7164-259-2 by Sveriges Kommuner och Landsting

sämre tillgång än män till vård inom en rad olika områden. Att kvinnor får vänta längre på hjärtoperation, operation av grå starr samt har mindre tillgång till nyare och dyrare läkemedel är bara några exempel. Hur blev det så här? Denna kunskapsöversikt belyser kvinnors och mäns olika tillgång till vård och analyserar skillnaderna mot bakgrund av genusmedicinsk forskning. Andra frågor som tas upp i översikten är bland annat kvinnors och mäns hälsa samt könsperspektiv på vårdens kvalitet. Översikten är skriven av Goldina Smirthwaite, genus- och kulturvetare samt ﬁl. mag i vetenskapsteori, på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting.

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 www.skl.se

(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt

Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister och problem i vården, och har

(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt

Goldina Smirthwaite på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting

41716_Inlaga 1

07-08-21 12.22.26

forsbergvonessen

ILLUSTRATION:

Karl Englund

TRYCKERI:

EO Graﬁska

BESTÄLLNING: Sveriges Kommuner och Landstings webbplats:

www.skl.se (under Publikationer) eller TEL: 020-31 32 30, FAX: ISBN:

41716_Inlaga 2

020-31 32 40

978-91-7164-259-2

07-08-21 12.22.30

FÖRORD Denna kunskapsöversikt har kommit till på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landstings programberedning för hälsa och välfärd. Programberedningens uppdrag har varit att bidra till att förbundens medlemmar som arbetsgivare, huvudmän för vård och omsorg samt samhällsplanerare agerar så att man främjar hälsa och ger vård på lika villkor oavsett kön. Betydelsen av kön och genus för hälsa, sjuklighet och behandling i hälso- och sjukvården har blivit alltmer uppenbar. Många rapporter visar på könsrelaterade brister i såväl bemötande som vård och behandling. Denna kunskapsöversikt redovisar aktuell forskning och kunskap om genus i vården. Vårdens tillgänglighet analyseras också ur ett genusperspektiv. Förhoppningen är att kunskapsöversikten ska bidra till ny kunskap och ett ökat intresse för jämställdheten i hälso- och sjukvården och omsorgen samt ge underlag för en saklig debatt. Kunskapsöversikten vänder sig i första hand till politiker och verksamhetschefer på nationell, regional och lokal nivå som genom beslut och ledarskap på olika sätt kan skapa förutsättningar för en positiv utveckling av jämställdhet i vården. Översikten riktar sig också till forskare, liksom till alla övriga yrkesgrupper inom vårdens och omsorgens verksamhetsområden.

Karin Karlsson Ordförande Sveriges Kommuner och Landstings programberedning för hälsa och välfärd

41716_Inlaga 3

07-08-21 12.22.30

FÖRFATTARE Goldina Smirthwaite, genus- och kulturvetare, ﬁl. mag i vetenskapsteori, handläggare i jämställdhetsfrågor, Sveriges Kommuner och Landsting.

FÖRFATTARENS TACK I arbetet med denna översikt har en referensgrupp bestående av forskare, praktiker och förtroendevalda bidragit med värdefulla synpunkter. Men det bör redan från början påpekas att även om många sakkunniga bidragit i arbetet är det författaren som ensam ansvarar för eventuella felaktigheter!

REFERENSGRUPPEN HAR BESTÅTT AV FÖLJANDE PERSONER: kollegorna som arbetar

med jämställdhetsfrågor på Sveriges Kommuner och Landstings sektion för hälsa och jämställdhet: Anna Ulveson, Helena Spets, Jenny Norén, Anna Eklöf och Fredrik Lundkvist. Tre chefer från Sveriges Kommuner och Landsting har också ingått i referensgruppen: Ingvor Bjugård, t f sektionschef för hälsa och jämställdhet, Marianne Granath, sektionschef för hälsa och jämställdhet samt Roger Molin, biträdande avdelningschef, avdelningen för vård och omsorg. Så långt gruppens interna del. Till referensgruppen hör också ett stort antal forskare och praktiker med andra arbetsgivare än Sveriges Kommuner och Landsting: Gunilla Carlstedt, med. dr och genusforskare, Berit Sundgren Grinups, universitetslektor vid Centrum för genusforskning, Karlstads universitet, Ann Öhman, med. dr, docent, Epidemiologi och folkhälsovetenskap vid Umeå universitet, Marianne Upmark, med. dr, adjungerad lektor vid Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet samt projektledare, Centrum för vårdutveckling, Stockholms läns landsting, Carin Holmberg, ﬁl. dr, samordnare vid RFSLs brottsofferjour, Katarina Swahnberg, med. dr och forskarassistent, avdelningen för genus och medicin, Linköpings universitet, Barbro Wijma, professor i medicinsk kvinnoforskning, avdelningen för genus och medicin, Linköpings universitet, Maria Scheffer Lindgren, doktorand i folkhälsovetenskap,

41716_Inlaga 4

07-08-21 12.22.30

avdelningen för Hälsa och miljö, Karlstad universitet, Maria Mattsson, sjuksköterska, doktorand i socialmedicin vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Vibeke Sparring, doktorand vid Medical Management Center, Karolinska institutet, Pia Maria Jonsson, med. dr, forskare vid Medical Management Centre, Karolinska Institutet, Ingrid Schmidt, farm. dr, utredare vid Socialstyrelsen, projektledare för utredningen Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården samt Anna Månevik, genuspedagog, Hammarö kommun. Till referensgruppen hör också tre förtroendevalda med intresse för sjukvårdsfrågor. I egenskap av representanter för översiktens huvudsakliga målgrupp har de bidragit med viktiga kunskaper om målgruppens önskemål om inte minst språk och skrivsätt. De förtroendevalda är Karin Karlsson, ordförande för Sveriges Kommuner och Landstings programberedning för hälsa och välfärd, Rigmor Åkesson, oppositionsråd Landstinget Västmanland, samt Monika Wilander f d landstingsråd, Västmanland. Ett stort och varmt tack till referensgruppen för dess engagemang och värdefulla synpunkter! Ett stort och varmt tack också till följande personer: UllaBritt Strömberg, vetenskapsjournalist och förlagsredaktör som varit översiktens redaktör, Gunilla Risberg, med. dr och distriktsläkare samt Anders Kald, docent och biträdande överläkare som bidragit med synpunkter och litteraturtips kring de delar av översikten som berör just deras forskningsområden, samt till Gudrun Persson, t f enhetschef, Analysenheten, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen, som tillhandahållit de ﬁler med statistiska grunddata som ﬂera av översiktens diagram bygger på.

Goldina Smirthwaite

41716_Inlaga 5

07-08-21 12.22.30

INNEHÅLL

SAMMANFATTNING

SUMMARY

JÄMSTÄLLD VÅRD OCH GENUSMEDICIN – TVÅ VIKTIGA BEGREPP

En kort presentation av översikten Vad är jämställd vård? Både likadan och olika vård behövs Skilj på resultat och process Svårt analysera vårdresultat Frågor att fundera på Vad är genusmedicin? Genus – något vi skapar Genusmedicinsk forskning Könsskillnadsforskning

14 15 16 16 17 18 19 19 20 22

HUR MÅR KVINNOR OCH MÄN?

Hälsoparadoxen Kvinnor, män och medellivslängd Åtgärdbara dödsorsaker Kön, hälsa och sjuklighet Några sjukdomar där könen skiljer sig åt Mäns våld mot kvinnor Skillnadernas förklaringsmodeller Psykisk ohälsa Flickor mår sämre Sjukskrivningar ur ett könsperspektiv Varför sjukskrivs kvinnor oftare? Kvinnor är sjukare än män Bristande medicinsk kunskap Bättre stöd till män Skillnader i kvinnors och mäns arbetsvillkor Kvinnor gör mer obetalt arbete

25 25 26 27 27 28 29 29 30 32 33 33 34 34 35 36

41716_Inlaga 6

07-08-21 12.22.31

41716_Inlaga 7

Har kvinnorna börjat göra som männen? Diskriminering och sjukskrivningsrisk

36 36

OMEDVETNA KÖNSFÖRDOMAR I MEDICINEN

Skillnad görs på kvinnliga och manliga patienter Skygglappar mot det oväntade Könsfördomar drabbar även män Fyra förhållningssätt Att skilja på grupp och individ Genusmedicin förbättrar patientsäkerheten Den ”hysteriska” kvinnan

41 43 44 45 51 52 53

GENUSPERSPEKTIV PÅ VÅRDKVALITET

Manlig norm riskabel för kvinnor Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister Klagar kvinnor i onödan? Fler män inom vården anmäls Könsperspektiv på läkar – patientmötet Läkemedelsbehandling som kvalitetsfråga Kvalitetsregister – verktyg för jämställd vård

57 58 60 60 60 62 63

KVINNOR, MÄN OCH LÄKEMEDEL

Kvinnor, män och läkemedelsprövningar Kön kan påverka effekten Färre kvinnor i tidiga studier Varför utesluts kvinnor? Vetenskapliga skäl Fertilitet, menstruation, preventivmedel Djurförsök enbart på handjur Historiska skäl Ekonomiska skäl Läkemedelsanvändning och kön Könsskillnader i effekter och problem Brister i informationen Några exempel på könsskillnader Fler biverkningar för kvinnor

66 66 67 69 69 69 70 70 71 71 71 72 72 72

07-08-21 12.22.31

När sjukvården orsakar sjukdom Exemplet psykiatrisk vård Kvinnor och män i läkemedelsreklamen

73 73 73

KVINNORS OCH MÄNS TILLGÅNG TILL VÅRD

Tillgång till rätt vård Medicinskt omotiverade skillnader Hjärt-kärlsjukdom Samma sjukdom, olika symtom Särbehandling vid utredning och vård By-passoperation oftare på män Mer passiv behandling av kvinnor Kvinnor väntar längre på grå starroperation Tillgång till vård på särskild strokeenhet Ålder, kön och tillgång till vård Exemplet tvättsäcksprojektet Kvinnors och mäns väntetider till allmänläkare Genomsnittliga väntetider längre för kvinnor Män får nyare och dyrare läkemedel

77 77 78 78 79 79 82 83 84 85 87 88 89 92

7 HUR BLEV DET SÅHÄR? – GENUSANALYS AV VÅRDENS TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET

Två grundbultar i genussystemet Segregering – att skapa olikhet Hierarki – mannen är norm Genussystem och vårdtillgång

95 95 99 101

HUR UPPNÅ JÄMSTÄLLD VÅRD? 105

Förbättrad vårdkvalitet genom kunskap om genus Forskning, politik och utbildning

106 107

ORDLISTA 111 NOTER 113 REFERENSLISTA 121

41716_Inlaga 8

07-08-21 12.22.31

SAMMANFATTNING Kvinnliga patienter drabbas oftare av kvalitetsbrister och problem i vården, inte bara inom öppenvården utan även inom slutenvården där kvinnliga och manliga patienter är ungefär lika många. INOM MÅNGA OMRÅDEN har mannen utgjort normen för människan, så även inom olika delar av vården och den medicinska forskningen. Kvinnor riskerar därför att få sämre tillgång till vård anpassad till det egna könets förutsättningar. Ett av många exempel är att det finns otillräcklig kunskap om en del av de sjukdomstillstånd, bland annat smärtillstånd, som oftast drabbar kvinnor. Detta resulterar i att kvinnor sägs lida av ”ospecifika” eller ”diffusa” besvär. Hur mycket medel som satsas på forskning om, och behandling av, kvinnors respektive mäns sjukdomar är bland annat en jämställdhetspolitisk fråga. Ett av de områden där kvinnor oftare än män drabbas av problem är läkemedelsbehandling. Kvinnor rapporterar till exempel oftare biverkningar. Att kvinnor i genomsnitt ordineras fler läkemedel än män ökar risken att just kvinnor ska drabbas av olämpliga kombinationer. Bristande kunskap om könsrelaterade effekter, samt bristande kunskaper om könsrelaterade faktorer i sjukdomsbilden kan sannolikt bidra till att fler biverkningsrapporter avser kvinnor. Det är fortfarande ovanligt med specifika dosrekommendationer för kvinnor respektive män, och brister finns i informationen om dokumenterade könsskillnader i läkemedelseffekter. Ett stort antal studier tyder på att det förekommer medicinska felaktigheter orsakade av medvetna eller omedvetna föreställningar om kön, så kallad genusbias. Genusbias kan bland annat handla om att man ser skillnader mellan könen där de inte finns eller att man bortser från skillnader och könsspecifika behov där de faktiskt finns. Genusbias kan ha betydelse för den diagnos och behandling patienten får samt för patientsäkerheten, inte bara för kvinnliga patienter utan även för manliga. Medicinskt omotiverade skillnader mellan kvinnor och män har påvisats när det gäller tillgång till utredning och behandling vid ett flertal olika sjukdomar. Studier har visat att kvinnor har haft sämre tillång till exempelvis dialys och transplantation vid njurinsufficiens, remiss till bronkoskopi, operationer vid knäledsartros och höftledsartros, operation av grå starr, delar av hjärt-kärlsjukvården, ljusbehandling vid psoriasis och eksem samt vård på särskild strokeenhet. Kvinnor tycks också få vänta något längre än män för att få tid hos allmänläkare, så väl vid akuta som ej akuta besvär. Vidare skrivs nyare och dyrare mediciner oftare ut till män medan kvinnor får äldre och billigare preparat.

41716_Inlaga 9

07-08-21 12.22.31

Tillgänglighetsskillnader mellan könen till kvinnors nackdel har alltså påvisats inom en rad olika områden. Eftersom det handlar om många olika sjukdomar och tillstånd är det rimligt att anta att ﬂera olika förklaringar och delförklaringar kan samspela med varandra. Det gemensamma kvarstår dock att vid alla dessa olika tillstånd tycks kvinnor ha sämre vårdtillgång än män. En förklaring som utmanar vår förståelse av att vara jämställda är att en del av skillnaderna kan ha samband med samhällets genussystem, vilket inte minst innefattar attityder till och föreställningar om kön. Enligt teorin om genussystemet utgör mannen generellt norm för det allmänmänskliga. Kvinnligt och manligt hålls isär, och konstrueras ofta som varandras raka motsatser. Det medför att kvinnor och män riskerar att ses som olika, prioriteras olika och bedömas ha olika vårdbehov – även då de skulle ha nytta av att få samma typ av behandling inom samma tidsram. Denna förklarings bärkraft kan räcka olika långt vid olika sjukdomstillstånd, men genussystemet skulle kunna ses som en delförklaring till de könsbundna skillnaderna i vårdtillgång, samt till att kvinnor oftare än män drabbas av kvalitetsbrister och problem inom vården. Kunskap om genus är en viktig framgångsfaktor i arbetet för en jämställd vård. För att jämställdhet ska uppnås måste kunskapen bäras inte bara av forskningen, utan bland annat även av vårdutbildningar och vårdens organisationer. Likaså måste frågan om jämställd vårdtillgång och vårdkvalitet kontinuerligt följas upp inom olika områden.

41716_Inlaga 10

07-08-21 12.22.32

SUMMARY Female patients are more often affected by quality failings and problems in the healthcare system, not only in out-patient care but also in in-patient care where the number of female and male patients is about the same. MEN HAVE CONSTITUTED the norm for humanity as a whole in many areas, not least in various parts of the healthcare system and in medical research. As a result, there is a risk that care adapted to the particular needs and preconditions of women will not be as available as care adapted to the needs of men. One of many examples of this is that there is insufficient knowledge on some of the aspects of disease or ill-heath, for example those relating to pain, that affect women more often. This results in women being said to suffer from “vague” or “indefinable” health problems. The amount of funds invested in research on, and the treatment of, women’s and men’s diseases respectively is, among other things, a gender equality issue. One of the areas where women meet problems more often than men is that of medication. Women report side effects more often than men, for example. The fact that women are, on average, prescribed more medicines than men increases the risk that women in particular will suffer the effects of inappropriate combinations. A lack of knowledge about gender-related effects and about gender-related factors in the clinical picture may partly explain why women report side and secondary effects more often. Specific dosage recommendations for women and men are still rare. A large number of studies indicate that medical mistakes are made due to conscious or unconscious notions about gender, so-called gender bias. Gender bias may entail seeing differences between men and women when no such differences exist, or ignoring differences and gender-specific needs when they do actually exist. Gender bias may affect the diagnosis and the treatment a patient receives and also affect patient safety, not only for female patients but for male patients too. Medically-unjustified differences in the availability of examination and treatment for women and men have been demonstrated in connection with a number of different diseases. For example, studies have shown that women have had less access to dialysis and transplantation in cases of kidney deficiency, to referrals for bronchoscopy, to operations for knee and hip arthritis, to cataract operations, to certain areas of cardiovascular care, to light therapy in connection

41716_Inlaga 11

07-08-21 12.22.32

with psoriasis and exema and to care at special stroke units. It also appears that women have to wait somewhat longer than men for an appointment with a general practitioner. This applies in the case of both acute and non-acute medical problems. In addition, new and more expensive medicines are more often prescribed to men while women are given older and cheaper medication. Differences in the availability of care to the detriment of women have thus been demonstrated in a number of areas. As this concerns many different diseases and conditions, it is reasonable to assume that several different explanations and partial explanations may interact with each other. The common denominator remains, however: women have poorer access to care than men in all of these areas. An explanation that challenges our understanding that there is equality between the genders is that some of the differences may be connected to society’s gender system which, not least, often comprises unconscious attitudes to, and notions about, gender. In accordance with the theory of the gender system, there is a risk that women and men will be prioritised differently – even in cases where they would beneﬁt from the same type of treatment within the same time frame. This explanation may be viable to different extents for different diseases, but it could be seen as part of the explanation of the gender-related differences in the availability of care, and of the fact that women are affected by quality failings and problems in the healthcare system more often than men. Knowledge about gender is an important success factor in the effort to provide equitable healthcare. If we are to achieve gender equality, then this knowledge must not be the exclusive preserve of the research sector, it must also pervade nursing and medical courses and organisations in the healthcare system. The issues of equitable access to healthcare and to healthcare of the same quality must also be followed up continuously in a wide variety of ﬁelds.

41716_Inlaga 12

07-08-21 12.22.32

1 JÄMSTÄLLD VÅRD OCH GENUSMEDICIN – TVÅ VIKTIGA BEGREPP Detta första kapitel tar upp begreppen jämställd vård och genusmedicin som är två viktiga begrepp då det handlar om kvinnors och mäns hälsa, vårdkvalitet och vårdtillgång. Men först en kort presentation av översiktens disposition och några viktiga källor.

KAPITEL

41716_Inlaga 13

07-08-21 12.22.32

En kort presentation av översikten (O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt tar upp en rad olika frågor med anknytning till jämställdhet inom hälsa och vård. I detta inledande kapitel diskuteras ett par viktiga begrepp som återkommer i översikten, nämligen begreppen jämställd vård samt genusmedicin. Kapitel två – Hur mår kvinnor och män?– handlar om kvinnors och mäns medellivslängd, hälsa och sjukskrivningar. Det tredje kapitlet, Omedvetna könsfördomar i medicinen, tar upp några former av så kallad genusbias inom medicinen. Genusbias handlar bland annat om att bortse från könsskillnader som faktiskt finns och att se skillnader mellan könen där de inte finns. Kapitel fyra tar under rubriken Genusperspektiv på vårdkvalitet bland annat upp anmälningar och klagomål på vården samt betydelsen av vård anpassad till det egna könets förutsättningar. Därefter följer kapitlet Kvinnor, män och läkemedel som handlar om andelen kvinnor och män i läkemedelsprövningar, skillnader mellan könen då det gäller läkemedelsanvändning, effekter och biverkningar samt vilken syn på kön som förmedlas i läkemedelsreklamen. Kapitel fem heter Kvinnors och mäns tillgång till vård. Här exemplifieras en rad olika situationer i vården där kvinnor tycks ha sämre tillgång till vård än män. Därpå följande kapitel, Hur blev det såhär? – Genusanalys av vårdens tillgänglighet och kvalitet innehåller en genusvetenskaplig analys av könsskillnaderna i vårdtillgång och vårdkvalitet. Analysen utgår från professor Yvonne Hirdmans teori om genussystemet, som i korthet går ut på att det i samhället görs skillnad på kvinnligt och manligt (vilket bland annat kan medföra att kvinnor och män behandlas olika) samt att det som kopplas till manlighet är högre värderat. I det sista kapitlet, Hur uppnå jämställd vård? lämnas förslag på vad som kan göras för att minska könsbundna, medicinskt omotiverade skillnader i vårdkvalitet och vårdtillgång. Såväl det medicinska som det genusvetenskapliga området innehåller en mängd olika facktermer som inte alltid på ett enkelt sätt låter sig översättas till ett mer vanligt språkbruk. Därför finns i översiktens bakre del en ordlista med de fackuttryck som förekommer i rapporten, och som inte förklaras i särskilda faktarutor. (O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt utgår från befintlig forskning på området. I första hand är det forskning som berör svenska förhållanden som tas upp. Ett par mycket viktiga källor har varit Socialstyrelsens rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården 1 samt antologin Kropp och genus i medicinen där de båda läkarna och forskarna Birgitta Hovelius och Eva E Johansson varit redaktörer.2 Ännu en återkommande källa är Genusperspektiv på medicinen: två decenniers utveckling av medvetenheten

41716_Inlaga 14

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.32

om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik av Anne Hammarström, läkare samt professor i folkhälsovetenskap men inriktning mot genusforskning.3 I avsnittet som handlar om kön och sjukskrivning har översikten RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt varit en betydelsefull referens.4 Utöver dessa källor som har karaktären av breda, sammanställande kunskapsdokument har ett stort antal forskningsrapporter och vetenskapliga artiklar som behandlar enskilda vårdrelaterade frågor legat till grund för översikten. Alla källor redovisas i notform samt med sina fullständiga titlar i referenslistan så att läsaren lätt ska kunna söka mer information i ämnen som lockar till vidare läsning.

Vad är jämställd vård? Ett viktigt område för denna översikt är jämställd vård – men att definiera vad jämställd vård innebär är inte helt okomplicerat, och inom hälso- och sjukvården finns heller inte någon entydig definition.5 En början är att utgå från begreppet jämställdhet. Jämställdhet förväxlas ibland med jämlikhet, men de båda begreppen har inte riktig samma betydelse. Jämlikhet är ett bredare begrepp än jämställdhet. Jämlikhet handlar om lika villkor, möjligheter och rättigheter då det gäller exempelvis social klass, etnicitet, sexuell läggning och kön. Jämställdhet handlar ”bara” om relationen kvinnor och män, det vill säga: i vilken mån har kvinnor och män lika villkor, möjligheter och rättigheter? Jämställdhet handlar om jämlikhet mellan kvinnor och män.6

2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.(...) Lag (1997:142).

KAPITEL

41716_Inlaga 15

07-08-21 12.22.33

BÅDE LIKADAN OCH OLIKA VÅRD BEHÖVS Vad är då jämlikhet inom vården när det gäller kvinnor och män? Det vore alldeles för enkelt och faktiskt direkt felaktigt att säga att jämställdhet råder bara kvinnor och män får samma vård. Om kvinnor behandlas utifrån kunskap och praxis som grundats på män som norm kan ojämställdhet skapas, även om behandlingen är densamma. Detsamma gäller om män skulle behandlas utifrån kunskap som huvudsakligen grundade sig på forskning om kvinnor. Kvinnor och män är delvis olika, och detta måste såväl vård som forskning ta hänsyn till om resultatet ska bli jämställdhet. Lika fel och förenklat vore det att säga att jämställdhet råder om män och kvinnor får olika vård. Kvinnor och män är i många avseende väldigt lika, och har därför ofta nytta av samma behandlingar. Om den ena gruppen i mindre utsträckning än den andra får tillgång till behandling den skulle haft nytta av råder inte jämställdhet. Kvinnor och män har alltså delvis lika, delvis olika behov. I rapporten Könsuppdelad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrapporter från nationella kvalitetsregister sammanfattar forskarna Pia Maria Jonsson och Vibeke Sparring sin syn på könsskillnader i vårdutnyttjande: En del könsskillnader i vårdutnyttjandet kan [...] betraktas som rättvisa i och med att olika vårdbehov rimligen bör leda till olika vårdinsatser. Men könsskillnader i vård och behandling kan också vara orättvisa och härstamma från fördomar och attityder, omedvetna och medvetna, som leder till att kvinnors och mäns behov inte blir tillgodosedda i samma utsträckning.7

SKILJ PÅ RESULTAT OCH PROCESS I en utredning från 2004, som heter just Jämställd vård? med undertiteln Könsperspektiv på hälso- och sjukvården, resonerar Socialstyrelsen på följande sätt om vad jämställd vård kan innebära: Jämställd vård innebär att män och kvinnor får den vård de behöver. Detta innebär bland annat att den medicinska forskningen i större utsträckning behöver studera köns- och genusrelaterade skillnader, och att resultaten måste redovisas uppdelade på män och kvinnor. Det innebär också att hälso- och sjukvården behöver arbeta medvetet med ett genus- (eller köns-) perspektiv, vilket bör leda till att personalen får bättre kunskap om köns- och genusrelaterade faktorers betydelse för kvinnors och mäns hälsa, sjuklighet, bemötande, omhändertagande och behandlingsresultat.8

41716_Inlaga 16

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.33

Socialstyrelsen nämner här både omhändertagande och behandlingsresultat. Det finns nämligen goda skäl att skilja på dessa olika områden. Om kvinnor visar lika god överlevnad som män i vissa sjukdomar behöver det inte automatiskt innebära att vården är jämställd. Om kvinnor och män fått samma tillgång till vård utifrån könsspecifika behov hade kanske kvinnors resultat varit ännu bättre i förhållande till mäns. Det är brukligt att skilja mellan resultatmått och processmått. Resultatmåtten handlar om behandlingsresultaten, medan processmåtten handlar om själva vårdprocessen.9 Följande exempel från Socialstyrelsens rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården visar varför det är nödvändigt att skilja på resultatmått och processmått då man undersöker om vården är jämställd: Kostnaderna för läkemedel är totalt sett högre för kvinnor än för män, men mäns kostnader per recept är högre. Skillnaden har flera orsaker, och en fördjupad analys visar att män oftare får nyare och därmed dyrare läkemedel än kvinnor. Detta innebär dock i allmänhet inte högre kvalitet i männens läkemedelsbehandling. Skillnaderna ger däremot upphov till frågor om orsakerna, de ekonomiska konsekvenserna, samt betydelsen av kön för det kliniska beslutsfattandet.10 Den nyaste och dyraste behandlingen är inte alltid nödvändigtvis den bästa. Resultatet kan kanske bli lika gott med en äldre och billigare behandling – men detta är inte alltid känt för vårdgivaren då denne gör sina prioriteringar. Ofta förutsätts det nyaste och dyraste ha ett mervärde. Därför kan det ligga en ojämställdhet i att män oftare än kvinnor ges tillgång till nyare och mer kostsamma behandlingar. Ojämställdheten ligger i sådana fall i själva processen men behöver inte visa sig i resultatet. Därför är det viktigt att tänka på att resultatmått och processmått är olika saker då man diskuterar jämställdhet inom vården. Även om resultatet verkar jämställt kan processen vara ojämställd.

SVÅRT ANALYSERA VÅRDRESULTAT Då det gäller att analysera vårdresultat ur ett jämställdhetsperspektiv pekar Socialstyrelsen bland annat på följande svårigheter och slutsatser: Ett problem med att analysera resultat med utgångspunkten ”får män och kvinnor likvärdig behandling vid likvärdiga sjukdomstillstånd” är att den könsspeciﬁka kliniska kunskapen delvis är bristfällig, och att det ofta är svårt att avgöra vad ”ett likvärdigt

KAPITEL

41716_Inlaga 17

07-08-21 12.22.34

sjukdomstillstånd” är. Vi har konstaterat att kunskapsläget när det gäller exempelvis hjärtsjukvård och könsspecifika skillnader i symtom och omhändertagande förbättrats, men att det fortfarande finns kunskapsluckor på flera andra områden.11 För att kunna göra bättre mätningar av huruvida vårdens resultat är jämställda eller inte krävs alltså mer medicinsk forskning med ett medvetet genusperspektiv.

FRÅGOR ATT FUNDERA PÅ Det finns många olika faktorer att ta hänsyn till då det gäller frågan om jämställdhet – ojämställdhet inom vården. Frågor att fundera över då man tar del av olika rapporter kring kvinnors och mäns hälsa och vård är till exempel: – Borde kvinnor och män i det aktuella fallet få olika/könsspecifik behandling? – Borde kvinnor och män i det aktuella fallet få samma behandling? Har de i så fall samma tillgång till behandlingen? Om den ena gruppen har sämre tillgång – vad är i så fall orsaken till detta? – Är behandlingsresultaten lika för kvinnor och män – och bör de vara lika mot bakgrund av det forskningen vet idag? – Om resultaten är lika – vet man att detta inte beror på att den ena gruppen getts bättre tillgång till könsspecifikt anpassad vård än den andra? – Om resultaten är olika – beror det på att kvinnor och män har olika biologiska förutsättningar? Eller på att vården generellt behandlat den ena gruppen på ett sätt som ligger längre ifrån optimal behandling än den andra? Vilken roll spelar eventuell ojämställdhet i processen för likhet eller olikhet i resultaten? – Har något av könen varit norm i forskningen kring och utformandet av behandlingen av den aktuella sjukdomen? Vad kan det i så fall spela för roll för eventuella kunskapsluckor, och hur kan kunskapsluckor i sin tur påverka vårdprocessen och behandlingsresultatet? – Finns det i det aktuella fallet något som det behöver forskas mer om för att ojämställdhet på grund av bristande kunskap om könsspecifika förutsättningar ska kunna undvikas i framtiden?

41716_Inlaga 18

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.34

Vad är genusmedicin? Genusmedicin kan beskrivas som vård, behandling och olika slag av medicinrelaterad forskning som bedrivs utifrån kompetens om genus. Forskningsfältet genusmedicin är brett, och rymmer allt från olika frågor kring hur vårdpersonalens attityder till kön påverkar den behandling kvinnor och män får, till vetenskapsteoretiska frågeställningar om epistemologi (kunskapssyn) inom den medicinska forskningen. Men att enbart studera biologiska skillnader mellan könen utan att relatera detta till genusvetenskaplig teoribildning brukar inte räknas som genusmedicin i strikt bemärkelse.

GENUS

– NÅGOT VI SKAPAR

Begreppet genus lanserades på 1980-talet av den svenska historikern Yvonne Hirdman som ett sätt att skilja ut det sociala könet (ungefär motsvarande engelskans gender) från det biologiska könet (sex på engelska).Under 1990-talet började begreppet genusvetenskap alltmer användas om den forskning som studerar könens sociala villkor. Tidigare kallades den typen av forskning ofta kvinnoforskning, även om den inte bara handlade om kvinnor utan även om män och om relationer mellan könen. Genus handlar om de sociala och kulturella aspekterna av kön och sexuell läggning. Frågor som genusvetenskapen söker svar på är till exempel: hur skapas kvinnligt och manligt? Vad har i olika kulturer och tider setts som kvinnligt och manligt? Vilka föreställningar ﬁnns om kön och könens natur i olika sammanhang? Hur påverkar dessa föreställningar kvinnors och mäns levnadsvillkor? En viktig baskunskap är att det som ses som kvinnligt respektive manligt inte är statiska och oföränderliga kategorier, utan skiftar mellan olika tider och samhällen. För inte så länge sedan ansågs det till exempel i Sverige okvinnligt att ägna sig åt högre utbildning och politik. Först 1927 ﬁck kvinnor rätt att ta studenten vid statliga läroverk, motsvarande nutidens gymnasium. Framstående läkare, vetenskapsmän och intellektuella ansåg att om kvinnor ägnade sig åt högre utbildning eller alltför intellektuellt krävande sysselsättningar kunde livmodern riskera att skrumpna ihop och fortplantningsförmågan hotas. Inte heller ansågs kvinnans hjärna lika lämpad som mannens för politik eller högre intellektuella övningar, utan hennes biologiskt förutbestämda uppgift var främst att sköta hem och barn.12 Men den som idag hävdar att kvinnor inte borde få gå på universitet eller bli politiker kan inte räkna med att tas på allvar. Likaså ansågs det tidigare omanligt att vårda små barn, men idag är det inte lika legitimt att förlöjliga en föräldraledig pappa med barnvagn.

KAPITEL

41716_Inlaga 19

07-08-21 12.22.34

Vad som är kvinnligt och manligt förändras ständigt. Inom genusvetenskapen beskriver man det som att kön konstrueras. Vi bidrar till exempel till att konstruera kön på ett ganska stereotypt sätt om vi enbart köper typiska pojkleksaker till pojkar och ﬂickleksaker till ﬂickor, och om vi bara uppmuntrar sådana egenskaper hos barnet som traditionellt kopplas till det kön barnet tillhör. Könskonstruktion sker många gånger omedvetet. Inte bara föräldrar utan även andra vuxna och jämnåriga i barnets omgivning deltar i könskonstruktionen. Det gör även till exempel barnböcker, barnprogram, skola och barnomsorg och hela det samhälle barnet ser runt omkring sig och i media. Könskonstruktion gäller inte enbart barn, utan alla människor möter ständigt budskap om hur man ska vara för att vara en riktig och uppskattad kvinna eller man. Dessa budskap signaleras till exempel på jobbet, via media och via umgängeskretsen. Inte bara människor, utan även egenskaper som exempelvis färger, styrka och känslosamhet samt föremål som kläder, leksaker, maskiner, redskap och olika sorters fordon är indragna i genuskonstruktionen. De blir könskodade.13 Likadant är det med sysselsättningar och yrken. Till exempel var upprördheten stor då en kvinna för första gången läste nyheter i svensk radio. Året var 1938, och radions telefonister ringdes ner av uppretade och förtvivlade människor som hävdade att det var opassande och förfärligt att en kvinna talade om krig, och att kvinnors röster var mer lämpade för att läsa sagor. Nyhetsuppläsare var då ett manligt kodat yrke. Men både i dagens västvärld och på många andra håll har detta ändrats så att det ses som helt naturligt att även kvinnor sysslar med nyhetsförmedling. Listan på yrken, egenskaper, föremål och sysselsättningar som ändrat könskodning och som kan ändra könskodning i olika kulturella sammanhang, kan göras mycket lång. Poängen är emellertid att genus handlar om de sociala och kulturella aspekterna av kön, att genus är föränderligt och någonting som vi människor själva medvetet och omedvetet bidrar till att skapa.14 Då genusbegreppet lanserades i Sverige var ett viktigt syfte att ifrågasätta uppfattningen om att könsskillnaderna i samhället var naturgivna.

GENUSMEDICINSK FORSKNING Kvinnoforskning och genusvetenskaplig forskning utvecklades först inom de humanistiska och samhällsvetenskapliga ämnena.15 I medicinska sammanhang har kvinnoforskning i bemärkelsen könsspeciﬁk forskning om och av kvinnor funnits sedan 1980-talet, medan begreppet genusforskning först börjat göra sig gällande under senare år.16 Inte sällan påtalar genusmedicinska forskare att de möter ett stort motstånd inom medicinen. Detta motstånd förklaras ibland av att medicinen är vetenskapsteoretiskt oskuldsfull. Medan många ämnen inom humaniora och samhällsvetenskap de senast decennierna genomgått omfattande vetenskapsteo-

41716_Inlaga 20

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.35

retiska diskussioner har inte samma utvecklingsprocess ägt rum inom medicinen. Medicinen har alltså inte i samma utsträckning som många ämnen inom humaniora och samhällsvetenskap en vetenskapsteoretisk grund för att på ett djupare plan kunna problematisera vetenskapsteoretiska begrepp som exempelvis neutralitet och objektiv kunskap.17 Genusforskning inom medicinen ägnar sig bland annat åt frågor som: vad spelar kön för roll i mötet mellan läkare och patient? Hur påverkar föreställningar om kön den diagnos och behandling patienten får? Vilka konsekvenser får det att vissa sjukdomar betraktas som manliga och andra som kvinnliga? Hur bidrar läkare och den medicinska forskningen till att konstruera kön, det vill säga skapa och vidmakthålla uppfattningar om kvinnligt och manligt? Den medicinska genusforskningen handlar också om sexuell läggning, och tar exempelvis upp frågor om heteronormativitet.18 Heteronormativitet i vården innebär bland annat att patienterna förutsätts vara heterosexuella och bemöts därefter. Nu är ju inte människor bara kvinnor eller män, utan alla har också en socioekonomisk tillhörighet och en etnisk tillhörighet. Även dessa frågor ﬂätas in i den övergripande frågan för genusforskningen, nämligen hur kön konstrueras. Genusforskning med inriktning på hälsa behöver inte nödvändigtvis fokusera just vården, utan kan också ha ett mer folkhälsoinriktat perspektiv. Forskningen tar här upp olika aspekter av hur kvinnors och mäns skilda levnadsvillkor påverkar hälsan. Ett område som under senare år väckt ökat intresse är hälsokonsekvenserna av mäns våld mot kvinnor.

KÖNSSKILLNADSFORSKNING Det finns även forskning som mer fokuserar biologiska skillnader mellan kvinnor och män. De flesta genusforskare betraktar inte detta som genusforskning i egentlig bemärkelse. Begreppet genus kom ju till mer eller mindre som en protest mot att det som sågs som kvinnligt respektive manligt betraktades som evigt, oföränderligt och givet av biologin. Med genusbegreppet ville man istället fokusera de sociala och kulturella aspekterna av kön, det vill säga hur samhället självt bidrar till att skapa skillnader mellan könen. Därför blir det ologiskt att använda genus om sådant som huvudsakligen rör biologi, och frågan har varit föremål för en livlig debatt.19 Inte desto mindre framhåller många genusforskare värdet av en ökad kunskap om inte minst kvinnors biologi. Det man kritiserar är istället den inkorrekta användningen av begreppet genus. Både könsskillnadsforskare och genusmedicinska forskare framhåller att mycket av den medicinska forskningen har utgått från en manlig norm, varför det finns stora kunskapsluckor som får negativa konsekvenser för kvinnors hälsa. Det kanske mest kända exemplet rör hjärt-kärlsjukvård. Efter att forskningen visat hur hjärtinfarkt bedömts utifrån manlig norm, att kvinnors hjärtinfarkter

KAPITEL

41716_Inlaga 21

07-08-21 12.22.35

kan skilja sig från mäns och att könsspecifik behandling krävs, har förbättringar skett inom hjärtsjukvården för kvinnor.20 Den typ av forskning som rör könsskillnader och kvinnors hälsa men som inte särskilt fokuserar sociala och kulturella aspekter kallas ibland för ”tillläggsforskning”. Den kallas så för att mycket av den tidigare forskningen utgått från män och för att ”tilläggsforskningen” lägger till kvinnor, men i övrigt inte kritiserar de vetenskapsteoretiska grundantagandena hos den traditionella medicinska forskningen.21 Om man varken vill använda orden genusforskning eller tilläggsforskning om den gren som särskilt studerar biologiska aspekter av kvinnors respektive mäns hälsa, kan man istället använda uttrycket könsspecifik medicin. En genusdefinition för medicinen, som täcker såväl biologiska som sociala och kulturella aspekter är: genus = kön med helhetssyn.22

•

41716_Inlaga 22

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.35

Sammanfattning •

Jämställd vård tar fasta på att kvinnor och män delvis är lika, delvis är olika. Kvinnor och män behöver alltså delvis samma typ av vård, delvis könsspeciﬁk vård.

•

Jämställd vård innebär att kvinnor och män får den vård de behöver, bland annat att de har lika tillgång till vård utifrån könsspeciﬁka behov och att vården håller lika god kvalitet för båda könen. Det innebär att såväl medicinsk forskning som hälso- och sjukvården behöver arbeta med ett medvetet genusperspektiv.

•

Genus handlar om de sociala och kulturella aspekterna av kön. En viktig baskunskap är att det som ses som kvinnligt respektive manligt inte är statiska och oföränderliga kategorier, utan skiftar mellan olika tider och samhällen.

•

Genusmedicin kan beskrivas som vård, behandling och olika slag av medicinrelaterad forskning som bedrivs utifrån kompetens om genus.

•

Genusforskning inom medicinen ägnar sig bland annat åt frågor som: vad spelar kön för roll i mötet mellan läkare och patient? Hur påverkar föreställningar om kön den diagnos och behandling patienten får? Vilka konsekvenser får det att vissa sjukdomar betraktas som manliga och andra som kvinnliga? Hur bidrar läkare och den medicinska forskningen till att skapa och vidmakthålla uppfattningar om kvinnligt och manligt?

•

Att enbart studera biologiska skillnader mellan könen utan att relatera detta till genusvetenskaplig teoribildning brukar inte räknas som genusmedicin i strikt bemärkelse. Istället kan sådan forskning kallas till exempel könsskillnadsforskning eller könsspeciﬁk medicin.

KAPITEL

41716_Inlaga 23

07-08-21 12.22.36

2 HUR MÅR KVINNOR OCH MÄN? Detta kapitel handlar om kvinnors och mäns hälsa. Frågor som tas upp är till exempel medellivslängd, psykisk hälsa samt sjukskrivningar. Olika förklaringar till könsrelaterade skillnader i medellivslängd, hälsa och sjukskrivningar presenteras.

41716_Inlaga 24

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.36

DET FINNS STORA SKILLNADER mellan kvinnor och män när det gäller ohälsa och

dödlighet. I genomsnitt lever kvinnor 4,36 år längre än män i Sverige.23 Män blir i genomsnitt 78,42 år och kvinnor 82,78 år. Men även om kvinnor lever längre är de mer sjuka och söker vård oftare än män. Kvinnor står för två tredjedelar av alla sjukskrivningar. ”Män har högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnors ohälsa oftare medför sjukdom och lidande”, heter det till exempel i rapporten Könsuppdelad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrapporter från nationella kvalitetsregister.24 Att kvinnor dels lever längre, dels är sjukare kan tyckas paradoxalt, och ofta kallas detta för just hälsoparadoxen.

Kvinnor, män och medellivslängd Kvinnor i Sverige lever alltså genomsnittligt cirka 4,36 år längre än män. Men medellivslängden ökar mer för män än för kvinnor. Under perioden 1991–2001 har den förväntade medellivslängden i Sverige ökat med 2,6 år bland män och 1,6 år bland kvinnor. Och perioden 2001–2005 medförde en ökning på 1,1 år för män och 0,6 år för kvinnor jämfört med föregående femårsperiod.25 Den minskade könsskillnaden i livslängd kan delvis bero på en förbättrad behandling vid vanliga folksjukdomar, såsom hjärt-kärlsjukdom. Men enligt Socialstyrelsen skulle kvinnornas relativa eftersläpning i livslängdsökningen också kunna ha att göra med faktorer som bristande jämställdhet och vårdtillgång; utvecklingstrenden vad gäller svenska mäns och kvinnors medellivslängd, jämfört med övriga EU, väcker frågor om svenska kvinnors levnadsvillkor samt möjligheter att få effektiv vård och behandling, skriver Socialstyrelsen.26

KAPITEL

41716_Inlaga 25

07-08-21 12.22.36

Vidare menar Socialstyrelsen att könsskillnaderna bör analyseras på landstingsnivå: Jämtland och Uppsala uppvisar en relativt liten könsskillnad i förväntad livslängd. I Uppsala beror detta på att både män och kvinnor lever länge, medan den främsta anledningen i Jämtland är att kvinnorna har en relativt kort förväntad livslängd. Orsakerna till sådana könsskillnader landstingen emellan kan vara intressanta att granska närmare från jämställdhetssynpunkt.

ÅTGÄRDBARA DÖDSORSAKER Män har en högre dödlighet än kvinnor i så kallade åtgärdbara dödsorsaker. Men dessa skillnader har minskat och vid vissa diagnoser helt försvunnit, konstaterar Socialstyrelsen. En stor könsskillnad finns dock till exempel när det gäller cancer i matstrupen, där dödstalen är cirka fyra gånger högre bland män än bland kvinnor. För denna cancerform är rökning och hög alkoholkonsumtion viktiga riskfaktorer. Män har även högre dödstal än kvinnor då det gäller levercirrhos (så kallad skrumplever), vilket pekar på en könsskillnad till mäns nackdel beträffande alkoholrelaterad dödlighet. Även för våldsamma dödsfall som motorfordonsolyckor och självmord finns klart högre dödstal bland männen. Om man analyserar alla så kallade hälsopolitiska indikatorer finner man att män har en betydligt högre dödlighet än kvinnor. Men trenden är nedåtgående för män medan den är ökande för kvinnor. Kvinnors ökande dödlighet beror främst på större sjuklighet och dödlighet i lungcancer.

ÅTGÄRDBARA DÖDSORSAKER De åtgärdbara dödsorsakerna delas upp i två olika kategorier. Kategorierna är knuta till två olika typer av indikatorer: sjukvårdsindikatorer och hälsopolitiska indikatorer.

*Sjukvårdsindikatorer: Hit hör orsaker som främst bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, såsom tidig upptäckt och behandling. Hit räknas till exempel blindtarmsinﬂammation, gallstenssjukdom och astma.

*Hälsopolitiska indikatorer: Hit hör orsaker som är möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser. Hit räknas till exempel lungcancer, så kallad skrumplever och motorfordonsolyckor.

*Självmord och självtillfogad skada utgör en egen kategori vid sidan av sjukvårdsindikatorerna och de hälsopolitiska indikatorerna.

41716_Inlaga 26

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.37

*Att könsskillnaderna bland dem som dör i åtgärdbara dödsorsaker har minskat gäller i synnerhet för sjukvårdsindikatorer, medan de hälsopolitiska indikatorerna inte visar lika tydliga mönster. Det vill säga att kvinnors dödlighet i åtgärdbara dödsorsaker har ökat i förhållande till mäns framförallt bland den typ av orsaker som bedöms vara påverkbara med medicinska åtgärder. Fakta är hämtade ur Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen 2004.

Kön, hälsa och sjuklighet Mellan kvinnors och män sjukdomar ﬁnns stora likheter men också betydelsefulla skillnader. En betydande skillnad är att kvinnor rapporterar mer psykisk ohälsa än män. Psykisk ohälsa behandlas längre fram under en egen rubrik. Här ges först en översikt av de könsskillnader Socialstyrelsen lyfter fram under rubriken ”Kön, genus och hälsa.”27

NÅGRA SJUKDOMAR DÄR KÖNEN SKILJER SIG ÅT När det gäller somatiska (kroppsliga) besvär och sjukdomsorsaker ﬁnns det könsskillnader till exempel vid skador och förgiftningar, sjukdomar i skelettet och rörelseorganen, hjärt-kärlsjukdom, cancer samt våld i hemmet och på arbetsplatsen.28 Den vanligaste dödsorsaken bland personer under 45 år är skador och förgiftningar. Fler män än kvinnor dör av skador, och många av skadorna är fordonsrelaterade. 15 procent män och 21 procent kvinnor uppger att de har sjukdomar i skelettet och rörelseorganen. 48 procent av dessa kvinnor och 32 procent av dessa män anger att de har värk i skuldror, nacke och axlar. Många av dessa sjukdomar är arbetsrelatarade.29 Då det gäller hjärt-kärlsjukdom löper män i medelåldern större risk att drabbas än kvinnor. Till exempel löper män i 50–60-årsåldern fyra gånger så stor risk att få en hjärtinfarkt som kvinnor i motsvarande ålder. Men bland personer över 80 år är hjärtkärlsjukdomar lika vanliga hos båda könen. Risken att insjukna och dö i hjärt-kärlsjukdom har minskat för båda könen, men mest för män. De vanligaste cancerformerna skiljer sig åt mellan könen. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och prostatacancer bland män. Dessa cancerformer står för ungefär en tredjedel av alla cancerfall hos respektive kön.

KAPITEL

41716_Inlaga 27

07-08-21 12.22.37

MÄNS VÅLD MOT KVINNOR Våld i hemmet drabbar nästan enbart kvinnor och barn, konstaterar Socialstyrelsen. Enligt Socialstyrelsens beräkningar utsätts cirka 75 000 kvinnor i Sverige årligen för våld i nära relationer.30 Även våld och hot om våld på arbetsplatsen drabbar främst kvinnor, som står för cirka 70 procent av anmälningarna.31 Det våld som främst kvinnor utsätts för i nära relationer är av en annan art än det våld som främst drabbar män. Män drabbas oftare av våld på allmän plats, där gärningsmannen kan vara okänd eller ytligt bekant. Kvinnor utsätts oftare för våld av en närstående man, vanligen nuvarande eller tidigare pojkvän, sambo eller make. Varje år i Sverige dödas cirka 16 kvinnor av våld från närstående män, och långt ﬂer tvingas uppsöka sjukhus och/eller ta sin tillﬂykt till landets kvinnojourer.32 Att upprepade gånger bli slagen, kränkt och hotad av någon man älskar eller har älskat och litat på ger konsekvenser för hälsan långt utöver vad misshandeln rent fysiskt orsakar. Kvinnor som misshandlats på detta sätt berättar till exempel att de fått svåra skuld- och skamkänslor, förlorat sin självkänsla, blivit deprimerade, fått ångest och sömnstörningar.33 Mäns våld mot kvinnor börjar alltmer uppmärksammas som just ett folkhälsoproblem. Dels har det påpekats att våld i nära relationer drabbar ett stort antal kvinnor. Dels kan mäns våld ha negativa konsekvenser även för kvinnor som inte själva blir slagna. Mäns våld mot kvinnor begränsar det dagliga livet för alla kvinnor, om inte annat så genom att kvinnor måste förhålla sig till detta hot om våld.34 Psykologen Mona Eliasson beskriver på följande sätt hur hotet om våld påverkar kvinnors vardag: Hot om våld är en företeelse som kvinnor måste ägna uppmärksamhet åt i sitt dagliga liv, oberoende av om de lever tillsammans med våldsamma män eller ej. Detta hot dikterar om de skall vänta ensamma vid en busshållplats sent på kvällen, om de ska jogga ensamma i en park, om de ska våga fråga en främmande man om vägen, om de ensamma ska gå hem till en manlig bekant på en kopp kaffe, hur de ska förhålla sig till vissa manliga arbetskamrater och om de skall öppna dörren för oväntat besök. Våldet är en mycket viktig del av kvinnors verklighet som ingen längre kan blunda för.35 Bland annat har Statens folkhälsoinstitut uppmärksammat att kvinnor på grund av risken att utsättas för mäns våld avstår från att använda grönområden för till exempel motion och rekreation.36

41716_Inlaga 28

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.37

FÖRKLARINGSMODELLER Alla de faktorer som tagits upp i detta kapitel samt ett stort antal andra faktorer kan ha betydelse för skillnader i kvinnors och mäns hälsa. Orsakerna till könsskillnaderna i hälsa är komplexa, och har att göra med såväl biologiska och kulturella som sociala och strukturella faktorer, skriver Socialstyrelsen. Med strukturella faktorer menas faktorer som på en övergripande nivå påverkar makt, inflytande och tillgång till resurser. Ibland har förklaringar till skillnad i sjuklighet delats in i två huvudkategorier: • Biologiska förklaringar som betonar det kroppsliga. • Sociokulturella förklaringar som betonar hälsorelaterade beteenden och livsvillkor. Socialstyrelsen menar att båda förklaringsmodellerna behövs samtidigt, och att ingen av modellerna är tillräcklig i sig: ”Kulturella och sociala förhållanden är nära sammanflätade med biologiska faktorer, vilket gör det svårt att urskilja betydelsen av det ena eller det andra.”37 Istället förespråkar Socialstyrelsen ett helhetsperspektiv för den som vill undersöka eller belysa könsskillnader i hälsa och sjuklighet, samt att man tar hänsyn till att det finns ett samspel mellan biologiskt och sociokulturellt kön.

PSYKISK OHÄLSA I undersökningen om levnadsförhållanden (ULF-undersökningen) redovisar Statistiska Centralbyrån (SCB) regelbundet resultat om befolkningens självrapporterade hälsa. Kvinnor rapporterar större förekomst av psykisk ohälsa än män. Socialstyrelsen sammanfattar några viktiga resultat i siffror: ”22 procent av alla kvinnor mellan 16 och 84 år har sömnbesvär eller känner ängslan, oro eller ångest. Motsvarande andel bland män är cirka 13 procent. Självmord ligger bakom ungefär 2,5 procent av dödsfallen bland män och 1,1 procent av dödsfallen bland kvinnor. Kvinnor gör dock ﬂer självmordsförsök än män.”38 Kvinnor under 50 år vårdas oftare än män för självmordsförsök. Att kvinnor rapporterar mer ängslan, oro och ångest än män gäller för alla åldersgrupper. I Socialstyrelsens lägesrapport från 2007 konstateras följande: ”Kvinnorna uppger sömnbesvär och lätt eller svår ängslan, oro eller ångest drygt en och en halv gång så ofta som männen. Svår ängslan, oro eller ångest, huvudvärk och ständig trötthet är dubbelt så vanligt bland kvinnorna.”39 Självrapporterad ängslan, oro och ångest innebär en ökad risk att avlida inom fem år efter intervjutillfället, påpekar Socialstyrelsen.

KAPITEL

41716_Inlaga 29

07-08-21 12.22.37

Åldersmönstret för olika psykiska besvär 2004–05, i procent. Källa: SCB/ULF samt Socialstyrelsen 2007.

FLICKOR MÅR SÄMRE Barn och ungdomar i Sverige har i ett internationellt perspektiv mycket god hälsa, skriver Socialstyrelsen, men tillägger ”Det finns dock oroande trender när det gäller den psykiska hälsan, särskilt bland flickor. [...] Både pojkar och flickor rapporterar i ökad omfattning symtom på psykisk ohälsa men problemet är större bland flickor.”40 I olika undersökningar under de senaste 10–15 åren har flickor i ökande grad rapporterat om psykosomatiska symptom som huvudvärk och ont i magen. Även självrapporterad psykisk ohälsa som till exempel ängslan och oro har ökat. Och självskadebeteende hos unga flickor har också uppmärksammats i samhällsdebatten på senare tid.41 I Socialstyrelsens lägesrapport 2007 tas en rad positiva aspekter rörande den senaste utvecklingen av folkhälsan upp – men dessa kontrasteras mot situationen för unga kvinnor: Negativa tecken finns också. Mest oroväckande är att unga kvinnor i åldrarna15 till 24 år har fortsatt ogynnsam utveckling av sitt psykiska välbefinnande. Andelarna som i intervjuer uppger såväl lätta som svåra besvär av ängslan, oro eller ångest har ökat sedan mitten av 1990-talet. De unga kvinnorna har under samma tidsperiod haft en ökande alkoholkonsumtion, alltmer vårdats för alkoholförgiftning och gjort självmordsförsök i ökande omfattning. De röker också i stor utsträckning även om rökningen minskar även bland dem.42

41716_Inlaga 30

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.38

Män

Kvinnor 35% Lätta eller svåra

Därav svåra

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1994-95

96-97

98-99

00-01

02-03

04-05 1994-95

96-97

98-99

00-01

02-03

04-05

Andelen 16–24-åringar som rapporterar lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest, i procent. Källa: SCB/ULF samt Socialstyrelsen 2007.

Stressen och den psykiska ohälsan ökar bland ungdomar, och då särskilt bland flickor. Det visar även de senaste resultaten från den undersökning om skolbarns hälsovanor som Statens folkhälsoinstitut genomför vart fjärde år. Undersökningen bygger på enkätuppgifter från ungdomar i åldrarna 11, 13 respektive 15 år i ett nationellt urval skolklasser under november–december 2005. Där rapporteras bland annat om en ökad känsla av att vara stressad av sitt skolarbete. I 15-årsåldern känner sig flickorna mer stressade än pojkarna. En kraftig ökning av flickors stressupplevelse har ägt rum från 1997 till 2005: År 1997 kände sig 49 procent av flickorna ganska eller mycket stressade av sitt skolarbete och år 2005 hade andelen ökat till 68 procent. Motsvarande andel för pojkarna var 36 respektive 42 procent, alltså en betydligt mindre ökning, konstaterar Statens Folkhälsoinstitut. Både de psykiska och somatiska självrapporterade besvären hos framför allt 15-åriga flickor fortsätter att öka.43I den senaste undersökning svarade 31 procent av flickorna att de under de senaste sex månaderna haft huvudvärk minst en gång i veckan. Detta kan jämföras med 13 procent då den första undersökningen gjordes år 1985. År 2005 uppgav 37 procent av flickorna att de ”känner sig nere” minst en gång i veckan, vilket kan jämföras med 14 procent år 1985. 44 En annan färsk rapport från Statens folkhälsoinstitut pekar på försämrad psykisk hälsa för framförallt unga kvinnor. Rapporten bygger på 2006 års resultat från nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. Enkäten visar att unga vuxna kvinnor har nedsatt psykiskt välbefinnande, i större utsträckning

KAPITEL

41716_Inlaga 31

07-08-21 12.22.38

känner sig stressade, har mer besvär av ängslan, oro eller ångest och rapporterar fler dagar med psykisk ohälsa jämfört med jämnåriga män och äldre kvinnor. 45 BRIS rapport 2007 ger en liknande bild. Under 2006 dokumenterades sammanlagt 21 273 stödkontakter i Barnens Hjälptelefon och Brismejlen. Åtta av tio barn som kontaktade BRIS under 2006 var flickor – sett enbart till mejlen var det nio av tio. Och nio av tio barn som kontaktade BRIS på grund av psykisk ohälsa var flickor.46 Redan idag äter kvinnor mer antidepressiva mediciner än män, och är i större utsträckning sjukskrivna för psykiska besvär. Om trenden att flickor och unga kvinnor känner sig stressade och mår psykiskt dåligt inte bryts, riskerar detta ohälso- och sjukskrivningsmönster att bestå eller i framtiden försämras ytterligare till kvinnors nackdel.

Sjukskrivningar ur ett könsperspektiv Kvinnor står för nästan två tredjedelar av alla dagar då sjukpenning betalas ut. Bland förvärvsaktiva sjukskrivs kvinnor mer än män sedan åtminstone 1970 och skillnaderna ökar kontinuerligt, konstaterar Riksförsäkringsverket (RFV). Att kvinnor sjukskrivs oftare samt att skillnaderna ökar gäller i de flesta västeuropeiska länder. RFV har sammanställt kunskapsläget om orsaker till de betydande skillnader som finns mellan kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster.47 Det finns stora likheter mellan kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster då det gäller utveckling över tid och samband med viktiga faktorer som ålder, utbildning och regional fördelning. Den främsta skillnaden i sjukskrivningsmönster är att män sjukskrivs mer sällan än kvinnor och att mäns sjukfall generellt är kortare. Kvinnor sjukskrivs även i större utsträckning på deltid än män, konstaterar RFV. Beträffande de diagnoser kvinnor och män sjukskrivs för finns stora likheter, men också skillnader. De skillnader som RFV pekar ut som viktigast är att kvinnor oftare sjukskrivs för psykiska diagnoser och att graviditetskomplikationer förekommer som diagnos i omkring 6 procent av kvinnors sjukfall över 14 dagar.

Varför sjukskrivs kvinnor oftare? En av Sveriges ledande forskare inom området sjukskrivning och kön är professor Kristina Alexanderson vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet. Hon räknar upp en rad möjliga förklaringar till att kvinnor oftare är sjukskrivna än män, bland annat följande fem förklaringar som även tas upp i RFVs rapport:48

41716_Inlaga 32

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.40

Antal fall

Kvinnor

Män

350 000 300 000 250 000

Sjukfall, 30-364 dagar Sjukfall, 365 och mer Sjuk-/aktivitetsersättning

200 000 150 000 100 000 50 000 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

1993 1995

1997 1999 2001 2003 2005

Pågående kort- och långtidssjukskrivning samt nybeviljade fall av sjuk- eller aktivitetsersättning i Sverige 1993–2005. Källa: Försäkringskassan.

• Könsskillnader i sjuklighet, det vill säga: kvinnor är sjukare. • Bristande medicinsk kunskap. Vi har mindre kunskap om adekvat diagnos, behandling och rehabilitering gällande kvinnors hälsoproblem. • Män får bättre stöd. Kvinnor och män behandlas olika när de är sjuka. • Arbetsmarknadens utformning – kvinnor har andra typer av jobb, alternativt andra villkor inom samma jobb, vilket gör att de har svårare att återgå i arbete när de är sjuka. • Skillnader mellan kvinnor och män när det gäller obetalt arbete.

KAPITEL

41716_Inlaga 33

07-08-21 12.22.40

Kvinnor är sjukare än män Allmänt sett har kvinnor som grupp högre sjuklighet än män. Detta är oberoende av om sjukligheten mäts som självrapporterad ohälsa (illness), läkardiagnostiserad sjukdom (disease) eller som social sjukroll (sickness). Det innebär helt enkelt att kvinnor som grupp är sjukare än män som grupp. Till stor del ﬁnns kvinnors högre sjuklighet bland diagnoser som inte är direkt livshotande, till exempel värk, depression och migrän.49 Och som tidigare nämnts konstaterar RFV att graviditetsrelaterad sjukskrivning ligger bakom en del av könsskillnaderna i sjukskrivning i fertil ålder.50

Bristande medicinsk kunskap Den medicinska kunskapsbasen om män, mäns kroppar och mäns sjukdomar är större än den om kvinnor, påpekar Alexanderson och tillägger: ”Detta innebär att kvinnor oftare råkar ut för att inte få en diagnos överhuvudtaget på de besvär de presenterar, eller att de får symtomdiagnoser. Vidare är kunskapen om adekvat behandling och rehabilitering lägre, vilket innebär att en eventuell sjukfrånvaro riskerar att bli längre för kvinnor och att en sjukroll permanentas, vilket kan leda till ytterligare sjuklighet.”51

Bättre stöd till män En central fråga är i vilken utsträckning det finns skillnader i hur kvinnor och män bemöts i handläggningen av sjukfrånvaro-, sjukersättnings-, arbetsskade- och rehabiliteringsärenden, skriver Alexanderson.52 RFV konstaterar att flera studier ger stöd för att Försäkringskassans insatser vid arbetslivsinriktad rehabilitering är bättre anpassade till mäns behov än till kvinnors. ”Försäkringskassans handläggning av sjukpenning- och rehabiliteringsärenden har ett stort inslag av bedömningar vilket kan medföra könsskillnader i försäkringens tillämpning ”, påpekar RFV.53 Flera studier ger också stöd för att urvalet av möjliga åtgärder för rehabilitering är mer begränsat för kvinnor än för män.54 Kvinnors egna förslag till rehabiliteringsåtgärder godtas inte heller lika ofta som mäns. Män får oftare utbildning, vilket tycks vara den mest effektiva formen av rehabilitering, medan kvinnor istället oftare får arbetsträning. ”Mäns rehabilitering sätts in tidigare i sjukfallet, varar längre och är dyrare än kvinnors”, skriver RFV.55 Vidare är kvinnor mindre nöjda än män med Försäkringskassans service inom ohälsoområdet. RFV skriver också att flera studier tyder på att män får bättre stöd av arbetsgivaren än kvinnor i rehabiliteringsarbetet, och att detta kan ligga bakom en del av kvinnors längre sjukskrivningar. ”Män arbetar dessutom över lag på arbetsplatser där det är lättare att anpassa arbetsmiljö och arbetsuppgifter”, tillägger RFV. 56

41716_Inlaga 34

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.40

Alexanderson refererar till studier som visar att kvinnor får rehabiliteringspenning under kortare period än män, och att kvinnor oftare får sjukersättning på deltid, män på heltid. Vidare visar en undersökning att fler män än kvinnor får sina ansökningar om handikappersättning beviljade och att männen oftare får högsta beloppet. Detta gäller dock inte i diagnosgrupper där det finns ungefär lika många kvinnliga som manliga sökande, men om det finns fler av endera könet inom en handikappkategori utsätts kvinnorna för negativ särbehandling.57

Skillnader i kvinnors och mäns arbetsvillkor Generellt sämre arbetsförhållanden för kvinnor ligger bakom en stor del av könsskillnaderna i sjukskrivning: ”Skillnader i arbetsförhållanden är rimligen den viktigaste orsaken till könsskillnaderna i sjukskrivning”, skriver RFV.58 Att kvinnor i större utsträckning än män arbetar inom vård, omsorg och skola tycks förklara en del av deras högre sjukskrivning – kvinnor arbetar under svårare psykosociala förhållanden. Stöd finns också för att sambandet mellan anpassningsmöjligheter på arbetet och sjukskrivning är starkare för kvinnor än för män.59 Kvinnors arbeten erbjuder generellt sämre anpassningsmöjligheter än mäns. Alexanderson tar upp två olika typer av könssegregering som kan spela roll för att kvinnor i högre utsträckning än män är sjukskrivna: – Den vertikala könssegregeringen, det vill säga att kvinnor i mycket mindre utsträckning än män återfinns på högre positioner inom arbetsmarknaden. – Den horisontella könssegregeringen, det vill säga att flertalet yrken är antingen mans- eller kvinnodominerade. Den vertikala könssegregeringen antas kunna ha betydelse på bland annat följande sätt: – Sjukligheten är högre hos personer som har en lägre position på arbetsmarkanden. – Den frustration, stress och det ifrågasättande kvinnor kan uppleva då de slår i det så kallade ”glastaket” kan leda till sjukdom, och i förlängningen till sjukfrånvaro.60 Vad gäller den horisontella könssegregeringen har både kvinnor och män lägre sjukfrånvaro i könsintegrerade yrken (det vill säga yrken där 40–60 procent av de anställda är kvinnor/män) och högre sjukskrivning i grupper starkt dominerade av ena könet. Sambandet mellan grad av könssegregering och sjukfrånvaro är störst för kvinnor.

KAPITEL

41716_Inlaga 35

07-08-21 12.22.40

…när det är dags att gå hem minskar männens halter av stresshormoner. Men kvinnornas halter ökar och ligger kvar hela kvällen…

41716_Inlaga 36

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.41

Flera olika studier tyder dessutom på att kraven på många sätt ökat de senaste 10–15 åren, framförallt i kvinnodominerade yrken. Det innebär att stressen och pressen i betalt arbete generellt ökat mer för kvinnor än för män, konstaterar Alexanderson.

Kvinnor gör mer obetalt arbete I jämställdhetsdebatten påpekas ofta att medan gruppen kvinnor ökat sin arbetsinsats inom förvärvsarbetet har gruppen män inte ökat sin arbetsinsats på motsvarande sätt då det gäller de obetalda vardagliga hushållssysslorna i hemsfären, utan dessa utförs till stor del fortfarande av kvinnor. Mycket uppmärksammad blev till exempel professor Marianne Frankenhaeusers forskning om stress och kön. Den visar bland annat att mot slutet av arbetsdagen, när det är dags att gå hem, ökar kvinnornas halter av stresshormoner och ligger kvar hela kvällen. Männens halter av stresshormoner sjunker i samma situation. Det brukar förklaras med att för många kvinnor utgör hemmet en andra arbetsplats, medan män i större utsträckning ser hemmet och fritiden som plats och tid för återhämtning. 61 Men vilka konsekvenser den ojämna arbetsfördelningen har för könens sjukskrivningsmönster är ännu inte klarlagt. RFV:s genomgång pekar på att det ﬁnns motstridiga forskningsresultat inom området, och att det därför är oklart hur svårigheter att kombinera förvärvsarbete och familjeliv påverkar könsskillnader i sjukskrivningsmönster.

Har kvinnorna börjat göra som männen? Kristina Alexanderson ställer frågan: Varför har kvinnors sjukfrånvaro ökat snabbare än mäns? En av de möjliga förklaringarna hänger samman med en attitydförändring hos kvinnor: ”Tidigare har många kvinnor gått ner i arbetstid eller helt slutat förvärvsarbeta när deras arbetsförmåga sviktat pga. sjukdom, dvs. kvinnor, och eventuellt familjer, har mer individualiserat problemet och dess lösning. Nu har kvinnor istället börjat göra som män, nämligen sökt sjukskrivning och sjukersättning för detta.”62

KAPITEL

41716_Inlaga 37

07-08-21 12.22.41

DISKRIMINERING OCH SJUKSKRIVNINGSRISK Generellt har män högre positioner på arbetsmarkanden än kvinnor – män har högre lön och status, skriver RFV.63 För båda könen gäller att sjukskrivningsrisken är lägre för individer med hög position på arbetsmarknaden. Men ﬂera studier tyder på att hög utbildning eller arbete i ledande ställning inte är ett skydd mot sjukskrivning för kvinnor i lika hög grad som för män. RFV skriver: Att kvinnor som grupp på grund av sitt kön har svårare än män att uppnå högre positioner leder till ökad frustration och stress vilket även bör medföra ökad sjukskrivning. De kvinnor som når höga positioner får ﬁnna sig i villkor utformade efter en manlig norm.64 Samtidigt pekar RFV på att kunskapsläget är mycket begränsat då det gäller vilka effekter diskrimineringen av kvinnor har på könens sjukskrivningsmönster. RFV lyfter också fram att det är svårt att skilja mellan orsakerna till ohälsa och orsakerna till sjukskrivning. Ohälsa i relation till diskriminering har diskuterats vidare inom ramen för ett större svenskt projekt, Diskriminering och hälsa (DH). Projektet har pågått 2004–2006 och bygger på samverkan mellan Statens folkhälsoinstitut (FHI), Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), Handikappombudsmannen (HO) och Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO). Det är alltså inte enbart diskriminering på grund av kön som diskuteras i DHs slutrapport från projektet. Enligt en omfattande befolkningsundersökning (den nationella folkhälsoenkäten) som DH har analyserat är diskriminering vanligt och har samband med kön, ålder, födelseland, funktionshinder och sexuell läggning. Diskriminering förekommer bland annat inom institutioner som är viktiga för människors hälsa; Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen samt hälso- och sjukvården, fastslår DH. I sin slutrapport Diskriminering – ett hot mot folkhälsan skriver DH: ”Enligt undersökningen är sambanden mellan diskriminering och ohälsa starka eller till och med mycket starka (i synnerhet psykisk ohälsa). Trots att DH klargjort att sambanden mellan diskriminering och ohälsa är starka återstår många frågetecken. Forskningsinsatser bör därför göras i framtiden i syfte att närmare undersöka mekanismerna bakom sambanden.”65

•

41716_Inlaga 38

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.41

Sammanfattning •

I genomsnitt lever kvinnor 4,36 år längre än män i Sverige. Men även om kvinnor lever längre är de mer sjuka och söker vård oftare än män.

• Kvinnor står för två tredjedelar av alla sjukskrivningar. • Att kvinnor dels lever längre, dels är sjukare kan tyckas paradoxalt, och ofta kallas detta för just hälsoparadoxen. • I alla åldersgrupper rapporterar kvinnor mer ängslan, oro och ångest än män. • När det gäller rehabilitering får män bättre stöd än kvinnor av såväl arbetsgivare som Försäkringskassan. •

Tänkbara orsaker till kvinnors större andel sjukskrivningar är att kvinnor är sjukare än män, har andra och sämre arbetsvillkor än män, utför mer obetalt arbete än män samt att kunskapen om kvinnors sjukdomar och hälsa är otillräckligt utvecklad. Även könssegregering och diskriminering kan ha betydelse.

KAPITEL

41716_Inlaga 39

07-08-21 12.22.42

3 OMEDVETNA KÖNSFÖRDOMAR I MEDICINEN Omedvetna könsfördomar, så kallad genusbias, kan drabba både kvinnliga och manliga patienter. Slår man upp ordet bias i lexikon hittar man förklaringar som fördom och snedvridning. Då man i vetenskapliga sammanhang talar om bias brukar man mena felaktigheter i forskningsresultaten på grund av något systematiskt fel i forskningsprocessen.66 Inom det medicinska området ﬁnns ett stort antal studier som visar att det förekommer så kallad genusbias, det vill säga medicinska felaktigheter orsakade av medvetna eller omedvetna föreställningar om kön.

41716_Inlaga 40

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.42

Skillnad görs på kvinnliga och manliga patienter OMEDVETNA KÖNSFÖRDOMAR kan alltså leda till felbehandlingar. ”Omedvetenhet om eller förnekande av genus eller genusordningen kan leda till […] systematiska fel, även inom ämnes- och kunskapsområdet medicin. Omedvetenheten färgar värderingar, förhållningssätt och även förmodad ´objektiv kunskap´. Då uppstår genusbias i medicinen”, skriver läkaren och forskaren Gunilla Risberg, som specialstuderat medicinsk genusbias.67 En betydelse genusbias kan ha i medicinska sammanhang är feldiagnostisering och/eller felbehandling på grund av könstillhörighet.68 Risberg ger ﬂera exempel på hur man inom medicinen visat på genusbias genom att jämföra fallbeskrivningar där allt utom patientens kön är lika. I en undersökning visade det sig att läkare var mer benägna att rekommendera kvinnor än män att gå ner i vikt redan vid ett BMI på 25. För männens del gavs inte sådana råd förrän de nått ett BMI över 30. ”En förväntan på kvinnor att vara smala, så att även normalviktiga anses för stora?” undrar Risberg.69

Han är lagom…

… men du är för tjock

KAPITEL

41716_Inlaga 41

07-08-21 12.22.42

Vid lika symtom vill läkare behandla kvinnor och män olika...

För mannens nackbesvär föreslås fler prover

Magbesvär: Fler prover och undersökningar, t ex röntgen av tjocktarmen, föreslås till mannen.

Magbesvär: Färre prover men fler råd om livsstil och mer psykofarmaka föreslås till kvinnan.

Mannen föreslogs färre psykosociala diagnoser, mindre psykofarmaka men fler prover och undersökningar än kvinnan.

41716_Inlaga 42

( O ) JÄMSTÄLLDHET

För kvinnans nackbesvär föreslås färre undersökningar men mer psykofarmaka

Kvinnan föreslogs färre prover men mer psykofarmaka.

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.43

Andra exempel handlar om experiment som Risberg arbetat med, experiment där blivande läkare fått sina förutfattade meningar om kön testade: Vid två tillfällen har den så kallade allmänläkarfrågan i skrivningen för allmäntjänstgörande blivande läkare (AT-läkare) i Sverige utformats så att patienten i hälften av fallbeskrivningar angetts som man, i hälften som kvinna. Fallbeskrivningarna har varit helt identiska med det enda undantaget att patienten i det ena fallet hette Siw och i det andra Siwert. Fick då Siw och Siwert samma utredning och behandling? Svaret är nej. Både de manliga och de kvinnliga blivande läkarna uppvisade genusbias, fast på olika sätt. Några exempel: I den ena frågan, som handlade om nackbesvär, föreslogs ﬂera laboratorieprover åt den manlige patienten, men bara av kvinnliga AT-läkare. I den andra frågan – den som handlade om magbesvär – föreslogs oftare råd om livsstil till kvinnliga patienter men bara av manliga läkare. För manliga patienter föreslogs oftare somatiska undersökningar som tjocktarmsröntgen. Och i båda skrivningarna föreslogs mer psykofarmaka till kvinnliga patienter men framförallt av manliga läkare.70

Skygglappar mot det oväntade Med en genusvetenskaplig terminologi kan man säga att medicinen konstruerar kön, och att sjukdomssymtom tolkas bland annat i relation till kön/genuskonstruktioner – konstruktioner som är påverkade av bias. Inte bara könsuppfattningar, utan även sjukdomar kan alltså i viss utsträckning ses som sociala konstruktioner, vilket forskarna Carita Bengs och Anne Hammarström belyser: Att sjukdomar kan ses som sociala konstruktioner kan illustreras med följande exempel: I en amerikansk studie […] omfattande 465 kvinnor och 465 män i samma ålder, analyserades tillfrisknandet efter kranskärlsoperation. Kvinnornas symtom bedömdes vara emotionellt orsakade och behandlades med lugnande medel, medan männens likartade symtom uppfattades vara organiskt betingade. Genusperspektivet blir här tydligt. Samma symtom tolkas olika beroende på patientens kön. Kan det vara så att läkarna oftare förväntar sig emotionella orsaker bland kvinnor och att läkarnas förståelse av kvinnor innebär att de har skygglappar som stänger ute intryck som de borde bygga sitt diagnostiserande på? Genusforskare menar att den medicinska blicken styrs av skygglappar som utesluter kunskap som inte läkaren förväntar sig att få […]. Därigenom skapas olika diagnoser bland kvinnor och män, vilket innebär att medicinska diagnoser kan vara socialt konstruerade.71

KAPITEL

41716_Inlaga 43

07-08-21 12.22.44

De genusrelaterade skygglappar som Bengs och Hammarström nämner kan vara en riskfaktor då det gäller patientsäkerhet. Tecken som inte överensstämmer med de förväntningar läkaren medvetet eller omedvetet förknippar med patients kön riskerar att förbises. Forskarna Eva E Johansson och Katarina Hamberg påpekar att genusbias inte enbart kan tillskrivas äldre generationers läkare: Det är nu välkänt att patientens kön har stor betydelse för vilken diagnos och behandling som kommer ifråga. [...] Denna genusbias gäller inte bara gamla ”mossiga” läkare. I en aktuell studie där vi analyserat svaren på AT-skrivningar syns också att dagens unga läkare tycker, vid samma ﬁktiva nack-case, att manliga patienter ska utredas och behandlas noggrannare medicinskt/tekniskt medan kvinnliga patienter röner ett större psykosocialt intresse […]72

Könsfördomar drabbar även män Inte bara kvinnor, utan även män kan drabbas av genusbias i form av feldiagnostisering och felbehandling på grund av kön. Den medicinska genusforskningen har här intresserat sig för exemplet depression, som är en starkt kvinnligt kodad sjukdom. Samtidigt är det män som står för större delen av de fullbordade självmorden.73 Genusmedicinarna Lotta Sandström och Eva E Johansson ställer sig följande frågor: Är det så att vi förbiser män med depression och därmed underlåter åtgärder som skulle kunna förhindra suicid? Är den depressiva symtombilden så till den grad könad att den är svår att applicera på en man? Eftersom depressionskriterier så starkt kopplas till kvinnlighet har det till och med diskuterats om det skulle ﬁnnas ett typiskt manligt förstämningssyndrom, som karaktäriseras av bland annat aggressivitet och sviktande impulskontroll.74 Även om det ﬁnns många studier som visar att kvinnor mindre ofta än män utgjort norm inom medicinsk forskning och behandling, och att kvinnor oftare än män drabbas av kvalitetsbrister, är alltså genusbias något som även kan få negativa konsekvenser för män. ”Om jag missar en deprimerad patient för att han inte ser ut som jag förväntar mig är det ett allvarligt problem. Lika allvarligt är det om jag tolkar bröstsmärta som depression och hon visar sig ha angina pectoris. Det är mot bakgrund av detta som könsskillnader i statistisk bör tolkas”, skriver Sandström och Johansson.75

41716_Inlaga 44

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.44

Fyra förhållningssätt Tillsammans med kollegorna Katarina Hamberg, Eva Johanson och Göran Westman ingår Gunilla Risberg i forskningsprogrammet Genusperspektiv och genusbias i medicinen.76 Inom programmet har man bland annat genomfört en enkätstudie där man frågat undervisande och handledande läkare om deras syn på vilken roll kön spelar i professionella relationer. Under arbetet med studien har forskarna utvecklat en tankemodell som belyser fyra olika förhållningssätt till genus, samt vilka risker för genusbias de olika förhållningssätten medför. Se modell nedan.77

Genusordning Finns I.

Viktig

Mindre viktig

II.

Innebörd: Kvinnor och män har olika position och livsvillkor. Det finns en manlig norm.

Innebörd: Kvinnor och män är jämställda men samtidigt olika (särskilt vad gäller beteende).

Förhållningssätt: Reflektera kring förhållningssätt och ojämlikhet. Sträva efter förändring.

Förhållningssätt: ”Vive la difference!”.

Bias-risker: Kvinnor uppvärderas. ”Kunskaps medierad genus-bias.”

Könstillhörighet

Finns inte

III.

Bias-risker: Beteende ses som essentiellt. Skillnader anses förekomma där de inte finns. Kunskaps medierad genus-bias.

IV.

Innebörd: Könstillhörighetens betydelse är överdriven. Andra faktorer viktigare.

Innebörd: Likhet och jämställdhet råder. Politisk korrekthet.

Förhållningssätt: Reducera könstillhörighetens betydelse för orättvisor.

Förhållningssätt: Förneka orättvisor p.g.a. könstillhörighet.

Bias-risker: Negligera skillnader där de har betydelse.

Bias-risker: Bortse från olika villkor och olika förväntningar på kvinnor och män.

Tankemodell kring genusperspektiv och genusbias i medicinen.

KAPITEL

41716_Inlaga 45

07-08-21 12.22.44

Fält 1: Medvetenhet Här ﬁnns både en medvetenhet om genusordningen och en uppfattning om att könstillhörighet är viktig i professionella relationer. Läkarna ser och reﬂekterar kring den ”manliga normen”, och kring maktasymmetri och kvinnors och mäns olika villkor:

”Under de senaste decennierna har det blivit allt viktigare att informera sig om kvinnliga patienters livs- och yrkessituation. Många kvinnor är hårt pressade av sina dubbla roller.” citat från läkare som deltog i studien

I förhållningssättet ingår arbete för förändring för att verklig jämställdhet ska uppnås. Här intresserar man sig också för andra hierarkier som samverkar med kön då det gäller möjligheter till inﬂytande, självbestämmande och makt. Inom detta förhållningssätt tycks risken för bias som drabbar patienter vara minst, eftersom fältet i första hand utmärks av en medvetenhet om risken för bias.

41716_Inlaga 46

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.44

” Ställer jag upp mer på manliga patienters krav på utredning och behandling? Uppfattar jag kvinnors symtom som mindre viktiga, lättare att avfärda?” citat från läkare som deltog i studien

En viss biasrisk ﬁnns dock, en risk som anknyter till insikten om att kvinnor är en underordnad grupp. ”Med den insikten ﬁnns risk att särskilt kvinnor, men kanske även män, skulle försöka uppvärdera kvinnor på ett obefogat sätt”, skriver Risberg.

KAPITEL

41716_Inlaga 47

07-08-21 12.22.45

Fält 2: Omedvetenhet Detta fält karaktäriseras av att kvinnor och män ses som jämställda – här ﬁnns en omedvetenhet om genusordningen. Kvinnor och män ses som olika, framför allt vad gäller beteende, attityder och sätt att uttrycka sig. Det innebär ett tänkande som innehåller könsrelaterade dikotomier (motsatser) och idéer om särart.

”Kvinnor och män har olika språk och kan aldrig förstå varandra fullständigt.” citat från läkare som deltog i studien

Förhållningssättet är att uppmärksamma, uppskatta och inte problematisera de skillnader som verkar ﬁnnas: ”Vive la difference”, länge leve skillnaden, är den devis som gäller. Biasriskerna här kommer av att skillnader överdrivs eller av att man ser skillnader där det inte ﬁnns några. Typiska fall är när likartade besvär uppfattas som mera organiska hos män och mera psykosomatiska hos kvinnor, vilket bland annat medför att det förskrivs mer psykofarmaka till kvinnor än till män. Andra exempel är när medicinska läroböcker använder genusrelaterade motsatser så att skillnader överdrivs och kvinnor och män beskrivs som helt olika. Eller när könsstereotyper behandlas som de vore av naturen givna och inte socialt konstruerade.

Skillnader mellan kvinnor och män idealiseras. Kvinnor och män anses vara av naturen olika till sättet.

41716_Inlaga 48

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.45

Fält 3: Bagatellisering Här uppfattar man genusordningen men den tillmäts inte så stor vikt. Istället anser man att könets betydelse i professionella relationer överdrivs. Visserligen kan det vara betydelsefullt i vissa speciella situationer men oftast är det någon annan faktor som anses spela större roll för hur mötet blir, till exempel läkarens intresse, kunskap och empati eller patientens och läkarens personlighet: Strategin är att reducera betydelsen av genus. Argument som ”för mig spelar kön ingen roll”, eller ”i min specialitet har könstillhörighet ingen betydelse” förekommer ofta. Biasrisken i fält 3 är att läkarna inte tar hänsyn till genusskillnader när de har betydelse.

”Mitt specialintresse är demens. Därför anser jag att könstillhörigheten är helt irrelevant.” citat från läkare som deltog i studien

”Patientens och läkarens personlighet spelar största rollen. Som läkare måste man ta hand om sin patient med intresse och empati oberoende av kön.” citat från läkare som deltog i studien

KAPITEL

41716_Inlaga 49

07-08-21 12.22.46

Fält 4: Politiskt korrekthet

”Det ska inte spela någon roll för behandling och utredande och bemötande om patienten är man eller kvinna.” citat från läkare som deltog i studien

”Jag vill tro att vi alla är människor och kan förstå varandra.” citat från läkare som deltog i studien

Enligt Risberg var kommentarerna som hamnade inom fält 4 de som var svårast för henne och hennes forskarkollegor att förhålla sig till. ”Vi kunde instämma... men inte riktig helt. De lät förnuftiga och självklara…men ändå inte”, skriver Risberg och fortsätter: ”Till slut insåg vi att tveksamheten beror på att argumenten är så politiskt korrekta. Det finns ju en politisk diskurs om att vi är jämställda och lika. Men som vi ser det är vi inte där än. Fast det är dit de reflekterande från fält I, de som arbetar för förändring, strävar: Att könstillhörigheten inte ska ha så stor betydelse för hur vi uppfattas som och uppfattar oss som människor.” Biasrisken i fält 4 är att man bortser från att kvinnor och män lever under olika villkor. Läkarna kan exempelvis anta att lika behandling alltid ger likartat resultat för kvinnor och män. Det kan också innebära att hälsorisker som är förknippade med faktorer som är vanligare i kvinnors liv, till exempel hushållsarbete, inte undersöks. En biasrisk är också att man inte tar hänsyn till att det finns skilda förväntningar på kvinnor och män och att den omständigheten påverkar kvinnors och mäns hälsa på olika sätt.

41716_Inlaga 50

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.47

ATT SKILJA PÅ GRUPP OCH INDIVID Medicinsk genusbias är påtagligt och reellt på gruppnivå men på individnivå är det inte lika enkelt. De skillnader som ses mellan olika kvinnor i en kvinnlig grupp och olika män i en manlig grupp är så gott som alltid större än skillnader mellan grupper av män och grupper av kvinnor påpekar Risberg och varnar för ännu en form av genusbias: ”när man får kunskap om tidigare förbisedda könsskillnader i en viss åkomma, i beteende och livsvillkor, och har med sig den kunskapen in i konsultationen, riskerar man att förorsaka genusbias i mötet med den enskilda patienten. Det skulle kunna rubriceras som ´kunskapsmedierad genusbias´.”78 När könsskillnader har påvisats ﬁnns det alltså en risk för att vetskapen om dem kan orsaka genusbias i mötet med den enskilda patienten. Som exempel nämner Risberg att läkarstudenter i fallbeskrivningar då allt utom patientens kön är lika, mer sällan tänker på att fråga om alkoholvanor hos en kvinna med magbesvär och lösa avföringar än hos en man med samma besvär. Detta sannolikt för att alkoholbesvär är vanligare hos män. Och att läkarstudenter mera sällan föreslår att det ska tas sköldkörtelprover på patienten då denne uppges vara man – sannolikt för att sköldkörtelsjukdomar är vanligare hos kvinnor. Ändå kan den enskilda kvinnliga patientens besvär vara orsakade av alkohol, och den enskilde mannens besvär bero på sköldkörtelsjukdom. På följande sätt resonerar Risberg om dilemmat med att skillnader på gruppnivå måste uppmärksammas, men ändå aldrig får tolkas så att varje individ ses som typisk för gruppen: Den individuelle patienten måste ses som unik och inte som representant för en grupp. Ändå måste ju könsskillnader på gruppnivå uppmärksammas och när de är obefogade dessutom ifrågasättas. Maktfördelningen mellan könen och stereotypier och förväntningar som har samband med genus begränsar både mäns och kvinnors möjligheter att utveckla och använda sig av individuella intressen, egenskaper och färdigheter. Därför måste vi fortsätta att vara uppmärksamma på genusbias, även inom medicinen, även om det ibland kan vara svårt att hitta ett sätt som inte delvis riskerar att återskapa genusrelaterade normer.79 Att komma till rätta med genusbias är alltså en inte helt enkel uppgift för sjukvård och forskning. Inte desto mindre tycks den nödvändig både ur en rättviseaspekt och för att förbättra vårdens kvalitet. Enligt Risberg har genusbias inom medicinen blivit mest uppmärksammad då det gäller klinisk handläggning och bemötande. Andra medicinska arenor där genusbias förekommer är medicinsk forskning och undervisning, forskningsbedömningar, karriärmöjligheter samt kontakter mellan personal.80

KAPITEL

41716_Inlaga 51

07-08-21 12.22.47

Genusmedicin förbättrar patientsäkerheten Patientsäkerhetsarbete definieras av Socialstyrelsen som ”arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser.” Utifrån den definitionen kan delar av den genusmedicinska forskningen betraktas som arbete med och för patientsäkerhet. Genusbias inom vården definieras ibland som ”felbehandling på grund av kön”,81 och forskning som belyser och analyserar orsaker till genusrelaterade felbehandlingar kan bidra till ökad patientsäkerhet – förutsatt att kunskapen sprids i vårdens organisationer. Ändå talas det sällan om kön eller genus i sammanhang då patientsäkerhet diskuteras. Ett av de områden där säkerhetsaspekten uppmärksammats ur ett könsperspektiv är läkemedelsbehandling. Det gäller vikten av att läkemedel är utprovade på båda könen och att det finns information om skillnader i hur kvinnor respektive män reagerar på vissa läkemedel. Ett annat område som tilldragit sig särskilt intresse inom medicinsk forskning med genusperspektiv är hjärt-kärlsjukdomar. Ofta påpekas inom denna forskning att hjärt-kärlbehandling utgår från en manlig norm och att den typiska hjärt-kärlpatienten antas vara en man. Då man utgår från en manlig norm blir kvinnors hjärt-kärlsjukdomar avvikande och svårare att diagnostisera. Då Socialstyrelsen lät genomföra en genusanalys med inriktning på Lex Maria-anmälningar, återfanns ett par exempel där kvinnors hjärt-kärlsjukdomar inte blivit diagnostiserade förrän efter att patienterna avlidit.82 Där återfanns samtidigt ett exempel på en man, som felaktigt fick diagnosen hjärtinfarkt och behandlades för detta på ett sätt som kan ha bidragit till att han avled. Mannen ifråga hade skottat snö från ett tak, men fallit ned från taket. I fallet bröt han ett par revben, och slog samtidigt i huvudet så illa att han fick hjärnblödning. Då ambulans tillkallades togs det mer eller mindre för givet att mannen drabbats av hjärtinfarkt, och han blev omgående behandlad med blodförtunnande medel, en behandling som fortsatte inne på sjukhuset och sannolikt förvärrade blödningen i hjärnan. Mannen avled efter ett par dagar till följd av blödningen. En av de kvinnliga Lex Maria-patienterna blev hemskickad för att man trodde att hon led av en muskelsträckning. Istället berodde hennes bröstsmärtor på en bristning i aorta. En annan kvinnlig patient avled till följd av hjärtinfarkt. Kvinnan var inlagd på en psykiatrisk avdelning. Hon hade tidigare haft hjärtinfarkt och led även av kärlkramp vilket stod i hennes journal – men Socialstyrelsen kunde inte finna att psykiatrin uppmärksammat detta förrän efter hennes död. På den psykiatriska avdelningen medicinerades hon bland annat med cisordinol – en medicin som Socialstyrelsen påpekar att man ska vara försiktig med i samband med hjärt-kärlsjukdom.

41716_Inlaga 52

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.47

Hur ska läkaren veta vem som tillhör regeln och vem som utgör undantaget?

Samtliga dessa patienter dog. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv som integrerat genus kan det vara relevant att ställa frågan om hur stereotypa föreställningar om kön och sjukdom kan ha inverkat. För mannens del genom ”överdiagnostisering” av hjärtinfarkt och för kvinnornas del ”underdiagnostisering” av hjärt-kärlbesvär. Om mannen med hjärnblödning hade fått samma behandling som kvinnan som blev avfärdad/hemskickad utifrån att det rörde sig om en muskelsträckning, hade han kanske överlevt – åtminstone hade inte en intensiv behandling med blodförtunnande läkemedel förvärrat hjärnblödningen. Och om vårdpersonalen varit mer observanta då det gällde de båda kvinnliga Lex Maria-patienterna hade kanske deras hjärt-kärlbesvär kunnat diagnostiseras och behandlas. I inget av fallen tycks det ha varit till patienternas fördel att behandlingen verkat gå i linje med stereotypa föreställningar om hjärt-kärlbesvär som manliga sjukdomar.

KAPITEL

41716_Inlaga 53

07-08-21 12.22.47

Den ”hysteriska” kvinnan Ett Lex Maria-ärende som rönte stor uppmärksamhet i media under 2005 kan ses som en illustration till hur stereotypa föreställningar om kön kan påverka patientsäkerhet och tillgång till vård. Fallet gällde en kvinnlig patient med svår andnöd. Kvinnans anhöriga försökte förgäves upprepade gånger tillkalla ambulans, men operatören på SOS Alarm, en kvinnlig sjuksköterska, utgick från att patienten hyperventilerade (det vill säga andades onormalt häftigt) och behövde lugna ner sig. Sammanlagt ringde de anhöriga efter ambulans åtta gånger. Men istället för att bli hjälpt genom ambulans ﬁck den dödssjuka kvinnan upprepade gånger rådet att andas i en papperspåse. Kvinnan dog i hemmet av en allvarlig lungsjukdom innan ambulans hann anlända. Vad kan genus tänkas spela för roll i ett sådant fall? Sköterskan som inte ville skicka ambulans utgick från att det rörde sig om hyperventilering, vilket inte minst förknippas med nervösa besvär. Var sköterskan påverkad av våra vanliga, kulturellt nedärvda föreställningar om kön, där hysteri i större utsträckning kopplas till kvinnor än till män?83 Hade sköterskan varit lika benägen att tro att det rörde sig om hysterisk hyperventilation istället för allvarlig sjukdom om patienten varit man? Hade en man fått ambulans snabbare än en kvinna? Även om den sortens frågor i efterhand är omöjliga att besvara kan ändå resonemang omkring dem bidra till att öka medvetenheten om risken för genusbias, samt öka chansen för att genus integreras i tänkandet kring patientsäkerhet.

•

41716_Inlaga 54

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.48

Sammanfattning • Bias = fördom eller snedvridning. • Genusbias inom medicinen handlar bland annat om feldiagnostisering och felbehandling på grund av föreställningar om kön. •

Experiment har visat att läkarstuderande föreslår olika diagnoser, undersökningar och behandlingar för samma symtom beroende på om patienten uppges vara kvinna eller man.

• Det finns flera olika typer av genusbias, som förenklat kan beskrivas på följande sätt: – En form är att överdriva könsskillnader, eller se könsskillnader där de inte finns. – En annan form är att bortse från könsskillnader där de faktiskt finns, och behandla kvinnliga patienter utifrån en manlig norm eller vice versa. –Ännu en form är att inte se patienten som enskild individ, utan att istället utgå från att patienten är typisk för sitt kön.

• Genusbias kan försämra vårdkvaliteten och utgöra ett hot mot patienternas säkerhet.

KAPITEL

41716_Inlaga 55

07-08-21 12.22.49

4 GENUSPERSPEKTIV PÅ VÅRDKVALITET Detta kapitel handlar om genusperspektiv på vårdkvalitet. Frågor som tas upp är bland annat: Vilka konsekvenser kan det få om bara det ena könet utgör norm i vården? Hur ser könsfördelningen ut när det gäller klagomål på vården, och vilka kan de bakomliggande orsakerna vara? Och hur ser könsfördelningen ut då det gäller anmäld personal, och vad kan det ﬁnnas för förklaringar till att det ser ut som det gör? Avslutningsvis tar kapitlet upp vårdens nationella kvalitetsregister, som är viktiga redskap i arbetet för en jämställd vård.

41716_Inlaga 56

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.49

Manlig norm riskabel för kvinnor INOM MÅNGA OMRÅDEN HAR MANNEN utgjort normen för människan, och vård och medicinsk forskning är inget undantag. Detta medför att kvinnor riskerar att få sämre tillgång till vård anpassad till det egna könets förutsättningar. Ett exempel som uppmärksammats under senare år gäller operation av kvinnor med bråck i ljumsken, där kvinnorna riskerar att bli opererade utifrån den manliga anatomin som oproblematiserad måttstock. Detta medför onödiga och allvarliga hälsorisker och sämre resultat för kvinnliga bråckpatienter.84 Mer än åtta av tjugo kvinnor får felaktig diagnos på vilken typ av ljumskbråck de lider av och blir felaktigt opererade. Motsvarande siffra för män är en av tjugo. Det leder till att kvinnorna oftare måste opereras om, vilket medför ökade risker. Därutöver förlorar tre gånger så många kvinnor som män en bit av tarmen om operationen blir akut, vilket ytterligare ökar dödsrisken för kvinnor. Manlig norm och bristande kunskap om kvinnors bråck anses ligga bakom de ökade risker kvinnliga patienter löper. Ett annat exempel är diagnostisering av den fästingburna sjukdomen borrelia. Den manliga normen för borreliautslag har varit utbredd inom vården. Män som drabbas av borrelia får ofta ett ringformat utslag. I de allra ﬂesta läroböcker för vårdpersonal visas enbart den typisk manliga ringformade varianten, varför det blir lätt att missa borrelia hos kvinnor. Hos kvinnor är det vanligt att utslaget är jämnrött istället för ringformat. Kvinnors utslag har dessutom ofta mörkare färg i mitten. 85 Obehandlad borrelia kan sprida sig till andra organ och leda till allvarliga sjukdomar, exempelvis ansiktsförlamningar och rubbningar i hjärtrytmen.

Så kunde det sett ut om mannen inte var norm.

KAPITEL

41716_Inlaga 57

07-08-21 12.22.49

Bristande vårdkvalitet särskilt för kvinnor har uppmärksammats även inom missbruksvården. Rapporter har påpekat att missbruksvården ofta tycks anpassad efter en norm där missbrukaren är en man. Bland annat ges kvinnliga missbrukare i otillräcklig grad kvalificerad hjälp att bearbeta sina erfarenheter av sexualiserat våld.86 Kritik om bristande genusperspektiv, vilket inte minst missgynnar kvinnor, har även riktats mot psykiatrin.87 Ännu ett exempel på hur vårdkvaliteten brister för kvinnliga patienter är att det finns otillräcklig forskning om en del sjukdomstillstånd, bland annat smärttillstånd, som främst drabbar kvinnor. Det medför att kvinnor oftare sägs lida av ”diffusa” eller ”ospecifika” sjukdomar.” För inte så länge sedan användes förkortningen SVBK i journalerna. Förkortningen stod för Sveda-, Värk-och BrännKärring. Bland annat genusforskare har uppmärksammat och protesterat mot detta. Man har föreslagit att man istället bör använda termen ännu otillräckligt utredda symtom om de ”diffusa” besvär som framförallt kvinnor drabbas av. Tanken är att det inte är kvinnorna det är ”fel på” då de inte passar in i mallen. Istället är det forskningen som i otillräcklig grad intresserat sig för kvinnors könsspecifika besvär. Tillgången till rätt anpassad vård kan alltså inte särskiljas från den forskning som bedrivs om kvinnors respektive mäns sjukdomar och symptom. Inte bara kvinnor, utan även män skulle kunna vinna på ett medvetet genusperspektiv i behandling och medicinsk forskning. Här har den medicinska genusforskningen, som tidigare nämnts, bland annat diskuterat depression. Depression är en kvinnligt kodad sjukdom. I vilken mån bidrar det till att deprimerade män inte upptäcks och kan få rätt behandling? Kanske har manlig depression delvis andra kännetecken än kvinnlig? Och kanske hänger det större antalet fullbordade självmord bland män samman med att mäns depressioner inte upptäcks och behandlas i tid?88 Ännu ett område där synpunkter har framförts om att genusperspektiv skulle kunna förbättra vårdkvaliteten även för män, gäller män med kvinnodominerade sjukdomar som till exempel reumatiska sjukdomar och vissa smärttillstånd.

Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister Majoriteten av alla anmälningar och klagomål på vården, cirka 60 procent, gäller vård och behandling av kvinnliga patienter.89 Samma mönster har gällt åtminstone det senaste decenniet.90 Ett av mönstren som bestått under längre tid är att kvinnor klagar mer än män på det bemötande de fått i vården. ”Den ojämna könsfördelningen och den större andelen bemötandeärenden bland kvinnliga patienter är således inga tillfälliga eller slumpmässiga fenomen”, konstaterar Socialstyrelsen.91 Varför tycks då kvinnor oftare än män drabbas av kvalitetsbrister och problem i vården? Flera olika förklaringar har förts på tal - ofta diskuteras till ex-

41716_Inlaga 58

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.50

empel om skillnaden kan bero på att kvinnor använder den öppna vården i något större utsträckning än män. Men mot detta talar att en ojämn könsfördelning av klagomål även upptäckts i verksamheter i den slutna vården. I den slutna vården är de manliga patienterna i stort sett lika många som de kvinnliga - ändå tycks det vara mest kvinnor som drabbas av problem.92 Om man utgår från att vården är dålig vore det logiskt att anta att den som använder mest vård också är den som är mest missnöjd. Men vad händer om man utgår från att vården generellt sett inte har så låg kvalitet att användande resulterar i klagomål? Socialstyrelsen, som är skarpt kritisk till idén att det är just användandet av vården som ger upphov till klagomål, skriver bland annat: Att sätta missnöje med vården i samband med högt vårdutnyttjande känns som en bakvänd tanke, om man utgår ifrån att vården håller jämn och bra kvalitet. I så fall borde man snarare förvänta sig att större utnyttjande av sjukvårdstjänster skulle skapa större tillfredsställelse med vården. När detta inte tycks vara fallet, bör andra förklaringar till könsskillnader när det gäller tillfredsställelse med vården sökas. 93 En förklaring kan vara att kvinnor är mer vana att bedöma vårdens kvalitet och därför är mer benägna att agera som medvetna vårdkonsumenter. Men även andra förklaringar kan ﬁnnas. Socialstyrelsen skriver: En alternativ förklaring är, att vården de facto är sämre anpassad efter kvinnors behov och förutsättningar och därmed fungerar sämre för kvinnor. I så fall kan det något högre vårdutnyttjandet bland kvinnorna spegla frustration med dåligt omhändertagande och icke effektiv vård. Detta verkar ju vara fallet när det gäller t.ex. kvinnor med kroniska smärttillstånd som gång på gång vänder sig till den öppna vården.94 En studie av drygt 10 000 slumpmässigt utvalda långtidssjukskrivna har visat att kvinnorna kände sig sämre bemötta än vad männen gjorde. Ungefär en tredjedel av kvinnorna och en fjärdedel av männen uppgav erfarenhet av att ha blivit dåligt bemötta. Den vanligaste erfarenheten bland både kvinnor och män var att de kände att de blivit bemötta nonchalant eller respektlöst, att personen ifråga varit stressad, inte lyssnat, samt tvivlat på den sjukskrivnes besvär. För merparten av påståendena visade det sig att könsskillnaden inte kunde förklaras av att kvinnorna respektive männen i studien hade olika ålderssammansättning, olika utbildningsbakgrund eller etnicitet. Eftersom bemötandet av patienter kan vara en faktor som påverkar självkänslan, 95 vilket i sin tur kan vara en faktor som har samband med återgång i arbete, kan bemötande inom sjukvården vara en av många faktorer som påverkar kvinnors sjukfrånvaro.96

KAPITEL

41716_Inlaga 59

07-08-21 12.22.50

Klagar kvinnor i onödan? I sin årsredovisning för 2005 redogör Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för andelen kvinnor respektive män som ”får rätt” i sina klagomål. En genomgång av de patientanmälningar som lett till påföljd visar att 8,2 procent av kvinnorna och 8,2 procent av männen fått bifall till sina yrkanden under 2005. För 2004 var motsvarande siffror 10,7 procent av kvinnorna och 10,5 procent av männen. Och år 2003 var motsvarande siffror 10,69 procent av kvinnorna och 10,25 procent av männen.97 Att kvinnorna lika ofta eller till och med något oftare än männen får bifall vid sina klagomål kan tyda på att kvinnor inte i större utsträckning än män ”klagar i onödan”. Istället kan det tyda på att reella kvalitets- och säkerhetsbrister för kvinnor ligger bakom kvinnliga patienters större andel anmälningar.98 Därutöver tyder forskning kring beviljade medel från patientförsäkringar på att kvinnors större andel klagomål kan kopplas till reella brister i patientsäkerhet för kvinnliga patienter.99

Fler män i vården anmäls Fler anmälningar inom vården, cirka 60 procent, gäller alltså kvinnliga patienter, men när det gäller anmäld personal är könsfördelningen närmast den omvända – trots att vården är en kvinnodominerad arbetsplats. Över 60 procent av de anmälda är män och knappt 40 procent kvinnor.100 I sin årsredovisning för 2005 har HSAN beskrivit hur könsfördelningen ser ut för anmälda läkare. Sverige har cirka 30 000 yrkesverksamma läkare, och av dem är cirka 40 procent kvinnor. Men bland de läkare som anmäls är enbart 28 procent kvinnor.101 En förklaring kan vara att en stor del av anmälningarna kommer från kirurgi och att kirurgi är en typiskt mansdominerad specialitet.102 Alternativt kan förklaringar sökas i sämre samspel mellan patienter och personal av olika kön.

Könsperspektiv på läkar – patientmötet Det ﬁnns fog för att på gruppnivå tala om ”kvinnliga” och ”manliga” förhållningssätt i konsultationen, såväl hos läkare som hos patienter. Det skriver de genusmedicinska forskarna Eva E Johansson och Katarina Hamberg:103

41716_Inlaga 60

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.50

Det mönster av underordning i patient-läkarmötet som griper över både medicinskt tolkningsföreträde och positionsmakt är färgat av genus. Schablonpatienten – hjälpsökande, svag, utlämnad – är en hon. [...] Kvinnor anses vara relaterande och ha lätt för att lämna ut sina känslor och upplevelser, och således söka hjälp hos andra för sina problem. I manligheten däremot prioriteras oberoende, styrka och kontroll, ”bra karl reder sig själv”, attribut som kan vara svårt att leva upp till som patient. Patientens förväntningar på doktorn genomsyras också av stereotypier: ”Doktorn” är idag underförstått en han (en avvikelse från normen markeras med prefixet ”kvinnlig” läkare). Han förväntas vara auktoritär, beslutskraftig och till viss del även arrogant och distanserad.104 Johansson och Hamberg påpekar att vetenskapliga undersökningar har visat att kvinnliga och manliga läkares konsultationer skiljer sig åt vad gäller tid, innehåll och kommunikationsmönster. Man har till exempel funnit att manliga läkare är mer dominerande än kvinnliga och ger mer råd och instruktioner. På följande sätt beskriver Johansson och Hamberg några av de funna könsskillnaderna: ”Kvinnliga läkare ställde fler frågor både om medicinska och psykosociala problem, bad oftare om patientens åsikt, uttryckte fler positiva kommentarer, var bekräftande och instämmande och log och nickade mer. De fick också mer medicinsk information av sina patienter.”105 Uppgifter finns också om att i synnerhet kvinnliga patienter med hjärt-kärlsjukdomar når bättre resultat om de har kvinnliga läkare. En studie visar att en större andel patienter med kvinnliga läkare nådde optimalt blodtryck, så kallat målblodtryck.106 En intressant fråga för genusmedicinen är att vidare belysa om, och i vilken omfattning, läkares könsrelaterade bemötande har betydelse för vårdkvalitet och antalet anmälningar.

Om manliga läkare är mer dominerande än kvinnliga, ger fler råd och instruktioner men ställer färre frågor – vad får det för konsekvens?

KAPITEL

41716_Inlaga 61

07-08-21 12.22.51

Läkemedelsbehandling som kvalitetsfråga Ett av de områden där kvinnor oftare än män drabbas av problem gäller läkemedelsanvändning. Kvinnor rapporterar oftare biverkningar och drabbas oftare av läkemedelsrelaterad sjuklighet. Att kvinnor i genomsnitt ordineras fler läkemedel än män ökar förstås risken att just kvinnor ska drabbas av olämpliga kombinationer. Socialstyrelsen tar upp ytterligare några tänkbara orsaker till att kvinnor rapporterar fler biverkningar, till exempel att kvinnor kanske berättar om misstänkta symtom på ett annat sätt än män. Andra förklaringar Socialstyrelsen tar upp är följande: Bristande kunskap om könsrelaterade effekter bidrar sannolikt till att fler biverkningsrapporter avser kvinnor, men också bristande kunskaper om könsrelaterade faktorer i sjukdomsbilden kan tänkas bidra. [...] Kvinnor tas sedan 90-talet i ökad utsträckning med i kliniska prövningar av läkemedel, men det är fortfarande ovanligt med specifika dosrekommendationer för kvinnor respektive män.107

41716_Inlaga 62

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.51

Socialstyrelsen ger exempel på studier som tycks visa på brisfällig kvalitet i ordinationen av läkemedel till kvinnor. I en studie av personer som vårdades i psykiatrisk heldygnsvård visade det sig att kvinnorna oftare än männen hade ordinerats antipsykotiska läkemedel, trots att ingen psykosdiagnos hade dokumenterats. Kvinnorna ordinerades också oftare kontinuerlig användning av laxermedel och sömnmedel. Vidare skriver Socialstyrelsen att ﬂera studier av äldres läkemedel visat att äldre kvinnor också något oftare än äldre män ordineras läkemedel som kan orsaka förvirring och fall. ”Äldre patienter inkluderas i allmänhet i mindre utsträckning i kliniska prövningar, samtidigt som äldre kvinnor är den grupp som ordineras ﬂest läkemedel”, påpekar Socialstyrelsen.108 Frågan om kön och läkemedel fördjupas i nästa kapitel.

Kvalitetsregister – verktyg för jämställd vård Socialstyrelsen har i sin utredning Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården funnit få exempel på större skillnader mellan kvinnliga och manliga patienter då det gäller vårdens resultat. Men man påpekar samtidigt att de analyser som ﬁnns är tämligen grova, och att de sällan tar hänsyn till andra faktorer än ålder och kön: ”Man kan inte utesluta att fördjupade analyser, där man också tar hänsyn till andra faktorer av betydelse för behandling och resultat, skulle kunna avslöja skillnader mellan könen.”109 Som en viktig kunskapsbas för den sortens analyser framhåller Socialstyrelsen de nationella kvalitetsregistren för vård, som innehåller en stor mängd uppgifter om patienterna och deras sjukdom och behandling. Men Socialstyrelsen pekar också på ett jämställdhetsproblem kopplat till registren: Ett problem i sammanhanget är att kvalitetsregister saknas för vissa breda och ”mjuka” verksamheter, såsom primärvård, psykiatri, smärtrehabilitering m.m. Framför allt kvinnliga patienter lider ofta av ospeciﬁka symtom och tillstånd som i första hand tas omhand i primärvården och som inte omfattas av någon kvalitetsregistrering. I ett jämställdhetsperspektiv verkar det angeläget att systematisk kvalitetsuppföljning och -förbättring även kommer till stånd på dessa vårdområden.110 Tilläggas bör att sedan Socialstyrelsen skrev detta, har utveckling av kvalitetsregister inom psykiatrin startat.

•

KAPITEL

41716_Inlaga 63

07-08-21 12.22.52

Sammanfattning • Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister och problem i vården. • Ca 60 procent av alla klagomål/anmälningar mot vården gäller kvinnliga patienter. Att kvinnliga patienter står för ﬂer klagomål/anmälningar gäller både inom öppenvården där de kvinnliga patienterna är ﬂer och inom slutenvården, där de manliga och kvinnliga patienterna är ungefär lika många.

•

Jämställdhetsproblemet att kvinnor är mer drabbade av kvalitetsbrister kan inte avfärdas med att kvinnor klagar i onödan, eftersom kvinnor minst lika ofta som män får rätt då det gäller bedömningen av de skador/brister de råkat ut för inom vården.

•

Trots att vården är en kvinnodominerad arbetsmiljö anmäls mer manlig än kvinnlig vårdpersonal.

•

Att ﬂer kvinnor drabbas av problem i vården kan tyda på en manlig norm inom vissa behandlingar och att vården i mindre grad är anpassad efter kvinnors behov.

•

Nationella kvalitetsregister för olika sjukdomar kan utgöra viktiga redskap i arbetet för jämställd vård.

41716_Inlaga 64

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.52

5 KVINNOR, MÄN OCH LÄKEMEDEL Det här kapitlet tar först upp läkemedelsforskning – hur är kvinnor och män representerade i läkemedelsstudier? Och hur resonerar forskare då de väljer att inte ta med kvinnor? Därefter behandlas frågor om könsfördelningen då det gäller läkemedelsanvändning samt effekter och problem orsakade av läkemedel. Finns det skillnader mellan kvinnor och män, och i så fall vilka? Ännu en aspekt på läkemedel och kön som tas upp är den syn på kvinnor och män som förmedlas i läkemedelsreklamen. Till stora delar bygger detta kapitel på uppgifter hämtade ur Socialstyrelsens rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården samt på genusmedicinaren Margareta Söderströms analys av forskares motiv att utesluta kvinnor ur medicinska prövningar.

KAPITEL

41716_Inlaga 65

07-08-21 12.22.52

Kvinnor, män och läkemedelsprövningar KÖN KAN PÅVERKA EFFEKTEN Trots att kvinnor använder mer läkemedel än män, och trots att de flesta läkemedel skrivs ut till båda könen har kvinnor varit underrepresenterade i många studier av läkemedelseffekter, konstaterar Socialstyrelsen.111 Traditionellt har dosering och behandlingsrekommendationer grundats på studier på medelålders män, vilket också har kritiserats. De senaste 10–15 åren har man emellertid blivit alltmer uppmärksam på att det kan finnas biologiska skillnader mellan könen som har betydelse för vilken effekt ett läkemedel har, och att man måste ta hänsyn till detta.112 Det handlar till exempel om hormonella skillnader och om skillnader i ämnesomsättningen, samt om vissa skillnader i kroppskonstitutionen. Exempelvis har kvinnor generellt mer fettvävnad och mindre muskelmassa än män. Procentuellt sett har kvinnor dubbelt så mycket fett i kroppen som män. Även storleken på de inre organen skiljer sig mellan könen. Alla dessa skillnader kan påverka hur läkemedel tas upp, fördelas, omsätts och bryts ner i kroppen. Skillnaderna mellan könen ska inte överdrivas – andra faktorer som påverkar hur läkemedel omsätts i kroppen är till exempel ålder och om det finns nedsättningar i lever- och njurfunktionerna. Dessa faktorer kan många gånger ha större betydelse än könsskillnaderna. Ändå bör könsskillnaderna tas på allvar eftersom bristande kunskap om dem kan leda till felbehandlingar och sämre hälsa för patienten.

”Genom att koncentrera sig på enbart män minskar man spridningen i materialet.” Citat från projektledare för en medicinsk studie

41716_Inlaga 66

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.52

FÄRRE KVINNOR I TIDIGA STUDIER När ett nytt läkemedel tas fram prövar forskarna det på grupper av utvalda försökspersoner, så kallade studiepopulationer. För Sveriges del är det Läkemedelsverket som bedömer den kliniska dokumentationen inför godkännande av ett läkemedel, och idag bedömer myndigheten att båda könen i stort sett är representerade på ett tillfredsställande sätt i kliniska prövningar. Genusmedicinska forskare påpekar dock att det ﬁnns en könsobalans framförallt i så kallade fas I-studier, det vill säga de första studierna på människa med ett nytt läkemedel.

Könsfördelningen i läkemedelsstudier fas I

Enbart kvinnor 2%

Enbart män 29%

Både män och kvinnor 69%

Vid en genomgång av fördelningen män/kvinnor i kliniska läkemedelsstudier i Sverige 2000 kunde man konstatera att i fas I-studier ingick både män och kvinnor i 69 procent av studierna, enbart män i 29 procent och enbart kvinnor i 2 procent av studierna.113 Detta är den senaste statistik som fanns att tillgå från Läkemedelsverket 2006.114 I senare delar av forskningen, i fas II och fas III-studier ﬁnns inte samma mansdominans. Här dominerar manliga försökspersoner inom hjärt-kärlområdet, men kvinnor dominerar exempelvis i studier av depression, demenssjukdomar, reumatoid artrit och migrän.115 Denna olikhet kan kopplas inte minst till att de olika sjukdomarna förekommer olika ofta hos kvinnor och män. Kritiken om underrepresentation av kvinnor gäller alltså i första hand forskningens tidiga faser.

KAPITEL

41716_Inlaga 67

07-08-21 12.22.53

”Kvinnors kranskärl är för små för det instrument vi skall använda…” Citat från projektledare för en medicinsk studie

Betydelsen av att ta med kvinnor på ett representativt sätt i läkemedelsforskningen visades i en amerikansk studie 2001. Där konstaterade man att hälsoriskerna var större för kvinnor när det gällde åtta av tio receptbelagda läkemedel som togs bort från marknaden mellan 1997 och 2001. 116 I en annan amerikansk studie gick man igenom 185 nya preparat som godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten åren 1995–1999. Det visade sig saknas könsspeciﬁk information för en tredjedel av preparaten, medan 22 procent hade en upplysning om att medlet hade olika verkan på kvinnor och män. Men i inget fall fanns några rekommendationer om olika dosering för kvinnor och män.117 År 1992 infördes nya riktlinjer i USA för att kvinnor skulle ingå i klinisk forskning om läkemedel. Någon motsvarande lagstiftning ﬁnns inte i Sverige eller i övriga Europa.118

41716_Inlaga 68

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.53

VARFÖR UTESLUTS KVINNOR? För att förstå varför kvinnor utesluts ur studier om sjukdomar som också drabbar kvinnor har den genusmedicinska forskaren och läkaren Margareta Söderström analyserat 26 ansökningar om forskningsmedel där enbart män ingår bland försökspersonerna. Ansökningarna återremitterades (det vill säga skickades tillbaka till forskarna som uppmanades förklara varför de uteslutit kvinnor) under åren 1997 och 1998. Dessa ansökningar utgjorde endast en liten del (2 procent) av det totala antalet ansökningar under dessa år. Inte desto mindre utgör de en provkarta på de typer av argument som används för att utesluta kvinnor. Söderström har gått igenom projektledarnas skriftliga motiv till varför kvinnor inte ﬁnns med, och ﬁnner att forskarna stödjer sig på argument hämtade ur tre huvudkategorier: vetenskapliga skäl, historiska skäl och ekonomiska skäl.

Vetenskapliga skäl Inom denna kategori placerar Söderström argument som handlar om den kvinnliga fysiologin och ämnesomsättningen hos kvinnor. Till denna kategori hör även att forskarna valt att använda metoder som kunde försvåra kvinnors medverkan – metoder som utgick från mannen som norm. På följande sätt motiverar exempelvis forskare att de enbart låtit män ingå i studiepopulationerna: ”Tabletterna tillverkas enbart i en styrka, varför det är viktigt att ha individer med ungefär samma kroppsvikt för att kunna utvärdera resultat…och kvinnor väger oftast betydligt mindre än män… ” ”Kvinnors kranskärl är för små för det instrument vi skall använda…”

Fertilitet, menstruation, preventivmedel Till fysiologin hör förstås att kvinnor kan bli gravida. Fertila kvinnor vållar mycket bekymmer för forskare, skriver Söderström och påpekar att det både ﬁnns en omtanke om och en rädsla för kvinnor och deras blivande foster. Söderström är kritisk till att kvinnor utestängs från vetenskapliga studier på grund av förmågan att bli gravid. Många gånger ska ju medicinerna konsumeras av kvinnor i fertil ålder, därför bör även kvinnor i fertil ålder ingå i studier. Det går inte att dra generella slutsatser av studier där en stor del av mänskligheten uteslutits, resonerar Söderström. Hon menar att forskningsvärlden saknar förtroende för att kvinnor i fertil ålder kan skydda sig mot graviditet. Naturligtvis är det oerhört viktigt att skydda foster från skador, skriver Söderström men påpekar samtidigt att det är sällsynt med studier som utesluter fertila och sexuellt aktiva män på grund av strålningsrisk eller läkemedelsbiverkan. Detta trots att det ﬁnns en växande kunskap om att många substanser kan skada spermier och

KAPITEL

41716_Inlaga 69

07-08-21 12.22.54

därmed vara en möjlig risk för missbildningar hos avkomman.119 Forskarna tar även upp menstruation och p-pilleranvändning då de ska förklara varför kvinnor väljs bort: ”…kvinnor står vanligtvis på p-piller, vilket eventuellt skulle kunna störa det naturliga tillståndet i levern…” ”…menstruationscykeln utgör en störfaktor.” ”Även om givetvis alla kvinnor kunde undersökas i samma menstruella fas föreligger svårigheter att veta vilken fas man (forskaren) i så fall bör välja.” Söderström har vissa invändningar mot den typen av argument. Om kvinnors cykliska hormonsvängningar anses vara av betydelse borde det väl vara forskningens ansvar att utreda detta istället för att låta bli att forska på kvinnor – trots allt ska ju läkemedlen användas även av kvinnor. Det saknas viktig och relevant kunskap om den kvinnliga fysiologin och metabolismen, och därför bör resurser skapas för att ta reda på hur det förhåller sig med till exempel menstruationscykeln, p-pillermedicinering och fysiologiska mätvärden av olika slag, hävdar Söderström. 120

Djurförsök enbart på handjur Ett skäl till att kvinnor utesluts är att man tidigare gjort studier där man uteslutit honråttor. Till exempel skriver en projektledare: ”Endast män kommer att inkluderas i studien eftersom djurförsök på honor ännu inte ﬁnns att tillgå.”

Historiska skäl En orsak till uteslutning av kvinnor kallar Söderström historiska skäl. Med det menas att samma studiepopulation som använts tidigare studeras en gång till. En förklaring till att man ännu en gång väljer att undersöka enbart män kan vara att många forskargrupper har listor på tänkbara försökspersoner och att det huvudsakligen handlar om män som tidigare medverkat. Och visst kan det vara tidsbesparande och praktiskt att tillfråga dem man redan har på listan om de vill vara med i nya studier. Men detta får till konsekvens att kunskaperna om kvinnors medicinska problem ökar långsammare än kunskap om männens. ”Genom att göra en konﬁrmerande studie på samma grupp av män som studerats tidigare, med samma metod, med ny metod, med ny behandling eller med ny frågeställning skjuts kvinnors medverkan i studier på framtiden”, påpekar Söderström. 121

41716_Inlaga 70

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.54

Ekonomiska skäl En liten andel av forskarna hänvisade till ekonomiska skäl då de skulle förklara varför kvinnor inte hade tagits med. Till exempel kunde man skriva följande: ”Att inkludera kvinnor som menstruerar skulle vara synnerligen resurskrävande och får uppskjutas till annat sammanhang när ekonomiska förutsättningar föreligger.” Söderström konstaterar att forskningsprojektens begränsade ekonomi hindrar kvinnors men inte mäns medverkan, till exempel för att kvinnors fysiologi anses för kostsam.

Läkemedelsanvändning och kön Många grupper av läkemedel förskrivs i högre grad till kvinnor än till män. De största skillnaderna finner man då det gäller läkemedel mot depression och annan psykisk ohälsa samt mot smärta. Det skrivs ut betydligt mer av dessa läkemedelsgrupper till kvinnor.122 Och tittar man på läkemedel generellt skrivs drygt 60 procent av alla dygnsdoser ut till kvinnor. Att det ser ut så kan delvis bero på vissa könsspecifika förhållanden, till exempel att kvinnor använder receptbelagda preventivmedel, behöver läkemedel i samband med graviditet och får östrogener vid menopaus. Men även om man utesluter p-piller och östrogenbehandling skriver läkare ut fler läkemedel till kvinnor än till män. En faktor som delvis kan förklara detta är att kvinnor och män drabbas av olika sjukdomar. Kvinnor får bland annat oftare sköldkörtelsjukdomar, autoimmuna sjukdomar (till exempel reumatiska sjukdomar) och multipel skleros.123 En annan faktor forskningen pekar på är att läkare i allmänhet tycks mer benägna att skriva ut recept till kvinnor än till män. Detta har man framför allt studerat när det gäller utskrivningen av lugnande och antidepressiva läkemedel.124

Könsskillnader i effekter och problem För Sveriges del är det Läkemedelsverket som godkänner ett läkemedel för användning. Innan ett läkemedel godkänns i Sverige ska effekten och säkerheten för båda könen utredas.

KAPITEL

41716_Inlaga 71

07-08-21 12.22.55

BRISTER I INFORMATIONEN Om man finner betydelsefulla könsskillnader ska patienterna kunna få information om detta i det informationsblad som finns i förpackningen. Information ska också finnas i produktresumén och i FASS-texten för sjukvården. Men det tycks som att denna information brister. Vid en genomgång av centralt godkända läkemedel 1998–2003 noterade man att den könsspecifika granskning som gjorts inför godkännandet inte alltid redovisas i den vetenskapliga sammanfattningen och produktresumén.125 Detta kan innebära att viktiga könsskillnader har dokumenterats, men att varken patienter eller vårdpersonal på något enkelt sätt kan få kunskap om vad skillnaderna kan få för konsekvenser för kvinnors och mäns hälsa om de inte beaktas.

NÅGRA EXEMPEL PÅ KÖNSSKILLNADER I vissa större studier har man funnit skillnader mellan kvinnor och män vad gäller läkemedelseffekter och biverkningar: En blodtryckssänkande substans visade sig exempelvis ha större effekt på kvinnor än på män. Och ﬂer studier av läkemedel mot olika former av hjärtbesvär har visat att läkemedlen haft bättre effekt på män än på kvinnor - och att de för kvinnors del istället till och med kunnat vara livsfarliga. Även antipsykotiska medel och vissa antidepressiva medel, samt medel mot höga blodfetter, har visat sig ha olika effekter på kvinnor och män.126

FLER BIVERKNINGAR FÖR KVINNOR Som tidigare nämnts rapporter kvinnor i allmänhet ﬂer läkemedelsbiverkningar än män och Socialstyrelsen lyfter fram en rad orsaker till denna könsskillnad: Kvinnor använder mer läkemedel än män. Kvinnor väger i allmänhet mindre än män och en del biverkningar beror på att man inte anpassar kvinnors dos till kvinnors vikt. Även andra biologiska skillnader mellan könen kan ligga bakom att kvinnor oftare rapporterar biverkningar. Ett exempel är att hosta orsakad av ACE-hämmare (blodtryckssänkande och hjärtstimulerande medel) är vanligare bland kvinnor. Ett annat exempel är att kvinnor oftare rapporterar biverkningar av virushämmande medel mot HIV-infektioner.127 Ännu en könsskillnad är att kvinnor oftare drabbas av biverkningar i form av blödningar av läkemedlet warfarin.

41716_Inlaga 72

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.55

NÄR SJUKVÅRDEN ORSAKAR SJUKDOM Ibland orsakar sjukvårdens egna insatser sjukdom, så kallad iatrogen sjuklighet. En av de vanligaste orsakerna till iatrogen sjuklighet är bristande kvalitet vid läkemedelsbehandling, en brist som i stor utsträckning tycks drabba kvinnor. 128

Exemplet psykiatrisk vård Hösten 2001 gjorde Socialstyrelsen en undersökning som omfattande 5 206 patienter som fick psykiatrisk heldygnsvård. Ett syfte med undersökningen var att belysa kvaliteten på kvinnors respektive mäns läkemedelsanvändning. Av de undersökta patienterna var 40 procent kvinnor, och de hade i genomsnitt ordinerats fler läkemedel än männen. I snitt hade kvinnorna ordinerats 7,4 läkemedel per person och männen 6,2. Den kvinna som ordinerats flest läkemedel hade 25 läkemedel samtidigt. Ett av studiens resultat var att riskerna för läkemedelskombinationer som tillsammans kan ge upphov till olämpliga effekter var större för kvinnor, som ju ordineras fler läkemedel. Utöver detta fann Socialstyrelsen bland annat följande könsskillnader: • Kvinnorna var oftare ordinerade lugnande medel och sömnmedel. • För fler kvinnor än män som ordinerats antipsykosmedel i tablettform saknades dokumentation om psykosdiagnos – men män hade oftare än kvinnor ordinerats att ta flera antipsykotiska läkemedel samtidigt. • Fler kvinnor än män som vårdades för personlighetsstörning hade ordinerats antipsykotiska läkemedel. Att ordinera antipsykotiska läkemedel för personlighetsstörning är inte förenligt med god behandlingspraxis.

Kvinnor och män i läkemedelsreklamen En viktig förklaring till att läkemedelsanvändningen ser olika ut för kvinnor och män är förstås att kvinnor och män drabbas av olika sjukdomar. Men sociala och kulturella orsaker har också betydelse, konstaterar Socialstyrelsen och ställer frågan: I vilken utsträckning bevaras och förstärks traditionella och stereotypa könsrollsmönster av reklam och marknadsföring så att de påverkar förskrivningen av läkemedel? Läkemedel marknadsförs huvudsakligen gentemot så kallade förskrivare, där läkare är den viktigaste målgruppen. I Sverige kostar marknadsföringen av läkemedel cirka fem miljarder kronor om året. En del av marknadsföringen sker

KAPITEL

41716_Inlaga 73

07-08-21 12.22.55

via annonser och broschyrer, som då oftast är en del av en större kampanj där symposier och muntlig information ingår.129 Både svenska och internationella studier som haft syftet att studera marknadsföringens innehåll och effekter tyder på att informationsvärdet av annonserna är litet och sakinnehållet i en del fall missvisande eller bristfälligt. Samtidigt är effekterna på försäljningen i allmänhet betydande. Efter en genomgång av studier av kön och läkemedelsreklam skriver Socialstyrelsen: ”Man har (…) funnit att läkare påverkas mer av marknadsföringen än de själva tror. Budskapen i annonserna är ofta subtila och förmedlar ´bilder´ och ´känslor.´ Påverkan sker därmed förmodligen på ett omedvetet plan.”130 Socialstyrelsen har gått igenom ett stort antal studier av hur könen framställs i läkemedelsreklam, och en slutsats är att män och kvinnor konsekvent skildras på olika sätt i annonserna, både som förskrivare och som användare. Studierna visade att kvinnor i större utsträckning än män skildrades som personer som behöver psykofarmaka. Kvinnorna beskrevs oftast som deprimerade, beroende, emotionella, passiva och utan självförtroende. Och på reklambilder som visade människor i arbete hade kvinnor traditionella kvinnoyrken som till exempel sekreterare. Män och kvinnor hade även olika typer av kläder och klädfärger – kvinnorna bar ofta nattlinnen eller liknande och deras kläder var oftare pastellfärgade. Socialstyrelsen konstaterar: Sammanfattningsvis visar studierna av läkemedelsreklamen att män och kvinnor avbildas i situationer som bygger på traditionella uppfattningar om deras roller. Män beskrivs ofta som hårt arbetande människor som behöver läkemedel för att orka arbeta, medan kvinnor skildras som deprimerade, känslosamma hemmafruar. På detta sätt antar läkemedlen olika karaktär, och blir manliga eller kvinnliga, såväl för förskrivare som användare.131

•

41716_Inlaga 74

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.55

Sammanfattning • Kvinnor använder mer läkemedel än män och drabbas oftare av biverkningar. • Mellan kvinnor och män ﬁnns skillnader i bland annat ämnesomsättning, hormoner, kroppsvikt, de inre organens storlek samt fördelningen mellan fett- och muskelmassa. Alla dessa skillnader kan påverka effekten av läkemedel.

•

Trots att kvinnor använder mer läkemedel än män har kvinnor varit underrepresenterade i många studier av läkemedelseffekter.

•

Fortfarande ﬁnns kritik av att kvinnor är underrepresenterade i forskningens tidiga fas. Enbart 2 procent av så kallade fas I –studier utförs på enbart kvinnor, medan 29 procent utförs på enbart män.

•

Det ﬁnns olika skäl till att kvinnor inte tas med i läkemedelsstudier. Utöver risken för graviditet under studiens gång eller att kvinnans fortplantning kan skadas anges till exempel att menstruationscykeln är en störfaktor, att det är för dyrt att ta med även kvinnor och att tabletter eller instrument som ska användas inte är dimensionerade även för kvinnor.

•

Brister ﬁnns i informationen om att vissa läkemedel har dokumenterat olika effekt för kvinnor och män.

•

I läkemedelsreklam skildras män och kvinnor enligt stereotypa könsroller. Män beskrivs ofta som hårt arbetande människor som behöver läkemedel för att orka arbeta, medan kvinnor skildras som passiva, deprimerade, känslosamma hemmafruar.

KAPITEL

41716_Inlaga 75

07-08-21 12.22.56

6 KVINNORS OCH MÄNS TILLGÅNG TILL VÅRD Detta kapitel tar upp skillnader mellan kvinnors och mäns tillgång till vård. Inom ett ﬂertal områden har kvinnor sämre vårdtillgång än män. Områden som tas upp är hjärt-kärlsjukvård, operationer av grå starr, strokesjukvård och ljusbehandlingar mot psoriasis och eksem. Även kvinnors och mäns olika väntetider till allmänläkare belyses, liksom kvinnors och mäns olika tillgång till behandling med dyrare läkemedel.

41716_Inlaga 76

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.56

Tillgång till rätt vård TILLGÅNG TILL VÅRD ÄR EN KOMPLICERAD FRÅGA inte minst om man ser det ur ett kvalitetsperspektiv. Dels kan man diskutera tillgången till den beﬁntliga vården. Dels kan man diskutera i vilken mån den beﬁntliga vården och vårdrelaterade forskningen är anpassad till kvinnor respektive män. Om kvinnor och män skulle ha lika tillgång till vård till exempel vad gäller väntetider, men den vård som erbjuds är formad utifrån en manlig norm – är det då rimligt att säga att män och kvinnor har lika god tillgång till lika god vård? Som vi tidigare kunnat konstatera drabbas kvinnor oftare än män av kvalitetsbrister inom vården. Både inom den öppna vården, där antalet kvinnliga patienter är större än manliga, men också inom den slutna vården där ungefär lika många kvinnor som män vårdas.

Medicinskt omotiverade skillnader Omotiverade skillnader mellan kvinnor och män har påvisats när det gäller tillgång till utredning och behandling vid ett flertal olika sjukdomar. En av de genusmedicinska forskare som framhåller detta är Gunilla Risberg, som bland annat ger följande exempel: Studier av patienter med njurinsufficiens har visat att kvinnor har mindre chans att få dialys och bli njurtransplanterade än män med motsvarande symptom.132 Kvinnliga rökare löper samma risk som manliga att få lungcancer men trots det remitterades kvinnliga rökare inte lika snabbt till bronkoskopi som manliga.133 Andra exempel Risberg ger är att studier visat att kvinnor med knäledsartros, höftledsartros och spinal stenos har mer symtom och är mer handikappade än män när de väl opereras. ”De kan böja sämre i knäleden, går mer med hjälpmedel och anger subjektivt mer problem.”134 I USA har man funnit att läkarna utredde vanliga symptom som huvudvärk, yrsel, bröstvärk och trötthet mer utförligt hos män än hos kvinnor, och att kvinnor med HIV/Aids mer sällan får bromsmediciner än män med samma symtom.135 Risberg påpekar att det område som tycks mest utforskat då det gäller medicinsk genusbias är kranskärlssjukdom. Redan under 1980-talet rapporterades det från USA och Storbritannien om att kvinnor inte fick lika bra vård som män vid kranskärlssjukdom. Risberg tar bland annat upp en svensk undersökning av inneliggande patienter med hjärtinfarkt som visade att kvinnor inte fick samma tillgång till akut koronautredning (det vill säga kranskärlsutredning) och trombolysbehandling (det vill säga propplösande behandling) som män – trots att kvinnornas symtom av forskarna bedömdes som minst lika allvarliga. ”Fortfarande kommer studier och rapporter om att kvinnor med hjärtsjukdom utan medicinska grunder får sämre behandling än män. T. ex. utreds män i mycket högre utsträckning med koronarangiografi [= röntgenkontrastundersökning av kranskärlen] än kvinnor med lika uttalade besvär”, skriver Risberg.136

KAPITEL

41716_Inlaga 77

07-08-21 12.22.56

Kvinnors och mäns olika tillgång till hjärt-kärlsjukvård intresserar även Socialstyrelsen. I sin rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården tar myndigheten upp frågan om vårdens tillgänglighet och skriver: ”Ur rättvisesynpunkt kan det vara särskilt intressant att belysa kvinnors och mäns tillgång till sådan vård och behandling, som på ett eller annat sätt utmärker sig som svårtillgänglig, t.ex. mot bakgrund av att vården medför höga kostnader och/eller kräver avancerad medicinsk teknologi och stora personalresurser.” Ett område som Socialstyrelsen väljer att belysa närmare är hjärtintensivvård. Ett annat är tillgången till operation av grå starr. Dessa områden tas upp i detta kapitel, liksom även några andra exempel där man konstaterat skillnader mellan kvinnors och mäns tillgång till vård.

Hjärt-kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdom dominerar som dödsorsak bland såväl män som kvinnor i hela världen, och risken att insjukna i kranskärlssjukdom är hög för både kvinnor och män. Enligt Socialstyrelsens register över dödsorsaker 2004 angavs hjärt-kärlsjukdom vara dödsorsaken för 42 procent av männen och 44 procent av kvinnorna i Sverige, och hjärtinfarkt den viktigaste enskilda diagnosen. De senaste årtiondena har hjärt-kärlsjukdom minskat som dödsorsak bland både kvinnor och män, men mest bland män.137 Socialstyrelsen menar att bilden av hjärtkärlsjukdom länge präglats av ett manligt perspektiv: I yngre år, dvs. under 60 år, insjuknar fyra gånger så många män som kvinnor varje år, mot 1,5 gånger så många män som kvinnor i åldrarna över 75 år. Bilden av hjärtkärlsjukdom har, möjligen p.g.a. denna skillnad, länge präglats av ett manligt perspektiv, vilket visar sig genom att kvinnor i otillräcklig grad tagits med i vetenskapliga studier. Det senaste decenniet har dock problemet uppmärksammats och ﬂer kvinnor tas med idag än tidigare, men fortfarandeinte alls i proportion till antalet insjuknade.138

SAMMA SJUKDOM, OLIKA SYMTOM Vid kärlkramp är symtombilden i stort sett densamma för kvinnor och män. Men då det gäller hjärtinfarkt har ﬂera studier på senare år visat att symptomen skiljer sig åt mellan könen. Det är inte helt klarlagt om kvinnor har samma frekvens av bröstsmärta som män – här ger studierna motstridiga uppgifter. 139 Men kvinnor har visat sig ha mer så kallade associerade symtom, till exempel andnöd, illamående och hjärtklappning. När kvinnor får bröstsmärta väntar de längre än

41716_Inlaga 78

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.56

män innan de söker sjukvård. Socialstyrelsen menar att detta möjligen beror på att kvinnor underskattar risken att insjukna i akut kranskärlssjukdom – hjärtinfarkt betraktas ofta ju fortfarande som en manlig sjukdom.140

SÄRBEHANDLING VID UTREDNING OCH VÅRD Under senare år har det kommit flera rapporter om att det finns könsskillnader till kvinnors nackdel när det gäller utnyttjandet av diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid hjärt-kärlsjukdom.141 En snedfördelning av de diagnostiska åtgärderna, då hjärtsjukdomen fastställs, leder till en snedfördelning även när sjukdomen ska behandlas. Redan på akutmottagningen särbehandlas kvinnor vid omhändertagande och utredning, skriver Socialstyrelsen med hänvisningar till studier från både Sverige och USA. En studie från USA visade att kvinnor får vänta längre än män på undersökning och EKG-tagning. Studien visade också att kvinnor med infarkt i större utsträckning än män vårdades på vanlig vårdavdelning istället för intensivvårdsavdelning. Av männen fick 83 procent komma till intensivvårdsavdelningen jämfört med 56 procent av kvinnorna.142 Liknande resultat återfinns även i Sverige.143 Då det gäller hur kvinnor och män behandlats vid hjärtsjukdom har forskningen konstaterat skillnader: ”Vid misstanke om akut kranskärlssjukdom har kvinnorna, åtminstone tidigare, utretts i mindre omfattning. [...] Vid konstaterad hjärtinfarkt har kvinnorna i mindre omfattning och med längre fördröjningstider på sjukhuset fått behandling för att öppna kranskärlen (= reperfusion). Mahon m.fl. visade att den höga dödligheten bland unga kvinnor med ST-höjningsinfarkt direkt berodde på denna låga frekvens av korrekt behandling. [...] Kvinnor med säkerställd kranskärlssjukdom har också underbehandlats farmakologiskt. De har i mindre utsträckning än männen fått behandling med heparin, nitroglycerin, betablockad och ASA ”, skriver Socialstyrelsen.144

BY-PASSOPERATION OFTARE PÅ MÄN Då det gäller by-passoperationer har flera studier funnit ojämlikheter mellan socioekonomiska grupper – män med högre socioekonomisk status opereras oftare än män från sämre socioekonomiska förhållanden. Det har även visats att kvinnor mindre ofta än män får by-passoperation, och analyserna pekar på att kvinnor inte får tillgång till denna typ av operation i den utsträckning som är motiverad, skriver Socialstyrelsen.145 Men får då kvinnor istället någon annan, lika effektiv behandling? Socialstyrelsen har undersökt frågan. Ett alternativ till by-passoperation som blivit allt vanligare är att vidga kärlen med kateterburna ingrepp, och här finns flera

KAPITEL

41716_Inlaga 79

07-08-21 12.22.57

Kvinnors hjärtinfarkter ses inte som lika ”normala” som mäns.

41716_Inlaga 80

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.57

olika tekniker. De går alla under samlingsnamnet PCI – Perkutan Coronar Intervention. Eftersom by-passoperationer och PCI kompletterar varandra är det viktigt att studera båda behandlingsmetoderna för att få en rättvisande bild, skriver Socialstyrelsen. Den studie Socialstyrelsen gjort syftade bland annat till att undersöka om det finns sociala skillnader och könsskillnader när det gäller utnyttjande av by-passoperationer och PCI efter akut hjärtinfarkt eller kärlkramp.146 Socialstyrelsens studie omfattade cirka 150 000 patienter, och man har undersökt sannolikheten för att bli by-passopererad inom två år från insjuknandet. ”Bland männen var det närmare 1,2 gånger större sannolikhet att de högre tjänstemännen skulle bli opererade än att de icke facklärda arbetarna skulle bli det. Bland kvinnorna fanns det dock inga mätbara sociala skillnader när det gällde sannolikheten att genomgå en by-passoperation inom två år efter akut hjärtinfarkt eller kärlkramp”, skriver Socialstyrelsen.147 Antalet by-passoperationer per 1 000 patienter var betydligt lägre bland kvinnor i alla grupper – utom i den lilla gruppen patienter som var under 35 år. Sannolikheten för att få en by-passoperation inom två år var 1,9 gånger större för män än för kvinnor visar Socialstyrelsen och tillägger: ”De variabler som ingick i den statistiska analysen kunde inte förklara denna skillnad.”148 Även efter att man kontrollerat för bland annat ålder och sjuklighet utöver hjärtproblemen kvarstod en skillnad mellan män och kvinnor. En möjlig förklaring till skillnaden skulle kunna vara att allvarliga kärlförändringar är vanligare hos män. När Socialstyrelsen tagit hänsyn till detta minskade skillnaden mellan män och kvinnor något – sannolikheten för att insjuknade män skulle få tillgång till by-passoperation kunde nu skattas till 1,7 gånger större än för insjuknade kvinnor. En annan möjlig förklaring till att by-passoperation är vanligare bland män skulle som nämnts kunna vara att kvinnor istället behandlades med PCI. För att undersöka detta studerade Socialstyrelsen sannolikheten får att få någon av de två behandlingarna inom två år. Skillnaden mellan män och kvinnor reducerades, men i mycket liten omfattning. Sannolikheten att en man skulle få by-passoperation eller PCI var 1,5 gånger större än att en kvinna skulle få det.149 Det kan finnas vissa medicinska skäl för att vara mer restriktiv med by-passoperationer och PCI till kvinnor. Även detta har Socialstyrelsen tagit hänsyn till i sin analys, och kommit fram till följande slutsats: ”Även sedan vi justerat för svårighetsgrad är det dock 1,5 gånger vanligare att en man opereras än en kvinna. Våra data tyder således på omotiverade skillnader mellan män och kvinnor när det gäller de studerade behandlingarna.”150 Sammanfattningsvis visar Socialstyrelsens rapport att ålder, socioekonomisk status och kön påverkar vilken behandling hjärtintensivpatienter får. Skillnader finns då det gäller tillgång till vård mellan män och kvinnor i jämförbara åldersgrupper. Därutöver finns skillnader mellan åldersgrupperna. Äldre patienter får

KAPITEL

41716_Inlaga 81

07-08-21 12.22.57

mer sällan behandling än yngre, vilket kan ha betydelse ur ett jämställdhetsperspektiv. Socialstyrelsens skriver: ”Denna restriktivitet gentemot äldre patienter berör en avsevärt större andel kvinnor än män. [...] Klart är att om restriktivitet i behandlingspolicy tolkas som åldersdiskriminering, så drabbar detta kvinnor i högre utsträckning än män. Denna iakttagelse är relevant inte bara för hjärtinfarktvården utan också för andra vårdverksamheter, eftersom kvinnor lever längre än män och ofta drabbas av sjukdomar och hälsoproblem i relativt hög ålder.”151

MER PASSIV BEHANDLING AV KVINNOR För kvinnor som får en hjärtinfarkt är dödligheten på sjukhus högre än bland män, konstaterar Socialstyrelsen. De kvinnliga patienterna är äldre och har bland annat oftare diabetes och hjärtsvikt. Detta har delvis ansetts förklara den högre dödligheten, men räcker inte som fullgod förklaring. Unga kvinnor har nämligen identifierats som en speciell riskgrupp. En stor registerstudie på cirka 400 000 patienter visade att de yngsta kvinnorna, under 50 år, hade mer än dubbelt så hög dödlighet som männen.152 Varför dör då de yngre kvinnorna med hjärtinfarkt i större utsträckning än männen? Ett argument som framförts är att männen dör redan innan de hinner till sjukhus. Flera undersökningar pekar dock på att själva omhändertagandet och behandlingen från vårdens sida kan ha betydelse. En svensk auktoritet inom medicinsk forskning med könsperspektiv på hjärt-kärlsjukdomar är professor Karin Schenck-Gustafsson. Nedan refererar hon ett antal studier som påvisar olikheter i behandlingen av kvinnor och män: Ju snabbare en hjärtinfarkt behandlas med trombolys (proppupplösande medel) eller akut ingrepp, t.ex. ballongutvidgning, desto bättre är prognosen och desto mindre blir hjärtmuskelskadan. Man har myntat uttrycket ”time is muscle”, tid är muskel. Det finns studier som visar att varje minuts fördröjning vid akut hjärtinfarkt ökar dödligheten med 5 procent. Tiden från insjuknande i bröstsmärtor tills dess att behandling inleds är mycket längre för kvinnor än för män både i USA och i Sverige.[…] Kvinnliga patienter får också i mindre grad trombolys eller interventionsingrepp av typ ballongvidgning än manliga patienter. Att kvinnor i Sverige har högre mortalitetet än män i akut ST-höjningsinfarkt under den första månaden, och kvinnor i USA under 65 år både akut och efter 12 månader, kan alltså bero på underbehandling med trombolys och/eller akuta ingrepp.[…] I Göteborg visade nyligen en ambulansstudie på cirka 1000 patienter att kvinnors anrop mer sällan fick högsta hjärtprioritet (prioritet 1) jämfört med mäns […] Endast 18 procent av kvinnorna med bröstsmärtor fick högsta prioritering. Den initiala tolkningen var att kvinnor inte var så sjuka som

41716_Inlaga 82

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.58

män men sannolikt kan det också förklaras av att kvinnors symtom är mera svårtolkade. Männen och kvinnorna i studien hade jämförbara hjärtinfarkter. Tyvärr kan detta leda till onödig fördröjning av behandlingen av kvinnliga patienter.153 Schenck-Gustavsson är en av dem som tydligast driver debatten i Sverige om att kunskapen om kvinnors hjärtbesvär måste öka. Hon poängterar att om forskning och kunskap saknas, riskerar kvinnliga hjärt-kärlpatienter att bli bedömda utifrån en manlig norm. Mot bakgrund av forskning på området pekar även Socialstyrelsen på att vården tycks behandla kvinnliga patienter med hjärt-kärlsjukdom mer passivt än manliga: En undersökning från Göteborg 1993 studerade symtom och välbefinnande hos bägge könen efter hjärtinfarkt. Fynden där går i samma riktning som övriga, d.v.s. att trots att kvinnorna var sjukare fick de ett mer passivt omhändertagande. Man fann också att de hade fler psykologiska och psykosomatiska symtom, inklusive sömnstörningar, som är kända som riskfaktorer för allvarliga händelser efter infarkt, åtminstone hos män. Således är läkarnas attityd, behandlingsmetoder och rehabiliteringsönskemål olika för kvinnor respektive män. Denna passivitet visavi kvinnorna kan naturligtvis bidra till den sämre prognosen som noterats för kvinnor med kranskärlssjukdom.154 Sveriges Kommuner och Landsting har i samarbete med Socialstyrelsen publicerat rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Titeln syftar på jämförelser mellan olika landsting, och för några sjukdomstillstånd redovisas könsuppdelad statistik så att man kan jämföra till exempel väntetider för kvinnor och män. Resultaten för hjärtsjukvård pekar här i samma riktning som Socialstyrelsen tidigare redovisat. Kvinnor får till exempel i lägre utsträckning än män kranskärlsröntgen. Män får i högre grad behandling med direkt PCI vid akut så kallad ST-höjningsinfarkt. Och i genomsnitt får kvinnor vänta ett dygn längre än män på att bli hjärtopererade från det att beslut fattats om operation.

Kvinnor väntar längre på grå starroperation Operation av grå starr, så kallad kataraktoperationer, är det vanligaste kirurgiska ingreppet i Sverige, och patienter med grå starr utgör den största patientgruppen i ögonsjukvården. Vid en kataraktoperation tas ögats grumliga lins bort och ersätts av en konstgjord plastlins. För att följa upp tillgänglighet och kvalitet har

KAPITEL

41716_Inlaga 83

07-08-21 12.22.58

…vems syn prioriteras?

man registrerat uppgifter om opererade patienter i Nationella Kataraktregistret sedan 1992. Analyser tyder på att kvinnor har sämre tillgång till kataraktoperationer än män. Av registret för 2002 framgår bland annat följande skillnader: • Kvinnorna såg sämre än männen när de väl opererades: ”I samtliga landsting, med undantag av Halland, har ﬂer kvinnor än män en synskärpa under 0,5 på det bästa ögat före operation”, skriver Socialstyrelsen.155 • Fler kvinnor än män får vänta på operation längre än sex månader. • Kvinnornas medelålder när de opererades var närmare 77 år och männens knappt 75 år. Senare studier visar liknande resultat, till exempel Öppna jämförelser: ”Generellt gäller att kvinnor har en sämre syn när de opereras än vad män har.”156

Tillgång till vård på särskild strokeenhet Årligen drabbas cirka 17 000 män och 18 000 kvinnor av stroke. I de grupper av strokepatienter som Öppna jämförelser redovisar för åren 2001–2003 avled cirka 23 procent inom 28 dagar efter slaganfallet. Dödligheten efter stroke är, efter att man tagit hänsyn till skilda åldersfördelningar, mycket lika för kvinnor och män.157 Men det ﬁnns könsskillnader i tillgång till specialiserad strokevård. I Öppna jämförelser fastslås följande: ”Vård på en särskild så kallad strokeenhet är en evidensbaserad vårdform som sparar liv och minskar handikapp. Med stöd bland annat i de nationella riktlinjerna för stroke är vård vid strokeenhet en etablerad kvalitetsindikator.”158 Även Socialstyrelsens senaste rapport om strokesjukvården i Sverige framhåller vikten av att vården äger rum just på en särskild strokeenhet:

41716_Inlaga 84

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.58

Enligt de nationella riktlinjerna ska slutenvård i akutfasen vid strokesjukdom bedrivas vid strokeenheter. Det finns ett oomtvistligt vetenskapligt underlag för att vård på väl fungerande strokeenheter minskar dödligheten, det personliga beroendet och behovet av institutionsboende. De positiva effekterna gäller samtliga patienter med stroke oavsett deras ålder, kön eller hjärnskadans svårighetsgrad. Vård av patienter med stroke på någon annan avdelning (utlokaliserade patienter eller så kallade satellitpatienter) med hjälp av mobila stroketeam har inte visat några fördelaktiga resultat. Detsamma gäller vård med extremt korta vårdtider på akutvårdskliniker utan några efterföljande rehabiliteringsinsatser. Vård på en strokeenhet har i riktlinjerna därför givits allra högsta prioritet, prioritet 1 [...]159 Vård av strokepatienter på annan vårdavdelning finns med på de nationella stroke-riktlinjernas ”inte göra”-lista, bland annat eftersom risken för att dö är betydligt högre för patienter som inte vårdas vid särskild strokeenhet. Men strokeenheterna är underdimensionerade, och vården där är dyr.160 Hur ser det då ut med tillgången till den förhållandevis dyra kvalitetsindikator som vård på särskild strokeenhet utgör? Här finns en skillnad till kvinnors nackdel. Öppna jämförelser skriver: Andelen män som får vård vid strokeenhet är ett par procentenheter högre än vad andelen kvinnor är (redovisas ej). Skillnaden skulle kunna förklaras av att kvinnor i genomsnitt är cirka fyra år äldre än män vid strokeinsjuknandet. Skillnaden kvarstår emellertid efter korrigering för ålder. I några landsting är skillnaderna till männens fördel därtill klart större än vad de är för riket. Detta gäller till exempel Stockholm, Örebro och Värmland.161 Att närmare analysera vad dessa könsskillnader i tillgång till specialiserad strokevård beror på är en i raden av många liknande uppgifter för vårdens huvudmän och den genusmedicinska forskningen.162

Ålder, kön och tillgång till vård Äldre patienter får behandling mer sällan än yngre, till exempel då det gäller hjärt-kärlsjukdom och operation av grå starr. En principiellt viktig fråga är om det är medicinskt motiverat att ha olika behandlingspolicy för yngre och äldre patienter. Svaret kan variera beroende på vilken behandling som avses – högre ålder kan medföra större risker, åtminstone vid vissa ingrepp. Men det ﬁnns också relativt riskfria behandlingar som äldre tycks få sämre tillgång till. Vad

KAPITEL

41716_Inlaga 85

07-08-21 12.22.59

innebär då äldre människors sämre vårdtillgång om frågan ses ur ett jämställdhetsperspektiv? ”Klart är att om restriktivitet i behandlingspolicy tolkas som åldersdiskriminering, så drabbar detta kvinnor i högre utsträckning än män. Denna iakttagelse är relevant inte bara för hjärtinfarktvården utan också för andra vårdverksamheter, eftersom kvinnor lever längre än män och ofta drabbas av sjukdomar och hälsoproblem i relativt hög ålder”,163 konstaterar Socialstyrelsen och gör följande analys: Exemplet från kataraktsjukvården ställer frågan på sin spets. En kataraktoperation är ett relativt enkelt och ofarligt ingrepp, som inte kräver narkos eller slutenvård på sjukhus. Eftersom sjukdomen främst drabbar äldre, verkar det problematiskt att betrakta hög ålder som en kontraindikation för vård. Ändå verkar det som om kvinnor har något sämre tillgång till kataraktoperationer, delvis till följd av att kvinnor är i stor majoritet bland de äldsta patienterna. Det ﬁnns anledning att fråga sig om befolkningen och beslutsfattarna i Sverige vill ställa sig bakom diskriminering av de äldsta patienterna, av vilka en stor majoritet är kvinnor [...] Det har hävdats att nya, dyra medicinska teknologier och läkemedel har en benägenhet att sprida sig till (medelålders) män först. I dagens situation verkar det motiverat att fråga sig om inte den omvända ordningen gäller vid kapacitetsproblem och nedskärningar: de äldre och kvinnorna får nöja sig med sämre tillgång till vård och behandling, även om man bevisligen skulle ha nytta av den.164 I och med att kvinnor utgör en så stor andel av de äldre innebär diskriminering av äldre en indirekt könsdiskriminering. Socialstyrelsen pekar på ytterligare aspekter av rättvisproblematiken då det gäller äldre kvinnors tillgång till vård: Rättviseproblematiken när det gäller tillgång till avancerad vård och behandling förstärks av det faktum, att äldre kvinnor i genomsnitt har en svagare socioekonomisk situation än äldre män [...] Den äldre kvinnan lever oftare ensam, utan stöd från make eller sambo, och har en sämre pension än män i motsvarande ålder. Detta innebär att de äldre kvinnornas möjligheter att kompensera bristande tillgång till offentlig vård och stöd med köp av privata tjänster är mer begränsade än männens. De äldre kvinnorna är således mer utlämnade åt den offentliga vårdens och omsorgens utveckling.165

41716_Inlaga 86

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.22.59

Exemplet tvättsäcksprojektet Även då det gäller behandling av hudsjukdomar finns uppgifter om att kvinnor och män har olika tillgång. Det numera riksbekanta tvättsäcksprojektet startade genom att sjuksköterskan Berit Wolrath på hudkliniken vid Danderyds sjukhus ställde frågan: ”Varför är tvättsäckarna i herrarnas duschrum alltid mycket fullare och måste tömmas oftare än tvättsäckarna hos damerna?” Frågan gav upphov till en studie där forskare upptäckte tidigare okända skillnader mellan kvinnliga och manliga patienter. Skillnaderna fanns vid både ordinerad och utförd behandling av diagnoserna psoriasis och eksem. Hur kom det sig då att tvättsäckarna i herrarnas omklädningsrum behövde tömmas oftare än damernas? Svaret återfinns i en artikel i Läkartidningen där forskarna Ingrid Osika, Birgitta Evengård med flera berättar om projektet: ”Män fick i större utsträckning behandling på mottagning med smörjningshjälp och ljusbehandling. I samband med behandlingen använder de mottagningens duschrum och kastar sina använda handdukar i landstingets tvättsäckar, därav den fulla tvättsäcken i herrarnas duschrum. Kvinnor ordinerades oftare egenbehandling och avslutade sina ljusbehandlingar efter färre gånger än männen, därav den halvfulla tvättsäcken i deras duschrum.”166 Att kliniken gav mer behandling åt män kan inte förklaras med att de båda hudsjukdomarna skulle vara vanligare bland män än kvinnor – eksem och psoriasis är ungefär lika vanligt hos båda könen. Handeksem är till och med vanligare hos kvinnor – ändå fick fler män ljusbehandling fler gånger vid kliniken.

…varför måste tvättsäckarna i herrarnas omklädningsrum tömmas oftare än de i damernas?

KAPITEL

41716_Inlaga 87

07-08-21 12.22.59

I tvättsäcksprojektet ville man belysa i vilken grad den offentligt finansierade sjukvården (här representerad av hudklinikens budget) stöder kvinnor respektive män. Den analysen visar att kvinnors egenbehandling i hemmet subventionerar männens behandling på klinik. Slutsatsen blir att om kvinnor behandlades med samma antal behandlingar per individ som män skulle de resurser som läggs på kvinnors behandling öka med 61 procent. Om man istället tar kvinnors antal behandlingar som norm och behandlar männen på samma sätt kan man spara 22 procent av hudklinikens behandlingsbudget.167 Osika och hennes medförfattare påpekar också att de individer som behandlas på kliniken, det vill säga mest män, rent privatekonomiskt kan komma billigare undan än de som genomför salvabehandlingar i hemmet. Då studien gjordes låg högkostnadsskyddet för sjukvård på 900 kronor, medan högkostnadsskyddet för mediciner och preparat låg på det dubbla, det vill säga 1 800 kronor. Att behandla sig själv i hemmet istället för att få behandling på klinik kan alltså bli dubbelt så dyrt för den enskilde patienten. Varför behandlas då män och kvinnor olika inom psoriasis- och eksemvården? En rimlig förklaring är att det handlar om kulturell genuskonstruktion. Bland annat påpekar artikelförfattarna att kvinnor redan som unga lär sig att det är viktigt att hålla huden ren, mjuk, slät och väldoftande med hjälp av till exempel tvålar och hudkrämer. Kulturella budskap till pojkar och män innehåller inte alls samma uppfordran till egenvård av huden. ”Det är tänkbart att dessa genuskonstruktioner på ett mer eller mindre medvetet sätt bärs fram av både sjukhuspersonal och patienter och leder till de könsskillnader i behandlingen vi analyserat”, skriver Osika med flera. Tvättsäcksprojektet tycks tillfälligt ha haft en positiv effekt för en jämställd vårdtillgång. Under 2003 diskuterade hudklinikens medarbetare studiens resultat, och 2004 gjordes en uppföljning. Man kunde då se en jämnare könsfördelning bland de patienter som läkarna ordinerade ljusbehandling. Även om antalet behandlingar och kostnader kopplade till detta fortfarande var högre för männen, var skillnaden mellan kvinnors och mäns andelar av behandlingen inte längre statistiskt signifikant.168 Under senare år har dock skillnaden ökat igen. Det skulle kunna ses som ett tecken på att jämställdhet inte kan uppnås en gång för alla, utan är något som kräver kontinuerligt aktivt arbete.

Kvinnors och mäns väntetider till allmänläkare Inom primärvården ﬁnns en nationell besöksgaranti, och enligt den gäller följande: ”Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om kontakt med läkare erfordras skall väntetiden vara högst sju dagar.” För att följa utvecklingen av väntetider till allmänläkarbesök genomför Sveriges Kom-

41716_Inlaga 88

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.00

muner och Landsting, tillsammans med landets vårdcentraler, endagsmätningar två gånger per år. Den 25 oktober 2005 genomfördes en åttonde mätning, den senaste mätningen där både köns- och åldersuppdelad statistik publicerats för kategorierna akuta och ej akuta patienter. Mätningarna är rikstäckande, vilket betyder att samtliga vårdcentraler med allmänläkarmottagning samt privata allmänläkarmottagningar med vårdavtal ingår. Resultatet presenteras bland annat i rapporten Väntetider till allmänläkare.169 Där framgår att mätningen år 2005 omfattade 34 075 patienter varav 19 894 var kvinnor och 14 181 män. Alla dessa patienter kom till någon av de 933 deltagande vårdcentralerna för ett besök hos läkare vid allmänläkarmottagning den 25 oktober.

GENOMSNITTLIGA VÄNTETIDER LÄNGRE FÖR KVINNOR Vid besökstillfället skall en bedömning göras av patientens tillstånd/anledning till besök, bland annat enligt indelningen akut och ej akut.

• AKUT = vårdgivaren har vid en samlad bedömning av patientens tillstånd/problem gjort bedömningen att vård bör ges samma dag. Uppgiften har inget samband med att besöket är planerat eller oplanerat. • EJ AKUT = vårdgivaren har vid en samlad bedömning av patientens tillstånd/ problem gjort bedömningen att patienten inte behöver vård samma dag.

KAPITEL

41716_Inlaga 89

07-08-21 12.23.00

Genomsnittlig väntetid i dagar för bokade patienter efter kön i olika åldersgrupper

Ålder

Akut Kvinna Man

Ej akut Kvinna Man

Akut och ej akut Kvinna Man

0–19 år

0,1

7,5

6,9

2,8

2,5

20–44 år

0,2

0,1

8,6

7,7

4,8

4,2

45–64 år

0,2

10,0

9,7

6,2

65–74 år

0,4

0,3

10,4

9,7

7,2

6,9

75 år

0,2

0,1

10,1

10,3

6,8

6,7

0,2

0,1

9,5

8,9

5,5

5,1

Totalt

Om man gör en uppdelning efter både ålder och kön tyder uppgifterna på att kvinnorna i den patientgrupp som bedömts som ej akut genomsnittligt har en något längre väntetid än männen. Endast i gruppen 75 år och äldre behöver männen vänta längre än kvinnorna, i de övriga fyra grupperna är det tvärtom. Då det gäller akuta fall får kvinnor vänta något längre än män i tre av fem ålderskategorier, medan männen inte i någon ålderskategori behöver vänta längre än kvinnorna.170 Om vårdcentralen/allmänläkarmottagningen drivs i privat eller offentlig regi tycks inte ha någon större betydelse för kvinnors relativt längre väntetider. Till exempel är andelen kvinnor störst bland de patienter som fått vänta åtta dagar eller längre, oavsett driftsform. Orsakerna till att kvinnor i olika åldersgrupper och vid vårdcentraler med olika driftsform genomsnittligt får vänta längre än män är inte utredda. I Väntetider till allmänläkare påpekas att inga uppgifter ﬁnns om i vilken utsträckning patienterna själva valt att vänta längre än nödvändigt. I en förklaring som framfördes under ett möte med en expert- och analysgrupp för vårdstatistik sammankallad av Sveriges Kommuner och Landsting tog man fasta på just detta: skillnaderna kunde bero på att kvinnor i olika åldersgrupper själva valt att vänta längre än män. En annan förklaring som framfördes i expertgruppen var att

41716_Inlaga 90

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.00

Andel kvinnor i olika väntetidsgrupper, procent

Faktisk väntetid Offentlig regi

Privat regi

Samtliga

0 dagar

1–2 dagar

3–7 dagar

8–14 dagar

15–30 dagar

31 dagar

Totalt

skillnaderna var slumpmässiga, och vid en närmare granskning skulle visa sig vara ”falska.” Det påpekades också att skillnaderna inte är stora – många gånger rör det rör sig bara om några timmars kortare väntetid för män. En uppgift för genusmedicinsk forskning, i samarbete med berörda organisationer, kunde vara att utreda varför det tycks förekomma könsskillnader i väntetider till allmänläkare. Finns (omedvetna) skillnader i bemötande och prioritering mellan kvinnliga och manliga patienter? Eller är könsskillnaderna i väntetid enbart ett uttryck för slumpen eller någon annan faktor? Är könsskillnaderna så små att de bör ses som försumbara? Eller avspeglar de attityder hos vårdpersonal och/eller hos de kvinnliga patienterna själva som kan ha betydelse för kvinnors hälsa? Finns det samband mellan dessa skillnader och resultaten av andra mätningar som påvisar kvinnors längre väntetider på exempelvis ambulans och specialiserad vård?171 Flertalet landsting/regioner använder idag mätningarna i sin uppföljning av tillgängligheten inom primärvården. I ﬂera landsting är det också vanligt att man vid tecknande av nya avtal med privata vårdgivare skriver in att vårdcentralen är skyldig att delta i mätningen. Vidare börjar landstingspolitiker alltmer intressera sig för resultaten från mätningen.172 Mot den bakgrunden framstår mätningen som ett potentiellt viktigt redskap i arbetet för jämställd vård.

KAPITEL

41716_Inlaga 91

07-08-21 12.23.01

Män får nyare och dyrare läkemedel Nya, dyra medicinska teknologier sprider sig först till medelålders män, konstaterar Socialstyrelsen.173 Kvinnor använder mer läkemedel än män, och totalt sett är kostnaderna för läkemedel högre för kvinnor. Men mäns mediciner kostar mer per recept, och en fördjupad analys som Socialstyrelsen presenterar visar att män oftare får nyare och därmed dyrare läkemedel än kvinnor. Socialstyrelsen har granskat de läkemedelsgrupper som ökat mest i användning de senaste åren och som samtidigt toppar listan över de mest förskrivna läkemedelsgrupperna.174 Granskningen visar könsfördelningen då det gäller tillgång till de nyare och dyrare medicinerna inom varje grupp, och resultatet blev följande: I fem av de sex läkemedelsgrupperna ﬁnns en tendens att välja dyrare läkemedel till män än till kvinnor.

Kostnad per receptförskrivet läkemedel 2003 i olika åldrar Kr 800

Kvinnor

Män

600

400

200

0 0–4

5–9

10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95–

Uppgifter från Socialstyrelsen 2004

Åldersgrupp (år)

Av ﬁguren ser man att kostnaden per receptförskrivet läkemedel till män är högre än till kvinnor i alla åldersgrupper. Kostnaden för varje receptförskrivet läkemedel beror på två faktorer: preparatets pris, mängden läkemedel som förskrivs. En delförklaring till att män får dyrare medicin är att enbart män utvecklar blödarsjuka, och att behandlingen mot blödarsjuka är dyr. (Blödarsjuka är dock en förhållandevis ovanlig sjukdom.) Men även då det gäller sjukdomar som kan drabba både kvinnor och män ﬁnns tendenser att läkare väljer en dyrare medicin till män och en billigare till kvinnor. Detta gäller för fem av de sex vanligaste läkemedelsgrupperna.

41716_Inlaga 92

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.01

Att kostnaden blir högre för mäns läkemedel beror både på att män får dyrare läkemedel och att de får en större mängd läkemedel per förskrivningstillfälle.175 Att män får större mängd läkemedel per förskrivningstillfälle kan innebära att de får lägre kostnader för läkarkontakter i samband med receptförnyelse. Socialstyrelsen skriver att orsakerna till skillnaderna är okända, men att de bland annat kan ha samband med omedvetna attityder hos den som förskriver läkemedel.176 Att män oftare får de nyare och dyrare medicinerna innebär inte alltid att männens behandling håller högre kvalitet än kvinnornas. Nyast är inte alltid bäst, men den skillnad i prislapp som i praktiken sätts på den behandling kvinnor respektive män får väcker en rad frågor som gäller medvetna och/eller omedvetna värderingar och föreställningar om kön. Socialstyrelsen skriver att det är viktigt att noga överväga mekanismerna bakom det faktum att nya läkemedel oftast ordineras snabbare till män: ”Mot bakgrund av den roll som kön spelar för de ﬂesta möten [...] också inom sjukvården, kan man naturligtvis inte utesluta att män i vissa sammanhang på grund av delvis omedvetna traditionella uppfattningar ´prioriteras högre´ och erbjuds den senaste tillgängliga behandlingen.” 177 Vidare skriver Socialstyrelsen att könsskillnaderna i förskrivning av de dyrare läkemedlen ”ger upphov till frågor om orsakerna, de ekonomiska konsekvenserna, samt betydelsen av kön för det kliniska beslutsfattandet. ”178

•

Sammanfattning •

Medicinskt omotiverade skillnader mellan kvinnor och män har påvisats när det gäller tillgång till utredningen och behandling vid ett ﬂertal olika sjukdomar.

• Studier visar att kvinnor har lägre tillgång till, eller längre väntetid till bland annat: *olika typer av utredning och behandling inom hjärt-kärlområdet *operation av knäledsartros, höftledsartros och spinal stenos *operation av grå starr *vård på särskild strokenhet *nyare och dyrare mediciner *ljusbehandling mot psoriasis och eksem * besök hos allmänläkare vid vårdcentral

•

Äldre har mindre tillgång till viss typ av vård än yngre, där ibland även vård som äldre skulle ha nytta av. Om detta ses som åldersdiskriminering kan det även ses som könsdiskriminering, då en stor andel av de äldre utgörs av kvinnor.

KAPITEL

41716_Inlaga 93

07-08-21 12.23.02

7 HUR BLEV DET SÅHÄR? – GENUSANALYS AV VÅRDENS TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET Sveriges Kommuner och Landsting ser som en viktig uppgift att denna kunskapsöversikt ska innehålla en analys av vårdens tillgänglighet ur ett genusperspektiv. Vad innebär då en analys ur ett genusperspektiv? Genus handlar primärt om socialt och kulturellt skapade aspekter av kön. Att enbart redovisa könsuppdelad statistik över kvinnors respektive mäns tillgång till vård är inte en analys i egentlig mening, utan snarare en beskrivning. En analys inriktar sig istället på bakomliggande orsaker och tänkbara förklaringar till varför siffrorna ser ut som de gör. Och för att analysen ska ske ur ett genusperspektiv bör den relatera till tidigare forskning på genusområdet, det vill säga till forskning om sociala och kulturella aspekter av kön.

41716_Inlaga 94

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.02

Två grundbultar i genussystemet EN TEORI SOM I SVENSKA GENUSFORSKNINGSSAMMANHANG kommit att bli baskunskap är professor Yvonne Hirdmans teori om genussystemet.179 Bland annat hänvisar Sveriges Kommuner och Landsting till teorin i sitt kunskapsmaterial Hälsa, arbete och kön.180 Teorin går i korthet ut på att det ﬁnns ett genussystem som grundar sig på två principer: dikotomi (isärhållning) och hierarki. Detta system har kunnat iakttas i alla hittills kända samhällen. Denna genusvetenskapliga basteori kommer här att beskrivas för att ge en bakgrund till ett möjligt sätt att förstå könsskillnaderna i vårdens tillgänglighet och kvalitet. Teorin är relevant om man utgår från att människor verksamma inom vården och den medicinska forskningen inte är opåverkade av de normer kring kön som råder i övriga samhället. Med dessa utgångspunkter kommer här ett antal exempel på genussystemets principer att presenteras, exempel hämtade från såväl vården som från det omgivande samhälle där människor formar sina medvetna och omedvetna föreställningar och attityder till kön.

SEGREGERING

– ATT SKAPA OLIKHET

Gäller röd gumma även mig?

Den första principen, dikotomi – eller som den ibland kallas, segregering – handlar om att det görs skillnad på kvinnligt och manligt. Det som är manligt är inte kvinnligt och vice versa. Män och kvinnor tenderar att finnas på olika platser i samhället, till exempel inom olika yrkesoch syssloområden, de förväntas ha olika intressen och även klä sig olika. Och den som kliver in i en större leksaksaffär behöver aldrig tveka om vilken avdelning som är till för flickor och vilken som är till för pojkar. Genom väl inlärda koder för kön förstår de flesta att mjukt pastellfärgade leksaker, gärna med koppling till ompyssling av olika slag, är avsedda för flickor. Leksaker för pojkar går däremot ofta i mörka färger eller metallicfärger och har inte sällan koppling till olika former av våldsutövning. Pojkars dockor (som inte brukar kallas för dockor, utan för ”gubbar”) kan oftare än dockor avsedda för flickor stå på egna ben, samt använda händerna för att till exempel hålla verktyg eller vapen. Exemplen på könssegregering kan mångfaldigas, men principen är att könen hålls isär i samhällets genussystem. Det manliga och det kvinnliga konstrueras på olika sätt, och inte sällan som varandras motsatser.

KAPITEL

41716_Inlaga 95

07-08-21 12.23.02

Läkaren och genusforskaren Gunilla Risberg menar i likhet med flertalet andra genusforskare att könsstereotypa föreställningar finns hos de flesta av oss och att de kommer till uttryck om människor redan från mycket tidig ålder. Risberg ger exempel på en studie där ett ettårigt blöjbarn blir fråntagen en leksak och börjar skrika och gråta. Försökspersoner får se en film av episoden med det skrikande barnet och får skriva ner vad som händer. De som informerats om att barnet är en pojke uppfattar att han blir arg, medan de som får veta att det är en flicka menar istället att hon blir ledsen. Detta test, påpekar Risberg, är en variant av en metod som brukar användas för att undersöka om det finns genusbias på grund av könssterotypa föreställningar. Metoden kan även användas till exempel vid jämförelse av omdömen om identiska texter där författaren anges som antingen kvinna eller man. Många gånger har metoden använts just så. En liknande studie utfördes av psykologen Britt Wiberg. I samband med sin doktorsavhandling First hour of life undersökte hon med hjälp av videokamera hur föräldrar och vårdpersonal interagerade med det nyfödda spädbarnet den första timmen efter förlossningen. Det visade sig att de nyfödda pojkarna tillskrevs andra egenskaper än de nyfödda flickorna. Exempelvis kunde en nyfödd flicka anses ”kämpa förtvivlat” medan en nyfödd pojke istället ansågs ”kämpa tappert”. Även om det inte är några stora skillnader mellan spädbarn, beskrevs de nyfödda barnen ändå ofta i enlighet med könsstereotyperna. Flickorna kunde beskrivas som söta och pojkar som muskulösa. Pojkarna omtalades på ett sätt som mer anknöt till att de uppfattades som aktiva.181

Pojken anses kämpa tappert, och då han skriker tolkas det som att han är ilsken

41716_Inlaga 96

( O ) JÄMSTÄLLDHET

Flickan anses kämpa förtvivlat, och då hon skriker tolkas det som att hon är ledsen

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.03

Ett stort antal studier har också gjorts som visar att identiska arbeten, till exempel skrifter av olika slag, bedöms olika beroende på om författaren förutsätts vara kvinna eller man. Lärobokförfattaren Bengt Stahlman refererar i Könsrollernas maskerad en studie från Lunds universitet där blivande svensklärare fick läsa ett officiellt dokument som innehöll kritik av lärarutbildningen. Alla studenter läste samma dokument, men i hälften av fallen var dokumentet undertecknat byrådirektör Ingvar Lind, i andra hälften byrådirektör Ingvor Lind: ”Studenterna bedömde dokumentets källa; dvs. om byrådirektören som undertecknat dokumentet ansågs trovärdig, mänsklig och kompetent. Hälften av studenterna läste dokumentet undertecknat Ingvar, den andra hälften läste samma dokument undertecknat Ingvor. Resultat: Ingvar bedömdes som mer trovärdig och kompetent än Ingvor, framförallt av de manliga studenterna” skriver Stahlman och drar följande slutsats: ”Officiella dokument tas på större allvar om de undertecknats av en manlig myndighetsrepresentant, än om undertecknaren är en kvinna.” 182 Liknande experiment har gjorts när det gäller uppsatser och recensioner, med samma resultat. I konstens värld finns exempel på att ett och samma verk kan få ett annat och förminskande omdöme då det blir känt att upphovsmannen är en kvinna, och liknande situationer uppkommer även då det gäller värderingar av litteratur.183 Även då det gäller samhälleliga verksamheter som myndigheters, sjukvårdens, Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens områden finns studier som tyder på att beslut fattas på sådana sätt att konsekvenserna blir olika för män och kvinnor. Omedvetna värderingar och föreställningar kan styra verksamhetens bedömningar så att olika service och möjligheter ges beroende på kön. I Socialstyrelsens rapport Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten redovisas bland annat nedanstående studie: I en studie fick 79 socialarbetare i en kommun ta ställning till en fiktiv fallbeskrivning om en fyraåring som misstänktes bli misshandlad av fadern (Brunnberg, 2002) Hälften av socialarbetarna fick en fallbeskrivning där barnet var en flicka, hälften en pojke. Socialarbetarna reagerade något olika beroende på barnets kön. De ville skydda pojkarna från misshandeln på ett tidigare stadium än flickorna. Signalerna om att något är fel behövde inte heller vara lika starka och väldokumenterade för pojkar. För flickorna gjorde man oftare bedömningen att föräldrarna behöver hjälp med att ta hand om dem, istället för att placera dem utanför hemmet.184 Pojkar och flickor bedöms alltså olika även om deras situation bortsett från kön är identisk. Likaså bedöms kvinnors och mäns behov av hjälp olika:

KAPITEL

41716_Inlaga 97

07-08-21 12.23.03

Tidigare studier har visat att fler funktionshindrade män än kvinnor får kommunala insatser. Män i åldersgruppen 16–64 år som bor ensamma har tre gånger högre odds än kvinnor att ha kommunal hjälp (SOU 2001:156). Den statistisk avseende LSS-insatser som presenteras i det här kapitlet bekräftar i hög grad det förhållandet. Även studier från socialförsäkringsområdet, t.ex. när det gäller personlig assisstans, bekräftar den bilden. Män beviljas ett högre antal assistanstimmar än kvinnor. Riksförsäkringsverket skriver i sin rapport, att de gängse förklaringarna till det förhållandet, som att män lever ett mer riskfullt liv och därmed åsamkas komplicerade och omfattande funktionshinder, reser många tveksamheter (RFV, 2001). Rapportförfattarna menar t.ex. att kvinnor är överrepresenterade när det gäller andra allvarliga diagnoser t.ex. MS, och att förklaringen därför sannolikt har sitt ursprung också i skillnader mellan mäns och kvinnors livsvillkor. Även när det gäller handikappersättning (Hetzler, 1994) och färdtjänst (Handikappombudsmannen, 1999) finns studier som tyder på att kvinnor skulle vara diskriminerade när det gäller dessa former av samhällsstöd.185 Det tycks alltså som att tröskeln för kvinnor/ flickor att få hjälp inom socialtjänstens område skulle vara högre än för män/pojkar, och en mängd liknande rön finns från andra områden.186 Därmed inte sagt att det skulle handla om medveten eller avsiktlig diskriminering. Genusforskare menar i allmänhet att det desto oftare handlar om omedvetna värderingar av kön, värderingar som bärs av ett stort antal människor, i ett stort antal organisationer och institutioner, och som ger ett statistiskt avläsbart utfall som i slutändan missgynnar kvinnor. Mot den bakgrunden är det relevant att ställa frågan om det är rimligt att anta att vården, omsorgen och den medicinska forskningen skulle utgöra reservat som inte påverkats av samhällets allmänna uppfattningar och föreställningar om kön. Om svaret på den frågan är nej, kan teorin om genussystemet utgöra åtminstone en delförklaring till skillnader i kvinnors och mäns vårdkvalitet och vårdtillgång – samt även peka ut fruktbara vägar för att komma tillrätta med detta.

41716_Inlaga 98

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.04

HIERARKI

– MANNEN ÄR NORM

Genussystemets andra princip, hierarki – eller som den också kallas: den manliga normens primat – handlar om att det manliga generellt är normen och överordnat det kvinnliga. Exempelvis tenderar män att återﬁnnas på högre befattningar och ha högre löner än kvinnor.187 Det som män gör tenderar att värderas högre – även om det ibland är exakt detsamma som kvinnor gör. Till exempel, som tidigare beskrevs, värderas ett dokument undertecknat Ingvar högre än om det undertecknats Ingvor. Trots att dokumentet är exakt detsamma. Andra exempel återﬁnns i de arbetsrättsliga fall som hanteras av JämO, fall där likartade meriter tillmätts olika värden beroende om de förvärvats av en kvinna eller man. Detta visas i såväl lönediskrimineringsärenden som rekryteringsärenden där kvinnor fått rätt.

Människans utveckling

”Gud var död, själv var mannen egentligen en apa och dessutom började kvinnan trampa honom på tårna. Behovet av en ny självbild var akut. Så föds den bild som de flesta skolbarn blivit förevisade på museer med den långa successionsordningen av apor, som blir allt större, för att slutligen krönas med den upprätte mannen.”

Citat från Claudia Lindén, ”Den politiska biologins kvinnlighet”, i Feministisk bruksanvisning.

Även inom det medicinska området ﬁnns liknande fall. Ett känt exempel är skandalen som ledde till att hela styrelsen för Medicinska forskningsrådet ﬁck avgå. Detta sedan det bevisats att vetenskapliga artiklar som publicerats av manliga forskare systematiskt värderats högre än de som publicerats av kvinnor, och att kvinnor behövde vara 2,6 gånger så produktiva som män för att få samma vetenskapliga status.188 Denna högre värdering av mäns meriter var något som av allt att döma skedde omedvetet.

KAPITEL

41716_Inlaga 99

07-08-21 12.23.04

Genusvetenskaplig forskning påvisar hur mannen är norm i en mängd olika sammanhang. I många språk är till exempel ordet för människa detsamma som ordet för man, medan det kvinnliga utgör ett undantag från det könsneutrala. Det heter målsman, ombudsman, talman och så vidare. En växel är obemmannad, inte obekvinnad. Inte heller tältar man i tvåkvinnotält, utan tvåmanstält är den rätta benämningen. Handlar det om tidsbegrepp heter det mannaminne och mansålder. Pratar man om ”gemene man”, att man går” man ur huse” eller att ett uttryck är i ”var mans mun” förutsätts detta även gälla kvinnor, på ett sätt som kvinnliga ord inte kan gälla för män. Skyltar som ska representera det allmänmänskliga visar bilder av män, inte av kvinnor. Vi står till exempel inte vid övergångsstället och väntar på grön gumma. Och ”Herr Gårman-skyltarna” världen över föreställer män. Vi talar om politiker och kvinnlig politiker, läkare och kvinnlig läkare, tronföljd och kvinnlig tronföljd – listan kan göras lång över hur vårt språk och vardagsliv modellerats på ett sådant sätt att mannen får representera hela mänskligheten, medan det …så kunde det sett ut om inte kvinnliga betecknas som en avvikelmannen varit norm se.189 Till vardags talar vi till exempel om sjukvård och kvinnosjukvård, medan vården av manliga patienter tycks mindre avvikande från det allmänmänskliga – sällan eller aldrig hör man uttryck som manssjukvård. Ändå har även män könsspecifika sjukdomar. Inte heller hör man talas om kurser i manshistoria eller manslitteratur – trots att universitetens kurser företrädesvis handlar om män. Detta räknas dock som allmänmänskliga kurser – men om kurserna handlar företrädesvis om kvinnor eller kvinnors villkor kan de inte längre vara allmänna, utan blir avvikelser och får döpas till ”kvinnolitteratur” och ”kvinnohistoria.” Och till exempel SCB kan redovisa uppgifter så att det framstår som att kvinnan utgör en sorts underart, ett särfall i förhållanden till den normala befolkningen: ”Hur hög medellivslängden kan bli i en befolkning är en [...] fråga där meningarna går isär. Det finns forskare som hävdar att det finns en övre gräns för medellivslängden vid ca 85 års ålder (88 år för kvinnor) (Fries 1980, Ohlshansky 1990)”, skriver SCB 2007.190 Manliga/könsneutrala ord som till exempel säljare, lärare eller värmlänning kan täcka in både män och kvinnor, medan kvinnliga ord som till exempel lärarinna, författarinna eller värmländska inte på samma sätt kan göras till norm för människan. Om ett kvinnligt ord används om en man är det närmast att likna

100

41716_Inlaga 100

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.04

vid en degradering. Då manliga idrottsmän presterar dåligt kan de till exempel benämnas ”kärringar” eller ”ﬂickor.” Ett intressant exempel är ordet sjuksköterska, som tycks bryta mot regeln att kvinnliga ord inte kan täcka in det könsneutralt mänskliga på samma sätt som manliga ord. Signiﬁkant är dock att manliga sjuksköterskor känt sig obekväma med den kvinnliga etiketten, varför en del försökt kalla sig sjukskötare istället - vilket i sin tur gett upphov till förvirring eftersom en skötares och sjuksköterskas arbetsuppgifter och befogenheter skiljer sig åt.191

Genussystem och vårdtillgång Vad kan då teorin om genussystemet tillföra när det gäller förståelse av könsanknutna skillnader i vårdens tillgänglighet och kvalitet? Och vilken bärkraft har denna teori då det gäller att förklara dessa skillnader? Syftet med denna analys är inte att komma fram till en tvärsäker, generell förklaring, utan snarare att peka på frågor där förståelse av genussystemet skulle kunna tillföra ett mervärde i arbetet för en jämställd vård. När det gäller vårdens tillgänglighet och kvalitet ur ett genusperspektiv finns många studier och rapporter som kan utmana vår förståelse av att Sverige är jämställt. En kort sammanfattning av de könsskillnader som tagits upp tidigare i denna översikt ser ut på följande sätt: Kvinnor får sämre tillgång till nyare och dyrare läkemedel än män. Kvinnor med hjärt-kärlbesvär har fått vänta längre än män både på ambulans och operation. Kvinnor får sämre tillgång till kranskärlsröntgen och får generellt en mindre aktiv hjärt-kärlbehandling än män. Vidare får kvinnor vänta längre än män på grå starroperationer. För besök hos allmänläkare gäller att kvinnor har längre väntetid både vid akuta och ej akuta fall. Kvinnor har inte heller lika stor tillgång som män till klinikförlagda hudbehandlingar mot psoriasis och eksem eller till vård på särskild strokeenhet. Kvinnor har haft mindre chans att få dialys och njurtransplantation än män med motsvarande sjukdom och symptom. Kvinnliga rökare löper samma risk som manliga att få lungcancer men trots det har kvinnliga rökare inte remitterats lika snabbt till bronkoskopi som manliga. Operationer av ljumskbråck utförda med mannens anatomi som norm riskerar att orsaka allvarliga komplikationer för kvinnliga patienter. Kvinnor med knäledsartros, höftledsartros och spinal stenos har visat mer symtom och varit mer handikappade än män när de väl opererats. Och att fler kvinnor än män drabbas av kvalitetsbrister och problem i vården kan tyda på att kvinnor har sämre tillgång än män till vård anpassad efter den egna könstillhörighetens förutsättningar. De könsbundna tillgänglighetsskillnaderna till kvinnors nackdel finns alltså inom en rad olika vårdområden. Eftersom det handlar om många olika sjukdomar

KAPITEL

41716_Inlaga 101

101

07-08-21 12.23.05

och tillstånd är det rimligt att anta att flera olika förklaringar och delförklaringar kan samspela med varandra. Det gemensamma kvarstår dock att vid alla dessa olika tillstånd tycks kvinnor ha sämre vårdtillgång än män. En förklaring som utmanar vår förståelse av att vara jämställda är att en del av skillnaderna kan ha samband med samhällets genussystem. Män och kvinnor riskerar att ses som olika och bedömas ha olika vårdbehov – även i fall där de skulle ha nytta av att få samma typ av behandling inom samma tidsram. Denna förklarings bärkraft kan räcka olika långt vid olika sjukdomstillstånd, men skulle kunna ses som åtminstone en delförklaring till kvinnors sämre vårdtillgång. Ett av många exempel gäller tillgången till by-passoperationer. Socialstyrelsen skriver att för män gäller följande: ”Med ökande social status ökar sannolikheten för operation inom två år efter insjuknandet.”192 Ur ett genusperspektiv kan man undra: Kan det vara så att inte bara socioekonomiska statusskillnader bland män, utan även statusskillnad mellan könen kan ha betydelse? Vilken roll spelar genussystemet, den status och det värde vi (omedvetet) sätter på kvinnor och män, för kvinnors sämre tillgång till operation? En risk finns dock med att sätta kvinnors sämre vårdtillgång i relation till genussystemet: Denna typ av förståelse väcker ofta starka känslor. I dagens Sverige finns en utbredd politisk diskussion om jämställdhet, och ett ideal är att kvinnor och män ska vara jämställda. Bristande jämställdhet och könsdiskriminering är något fult och skamligt. Därför upplevs också ofta frågor som rör brister i jämställdhet som någonting provocerande och laddat, som någonting som väcker skuldkänslor och försvarsmekanismer. Enklast vore det om alla skillnader kunde förklaras med att könen är olika, och att det därför inte är mer än rätt att de också har olika tillgång till den befintliga vården! Eller att alla skillnader kunde förklaras utifrån ålder. Dessa två förklaringsmodeller förekommer också, men räcker inte hela vägen. Argumentation har alltså förts om att skillnader i vårdtillgång egentligen inte handlar om könsskillnader, utan om skillnader i ålder, och att detta gör det motiverat att kvinnor och män får olika tillgång till vård. Men i många studier korrigerar man för ålder, och finner att skillnaderna kvarstår, eller minskar endast obetydligt. Skillnaderna i vårdtillgång finns alltså ofta även mellan kvinnor och män i samma åldersgrupper.193 Ett annat sätt att försvara skillnaderna är, som nämndes ovan, att det handlar om att kvinnor inte har samma nytta som män av den behandling som män får tillgång till, eller skulle löpa större risker av behandlingen. Inte heller denna förklaring är rakt igenom hållbar. I exemplet by-passoperation som diskuterades ovan har skillnader konstaterats inte bara mellan könen, utan också mellan socioekonomiska grupper. Frågan kvarstår – om en sådan skiktning finns då det gäller socioekonomisk status – kan man säkert veta att en liknande (omedveten) skiktning inte sker utifrån sociala aspekter av kön, men i efterhand legitimeras med att kvinnor och män är olika? Då det gäller by-passoperationer har Socialsty-

102

41716_Inlaga 102

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.05

relsens experter justerat för betydelsen av fysiologiska olikheter mellan könen och funnit att medicinskt omotiverade könsbundna skillnader i vårdtillgång kvarstår. Det ﬁnns också sjukdomstillstånd där inga som helst frågetecken ﬁnns om att kvinnor skulle ha lika god nytta av behandling som män, men där kvinnor ändå har sämre tillgång.

•

KAPITEL

41716_Inlaga 103

103

07-08-21 12.23.05

Sammanfattning •

Ibland förklarar man skillnader mellan kvinnors och mäns vårdtillgång genom att kvinnor är äldre, eller genom att kvinnor och män har olika nytta och risker med vissa typer av behandlingar. Men även sedan man justerat för detta kvarstår många könsbundna skillnader i vårdtillgång till kvinnors nackdel.

•

Kvinnors sämre vårdtillgång återﬁnns inom en rad olika områden, och kan ha många olika förklaringar. En fruktbar delförklaring kan sökas i teorin om genussystemet.

• Teorin bygger på två principer, som observerats i alla kända samhällen: *Manligt och kvinnligt hålls isär och konstrueras som olika *Det manliga är överordnat

•

Förståelse av genussystemet och omedvetna attityder till kön kan motverka medicinskt omotiverade skillnader i kvinnors och mäns vårdtillgång.

104

41716_Inlaga 104

07-08-21 12.23.05

8 HUR UPPNÅ JÄMSTÄLLD VÅRD? När medicinskt omotiverade könsbundna skillnader i vårdtillgång påvisats inom en rad områden – hur ska man då gå vidare för uppnå jämställdhet? Insatser behöver ske inom såväl forskning och utbildning som inom politiken och vårdens organisationer. I detta kapitel ges förslag på vad som kan göras inom några av de olika områdena.

41716_Inlaga 105

07-08-21 12.23.06

Förbättrad vårdkvalitet genom kunskap om genus JÄMSTÄLLDHET ÄR ETT LADDAT ÄMNE, och bara det faktum att själva frågan om

bristande jämställdhet väcks kan i sig upplevas som en anklagelse. Ändå handlar varken genusforskning eller jämställdhetsarbete om att anklaga någon eller några för att vara ute i onda avsikter. Tvärtom menar i allmänhet både genusforskare och jämställdhetsarbetare att då sakligt omotiverad olikabehandling förekommer är det sällan något som sker medvetet. Sådan olikbehandling är ofta något som sker oavsiktligt och omedvetet. Även med de allra bästa intentioner kan resultatet bli ojämställdhet om man inte är medveten om genussystemet och de attityder och föreställningar om kön vi påverkas av. Den positiva sidan av saken är att den som skaffar sig sådan kunskap har chans att agera för att jämställdhet ska uppnås. Att kunskap och medvetenhet ger möjlighet att komma tillrätta med könsbaserade olikheter i vårdtillgång belyses av genusmedicinaren professor Anne Hammarström i exemplet nedan: När diskussionerna om [...] genusbias (dvs. felaktig behandling på grund av könstillhörighet) tog fart under 1990-talet utifrån studier utförda huvudsakligen i USA, menade många att någon liknande felbehandling inte fanns i vårt jämställda land. Men en forskargrupp i Göteborg kunde i en studie av kvinnor och män med hjärtinfarkt konstatera att kvinnorna i mindre utsträckning än männen ﬁck behandling med adekvata mediciner (Dellborg & Svedberg 1993). Studiens resultat ledde till ökad medvetenhet om genusbias och mer aktiv medicinering av kvinnor med hjärtinfarkt vid medicinkliniken på Sahlgrenska sjukhuset. När studien följdes upp några år senare hade medicinanvändningen ökat så mycket bland kvinnor att könsskillnaderna var utplånade (Johanson o.a. 1999). Exemplet visar att det går att motarbeta genusbias.194 Sedan frågan om bristande jämställdhet i vården börjat få större uppmärksamhet, kan man kanske förvänta sig förbättringar på till exempel de områden som nämnts i översikten. På goda grunder kan man dock anta att om ingen uppmärksammar, efterforskar och följer upp bristande jämställdhet inom vården kommer inte heller förbättringar på området att ske. I och med att kulturen formar oss till att sedan barnsben förvänta oss skillnader mellan könen och värdera könen på olika sätt är jämställdhet ingenting som kommer ”naturligt”, av sig självt. Tvärtom kräver jämställdhet ett kontinuerligt aktivt och medvetet arbete.

106

41716_Inlaga 106

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.06

Forskning, politik och utbildning Kunskap är alltså en mycket viktig faktor för att en jämställd vård ska bli verklighet. Kunskapen behövs inom många olika områden, och behöver bäras av många olika grupper. Forskningen och vetenskapssamhället behöver i större grad ägna sig åt eftersatta områden inte minst då det gäller kvinnors hälsa. Inte sällan hävdas det att det är låg status att forska om ämnen som mest berör kvinnor och genusfrågor. Oavsett om det ger hög eller låg prestige att forska om kvinnors sjukdomar behöver ökad forskning på området komma till stånd för att vården ska bli jämställd. Inte minst gäller detta forskning kring de tillstånd, bland annat smärttillstånd, som betecknas som ”ospecifika” och ”diffusa.” Därutöver behöver kunskapen öka om könsspecifika aspekter av en rad olika sjukdomstillstånd och deras behandling. Men det räcker inte med mer forskning om kvinnors sjukdomar och forskning om könsspecifika biologiska aspekter. För att vården ska bli jämställd krävs kunskap om genusaspekter på en mängd olika områden. Ett par övergripande frågor är: Vilka medvetna och omedvetna attityder finns till kvinnor och män inom olika områden i vården, och hur påverkar dessa det bemötande, den väntetid, diagnos och behandling kvinnor respektive män får? På vilket sätt kan felaktiga och generaliserande föreställningar om kön inverka så att vårdens tillgång och kvalitet försämras för kvinnor respektive män, jämfört med om dessa föreställningar inte fanns? Även aspekterna etnicitet, sexuell läggning och socioekonomisk grupp behöver integreras i forskningen. Då får forskningen ett intersektionellt perspektiv, det vill säga att den tar hänsyn till flera olika samhälleliga maktordningar som inverkar samtidigt och som har betydelse för till exempel bemötandefrågor. Under de övergripande frågorna finns ett mycket stort antal delfrågor, till exempel: Vilka attityder ledde fram till att beteckningen SVBK (Sveda-VärkBränn- Kärring) användes i journalerna? Är dessa attityder borta, eller finns spår av dem kvar? Kan de i så fall påverka tillgång till vård, samt vårdkvaliteten ur ett genusperspektiv? Har detta någon relevans för kvinnors stora andel sjukskrivningar och klagomål på bemötande? Mer forskning på området behövs, och befintlig forskning behöver lyftas fram i debatten. Då det gäller olika orsaker till att vården blir försenad talar man ibland om ”patient´s delay” (patienten försenar själv behandlingen genom att inte söka vård) respektive ”doctor´s delay” (vården försenar behandlingen genom att inte ge tillgång och genom att olika processer fördröjs). Kan dessa olika typer av fördröjningar ha samband med kvinnors respektive mäns positioner i genussystemet – och kan i så fall utbildning och kunskapshöjning angående genussystemet motverka detta?

KAPITEL

41716_Inlaga 107

107

07-08-21 12.23.06

Forskaren Stina Backman har studerat föreställningar om män och hälsa. Hon har utgått från skönlitteratur, reklam och veckotidningar och bland annat funnit följande två kulturella bilder av män: – dels mannen som klagar för minsta förkylning. Denna bild återfinns då det gäller mindre allvarliga åkommor som till exempel just förkylning. – dels mannen som drar sig för att söka vård. Denna bild gäller vid allvarligare sjukdomstillstånd.195 Vad kan sådana kulturella föreställningar om kön spela för roll i vårdens vardagliga verksamhet – en verksamhet som innehåller ett oändligt antal bedömningar och prioriteringar av olika slag? Om män inte förväntas söka vård ”i första taget” – finns det risk för att män (omedvetet) prioriteras och att kvinnors vårdbehov ses som mindre allvarliga? En viktig fråga gäller efterfrågan på vård. Män söker vård mer sällan än kvinnor, och bortsett från att kvinnor har högre vårdutnyttjande exempelvis i samband med graviditet och förlossning har följande förklaring diskuterats, en förklaring med nära kopplingar till teorin om genussystemet: Män avstår från att efterfråga vård eftersom det inte passar med traditionella förställningar om maskulinitet att försätta sig i den ställning av beroende och underordning som patientrollen innebär. I genussystemet tilldelas kvinnor och män olika egenskaper. För kvinnor är det mer accepterat att vara underordnade, beroende och hjälpsökande – egenskaper som har bäring på patientens roll i förhållande till experten/läkaren. Kvinnor som söker vård bryter inte mot traditionella förväntningar på sitt kön. Men en vårdsökande man bryter mot det stereotypa idealet att en man ska vara överordnad, stark och självständig.196 Om den stereotypa mansrollen innebär att män inte förväntas söka vård ”i första taget” – vilka konsekvenser kan det i förlängningen få för mäns hälsa? Ur ett genusforskningsperspektiv med inriktning på hälsa vore det intressant att i högre grad belysa på vilka sätt kulturella föreställningar om kön kan inverka på respektive köns hälsa. Att manlighet snarare än kvinnlighet förknippas med våldsutövning – vilken roll spelar detta för mäns våld både mot andra män och mot kvinnor och barn och hälsokonsekvenserna detta medför? Hur påverkar manlighetsideal exempelvis trafiksäkerhet och mäns inblandning i olyckor med hälsokonsekvenser? Hur påverkas kvinnors hälsa av till exempel könsdiskriminering, dubbelarbete och den rikligt förekommande objektifieringen och sexualiseringen av kvinnors kroppar? Finns det samhällsmässiga hälsovinster att göra på satsningar på utbildning i genuskunskap/motverkande av stereotypa könsroller? Utöver dessa frågor kommer en rad nya frågeställningar att uppkomma i och med att arbetet med öppna jämförelser och kvalitetsregister i vården utvecklas.

108

41716_Inlaga 108

( O ) JÄMSTÄLLDHET

I HÄLSA OCH VÅRD

07-08-21 12.23.06

En angelägen uppgift för den genusmedicinska forskningen blir att analysera de olika könsskillnader i behandling och vårdtillgång som registerdata visar på. Finns det skillnader som är medicinskt omotiverade och som istället härrör exempelvis från genusrelaterade omedvetna prioriteringar - prioriteringar som får statistiskt avläsbar effekt på generell nivå? En förutsättning för att sådana analyser ska kunna utföras är förstås att statistik och vårddata samlas in på ett sådant sätt att de kan redovisas uppdelat på kön. Men även om sådan kunskap skulle finnas inom forskarsamhället, vore inte mycket vunnet för patienterna om kunskapen inte fick spridning i vårdens organisationer. Det är först när kompetensen når ut i organisationerna som den har chans att påverka praxis på ett effektivt sätt och komma patienterna tillgodo. För att kunskapen på detta sätt ska nå ut krävs dels integrering av genusperspektiv i vårdutbildningarna, dels internutbildning i genuskompetens för personal som redan nu är verksam inom vården. Det Sveriges Kommuner och Landsting kan göra på området är att fortsätta stödja och driva på arbetet med att ta fram könsuppdelad vårdstatistik och analysera den ur ett genusperspektiv. Sveriges Kommuner och Landsting arbetar också med att stötta utvecklingen av genusperspektiv i vårdens nationella kvalitetsregister, samt med att utveckla kunskapsmaterial om genus för anställda i vårdens organisationer. Att stödja medlemsorganisationerna i arbetet för en jämställd vård är en viktig uppgift. Däri ingår bland annat kunskapsspridning. Vad politiker kan göra är att sprida kunskap och väcka opinion för en jämställd vård, ställa krav på att vårdstatistik ska vara könsuppdelad och analyserad ur ett genusperspektiv, arbeta för adekvata ekonomiska resurser till genusmedicinsk och könsspecifik forskning, ställa krav på genusperspektiv i högskolornas och universitetens befintliga vårdinriktade utbildningar samt på internutbildningar med genusperspektiv i vårdens organisationer.

•

KAPITEL

41716_Inlaga 109

109

07-08-21 12.23.06

Sammanfattning •

Genuskunskap är en framgångsfaktor i arbetet för en vård som är jämställd mellan kvinnor och män.

•

Kunskapen behöver inte bara ﬁnnas hos forskningen, utan måste bäras av många olika grupper med anknytning till vårdens organisationer.

• Åtgärder som krävs om vården ska bli jämställd är: – Mer forskning på eftersatta könsspeciﬁka områden, samt mer forskning om genusaspekter i vården. För detta krävs att adekvata ekonomiska resurser tillställs både den genusmedicinska forskningen samt den mer strikt biologiskt inriktade forskningen inte minst om kvinnors sjukdomar. – Vårdstatistik ska vara uppdelad på kön. Vårdresultat, liksom skillnader i kvalitet och tillgång bör analyseras ur ett genusperspektiv. – Vårdinriktade utbildningar på till exempel högskolor och universitet behöver i betydligt större grad än nu införliva genusperspektiv i undervisningen. – I vårdens organisationer behövs internutbildningar för att höja genuskompetensen, och därmed öka förutsättningarna för en vård som är jämställd såväl när det gäller tillgång som kvalitet och säkerhet.

110

41716_Inlaga 110

07-08-21 12.23.07

ORDLISTA Ordförklaringarna är huvudsakligen baserade på Nationalencyklopedin 2007 samt på Medicinsk terminologi av Bengt I Lindskog 2004.

ACE-hämmare: blodtryckssänkande och hjärtstimulerande medel. Angina pectoris: brösttryck, anfallsvis uppträdande smärta under bröstbenet som kan stråla ut mot bland annat armar, uttryck för akut syrebrist i bröstmuskulaturen. Artros: kronisk förstöring av ledbrosket, slutstadium i en rad olika ledsjukdomar. ASA: förkortning för acetylsalicylic acid, acetylsalicylsyra, ett smärtstillande medel med bland annat antiinﬂammatorisk och febernedsättande verkan. Betablockerande medel: medel som bland annat används mot högt blodtryck. BMI: body mass index, kroppsmasseindex, metod för att med utgångspunkt i en persons vikt och längd beräkna om personen är över- eller underviktig. Dikotomi: variabel eller egenskap som är delad i två varandra ömsesidigt uteslutande kategorier. EKG: förkortning för elektrokardiogram. Ett EKG är en registrering av hjärtmuskelns elektriska aktivitet med hjälp av elektroder som sätts på kroppsytan. Farmakologi: läkemedelslära. FASS: Förkortning för Farmaceutiska Specialiteteter i Sverige, en läkemedelsförteckning som årligen utges av läkemedelsindustrin, och som även ﬁnns att köpa i en mer lättförståelig variant, Patient Fass. Genus: begrepp inom företrädesvis humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön. Genusforskning: genusvetenskap, forskning, ofta av tvärvetenskaplig karaktär, där begreppet genus, manligt och kvinnligt som sociokulturella konstruktioner, strukturerar problem och inriktning. Glastaket: osynlig (social) barriär som hindrar kvinnor att nå högre poster. Heparin: Ett ämne som förhindrar blodkoagulering, det vill säga förhindrar att blodet stelnar, ”levrar sig”.

111

41716_Inlaga 111

07-08-21 12.23.07

Heteronormativitet: förgivettagande av heterosexualitet. Hypertoni: Högt artärtryck, men även till exempel ökat tryck i ögat, termen används mest i betydelsen högt blodtryck. Höftledsartros: se Artros. Iatrogen sjukdom: sjukdom orsakad av behandling eller sjukvårdsåtgärder. Intersektionalitet: begrepp som syftar till att synliggöra situationer av förtryck som skapas i skärningspunkter för maktrelationer baserade till exempel på kön, etnicitet, klass och sexuell läggning. Katarakt: grumling av ögats lins, grå starr. Knäledsartros: se Artros. KOL: förkortning för kronisk obstruktiv lungsjukdom, som är ett irreversibelt (som ej går tillbaka) tillstånd med hinder i luftens passage genom luftrören på grund av ökad slembildning och svullnad i slemhinnorna. Kontraindikation: omständighet eller tecken som tyder på att något inte bör göras. Koronarangiografi: röntgenkontrastundersökning av hjärtats kranskärl och de artärer som försörjer hjärtmuskulaturen med blod. Metabolism: ämnesomsättning. Födans energigivande och livsuppehållande omvandling genom de metabola processerna. Nitroglycerin: ett mycket starkt sprängämne som även används som kärlvidgande och blodtrycksäkande medel. PCI: perkutan coronar intervention. Kärlen vidgas med katerterburna ingrepp vid hjärt-kärlsjukdom. Här finns flera olika tekniker som går under samlingsnamnet PCI. Reperfusionsbehandling: återupprättande av blodflödet genom ett blodkärl, speciellt vid kranskärlskirurgi. Somatisk: kroppslig. Spinal stenos: ben- och broskförändringar i ryggraden vilka framkallar trängsel kring ryggmärgens nervrötter. Spinal stenos är vanligast i nedre delen av ryggradskanalen där den orsakar smärtor och svaghet i benen. ST-höjningsinfarkt: ST- sträckan är ett intervall i EKG mellan den så kallade S-taggens slut och den så kallade T-vågens början; dess utseende är av betydelse för EKG-tolkningen. Vid en ST-höjningsinfarkt syns förändringar vid den så kallade ST-sträckan. Trombolys: blodproppsupplösning.

112

41716_Inlaga 112

07-08-21 12.23.07

NOTER 1. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 2. Hovelius & Johansson (red.) 2004. 3. Hammarström 2005. 4. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004. 5. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 6. Grinups 1992, Nationalencyklopedin 2006, Ohlsson & Grinups (red.) 1994. 7. Jonsson & Sparring 2006 s 3. 8. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 21. 9. Se till exempel Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen 2006 där begreppen resultatmått respektive processmått beskrivs mer utförligt. 10. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 4. 11. Ibid s 11. 12. Se till exempel Johannisson 1994, Lindén & Milles (red.) 1995 samt Bergenheim & Eskilsson 1995 för mer utförliga förklaringar av den sortens uppfattningar och deras påverkan på bland annat utbildningspolitik. 13. Ang sjukvården som genuskodad arbetsorganisation, se Öhman 2004. 14. Se t ex Gothlin, 1999 och Hirdman 1988 som starkt betonar att genus handlar om just sociala och kulturella aspekter av kön. Se även Thurén 2003 för en översiktlig beskrivning av genusforskningens frågeställningar. 15. För en beskrivning av utvecklingen av begrepp och teorier inom genusmedicin, och om begreppet genus i medicinen, se t ex Johansson & Hovelius 2004. 16. Jfr Hovelius & Johannson (red.) 2004. För vidare läsning om genusperspektivets historiska utveckling inom medicinen, se även Johansson 2000, Hammarström 2001, Hammarström 2002, Hammarström 2004, Malterud 2002, Forssén 2004, Forssén & Carlstedt 2000 samt Swahnberg & Wijma 2004. 17. För diskussioner av denna fråga, se t ex Hammarström 2001, Hammarström 2002, Malterud 2002, Forssén 2004, Forssén & Carlstedt 2000. 18. Se exempelvis Sandell 2004, Westerståhl 2004a och Westerståhl 2004b. 19. Bl a har debatten förts i Läkartidningen, tidskriften genus och Kvinnovetenskaplig tidskrift. Se t ex följande artiklar i genus: Hammarström 2006, Schenk-Gustafsson & Wiesenfeld - Hallin 2006. 20. För deﬁnitionen genus = kön med helhetssyn, se Hamberg 2003. 21. För en fördjupad diskussion av relationen mellan genusforskning, medicinsk forskning och forskning om könsskillnader, se Hammarström 2004a, Hammarström 2005, Forssén 2000 och Forssén 2004. 22. Hamberg 2003. Den som vill läsa mer om genusmedicinsk forskning,, t ex om forskningens bakgrund och problemområden, rekommenderas Hovelius och Johansson (red.) 2004, Hammarström 2005 samt Swahnberg och Wijma 2004.

113

41716_Inlaga 113

07-08-21 12.23.07

23. Demografiska rapporter 2007:1 Livslängden i Sverige 2001–2005 Livslängdstabeller för riket och länen Statistiska centralbyrån (SCB) 2007. Siffrorna är de senaste som SCB redovisar innan pressläggningen för denna kunskapsöversikt. 24. Jonsson & Sparring 2006 s 2. 25. Demografiska rapporter 2007:1 Livslängden in Sverige 2001-2005 Livslängdstabeller för riket och länen Statistiska centralbyrån (SCB) 2007. 26. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 27. Ibid. 28. Dessa områden har valts för att de särredovisas i Socialstyrelsens sammanställning i avsnittet ”Kön, genus och hälsa” i Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 29. Resultaten är hämtade från Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004, som i sin tur bygger på uppgifter från Statistiska Centralbyrån (SCB). SCB redovisar regelbundet resultat om befolkningens självrapporterade hälsa. Detta sker med utgångspunkt i den återkommande undersökningen om levnadsförhållanden, den så kallade ULF-undersökningen. 30. Kostnader för våld mot kvinnor En samhällsekonomisk analys Socialstyrelsen 2006. 31. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 32. Siffran 16 är här hämtad från BRÅs statistik (www.bra.se). I denna statistik ingår inte kvinnor som avlidit till följd av mer indirekt maktmetoder som t ex att kvinnan hindrats söka vård på grund av allvarlig sjukdom. Inte heller inkluderas kvinnor som begår självmord på grund av långvarig misshandel. 33. Se t ex Stenson m fl 2006, Lundgren 2004, Holmberg & Enander 2004, Holmberg, Smirthwaite & Nilsson 2005 samt Eliasson & Ellgrim 2006, Heimer & Posse 2003. Den forskning som finns om våld i samkönade relationer visar på stora likheter med effekterna av våld i heterosexuella relationer, se t ex Holmberg, Stjernqvist & Sörensen 2005 samt Kvinna slår kvinna. Man slår man. Homosexuell partnermisshandel, Stockholm: Näringsdepartementet, Nationellt råd för kvinnofrid, 2003. 34. Jfr Wendt Höjer 2002. 35. Eliasson 1997 s 80. För en utförlig analys av hotet om mäns våld i ett samhälleligt perspektiv, se Wendt Höjer 2002. 36. Redovisning av uppdraget att genomföra en analys av folkhälsopolitikens bestämningsfaktorer ur ett jämställdhetsperspektiv 2005 Statens folkhälsoinstitut 2005. Se även Heise at al 1994 samt WHOrapporterna Krug et al (eds) 2002 och Garcia-Moreno et al (eds) 2005. I WHO-rapporterna fastslås mäns våld mot kvinnor som ett globalt folkhälsoproblem. 37. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 21. 38. Ibid s 20. 39. Folkhälsa. Lägesrapporter 2006 Socialstyrelsen 2007 s 18. 40. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 7. 41. Ibid. 42. Folkhälsa. Lägesrapporter 2006 Socialstyrelsen 2007 s 7. 43. Svenska skolbarns hälsovanor 2005/06 Statens folkhälsoinstitut 2006. 44. Ibid. 45. Hälsa på lika villkor Statens folkhälsoinstitut 2006.

114

41716_Inlaga 114

07-08-21 12.23.08

46. BRIS-rapporten 2007. 47. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004. I genomgången påpekar RFV att det fortfarande ﬁnns viktiga kunskapsluckor, och att det behövs ﬂer studier. Dels longitudinella studier, dels könsteoretisk forskning med direkt fokus på sjukskrivning. 48. Alexanderson 2004 s 239 f. 49. Ibid s 240. 50. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004. 51. Alexanderson 2004 s 240. 52. Ibid s 240 f. 53. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004 s 10. 54. Ibid. 55. Ibid s 93. Se även Bäckström 1997. 56. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004 s 10. 57. Alexanderson 2004 s 241. 58. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004 s 10. 59. Ibid. 60. Alexanderson 2004 s 241 f. 61. För populärversion av Marianne Frankenhaeusers forskning, se t ex Frankenhaeuser 1997. 62. Alexanderson 2004 s 244. 63. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004. Se även På tal om kvinnor och män – Lathund om jämställdhet SCB 2006. 64. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt RFV 2004 s 12. 65. Särbehandlad och kränkt – en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa Statens folkhälsoinstitut 2006 s 8. 66. Risberg 2004b. 67. Risberg 2004b s 97. 68. Jfr Hammarström 2004. 69. Risberg 2004b s 99. 70. Risberg 2004b, Risberg 2006. 71. Bengs och Hammarström 2004 s 268. För sjukdom som social konstruktion, se även Johannisson 1994. 72. Johansson och Hamberg 2004 s 121. 73. Angående kön och depression, se t ex Sandström & Johansson 2004, Bengs & Hammarström

115

41716_Inlaga 115

07-08-21 12.23.08

2004 samt Danielsson & Johansson 2004. 74. Sandström & Johansson 2004 s 307. 75. Sandström & Johansson 2004 s 311. 76. För den som vill fördjupa sig i rönen från detta forskningsprogram nämns här artiklar som programmet producerat, samt ytterligare ett par tips om artiklar om genusbias i medicinen. Fullständiga artikel- och publikationstitlar återfinns i referenslistan. Artiklar inom programmet: Johansson m fl: ”Gender bias in female physician assessments” 2002, Hamberg m fl: ”Gender bias in physicians management of neck pain” 2002, Johansson m fl: ”Is qualitative research scientific, or merely relevant?” 2003, Risberg m fl: “Gender in medicine– an issue for women only? “2003; Hamberg m fl: “Male and female physicians show different patterns of gender bias” 2003, Risberg m fl: “Gender awareness among physicians” 2003. Övriga artikeltips ang genusbias: Ruiz & Verbrugge 1997, Philips S u å. 77. Pratbubblorna innehåller citat från läkare som deltog i enkätstudien. Citaten representerar de olika förhållningssätten till genus. Rubrikerna till de olika förhållningssätten är satta av författaren till denna kunskapsöversikt. 78. Ibid s 102 f. 79. Risberg 2004a s 107 f. 80. Ibid s 97. 81. Jfr Hammarström 2004. 82. Smirthwaite 2005. 83. Ordet hysterisk kommer ursprungligen av grekiskans ord för livmoder. Ang föreställningar om kvinnor som hysteriska, jfr Johannisson 1994. 84. Koch et al 2005. 85. Bennet 2005. 86. Se t ex Nyrén 1995, Holmberg, Smirthwaite & Nilsson 2005, Jarnling 2004. 87. Se t ex Blennow 2004. 88. Se t ex Bengs & Hammarström 2004 samt Sandström & Johansson 2004. 89. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. Data från de olika klagomålsinstanserna HSAN, Patientförsäkringen, Socialstyrelsen och huvudmännens patientnämnder har analyserats. 90. Jfr även Öppna jämförelser och uppgifter där om kvinnors synpunkter på strokesjukvården. 91. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 10. 92. Ibid. 93. Ibid s 84 f. 94. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 85. 95. Ang självkänsla och kvinnors upplevelser i samband med förlossning och gynekologiskt vård, se t ex Carlstedt & Forssén 1999, Wijma & Siwe 2002, Forssén 2004b. 96. Upmark et al 2007. 97. Årsberättelse för år 2005 HSAN 2006. 98. Denna tolkning förutsätter att man inte utgår från att HSAN på ett otillbörligt sätt skulle gynna anmälningar som berör kvinnliga patienter. 99. Pukk et al 2003.

116

41716_Inlaga 116

07-08-21 12.23.08

100. Dessa uppgifter är hämtade från Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 som i sin tur bygger uppgifterna på HSANs årsredovisning för 2002. 101. Årsberättelse för år 2005 HSAN 2006. 102. Jfr Lindgren 1999, som bl a beskriver idealbilden av kirurgen som man, samt hur maskulinitet konstrueras inom kirurgin. 103. Johansson & Hamberg 2004. 104. Ibid s 120. 105. Ibid s 121. 106. Journath et al 2006. 107. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 10. 108. Ibid s 10. 109. Ibid s 10. 110. Ibid s 16. För den som vill fördjupa sig i angående situationen för könsuppdelad statsitik och genussanalys i de nationella kvalitetsregistren rekommenderas följande rapport av Jonson & Sparring: Könsuppdelad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrapporter från nationella kvalitetsregister, 2006. 111. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 112. Ibid. 113. Ibid. 114. www.lakemedelsverket.se 115. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 116. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 samt Drug Safety 2001. 117. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004, Evelyn et al 2001. 118. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 76. 119. Söderström 2001 s 1526. Se även Dresser R 1993. 120. Söderström 2001 s 1525. 121. Ibid s 1526. 122. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 123. Ibid. 124. Ibid. Se även Simoni-Wastila 1998. 125. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 126. Ibid. Exempel på studier och läkemedel där könsskillnader i effekter återfunnits: *I en amerikansk studie av medelålders patienter med högt blodtryck visade det sig att den blodtryckssänkande effekten av substansen hydroklortiazid var större på kvinnor än på män. *Den så kallade CURE-studien visade att tillägg av klopidogrel (Plavix) vid syrebrist i hjärtmuskulaturen (akut kardiell ischemi) gav god effekt på män, men inte på kvinnor. *Halten av läkemedel mot höga blodfetter blir oftast högre i plasma hos äldre kvinnor än hos äldre män. Hos yngre personer ﬁnns inte denna skillnad. Den kliniska effekten på sänkningen av blodfetter är oklar.

117

41716_Inlaga 117

07-08-21 12.23.08

*1997 publicerades resultaten från en studie av digoxin vid hjärtsvikt hos 6 800 patienter. Studien visade att risken att bli inlagd på sjukhus på grund av förvärrad hjärtsvikt minskade vid användning av digoxin. Men i en efteranalys visade det sig att detta resultat enbart gällde män. För kvinnors del var det istället så att dödligheten bland dem som behandlats med digoxin var något större. Detta tolkades som att kvinnor var mer känsliga för digoxinets ogynnsamma effekt. *Läkemedel mot arytmi (rubbningar i t ex hjärtrytmen) har i flera studier visat sig ha könsspecifika effekter, som bland annat kan resultera i ökad risk för att läkemedlen själva orsakar rytmrubbningar. *Antipsykotiska läkemedel har visat sig ha vissa könsspecifika effekter som man antar har med hormonella orsaker att göra. *En del studier har visat att vissa antidepressiva läkemedel (s.k. monoaminooxidashämmare) ger bättre effekt på kvinnor än på män. *Läkemedel mot höga blodfetter har i några mindre studier visat sig ge högre nivåer av substansen i plasma hos kvinnor. *Samtliga exempel i denna not är hämtade ur Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 127. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004, MedWach FDA 2003. 128. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 129. Ibid. 130. Ibid. 131. Ibid s 52. 132. Council on Ethical and Judicial Affairs 1991, Raine 2000. 133. Wells & Feinstein 1988. 134. Risberg 2004b s 99. Se även Katz et al 1994. 135. Risberg 2004b s 99. 136. Risberg 2004b s 99. 137. Dödsorsaker 2004 Statistik Hälsa och Sjukdom 2007:1 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum 2007 samt Socialstyrelsen 2004. 138. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 98. 139. Ibid. 140. Ibid. 141. Ibid. 142. Ibid. 143. Ibid. Se även en senare studie, Perers 2006, utförd på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Manliga hjärtpatienter behövde genomsnittligt inte vänta på akuten lika länge som kvinnliga innan de flyttades till hjärtintensiven. När de väl kommit till intensiven fick kvinnorna lika god vård som männen. 144. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 99. 145. Ibid. 146. Studierna har gjorts med material från stora nationella register, som folk - och bostadsräkningar, kvalitetsregister för sjukvården samt patientregistret. 147. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 59.

118

41716_Inlaga 118

07-08-21 12.23.09

148. Ibid s 60. 149. Ibid s 60. 150. Ibid s 62. Därutöver visar till exempel en ny europeisk multicenterstudie om handläggning av stabil angina pectoris att det förekommer genusbias: kvinnor utreds i mindre utsträckning än män med arbets-EKG och kranskärlsröntgen. De behandlas också mera sällan än män med blodfettssänkande och blodförtunnande medicin. Se Daly et al 2006. 151. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 56 f. 152. Se Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 för vidare referenser. 153. Schenck -Gustafsson 2004 s 191-192. Se även Forssén 2004. 154. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 99 f. 155. Ibid. s 55. 156. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006. Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006 baserar sig här på registerdata från 2005. Se även Lundström et al ang registerdata över genomsnittsålder då män respektive kvinnor opererades 2005. 157. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006. 158. Ibid s 54. 159. Strokesjukvården i Sverige – kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/regioner Socialstyrelsen 2007 s 47 f. 160. Ibid. 161. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006 s 54. 162. Socialstyrelsen redovisar i Strokesjukvården i Sverige – kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/regioner ytterligare könsskillnader då det gäller strokebehandling. Dessa kunde i en fördjupad studie också vara intressanta att analysera ur ett genusperspektiv. 163. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 56 f. 164. Ibid s 57. 165. Ibid s 57. 166. Osika et al 2005. 167. Ibid. 168. Ibid. 169. Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005 Sveriges Kommuner och Landsting 2005. Detta är den senaste mätningen som vid tidpunkten för denna översikts pressläggning publicerar uppdelning på såväl kategorierna kön och ålder som kategorierna akut och ej akut. Mätningar som gjorts senare än denna är inte publicerade med uppdelning i samtliga dessa kategorier. Även senare mätningar visar att kvinnor får vänta något längre än män på tider till allmänläkare. 170. Någon analys av könsskillnaderna återﬁnns inte i rapporten, men Sveriges Kommuner och Landsting avser att framgent genomföra analyser inriktade på bakomliggande orsaker till könsrelaterade skillnader i vårdtillgång.

119

41716_Inlaga 119

07-08-21 12.23.09

171. Se t ex Hammarström 2005, Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004, Hovelius & Johansson 2004, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006. Samtliga dessa innehåller exempel och referenser till mätningar som visar att kvinnor väntar längre på vård inom ett flertal olika områden. 172. Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005 Sveriges Kommuner och Landsting 2005. 173. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 9. 174. De sex läkemedelsgrupperna som ingår är: medel mot depression, medel mot magsår, medel (statiner) mot höga blodfetter, perorala diabetesmedel, betareceptroblockerande medel samt medel mot smärta och inflammation, s.k. NSAID. 175. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 49. 176. Ibid. 177. Ibid s 75. 178. Ibid s 8. 179. Hirdman 1988. 180. Ulveson 2004. 181. Se Wiberg 1990a, Wiberg 1990b. 182. Stahlman 1998 s 180 f. Se även Einarsson & Hultman 1988. 183. Se t ex Greer 2001, Chadwick 2002, Dahlerup 2005. 184. Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten Socialstyrelsen 2004 s 78. 185. Ibid s 159 f. 186. Se t ex Bergman & Shoug 2002, Bäckström 1997. 187. På tal om kvinnor och män – Lathund om jämställdhet 2006 SCB 2006. 188. Wennerås & Vold 1997. 189. Wendt Höjer & Åse 1999, deBeauvoir 2002. 190. Demografiska rapporter 2007:1 Livslängden i Sverige 2001–2005 Livslängdstabeller för riket och länen. Statistiska centralbyrån (SCB) 2007 s 18. 191. Se t ex Edlund 2004. Där redovisas debatten angående titeln sjuksköterska. Den kvinnliga ändelsen i sjuksköterska ansågs ådra sig ”löje” på ett sätt som skulle kunna hindra män söka sig till yrket. Sjuksköterskeförbundet menade å andra sidan att eftersom manliga yrkesbeteckningar kan betraktas som könsneutrala borde kvinnliga också kunna göra det. 192. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 61. 193. Exempel på sådana studier återfinns bland annat i Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006, Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005 Sveriges Kommuner och Landsting 2005 samt Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. 194. Hammarström 2004 s 15. 195. För en mer ingående beskrivning av de kulturella bilder av män och hälsa Stina Backman funnit, se Backman 2005. 196. För fördjupning av hur patientrollen sammankopplas med kvinnlighet, se Johannisson 1994.

120

41716_Inlaga 120

07-08-21 12.23.09

REFERENSLISTA Backman Stina: Den sjuke mannen: populärkulturella gestaltningar av manlig ohälsa, Stockholm: Carlsson, cop. 2005. deBeauvoir Simone: Det andra könet, Stockholm: Norstedt 2002. Bengs Carita, Hammarström Anne: ”Könskonstruktioner av sjuklighet : exemplet depression” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur, 2004 s 264274. Bennet Louise: Erythema migrans in primary health care, Malmö : Department of Clinical Sciences, Malmö, Lund University 2005. Bergenheim Åsa & Eskilsson, Lena: Förnuft, fruktbarhet, förälskelse: idéer om kvinnor och kvinnors idéer, Stockholm: Carlsson 1995. Bergman Ann & Schough Katarina: Brytande handling : betraktelser av förändringens villkor vid en arbetsförmedling, Karlstad : Institutionen för samhällsvetenskap, Geograﬁ och turism, Karlstads universitet 2002. Blennow Inger: ”Det osynliga könet inom psykiatrin” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 259-265. BRIS-rapporten 2007: BRIS (Barnens Rätt i Samhället) www.bris.se BRÅ (Brottsförebyggande rådet) statistik hämtad från www.bra.se Bäckström Ingegärd: Att skilja agnarna från vetet : om arbetsrehabilitering av långvarigt sjukskrivna kvinnor och män, Umeå universitet, 1997. Carlstedt Gunilla & Forssén Annika: Mellan ansvar och makt: en diskussion om arbete hälsa och ohälsa utifrån tjugo kvinnors livsberättelser, Lulå; Luleå tekniska universitet. 1999. Carlstedt Gunilla: Genus i projektansökningar inom medicin – en uppföljning av Vetenskapsrådets beredning och utfall år 2004. Stockholm: Vetenskapsrådets rapportserie 1:2007. Chadwick Whitney: Women, art, and society, London: Thames & Hudson 2002. Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ.”Gender bias in the diagnosis of COPD,” Chest 2001;119:16911695. Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA: Gender disparities in clinical decision making JAMA 1991;266(4):559-562. Dahlerup Pil :” Omedvetna attityder hos en recensent” i Feministiska litteraturanalyser 1972-2002, Lund: Studentlitteratur 2005.

121

41716_Inlaga 121

07-08-21 12.23.10

Daly C, Clemens F, Lopes Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N,Delahaye F, Gitt A, Julian D, Mulcahy D, Ruzyllo W, Thygessen K, Verheugt F, Fox KM. “Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina”, Circulation 2006, 113:490-498. Demografiska rapporter 2007:1 Livslängden in Sverige 2001–2005 Livslängdstabeller för riket och länen, Statistiska centralbyrån (SCB) 2007. Dresser R: “Wanted: single, white male for medical research.” I The ethical dimension of the biological sciences, R Bulger R (red.) Cambridge: Cambridge University Press 1993. Drug safety: Most drugs withdrawn in recent years had greater health risks for women 2001. Washington, DC: United States General Accounting Office; 2001. GAO-01-286R. Dödsorsaker 2004 Statistik Hälsa och Sjukdom 2007:1 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum 2007. Edlund Ann-Catrine: ”Kan män vara sjuksköterskor ochkvinnor brandmän? Om sambandetmellan yrkesbeteckningar och kön” i Den könsuppdelade arbetsmarknaden SOU 2004:43. Einarsson Jan, Hultman G. Tor: Godmorgon Pojkar och flickor. Om språk och kön i skolan, Stockholm: Liber 1988. Eliasson Mona & Ellgrim Barbro: Mäns våld mot kvinnor i nära relationer: en kunskapsöversikt, Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting 2006. Evelyn B, Toigo T, Banks D, et al: Womens’s participation in clinical trials and gender related labeling: a review of new molecular entities approved 1995–1999. Washington, DC: U.S. Food and Drug Administration, Office of Special Health Issues, Office of International and Constituent Relations, Office of the Commissioner 2001. Folkhälsa. Lägesrapporter 2006, Socialstyrelsen 2007. Forssén, Annika: ”Feminism och medicinsk vetenskap – en provokativ betraktelse” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004a s 87-95. Forssén Annika: ”Livslopp och barnafödande – viktiga aspekter i patient-läkarmötet” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004b s 127-135. Forssén Annika & Carlstedt Gunilla: ”Feministisk forskning tydliggör att all forskning är politisk”, Läkartidningen nr 97 2000 s 5477-5481. Frankenhaeuser, Marianne: Kvinnligt, manligt, stressigt, Stockholm: Brombergs 1997. Garcia-Moreno et al (eds): WHO multi country study on women’s health and domestic violence, WHO 2005. Greer Germaine: The obstacle race: the fortunes of women painters and their work, London: Tauris Parke Paperbacks 2001. Grinups Berit: Jämställdhet i det offentliga samtalet: en beskrivning av det officiella förhållningssättet till

122

41716_Inlaga 122

07-08-21 12.23.10

jämställdhet, Karlstad: Högskolan i Karlstad 1992. Gothlin Eva: Kön eller genus? Göteborg: Nationella sekretariatet för genusforskning 1999. Hamberg Katarina: ”Genusperspektiv relevant för många av läkarutbildningens ämnen” i Läkartidningen 2003;100(49) s 4078–4083. Hamberg K, Risberg G, Johansson EE, Westman G. “Gender bias in physician management of neck pain: A study of the answers to a Swedish national examination ” i J Women’s Health & GenderBased Medicine 2002;11. Hamberg K, Risberg G, Johansson EE. ”Male and female physicians show different patterns of gender bias. A paper-case study of management of irritative bowel syndrome,” Accepted in Scan J Publ Health July 2003. Hammarström Anne: ”Medicinen har mycket att lära av genusvetenskapen” i Läkartidningen nr 11 2001. Hammarström Anne: ”Genusvetenskapens inomvetenskapliga utveckling inom medicinen” i Kvinnovetenskaplig tidskrift nr 2-3 2002. Hammarström, Anne: ”Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004a s 79-86. Hammarström, Anne: Genusperspektiv på medicinen : två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik, Stockholm: Högskoleverket i samarbete med Nationella sekretariatet för genusforskning 2005. Hammarström Anne: ”Svepande och substanslös kritik!” i genus –aktuellt magasin från Nationella sekretariatet för genusforskning nr 3 2006. Heimer Gun & Posse Barbro (red.): Våldsutsatta kvinnor – samhällets ansvar, Lund:Studentlitteratur 2003. Heise: “Violence against women: a neglected public health issue in less developed countries.” Social science & medicine 39, 1994 (1165-1179) Hirdman Yvonne: ”Genussystemet: reﬂexioner kring kvinnors sociala underordning” i Kvinnovetenskaplig tidskrift 1988(9):3 s 49-63. Holmberg Carin & Enander Viveka: Varför går hon? Om misshandlade kvinnors uppbrottsprocesser, Ystad: Kabusa böcker 2004. Holmberg Carin, Smirthwaite Goldina, Nilsson Agneta: Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett kvinnofridsbrott bland andra, Rapport nr 8, Mobilisering mot narkotika 2005. Holmberg Carin, Stjernqvist Ulrica, Sörensen Eva: Våldsamt lika och olika: om våld i samkönade parrelationer Stockholm: Stockholms universitet, Centrum för Genusstudier, 2005. Hovelius Birgitta & Johansson Eva E (red.): Kropp och genus i medicinen, Lund: Studentlitteratur 2004.

123

41716_Inlaga 123

07-08-21 12.23.10

Jarnling Pia, Om våldsutsatta, missbrukande kvinnors situation – Undersökning av erfarenheter och arbetssätt på kvinnojourer respektive behandlingshem för missbrukare, Stockholm: Rapport från Alla kvinnors hus 2004. Johannisson Karin: Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och ﬁn-de-siècle, Stockholm: Norstedt 1994. Johansson Eva E: “Genuspersepektiv i medicinen” i Läkartidningen nr 45 2000. Johansson Eva E & Hamberg Katarina: ”Konsultationen ur ett genusperspektiv” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 117-126. Johansson Eva E & Hovelius Birgitta: ”Begrepp och teorier” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 35-45. Johansson E, Risberg G, Hamberg K, Westman G: “Gender bias in female physician assessments. – Women considered better suited for qualitativeresearch.” Scand J Prim Health Care 2002;20:79–84. Johansson EE, Risberg G, Hamberg K. “Is qualitative research scientiﬁc, or merely relevant? Researchinterested primary care and hospital physicians’” appraisal of abstracts. Scand J Prim Health Care 2003 Mar;21(1):10-4. Jonsson Pia Maria & Sparring Vibeke: Könsuppdelad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrapporter från nationella kvalitetsregister. Stockholm: Medical Management Centre, MMC och Karolinska Institutet 2006. Journath G, Petersson U, Theobald T, Hellénius M-L, Nilsson P M: Kvinnor med hypertoni är mer välkontrollerade om de behandlas av kvinnlig läkare. Sektionen för allmänmedicin (abstrakt 7). Svenska Läkaresällskapets Riksstämma, Göteborg 2006. Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten, Stockholm: Socialstyrelsen 2004. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården, Stockholm: Socialstyrelsen 2004. Jämställd vård: Olika vård på lika villkor. Huvudbetänkande av Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. Socialdepartementet: SOU 1996:133 Katz JN, Wright EA, Guadagnoli E, Liang MH, Karlson EW, Cleary PD. “Differences between men and women undergoing major orthopedic surgery fordegenerative arthritis.”i Arthrits Rheum 1994;37(5):687-694. Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, Nordin P, and Kald A: “Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women” i Brittish Journal of Surgery 2005, 92:1553-1558. Kostnader för våld mot kvinnor. En samhällsekonomisk analys, Socialstyrelsen 2006. Krug et al (eds): World report on violence and health, WHO 2002. Kvinna slår kvinna. Man slår man. Homosexuell partnermisshandel, Stockholm: Näringsdepartementet, Nationellt råd för kvinnofrid 2003.

124

41716_Inlaga 124

07-08-21 12.23.10

Lindén Claudia & Milles Ulrika: Feministisk bruksanvisning: essäer, Stockholm: Norstedt 1995. Lindgren Gerd: Klass, kön och kirurgi: relationer bland vårdpersonal i organisationsförändringarnas spår, Malmö: Liber 1999. Lindskog, Bengt I. Medicinsk terminologi Norstedts Ordbok, 2004 Lundgren Eva, Våldets normaliseringsprocess: Två parter – två strategier, Stockholm: Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige (ROKS) 2004. Lundström Mats, Stenevi Ulf, Thoburn William, Montan Per: Svensk Kataraktkirurgi Årsrapport baserad på data från Nationella Kataraktregistret 2005 Karlskrona: Nationella Kataraktregistret, EyeNet Sweden, Blekingessjukhuset u å. Malterud Kirsti: ”Feministisk teori kan utmana medicinsk kunskap” i Kvinnovetenskaplig tidskrift nr 2-3 2002. MedWach FDA, februari 2003. Nationalencyklopedin 2007. Nyrén Ing-Britt: Normbrottet: det kvinnliga perspektivet i missbruksvården Hägersten, Socialförvaltningen, FoU-byrån 1995. Ohlsson Lena & Grinups Berit (red): Jämställdhetskunskap, Karlstad: Högskolan i Karlstad 1994. Osika Ingrid, Evengård Birgitta, Waernulf Lena, Nyberg Filippa: ”Tvättsäcksprojektet – genusskillnader inpå bara skinnet. Olika behandling för män och kvinnor vid några vanliga hudsjukdomar” i Läkartidningen Nr 40 2005. Perers Elisabeth: Acute Coronary Syndromes Characteristics, management and prognosis in relation to gender and type of syndrome, Göteborg: Cardiovascular Institute, Göteborg University 2006. Philips S. “Evaluating women’s health and gender” http://www.med.monash.edu.au/mrh/gendermed/ resources/Canadian_curriculum.html Pukk K, Lundberg J, Penaloza-Pesantes RV, Brommels M, Gaffney FA: “Do women simply complain more? National patient injury claims data show gender and age differences.” Qual Manag Health Care. Oct-Dec;12 2003 (4):225-31. På tal om kvinnor och män – Lathund om jämställdhet 2006, Statistiska centralbyrån SCB 2006. Raine R. “Does gender bias exist in the use of specialist care?” i J Health Serv Res Policy 2000;5(4):237-249. Risberg G, Johansson EE, Westman G, Hamberg K: “Gender in medicine – an issue for women only? A survey of physician teachers’ genderattitudes.” i Inter national Journal for Equity in Health 2003;2:10. http: //www.equityhealthj.com/content/2/1/10 Risberg G, Hamberg K, Johansson EE: “Gender awareness among physicians – The effect of specialty

125

41716_Inlaga 125

07-08-21 12.23.11

and gender. A study of teachers at a Swedish medical school”. BMC Medical Education. 2003;3:8. http:// www.biomedcentral.com/1472-6920/3/8 Risberg, Gunilla: ”Genusbias inom medicinen” i Medicinsk genusforskning : teori och begreppsutveckling, Stockholm: Vetenskapsrådet 2004a. Risberg, Gunilla: ”Genusbias inom medicinen” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 b s 97-104. Risberg Gunilla: ”`Jag är bara tjänsteman - neutral och könlös´ : om motståndet mot genusperspektiv och risken för genusbias i medicinen” i Läkartidningen; 2005(102):40 s 2852-2854. Redovisning av uppdraget att genomföra en analys av folkhälsopolitikens bestämningsfaktorer ur ett jämställdhetsperspektiv 2005, Statens folkhälsoinstitut 2005. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt, Riksförsäkringsverket (RFV) 2004. Ruiz MT, Verbrugge LM: ”A two way view of gender bias in medicine.” i J EpidemiolCommun Health 1997, 51:106–109. Sandell Kerstin: ”Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 343-352. Sandström Lotta & Johansson Eva E: ”Depression i läkemedelsannonser” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 305-314. Schenck-Gustafsson Karin: ”Hjärt-kärlsjukdomar” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 187-197. Schenck-Gustafsson Karin & Wiesenfeld-Hallin Zuzsanna: ”Desinformation om medicinsk Genusforskning!” i genus –aktuellt magasin från Nationella sekretariatet för genusforskning nr 3 2006. Simoni-Wastila L: “Gender and psychotropic drug use.” i Medical Care 1998;36 (1):88-94 Smirthwaite Goldina: Genusperspektiv på Lex Maria, Stockholm: Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet 2005. Stahlman Bengt: Könsrollernas maskerad, Lund: Studentlitteratur 1998. Stenson Kristina, Claesson Ingrid, Heimer Gun: Våldsutsatta kvinnors hälsa och livssituation– en longitudinell deskriptiv studie, Uppsala: Rikskvinnocentrum (RKC)2006. Strokesjukvården i Sverige – kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/regioner, Stockholm: Socialstyrelsen 2007. Swahnberg Katarina: Prevalence of gender violence: studies of four kinds of abuse in ﬁve Nordic countries, Linköping: Linköpings universitet 2003. Swahnberg Katarina & Wijma Barbro: Introduktion till genusforskning, Linköping: Avdelningen för genus och medicin, Hälsouniversitetet, Linköpings universitet 2004. Särbehandlad och kränkt – en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa, Statens folkhälsoinstitut 2006.

126

41716_Inlaga 126

07-08-21 12.23.11

Söderström Margareta: ”Därför uteslöt forskarna kvinnor ur sina studiepopulationer” i Läkartidningen nr 13 2001. Thurén Britt-Marie: Genusforskning : frågor, villkor och utmaningar, Stockholm: Vetenskapsrådet 2003. Ulveson Anna: Hälsa, arbete och kön, Sveriges Kommuner och Landsting 2004 www.skl.se Upmark M, Borg K, Alexanderson K. “Gender differences in experiencing negative encounters with healthcare: A study of long-term sickness absentees.” Accepterad för publicering 2007: Scandinavian Journal of Public Health. Vaccarino V: “Long- term outcome of myocardial infarction in women: a population perspective” i Am J Epidemiol 2000; 152 (10) 965-73. Wells C, Feinstein A. “Detection bias in the diagnostic pursuit of lung cancer” i Am J Epidemiol 1988;128:1016-1026. Wendt Höjer, Maria, & Åse, Cecilia: Politikens paradoxer : en introduktion till feministisk politisk teori, Lund: Academia adacta 1999. Wendt Höjer, Maria: Rädslans politik : våld och sexualitet i den svenska demokratin, Malmö: Liber ekonomi 2002. Wennerås Christine & Vold Agnes: ”Nepotism and sexism i peerreview”, I Nature, 387, May 1997, pp 341-343. Westerståhl Anna: ”Den omedvetna skribenten eller ´Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?´” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004a s 353-360. Westerståhl Anna: ”Sexualitet, begär och normativitet” i Medicinsk genusforskning : teori och begreppsutveckling, Stockholm: Vetenskapsrådet 2004b s 76-84. Wiberg Britt, The ﬁrst post partum hour : a descriptive study of the activities of the newborn, the mother, the father, and their interaction, Umeå 1990a. Wiberg Britt: The ﬁrst hour of life : description of the early reciprocal interaction : mother-infant behaviour and development of their mutual relationship, Umeå : Univ., 1990b. Wijma Barbro & Siwe Karin: ”Empowerment i gynstolen : teori, empiri och möjligheter” i Kvinnovetenskaplig tidskrift nr 2/3 2002 s 61-73. Wikander Ulla & Manns Ulla (red) Det evigt kvinnliga : en historia om förändring. Lund: Studentlitteratur 2001. Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005, Sveriges Kommuner och Landsting 2005. Årsberättelse för år 2005, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) 2006. Öhman Ann: ”Genus i vårdens organisationer” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 137–145. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006, Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006.

41716_Inlaga 127

127

07-08-21 12.23.11