7164-336-0

Vad får vi för pengarna?

– om effektivitet och produktivitet i hälso- och sjukvården

Stefan Ackerby

Vad får vi för pengarna?

– om effektivitet och produktivitet i hälso- och sjukvården

Stefan Ackerby

2 Vad får vi för pengarna?

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se

© Sveriges Kommuner och Landsting 1:a upplagan, mars 2008 Text och beräkningar Stefan Ackerby, Martin Lindblom Grafisk form och produktion Elisabet Jonsson Tryck Åtta. 45 Tryckeri ab, Solna Papper Lessebo Linné naturvit 250 gr (omslag), Maxioffset 120 gr (inlaga) Typsnitt BerlingNova och Charlotte Sans skl. isbn 978-91-7164-336-0

3

Förord En viktig uppgift för Sveriges Kommuner och Landsting (skl) är att beskriva och analysera förhållanden och utveckling inom de samhällsområden som kommuner och landsting ansvarar för. Syftet är att på en nationell nivå redovisa vad skattemedlen används till och hur väl de bidrar till att nå uppställda mål. skl arbetar också aktivt för att förbättra det statistiska underlaget för att kunna ge en mer nyanserad bild av kommunernas och landstingens verksamhet. På senare år har förbundet lagt stor vikt vid systematiska jämförelser mellan kommuner respektive landsting som ett instrument för att stimulera till ömsesidigt lärande och ökad effektivitet. Ett utryck för denna ambition är Öppna jämförelser.

För hälso- och sjukvården har skl ett särskilt ansvar eftersom förbundet ansvarar för utveckling och produktion av viktiga delar av den nationella statistiken inom detta område. Det finns idag en stor mängd statistiska uppgifter om hälso- och sjukvård, men den är spridd på flera olika register och uppbyggd på olika sätt. Strävan är att kunna beskriva vad som görs, med vilket resultat och till vilken kostnad. skl har utvecklat statistiken så att prestationer och kostnader nu kan kopplas samman för all hälso- och sjukvård. Stora delar av hälso- och sjukvården kan beskrivas med patientrelaterade uppgifter om prestationer och kostnader. Målet är att detta ska kunna göras för all hälso- och sjukvård samt att indikatorer på kvalitet och resultat ska kunna kopplas till prestationer och kostnader.

Denna skrift är den tredje om effektivitet och produktivitet i hälsooch sjukvården som skl publicerar. I årets rapport redovisas, utöver mått på landstingens prestationer och kostnader, även en del uppgifter om indikatorer på hur vårdens resultat förändrats över tiden och står sig i jämförelse med andra länders.

Rapporten har författats av Stefan Ackerby. Beräkningarna har till stor del gjorts av Martin Lindblom, som även har bidragit till innehållet. Värdefulla synpunkter har lämnats av Roger Molin och Lena Bäckström, samtliga vid Sveriges Kommuner och Landsting.

Stockholm i mars 2008 Agneta Rönn Statistiksektionen, Avdelningen för ekonomi och styrning

4 Vad får vi för pengarna?

Innehåll Inledning 5 Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 7 Resultat och resurser 7 Hur kan vården bli mer effektiv? 9 Styrning för ökad effektivitet 11 Vårdens resurser 18 Hälso- och sjukvården kostar 27 500 kronor per invånare 18 Svensk sjukvård har låga kostnader 19 Vårdens resultat 21 Självbedömd hälsa 21 Dödlighet 23 Mått på vårdens kvalitet 29 Väntetider 30 Har sjukvården blivit mer effektiv? 31 Landstingens prestationer och kostnader 32 Specialiserad somatisk vård 33 Primärvård 40 Psykiatri 41 Jämförelser mellan landstingen 42 Slutsatser och fortsatt arbete 46

5

Inledning Svensk sjukvård är effektiv...

Den svenska hälso- och sjukvården kostar årligen cirka 27 000 kronor per invånare och tar i anspråk en knapp tiondel av våra samlade resurser (bnp). Jämfört med andra rika länder är de svenska sjukvårdskostnaderna inte särskilt höga, i synnerhet med beaktande av att Sveriges befolkning har en relativt hög andel äldre. Därtill har vårdkostnaderna sedan 1990 ökat långsammare i Sverige än i de flesta andra länder och vi har fallit tillbaka i rangordningen av hur mycket olika länder spenderar på sjukvården.

Samtidigt visar svensk sjukvård bättre medicinska resultat än många andra länder vars sjukvård kostar mer. I internationella jämförelser av sådana indikatorer på medborgarnas hälsa som kan knytas till hälsooch sjukvårdens insatser får Sverige ofta goda resultat. Det gäller till exempel spädbarnsdödlighet och medellivslängd eller överlevnad i cancer och hjärtinfarkt. De flesta resultatindikatorer visar också att vården uppnår bättre medicinska resultat idag än till exempel för tio år sedan.

Svensk sjukvård har också visat god förändringsbenägenhet, med snabb introduktion av ny teknik och nya läkemedel. Den har även haft en relativt god förmåga till organisatorisk omställning, till exempel har öppna vårdformer som dagkirurgi fått större genomslag i Sverige än i många andra länder.

…men ofta kritiserad På en övergripande nivå och i jämförelse med andra länder är svensk hälso- och sjukvård effektiv – vi får mycket för pengarna. Ändå får den svenska hälso- och sjukvården ofta utstå kritik. Till en del avspeglar den att vi ställer höga och kanske också växande krav på vad vården ska klara av. Men det finns uppenbara brister, både sådana som vi delar med andra länder och sådana som är mer uttalade i Sverige. Som framgår av de mätningar av väntetider till läkarbesök och behandling som Sveriges Kommuner och Landsting regelbundet redovisar (Väntetider i vården) är bristande tillgänglighet till den planerade vården ett problem. Samordningen mellan olika vårdnivåer och vårdgivare fungerar ofta dåligt, vilket drabbar främst multisjuka patienter. Skador och sjukdomar till följd av missgrepp och bristande rutiner i vården är också ett stort problem i svensk vård liksom i de flesta andra länders.

6 Vad får vi för pengarna?

Det ligger nära till hands för den som kommer i kontakt hälso- och sjukvården, som anställd, patient eller anhörig, att se brist på resurser som orsak till de problem som finns. Det politiska svaret på vårdens tillkortakommanden är ofta att »satsa mer«. Med ytterligare några anställda och fler vårdplatser skulle stressen kunna minska, köerna kortas och möjligheterna att förbättra kvaliteten öka. Medias larmrapporter om köer och brist på vårdplatser förstärker bilden av att vården måste få kosta mer för att klara sitt uppdrag.

Men hälso- och sjukvårdens resurser har aldrig varit större än nu, räknat per invånare och med hänsyn tagen till att andelen äldre ökat. Vi har till exempel aldrig haft så många yrkesverksamma läkare och sjuksköterskor som idag. Resurserna, personalstyrkan och kostnaderna, har också vuxit mer än både befolkning och antal patienter.

Bilden av hälso- och sjukvården är således sammansatt och delvis motsägelsefull. Till en del bottnar denna otydlighet i bristande möjligheter att göra en överskådlig och sammanhållen beskrivning av vilken och hur mycket vård som utförs, med vilken kvalitet, vilka resultat som uppnås samt hur mycket den kostar. Det skapar utrymme för mer eller mindre välgrundade föreställningar om tillståndet i vården.

Syftet med denna skrift är att utifrån nationell och internationell statistik redovisa utvecklingen över tid av vårdens resultat, prestationer och kostnader samt där så är möjligt jämföra med andra länder. Vad gäller kostnader och prestationer redovisas även jämförelser mellan landstingen. En mer systematisk och fyllig jämförelse av landstingen vad avser vårdens kvalitet och resultat görs inom »Öppna jämförelser i sjukvården« vars andra rapport presenterades i oktober 2007. Vi inleder med att försöka klargöra de ofta missförstådda begreppen effektivitet och produktivitet.

7

Målet är en effektiv hälsooch sjukvård Resultat och resurser Effektivitet och produktivitet Med en verksamhets effektivitet menas hur goda resultat som uppnås i förhållande till de resurser som används i verksamheten. Resultatet bedöms utifrån de mål som satts upp för verksamheten. För sjukvårdens del är målen på en övergripande nivå formulerade i lagstiftning, riktlinjer och i landstingens policydokument, men det finns också mer eller mindre tydliga mål för varje enhet. Resurserna innefattar allt som är förenat med kostnader i verksamheten vare sig detta är arbetsinsatser, förbrukningsartiklar eller kapital.

Ett mått på effektivitet anger måluppfyllelsen per resursinsats. Effektiviteten innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de används till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen. En ökad effektivitet kan innebära både att minska på resursslöseri och att omfördela resurser mellan olika delar av verksamheten. Effektivitet innebär att alla enheter strävar mot samma mål. En enhet kan vara effektiv i att uppfylla sina egna mål, men om dess mål inte är i samklang med de övergripande målen kan resultatet ändå vara ineffektivt.

Effektiviteten har två sidor – resultat och resurser – som båda måste vägas in. Ofta bortses från den ena sidan. Att en klinik i jämförelse med andra visar bättre medicinska resultat, mer nöjda patienter etc räcker inte för att kunna dra slutsatsen att den är mer effektiv. Skillnaden i resultat måste vägas mot eventuella skillnader i resursinsats. Det är inte säkert att kliniken med bästa resultaten är den mest effektiva, om hänsyn tas till att den kanske har fler anställda eller mer erfaren personal.

Men motsatsen gäller naturligtvis också. Låga kostnader är ingen garanti för hög effektivitet. Vårdcentralen med de lägsta kostnaderna behöver vara den mest effektiva. Det beror på vilka resultat som uppnås.

Produktivitet är ett snävare begrepp som avser hur mycket som görs, mängden prestationer, i förhållande till resurserna. Vid en jämförelse över tid eller mellan enheter måste det vara jämförbara och likvärdiga prestationer för att det ska gå att bedöma om produktiviteten skiljer sig.

Ett ökat antal operationer med samma resurser behöver inte betyda ökad produktivitet om fördelningen mellan olika slags operationer förändras. Detsamma gäller om kvaliteten skiljer sig åt, då är det inte längre

8 Vad får vi för pengarna?

likvärdiga prestationer. Om en klinik gör färre operationer av ett visst slag än en annan jämförbar klinik, men i gengäld når bättre resultat för patienterna, kan den kliniken ha högre produktivitet. I praktiken är det ofta svårt att göra en kvantifierad kvalitetsjustering av prestationer, varför det ofta är antalet operationer som är mått på produktionen.

Effektiviteten inbegriper inte bara att göra sakerna rätt utan även att göra rätt saker. En behandling kan utföras med stor skicklighet och få biverkningar, men ändå ge ett litet bidrag till hälsan därför att det är en medicinskt ineffektiv behandling. Omvänt kan rätt behandling utföras med mer eller mindre god kvalitet. Det spelar en avgörande roll om låg uppmätt effektivitet beror på det förra eller det senare. Det handlar både hur väl en insats görs och om att göra rätt insats.

Effektivitet i sjukvården beskrivs ibland som ett mål bland andra, till exempel medicinska resultat, nöjda patienter etc. Men strävan efter effektivitet måste vara överordnad och inkluderar vårdens övriga mål. Effektivitet handlar om i vilken grad som medicinska resultat, nöjda patienter etc nås med tillgängliga resurser.

Prioritering alltid nödvändig Resurser har alltid en alternativ användning. Varje krona som går till en del av vården innebär att det blir en krona mindre i någon annan del.

Det gäller på alla nivåer: hur läkaren fördelar sin tid eller hur sjukvårdshuvudmannen fördelar budgetmedel. En avvägning måste ske även på övergripande samhällsnivå: hur vi värderar det bidrag till hälsa och livskvalitet som vården kan ge när resurserna används där jämfört med värdet av de varor och tjänster som vi kan få när resurserna används till andra ändamål. Med ökade resurser i vården får vi fler läkare och sjuksköterskor, men färre ingenjörer eller lärare.

Vården kommer aldrig att få förfoga över så stora resurser att all verksamhet som ger något som helst positivt bidrag till hälsa och välfärd kan bedrivas. Det kommer alltid att finnas behov av prioriteringar. När resurser ger större bidrag till välfärden om de används någon annanstans i samhället måste hälso- och sjukvården avstå från verksamhet, även om den är till gagn för medborgarna. Genom att lägga resurser på behandlingar som ger små bidrag till patientens hälsa krymper utrymmet för sådant som kan ge större bidrag.

Att vården alltid har en resursrestriktion som nödvändiggör prioriteringar anges även i lagstiftningen. Hälso- och sjukvårdslagens förarbeten ålägger sjukvårdshuvudmännen att erbjuda vård »inom ramen för de ekonomiska resurser huvudmannen förfogar över« (prop. 1981/82: 97) och att prioriteringen ska utgå från behoven. Hälso- och sjukvårdslagen pekar också ut ledningen för hälso- och sjukvården som ansvarig för att den är organiserad på ett sätt som främjar kostnadseffektivitet.

Detta skiljer hälso- och sjukvården från till exempel äldreomsorgen som styrs av socialtjänstlagen och som identifierar medborgarens rättigheter utan någon motsvarande resursrestriktion.

1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 9

Hälso- och sjukvårdens mål Hälso- och sjukvårdens övergripande mål formuleras i hälso- och sjukvårdslagen som »en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen«. Behovet av vård ska vara styrande för prioriteringar mellan patienter. Vidare ska vården vara »lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt tillgodose krav på kontinuitet och säkerhet.« Vårdens effektivitet ska således avläsas i dess bidrag till befolkningens hälsoutveckling, vårdens tillgänglighet, patienternas bedömning av vården och hur tillgång till vård varierar med behoven och allt detta ska sättas i relation till ett mått på resursinsatsen.

Hälso- och sjukvården har flera mål och mål som ibland kan hamna i konflikt med varandra. Vårdens effektivitet kan därför bedömas olika beroende på vilka mål som tillmäts störst vikt. Professionens, patientens respektive sjukvårdspolitikens bedömning kan skilja sig åt. Till skillnad från en marknad kan inte enbart konsumentens/patientens värdering av vårdtjänsterna ligga till grund för en bedömning av vårdens effektivitet. Patientens valmöjligheter, bemötande etc ska vägas mot de medicinska resultaten, bättre medicinsk vård innebär inte alltid mer nöjda patienter. Ur ett sjukvårdspolitiskt perspektiv är det vårdens förmåga att svara mot behoven som är avgörande och då spelar resursernas fördelning mellan olika patientgrupper roll för bedömning av vårdens effektivitet.

Hur kan vården bli mer effektiv?

Effektivisering förknippas ofta med besparingar – att budgetramen reduceras medan uppdraget är oförändrat. Personalen förväntas göra mer genom att arbeta fortare eller hårdare för att hinna med mer på samma tid. Men det är sällan som det leder till ökad effektivitet att göra mer på samma sätt eller att krympa resurserna utan att samtidigt ändra arbetssätt eller organisation. Däremot kan ofta sparåtgärder tvinga fram ändrade rutiner som leder till bättre resultat med samma resurser. Svårigheten är att det ofta krävs att resurser omfördelas för att det ska leda till effektivare vård. En effektivisering kan leda till ett minskat resursbehov inom en delverksamhet, men skapar samtidigt utrymme för att stärka andra delar av vården som ger större bidrag till målen.

Vad effektivisering kan innebära i praktiken exemplifieras i skriften Effektiviseringsstrategier i landstingen från Sveriges Kommuner och Landsting. Där ges några exempel på strategier som landstingen använder för att få en effektivare vård:

Förebyggande arbete för att undvika ohälsa Åtgärder för att undvika att ohälsa uppkommer är ofta mycket effektiva. Det handlar bland annat om rådgivning till patienter om hälsa och de faktorer som är påverkbara för att förbättra hälsan eller förhindra

10 Vad får vi för pengarna?

framtida ohälsa. Exempelvis är insatser för rökavvänjning effektiva när de riktas till patienter som vårdas för sjukdomar relaterade till rökning.

I den utsträckning dessa leder minskad rökning och därmed undviker svårare sjukdomsfall är de mycket kostnadseffektiva. Andra exempel är influensavaccineringen av människor över 65 år eller fysisk aktivitet på recept.

Förenkling av patientens kontakt med vården Ökad tillgänglighet är i sig ett mål för hälso- och sjukvården, men bidrar också en ökad effektivitet genom att knappa resurser används bättre. Detta inkluderar olika aktiviteter, alltifrån sjukvårdsrådgivning via Internet och telefon till möjligheten att boka tider via Internet och att kommunicera med e-post. Här ingår även metoder för att stärka patientens kunskap om vad som är viktigt att tänka på vid olika sjukdomar och skador samt att ge stöd för patientens egenvård. Sådana insatser bidrar både till att utnyttja till exempel läkartid bättre genom att reducera antalet »onödiga« besök i vården och att patienten hamnar på rätt vårdnivå.

Strukturförändringar och utveckling av närvård Det sker stora förändringar av vårdens struktur. Arbetsfördelningen mellan sjukhusen förändras så att specialiserad vård koncentreras till de större sjukhusen. Nedläggningar av akutkirurgi kombineras med omfördelning av den planerade kirurgin, för att utnyttja kapaciteten optimalt. Färre akutsjukhus har möjliggjorts genom att omhändertagandet i ambulanserna har förbättrats med bättre utbildad personal och ny teknologi.

En stark trend under senare år är att utveckla olika varianter av närvård där framför allt äldreomsorg, primärvård och specialiserad vård knyts samman. Närvården ska möta befolkningens vanligaste vårdbehov, särskilt behov som kräver ofta återkommande kontakt med vården under längre perioder.

Ökad inre effektivitet – ständigt förbättringsarbete Ett systematiskt förbättringsarbete pågår inom allt större delar av vården. Förbättringsarbete handlar om att pröva nya rutiner och arbetssätt för att den praktiska verksamheten ska bli mer effektiv. Syftet är att vården snabbare ska ta till sig och tillämpa ny medicinsk kunskap.

Förbättringsarbete handlar ofta om att göra det man gör på ett annat sätt. Konkreta uttryck för förbättringsarbete är att bättre matcha kapacitet med efterfrågan, genom att förstå hur efterfrågan varierar över tid och anpassa kapaciteten till variationerna. Om till exempel en mottagning får många akuta patienter på måndagar, så kan man skapa utrymme genom färre bokade tider den dagen.

Ett annat exempel är åtgärder som påverkar efterfrågan på vård. Det kan till exempel handla om säsongsvariationer som kan förebyggas med

1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 11

planering. Det kan handla om att identifiera de få riktigt resurskrävande patienterna och sätta in kraftfulla specialåtgärder för dem. Det kan handla om att erbjuda återbesök hos sjuksköterska eller sjukgymnast för vissa patienter istället för att automatiskt boka in en ny tid hos läkare. Man kan individualisera återbesöken, genom till exempel glesare återbesök för några patienter och tätare för andra.

Utvecklat IT-stöd Vårdpersonalen använder idag mycket tid åt administrativt arbete istället för patientnära arbete. Ett exempel är att det tar mycket tid att både ta reda på och sedan skriva in patientens sjukdomshistoria och läkemedelsanvändning i den aktuella journalen, istället för att sådan information »följer« patienten via en gemensam journal.

En väg att minska det administrativa arbetet är att stärka it-stödet i det inre vårdarbetet, som överföring av information om patientens tillstånd mellan vårdgivare, användandet av telemedicin, läkarens tillgång till relevant patientinformation i den kliniska situationen, olika beslutsstöd för läkarens och patientens beslut med mera. Ett stärkt it-stöd ger både högre patientsäkerhet och frigör vårdpersonalens tid och därmed ökar tiden för direkt patientkontakt.

Styrning för ökad effektivitet Ovan nämnda exempel är konkreta åtgärder för att öka effektiviteten.

För att dessa och andra åtgärder ska komma till stånd krävs att styrningen är utformad på ett sätt som främjar ökad effektivitet. Det förutsätter att effektiviteten i den befintliga organisationen ständigt utmanas och omprövas. Någon mekanism som »bestraffar« låg effektivitet finns inte med automatik inom hälso- och sjukvård och andra skattefinansierade verksamheter. Enheter med låg effektivitet kan fortleva och det skapar risker att onödigt mycket resurser binds upp i en verksamhet som ger mindre bidrag till målen för hälso- och sjukvården än andra verksamheter.

Landstingen kan använda olika instrument för att testa hur effektiv verksamheten är och skapa drivkrafter för ökad effektivitet:

Konkurrensutsättning När det finns flera potentiella vårdgivare är konkurrens via upphandling ett medel att pröva om samma kvalitet kan nås till lägre kostnad eller högre kvalitet till samma kostnad.

Patientval Ett ökat inslag av patientval är en mekanism som kan bidra till ökad effektivitet. Missnöjda patienter väljer bort enheter som inte når goda resultat ur ett patientperspektiv. Om fördelningen av resurserna direkt eller indirekt knyts till patientens val bidrar detta till en ökad effektivi-

12 Vad får vi för pengarna?

tet genom att enheter med hög kvalitet får ökade resurser på bekostnad av enheter med lägre.

Men patientens val kan inte vara det enda värderingskriteriet. Dels kan ofta inte patienten avgöra om resultaten är goda eller om de kan bli bättre. Många vårdinsatser är av engångskaraktär – man väljer bara en gång. Dels har patienten ingen anledning att koppla resultaten till kostnaden, eftersom patientavgiften är densamma hos alla vårdgivare. Värderingen av resultat i förhållande till kostnad måste göras av sjukvårdshuvudmannen, det vill säga landstinget.

Ersättningssystem Ekonomiska drivkrafter kan erfarenhetsmässigt ha stor betydelse för arbetssätt och prioriteringar inom vården. Rätt utformade kan formerna för hur vårdgivarna, det vill säga vårdcentraler och sjukhus, ersätts bidra till ökad effektivitet. Traditionellt har ersättningssystem använts för att öka produktiviteten, det vill säga genom att knyta ersättningen till prestationer få mer vård för pengarna. I flera landsting pågår ett utvecklingsarbete att använda ersättningssystemen i ett bredare syfte och stimulera till att vården ges på rätt vårdnivå, att tillgodose patientens önskemål och att aktivt arbeta med en ökad kvalitet.

Uppföljning och jämförelse ger effektivare sjukvård Jämförelser kan till viss del ersätta den marknadsmekanism som finns inom andra områden. För en vara eller tjänst som avyttras på en marknad förutsätts marknadens efterfrågan och produktens pris ge signaler om verksamheten är effektiv. Används för mycket resurser blir kostnaden för hög och verksamheten olönsam. Men lönsamheten kan bli dålig därför att det finns konkurrerande alternativ som konsumenterna uppfattar som bättre, vilket är en signal om att resurser används till fel saker. Ett sätt att i detta avseende ersätta marknaden är att använda en systematisk uppföljning och jämförelse mellan enheter med samma uppdrag: hur mycket görs, vad kostar det och vilka är effekterna? Jämförelser stimulerar till en kritisk granskning av verksamheten och ett lärande av dem som visar bättre resultat.

Gemensam värdegrund för ökad effektivitet Såväl ersättningssystem som benchmarking i form av systematiska jämförelser har begränsningar när de används för att styra vårdorganisationen. Framför allt är det ofta svårt att hitta mått som på ett korrekt och uttömmande sätt beskriver måluppfyllelse. Ett alternativ eller komplement som prövas i flera landsting är att direkt påverka attityder och värderingar i organisationen genom att bygga vad som kallas en gemensam »värdegrund«. Syftet är att alla aktörer ska dela en gemensam verklighetsuppfattning och sträva mot samma mål, oavsett styrning med stimulanser eller sanktioner.

1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 13

Faktaruta om begreppen Effektivitet och Produktivitet Begreppen effektivitet och produktivitet missförstås ofta och inte minst gäller det när dessa begrepp används om hälso- och sjukvården.

Det är inte alltid tydligt vad som avses med att sjukvården i en nation, i ett landsting eller en klinik är mer effektiv än i ett annat land, landsting eller klinik. Eller att effektiviteten ökar eller minskar.

Vi definierar effektivitet som måluppfyllelse (resultat) i förhållande till tillgängliga resurser. Målet är en god hälsa hos hela befolkningen och resurserna är de arbetstimmar, den utrustning, läkemedel, etc. som används i vården.

Produktiviteten är mängden prestationer i förhållande till kostnaderna till exempel antal operationer, undersökningar, läkarbesök etc., per läkare eller per förbrukad krona. Produktivitet handlar om hur mycket vård som produceras per resursinsats, till skillnad från effektiviteten som handlar om vilka resultat den åstadkommer för befolkningens hälsa och livskvalitet.

Ett mått på produktivitet måste beakta innehåll och kvalitet i de tjänster som vården presterar. Det som i statistiken registreras som ett läkarbesök kan ha väldigt skiftande innehåll, allt från ett enkelt återbesök till ett dagkirurgiskt ingrepp. För att kunna säga att produktiviteten ökar när man med samma resurser åstadkommer fler läkarbesök måste göras en justering för innehållet.

Motsvarande justering ska även göras för kvaliteten i prestationerna. Fler prestationer kan i vissa fall medföra lägre kvalitet. Om fler behandlas med samma personalstyrka kan det i värsta fall medföra lägre kvalitet – fler misstag, skador etc. På motsvarande sätt kan färre prestationer eller högre kostnad för samma antal vara befogad om den innebär en ökad kvalitet. Infektioner är stort problem som orsakar skador i vården. Rutiner som minimerar risken för infektioner kan innebära att det krävs fler för att behandla samma antal patienter, men Figur 1. Sambanden mellan resurser, prestationer och resultat

Resurser

Prestationer

Arbetstimmar, lokalyta, vårdplatser, instrument, läkemedel

Provtagning, diagnostik, rådgivning, operationer

God hälsa

Kvalitet

Respekt för patient

Erfarenhet, kompetens, prestanda

Pris

Kostnader

Resultat Tillgänglighet

Vård efter behov

Produktivitet

Produktivitet

Effektivitet Vårdtillfällen, besök, DRG-poäng

Effektivitet

Dödlighet, komplikationer, patientenkät, väntetid

14 Vad får vi för pengarna?

leder ändå till totalt sett lägre kostnader. Men oftast tillåter inte statistiken att göra en sådan kvalitetsjustering.

Figur 1 (på sidan 13) är ett försök att illustrera hur begreppen hänger samman. Utgångspunkten är hälso- och sjukvårdens mål, att vården i största möjliga utsträckning ska bidra till att förbättra befolkningens hälsa, vara lätt tillgänglig, visa respekt för patienten och att dess insatser ska fördelas utifrån behov. Effektiviteten relaterar graden av måluppfyllelse till resurserna, produktiviteten mängden kvalitetsjusterade prestationer till resurserna. Den nedre delen av figuren visar de mått som används som indikatorer på resurser, prestationer respektive resultat.

Vårdens resurser utgörs av de anställda, byggnader, maskiner, förbrukningsartiklar, läkemedel etc. Men även kunskap och erfarenhet är resurser. En erfaren läkare eller barnmorska representerar en större resursinsats än en mindre erfaren. Resursinsatsen måste bedömas både kvantitativt (till exempel antal anställda) och kvalitativt (utbildning och erfarenhet). En ökad andel högutbildade eller mer erfaren personal representerar en större resursinsats, även om personalstyrkan är densamma.

Det samlande måttet på resurserna är kostnaderna. Det är det enda mått som kan sammanfatta insatsen av olika slags resurser. Kostnaderna bestäms både av mängden resurser och av priset på dessa. För att kostnadsskillnader mellan till exempel landsting, kliniker eller vårdcentraler ska kunna tolkas som skillnader i tillgång till faktiska resurser måste förutsättas att prisnivån är densamma. Det innebär att till exempel skillnader i kompetens och erfarenhet helt avspeglas i löneskillnader, eftersom högre kompetens är en större resursinsats. Så är det ofta inte. Ett landsting kan få betala mer än ett annat för personal med samma kompetens på grund av att marknadssituationen ser olika ut. För att jämföra den egentliga effektiviteten (eller ”tekniska” effektiviteten) borde alla sådana prisskillnader rensas bort. Detta är i praktiken svårt att göra.

Ur skattebetalarnas synvinkel är kostnadseffektiviteten – hur mycket man får för pengarna – det viktiga. Men ur ett resursstyrningsperspektiv är det snarare den tekniska effektiviteten som har betydelse. För att mäta resursernas förändring över tid används kostnader justerade för pris- och löneutveckling i sjukvården. Löneökningar som till exempel beror på ändrad personalsammansättning med fler högutbildade eller en ökad erfarenhet ska räknas av, eftersom det är en resursförstärkning snarare än en prishöjning.

Effektiviteten handlar i hög grad om hur resurserna fördelas mellan olika delverksamheter: förebyggande insatser, primärvård, akutsjukvård etc. bidrar till måluppfyllelsen på olika sätt och i olika grad. Styrning handlar i hög grad om att fördela resurser på ett sätt som ger största möjliga bidrag till målen. Inom varje delverksamhet utförs pre-

1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 15

stationer, som är alla aktiviteter som syftar till nå målen. Det innefattar förebyggande rådgivning, läkarundersökningar, diagnostik, kirurgiska ingrepp, övervakning etc. De prestationsmått som finns tillgängliga speglar ofta bara delvis den stora mängd aktiviteter som äger rum.

Prestationsmåtten baseras på de administrativa begreppen vårdtillfällen och besök. För den specialiserade vården används kpp/drgsystemet för att ge varje vårdtillfälle och besök en vikt efter dess förväntade kostnad. Därmed tas hänsyn till innehållet i respektive prestation och det samlade måttet blir mer rättvisande. För primärvård och psykiatri är möjligheterna att mäta prestationerna mindre utvecklade och viktning av besök kan göras endast för några olika typer av besök.

För kvaliteten i prestationerna finns färre mått utvecklade. Inom några områden kan indikatorer som andel av kirurgiska ingrepp som måste göras om eller omfattningen på skador, infektioner med mera som vården orsakar, användas som kvalitetsmått.

Resultatet slutligen är prestationernas samlade bidrag till att nå målen. Den måste mätas med effektmått – i första hand påverkan på patientens hälsa och livskvalitet, men beakta aspekter som tillgänglighet, bemötande av patienten etc.

Effektivitet handlar också om de samlade resurserna Effektivitet i hälso- och sjukvården på en övergripande nivå handlar inte bara om i vilken utsträckning målen uppnås med befintliga resurser. Det är även en fråga om hälso- och sjukvården har tillräckliga resurser för att nå en rimlig måluppfyllelse.

Figur 2 illustrerar dessa båda aspekter. Kurvan illustrerar ett teoretiskt samband mellan resurser och det största möjliga bidrag till hälsan som hälso- och sjukvården kan ge med befintlig kunskap. Råder en stor knapphet på resurser, som är fallet i många utvecklingsländer, kan Figur 2. Effektivitet och samlade resurser

Hälsa

B

X

A

C

Resurser

16 Vad får vi för pengarna?

ytterligare resurstillskott ge mycket stora bidrag till hälsotillståndet.

När resurserna når en viss nivå kommer värdet av ytterligare tillskott att successivt minska. Sambandet mellan resurser och bidrag till hälsa blir flackare. Om resurstillskottet blir tillräckligt stort kan t.o.m. effekten bli negativ, till exempel för att erfarenhet och kompetens utnyttjas i mindre grad om vårdutbudet blir alltför stort.

Den första aspekten av effektivitet är hur långt från kurvan hälsooch sjukvården befinner sig. I punkten A är effektiviteten lägre än i punkten B, eftersom den senare kombinationen kostar lika mycket men ger större bidrag till hälsan. Men även punkt C är mer effektiv än A, även om bidraget till hälsan här är mindre. I förhållande till resurserna nås nämligen ett bättre resultat.

Den andra aspekten – om vården har tillräckligt med resurser – handlar om var på kurvan man bör sträva efter att vara. En god hälsa har ett stort värde för de flesta medborgare. Men om resurserna används till annat har det också ett värde, vare sig detta är högre privat konsumtion eller till exempel utbildning. Det är därför inte effektivt att vården får så stora resurser att den kan ge maximalt bidrag till hälsan, det vill säga punkten X. Den måttliga försämringen av hälsan som det innebär om resurserna är mindre, kanske uppvägs av att resurser som frigörs används till något annat vare sig detta är lägre skatter eller bättre utbildning. Den optimala punkten ligger därför till vänster om X. Men det går inte att fastställa exakt var den ligger. På en perfekt marknad skulle pris och efterfrågan styra resurserna så att vården fick resurser som motsvarade betalningsviljan. (Om man ligger för långt till vänster skulle hälso- och sjukvård vara lönsam och dra till sig investeringar och nya resurser, ligger man för långt till höger skulle motsatsen råda.) Men dels är förutsättningarna för en marknadsstyrning inte uppfyllda för hälso- och sjukvård, dels är det inte betalningsviljan som ska vara styrande för resursfördelningen utan behoven. Därför är det i de flesta länder, åtminstone principiellt, en politisk bedömning hur stora resurser

1. Målet är en effektiv hälso- och sjukvård 17

hälso- och sjukvården har. För ett fattigt land är punkten C bättre därför att de knappa resurser som finns gör mer nytta i andra användningar. Ett rikare land flyttar sig längre åt höger.

Effektivitet måste ses i dynamiskt perspektiv. Hälso- och sjukvården förändras och ny teknik skapar möjligheter både att använda resurserna bättre (till exempel it-system) och att nå bättre medicinska resultat. I figur 3 illustreras detta som att kurvan skiftar uppåt – det går att nå bättre resultat med befintliga resurser alternativt nå samma resultat med mindre resurser. Nya tekniska landsvinningar kan också påverka bedömningen av den totala resurstillgången. Om ett resurstillskott till vården kan ge ett större bidrag till hälsan än tidigare kan det motivera att hälso- och sjukvården får en större del av den samlade kakan. Ett exempel på en sådan bedömning är de nya dyra läkemedlen. Ger de ett betydande bidrag till hälsan bör de komma till användning och vården tillföras nödvändiga resurser. Men bedömningen kan bli en annan om alternativet är att inom en given budget dra ned på andra behandlingsmöjligheter.

Hälsa

Figur 3. Samband mellan hälsa och resurser

Resurser

18 Vad får vi för pengarna?

Vårdens resurser Hälso- och sjukvården kostar 27 500 kronor per invånare Diagram 1. Sjukvårdsutgifternas fördelning Procent

Glasögon, övr sjukv. artiklar 3 %

Investeringar 4 % Kommunal sjukvård 8 %

Tandvård 10 %

Primärvård 13 %

Övrig sjukvård 7% Läkemedel 12 %

Specialiserad psykiatrisk vård 7 %

Specialiserad somatisk vård 37 % Källa: scb och Sveriges Kommuner och Landsting.

Diagram 2. Hälso- och sjukvårdsutgifter Tusentals kronor per invånare respektive andel av BNP Andel av BNP 9,4

27

9,2

26

9,0 8,8

25

8,6

24

8,4

23

8,2

22

8,0

21

7,8

20

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Källa: scb.

7,6

Procent av BNP

Tusental kronor

Tusental kronor per invånare 28

De totala utgifterna för hälso- och sjukvård beräknas år 2005 ha uppgått till 248 miljarder kronor.

Denna siffra baseras på nationalräkenskaperna och omfattar både privata och offentliga utgifter som är hänförliga till ändamålet hälso- och sjukvård. Den inkluderar även en uppskattning av utgifterna för den kommunala hälso- och sjukvården, som i nationalräkenskaperna räknas in i social omsorg. Utslaget på samtliga invånare i Sverige var utgifterna för hälso- och sjukvård 27 500 kronor per person under 2005. Hälso- och sjukvård svarar för en knapp tiondel, 9,1 procent, av bruttonationalprodukten. Landstingen och regionerna ansvarar för merparten av sjukvården, drygt 70 procent eller motsvarande 19 000 kronor per invånare. Baserat på uppgifter från landstingens bokslut torde hälso- och sjukvårdens bnpandel varit ungefär oförändrad 2006.

I diagram 1 redovisas en överslagsmässig beräkning av hur de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna fördelade sig på olika delområden. År 1995 uppgick utgifterna för hälso- och sjukvård till 22 600 kronor per invånare, omräknat till 2005 års pris- och lönenivå inom sektorn. Resurserna mätt med kostnaderna per capita växte således med mer än 20 procent under decenniet 1995–2005.

Den allmänna tillväxten i samhället – bnp per invånare i fasta priser – var under samma period nära 30 procent. Som framgår av diagram 2 ökade ändå hälso- och sjukvårdens andel av bnp. Det förklaras av att priserna inom i en sektor där lönekostnaderna väger tungt stiger snabbare än den allmänna prisnivån när reallönerna ökar.

2. Vårdens resurser 19

Prisindex för hälso- och sjukvården har ökat med nästan 50 procent medan priserna generellt ökat med 18 procent, se diagram 3.

Diagram 3. Prisförändring för hälso- och sjukvård respektive BNP Procent

Hälso- och sjukvård

Allmän prisnivå

6 5 Procent

Hur många som arbetar i hälso- och sjukvården går inte att särskilja i den officiella statistiken. Socialstyrelsens statistik över legitimerade yrken visar att det 2005 fanns 28 500 läkare, 95 000 sjuksköterskor och 6 500 barnmorskor som arbetade i hälso- och sjukvård. Jämfört med tio år tidigare finns idag 5 000 fler läkare och 10 000 fler sjuksköterskor.

4 3 2 1 0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Källa: scb och Sveriges Kommuner och Landsting.

Svensk sjukvård har låga kostnader

5 4 3 2 USA Luxemburg Norge Schweiz Österrike Island Belgien Frankrike Kanada Tyskland Australien Danmark Nederländerna Grekland Irland Sverige Storbritannien Italien Japan Nya Zeeland Finland Spanien Portugal Tjeckien Ungern Slovakien Polen

0

1

Tusental US-dollar

6

7

Diagram 4. Hälso- och sjukvårdsutgifter per capita år 2005 Köpkraftsjusterade dollar

Källa: oecd.

10 8 2

4

6

Procent

12

14

16

Diagram 5. Hälso- och sjukvårdsutgifter som andel av BNP år 2005 Procent

USA Schweiz Franrike Tyskland Belgien Österrike Portugal Grekland Kanada Australien Island Nederländ.

Danmark Norge Sverige Nya Zeeland Italien Luxemburg Storbitannien Spanien Ungern Japan Finland Irland Tjeckien Slovakien Polen

0

I rankinglistan över hur mycket resurser olika länder använder till hälso- och sjukvård hamnar Sverige på plats 15–16, det vill säga i mitten bland de rika länderna. Detta gäller både mätt som sjukvårdsutgifternas andel av bnp och som sjukvårdsutgifter per capita (justerat för skillnader i prisnivå), se diagram 4 och 5.

Jämförelse mellan länder visar att det finns ett starkt positivt samband mellan sjukvårdsutgifter och bnp-nivå – ju högre bnp per capita desto högre sjukvårdskostnad per capita, se diagram 6 på sidan 20. Det är i betydande grad den allmänna levnadsstandarden som bestämmer hur mycket sjukvården får kosta i ett land och de svenska hälso- och sjukvårdskostnaderna ligger ungefär på den nivå som kan förväntas med hänsyn till vår allmänna ekonomiska standard.

Det kan noteras att hälso- och sjukvården i Norge och Danmark tar ungefär samma andel av bnp som i Sverige. Men eftersom dessa länder har högre bnp per invånare motsvarar detta större resurser till sjukvården än i Sverige. I förhållande till sin bnpnivå per invånare lägger Norge, liksom Finland, mindre resurser på sjukvården än vad som kunde förväntas.

Källa: oecd.

20 Vad får vi för pengarna?

Diagram 6. BNP och sjukvårdskostnad per capita år 2005 US-dollar USA

Hälso- o sjukvårdsutgifter per capita

6500

5500 Norge

4500

Schweiz

3500 Irland

2500

Danmark

Sverige Portugal

1500 20000

Skillnader i hälso- och sjukvårdsutgifter mellan olika länder påverkas även av sjuklighet och sjukdomsmönster. De höga utgifterna i usa kan till viss del förklaras av en mer omfattande förekomst av vissa sjukdomar, som hjärtbesvär, högt blodtryck, diabetes och cancer än vad fallet är i Europa. Däremot verkar andelen äldre i befolkningen spela mindre roll för hur stora resurser vården förfogar över.

Finland

24000

28000

32000

36000

40000

44000

48000

BNP per capita

Källa: oecd.

Diagram 7. Tillväxt av hälso- och sjukvårdsutgifterna i fasta priser * Procent per år

OECD

Sverige

4,0 3,5 3,0

Procent

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

–0,5

1980–1985

1985–1990

1990–1995

1995–2000

2000–2005

*bnp-deflator.

Källa: oecd.

Diagram 8. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP Procent

OECD

Sverige

10,0 9,5

Procent

9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0

1980

Källa: oecd.

1985

1990

1995

2000

2005

Sverige hade under perioden mellan 1980 och 1995 en betydligt långsammare resurstillväxt än andra länder. På rankingen av sjukvårdsutgifter per capita 1990 kom Sverige på sjätte plats, medan till exempel Norge kom tolva. Det var främst under 1990-talets början som Sverige hade en svag tillväxt. Diagram 7 och 8 visar hälso- och sjukvårdsutgifternas årliga tillväxt sedan 1980, justerat för prisförändringar respektive utvecklingen av hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av bnp under samma period. Samtliga oecd-länder har under denna period ökat den andel av bnp som används till hälso- och sjukvård.

Kostnader påverkas, som vi sett, av både priser och volymer. Kostnadsskillnader behöver inte betyda att det finns motsvarande skillnader i faktiska resurser utan kan vara uttryck för prisskillnader. Omräkningen av utgifter till köpkraftsjusterade dollar tar visserligen hänsyn till skillnader i allmän prisnivå (bnp-priset) men beaktar inte att relativa priser och löner i sjukvården kan skilja sig åt. Att den amerikanska vården är väsentligt dyrare än andra länders kan till stor del förklaras av höga löner inom denna sektor, snarare än att den amerikanska vården förbrukar mer faktiska resurser.

Jämförelse av personalresurser i vården ger en indikation på detta. Sverige har ett genomsnittligt antal yrkesverksamma läkare per invånare, men vi har fler sjuksköterskor per invånare. Sammantaget är därmed den svenska sjukvården mer personalintensiv vad gäller den högutbildade personalen. Men det saknas underlag för att bedöma om den svenska vården har mer eller mindre totala resurser än andra länders.

21

Vårdens resultat Hälso- och sjukvårdens resurser har under den senaste tioårsperioden vuxit med motsvarande 16 procent. De vårdbehov som följer av den demografiska utvecklingen, att befolkningen växer och det blir fler äldre, beräknas ha ökat med cirka 5 procent under samma period. Skillnaden kan tolkas som ett resurstillskott till vården. Om effektiviteten har ökat eller minskat under denna period beror på om vårdens resultat och bidrag till att uppfylla de sjukvårdspolitiska målen kan bedömas ha ökat i motsvarande grad.

Den frågan går inte att ge något entydigt svar. Det finns en lång rad kvalitets- och resultatindikatorer som ger en bild av resultatutvecklingen inom delar av vården, men det saknas övergripande mått som kan ge en samlad bild. Kvalitetsutvecklingen kan bäst bedömas inom specifika delområden, till exempel via kvalitetsregistren, men på den nivån saknas normalt data över kostnader och resurser vilket innebär att det inte går att direkt bedöma effektiviteten. Möjligheterna att beskriva vårdens resultat förbättras hela tiden, med fler och mer heltäckande kvalitetsregister. För många av tillgängliga kvalitetsindikatorer saknas emellertid tidsserier som gör det möjligt att bedöma hur vårdresultaten förändrats över en längre tid. Vi är därför hänvisade till ett fåtal indikatorer som kan ge en grov bild av resultatutvecklingen det senaste decenniet.

Självbedömd hälsa Sjukvårdens övergripande mål är att bidra till en god hälsa hos befolkningen. Hälsoutvecklingen påverkas av många faktorer, varav sjukvårdens förebyggande och vårdande insatser är en. En ökad eller minskad ohälsa kan inte tolkas som att vårdens insatser försämrats eller förbättrats utan kan bero på förändringar i levnadsvanor, miljö m.m. som påverkar vårdbehoven och sjukvårdens beting.

22 Vad får vi för pengarna?

Diagram 9. Bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt Procent

Män

Kvinnor

8 7

Procent

6 5 4 3 2 1 0

1994–1995

1996–1997

1998–1999

2002–2003 2000–2001

2004

2005

Källa: scb.

Diagram 10. Har i hög grad nedsatt arbetsförmåga och hinder att utföra normala sysslor

Procent

55–64 år 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1994–1995

65–74 år

1998–1999 1996–1997

75–84

2002–2003 2000–2001

85+

2005 2004

Källa: scb.

Diagram 11. Har svåra besvär av ängslan oro eller ångest Procent

Samtliga

16–24 år

5

Procent

4 3 2 1 0

1994–1995

1998–1999 1996–1997

Källa: scb.

2002–2003 2000–2001

2005 2004

Ett övergripande mått som är direkt relaterat till sjukvårdens mål är den så kallade självupplevda ohälsan. I scb:s undersökning om levnadsförhållanden ställs frågor om hur medborgarna själva bedömer sitt hälsotillstånd. Diagram 9–11 visar utvecklingen av svaren på några av dessa frågor. Den generella bilden är att den andel av befolkningen som själva bedömer att de har nedsatt hälsa har varit tämligen konstant över tiden. Ett undantag är den psykiska ohälsan hos ungdomar, där en större andel idag uppger att de har problem än vad som var fallet för tio år sedan.

Den självupplevda hälsan är ett subjektivt mått.

En försämrad upplevd hälsa kan avspegla att förväntningar och krav höjs, att toleransen mot ohälsa minskar och därmed tröskeln för att se sig som sjuk sänks, snarare än att hälsotillståndet rent medicinskt har förändrats.

3. Vårdens resultat 23

20 15

Procent

25

30

35

Diagram 12. I vilken utsträckning har du under det senaste året på grund av hälsoproblem varit förhindrad att utföra normala sysslor?

Andel som svarar mycket eller något

Irland Italien Cypern Luxemburg Spanien Portugal Sverige Bulgarien Malta Grekland Frankrike Belgien EU Tjeckien Rumänien Tyskland Polen Storbritannien Danmark Slovenien Litauen Österrike Lettland Ungern Nederländerna Slovakien Estland Finland

0

Källa: Eurobarometern.

50 40 20

30

Procent

60

70

80

90

Diagram 13. Hur bedömer du din allmänna hälsa?

Andel som svarar god eller mycket god

10

Litauen Lettland Estland Ungern polen Bulgarien Rumänien Portugal Slovakien Tjeckien Italien Finland Österrike Slovenien Tyskland Spanien Malta Frankrike Storbrit Cypern Luxemburg Sverige Belgien Grekland Danmark Nederländerna Irland

Ett mått som inte innehåller någon subjektiv bedömning och där det finns lätt tillgänglig data är dödligheten. Förmågan att undvika död och förlänga livet används ofta som indikator på sjukvårdens framsteg. Det är ett mått med uppenbara begränsningar. Hälsa och livskvalitet är mycket mer än att upprätthålla livet. Ofta kan insatser som förbättrar hälsan för icke livshotande tillstånd vara mer effektiva, det vill säga ge större bidrag till livskvalitet, än livsuppehållande insatser. Det är uppenbart att dödlighet generellt, till exempel mätt med medellivslängd, påverkas av många faktorer som inte är kopplade till sjukvården och inte ger grund för att värdera sjukvårdens insatser. De försök som gjorts att uppskatta vårdens bidrag till den stigande medellivslängden under en hundraårsperiod tyder på att denna kan ha svarat för cirka hälften.

0

Dödlighet

5

10

Inom ramen för den så kallade Eurobarometern gjordes 2006 en enkätundersökning av den självbedömda hälsan bland eu-ländernas medborgare. Diagram 12 och 13 redovisar svaren på några av frågorna i denna undersökning. De tyder på att svenskarna själva bedömer sin hälsa något bättre än den genomsnittlige eu-medborgaren. Detta ska ses mot bakgrund av att Sverige har en relativt hög andel äldre i befolkningen.

Källa: Eurobarometern.

24 Vad får vi för pengarna?

Diagram 14. Åtgärdbar dödlighet Ålderstandardiserade dödstal per 100 000 invånare

Män

Kvinnor

60 50

Dödstal

40 30 20 10 0

1990

1995

2000

2004

Ett mått som ligger närmare vårdens insatser är dödlighet i åldersgrupper och i specifika diagnoser där det kan antas att vårdens insatser spelar roll, den så kallade åtgärdbara dödligheten. Diagram 14 visar utvecklingen av den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten enligt Socialstyrelsens redovisning.

Risken att avlida i till exempel stroke eller diabetes före 75 års ålder väger tungt i detta mått. Den åtgärdbara dödligheten har minskat kraftigt, de senaste tio åren med 20 procent för männen och 30 procent för kvinnorna. Detta kan tolkas som ett tecken på att vården är mer framgångsrik än tidigare.

Källa: Socialstyrelsen.

Levnadsår

Island Japan Sverige Schweiz Nederländ Italien Norge Australien Spanien Tyskland Irland Grekla Luxemburg Kanada Österrike Storbrit OECD Korea Frankrike Danmark Finland Nya Zeeland Tjeckien Portugal USA Polen Slovakien Ungern

0

1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Diagram 15. Förlorade levnadsår på grund av för tidig död år 2004 År

I internationella jämförelser används flera olika mått på dödlighet som en indikator på hälsotillstånd och sjukvårdens resultat. Det mest generella måttet är antal förlorade levnadsår till följd av »för tidig« död, se diagram 15. Måttet anger antalet levnadsår per 100 000 medborgare som förloras till följd av dödsfall före 70 års ålder. Dödsfall i unga år får därmed en högre vikt än dödsfall närmare sjuttioårsåldern. Sverige ligger med detta mått på en tredjeplats i en ranking av oecd-länderna. Måttet inkluderar samtliga dödsorsaker och påverkas av många olika samhällsfaktorer, bland annat bristande trafiksäkerhet eller andra orsaker till olyckor.

Källa: oecd.

Diagram 16. Spädbarnsdödlighet år 2005 Avlidna per 1 000 levande födda 1995

8 6 Island Sverige Luxemburg Japan Finland Norge Tjeckien Portugal Frankrike Belgien Grekland Tyskland Irland Spanien Österrike Schweiz Danmarl Italien Nederländerna Australien Nya Zeeland Storbritann.

Kanada Ungern Polen USA Slovakien

0

2

4

Avlidna

10

12

14

2005

Källa: oecd.

En viktig förklaring till Sveriges gynnsamma position i jämförelser är vår låga spädbarnsdödlighet, som har stor betydelse för hur många levnadsår som går förlorade på grund av tidig död. Spädbarnsdödligheten har det senaste decenniet minskat i de flesta länder. Sverige ligger här mycket lågt och den har fortsatt att minska, vilket till stor del torde kunna förklaras av en förbättrad mödra-, förlossnings- och spädbarnsvård, se diagram 16.

3. Vårdens resultat 25

30

Tjeckien

Portugal

Malta

Slovenien

Italien

Danmark

Österrike

Belgen

Finland

Tyskland

Spanien

Nederländerna

Luxemburg

Norge

Sverige

Frankrike

Island

0

10

20

Dödstal

40

50

60

Diagram 17. Åtgärdbar dödlighet år 2005 Åldersstandardiserade dödstal per 100 000 invånare 1–74 år

Källa: who samt egna beräkningar.

80

USA

Irland

Portugal

Storbrit

Danmark

Nya Zeeland

Finland

Tyskland

Grekland

Österrike

Sverige

Nederländerna

Norge

Italien

Kanada

Spanien

Japan

Australien

Frankrike

60

70

Dödstal

90

100

110

Diagram 18. Åtgärdbar dödlighet enligt Nolte och McGee, år 2005 Åldersstandardiserade dödstal per 100 000 invånare 1–74 år

50

Liksom i Sverige har den åtgärdbara dödligheten minskat påtagligt även i andra länder. Hur Sverige placerar sig i internationella jämförelser av detta mått varierar beroende på vilka dödsorsaker som betraktas som åtgärdbara av sjukvården. Diagram 17 visar en beräkning av åtgärdbar dödlighet för några europeiska länder. Underlaget är hämtat från who:s europeiska mortalitetsdatabas och omfattar i stort sett samma dödsorsaker som i Socialstyrelsens redovisning.

De brittiska forskarna E Nolte och M McGee har gjort flera internationella jämförelser av åtgärdbar dödlighet som inkluderar även icke-europeiska länder. I den senaste placeras Sverige på en niondeplats bland 19 länder, se diagram 18. De använder ett betydligt vidare mått på åtgärdbar dödlighet och inkluderar fler dödsorsaker, bland annat i schemisk hjärtsjukdom och flera olika cancerdiagnoser (leukemi, kolon-, bröst- och prostatacancer).

Dessa mått på dödlighet i specifika sjukdomar måste dock tolkas med försiktighet. Även incidensen, det vill säga risken att drabbas av sjukdomen i det aktuella åldersspannet har betydelse för dödligheten. Skillnader i incidensen kan bero på miljö, genetiska faktorer, förekomsten av andra sjukdomar etc. Om det är fler som drabbas av en viss sjukdom kan det också, jämfört med andra länder, vara en högre andel som avlider i denna sjukdom även om vården är framgångsrik. Enligt Nolte/McGee har Sverige jämfört med andra länder en förhållandevis hög andel av de totala dödsfallen före 75 års ålder som hamnar i kategorin åtgärdbara dödorsaker. Om länderna rankas efter den totala dödligheten före 75 års ålder, oavsett orsak, hamnar Sverige lägre än för åtgärdbar dödlighet. Det går därför inte att säkert dra slutsatsen att den svenska positionen visar att svensk vård är bättre eller sämre än de flesta andra länders.

Källa: Nolte, E. och McGee, M Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis, Health Affairs, Jan/Feb 2008.

26 Vad får vi för pengarna?

Diagram 19. Prostatcancer Ålderstandardiserade dödstal Incidens per 100 000 inv

Dödlighet per 100 000 inv

250

Dödstal

200 150 100 50 0

1995

2000

2005

Källa: Socialstyrelsen.

Diagram 20. Bröstcancer Ålderstandardiserade dödstal Incidens per 100 000 inv

Dödlighet per 100 000 inv

150

Dödstal

120 90 60 30 0

1995

1996

1997

Källa: Socialstyrelsen.

1998

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Ett bättre mått på sjukvårdens insatser och som justerar för skillnader i incidens är dödlighet bland de som drabbas av en specifik sjukdom. Basen för ett sådant mått är inte hela befolkningen utan just den del som drabbas av sjukdomen i fråga.

Cancer är en sjukdomsgrupp där det finns omfattande statistiskt underlag både i Sverige och i andra länder. Diagram 19 och 20 visar incidens (det vill säga risk att insjukna)) respektive dödlighet i de två vanligaste cancerformerna – bröst- respektive prostatacancer. Risken att få någon av dessa diagnoser har ökat över tid, men dödligheten ligger på en oförändrad nivå. Skillnaden mellan dessa båda kurvor ger en indikation på att cancervården blivit mer framgångsrik, bland annat att sjukdomen upptäcks på ett tidigare stadium.

I internationella jämförelser visar Sverige mycket goda resultat inom cancerområdet. I tabell 1 på sidan 27 redovisas data från den så kallade Eurocare 4-studien som jämför 23 europeiska länder vad avser överlevnad i olika cancerdiagnoser fem år efter diagnostillfället. Sverige tillhör de länder med högst överlevnad inom de flesta cancerformer. Enda undantaget är prostatacancer där Sverige ligger längre ned i rangordningen.

3. Vårdens resultat 27

Tabell 1. Andel överlevande fem år efter olika cancerdiagnoser, åldersstandardiserad, diagnos 1995–1999 Land

Andel

Förändring sedan 1990–1994

Kolon- och rektalcancer 1 Schweiz 2 Norge 2 Sverige 4 Finland 5 Tyskland 6 Frankrike

59,7 58,3 58,3 57,8 57,5 57,5

+4,6 +4,5 +3,4 +4,8 +5,1 +0,8

Bröstcancer 1 Island 2 Sverige 3 Italien 4 Finland 5 Nederländerna 5 Frankrike

87,6 84,3 83,7 83,6 82,7 82,7

+8,9 +1,6 +4,0 +3,7 +4,5 +1,8

Prostatacancer 1 Österrike 2 Schweiz 3 Tyskland 4 Nederländerna 5 Finland 6 Island 7 Italien 8 Frankrike 9 Sverige

84,9 82,9 81,6 80,9 80,0 79,8 79,6 79,1 77,3

+6,9 +14,2 +4,1 +10,6 +17,7 +9,4 +13,3 +3,3 +10,4

Livmodercancer 1 Österrike 2 Sverige 3 Finland 4 Schweiz 5 Norge

42,8 42,2 39,6 39,3 37,7

+2,8 +3,4 +7,6 +6,5 +2,7

Melanom 1 Nordirland 2 Schweiz 3 Sverige 4 Nederländerna 5 Skottland

92,1 90,3 90,2 89,8 88,4

+3,9 +1,1 +1,7 +5,9 +2,2

Källa: Berrino m.fl. »Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed 1995–1999: results of the Euorcare 4-Study«, The Lancet, augusti 2007.

28 Vad får vi för pengarna?

Diagram 21 visar att dödlighet i hjärtinfarkt har minskat påtagligt. Samtidigt visar statistiken att dödlighet i samband med hjärtkirurgi är ungefär oförändrad. Men här spelar patientunderlaget (casemixen) en stor roll. Med bättre teknik kan fler äldre eller svårare sjuka opereras, varför dödligheten vid själva operationen inte minskar, men detta döljer att dödligheten totalt istället reduceras.

Diagram 21. Dödlighet vid hjärtinfarkt inom 30 dagar

60–69 år

70–79 år

18 16 14

Procent

12 10 8 6 4 2 0

1995

2000

2005

Källa: Riks-hia.

Diagram 22 visar en internationell jämförelse av dödlighet i hjärtinfarkt för patienter som får vård på sjukhus.

6

Österrike

Portugal

Tyskland

Storbritannine

Irland

Finland

Spanien

Italien

Kanada

Sverige

Nederländerna

Norge

Schweiz

Frankrike

Island

Danmark

Australien

Nya Zeeland

0

2

4

Procent

8

10

12

Diagram 22. Dödlighet i hjärtinfarkt inom 30 dagar för patienter på sjukhus 2005

Källa: oecd.

25 20 15

Källa: oecd.

Polen

Nya Zeeland

Island

Nederl

Kanada

Spanien

Slovakien

Tjeckien

Frankrike

Portugal

Australien

Irland

Italien

Danmark

Norge

Tyskland

Sverige

Österrike

Storbrit

Japan

Finland

0

5

10

Procent

30

35

40

Diagram 23. Dödlighet i stroke inom 30 dagar för patienter på sjukhus 2005

Diagram 23 visar motsvarande bild för stroke (hjärninfarkt).

3. Vårdens resultat 29

Mått på vårdens kvalitet Diagram 24. Bråckoperationer Andel med någon komplikation 12 10

Procent

I de olika kvalitetsregistren redovisas en rad mått på kvaliteten inom olika specialiteter. Registren syftar främst till jämförelser mellan kliniker. Förändringar över tid är ofta svårtolkade, bland annat för att antalet kliniker som rapporterar in data successivt blivit allt större. Vidare förändras patientsammansättningen och behandlingsmetoderna, vilket gör att det inte är samma vård som jämförs över tid. Det finns ofta stora variationer över landet, men den generella trenden för de specialiteter som går att följa över tid är att kvaliteten förbättras.

Ett exempel är ortopedisk kirurgi där det har skett en betydande minskning av den så kallade revisionsrisken, det vill säga risken att behöva göra ny operation på grund av komplikationer. Diagram 24 visar utvecklingen inom bråckkirurgi, dels andel som opereras om, dels andel med någon form av komplikation i anslutning till operationen.

8 6 4 2 0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Källa: Svenskt Bråckregister.

Diagram 25. Höftproteser, protesöverlevnad efter tio år Procent 94 92 90

Procent

Ofta kan vårdens resultat avläsas först efter en längre tid. Ett exempel på detta är höftledsplastik, där en kvalitetsindikator är hur länge en höftprotes håller så att det inte behöver ske någon omoperation.

Diagram 25 visar implantatöverlevnad efter tio år som är ett vanligt mått på kvalitet inom detta område. Den visar en förbättring, men det är förbättringar som ägde rum för mer än tio år sedan.

88 86 84 82 80

1979–1981

1982–1984

1985–1987

1988–1990

1991–1993

1994–1996

Operationsår Källa: Svenska Höftprotesregistret.

Diagram 26. Antal anmälda fall av MRSA 700 600 500

Antal

Men alla kvalitetsindikatorer pekar inte åt rätt håll.

Ett exempel är att infektioner blivit ett växande problem i sjukvården. Diagram 26 visar antalet anmälda fall av så kallade mrsa-infektioner, där patienten smittats i Sverige. Många av dessa infektioner har uppkommit i sjukvården, men det går inte att särskilja hur stor andel.

400 300 200 100 0

2000

2001

2002

Källa: Smittskyddsinstitutet.

2003

2004

2005

2006

30 Vad får vi för pengarna?

Väntetider Diagram 27. Bråckkirurgi, väntetider mellan remiss och operation Månader 6

Månader

5 4 3 2 1 0

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Källa: Svenskt Bråckregister.

Diagram 28. Kataraktoperationer, andel opererade inom 3 månader Procent 60 50

Procent

40 30 20 10 0

1992

1994

1996

1998

Källa: Nationella Kataraktregistret.

2000

2002

2004

Bristande tillgänglighet är en svag punkt i den svenska sjukvården. Sedan 2005 mäts väntetiderna för besök och behandling regelbundet (sedan 2002 inom primärvården). Efter vårdgarantins införande förkortades väntetiderna markant, men därefter har tendensen varit mindre tydlig.

Några kvalitetsregister redovisar väntetidsuppgifter över en längre period. Diagram 27 visar väntetiderna för bråckoperation och diagram 28 andelen som fått kataraktoperation inom 3 månader. De tyder på att läget försämrades under senare delen av 1990-talet, det vill säga väntetiderna steg under den period då det skedde neddragningar inom sjukvården. Därefter har det emellertid skett en förbättring med allt kortare väntetider.

3. Vårdens resultat 31

Har sjukvården blivit mer effektiv?

Jämfört med andra länder är den svenska sjukvården effektiv. På de flesta resultatindikatorerna hamnar Sverige bland de högsta, medan kostnaderna per invånare ligger i mitten. De flesta indikatorer på vårdens resultat tyder också på att den är bättre nu än för tio år sedan. Frågetecknet gäller tillgängligheten. Bristande tillgänglighet är ett problem men det finns inte underlag att bedöma om den har försämrats.

Samtidigt har kostnaderna ökat. Men resultatförbättringen är i vissa avseenden så tydlig att en rimlig slutsats är att värdet av de medicinska framsteg som gjorts det senaste decenniet överstiger den kostnadsökning som skett under samma period. Om den minskade dödligheten och därmed fler levnadsår åsätts ett ekonomiskt värde enligt de schabloner som används i försäkringssammanhang ger det ett belopp som överstiger kostnadsökningen.

Men det räcker inte för att dra slutsatsen att vården blivit mer effektiv, det vill säga att vi får mer för pengarna. För att kunna dra den slutsatsen måste det finnas ett samband mellan resultat och resurser, så att de förbättrade resultaten beror på eller förutsätter resurstillskotten. Ett sådant samband är emellertid svårt att upptäcka. Landsting med goda resultat tenderar inte att ha högre kostnader. Resultatförbättringarna var lika påtagliga under den period då sjukvårdskostnaderna växte långsamt. Det kan därför inte uteslutas att en stor del av de bättre medicinska resultaten uppstått även om vården inte fått mer resurser.

32 Vad får vi för pengarna?

Landstingens prestationer och kostnader Hälso- och sjukvårdens prestationer innefattar alla de insatser som görs för att nå målet om en god hälsa för hela befolkningen. Ett mått på prestationerna ska således innefatta rådgivning, undersökningar, diagnostik, kirurgiska ingrepp, medicinering, sjukgymnastik etc. I den statistik som ligger till grund för beskrivning av vården var det tidigare enbart normalt patientens möte med vården, det vill säga när ett besök äger rum eller patienten läggs in på sjukhus som fanns tillgängligt på nationell nivå. Numera finns betydligt bättre möjligheter att beskriva vårdens prestationer. I Socialstyrelsens patientregister finns för den somatiska specialistsjukvården uppgifter om samtliga patienter: ålder, kön, diagnos, uppgifter om operationer, större undersökningar (till exempel endoskopier), vårdtider med mera. I den så kallade kpp-databasen finns uppgifter om vad dessa insatser kostat.

Det är alltid vårdens resultat som är det centrala, inte att vården gör så mycket som möjligt utan i så hög grad som möjligt bidrar till medborgarnas hälsa och livskvalitet. Det finns ändå starka skäl att mäta prestationer och att ställa dem mot kostnaderna. Ur ett ledningsperspektiv är det nödvändigt att följa vad som görs, hur mycket och vad det kostar. Det spelar stor roll om en låg effektivitet, det vill säga dåliga resultat i förhållande till resursinsats, beror på att dåligt resursutnyttjande leder till höga kostnader och att få patienter behandlas eller om förklaringen snarast måste sökas i låg kvalitet i vården eller att insatserna har fel sammansättning.

De mått som finns på vårdens prestationer omfattar den vård som finansieras av landstingen. Landstingen finansierar huvuddelen, drygt två tredjedelar, av den totala hälso- och sjukvården. Av de drygt 9 procent av bnp sjukvården kostar svarar landstingen för 6,6 procentenheter. Räknat per invånare kostade landstingens hälso- och sjukvård 2005 cirka 19 000 kronor. Den helt dominerande delen av vården utförs av landstingsdrivna vårdinrättningar eller av landstingsägda bolag. Knappt en tiondel av vården köps in från privata vårdgivare. Även dessa vårdgivares prestationer inkluderas i statistiken.

Av tabell 2 (på sidan 33) framgår hur landstingens nettokostnader (kostnader som finansieras med skatter och generella statsbidrag) för hälso- och sjukvård fördelas på olika områden.

4. Landstingens prestationer och kostnader 33

Tabell 2. Landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård 2006 Mdkr

Specialiserad somatisk vård Psykiatri Primärvård Läkemedel på recept Tandvård Övrig hälso- och sjukvård (Sjuktransporter, handikappverksamhet, FoU) Summa

Andel, %

91 16 29 19 5

52 9 17 11 3

13 174

7

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård har det senaste decenniet ökat i en något långsammare takt än kostnaderna för den totala hälso- och sjukvården. Landstingens andel av den samlade sjukvården har därför minskat något. Fördelningen mellan huvudområdena är ungefär densamma idag som för tio år sedan.

Specialiserad somatisk vård Drygt hälften av landstingens kostnader avser den specialiserade somatiska vården, det vill säga vård på sjukhus eller specialistläkarmottagningar. Traditionellt görs en indelning i sluten respektive öppen vård, beroende på om patienten läggs in på sjukhus eller ej. Distinktionen mellan sluten och öppen vård har mist mycket av sin relevans i takt med att alltfler medicinska behandlingar kan ske utan att patienten läggs in på sjukhus. Eftersom den öppna vården ännu inte till fullo kan beskrivas med samma detaljeringsgrad som den slutna görs dock fortfarande denna indelning i statistiken och vi använder den i våra beräkningar.

Statistikkällorna för att beskriva verksamheten i den somatiska specialistsjukvården är dels Socialstyrelsens patientregister, dels skl:s insamlade statistik. I patientregistret registreras varje individ som vårdats i den slutna vården med kön, ålder, diagnos och medicinska åtgärder (till exempel operationer). Uppgifterna i patientregistret kan kopplas till Nord-drg, som är ett system för att dela in vårdtillfällena i resursmässigt och medicinskt homogena grupper (drg:n). Varje drg har en vikt (drg-poäng) som speglar den relativa kostnaden att behandla patienter i denna specifika grupp. drg-poängen avser att mäta vårdtyngden hos olika patientgrupper. Patientregistret har omfattat den slutna vården men under senare år har det utökats till att omfatta även större delen av den öppna vården.

En svaghet med patientregistret och drg-poäng är att detta mått i många fall bara omfattar en del av en vårdepisod. Vårdinsatser och kostnader som sker till exempel i primärvård eller i kommunal omsorg omfattas inte.

34 Vad får vi för pengarna?

Sluten vård Under 2006 vårdades 843 000 personer på sjukhus för somatiska åkommor. Det innebär att 9 ½ procent av Sveriges befolkning någon gång under året var inlagd på sjukhus. Många vårdas fler än en gång och antalet vårdtillfällen uppgick till 1,4 miljoner. Det finns knappt 80 sjukhus i Sverige där det bedrivs sluten somatisk vård. På de två största sjukhusen vårdades drygt 100 000 patienter. Men begreppet sjukhus håller på att förändras. Flera sjukhus slås samman till en organisatorisk enhet och i växande utsträckning styrs verksamheten utifrån en indelning i vårdområden snarare än att verksamheter bedrivs i samma byggnad.

Tabell 3. Antal vårdplatser för somatisk specialistsjukvård vid de största sjukhusen 2006 Sjukhus

Sahlgrenska Universitetssjukhuset Karolinska universitetssjukhuset Akademiska sjukhuset Universitetssjukhuset i Lund Universitetssjukhuset MAS i Malmö NU-sjukvården (Näl, Uddevalla m.fl.)

Skaraborgs sjukhus Södersjukhuset Norrlands Universitetssjukhus Umeå Örebro universitetssjukhus Östergötland Södra Älvsborgs sjukhus Västerås lasarett Länssjukhuset Ryhov Falu lasarett

Vårdplatser

1 708 1 609 876 852 736 670 601 589 553 526 521 484 468 412 401

Källa. Sveriges Kommuner och Landsting.

Enligt landstingens redovisning kostade den slutna somatiska vården sammantaget cirka 55 miljarder kronor 2006. Det motsvarar en genomsnittskostnad per patient som vårdats under året på 62 000 kronor och per vårdtillfälle på 37 000 kronor.

Den både volymmässigt och kostnadsmässigt största enskilda sjukdomsgruppen är cirkulationsorganens sjukdomar som svarar för 17 procent av vårdtillfällena. Under 2006 var 106 000 vårdtillfällen föranledda av hjärtinfarkt, hjärtsvikt och rubbningar i hjärtrytmen. I tabell 4 redovisas de största sjukdomsområdena inom den slutna somatiska vården.

4. Landstingens prestationer och kostnader 35

Tabell 4. Antal vårdtillfällen inom de största olika sjukdomsgrupperna 2006 Sjukdomsgrupp

Skador o förgiftningar Hjärtsjukdomar Förlossning Övriga sjukdomar i cirkulationsorganen Tumörsjukdomar Sjukdomar i övre matsmältningsorganen Sjukdomar i övre urogenitalorgan Infektioner Stroke

Vårdtillfällen

113 900 106 100 102 500 83 700 78 800 75 300 55 500 43 300 41 200

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Diagram 29. Ålder och vårdtyngd Index 60–64 år = 100 Vårddagar per vårdtillfälle

140

DRG-poäng per vårdtillfälle

120 100

Index

80 60 40

Ålder Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

100+

95–99

85–89

90–94

80–84

70–74

75–79

65–69

55–59

60–64

45–49

50–54

35–39

40–44

25–29

30–34

15–19

20–24

5–9

0

10–14

20 0– 4

Av naturliga skäl svarar äldre personer för en betydande del av den slutna hälso- och sjukvården. Av alla patienter som vårdades inlagda på sjukhus under 2006 var 45 procent över 65 år. Som framgår av diagram 29 är också de genomsnittliga vårdtiderna längre för äldre patienter. Den genomsnittliga vårdtyngden (drg-poäng per vårdtillfälle) är högst för patienter i åldrarna 65–69 år, medan äldre har något mindre vårdtyngd. De resursmässigt tyngsta patienterna är dock nyfödda barn.

Som framgår av tabell 5 svarar personer över 65 år, som utgör 17 procent av befolkningen, för knappt hälften av den totala slutenvårdskonsumtionen. Det motsvarar en årlig kostnad per invånare på cirka 17 000 kronor medan motsvarande kostnad för hela befolkningen är 6 000 kronor per år. För de som vårdas på sjukhus är kostnadsskillnaden mindre, i genomsnitt kostar en patient över 65 år 75 000 kronor per år, att jämföra med 62 000 kronor för samtliga patienter. Personer över 75 år utgör 8 procent av befolkningen och svarar för 26 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna cirka 85 000 kronor per person. Även inom respektive åldersgrupp är vårdkonsumtionen starkt koncentrerad. Enligt en uppskattning svarar 3 procent av patienterna för cirka hälften av de totala vårdkostnaderna.

36 Vad får vi för pengarna?

Tabell 5. De äldres andel av konsumtionen av sluten somatisk vård 2006 Procent Patienter Vård- Vårdtid tillfällen dagar

Andel varav: 65–74 år 75–84 år 85– år

DRGpoäng

Folkmängd

41

45

52

49

17

14 17 9

15 19 11

16 22 14

18 21 11

9 6 3

Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

Diagram 30. Antal vårdtillfällen Tusental

Tusental vårdtillfällen

1550 1500 1450 1400 1350 1300 1250

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

Diagram 31. Vårdplatser, vårddagar och vårdtillfällen i sluten somatisk vård Index 1995= 100 110

Vårdtillfällen

Vårddagar

Vårdplatser

Index

100 90 80 70 60

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

Det är allt färre patienter som vårdas i den slutna vården på sjukhus. Utvecklingen av mindre invasiva behandlingsmetoder och ändrad praxis har medfört att alltfler behandlingar kan ske i öppen vård.

Antalet vårdplatser har reducerats från 36 000 platser 1994 till 22 000 år 2006, en nedgång med nära 40 procent. Samtidigt har dock utnyttjandegraden av vårdplatserna ökat. Antalet vårddagar, det vill säga dygn som patienter vårdas på sjukhus, har ökat från 263 per vårdplats och år 1994 till 321 vårddygn per vårdplats under 2006. De senaste åren har skett ett trendbrott för den slutna vården och antalet vårdtillfällen har stigit sedan 2003, se diagram 30 och 31.

Det största bidraget till ökad slutenvård, mätt med vårdtillfällen eller drg-poäng, finns inom mdc 15 som avser vård av nyfödda.

Vårdtiderna på sjukhus är korta, i genomsnitt 4,1 dagar inom kirurgiska specialiteter och 5,2 dagar inom medicinska. Patienter vid geriatriska kliniker, som också hör till somatisk specialistvård, har betydligt längre vårdtider, 16,5 dagar. Vårdtiderna har den senaste tioårsperioden förkortats med i genomsnitt nära en dag såväl inom medicin som kirurgi.

Relativt sett är det en kraftig nedgång. Det är främst är de korta vårdtiderna som kortats ned, medan andelen långa vårdtider minskat i mindre grad.

4. Landstingens prestationer och kostnader 37

Diagram 32. Antal operationer av höftleds- och knäledsplastik Tusental 20

Tusental operationer

Att färre vårdas på sjukhus är i första hand en konsekvens av medicinsk utveckling och kan inte tolkas som att det görs mindre. En indikation på detta ges av omfattningen av specifika ingrepp. Diagram 32 visar antalet operationer i höftledsplastik och knäledsplastik, två exempel på elektiv vård där det förekommer väntetider. Omfattningen på denna typ av ingrepp har ökat.

Att det förekommer väntetider för olika slags icke-akuta operationer uppfattas lätt som ett tecken på att sjukvården gör för lite. För att rätt kunna bedöma väntetider inom en viss behandling måste dock vägas in både förändringar i antal patienter för vilka behandlingen bedöms vara lämplig, de medicinska indikationsgränserna, och hur många som faktiskt får behandling. En stigande väntetid får en annan tolkning om samtidigt antalet behandlingar ökar än om antalet skulle minska.

Höftledsplastik

Knäledsplastik

15

10

5

0

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

Prestationer och produktivitet Diagram 33. Vårdtillfällen och DRG-poäng i sluten somatisk vård Index 2002= 100 106

Antal vårdtillfällen

Antal DRG-poäng

105 104 103

Index

De patienter som vårdas inom den slutna vården är idag mer resurskrävande än tidigare, vårdtyngden ökar. Ett mått på hur mycket vården åstadkommer måste ta hänsyn till detta. Det krävs större resurser för att ta hand om samma antal patienter. Vårdtyngden i ett vårdtillfälle kan mätas med dess drgpoäng, som anger den genomsnittliga relativa resursåtgången för varje grupp av vårdtillfällen beroende på diagnos och medicinska eller kirurgiska åtgärder. Genom att vikta samman vårdtillfällena för olika år med samma viktlista får vi ett mått på betydelsen av förändringar i patientsammansättningen. Diagram 33 visar att antalet vårdtillfällen ökade med 3,3 procent mellan 2002 och 2006, medan ökningen uppgår till 5,2 procent när varje vårdtillfälle viktas med sin drg-poäng. Skillnaden är uttryck för en ökad vårdtyngd inom den slutna somatiska vården.

102 101 100 99 98

2002

2003

2004

2005

2006

Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

38 Vad får vi för pengarna?

Faktaruta om resursvikter Det är uppenbart att antalet behandlade patienter lätt blir ett missvisande mått på hur mycket vården presterar. Bara under den förutsättningen att patienternas sammansättning på olika sjukdomsgrupper och behandlingsmetoder skulle vara helt oförändrad vore antalet patienter en lämplig indikator. Ett av syftena med drg-systemet är att kunna sätta en vikt på varje vårdtillfälle som speglar resursåtgång. Vårdtillfällena grupperas efter diagnos och åtgärder (till exempel operationer) och vikten baseras på uppgifter om kostnader att behandla respektive grupp.

Räkneexemplet i tabell 6 illustrerar principen. En vårdenhet antas behandla patienter i två diagnosgrupper med olika kostnader. Den mer kostnadskrävande diagnosen får vikten 1,6 (20 /13), medan den mindre kostnadskrävande får vikten 0,4 (5 /13). År 1 har antalet vårdtillfällen minskat med 15 procent.

Samtidigt har en förskjutning skett mot den mer resurskrävande behandlingen. Mätt med antalet vårdtillfällen minskar »produktiviteten«, eftersom prestationerna minskar och kostnaderna stiger. Men om prestationerna istället mäts med viktade vårdtillfällen framgår att den egentligen är oförändrad, det vill säga kostnader och prestationer ökar lika mycket.

Ju mer finfördelad viktningen är desto mer rättvisande blir prestationsmåttet. I nedre halvan illustreras exakt samma förutsättningar, men med skillnaden att diagnos 1 delats upp i två grupper och det sker en förändring i kostnaden per vårdtillfälle inom en undergrupp. Antalet viktade vårdtillfällen stiger nu med 12 istället för 6 procent och produktiviteten ökar således.

Tabell 6. Räkneexemple resursvikter Antal vårdtillfällen

Kostnad per vårdtillfälle

Total kostnad

Vikt

Antal viktade vårdtillfällen

År 0 Diagnos 1 Diagnos 2 Summa

100 100 200

20 5 13

2 000 500 2 500

1,6 0,4

160 40 200

År 1 Diagnos 1 Diagnos 2 Summa

120 50 170

20 5 15

2 400 250 2 650

192 20 212

Förändring, %

–15

+6

+6

År 0 Diagnos 1 a Diagnos 1 b Diagnos 2 Summa

80 20 100 200

15 40 5 3

1 200 800 500 2 500

År 1 Diagnos 1 a Diagnos 1 b Diagnos 2 Summa

90 30 50 170

15 35 5 15

1 350 1 050 250 2 650

108 96 20 224

Förändring, %

–15

+6

+12

1,2 3,2 0,4

96 64 40 200

4. Landstingens prestationer och kostnader 39

Öppen vård

Produktivitet i somatisk specialistsjukvård Landstingens kostnader för specialiserad somatisk vård ökade mellan 2002 och 2006 från 76 till 91 miljarder kronor eller 19 procent. Justerat för pris- och löneförändringar, som mäts med landstingsprisindex, motsvarar detta en kostnadsökning i fasta priser på 5,7 procent. Detta är ett mått på utvecklingen av resurserna i denna del av vården. Prestationerna, mätt med den viktade summan av alla vårdtillfällen och besök uttryckt i drg-poäng, ökade under samma period med 5,2 procent. Det har således skett en marginell produktivitetsminskning un-

Diagram 34. Besök och DRG-poäng i öppen somatisk specialistvård Index 2002= 100 106

Antal besök

Antal DRG-poäng

104 102 100

Index

Den öppna vården svarar för cirka en tredjedel av kostnaderna för landstingens somatiska specialistsjukvård. Under 2006 registrerades 11,9 miljoner läkarbesök och 11 miljoner besök hos andra personalkategorier. Denna siffra innefattar allt från enkla korta återbesök till kvalificerade behandlingar inom till exempel dagkirurgi. Den genomsnittliga kostnaden för ett läkarbesök var 2 700 kronor. Ungefär 600 000 av besöken avsåg mer resurskrävande så kallade dagsjukvårdsbesök, bland annat dagkirurgiska ingrepp. Genomsnittskostnaden för dessa kan uppskattas till 5 600 kronor per besök. En större del av vården sker också i hemmet. Antalet hemsjukvårdsbesök med läkarmedverkan uppgick 2006 till 128 000, till en genomsnittskostnad på 6 700 kronor per besök. Totalt kostade den öppna specialistsjukvården enligt landstingens bokslutsredovisning 31 miljarder kronor 2006.

Antalet läkarbesök i specialistsjukvården har minskat de senaste åren. Detta kan vara uttryck för ansträngningar att effektivisera vården, bland annat genom att undvika onödiga besök. Numera kan större delen av läkarbesöken klassificeras på samma sätt som vårdtillfällen i den slutna vården, det vill säga med drg-systemet. För resterande läkarbesök och för besök hos andra personalkategorier har en schablonvikt skattats. Det går därmed att få ett mått på vårdtyngdsförändring även i den öppna vården. Som framgår av diagram 34 har tendensen mot en ökad vårdtyngd varit kraftigare i öppen vård än i sluten.

98 96 94 92 90

2002

2003

2004

2005

2006

Källa: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

40 Vad får vi för pengarna?

Diagram 35. Prestationer och kostnader i somatisk specialistsjukvård Index 2002= 100 106

Kostnader

Prestationer

Index

104

102

100

98

96

2002

2003

2004

2005

2006

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

der perioden. Som framgår av diagram 35 och 36 ägde denna dock rum helt och hållet 2003. De tre senaste åren kan istället noteras en ökad produktivitet. Ett besvärligt ekonomiskt läge tvingade många landsting att genomföra besparingar under 2004.

Prestationerna kunde ändå upprätthållas på en oförändrad nivå. De två följande åren ökade kostnaderna relativt kraftigt, men samtidigt visar statistiken att prestationerna ökat i minst samma omfattning.

Det bör understrykas att det finns en betydande osäkerhet i dessa siffror. Det kan inte uteslutas att den större mängden prestationer är skenbar och förklaras av registrering och inrapportering har förbättrats.

Diagram 36. Produktivitetsförändring i somatisk specialistsjukvård Procent 3 2

Procent

1 0 –1 –2 –3 –4 –5 –6

2003

2004

2005

2006

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Diagram 37. Fördelning av kostnader inom primärvården 2006 Procent Jourverksamhet 3,6 %

Övrigt 5,2 %

Hemsjukvård 6,7 % Mödra- o barnavård 9,6 %

Sjukgymnastik o arbetsterapi 11,9 %

Sjuksköterskevård 13,3 % Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Allmän läkarvård 49,7 %

Primärvård Primärvården utgör knappt en femtedel av landstingens kostnader och bedrivs vid cirka 1 000 vårdcentraler. Inom primärvården saknas patientrelaterad statistik. Arbete pågår dock på flera håll med att bygga upp sådana databaser. Under 2006 gjordes inom primärvården 13,0 miljoner läkarbesök hos 4 300 läkare och 24 miljoner besök hos andra personalkategorier. Den genomsnittliga kostnaden för primärvården var 3 200 kronor per invånare. Av diagram 37 framgår hur besök och kostnad fördelades mellan olika delar av primärvården.

4. Landstingens prestationer och kostnader 41

Diagram 38. Prestationer och kostnader i primärvården Index 2002= 100 110

Kostnader

Prestationer

108 106

Index

Antalet läkarbesök har de senaste fem åren varit förhållandevis konstant runt 13 miljoner per år. Däremot har andra besök, bland annat hos sjuksköterska och arbetsterapeut, ökat. Genom att vikta besöken med dels kostnaden för olika delar av primärvården, dels schabloner för olika personalkategorier (till exempel att ett sköterskebesök motsvarar 0,4 läkarbesök) kan ett mått på primärvårdens prestationer konstrueras. Detta visar att prestationerna mellan 2002 och 2006 ökade med 7 procent. Landstingens kostnader för primärvård, mätt med fasta priser, ökade dock med 8 procent. Produktiviteten minskade således. Se diagram 38.

104 102 100 98 96

2002

2003

2004

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Psykiatri Landstingens kostnader för den psykiatriska vården uppgår till cirka 16 mijarder kronor, vilket är cirka 7 procent av den totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Kostnaderna är ungefär jämnt fördelade mellan den slutna och den öppna vården.

Det statistiska underlaget för att beskriva den specialiserade psykiatriska vården är mer knapphändigt än för somatisk vård. Ett beskrivningssystem motsvarande drg är under utveckling.

Under 2006 vårdades 46 400 patienter inom slutna psykiatriska vården. Det var en ökning med cirka 3 procent sedan 2002. Medelvårdtiderna är väsentligt längre inom psykiatrin än inom den somatiska vården. Under 2006 beräknas medelvårdtiden ha varit 19,x dagar. Antalet vårdplatser var 4 325, en uppgång med 67 stycken från året innan men drygt 500 platser färre än 2002. Det saknas uppgifter om hur vårdtyngden har förändrats under denna period.

Verksamheten i den öppna psykiatriska vården har ökat mer än inom den slutna. Exempelvis var antalet mottagningsbesök 10 procent fler under 2006 än under 2002. Kostnaderna har ökat med sammantaget 6 procent, mätt i fasta priser. Det torde vara något mer än prestationerna.

2005

2006

42 Vad får vi för pengarna?

Jämförelser mellan landstingen I detta avsnitt jämförs landstingens kostnader och prestationer inom hälso- och sjukvård. I skriften Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet som publicerades i oktober 2007 jämförs landstingen med avseende på en rad indikatorer på vårdens resultat.

Hur mycket hälso- och sjukvården kostar skiljer sig mellan landstingen. I Gotland kostade vården 2006 (exklusive hemsjukvård) 20 800 kronor per invånare, medan kostnaden i Halland var 16 800 kronor per invånare. Till en del kan skillnaderna förklaras av att befolkningens ålderssammansättning och sjukdomsbild skiljer sig mellan landstingen.

Några landsting har en större andel patienter med resurskrävande vårdbehov än andra. Systemet för kostnadsutjämning syftar till att kompensera för sådana skillnader så att landsting med fler äldre och fler vårdtunga grupper får bidrag medan landsting med motsatta förhållanden betalar en avgift. I systemets hälso- och sjukvårdsmodell beräknas en förväntad kostnadsnivå baserad på demografi och sjukvårdskonsumtion med antagandet att alla landsting hade haft samma kostnad för samma slags patient. En jämförelse mellan den förväntade och den faktiska kostnaden ger en bättre bild av kostnadsskillnaderna mellan landsting.

Tabell 7. Hälso- och sjukvårdskostnader per invånare år 2006

Stockholm Uppsala Sörmland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland V:a Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Riket

Faktisk kostn/inv

Förväntad kostn

Relativ kostn.nivå

D:o inkl. läkemedel

107,4 93,4 94,1 91,3 97,4 94,6 99,6 114,0 107,6 96,8 90,1 94,4 99,3 101,9 100,4 103,1 105,5 107,1 102,8 105,2 108,7 100,0

97,6 94,4 99,6 100,1 99,9 96,2 102,2 99,4 99,3 100,9 99,2 101,8 99,3 100,5 98,8 100,4 101,7 104,3 100,3 101,3 105,7 100,0

110,0 98,9 94,5 91,2 97,5 98,3 97,5 114,7 108,3 95,9 90,8 92,7 99,9 101,4 101,6 102,7 103,7 102,7 102,5 103,8 102,8 100,0

107,3 100,6 95,6 89,4 96,3 100,6 96,7 114,6 104,8 99,0 93,2 94,7 101,0 101,0 99,9 100,2 100,4 103,1 103,1 102,1 104,3 100,0

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

4. Landstingens prestationer och kostnader 43

Index

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Gotland

Västernorrland

Skåne

Västerbotten

Stockholm

Örebro

Blekinge

Dalarna

Norrbotten

Riket

Uppsala

Sörmland

Värmland

Kronoberg

Gävleborg

Västmanland

Östergötland

Kalmar

Jämtland

Jönköping

Halland

V:a Götaland

85

90

95

100 105 110 115 120 125

Diagram 39. Kostnad per invånare för specialiserad somatisk vård år 2006 Index Riket =100

80

I tabell 7 (på sidan 42) redovisas kostnadsnivån i indexform där index 100 = riksgenomsnittet. Hälsooch sjukvårdskostnaden i Stockholms läns landsting är 7,4 procent över riksgenomsnittet. Enligt kostnadsutjämningsmodellen har Stockholmslandstinget en förväntad kostnad som är 3,4 procent lägre än rikssnittet. Kostnadsnivån ligger därför 10 procent över genomsnittet. Kostnadsutjämningens modell inkluderar inte läkemedelskostnader inom ramen för läkemedelsförmånen. Den särskilda modell som ligger till grund för fördelningen mellan landstingen av statsbidraget för läkemedel kan användas för motsvarande korrigering inklusive läkemedel.

Att kostnaderna per invånare skiljer sig åt mellan landstingen kan bero endera på att vårdkonsumtionen varierar, det vill säga att invånarna i vissa landsting konsumerar mer vård än i övriga, eller att landstingen har olika kostnad per vårdinsats. En sådan uppdelning går att göra endast för den somatiska specialistsjukvården.

Diagram 39 visar kostnaden per invånare för den somatiska specialistsjukvården. Rangordningen mellan landstingen skiljer sig här från den som gäller för hela sjukvården i tabellen ovan. Det kan bero på prioriteringar eller på skillnader i sjukdomsbilden.

Diagram 40 visar den procentuella avvikelsen från riksgenomsnittet för respektive landsting, dels för vårdkonsumtionen mätt med konsumerade drg-poäng per invånare, dels kostnadsnivån mätt som kostnad per drg-poäng. Siffrorna bygger delvis på uppskattningar och ska tolkas med stor försiktighet. Det ger en indikation på att exempelvis den relativt sett högre kostnaden per invånare i Stockholms läns landsting kan förklaras av högre konsumtion, medan kostnadsnivån per vårdinsats är ungefär lika med genomsnittet. Detsamma gäller för Region Skåne, medan Uppsala och Kalmar kombinerar hög konsumtion med låga kostnader. Landstingen i Sörmland och Örebro har den motsatta situationen – låg konsumtion, men i gengäld höga kostnader. De relativt höga kostnaderna i Gotland och Västernorrland förklaras både av hög konsumtion och av höga kostnader per prestation, medan Halland och Västra Götaland har den motsatta situationen.

44 Vad får vi för pengarna?

Diagram 40. Vårdkonsumtion coh kostnad per prestation inom specialiserad somatisk vård år 2006 Procentuell avvikelse från riksgenomsnittet

15

Sörmland

12 Gotland Örebro

9

Västernorrland Blekinge Norrbotten

Kostnad/DRG-poäng

6

Västerbotten Värmland

3

Dalarna Stockholm

Gävleborg

0

Kronoberg Jämtland

Skåne

V:a Götaland

–3

Västmanland

–6

Östergötland Halland

Uppsala

–9 Jönköping

–12 Kalmar

–15

–15

–12

–9

–6

–3

0

3

6

9

12

15

Vårdkonsumtion, DRG-poäng/inv.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Diagram 41 visar förändringen av vårdprestationer mätt med drg-poäng dividerat med kostnaderna uttryckt i 2006 års priser, som är ett förenklat mått på produktivitet (utan hänsyn till kvalitetsförändringar). Som framgår ovan var produktivitetsutvecklingen för landstingen sammantagna positiv dessa år eller cirka 1 ½ procent per år. Det var dock, enligt detta sätt att mäta, stora variationer mellan landstingen, från Örebro med i stort oförändrad omfattning på prestationer per krona till Uppsala med en kraftig ökning.

2 1

Uppsala

Norrbotten

V:a Götaland

Kalmar

Västernorrland

Västmanland

Halland

Jönköping

Gävleborg

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Stockholm

Dalarna

Blekinge

Värmland

Skåne

Jämtland

Gotland

Sörmland

Östergötland

Kronoberg

Västerbotten

Örebro

–2

–1

0

Procent

3

4

5

Diagram 41. Produktivitetsförändring åren 2004–2006 Procent per år

4. Landstingens prestationer och kostnader 45

3 2 1

Tusental kr/inv.

4

5

Diagram 42. Kostnad för primärvård år 2006 Tusental kronor per invånare

Diagram 43. Vårdkonsumtion och kostnader inom primärvården år 2006 Procentuell avvikelse från riksgenomsnittet

35 Jämtland

30 Sörmland

Kostnad/vårdkontakt

25 20

Östergötland Norrbotten

15 Västerbotten

10

Gävleborg Jönköping

Örebro

5

Värmland

Kalmar

V:a Götaland

Stockholm

Kronoberg

0

Halland

–5 Blekinge

Dalarna

Västmanland

–10

Västernorrland

Gotland Skåne

–15

–25

–20

–15

–10

–5

0

5

Vårdkontakter/inv.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

10

15

20

25

Jämtland

Norrbotten

Gävleborg

Halland

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

Västernorrland

Kalmar

Östergötland

Dalarna

Jönköping

Stockholm

Riket

Värmland

Örebro

Västerbotten

Gotland

Sörmland

V:a Götaland

Blekinge

Västmanland

Uppsala

Kronoberg

Skåne

0

För primärvården är det statistiska underlaget mer osäkert och möjligheterna att jämföra landstingen svårare. Diagram 42 visar primärvårdskostnaden på invånare enligt landstingens bokslut för 2006 och diagram 43 en uppdelning i konsumtion per invånare respektive kostnad per prestation. Prestationer mäts här med antal vårdkontakter, viktade med avseende på typ av besök (mottagning, hembesök etc) och vilken personalkategori som kontakten avser.

Naturligen är kostnaderna per invånare högre i Norrlandslandstingen, med undantag för Västerbotten. Med en glest boende befolkning tenderar kostnaden per invånare att bli hög i en verksamhet som ska finnas tillgänglig över hela länet.

Som framgår av diagram 43 finns ett tydligt samband mellan antal vårdkontakter och kostnaden per vårdkontakt. Med många vårdkontakter sjunker kostnaden per kontakt. Det kan avspegla olika sätt att organisera patientkontakterna, men även rutinerna för registrering av vårdkontakter kan skilja sig åt. Sambandet indikerar att mängden vårdkontakter är ett otillfredsställande mått på hur mycket som görs inom primärvården.

46 Vad får vi för pengarna?

Slutsatser Enligt de flesta indikatorer når hälso- och sjukvården bättre resultat idag än för tio år sedan, i många avseende är resultaten betydligt bättre.

Samtidigt har vårdens resurser vuxit och kostnadernas andel av bnp ökat med ca en procentenhet. Om effektiviteten – uppnådda resultat i förhållande till resursinsats – har ökat, är svårare att bedöma. Jämfört med andra länder har dock den svenska hälso- och sjukvårdens effektivitet utvecklats positivt, åtminstone sett över en längre period. Det visar sig bland annat i att Sverige idag har genomsnittliga sjukvårdskostnader, men uppvisar resultat som ligger klart över genomsnittet bland de rika länderna. För två decennier sedan hade Sverige bland de högsta sjukvårdskostnaderna.

Ett trendbrott verkar ha skett vad avser vårdens produktivitet, det vill säga mängden prestationer i förhållande till kostnaderna. Sett över en längre period har prestationerna mätt med antalet vårdtillfällen på sjukhus eller antal läkarbesök minskat, samtidigt som kostnaderna ökat.

Detta är till stor del en skenbar produktivitetsminskning, som förklaras av förändrad praxis med överföring från sluten till öppen vård och mer rationella rutiner för patientbesök. Med hjälp av drg-systemet kan vårdkontakter viktas med hänsyn till resursåtgång. En sådan viktning visar att prestationerna de senaste tre åren ökat mer än kostnaderna, det vill säga produktiviteten har ökat.

5. Slutsatser 47

Men det utesluter inte att sjukvården kan bli betydligt mer effektiv, både i Sverige och i andra länder. De svenska landstingen använder en rad olika strategier för att bli mer effektiva. Det handlar både om konkreta åtgärder som it-utbyggnad, ständigt förbättringsarbete med mera. som förändrad styrning i form av konkurrensutsättning, ersättningssystem med mera. Ett växande inslag i arbetet för en effektivare vård är att systematiskt jämföra olika enheters resultat, kvalitet, prestationer och kostnader.

I denna rapport redovisas bland annat jämförelser mellan landstingen för kostnader och prestationer. De visar att det finns ganska stora skillnader mellan landstingen. Jämförelserna ger i sig inte underlag för att bedöma om vården bedrivs mer eller mindre effektivt i ett enskilt landsting. Men de väcker frågor som behöver analyseras djupare. Sveriges Kommuner och Landsting avser att i en kommande rapport ge exempel på hur tillgänglig statistik kan användas för att fördjupa analysen av skillnader mellan landsting och sjukhus.

Ett arbete pågår även med att koppla samman data över resultat och kvalitet med kostnadsuppgifter. Det är först med en sådan sammankoppling som effektivitetsskillnader i vården kan beskrivas.

48 Vad fĂĽr vi fĂśr pengarna?

En viktig uppgift för Sveriges Kommuner och Landsting är att beskriva och analysera förhållanden och utveckling inom de samhällsområden som kommuner och landsting ansvarar för. Syftet är att på en nationell nivå redovisa vad skattemedlen används till och hur väl kommuner och landsting fullföljer sitt uppdrag. För hälso- och sjukvården har förbundet ett särskilt ansvar eftersom förbundet ansvarar för utveckling och produktion av viktiga delar av den nationella statistiken inom detta område.

Denna skrift är den tredje som förbundet publicerar om effektivitet och produktivitet i hälso- och sjukvården. I årets rapport redovisas, utöver mått på landstingens prestationer och kostnader, även en del uppgifter om indikatorer på hur vårdens resultat förändrats över tiden och står sig i jämförelse med andra länder. »Vad får vi för pengarna?« kan beställas från förbundets förlag, via telefon 020-31 32 30 eller på fax 020-31 32 40.

Priset är 100 kr exklusive moms och porto.

Rapporten kan även hämtas från Sveriges Kommuner och Landstings webbplats: www.skl.se.

ISBN 978-91-7164-336-0

118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se