MLD – evidens & beprövad erfarenhet

Internationella forskare om manuellt lymfdränage vid lymfödembehandling

Manuellt lymfdränage, MLD, har kritiserats av ledande medlemmar i Svensk förening för Lymfologi. Grunden till kritiken mot användning av MLD vid lymfödembehandling har varit brist på vetenskaplig evidens. Vad tycker professorerna Vaughan Keeley, Neil Piller och forskarassistenten Margaret Sneddon om evidensläget?

Professor Vaughan Keeley från Storbritannien, professor Niel Piller från Australien och forskarassistent och ordförande i Storbritanniens lymfologiföreningen Margaret Sneddon.

Behov av vidare forskning om MLD

Manuellt lymfdränage, MLD, är svårt att få grepp om då forskningen visar svag evidens för MLD (Cochrane review – Ezzo 2015) När sjukvårdsbudgeten är ansträngd är det problematiskt att berättiga användandet av MLD för alla patienter med lymfödem. I Storbritannien används MLD endast på speciella mottagningar, till exempel vid mun- och halslymfödem där det är svårt att använda kompression. Många patienter rapporterar dock en förbättring av MLD.

Jean-Paul Belgrado, professor vid universitetet i Bryssel, har med ICG-kontrast påvisat att en förändring av MLD-tekniken kan förbättra lymfflödet men vi vet ännu inte hur stor långtidseffekten är. Han och andra har rekommenderar användande av ICG-tekniken för att kunna personanpassa MLD-behandlingen till patientens individuella lymfflöde. Vi vet inte långtidseffektens resultat än.

En australiensisk översikt, har uppmärksammat de motstridiga resultaten inom forskning på MLD och behovet av vidare forskning (MLD review J.Cancer Surviv 2020 August 15). /Vaughan Keeley, professor vid University Hospitals of Derby and Burthon NHS Foundation Trust, Storbritannien

Många studier om MLD är för små

Det finns ofta stora olikheter mellan systematiska översikter och vad kliniska studier av MLD +/- andra komponenter visar. En orsak kan vara vilka inkluderings- och exkluderingskriterier man har av de studier som ska ingå i översikterna, vilka ofta exkluderar många mindre MLD-studier beroende på design, gruppering eller liknande. På grund av detta ratas många MLD-studier i urvalsprocessen till översiktsstudierna. Ibland förloras några av de mindre studierna vid sammanställningen i översiktsstudier och då kan det uppstå en konflikt. /Neil Piller, professor vid Lymphoedema Clinical Research Unit, Department of Surgery Flinders University, Australien

Brist på studier leder till bristande behandling

En randomiserad kontrollerad studie, RKS, är en studiedesign som anses vara den bästa metoden för att ta reda på om en bestämd typ av behandling har effekt. Neil Piller menar att hänvisning till RKS gällande MLD inom vården är kontraproduktivt då brist på studier leder till utebliven behandling. 2018 skrev han en redaktionell kommentar, en editorial, i Journal of Lymphoedema, vol. 13 nr. 1. I citatet nedan sammanfattar han vad han skrev om problematiken kring randomiserade kontrollstudier.

”RKS (randomiserade kontrollerade studier) kanske inte alltid ger bästa svaret på en fråga gällande en patient. Tyvärr måste vi erkänna att det inte finns någon “bästa behandlingsmetod” och att alla studier, experiment och datainsamlingar är otillräckliga. Vad jag kan uppleva och vad som bekymrar mig, är att där det finns en brist på svar genom hänvisning till en RKS så leder detta till “ingen åtgärd”; att en strategi eller behandlingsmetod ratas eller skjuts upp tills det finns “starkare evidens".

Att upphöja värdet av RKS på bekostnad av andra potentiellt värdefulla rön är kontraproduktivt. När en patient står framför dig är det viktigt att med en helhetssyn diskutera vad patienten skulle behöva (smärtminskning, bättre rörlighet, volymminskning etc.) Sätt in en åtgärd åt gången, ge den tid att verka och följ upp med feedback om hur behandlingen fungerat. Detta kan kanske leda till en baskunskap som leder till en pilotundersökning och så småningom till en RKS.”

Terapeutens kunskap i MLD viktig för att lära ut SLD

Covid-19 har bidragit till en tendens att öka användningen av självlymfdränage, SLD, samt att lära ut hur patienten själv kan öka behandlingsresultatet, till exempel Casley-Smith metoden som lägger till ökad fysisk aktivitet till MLD- och SLD-rutinerna. I lymfterapeututbildningen vid University of Glasgow undervisas fortfarande MLD för att säkerställa terapeuternas kunskap i denna behandlingsmetod tillsammans med information om vilka patienter som har mest nytta av behandlingen. Terapeutstöd för att maximera det patienten själv kan åstadkomma med egenbehandling har blivit allt viktigare. /Margaret Sneddon, ordförande för British Lymphology Society, forskarassistent vid University of Glasgow