Siniša Varga, Josipa Meštrović Špoljar
SINIŠA VARGA, JOSIPA MEŠTROVIĆ ŠPOLJAR Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Zagreb sinisa.varga@hzzo.hr, josipa.mestrovicspoljar@hzzo.hr
KVALITETA U ZDRAVSTVU ULOGA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE U MJERENJU KVALITETE Stručni rad/Professional paper Sažetak U Hrvatskoj se o praćenju i unapređenju kvalitete govori već više od desetljeća. Upravljanje kvalitetom zdravstvenog sustava regulirano je zakonskim okvirom temeljem kojeg bi se trebale provoditi mjere za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, a samim time i poboljšanje bolesnikove sigurnosti. Iz misije HZZO-a vidljiva je usmjerenost rada Zavoda na uspostavljanje i unapređenje kvalitete usluga svim zainteresiranim stranama. U 2013. godini postignut je jedan od strateških ciljeva, certifikacija po normi ISO 9001, čime je potvrđena usmjerenost Zavoda na zadovoljstvo osiguranih osoba. Promjene u načinu financiranja primarne zdravstvene zaštite kroz nove modele ugovaranja i upućivanja imaju za cilj utjecati na pružatelje zdravstvenih usluga na promjenu obrazaca ponašanja u smjeru učinkovitosti i kvalitete zdravstvene zaštite, te usmjerenosti ka pacijentu. Od 2013. na primarnoj razini zdravstvene zaštite prate se, te novčano vrednuju ključni pokazatelji uspješnosti i indikatori kvalitete. Također je definiran sustav upravljanja kvalitetom na razini bolnica kroz praćenje kvalitete putem pokazatelja rada, a koji će se od ove godine početi mjeriti. Navedeni pokazatelji omogućit će sustavno poboljšanje rada kroz međusobnu usporedbu ustanova, te kroz praćenje promjena pojedine ustanove kroz vrijeme, a sve u svrhu samoinicijativnog poboljšanja rada ustanova. Ključne riječi: sustav upravljanja kvalitetom, norma ISO 9001, ključni pokazatelji učinkovitosti, indikatori kvalitete 1. UVOD Kada se govori o kvaliteti zdravstvenog sustava, prije svega se misli na kvalitetu pruženih zdravstvenih usluga. Svi smo bili u prilici koristiti zdravstvene usluge te temeljem određenih pokazatelja donositi zaključke jesu li one bile kvalitetne. Korisnici zdravstvenih usluga o kvaliteti istih donose zaključke temeljem osobnog dojma stečenog prilikom primanja zdravstvene usluge, dok zdravstveni profesionalci donose zaključke temeljem definiranih pokazatelja, odnosno indikatora. Odstupanja u zdravstvenim ustanovama pojedinih zemalja glede kvalitete pružene zdravstvene usluge generirala su potrebu za mjerenjem i procjenom stanja zdravstvene zaštite. Zdravstveni sustav danas se sve više oslanja na indikatore kvalitete kao poželjni alat za unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite. U Hrvatskoj se o praćenju i unapređenju kvalitete govori već više od desetljeća. Upravljanje kvalitetom zdravstvenog sustava regulirano je zakonskim okvirom temeljem kojeg bi se trebale provoditi mjere za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite, a samim time i poboljšanje bolesnikove sigurnosti.
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 376 -
Siniša Varga, Josipa Meštrović Špoljar
Sukladno europskoj i svjetskoj dobroj praksi, započeo je intenzivan rad na prikupljanju pokazatelja učinkovitosti zdravstvenih ustanova, kao i indikatora kvalitete. Potrebno je ukazati da nije moguće kopirati sustav kvalitete određene zemlje, odnosno zdravstvenog sustava u sustav neke druge zemlje bez dobrog poznavanja specifičnosti svakog sustava, te dobre prilagodbe istome. Kao glavne pokretače zdravstvenih ustanova za poboljšanje kvalitete zdravstvenih usluga valja istaknuti (1) stručnost zdravstvenih profesionalaca da uspostavljaju sustav kvalitete temeljem (2) propisanih standarda kvalitete, a isto će se odraziti na (3) tržišne odnose kada će korisnici zdravstvenih usluga biti u mogućnosti birati zdravstvene ustanove za njih bolje kvalitete. 2. ULOGA HZZO-A U MJERENJU KVALITETE Definiranom misijom Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Zavod) jasno je vidljiva uloga Zavoda u hrvatskom zdravstvenom sustavu, a to je racionalno ulaganje financijskih sredstava osiguranika u kvalitetne i efikasne zdravstvene usluge i programe koji će im donijeti prinos u dodavanju godina životu i zdravlja godinama. Upravo to je glavna misao politike uprave sustava upravljanja kvalitetom Zavoda. Zadaća Zavoda je uspostaviti sustav upravljanja kvalitetom koji omogućuje sustavno i kontinuirano poboljšavanje kvalitete usluga koje Zavod pruža svim zainteresiranim stranama. Kao dokaz usmjerenosti k tome cilju, Zavod je 2013. godine certificiran po normi ISO 9001sustav upravljanja kvalitetom, dok su u tijeku aktivnosti za zadovoljenje zahtjeva norme ISO 27001- sustav informacijske sigurnosti. Radom Povjerenstva za sustav unapređenja kvalitete poslovnih procesa Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, stečeni su svi preduvjeti za implementaciju međunarodne norme sustava upravljanja kvalitetom, te je dosegnuta razina kvalitete koja je standardna i prihvaćena u poslovanju europskih pravnih subjekata. Upravljanje promjenama provodit će se kontinuirano uz analizu uzroka neželjenih postupaka ili nesukladnosti i poduzimanje potrebnih radnji i mjera za njihovo uklanjanje. Ocjena kvalitete rada i usluga koje pruža Zavod očekuje se i od osiguranih osoba i ugovornih partnera Zavoda, čije će se primjedbe i pritužbe, ali i pohvale na rad Zavoda razmatrati, analizirati i po njima postupati. 2.1. Kvaliteta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Novim modelom ugovaranja usluga primarne zdravstvene zaštite prati se učinkovitost, kvaliteta, preventivan rad, te se potiče bolje praćenje kroničnih bolesnika. Također, novim modelom upućivanja postiže se racionalnije propisivanje lijekova, kao i racionalnije odobravanje bolovanja. Promjene u načinu financiranja primarne zdravstvene zaštite kroz navedene nove modele ugovaranja i upućivanja imaju za cilj utjecati na ciljeve zdravstvene politike poticanjem pružatelja zdravstvenih usluga na promjenu obrazaca ponašanja u smjeru učinkovitosti i kvalitete zdravstvene zaštite, te usmjerenosti pacijentu. Novim modelom upućivanja u središte aktivnosti zdravstvenog sustava stavlja se osigurana osoba, te je omogućeno učinkovitije i brže liječenje. Kao dokaz kvalitetnije skrbi za pacijente na razini primarne zdravstvene zaštite govori podataka da je manje pacijenta upućivano iz primarne u sekundarnu zdravstvenu zaštitu.
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 377 -
Siniša Varga, Josipa Meštrović Špoljar
Važni segmenti financiranja zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti jesu ključni pokazatelji uspješnosti (KPI) i kvalitete (QI), a to su ujedno i najznačajniji pokazatelji za podizanje učinkovitosti i kvalitete zdravstvene zaštite, jer osim što će o njima ovisiti prihod ugovornih subjekata, istovremeno će se omogućavati njihova usporedivost (benchmarking) pri čemu će se ustanove uspoređivati međusobno, ali i pratiti svoj napredak. Također, važan dio odnosi se na tzv. ''bonuse'' kojima je zadaća pružatelje zdravstvenih usluga poticati na ulaganje dodatnih napora u svome radu u svrhu postizanja poželjnih obrazaca ponašanja. Iskorak u primarnoj zdravstvenoj zaštiti čine paneli za trajno praćenje kroničnih bolesnika (dijabetesa, hipertenzije, astme i KOPB-a) koji su alat za sekundarnu prevenciju i sprečavanje komplikacija navedenih bolesti. Tabela 1 - Definirani indikatori kvalitete na razini primarne zdravstvene zaštite Djelatnost
QI-indikator kvalitete
Opća/obiteljska medicina
Zdravstvena zaštita predškolske djece
Zdravstvene zaštita žena
Dentalna zdravstvena zaštita (polivalentna)
Opis
1.
Vođenje panela kroničnih bolesnika
Prati se mjesečno
2.
Postojanje knjige utisaka pacijenta
Sustavno praćenje zadovoljstva pacijenata
1.
Postotak prvih sistematskih pregleda dojenčeta do 2. mjeseca života
2.
Postojanje knjige utisaka pacijenta
Dojenčad u skrbi do 2. mjeseca života imaju zabilježen postupak PD163- Prvi sistematski pregled dojenčeta do 2. mjeseca života Postojanje knjige utisaka pacijenata
1.
Kod žena starijih od 50 g. koje su se javile na pregled napravljena transvaginalna sonografija (TVS)
2.
Kod žena do 30 g. koje su se javile na pregled provedeno savjetovanje o kontracepciji
3.
Postojanje knjige utisaka pacijenata
1.
Osigurane osoba koje imaju zabilježen postupak DM002- Pregled bolesnika (prvi) ili DM003- Ponovni pregled (recall) bolesnika, imaju zabilježen i zubni status Postojanje knjige utisaka pacijenata
2.
Uz šifru postupka GI001- Prvi pregled ginekologa – preventivni, zabilježena je šifra postupka GI101- Transvaginalna sonografija (TVS) Uz šifru postupka GI001-Prvi pregled ginekologa – preventivni, zabilježena je šifra postupka GI007- Prvo savjetovanje i upute u svezi s kontracepcijom Sustavno praćenje zadovoljstva pacijenata
Sustavno praćenje zadovoljstva pacijenata
Tabela 2 - Definirani ključni pokazatelji učinkovitosti na razini primarne zdravstvene zaštite Djelatnost opća/obiteljska medicina
KPI- indikator učinkovitosti 1. 2. 3.
Propisivanje lijekova na recept Stopa bolovanja Upućivanje u SKZZ
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 378 -
Siniša Varga, Josipa Meštrović Špoljar zdravstvena zaštita predškolske djece zdravstvene zaštite žena
dentalna zdravstvena zaštita (polivalentna)
4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2.
Upućivanje u PZZ laboratorij Propisivanje lijekova na recept Upućivanje u SKZZ Upućivanje u PZZ laboratorij Propisivanje lijekova na recept Stopa bolovanja Upućivanje u SKZZ Upućivanje u PZZ laboratorij Upućivanja na specijalistički pregled Udio preventivnih postupaka (DTP) (minimalno 20% od ispostavljenih DTP-ova)
Pokazatelji definirani u tablicama 1 i 2 bili su sastavni dio ugovora s partnerima Zavoda za 2013. godinu te je njihovo praćenje bilo novčano vrednovano. U prvih pet mjeseci njihova praćenja dobivani su rezultati prikazani na slikama 1 i 2.Vidljiv je veliki pomak u učinkovitosti i kvaliteti pružene zdravstvene zaštite na razini svake pojedine djelatnosti. Navedeni pokazatelji potvrđuju racionalnije propisivanje lijekova, te smanjenje stope bolovanja. Novi model upućivanja pokazao se kao jako dobro sredstvo za smanjenje upućivanja pacijenata iz primarne u sekundarnu zdravstvenu zaštitu što je odraz kvalitetnije i temeljitije skrbi za pacijente na razini primarne zdravstvene zaštite. Slika 1 - Prikaz ključnih pokazatelja kvalitete na razini djelatnosti primarne zdravstvene zaštite u razdoblju od travnja do rujna 2013. godine
Također, pokazatelji kvalitete u svim djelatnostima pokazuju veliku opredijeljenost ugovornih partnera za novu politike putem ugovornih odnosa sa Zavodom.Važno je uvijek imati na umu, da u centru svih zbivanja, svih aktivnosti u zdravstvenom sustavu, pacijent treba biti uvijek u središtu, te se treba težiti zadovoljenju svih definiranih indikatora.
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 379 -
Siniša Varga, Josipa Meštrović Špoljar
Slika 2 - Prikaz indikatora kvalitete na razini djelatnosti primarne zdravstvene zaštite u razdoblju od travnja do rujna 2013. godine opća/obiteljska medicina
27,68%
zdravstvena zaštita predškolske djece
41,03% 58,97% 72,32% zadovoljena oba pokazatelja kvalitete zadovoljen 1 pokazatelj kvalitete
zdravstvena zaštita žena
zadovoljena oba pokazatelja kvalitete
dentalna zdravstvena zaštita (polivalentna)
7%
0% 56,63%
43,37%
100%
zadovoljena oba pokazatelja kvalitete
zadovoljena 3 pokazatelja kvalitete zadovoljena 2 pokazatelja kvalitete zadovoljen 1 pokazatelj kvalitete
2.2. Pokazatelji rada bolničkih zdravstvenih ustanova U skladu sa strategijom Zavoda te razvojem novih modela ugovaranja, Zavod je u suradnji s radnom grupom sastavljenom od eminentnih stručnjaka iz njihovih područja definirao set pokazatelja rada bolničkih zdravstvenih ustanova koji uključuju ključne pokazatelje uspješnosti, te indikatora kvalitete. Prema literaturi, ključni pokazatelji uspješnosti (KPI) mjere učinkovitost pružanja zdravstvenih usluga, dok indikatori kvalitete (QI) mjere kvalitetu pruženih zdravstvenih usluga. Neki od definiranih pokazatelja su udio zdravstvenog osoblja u ukupnom broju zaposlenih u bolnici, broj zdravstvenih po postelji, broj zdravstvenih radnika po postelji, prosječno trajanje ležanja po slučaju, ukupan broj slučajeva bolničkog liječenja na jednog zaposlenika bolnice, integrirani bolnički informatički sustav, stope smrtnosti zbog AIM te moždanog inzulta, postotak liječenja u dnevnoj bolnici, broj rehospitalizacija unutar 30 dana od otpusta bez obzira na dijagnozu, prosječne duljine boravka zbog infarkta miokarda, akutnog pankreatitisa, inzulta, carskog reza, postotak prijema zbog astme, KOPB, dijabetesa tipa2, hipertenzije, itd. Važno je napomenuti da je u definiranju seta pokazatelja rada bolničkih zdravstvenih ustanova korištena najbolja europska i svjetska praksa, kao i nacionalni zakonski okvir. Odabrani KPI omogućit će usporedbe zdravstvenih ustanova u organizacijskim postavkama te u učinkovitosti provođenja zdravstvene zaštite, dok QI omogućuju ocjenu kvalitete
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 380 -
Siniša Varga, Josipa Meštrović Špoljar
zdravstvene zaštite na individualnoj razini. Svrha pokazatelja rada bolničkih zdravstvenih ustanova jest poboljšanje rada koji će se pratiti kroz međusobnu usporedbu ustanova (benchmarking), kao i kroz praćenje promjena pojedine ustanove kroz vrijeme, a sve u svrhu samoinicijativnog poboljšanja rada ustanova. Vrijednosti KPI-a i QI-a dobivene iz računa bolničkih zdravstvenih ustanova dostavljenih Zavodu, omogućit će pregled stanja zdravstvenog sustava kao i mogućnost za poboljšanje pružanja zdravstvenih usluga. Javna objava istih omogućit će zdravstvenim ustanovama praćenje svog rada i napretka, a isto tako omogućit će osiguranim osobama Zavoda uvid u rad ustanova. Nadalje, dobivene vrijednosti QI-a ponderirale su se uzimajući u obzir važnost faktora za koje se pojedini QI računa, primjerice broj slučajeva zdravstvene ustanove u ukupnom broju slučajeva, ili broj dana liječenja po zdravstvenoj ustanovi u ukupnom broju dana liječenja svih ustanova. Podaci o definiranim pokazateljima rada zdravstvenih ustanova objavit će se na internetskim stranicama Zavoda tijekom 2014. godine nakon prethodnog razmatranja samih zdravstvenih ustanova o danim pokazateljima i njihovim vrijednostima. 3. ZAKLJUČAK Jedno od temeljnih ljudskih prava je pravo na kvalitetnu zdravstvenu zaštitu te je cilj svakog zdravstvenog sustava unapređenje i poboljšanje kvalitete zdravstvenog stanja, uslijed čega dolazi i do poboljšanja same kvalitete življenja. Cilj nove zdravstvene politike jest očuvanje i unapređenje zdravlja te produljenje trajanja i kvalitete života populacije i pojedinaca. Zdravlje je bitan čimbenik kvalitete života kao i napretka društva u cjelini te ulaganje u zdravlje treba postati ključna investicijska strategija Republike Hrvatske. To je prepoznato od strane Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, kako na razini cijele uprave Zavoda, tako i na razini svih sektora i njihovih aktivnosti. Definiranjem ključnih pokazatelja uspješnosti i indikatora kvalitete na svim razinama zdravstvene zaštite ukazana je još veća potreba za unapređenjem kvalitete zdravstvene zaštite. Novim modelom ugovaranja primare zdravstvene zaštite dobiveni rezultati govore u povećanju kvalitete zdravstvene zaštite, te da se ponovno u središte svih zbivanja vraća pacijenta, odnosno osigurana osoba. Mjerenje i na kraju vrednovanje učinkovitosti i kvalitete, poticaj su u radu doktora. Novim modelom upućivanja olakšano je kretanje pacijenta unutar sustava zdravstvene zaštite, smanjeno administriranje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, rasterećena je specijalističko- konzilijarna zdravstvena zaštita te je povećana dostupnost zdravstvene zaštite pacijentima kroz skraćivanje lista čekanja. Vođeni primjerom dobre prakse upravljanja sustavom kvalitete na razini primarne zdravstvene zaštite, kroz novi model ugovaranja i upućivanja, definira se sustav upravljanja kvalitetom na razini bolničkih zdravstvenih ustanova kroz praćenje kvalitete putem pokazatelja rada bolničkih zdravstvenih ustanova. Definirani pokazatelji omogućit će sustavno poboljšanje rada koje će se pratiti kroz međusobnu usporedbu ustanova (benchmarking), kao i kroz praćenje promjena pojedine ustanove kroz vrijeme, a sve u svrhu samoinicijativnog poboljšanja rada ustanova.
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 381 -
Siniša Varga, Josipa Meštrović Špoljar
LITERATURA [1] Official Journal of the European Commities. Charter of fundamental rights of the European Union (2000/C 364/01). [2] Nacionalna strategija razvoja zdravstva 2012.- 2020. [3] Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Projekt: Kategorizacija i akreditacija bolnica u Republici HrvatskojFaza 1, Zagreb, 2005. [4] Godišnje izvješće HZZO-a za 2012. godinu [5] Siniša Varga, Sustav kvalitete u zdravstvu, Hrvatsko društvo za kvalitetu, 2012. [6] Ana Stavljenić Rukavina, Kvaliteta zdravstvene skrbi, LiječVjesn 2008; 130:306-310 [7] Ana Stavljenić Rukavina , Karolina Kalanj, Mjere za poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi, MEDIX, Vol.16 No.86 Ožujak 2010. QUALITY IN HEALTH CARE THE ROLE OF THE CROATIAN HEALTH INSURANCE FUND IN MEASURING QUALITY
Summary In Croatia, talk of healthcare quality monitoring and improvement has been with us for more than a decade. A healthcare quality management system is regulated by the legal framework under which measures to improve the quality of health care, and thereby patient safety, should be carried out. As stands in the Croatian Health Insurance Fund’s mission, the focus of the Fund’s activities is on quality improvement for services provided to all interested parties, which means achievement of a satisfactory quality level. In 2013 the Fund was certified in accordance with the international ISO 9001 standard. With this certification, one of its strategic objectives – orientation of the Fund to the satisfaction of those who are insured – was achieved. The purpose of the changes in the financing of primary health care through new models of contracting and referral is to encourage healthcare providers to change their behaviour patterns in the direction of efficiency and quality of health care and patient safety. Since last year, at the primary level, key health performance indicators and quality indicators have been monitored and monetarily evaluated. Monitoring of hospital quality systems will start this year through measuring of hospital performance indicators (key performance indicators and quality indicators) defined by the Fund’s working group. Listed indicators will enable systematic work improvement through mutual comparison of institutions (benchmarking) as well as the monitoring of changes in individual institutions during the time in question. It will improve the self-initiated work of hospitals. Keywords: quality-management system, ISO 9001 standard, key performance indicators, quality indicators
14. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 5. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU Baška, otok KRK, 15. – 17. svibnja 2014. g.
- 382 -