grano medio se redondeó la superficie de tallado entera, de tal manera que no quedaran ranuras retentivas ni aristas visibles. Finalmente se usó la llave de silicona y la férula de acetato para verificar si la preparación se había dimensionado suficientemente (Fig. 7). A continuación se retiraron los hilos de retracción.

Fig. 3 Análisis dental después de la primera fase de tratamiento.

Fig. 4 Análisis de la sonrisa.

Toma de impresión A continuación efectuaremos la toma de impresión. Se usa una cubeta individual, con topes palatinos para conseguir un grosor homogéneo del material. La cubeta se pincela con adhesivo. Se utiliza la técnica de doble hilo retractor, para la cual es introducido un hilo de retracción en cada uno de los dientes individualmente de 000 y uno continuo de 00 por encima de los primeros. El material de impresión es de doble consistencia. La masilla se mezcla de forma automática, depositándola directamente en la cubeta, mientras que la fluida se carga en jeringa hipodérmica que se utiliza para la inyección del material dentro del surco (Fig. 8), Tras comprobar que el registro está correcto, se confeccionan los provisionales. El material utilizado en forma de polímero y monómero se mezcla en la proporción indicada por el fabricante, y tras ello es introducido en jeringa hipodérmica que utilizamos para llevar el producto a la llave de silicona confeccionada para este fin. Tras esperar que la resina adquiera la consistencia ideal se reposiciona en la boca. Una vez fraguado el producto, retiramos la llave, se eliminan los excesos de resina, se maquilla y se glasea el provisional. Con esto podemos considerar que la primera fase clínica del tratamiento está finalizada y el trabajo se encuentra a partir de ahora en manos del técnico de laboratorio.

Fig. 5 Férula de acetato perforada para el control tridimensional de la preparación.

Fig. 6 Llave de silicona para controlar la dimensión vertical durante la preparación.

Fig. 7 Comprobación de la reducción incisal. Fig. 8 Inyección del material de impresión de baja viscosidad en el surco.

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Fabricación en el laboratorio Lo primero que hace el técnico a la recepción del trabajo clínico es el tratamiento de la impresión, y el vaciado en escayola tipo IV. A esto le sigue el procesado en el que se preparan dos modelos (Fig. 9), uno de los cuales, es individualizado con troqueles. Sobre ellos se hace directamente el encerado de las restauraciones con sus correspondientes bebederos, los cuales son llevados al cilindro para la puesta en revestimiento. Terminada esta fase se procede sin demora al inyectado de las restauraciones llevando el cilindro de revestimiento directamente al horno cerámico, previa colocación de la pastilla de material seleccionado y su pistón de tope. A continuación del inyectado se extraen las restauraciones del interior del cilindro (Fig. 10), y finalmente se hace el acabado que incluye, entre otros procesos, el de ajuste y maquillaje de las carillas (Fig. 11).

Fig. 9 Un muñón de modelo con borde de preparación definido.

Fig. 10 Limpieza de las piezas inyectadas

Fig. 11 Las carillas terminadas.

Prueba de ajuste y cementación La fase clínica II incluye todas las pruebas clínicas necesarias de las restauraciones y el cementado de las mismas. Tras retirar los provisionales se hace una limpieza de las preparaciones dentales de un modo minucioso, que puede incluir cepillos, pasta de profilaxis sin flúor, fresas de teflón, alcohol ... Se prueba, de manera individual, cada una de las restauraciones para comprobar el ajuste marginal. A esto, le sigue el ajuste interproximal, el cual se chequea posicionado una carilla correctamente y a continuación, tomando la adyacente a su posición, comprobando que dicha maniobra no modifique la posición de la primera carilla.

Incluso posteriormente aún se pueden hacer pequeñas correcciones en las carillas mediante pulidores de cerámica adecuados. Para la cementación de las carillas se empleó Variolink® Veneer. El primer paso consistió en la selección de color del cemento. Para ello se usaron las pastas Variolink Try-In, las cuales permiten simular el color definitivo incluso antes de la cementación final (Fig. 12). Es en este momento cuando comienza el verdadero proceso de adhesión, al cual, debemos de prestar atención, y que consta de tres bloques diferenciados: el procesado de la restauración, el procesado de la preparación dental y la fase final de acabado de la cementación. Se aplicó un dique de goma y cada preparación individual fue provista con una pinza de retracción. Después de la prueba de ajuste con Variolink Try-In, las carillas fueron limpiadas con chorro de agua y secadas con aire libre de impurezas. Para limpiar las carillas de manera óptima, se debería aplicar Ivoclean durante 20 segundos y lavar a continuación con el chorro de agua. A partir de ese momento, la superficie de cerámica ya no podía ser contaminada. Después del secado completo se aplicó ácido fluorhídrico al 5% (IPS Ceramic Etching Gel) durante 20 segundos. La limpieza se hizo con el chorro de agua y durante otros 5 minutos adicionales en el baño ultrasónico. A continuación, las carillas fueron secadas y el acondicionadas con el silano Monobond Plus durante 60 segundos. El sobrante fue dispersado con aire suave. Ahora los dientes preparados aún tenían que ser limpiados con cepillos y una pasta profiláctica sin flúor. El esmalte fue grabado durante 30 segundos con ácido ortofosfórico al 37% Total Etch, lavado con el chorro de agua y secado con aire libre de aceite o impurezas. Poco antes de posicionar las carillas, se aplicó el adhesivo ExciTE® F. Es necesario distribuirlo en un espesor de capa suficiente sobre el esmalte y la dentina e integrarlo masajeando cuidadosamente durante 10 segundos como mínimo. Los excesos fueron dispersados con una corriente de aire suave, evitando la formación de charcos, hasta formar una capa delgada. Una superficie dental brillante demostraba el sellado completo de las superficies. El adhesivo fue polimerizado durante 10 segundos a una intensidad lumínica de más de 500 mW/cm2. Ahora el material de cementación Variolink Veneer pudo ser aplicado directamente sobre la preparación. En la fase final de la cementación, las carillas fueron posicionadas correctamente sobre la preparación dental y polimerizadas durante 2 segundos (Fig. 13). En este momento el material de cementación aún no estaba totalmente fraguado, de tal manera que los excesos se pudieron remover fácilmente con un explorador. Luego se polimerizó durante 90 segundos por las distintas superficies detnale, mientras que los bordes fueron aislados con gel de glicerina Liquid Strip. Con ello se evita una capa inhibida por oxígeno durante la polimerización y con mejor conservación y mejor fraguado del cemento. Los eventuales excesos fueron removidos usando un escalpelo. En el margen palatino se utilizaron fresas de grano muy fino y gomas de pulir. El proceso de cementación culminó con la retirada del dique de goma y una comprobación de la oclusión (Fig. 14). Al finalizar el tratamiento, la paciente recibió instrucciones para el cuidado de sus restauraciones y fue citada para una sesión de control al cabo de un mes (Figs. 15 y 16).

Fig. 14 Las carillas integradas. Figs. 15 y 16 La sonrisa de la paciente satisfecha después de terminar el tratamiento.

Conclusión Es evidente, que la estética dental está, día a día, cobrando una mayor importancia dentro de los tratamientos odontológicos. La técnica descrita en este caso clínico, es posible gracias al desarrollo de materiales como IPS e.max Press Impulse. No solo permiten una preparación muy conservadora, sino que sus cualidades estéticas, desafían las clásicas diferencias entre los tratamiento inyectados y estratificados. El conocimiento ampliado en torno a la cementación adhesiva de restauraciones de disilicato de litio hace ganar confianza a los odontólogos para afrontar el reto profesional de tales tratamientos. En la actualidad, el protocolo de tratamiento está claramente definido. El trabajo minucioso del odontólogo y del técnico dental es muy importante y ambos deberían conocer el procedimiento en su totalidad, para así poder ejercer conjuntamente una influencia positiva sobre el resultado final. Sólo a través del trabajo en equipo y de un procedimiento escrupuloso durante las distintas fases del tratamiento es posible alcanzar un resultado estético.

Agradecimiento Quiero agradecer a Roberto Portas Moure por su excelente trabajo de laboratorio y a la paciente por su confianza y paciencia durante el tratamiento. Una lista bibliográfica puede ser solicitada a la redacción.

Dirección de contacto: Dr. Rafael Piñeiro Sande

Fig. 12 Prueba de colocación de las carillas con Variolink Try-In.

Fig. 13 Adaptación de una carilla al margen vestibular.

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Distribuidores y Centros de Fresado CEFRAT (33) 3615-3054 Guadalajara, Jalisco LAB DENTAL GML (999) 1660-8641 / (999) 1662-438 Mérida, Yucatán PROTÉSICA INNOVACIÓN DENTAL (55) 5675-8648 / (55) 5675-9368 México, D.F. DISEÑO Y ESTÉTICA DENTAL, S.A. DE C.V. (55) 5562-8351 Naucalpan, Edo. de México

Centros de Diseño y Fresado

DENTAL ART BCS (612) 1593-181 / (612) 1250-458 La Paz, Baja California Sur DR. ALEJANDRO JAMES MARTI (477) 7738-544 León, Guanajuato

CONTINENTAL DENTAL LAB (686) 2180-505 / (686) 5657-597 / 045 (686) 2696-865 Mexicali, Baja California ART BIOCERAM (658) 5177-282 Algodones, Baja California

LABORATORIO A1 CAD/CAM (998) 8406-062 Cancún, Quintana Roo

ANTONIO GARZA GALAN (55) 2603-5429 México, D.F.

TPD. FRANCISCO XAVIER GALLARDO LIZAMA (998) 8482-940 Cancún, Quintana Roo

ART DENTAL (55) 2453-9355 / (55) 2489-9792 México, D.F.

INNOVALAB CENTRO DE FRESADO DIGITAL (644) 4131-161 Cd. Obregón, Sonora

CLÍNICA DÍEZ (55)5543-2057 / (55) 5543-9158 México, D.F.

LAB DENTAL AGUILAR (899) 9371-320 Cd. Río Bravo, Tamaulipas

CLÍNICA SALOMÓN ENTEBI (55) 5202-7777 México, D.F.

ESTUDIO DE PORCELANA SUIZO, S.A. DE C.V. (777) 3186-332 / (777) 3187-417 Cuernavaca, Morelos

DENTAL MASARYK (55) 5282-0320 / 5282-0321 México, D.F.

ESTÉTICA Y FUNCIONAMIENTO DENTAL R&B (55) 56995454 (55) 36852392 Ecatepec, Estado de México

INNDENT.COM (55) 2160-9276 / 044(55) 2855-5583 México, D.F.

NEMOTEC (55) 1737-5036 México, D.F.

WIELAND DENTAL

ODONTOLOGÍA LASER S.C. (55) 5688-6409 / (55) 5688-0342 México, D.F.

SIRONA

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PILARES PERSONALIZADOS, S. de R.L. de C.V. (55) 5540-0007 México, D.F. SUPERIOR IMPLANT TECHNOLOGY (55) 5553-7000 México, D.F. GAMALAB, S.A. DE C.V. (826) 2636-217 / (826) 2637-634 Montemorelos, Nuevo León IMPLANT XP, S.A. DE C.V. (818) 3461-176 / (818) 3465-568 Monterrey, Nuevo León LABORATORIO ARTYTEC MTY. S.A. DE C.V.

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CLÍNICA DE ODONTOLOGÍA AVANZADA (222)2485-461 Puebla, Puebla

CENTRO DE PERFECCIONAMIENTO DENTAL (664) 6241-410 / (664) 6071-841 Tijuana, Baja California

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DENTAL ALVAREZ RIE, S.C. (664) 9007-282 Tijuana, Baja California

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