7164-395-7

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel Marianne Svensson, Knut Ödegaard & Ulf Persson

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, BesÜk Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se Š Sveriges Kommuner och Landsting Grafisk form och produktion KLF Grafisk Produktion Foto Comstock ISBN 978-91-7164-395-7

Innehållsförteckning Innehåll Förord

4

Sammanfattning

5

1 Inledning 1.1 HTA-organisationer i fokus 1.2 Studiens syfte och metod 1.3 Hälsoekonomisk utvärdering

7 8 9 10

2 Hjälpmedel vid typ 1-diabetes – exemplet insulinpumpar 2.1 En litteraturöversikt 2.2 Insulinpumpars kostnadseffektivitet – en skattning utifrån en hälsoekonomisk modell 2.3 Diskussion

13 13 15 25

3 Hjälpmedel vid rörelsehinder – exemplet eldrivna rullstolar 3.1 En litteraturöversikt 3.2 Kostnadseffektivitet av eldrivna rullstolar – ett räkneexempel 3.3 Värdet av minskad anhörighjälp 3.4 Diskussion

26 29 32 35 37

4 Hjälpmedel vid höftfaktur – exemplet trycksårsmadrasser 4.1 Vård- och omsorgskostnader vid höftfraktur 4.2 Diskussion

39 40 46

5 Hjälpmedel vid hörselnedsättning – exemplet hörapparater 5.1 Nyttan av hörapparater 5.2 Kostnader för utprovning av hörapparat 5.3 Hörapparaters kostnadseffektivitet – en litteraturöversikt 5.4 Diskussion

47 49 52 52 54

6 Sammanfattande diskussion

56

Referenser

62

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Förord Det ställs allt högre krav på att åtgärder som vidtas i hälso- och sjukvården ska vara kostnadseffektiva. Vårdens finansiärer, dvs landsting och kommuner, vill ofta ha bevis för att de insatta vårdresurserna inte bara botar eller lindrar utan också gör detta till så låg samhällsekonomisk kostnad som möjligt. Då ingår inte bara de ekonomiska konsekvenserna i underlaget utan också en värdering av den förbättrade livskvaliteten för den enskilde.

Inom läkemedelområdet krävs att företagen ska visa att ett läkemedel har god samhällsekonomisk effektivitet för att produkten ska godkännas för subventionering av Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, numera Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. Några sådana krav finns inte för hjälpmedel eller vissa läkemedelsnära produkter.

Sveriges Kommuner och Landsting anser att det är rimligt att likartade krav ställs även på dessa produkter.

Förbundet uppdrog därför hösten 2007 åt Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE, att undersöka förutsättningarna för att göra samhälls- eller hälsoekonomiska beräkningar avseende hjälpmedel eller läkemdelsnära produkter.

IHE visar tydligt att det finns goda förutsättningar att använda samma metodik när det gäller hjälpmedel och läkemedelsnära produkter som läkemedel vid bedömningen av produkternas samhällsekonomiska konsekvenser, men att relevanta uppgifter som underlag för beräkningarna saknas till stor del. Rapporten visar vilka beräkningar som är möjliga att göra. I vissa fall kompliceras beräkningarna av att kostnaden faller på en vårdhuvudman medan intäkterna eller besparingarna faller på en annan.

Rapporten ska ses som ett första steg i arbetet att skapa beräkningsgrunder för hjälpmedel och läkemedelsnära produkter.

Förbundet överlämnar rapporten till landstingen och kommunerna som underlag för sina beräkningar och bedömningar av de hälsoekonomiska konsekvenserna av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter och fortsatt utvecklingsarbete.

Ellen Hyttsten Avdelningschef, Avdelningen för vård och omsorg

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Sammanfattning I syfte att främja spridningen av effektiva metoder och tekniker i vården och omsorgen etableras olika utvärderingsorganisationer i Sverige och internationellt. Inom dessa utvecklas system för att utvärdera inte bara nya utan också gamla medicinska metoder och tekniker. Dessa utvärderingsorganisationer brukar gå under begreppet Health technology assessment (HTA)-organisationer. Sverige ligger i ett europeiskt perspektiv i frontlinjen när det gäller utvecklingen av dessa. Med ett ökat fokus på HTA-organisationer såväl nationellt som internationellt har hälsoekonomiska studier fått allt större betydelse som underlag i de rekommendationer och beslut som dessa utvärderingsorganisationer presenterar. Hittills har dessa arbeten fokuserat på nya medicinska behandlingar, och då framför allt på läkemedel. Ytterligare forskning och utvärdering behövs för att se vilka möjligheterna är att applicera hälsoekonomiska metoder på andra områden än läkemedel.

Målsättningen med denna studie har varit att belysa vilken typ av kunskap som behövs för att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. För ett urval av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter har hjälpmedlens nyttor relaterats till dess kostnader. Nyttorna består av såväl ekonomiska konsekvenser som effekter på patienters och anhörigas hälsa och livskvalitet. De hjälpmedel som inkluderas i studien är insulinpumpar, eldrivna rullstolar, trycksårsmadrasser i samband med höftfrakturer och hörapparater. Vår huvudkonklusion från dessa exempel är att kostnaderna för ett hjälpmedel kan och bör ställas i relation till den nytta som hjälpmedlet förvänts ge.

Skattningar visar att en användning av insulinpumpar ger en mycket god kostnadseffektivitet för typ 1-diabetiker som har svårigheter att kontrollera sin blodsockernivå.

För patienter med en blodsockernivå motsvarande genomsnittliga värdet för vuxen typ 1-diabetiker har kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår skattats till 62 400 kr (prisnivå 2005/06). Antar vi dessutom att den initiala blodsockernivån är än högre förväntas insulinpumpanvändningen ge ytterligare reduktion av blodsockernivån, vilket innebär att kostnadseffektiviteten blir bättre jämfört med vårt grundscenario.

Den totala vårdkostnaden för höftfrakturer i Sverige skattas till drygt 2,6 miljarder kronor årligen. Med en aktiv förebyggande trycksårsbehandling blir kostnaden i stort sett densamma. Den ökade kostnaden för interventionen kompenseras av lägre kostnader för hemsjukvårdens insatser efter utskrivning från sjukhus.

Av jämförelsen mellan eldrivna och manuella rullstolar framgår tydligt att det finns mycket att önska vad gäller framtida studier och tillgång till data. Med hjälp av relevant litteratur illustreras vilken typ av information som skulle behövas för att i framtiden bättre kunna skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. Studier som analyserat hörapparaters kostnadseffektivitet visar på en god kostnadseffektivitet vid förskrivning av hörapparat.

Studierna är emellertid få, men visar att hälsoekonomiska analysmetoder är applicerbara på detta hjälpmedelsområde.

Hälsoekonomiska studier är ett värdefullt underlag för att belysa frågeställningar om vilka hjälpmedel som ska omfattas av det offentliga åtagandet eller som underlag för att jämföra kostnader och nyttor av olika hjälpmedel i upphandlingssammanhang. Denna studie visar att samma analysmetoder som används inom läkemedelsområdet skulle kunna

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

användas för att analysera hjälpmedelsanvändningen. Därmed inte sagt att samma krav som ställs på underlag och analysmetoder inom läkemedelsområdet bör ställas på framtida hälsoekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet. Beträffande önskemål om underlag för framtida studier om hjälpmedlens kostnadseffektivitet vill vi peka på följande: − Analysen ska baseras på relevanta jämförelsealternativ. − Ett samhällsekonomiskt perspektiv bör gälla för analysen. − Det samhällsekonomiska perspektivet innebär även att värdet av informella omvårdnadsinsatser bör komplettera analysen. − Analysen tidshorisont bör motsvara den tidsperiod då de huvudsakliga hälsoeffekterna och kostnaderna förväntas uppstå. Modellanalyser kan här vara till hjälp. − Ett gemensamt hälsorelaterat livskvalitetsmått såsom EQ-5D gör det möjligt att presentera interventioners effekter i antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår. − Angeläget att man inom ett och samma hjälpmedelsområde använder ett gemensamt funktionsmått för att mäta brukarens funktionsnedsättning. − Kunskap om kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet att genomföra subgruppsanalyser för att belysa den avtagande marginalnyttan och därmed en förståelse för hur många brukare som teknologin är kostnadseffektiv för. − Kunskap om samband mellan kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet till indirekta skattningar av kostnadseffektiviteten.

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

1 Inledning För personer med funktionsnedsättning, medfödd eller orsakad av sjukdom eller skada, är hjälpmedel mycket viktiga för att förbättra deras livssituation och livskvalitet. Kostnaderna för hjälpmedel i Sverige har skattats till 4,9 miljarder i 2005 års priser (Svensson m.fl., 2007). I detta belopp inkluderas hjälpmedel och läkemedelsnära produkter för personer med rörelsehinder, hörselskada, synskada, andningsbesvär, diabetes, urininkontinens och/eller stomi samt kostnaden för hjälpmedel som förskrivs och tillverkas inom ortopedteknisk verksamhet. Läkemedelsnära produkter omfattar i huvudsak diabeteshjälpmedel, stomihjälpmedel och inhalationshjälpmedel för patienter med astma eller KOL. Den skattade hjälpmedelskostnaden är sannolikt än högre. I skattningen inkluderas exempelvis inte hjälpmedel till personer med demens, utvecklingsstörning eller andra sjukdomar och skador som påverkar den kognitiva förmågan.

En sammanställning av nyttan av hjälpmedel saknas emellertid fortfarande. Studien av Svensson m.fl. (2007) hade endast som syfte att belysa kostnaden för hjälpmedel och läkemedelsnära produkter. Nyttan av hjälpmedlen och de läkemedelsnära produkterna är, förutom att vara en del i habilitering och rehabilitering och övrig medicinsk behandling, att öka livslängden och livskvalitet för patienterna. Utöver denna hälsofrämjande och kvalitetshöjande aspekt finns också en förhoppning om att användningen av hjälpmedlen och de läkemedelsnära produkterna ska leda till inbesparade kostnader någon annanstans i vården eller omsorgen. Det kan t.ex. vara så att hjälpmedlen i form av hissar, lyftar och sängar kan förmå äldre personer med funktionsnedsättning att bo kvar hemma och på så sätt minska efterfrågan på särskilt boende.

Det är också sannolikt att hjälpmedel som t.ex. eldrivna rullstolar innebär minskad efterfrågan på personliga hjälpinsatser samtidigt som brukarnas möjlighet att delta i sociala aktiviteter ökar. Båda dessa exempel visar på insatser som kan ge effekter i form av såväl minskade kostnader som ökad livskvalitet. Det finansiella systemets konstruktion visar i dessa fall att det är en budget som betalar för hjälpmedlen samtidigt som andra budgetar skördar vinsterna. Landstingens utgifter för hjälpmedlen (eldrivna rullstol) kan t.ex. resultera i besparingar hos primärkommunerna (hemtjänst).

Liknande frågeställningar uppstår för läkemedelsnära produkter. Är det så att förbättrade produkter och en intensivare användning av läkemedelsnära produkter för diabetiker leder till en bättre diabetesvård och därmed minskad utveckling av makro- och mikrovaskulära komplikationer? I så fall skulle vi kunna förvänta oss en minskad efterfrågan på sjukvård för fotvård, amputationer, kronisk njursvikt, synkomplikationer och hjärt- och kärlsjukdomar.

Samtidigt ökar livslängden och livskvaliteten för de diabetiker som i mindre grad drabbas av komplikationerna.

En analys som utgår från ett samhällsekonomiskt perspektiv innebär inte att en intervention måste vara kostnadsbesparande för samhället för att anses vara kostnadseffektiv.

Kostnadseffektiviteten innebär att interventionens extra kostnad står i rimlig proportion till den extra nytta som interventionen förväntas ge.

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

1.1

HTA-organisationer i fokus

Många nya metoder och tekniker inom hälso- och sjukvården ger patienter stora fördelar såsom förbättrad hälsa, färre biverkningar och ökad livskvalitet. Innovationer skapar å ena sidan förutsättningar för bättre behandlingsresultat, ökad patientsäkerhet och förbättrad habilitering och rehabilitering, men kan å andra sidan innebära ökade kostnader för vården och omsorgen. Dagens snabba teknologiutveckling skapar också svårigheter för professionen att ta till sig de nya och mest kostnadseffektiva innovationerna.

I syfte att främja spridningen av effektiva metoder och tekniker i vården och omsorgen etableras olika utvärderingsorganisationer i Sverige och internationellt. Inom dessa utvecklas system för att på ett systematiskt sätt utvärdera inte bara nya utan också gamla medicinska metoder och tekniker. Organisationerna kan ha olika syften – att genom riktlinjearbete ge rekommendationer för behandling av olika sjukdomsgrupper eller att vara beslutande exempelvis om statlig subvention av läkemedel. Dessa utvärderingsorganisationer brukar gå under begreppet HTA-organisationer.

Health technology assessment (HTA) kan enligt Statens beredning för medicinsk teknologi (SBU) beskrivas som en systematisk utvärdering av effekter och kostnader av olika metoder för profylax, diagnostik och behandling i hälso- och sjukvården. Utvärderingarna utgår från ett brett perspektiv och inkluderar såväl medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter. Dessa utvärderingar är underlag i HTA-organisationernas arbete med att verka för en ändamålsenlig användning av olika behandlingsalternativ i vården.

Sverige ligger i ett europeiskt perspektiv i frontlinjen när det gäller utvecklingen av HTA-organisationer inom vården. Enligt SBU var denna myndighet en av världens första organisationer för HTA när den bildades som fristående myndighet år 1992 (www.sbu.se - 2008-04-30). SBU har till uppdrag att redovisa bästa tillgängliga vetenskapliga underlag om åtgärders nytta, risker och kostnader. De ska även beskriva vilka metoder som sammantaget ger störst nytta och minst skada, och peka på hur bäst hushålla med vårdens resurser. SBU har ingen beslutande funktion utan deras opartiska och vetenskapligt baserade genomgångar ska tjäna som underlag till vårdens beslutsfattare. Hälsoekonomiska utvärderingar är en del av det underlag som sammanställs i SBUs systematiska översikter.

Ett annat exempel på en HTA-organisation som är verksam i Sverige är Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) som beslutar om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen, dvs vilka läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet. Till skillnad från SBU är LFN en beslutande myndighet. LFNs beslut om subvention för läkemedel ska utgå från tre etiska principer som är fastställda av riksdagen – människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Det är viktigt att framhålla att HTA-organisationer inte enbart använder hälsoekonomiska studier som beslutsunderlag. Enligt Carlsson m.fl.(2006) är LFN den HTA-organisation som tydligast använder hälsoekonomiska studier i sina beslutsunderlag för subvention. Även Socialstyrelsen använder hälsoekonomiskt underlag i sitt riktlinjearbete för behandling av allvarliga sjukdomstillstånd. Socialstyrelsen genomför en rangordning från 1-10 av olika kombinationer av tillstånd och åtgärder och ställer höga krav på publicerade systematiska översikter på motsvarande sätt som SBU. Även Socialstyrelsens behandlingsriktlinjer är rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen i deras beslut om avgränsningar av deras åtagande. Ett undantag gäller om åtgärden hamnat på den så kallade ”inte-göra-listan”. Dessa åtgärder bedöms sakna effekt eller att risken bedöms vara större än nyttan.

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Ett aktuellt exempel på att HTA-organisationer fått allt större fokus vid prioriteringar inom vården, är den nya nämnden för statligt tandvårdsstöd som påbörjar sitt arbete sommaren 2008. Denna nämnd har till uppdrag att inom tandvården forma föreskrifter om ersättningsbaserad tandvård och referenspriser samt karensbelopp och ersättningsgrader inom skyddet för höga avgifter (Prop 2007/08:49). Föreskrifterna ska således definiera vilka åtgärder som omfattas av statligt stöd och under vilka förutsättningar. Vidare ska reglerna utformas så att kostnaderna inte överskrider statsbudgeten. Om så sker ska nämnden för tandvårdsstödet justera ersättningsreglerna så att statens kostnader inryms inom den givna statsbudgeten.

HTA-organisationernas betydelse för prioriteringarna inom sjukvården har också blivit allt större i ett internationellt perspektiv. Sorenson m.fl. (2007) har studerat HTAorganisationernas roll inom EU och vilka utmaningar de står inför framöver. Av denna framkommer bland annat att flertalet HTA-organisationer hittills fokuserat sitt arbete på nya medicinska behandlingar, och då framför allt på läkemedel. Större uppmärksamhet bör enligt författarna läggas på att identifiera ineffektiva metoder och tekniker som idag används inom vården. Ytterligare forskning och utvärdering behövs för att se vilka möjligheterna är att applicera hälsoekonomiska metoder på andra områden än läkemedel.

Det kan exempelvis vara läkemedelsnära produkter men även inom områden som prevention är det angeläget. Även Hjälpmedelsinstitutet efterfrågar mer vetenskapliga kostnadsnyttoanalyser inom hjälpmedelsområdet som underlag för prioriteringar i vården och omsorgen (Hjälpmedelsinstitutet, 2005). Förhoppningen är att föreliggande studie kan åskådliggöra att ett hälsoekonomiskt angreppssätt kan appliceras på hjälpmedel och läkemedelsnära produkter.

1.2 Studiens syfte och metod Målsättningen med denna studie har varit att belysa vilken typ av kunskap som behövs för att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet. För ett urval av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter har hjälpmedlens nyttor relaterats till dess kostnader. Nyttorna består av såväl ekonomiska konsekvenser som effekter på patienters och anhörigas hälsa och livskvalitet. I dessa beräkningar ska ekonomiska konsekvenser för de olika intressenterna (landsting, kommuner, stat och enskilda brukare) belysas så långt som möjligt.

De hjälpmedel som inkluderas i studien har valts ut i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting, Swedish Medtech och Hjälpmedelsinstitutet och dessa är insulinpumpar, eldrivna rullstolar, trycksårsmadrasser i samband med höftfrakturer och hörapparater.

Dessa exempel har valts utifrån flera perspektiv. Insulinpumpar är intressant mot bakgrund av att försäljningen och därmed sjukvårdens kostnader för dessa har ökat kraftigt under de senaste åren., vilket framgick av en tidigare kartläggning av hjälpmedelsmarknaden (Svensson, m.fl., 2007). Insulinpumpar är också en läkemedelsnära produkt vars priser sätts av LFN och är kostnadsfria för patienten.

Eldrivna rullstolar är ett annat exempel på hjälpmedel vars försäljningsvolymer successivt ökat. En stor andel av den sammanlagda försäljningen av hjälpmedel utgörs av hjälpmedel till personer med rörelsehinder, vilket också var ett starkt motiv till att inkludera eldrivna rullstolar i rapporten. Hörhjälpmedel utgör också en stor del av den sammanlagda kostnaden för hjälpmedel, varför det var intressant att även inkludera dessa i studien. Att minska förekomsten av trycksår är ett prioriterat område i arbetet att öka patientsäkerheten i vården och omsorgen. Att skatta kostnadseffektiviteten för interventioner med syftet att minska förekomsten av och/eller effekterna av trycksår bedömdes av uppdragsgivarna som angeläget och inkluderas därför i studien.

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Utgångspunkten för analyserna är publicerade studier om nyttan av respektive hjälpmedel och tillgängliga studier som skattat kostnadseffektiviteten för de olika hjälpmedlen.

Litteratursökningen visar att det är skillnader i tillgången på relevant underlag för att skatta kostnader och nytta av de olika hjälpmedlen som ska belysas i projektet. Detta innebär att de hälsoekonomiska tillämpningarna kommer att skilja mellan de olika exemplen.

I studiens första exempel jämförs insulinbehandling med hjälp av insulinpump med injektion med sprutor för typ I diabetiker. En aktuell litteraturgenomgång presenterad av NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence ) av hälsoekonomiska utvärderingar av insulinpumpar är underlag för analysen. I detta exempel tillämpas en hälsoekonomisk diabetesmodell som sedan tidigare utarbetats vid IHE. De tre övriga exemplen har mer målsättningen att belysa vilken typ av kunskap som behövs för att skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet. Fokus ligger således inte på beräkningarnas resultat. I vårt andra exempel om kostnadseffektiviteten för eldrivna rullstolar har vi med hjälp av relevant litteratur försökt att illustrera vilken typ av information som skulle behövas för att i framtiden bättre kunna skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet.

Det tredje exemplet belyser värdet av användning av trycksårsmadrasser i samband med höftfraktur. I detta exempel skattas en årlig kostnad för höftfrakturer. Med hjälp av svensk forskning om förekomst av trycksår i samband med höftfrakturer belyser vi därefter interventionens kostnader och nytta. I vårt fjärde exempel om kostnadseffektiviteten av hörapparater görs en sammanställning av befintliga kostnadseffektivitetsanalyser, dvs en uppdatering av en tidigare presenterad rapport från SBU om hälsoekonomiska studier inom detta område.

I det följande avsnittet ges en kort beskrivning av hälsoekonomiska utvärderingsmetoder och centrala begrepp som kommer att användas i rapporten.

1.3 Hälsoekonomisk utvärdering Inom hälsoekonomin brukar man tala om fyra olika analysmetoder 1) kostnadsminimeringsanalys, 2) kostnadseffektanalys, 3) kostnadsnyttoanalys och 4) kostnadsintäktsanalys.

Vad som skiljer mellan dessa utvärderingsmetoder är bland annat att värderingen av interventionens konsekvenser är olika. I kostnadsminimeringsanalysen utgår man från att den intervention som ger den för samhället lägsta kostnaden ger en likvärdig hälsoförbättring som sitt jämförelsealternativ. Effekten av interventionen antas för de alternativ som jämförs vara identiska.

I en kostnadsintäktsanalys (cost-benefitanalys) värderas interventionens konsekvenser i monetära värden och inte i specifika måttenheter som exempelvis förbättrad hälsa. Det är en fördel när man vill skapa underlag för resursfördelning mellan olika sektorer såsom sjukvård, arbetsmarknad och transportsektor. En svårighet är dock att värdera konsekvenserna i monetära termer.

En kostnadseffektsanalys förutsätter att åtminstone två interventioner jämförs och att dess effektmått är detsamma. Inom hälso- och sjukvården kan ett relevant mått vara antal vunna levnadsår. Resultat från en sådan analys kan presenteras som en kostnadseffektkvot, t.ex. antalet kronor per vunnet levnadsår för respektive åtgärd. Till skillnad från en kostnadsintäktsanalys ger inte kostnadseffektanalysen någon absolut rekommendation om hur samhällets resurser ska fördelas. Analysen besvarar istället frågan om åtgärd A är mer kostnadseffektiv än B.

10

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Kostnadnyttoanalysen går ytterligare ett steg längre än kostnadseffektanalysen.

Skillnaden är att effekten i kostnadsnyttoanalysen är en kombination av effekter på individernas livslängd och deras hälsorelaterade livskvalitet. Effektmåttet anges oftast i QALY, dvs ett kvalitetsjusterat levnadsår. Liksom kostnadseffektanalysen besvarar även denna analys om åtgärd A är mer kostnadseffektiv än B, men fördelen med denna analysmetod är att den mätbara hälsoeffekten inte behöver vara gemensam.

Vad är ett QALY? Ett vunnet levnadsår kan sägas vara ett kvantitativt effektmått på hälsa. Men förutom effekten på överlevnad kan individen uppleva en förbättrad livskvalitet till följd av minskad oro, smärta eller ångest under sina återstående levnadsår. Ett kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) är ett hälsomått som väger samman effekten på överlevnaden (kvantitativa effekten) och livskvaliteten (kvalitativa effekten) till ett gemensamt effektmått.

För att skatta ett QALY viktas den tid som individen befinner sig i ett visst hälsotillstånd med ett värde som motsvarar den hälsorelaterade livskvaliteten för det hälsotillstånd som individen befinner sig i.

QALY-skattningen förutsätter således att individens hälsorelaterade livskvalitet kan mätas. Detta kan bland annat göras med hjälp av standardiserade livskvalitetsinstrument som exempelvis EQ-5D, Health Utilities Index (HUI) eller SF-6D. I exempelvis EQ-5D beskriver individen sitt hälsotillstånd i fem dimensioner – rörlighet, hygien, huvudsaklig aktivitet, smärtor och besvär samt oro och nedstämdhet. För var och en av dimensionerna anger individen om man har svåra problem, måttliga problem eller inga problem. Till Kostnaden varje unikt hälsotillstånd (dvs svarskombinationen av de fem dimensionerna) finns en livskvalitetsvikt. Vikterna har bland annat i en brittiskanalys befolkningsstudie med Kostnaden i enskattats hälsoekonomisk ska värderas i förhållande till altern hjälp av time trade-off – metoden. Metoden innebär kort att man ställde personer inför vill säga värdet de effekter som ha uppstått valet att antingen leva i det hälsotillstånd somavman befann sig i ettskulle visst antal år eller om att resurserna istället leva färre år i full hälsa. alternativa insats. Kostnaderna består av dels direkta kostnader, dels indire

Kostnaden

direkta kostnaderna motsvarar de resurser som åtgärden kräver, exempelvi

sluten- och öppenvårdsinsatser, omvårdnadsinsatser och läkemedelskostna

Kostnaden i en hälsoekonomisk analys ska värderas till alternativkostnaden, dvs värdet av som kan i flera olikaanvänts sektorer.

Indirekta kostnader motsvarar främst de effekter som skulle ha uppstått omuppstå resurserna istället till den bästa alternativa insatsen. Kostnaderna bestårproduktionsförluster av dels direkta kostnader, dels indirekta kostnader. De till följd av färre sjukdagar, minskad sysselsättningsgr direkta kostnaderna motsvarar de resurser som åtgärden kräver, exempelvis kostnader för död. sluten- och öppenvårdsinsatser, omvårdnadsinsatser och läkemedelskostnader – kostnader som kan uppstå i flera olika sektorer. Indirekta kostnader motsvarar främst produktionsförluster till följd av sjukdagar, minskad sysselsättningsgrad eller förtida död.

Inkrementella kostnadseffektkvoten

I de illustrativa exempel som kommer att presenteras i denna rapport är utg Inkrementella kostnadseffektkvoten

skatta den inkrementella kostnadseffektkvoten. Utgångspunkten för kalkyl

I de illustrativa exempel som kommer att presenteras i denna rapport är utgångspunkten att skatta den inkrementellaformel: kostnadseffektkvoten. Utgångspunkten för kalkylerna är följande formel:

ICERi =

C iel C imanuell QALYi el QALYi manuell

I denna formel står C för kostnaden, QALY för kvalitetsjusterade levnadså

11 rullstol och indexet i anger att C och QALY är olika vi respektive manuell individernas funktionsnedsättning. Kvoten mellan differensen i kostnader

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

I denna formel står C för kostnaden och QALY för kvalitetsjusterade levnadsår för exempelvis el- respektive manuell rullstol. Indexet i anger att C och QALY är olika vid olika svårighet på individernas funktionsnedsättning. Kvoten mellan differensen i kostnader (C) och livskvalitet (QALY), vilket med engelskt språkbruk benämns ”incremental cost-effectiveness ratio” (ICER), uttrycker de extra kostnader som ett hjälpmedel (exempelvis eldriven rullstol) ger i förhållande till ett annat hjälpmedel (manuell rullstol) jämfört med de extra hälsoeffekter (QALY) som följer. Den inkrementella kostnadseffektkvoten ställer således skillnaden i kostnader i relation till skillnaden i hälsoeffekt.

Olika underlag för interventionens effekter För att skatta interventionens kostnadseffektivitet behövs kunskap om interventionens nyttor exempelvis effekt på patienters hälsa och livskvalitet samt förändrad resursförbrukning. Denna evidens kan inhämtas på olika sätt. Randomiserade kliniska prövningar brukar betraktas som de studier som inom sjukvården ger starkast evidens för behandlingens kliniska effekt. De flesta systematiska översikter av en viss behandling bygger på dessa randomiserade kliniska studier. Prövningarna innebär att man försöker fastställa behandlingens för- och nackdelar genom att jämföra två patientgrupper, varav en av grupperna fungerar som en kontrollgrupp. Om den kontrollerade studien dessutom är randomiserad innebär det att det skett en slumpmässig fördelning av patienterna mellan den grupp patienter som ska genomgå den experimentella behandlingen och kontrollgruppen. Studien designas för att skapa grupper som är direkt jämförbara och där den huvudsakliga skillnaden mellan de två grupperna är den ”nya” behandlingen.

En annan möjlighet är att genomföra så kallade före- och efterstudier. En sådan studie gör det möjligt att jämföra en population före respektive efter en åtgärd har iscensatts.

En fördel är om man kan återkomma till samma individer vid de olika mättillfällena.

En tredje möjlighet är att genomföra så kallade observationsstudier. En viktig skillnad jämfört med de två tidigare studierna är att man inte vidtar någon aktiv åtgärd under studiens gång, exempelvis att införa ett nytt behandlingsalternativ eller en ny teknologi (icke-intervention). Studien har endast för avsikt att observera vad som faktiskt sker inom en viss patient-/befolkningsgrupp. En observationsstudie studerar ”verkligheten” och kan ses som ett komplement till kliniska prövningar. Kliniska prövningar ger information om de kliniska effekterna, men dessa är genomförda under speciella förhållanden. Ett beslut om exempelvis subvention av ett läkemedel förutsätter också kunskap om verkliga förhållanden som kan verifiera tidigare resultat från kliniska prövningar.

En fjärde undersökningsmetod för att nå evidens är att använda sig av en expertpanel.

Med hjälp av professionen kan kunskap inhämtas om aktuella behandlingsrutiner i svensk praxis. Expertpanelen kan också bedöma om internationella studiers resultat är applicerbara utifrån svenska förhållanden.

12

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

2 Hjälpmedel vid typ 1-diabetes – exemplet insulinpumpar Diabetes är en sjukdom som många drabbas av i Sverige. Enligt SCB:s ULF- undersökning är prevalensen, dvs förekomsten i befolkningen, av diabetes bland vuxna män (16 år eller äldre) drygt fyra procent. Prevalensen bland kvinnor är något lägre, drygt tre procent.

Diagnosen innebär att kroppens egen insulinproduktion helt eller delvis upphört.

Patienten kan också drabbas av insulinresistens. De som har så kallad typ 1-diabetes har ingen egen insulinproduktionen och behöver således extern tillförsel av insulin. Även patienter med typ 2-diabetes som har reducerad insulinproduktionen får ofta tillförsel av insulin. Den senare typen av diabetes är vanligast; omkring 85 procent av alla diabetiker har typ 2-diabetes och den drabbar primärt den äldre befolkningen. Efter 40 års ålder stiger prevalensen snabbt från omkring en procent till omkring tio procent bland män 65 år eller äldre och till cirka sex procent bland kvinnor i samma åldersgrupp. Vid en ålder på 80 år har 13 procent av männen och drygt 10 procent av kvinnorna typ 2-diabetes. Barn kan också drabbas av diabetes, men då i synnerhet typ 1-diabetes. Prevalensen för typ 1-diabetes hos barn yngre än 16 år antas uppgå till cirka, 3 procent, vilket motsvarar cirka 5 000 barn (Hjälpmedelsinstitutet, 2002). Antal vuxna med typ 1-diabetes har skattats till omkring 40 000 (Svensson m.fl., 2007).

Typ 1-diabetes är en mycket allvarlig sjukdom. Utan insulin kan inte kroppens blodsockernivå regleras, vilket i sin tur leder till att patienten avlider. Vid all diabetesbehandling är målsättningen att säkerställa så god blodsockerkontroll som möjligt för att minimera risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer som kräver stora och kostsamma vårdinsatser och lidande för patienten. För diabetiker handlar det om komplikationer i form av nedsatt syn, njurskador, ben/fot-amputationer samt risk för hjärtinfart och stroke.

I huvudsak använder typ 1-diabetiker två olika typer av teknologier vid extern tillförsel av insulin: (1) daglig tillförsel av insulin med sprutor (Multiple Daily Injection, MDI) och (2) insulinpumpbehandling (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII).

Ulf Adamson och Per-Erik Lins (2002) sammanfattade år 2002 insulinpumpanvändningen i Sverige med rubriken ”Insulinpumpen – 25-åring med framtiden för sig”. I sin sammanfattning uppskattade de att cirka 4 000 typ 1-diabetiker använde insulinpump i början av 2000-talet, vilket motsvarar knappt 10 procent av samtliga patienter med typ 1-diabetes.

Insulinpumpbehandlingen har emellertid ökat betydligt under senare år enligt Apotekets försäljningsstatistik från år 2005. Denna visar att under perioden 2000-2005 mer än fördubblades försäljningen av antalet insulinpumpar, från 1 089 till 2 365 pumpar per år.

Under samma period ökade även antalet hyrda pumpar per månad från 1 157 till 3 673 stycken (Svensson m.fl., 2007).

2.1

En litteraturöversikt

En litteratursökning på Medline med sökorden ”insulin-pump AND cost-effectiveness” gav enbart ett par träffar på hälsoekonomiska modellstudier där kostnadseffektiviteten för insulinpumpar presenterats: Scuffham & Carr (2003) och Cohen m.fl. (2007). En hälsoekonomisk modellstudie innebär kort att olika scenarier kan simuleras utifrån de effektstudier som finns tillgängliga. Modellanalys är inte en ersättning för kliniska prövningar som genomförs under lång tid utan ett sätt att systematiskt samla bästa tillgängliga information för att lösa ett beslutsproblem i väntan på mer definitiva data.

En modellstudie bygger således sin analys på resultat från olika studier och underlag.

13

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Scuffham & Carr (2003) använde en beslutsträdsmodell för att analysera kostnadseffektiviteten av de kliniska fördelarna med CSII jämfört med MDI i England. I deras modell simuleras kostnaderna som kan förväntas uppstå till följd av episoder med svåra hypoglykemier och ketoacidos och den tillhörande ökade risken för dödlighet och reducerad livskvalitet under en åttaårsperiod. Simuleringen begränsades till åtta år, vilket antogs motsvarar insulinpumpens livslängd.

Deras simulering visade att CSII behandlingen över en åttaårsperiod var mer kostsam än MDI behandlingen: £ 9 514 per patient vid CSII och £ 4 052 vid MDI. Men samtidigt gav CSII större nytta: 7,32 QALY per patient jämfört med 6,85 QALY per patient vid MDI. Kvoten mellan kostnadsdifferensen och differensen i nyttan mellan CSII och MDI gav en extra kostnad på £ 11 461 per kvalitetsvunnet levnadsår (QALY) vid CSII behandling.

Av studiens känslighetsanalys framgår att det är primärt antaganden om frekvensen av hypoglykemier samt kvalitetsjusteringen av överlevnadstiden som påverkar kostnadseffektiviteten. Frekvensen av svår hypoglykemi antogs till 0,404 per person och år och skillnaden i kvalitetsjusterade levnadsår mellan CSII och MDI uppgick till 5,3 procent till CSII fördel.

Palmer m.fl. (2004) har granskat och kommenterat Scuffham och Carrs modell. De menar att modellen troligen underskattar kostnadseffektiviteten då modellen inte beaktar en förväntad långsiktig riskreduktion av mikro- och makrovaskulära komplikationer till följd av minskad blodsockernivå (HBA1c). Vidare påpekar Palmer m.fl. att analysens korta tidshorisont på åtta år också underskattar kostnadseffektiviteten. Kostnadseffektiviteten förbättras sannolikt om tidshorisonten för simuleringen av såväl kostnader som effekt utökades till patientens förväntade livslängd.

Cohen m.fl. (2007) har skattat kostnadseffektiviteten vid CSII behandling jämfört med MDI utifrån australiensiska data. Deras modellansats är en Markov-modell där risk för både mikro- och makrovaskulära sjukdomar över patientens förväntade livslängd beaktas.

Deras huvudresultat är att CSII behandlingen gav en högre kostnad jämfört med MDI. CSII behandlingens kostnad var drygt 34 600 australiensiska dollar högre än MDI, skattat utifrån förväntad återstående livslängd för vuxen typ 1-diabetiker (genomsnittsålder 43 år). Resultatet för yngre typ 1-diabetiker (genomsnittsålder 17 år) var knappt 41 800 australiensiska dollar. Samtidigt visade deras skattning att CSII gav en något längre förväntat livslängd än för de patienter som använt sprutinjektion; 0,39 år för vuxna och 0,54 år för yngre vilket motsvarade 0,467 QALYs för vuxna och 0,560 QALYs för yngre typ 1-diabetiker. Skattningen gav en inkrementell kostnadseffektivitetskvot för CSII på 74 147 australiensiska dollar för vuxna typ 1-diabetiker respektive 74 661 australiensiska dollar för yngre typ 1-diabetiker. I svenska kronor motsvarar det cirka 400 000 kronor per kvalitetsvunnet levnadsår med insulinpump.

Resultaten från den engelska respektive australiensiska studien visar på stora skillnader i insulinpumpens kostnadseffektivitet. Studiernas resultat måste emellertid tolkas med aktsamhet. Resultaten bestäms helt utifrån de inputdata som skattningarna baseras på, exempelvis patientkaraktäristiska och teknologins förväntade effekt i ett långsiktigt perspektiv. Både den engelska och den australiensiska modellstudien baseras på effektdata från två metaanalyser där effektiviteten vid insulinpumpanvändning jämförts med dagliga insulinsprutor; Pickup m.fl. (2002) och Weissbereg-Benchell m.fl. (2003). Den sistnämnda studien har emellertid blivit kritiserad i den medicinska litteraturen då deras metaanalys baseras på både randomiserade och icke randomiserade kliniska studier, vilket minskar trovärdigheten i resultaten (De Vries & Heine, 2003). Pickup’s studie däremot baseras enbart på ett antal randomiserade studier, vilket ökar trovärdigheten i deras presenterade

14

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

resultat, men samtidigt baseras deras metanalys på ett stort antal äldre studier från 1980 och 1990-talet. Majoriteten av studierna i Weissbereg-Benchell är också från denna tidsperiod.

2.2

Insulinpumpars kostnadseffektivitet – en skattning utifrån en hälsoekonomisk modell

Utgångspunkten för all analys av en interventions kostnadseffektivitet är att jämförelsealternativet måste specificeras. I vårt exempel jämförs CSII och MDI, men då insulin förekommer i olika former med olika effekt måste vi också specificera vilken typ av insulin som jämförelsen ska baseras på. I dag används fyra former av insulin: kortverkande human, kortverkande analog, långverkande human och långverkande analog. Vi har valt att basera vårt exempel på långverkande analoga insulin.

För vår analys används en hälsoekonomisk modell som utvecklats på IHE för att skatta kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår för ett nytt preparat för fetmabehandling hos typ 2- diabetiker. IHEs modell baseras på en amerikansk modell, utvecklad av en grupp forskare i USA, som hade till syfte att skatta risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer hos typ 2-diabetiker (Eastman m.fl.,1997). Modellansatsen är en Markov-modell som simulerar utfallet mätt i antal levnadsår samt totala vårdkostnaden för diabetesbehandling över patienternas förväntade livslängd. Modellen består av fyra olika kategorier av hälsotillstånd. Varje kategori innehåller i sin tur ett antal sjukdomstillstånd med ökad nedsatt syn (retinopathy) som i värsta fall kan leda till blindhet, njurfunktion (nephropathy) med risk för dialysbehandling (ESRD), ökad risk för ben/fot-amputation (neuropathy) samt risk för hjärtinfart och stroke (CVD). En grafisk illustration av modellen redovisas i figur 2.1 där R1–R5 markerar ökad risk för försämrad syn; N1- N4 ökad risk för försämrad njurfunktion och Nu1–Nu4 markerar ökad risk för ben/fot-amputation. Modellen är styrd av HbA1c-värdet och hur detta påverkar de årliga komplikationsriskerna.

Figur 2.1 En illustration av hälsoekonomisk diabetesmodell utvecklad vid IHE

No ret R1

Non pro R2

Prolif ret R3

Mac ede R4

No N1

Mic alb N2

Prot uri N3

ESRD N4

Vis acuit R5

Population charateristics Age, Sex, BMI, SBP, TC, HbA1c

Dead No Nu1

Neu pat Nu2

L ext amp Nu3

No CVD

CHD

Stroke

LEA2 Nu4

Varje pil i modellen i figur 2.1 markerar en sjukdomsepisod som innebär en förflyttning mellan de olika sjukdomstillstånden som en diabetiker kan drabbas av under hans/hennes förväntade livslängd. Varje episod respektive sjukdomstillstånd medför en vårdkostnad.

I det följande kommer vi att redovisa hur denna modell kan användes för att bedöma kostnadseffektiviteten för insulinpumpanvändning (CSII) jämfört med användning av sprutor (MDI).

15

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Vårdkostnaden för en patient med typ 1-diabetes kan indelas i två huvudkategorier: kostnaderna för blodsockerkontroll och kostnaderna för de olika komplikationer som kan uppstå. I den fortsatta framställningen menas enbart typ 1-patienter när vi använder ordet diabetiker.

Blodsockerpåverkan vid långverkande analoga insulin MDI vs CSII En avgörande betydelse för kostnader och nyttor är skillnaden i effekten på blodsockervärden mellan de två metoderna. Brittiska National Institute for Health and Clinical Evidence (NICE) har nyligen redovisat resultaten av en litteraturgenomgång om hur blodsockernivån påverkas vid användning av insulinpump jämfört med MDI vid långverkade analoga insulin (NICE, februari 2008). Enligt NICE finns enbart fyra randomiserade studier som rapporterar effekter på blodsockervärdet. Ingen av dessa studier kunde påvisa någon statistisk skillnad i blodsockervärde mellan CSII och MDI. Däremot fann NICE 48 icke-randomiserade studier/observationsstudier och resultaten från dessa studier visade stora skillnader i effekten på blodsockervärdet vid en övergång till insulinpump. I figur 2.2 summeras effekten på HbA1c som uppmättes i de olika observationsstudierna (egen bearbetning).

Figur 2.2 Sambandet mellan minskning av HbA1c och initialt HbA1c vid övergång till insulinpump

(pre CSII HbA1c)(egen bearbetning)

Barn

Vuxna 1,60 Minskning HbA1c % enheter

1,40

y = 0,279x - 1,6107

1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 -0,20 7,00

7,50

8,00

8,50

9,00

9,50

10,00

Pre CSII HbA1c % Enligt resultaten i figur 2.2 är det genomsnittliga pre HbA1c värdet för vuxna vid tillfället då patienten började använda insulinpump 8,6 procent. Det ger en genomsnittlig minskning av HbA1c på 0,74 procentenheter efter övergång till insulinpump. För barn blev minskningen 0,36 procentenheter. Att minskningen är större för vuxna än för barn tycks bero på att det genomsnittliga pre HbA1c värdet är högre för vuxna än för barn. Figur 2.2 visar på ett tydligt samband mellan pre HbA1c värdet och minskningen i HbA1c värdet. Ju högre pre HbA1c värden desto större blir minskningen. För varje procentenhets ökning i

16

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

pre HbA1c värdet, reduceras HbA1c värdet med 0,279 procentenheter (Jämför regressionsekvationen i figuren 2.2 som mäter sambandet mellan pre HbA1c (X) och minskningen i HbA1c). För barn noteras inget samband mellan pre HbA1c värden och minskningen av blodsockernivån.

Från observationsstudierna kunde NICE även se stora effekter på frekvensen av hypoglykemier och en minskning i insulinförbrukningen efter övergång till insulinpump. En summering av effekten på frekvensen av hypoglykemier och insulinanvändningen till följd av pumpanvändning redovisas i tabell 2.1 och 2.2.

Tabell 2.1 Kvoten av antalet svåra hypoglykemier efter respektive före övergång till CSII,

åtta observationsstudier för vuxna och tio observationsstudier för barn

Vuxna

Barn

Antal patienter i respektive studie

Kvoten efter/före

% minskninga)

Antal patienter i respektive studie

Kvoten efter/före

% minskninga)

250

0,26

74

161

0,69

31

24

0,40

60

40

0,4

60

103

0,24

76

31

0,12

88

279

0,30

70

59

0,3

70

34

0,14

86

70

0,48

52

105

0,07

93

105

0,35

65

40

0,16

84

95

0,46

54

107

0,26

74

20

0,8

20

41

0,54

46

161

0,32

68

783

0,29b)

71,2

942

0,24b)

75,7

a) % minskning = (1- kvot) * 100 b) viktat genomsnitt, viktat med antal patienter i observationsstudiorna Källa: NICE Final appraisal determination, februari 2008

17

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 2.2 Kvoten av insulinförbrukning efter respektive före övergången till CSII, sju observationsstudier för vuxna

och elva observationsstudier för barn

Vuxna

Barn

Antal patienter i respektive studie

Kvoten efter/ före

% minskninga)

Antal patienter i respektive studie

Kvoten efter/före

% minskninga)

15

0,98

2,2

161

0,90

10,0

563

0,90

9,5

40

0,94

6,2

216

1,03

-3,0

65

0,83

17,3

24

0,75

25,2

59

0,97

3,1

27

0,72

27,6

73

0,79

20,9

30

0,77

22,6

12

0,77

22,5

40

0,79

21,4

20

0,80

20,4

41

0,73

27,2

34

0,76

23,7

51

0,68

32,2

161

0,80

20,0

717

0,83b)

17,0

915

0,92b)

8,3

a) % minskning = (1- kvot) *100 b) viktat genomsnitt, viktat med antal patienter i observationsstudiorna Källa: NICE, Final appraisal determination, februari 2008

NICE drar slutsatsen att eftersom observationsstudierna var förhållandevis stora och hade längre uppföljningstid än de randomiserade studierna gav de troligen en mer realistisk bild av skillnaden i effekten på blodsockerkontrollen för typ 1-diabetiker. Vad beträffar en eventuell förändrad viktökning menar NICE att observationsstudiorna inte gav några belägg för att viktökningen skulle vara större vid CSII än vid MDI.

Kostnaden för blodsockerkontroll för typ 1- diabetiker I tabell 2.3 redovisas vår skattning av den årliga kostnaden för blodsockerkontroll för diabetiker med MDI respektive CSII. Skattningen visar att behandlingskostnaderna är högre vid CSII än vid MDI. Skillnaden i kostnaderna mellan de två alternativen förklaras av inköpskostnaden för en insulinpump. Inköpskostnaden för insulinpumpen räknas om till en annuitet som ska betalas över åtta år med en årlig ränta på 3 procent. Vi antar att insulinpumpens livslängd är åtta år. En kortare livslängd ger en högre annuitet och därmed en högre årlig kostnad för CSII.

18

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 2.3 Enhetskostnad för blodsockerkontroll med MDI och CSII per patient och år, 2005 års priser

Terapi

MDI

CSII

Långverkande analoga insulin

6 891a)

6 340b)

Läkarbesök

4 713c)

4 713c)

Sjuksköterskebesök

2 966c)

2 966c)

Injektionshjälpmedel (sprutor) Blodanalys (teststickor)

3 638e)

3 638e)

Urinanalys

11e)

11e)

Lab test

825

825

Insulinpump med tillbehör

31 167f)

Annuitet insulinpump

4 311g)

Totalt a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

904d)

19 948

22 804

kostnad per dag 19,88 för 40 IU insulin.

Källa: prisuppgift LFN 2007. Vi antar ingen prisförändring sedan år 2005.

Antar 8 procent minskad insulinanvändning vid CSII jämfört med MDI för vuxna, för barn var minskningen 17 %. Källa: NICE, se tabell 2.2 ovan Kostnad för 2 besök vid endokrinologen-diabetologen.

Källa: Södra sjukvårdsregionen prislista Total försäljning av injektionshjälpmedel dividerad med skattat antal insulinanvändare.

Källa: Försäljning: Apoteket AB, år 2005 Total försäljning av blodanalys/teststickor och urinanalysmaterial dividerad med skattat antal insulinanvändare.

Källa: Försäljning Apoteket AB, år 2005 Genomsnittligt inköpspris (AUP ex moms) per insulinpump (27 628 kr) + tillbehör (3 539).

Källa: Försäljning Apoteket AB Antar en livslängd på åtta år och en ränta på 3 procent.

Komplikationkostnader – Hypoglykemi I tabell 2.4 redovisas vår skattning av kostnaderna för att behandla en vårdepisod med svår hypoglykemi vid de två behandlingsalternativen CSII och MDI. Hypoglykemi-episoder förekommer ofta vid typ 1-diabetes. De flesta episoder är emellertid lindriga och kräver ingen vård. Patienterna kan själva vidta åtgärder för att återställa sin blodsockernivå.

Lindriga hypoglykemier inträffar i medeltal 1–2 gånger per vecka men med stora variationer (Malmö hus läns landsting, 1995). Svåra hypoglykemier kräver emellertid hjälp av anhörig och/eller vård av sjukvårdspersonal.

19

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 2.4 Vårdkostnad per episod vid svår hypoglykemi samt förväntad vårdkostnad per patient, 2005 års priser Antal episoder/ 1 000 diabetiker

Kostnad/episod

Förväntad kostnad/ patient

Sjukhusvård

9,5a)

30 485d)

290

Besök på akutmottagning

9,5

927e)

9

Ambulanstransport

9,5

1 700f)

16

Hembesök av vårdpersonal

180,5

1 190g)

215

Totalt

190,0b)

2 786

529

Sjukhusvård

2,5c)

30 485d)

75

Akut mottagning

2,5

927e)

2

Ambulanstransport

2,5

1 700f)

4

Hembesök vårdpersonal

46,9

1 190g)

56

Totalt

49,4b)

2 786

138

MDI

CSII

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

Egen skattning.

Källa: Socialstyrelsen Slutenvårdsstatistik Antar att 10 procent av alla svåra hypoglykemier kräver sjukhusbehandling. Frekvensen av lindrig hypoglykemi antas till 1-2 ggr per vecka (Malmöhus läns landsting 1995). Svåra hypoglykemier som kräver hjälp av anhörig och/eller medicinsk vård är betydligt mindre frekvent än lindriga hypoglykemier.

Antar att CSII ger en minskad risk för svåra hypoglykemier på 75 procent.

Källa: NICE, februari 2008 Motsvarar kostnad per vårddag + läkarinsats vid Endokrinologen-Diabetologen, Lund. Genomsnittlig vårdtid för insulinberoende patienter antas till 6,7 dagar.

Källa: Prislista Södra Sjukvårdsregionen samt Socialstyrelsen slutenvårdsstatistik, 2007.

Motsvarar kostnad för läkarbesök vid akutmottagning, Lund.

Källa: Prislista Södra sjukvårdsregionen.

Egen skattning: antar 25 km körsträcka a 20 kr/km samt 30 min körtid a 40kr/minut for ambulanspersonal.

Källa: Prislista Stockholms läns landsting.

Motsvarar kostnad för läkarbesök i primärvården + kostnaden för sjukvårdande behandling.

Som framgår av tabell 2.4 antas kostnaden per vårdepisod vara densamma mellan de två terapierna, men den förväntade vårdkostnad per patient blir olika eftersom risken för svåra hypoglykemier antas vara lägre vid CSII. Antagandet om att risken för hypoglykemier är lägre vid CSII än MDI är dock något osäkert. Vid introduktionen av insulinpumpar under 1970-talet rapporterade DCCT (1991) att hypoglykemifrekvensen var högre vid insulinpumpanvändning än vid standardterapi för blodsockerkontroll. Den senare tidens användning av långverkande analoga insulin har emellertid medfört förbättringar vid CSII användningen och i den medicinska litteraturen rapporteras om att CSII ger en lägre risk för hypoglykemi än MDI (NICE, februari 2008).

20

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Kostnad för mikro- och makrovaskulära komplikationer Vid kostnadsberäkning av mikro- och makrovaskulära komplikationer är det viktigt att skilja mellan kostnaden för de sjukdomstillstånd som behandlas i respektive episod och den efterföljande kostnad som uppstår till följd av sjukdomstillståndet (vårdepisoden).

I tabell 2.5 redovisas våra skattningar av episodkostnaden respektive den årliga efterföljande kostnad som uppstår till följd av att en mikro- och/eller makrovaskulär komplikation har inträffat.

Tabell 2.5 Vårdkostnad per episod samt årlig kostnad för efterföljande vaskulära komplikationer,

kr, 2005/06 års prisnivå

Komplikationer:a)

Episodkostnad

Årlig efterföljande kostnad

Mikrovaskulär: Retinopati

R1

3 759

0

Retinopati

R2

4 277

0

Retinopati

R3

4 277

0

Retinopati

R4

8 166

1 100

Retinopati

R5

--

3 486

Nefropati

N1

4 537

0

Nefropati

N2

6 740

0

Nefropati

N3

43 231

0

Nefropati

N4

--

778 284

Neuropati

Ne1

8 000

0

Neuropati

Ne2

64 810

4 000

Neuropati

Ne3

466 633

5 000

Neuropati

Ne4

--

10 000

Akut hjärtinfarkt/kärlkramp

61 664

15 083

1:a stroke

76 767

62 477

2:a stroke

28 270

62 477

Makrovaskulär:

a) jämför figur 2.1 Källa: egna skattningar utifrån tre källor: Norinder m.fl. (1998), Zethraeus m.fl. (1999) och Ghatnekar m.fl. (2004), justerade till 2005/06 års prisnivå.

Risk för mikro- och makrovaskulär komplikationer Risken att drabbas av mikro- och makrovaskulära komplikationer varierar med patientens initiala riskprofil såsom ålder, kön, vikt (BMI), blodtryck och blodfetter, och i synnerhet med hur bra patienten kan kontrollera sitt blodsocker. En god blodsockerkontroll medför minskad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. I vår modell använder vi Eastman m.fl. (1997) skattade risk för mikrovaskulära komplikationer och UKPDS 68 för makrovaskulära komplikationer. Vi antar att typ 1-diabetiker har en initial riskprofil enligt tabell 2.6.

21

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 2.6 Riskprofil för patientkohort typ 1-diabetiker, Sverige, 2006

Vuxnaa)

Barnb)

Ålder (år)

41,3

12

Andel män (%)

51,0

50

BMI

26,3

19

Andel rökare (%)

20

0

Baseline Systoliskt blodtryck (mmHg)

126

?

Baseline Totalt kolesterol (TC) (mmol/l)

5,1

?

HDL-kolesterol (mmol/l)

1,2

?

Triglycerides (mmol/l)

1,8

?

Baseline HbA1c

7,25c)

7,25c)

Andel med mikroalbuminuri, %

0,15

0

Andel med nefropati, %

0,079

0

Andel med retinopati; %

0,079c)

0

a) Skattat från Nationella Diabetesregistrets årsrapport 2007, andelen dagliga rökare ålder 40-50 år är hämtat från SCB Statistisk årsbok 2008. b) Skattat från NDR Barn Årsrapport 2006 c) Notera att vid internationell jämförelse är den svenska mätskala 1 procentenhet lägre vilket betyder att ett HbA1c värde på 7,25 motsvarar 8,25 vid internationella jämförelser.

Källa: NDR.

Kvalitetsjusterade levnadsår Förutom att skatta kostnader och förväntad överlevnad för typ 1-diabetiker kvalitetsjusteras också den förväntade överlevnaden efter patienternas upplevda livskvalitet. För att göra detta utgår vi från ett samband som skattats utifrån en stor livskvalitetsstudie bland typ 2-diabetiker i ett antal europiska länder, CODE-2 studien (Bagust & Beale, 2005). För samtliga diabetiker reduceras livskvalitetsvärdet med avseende på ålder, hur länge man har haft diabetes, om en eller flera makro- och mikrovaskulära komplikationer har inträffat och/eller om diabetikernas BMI är större än 25. Sambandet visar exempelvis att ett kvalitetsjusterat levnadsår är 0,093 lägre för kvinnor än för män (allt annat lika) (se fotnot 1).

Simuleringsresultat Med hjälp av vår simuleringsmodell skattas hur förändringar i HbA1c, frekvensen av svåra hypoglykemi-episoder och reduktionen i daglig insulinförbrukning påverkar antal kvalitetsjusterade levnadsår samt vårdkostnaden för en vuxen typ 1-diabetiker. Vår hälsoekonomiska modell är tyvärr inte anpassad för att simulera utfallet för barn.

Kvalitetsjusterade levnadsår har skattats enligt följande ekvation: Utility = 1,02 - 0,0235 Ålder - 0,093 Kvinna - 0,0163 Duration DM - 0,0061 BMI>25 - 0,115 Stroke - 0,028 CHD - 0,0480 N3 - 0,1750 N4 (ESRD) - 0,0840 Nu3 - 0,2720 Nu4 (LEA) - 0,0570 Blindness

22

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

I tabell 2.7 och 2.8 redovisas resultatet av fyra scenarier där vi jämför totala kostnader och nyttor vid insulinpumpbehandling (CSII) och dagliga insulinsprutor (MDI) för vuxna typ 1-diabetiker (enligt riskprofil tabell 2.6 ovan). Simuleringsperioden är 40 år.

I Scenario 1 antar vi att det initiala HbA1c-värdet är 8,25 och att CSII minskar HbA1c med 0,69 procentenheter, vilket motsvarar en viktad genomsnittlig minskning enligt regressionsekvationen i figur 2.2 ovan (= -1,61 + 0,28 * 8,25). Notera att ett HbA1c-värdet på 8,25 motsvarar ett HbA1c värde på 7,25 enligt den mätmetod som används i Sverige (se not c i tabell 2.6). Skälet till att vi i modellen använder ett initialt HbA1c-värde enligt internationell mätskala är att sambandet mellan risken för mikrovaskulära komplikationer och HbA1c är baserade på internationella studier. Även i Scenario 2 antar vi att HbA1c minskar med 0,69 procentenheter från ett initialt HbA1c-värde på 8,25. Dessutom antas att kohorten har begynnande mikrovaskulära komplikationen. I scenarierna 1 och 2 tar vi ingen hänsyn till effekten av minskningen i hypoglykemier då vi är osäkra på hur denna effekt har mätts i de observationsstudier som NICE redovisar. Den uppmätta effekten på hypoglykemier i de studier som redovisas i NICE rapport är hög, vilket kan bero på att effekten motsvarar både en effekt av en ändring av insulintyp och en övergång till insulinpump. Inkluderas denna effekt i analysen kommer den att ge en överskattning av insulinpumpens effekt.

För Scenario 3 antar vi att kontrollen av blodsockervärdet är sämre än vid Scenario 1 och 2. Vi antar att det initiala HbA1c-värdet är 9,25, vilket motsvarar 8,25 enligt den mätmetod som används i Sverige. Minskningen av HbA1c skattas då enligt vår regressionsekvation till 0,97 procentenheter. Vidare antas för Scenario 3 att kohorten inte har några begynnande mikrovaskulära komplikationer. Scenario 4 är detsamma som Scenario 3 men med tillägget att kohorten antas ha begynnande mikrovaskulära komplikationer. I scenarierna 3 och 4 inkluderar vi dessutom den redovisade effekten av en minskad risk för hypoglykemier.

Simuleringsresultaten i tabellerna 2.7 och 2.8 visar att samtliga scenarier ger mycket god kostnadseffektivitet vid insulinpumpanvändning. Kostnaden per kvalitetsvunnet levnadsår för Scenario 1 blev endast cirka 62 500 kronor och för Scenario 2, 3 och 4 blev resultatet än bättre. Vid Scenario 2, 3 och 4 blir CSII alternativet dominant, dvs behandling med insulinpump ger både lägre kostnader och bättre hälsoeffekt. Det beror på att vid begynnande mikrovaskulära komplikationer och vid höga HbA1c-värden, som är indikation på en dålig blodsockerkontroll, blir insulinpumpbehandlingen mer kostnadseffektiv.

23

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 2.7 Simulerade kostnader och nyttor enligt Scenario 1 och Scenario 2 vid insulinpump (CSII) jämfört med

dagliga insulinsprutor (MDI), simuleringsperiod 40 år, 3 procents diskonteringsränta, vuxna, prisnivå 2005/2006 Scenario 1a) Kostnader

Scenario 2b)

MDI

CSII

CSII-MDI

MDI

CSII

CSII-MDI

Insulinbehandling

403 491

461 633

58 142

402 155

460 429

58 273

Hypoglykemi

10 700

10 763

62

10 665

10 735

70

Retinopati

4 416

2 867

-1 549

5 728

4 286

-1 442

Nefropati

117 784

78 307

-39 477

213 003

154 563

-58 441

Neuropati

28 644

22 946

-5 698

51 842

46 910

-4 932

Stroke

43 817

42 703

-1 113

42 999

42 084

-915

608 852

619 219

10 367

726 392

719 006

-7 387

Levnadsår

32,93

33,21

0,28

32,76

33,08

0,32

Diskonterade levnadsår

20,23

20,35

0,12

20,16

20,29

0,13

QALYs

25,66

26,04

0,38

25,01

25,42

0,41

Diskonterade QALYs

16,18

16,34

0,17

15,84

16,02

0,18

Total kostnad Nytta

ICER/QALY

62 482

CSII dominant

a) HbA1c minskning 0,69 från initialt värde på 8,25 och utan begynnande mikrovaskulära komplikationer b) som Scenario 1 men med begynnande mikrovaskulära komplikationer enligt riskprofil (tabell 2.6)

Tabell 2.8 Simulerade kostnader och nyttor enligt Scenario 3 och Scenario 4 vid insulinpump (CSII) jämfört med

dagliga insulinsprutor (MDI), simuleringsperiod 40 år, 3 procents diskonteringsränta, vuxna, prisnivå 2005/06 Scenario 3a) Kostnader

Scenario 4b)

MDI

CSII

CSII-MDI

MDI

CSII

CSII-MDI

Insulinbehandling

396 114

463 214

67 101

394 205

461 301

67 096

Hypoglykemi

10 505

2 669

-7 836

10 454

2 658

-7 796

Retinopati

10 738

7 010

-3 728

11 538

8 119

-3 419

Nefropati

272 950

181 957

-90 993

405 017

298 256

-106 762

Neuropati

47 755

36 825

-10 930

68 422

58 926

-9 496

Stroke

46 214

45 038

-1 177

44 872

43 961

-911

784 275

736 712

-47 563

934 508

873 220

-61 289

Levnadsår

32,04

32,54

0,50

31,80

32,33

0,53

Diskonterade levnadsår

19,86

20,06

0,21

19,76

19,98

0,22

QALYs

24,41

25,12

0,71

23,72

24,44

0,72

Diskonterade QALYs

15,62

15,94

0,32

15,25

15,58

0,33

Total kostnad Nytta

ICER/QALY

CSII dominant

CSII dominant

a) HbA1c minskning 0,97 från initialt värde på 9,25 och med 75 % lägre risk för hypoglykemier och utan begynnande mikrovaskulära komplikationer. b) som Scenario 3 men med begynnande mikrovaskulära komplikationer enligt risk profil

24

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

2.3 Diskussion Vår skattning redovisar kostnadseffektiviteten utifrån ett sjukvårdsperspektiv, dvs vi beaktar enbart vårdkostnaderna. I ett samhällsperspektiv ska också de indirekta kostnaderna beaktas. De indirekta kostnaderna uppstår till följd av att personen på grund av sin sjukdom inte kan, eller i begränsad omfattning, deltar i arbetslivet. Dessa kostnader motsvarar värdet av förlorad produktion till följd av sjukskrivning, förtidspensionering eller att personen avlider före pensionsålder. Det är högst sannolikt att både sjukskrivningar, förtidspensioneringar och förtida död förekommer bland typ 1-diabetiker, men eftersom vi saknar uppgifter på exempelvis hur många arbetsdagar som går förlorade till följd av sjukdomen, har vi avstått från att inkludera det i analysen. Och även om sådana uppgifter skulle vara tillgängliga måste vi också ha information om hur sjukskrivningen, förtidspensionering och förtida död skiljer mellan patienter som använder insulinpump och patienter som använder sprutor.

Vid skattningen av antalet kvalitetsjusterade levnadsår har vi inte beaktat den livskvalitetsförbättring som insulinpumparna sannolikt ger diabetikern jämfört med MDI alternativet. Insulinpumpar innebär färre komplikationer på grund av reducerat HbA1c – en livskvalitetsvinst som beaktats i våra skattningar. Utöver denna bör man också beakta den livskvalitetsförbättring som sannolikt följer av att pumparna kanske upplevs som mer behändiga vid daglig insulinbehandling.

Med utgångspunkt från resultaten i tabellerna 2.7 och 2.8 blir vår konklusion att insulinpumpen är ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ för diabetiker som har svårigheter att kontrollera sina blodsockervärden med dagliga insulinsprutor. Det ska samtidigt noteras att skattningen baseras på en hälsoekonomisk modell som utvecklats för att i första hand utvärdera behandlingsalternativ för vuxna typ 2-diabetiker. Det är önskvärt att utveckla en hälsoekonomisk modell för typ 1-diabetieker och som både kan appliceras på vuxna och barn med typ 1-diabetes.

25

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

3 Hjälpmedel vid rörelsehinder – exemplet eldrivna rullstolar Andelen personer som behöver hjälp vid förflyttning stiger med ökad ålder. Med svårt rörelsehindrade menas de personer som behöver hjälp av annan person för att förflytta sig eller som använder hjälpmedel (käppar, bockar, rollatorer eller rullstol) vid förflyttning.

Enligt SCBs ULF-undersökning steg prevalensen, dvs förekomsten i befolkningen, av svårt rörelsehindrade från drygt 1 procent bland män yngre än 65 år till drygt 26 procent bland män 80 år eller äldre (SCB, 2006). Motsvarade siffror för kvinnor var drygt 1 respektive 40 procent. Andelen äldre kvinnor som säger sig behöva hjälp vid förflyttning är således betydligt höge än för män. I den yngre åldersgruppen 65–80 år var prevalensen något högre för männen, 7,7 procent för män respektive 7,1 procent för kvinnor. En förklaring till den högre prevalensen av svårt rörelsehinder bland kvinnor i den allra äldsta åldersgruppen är att sjukdomar i rörelseorganen förekommer i högre utsträckning bland kvinnor än män (SCB, 2006).

Gruppen svårt rörelsehindrade personer är emellertid en mycket heterogen grupp beträffande orsaken till rörelsehindret. I tabell 3.1 redovisas diagnoser för ett mindre urval svårt rörelsehindrade hämtade från en studie från mitten av 1980-talet. Även som studien är av äldre datum framgår tydligt gruppens heterogenitet beträffande personernas primära sjukdomsdiagnos.

I SCB:s undersökning om befolkningens levnadsförhållanden ställs frågan om man använder hjälpmedel vid förflyttning inomhus och/eller utomhus. Det ställs också frågor om man använder käpp(ar), rollatorer och rullstolar. Av tabell 3.2 framgår att de som använder hjälpmedel vid förflyttning är i huvudsak äldre personer. I den allra äldsta åldersgruppen (85 år eller äldre) är det 11 procent av männen och cirka 17 procent av kvinnorna som använder rullstol.

Resultaten i tabell 3.2 visar också att användningen av hjälpmedel vid förflyttning och rullstolar ökar med stigande ålder. Alla personer i åldern 16-24 år som säger att de använder något hjälpmedel vid förflyttning använder rullstol. Vid stigande ålder sjunker denna andel. För män i åldersgruppen 85 år eller äldre är det var femte som använder hjälpmedel som också säger att de använder rullstol som hjälp vid förflyttning. Motsvarande andel för äldre kvinnor är något högre (24 %).

26

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 3.1 Fördelningen av bakomliggande diagnoser för svårt rörelsehindrade individer, urval från Uppsala län

Antal

Andel (%)

Neurologisk affektion

77,4

Cerebral pares (CP)

27

20,3

Cerebrovaskulär lesion

2

1,5

Contusio cerebri

3

2,3

Multipel Skleros (MS)

19

14,3

Annan CNS sjukdom

10

7,5

Paraplegia

6

4,5

Tetraplegia

11

8,3

Ryggmärgsaffektion

5

3,8

Ryggmärgsbråck

4

3,0

Polio

7

5,3

Perifer nervsjukdom

5

3,8

Muskelsjukdom

4

3,0

Ej neurologisk

22,6

Inflammatorisk ledsjukdom

12

9,0

Annan ledsjukdom

7

5,3

Fraktur

2

1,5

Amputation

5

3,8

Missbildning

4

3,0

133

100

Summa Källa: Stensman (1985)

Tabell 3.2 Rullstolsanvändning samt användning av alla hjälpmedel vid förflyttning, 2004

Använder rullstol %

Använder hjälpmedel för förflyttning %

Åldersgrupp

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

16–24

0,3

0,2

0,3

0,2

25–34

0,3

0,3

0,4

0,6

34–44

0,2

0,3

0,3

0,9

45–54

0,7

0,0

2,3

1,6

55–64

0,4

0,7

2,7

3,6

65–74

1,1

2,2

7,7

9,3

75–84

4,1

6,2

22,2

38,0

85+

11,1

16,7

55,7

70,6

Källa: SCB (2006) ULF Tabell 9.10a och b

27

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Majoriteten av dem som använder rullstol använder en manuell sådan. I en enkätstudie från år 2005 omfattande elva landsting, framgår att 1,4 procent (139,5 per 10 000 invånare) av alla män använde en manuell rullstol, medan enbart 0,27 procent av männen använde eldriven rullstol. Motsvarade siffror för kvinnorna var 2,33 procent respektive 0, 28 procent (tabell 3.3).

Tabell 3.3 Rullstolsanvändare per 10 000 invånare i elva län efter ålder och kön, år 2005

Manuell

Eldriven

Åldersgrupp

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

<=17

27,1

30,8

8,0

9,4

18–64

57,0

71,1

19,4

23,5

65–79

291,4

365,4

66,6

39,7

>=80

1 438,0

1 837,5

112,6

60,7

Samtliga

139,5

233,1

26,8

28,3

Egna skattningar utifrån total förskrivning dividerat med befolkningen i respektive län.

Skattningen baseras på följande län: Blekinge, Dalarna, Gotland, Gävle, Halland, Jönköping, Sörmland, Västra Götaland, Västernorrland, Västmanland och Örebro. För uppgifter om manuell rullstol ingår inte Västra Götaland och Örebro.

Källa: Hjälpmedelsinstitutet, 2008 (Sara Brundell) Idefix har sammanställt uppgifter från datasystemet SESAM på uppdrag av hjälpmedelsinstitutet.

I takt med att antalet äldre i befolkningen ökar förväntas rullstolsanvändningen av rullstolar att öka. I tabell 3.4 redovisas den senare tidens försäljningsutveckling av rullstolar i Sverige och den genomsnittliga kostnaden per rullstol. Under 1990-talet ökade försäljningen av antalet manuella rullstolar med i genomsnitt tre procent per år, medan motsvarade siffra för eldrivna rullstolar var cirka sju procent per år. Mellan åren 2000 och 2005 har däremot försäljningen av antalet manuella rullstolar minskat med två procent per år, medan antalet eldrivna rullstolar har försatt att öka, dock inte i samma takt som under 1990-talet.

Prisutvecklingen av rullstolar under 1990-talet skiljer däremot jämfört med volymutvecklingen. Genomsnittskostnaden för en manuell rullstol ökade med 2,5 procent per år under 1990-talet, medan genomsnittskostnaden för en eldriven rullstol minskade med i genomsnitt 1,5 procent per år under samma period. Vad som också framgår är att den genomsnittliga kostnaden per rullstol är betydligt högre för en eldriven rullstol jämfört med en manuell. Genomsnittskostnaden för en manuell rullstol var år 2004/05 cirka 15 000 kronor enligt Hjälpmedelsinstitutets försäljningsstatistik, medan en eldriven rullstol kostade i genomsnitt 65 000 kronor. Enligt försäljningsstatistik från ett antal större leverantörer har priserna på såväl manuella som eldrivna rullstolar emellertid minskat under senare år. Genomsnittpriset för en manuell rullstol var år 2007 cirka 10 000 kronor och 51 000 kronor för en eldriven kombistol som kan användas både inomhus och utomhus.

Försäljningsstatistiken för rullstolar inkluderar försäljning av tillbehör och reservdelar. Det innebär att inrapporterad försäljning till viss del kan knytas till tidigare inköp av rullstolar. Genomsnittskostnaden i tabell 3.4 motsvarar således inte genomsnittspriset av manuella och eldrivna rullstolar.

28

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 3.4 Nationell försäljningsutveckling av antalet manuella och eldrivna rullstolar (inklusive scootrar, exklusive

drivaggregat) samt genomsnittskostnaden per rullstol under perioderna 1988/99 – 1998/99 respektive

1998/99 – 2004/05

Manuell

Eldriven

År

Antal

Pris

Antal

Pris

1989/90

15 729

9 804

1 234

68 882

1998/99

21 185

12 617

2 476

59 407

Årlig förändring

3,0%

2,5%

7,0%

-1,5%

2004/05

18 787

14 797

2 587

65 908

Årlig förändring

-2,0%

2,7%

0,7%

1,7%

Källa: egna skattningar baserad på Hjälpmedelsinstitutet försäljningsstatistik.

Givet denna försäljningsutveckling av rullstolar och den stora prisskillnaden mellan eldrivna och manuella rullstolar är det angeläget att ställa sig frågan om en fortsatt ökad användning (försäljning) av eldrivna rullstolar är berättigad ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Å ena sidan är en ökad försäljning av eldrivna rullstolar kostnadsgenererande, men å andra sidan kan man förvänta sig att en ökad användning av eldrivna rullstolar ger inbesparade kostnader i andra delar av vården och omsorgen. Även om kostnaden totalt sett ökar, är den relevanta frågeställningen om en sortimentsförskjutning från manuell till eldriven rullstol kan förväntas ge ökad hälsa och livskvalitet som i sin tur kan motivera interventionens ökade kostnader ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Denna fråga ska vi försöka belysa med hjälp av ett räkneexempel. Vi börjar med att undersöka vilka svar litteraturen kan ge.

3.1 En litteraturöversikt Litteratursökning i Medline med sökorden ”power wheelchair AND cost-effectiveness” resulterade inte i någon studie som jämfört kostnadseffektiviteten för eldrivna rullstolar med manuella.

Som framgick av rapportens inledande kapitel måste man ha information om både kostnader och nytta för manuella respektive eldrivna rullstolar för att kunna skatta interventionens kostnadseffektivitet. I litteraturen finns en stor mängd studier som beskriver olika aspekter på hälsa och funktionsnedsättning för personer med funktionsnedsättning, men tyvärr saknas i stort sett studier som studerat personernas upplevda livskvalitet.

Några av de mest intressanta och relevanta studierna för vårt ändamål är: Young A. m.fl.

(2000); Kobelt G. m.fl. (2002); Wessels RD m.fl (2004); and Davies A. m.fl. (2003).

Studien av Young m.fl. (2000) bygger på en femårsuppföljning av cirka 700 reumatikers funktionsnedsättningen i England. Reumatism är en sjukdom i rörelseorganen och vid svår reumatism blir många beroende av rullstol. För att mäta personernas funktionsnedsättning använde Young m.fl. Stanford Health Assessment Questionaire (HAQ). HAQ är ett frågeformulär där personen själv anger sina svårigheter att utföra dagliga aktiviteter.

Svaren används för att räkna fram ett index för funktionsnedsättningen, HAQ-värde. I frågeformuläret anges åtta olika dimensioner på dagliga aktiviteter: klä på sig; stiga upp

29

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

ur säng/från stol, äta, förflytta sig (inomhus/utomhus) sköta sin hygien, förmåga att nå (lyfta mindre vikt/plocka upp kläder från golvet), gripa tag/hålla fast samt att utföra vissa aktiviteter (mindre ärenden, handla, dammsuga, stiga i/ur en bil). För respektive dimension anger respondenten om han/hon kan utföra aktiviteterna utan svårighet, med viss svårighet, med stor svårighet eller inte alls. Med stigande funktionsnedsättning ökar värdet på HAQ, från 0 (aktiviteten kan utföras utan svårighet) till 3 (aktiviteten kan inte utföras). I studien gjordes också en medicinsk bedömning av patienternas funktionsnedsättning. Läkarens bedömning gjordes utifrån Steinbrocker’s functional grade, som innehåller totalt fyra funktionsnivåer (grad I – IV) där nivåerna III och IV bedöms som svår funktionsnedsättning. Huvudresultaten i studien återges i tabell 3.5.

Tabell 3.5 Utvecklingen av funktionsnedsättning hos reumatiska patienter

Funktionsnivå

Studiens början

Vid 5-årsuppföljning

Antal

Median HAQ

Antal

Median HAQ

I

243

0,7

296

0,1

II

435

1,1

323

1,25

III

52

IV

2 732

1,5 1,00

107 6 732

2,25 0,94

Källa: Young m.fl. (2000)

Uppföljningen av Young m.fl. (2000) visar både på en försämring av reumatismen under femårsperioden, men också på en viss förbättring i sjukdomstillståndet för några reumatiker.

Patienter med svår reumatism mer än fördubblades från 54 patienter till 113 patienter och samtidigt försämrades funktionsnedsättningen för dessa patienter från median HAQ 1,5 till median HAQ 2,25. För patienter med mild reumatism minskade däremot medianvärdet.

Av studien framgick också att cirka tio procent av patienterna var beroende av hjälpmedel och/eller bostadsanpassning, exempelvis ramper, trapphiss, ombyggnader av hygienutrymmen eller rullstol. Av dessa hade flertalet en HAQ som översteg värdet 1,0.

Kobelt m.fl. (2002) har bedömt livskvaliteten för ett urval av reumatiker i Sverige och England som enligt HAQ index har olika svår funktionsnedsättning. Det som är intressant med Kobelt m.fl. studie är att de har gått ytterligare ett steg än Young m.fl. och relaterat patientens upplevda livskvalitet till patienternas upplevda fysiska funktionsnedsättning.

Den subjektiva livskvaliteten har skattats med hjälp av EQ-5D. Som beskrevs i rapportens inledande kapitel kan individens hälsorelaterade livskvalitet anta ett värde mellan 0 och 1, där 1 motsvarar full hälsa. Resultaten från Kobelts m.fl. undersökning återges i figur 3.1.

Denna visar att livskvaliteten/utility minskar i takt med att funktionsnedsättningen försämras. Genomsnittligt värde enligt HAQ var i det svenska urvalet 0,99.

30

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Figur 3.1 Skattad livskvalitet för reumatiker vid olika grader av funktionsnedsättning enligt HAQ

(Health Assessment Questionaire), Sverige

Livskvalitet 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,0

1,0

2,0

3,0

HAQ

Källa: Kobelt m.fl., 2002

En annan intressant studie från England är Davies m.fl. (2003). Denna analyserar livskvaliteten före och efter tillgång till eldriven rullstol för ett urval rullstolsanvändare (51 personer) med svåra neurologiska sjukdomar. Även i denna studie skattades livskvaliteten med EQ-5D. Livskvaliteten mättes med hjälp av intervjuer drygt tre månader efter det att brukaren fått tillgång till en eldriven rullstol.

Davies m.fl. (2003) kunde inte påvisa någon skillnad i brukarnas livskvalitet före och efter tillgången till eldriven rullstol. Men en viss livskvalitetsförbättring kunde noteras när brukarna värderade sin rörlighet och smärta på en så kallad VAS-skala (visuell analog skala). På denna skala är ändpunkterna angivna som full hälsa respektive död. Brukaren fick för var och en av de fem dimensionerna i EQ-5D ange hur de upplevde sin rörlighet, smärta/besvär, hygien, huvudsaklig aktivitet respektive oro/nedstämdhet på denna VASskala. Brukaren fick dessutom ange hur han/hon bedömde sin generella hälsa på samma skala. Resultat av skattningen enligt Vas-skalan presenteras i tabell 3.6 Tabell 3.6 Självskattad livskvalitet hos rullstolsanvändare före och tre månader efter tillgång till eldriven rullstol

enligt VAS-skala Före tillgång Medelvärde (SD)

Efter tillgång Medelvärde (SD)

p-värde

Hälsa

0,569 (0,219)

0,557 (0,242)

NS

Rörlighet

0,353 (0,277)

0,548 (0,289)

0,001

Smärta/besvär

0,450 (0,327)

0,271 (0,291)

0,001

Huvudsaklig aktivitet

0,444 (0,289)

0,518 (0,256)

0,08

Hygien

0,343 (0,289)

0,440 (0,281)

0,04

Oro/ nedstämdhet

0,537 (0,272)

0,638 (0,262)

0,02

NS = icke statistisk signigfikans; SD= sandardavvikelse Källa: Davies m.fl. (2003)

31

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Resultaten från skattningen enligt VAS-skalan visar på en statistisk signifikant skillnad i livskvalitet före och efter tillgången till eldriven rullstol vid fyra av de fem dimensionerna i EQ-5D. Skillnaden i rörlighet och smärta/besvär var särskild stor. Rörligheten ökade och smärtan minskade. Någon skillnad i generell hälsa kunde inte påvisas, vilket knappat kunde förväntas med en uppföljningsperiod på tre månader.

I detta sammanhang kan också nämnas att Wessel m.fl. (2004) också påvisat en större nytta för användare av eldriven rullstol jämfört med dem som använde en manuell. I denna studie används ett annat nyttomått än i studien av Davies m.fl., vilket försvårar jämförbarheten.

3.2

Kostnadseffektivitet av eldriven rullstol - ett räkneexempel

För att belysa kostnadseffektiviteten för hjälpmedel för rörelsehindrade jämför vi eldriven kombistol med manuell rullstol. Tyvärr saknas svenska studier som beskriver livskvalitetsförändringen före och efter tillgången till eldriven rullstol. För att kunna göra en illustrativ kalkyl över kostnadseffektiviteten för eldrivna rullstolar antar vi att de resultat som presenteras i den engelska studien av Davies m.fl. också gäller för Sverige.

En viktig lärdom från hälsoekonomiska analyser av en interventions kostnadseffektivitet är att kostnadseffektiviteten är starkt kopplat till sjukdomens svårighet. I allmänhet kan man säga att intervention för grupper med lindring sjuklighet innebär en låg kostnadseffektivitet, medan intervention vid svår sjuklighet ger en hög kostnadseffektivitet.

Eftersom sambandet mellan livskvaliteten/nyttan och den subjektiva upplevda funktionsförmågan inte är linjär kan vi också förvänta oss en högre nytta av en eldriven rullstol för dem som har en högre HAQ initialt jämfört med dem som har en lägre HAQ före tillgången till eldriven rullstol. Om vi tar utgångspunkt i sambandet mellan livskvalitet och HAQ enligt studien av Kobelt m.fl. kommer en intervention som innebär att patientens HAQ förändras från 2,0 till 1,5 innebära en större livskvalitetsförändring än om interventionen innebar att patientens HAQ skiftade från 1,5 till 0,6. Vi kommer därför i vårt illustrativa exempel räknar på två skilda svårighetsgrader av svår funktionsnedsättning: (1) de som har svårt att röra sig (genomsnittligt HAQ-värde 1,1) och (2) de som har stor svårighet att rör sig (genomsnittligt HAQ-värde 1,8). Vid lägre HAQ finns det inget behov av rullstol som förflyttningshjälpmedel och vid HAQ större än 2,2 antar vi att funktionsnedsättningen är så svår att en manuell rullstol inte är aktuell.

Kostnader Vid en kostnadsjämförelse mellan eldriven och manuell rullstol måste vi bland annat beräkna skillnaden i inköpspris och årligt underhåll för rullstolarna. Inköpspriset för en eldriven kombistol uppgår till 51 000 kronor medan priset för en manuell rullstol antas ligga på 10 000 kronor. Vi antar dessutom att samma rullstol kan användas för både dem som har svårt att röra sig och dem som har stora svårigheter att röra sig. Sannolikt skiljer stolarnas utrustning mellan de båda grupperna, men vi antar att kostnaden för denna utrustning (sittdyna, ryggstödets höjd) är densamma i den manuella och eldrivna rullstolen för de grupper som studeras.

Om vi antar att både den eldrivna och den manuella rullstolen har en genomsnittlig livslängd på nio år, blir den årliga kostnaden för en eldriven kombistol (annuiteten) 6 359 kronor. Motsvarande annuitetskostnad för en manuell rullstol beräknas till 1 247 kronor.

Vidare antar vi att kostnaden för årligt underhåll av den eldrivna kombistolen uppgår till 6 000 kr och för en manuell rullstol till 1 000 kr. Den totala årliga kostnaden för en eldriven respektive manuell rullstol skattas till drygt 12 300 kr respektive drygt 2 200 kr (se tabell 3.7).

32

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 3.7 Skattad årlig kostnad för eldriven respektive manuell rullstol, kr (2007 års priser) Eldriven kombistol

Manuell rullstol

51 000

10 000

Annuitet

6 359

1 247

Årlig underhåll

6 000

1 000

Total årlig kostnad

12 359

2 247

Inköpspris

QALYs

EQ-5D mäter livskvaliteten på en skala från 0 till 1, där 1 är livskvalitetsvärdet för en fullt frisk person och noll är värdet för död. Fem olika dimensioner på hälsa ingår i EQ-5D: rörlighet, hygien, huvudsaklig aktivitet, smärta samt oro/nedstämdhet. Varje dimension har tre olika nivåer vilket total ger maximalt 243 (=35) olika hälsotillstånd. Vid ökad funktionsnedsättning, smärta och eller besvär i en eller flera av dessa dimensioner minskar livskvaliteten jämfört med värdet för en fullt frisk person.

Varje hälsotillstånd enligt EQ-5D har tilldelats en livskvalitetsvikt, som har skattats med hjälp av värderingar gjorda i en brittisk befolkningsstudie. Dolan (1997) visar hur olika nivåer av försämrad hälsa ger försämrade livskvalitetsvärden. Dolan har med hjälp av en regressionsanalys skattat hur stor minskningen blir i livskvalitet vid olika nivåer för de i EQ-5D ingående dimensioner. I tabell 3.8 återger vi resultaten från Dolans analys för skattning av hälsotillstånd vid dimensionerna rörlighet och smärta. De livskvalitetsvikter som Dolan skattade används också för att skatta livskvalitet bland svenska patienter/individer.

Tabell 3.8 Livskvalitetsvikt för EQ-5D samt kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) för en fullt frisk person samt för

en person med nedsatt rörlighet eller med smärtor.

Dummy variabler Fullt frisk Förklarande variabel

Regressions koefficient

Rörlighet

Smärta

måttliga besvär

sängliggande

måttlig

svår

Konstant

0,081

0

1

1

1

1

Rörlighet (MO)

0,069

0

1

2

0

0

Hygien (SC)

0,104

0

0

0

0

0

Huvudsakliga aktivitet (UA)

0,036

0

0

0

0

0

Smärta (PD)

0,123

0

0

0

1

2

Oro/nedstämdhet (AD)

0,071

0

0

0

0

0

om MO nivå 3

0,176

0

0

1

0

0

om SC nivå 3

0,006

0

0

0

0

0

om UA nivå 3

0,022

0

0

0

0

0

om PD nivå 3

0,14

0

0

0

0

1

om AD nivå 3

0,094

0

0

0

0

0

om någon dimension nivå 3

0,269

0

0

1

0

1

Minskad livskvalitet

0

0,15

0,664

0,204

0,736

QALY

1

0,85

0,336

0,796

0,264

Källa: Paul Dolan. Modelling Valuation for EuroQol Health States. Medical Care, 1997, vol 35:1095-1108

33

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

I tabell 3.8 redovisas fem olika hälsotillstånd: (1) hälsotillståndet för en fullt frisk person vilket har ett livskvalitetsvärde på 1; (2) hälsotillstånd för en person med enbart måttliga besvär att röra sig, i övrigt inga besvär; (3) hälsotillståndet för en person med mycket stora besvär att röra sig, individen är sängliggande och kan inte gå, i övrigt inga andra besvär; (4) hälsotillståndet för en person med måttliga smärtor, i övrigt inga besvär och slutligen (5) hälsotillståndet för en individ med stora smärtor, i övrigt inga besvär.

Livskvalitetsminskning för de olika hälsotillstånden skattas som produktsumman av regressionskoefficienterna och dummyvariabelvärdena vid de olika hälsotillstånden enligt tabell 3.8. För en fullt frisk person är samtliga dummyvariabler lika med noll och därför blir det ingen minskning i livskvalitetsvärdet. QALY-värdet för en fullt frisk person blir då också lika med 1. För de övriga hälsotillstånden med måttligt eller svårt rörelsehinder och/eller måttliga eller svåra smärtor, minskar livskvaliteten. Vid måttlig smärta, dvs nivå 2 i EQ-5D, motsvarar denna minskade livskvalitet 0,796 kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) (1-0,204). Livskvalitetsminskningen är något större vid smärta än vid minskad rörlighet.

Det som påverkar skillnaden i livskvalitet mellan användare av en manuell rullstol jämfört med en eldriven rullstol är först och främst att en eldriven rullstol ger större rörlighet och mindre smärta enligt Davies m.fl. (2003). Denna livskvalitetsförändring har av Davies m.fl. skattats med hjälp av en VAS-skala. Skattningen visade exempelvis att rörligheten förbättrades från cirka 0,3 till 0,5 om full hälsa motsvarar värdet 1 (jämför tabell 3.6).

Denna skillnad motsvarar däremot inte de livskvalitetsvikter som presenterats i tabell 3.8, dvs de vikter vi behöver för att kunna skatta antalet vunna QALYs till följd av användning av eldriven rullstol. Vi antar därför att för den grupp som har stora svårigheter att röra sig innebär användningen av en eldriven rullstol en livskvalitetsförbättring på 0,20 och för dem med svårighet att röra sig antar vi en förbättring på 0,10. Som jämförelse kan nämnas att livskvalitetsvikten för nedsatt rörlighet och smärta, motsvarande nivå 2 i EQ-5D, beräknas till 0,273.

Vidare antar vi att livskvalitetseffekten kan förväntas vara densamma under hela den tidsperiod som antas motsvara den eldrivna rullstolens livslängd, dvs nio år. Med detta antagande skattar vi skillnaden i livskvalitet vid olika svårighetsgrad av funktionsnedsättning enligt följande: vid användning av manuella rullstolar normerar vi QALY-värdet till 1 och summerar och diskonterar QALY-värdet under 9 år med 3 procent ränta. För patienter som har svårt att röra sig (HAQ-värde 1,1) och använder eldriven rullstol antar vi att QALY-värdet är 10 procent högre än vid användning av manuell rullstol (= 1 + 0,1). Om patienter har stora svårigheter att röra sig (HAQ-värde 1,8) antar vi att QALY-värdet är 20 procent högre vid eldriven rullstolsanvändning jämfört med manuell (= 1 + 0,2). Av sambandet i figur 3.1 framgår att livskvalitetsförändringen bör vara större vid högre HAQvärde jämfört med lägre. Därefter summeras och diskonteras QALY-värdena under 9 år på samma sätt som för manuell rullstol. Resultaten av dessa antagande redovisas i tabell 3.9.

Våra skattningar innebär att antalet QALYs för dem som har svårt att röra sig (HAQ-värde 1,1) är 0,78 fler vid användning av eldriven rullstol jämfört med manuell. Motsvarande QALYvinst för individer som har mycket svårt att röra sig (HAQ-värde 1,8) uppgår till 1,56 QALY.

34

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 3.9 Skattat antal QALYs vid användning av eldriven och manuell rullstol vid funktionsnedsättning med olika svårighetsgrad, 9 års tidsperspektiv samt 3 procent diskonteringsränta

Rullstol

Svårt att röra sig HAQ 1,1 QALYs

Stor svårighet att röra sig HAQ 1,8 QALYs

Manuella)

7,79

7,79

El

8,56b)

9,34c)

Differens

0,78

1,56

a) QALYs = summa nuvärde 1 år diskonterat med 3 % under 9 år. I vår kalkyl har vi normerat kvalitetsjusterade levnadsåren till 1 vid användande av manuella rullstolar. b) QALYs = summa nuvärde (1 år + 0,1 utility) diskonterat med 3 % under 9 år c) QALYs = summa nuvärde (1 år + 0,2 utility) diskonterat med 3 % under 9 år Källa: egen skattning

Baserat på de skattade kostnaderna för rullstolar respektive inbesparade QALYs kan vi göra en enkel kostnadseffektivitetsskattning av interventionen eldriven rullstol. Som framgår av tabell 3.10 blir den inkrementella kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (se definition avsnitt 1.3) något lägre för personer som har sämre rörlighet.

Tabell 3.10 Kostnadseffektivitetsskattning för eldriven kombistol, kr (2007 års priser) Kostnada) Kronor

Svårighet att röra sig QALYs

Stor svårighet att röra sig QALYs

Manuell

18 020

7,79

7,79

Eldriven

99 118

8,56

9,34

Differens

81 098

0,78

1,56

104 158

52 079

ICER, kronor

a) Diskonterad årlig kostnad summerad över 9 år, diskontering ränta 3 %.

Källa: egna skattningar.

3.3 Värdet av minskad anhörighjälp Davies m.fl. livskvalitetsskattning visar att brukaren upplevde att rörligheten ökade och att personen inte var lika beroende av hjälp i dagliga aktiviteter. Detta kan innebära att interventionen kan påverka hur mycket hjälp som brukaren får av exempelvis en anhörig.

Någon studie som pekat på effekter i skillnader i informella hjälpinsatser i samband med en övergång från manuell till eldriven rullstol har inte kommit till vår kännedom.

Persson m.fl. (2007) undersökte förändring i hemtjänst och informell hjälp före och efter förskrivning av rollator. Mindre än tio procent av de drygt 200 personerna som ingick i studien uppgav att de hade hjälp av hemtjänsten före förskrivningen av rollatorn.

Efterstudien visade att varken den formella eller informella hjälpen ändrades till följd av rollatorförskrivningen.

35

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

En studie bland hemtjänsttagare i Kanada har visat att användningen av käppar och kryckor innebar minskad hjälp av hemtjänst och anhöriga (Allen m.fl., 2001). Någon motsvarande minskning kunde inte ses för dem som använde rollatorer eller rullstolar. Resultatet, skattat med hjälp av multipel regressionsanalys, visade att de som använde rullstol, hade 6,5 timmar mer formell hjälp och 13,5 timmar mer informell hjälp per vecka jämfört med hemtjänsttagare utan rullstol (givet allt annat lika). Studien byggde på ett material av totalt 9 230 personer som redovisat svårigheter att förflytta sig och hade svårigheter med åtminstone en ADL eller IADL-aktivitet. Av samtliga hemtjänsttagare var det 35 procent som använde något hjälpmedel. Cirka tio procent uppgav att de använde rollator eller rullstol och det var också denna grupp som rapporterade störst funktionsnedsättning.

Enligt Allen m.fl. har liknande resultat framkommit i andra studier. Resultaten kan tolkas som att för dem som använder rullstol är behovet av hjälp på en sådan nivå att hjälpmedel inte fungerar som substitut till personliga hjälpinsatser.

En uppföljning av äldre hemtjänsttagare i Kungsholmen i Stockholm har analyserat vilka faktorer som kan förklara antalet beviljande hemtjänsttimmar (Meinow m.fl., 2005). Studien visar bland annat att bostadsanpassning, exempelvis för att underlätta för rullstolsansvändare, inte kunde förklara skillnader i hemtjänstnivån.

Någon studie som beskriver i vilken utsträckning som hjälpen från anhöriga påverkas av om brukaren får en eldriven rullstol har inte kommit till vår kännedom. En hypotes är att tillgången till en eldriven rullstol kan minska anhörighjälpen något - inte minst vid vistelse utomhus. Vidare är det rimligt att anta att behovet för anhörighjälp ökar med ökad funktionsnedsättning.

Enligt Allen m.fl. hade rullstolanvändare drygt 13 timmars mer anhörighjälp per vecka än övriga personer som hade svårighet att förflytta sig. Vi gör därför följande antagande om ”mertiden” av anhörighjälp vid manuell rullstolsanvändning: − 1 timme anhörighjälp per dag för personer som har svårighet att röra sig − 2 timmar anhörighjälp per dag för personer som har stora svårigheter att röra sig.

En timmes anhörighjälp värderas till 100 kr.

Vi antar dessutom att anhörighjälpen minskar något per vecka vid användning av eldriven rullstol. − ½ timmes mindre anhörighjälp per vecka för personer som har svårighet att röra sig. − 1 timmes mindre anhörighjälp per vecka för personer som har stora svårigheter att röra sig.

Antagandet om anhörighjälp innebär att den totala kostnaden vid användning av manuell respektive eldriven rullstol ökar betydligt (jämför tabell 3.10 och 3.11). Kostnaden för eldriven rullstol inklusive värdet av anhöriginsatsen skattades drygt 500 000 kr för personer som har vårt att röra sig. Kostnaden för enbart rullstolen skattades till knappt 100 000 under motsvarande tidsperiod. Vad som också framgår av tabell 3.11 är att den minskade anhörighjälp som vi antar att den eldrivna rullstolen genererar, påverkar kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (ICER) betydligt. Vi får bättre kostnadseffektivitet om vi tar hänsyn till minskad anhöriginsats jämfört med vår tidigare skattning. Kunskap om interventionens effekter på personliga hjälpinsatser kan således ha stor betydelse för resultatet och är en viktig faktor att ha med när man analysera interventionens kostnadseffektivitet.

För värdering av anhörighjälp hänvisas till Van den Berg m.fl. (2006, 2007)

36

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 3.11 Kostnadseffektivitetsskattning för eldriven rullstol med antagande om minskad anhörighjälp, kr (2007 års priser)

Svårighet att röra sig

Stor svårighet att röra sig

Kostnad

QALYs

Kostnad

QALYs

Manuell

457 098

7,79

603 457

7,79

Eldriven

513 803

8,56

635 769

9,34

Differens

56 705

0,78

32 312

1,56

ICER, kronor

72 829

3.4

20 750

Diskussion

Vi har i vårt räkneexempel med rullstolar visat att den dyrare eldrivna rullstolen kan ge god kostnadseffektivitet om vi också beaktar den förbättrade funktionsförmåga som hjälpmedlet kan ge. Kriteriet för en god kostnadseffektivitet är när kostnaden för interventionen, här hjälpmedlet, i relation till den nytta man får är inom den ram/norm som samhället är beredd att betala för. Kostnadseffektivitetsskattningen bygger emellertid på en rad antaganden vilket innebär en osäkerhet i de siffror om presenteras. Analysen är dessutom inte komplett. Till exempel saknas kostnader för utprovning och anpassning av hjälpmedlet vilket vore önskvärt, eftersom den kan förväntas skilja mellan eldriven och manuell rullstol.

I exemplet har vi försökt att belysa värdet av anhörigas minskade insatser till följd av interventionen. Vad vi vill åskådliggöra med exemplet är att även en effekt på anhörighjälpen kan ha stor betydelse för hjälpmedlets kostnadseffektivitet. Även antagandet om den livskvalitetsförändring som den eldrivna rullstolen förväntas ge påverkar resultatet.

En annan effekt som också kan diskuteras är om personens färdtjänstresor påverkas till följd av användningen av eldriven rullstol. En hypotes kan vara att den eldrivna rullstolen minskar behovet av färdtjänst för ärenden i personens närområde. En annan hypotes kan vara att färdtjänstresorna ökar. Hjälpmedlet kan ge brukaren möjlighet att göra andra typer av resor jämfört med tidigare. Persson m.fl. (2007) har gjort en uppföljning av ändrat transportmönster före och efter förskrivning av rollator och denna visade att användningen av färdtjänst ökade något.

Vidare kan diskuteras i vilken utsträckning som brukarens hälsa påverkas på sikt till följd av att brukaren får tillgång till en eldriven rullstol. Davies m.fl. studie är statisk, dvs studerar enbart effekten vid ett tillfälle efter tillgången till eldriven rullstol (cirka 3 månader). Det är då också väntat att hjälpmedlet inte ger någon effekt på brukarens hälsa. En eldriven rullstol kan emellertid innebära att brukaren förhindrar framtida förslitningsskador - effekter som först kan skönjas på sikt. Med ökad kunskap om hjälpmedlens långsiktiga effekter på brukarens hälsa, funktionsnedsättning och livskvalitet skulle det vara möjligt att genom en modellanalys simulera de hälsoekonomiska effekterna av hjälpmedlet i ett längre perspektiv. Ett sådant underlag skulle exempelvis vara till hjälp för att analysera betydelsen av att hjälpmedlets förskrivs i preventivt syfte.

Under vissa förhållande kan även ett dyrare hjälpmedel ge möjlighet till kostnadsbesparing för samhället. Ett exempel på en sådan möjlighet redovisar Kobelt m.fl. i deras studie som vi har hänvisat till tidigare i detta kapitel.

37

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Kobelt m.fl. har inte enbart skattat effekterna på reumatikers livskvalitet vid olika grader av HAQ utan också studerat hur kostnaderna varierar vid olika grad av funktionsnedsättning.

De kostnader som inkluderas är dels direkta kostnader (vård på sjukhus, hemsjukvård och annan omvårdnad i hemmet samt läkemedelskostnader), dels indirekta kostnader (produktionsbortfall till följd av sjukskrivning och/eller lägre sysselsättningsgrad). Som väntat ökar kostnaden i takt med att reumatikernas funktionsnedsättning ökar enligt HAQ (figur 3.2). För det svenska patienturvalet varierade kostnaderna från cirka 700 US dollar (cirka 4 700 SEK) vid en HAQ på mindre än 0,6 till cirka 29 000 US dollar (188 000 SEK) per patient och år vid en HAQ på 2,6 eller högre. Ett hjälpmedel som skulle kunna minska HAQ för reumatiker med svår funktionsnedsättning ger därför möjlighet till kostnadsbesparingar för samhället.

Figur 3.2 Sambandet mellan reumatikerpatienters funktionsnedsättning och samhällets totala kostnad till följd

av sjukdomen. ($US 1= 6,50 SEK)

Indirekt kostnad

SEK

Direkt kostnad

200.000

150.000

100.000

50.000

0

<0,6

Källa: Kobelt m.fl. 2002

0,6<1,1

0,6<1,6

HAQ

38

0,6<2,1

0,6<2,6

>2,6

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

4 Hjälpmedel vid höftfrakturer – exemplet trycksårsmadrasser Höftfraktur drabbar i huvudsak äldre personer. Enligt Socialstyrelsens senaste slutenvårdsstatistik från år 2006 var incidensen av lårbenfrakturer mindre än 0,01 procent bland dem som är yngre än 60 år. Samma år var motsvarande andel för dem som var 85 år eller äldre 2,6 procent för männen respektive 3,8 procent för kvinnorna (tabell 4.1). Totalt drabbas omkring 6 000 män och 14 000 kvinnor av lårbensfrakturer varje år.

Tabell 4.1 Incidens lårbenbenfraktur §), Sverige år 2006, procent

Åldersgrupp

Män

Kvinnor

<60

<0,01

<0,01

60–64

0,11

0,14

65–69

0,18

0,25

70–74

0,32

0,55

75–79

0,62

1,05

80–84

1,33

2,03

85+

2,56

3,83

§) Diagnos S72 enligt ISCD-10. Omkring 90 % av alla lårbenfrakturer är höftfrakturer. Höftfrakturer har diagnos kod S72.0 – S72.2.

Källa: Socialstyrelsen slutenvårdsstatistik

I samband med sjukhusvistelse för lårbensfraktur/höftfraktur finns en risk att de äldre drabbas av komplikationer såsom trycksår. I en nyligen publicerad doktorsavhandling från universitetet i Lund framgår att risken att drabbas av trycksår i samband med höftfraktur beror på en rad faktorer (Hommel, 2007). Forskningen visar exempelvis att tiden till operation har betydelse för trycksårsutvecklingen. Även tiden som patienten vistas på akutmottagningen påverkar utvecklingen av trycksår. Vidare har patienter med nutritionsbrist och lågt BMI en högre risk att drabbas av trycksår. Den intervention som är betydelsefull i detta sammanhang är att öka kunskapen om förebyggande insatser för att förhindra trycksår och att i ett tidigt skede identifiera riskpatienterna.

Hommel (2007) har i sitt arbete studerat utvecklingen av trycksår i en grupp på drygt 400 patienter som behandlats för höftfraktur under perioden april 2003 – mars 2004.

Under denna period infördes nya rutiner i syfte att minska risken för trycksår för dessa patienter. Interventionen innebar att patienterna redan under ambulanstransporten fick vätskedropp och syrgas. På akutmottagningen gavs adekvat smärtlindring och efter röntgen behövde patienterna inte återvända till akuten utan skrevs in direkt på vårdavdelningen. På avdelningen infördes en ny typ av riskbedömning av trycksår för att identifiera riskpatienter och behov av tryckavlastning. I sin studie jämförde Hommel bland annat trycksårsutvecklingen för drygt 210 patienter efter det att de nya rutinerna infördes med lika många patienter före det att rutinerna infördes. Den senare gruppen fungerade som

39

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

kontrollgrupp. Som framgår av tabell 4.2 var det närmare dubbelt så många patienter i kontrollgruppen som under sin sjukhusvistelse utvecklade trycksår jämfört med patienterna i interventionsgruppen.

Tabell 4.2 Patienter som har utvecklat trycksår (PU) under sjukhusvistelse vid behandling av höftfraktur vid

regionsjukhuset i Lund

Kontrollgruppa)

Interventionsgruppa)

Antal patienter

Antal med PU

Risk

Antal patienter

Antal med PU

Risk

Relativ risk

<65

14

0

0,0 %

19

0

0,0 %

NA

65–74

28

3

10,7 %

25

2

8,0 %

0,75

75–84

73

9

12,3 %

89

6

6,7 %

0,55

85–94

79

22

27,8 %

69

11

15,9 %

0,57

>95

16

5

31,3 %

8

0

0,0 %

0,00

Total

210

39

18,6 %

210

19

9,0 %

0,49

Åldersgrupp

a) Kontrollgruppen motsvarar de patienter som behandlades före den tidpunkt då interventionen för att förebygga trycksår infördes, medan interventionsgruppen har behandlas efter att de nya rutinerna infördes.

Källa: Hommel (2007)

Resultaten från Hommels studie visar att risken för trycksårsutveckling vid en höftfraktur kan reduceras med cirka 50 procent (relativ risk = 0,49) med förebyggande insatser och ändrade rutiner under sjukhusvistelsen. Som beskrevs ovan var det en rad olika åtgärder som infördes för att minska risken för trycksår och Hommels studie visar tydligt vikten av personalens teamarbete i syfte att förebygga, upptäcka och behandla trycksår. En avlastande trycksårsmadrass för patienter med risk för trycksår var ett komplement till personalens omvårdnadsinsatser.

4.1 Vård- och omsorgskostnader vid höftfraktur Enlig Rikshöft har patienter med höftfraktur reducerad livskvalitet och om patienterna i samband med sjukhusvistelsen utvecklar trycksår försämras sannolikt deras livskvalitet ytterligare. Samtidigt är trycksårsbehandling resurskrävande eftersom ett utvecklat trycksår kan innebära dagliga omläggningar över en längre tidsperiod. En potentiell riskreduktion av trycksår ger således möjlighet att öka patienternas livskvalitet och en kostnadsbesparing till följd av minskad behandling av trycksår.

Med stöd från Socialstyrelsen och Landtingförbundet bildades 2002 Nationellt Kompetenscentrum för Ortopedi (NKO) omfattande de nationella kvalitetsregister RIKSHÖFT.

40

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Utöver de vårdkostnader som uppstår för att behandla höftfrakturer i slutenvård kan ytterligare kostnader uppkomma efter utskrivning om patienterna är i behov av omvårdnadsinsatser i sitt eget hem eller måste flytta till särskilt boende. Den senaste årsrapporten från Rikshöft visar att två tredjedelar av patienterna som behandlats för höftfraktur bodde i sitt eget hem före inskrivning (tabell 4.3). Knappt 30 procent av patienterna bodde i någon form av anpassat boende. Resultaten visar att andelen som skrevs ut till eget hem var lägre jämfört med andelen som bodde i eget hem före inskrivning, medan andelen som skrevs ut till rehabilitering och sjukhem ökade, vilket medför ökade vårdoch omsorgskostnader.

Tabell 4.3 Boendeform före och efter sjukhusvistelse vid höftfraktur.

Boende

Inskriven från

Utskriven till

Eget

66,5%

28,5%

Grupp

5,4%

3,8%

Särskild

16,1%

17,1%

Sjukhem

6,5%

7,3%

Långvård

0,4%

0,4%

Rehabiliteringshem

1,9%

33,7%

Akutsjukhus

3,1%

5,8%

Annat

0,1%

Avliden

3,4% 100,0%

100,0%

Källa: Rikshöft årsrapport 2006.

I ett försök att belysa kostnadseffektiviteten av förebyggande omvårdnad för att minska risken för trycksår i samband med höftfraktur skattar vi först den sammanlagda vård- och omsorgskostnaden för behandling av höftfrakturer i Sverige. Därefter gör vi motsvarande skattning av vård- och omsorgskostnaden med antagande om en mer aktiv förebyggande omvårdnadsinsats för att motverka utvecklingen av trycksår i samband med sjukhusvistelse till följd av höftfraktur.

Den totala vårdkostnaden för samtliga höftfrakturer i Sverige under ett år skattas till drygt 2,6 miljarder kronor (2007 års priser) (tabell 4.4). Motsvarande kostnad för höftfrakturer med en mer aktiv förebyggande trycksårsbehandling är i stort sett densamma.

Den ökade kostnaden till följd av användning av trycksårsmadrasser kompenseras av lägre hemsjukvårdskostnader efter utskrivning från sjukhus. Vidare förväntas förlusten av antal kvalitetsjusterade levnadsår QALYs vara lägre till följd av den förebyggande trycksårsbehandlingen, vilket betyder att vi får både en kostnadsbesparing och vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) med en aktivare förebyggande trycksårbehandling.

41

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 4.4 Behandlingskostnader vid höftfrakturer med och utan aktiv förebyggande trycksårsbehandling samt

förändring i antal OALYs, 2006

Antal

Enhetskostnad

Utan aktiv förebyggande trycksårsbehandling Kostnad

Med aktiv förebyggande trycksårsbehandling Kostnad

Lårbensfrakturer (S 72) (patienter)

19 874

Höftfrakturer (S72.0 -S72.2) (patienter)

17 887

Kirurgi lårbensfraktur (operationer)

14 129

78 770

1 112 941 330

1 112 941 330

Vårdtid slutenvård ej kirurgi (dygn)

37 576

4 273

160 562 248

160 562 248

B

Ambulanstransporter (antal)

17 887

1 700

30 407 220

30 407 220

C

Avlider på sjukhus (patienter)

608

D

Trycksårpatienter utan intervention

2 839

350

994 341

Trycksårpatienter med intervention

1 383

2 080

E

Rehabiliteringshem (dygn)

87913

3 660

321 706 782

321 760 782

F

Sjukhem eller motsvarande (dygn)

766 452

1 315

1 007 937 229

1 007 937 229

G

Hemsjukvård trycksår utan intervention (arbetsdagar)

813

3 600

2 927 365

Hemsjukvård trycksår med intervention (arbetsdagar)

396

3 600

A

Avliden 4 mån. efter utskrivning

2 876 566

1 426 152

2 881

Total kostnad

2 637 530 515

2 637 911 527

147 458

147 480

Tidpunkt

QALY

QALY

post operativ utan trycksår

222

244

post operativ med trycksår

35

17

4 mån. post operativ utan trycksår

2 212

2 491

4 mån. post operativ med trycksår

435

212

12 mån. post operativ utan trycksår

5508

6202

12 mån. post operativ med trycksår

1082

527

Totalt post operativ

9 494

9 693

Totalt pre operativ

13 236

13 236

QALY förlust

3 742

3 544

Kostnad per patient med höftfraktur

QALY vinst

199

Källa: egna skattningar

42

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Vår skattning av den totala vårdkostnaden för höftfrakturer är i linje med tidigare skattningar av kostnaden för höftfrakturer i Sverige. Zethraeus m.fl. (1997) baserade sina skattningar på sjukvårdsstatistik för sammanlagt 1 709 patienter som behandlats för höftfraktur i Stockholm. Den genomsnittliga kostnaden per patient beräknades av Zethraeus m.fl. till US $ 17 704 (drygt 120 000 kronor). Denna kostnad kan jämföras med vår skattning på drygt 147 000 kronor i genomsnitt per patient (= cirka 2,6 miljarder kronor / 17 887 patienter). Berglöf (2003) har skattat höftfrakturens direkta kostnader till 157 000 kr (2002 års prisnivå). Denna kostnad inkluderar såväl sluten- som öppenvårdskostnader för landsting och kommuner. Kommunens omvårdnadskostnader inkluderar kostnader till och med två år efter frakturen. Vår skattning motsvarar endast kostnader som uppkommer det första året efter frakturen.

Resultaten av våra skattningar baseras på följande antaganden (Bokstaven hänvisar till tabell 4.4): A. Antal lårbenfrakturer, höftledfrakturer samt kirurgiska ingrepp av lårbenfrakturer är hämtade från Socialstyrelsen slutenvårdsstatistik för år 2006. Vi antar att 90 procent av alla lårbenfrakturer är höftfrakturer och att enhetskostnaden för en lårbenfraktur motsvarar ett genomsnittligt DRG nr 210 och 211 (Priser och ersättning för sydöstra sjukvårdsregionen 2005/06). Denna inkluderar kostnader för såväl det operativa ingreppet som vården på vårdavdelningen.

B. Vi antar att alla patienter som drabbas av en höftfraktur transporteras med ambulans till sjukhuset. Vi skattar kostnaden för en genomsnittlig ambulanstransport till 1700 kr.

C. Antal personer som behandlats för höftfraktur och avlider under sjukhusvistelsen har vi skattat genom att multiplicera antalet patienter med höftfraktur med andelen avlidna på sjukhus enligt Rikshöfts patientregistrering (RIKSHÖFTS årsrapport, 2006).

D. Antal patienter som utvecklar trycksår under sjukhusvistelse om inte aktiv förebyggande intervention genomförs, skattas genom att multiplicera antalet patienter med höftfraktur med risken att utveckla trycksår enligt kontrollgruppen i tabell 4.2 ovan. Vid skattning av antal patienter som utvecklar trycksår under sjukhusvistelse vid en aktiv förebyggande intervention, utgår vi istället från risken för trycksår i interventionsgruppen enligt tabell 4.2 ovan.

Merkostnaden för att behandla trycksår på sjukhus om inte förebyggande intervention genomförs skattas till 350 kronor per patient. Här antar vi att tio minuter av personalens omvårdnad per dag och patient används för trycksårsbehandling. Kostnaden för den förebyggande interventionen motsvarar kostnaden för användning av en trycksårsmadrass under tio dagars sjukhusvistelse samt att interventionen innebär att personalen ägnar 5 minuter mer tid per dygn och trycksårspatient under sjukhusvistelsen.

Kostnaden för en trycksårsmadrass antas motsvara en hyreskostnad på 150 kronor per dygn. Detta motsvarar en hyresavgift för en standardluftmadrass vars cirkapris uppgår till 25 000 kr.

E. Antalet dygn på rehabiliteringshem (Rehabdygn) skattas genom att multiplicera antal patienter med höftfrakturer minus de patienter som avlider på sjukhuset (se punkt C ovan) med den procentuella ökningen i utskrivning till rehabiliteringshem enligt tabell 4.3 ovan. Antalet vårddagar inklusive rehabilitering för 420 höftfrakturpatienter har skattats till 27,9 dygn enligt Hommel (2007). Av samma uppföljning framgår att 11,3

43

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

dygn motsvarade behandling på ortopeden eller motsvarande, vilket innebär att antalet dygn på rehabiliteringshem antas uppgå till 16 dygn. Vi antar vidare att antalet dygn på rehabiliteringshem var desamma med eller utan intervention.

Enhetskostnaden för ett vårddygn på ett rehabiliteringshem antas motsvara internt debiteringspris enligt Södra sjukvårdsregionens prislista för vård på medicinsk rehabiliteringsklinik (Priser och ersättning för sydöstra sjukvårdsregionen 2005/06).

F. Antal dygn på sjukhem eller annat särskilt boende skattas genom att multiplicera antalet personer med höftfrakturer minus antalet personer som avlider på sjukhuset (se C ovan) med den procentuella ökningen i utskrivning till sjukhem och annat särskilt boende enligt tabell 4.3 ovan. Vi antar att dessa patienter bor kvar på sjukhem eller motsvarande under den resterande delen av året.

Vidare antar vi att alla patienter som behandlats på rehabiliteringshem och som var äldre än 80 år skrivs ut till sjukhem eller motsvarande. Cirka 60 procent av patienterna som behandlades på rehabiliteringshem var 80 år eller äldre. Vi antar även för dem att de bor kvar på sjukhem eller motsvarande den resterande delen av året. Av tabell 4.3 framgår dessutom att 3,4 procent av patienterna avlider inom fyra månader efter utskrivning från sjukhus. Vi antar att samtliga som avled bodde på sjukhem eller motsvarande. Kostnaden per vårddygn på ett sjukhem skattas till 1 325 kronor, vilket baseras på den genomsnittliga årskostnaden för en plats i särkilt boende år 2006 (Sveriges kommuner och landsting, 2007).

G. Vi har skattat kostnaden för hemsjukvårdsinsatser till följd av trycksårsbehandling i patientens eget hem. Utan den förebyggande trycksårsbehandlingen under sjukhusvistelsen skattas det sammanlagda antalet arbetsdagar av hemsjukvården för drygt 2 800 patienter till 813 arbetsdagar. Vidare antas att 80 procent av trycksåren är lindriga och läks inom en månad, medan 20 procent av trycksåren är svåra och läker först efter fyra månader. För dem med lindrigare sår antar vi att besökstiden är 15 minuter och att besöken sker dagligen under 30 dagar. För dem med svåra sår antar vi samma besökstid och att besöken sker i snitt var tredje dag under fyra månaders tid. Med en förebyggande trycksårsbehandling under sjukhusvistelsen antas att hemsjukvårdens insatser minskar med samma procentsats som riskminskningen för att utveckla trycksår på sjukhuset, dvs cirka 50 procent.

Kostnaden för en arbetsdag för hemsjukvården antas uppgå till 3 600 kr, vilket motsvarar en kostnad på 450 kr per utförd timme i vårdtagarens hem. Denna skattning bygger på följande antaganden: Sveriges Kommuner och Landsting har skattat kostnaden per utförd hemtjänsttimme till 354 kr (Sveriges Kommuner och Landsting, 2008).

Medianlönen för ett vårdbiträde vid full sysselsättning var år 2006 17 800 kr per månad.

Med en arbetstid på 160 timmar per månad är kostnaden per utförd hemtjänsttimme cirka 3 gånger högre jämfört med grundlönen. Denna faktor används för att skatta kostnaden för en utförd hemsjukvårdstimme. Sjuksköterskornas medianlön vid heltid var 23 800 kr per månad år 2006 (Sveriges Kommuner och Landsting, 2007)

44

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

QALY- skattning I Rikshöfts registrering av patienter med höftfrakturer redovisas skattningar av patienternas livskvalitet enligt EQ-5D (Rikshöft, 2006). Patienterna får dels ange sin livskvalitet direkt efter operationen och fyra månader efter operationen, dels skatta hur de upplevde sin livskvalitet före höftfrakturen. Livskvaliteten enligt EQ-5D vid de olika tidpunkterna skattades i genomsnitt till: − 0,74 före höftfrakturen − 0,56 postoperativt − 0,71 fyra månader efter höftfrakturen.

Dessa värden överensstämmer väl med den skattning som Tidermark m.fl. (2002) rapporterar i en studie över livskvaliteten hos äldre med höftfrakturer i Sverige.

För vårt ändamål måste vi också skatta skillnaden i livskvalitet mellan patienter med och utan trycksår. För denna skattning gör vi följande antagande: Vi antar att patienter med trycksår har 20 procent lägre livskvalitet (EQ-5D värden) jämfört med patienter utan trycksår. Av Hommels avhandling framgår att 2,6 procent av patienterna hade trycksår redan innan frakturen. Med dessa två antaganden kan vi skatta livskvaliteten för patienterna med eller utan trycksår. Resultatet redovisas i tabell 4.5.

Tabell 4.5 Livskvaliteten enligt EQ-5D för patienter med höftfraktur, med och utan trycksår

Pre operativt

Post operativta)

4 mån post operativea)

Utan trycksår

0,76

0,63

0,74

Med trycksår

0,60

0,51

0,59

Genomsnitt

0,74

0,56

0,71

a) andelen med trycksår postoperativt och 4 månader postoperativt skattar vi till 14,3 % respektive 5 %.

Andelen med trycksår preoperativt antar vi till 2,6 % enligt Hommel (2007).

Källa: RIKSHÖFT årsrapport 2006 samt egna skattningar

Vi använder resultaten i tabell 4.5 ovan för att skatta antalet kvalitetsjusterade levnadsår före och efter höftfrakturen (se tabell 4.4). Antal QALYs efter höftfrakturen (post-operativt) har skattats som patienternas totala antal överlevnadsdagar multiplicerade med skattade livskvalitetsvärden enligt EQ-5D i tabell 4.5. Antalet QALYs före höftfrakturen (pre-operativt) har skattats som totala antal patienter med höftfraktur multiplicerade med skattade livskvalitetsvärden enligt tabell 4.5. Antalet förlorade kvalitetsjusterade levnadsår till följd av höftfrakturen motsvarar således skillnaden mellan totala pre-QALYs and post-QALYs (se tabell 4.4). Eftersom interventionen innebär färre patienter med trycksår blir det sammanlagda antalet förlorade kvalitetsjusterade levnadsår till följd av höftfrakturen lägre jämför med en situation utan den mer aktiva förebyggande trycksårsbehandlingen. QALYvinsten motsvaras således av skillnaden i förlust av QALYs med och utan förebyggande trycksårsbehandling. Resultaten av våra skattningar visar att man genom en aktivare förebyggande trycksårsbehandling kan vinna flera kvalitetsjusterade levnadsår i samband med höftfrakturer.

45

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

4.2 Diskussion Skattningen av vård- och omsorgskostnaden i samband med höftfraktur visar på god överensstämmelse med tidigare skattningar i Sverige. Däremot finns en osäkerhet vad gäller de kostnader som kan förknippas med en mer aktiv förebyggande trycksårsbehandling och vilken betydelse de har på den totala kostnaden för höftfrakturer. Vi har antagit att interventionen bland annat innebär ökade kostnader till följd av en ökad användning av trycksårsmadrasser. Men detta är endast en del av interventionen. Mycket av den förebyggande omvårdnaden förutsätter kunskap och insatser av klinikens vårdpersonal. De nya riktlinjerna byggde på en mer regelbunden kontroll av patienternas trycksårsutveckling och att personalen genom sina ökade kunskaper vet betydelsen av tryckavlastning.

Mycket av personalens förebyggande insatser för att minska trycksårskomplikationerna kan ges i samband med annan omvårdnad till patienten. Ett rimligt antagande är att dessa förebyggande insatser generar någon alternativkostnad. Vi har antagit att personalens tid för interventionen ökar från 10 till 15 minuter dagligen i slutenvården.

En annan svårighet som blir tydligt i detta exempel är att effekten av själva hjälpmedlet – i detta fall trycksårsmadrassen – inte kan särskiljas från övriga insatser som görs för att förebygga trycksår. Hjälpmedlet är ett komplement och ska också betraktas som ett sådant.

Vår skattning visar att kunskap om de vård- och omvårdnadsinsatser som sker efter sjukhusvistelsen har stor betydelse för den sammanlagda vårdkostnaden under första året.

Kostnader för förändringen av boendeform från eget boende till kommunala särskilda boendeenheter står för en stor del av kostnaden år ett. Detta framgår även av Zethreus m.fl. (1997) skattning. Vi har också illustrerat betydelsen av att minska risken för trycksår för hemsjukvårdskostnaden i eget hem. Det är möjligt att vi har överskattat hemsjukvårdens insatser på så sätt att samtliga identifierade trycksår, oavsett svårighet, förutsätter omläggning av hemsjukvårdteam, men denna eventuella överskattning påverkar inte den hälsovinst som en förebyggande behandling med trycksårmadrasser kan förväntas ge.

46

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

5 Hjälpmedel vid hörselnedsättning – exemplet hörapparater Behovet av hjälpmedel vid hörselnedsättning ökar snabbt vid stigande ålder. I en litteraturöversikt om nytta och kostnader för hörapparater har SBU skattat prevalensen, dvs förekomsten av hörselnedsättning i befolkningen. Prevalensen har fördelats på svår, måttlig respektive lindrig hörselnedsättning (tabell 5.1).

Tabell 5.1 Prevalens av svår, måttlig och lindrig hörselnedsättning, Sverige, procent

Hörselnedsättning män och kvinnor (%) Åldersgrupp

Svår

Måttlig

Lätt

Summa

18–30

0,0

0,2

2,4

2,6

31–40

0,7

0,4

4,5

5,6

41–50

0,3

2,0

11,2

13,5

51–60

0,9

4,7

23,2

28,8

61–70

2,3

8,4

40,1

50,8

71–80

4,0

25,7

44,3

74,0

>80

13,0

40,9

39,8

93,7

Samtliga

1,6

6,8

18,3

26,7

Källa: SBU (2003)

I åldersgruppen 18-30 år skattas den totala prevalensen av hörselnedsättning till 2,6 procent medan den vid en ålder på 80 år eller äldre är hela 93,7 procent. Prevalensen av svår hörselnedsättning är emellertid betydligt lägre, mindre än 1 procent bland dem i befolkningen som är 60 år eller yngre. Efter 60 års ålder stiger prevalensen för svår hörselnedsättningen snabbt, från 2,3 procent i åldersgruppen 60–70 år till 13 procent i gruppen >80 år.

I en studie från Hjälpmedelsinstitutet skattas andelen vuxna personer med svår hörselskada, dvs personerna är döva eller har grav hörselskada, till 13 procent av samtliga med någon grad av hörselskada (Brundell, 2006). Möjligen är detta en överskattning då andelen av befolkningen med svår hörselnedsättning av samtliga med hörselnedsättning enligt SBU uppgår till 6 procent (= 1,6% /26,7 %) (tabell 5.1). Antal barn och unga (ålder 2 – 17 år) med hörselskada uppskattas av Hjälpmedelsinstitutet till 8 800, vilket motsvarar en prevalens på 0,5 procent (Hjälpmedelsinstitutet, 2000). En senare kartläggning av Hörselskadades riksförbund (2007) uppskattar att knappt 10 400 barn i åldern 0-20 år är hörselskadade eller döva. Vad som också framgår av samma studie är att det skett en tydlig ökning av antalet hörselskadade barn, vilket delvis är en effekt av hörselscreening av nyfödda barn som genomförs i allt större utsträckning.

47

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

För individer med nedsatt hörsel är hörapparater ett viktigt hjälpmedel. En kartläggning vid 22 hörcentraler i Sverige år 2004 visar förskrivningsmönstret av hörapparater efter ålder och kön samt om förskrivningen var monaural (för ett öra) eller binaural (för båda öron). Som framgår av tabell 5.2 uppgick antalet monaurala förskrivningar till knappt 18 000 och binaural förskrivningar till drygt 22 000 vid de 22 hörcentralerna. Per invånare innebär detta att cirka 0,5 procent av befolkningen årligen förskrivs hörapparat för ett eller två öron.

Förskrivningen tycks vara något högre för män än för kvinnor. Förskrivningen ökar också med stigande ålder. I åldersgruppen < 65 år är förskrivningen mindre än 1 procent för både män och kvinnor, medan förskrivningen i åldersgruppen 65–80 år är drygt 2 procent för männen och drygt 1,2 procent för kvinnorna. Vid åldern >80 år är förskrivningen drygt 3,7 procent för män och omkring 3 procent för kvinnor.

Tabell 5.2 Monaural och binaural förskrivning av hörapparater i 15 län år 2004, efter ålder och kön

Antal förskrivningar Monaurala)

Förskrivning per 100 000 invånarec)

Binauralb)

Monaural

Binaural

Ålder

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

Män

Kvinnor

≤19

70

93

473

444

11,0

17,0

66,1

56,6

20–64

2 049

1 698

3 011

2 378

90,8

84,2

136,2

102,9

65–79

3 917

2 958

5 388

3 501

983,2

636,4

1 327,3

763,7

≥80

2 995

4 189

3 310

3 862

2 105,6

1 778,3

2 175,8

1 691,6

Samtliga

9 031

8 938

12 182

10 185

248,7

243,1

330,7

273,9

a) Antal förskrivningar redovisat från 18 hörcentraler i 16 län b) Antal förskrivningar redovisat från 20 hörcentraler i 17 län c) Egna skattningar utifrån total förskrivning dividerat med befolkningen i de 15 redovisande län (ålders- och könsfördelat).

Källa: Brundell (2006)

Förskrivningen av hörapparater inkluderar både förskrivningar till personer som inte tidigare har använt hörapparat och personer som använder hörapparat och får en ny apparat förskriven. Förskrivningen kan därför inte tolkas som incidens och följaktningen kan vi inte skatta prevalensen av antal personer som har hörapparater utifrån uppgifter om förskrivningen. I SCB:s ULF-undersökningar redovisas emellertid andelen av befolkningen som har hörapparater. Av denna undersökning framgår att av dem som använder hörapparat är flertalet 65 år eller äldre. Bland de allra äldsta (85 år eller äldre) är det en tredjedel av männen och cirka 16 procent av kvinnorna som använder hörapparat (tabell 5.3). Prevalensen av hörapparat i tabell 5.3 är högre än prevalensen för svår hörselnedsättning i tabell 5.1, men lägre än prevalensen för svår och måttlig hörselnedsättning tillsammans. Det kan tolkas som att samtliga med svår hörselnedsättning samt en andel med måttlig hörselnedsättning får hörapparat förskrivet.

48

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 5.3 Andel av befolkningen som har hörapparater efter ålder och kön, procent, 2004.

Har hörapparat % Åldersgrupp

Män

Kvinnor

16–24

0,1

0,3

25–34

0,2

0,6

34–44

0,7

0,5

45–54

0,6

1,5

55–64

4,1

3,0

65–74

10,2

5,7

75–84

18,1

12,9

85+

33,2

16,2

Källa: SCB ULF Tabell 8a och b.

5.1 Nyttan av hörapparater Den effekt som hörapparaten ger på hörseln kan mätas med audiologiska test. Förutom dessa tester finns olika standardiserade instrument för att mäta funktionsnedsättningens svårighet. Enligt SBU:s studie om nytta och kostnader för hörapparater används i huvudsak två sådana subjektiva standardiserade skalor (SBU, 2003). Den ena kallas Profile of Hearing Aid Performance (PHAP) och har som syfte att mäta nyttan av själva hörapparaten. Det andra instrumentet heter Hearing Handicap Inventory for Elderly (HHIE) och är ett subjektivt mått för att mäta situationsspecifika effekter av nedsatt hörsel.

Enligt SBU bör audiologiska tester kompletteras med subjektiva tester. Deras slutsats är att korrelationen mellan de mer objektiva måtten och användarens värdering av graden av nytta i termer av upplevd funktionsnedsättning är låg. Personer med samma typ och grad av hörselnedsättning kan uppleva olika nytta av hörapparaten.

SBU fann i sin litteraturöversikt två svenska studier som jämförde nyttan med och utan analog respektive digital hörapparater. Den subjektiva nyttan mättes med instrumentet PHAB, dvs användarnas egen bedömning av hörapparatens nytta. Resultaten av denna jämförelse redovisas i tabell 5.4. Någon säker bedömning vilken typ av hörapparat som gav bäst nytta kan inte utläsas av resultaten. I den ena studien fann man att skillnaden i nyttan med eller utan hörapparat var störst för digital hörapparat, medan i den andra studien fann man att skillnaden var störst för analog hörapparat.

49

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 5.4 Subjektivt nyttoindex§) Profile of HA Benefit (ABPHAB), med och utan analog respektive digital

hörapparat, Sverige Analog

Digital

Studie

Utan

Med

Diff

Utan

Med

Diff

Arlinger S och Billermark, 1998

69,9

36,1

33,8

70,5

28,3

42,2

Beringer E. m.fl. 1999

52,3

23,4

28,9

54,4

28,8

25,6

61,1

29,8

31,4

62,4

28,6

33,9

§) Index 1–100 med stigande svårighet Källa: SBU 2003

Rahmquist (2003) har i en enkätundersökning frågat cirka 330 personer som väntade på att få prova ut en hörapparat om deras förväntade nytta av en hörapparat. Resultaten av denna enkätundersökning blev att cirka 2/3 svarade att de förväntade sig få stor nytta av sin hörapparat (poäng 6-7 på en sjugradig skala), medan drygt 5 procent svarade att de förväntade sig liten nytta (1-3 poäng). I samma studie redovisades också en utvärdering av digitala och analoga hörapparater hos drygt 1 400 användare av hörapparater; 498 använde analog hörapparat och 940 använde digital hörapparat. Bland dem som använde analog hörapparat svarade 52 procent att apparaten fungerade dåligt. Motsvarade siffra i gruppen digital hörapparatanvändare var cirka 30 procent. Andelen som tycke att hörapparaten fungerade bra var således högre bland dem som använde digital hörapparat. Andelen som använde digitala hörapparater var också dubbelt så stor som andelen användare av analoga hörapparater, nästan 2/3 av samtliga använde digitala hörapparater. Denna andel är sannolikt än högre idag.

Chisolm m fl (2007) redovisar en sammanställning från ett antal internationella studier över nyttan av hörapparater. Flera av studierna är emellertid av äldre datum. I tabell 5.5 presenterar vi därför enbart resultaten från tre studier som är publicerad efter år 2000, Joore m fl. (2002, 2003a) samt Stark & Hickson (2004). Joore m.fl. (2002, 2003a) använder EQ-5D instrumentet och redovisar statistiskt signifikant minskning i oro/nedstämdhet efter användande av hörapparat. För de andra dimensionerna som ingår i EQ-5D fann de ingen statistisk signifikant effekt före och efter användning av hörapparat. Vidare redovisas en statistisk säkerställd förbättring enligt Auditory Disability Preference Index - Visual Analog Scale (ADP-VAS).

Stark & Hickson (2004) använde Medical Outcome Study-36-item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) för att mäta nyttan av hörapparat. Enligt deras studie framgår att den enskildes sociala funktion förbättras, medan dimensionen vitalitet försämrades. För övriga dimensioner enligt MOS SF-36 fann de ingen statistisk signifikant effekt för hörapparat.

Joore m.fl. (2003a) använde också MOS SF-36 instrumentet för att mäta effekten på den sociala funktionen. Deras studie kunde inte påvisa någon skillnad i resultaten före respektive efter användning av hörapparat. Stark & Hickson använde också instrumentet Hearing Handicap Inventory for the Elderly, HHIE, vilket gav en signifikant förbättring vid användning av hörapparat.

50

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 5.5 Nyttan av hörapparat före- och efter användning av hörapparat, några internationella studier Joore m.fl.

(2002) ES

Joore m.fl.

(2003) ES

0,28*

0,18*

Mobility

NS

NS

EQ-5D

Self Care

NS

NS

EQ-5D

Pain & Complaints

NS

NS

EQ-5D

Daily Activities

NS

NS

EQ-5D

Visual analog Scale

NS

NS

MOS SF-36

Social Function

MOS SF-36

Social Function

0,09*

MOS SF-36

General Health

NS

MOS SF-36

Vitality

MOS SF-36

Physical Function

NS

MOS SF-36

Bodily Pain

NS

MOS SF-36

Mental Health

NS

MOS SF-36

Role Function Physical

NS

MOS SF-36

Role Function Emotional

Instrument

Outcome

EQ-5D

Anxiety/depression

EQ-5D

NS

-0,11*

NS

HHIE ADP-VAS

Stark & Hickson (2004) ES

1,17* 1,38*

*) = p-värde < 0,05 NS = icke statistisk signifikant ES = Effekt mått = (Meanpre – Meanpost) / ((SD2pre – SD2post )/2)1/2 Källa: Chisolm TH m.fl. (2007)

51

1,35*

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

5.2 Kostnader för utprovning av hörapparat En av de frågeställningar som SBU analyserade i sin litteraturöversikt var att uppskatta kostnaden för utprovning av hörapparat i Sverige. I tabell 5.6 återger vi resultatet av dessa kostnadsberäkningar. I genomsnitt skattades kostnaden år 2002 för utprovning och anpassning till knappt 10 000 kr per person.

Tabell 5.6 Beräknade kostnader för utprovning och anpassning av hörapparater, Sverige 2002

Första utprovning

Byte/kompl. Utprovning

Genomsnitt

Antal

Kronor/person

Antal

Kronor/person

Antal

Kronor/person

Monaural

21 090

8 700

17 966

6 900

39 056

7 872

Binaural

10 388

13 900

8 849

12 100

19 237

13 072

31 478

10 416

26 815

8 616

58 293

9 588

Källa: SBU 2003

5.3 Hörapparaters kostnadseffektivitet – en litteraturöversikt SBU fann i sin litteraturgenomgång tre studier som redovisade kostnadseffektiviteten vid hörapparatanvändning: Mulow (1990); Newman (1998) and Yueh (2001). Samtliga studier baserades på amerikanska kostnads- och nyttodata. Hjälpmedlets effekt skattades med hjälp av Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE). Enligt SBU:s bedömning var resultaten från de två senare studierna inte generaliserbara. Vidare var Mulows studie från år 1990 och måste betraktas som inaktuell eftersom de hörapparater som jämfördes var omoderna i början av 2000-talet.

En ny litteratursökning på Medline gav ytterligare tre studier som skattat kostnadseffektiviteten vid användning av hörhjälpmedel: Cheng m.fl. (2000), Summerfield m.fl. (2002), and Joore m.fl. (2003b). Cheng m.fl. redovisar kostnadseffektiviteten av cochlea implantat för barn i USA och Summerfelt m.fl. har gjort en motsvarande studie för vuxna i UK. Joore m.fl. har skattat kostnadseffektiviteten för personer som använder hörapparat respektive inte använder hörapparat. Studien bygger på patient- och kostnadsdata från Nederländerna.

Den hälsorelaterade livskvalitetsförändringen till följd av hörapparaten har skattats med hjälp av EQ-5D. Som framgår av tabell 5.8 skattades kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår till knappt € 24 000.

52

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Tabell 5.7 Översikt av kostnadseffektivitetsstudier av hörhjälpmedel

Författare (år) Land Jämförelse

Nyttomått

Kostnadseffektivitet

Kommentar

HHIE

US $ 98; 112; 223 per enhet HHIE vid alt A;B,C respektive

Få deltagare ej generaliserbar enligt SBU granskning

Newman (98)

US

Med vs utan HA Alt.A: 1 kanal HA Alt B: 2 kanal HA Alt C: 7-band HA

Yueh (01)

US

Med vs utan HA Alt.A: 1 kanal HA Alt B: programmerbar

HHIE

WTP vid förlust av HA, Få deltagare ej % av månadslön: generaliserbar enligt alt A: 75% alt B. 78 %. SBU granskning

Cheng (00)

US

Med vs utan HA Cochlea implantat barn

TTO

US $ 9 209 per QALY

Summerfield (02)

UK

Med vs utan HA QALY Cochlea implantat vuxna

Joore (03)

NL

Med vs utan HA

EQ-5D VAS € 23 745 per QALY

Persson m.fl.

(08)

SE

Med vs utan HA

EQ-5D

£ 16 774 per QALY

SEK 80 000 per QALY

Tabell 5.8 Kostnadseffektiviteten av hörapparat enligt studie från Nederländerna och Sverige

Inkrementell kostnad för hörapparat (genomsnitt) QALY-vinst per patient Kostnad per QALY

Nederländerna

Sverige

€ 774 (SEK 7760) 1998 års priser

SEK 16 000 2003 års priser

0,03

0,04

€ 23 745

SEK 80 000

Källa: Joore m.fl. (2003b) och Persson m.fl.(2008)

Under perioden mars 2002 till november 2003 har CMT i Linköping genomfört en studie om brukarens nytta vid nyförskrivning av analog och digital hörapparat (Persson m.fl., 2008). Studien har genomförts vid tre hörcentraler i Östergötland, Kalmar och Jönköpings län och är en så kallad enkelblindad crossover-studie. Detta innebär att brukare valdes slumpmässigt till två grupper där varannan brukare fick en digital hörapparat och varannan en analog. Den grupp som initialt tilldelats en digital hörapparat kom att efter sju veckor få en analog hörapparat som också användes i sju veckor. Även de som initialt tilldelats en analog bytte hörapparat till en mer avancerad efter sju veckor. Brukaren kunde inte urskilja vilken typ av apparat de fått. De subjektiva nyttomått som ingår i studien är bland annat hälsorelaterade livskvalitetsmåtten EQ-5D och HU13. Totalt 161 personer ingick i studien. Gruppens medelålder var 70 år och 60 procent av dem var män. Studien har skattat kostnadseffektiviteten av nyförskrivning av hörapparat. Resultatet visar att kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår uppgick till 80 000 kr. Resultatet baseras på QALY-vinst

53

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

enligt EQ-5D på 0,04 och en merkostnad för hörapparatanvändning på 16 000 kr över en femårsperiod. I kostnaden inkluderas förutom hörapparaten även läkarbesök, audiogram, utprovning samt tillverkning av två insatser.

5.4 Diskussion En mängd olika livskvalitetsmått är utvecklade för att mäta hörselnedsättningens svårighet och nytta av olika hörapparater. SBU (2003) har i sin litteraturöversikt av nyttan och kostnaderna av hörapparater, redovisat resultat från ett stort antal studier där 10 olika subjektiva livskvalitetsmått används för att mäta den sociala/emotionella konsekvensen av hörselnedsättningen och nyttan av hörapparat och 8 olika laboratoriesmått på hörselnedsättningens svårighet. Subjektiva livskvalitetsmått är värdefulla instrument att använda vid val mellan olika terapier/hjälpmedel för en specifik funktionsnedsättning då ett sådant mått beskriver nytta av ett hjälpmedel för en specifik funktionsnedsättning utifrån patientens perspektiv.

Subjektiva livskvalitetsmått är en övergripande term för effekter som rapporteras av patienterna själva. Måtten beskriver brukarens hälsa och den upplevda effekten av ett hjälpmedel eller en behandling. Med hjälp av brukaren inhämtas kunskap om hur han/ hon upplever sin sjukdom, sin funktionsnedsättning, sin livskvalitet, symptom etc. Dessa patientrelaterade uppgifter skiljer sig från den typ av data som kliniker kan dokumentera (exempelvis tester av brukarens hörselnedsättning). Mått där patienten beskriver sin livskvalitet är väl utvecklade och kan sägas utgöra basen för subjektiva nyttomått inom hälsoekonomin.

Subjektiva livskvalitetsmått baseras på olika former av enkätundersökningar. Patientens upplevelser av sin behandling kan undersökas med så kallade preferensundersökningar.

Preferensskattningar kan utföras på två olika sätt, antingen med en så kallad ”revealed preferens”-metod som innebär att man analyserar vad brukaren/patienten redan har valt, eller med en så kallad ”stated preferens”-metod som är en experimentell metod. Ett exempel på det förstnämnda är att undersöka eventuella risktillägg i lönekuvertet för att utsätta sig för ett riskfyllt arbete (exempelvis ett arbete på en oljeplattform). Med stated preferens ber man exempelvis personen att välja mellan olika hypotetiska exempel på livssituationer för att rangordna eller värdera dem sinsemellan.

Hälsorelaterade livskvalitetsmått mäter brukarens status utifrån vissa specifika områden – fysiska, mentala och sociala. En del av dessa mått är allmänna (globala) medan andra är sjukdomsspecifika. Med hjälp av de allmänna (globala) instrumenten erhåller man en allmän hälsoprofil utifrån de områden (domäner) som inkluderas i instrumentet. De sjukdomsspecifika hälsorelaterade livskvalitetsmåtten kan inte användas som underlag för beslut om sjukdomsbehandling/resursallokering mellan olika sjukdomar/funktionsnedsättningar. För jämförelser mellan olika sjukdomar/ funktionsnedsättningar används i dag olika former för hälsorelaterade livskvalitetsinstrument typ SF-36 eller EQ-5D. Dessa mäter utfallet av en behandling eller ett hjälpmedel i termer av patientens globala hälsostatus omfattande flera olika områden (domäner). Med hjälp av EQ-5D och SF-6 (som är en del av SF-36) är det dessutom möjligt att med hjälp av livskvalitetsvikter skatta nyttan och beräkna antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår.

En av SBUs slutsatser var att det är en brist på vetenskapliga studier som redovisat kostnaden i relation till nyttan av hörapparater på ett sådant sätt att resultaten kan jämföras med motsvarande uppgifter för andra sjukvårdsinsatser (SBU, 2003). De poängterar också att

54

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

det saknas en ”nyckel” för att räkna om resultaten från de subjektiva livskvalitetsmått som används till gängse mått på livskvalitet i hälsoekonomiska studier – en brist som också påtalats i de andra exemplen i denna rapport.

Joore m.fl. använde bland annat EQ-5D för att skatta förändringen av den enskildes livskvalitet till följd av hörapparaten och som framgick ovan påvisades ingen större förändring av den enskildes livskvalitet till följd av hörhjälpmedel. Författarna ifrågasätter också om EQ-5D är ett relevant instrument för att skatta förändringen på livskvaliteten till följd av hörhjälpmedel.

Det mindre antal studier som studerat hörapparaters kostnadseffektivitet visar på en god kostnadseffektivitet vid förskrivning av hörapparat. Studierna är emellertid få, men visar framför allt att hälsoekonomiska analysmetoder är applicerbara på detta hjälpmedelsområde.

Vad studierna också indikerar är att förutom en förbättrad hörsel förbättras den enskildes sociala funktioner med hjälp av hörhjälpmedel. Joore m.fl. (2003b) har också studerat i vilken utsträckning som den enskildes arbetsförmåga påverkas till följd av hörapparaten.

Av de 80 patienter med hörselnedsättning och som fick hörapparat förskrivet var det 25 procent som var i arbetsför ålder. Endast tio av dem hade anställning och sex av dem rapporterade att deras arbetsförmåga påverkades negativt till följd av deras hörselnedsättning. Fem månader efter utprovningen av hörapparaten var det enbart två av dem som upplevde att deras hörselnedsättning påverkade deras arbetsförmåga. Med så litet studiematerial är dock värdet av deras resultat mycket knapphändigt. Frågeställningen om hörapparat kan påverka de indirekta kostnaderna till följd av minskad arbetsfrånvaro alternativt ökad sysselsättningsgrad är emellertid intressant att belysa närmare i framtida studier. Medelåldern bland dem som har hörselskada är förhållandevis hög, 55 år, men vad som framgår är att det sker en ökning av andelen hörselskadade i yrkesverksam ålder (Hörselskadades riksförbund, 2007). Förekomsten av förtidspension är också högre bland hörselskadade än befolkningen i övrigt.

Under senare år har det skett en snabb teknologiutveckling inom området hörapparater.

Denna utveckling påverkar inte enbart hörapparatens funktion utan sannolikt också den tid som krävs för utprovning och anpassning av hörapparaten. Även om kostnaden för den enskilda hörapparaten ökar, kanske det nya hjälpmedlet innebär färre återbesök eller kortare besökstid för utprovning. Dessa direkta kostnader bör också inkluderas i en hälsoekonomisk analys av hörapparater.

55

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

6 Sammanfattande diskussion Vår studie har haft ambitionen att belysa vilken typ av underlag som vore önskvärt för att skatta hjälpmedlens kostnadseffektivitet ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Vi har med fyra exempel visat på möjligheten att använda hälsoekonomi för att utvärdera kostnader och nyttan av hjälpmedel. Vår huvudkonklusion från dessa exempel är att kostnaderna för ett hjälpmedel kan och bör ställas i relation till den nytta som hjälpmedlet förvänts ge.

Fyra illustrativa exempel Våra skattningar visar att användning av insulinpumpar ger en mycket god kostnadseffektivitet för typ 1-diabetiker som har svårigheter att kontrollera sin blodsockernivå.

För patienter med en blodsockernivå motsvarande genomsnittliga värdet för vuxna typ 1-diabetiker har kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår skattats till 62 400 kr (prisnivå 2005/06). Antar vi dessutom att den initiala blodsockernivån är än högre förväntas insulinpumpanvändningen ge ytterligare reduktion av blodsockernivån, vilket innebär att kostnadseffektiviteten blir bättre jämfört med vårt grundscenario. För att skatta insulinpumpanvändningens kostnadseffektivitet använde vi en hälsoekonomisk diabetesmodell som utvecklats för att utvärdera behandling av typ 2-diabetes.

Hälsoekonomiska modeller har visat sig vara en lämplig form för att kunna demonstrera och påvisa ett läkemedels kostnadseffektivitet. En hälsoekonomisk modell innebär kort att olika scenarier kan simuleras utifrån de effektstudier som finns tillgängliga.

Modellanalys är inte en ersättning för kliniska prövningar som genomförs under lång tid utan ett sätt att systematiskt samla bästa tillgängliga information för att lösa ett beslutsproblem i väntan på mer definitiva data. En modellstudie bygger således sin analys på resultat från olika studier och underlag.

En annan fördel med hälsoekonomiska modeller är att de möjliggör en skattning av sjukdomens progression och behandlingens effekt över patientens förväntade livstid – något som är av avgörande betydelse vid bedömning av den långsiktiga behandlingseffekten vid kroniska sjukdomar som exempelvis diabetes. En mycket viktig målsättning vid val av behandlingsalternativ för diabetiker är att minimera risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Diabetiker har inte enbart en ökad risk att drabbas av dessa komplikationer, utan de ökar dessutom med patientens överlevnad. En brist vid kliniska prövningar av nya teknologier är att uppföljningstiden för mätning av hälsoeffekten i regel är för kort för att den långsiktiga behandlingseffekten ska kunna bedömas.

Insulinpumpexemplet baseras på effektskattningar hämtade från en aktuell sammanställning av resultaten från ett flertal observationsstudier som bland annat studerat hur blodsockernivån påverkas vid användning av insulinpump jämfört med sprutinjektion av långverkande analoga insulin. För analysens trovärdighet är det av största vikt att skattningen bygger på ett realistiskt jämförelsealternativ. Om vi istället hade utgått från de meta-analyser som presenterats i litteraturen kan våra resultat ifrågasättas eftersom deras presenterade effektskattning bygger på äldre randomiserade kliniska studier från 1980och 1990-talet. De långverkande insulin som användes vid behandling av typ 1-diabetiker

56

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

för ett tiotal år sedan, har med största sannolikhet ersatts med nyare insulin med annan förväntad effekt.

I vårt andra exempel, där vi jämfört eldrivna rullstolar med manuella, finns mycket att önska vad gäller framtida studier och tillgång till data. Även här är viktigt att försäkra sig om att det är rätt jämförelsealternativ som studerats. Som vi försökt att åskådliggöra i exemplet är det inte alltid relevant att jämföra kostnader och nyttor av användningen av en eldriven rullstol med användningen av en manuell. Att kunna relatera kostnaden och nyttan till personer med olika grad av funktionsnedsättning ger möjligheter till så kallade subgruppsanalyser och kunskap om den avtagande marginalnyttan. Ett hjälpmedel kan vara kostnadseffektivt för en grupp med svårare funktionsnedsättning, men inte för en grupp med lindigare funktionsnedsättning.

Kunskap om personernas funktionsförmåga med eller utan hjälpmedel är viktig och presenteras också i ett flertal studier. En önskan är emellertid att man inom ett och samma hjälpmedelsområde (exempelvis för personer med rörelsehinder) kan finna ett gemensamt funktionsmått för att mäta personernas funktionsnedsättning. Om vi dessutom hade kunskap om personernas livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning, ges möjlighet att indirekt skatta livskvalitetsförändringen som följde av den förbättrade funktionsförmågan som ett hjälpmedel ger. Detta innebär att om vi i en studie kan påvisa att hjälpmedlet innebär en förbättrad funktionsförmåga kan vi med hjälp av sambandet mellan livskvaliteten och funktionsmåttet skatta i vilken utsträckning som hjälpmedlet påverkar individens livskvalitet. Har vi dessutom kunskap om kostnaden för exempelvis formella och informella hjälpinsatser för personer med olika funktionsnedsättning kan vi indirekt skatta den förväntade kostnadsförändringen till följd av hjälpmedlet. Jämför de samband som presenterats av Kobelt mfl (2002) mellan reumatikers funktionsnedsättning enligt HAQ-värde och samhällets totala kostnad respektive patienternas upplevda livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning (figur 3.1 & 3.2 i kapitel 3).

På kostnadssidan finns också ett behov av mer detaljerad dokumentation av den resursförbrukning som går åt för att en person med funktionsnedsättning ska kunna leva ett liv med så bra livskvalitet som möjligt. Hjälpmedel kräver medverkan av hälso- och sjukvårdspersonal för individuell utprovning, anpassning, träning och uppföljning.

Arbetsterapeuter och sjukgymnaster provar ut hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning som ett led i behandlingen (habilitering eller rehabilitering) och/eller för att kompensera en förvärvad eller medfödd funktionsnedsättning, i vissa fall efter remiss av läkare. Mer detaljerad och bättre dokumentation av alla former av resursanvändning krävs för att bättre kunna uppskatta kostnadssidan vid olika grad av funktionsnedsättning. Även kunskap om informella hjälpinsatser är viktiga att dokumentera i ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Vårt tredje exempel som studerat effekten av trycksårsintervention i samband med höftfraktur bygger till stor del på så kallad registerdata. Tillgången till nationella register såsom Socialstyrelsens slutenvårdsregister och det nationella kvalitetsregistret Rikshöft ger mycket kunskap om de slutenvårdsresurser som höftfrakturer tar i anspråk.

Kvalitetsregistren ger också information om patientkaraktäristika - information som är nödvändig för att identifiera den patientgrupp som är aktuell för interventionen. Våra skattningar visar att den totala vårdkostnaden för höftfrakturer uppgår till drygt 2,6 miljarder kronor årligen. Vid en aktiv förebyggande trycksårsbehandling blir kostnaden i stort sett densamma. Den ökade kostnaden för interventionen kompenseras av lägre kostnader för hemsjukvårdens insatser efter utskrivning från sjukhus.

57

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Dokumentation om de vård- och omvårdnadsinsatser som sker efter slutenvårdsvistelsen saknas i de nationella register som våra skattningar bygger på. Eftersom inbesparade omvårdnadsinsatser förväntas vara en stor del av den nytta som interventionen ger vore det önskvärt om kvalitetsregister även inkluderar öppenvårdsinsatser inom såväl landstingens som kommunernas ansvarsområde. Kostnader för omvårdnad inom särskilt boende och hemsjukvårdsinsatser står för knappt 40 procent av den totala vårdkostnaden – kostnader som i huvudsak drabbar kommunerna.

Under senare år har kvalitetsregistret Riskhöft kompletterats med en livskvalitetsskattning före och efter operationstillfället. Hade registret även dokumenterat förekomsten av trycksår före och efter operationstillfället hade vi fått kunskap om skillnader i livskvalitet mellan patienter med och utan trycksår.

En annan viktig konklusion av vårt arbete är att nyttan av ett hjälpmedel måste mätas med ett gemensamt nyttomått för att kunna utvärdera och jämföra kostnaderna och nyttan av hjälpmedel för individer med olika typer av funktionsnedsättning. Vår genomgång av de hälsorelaterade livskvalitetsmått som använts i våra exempel visar att majoriteten av dessa är specifika för olika typer av funktionsnedsättning. Inte minst vår genomgång av hörhjälpmedel visar på en mängd hälsorelaterade livskvalitetsmått utvecklade för att mäta hörselnedsättningens svårighet och förändringen i livskvalitet vid användning av olika hörapparater. Givetvis är sådana index värdefulla för att mäta svårigheten av funktionsnedsättningen, men de kan inte användas för att jämföra kostnaderna i relation till nyttan för olika former av funktionsnedsättning. I ett samhällsekonomiskt perspektiv där beslut om insatser för olika ändamål och grupper i samhället måste tas inom en ram/norm som samhället sätter, är det emellertid av avgörande betydelse att kostnaderna i relation till nyttan för olika insatser kan jämföras. Vår konklusion är därför att mer fokus måste inriktas på att utvärdera nyttan av ett hjälpmedel vid olika former för funktionsnedsättning med ett gemensamma (globalt) hälsorelaterat livskvalitetsinstrument, typ EQ-5D eller SF-6D. Dessa instrument kan också uttrycka effekterna på både livskvalitet och livslängd i ett gemensamt mått, ett index som under vissa förutsättningar också mäter individernas nytta. Dessa index gör det möjligt att med hjälp av livskvalitetsvikter skatta antalet vunna QALYs. Vår genomgång av kostnaderna visar också att både kostnadsbördan och fördelningen av denna kan vara mycket olika vid olika typer av hjälpmedel. I dag är majoriteten av hjälpmedlen som förskrivs i landsting och kommuner kostnadsfria för brukaren.

Kostnadsbördan fördelas mellan stat, kommuner och landsting. Svensson m.fl. (2007) redovisar i en grov uppskattning att av den totala kostnaden för alla hjälpmedel i Sverige föll 28 procent av bördan på kommunerna, 27 procent på staten och resterande 45 procent på landstingen. Vi har i våra fyra exempel visat att fördelningen av kostnadsbördan blir mycket olika vid olika former av funktionsnedsättning och hjälpmedel.

Riktlinjer för hälsoekonomiska studier inom läkemedelsområdet Med ett ökat fokus på HTA-organisationer vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården har hälsoekonomiska studier fått allt större betydelse som underlag i de rekommendationer och beslut som dessa utvärderingsorganisationer presenterar. För att underlätta jämförelser mellan de hälsoekonomiska studier som läkemedelsföretagen bifogar sina ansökningar om läkemedelssubvention till LFN, har myndigheten utarbetat riktlinjer för kostnadseffektivitetsstudierna. Dessa innebär bland annat att : För en sammanfattning av Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar se Lundin m.fl.

(2006).

58

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

− analyserna ska utgå från ett samhällsekonomiskt perspektiv, dvs alla relevanta kostnader och intäkter för behandling och sjuklighet oavsett vem kostnaderna faller på ska beaktas i analysen. − läkemedlet bör jämföras med den i Sverige mest relevanta alternativa behandlingen. − rekommenderat effektmått är kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). − tidshorisonten för analysen ska täcka den period som de huvudsakliga effekterna och kostnaderna kan förväntas uppstå.

Riktlinjerna var inte definierade inför bildandet av LFN, utan utarbetades av LFN i samband att LFN startade sin verksamhet och de bygger på handböcker i hälsoekonomi (LFNAR 2003:2). Riktlinjer för hur utvärderingsprocessen ska gå till förekommer också inom HTA-organisationer i andra länder (Sorenson m.fl. 2007). Riktlinjerna har en hel del gemensamt, exempelvis betydelsen av relevanta jämförelsealternativ och vilka kostnader som ska inkluderas i studierna. Vissa skillnader kan dock noteras. Bland annat ställs olika krav på datainsamling och vilken evidens som ska presenteras. De organisationer som beslutar om priser och subvention bygger i huvudsak sina beslut på utvärdering från företagen, vilka inte nödvändigtvis behöver baseras på systematiska sammanställningar av randomiserade studier avseende effekter och kostnader. I riktlinjerna förordas vanligen att QALYs (kvalitetsjusterade levnadsår) används som effektmått i så kallade kostnadsnyttoanalyser. Överväganden om vilka parametrar som inkluderas i utvärderingarna och vilka metoder som används bör enligt författarna dokumenteras och offentliggöras.

Sorenson m.fl. (2007) menar också att det finns ett behov av fortsatt metodutveckling.

Exempelvis påpekas ett ökat behov av sammanfattade effektmått och ökad generaliserbarhet mellan studier från olika länder (och mellan olika sjukvårdsområden). Många gånger anser författarna att de effekter och den resursåtgång som hämtats från kliniska prövningar behöver kompletteras med kunskap från verkliga förhållanden. Detta förutsätter att uppföljningssystem utvecklas som gör det möjligt att beakta ny relevant information om kliniska och hälsoekonomiska effekter efter det att en produkt har introducerats på marknaden.

LFNs riktlinjer har utarbetats för att kunna jämföra kostnadseffektiviteten för olika typer av läkemedel med varandra. Denna typ av jämförelse skulle också kunna vara värdefull för landsting och kommuner när de i samband med upphandlingar jämför effekten av olika typer av hjälpmedel. Jämförelsen förutsätter emellertid att hjälpmedlens effekt uttrycks i samma enhet, exempelvis QALY. Hälsoekonomiska studier där kostnader ställs i relation till den effekt som hjälpmedlen ger kan också vara ett värdefullt underlag för att diskutera vilka hjälpmedel som bör omfattas av det offentliga åtagandet. LFN tar exempelvis beslut om ett läkemedel ska omfattas av subvention eller inte. Däremot tar de inte ställning till om läkemedlet är godkänt för att förskrivas eller köpas receptfritt på den svenska markanden. Detta beslutas av Läkemedelsverket.

I detta sammanhang kan också nämnas att hälsoekonomiska studier är ett av flera underlag bakom LFN:s subventionsbeslut om nya (och gamla) läkemedel. LFN ska inte enbart utgå från kostnadseffektivitetsprincipen i deras bedömningar utan även människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen. Genom LFN:s beslut skulle man indirekt kunna utläsa en gräns för vad som LFN betraktar som en kostnadseffektiv åtgärd.

Någon uttalad monetär gräns för vilka åtgärder som kan betraktas som kostnadseffektiva eller inte finns emellertid inte. Vidare ska noteras att även om läkemedlets kostnadseffektivitet i jämförelse med andra läkemedel betraktas som hög, kan subventionsbeslutet vara motiverat utifrån exempelvis behovsprincipen.

59

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

I Socialstyrelsens riktlinjearbete rangordnas olika behandlingar bland annat med hjälp av behandlingarnas kostnadseffektivitet. Detta arbete innebär inte att Socialstyrelsen tar beslut om vilka av åtgärderna som ska utföras och ingå i det offentliga åtagandet. Däremot anger de att vissa åtgärder inte ska utföras.

Hälsoekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet – önskemål om framtida underlag De riktlinjer som utarbetats för hur hälsoekonomiska utvärderingarna bör genomföras bygger på de erfarenheter som man fått vid hälsoekonomiska studier inom läkemedelsområdet.

Det är också inom läkemedelsområdet som majoriteten av hälsoekonomiska studier har genomförts. Vi har i detta projekt visat att samma analysmetoder som används inom läkemedelsområdet skulle kunna användas för att analysera hjälpmedelsanvändningen. Därmed inte sagt att samma krav som ställs på underlag och analysmetoder inom läkemedelsområdet bör ställas på framtida hälsoekonomiska studier inom hjälpmedelsområdet. Beträffande önskemål om underlag för framtida studier om hjälpmedlens kostnadseffektivitet vill vi peka på följande: − Analysen ska baseras på relevanta jämförelsealternativ. En ny typ av hjälpmedel bör exempelvis jämföras med det hjälpmedel som har störst användning i Sverige vid den tidpunkt då analysen genomförs eller med det hjälpmedel som betraktas som mest kostnadseffektivt bland de tillgängliga alternativen. I vissa fall kan hjälpmedlets relevanta jämförelsealternativ vara personella hjälpinsatser om det är det omvårdnadsalternativ som hjälpmedlet förväntas ersätta/minimera. − Ett samhällsekonomiskt perspektiv bör gälla för analysen. I detta sammanhang är vårdkedjeperspektivet viktigt för att kunna skatta interventionens påverkan på resursförbrukningen. Ett nytt hjälpmedel behöver inte enbart innebära en ökad resursförbrukning (dyrare inköp). Ett nytt hjälpmedel ger också nyttor i inbesparade kostnader till följd av minskad resursförbrukning i vården och omsorgen (färre akuta läkar-/sjuksköterskebesök, färre slutenvårdsdagar, minskat behov av hemsjukvård och hemtjänst etc.).

Dessa nyttor är inte minst viktiga att dokumentera när man studerar effekterna för kroniskt sjuka eller brukare med långvariga funktionsnedsättningar. Alla relevanta kostnader och intäkter i hela vårdkedjan, oavsett vem de faller på (landsting, kommun, stat, brukare/patient och/eller anhörig) bör inkluderas i analysen. − Det samhällsekonomiska perspektivet innebär även att värdet av informella omvårdnadsinsatser bör komplettera analysen. För många brukare med långvariga besvär är anhörigas insatser en förutsättning och ett viktigt komplement till den formella vården och omsorgen. Om ett hjälpmedel även kan underlätta för anhöriga och kanske minska deras omvårdnadsinsatser bör denna nytta också värderas och komplettera analysen. Ett hjälpmedel kan också innebära att brukaren kan återgå eller behålla sitt arbete vilket för samhället innebär minskade produktionsförluster. Även denna effekt ska värderas i ett samhällsekonomiskt perspektiv. − Analysens tidshorisont bör motsvara den tidsperiod då de huvudsakliga hälsoeffekterna och kostnaderna förväntas uppstå. Påverkas brukarens överlevnad bör analysen ha ett livslångt perspektiv. För att kunna täcka denna tidsperiod kan och bör modellanalyser användas för att skatta hjälpmedlets kostnadseffektivitet. − Ett gemensamt hälsorelaterat livskvalitetsmått såsom EQ-5D gör det möjligt att presentera interventioners effekter i antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår. En jämförelse av olika kostnadseffektanalyser inom hjälpmedelsområdet, förutsätter att interventionens nytta

60

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

kan presenteras i ett och samma effektmått såsom QALY. EQ-5D är ett av flera validerade hälsoindex som genom sina livskvalitetsvikter gör det möjligt att skatta vunna QALY. Kliniska mätmetoder och andra subjektiva effektmått som exempelvis beskriver hjälpmedlets påverkan på rörlighet eller hörupplevelse, bör därför kompletteras med en uppföljning av brukarens hälsorelaterade livskvalitet. Inte minst för kroniskt sjuka patienter eller brukare med långvarig funktionsnedsättning är det viktigt att belysa vilka effekter hjälpmedlet har på brukarens fysiska, mentala och sociala funktioner. − Angeläget att man inom ett och samma hjälpmedelsområde använder ett gemensamt funktionsmått för att mäta brukarens funktionsnedsättning. Inom ett och samma hjälpmedelsområde förekommer olika typer av funktionsmått. Ett gemensamt funktionsmått underlättar jämförelser av studiers resultat. − Kunskap om kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet att genomföra så kallade subgruppsanalyser. Detta är viktigt för att kunna belysa den avtagande marginalnyttan och därmed få en förståelse för hur många brukare som teknologin är kostnadseffektiv för. − Kunskap om samband mellan kostnader och livskvalitet vid olika grad av funktionsnedsättning ger möjlighet till indirekta skattningar av kostnadseffektiviteten. Med dokumenterade samband dels mellan kostnader och funktionsnedsättning, dels mellan hälsorelaterad livskvalitet och funktionsnedsättning kan indirekta skattningar av hjälpmedlets kostnadseffektivitet göras. Kan effekt på exempelvis brukarens rörelseförmåga påvisas kan man med hjälp av sambanden indirekt utläsa vad denna förbättring i rörelseförmåga kan förväntas generera i minskade kostnader och ökad livskvalitet. − Läkemedelsnära produkter och hjälpmedel har olika förutsättningar att bevisa interventionens effekt. Läkemedelsnära produkter har andra förutsättningar att påvisa effekter till följd av interventionen. Jämfört med exempelvis hjälpmedel för rörelsehindrade eller för kognitiva funktionsnedsättningar kan vi för vissa läkemedelsnära produkter få kunskap om interventionens fysiologiska (kliniska) effekt, exempelvis insulinpumpens påverkan på blodsockernivån, som i sin tur innebär en förväntad ökad överlevnad.

Andra hjälpmedel har som primärt syfte att underlätta vardagen och att stärka brukarens integritet och självbestämmande genom att ge brukaren möjlighet att själv utföra dagliga aktiviteter. För att kartlägga dessa effekter måste subjektiva effektmått, anpassade efter den funktionsnedsättning som studeras, användas.

61

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Referenser Adamson, U & Lins, P-E. Insulinpumpen - 25-åring med framtiden för sig.

Läkartidningen 2002; 99:558-5170.

Allen, SM., Foster, A & Berg, K. Receiving Help at Home: The Interplay of Human and Technology Assistance. Journal of Gerontology: Social Sciences 2001; vol 56B (6): S374- S384 Apoteket AB. Apotekets försäljningsstatistik 2005.

Bagust, A. & Beale, S. Modelling EuroQol health-related utility values for diabetic complications from CODE-2 data. Health Econ. 2005;14:217-230 Berglöf, J. Fallolyckor bland äldre – samhällets direkta kostnader. Karlstad: Räddningsverket, 2003 Brundell, S. Statistik från Hörcentraler 2004. Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet, 2006.

Carlsson, P., Anell, A. & Eliasson, M. Hälsoekonomi får allt större roll för sjukvårdens prioriteringar. Bättre användning av vårdens knappa resurser hälsoekonomins mål.

Läkartidningen 2006; 103 (46):3617-3623.

Cheng, AK. m.fl. Cost-utility analysis of the cochlear implant in children. JAMA 2000; 284 (7):850-6 Chisolm, TH. m.fl. A Sytematic Review of Health Related Quality of Life and Hearing Aids: final Report of the American Academy of Audiology Task Force on the Health Related Quality of Life Benefits of Amplification in Adults. J Am Acad Audiol 2007; 18: 151-183 Clarke, P., Gray, A., Legood, R., Briggs, A., Holman R. The impact of diabetes-related complications on healthcare costs: results from the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS Study No. 65). Diabet Med. 2003; 20: 442-50 Cohen, N. m.fl. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion versus Multiple Daily Injections of Insulin- Economic Comparison in Adult and Adolescent Type 1 Diabetes Mellitus in Australia. Pharmacoeconomics 2007; 25 (10): 881-897 Davies, A., De Souza, LH. & Frank AO. Changes in the quality of life in severely disabled people following provision of powered indoor/outdoor chairs. Disability and Rehabilitation 2003; 25 (6): 286-290 De Vries, H & Heine, R. Insulin Pump Therapy: a Meta-Analysis- Response to WeisbergBenchell m.fl. Diabetes Care 2003; 26 (8) Dolan, P. Modelling Valuation for EuroQol Health States. Medical Care, 1997; 35:1095-1108

62

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Eastman, R. m.fl. Model of Complications of NIDDM: I. Model Construction and Assumptions, Diabetes Care May 1997; 20: 725-734 Ghatnekar, O. m.fl. Cost of stroke in Sweden: An incidence estimate. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2004; 20 (3): 375 Hjälpmedelsinstitutet. Så många barn…har någon långvarig sjukdom eller något funktionshinder. Statistiksammanställning januari 2002. Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet, 2002 Hjälpmedelsinstitutet. Nytto- och kostnadsstudier med anknytning till hjälpmedelsområdet.

Stockholm: Hjälpmedelsinstitutet 2005 Hommel, A., Bjorkelund, KB. & Thorngren, K-G. Nutritional status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers. Clinical Nutrition 2007; 26:589-596 Hommel, A. Improved Safety and Quality of Care for Patients with Hip Fracture.

Doktorsavhandling Lunds Universitet, 2007.

Hommel, A, Bjorkelund, B K, Thorngren, K-G & Ulander, K. A study of a pathway to reduce pressure ulcers for patients with hip fracture. Journal of Orthopaedic Nursing 2007; 11: 151-159 Hörselskadades Riksförbund. Årsrapport 2007 Äh, det var inget viktigt, om hörselskadades situation i Sverige, 2007 Joore, MA, m.fl. Response shift in the measurement of quality of life in hearing impaired adults after hearing aid fitting. Qual Life Res. 2002; 11 (4):299-307 Joore, MA, m.fl. Societal effects of hearing aid fitting among the moderately hearing impaired. Int J Audiol. 2003a ; 42 (3):152-60 Joore, MA, m.fl. The cost-effectiveness of hearing-aid fitting in the Netherlands.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003b ;129 (3):297-304 Kobelt G. m.fl. Modelling the Progression of Rheumatoid Arthritis.

Arthritis & Rheumatism 2002; 46 (9): 2310-2319 LFNAR 2003:2. Läkemedelsförmånsnämndens allmänna råd om ekonomiska utvärderingar.

Lundin, D, Carlsson, P, Levin, L-Å & Persson U. Läkemedelsförmånsnämndens riktlinjer för hälsoekonomiska utvärderingar. Analys av kostnadseffektivitet i samhällsekonomiskt perspektiv. Läkartidningen 2006; 103 (47):3716-3718 Meinow, B., Kåreholt, I. & Lagergren, M. According to need? Predicting the amount of municipal home help allocated to elderly recipients in an urban area of Sweden.

Health and Social Care in the Community 2005; 13(4):366-377 Mulow, CD m.fl. Quality of life changes and hearing impairment. A randomized trial.

Ann Intern Med 1990; 113: 188-94 Nationell Diabetesregistret. Årsrapport 2007.

63

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Newman, CW. & Sandridge, SA. Benefit from, satisfaction with, and cost-effectiveness of three different hearing aid technologies. Am J Audiol. 1998, 7: 115-28 NICE (National institute for health and clinical excellence). Final appraisal determination – Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus, February 2008 Norinder, A. m.fl. Economic Evaluation of Diabetic Glycemic Control: Literature Review of Epidemiology and Treatment Costs in Sweden. Internal rapport IHE. 1998 Palmer, A.J. m.fl. The cost-effectiveness of different management strategies for Type I diabetes: A Swiss perspective. Diabetologia 2000; (40): 13- 26 Persson, J. m.fl. Kostnader och effekter vid förskrivning av rollatorer. Linköping: CMT, 2007 (CMT Rapport 2007:3) Persson, J., Alinger, S. & Husberg, M. Kostnader och effekter vid förskrivning av hörapparat. Linköping: CMT, 2008 (CMT Rapport 2008:5) Pickup, J., Mattock, M. & Kerry, S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injection in patients with type 1 diabetes: meta –analysis of randomised controlled trials. BMJ 2002; vol 324 (23) Prop. 2007/08:49. Statligt tandvårdsstöd. Stockholm : Socialdepartementet.

Rahmquist M. Nyttan av hörapparat och erfarenheter av hörselvården i Östergötland.

Linköping: CMT, 2003 (CMT Rapport 2002:3) Rikshöft Årsrapport 2006 Samverkansnämnden sydöstra sjukvårdsregionen. Priser och ersättning för sydöstra sjukvårdsregionen 2005 SBU. Hörapparat för vuxna Nytta och kostnad. Stockholm, 2003 SCB – Statistiska centralbyrån. Ohälsa och sjukvård 1980-2005. Örebro: Statistiska centralbyrån, 2006a. (Levnadsförhållanden rapport 133) SCB Statistisk Årsbok, 2006 Scuffham, P. & Carr, L. The cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion compared with multiple daily injections for the management of diabetes.

Diabetic Medicine 2003; 20: 586-593 Socialstyrelsen. Slutenvårdsstatistik 2006. Stockholm: Socialstyrelsen, 2007 Sorenson, C., Kanavos, P & Dummond, M. Ensuring value for money in the health care: The role of HTA in the European Union. January 2007.

Stark, L. & Hickson, P. Outcome of hearing aid fitting for older people with hearing impairment and their significant othres. Int J Audiol 2004; 43: 390-398

64

Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter – några illustrativa exempel

Stensman, R. Svårt rörelsehindrade personer – Faktorer som påverkar arbetssituationen, Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie nr.46, 1985 Summerfield, AQ, m.fl. A cost-utility scenario analysis of bilateral cochlear implantation.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128 (11):1255-62 Svensson, M., Ödegaard, K. & Persson, U. Tekniska hjälpmedel och läkemedelsnära produkter - en kartläggning av marknaden. Lund: IHE, 2007 (IHE e-rapport 2007:1) Sveriges Kommuner och Landsting. Aktuellt på äldreområdet. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting 2007 Sveriges Kommuner och Landsting. Hemtjänsttimmen Vad kostar en timme direkt brukartid?, 2008.

Tidermark, J. m.fl. Femoral neck fractures in the elderly: Functional outcome and quality of life according to EuroQol. Quality of Life Research. 2002; 11: 473-481 Young, A, m.fl. How does functional disability in early rheumatoid arthritis (RA) affect patients and their lives? Results of 5 years of follow-up in 732 patients from the Early RA Study (ERAS). Rheumatology (Oxford). 2000; 39 (6):603-11 Yueh, B, m.fl. Randomized trial of amplification strategies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 ;127(10):1197-204.

Zethraeus, m.fl. The cost of hip fracture: Estimates for 1709 patients in Sweden.

Acta Orthop Scand 1997; 68 (1):13-17.

Zethraeus, m.fl. Cost of coronary heart disease and stroke: the case of Sweden.

Journal of Internal Medicine 1999: 246: 151-159 Van den Berg, B., Brouwer, W. m.fl. Economic valuation of informal care: lessons from the application of the opportunity costs and proxy good methods. Social Science and Medicine 2006; 62: 835-845

Van den Berg, B. & Ferrer-I-Carbonell, A. Monetary valuation of informal care: the well-being valuation method. Health Economics 2007; 16 (1): 1227-1244 Weissbereg–Benchell, J., Antisdel-Lomaglio, J. & Seshadri, R. Insulin Pump therapyA Meta –analysis. Diabetes Care 2003; 26 (4) Wessels, RD. m.fl. Effectiveness of provision of outdoor mobility services and devices in the Netherlands. Clinical Rehabilitation 2004; 18: 371-378

65