HÅNDEN PÅ HJERTET

Tekst: Ann Ostenfeld-Rosenthal

Compassion og hjertekohærens som værktøj ved reduktion af stress

Stress og empatiudtrætning er altid en fare ved belastende arbejde med mennesker med problemer og traumer. Arbejde inden for de pædagogiske specialområder beskrives ofte som i særlig grad psykisk og fysisk krævende. Medarbejderne arbejder typisk i en omskiftelig hverdag med en udfordret børne- og ungegruppe og med familier, som kan være kendetegnet ved et højt stressniveau. Det betyder, at dagligdagen kan være præget af uforudsigelige og emotionelt drænende konflikter med børnene, med stressbelastninger som et ofte uundgåeligt vilkår i det specialpædagogiske arbejde. Derfor giver det god mening at udruste specialpædagoger med værktøjer til stressreduktion og dermed forebygge empatiudtrætning. Empatiudtrætning skaber risiko for at forringe relationsarbejdet, som sammen med struktur og forudsigelighed er et centralt pædagogisk redskab i arbejdet med børn og unge med ADHD og autisme.

I Danmark er der ikke lavet studier af effekten af compassiontræning mod stress, udbrændthed og empatiudmattelse for pædagoger. Der er dog lavet en undersøgelse af det fokus, som Center for Specialpædagogiske Børnetilbud i Aarhus Kommune igennem en længere årrække har haft på mindfulness og nu er i gang med at kombinere med compassiontræning. I denne artikel vises undersøgelsens lovende resultater i forhold til at bruge compassiontræning til at forbedre medarbejdernes trivsel, for at mindske stress og forebygge empatiudtrætning.

Træningsprogrammet eller modifikationer heraf vil med fordel kunne anvendes i andre organisationer med stressfyldt og emotionelt belastende arbejde eller i organisationer, der generelt har et fokus på ansattes mentale helbred.

BAGGRUND

Center for Specialpædagogiske Børnetilbud (CSB) er et center for børn og unge med udviklingsforstyrrelser og andre handicap og deres familier i Aarhus Kommune. Centret tilbyder bl.a. døgn- og aflastningstilbud, familiebehandling, kurser, rådgivnings- og vejledningsforløb. Centret har gennem en årrække fagligt arbejdet med mindfulness via bl.a. det videnskabeligt afprøvede program Mindfulness Baseret Stress Reduktion (MBSR) ud fra den erfaring, at mindfulness understøtter både det specialpædagogiske arbejde, stressreduktion og det trivselsfremmende arbejdsmiljø.

CSB ønsker at være en mindful organisation, hvor alle mødes med en nysgerrig, ikke-dømmende intention og med en venlig, fokuseret opmærksomhed. Målet er, at CSB i dagligdagen, både individuelt og fælles, arbejder med, at der sikres et helhedssyn på opgaverne og handles ansvarsfuldt.

CSB arbejder struktureret og strategisk med mindfulness via at:

• Tilbyde fastansatte et MBSR-forløb over ni uger

• Starte interne møder med mindfulnessøvelser.

• Anvendelse af appen: ’Mindful med CSB’, som alle kan tilgå. Her er forskellige guidede mindfulnessog compassionøvelser.

• Børnene/de unge og forældre tilbydes mindfulnessforløb.

P.t. har ca. 140 af de 233 ansatte på CSB deltaget i et MBSR-forløb.

I arbejdet med børn og unge med autisme og ADHD kan medarbejderne være konfronteret med både fysiske, følelsesmæssige og sociale udfordringer hos børn, unge og pårørende. Det kan medføre en følelse af magtesløshed, der kan lede til stress og udbrændthed. Det at være engageret i sit arbejde kan lede til ’overinvolvering’ i forhold til vanskeligheder og udfordringer. Andre oplever en overinvolvering, hvor man ikke kan skelne mellem børnenes/familiernes følelser og egne (Nielsen & Tulinius 2009). Herved kan medarbejderne blive udsat for ’empatiudtrætning’, som det kaldes, når man ikke længere formår at sætte sig ind i børns, unges og pårørendes livssituation.

Udtrætning har direkte indflydelse på pædagogernes faglighed og på, hvordan de er i stand til at udføre deres arbejde tilfredsstillende. Relationsarbejdet er en af pædagogernes centrale tilgange til børn og unge med ADHD og autisme. Udbrændthed og empatiudmattelse vil forringe relationen til børnene. Der er forskning, der fx påviser sammenhænge mellem empati blandt fx sundhedsprofessionelle og kvaliteten af behandlingen (Hojat et al. 2013). Det tyder derfor på, at det for det første er af stor vigtighed at styrke medarbejdernes evne til at håndtere stressbelastninger for at forebygge stresssygemeldinger og udbrændthed og dermed for det andet at kunne reagere empatisk og at udvise indlevelse, uden at det fører til empatiudmattelse.

Der skelnes forskningsmæssigt mellem empati og medfølelse, der internationalt betegnes som ’compassion’. På baggrund af et tysk studie fandt nogle forskere ud af, at empati for en andens lidelse øger negative følelser forbundet med netværk i hjernen associeret med smerte. Omvendt er compassiontræning associeret med positive følelser som varme og omsorg og relateret til det netværk i hjernen, som har at gøre med belønning. Konklusionen var, at compassiontræning kan være et redskab til at modvirke omsorgstræthed og styrke mental robusthed (Klimecki et al. 2014). Forskning peger endvidere på, at systematisk træning af compassion ligeledes giver øget psykisk trivsel, nærvær, selvomsorg, modstandskraft, og social forbundethed samt nedsætter stress, angst og depression. Undersøgelser har vist, at komponenten medfølelse – compassion – har en lige så positiv effekt på deltagerens eget helbred som komponenten, der træner opmærksomhed og nærvær (Holland Hansen 2017).

På lignende vis argumenterer samme forfatter i en artikel for, at hvis en andens smerte mødes med mindfulness og compassion, udmatter det ikke, men øger glæde, trivsel og mental sundhed.

Compassionprogrammet har således til hensigt at udstyre medarbejderne med redskaber til at håndtere og forebygge stress og udbrændthed og dermed em- patiudmattelse ved at gøre dem mere resiliente og kompetente til at håndtere udfordringer i forbindelse med deres arbejde. Resultatet er et styrket psykisk arbejdsmiljø. Med den viden har CSB's ledelse besluttet at supplere mindfulnesstræningen med compassiontræning. Et otte ugers forløb blev igangsat i 2022 for 14 medarbejdere og ledere.1

Forløbet blev primært tilbudt medarbejdere, der arbejder alene i opgaverne med børn og familier i forskellige støtte- og vejledningsroller. De har ikke samme mulighed for sparring med kollegaerne i de daglige opgaver, og de tilkendegiver, at de kan opleve ’slidthed’, utilstrækkelighed, stresssymptomer og træthed i arbejdet med børn/unge og deres familier.2

Efterfølgende blev igangsat en undersøgelse baseret på kvalitative interviews, som evaluerer deltagernes egne opfattelser af og erfaringer med effekten af compassionforløbet, både fysisk, psykisk, i forhold til (selv) medfølelse, samt hvorvidt der er sket en ændring i deres generelle trivsel og belastede arbejdssituationer og håndteringen af disse efter deltagelse i compassionforløbet. 10 af 14 deltagere på kurset deltog i interviews.

Resultater Af Unders Gelsen

Selv-compassion – modgift mod empatiudmattelse

Empatiudmattelse er en stor byrde for arbejdspladsen som helhed. Men endnu vigtigere er det, at det – når man ikke længere magter at sætte sig i den andens sted, når man, for at bruge en af informanternes ord, har ’slået sig’ så meget på at overinvolvere sig i børnenes og de pårørendes problemer og lidelser – vanskeliggør et pædagogisk centralt redskab: relationsarbejdet.

Mindfulnesstræningen i CSB omfatter opmærksomhedstræning, herunder at have en grundlæggende venlighed og medfølelse over for sig selv. I compassionforløbet er denne dimension yderligere accentueret.

En af deltagerne fortæller her om, hvordan det har virket for ham: ”Og compassiondelen handler jo enormt meget om og have en empati ..., men som er trænet på en måde, så man ikke brænder nallerne på den ... Og det gør jo, det der er fantastisk ved det, er jo, at du tør bruge den mere. Man ... får lyst til at bruge sin empati mere, fordi man ved, at man ikke slår sig på det ... og det kommer vores borgere til gode, fordi de oplever os turde være der, og de oplever os være autentiske. De oplever os at turde gå ind i dem og tage de svære snakke.”

Selv-compassion som modgift mod den indre kritiker bliver også fremhævet: ”Vigtigst for mig er at være mere opmærksom på selv-kritikeren. Og lære at elske sig selv, før man ligesom kan elske andre. Og være noget for sig selv, inden man kan være noget for andre.”

Endelig fremhæver en deltager om (selv)compassiondelen: ”Jeg ønsker noget, som går ud mod dig (en anden person ... Og mit omsorgsbehov bliver også opfyldt ... Det kan noget på mange parametre, når man som fagprofessionelle står i svære relationer, fordi man, fordi man … får nogle nye muligheder og nogle nye behandlingsmuligheder.”

Informanternes udtalelser understreger compassionforløbets bidrag til at styrke deres empati og dermed deres relationsarbejde, uden at de ’brænder sig’. Desuden fremhæves et skarpere øje på den indre selvkritiker og redskaber til at arbejde med dette. Stressorer kan både komme udefra – fra ens arbejde for eksempel – men også inde fra en selv, som for eksempel at være kritisk over for sig selv. Dermed bidrager arbejdet med den indre selvkritiker til at håndtere stress.

1 Underviseren var Helle Lisle, psykiater og uddannet i bl.a. MBCT (Mindfulness-Based Cognitive Therapy), CFT (Compassion Focused Therapy) og hjertekohærens-træning.

2 Medarbejdernes udtalelser om ’slidthed’ og følelse af utilstrækkelighed er symptomer på omsorgstræthed/empatiudtrætning.

Bevidsthed og valg

Bevidst opmærksomhed på krop, tanker og følelser samt om, hvorvidt man er i det beroligende, motiverende eller i trusselssystemet, indgik i forløbet. Se il- lustrationen ovenfor. Øvelsen har til formål at skabe en bevidsthed om, hvordan balancen er hos en selv, og hvordan man kan justere og restituere sig selv gennem bevidste, aktive handlinger, særligt i forhold til ens beroligende/restituerende følelsesmæssige balance.

At man har et valg til at handle, er også et tema, der fremhæves. Fx forklarer en: ”Jeg synes jo ... når man sidder i sådan nogle forløb, og også når man har været på mindfulness ... det er jo den der øgede bevidsthed, man får... så får man også lagt mærke til: hold da op, mit åndedræt eller min puls den banker derud af i øjeblikket. Hvorfor gør den egentlig det? Og så har man jo nogle praktiske øvelser, man så kan grounde sig selv ved et el- ler andet ved vejrtrækning, fokus på det og altså lige få pulsen bragt ned ..."

Bevidstheden om og muligheden for at foretage et konstruktivt valg kan være en hjælp i mange arbejdssituationer som foreksempel inden den svære samtale med forældre eller opmærksomhed på, hvilket system børnene befinder sig i. Denne bevidsthed kan hjælpe en til at skifte fokus og kan være en hjælp i arbejdet med børnene og de unge: ”Så det er også det der med at (være bevidst om at) skifte fokus og få fokus over i de gode ting frem for at dvæle for meget i bekymringer ... Og så kunne hjælpe andre til at gøre det ... Meget af vores arbejde er jo netop at få andre til at skifte fokus til nogle af de ting, der fungerer, så vi kan få nogle succeser ind også … for selvværdet. Få noget glæde ind.”

Det, der står frem som udbytterigt ved kurset, er en generelt øget bevidsthed særligt i stressende situationer og i den sammenhæng en skærpet opmærksomhed på, om man er i henholdsvis det beroligende, motiverende eller i trusselssystemet. En bevidstgørelse, som har betydning for både personalets arbejde med børnene og de unge og for pædagogerne personligt.

Konkrete Redskaber Og Handlemuligheder

At have handlemuligheder er et væsentligt menneskeligt behov. Det bliver yderligere accentueret, når man står i udfordrende situationer. Flere af interviewpersonerne gav udtryk for, at de i forløbet havde fået konkrete redskaber, som giver handlemuligheder.

For eksempel siger en: ”Og der tror jeg, at altså det der mindfulness, altså det der med at sige ja, det er sådan, det er lige nu. Og så den her compassion til at sige: okay, du er med det, ja. Men du skal også lige kigge på hvad ... hvad kan du gøre ved det. Altså uden at det tager over og bliver, hvad skal man sige, stressens logik, der bare kæmper derudaf, altså ... uden at det bliver sådan noget, fikse, kun fikse mode.”

Nogle kobler redskaberne sammen med bevidstheden. For dem er det bevidstheden om at kunne handle, som betyder noget: ”Det ... jeg har fået nogle mentale redskaber, der har givet mig nogle måder at gribe ind i, og det at kunne gøre noget, når noget ikke er, som jeg gerne vil have det til at være ... jeg kan mærke en forskel i, at hvis der skulle opstå mistrivsel, at jeg så vil have nogle redskaber til at håndtere det i et eller andet omfang. Og man kan jo sige, at den viden eller den bevidsthed er jo nok trivselsfremmende, fordi den giver en eller anden form for sikkerhed, tryghed og robusthed. Altså den fornemmelse af og vide, at du har fat i den lange ende.”

H Nden P Hjertet

Effekten af ’hånden på hjertet’ eller hjertekohærensøvelsen har vist sig at have stor betydning.

Hjertekohærenstræning er udviklet af HeartMath Institute (www.heartmath.org). Den refererer til, at vores følelsesmæssige tilstand og grundlæggende attituder er af afgørende betydning for vores fysiske og mentale helbred, vores trivsel, vores energiniveau og vores kognitive funktioner. Træningen kan øge evnen til selvregulering af tanker, følelser og adfærd og fremme en øget synkronicitet mellem hjertet og hjernen, som kan skabe en øget balance i aktiviteten af de to dele af det autonome nervesystem og et generelt skifte i retning af øget parasympatisk aktivitet (Childre et al. 2016).

En af deltagerne, som har haft voldsomme stresssymptomer, fortæller om denne, for ham, vigtigste øvelse: ”Det der med, at jeg har fået koblet mine unger på min hjertefølelse … Det bibringer enormt meget lykke, fordi jeg bliver bekræftet i det hver gang, at jeg ser mine unger smile.”

Flere taler også om at kunne bruge hjertekohærensøvelsen sammen med børnene og de unge: ”Altså, det tror jeg, at vi har brug for at kunne tage det med ud til de unge. Det er så konkret at lægge hånden på hjertet og mærke, hvad der sker der ... det kan alle gøre ... Og hvis man kan det, altså man kan vise det til vores unge, og de kan opleve det. Så vil det hurtigere kunne give mening for dem.”

Flere oplever en fysisk beroligende effekt af at lægge hånden på hjertet. Øvelsen med at lægge hånden på hjertet, der refererer til ens hjertekohærens, opleves som en stor hjælp i stressende/potentielle konfliktsituationer til at få ro på både sig selv (og dermed eventuelt et barn eller en pårørende), til at få pulsen ned og dermed forebygge, at pågældende situation ikke eskalerer. Dermed må det antages, at øvelsen virker befordrende i retning af at undgå omsorgstræthed og dermed understøtte styrken i relationen til barn/pårørende.

Taknemmelighed

En anden af øvelserne i compassionforløbet var en taknemmelighedsøvelse. I denne øvelse skal deltagerne fem gange om ugen fokusere på 2-3 ting i deres liv, som de er taknemmelige for. Øvelsen består både af at skrive tingene ned i en bog samt genkalde følelsen af taknemmelighed og sanse reaktionen i kroppen. Værdien af denne øvelse er fremtrædende hos deltagerne, der udtrykker stor værdi i at blive bevidste om, hvad man er taknemmelig for og for at kunne udtrykke det for andre både privat, i forhold til børnene og familier og ikke mindst i forhold til kolleger.

En deltager fortæller: ”Jamen, jeg tror noget af det, jeg har taget med, det ... hele den der taknemmelighedstilgang og prøve at vinkle. Når jeg står i noget, der er svært, så prøve at vinkle det på en anden måde. Og det er egentlig altså både privat og i arbejdssituationer. ”

Da et af spørgsmålene i undersøgelsen drejede sig om medarbejdernes trivsel, må udtalelser af den type siges at være at stor betydning for denne og dermed det psykiske arbejdsmiljø; det være sig i forholdet til andre, men også i forhold til sig selv og ’den indre kritiker’, som også kan virke negativt ind på arbejdsmiljøet.

MBSR – COMPASSION

Der er bred enighed blandt interviewpersonerne om, at det har været en stor fordel at have deltaget på et MBSR-kursus før compassionkurset. MBSR er en slags grundsten, som compassion bygger videre på. For eksempel har der været et overlap i nogle af øvelserne, som har gjort det lettere at gå ind i de nye øvelser.

Man ”hopper hurtigt tilbage ind i meditationsdelen”, ”kroppen husker”, ”vi har haft et forspring”. Disse udtalelser vidner om, at det er en klar og fælles opfattelse blandt interviewpersonerne, at det har været en stor fordel at have været på MBSR-kursus først.

Endelig var det vigtigt for deltagerne, at træningen bliver vedligeholdt, for de ved af erfaring, at effekten kun opretholdes ved fortsat træning. Der er forskellige overvejelser omkring, hvordan dette kan foregå. De fleste ved godt, at det kræver en personlig indsats, struktur og prioritering at få trænet regelmæssigt, men også at det er udfordrende at få det gjort i en travl hverdag. Derfor peger de også på CSB’s rolle i den fortsatte implementering og vedligeholdelse af compassion, som det er tilfældet med MBSR-forløbet, hvor mindfulness er blevet en del af det organisatoriske fundament.

Konklusion

Formålet med denne undersøgelse var at undersøge, om compassion-orløbet kunne være en vej til forbedringer i medarbejdernes generelle trivsel, særligt med henblik på at forebygge og håndtere stress, udbrændthed og empatiudmattelse blandt pædagogerne og dermed skabe en forbedring af og forebyggelse imod omsorgstræthed og i sidste ende medvirke til at sikre et centralt pædagogisk redskab: relationsarbejdet.

Overordnet kan konkluderes, at compassion-forløbet har bidraget til at give redskaber til en forbedring i medarbejdernes generelle trivsel, særligt i forhold til at forebygge og håndtere stress, empatiudmattelse og udbrændthed. Herved styrkes relationsarbejdet, som er et centralt pædagogisk redskab i løsning af opgaverne i CSB.

For mere information om arbejdet i CSB: Kontakt arbejdsmiljøkoordinator Marianne Andreasen på mariandr@aarhus.dk eller telefon 8713 2525.

Referencer

Childre, Doc et al. 2016. Heart Intelligence. Connecting with the Heart’s Intuitive Guidance for Effective Choices and Solutions. HeartMath Institute.

Gilbert, Paul & Choden 2015. Mindful Compassion. How the science of compassion can help you understand your emotions, live in the present and connect deeply with others. Robinson. London

Hojat M, DZ Louis, V Maio, JS Gonnella: Empathy and Health Care Quality. Editorial Am. J. Med. Qual. 2013;28(1):6-7. doi:10.1177/1062860612464731.

Holland Hansen, Nanja 2022. Compassion udmatter ikke. Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker.

Klimecki, OM, S Leiberg, M Ricard & T Singer 2014. Differential pattern of functional brain plasticity after compassion and empathy training. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 9(6), 873-879.

Nielsen HGH & C Tulinius. Preventing burnout among general practitioners: is there a possible route? Educ. Prim. Care 2009; 20(5): 353-359.

Ostenfeld-Rosenthal, Ann: Mindfulness og medfølelse. Tidsskrift for Psykoterapi nr. 1, 2016.

NON-VERBALT KROPSLIGT OG SANSELIGT

Ann Ostenfeld-Rosenthal har en ph.d. i medicinsk antropologi og har bl.a. forsket i ritualer, alternativ behandling, patienter med funktionelle lidelser, cancerpatienter, placebo, behandler-patient relationen og mindfulness og compassion. Er UMASS-certificeret MBSR-lærer med speciel interesse for medfølelsesdelen af MBSR-programmet.

Helle Winther, Jim Toft & Simo Køppe (red.): Kunst, krop & terapi. Hans Reitzels Forlag 2023. 344 sider. 350 kr.

De tre redaktører vil med denne antologi forsøge at bygge bro mellem og uddybe sanselige og æstetiske elementer i såvel kunstneriske som kropslige psykoterapiformer. Der er tale om en vigtig og meget relevant bog, der giver et samlet overblik over de mange forskellige psykoterapiformer, der har primær fokus på det nonverbale, det kropslige og det sanselige i den terapeutiske relation og terapeutiske udviklingsprocesser.

Specielt kredser bogen om begrebet 'embodiment' og om, hvordan dette begreb er en essentiel del af den holistiske og fænomenologisk inspirerede menneskeforståelse, der ligger til grund for terapiformerne. Elleve af de tretten kapitler beskriver og diskuterer dette begreb, og det er spændende at følge, hvordan de samme teoretikere anvendes i beskrivelsen og diskussionerne, og samtidig er der ret forskellige nuancer i beskrivelserne af fænomenet baseret på, hvilken terapiform det beskrives ud fra.

Bogen dækker et bredt spektrum af terapiformer såsom danseterapi, musikterapi, billedkunstterapi, dramaterapi, legeterapi, kropsterapi og kropspsykoterapi, rewritalize skrivegrupper og endelig naturen som terapi. Der er i alle kapitler fokuseret på 1) den historiske baggrund for terapiformen, 2) embodiment og en beskrivelse af, hvilke teorier terapiformen tager udgangspunkt i, 3) hvor og hvordan terapiformen kan anvendes i praksis –herunder case-fortællinger, og endelig 4) hvordan og hvorfor terapiformen virker.

Læseren bliver grundigt og levende indført i, hvad der er fælles for alle disse terapiformer. Som forberedelse til læsning om de forskellige terapiformer er der i starten et kapitel om det æstetiske og sanselige grundlag for terapi af Lea Isabel Sidenius, hvor hun ud fra psykologiske, filosofiske og fænomenologiske perspektiver giver et indblik i historiske strømninger og i udviklingen af teorier omkring de sanselige og æstetiske dimensioner. Hun slutter sit kapitel med en sætning, som jeg vil mene dækker hvad denne bog gerne vil formidle, nemlig: ”en opprioritering af de sanselige og æstetiske dimensioner i psykologien – der for længe har været udeladt og overset i videnskabelige og kliniske sammenhænge – kan reflekteres i de terapeutiske retninger der præsenteres i denne bog. Der ligger således et stort klinisk potentiale i terapiformer, der trækker på det sanselige og æstetiske.”

Jeg tænker, denne bog giver en fantastisk samling af kliniske eksempler og teoretisk reflekterede begrundelser for, hvorfor denne helhedstænkning af krop og psyke er altafgørende, og hvordan de forskellige terapiformer kan bidrage til mange niveauer af forebyggelse, behandling og rehabilitering i det danske sundhedsvæsen, i undervisningssektoren og i sociale tilbud.

Bogen er dog svær at klassificere med hensyn til, hvilke læsere den primært er rettet mod. Den beskrives bl.a. som værende vigtig læsning for terapeuter, pædagoger, undervisere, mentorer, psykologer, kontaktpersoner og praktikere, der søger at give plads til det sanselige og kunstneriske i deres praksis. Den beskrives ligeledes som en bog, der henvender sig til professionelle, som dagligt arbejder med helingsprocesser for mennesker med livsudfordringer – herunder personale i psykiatrien.

Psykoterapipraktikere vil måske løbe lidt sur i de mange psykologiske, filosofiske og fænomenologiske forklaringer og definitioner og vil formentlig elske de mange fantastiske og levendegjorte case-beskrivelser samt afsnittene om, hvorfor og hvordan de forskellige terapiformer virker. Arbejdsgivere og sundhedspersonale vil formentlig savne, at det ikke konsekvent er beskrevet, hvordan de forskellige kunst- og kropsterapeuter er uddannede.

Overordnet savner jeg en beskrivelse af, hvordan de forskellige terapiformer, der beskrives i bogen, udbydes som uddannelsesmuligheder i Danmark. Det er nævnt i nogle kapitler, men det er gennemgående primært betonet, at de enkelte terapiformer er internationalt anerkendte, og at udøverne af terapiformen er anerkendt af europæiske/amerikanske foreninger etc. De steder, hvor der skrives om uddannelse, viser en spændvidde på en femårig fuldtids kandidatuddannelse på universitetsniveau (musikterapi), til en beskrivelse af at der ikke findes en grunduddannelse i Danmark (naturterapi), men at der findes en masteruddannelse i landskab og planlægning, hvor man kan specialisere sig i naturbaseret terapi og sundhedsfremme. Jeg savner en samlet diskussion af det stigende behov for uddannelse af alle de retninger, beskrevet i denne bog i Danmark, og en diskussion af, hvordan bogen kan bidrage til at vise og efterspørge dette behov.

Jeg undrer mig over, at det i kapitlet om billedkunstterapi af Hanne Stubbe Teglbjærg ikke er nævnt, at der har eksisteret en kunstterapiuddannelse i Danmark siden 1987 – Institut for Kunstterapi ved cand.psych., ph.d., glas- og billedkunstner Vibeke Skov. Det formuleres i kapitlet, at ”manglen på en fælles samtale har skabt stor uklarhed i begrebsligheden, som gør den videre udforskning af kunstterapien rigtig svær”. Jeg tænker, at udela- delse af beskrivelse af den eneste og meget velbeskrevne kunstterapiuddannelse i Danmark også gør den videre udforskning rigtig svær. Det er heller ikke nævnt, at der findes en toårig uddannelse til kunstterapeut på UCL (University College Lillebælt).

Jeg er dog ikke i tvivl om, at bogen her vil interessere og sætte sig spor hos mange forskellige læsere. Selv oplever jeg det som berigende at kunne læse om så mange terapiformers historiske rødder, teoribaggrund, refleksive beskrivelser af den helhedsorienterede forståelse af mennesket og de levende case-beskrivelser samt læse om, hvorfor terapien virker. Ud over begrebet embodiment går begreber som samklang, resonans og leg igen i mange af kapitlerne, og det er engagerende at fornemme, hvordan det sanselige og kropslige også gennemsyrer beskrivelserne af, hvorfor og hvordan de forskellige terapiformer virker. Helle Winther skriver eksempelvis i kapitlet om danseterapi følgende: ”netop det øjeblik hvor det ikke handler om at bevæge sig, men om ”at blive bevæget”, handler om, at både terapeut og klient lytter til den dybe samklang mellem krop, bevægelser og følelser, herunder til ”den indre bevægelse” og nuets muligheder for at følge det, der sker i processen.” (Winther 2008).

Jeg blev også meget optaget og beriget af at læse Hanne Mette Ochsner Ridders sansefilosofiske forståelse af musik i kapitlet om musikterapi, hvor hun illustrerer en meget kompleks forståelse af stemthed og resonans i en enkel og overskuelig figur.

Det tog mig lang tid at læse bogen, da alle kapitlerne er mættede med faktuelle informationer, refleksioner, nye idéer, kreative beskrivelser og le- vende case-beskrivelser. Men bogen er læsetiden værd, og jeg håber, den kan medvirke til at bringe mere dialog ind i det danske sundhedsvæsen, og at Simo Køppe får medhold, når han i sit kapitel om psykoterapiens historie i psykiatrien skriver: ”Den medicinsk baserede videnskabelige erkendelsesgenererende me-tode bør i høj grad tilføjes den kvalitative metode, som fremhæver de subjektive og meningsproducerende aspekter af erkendelsen, hvilket er nødvendigt for at lade de vitale processer udfolde sig til nytte for behandling af traumer og psykiske problemer. Bogen viser, at dette perspektiv er i vækst og har et stort fremtidigt potentiale, som kan udvikles og (burde) fylde mere i fremtiden.”

Inge Nygaard Pedersen Lektor Emerita, ph.d. Musikpsykoterapeut MPF

Store Forventninger

Carsten René Jørgensen: Skam. I spændingsfeltet mellem moralsk kompas og psykisk lidelse. Hans Reitzels Forlag 2023. 443 sider, kr. 390. Også som i-bog.

Psykologen Carsten René Jørgensens stort anlagte bog Skam. I spændingsfeltet mellem moralsk kompas og psykisk lidelse kredser grundigt om begrebet skam. Lige fra syndefaldet i Edens Have, hvor Adam og Eva opdagede, de var nøgne, over diverse forskningsresultater, undersøgelser og sociologiske overvejelser til de problemstillinger, psykoterapeuten møder i klinikken.

Måske har forfatterens akademiske grundighed spændt en smule ben for den humanistiske og empatiske forståelse, han har for sine klienter. Jørgensen er både professor i psykologi ved Århus Universitet og praktiserende psykoterapeut. Han har en virkelig god fornemmelse for sine klienters problematikker og deres historier. Han forstår virkelig, hvordan det, de lider af og med har oprindelse i deres dystre og traumatiske erfaringer. Jeg havde store forventninger til bogen, men er alligevel blevet en smule skuffet og en anelse forvirret. Jeg kom i tvivl om, hvor forfatteren står først og fremmest i forhold til diagnosekategorierne, som en etisk sober måde at forholde sig til sine klienter på, og hvad budskabet er.

Det er min opfattelse, at skam er det alvorligste og mest afgørende element i alle psykiske lidelser. Derfor er vores forståelse af skam afgørende for vores terapeutiske praksis.

Forfatteren virker spændt ud mellem på den ene side en ukritisk underdanighed i forhold til både sin gruppeanalytiske efteruddannelse og den traditionelle diagnosticerende og objektiverende psykiatri over for på den anden side de konkrete terapeutiske subjektskabende nu-øjeblikke og autentiske møder baseret på en varm humanisme på linje med Lars J. Sørensen, hvis arbejde han refererer til. Desværre vælger Jørgensen side til fordel den lægelige og traditionelt psykiatriske tilgang til psykiske lidelser. Han lægger sig i en akademisk malstrøm af psykiatriens distancerende diagnostiske kategorier til beskrivelse af mennesker, der har brug for hjælp og forståelse i forhold til deres psykiske lidelser. Han forholder sig ikke kritisk til diagnosetankegangen, der efter min mening er en kræftsvulst i psykiatrien.

Jørgensen får desværre aldrig rigtig foden under begrebet skam. Bogen virker som en tour de force i skammens landskab, uden at man får en egentlig forståelse af, at skam dybest set handler om menneskers forhold til både den synlige magt, den oplagte undertrykkelse, udskamningen, volden og den usynlige magt, der ligger i andres blik på det mikrosociale niveau og i kulturens magt på det makrosociale niveau, som den franske filosof Michel Foucault ellers har redegjort grundigt for.

Begrebet skam bliver mange steder fint behandlet, så man får en grundig forståelse af den magt, der skaber toksisk (giftig) skam, som Jørgensen kalder den nedbrydende skam, der gør sig gældende i psykiske lidelser.

Bogen mangler dog desværre fremdrift og retning. Den refererer til talrige undersøgelser, men der er ingen samlende nytænkning. Jørgensen skriver i indledningen, at det næsten er skamfuldt, at ”det først [er] efter mere end 30 års arbejde med psykopatologi og psykoterapi,” at han opdager, ”hvor central skamfølelsen er i den menneskelige psykologi.”

Drypvis er der gode pointer i bogen. Især i kapitel 7: Psykoterapeutisk arbejde med destruktiv skam. I dette kapitel understreger Jørgensen vigtigheden af at lytte og møde klienten: ”Mere konkret betyder dette, at man som terapeut skal gå ned i gear, være tålmodig og i højere grad afvente, at patienten udvikler den tillid, som er en forudsætning for, at man tør vove sig frem fra sit skjul og træde i følelsesmæssig kontakt.” (s.342.)

Der er desværre ingen radikal opskrift på helbredelsen af lidelser forbundet med skam andet end den traditio- nelle psykoanalytiske indsigtsorienterede terapi. Jeg er sikker på, at det er hjælpsomt for mange klienter at få en fortælling om deres lidelse og vanskeligheder, der giver mening. James Gilligan, hvis hovedværk om vold og skam, Jørgensen ellers refererer flittigt til, angiver stolthed som modgift til skam. Judith Herman, som Jørgensen ikke refererer til, selvom hun er en velkendt verdenskapacitet på traume- og skamområdet, skriver: ”No intervention that takes power away from the survivor can possibly foster her recovery, no matter how much it appears to be in her immediate best interest. (Herman 1992, s.133).

Den danske filosof Ole Fogh Kirkebys formulering, at ”det vigtigste af alt er at komme i en dyb kontakt med sine personlige værdier og at kunne i fuld integritet ud fra dem” (Kirkeby 2009, s.136), er her relevant. Der er nemlig kun skam, fordi der er noget væsentligt og værdifuldt på spil, der er truet eller gået i stykker. Den terapeutiske opgave set fra mit perspektiv er at få fat i og opgradere de erfaringer, der er forbundet med det vigtige og lyse i livet, personens grundlæggende værdier – ikke kun at fordybe sig i skammens mørke historie – så personen kan generobre magten over eget liv. Derigennem kan man få en forståelse af, at angst er skammens sygdom relateret til kulturelle normer. Man skammer sig over sin skam. Det er skammens dobbeltkarakter.

Litteratur

Gilligan, James: Violence – Reflections on our Deadliest Epidemic. P.G.Punam’s Sons 1996 / 2006.

Herman, Judith: Trauma and Recovery. Basic Books 1992 / 1997.

Kirkeby, Ole Fogh: Den frie organisation. Gyldendal Bussiness 2009.

Allan Holmgren Magister i psykologi Psykoterapeut MPF