85482-45-5 by Sveriges Kommuner och Landsting

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet (artikelnr. 2006-131-19, ISBN 91-85482-45-5) kan beställas eller laddas ner från Sveriges Kommuner och Landsting www.skl.se, tfn: 020-31 32 30, fax: 020-31 32 40 e-post: order@kommentus.se eller Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm Fax: 08-779 96 67, e-post: socialstyrelsen@strd.se webbutik: www.socialstyrelsen.se/publicerat

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006

I denna första rapport från det gemensamma arbetet med Öppna Jämförelser jämförs landstingens hälso- och sjukvård. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen har valt ut 57 indikatorer som redovisas under rubrikerna Medicinska resultat, Patienterfarenheter, Tillgänglighet och Kostnader. För varje indikator presenteras diagram där landstingen jämförs med varandra och skillnaderna beskrivs. Inga slutsatser dras, utan rapporten och olika underlag överlämnas till landstingen och till den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten för vidare analys och fördjupning. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen har ett gemensamt och långsiktigt åtagande att publicera lätt tillgängliga och överskådliga jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelserna ska avse flera olika perspektiv på kvalitet och effektivitet och baseras på enhetliga nationella indikatorer.

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting 2006

ISBN: Artikelnr:

91-85482-45-5 2006-131-19

Omslag: Sättning: Tryck:

Fhebe Hjälm Per-Erik Engström Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, juni 2006

Förord Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen (SoS) presenterar nu för första gången gemensamt jämförelser av kvalitet och effektivitet inom den svenska hälso- och sjukvården. Tidigare har vi var för sig rapporterat om olika delar av den svenska vården. Styrkan med ett gemensamt arbete är att samverka vad gäller datakällor, kompetens och erfarenhet. Jämförelser är viktiga ur flera aspekter. De visar medborgare och patienter vad vården åstadkommer med sina resurser. De hjälper oss att svara på om förändringar leder till förbättringar, de visar de behandlingsmetoder som är mest effektiva och vilka som inte borde användas och på goda exempel att sprida till hela vården. De stimulerar hälso- och sjukvården till förbättringar. Ytterst syftar de till att åstadkomma såväl nöjda och tillfredsställda patienter och medarbetare som kliniska resultat av högsta klass. Öppna jämförelser är ett utvecklingsarbete och en del i en långsiktig strategi för God Vård. God vård utvecklas när evidensbaserad kunskap, öppna jämförelser och förbättringsarbete samverkar i en helhet. I kommande rapporter räknar vi med att kunna presentera allt fler uppgiften som speglar kvalitet och effektivitet också inom andra delar av vården än de som täcks in av denna rapport. Ett nästa naturligt steg är vidare att jämförelser även görs mellan sjukhus och kliniker. Det är viktigt att informationen är korrekt och ger en rättvisande bild av hur vården fungerar på olika platser i landet. Därför lägger vi ner mycket arbete på att förbättra datakvaliteten och tillgången på data. Denna rapport har utarbetats av en arbetsgrupp som bestått av Fredrik Westander (SoS, SKL), Jesper Olsson (SKL), Mona Heurgren (SKL), Marianne Holmberg (SoS), Max Köster (SoS) och Klas Öberg (SoS). Diagrammen i rapporten har producerats av Per-Erik Engström (SoS). Nils Janlöv och Bengt-Göran Emtinger, båda Landstinget i Östergötland, har svarat för idéer och arbete med landstingsprofilerna i bilaga 2. Styrgrupp för arbetet med Öppna Jämförelser är Roger Molin (SKL) ordförande, Gunilla Hulth-Backlund (SoS) ordförande, Marianne Granath (SKL) och Måns Rosén (SoS). Kjell Asplund Generaldirektör, Socialstyrelsen

Håkan Sörman VD, Sveriges Kommuner och Landsting

Innehåll Förord �� 3 Sammanfattning �� 8 Inledning �� 10 Öppna jämförelser – bakgrund �� 11 Rapportens syfte och avgränsningar �� 11 Rapportens disposition �� 12

Jämförelsemodellen �� 14 Val av jämförelseperspektiv �� 14 Val av indikatorer �� 15 Frågan om datakvalitet �� 17

Resultaten �� 20 Jämförelse av landstingen i 57 indikatorer �� 20 Landstingsprofiler – resultat per landsting i alla jämförelser �� 22 Färgsatt överblicksbild – alla landsting, alla indikatorer �� 23

A Medicinska resultat �� 26 Åtgärdbar dödlighet �� 27 Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet (A:1) �� 28 Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet (A:2) �� 30

Överlevnad vid cancersjukdom �� 32 Tjocktarmscancer (A:3) �� 32 Ändtarmscancer (A:4) �� 34 Bröstcancer (A:5) �� 36

Läkemedelsanvändning �� 37 Andelen äldre med samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka (A:6) �� 37 Andelen äldre med läkemedelsinteraktioner, klass D (A:7) �� 38

Vaccinationer �� 39 Vaccinationsfrekvens barn – MPR (A:8) �� 39 Influensavaccinering av äldre (A:9) �� 40

Förlossningsvård, mödrahälsovård �� 41 Dödfödda barn (A:10) �� 41 Neonatal dödlighet (A:11) �� 42 Låg Apgar-poäng hos nyfödda (A:12) �� 44 Perinealbristning vid vaginal förlossning (A:13) �� 45 Sena aborter (A:14) �� 46

Diabetesvård �� 47 Behandlingsmål för HbA1c – primärvård (A:15) �� 48 Behandlingsmål för blodtryck – primärvård (A:16) �� 49 Ögonbottenkontroll – diabetiker vid medicinklinik (A17) �� 50

Strokesjukvård �� 51 28-dagars dödlighet efter stroke (A:18) �� 51 Funktionsförmåga efter stroke (A:19) �� 53 Vård på strokeenhet (A:20) �� 54

Hjärtsjukvård �� 56 28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt (A:21) �� 57 Direkt PCI vid akut ST-höjningsinfarkt (A:22) �� 59 Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt (A:23) �� 59 Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt (A:24) �� 62 Väntetid till hjärtkirurgi (A:25) �� 64

Ortopedisk sjukvård �� 66 Knäledsplastik – revisioner inom 1 år som följd av infektion (A:26) �� 66 Knäledsplastik – risk för revision inom 5 år (A:27) �� 66 Total höftledsplastik – överlevnad av implantat 10 år (A:28) �� 68 Total höftledsplastik – omoperation inom 2 år (A:29) �� 69 Total höftledsplastik – patientrelaterat utfall mätt med EQ-5D (A:30) �� 70 Höftfraktur – återkomst till ursprungligt boende (A:31) �� 71 Väntetiden till operation vid höftfraktur (A:32) �� 73

Annan behandling �� 74 Ljumskbråck – omoperationer inom fem år (A:33) �� 74 Synskärpa vid kataraktoperation (A:34) �� 75 Prostatacancer – andel patienter som får kurativt syftande behandling (A:35) �� 77

Referenser �� 78

B Patienterfarenheter �� 80

Tillgång till sjukvård och förtroende (B:1, B:2, B:3) �� 81 Patienternas betyg på besöket (B:4, B:5) �� 83 Telefontillgänglighet och rimliga väntetider (B:6, B:7) �� 85 Strokepatienter om sjukhusvård och rehabilitering (B:8, B:9) �� 87

C Tillgänglighet �� 92 Primärvårdens läkartillgänglighet (C:1, C:2) �� 93 Specialiserad vård – antalet patienter som väntat längre än 90 dagar (C:3, C:4) �� 95

Referenser �� 97

Kostnader �� 99 Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare (D:1, D:2, D:3, D:4, D:5, D:6) �� 100 Kostnad per prestation – produktivitet (D7, D8, D9) �� 105

Referenser �� 109

Diagram �� 110 Bilagor (endast i elektronisk form) 1. Beskrivning av indikatorer 2. Landstingsprofiler – resultat per landsting i alla jämförelser 3. Datakvalitet m.m. – jämförelse mellan landstingen

Sammanfattning Denna rapport är den första sammanhållna publiceringen av jämförelser av hälso- och sjukvårdens medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader. Rapporten är ett led i Sveriges Kommuner och Landstings och Socialstyrelsens gemensamma arbete med att öppet redovisa och jämföra hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Arbetet bedrivs under vinjetten Öppna Jämförelser. Rapportens syfte är att stimulera till fördjupade analyser och värderande diskussioner, både i landstingen och i den offentliga hälso- och sjukvårdsdebatten i stort. Är sjukvården av lika god kvalitet och har den lika hög effektivitet i alla landsting? Syftet är också att stimulera landstingen och sjukvården till förbättringar. Jämförelserna ska ställa krav på, men också inspirera och stödja landstingsoch sjukvårdsledningar i deras arbete för effektivisering och förbättring av hälso- och sjukvården. 57 indikatorer på kvalitet och effektivitet används i rapporten. För varje indikator rankas landstingen, i diagram där resultat för riket och skillnader mellan landsting redovisas. Någon sammanvägd ranking av landstingens ”totaleffektivitet” görs däremot inte. Motivet till detta är att en sådan ranking skulle förutsätta alltför stora förenklingar. För att skapa överblick och för att stödja landstingen i sin analys av de egna resultaten, görs sammanställningar per landsting. I dessa landstingsprofiler redovisas varje landstings alla resultat för alla indikatorer, jämfört med riksgenomsnittet. Vi tolkar inte eller drar slutsatser om orsaker till eller konsekvenser av resultaten. Omdömesgilla tolkningar av sjukvårdsdata förutsätter både allmän kunskap om sakområdet och kunskap om olika lokala omständigheter. Det är därför landstingen och sjukvårdens företrädare som har de bästa förutsättningarna att tolka och värdera det egna utfallet i de olika jämförelser som här presenteras. I detta arbete kan olika nationella datakällor vara till god ledning. Indikatorerna är valda därför att de belyser viktiga aspekter av hälsooch sjukvården och berör stora patientgrupper. De ger ändå inte en täckande eller representativ bild av svensk hälso- och sjukvård. Man bör se på jämförelserna som nedslag i hälso- och sjukvården. Flera viktiga frågor belyses, medan andra, lika viktiga, inte har kunnat belysas. Jämförelserna kommer successivt att utvecklas, liksom arbetet med att

använda jämförelser som stöd och utgångspunkt för förbättringar. Målet är att ge en alltmer rättvisande och nyansrik bild av svensk hälso- och sjukvård och att framgångsrika exempel skall spridas till alla delar av vården.

Inledning Denna rapport är den första sammanhållna publiceringen av jämförelser av hälso- och sjukvårdens medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader. Rapporten är ett led i Sveriges Kommuner och Landstings och Socialstyrelsens gemensamma arbete med att öppet redovisa och jämföra hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Arbetet bedrivs under vinjetten Öppna jämförelser. De senaste åren har organisationerna var för sig publicerat ett flertal rapporter där hälso- och sjukvården jämförts i olika avseenden. Sveriges Kommuner och Landsting har också publicerat rapporter med internationella jämförelser av sjukvården. Sveriges Kommuner och Landstings främsta drivkraft i arbetet är landstingens vilja att öppet visa upp hälso- och sjukvården för offentligheten. Medborgare och patienter har rätt att veta vad vården åstadkommer och hur det egna landstinget står sig i förhållande till andra. En lika viktig aspekt är att jämförelser stimulerar till att lära av varandra, för att utveckla och förbättra hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har som drivkraft i arbetet sitt uppdrag att som statlig myndighet återkommande rapportera om förhållandena i hälso- och sjukvården, inte minst med avseende på hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård. Socialstyrelsen har också särskilda uppdrag att utarbeta nationella kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården och att göra individbaserad patientinformation mer entydig, uppföljningsbar och tillgänglig. Jämförelserna kommer successivt att utvecklas, för att på sikt kunna spegla fler dimensioner av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Arbetet med att använda jämförelser som stöd och utgångspunkt för förbättringar ska också utvecklas. Målet är att ge en alltmer rättvisande och nyansrik bild av svensk hälso- och sjukvård och att framgångsrika exempel skall spridas till alla delar av vården. Hösten 2005 arbetade Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen gemensamt fram en plan för utveckling av Öppna Jämförelser och samordning av olika aktiviteter inom detta område. Under 2006 har en styrgrupp för arbetet bildats, liksom ett mindre sekretariat. En grupp landstingsdirektörer utgör referensgrupp. Samtliga landsting och regioner har utsett kontaktpersoner för arbetet.

Öppna jämförelser – bakgrund En bakgrund till arbetet med öppna jämförelser är det växande intresset för indikatorbaserade jämförelser inom hälso- och sjukvården, i utlandet såväl som i Sverige. Runt om i världen pågår arbeten med att formulera indikatorer, skapa modeller för och publicera jämförelser, både inom och mellan länder. Sverige deltar i flera samarbeten för att med ökad systematik jämföra den svenska hälso- och sjukvården med vården i andra länder. Men också inom Sverige är det viktigt med jämförelser. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen formar nu tillsammans en strategi, både för att ge en samlad bild av vad hälso- och sjukvården åstadkommer och hur resultaten är relaterade till befolkningens behov och till de resurser som hälso- och sjukvården ges i samhället, och för att stimulera till kvalitets- och resultatförbättringar. Vi har identifierat flera viktiga utvecklingssteg i en strategi för God Vård. Detta begrepp innebär att vården är säker, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, patientfokuserad, effektiv, jämlik och kan ges i rimlig tid. För att nå dit krävs samarbete och samordning på nationell, regional och lokal nivå. Utöver öppna jämförelser ingår i en sådan strategi bland annat systematiskt framtagna kunskapsunderlag om nya och etablerade metoder i hälso- och sjukvården, som nationella riktlinjer för vård och behandling; IT-baserad och ändamålsenlig vårddokumentation, som i sin tur kräver en nationell informationsstruktur, med klassifikationer och enhetliga begrepp och termer, som möjliggör informationsutbyte; nationella kvalitetsindikatorer som gör det möjligt att mäta och följa upp vårdens kvalitet och effektivitet samt stöd till systematiskt förbättringsarbete. De jämförelser som redovisas i denna rapport är således ett viktigt steg i en sammanhållen strategi för utveckling av hälso- och sjukvården.

Rapportens syfte och avgränsningar Rapporten redovisar skillnader i kvalitet, resultat, patienterfarenheter och kostnader inom hälso- och sjukvården. Syftet är att stimulera till fördjup ade analyser och värderande diskussioner. Har sjukvården lika hög effektivitet och är den av lika god kvalitet i alla landsting? Syftet är också att stimulera landstingen och sjukvården till förbättringar. Jämförelserna ställer krav på, men också inspirerar och stödjer landstingsoch sjukvårdsledningar i deras arbete för effektivisering och förbättring av hälso- och sjukvården. Drivkrafterna för utveckling och kvalitetsförbättring omfattar alla, inte bara de enheter eller landsting som uppvisar jämförelsevis sämre resultat.

Ett tredje, men mera indirekt syfte, är att rapporten skall fungera som pådrivare för förbättrad datatillgång och datakvalitet. När sjukvårdsdata aktivt används i debatt och styrning, ökar kraven på att de är relevanta och av god kvalitet. Detta är en av de viktigaste förutsättningarna för en bra offentlig debatt om hälso- och sjukvården. Avsikten med rapporten är inte att stödja patienters val av vårdgivare eller andra val när man som patient står inför beslut om specifika behandlingar. Avsikten är heller inte att jämföra sjukhus eller kliniker med varandra. Redovisningen sker enbart på landstingsnivå. Flera avgränsningar har gjorts. För psykiatri, primärvård, äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård saknas i hög grad data. Tandvård ingår ej. Inte heller har vi med indikatorer om befolkningarnas hälsostatus och hälsopåverkande vanor och livsstilar, som exempelvis rökvanor och droganvändning. Också indikatorer som speglar variation i sjukvårdskonsumtion har uteslutits, med hänvisning till att dessa data är svåra att värdera. Personalrelaterade faktorer som sjukskrivningsfrekvens, personalomsättning med mera är exkluderade på principiella grunder. Syftet är inte att belysa landstingen i deras roll som arbetsgivare. I fokus är istället rollen som befolkningsansvariga hälso- och sjukvårdshuvudmän. Någon sammanvägd ranking av landstingens ”totaleffektivitet” görs inte i rapporten. Att ranka skulle vara ett sätt att skapa överblick och även att öka intresset för jämförelserna. Nackdelen är att man skulle tvingas till allt för stora förenklingar för att kunna ranka landstingen. Däremot är det viktigt att även utan ranking skapa överblick. Vi gör därför sammanställningar per landsting. I dessa landstingsprofiler redovisas utfallet i alla indikatorer för varje landsting, jämfört med riksgenomsnittet och jämfört med andra landsting. Landstingsprofilerna publiceras enbart elektroniskt, men är tillgängliga för alla och kan fritt hämtas på webbplatserna (se nedan). Det är viktigt att poängtera att denna rapport utgör startpunkten på ett nationellt arbete kring sjukvårdens effektivitet och kvalitet. De indikatorer vi redovisar representerar ett nedslag i sjukvården. Många aspekter på kvalitet och effektivitet belyses inte alls. Det är därför befogat att mana till en viss försiktighet, när slutsatser skall dras.

Rapportens disposition I avsnitt två beskrivs jämförelsemodellen, urvalet av indikatorer och de indikatorgrupper som används i redovisningen. Även frågor om metod och datakvalitet berörs.

I avsnitt tre redovisas utfallen för alla indikatorer. Varje indikator beskrivs och resultatet presenteras i diagram och med stöd av korta texter. Skillnader mellan landsting, och i flera fall även mellan könen, kommenteras. Indikatorerna är indelade i fyra grupper eller jämförelseperspektiv, som presenteras var och en för sig: A Medicinska resultat B Patienterfarenheter C Tillgänglighet D Kostnader Rapporten har tre bilagor, som inte ingår i den tryckta rapporten utan enbart publiceras elektroniskt. Bilagorna är: Bilaga 1 Beskrivning av indikatorer Bilaga 2 Landstingsprofiler – resultat per landsting i alla jämförelser Bilaga 3 Datakvalitet m.m. – jämförelse mellan landstingen Bilagorna, liksom den elektroniska versionen av rapporten, finns tillgängliga via de båda organisationernas webbplatser. Via www.skl.se kan man i huvudmenyn välja Verksamheter A–Ö och därefter under bokstaven Ö finna rapporter, bilagor och övrig information om Öppna Jämförelser. Via www.socialstyrelsen.se väljer man Publicerat i huvudmenyn och anger därefter som sökord Öppna Jämförelser.

Jämförelsemodellen En fråga vid denna typ av jämförelser är hur många indikatorer som bör användas. Om syftet är att peka ut särskilda områden eller problem i hälsooch sjukvården, som man formulerar mål för och följer upp, är ett mindre antal indikatorer och mål som regel att föredra. Syftet med Öppna Jämförelser är bredare. Avsikten är i princip att spegla hela hälso- och sjukvårdssystemets kvalitet och effektivitet. Antalet indikatorer kan därmed potentiellt bli många. I denna rapport är antalet indikatorer 57. I flera fall redovisas i diagram dessutom könsuppdelade resultat per landsting. För att skapa överblick har vi delat in indikatorerna i fyra olika grupper, som avser olika teman eller uppföljningsperspektiv. Indelningen syftar även till att tydliggöra att jämförelsen är mångdimensionell – avser flera olika aspekter av kvalitet och effektivitet.

Val av jämförelseperspektiv Landsting och regioner har sina egna sätt att genom rubrikval och olika indelningar strukturera och formulera innehållet i den verksamhetsuppföljning man gör och i sin årliga redovisning av hälso- och sjukvårdsverksamheten. Många använder i sin uppföljning av vården indelningar av typen som finns i balanserade styrkort. Valet av rubriker i dessa uppföljningar eller styrkort har ofta en ”signaleffekt”. Genom indelningar och rubrikval fokuserar man vissa aspekter eller sjukvårdsverksamheter och inte andra. Väljer man rubriker som Patientsäkerhet, Förebyggande insatser, Väntetider eller Produktivitet, så anger man underförstått eller uttryckligen att dessa aspekter är viktiga, och kanske även viktigare än andra. Syftet med den indelning som här valts är inte att den skall bli en nationell standard för uppföljningsperspektiv i svensk hälso- och sjukvård. Den avspeglar inte överväganden om vilka problem och aspekter som borde lyftas fram. Tvärtom har ett pragmatiskt och neutralt förhållningssätt eftersträvats. Indelningen har givits så liten laddning som möjligt. Tanken är också att den nationella modellen inte ska ”konkurrera” med landstingens egna modeller, utan bara förse dem med indikatorer. Detta har fått till följd att en grov indelning valts:

A B C D

Medicinska resultat Patienterfarenheter Tillgänglighet Kostnader

35 indikatorer 09 indikatorer 04 indikatorer 09 indikatorer

Medicinska resultat innehåller flest antal indikatorer, över hälften av alla. Indikatorerna beskriver hälso- och sjukvårdens kliniska resultat och kvalitet. Resultatmått besvarar frågan hur det gick för patienten eller för befolkningen. Processmått belyser vad man gör i sjukvården. Exempel på indikatorer är överlevnad vid olika sjukdomar, operationsresultat och åtgärder inom hjärtsjukvården. Även indikatorer om täckningsgrad för vissa vaccinationer ingår. Patienterfarenheter innehåller indikatorer som speglar patienters och även befolkningens värdering av sina vårdkontakter och av vården, till exempel i vilken mån man har förtroende för hälso- och sjukvården. Flertalet indikatorer är övergripande, men några avser erfarenheter för patienter med specifik sjukdom. Tillgänglighet avser tidsrelaterad tillgänglighet och innehåller mått med koppling till väntetider och antalet väntande. Däremot ingår inte mått på geografisk tillgänglighet, telefontillgänglighet eller i vilken mån befolkningen upplever att till exempel patientavgifter eller språksvårigheter minskar tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Kostnader, slutligen, innehåller dels mått på kostnaden per invånare för olika delar av hälso- och sjukvården, dels mått på kostnaden per prestation, produktivitet. Dessa indikatorer är givetvis av allmänt intresse, men får sitt stora värde när de ställs mot resultatet för de övriga indikatorerna. Dessa fyra uppföljningsperspektiv ger en bra grund för en fortsatt utveckling av det nationella indikatorsetet under kommande år. Framförallt kommer den första indikatorgruppen att kunna expandera och därmed även behöva en tydlig undergruppering av rubriker. Men det är också möjligt att ett femte och ett sjätte perspektiv kan behöva läggas till de fyra i en framtid. Kravet på pedagogik och god överblick bör få styra denna utveckling.

Val av indikatorer Även om tillgången på data varierar, så är antalet möjliga indikatorer, givet rapportens breda syfte, mycket stort. Vid urvalet tvingas man i praktiken ofta att göra en rad kompromisser, i förhållande till de principer man satt upp. Detta gäller även för den uppsättning indikatorer som används i denna rapport.

Framförallt har den aktuella tillgången på data styrt indikatorurvalet, vilket läsaren bör vara medveten om. En konsekvens av detta är exempelvis att indikatorer som speglar kliniska resultat av psykiatrisk sjukvård saknas och mycket få indikatorer gäller primärvården. I ett tidigt skede söktes vidare indikatorer som skulle kunna spegla samverkan mellan vårdgivare och huvudmän; men även denna ambition fick släppas. Utan att vara strikt tillämpade, har dock några vägledande kriterier spelat roll för urvalet: • Mätbar och tillgänglig. Indikatorn skall vara mätbar, data skall finnas tillgängliga och de skall återkommande kunna rapporteras. • Vedertagen och valid. Indikatorn skall vara vedertagen och därmed gärna förekomma i andra, etablerade indikatorset, även internationella. Därmed antas även att den är valid; är ett bra mått på den aspekt av sjukvården som den avser att mäta. • Relevant. Indikatorn skall avse väsentlig volym/kostnad, eller en väsentlig aspekt eller problem. Särskilt när indikatorsetet är övergripande, avser hela sjukvårdssystemet, är detta ett angeläget krav. • Tolkningsbar. Indikatorn skall stödja en värderande tolkning; man skall veta om det är bra eller dåligt att ha ett högt eller lågt värde. • Påverkansbar. Det skall vara möjligt för landstingen och hälso- och sjukvården att kunna påverka sitt utfall, i varje fall på sikt. • Resultat och process. Både resultatmått, som i princip är att föredra, och processmått kan användas. Processmått skall avse åtgärder i sjukvården som antas ha en stark påverkan på resultatet för patienten. Det praktiska tillvägagångssättet i urvalet av indikatorer har framförallt bestått av följande. Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen har inventerat de olika indikatorer man antingen tidigare tagit fram, eller påbörjat ett arbete med. Dessa indikatorer har patientregistret och andra hälsodataregister som sin källa. Ur denna inventering föreslogs ett antal indikatorer till indikatorgruppen Medicinska resultat. För det andra bad Socialstyrelsen företrädare för ett stort antal kvalitetsregister att föreslå indikatorer som skulle kunna användas. Av de indikatorer från kvalitetsregister som ingår i rapporten hämtades nästan alla från dessa förslag. Förslag till möjliga indikatorer avseende Patienterfarenheter, Tillgänglighet och Kostnader diskuterades fram tillsammans med de ansvariga för de aktuella datainsamlingarna vid Sveriges Kommuner och Landsting. Enkätundersökningen Vårdbarometern, databasen Väntetider i Vården samt gängse insamlingar av ekonomisk statistik är de använda källorna.

Frågan om datakvalitet En första självklar utgångspunkt när olika uppgifter om hälso- och sjukvård skall publiceras är att datakvaliteten är tillräckligt god. Annars blir jämförelserna missvisande och leder till att diskussionen fokuserar frågan om datakvalitet, snarare än om hälso- och sjukvården. Å andra sidan leder publicering och efterföljande tolkning och diskussion till att kvaliteten i data förbättras. Incitamenten att registrera och rapportera rätt stärks. Detta är ett argument för att publicera data som kan vara bristfälliga, men istället peka på kvalitetsproblemen och även väga in datakvalitetsaspekten när man tolkar resultatet av jämförelsen. Data som mera sällan använts för aktiv eller offentlig publicering riskerar att lida av olika kvalitetsproblem, som gör att tillförlitligheten minskar. I andra fall är täckningsgraden varierande eller generellt sett lägre än vad som vore önskvärt. Detta gäller några av de datakällor som använts i denna rapport. I rapporten har detta problem hanterats på olika vis för olika indikatorer. Generellt har frågan om datakvalitet kommenterats vid redovisningen av utfallet. I några fall har staplar i diagram rastrerats, för att markera ökad osäkerhet i data. En viktig slutsats är att frågan om datakvaliteten i olika nationella databaser kommer att behöva uppmärksammas betydligt mera de närmaste åren. Rutiner för formaliserade revisioner av datakvalitet behöver i flera fall förbättras. Samtidigt är det nödvändigt att redan nu använda databaserna för olika offentliga redovisningar av effektivitet och kvalitet, i likhet med vad som här sker.

Indikatorer A Medicinska resultat – 35 indikatorer Åtgärdbar dödlighet Åtgärdbar dödlighet per 100 000 inv - hälsopolitiskt relaterad, m/kv Åtgärdbar dödlighet per 100 000 inv - sjukvårdspolitiskt relaterad, m/kv

Överlevnad vid cancersjukdom Tjocktarmscancer, 5-årsöverlevnad m/kv Ändtarmscancer, 5-årsöverlevnad m/kv Bröstcancer, 5-årsöverlevnad

Läkemedelsanvändning Andel äldre med tre eller flera psykofarmaka Andel äldre med läkemedelsinteraktion av klass D

Vaccinationer Vaccinationsfrekvens barn, MPR = mässling, påssjuka, röda hund Vaccinationsfrekvens av äldre > 65 - influensa

Förlossningsvård, mödrahälsovård Dödfödda per 1000 födda Neonatal dödlighet - döda per 1000 levande födda Andel barn med Apgar-poäng under 7 Andel perinealbristningar grad III och IV, vaginal förlossning Andel sena aborter

Diabetesvård Andel som uppnår mål för HbA1c - primärvård Andel som uppnår mål för blodtryck - primärvård Andel ögonbottenfotograferade - medicinklinik

Strokesjukvård 28-dagars dödlighet efter stroke, m/kv ADL-förmåga 3 månader efter insjuknandet Andel patienter vårdade vid strokeenhet, m/kv

Hjärtsjukvård 28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt, m/kv Andel direkt PCI vid ST-höjningsinfarkt, m/kv Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt, m/kv Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt, m/kv Hjärtkirurgi - medianväntetid till operation, m/kv

Ortopedisk sjukvård Knäledsplastik - revisioner inom 1 år pga. infektion Knäledsplastik - revisionsrisk, 5 års

Total höftledsplastik - överlevnad implantat, 10 års Total höftledsplastik - omoperation inom 2 år, alla orsaker Total höftledsplastik - patientskattad effekt av operation Höftfraktur - andel utskrivna till ursprungligt boende Höftfraktur - medelväntetid till operation, dygn

Annan behandling Ljumskbråck - andel omopererade inom 5 år Kataraktoperation - andel med synskärpa under 0,5 på bästa ögat, m/kv Prostatacancer - andel patienter som fått kurativ behandling

B Patienterfarenheter (9 indikatorer) Andel i befolkningen som anser sig ha tillgång till den vård man behöver Andel i befolkningen som har förtroende för vården vid vårdcentraler (motsv) Andel i befolkningen som har förtroende för vården vid sjukhus Sammanfattande betyg på besök - vårdcentraler (motsv) Sammanfattande betyg på besök - mottagningar/kliniker vid sjukhus Lätt/svårt att komma fram till vårdcentral (motsv) per telefon Andel som anser att väntetiden till besök var rimlig - vårdcentraler (motsv) Strokepatienter - andel nöjda eller mycket nöjda med vården på sjukhuset, m/kv Strokepatienter - andel nöjda eller mycket nöjda med rehabiliteringen, m/kv

C Tillgänglighet (4 indikatorer) Primärvård Andel patienter som fick läkarbesök inom 1 vecka Andel patienter som fick läkarbesök samma dag

Specialiserad vård Antal som väntat längre än 90 dagar per 100 000 inv - mottagning Antal som väntat längre än 90 dagar per 100 000 inv - behandling

D Kostnader (9 indikatorer) Kostnad per invånare Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exkl hemsjukv och tandvård, kr Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exkl tandv, rel till förväntad kostnad Primärvård, kostnad per invånare, exkl hemsjukvård, kr Specialiserad somatisk verksamhet, kostnad per invånare, exkl hemsj, kr Specialiserad psykiatrisk verksamhet, kostnad per invånare, exkl hemsj, kr Hälso- och sjukvårdskostnad p inv, exkl hemsjukv, tandv. Förändring 2002-2004

Kostnad per prestation Kostnad per (konsumerad) prestation/DRG-poäng, spec somatisk vård, kr Produktivitetsutveckling 2002-2004, spec. somatisk vård Kostnad per vårdkontakt i primärvård, viktade kontakter

Resultaten I denna rapport har vi sammanställt och presenterar 57 indikatorer, som används för att jämföra landstingen hälso- och sjukvård. Indikatorerna är valda därför att de belyser viktiga aspekter av hälso- och sjukvården, och rör i flertalet fall stora patientgrupper. De ger ändå inte en täckande eller representativ bild av svensk hälso- och sjukvård. Ojämn tillgång på data och behovet av att hålla nere antalet indikatorer innebär begränsningar. Man bör se på de knappt sextio jämförelserna som nedslag i hälso- och sjukvården, där flera viktiga frågor belyses medan andra, lika viktiga, inte kunnat belysas. Vi överlämnar resultatet av jämförelserna i form av en ranking av landsting per varje indikator och med ett diagram per indikator, där det i princip är önskvärt att ha en hög placering. Men vi tolkar inte eller drar slutsatser om orsaker till eller konsekvenser av utfallen. Enbart sammanställning av fakta leder inte till djupare förståelse, men kan ändå leda till att viktiga frågor ställs och till fortsatt analys. Omdömesgilla tolkningar av sjukvårdsdata förutsätter både allmän kunskap om sakområdet, tid för analys och fördjupning, och ofta även kunskap om olika lokala omständigheter. Det är därför landstingen och sjukvårdens företrädare som har de bästa förutsättningarna att tolka och värdera det egna utfallet i de olika jämförelser som här presenteras. I detta arbete kan olika nationella datakällor vara till god ledning. Det material vi här överlämnar till landstingen och deras hälso- och sjukvårdsföreträdare och till den offentliga debatten, består av olika delar: • Jämförelse av landstingen i 57 indikatorer • Landstingsprofiler, en sammanställning för varje landsting (i bilaga) • Färgsatt överblicksbild av alla landstings utfall i alla indikatorer

Jämförelse av landstingen i 57 indikatorer Till varje indikator finns en kort text. Diagrammen är alla stapeldiagram, där landstingen ordnats i en fallande ordning, från gynnsamt/bra utfall längst upp till ogynnsamt/sämre utfall längst ned. Ett värde för rikets genomsnitt anges också, i annan färg än den som staplarna för landstingen har. Jämförelserna av kostnad per invånare i indikatorgruppen Kostnader skiljer sig ifrån denna logik; det är inte i sig gynnsamt att ha låga kostnader. Landstingen har dock rankats från hög till låg även för dessa indikatorer.

Konfidensintervall Ett konfidensintervall är ett intervall som med en förutbestämd sannolikhet innefattar det sanna värdet av till exempel en andel, ett medeltal eller en oddskvot. Det används ofta för att uppskatta osäkerheten i ett skattat värde. Vanligen anges den övre och nedre gränsen för det intervall inom vilket det ”sanna” värdet med 95 procents sannolikhet befinner sig. Jämförelserna i denna rapport baseras i de flesta fall inte på ett slumpmässigt urval, utan på totala antalet observationer inom en tidsperiod. Ändå kan det finnas en slumpvariation över tid. Det är osäkerheten på grund av denna variation som här beskrivs med 95 % konfidensintervall. Även för rikets värden finns en slumpmässig variation över tid, om än mindre. Dessa redovisas dock inte med konfidensintervall i diagrammen. Det är mera sannolikt att det ”sanna” värdet befinner sig i ett område nära mitten av konfidensintervallet, än vid den högsta eller lägsta gränsen för det. För några av indikatorerna refereras i text, som bakgrundsbelysning, hur Sveriges resultat står sig vid en internationell jämförelse. Detta har inte kunnat göras systematiskt, eftersom jämförelsedata som regel saknas. Det är i flera fall heller inte exakt samma, utan snarlika indikatorer som använts i de internationella jämförelserna. I flera av diagrammen är en svart tunn linje inlagd längs varje stapel, som anger de 95-procentiga konfidensintervallens utsträckning. Dessa anger den statistiska osäkerhetens utsträckning kring det faktiska värdet för landstingen. För de mindre landstingen, där antalet observationer är färre och utrymmet för slumpen därmed större, är konfidensintervallen bredare. Se vidare faktaruta. Textkommentarerna vid diagrammen berör i hög grad skillnaderna, spridningen, mellan landstingen. Det är därför viktigt att ha följande i åtanke, när diagrammen betraktas. Det är generellt sett, av rent statistiska skäl, mera sannolikt att de mindre landstingen – som Gotland, Blekinge, Kronoberg och Jämtland – intar extrempositioner i rankingen, än att de stora landstingen gör det. Tvärtom är det ökad sannolikhet att Stockholm, Västra Götaland och Skåne befinner sig nära värdet för riket, i och med att de själva utgör en större del av riket än vad övriga landsting gör. För det andra är avvikelse från riket eller spridning mellan landstingen

inte den enda måttstocken som bör användas. Om utfallet för värdet som helhet är positivt, kan en stor negativ procentuell avvikelse från riket vara förenligt med att utfallet för det avvikande landstinget ändå är bra. Då är den viktiga observationen att allas resultat är bra, inte att någon avviker i den ena eller den andra riktningen. Också det omvända gäller. Om landstingen generellt sett uppvisar dåliga resultat, jämfört med enskilda sjukhus i Sverige, i andra länder eller helt enkelt bara jämfört med vad som potentiellt är möjligt, kan en stor positiv avvikelse från rikets tal ändå vara ett dåligt resultat. Det är viktigt att inte omedvetet utgå från att medeltalet för riket är det optimala resultatet. Medelvärdet är bara ett statistiskt utfall av allas resultat, ingen värdering av vad som är bra eller dåligt eller möjligt att uppnå. Slutligen är även skillnader i befolkningarnas hälsotillstånd eller sjukhusens patientmix en faktor att ta hänsyn till. I några fall görs en åldersstandardisering av landstingens befolkningar, för att skapa ökad jämförbarhet. Man korrigerar då för den effekt som de olikartade åldersstrukturerna kan ha. Men det kan finnas skillnader i hälsotillstånd eller sjuklighet som inte hänger ihop med ålder. I rapporten används för flera indikatorer sjukhusbaserad statistik, där värdet per landsting är en aggregering av ingående sjukhusens värde, oavsett varifrån patienterna kommer. På de områden där sjukhus samarbetar och har en arbetsfördelning som innebär att ett sjukhus specialiserar sig på svårare sjuka patienter, medan andra i högre grad ägnar sig åt rutinfall, kan detta slå igenom i jämförelserna.

Landstingsprofiler – resultat per landsting i alla jämförelser I en separat, elektroniskt publicerad, bilaga har vi sammanställt en profil för varje landsting. Efter en inledning och läsanvisning finns för varje landsting dels en översiktstablå, dels diagram som redovisar utfallet per indikator för var och en av de fyra indikatorgrupperna A–D. I översiktstablån återges för landstinget utfallet för alla indikatorer. Detta sker med en färgmarkering per indikator, där grönt anger placering 1–7, gult placering 8–13 och rött anger placering 14–21 för det aktuella landstinget, i en ranking av alla landsting. Färgsättningen syftar till att ge en snabb bild av på vilka områden utfallen är goda, neutrala eller ogynnsamma. I översiktstablån återges också för varje indikator landstingets faktiska värde, rikets värde och landstingets avvikelse i förhållande till riket. Vidare anges det högsta respektive det lägsta värdet, samt slutligen variationsvidden, avståndet mellan det högsta och det lägsta värdet för alla landstingen. 22

I profilernas diagramdel redovisas för varje indikator och indikatorgrupp A–D landstingets procentuella avvikelse från riket i ett stapeldiagram. Grönfärgad stapel anger att avvikelsen är positiv/gynnsam, rödfärgad anger att den är negativ/ogynnsam. För flera av de ekonomiska indikatorerna används uttrycket neutral avvikelse. Också variationsvidden anges för varje indikator. Med hjälp av landstingsprofilerna blir det möjligt för landstingens företrädare att enkelt skaffa sig överblick över det egna landstingets utfall i alla jämförelserna. För att värdera om en avvikelse är viktig eller mindre viktig, måste man komplettera med fortsatt analys och diskussion. Landstingsprofilerna finns tillgängliga både som pdf-fil och i Excelformat.

Färgsatt överblicksbild – alla landsting, alla indikatorer På följande sidor återges en färgsatt bild av alla landstingsutfall i alla indikatorer. Färgsättningen följer samma princip som beskrevs ovan. Horisontellt kan man för varje indikator följa varje landstings utfall i tredelningen grönt-gult-rött. Vertikalt kan man för varje landsting följa utfallet för samtliga indikatorer och indikatorgrupper. De vita rutorna avser framförallt de ekonomiska indikatorer där avvikelse är neutral, eller områden där data fattas eller jämförelse inte är meningsfull av annat skäl. Grönt utfall inom området innebär för ett landsting ett gynnsamt resultat, rött utfall det motsatta. Vi avråder från att göra en rak summering av utfallet för alla landsting, i termer av antalet röda, gula och gröna färgmarkeringar. Vi har inte sett detta som meningsfullt. Man bör inte godtyckligt anta att röd markering i en indikator kan jämställas med röd i en annan, eller ges ett värde i förhållande till de gröna markeringarna i andra indikatorer. Detta gäller både inom och mellan de olika indikatorområdena. Däremot kan man få en bild av vilka landsting som har gynnsamt eller ogynnsamt utfall i olika grupper av indikatorer, som överlevnad i cancer eller avseende patienternas erfarenheter.

Uppföljningsperspektiv

Indikator

A Medicinska resultat Åtgärdbar dödlighet

1a. Åtgärdbar dödlighet per 100 000 inv - hälsopolitiskt relaterad, kvinnor

Rikssnitt 26,7

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

8 till 14

15 till 21

Blekinge 23,5

Dalarna 23,7

Gotland 31

Gävleborg 30,7

Halland 18,9

Jämtland 25,8

Jönköping 20,6

1b. Åtgärdbar dödlighet per 100 000 inv - hälsopolitiskt relaterad, män

46,2

50,6

40,9

60,7

49,4

44,1

40,1

41,8

2a. Åtgärdbar dödlighet per 100 000 inv - sjukvårdspolitiskt relaterad, kvinnor

26,5

24,6

24,3

28,5

36,9

22,3

29,8

27,3

2b. Åtgärdbar dödlighet per 100 000 inv - sjukvårdspolitiskt relaterad, män

37,7

36,9

38,5

52,6

43,5

27,3

36,6

43,3

Överlevnad vid

3a. Tjocktarmscancer, 5-årsöverlevnad, kvinnor

60,6

58,3

66,7

51,7

55,5

63,5

65,3

cancersjukdom

3b. Tjocktarmscancer, 5-årsöverlevnad, män

56,9

58,7

64,5

49,5

58,4

61,6

53,8

51,9

4a. Ändtarmscancer, 5-årsöverlevnad, kvinnor

60,8

65,7

4b. Ändtarmscancer, 5-årsöverlevnad, män

72,5

64,6

68,2

49,1

55,6

56,6

59,6

57,7

56,6

59,9

51,3

5. Bröstcancer, 5-årsöverlevnad

85,5

83,6

87,4

86,9

88,7

Läkemedels-

6. Andelen äldre med tre eller flera psykofarmaka

4,1

3,7

2,9

3,8

4,7

3,3

4,5

användning

7. Andelen äldre med läkemedelsinteraktion av klass D

4,2

5,1

5,8

4,6

4,9

4,1

4,5

Vaccinationer

8. Vaccinationsfrekvens barn, MPR = mässling, påssjuka, röda hund 9. Vaccinationsfrekvens av äldre > 65 - influensa

94,5

95,5

95,1

95,5

95,3

95,8

93,6

96,2

Förlossningsvård,

10. Dödfödda per 1 000 födda

3,53

2,37

4,15

4,75

3,54

2,35

1,89

2,85

mödrahälsovård

11. Neonatal dödlighet - döda per 1 000 levande födda

2,28

3,13

3,38

2,98

2,02

1,31

1,97

3,08 1,07

Diabetesvård

12. Andel barn med Apgar-poäng under 7

1,14

1,35

1,24

1,38

1,35

0,64

1,19

13. Andel perinealbristningar grad III och IV, vaginal förlossning

3,95

5,11

3,67

3,64

3,24

3,25

3,57

3,4

14. Andel sena aborter

1,25

1,06

1,4

1,54

1,16

1,5

0,94

53,6

15. Andel som uppnår mål för HbA1c - primärvård

54,9

53,4

53,9

16. Andel som uppnår mål för blodtryck - primärvård

35,4

27,4

26,4

31,5

37,2

34,5

35,3

97,1

81,6

97,8

92,9

97,7

96,9

23,4

25,2

22,8

16,8

27,4

23,2

24,9

26,7

24,2

26,6

25,6

20,1

24,6

23,9

22,1

21,6

23,8

39,3

26,2

20,4

28,8

77,1

80,1

76,9

50,8

17. Andel ögonbottenfotograferade - medicinklinik Strokesjukvård

18a. 28-dagars dödlighet efter stroke, kvinnor 18b. 28-dagars dödlighet efter stroke, män 19. ADL-förmåga 3 månader efter insjuknande 20a. Andel patienter vårdade vid strokeenhet, kvinnor

Hjärtsjukvård

Ortopedisk sjukvård

Annan behandling

54,7

47,9

71,6

42,9

55,7

85,2

79,3

20b. Andel patienter vårdade vid strokeenhet, män

79,4

71,6

97,1

94,9

79,9

83,7

21a. 28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt, kvinnor

31,1

33,4

33,3

30,3

29,4

30,1

21b. 28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt, män

33,6

34,5

34,2

34,1

33,8

30,3

35,2

32,9

22a. Andel direkt PCI vid ST-höjningsinfarkt, kvinnor

22b. Andel direkt PCI vid ST-höjningsinfarkt, män

23a. Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt, kvinnor

23b. Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt, män

24a. Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt, kvinnor

24b. Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt, män

25a. Hjärtkirurgi - medianväntetid till operation, kvinnor

25b. Hjärtkirurgi - medianväntetid till operation, män

3,6

1,93

5,96

26. Knäledsplastik - revisioner inom 1 år p g a infektion

3,61

2,16

4,06

3,44

27. Knäledsplastik - revisionsrisk, 5 års

3,31

2,7

5,25

3,45

6,12

2,32

3,2

2,91

28. Total höftledsplastik - överlevnad implantat, 10 års

92,7

91,8

91,9

93,4

92,2

94,2

1,6

2,5

1,8

29. Total höftledsplastik - omoperation inom 2 år, alla orsaker

1,4

30. Total höftledsplastik - patientskattad effekt av operation

1,55

0,8

2,2

1,3

0,37

0,42

31. Höftfraktur - andel utskrivna till ursprungligt boende

32. Höftfraktur - medelväntetid till operation, dygn

1,2

0,9

1,2

1,3

0,9

33. Ljumskbråck - andel omoperade inom 5 år

3,3

1,3

2,7

4,7

5,1

2,9

2,7

34a. Kataraktoper. - andel med synskärpa under 0,5 på bästa ögat, kvinnor

25,1

14,8

32,5

23,1

38,7

22,6

21,5

34b. Kataraktoper. - andel med synskärpa under 0,5 på bästa ögat, män 35. Prostatacancer - andel patienter som fått kurativ behandling

22,8 82,1

16,9 81,6

27,5 83,1

22,8 90,9

36,6 88,9

20,7 84,2

26,7 93,1

21,5 75,4

1. Andel i befolkningen som anser sig ha tillgång till den vård man behöver

2. Andel i befolkningen som har förtroende för vården vid vårdcentraler (motsv)

3. Andel i befolkningen som har förtroende för vården vid sjukhus

4. Sammanfattande betyg på besök - vårdcentraler (motsv)

5. Sammanfattande betyg på besök - mottagningar/kliniker vid sjukhus

6. Lätt/svårt att komma fram till vårdcentral (motsv) per telefon

7. Andel som anser att väntetiden till besök var rimlig - vårdcentraler (motsv)

8a. Strokepatienter - andel nöjda eller mycket nöjda med vården på sjukhuset, kvinnor

8b. Strokepatienter - andel nöjda eller mycket nöjda med vården på sjukhuset, män

100

9a. Strokepatienter - andel nöjda eller mycket nöjda med rehabiliteringen, kvinnor

9b. Strokepatienter - andel nöjda eller mycket nöjda med rehabiliteringen, män

90 90

72 78

84 62

84 70

72 76

58 50

77 79

B Patienterfarenheter Befolkning

Patienter

Strokepatienter

C Tillgänglighet Primärvård Specialiserad vård

1. Andel patienter som fick läkarbesök inom 1 vecka

2. Andel patienter som fick läkarbeök samma dag

3. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar per 100 000 inv - mottagning

753

1144 163

2482 268

637 231

1479 337

551 154

959 286

180 104 13766

4. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar per 100 000 inv - behandling

211

1. Hälso- och sjukvårdskostnad per invåndare, exkl hemsjukv och tandvård, kr

14827

15068

15168

16441

15139

13499

15406

2. Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exkl tandvård, rel till förväntad kostnad

100

103,3

103,7

108

100,2

92,3

100,5

3. Primärvård, kostnad per invånare, exkl hemsjukvård, kr

2805

2367

2675

2827

3942

2821

3725

2664

4. Specialiserad somatisk verksamhet, kostnad per invånare, exkl hemsjukv, kr

9091

9604

9302

10215

8585

8424

8606

8376

5. Specialiserad psykatrisk verksamhet, kostnad per invånare, exkl hemsjukv, kr

1 505

D Kostnader Kostnad per invånare

6. Hälso- och sjukvårdskostnad p inv, exkl hemsjukv, tandv. Förändring 2002-2004 Kostnad per

7. Kostnad per (konsumerad) prestation/DRG-poäng, spec somatisk vård, kr

prestation

8. Produktivitetsutveckling 2002-2004, spec somatisk vård 9. Kostnad per vårdkontakt i primärvård, viktade kontakter, kr

1790

1660

1665

1290

1110

1265

96,7

1483

7,1

5,5

8,7

7,1

5,8

9,3

39172

40901

41340

43460

40306

36480

39180

35505

3,3

11,2 1098

3,3 1066

1240

3,9 1521

5,6 1137

0,1 1569

6,5 1262

1228

Uppföljningsperspektiv

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

Position

Faktiskt

1 till 7

värde

8 till 14

15 till 21

Indikator

Kalmar

Kronoberg

Norrbotten

Skåne

Stockholm

Sörmland

Uppsala

Värmland

Västerbott.

Västernorrl.

Västmanl.

Västra Götal.

Örebro

Östergötland

A Medicinska resultat Åtgärdbar dödlighet

1a.

25,3

20,3

31,1

31,4

1b.

45,8

40,3

37,2

50,1

51,1

41,7

49,5

36,1

45,4

49,5

42,4

48,5

39,7

2a.

28,5

31,7

25,3

29,5

30,2

21,6

24,9

29,6

26,1

26,2

29,1

32,6

26,6

29,2

42,1

38,3

38,4

25,2

36,6

31,6

24,9

2b.

39,9

28,5

45,8

35,2

37,2

46,1

26,7

Överlevnad vid

3a.

55,4

68,2

56,6

62,4

59,9

63,2

58,1

62,9

52,4

61,3

59,3

62,7

58,4

cancersjukdom

3b.

56,7

58,7

57,8

57,4

59,6

42,6

55,1

45,3

52,6

61,5

57,3

55,9

4a.

69,2

61,8

57,1

60,3

53,3

62,6

62,9

56,8

64,8

65,7

60,1

62,8

65,5

4b.

54,5

60,1

57,9

58,8

63,4

56,2

60,6

53,8

57,3

59,6

52,9

54,6

53,4

88,5

87,1

88,8

88,1

88,6

89,8

85,4

87,8

88,8

87,2

86,9

84,1

86,8

3,4

4,8

2,8

4,5

3,6

3,4

4,6

3,8

4,1

4,2

3,6

5,2

3,5

Läkemedels-

43,3

20,9

32,2

37,5

54,7

3,5

användning

4,4

5,2

5,3

5,2

4,6

4,7

5,4

5,1

5,4

4,7

4,3

Vaccinationer

94,8

93,3

94,5

92,4

95,4

93,6

96,6

93,5

96,4

95,4

95,2

96,4

95,7

Förlossningsvård,

10.

3,95

4,08

4,05

3,75

3,35

3,99

2,32

3,77

4,16

2,47

4,09

3,81

3,94

3,96

mödrahälsovård

11.

3,44

2,33

2,25

2,01

2,17

2,46

3,01

1,77

2,55

2,07

3,03

2,06

2,28

2,5

12.

1,64

1,21

1,15

1,1

1,06

1,07

0,96

1,24

1,05

1,59

1,21

0,91

1,32

13.

3,94

3,71

3,08

3,81

5,05

3,16

2,8

3,1

3,89

4,52

2,59

3,54

3,01

5,15

14.

1,06

1,01

1,52

1,31

1,35

0,9

0,8

1,09

0,92

1,46

1,28

1,35

1,28

1,31

15.

53,7

43,7

56,9

54,4

55,3

55,8

55,5

44,6

54,4

58,2

52,9

58,3

16.

33,2

31,6

31,9

38,1

35,7

36,7

34,5

36,4

40,7

32,1

35,6

35,2

38,4

17.

96,1

96,7

98,6

97,1

92,1

95,9

95,5

86,3

93,6

98,1

83,5

98,2

92,1

18a.

25,5

23,7

24,8

21,7

21,3

26,3

23,8

20,5

23,8

22,4

25,6 24,9

Diabetesvård

Strokesjukvård

18b.

Hjärtsjukvård

22,4

26,2

21,6

20,9

20,7

23,2

20,6

19.

24,6

21,4

19,9

20,7

21,3

19,9

17,4

21,6

21,1

21,6

25,8

20a.

74,4

93,8

68,7

68,4

74,5

60,4

89,1

84,7

74,8

83,5

73,4

83,5

20b.

73,3

91,7

73,4

82,3

77,9

64,1

73,7

67,9

89,4

88,6

79,6

82,9

79,4

82,3

21a.

32,6

26,7

28,5

30,1

32,2

32,7

26,9

33,7

30,4

27,1

30,8

31,6

35,5

31,6

21b.

34,9

31,6

35,9

32,1

35,1

28,6

35,7

33,6

31,8

33,8

37,6

34,1

22a.

Annan behandling

25,5

22,2

22,1

22b.

23a.

23b.

Ortopedisk sjukvård

25,4

24a.

24b.

25a.

25b.

26.

4,97

7,45

4,95

3,64

3,92

0,7

3,36

4,27

2,26

5,02

3,06

1,28

2,36

27.

2,95

3,26

3,18

3,9

3,59

1,92

4,51

2,31

2,49

3,13

1,99

2,95

2,74

3,21

28.

95,4

95,1

94,2

90,7

90,9

96,5

87,6

91,2

96,2

94,5

94,1

93,2

95,4

94,5

29.

1,3

0,6

1,8

1,2

1,6

1,2

2,5

0,7

2,6

0,4

1,1

1,2

0,8

30.

0,41

0,38

0,4

0,37

0,35

0,43

31.

32.

0,9

1,5

1,2

1,4

0,9

1,3

0,9

1,1

33.

4,4

2,3

3,3

3,7

2,7

1,4

34a.

27,4

22,2

24,1

28,3

20,6

25,9

23,6

21,5

24,3

25,5

30,1

25,1

29,5

37,3

34b. 35.

25,1 93,1

23,8 88,9

21,2 81,8

26,8 90,5

18,9 83,1

20,9 77,6

24 73

19,8 83,8

2,6

21,6 83,6

3,5

23,8 84,1

23,3 75,4

0,6

21,8 75,9

4,2

25,3 88,1

1,8

33,6 65,9

3,8

B Patienterfarenheter Befolkning

Patienter

6. Strokepatienter

2. 3.

8a.

100

8b.

9a.

77 74

81 83

82 83

78 80

68 72

62 78

69 71

77 80

78 82

75 76

68 74

79 85

83 80

76 71

9b.

C Tillgänglighet Primärvård

Specialiserad vård

248 30

2844 224

527

499 237

1792 207

789 131

539 123

934 179

151 34

446 295

734 265

864 249

487 172

Kostnad per invånare 1.

15139

14879

13833

12587

236

D Kostnader 14275

16689

14551

15586

14531

14198

14919

16226

14324

15151

100,9

98,2

102,3

96,2

111,3

96,3

101,1

98,2

99,2

101,7

94,3

100,7

87,7

2763

2419

3859

2236

2830

2532

2174

2588

2764

3141

2517

2640

2568

2845

9002

8887

9759

9274

9415

9463

9248

9165

9039

10372

8739

8595

9392

7456

1343

1666

1338

1585

2045

1487

1582

1279

1560

1383

1498

1617

1686

1265

8,7

11,6

9,7

5,7

7,8

12,9

10,8

2,9

5,1

-2,1

6,3

1,8

Kostnad per

36523

38101

46594

38233

38912

45111

37219

40801

39443

45287

39784

38973

40594

35208

prestation

8 1194

8,3 1468

-1 1341

1,3 971

-0,4 1265

-6,2 1289

1282

5,5 1223

13,7 1478

-5,4 1466

18,1 1007

2 1226

2,6 1168

12,6 1435

A Medicinska resultat Indikatorgruppen Medicinska resultat innehåller flest indikatorer av alla grupperna, fler än hälften av alla. Detta är ett medvetet val. Väntetider, patientuppfattningar och kostnader är viktiga aspekter på hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, men sjukvårdens resultat i termer av hälsoeffekten för patienter och befolkningar är rimligen den tyngst vägande faktorn när ett hälso- och sjukvårdssystem skall värderas. Det finns emellertid en rad svårigheter med att knyta sjukvårdsinsatser till utfall i termer av livslängd och frånvaro av sjuklighet i ett samhälle. Hälsotillståndet i ett samhälle beror på mycket annat än hälso- och sjukvårdens insatser. I indikatorurvalet har vi hanterat detta genom att undvika de allra mest övergripande indikatorerna, som medellivslängd och sjukdomsförekomst i befolkningen. De valda indikatorerna har alla en tydlig koppling till sjukvårdsinsatsen, eller baseras på en stark hypotes om att en sådan koppling föreligger. Den mest övergripande indikatorn är åtgärdbar dödlighet. Vidare ingår som övergripande resultatmått överlevnad i vanliga eller allvarliga sjukdomstillstånd, som bröstcancer, hjärtinfarkt och stroke, respektive tjockoch ändtarmscancer. För några stora sjukdomsgrupper finns även andra kvalitetsindikatorer än överlevnad, bland dem hjärtsjukvård, stroke, diabetes, höft- och knäledsartros och ögonsjukvård. Förlossningsverksamhet, där även mödrahälsovård och nyföddhetsvård ingår, är en omfattande verksamhet och speglas med flera indikatorer. Vaccinering av barn samt influensavaccinering av äldre redovisas. Där emot kan inte uppgifter för vare sig mammografi eller gynekologisk hälso kontroll redovisas, eftersom nationella data i nuläget saknas. Initiativ till nationell rapportering av data inom dessa båda viktiga områden kommer att tas. Avsaknad av nationella data har påverkat urvalet av indikatorer. Andra indikatorer togs bort av andra skäl. Överlevnad i prostatacancer är till exempel lika angeläget att redovisa som överlevnad vid bröstcancer. Indikatorn ströks eftersom tidpunkten för upptäckt av sjukdomen varierar kraftigt med hur många PSA-tester som utförs i de olika landstingen. Det är inte säkert att den faktiska överlevnaden förlängts även om tidpunkten för upptäckt tidigarelagts. En annan i olika sammanhang uppmärksammad indikator avser ett mått på den totala dödligheten vid sjukhus. Metoden för en sådan indi-

kator är ännu inte tillräckligt utvärderad och anpassad till svenska data för att kunna användas för mätning av kvalitet. Socialstyrelsen kommer att publicera sin bedömning avseende mått på sjukhusdödlighet i annat sammanhang. För flera av indikatorerna redovisas data fram till och med 2003 eller 2004, för andra kan data till och med 2005 redovisas. Tillgången på aktuella data är en spegling av rådande rutiner för registrering, rapportering och färdigställande av data. Arbete för att snabba upp dessa processer pågår i vissa fall och kommer för andra att initieras. Redovisningen nedan inleds med några övergripande indikatorer, men sker därefter sjukdomsgruppsvis. Utfallet för kvinnor och män särredovisas eller kommenteras i texten, där uppgifter om detta finns. Frågan om datakvalitet kommenteras i flera fall. Uppgifter som arbetats fram inom Socialstyrelsen har kvalitetssäkrats enligt gängse rutiner. För alla uppgifter som är hämtade från nationella kvalitetsregister, litas till registrets förmåga att säkerställa datas kvalitet. I flera fall har även underlag från registeransvariga legat till grund för beskrivning och kommentarer.

Åtgärdbar dödlighet Sedan mitten av 1980‑talet har ett arbete bedrivits inom EU med jämförelser av hälso- och sjukvården i medlemsländerna med hjälp av ett mått på så kallad åtgärdbar dödlighet. Tanken med att skapa ett mått för åtgärdbar dödlighet är att den kunskap som finns om vissa sjukdomars orsaker och om olika behandlingsmetoders effektivitet skall omsättas till handling, genom att i ett mått fokusera på den dödlighet i en befolkning som man kan påverka (1). Måttet åtgärdbar dödlighet består av dödlighet i ett antal utvalda dia gnoser och dödsorsaker. Bland de diagnoser som valts ut finns först sådana som främst bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, genom tidig upptäckt och behandling. Detta kallar vi här för sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Exempel på diagnoser i denna indikatorn är blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom och livmoderhalscancer. Den andra gruppen diagnoser och dödsorsaker som har valts ut är sådana som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, som kampanjer för rökavvänjning och förbättrade alkoholvanor. Denna indikator kallar vi här hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet. Exempel på de diagnoser och dödsorsaker som ingår i denna indikator är lungcancer, levercirros och motorfordonsolyckor. Med hänsyn till den medicinska utvecklingen har listan senare ytterli-

gare modifierats. Diabetes har lagts till bland sjukvårdsindikatorerna och cancer i matstrupe bland de hälsopolitiska indikatorerna. Vidare har den åldersgrupp i befolkningen som studeras avgränsats till åldern 1–74 år.

Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet (A:1) Landstingens hälsopolitiskt åtgärdbara dödlighet avseende kvinnor återges i diagram A:1, uttryckt som antalet åtgärdbara dödsfall per 100 000 invånare, sammantaget för åren 2000–2003. Jämförelsen är åldersstandardiserad, vilket innebär att korrigering gjorts för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan de olika landstingen. I denna indikator utgör dödsfall på grund av lungcancer och motortrafikolyckor den absolut största andelen dödsfall. Variationen mellan landstingen är relativt stor, med en grupp landsting med värden kring 20 och en annan med värden strax över 30. Halland har lägst dödlighet, vilket inte är oväntat eftersom man också har den högsta medellivslängden i riket. En orsak till den låga dödligheten kan sökas i trafiken; Halland ligger näst lägst med avseende på dödsfall genom motortrafikolyckor. Västerbotten, som har den lägsta andelen dagligrökare i Sverige, har också en låg dödlighet. Västmanland har den högsta dödligheten för kvinnor. I Västmanlands befolkning finns också den högsta andelen rökare i landet, vilket bidrar till den höga dödligheten i lungcancer. För män, som redovisas i samma diagram, ligger Skåne och Sörmland högt. Bägge länen har en hög dödlighet i lungcancer, vilket återspeglar den höga andelen dagligrökare. Gotland ligger högst i landet vad gäller dödlighet i levercirros, som är en alkoholrelaterad sjukdom. Även dödligheten i motortrafikolyckor är påtagligt hög för Gotlands befolkning. Västerbotten och Norrbotten har lägst dödlighet för män. Västerbotten har lägst dödlighet i landet vad gäller levercirroser. Även lungcancerdödligheten är i Västerbotten låg i förhållande till riket. Norrbotten har lägst dödlighet i landet i lungcancer. Den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten är betydligt lägre för kvinnor än för män, med värdena 26,7 respektive 46,2 dödsfall per 100 000 invånare för dessa år – således en nästan dubbelt så hög dödlighet för män som för kvinnor. Det finns skillnader inom landstingen, även om dödligheten bland män är större än bland kvinnor i alla landsting. I Blekinge, Skåne och Halland är skillnaden mellan kvinnor och män, till männens nackdel, störst. Detta gäller även Gotland, men där är den statistiska osäker heten stor. Omvänt är skillnaden i dödlighet mellan kvinnor och män minst i Jämtland, Västerbotten och Norrbotten.

Kvinnor Halland (18,9) Kronoberg (20,3) Jönköping (20,6) Västerbotten (20,9) Norrbotten (23,0) Blekinge (23,5) Dalarna (23,7) Östergötland (24,0) Uppsala (24,9) Västra Götaland (24,9) Västernorrland (25,2) Kalmar (25,3) Jämtland (25,8) Värmland (26,1) Riket (26,7) Skåne (29,0) Sörmland (30,2) Gävleborg (30,7) Gotland (31,0) Stockholm (31,1) Örebro (31,4) Västmanland (31,6) 0

Antal per 80 100 000 inv.

Män Västerbotten (36,1) Norrbotten (37,2) Östergötland (39,7) Jämtland (40,1) Kronoberg (40,3) Dalarna (40,9) Uppsala (41,7) Jönköping (41,8) Västra Götaland (42,4) Halland (44,1) Västernorrland (45,4) Kalmar (45,8) Riket (46,2) Örebro (48,5) Gävleborg (49,4) Värmland (49,5) Västmanland (49,5) Stockholm (50,1) Blekinge (50,6) Sörmland (51,1) Skåne (54,0) Gotland (60,7) 0

Diagram A:1. Åtgärdbar dödlighet – antal döda per 100 000 invånare, 2000– 2003. Hälsopolitiskt relaterad. Kvinnor och män. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet (A:2) För indikatorn sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet spelar stroke och diabetes en stor roll, för kvinnor även cancer i livmoderhalsen. Ur diagram A:2 kan utläsas att för båda könen har Uppsala och Halland den lägsta åtgärdbara dödligheten. Båda länen har lägst dödlighet i stroke av alla landsting. Halland har även den lägsta dödligheten i diabetes. Variationen mellan landsting är ungefär lika stor som den är för den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten. Gävleborg ligger högst bland kvinnorna. Detta som följd av att man av alla landstingen har högst dödlighet både i stroke och i livmoderhalscancer. Diabetesdödligheten är högst för befolkningen på Gotland och i Sörmland. Bland män har Gotland och Sörmland högst dödlighet. Båda länen ligger högst vad gäller dödlighet i stroke. Även diabetesdödligheten är hög i dessa län. Gotland ligger dessutom högst i riket med avseende på dödlighet som följd av högt blodtryck och därmed sammanhängande sjukdomar. Dödligheten för män är generellt sett klart högre än för kvinnor, men skillnaderna är mindre än vad de är för den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten. Det finns dock skillnader mellan landstingen. Störst skillnad till männens nackdel är det i landstingen Gotland, Sörmland, Norrbotten och Dalarna. Minst skillnad mellan könen är det i Uppsala, Halland och i Västmanland; i det senare landstinget är till och med kvinnornas dödlighet marginellt något högre. Skillnaderna i sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet skall tolkas med en viss försiktighet, bland annat eftersom sättet att sätta diagnoser kan variera mellan landstingen. Särskilt kan detta gälla diabetes.

Kvinnor Uppsala (21,6) Halland (22,3) Kronoberg (24,0) Stockholm (24,0) Östergötland (24,0) Dalarna (24,3) Blekinge (24,6) Skåne (25,3) Västerbotten (26,2) Riket (26,5) Västra Götaland (26,6) Jönköping (27,3) Kalmar (28,5) Gotland (28,5) Västernorrland (29,1) Örebro (29,2) Sörmland (29,5) Värmland (29,6) Jämtland (29,8) Norrbotten (31,7) Västmanland (32,6) Gävleborg (36,9) 0

Antal per 80 100 000 inv.

Män Uppsala (26,7) Halland (27,3) Kronoberg (28,5) Västmanland (32,2) Skåne (35,2) Västernorrland (36,3) Jämtland (36,6) Blekinge (36,9) Stockholm (37,2) Västra Götaland (37,5) Riket (37,7) Östergötland (38,3) Västerbotten (38,4) Dalarna (38,5) Kalmar (39,9) Örebro (42,1) Jönköping (43,3) Värmland (43,3) Gävleborg (43,5) Norrbotten (45,8) Sörmland (46,1) Gotland (52,6) 0

Diagram A:2. Åtgärdbar dödlighet – antal döda per 100 000 invånare, 2000– 2003. Sjukvårdsrelaterad. Kvinnor och män. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Överlevnad vid cancersjukdom Den relativa femårsöverlevnaden har beräknats för de patienter som dia gnostiserats med cancer under åren 1998–2004, med uppföljning till och med december 2005. Den relativa canceröverlevnaden beskriver patienternas överlevnad i förhållande till den förväntade överlevnaden för personer som inte diagnostiserats med cancer. En relativ femårsöverlevnad på 50 procent innebär att hälften av cancerpatienterna skulle ha varit vid liv efter fem år, om cancer var den enda möjliga dödsorsaken. Vid beräkningarna har hänsyn tagits till eventuella skillnader i medellivslängd mellan landstingens befolkningar. Det har inte varit möjligt att åldersstandardisera överlevnadssiffrorna, på grund av få observationer för några kombinationer av diagnos och län. Tester som vi utfört tyder dock på att åldersstandardisering bara skulle ha en marginell påverkan på överlevnadssiffrorna. Med överlevnadstid avses tiden mellan patientens diagnos och död. Överlevnadstiden blir längre både av en tidigare upptäckt tumör och av en förlängd överlevnad, som till exempel kan bero på patientens vård. Tidig diagnos innebär således en längre överlevnadstid, oberoende av om den faktiska livslängden ökar eller inte. Om en tidigare diagnos innebär att tumören upptäcks i ett stadium då den är lättare att behandla, vilket leder till att patientens död flyttas framåt, kombineras dessa båda effekter. Den senaste jämförande studien av canceröverlevnaden i Europa finns i EUROCARE-3 (2), som är ett samarbetsprojekt mellan 22 europeiska länder. Överlevnadssiffrorna i EUROCARE-3 är dock inte direkt jämförbara med de siffror som redovisas här, dels på grund av att den omfattar patienter diagnostiserade 1990–1994, dels eftersom siffrorna är åldersstandardiserade efter en europeisk standard. För de tre cancertyper som redovisas i det följande har Sverige en bättre överlevnad än genomsnittet av de studerade europeiska länderna. För tjocktarmscancer är överlevnaden cirka tre procentenheter över det europeiska genomsnittet, för ändtarmscancer cirka sju procentenheter samt för bröstcancer cirka sex procentenheter över.

Tjocktarmscancer (A:3) Andelen diagnostiserade tumörer i tjocktarmen av samtliga cancerdia gnoser 2004 var sju procent för män och åtta procent för kvinnor. Det är vanligt att tjockoch ändtarmscancer betraktas som en enhet (kolorektalcancer) men eftersom dessa cancertyper skiljer sig åt, till exempel med avseende på behandling, redovisas överlevnaden för dessa cancerformer var för sig.

Kvinnor Kronoberg (68,2) Dalarna (66,7) Jönköping (65,3) Halland (63,5) Sörmland (63,2) Värmland (62,9) Västra Götaland (62,7) Skåne (62,4) Västernorrland (61,3) Riket (60,6) Stockholm (59,9) Västmanland (59,3) Örebro (58,4) Blekinge (58,3) Uppsala (58,1) Norrbotten (56,6) Gävleborg (55,5) Kalmar (55,4) Jämtland (55,0) Östergötland (54,7) Västerbotten (52,4) Gotland (51,7) 0

80 Procent

Män Dalarna (64,5) Halland (61,6) Västmanland (61,5) Uppsala (60,0) Stockholm (59,6) Kronoberg (58,7) Blekinge (58,7) Gävleborg (58,4) Norrbotten (57,8) Skåne (57,4) Västra Götaland (57,3) Riket (56,9) Kalmar (56,7) Örebro (55,9) Värmland (55,1) Östergötland (54,0) Jämtland (53,8) Västernorrland (52,6) Jönköping (51,9) Gotland (49,5) Västerbotten (45,3) Sörmland (42,6) 0

Diagram A:3. 5-årsöverlevnad i tjocktarmscancer. Patienter diagnostiserade 1998–2004 med uppföljning t.o.m. 2005. Kvinnor och män. Procent. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Den femåriga relativa överlevnaden är för riket totalt 57 procent för män och 61 procent för kvinnor. Patienterna med den längsta överlevnaden för män finns i Dalarna, medan den kortaste överlevnaden finns i Sörmland. För kvinnor finns patienterna med den längsta överlevnaden i Kronoberg. Västerbotten och Gotland har en relativt kort överlevnad för såväl män som kvinnor. De breda konfidensintervallen indikerar dock en viss osäkerhet i resultaten.

Ändtarmscancer (A:4) Andelen diagnostiserade tumörer i ändtarmen av samtliga cancerdiagnoser 2004 var fyra procent för både män och kvinnor. Den femåriga relativa överlevnaden är för riket 57 procent för män och 61 procent för kvinnor. Patienterna med den längsta överlevnaden för män finns i Sörmland, medan den kortaste överlevnaden finns i Jämtland. För kvinnor finns patienterna med den längsta överlevnaden i Blekinge och de med den kortaste överlevnaden på Gotland. Antal cancerfall är dock relativt få. Osäkerheten i överlevnadssiffrorna är därför stora, vilket avspeglas i de breda konfidensintervallen. Gotland har till exempel den kortaste överlevnaden för kvinnor, men är samtidigt ett av länen med den längsta överlevnaden för män. Sörmland har den längsta överlevnaden för män, men en relativt kort överlevnad för kvinnor.

Kvinnor Blekinge (72,5) Kronoberg (69,2) Gävleborg (68,2) Jönköping (65,7) Västmanland (65,7) Östergötland (65,5) Västernorrland (64,8) Dalarna (64,6) Värmland (62,9) Örebro (62,8) Uppsala (62,6) Norrbotten (61,8) Kalmar (61,0) Riket (60,8) Stockholm (60,3) Västra Götaland (60,1) Skåne (57,1) Västerbotten (56,8) Jämtland (55,6) Sörmland (53,3) Halland (49,1) Gotland (48,0) 0

100 Procent

Män Sörmland (63,4) Gotland (61,0) Värmland (60,6) Norrbotten (60,1) Halland (59,9) Blekinge (59,6) Västmanland (59,6) Stockholm (58,8) Skåne (57,9) Dalarna (57,7) Västernorrland (57,3) Riket (56,6) Gävleborg (56,6) Uppsala (56,2) Örebro (54,6) Kronoberg (54,5) Jönköping (54,0) Kalmar (54,0) Västerbotten (53,8) Östergötland (53,4) Västra Götaland (52,9) Jämtland (51,3) 0

Diagram A:4. 5-årsöverlevnad i ändtarmscancer. Patienter diagnostiserade 1998–2004 med uppföljning t.o.m. 2005. Kvinnor och män. Procent. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Bröstcancer (A:5) Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och utgjorde 30 procent av samtliga kvinnliga cancerdiagnoser 2004. Mammografiscreening finns idag i samtliga landsting, men det finns skillnader mellan landstingen dels avseende när screeningverksamheten startade, dels inom vilket åldersintervall som en kvinna bjuds in till screening. Den femåriga relativa överlevnaden är 87 procent för riket totalt. Patienterna med den längsta överlevnaden finns i Uppsala, medan den kortaste överlevnaden finns i Örebro och på Gotland. Variationen mellan landstingen är dock liten, cirka +/- tre procentenheter jämfört med riksgenomsnittet. I tidigare analyser har skillnaderna mellan landstingen varit större, bland annat beroende på att landstingen med sämre överlevnad inte hade startat med mammografiscreening vid den tidpunkten (3, 4).

Uppsala (89,8) Norrbotten (88,8) Västernorrland (88,8) Jämtland (88,7) Sörmland (88,6) Kalmar (88,5) Stockholm (88,1) Västerbotten (87,8) Gävleborg (87,4) Västmanland (87,2) Kronoberg (87,1) Riket (87,0) Dalarna (87,0) Halland (86,9) Västra Götaland (86,9) Östergötland (86,8) Jönköping (86,0) Blekinge (85,5) Värmland (85,4) Skåne (85,0) Örebro (84,1) Gotland (83,6) 0

100 Procent

Diagram A:5. 5-årsöverlevnad i bröstcancer. Patienter diagnostiserade 1998– 2004 med uppföljning t.o.m. 2005. Procent. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Läkemedelsanvändning De kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen utarbetat för äldres läkemedelsterapi är idag väl kända och tillämpas på flera håll i landet; inte minst i och med läkemedelskommittéernas ”nationella kraftsamling kring äldres läkemedelsanvändning” (5, 6). Förutom olika tillämpningar i vården, bland annat i förskrivarstöd och vid läkemedelsgenomgångar, har indikatorerna använts i ett flertal epidemiologiska studier och kartläggningar, liksom i registerstudier. I ett samarbetsprojekt mellan Aging Research Center, Karolinska Institutet och EpC, Socialstyrelsen, har en datoriserad metod utvecklats för att ur data från det nationella läkemedelsregistret få en bild av en individs aktuella läkemedelsanvändning. Genom att kombinera denna med tidigare utarbetad teknik för datorstödd analys, är det möjligt att snabbt få en detaljerad och informativ bild av äldres läkemedelsanvändning i stora populationer nationellt och regionalt (7). Kvalitetsindikatorerna för äldres läkemedelsbehandling delas in i läke medelsspecifika och diagnosspecifika. Flera av dem som tillhör den förstnämnda gruppen går utmärkt att tillämpa på det nya läkemedelsregistret. Här presenteras två exempel på viktiga indikatorer som använts i en analys av läkemedelsanvändningen hos samtliga personer 75 år och äldre i Sverige, registrerade i läkemedelsregistret, under perioden oktober–december 2005. Över 700 000 personer ingick i undersökningen.

Andelen äldre med samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka (A:6) Samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka (till exempel ett neuroleptikum, ett lugnande medel och ett antidepressivum), regelbundet eller vid behov, är en vedertagen indikator på polyfarmaci (samtidig användning av många läkemedel). Behandling med många psykofarmaka innebär inte bara en ökad risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner (se nedan), utan kan också vara ett tecken på brister i behandlingen av psykiatriska tillstånd. För denna kvalitetsindikator ses i diagram A:6 en betydande variation mellan landstingen, från Norrbottens knappt tre procent till Västra Götalands drygt fem procent. Den motsvaras inte av en lika stor variation i antal använda läkemedel per person, som varierar mellan 4,7 och 5,5, med ett medelvärde för riket på 5,1 läkemedel per person. Detta tyder på att variationen delvis återspeglar olikheter i förskrivningen av psykofarmaka till äldre i de olika landstingen.

Norrbotten (2,8) Gotland (2,9) Jämtland (3,3) Sörmland (3,4) Kalmar (3,4) Östergötland (3,5) Örebro (3,5) Stockholm (3,6) Västmanland (3,6) Dalarna (3,7) Värmland (3,8) Gävleborg (3,8) Blekinge (4,0) Västerbotten (4,1) Riket (4,1) Västernorrland (4,2) Jönköping (4,5) Skåne (4,5) Uppsala (4,6) Halland (4,7) Kronoberg (4,8) Västra Götaland (5,2) 0

Procent

Diagram A:6. Läkemedelsanvändning – förekomst av samtidig användning av tre eller flera psykofarmaka hos personer 75 år och äldre okt.-dec. 2005. Procent. Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen.

Andelen äldre med läkemedelsinteraktioner, klass D (A:7) C- och D-interaktioner är de kliniskt relevanta läkemedelsinteraktionerna, med vilket menas kombinationer av läkemedel som kan påverka varandras effekter. En D-interaktion kan enligt FASS, ett uppslagsverk som beskriver alla läkemedel som är godkända i Sverige, ”leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör därför undvikas”. Förekomsten av D-interaktioner ligger här överlag högre än vad Socialstyrelsens nationella kartläggning av äldres läkemedel 1998 visade – för riket som helhet 5,0 procent, jämfört med 3,0 procent 1998 (8). Jämtland, Blekinge och Östergötland är de tre landsting som uppvisar lägst andel D-interaktioner, medan Gotland, Västra Götaland och Värmland har en jämförelsevis hög andel interaktioner. Variationen mellan landstingen är måttlig. Det faktum att frekvensen D-interaktioner inte följer mönstret för antal använda läkemedel i denna undersökning, tyder dock på olikheter i förskrivningsmönster mellan landstingen och därmed i kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre.

Jämtland (4,1) Blekinge (4,2) Östergötland (4,3) Kalmar (4,4) Jönköping (4,5) Sörmland (4,6) Gävleborg (4,6) Uppsala (4,7) Örebro (4,7) Halland (4,9) Skåne (5,0) Västmanland (5,0) Västerbotten (5,0) Riket (5,0) Dalarna (5,1) Västernorrland (5,1) Stockholm (5,2) Kronoberg (5,2) Norrbotten (5,3) Västra Götaland (5,4) Värmland (5,4) Gotland (5,8) 0

Procent

Diagram A:7. Läkemedelsanvändning – förekomst av D-interaktioner hos personer 75 år och äldre okt.–dec. 2005. Procent. Källa: Läkemedelsregistret, EpC/Socialstyrelsen.

Vaccinationer Det är angeläget att även spegla den förebyggande hälso- och sjukvården. Här redovisas två sådana mått, dels andelen barn som vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccination), dels andelen äldre som vaccinerats mot influensa.

Vaccinationsfrekvens barn – MPR (A:8) Uppgifter om barns MPR-vaccinationer registreras inom barnhälsovården och samlas in av Smittskyddsinstitutet. Täckningsgraden är god, i och med att i princip alla svenska barn skrivs in i barnhälsovården. Uppgifterna i diagram A:8 avser vaccinationsstatus i januari 2005, för barn födda 2002. Uppsala och Örebro har separata vaccinationsregister, medan övriga landstings uppgifter hämtas ur BVC-journaler. I Sverige är andelen vaccinerade barn hög, i en internationell jämförelse. I riket som helhet vaccineras närmare 95 procent av barnen. Spridningen mellan landstingen är högst måttlig, jämfört med de flesta andra jämförelsetal som redovisas i denna rapport. Den sträcker sig från Stockholms dryga 92 procent till Kalmars knappa 97 procent.

Kalmar (97,0) Värmland (96,6) Västernorrland (96,4) Örebro (96,4) Jönköping (96,2) Halland (95,8) Östergötland (95,7) Blekinge (95,5) Gotland (95,5) Västmanland (95,4) Sörmland (95,4) Gävleborg (95,3) Västra Götaland (95,2) Dalarna (95,1) Kronoberg (94,8) Riket (94,5) Skåne (94,5) Jämtland (93,6) Uppsala (93,6) Västerbotten (93,5) Norrbotten (93,3) Stockholm (92,4) 90

Procent

Diagram A:8. Andel MPR-vaccinerade barn januari 2005. Avser barn födda 2002. Procent. Källa: Smittskyddsinstitutet.

Influensavaccinering av äldre (A:9) I diagram A:9 redovisas uppgifter om andelen individer 65 år och äldre som vaccinerats mot influensa. Det råder enighet om att influensavaccinering av riskgrupper, med de äldre som den största, är en högt prioriterad åtgärd inom hälso- och sjukvården. Influensarelaterad vård vid sjukhus kan härigenom undvikas och dödlighet kan minskas. Det finns i nuläget ingen nationellt reglerad och på enhetlig metodik baserad insamling av data om influensavaccineringens omfattning. Smittskyddsinstitutet kommer att bygga upp en rutin för detta. De uppgifter som här redovisas kommer från den årliga insamling som landstingens smittskyddsenheter gör och som publiceras på specialitetsföreningens hemsida. De baseras på bedömningar som görs i respektive landsting, med olika metodik och träffsäkerhet. Värdet av att redovisa uppgifterna här är dock stort, även om de skall tolkas med stor försiktighet. Uppgifterna avser hösten 2004. Uppgifter om Örebro och Gotland saknas. De redovisade skillnaderna mellan landstingen är relativt stora. För ett antal av landstingen i nedre och övre halvan av diagrammet är den inbördes skillnaden 15–20 procentenheter. Östergötlands andel vaccine-

Jönköping (68) Halland (64) Värmland (63) Stockholm (61) Skåne (58) Norrbotten (55) Riket (54) Kronoberg (53) Västra Götaland (52) Västmanland (51) Västernorrland (50) Sörmland (50) Uppsala (49) Västerbotten (48) Kalmar (47) Jämtland (45) Dalarna (45) Blekinge (44) Gävleborg (43) Östergötland (35) Örebro Gotland 0

Procent

Diagram A:9. Influensavaccinering av äldre, 2004. Andel vaccinerade av alla 65 år och äldre. Procent. Källa: Landstingens smittskyddsläkare.

rade var hälften så stor som Jönköpings, som hade den högsta andelen äldre som vaccinerades mot influensa hösten 2004. Enligt preliminära uppgifter avseende hösten 2005 har andelen vaccinerade i riket ökat till 60 procent (redovisas ej). Östergötland har kraftigt ökat andelen vaccinerade, till 60 procent, men även Kalmar och Västerbotten redovisar stora ökningar detta år.

Förlossningsvård, mödrahälsovård Dödfödda barn (A:10) Dödföddhet definieras som framfödande av ett barn utan livstecken efter 28:e graviditetsveckan. Fosterdöden kan inträffa under, vilket är ovanligare, eller före förlossning. Missbildningar, infektioner, allvarlig sjukdom hos modern, komplikationer i moderkaka och/eller navelsträng är några orsaker till fosterdöd, men fortfarande kan man inte identifiera någon uppenbar orsak till fosterdöden i 10–15 procent av fallen. Rökning hos modern är den viktigaste kända förebyggbara riskfaktorn för så kallad intrauterin fosterdöd, att fostret dör i livmodern. Mödra-

Jämtland (1,89) Uppsala (2,32) Halland (2,35) Blekinge (2,37) Västernorrland (2,47) Jönköping (2,85) Stockholm (3,35) Riket (3,53) Gävleborg (3,54) Skåne (3,75) Värmland (3,77) Västra Götaland (3,81) Örebro (3,94) Kalmar (3,95) Östergötland (3,96) Sörmland (3,99) Norrbotten (4,05) Kronoberg (4,08) Västmanland (4,09) Dalarna (4,15) Västerbotten (4,16) Gotland (4,75) 0

Antal per 8 1000 födda

Diagram A:10. Antal dödfödda per 1 000 födda, 2000–2003. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

hälsovården bör genom övervakning och regelbundna kontroller minska riskerna genom tidiga åtgärder. Vid en europeisk jämförelse är andelen dödfödda mycket låg i Sverige. I WHO Europas jämförelser hamnar Sverige under åren 2000–2004 bland de fem länder med det lägsta dödföddhetstalet. Det mått som här använts är antal dödfödda per 1000 födda, under perioden 2000–2003. Resultatet redovisas i diagram A:10. I riket som helhet var antalet dödfödda 3,5 per 1000 födda. Det kan konstateras att variationen mellan landstingen är förhållandevis stor. En grupp landsting – Jämtland, Uppsala, Halland och Blekinge – redovisar värden under eller strax över två dödfödda per 1000 födda. För Gotland, Västerbotten, Kronoberg och Dalarna är antalet dödfödda över fyra, närmast dubbelt så många. För både denna indikator och för den neonatala dödligheten är den statistiska osäkerheten stor, då de faktiska värdena är mycket små.

Neonatal dödlighet (A:11) Neonatal dödlighet är det antal barn som avlidit inom 28 dagar efter förlossningen. Nivån på den neonatala dödligheten kan vara en effekt av

Halland (1,31) Värmland (1,77) Jämtland (1,97) Skåne (2,01) Gävleborg (2,02) Västra Götaland (2,06) Västernorrland (2,07) Stockholm (2,17) Norrbotten (2,25) Örebro (2,28) Riket (2,28) Kronoberg (2,33) Sörmland (2,46) Östergötland (2,50) Västerbotten (2,55) Gotland (2,98) Uppsala (3,01) Västmanland (3,03) Jönköping (3,08) Blekinge (3,13) Dalarna (3,38) Kalmar (3,44) 0

Antal per 1000 levande födda

Diagram A:11. Antal döda inom 28 dygn per 1000 levande födda, 2000–2003. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

både förlossningsvårdens och den neonatala vårdens kvalitet. Över tid har i Sverige den neonatala dödligheten minskat, från nivåer på över fyra per 1000 levande födda i början av 1980-talet till mellan 2,0 och 2,5 för de år som här redovisas. Den neonatala dödligheten ligger i ett europeiskt perspektiv lågt i Sverige. Enligt WHO Europas sammanställningar hamnar Sverige bland de fem länder med den lägsta neonatala dödligheten under början av 2000-talet. Den neonatala dödligheten var lägst i Halland, Värmland och Jämtland. Högst var den i Kalmar, Dalarna och Blekinge. I riket som helhet avled 2,3 barn per 1000 levande födda. Skillnaderna mellan landstingen är påtagliga, även om man bortser från extremvärden, som Hallands låga 1,3 i neonatal dödlighet (9). Vid sidan av den statistiska osäkerheten som sammanhänger med det låga antal barn som dör under nyföddhetsperioden är det av flera skäl centralt att studera neonatal dödlighet tillsammans med dödföddhet. Exempelvis kan låg dödföddhet ge fler svårt sjuka nyfödda barn med högre risk att dö under nyföddhetsperioden.

Halland (0,64) Örebro (0,91) Uppsala (0,96) Värmland (1,00) Västernorrland (1,05) Stockholm (1,06) Sörmland (1,07) Jönköping (1,07) Skåne (1,10) Riket (1,14) Norrbotten (1,15) Jämtland (1,19) Västra Götaland (1,21) Kronoberg (1,21) Dalarna (1,24) Västerbotten (1,24) Östergötland (1,32) Blekinge (1,35) Gävleborg (1,35) Gotland (1,38) Västmanland (1,59) Kalmar (1,64) 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0 Procent

Diagram A:12. Andel födda med låg Apgar-poäng vid 5 minuter, 2000–2003. Procent. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Låg Apgar-poäng hos nyfödda (A:12) Apgar-poäng är ett poängsystem för standardiserad bedömning av nyfödda för att avgöra deras vitalitet. Systemet innebär att man bedömer det nyfödda barnets hjärtfrekvens, andning, hudfärg, muskeltonus och reflexer på en skala mellan noll och två. Detta görs en minut, fem minuter och tio minuter efter födelsen. Högsta möjliga Apgar-poäng vid en bedömning är således tio. Låg Apgar-poäng brukar definieras som under sju poäng vid fem minuter. Det är önskvärt att andelen barn födda med låg Apgar-poöng är liten. För riket som helhet är andelen strax över 1 procent. Andelen barn med låg Apgar var lägst i Halland, Örebro och Uppsala; Halland med det klart bästa värdet, drygt 0,6 procent. Högsta andelen barn med låg Apgar var i Kalmar, Västmanland och Gotland.

Västmanland (2,59) Uppsala (2,80) Örebro (3,01) Norrbotten (3,08) Värmland (3,10) Sörmland (3,16) Gävleborg (3,24) Halland (3,25) Jönköping (3,40) Västra Götaland (3,54) Jämtland (3,57) Gotland (3,64) Dalarna (3,67) Kronoberg (3,71) Skåne (3,81) Västerbotten (3,89) Kalmar (3,94) Riket (3,95) Västernorrland (4,52) Stockholm (5,05) Blekinge (5,11) Östergötland (5,15) 0

Procent

Diagram A:13. Andel bristningar av graden III och IV vid vaginal förlossning, 2000–2003. Procent. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Perinealbristning vid vaginal förlossning (A:13) Perinealbristningar är under förlossningen uppkommen bristning av mjukdelarna mellan slidöppningen och ändtarmsöppningen. Inom förlossningsvården har andelen perinealbristningar ökat under de två senaste decennierna. Variationen mellan sjukhus och landsting tyder på att frekvensen perinealbristningar kan påverkas och att ett avsevärt antal förlossningsskador därmed kan undvikas. Därtill kommer att perinealbristningar som inte blir upptäckta och adekvat åtgärdade medför allvarliga problem för kvinnor. I riket som helhet medför knappt fyra procent av de vaginala förlossningarna bristningar av grad tre och fyra. Andelen kvinnor med perinealbristningar var lägst i Västmanland, Uppsala och Örebro. Högsta andelen kvinnor med perinealbristningar var i Östergötland, Blekinge och Stockholm, som alla tre påtagligt skiljer från flertalet landsting.

Uppsala (0,80) Sörmland (0,90) Västerbotten (0,92) Jönköping (0,94) Dalarna (1,00) Kronoberg (1,01) Blekinge (1,06) Kalmar (1,06) Värmland (1,09) Halland (1,16) Riket (1,25) Örebro (1,28) Västmanland (1,28) Skåne (1,31) Östergötland (1,31) Stockholm (1,35) Västra Götaland (1,35) Gotland (1,40) Västernorrland (1,46) Jämtland (1,50) Norrbotten (1,52) Gävleborg (1,54) 0,0

0,5

1,0

1,5

Antal per 2,0 1000 kvinnor

Diagram A:14. Antal sena aborter per 1000 kvinnor, 2001–2005. Avser aborter efter 12:e graviditetsveckan. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Sena aborter (A:14) Den nuvarande svenska abortlagstiftningen trädde i kraft 1975 och innebär att kvinnan själv kan besluta om abort upp till och med den 18:e graviditetsveckan. Andelen mycket tidiga aborter, med vilket avses de som görs till och med vecka 7, är sedan 2004 högre än andelen aborter vecka åtta eller senare. Över 90 procent av alla aborter görs före den 12:e graviditetsveckan. Det är av flera skäl önskvärt att andelen sena aborter är låg, även vid sidan av de psykologiska. Det är efter vecka 12–14 svårare att vidga livmoderhalskanalen tillräckligt för att utrymma graviditeten. Sjukvårdsinsatserna i samband med aborten blir därmed mera omfattande än vid en tidig abort. I 15–20 procent av fallen behöver även skrapning göras, vilket sker under narkos och på operationsavdelning. I arbetet för att förebygga sena aborter är mödrahälsovården en nyckelaktör. Diagram A:14 visar antalet aborter efter 12:e graviditetsveckan per 1000 kvinnor i åldern 15 till 44. Skillnaderna mellan landstingen är förhållandevis stora. De sena aborterna är vanligast i Gävleborg, Norrbotten och i Jämtland. Den lägsta andelen sena aborter finns i Uppsala, Sörmland och i Västerbotten.

Diabetesvård Diabetes är en kronisk sjukdom som drabbar många människor och som medför ökad risk även för andra sjukdomar. Ungefär fyra procent av befolkningen i riket bedöms ha diabetes, varav en mycket stor andel har så kallad typ 2-diabetes, ”vuxendiabetes”. Övriga har diabetes av typ 1, ”barnoch ungdomsdiabetes”. Huvuddelen av patienterna med diabetes har sin regelbundna vårdkontakt med primärvården. Andra i patientgruppen har sin huvudsakliga vårdkontakt med medicinkliniker vid sjukhusen. I vårdprogram och riktlinjer för diabetesvården finns det ett antal etablerade kvalitetsindikatorer och även behandlingsmål för dessa. Bland dem är patienternas värde för blodsocker (HbA1c), blodtryck och kolesterol, liksom förekomst av rökning och processmått som regelbundet genomförd ögonbottenkontroll. Data om dessa indikatorer samlas i Sverige in av Nationella Diabetesregistret, både från medicinkliniker och från primärvården. Täckningsgraden bedöms för 2005 vara cirka 35 procent för riket totalt, men med stora variationer mellan landstingen och även mellan medicinkliniker och primärvård. Täckningsgrad för landstingen återges i bilaga 3. Här jämförs utfallet för tre indikatorer i samtliga landsting. Uppgifterna avser 2005, inkluderar diabetespatienter 75 år och yngre och är samtliga hämtade från en rapport från Nationella Diabetesregistret (10). I denna jämförs diabetesvården, men då med flera jämförelsemått än de vi här återger och även uttryckta på flera sätt. Vi använder konsekvent indikatorn andelen diabetespatienter för vilka behandlingsmålet eller målet för processmåttet nås. Nivåerna för de behandlingsmål för blodsockervärde och blodtryck som anges är föreslagna från Svensk Förening för Diabetologi. De skiljer sig från dem som finns i dagens nationella riktlinjer för diabetesvård. Målen skall enligt föreningen ses som individuella mål, för den enskilde patienten att sträva mot. Detta skall inte likställas med att alla patienter skall ha nått målet för att diabetesvården skall anses vara god.

Behandlingsmål för HbA1c – primärvård (A:15) I diagram A:15 anges hur stor andel av patienterna i diabetesregistret som uppnår målet för blodsockervärdet HbA1c. Behandlingsmålet är i kvalitetsregistrets rapport definierat till ett HbA1c-värde på 6,0 procent eller lägre. Enbart patienter som var 30 år eller äldre vid sjukdomsdebuten ingår. Skillnaden mellan landstingen är för flertalet måttlig. En grupp med Dalarna, Västernorrland, Norrbotten och Gotland redovisar låga andelar. Av dessa landsting har framförallt Norrbotten och Västernorrland en mycket låg täckningsgrad, medan Dalarnas har bland de högre i landet. Av de landsting som ligger ovanför rikets snitt har Östergötland den bästa täckningsgraden, över 80 procent, och därmed tillförlitliga värden. Av de övriga landsting som ligger över genomsnittet, har även Gävleborg, Västra Götaland och Västerbotten täckningsgrader på närmare 40 procent eller däröver. I riket som helhet nås behandlingsmålet för 55 procent av patienterna.

Östergötland (58,3) Västra Götaland (58,2) Skåne (56,9) Uppsala (55,8) Gävleborg (55,7) Västerbotten (55,5) Sörmland (55,3) Riket (54,9) Blekinge (54,7) Västmanland (54,4) Stockholm (54,4) Jönköping (53,9) Kalmar (53,7) Halland (53,6) Jämtland (53,4) Värmland (53,0) Örebro (52,9) Kronoberg (52,0) Dalarna (47,9) Västernorrland (44,6) Norrbotten (43,7) Gotland (42,9) 0

Procent

Diagram A:15. Andel diabetespatienter som uppnår mål för HbA1c, 2005. Avser patienter i primärvården med sjukdomsdebut vid 30 år eller äldre. Procent. Källa: Nationella Diabetesregistret.

Behandlingsmål för blodtryck – primärvård (A:16) Diagram A:16 anger för samma grupp av patienter andelen som når det i rapporten angivna behandlingsmålet avseende systoliskt blodtryck, 130 mm Hg eller lägre. Spridningen mellan landstingen är större än vad den var för måluppfyllelsen avseende blodsockervärdet. Östergötland, Västerbotten och Västra Götaland uppvisar både hög andel patienter som når behandlingsmålet och har relativt sett hög täckningsgrad. För riket totalt är måluppfyllelsen lägre än för indikatorn ovan. 35 procent av patienterna når behandlingsmålet för systoliskt blodtryck. Västerbotten (40,7) Halland (39,0) Östergötland (38,4) Skåne (38,1) Gävleborg (37,2) Sörmland (36,7) Värmland (36,4) Stockholm (35,7) Västra Götaland (35,6) Riket (35,4) Jönköping (35,3) Örebro (35,2) Jämtland (34,5) Uppsala (34,5) Kalmar (33,2) Västmanland (32,1) Norrbotten (31,9) Kronoberg (31,6) Gotland (31,5) Blekinge (27,4) Dalarna (26,4) Västernorrland (26,0) 0

Procent

Diagram A:16. Andel diabetespatienter som uppnår mål för systoliskt blodtryck, 2005. Avser patienter i primärvården med sjukdomsdebut vid 30 år eller äldre. Procent. Källa: Nationella Diabetesregistret.

Ögonbottenkontroll – diabetiker vid medicinklinik (A17) Den tredje diabetesindikatorn avser patienter vid medicinklinik som vid sjukdomsdebuten var 30 år eller yngre. Målet är att alla diabetespatienter vartannat år skall genomgå en ögonbottenkontroll, för att tidigt lokalisera eventuella förändringar som kan innebära risk för synförsämring eller blindhet. Detta mål nås i en betydande utsträckning, vilket redovisas i diagram A:17. I riket som helhet genomgår närmare 90 procent av alla patienter denna kontroll. Fyra landsting ligger under rikets genomsnitt. Dessa är Västerbotten, Jönköping, Dalarna och det stora landstinget/regionen Västra Götaland, som både genom sitt värde och sin storlek drar ned riksgenomsnittet. Så många som tolv landsting har minst 95-procentig måluppfyllelse för denna indikator på kvalitet i diabetesvården. Täckningsgraden för rapporteringen av diabetespatienter vid medicinklinik anses genomgående vara hög, vilket gör att resultatet framstår som trovärdigt. Norrbotten (98,6) Örebro (98,2) Västmanland (98,1) Gotland (97,8) Halland (97,7) Skåne (97,1) Blekinge (97,1) Jämtland (96,9) Kronoberg (96,7) Kalmar (96,1) Uppsala (95,9) Värmland (95,5) Stockholm (94,0) Västernorrland (93,6) Gävleborg (92,9) Östergötland (92,1) Sörmland (92,1) Riket (92,0) Västerbotten (86,3) Jönköping (85,2) Västra Götaland (83,5) Dalarna (81,6) 0

100

Procent

Diagram A:17. Andel diabetespatienter som genomgår ögonbottenkontroll enligt mål, 2005. Avser patienter vid medicinklinik med sjukdomsdebut före 30 års ålder. Procent. Källa: Nationella Diabetesregistret.

Strokesjukvård 28-dagars dödlighet efter stroke (A:18) För stroke redovisas tre indikatorer, där det första avser dödlighet. Bland annat i OECD-samarbetet och även vid andra internationella jämförelser används dödligheten i stroke som indikator på sjukvårdens kvalitet. Det är därmed ett etablerat mått. Vi redovisar här dödligheten inom 28 dagar efter stroke. Måttet syftar till att mäta kvaliteten i hela vårdkedjan, från den förebyggande verksamheten till ambulansverksamheten, det akuta omhändertagandet och efterföljande vård. Som stroke räknas alla fall med någon diagnos för hjärnblödning, hjärninfarkt eller ej specificerad stroke i Dödsorsaksregistret eller Patientregistrets slutenvårdsdel. På detta sätt ingår både de fall som sjukhusvårdades initialt och de som dog utanför sjukhus. Årligen drabbas drygt 17 000 män och 18 000 kvinnor av stroke. Både förekomst och dödlighet har länge legat stilla på samma nivå, men efter år 2000 kan man märka en viss minskning av antalet strokefall. I denna jämförelse ingår endast de personer som inte haft någon stroke under de sju föregående åren. Av dessa ingår samtliga i åldrarna 20 år eller över. Under de tre åren 2001–2003 avled ca 23 procent av fallen inom 28 dagar efter slaganfallet. Dödligheten efter stroke är, efter att man tagit hänsyn till skilda åldersfördelningar, mycket lika för män och kvinnor. Enligt de data som landstingen inrapporterar till Socialstyrelsen finns det en ganska stor variation i dödlighet efter stroke mellan olika delar av Sverige. Dessa regionala skillnader kan ha flera orsaker. Inverkar gör tillförlitligheten i diagnossättning, skillnader i bakgrundsfaktorer såsom annan sjuklighet, sociala faktorer, slumpmässiga avvikelser samt skillnader i omhändertagandet av strokepatienter eller i befolkningens benägenhet att söka vård. Direkt sjukvårdsrelaterade faktorer kan vara avståndet till akutsjukhus, ambulansverksamhetens effektivitet och det akuta omhändertagandet på sjukhus. Som framgår av diagram A:18 uppvisade Blekinge, Gotland och Värmland den högsta dödligheten för män. Uppsala och Halland hade den lägsta. Bland kvinnorna hade Gävleborg, Värmland och Kalmar den högsta 28-dagarsdödligheten medan Gotland, Uppsala och Västernorrland hade den lägsta andelen döda under de tre åren. Gotland hamnar alltså bland landstingen med högst dödlighet för männen, men har den lägsta dödligheten vid jämförelsen för kvinnorna. Diagrammet har försetts med 95procentiga konfidensintervall. Dessa visar att den slumpmässiga variationen över tid kan spela en stor roll för värdena, inte minst för små områden som till exempel Gotland.

Kvinnor Gotland (16,8) Uppsala (18,0) Västernorrland (20,5) Sörmland (21,3) Stockholm (21,7) Örebro (22,4) Dalarna (22,8) Västra Götaland (23,0) Halland (23,2) Riket (23,4) Norrbotten (23,7) Västmanland (23,8) Västerbotten (23,8) Jönköping (24,0) Skåne (24,8) Jämtland (24,9) Blekinge (25,2) Kronoberg (25,5) Östergötland (25,6) Kalmar (26,0) Värmland (26,3) Gävleborg (27,4) 0

40 Procent

Män Uppsala (18,0) Halland (20,1) Örebro (20,6) Västmanland (20,7) Västernorrland (20,9) Västerbotten (21,6) Sörmland (22,1) Stockholm (22,2) Skåne (22,4) Riket (23,0) Norrbotten (23,0) Västra Götaland (23,2) Jönköping (23,9) Dalarna (24,2) Jämtland (24,6) Östergötland (24,9) Kalmar (25,4) Kronoberg (25,5) Gävleborg (25,6) Värmland (26,2) Gotland (26,6) Blekinge (26,7) 0

Diagram A:18. 28-dagars dödlighet efter stroke, ålderstandardiserade värden för 2001–2003. Kvinnor och män. Procent. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Funktionsförmåga efter stroke (A:19) Patienter som överlever stroke återfår i olika grad den funktion man hade före insjuknandet. Ett mått på funktionsförmågan efter stroke är i vilken mån patienten är beroende av andra i personligt ADL. ADL står för Aktiviteter för Dagligt Liv. Med personlig ADL avses aktiviteterna förflyttning, toalettbesök samt av- och påklädning. Som kvalitetsindikator speglar måttet sjukvårdsinsatserna både i akutfasen och i den fortsatta rehabiliteringen efter utskrivning från akutsjukhus. I kvalitetsregistret Riks-Stroke samlas data om strokepatienternas beroende av andra för sin personliga ADL. Detta sker genom en uppföljningsenkät tre månader efter insjuknandet. Vid jämförelse mellan landstingen beträffande andelen patienter som är beroende av andra i personligt ADL tre månader efter strokeinsjuknandet måste olika felkällor beaktas. Förutom hög täckningsgrad är hög andel uppföljda vid tre månader nödvändigt för rättvisande jämförelser. I diagram A:19 och i A:20 är staplarna rastrerade för landsting som har en täckningsgrad i registret eller i uppföljningen som är under 80 procent. Särskilt för

Västerbotten (17,4) Halland (19,0) Värmland (19,9) Skåne (19,9) Jämtland (20,4) Stockholm (20,7) Västmanland (21,1) Sörmland (21,3) Kronoberg (21,4) Västernorrland (21,6) Västra Götaland (21,6) Blekinge (21,6) Riket (22,1) Östergötland (23,0) Dalarna (23,8) Kalmar (24,6) Örebro (25,8) Uppsala (26,0) Gävleborg (26,2) Norrbotten (27) Jönköping (28,8) Gotland (39,3) 0

Procent

Diagram A:19. Andel strokepatienter som var ADL-beroende tre månader efter akutfasen, 2004. Procent. Streckat mönster: Osäkra data pga. låg täckningsgrad. Källa: Riks-Stroke.

dessa landsting bör data tolkas med försiktighet. Mycket god uppföljning sågs i Dalarna, Jämtland, Sörmland, Uppsala och i Värmland. I diagram A:19 redovisas andelen patienter som var personligt ADLberoende vid uppföljningen efter tre månader, av dem som före insjuknandet var oberoende och klarade sin personliga ADL. En låg andel är således önskvärd. Andelen beroende varierade mellan 18 och 28 procent i de olika landstingen. För riket som helhet är andelen personligt ADL-beroende 22 procent. Med undantag för landstingen med de lägsta respektive högsta andelarna, är skillnaderna mycket måttliga, med andelar mellan 20–26 procent. Gotlands värde är osäkert och stapeln därför rastrerad. Jönköping har högst andel beroende patienter, medan Västerbotten och Halland har lägst andel. Uppgifterna avser 2004.

Vård på strokeenhet (A:20) Vård på en särskild så kallad strokeenhet är en evidensbaserad vårdform som sparar liv och minskar handikapp. Med stöd bland annat i de nationella riktlinjerna för stroke är vård vid strokeenhet en etablerad kvalitetsindikator. Flertalet strokepatienter i Sverige vårdas numera vid strokeenhet. Andelen patienter som vårdas vid strokeenhet ökar successivt; mellan 2003 till 2004 ökade andelen med ett par procentenheter. På riksnivå uppgick andelen 2004 till 79 procent, vilket visas i diagram A:20. Spridningen mellan landstingen är relativt stor. Elva landsting har en andel vårdade vid strokeenhet på under 80 procent, medan tre hade en andel klart över 90 procent. De senare tre landstingen hade dock låg täckningsgrad. I dessa landsting var det sannolikt de patienter som vårdades vid strokeenhet som mest fullständigt blev registrerade i Riks-Stroke. Andelen män som får vård vid strokeenhet är ett par procentenheter högre än vad andelen kvinnor är (redovisas ej). Skillnaden skulle kunna förklaras av att kvinnor i genomsnitt är cirka fyra år äldre än män vid strokeinsjuknandet. Skillnaden kvarstår emellertid efter korrigering för ålder. I några landsting är skillnaderna till männens fördel därtill klart större än vad de är för riket. Detta gäller till exempel Stockholm, Örebro och Värmland.

Kvinnor Gävleborg (95,0) Gotland (94,0) Kronoberg (93,8) Västerbotten (89,1) Västernorrland (84,7) Östergötland (83,5) Västra Götaland (83,5) Skåne (82,0) Blekinge (80,1) Jönköping (79,3) Riket (77,1) Halland (76,9) Västmanland (74,8) Uppsala (74,5) Kalmar (74,4) Örebro (73,4) Norrbotten (72,0) Dalarna (71,6) Stockholm (68,7) Sörmland (68,4) Värmland (60,4) Jämtland (50,8) 0

100

Procent

100

Procent

Män Gotland (97,1) Gävleborg (94,9) Kronoberg (91,7) Västerbotten (89,4) Västernorrland (88,6) Jönköping (83,7) Västra Götaland (82,9) Östergötland (82,3) Skåne (82,3) Blekinge (81,0) Halland (79,9) Västmanland (79,6) Örebro (79,4) Riket (79,4) Stockholm (77,9) Uppsala (73,7) Norrbotten (73,4) Kalmar (73,3) Dalarna (71,6) Värmland (67,9) Sörmland (64,1) Jämtland (54,0) 0

Diagram A:20. Andel strokepatienter som vårdats på strokeenhet, 2004. Kvinnor och män. Procent. Streckat mönster: Osäkra data pga. låg täckningsgrad. Källa: Riks-Stroke.

Hjärtsjukvård Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till död och en av de vanligaste orsakerna till invaliditet i Sverige. Den vanligaste dödsorsaken bland hjärt-kärlsjukdomar är akut hjärtinfarkt. Vården av akut hjärtinfarkt har genomgått snabba förändringar under den senaste 10-årsperioden, vilket medfört en påtagligt minskad dödlighet såväl på sjukhus som under det efterföljande året. Vi redovisar fem kvalitetsindikatorer som avser hjärtsjukvård. En avser dödlighet efter hjärtinfarkt i landstingens befolkningar, som ett övergripande resultatmått. Datakällor är för denna jämförelse Dödsorsaksregistret och Patientregistret. Tre indikatorer är så kallade processmått som avser behandling vid akut hjärtinfarkt. Slutligen redovisas väntetiden till hjärtkirurgi för landstingens befolkningar. Datakällor för processmåtten är de båda kvalitetsregistren RIKS-HIA och Svenskt Hjärtkirurgiregister. I RIKS-HIA registreras ett stort antal uppgifter om de infarktpatienter som är intagna för hjärtintensivvård vid sjukhusen. Täckningsgraden är mycket god. För samtliga sjukhus finns dock en liten andel patienter som kan hamna utanför databasen på grund av att de vårdas på annan vårdavdelning. För Norrbotten är resultaten ofullständiga, eftersom tre sjukhus inte deltar i registreringen. I RIKS-HIA räknas patienterna avseende akuta vårdinsatser i princip som tillhörande det sjukhus som de först anländer till, oavsett var patienten bor. Om patienten därefter remitteras till sjukhus i annat landsting, styr det första sjukhusets lokalisering vilken landstingstillhörigheten blir i de här redovisade jämförelserna. Skillnaden gentemot att använda hemortslän torde vara marginell, eftersom nästan alla sjukhus deltar i RIKS-HIA. Många nya behandlingar har under 10-årsperioden blivit väl etablerade och används relativt lika på flertalet sjukhus. De behandlingar där skillnaderna är störst avser dels nya läkemedel som införs med olika hastighet på olika sjukhus, dels tekniskt resurskrävande verksamheter som kräver speciell kompetens och utrustning eller att patienten skickas till andra sjukhus. Vid val av processmått som indikatorer för vårdkvalitet har från RIKS-HIA valts den typ av behandlingar där det finns kvarstående skillnader mellan sjukhusen. Samtliga tre behandlingar har i vetenskapliga studier visat sig påverka överlevnad eller återinsjuknande, vid respektive sjukdomstillstånd. Samtliga behandlingar har också i dessa målgrupper hög prioritet i nationella riktlinjer. Sjukhusens användning av metoderna bör därför påverka utfallet för patienterna på såväl kort som lång sikt.

28-dagars dödlighet efter hjärtinfarkt (A:21) Risken att dö inom 28 dagar efter hjärtinfarkt är en etablerad indikator på hur väl sjukvården klarar det akuta omhändertagandet efter hjärtinfarkt. Indikatorn har redovisats i flera internationella sammanhang, bland annat inom OECD och i WHO:s MONICA-projekt. De två svenska centra som ingick i MONICA-projektet uppvisade en mycket låg dödlighet inom 28 dagar efter hjärtinfarkt i en jämförelse med övriga centra (11). Det mått som presenteras här avser att mäta kvaliteten i hela vårdkedjan från den förebyggande verksamheten till ambulansverksamheten, det akuta omhändertagandet och den efterföljande vården. Som hjärtinfarkt har här räknats alla fall med någon diagnos för hjärtinfarkt i Dödsorsaksregistret eller Patientregistrets slutenvårdsdel. På detta sätt ingår både de fall som sjukhusvårdades initialt och de som dog utanför sjukhus. Samtliga fall i åldrarna 20 år eller över ingår, för åren 2001–2003. Åldersstandardisering har gjorts, för att ta hänsyn till att åldersstrukturen skiljer sig åt mellan könen och de olika landstingen. Precis som mellan länder så kan dödligheten variera mellan landsting. Dessa regionala skillnader kan ha flera orsaker. Utöver att tillförlitligheten i diagnossättning spelar roll, så påverkar skillnader i bakgrundsfaktorer såsom annan sjuklighet, sociala faktorer, slumpmässiga avvikelser samt skillnader i omhändertagandet av hjärtinfarktpatienter eller i befolkningens benägenhet att söka vård. Direkt sjukvårdsrelaterade faktorer kan vara avståndet till akutsjukhus, ambulansverksamhetens effektivitet och det akuta omhändertagandet på sjukhus. Sedan 1990-talet har denna dödlighet gått ner i samtliga landsting (12). Under senare år har årligen ungefär 22 000 män och 16 000 kvinnor drabbats av hjärtinfarkt. Av dessa dör ungefär en tredjedel inom 28 dagar efter infarkten. Ur diagram A:21 kan utläsas att Örebro, Norrbotten och Värmland hade den högsta dödligheten inom 28 dagar bland män. Uppsala, Västernorrland och Halland hade den lägsta. Totalt sett varierade landstingens åldersstandardiserade dödlighet för män med 9 procentenheter, mellan 28,6 procent och 37,6 procent. Örebro och Värmland har en hög dödlighet även bland kvinnor. Även Dalarna och Gotland ligger bland landstingen med den högsta dödligheten. Kronoberg, Uppsala och Västernorrland har precis som bland männen en förhållandevis låg dödlighet efter infarkt. Den åldersstandardiserade dödligheten för kvinnor varierar mellan landstingen lika mycket som för männen, med cirka 9 procentenheter. Skillnaderna mellan män och kvinnors dödlighet är på riksnivå 2,5 procentenheter. Inom enskilda landsting är skillnaderna större eller mindre.

Kvinnor Kronoberg (26,7) Uppsala (26,9) Västernorrland (27,1) Norrbotten (28,5) Halland (29,4) Skåne (30,1) Jönköping (30,1) Gävleborg (30,3) Västerbotten (30,4) Västmanland (30,8) Blekinge (31,0) Riket (31,1) Östergötland (31,6) Västra Götaland (31,6) Jämtland (32,0) Stockholm (32,2) Kalmar (32,6) Sörmland (32,7) Gotland (33,3) Dalarna (33,4) Värmland (33,7) Örebro (35,5) 0

40 Procent

Män Uppsala (28,6) Västernorrland (30,0) Halland (30,3) Kronoberg (31,6) Västmanland (31,8) Skåne (32,1) Jönköping (32,9) Sörmland (33,0) Riket (33,6) Västerbotten (33,6) Västra Götaland (33,8) Gävleborg (33,8) Östergötland (34,1) Gotland (34,1) Dalarna (34,2) Blekinge (34,5) Kalmar (34,9) Stockholm (35,1) Jämtland (35,2) Värmland (35,7) Norrbotten (35,9) Örebro (37,6) 0

Diagram A:21. Hjärtinfarkt – andel döda inom 28 dagar, 2001–2003. Kvinnor och män. Procent. Källa: EpC/Socialstyrelsen.

Skillnaden till männens nackdel är störst i Norrbotten, 7 procentenheter, och i Kronoberg, medan den är minst i Sörmland.

Direkt PCI vid akut ST-höjningsinfarkt (A:22) Diagram A:22 visar andelen patienter behandlade med primär PCI (ballongvidgning) vid hjärtinfarkt med indikation för denna behandling på grund av EKG-bildad ST-höjning eller vänster grenblock 2005. Primär PCI är ett omedelbart reperfunderande ingrepp direkt vid ankomsten till sjukhuset och har högsta prioritet i tillstånds/åtgärdslistan enligt de nationella riktlinjerna. Vid denna typ av hjärtinfarkt behandlades 2005 39 procent av patienterna med direkt/primär PCI, vilket är en snabb ökning sedan 2003. Det finns en avsevärd skillnad i behandlingsintensitet mellan olika åldersgrupper (redovisas ej i diagrammen), medan däremot skillnaderna mellan könen är liten. Dock finns mycket stora skillnader i användningen mellan landstingen. I vissa landsting erhåller 6 av 10 patienter behandlingen, medan i andra inga patienter får denna behandling. Variationen är från 55 procent i Uppsala, Östergötland och Örebro till avsaknad av behandling i Gotland och i norrlandslandstingen, förutom Västerbotten med Universitetssjukhuset i Umeå som centralort.

Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt (A:23) Tidigt utförd kranskärlsröntgen och för ställningstagande till revaskulering med PCI eller by-passkirurgi inom 7 dagar kan avsevärt förbättra prognosen för patienter med icke-ST-höjningsinfarkt. Enligt nationella riktlinjer har behandlingen högst prioritet hos dem med ytterligare två riskindikatorer i form av endera av ålder över 65 år, manligt kön, diabetes, tidigare infarkt eller andra tecken på allvarlig syrebrist i hjärtat. I diagram A:23 återges andelen kranskärlsröntgade patienter med icke ST-höjningsinfarkt, med män och kvinnor särredovisade. Uppgifterna avser 2005. Sammantaget män och kvinnor genomgick 57 procent av patienterna kranskärlsröntgen. Det finns en skillnad mellan män och kvinnor, med genomsnitt för riket för män 64 procent och för kvinnor 47 procent. Andelen patienter som kranskärlsröntgas sjunker betydligt med ökande ålder, vilket delvis kan bero på kontraindikationer mot åtgärden i form av andra sjukdomar eller tillstånd som gör undersökningen onödig eller olämplig. Det kan dock också finnas en åldersdiskriminering avseende denna typ av undersökningar, som siktar mot kateterburna kranskärlsingrepp eller operation, anges i kommentar från RIKS-HIA. Det lägre utnyttjandet av kranskärlsröntgen hos kvinnor kan dels bero på kvinnornas högre ålder, dels på mindre framgångsrika resultat med denna behand-

Kvinnor Uppsala (56) Örebro (52) Västmanland (46) Östergötland (44) Skåne (42) Blekinge (41) Stockholm (39) Kalmar (37) Västra Götaland (34) Riket (32) Kronoberg (31) Västerbotten (26) Halland (26) Sörmland (24) Gävleborg (22) Dalarna (20) Jönköping (9) Värmland (6) Västernorrland (1) Gotland (0) Norrbotten (0) Jämtland (0) 0

Procent

Män Östergötland (66) Kronoberg (61) Uppsala (60) Skåne (59) Blekinge (57) Västmanland (56) Örebro (55) Stockholm (54) Kalmar (51) Västra Götaland (45) Riket (43) Västerbotten (42) Halland (33) Dalarna (31) Gävleborg (27) Sörmland (27) Jönköping (12) Värmland (10) Västernorrland (3) Gotland (0) Norrbotten (0) Jämtland (0) 0

Diagram A:22. Hjärtinfarkt – andel patienter behandlade med direkt PCI vid akut ST-höjningsinfarkt, 2005. Kvinnor och män. Procent. Källa: Riks-HIA.

Kvinnor Kalmar (63) Uppsala (62) Skåne (57) Västerbotten (57) Örebro (56) Stockholm (55) Gävleborg (51) Sörmland (50) Gotland (47) Västmanland (47) Riket (47) Blekinge (44) Östergötland (42) Jönköping (42) Kronoberg (41) Västra Götaland (41) Jämtland (41) Halland (40) Västernorrland (36) Värmland (34) Norrbotten (34) Dalarna (29) 0

100

Procent

100

Procent

Män Uppsala (81) Kalmar (78) Västerbotten (77) Skåne (70) Stockholm (69) Örebro (69) Blekinge (68) Gävleborg (66) Sörmland (64) Riket (64) Kronoberg (61) Västra Götaland (60) Jönköping (59) Östergötland (58) Jämtland (55) Västernorrland (55) Västmanland (53) Dalarna (52) Halland (52) Värmland (52) Gotland (43) Norrbotten (43) 0

Diagram A:23. Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt, 2005. Kvinnor och män. Procent. Källa: Riks-HIA.

lingsmetod hos kvinnor, vilket avspeglas i nationella riktlinjer. Jämförelser mellan landstingen visar att den högsta användningen finns i Uppsala, Kalmar och Västerbotten, med andelar på över 70 procent (för män och kvinnor totalt, redovisas ej). Den lägsta, under 50 procent, finns i några av norrlandslandstingen samt i Halland, Värmland, Gotland och Dalarna. Den kraftigaste förändringen i gynnsam riktning ses i Kalmar och Västerbotten samt i ett av norrlandslandstingen, Västernorrland. De har alla ökat med mer än 20 procentenheter under de sista tre åren.

Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt (A:24) Vid utskrivning från sjukhus ges patienterna flera läkemedel i sekundärpreventivt syfte för att minska risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt. Behandling med acetylsalicylsyra, ASA, är en sedan länge etablerad behandling. På senare tid har visats att tillägg av läkemedlet Clopidogrel ytterligare minskar risken för återinsjuknande. Clopidogrel rekommenderas därför idag som rutinbehandling för alla patienter vid icke ST-höjningsinfarkt. I diagram A:24 ses andelen sjukhusvårdade patienter med icke-ST-höjningsinfarkt som 2005 fick denna behandling i landstingen, uppdelat på män och kvinnor. Det föreligger en relativt stor skillnad mellan olika landsting, med den högsta andelen behandlingar – över 70 procent – i Uppsala, Sörmland och på Gotland, och den lägsta – under 50 procent – i Dalarna och Västra Götaland. Det finns betydande skillnader även med avseende på patientens ålder. Hos patienter under 65 år behandlades 73 procent av kvinnorna och 77 procent av männen. Mellan 65 och 74 år behandlades 62 procent kvinnor och 65 procent män, medan bland patienter över 75 år behandlades 44 procent av kvinnorna och 47 procent av männen. Det finns alltså även för denna behandling en avsevärd åldersskillnad, både för män och kvinnor. Därutöver finns det en något lägre användning hos kvinnor än hos män. Detta kan dock förklaras av den lägre användningen av revaskulariserande behandling hos kvinnor eftersom clopidogrelbehandling alltid används i samband PCI-behandling med stent. Det skedde en ökning i användningen av Clopidogrel på i genomsnitt 13 procentenheter mellan 2003 och 2005. Takten i ökningen var dock ungefär lika stor i landsting med hög användning, som i landsting med låg användning. Avseende Clopidogrel behandlas i riket idag i genomsnitt sex av tio patienter.

Kvinnor Uppsala (78) Sörmland (69) Gotland (68) Västerbotten (68) Kalmar (66) Jämtland (63) Jönköping (63) Skåne (63) Gävleborg (58) Stockholm (56) Värmland (56) Riket (53) Halland (52) Västmanland (50) Kronoberg (49) Örebro (49) Blekinge (48) Östergötland (48) Västernorrland (47) Västra Götaland (35) Norrbotten (34) Dalarna (32) 0

100

Procent

100

Procent

Män Uppsala (84) Sörmland (78) Gotland (75) Kalmar (72) Västerbotten (71) Kronoberg (71) Gävleborg (70) Stockholm (67) Värmland (66) Jämtland (66) Jönköping (65) Örebro (64) Skåne (64) Västmanland (62) Riket (62) Västernorrland (61) Norrbotten (59) Östergötland (57) Halland (57) Blekinge (52) Dalarna (50) Västra Götaland (46) 0

Diagram A:24. Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt, 2005. Kvinnor och män. Procent. Källa: Riks-HIA.

Väntetid till hjärtkirurgi (A:25) Uppgifter om väntetider för behandling för de vanligaste sjukdomstillstånden i icke-akut vård rapporteras till databasen Väntetider i vården. Vi redovisar uppgifter från denna under indikatorgruppen Tillgänglighet. Men även kvalitetsregister rapporterar väntetider, som den som här redovisas, medianväntetiden till hjärtkirurgi. Väntetiden beräknas från det datum patienten accepteras till hjärtkirurgi till det datum operationen utförs. Mest rättvisande är att redovisa medianväntetiden, som är den vanligaste väntetiden. Det finns patienter som opereras akut inom ett dygn och andra som väntar länge t ex på en transplantation eller de som önskar operationsdatum långt fram i tiden. Uppgifterna kommer från Svenska Hjärtkirurgiregistret och avser 2004. Täckningsgraden är god, 90 procent eller högre. Män och kvinnor särredovisas. Bara ett mindre antal landsting har sjukhus som utför öppen hjärtkirurgi. Uppgifterna här redovisar hur länge patienter från respektive landsting väntar, oavsett var operationen utförs. Till skillnad från i väntetidsdatabasen anges således inte väntetider per sjukhus, utan medianväntetiden för respektive landstings befolkning. I diagram A:25 återges medianväntetiderna i antal dagar. För riket är medianväntetiden ungefär lika lång för kvinnor som för män. Både för män och för kvinnor är skillnaderna mellan de olika landstingen däremot betydande. Gotland och Östergötland har korta väntetider för både män och kvinnor. De fyra landstingen med de längsta medianväntetiderna saknar alla ”eget” sjukhus som utför denna operation, medan Uppsala och Skåne med ”egna” sjukhus också har relativt långa väntetider.

Kvinnor Gotland (7) Blekinge (7) Östergötland (8) Kalmar (9) Västmanland (15) Kronoberg (17) Värmland (19) Örebro (20) Jönköping (21) Västernorrland (21) Riket (22) Västra Götaland (23) Stockholm (23) Skåne (25) Halland (25) Uppsala (28) Sörmland (29) Gävleborg (33) Västerbotten (34) Jämtland (35) Dalarna (42) Norrbotten (44) 0

Dagar

Män Gotland (8) Östergötland (9) Örebro (10) Jönköping (14) Kronoberg (15) Kalmar (15) Värmland (17) Blekinge (17) Stockholm (19) Västra Götaland (19) Riket (21) Västerbotten (21) Jämtland (21) Sörmland (21) Halland (24) Gävleborg (25) Skåne (25) Uppsala (27) Dalarna (32) Västmanland (33) Norrbotten (33) Västernorrland (34) 0

Diagram A:25. Hjärtkirurgi – medianväntetid mellan beslut om operation och utförd operation, 2004. Kvinnor och män. Antal dagar. Källa: Svenska Hjärtkirurgiregistret.

Ortopedisk sjukvård Knäledsplastik – revisioner inom 1 år som följd av infektion (A:26) Knäledsplastik – risk för revision inom 5 år (A:27) Knäledsplastiker är liksom höftledsplastiker en vanlig och även resurskrävande operation. Förekomst av infektioner i samband med operationer är en komplikation och ett vanligt förekommande kvalitetsmått. Här redovisas antalet revisioner inom ett år efter den första operationen som följd av infektion, per 1000 knäledsoperationer. Med revision avses en omoperation där en proteskomponent tagits bort, lagts till eller bytts ut. Uppgifterna är hämtade från Svenska Knäplastikregistret och avser operationer (total knäledsplastik) utförda under perioden 1994–2003. Antalet operationer var drygt 50 000. Sjukhus och kliniker från alla landsting ingår i registret. Det finns ingen redovisning av täckningsgraden per varje landsting eller klinik. En jämförelse för åren 1998–2002 mellan registrets operationer och de som registrerats i patientregistret tydde dock på en god täckningsgrad. I diagram A:26 återges resultatet per landsting, eller strikt sett för de Västmanland (0,00) Sörmland (0,70) Örebro (1,28) Jönköping (1,55) Blekinge (1,93) Gotland (2,16) Västerbotten (2,26) Östergötland (2,36) Västra Götaland (3,06) Uppsala (3,36) Jämtland (3,44) Riket (3,60) Dalarna (3,61) Skåne (3,64) Stockholm (3,92) Halland (4,06) Värmland (4,27) Norrbotten (4,95) Kalmar (4,97) Västernorrland (5,02) Gävleborg (5,96) Kronoberg (7,45) 0

Antal per 1000 op.

Diagram A:26. Knäledsplastik – antal revisioner* per 1000 operationer inom 1 år pga. infektion. Avser perioden 1994–2003. * Revision är en omoperation där proteskomponent lagts till, tagits bort eller bytts ut. Källa: Svenska Knäplastikregistret.

Sörmland (1,92) Västmanland (1,99) Värmland (2,31) Halland (2,32) Västerbotten (2,49) Blekinge (2,70) Örebro (2,74) Jönköping (2,91) Kalmar (2,95) Västra Götaland (2,95) Västernorrland (3,13) Norrbotten (3,18) Östergötland (3,21) Kronoberg (3,26) Riket (3,31) Jämtland (3,44) Gotland (3,45) Stockholm (3,59) Skåne (3,90) Uppsala (4,51) Dalarna (5,25) Gävleborg (6,12) 0

Procent

Diagram A:27. Knäledsplastik – risk för revision* inom 5 år. Avser perioden 1994–2003. Procent. * Revision är en omoperation där proteskomponent lagts till, tagits bort eller bytts ut. Källa: Svenska Knäplastikregistret.

olika klinikerna i landstingen, summerade till landstingsnivå. Revision inom ett år på grund av infektion är ovanligt, för riket 3,6 operationer per 1000 utförda operationer. Det finns visserligen en betydande variation mellan landstingen, men denna bör ses mot bakgrund av det generellt låga antalet revisioner. Kronobergs värde på 7,45 är påtagligt högre än landstingen med allra bäst resultat, men motsvaras i faktiska tal av enbart sju revisioner under perioden 1994–2003. En andra indikator för knäledsplastiker är risken för revision inom fem år, oavsett vilken orsaken till detta är. Också detta är ett tydligt resultatmått. Källan är densamma, den studerade tidsperioden och antalet operationer likaså. Resultatet visas i diagram A:27, med 95 procents konfidensintervall angivna. För riket är risken för revision inom fem år 3,3 procent. Variationen mellan landstingen sträcker sig från Sörmland och Västmanland på 1,9 procents risk till Dalarna och Gävleborg på fem–sex procents risk.

Total höftledsplastik – överlevnad av implantat 10 år (A:28) Höftledsartros är den vanligaste sjukdomsorsaken till operation med total höftledsplastik, då patienten med ett vardagligt uttryck får en ny höft inope rerad. Ett viktigt kvalitetsmått är hur länge protesen ”överlever” efter operationen. Definition av ”misslyckande” är utbyte av någon proteskomponent eller borttagande av hela protesen. Nationalregistret för höftledsplastiker i Sverige följer sedan länge upp utfallet i denna kvalitetsindikator. Resultat för enskilda sjukhus publiceras årligen i registrets årsrapport. Täckningsgraden i registret är 100-procentig för denna indikator. Uppgifterna avser operationer utförda under 1992–2005. Från registret anges att Sverige sedan flera år har världens lägsta frekvens av utbytesoperationer. Jämförelsen mellan landsting inkluderar alla patienter, med stor spridning av riskfaktorer och stor skillnad när det gäller sjukhustyper. Svårare patientfall remitteras till större enheter och specialenheter, som därmed opererar patienter med större operationsrisker, vilket ger en högre komplikationsfrekvens. Patientsammansättningen skiljer sig därför åt. Ingen korrigering för detta har gjorts i redovisningen.

Sörmland (96,5) Västerbotten (96,2) Örebro (95,4) Kalmar (95,4) Kronoberg (95,1) Östergötland (94,5) Västernorrland (94,5) Norrbotten (94,2) Jönköping (94,2) Västmanland (94,1) Jämtland (94,0) Gävleborg (93,4) Västra Götaland (93,2) Riket (92,7) Halland (92,2) Dalarna (91,9) Blekinge (91,8) Värmland (91,2) Stockholm (90,9) Skåne (90,7) Gotland (88,0) Uppsala (87,6) 80

100

Procent

Diagram A:28. Total höftledsplastik – andel implantat som överlever 10 år, 1992–2005. Procent. Källa: Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige.

I diagram A:28 redovisas 10-årsöverlevnad av höftledsimplantat. För riket som helhet ”överlevde” närmare 93 procent av proteserna. Kvinnors operationer har ett något bättre resultat än männens (återges ej). Spridningen mellan landstingen sträcker sig från Sörmlands och Västerbottens dryga 96 procents överlevnad, till Gotlands och Uppsalas värden, båda med cirka 88 procents överlevnad. Uppsalas resultat bör ses mot bakgrund av patientsammansättningen. Uppsala domineras av Akademiska Universitetssjukhuset, som är ett regionsjukhus och som därmed kan förväntas operera ett större antal ”riskpatienter”. Denna bild stöds också av en fördjupad analys av vilka patienter som opererats med höftplastik vid sjukhuset, enligt en kommentar från höftledsplastikregistret.

Total höftledsplastik – omoperation inom 2 år (A:29) Den andra indikatorn med uppgifter från Nationalregistret för höftledsplastiker avser andelen omoperationer inom två år efter den ursprungliga operationen, oavsett vilken orsaken till dessa är. Uppföljningstiden är kort och återspeglar i huvudsak tidiga och allvarliga postoperativa komplika-

Västmanland (0,4) Kronoberg (0,6) Västerbotten (0,7) Östergötland (0,8) Dalarna (0,8) Blekinge (1,0) Västra Götaland (1,1) Örebro (1,2) Sörmland (1,2) Skåne (1,2) Kalmar (1,3) Jämtland (1,3) Riket (1,4) Stockholm (1,6) Gotland (1,6) Norrbotten (1,8) Jönköping (1,8) Värmland (2) Halland (2,2) Uppsala (2,5) Gävleborg (2,5) Västernorrland (2,6) 0

Procent

Diagram A:29. Total höftledsplastik – omoperation inom 2 år, alla orsaker, 2002–2005. Procent. Källa: Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige.

tioner som djup infektion och revision på grund av upprepade urledvridningar av höftledsprotesen. Detta är ett exempel på en ”snabb” indikator, som bör värderas över tid för att eventuella trender skall kunna värderas och kliniskt förbättringsarbete initieras. Täckningsgraden för indikatorn är 100%-ig vad beträffar deltagande kliniker, och mer än 95 procent av alla omoperationer rapporteras till registret. Resultatet, som återges i diagram A:29, avser operationer som utförts 2002–2005. Jämförelsen skall tolkas med försiktighet och med samma reservationer som angavs ovan. I riket som helhet omopererades 1,4 procent av patienterna inom två år. I fem landsting var omoperationerna färre än en procent, med Västmanlands resultat i topp. Över två procent omoperationer har fyra landsting; bland dem Uppsala, vars patientsammansättning kommenterades tidigare.

Total höftledsplastik – patientrelaterat utfall mätt med EQ-5D (A:30) Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige har sedan tidigare alltid registrerat alla omoperationer och resultat från utbytesoperationer. Sedan 2002 har man också arbetat för att inkludera patientrelaterad utvärdering till registerresultaten. Inom höftledsplastikregistret byggs nu upp en nationell registrering med standardiserad uppföljning av alla patienter opererade med primär total höftledsplastik. Man använder bland annat instrumentet EQ-5D, som ger ett totalvärde för hälsorelaterad livskvalitet i ett index. EQ-5Dindex är ett viktat totalvärde för hälsa med lägsta värde på -0,594 och bästa på 1,0. Det patientrelaterade utfallet med tillfredsställelse, smärtlindring och hälsovinst (vunnet värde för EQ-5D-index) är en viktig variabel för patientgruppen, som opereras med just smärta och låg livskvalitet som indikation för operation. Alla patienter besvarar ett preoperativt formulär med tio frågor. Samma formulär med en kompletterande fråga om tillfredsställelse skickas till patienten efter ett år. Proceduren upprepas efter sex och tio år, då också röntgen utförs. För närvarande deltar 52 av 79 berörda sjukhus i denna rapportering. Åtta väntar på anslutning och målet är att nå full rikstäckning inom kort. För en grupp på sju landsting kan resultaten redovisas för åren 2002 till och med 2005. I diagram A:30 redovisas skillnad i hälsorelaterad livskvalitet, EQ-5D vid uppföljning efter 1 år, dock utan något egentligt syfte att 70

Örebro (0,43) Jämtland (0,42) Norrbotten (0,41) Västerbotten (0,4) Skåne (0,38) Riket (0,37) Västernorrland (0,37) Västra Götaland (0,35) Blekinge * Dalarna ** Gotland ** Gävleborg * Halland * Jönköping * Kalmar * Kronoberg * Stockholm *** Sörmland *** Uppsala *** Värmland ** Västmanland * Östergötland ** 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

Diagram A:30. Total höftledsplastik – patientskattat resultat av operation. Förbättring enligt EQ-5D-index vid uppföljning efter 1 år baserat på operationer utförda 2002-2005. *) **) ***)

Anslutna men har ännu inga 1-årsresultat att redovisa. Ej anslutna. Stockholm: Danderyd och SöS anslutna. Sörmland: Eskilstuna och Katrineholm anslutna. Uppsala: Ska ansluta sig 2006.

Källa: Nationalregistret för Höftledsplastiker i Sverige.

jämföra utfallen per landsting. Syftet är istället att lyfta fram möjligheten att använda av patienten skattade resultat i redovisningar av detta slag. Diagrammet återger differensen i värde enligt EQ-5D-index, således den ökning av den hälsorelaterade livskvaliteten som uppmättes ett år efter operationen, jämfört med tillståndet innan.

Höftfraktur – återkomst till ursprungligt boende (A:31) De höftfrakturdrabbade är en stor och åldrig patientgrupp. Inom registret Riks-Höft samlas årligen en rad uppgifter om denna patientgrupp. Resultat återges här för flertalet landsting. Uppgifterna är sjukhusdata som aggregerats till landstingsnivå, ej befolkningsdata, men detta saknar praktisk betydelse. Någon formell redovisning av registrets täckningsgrad per landsting görs inte. En tidigare jämförelse med antalet höftfrakturpatienter i Social-

Västerbotten (68) Östergötland (65) Gävleborg (61) Jämtland (59) Västernorrland (58) Kronoberg (56) Riket (53) Örebro (52) Halland (52) Blekinge (52) Skåne (50) Kalmar (50) Västra Götaland (48) Gotland (42) Värmland (41) Stockholm (38) Jönköping (32) Norrbotten Dalarna Sörmland Uppsala Västmanland 0

Procent

Diagram A:31. Andel patienter med höftfraktur som skrivs ut till ursprungligt boende efter sjukhusvistelse, 2004. Procent. Källa: Riks-Höft. Stockholm avser 2003.

styrelsens patientregister, tydde på att registret innehöll cirka 80 procent av alla patienter med höftfraktur. De medverkande sjukhusen har god täckningsgrad avseende sina patientfall, men alla sjukhus/kliniker medverkar inte. Uppgifterna nedan avser 2004, utom för Stockholm, där 2003 års uppgifter används. Ett kvalitetsmått på sjukvårdsinsatsen är hur stor andel av patienterna som kan återvända till sitt ursprungliga boende efter operation och sjukhusvistelse. Ett återvändande tyder på att patientens funktionsförmåga återställts eller i varje fall inte försämras så kraftigt, att en ny boendeform (med mera omsorg) behövdes. En hög andel är därför önskvärd. Andelen patienter som skrivs ut till ursprungligt boende från akutsjukhuset återges i diagram A:31. För riket är andelen 53 procent. Jönköping och en grupp om ytterligare tre landsting redovisar andelar på som högst drygt 40 procent, medan Västerbotten och Östergötland har högst andelar. Det finns för riket inga påtagliga skillnader mellan män och kvinnor. I ett underlag från registret anges att det finns ett samband mellan medelvårdtid och andelen utskrivna till ursprungligt boende. Kortare medelvårdtider förefaller resultera i lägre andel utskrivna till ursprung och vice versa.

Väntetiden till operation vid höftfraktur (A:32) Höftfraktur är ett akut sjukdomstillstånd. Alla patienter förs till akutsjukhus och opereras, även om valet av operationstyp varierar. Själva frakturen är inte akut livshotande, vilket gör att det kan uppkomma en väntetid inför operation. Tidsutdräkten mellan ankomst till sjukhus och start för operation är ett internationellt sett vanligt förekommande kvalitetsmått. Fördröjning av denna tid leder vanligen till ett längre mobiliseringsförlopp för patienterna. Risken för trycksår, infektioner och andra komplikationer ökar. I Riks-Höft mäts väntetiden som medelväntetid i dygn för alla frakturpatienter. Ur diagram A:32 kan utläsas att rikets medelväntetid var 1,2 dygn. En grupp landsting har medelväntetiden 0,9, medan tre landsting har en väntetid på 1,4–1,5 dygn. För landsting utan stapel kan inga värden rapporteras. Medelväntetiden från ankomst till akutmottagning till start för operation skall i Riks-Höft framgent mätas i timmar, vilket kommer att medge mer nyansrika beskrivningar och analyser av väntetider och vårdförlopp, jämfört med dagens dygnbaserade mätmetod.

Västerbotten (0,9) Örebro (0,9) Gotland (0,9) Kalmar (0,9) Jönköping (0,9) Västernorrland (1,0) Halland (1,0) Blekinge (1,0) Östergötland (1,1) Riket (1,2) Gävleborg (1,2) Skåne (1,2) Jämtland (1,3) Västra Götaland (1,3) Stockholm (1,4) Värmland (1,4) Kronoberg (1,5) Dalarna Norrbotten Sörmland Uppsala Västmanland 0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

Dygn

Diagram A:32. Höftfrakturpatienters väntetid till operation efter inskrivning vid sjukhus, 2004. Medelväntetid i dygn. Källa: Riks-Höft. Stockholm avser 2003.

Annan behandling Ljumskbråck – omoperationer inom fem år (A:33) Operation för ljumskbråck är den vanligaste allmänkirurgiska operationen i Sverige. Årligen utförs i landet knappt 20 000 ingrepp. En lyckad bråckoperation är en okomplicerad åtgärd med cirka 1 veckas arbetsfrånvaro, följd av besvärsfrihet. Operationer för ljumskbråck kan emellertid också leda till återfall av bråck och svåra kroniska smärttillstånd. Återfallsbråck drabbade tidigare uppemot 20 procent av alla opererade patienter. Dagens operationsmetoder och material har medfört en stark minskning av frekvensen återfallsbråck, men förekomsten av omoperation är fortsatt en viktig kvalitetsindikator för ljumsbråckskirurgi. Här redovisas hur ofta omoperationer sker i de olika landstingen, mätt som förnyad operation för ett bråck i samma ljumske inom fem år efter en bråckoperation. Uppgifter om detta samlas i Svenskt Bråckregister. Täckningsgraden i registret är nu mycket god. Ungefär 95 procent av alla rikets operationer registreras. Jämförelsen baseras på data från registret till och med år 2004, inkluderande över 100 000 bråckoperationer. För

Västmanland (0,6) Blekinge (1,3) Uppsala (1,4) Örebro (1,8) Kronoberg (2,3) Värmland (2,6) Dalarna (2,7) Sörmland (2,7) Jönköping (2,7) Jämtland (2,9) Riket (3,3) Norrbotten (3,3) Västerbotten (3,5) Stockholm (3,7) Skåne (3,7) Östergötland (3,8) Västra Götaland (4,2) Kalmar (4,4) Gävleborg (4,7) Halland (5,1) Gotland Västernorrland 0

Procent

Diagram A:33. Ljumskbråck – andel omopererade inom fem år, 1992–2005. Procent. Källa: Svenskt Bråckregister.

två landsting redovisas inga resultat, beroende på att klinikerna där varit anslutna till registret alltför kort tid. Diagram A:33 visar att det är påtagliga skillnader mellan landstingen. Den lägsta andelen omoperationer efter fem år har Västmanland med 0,6 procent, medan Hallands andel på 5,1 procent är över åtta gånger större. Genomsnittet för hela riket är 3,3 procent. För samtliga registrerade bråck under perioden 1992 – 2005 var andelen omopererade något lägre än för föregående år, vilket antyder att svensk bråckkirurgi blir säkrare. Skillnaderna mellan landsting och kliniker visar att det fortfarande finns en väsentlig förbättringspotential inom svensk ljumskbråckskirurgi.

Synskärpa vid kataraktoperation (A:34) Varje år utförs i Sverige något under 80 000 kataraktoperationer, vid sjukdomen grå starr. Väsentliga förbättringar av synförmågan nås för en stor del av patienterna. Sedan flera år registreras i det Nationella Kataraktregistret en rad uppgifter om dessa operationer och deras resultat för patienterna. Registret har mycket god täckningsgrad. En uppgift som registreras är vilken synskärpa patienterna hade vid tidpunkten för operationen. Det är ett mått på tillgänglighet till kataraktoperation i de olika landstingen. Om en stor andel av befolkningen under flera år opereras, ser de opererade patienterna förhållandevis bättre. Fler operationer av så kallade andra-ögon bidrar också till bättre siffror. Det mått som redovisas i diagram A:34 anger andelen av alla opererade patienter som hade en synskärpa som var lägre än 0,5 dioptrier på det bästa ögat. Uppgifterna avser 2005 års kataraktoperationer. Män och kvinnor särredovisas. Uppgifterna per landsting är baserade på klinikernas ”landstingstillhörighet”, utan hänsyn tagen till patientens hemort. Detta påverkar sannolikt inte resultatet, då patienter som opereras i annat landsting är jämförelsevis få. Placering högt i diagrammet anger att tillgängligheten är god, då de opererade patienterna har bättre seende (mindre synfel) på sitt bästa öga. Blekinge, Stockholm, Värmland och Jönköping har högst tillgänglighet. Det motsatta gäller framförallt för Östergötland och Gävleborg, vars patienter har sämre syn vid tidpunkten för operation. För männen är relationerna mellan landsting snarlika, med samma landsting överst respektive underst i diagrammen. Men det finns skillnader att notera. Sörmland har en betydligt högre placering i landstingsjämförelsen för män än för kvinnor. Generellt gäller att kvinnor har en sämre syn när de opereras än vad män har. Störst skillnader mellan män och kvinnor är det i Västmanland, Sörmland, Örebro och Jämtland. I fyra landsting hade kvinnor 2005 lika god eller bättre syn vid operationstid-

Kvinnor Blekinge (14,8) Stockholm (20,6) Värmland (21,5) Jönköping (21,5) Kronoberg (22,2) Halland (22,6) Gotland (23,1) Uppsala (23,6) Norrbotten (24,1) Västerbotten (24,3) Västra Götaland (25,1) Riket (25,1) Västernorrland (25,5) Sörmland (25,9) Kalmar (27,4) Skåne (28,3) Örebro (29,5) Västmanland (30,1) Jämtland (31,0) Dalarna (32,5) Östergötland (37,3) Gävleborg (38,7) 0

Procent

Män Blekinge (16,9) Stockholm (18,9) Värmland (19,8) Halland (20,7) Sörmland (20,9) Norrbotten (21,2) Jönköping (21,5) Västerbotten (21,6) Västra Götaland (21,8) Gotland (22,8) Riket (22,8) Västmanland (23,3) Västernorrland (23,8) Kronoberg (23,8) Uppsala (24,0) Kalmar (25,1) Örebro (25,3) Jämtland (26,7) Skåne (26,8) Dalarna (27,5) Östergötland (33,6) Gävleborg (36,6) 0

Diagram A:34. Kataraktoperation – andel med synskärpa under 0,5 på bästa ögat, 2005. Kvinnor och män. Procent. Källa: Nationella Kataraktregistret.

punkten än vad männen hade, nämligen i Blekinge, Uppsala, Kronoberg och Jönköping. Skillnaderna mellan landstingen har varit ungefär lika stora under en längre följd av år. Enskilda landsting har dock rört sig upp eller ned i jämförelse med andra, troligen som en följd av förändringar i operationskapaciteten. Som en del i arbetet med vårdgarantin har gemensamma indikationer utarbetats för när kataraktoperation bör utföras. Senare uppföljningar får utvisa om detta får till effekt att skillnaderna mellan landstingen minskar.

Prostatacancer – andel patienter som får kurativt syftande behandling (A:35) Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige. Årligen upptäcks över 9 000 fall. Antalet nyupptäckta fall har de senaste åren ökat med 10 procent. Uppskattningsvis lever knappt 50 000 män med sjukdomen. Här redovisas andelen patienter med lokaliserad prostatacancer, ålder högst 65 år, som får kurativt syftande behandling. Indikatorn är föreslagen från Nationella Prostatacancerregistret. Data kommer från registret och avser 2004. Registrets täckningsgrad är i det närmaste hundraprocentig.

Jämtland (93,1) Kalmar (93,1) Gotland (90,9) Skåne (90,5) Gävleborg (88,9) Kronoberg (88,9) Örebro (88,1) Halland (84,2) Västernorrland (84,1) Värmland (83,8) Västerbotten (83,6) Dalarna (83,1) Stockholm (83,1) Riket (82,1) Norrbotten (81,8) Blekinge (81,6) Sörmland (77,6) Västra Götaland (75,9) Västmanland (75,4) Jönköping (75,4) Uppsala (73,0) Östergötland (65,9) 0

100

Procent

Diagram A:35. Andel patienter med lokaliserad prostatacancer som fått kurativt syftande behandling, 2004. Avser män 65 år och yngre. Procent. Källa: Nationella Prostatacancerregistret.

För patienter yngre än 65 år med lokaliserad prostatacancer, har man kunnat visa att operation sänker dödligheten i sjukdomen och också sänker den totala dödligheten. Risken för spridning av sjukdomen är också signifikant sänkt efter operation. Operation och strålbehandling anses likvärdiga i effekt, även om det inte finns jämförande undersökningar. Detta innebär att en hög andel av patienterna som är yngre än 65 år bör erbjudas kurativt syftande behandling. På grund av de negativa effekterna av de kurativa behandlingsmetoderna är det dock en del patienter som väljer att inte genomgå behandlingen. Det finns dessutom en del män som har andra svåra sjukdomar och där det inte blir aktuellt med kurativ behandling. När kunskapen om behandlingsmetodernas effekt slagit igenom, erbjuds fler patienter kurativa behandlingsinsatser. En bedömning är att det kan vara optimalt att andelen kurativt behandlade patienter uppgår till drygt 80 procent eller däromkring. I diagram A:35 återges andelen kurativt behandlade patienter per landsting. För riket är andelen drygt 82 procent. Antalet patienter som fått kurativ behandling är 1747. Variationen mellan landstingen är stor, med andelar kring 70 procent i en grupp av landsting (Östergötland och Uppsala, till exempel) och andelar på runt 90 procent i andra, som Jämtland, Kalmar, Gotland och Skåne. De senaste åren har, enligt Nationella prostatacancerregistret, andelen patienter som får kurativ behandling ökat.

Referenser

1. Dödsorsaker 2003, Sveriges officiella statistik, Dödsorsaker 2005:7, Socialstyrelsen 2005. 2. Berrino F, Capocaccia R, Coleman MP, Estéve J, Gatta G, Hakulinen T, Micheli A, Sant M, Verdecchia A, editors. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE-3 study. Ann Oncol 2003;14(Suppl 5):v1–v155. (http://www.eurocare.it/). 3. Rehnqvist N, Rosén M, Karlberg I. Socialstyrelsen om mammografiscreening: Analys av dödligheten kräver helt annan metodik. Läkartidningen 1999;96:1050-1. 4. Rosén M, Stenbeck M. Mammografidebatten – Socialstyrelsen svarar Sjönell och Ståhle: Entydiga resultat i förväntad riktning . Läkartidningen 2000;97:859-60. 5. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitetet hos äldre – Socialstyrelsens förslag. 2003-110-20. http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/1578/2003-110-20.htm. 6. Sveriges kommuner och landsting. Läkemedel i förändring. 2005;29:7. http://kikaren.skl.se/artikel.asp?C=3272&A=17958.

7. Olsson J, Bernsten C, Carlsten A, Schmidt I, Fastbom J. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. KÄLLA-Projektet. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Socialstyrelsen 2004; 2004131-24. http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/8502/2004-131-24.htm. 8. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. 2000:8. Socialstyrelsen, 2001. 9. Pakkananen M, Lindblom B, Otterblad_Olausson P, Rosén M, Stora skillnader i förlossningsvårdens resultat. Läkartidningen 2004;101:2-6. 10. Uppnående av behandlingsmål och processmått för diabetesvården i Nationella Diabetesregistret. En jämförelse mellan landsting i Sverige år 2005. Nationella Diabetesregistret 2005. Se även www.ndr.nu. 11. Folkhälsorapport 2001, Stockholm: Socialstyrelsen; 2001:369. 12. Köster M, Andersson J, Carling K, Rosén M, Dödlighet efter hjärtinfarkt har minskat i nästan alla landsting under 1990-talet. Läkartidningen 2003;100:2838-44.

B Patienterfarenheter Indikatorgruppen Patienterfarenheter avser patient- och befolkningsuppfattningar om hälso- och sjukvården och sjukvårdsinsatsen på ett övergripande plan, men däremot inte av patienter skattade eller upplevda resultat/hälsoeffekter av en specifik behandling. De återfinns istället inom indikatorgruppen Medicinska resultat. Två sådana indikatorer har tidigare redovisats, nämligen patientskattade effekter efter höftledsoperation samt vardaglig funktionsförmåga för strokepatienter. Här redovisas framförallt indikatorer baserade på enkätresultat från patienter och befolkning i allmänhet. Måtten avser till exempel patienters sammanfattande bedömning av de vårdkontakter man haft med primärvård och mottagningar vid sjukhus. Även patientvärdering av väntetiden redovisas. Dessa indikatorer speglar de erfarenheter patienter faktiskt haft. Andra indikatorer belyser vidare frågeställningar, som befolkningens förtroende för både vården i primärvården och vid sjukhusen. En indikator avser frågan i vilken mån befolkningen anser sig ha tillgång till den vård man behöver. Dessa båda indikatorer speglar inte nödvändigtvis i vilken mån sjukvården lyckas väl eller mindre väl i sina patientkontakter, men bedömdes ha ett så stort allmänt intresse att de borde redovisas här. Källan är i dessa fall Vårdbarometern, med data hämtade från hela året 2005. Totalt omfattade 2005 års datainsamling telefonintervjuer med cirka 33 000 slumpvis utvalda individer. Alla landsting utom tre – Örebro, Jämtland och Gotland – deltog under 2005. Örebro och Jämtland är med från och med 2006. Vårdbarometern innehåller ett stort antal frågor och ger goda möjligheter till fördjupningar, framförallt på riksnivå, där det statistiska underlaget är gott. En fördjupad rapportering från Vårdbarometern är inom SKL planerad under 2006. I denna rapport har vi valt ut några av de mest generella frågorna i enkäten. Utöver övergripande uppgifter från Vårdbarometern redovisas hur patienter som haft stroke uppfattade dels vården på sjukhuset, dels den rehabilitering man fick efter akutfasen. Källan är kvalitetsregistret RiksStroke och avser uppföljningen av 2004 års strokepatienter. I många andra länder, bland annat i Danmark, finns mera omfattande, nationella patientenkäter. Diskussion pågår om etablerandet av en sådan även i Sverige. I flera landsting och regioner strävar man efter att etablera gemensamma patientenkäter inom respektive landsting.

Tillgång till sjukvård och förtroende (B:1, B:2, B:3) I diagram B:1 redovisas befolkningens uppfattning om den egna tillgången till vård, oavsett om man nyligen haft kontakt med sjukvården eller ej. Andelen som helt eller delvis instämmer med påståendet att ”Jag har tillgång till den vård jag behöver” är för riket 73 procent. Innebörden av att över 25 procent av befolkningen inte tycker sig kunna instämma i påståendet är inte lätt att tolka. Är det en spegling av egna erfarenheter från vårdkontakter eller orsakat av den lokala eller nationella samhällsdebatten om hälso- och sjukvården? För åren 2003 respektive 2004 var resultatet på riksnivå 69 respektive 70 procents instämmande svar; således är andelen instämmanden stabil eller svagt stigande. Variationen mellan landsting är vare sig påtagligt stor eller försumbar. I en grupp om fyra landsting – Blekinge, Kalmar, Halland och Jönköping – ger cirka 80 procent av de tillfrågade instämmande svar. Detta medan ungefär 70 procent av de tillfrågade i de fyra landstingen Gävleborg, Sörmland, Västra Götaland och Västmanland instämmer. Även de två följande diagrammen redovisar befolkningens, inte patienters, uppfattningar. Frågan rör vilket förtroende man på det hela taget har Blekinge (80) Kalmar (80) Halland (79) Jönköping (79) Västerbotten (76) Kronoberg (75) Uppsala (75) Värmland (75) Västernorrland (75) Norrbotten (73) Riket (73) Stockholm (73) Dalarna (72) Skåne (72) Östergötland (72) Västmanland (70) Sörmland (69) Västra Götaland (69) Gävleborg (68) Gotland Jämtland Örebro 0

Procent

Diagram B:1. ”Jag har tillgång till den vård jag behöver”. Andel som instämmer helt eller delvis, 2005. Procent. Källa: Vårdbarometern.

Kalmar (63) Halland (60) Jönköping (57) Blekinge (56) Västernorrland (55) Västmanland (55) Östergötland (55) Värmland (54) Norrbotten (53) Uppsala (53) Dalarna (52) Gävleborg (52) Riket (52) Sörmland (52) Västerbotten (52) Skåne (51) Västra Götaland (50) Kronoberg (49) Stockholm (49) Gotland Jämtland Örebro 0

Procent

Diagram B:2. Andel som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid vid vårdcentral (motsv.), 2005. Procent. Källa: Vårdbarometern.

för vård och behandling vid å ena sidan vårdcentraler (inkluderar även hälsocentraler och husläkarmottagningar) och å den andra sidan vården vid sjukhus. I diagram B:2 redovisas förtroendet för primärvården. Andelen i riket som säger sig ha mycket eller ganska stort förtroende är 52 procent. Andelen som omvänt har ganska eller mycket litet förtroende för primärvården (redovisas ej) varierar mellan landstingen, från Hallands 9 procent till Stockholms 17 procent. Variationen mellan landstingen är måttlig, om man undantar landstingen i botten respektive i toppen. Noteras kan att de tre stora landstingen med storstadsområden ligger lågt och drar ned rikssnittet. Men även Kronoberg, som är ett mindre landsting, ligger lågt. De fyra landsting som låg i topp avseende frågan om ”tillgång till den vård man behöver”, ligger i toppen även vad avser förtroende för primärvården, nämligen Halland, Kalmar, Jönköping och Blekinge. När samma fråga om förtroende ställdes avseende vård och behandling vid sjukhus, blev resultatet dels generellt sett mera positivt, dels var det en något större spridning mellan landstingen. Resultatet redovisas i diagram B:3.

Jönköping (75) Kalmar (71) Västerbotten (71) Kronoberg (70) Östergötland (70) Blekinge (69) Dalarna (69) Halland (69) Uppsala (69) Värmland (68) Västernorrland (68) Riket (67) Norrbotten (66) Skåne (66) Västra Götaland (66) Stockholm (65) Sörmland (62) Gävleborg (60) Västmanland (57) Gotland Jämtland Örebro 0

Procent

Diagram B:3. Andel som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid sjukhus, 2005. Procent. Källa: Vårdbarometern.

I hela riket säger sig 67 procent av befolkningen ha stort eller mycket stort förtroende för sjukhusvården, vilket är 15 procentenheter högre än svaren vid motsvarande fråga avseende primärvården. Jönköping ligger i topp, följt av Västerbotten och Kalmar. I botten återfinns Västmanland, med närmare 20 procentenheters lägre resultat än Jönköpings.

Patienternas betyg på besöket (B:4, B:5) Nästföljande två diagram avser patienters sammanfattande betyg på besök i hälso- och sjukvården. En patient är, i Vårdbarometerns definition, en individ som antingen själv eller i egenskap av medföljande anhörig eller närstående, de senaste 12 månaderna genomfört besök vid vårdcentral (motsvarande) eller vid sjukhus. Diagram B:4 redovisar andelen patienter som var positiva till det senaste besöket vid vårdcentral (motsvarande). Att vara positiv innebär att man gav de sammanfattande betygen 4 eller 5, i en femgradig skala. Samma fyra landsting som låg i topp i frågan om förtroende för primärvården, återfinns i toppen. För Västmanland redovisas ett lågt värde, men annars är spridningen mellan landstingen måttlig.

Blekinge (84) Jönköping (84) Kalmar (83) Halland (82) Sörmland (80) Uppsala (80) Östergötland (80) Dalarna (79) Gävleborg (79) Riket (79) Västerbotten (79) Skåne (79) Västra Götaland (79) Norrbotten (78) Kronoberg (77) Stockholm (77) Värmland (77) Västernorrland (75) Västmanland (70) Gotland Jämtland Örebro 0

100

Procent

Diagram B:4. Sammanfattande betyg på besöket vid vårdcentral (motsv.). Andel positiva (angav 4 eller 5), 2005. Procent. Källa: Vårdbarometern.

En uppenbar observation är att patienternas sammanfattande betyg på besöket är mera positivt, än vad befolkningens allmänna förtroende för primärvården var högt. På riksnivå är skillnaden i ”positiva” svar hela 27 procentenheter. 79 procent av patienterna gav positiva betyg, medan bara 52 procent av befolkningen hade ganska eller mycket stort förtroende för primärvården. Skillnaden mellan befolknings- och patientuppfattningar är ett känt fenomen, men förtjänar att lyftas fram. I diagram B:5 redovisas svaren avseende sammanfattandet betyg på det senaste besöket vid mottagning eller klinik vid sjukhus. Patienter som besökt akutmottagning vid sjukhus ingår ej. Patienterna är som helhet påtagligt positiva i sitt sammanfattande betyg, med på riksnivå 84 procent positiva patienter. Spridningen mellan landstingen är mycket måttlig. Även för de tre landstingen i botten är andelen positiva patienter höga; mellan 77 och 81 procent av patienterna gav betyget 4 eller 5 som sitt sammanfattande betyg. Generellt gäller att de patienter som besökt ett sjukhus, är i högre grad positiva, jämfört med de patienter som besökt en vårdcentral. På riksnivå är andelen positiva efter sjukhusbesök 84 procent, medan motsvarande tal

Dalarna (88) Värmland (88) Jönköping (87) Uppsala (86) Halland (85) Kalmar (84) Kronoberg (84) Norrbotten (84) Riket (84) Skåne (84) Västra Götaland (84) Östergötland (84) Blekinge (83) Stockholm (83) Västerbotten (83) Västmanland (83) Sörmland (81) Gävleborg (79) Västernorrland (77) Gotland Jämtland Örebro 0

100

Procent

Diagram B:5. Sammanfattande betyg på besöket – mottagning/klinik vid sjukhus. Andel positiva (angav 4 eller 5), 2005. Procent. Källa: Vårdbarometern.

för primärvården är 79 procent. Skillnaden på fem procentenheter är dock måttlig, särskilt om man jämför den mycket större skillnad i förtroende som befolkningen hade för sjukhus respektive primärvård, 15 procentenheter.

Telefontillgänglighet och rimliga väntetider (B:6, B:7) En aspekt på tillgänglighet är den telefontillgänglighet som patienterna tycker sig ha. En fråga i Vårdbarometern vänder sig till de patienter som besökt vårdcentral, och som ringde vårdcentralen innan besöket. I diagram B6 redovisas andelen av dessa patienter som menade att det var lätt eller mycket lätt att komma fram till vårdcentralen per telefon. För riket som helhet är andelen 60 procent. Variationerna mellan landstingen är stora. Mellan Norrbotten, Kalmar och Halland i toppen och Skåne och Värmland i botten, är avståndet 20– 30 procentenheter. Både Skåne och Värmland har därtill en påtagligt hög andel patienter, 31 respektive 39 procent, som anger att det var svårt eller mycket svårt att komma fram (redovisas ej). Av den stora spridningen att döma, förefaller det finnas ett utrymme för landstingen att hämta erfarenheter av varandra.

Norrbotten (76) Kalmar (74) Halland (72) Sörmland (66) Östergötland (66) Kronoberg (64) Stockholm (64) Blekinge (63) Västerbotten (61) Västra Götaland (61) Riket (60) Uppsala (60) Dalarna (57) Gävleborg (57) Jönköping (57) Västernorrland (51) Västmanland (51) Skåne (48) Värmland (46) Gotland Jämtland Örebro 0

Procent

Diagram B:6. Andel som anser att det var lätt eller mycket lätt att komma fram per telefon till vårdcentral (motsv.), 2005. Procent. Källa: Vårdbarometern.

En anslutande fråga om patienternas uppfattning om primärvårdens tillgänglighet, är om man anser att den väntetid man hade till sitt besök var rimlig. Andelen som svarade jakande i de olika landstingen redovisas i diagram B:7. Det bör påpekas att svaren inte bara avspeglar den faktiska väntetid som patienternas hade, och som redovisas under avsnittet Tillgänglighet i denna rapport. Även patienternas förväntningar och krav på sjukvårdens tillgänglighet spelar roll; dessa kan också variera mellan landstingen. För hela riket menade 77 procent av patienterna att väntetiden var rimlig. Detta är en klart större andel positiva svar, jämfört med svaren på den näraliggande frågan om telefontillgängligheten ovan. Spridningen mellan landstingen är förhållandevis stor mellan de tre i med lägsta värdena och de tre med de högsta värdena, 13 till 15 procentenheter. Både Skåne och Värmland hamnar i botten, liksom man gjorde i frågan om telefontillgänglighet. Kalmar och Halland har goda resultat även i denna enkätfråga.

Blekinge (87) Halland (86) Kalmar (86) Jönköping (83) Västerbotten (82) Norrbotten (79) Uppsala (79) Dalarna (78) Västernorrland (78) Riket (77) Kronoberg (76) Stockholm (76) Västra Götaland (76) Sörmland (75) Västmanland (75) Östergötland (75) Gävleborg (73) Skåne (73) Värmland (72) Gotland Jämtland Örebro 0

100

Procent

Diagram B:7. Andel som anser att väntetiden var rimlig vid besök på vårdcentral (motsv.), 2005. Procent. Källa: Vårdbarometern.

Strokepatienter om sjukhusvård och rehabilitering (B:8, B:9) Som en del i uppföljningen av strokevården har man i kvalitetsregistret Riks-Stroke en enkät som riktas till patienter och deras anhöriga om hur man ser på den vård man fått. Frågorna är flera än de två vi här redovisar, och avser till exempel även patientens värdering av informationen från läkare och sköterskor vid vistelse vid sjukhus, och om man fått hjälp och stöd efter sjukhusvistelsen. En fylligare redovisning sker i Riks-Strokes årliga analyserande rapport. De svar vi här redovisas avser uppföljningen tre månader efter insjuknandet, för 2004. Alla strokepatienters vård rapporteras inte till RiksStroke. Denna varierande täckningsgrad är tidigare kommenterad under området Medicinska resultat. Det finns även ett bortfall i tremånadersuppföljningen; den görs inte för alla patienter vars vård rapporterats till registret. Svarsfrekvensen i enkätundersökningen är som helhet god, 90 procent, men med variationer mellan landsting. Se vidare Bilaga 3 om täckningsgrad och bortfall i Riks-Stroke 2004. Den första frågan avser hur nöjda patienterna är med vården vid sjukhus. Svaren för män och kvinnor redovisas separat i diagram B:8. 94 pro-

Kvinnor Kronoberg (100) Värmland (98) Blekinge (97) Gotland (96) Västerbotten (96) Örebro (96) Dalarna (94) Halland (94) Gävleborg (94) Norrbotten (94) Västernorrland (93) Västra Götaland (93) Riket (92) Kalmar (91) Stockholm (91) Skåne (90) Uppsala (90) Östergötland (90) Sörmland (89) Västmanland (89) Jönköping (88) Jämtland (74) 0

100

Procent

100

Procent

Män Gotland (100) Dalarna (98) Kronoberg (98) Kalmar (96) Värmland (96) Örebro (96) Norrbotten (95) Västerbotten (95) Västernorrland (95) Västra Götaland (95) Östergötland (95) Blekinge (94) Halland (94) Riket (94) Stockholm (94) Västmanland (94) Jönköping (92) Skåne (92) Uppsala (92) Sörmland (90) Gävleborg (87) Jämtland (78) 0

Diagram B:8. Andel strokepatienter som var nöjda med vården vid sjukhuset, 2004. Kvinnor och män. Procent. Källa: Riks-Stroke.

cent av dem som svarat är nöjda eller mycket nöjda. Kvinnorna är något mindre nöjda, med 92 procents positiva svar. Allmän sett är svaren således klart positiva, men svarsfrekvensen på 60 procent kan spela in; det finns risk att de som svarar kan vara mera positiva än de som inte svarar. Både för män och kvinnor ligger Gotland och Kronoberg en hög andel positiva svar, men har bristande täckningsgrad och högt bortfall i tremånadersuppföljningen. Värmland och Dalarna har för både män och kvinnor goda resultat och relativt sett god kvalitet i data. Jämtland, Sörmland och Jönköping har låga andelar positiva svar för både män och kvinnor, och även god täckningsgrad. Jämtland utmärker sig dock med låga resultat, för både män och kvinnor. Bortsett från Jämtland är variationen mellan landstingen måttlig. Det finns heller inte för de enskilda landstingen några dramatiskt stora skillnader mellan mäns och kvinnors uppfattning, givet osäkerheten i data. Det skiljer dock fem procentenheters utfall för Östergötland, Kalmar och Västmanland, och sju procentenheter för Gävleborg. I det senare fallet är det kvinnorna som är de nöjdare, medan det omvända gäller för de övriga landstingen. Den andra frågan avser hur nöjda patienterna är med rehabiliteringen. I strokevården är rehabilitering ett viktigt inslag, både vid sjukhuset i den tidigare delen av vårdförloppet, och senare, efter utskrivning från sjukhuset. Denna indikator är intressant också därför att den kan spegla samverkan mellan olika huvudmän, vårdgivare och yrkesgrupper. Många aktörer är inblandade i strokevården. Resultatet redovisas i diagram B:9. En första observation är att patienterna, både män och kvinnor är mindre nöjda med rehabiliteringen än med sjukhusvården. Spridningen mellan landstingen är generellt sett större än avseende sjukhusvården. Blekinge utmärker sig med mycket nöjda strokepatienter, både män och kvinnor. Även Norrbotten och Västra Götaland, där framförallt männen, är nöjda med rehabiliteringen. För Jämtland, Gotland, Uppsala och Stockholm redovisas låga resultat, med ett betydande avstånd till Blekinge. Gotlands män var mycket nöjda med vården vid sjukhuset, men i påtagligt lägre grad nöjda med rehabiliteringen. Kvinnorna på Gotland är jämfört med männen betydligt mera nöjda med den rehabilitering man fick, vilket förefaller intresseväckande. Men, Gotland är litet och patienterna få. Statistisk slump kan starkt påverka resultatet, när man bara studerar ett års enkätsvar. Viktiga observationer är att patienternas generellt sett är mindre nöjda med rehabiliteringen än med vården vid sjukhus, likaså att männen är mera nöjda med rehabiliteringen än vad kvinnorna är. Svaret kan avse både den rehabilitering som sker vid sjukhuset och den som sker utanför

Kvinnor Blekinge (90) Gotland (84) Gävleborg (84) Örebro (83) Norrbotten (82) Kronoberg (81) Västra Götaland (79) Skåne (78) Västerbotten (78) Jönköping (77) Kalmar (77) Värmland (77) Östergötland (76) Riket (75) Västernorrland (75) Dalarna (72) Halland (72) Uppsala (69) Stockholm (68) Västmanland (68) Sörmland (62) Jämtland (58) 0

100

Procent

100

Procent

Män Blekinge (90) Västra Götaland (85) Kronoberg (83) Norrbotten (83) Västerbotten (82) Skåne (80) Värmland (80) Örebro (80) Jönköping (79) Dalarna (78) Sörmland (78) Riket (77) Halland (76) Västernorrland (76) Kalmar (74) Västmanland (74) Stockholm (72) Uppsala (71) Östergötland (71) Gävleborg (70) Gotland (62) Jämtland (50) 0

Diagram B:9. Andel strokepatienter som är nöjda med rehabiliteringen, 2004. Kvinnor och män. Procent. Källa: Riks-Stroke.

sjukhus, efter utskrivning. Det finns ett utrymme för förbättringar, vilket resultatet för Blekinge tyder på – om detta landstings goda resultat fås år efter år, och inte är en tillfällighet.

C Tillgänglighet Indikatorområdet Tillgänglighet avser tidsrelaterad tillgänglighet, som väntetider. På detta område finns, till skillnad från de flesta övriga områden en tydlig nationell policy med tidssatta mål. Sedan november 2005 gäller en utvidgad vårdgaranti. Utvidgningen innebär att besök och behandling hos specialist skall inledas inom 90 dagar från taget beslut. Garantin gäller all planerad vård. Det är viktigt att peka på att denna rapport inte utgör den formella uppföljningen av vårdgarantins effekter. En sådan uppföljning görs istället löpande av Sveriges Kommuner och Landsting (1) och mera samlat i ett senare skede av Socialstyrelsen. Men vårdgarantin och dess uppföljning har dock påverkat indikatorvalet. Den nationella väntetidsdatabasen Väntetider i Vården innehåller en rad uppgifter om tillgänglighet och väntetider, även vid sidan av de mätetal som direkt har med vårdgarantin att göra. Några av dessa vore i princip intressanta att redovisa i denna rapport, men data för våren 2006 är för närvarande under inrapportering och analys. Eftersom vårdgarantin, och det projekt som förberett införandet av den, har påverkat såväl rutiner för väntande, hanteringen av väntelistor/ planeringslistor, som registreringsbeteende och därmed svarsfrekvenser, avstod vi från att använda oss av äldre uppgifter än från våren 2006. Uppmärksamheten kring vårdgarantin och förekomsten av andra, aktuella uppföljningar av den, gör att kravet på att publicera färska data är stort. Dessa aspekter fick styra indikatorvalet i denna rapport. Indikatorerna är fyra och avser läget i mars 2006. Indikatorerna är valda för att ge en övergripande överblicksbild av tillgänglighetsläget i landstingen. Två indikatorer avser primärvårdens tillgänglighet. De övriga två avser den specialiserade sjukvården och redovisar uppgifter om antal som väntat längre än 90 dagar, dels till besök på mottagning, dels till behandling. Inga indikatorer om specifika behandlingar, specialiteter eller typer av mottagningar redovisas. Källan till uppgifter om tillgänglighet och väntetider är databasen Väntetider i Vården, som innehåller två delar, primärvård och den specialiserade vården. Även en del kvalitetsregister rapporterar väntetider, men inga sådana redovisas här. Nationellt följs idag med hjälp av den nationella databasen flertalet specialiteter för besök, vissa undersökningar och 23 behandlingar eller åtgärder. Uppgifter om det aktuella väntetidsläget

uppdateras löpande, uppgifter om antal väntande samt antal som väntat längre än 90 dagar uppdateras varje månad, och det faktiska resultatet uppföljt i efterhand en gång per tertial. Huvudsyftet med databasen och den tillhörande webbsidan är att informationen om väntetider skall vara till stöd och nytta för vårdprofession och vårdlotsar/-slussar, när man behöver hänvisa patienter vidare inom ramen för vårdgarantin. Landstingsledningar och förtroendevalda ska kunna använda detta underlag, både för jämförelser och för dialog med företrädare för verksamheterna. Patienter som vill utnyttja valmöjligheten att välja vårdgivare ska lätt finna tillgänglig information. Rapporteringen från landstingen har pågått sedan 2000-talets början. I samband med vårdgarantins införande har en förbättring av datakvalitet och svarsfrekvenser skett från flertalet av landstingen. Inom några landsting behöver fortsatt arbete bedrivas för att säkerställa teknik och rutiner för rapporteringen. I Bilaga 3 redovisas landstingens svarsfrekvenser.

Primärvårdens läkartillgänglighet (C:1, C:2) I vårdgarantin ingår att om kontakt med läkare behövs skall väntetiden vara högst sju dagar. Väntetider till allmänläkarbesök mäts två gånger per år, mars och oktober. Från och med 2006 genomförs mätningen under fem dagar i följd. Den omfattar samtliga vårdcentraler eller motsvarande. Uppgifterna rapporteras i ett webbaserat system som Sveriges Kommuner och Landsting tillhandahåller. Den senast genomförda mätningen avser perioden 27–31 mars 2006, då 950 vårdcentraler medverkade. Totalt rapporterades närmare 125 000 besök som omfattas av vårdgarantin. Läkarbesök för intyg eller för kontroll/uppföljning ingår inte. Svarsfrekvensen var på riksnivå över 91 procent. Lägst svarsfrekvens hade Västra Götaland och Skåne, båda med 84 procent. Sju landsting har 100 procents svarsfrekvens. Det fanns i mätningen i mars 2006 möjlighet att ta hänsyn till att vissa patienter kunde erbjudas läkarbesök inom sju dagar, men själva föredrog att få en tid vid ett senare tillfälle. Dessa patienter är exkluderade vid redovisningen. I diagram C:1 återges för varje landsting andelen patienter som under mätperioden fick besök hos allmänläkare inom sju dagar. För riket är andelen 87 procent. Bortsett från Halland med högst andel och gruppen Uppsala, Sörmland, Dalarna och Västerbotten med lägst andel, är variationen mellan landstingen måttlig. Det andra tillgänglighetsmåttet för primärvård, diagram C:2, anger andelen patienter som fick sitt läkarbesök samma tag som kontakt togs. Av alla patienter som omfattas av vårdgarantin, och som därmed har rätt till

Halland (95) Kronoberg (92) Gotland (91) Kalmar (91) Stockholm (91) Västra Götaland (90) Jönköping (89) Skåne (88) Riket (87) Östergötland (87) Västernorrland (86) Örebro (86) Värmland (86) Jämtland (85) Gävleborg (85) Blekinge (85) Norrbotten (84) Västmanland (83) Uppsala (79) Sörmland (77) Dalarna (75) Västerbotten (74) 0

100

Procent

Diagram C:1. Andel patienter som fick läkarbesök i primärvården inom 7 dagar, mars 2006. Procent. Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting. Halland (75) Skåne (72) Västra Götaland (70) Kronoberg (70) Stockholm (67) Östergötland (66) Riket (64) Värmland (63) Gävleborg (62) Jönköping (62) Västernorrland (61) Norrbotten (60) Kalmar (60) Sörmland (58) Örebro (57) Gotland (57) Jämtland (56) Blekinge (56) Uppsala (54) Västmanland (53) Västerbotten (52) Dalarna (51) 0

Procent

Diagram C:2. Andel patienter som fick läkarbesök i primärvård samma dag, mars 2006. Procent. Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting.

läkarbesök inom sju dagar, fick i själva verket en betydande del av dem sitt besök redan samma dag. För riket är andelen 64 procent. I en grupp om fyra landsting är andelen 70 procent eller högre; i Halland, Skåne, Västra Götaland och Kronoberg. Det finns en tydlig spridning mellan landstingen, men även i landstingen med lägsta andelarna, har minst 50 procent av patienterna fått läkarbesök samma dag.

Specialiserad vård – antalet patienter som väntat längre än 90 dagar (C:3, C:4) De två indikatorerna avseende specialiserad vård avser de patienter som väntat längre än 90 dagar på mottagningsbesök eller på behandling. Enbart de tretton mottagningsområden och det dryga tjugotal behandlingar som ingår i Väntetider i Vårdens uppföljning ingår. Utprovning av hörapparat är exkluderat, för att få ökad jämförbarhet mellan landstingen, eftersom det för närvarande finns metodproblem avseende registrering av denna ”behandling”. Kronoberg anger noll väntande, vilket beror på utebliven rapportering vid mättillfället i mars, som följd av tekniska problem. Det finns metodproblem att beakta. Ett sådant område är kriterier och

Västernorrland (151) Jönköping (180) Kalmar (248) Västmanland (446) Östergötland (487) Stockholm (499) Skåne (527) Värmland (539) Halland (551) Gotland (637) Västra Götaland (734) Riket (753) Uppsala (789) Örebro (864) Västerbotten (934) Jämtland (959) Blekinge (1144) Gävleborg (1479) Sörmland (1792) Dalarna (2482) Norrbotten (2844) Kronoberg 0

1000

2000

3000

Antal per 100 000 inv.

Diagram C:3. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar, per 100 000 invånare. Beräknat antal. Avser besök på mottagning, mars 2006. Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting.

medicinska indikationer för att en patient skall bli uppsatt på en väntelista/planeringslista. Rutiner för väntande patienter varierar mellan kliniker och mellan landsting. En rad kartläggningar har visat att många patienter som står på en väntelista inom hälso- och sjukvården inte längre är aktuella för någon åtgärd. Orsakerna är flera, men framförallt handlar det om att systematiska rutiner för handläggning och administration har saknats eller inte tillämpats i tillräckligt hög grad. Den ojämna svarsfrekvensen har även stor effekt på hur stort antal väntande ett landsting har, eftersom det är summor som rapporteras. Istället för att enbart använda rapporterade värden har vi därför beräknat antalet väntande per landsting, med hänsyn tagen till svarsfrekvensen. I diagram C:3 återges resultatet för mottagningar i landstingen: Det beräknade antalet patienter som väntat längre än 90 dagar, per 100 000 invånare. Variationerna är extremt stora för de fyra–fem landstingen med lägst respektive flesta antal väntande. Norrbotten, Dalarna och Sörmland skiljer sig från övriga på ett närmast orimligt vis. Men även för de övriga landstingen är variationen stor. Västerbotten anges ha nästa dubbelt så många väntande som Östergötland, fast inget av landstingen tillhör extremgrupperna. Det förefaller uppenbart att siffrorna rymmer mycket stor osäkerhet, i flera fall till och med är orimliga. De bör därmed inte övertolkas, utan snarast sporra till att säkerställa en bättre rapportering av data till väntetidsdatabasen. Å andra sidan kan det vara så att variationerna avseende antalet väntande är betydligt större, än den variation som föreligger för de allra flesta av de indikatorer som redovisas i denna rapport. I diagram C:4 återges det på samma vis beräknade antalet patienter som väntat längre än 90 dagar på behandling. Utprovning av hörapparat ingår inte. Även för detta mått är spridningen mellan landstingen som synes mycket stor, om än mindre. Kalmar, Västernorrland och Jönköping har även för denna indikator ett jämförelsevis litet antal väntande. Gävleborg och Dalarna ligger högt också här. Den mindre spridningen gör att resultatet förefaller mera rimligt, men istället för att i nuläget dra långgående slutsatser om antalet väntande i landstingen, är sannolikt det klokaste att följa rapporteringen till Väntetider i vården under loppet av 2006. Vid ett senare tillfälle bör mera djupgående bedömningar göras avseende vilka väntetidsindikatorer som kan användas för syftet att jämföra landsting med varandra. Vart och ett landsting, liksom varje klinik och mottagning, kan dock redan nu följa sin egen utveckling och löpande kontrollera för sin datakvalitet.

Kalmar (30) Västernorrland (34) Jönköping (104) Värmland (123) Uppsala (131) Halland (154) Blekinge (163) Östergötland (172) Västerbotten (179) Sörmland (207) Riket (211) Norrbotten (224) Gotland (231) Skåne (236) Stockholm (237) Örebro (249) Västra Götaland (265) Dalarna (268) Jämtland (286) Västmanland (295) Gävleborg (337) Kronoberg 0

100

200

300

400

Antal

Diagram C:4. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar, per 100 000 invånare. Beräknat antal. Avser behandlingar, mars 2006. Källa: Väntetider i Vården, Sveriges Kommuner och Landsting.

Referenser

1 Vårdgaranti 05. Vårdgarantins effekter – rapport 2, 2006-05-19. Sveriges Kommuner och Landsting 2006.

Databaser med möjlighet till jämförelser inom hälso- och sjukvården Det finns idag flera olika möjligheter att kontinuerligt göra uppföljningar av sjukvården via databaser, som är offentligt tillgängliga via på Internet. Här ges några exempel. Vid Socialstyrelsen och Epidemiologiskt Centrum finns en rad databaser tillgängliga. Man når dem från www.socialstyrelsen.se, genom att välja Statistik i menyn och slutligen välja Statistikdatabaser. Data om aborter, cancer, diagnoser i sluten vård, DRG, dödsorsaker, förlossningar, hjärtinfarkter med mera presenteras där, liksom uppgifter om befolkningens hälsoläge. Slutligen finns det från denna webbplats länkar till WHO-databaser, med några internationella jämförelser av bland annat mortalitet. Vid Sveriges Kommuner och Landsting finns Sjukvårdsdata i fokus (nås via www.skl.se). Här finns en rad olika uppgifter både om sjukvårdsproduktion, vårdkonsumtion och om kostnader. Uppgifter finns för både sjukhus och för landsting. I KPP-databasen (Kostnader Per Patient) kan uppgifter om kostnader för vårdtillfällen vid sjukhus för olika diagnosgrupper sökas. KPP-databasen nå via www.skl.se och vidare till Ekonomi under Verksamheter A–Ö, därefter Ekonomi och styrning och slutligen Statistik och nyckeltal. Uppgifter om väntetider och tillgänglighet med mera finns i databasen Väntetider i Vården (www.vantetider.se). Från Vårdbarometern (nås via www.vardbarometern.nu) publiceras uppgifter om befolkningens och patienters erfarenheter och uppfattningar om hälso- och sjukvården. Både WebOr (www.webor.se), som drivs av Sveriges Kommuner och Landsting, och Kommundatabasen (www.rka.nu), som förvaltas av Rådet för främjande av Kommunala Analyser, RKA, innehåller nyckeltalsjämförelser för kommunal verksamhet, bland annat om äldreomsorg. Slutligen har ett av de nationella kvalitetsregistren, bråckregistret, skapat en hemsida där allmänheten kan hämta information om kvaliteten i svensk ljumskbråckskirurgi, jämföra kliniker och landsting. Nås via www.svensktbrackregister.se

D Kostnader När man jämför kvalitet och effektivitet i landstingens hälso- och sjukvårdssystem är det naturligt att ha med indikatorer som speglar sjukvårdens kostnader och produktivitet. Att ha rimliga kostnader och en hög produktivitet är en viktig förutsättning för att sjukvårdssystemet ska vara ekonomiskt hållbart på kort och lång sikt samt vara legitimt i skattebetalarnas ögon. Redovisade var för sig är övergripande kostnadsmått svårtolkade för vårt syfte, men tillsammans med mått på kvalitetsutfall blir de intressanta. Vissa ekonomiska mått, som kostnader per prestation för likvärdiga tjänster, har därtill ett värde i sig själv. Indikatorgruppen Kostnader innehåller nio indikatorer som antingen uttrycker kostnadsmått per invånare eller mått för produktivitet och produktivitetsutveckling. Sex mått avser kostnad per invånare, uppdelat på olika verksamhetsgrenar. Vi redovisar även ett mått för faktisk kostnad per invånare i förhållande till förväntad kostnad. I detta mått tas det hänsyn till att landstingen har olika social-, sjuklighets- och geografisk struktur. De övriga tre indikatorerna avser produktivitet, således kostnad per prestation. För somatisk specialiserad vård redovisas dels ett sammanfattande mått på produktivitet i öppen och sluten vård, dels ett mått som beskriver produktivitetsutvecklingen i landstingen de senaste åren. För primärvården redovisas ett mått på produktivitet, som är vidare än kostnaden per läkarbesök, som annars är det gängse produktivitetsmåttet i primärvård. Metodfrågor kommenteras i viss mån nedan. Samtliga mått som används publiceras dock årligen av Sveriges Kommuner och Landsting, och då med utförligare kommentarer kring metod och datakvalitet. Måtten är sedan flera år etablerade i svensk hälso- och sjukvårdsekonomisk rapportering. Indikatorerna i föreliggande rapport är övergripande. Det hade varit önskvärt att även redovisa kostnads- och produktivitetsuppgifter på sjukdomsgruppsnivå, inte minst för att kunna ställa dem mot kvalitetsutfall i samma sjukdomsgrupper. Antalet landsting och sjukhus som kan rapportera kostnader per patient (KPP) ökar successivt. Data från år 2004 omfattar cirka 40 procent av alla slutenvårdstillfällen i svensk somatisk slutenvård. Även om det är ett stort antal vårdtillfällen i KPP-databasen för 2004 så representerar de relativt få landsting. Framförallt rapporteras data från de stora regionerna/landstingen. Detta gjorde att vi bedömde att en redo-

visning på landstingsnivå för 2004 skulle vara av begränsat intresse. Det är önskvärt att framöver använda KPP-data i denna typ av rapporter, inte minst för att stödja en fortsatt snabb KPP-utveckling.

Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare (D:1, D:2, D:3, D:4, D:5, D:6) Nettokostnaderna för hälso- och sjukvården per invånare varierar mellan landstingen. Med nettokostnader avses de kostnader som finansieras med landstingsskatt, generella statsbidrag och finansnetto. Patientavgifter och specificerade statsbidrag är fråndragna. Exempelvis ingår kostnaderna för läkemedel i öppenvård som ett nettobelopp, med det specialdestinerade statsbidraget för läkemedelsförmånen fråndraget. Nettokostnad är det begrepp som används när kostnader ska relateras till invånarna (konsumtionsperspektivet). Kostnader för köpt verksamhet ingår medan kostnader för verksamhet som landstinget har sålt till andra landsting inte ingår. Uppgifterna har tidigare publicerats i två rapporter (1, 2). I diagram D:1 visas landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvården per invånare 2004. Tandvård och hemsjukvård ingår inte; den senare Östergötland Halland Jönköping Västmanland Uppsala Kronoberg Västra Götaland Sörmland Skåne Riket Värmland Västerbotten Blekinge Gävleborg Kalmar Örebro Dalarna Jämtland Stockholm Västernorrland Gotland Norrbotten

12 587 13 499 13 766 13 833 14 198 14 275 14 324 14 531 14 551 14 827 14 879 14 919 15 068 15 139 15 139 15 151 15 168 15 406 15 586 16 226 16 441 16 689 0

4 000

8 000

12 000

16 000

20 000 Kronor

Diagram D:1. Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exkl. hemsjukvård och tandvård, 2004. Kronor. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

100

är exkluderad för att öka jämförbarheten mellan landsting. Genomsnittlig kostnad i riket var 2004 cirka 15 000 kr. Spridningen i kostnader mellan landstingen går från cirka 13 000 kr per invånare i Östergötland och Halland till mer än 16 000 kr för Norrbotten, Gotland och Västernorrland. För att justera för olika förutsättningar och sjuklighet i landstingen räknas varje år fram en ”standardkostnad” för hälso- och sjukvården i alla landsting. Denna används av staten i det kommunala utjämningssystemet. Standardkostnaden för hälso- och sjukvård tar bland annat hänsyn till glesbygd, ålderssammansättning och sjuklighet i landstingen. Man kan därmed sätta en faktisk kostnad per invånare mot den förväntade, den kostnad som respektive landsting enligt utjämningssystemet ”borde ha”, med hänsyn tagen till behov och vissa geografiska förutsättningar. I diagram D:2 görs en sådan jämförelse, uttryckt som index för avvikelse från genomsnittet i riket. Figuren ska tolkas på följande vis: Stockholm ska enligt utjämningssystemets modell ha en kostnad per invånare som ligger på 97 procent av riksgenomsnittet. Den faktiska kostnaden är dock 108 procent av genomsnittet. Stockholm får därför ett indextal på 111 (1.08/0.97*100), vilket

Östergötland Halland Västra Götaland Västmanland Skåne Sörmland Jönköping Värmland Kronoberg Västerbotten Riket Gävleborg Jämtland Örebro Kalmar Uppsala Västernorrland Norrbotten Blekinge Dalarna Gotland Stockholm

88 92 94 96 96 96 97 98 98 99 100 100 101 101 101 101 102 102 103 104 108 111 0

120 Index

Diagram D:2. Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exklusive tandvård, i relation till förväntad kostnad, 2004. Index. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

101

innebär att man har en faktisk kostnad som är 11 procent högre än den förväntade. Av diagrammet framgår att Östergötland och Halland fortfarande ligger lägst i kostnad, även om man tar hänsyn till att landstingen har olika förutsättningar. De båda landstingen ligger 13 respektive 10 procent under rikssnitt. Stockholm ligger högst med ett index på 111, följt av Gotland på 108. I det följande redovisas kostnader per invånare för primärvård, specialiserad somatisk vård och för psykiatri. Observera att det då är faktiska kostnader per invånare som redovisas, utan hänsyn till att förutsättningar och behov skiljer sig åt mellan landstingen. Den standardkostnad som ovan användes för att jämföra faktiska med förväntade kostnader kan bara användas på nivån totala hälso- och sjukvårdskostnader. Det finns inga motsvarande nationella standardkostnader för var och en av verksamhetsgrenarna primärvård, specialiserad somatisk vård och psykiatri. Utöver de ovan nämnda verksamhetsgrenarna finns det i den nationella kostnadsredovisningen en post innehållande övrig hälso- och sjukvård. Denna innehåller en rad olika verksamheter och kostnader, som ambulansverksamhet och sjukresor. Inga uppgifter om övrig hälso- och sjukvård redovisas.

Uppsala Skåne Blekinge Kronoberg Västmanland Sörmland Örebro Värmland Västra Götaland Jönköping Dalarna Kalmar Västerbotten Riket Halland Gotland Stockholm Östergötland Västernorrland Jämtland Norrbotten Gävleborg

2 174 2 236 2 367 2 419 2 517 2 532 2 568 2 588 2 640 2 664 2 675 2 763 2 764 2 805 2 821 2 827 2 830 2 845 3 141 3 725 3 859 3 942 0

1 000

2 000

3 000

4 000 Kronor

Diagram D:3. Kostader för primärvård, exklusive hemsjukvård och tandvård, 2004. Kronor per invånare. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

102

I diagram D:3 redovisas kostnaden per invånare för primärvård 2004. Stora skillnader i kostnader för primärvården finns. Framförallt tre landsting har väsentligt högre kostnader än övriga, nämligen Gävleborg, Norrbotten och Jämtland. Detta kan vara ett uttryck för att man där har lagt ett större verksamhetsuppdrag på primärvården än vad andra landsting gjort, men kan också bero på en mindre effektiv resursanvändning inom primärvården. För framförallt Norrbotten och Jämtland spelar troligen även glesbygd och långa avstånd roll för kostnadsnivån. I diagram D:4 och D:5 redovisas kostnaderna per invånare för specialiserad somatisk vård respektive psykiatri. För riket är kostnaderna för den specialiserade somatiska vården mer än tre gånger större än primärvårdskostnaden. Skillnaderna i totala hälso- och sjukvårdskostnader förklaras därmed vanligen av kostnadsskillnader i den specialiserade somatiska vården. Västernorrland och Gotland har de högsta kostnaderna för den somatiska vården med en kostnad på över 10 000 kr per invånare. Östergötland har den lägsta kostnaden av landstingen med cirka 7 500 kr per invånare. För riket som helhet kostar psykiatrin 1 500 kr per invånare och år. Spridningen mellan landstingen är större än vad spridningen är för den specialiserade somatiska vården. Stockholms kostnad per invånare på över 2 000 kr för psykiatrisk vård är den klart högsta i riket, nästan dubbelt så hög som Hallands kostnad. Det är troligt att denna skillnad hänger samman med skillnader i befolkningarnas psykiska hälsa, bland andra faktorer. Även kostnadsutvecklingen över tid är intressant att jämföra, även om utfallet är starkt beroende av vilken tidsperiod man jämför. Detta talar i princip för användandet av längre tidsperioder. Å andra sidan är de senare årens utveckling viktigare, om man skall spegla aktuella trender. Här har vi valt att visa utvecklingen mellan tre år, 2002–2004. Ökningstakten avser nominella, löpande kostnader. Således har ingen justering för inflation har gjorts. Det ”normala” är att hälso- och sjukvårdskostnaderna i löpande priser ökar med några procent om året för att täcka pris- och lönestegringarna i sektorn, samt ytterligare något som följd av annat, till exempel behovsutvecklingen och skattebasens tillväxt. Västmanlands kostnadsminskning är därför anmärkningsvärd. Till bilden hör dock att man under tidigare år haft mycket stora kostnadsstegringar. Även för Östergötlands och Västerbottens del är kostnadsökningarna mycket små. Som diagram D:6 visar har tre landsting en ökning på över 10 procent, nämligen Sörmland, Kronoberg och Värmland. Sörmland hade tidigare landets lägsta hälso- och sjukvårdskostnader, men de senaste årens stora

103

Östergötland Jönköping Halland Gävleborg Västra Götaland Jämtland Västmanland Kronoberg Kalmar Västerbotten Riket Värmland Uppsala Skåne Dalarna Örebro Stockholm Sörmland Blekinge Norrbotten Gotland Västernorrland

7 456 8 376 8 424 8 585 8 595 8 606 8 739 8 887 9 002 9 039 9 091 9 165 9 248 9 274 9 302 9 392 9 415 9 463 9 604 9 759 10 215 10 372 0

3 000

6 000

12 000 Kronor

9 000

Diagram D:4. Specialiserad somatisk vård, exklusive hemsjukvård och tandvård, 2004. Kronor per invånare. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. Halland Jämtland Östergötland Värmland Gävleborg Norrbotten Kalmar Västernorrland Jönköping Sörmland Västmanland Riket Västerbotten Uppsala Skåne Västra Götaland Dalarna Gotland Kronoberg Örebro Blekinge Stockholm

1 110 1 265 1 265 1 279 1 290 1 338 1 343 1 383 1 483 1 487 1 498 1 505 1 560 1 582 1 585 1 617 1 660 1 665 1 666 1 686 1 790 2 045 0

500

1 000

1 500

2 000

2 500 Kronor

Diagram D:5. Specialiserad psykiatrisk verksamhet, exklusive psykiatrisk hemsjukvård, 2004. Kronor per invånare. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

104

Västmanland-2,1 Östergötland Västerbotten Örebro Västernorrland Blekinge Skåne Jämtland Halland Västra Götaland Riket Gävleborg Stockholm Kalmar Dalarna Gotland Jönköping Norrbotten Värmland Kronoberg Sörmland -3

1,8 2,9 5 5,1 5,5 5,7 5,8 5,8 6,3 7,1 7,1 7,8 8,7 8,7 8,7 9,3 9,7 10,8 11,6 12,9 0

Procent

Diagram D:6. Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, förändring 2002– 2004. Procent. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

kostnadsstegringar har inneburit att man nu flyttar sig uppåt i jämförelse med andra landsting. Stockholm hade under en följd av tidigare år mycket stora kostnadsökningar, jämfört med övriga landsting, men följer för perioden 2002–2004 i stort sett rikets takt.

Kostnad per prestation – produktivitet (D7, D8, D9) Sveriges Kommuner och Landsting beräknar sedan 2002 landstingens produktivitet med en ny metod. Beräkningen omfattar hela den specialiserade somatiska sjukvården i landstingen, det vill säga både den öppna och den slutna vården. Produktivitetsmåttet uttrycks som kostnad per DRG-poäng. DRG står för diagnosrelaterade grupper och är ett system för att gruppera enskilda vårdkontakter till större grupper, baserat på dess medicinska innehåll och resursförbrukning. I detta mått ställs nettokostnaderna för den somatiska vården i öppen och slutenvård mot den konsumtion man har i landstinget, uttryckt i DRG-poäng. Summan DRG-poäng fås genom att antalet vårdkontakter multiplicerar med den relativa vikten (dvs. den relativa resursförbrukningen) för varje vårdkontakt. Den slutna vården kan idag i sin

105

Östergötland Jönköping Halland Kalmar Uppsala Kronoberg Skåne Stockholm Västra Götaland Riket Jämtland Västerbotten Västmanland Gävleborg Örebro Värmland Blekinge Dalarna Gotland Sörmland Västernorrland Norrbotten

35 208 35 505 36 480 36 523 37 219 38 101 38 233 38 912 38 973 39 172 39 180 39 443 39 784 40 306 40 594 40 801 40 901 41 340 43 460 45 111 45 287 46 594 0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000 Kronor

Diagram D:7. Kostnad per (konsumerad) prestation/DRG-poäng, specialiserad somatisk vård, totalt, 2004. Kronor. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

helhet viktas för relativ resursförbrukning. I den öppna vården kan från och med verksamhetsåret 2004 alla läkarbesök viktas efter resursförbrukning. Det är från 2006 teoretiskt möjligt att vikta alla besök i sjukvården via DRG-systemet. Dock finns inte grunddata i form av individbaserad information om andra besök än läkarbesök registrerade i det nationella patientregistret. Vi har enbart aggregerade uppgifter tillgängliga på nationell nivå. Därför har dessa besök fått viktas in efter en genomsnittlig kostnad enligt KPP-beräkningar. Utförligare beskrivningar av beräkningsmetoden för produktivitet finns publicerade i ett flertal rapporter (3, 4). För 2004 har således den öppna vården kunnat beräknas på ett bättre sätt än tidigare, på grund av att NordDRG har utökats till att omfatta all specialiserad öppen vård. För 2004 bör därför en del reservationer kring utvecklingen av prestationer i den öppna vården i förhållande till tidigare år göras, en del av ökningen kan vara av teknisk natur. Utgångspunkten är dock att det är ”mer rätt” för 2004 och att beskrivningen av den öppna vården successivt kommer att utvecklas och bli ännu bättre under de närmaste åren.

106

Produktiviteten i ett landsting redovisas ur ett konsumtionsperspektiv, som kostnaden per konsumerad prestation. Som underlag för beräkningarna används nettokostnad per landsting och summan av de DRG-poäng som den egna befolkningen konsumerar, inom och utom det egna landstinget. I diagram D:7 presenteras kostnaden per konsumerad DRG-poäng per landsting. Ett DRG-poäng kostade 2004 i snitt i riket cirka 39 000 kr. Kostnaderna per DRG-poäng skiljer sig åt mellan landstingen, relativt påtagligt. De fyra landstingen Norrbotten, Västernorrland, Sörmland och Gotland har de högsta kostnaderna. Norrbotten har cirka 24 procent högre kostnader än Östergötland, som har den lägsta kostnaden per DRG-poäng, följt av Jönköping. Den uppmätta skillnaden i produktivitet mellan landstingen kan delvis bero på metodproblem. Kvaliteten på den primära kodningen av åtgärder och diagnoser skiljer sig fortfarande åt mellan landstingen, framförallt i den öppna vården. Det finns också en strukturell aspekt som inte beaktas. Alla landsting kan inte ha samma kostnader på grund av de geografiska förutsättningarna eller som följd av skilda nivåer på löner och hyror. DRG tar hänsyn till landstingens patientmix, patienternas ålder och sjukdomssvårighet, men inte till andra faktorer. Utvecklingen av produktivitet 2002–2004 ur ett konsumtionsperspektiv redovisas i diagram D:8. Uppgifter för Uppsala saknades 2002. Sett över hela perioden har Västmanland ökat produktiviteten mest, följt av Västerbotten och Östergötland. Sämst utveckling över hela perioden har Sörmland och Västernorrland. Totalt ökar produktiviteten med 3,3 procent för hela perioden. Man bör dock notera att en mindre del av ökningen kan vara teknisk; en del av den kan bero på bättre beskrivning av den öppna vården 2004. I Sveriges Kommuner och Landstings övergripande produktivitetsberäkningar har inte primärvården inkluderats på grund av brister i nuvarande beskrivningssystemen för primärvården. Det finns dock en enklare viktning av primärvårdens vårdkontakter som görs varje år. Exempelvis har besök hos andra vårdgivarkategorier än läkare antagits motsvara 40 procent av resursåtgången för ett läkarbesök och ett telefonbesök har viktats till en tredjedel av resursåtgången för ett mottagningsbesök hos läkare. En fullständig beskrivning av viktningen finns i tidigare publicerad rapport (1). I diagram D:9 visas kostnaden per viktad vårdkontakt i primärvården. Av diagrammet framgår att det finns stora skillnader i kostnad per viktad vårdkontakt i landstingen. Skillnaderna är klart större än vad de var för den specialiserade somatiska vården. Jämtland och Gävleborg har de

107

Sörmland Västernorrland Norrbotten Stockholm Jämtland Skåne Västra Götaland Örebro Dalarna Riket Gävleborg Värmland Halland Jönköping Kalmar Kronoberg Blekinge Östergötland Västerbotten Västmanland Gotland Uppsala

-6,2 -5,4 -1,0 -0,4 0,1 1,3 2,0 2,6 3,3 3,3 3,9 5,5 5,6 6,5 8,0 8,3 11,2 12,6 13,7 18,1

-10

-5

Procent

Diagram D:8. Produktivitetsutveckling 2002–2004, specialiserad somatisk vård, totalt. Procent. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. Skåne Västmanland Dalarna Blekinge Halland Örebro Kalmar Värmland Västra Götaland Riket Gotland Jönköping Stockholm Uppsala Sörmland Norrbotten Östergötland Västernorrland Kronoberg Västerbotten Gävleborg Jämtland

971 1 007 1 066 1 098 1 137 1 168 1 194 1 223 1 226 1 228 1 240 1 262 1 265 1 282 1 289 1 341 1 435 1 466 1 468 1 478 1 521 1 569 0

400

800

1 200

1 600

Kronor

Diagram D:9. Kostnad per vårdkontakt i primärvård, viktade kontakter, 2004. Kronor. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting.

108

högsta kostnaderna per besök, medan Skåne och Västmanland har de lägsta. Rikssnittet 2004 ligger på cirka 1 200 kr per besök. Som tidigare påpekats är rapporteringen av primärvårdens prestationer delvis behäftad med osäkerhet, vilket gör att siffrorna bör tolkas försiktigt.

Referenser

1 Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2004, Sveriges Kommuner och Landsting, november 2005. 2 Landstingen och regionerna i diagram och siffror 2004, Sveriges Kommuner och Landsting, december 2005. 3 Att beräkna produktivitet i sjukvården, Sveriges Kommuner och Landsting, 2004. 4 Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården, Sveriges Kommuner och Landsting, maj 2006.

109

Diagram Diagram A:1. Åtgärdbar dödlighet – antal döda per 100 000 invånare, 2000–2003. Hälsopolitiskt relaterad. Kvinnor och män. �� 29 Diagram A:2. Åtgärdbar dödlighet – antal döda per 100 000 invånare, 2000–2003. Sjukvårdsrelaterad. Kvinnor och män. �� 31 Diagram A:3. 5-årsöverlevnad i tjocktarmscancer. Patienter diagnostiserade 1998– 2004 med uppföljning t.o.m. 2005. Kvinnor och män. Procent. �� 33 Diagram A:4. 5-årsöverlevnad i ändtarmscancer. Patienter diagnostiserade 1998– 2004 med uppföljning t.o.m. 2005. Kvinnor och män. Procent. �� 35 Diagram A:5. 5-årsöverlevnad i bröstcancer. Patienter diagnostiserade 1998–2004 med uppföljning t.o.m. 2005. Procent. �� 36 Diagram A:6. Läkemedelsanvändning – förekomst av samtidig användning av tre eller flera psykofarmaka hos personer 75 år och äldre okt.-dec. 2005. Procent. �� 38 Diagram A:7. Läkemedelsanvändning – förekomst av D-interaktioner hos personer 75 år och äldre okt.–dec. 2005. Procent. �� 39 Diagram A:8. Andel MPR-vaccinerade barn januari 2005. Avser barn födda 2002. Procent. �� 40 Diagram A:9. Influensavaccinering av äldre, 2004. Andel vaccinerade av alla 65 år och äldre. Procent. �� 41 Diagram A:10. Antal dödfödda per 1 000 födda, 2000–2003. �� 42 Diagram A:11. Antal döda inom 28 dygn per 1000 levande födda, 2000–2003. �� 43 Diagram A:12. Andel födda med låg Apgar-poäng vid 5 minuter, 2000–2003. Procent. �� 44 Diagram A:13. Andel bristningar av graden III och IV vid vaginal förlossning, 2000– 2003. Procent. �� 45 Diagram A:14. Antal sena aborter per 1000 kvinnor, 2001–2005. Avser aborter efter 12:e graviditetsveckan. �� 46 Diagram A:15. Andel diabetespatienter som uppnår mål för HbA1c, 2005. Avser patienter i primärvården med sjukdomsdebut vid 30 år eller äldre. Procent. �� 48 Diagram A:16. Andel diabetespatienter som uppnår mål för systoliskt blodtryck, 2005. Avser patienter i primärvården med sjukdomsdebut vid 30 år eller äldre. Procent. �� 49 Diagram A:17. Andel diabetespatienter som genomgår ögonbottenkontroll enligt mål, 2005. Avser patienter vid medicinklinik med sjukdomsdebut före 30 års ålder. Procent. �� 50 Diagram A:18. 28-dagars dödlighet efter stroke, ålderstandardiserade värden för 2001–2003. Kvinnor och män. Procent. �� 52 Diagram A:19. Andel strokepatienter som var ADL-beroende tre månader efter akutfasen, 2004. Procent. �� 53 Diagram A:20. Andel strokepatienter som vårdats på strokeenhet, 2004. Kvinnor och män. Procent. �� 55

110

Diagram A:21. Hjärtinfarkt – andel döda inom 28 dagar, 2001–2003. Kvinnor och män. Procent. �� 58 Diagram A:22. Hjärtinfarkt – andel patienter behandlade med direkt PCI vid akut ST-höjningsinfarkt, 2005. Kvinnor och män. Procent. �� 60 Diagram A:23. Andel kranskärlsröntgen vid icke ST-höjningsinfarkt, 2005. Kvinnor och män. Procent. �� 61 Diagram A:24. Andel clopidogrelbehandling vid icke ST-höjningsinfarkt, 2005. Kvinnor och män. Procent. �� 63 Diagram A:25. Hjärtkirurgi – medianväntetid mellan beslut om operation och utförd operation, 2004. Kvinnor och män. Antal dagar. �� 65 Diagram A:26. Knäledsplastik – antal revisioner* per 1000 operationer inom 1 år pga. infektion. Avser perioden 1994–2003. �� 66 Diagram A:27. Knäledsplastik – risk för revision* inom 5 år. Avser perioden 1994–2003. Procent. �� 67 Diagram A:28. Total höftledsplastik – andel implantat som överlever 10 år, 1992– 2005. Procent. �� 68 Diagram A:29. Total höftledsplastik – omoperation inom 2 år, alla orsaker, 2002– 2005. Procent. �� 69 Diagram A:30. Total höftledsplastik – patientskattat resultat av operation. Förbättring enligt EQ-5D-index vid uppföljning efter 1 år baserat på operationer utförda 2002-2005. �� 71 Diagram A:31. Andel patienter med höftfraktur som skrivs ut till ursprungligt boende efter sjukhusvistelse, 2004. Procent. �� 72 Diagram A:32. Höftfrakturpatienters väntetid till operation efter inskrivning vid sjukhus, 2004. Medelväntetid i dygn. �� 73 Diagram A:33. Ljumskbråck – andel omopererade inom fem år, 1992–2005. Procent. � 74 Diagram A:34. Kataraktoperation – andel med synskärpa under 0,5 på bästa ögat, 2005. Kvinnor och män. Procent. �� 76 Diagram A:35. Andel patienter med lokaliserad prostatacancer som fått kurativt syftande behandling, 2004. Avser män 65 år och yngre. Procent. �� 77 Diagram B:1. ”Jag har tillgång till den vård jag behöver”. Andel som instämmer helt eller delvis, 2005. Procent. �� 81 Diagram B:2. Andel som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid vid vårdcentral (motsv.), 2005. Procent. �� 82 Diagram B:3. Andel som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid sjukhus, 2005. Procent. �� 83 Diagram B:4. Sammanfattande betyg på besöket vid vårdcentral (motsv.). Andel positiva (angav 4 eller 5), 2005. Procent. �� 84 Diagram B:5. Sammanfattande betyg på besöket – mottagning/klinik vid sjukhus. Andel positiva (angav 4 eller 5), 2005. Procent. �� 85 Diagram B:6. Andel som anser att det var lätt eller mycket lätt att komma fram per telefon till vårdcentral (motsv.), 2005. Procent. �� 86

111

Diagram B:7. Andel som anser att väntetiden var rimlig vid besök på vårdcentral (motsv.), 2005. Procent. �� 87 Diagram B:8. Andel strokepatienter som var nöjda med vården vid sjukhuset, 2004. Kvinnor och män. Procent. �� 88 Diagram B:9. Andel strokepatienter som är nöjda med rehabiliteringen, 2004. Kvinnor och män. Procent. �� 90 Diagram C:1. Andel patienter som fick läkarbesök i primärvården inom 7 dagar, mars 2006. Procent. �� 94 Diagram C:2. Andel patienter som fick läkarbesök i primärvård samma dag, mars 2006. Procent. �� 94 Diagram C:3. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar, per 100 000 invånare. Beräknat antal. Avser besök på mottagning, mars 2006. �� 95 Diagram C:4. Antal patienter som väntat längre än 90 dagar, per 100 000 invånare. Beräknat antal. Avser behandlingar, mars 2006. �� 97 Diagram D:1. Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exkl. hemsjukvård och tandvård, 2004. Kronor. �� 100 Diagram D:2. Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, exklusive tandvård, i relation till förväntad kostnad, 2004. Index. �� 101 Diagram D:3. Kostader för primärvård, exklusive hemsjukvård och tandvård, 2004. Kronor per invånare. �� 102 Diagram D:4. Specialiserad somatisk vård, exklusive hemsjukvård och tandvård, 2004. Kronor per invånare. �� 104 Diagram D:5. Specialiserad psykiatrisk verksamhet, exklusive psykiatrisk hemsjukvård, 2004. Kronor per invånare. �� 104 Diagram D:6. Hälso- och sjukvårdskostnad per invånare, förändring 2002–2004. Procent. �� 105 Diagram D:7. Kostnad per (konsumerad) prestation/DRG-poäng, specialiserad somatisk vård, totalt, 2004. Kronor. �� 106 Diagram D:8. Produktivitetsutveckling 2002–2004, specialiserad somatisk vård, totalt. Procent. �� 108 Diagram D:9. Kostnad per vårdkontakt i primärvård, viktade kontakter, 2004. Kronor. �� 108

112