Ot i tb v zdrav 7 2013 v pechat by Sveta

2014

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! Мы издаем журналы свыше двадцати лет. Нас читают миллионы специалистов в более чем восьмидесяти странах мира. 27 наших журналов, которым Высшая аттестационная комиссия (ВАК) доверила публикацию наиболее выдающихся разработок отечественных ученых и практиков, — свидетельство высокого авторитета изданий ИД «ПАНОРАМА».

Своевременно оформите подписку на 2014 год и ежемесячно получайте свежий номер журнала!

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ

ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМ ПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка краснобело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса России» (на обложке зеленого цвета — голубь мира).

Мы работаем для вас и стараемся делать это все лучше! Поэтому мы предлагаем вам различные варианты оформления подписки на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА».

Для вашего удобства мы публикуем заранее заполненные бланки абонементов с этими индексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы.

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно через редакцию с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761. Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения платежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которому мы должны отправлять журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца. Счет на оплату и все остальные документы вы можете распечатать с нашего сайта www.panor.ru (раздел «Подписка»). Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в любом отделении Сбербанка (не забудьте прислать

нам копию ПД-4 с указанием вашего почтового адреса с индексом для отправки журналов и номера вашего телефона для справок). Образцы формы ПД-4 и платежного поручения для оплаты подписки вы найдете на следующей странице. Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего месяца, доставка начинается со следующего номера. Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указанным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу podpiska@panor.ru. При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки: 10% — скидка при полугодовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». 20% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА». Скидки уже предусмотрены в публикуемой здесь таблице «Подписка на 2014 год».

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ: телефоны: (495) 749-2164, 749-4273, 685-9368, факс: (495) 664-2761, (499) 346-2073. E-mail: podpiska@panor.ru www.panor.ru На правах рекламы

ФОРМА ПД-4 для оплаты подписки через редакцию наличными в любом отделении Сбербанка РФ

Копию формы ПД-4 или платежного поручения направьте в адрес редакции: 125040, г. Москва, а/я 1. Не забудьте указать адрес доставки (с индексом) и ваш телефон для справок. ȜȞ

Списано со сч. плат.

КПП

Сумма

Вид платежа

Вид оп. 01 Наз. пл. Код

Срок плат. Очер. плат. 6 Рез. поле

Сч. № 40702810538180000321

БИК Сч. № БИК 044525225 Сч. № 30101810400000000225

Сч. №

Дата

XXXXXXX

М.П.

Назначение платежа

Подписи

Отметки банка

Оплата за подписку на журнал __________________________________________ (___ экз.) на _____ месяцев, в том числе НДС (____%)______________ Адрес доставки: индекс_________, город__________________________, ул._____________________________________, дом_____, корп._____, офис_____ телефон_________________

Получатель

Банк получателя ИНН 7729601370 КПП 772901001 ООО «Издательский дом «Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

Банк плательщика

Плательщик

Сумма прописью ИНН

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Поступ. в банк плат.

ОБРАЗЕЦ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ для оплаты подписки через редакцию по безналичному расчету

ȘȠ ǲȖȞȓ

ȡ șȠȓȞ ȏȡȣȑȎ șȎȠȓ Ș Ȝȝ

Счет № 1 на под ЖК2013 писку

ГОДОВАЯ ПОДПИСКА — это самый надежный способ своевременного получения научно-производственной и деловой информации, публикуемой в журналах Издательского Дома «ПАНОРАМА», и максимально эффективного использования ее на практике. Оформив годовую подписку, вы приобретаете следующие преимущества: 1. Экономите деньги, так как годовая подписка предусматривает скидку 10% при подписке в почтовых отделениях связи или скидку 20% при подписке через редакцию. 2. Экономите время, так как не надо в весенне-летний период еще раз идти на почту и снова оформлять подписку. 3. Участвуете в специальных акциях журнала. 4. Обладаете первоочередным правом публикации статей в журналах.

Оформить годовую подписку можно в почтовом отделении связи по каталогу российской прессы «Почта России» на 1-е полугодие 2014 года. При оформлении подписки на почте предоставляется скидка 10%. В каталоге цена указана уже с учетом скидки.

ф. СП-1

АБОНЕМЕНТ

на

газету журнал

99822 (индекс издания)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (наименование издания) на 20

Количество комплектов:

14 год по месяцам: 6

Куда (почтовый индекс)

(адрес)

Кому (фамилия, инициалы)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА на ПВ

место

литер

газету журнал

99822

(индекс издания)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (наименование издания)

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов на 20

14 год по месяцам: 6

Куда (почтовый индекс)

(адрес)

Кому (фамилия, инициалы)

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА! На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оформления подписки на газету или журнал, а также для переадресования издания бланк абонемента с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилами, разборчиво, без сокращений, в соответствии с условиями, изложенными в подписных каталогах. Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ПОДПИСКА НА

2014год

на 1-е полугодие 2014 г.

Выгодное предложение! Подписка НА 2014 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 749-2164, 749-4273, тел./факс: (495) 664-2761, (499) 346-2073 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама» ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ: БИК 044525225

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № ЖК2014 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 2014 год)

Кол-во 12

Ставка Сумма с учетом НДС, % НДС, руб. 10

7392

3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ. ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА. ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Iполугодие 2014года

ПОДПИСКА НА

Выгодное предложение! Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2014 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене. Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 10% ваших средств. Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1 По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.: (495) 749-2164, 749-4273, тел./факс: (495) 664-2761, (499) 346-2073 или по e-mail: podpiska@panor.ru ПОЛУЧАТЕЛЬ:

к/сч. № 30101810400000000225

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2014 от «____»_____________ 201__ Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.: №№ п/п 1

Предмет счета (наименование издания) Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 1-е полугодие 2014 года)

Кол-во 6

Ставка Сумма с учетом НДС, % НДС, руб. 10

4158

2 3 ИТОГО: ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

Генеральный директор

К.А. Москаленко

Главный бухгалтер

Л.В. Москаленко М.П. ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

Кому

Куда

ф. СП-1

(почтовый индекс)

газету журнал (индекс издания)

23140

на 20

11 12

на

газету журнал

(индекс издания)

23140

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

(адрес)

Куда (почтовый индекс)

15022

ПВ

Кому

Куда

на 20

место

на

газету журнал

(адрес)

15022

(индекс издания)

ДОСТАВОЧНАЯ КАРТОЧКА

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

14 год по месяцам:

(наименование издания)

Кому

на 20

(фамилия, инициалы)

(адрес)

14 год по месяцам:

(наименование издания)

литер

14 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

Количество комплектов:

(индекс издания)

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

литер

газету журнал

подписки __________руб. ___коп. Количество Стоимость переадресовки __________ руб. ___коп. комплектов

место

14 год по месяцам:

(фамилия, инициалы)

(почтовый индекс)

(наименование издания)

на

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

АБОНЕМЕНТ

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

Количество комплектов:

ф. СП-1

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписному каталогу «Почта России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ПВ

Кому

Куда

(наименование издания)

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

АБОНЕМЕНТ на

ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ по подписным каталогам Агентства «Роспечать» и «Пресса России» (стоимость подписки на журнал указана в каталогах)

Заполнение месячных клеток при переадресовании издания, а также клетки «ПВ-МЕСТО» производится работниками предприятий связи и подписных агентств.

На абонементе должен быть проставлен оттиск кассовой машины. При оформлении подписки (переадресовки) без кассовой машины на абонементе проставляется оттиск календарного штемпеля отделения связи. В этом случае абонемент выдается подписчику с квитанцией об оплате стоимости подписки (переадресовки).

ПРОВЕРЬТЕ ПРАВИЛЬНОСТЬ ОФОРМЛЕНИЯ АБОНЕМЕНТА!

СЛОВО РЕДАКТОРА

Дорогие читатели! Глубокоуважаемые коллеги! Большинство материалов этого номера посвящены оценке условий труда и состояния здоровья работников медицинских организаций. В процессе трудовой деятельности они подвергаются воздействию сочетания неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса, которые представляют опасность для здоровья, в том числе и репродуктивного. В исследовании А. А. Потапенко, О. В. СивочаГлавный редактор журнала, ловой «Условия труда и состояние репродуктивного доктор медицинских наук, здоровья медицинских работников» выявлено, что профессор И. И. Березин интегральная оценка условий труда основных медицинских профессий относится к классам 3.2–3.3. Установлен высокий уровень репродуктивной патологии, особенно у специалистов хирургического профиля, и выявлен высокий относительный риск гинекологической заболеваемости у специалистов, работающих в различных медицинских специальностях. Определена степень производственной обусловленности этих нарушений. В работе В. В. Косарева и С. А. Бабанова «Профессиональная нейросенсорная тугоухость: в фокусе медицинские работники» описываются особенности этиологии профессиональной нейросенсорной тугоухости у медицинских работников, связанной как с воздействием шума, так и ототоксических лекарственных веществ, инфекционных факторов. В качестве дополнения к статье этих авторов мы публикуем методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости». Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6). В статье «Профессиональные заболевания медицинских работников: современные тенденции изменения» проведен анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников Самарской области за 2010–2012 гг. Выявлены приоритетные нозологии среди врачей и медицинских сестер. Определены средний возраст и стаж пациентов с профессиональными заболеваниями. Выявлены общие тенденции частоты развития профессиональных заболеваний у медицинских работников. В публикации В. А. Егорова и соавторов «Разработка методических подходов к охране труда персонала медицинских организаций, деятельность которых связанна с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» проведен анализ нормативных документов, определяющих требования к обращению наркотических средств и психотропных веществ в медицинских организациях. Изучена структура медицинских организаций, участвующих в обороте наркотических средств и психотропных веществ; изучены объемы реализации наркотических средств; выявлены основные нарушения в деятельности медицинских организаций. Разработаны методические подходы к разработке положений по охране труда персонала медицинских организаций. Статья Л. А. Карасевой «Оценка качества трудовой жизни сестринского персонала лечебно-профилактических учреждений» посвящена изучению качества трудовой жизни медицинских работников. Под качеством трудовой жизни подразумевается рабочая среда, которая в той или иной мере учитывает личные потребности сотрудников медицинской организации; главной же задачей управления человеческими ресурсами является оптимизация работы персонала. Одной из важнейших задач деятельности руководителя сестринской службы лечебно-профилактического учреждения является идентификация мотивационных факторов, способствующих повышению качества работы, а также создание оптимальной рабочей среды. В работе В. К. Митронина «Модели управления профессионализмом» представлены рассуждения о профессионализме медицинского работника, специфике управления профессионализмом, особенностях обучения и подготовки молодых профессионалов. Ждем ваши новые работы и предложения!

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» № 7/2013 Научно-практический рецензируемый журнал Журнал зарегистрирован

Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-39082 от 11.03.2010 Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие — 23140) и каталог российской прессы «Почта России» (индекс на полугодие — 15022), а также путем прямой редакционной подписки Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, тел./факс: 664-27-61 Учредитель: Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПАНОРАМА», 107045, г. Москва, Печатников пер., д. 22, стр. 1 © Издательский Дом «Панорама» www.panor.ru Издательство «Медиздат» Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2 Для писем: 125040, Москва, а/я 1 Тел.: 8 (495) 664-27-90 e-mail: medizdat@bk.ru http://ottbz.panor.ru Отдел рекламы: 8 (495) 664-27-94 reklama.panor@gmail.com Подписано в печать: 10.09.2013 Тираж 5800 экз.

Редакция не всегда согласна с мнением авторов публикуемых материалов

СОДЕРЖАНИЕ СЛОВО РЕДАКТОРА............................................................................................. 1 ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ А. А. Потапенко, О. В. Сивочалова Условия труда и состояние репродуктивного здоровья медицинских работников .................................................................................. 4 В. В. Косарев, С. А. Бабанов Профессиональная нейросенсорная тугоухость: в фокусе медицинские работники ...................................................................13 И. И. Березин, В. В. Сучков, Д. С. Тупикова, Л. В. Яковлева Профессиональные заболевания медицинских работников: современные тенденции изменения ................................................................23 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В. А. Егоров, И. И. Березин, Е. П. Гладунова, А. Ю. Широлапова Разработка методических подходов к охране труда персонала медицинских организаций, деятельность которых связана с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ..................................................................................30 ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ Л. А. Карасева Оценка качества трудовой жизни сестринского персонала лечебно-профилактических учреждений .......................................................38 В. К. Митронин Модели управления профессионализмом ......................................................45 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости». Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6) .........................................51

OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY CONTENTS

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

FROM THE EDITOR ............................................................................................... 1

Главный редактор

ASSESSMENT OF WORKING CONDITIONS AND THE STATE OF HEALTH OF WORKERS OF THE MEDICAL ORGANIZATIONS A. A. Potapenko, O. V. Sivochalova Working conditions and a state of reproductive health of medical workers ............................................................................................... 4 V. V. Kosarev, S. A. Babanov Occupational sensorineural hearing loss: the medical workers are in focus. ........................................................................13 I. I. Berezin, V. V. Suchkov, D. S. Tupikova, L. V. Yakovleva Occupational diseases of medical workers: modern trends ....................................................................................................23 LABOUR PROTECTION PERFECTION IN THE ORGANIZATIONS, CARRYING OUT MEDICAL ACTIVITY V. A. Egorov, I. I. Berezin, E. P. Gladunova, A. Yu. Shirolapova Design of methodical approaches to a labour protection of the personnel of the medical organizations, dealing with a turnover of narcoticsand psychotropic substances ..........................................................................................................30 POTENTIAL FOR INNOVATIONS L. A. Karasjova Assessment of quality of labour of nursing staff in medical-and-prophylactic institutions ............................................................38 V. K. Mitronin Models of management of the professionalism ..................................................45 STANDARD DOCUMENTS Methodical recommendations «Diagnostics, assessment of work ability and prevention of the occupational sensorineural hearing loss». The diseases connected With influence of industrial noise: noise effects of an inner ear (Н83.3), sensorineural hearing loss bilateral (Н90.6) ........................................................51

И. И. Березин, д-р мед. наук, профессор Зам. главного редактора С. А. Бабанов, д-р мед. наук, профессор Члены редколлегии Ю. Ю. Елисеев, д-р мед. наук, профессор Н. П. Сетко, д-р мед. наук, профессор А. Д. Трубецков, д-р мед. наук, профессор

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Председатель редсовета Н. Ф. Измеров, д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ И. П. Бобровницкий, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Д. И. Демченко, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. А. Доценко, д-р мед. наук, проф. (г. С.-Петербург) В. К. Козлов, чл.-кор. РАМН, проф. (г. Хабаровск) С. П. Косарева, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) А. Г. Костанянц, д-р юрид. наук, проф. (г. Москва) П. Н. Морозов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Т. Г. Маховская, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. И. Михайлов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) С. М. Мостовой, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Е. Л. Никонов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) Р. Г. Оганов, акад. РАМН, проф. (г. Москва) Г. Г. Онищенко, акад. РАМН, проф. (г. Москва) Е. А. Тельнова, д-р фарм. наук (г. Москва) Д. П. Туманов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва) В. Н. Шабалин, акад. РАМН, проф. (г. Москва) А. Ф. Цыб, акад. РАМН, проф. (г. Обнинск) И. Н. Луцевич, д-р мед. наук, проф. (г. Саратов)

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ УДК 613.62

Условия труда и состояние репродуктивного здоровья медицинских работников А. А. Потапенко, О. В. Сивочалова, ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН, г. Москва Резюме. Выявлено, что интегральная оценка условий труда основных медицинских профессий относится к классам 3.2–3.3. Установлен высокий уровень репродуктивной патологии, особенно у специалистов хирургического профиля, и выявлен высокий относительный риск гинекологической заболеваемости у специалистов, работающих в различных медицинских специальностях. Определена степень производственной обусловленности этих нарушений. Проведенные исследования позволяют считать нарушения репродуктивного здоровья, вызванные вредными производственными факторами, производственно обусловленной патологией. Ключевые слова: медицинские работники, условия труда, репродуктивное здоровье, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, профилактика.

WORKING CONDITIONS AND A STATE OF REPRODUCTIVE HEALTH OF MEDICAL WORKERS A. A. Potapenko, O. V. Sivochalova Summary. It is revealed that an integral assessment of working conditions of the basic professions concerns 3.2–3.3. classes. High level of a reproductive pathology, especially in experts of a surgical profile is revealed, together with the high relative risk of the gynecological diseases in the experts working in various medical professions. The degree of industrial conditionality of these disorders is defined. The Researches made allow to consider the disorders of reproductive health caused by industrial hazards, to be the industrial exposure pathology. Keywords: medical workers, working conditions, reproductive health, disease with temporary disability, prevention.

Актуальность В настоящие время вызывает озабоченность состояние здоровья медицинских работников. В процессе трудовой деятельности они контактируют с комплексом неблагоприятных факторов рабочей среды, которые представляют опасность для здоровья, в том числе репродуктивного, поскольку большая часть как женщин, так и мужчин медицинских работников находятся в репродуктивном возрасте. Из значительного числа работ по охране здоровья и труда

медработников [1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 11] лишь единичные посвящены проблеме репродукции и здоровью потомства [6, 8, 9].

Цель работы Изучение условий труда медицинских работников ведущих профессиональных групп и состояние их здоровья, в том числе репродуктивного, для разработки комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Материал и методы исследований Использовали комплекс гигиенических, социальных, клинико-лабораторных и статистических методов исследования. Обследовали условия труда и здоровье работников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Приморского края: отделения акушерско-гинекологические, терапевтические, хирургические, интенсивной терапии и реанимации, лабораторно-диагностические, функционально-диагностические и физиотерапевтические, рентгенологическое, стоматологические. При гигиенической оценке анализировали медицинские технологии, оборудование, оценивали биологические, химические, физические факторы рабочей среды, тяжесть и напряженность труда с помощью общепринятых методов на 170 рабочих местах. Проведено 7280 наблюдений методом сплошного хронометража, расчеты и оценка психофизиологических показателей факторов трудового процесса. Проанализировано 3011 результатов замеров микроклимата, освещенности, шума, электромагнитного излучения, запыленности, содержания токсических веществ в воздухе рабочей зоны. Результаты оценивали по критериям Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Проведен углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в динамике за трехлетний период (обработано 1060 листов временной нетрудоспособности), профессиональной заболеваемости в динамике за 13 лет (обработано 320 амбулаторных карт); эти исследования проводили по материалам центра профессиональной патологии. Проведен анкетный опрос 400 женщин (врачи и средние медработники) по специально разработанным анкетам. Оценку состояния здоровья

проводили совместно со специалистами, участвующими в периодических медицинских осмотрах (всего осмотрено 1246 чел.). Анализ гинекологической патологии проводили по данным 1246 амбулаторных карт. Оценку сексуальной активности проводили с использованием специальной анкеты. О состоянии генеративной функции женщин судили по результатам анализа архивного материала и ретроспективного наблюдения за состоянием беременностью у 1149 женщин, проанализировано течение родов у 825 женщин. Обработку данных проводили общепринятыми статистическими методами с помощью программы Minitab 14. Для определения относительного риска рассчитывали отношение шансов OR и доверительные интервалы 95 % CI по программе Сиднейского университета (Herbert R., 2002), по шкале Э. И. Денисова (2003) оценивали степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья.

Результаты исследования и их обсуждение Практически во всех изученных группах условия труда являются вредными: наиболее неблагоприятные условия труда отмечены у специалистов хирургического (хирурги, акушеры-гинекологи), физиотерапевтического профилей, специалистов клинико-диагностических лабораторий, стоматологических отделений. Ведущим фактором вредности является биологический; значимым фактором являются также лекарственные препараты. Наибольшие уровни химических веществ на рабочих местах отмечены у специалистов хирургического профиля, акушеров-гинекологов, анестезиологовреаниматологов, специалистов клинико-диагностических лабораторий. Практически во всех группах возможен контакт с веществами, вызывающими аллергические реакции и повреждающее действие на репродуктивную функцию.

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

40 30 20 10

29,4 19,8

14,9 6,9

6,9

6,8

4,8

3,4

7,1

0 Генеративная система Б-ни органов дыхания Б-ни органов пищеварения Серд.-сосуд б-ни Болезни нервной системы и орг.чувст Травмы, переломы

Рис. 1. Структура заболеваемости с ВУТ медицинских работников в случаях (%) Значимым фактором является тяжесть трудового процесса (прежде всего вынужденная рабочая поза, подъем и перенос тяжести), что может приводить к заболеваниям опорно-двигательного аппарата, системы кровоснабжения и к смещению и опущению внутренних органов, в том числе половых. Фактором риска является также напряженность трудового процесса: наиболее высокие показатели напряженности отмечены у специалистов хирургического профиля, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов. Оценка степени вредности условий труда приведена в табл.1. При изучении состояния здоровья медицинских работников установлено, что факторы профессионального риска обусловливают уровни и характер нарушений здоровья работников. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности свидетельствует о тенденции перехода заболеваний в хронические формы. Это является следствием низкой обращаемости медицинских работников за медицинской помощью, самолечением. Показано, что врачи болеют чаще и дольше, чем средние медицинские работники. С увеличением стажа работы состояние здоровья медицинских работников ухудшается. При этом пато-

логия генеративной функции является одной из главных причин временной утраты трудоспособности работников. В структуре заболеваемости репродуктивной функции наибольший удельный вес имела патология половой сферы воспалительной этиологии: кольпиты, аднекситы, сальпингоофориты; осложнения беременности и родов: угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гестоз 1-й и 2-й половины беременности; доброкачественные и злокачественные новообразования яичников, матки, шейки матки, влагалища, молочной железы. При углубленном анализе были выделены специальности с наибольшими показателями патологии репродуктивной функции: врачи хирурги, акушеры-гинекологи, специалисты отделений физиотерапии и функциональной диагностики, рентгенологи, специалисты клинико-лабораторного звена. Помимо заболеваний репродуктивной системы в структуре заболеваемости с ВУТ существенное место принадлежит болезням органов дыхания, пищеварения сердечно-сосудистой системы, нервной системы и органов чувств, костномышечной системы (рис. 1). У хирургов отмечены наиболее высокие показатели заболеваемости сер-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Таблица 1

Хим. фактор

Биол. фактор

Шум

Иониз. излуч.

Микроклимат

Освещенность

Тяжесть труда

Напряж. труда

Общая оценка

Характеристика условий труда медицинских работников основных профессий ЛПУ (классы вредности по критериям руководства Р.2.2.2006-05)

Специалист врач-хирург

3.1

3.2/3.3

3.1

3.2

3.2/3.3

Специалист врач анестезиолог-реаниматолог

3.1

3.2/3.3

3.1

3.2

3.2/3.3

Медсестра-анестезистка

3.1

3.2/3.3

3.1

3.2/3.3

Медсестра операционной

3.2

3.3

3.1

3.3

Медсестра процедурной

3.1

3.3

3.1

3.3

Медсестра перевязочной

3.1

3.3

3.2

3.1.

3.3

Специалист врач акушергинеколог стационара

3.1

3.3

3.1.

3.1

3.2

3.3

Акушерка

3.1

3.3

3.2.

3.1

3.3

Специалист врач акушергинеколог амбулатории

3.3

3.2

3.3

Специалист врач-терапевт стационара

3.3

3.1

3.2/3.3

Специалист врачотоларинголог стационара

3.3

3.1

3.2/3.3

Специалист врачфизиотерапевт

3.3

3.2

3.1

3.2

3.2/3.3

Специалист врачстоматолог

3.1

3.3

3.2

3.1

3.2

3.3

Зубной техник

3.1

3.2

3.1

3.2

3.3

3.1

3.2

3.3

3.2

3.3

3.1

3.3

3.1

3.3

3.1

3.3

3.1

3.3

3.2

3.1

3.3

3.1

3.2

3.1

3.2

Рентген-лаборант

3.1

3.2

3.1

3.2

Специалист врач-фтизиатр

3.3

2-3.1

3.2

3.1

3.3

Наименование профессии

Специалист врач по функциональной диагностики Специалист врач-лаборант КДЛ Лаборант КДЛ Специалист врач бактериологической лаборатории Лаборант бактериологической лаборатории Специалист врачрентгенолог

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Таблица 2

Распространенность болезней у хирургов (случаи на 100 работающих) Стаж работы в профессии Группа болезней

До 5 лет (n=64)

5–9 лет (n=98)

10–14 лет (n=82)

Более 15 лет (n=25)

9,37±3,6 6 13,85±4,28

3,06±1,74 3 9,18±2,9

14,63±3,9 12 24,39±4,74**

16,0±7,33 4 28,0±8,98*

Болезни органов пищеварения

7,81±3,35

9,18±2,91

9,75±3,27

20,0±8,0

Болезни нервной системы

7,81±3,35 5 6,25±3,02

22,45±4,21** 22 41,84±4,98***

24,39±4,74 20 60,98±5,38**

28,0±8,98 7 52,0±9,99

12,5±4,13

12,24±3,31

9,75±3,27

8,0±5,42

Болезни органов дыхания Болезни системы кровообращения

Болезни костномышечной системы Болезни мочевыделительной системы

*p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 дечно-сосудистой и костно-мышечной системы по данным периодических осмотров (табл. 2), при этом стаж реализации риска составлял свыше 10 лет. Профессиональная заболеваемость медицинских работников носит явно выраженные признаки действия факторов рабочей среды (инфекционные и химические агенты): инфекционные и аллергические заболевания составляют более 90 % в структуре. К группам риска относятся средний медицинский персонал хирургического, терапевтического профиля, специалисты лабораторно-диагностического звена, врачи хирурги, терапевты, фтизиатры, акушеры-гинекологи. Около 80 % случаев профессиональных заболеваний регистрировались по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, центр профессиональной патологии и лишь 20 % выявлены во время периодических медицинских осмотров. Несмотря на то что по тяжести трудового процесса условия труда ряда профессиональных групп оцениваются

как вредные, тем не менее не было зарегистрировано ни одного случая профессионального заболевания репродуктивной системы у женщин. По данным анкетирования контакт с вредными факторами отмечают более 90 % медработников. Частые стрессовые ситуации зарегистрированы у 65 % врачей. Около 40 % респондентов в анамнезе отмечали заболевания репродуктивной системы (хронические аднекситы, патологии шейки матки, новообразования). Нарушения менструального цикла отметили 34% опрошенных, гестозы беременности — 84 %, самопроизвольные аборты в анамнезе наблюдались у 15 %, осложнения беременности и родов — у 46 % врачей и 40 % медицинских сестер. Более 20 % женщин отмечали ухудшение половой жизни с увеличением стажа работы, а около 80 % отмечают влияние труда на состояние здоровья их детей. Практически во всех исследуемых группах отмечалось более выраженное по сравнению с контролем изменение

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Таблица 3

Нарушения менструального цикла

Доброкачественные новообразования

Воспалительные болезни женских тазовых органов

Прочие невоспалительные болезни женских тазовых органов

Опущение матки и стенок влагалища

Гинекологическая заболеваемость медработников (на 100 обследованных)

21,4±3,46**

7,14±2,17

24,29±3,62*

8,57±2,36

10,7±2,6*

Терапевты (n=197)

7,61±1,89

4,56±1,48

27,4±3,17**

9,13±2,05

8,62±2,00

Акушерыгинекологи стационара (n=125)

22,4±3,72**

8,0±2,42

28,8±4,05**

7,2±2,3

12,0±2,9*

Педиатры (n=56)

8,92±3,81

21,43±5,48

5,35±3,00

17,86±5,1*

6,72±3,27*

8,9±3,8

6,8±0,6

11,1±4,2

7,4±3,56

27,7±4,07**

5,5±3,11

7,4±3,56

16,67±3,4*

6,6±2,27**

27,5±4,07**

5,83±2,14

15,0±3,26**

Медсестры хирургического профиля (n=309)

21,68±2,34**

10,03±1,7

27,18±2,53

11,0±1,78*

9,7±1,1**

Медсестры терапевтического профиля (n=189)

13,76±2,5

8,46±2,02*

26,98±3,22

9,52±2,13

5,3±1,1

Все медработники (n=1246)

15,4±1,02**

7,78±0,75

26,48±1,25***

8,74±0,8*

9,39±0,82**

192

330

109

117

Контрольная группа (n=155)

8,38±2,2

4,51±1,66

12,9±2,69

4,5±1,6

4,5±1,66

Специальность

Хирурги (n=140)

Физиотерапевты (n=56) Бактериологи (n=54) Акушерки (n=120)

*Р<0,05, **P<0,01; ***P<0,001

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

иммунологического статуса; группами риска были хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки, специалисты функциональных отделений. Анализ карт диагностики иммунологической недостаточности позволил определить информативные показатели, свидетельствующие о возможности развития иммунодефицитных состояний, иммунологической недостаточности. Наиболее показательным проявлением синдрома иммунологической недостаточности являются заболевания: острые респираторные инфекции, повторяющиеся 3–4 и более раз в год, хронические бронхиты, заболевания ЛОР-органов (хронические тонзиллиты, отиты, синуситы). Характерными являются бактериальные инфекции кожи и слизистых оболочек, стоматиты, урогенитальная инфекция. Эти данные свидетельствуют о необходимости учета данной патологии в качестве критерия оценки при углубленных обследованиях. По данным периодических медицинских осмотров был установлен высокий уровень гинекологической патологии (табл. 3). Математическая обработка этих материалов с расчетом отношения шансов (OR) и доверительных интервалов (95 % CI) показала достоверно высокий относительный риск у всех специалистов, кроме физиотерапевтов (табл. 4). Наибольший относительный риск репродуктивных нарушений выявлен у акушерок, медсестер хирургического профиля, врачей акушеров-гинекологов и хирургов. При этом величины отношения шансов составляли от 1,88 до 3,32, чему соответствуют значения этиологической доли около 40–70 %, т. е. степень профессиональной обусловленности этих нарушений можно оценить от средней до очень высокой. Выявленный высокий риск воспалительных болезней женских тазовых органов, нарушений менструального цикла, опущения матки и стенок влага-

лища в дальнейшем клинически может проявиться бесплодием. Однако, несмотря на высокие уровни таких патологических состояний, как опущения внутренних половых органов, они не регистрируются как профессиональные заболевания у медработников. При этом у врачей хирургов, акушеров-гинекологов, среднего медицинского персонала хирургического профиля наиболее высокие показатели нарушений менструального цикла и воспалительные болезни женских тазовых органов наблюдаются при стаже 5–9 лет, а опущения матки и стенок влагалища при стаже 5 лет и более. При анализе осложнений беременности выявлены высокие уровни железодефицитных анемий среди беременных (в целом) — 45,02±1,57, что достоверно выше контроля — 29,58±2,58 (р<0,001). Отмечены высокие показатели у врачей хирургов — 63,9±2,9, терапевтов — 37,37±2,8, акушеров-гинекологов – 43,68±4,7 (р<0,01); медицинских сестер хирургического профиля — 63,4±2,7 (р<0,001). Выявлен достоверный рост показателей ЖДА с увеличением стажа у среднего медперсонала хирургического профиля (при стаже 5–9 лет показатель ЖДА составил 63,78±4,26, р<0,001, по сравнению со стажем до 5 лет — 48,39±6,3). У врачей-хирургов наблюдалось достоверное увеличение числа анемий при стаже свыше 10 лет — 75,6±4,7 (р<0,001) по сравнению с беременными, имеющими стаж 5–9 лет — 66,3±4,7. Полученные результаты свидетельствуют о зависимости показателей патологии беременности у женщин медработников от условий труда. Степень выраженности таких осложнений, как угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, поздний токсикоз беременности, железодефицитные анемии, обусловлены длительностью контакта медиков с профессиональными вредностями. У врачей акушеровгинекологов и среднего медперсонала

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Таблица 4

Воспалительные болезни женских тазовых органов

Прочие невоспалительные болезни женских тазовых органов

Опущение матки и стенок влагалища

1,58

1,88

1,89

2,37

0,61–4,04

1,13–3,11

0,76–4,68

0,99–5,64

1,01

2,12

2,02

1,9

0,38–2,65

1,13–3,39

0,86–4,72

0,81–4,49

1,77

2,23

1,59

2,65

0,69–4,51

1,13–3,65

0,61–4,16

1,11–6,31

1,58

1,52

1,97

1,58

0,48–5,19

0,77–2,97

0,65–5,97

0,48–5,19

1,64

2,15

1,23

1,64

0,52–3,31

0,49–5,38

1,18–3,89

0,32–4,58

0,49–5,38

1,98

1,47

2,13

1,29

3,32

1,03–3,83

0,55–3,95

1,29–3,51

0,46–3,58

1,43–7,69

2,58

2,22

2,1

2,4

2,22

1,47–4,53

1,00–4,93

1,34–3,29

1,1–5,36

1,00–4,93

1,64

1,87

2,09

2,1

1,17

0,87–3,08

0,79–4,44

1,3–3,35

0,9–4,91

0,45–3,00

Нарушения менструального цикла

Специальность

Доброкачественные новообразования

Относительный риск репродуктивных нарушений у медицинских работников

2,04 OR Хирурги (n=140) 95 % 1,08–3,85 CI OR 0,6 Терапевты 95 % (n=197) 0,27–1,34 CI 2,28 OR Акушерыгинекологи 95 % стационара 1,21–4,3 CI (n=125) Физиотерапевты (n=56)

2,12

95 % 0,99–4,57 CI OR 1,32

Специалисты клиникодиагностического 95 % CI звена (n=54) OR Акушерки 95 % (n=120) CI OR Медсестры хир. профиля 95 % (n=309) CI OR Медсестры тер. профиля (n=189) 95 % CI

хирургического профиля методом математического анализа был выявлен высокий относительный риск возникновения аномалий родовой деятельности в зависимости от профессии, который составил OR=2,18 и OR=2,07 соответственно. Выявленные высокие показатели профессиональных рисков возникновения гинекологической патологии, патологии беременности, родов среди женщин медработников определяют необходимость пристального внимания при проведе-

нии периодических медицинских осмотров и определяют целесообразность проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий в период беременности в женских консультациях и тактику при родоразрешении. Учитывая обнаруженную высокую распространенность гинекологической патологий у женщин-медработников, особенно хирургического профиля, необходимо в ходе периодических и углубленных медицинских осмотров нацеливать

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

специалистов акушеров-гинекологов на выявление патологии генеративной системы. Необходимо внедрять комплекс профилактических мероприятий, направленных на уменьшение патологии репродуктивной системы.

Выводы 1. Условия труда медицинских основных профессий характеризуются наличием комплекса факторов, ведущими из которых являются биологический и химический, а также тяжесть и напряженность труда (интегральная оценка — классы 3.2-3.3). 2. Установлен высокий уровень репродуктивной патологии: нарушений менструального цикла, воспалительных болезней женских тазовых органов, опущения матки и стенок влагалища, а также осложнений беременности, родов особенно у специалистов хирургического профиля. 3. Выявлен высокий относительный риск гинекологической заболеваемости у всех специалистов, кроме физиотерапевтов, при этом степень профессиональной обусловленности этих нарушений можно оценить от средней до очень высокой, что требует повышенного внимания врачей акушеров-гинекологов при проведении медицинских осмотров. 4. Проведенные исследования позволяют считать нарушения репродуктивного здоровья, вызванные вредными производственными факторами производственно-обусловленной патологией.

Список литературы 1. Капцов В. А. Методические подходы к созданию системы комплексной оценки условий труда и состояния здоровья медицинских работников / В. А. Капцов, Л. П. Коротич, Т. С. Алферова и др. / Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. конф. «Труд и здоровье медицинских работников» / под ред. В. А. Капцова (Ереван, 3–5 октября 1984 г.).— М., 2004.— С. 52–56.

2. Кириллов В. Ф. Гигиена труда врачей хирургического профиля.— М.: Медицина, 1982.— 160 с. 3. Королёва Е. П. Условия труда и риск возникновения профессиональных заболеваний у медицинских работников / Е. П. Королёва, С. А. Степанов, В. Г. Акимкин // Бюл. науч. сов. «Мед.-экол. пробл. работающих».— 2004.— № 2.— С. 48–52. 4. Коротич Л. П. Итоги и задачи научных исследований по проблеме «Труд и здоровье медицинских работников» // Мед. труда и пром. экол.— 1998.— № 8.— С. 35–39. 5. Сивочалова О. В., Поляков В. Е. Современные демографические проблемы России и многообразие факторов отрицательного воздействия на репродуктивную функцию. НТИМИ.— М., 2008.— 139 c. 6. Шавхалов Р. Н. Профессиональное здоровья медицинских работников / Угроза здоровью человека: современные гигиенические проблемы и пути их решения: матер. пленума Межвед. науч. совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ (Москва, 15– 16 декабря, 2002).— М., 2002.— С. 280–282. 7. Bouyer J., Saurel-Cubizolles M.-J., Grenier C., Aussel L., Job-Spira N. Ectopic pregnancy and occupational exposure of hospital personnel // Scand J. Work Environ Health 1998; 24(2): 98–103. 8. Lindbohm M.-L., Taskinen H. Spontaneous abortions among veterinarians // Scand J. Work Environ Health.— 2000.— V 26.— № 6.— P. 501–506. 9. Hatch M. C., Figa-Talamanca I., Salerno S. Work stress and menstrual patterns among American and Italian nurses // Scand J Work Environ Health.— 1999.— V 25, № 2.— P. 144–150. 10. Vecchio D., Sasco A. J., Cann C. I. Occupational risk in health care and research // Am. J. Ind. Med.— 2003.— V. 43.— № 4.— P. 369–397.

Сведения об авторах Потапенко Анна Александровна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН. Сивочалова Ольга Витальевна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН, лауреат премии правительства Москвы Адрес для переписки: 105275, Москва, Пр-т Буденного, д. 31. E-mаil: sivolga38@mail.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ УДК 616.22

Профессиональная нейросенсорная тугоухость: в фокусе медицинские работники В. В. Косарев, С. А. Бабанов, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. В статье описываются особенности этиологии профессиональной нейросенсорной тугоухости у медицинских работников, связанной как с воздействием шума, так и ототоксических лекарственных веществ, инфекционных факторов. Ключевые слова: профессиональная нейросенсорная тугоухость, медицинские работники.

OCCUPATIONAL SENSORINEURAL HEARING LOSS: MEDICAL WORKERS ARE IN FOCUS V. V. Kosarev, S. A. Babanov Summary. In the article the etiological features of occupational sensorineural hearing loss are described. The hearing loss at the medical workers, induced by noise influence, and ototoxic medicinal substances, infectious factors. Keywords: occupational hearing loss, medical workers.

Актуальность исследования По данным Росстата, число работающего населения в РФ составляет 66 млн человек (2010 г.). Число работающих в условиях воздействия вредных и (или) опасных веществ и производственных факторов с риском развития профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний — 17 млн человек (36,8 %) [1–6]. За 2005–2009 гг. в Российской Федерации было зарегистрировано 39 562 случаев профессиональных заболеваний (отравлений), при этом наблюдалось динамичное снижение случаев профессиональных заболеваний. В 2009 г. зарегистрировано 7665 новых случаев профессиональных заболеваний (среди них — 20,5 % женщин, 79,5 % мужчин) [1]. Достаточно высокий процент из

диагностированной профессиональной патологии занимают профессиональные поражения слухового анализатора. Профессиональная нейросенсорная тугоухость у медицинских работников — полиэтиологическое заболевание, причинами которого могут быть шум, действие ототоксических препаратов, химических веществ, инфекционные факторы. Профессиональная нейросенсорная тугоухость развивается при воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ Х — Н90.6), что возможно у медицинских работников при работе с различной медицинской аппаратурой генерирующей шум. К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся, прежде всего, вирусные инфекции — грипп,

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

эпидемический паротит, корь, краснуха, которые у медицинских работников могут быть профессиональными, затем следуют менингококковый менингит, сифилис, скарлатина. Часто нейросенсорная тугоухость инфекционной природы достигает 30 % от всех ее видов. Следующим по частоте этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости являются интоксикации — ототоксические лекарственные препараты (аминогликозиды, цитостатики, анальгетики, антиаритмические препараты, трициклические антидепрессанты, петлевые диуретики). Шум и вибрация даже на уровне предельно допустимых параметров (ПДУ производственного шума — 80 дБ) приводят к поражению рецепторов в улитке при их длительном воздействии. Сочетание обоих неблагоприятных факторов (например, работа с бормашиной) дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум или одна вибрация (Солдатов И. Б., 1998). Можно предположить, что частота поражений еще более возрастет при многофакторном воздействии (шум, вибрация, инфекции, токсическое действие лекарств), что довольно типично в медицинской работе [2–8]. Различают: по частоте: низко — 200–2000 Гц, средне — 2000–4000 Гц и высокочастотные шумы — 4000–8000 Гц; по временным характеристикам: стабильные — с колебанием интенсивности не более 5 дБ и импульсные — с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный); по длительности воздействия: кратковременные и продолжительно действующие шумы.

Патогенез Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое воздействие: специфическое и неспецифическое. Специфическое воздействие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, на-

чиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходит ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Длительное неспецифическое воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется поражением нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинических симптомов.

Клиническая картина К особенностям клинических проявлений профессиональной нейросенсорной тугоухости относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации. Профессиональная нейросенсорная тугоухость развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

профессиональной тугоухости составляет не менее 5 лет. Развитие хронической заболевания в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифические экстраауральные эффекты Для профессиональной тугоухости характерны следующие специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др. Также больные в предъявляют следующие неспецифические жалобы, укладывающиеся в клиническую картину астено-вегетативного и астено-невротического синдромов; синдрома вегето-сосудистой дистонии, диспептического синдромов. Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела. Отоскопическая картина при развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса. При начальных стадиях развития профессиональной нейросенсорной тугоухости восприятие шепотной речи, как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое исследование для ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий мало информативно и носит ориентировочный характер. Показатели камертонных исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные, укороченные.

Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов характеризуются повышением порогов восприятия звуковых тонов в зоне 12–16 кГц при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Для начальных стадий развития профессиональной нейросенсорной тугоухости характерными являются изменения слуха в виде повышения порогов восприятия звуковых тонов в области 4000 Гц, т. н. «зубец Кархарта». Характерной для аудиологической картины заболевания является круто нисходящая кривая с первоначальным «провалом» на частотах 4000–6000 Гц, при этом слух страдает, практически, в одинаковой степени на оба уха при воздушном и костном проведении, что проявляется отсутствием костно-воздушной диссоциации порогов слуха на аудиограмме. Клиническая картина заболевания характеризуется постепенно нарастающей двусторонней нейросенсорной потерей слуха, начиная с повышения порогов в области 4000 Гц. Относительно рано слух начинает снижаться и на 6000–8000 Гц. Однако, в начале формирования тугоухости повышение порогов слуха в этой области невелико (от 10 до 40дБ) и больной не замечает снижения остроты слуха, а восприятие шепотной речи остается в пределах нормы (до 6м). Постепенно повышение порогов тонального слуха распространяется на частоты 2000, 1000, позднее — 500 Гц. На более низкие частоты — 125, 250 Гц, при профессиональной нейросенсорной тугоухости, как правило, наблюдается более позднее и незначительное снижение слуха. Прогрессирование патологического процесса с распространением на речевые частоты наблюдается при стаже работы 20 лет и более. По мере увеличения стажа работы наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот— 4000, 6000, 8000 Гц. Постепенно могут нарастать и другие симптомы общих реакций организма, вестибулярного аппарата,

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

характерные для шумового воздействия. Чаще всего нарастание степени тугоухости происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетативно-сосудистой дистонии, сначала по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу, а также вестибулярными нарушениями преимущественно по типу гипорефлексии. Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный, неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения. Основными опорными позициями метода количественных критериев оценки степени тяжести профессиональной нейросенсорной тугоухости являются: — Обязательный учет показателей пресбиакузиса, т. е. среднего показателя возрастных нарушений слуха для мужчин 40–49 лет, т. к. «шумовая» тугоухость развивается наиболее часто у работающих указанного возраста. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений. — В описании статуса ЛОР-органов, на основе анализа симптомов донозологической стадии развития нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума — среднеарифметических показателях потери слуха на речевых частотах до 11–15 дБ, формулируется заключение «Признаки воздействия шума на орган слуха». Работник признается трудоспособным в своей профессии. Стадия «Признаки воздействия шума на орган слуха» отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью тональной пороговой аудиометрии. Выявление изменений в слуховом ана-

лизаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечат замедление развития патологического процесса и, следовательно — пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника. — Легкая степень хронической двухсторонней профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума) дифференцируется на две стадии: — стадия «А» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16–25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность; — стадия «Б» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26–40 дБ. На этой стадии возможен вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни застрахованного, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудки и 12-перстной кишки). — Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) устанавливается при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41–55дБ; значительная степень снижения слуха (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) — при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ. В обоих случаях работник признается нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.

Диагностика При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия. Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м. Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона С128. Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F–). Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего, подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия:

измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем — с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, (R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R–). Опыт Вебера (определение латерализации звука) — камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной — в лучше слышащем ухе. Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговой аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10–20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее. Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию. Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 – 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании — через 1–2 дня после поступления в стационар. В случае когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц. Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука, исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут. При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко — или узкополосным шумом интенсивностью 60–70 дБ. При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ, на частотах 125–8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума. Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепен-

но снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50 % предъявлений. Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению. Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) — графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц . — Высокочастотная аудиометрия — исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха. Исследование проводится так же, как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере), и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18 , 20 кГц.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI). Исследование дифференциального порога силы звука — проба Люшера (ДПС) — минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест в основном используется для определения топики процесса, т. е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500 1000, 2000 и 4000 Гц. Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250–8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т. е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога. Тест SISI проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен раз-

личить от 0 до 20 % приращений интенсивности. Речевая аудиометрия — аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50 %-й и 100 %-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта. Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компактдисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. Порог восприятия речи (ПВР) — наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов. Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5–10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи. Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль. Акустическая импедансометрия — измерение акустического импеданса среднего уха — сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии —

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. При экспертизе связи заболевания с профессией и утановлении диагноза профессиональной нейросенсорной тугоухости необходимы консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости — гастроэнтеролога, эндокринолога и другие.). Также анализируются данные медицинской документации (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией).

Дифференциальная диагностика Сложный вопрос — проведение дифференциального диагноза с нейросенсорной тугоухостью «нешумовой этиологии» (врожденной; от использования ототоксических медикаментов; постототравматической, постотоинфекционной; постнейротравматической; постнейроинфекционной; отосклеротической, возрастной (инволютивной); нейроонкологической, обусловленной болезнью Меньера. При этом для профессиональной нейросенсорной тугоухости характерно наличие следующих признаков: — наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80дБА); — стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет; — длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов снижения слуха не менее 5 лет; — относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове; — постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха; — начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией — повышение слуховых порогов на 4000 Гц — «зубец Кархарта»; — длительное сохранение 100 % разборчивости речи;

— двустороннее поражение органа слуха; — отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха; — динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости; — отсутствие других причин снижения слуха.

Лечение При профессиональной нейросенсорной тугоухости больной должен находиться под наблюдением сурдолога, 1–2 раза в год проводится превентивная терапия. Из лекарственных средств применяются препараты, влияющие на тканевой обмен: витамины, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства. Физиотерапевтическое лечение включает эндауральный (или с сосцевидных отростков) электрофорез — 1–5 % раствора калия йодида, 0,5 % раствор галантамина, 0,5 % раствор прозерина, 0,5–1 % раствор никотиновой кислоты; грязевые аппликации на область сосцевидных отростков; бальнеотерапию (родонотерапия). Эффективна при тугоухости профессионального генеза также магнитотерапия и как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с фармакотерапией. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании магнитотерапии с использованием общего (при индуктивности магнитного поля 20–30 мТ) и местного применения соленоидов и медикаментозной терапии. Двусторонняя тугоухость является показанием к слухопротезированию, то есть к использованию слухового аппарата. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20– 30 дБ, заушные — 40–75 дБ, карманные — 50–80 дБ. Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слуховых аппаратов и правильного их подбора, который осуществляется сурдологом с дальнейшим обучением пользования ими у сурдопедагога.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Таблица 1

Допустимые

Октавные полосы со среднегеометрическими частотами, Гц

31,5

125

250

500

1000

2000

4000

8000

107

Профилактика «Допустимый» нормируемый параметр производственного шума — уровень шума, который не вызывает поражения органа слуха при ежедневном 8-часовом воздействии в течение 40-часовой рабочей недели, соответствует эквивалентному уровня шума 80 дБА. Организационные и технические мероприятия направлены на создание малошумной техники и оборудования, а также на снижение уровней шума в источниках его образования и распространения. Эти меры осуществляются двумя путями: уменьшением шума в источнике его образования конструктивными, технологическими и эксплуатационными мероприятиями, а также снижением уровня шума по пути его распространения средствами звукоизоляции и звукопоглощения, применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха (противошумные вкладыши, наушники, шлемы (в соответствии с ГОСТ Р 12.4.211-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Противошумы. Субъективный метод измерения поглощения шума»; ГОСТ Р 12.4.208-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Наушники. Общие технические требования. Методы испытаний»; ГОСТ Р 12.4.209-99 «Система стандартов безопасности труда. Сред-

Эквивалентный уровень звука, дБА

Нормируемый параметр. Уровни звука, дБ

Допустимые уровни звукового давления, уровни звука и эквивалентные уровни звука для постоянных рабочих мест в производственных помещениях

ства индивидуальной защиты органа слуха. Вкладыши. Общие технические требования. Методы испытаний»). Противошумам предъявляется ряд требований, главными из которых являются эффективность ослабления шума, удобное и безвредное использование. Эффективна замена шумных процессов бесшумными, ударных безударными, например замена клепки пайкой, ковки и штамповки обработкой давлением замена металла в некоторых деталях незвучными материалами, применение виброизоляции, глушителей, демпфирования, звукоизолирующих кожухов и другие. При невозможности снижения шума оборудование, являющееся источником повышенного шума, устанавливают в специальные помещения, а пульт дистанционного управления размещают в малошумном помещении. Также необходимо регулярное использование индивидуальных средств защиты (антифоны, наушники, шлемы, «беруши» и др.). Эффективность средств индивидуальной защиты может быть обеспечена их правильным подбором, в зависимости от уровней и спектра шума, а также контролем за условиями и правильностью их эксплуатации. Медицинские меры профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости заключаются в строгом соблюдении регламентов предварительных и периодических медицинских осмотров,

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

определенных действующим приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011 года, направленным на рациональный профессиональный отбор лиц, поступающих в «шумовую» профессию (при приеме на работу в «шумовую» профессию), определение профессиональной пригодности работающих в условиях воздействия производственного шума; формирование групп диспансерного учета, а также реабилитацию работников с нарушением слуха и риском развития профессиональной нейросенсорной тугохости. Медицинскими противопоказаниями к допуску на работу, связанную с воздействием интенсивного шума, являются следующие заболевания: cтойкое понижение слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии, отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом, нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в том числе болезнь Меньера, наркомании, токсикомании, в том числе хронический алкоголизм, выраженная вегетативная дисфункция, артериальная гипертензия (все формы). При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления. Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже — к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний (в частности сосудистых

и атеросклеротических и развитие новых.

изменений)

Список литературы 1. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году: информационный сборник статистических и аналитических материалов / под ред. А. И. Верещагина.— М., 2011.— C. 3–6. 2. Артамонова В. Г., Мухин Н. А. Профессиональные болезни.— М.: Медицина, 2004. — 432 с. 3. Гигиена труда / под ред. Н. Ф. Измерова, В. Ф. Кириллова.— М.: Гэотар-Медиа, 2008.— 592 с. 4. Измеров Н. Ф., Каспаров А. А. Медицина труда. Введение в специальность. — М.: Медицина, 2002.— 392 с. 5. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные болезни.— М.: Гэотар-Медиа, 2010.— 368 c. 6. Косарев В. В. Еремина Н. В. Профессиональные нарушения слуха.— Самара, 1998.— 47 с. 7. Профессиональная патология. Национальное руководство / под ред. Н. Ф. Измерова. — М.: Гэотар-медиа, 2011.— 784 с. 8. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии.— М.: Медицина, 1990.— 287 с.

Сведения об авторах Косарев Владислав Васильевич — заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бабанов Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес для переписки: 443112, г. Самара, ул. Сергея Лазо, дом 15, кв. 21, Бабанов С.А. Тел.: 89272653503 (сот). E-mail: s.a.babanov@mail.ru

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ УДК 613.62

Профессиональные заболевания медицинских работников: современные тенденции изменения И. И. Березин, В. В. Сучков, Д. С. Тупикова, Л. В. Яковлева, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Управление Роспотребнадзора по Самарской области Резюме. Проведен анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников Самарской области за 2010–2012 гг. Выявлены приоритетные нозологии среди врачей и медицинских сестер. Определены средние возраст и стаж пациентов с профессиональными заболеваниями. Выявлены общие тенденции частоты развития профессиональных заболеваний у медицинских работников. Ключевые слова: профессиональная заболеваемость, медицинские работники, врачи, средний медицинский персонал, заболеваемость по обращаемости, медицинские осмотры.

OCCUPATIONAL DISEASES OF MEDICAL WORKERS: MODERN TRENDS I. I. Berezin, V. V. Suchkov, D. S. Tupikova, L. V. Yakovleva Summary. The analysis of occupational disease of medical workers of Samara is carried out for 2010–2012. The priority nosologies among doctors and staff nurses are revealed. The Averages age and the working experience of patients with occupational diseases are defined. The general tendencies of frequency of occupational diseases development in medical workers are revealed. Keywords: occupational disease, medical workers, doctors, the middle level medical personnel, disease on demand, medical inspections.

В структуре профессиональных заболеваний работающих особое место занимают заболевания медицинских работников [2, 3]. Растет число случаев варикозного расширения вен нижних конечностей у врачей-хирургов и операционных сестер [2], шейно-плечевой радикулопатии у врачей-стоматологов [2, 3] и туберкулеза легких у врачейфтизиатров и медицинских работников противотуберкулезных диспансеров [1]. Отдельной проблемой является улучшение репродуктивного здоровья женщин, работающих в медицинских орга-

низациях [4]. Также профессиональным заболеваниям подвержен средний медицинский персонал клинико-лабораторной диагностики и врачи-лаборанты [5, 6]. Улучшение условий труда позволит существенно профессиональную заболеваемость медицинских работников и поднять престиж этой самой гуманной среди всех профессий. Цель исследования ― анализ динамики изменения структуры профессиональных заболеваний медицинских работников Самарской области за последние три года (2010–2012 гг.).

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Рис. 1. Процентное распределение врачебных специальностей в Самарской области с выявленными профессиональными заболеваниями в 2010 г.

Материал и методы В качестве материала использованы данные ежегодной статистической отчетности Управления Роспотребнадзора по Самарской области по профессиональной заболеваемости, заболеваемости выявленной в отчетном году по обращаемости или при проведении периодических медицинских осмотров. Статистическая обработка проведена с использованием программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 10 Enterprise 10.0.1011.6.

Результаты и их обсуждение В 2010 г. профессиональная заболеваемость среди медицинских работников Самарской области составила 38 случаев у 37 человек (у 1 человека было выявлено 2 профессиональных заболевания). Большая часть заболевших

представлена врачами различных профессий. Структура профзаболеваемости медицинского персонала Самарской области представлена на рис. 1. Наибольший удельный вес из всех профессиональных заболеваний среди врачей приходится на шейно-плечевую и пояснично-крестцовую радикулопатию (по 6 случаев), среди медицинских сестер ― аллергический ринит и туберкулез легкого (по 2 случая). На втором месте среди врачей преобладала заболеваемость хроническим вирусным гепатитом C (5 случаев), среди медицинских сестер ― бронхиальной астмой, ринофаринголарингитом, туберкулезом мочеполовой системы, аллергическим контактным дерматитом, пояснично-крестцовой радикулопатией и хронической экземой кистей рук (по 1 случаю). Наибольшее количество медицинских работников, у которых

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Рис. 2. Процентное распределение врачебных специальностей в Самарской области с выявленными профессиональными заболеваниями в 2011 г. выявлены профессиональные заболевания, проживает в областном центре ― г. о. Самара (20 человек). Средний возраст врачей составил 53,0 года, медицинских сестер ― 46,3 лет. Средний профессиональный стаж среди врачей находится на уровне 22 лет 5 мес., среди медицинских сестер — 18 лет 5 мес. При проведении периодических медицинских осмотров поставлен диагноз «профессиональное заболевание» 6 врачам и 4 медицинским сестрам. У остальных 17 врачей и 3 медицинских сестер выявлены профзаболевания при обращении их в поликлинику. В 2011 г. динамика несколько изменилась. Всего поставлено диагнозов «профессиональное заболевание» 53 у 34 человек (у 10 человек сразу выявлено 2 профзаболевания, у 3 человек ― 3 профзаболевания, у 1 человека ―

4 профессиональных заболевания). Здесь также наибольшее количество профзаболеваний диагностируется у врачей различных специальностей (рис. 2). Среди врачей в основном преобладают шейно-плечевая и пояснично-крестцовая радикулопатия, хронический вирусный гепатит C и нейросенсорная тугоухость (по 4 случая), среди медицинских сестер ― аллергический ринит и аллергический контактный дерматит (по 5 случаев). Второе место среди диагнозов занимает координаторный невроз (2 случая), среди медицинских сестер ― бронхиальная астма (4 случая). Большинство медицинских работников с профессиональными заболеваниями также проживает в г. о. Самара (18 человек). Средний возраст врачей составил 51,9 лет, медицинских сестер ― 49,5 лет. Средний профессиональный

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Рис. 3. Процентное распределение врачебных специальностей в Самарской области с выявленными профессиональными заболеваниями в 2012 г.

стаж среди врачей находится на уровне 21 года 5 мес., среди медицинских сестер ― 18 лет 3 мес. Больше всего профзаболеваний среди врачей выявлено при обращении их в поликлинику (56,3 %), среди медицинских сестер ― (57,1 %). В 2012 г. зафиксировано меньшее число профессиональных заболеваний у медицинских работников, чем в 2010 и 2011 гг. ― 34 случая у 27 человек (у 7 медработников дважды поставлен диагноз «профессиональное заболевание»). И в этом году по количеству профессиональных заболеваний на первом месте оставались врачи различных специальностей (рис. 3). Диагноз «пояснично-крестцовая радикулопатия» среди врачей является самым распространенным (6 случаев), среди медицинских сестер ― диагноз «бронхи-

альная астма» (4 случая). Второе место среди врачей занимает нейросенсорная тугоухость (3 случая), среди медицинских сестер ― ринофаринголарингит (3 случая). В г. о. Самара больше всего диагностировано случаев профессиональных заболеваний среди медицинских работников (25 случаев у 20 человек). Средний возраст врачей составил 52,4 лет, медицинских сестер ― 47,4 лет. Средний профессиональный стаж среди врачей находится на уровне 21 года 7 мес., среди медицинских сестер ― 15 лет 5 мес. Наибольший процент выявленных профзаболеваний у врачей различных специальностей приходится на медицинские осмотры (53,3 %), у медицинских сестер ― на обращение их в поликлинику (62,5 %). Окончательная динамика изменения показателей профессиональной заболе-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Рис. 4. Количественная характеристика профессиональных заболеваний среди врачей Самарской области за изучаемый период

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Рис. 5. Количественная характеристика профессиональных заболеваний среди медицинских сестер Самарской области за изучаемый период

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

ваемости среди врачей, медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов и санитарок Самарской области за 2010– 2012 гг. представлена на рисунках 4 и 5. Таким образом, анализ профессиональной заболеваемости среди медицинских работников Самарской области за последние три года (2010–2012 гг.) показал, что отмечается тенденция к снижению числа выявленных случаев профессиональных заболеваний в среднем на 10,5 %. Первое место в структуре профзаболеваемости по медицинскому персоналу занимают врачи различных специальностей. Средний возраст, при котором диагностируется профессиональное заболевание, находится на уровне «предпенсионного». В основном как среди врачей, так и среди медицинских сестер преобладают заболевания опорно-двигательного аппарата: шейно-плечевая и пояснично-крестцовая радикулопатия, гемоконтактные инфекции: хронический вирусный гепатит C, заболевания органов слуха: нейросенсорная тугоухость, заболевания органов дыхания: бронхиальная астма, аллергический ринит и ринофаринголарингит. Полученные результаты необходимы для проведения плановых мероприятий по улучшению условий труда и снижению риска профессиональной заболеваемости медицинских работников. Литература 1. Бектасова М. В. Структура профессиональной заболеваемости инфекционного генеза медицинского персонала лечебно-профилактических организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, Приморского края за 1996–2012 гг. / М. В. Бектасова, В. А. Капцов, А. А. Шепарев // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения: двухмес. науч.-практ. журн.— 2013.— № 2.— С. 8–11. 2. Косарев В. В. Заболеваемость медицинских работников / В. В. Косарев, С. А. Бабанов // Медицинский альманах: трехмес. науч.-практ. журн.— 2010.— №3 (12).— С. 18–21. 3. Косарев В. В. Состояние здоровья и качество жизни медицинских работников, имеющих профессиональные заболевания / В. В. Косарев, С. И. Двойников, Н. В. Дудинцева //

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения: двухмес. науч.-практ. журн.— 2013.— №2.— С. 12-15. 4. Репродуктивное здоровье женщин, работающих в медицинских организациях / И. И. Березин, А. М. Спиридонов, Г. А. Никифорова, М. Ю. Гаврюшин // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения: двухмес. науч.-практ. журн.— 2013.— № 2.— С. 16–19. 5. Сиротко М. Л. Профессиональные заболевания медицинских работников муниципальных медицинских учреждений городского округа Самара / М. Л. Сиротко, М. Н. Бочкарева // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения: двухмес. науч.-практ. журн.— 2013.— № 2.— С. 29–35. 6. Трошин В. В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Нижегородской области / В. В. Трошин, И. А. Умнягина // Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения: двухмес. науч.практ. журн.— 2013.— №2.— С. 4–7.

Сведения об авторах Березин Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Сучков Вячеслав Владимирович — ассистент кафедры общей гигиены общей гигиены, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тупикова Дарья Сергеевна — клинический ординатор кафедры общей гигиены общей гигиены, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Яковлева Лариса Владимировна — ведущий специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Самарской области. Адрес для переписки: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, дом 89, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тел.: 8 846 333 22 92. E-mail: mail@berezin.info

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ УДК 615.1:614.27:613(075.8)

Разработка методических подходов к охране труда персонала медицинских организаций, деятельность которых связана с оборотом наркотических средств и психотропных веществ В. А. Егоров, И. И. Березин, Е. П. Гладунова, А. Ю. Широлапова, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. Проведен анализ нормативных документов, определяющих требования к обращению наркотических средств и психотропных веществ в медицинских организациях. Изучена структура медицинских организаций, участвующих в обороте наркотических средств и психотропных веществ; изучены объемы реализации наркотических средств; выявлены основные нарушения в деятельности медицинских организаций. Разработаны методические подходы к разработке положений по охране труда персонала медицинских организаций. Ключевые слова: наркотические средства, психотропные вещества, прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ, медицинские организации, нормативные документы, регулирующие оборот наркотических средств и психотропных веществ, анализ нарушений обращения лекарственных средств, охрана труда и техника безопасности.

DESIGN OF METHODICAL APPROACHES TO A LABOUR PROTECTION OF THE PERSONNEL OF THE MEDICAL ORGANISATIONS, DEALING WITH A TURNOVER OF NARCOTICS AND PSYCHOTROPIC SUBSTANCES V. A. Egorov, I. I. Berezin, E. P. Gladunova, A. Yu. Shirolapova Summary. The analysis of the standard documents defining the requirements to the turnover of narcotics and psychotropic substances in the medical organisations is carried out. The structure of the medical organisations participating in a turnover of narcotics and psychotropic is studied. The substances; volumes of realisation of narcotics are studied; the basic infringements In activity of the medical organisations are revealed. The methodical approaches to working out the stipulations on a labour protection of the personnel of the medical organisations are designed. Keywords: narcotics, psychotropic substances, precursors of the narcotic and psychotropic substances, the medical organisations, standard documents, regulating a turnover of narcotics and psychotropic substances, the analysis of infringements of the turnover of medical products, a labour protection and the safety precautions.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Актуальность исследования В современных условиях в сфере государственного регулирования и надзора обращение наркотических средств, психотропных веществ (НС, ПВ) и их прекурсоров занимает одно из ведущих направлений, которое проводится на основе жесткой регламентации. Актуальность и многогранность регулирования данного вопроса обуславливаются многими факторами: стремительным ростом числа больных наркоманией; ростом онкологической заболеваемости и хирургических вмешательств; постоянными изменениями в системе надзора; остающимися недостатками нормативной правовой базы; снижением объемов потребления НС и ПВ в связи с многочисленными юридическими ограничениями. По оценке профессора Г. А. Новикова, в России нуждается в снятии сильной и очень сильной боли около 1,5 млн онкологических больных, более 330 тыс. больных с диагнозом острого инфаркта миокарда и приступами стенокардии, 13 млн человек с травмами, 43 млн пациентов, перенесших хирургические операции различной степени сложности. Однако потребность этих больных в НС и ПВ в России по данным экспертов-аналитиков обеспечена менее чем на 10,0 %. Согласно статье 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждый граждан РФ имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными средствами, в том числе за счет использования НС и ПВ [1]. Федеральный закон от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота НС, ПВ и их прекурсоров, а также в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан,

государственной и общественной безопасности [2]. Федеральный закон № 3-ФЗ устанавливает требования к условиям осуществления деятельности, связанной с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров в РФ. Согласно статье 10 указанного Федерального закона, деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ может осуществлять юридическое лицо, в состав руководителей которого входит специалист, имеющий соответствующую профессиональную подготовку. Руководитель юридического лица обязан создать необходимые условия деятельности персонала медицинских организаций (МО) по обеспечению безопасности персонала и исключению доступа к ним посторонних лиц.

Цель исследования В связи с этим основной целью исследований явилось разработка инструкции по охране труда и технике безопасности персонала МО в сфере обращения НС и ПВ.

Задачи исследования В связи с поставленной целью исследований необходимо было решить следующие задачи: — проанализировать законодательные документы, определяющие требования к НС и ПВ; — изучить структуру МО Самарской области, использующих НС и ПВ; — выявить основные нарушения в деятельности МО, связанных с оборотом НС и ПВ; — разработать инструкцию по охране труда и технике безопасности персонала МО, деятельность которых связанных с оборотом НС и ПВ. Объектами исследования явились законодательные документы, определяющие требования к НС и ПВ; данные статистического учета. характеризующие показатели развития системы здравоохранения Самарской области; отчетные данные МО; акты проверок МО.

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Методами исследования являлись: контент-анализ, исторический, логический, статистический, методы маркетинговых исследований.

Обсуждение результатов исследования В основе государственного регулирования обращения НС, ПВ и их прекурсоров лежат нормы международного права, основу, которых составляют: Единая Конвенция о наркотических средствах 1961 г.; Конвенция о психотропных веществах 1971 г.; Конвенция о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г. Законодательная и нормативно-правовая база в сфере обращения лекарственных средств, содержащих НС, ПВ и их прекурсоры, в настоящее время представлена более 50 документами различного уровня. Анализ показал, что система мер государственного контроля обращения НС, ПВ и их прекурсоров в России в целом соответствует нормам международного права, но имеют место и отдельные несоответствия. Неотъемлемой составляющей Конвенции о психотропных веществах являются также четыре списка ПВ: Список № 1 — группа галлюциногенов; Список № 2 — стимулирующие вещества, имеющие очень ограниченное терапевтическое значении; Список № 3 — барбитураты и Список № 4 — снотворные, транквилизирующие и анальгезирующие вещества, которые широко применяются в терапевтической практике. В Список 4 включены такие ПВ как Алпразолам; Барбитал натрия; Бромазепам; Бротизолам; Диазепам; Клоназепам; Лоразепам; Медазепам; Мезокарб; Мепробамат; Мидазолам; Нитразепам; Оксазепа; Темазепам; Тетразепам; Фенобарбитал; Флунитразепам; Флуразепам; Хлордиазепоксид; Эстазолам. Однако в соответствии с законодательством РФ все эти вещества имеют статус силь-

нодействующих, а не психотропных веществ. То есть в отношении данных лекарственных препаратов снимаются дополнительные меры государственного контроля за их обращением. Как показали результаты проведенных исследований, современные нормативные документы не в полной мере затрагивают деятельность медицинских организаций (МО) и часто содержат противоречивые требования. МО организации осуществляют получение, хранение, перевозку, отпуск, использование, уничтожение НС и ПВ. В отношении хранения НС и ПВ в нормативных документах не отражены вопросы: классы устойчивости технических средств для организации хранения ЛС; порядок установления размера запасов НС и ПВ; порядок формирование переходящего запаса; разграничение понятий «допуск» и «доступ» и др. В отношении перевозки контролируемых групп лекарственных препаратов нерешенными остаются вопросы об организации перевозки НС и ПВ в структурные подразделения МО; оформления необходимых документов для перевозки; организация работы бригад скорой (неотложной помощи); требования к транспортной таре для перевозки лекарственных препаратов в соответствии с условиями хранения. При формировании заявок на НС и ПВ законодательно не установлены нормативы потребности МО в данных лекарственных препаратах, порядок расчета и обоснования потребности в НС и ПВ. В нормативных документах не регламентированы вопросы получения НС и ПВ от поставщиков, разработки положения МО по вопросам оборота НА и ПВ, порядок организации документального учета в структурных подразделения, порядок списания и уничтожения пустых ампул, шприцев от использования НС и ПВ, а также не полностью использованных ампул.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Таблица 1

Анализ использования НС и ПВ за 2012 г. Наименование лекарственного средства

Удельный вес в обороте

Фармакологическое действие

количество уп., %

сумма, руб., %

1. Промедол 2 % 1 мл № 5

75,5

47,0

анальгетик

2. Морфина г/х 1 % 1 мл № 10

25,5

24,8

анальгетик

3. Фентанил 0,005 % 2 мл № 500

5,1

17,3

анальгетик

4. Кетамин 5 % 2 мл № 500

3,5

22,4

общеанестезирующее, снотворное

Выявленные несоответствия в законодательном регулировании оборота НС и ПВ приводят к возникновению серьезных нарушений в деятельности МО и существенно снижают качество оказания медицинской, в том числе и лекарственной помощи населению Российской Федерации. На следующем этапе исследований был проведен анализ структуры МО Самарской области. Результаты анализа показали что по состоянию на 1 января 2012 г. медицинскую помощь населению Самарской области оказывали 151 лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) федерального, областного и муниципального подчинения общей мощностью 69 308 посещений в смену с общим коечным фондом 26 696 круглосуточных коек. Доля больничных учреждений среди всех лечебно-профилактических учреждений области составляет 44 % (в РФ — 45,2 %), амбулаторно-поликлинических учреждений — 21 % (в РФ — 26,2 %), диспансеров — 17 % (в РФ — 10 %), центров — 5 % (в РФ — 1,6 %), учреждений охраны материнства и детства — 5 % (в РФ – 9 %), учреждений скорой медицинской помощи и переливания крови — 4 % (в РФ — 3,8 %), санаторно-курортных учреждений — 5 % (в РФ – 4,2 %). Первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических

условиях граждане Самарской области получают в 21 самостоятельных поликлиниках, в 63 поликлиниках при больничных учреждениях, в 18 стоматологических поликлиниках, в 25 диспансерах, в 17 врачебных амбулаториях (в составе центральных районных больниц (ЦРБ), в 153 офисах врачей общей практики (в составе ЦРБ) и 520 фельдшерско-акушерских пунктах. Стационарную медицинскую помощь населению Самарской области в 2011 г. оказывали 65 больниц. 23 диспансера общей мощностью 25696 круглосуточных коек, из них в ЛПУ государственной формы собственности 8082 коек, муниципальной — 16359, федеральной — 1255. Проведенный анализ показал наличие значительного числа МО, нуждающихся в НС и ПВ. Анализ объемов реализации по наименованиям НС и ПВ показал, что в Самарской области преимущественно используются четыре ЛП, относящихся к перечню II и III списков НС и ПВ, лидером является раствор Промедола (72,3 %) для инъекций, вторую позицию (26,5 %) занимает раствор Морфина гидрохлорида для инъекций и третью (0,5 %) — Фентанила раствор для инъекций (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что процент фактического использования данной группы ЛС

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Таблица 2

Анализ нарушений в сфере оборота НС и ПВ Анализируемые периоды 2010 г. 2011 г. 2012 г.

Виды нарушений 1. Нарушения по допуску специалистов к деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ

2. Нарушения по технической укрепленности помещений хранения Нс и ПВ

32 %

35 %

37 %

11 %

24 %

31 %

22 %

27 %

30 %

11 %

10 %

15 %

14 %

17 %

3. Отсутствие необходимого оборудования для организации хранения 4. Нарушение температурного режима хранения ЛП 5. Нарушения ведения документации по движению НС и ПВ 6. Нарушения учета и организации хранения пустых ампул, не полностью использованных ампул 7. Нарушения порядка списания и уничтожения пустых ампул 8. Нарушения при разработке положения для МО

от общего числа зарегистрированных ЛС весьма низкий — 19,0 %, и применяются они исключительно в виде инъекционных растворов, несмотря на то, что стандарты лечения предлагают применение таблетированных и трансдермальных ЛС. На следующем этапе был проведен анализ нарушений деятельности в сфере оборота НС и ПВ в МО (таблица 2). В результате проведенных исследований были выделены основные виды нарушений, которые наиболее часто встречаются в МО: нарушения по допуску специалистов к деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ; нарушения по технической укрепленности помещений хранения НС и ПВ; отсутствие необходимого оборудования для организации хранения; нарушение температурного режима хранения ЛП; нарушения ведения документации по движению НС и ПВ; нарушения учета и организации хранения пустых ампул, не полностью использованных ампул; нарушения при разработке положения для МО.

Надлежащее соблюдение положений нормативных правовых актов, регулирующих оборот НС и ПВ и их прекурсоров, позволит МО обеспечить своевременное оказание стационарной и амбулаторной помощи пациентам, нуждающимся в ЛП, содержащих НС и ПВ. Федеральный закон № 3-ФЗ устанавливает требования к условиям осуществления деятельности, связанной с оборотом НС, ПВ и их прекурсоров в РФ. Согласно статье 10 указанного Федерального закона, деятельность, связанную с оборотом НС и ПВ может осуществлять только юридические лица, в том числе и МО Главный врач обязан создать необходимые условия деятельности персонала МО по обеспечению их безопасности и исключению доступа к НС и ПВ посторонних лиц. В связи с этим были разработаны методические подходы к разработке инструкции по охране труда и технике безопасности персонала, деятельность которых связана с оборотом НС и ПВ (рис. 1).

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Инструкция по охране труда и технике безопасности в сфере обращения НС и ПВ

Нормативные документы, определяющие требования в деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ

Общие требования к безопасности

Требования безопасности перед началом работы с НС и ПВ

Требования безопасности во время работы с НС и ПВ

Требования безопасности по окончании работы с НС и ПВ

Рис. 1 Методические подходы к разработке инструкции по охране труда и технике безопасности персонала, деятельность которых связана с оборотом НС и ПВ

Примерная инструкция по охране труда и технике безопасности персонала МО, деятельность которых связана с оборотом НС и ПВ 1. Общие требования к безопасности Настоящая инструкция разработана в соответствии с действующими: — Трудовым кодексом РФ, — Федеральным законом от 08.01.98 г. №3 — ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», — Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 г. № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»; — Постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 «Об утверждении Правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропны-

ми веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ»; — Постановлением Правительства РФ от 04.11.2006 № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»; — Постановлением Правительства РФ от 31.12.2009 № 1148 «О порядке хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров»; — Приказом Минздрава РФ от 12.11.1997 № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ»; — Приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарствен-

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» 1.2. В соответствии с Правилами допуска лиц к работе с НС и ПВ, к самостоятельной работе допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, имеющие допуск работе с НС и ПВ, призванные в установленном порядке пригодными к выполнению работ, связанных с НС и ПВ. 1.3. Каждый вновь принятый на работу МО должен пройти вводный инструктаж и первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. 1.4. Повторный инструктаж персонал должен проходить на рабочем месте 1 раз в год. 1.5. Персонал МО должен проходить обязательный медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры 1 раза в год. 1.6. Персонал МО обязан: руководствоваться должностными инструкциями; соблюдать правила внутреннего трудового распорядка; выполнять требования основных нормативных документов, а также настоящей инструкции; соблюдать правила пожарной безопасности; докладывать непосредственному руководителю о неисправности оборудования или возникновении аварии; содержать в порядке и чистоте рабочее место. 1.7. Персонал отделения должен владеть правилами защиты от воздействия опасных и вредных производственных факторов: повышенной концентрации дезинфицирующих средств на рабочих поверхностях и в воздухе рабочих помещений; риска инфицирования вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией; опасного уровня напряжения в электрических цепях. 1.8. Персонал отделения должен быть обеспечен телефонной связью, средством радиосистемы тревожной сигнализации - радиобрелком, помещение должно быть оборудовано автоматической системой обнаружения пожара, металлическим сейфом.

1.9. Персонал МО должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты при работе с биологическими жидкостями. 1.10. Персонал М. должен соблюдать правила личной гигиены. 1.11. Запрещается персоналу МО: работать без спецодежды; оставлять дверь помещения, в котором хранятся НС и ПВ незапертой; держать сейф в открытом состоянии; передавать ключи от сейфа, пломбир лицам, не уполномоченным на то приказом главного врача. 1.12. За незаконный оборот НС и ПВ работники отделения несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. 2. Требования безопасности перед началом работы 2.1. Проверить исправность врезных замков на дверях. 2.2. Убедиться в отсутствии посторонних лиц в помещении. 2.3. Проверить состояние электропитания, уязвимые места (окна, двери и т.д.), исправность работы извещателей, датчиков, необходимых для защиты мест хранения НС и ПВ. 2.4. Проверить целостность пломб на двери помещений хранении и на двери сейфа, открыть сейф, сверить фактическое наличие лекарственных средств (ЛС) с книжным остатком, убедиться в целостности охранных ЛС. Обратить внимание на наличие на внутренней стороне дверки сейфа НС и ПВ с указанием высших разовых и суточных доз и таблицы НС и ПВ НС и ПВ по фармакологическим группам и способу применения, сроки годности НС и ПВ; проверить хранение термолабильных НС и ПВ в соответствии с температурным режимом в холодильнике помещения хранения; сверить температуру в холодильнике с данными термометра и сделать соответствующую запись в «Журнале регистрации температурного режима хранения НС и ПВ».

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

2.5. О замеченных неисправностях сообщить лицу, ответственному за организацию работы с НС и ПВ в МО и приступить к работе после их устранения. 3. Требования безопасности во время работы Персонал МО должен соблюдать условия работы с НС и ПВ в соответствии с утвержденными приказами. В течение рабочего времени сейф должен быть закрыт на ключ, ключ от сейфа должен находиться у лица, ответственного за организацию хранения НС и ПВ в МО. Доступ в помещение, где хранятся НС и ПВ, разрешается лицам, утвержденным приказом главного врача МО. НС и ПВ вещества подлежат предметно количественному учету в «Журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 644. При поступлении НС и ПВ лицо, ответственное за их хранение, обязано лично проверить соответствие полученных средств сопроводительным документам, целостность внешней упаковки, наличие на внутренней упаковке пометки в виде двойной красной полосы. Назначение НС и ПВ должно оформляться записями в истории болезни и листе назначения. Вскрытие ампул, введение ампулированных и раздача таблетированных НС и ПВ производится процедурной медсестрой в присутствии врача. Использованные ампулы из-под НС и ПВ должны быть сданы на хранение ответственным лицам в этот же день, за исключением выходных и праздничных дней. Остатки НС и ПВ, дальнейшее использование которых признано нецелесообразным, должны быть сданы ответственному лицу в этот же день по акту, за исключением выходных и праздничных дней.

4. Требования безопасности по окончании работы 5.1. По окончании работы персонал МО должен привести в порядок рабочее место. 5.2. Проверить правильность введения учетной документации, сверить фактическое наличие НС и ПВ с книжным остатком. 5.3. Опечатать сейф. Литература 1. Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. Федеральный закон от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Сведения об авторах Егоров Валерий Александрович — доктор фармацевтических наук, профессор, зав. кафедрой управления и экономики фармации, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Березин Игорь Иванович — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общей гигиены, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Гладунова Елена Павловна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры управления и экономики фармации, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Широлапова Анна Юрьевна — аспирант кафедры управления и экономики фармации, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес для переписки: 443111, г. Самара, Московское шоссе, д.81, кв.66. Тел.: 8(846)260-38-06 (рабочий), 8-960-8319432 (мобильный) E-mail: managpharm@rambler.ru

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ УДК 330.12

Оценка качества трудовой жизни сестринского персонала лечебнопрофилактических учреждений Л. А. Карасева, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. В настоящее время актуальным является изучение качества трудовой жизни медицинских работников. Под качеством трудовой жизни подразумевается рабочая среда, которая в той или иной мере учитывает личные потребности сотрудников организации; главной же задачей управления человеческими ресурсами является оптимизация работы персонала. Одной из важнейших задач деятельности руководителя сестринской службы лечебно-профилактического учреждения является идентификация мотивационных факторов, способствующих повышению качества работы, а также создание оптимальной рабочей среды. Ключевые слова: сестринский персонал, качество трудовой жизни, трудовой коллектив, оплата труда, рабочее место, микроклимат в коллективе.

ASSESSMENT OF QUALITY OF LABOUR LIFE OF NURSING STAFF OF MEDICALANDPROPHYLACTIC INSTITUTIONS L. A. Karasjova Summary. The studying of labour quality of medical personnel is essential nowadays. The working environment considering personal needs of employees of the organisation is meant to reflect the quality of labour life; the main problem of human resources management is the optimisation of work of the personnel. One of the major problems of activity of the head of sisterly service of medicaland-prophylactic institution is the Identification of the motivators promoting improvement of quality of work, and also the creation of an optimum working environment. Keywords: nursing staff, quality of labour life, labour collective, payment, workplace, microclimate in collective.

Качество трудовой жизни средних медицинских работников становится все более весомым и значимым фактором, влияющим на качество оказываемой медицинской помощи. Большую часть времени специалисты проводят на работе, поэтому коллектив, членами которого они являются, общие цели и задачи организации, характер труда

и профессиональная безопасность становятся для них важными. В рабочем коллективе специалисты получают моральную и психологическую поддержку, помощь, внимание, уважение и признание, что имеет значение для каждого в отдельности. Если взаимоотношения среди членов коллектива не складываются или носят характер натянутости,

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

30 25 20 15 10 5 0

1. Территориальная близость к дому 2. Рабочий кабинет и мебель 3. Наличие современной оргтехники 4. Служебный транспорт, автостоянка 5. Эргономические и физиологические условия труда 6. Профессиональная безопасность

Рис. 1. Оценка рабочих мест медицинскими сестрами то большая вероятность, что данные специалисты не будут работать с самоотдачей или группа распадется вовсе. Мы рассмотрели и проанализировали структуру показателей качества трудовой жизни медицинских сестер ведущих лечебно-профилактических учреждений Самарской области. По мнению сестринского персонала, на качество трудовой жизни в порядке приоритетности оказывают влияние следующие группы показателей: оптимизация рабочего места — является важной для 67 % респондентов, микроклимат в коллективе отметили 59 % специалистов, на размер оплаты труда указали 46 % медицинских работников, стиль управления организацией отмечают 42 % респондентов, продвижение по служебной лестнице ждут 34 % профессионалов, социальные гарантии необходимы 28 % медицинских сестер. Мы представим три наиболее важных для формирования качества трудовой жизни показателя. Особое внимание специалисты сестринского дела уделили такому показателю качества рудовой жизни, как рабочее место. Рабочее место, по мнению многих авторов, должно соответствовать гигиеническим требованиям, быть комфортным и уютным. Условия труда оказывают существенное влияние на организм человека, его физиологические и психические функции в процессе всей трудовой деятельности, а следовательно, на работоспособ-

ность и производительность труда специалиста [3]. Медицинские сестры, оценивая свои рабочие места, обратили внимание на несколько важных параметров (рис 1.). Одним из первых и существенных параметров указана территориальная близость к дому — для женщины важно близкое расположение учреждения, где она работает, к месту проживания, особенно если это связано с посещением ребенком детского садика или школы, а также с наличием в семье тяжелобольного или старого человека. Рабочий кабинет и мебель — у 8 % сестер-руководителей рабочий кабинет находится в рациональном месте, имеет достаточные размеры и удобную мебель; у медицинских сестер-специалистов рабочие кабинеты имеют чаще целенаправленное использование (перевязочная, процедурная, манипуляционная и т. п.), а комнаты отдыха отсутствуют в 80 % лечебных учреждений. Наличие современной оргтехники — благодаря развитию общества, появлению большого количества разнообразной информации, наличию новейших технологий возникает дефицит рабочего времени, что объясняет использование в профессиональной деятельности сестринского персонала компьютеров, принтеров, ксероксов, факсов и т. д. Степень оснащенности лечебно-профилактических учреждений необходимой оргтехникой, несомненно, зависит от

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

экономических возможностей лечебнопрофилактических учреждений, а также от желания медицинских сестер использовать в своей профессиональной деятельности данную технику. Служебный транспорт и автостоянка – немногие медицинские сестры имеют свой личный автотранспорт (6 %) и пользуются служебной автостоянкой (3 %); служебный автотранспорт в медицинских учреждениях предназначается для специального использования (в аптеку, в прачечную, на пищеблок и т. п.). Активно используют служебный транспорт 13 % медицинских работников. Эргономические и физиологические условия труда являются одним из важнейших факторов в обеспечении работоспособности специалистов, снижении утомляемости и повышении эффективности труда, эргономические и физиологические условия труда соблюдаются в 11 % ЛПУ. Профессиональная безопасность — практика показывает, что внимательное отношение к здоровью и производственной безопасности окупается продуктивной работой персонала и их приверженностью целям организации. Организация производственной безопасности и гигиены позволяют руководителю минимизировать травматизм и отсутствие работников по болезни. Факторами, влияющими негативно на безопасность медицинских сестер, являются: профессиональные болезни, производственные травмы, психологические нагрузки, физические нагрузки, несоблюдение охраны труда администрацией и др. Подтвердить свою безопасность на рабочем месте могут только 3 % медицинских сестер. Не менее важной для медицинских сестер является такая составляющая качества трудовой жизни, как микроклимат в коллективе, который складывается из следующих показателей (рис. 2): 1. Коммуникации, выстраиваемые внутри коллектива, — высокий уро-

вень коммуникабельности отмечен только у 40 % медицинских сестер. Результаты опроса выявили наличие преград, мешающих взаимоотношениям специалистов — это отсутствие ориентации на собеседника, неумение создать доверительную атмосферу, неумение излагать свои мысли и слушать собеседника. В процессе работы с персоналом руководителям необходимо обращать внимание на особенности профессионального общения медицинских сестер, которое формируется и поддерживает взаимодействие в таких системах как «медицинская сестра — пациент», «медицинская сестра — семья пациента», «медицинская сестра — общество», «медицинская сестра — врач», «медицинская сестра — медицинская сестра». На наличие положительного психологического климата в коллективе указали 26 % специалистов. 2. Отношения сестринского персонала с администрацией — в результате проводимых реформ, в связи с реорганизацией и реструктуризацией лечебных учреждений, из-за отсутствия мотивационных стимулов, отношения с представителями администрации любого уровня бывают довольно напряженными, противоречивыми и конфликтными. С одной стороны, руководители не всегда могут обеспечить персоналу достаточную заработную плату, комфортные условия труда, творческую атмосферу деятельности и положительный микроклимат внутри рабочих групп. С другой стороны, медицинский персонал не всегда желает работать в режиме «аванса», без заслуженного вознаграждения и внимания. В связи с этим взаимопонимание между персоналом и администрацией имеет место быть у 24 % опрошенных. 3. Участие сотрудников в управлении — в последнее время в здравоохранении выделяется роль медицинской сестры-руководителя, это связано с появлением высшего медицинского образования для средних медицинских

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

1. 2. 3. 4.

Психологический климат Отношения с администрацией Участие персонала в управлении Соблюдение регламентирующих документов 5. Стрессы на рабочем месте 6. Позитивная мотивация

30 25 20 15 10 5 0

Рис. 2. Микроклимат в коллективе работников, с введением новых должностей для сестринского персонала, с появлением современных технологий в деятельности средних медицинских работников. Вышеперечисленные изменения требуют от старших и главных медицинских сестер соответствующих знаний и умений, проявления особенных личностных качеств и повышенной ответственности. Кроме того, для более эффективной деятельности сестринского персонала любого лечебно-профилактического учреждения совершенно необходимо участие сестер-руководителей в принятии организационных решений, в управлении вместе с администрацией (особенно это касается главных медицинских сестер). Никто лучше самого сестринского персонала не может знать особенностей каждодневной рутинной работы, ее сильные и слабые стороны, которые помогают и мешают специалистам работать более эффективно. Очень незначительная часть главных медицинских сестер, по данным опроса, имеет возможность принимать участие в решении вопросов, касающихся развития, расстановки, отбора и подбора среднего медицинского персонала совместно с руководителем лечебно-профилактического учреждения (на такую возможность указали всего 3 % главных медицинских сестер). 4. Соблюдение регламентирующих документов — перечень документов, регламентирующих деятельность

медицинского персонала в лечебном учреждении достаточно большой. Но, как в любой другой сфере деятельности человека, удельный вес исполнения предложенных документов невысок. Это зависит от некорректного составления документов, от ошибок, допущенных при заполнении документации, от несоответствия содержания документов реальным возможностям и т. п. На четкое соблюдение в своей работе всех стандартов, технологий и других регламентирующих документов указывают только 20 % опрошенных медицинских сестер. 5. Стрессы — уровень стрессов среди сестринского персонала нельзя назвать низким. Опрос, проведенный среди медицинских сестер, направленный на определение степени воздействия стрессовых факторов на специалистов в течение года, показал, что 70 % медицинских работников набрали от 300 до 500 баллов по шкале стрессов. Психологи считают, что количество баллов более 300 свидетельствует о достаточно высоком наличии стрессовых факторов и их воздействии на женский организм [1]. Для того чтобы восстановить физическое и психическое здоровье женщине, набравшей более 300 баллов по шкале стрессов, потребуется около двух лет, а гарантии, что за это время ее жизнь не станет еще проблематичнее, нет. В результате опроса, вероятность возникновения конфликтов и стрессов

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

на рабочем месте имеет место у 18 % медицинских сестер. 6. Позитивная мотивация сестринского персонала — мотивация сестринского персонала всегда имела большое значение, так как реорганизация сестринского дела требует от специалистов как физических, так и психологических затрат [2, 4]. Сестринская профессия непрестижна, статус медицинской сестры незначителен, оплата труда невысока, поэтому в настоящее время мотивация персонала приобретает особую роль. Кроме того, отсутствует самомотивация сестринского персонала, причинами которой являются: чрезмерное вмешательство со стороны руководства, отсутствие психологической и организационной поддержки, недостаток необходимой информации, невнимание руководителя к запросам подчиненных, а также отсутствие обратной связи. Эти факторы формируют у персонала комплекс неполноценности, подрывают чувство уверенности в себе, стабильности служебного положения и возможности дальнейшего продвижения. Следующий показатель качества трудовой жизни — оплата труда сестринского персонала (рис 3). Оплата труда является одним из важнейших мотивационных факторов. Существенная проблема в области управления – значительное снижение темпов роста заработной платы по сравнению с темпами роста производительности труда, что приводит к повышению стимулирующей силы заработной платы. Система оплаты должна создавать у людей чувство уверенности и защищенности, включать действенные средства стимулирования и мотивации, обеспечивать процесс воспроизводства затраченной энергии [5]. Составляющие данного показателя были оценены медицинскими сестрами следующим образом. Оклад (тарифная ставка) — заработная плата является одним из важ-

нейших и, может быть, даже решающих элементов формирования хорошего климата в организации (указали 89 % респондентов). Тарифные ставки у медицинских сестер, работающих в государственных структурах, достаточно низкие, что становится причиной множества проблем как личностного, так и организационного характера. Поэтому наличие «хорошего оклада» отметили только 23 % медицинских сестер. Вознаграждение за результат обычно выплачивается из фонда оплаты труда за достижение определенных результатов деятельности организации, а также отдельных структурных подразделений, оно стимулирует групповые интересы сестринского персонала и чаще всего распределяется по коэффициенту трудового участия или вклад. За образцовое выполнение обязанностей, успехи в оказании медицинской помощи населению, в соревнованиях, повышение производительности труда, улучшение качества медицинской услуги, за новаторство в сестринской деятельности применяются такие виды вознаграждений как: объявление благодарности (отметили 41% опрошенных), награждение ценным подарком (указали 33% респондентов), выдача премий (определили 37% медицинских сестер) и др. Премии по итогам квартала и года также стимулируют достижение конечных результатов организации или структурного подразделения в целом, однако выплачиваются из прибыли организации. Внедрение страховой медицины, страховых полисов, формирование новых экономических отношений между учреждениями здравоохранения затрудняют своевременную оплату медицинских услуг. Использование данного фактора поощрений носит условный характер, или премия отсутствует совсем. Вероятность существования данного параметра (премии по итогам квартала и года) имела место

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

1. 2. 3. 4.

Оклад Вознаграждение за результат Премии по итогам квартала Премии за выслугу лет и по возрасту 5. Доплата за совмещение профессий 6. Экономическое благосостояние

25 20 15 10 5 0

Рис.3. Оплата труда сестринского персонала в постоянной трудовой деятельности 12 % респондентов. • Премии за выслугу лет и по возрасту — подтвердили 11 % опрошенных медицинских сестер. • Доплаты за совмещение профессий начисляются в виде определенных, установленных государством или лечебно-профилактическим учреждением, денежных средств к основной заработной плате, выплачиваются из фонда оплаты труда. Присутствие данного фактора, отметили 17 % медицинских сестер. Учитывая вышеперечисленные показатели по оплате труда, говорить о достаточном экономическом благосостоянии сестринского персонала не приходится. Для того чтобы сестринский персонал мог работать более эффективно и результативно, руководителям лечебно-профилактических учреждений необходимо анализировать трудовую жизнь медицинских сестер по всем вышеперечисленным показателям. Это даст возможность лечебно-профилактическому учреждению избежать текучести сестринских кадров, укомплектовать рабочие места по среднему медицинскому персоналу и мотивировать людей к трудовой деятельности. Это гарантия того, что медицинские сестры будут чувствовать себя счастливыми, будут работать эффективно и с полной самоотдачей.

Литература 1. Дамбовская А. А. Повышение уровня качества трудовой жизни персонала организации — ключевое направление социальной политики / А. А. Дамбовская Л. Г. Миляева // Социальная политика — социальное партнерство.— 2012.— № 1.— С. 130–136. 2. Егоршин А. П. Управление персоналом: учебник для вузов.— Н. Новгород: Изд-во НИМБ, 2001.— 495 с. 3. Зайцев А. К. Качество трудовой жизни // А. К. Зайцев.— Народонаселение. 2001. № 2.— С. 155–161. 4. Цыганкова И. В. Качество трудовой жизни: концептуальные подходы.— Человек и труд.— 2007.— № 11.— С. 23–27. 5. Янковская В. И. Основные составляющие качества трудовой жизни // В. И. Янковская.—Стандарты и качество. 2003. № 2.— С. 46–47.

Сведения об авторе Карасева Лариса Аркадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры сестринского дела, заместитель директора института сестринского образования, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Министерства здравоохранения Самарской области. Адрес для переписки: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Факс: 8(846) 332-54-06. E-mаil: karaseva_larisa@mail.ru

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

На правах рекламы

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ УДК 316.776.32

Модели управления профессионализмом В. К. Митронин, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Резюме. В данной статье представлены рассуждения о профессионализме медицинского работника, специфике управления профессионализмом, особенностях обучения и подготовки молодых профессионалов. Ключевые слова: профессионализм, медицинские работники, управление профессионализмом, методы управления.

MODELS OF MANAGEMENT OF THE PROFESSIONALISM V. K. Mitronin Summary. In a given article the reasonings on professionalism of the medical worker, on specificity of management of the professionalism, features of education and training of young professionals are presented. Keywords: professionalism, medical workers, management of the professionalism, management methods.

Профессионализм — это то, что связано с владением профессией. Носителем профессионализма является профессионал, то есть профессионализм является атрибутивной характеристикой профессионала. Вот как формулируют суть профессионализма в толковом словаре русского языка, 1993: «Хорошее владение своей профессией». В современном словаре иностранных слов 1994 г. можно найти следующие интерпретации слов: «Профессия (лат. professio) — род трудовой деятельности, занятий, требующий специальных теоретических знаний и практических навыков и являющийся обычно источником существования». «Профессионал — человек, избравший какое-либо занятие своей профессией, специалист своего дела».

«Профессиональный: 1. Относящийся к профессии, связанный с профессией; 2. Свойственный профессионалу». «Специалист (лат. specialis: особый) — человек, обладающий специальными знаниями и навыками в какой-либо отрасли производства, науки, техники, искусства, имеющий специальность (род занятий, профессия); человек, хорошо знающий что-либо, мастер своего дела». На наш взгляд, профессионал — это человек, освоивший ту или иную профессию. Управление профессионализмом — процесс непрерывного обучения (внедрения) и приобретения (вмещения) профессиональных знаний, навыков и умений, необходимых для исполнения ролей в статусе профессионала, и результат: формализуется в виде модели

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

уровня профессионализма актора (один из базовых критериев оптимальности и базовых промежуточных результатов управления социализацией актора в трудовом социуме). Дилемма: «необходимость — возможность» всегда предполагает противоречие между уровнем потребностей человека и общества и степенью их удовлетворения, рождающую дефициты профессионалов и профессионализма, дисбалансы в социальном поведении людей для достижения ими целей их жизнеобеспечения: между сотрудничеством и конкуренцией, между их индивидуальными и командными действиями, между человеческими ценностями и антиценностями. Сегодня многие специалисты обращают внимание заинтересованных лиц на проблему дефицита профессионалов, которая, с одной стороны, является следствием демографических проблем: снижение рождаемости, увеличение смертности в трудоспособном возрасте, «оттока мозгов» за границу, концентрация профессионалов в мегаполисах; а с другой — роста цены потребления труда хорошего профессионала. Моргунов Е., 2006, напоминает: «Великий российский ученый Николай Бернштейн более полувека назад определил развитие профессиональных действий как процесс, состоящий из нескольких основных этапов. Действия развиваются от робких, скованных, зачастую неверных попыток выполнить задачу к более уверенным, но легко сбиваемым движениям и, наконец, к свободным устойчивым действиям, которым не страшны какие бы то ни было возмущения внешних условий. Более того, на завершающем этапе обучения человек научается использовать особенности сложных внешних условий в своих целях, что в еще большей степени повышает эффективность действий». По Бернштейну, результатом первого этапа развития является распределение функций между уровнями построения

действий. Ведь в начале первого этапа вся информация о выполнении движения и условиях этого выполнения предоставляется на ведущий уровень построения и тем самым контролируется непосредственно сознанием. Это создает определенные трудности для выполнения действий и сказывается как на процессе реализации, так и на его результатах. Однако по мере «усвоения» происходит постепенный перевод сенсорных коррекций с ведущего осознаваемого уровня на фоновые уровни, соответствующие разным аспектам действия. На втором этапе происходит оптимизация работы как каждого из уровней построения действий, так и взаимодействия между ними. Этот этап характеризуется появлением такого действия, результатом которого является не борьба с внешними условиями, а филигранное их использование. Приобретение работником умения активно использовать возникающие трудности во благо своей работе является критерием достижения пика профессионального развития. Подобных профессионалов немного. В некоторых профессиях для достижения указанного уровня достаточно проработать 3–5 лет. В других профессиях и 10-летнего стажа мало, чтобы соответствовать данному критерию. В свете данного свойства становится понятно, почему более пожилые работники в ряде профессий, где не требуется чрезмерных энергетических затрат, достигают высоких результатов и вполне конкурентоспособны по сравнению с энергичной молодежью, которая массу усилий тратит на борьбу с возникающими препятствиями вместо того, чтобы превращать препятствия в подспорья. В этом же свойстве опытных профессионалов мы видим импульс для определенного оптимизма в оценке состояния трудовых ресурсов нашей страны». Институт профессионализма может включать в себя следующие характеристики [Паршин М., Моргунов Е., 2006]: «результативные, процессуальные, нор-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

Схема 1

Вариант структуры профессионализма Профессионализм Критерии 1

Маркеры 3

Показатели 7

Примечания: 1. Объективные — отражают соответствие человека требованиям позиции, внесение им существенного вклада в дела предприятия или организации. 2. Субъективные — соответствие профессии требованиям человека, его склонностям, удовлетворенность деятельностью. 3. Глубокое понимание сущностных основ профессии. 4. Умения: прогнозировать процессы и явления, находящиеся в зоне своей компетенции; моделировать систему труда. 5. Непрерывность и неиссякаемость процессов творчества. 6. Устойчивая мотивация самосовершенствования. 7. Психическая гибкость. 8. Диалектичность сознания. 9. Экономичность как эффективность использования временных, психологических и энергетических ресурсов при выполнении профессиональной деятельности и как адекватность усилий поставленной задаче. 10. Эстетичность как соответствие деятельности канонам красоты и гармонии. 11. Технологичность как владение современными приемами профессиональной деятельности, как возможность тиражирования, точность и продуманность всех операций, доведенных до автоматизм. 12. Соответствие нравственным принципам как осознание ответственности, высокое чувство долга, невозможность допущения брака.

мативные, индивидуально-вариативные, наличного уровня, прогностические, профессиональной обучаемости, творческие, социальной активности и конкурентоспособности профессии в обществе, профессиональной приверженности…» Жуков Ю., 2004, обращает внимание на особенности развития компетенци-

арного движения в западных странах, в рамках которого выделяются специальные понятия «компетентность» и «компетенция». Первое касается преимущественно характеристик субъекта, группы и организации, а второе связывается с результатами выполнения профессионалами специализированных за-

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

Схема 2

Вариант 2 структуры профессионализма Профессионализм Квалификация профессионала

Качество жизни профессионала 1

Примечания: 1. Цена потребления труда профессионала (относительная величина). 2. Уровень знаний, умений навыков. 3. Уровень ориентаций на сотрудничество социологический. 4. Уровень внедрения инноваций. 5. Уровень исполнения профессионального стандарта. 6. Уровень конечных результатов труда интегральный. 7. Уровень жизни. 8. Уровень здоровья. 9. Уровень образования. 10. Уровень времени на активный отдых и сон. 11. Уровень деловой нравственности. 12. Уровень согласия с общими принципами сотрудничества. 13. Уровень ориентаций на сотрудничество биологический. 14. Уровень индивидуальной культуры.

даний и их соответствия заданиям… ссылаясь на книгу Шона Д. «Рефлектирующий практик», 1998, данный автор предлагает использовать еще одно понятие для изучения процесса и свойств профессиональной деятельности. Это категория — «метакомпетентность», обозначающая компетентности широкого профиля. В качестве примеров таковых он выделяет коммуникации, решение проблем, аналитические способности, которые нужны профессионалу при решении широкого круга задач и могут объединять компетентности частного характера при выполнении сложных профессиональных задач.

Модели формирования характеристик профессионализма в части формирования и диагностики таких его характеристик как «уровень квалификации», «уровень качества жизни», «цена потребления труда профессионала» идентичны таковым при формировании аналогичных характеристик конкурентоспособности профессионала и будут рассмотрены в следующей публикации. Здесь будет описана итоговая формула-модель управления профессионализмом. В. Горчакова, 2003, описывает профессионализм так: «Профессионализм — это характеристика качества специали-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

ста, которая определяется мерой владения им современными технологиями решения профессиональных задач, наиболее продуктивными способами их осуществления … имеет некоторые содержательные пересечения и с индивидуальным стилем деятельности, который представляет собой оригинальную систему навыков, методов и приемов достижения поставленной цели. Важнейшим условием достижения профессионализма является мощное развитие у человека общих способностей и стойкие нравственные ориентиры». Представления В. Горчаковой о профессионализме можно формализовать в виде следующей модели (схема 1): К сожалению ни одна из приведенных В. Горчаковой характеристик не представлена в виде математических формул, не может быть измерена, уточняя представление об уровне профессионализма. Профессионализм как явление можно описать совокупностью характеристик в связке «качество — цена профессионала», дифференцировав эти характеристики в три блока: квалификация, качество жизни, цена потребления профессионала. «Более интенсивный труд компенсируется, что считалось Фордом вполне справедливым, определенным повышением зарплаты» [Кравченко А. И., 1998]. Приведенный тезис Генри Форд сформулировал так: «Если вы требуете от кого-нибудь, чтобы он отдал все свое время и энергию для дела, позаботьтесь о том, чтобы он не испытывал финансовых затруднений. Это окупается» [Горчакова В., 2003]. Цена потребления труда профессионала,— важная сама по себе,— во многом определяет качество жизни профессионала, которое, в свою очередь, значимо определяет возможности стабильного воспроизведения существующих и появления новых квалификационных характеристик профессионала.

В этой связи структура профессионализма может быть формализована следующим образом (схема 2): Если определить профессию как род трудовой деятельности, занятий, требующий специальных теоретических знаний и практических навыков и являющийся обычно источником жизнеобеспечения, а конкурентоспособность профессионала — как способность к соперничеству за ресурсы жизнеобеспечения для воспроизводства и улучшения качества его жизни, то главным ресурсом жизнеобеспечения является воспроизводство и улучшение владения профессией, то есть, профессионализм. По-другому — профессионализм — главный ресурс и условие воспроизводства и улучшения качества жизни профессионала и его окружения (прежде всего — семьи). К другим важным ресурсам воспроизводства и повышения качества жизни профессионала и человека можно отнести: — духовные ценности (мотивация и приоритет добра в человеческой, в первую очередь производственной, деятельности); показатель «уровень индивидуального доброго делового отношения» может быть исчислен путем выкопировки данных из дневника самоконтроля за поведением путем аудионаблюдений профессионала за своим поведением в режиме диалога в ходе профессиональной деятельности за определенный период времени по формуле: Общее число аудионаблюдений — число конфликтных диалогов УДО = (1), Общее число аудионаблюдений где УДО — уровень доброго отношения; — производство материальных благ; показатель «уровень положительных исходов в профессиональной деятельности врача» за определенный проме-

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

жуток времени может быть исчислен по формуле: Общее число пациентов — число пациентов с летальным исходом и первичной инвалидностью УПИ = (2), Общее число пациентов где УПИ — уровень положительных исходов; — реализация биологической сущности человека — его репродуктивная деятельность; показатель «уровень репродуктивной деятельности человека» (один ребенок, — индекс — 0,33, два, — 0,67, три, — 1,0, четыре, — 1,33 и т. д.); — воспроизводство и улучшение экологической среды обитания; показатель «уровень индивидуальной экологичности» (всего частей — 2: «не курит», «не употребляет не в лечебных целях алкогольные напитки», и соответственно два индекса, характеризующие уровень индивидуальной экологичности — 0,5, 1,0). На наш взгляд, следует также различать профессионализм в узком и широком смысле этого слова. В узком — это совокупность характеристик квалификации профессионала; в широком — совокупность характеристик квалификации, качества жизни, цены потребления, производительность труда профессионала. Уровень профессионализма (УП) в широком смысле слова можно выразить следующим образом: Σукв + Σукж + ЦПф/Цпипм + Птрф/Птрн УП = (3), 4 где Σукв — интегральный уровень квалификации профессионала в виде средней арифметической величины характеристик квалификации профессионала (относительная величина, выраженная десятичной дробью);

Σукж — интегральный уровень качества жизни профессионала в виде средней арифметической величины характеристик качества жизни профессионала (относительная величина, выраженная десятичной дробью); ЦПф — цена потребления профессионала фактическая (в рублях); ЦПипм — цена потребления труда профессионала в идеальной потребительской модели профессионала (в рублях); Птрф — производительность труда фактическая; Птрн — производительность труда нормативная. При этом следует иметь в виду, что УП линейно зависит от Sукж в некоторой области значений Sукж и подобным же образом зависит от частного ЦПф/ ЦПипм. Эта область значений лежит от нуля до некоторого значения, определяемого, в конечном счете, существующими ценами на товары общего потребления, специальную литературу и т. п. Выше некоторого достатка УП перестает прямо зависеть от уровня жизни. Мы полагаем, что к мотивам оптимизации уровня профессионализма актора можно отнести: — любовь к профессии; — учиться разумному, доброму, вечному; — серьезному научить нельзя, можно научиться. Литература 1. Горчакова В. Золотая рыбка не может быть на посылках // Управление персоналом. — № 1.— 2003.— С. 47–49. 2. Жуков Ю. М. Коммуникативный тренинг.— М., 2004.— 223 c. 3. Кравченко А. И. Социология.— М., 2001.— 508 c. 4. Моргунов Е. Б. Направления социализации обучаемых в поликультурной среде.— М., 2006.— 140 c. 5. Моргунов Е. Б. Дефицит профессионалов // Управление персоналом.— № 3.— 2006.— С. 24–27. 6. Shon D. The Reflective Practitioner, 1998.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 6 ноября 2012 г. № 14–1/10/2–3508 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости», подготовленные коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А. И. Бурназяна», ФГУП «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, ФБГУН «Российский научнопрактический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России, для использования в практической деятельности. Заместитель Министра Т. В. ЯКОВЛЕВА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Методические рекомендации

«Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости» Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6) Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФБУН «ФНЦ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора (д. м. н., проф. Е. Л. Синева, д. м. н., проф. В. А. Кирьяков., д. м. н., проф. И. Н. Федина, к. м. н. Е. А. .Преображенская), ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (д. м. н., проф. В. Б. Панкова), ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России (д.м.н., проф. А. Ю. Бушманов, А. С. Кретов), ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России (д. м. н., проф. Г. А. Таварткиладзе, к. м. н. Г. Р. Мухамедова). Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Методические рекомендации. МЗ РФ.— М., 2012 г.— 28 с. Введены в действие с момента утверждения. Введены взамен ранее действующих MP «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» МЗ СССР № 10–11/46 от 1988 г. Рецензенты: — Заведующая кафедрой терапии с профессиональными болезнями Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ Л. А. Шпагина.

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

— Заведующая отделом многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ «Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Гришина. — Заместитель директора ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Н. Л. Кунельская. Методические рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

Введение Современное развитие техники неизменно сопряжено с повышением роли акустических и механических колебаний в различных нарушениях показателей здоровья человека. Возрастание производственных мощностей, изменение форм собственности, интенсификация технологических процессов с одной стороны и частое использование устаревшей техники с другой стороны, сопровождаются увеличением уровней шума и вибрации, расширением их диапазона на рабочих местах. В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость — 52,25 %, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56 %/ Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) является одной из старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Такое положение связано,

прежде всего, с тем, что в настоящее время остается значительное число отраслей экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума, превышающего предельно-допустимые уровни (ПДУ). В 2010 г. более 3 млн. 291 тыс. человек было занято на работах с повышенными уровнями шума, ультраи инфразвука. Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 22,6 % работников трудятся в условиях воздействия шума; на предприятиях транспорта и связи — 16,6 %; в обрабатывающих производствах — 16,2 %; в производстве и распределении электроэнергии — 16,6 %. Одной из существенных проблем является достаточно высокий удельный вес ПСНТ, впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который в целом составляет 16,6 %. В том числе у командиров воздушных судов — 28,5 %, электрогазосварщиков — 26,5 %, пилотов — 24 %, слесарей-ремонтников — 25,1 %. Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума, на здоровье работающих и требует решения целого ряда проблем, в том числе — унификации методических подходов ранней диагностики, решения экспертных вопросов, повышения уровня подготовки медицинских специалистов в вопросах профпатологии.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются существенные различия в методологических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью. Они связаны с наличием в нашей стране 3-х действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости — международной классификации, «профпатологической» (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работающих «шумовых» профессий), а также критериев, используемых учреждениями медикосоциальной экспертизы (МСЭ). Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создает почву для конфликтов. Настоящие методические рекомендации позволяют использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами.

Формула метода Предлагаемый метод является новым способом, направленным на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при ПСНТ, в соответствии с международной классификацией и требованиями МСЭ на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Показания к применению метода Работа в условиях воздействия шума, превышающего санитарные нормы. Наличие изменений слуховой функции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума.

Противопоказания к применению метода Противопоказаний к применению метода нет.

Материально-техническое обеспечение метода Исследование слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводится оториноларингологом в составе бригады специалистов, проводящих профилактические медицинские осмотры (ПМО) (терапевта, невролога, офтальмолога) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Проведение клинико-аудиологического обследования требует наличия следующей аппаратуры: набора камертонов, включающих камертоны С128 и С5, клинического аудиометра (с высокочастотными наушниками), клинического импедансометра (тимпанометра). В экспертных учреждениях целесообразно применение дополнительного комплекса аппаратуры для исследования слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии. Рекомендуемая электро-акустическая аппаратура:

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Аудиометры: ф. Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI-61, № гос. регистрации 96/792; ф. Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, № гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28, № гос. регистрации 96/381, аудиометр клинико-диагностический «Мидимейт» 622 № гос. регистрации 95/82; ф. Maico Audiometer GmbH, MI-41, № гос. регистрации 96/391, ST-20, № гос. регистрации 96/390. Импедансометры: ф. Интеракустик, АС, Дания, аудиометр импедансный автоматизированный переносной, М-10, № гос. регистрации 96/383; импедансометр AT 22 (АТ26), № гос. регистрации 94/201; ф. Грайсон-Стадлер, США, клинический импедансометр GSI-38, Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, № гос. регистрации 96/793; Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): ф. Грайсон-Стадлер, США, система регистрации вызванной отоакустической эмиссии GSI-60; ф. Отодайнемикс Птд. Прибор для аудиологического скрининга для регистрации ОАЭ IL088 (92) № гос. регистрации 98/326. Вызванные слуховые потенциалы: ф. Грайсон-Стадлер, США, GSI-Audera — объективная автоматизированная система регистрации слуховых ответов мозга на постоянный модулированный тон.

Описание метода Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума. При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности:

изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия. Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м. Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона*. — Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-). — Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего, подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем — с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, (R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-). — Опыт Вебера (определение латерализации звука) — камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной — в лучше слышащем ухе. Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговой аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10–20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее. Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию. Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах (* Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС. Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых, соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь

государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров — не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его «биологическая» калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц. Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40–50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании — через 1–2 дня после поступления в стационар. В случае когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц. Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука, исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут. При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко- или узкополосным шумом интенсивностью 60–70 дБ. При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ, на частотах 125–8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума. Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50 % предъявлений. Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению. Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на

специальный бланк (аудиограмму) — графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц (табл. 1). — Высокочастотная аудиометрия — исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха. Исследование проводится, так же как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц. Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI). — Исследование дифференциального порога силы звука — проба Люшера (ДПС) — минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест в основном используется

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Таблица 1

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062–78) Звуковые частоты, Гц

Возраст (лет) пол

20–29

30–39

пределы пределы колебаний,* колебаний,*

40–49

50–59

пределы колебаний,*

125

250

500

1000

2000

4000

6000 8000

для определения топики процесса, т. е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. — Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250–8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т. е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Разница между порогами

восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога. — Тест SISI проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

способен различить от 0 до 20 % приращений интенсивности. Речевая аудиометрия — аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50 %-й и 100 %-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта. Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компактдисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики. — Порог восприятия речи (ПВР) — наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов. Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5–10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи. Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль. Акустическая импедансометрия — измерение акустического импеданса среднего уха — сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии

— тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. — Тимпанометрия — регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма — кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита. Тимпанограмма типа «А» регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе Тимпанограмма типа «В» регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Тимпанограмма типа «С» регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление. Тимпанограмма типа «D» регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости. Тимпанограммы типа «As» регистрируется при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы. Тимпанограммы типа «Ad», «E» регистрируются при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асеп-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

тическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип «Е». Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ). Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) — акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного, низкошумящего микрофона. Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission — DPOAE) (ОАЭПИ). — Задержанная вызнанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2–3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6–8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20–30 мс. Для регистрации ЗВОАЭ используется, вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размешены миниатюр-

ные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20–50 с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал, усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно, для получения четко идентифицируемого ответа, необходимо усреднить 250–500 постстимульных отрезков длительностью по 20–30 мс каждый. — Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами — F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ, на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки. Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах. Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП. Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

вызванных потенциалов требуют сложной электрофизиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи с чем применяются в специализированных оториноларингологических учреждениях.

Клиническая картина профессиональной сенсоневральной тугоухости Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) — это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ X — Н83.3). К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся: медленное прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации. Для установления связи заболевания органа слуха с воздействием интенсивного производственного шума необходим анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием спектральной характеристики и эквивалентных уровней производственного шума, амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний и результатов исследования слуха при предварительном (при поступлении на работу в профессию, связанную с воздействием шума) и периодических ПМО. ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет.

Развитие хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифические экстраауральные эффекты. Первоначальными жалобами лиц, работающих в шуме, являются жалобы отражающие общую реакцию организма на действие шума: головную боль, шум в голове и в ушах, раздражительность, нарушение сна. Субъективный шум в ушах чаще носит низкочастотный характер, локализуется в обоих ушах, в голове, появляется сравнительно поздно. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение остроты слуха, как правило, когда восприятие шепотной речи понижается до 2–3 м. Отоскопическая картина при развитии ПСНТ характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса. При начальных стадиях развития ПСНТ восприятие шепотной речи как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое исследование для ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий мало информативно и носит ориентировочный характер. Показатели камертонных исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные, укороченные. Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов характеризуются повышением порогов восприятия звуковых тонов в зоне 12–16 кГц при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Для начальных стадий развития ПСНТ характерными являются изменения слуха в виде повышения порогов восприятия звуковых тонов в области 4000 Гц, т.н. «зубец Кархарта». Характерной для аудиологи-

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

ческой картины ПСНТ является круто нисходящая кривая с первоначальным «провалом» на частотах 4000–6000 Гц, при этом слух страдает, практически, в одинаковой степени на оба уха при воздушном и костном проведении, что проявляется отсутствием костно-воздушной диссоциации порогов слуха на аудиограмме. Клиническая картина ПСНТ характеризуется постепенно нарастающей двусторонней нейросенсорной потерей слуха, начиная с повышения порогов в области 4000 Гц. Относительно рано слух начинает снижаться и на 6000– 8000 Гц. Однако в начале формирования тугоухости повышение порогов слуха в этой области невелико (от 10 до 40 дБ), и больной не замечает снижения остроты слуха, а восприятие шепотной речи остается в пределах нормы (до 6 м). Постепенно повышение порогов тонального слуха распространяется на частоты 2000, 1000, позднее — 500 Гц. На более низкие частоты — 125, 250 Гц, при ПСНТ, как правило, наблюдается более позднее и незначительное снижение слуха. Прогрессирование патологического процесса с распространением на речевые частоты наблюдается при стаже работы 20 лет и более. По мере увеличения стажа работы наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот — 4000, 6000, 8000 Гц. Постепенно могут нарастать и другие симптомы общих реакций организма, вестибулярного аппарата, характерные для шумового воздействия. Чаще всего нарастание степени тугоухости происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетативно-сосудистой дистонии, сначала по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу, а также вестибулярными нарушениями преимущественно по типу гипорефлексии. Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный,

неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения. Дифференциальная диагностика нарушений слуха основывается на тщательном сборе анамнеза и выяснении причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенных или имеющихся заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению или ухудшению течения тугоухости (воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.), черепно-мозговые травмы, сосудистая патология (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз), лечение ототоксическими препаратами, нарушение липидного обмена и т. п. В сложных случаях диагностики необходимо применение более широкого круга современных электрофизиологических методов исследования органа слуха, консультации терапевта, невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов, осуществляемых в условиях специализированных медицинских учреждений. При дифференциальной диагностике ПСНТ от сенсоневральной тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной; нарушений звуковосприятия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушением липидного обмена и др.), следует учитывать наиболее типичные клиникоаудиологические признаки: — наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА); — стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет; — длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет; — относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове;

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

— постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха; — начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией — повышение слуховых порогов на 4000 Гц — «зубец Кархарта»; — длительное сохранение 100 % разборчивости речи; — двустороннее поражение органа слуха; — отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха; — динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости; — отсутствие других причин снижения слуха. Одним из определяющих аспектов при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Для оценки степени снижения слуха при ПСНТ используются гармонизированные критерии, основанные на количественных показателях степени снижения слуха от воздействия производственного шума, сопоставимые с международными и медико-социальными критериями. Такой подход позволяет осуществлять единые диагностические и экспертные решения при нарушениях слуха как на стадии предварительного, так и на стадии заключительного диагнозов ПСНТ (табл. 2). Основными опорными позициями метода количественных критериев оценки степени тяжести ПСНТ являются: — Обязательный учет показателей пресбиакузиса, т. е. среднего показателя возрастных нарушений слуха для мужчин 40–49 лет, т. к. «шумовая» тугоухость развивается наиболее часто у работающих указанного возраста. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис,

дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений. — В описании статуса ЛОР-органов, на основе анализа симптомов донозологической стадии развития нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума — среднеарифметических показателях потери слуха на речевых частотах до 11–15 дБ, формулируется заключение «Признаки воздействия шума на орган слуха». Работник признается трудоспособным в своей профессии. Стадия «Признаки воздействия шума на орган слуха» отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью тональной пороговой аудиометрии. Выявление изменений в слуховом анализаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечат замедление развития патологического процесса и, следовательно — пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника. — Легкая степень хронической двухсторонней профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума) дифференцируется на две стадии: — стадия «А» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16–25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность; — стадия «Б» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26–40 дБ. На этой стадии возможен вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни застрахованного, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Таблица 2

Гармонизированная классификация тугоухости Медикосоциальная экспертиза *** Ср. значение Ср. значение Ср. значение слуховых слуховых порогов слуховых порогов порогов на 500, 1000, на 500, 1000, 2000, на 500, 1000,2000 2000 Гц (дБ) 4000 Гц (дБ) Гц (дБ) средний показатель для мужчин 40–49 лет** Международная

Степень тугоухости

Пресбиакузис

Для работающих в шуме*

10 Признаки воздействия шума I степень — легкое снижение слуха II степень — умеренное снижение слуха III степень — значительное снижение слуха IV степень (значительно выраженное снижение слуха) Глухота

11–15 26–40

Ст. А 16–25 Ст.Б 26–40

20–40

41–55

41–60

56–70

более 55

61–80

71–90

–

более 90

* При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников «шумоопасных» производств: 26—40 дБ — при признаках воздействия шума; 41–50 — при ст. «А» и 51— 60 — при ст. «Б» легкой степени; * — при значительной степени снижения слуха. ** Для других возрастных категорий см. табл.1. (Пороги слуха у практически здоровых людей в зависимости от возраста). *** Оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шепотной, разговорной речи и показатели порога разборчивости речи (см. приложение). сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). — Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) устанавливается при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41-55 дБ; значительная степень снижения слуха (хроническая двухсто-

ронняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) — при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ. В обоих случаях работник признается нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха. Лица, имеющие ограничение по слуху, или имеющие инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства), окончившие специализированные

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Таблица 3

Допустимые уровни звукового давления, уровни звука и эквивалентные уровни звука для постоянных рабочих мест в производственных помещениях Нормируемый параметр. уровни звука, дБ Допустимые

Октавные полосы со среднегеометрическими частотами, Гц 31,5 63 125 250 500 1000 2000 4000 8000 107

профессионально-технические училища, занимающиеся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарьуниверсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т. п.) допускаются к работе в условиях воздействия производственного шума на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся элементы конструкции.

Профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости Профилактика ПСНТ должна быть комплексной, основанной на физиолого-гигиенических, организационных, санитарно-технических и медицинских мероприятиях. Физиолого-гигиеническое регламентирование производственного шума предусматривает допустимые уровни шума на рабочих местах. Шум на рабочих местах нормируется предельными спектрами уровней звукового давления (дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 500; 1000; 2000; 4000 и 8000 Гц и уровнями звука в дБА в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562–96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки». «Допустимый» нормируемый параметр производственного шума — уровень шума, который не вызывает поражения органа слуха при ежедневном

Эквивалентный уровень звука, ДБА 80

8-часовом воздействии в течение 40-часовой рабочей недели, соответствует эквивалентному уровня шума 80 дБА (табл. 3). Организационные и технические мероприятия направлены на создание малошумной техники и оборудования, а также на снижение уровней шума в источниках его образования и распространения. Эти меры осуществляются двумя путями: уменьшением шума в источнике его образования конструктивными, технологическими и эксплуатационными мероприятиями, а также снижением уровня шума по пути его распространения средствами звукоизоляции и звукопоглощения, применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха (противошумные вкладыши, наушники, шлемы (в соответствии с ГОСТ Р 12.4.211-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Противошумы. Субъективный метод измерения поглощения шума»; ГОСТ Р 12.4.208-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Наушники. Общие технические требования. Методы испытаний»; ГОСТ Р 12.4.209-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Вкладыши. Общие технические требования. Методы испытаний»). Противошумам предъявляется ряд требований, главными из которых являются эффективность ослабления шума, удобное и безвредное использование

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Медицинские меры профилактики ПСНТ заключаются в строгом соблюдении регламентов ПМО, определенных действующим приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г., направленным на рациональный профессиональный отбор лиц, поступающих в «шумовую» профессию (при приеме па работу в «шумовую» профессию), определение профессиональной пригодности работающих в условиях воздействия производственного шума; формирование групп диспансерного учета, а также реабилитацию работников с нарушением слуха и риском развития ПСНТ. Рациональный профессиональный отбор и профессиональная пригодность для лиц, поступающих на работу и работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, предусматривают четкое соблюдение дополнительных противопоказаний для работы в условиях воздействия интенсивного шума: стойкие (3 и более мес.) понижение слуха (одно-, двухсторонняя сенсоневральная, смешанная, кондуктивная тугоухость любой степени выраженности; нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии. ПМО при поступлении на работу имеет важное значение для последующего динамического наблюдения за состоянием слуха, что обусловливает необходимость полноценного заполнения медицинской документации, в том числе и данных аудиологического исследования органа слуха. Диспансерное наблюдение за лицами, работающих в условиях воздействия шума, осуществляется в соответствии с рекомендациями табл. 4. Лечебно-реабилитационные мероприятия предусматривают устранение факторов риска развития ПСНТ — артериальной гипертонии, атеросклероза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, патологии сосудов головного мозга, нарушений липидного обмена; борьбу с вредными привычками, нарушением диеты

и др. Важным направлением является соблюдение режимов труда и отдыха. Мероприятия по медицинской реабилитации включают лечебно-реабилитационные воздействия на все звенья патологического процесса, имеющие патогенетическое значение в развитии ПСНТ: интенсифицирующие обменные, энергетические, окислительно-восстановительные процессы клеточного и тканевого метаболизма; улучшающие церебральную гемодинамику, препараты стимулирующей, седативной терапии и т. п.

Эффективность использования метода Положительный эффект предложенного метода состоит в большей точности и информативности оценки выраженности нарушений слуховой функции на основе гармонизации экспертных подходов к диагностике ПСНТ в соответствии с международными требованиями и критериями органов медико-социальной экспертизы. Внедрение метода будет способствовать повышению качества ПМО, решению экспертно-диагностических вопросов при проведении медико-социальной экспертизы, продлению профессионального долголетия лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума. Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования, помеченные «звездочкой» (*) осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах, и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством (Приложение № 1 к Приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г.).

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

66 1. При ежегодном ПМО — осмотр специалистов: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна)*. 2. Аудиометрия - 1 раз в 1 год 3. Вестибулометрия* 4. Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год.

1. При ежегодном ПМО — осмотр специалистов: терапевт, невролог. офтальмолог (осмотр глазного дна)*. 2. Аудиометрия 1 раз в год; 3. Вестибулометрия*

Сроки наблюдения и объем исследований. согласно приказа МЗ СР РФ № 302н от 12 апреля 2011 г

1. Использование СИЗ органа слуха от шума. 2. Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 4. Проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительновосстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия.

1. Использование СИЗ органа слуха от шума 2. Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др.

Меры профилактики и лечения

* Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования, помеченные «звездочкой» (*), осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах, и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством (Приложение № 1 к Приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г.).

2. Практически Годны к работе в своей здоровые (группа профессии риска развития профессиональной нейросенсорной потери слуха) при повышении порогов слуха на частотах 4000-8000 Гц до 40 дБ (с учетом поправки на возрастные изменения) донозологическая форма (признаки воздействия шума на орган слуха)

Годны к работе в своей профессии

1. Здоровые (группа риска неблагоприятного воздействия шума на орган слуха)

Трудоспособность

Группа «Д» наблюдения

Рекомендации по диспансеризации работников «шумовых» профессий*

Таблица 4

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013

Годны к работе в своей профессии. При I-A степени снижения слуховой функции: трудоспособны в своей профессии без ограничений; При I-Б степени снижения слуховой функции вопрос о трудоспособности решается индивидуально. При наличии сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, ишемическая болезнь сердца) рекомендуется вывод из шумного производства

3. Работники с ПСНТ (хронической двухсторонней нейросенсорной потерей слуха, вызванной производственным шумом): I степень снижения слуха (легкая степень)

7 • 2013 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1. Динамическое наблюдение у оториноларинголога Проведение лечебных мероприятий по месту жительства (см. по месту жительства (1 раз в 6 мес). выше). 2. Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре (по показаниям).

III степень снижения слуха

Нетрудоспособны в своей профессии

1. Динамическое наблюдение у оториноларинголога по месту жительства (1 раз в 6 мес). 2. Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре (по показаниям).

Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по месту жительства: 1 раз в 6 месяцев (из них 1 раз в год в условиях стационара) мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия.

1. Использование СИЗ органа слуха от шума. 2. Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 4. Проведение 1 раз в год (при стадии 1Б-1 раз в 6 мес.) мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия.

Меры профилактики и лечения

II степень снижения Нетрудоспособны в своей слуха (умеренная профессии степень)

1. При ежегодном ПМО: обязательный осмотр — осмотр специалистов: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна)* 2. Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год 3. Аудиометрия - 1 раз в год. 4. Вестибулометрия* — клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре. 1. Осмотр специалистов 1 раз в 6 мес: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна)*. 2. Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в 6 мес. 3. Аудиометрия - 1 раз в 6 месяцев. 4. Вестибулометрия* 5. Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре.

Сроки наблюдения и объем исследований. согласно приказа МЗ СР РФ № 302н от 12 апреля 2011 г

Трудоспособность

Группа «Д» наблюдения

Окончание табл. 4

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение

Критерии оценки степени тугоухости при МСЭ (Постановление Минтруда № 56 от 18.07.2001 г. в ред. от 24.09.2007 г. «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний...»)

Медико-социальная экспертиза Степень тугоухости

Незначительные сенсорные нарушения Умеренные сенсорные нарушения Выраженные сенсорные нарушения

ШР

РР

Порог разборчивости речи, дБ

дБ

1,5–2 м

3–5 м

30–40

26–40

0,5–1,5 м

2–3 м

50–70

41–60

0,5–1,5 м

80–90

61–80

Обзор документа Приведены Методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости». Они ведены в действие с момента утверждения. Данный документ определяет порядок исследования слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Ср. значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц

Восприятие речи

Указанные рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 7 • 2013