7164-400-8

Fullt flexibelt Flexibilitet och generalitet i sjukhusbyggnader

Beställning av rapporten Tel 020-31 32 30, Fax 020-32 32 40 eller från vår hemsida www.skl.se/publikationer © Sveriges Kommuner och Landsting Grafisk form och produktion ETC ISBN 978-91-7164-400-8 Tryck Alfa Print AB Författare Yngve Andrén Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 fastighet@skl.se, www.skl.se/fastighet

Flexibla sjukhusbyggnader Flexibilitet och generalitet i sjukhusbyggnader

Förord

Sjukvården är en av de mest dynamiska sektorerna i samhället. Nya behandlingsmetoder, nya tekniska hjälpmedel, nya läkemedel och nya organisationsformer kommer fram hela tiden. Det är viktigt att sjukvårdens lokaler stödjer utvecklingen och inte bromsar den.

Generella och flexibla sjukhusbyggnader, som kan förändras i takt med att sjukvårdens behov förändras, blir mot denna bakgrund mer och mer intressanta.

Det är det ena motivet för denna skrift. Det andra är vi står inför en ny era av sjukhusbyggande i Sverige. Många av de komplex som uppfördes under sextiooch sjuttiotalen håller på att tjäna ut och måste snart ersättas.

Skriften, vars syfte är att ge en kunskapsöverblick över ämnesområdet, är tillkommen på initiativ av landstingens FoU-fond för fastighetsfrågor. Målgruppen är sjukhusarkitekter, fastighetsstrateger, fastighetsutvecklare, lokalplanerare och beslutande politiker i regioner och landsting. Den är författad av Yngve Andrén som vid sin sida haft en styrgrupp bestående av Alice Lindström, Regionfastigheter, Sven-Rune Andersson, Västfastigheter, Sam Höglund, Locum och Claes Ljunghager, Landstingsfastigheter, Norrbottens läns landsting. Styrgruppen har bidragit med råd och erfarenheter.

Ulf Sandgren och Jonas Hagetoft från Sveriges Kommuner och Landsting har varit projektledare.

Stockholm i oktober 2008 Sveriges Kommuner och Landsting Avdelningen för tillväxt och samhällsbyggnad Gunilla Glasare

Bengt Westman

Innehåll

Sammanfattning

6

Introduktion

10

Historik

12

Sjukvårdens lokalbehov förändras ständigt

14

Blocket i Lund

21

Sunderby sjukhus

25

Nya Karolinska Solna

30

Hvidovre hospital

41

Teoretisk diskussion

46

Slutsatser

53

Litteraturreferenser

54

6 Fullt flexibelt

Sammanfattning

Problemet Sjukvården är dynamisk och snabbrörlig. Nya behandlingsmetoder, nya tekniska hjälpmedel och nya organisationsformer skapar ständigt nya möjligheter att pro­ducera mer och bättre sjukvård. Utvecklingstempot är uppskruvat och det är inte möjligt att förutspå hur vårdverksamheterna kommer att arbeta och vilka lokal­b ehov de kommer att ha längre fram i tiden än fem till tio år.

Lokalerna däremot är långlivade och trögrörliga. Sjukhusbyggnaders livslängder är femtio till hundra år, vilket innebär att de uppförs för att betjäna verksamheter som i huvudsak är okända. Skräddarsydda lokaler blir snabbt omoderna och kan t.o.m. bli bromsklossar för utvecklingen om de inte är förändringsbara.

Lösningar Problemet har (minst) två lösningar. Den ena är att ta fasta på att sjukvården ex­panderar och successivt bygga nya lokaler till de verksamheter som förändras mest och som har mest behov av nya lokalkvaliteter som rumsstorlek, rumshöjd, bjälklags bärförmåga etc. och låta mindre krävande verksamheter ta över de gamla lokalerna. Modellen passar skeden som kännetecknas av fysisk expansion och måttlig utvecklingstakt.

Den andra lösningen är att göra sjukhusbyggnaderna generella och flexibla.

De ska helst tillåta olika användningar utan att byggas om och, om det inte är möjligt, åtminstone vara lätta att anpassa till nya användningar. Den passar skeden som betonar omvandling mer än fysisk expansion och är därför den lösning som i de flesta fall passar vår tid bäst.

Den andra lösningen realiseras arkitektoniskt och tekniskt i de s.k. struktursjuk­husen, som har som ett av sina främsta signum att vara generella och medge flex­ibel användning. De består av allmänna oföränderliga strukturer som kompletteras med förändringsbara och tidsbundna brukaranpassade scenerier. Nya Karolinska Solna är riktningens främsta exponent.

Sammanfattning 7

Samhälls-, byggnadsoch verksamhetsknutna delar En byggnad kan indelas hierarkiskt i samhälls-, byggnads- och verksamhetsknutna delar. Med samhällsknutna delar menas komponenter som relaterar till det geo­grafiska läget, till platsens tekniska infrastruktur, till gator, bussförbindelser, el­försörjning, vatten, avlopp fjärrvärme, fjärrkyla etcetera. Med byggnadsknutna delar åsyftas komponenter som är svåra eller kostsamma att förändra som grund­läggning, stomme, bjälklag, fasad, hisschakt, trappor, stammar för sanitära instal­lationer, tak med mera. Och med verksamhetsknutna delar, scenerierna, avses komponenter som är förhållandevis enkla att förändra som mellanväggar, under­tak, installationer, fast inredning och utrustning, och som normalt byggs om eller ändras då en ny nyttjare tar lokalen i bruk. En byggnad är flexibel om dess sam­hällsknutna och verksamhetsknutna delar är generella och dess byggnadsknutna delar är lätt anpassningsbara.

De byggnadsknutna delarna kan karaktäriseras med utgångspunkt från deras funk­tionella och tekniska egenskaper. En byggnad har hög funktionell generalitet om rum och samband passar flera olika verksamheter. Avgörande parametrar är antal våningsplan, husdjup, våningshöjd, pelardelning, placering och dimensionering av hissar, trapphus och korridorer med mera. En byggnad har hög teknisk generalitet om bjälklagens lastkapacitet och mediaförsörjningssystemen passar flera olika verksamheter. Avgörande parametrar är bjälklags bärförmåga, placering och storlek på vertikala installationsschakt, fläktrums storlek, redundans i mediasystemen m.m.

Störningsreducerande åtgärder Mellan fem och femton procent av sjukvårdens lokaler byggs om årligen. Det betyder för stora sjukhus att det alltid pågår byggnadsarbeten som besvärar och irriterar någonstans. Störningarna kan reduceras med olika preventiva åtgärder.

• Hög generalitet och flexibilitet minskar behovet av ombyggnader och anpassningar.

• Om avloppsledningar placeras i övergolv i stället för under bjälklag kan arbete på ett våningsplan kan fortgå utan att underliggande våningsplan berörs.

• Schakt och transportvägar för transport av rivningsmassor och bygg­ material och fundament för bygghissar kan planeras in i byggnaden från början.

8 Fullt flexibelt

• Tillgång till evakueringslokaler kan ha avgörande betydelse. De berörda verksamheterna måste inhysas någonstans under ombyggnadstiden.

Ekonomi Vad kostar flexibilitet och hur mycket är den värd? Uppställningen nedan visar bedömda kostnader för investeringar i byggnadsknuten generalitet och störnings­reduktion i ett tänkt nybyggnadsprojekt.

Kostnader för generalitet och störningsreduktion (andel av byggkostnad)

Min

Max

Funktionell generalitet

0,0 %

5,0 %

Teknisk generalitet

2,3 %

4,3 %

Varav för

rumshöjd 3,2 m

1,0 %

1,0 %

bjälklags lastkapacitet 10 kN/kvm

0,3 %

0,3 %

generella installationer

1,0 %

3,0 %

Summa byggnadsknutna åtgärder för generalitet (avrundat)

2,0 %

10,0 %

Övergolv för förläggning av avlopp

4,0 %

5,0 %

Förberedelser för materialtransporter m.m.

1,0 %

1,0 %

5,0 %

6,0 %

7,0 %

16,0 %

Summa byggnadsknutna åtgärder för störningsreduktion Summa byggnadsknutna åtgärder för generalitet och störningsreduktion

Ett sätt att värdera nyttan av åtgärderna är att bedöma hur mycket längre ekono­misk livslängd en generell byggnad har jämfört med en skräddarsydd. Det räcker med att livslängden ökar med 0,6–3 år (2–10 procent av 30 år) för att ta hem investe­ringskostnaden för de byggnadsknutna åtgärderna.

Ett annat sätt att värdera nyttan av åtgärderna är att bedöma deras effekt på sjuk­vårdens samlade produktion i byggnaden. Sjukvårdens lokalkostnader är mellan 5–10 procent av vårdens samlade kostnadsmassa, och byggkostnadernas/ kapitaltjäns­tens andel av lokalkostnaderna är cirka 50 procent. Det betyder att byggnadsknutna åtgärder för generalitet i ett sjukhus kostar cirka 0,05–0,75 procent av sjukhusets totala års­kostnader och åtgärder för störningsreduktion cirka 0,1–0,3 procent. Investeringar i generalitet och störningsreduktion tas hem om byggnadens lokalytor kan dispo­neras för vårdproduktion 0,15–1,05 procent längre tid per år jämfört med vad som gäller för en icke flexibel sjukhusbyggnad.

Sammanfattning 9

Slutsatser Vid planering av nya sjukhusbyggnader bör följande förhållningssätt till genera­litet och flexibilitet gälla.

• Alla sjukhusprojekt är unika och måste värderas, struktureras och planeras utifrån sina specifika förutsättningar. Det som är sant och rätt för ett lands­ting och ett objekt behöver inte vara sant och rätt för ett annat.

• Sjukhusbyggnader bör vara flexibla, d.v.s. de samhälls- och byggnadsknutna delarna bör vara generella och att de verksamhetsknutna delarna lätt anpass­ningsbara. Avsteg från flexibilitet bör motiveras.

• En möjlighet som bör övervägas är att separera tunga och lätta verksamheter fysiskt och låta flexibilitet råda enbart inom respektive krets. Separationen kan ske genom att förlägga de tunga och lätta verksamheterna till olika våningsplan eller olika byggnader.

• Ett bra sätt att skaffa underlag för bedömning av lämplig nivå på den bygg­nadsknutna generaliteten är att arbeta med scenarioteknik i planeringsfasen. Det är ett enkelt och säkert sätt att pröva olika användningsalternativ.

• Om inte andra värden kan påvisas vara lämpligare kan NKS krav på bygg­ nadsknutna delar vad gäller bärförmåga, rumshöjd, pelardelning m.m. an­vändas som riktlinjer.

• Sjukhusbyggnader bör förberedas för kommande ombyggnader inklusive in- och uttransport av skrymmande gods. Det kan ske med hjälp av övergolv och förberedda transportvägar och transportöppningar. Korta omställningstider ökar utnyttjandegraden.

10 Fullt flexibelt

Introduktion

Denna skrift handlar om konflikten mellan sjukvårdens snabba utvecklingstempo och fastighetsverksamheternas mer makliga omvandlingsförmåga och om hur motsättningen kan hanteras.

Problemställningen gäller inte bara sjukvården; den är allmän. I den kommersiella sektorn är lösningen för lokalbrukaren ofta att flytta och byta hyresvärd och för fastighetsägaren att byta hyresgäst. Den utvägen kan användas för enklare sjuk­vårdslokaler typ vårdcentraler eller liknande men inte för sjukhusbyggnader.

Statens fastighetsverks föregångare Kungliga byggnadsstyrelsen (KBS) uppmärk­sammade saken under den offentliga sektorns expansionsperiod på sextiotalet och utvecklade en lösningsmodell som satte upp generalitet och flexibilitet som led­stjärnor och gjorde så i opposition mot funktionalismens mer statiska synsätt. Funktionalistiska planlösningar ledde, enligt KBS, till att byggnaderna skräddar­syddes för den första hyresgästens behov och att det långsiktiga nyttjandet av fas­tigheten glömdes bort. KBS skriver i en program­ deklaration från 1969 följande. ”Man måste acceptera att de verksamheter för vilka man bygger – producerar lokaler – är dynamiska och ständigt ställer nya krav på sina lokaler, att de kan försvinna, uppgå i andra, förändras drastiskt eller långsamt, både öka och krympa. Att klarlägga möjlig variationsbredd i funktionskraven måste bli en viktigare uppgift för funktions­forskningen än att finna det optimala i ett visst slumpvist valt ögonblick.

Planeringsprocessen får därför inte generellt ha som mål en statisk, noggrant utspe­kulerad produkt, anpassad till funktionskraven som de ser ut vid byggtillfället. Alla tidssnitt är viktiga, framtiden till stor del okänd. Planeringens grundfilosofi måste därför vara att så långt möjligt hålla alla rimliga lösningar öppna, att bara exkludera de orimliga.

Tidsaspekten måste få ett medvetet uttryck i processen. Samhällets och byggnadens delar med olika livslängd måste planeras i skilda tidsperspektiv, bilda skilda tekniska strukturer, kanske genomlöpa hela processen som skilda faser. För de byggnadsdelar

Introduktion 11

som närmast anknyter till de enskilda verksamheterna måste valfriheten bestå även efter produktionstillfället, föras över i förvaltningsstadiet, aldrig upphöra.”

Skriften inleds med en kort historik om sjukhusbyggandet i Sverige och olika sjukhuskoncept. Den följs av en beskrivning av trender i sjukvården som har påverkan på lokalbehoven. Därefter följer redogörelser för fyra olika sjukhus­ byggnaders uppbyggnad och liv närmare bestämt Blocket i Lund från sextiotalet, Sunderby sjukhus från nittiotalet och Nya Karolinska Solna, som fortfarande befinner sig på ritbordet, från det kommande tiotalet respektive Hvidovre hospital i Köpenhamn från sjuttiotalet. I det därpå följande kapitlet presenteras ett teore­tiskt ramverk för generalitet och flexibilitet som förhoppningsvis kan vara till nytta vid analys av befintliga byggnader och byggnadsbestånd och vid planering av nya. Det avslutande kapitlet innehåller övergripande byggnads­ tekniska slut­satser.

12 Fullt flexibelt

Historik

De första lasaretten Det första egentliga sjukhuset i Sverige var Serafimerlasarettet på Kungsholmen i Stockholm. Det stod färdigt 1752 och följdes så småningom av andra lasarett ute i landet. Lasaretten skilde sig från de redan på medeltiden inrättade helgeandshusen och hospitalen i så måtto att de var avsedda för sjuka människor som bedömdes botbara medan de båda andra tog hand om behövande utan hopp om bättring. Hel­geandshusen tog sig an kroniskt sjuka, handikappade och gamla, och hospitalen framförallt leprasjuka.

Lasarettsbyggnaderna var ofta relativt stora byggnader i sten och tegel med vackra fasader. Den inre gestaltningen var enkel. Byggnaderna innehöll salar för upptill ett åttiotal inneliggande patienter som kunde vara inlagda ett halvår eller mer. Patienterna for illa. Läkarna arbetade på hantverkarnivå och de hygieniska förhål­landena var med våra mått miserabla; kunskap om hur smittsamma sjukdomar sprids saknades.

Paviljongssjukhus Under adertonhundratalets andra hälft inleddes en process som skulle leda till genomgripande förändring av sjukvården. Medicinska framgångar, framför allt de som var förbundna med bakteriologins genombrott, ledde till förbättrade möjlig­heter till kirurgisk behandling och inte minst till intensifiering av insatser för att förebygga sjukdomars uppkomst. Vidare ledde de till specialisering av läkaryrket i olika discipliner och till organisering av verksamheterna i kliniker.

Under denna tid växer paviljongssjukhuset fram. Det består typiskt sett av ett antal fristående byggnader – oftast en per klinik – placerade i en park som skyddas mot yttervärden av en mur eller högt stängsel. Huvudargumentet för arrangemanget, som kräver stora arealer och mycket internt transportarbete, var att reducera riskerna för smittspridning såväl internt som externt.

Historik 13

Blocksjukhus Modellen är förhärskande fram till nittonhundrafemtiotalet då blocksjukhuset bör­jar ta form. Utvecklingen har flera drivkrafter. Smittspridningsproblemet anses löst, de medicinska specialiteterna växer i antal, sjukhusen blir större och behovet av samverkan mellan disciplinerna tilltar. Vidare ställs krav på storskalighet och utnyttjande av skalfördelar.

I blocksjukhet samlas alla kliniker i en mycket stor byggnad. Det ger korta interna vägar för personal och patienter och underlättar samarbete mellan discipliner. Men byggnaderna kan uppfattas som kalla, sterila och industriella, och kan vara svåra att orientera sig i. Blocksjukhuset glanstid i Sverige är sextiooch sjuttio­talen. Då byggs Huddinge sjukhus, Centralsjukhuset i Kristianstad, Helsingborgs lasarett m.fl. ännu idag väl fungerande sjukhus. Blocket i Lund, Sunderby sjukhus och Hvidovre hospital är andra exempel.

Struktursjukhus Under 2000-talets första decennium börjar ett nytt synsätt på sjukhusbyggande med rötter i KBS teser från sextiotalet om generalitet och flexibilitet att träda fram. Enligt detta ska sjukhus vara allmänna oföränderliga strukturer som kom­pletteras med brukaranpassade scenerier som är förändringsbara och tidsbundna. Strukturerna består av stomme, klimatskal, kommunikationsleder, försörjnings­system m.m. och yttre gestaltning, och scenerierna av mellanväggar, utrustning, inredning m.m. Dessa s.k. struktursjukhus byggs för att vara generella och medge flexibel användning. Nya Karolinska Solna är riktningens främsta exponent. Blocksjukhusen byggdes också med mål att vara flexibla men inte med samma konsekvens och kompromisslöshet som gäller för struktursjukhusen.

14 Fullt flexibelt

Sjukvårdens lokalbehov förändras ständigt

Svensk sjukvård är dynamisk. Den förändras ständigt volymmässigt, innehållsligt och organisatoriskt. Utvecklingen, som sker i allt snabbare takt, drivs av medi­cinska forskningsframsteg, apparat- och instrumentutveckling och politiska krav på effektivisering och tillgänglighet. Förändringarna påverkar lokalbehoven. Ny­byggda lokaler blir snabbt omoderna och ibland till och med bromsklossar för utvecklingen.

Nedan ges exempel på trender i dagens vård som direkt eller indirekt påverkar lokalbehoven. De berör olika nivåer, delar och aspekter av sjukvårdssystemet och överlappar varandra delvis. Förhoppningsvis ger de tillsammans en nyanserad bild av de krafter som styr vårdens lokalbehov.

Morgondagens utvecklingslinjer kan vi bara ana. En försiktig spekulation är att de kommer att vara minst lika omvälvande som dagens.

Nationellt perspektiv Svensk hälso- och sjukvård genomgick stora förändringar under nittiotalet.

Sam­tidigt som vården expanderade på många områden tvingades den för första gången på flera decennier till kostnadsminskningar och personalreduktioner.

Sveriges samlade utgifter för hälso- och sjukvård föll under nittiotalet från 8,8 procent av BNP år 1990 till 8,5 procent av BNP år 2000 vilket placerade Sverige i särställning i EU vid sidan av Finland. Vi var de enda länderna som hade minskande andel. Därefter har utvecklingen vänt. År 2005 var andelen 9,1 procent vilket placerar oss nära genom­snittet för EU-länderna. År 2006 var landstingens och regionernas nettokostnad för hälso- och sjukvård cirka 174 mdkr. Härav gick cirka 52 procent till den somatiska sjukhusvården, 17 procent till primärvården, 11 procent till läkemedelsförmåner, 9 procent till den psykiatriska vården, 7 procent till övrig hälso- och sjukvård, 3 procent till tandvården och 1 procent till politisk verksamhet avseende hälsooch sjukvård.

Sjukvårdens lokalbehov förändras ständigt 15

Rationaliseringarna under nittiotalet förändrade vårdproduktionens karaktär.

Den volymmässigt viktigaste trenden var förskjutning från slutenvård till öppenvård. Antalet vårdtillfällen i slutenvården minskade med 8,5 procent och medelvårdtiden föll från 7,9 till 6,2 dagar. Vidare minskade antalet vårdplatser med 45 procent samtidigt som utnyttjandet ökade med 30 procent.

Den medicinska paradoxen Den medicinska och medicintekniska utvecklingen går mycket snabbt. Forsk­ ningsgenombrott sker inom flera områden och nya metoder för diagnostik och behandling introduceras. Utvecklingen inom genteknik, exempelvis, ger nya möjligheter att diagnostisera och behandla, och modern bildbehandling och videoteknik gör det möjligt att utföra avancerade operationer i dagkirurgi och att behandla allt äldre patienter med svåra sjukdomar och skador.

Utvecklingen kan upplevas som motsägelsefull. Å ena sidan ökar de nya metoder­na och teknikerna vårdens kvalitet och kostnadseffektivitet; öppenvårdsandelen ökar, vårdtiderna blir kortare och behandlingsresultaten blir bättre. Å andra sidan möjliggör de nya metoderna och teknikerna också att nya sjukdomar och fler pati­enter i äldre och yngre åldrar kan behandlas och att indikationerna för olika åtgär­der förskjuts och vidgas vilket i sin tur för med sig krav på ökade resurser för att kunna svara upp mot de ökade möjligheterna.

Summaeffekten blir volymökning; sjukvården expanderar.

Förändrad efterfrågan Expansionen drivs också av nya efterfrågemönster. Ökade livslängder, ökad andel äldre i befolkningen och internationaliseringen förändrar det medicinska panora­mat. Härtill kan läggas tilltagande önskemål från patienterna på service, komfort, information och tillgänglighet, och politiska krav på valfrihet för patienter att välja vårdgivare.

Planerad och akut vård skiljs åt Flera landsting har goda erfarenheter av att separera akut och planerad vård inom opererande specialiteter. Det ger stabilare och säkrare flöden, produktiviteten ökar och den kirurgiska kvaliteten höjs. Samtidigt stärks förutsättningarna för god kli­nisk forskning tack vare bättre planerbarhet och tillgång till större patientvolymer. Exempelvis profilerar nu Region Skåne sjukhusen i Hässleholm, Trelleborg, Landskrona, Ängelholm som närsjukhus och kvalificerade elektiva kirurgiska enheter. Syftet är att de ska ta över all planerad operationsverksamhet vid UMAS, USiL, Helsingborgs lasarett och Centralsjukhuset

16 Fullt flexibelt

Kristianstad exklusive de hög­specialiserade ingreppen, och att UMAS, USiL, Helsingborgs lasarett och Central­sjukhuset Kristianstad ska inriktas på akutoch högspecialiserad vård.

Högspecialiserad vård koncentreras till regionsjukhus Flera studier visar att högspecialiserad vård kräver en minsta kritisk verksamhets­volym för att uppnå och bibehålla kompetens och erfarenhet och att koncentration leder till bättre behandlingsresultat och färre komplikationer. Sambandet finns främst på kliniknivå men även på team- och individnivå och är särskilt tydligt inom kirurgiska discipliner och andra verksamheter med frekventa hantverksarta­de inslag. Socialdepartementet1 föreslår på basis av dessa studier att regioner som bedriver högspecialiserad vård vid flera enheter ska koncentrera denna till region/­universitetssjukhus.

Sammanhållna vårdkedjor ökar kvalitet och effektivitet Vårdens olika nivåer vävs tätare och tätare samman. En och samma patient kan under en vårdprocess utredas, behandlas och rehabiliteras av den specialiserade vården vid något akutsjukhus, närsjukvården och hemsjukvården i förening. Sam­manhållna kedjor från prevention, diagnostik, behandling och vård till uppföljning och rehabilitering förbättrar den medicinska säkerheten och resursutnyttjandet och underlättar uppföljning och kvalitetskontroll. Utveckling i denna riktning pågår bl.a. i Region Skåne och Stockholms läns landsting.

Utvecklat IT-stöd möjliggör nya samarbets- och organisationsformer Nya system för databas- och statistikrelaterad diagnostik som stödjer ovan beskri­vet koncept är under utveckling. Data om patienterna kan samlas i en nationellt kompatibel elektronisk patientjournal som är gemensam inte bara för sjukhusens öppna och slutna avdelningar utan också för primärvården och den kommunala vården och omsorgen. Sådant stöd kommer att underlätta diagnos och behandling och bereda väg för utökat samarbete mellan vårdens olika nivåer.

Vidare kommer modern video-, tele- och datakommunikation att knyta samman olika kompetenscentra nationellt och internationellt.

1

Högspecialicerad sjukvård - kartläggning och förslag, Ds 2003:56

Sjukvårdens lokalbehov förändras ständigt 17

Det vidgar specialisternas bas och underlättar deras samarbete. Med hjälp av teleöverföring av digitala bilder och annan digital information kan en specialist på en ort ge snabbt stöd åt klinik på annan ort.

Förskjutningar mellan öppen och sluten vård Under 1960- och 1970-talen var öppen vård synonym med mindre resurskrävande basal vård som utfördes vid sjukhusens polikliniker och inom primärvården. Pati­enterna erhöll såväl diagnostik, behandling som eftervård inneliggande på sjukhus och de öppna mottagningarna svarade för enklare nybesök och återbesök. Under 1980- och 1990-talen kompletterades mottagningarna med särskilda medicinska och kirurgiska behandlingsenheter för polikliniska operationer. Samtidigt utveck­lades primärvården med mål att ta över delar av den öppna vården från sjukhusen.

Innevarande decennium har balansen mellan öppen och sluten vård ytterligare för­skjutits. Tack vare medicinska och tekniska framsteg inom bildbehandling och minimalinvasiv metodik, s.k. titthålskirurgi, kan alltfler diagnostiska och terapeu­tiska åtgärder utföras polikliniskt. Den öppna vården vid sjukhusen byggs ut med avancerade centra för diagnostik och behandling och blir alltmer kvalificerad.

I praktiken läggs allt oftare idag endast patienter som kräver sluten vård av medi­cinska skäl in på akutsjukhus. Patienter som kräver sluten vård av andra skäl, t.ex. de som är kroniskt eller terminalt sjuka eller har behov av eftervård, erbjuds vård inom närsjukvård och hemsjukvård.

Planerad vård drivs alltmer som öppen vård eller dagvård. I Stockholms län reser­veras nu endast 25–30 procent av det totala antalet vårdplatser vid akutsjukhusen för elektiv vård.

Slutenvården ändrar karaktär Då endast svårt sjuka patienter och patienter i behov av medicinsk övervakning vårdas inneliggande blir slutenvården allt mer resurskrävande. Behovet av in­tensiv- och intermediärvårdsplatser ökar därmed. Härtill kommer att patienterna i ökad utsträckning genomgår diagnostik och behandling på vårdrummen.

Detta leder till att enbäddsrum blir standard vid om- och nybyggnation av akut­sjukhus då sådana rum medger flexibelt vårdplatsutnyttjande, minskad risk för smittspridning, tillfredställer kravet på patientintegritet och ger anhöriga möjlighet att vistas hos patienten.

18 Fullt flexibelt

Akutsjukvården blir mer intensiv Akutsjukvården har under det senaste decenniet genomgått en snabb utveckling mot allt kortare vårdtider. I Stockholms läns landsting, exempelvis, är nu medel­vårdtiden vid medicinska vårdavdelningar fyra dygn och vid kirurgiska avdelning­ar fyra och ett halvt mot sex till sju dygn för ett decennium sedan. Kortare vård­tider gäller även den högspecialiserade vården. Parallellt härmed har en växande andel av verksamheten fått akut karaktär. Även mer avancerade utredningar och behandlingar utförs nu i de akuta skedena av sjukdomsförloppen.

Akutsjukvården kan avlastas med hjälp av bättre samordning med andra vård­givare. Studier i Stockholms län visar att cirka en fjärdedel av alla sökande vid akutmottagningar inte är i behov av akut omhändertagande vid sjukhus utan skulle ha erhållit lika bra eller bättre omhändertagande inom primärvården och att den s.k. LEON2-principen är satt ur spel.

Funktionella gränser inom sjukhusvården förskjuts De traditionella funktionella och organisatoriska gränserna mellan mottagning, diagnostik, behandling och sluten vård luckras upp och förändras. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen leder mot integration och nya organisations­mönster. Flera kunskapsområden samlas i multidisciplinära centrumbildningar för olika typer av medicinska teman. Det kan röra sig om olika sjukdomskomplex, t.ex. cancer, om olika organsystems sjukdomar, t.ex. hjärta/ kärl och njurar, eller om olika kroppsdelar. Drivkrafterna är både medicinska och ekonomiska.

Denna alltmer sammansatta situation möjliggör mer effektiva och mer patient­fokuserade arbetssätt. Konsultation, provtagning, diagnostik och behandling kan organiseras i en sammanhållen process i sådana centrumbildningar.

Ny teknik påverkar lokalbehoven Vårdens teknikstöd utvecklas mycket snabbt. Ny teknik för endoskopi, radiologi, datoriserad kirurgi, robotkirurgi, telemedicin m.m. leder både till mindre och lätta­re apparater och till större och tyngre men framför allt till fler apparater. Netto­effekten blir ökat utrymmesbehov för utrustning, högre bjälklagsbelastning och behov av nya typer av kringlokaler. Nedan ges exempel på byggnadstekniska konsekvenser av ny medicinsk teknik.

2

Akronym för Lägsta effektiva omhändertagandenivå.

Sjukvårdens lokalbehov förändras ständigt 19

• Operationssalar måste göras större för att rymma den tekniska utrustningen.

• Hybridsalar i vilka operation och bilddiagnostik integreras ökar kraven ytter­ ligare. CT, MR och annan tung och utrymmeskrävande utrustning för avan­cerad bilddiagnostisk placeras då i eller i anslutning till operationssalarna i särskilda kringlokaler.

• Takhängd, nedpendlad utrustning med korsande armar och laminära luftflö­ den fordrar högre rumshöjder än tidigare praxis.

Decentraliserade administrativa rutiner Kraven på dokumentation ökar. Dokumentationsarbete kommer i ökande ut­sträckning ske i eller i direkt anslutning till vårdrummen och sjuksköterske­ expeditioner kommer att decentraliseras. Viss dokumentation kommer att ske digitalt med direktöverföring från övervakningsutrustning.

Arbetsmiljön får ökad tyngd Det råder brist på sjukvårdspersonal av alla kategorier. Det är viktigt för alla landsting att kunna erbjuda inte bara stimulerande och utvecklande arbetsuppgif­ter utan också stimulerande arbetsmiljöer. Lokalerna ska vara lättarbetade utan långa transportsträckor, rum för stadigvarande arbete ska ha dagsljus, personal­rummen ska vara trivsamma m.m.

Vid utformningen av operationsavdelningar, de i många avseenden mest krävande arbetslokalerna, har av tradition logistik och andra funktionella aspekter priorite­rats vilket medfört att operationsrummen placerats i byggnadernas kärna utan kon­takt med yttervärlden. Idag är synsättet annorlunda både i och utanför Sverige. Operationssalar placeras i fasad och förses med generöst tilltagna fönster.

Patientmiljön får ökad betydelse Under senare år har den fysiska miljöns, arkitekturens och rumsutformningens betydelse för patientens välbefinnande och tillfrisknade fått ökad uppmärksamhet. Den amerikanske miljöforskaren Roger Ulrich visade dock redan i mitten på 80-talet att vårdtiden på samma intensivvårdsavdelning var kortare och behovet av smärtstillande mediciner mindre för de patienter som hade fönster mot park och grönska än för dem som hade en tegelmur som utsikt. I Sverige har Vidarkliniken i Järna några mil söder om Stockholm, som byggts

20 Fullt flexibelt

och drivs av antroposoferna, haft stor betydelse inte minst som inspirationskälla för diskussionen kring vård­miljön och då framför allt vårdavdelningarnas ljus och färgsättning.

När patienten själv har rätt att välja sjukhus och med ett växande antal privata alternativ kommer säkert, utöver medicinsk kompetens, attityder, bemötande etc., också den miljö sjukhuset erbjuder att vara betydelsefull som konkurrensmedel.

Hygienaspekter växer i betydelse Smittspridning på sjukhus är ett tilltagande problem. Enligt undersökning av Socialstyrelsen presenterad 2008 infekteras en tiondel av patienterna på svenska sjukhus av sjukhusburna sjukdomar. Smittspridning kan delvis motverkas med byggnadstekniska åtgärder. Övergång från flerbädds till enbäddsrum är en väg.

Sektionering och eliminering av fickor i vatten- och luftförsörjningssystemen är andra.

Nya driftsformer Andelen privata operatörer växer. Konkurrens om patienter skapar omvandlings­tryck som leder till införande av nya sätt att organisera vårdarbetet, nya tekniska lösningar, förhöjda servicenivåer vad gäller öppettider, tillgänglighet m.m. och ökat intresse för vårdlokalernas arkitektoniska utformning.

Den byggnadstekniska utmaningen Dagens sjukhusbyggnader, som i flertalet fall är uppförda under sjuttiotalet eller tidigare, har svårt att stödja de redovisade trenderna fullt ut. Det kan vara omöjligt att installera modern utrustning för bilddiagnostik och operation därför att rums­ytor, våningshöjder eller bjälklags bärförmågor är otillräckliga, det kan vara allt­för kostsamt att konvertera vårdavdelningar till avdelningar för operation och bilddiagnostik, och det kan vara omöjligt att ge alla insprängda skrivplatser dags­ljus. Å andra sidan är det ofta relativt enkelt att omvandla operations- och vård­avdelningar till mottagningar och kontor.

Hur ska vår tids sjukhusbyggnader utformas för att på bästa sätt stödja inte bara de beskrivna trenderna utan helst också framtida och idag okända önskemål, eller mer allmänt uttryck hur ska vår tids sjukhusbyggnader på bästa sätt stödja vårdens utveckling? Därom handlar de följande kapitlen.

Blocket i Lund 21

Blocket i Lund

Blocket är Universitetssjukhuset i Lunds centrala byggnadskomplex. Det består av fem byggnadskroppar tillkomna vid olika tidsskeden. A- och Bblocken byggdes på femtiotalet, C- och D- blocken, som är komplexets tyngsta delar, stod färdiga 1968 då lasarettet firade tvåhundraårsjubileum, E-blocket byggdes på sjuttiotalet och F-blocket på åttiotalet. Den totala lokalarean är cirka 120 000 kvm.

Blocket sett från väster A- och B-blocken innehåller expeditioner och mottagningar, C-blocket operation, röntgen, expeditioner och mottagningar samt helikopterplatta, D-blocket mottag­ningar, intensivvårdsavdelningar och vårdavdelningar, och E- och F-blocken laboratoriemedicin. Röntgenavdelningen disponerar tre plan i C-blocket.

Blocken har delvis olika byggnadsteknisk uppbyggnad. Samtliga är pelar/balk-konstruktioner med bärande pelare i fasad och längs kärna samt med pelardelning 6,36 m gånger 7,00 m. De två äldsta delarna har platsgjutna betongstommar och murade mellanväggar medan de övriga har prefabricerade

22 Fullt flexibelt

betongstommar och mellanväggar av gipsskivor på stålreglar. Bjälklagen i C- och D-blocken består av C-formade betongkasetter och bjälklagen i E- och F-blocken av betonghåldäck. Bärförmågan är 5 kN/kvm. Våningshöjden är 3,4 m.

De tekniska funktionerna är samlade på två plan, i källare och på tak.

Våningspla­nen försörjs via vertikala schakt vid C-blockets kortsidor.

Blocket har i huvudsak fungerat mycket väl hittills.

• Det har varit lätt att anpassa byggnaderna successivt för att svara upp till de ändrade krav som verksamhetsförändringar och organisationsförändringar fört med sig.

• Vårdavdelningarna började byggas om på nittiotalet. Idag är samtliga uppgraderade utom sex som fortfarande har 1968 års standard.

• De vertikala kommunikationerna (hissar) har fungerat bra hittills. Hissarna i D-blocket (vårdavdelningar) fyller dock inte dagens krav längre och håller på att bytas ut och moderniseras i ett treårigt projekt.

• Huvuddelen av de horisontella kommunikationerna undantagandes kulvert­ systemet har också fungerat bra. En mindre skönhetsfläck är att transporter från en avdelning till en annan i vissa fall måste passera allmänna ytor.

• Golvbeläggningar (plastmattor) och snickeridetaljer som skåp och dörrar har klarat tidens tand mycket väl.

Svagheterna är främst följande.

• Pelardelningen längs fasaderna är i minsta laget. Patientrummen är svårmöb­ lerade.

• Äldre personer kan ha svårt att orientera sig i byggnadskomplexet.

• Husdjupen har varit bra för alla verksamheter utom för de administrativa avdelningarna som har en svårutnyttjad mörk kärna.

• Våningshöjden borde varit större. Modern utrustning är ofta takhängd vilket kräver mer utrymme än stående.

• Bjälklagens bärförmåga har varit otillräcklig i flera fall och förstärkningar har måst tillgripas. Modern utrustning för bild och onkologi kan vara mycket tung.

Blocket i Lund 23

• Ventilationssystemets kapacitet börjar bli otillräcklig. Högre kapacitet hade krävt högre våningshöjd och större vertikalschakt. Vidare är systemet centra­liserat vilket ger förhöjd risk för infektionspridning. Infektionssäkra rum krä­ver rumsindividuell ventilation.

• Elsystemets kapacitet börjar också bli otillräcklig. Även elsystemet är centra­ liserat vilket medför förhöjd risk för bortfall, eftersom avbrott i tillförsel medför totalt bortfall. Problemet håller på att lösas genom installation av nytt centralt ställverk.

• Brist på evakueringslokaler ger problem vid ombyggnader.

Det har hittills varit möjligt att göra de anpassningar verksamheterna har önskat. Nu fyrtio år efter huvuddelarnas tillkomst har dock komplexet i många avseenden kommit till vägs ände. Det är inte längre tekniskt och ekonomiskt möjligt att till­godose önskemålen genom begränsade ombyggnader och tekniska förbättringar. De viktigaste skälen är: • Operationssalarna är otidsenliga och kan bara byggas om marginellt. De be­höver vara större än vad de är idag för att kunna rymma modern utrustning, ha högre rumshöjder för att möjliggöra installation av nedpendlad apparatur och effektivare ventilation för att undvika infektioner.

Vidare är bjälklagens bärförmåga otillräcklig för MR, CT och annan tung utrustning.

• Andelen enbäddsrum på vårdavdelningarna måste öka. Enbäddsrum minskar risken för infektioner och möjliggör bättre patientomhändertagande.

• Universitetssjukhusets olika laboratoriemedicinverksamheter är spridda över sjukhusområdet. Samlokalisering till ett gemensamt centrum med anknyt­ ning till Blocket är ett starkt önskemål.

• Försörjningssystemen behöver moderniseras. Det gäller i första hand rörpost, automatisering av transporter och tvätt- och avfallssug.

24 Fullt flexibelt

I sjukhusets utvecklingsplan från november 2007 konstateras att det är möjligt att fortsätta att anpassa Blocket under maximalt ytterligare femton år men att det skulle ske till priset av tillkomst av allvarliga nackdelar, t.ex. att rivning av bjälk­lagsytor för att rymma skrymmande utrustning kraftigt minskar framtida generali­tet. Slutsatsen blir att det inte längre är ekonomiskt och praktiskt klokt att fortsätta att ”lappa och laga” utan att det är dags att bygga nytt. I utvecklingsplan 2007 för­ordas därför att • E- och F-blocken rivs och ersätts med en ny byggnad om 44 000 kvm BTA för akutmottagning, infektionsvård, operation, intensivvård, intermediär/­ akutvård samt bild- och funktionsdiagnostik. Den nya byggnaden placeras i omedelbar anslutning till C- och D-blocken.

• Nytt centrum för laboratoriemedicin om 22 000 kvm BTA uppförs öster om den nya akutvårdsbyggnaden.

• Frigjorda ytor i C-blocket omvandlas till mottagningar, expeditioner m.m.

• D-blocket, som idag inne håller vårdavdelningar med flerbäddsrum och intensivvård, byggs om till vårdavdelningar med enbäddsrum m.m.

Utvecklingsplan 2007. E- och F-blocken rivs och ersätts med ny akutvårdsbyggnad.

Sunderby sjukhus 25

Sunderby sjukhus

Sunderby sjukhus beläget mellan Luleå och Boden i Norrbotten är Sveriges nyaste akutsjukhus. Det stod färdigt i maj 1999 och togs i drift i februari året därpå. Sun­derby ersatte lasaretten i Luleå och Boden som båda var lokalmässigt överstora och renoveringsmogna. Två organisationer blev en och lokalarean minskade från 180 000 till 87 000 kvm BRA. Sunderby är lokalsjukhus för Luleå och Boden och länssjukhus för hela Norrbot­ten. Det innehåller avdelningar för akutsjukvård, medicin, kirurgi, rörelseorgan/­rehabilitering, barnsjukvård, vuxenpsykiatri, radiologi/klinisk fysiologi och labo­ratoriemedicin. Mellan 3 000 och 4 000 människor – patienter och personal – vis­tas i anläggningen en normal veckodag.

Fågelperspektiv Sunderby sjukhus

26 Fullt flexibelt

Sjukhuset skapades med högt ställda anspråk på arkitektur och gestaltning och med ambitionen att byggnadens arkitektur skulle komplettera vården och bidra till patienternas tillfrisknande. Arkitekten har åstadkommit detta bl.a. genom att utfor­ma sjukhuset som en liten stad med gator, kvarter och mötesplatser.

Gatorna är inglasade; kyla och blåst stängs ute, och sol och ljus släpps in.

Sjukhusets huvudkropp är i tre till fyra plan och byggs upp av kvarter längs två inglasade vinkelställda gator, som är öppna genom alla plan och utgör huvudstråk för patienter och besökare. På de övre planen binds kvarteren samman med gång­b roar över gatorna. Härtill kommer tio flygelbyggnader i tre plan som ansluter till huvudkroppen. Kvarteren är inåtvända och flyglarna utåtvända.

Utformningen ger korta inre avstånd och god inre logistik, och gör det lätt för besökare att orientera sig.

Översiktsplan

Flexibelt och utbyggnadsbart Ett stort antal av sjukhusets rum är generella. De kan användas som undersök­ ningsrum, kontor, behandlingsrum, personalrum, vårdrum och grupprum.

Våningshöjden är 4,50 m genomgående, rumshöjden i korridorer är 2,50 m och rumshöjden i övrigt 2,90 m. Det ger gott om utrymme för installationer under bjälklag och gör det möjligt att flytta och utvidga teknikintensiva verksamheter.

Sunderby sjukhus 27

Stommen består av pelare och balkar i stål och bjälklagen av prefabricerade be­tonghåldäck. Bjälklagsplattorna är upplagda på balkarnas underflänsar. Det ger bjälklagen nästan slät underyta och möjlighet att dra ledningar under bjälklagen i alla riktningar.

Sjukhuset är utbyggnadsbart i flera riktningar i första hand genom komplettering av flygelbyggnaderna.

De tekniska installationerna är utformade för framtida utbyggnad. Till detta kom­mer att Sunderby ska kunna fungera som krigssjukhus vilket ställer extra krav på robusthet och redundans. Följande system har överkapacitet: • Sjukhuset värms med fjärrvärme från Luleå energi. Effektbehovet är cirka 10 MW, vilket är hälften av vad Luleå energi kan leverera. Sjukhuset har vidare två fjärrvärmecentraler som var och en för sig har tillräcklig kapacitet för att försörja hela sjukhuset.

• Tappkallvatten kommer från Luleå kommuns vattenverk. Det leds till sjuk­ huset i två separata serviceledningar. Förbrukningen är cirka 100 000 kubik­meter per år och kommunens leveranskapacitet det tiodubbla.

• Tappvarmvatten bereds i de två fjärrvärmecentralerna. Utgående vatten är 60 °C. Allt ledningsmaterial är legionellasäkert och ledningsnätet är uppbyggt så att vattnet inte blir stillastående.

• Sjukhusets avlopp leds i två separata ledningar till en avloppspumpstation.

Kapaciteten är sex gånger högre än vad som idag utnyttjas.

• Sjukhuset har centralgasanläggningar för andningsluft, instrumentluft, and­ ningsoxygen och lustgas (medicinska gaser) samt för gasol och tryckluft (tekniska gaser).

• Sjukhuset matas med el från två håll till två olika undercentraler. Vardera matningen är tillräcklig för att klara sjukhuset hela elförsörjning. Härtill kommer en anläggning för reservkraft. Toppförbrukningen idag är cirka 2,8 MW. Reservkraftanläggningens kapacitet är 3,6 MW. • Brandsäkerheten är väl tillgodosedd. Sjukhuset är sprinklat och har 5 500 rökdetektorer. Systemen kan lätt byggas ut.

• Värme, varmvatten, kallvatten, sprinkler och gaser är ringmatade.

28 Fullt flexibelt

Följande system har otillräcklig kapacitet och måste kompletteras vid utbyggnad: • Ventilationskapaciteten är nästa fullt utnyttjad. Sjukhuset har sextiotre luft­b ehandlingsaggregat med ett totalt luftflöde på 220 kubikmeter per sekund. Flera av aggregaten nyttjas fullt ut; medelnyttjandegraden är 90–95 procent. Sjut­ton av aggregaten betjänar operationssalar.

• Kylkapaciteten är otillräcklig. Under sommarmånaderna används kylmaski­ ner och övrig tid nyttjas frikyla från Lule älv. Maskinernas maximaleffekt 2,5 MW täcker inte sommarbehovet. De måste kompletteras med kommunalt vatten.

Den allmänna erfarenheten av de tekniska installationerna är att de fungerar mycket väl och att de är driftssäkra och lättskötta.

Förändringar Verksamheternas karaktär har delvis förändrats under det knappa decennium som sjukhuset har varit i drift. Det ur fastighetsteknisk och fastighetsekonomisk syn­punkt viktigaste omständigheterna är • Inflödet av akutpatienter har ökat drastiskt till följd av neddragningar av akutkirurgi på andra sjukhus i länet.

• Dito för förlossningspatienter.

• Behovet av vårdplatser har gått ned. Sunderby har 440 vårdplatser och nytt­jar idag 380. Frigjorda vårdrum används för administrativa arbetsuppgifter.

De byggnadstekniska anpassningsåtgärder som hittills behövt vidtagas med anled­ning härav har varit relativt enkla.

• De administrativa lokalerna byggdes om redan första året för gynekologi och förlossning, och administrationen flyttade till en av flyglarna.

• Lokaler för rehabmedicin har iordningsställts i tidigare outnyttjade utrym­ men i källarplanet.

• Försörjningsköket har byggts om och uppställningsytor har tagits bort.

• Kontor för centrala IT-funktioner, cirka 1 000 kvm, har inrättats i tidigare outnyttjade del i souterrängplanet i det södra byggnadskvarteret.

Sunderby sjukhus 29

Byggnaden har ett kvarvarande utvändigt byggschakt som ursprungligen var av­sett att användas endast under byggtiden. Det har inte satts igen då det visat sig vara praktiskt att använda för alla tänkbara ut- och intransporter av skrymmande gods – inte bara byggmaterial – till fastigheten. Det är placerat utvändigt vid fasad och leder ner till källarplanet.

Expansion Men verksamheterna expanderar. Sjukhuset är idag för litet för sina uppgifter. Den kliniska öppenvårdens och barnhusets lokaler är otillräckliga, och personal- och konferensutrymmena likaså. Vidare saknas närförråd för skrymmande artiklar som rullstolar m.m. på avdelningarna. Härtill kommer att reservytor saknas som kan användas som evakueringslokaler vid underhållsarbeten och ombyggnader. Det gör det praktiskt svårt att arrangera förändringar inom byggnadens ytterväg­gar.

Till detta ska läggas att sjukhuset uppgifter kommer att öka till följd av beslut om att koncentrera all akutkirurgi i länet till Sunderby och beslut om att ta emot sextio läkarstudenter för klinisk utbildning.

Slutsatsen är att sjukhuset efter mindre än ett decenniums drift måste byggas ut och att detta kommer att kunna ske relativt enkelt tack vare de förberedelser som är gjorda. Landstinget har tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att förbereda saken och starta planeringen.

30 Fullt flexibelt

Nya Karolinska Solna

Landstinget i Stockholm planerar för närvarande Sveriges största och mest komplicerade sjukhusprojekt någonsin, Nya Karolinska Solna (NKS). Det beräk­nas ta emot ettusensexhundra patienter per dag varav en tiondel akuta och bli ar­betsplats för sextusen personer plus ett tusental forskare och studenter.

Betoning­en ligger på högspecialiserad vård. Projektet är en byggsten i förverkligandet av visionen att göra Stockholm och Mälardalen till världens främsta region inom området life science.

Anläggningen kommer att uppföras i anslutning till Karolinska universitetssjukhuset och Karolinska institutet i Solna kommun. Lokalarean är maximalt cirka 335 000 kvm och budgeten är 14,1 mdkr. Byggstart sker under 2010 och första verksamhetsstart planeras till december 2015.

Nedanstående beskrivning är hämtad ur projektprogrammet för NKS i fullt utbyggt skick. Projektprogrammet är underlag för den upphandling i offentligprivat samverkan (OPS) som genomförs under 2008–2009 av NKS-förvaltningen vid Stokholms läns landsting

Vy från sydväst. Centralt i bilden syns Karolinska Plan med tunnelbaneupp­gångar, rakt fram vårdkvarterets publika sida och entré, och till höger patient­hotellet. Karolinska Institutet ligger till vänster utanför bilden.

Nya Karolinska Solna 31

Uppbyggnad Nya Karolinska Solna består av fyra kvarter; ett för vårdlokaler, ett för forsk­ ningslaboratorier, ett för aula m.m. och ett för teknik. Vårdkvarteret består av fem kärnor och en omslutande mantelbyggnad, och laboratoriekvarteret av tre kärnor och en delvis omslutande mantelbyggnad. Se vidare illustrationerna nedan.

Översiktsplan

Sektion mot väster. Anläggningen har separata flöden för patienter, personal och gods.

32 Fullt flexibelt

Akademiska stråket mot öster. Till vänster syns forskningskvarteret och till höger vårdkvarteret.

Anläggningen länkas samman med Karolinska Institutets fastigheter väster om Solnavägen via en ekodukt, ett grönt förbindelsestråk över en bro. Syftet är att underlätta integration av sjukvård, forskning och utbildning. Grundforskare, kliniker och studenter kommer att ha riklig tillgång till mötesplatser för sociala kontakter, kunskapsutbyten, möten och konferenser.

Tidsperspektivet är långt. Ambitionen är att Nya karolinska Solna ska kunna tjäna sitt ändamål i minst ett sekel. Det är självklart inte möjligt att förutsäga behoven om hundra år. Det är inte ens möjligt att förutsäga dem den dag anläggningen ska stå färdig. Så fort går den medicinska utvecklingen. Anläggningen måste vara generell och flexibel.

Funktionell generalitet Det kommer att vara möjligt att organisera verksamheterna i byggnaden på flera olika sätt. Illustrationen nedan visar tre möjligheter. I de två övre fallen placeras funktionerna horisontellt på olika våningsplan och de medicinska programmen vertikalt, och i det nedre orienteras funktionerna vertikalt och de medicinska programmen horisontellt.

Nya Karolinska Solna 33

Verksamheterna kommer att kunna organiseras fysiskt p책 olika s채tt.

34 Fullt flexibelt

Plansnitt genom k채rna

Nya Karolinska Solna 35

Kärnorna Vårdkvarterets verksamhetskärnor, som är 36 m breda, följer ett modulnät med delning 9 x 12 meter. Våningshöjden är 4,8 m och funktionshöjden 3,2 m.

Kärnorna är utformade som ett tvåkorridorsystem med nio meter djupa rum i fasadzonerna, en tolv meter bred inre zon och däremellan tre meter breda korri­dorer. Operationssalar och vårdrum placeras i fasadzonerna, och teamledning, förråd, beredningsrum m.m. i den inre zonen (supportzonen). Stora ljusgårdar där tillförsäkrar dagsljus. Kärnorna betjänas av tre stora hissar med vårdavdelnings­standard och två stora mediaschakt i vardera kortsidan.

Laboratoriekvarteren byggs med samma modulmått som vårdkvarteren men med en lägre basnivå vad gäller hissar och kommunikationer. Hissarna förbereds dock för utbyggnad till vårdstandard.

Operationssalar Operationssalarnas funktionsmått medger olika uppställningar av apparater, rörli­ga operationsbord och utökning till större så kallade hybridsalar. Salarna är för­sedda med mellanliggande uppduknings- och steriltvättsrum, och med genom­räckningsskåp i zonen mellan korridor och operationsrum. Dörröppningarna kan göras upp till två och en halv meter breda.

Alla operationssalar placeras i fasad med dagsljus och utblickar mot gröna inner­gårdar.

Vårdrum Närmare hälften av verksamhetsarean i sjukhuset upptas av slutenvårdsplatser. De har standardiserad utformning för att förenkla omflyttningar av verksamheter.

Samtliga patientrum är enbäddsrum med egen dusch och toalett, och med utrym­me för mobil sängplacering och besök av anhöriga. Enbäddsrum stärker patien­tens integritet och gör det möjligt att utföra vissa behandlingar i rummet, vilket är fördelaktigt ur hygiensynpunkt.

Rummen övervakas parvis från en separat arbetsstation med insyn i rummen och möjlighet att se patients ansikte. Uppglasningen skapar även trygghet för pati­en­terna som kan se personalen. Vid särskilda integritetsbehov kan glaspartiet av­skärmas från rumssidan.

Rummen är såväl storleksmässigt som installationstekniskt möjliga att använda till intensivvård. Härtill kommer att två enpatientrum kan slås samman till ett större IVA-rum med tre IVA-platser med gemensam övervakning. Det ger stor flexibilitet vad gäller antalet vårdplatser för både sjukhuset och enskilda vården­heter och det öppnar för alternativa organisatoriska modeller.

Rummen kan konverteras till isoleringsrum genom insättning av sluss i dörröpp­ningen.

36 Fullt flexibelt

Kärnorna kan disponeras på flera sätt. Figuren visar några exempel på alterna­tiva användningar av del av kärna.

Byggnadsteknisk generalitet Byggnaderna i vård- och laboratoriekvarteren utformas med en och samma vå­ningshöjd (4,8 m), en och samma lastkapacitet på bjälklagen (10 kN/kvm) och generellt utformade basinstallationer och tekniska utrymmen. De verksamheter som har de högsta kraven är dimensionerande för alla ytor. Exempelvis bestäm­ mer operationsverksamheterna rums/funktionshöjd och luftkapacitet, och utrust­ning för bilddiagnostik bjälklags lastkapacitet. Se bilden till höger.

Nya Karolinska Solna 37

Tvärsnitt genom rums- och korridorzon

Installationsteknisk generalitet De tekniska systemen utformas för hög driftssäkerhet och flexibilitet. Det åstad­kommes genom att bygga in redundans, närmare bestämt genom att förse dem med reservkapaciteter och minst två matningsvägar, och genom att ge de respek­tive distributionsledningarna en och samma dimension över planytorna.

Anpassning av ventilation, armaturer, utrustning m.m. till aktuell verksamhet sker på rumsnivå. Verksamhetsförändringar för då inte med sig ombyggnader utanför de aktuella rummen.

Kapaciteter Installationerna utformas och dimensioneras så att anläggningen ska kunna expan­dera med 100 000 kvm och att alla verksamheter ska kunna öka sin mediaförbruk­ning med 20 procent. Utbyggbarheten gäller på systemnivå, i distributionsnäten och inom byggnaderna. De tekniska systemen ska också kunna anpassas och förses med ny teknik under byggnadernas livstid. Exempelvis kan bränsleceller, som omvandlar kemisk energi till elektrisk energi och värme, vara ett möjligt framtids­alternativ till konventionell uppvärmning och/eller reservkraft.

Basnivån för installationer inom våningsplanen utgår från en kapacitet motsvaran­de IVA plus 20 procent, vilket t.ex. medger att vårdavdelningar kan byggas om till IVA-avdelningar och att enstaka IVA-rum kan omvandlas till operationssal eller rum för andra avancerade behandlingar.

38 Fullt flexibelt

Centrala tekniska funktioner Teknikbyggnaden, som innehåller reservkraft, central produktion av värme, ånga och kyla m.m., utformas så att den kan byggas ut med nya kylmaskiner, värme­pumpar, reservkraftaggregat etc. På så sätt kan produktionskapaciteten utökas successivt vartefter anläggningen växer och/eller behoven ökar. Media distribu­eras från teknikkvarteret till de andra kvarteren via kulvert som även den inne­håller expansionsytor.

Teknikrummen, som rymmer fläktar, undercentraler för värme, kyla och tapp­vatten, ställverk m.m., placeras i källarplanet under respektive byggnad.

Expan­sionskravet tillgodoses genom att rummen förses med reservytor som medger tillkommande fläktar, värmeväxlare, ställverk etc. och installation av nya för­sörjningssystem.

Distribution Distribution av media i byggnaderna sker via vertikala schakt. Expansion kan ske på två sätt. Nya installationer kan placeras i schaktens reservutrymmen, alternativt kan schakten byggas ut i de tre understa våningarna. Den senare möjligheten blir aktuellt då operations- eller IVA-enheter förläggs som ”operationstorn” eller ”IVA-torn” vertikalt i huset.

Installationerna inom våningsplanen placeras ovan undertak. Till verksamhetskär­nornas rumszoner förläggs mera statiska installationsmedia medan korridorzoner­na, som är mer tillgängliga genom demonterbara undertak, utformas med reserv­yta för komplettering av media. På våningsplanen sammankopplas installationerna så att försörjningen kan ske från olika schakt. Vidare utförs huvudkanaler, rörled­ningar etc. inom våningsplanet med en och samma dimensioner vilket innebär att kapaciteten i princip är lika över hela planet.

El och telesystem El- och telesystemen försörjer verksamhetskärnorna från två olika schakt.

Kraftförsörjningen till sjukhuset är uppbyggd med två oberoende inkommande elmatningar. Vid eventuellt elavbrott sker en elektronisk överkoppling så att kraftmatning sker från det andra schaktet. Elsystemet är uppbyggt med redundant dieseldriven reservkraftsanläggning som kan försörja hela sjukhuset med elkraft när så behövs. Dieselgeneratoranläggningen drivs med förnyelsebart bränsle.

VVS-system Luftbehandlingssystemet och rörsystemet försörjer verksamhetskärnorna från fyra olika schakt. Kanaler och rör görs generella med överkapacitet, vilket innebär att olika funktioner med varierande behov kan flyttas eller tillkomma i princip var som helst inom en verksamhetskärna, utan att övriga lokaler påverkas. Detta ger en mycket stor flexibilitet inom ett verksamhetsplan.

Nya Karolinska Solna 39

Avlopp förläggs i övergolv ovanpå bjälklaget och dras till vertikala stammar vid pelare, vilket avsevärt minskar störningar och ger god flexibilitet vid ombyggnad. Dessutom ges möjlighet till fri placering av våtutrymmen och vatten- och av­loppsansluten utrustning.

Energihushållning Nya Karolinska Solna skapas för ett långsiktigt hållbart samhälle. Energiförbruk­ ningen kommer att vara mycket låg. Det möjliggörs genom värmeåtervinning med hög verkningsgrad, eleffektiva fläktsystem och belysning. Försörjningen av värme och kyla sker genom ett bergenergilager med 800 borrhål, värmepump och slang­solfångare på taken. Trots att fasaderna till stor del byggs i glas påverkas byggna­dens energiåtgång endast i liten grad av kyla eller värme utifrån.

Avsteg från generaliteten Vissa funktioner kan och bör inte inordnas i den generella strukturen. Det kan bero på att de har särskilda fysiska sambandskrav med omgivningen. Så är fallet för entréer, entréhallar, akutintag och godsmottagning, som måste ansluta till omgivande gator, men också för exempelvis helikopterplattorna.

Det kan också bero på att de har så specifika funktionella och tekniska krav att alltför stora investeringar skulle krävas för att hantera dem inom den generella strukturen. Exempel på detta är: • Strålbehandling, som har speciella krav på vibrationsfrihet och strålnings­ skydd mot omgivningen.

• Terapibassäng.

• Tryckkammare. som är extremt tung.

• AKM, vars placering kräver extra hänsyn till säkerhets- och logistikfrågor samt speciella tekniska krav.

Hit hör även biobanker, cyklotron, hotcells lab, Pet-CT, som alla har specifika krav vad gäller kyla, strålningsskydd m.m., samt utrymmen under mark för parke­ring, varumottagning och teknik.

Ovan nämnda funktioner, cirka en femtedel av den totala arean, planeras in i byggnadsstrukturen redan från början och kommer inte att kunna flyttas utan omfattande ombyggnad.

Förberedelser för ombyggnader Anläggningen utformas så att ombyggnader kan ske med så lite störningar som möjligt för verksamheterna och så att ombyggnadsarbeten blir lätta att utföra.

Det åstadkommes med hjälp av övergolv och förberedda invändiga transportvägar för byggmaterial m.m.

40 Fullt flexibelt

Övergolv Bjälklagen förses med trettio centimeter tjockt övergolv av skumbetong för för­läggning av avloppsledningar. Härigenom förenklas ombyggnationer högst vä­sentligt eftersom omläggning av avloppsledningar inte erfordrar bilning och borr­ning i bjälklaget i motsats till vad som är fallet då ledningarna på traditionellt sätt är placerade under bjälklaget.

Övergolv reducerar störningar vid ombyggnad Övergolv möjliggör dessutom avskärmning av elektromagnetisk strålning och lokal extraförstärkning av bjälklag. Vidare blir det möjligt att försörja fristående utrustning med vatten och el via golvet.

Förberedda transportvägar för byggmaterial och tungt gods Anläggningen utformas så att det ska vara möjligt att transportera byggmaterial, rivningsmassor och redskap via anläggningens egna godsmottagningar, godshis­sar, innergårdar och luftintag. Vidare förbereds platser i garageplanet för bygg­b odar. På så sätt undviks utvändig byggetablering med den störning och begrän­sade framkomlighet som det för med sig.

Vårdens och forskningens behov av teknisk utrustning förändras ständigt, vilket medför att tung och skrymmande utrustning, som t.ex. magnetkameror kommer att behöva bytas ut successivt. Mantelbyggnadernas fasader har förberedda lägen för inlyft av sådan utrustning.

Hvidovre hospital 41

Hvidovre hospital

Hvidovre hospital i sydvästra Köpenhamn – ett komplett akut- och undervisnings­sjukhus med 750 vårdplatser och 3 300 heltidsanställda – uppfördes i två steg un­der sjuttiotalet. Det har bestått tidens prov väl. Det har varit lätt att anpassa till vårdens successivt skiftande önskemål och alltid ansetts som en attraktiv arbets­plats.

Danmarks sjukhusväsen står nu inför en kraftig omvandling organisatoriskt och innehållsligt. Ett centralt element i förnyelsen är att akutsjukvården och den spe­cialiserade vården ska koncentreras till färre och större sjukhus. Det för med sig uppförande av nya sjukhus, ut- och ombyggnader av befintliga och nedläggningar av äldre enheter. Hvidovre är ett av de sjukhus som ska byggas ut och få ökat ansvar. Valet av Hvidovre har anläggningstekniska och geografiska skäl.

Bygg­naden har flexibel planlösning och är förberedd för utbyggnad. Rumshöjd och lastkapacitet tillåter inplacering av modern tung och skrymmande utrustning. Och byggnaden ligger väl till kommunikationstekniskt vid motorvägsavfart.

Sjukhusets huvudingång

42 Fullt flexibelt

Hvidovre planerades på sextiotalet och byggdes i två steg på sjuttiotalet. Det är utformnings- och byggnadstekniskt annorlunda än de flesta andra sjukhus från den tiden. Det är ett liggande blocksjukhus.

Den centrala delen – behandlingsbyggnaden – är en cirka 110 meter gånger 350 meter stor rektangulär byggnadskropp i ett plan med källare. Den innehåller mottagningar, operation, bilddiagnostik, centralförsörjning m.m. samt kontor för medicinsk och administrativ personal. Rumshöjden är 3,0 m.

Behandlingsbygg­naden innehåller även utrymme för horisontell distribu­tion av media. Rör för värme och vatten, elledningar och ventilationstrummar m.m. är placerade i ett 1,6 m högt gångbart teknikutrymme i taket mellan byggnadens tvärgående takbalkar. Våningshöjden blir därmed mycket stor, 5,1 m.

Ovanpå behandlingsbyggnaden finns fyra tvärställda byggnadskroppar i två plan som innehåller vårdavdelningar. De innehåller vardera femtio patientrum längs fasaderna – en-, två- och fyrbäddsrum, två korridorer och en mellanliggande kärna för biutrymmen. De tvärställda byggnadskropparna förbinds sinsemellan med en längsgående förbindelsegång på markbyggnaden.

Strukturbild. Höghusdelen och tillhörande lågdel tillhör en tredje utbygg­nadsetapp som inte blivit utförd.

Hvidovre hospital 43

Byggnaden innehåller automatiserat transportssystem för containrar.

Systemet är placerat i tunnlar under garageplanet.

Under behandlingsbyggnaden finns en källarvåning som innehåller personalom­ klädningsrum, förråd samt garage för personal, patienter och anhöriga.

Fyra ”tra­fikcenter” innehållande trappor och hissar förbinder källaren med behandlings­byggnaden och respektive vårdbyggnad. Härigenom säkras korta förflyttnings­vägar från garage via omklädning till relevant mottagning och vårdavdelning. Under källaren finns ett tunnelsystem som innehåller ett avancerat automatiserat transportsystem för containrar för förflyttning av gods mellan försörjningsavdel­ningen och kliniker och vårdavdelningar.

Den totala lokalarean är 250 000 kvm varav 40 000 kvm uppfördes som ”råhus”, d.v.s. stod oanvända och oinredda fram tills att behov av dem uppstod. Byggna­ dens stomme – pelare, balkar, bjälklagsplattor – och fasader består av prefabrice­ rade betongelement. Pelardelningen är 8,4 m x 9,6 m och bjälklagsplattorna är av TT-typ. Alla mellanväggar består av gipsskivor på stålreglar.

44 Fullt flexibelt

Tvärsektion genom del av byggnaden.

Hvidovre har flera tydliga kvaliteter förutom flexibiliteten.

• Byggnaden saknar de hissproblem höghus förknippas med. Den har funk­t ionellt sett endast fyra våningsplan: källare, markvåning och två vårdplan.

• Parkeringslösningen är rationell. Personal, patienter och anhöriga parkerar inomhus i direkt anslutning till aktuell medicinsk enhet. Det ger korta för­flyttningar, både inre och yttre.

• Rena och orena ytor är skarpt åtskilda vilket ger liten risk för infektioner.

• Alla patientrum har egna toaletter och duschar.

• Containertransportsystemet är kostnadseffektivt och minimerar transport­ behovet på avdelningarna.

Hvidovre hospital 45

Hvidovre har också nackdelar.

• Många rum och korridorer i markbyggnaden saknar dagsljus.

• Läkare och annan vårdpersonal som kallas till akutavdelningen kan ha långa sträckor att förflytta sig. Akutavdelningen är belägen i behandlingsbyggna­dens västra kortsida.

Flexibiliteten har utnyttjats i rikt mått under den tid sjukhuset har funnits.

Avdel­ningar har flyttats, behandlingsformer har ändrats, antalet undersökningsoch behandlingsrum har ökat och antalet sängplatser har minskat. Vidare har det ursprungliga centralköket ersatts av flera mindre restaurangkök som erbjuder patienterna sjuttiofem olika rätter att välja bland. Rumslösningarna har ändrats men den grundläggande logistiken är oförändrad och fortfarande väl fungerande.

De förändringar inom nuvarande byggnad som nu närmast står vid handen är att flytta kontoren i behandlingsbyggnaden till vårdbyggnaderna och därmed frigöra utrymme i behandlingsbyggnaden för mottagningar och behandlingar och att byg­ga om återstående delar av vårdbyggnaderna till enpatientrum.

I ett andra steg kommer Hvidovre som ett led i omvandlingen av Danmarks sjuk­husväsen att förlängas åt väster med nya byggnadskroppar för akutsjukvård med egen akutröntgen och nya vårdavdelningar.

46 Fullt flexibelt

Teoretisk diskussion

Begreppen generalitet, flexibilitet, elasticitet och redundans Generella byggnader är mångfaldigt användbara utan byggnadstekniska anpass­ningar. I en generell sjukhusbyggnad kan alla sjukhusets verksamheter använda alla lokaler. Den mest krävande nyttjarens krav vad gäller rumsstorlek, rumshöjd, bjälklags bärförmåga etcetera blir då dimensionerande för hela byggnaden.

Flexibla byggnader är också mångfaldigt användbara men kräver mindre bygg­nadstekniska anpassningar vid verksamhetsförändringar och omflyttningar.

Elastiska byggnader tillåter att verksamheterna expanderar och krymper. Expan­sion kan åstadkommas inom byggnaden om det finns outnyttjade lokaler, vilket är dyrt, eller genom tillbyggnader, vilket är tidskrävande. I det senare fallet kan tid och kostnad modereras om den ursprungliga byggnaden är förbered för tillbygg­nad. Kontraktion kan åstadkommas genom rivning, vilket är störande och inte sällan kostsamt, eller avskiljning av de ej behövliga byggnadsdelarna för annan användning/uthyrning. Det senare kan också vara svårt att genomföra men kan underlättas med hjälp av förutseende fastighets­teknisk planering.

Inom de installationstekniska områdena skapas generalitet, flexibilitet och elasti­citet med hjälp av dubblerade funktioner och överkapaciteter i systemen, s.k. re­dundans. På köpet erhålls robusthet; försörjningen stabiliseras och riskerna för driftsavbrott minskar. Beskrivningarna av Sunderby och Nya Karolinska Solna innehåller flera exempel på sådan teknisk redundans.

Motsatsvis är skräddarsydda byggnader utformade för de verksamheter som be­drivs i byggnaderna just nu. De har optimala arbetsbetingelser. Men verksamhe­terna förändras och i takt därmed blir lokalerna mindre och mindre optimala och till slut blir de snarare en belastning än en tillgång för nyttjarna.

Huset måste då byggas om eller verksamheten flytta. Skräddarsydda byggnader kan ha mycket korta ekonomiska livslängder.

Teoretisk diskussion 47

Problemet Sjukvården är dynamisk och snabbrörlig. Nya behandlingsmetoder, nya tekniska hjälpmedel och nya organisationsformer skapar ständigt nya möjligheter att pro­ducera mer och bättre sjukvård. Utvecklingstempot är uppskruvat och det är inte möjligt att förutspå hur vårdverksamheterna kommer att arbeta och vilka lokal­behov som de kommer att ha längre fram i tiden än fem till tio år.

Lokalerna däremot är långlivade och trögrörliga. Sjukhusbyggnaders livslängder är femtio till hundra år, vilket innebär att de uppförs för att betjäna verksamheter som i huvudsak är okända. Skräddarsydda lokaler blir snabbt omoderna och kan t.o.m. bli bromsklossar för utvecklingen om de inte är förändringsbara.

Härtill kommer att fastigheter inte är slit och släng-varor. Även om sjukvårdens lokalkostnader bara utgör 5–10 procent av den totala kostnadsmassan är det inte möjligt att lämna lokaler och flytta till nya med fem till tio års intervall. Nya lokaler tar lång tid att planera, projektera och uppföra, och de gamla för vården omoderna lo­kalerna kan inte bara lämnas. De måste omsättas i nya användningar för att fastig­hetsinvesteringarna ska behålla sina värden.

Lösningar Problemet har (minst) två lösningar. Den ena är att ta fasta på att sjukvården ex­panderar och successivt bygga nya lokaler till de verksamheter som förändras mest och som har mest behov av nya lokalkvaliteter som rumsstorlek, rumshöjd, bjälklags bärförmåga etc. och låta mindre krävande verksamheter ta över de gamla lokalerna. Den modellen – som skulle kunna benämnas den organiska lösnings­modellen – passar skeden som kännetecknas av fysisk expansion och måttlig utvecklingstakt. Den tillämpades av de flesta landsting inte uttalat men i praktiken fram till nittonhundrasextiotalet och delvis alltjämt av t.ex. Sahlgrenska Universi­tetssjukhuset och Universitetssjukhuset UMAS i Malmö, båda gamla paviljongs­sjukhus.

Den andra lösningen – struktursjukhusmodellen – är att göra sjukhusbyggnaderna generella och flexibla. De ska helst tillåta olika användningar utan att byggas om och, om det inte är möjligt, vara lätta att anpassa till nya användningar. Den pas­sar skeden som betonar omvandling mer än fysisk expansion och är därför den lösning som i de flesta fall passar vår tid bäst.

Ett dimensioneringsproblem Generalitet och flexibilitet bör inte drivas för långt. För det första är det dyrare att bygga generellt och flexibelt än skräddarsytt eftersom de mest skrymmande verk­samheterna och de största och tyngsta apparaterna blir dimensionerande för alla våningsplan och lokaler. För det andra kommer de verksamheter

48 Fullt flexibelt

som inte är byggnadstekniskt dimensionerande att hänvisas till lokaler som inte är optimala för just dem vad gäller rumsutformning, rumshöjd, mediaförsörjning, kommuni­kationer m.m. Sjukhusbyggnaders generalitet och flexibilitet bör därför optimeras snarare än maximeras.

Samhälls-, byggnadsoch verksamhetsknutna delar En byggnad kan indelas3 hierarkiskt i samhälls-, byggnads- och verksamhetsknut­na delar. Med samhällsknutna delar menas komponenter som relaterar till det geo­grafiska läget, till platsens tekniska infrastruktur, till gator, bussförbindelser, el­försörjning, vatten, avlopp fjärrvärme, fjärrkyla etcetera.

Med byggnadsknutna delar åsyftas komponenter som är svåra eller kostsamma att förändra som grund­läggning, stomme, bjälklag, fasad, hisschakt, trappor, stammar för sanitära instal­lationer, tak med mera. Och med verksamhetsknutna delar, som ibland också kal­las scenerier, avses komponenter som är förhållandevis enkla att förändra som mellanväggar, undertak, installationer, fast inredning och utrustning, och som nor­malt byggs om eller ändras då en ny nyttjare tar lokalen i bruk. De samhälls-, byggnads- och verksamhetsknutna delarna har olika tekniska livslängder. För flexibla sjukhusbyggnader kan följande krav postuleras.

Krav på flexibla sjukhusbyggnader Byggnadsdel

Karaktär

Teknisk livslängd (år)

Samhällsknutna delar

Generella

>100

Byggnadsknutna delar

Generella

>50

Verksamhetsknutna delar

Anpassningsbara

5–15

Funktionell och teknisk generalitet De byggnadsknutna delarna kan karaktäriseras med avseende på funktionella och tekniska karaktäristika.

De funktionella egenskaperna styrs av planlösningen. En byggnad har hög funk­tionell generalitet om rum och samband passar flera olika verksamheter.

Avgöran­de parametrar är antal våningsplan, husdjup, våningshöjd, pelardelning, placering och dimensionering av hissar, trapphus och korridorer etc.

3

Synsättet utvecklades av Kungliga byggnadsstyrelsen (KBS) på 1960-talet. Liknande tankegångar har senare framförts av prof. John Worthington vid University of Sheffield, U.K.

Teoretisk diskussion 49

De tekniska egenskaperna styrs av hur de byggnadstekniska och installations­ tekniska konstruktionerna är utformade. En byggnad har hög teknisk generalitet om bjälklagens lastkapaciteter och mediaförsörjningssystemen passar flera olika verksamheter. Avgörande parametrar är bjälklags bärförmåga, placering och storl­ek på vertikala installationsschakt, fläktrums storlek, förekomst av redundans m.m.

Avsteg från generalitet Alla delar av ett sjukhuskomplex kan inte göras generella. Det gäller entréer och infarter, som kopplas till omgivande gator, och lokaler för särskilda funktioner som garage, bassänger, hörsalar, tryckkammare m.m. Sådana funktioner kräver skräddarsydd utformning och fast placering av lokalerna. De står normalt för cirka en femtedel av den samlade lokalytan.

Ju snävare krets desto enklare Generalitet och flexibilitet blir lättare och mindre kostsamt att arrangera ju färre verksamheter/nyttjare som berörs. Om alla lokaler i en sjukhusbyggnad ska kunna användas för bilddiagnostik, operation, mottagning, vårdavdelning, laboratorieme­dicin, administration med mera krävs omfattande och kostsamma investeringar i generalitet och flexibilitet. Kostnaderna blir lägre om ambitionen sänks till att åstadkomma generalitet och flexibilitet inom delmängder av verksamheterna. Om de lokaltekniskt mest krävande verksamheterna separeras från de mindre krävande och om generalitet och flexibilitet bara eftersträvas inom respektive grupp mins­kar kostnaderna för investeringar i generalitet och flexibilitet.

Separering av lokaltekniskt tunga och lätta verksamheter minskar kostnaderna för generalitet och flexibilitet

50 Fullt flexibelt

Störningsreducerande åtgärder Mellan fem och femton procent av sjukvårdens lokaler byggs om årligen4.

Den lägre procentsatsen gäller sjukhusbyggnader med hög grad av generalitet och den högre sjukhusbyggnader med låg grad av generalitet. För stora sjukhus innebär nivån att det alltid pågår byggnadsarbeten som besvärar och irriterar någonstans.

• Störningarna kan reduceras med olika preventiva åtgärder.

• Hög generalitet och flexibilitet minskar behovet av ombyggnader och anpassningar.

• Om avloppsledningar placeras i övergolv i stället för under bjälklag kan arbete på ett våningsplan fortgå utan att underliggande våningsplan berörs5.

• Schakt och transportvägar för transport av rivningsmassor och byggmaterial och fundament för bygghissar kan planeras in i byggnaden från början6.

• Evakueringslokaler måste finnas för att verksamheten ska kunna pågå under ombyggnadstiden. Intern elasticitet och generalitet och flexibilitet reducerar problemet. Tillfälligt uppställda mobila lokaler kan vara en lösning för lätta verksamheter.

Ekonomi Vad kostar flexibilitet och hur mycket är den värd? Det är omöjligt att göra all­mängiltiga bedömningar av kostnader och nyttor för flexibilitet eftersom förut­sättningarna är olika från landsting till landsting och från objekt till objekt. Grova uppskattningar kan dock göras.

Uppställningen nedan visar bedömda kostnader för investeringar i byggnadsknu­ten generalitet och störningsreduktion i ett tänkt nybyggnads­ projekt. Kostnaderna för funktionell generalitet är nära kopplade till den ökning i lokalarea som följer av kravet på generalitet. Areaökningen styrs av hur stor krets av verksamheter som ska omfattas av generaliteten, stor krets ger stor procentuell ökning och liten krets liten procentuell ökning, och projektets karaktär och storlek. Kostnads­ökningen har därför angetts i ett ganska brett intervall.

4

Erfarenhetsvärde från Stockholms läns landsting.

Se redogörelsen för NKS ovan.

6 Dito.

5

Teoretisk diskussion 51

Kostnaderna för teknisk generalitet och övergolv är lättare fånga. De går att be­räkna med god precision med normala byggnadskalkyler. De i uppställningen angivna procenttalen för sådana åtgärder är baserade på kalkyler som tagits fram inom ramen för projekt Nya Karolinska Solna.

Kostnader för generalitet och störningsreduktion (andel av byggkostnad)

Min

Max

Funktionell generalitet

0,0 %

5,0 %

Teknisk generalitet

2,3 %

4,3 %

Varav för:

rumshöjd 3,2 m

1,0 %

1,0 %

bjälklags lastkapacitet 10 kN/kvm

0,3 %

0,3 %

generella installationer

1,0 %

3,0 %

Summa byggnadsknutna åtgärder för generalitet (avrundat)

2,0 %

10,0 %

Övergolv för förläggning av avlopp

4,0 %

5,0 %

Förberedelser för materialtransporter m.m.

1,0 %

1,0 %

5,0 %

6,0 %

7,0%

16,0 %

Summa byggnadsknutna åtgärder för störningsreduktion Summa byggnadsknutna åtgärder för generalitet och störningsreduktion

Ett sätt att värdera nyttan av åtgärderna är att bedöma hur mycket längre ekono­misk livslängd en generell byggnad har jämfört med en skräddarsydd. Det räcker med att livslängden ökar med 0,6–3 år (2–10 procent av 30 år) för att ta hem investe­ringskostnaden för de byggnadsknutna åtgärderna.

Ett annat sätt att värdera nyttan av åtgärderna är att bedöma deras effekt på sjuk­vårdens samlade produktion i byggnaden. Sjukvårdens lokalkostnader är mellan 5–10 procent av vårdens samlade kostnadsmassa, och byggkostnadernas/ kapitaltjäns­tens andel av lokalkostnaderna är cirka 50 procent. Det betyder att byggnadsknutna åtgärder för generalitet i ett sjukhus kostar cirka 0,05–0,75 procent av sjukhusets totala års­kostnader och åtgärder för störningsreduktion cirka 0,1–0,3 procent. Det är i det när­maste försumbara belopp. Investeringar i generalitet och störningsreduktion tas hem om byggnadens lokalytor kan disponeras för vårdproduktion 0,15–1,05 procent längre tid per år jämfört med vad som gäller för en icke flexibel sjukhusbyggnad.

52 Fullt flexibelt

Redovisning Strukturering av nybyggnadsprojekt i samhällsknutna, byggnads- och verksam­hetsknutna delar lägger grund för byggdelsdifferentierade avskrivningar, s.k. komponentavskrivning. Generella byggnadsknutna delar bör ha längre avskriv­ningstid än verksamhetsknutna. Rimliga tider kan vara 50 respektive 15 år. Se vidare Nya principer för avskrivning, Hans Lind, UFOS 2002.

Slutsatser 53

Slutsatser

Överläggningarna ovan leder fram till följande allmänna slutsatser för tillämpning av generalitet och flexibilitet vid planering av nya sjukhusbyggnader.

All sjukhusprojekt är unika och måste värderas, struktureras och planeras utifrån sina specifika förutsättningar. Det som är sant och rätt för ett lands­ting och ett objekt behöver inte vara sant och rätt för ett annat.

Sjukhusbyggnader bör vara flexibla, d.v.s. de samhälls- och byggnadsknutna delarna bör vara generella och de verksamhetsknutna delarna bör vara lätt anpassningsbara. Avsteg från flexibilitet bör motiveras.

En möjlighet som bör övervägas är att separera tunga och lätta verksamheter fysiskt och låta flexibilitet råda enbart inom respektive krets. Separationen kan ske genom att förlägga de tunga och lätta verksamheterna till olika våningsplan eller olika byggnader.

Ett bra sätt att skaffa underlag för bedömning av lämplig nivå på den bygg­ nadsknutna generaliteten är att arbeta med scenarioteknik i planeringsfasen.

Det är ett enkelt och säkert sätt att pröva olika användningsalternativ.

Om inte andra värden kan påvisas vara lämpligare kan NKS krav på bygg­ nadsknutna delar vad gäller bärförmåga, rumshöjd, pelardelning m.m. an­vändas som riktlinjer.

Sjukhusbyggnader bör förberedas för kommande ombyggnader och in- och uttransport av skrymmande gods. Det kan ske med hjälp av övergolv och förberedda transportvägar och transportöppningar. Korta omställningstider ökar utnyttjandegraden.

54 Fullt flexibelt

Litteraturreferenser

Utformning Stockholms läns landsting. 2007. Projektprogram Nya karolinska Solna Lars Heslet och Kim Dirckinck-Holmfeld. 2007. Sansernes hospital Arkitektens Forlag, Köpenhamn Robert Kronenburg. 2007. Flexible. Architecture that Responds to Change. Laurence King Publishing, London Bernard Leupen. 2006. Frame and Generic Space. 010 Publishers, Rotterdam Joachim Fischer et al. 2006. Medical Design. Ralph Daab, Köln Teknik Socialstyrelsen. 2002. Det robusta sjukhuset. Stockholm Ekonomi Hans Lind. 2002. Nya principer för avskrivning. UFOS, Stockholm Projektgenomförande Nils Olsson. 2006. Project Flexibility in Large Engineering Projects. NTNU, Trondheim Uppföljning Jan Åke Granath, Josefina Hinnersson och Göran A. Lindahl. 2005. Usability of Workplaces, Case Study: Örebro University Hospital: The O-Building CTH, Göteborg Katarina Liselius. 1994. Flexibel verksamhet i en generell byggnad – erfarenheter från vårdcentral i Eskilstuna city under 20 år. Forskningsstiftelsen för Samhällsplanering, Byggnadsplanering och Projektering. Göteborg.

Litteraturreferencer 55

Fullt flexibelt Flexibilitet och generalitet i sjukhusbyggnader Sjukhus är komplexa byggnader och kostar mycket pengar att bygga. När de väl är byggda ska de stå många år. Men sjukvårdens verksamhet förändras snabbt. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen går i en rasande takt. Det ställer krav på att sjukvårdens lokaler ska vara anpassningsbara. Fokus hamnar på flexibilitet och generalitet. Hur bygger man med hög flexibilitet och generalitet? Vilka kostnader medför det?

I denna rapport behandlas olika metoder för att arbeta med flexibilitet och generalitet. Fyra exempel på flexibilitet i sjukhusbyggnader redovisas. Det görs ur såväl tekniskt, strategiskt som ett ekonomiskt perspektiv. Rapporten innehåller även ett teoretiskt ramverk för analys av befintliga sjukhusbyggnader och för planering av nya.

Sveriges Kommuner och Landstings FoU-fond för fastighetsfrågor inom landstingen har initierat och finansierat skriften. Skriften vänder sig i första hand till fastighetsstrateger, fastighetsutvecklare, lokalplanerare, sjukhusarkitekter och beslutande politiker i landsting och regioner.

ISBN 978-91-7164-400-8

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20 fastighet@skl.se, www.skl.se/fastighet