7164-502-9 by Sveriges Kommuner och Landsting

Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv Jämförelse mellan landsting 2009

2 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se

© Sveriges Kommuner och Landsting 1:a upplagan, mars 2010 Text och beräkningar Katarina Wiberg Hedman 08-452 75 12, Lena Bäckström 08-452 77 21 Grafisk form och produktion Elisabet Jonsson Tryck Litografia AlfaPrint ab, Solna Papper Lessebo Linné naturvit 250 gr (omslag), Maxioffset 120 gr (inlaga) Typsnitt BerlingNova och Charlotte Sans skl. isbn 978-91-7164-502-9

Förord Det finns en stor mängd statistik och data som belyser olika dimensioner av hälso- och sjukvården. Med denna rapport vill vi visa hur man kan göra jämförelser mellan landsting baserade på nationell statistik som belyser kostnader och resursutnyttjande, och i viss utsträckning också kvalitet och tillgänglighet. Rapporten vänder sig i första hand till personer inom landstingen som arbetar med planering, uppföljning och utveckling av hälso- och sjukvården. Den kan naturligtvis också läsas av andra som är intresserade av dessa frågor. Parallellt med rapporten utvecklar vi våra verktyg på webben för att göra statistiken mer lättillgänglig och användbar för landstingen. Flera medarbetare på Sveriges Kommuner och Landsting (skl) har varit involverade i denna rapport och här nämns några. Textbearbetning och redigering: Stefan Ackerby, Lena Bäckström, Håkan Nilsson (konsult), Agneta Rönn och Katarina Wiberg Hedman. Sammanställning och bearbetning av statistik: Martin Lindblom (verksamhetsstatistik), Siv-Marie Lindquist (ekonomistatistik) och Jenny Sandgren (sammanställning från Patientregistret). Övriga medverkande: Åke Karlsson (webbapplikationen), Leif Lundstedt (kpp), Camilla Eriksson och Elizabeth Gillingsjö (Personaltäthetsmodellen), Helene Ellström och Berlith Persson (Väntetider i Vården), Sofia Tullberg (Vårdbarometern). Stockholm i januari 2010 Agneta Rönn Statistiksektionen Avdelningen för ekonomi och styrning Sveriges Kommuner och Landsting

4 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Innehåll Sammanfattning 5 1. Inledning 11 Rapportens disposition 12 2. Befolkningens hälsa och livsvillkor i de olika landstingen 13 Befolkningsutveckling över tid 13 Åldersfördelning 14 Livsvillkor 15 Hälsa 16 Slutsats 17 Gruppering av landstingen 18 3. Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv 23 4. Produktivitet och prestationer på riksnivå 27 5. Jämförelser mellan landsting 31 Är kostnadsvariationerna stora mellan landstingen? 31 Resurser och prestationer i de olika landstingen 38 En modell för att mäta landstingens personaltäthet 49 Väntetider i vården 50 Vilken uppfattning har invånarna om hälso- och sjukvården? 54 6. Fördjupning 59 Sammanställning av nyckeltal per landsting 59 Enskilda sjukhus och medicinska verksamhetsområden 63 Enskilda sjukdomar eller behandlingar 64 7. Avslutande kommentar 71 Förteckning tabeller, figur, diagram 73

Sammanfattning Rapporten beskriver skillnader på en översiktlig nivå Den här rapporten är avsedd att ge en översiktlig bild av den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården i Sverige. Beskrivningen bygger främst på de prestations- och kostnadsdata som sammanställs i den nationella statistiken. Även väntetidsdata och invånarnas uppfattning om hälso- och sjukvården samt en del uppgifter från internationell statistik har tagits med. Framställningens tyngdpunkt ligger på beskrivning av skillnaderna mellan de olika landstingen. Det finns möjligheter att fördjupa beskrivningen genom att gå ner på sjukhusnivå eller gå in på olika sjukdomsgrupper eller enskilda diagnoser och åtgärder. Sådan information kan kopplas till uppgifter om kvalitet och resultat ur de nationella kvalitetsregistren. Rapporten innehåller några exempel på fördjupningar, samt hänvisningar till var man kan finna statistik för fler fördjupade analyser.

Olika förutsättningar i olika delar av landet Det är väl känt att hälso- och sjukvård bedrivs under olika förutsättningar i olika delar av landet, både när det gäller socioekonomiska och andra strukturella faktorer. Befolkningstillväxten sker framför allt i Stockholm–Uppsala-regionen samt i den södra delen av landet med undantag av Kalmar län. I samtliga län i norr, utom Västerbotten, minskar folkmängden. Sysselsättning, utbildningsnivå och hälsotillstånd är andra faktorer som i varierande grad är mer gynnsamma för de mellersta och södra delarna av landet än för de norra. Jämtland, Kalmar och Dalarna har högst andel 85 år och äldre i befolkningen. Lägst andel återfinns i Stockholm och Uppsala.

Relativt små kostnadsskillnader totalt sett Landsting och kommuner har egen beskattningsrätt men möjligheten att höja skatten används försiktigt. Detta i kombination med kravet på ekonomisk balans gör att skillnaderna mellan landstingens totala kostnader per invånare, sedan man räknat in skatteutjämningen, är relativt små. Hälso- och sjukvården är kostnadsmässigt den helt dominerande verksamheten inom landstingens ansvarsområde. Ett landsting som utmärker sig är Östergötland, vars strukturjusterade nettokostnader per invånare ligger cirka 10 procent under genom-

6 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

snittet år 2008. Efter Östergötland är det ett ordentligt steg till nästa i rangordningen, som är Skåne och Västra Götaland. Den strukturjusterade nettokostnaden per invånare ligger för båda dessa regioner knappt 4 procent under genomsnittet. Skillnaden mellan högsta och lägsta kostnad är 14 procentenheter för samtliga landsting och åtta procentenheter om Östergötland exkluderas. Detta kan ses som en relativt liten skillnad särskilt som rangordningen mellan landsting kan ändras mellan enskilda år. Kostnadsutvecklingen per invånare i fasta priser under perioden 2005 till 2008 varierar mellan landstingen från nästan noll procent i Stockholm till knappt åtta procent i Dalarna.

Större kostnadsskillnader inom olika verksamheter Kostnadsvariationerna mellan landstingen kan vara betydligt större för olika delar av verksamheten än för verksamheten totalt, ett uttryck för att landstingen gör olika prioriteringar mellan verksamheterna. Inom primärvården är skillnaden mellan den högsta och den lägsta kostnadsnivån, räknat som avvikelse i procent från genomsnittet, cirka 45 procentenheter. Inom specialiserad somatisk vård är skillnaden 26 procentenheter. Inom psykiatrisk vård är motsvarande skillnad knappt 50 procentenheter.

Konsumtion och produktivitet inom specialiserad somatisk vård Ett mått på sjukvårdens produktion är drg-poäng (diagnosrelaterad grupp), som också tar hänsyn till vårdtyngden. I den specialiserade somatiska vården tenderar landsting som har låg kostnad per drg-poäng, det vill säga hög produktivitet, att också ha ett högt antal drg-poäng per invånare, det vill säga hög konsumtion. Det är logiskt eftersom man kan leverera mer med hög produktivitet. Högst produktivitet och också näst högst konsumtion per invånare har Kalmar. Den högsta konsumtionen har Gotland. Men när det gäller produktivitet ligger Gotland endast på genomsnittsnivå. I den motsatta änden av rangordningen finns Östergötland och Blekinge. Östergötland har låga kostnader på grund av låg konsumtion. Produktiviteten ligger däremot något under genomsnittet. Resultatet av produktivitetsoch konsumtionsberäkningen är beroende av hur väl sjukvårdens system för registrering av data i samband med vården fungerar. Här finns kvalitetsskillnader som kan ha betydelse för resultatet.

Inga tydliga samband mellan variabler som beskriver resursutnyttjande Inom specialiserad somatisk vård kan ett relativt stort antal vårdplatser per invånare vara förenat med låg beläggning och/eller lång medelvårdtid och höga kostnader, men så är inte alltid fallet. Vårdplatserna kan i vissa fall användas för patienter i sluten vård som på andra håll behandlas i öppen vård, vilket leder till ett större antal vårdtillfällen med kort vårdtid och det kan också medföra hög beläggning.

Sammanfattning 7

De olika variabler som i rapporten används för att beskriva skillnaderna mellan landstingen kan alltså förhålla sig till varandra på olika sätt och i jämförelserna mellan landstingen framkommer inget enhetligt mönster. Exempelvis varierar beläggningen av vårdplatser mellan landstingen men denna variation har inte något starkt samband med variationen av antalet vårdplatser.

Fördelningen mellan öppen och sluten specialiserad vård En framträdande trend i sjukvården är att en allt större del av vårdinsatserna utförs i öppna vårdformer. Landstingen har kommit olika långt i den utvecklingen. I statistiken framkommer detta bland annat i uppgifterna om antalet vårdtillfällen kontra antalet besök i öppen vård och även i nyckeltalet drg-poäng per vårdtillfälle, det vill säga vårdtyngd. När vårdinsatser förs över till öppna vårdformer blir de insatser som fortsätter att utföras i sluten vård mer resursintensiva och genererar högre kostnader på grund av att vårdtyngden ökar. Skåne, Uppsala och Stockholm har kommit längst när det gäller överföring till öppen vård, och redovisar också den högsta vårdtyngden i sluten vård. Dalarna, Kronoberg och Gotland ligger längst ner i den rangordningen.

Resursskillnader inom psykiatri Det finns stora skillnader mellan landstingen när det gäller resurserna för psykiatrisk vård. Antalet vårdtillfällen per invånare varierar mellan Stockholms cirka 60 procent över genomsnittet och Värmlands cirka 30 procent under. Att landsting med relativt små resurser för sluten psykiatrisk vård kompenserar detta med större resurser för öppen vård framkommer inte i statistiken. Tendensen är snarare tvärtom, att relativt små resurser inom sluten vård åtföljs av relativt små resurser även inom öppen vård. Till exempel Stockholm som har flest vårdtillfällen per invånare inom psykiatri, har också mer än dubbelt så många läkarbesök per invånare än genomsnittet och ungefär 60 procent fler andra besök än läkarbesök. Värmland, som har lägst antal vårdtillfällen per invånare, ligger drygt 15 procent under genomsnittet när det gäller antal läkarbesök och drygt 25 procent under genomsnittet när det gäller andra besök än läkarbesök. Västmanland är exempel på ett undantag och har cirka 10 procent färre vårdtillfällen än genomsnittet men drygt 15 procent fler av både läkarbesök och andra besök än läkarbesök. En tänkbar förklaring till de stora skillnaderna kan vara att landstingen i varierande grad satsar resurser på psykisk ohälsa redan i primärvården, så kallad psykosocial verksamhet. Vi saknar statistik för att belysa om så är fallet.

Tillgänglighet och invånarnas uppfattning om hälso- och sjukvården En intressant fråga är om det finns några samband för enskilda landsting mellan å ena sidan resultatet i jämförelserna med olika nyckeltal

8 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

för kostnader och verksamheter och å andra sidan resultatet i jämförelser med kvalitetsindikatorer. I rapporten redovisas två övergripande kvalitetsindikatorer för hälsooch sjukvård. Det gäller dels tillgänglighet uttryckt i väntetider inför exempelvis besök och operation och dels invånarnas uppfattning om vården så som den kommer till uttryck i enkäter som årligen sammanställs i den så kallade Vårdbarometern. Jönköping, Kronoberg, Kalmar och Halland finns i den tredjedel av landstingen som har bäst resultat i frågor om tillgänglighet respektive invånarnas bedömningar. Något som dessa har gemensamt när det gäller olika nyckeltal för kostnader och verksamhet är bland annat följande: • Tre av dem har låg kostnad för hälso- och sjukvården totalt. Ett ligger ungefär på genomsnittet (Kronoberg). • Alla ligger på medelnivå i fråga om kostnader för specialiserad somatisk vård. För primärvård ligger tre av landstingen på medelnivå. Ett ligger på en låg nivå nämligen Kronoberg. • Inom specialiserad somatisk vård har ett landsting både hög produktivitet och hög konsumtion (Kalmar). Ett landsting ligger relativt lågt för båda dess nyckeltal (Kronoberg). De övriga två ligger på genomsnittlig nivå. • Alla fyra ligger på genomsnittlig nivå för antal vårdplatser per invånare. För övriga nyckeltal varierar resultatet. De här fyra landstingen som når ett bra resultat i kvalitetsjämförelsen, mätt i tillgänglighet och invånarnas bedömningar av hälso- och sjukvård, ligger alltså nästan genomgående på låg nivå eller medelnivå när det gäller några viktiga kostnads- och verksamhetsmått. Goda resultat i kvalitetsjämförelser av detta slag förutsätter således inte höga kostnader, hög konsumtion eller ett stort antal vårdplatser.

Hur kan man fördjupa analyserna? Som ett exempel på hur statistiska uppgifter kan sammanställas per landsting och användas för jämförelser redovisas en jämförelse mellan Jönköping och Norrbotten utifrån den statistik som presenteras i rapporten. För att analysera kostnader och produktivitet på sjukhusnivå kan såväl patientrelaterad redovisning (kpp) som uppgifter från totalkostnadsbokslutet (tkb) användas. I ett exempel jämförs produktiviteten på sjukhusen för gynekologisk och obstetrisk vård. Sjukhusen i Östergötland har såväl en hög produktivitet som en hög vårdkonsumtion (gäller Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Universitetssjukhuset i Linköping). Båda sjukhusen har förhållandevis korta vårdtider, vilket kan vara en förklaring till den höga produktiviteten. För att komma ytterligare ett steg i analysen har statistiken brutits ned ett steg till och då med redogörelser inom en specifik behandling –

Sammanfattning 9

hysterektomi. Här ser vi att det finns relativt stor variation mellan landstingen avseende vårdkonsumtion. Skillnader som är svåra att förklara. Totalt sett är tillgängligheten till denna behandling god i landstingen. Kostnader som är hämtade från kpp-databasen visar stor variation mellan sjukhusen. Det är framförallt universitetssjukhusen samt två sjukhus i Norrbottensom har höga kostnader. Slutligen presenteras en kvalitetsindikator från Öppna jämförelser 2009. Kvaliteten vid denna typ av behandling verkar generellt vara god, vilket också bekräftas i material från gynopregistret.

Hur kan enskilda landsting gå vidare i analyserna? En översiktlig jämförelse kan även göras med hjälp av de landstingsprofiler som redovisas i bilaga på vår webbplats. Uppgifter för tidigare år har redovisats i rapporten Landstingen i diagram och siffror. Varje landsting jämförs med genomsnittsvärdet för samtliga landsting. Många av de nyckeltal som beskrivs i rapporten återfinns i dessa sammanställningar. Tabellunderlaget finns att tillgå på förbundets webbplats: https://Stat2.skl.se/kpp/rapport.htm . De beskrivningar och jämförelser som lyfts fram i rapporten kan också kompletteras med egna jämförelser med hjälp av det tabellmaterial som anges i källhänvisningar efter varje avsnitt. Det finns ofta betydligt mer statistik än den som har visats och kommenterats. Det gäller bland annat patientdata med uppgifter om bland annat vårdtillfällen och medelvårdtider för olika diagnosgrupper. Resultatet av en jämförelse av kostnader och produktivitet på sjukhus och medicinska verksamhetsområden 2008 redovisas också.

10 H채lso- och sjukv책rd ur olika perspektiv

1. Inledning För att kunna följa utvecklingen av landstingsfinansierad hälso- och sjukvård och kunna presentera jämförelser mellan landsting produceras årligen en mängd statistik och data som speglar olika dimensioner av vården. Genom Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet har vikten av god statistik kommit alltmer i fokus. I Öppna jämförelser redovisas ett stort antal indikatorer som ska spegla medicinska resultat, tillgänglighet, patienterfarenheter och kostnader. Indikatorerna bygger på statistik och data ur en rad olika källor. Tanken med Öppna jämförelser är bland annat att de ska kunna ligga till grund för närmare analyser och förbättringar av vården. Syftet med den här rapporten är att visa hur man utifrån nationell statistik kan jämföra hälso- och sjukvårdens innehåll, vad den kostar och hur landstingen väljer att fördela resurserna. Rapporten avser att ge en samlad bild genom att kombinera statistik om främst vårdens resurser från olika statistikområden. Den ger inte svar på frågan om vilka resultat som uppnås i termer av sjukvårdens bidrag till bättre hälsa – där hänvisar vi till Öppna jämförelser – utan beskriver istället vårdens prestationer, de insatta resurserna och resursutnyttjande. Denna statistik kan inte ensam ge svar på frågor om vårdens effektivitet, det vill säga i vilken grad målen om god hälsa, tillgänglighet, vård på lika villkor etc. uppnås i förhållande till resurserna. Däremot kan den säga en del om skillnader över tid och mellan landsting i vårdens praxis och kan på det sättet tjäna som utgångspunkt för ytterligare analyser och jämförelser inom olika områden. Den nationella statistiken kan komma till nytta i en rad olika analyser och jämförelser som i sin tur kan ge underlag för bra beslut. Det kan gälla överväganden kring hur effektivt de tillgängliga resurserna används, till exempel: Är vården i vårt landsting så bra som man kan begära med hänsyn till vad den kostar? Vad betyder skillnaderna i vårdens organisation för resultatet? Statistiken kan också komma till användning för att belysa mer specifika frågor. Det kan till exempel gälla effekten av en ny behandlingsmetod, för- och nackdelar med en viss organisationslösning eller uppföljning av ett vårdprogram. Tanken med rapporten är att visa vilken nytta landstingen kan ha av den aktuella statistiken, i syfte att både öka användningen av statistiken och ge incitament till att förbättra den. Parallellt med rapporten

12 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

sker en utveckling av presentationen av statistiken på webben, för att göra den tillgänglig för landstingens egna analyser i lättanvända verktyg. Redan nu kan en del av de beskrivningar och jämförelser som lyfts fram i rapporten kompletteras med hjälp av den statistiken. Det tabellmaterial vi hänvisar till under de olika avsnitten innehåller ofta betydligt mer statistik än den som visats och kommenterats. Det gäller bland annat patientdata, till exempel uppgifter om vårdtillfällen och medelvårdtider för olika diagnosgrupper. Dessutom redovisas jämförelser av kostnader och produktivitet på sjukhus och medicinska verksamhetsområden 2008.

Rapportens disposition Avsnittet »Befolkningens hälsa och livsvillkor« beskriver befolkningsstrukturen i landstingen utifrån ålder, socioekonomi och hälsa. Här finns också förslag på hur landstingen kan grupperas för att förenkla vidare analyser. I nästa avsnitt »Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv« beskrivs kortfattat några internationella jämförelser. I avsnittet »Produktivitet och prestationer på riksnivå« presenteras dels utvecklingen mellan 2005–2008, dels produktiviteten 2008 totalt för riket. Härefter följer »Jämförelser mellan landsting« som börjar med att beskriva och ge exempel på kostnader och kostnadsutveckling ur lite olika perspektiv. Därefter följer en beskrivning av verksamhetsstatistik fördelat på olika områden. Personaltäthetsmodellen har ett eget avsnitt med en beskrivning av modellen och data för några få landsting. Slutligen avslutas avsnittet med presentation av tillgänglighetsstatistik samt befolkningens åsikter om hälso- och sjukvården. Fördjupningsavsnittet inleds med en fördjupad analys av två landsting utifrån tidigare presenterad statistik. Därefter fördjupar vi oss inom ett verksamhetsområde och avslutar med att ytterligare fokusera på en viss diagnos.

Mer material på vår webbplats På förbundets webbplats https://Stat2.skl.se/kpp/rapport.htm finns tabellunderlaget för nedladdning. Där finns också statistik tillgänglig som inte redovisats i denna rapport, samt en bilaga med landstingsprofiler som tidigare år presenterats i rapporten Landsting i diagram och siffror.

2. Befolkningens hälsa och livsvillkor i de olika landstingen För att jämförelser mellan landstingen ska bli rättvisande är det viktigt att ta hänsyn till olika bakgrundsfaktorer som kan påverka resultatet. Landstingen har olika förutsättningar beroende på skillnader i befolkningens sammansättning. En äldre och sjukare befolkning kräver mer resurser än en ung och frisk befolkning. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har medborgarna rätt till en jämlik vård, vilket innebär att oavsett var du bor eller vem du är så har du rätt till en bra och säker vård. Detta påverkar också landstingens kostnader. Ett glesbygdslän med liten befolkning som är spridd på en stor yta har samma åtaganden som storstadsregionerna. I det här avsnittet belyser vi några faktorer som påverkar landstingens olika behov av resurser.

Befolkningsutveckling över tid Under en längre tid har befolkningen ökat i storstäderna på bekostnad av glesbygdsområdena. Diagram 1 visar att befolkningen i Sverige har ökat med drygt 4 procent mellan 2000 och 2008. Det är främst i norra delen av Sverige som befolkningen minskat. Ökningen i Västerbotten har troligen skett på bekostnad av övriga landsting i norr. Förskjutningen mot storstadsregionerna är tydlig i diagrammet.

Diagram 1. Befolkningsförändring 2000–2008 i procent Stockholm Skåne Halland Uppsala* Södermanland V:a Götaland Riket Kronoberg Östergötland Västmanland* Jönköping Örebro Blekinge Västerbotten Gotland Värmland Kalmar Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Norrbotten –4

–2

*Justerat för Heby kommun.

14 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Ett annat sätt att titta på förskjutningen mot storstäder är med hjälp av befolkningstätheten (antal invånare per km2). Under 2008 hade Stockholm drygt 300 invånare per km2 och antalet har ökat med nästan 9 procent sedan 2000. Norrbotten är det län som har minst antal invånare per km2; 2,5 vilket är en minskning med cirka 4 procent sedan 2000. Befolkningstätheten 2008 visas i diagram 2.

Diagram 2. Befolkningstätheten 2008, invånare per km2 Stockholm Skåne V:a Götaland Halland Blekinge Västmanland Södermanland Uppsala Östergötland Örebro Jönköping Riket Kronoberg Kalmar Gotland Värmland Gävleborg Västernorrland Dalarna Västerbotten Jämtland Norrbotten 0

100

150

200

250

300

350

Åldersfördelning Diagram 3 visar andelen personer 85 år och äldre 2008. Det är framförallt den åldersgruppen som är vårdkrävande. Bland kvinnor är cirka 4 procent 85 år och äldre, bland männen cirka 2 procent. Störst andel äldre återfinns i Jämtland, Kalmar, Dalarna och Blekinge. Totalt sett har andelen äldre ökat något sedan 2000. Andelen män 85 år och äldre har ökat mer än andelen kvinnor i samma åldersgrupp.

Diagram 3. Andel i befolkningen 85 år och äldre 2008 i procent Kvinnor

Män

Uppsala Stockholm Norrbotten Västerbotten V:a Götaland Riket Halland Västmanland Skåne Östergötland Södermanland Gotland Jönköping Västernorrland Kronoberg Gävleborg Örebro Värmland Blekinge Dalarna Kalmar Jämtland 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

2. Befolkningens hälsa och livsvillkor i de olika landstingen 15

Livsvillkor Det är inte enbart befolkningsförändringar och ålder som påverkar behovet av hälso- och sjukvård. Många studier har visat ett samband mellan socioekonomi och hälsa. Faktorer som arbetslöshet, låg utbildning och låg inkomst tenderar att samvariera med dålig hälsa. Storstadsregionerna och län med lång tradition av universitet, har en stor andel högutbildade i befolkningen. Flera av norrlandslänen, förutom Västerbotten, har en låg andel högutbildade. Under 2000–2008 har andelen högutbildade ökat i hela landet med cirka 20 procent. De län som har ökat minst är Stockholm och Uppsala. Vilket innebär att skillnaderna mellan länen har minskat något.

Diagram 4. Andel högutbildade i befolkningen 2008 i procent

Mellan 2000–2008 minskade andelen arbetslösa med cirka 3,5 procentenheter i riket och störst minskning återfanns i norrlandslänen samt Värmland. Under 2008 var 3,7 procent av befolkningen 16–64 år arbetslösa eller i program. Störst andel arbetslösa fanns i Gävleborg och lägst andel i Jönköping (diagram 5).

Diagram 5. Andel arbetslösa eller i program 2008 i procent

Stockholm Uppsala Västerbotten Skåne Riket V:a Götaland Östergötland Halland Blekinge Kronoberg Örebro Västmanland Norrbotten Jämtland Västernorrland Värmland Södermanland Jönköping Gotland Kalmar Dalarna Gävleborg 0

Jönköping Stockholm Uppsala Halland Kronoberg Kalmar V:a Götaland Dalarna Riket Skåne Västerbotten Västmanland Gotland Värmland Södermanland Jämtland Blekinge Östergötland Örebro Västernorrland Norrbotten Gävleborg 0

16 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Hälsa Diagram 6. Medellivslängden 2004–2008 Kvinnor

Män

Halland Kronoberg Uppsala Stockholm Jönköping Västerbotten Blekinge Skåne V:a Götaland Riket Dalarna Kalmar Gotland Örebro Östergötland Västmanland Värmland Södermanland Västernorrland Norrbotten Jämtland Gävleborg 50

Diagram 7 visar att en större andel bland männen uppskattar sitt allmänna hälsotillstånd som gott jämfört med kvinnorna. För åren 2006–2009 (fyraårsmedelvärde) så var det 68 procent bland kvinnorna och 73 procent bland männen som ansåg sig ha gott hälsotillstånd. Även här anar man samma mönster som tidigare. Flera norrlandslän har en låg andel i befolkningen som anser sig ha god hälsa. Variationen mellan länen är störst när det gäller kvinnornas syn på sitt hälsotillstånd.

Diagram 7. Andel i befolkningen med gott allmänt hälsotillstånd 2006–2009 i procent. Åldersstandardiserade värden Kvinnor

Män

Halland Kalmar Gotland Kronoberg Stockholm Jönköping Västerbotten Östergötland Skåne Riket Västernorrland Norrbotten V:a Götaland Örebro Uppsala Dalarna Södermanland Västmanland Värmland Gävleborg Blekinge Jämtland 50

Såväl medellivslängd som självskattad hälsa är variabler som speglar befolkningens allmänna hälsotillstånd. Det finns ett samband mellan självskattad hälsa och variabler som ålder, mortalitet, sjuklighet med mera. Kvinnor lever längre än män och kvinnornas medellivslängd är 82,9 år i riket för 2004–2008 (femårsmedelvärde) att jämföra med männens 78,7 år. Under senare år är det framförallt männens medellivslängd som har ökat och sakta närmat sig kvinnornas. Det finns variationer mellan länen och åter igen är det framförallt norrlandslänen samt Södermanland och Värmland som har lägst medellivslängd.

Åldersstandardisering Vissa uppgifter har åldersstandardiserats. Det innebär att vi räknar fram ett fiktivt värde för respektive landsting som motsvarar vad som skulle gälla om länsinvånarna hade samma ålderssammansättning som hela riket har. De skillnader som vi då får fram beror på andra faktorer än olikheter i ålderssammansättningen.

2. Befolkningens hälsa och livsvillkor i de olika landstingen 17

Slutsats I detta avsnitt har vi visat att det finns betydande skillnader i befolkningsstruktur och därmed skillnader i såväl sjukvårdsbehov som möjligheter för landstingen att bedriva hälso- och sjukvård. Resultaten visar att samma landsting ofta förekommer i toppen eller botten på diagrammen. Landsting som Gävleborg, Dalarna, Norrbotten, Värmland med flera har nästan genomgående sämre förutsättningar i form av en åldrande befolkning, en stor andel lågutbildade samt en relativt sett lägre andel av befolkningen som anser sig ha god hälsa.

Information om data Statistiska centralbyrån Samtliga variabler utom självskattat hälsotillstånd samt arbetslöshet är hämtade från scb:s statistikdatabas (http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp). Statistiken är hämtad från den officiella befolkningsstatistiken och innefattar hela Sveriges befolkning.

Arbetsförmedlingen Arbetslöshetsstatistiken är hämtad från arbetsförmedlingens webbplats (http:// www.arbetsformedlingen.se/go.aspx?c=49). Statistiken samlas in från arbetsförmedlingens operativa förmedlingssystem och ska inte förväxlas med den officiella arbetsmarknadsstatistiken från scb.

Statens folkhälsoinstitut Vad gäller det allmänna hälsotillståndet så är statistiken hämtad från Folkhälsoinstitutets webbplats (http://www.fhi.se/sv/Statistik-uppfoljning/Nationella-folkhalsoenkaten/). Denna statistik är hämtad från den nationella folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor” som, sedan 2004, årligen skickas ut som ett slumpmässigt urval till cirka 20 000 personer i befolkningen i åldern 16–84 år.

Datakvalitet

scb:s och Arbetsförmedlingens statistik håller god kvalitet. För vidare information se respektive webbplats. Vid jämförelser över tid är det viktigt att ta hänsyn till eventuella förändringar. Till exempel Heby kommun som bytte från Västmanland till Uppsala län från 1 januari 2007. Den här typen av förändringar beskrivs i fotnoter vid uttag från databasen. När det gäller urvalsundersökningar finns alltid problem med bortfall. Stora bortfall påverkar resultatet och tolkningar ska alltid ske med viss försiktighet. Den nationella folkhälsoenkäten har en svarsfrekvens på cirka 60 procent. Ett annat problem med denna urvalsundersökning är att urvalsförfarandet sker i hela Sveriges befolkning oavsett länstillhörighet. Detta medför att antalet individer i urvalet kan variera stort, i enskilda län, mellan åren och emellanåt kan då väldigt få individer komma med i undersökningen. Detta gör att jämförelser mellan landstingen bör ske med viss försiktighet. Till viss del tar konfidensintervall hänsyn till urvalsstorleken.

18 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Gruppering av landstingen I föregående avsnitt har vi beskrivit vissa bakgrundsfaktorer som i olika grad kan påverka landstingens kostnader för hälso- och sjukvården. I vissa fall kan det finnas skäl att inte jämföra samtliga 21 landsting utan skapa lämpliga grupper för att på så sätt kunna göra mer relevanta jämförelser. Detta blir ett enklare sätt att korrigera för variabler med samvariation, än att använda avancerade statistiska metoder. Med gruppvisa jämförelser blir det också möjligt att presentera fler variabler i samma diagram eller tabell och därmed ge en bättre överskådlighet. Nedan presenteras två alternativa sätt att gruppera landstingen. För varje grupperingsalternativ har vi också visat utvecklingen av vårdkonsumtion i den somatiska slutna vården 2005–2008, som ett exempel på hur en analys kan se ut.

Grupperingsalternativ 1 Första alternativet innebär att man tar hänsyn till landstingens förutsättningar såsom länsinvånarnas inkomst, utbildningsnivå, hälsotillstånd m.m. Följande variabler ingår som grupperingsvariabler: Medianinkomst Utbildningsnivå Andel individer > 80 år Befolkningstäthet Medellivslängd kvinnor Medellivslängd män

Ohälsotal kvinnor Ohälsotal män Andel som skattar sitt hälsotillstånd som gott – kvinnor Andel som skattar sitt hälsotillstånd som gott – män Andel med långvarig sjukdom – kvinnor Andel med långvarig sjukdom – män

Landstingen rangordnas efter resultaten på varje enskild variabel. Varje landsting får ett värde mellan 1–21, utifrån rangordningen och grupperas efter en summering per landsting. Det innebär att landsting i grupp 1 har fått högst totalvärde och är landsting där befolkningen har sämre socioekonomiska förutsättningar samt en sämre hälsa än övriga. Grupp 4 är landsting som befinner sig i andra änden av skalan och fått lägst totalvärde. Dessa har en tämligen frisk befolkning med goda socioekonomiska förutsättningar. Grupp 1

Grupp 2

Grupp 3

Grupp 4

Jämtland Gävleborg Västernorrland Norrbotten Värmland

Dalarna Gotland Kalmar Örebro Västmanland Sörmland

Västerbotten Blekinge Östergötland Västra Götaland Jönköping

Skåne Kronoberg Uppsala Stockholm Halland

2. Befolkningens hälsa och livsvillkor i de olika landstingen 19

Diagram 8. Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare 2005–2008, fördelat på fyra grupper enligt alternativ 1. Ej åldersstandardiserat Värmland

Jämtland

Gävleborg

Västernorrland

Norrbotten

Sörmland

170

160

150

140

130

Grupp 1 2005

Östergötland

2006 Jönköping

Blekinge

2007 V:a Götaland

Gotland

Dalarna

150

140

Grupp 2 2005

2006 Uppsala

2007

Kronoberg

180 Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare

Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare

Örebro

160

Stockholm

Västerbotten

170

Grupp 3

150

140

130

Västmanland

170

130

2008

180

160

Kalmar

180 Antal vårdtillfällen per 1000 invånare

Antal vårdtillfällen per 1000 invånare

180

2005

2006

2007

2008

2008 Skåne

Halland

Grupp 4

170

160

150

140

130

2005

Vi kan konstatera att även om vi tar hänsyn till skillnader i ålder, socioekonomi och hälsa så kvarstår ganska stora skillnader med avseende på vårdkonsumtion. Det finns variation mellan landstingen inom grupperna. Denna variation kan vara slumpmässig eller bero på andra yttre faktorer. Om statistiken i de register/databaser som använts är tillförlitlig, har vi åtminstone tagit hänsyn till olikheter i socioekonomi, ålder och hälsa mellan landstingen.

Grupperingsalternativ 2 Kostnadsutjämningssystemet ska ta hänsyn till strukturella skillnader mellan landstingen och kan därför också ligga till grund för en gruppering av landstingen. Vi tar hänsyn till liknande faktorer som i alternativ 1, men här använder vi standardkostnaden i kostnadsutjämningssystemet år 2008, istället. Till skillnad från de socioekonomiska variablerna i alternativ 1 ingår här även civilstånd och boende medan variabeln utbildningsnivå inte ingår. Befolkningstätheten, som ingår i alternativ 1, tar kostnadsutjämningssystemet hänsyn till i delmodellen ”glesbygd”. Beträffande vari-

2006

2007

2008

20 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Kostnadsutjämningssystemet Syftet med kostnadsutjämningssystemet är att utjämna för kostnader som kommun/ landsting inte själva kan påverka. För landstingens del består kostnadsutjämningssystemet av tre modeller: • Hälso- och sjukvård • Befolkningsförändringar • Lönestruktur Hälso- och sjukvård består i sin tur av tre delmodeller: • Vårdtung delmodell (patienter med vårdtung diagnos) • Övrig delmodell (övrig befolknings socioekonomiska tillhörighet) • Glesbygd För varje delmodell beräknas en standardkostnad utifrån landstingets fördelning av till exempel: patienter i vårdtunga diagnoser eller befolkningens socioekonomiska tillhörighet. Samtliga delmodellers standardkostnad summeras till en strukturkostnad. Avvikelsen till rikets strukturkostnad avgör om landstinget får ett utjämningsbidrag eller får betala en utjämningsavgift.

ablerna som beskriver hälsoläget i landstingen är skillnaden främst att variablerna kommer från olika källor och redovisas på olika sätt. I alternativ 1 är källan Folkhälsoinstitutet (fhi) och Statistiska centralbyrån (scb). I fhi: s statistik är det befolkningen som uppskattat sin hälsa. I scb:s statistik finns uppgifter om ohälsotalet samt medellivslängden. I alternativ 2 har enbart Patientregistret (par) använts som källa. Antalet patienter som har en så kallad vårdtung diagnos sammanställs fördelat på kön, ålder och landsting. I alternativ 2 rangordnas landstingen efter standardkostnaden i modellen hälso- och sjukvård – en teoretisk kostnad som beräknas utifrån landstingens strukturella skillnader. Se faktarutan ”Kostnadsutjämningssystemet”. Precis som tidigare innefattar grupp 1 de landsting som har högst standardkostnad, det vill säga landsting där befolkningen är sjukare och har sämre socioekonomiska förutsättningar än i övriga landsting vilket gör att dessa landsting kan förväntas ha en högre kostnad. Grupp 4 är de landsting som borde ha lägst kostnad enligt kostnadsutjämningssystemet och därmed en friskare befolkning med bättre socioekonomiska förutsättningar. Grupp 1

Grupp 2

Grupp 3

Grupp 4

Norrbotten Västernorrland Kalmar Västerbotten Västra Götaland Gävleborg

Jönköping Skåne Örebro Dalarna Jämtland

Halland Gotland Östergötland Värmland Västmanland

Sörmland Blekinge Stockholm Kronoberg Uppsala

Gruppernas sammansättning (diagram 9) blir något olika i de två alternativen för gruppering, trots att bakgrundsvariablerna i båda fallen avser skillnader i hälsa och socioekonomi. Detta visar att det framförallt är skillnader mellan olika källor som slår igenom, trots att de avser att spegla samma problematik. Vilket av alternativen som bäst beskriver skillnader i hälsa och socioekonomi mellan landstingen är svårt att avgöra. Vid beskrivningen av kostnadsvariationerna mellan landsting, längre fram i rapporten, kommer vi att jämföra faktiska kostnader med strukturjusterade kostnader enligt utjämningssystemet, det vill säga standardkostnaden för hälso- och sjukvård som ligger till grund för alternativ 2. Alternativ 1 kommer att användas i några andra analyser.

2. Befolkningens hälsa och livsvillkor i de olika landstingen 21

Diagram 9. Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare 2005–2008, fördelat på fyra grupper enligt alternativ 2. Ej åldersstandardiserat V:a Götaland

Gävleborg

Västernorrland

Västerbotten

170

160

150

140

Jönköping 180

Norrbotten Antal vårdtillfällen per 1000 invånare

Antal vårdtillfällen per 1000 invånare

Kalmar 180

Grupp 1

130

2005

Östergötland

2006

Halland

Värmland

2007 Västmanland

Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare

160

150

130

Grupp 3 2005

2006

2007

2008

Jämtland

150

140

Grupp 2 2005

2006 Uppsala

Sörmland

2007

2008

Kronoberg

180

170

140

Dalarna

160

Stockholm

Gotland

180

Örebro

170

130

2008

Skåne

Blekinge

Grupp 4

170

160

150

140

130

2005

Information om data Källa

scb: s databaser: http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp. • Befolkning • Hushållens ekonomi • Utbildning och forskning • Offentlig ekonomi

fhi: s databaser: http://www.fhi.se/sv/Statistik-uppfoljning/ • Kommunala basfakta • Nationella folkhälsoenkäten

Datakvalitet

scb: s och fhi: s statistik anses som god. Nationella folkhälsoenkäten är ett slumpmässigt urval i befolkningen och resultaten påverkas av stora bortfall. För ytterligare detaljer kring datakvalitet se respektive webbplats.

2006

2007

2008

22 H채lso- och sjukv책rd ur olika perspektiv

3. Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv Innan vi går in på skillnader i hälso- och sjukvård mellan enskilda landsting ges nedan en bild av svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv för några variabler. Vad som är en bra eller dålig nivå i olika hänseenden är självfallet svårt att säga, men om Sverige har värden som är väsentligt högre eller lägre än övriga länder så ger det ytterligare en dimension vid jämförelse mellan landsting. Det finns osäkerhet i data och jämförelser bör göras med viss försiktighet. Diagram 10 visar att Sverige enligt oecd:s stati- Diagram 10. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP 2007 Andel av BNP, % Förändring av andel 2002–2007, procentenheter stik använder cirka 9 procent av sina totala resurser Irland mätt som bnp till hälso- och sjukvård. Sverige ligger Finland något högre än exempelvis Norge och Finland och Storbritannien Spanien lite lägre än Danmark. Bland de utvalda länderna ligItalien ger Sverige nära mitten. Norge Sverige Vi kan också konstatera att för Sveriges del har anGrekland delen inte ändrats nämnvärt under perioden 2002– Danmark Holland* 2007. För flertalet andra länder i gruppen har hälsoÖsterrike och sjukvårdens utgifter ökat snabbare än bnp. Man Kanada Belgien* kan därmed säga att Sveriges kostnader för hälsoTyskland och sjukvården ligger på en internationellt sett gansFrankrike USA ka genomsnittlig nivå och att vi har en god kontroll –2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 över kostnadsutvecklingen. I vad mån resurserna räcker till för att tillgodose *Uppgifterna avser 2006. sjukvårdsbehovet, enligt de förväntningar och krav som vi har, beror förutom på resursernas storlek även på hur effektivt de används. Det säger bilden givetvis inget om.

24 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

En annan fråga som är aktuell för svensk del är tillgången till läkare. Det finns indikationer på att det i Sverige råder brist på läkare inom vissa områden. Denna brist kan förväntas öka med ökande pensionsavgångar de kommande åren. Diagram 11 visar antalet yrkesverksamma läkare per 1 000 invånare. Sverige ligger nära mitten i diagrammet men redovisar data för ett annat år än övriga, vilket även ytterligare tre länder gör.

Diagram 11. Antal yrkesverksamma läkare per 1 000 invånare 2007 Grekland* Belgien Norge* Holland Österrike Italien Spanien Sverige* Tyskland Frankrike Danmark* Irland Finland Storbritannien USA Kanada 0

*Uppgifterna avser 2006.

Diagram 12. Antal vårdplatser inom somatisk korttidsvård per 1 000 invånare 2007 Österrike Tyskland Belgien Grekland* Finland Frankrike Italien Norge Holland Danmark Irland USA* Kanada* Storbritannien Spanien* Sverige 0

*Uppgifterna avser 2006.

Ytterligare ett aktuellt område i den svenska sjukvårdsdebatten gäller tillgången på vårdplatser. Utifrån statistik från oecd kan bland annat vårdplatser inom somatisk korttidsvård jämföras. När det gäller antal vårdplatser hamnar Sverige lägst bland de utvalda länderna (diagram 12). Senare i rapporten jämförs antal disponibla vårdplatser mellan landstingen. Som alltid finns osäkerheten i jämförelserna beroende på möjliga skillnader i exempelvis redovisningssystemens kvalitet och i definitioner. Hur aktuella och säkra är exempelvis landstingens uppgifter om antalet vårdplatser? Och hur säkra är uppgifterna från andra länder? Sådana faktorer torde ha större betydelse i jämförelser mellan länder än vad de har i jämförelser mellan landsting.

3. Svensk hälso- och sjukvård ur ett internationellt... 25

Information om data Källa Statistiken är hämtad från oecd:s databas som kan laddas ner från oecd:s webbplats: http://stats.oecd.org/health Databasen innehåller variabler om mortalitet, morbiditet, resurser inom hälso- och sjukvården med mera.

Datakvalitet Finns osäkerhet i data och jämförelser bör göras med viss försiktighet. För detaljer kring datakvalitet se oecd:s webbplats enligt ovan.

Andra tillgängliga källor för internationella jämförelser

unesco som även har nedladdningsbara tabeller på webbplatsen: http://stats.uis.unesco.org/unesco/TableViewer/document.aspx?ReportId=136&I F_Language=eng&BR_Topic=0 nomesco. En webbplats om hälso- och sjukvård i de nordiska länderna: http://nomesco-da.nom-nos.dk/default.asp?Side=214# who http://www.who.int/research/en/ Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/themes

26 H채lso- och sjukv책rd ur olika perspektiv

4. Produktivitet och prestationer på riksnivå Av den totala hälso- och sjukvården finansieras merparten, drygt 70 procent, av landstingen. Resterande del inkluderar bland annat primärkommunernas hälso- och sjukvård, en viss statlig sjukvård, bidrag från patientavgifter samt helt privatfinansierad sjukvård. Hälso- och sjukvårdens resurser är den personal som arbetar inom vården, men även byggnader, utrustning med mera. Det samlade måttet på resurser är hur mycket vården kostar. Det etablerade kostnadsbegreppet hos landstingen är nettokostnaden. Kostnader för den vård landstingen köper till invånarna inkluderas medan kostnader för vård som produceras till andra landstings invånare exkluderas. Nettokostnad anger de kostnader som landstingen måste täcka med skatter och generella statsbidrag. Landstingens nettokostnad för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård, uppgick 2008 till 186 miljarder kronor eller 20 100 kronor per invånare. Under treårsperioden mellan 2005 och 2008 ökade landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård, med nära 16 procent. Omräknat per invånare var ökningen 13 procent. Uppräknat med landstingsprisindex, som mäter pris- och löneutvecklingen i landstingssektorn, var kostnaden per invånare 19 600 kronor år 2005 uttryckt i 2008 års prisnivå. Under treårsperioden 2005–2008 ökade således kostnaden per invånare, som är ett mått på vårdens resurser, med tre procent (från 19 600 till 20 100) i fasta priser. Under perioden skedde en viss resursförskjutning mellan olika delområden. Primärvården hade den största ökningen av sin andel av de totala nettokostnaderna, medan kostnaderna för läkemedel inom förmånen minskade (tabell 1). Ser man på läkemedelskostnaden totalt både inom den slutna vården och inom förmånen har den ökat med 3,5 procent mellan 2005 och 2008. Tabell 1. Landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård 2008 i kronor per invånare samt förändring mellan 2005–2008 i procent Kronor per invånare Förändring 2005–2008

Primärvård Specialiserad somatisk vård Specialiserad psykiatrisk vård Läkemedel inom förmånen

3 463 10 754 1 907 2 253

5,3 % 3,5 % 0,9 % –3,4 %

Totalt

20 098

2,6 %

28 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

DRG-poäng drg-poäng är ett mått som baseras på kostnader. 1,0 DRG-poäng motsvarar den genomsnittliga kostnaden per vårdtillfälle för samtliga innerfall i KPP-databasen. Ett vårdtillfälle inom exempelvis hjärtkirurgi kostar 4,5 gånger mer än ett genomsnittligt vårdtillfälle totalt. De vårdtillfällen som hör till den gruppen får då drg-vikten 4,5 poäng. Genom att summera antalet drg-poäng som produceras på exempelvis ett sjukhus eller i ett landsting kan jämförelserna bli mer rättvisande än om man jämför antalet vårdtillfällen. drg-poäng kan även användas i samband med produktivitetsmätningar.

Diagram 13. Utvecklingen av kostnader, prestationer och produktivitet i den specialiserade somatiska vården. Index 100 =2005 Prestationer

Produktivitet, %

Kostnader, index

108

5,0 4,5

107

4,0 106

Index

3,0 2,5

104

2,0

103

1,5 102 1,0 101 100

0,5 2005

2006

2007

2008

0,0

Diagram 14. Prestationsmått för den slutna somatiska vården Index 100 =2005 DRG-poäng

Vårdtillfällen

Antal patienter

107 106

Index

105 104 103 102 101 100

2005

2006

2007

2008

Procent

3,5 105

Den somatiska specialiserade vården, det vill säga i huvudsak vård på sjukhus och vid specialistmottagningar, svarar för cirka hälften av landstingens totala nettokostnader för hälso- och sjukvård och kostade 2008 cirka 100 miljarder kronor. Kostnaderna i fasta priser ökade med 5,9 procent mellan 2005 och 2008. Under samma period ökade landstingens prestationer inom den somatiska specialiserade vården med 7,1 procent. Med prestationer avses här summan av så kallade drg-poäng, det vill säga alla vårdtillfällen respektive besök har åsatts ett poängvärde utifrån beräknad resursåtgång och därefter summerats. Eftersom de resursviktade prestationerna ökade mer än kostnaderna steg produktiviteten med 1,1 procent under perioden. Statistiken visar också en del förändringar i vårdmönster. Antalet vårdtillfällen i den slutna somatiska vården på sjukhus har sedan 2002 ökat varje år, efter en lång period dessförinnan med minskad sluten vård. Sedan 2005 har antal vårdtillfällen ökat med nästan 4 procent till 1 443 000 stycken. Till en del förklaras ökningen av att samma patienter vårdas vid flera tillfällen under ett år. Antalet unika patienter som lagts in i sluten vård ökade med 2 procent mellan 2005 och 2008. Samtidigt har trenden att de som vårdas inom sluten vård blir alltmer resurskrävande fortsatt. När vårdtillfällena viktats med drg-poäng var uppgången mellan 2005 och 2008 cirka 6 procent, vilket innebar att den så kallade vårdtyngden, drgpoäng per vårdtillfälle, ökade med 2,5 procent. Tiden på sjukhus blir allt kortare. Den genomsnittliga vårdtiden, exklusive geriatrik, var 5,0 dagar 2008, vilket var en förkortning med 3 procent sedan 2005. Antalet vårdplatser minskade också under samma period med 3 procent eller 600 platser. Det tyder på att utnyttjandegraden (vårddygn per plats) ökade med cirka 2 procent. Det statistiska underlaget för att beskriva den öppna specialiserade vården, det vill säga den som inte sker i sluten vård, har något sämre kvalitet än sluten vård i Patientregistret. Det innebär att statistiken över den öppna vården har en sämre täckningsgrad än den slutna vården. Antalet läkarbesök var ungefär oförändrat mellan 2005 och 2008, 11,8 miljoner besök. Samtidigt ökade besök hos andra

4. Produktivitet och prestationer på riksnivå 29

personalkategorier kraftigt. Likaså blev läkarbesöken i genomsnitt mer resurskrävande. Summan av drg-poäng inom öppen vården ökade med 8 procent. Inom primärvården ökade, enligt tillgänglig statistik, antalet läkarbesök. Ökningen var drygt 7 procent mellan 2005 och 2008. Vårdkontakterna med andra personalkategorier ökade något mindre. Kostnaderna för primärvården, som 2008 uppgick till 32 miljarder kronor, ökade emellertid med 8 procent, varför produktiviteten minskade. Eftersom det för närvarande inte görs någon registrering eller klassifikation av patienterna som besökte primärvården så går det inte att säga något om de egentliga prestationerna. Om trenden är densamma som i övrig vård, det vill säga att ett besök i genomsnitt blir mer resurskrävande, kan den faktiska vårdkonsumtionen, och därmed produktiviteten, ha ökat mer än besöken.

Information om data Källa Socialstyrelsen, Patientregistret: http://www.socialstyrelsen.se scb: vi 2000 – ekonomistatistik För skl:s sammanställning av ekonomistatistiken samt Patientregistret: https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm

Datakvalitet Patientregistret Den årliga underrapporteringen av vårdtillfällen de senaste åren uppskattas till mindre än 1 procent beträffande somatisk sluten vård. Huvuddiagnos saknas för cirka 1 procent av vårdtillfällena. Till Patientregistret rapporteras klinikvårdtillfällen, vilket innebär att kliniken avgränsar vårdtillfället. I Västra Götalandsregionen sker rapporteringen delvis som sjukhusvårdtillfällen, men en ökad rapportering av klinikvårdtillfällen har noterats de senaste åren. En sådan redovisningsförändring resulterar i fler registrerade vårdtillfällen. Antalet registrerade diagnoser, det vill säga huvud- och bidiagnoser, vid vårdtillfället påverkar vårdtyngden. Ett vårdtillfälle med fler registrerade diagnoser får högre drg-poäng än ett vårdtillfälle där enbart huvuddiagnosen registreras. Detta gör att skillnader mellan landstingen mycket väl kan bero på skillnader i registreringspraxis och inte nödvändigtvis skillnad i vårdtyngd. 2000 – Ekonomistatistik På aggregerad nivå och fördelat på område håller ekonomistatistiken god kvalitet. Vid nedbrytning på delområde uppstår viss osäkerhet till följd av omfördelning från olika ansvarsområden. Landstingen hanterar detta på olika sätt varför jämförelser bör göras med viss försiktighet.

30 H채lso- och sjukv책rd ur olika perspektiv

5. Jämförelser mellan landsting Är kostnadsvariationerna stora mellan landstingen? Kostnader för hälso- och sjukvård totalt Nettokostnaden för hälso- och sjukvård motsvarar, som tidigare beskrivits, den kostnad som landstingen måste täcka med skatter, generella statsbidrag och finansnetto. Det innebär att kostnader för verksamhet som landstinget har producerat till andra än den egna befolkningen samt patientavgifter har räknats av. Med nettokostnad avses här nettokostnad exklusive tandvård och hemsjukvård; det senare för att få en bättre jämförelse mellan landstingen då verksamheten i varierande omfattning i olika län sköts av primärkommunerna. Hur stora variationer mellan landstingen kan vi förvänta oss när det gäller hälso- och sjukvårdens totala kostnader? Kostnadsmässigt utgör hälso- och sjukvården en dominerande del av landstingens verksamhet (cirka 90 procent). Den genomsnittliga nettokostnaden låg på 19 800 kronor per invånare 2008. I diagram 15 ser vi avvikelserna från detta genomsnitt för de enskilda landstingen, dels för de faktiska nettokostnaderna och dels för de strukturjusterade. Strukturjusterad nettokostnad är den förväntade nettokostnaden efter att hänsyn tagits till skillnader mellan landstingen avseende befolkningens socioekonomiska struktur och hälsa.

Jämförelsetal Jämförelser mellan landstingen kan göras på olika sätt. Här har vi genomgående valt att visa den procentuella avvikelsen från genomsnittet för de olika relationstalen. Samtidigt redovisas relationstalens genomsnittsvärde för samtliga landsting. Fördelen med den metoden är att vi får ett generellt mått på avvikelsens storlek. Det gör att vi kan jämföra avvikelsernas storlek för de olika relationstalen sinsemellan. Avvikelsernas storlek för nettokostnaden per invånare kan exempelvis jämföras med avvikelsernas storlek för medelvårdtid eller för antalet vårdplatser per invånare. Om vi vet den procentuella avvikelsen från ett visst genomsnittvärde kan vi också lätt räkna fram relationstalets värde och de absoluta talen för ett enskilt landsting.

32 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 15. Faktisk och strukturjusterad nettokostnad per invånare för hälso- och sjukvård exklusive, hemsjukvård och tandvård 2008. Avvikelse från genomsnittet*. Procent Faktisk nettokostnad

Strukturjusterad nettokostnad

Norrbotten Västernorrland Gotland Dalarna Blekinge Jämtland Örebro Västerbotten Stockholm Gävleborg Kalmar Västmanland Värmland Halland Kronoberg V:a Götaland Jönköping Sörmland Skåne Uppsala Östergötland

–12

–10

–8

–6

–4

–2

*Genomsnittskostnad per invånare i riket 2008 är 19 800 kronor.

Räkneexempel strukturjusterad nettokostnad Nettokostnaden för hälso- och sjukvård exklusive tandvård, hemsjukvård och läkemedel var 17 667 kronor per invånare i Stockholm 2008. Läkemedelskostnaden var 2 764 kronor. Tillsammans blir detta 20 431 kronor per invånare. Enligt utjämningssystemet har Stockholm en standardkostnad för hälso- och sjukvård som ligger 3 procent under rikssnittet. I fördelningen av statsbidraget för läkemedel fick Stockholm 4 procent mindre än rikssnittet. Den strukturjusterade nettokostnaden beräknas genom att multiplicera nettokostnaden, exklusive läkemedel, med faktorn 1,03 och läkemedelskostnaden med faktorn 1,04 och sedan summera dessa två: (17 667*1,03)+(2 764*1,04) = 20 997 kr per invånare.

Avvikelserna från genomsnittet för de faktiska nettokostnaderna i olika landsting går från minus 10 procent till plus drygt 10 procent. För de strukturjusterade kostnaderna blir den högsta avvikelsen uppåt endast cirka 6 procent, vilket indikerar att en del av kostnadsskillnaderna beror på strukturella faktorer. Östergötland har den lägsta nettokostnaden. För såväl faktisk som strukturjusterad nettokostnad är avvikelsen från genomsnittet cirka 10 procent. Avvikelsen är mer än dubbelt så stor som för Uppsala, som ligger drygt 4 procent under genomsnittet i nettokostnad per invånare. De kostnadsavvikelser som finns kvar sedan strukturfaktorerna i utjämningsbidraget har beaktats kan till en del bero på faktorer som landstingen själva inte kan påverka, men som inte fångas in i utjämningssystemet eller som på grund av brister i redovisningen inte mäts korrekt. Andra förklaringar till kostnadsskillnader kan vara skillnader i politiska mål för verksamhet och ekonomi eller skillnader i effektivitet. Häri ligger en möjlig nytta med jämförelser för det enskilda landstinget: De kan ge indikationer på att det i landstingets verksamhet finns områden med bristfällig effektivitet, det vill säga potentiella förbättringsområden. Med en mer djupgående analys kan jämförelser också underlätta lokaliseringen av dessa områden. Befolkningsstrukturen och kostnader I avsnittet »Gruppering av landstingen« har vi presenterat två alternativ till gruppering av landsting som bygger på befolkningsstruktur. För att se i vilken utsträckning kostnaderna påverkas av befolkningsstrukturen har vi använt grupperingsalternativ 1 (se sidan 18) för att studera hur strukturjusterade och faktiska nettokostnader varierar inom och mellan de fyra grupperna. Det framkommer inga stora skillnader varken inom eller mellan grupperna när det gäller strukturjusterad nettokostnad, vilket är naturligt eftersom kostnadsutjämningssystemet ska ta hänsyn till strukturella skillnader i befolkningen. När det gäller faktiska nettokostnader så är grupperna förhållandevis homogena, med några få un-

5. Jämförelser mellan landsting 33

Kostnadsutveckling Diagram 16 visar förändringen av strukturjusterade nettokostnader i de olika landstingen mellan 2005 och 2008, räknat i fasta priser. Vi ser att det sett över en treårsperiod kan vara fråga om betydande skillnader i kostnadsutveckling. Exempelvis Dalarna, vars nettokostnader har ökat med cirka 5 procentenheter mer än genomsnittet under den här perioden. Dalarnas strukturjusterade nettokostnad låg nära genomsnittet för samtliga landsting 2005. Under 2008 var det endast tre landsting som hade högre nettokostnader än Dalarna. Blekinge, Västernorrland och Örebro är andra exempel på landsting som har haft en större kostnadsökning än genomsnittet mellan 2005 och 2008 och som därmed hamnar bland landstingen med högst nettokostnader 2008. I andra änden av skalan ligger Stockholm vars strukturjusterade nettokostnad har ökat cirka 3 procentenheter mindre än genomsnittet. Trots detta är Stockholm fortfarande ett av de landsting som har högst nettokostnad. Skånes nettokostnader har under perioden ökat 2,7 procentenheter mindre än genomsnittet. Från att ha haft en nettokostnad nära genomsnittet, låg man 2008 knappt 4 procent under snittet. Halland, som länge haft ganska låga nettokostnader, låg endast drygt 1 procent under genomsnittet 2008 efter en relativt stor ökning mellan 2005 och 2008. Diagram 17 visar utvecklingen av de strukturjusterade nettokostnaderna per invånare för fyra landsting och genomsnittet för samtliga landsting. Det framgår att Skåne under vart och ett av de tre åren har legat på samma nivå eller under den genomsnittliga ökningen. Halland och Dalarna låg på en ökning något under genomsnittet 2006 men har under de två följande åren legat klart över

Vägt eller ovägt genomsnitt? Jämförelserna i diagrammen görs ibland med vägt och ibland med ovägt genomsnitt. Ett vägt genomsnitt är beräknat med hjälp av uppgifterna för landstingen totalt, till exempel total nettokostnad i den landstingsfinansierade sjukvården divideras med totala antalet invånare i riket. Ett ovägt genomsnitt beräknas genom att genomsnittsvärdena för de enskilda landstingen summeras och divideras med antalet landsting. I beräkningen väger således varje landsting lika mycket oberoende av folkmängd.

Diagram 16. Strukturjusterad nettokostnad per invånare, exklusive tandvård och hemsjukvård. Procentuell förändring 2005–2008, fasta priser Dalarna Blekinge Västernorrland Örebro Västerbotten Sörmland Västmanland Halland Kalmar Kronoberg V:a Götaland Norrbotten Jönköping Jämtland Gävleborg Riket Gotland Östergötland Uppsala Värmland Skåne Stockholm 0

Diagram 17. Procentuell förändring av strukturjusterad nettokostnad för hälso- och sjukvård. Löpande priser Skåne

Halland

Örebro

Dalarna

Genomsnitt

9 8 7 6 Procent

dantag. Varje grupp består av landsting med likartad befolkningsstruktur. För att studera om skillnader inom grupperna kan bero på andra faktorer än befolkningsstruktur, det vill säga sådana som landstingen själva kan påverka, behöver man göra ytterligare analyser med jämförelser mellan enskilda landsting.

5 4 3 2 1 0

2006

2007

2008

34 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Information om data Källa

scb: s databaser: http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/start.asp • Offentlig ekonomi – Kostnadsutjämning för landstingen

För skl:s sammanställning av ekonomistatistiken: https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm

Datakvalitet På aggregerad nivå och fördelat på område håller ekonomistatistiken god kvalitet. Se faktaruta på sidan 29.

genomsnittet. Örebro låg tvärtom över genomsnittet i kostnadsökning de två första åren för att 2008 hamna under. Av redovisningen ovan kan vi konstatera följande: • Variationen mellan högsta (6,4 procent över genomsnittet) och lägsta (10,3 procent under genomsnittet) relativa strukturjusterad kostnad är cirka 17 procentenheter 2008 (diagram 15). • Femton landsting hade under treårsperioden 2005–2008 en kostnadsförändring som avvek från genomsnittet med 3 procent eller mer. Av dessa femton landsting hade tretton en kostnadsförändring som avvek från genomsnittlig förändring med mer än 4 procent (diagram 16). • Enskilda landsting kan redovisa jämförelsevis låga eller höga kostnader under en lång följd av år. Men här ser vi att för flera landsting gäller att kostnadernas utveckling varierar mellan enskilda år (diagram 17).

Kostnader per verksamhetsområde Traditionellt delar vi upp vården i specialiserad somatisk vård, specialiserad psykiatrisk vård, primärvård och övrig hälso- och sjukvård. I tabell 2 redovisas hur hälso- och sjukvårdens nettokostnader per invånare avviker från genomsnittet inom olika delar av verksamheten. I den här tabellen har vi delat upp avvikelserna på de tre huvudområdena primärvård, specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård. För att få med alla kostnadsdelar har vi även lagt in avvikelserna för läkemedelskostnaderna och övriga kostnader för hälso- och sjukvård, där även kostnader för politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård har inkluderats.

5. Jämförelser mellan landsting 35

Tabell 2. Nettokostnad per invånare 2008, exklusive tandvård, hemsjukvård samt omstruktureringskostnader. Avvikelse från genomsnittet uttryckt i procent Primär- Specialiserad vård vård Somatisk Psykiatrisk

Stockholm 9,9 –1,5 Uppsala –14,4 –0,9 Sörmland –2,2 2,4 Östergötland –6,6 –12,9 Jönköping –2,7 –1,6 Kronoberg –15,3 –0,2 Kalmar 0,6 –0,2 Blekinge –6,6 11,5 Skåne –12,5 4,0 Halland 4,6 –0,5 V:a Götaland –1,0 –4,6 Värmland –6,8 –0,9 Örebro –3,1 1,2 Västmanland –5,4 –1,2 Dalarna 2,3 6,9 Gävleborg 15,0 0,4 Västernorrland 2,0 13,3 Jämtland 30,4 –1,3 Västerbotten –11,3 4,0 Norrbotten 25,9 10,7 Gotland –2,9 13,3 Riket, kronor 3 287 10 648 Andel i %

16,6

53,8

Läkemedel*

Övr hälsoo sjukv**

Nettokostn***

23,1 –2,3 –12,4 –25,8 –7,3 0,0 –13,8 6,4 –10,3 –20,5 3,2 –14,6 8,2 –0,3 –4,0 –10,7 –8,6 –17,6 7,2 –15,8 –3,9 1 899

–2,9 –2,1 –3,6 –11,7 2,0 6,0 –4,3 1,2 8,5 0,8 –4,2 8,0 –8,3 0,9 5,7 2,0 10,3 –7,2 7,8 8,1 –7,3 2 253

4,5 –19,2 –22,4 19,4 –9,2 –4,8 17,0 –11,1 –36,3 –15,9 3,4 12,4 42,8 8,7 14,2 8,4 13,0 28,8 20,8 15,4 10,0 1 722

3,1 –4,9 –2,8 –10,1 –2,5 –2,3 –1,6 5,0 –3,0 –2,7 –2,4 –0,9 2,8 –0,6 5,7 2,8 9,1 4,5 3,8 10,9 5,0 19 786

9,6

11,4

8,7

100,0

*Inom läkemedelsförmånen. **Inklusive politisk verksamhet. ***Totalt, exklusive omstruktureringskostnad.

Resultatet i tabell 2 bekräftar vårt antagande tidigare om att vi kan förvänta oss större kostnadsskillnader inom separata delar av verksamheten än vad vi finner för hälso- och sjukvården totalt. Inom specialiserad somatisk vård varierar avvikelsen från snittet med cirka 26 procentenheter. För primärvård och psykiatrisk vård är motsvarande siffror cirka 45 respektive knappt 50 procentenheter. Vi kan av tabell 2 konstatera att Östergötland, som totalt sett har lägre kostnader per invånare än övriga landsting, ligger lågt inom fyra av de redovisade fem områdena. Endast inom området Övrig hälso- och sjukvård är nettokostnaden högre än genomsnittet. Men, som framgår av tabell 2, utgör detta område en relativt liten del av den totala nettokostnaden. Det är framförallt fou-verksamheten som är stor i Östergötland (för mer detaljerade uppgifter se skl:s webbplats). Uppsala, som har den näst lägsta nettokostnaden totalt per invånare, har låga kostnader framförallt inom primärvård och Övrig hälso- och sjukvård. Även inom övriga delar har Uppsala lägre kostnader än genomsnittet.

36 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 18. Nettokostnad för primärvård och specialiserad somatisk vård i förhållande till nettokostnaden totalt. Uttryckt i procent 22 21

Jämtland

Primärvård, andel i %

Gävleborg

Norrbotten

Jönköping

19 18 17

Dalarna Halland Blekinge

Stockholm Östergötland V:a Götaland

Sörmland

Kalmar

Västmanland

Västernorrland

Skåne

Värmland Västerbotten

Örebro

Gotland Uppsala

Kronoberg

14 50

53 54 55 Somatisk vård, andel i %

Diagram 18 visar relationen mellan kostnaden för primärvård respektive specialiserad somatisk vård, uttryckt som procent av total nettokostnad. Diagrammet visar hur landstingen fördelar resurserna inom primärvård och specialiserad somatisk vård. Jämtland, Gävleborg och Norrbotten, för att nämna några, lägger en större del av kostnaden på primärvård än övriga landsting. I andra änden hittar vi Region Skåne, Gotland och Sörmland. En förhållandevis stor grupp av landsting ligger under genomsnittet både när det gäller primärvård och den specialiserade somatiska vården. Däremot är det bara Halland och Blekinge som har högre andel än övriga landsting både när det gäller primärvård och specialiserad somatisk vård.

Anm.: Storleken på rutorna baseras på antalet invånare.

Specialiserad somatisk vård – Produktivitet och konsumtion

Diagram 19. Specialiserad somatisk vård. Vårdkonsumtion och kostnad per prestation 2006. Exklusive kostnader för läkemedelsförmånen Avvikelse från ovägt genomsnitt Kostnad per DRG-poäng, avvikelse i %

Sörmland

Västernorrland

Blekinge

Gotland

Örebro

5 0

Värmland

Norrbotten

Kronoberg Gävleborg Jämtland

Västerbotten Dalarna

Stockholm

Uppsala

–5

Skåne

V:a Götaland

Västmanland Östergötland

–10 –15 –15

Halland

–10

–5

Jönköping Kalmar

DRG-poäng per invånare, avvikelse i %

Anm.: Storleken på rutorna baseras på antalet invånare.

Redovisningen så här långt i avsnittet har byggt på ekonomiuppgifter. Nedan kommer vi även att använda vad vi kallar verksamhetsuppgifter, som bland annat innehåller antal vårdplatser, vårdtillfällen, vårddagar och läkarbesök. Liksom ekonomiuppgifterna har även den statistiken sina svagheter. Den påverkas bland annat av hur väl sjukvårdens system för registrering fungerar och här finns en del skillnader mellan sjukhus och mellan landsting. Ändå kan användningen av dessa variabler i jämförelser peka på avvikelser som är viktiga att undersöka närmare, exempelvis inför ett förbättringsarbete. En sådan användning kan också ge underlag för insatser som kan förbättra uppgifternas kvalitet. Diagram 19 och 20 visar de olika landstingens avvikelse från genomsnittet dels i konsumtionsnivå (drg-poäng per invånare) och dels i produktivitet (Kostnad per drg-poäng) för år 2006 och 2008. Beräkningarna är gjorda med 2008 års drg-vikter (för närmare information om drg, se faktaruta på sidan 28). En viktig sak att känna till när det gäller beräkningsunderlag för det här diagrammet är att produktiviteten, det vill säga kostnad per drg-poäng, är beräknad på den hälso- och sjukvård som konsumeras av befolkningen i respektive landsting oberoende av var vården har producerats. Den produktivitet som räknats fram är således inte bara beroende av produktiviteten vid landstingets egna sjuk-

5. Jämförelser mellan landsting 37

Diagram 20. Specialiserad somatisk vård. Vårdkonsumtion och kostnad per prestation 2008. Exklusive kostnader för läkemedelsförmånen. Avvikelse från ovägt genomsnitt 15 Kostnad per DRG-poäng, avvikelse i %

hus utan också av priset på köpt respektive såld vård som har producerats. Diagrammen kan ses som sammanfattande resultatbilder för jämförelser av kostnader och prestationer för åren 2006 respektive 2008. Beräkningen avser endast specialiserad somatisk vård, som omfattar cirka 54 procent av hälso- och sjukvårdens nettokostnad exklusive tandvård. År 2006 låg knappt hälften av alla landsting inom avvikelser från genomsnittet på högst 5 procent när det gäller produktiviteten. År 2008 verkar variationen mellan landstingen ha minskat något, fler landsting ligger under 5 procent från genomsnittet. Vidgar vi ramen till avvikelser på högst 10 procent så var det tre landsting som hamnade utanför 2006: Sörmland, Jönköping och Kalmar. Detta hade förändrats något till 2008 då Blekinge, Norrbotten och Kalmar, hade avvikelser på mer än 10 procent. Vi kan också se att läget har förändrats för en del landsting. Stockholm har exempelvis relativt sett sänkt sina kostnader per drg-poäng något medan Halland och Östergötland har ökat sina. Som en sammanfattning har de här bilderna sitt värde, men de säger inte så mycket om vad ett landsting bör göra mer konkret om det vill ändra sitt läge i diagrammet. Vilka kostnader bör man exempelvis minska? Inom vilket område behöver man öka antalet prestationer? Är medelvårdtiden för lång? Vårdplatserna för få? Beläggningen för hög eller för låg? För mycket personal? Analysen måste alltså fördjupas. Det kan ske bland annat utifrån underlag från den individbaserade kostnadsredovisningen (kpp) eller drg-uppgifter. De landsting och sjukhus som inte har infört kpp-redovisning kan komma en bit på väg med hjälp av uppgifter ur totalkostnadsredovisningen (tkb) om sådan finns. Genom dessa mer detaljerade underlag kan man göra fördjupade analyser av vilka områden som har konsumtionstal respektive kostnader som är jämförelsevis höga eller låga och på vilka sjukhus/medicinska verksamhetsområden. Ett exempel på en sådan analys ges för kvinnosjukvård senare i rapporten.

Blekinge

Norrbotten

Västernorrland

Örebro Värmland Gävleborg

Jämtland

Dalarna Sörmland Västerbotten Kronoberg Skåne Halland

Gotland

Östergötland

–5

Jönköping V:a Götaland

–10 –15 –15

Uppsala

Västmanland

Stockholm

Kalmar

–10 –5 0 5 10 DRG-poäng per invånare, avvikelse i %

Anm.: Storleken på rutorna baseras på antalet invånare.

38 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Konsumtion och produktivitet kopplat till befolkningsstruktur Utifrån den gruppering av landsting som vi tidigare redovisat (se avsnittet »Gruppering av landstingen«) ville vi se om det finns något samband mellan landstingens produktivitet respektive konsumtion och deras befolkningsstruktur. Vi har valt att belysa detta översiktligt för specialiserad somatisk vård och har då grupperat landstingen enligt alternativ 1. Det förefaller inte som om de fyra grupperna är lika homogena när det gäller produktiviteten som när vi gjorde motsvarande jämförelser av nettokostnader. Ett undantag gäller grupp 1 (Norrbotten, Västernorrland, Gävleborg, Jämtland och Värmland). Dessa landsting har en produktivitet som är lägre än rikssnittet. Samma sak gäller konsumtionen, som också är lägre förutom i Västernorrland som ligger något över rikssnittet. Utifrån denna översiktliga jämförelse kan man alltså inte se något samband mellan produktiviteten och befolkningsstrukturen.

Information om data Källa Socialstyrelsen, Patientregistret: http://www.socialstyrelsen.se

scb: vi 2000 – ekonomistatistik. För skl:s sammanställning av ekonomistatistiken och Patientregistret: https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm

Datakvalitet Patientregistret Den årliga underrapporteringen av vårdtillfällen de senaste åren uppskattas till mindre än en procent beträffande somatisk sluten vård. Huvuddiagnos saknas för cirka en procent av vårdtillfällena. Blekinge har haft problem att rapportera korrekta uppgifter till Patientregistret 2007 och 2008. Till Patientregistret rapporteras klinikvårdtillfällen, vilket innebär att kliniken avgränsar vårdtillfället. I Västra Götalandsregionen sker rapporteringen delvis som sjukhusvårdtillfällen, men en ökad rapportering av klinikvårdtillfällen har noterats de senaste åren. En sådan redovisningsförändring resulterar i fler vårdtillfällen. 2000 – Ekonomistatistik På aggregerad nivå och fördelat på område håller ekonomistatistiken god kvalitet.

Se faktaruta på sidan 29.

Resurser och prestationer i de olika landstingen Vårdplatser för den egna befolkningen Tillgängliga vårdplatser kan ses som ett mått på kapaciteten inom den slutna vården. Om vi ställer antalet vårdplatser i relation till folkmängden får vi ett jämförelsetal för denna faktor.

5. Jämförelser mellan landsting 39

Västerbotten Uppsala Örebro V:a Götaland Skåne Östergötland Stockholm Gotland Dalarna Jämtland Västernorrland Blekinge Norrbotten Jönköping Halland Kalmar Västmanland Sörmland Kronoberg Värmland Gävleborg

Ej regionlandsting

Regionlandsting

Diagram 21. Antal vårdplatser per 1 000 invånare, specialiserad somatisk vård, inklusive geriatrisk vård. Procentuell avvikelse från ovägt genomsnitt 2008

–20

–15

–10

–5

Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting. Antal vårdplatser per 1 000 invånare 2008 är 2,4 (ovägt).

Regionlandsting

Diagram 22. Specialiserad somatisk vård. Antal vårdtillfällen som köps (netto) av annat landsting i procent av producerade vårdtillfällen 2008, procentuell avvikelse från ovägt genomsnitt. Förändringen av andelen 2005–2008, procentenheter Ändring av andel 2005–2008

Andel 2008 Stockholm V:a Götaland Skåne Östergötland Örebro Västerbotten Uppsala Värmland Kronoberg Jämtland Sörmland Västmanland Västernorrland Norrbotten Gotland Gävleborg Dalarna Halland Kalmar Jönköping Blekinge

Ej regionlandsting

Diagram 21 visar att det finns betydande skillnader mellan landstingen när det gäller vårdplatser inom specialiserad somatisk vård. Av naturliga skäl är det några av regionlandstingen som har det största antalet vårdplatser relativt sett. Det gäller Västerbotten, Uppsala och Örebro. Men de andra regionlandstingen har inte särskilt många vårdplatser. Östergötland har till och med cirka 13 procent färre vårdplatser per invånare än genomsnittet. Stockholm redovisar den största avvikelsen på 19 procent under rikssnittet. För att vi ska kunna göra mer rättvisande jämförelser när det gäller antalet vårdplatser måste vi ta hänsyn till hur mycket sluten vård landstingen köper och säljer av/till andra landsting. Uppgifter om detta finns inte uttryckt i antal vårdplatser men i antal vårdtillfällen (diagram 22). Diagrammet ska tolkas så att om ett landsting köper lika många vårdtillfällen som man säljer så blir andelen noll procent. Ett negativt värde innebär att landstinget säljer fler vårdtillfällen än man köper och ett positivt värde innebär att man köper fler vårdtillfällen än man säljer. Diagram 22 visar att Uppsala har lägst andel, 18 procent, vilket innebär att Uppsala sålde 18 procent fler vårdtillfällen än man köpte. Uppsala är tillsammans med Västerbotten de två landsting som relativt sett också har flest vårdplatser. Diagrammet visar också att Uppsala har haft den största procentuella förändringen mellan 2005 och 2008. Landstinget ökade andelen köpt vård med 3 procentenheter. Andelsuppgifterna från diagram 22 kan användas för att korrigera antalet vårdplatser per landsting 2008 med samma procentsats. De uppgifter om antalet vårdplatser som vi får fram på det sättet bör ge en något så när säker bild över hur många vårdplatser som finns tillgängliga för landstingets egen befolkning. Den korrigerade bilden framgår av diagram 23. Diagrammet visar att även om man tar hänsyn till nettoköp av vårdtillfällen så är skillnaderna fortfarande stora. Bland regionlandstingen har Västerbotten fortfarande den största vårdkapaciteten, mätt som antalet platser, med cirka 16 procent fler vårdplatser än genomsnittet. Bland övriga landsting är det Gotland och Jämtland som har flest vårdplatser

-20

-15

-10

-5

40 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Västerbotten Örebro Uppsala V:a Götaland Skåne Östergötland Stockholm Gotland Jämtland Dalarna Västernorrland Norrbotten Blekinge Jönköping Kronoberg Halland Västmanland Sörmland Kalmar Värmland Gävleborg

Ej regionlandsting

Regionlandsting

Diagram 23. Specialiserad somatisk vård. Antal vårdplatser per invånare justerat för nettoköp. Inklusive geriatrisk vård. Procentuell avvikelse från ovägt genomsnitt 2008

–25

–20

–15

–10

–5

Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting. Antal justerade vårdplatser per 1 000 invånare 2008 är 2,4 (ovägt).

i relation till den egna befolkningen, 13 procent över rikssnittet. De landsting som har lägst antal vårdplatser per invånare för den slutna somatiska vården är regionlandstingen Stockholm och Östergötland. Det relativa antalet vårdplatser där ligger 20 respektive 19 procent under genomsnittet. Att minska antalet vårdplatser kan vara ett av flera sätt för att öka vårdens produktivitet. Man kan stänga hela vårdavdelningar och i stället utföra en större del av vårdinsatserna i öppen vård och kanske öka beläggningen på kvarvarande vårdavdelningar, vilket kan sänka kostnaderna. Det hävdas dock emellanåt att den typen av rationaliseringsinsatser kan ha drivits för långt på vissa håll. Från Socialstyrelsens sida har man utifrån sin Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 påtalat att bristen på vårdplatser, som leder till överbeläggningar, orsakar brister i patientsäkerheten1. En avvägning är således viktig att göra. Omvänt kan det vara så att en del landsting har höga kostnader per drg-poäng beroende på att de har fler vårdplatser än vad som egentligen behövs. I så fall kan det finnas en möjlighet till produktivitetsförbättringar genom att minska antalet vårdplatser och utnyttja dem mer effektivt för patienter med störst behov av sluten vård.

Beläggning Uppgifter om beläggningen visar i hur hög grad disponibla vårdplatser har utnyttjats i genomsnitt under året. Beläggningen räknas fram som ett procenttal genom att antalet producerade vårddagar sätts i relation till det tillgängliga antalet vårdplatser. Stockholms uppgifter har exkluderats eftersom en stor andel av vårdtillfällena i Patientregistret inte gick att matcha med uppgifter om disponibla vårdplatser och vice versa. Diagram 24 visar hur beläggningen varierar mellan landstingen. Diagrammet visar avvikelsen från den genomsnittliga beläggningen räknat i antal procentenheter.

1. Debattartikel i Svenska Dagbladet den 22 oktober 2009 av Lars-Erik Holm, generaldirektör Socialstyrelsen och PerAnders Sunesson, avdelningschef Socialstyrelsen.

5. Jämförelser mellan landsting 41

Den genomsnittliga beläggningen 2008 var 88 procent. Västmanland hade den högsta beläggningen, cirka 11 procentenheter över genomsnittet, det vill säga cirka 99 procent. Som ett genomsnitt för ett år är detta ett högt tal. Vi kan konstatera att beläggningen varierar mellan landstingen, men att denna variation inte är direkt korrelerad med variationen i antalet vårdplatser (diagram 23 och 24). Östergötland som är ett av de landsting som har det lägsta antalet vårdplatser per invånare, har exempelvis samtidigt en beläggning som ligger i nivå med genomsnittet. Västmanland har den högsta beläggningen, men ligger när det gäller antal vårdplatser i nivå med genomsnittet. Västerbotten har det högsta antalet vårdplatser per invånare men har en beläggning som ligger i nivå med genomsnittet. I Gävleborg och Värmland åtföljs dock ett lågt antal vårdplatser per invånare med en hög beläggning. I Dalarna, Jämtland och Gotland gäller motsatsen: Ett högt antal vårdplatser åtföljs av en låg beläggning. Det verkar rimligt att anta att ett lägre antal vårdplatser leder till högre beläggning. Det är naturligt att det är så. Dalarna har exempelvis ett högt antal vårdplatser och även en jämförelsevis låg beläggning. Men det finns också andra faktorer som spelar in, exempelvis hur mycket av vården som kan utföras i öppen vård.

Medelvårdtid Medelvårdtiden kan användas som en indikator på sjukvårdens produktivitet inom sluten vård. Ju kortare tid den enskilde patienten behöver stanna i den slutna vården desto fler patienter kan behandlas inom en given resursram. Detta gäller om man jämför samma typ av vård, till exempel vården i anslutning till en viss typ av operation eller vården av patienter med samma eller likartad diagnos. När medelvårdtiden beräknas för hela sjukhus eller hela sjukvården i olika landsting kan dock skillnaderna även vara ett uttryck för skillnader i verksamhetsinnehåll och inte bara i produktivitet. I takt med att medicinsk teknik har utvecklats och medicinsk praxis har förändrats har medelvårdtiderna successivt minskat. Det kan finnas skäl att fråga sig om vårdtiderna i vissa lägen pressas ner för

Diagram 24. Beläggning, specialiserad somatisk vård, 2008. Exklusive geriatrisk vård. Avvikelser från ovägt genomsnitt. Antal procentenheter Västmanland Gävleborg Sörmland Kronoberg Värmland Blekinge V:a Götaland Östergötland Västernorrland Skåne Västerbotten Uppsala Halland Kalmar Norrbotten Jönköping Örebro Jämtland Dalarna Gotland

–15

–12

–9

–6

–3

Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting. Beläggning år 2008 är 88 procent (ovägt).

Information om data Källa Socialstyrelsen, Patientregistret: http://www.socialstyrelsen.se

skl: vi 2000 – Verksamhetsstatistik: https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm

Datakvalitet Antal vårdplatser inom vård driven av annan vårdgivare än landsting/regioner kan vara underskattat. Förutom den osäkerhet som tidigare nämnts kring par-statistiken respektive vi 2000 tillkommer ytterligare osäkerhet när vi slår ihop data från två olika källor. Beläggning beräknas som en kvot och i täljaren är det statistik från par, i nämnaren statistik från vi 2000. Vissa enheter rapporterar vårdtillfällen till par, men inte vårdplatsstatistik till vi 2000 och vice versa. Som en följd av detta har Stockholm plockats bort ur materialet och övriga landsting ska jämföras med viss försiktighet. Dock verkar skillnaden mellan par och vi 2000 för övriga landsting vara relativt liten.

42 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 25. Medelvårdtid i dagar inom somatisk vård 2008 samt förändring i procent 2005–2008. Åldersstandardiserade värden Förändring 2005–2008 12

2008 6

3 –3 2 –8

V:a Götaland Västmanland Skåne Jämtland Sörmland Uppsala Blekinge Västerbotten Kronoberg

Norrbotten

Västernorrland Värmland Halland Riket Stockholm

–13

Procent

Gotland Kalmar Dalarna Östergötland Gävleborg Örebro Jönköping

Dagar

långt, exempelvis till följd av resursbrist och överbeläggning, så att den medicinska kvaliteten blir lidande. Detta kan till exempel ta sig uttryck i att fler patienter återinläggs på grund av komplikationer efter ingrepp. Effektiviteten kan således sjunka samtidigt som vissa siffror felaktigt kan tolkas som tecken på hög produktivitet. Diagram 25 visar den genomsnittliga medelvårdtiden inom somatisk vård i respektive landsting. Vi kan konstatera att det är ganska stora variationer i medelvårdtid, från som lägst cirka 4,3 dagar för Gotland till som högst 5,7 dagar för Kronoberg. Gotland har minskat medelvårdtiden med 10 procent och Kronoberg har ökat med 8 procent mellan 2005 och 2008. Uppgifterna om medelvårdtiden i diagram 25 skulle kunna tas som ett slags uttryck för sjukvårdens produktivitet i de olika landstingen. Sammanställningen av medelvårdtider avser landstingets egen produktion av somatisk sluten vård. Betydande skillnader finns framförallt mellan de landsting som driver regionsjukvård och är nettosäljare av vård och de landsting som i stället är nettoköpare av vård. Uppgifter i diagram 25 kan, som mått betraktat, inte jämföras med det produktivitetsmått som används i diagram 19 och 20. Där avses sluten och öppen vård sammantaget och hänsyn har tagits till skillnader i vårdtyngd. Beräkningen av kostnaden per drg-poäng bygger dessutom på landstingsinvånarnas konsumtion av sjukvård oberoende av var den produceras. Låt oss som exempel ta landsting som är nettoköpare av vård. Kalmar och Dalarna hade båda en medelvårdtid för sin specialiserade slutna somatiska vård som låg på 4,3 dagar 2008, cirka 12 procent under genomsnittet. Detta kan vara uttryck för en hög produktivitet men det kan också bero på att Kalmar och Dalarna har en större andel vårdtillfällen med korta vårdtider än andra landsting. Jämför vi detta resultat med den produktivitet (kostnad per drgpoäng) som redovisas i diagram 20 pekar resultatet där i samma riktning när det gäller Kalmar som har hög produktivitet, det vill säga den lägsta kostnaden per drg-poäng. För Dalarnas del är resultatet ett

5. Jämförelser mellan landsting 43

annat. Dalarnas kostnad per drg-poäng ligger klart över genomsnittet (cirka 5 procent), trots korta vårdtider. För att gå vidare i analysen behöver man bryta ner uppgifterna om medelvårdtider på sjukhus och diagnoser.

Vårdtillfällen Tidigare i rapporten har vi använt nettokostnaderna som ett uttryck för hur mycket sjukvård som konsumeras i de olika landstingen (diagram 16). Vi har också använt antal drg-poäng för samma sak (diagram 20). Ett annat mått som kan användas är antalet vårdtillfällen i sluten vård och besök i öppen vård. Vi ser antal drg-poäng som det mest rättvisande måttet på prestationsvolymen eftersom variationer i vårdtyngd har vägts in i det måttet. Uppgifterna om antalet vårdtillfällen blir ett kompletterande mått som kan vara till hjälp för att förtydliga skillnader i vårdverksamheten mellan exempelvis sjukhus eller mellan landsting. Ska vi beskriva primärvård och specialiserad psykiatrisk vård är dessa grövre mått dessutom de enda som står till buds, eftersom drguppgifter saknas. Den enskilde patienten har ofta fler än ett vårdtillfälle under samma år. Under 2008 var varje patient inskriven i genomsnitt 1,64 gånger. Diagram 26 visar avvikelserna från genomsnittet för antal vårdtillfällen per invånare 2008 samt hur antalet vårdtillfällen per invånare har förändrats mellan 2005 och 2008. Observera att det är hela förändringen för perioden 2005 till 2008 som redovisas, inte den årliga förändringen, och att vi använder åldersstandardiserade uppgifter (se faktaruta på sidan 16). I diagrammet kan vi bland annat se följande: • Antalet vårdtillfällen totalt sett har ökat med 4 Diagram 26. Konsumtion av antal vårdtillfällen per invånare efter procent mellan 2005 och 2008, se sidan 28. När hemlandsting inom specialiserad somatisk vård. Avvikelse från gevi tar hänsyn till befolkningsutvecklingen, det nomsnittet 2008 samt förändring mellan 2005 och 2008, procent. Åldersstandardiserade uppgifter vill säga antal vårdtillfällen per 1 000 invånare, Avvikelse 2008 Förändring 2005–2008 ser vi att antalet vårdtillfällen är oförändrat unVästerbotten der samma period. Minskad medelvårdtid har såDalarna Gotland ledes gjort det möjligt att utföra samma antal Norrbotten Västernorrland vårdtillfällen trots färre disponibla vårdplatser. Västmanland Jönköping • Variationen mellan högsta och lägsta värde går Kalmar V:a Götaland från –16 procent för Blekinge till +10 procent för Örebro Stockholm Västerbotten. Uppsala Västerbotten och Dalarna konsumerar flest vårdtillfällen per invånare inom specialiserad somatisk vård, cirka 10 procent fler än genomsnittet. Om vi i stället räknar i antal drg-poäng vet vi från diagram 20 att invånarna i Västerbotten och Dalarna totalt sett konsumerar endast ett par procent mer av specialiserad somatisk vård än genomsnittet. Båda konsum-

Halland Skåne Jämtland Gävleborg Sörmland Värmland Kronoberg Östergötland Blekinge

–20

–15

–10

–5

Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting. Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare 2008 är 154 (ovägt). Förändring 2005–2008 är totalt –0,1 %.

44 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

tionstalen är således ganska lika för Västerbotten och Dalarna. En annan likhet är att båda landstingen har relativt gott om vårdplatser även sedan vi tagit hänsyn till nettoköp av vård. Det vill säga dessa landsting har relativt gott om vårdplatser disponibla för den egna befolkningen. Tittar vi i stället på beläggning och medelvårdtid finns däremot skillnader. För Västerbottens del ligger beläggningen på genomsnittlig nivå. För att det ska gå ihop med antalet vårdplatser måste medelvårdtiden vara relativt lång, vilket den också är. Västerbotten har den näst längsta medelvårdtiden. När det gäller Dalarna är beläggningen låg, den näst lägsta bland landstingen. Det betyder att medelvårdtiden måste vara kort. Dalarna är ett av de landsting som redovisar den kortaste medelvårdtiden inom specialiserad somatisk vård. Sammantaget betyder detta att vårdtillfällenas genomsnittliga vårdtyngd bör ligga relativt lågt i Dalarnas sjukvård och märkbart högre i Västerbotten. En förklaring till att Dalarna har kort medelvårdtid kan vara att man där lägger in patienter i sluten vård som på andra håll vårdas i öppen vård. För Västerbotten gäller det motsatta. Det bör i så fall komma till uttryck i att Dalarna har en mindre andel öppen vård än Västerbotten. Vi tittar på dessa variabler i de två följande avsnitten.

Vårdtyngd Antal drg-poäng per invånare är ett mått som illustrerar vårdtyngden i ett landsting. drg-poäng tar hänsyn till genomsnittlig resursåtgång och är därför att föredra som mått på vårdtyngd i befolkningen, framför till exempel antal vårdtillfällen per invånare. (Som tidigare har kommenterats saknas dock måttet för primärvård och specialiserad psykiatrisk vård). I diagram 27 är landstingen rangordnade efter vårdtyngden inom sluten specialiserad somatisk vård. Diagram 27. Genomsnittlig vårdtyngd. Antal DRG-poäng per vårdtillVi ser att den genomsnittliga vårdtyngden varierar fälle 2008, specialiserad somatisk vård. Avvikelse från ovägt genomsnitt mellan landstingen med en spännvidd på cirka 10 Skåne procentenheter. Innebörden av detta är att den proUppsala Stockholm ducerade vården har olika sammansättning i olika Jönköping Blekinge landsting. Fördelningen av vårdtillfällen på olika Östergötland Halland drg (se faktaruta på sidan 28) med olika vårdtyngd Kalmar varierar. Diagrammet visar bland annat att Dalarna, Västerbotten Norrbotten som i diagram 26 redovisar det högsta antalet vårdV:a Götaland Gävleborg tillfällen per invånare, också har den lägsta genomJämtland Sörmland snittliga vårdtyngden. Detta stärker teorin, som preVästmanland Örebro senterades i föregående avsnitt, att Dalarna valt att i Västernorrland Värmland större utsträckning än på andra håll vårda patienterGotland Kronoberg na i sluten vård än i öppen vård. Region Skåne, som Dalarna har ett genomsnittligt antal vårdtillfällen per invå–6 –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 nare, har den högsta vårdtyngden av alla landsting. Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting. Antal drg-poäng per vårdtillfälle 2008 är 0,95 (ovägt).

5. Jämförelser mellan landsting 45

Diagram 28 visar avvikelsen från genomsnittet för Diagram 28. Konsumtion av sluten specialiserad somatisk vård. Antal antal vårdtillfällen per invånare respektive antal DRG-poäng respektive antal vårdtillfällen per 1 000 invånare. Avvikeldrg-poäng per invånare. I motsats till vad som gäl- se från ovägt genomsnitt. Ej åldersstandardiserat Vårdtillfällen per invånare DRG-poäng slutenvård per invånare ler för diagram 26 använder vi här ej åldersstandardiDalarna Gotland serade uppgifter. Skälet är att vi inte har tillgång till Västernorrland Kalmar motsvarande åldersstandardiserade drg-uppgifter. Västerbotten Norrbotten För de flesta landstingen är avvikelserna från geJönköping Västmanland nomsnittet mindre när det gäller drg-poäng än när Örebro Gävleborg det gäller vårdtillfällen. De landsting som har ett Jämtland Halland högt antal vårdtillfällen i förhållande till folkmängVärmland den har oftast också en lägre genomsnittlig vårdSörmland V:a Götaland tyngd. Orsaken kan vara att ett stort antal vårdplatSkåne Kronoberg ser ger möjlighet att ta in även sådana patienter i sluUppsala Stockholm ten vård som man skulle kunna behandla i öppen Östergötland Blekinge vård. Sambandet blir tydligt när vi jämför diagram –15 –12 –9 –6 –3 0 3 6 9 12 15 27 och 28. Vi kan ta Dalarna som exempel. De har ett relativt stort antal vårdtillfällen men ett lågt ge- Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting 2008. Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare är 156 (ovägt) och drg-poäng per 1 000 invånare är 148 nomsnittligt antal drg-poäng per vårdtillfälle, det (ovägt). vill säga låg vårdtyngd. Avvikelsen från genomsnittet räknat i drg-poäng per invånare blir därför mindre än vad den är räknat i vårdtillfällen per invånare. Region Skåne däremot konsumerar färre vårdtillfällen än genomsnittet, men antalet drg-poäng per vårdtillfälle är relativt högt. Antalet drg-poäng per invånare hamnar därför på genomsnittlig nivå. De här sambanden är tydliga för flertalet landsting men det finns ett par undantag. Ett är Kronoberg, som trots ett relativt litet antal vårdtillfällen även har en låg vårdtyngd. Avvikelsen neråt blir därför större räknat med drg-poäng än med vårdtillfällen. Information om data Källa Socialstyrelsen, Patientregistret: http://www.socialstyrelsen.se För skl:s sammanställning av Patientregistret: https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm

Datakvalitet Den årliga underrapporteringen av vårdtillfällen de senaste åren uppskattas till mindre än 1 procent beträffande somatisk sluten vård. Huvuddiagnos saknas för cirka 1 procent av vårdtillfällena. Blekinge har haft problem att rapportera korrekta uppgifter till Patientregistret 2007 och 2008. Till Patientregistret rapporteras klinikvårdtillfällen, vilket innebär att kliniken avgränsar vårdtillfället. I Västra Götalandsregionen sker rapporteringen delvis som sjukhusvårdtillfällen, men en ökad rapportering av klinikvårdtillfällen har noterats de senaste åren. En sådan redovisningsförändring resulterar i fler vårdtillfällen. Vid jämförelser av antalet vårdtillfällen och medelvårdtider mellan landsting kan resultatet påverkas av olika behandlingspraxis. Landsting som förlägger akut- och eftervård till olika kliniker får fler vårdtillfällen och kortare vårdtider än landsting som i större utsträckning färdigvårdar patienterna inom samma klinik.

46 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Öppen vård Diagram 29. Antal läkarbesök per 1 000 invånare inom specialiserad somatisk vård respektive primärvård. Inklusive hemsjukvård. Avvikelse från ovägt genomsnitt Specialiserad somatisk vård

Primärvård

Stockholm Uppsala Skåne Gotland Örebro Östergötland V:a Götaland Halland Blekinge Västerbotten Västmanland Kalmar Kronoberg Västernorrland Sörmland Jönköping Jämtland Värmland Norrbotten Dalarna Gävleborg

–20

–10

Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting 2008. Antal läkarbesök per 1 000 invånare i specialiserad somatisk vård är 1 155 (ovägt) och i primärvård 1 363 (ovägt).

I diagram 29 jämförs landstingen när det gäller tillgången på öppen specialiserad somatisk vård och primärvård mätt i antal läkarbesök per 1 000 invånare 2008. Jämförelsen visar att de norra delarna av landet hade färre läkarbesök i förhållande till folkmängden under 2008 än de södra delarna när det gäller specialiserad somatisk vård. Detta kan delvis bero på att längre avstånd i norr leder till en större andel inläggningar i sluten vård. En sådan skillnad inom öppen vård borde i så fall motsvaras av en skillnad i motsatt riktning för den slutna vården. Jämförelsen med antal vårdtillfällen i förhållande till folkmängden i diagram 26 tyder på att det kan finnas ett sådant samband. Ett undantag i detta resonemang är Jönköping och Sörmland som ligger lågt i jämförelsen för öppen specialiserad somatisk vård och även för primärvård.

Dagsjukvård Diagram 30. Dagsjukvård, specialiserad somatisk vård. Antal besök per 1 000 invånare 2008. Avvikelse från genomsnitt Dagsjukvård med läkarmedverkan

Dagsjukvård utan läkarmedverkan

Skåne Stockholm Gotland Västernorrland Jämtland Jönköping Kalmar V:a Götaland Örebro Halland Värmland Blekinge Sörmland Västerbotten Kronoberg Gävleborg Västmanland Norrbotten Östergötland Uppsala Dalarna*

–90

–60

–30

120

150

*Ej inrapporterat dagsjukvård med läkarmedverkan. Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting 2008. Antal besök per 1 000 invånare i dagsjukvård med läkarmedverkan är 83 (ovägt) och utan läkarmedverkan 72 (ovägt).

Dagsjukvården är en växande vårdform mellan öppen och sluten vård. Patienten behandlas under en dag på sjukhuset. Dagsjukvården är en liten del av sjukvårdsverksamheten, men dagsjukvårdsbesöken är betydligt mer resurskrävande än ett vanligt mottagningsbesök. Inom den specialiserade somatiska vården genomförs knappt 8 procent av samtliga besök inom dagsjukvård. Inom psykiatrin är motsvarande andel knappt 3 procent. Vissa landsting har svårigheter att särredovisa dagsjukvårdsbesök, eftersom de redovisas som ett vanligt mottagningsbesök. Jämförelser bör därför göras med viss försiktighet. I genomsnitt utfördes endast drygt 155 besök per 1 000 invånare i dagsjukvård under 2008. Det kan jämföras med knappt 2 000 besök per 1 000 invånare inom den öppna specialiserade somatiska vården samma år. Som framgår av diagram 30 är det stor variation mellan landstingen med avvikelser från genomsnittet med upp till närmare 150 procent.

5. Jämförelser mellan landsting 47

Psykiatri Inom psykiatri finns betydande skillnader mellan landstingen både när det gäller vårdkonsumtion och hur den utvecklas. Skillnaderna är större än vad som gäller för somatisk vård. Konsumtionen av vårdtillfällen är högst per invånare i Stockholm och ligger där 60 procent över genomsnittet för samtliga landsting (diagram 31). Även för läkarbesök och för besök hos annan personal än läkare är konsumtionen betydligt högre i Stockholm än i andra län. Diagrammet visar att det finns stora skillnader mellan landstingen när det gäller konsumtion av psykiatrisk vård. Den dominerande tendensen är att konsumtionsvolymen för de tre olika delarna följs åt. Är konsumtionen av sluten vård jämförelsevis stor så är även konsumtionen av öppen vård stor och vice versa. Diagrammet återspeglar inte bara skillnader i konsumtionsvolym utan även skillnader i vårdens utformning, exempelvis hur insatserna fördelas mellan öppen och sluten vård. Här finns betydande avvikelser för en del landsting exempelvis Stockholm, Uppsala, Skåne och Västmanland med högt antal läkarbesök i förhållande till antalet vårdtillfällen respektive besök hos annan personal. Omvänt har vi Jönköping, Norrbotten, Kalmar, Blekinge, Dalarna och Gävleborg med relativt liten volym läkarbesök i förhållande till volymen vårdtillfällen och besök hos annan personal än läkarbesök i öppen vård. Diagram 32 visar förändringen mellan 2005 och 2008 av de tre nyckeltalen som redovisades i föregående diagram. Även här ser vi betydande skillnader. Flera av de landsting som fortfarande har en relativt låg konsumtionsnivå tillhör de som har ökat mest under perioden 2005–2008. Det gäller exempelvis Västernorrland där konsumtionen av psykiatrisk vård ökat med cirka 40 procent sammanlagt för de tre åren. Det gäller även Östergötland, Värmland och Jämtland. Däremot har konsumtionsvolymen i Stockholm och Uppsala varit relativt oförändrad under perioden med undantag för besök hos annan personal än läkare som ökat. Konsumtionsvolymen har minskat något i Skåne, framförallt när det gäller läkarbesöken.

Diagram 31. Psykiatrisk vård. Antal vårdtillfällen, läkarbesök samt besök hos/av annan personal än läkare per 1 000 invånare 2008. Exklusive hemsjukvård. Avvikelse från ovägt genomsnitt 2008 Vårdtillfällen

Läkarbesök

Andra besök än läkarbesök

Stockholm Gotland Uppsala Örebro Jönköping Region Skåne Västerbotten V:a Götaland Sörmland Norrbotten Blekinge Kalmar Västernorrland Dalarna Västmanland Gävleborg Halland Kronoberg Östergötland Jämtland Värmland

–60

–40

–20

100

120

Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting 2008. Läkarbesök är 82,8 (ovägt), vårdtillfällen 8,7 (ovägt) och andra besök 340,7 (ovägt).

Diagram 32. Psykiatrisk vård. Vårdtillfällen, läkarbesök och besök hos annan personal än läkare per 1 000 invånare. Exklusive hemsjukvård. Förändring 2005–2008 Vårdtillfällen

Läkarbesök

Andra besök än läkarbesök

–20

–10

Anm.: Förändring 2005–2008 för samtliga landsting. Läkarbesök är 3,8 % (ovägt), vårdtillfällen 5,2 % (ovägt) och andra besök 9,1 % (ovägt).

48 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Primärvård Diagram 33. Viktade vårdkontakter inom primärvård per 1 000 invånare. Exklusive hemsjukvård. Avvikelse från ovägt genomsnitt 2008 och förändring 2005–2008 Avvikelse

Förändring 2005–2008

Norrbotten Halland Gävleborg Dalarna Stockholm Gotland Blekinge V:a Götaland Jämtland Västmanland Östergötland Skåne Kalmar Örebro Värmland Västernorrland Jönköping Västerbotten Kronoberg Sörmland Uppsala

–35

–30

–25

–20

–15

–10

–5

Anm.: Genomsnitt för samtliga landsting 2008. Antal vårdkontakter per 1 000 invånare 2,55 (ovägt). Förändring 2005–2008 7,4 % (ovägt).

Viktade vårdkontakter i primärvården För att få rättvisande jämförelsetal viktas vårdkontakterna med hänsyn till vilken resursinsats som behövs för att utföra dem. Inom den slutna specialiserade somatiska vården sker detta med hjälp av kpp och system med diagnosrelaterade grupper (drg). I det här sammanhanget har vi i stället använt viktade vårdkontakter för primärvården. För att få rättvisande jämförelsetal viktas vårdkontakterna med hänsyn till vilken resursinsats som behövs för att utföra dem. Inom den slutna specialiserade somatiska vården sker detta med hjälp av KPP och DRG-poäng. I det här sammanhanget har vi istället använt viktade vårdkontakter för primärvården. Vårdkontakterna viktas i tre steg: 1. Typ av vårdkontakt Till exempel telefonkontakt eller mottagningsbesök 2. Personalkategori Läkare eller annan personal 3. Delområde Till exempel barnhälsovård eller allmänläkarvård I steg 1 och 2 beräknas vikterna utifrån schabloner. I steg 3 beräknas vikterna utifrån genomsnittskostnaden per vårdkontakt för respektive delområde och vikterna kan därför variera från år till år.

Diagram 33 visar ett sammanfattande jämförelsemått på primärvårdens produktion. Läkarbesök, besök hos övriga personalkategorier, telefonkontakter och vårdtillfällen inom primärvården har vägts samman till vad vi kallar viktade vårdkontakter. Det finns en viss osäkerhet i dessa uppgifter. Den procentuella förändringen för Östergötland har exempelvis utelämnats eftersom ändrade redovisningsregler för telefonkontakter gör att uppgifterna för olika år under den aktuella perioden inte är jämförbara. Vi kan inte utesluta att den typen av faktorer påverkar talen även för andra landsting. Diagram 33 visar att det är ganska stora skillnader mellan landstingen när det gäller antalet viktade vårdkontakter per invånare. Det landsting som har minst vårdkontakter inom primärvård (Uppsala) ligger drygt 30 procent under genomsnittet och det landsting som har mest (Norrbotten) har 20 procent fler vårdkontakter per invånare än genomsnittet. Vi kan också se att under perioden 2005–2008 har det skett betydande förändringar i den rangordning som visas i diagrammet. Kronoberg och Västerbotten har exempelvis ökat antalet vårdkontakter inom primärvården kraftigt. De ligger fortfarande under genomsnittet men har minskat avståndet med över 15 procentenheter. Halland har med en ökning som ligger cirka 12 procent över den genomsnittliga ökningen tagit sig från någonstans i mitten av rangordningen till den näst högsta positionen. Även Västra Götaland, Blekinge, Stockholm och Dalarna har ökat primärvården betydligt. Information om data Källa

skl: vi 2000 – Verksamhetsstatistik: https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm Datakvalitet På aggregerad nivå och fördelat på område håller verksamhetsstatistiken god kvalitet. Vissa inrapporteringsproblem föreligger som är svåra att uppskatta, till exempel dagsjukvård där vissa landsting har problem att särredovisa detta. Telefonkontakter saknas ibland i redovisningen för vissa år och vissa landsting. Därför bör jämförelser mellan landsting, men även inom ett landsting över tid, göras med viss försiktighet.

5. Jämförelser mellan landsting 49

En modell för att mäta landstingens personaltäthet Det finns ett stort behov i landsting och regioner av att hitta bättre former för uppföljning och jämförelser inom personalområdet samt att kunna knyta ihop uppgifter om ekonomi, verksamhet och personal. De uppgifter som finns idag om exempelvis personaltäthet bygger ofta på uppgifter om antalet anställda, vilket inte ger en heltäckande eller jämförbar bild av personalresurserna. Sveriges Kommuner och Landsting har i samarbete med fyra landsting, Västerbotten, Jönköping, Region Skåne och Västra Götalandsregionen, utvecklat en modell som underlättar jämförelser av personaltäthet mellan landsting och regioner. Den bärande idén med modellen är att alla personalinsatser, oavsett om verksamheten sker i egen regi eller utförs av ett bemanningsföretag, räknas om till totalt antal för helåret arbetade timmar. Verksamhet som avser befolkningen i andra landsting ska räknas bort. Personalinsatserna räknas om till totalt antal arbetade timmar för helåret (fi- Figur 1. Redovisad tid gur 1). Därmed erhålls likvärdiga mått och jämförelser ur olika perspektiv möjliggörs. Till exempel blir det då möjligt att göra jämförelser mot riket, lokala jämförelser, jämförelser mellan olika verksamheter, över tid med mera. Modellen utgår från de timmar som anställda i Konsumtion landstinget/regionen faktiskt arbetat, det vill säga frånvarotid ingår ej. Kostnader för bemanningsföretag och köpt/såld vård omvandlas till arbetade timmar. Timmarna fördelas per verksamhet och per personalgrupp. För modellen krävs ingen särskild insamling av statistik utan uppgifter hämtas från personalsystem, den ekonomiska bokslutsstatistiken och från eventuella avtal som landstingen har med bemanningsföretag. Genom att välja olika delar i modellen kan jämförelser göras ur olika perspektiv men med gemensamma definitioner. I figur 1 åskådliggörs både konsumtions- och produktionsperspektivet. Konsumtionen avser den vård som invånarna i landstinget/regionen konsumerar medan produktionen avser den vård som produceras inom landstinget, oavsett patientens hemlandsting. I diagram 34 på sidan 50 redovisas, för sex landsting, arbetade timmar totalt i landstinget/regionen omvandlat till årsarbetare per 10 000 invånare. Redovisningen avser fyra kategorier av personal: läkare, sjuksköterskor, läkarsekreterare och undersköterskor/ skötare. Skillnaderna mellan de olika landstingen utjämnas i hög grad när hänsyn tas till modellen. Ingen hänsyn har tagits till strukturella skillnader mellan landstingen i denna jämförelse. Att redovisningen ovan endast avser sex landsting beror på att flera landsting har haft svårigheter att lämna uppgifter för 2008. En av för-

Köpt vård Bemanningsföretag Arbetade timmar

Såld vård

Produktion

50 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 34. Antal årsarbetare inom hälso- och sjukvård exklusive tandvård och hemsjukvård per 10 000 invånare 2008 Läkarsekreterare

Läkare

Undersköterska, skötare m.fl.

Sjuksköterska

Blekinge

Jönköping

Östergötland

V:a Götaland

Skåne

Kalmar

klaringarna är att ett nytt personalklassificeringssystem, aid (ArbetsIDentifikation), gemensamt för kommuner och landsting, infördes under 2008. Några landsting har med anledning av detta inte haft möjlighet att redovisa uppgifter för helår. Andra har rapporterat om brister i redovisningen av personal på verksamhetsområde eller om svårigheter att redovisa timkostnaderna för bemanningsavtal. Därtill kan nämnas att landstingen kan ha olika principer när det gäller att redovisa arbetade timmar, till exempel när det gäller läkare. De flesta landsting uppger dock att man på sikt kommer att kunna lämna de uppgifter som möjliggör en modellberäkning. Analyser och jämförelser kan då även göras på en mer detaljerad nivå, till exempel jämförelser av antalet läkarbesök per läkare (årsarbetare) i primärvården eller antalet drg-poäng per läkare och sjuksköterskor.

Väntetider i vården Den nationella vårdgarantin reglerar inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas vård. För att kontinuerligt kunna följa upp hur landstingen lever upp till vårdgarantin finns den nationella databasen Väntetider i Vården som administreras och förvaltas av Sveriges Kommuner och Landsting.

Primärvård Diagram 35. Telefontillgänglighet till vårdcentraler. Andel besvarade samtal av totalt antal telefonsamtal, våren 2009 Kalmar Kronoberg Jönköping Gävleborg V:a Götaland Norrbotten Dalarna Uppsala Gotland Halland Östergötland Västerbotten Västernorrland Riket Sörmland Blekinge Jämtland Västmanland Skåne Örebro Värmland

28 av 41 25 av 26 31 av 40 31 av 39 114 av 146 30 av 33 24 av 30 21 av 40 7 av 8 27 av 42 28 av 42 30 av 33 32 av 32 654 av 1028 21 av 21 14 av 19 19 av 27 27 av 32 93 av 127 23 av 31 21 av 29

100

Primärvården följs upp med hjälp av två mätningar per år, vår och höst. Dels görs en uppföljning av telefontillgänglighet under en kalendermånad genom att mäta totalt antal telefonsamtal samt antal besvarade till tidsbeställning/sjukvårdsrådgivning. Det är dock endast vårdcentraler som har ett datoriserat telefonisystem som deltar i mätningen, vilket ger ett visst bortfall. Dels görs en mätning av antal dagar till läkarbesök efter kontakt med vårdcentralen. Mätningen av läkarbesök omfattar tio arbetsdagar under två veckor i en följd på våren och på hösten. Före 2009 gjordes mätningen under fem arbetsdagar i en följd. Vid mätningen våren 2009 besvarades 89 procent av telefonsamtalen. Detta är en förbättring jämfört med våren 2007 då 68 procent besvarades. Kronoberg och Kalmar har bäst telefontillgänglighet i den

5. Jämförelser mellan landsting 51

senaste mätningen. I Värmland besvaras endast drygt vartannat samtal. I mätningen deltog 654 av rikets 1 028 vårdcentraler. Andelen deltagande vårdcentraler varierar i de olika landstingen mellan 53 och 100 procent. Stockholm deltar inte i mätningen på grund av att landstinget tillämpar en annan mätmetod. Endast i Västernorrland och Sörmland deltog samtliga vårdcentraler. Antalet deltagande vårdcentraler per landsting anges i kolumnen till höger i diagrammen. Efter beslut om ett läkarbesök, ska detta ske inom sju dagar enligt vårdgarantin. Vid mätningen våren 2009 fick drygt 90 procent träffa en läkare inom sju dagar. Halland och Kalmar är de landsting som har den högsta andelen besök inom sju dagar.

Diagram 36. Tillgänglighet till primärvård. Andel patienter som får träffa läkare inom sju dagar, våren 2009 Halland Kalmar V:a Götaland Kronoberg Stockholm Värmland Blekinge Östergötland Gotland Riket Jönköping Norrbotten Gävleborg Skåne Jämtland Västernorrland Örebro Uppsala Sörmland Västerbotten Västmanland Dalarna 50

100

Specialiserad somatisk vård Varje månad rapporterar landstingen uppgifter om antal väntande patienter samt antal som väntat längre än 90 dagar på besök eller operation/åtgärd. Från januari 2009 har svarsfrekvensen på riksnivå ökat och ligger runt 90 procent. Under juni och juli 2009 sjönk dock frekvensen till cirka 80 procent. Detta gäller såväl besök till medicinsk vård som kirurgisk vård samt till operation/åtgärd. Från januari 2008 registreras antal patienter som själv väljer att vänta eller som väntar av medicinsk orsak. I denna kategori ingår både patienter som väntat 0–90 dagar samt längre än 90 dagar. Medicinsk vård Diagram 37 visar fördelningen av patienter som väntar på besök till läkare på medicinsk mottagning. Andelen som väntat längre än 90 dagar har minskat med 4 procentenheter mellan januari 2008 och augusti 2009. Majoriteten av patienterna får komma till ett läkarbesök inom 90 dagar. Andel patienter som väntat längre än 90 dagar på besök inom medicinsk vård var 21 procent av totalt antal som väntar i augusti 2009. Variationen är stor mellan landstingen. I Jönköping var det 2 287 patienter som väntade på besök till medicinsk mottagning. Av dessa var det cirka 5 procent som väntat längre än 90 dagar. I Västernorrland har 49 procent av patienterna väntat längre än 90 dagar. Diagram 37 visar fördelningen

Diagram 37. Fördelningen av patienter som väntar på besök till medicinska mottagningar, augusti 2009 Andel som väntat 0–90 dagar

Andel som väntat längre än 90 dagar

Andel med patientvald/ medicinsk orsak

Jönköping Kalmar Västmanland Kronoberg Halland Blekinge V:a Götaland Jämtland Dalarna Gotland Stockholm Sörmland Östergötland Riket Norrbotten Värmland Uppsala Västerbotten Västernorrland Örebro Gävleborg Skåne

100

52 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 38. Fördelningen av patienter som väntar på besök till kirurgiska mottagningar, augusti 2009 Andel som väntat 0–90 dagar

Andel som väntat längre än 90 dagar

av patienter som väntar på besök till medicinska mottagningar.

Andel med patientvald/ medicinsk orsak

Jönköping Halland Kalmar Kronoberg Sörmland Gotland Örebro Värmland Dalarna Stockholm Norrbotten Riket Västerbotten V:a Götaland Blekinge Gävleborg Jämtland Uppsala Östergötland Västernorrland Västmanland Skåne

100

Diagram 39. Fördelningen av patienter som väntar på kirurgiska operationer/åtgärder, augusti 2009 Andel som väntat 0–90 dagar

Andel som väntat längre än 90 dagar

Andel med patientvald/ medicinsk orsak

Jönköping Gotland Kalmar Värmland Västernorrland Halland Västmanland Stockholm Riket Örebro Kronoberg V:a Götaland Dalarna Uppsala Västerbotten Östergötland Jämtland Skåne Sörmland Gävleborg Norrbotten Blekinge

Kirurgisk vård Inom den kirurgiska vården ser man samma mönster när det gäller andel som väntat längre än 90 dagar till besök. Totalt sett har andelen minskat med cirka 4 procentenheter mellan januari 2008 och augusti 2009. Diagram 38 visar fördelningen av patienter som väntar på besök till kirurgiska mottagningar. I augusti 2009 var det 25 procent som väntat längre än 90 dagar på besök till kirurgisk vård och 20 procent var patientvald/medicinsk orsak av totalt antal som väntar på besök. Precis som för medicinsk vård har Jönköping lägst andel som väntat längre än 90 dagar. Även här är det stor variation mellan landstingen. Samma mönster ses när det gäller operation (diagram 39). Andelen som väntat längre än 90 dagar på operation var 24 procent i augusti 2009, vilket är en minskning med cirka 5 procentenheter sedan januari 2008. Även när det gäller operationer har Jönköping lägst andel som väntat längre än 90 dagar. Precis som tidigare är det stor variation mellan landstingen.

Specialiserad psykiatrisk vård

100

Även den specialiserade psykiatriska vården rapporterar månadsvis till den nationella väntetidsdatabasen och utvecklingen har varit ungefär densamma som för den somatiska vården. Under 2008 var svarsfrekvensen runt 80 procent, förutom under sommarmånaderna, vilket är en förbättring jämfört med tidigare år. Ytterligare förbättring kunde ses under 2009 med en svarsfrekvens på drygt 90 procent. Precis som tidigare beskrivits så rapporterar landstingen, från januari 2008, såväl antal patienter som väntat längre än 90 dagar på besök, som antal patienter som själva valt att vänta eller av medicinska skäl väntar på besök. Den sistnämnda kategorin innehåller patienter som både väntat kortare och längre än 90 dagar.

5. Jämförelser mellan landsting 53

Barn- och ungdomspsykiatri I diagram 40 ser vi andelen barn och ungdomar som väntar på besök till barnoch ungdomspsykiatrin. Andelen som väntat längre än 90 dagar har minskat med 6 procentenheter mellan januari 2008 och augusti 2009. Andelen barn som väntat längre än 90 dagar på besök till barnoch ungdomspsykiatrisk mottagning var 7 procent i augusti 2009. Västernorrland och Gotland har inga barn som väntat längre än 90 dagar, men i Blekinge är andelen 57 procent. I två landsting hade samtliga patienter som väntat, gjort så kortare tid än 90 dagar. Allmänpsykiatri Inom allmänpsykiatrin har andelen som väntat längre än 90 dagar minskat med 2 procentenheter sedan januari 2008 och var 14 procent i augusti 2009. I Västernorrland är det bara 6 procent som väntat längre än 90 dagar och ingen som väntat med patientvald/medicinsk orsak. I Jämtland är det bara 8 procent som väntat längre än 90 dagar.

Slutsats När den gäller primärvården är det främst Kalmar och Kronoberg som lyckas bra när det gäller god telefontillgänglighet. Högst andel patienter som får träffa läkare inom sju dagar hade Halland vid mätningen våren 2009 och hösten 2008. Halland är också ett av de landsting som har högst antal läkarbesök per 1 000 invånare under 2008, se avsnittet »Öppen vård«. Några tydliga samband mellan tillgänglighet och antal läkarbesök i primärvården finns dock inte. När det kommer till den specialiserade somatiska vården är det Jönköping som har den bästa tillgängligheten både vad gäller besök och operationer. Inom psykiatrin däremot är det Västernorrland som enbart har ett fåtal patienter som väntat längre än 90 dagar. Detta avser både barnoch ungdomspsykiatrin som psykiatrin för vuxna. När det gäller både specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård, är det inte möjligt att, på aggregerad nivå, jämföra med verksamhetsstatistik på samma vis som inom primärvården. För att göra mer grundliga analyser bör man bearbeta materialet på verksamhetsnivå och titta på spe-

Diagram 40. Fördelningen av patienter som väntar på besök till barnoch ungdomspsykatrisk mottagning i augusti 2009 Andel som väntat 0–90 dagar

Andel som väntat längre än 90 dagar

Andel med patientvald/ medicinsk orsak

Västernorrland Gotland Jämtland Stockholm Halland Värmland Norrbotten Västmanland Jönköping Kronoberg Riket Uppsala Kalmar Östergötland Sörmland Dalarna Örebro Västerbotten V:a Götaland Skåne Gävleborg Blekinge

100

Diagram 41. Fördelningen av patienter som väntar på besök till allmänpsykiatrisk mottagning i augusti 2009 Andel som väntat 0–90 dagar

Andel som väntat längre än 90 dagar

Andel med patientvald/ medicinsk orsak

Västernorrland Kronoberg Kalmar Jönköping Stockholm V:a Götaland Västmanland Gotland Blekinge Sörmland Halland Riket Skåne Västerbotten Gävleborg Östergötland Norrbotten Örebro Värmland Uppsala Dalarna Jämtland

100

54 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Information om data Källa

skl: www.vantetider.se. Varje landsting rapporterar månatligen uppgifter via ett webbaserat verktyg till den nationella väntetidsdatabasen.

Datakvalitet Antalet vårdcentraler som deltagit i telefontillgänglighetsmätningen varierar kraftigt mellan landstingen, vilket gör att deltagarfrekvensen i landstingen påverkas. I riket var deltagarfrekvensen 66 procent och det varierar från 53 till 100 procent mellan landstingen. Orsaker till att ej delta är antingen brist på datoriserat telefonsystem eller att vårdcentralen inte lämnat uppgifter. När det gäller den specialiserade somatiska och psykiatriska vården är det svarsfrekvensen som varierar såväl mellan månader inom ett landsting som mellan landsting. Fördjupade analyser ner på mottagnings- eller åtgärdsnivå kan innebära ännu större osäkerhet.

cifika operationer eller mottagningar. I fördjupningsavsnittet senare i rapporten kommer detta att göras för en behandling.

Vilken uppfattning har invånarna om hälso- och sjukvården? Bakgrund Vårdbarometern som instrument syftar till att mäta befolkningens attityder till, erfarenheter av och kunskaper om hälso- och sjukvården. Befolkningens och patienters uppfattning om och förtroende för hälso- och sjukvården är en indikator på hur väl vårdsystemet fungerar. Med början 2009 skickades den nya nationella patientenkäten ut som mer detaljerat redogör för patienters uppfattning om vården och möjliggör analyser på verksamhetsområden. Detta har föranlett att Vårdbarometern under 2010 kommer att utvecklas till en mer renodlad befolkningsundersökning och till att patientfrågorna skalas bort. I Vårdbarometern finns dels en rad frågor om hälso- och sjukvård, men också bakgrundsinformation som kön, ålder med mera.

Vårdbarometern 2008 Vårdbarometern för helåret 2008 omfattar telefonintervjuer med drygt 44 000 slumpvis utvalda individer. Av de tillfrågade personerna hade 74 procent besökt vården det senaste året. Dessa patienter har fått svara på frågor kring hur de har upplevt besöket vid den vårdform de besökt. Gotland deltar inte i undersökningen och är därför inte representerade i diagrammen.

5. Jämförelser mellan landsting 55

Tillgång till den sjukvård jag behöver Frågan är avsedd att spegla befolkningens uppfattning om tillgången till vård, oavsett om man under det senaste året haft kontakt med sjukvården eller inte. Diagram 42 visar att andelen personer som helt eller delvis instämmer i påståendet »Jag har tillgång till den sjukvård jag behöver« var 77 procent. Mellan landstingen varierar andelen instämmande svar från 69 till 85 procent. Halland, Kronoberg och Kalmar har de högsta andelarna. Gävleborg och Värmland har de lägsta resultaten. Totalt i hela materialet har andelen som anser sig ha tillgång till den vård de behöver ökat över tid, mellan år 2002 och 2008 har andelen ökat från 69 till 77 procent.

Diagram 42. Andel personer som anser sig ha tillgång till den vård man behöver år 2008, procent Halland Kronoberg Jönköping Kalmar Blekinge Örebro Västerbotten Uppsala Stockholm Västmanland Västernorrland Riket Jämtland Skåne Östergötland V:a Götaland Dalarna Norrbotten Södermanland Värmland Gävleborg 0

Förtroende för vården vid vårdcentral samt vid sjukhus Frågan om befolkningens förtroende ställs avseende vården vid vårdcentral och för sjukhusvården. Diagram 43. Andel personer som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid vårdcentral respektive sjukhus år 2008, procent Halland Kalmar Västmanland Jönköping Blekinge Jämtland Värmland Kronoberg Stockholm Riket Uppsala Västernorrland Västerbotten Gävleborg Örebro V:a Götaland Dalarna Östergötland Skåne Norrbotten Södermanland

Vårdcentral 43

Halland Kalmar Västmanland Jönköping Blekinge Jämtland Värmland Kronoberg Stockholm Riket Uppsala Västernorrland Västerbotten Gävleborg Örebro V:a Götaland Dalarna Östergötland Skåne Norrbotten Södermanland

Sjukhus 43

Totalt hade 56 procent stort eller ganska stort förtroende för vården vid vårdcentral. Andelen som hade litet eller mycket litet förtroende var 12 procent. Variationen mellan landstingen var från 51 till 67 procent. Halland, Kalmar och Västmanland hade de högsta andelarna. De två stora regionerna, Skåne och Västra Götaland, låg liksom tidigare år under riksgenomsnittet. Landsting där befolkningen har stort förtroende för vården vid vårdcentraler ligger även högt i frågan om »tillgång till den vård jag behöver«. Mellan 2005 till 2008 har förtroendet ökat, från 52 till 56 procent.

56 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 44. Andel personer som ansåg att väntetiden till vårdcentral var rimlig år 2008, procent Halland Västernorrland Värmland Kalmar Västerbotten Stockholm V:a Götaland Jönköping Dalarna Riket Gävleborg Västmanland Kronoberg Skåne Jämtland Norrbotten Blekinge Uppsala Östergötland Örebro Södermanland 0

100

Diagram 45. Andelen personer som ansåg att det var lätt eller mycket lätt att komma fram till vårdcentralen på telefon år 2008, procent Halland Kalmar Norrbotten Dalarna Blekinge Östergötland V:a Götaland Stockholm Örebro Gävleborg Riket Kronoberg Södermanland Västerbotten Västmanland Jönköping Västernorrland Uppsala Skåne Jämtland Värmland 0

100

Frågan om befolkningens förtroende ställs även avseende vården vid sjukhus. Resultatet är mer positivt för vården vid sjukhus än för primärvården och 67 procent har stort eller mycket stort förtroende för vården vid sjukhus. Det är 11 procentenheter mer jämfört med primärvården. I befolkningen är det 6 procent som har litet förtroende för vården vid sjukhus. Skillnaden mellan det landsting som hade lägst värde, Gävleborg, och det med högst värde, Kronoberg, var 16 procentenheter (59 respektive 75 procent). Se diagram 43 på sidan 55. Om man skiljer ut patienterna i materialet, det vill säga de individer i urvalet som besökt vården senaste året, blir resultatet något annorlunda. Andelen patienter som hade stort eller ganska stort förtroende för vården vid vårdcentral var 63 procent, vilket är 7 procentenheter mer än samtliga i befolkningen. Motsvarande för vården på sjukhus var 78 procent, vilket är 11 procentenheter mer än samtliga i befolkningen. Rimliga väntetider vid vårdcentral De som har besökt vårdcentral/motsvarande, och fått vänta i mer än en dag, får i Vårdbarometern frågan om man anser att väntetiden var rimlig. För hela riket ansåg 85 procent av patienterna att väntetiden var rimlig jämfört med 79 procent år 2007. Sedan 2002, då andelen var 71 procent, har det skett en påtaglig förbättring. Mätningarna under 2008 visar att andelen varierade mellan landstingen, från 76 procent i Södermanland till 92 procent i Halland. Att variationen mellan landstingen ökar något är ganska naturligt med tanke på att det här rör sig om ett mindre urval än tidigare eftersom det enbart är personer som besökt vårdcentral senaste året som tillfrågats (diagram 44). Telefontillgängligheten till vårdcentral Från 2008 har frågan om telefontillgänglighet förändrats något så jämförelser bakåt i tiden är inte möjlig. En jämförelse mellan åren 2001–2007 visar en förbättring av telefontillgängligheten till vårdcentraler.

5. Jämförelser mellan landsting 57

Andelen personer som ansåg att det var lätt eller mycket lätt att komma fram till vårdcentral via telefon var 60 procent år 2008. Diagram 45 visar att variationen mellan landstingen är stor, från 39 procent i Värmland till 72 procent i Halland. Det är, med andra ord, inte ens hälften av de tillfrågade som ansåg att telefontillgängligheten i Värmland var bra. Skillnaderna är för stora för att enbart kunna förklaras som slumpvariation.

Slutsats Vårdbarometern ger viktig information om befolkningens uppfattning om vården och vissa av frågorna pekar på problem i systemet. Resultaten i undersökningen kan också spegla den allmänna debatten kring hälso- och sjukvård som förs bland annat i media. Därför är det viktigt att analysera såväl utifrån ett befolkningsperspektiv som ur ett patientperspektiv. Befolkningens uppfattning kan många gånger påverkas av hörsägen eller medias rapportering. Om debatten för tillfället är negativ eller fokuserar på ett problem så kan detta bidra till ett negativt resultat i denna typ av befolkningsundersökningar. Förtroende för vården på vårdcentral respektive sjukhus är ett exempel där befolkningens uppfattning skiljer sig från patienternas. När man väl kommer in i sjukvårdssystemet så är förtroendet för vården generellt högre. Tillgängligheten är intressant att belysa från två håll. I tidigare avsnitt har vi lyft fram tillgängligheten i form av antal patienter som får komma på läkarbesök inom sju dagar till primärvården. Det är ingen självklarhet att landsting som klarar vårdgarantin har patienter som anser att tillgängligheten är god. Halland ligger i topp när det gäller båda perspektiven, men resultaten för andra landsting är inte lika självklara. När det gäller telefontillgängligheten är det vissa problem med deltagarfrekvensen i Väntetider i Vården, så några långtgående slutsatser är svåra att dra i förhållande till resultaten för Vårdbarometern. Men vi kan, utifrån detta material, konstatera att inte ens hälften av patienterna som försöker ringa till vårdcentraler i Värmland, Jämtland och Skåne verkar anse att det är lätt att komma fram på telefon. Dessa tre tillhör också den grupp landsting som har lägst andel besvarade samtal vid mätningen augusti 2009 till Väntetider i Vården. Se även faktaruta »Information om data« på nästa sida.

58 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Information om data Källa

skl: www.vardbarometern.nu. Datainsamlingen genomförs genom telefonintervjuer, i ett normalstort landsting genomförs 1 000 intervjuer löpande under året. Riktlinjen har varit att årligen intervjua ungefär 0,5 procent av den vuxna befolkningen, 18 år och äldre, i de landsting/regioner som deltar i undersökningen. Intervjuerna har gjorts med utgångspunkt i ett nationellt formulär som har kunnat kompletteras med speciella frågor för ett visst landsting. Varje landsting har tillgång till databasen och samtliga resultat genom ett rapporteringsverktyg på en lösenordsskyddad webbplats. Jämförelser kan göras mellan de egna resultaten och med samtliga eller delmängder av resultat från andra deltagande landsting samt med det samlade nationella resultatet. Resultaten presenteras delvis i form av tidsserier samt utifrån nyckeltal.

Datakvalitet Vårdbarometern är en urvalsundersökning. Slutsatser om hela populationen, utifrån detta material, kan bara göras med hjälp av statistiska analysmetoder. Se vidare på Vårdbarometerns webbplats.

6. Fördjupning Sammanställning av nyckeltal per landsting Vi har hittills i rapporten redovisat diagram där landstingen har rangordnats för olika nyckeltal. Denna redovisning ger oss en överblick över variationerna mellan landstingen för respektive nyckeltal. I en fortsatt analys bör den kompletteras med en redovisning där nyckeltalen sammanställs per landsting. Då får vi en helhetsbild av respektive landsting. Redovisningar där nyckeltalen sammanställs per landsting är också lämpade för parvisa jämförelser mellan landsting. Som exempel redovisar vi här en jämförelse mellan Jönköping och Norrbotten. Vi har valt dessa landsting framförallt därför att det är två landsting med, som vi bedömer, bra kvalitet i det statistiska underlaget. Huvudsyftet med jämförelsen är att få fram exempel som belyser hur det material som redovisats tidigare i rapporten kan användas i en fortsatt analys. Att vi därmed också kan belysa en del skillnader i kostnader och verksamhet mellan två landsting som verkar under olika förutsättningar är något som vi får på köpet. Syftet med den här typen av jämförelser är att man, till exempel som ett led i planering och utveckling av verksamheten, kan ställa frågor kring de skillnader man ser och som kanske i vissa fall är oväntade. De landsting vi har valt ut för denna fördjupning, arbetar under olika förutsättningar. De uppgifter som redovisas i avsnittet med bakgrundsfakta visar att det finns betydande skillnader mellan de två länen i avseenden som på ett eller annat sätt också kan ha betydelse för hälso- och sjukvårdens kostnader. Uppgifterna avser förhållandena fram till och med 2008. • Folkmängden ökade i Jönköping 2000–2008 men minskade i Norrbotten • Befolkningstätheten är högre i Jönköping än i Norrbotten • Arbetslösheten i Norrbotten var jämförelsevis hög medan Jönköping hade den lägsta i landet • Befolkningen i Norrbotten har kortare medellivslängd och lägre andel med gott allmänt hälsotillstånd än befolkningen i Jönköping • Norrbotten har en lägre andel äldre i befolkningen än Jönköping • Norrbotten har en strukturjusterad nettokostnad över genomsnittet, men Jönköping ligger på samma nivå som genomsnittet.

60 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Till detta kan läggas att Jönköping har tre sjukhus för drygt 335 000 invånare medan Norrbotten har fem sjukhus för knappt 250 000 invånare. Norrbotten har därutöver sju vårdcentraler med vårdplatser.

Kostnader för hälso- och sjukvården Diagram 46. Hälso- och sjukvårdens nettokostnad per invånare. Totalt och per verksamhetsområde. Avvikelse från genomsnitt, procent Jönköping

Norrbotten

Hälso- o sjukvården totalt Strukturjusterad nettokostnad Primärvård Specialiserad somatisk vård Specialiserad psykiatrisk vård Läkemedel inom förmånen Övr hälso- o sjukvård inkl. pol. vh –20

–15

–10

–5

Diagram 47. Några konsumtionsnyckeltal för hälso- och sjukvård. Per invånare. Avvikelser från ovägt genomsnitt, procent Jönköping

Norrbotten

Spec somatisk vård Antal DRG-poäng

Konsumtionsnyckeltal

Sluten somatisk vård DRG-poäng Somatisk vård Vårdtillfällen Spec somatisk vård Läkarbesök Psykiatri Vårdtillfällen Psykiatri Läkarbesök. Psykiatri. Andra besök än läkarbesök Primärvård. Viktade vårdkontakter –50

I diagram 46 redovisas avvikelsen från genomsnittet för de två landstingen med avseende på kostnader. Diagrammet visar att Norrbottens nettokostnader för hälso- och sjukvården totalt ligger cirka 11 procent över genomsnittet, men den strukturjusterade nettokostnaden ligger endast 4 procent över snittet. Det framgår också att Norrbotten har högre nettokostnader än genomsnittet för samtliga delområden som redovisas i diagrammet utom för psykiatri. Där har Norrbotten cirka 16 procent lägre nettokostnader än genomsnittet. Störst är avvikelsen för primärvård där Norrbottens nettokostnader ligger 26 procent över genomsnittet. Som framgår av diagram 33, under avsnittet »Primärvård«, hade Norrbotten också flest viktade vårdkontakter per invånare inom primärvården 2008. Jönköpings nettokostnader ligger något under genomsnittet för sjukvården totalt och för samtliga delområden utom för läkemedel inom läkemedelsförmånen. Diagram 15, under avsnittet »Kostnader för hälsooch sjukvården totalt«, visade att Jönköping är ett av de landsting som har lägst nettokostnader för hälso- och sjukvården medan Norrbotten är ett av dem som har högst. Om man däremot tar hänsyn till strukturella skillnader i befolkningens sammansättning med hjälp av kostnadsutjämningssystemet, så är kostnadsskillnaderna mellan dessa två landsting betydligt mindre.

–40

–30

–20

–10

Diagram 47 visar några av de nyckeltal för konsumtion som har redovisats tidigare i rapporten. Vi ser att Jönköpings konsumtion inom den somatiska vården totalt ligger i nivå med genomsnittet och Norrbotten strax under, när vi mäter med drg-poäng per invånare. Norrbottens högre kostnader innebär således inte att konsumtionen av specialiserad somatisk vård i Norrbotten är högre än genomsnittet, bara att den kostar mer.

6. Fördjupning 61

För den slutna specialiserade somatiska vården är skillnaden mellan de två landstingen betydligt mindre. När det gäller antal drg-poäng per invånare ligger båda över genomsnittet men Jönköping något högre än Norrbotten. Detsamma gäller när vi mäter antal vårdtillfällen per invånare, men här ligger Norrbotten något högre än Jönköping. Det innebär att Jönköping har en högre vårdtyngd per vårdtillfälle än Norrbotten (se även diagram 48). Eftersom Jönköping samtidigt har fler läkarbesök inom specialiserad somatisk vård än Norrbotten bör den högre vårdtyngden vara en konsekvens av att Jönköping utför en större andel av vårdinsatserna i öppen vård. De insatser som blir kvar i sluten vård får då automatiskt en genomsnittligt högre vårdtyngd. En sådan skillnad vore naturlig med hänsyn till de längre avstånden i Norrbotten. De skillnader vi ser för den somatiska vården är alltså inte särskilt förvånande. Snarare är det förvånande att skillnaderna inte är större. Om vi tittar på diagram 28 och 29, under avsnitten »Vårdtyngd« samt »Öppen vård«, ser vi att Jönköping har mer sluten vård och mindre öppen vård än flera andra län i de södra och mellersta delarna av landet. Jönköping har uppenbarligen ännu inte gått lika långt som andra landsting där när det gäller att föra ut vårdinsatser från slutna till öppna vårdformer. I diagram 47 ser vi också att Norrbottens relativt låga kostnader för psykiatri förklaras av att den öppna specialiserade psykiatrin har en liten omfattning samtidigt som den slutna psykiatrin endast ligger obetydligt över genomsnittet. Även i Jönköping är den öppna psykiatriska vården mindre än genomsnittet, men avvikelsen är inte lika stor och dessutom kompenserar Jönköping mindre resurser i öppen vård med mer resurser i sluten vård. Jönköping avviker också från det mönster som är vanligast nämligen att relativt stora resurser inom sluten psykiatrisk vård åtföljs av likaledes relativt stora resurser inom öppen psykiatrisk vård och vice versa (diagram 31). Inom primärvård har Jönköping en lägre konsumDiagram 48. Produktionsrelaterade nyckeltal för specialiserad somation än Norrbotten; medan Norrbotten ligger 20 tisk vård. Avvikelser från ovägt genomsnitt, i procent. För beläggning procent över genomsnittet så hamnar Jönköping cir- avvikelse i procentenheter ka 6 procent under. Jönköping Norrbotten

Produktionsnyckeltal Diagram 48 visar hur de två landstingen avviker från genomsnittet för några olika nyckeltal som har med produktionen att göra. Kostnaden per drg-poäng inom den specialiserade somatiska vården inklusive öppen vård är cirka 16 procent högre i Norrbotten än i Jönköping. Vi har valt att redovisa kostnaden per drg-poäng för hela den specialiserade somatiska vården eftersom uppdelningen av kostnaderna på sluten och öppen vård

Kostnad per DRG-poäng. Inkl öppen vård.

Beläggning. Procent. Vårdtyngd. DRG-poäng per vårdtillfälle.

Medelvårdtid. Dagar. –6

–3

62 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 49. Andel patienter som väntat längre än 90 dagar. Avvikelse från genomsnitt i procentenheter Jönköping

Norrbotten

Operation/ åtgärd kirurgi Besök till kirurgiska mottagningar

Tillgänglighet och befolkningens uppfattning om vården

Besök till medicinska mottagningar

Besök till BUP

Besök till allmänpsyk –20

–15

–10

–5

Diagram 50. Befolkningens uppfattningar enligt Vårdbarometern. Avvikelser från genomsnitt i procentenheter Jönköping

Norrbotten

Förtroende för sjukhus Förtroende för VC Tillgång till sjukvård

Här redovisas tillgängligheten som andelen patienter som väntat längre än 90 dagar till besök eller åtgärd/behandling, i augusti 2009. Norrbotten redovisar en lägre tillgänglighet i sjukvården än vad Jönköping gör (diagram 49) och ligger över snittet inom samtliga områden, det vill säga Norrbotten har en större andel patienter som väntat längre än 90 dagar än vad Jönköping har. Norrbotten får också sämre omdöme i Vårdbarometern än Jönköping. Ett undantag i de uppgifter som redovisas här är vårdcentralens tillgänglighet per telefon (diagram 50) där förhållandet är det omvända. Det kanske är så att Norrbottens sämre tillgänglighet avspeglar sig i befolkningens åsikter om hälso- och sjukvården, medan Jönköping har det motsatta förhållandet.

Avslutande kommentar

Rimlig väntetid besök VC Tillgänglighet per tfn VC –4

är osäker. Övriga uppgifter i diagrammet avser endast den slutna specialiserade somatiska vården. Hög kostnad per drg-poäng är en indikation på låg produktivitet. Men de höga kostnaderna är till stor del beroende av faktorer som Norrbotten inte själv kan påverka, till exempel befolkningsstrukturen, vilket justeras för i kostnadsutjämningssystemet. Det betyder att opåverkbara faktorer som bidrar till hög kostnad också påverkar mätningar av produktiviteten. Det vill säga Norrbottens avvikelse från genomsnittet för kostnad per drg-poäng kan mycket väl orsakas av faktorer som inte är möjliga att påverka. De två landstingen har något lägre beläggning än genomsnittet. Även medelvårdtiden är, för båda landstingen, längre än genomsnittet. I båda fallen ligger Jönköping lägre än Norrbotten. Det förklarar hur Jönköping med färre vårdplatser kan komma upp till samma antal vårdtillfällen per invånare som Norrbotten.

–3

–2

–1

Det redovisade exemplet är som sagt ett steg vidare i jämförelsearbetet. Nästa steg är att gå närmare in på olika delområdena och att med hjälp av data från kpp-databasen och totalkostnadsstatistik, Patientregistret, kvalitetsregistren samt väntetidsdataba-

6. Fördjupning 63

Tidigare i rapporten har vi jämfört produktiviteten inom somatisk vård mellan landstingen. För att få reda på inom vilka verksamhetsområden produktiviteten är låg eller hög, krävs att analysen fördjupas. Jämförelsen behöver brytas ner på enhetsnivå (sjukhusnivå) och medicinskt verksamhetsområde (mvo). En sådan jämförelse har gjorts av Sveriges Kommuner och Landsting avseende 2008. Ett sextiotal sjukhus och ett femtontal mvo:n har studerats. Verksamheten inom respektive mvo har även brutits ner på sjukdomsgrupper, så kallade diagnosrelaterade grupper (drg). Jämförelsen avser produktion, inte konsumtion som tidigare i mätningen på landstingsnivå. I diagram 51 och 52 visas exempel från undersökningen för kvinnosjukvård. I nästa avsnitt fördjupar vi analysen ytterligare och går ner på en enskild sjukdom/behandling. Med hjälp av andra datakällor studeras då benign hysterektomi, en relativt vanligt gynekologisk operation. En stor del av verksamheten på kvinnoklinikerna utgörs av vanliga, vaginala förlossningar utan komplikationer. Drygt 40 procent av patienterna ligger inne på sjukhuset av detta skäl. Vårdtyngden för dessa patienter uppgår till 0,52 drg-poäng per vårdtillfälle. Den resursmässigt tyngsta patientgruppen är kejsarsnitt med komplikationer med en vårdtyngd på 1,36 drg-poäng per vårdtillfälle i genomsnitt. Av alla vårdtillfällen utgör dessa patienter 2,3 procent på länsdelssjukhus, 3,1 procent på länssjukhus och 4,2 procent på regionsjukhus. Skillnaderna i produktivitet och vårdtyngd (drgpoäng per vårdtillfälle) är förhållandevis små mellan sjukhusen inom kvinnosjukvården, betydligt mindre än inom andra mvo:n. Regionsjukhusen

Länsdelssjukhus

Regionsjukhus

Länssjukhus

67 000 22 18

62 000

Kostnader per DRG-poäng

Enskilda sjukhus och medicinska verksamhetsområden

Diagram 51. Kostnad per DRG-poäng samt DRG-poäng per vårdtillfälle för gynekologisk och obstetrisk vård 2008

57 000

52 000

19 16

47 000

12 21

37 26

42 000

37 000

44 34

6 38

52 42 49

32 000

48 28 3

27 47

27 000 0,62

0,64

0,66

0,68

0,70

0,72

0,74

0,76

0,78

DRG-poäng per vårdtillfälle

Anm.: Se diagram 52 för förklaring och sjukhus.

Diagram 52. Kostnad per DRG-poäng samt medelvårdtid för gynekologisk och obstetrisk vård 2008 Länsdelssjukhus

Regionsjukhus

Länssjukhus

67 000 22 18

62 000

Kostnader per DRG-poäng

sen ta fram information som närmare kan belysa och förklara de skillnader vi ser på den mer sammanfattade nivå som vi här har arbetat med. Det är ett steg som lämpligen bör kopplas direkt till det utvecklings- och förbättringsarbete som bedrivs i det enskilda landstinget.

57 000 52 000 19

47 000

16 51

42 000

37 000 32 000

39 50

4 46 43

37 31

29 6

52 48

40 38

44 12

27 47

27 000 2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

3,2

3,4

3,6

3,8

Medelvårdtid i dagar

Anm.: Storleken på fyrkanterna baseras på antalet vårdtillfällen. Notera att i diagram 52 ligger Blekinge (32) utanför diagrammet med 55 859 kronor och 5,3 dagar. Sjukhus: 3 Höglandet, 4 Värnamo. 6 Västervik, 10 Ystad, 12 Varberg, 16 Karlskoga, 18 Sollefteå, 19 Örnsköldsvik, 20 Lycksele, 21 Skellefteå, 22 Gällivare, 26 Sörmland, 27 Vrinnevi, 28 Ryhov, 29 Kalmar, 31 Visby, 32 Blekinge, 33 Helsingborg, 34 Kristianstad, 35 Halmstad, 37 Nusjukvården, 38 Skaraborg, 39 Älvsborg, 40 Dalarna, 41 Gävleborg, 42 Sundsvall, 43 Sunderby, 44 Karolinska, 46 Akademiska, 47 Linköping, 48 Lund, 49 mas, 50 Sahlgrenska, 51 Örebro, 52 nus.

64 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

har till exempel inte, som oftast är fallet för andra medicinska områden, patienter med högre vårdtyngd. Medelvårdtiderna inom kvinnosjukvården ligger i genomsnitt på 2,8 dagar. Kortaste vårdtid är 1,9 dagar och längsta 5,3 dagar. Lägst produktivitet redovisar två länsdelssjukhus, Gällivare och Sollefteå. Sjukhusens verksamhet är liten mätt i vårdtillfällen, en möjlig förklaring till den låga produktiviteten. Vårdtyngden är bland de lägre och medelvårdtiden är endast något längre än genomsnittligt.

Information om data Källa

skl : https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm

Hysterektomi Hysterektomi, det vill säga borttagande av livmodern, är den vanligaste större gynekologiska operationen i Sverige och under 2008 utfördes 3 760 operationer. Den vanligaste orsaken till benign hysterektomi är riklig menstruationsblödning eller myom. Operationen utförs i huvudsak inom slutna vården. Det finns tre olika operationsmetoder. Den vanligaste metoden är öppen abdominell kirurgi, det vill säga kirurgi i bukhålan. De andra två metoderna är laparoskopisk (titthållskirurgi) samt vaginal hysterektomi. De flesta av patienterna är inlagda på sjukhus i två till tre dagar. Endast ett fåtal av operationerna leder till allvarliga komplikationer och en stor majoritet, över 90 procent, av kvinnorna är nöjda och besvärsfria efter operationen.

Jämförelsen i detta avsnitt är hämtad från skl:s undersökning »Kostnader och produktivitet på sjukhuskliniker 2008«. Motsvarande ett sextiotal sjukhus och ett femtontal medicinska verksamhetsområden (mvo:n), däribland kvinnokliniker, jämförs i huvudsak inom sluten vård. Undersökningen är baserad på uppgifter ur så kallade totalkostnadsbokslut (tkb) och Patientregistret (par) samt vikter från den nationella kpp-databasen. Genom att kombinera dessa datakällor kan beräkna kostnaden per patientgrupp (drg). tkb och par ger information per mvo om den totala kostnaden samt uppgifter om, inte bara det totala antalet vårdtillfällen, utan även om patientstrukturen, det vill säga patienternas sjukdom/-ar, ålder och kön. Patienterna kan grupperas enligt drg. Från kpp-databasen har vi hämtat uppgifter om rikets genomsnittliga resurstyngd eller vikt per drg (för innerfall, se faktarutan på sidan 66). Vikterna har kopplats till de drg-grupperade patientuppgifterna. Patienterna på respektive sjukhus och mvo har med andra ord antagits ha rikets genomsnittliga vikt. De sjukhus som har kpp-redovisning har hanterats på samma sätt som övriga sjukhus i undersökningen, det vill säga de genomsnittliga vikterna för riket har använts, inte deras egna unika patientkostnader. tkb är ett steg i riktning mot redovisning av kostnaderna per individuell vårdkontakt, kpp.

Enskilda sjukdomar eller behandlingar I detta avsnitt presenteras statistik från flera källor, men inom en specifik behandling för att visa ytterligare infallsvinklar av den nationella statistiken. Avgränsningen gäller en relativt vanlig gynekologisk operation, benign hysterektomi. Möjligheten till data från olika källor, har i första hand styrt valet av den behandling vi lyfter fram.

Hysterektomi i den nationella statistiken För att få en uppfattning om vård ges på lika villkor, oavsett var man bor, kan man studera vårdkonsumtionen i landstingen. Viss variation mellan landstingen är slumpmässig och annan variation kan förklaras

6. Fördjupning 65

av olikheter i patientgrupperna. Ett komplement till konsumtionsstatistiken är uppgifter om nationella medicinska indikationer, samt tillgänglighet. När vi dessutom kan komplettera statistiken ytterligare med kostnadsdata och kvalitet får vi en ganska heltäckande bild som kan ge inspel till vidare analyser på enhetsnivå. Vårdkonsumtionen skiljer sig mellan landstingen Diagram 53 visar antal operationer per 100 000 kvinnor, värdena är åldersstandardiserade (se faktaruta på sidan 41). Det finns variation mellan landstingen. Gävleborg, som har den lägsta vårdkonsumtionen, gör cirka 45 procent färre operationer än Halland, som har den högsta konsumtionen.

Diagram 53. Antal benigna hysterektomier per 100 000 kvinnor år 2008. Åldersstandardiserade värden Halland V:a Götaland Gotland Norrbotten Dalarna Östergötland Västerbotten Västernorrland Örebro Kronoberg Värmland Riket Jönköping Jämtland Sörmland Kalmar Skåne Blekinge Västmanland Uppsala Stockholm Gävleborg 0

Variationen mellan olika enheter – och därmed i förlängningen mellan landsting – minskar om den medicinska expertisen har gemensam syn på vilka medicinska grunder som ska motivera en operation. För hysterektomi har en expertgrupp föreslagit en indikationstrappa för behandling av riklig menstruation samt symptomgivande myom. Grad av besvär ska avgöra om kvinnan skall opereras eller inte. Vid besvär av rikliga blödningar ska alltid medicinska åtgärder inleda behandlingen. Om dessa inte har avsedd effekt kan kirurgisk åtgärd övervägas. Beroende på tilltagande storlek kan myomen leda till hysterektomi, oftast betingad av tryck och tyngdbesvär alternativt smärta. Cirka 50 procent av de kvinnor som opererat bort livmodern gör detta till följd av rikliga blödningar. Det nationella kvalitetsregistret för gynekologiska operationer (gynopregistret) sammanställer årligen en beskrivning av statistiken i registret. I denna sammanställning framkommer att bland kvinnorna som opererats med anledning av blödningsbesvär hade drygt 90 procent börjat med medicinsk behandling. Variationen mellan klinikerna är 75–100 procent. Följsamheten till medicinska indikationer får därför anses vara god när det gäller hysterektomi till följd av riklig blödning. Cirka 30 procent av hysterektomierna är en följd av symtomgivande myom. Relationen mellan andelen av besvär som kvinnor opereras för visar små variationer mellan landets kliniker. Följsamheten till rekommendationerna kan till viss del följas med hjälp av statistik i gynregistret och följsamheten bedöms som god. Denna statistik kan hittas på gynopregistrets webbplats under fliken återrapportering (se informationsrutan om data).

100

120

66 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 54. Fördelningen bland kvinnor som väntar på operation för hysterektomi, april 2009 Andel som väntat 0–90 dagar

Andel som väntat längre än 90 dagar

Andel med patientvald/ medicinsk orsak

Västernorrland Värmland Sörmland Kalmar Jämtland Gotland Örebro Västmanland Halland Jönköping Norrbotten Skåne Riket V:a Götaland Uppsala Dalarna Stockholm Kronoberg Gävleborg Västerbotten Östergötland Blekinge

100

Diagram 55. Kostnaden för hysterektomi fördelat på sjukhus år 2008, kronor Karolinska Akademiska Linköping Vrinnevi Motala MAS Lund Halmstad Varberg Sahlgrenska NU-sjukvården SÄ-sjukvården Skaraborg Örebro Karlskoga Lindesberg Västerås Sundsvalls Örnsköldsvik Sollefteå Norrland Skellefteå Lycksele Gällivare Sunderbyn Totalt

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80 000

Innerfall och ytterfall I kpp-databasen finns ett antal vårdtillfällen med extremt höga eller låga kostnader. Vid vissa analyser kan det finnas skäl att exkludera extrema kostnader och därför har databasen trimmats och fem procent av vårdtillfällena med extrema kostnader tas bort. Dessa utgörs av de så kallade ytterfallen. De vårdtillfällen som är rensade från extremvärden kallas innerfall.

Tillgängligheten är god Vårdkonsumtionen kan sättas i relation till andelen kvinnor som fått vänta längre än 90 dagar på hysterektomi. Om klinikerna har kontroll över »in- respektive utflödet«, det vill säga antal patienter som sätts upp på väntelistan i relation till antal operationer som genomförs såväl i det egna som i andra landsting, så bör inga kvinnor ha väntat längre än 90 dagar på sin operation. Totalt var det 864 kvinnor som väntade på operation i april 2009 och av dessa hade 174 valt själva eller hade en medicinsk orsak till väntan. Bland patienter med självvald/medicinsk orsak till väntan ingår patienter som väntat både längre och kortare än 90 dagar. I hela landet är det enbart 33 kvinnor som väntat längre än 90 dagar, vilket utgör knappt 4 procent av alla som väntat på hysterektomi. Diagram 54 beskriver fördelningen bland totalt antal kvinnor som väntar på operation. I sex landsting hade alla kvinnor väntat kortare tid än 90 dagar. Halland, som hade den högsta vårdkonsumtionen under 2008, hade enbart 24 kvinnor som väntade på operation i april 2009 och 21 av dessa hade väntat kortare tid än 90 dagar. Gävleborg hade en förhållandevis låg operationsfrekvens bland kvinnorna i befolkningen under 2008 och 32 kvinnor som väntade på operation i april 2009. Två landsting hade svarsfrekvens under 90 procent, Västernorrland och Stockholm. Vad kostar en hysterektomi? Eftersom det inte går att bedöma den optimala operationsfrekvensen är det inte möjligt att uppskatta landstingens merkostnad för överbehandling eller kostnad för »vårdskuld« vid underbehandling. Däremot blir uppgifter om kostnader ytterligare en aspekt i analysen. Om vi jämför de kliniker som lämnar statistik till kpp-databasen så är det ganska stor kostnadsvariation för hysterektomier. Kostnaden totalt (för såväl innerfall som ytterfall) i kpp-databasen är 47 258 kr per vårdtillfälle för hysterektomi med en variation från knappt 13 000 till drygt 70 000 kronor. Kostnadsvariationen hänger troligen ihop med medelvårdtiden. En längre vårdtid genererar en högre kostnad.

6. Fördjupning 67

Diagram 56. Oönskade händelser efter borttagande av livmoder hos Kan man mäta kvaliteten? I Öppna jämförelser 2009 presenteras indikatorn kvinnor 15–84 år, 1998–2008. Åldersstandardiserat, procent Västmanland 0,81 »Oönskade händelser efter borttagande av livmoÖrebro 1,02 Uppsala 1,09 der«. Denna indikator visar återinläggningar inom Västernorrland 1,12 Kalmar 1,30 28 dagar på grund av komplikationer, hos kvinnor Gävleborg 1,39 Jönköping 1,40 som genomgått hysterektomi av benign karaktär. Östergötland 1,53 Västerbotten 1,57 Cirka 55 000 kvinnor i åldrarna 15 till 84 år som opeVärmland 1,68 Norrbotten 1,72 rerades mellan 1998 och 2008 studerades. De komSkåne 1,74 Halland 1,74 plikationer som inkluderades var postoperativ inKronoberg 1,84 Riket 2,01 fektion, tarmvred, sjukdomar i urinorganen samt Gotland 2,01 Jämtland 2,18 urinretention. V:a Götaland 2,31 Sörmland 2,36 Två procent av de opererade kvinnorna återinDalarna 2,43 Stockholm 2,89 skrevs till följd av en komplikation. Variationen melBlekinge 3,08 lan landstingen var mellan 1 och 3 procent. Sett över 0 1 2 3 4 5 en tioårsperiod är det få komplikationer efter hysteKälla: Patientregistret, Socialstyrelsen. rektomi. Även gynopregistret sammanställer en del kvalitetsvariabler. Variablerna är baserade på kvalitetsindikatorer formulerade av en expertgrupp i specialistföreningens regi. Exempel: • Patientens egen värdering av det postoperativa förloppet. • Patientens behov av postoperativ kontakt samt återgång till allmän daglig livsföring (adl). • Vårdtid, komplikationer mätt som återinläggning, reoperation.

Slutsats Vi kan konstatera att det är relativt stora skillnader mellan landstingen med avseende på vårdkonsumtion. I det stora hela är tillgängligheten god och det är endast ett fåtal kvinnor som väntat längre än 90 dagar på operation. Däremot är det betydligt fler som själva valt eller av medicinska orsaker väntar på operation, 20 procent i riket. Något samband mellan tillgänglighet och vårdkonsumtion kan inte fastställas. Gävleborg som har den lägsta vårdkonsumtionen har 32 patienter som väntar på operation i augusti 2009, två av dessa har väntat längre än 90 dagar. Dessa siffror är snarlika med Hallands, som hade den högsta konsumtionen, där 24 patienter väntade på operationer och en av dessa hade väntat längre än 90 dagar. Variationen i vårdkonsumtionen kan inte förklaras av klarlagda skillnader i medicinska indikationer. Det är troligen andra faktorer som bidrar till skillnaden. En sådan faktor kan vara olika tillgång till läkare, övrig vårdpersonal, vårdplatser med mera – det vill säga att vårdstrukturen skiljer sig mellan landstingen. Om ett landsting har knappt med resurser och prioriteringar måste göras är det troligt att behandling av benigna sjukdomar i första hand prioriteras bort. Om så är fallet kan man fundera över varför detta inte avspeglas i tillgängligheten? Eller kan det vara så att man inte är lika benägen att sätta upp patienter på väntelistan om man vet att resurserna är begränsade och risken finns för långa

68 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

väntetider? Ytterligare en aspekt är sjukligheten i landstingen. Men det verkar inte troligt att Halland skulle ha fler kvinnor med blödnings- respektive myombesvär än Gävleborg. Har vi en överkonsumtion av hysterektomier i Sverige? Opereras livmodern bort i onödan hos många svenska kvinnor? Internationella jämförelser visar att Sverige ligger lågt när det gäller konsumtionen av hysterektomi. Dessa jämförelser tyder inte på att vi opererar för mycket i Sverige och konsumtionen har dessutom minskat med drygt 30 procent sedan 1998. Detta avsnitt visar hur komplex hälso- och sjukvården är. För att förstå variationen mellan landsting eller enheter krävs ganska djupgående analyser och mycket information.

6. Fördjupning 69

Information om data Källa Samma åtgärds- och diagnoskoder som används i rapporteringen till Väntetider i Vården har använts för par- och kpp-statistiken i detta material. Koderna är: Diagnoskoder Åtgärdskoder D25,D26,N85,N87,N92 LCC10,LCC11,LCC20,LCD00,LCD01,LCD04,LCD10,LCD11 Projektet Nationella medicinska indikationer I samband med att den nationella vårdgarantin infördes aktualiserades problematiken kring medicinska indikationer för operation. Vad som anses vara en indikation till operation skiljer sig mellan olika enheter och enhetlighet kring detta ger bättre förutsättningar för jämlik vård. I dagsläget fokuserar projektet på att utarbeta en enhetlig metodik för hur nationella indikationer ska tas fram. Projektet drivs av skl i samarbete med Svenska läkaresällskapet, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (sbu). För mer information: www.skl.se/web/Medicinska_Indikationer.aspx Kvalitetsregister För mer information om kvalitetsregister: www.kvalitetsregister.se/index.php?option=com_content&task=view&id=50 &Itemid=41 Gynopregistret Gynopregistret är en sammanhållen organisation för flera självständiga delregister inom gynekologisk kirurgi. Syftet med registret är att ge deltagande kliniker underlag för förbättringsarbeten inom kvaliteten. Man följer årligen upp olika kvalitetsvariabler och patienttillfredsställelse samt återkopplar resultaten till producerande klinik. Täckningsgraden är olika för olika delar av registret. Webbplats: www.gynop.org Patientregistret Socialstyrelsens databaser, Patientregistret: www.socialstyrelsen.se/uppfoljning/statistik/statistikdatabas För skl:s sammanställning av Patientregistret: https://stat2.skl.se/kpp/rapport.htm. Väntetider i Vården Statistiken finns samlad på webben, www.vantetider.se. Varje landsting har en representant som administrerar statistiken i det egna landstinget och som har tillgång till den lösenordsskyddade databasen. Statistiken på webben är öppen och har inte samma detaljeringsgrad som den lösenordsskyddade. Kostnad per patient (KPP) Statistiken finns på skl:s webbplats: www.skl.se/web/Databas.aspx Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet 2009 Ett samarbetsprojekt mellan skl och Socialstyrelsen. För mer information: www.skl.se/web/halso_och_sjukvard_2.aspx

Datakvalitet Se tidigare information samt respektive webbplats. kpp: Inom den slutna vården är det ganska god täckningsgrad i kpp-databasen, drygt 60 procent av samtliga vårdtillfällen i Patientregistret finns även i kpp-databasen. För hysterektomier var täckningsgraden cirka 53 procent.

70 H채lso- och sjukv책rd ur olika perspektiv

7. Avslutande kommentar Rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet har ökat efterfrågan på data för jämförelser mellan landsting eller enheter. Det genomförs satsningar på nationella kvalitetsregister och antalet kvalitetsregister har stadigt ökat. En nationell patientenkät har tagits fram i nära samarbete med landstingen och statistik om tillgänglighet följs upp kontinuerligt. Den nationella kpp-databasen utökas med fler sjukhus och det finns en öppenhet för att synliggöra denna statistik ytterligare. Statistik möjliggör analyser och jämförelser både med andra, men även med den egna verksamheten över tid och är en viktig grundpelare i förbättringsarbeten. Målet är att verka för en ökad kvalitet i hälsooch sjukvården. I denna rapport har avsikten varit att, med hjälp av exempel, beskriva hur den nationella statistiken kan användas. Det finns många olika datakällor som beskriver olika delar av hälso- och sjukvården respektive olika aspekter på befolkning och hälsa, bland annat hur patienter på olika sätt nyttjar vården. Mycket av statistiken som ligger till grund för denna rapport kommer, så långt det är möjligt, att göras tillgänglig på webben. Detta möjliggör sammanställningar på en relativt detaljerad nivå. Inom vissa områden håller statistiken god kvalitet som ger tillförlitliga analyser. Inom andra områden är kvaliteten sämre och jämförelser måste då göras med viss försiktighet. Genom att använda statistiken för bland annat jämförelser, trots vissa brister, ökar medvetenheten och förhoppningsvis också viljan att förbättra statistikens kvalitet. Personalstatistik är ett område där det från landstingens sida förts fram en önskan om bättre möjligheter till jämförelser och framförallt möjligheter att koppla samman den med andra statistikkällor som verksamhets- och ekonomistatistik. Ett arbete har inletts och även om inte så många landsting kunde leverera statistik för 2008, har vi ändå valt att ta med ett avsnitt kring hur man kan jämföra personaltäthet. Förhoppningsvis stimulerar det till ytterligare utveckling. Ett annat dataunderlag som används mycket och där kvaliteten ständigt diskuteras är Patientregistret. Statistiken för den slutna somatiska vården håller en god kvalitet och täckningsgraden är närmare 100 procent. Statistiken om den öppna somatiska vården har, genom åren, sakta men säkert förbättrats och ett ständigt arbete pågår för att öka kva-

72 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

liteten ytterligare. Sveriges Kommuner och Landsting har ett nära samarbete med Socialstyrelsen och landstingen för att öka såväl kvaliteten som tillgängligheten till data.

Förteckning tabeller, figur och diagram Tabeller Tabell 1 Landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvård, 2008 ............................ 27 Tabell 2 Nettokostnad per invånare 2008 .................................................................................... 35 Figur Figur 1 Redovisad tid ............................................................................................................................ 49 Diagram Diagram 1 Befolkningsförändring 2000–2008 .......................................................................... 13 Diagram 2 Befolkningstätheten 2008, invånare per km2 ........................................................14 Diagram 3 Andel i befolkningen 85 år och äldre 2008 ............................................................ 14 Diagram 4 Andel högutbildade i befolkningen 2008 ................................................................15 Diagram 5 Andel arbetslösa eller i program 2008 ......................................................................15 Diagram 6 Medellivslängden 2004–2008 ......................................................................................16 Diagram 7 Andel i befolkningen med gott allmänt hälsotillstånd 2006–2009 ............16 Diagram 8 Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare 2005–2008, fördelat på fyra grupper enligt alternativ 1 .................................................................................................... 19 Diagram 9 Antal vårdtillfällen per 1 000 invånare 2005–2008, fördelat på fyra grupper enligt alternativ 2 .................................................................................................. 21 Diagram 10 Hälso- och sjukvårdens andel av BNP 2007 ...................................................... 23 Diagram 11 Antal yrkesverksamma läkare per 1 000 invånare 2007 ................................ 24 Diagram 12 Antal vårdplatser inom somatisk korttidsvård per 1 000 inv 2007 .......... 24 Diagram 13 Utvecklingen av kostnader, prestationer och produktivitet i den specialiserade somatiska vården ........................................................................................ 28 Diagram 14 Prestationsmått för den slutna somatiska vården ............................................ 28 Diagram 15 Faktisk och strukturjusterad nettokostnad per invånare för hälsooch sjukvård .......................................................................................................................................... 32 Diagram 16 Strukturjusterad nettokostnad per invånare ...................................................... 33 Diagram 17 Procentuell förändring av strukturjusterad nettokostnad för hälso- och sjukvård .................................................................................................................................................. 33 Diagram 18 Nettokostnad för primärvård och specialiserad somatisk vård i förhållande till nettokostnaden totalt ........................................................................................ 36 Diagram 19 Specialiserad somatisk vård. Vårdkonsumtion och kostnad per prestation 2006 .................................................................................................................................. 36 Diagram 20 Specialiserad somatisk vård. Vårdkonsumtion och kostnad per prestation 2008 .................................................................................................................................. 37

74 Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv

Diagram 21 Antal vårdplatser per 1 000 invånare, specialiserad somatisk vård .......... 39 Diagram 22 Specialiserad somatisk vård. Antal vårdtillfällen som köps (netto) av annat landsting i procent av producerade vårdtillfällen .............................................. 39 Diagram 23 Specialiserad somatisk vård. Antal vårdplatser per invånare justerat för nettoköp .......................................................................................................................................... 40 Diagram 24 Beläggning, specialiserad somatisk vård, 2008 ................................................ 41 Diagram 25 Medelvårdtid i dagar inom somatisk vård 2008 samt förändring i procent 2005–2008 ........................................................................................................................ 42 Diagram 26 Konsumtion av antal vårdtillfällen per invånare efter hemlandsting inom specialiserad somatisk vård ................................................................................................ 43 Diagram 27 Genomsnittlig vårdtyngd. Antal DRG-poäng per vårdtillfälle 2008, specialiserad somatisk vård ............................................................................................................ 44 Diagram 28 Konsumtion av sluten specialiserad somatisk vård .......................................... 45 Diagram 29 Antal läkarbesök per 1 000 invånare i specialiserad somatisk vård respektive primärvård ...................................................................................................................... 46 Diagram 30 Dagsjukvård, specialiserad somatisk vård. Antal besök per 1 000 invånare 2008 ...................................................................................................................................... 46 Diagram 31 Psykiatrisk vård. Antal vårdtillfällen, läkarbesök samt besök hos/av annan personal än läkare per 1 000 invånare 2008 ............................................................ 47 Diagram 32 Psykiatrisk vård. Vårdtillfällen, läkarbesök och besök hos annan personal än läkare per 1 000 invånare ...................................................................................... 47 Diagram 33 Viktade vårdkontakter inom primärvård per 1 000 invånare ........................ 48 Diagram 34 Antal årsarbetare inom hälso- och sjukvård per 10 000 inv 2008 .......... 50 Diagram 35 Telefontillgänglighet till vårdcentraler. Andel besvarade samtal av totalt antal telefonsamtal, våren 2009 ...................................................................................... 50 Diagram 36 Tillgänglighet till primärvård. Andel patienter som får träffa läkare inom sju dagar ...................................................................................................................................... 51 Diagram 37 Fördelningen av patienter som väntar på besök till medicinska mottagningar ........................................................................................................................................ 51 Diagram 38 Fördelningen av patienter som väntar på besök till kirurgiska mottagningar ................................................................................................ 52 Diagram 39 Fördelningen av patienter som väntar på kirurgiska operationer/åtgärder .................................................................................................. 52 Diagram 40 Fördelningen av patienter som väntar på besök till barnoch ungdomspsykatrisk mottagning .......................................................... 53 Diagram 41 Fördelningen av patienter som väntar på besök till allmänpsykiatrisk mottagning. .................................................................................. 53 Diagram 42 Andel personer som anser sig ha tillgång till den vård man behöver år 2008 .................................................................................................................................................. 55 Diagram 43 Andel personer som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid vårdcentral respektive sjukhus år 2008 .............................................................. 55 Diagram 44 Andel personer som ansåg att väntetiden till vårdcentral var rimlig år 2008 .................................................................................................................................................. 56

Tabell, figur och diagrmaförteckning 75

Diagram 45 Andelen personer som ansåg att det var lätt eller mycket lätt att komma fram till vårdcentralen på telefon, 2008 .................................................................. 56 Diagram 46 Hälso- och sjukvårdens nettokostnad per invånare ........................................ 60 Diagram 47 Några konsumtionsnyckeltal för hälso- och sjukvård. Per invånare .......... 60 Diagram 48 Produktionsrelaterade nyckeltal för specialiserad somatisk vård .............. 61 Diagram 49 Andel patienter som väntat längre än 90 dagar .............................................. 62 Diagram 50 Befolkningens uppfattningar enligt Vårdbarometern ...................................... 62 Diagram 51 Kostnad per DRG-poäng och DRG-poäng per vårdtillfälle för gynekologisk och obstetrisk vård 2008 .................................................................................. 63 Diagram 52 Kostnad per DRG-poäng och medelvårdtid för gynekologisk och obstetrisk vård 2008 ........................................................................................................................ 63 Diagram 53 Antal benigna hysterektomier per 100 000 kvinnor år 2008 .................... 65 Diagram 54 Fördelningen bland kvinnor som väntar på operation för hysterektomi, april 2009 ................................................................................................................ 66 Diagram 55 Kostnaden för hysterektomi fördelat på sjukhus år 2008 ............................ 66 Diagram 56 Oönskade händelser efter borttagande av livmoder, 1998–2008 ............ 67

76 H채lso- och sjukv책rd ur olika perspektiv

Det finns en stor mängd statistik och data som belyser olika dimensioner av hälso- och sjukvården. Med denna rapport vill vi visa hur man kan göra jämförelser mellan landsting baserad på den nationella statistiken. »Hälso- och sjukvård ur olika perspektiv« kan beställas från förbundets förlag, via www.skl.se/publikationer eller per telefon 020-31 32 30 eller på fax 020-31 32 40. Priset är 200 kr exklusive moms och porto. Rapporten kan även hämtas från Sveriges Kommuner och Landstings webbplats: www.skl.se.

ISBN 978-91-7164-502-9

118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se, www.skl.se