7164-135-9 by Sveriges Kommuner och Landsting

Nationella KPP-principer KPP står för kostnad per patient och avser en metod för att beräkna sjukvårdens kostnader per vårdtjänst och per vårdkontakt. Sveriges Kommuner och Landsting driver ett arbete för att stödja införande och användning av KPP-redovisning i sjukvården med syfte att förbättra möjligheterna till jämförelser och analys. Som en del i arbetet ingår att verka för att KPP-beräkningarna bygger på enhetliga principer. Denna rapport innehåller en uppdaterad version av de KPP-principer som förbundet rekommenderar. Den största förändringen jämfört med tidigare version, som är från 2002, är att principernas tillämpning inom öppen vård beskrivs tydligare. Förbundets expertgrupp för KPP-frågor har behandlat förslaget. I gruppen är de landsting och sjukhus som har infört KPP representerade.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. ISBN-10: 91-7164-135-1 ISBN-13: 978-91-7164-135-9

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

En rapport från arbetet med patientrelaterad redovisning (KPP och DRG)

Nationella KPP-principer Kostnad Per Patient

Version 1.1

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Sveriges Kommuner och Landsting av Mona Heurgren, tel 08-452 77 31 Beställning av rapporten kan göras direkt på tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår hemsida www.skl.se ISBN-10: 91-7164-135-1 ISBN-13: 978-91-7164-135-9 Layout/produktion: Ordförrådet AB Stockholm 2006

Förord

KPP står för kostnad per patient och är en metod för att beräkna sjukvårdens kostnader per vårdkontakt och patient. Sedan 1999 och 2002 driver Sveriges Kommuner och Landsting1 ett Nationellt KPPprojekt i syfte att stödja införande och användning av KPP i sjukvården. En viktig uppgift är att ta fram enhetliga nationella principer för KPP. De första KPP-principerna publicerades 2002. Sedan den första versionen av KPP-principerna publicerades har KPP utvecklats och framförallt utökats till andra vårdformer än den slutna somatiska våren. KPPmodeller har tagits fram för öppenvård, primärvård och psykiatri och nya primära klassiﬁkationer för att beskriva innehållet i sjukvården har tagits i bruk. Det är därför angeläget att uppdatera de nationella KPP-principerna så att de motsvarar dagens informationssystem. Denna rapport innehåller en uppdaterad version av de nationella KPP-principer som förbunden rekommenderar. Rapporten har tagits fram i samarbete med expertgruppen för KPP-frågor. I gruppen ingår representanter för de sjukhus och landsting som har infört KPP. Huvudförfattare är Mona Heurgren, Sveriges Kommuner och Landsting, medverkat har även Håkan Nilsson och Caj Erlö, Sveriges Kommuner och Landsting. Stockholm i april 2006

Marianne Granath Sektionschef Statistiksektionen Avdelningen för Ekonomi och Styrning Sveriges Kommuner och Landsting

Arbetet initierades av Landstingsförbundet. Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har sedan den 1 januari 2005 gemensamt kansli under namnet Sveriges Kommuner och Landsting.

Innehåll

NATIONELLA KPP-PRINCIPER ...........................................................5 Sammanfattning................................................................................................................ 7 1. Inledning ............................................................................................................................ 8 2. KPP-modellen ................................................................................................................. 10 3. Nationella rekommendationer för totalkostnadsredovisningen i KPP ............... 12 3.1

Riktlinjer för beräkning av totalkostnaden i ett KPP-system .....................12

3.2 Fördelning av kostnader för läkartiden i ett KPP-system ............................. 14

4. Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP .......................................................... 16 4.1

Beskrivning av vårdtjänster ..................................................................................16

4.2 Rekommendationer för beskrivning av vårdtjänster i KPP i slutenvård ............................................................................17 4.3 Kostnadsberäkning av vårdtjänster ....................................................................21 4.4 Rekommendationer för kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP ............ 25

5. Nationella rekommendationer för matchning av vårdtjänster i ett KPP-system .................................................................................27 5.1

Principer för matchning i ett KPP-system ...................................................... 27

BILAGOR .........................................................................................29 1. Medverkande i KPP-expertgrupp 2006....................................................................30 2. KPP-modellens begrepp ............................................................................................... 31 3. Referenser........................................................................................................................32

Nationella KPP-principer

Sammanfattning

Föreliggande rapport innehåller gemensamma nationella principer för KPP-beräkningar för alla sektorer i sjukvården. Principerna är en uppdatering av de nationella principer som publicerades i samband med att Landstingsförbundets KPP-projekt avslutades 2002 och kallas därför KPP-principer version 1.1. Rapporten vänder sig till personer som praktiskt arbetar med KPP i sjukvården. De nationella principerna har utarbetats i samarbete med de landsting och sjukhus som arbetar med KPP inom ramen för KPP-expertgruppen. KPP-principerna avser följande delar i KPP-beräkningen: • Principer för totalkostnadsbokslut. • Avgränsning av de kostnader som ska ingå i KPP-beräkningen. • Kostnadsberäkning av vårdtjänster. • Matchning av vårdtjänster. Modellen och principerna är väsentligen desamma som i version 1.0 från 2002. Ett mindre antal justeringar och uppdateringar har gjorts, dels för att precisera principerna dels för att följa med i utvecklingen av de nya beskrivningssystemen.2 Principerna för KPP i den öppna vården beskrivs också tydligare. En harmonisering av KPP-modellerna för olika verksamhetsområden har också gjorts.

Avser den nationella åtgärdsklassiﬁkationen (KVÅ) och utvecklingen av sekundära klassiﬁceringssystem i den öppna vården.

1. Inledning

Bakgrund Landstingsförbundet drev 1999–2002 ett projekt för att utveckla den individbaserade kostnadsredovisningen, det nationella KPP- (Kostnad Per Patient) projektet. En av projektets huvuduppgifter var att ta fram nationella principer och modeller för KPPredovisning för alla sektorer inom sjukvården. Rapporter med modeller och förslag till nationella redovisningsprinciper har således tagits fram för somatik, psykiatri och primärvård (1,2,3,4). I projektets slutrapport ”Kostnad per patient – För bättre ledningsinformation i sjukvården” lades i samråd med landstingen/regionerna3 huvudprinciper fast för KPP i ett antal nationella rekommendationer. Arbetet med att utveckla KPP-redovisningen har efter projektets avslut, i samråd med landstingen, bedrivits inom ramen för Sveriges Kommuner och Landstings ordinarie arbete. Bland annat har en principrapport kring hur vårdtjänster i ett KPP-system bör matchas har tagits fram (5). Ett flertal KPP-rapporter har också tagits fram ute i landstingen. Fler landsting påbörjat KPP-arbetet och nya frågor har uppkommit eftersom arbetet ute i landstingen drivits vidare. Sjukhusen har i ett flertal landsting påbörjat en satsning med att få med den öppna vården i sjukhusens KPP-system och därmed har behovet av att utveckla beskrivningen av den öppna vården kommit fram. Några landsting inför KPP i primärvård och psykiatri. Det finns därför goda skäl att nu att uppdatera de KPP-principer som slogs fast 2002 i en ny version av de nationella KPP-principerna. KPP-principerna avser följande delar i KPP-beräkningarna: • Principer för totalkostnadsbokslut. • Avgränsning av de kostnader som ska ingå i KPP-beräkningen. • Kostnadsberäkning av vårdtjänster. • Matchning av vårdtjänster. De reviderade KPP-principerna i föreliggande rapport omfattar alla verksamhetsområdena; somatisk vård, psykiatrisk vård och primärvård och grundar sig på de tidigare publicerade rapporterna. Principerna har omarbetats och uppdaterats i samarbete med KPP-expertgruppen (se bilaga 1 för deltagare). I KPP-expertgruppen medverkar experter från de sjukhus/landsting som medverkar i den nationella databasen.

I det följande skrivs för att förenkla framställningen enbart landstingen för landsting, regioner och Gotlands kommun.

KPP-arbetet vid Sveriges Kommuner och Landsting Sveriges Kommuner och Landsting driver sedan år 2002 KPP-arbetet som en del i förbundens ordinarie arbete. Sveriges Kommuner och Landstings KPP-arbete har för år 2006 följande fem huvudsakliga uppdrag: • Gemensamma beräknings- och redovisningsprinciper för KPP. • Gemensam databas för sjukhus med KPP-redovisning som innehåller patientdata inklusive KPP- och DRG-data. • Utveckling av metoder för analys och Benchmarking. • Samarbete med Socialstyrelsen i utveckling för sekundär patientklassiﬁcering (DRG) inom ramen för Centrum för Patientklassiﬁcering (CPK). • Stöd till nationellt nätverksarbete kring KPP-frågor. Föreliggande rapport är ett led i att uppfylla målsättningen med att tillhandahålla aktuella och kvalitetssäkrade nationella gemensamma beräknings- och redovisningsprinciper för KPP. Rapporten vänder sig främst till de som arbetar praktiskt med KPP-frågor. En utveckling har påbörjats för att ta fram liknande principer för den kommunala vården och omsorgen. Detta arbete kallas för Kostnad Per Brukare (KPB) och drivs av Sveriges Kommuner och Landsting.

2. KPP-modellen

KPP går ut på att fördela verksamhetens kostnader på vårdtjänster och vårdkontakter. Syftet med KPP är att få fram bättre ledningsinformation på alla nivåer i hälso- och sjukvården samt att få fram underlag för jämförelser/Benchmarking, analyser, DRG, budgetering, debitering och priser. För att KPP ska kunna användas för jämförelser, analyser och underlag för nationella DRG-vikter krävs att informationen mellan sjukhusen är jämförbar. I de gemensamma principerna definieras därför vad som ska vara med och hur det ska definieras. I KPP-projektets slutrapport från 2002 slogs en principmodell för KPP fast (4). Modellen är uppbyggd i fyra steg (se figur 1). Figur 1.

Principmodell för KPP Total vårdkostnad på sjukhuset/vårdcentralen Delas in i

Steg 1

Delas in i

Patientrelaterade verksamheters egna kostnader

Kostnader för gemensamma verksamheter

Förs till

Steg 2

Fördelas på

Totalkostnad för de patientrelaterade verksamheterna Fördelas på

Kostnadsberäknade vårdtjänster

Patientdata

Knyts till

Steg 3

Knyts till

Vårdkontakt

Steg 4

Rapporter – utdata

Arbetet med att ta fram KPP börjar med vårdenhetens kostnadsredovisning. Ett antal kostnadsposter som inte ska belasta patienterna ska exkluderas. Detta arbete ingår i steg 1 i KPP-modellen – att identiﬁera den relevanta vårdkostnaden. 10

I första steget identifieras relevant sjukvårdskostnad. Här är frågan vilka kostnader och verksamheter som ska ingå i KPP-redovisningen och hur olika kostnadsposter ska hanteras. Exempel på kostnadsposter som ska exkluderas är de som avser ambulans och sjukresor, forskning, landstingets sjukvårdsledning eller beställarfunktioner, detta görs för att öka jämförbarheten och för att KPP ska spegla produktionskostnaden. I andra steget identifieras och fördelas kostnaderna för de gemensamma verksamheterna. Här sker en kostnadsfördelning, vars slutpunkt är att sjukhusets eller vårdcentralens totala KPP-relevanta kostnader är fördelade till de patientrelaterade verksamheterna. Steg 1 och 2 finns närmare beskrivna i delrapport 4: Principer för totalkostnadsredovisning och fördelning av gemensamma kostnader i ett KPP-system (6). I det tredje steget beskrivs och kostnadsberäknas vårdtjänsterna, på ett ur verksamhets- och KPP-syfte meningsfullt sätt. På vissa områden är detta enklare (till exempel laboratorietjänster) och på andra svårare (läkarinsatser på vårdavdelning). I en utvecklad KPP-redovisning redovisar varje patientrelaterad verksamhet flera olika slag av vårdtjänster, grupperade utifrån hur resurskrävande de är. Steg tre finns mer utförligt beskrivet i delrapport 3: Beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i ett KPP-system (7). I det fjärde steget knyts konsumtion av vårdtjänster till enskild vårdkontakt. I detta steg sammanförs uppgifter om förbrukning av vårdtjänster och kostnaderna för dessa från olika verksamhetssystem till vårdkontakten. Detta sker med datorstöd och vid ett flertal tillfällen per år eller löpande. Steg 4 finns utförligare beskrivet i projektets delrapport 6: Att införa KPP – Erfarenheter från landsting och sjukhus (8) och i rapporten Att matcha vårdtjänster i ett KPP-system (5). Den del av produktionen av vårdtjänster som säljs till andra vårdenheter kommer att exkluderas från KPP i detta steg, exempel vis laboratorieprover som säljs och inte avser vården av de egna patienterna. Arbetet med nationella KPP-principer har byggts upp utifrån dessa fyra steg. De principer som föreslås bygger på följande utgångspunkter: • De tar sikte på faktorer som har stor betydelse för jämförbarheten av praxis och kostnader. • De avser områden som har stor påverkan på slutresultatet. • De kan tillämpas oberoende av hur verksamheten är organiserad. • De gäller för alla delar av sjukvården.

3. Nationella rekommendationer för totalkostnadsredovisningen i KPP

Vad är totalkostnadsredovisning? Totalkostnadsredovisningen utgörs av steg 1 och steg 2 i KPP-modellen. Med totalkostnadsredovisning menas ”En kostnadsredovisning där varje patientrelaterad enhet inom exempelvis ett sjukhus bär alla kostnaderna för sina sjukvårdskontakter, inklusive kostnaderna för de tjänster som enheten erhåller eller köper från andra enheter”. Huvudprincipen för totalkostnadsredovisningen är att alla kostnader sjukhuset/ motsvarande har i sin resultaträkning ska vara med i KPP-kostnaden. Från den totala kostnaden dras dock ett antal kostnader och verksamheter bort för att få den relevanta KPP-kostnaden. Anledningen till detta steg är att öka jämförbarheten mellan sjukhus och att korrigera för de kostnader som inte avser produktionen av vård till sjukhusets patienter. Sjukhusens redovisning ser olika ut beroende på landsting. Det kan därför också vara så att kostnader istället ska läggas till redovisningen i stället för att exkluderas. Detta kan till exempel gälla för kostnader för övergripande administration som ska medräknas. Kostnaderna för samordnande insatser utanför den egna organisationen ska ingå i KPP-kostnaden i de fall de gäller politiker och tjänstemän som arbetar med sjukvårdsproduktion. Det kan också vara så att sjukhusbegreppet inte är applicerbart på organisationen, då får totalkostnadsbokslutet läggas på andra redovisningsnivåer.

3.1 Riktlinjer för beräkning av totalkostnaden i ett KPP-system: • Avgränsning av den totala kostnaden till att omfatta KPP-kostnad ska göras, vilket innebär att vissa kostnader från den totala kostnadsmassan ska exkluderas. 4

I de fall kostnaderna ﬁnns med i sjukhusens resultaträkning.

Avser de fall där ett sjukhus får betala för patientens vistelse på annat sjukhus – i KPP ska kostnaderna redovisas där patienten ﬁnns

• Kostnader för FoU-verksamhet, projekt och externa tjänster ska exkluderas. Inledningsvis måste detta ske på det sätt som för sjukhuset är praktiskt möjligt (se nedan). • Vid efterkalkylering bör reavinster/reaförluster ej påverka justeringen av de interna priserna.

Följande poster ska exkluderas4 ur totalkostnaden för att få fram den KPP-relevanta kostnaden:

Vården i ambulanserna utvecklas och det är ofta rimligt att säga att vården har påbörjats redan när patienten anländer till akutintaget. Det är dock svårt att hitta en gemensam princip för redovisningen av ambulanskostnader då alla huvudmän organiserar och ﬁnansierar ambulanssjukvården på olika sätt. Av praktiska skäl exkluderas ambulanskostnaderna även i denna version av KPP-principerna.

• Politikerarvoden, politikerkansli och tjänstemannaorganisation för beställarorganisationer och den övergripande demokratiska styrningen av landstinget, det vill säga i normalfallet landstingsfullmäktige och landstingsstyrelse. • Köpt vård där patient inte vårdats på den egna inrättningen.5 • Externt sålda tjänster – till exempel laboratorieundersökningar till externa kunder (utanför den egna organisationen). • Ambulanskostnader.6 12

• Engångsposter (till exempel större nedskrivningar eller förlust vid avyttring). • Sjukresor. • Merkostnader p g a gällande momsregler vid bolagiserade sjukhus.7 • Kostnader för läkemedelsförmånen.

Verksamheter vars kostnader ej ska vara med i KPP-kostnaden är: • FoU (statlig och landstingsﬁnansierad). • Externt ﬁnansierade projekt. • Hjälpmedelcentraler (t ex syncentral och hörselcentral). När ovanstående kostnader har fråndragits är kvarvarande kostnader i KPP-sammanhang att betrakta som relevanta sjukvårdskostnader och ska därmed beräknas och via vårdtjänster föras ut på den enskilda vårdkontakten. De verksamheter som exkluderas bör bära sina delar av de gemensamma kostnaderna om detta är praktiskt möjligt.

Områden med särskilda svårigheter Hyreskostnaden är en källa till olikhet i kostnadsredovisningen mellan landsting. Därför föreslås att ett nyckeltal (hyreskostnaden som andel av den totala KPP-kostnaden) bifogas uppgifterna vid insamlingen till den nationella KPP-databasen. På så sätt kan hyreskostnaden beaktas när jämförelser mellan olika verksamheter ska göras. Den beräknade pensionsskulden är ett annat område där det kan förekomma olikheter i redovisningen. Vår bedömning är dock att kostnader för skulden ska vara med i kostnadsredovisningen för KPP eftersom det är en kostnad som är kopplad till den personal man behöver för att bedriva verksamheten. Redovisning av konsultationer riktade till enskilda patienter ska i princip göras per patient, det gäller både inom och mellan vårdgivare. Dock saknas i hög utsträckning registreringar om konsultationer i dagens vårdadministrativa system, vilket gör frågan mer teknisk än principiell. Avgränsning av FoU är en svår problematik. Vid framförallt universitetssjukhusen men även vid länssjukhusen är FoU en del av sjukhusens uppdrag. Hälso- och sjukvård bedrivs integrerat med forskning, undervisning och utveckling. Det gör det mycket svårt att exakt skilja ut vad som är kostnader för sjukvård och vad som är kostnader för FoU. Vilken redovisningsteknik man än väljer kommer det alltid att ﬁnnas en ”gråzon” där det är mycket svårt att avgöra vad som är sjukhusets grunduppdrag och vad som är forskning. Det är sannolikt så att det alltid kommer att ﬁnnas en allmän ”merkostnad” på de sjukhus som bedriver forskning, utveckling och undervisning som ej går att redovisa i ett ekonomisystem. En utveckling av kostnadsredovisningen kan vara att söka metoder att beskriva och beräkna dessa merkostnader. Nedan ges exempel på hur kostnader för FoU och Externa projekt redovisningstekniskt kan särskiljas:

Redovisningsmetoder FoU/Projekt • Kostnader för FoU/Projekt konteras på särskild division – klinik – kostnadsställe/ projekt. Något sjukhus följer upp med manuella rutiner för att identiﬁera de FoUkostnader som ej redovisats automatiskt. 13

Idag läggs det på 25% moms på köpta tjänster och material (exklusive läkemedel). Detta är ej avdragsgillt på de bolagiserade sjukhusen. Utslaget på alla kostnader så beräknas detta ge en total merkostnad på 6%. Denna merkostnad kompenseras via en särskild intäkt. Kostnader motsvarande dessa 6% bör dras av från KPP-kostnaden.

Nationella rekommendationer för totalkostnadsredovisningen i KPP

• Kostnader för FoU/Projekt ges en särskild verksamhetskod i ekonomisystemet, på så sätt flaggas vad som är FoU-kostnader respektive projektkostnader. • Kostnader för FoU/projekt = intäkter för FoU/projekt. För båda första punkterna redovisas FoU-lönekostnader på rätt kostnadsställe direkt i lönesystemet. Egen organisatorisk enhet enligt punkt ett ger också bättre möjligheter att fördela ut FoU/projektens andel av de gemensamma kostnaderna. Att redovisa kostnader = intäkter får ses som en grundnivå där en utveckling av rutinerna mot de andra två redovisningssätten innebär en förbättring av redovisningskvaliteten. Det kan dessutom vara så i dagsläget att enbart statlig FoU kostnad kan redovisas efter storleken på intäkten eftersom landstings FoU inte alltid fördelas på ett strukturerat sätt. I dessa fall blir till att börja med grundnivån att ta bort den redovisningsbara FoU-kostnaden (den statliga) från KPP-kostnaden. Dock bör ambitionen vara att gå vidare i redovisningsrutinerna så att en mer korrekt kostnadsbild kan ges. Eftersom det kan föreligga skillnader i hur mycket av kostnaderna för FoU som dragits av från sjukhusens totalkostnad, bör en not bifogas när uppgifterna skickas in till den nationella KPP-databasen. För steg 2, fördelning av gemensamma kostnader, är grundprincipen att man ska fördela alla gemensamma kostnader på de patientrelaterade verksamheterna – inga fria nyttigheter ska finnas vid sjukhuset. Kostnaderna bör fördelas efter verklig förbrukning där så är möjligt. I föreliggande rapport görs för steg 2 ingen mer detaljerad rekommendation än den ovan. Fördelning av gemensamma kostnader hänger intimt samman med sjukhusets interna ekonomistyrning, vilket försvårar genomförandet av nationella kostnadsredovisningsprinciper. Erfarenheter visar dock att olika fördelningsprinciper (inom de ramar som angivits ovan) inte har så stor effekt på slutresultatet – kostnad per patient, vilket gör att nationella rekommendationer som är mer detaljerade än de som ovan angivits inte kommer att göras. Exempel på hur fördelning av gemensamma kostnader kan göras finns i tidigare publicerad rapport (6).

3.2 Fördelning av kostnader för läkartiden i ett KPP-system En av de svårare resurserna att fördela i ett KPP-system är kostnaderna för läkarinsatser, eftersom läkarna ofta arbetar inom många olika verksamheter vid sjukhusen samtidigt. Hur fördelningen av kostnader för läkartiden görs mellan olika verksamheter och aktiviteter kan dessutom få stor påverkan på KPP-beräkningarna. Första steget i att fördela kostnader för läkartid är att göra en kostnadsfördelning mellan mottagningsverksamhet, avdelningsarbete, jourverksamhet och operationsverksamhet. I förstudien Att mäta läkartidens användning (9) diskuteras olika förhållningssätt till hur man kan fördela kostnaderna för läkartid. Idag har ännu inga kända tidsstudier av läkartidens användning ur ett KPP-perspektiv gjorts, däremot ﬁnns studier för läkartidens användning utifrån direkt-indirekt patientarbete och administrativt perspektiv gjorda. Detta innebär att fördelningen av kostnader för läkartid i KPP i realiteten bygger på uppskattningar. Det är dock viktigt att kostnader för läkare fördelas ut på det kostnadsställen där läkaren är verksam, annars kommer tjänsterna man producerar vid respektive verksamhet inte att få jämförbara kostnader. 14

Nationella rekommendationer för totalkostnadsredovisningen i KPP

Nästa steg är när kostnaden för läkartid fördelas på vårdtjänster som sedan kan relateras till den enskilde patientens förbrukning. För vårdtjänster vid operation, anestesi och IVA fördelas läkartidens kostnader per patient via den tidsredovisning som görs i försystemen. För vårdtjänster vid röntgen- och laboratorieverksamheter brukar schabloniserade kostnader efter uppskattad tidsåtgång användas. Svårigheten för hur kostnaden fördelas till vårdkontakter brukar istället uppkomma vid vårdavdelningar och mottagningar, en registrering av läkartiden i samband med varje vårdkontakt finns inte i de flesta vårdadministrativa system. Där det finns så kan det själv fallet utnyttjas för kostnadsberäkningar i KPP. Det viktiga är dock att en sådan registrering införs av andra skäl än att beräkna kostnader, det är då man kan få kvalitet i registreringarna. I realiteten så brukar kostnaderna för läkarinsatser vid vårdavdelning/mottagning istället fördelas som en schablon per vårddag eller per besök. För att förbättra redovisningen av läkartid per patient vid mottagningar och avdelningar i de fall där inte tidsredovisning finns kan en bättre åtgärdsregistrering vara till hjälp. Resursåtgång inklusive läkarens insatser för olika åtgärder kan standardkostnadsberäknas och på så sätt kan bättre kostnadsfördelning per patient erhållas. Detta kan fungera som en genväg till att knyta kostnader för läkartid till enskilda patienter (se avsnitt 4.3).

4. Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

Att beskriva och kostnadsberäkna vårdtjänster är ett viktigt steg i KPP-modellen. Hur beskrivningarna och kostnadsberäkningarna görs har stor betydelse för slutresultatet – kostnad per patient eller vårdkontakt.

4.1 Beskrivning av vårdtjänster När man definierar vårdtjänster i ett KPP-system är det viktigt att beakta att följande egenskaper hos vårdtjänsten finns: • Vårdtjänsten ska vara möjlig att logiskt knyta till behandlingen av enskild patient, d v s informationen ska vara individbaserad. • Det ska vara möjligt att till vårdtjänsten koppla ett resursförbrukningsmått. • Registreringen av vårdtjänsten ska ske i IT-system. • Registreringen av vårdtjänsten ska kunna ske löpande. Har vårdtjänsten dessa egenskaper går den också att använda i ett KPP-system. En vårdtjänst bör också vara kliniskt relevant om den ska vara till användning för andra syften än kostnadsberäkningar. Det är en huvudprincip för KPP-beräkningar att använda befintlig information i de vårdstödjande systemen så långt som det är möjligt, endast undantagsvis bör separata registreringar för KPP göras. Stora förbättringar i sjukvårdens beskrivningssystem har åstadkommits under senare år. En sådan förbättring är att en klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) har publicerats av Socialstyrelsen (10). Klassifikationen innehåller både kirurgiska (tidigare egen klassifikation) och medicinska åtgärder inklusive åtgärder inom psykiatri och anestesi. De paramedicinska verksamheterna är ännu inte med i klassifikationen och röntgenverksamheten är bara delvis med. Klassifikationen förväntas bli obligatorisk från och med 2007. Den nya klassifikationen medför att en kostnadsberäkning i KPP för specifika åtgärder vid avdelningar/mottagningar möjliggörs. Även den nationella sekundära klassificeringen (NordDRG) har förbättrats över tid, idag finns NordDRG för all sluten vård och från och med 2006 även för hela den öppna vården (11). Dock är grupper för öppenvårdspsykiatri fortfarande under arbete, en utvecklad beskrivning beräknas finnas med i NordDRG 2007. Ett nationellt beskrivningssystem för primärvården finns ännu inte utarbetat. I figur 2 finns en principmodell för redovisning av vårdtjänster i KPP med exempel från den slutna vården. Modellen för den slutna somatiska vården och den slutna psykiatriska vården är i princip densamma, med reservationen att vissa av de vårdtjänster som redogörs för nedan sällan utförs i psykiatrin. Vårdtjänster och patientdata matchas samman per vårdtillfälle via patientens personnummer och datum för de olika vårdhändelserna. På så sätt erhålls information om utförda vårdtjänster, patientdata och kostnader för varje vårdkontakt. 16

Figur 2.

KPP-modell i slutenvård

Vårdtjänster:

Hotelltjänst Insatser läkare/behandlande personal Omvårdnadstjänst Dyra läkemedel Dyra material Åtgärder

Laboratorietjänster Anestesitjänst Operationstjänst Röntgentjänst IVA-tjänst UVA-tjänst Övriga vårdtjänster

Patientdata: ID-nummer Bostadsort Ålder Kön Diagnoser Åtgärder DRG-kod Sjukhus, klinik

Matchas per vårdtillfälle

Patient

4.2 Rekommendationer för beskrivning av vårdtjänster i KPP i slutenvård I tabell 1 nedan redogörs i en översikt för de vårdtjänster som rekommenderas i ett KPP-system. Tabellen är uppställd så att tjänster som motsvarar varandra står på samma rad. I tabell 2 deﬁnieras innehållet i respektive tjänst.

Vårdtjänster i ett KPP-system Tabell 1.

KPP-vårdtjänster i olika verksamhetsområden

Sluten specialiserad vård

Öppen specialiserad vård

Primärvård

Hotelltjänst Insatser läkare/ behandlande personal

Mottagningstjänst Insatser läkare/ behandlande personal

Vårdcentraltjänst Insatser läkare/ behandlande personal

Dyra läkemedel

Dyra material

Åtgärder

Laboratorietjänster

Röntgentjänster

Operationstjänst

Omvårdnadstjänst

IVA-tjänst8 UVA-tjänst9

UVA-tjänst

Transporttjänst

Akutmottagning

Akututryckning

Övriga tjänster

Intensivvårdstjänster

Uppvakningstjänster

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

Flertalet vårdtjänster är lika för alla vårdformer. IVA- och omvårdnadstjänsten ﬁnns bara i den slutna vården. Under övriga tjänster ligger de tjänster som kan vara speciﬁka för vissa verksamheter, som exempelvis extravak, tolk- eller konsulttjänster. Dessa kan vara av stor betydelse för vissa verksamheter och bör i dessa fall redovisas separat. I tabell 2 redovisas kostnadskomponenter för respektive vårdtjänst.

Deﬁnition av vårdtjänster i ett KPP-system Tabell 2.

Kostnadskomponenter för vårdtjänsterna i KPP

Vårdtjänster

Kostnadskomponenter

Hotelltjänst Mottagningstjänst Vårdcentraltjänst

Fastighetskostnader, OH-kostnader & kapitaltjänstkostnader, kostnader för administrativ personal

Läkarinsatser/insatser behandlande personal

Kostnader för läkare eller annan behandlande vid vårdavdelning/mottagning/vårdcentral. Avser kostnader som ej inberäknas i andra vårdtjänster, t ex åtgärder, och som kan relateras till enskild patient.

Omvårdnadstjänst

Kostnader för vårdpersonal vid vårdavdelning. Avser kostnader som ej inberäknas i andra vårdtjänster, t ex åtgärder, och som kan relateras till enskild patient.

Dyra läkemedel

Kostnader för dyra (och diskriminerande) läkemedel.

Dyra material

Kostnader för dyra (och diskriminerande) material.

Åtgärder

Kostnader för att utföra specifik åtgärd . Med åtgärder menas åtgärder som finns beskriva i den nationella åtgärdsklassifikationen, KVÅ och som utförs på avdelning/mottagning/vårdcentral.

Laboratorietjänster

Kostnader för laboratorieprover och analyser.

Röntgentjänster

Kostnader för röntgenundersökningar/åtgärder.

Operationstjänster

Kostnader för operation.

Anestesitjänster

Kostnader för anestesi.

IVA-tjänster

Kostnader för intensivvård (även intensivvård vid vårdavdelning).

UVA-tjänster

Kostnader för uppvak och övervakning.

Akutmottagning/akututryckning

Kostnader för akutmottagningens tjänster för patienter som skrivs in respektive kostnad för medföljande personal vid akututryckningar i egen regi.

Transporttjänst

Kostnader för transport av personal vid hembesök/ hemsjukvård.

Övriga tjänster

Kostnader för övriga vårdtjänster, t ex extra vak, patientkonferenser, konsulttjänst, transporttjänst eller tolk – särredovisas vid behov.

Tanken är att vårdtjänsterna som beskrivs i tabell 1 och 2 ska vara en minsta gemensamma nämnare för vårdenheter som rapporterar KPP. Varje sjukhus/motsvarande kan sedan välja om hur hög detaljeringsgraden ska vara, d v s om man vill rapportera ﬂer vårdtjänster under respektive rubrik. Nedan görs ett antal kommentarer och förtydliganden till tabell 2. 18

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

Tjänster vid vårdavdelning/mottagning: Hotelltjänst Hotellkostnaden kan delas upp i en kostnad per vårddag och en kostnad per unikt vårdtillfälle, så kallad startkostnad. Det medför fördelen att de korta vårdtillfällena får en högre kostnad relativt de långa. Oavsett vårdtidens längs så blir det en större kostnad den första dagen vid inskrivningen, på grund av ökad administration och annat. Hotellkostnaden kan också fördelas per timme istället för per vårddag om man har tillgång till in- och utskrivningstidpunkt. Det har fördelen att KPP för den slutna vården för korta vårdtillfällen (vårdtid = 0 eller vårddag = 1) blir kompatibel med motsvarande i den öppna vården. Hotellkostnaden bör beräknas unikt per avdelning i de fall där verksamheterna vid klinikens vårdavdelningar skiljer sig åt. Kostnader för patienthotell ska medräknas i de fall vistelse på patienthotell ersätter vård på vårdavdelning (kan också redovisas som egen tjänst). Insatser läkare/behandlande personal Insatser för läkare och behandlande personal avser alla yrkeskategorier som är självständiga vårdgivare inklusive paramedicin. Insatserna finns med som egen tjänst för de vårdenheter som har möjlighet att redovisa tiden per patient (se avsnitt 4.3). Kostnader som avser insatser för åtgärder specificerade i KVÅ eller annan klassifikation redovisas under åtgärder. Paramedicinska tjänster ska registreras även i de fall då de köps från andra enheter. Omvårdnadstjänst Bör finnas som egen tjänst för de fall sjukhusen har tillgång till omvårdnadsklassificeringsdata och därmed kan differentiera vårdpersonalens tid per patient och vårddygn och som sedan kan relateras till enskild patient. Dyra läkemedel och material Kostnader för dyra och diskriminerande läkemedel och material bör särredovisas. Detta gäller även för den öppna vården, avseende läkemedel och material som ges i samband med besöket. Läkemedel på recept som patienten själv hämtar ut finns belastar inte vårdenhetens kostnader (gäller de flesta landsting) och finns därmed inte med i KPP. Åtgärder Det är en rekommendation att den nationella åtgärdsklassifikationen, KVÅ, används i KPP. De åtgärder i KVÅ som avser den kirurgiska verksamheten redovisas redan via de kostnader som rapporteras för operation, anestesi och viss röntgen. Det nya är att åtgärder utförda vid mottagningar och avdelningar nu också kan registreras enligt en nationell klassifikation. Åtgärden kan användas i KPP för standardkostnadsberäkningar och på så sätt fördela kostnaderna bättre. De kostnader som inte kan föras till särskild vårdtjänst och patient finns i realiteten redovisade på hotelltjänsten/mottagningstjänsten/vårdcentraltjänsten eller motsvarande. Medicinsk service Beskrivning och definition av medicinsk service finns i KPP delrapport 3 (7). Även för medicinsk service ska alla kostnader finnas med, d v s alla kostnader som i total19

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

kostnadsredovisningen fördelats till den enhet som tillhandahåller tjänsterna. Det är också viktigt att de personalkostnader som krävs för att utföra tjänsterna också finns med i kalkylmodellen, vilket ibland kan innebära att man måste överföra kostnader från andra enheter. Ett exempel är kostnaden för kirurgerna vid operationsenheter, läkarkostnaden finns ofta istället bokförd på vårdavdelningskontona. En fördelning av läkartiden får då göras så att även kostnaden för kirurgerna kan påföras operationerna. Ett problem med den primära beskrivningen av medicinsk service idag är avsaknaden av på enhetliga nationella klassifikationer för röntgen- och laboratorieverksamhet. Vad gäller laboratorietjänster är det rekommendation att blodprodukter beskrivs som egen tjänst i KPP. Akutmottagningen I normalfallet betraktas akutmottagningen vid ett sjukhus som en serviceenhet bland andra vid sjukhuset. I några landsting ses dock akutmottagningen som en landstingsgemensam angelägenhet, en slags beredskapsfunktion som måste finnas för att akutsjukvård ska vara möjlig. Därför finns också delar av kostnaderna för akutmottagningen redovisade på landstinget. Det bör oavsett hur akutmottagningen organiseras vara en ambition att hela kostnaden för besöket på akutmottagningen ska fördelas i ett KPP-system. I de fall där patienten läggs in i den slutna vården ska kostnaden för vården föras till slutenvårdstillfället och blir då en egen vårdtjänst. I den öppna vården redovisas kostnaden för akutmottagningen till aktuellt besök. Transporttjänster För vissa verksamheter kan kostnader för besök i patientens hem vara betydande, som t ex i primärvården. Transporttjänster avser kostnader för personal och bil e t c vid sjukvård i patientens hem eller motsvarande.

Övriga vårdtjänster Extra vak I vissa verksamheter som exempelvis psykiatri och barnmedicin kan extra vak vara en betydande kostnad för vissa patienter och bör därmed beskrivas och kostnadsberäknas som egen vårdtjänst. Tolktjänster I vissa verksamheter representerar tolkkostnader betydande kostnader för vissa patienter och bör då särredovisas som egen tjänst. Konsulttjänster Kostnader för konsulttjänster bör i princip redovisas per patient i ett KPP-system. Med konsulttjänster avses experter som kallas in för att delta i vården av en enskild patient. Dock ﬁnns det praktiska problem med att särredovisa konsulttjänster i KPP eftersom det ﬁnns ett merarbete i att registrera besöken, varför de sällan görs idag. Koppling av vårdtjänster i ett KPP-system kan gälla både direkta och indirekta vårdkontakter.

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

Sammanfattande av rekommendation för beskrivning av vårdtjänster: • Ett KPP-system bör på sikt kunna särredovisa minst de vårdtjänster som ﬁnns beskrivna enligt modellen för KPP enligt tabell 1 och 2 ovan. Krav på KPP är att vårdtjänster för operation, IVA, UVA, anestesi, större laboratorier, röntgen och dyra material/läkemedel ﬁnns särredovisade.

4.3 Kostnadsberäkning av vårdtjänster Vårdtjänster kan ur ett kostnadsperspektiv delas upp i två typer:

1. Vårdtjänster med standardiserade kostnader En del vårdtjänster kan kostnadsberäknas med traditionell produktkalkylering eller är produkter per deﬁnition. Sådana vårdtjänster är exempelvis laboratorieanalyser, röntgenundersökningar, läkemedel och material. Kostnaderna kalkyleras genom vanlig produktkalkylering eller att man använder det pris till vilket man köpt produkten/ vårdtjänsten som KPP-kostnad. Kostnader påförs sedan rätt vårdkontakt och patient efter förbrukning. Laboratorietjänster utgör normalt ingen stor del av KPP-kostnaden men är viktig att särskilja för att kunna följa medicinsk praxis och vårdens processer. Röntgentjänster kan i vissa fall utgöra en betydande del av kostnaden för en vårdkontakt och är också viktiga ur ett medicinskt praxis perspektiv. Här har också en omfattande medicinsk utveckling skett. Rent allmänt kan sägas att det är viktigt att kapitalkostnaderna för utrustningen belastar de undersökningar till vilka den införskaffats för. När man beräknar röntgentjänster kan det vara en poäng att skilja på diagnostiska undersökningar och terapeutiska undersökningar. Diagnostiska undersökningar kan kostnadsberäknas med traditionell produktkalkylering. I de fall där undersökningen mer motsvarar aktiviteterna på operation s k terapeutiska undersökningar (t ex PCI- Percutan Coronar intervention och elektrofysiologiska undersökningar) bör beräkningen av kostnader variera per patient och därmed mer likna beräkningen av de tjänster som beskrivs under 2 nedan. Mottagningstjänst/vårdcentraltjänst är en annan typ av tjänster som har standardiserade kostnader. En mottagningstjänst kopplas till varje vårdkontakt oavsett vad patienten har fått för vårdtjänster utförda vid besöket i övrigt.

2. Vårdtjänster vars kostnader varierar per patient Ett ﬂertal vårdtjänster bör beräknas så att kostnaden varierar med varje patient. Vårdtjänster inom exempelvis operation, anestesi, IVA och vård på vårdavdelning är i hög grad beroende av tidsfaktorn. Beroende på patientens tillstånd kommer kostnaden att variera för olika vårdkontakter. För dessa vårdtjänster bör en kalkylmodell som inberäknar tid användas. IVA/UVA tjänster och omvårdnadstjänster är exempel på vårdtjänster där förutom tid också vårdtyngd spelar roll och där båda dessa faktorer bör ﬁnnas med i kalkylmodellen. 21

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

Omvårdnaden på sjukhuset utgör normalt en betydande del av kostnaden för ett vårdtillfälle. Omvårdnadsinsatserna varierar från patient till patient och detta kan fångas upp med hjälp av omvårdnadsklassificeringssystem eller, som det också benämns, system för vårdtyngdsmätning. De sjukhus som saknar omvårdnadsklassificeringssystem får i stället använda en standardkostnad per vårddygn/timme för omvårdnadskostnaderna, denna kan i brist på bättre också differentieras så att första och sista dygnet blir mer resurskrävande (d v s införa startkostnad, se hotelltjänst). Kostnaderna fördelas på så sätt efter vårdtillfällets längd. Ambitionen generellt bör dock vara att kunna göra beräkningar i framtiden där vårdtyngdsfaktorn finns med. Ett alternativ kan också vara en ökad registering av åtgärder vid vårdavdelningarna som kan kostnadsberäknas och påföras de patienter som erhåller tjänsterna. På så sätt kan kostnaderna för vårdpersonalens insatser diskrimineras per patient Kostnader för hotelltjänsten varierar också med patient eftersom den påförs vårdtillfället efter antalet vårddagar. Det innebär att kostnaderna differentieras per vårdtillfälle beroende på vårdtillfällets vårdtid. I hotelltjänsten återfinns kostnader olika klinikgemensamma funktioner som för sjukhusadministration, lokaler, och kapitaltjänster. För dessa typer av kostnader är vårddagen, som redan används, med stor sannolikhet den bästa fördelningsnyckeln. När man beräknar vårdtjänsternas kostnader kommer kalkylmodellerna att se olika ut beroende på typ av vårdtjänst. Allmänt är det viktigt att kalkylmodellerna görs enligt följande: • alla kostnader ska finnas med utom de undantag som har specificerats (se definition av totalkostnadsbokslut ovan), • en beskrivning av verklig resursåtgång för vårdtjänsten ska finnas, • kalkylering sker enligt någon dokumenterad metod, • kalkyleringen med hjälp av förkalkyler och efterkalkyler. Att arbeta med för- och efterkalkyler är ett sätt att se till att sjukhusets självkostnader redovisas i KPP-systemet. Förkalkylen bygger på de förutsättningar man har inför ett verksamhetsår. Denna redovisning används för den löpande uppföljningen och faktureringen under året. I anslutning till årsbokslut eller delårsbokslut ska kalkylerna uppdateras med de verkliga kostnaderna i redovisningen. Denna redovisning används för jämförelser och analys av verksamheten och vid inrapportering till den nationella KPP-databasen. Ambitionsnivån i beräkningarna vid sjukhusen ser olika ut idag. När man bestämmer ambitionsnivå är det viktigt att inte ägna sig åt detaljer som ger merarbete men inte någon ökad information om kostnadsbilden. Ett ledord är devisen ”good enough”. Det krävs också mer kunskap kring hur olika metoder påverkar slutresultatet. I föreliggande rapport görs därför rekommendationer på de områden där vi i tidigare arbeten kunnat konstatera att kostnadsberäkningsmetoder ger störst effekt. För övriga vårdtjänster ges mer allmänna rekommendationer. Störst kostnadsmässig betydelse har normalt omvårdnadskostnaden, operationskostnaden, anestesikostnaden och IVA-kostnaden. Även dyra material, läkemedel och röntgentjänster kan ha stor kostnadsmässig påverkan. För de kostnadsmässigt tunga 22

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

vårdtjänsterna ställs därför krav på de kalkylmodeller som används vid kostnadsberäkningarna. I rekommendationerna nedan har vi valt att ställa krav på kalkylmodeller för beräkning av vårdtjänsterna för operation, anestesi och IVA. Rekommendationen ska ses som ett ”golv”, en minsta nivå för KPP. Dyra läkemedel och material som ges vid vårdavdelningar och mottagningar bör särredovisas. Av hitta rutiner för att särredovisa dyra läkemedel och material är en av de enskilt viktigaste kvalitetshöjande åtgärderna i flertalet av dagens KPP-system. För att kunna särredovisa dyra läkemedel och material vid vårdavdelning/mottagning finns ett flertal alternativa lösningar: • manuell lösning där dyra läkemedel och material registreras enligt särskild rutin direkt i KPP-systemet, • användning av journaldata (i praktiken är detta svårt), • registrering av ATC-koder för läkemedel i de vårdadministrativa systemen, • utnyttja informationen om AP-dos – idag får man ta den information som går till apoteket. I praktiken saknas idag redovisning av läkemedel per patient på avdelningar och mottagningar vid de flesta av sjukhusen som har KPP.

Kalkylmodeller i Öppen vård För kostnadsberäkningar inom den öppna vården finns anledning att titta närmare på personalinsatserna och på beräkning av kostnader för specifika åtgärder. I de falla där man på vårdavdelningen har mätning av den direkta patienttiden kan dessa uppgifter användas för att fördela kostnader per patient. Ett exempel på en sådan redovisning är den allmänpsykiatriska mottagningen i Malmö. Här delas den arbetade tiden upp i direkttid, indirekt tid och systemrelaterad tid (se figur 3). Den direkta läkartiden per besök registreras direkt i det vårdadministrativa systemet. Figur 3.

Beskrivning av den arbetade tiden vid allmänpsykiatrin i Malmö

Patient närvarande

Patient ej närvarande

Direkt patienttid

Indirekt patientarbete

Tid tillsammans med patient (öga mot öga) (öra mot öra)

Förberedelsearbete, dokumentation, restid

Teamkonferens Systemrelaterat arbete Arbetsplatsmöten, samverkan med vårdgrannar, handledning, vidareutbildning

I KPP-modellen fördelas den direkta patienttiden unikt per patient och vårdkontakt. Den indirekta tiden läggs på de åtgärder som utförs i enlighet med en unik schablon per åtgärd medan tiden för det systemrelaterade arbetet läggs som en schablon på 23

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

besöket. Metoden beskrivs närmare i rapporten KPP i psykiatri – en handledning i kalkylering (3). Det är idag inte möjligt att rekommendera att alla särredovisar tiden per patient i KPP, förmågan till detta är alltför beroende av de uppgifter som finns i det enskilda vårdadministrativa systemet. Det bör dock vara en strävan att komma dit i framtiden. Som tidigare har beskrivits finns nu en nationell åtgärdsklassifikation för medicinska och kirurgiska åtgärder (KVÅ). Det är en rekommendation att använda klassifikationen när åtgärderna vid en mottagning eller i dagkirurgi ska beskrivas och kostnadsberäknas. I de fall då åtgärden utförs inom dagkirurgi kommer beräkningen av operations- och anestesikostnader göras enligt samma principer som för den slutna vården. För medicinska åtgärder är det ofta inte möjligt att göra patientunika beräkningar eftersom det saknas underliggande försystem för denna typ av data. En betydande förbättring av kostnadsredovisningen för ett besök kan dock uppnås om man fördelar ut kostnader på de åtgärder som utförs vid mottagningen per patient istället för att kostnaden fördelas på alla patienter. En modell för detta togs fram i rapporten Beskrivning och kostnadsberäkning av hematologiska åtgärder (12). I figur 4 visas hur en åtgärd enligt KVÅ kan kostnadsberäknas. Figur 4.

Beräkningsexempel för en åtgärd enligt KVÅ Åtgärd enligt KVÅ: DT016 – Läkemedelstillförsel, intravenös Kostnad 2006 (kr)

Kostnadskomponent

Innehåll

Kalkyl

Startkostnad

OH-kostnader/gemensamma kostnader, kapitaltjänstkostnader10, fastighetskostnader, kostnader för administrativ personal

Standardkostnad per undersökning

550

Kostnad för personaltid

Kostnader för vårdpersonal för att utföra åtgärden

Minut per yrkeskategori

300

Läkemedelskostnad

Faktiska kostnaden för läkemedel

Per enhet

Total kostnad

1 000 1 850

I ﬁgur fyra har en kostnadsberäkning av åtgärden DT016 – Läkemedelstillförsel, intravenös gjorts. Åtgärden får bära alla sina kostnader, även OH-kostnader och hyra. På så sätt har man ett korrekt underlag om åtgärden säljs till andra enheter eller utanför sjukhuset. Att registrera och kostnadsberäkna åtgärder enligt KVÅ är ett sätt för mottagningen att differentiera kostnaden per vårdkontakt i KPP. I ﬁgur 5 visas en fullständig kostnadsredovisning av ett besök, där den ovan gjorda beräkningen av åtgärd ”DT016” är en komponent. Besöket är ett läkarbesök på hematologen där åtgärden har utförts.

Besöket har fått NordDRG-kod 907O, Läkemedelstillförsel intravasalt. I detta fall har patienten förutom åtgärden Intravenös läkemedelstillförsel gjort ﬂera laboratorietester och röntgentjänster. Dessa förs till besöket via matchning. En mottagningstjänst matchas i KPP till varje besök, personalinsatsen (läkare och övriga yrkeskategorier) är

I de fall då maskiner och dylikt köpts in för den speciﬁka åtgärden ska den kostnaden fördelas per undersökning

Figur 5.

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

Kostnadsberäkningsmodell för ett besök i KPP Läkarbesök, hematologi. Åtgärd: DT016 DRG-kod: 907O, MCD 40, Utredning och behandling

KPP-vårdtjänster

Antal

Mottagningstjänst

Insatser läkare/behandlande personal

Noll till ﬂera

Åtgärder

En (i detta fall)

Laboratorietjänst

Noll till ﬂera

Röntgentjänst

Noll till ﬂera

antingen en standardkostnad om ingen tidsredovisning ﬁnns, eller så redovisas den per patient om tidsredovisning per vårdkontakt ﬁnns i det vårdadministrativa systemet. I detta fall ligger läkemedlet redovisat i åtgärdskostnaden, läkemedlet skulle också ha kunnat vara registrerat separat på besöket om sådan redovisning har funnits.

4.4 Rekommendationer för kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP För vissa vårdtjänster i ett KPP-system har det stor betydelse för slutresultatet (kostnad per vårdkontakt) hur man beräknar kostnaderna. För andra vårdtjänster har det mindre betydelse vilken metod man använder, här är huvudsaken att volymerna och kostnaderna finns med som helhet. Rekommendationerna för kostnadsberäkningarna är därför uppdelade på allmänna rekommendationer och på specifika rekommendationer för några av vårdtjänsterna som i olika känslighetsanalyser ha visat sig vara extra viktiga att få en verklig beräkning till stånd. Rekommendation för kostnadsberäkning av vårdtjänster: • Kostnadsberäkning ska ske enligt dokumenterad metod med förkalkylerade kostnader. Efter årsbokslut ska efterkalkyleringar göras. • För några av de mest kostnadsmässigt betydande vårdtjänsterna ställs krav på kalkylmodellerna för kostnadsberäkningar. Dessa är operation, anestesi, UVA och IVA. • För operation och anestesi ska kalkylmodellen inberäkna tid, tyngd11 och dyrare och material eller läkemedel. Läkarkostnaden ska finnas inkluderad i minutpriset. En startkostnad per operation bör också beräknas. UVA ska beräknas med tid och dyrare läkemedel/material. • För IVA ska kalkylmodellen inberäkna tid, vårdtyngd12 och dyra material/läkemedel. • En startkostnad bör beräknas per vårdtillfälle. • För kostnadsberäkning av åtgärder vid mottagningar (och vårdavdelningar) bör KVÅ användas. Kostnader för dyrare och diskriminerade läkemedel och material bör finnas särredovisade även på vårdavdelning och mottagningar. Ett av de viktigaste områdena

Med tyngd avses antalet operatörer som behövs för att genomföra operationen

Med vårdtyngd avses någon av de vedertagna modellerna för vårdyngdsberäkning av IVA, VTL, NÄMS, APACHE, TISS etc

Nationella rekommendationer för beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i KPP

för utveckling av IT-system i förhållande till KPP-redovisningen är därför att hitta metoder för detta. Det går dock inte idag att ställa krav på att alla sjukhus ska klara detta som en miniminivå. In- och utskrivningstidpunkt för KPP per vårdtillfälle skulle också kunna utveckla beräkningarna. Ofta ﬁnns god kontroll över när patienten skrivs in, men inte när patienten skrivs ut. En redovisning av tiden i timmar skulle förenkla sammanslagningen med den öppna vården.

5. Nationella rekommendationer för matchning av vårdtjänster i ett KPP-system

Med matchning avses steg 4 i KPP-modellen där vårdtjänsterna och dess kostnader slutligen kopplas ihop med respektive vårdkontakt. I dagens vårdadministrativa system saknas unik identiﬁkation för varje vårdkontakt/vårdepisod länkat med alla vårdtjänster som härrör sig till den vårdkontakten. Därför behövs matchning. Matchning ske med hjälp av patientens personnummer och de datum då vårdtjänsterna respektive vårdkontakterna äger rum. Utförlig beskrivning av matchning och dess logik ﬁnns i tidigare publicerade skrifter (5, 8).

5.1 Principer för matchning av vårdtjänster i ett KPP-system Huvudprincipen vid matchning är att den vårdkontakt som förorsakat kostnad också ska belastas med kostnaden. Så mycket som möjligt av vårdtjänsterna och kostnaderna bör matchas med så hög säkerhet som möjligt. Matchning sker i första hand med hjälp av personnummer och datum (eller intervall av datum) för vårdtjänsten till rätt vårdkontakt. Om det med detta inte går att avgöra vilken som är den rätta vårdkontakten kan beställande/betalande enhet i ﬁlen från försystemen avgöra till vilken enhet som vårdtjänsten hör. Därigenom kan rätt vårdkontakt hittas. Om detta inte fungerar eller om beställande enhet saknas bör följande prioriteringsregler användas: • Matcha alltid till den vårdkontakt som ligger närmast. • Matcha efter principen att slutenvård går före öppenvård, dagsjukvård före läkarbesök och läkarbesök före övriga vårdgivare. • Ligger vårdkontakterna inom samma prioritering inom samma avstånd, välj den första. • Vid vårdkontakter som utförts på samma dag förs vårdtjänsten till rätt vårdkontakt med hjälp av beställande enhet. Följande rekommendationer för material och metod vid matchning gäller: • Öppenvård bör vara med i materialet. • Remissdatum är att föredra vid matchning framför analysdatum för vårdtjänster från blodcentral, laboratorier och röntgen. Remissdatum förenklar matchningen till rätt vårdkontakt eftersom analysen ofta ej utförs vid den ursprungliga vårdkontakten. Finns inte remissdatum kan datum då remissen registreras användas. • En utveckling av användandet av både remissdatum och analysdatum är önskvärd. Då skulle alla vårdtjänster primärt matchas på analysdatum för att sedan gå över på remissdatum. Denna metod kommer sannolikt att kunna ge den säkraste matchningen. • Utförandedatum (besöksdatum/inneliggandedatum) bör användas vid matchning av vårdtjänster från akuten, paramedicinska specialiteter, IVA/UVA, anestesi och operation. 27

Nationella rekommendationer för matchning av vårdtjänster i ett KPPsystem

• Den stegvisa fönstermetoden matchar störst andel kostnader och vårdtjänster och bör därför användas.13 • Beställande enhet är en fördel att ha med vid matchning då det ger en säkrare matchning. För att följande rekommendationer ska fungera måste följande data ﬁnnas med varje post för vårdtjänster: • Unik identiﬁkation av varje post. • Vårdtjänstens benämning och produktkod. • Måttenheter och antalsuppgifter. • Patientens personnummer eller reservnummer. • Remissdatum. • Analysdatum. • Utförande enhet. • Resursåtgång per vårdtjänst. • Beställande/betalande enhet. Den sista punkten är inte nödvändig men underlättar matchningen och säkerheten i matchningen. För att skilja ut vårdkontakter som sker på samma dag bör beställande enhet vara med. För de sjukhus som använder sig av interndebitering är uppgiften obligatorisk. Dessutom måste varje besökspost ha följande information: • Patientens personnummer. • Vårdhändelsedatum. • Beställande/betalande enhet. • Vårdgivarkategori. Vårdgivarkategori är nödvändig för att hierarkireglerna vid matchningen ska kunna gälla.

Sammanfattning för rekommendationer kring matchning av vårdtjänster: Metoden beskrivs i rapporten ”Att matcha vårdtjänster i ett KPP-system” (5). Metoden innebär att man stegvis utvidgar möjligheten att matcha en vårdtjänst som utförts till en viss vårdkontakt genom att ﬂer möjliga datum före och efter en viss vårdkontakt tillåts i matchningslogiken. De för matchningen tillåtna datumen kallas för fönster. I rapporten visas att denna metod matchade den högsta andelen vårdtjänster och kostnader till rätt vårdkontakter.

• Matchning med stegvisa fönster rekommenderas. KPP-systemet bör ha en funktion där man kan följa upp hur många procent av vårdtjänsterna och kostnaderna som har kunnat matchas till rätt patient. Ambitionen bör vara att komma så nära 100% som möjligt av andelen matchade kostnader. KPP-systemet bör uppdateras kontinuerligt för att kunna användas som underlag löpande i klinikens styrning och uppföljning. • Både öppen- och slutenvård bör ﬁnnas med i matchningen för att vårdtjänsterna ska kunna knytas till rätt vårdkontakt.

Bilagor

Medverkande i KPP-expertgrupp 2006

Bilaga 1

Lars Åhlin

Universitetssjukhuset i Lund

Anne Kronander

Landstinget i Västmanland

Hans Nilsson

Sjukhuset i Halmstad

Hans Rundstedt

Sjukhuset i Varberg

Håkan Jansson

Universitetssjukhuset i Örebro

Christer Lundqvist

Universitetssjukhuset i Örebro

Jan Steen

Region Skåne

Lars Svensson/Bengt Grip

Landstinget i Östergötland

Kenneth Johansson

Norrbottens läns landsting

Leif Sundberg

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Per Sjöli

Skaraborgs Sjukhusen

Sten-Olof Åberg

Norrlands Universitetssjukhus

Sven Blomé/Helena Persson

Universitetssjukhuset Malmö Allmänna Sjukhus

Tony Tjärnlund

Örnsköldsviks Sjukhus

Stig Hagström

Karolinska Universitetssjukhuset

Odd Hellström

Akademiska Sjukhuset

Maria Lindberg

Södersjukhuset

Caj Erlö

Sveriges Kommuner och Landsting

Håkan Nilsson

Sveriges Kommuner och Landsting

Bengt André

Sveriges Kommuner och Landsting

Mona Heurgren

Sveriges Kommuner och Landsting

KPP-modellens begrepp

Bilaga 2

De vårdadministrativa termer och begrepp som används i rapporten följer, där begrepp finns, Landstingsförbundets och Socialstyrelsens rekommendation ”Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdstatistiken” (13). I de fall där rekommenderade begrepp saknas har KPP-specifika begrepp skapats. De viktigaste begreppen som används är: • Vårdkontakt – kontakt mellan patient och vårdgivare för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvårdsbesök, konsultation, telefonkontakt samt brevkontakt. En patient kan ha flera vårdkontakter. • Vårdtjänster – avser de tjänster som de patientrelaterade verksamheterna producerar och som i KPP-systemet knyts till den enskilde patienten och vårdkontakten. Synonymer i andra skrifter om KPP-system är exempelvis delprestationer eller delprodukter. • Patientrelaterade verksamheter – verksamheter vars tjänster kan relateras direkt till en viss patient, till exempel röntgen, operation och vårdavdelning. Patientrelaterade verksamheter producerar med andra ord vårdtjänster. Den patientrelaterade verksamhetens egna kostnader kallas i rapporten patientrelaterade kostnader. • Gemensamma verksamheter – verksamheter vars tjänster ej kan relateras direkt till en patient, till exempel administrativa tjänster, vaktmästeri och telefonväxel. Kostnaderna för de gemensamma verksamheterna kallas i rapporten för gemensamma kostnader. • Patientspecifika kostnader – används i betydelsen de kostnader som kan relateras till ”rätt” patient. Hur stor del av de patientrelaterade kostnaderna som blir patientspecifika avgörs således av hur utvecklade kostnadsberäkningarna för vårdtjänsterna är. • Gemensamma kostnader – motsatsen till de patientspecifika kostnaderna, d v s de kostnader som schabloniseras vid kostnadsberäkningen av vårdtjänster. • Totalkostnadsbokslut – kostnadsbokslut där varje enhet inom exempelvis ett sjukhus bär alla sina kostnader, inklusive kostnaderna för de tjänster som enheten erhåller eller köper från andra enheter.

Referenser

Bilaga 3

Landstingsförbundet, Kostnad Per Patient (KPP) för bättre ledningsinformation i sjukvården, Stockholm, 2002.

Landstingsförbundet, KPP i primärvården – resultat från ett pilotprojekt, Stockholm, 2003.

Landstingsförbundet, KPP i psykiatri – en handledning i kalkylering, Stockholm 2003.

Landstingsförbundet, Kostnad per patient (KPP) inom hälso- och sjukvård – syfte och beräkningsprinciper, KPP-projektet delrapport nr 1, Stockholm, 1999.

Landstingsförbundet, Att matcha vårdtjänster i ett KPP-system – rekommendationer kring matchning, Stockholm 2003.

Landstingsförbundet, Principer för totalkostnadsredovisningen och att fördela gemensamma kostnader, delrapport nr 4, Stockholm, 2000.

Landstingsförbundet, Beskrivning och kostnadsberäkning av vårdtjänster i ett KPP-system – en översikt, KPP-projektet delrapport nr 3, Stockholm, 2000.

Landstingsförbundet, Att införa KPP – Erfarenheter från landsting och sjukhus, KPP-projektet delrapport nr 6, Stockholm, 2001.

Landstingsförbundet, Att mäta läkartidens användning – för KPP och andra syften, Stockholm, 2000.

10.

Klassiﬁkation av vårdåtgärder (KVÅ), Socialstyrelsen, 2005. Tillgänglig på nätet på http://www.sos.se/epc/klassiﬁ/KVA.htm

11.

Socialstyrelsen, Slutrapport för SK-OP-projektet – ny sekundär patientklassiﬁcering av öppenvård, Stockholm, 2005

12.

Landstingsförbundet, Beskrivning och kostnadsberäkning av hematologiska åtgärder – KPP-modell för öppen- och slutenvård, Stockholm, 2000.

13.

Landstingsförbundet, Nationella termer med deﬁnitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken, Stockholm, 1998.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting beställs på www.skl.se eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. ISBN-10: 91-7164-135-1 ISBN-13: 978-91-7164-135-9

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

En rapport från arbetet med patientrelaterad redovisning (KPP och DRG)

Nationella KPP-principer Kostnad Per Patient

Version 1.1