7164-397-1 by Sveriges Kommuner och Landsting

Sjukvårdens huvudprocesser

Sjukvårdens huvudprocesser Budskap och verktyg

Det är ständigt aktuellt och viktigt med frågor kring processer, vårdkedjor och logistik i hälso- och sjukvården. Denna rapport vänder sig till dem som är intresserade av huvudprocesser inom hälso- och sjukvården. Innehållet ger grundläggande kunskap om definitioner av processer och hur man kan organisera arbetet i hälso- och sjukvården. Här finns praktiska och teoretiska exempel på huvudprocesser som kan vara utgångspunkt för egna diskussioner. Rapporten publicerades första gången 1997 av dåvarande Landstingsförbundet och detta är ett nytryck av Sveriges Kommuner och Landsting.

isbn 978-91-7164-397-1

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se

Jörgen Striem

Sjukvรฅrdens Huvudprocesser Budskap och Verktyg Jรถrgen Striem

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se © Sveriges Kommuner och Landsting Författare Jörgen Striem Grafisk form och produktion KLF Grafisk Produktion Omslagsbild Matton ISBN: 978-91-7164-397-1

Förord Intresset för frågor som rör processer, vårdkedjor och logistik i hälso- och sjukvården har funnits under mer än ett decennium. Rapporten Sjukvårdens huvudprocesser publicerades redan 1997 av dåvarande Landstingsförbundet. Eftersom frågan om att organisera hälso- och sjukvårdens arbete i processer ständigt är aktuell gör Sveriges Kommuner och Landsting ett nytryck av denna rapport. Innehållet är grundläggande kunskap om definitioner av processer och hur man kan organisera arbetet, vilket gör det motiverat att publicera denna rapport på nytt.

Ellen Hyttsten

Innehåll Sammanfattning.............................................................................................. 6 1. Introduktion................................................................................................ 8 2. Vi har problem med processerna...................................................... 11 3. Kvalitet och totalkvalitet. ..................................................................... 13 4. USK och QUL........................................................................................... 15 5. Modeller..................................................................................................... 16 6. Grundläggande om processer............................................................ 17 7. Huvudprocesserna och processkartan............................................ 23 8. Processledning – Styra och förbättra processerna. .................. 26 9. Processkartor utanför sjukvården. ................................................... 33 LM Ericsson Data.........................................................................................................33 Volvo Aero Corporation.............................................................................................34 IKEA................................................................................................................................35 Avdelningen för kvalitetsteknik vid Linköpings universitet..................................35

10. Sjukvårdens huvudprocesser i teorin............................................ 36 Batalden – Stoltz modell av sjukhusets nyckelprocesser....................................36 Värdekompassen och vårdprocessen.......................................................................37 Mittsjukhusets behandlings- och omvårdnadsprocess........................................38 Parners huvudprocesskarta........................................................................................39

11. Sjukvårdens huvudprocesser i praktiken...................................... 40 Leicester Royal Infirmary NHS Trust........................................................................40 Skene lasaretts terapilinjer.........................................................................................42 Lungmedicinska kliniken i Linköping........................................................................42 Thoraxklinikerna i Linköping......................................................................................44 Kvinnokliniken i Motala...............................................................................................46 SAMREHAB vid Värnamo sjukhus.............................................................................47 Skellefteå sjukvård.......................................................................................................48

12. Sammanfattande diskussion med rekommendationer........... 50 Referenser...................................................................................................... 58

Sjukvårdens Huvudprocesser

Sammanfattning

Förändringstrycket är starkt inom hälso- och sjukvården. Många anser att ”systemet” fungerar dåligt. De söker metoder som hjälper dem hantera problemen och förbättra verksamheten. Intresset för ledningsinstrumentet QUL (Qvalitet Utveckling Ledarskap) växer snabbt. QUL diagnosticerar hur en organisation fungerar som system. Ett sätt att förbättra systemet är att förbättra processerna (arbetsflöden, vårdkedjor, serier av aktiviteter). De som arbetar med ledningsinstrumentet QUL skall redogöra för hur de ”styr och förbättrar verksamhetens huvudprocesser”. Det förutsätter att de förstår vad huvudprocesser är och vad det innebär att styra och förbättra dem. Noviserna saknar ofta grundläggande kunskaper om huvudprocesser. QUL-redogörelsen blir lätt en teoretisk konstruktion. Det är brist på lämplig litteratur för att introducera noviserna, varför starten på deras arbete med huvudprocesser blir onödigt trög. Ambitionen med denna uppsats är att i någon mån minska det problemet. Om man vill ”styra och förbättra huvudprocesserna”, måste man först identifiera vilka de är. Uppsatsen behandlar i första hand hur man identifierar dem. Dessutom introduceras läsaren i s k processledning, för att lättare förstå nyttan av att identifiera och arbeta med processerna. Huvudprocesserna är några få grundläggande aktiviteter som tillsammans fullbordar organisationens verksamhetsidé. De kan exempelvis vara ”Diagnostik”, ”Behandling”, ”Utbildning” och ”Forskning”. Huvudprocesserna skall fungera som budskap och som verktyg. Budskap innebär att de förklarar hur organisationen arbetar för att tillfredsställa kundernas behov. Verktyg innebär att man på ett systematiskt sätt styr och förbättrar processerna. I uppsatsen redovisas praktiska och teoretiska exempel på huvudprocesser inom hälso- och sjukvården och andra branscher. Företrädare för fem svenska organisationer som arbetat med huvudprocesser intervjuas. Något facit till vilka hälso- och sjukvårdens huvudprocesser är ges ej. Exemplen i uppsatsen kan däremot tjäna som utgångspunkt för en diskussion om vilka huvudprocesserna är i läsarens egen organisation. Förbättringsarbete med fokus på huvudprocesser är en ny företeelse inom hälso- och sjukvården. De exempel som redovisas är pionjärinsatser. Det är för tidigt att dra några generella slutsatser om vilka effekter arbetet med huvudprocesserna ger.

Tack Tack alla ni som hjälpt mig med material till uppsatsen och med konstruktiv kritik av mina utkast. Ett särskilt varm tack till er som på ett generöst sätt visar upp era exempel och erfarenheter, så att vi andra förhoppningsvis kan passera krypstadiet lite snabbare. När ni startade fanns nästan inga av de referenser jag haft tillgång till. Ni har gjort ett beundransvärt pionjärarbete! Uppsatsen ingick i påbyggnadskursen i hälso- och sjukvårdsadministration (60 p) vid Stockholms universitets statsvetenskapliga institution. Handledare: Claes Linde och Dan Sandlund.

1 Introduktion

Sjukvårdens Huvudprocesser

Behovet av kunskaper om huvudprocesser ökar

Det ökande intresset för processförbättringar och för ledningsinstrumentet QUL (Qvalitet Utveckling Ledarskap) leder till att behovet av kunskaper om huvudprocesser ökar inom hälso- och sjukvården Under 90-talet har intresset för processorientering och processförbättringar ökat inom hälso- och sjukvården, liksom inom andra delar av samhället. Syftet är att öka effektiviteten, genom att förändra sättet att arbeta. Fokus ligger på hur en organisation arbetar praktiskt med processerna för att tillfredsställa kundernas behov och förväntningar. Intresset för systematiska kvalitetsförbättringar har också ökat. Några av de modeller som används är ”Total Quality Management” (TQM), ”Business Process Reengineering” (BPR) och ”ISO 9000”. Systematiska förbättringar av verksamhetens processer är en av hörnstenarna i alla dessa modeller. Allt man gör i en organisation är i sig processer. Om man skall styra och förbättra dem alla var för sig, blir situationen lätt oöverskådlig. Det visar sig dock att många processer har gemensamma drag. De är varianter på några få grundläggande processer som är gemensamma i hela organisationen. Dessa grundläggande processer kan kallas huvudprocesser. De är ”mallar” som förhåller sig till övriga processer som ett tema med variationer. Genom att utveckla, styra och förbättra huvudprocesserna kan man således ”slå många flugor i en smäll”. Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) kan ses som en tillämpning av TQM. USK är ett ledningsinstrument som används till att ställa en ”systemdiagnos” på organisationen, en diagnos på den ”totala kvaliteten”. Syftet är fr a att stimulera till verksamhetsutveckling. Sedan 1996 ger Landstingsförbundet ut ledningsinstrumentet Qvalitet Utveckling Ledarskap (QUL). QUL är en lätt modifierad version av USK, anpassad för hälso- och sjukvården. Ca 100 000 exemplar av USKs frågor har sålts sedan 1992. 1996 använde ca 3 500 svenska organisationer USK som stöd i sin verksamhetsutveckling. Intresset för QUL växer lavinartat2. Landstingsförbundet sålde 11 000 exemplar av 1996/97 års QUL-frågor. Vid årsskiftet 1996/97 använde åtminstone 130 sjukhuskliniker QUL. Hösten 1997 har ca 1 500 personer anmält sig till informationsseminarier om QUL. USK och QUL är uppbyggda kring frågor. Man skall bl a redogöra för hur man ”styr och förbättrar huvudprocesserna”, samt hur man ”styr och förbättrar de stödjande processerna”. Dessutom frågar USK/QUL efter resultaten av dessa ansträngningar. Kunskaper om huvudprocesser och deras tillämpning är således nödvändiga för dem som är intresserade av processförbättringar och USK/QUL.

Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) och Qvalitet Utveckling Ledarskap (QUL) definierar en process som ”en serie aktiviteter som förädlar en vara eller tjänst. Den har en väl definierad början och ett väl definierat slut.” Huvudprocesser är ”de processer vars aktiviteter förädlar varor eller tjänster till en extern kund”. Se kapitel 6 Personliga meddelanden från medarbetare vid Institutet för Kvalitetsutveckling (SIQ) som ger ut USK och medarbetare vid Landstingsförbundet som ger ut QUL.

Novisen har problem med USK/QULs frågor om huvudprocesser Jag är läkare vid ett universitetssjukhus. Sedan början av 90-talet arbetar jag med kvalitets- och verksamhetsutveckling, vilket givit mig tillfälle att följa utvecklingen av USK och QUL inom sjukvården. 1995 deltog jag i Landstingsförbundets test av QUL. Jag har examinerat s k verksamhetsbeskrivningar (se sid 15) enligt USK och QUL, samt deltagit i projekt där ett antal kliniker beskrivit sina verksamheter enligt QUL. Enligt min erfarenhet, vållar USK/QULs frågor om processer stora problem för de flesta som använder instrumentet för första gången. De har oftast inte identifierat huvudprocesser eller stödjande processer i den egna organisationen. De saknar erfarenhet av systematisk processledning och har ofta inte hört talas om styrning och förbättring av huvudprocesser. Svaren på frågorna blir ofta en teoretisk konstruktion - ”man skriver för examinatorn”. Vare sig den som skriver, eller övriga medarbetare i organisationen, ser hur huvudprocesserna kan användas praktiskt. De problem man konfronteras med när man arbetar med USK/QUL kan leda till en positiv diskussion i den egna organisationen. I så fall fungerar USK/QUL som avsett. Risken är emellertid att problemen uppfattas som så abstrakta och svåröverkomliga, att utvecklingen stannar av. Jag tror att de som skriver QUL skulle ha glädje av att kunna läsa om huvudprocesser innan de beskriver sin verksamhet. Litteraturen om huvudprocesser är emellertid begränsad och enligt min mening svår att överföra till sjukvården. Min ambition är att lösa en del av det problemet.

Uppsatsen Uppsatsen vänder sig till dem som är intresserade av huvudprocesser inom hälso- och sjukvården, framför allt de som vill använda USK/QUL som verktyg för verksamhetsutveckling. Det torde i första hand röra sig om ledare på olika nivåer. I de första kapitlen sätter jag en arena för att placera huvudprocesserna i sitt sammanhang. I kapitel 2 diskuteras problemen med processerna i dagens organisationer. I kapitel 3 introduceras den moderna synen på kvalitet och totalkvalitet. I kapitel 4 ges en kort beskrivning av USK och QUL – den direkta orsaken till att många börjar brottas med huvudprocesserna. Huvudprocesser är modeller av verkligheten. I kapitel 5 presenteras begreppet modeller. Uppsatsens teoretiska kärna presenteras i kapitel 6 och 7, vilka presenterar begreppen process och huvudprocess. Det grundläggande motivet för att arbeta med processer är att man vill styra och förbättra dem. En introduktion till begreppet processledning ges i kapitel 8. I kapitlen 9 - 11 studeras exempel på huvudprocesser. I kapitel 9 ges exempel från branscher utanför sjukvården. I kapitel 10 beskrivs teoretiska exempel från sjukvården. I kapitel 11 presenteras praktiska exempel från sjukvården och intervjuer med företrädare för organisationerna.

Sjukvårdens Huvudprocesser 10

Framställningen kommenteras löpande. En avslutande diskussion förs i kapitel 12. De som börjar arbeta med USK/QUL har ofta grunda kunskaper om processledning och ‑förbättringar. Jag har därför fokuserat basala frågor såsom: Vad är huvudprocesser och vad används de till? Är det lämpligt att försöka identifiera huvudprocesser som är gemensamma för hela hälso- och sjukvården? Vilka är de i så fall? Kompletterande frågeställningar som intresserar mig är: Vilka är erfarenheterna av arbete med huvudprocesser inom hälso- och sjukvården? Gör huvudprocesserna livet lättare och roligare att leva? Sådana frågor är svåra att besvara. Området är nytt och erfarenheterna från sjukvården är begränsade. De exempel som redovisas här bör ses som pionjärinsatser. Jag anser att det är för tidigt att försöka göra en kritisk analys av hur man bör arbeta med huvudprocesser, eller vilka resultat det lett till. En ”state of the art-bild” som beskriver var vi står idag är nog så långt man kan komma. Uppsatsen baseras på en litteraturstudie, på arbetsmaterial från ett antal organisationer, framför allt verksamhetsbeskrivningar enligt USK och QUL, samt på telefonintervjuer med fem personer som arbetat med dessa verksamhetsbeskrivningar. Jag kompletterar framställningen med mina egna kunskaper och erfarenheter. Naturligtvis kan jag inte frigöra mig från mitt perspektiv som läkare vid ett universitetssjukhus. Jag hoppas att läsaren själv kan göra lämpliga anpassningar till sin egen verklighet. Det är endast en liten grupp inom svensk sjukvård som hunnit få något så när stora erfarenheter av arbete med huvudprocesser. Det var naturligt att vända sig till de kliniker som varit framgångsrika i USK (Lungmedicinska kliniken i Linköping) och QUL (Kvinnokliniken i Motala och Thoraxklinikerna i Linköping). Jag har dessutom intervjuat företrädare för Skellefteå sjukvård och SAMREHAB vid Värnamo sjukhus, eftersom jag visste att de har skrivit USK/QUL flera gånger. Dessutom har jag studerat Skene lasarett, vars terapilinjer kan ses som huvudprocesser. Förutom Skene lasarett så känner jag inte till någon svensk sjukvårdsorganisation som arbetat med huvudprocesser innan de arbetat med USK eller QUL. Hälso- och sjukvårdsorganisationer arbetar inte bara med sjukvård, utan även med förebyggande hälsovård, forskning och utveckling, samt undervisning. Jag har valt att fokusera sjukvården, framför allt när huvudprocessernas komponenter (delprocesser) diskuteras. Stödjande processer definieras och beskrivs kortfattat. De finns med på många av bilderna. Någon djupare analys av de stödjande processerna görs dock inte. Andra intressanta frågor man konfronteras med när man studerar huvudprocesser är t ex: ”Varför är förändringsarbete så svårt?” eller ”Hur påverkar processarbetet maktförhållandena i organisationerna (t ex balansen mellan process och avdelning/funktion, eller centralisering och decentralisering)?”. Sådana frågor diskuteras något där det faller sig naturligt, men djupare analyser ligger utanför uppsatsens ramar. Frågan är tillspetsad, men om inte arbetet med huvudprocesser i någon bemärkelse gör livet lättare och roligare att leva, så kan man ifrågasätta vad man skall ha dem till.

2. Vi har problem med processerna Dagens organisationer beskrivs ofta som pyramider. De är hierarkiskt uppbyggda. Ett antal avdelningar bemannas av specialister. Cheferna koordinerar verksamheten. Organisationsscheman beskriver chefsbefattningar, rapportvägar och beslutsrätt. Fokus ligger på den egna avdelningen, den egna professionen och de lokala arbetsuppgifterna. Organisationerna har blivit alltmer komplexa och svåra att koordinera. ”Systemet” fungerar inte. Samtidigt ställs allt högre krav på sjukvården . Ny teknologi och ny kunskap medför att nya utredningar och behandlingar kan genomföras, vilka ofta leder till ökade kostnader. Allmänhet, politiker, och massmedia fordrar bättre resultat, högre tillgänglighet och ökad delaktighet, samtidigt som sjukvården är satt under ekonomisk press.

Processer

Avdelningar/Funktioner

Patientens väg

Figur 1. Arbetsprocesserna löper tvärs igenom organisationerna.

Tvärs igenom organisationerna löper arbetsprocesserna (figur 1). Man säger att de är tvärfunktionella. Processerna är organisationens kärna, dess mening. Patienter, studenter och andra ”kunder” kommer i kontakt med många personer och avdelningar. Det är svårt både för ”kunderna” och för personalen att få överblick över hela systemet. När processerna haltar så haltar hela systemet. Även om varje enskild person och avdelning utför ett förträffligt arbete, så blir helheten ofta inte så bra som den borde. Papper saknas, personer går inte att få tag i, undersökningar har inte utförts, väntetider uppstår osv. Man tvingas ofta rätta till, eller göra om saker. Problemen uppstår ofta i övergången mellan olika funktioner/ avdelningar eller yrkesgrupper. De beror ofta på något som den enskilda medarbetaren inte kan påverka. Man tvingas ursäkta sig genom att hänvisa till systemet eller till någon annan.

Problemen i dagens organisationer har varit föremål för stort intresse, se t ex Essinger, K., 1994; Parner, G., 1995, Berwick, D. M., Godfrey, A. B. & Roessner, J., 1990, kap 1; Willoch, B-E., 1994, kap 2; Harrington, H. J., 1991, kap 1; Hammer, M. & Champy, J., 1994, kap 1; Egnell, P-O., 1994, kap 3; Rentzhog, O., 1996, kap 2. Palmberg, M., 1996 a. Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) och Qvalitet Utveckling Ledarskap (QUL) definierar en process som ”en serie aktiviteter som förädlar en vara eller tjänst. Den har en väl definierad början och ett väl definierat slut.”, se kapitel 6, sid 17.

Medarbetarna ser ofta problemen, men har svårt att ta tag i dem. Alltför många är inblandade, ingen har ansvar för helheten. Det blir för tungt och för komplicerat i en redan pressad arbetssituation. Det saknas ofta en chef som har mandatet eller förmågan att stödja förändringsarbete som berör flera avdelningar. Karolinska sjukhusets direktör Lars Gatenbeck säger i två intervjuer : ”Problemet är att just nu gör färre människor samma sak på samma sätt som tidigare. Vi måste titta på arbetsprocesserna och fundera på hur vi skall arbeta så att folk inte går på knäna.” Willoch (1994) pekar på några orsaker till att processerna inte uppmärksammas och därför inte fungerar så bra som de borde: • De är fragmentariska. Ett stort antal yrkesgrupper och specialister från olika avdelningar är involverade i processen. • De är anarkistiska. Ingen enskild person ansvarar för hela processen, utan varje revir tar hand om sin del av helheten. • De är namnlösa. Det finns oftast inget naturligt namn på processen, så som det gör på t ex personalavdelningen och akutmottagningen. • De är osynliga. Processerna finns inte inritade på organisationsschemat.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Processerna löper som en röd tråd genom verksamheten. Man kan synliggöra den röda tråden genom att systematiskt följa kundernas väg genom systemet och studera hur deras behov tillfredsställs. Processerna kan användas som ett verktyg med vars hjälp man kan analysera hur man arbetar, för att sedan förbättra det.

Svenska Dagbladet, 1997-03-07 och 1997-03-10.

3. Kvalitet och totalkvalitet Synen på vad kvalitet är och hur man förbättrar kvaliteten har förändrats under de senaste decennierna . En tydlig tendens är att man ser på organisationer som system , även inom sjukvården10. Det räcker inte med att kontrollera kvaliteten på den vara eller tjänst som produceras, man måste se till att hela ”produktionssystemet” fungerar så bra som möjligt. Fotbollslag, sjukhus, kliniker och vårdlag är exempel på system. Det behövs något mer än elva duktiga individualister för att skapa ett bra fotbollslag. Det behövs något mer än ett antal välfungerande kliniker för att skapa ett bra sjukhus och något mer än ett antal duktiga specialister för att skapa ett bra vårdlag. När en patient söker vård, så är det den samlade insatsen vid vårdcentralen eller sjukhuset (eller båda tillsammans) som motsvarar fotbollslaget. När man arbetar med en organisation som system, så utgår man från systemets gemensamma syfte (varför finns vi till? – kunden och kundens behov). Man vill förbättra den gemensamma process som verkställer syftet (sjukvårdens samlade vårdinsats för att hjälpa en patient) och förbättra delarnas förmåga att arbeta tillsammans (fotbollslagets spelare, kliniker/avdelningar och specialister). Ett bra system har bra komponenter (spelare) som fungerar bra tillsammans. Kvalitet syftar således samtidigt både på den kvalitet kunden upplever sig få, den tekniska kvaliteten på det som produceras och kvaliteten på organisationen/systemet som producerar varan/ tjänsten. Man talar ofta om ”Totalkvalitet”11. Totalkvalitet får en allt större betydelse inom sjukvården8. Det stora intresset för processer och för QUL är uttryck för det. Kvalitet definieras i Svensk standard SS-ISO 8402 som ”Alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov”. Man måste specificera vem som är kund, vilka behov som ska tillfredsställas, vilka krav som skall ställas, samt hur kvaliteten skall mätas. Vilka är då kunderna? Enligt Svensk standard SS-ISO 8402 är en kund ”Mottagare av en produkt tillhandahållen av en leverantör.” QUL och USK definierar kunden som ”Den eller de som organisationen finns till för”. Ett sjukhus finns till för flera grupper såsom patienter, anhöriga, inremitterande läkare, studenter osv. USK och QUL föreslår att man behåller de vanliga benämningarna när man talar om dessa grupper för sig och att man använder ”kund” som ett samlande begrepp12. Bergman, B. & Klefsjö, B., 1995, del I; Sandholm, L., 1995, kapitel 1; Kriterier och anvisningar för Qvalitet Utveckling Ledarskap 1997/98; Palmberg, M., 1996 b; Thor. J., 1997. Bruzelius, L. H. & Skärvad, P-H., 1995 10 Batalden, P. B. & Stoltz, P. K., 1993; Palmberg, M., 1996 a. 11 ”Totalkvalitet” kallas även ”Offensiv kvalitetsutveckling”. På engelska talar man om Total Quality Management (TQM). 12 Kriterier och anvisningar för Qvalitet Utveckling Ledarskap 1997/98, sid 6-7.

Diskussionen om kvaliteten och förbättringsarbetet har således kunderna och deras behov som utgångspunkt. I praktiken måste man ofta göra avvägningar när man definierar kunder, deras behov, och kraven på varor och tjänster. Det man bestämmer sig för är en modell (jfr sid 16).

Engagerat ledarskap Processorientering

Ständiga förbättringar

Kundorientering

Faktabaserade beslut

Allas delaktighet

Sjukvårdens Huvudprocesser

Figur 2. Hörnstenarna i offensiv kvalitetsutveckling. Efter Bergman och Klefsjö

Omvärlden och organisationerna utvecklas och förändras kontinuerligt. Därför måste man ständigt arbeta med kvalitetsfrågorna. Bergman & Klefsjö (1995) talar om ”Offensiv kvalitetsutveckling” mot totalkvalitet11(se sid 13). De pekar på några särskilt viktiga ”hörnstenar” (figur 2). Det engagerade ledarskapet driver utvecklingen. Ledningen visar personligt engagemang och föredöme. Den skapar förutsättningar för medarbetarna att engagera sig i förbättringsarbetet. Sätt kunderna i centrum. Den mest centrala frågan för organisationens långsiktiga välmåga och överlevnad är kundernas behov och verksamhetens förmåga att tillfredsställa dem. Alltså måste man veta vilka kunderna är och vilka behov de har! Arbeta med processer. De arbetsflöden som tillfredsställer kundernas behov kallas processer (sid 13). Fel beror oftast inte på undermåliga individer, utan på att processerna inte fungerar bra. Insikten om processernas betydelse har lett till ökat intresse för processyn (sid 18), huvudprocesser (sid 23) och processledning (sid 26). Basera beslut på fakta. Mycket av det som görs i våra organisationer baseras på tyckande eller tradition. Det kan gälla rutiner för diagnostik och behandling, eller omorganisationer. Man behöver bättre underlag för sina påståenden. Arbetsprocesser och resultat bör mätas oftare. Förändringar bör testas innan de genomförs definitivt. Arbeta för ständig kvalitetsförbättring. Kraven förändras (ökar) ständigt. Därför måste man kontinuerligt söka efter förbättringsmöjligheter, testa dem och förbättra verksamheten. Låt alla vara delaktiga. Medarbetarna som är närmast verksamheten känner den också bäst. De har lättast att hitta problem och föreslå förbättringar. Om de ges möjligheter att göra det, så ökar deras förståelse för processen. De får en bättre helhetssyn och ett ökat engagemang.

4. USK och QUL Utmärkelsen Svensk Kvalitet (USK) är en utmärkelse och samtidigt ett verktyg för verksamhetsutveckling13. USK delades ut första gången 1992. Landstingsförbundet presenterade 1996 ledningsinstrumentet Qvalitet Utveckling Ledarskap (QUL), avsett för hälso- och sjukvårdens organisationer14. QUL är en lätt modifierad version av USK. USK och QUL är diagnostiska ledningsinstrument. Man ställer diagnos på hur organisationen fungerar som system. USK/QUL består av ett stort antal frågor. Svaren lämnas i en verksamhetsbeskrivning. Denna beskrivning kan utvärderas och visar då hur organisationen fungerar (diagnosen). Beskrivningen är även underlag för ansökan om utmärkelsen. Frågorna i USK och QUL är grupperade i sju huvudkriterier/avsnitt (figur 3). Man kan se det som att frågorna beskriver en modell av ett system. Eftersom frågorna indirekt beskriver en välfungerande organisation, så kan man använda dem som ett hjälpmedel för att utveckla verksamheten. Arbetet med frågorna stimulerar till nya tankar om hur verksamheten bör utvecklas. USK/QUL frågar genomgående HUR organisationen arbetar, dvs Diagnos på organisationen/systemet systemets processer står i fokus. Upprepade mätningar speglar utveckling I avsnitt 5 beskrivs bl a hur man arbetar med huvudprocesserna - dvs Struktur för utveckling av verksamheten de processer som tillfredsställer Någon att ”hålla i handen” vid planering kundernas behov och som därför är kärnan i organisationens Katalysator för hjärnan existensberättigande. I avsnitt 6 ”Så här har jag inte tänkt förut” beskrivs resultaten av arbetet med huvudprocesserna. Figur 3. Vad är USK och QUL? Kunskaper om huvudprocesser och erfarenheter av att arbeta systematiskt med dem leder naturligtvis till bättre resultat i det diagnostiska USK-/QUL-testet. QUL och USK syftar bl a till att stimulera dem som använder instrumenten till att lära sig mer om huvudprocesser och sedan starta ett systematiskt förbättringsarbete i sina organisationer. Organisation 2 Information och analys 3 Strategisk planering 1 Ledarskap 4 Medarbetarnas utveckling 5 Verksamhetens processer

6 Verksamhetens resultat

7 Kundtillfredsställelse

Figur 4. De 7 huvudkriterierna i USK och QUL

13 Verksamhetsutveckling med Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1997; Helling, J, 1997. 14 Palmberg, M., 1996 b.

5. Modeller

Sjukvårdens Huvudprocesser

Processerna och systemen finns i verkligheten, men våra beskrivningar av dem är modeller. Modeller15 är förenklade verklighetsbeskrivningar. De används för att förklara verkligheten, så att man förstår den bättre. De används också för att underlätta vårt praktiska arbete. Modeller beskrivs ofta med hjälp av bilder. Modellerna bör förändras, i takt med att verkligheten utvecklas. Kartor är modeller. Andra exempel är de tankemodeller eller bilder som beskriver vad som händer vid en viss sjukdom. Vårdprogram och rutiner beskrivs ofta i form av modeller, t ex ”Andning-Blödning-Chock” vid skador, eller det schema som beskriver handläggningen vid akut hjärtstopp. USK och QUL kan ses som modeller som beskriver en välfungerande organisation. Eftersom modellen endast tar upp det mest väsentliga, så blir verkligheten lättare att förstå. Nackdelen är å andra sidan att man riskerar utelämna väsentliga delar av verkligheten. Man kan oftast inte avgöra om en modell är bra eller dålig, utan att veta vad den skall användas till. ”Mentala modeller” är föreställningar och antaganden som påverkar hur vi uppfattar och förstår världen och som påverkar vårt beteende16. När en grupp tillsammans beskriver sina processer, ifrågasätts deras traditionella mentala modeller och nya uppstår. En gemensam förståelse av verksamheten skapas. Arbetet med att identifiera processerna är en viktig del i organisationens lärande. Det är således inte endast den ”färdiga” processkartan som har ett värde, utan även arbetet med att ta fram den. ”Resan är (en del av) målet.”

15 Lundahl, U. & Skärvad P-H., 1992, sid 61 - 63; samt Wallén, G., 1996, sid 53. 16 Senge, P. M., 1994.

6. Grundläggande om processer Vad är en process? USK och QUL definierar17 en process som ”en serie aktiviteter som förädlar en vara eller tjänst. Den har en väl definierad början och ett väl definierat slut.” De flesta använder liknande definitioner18. En process beskriver något man gör, som exempelvis att undersöka, vårda, operera, skriva in, experimentera, undervisa eller förhandla. USK och QUL syftar till att man skall styra och förbättra processerna, s k processledning som diskuteras i kapitel 8, sid 26. USK och QUL fortsätter ”Det måste alltid vara klart definierat vad processen skall ta emot, vad den skall åstadkomma, hur det ska ske samt vilka de förväntade resultaten skall vara. Alla processer har en kund - intern eller extern. Processer är repetitiva, d v s de genomförs många gånger.” Att definiera vad processen skall ta emot betyder att man specificerar vad föregående process (aktivitet) ska leverera, samt krav och mått för den ”produkten”. Man kräver t ex en diagnos innan en patient opereras, en plan innan ett forskningsanslag delas ut, eller förkunskaper innan en student accepteras till en utbildning. Att definiera vad processen skall åstadkomma betyder att man specificerar vad processen ”levererar”, t ex en diagnos, en handlingsplan, en välfungerande knäledsprotes, ett remissvar, kunskap, eller en rapport. Man specificerar krav på ”produkten” och mått som speglar om den tillgodoser kraven. Processer är repetitiva. Det innebär att man söker efter likheter, man vill förtydliga och förbättra sådant som upprepas ofta. En smidig organisation med tydliga rutiner gör att man ”slipper uppfinna hjulet på nytt varje gång”. En del processer bör behandlas individuellt, t ex för att de inträffar mycket sällan (ovanlig sjukdom), eller för att det inte är lämpligt med rutiner (mycket varierande patientbehov). Sådana processer kan inte bli föremål för systematiska förbättringar eftersom det saknas något repetitivt att följa upp och utveckla19.

17 Verksamhetsutveckling med Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1997, sid 8, samt Kriterier och anvisningar för Qvalitet Utveckling Ledarskap 1997/98, sid 7. 18 Egnell, P-O., 1994, sid 29-30; Parner, G., 1994, sid 8-9; Rentzhog, O., 1996, sid 29 - 30; Sandholm, L., 1995, sid 74; samt Willoch, B-E., 1994, sid 23-24. 19 Rentzhog O., 1996, kap 2.

Kategorisering av processer

Huvudprocesser är enligt USK och QUL ”de processer vars aktiviteter förädlar varor eller tjänster till en extern kund”. Rentzhog (1996) beskriver dem som ett antal brett definierade processer som tillsammans fullbordar organisationens verksamhetsidé20. Egnell (1994) talar i stället om operativa processer, vilket jag uppfattar som synonymt med huvudprocesser. Exempel på huvudprocesser kan vara ”Produktion”, ”Försäljning”, ”Diagnostik”, ”Behandling” och ”Forskning”. Huvudprocesser behandlas närmare i kapitel 7, sid 23. Stödjande processer (stödprocesser) är enligt USK och QUL ”processer som stödjer huvudprocesserna och främst har en intern kund”. Exempel kan vara ”Patientadministration”, ”Personaladministration” och ”Ekonomiadministration”. De stödjande processerna är viktiga för att huvudprocesserna ska fungera, men de skapar inte direkt kundnytta. När röntgenavdelningen undersöker, eller anestesiavdelningen söver en patient så skapar de direkt nytta/värde för patienten. De deltar i en patientvårdande huvudprocess. Att röntgen- och anestesifunktionerna ofta placerats i särskilda avdelningar har ingen betydelse ur patientens synpunkt sett. Jag anser att t ex en kirurgisk klinik kan betrakta röntgen och anestesi som interna leverantörer, men att man inte bör kalla deras verksamhet för stödjande processer. Process

Delprocess

Sjukvårdens Huvudprocesser

Figur 5. Processer kan delas in hierarkiskt, i delprocesser och aktiviteter.

Att utbilda personalen, samt att betala ut deras löner skapar inte direkt patientnytta. Det är emellertid nödvändigt för att man skall kunna ta hand om patienterna. Fortbildning och löneutbetalning kan ses som stödjande processer, som är nödvändiga för att huvudprocessen skall fungera. Egnell (1994) talar dessutom om ledningsprocesser. Det är vanligt att man beskriver dem separat, för att markera deras betydelse.

20 Enligt Rentzhog (1996) är core process (kärnprocess) synonymt med main process (huvudprocess). Rentzhog föredrar core process, eftersom det pekar mot de aktiviteter som utgör verksamhetens kärna. Jag betraktar begreppen som synonyma och har valt att använda huvudprocess, bl a för att det används i USK och QUL.

Huvudprocesser, stödjande processer och ledningsprocesser är ett sätt att dela in processerna efter funktion. Processer kan även delas in hierarkiskt (figur 5), i delprocesser och aktiviteter (figur 5)21. Processer kan ses som ett flöde av delprocesser. Varje delprocess kan hanteras som en egen process. Delprocesserna kan i sin tur ses som ett flöde av aktiviteter. Kvinnokliniken i Motala har definierat vårdkedjor som är uppbyggda av delprocesser, figur 27, sid 46. Man kan alltså bryta ned en stor process i ett antal mindre delar. Inom hälso- och sjukvården används begrepp som vårdkedja, vårdprocess, vårdepisod och vårdprogram. Det råder ingen tvekan om att det handlar om processer, men det saknas allmänt accepterade definitioner av begreppen. En vårdkedja är enligt Parner (1995) alla de insatser som riktas mot en patient under ett sjukdomsförlopp. Eriksson o a (1995) anger att en vårdkedja gäller en enskild patient och att större grupper av patienter bör kallas patientflöden. Essinger (1994) tycks mena att vårdkedjor är synonymt med behandlings- och vårdprogram. Han syftar på flöden av patientgrupper och ser en koppling till s k diagnosrelaterade grupper (DRG). Arnlind o a (1996) definierar en vårdkedja som samarbetet mellan olika vårdgivare för att samordna vården. Jag använder vårdkedja i betydelsen ”flöde av en grupp patienter”, eftersom jag uppfattar det som den vanligaste definitionen i praktisk sjukvård. En vårdprocess är enligt Parner (1995) den del av en vårdkedja som pågår inom en organisatorisk enhet. En vårdepisod avser enligt Eriksson o a (1995) den vård en patient får i sluten vård vid ett vårdtillfälle. Arnlind o a (1996) beskriver vårdepisoden som alla vårdkontakter med en eller flera vårdgivare som en patient haft för ett visst hälsoproblem, mellan en start och en slutpunkt. Ett vårdprogram avser enligt Eriksson o a (1995) rekommendationer för omhändertagandet av enskilda patienter med vissa sjukdomar. Enligt Parner (1995) anger det riktlinjer för hur en patientgrupp skall behandlas under vårdprocessen (till skillnad från vårdkedjeprogram). Arnlind o a (1996) skriver att det är riktlinjer för hälso- och sjukvården för en viss grupp patienter.

21 Egnell, P-O., 1994, kap 3.

Processyn

”Processyn” innebär att man tillägnat sig ett synsätt som utgår från organisationens arbetsflöden22. Det handlar om attityder och mentala bilder. Medarbetarna ser ett gemensamt mål och förstår hur deras arbete passar in i det totala arbetsflödet. De anstränger sig för att ge nästa länk i kedjan så bra förutsättningar som möjligt för sitt arbete. Fokus förskjuts från att hitta fel och syndabockar, till att förbättra processen så att den oftare (alltid) levererar rätt kvalitet.

Samarbete

Leverantör

Input Inflöde

Samarbete

Process

Aktivitet som förädlar resurser så att värdet ökar

Återkoppling Jag har rollen som Kund

Output Resultat

Kund

Återkoppling Jag har rollen som Producent

Jag har rollen som Leverantör

Figur 6. Kund-leverantörsmodellen. Efter Rentzhog (1996) och Sandholm (1995).

Kund-leverantörsmodellen (figur 6) är central för processynen23. Den vill visa att vi måste ta ansvar för våra tre roller (producent, leverantör och producent), samt att vi måste samarbeta med kunder och leverantörer för att säkerställa ett bra resultat. Vårdkedjemodeller och vårdprogram (se ovan) kan ses som tillämpningar av kund-leverantörsmodellen. De beskriver hur vården stegvis förs framåt, vad som skall göras i de olika momenten, hur det skall göras, samt hur de olika aktörerna (delproducenterna) skall samarbeta.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Alla ser inte samma process …

Oavsett om vi uppmärksammar det eller inte, så pågår en mängd aktiviteter i verkligheten. Processerna finns där som sekvenser av händelser. Det är emellertid inte givet att vi alla tycker oss se samma processer när vi betraktar verkligheten. När ett sjukhus tar hand om en skadad patient, kanske sjukhuspersonalen ser en process som börjar på akuten, medan ambulanspersonalen ser en som börjar vid olyckstillfället och försäkringstjänstemannen ser en som börjar redan före olyckan. 22 Egnell, P-O., 1994, kap 3. 23 Rentzhog, O., 1996, kap 3; Egnell, P-O., 1994, kap 3, samt Sandholm, L., 1995, kap 8.

När läkaren ser patienter med diagnoser, kanske sjuksköterskan ser patienter med vårdtyngd och omvårdnadsbehov. Klinikchefen kanske ser specialistfall kontra rutinfall, medan administratören kanske ser patienter som kan skötas i öppen kontra sluten vård. Om man betraktar verksamheten vid en akutmottagning, så kan man följa aktiviteterna utifrån patienternas perspektiv. Man får en annan bild om man kartlägger personalens aktiviteter, flödet av information (remisser, journaler) eller flödet av laboratorieprover. Exemplen visar att när man väljer att definiera processerna på ett visst sätt, så påverkas man av perspektiv (utbildning, befattning) och mentala modeller. Beroende på hur man definierar processerna, skapar man olika förutsättningar att förklara, styra och utveckla verkligheten. Det handlar inte om att hitta rätt definitioner i objektiv mening, utan om att skapa en relevant och praktiskt användbar modell (jfr sid 16).

Processer har olika dimensioner Det som förenar processerna är den repetitiva sekvensen händelser/aktiviteter. Ambitionen är att styra händelserna, så att man förbättrar resultatet. Det förutsätter att man kan förutse händelserna, samt att man kan överblicka dem och kontrollera dem. Processernas styrbarhet beror delvis på deras utbredning i olika dimensioner. Processerna kan ha olika utbredning i tiden. Det är lättare att styra en process som tar en timme, än att styra en som tar flera år. Det är lättare att styra en operation eller ett experiment, än att styra behandlingen av diabetes eller en doktorsavhandling. Tidsfaktorn är givetvis inte den enda orsaken till de varierande möjligheterna till styrning i dessa exempel – kanske inte heller den viktigaste. Processerna kan ha olika utbredning i rummet. Det är lättare att styra en process som håller sig inom t ex en mottagning, än att styra en process som sträcker sig över flera avdelningar eller sjukhus. Processerna kan ha olika utbredning i organisationen. Det är lättare att styra en process som håller sig helt inom en klinik eller avdelning än det är att styra en som sträcker sig över organisatoriska gränser. Det kan gälla patientvårdande processer som involverar flera kliniker (horisontell dimension), men även stödjande processer såsom anställning, inköp eller byggnation där besluten fattas i ”högre instans” (vertikal dimension). Problem är ofta större och tydligare i processer som breder ut sig i tid, rum och/eller organisation (jfr problemdiskussionen i kapitel 2, sid 11). Det är frestande att inleda förbättringsarbetet med sådana processer. Särskilt frestande är det för dem som sitter i ledningsfunktion och har ett helikopterperspektiv. Samtidigt är sådana processer svårare att kontrollera och därmed att förbättra. Det kan vara lämpligt att skaffa erfarenheter från processer med mindre utbredning innan man går vidare med de mer komplexa.

Tekniska, psykosociala och biologiska processer

Sjukvårdens Huvudprocesser

Processer beskrivs ovan som något tekniskt och strukturerat, en serie händelser som låter sig hanteras på ett ingenjörsmässigt sätt. Processer kan även beskriva en förändring över tiden i social eller psykologisk betydelse24, såsom ”Fredsprocessen i Bosnien”, eller ”Tonåringars mognadsprocess”. Inom sjukvården finns stor vana vid biologiska processer. De syftar vanligen på en serie aktiviteter som fyller ett visst syfte. Sådana processer överensstämmer väl med definitionen och beskrivningen i USK/QUL. Det finns emellertid även en mer diffus betydelse som beskriver ett händelseförlopp över tiden, t ex ”Sjukdomsprocessen bröt ned patienten”. Processbegreppets olika betydelser kan skapa förvirring. När man talar om systematiska förbättringar av processer (och huvudprocesser), så syftar man på processer i den tekniska bemärkelse som beskrivits tidigare. Samtidigt är även den psykosociala betydelsen relevant och viktig i förbättringsarbetet. T ex kan arbetet med att identifiera huvudprocesserna ses som en mognadsprocess.

24 Rentzhog, O., 1996, kap 3.

7. Huvudprocesser och processkartan QUL och USK definierar huvudprocesser som ”de processer vars aktiviteter förädlar varor eller tjänster till en extern kund.” Definitionen är mycket vid. Den lämnar föga vägledning om vad som är ”tillåtet” eller meningsfullt när man identifierar och namnger processer. Enligt Rentzhog (1996) är huvudprocesserna vanligen fyra till åtta brett definierade processer som tillsammans verkställer organisationens verksamhetsidé. Willoch (1994) menar att de flesta företag på överordnad nivå kan beskrivas som fem – tio huvudprocesser, var och en med cirka fem – tio delprocesser. Huvudprocesserna är alltså några få grundläggande processer som är gemensamma i hela organisationen. Huvudprocesserna är ”mallar” som förhåller sig till övriga processer som ett tema med variationer. Genom att utveckla, styra och förbättra huvudprocesserna kan man således ”slå många flugor i en smäll”.

Analysera organisationen och omgivningen

Verksamhetsidé

Huvudprocesser

Vision Strategier

Figur 7. Viktiga verksamhetsfaktorer som bör påverka valet av huvudprocesser. Efter Rentzhog (1996).

Processkartor ritas för att visa hur verksamhetens viktigaste processer hänger ihop (höger ruta i figur 7). Kartorna beskriver processernas namn och deras koppling till varandra. Ofta visas vilka produkter processerna levererar. Förutom huvudprocesserna (de operativa processerna), så visas ofta ledningsprocesserna och stödjande processer. Willoch anser att en processkarta ska vara lätt att förstå. Den bör spegla helheten i verksamheten utan att vara alltför komplex. Kunderna skall alltid finnas med på kartan. Rentzhog sätter upp två regler man bör följa när man väljer huvudprocesser. För det första: Använd ett kundperspektiv. För det andra: Leta efter flöden, inte arbetsuppgifter. Processkartan är en modell. Den förmedlar ett budskap och den fungerar som ett verktyg för processledning. Den är ett uttryck för värderingar och prioriteringar, eftersom det inte är självklart vilka processer man ser och lyfter fram ur verkligheten (jfr sid 20).

Huvudprocesserna och processkartan som budskap förklarar hur organisationen arbetar för att tillfredsställa kundernas behov. De förmedlar en helhetssyn och synkroniserar medarbetarnas mentala bilder. Processkartan bör stämma med andra budskap. Den skall kännas naturlig och verklighetstrogen. Hur kartan ser ut är betydelsefullt, eftersom den definierar det system man arbetar med. Huvudprocesserna och processkartan som verktyg skall underlätta den praktiska styrningen av verksamheten, s k processledning (kap 8, sid 26). Rentzhog (1996) anser att man bör välja huvudprocesser så att de samverkar med verksamhetsidé, vision och strategier, samt med kraven från omvärlden, se figur 7. Eftersom dessa faktorer ändras, så bör huvudprocesskartan omprövas regelbundet. Man bör alltså förtydliga vad man gör (verksamhetsidé, kunder, produkter), innan man frågar sig hur man gör det (processerna). Organisationens huvudprocesser skall täcka in verksamhetsidén och de viktigaste kundgrupperna, annars har man missat något viktigt flöde. Såsom framgår av höger ruta i figur 7, sid 23, så kan huvudprocesserna vara kopplade till varandra på olika sätt. En huvudprocess kan ensam ta hand om kunden och dennes behov från början till slut. Flera huvudprocesser kan ligga i serie efter varandra, eller parallellt. De kan förgrena sig på olika sätt. Vi kommer senare se konkreta exempel på dessa situationer.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Måste man ha huvudprocesser?

Många organisationer som börjar intressera sig för processer inleder arbetet med att förbättra en eller flera mycket tydliga processer. Det kan vara omhändertagandet av en patientgrupp såsom hjärtinfarkt, fraktur på lårbenshalsen, eller preoperativa förberedelser. Om man arbetar på det sättet, så finns det knappast något behov av att identifiera huvudprocesserna. Om man önskar ”processorientera” hela verksamheten, så handlar det i praktiken om en stor mängd processer som skall styras och förbättras. Det blir i praktiken mycket svårt att leda många processer på ett systematiskt sätt om man inte hittar en ”minsta gemensam nämnare” (t ex likheterna i omhändertagandet av patienter med olika diagnoser). Därför söker man ett fåtal grundläggande flöden/aktiviteter som beskriver hela verksamhetsidén. Det blir således aktuellt att diskutera huvudprocesser i sådana organisationer oavsett om de använder USK/ QUL eller ej. Volvo Aero Corporation och LM Ericsson Data har identifierat huvudprocesser p g a sina ambitioner inom processledning, inte p g a USK.

Bör hela organisationen använda samma processkarta?25 Sjukvårdens organisationer har mycket skiftande storlek. En liten vårdcentral kan ha några få medarbetare, ett universitetssjukhus har tusentals. Vilken nivå bör definiera hälso- och sjukvårdens huvudprocesser? En central nivå såsom Socialstyrelse, landsting, eller sjukhusledning? En lokal nivå såsom varje enskild klinik, vårdcentral eller motsvarande? Bör alla nivåer ha samma processkarta? Det finns inga givna regler, USK/QUL fordrar inte att alla nivåer i organisationen har identifierat sina processer på samma sätt. Argument för lokalt identifierade processkartor kan vara: Arbetet med att identifiera processerna och att rita kartan har ett värde i sig. Det är viktigt att medarbetarna känner igen sig i kartan, så att den kan fungera som gemensam mental bild. Processkartan måste kännas konkret och verklighetstrogen om den skall användas till processledning. Nackdelar med lokalt identifierade processkartor kan vara att samverkan över organisatoriska gränser blir svår om man definierat sina processer olika. Argument för centralt identifierade processkartor kan vara: Den centrala ledningen kan vilja sätta ett starkt fokus på ett budskap i hela organisationen. Den kan vilja använda avdelningarnas/klinikernas mätningar för att leda sina egna huvudprocesser på central nivå. Nackdelar med centralt identifierade processkartor kan vara att modellen inte stämmer med den lokala verkligheten. Den upplevs som krånglig och teoretisk och fungerar därför inte som budskap eller processledningsverktyg på det lokala planet. Ett läge mellan ytterligheterna kan vara att den centrala ledningen talar om vilka huvudprocesserna är, men sedan låter de lokala enheterna tillämpa dem på ett sätt som passar dem. Ledningen styr då förändringsarbetet i en viss riktning, men detaljstyr inte verksamheten (jfr Leicester, sid 40 och Skellefteå sid 48).

25 Rentzhog, O., 1996, kap 5.

8. Processledning – styra och förbättra processerna26 Identifikationen av huvudprocesser blir tämligen meningslös om man inte går vidare och börjar styra dem medvetet. Avsikten med detta kapitel är att orientera läsaren om vad processledning innebär, men inte att diskutera processledning djupare. Den intresserade läsaren rekommenderas läsa Egnell (1994) och Rentzhog (1996). Kapitel 5.2 Huvudprocesser Poängen med att diskutera ”Beskriv hur ni styr och hur ni förbättrar processer är förstås att man vill huvudprocesserna.” förbättra dem. USK och QUL frågar efter hur man ”styr och förbättrar” Kapitel 6.2 Resultat - Huvudprocesser processerna (figur 8). Processledning ”Beskriv resultatet av arbetet med att styra och att förbättra era huvudprocesser. Jämför är enligt Egnell (1994) en systematisk dessa värden med egna mål och med ledande metod för att organisera, leda och organisationers och konkurrenters värden.” ständigt förbättra verksamhetens processer. Figur 8. Rubriker och underrubriker till kapitlen om Kännetecken på en välskött huvudprocesser i USK och QUL. process är enligt Egnell (1994): • Någon är ansvarig för hur processen fungerar – en processägare. • Gränssnitten till andra processer är klart definierade. Det är med andra ord definierat var processen börjar och vad den ska ta emot, samt var den slutar och vad den ska lämna ifrån sig. • Arbetsflödet och arbetsuppgifterna är dokumenterade. Processerna har ofta beskrivits i form av flödesscheman/processkartor. Rutiner för hur arbetet skall utföras finns dokumenterade i lämplig omfattning.

Sjukvårdens Huvudprocesser

• Regelbundna mätningar utförs för att styra processen och produkten.

Man kan använda processledning för att styra och förbättra enstaka processer, eller samtliga processer i hela verksamheten. Man kan börja med en tydlig patientgrupp, t ex vårdkedjan kring kvinnan med gynekologisk sjukdom (figur 27, sid 46), eller ett helt sjukhus huvudprocesser (figur 22, sid 41). Processledning kan införas utan att man använder begreppet huvudprocesser, t ex om man framför allt arbetar med ”vårdkedjor”. Förr eller senare kommer man emellertid till en punkt där man kan få problem med överblicken, eftersom man arbetar med många processer. Det blir då aktuellt att gruppera processerna till några få huvudprocesser (jfr föregående kapitel, sid 23).

26 Utgångspunkten för framställningen är fr a Egnells (1994) avhandling om processledning.

Varför processledning

Rentzhog (1996) betonar att processledning handlar om kultur och synsätt i lika hög grad som den rent tekniska styrningen. Ledningen måste klargöra varför man vill införa processledning. Man måste synliggöra de problem man ser i dagens organisation och förklara varför processledning kan hjälpa till att lösa dem. Egnell (1994) menar att syftet med processledning är att förbättra processernas • kvalitet, dvs förmågan att tillfredsställa kundernas behov och förväntningar. • effektivitet, dvs förmågan att producera kvaliteten på ett resurssnålt sätt. • anpassningsförmåga/flexibilitet, dvs förmågan att anpassa processerna till förändrade förutsättningar. Dessa egenskaper måste mätas, annars vet man ju inte vad processen presterar. Det innebär i sin tur att man måste konkretisera kraven och definiera mått för att följa upp dem.

Identifiera processerna En förutsättning för att man skall kunna organisera och leda processerna är att man bestämt vilka de är. Processledningen inleds med att man identifierar processerna och ger dem namn, samt att man bestämmer i vilken eller vilka processer man skall börja införa processledning. Man kan t ex börja med en enstaka ”vårdkedja”. Man kan börja med hela kedjan eller t ex den del som finns inom ett sjukhus. Observera att identifikationen av processerna är en modell (sid 16), samt att det inte är självklart vilka perspektiv eller dimensioner (sid 18) man bör välja. Arbetet med att identifiera processerna har ett värde i sig.

Processorganisationen27 ”Vårdkedjeprojekt” och liknande förbättringsprojekt är ofta av engångskaraktär. Projektet avslutas när ett antal förbättringar genomförts. Processledning är inte ett projekt, utan ett sätt att organisera verksamheten. En processägare ges ett långsiktigt ansvar för att följa upp och utveckla processen, samt någon form av resurser och befogenheter. Processägare utses ofta bland linjechefer eller andra ledare med auktoritet. Processägarens ansvar sträcker sig över organisatoriska gränser, t ex klinikoch avdelningsgränser eller gränser mellan vårdcentraler, sjukhus och sjukhem. De inblandade organisationernas chefer måste vara överens om vilket mandat processägaren skall ha, samt var processen (och ansvaret) börjar och slutar. Processägaren har ofta en processledningsgrupp till sin hjälp. I processledningsgruppen sitter representanter för de funktioner/avdelningar som processen passerar, t ex cheferna för berörda avdelningar.

27 Rentzhog, O., 1996, kap 6.

Man kan behålla den gamla linjeorganisationen även om man inför processledning, resultatet blir då en s k matrisorganisation. Hur man skall organisera verksamheten är kontroversiellt. Vem skall ha ansvaret för och makten över patienterna, personalen och resurserna? Hur skall ansvar och makt fördelas mellan chefen för processen och cheferna för klinikerna? Skall man avskaffa klinikerna? Hur skall man i så fall förvalta och utveckla specialistkunskaperna? Frågorna ligger utanför uppsatsens ramar. Jag vill emellertid peka på att de finns och att de inte är lätta att besvara. Det finns knappast en idealisk organisation som hanterar en komplex verklighet på ett problemfritt sätt. Dessutom finns det starka krafter som vill behålla gamla revir och maktstrukturer.

Kartlägg processen Processen kartläggs av representanter för dem som arbetar med processen, s k tvärprofessionella team. Processen beskrivs ofta i form av ett flödesschema, se figur 9 (sid 29) som beskriver händelseförloppet dagen före hysterectomi (borttagande av livmodern) vid Karolinska sjukhuset. Kartläggningen är ett led i ett förbättringsarbete enligt ”Kompassmodellen”28. Den förändrade processen brukar åskådliggöras i ett nytt flödesschema. Vårdprogram och andra rutiner illustreras ofta med ett flödesschema över processen för att skapa tydlighet. Det är viktigt att de yrkesgrupper som arbetar med processen också är representerade vid kartläggningen. Det leder till fördjupad förståelse för hur processen fungerar och för varandras arbete. De olika perspektiven på problemen leder till fler uppslag till förbättringar. Processkartläggningar är numer ganska vanliga inom sjukvården. Några svenska exempel behandlar hjärtsjukvården vid Danderyds sjukhus29 och höftfraktur vid Mölndals sjukhus30.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Krav och mått på processerna

Grunden för att man skall kunna styra och förbättra processen är att man vet vad den presterar. Man måste mäta! Om man inte mäter kan man inte säga om processen fungerar bra. Men, det hjälper inte om man mäter, ifall de som kan förändra processen inte får veta resultaten. Man måste återkoppla data till medarbetarna. Konsulten Per Bragée31 påpekade vid ett seminarium på Ulvsunda slott hösten 1996 att det finns en risk att man fastnar i sökandet efter mått. Man letar efter den perfekta modellen och kommer i praktiken inte igång med mätningarna. Per Bragées råd var: Börja mäta! Välj något eller några mått som ”känns” konkreta och relevanta. Bygg på och förbättra mätningarna successivt.

28 Nelson, E. C. o a, 1996 b. 29 Forslund, L. o a, 1996. 30 Kvalitetsutveckling och effektivisering av vårdkedja med hjälp av processanalys. Broschyr utgiven i samband med nordiska finalen av Golden Helix Award, 1996-05-13. Hans Andersson, Mölndals sjukhus. 31 Per Bragée arbetar med processledning och processförbättringar vid Ernst & Young Management Consulting.

Gynekolog bedömer journal

Journal lämnas till anestesimott

Kompletterande provtagning Provtagning ID-koll, Info avd ssk/usk

Ja 7 Patienten kallas

Propbedömning anestestimott

Till avdelning med journal

Op-konferens

Samtal operatör

Kvar?

Nej

Inskrivning sköterska Pre-op förberedelser

Fler prover?

Nej Vänta i dagrum

Nej

Klart?

Inskrivning gynekolog

Journalutskrift sekreterare

Besked från op

Lunch

Information sjukgymnast

Kontroll journal kompletteringar

Information Frågor

Sova

Op-dag

Ja Klart?

Får sängplats Info om avd

Figur 9. Hysterectomi Flödesschemat beskriver processen dagen före operation, innan processen förändrats.

Måtten bör spegla kraven på den vara eller tjänst som processen levererar (t ex kraven på diagnosen eller behandlingen), men även kraven på själva processen (t ex tid till diagnos eller val av behandlingsmetod). Willoch (1994) anser att man bör välja minst ett mått från vart och ett av följande områden: Kostnad/kapital, kvalitet och tid. Egnell (1994) föreslår: Kvalitet, effektivitet, och anpassningsförmåga/flexibilitet. USK och QUL föreslår att mått på varor och tjänster kan spegla: Noggrannhet, tillförlitlighet, lämplighet, prestanda, utförande, utseende, bemötande, leverans, service, dokumentation, klagomål, rättssäkerhet, offentlighet och sekretess, medicinsk vård, omvårdnad, och forskningsresultat. Kundtillfredsställelse kan enligt QUL spegla medicinsk vård eller omvårdnad, trygghet, tillgänglighet, delaktighet eller integritet. USK och QUL föreslår att mått på huvudprocesser kan spegla: Processduglighet, bemanning, materialförbrukning, energianvändning, kassationer, omarbetningar, tidsåtgång, kapitalutnyttjande och nyttjande av andra tillgångar, tillbud och komplikationer. Tidsåtgång kan vara väntetid (ställtid) och genomloppstid (ledtid). Processdugligheten (förmågan att leverera felfria varor eller tjänster) är särskilt viktig enligt USK och QUL. I Tabell 1 på sidan 44 visas hur Lungmedicinska kliniken i Linköping definierat krav och mått för diagnostik och behandling. Arbetet med att identifiera behov och redovisa resultat underlättas om man har en praktiskt användbar modell som går att tillämpa inom flera specialiteter och sjukvårdsorganisationer. Nugent och medarbetare (1994) har

visat hur man kan använda en ”instrumentpanel” för att redovisa resultat från kranskärlskirurgi. Nelson och medarbetare (1996 a) har utvecklat modellen till ”den kliniska värdekompassen”, figur 10. Värdekompassen har kompletterats med en metod för att förbättra vårdprocesser (1996 b). Värdekompassen och arbetsmetoden testas för närvarande i Sverige. Kompassmodellen föreslår att man mäter kvaliteten med mått som speglar kliniskt status, funktionellt status, samt patienttillfredsställelse. Kvalitetsmåtten ger tillsammans med mått på kostnaderna en bild av effektiviteten. ”Kliniskt status” syftar på medicinska resultat av klassiskt slag. ”Funktionellt hälsostatus” syftar på hur väl patienten fungerar, t ex s k ADL-mått. En erfarenhet från testförsöket i Sverige är att en komplicerad kompassmodell kan leda till att man inte klarar att samla data (jfr Bragées råd ovan). Det tycks vara bättre att börja med en enkel modell och låta den utvecklas. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller övergripande kvalitetskrav. Svenska Läkaresällskapets och Sveriges Läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd har utarbetat ett förslag till medicinska kvalitetsindikatorer.32 Svensk sjuksköterskeförening och har utarbetat kvalitetsindikatorer för omvårdnad.33 • Fysiskt • Mentalt • Socialt • Annat, t ex hälsorisk Funktionellt hälsostatus

Sjukvårdens Huvudprocesser

Kliniskt status • Mortalitet • Morbiditet • Komplikationer

Patienttillfredsställelse i relation till behov • Upplevd hälsovinst • Sättet att ge vården

Kostnader • Direkta • Indirekta Figur 10. Den kliniska värdekompassen. De fyra perspektiven ger tillsammans en bild av effektiviteten.

32 Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer från Svenska Läkaresällskapets och Sveriges Läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd, 1993. 33 Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad, 1996.

Mäta processen – vare sig nytt eller enkelt

Att mäta är naturligtvis inte något nytt. Den medicinska utvecklingen baserar sig på mätningar och utvärderingar. Det är vanligt att man följer upp resultat från den egna verksamheten. Enligt mina erfarenheter redovisas sådana uppföljningar ofta (-st) i en begränsad krets. Många medarbetare får inte regelbunden återkoppling som speglar deras vardagsarbete. Vid systematisk processledning bör resultat återföras regelbundet till samtliga berörda, t ex i form av tabeller och diagram. Det betyder inte att man måste redovisa individuella prestationer. Om man följer upp resultat kontinuerligt, så är det enligt mina erfarenheter vanligen medicinska data som följs upp, helhetsbilden saknas. Den kliniska värdekompassens styrka ligger i att dess fyra perspektiv tillsammans skapar en helhetsbild. Den kliniska värdekompassen ser förföriskt enkel ut. Jag börjar få erfarenhet av att arbeta med den. Det visar sig oftast vara förhållandevis svårt att identifiera praktiskt relevanta och hanterbara mått. En orsak kan vara att det faktiskt är svårt att hitta resultatmått inom sjukvården. En annan, enligt min tolkning lika viktig, orsak kan vara att man är relativt ovan att arbeta med resultatmätningar och uppföljningar inom vardagssjukvården.

Ständigt förbättra processen Ständiga förbättringar är nödvändiga eftersom kraven på processerna ständigt förändras. De som arbetar med den aktuella processen utbildas i förbättringsmetoder. De tar fram förbättringsidéer och testar dem på ett systematiskt sätt. De idéer som visar sig vara förbättringar standardiseras och införs i processen. En metod för att testa idéer är det s k Deming-hjulet med fyra faser: Plan-Do-Study (Check)-Act, se Volvo Aero Corporations processledningsprocess i figur 11 på sid 32. Testerna ger möjlighet till faktabaserade beslut, dvs välgrundade förändringar. Introduktion till förbättringsmetoder med ytterligare referenser ges i Nelson o a (1996 a och 1996 b), Berwick (1990), Egnell (1994) och Rentzhog (1996).

Införa processledning Egnell (1994) undersökte hur 22 svenska organisationer arbetat med processledning. Hans resultat talar för att det tar minst ett år att införa processledning i en process, minst tre år i en hel organisation. Egnell betonar betydelsen av en stark förankring i organisationens högsta ledning. Processledning fordrar tid och andra resurser. Det påverkar kultur, arbetsorganisation och ledarskapsstilen.

Processledning införs enligt Egnell i ett antal metodsteg: • Identifiera organisationens operativa processer, samt lednings- och stödprocesser. • Utse ansvariga processägare. • Besluta vilken process som först skall förbättras. Sätt mål för förbättringsarbetet. • Kartlägg och beskriv processen, samt synliggör dess kunder och leverantörer. • Bestäm mätpunkter och påbörja mätningarna. • Analysera processen och välj angreppssätt för att förbättra processen. • Implementera förändringarna i processen. • Genomför kontinuerliga mätningar och förbättringar i processen. Volvo Aero Corporation (VAC) har lång erfarenhet av processledning. Företaget har identifierat och kartlagt en processledningsprocess, se figur 11. VACs processledningsprocess är väl förenlig med de metodsteg Egnell föreslår. Notera att input och output beskrivs för varje delprocess. Man kan leda processledningsprocessen på samma sätt som vilken process som helst.

Leverantörer

Inobjekt

Produkter

Kunder

Förslag till process som behöver förbättras

Ledningen

Linjen Affärsansvarig Projektansvarig

Förslag till process som behöver förbättras

1. Analysera och prioritera i ledningen

Beslut att ej driva processledning

Beslut att driva processledning

Fastställd processkarta processbeskrivning

Analyserad process och mätetal för densamma

3. Processkartläggning. Dokumentation

4. Processanalys och mätning

Ledning

Utsedda processägare/team. Processdirektiv

2. Utse process ägare/-team. Skriv direktiv

Vald förbättringsmetod 5. Val av förbättringsområde och metod

6.1 Planering och målformulering (PLAN)

Processägare

Fastställd handlingsplan och mål

Processteam

6.2 Benchmarking

Projektansvarig

6.3 Reengineering

Affärsansvarig Processlägesrapport

Sjukvårdens Huvudprocesser

Implementerad förbättring inom begränsat område

7. Processprov i liten skala (DO)

11. Rapportera och sammanställ Mätvärden

8. Mätning (CHECK)

Input till ny PDCA-cykel

9. Processutvärdering (CHECK)

10. Implementering av ny process (ACT)

Förbättrad process dokumenterad, implementerad och mätt

Beslut om förbättring av processen

Figur 11. Volvo Aero Corporations Processledningsprocess. Kartan läses genomgående från vänster till höger. Återgiven med tillstånd från VAC.

9. Processkartor utanför sjukvården I kapitel 9 – 11 studerar vi exempel på hur man kan arbeta med huvudprocesser och processkartor.

LM Ericsson Data34 LM Ericsson Data fick Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1994. I figur 12 återges processkartan från 1994 års verksamhetsbeskrivning. K

Ledningsprocesser

U N D

Marknadsinformation

Marknad

Kundbehov

Produktdefinition

Affärsmöjlighet

Försäljning

Avtal

Produktion

Leverans

Kundservice

Nöjd kund

J D

B E H

ProduktSpecifikation utveckling

K Ny produkt

O V

Stödprocesser

Figur 12. LM Ericsson Datas processkarta 1994. Efter företagets verksamhetsbeskrivning.

Notera att huvudprocesserna delvis löper parallellt, delvis sekventiellt samt att input och output är specificerat för alla operativa processer (jfr kundleverantörsmodellen, sid 20). Kundens betydelse har markerats genom att huvudprocesserna startar med ”Kundbehov” och slutar med ”Nöjd kund”. Notera även processernas namn och inbördes placering. Kartan för mina tankar till företagets interna organisation, man kan se hur produktionen löper ”från ax till limpa” genom företagets olika avdelningar. LM Ericsson Data har fortsatt med processledning även efter att man fick USK35. Man kan redovisa ett stort antal förbättringsprojekt som resulterat i kvalitetsvinster och sänkta kostnader.

34 Verksamhetsbeskrivning enligt kriterierna för Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1994. 35 Personliga kontakter med företrädare för företaget.

Kundbehov

Ledningsprocesser

Produkter

Kunder

Fakturerbara

Ledning

Operativa processer

Komponenter, dokumentation

Leveransplaner, hårdvara

Fakturerbara ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... .........

Tillverkning Marknadsinfo Strategier Aﬀärsutveckling

Produkterbjudande mjuk- och hårdvara Marknadsför./ Försäljning

Veriﬁerad teknisk dokumentation Produktutveckling

Order, avtal Tekniskt produktstöd Aﬀärserbjuanden Förfrågningar

Tekniska instruktioner

Övriga ................... ................... ................... ................... ................... ..........

Leverans

Hårdvara Stödprocessområden Kommunikation

Personalutveckling

IS / IT-stöd

Ekonomistöd

Nymontering o. Underhåll

Ny eller underhållen hårdvara, dokumentation

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... .........

Övriga

................... ................... ................... ................... ................... ..........

Kvalitetssäkring Utrustning och Anläggning

Figur 13. Volvo Aero Corporations huvudprocesskarta, augusti 1997. Kartan skall genomgående läsas från vänster till höger. På VACs originalkarta är kundbehov, produkter och kunder specificerade. Återgiven med tillstånd från VAC.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Volvo Aero Corporation36

Volvo Aero Corporation (VAC) i Trollhättan erhöll Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1996. VAC tillverkar delar till flygmotorer och rymdmotorer, samt underhåller civila och militära flygmotorer. VAC har många års erfarenhet av systematisk processledning och processförbättringar. De har blivit föremål för flera studier37. Huvudprocesskartan revideras kontinuerligt, (figur 13) visar hur den ser ut sommaren 1997. Kartan är gemensam för hela VAC med dess olika verksamheter. Notera att huvudprocesserna delvis löper parallellt, delvis sekventiellt, samt att input och output är specificerat för alla operativa processer (jfr kundleverantörsmodellen, sid 20). Kundbehov, produkter och kunder är specificerade på originalkartan (men återges inte här). VAC har specificerat krav på alla processerna och deras produkter. Mätningar genomförs regelbundet och följs upp av processägare. Förbättringslag kartlägger och förbättrar processerna lokalt. VACs huvudprocesser anpassas således efter den lokala verksamheten på samma sätt som t ex huvudprocessen ”Diagnostik” kan tänkas se olika ut inom neurokirurgi och barnmedicin. VAC kan redovisa ett stort antal förbättringsprojekt som resulterat i kvalitetsvinster och sänkta kostnader. Notera även processernas namn och inbördes placering. Enligt min mening har kartan stora likheter med LM Ericsson data, dvs den för tankarna till företagets interna organisation och man kan se hur produktionen löper ”från ax till limpa” genom företagets olika avdelningar. 36 Personliga meddelanden, Henry Johansson och Anders Lyth, Volvo Aero Corporation, Trollhättan, sommaren 1997. 37 Egnell (1994), kap 4.6; Loinder (1996), kap 4.2.1.

IKEA

Leverantören

IKEA

Kunden

På möbelföretaget IKEAs Fånga upp processkarta (figur 14) finns både behov kunder och leverantörer med. Utveckla Ingen av processerna är helt sortiment intern. Notera att IKEAs karta skiljer sig från LM Ericsson Datas Göra varor och VACs. I stället för att välja tillgängliga processer av typen ”Tillverka” och Vårda ”Marknadsföra”, så har man valt köplusten helt andra processer. Det påverkar det budskap man förmedlar och Figur 14. IKEAS processkarta. Efter Willoch (1994). troligen även specifikationerna av processernas input, output, krav, mätetal osv. Input och output redovisas dock inte på kartan. Mitt intryck är IKEA ser på sin verksamhet med okonventionella ögon. Kund- och flödesperspektiven är tydliga (jfr Rentzhogs regler, sid 20). Kartan visar inte den interna organisationen lika tydligt som de tidigare exemplen. Jag tycker IKEAs karta sänder ett spännande budskap, men att det är svårt att förstå hur processerna används till konkret processledning.

• Processen för kunskaps- och kompetensförmedling.

cation Basic Edu ucation PhD Ed

ete n

• Processen för forskning.

Co mp

• Processen för doktorandutbildning.

rch

• Processen för magisterutbildning.

sea Re

Avdelningen för kvalitetsteknik vid Linköpings universitet är ett exempel från den akademiska världen. De har identifierat fyra huvudprocesser (figur 15):

dia tio

Avdelningen för kvalitetsteknik vid Linköpings universitet

Figur 15. Kvalitetstekniks huvudprocesser. Efter Rentzhog (1996).

Enligt Rentzhog (1996) är valet av processer resultatet av ett systematiskt arbete med att ta fram institutionens verksamhetsidé och vision. Enligt Rentzhog visar exemplet att även en liten organisation kan ha nytta av att arbeta med huvudprocesser. Namnen på de fyra processerna tycks vara nära besläktade med de tjänster som produceras. Processkartans form är ovanlig. Av källan framgår inte vilket budskap man vill förmedla. Kunderna och deras behov har inte illustrerats på processkartan.

10. Sjukvårdens huvudprocesser i teorin Här presenteras fyra teoretiska förslag till huvudprocesser inom sjukvården. De tre första modellerna avser endast sjukvård. I de modellerna kan man tänka sig att t ex hälsovård, forskning och/eller undervisning är huvudprocesser vid sidan om sjukvårdsprocessen. Huvudprocessen är i dessa exempel en principiell modell som man kan använda som en mall när man arbetar med konkreta ”vårdkedjor”/”vårdprocesser”. Notera att de tre första modellerna är ganska lika varandra. Sjukvården anses ha en enda huvudprocess, med ett antal sekventiellt länkade delprocesser. Man kanske skulle kunnat säga att den består av ett antal huvudprocesser som länkats efter varandra, såsom på LM Ericsson Datas (figur 12) och VACs (figur 13) processkartor. Den fjärde modellen (Parner) skiljer sig radikalt från de övriga. Jag tycker den för tankarna till IKEAs processkarta och ett försök att ”se världen med nya ögon”.

Batalden – Stoltz modell av sjukhusets nyckelprocesser The Core Process The hospital as a system

Services and Products

The Key Processes

• Information • Diagnostic/ Therapeutic service • The care enviroment

Required to produce the services and products

Sequentially linked key processes that together form the mainstay or core of the organization´s business. The core of patient care.

The Supportive Processes Providing patient care

Contribute to the core process at various points. For exemple those related to transportion, dietary and medical records.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Figur 16. Batalden - Stoltz modell av sjukhuset som system

Paul Batalden och Patricia Stoltz (1993) har presenterat ett ramverk för förståelse av hur sjukvården kan utvecklas och förbättras. De menar att den professionella kunskapen behöver kompletteras med ”Förbättringskunskap”. Förbättringskunskap innebär bl a att man har kunskaper om system och förmåga att se och förbättra sjukvårdens organisationer som system. Batalden & Stoltz ser sjukhuset som ett system som tillhandahåller patientvård. Systemet producerar/tillhandahåller information, diagnostik och behandling, samt vårdmiljö (vårdmiljö syftar t ex på att ta emot patienten, transportera henne osv). ”Nyckelprocesserna” för att utföra arbetet är dels ”Kärnprocessen”, dels ”Stödprocesser”.

Batalden & Stoltz anser således att patientvården består av en enda huvudprocess, som i sin tur består av ett antal sekventiellt länkade nyckelprocesser. Denna huvudprocess kan användas som en mall när man analyserar och förbättrar processer vid ett sjukhus.

Admitting

Assessing

Planning

Implementing plans for care

Evaluating progress

Planning follow-up care

Discharging

Figur 17. Batalden & Stoltz modell av sjukhusets huvudprocess.

Värdekompassen och vårdprocessen Batalden & Stoltz tankar har vidareutvecklats av Nelson och medarbetare (1996 a, 1996 b). Gruppen har stor erfarenhet av förbättringarbete inom amerikansk hälso- och sjukvård. Huvudprocessen är något förenklad till fem sekventiellt kopplade delprocesser, figur 18. Notera att modellen lyfter fram patienten (kunden) och dennes behov, samt resultaten av vården. Gruppen har kompletterat huvudprocessen med ”den kliniska värdekompassen”. Kompassen är en struktur som används för att beskriva behoven före och mäta resultaten efter vården. Jfr figur 10, sid 30. Mitt intryck är att ”Kompassen” är besläktad med LM Ericsson Datas och VACs processkartor. Det är lätt att se ett naturligt flöde, även om delprocesserna enligt mina erfarenheter ofta löper parallellt i verkligheten. Det bör gå att definiera input och output för delprocesserna, samt att specificera krav och mått för processerna och för ”produkterna”.

Patient Mix

Process

Outcomes

Functional Clinical

Functional Expectation

Access

Assess

Diagnosis

Treatment

Follow-up

Clinical

Satisfaction

Costs

Patients with need

Patients with need met

Figur 18. Den kliniska värdekompassen och vårdepisoden. Vårdprocessen består av fem delprocesser. Modellen lyfter fram patientens behov och resultatet av vården. Efter Nelson (1996).

Mittsjukhusets behandlings- och omvårdnadsprocess38 Mittsjukhuset är ett övningsexempel. Det konstruerades för utbildningen av examinatorer till 1995 års USK. Personer med erfarenhet av arbete med processer och USK inom sjukvården deltog i arbetet med att ta fram exemplet. Notera att Mittsjukhuset har en enda huvudprocess (figur 19): Behandlings- och omvårdnadsprocessen. Den har fem namngivna delprocesser. Delprocesserna är sekventiellt arrangerade. Delprocesserna innehåller i sin tur ett antal processteg, vilket inte framgår av kartan. Kunden och kundens behov illustreras inte, inte heller input och output från delprocesserna, jfr LM Ericsson Datas (figur 12) och VACs (figur 13) processkartor. Huvudprocessen skall ses som en mall38. Det finns ett stort antal vård- och behandlingsprocesser vid sjukhuset. De kan betraktas som varianter av huvudprocessen. Ett 50-tal av dessa varianter har tilldelats processägare. Processerna styrs med hjälp av medicinska indikatorer, omvårdnadsindikatorer och processindikatorer. Mittsjukhusets huvudprocess var delvis avsett som ett debattinlägg. Man ville visa hur sjukvårdens huvudprocess sannolikt ser ut, samt hur man med utgångspunkt från denna enda huvudprocess kan styra och utveckla verklighetens mångfald av processer. Mitt intryck är att Mittsjukhusets huvudprocess har mycket gemensamt med Kompassmodellens vårdprocess och att den skulle kunna utvecklas till en mall för processledning i likhet med LM Ericsson Datas och VACs processkartor.

Stödjande processer Patientadministration, Personaldaministration, Löneadministration, Ekonomiadministration, Underhåll, Databashantering Ankomst Inskrivning

Diagnos

Överenskommelse om behandlingsform

Behandling Omvårdnad

Uppföljning Utskrivning

Patientjournalen

Sjukvårdens Huvudprocesser

Figur 19. Mittsjukhusets behandlings- och omvårdnadsprocess. Efter Praktikfallet Mittsjukhuset (1995).

38 Praktikfallet Mittsjukhuset 1995; samt personliga meddelanden från och diskussioner med Björn Jernberg, Institutet för kvalitetsutveckling (SIQ), 1996.

Parners huvudprocesskarta

Konsulten Göran Parner skrev 1994 en rapport om ”Processorientering i vårdkedjor”. Han diskuterar hälso- och sjukvårdens huvudprocesser och menar att ”med god vilja kan kanske verksamheten rymmas inom fem huvudprocesser”, se figur 20. HSN

Kunder Förebygga ohälsa

Utveckla metoder & vårdprogram

Befolkning Fånga upp behov

FoUU Bota ohälsa Patienter (personer med ohälsa)

Figur 20. Hälso- och sjukvårdens huvudprocesser. Efter Parner (1994).

Parner redogör inte närmare för bakgrunden till sin modell. Den skiljer sig på flera sätt från de övriga teoretiska förslag vi studerat ovan. Modellen har flera likheter med IKEAs processkarta, figur 14. Kunder och ägare (HSN) redovisas. Flera processer är gränsöverskridande. Processerna och deras namn provocerar fram en okonventionell bild av sjukvårdens uppgifter och arbetssätt. Parners bild är såvitt jag vet inte prövad i praktiken. Om den skall användas till praktisk processledning, måste man definiera krav och mätetal för respektive huvudprocess.

11 Sjukvårdens huvudprocesser i praktiken Leicester Royal Infirmary NHS Trust Leicester Royal Infirmary NHS Trust (LRI) är ett universitetssjukhus i centrala England. Sedan 1992 driver man ett omfattande förändringsarbete. LRI är intressant av flera skäl. De är välkända som ett framgångsrikt exempel. Processkartan avviker från våra övriga exempel, samtidigt som den förmedlar tydliga budskap. LRI anser sig inte arbeta med huvudprocesser. LRI arbetar med ”reengineering”, dvs man vill uppnå radikalt förbättrade resultat genom att radikalt förändra sjukvårdsprocesserna. 1994 vann ett team från sjukhuset ”The Golden Helix Award” för utvecklingen av the ”Single Visit Neurology Clinic”39. Neurologiska utredningar som tidigare tagit upp till tolv veckor och fordrat tre till fem sjukhusbesök kunde efter processförändringen genomföras vid ett enda öppenvårdsbesök.

Healthcare processes

Functional departments Outpatient process Inpatient process Accident and emergency process

Sjukvårdens Huvudprocesser

Figur 21. Leicesters sjukvårdsprocesser. Ritad efter kursmaterial.

LRI beskriver tre grundläggande typer av sjukvårdsprocesser (figur 21): Patienter i öppenvård, Patienter i slutenvård, samt Akut- och olycksfall. Notera att processerna dels beskriver sättet att ge vård (öppen eller sluten), dels tidsperspektivet (akut eller planerad vård). Processkartan (”The Leicester Royal Infirmary process map”) beskriver hur sjukvårdsprocesserna hänger ihop (figur 22). Patienterna kan remitteras från primärvården (planned entry), eller söka akut via primärvården eller på eget initiativ (emergency entry). Oavsett om de kommer akut eller planerat, så kan de behandlas i öppen eller sluten vård. Efter någon form av uppföljning överförs patienten till primärvården. 39 Golden Helix News. Nr 2, oktober 1994, sid 1-2. Hewlett-Packard SA, Geneve; Dagens Medicin nr 18, 1997, sid 10; samt kursmaterial från Leicester Royal Infirmary, tillhandahållet av organisationschef Tord Hedström, Akademiska sjukhuset, Uppsala, 1997.

Primary care

Planned Entry Visit Stay

Re-assess & aftercare

Primary care

Emergency Entry Clinical support processes diagnos, medication, theatres Patients

Patients

Management processes information, purchasing, distribution

Figur 22. Leicester Royal Infirmarys processkarta. Ritad efter kursmaterial.

Till skillnad från våra tidigare teoretiska exempel, så beskriver LRIs processkarta alternativa sätt att komma till och bli behandlad vid sjukhuset. Notera att sjukvårdsprocesserna delvis är parallella processer. Notera även att kunderna syns tydligt, samt att lednings- och stödprocesserna börjar och slutar i primärvården. Kartan beskriver inte huvudprocesser. LRI anser att ”core processes” inte fungerar i sjukvården, eftersom olika patientgrupper har olika specifika behov och egenskaper, olika kliniker har olika preferenser, det är svårt att göra generiska analyser, visioner bör vara jordnära och beslut måste fattas nära patienterna. Beskriver LRIs processkarta huvudprocesser, eller inte? Frågan är i och för sig överflödig, eftersom LRI äger sina egna definitioner. För vår diskussion är det ändå av intresse att bedöma om det kan anses vara korrekt att kalla processerna på LRIs karta för huvudprocesser. LRI använder sina sjukvårdsprocesser och sin processkarta för att förmedla ett budskap om hur verksamheten bedrivs och vilka de viktigaste processerna anses vara. Kartan är också ett budskap om hur förbättringsarbetet skall bedrivas. Oavsett vilken medicinsk specialitet man tillhör, så har man planerade och akuta processer inom öppen vård och sluten vård. Dessa processer skall förbättras på ett radikalt sätt. Ledningen stöttar förbättringsarbetet, men det utförs lokalt och anpassas efter lokala behov. Enligt min mening är LRIs sätt att använda processerna och processkartan väl förenliga med begreppet huvudprocesser. Att LRI vill driva förändringsarbetet lokalt och att man inte vill tvinga på de lokala processerna centralt beslutade detaljer innebär som jag ser det att man processleder på ett moget sätt.

Skene lasaretts terapilinjer40

Skene lasarett är ett länsdelssjukhus i södra Älvsborgs län. Lasarettet fick 1993 - 1994 i uppdrag att pröva nya sätt att leda verksamheten. En terapilinje är ”ett samordnat behandlingsförlopp för en viss sjukdom, där mottagning, diagnostik, medicinsk behandling, omvårdnad, rehabilitering och uppföljning är sammanknutet till en helhet för patienten”. Exempel på terapilinjer är ”Stroke” och ”Tumörkirurgi”. ”Terapilinjer” kan sägas vara en modell för tvärfunktionell processledning. Man har infört en organisation med terapilinjeledare och terapilinjegrupp. Ledaren har en samordnande funktion och gruppen har det samlade ansvaret för kvalitetssäkring och ‑utveckling. Det medicinska ansvaret är knutet till medicin- och kirurg-klinikernas chefer. Mitt intryck är att ”terapilinje” kan betraktas som synonymt med ”huvudprocess”. Ordet ger ett tydligt budskap. Det passar kulturen, men är ändå nytt och provocerar därmed våra etablerade mentala bilder. Terapilinjen är en modell för vårdprocessen, ungefär som Kompassens och Mittsjukhusets huvudprocesser. Den används framför allt som mall för att stimulera det lokala förbättringsarbetet. Angreppssättet förefaller besläktat med Leicesters sätt att använda sin processkarta.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Lungmedicinska kliniken i Linköping41

Lungmedicinska kliniken vid UniversitetsDiagnostik Behandling sjukhuset i Linköping fick Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1996. Det var klinikens andra verksamhetsbeskrivning enligt USK. Kliniken har arbetat med systematisk Utbildning kvalitetsutveckling i flera år. Personalen har fått utbildning i förbättringsmetodik, men inte specifikt i processledning. Forskning Lungmedicinska kliniken har definierat fyra huvudprocesser, se figur 23. Notera att Stödjande processser Diagnostik och Behandling anses vara separata Personaladministration, Ekonomiadministration, huvudprocesser. Materialadministration, Dokumentation, Dataregistrering Kliniken har inte ritat någon processkarta. Jag har placerat Diagnostik och Behandling Figur 23. Lungmedicinska klinikens sekventiellt efter diskussion med huvudprocesser. Bygger på klinikens verksamhetschef Tommy Ekström. Han menar verksamhetsbeskrivning 1996. att processerna oftast ligger sekventiellt. Det förekommer dock att den diagnostiska processen följs av ett beslut att avstå från behandling. I andra fallen är diagnosen känd och man kan gå direkt till behandlingsprocessen. 40 Skene lasaretts årsredovisning 1994; Handbok terapilinjer, Skene Lasarett, augusti 1996; samt personlig kommunikation med Hans Claesson, tidigare sjukhusdirektör vid Skene lasarett. 41 Verksamhetsbeskrivning enligt Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1996; samt telefonintervju med verksamhetschef Tommy Ekström 1997-08-30.

Tidigare hade man en samlad process som hette ”Sjukvård”. Den var för omfattande. Efter en diskussion om vad sjukvård egentligen är bröt man för ca två år sedan ned processen och började arbeta med Diagnostik och Behandling som separata huvudprocesser. Tommy Ekström ser diagnostiken framför allt som en intellektuell process. Man samlar in och hanterar fakta som ligger till grund för beslut. Hur många pusselbitar skall finnas? Vilka är nödvändiga? Kan man ha för många pusselbitar (för långsam eller för dyr process)? Det finns en stor individuell spridning mellan läkarnas sätt att agera i diagnostik- och behandlingsprocesserna. Vilka är orsakerna till att vi samlar in pusselbitarna på så olika sätt och att vi drar så olika slutsatser av samma pusselbitar? Vilken variation är önskvärd? Hur stor variation får finnas? Hur mycket får slumpen avgöra patientens utredning och behandling? Finns det någon mall som vi kan agera efter. Dessa frågor har diskuterats vid kliniken och lett fram till consensusdiskussioner om gemensamma vårdprogram. Man mäter även följsamheten mot programmen. Tommy Ekström betonar att frågorna är svåra. Det är inte självklart att man kan eller bör styra en intellektuell process, eller hur mycket det i så fall bör ske. Krav på rutiner och gemensamma handlingsprogram är ett hot mot den professionella integriteten. Sådana frågor är sannolikt viktiga och känsliga i alla kunskapsföretag. Kliniken använder samma namn för sina huvudprocesser och sina tjänster (Diagnostik, Behandling, Utbildning och Forskning). Tommy Ekström ser t ex ”Diagnostik” dels som en diagnostisk händelsekedja (ett verb), dels som den tjänst (ett substantiv) som är processens slutprodukt42. Vi kan använda Lungmedicinska klinikens krav och mätetal (jfr sid 28) i tabell 1 som en illustration av skillnaden mellan ”produkten” (tjänsten) och ”produktionsprocessen”. Notera t ex att kravet på tjänsten Diagnostik är rätt diagnos, samt att man mäter andel patienter som fått rätt diagnos. Kraven på processen Diagnostik speglar i stället sättet att arbeta och man mäter t ex följsamhet mot vårdprogram och rutiner.

42 Det finns ett teoretiskt underlag för att hantera frågan såsom Lungmedicinska kliniken gjort. Tjänster är processer enligt den s k ”Service managementskolan”, se t ex Grönroos, C. & Monthelie, C. (1988).

Diagnostik

Krav

Mätetal

Tjänst

Rätt diagnos med minsta möjliga obehag (komplikationer) inom rimlig tid.

• Procentandel som fått rätt diagnos • Procentandel komplikationer • Väntetid/utredningstid (mått på tillgänglighet och genomloppstider)

Process

• Kostnadseffektivitet • Hög tillförlitlighet • Få avvikelser/liten variation

• Kostnad per diagnos • Antal diagnosgrupper där vårdprogram finns • Andel patienter som utretts enligt befintliga vårdprogram, PM, metod- böcker och dylikt

Behandling

Krav

Mätetal

Tjänst

Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med enligt lokala förutsättningar bästa möjliga resultat och minsta möjliga obehag (komplikationer)

• Procentandel patienter som fått adekvat behandling i relation till befintliga resurser • Procentandel komplikationer/biverkningar i anslutning till given behandling • Behandlingseffekter remissfall (nybesök) • Väntetid till behandl.

Process

• Kostnadseffektivitet • Hög tillförlitlighet • Få avvikelser

• Behandl.kostnad per diagnos • Antal diagnosgrupper där vårdprogram finns • Andel patienter som behandl. enligt befintliga vårdprogram, PM, metod- böcker och dylikt

Tabell 1. Exempel på krav och mätetal vid Lungmediciniska kliniken Krav och mätetal definieras dels för Diagnostik och Behandling betraktade som tjänster, dels för Diagnostik och Behandling betraktade som processer. Efter klinikens verksamhetsbeskrivning 1996.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Thoraxklinikerna i Linköping43

Thoraxklinikerna är ett samlingsnamn för Thoraxkirurgiska kliniken och Thoraxanestesi- och intensivvårdskliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. Klinikerna har ett nära samarbete, varför man valt att skriva sina verksamhetsbeskrivningar enligt USK 1993 och QUL 1996 tillsammans. De var finalister i tävlingen om Utmärkelsen Svensk Hälso- och sjukvård 1997. Thoraxklinikerna skiljer sig från de tidigare exemplen genom att det är två kliniker som samverkar i arbetet med USK/QUL och huvudprocesserna. Thoraxklinikerna har arbetat med systematisk kvalitetsutveckling i flera år. Personalen har fått utbildning i förbättringsmetodik, men inte specifikt i processledning.

Behandling

Utbildning

Forskning

Avtalsprocess

Stödjande processser Personaladministration, Ekonomiadministration, Materialadministration, Dokumentation - sekretariat, Dataregistrering

Figur 24. Thoraxklinikernas huvudprocesser. Bygger på klinikens verksamhetsbeskrivning 1996.

43 Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996 (Modifierad för externt bruk); samt telefonintervju med centrumchef Hans Rutberg 1997-08-20.

Att man använder begreppet huvudprocess beror framför allt på att det krävs i USK/QUL. Centrumchefen anser dock att det är ett bra begrepp, eftersom det pekar på kopplingen till kunden och på en rörelse över flera kliniker. Thoraxklinikerna har fyra huvudprocesser, se figur 24 (sid 44). Behandling, Utbildning och Forskning var ”uppenbara” och man ”har arbetat med dem på ett naturligt sätt i flera år”. Avtalsprocessen är nytillkommen som definierad huvudprocess. Den är ett uttryck för att klinikerna är beroende av intäkter och att de är konkurrensutsatta. Avtalen tar mycket tid för ledningen och de är viktiga för klinikernas framtid. I verksamhetsbeskrivningen finns en tydlig processkarta. Alla fyra huvudprocesserna beskrivs enligt samma principer. I figur 25 återges Thoraxklinikernas behandlingsprocess såsom den ritats på kartan. Kartan har tidigare inte kommunicerats till medarbetarna, utan det pågår nu. Processerna har inte definierats för att förmedla något särskilt budskap. De kallades inte huvudprocesser förrän man skrev verksamhetsbeskrivningen. Man har inte utsett processägare. Processresultat mäts kontinuerligt, men den regelbundna återkopplingen av data till medarbetarna är inte ännu så utvecklad som man önskar. Thoraxklinikerna går nu vidare med att införa processledning och systematiskt förbättringsarbete inom tre behandlingsprocesser. Processägare utses, utbildning ges och processerna kommer kartläggas. Man samarbetar med kvalitetsavdelningen vid Linköpings universitet, samt med andra berörda kliniker vid sjukhuset. Thoraxklinikerna ger, enligt min mening, ett fint exempel på att huvudprocesserna kan användas både som ”budskap” och ”verktyg”. Avtalsprocessen ger en tydlig signal om att kliniken är beroende av beställarna för att få patienter. Indirekt signalerar det att man måste ”sköta sig” för att få förnya avtalen. Thoraxklinikerna och Lungkliniken är också exempel på att det kan vara av värde att klinikerna får definiera sina huvudprocesser själva. Inte ens vid ett universitetssjukhus har alla kliniker anledning att lyfta fram avtalen som en särskild process. Hurvida sjukvården lämpligen beskrivs som en enda behandlingsprocess (Thoraxklinikerna), eller som en diagnostisk och en behandlingsprocess (Lungmedicin), torde vara en öppen fråga. Genom att klinikerna varit fria att pröva sig fram testas olika alternativ på ett naturligt sätt.

Utredning vid Kardiologiska klin Lungmed. klin

Preoperativ förberedelse

Operation

Intensivvård

Avdelningsvård

Utskr. & sammanfattning av vårdförlopp

Förbättrat hälsotillstånd

Kund: Patient Remittent

Figur 25. Thoraxklinikernas behandlingsprocess, såsom den tecknats i verksamhetsbeskrivningen 1996.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Kvinnokliniken i Motala44

Vårdkedjan kring kvinnan med

Lasarettet i Motala är ett länsdelssjukhus i gynekologisk sjukdom Östergötlands län. Kvinnokliniken fick i maj 1997 den första Utmärkelsen Svensk Hälso- och Vårdkedjan kring den sjukvård, Landstingsförbundets motsvarighet gravida kvinnan till USK. Underlaget för utmärkelsen är en verksamhetsbeskrivning enligt QUL. Kliniken har tidigare skrivit en verksamhetsbeskrivning Förebyggande hälsovård enligt USK. Kliniken har arbetat med systematisk Stödjande processser kvalitetsutveckling i flera år. Personalen har fått Psykoterapeutverksamhet, Ekonomifunktion, utbildning i förbättringsmetodik, men inte i Medicinteknisk kompetens, Sekretariat processledning. Kvinnokliniken började arbeta med Figur 26. Kvinnoklinikens tre vårdvårdkedjor i början av 90-talet. Man har kedjor. Bygger på klinikens verksaminte använt orden processledning eller hetsbeskrivning 1996. processförbättringar. Problemet var bristande samverkan mellan klinikens avdelningar/ enheter och, som en konsekvens av det, även brister i kompetensen. Man hade en vision av att integrera hela vårdkedjan med patienten i centrum. När man skrev USK 1994, vållade processfrågorna stora problem. När man skrev QUL 1996, upptäckte man att de tre vårdkedjor man sedan länge arbetat med kunde betraktas som klinikens huvudprocesser, se figur 26. Kliniken har inte gjort någon gemensam processkarta, men det finns beskrivningar av alla tre vårdkedjorna, se exempel i figur 27. Helhetssynen med vårdkedjorna och patienten i centrum är väl kända vid kliniken. Avdelningsföreståndarna för vårdkedjorna är processägare. Man har formulerat krav på vårdkedjorna och tar regelbundet fram statistik för att följa upp och förbättra dem. Kvinnoklinikens val av huvudprocesser är enligt min mening konkret och tydligt. De fungerar både som budskap och som förbättringsverktyg. Kliniken kan arbeta med så tydliga huvudprocesser tack vare att de har förhållandevis få vårdkedjor, samt att verksamhetsidén täcks in av vårdkedjorna (jfr Linköpingsklinikerna som inkluderar forskning och utveckling). Kliniken är även ett gott exempel på att man kan arbeta systematiskt och framgångsrikt med processledning utan att det behöver vara teoretiskt eller krångligt. Identifikationen av kunder, behov, krav, mått och förbättringar bör vara konkret och jordnära. Telefonrådgivning

Mottagningsbesök

Operationsplanering

Dagkirurgi Sluten vård

Telefonkontakt

Figur 27. Vårdkedjan kring kvinnan med gynekologisk sjukdom, såsom den tecknas i kvinnoklinikens verksamhetsbeskrivning 1996. 44 Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996/97; samt telefonintervju med verksamhetschef Birgit Nilsson 1997‑08-20.

SAMREHAB vid Värnamo sjukhus45

SAMREHAB är Värnamo sjukhus basenhet (avdelning) för arbetsterapi och sjukgymnastik. Verksamheterna har varit samlade till en gemensam basenhet sedan 1990. SAMREHAB skrev en verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996. Såväl SAMREHAB som Värnamo sjukhus har tidigare arbetat med USK och QUL. SAMREHAB har arbetat länge med kvalitetsfrågor. Personalen har fått utbildning i förbättringsmetodik, men inte i processledning. Det speciella med SAMREHABs huvudprocesser är dels att det finns ett samband med Värnamo sjukhus huvudprocess, dels att vårdprocessen är gemensam för två yrkeskategorier. Värnamo sjukhus och SAMREHABs huvudprocesser såsom de beskrivs i SAMREHABs verksamhetsbeskrivning 1996 framgår av figur 28. Sjukhusets huvudprocess

Undersökning

Diagnosticering

Behandling Omvårdnad

Rehabilitering

Första kontakt

Undersökning Bedömning

Plan Mål

Behandling

Utvärdering

SAMREHABs huvudprocess Process för studerande, elever och andra som fortbildas

Figur 28. Värnamo sjukhus och SAMREHABs huvudprocesser. Bygger på verksamhetsbeskrivningen 1996.

SAMREHAB har en arbetsterapiprocess och en fysioterapiprocess. De är varianter på samma huvudprocess, den process som löper mitt i figuren. SAMREHABs vårdprocess är i sin tur en del av Värnamo sjukhus rehabiliteringsprocess. SAMREHAB har även definierat en huvudprocess för utbildning. Den är kvantitativt liten och man har inte arbetat lika mycket med den som med vårdprocessen. Av figur 28 kan man ana att de övre huvudprocesserna baserar sig på samma tankemodell. Det framgår ännu tydligare i en tidigare processkarta där Värnamo sjukhus beskrivit sin huvudprocess på ett sätt som är mycket snarlikt SAMREHABs. Arbetsterapi- och fysioterapiprocesserna har använts som problemlösningsprocesser inom sjukvården i ett tiotal år. De har använts som underlag för den enskilda patientens behandling. Processerna har dock inte använts för processledning på organisatorisk nivå. Medarbetarna har deltagit i arbetet med att skriva QUL-beskrivningen. Huvudprocessen är väl känd och man har nått en gemensam processyn. Man prioriterar nu att gå vidare i processarbetet med att definiera mätpunkter och mått och att följa upp resultaten tydligare. Eventuellt kommer processägare utses. 45 Verksamhetsbeskrivning för SAMREHAB enligt QUL 1996; samt telefonintervju med basenhetschef Agneta Jansmyr 1997-08-25

SAMREHAB har kartlagt sina vårdkedjor. De skulle kanske kunnat definiera sina huvudprocesser enligt samma principer som Motala. Dvs en arbetsterapi-, en fysioterapi-, samt en undervisningsprocess. De ger, enligt min mening, i stället ett intressant exempel på ett försök att använda samma huvudprocess vid ett helt sjukhus. Huvudprocessen är en mall, som sedan tillämpas på enskilda vårdkedjor. Principen liknar den som Mittsjukhuset illustrerar (sid 28). Värnamo kommer troligen så småningom kunna bidra med erfarenheter av hur man från sjukhusledningshåll kan/bör styra huvudprocesserna vid ett helt sjukhus.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Skellefteå sjukvård46

Sjukvårdsprocessen

Skellefteå sjukvård ansvarar för hälso- och sjukvården i norra Västerbotten. Till förvaltningen hör lasarettet i Skellefteå och primärvården i hela distriktet. Hälsovårdsprocessen Skellefteå sjukvård har arbetat med USK och QUL i flera år. Några kliniker har skrivit flera verksamhetsbeskrivningar. 1996 skrev Processen för anhörigstöd förvaltningen sin första gemensamma beskrivning enligt QUL, den speglar alltså Skellefteå sjukvård som samlad organisation. Forsknings- och Skellefteå sjukvård har arbetat utvecklingsprocessen med systematisk kvalitetsutveckling i flera år. Personalen har fått utbildning i förbättringsmetodik, men inte i Intygsprocessen processledning. Huvudprocesserna i Skellefteå sjukvårds verksamhetsbeskrivning framgår av figur Stödjande processser 29. I beskrivningen finns en förteckning Kvalitetsutv., Personaladmin. och -planering, Medicintekniskt stöd, Informationstekniskt stöd, över processerna, samt ett flödesschema för Ekonomiadministration, Säkerhetsarbete, Patientadministration var och en av dem. Det finns inte en samlad huvudprocesskarta. Figur 29. Skellefteå sjukvårds Skellefteås huvudprocesser är huvudprocesser. Bygger på verk gemensamma för all sjukvård i hela samhetsbeskrivningen 1996. distriktet, oavsett om den sker innanför eller utanför sjukhusets väggar och oavsett specialitet. Alla klinikchefer ingick i den grupp som identifierade huvudprocesserna. De är således väl genomdiskuterade och förankrade. Man arbetar nu med att göra en huvudprocesskarta. Den ändrar sig successivt, eftersom man ständigt upptäcker nya saker under arbetets gång. Av Skellefteås processer är ”Anhörigstöd” och ”Intyg” sannolikt ovanliga. Förvaltningen har definierat anhöriga och myndigheter som externa kunder. De har behov, som tillfredsställs av någon process. De övriga processerna riktade sig 46 Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996; samt telefonintervju med kvalitetssamordnare Ulf Andersson 1997-08-25.

till andra kunder, varför man kompletterade med ”Anhörigstöd” och ”Intyg”. De står dock för en mycket liten del av verksamheten. Skellefteå sjukvård har från början fokuserat USK och kvalitetssystem mer än frågan om processledning. Processerna har setts som en möjlighet att härleda kundernas behov, definiera mätetal för dem och följa upp resultaten. QUL-beskrivningen resulterade i att man hittade en bra struktur att arbeta vidare med. Arbetet går nu vidare med att tillämpa strukturen och intensifiera mätningarna. Man har börjat arbeta med den kliniska värdekompassen som stöd för att definiera och sortera resultatmått. På kliniknivå är det lättare att styra processerna än det är på förvaltningsnivå. Det beror sannolikt på att kopplingen till diagnoser och behandlingsrutiner är tydlig på kliniknivån. På förvaltningsnivå strävar man efter att följa upp att kliniker och vårdcentraler utvecklar processerna. Man försöker däremot inte styra eller följa upp detaljerna i processerna. Några ”index” för att sammanfatta klinikernas resultat har man ännu inte hittat. Skellefteås arbete med huvudprocesser är enligt min mening intressant av flera skäl: • Skellefteå visar att det går att arbeta med gemensamma huvudprocesser i ett helt sjukvårdsdistrikt. Skellefteå kommer, liksom Värnamo, kunna bidra med erfarenheter av hur man kan/bör leda processer från ett centralt håll. • Samtliga högre chefer deltar i arbetet med att identifiera huvudprocesserna. Det illustrerar att arbetet med att ta fram kartan/modellen har ett värde i sig (jfr diskussionen om mentala modeller, sid 16). Det är ett skolexempel på hur arbetet med processkartan bör gå till. • Slutligen är Skellefteås huvudprocesser för anhörigstöd och intyg ett intressant exempel på att ”kunder”, ”verksamhetsidé” och ”huvudprocesser” måste hänga ihop. Frågan är dock om det innebär att modellen måste vara ”vattentät”. På avstånd känner jag en tvekan inför dessa processers betydelse som budskap och styrinstrument. Det kommer bli intressant att ta del av Skellefteås framtida erfarenheter.

12. Sammanfattande diskussion med rekommendationer Låt oss återvända till de frågor som väckt mitt intresse för hälso- och sjukvårdens huvudprocesser (sid 9).

Sjukvårdens Huvudprocesser

Vad är huvudprocesser och vad används de till?

Huvudprocesserna är kärnan i det organisationen gör för sina externa kunder. Det är ett litet antal (fyra till tio) brett definierade flöden av aktiviteter som beskriver organisationen på överordnad nivå. Tillsammans beskriver de hur organisationen verkställer sitt syfte (verksamhetsidén). Huvudprocesserna är alltså några få grundläggande processer som är gemensamma i hela organisationen. Huvudprocesserna är ”mallar” som förhåller sig till övriga processer som ett tema med variationer. Genom att utveckla, styra och förbättra huvudprocesserna kan man således ”slå många flugor i en smäll”. Huvudprocesserna brukar beskrivas på en processkarta. Processkartan är en modell som dels förklarar hur organisationen arbetar (ett budskap), dels används för att styra och förbättra processerna (processledning - ett verktyg). Huvudsyftet med att identifiera huvudprocesserna är att man vill styra och förbättra dem. Någon ges ansvar för detta (processägaren). Arbetslaget som deltar i processen analyserar och förbättrar den. Utgångspunkten är processens kunder och deras behov, samt krav och mått på det som skall levereras och på själva processen. Vad är det egentligen för skillnad mellan huvudprocesser och andra processer? Såvitt jag kan se, är det ingen radikal skillnad mellan dem. Enligt SIQs definition är alla processer som förädlar något till externa kunder också huvudprocesser. Att man nöjer sig med att identifiera ett mindre antal (fyra till tio) beror på att det är lättare att leda (styra och förbättra) ett mindre antal processer. Man ägnar sig med andra ord åt att gruppera processerna. Principen liknar det traditionella sättet att med utgångspunkt från diagnoser och behandlingsmetoder dela in sjukvården i kliniker och sektioner, specialiteter och subspecia-liteter. Enligt min mening kan dessa mycket väl vara utgångspunkten för processledning. Problemet är att man inte hanterat dem som processer, såsom framgår av Willochs problembeskrivning på sid 12. I små organisationer kan vårdkedjor (motsvarande) vara huvudprocesser, jfr Kvinnokliniken i Motala, sid 46. I större och mer komplexa organisationer blir huvudprocesserna för många om man tillämpar den principen. Man brukar i stället definiera bredare aktiviteter som sammanfattar verksamheten, t ex ”Behandling” eller ”Forskning”. Sådana övergripande huvudprocesser kan då ses som mallar för mindre processer, t ex vårdkedjor. Ett exempel på en sådan mall är Thoraxklinikernas behandlingsprocess. Även Leicesters processer är mycket övergripande, t ex ”öppen vård” och ”sluten vård”, sid 40.

Är det lämpligt att försöka identifiera huvudprocesser som är gemensamma för hela hälso- och sjukvården? De teoretiska exempel vi studerat talar för att det är möjligt att identifiera huvudprocesser som är gemensamma för hela hälso- och sjukvården, se t ex Parner sid 36 eller Kompassen sid 37. Det betyder dock inte att det är lämpligt. Efter att ha gått igenom detta material är jag skeptisk till det lämpliga i att identifiera gemensamma huvudprocesser. Trots att både Leicester och Linköping är universitetssjukhus, så har Leicester, Thoraxklinikerna och Lungmedicinska kliniken identifierat radikalt olika huvudprocesser. Det visar att man kan se och tolka tämligen likartade verksamheter på helt olika sätt. Det har sannolikt ett värde. De lokala problemen varierar och det är rimligt att tro att möjligheterna till framgångsrik processledning ökar om man får möjlighet att definiera sina processer utifrån de perspektiv som passar lokalt. Även om en centralt beslutad processkarta för hela Sveriges hälso- och sjukvård vore tekniskt väl lämpad som budskap och verktyg för processledning, så skulle man förlora den lärprocess det innebär att själv arbeta med identifieringen. Om man hanterar utvecklingen av processkartan på det sättet, uppnår man i praktiken sannolikt vare sig den processyn, eller den processtyrning man önskat. Blir konsekvensen av resonemanget att inte heller ett sjukhus bör ha en gemensam processkarta? Troligen, om processkartan tas fram centralt i ett slutet rum. Exemplen från Linköping visar att det kan vara av värde att man lämnar frihet åt klinikerna att själva identifiera sina processer. Exemplen från Leicester, Skene och Skellefteå talar å andra sidan för att man kan ha nytta av en gemensam processkarta. Leicester och Skene förmedlar mycket tydliga budskap. I båda fallen har sjukhusledningen varit starkt engagerad i förändringsarbetet och kommunicerat budskapen mycket aktivt. Skellefteå sjukvård visar att man skapar delaktighet bland verksamhetscheferna när de tar fram en gemensam processkarta. I alla tre fallen så är processerna framför allt ett budskap och en mall för förändringsarbetet. Detaljerna anpassas efter lokala behov. Min slutsats blir att större organisationer såsom sjukhus kan använda gemensamma processer. Ledningen bör dock tänka igenom hur man skapar delaktighet bland medarbetarna, så att processerna kan fungera som gemensamma mentala bilder och processledningsverktyg. Om man skall använda en gemensam karta, bör ledningen även veta hur den vill organisera processledningen. Hur pass detaljerad bör den gemensamma styrningen vara? Vad beslutas centralt respektive decentralt? Vad skall rapporteras till den centrala ledningen?

Vilka är hälso- och sjukvårdens huvudprocesser?

Av resonemanget i föregående avsnitt framgår att jag inte anser att det är lämpligt att försöka slå fast vilka hälso- och sjukvårdens huvudprocesser är. Man kan däremot ha nytta av att studera andras exempel. Uppsatsen bör kunna användas som utgångspunkt för en kreativ och kritisk diskussion om den egna organisationens huvudprocesser. Man kan ifrågasätta hur traditionella respektive nydanande hälso- och sjukvårdens processkartor bör vara. IKEAs, Parners och Leicesters exempel visar hur man kan identifiera huvudprocesser på ett okonventionellt sätt. Sådana processkartor kan sända kraftfulla budskap till medarbetarna. Volvo Aero och LM Ericsson Data har valt tämligen traditionella, men mycket genomarbetade processkartor. Dessa företag är erkänt duktiga på processledning. Det är sannolikt lättare att förstå och acceptera traditionella processkartor, samtidigt som det finns en risk att sådana konserverar gamla tankemönster. Jag tror det är nyttigt att provocera medarbetarna att tänka till, t ex med en avtals- eller en intygsprocess. Vilka huvudprocesser organisationen än väljer, så anser jag att man bör illustrera dem på en processkarta. Volvo Aero, Kompassen och Leicester tycker jag ger bra exempel. Man bör definiera vad processerna tar emot och vad de levererar såsom Volvo Aero gjort.

Kompletterande förslag till huvudprocesser Processkartan sänder budskap. Verksamhet man vill lyfta fram och prioritera i dagens verksamhet kan då förtjäna en egen huvudprocess, såsom Thoraxklinikernas avtalsprocess och Skellefteås intygsprocess. Ett annat skäl att lyfta fram en huvudprocess kan vara att sjukhusens roll förändras. Det kan finnas skäl att så tidigt som möjligt lyfta fram och förbättra aktiviteter som man tror blir viktiga i framtiden (jämför figur 7 på sid 23 där Rentzhog pekar på faktorer som bör påverka valet av huvudprocesser). Jag föreslår att följande processer tas upp till diskussion: • Patientavtal Patienternas möjligheter till delaktighet i beslut lyfts fram allt mer i debatten.

Sjukvårdens Huvudprocesser

• Patientutbildning Betydelsen av välutbildade patienter ökar av flera skäl.

• Utbildning av inremitterande Man talar ofta om att patienter skall behandlas på ”rätt vårdnivå”. En förutsättning för att undvika ”onödiga” remisser och frågor är att inremitterande personal har rätta kunskaper. • Intern konsultation Svårigheterna att genomföra akuta eller planerade interna konsultationer kan vara ett betydande problem, framför allt vid stora sjukhus. • Extern konsultation Många tror att sjukhusen, framför allt universitetssjukhusen, i framtiden kommer att ha en mer konsultativ roll. I stället för att ta hand om patienten, löser man problem via

fjärrkommunikation. Ett alternativt perspektiv när man definierar ett sjukhus aktiviteter kan vara ”bassjukvård, specialistsjukvård och spetssjukvård” (jfr Leicester). Tanken är att man i första hand skall processleda flöden som är frekventa och repetitiva.

Vilka är erfarenheterna av arbete med huvudprocesser inom hälso- och sjukvården? Samtliga exempel från svensk sjukvård som redovisas i uppsatsen är hämtade från organisationer som arbetat hårt med kvalitets- och verksamhetsutveckling i flera år. De har engagerade ledare, har satsat på utbildning i förbättringsmetodik och framstår i hög grad som föregångare. Mitt intryck är att de som kommit in på ”processarenan” via USK/QUL inledningsvis haft problem att identifiera och leda huvudprocesserna. Det är svårt att renodla influenserna, men arbetet med USK/QUL tycks i relativt hög grad ha bidragit till att stimulera ett mer systematiskt processarbete. Arbetet med huvudprocesserna är en dynamisk process. Organisationernas huvudprocesser har ändrats och utvecklats sedan man skrev USK/QUL första gången. Mitt intryck är att det är först nu, efter att man skrivit för andra gången, som man är redo att ta itu med processledning på ett mer genomgripande sätt. Flera av organisationerna är på väg att börja använda huvudprocesserna som budskap på ett tydligare sätt. De har gjort processkartor, eller arbetar med sådana, för att gå ut och kommunicera dem till medarbetarna. Man kan inleda en satsning på systematisk verksamhetsutveckling med att skriva USK/QUL, såsom i de flesta av de exempel jag redovisat. Ett alternativ är att starta med processledning av enstaka processer, vanligen vårdkedjor, såsom Leicester, Skene och Motala gjort. Jag kan inte bedöma vilket angreppssätt som är ”bäst”. Uppsatsen ger inte svar på frågan och det var inte heller avsikten. Jag vill ändå kommentera den: Man kan se fördelar med båda angreppssätten. Hur man än gör, så fordrar det engagemang, tid och pengar. Hur man än gör så måste man förbättra både processerna och systemet. I vilken ände man börjar tycks handla om vad som är möjligt och attraktivt i den egna organisationen. I långa loppet så tror jag inte att det handlar om antingen-eller, utan om både-och.

Gör huvudprocesserna livet lättare och roligare att leva? Såväl USK/QUL som processledning fordrar stora investeringar i tid och engagemang. Avsikten bör rimligen vara att det skall göra vården bättre för patienter och personal. Har huvudprocesserna bidragit till det? Jag tror man kan påstå att processledning gör livet lättare och roligare att leva inom sjukvården. De flesta exempel på lyckad processledning har dock

varit av karaktären ”vårdkedjeledning”, t ex så har Kvinnokliniken i Motala genomfört ett omfattande förändringsarbete till gagn för patienter och personal, men det har inte drivits som medveten processledning och man har inte heller talat om huvudprocesser. Hurvida just huvudprocesser gör livet lättare och roligare att leva är svårare att svara på. Frågan är kanske inte heller så intressant. Huvudprocesserna är ju ett aggregat av mindre processer. Den centrala frågan blir därför om processledning har avsedda effekter. Huvudprocessledning blir snarast en bredare variant av processledning i allmänhet. Erfarenheterna från Volvo Aero, LM Ericsson Data, Leicester och Skene talar för att deras brett definierade huvudprocesser är av värde i förbättringsarbetet. Tillämpningen av huvudprocesser är fortfarande omogen i svensk sjukvård. Huvudprocesskartor används knappast alls. Om några år kommer vi sannolikt ha mer erfarenheter och därmed bättre underlag för en bedömning.

Processledning erbjuder inte ”Lösningen” – men en väg framåt

Sjukvårdens Huvudprocesser

Kloka människor har alltid ifrågasatt sina arbetsmetoder och genomfört processförbättringar, oavsett vilka ord de satt på det. Det har även funnits systematiska ansatser, t ex ”det löpande bandet”. Det nya med modern processledning är att man arbetar på ett mer medvetet och systematiskt sätt, samt att man tillämpar metoderna inom fler sorters verksamhet. Att utvecklingen bygger på gamla kända element ser jag som en fördel. Ibland tycks förespråkarna för en metod tro att den är lösningen på alla problem. Belackarna kan låta som om de klandrar metoden för att den inte är det. Enligt min mening finns det inga metoder som löser alla problem i dagens komplexa organisationer. Metoder och lösningar kan bara vara mer eller mindre bra och mer eller mindre bestående. Det gäller naturligtvis även de metoder som diskuteras i uppsatsen.

Man kan då ifrågasätta om dessa metoder passar inom hälso- och sjukvården. Det är vanligt att medarbetare inom sjukvården frustreras av de förändringar som präglat sjukvården på senare år. De pekar på att sjukvårdens effektivitet inte bara kan mätas genom vårdtider eller antal ingrepp. Effektiv sjukvård handlar också om god kvalitet på vården. Många efterlyser en utvärdering av effekterna av de senaste årens besparingar och omorganisationer. Det finns förhållandevis få undersökningar som visar på konkreta effekter för patienter eller personal. Diskussioner och beslut präglas av ideologi och tyckande, i brist på fakta. För att utvärdera, så behöver man kunskap om resultat (figur 30). Bristfälliga fakta om resultat är en av huvudorsakerna till att fältet lämnats tämligen fritt för tyckande och spekulationer. Det är svårt att definiera mänskliga behov och att mäta resultat, men det är nödvändigt att utveckla området. Processledning är en lämplig metod eftersom kundbehov och resultatmätningar fokuseras så tydligt.

Ett annat tema som ofta diskuteras är vårdprogram och rutiner, ”evidence based medicine” osv. Ambitionen är att garantera patienterna en vård av jämn och hög standard, baserad på vetenskap och erfarenhet. Sådana rutiner och riktlinjer är grundelement i processledning. Enligt min mening är frågan om processledning passar hälso- och sjukvården närmast felställd. Eftersom det Kunder? finns repetitiva processer går de att styra och förbättra. Det går att konkretisera behov och rutiner och att genomföra Behov? Resultat? resultatmätningar. Det är processledning. Processledningen måste däremot anpassas efter sjukvårdens förutsättningar. Hur gör vi processen? Det är troligen svårare att processleda ett sjukhus än en fabrik. Det är inte självklart Mål? vilka processer man kan eller bör styra och förbättra systematiskt, eller hur långt Figur 30. Några viktiga punkter som man man kan driva processledningen. Krav, bör kunna redovisa i en faktabaserad mått och rutiner måste anpassas, så att sjukvård. de blir praktiskt användbara och ”lagom” omfattande. Man måste hitta en balanspunkt mellan å ena sidan sådana aktiviteter som bör upprepas på ett likartat sätt varje gång (och därför lämpar sig för systematisk styrning) och å andra sidan sådana som speglar individuella behov och därför bör mötas på ett individualiserat sätt. Processledning utgår från kundens behov. En överdriven standardisering är därför inte i linje med metodens inneboende syften. De som arbetar med den praktiska vården är bäst lämpade att dra gränserna och att utforma processledningen. Det är angeläget att de antar utmaningen!

Några rekommendationer Huvudprocesskartan beskriver några få processer som tillsammans verkställer organisationens verksamhetsidé. Jag vill framhålla några punkter som jag tycker kan utvecklas ytterligare i förhållande till de exempel vi sett. • Förtydliga processledningen. Syftet är att förbättra processen. Förtydliga processansvaret, huvud- och delprocessernas input och output, samt krav och mått på dem (figur 31, sid 42). Volvo Aero kan tjäna som föredöme. • Förstärk budskapen. Det finns budskap i alla exempel vi sett. Jag anser att man bör använda huvudprocesserna mer medvetet för

• • • •

Någon är ansvarig Gränssnitten till andra

processer är klart definierade Arbetsprocesserna är

dokumenterade Regelbundna mätningar

utförs för att styra processen och resultatet

Figur 31. Den välskötta processen. Efter Egnell (1994).

att sända budskap. Det kan påverka valet av huvudprocesser, samt namnen på dem. Man bör rita en karta som förmedlar budskapet. Leicester Royal Infirmary kan tjäna som föredöme. • Sök alternativa processer. Överväg om det finns alternativa viktiga flöden som bör synliggöras och ledas på ett systematiskt sätt. Thoraxklinikernas avtals-, Skellefteå sjukvårds intygs- och Leicester Royal Infirmarys öppenvårdsprocesser är exempel på okonventionella processer.

Budskap

Kunderna

Behov

Tjänsterna

Krav & Mått

Processkarta

Krav & Mått

Processledning

Figur 32. Några punkter värda att beakta när man gör en processkarta.

Jag tror att möjligheterna att hitta en fungerande modell ökar om man beaktar följande punkter (figur 32), som jag uppfattar som kärnan i litteraturen och USK/QUL. 1. Identifiera de viktigaste kunderna och deras behov. 2. Identifiera de tjänster ni levererar till respektive kundgrupp (produkterna = substantiv). Utgå från kundperspektivet. Formulera krav på tjänsterna och bestäm mått.

Sjukvårdens Huvudprocesser

3. Identifiera de huvudprocesser som producerar tjänsterna (våra viktigaste aktiviteter = verb). Utgå från kundperspektivet. Formulera krav på processerna och bestäm mått.

4. Vilka budskap vill ni sända? Ger processkartan en gemensam mental bild av organisationen? Stämmer modellen? Ger den en aha-upplevelse, eller känns den konstlad? Diskutera och revidera. 5. Börja mäta!Är processkartans ett bra underlag för processledning? Stämmer modellen? Är den konkret och praktisk? Är det de här måtten ni behöver? Diskutera resultaten. Diskutera ändrade rutiner och andra tänkbara processförbättringar. 6. Börja med en enkel modell och låt den utvecklas i takt med att ni vinner erfarenheter.

Viktig patientgrupp Viktig patientgrupp Viktig patientgrupp Viktig patientgrupp

Rutiner

Viktigaste behoven

Beskriv

Mål

Resultat

Följ upp

Viktig patientgrupp

Figur 33. Processledning av en vårdkedja.

Oavsett hur man valt att definiera huvudprocesserna, skall mallen appliceras på konkreta processer såsom t ex ”vårdkedjor”. Figur 33 visar en principskiss för processledningen av en vårdkedja. Behov och resultatmått kan t ex utformas enligt den kliniska värdekompassen. Till dem som önskar botanisera vidare rekommenderar jag särskilt Egnells (1994) och Rentzhogs (1996) licentiatavhandlingar om processledning, samt Willochs (1996) bok om Business Process Reengineering.

Referenser Litteratur

Arnlind, M. o a, 1996, Vårdepisoden: Förstudierapport 1996. Spri tryck 289, Spris förlag, Stockholm. Batalden, P. B. & Stoltz, P. K., 1993, A framework for the continual improvement of health care: Building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, vol 19, s 424-447. Bergman, B. & Klefsjö, B., 1995, Kvalitet från behov till användning. 2 upplagan, Studentlitteratur, Lund. Berwick, D. M., Godfrey, A. B. & Roessner, J., 1990, Curing health care: New strategies for quality improvement. Jossey-Bass Publischers, San Francisco. Bruzelius, L. H. & Skärvad, P-H., 1995, Integrerad organisationslära. 7 upplagan, Studentlitteratur, Lund. Egnell, P-O., 1994, Processledning: En arbetsmodell samt erfarenheter från svenska organisationer. Licenciatavhandling, L1994:42. Avdelningen för kvalitetsteknik & statistik. Tekniska högskolan i Luleå. Eriksson, Ulf m fl., 1995, Patientflöden. Strukturrapport nr 7, HSN staben, Stockholms läns landsting. Essinger, K., 1994, Kvalitet i vårdkedjan: Helhetssyn på vårdepisoder, HSN staben, Stockholms läns landsting. Forslund, L. o a, 1996, Modell för studie av kvalitet på hjärtinfarksjukvården. Tydliga mål förbättrar omhändertagandet. Läkartidningen, vol 93, s 3697-3700.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Förslag till medicinska kvalitetsindikatorer från Svenska Läkaresällskapets och Sveriges Läkarförbunds Medicinska Kvalitetsråd. Svensk medicin, nr 38, 1993, Svenska Läkaresällskapet och Spri, Stockholm.

Grönroos, C. & Monthelie, C., 1988, Service management i den offentliga sektorn. Liber-Hermods, Malmö. Hammer, M. & Champy, J., 1994, Reengineering the corporation: A manifesto for business revolution. Paperback edition, HarperBusiness, New York. Harrington, H. J., 1991, Bussiness process improvement. Mc Graw Hill, Inc, New York. Helling, J, 1997, Kundorienterad verksamhetsutveckling: Utgåva 1997. Studentlitteratur, Lund. Hälso- och sjukvårdslag, Svensk Författningssamling 1992:783. Kriterier och anvisningar för Qvalitet Utveckling Ledarskap 1997/98 - Ett verktyg för verksamhetsutveckling. Landstingsförbundet, Stockholm 1997.

Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Omvårdnad, nr 1, 1996, Svensk sjuksköterskeförening och Spri, Stockholm. Loinder, A., 1996, Processledning för ökad samverkan mellan företag. Licenciatavhandling, LiU-Tek-Lic-1996:06. Linköpings Universitet. Lundahl, U. & Skärvad P-H., 1992, Utredningsmetodik för samhällsvetare och ekonomer. Andra upplagan, Studentlitteratur, Lund. Nelson, E. C. o a, 1996 a, Improving health care, part 1: The clinical value compass. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, vol 22, s 243- 258. Nelson, E. C. o a, 1996 b, Improving health care, part 2: A clinical improvement worksheet and user’s manual. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, vol 22, s 531- 548. Nugent W. C. o a, 1994, Designing an instrument panel to monitor and improve coronary artery bypass grafting. Journal of Clinical Outcomes Management, vol 1 (2), s 57-64. Palmberg, M., 1996 a, Nödvändig utveckling engagerar och irriterar. Överläkaren, nr 2, s 6 - 10. Palmberg, M., 1996 b, QUL Ett verktyg för verksamhetsutveckling i hälso- och sjukvården. Överläkaren, nr 3, s 6 - 12. Parner, G., 1995, En modell för vårdkedjeutveckling. Strukturrapport nr 8, HSN staben, Stockholms läns landsting. Parner, G., 1994, Processorientering i vårdkedjor. Strukturrapport nr 6, HSN staben, Stockholms läns landsting. Patel, R. & Davidson, B., 1991, Forskningsmetodikens grunder: Att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Studentlitteratur, Lund. Rentzhog, O., 1996, Core Process Management. Licenciatavhandling, LiU-Tek-Lic1996:07. Linköpings Universitet. Sandholm, L., 1995, Kvalitetsstyrning med totalkvalitet. Tredje upplagan, Studentlitteratur, Lund. Senge, P. M., 1994, The fifth discipline: The art & practice of the learning organization. Paperback edition, Doubleday, New York. Thor. J., 1997, TQM- Framgångsrikt kvalitetssystem. Läkartidningen, vol 94, s 53 - 58. Verksamhetsutveckling med Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1997: Kriterier och anvisningar. Institutet för Kvalitetsutveckling - SIQ, Göteborg. Wallén, G., 1996, Vetenskapsteori och forskningsmetodik. Andra upplagan, Studentlitteratur, Lund. Wiedersheim-Paul, F. & Eriksson, L. T., 1991 Att utreda, forska och rapportera. Almqvist & Wiksell Ekonomiförlagen, Malmö Willoch, B-E., 1994, Business process reengineering: En praktisk introduktion och vägledning. Docendo Läromedel, Stockholm.

Sjukvårdens Huvudprocesser

Övriga källor

Bragée, P., konsult vid Ernst & Young Management Consulting, seminarium på Ulvsunda slott, hösten 1996. Gatenbeck, L., direktör vid Karolinska sjukhuset, Svenska Dagbladet, 1997-03-07 och 1997-03-10 (intervjuer). Homa, P., direktör vid Leicester Royal Infirmary, Dagens Medicin nr 18, 1997, sid 10 (intervju). Andersson, U., kvalitetssamordnare vid Skellefteå sjukvård, 1997-08-25 (telefonintervju). Claesson, H., f d sjukhusdirektör vid Skene lasarett, personliga kontakter 1995 - 1996. Ekström, T., verksamhetschef vid Lungkli-niken, Universitetssjukhuset i Linköping, 1997-08-30 (telefonintervju). Handbok terapilinjer (utdrag), Skene lasarett, augusti 1996. Jansmyr, A., basenhetschef vid SAMREHAB, Värnamo sjukhus, 1997-08-25 (telefonintervju). Jernberg, B., projektledare vid Institutet för kvalitetsutveckling (SIQ), Göteborg, personliga kontakter 1996. Johansson, H., Volvo Aero Corporation, Trollhättan, telefonsamtal sommaren1997. Kursmaterial från Leicester Royal Infirmary, 1997, tillhandahållet av organisationschef Tord Hedström, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Kvalitetsutveckling och effektivisering av vårdkedja med hjälp av processanalys. Broschyr utgiven i samband med nordiska finalen av Golden Helix Award, 199605-13. Hans Andersson, Mölndals sjukhus Leicester’s single visit neurology clinic takes first price. Golden Helix News. Nr 2, oktober 1994, sid 1-2. Hewlett-Packard SA, Geneve. Lyth, A., Volvo Aero Corporation, Trollhättan, telefonsamtal sommaren1997. Nilsson, B., verksamhetschef vid Kvinnokliniken, Motala lasarett, 1997-08-20 (telefonintervju). Praktikfallet Mittsjukhuset: Framtaget för att användas vid utbildningen av examinatorer för Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1995. Institutet för Kvalitetsutveckling - SIQ, Göteborg 1995. Rutberg, H., centrumchef vid Thoraxcen-trum, Universitetssjukhuset i Linköping, 1997‑08‑20 (telefonintervju). Verksamhetsbeskrivning enligt kriterierna för Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1994. LM Ericsson Data AB, Stockholm 1994. Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996/97. Kvinnokliniken, Lasarettet i Motala 1996. Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996. Skellefteå sjukvård 1996. Verksamhetsbeskrivning enligt QUL 1996 (Modifierad för externt bruk). Thoraxklinikerna, Universitetssjukhuset i Linköping 1996. Verksamhetsbeskrivning enligt Utmärkelsen Svensk Kvalitet 1996. Lungmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 1996. Årsredovisning 1994, Skene lasarett.

Sjukvårdens huvudprocesser

Sjukvårdens huvudprocesser Budskap och verktyg

isbn 978-91-7164-397-1

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se

Jörgen Striem