M1 5 pmtct vie

Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

1

Mục tiêu học tập Kết thúc bài giảng này, học viên sẽ có khả năng: Giải thích cơ chế lây truyền HIV từ mẹ sang con Mô tả các can thiệp để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Xác định các phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Mô tả cách dự phòng lây nhiễm HIV sau sinh 2

Tổng quan: HIV ở Phụ nữ (1) 

Toàn cầu có khoảng 15,9 triệu phụ nữ trưởng thành nhiễm HIV • 65% số người nhiễm HIV ở khu vực nam Sahara – châu Phi là phụ nữ • 43% số người nhiễm HIV ở vùng Caribê là phụ nữ



Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV ở châu Mỹ La tinh, châu Á và Đông Âu đang ngày càng tăng 3

Tổng quan: HIV ở Phụ nữ (2) Tỷ lệ % số phụ nữ nhiễm HIV (1990-2007) Phía nam Sahara Toàn cầu Vùng Caribe Châu Á Đông Âu &Trung Á Châu Mỹ Latinh

Năm WHO và CDC. Phòng tránh lây truyền HIV từ mẹ sang con – Gói tập huấn nguyên gốc, bản dự thảo tháng 1/2008.

Tỷ lệ phần trăm Phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV tại các nước thu nhập thấp và trung bình, vào các năm 2005 và 2009–2012

Châu Phi

Châu Mỹ

Đông Địa Trung Hải

Châu Âu

Đông Nam Á

Tây Thái Bình Dương

Toàn bộ các quốc gia thu nhập thấp và trung bình

5

% PNMT nhiễm HIV nhận thuốc ARV dự phòng LTMC

Phần trăm phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV để PLTMC 2005, 2008, 2009

32%

Cận Sahara Châu Phi

Đông & Nam Phi

Tây & Trung Phi

Châu Mỹ Latin & Caribe

Châu Mỹ Latinh

Vùng Caribe

Đông Á, Nam Á & Đông Nam Á

Châu Âu & Trung Á

Bắc Phi & Trung Đông

Toàn bộ các quốc gia thu nhậpk thấp và trung bình

6 Hướng tới tiếp cận phổ quát: Mở rộng can thiệp ưu tiên HIV/AIDS trong lĩnh vực y tế, theo WHO, UNICEF, UNAIDS, 2010

Lây truyền từ mẹ sang con (LTMC) ở Việt Nam 

Dữ liệu giám sát trọng điểm quốc gia: • Tỷ lệ hiện mắc HIV ở Việt Nam là 0,5% • Tỷ lệ hiện mắc HIV-1 ở phụ nữ trước sinh là 0,4% (0-1,9%) • Hàng năm có 1,5-2 triệu trẻ sinh • 6000-7000 trẻ bị phơi nhiễm HIV lúc sinh

7

Cơ chế lây truyền và các Yếu tố nguy cơ đối với lây truyền HIV từ mẹ sang con

8

Câu hỏi: Nêu ra 3 giai đoạn chính mà người mẹ có thể truyền HIV cho con?

9

Tổng quan về LTMC (1) LTMC có thể xảy ra trong giai đoạn:  Mang thai (5-10%)  Chuyển dạ và đẻ (10-20%)  Cho con bú (10-15%) Khi không can thiệp, tỷ lệ LTMC chung là 25-40%

10

Tổng quan về LTMC (2) 10-20%

5-10%

Lúc sinh

Mang thai

10-15% Cho con bú

11

Cơ chế lây truyền HIV trong tử cung, khi mang thai 

Bánh rau có một màng ngăn cách với tử cung của người mẹ để bảo vệ thai nhi • có thể bảo vệ cho ít nhất khoảng 60% con không bị lây nhiễm HIV





Khi cấu trúc màng rau bị biến đổi, HIV được truyền trực tiếp từ mẹ sang thai qua bánh rau Sự lây truyền có thể xảy ra suốt từ 3 tháng đầu tới khi thai đủ tháng 12

Cơ chế lây truyền HIV trong lúc chuyển dạ/đẻ 

Chảy máu làm tăng số lượng HIV trong âm đạo,tăng khả năng lây nhiễm cho thai do:

• Các cơn co tử cung làm tổn thương các mạch máu nhỏ • Cắt tầng sinh môn, đặt forceps, giác hút làm tổn thương biểu mô và mạch máu lớn



Xây xước trong quá trình thăm khám, thực hiện thủ thuật ở: • thành âm đạo, cổ tử cung của người mẹ • da, niêm mạc của trẻ





Thai tiếp xúc trực tiếp thành âm đạo (có máu) để ra ngoài Thai có thể nuốt dịch âm đạo vào đường tiêu hoá 13

Cơ chế lây truyền HIV trong thời kỳ cho con bú 





HIV từ bạch cầu trong máu mẹ qua các mạch máu thẩm thấu vào vào các nang sữa rồi qua sữa Núm vú bị tổn thương (viêm, loét, xây xước…) có thể chảy máu làm tăng nguy cơ lây truyền khi trẻ bú mẹ Cơ chế lây nhiễm HIV chưa được xác định nhưng có thể xâm nhập qua ruột bị tổn thương của trẻ 14

Động não nhóm: Nêu những yếu tố nguy cơ của LTMC? 15

Yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng tỉ lệ LTMC (1) Những yếu tố về HIV Tải lượng HIV huyết thanh cao, HIV dịch âm đạo tỷ lệ thuận với tỷ lệ LTMC Kiểu gen của HIV có thể liên quan đến tỷ lệ lây truyền HIV trong các giai đoạn khác nhau CD4 thấp hoặc tỷ lệ CD4/CD8 giảm thấp 16

Yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng tỉ lệ LTMC (2) Yếu tố sản khoa/ lâm sàng ở người mẹ Mẹ nhiễm HIV cấp tính hoặc có GĐLS nặng hoặc có triệu chứng AIDS thì tỷ lệ LTCM cao Mẹ mắc STI, sử dụng ma túy bất hợp pháp Thiếu vitamin A, dinh dưỡng kém Viêm màng ối hoặc vỡ ối sớm Các can thiệp sản khoa: bấm ối, sử dụng điện cực đặt da đầu thai nhi, cắt tầng sinh môn, đặt forceps…

17

Yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng tỉ lệ LTMC (3) Những yếu tố thai nhi/ trẻ sơ sinh Trẻ non tháng Trẻ có tổn thương đường tiêu hoá được bú mẹ Cách thức nuôi con Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tỷ lệ LTMC • Tỷ lệ này cao nhất khi kết hợp sữa thay thế với bú sữa mẹ 18

Yếu tố nguy cơ liên quan đến giảm tỉ lệ LTMC 



Mổ lấy thai có kế hoạch (mổ chủ động) giúp giảm tỷ lệ LTMC khoảng 50% Một số thuốc ARV có hiệu quả làm giảm đáng kể tỷ lệ LTMC • Ví dụ AZT,3TC,NVP,Aluvia,…

19

Các can thiệp PLTMC

20

Chiến lược can thiệp toàn diện dự phòng LTMC Chiến lược can thiệp toàn diện để dự phòng LTMC của Tổ chức Y tế thế giới : Dự phòng lây nhiễm HIV cho phụ nữ sớm Phòng tránh mang thai ngoài ý muốn cho phụ nữ nhiễm HIV Can thiệp cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai Chăm sóc, hỗ trợ và điều trị cho bà mẹ nhiễm HIV và con của họ sau sinh 21

Các can thiệp trong dự phòng LTMC   



Dự phòng phổ cập: HIV, HBV,…

Tư vấn và xét nghiệm HIV Sử dụng thuốc ARV: giảm tải lượng HIV Thực hành sản khoa an toàn: • Tránh các thủ thuật gây tổn thương mẹthai • Cân nhắc mổ lấy thai



Các dịch vụ hỗ trợ sau sinh 22

Hoạt động nhóm nhỏ: Nêu những hành động trong thực hành để phòng tránh lây truyền từ mẹ sang con?

23

Các chiến lược PLTMC Can thiệp PLTMC đúng lúc sẽ cứu các em bé Loại can thiệp Cách tiếp cận chung Những bước đầu tiên Can thiệp trước sinh Can thiệp lúc sinh Can thiệp sau sinh

Xét nghiệm HIV trong thai kỳ Tư vấn và xét nghiệm HIV Thuốc ARV để PLTMC Xét nghiệm nhanh HIV Tránh các thủ thuật xâm nhập Cung cấp thuốc ARV cho trẻ mới sinh Tránh cho trẻ bú mẹ 24

Điều trị kháng virus trong thai kỳ và PLTMC

25

Tải lượng virus và nguy cơ LTMC 

Tải lượng virus cao ở người mẹ là nguy cơ chủ yếu dẫn đến LTMC • Nguy cơ lây truyền liên quan tới tổng tiếp xúc của trẻ và virus



Giảm tải lượng virus của mẹ bằng các thuốc ARV giúp giảm nguy cơ LTMC

26

ARV trong thai kỳ Tình trạng Mẹ

Hành động

Nếu sức khỏe người mẹ cần điều trị (đáp ứng tiêu chuẩn ARV)

Cho phác đồ ARV 3 thuốc

Nếu sức khỏe người mẹ chưa cần phải điều trị

PLTMC với phác đồ A hay B

(chưa đáp ứng tiêu chuẩn ARV)

27

Nêu những tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị ARV ba thuốc cho phụ nữ mang thai ở Việt Nam?

28

Thai phụ cần điều trị ARV cho chính mình Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở phụ nữ mang thai và không mang thai là như nhau:  CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ không kể giai đoạn lâm sàng  Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bất kể số lượng tế bào CD4 Sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS, Bộ Y tế, tháng 11 năm 2011

* Điều trị ARV cho thai phụ cũng đồng thời có 29

Các thuốc ARV dùng trong thai kỳ Tên thuốc AZT

3TC

Ghi chú • An toàn và hiệu quả • Đã được dùng lâu dài để PLTMC • An toàn • Dễ dung nạp • Độc tính thấp

NVP hay PI • (LPV/r ở VN) 3 NRTI

• trong những tình huống đặc biệt 30

Các phác đồ ARV khuyến cáo trong thai kỳ AZT + 3TC + NVP Điều kiện Khi không dùng được AZT

Thuốc thay thế Thay AZT bằng d4T hoặc ABC

AZT + 3TC + EFV Khi không dùng được NVP

(tuổi thai > 12 tuần) hoặc

AZT + 3TC + LPV/r hoặc

AZT + 3TC + ABC Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS.31 Bộ Y tế, 2009.

Lưu ý: Quá mẫn NVP 



Các tác dụng phụ phổ biến nhất là phát ban và biến cố bất lợi trên gan Nguy cơ phát ban có triệu chứng kèm theo nhiễm độc gan ở phụ nữ có CD4 > 250 cao hơn gấp 9,8 lần • Không rõ liệu nguy cơ này có gia tăng ở phụ nữ mang thai hay không, cho dù đã có các trường hợp được báo cáo

32

Phác đồ PLTMC ở Việt Nam: Thai phụ chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV cho chính mình

33

PLTMC Phác đồ A: Cho mẹ • AZT 300mg từ tuần thứ 14 (hoặc Khi mang thai ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14) cho tới khi chuyển dạ

Khi chuyển dạ

• NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg • Sau đó AZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12 giờ

Sau đẻ

• AZT 300mg + 3TC 150mg cứ mỗi 12 giờ trong vòng 7 ngày 34

PLTMC Phác đồ A: Cho con 



Liều đơn NVP 6 mg ngay sau khi sinh VÀ AZT 4mg/kg x 2 lần/ngày trong vòng 4 tuần

35

PLTMC Phác đồ B: Cho mẹ Trong khi mang thai

• AZT 300mg + 3TC 150mg + LPV/r 400/100 x 2 lần/ngày • Từ tuần thứ 14 hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần 14

Khi chuyển dạ

• Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3 thuốc

• Nếu mẹ không cho bú thì ngừng sau sinh Sau khi sinh • Tiếp tục điều trị dự phòng ARV 3 thuốc cho đến khi ngừng hết tất cả mọi phơi nhiễm sữa mẹ 1 tuần 36

PLTMC Phác đồ B: Cho con

AZT 4mg/kg x 2 lần/ngày trong 4 tuần

37

Điều trị ARV 3 thuốc trong PLTMC Điều trị ARV 3 thuốc, nếu có, có thể bắt đầu an toàn bất cứ lúc nào sau 3 tháng đầu Ưu điểm:  Làm giảm tải lượng virus một cách hiệu quả nhất cho bà mẹ  Giảm khả năng lây truyền < 2%  Giảm nguy cơ đề kháng của virus

Nhược điểm:  Tốn kém hơn  Gánh nặng viên thuốc nhiều hơn  Cần giám sát kỹ hơn

38

Liều đơn Nevirapine khi đẻ Ưu điểm Không tốn kém Dễ thực hiện Hiệu quả với những phụ nữ đến khám muộn Giảm tỷ lệ lây truyền từ 30% xuống còn 12%

Nhược điểm Hiệu quả thấp hơn các phác đồ khác Nguy cơ kháng thuốc thuộc nhóm NNRTI

39

Điều trị ARV trong thai kỳ: Một số tình huống

40

Tình huống 1 Nga đang điều trị ARV được 6 tháng, và giờ cô phát hiện mình có thai.

Phương án xử lý thích hợp trong tình huống này là gì?

41

Tình huống 1: Hành động Đầu tiên cần xem lại phác đồ ARV, sau đó dùng bảng bên dưới để xác định diễn biến: Nếu….

Thì….

Bệnh nhân đang dùng EFV

• Chuyển từ Efavirenz sang Nevirapine: cho ngay liều 200mg x 2/ngày (hoặc Lopinavir/ritonavir nếu không nghi thất bại ARV bậc 1) • Hoặc tiếp tục EFV nếu trong 3 tháng giữa và cuối

Bệnh nhân đang dùng D4T/DDI

• Chuyển sang AZT/3TC

Hgb <7,5gm/dl

• TDF có thể dùng thay thế AZT 42

Tình huống 2 Trang đang mang thai và xét nghiệm dương tính với HIV. Cô ấy đủ tiêu chuẩn dùng thuốc ARV, nhưng chưa bắt đầu dùng thuốc.

Phương án xử lý thích hợp trong tình huống này là gì?

43

Tình huống 2: Hành động: Bắt đầu điều trị ARV Phác đồ

Nhận xét

Bậc một ưu tiên

AZT + 3TC + NVP

Phác đồ thay thế (1)

AZT + 3TC + EFV

Nếu mang thai > 12 tuần và có chống chỉ định dùng NVP*

AZT + 3TC + LPV/r

Nếu mang thai < 12 tuần và có chống chỉ định dùng NVP* hoặc > 12 tuần và có chống chỉ định dùng cả NVP và EFV

Phác đồ thay thế (2)

44

Tình huống 3 

Lan Anh đang mang thai và có HIV dương tính, nhưng chưa đủ điều kiện điều trị ARV. Phương án xử lý thích hợp trong tình huống này là gì?

45

Tình huống 3: Trả lời  

Tuân theo quy trình PLTMC Kê thuốc ARV để PLTMC phác đồ A Thời điểm

Thuốc

kể từ tuần 14 cho đến khi chuyển dạ: 12 giờ uống 1 lần

• AZT 300mg

Bắt đầu lúc chuyển dạ uống một lần

• NVP 200mg • AZT 600mg • 3TC 150mg

12 giờ uống một lần cho đến khi đẻ

• AZT 300mg • 3TC 150mg

12 giờ uống một lần trong 7 ngày sau đẻ

• AZT 300mg • 3TC 150mg 46

Thuốc ARV trong thai kỳ: Tóm tắt Chăm sóc trước sinh Đánh giá tình trạng HIV Mẹ cần điều trị ARV Trước khi sinh AZT từ tuần 14 (+ dùng phác đồ 3 thuốc)

Mẹ không cần điều trị ARV Trong khi sinh AZT + 3TC + liều đơn NVP

Sau khi sinh AZT + 3TC trong 7 ngày

Đối với trẻ sơ sinh AZT-3TC-NVP (+ thay NVP= EFV, LPV/r)

Dùng ngay liều đơn NVP

Sau đó là 4 tuần AZT 47

Chăm sóc liên tục sau sinh (1) Tư vấn cho các bà mẹ về: Kế hoạch hóa gia đình, tình dục an toàn • Dùng bao cao su

Phòng lây nhiễm HIV cho chồng/bạn tình Các lựa chọn và thực hành nuôi con 

• Sữa mẹ • Sữa thay thế

Chuyển tiếp tới các dịch vụ chăm sóc và điều trị tiếp tục 

48

Chăm sóc liên tục sau sinh (2) Với trẻ sơ sinh Tiếp tục sử dụng ARV dự phòng lây truyền mẹ con theo phác đồ của Bộ Y tế quy định Chuyển tiếp trẻ đến phòng khám ngoại trú Nhi gần nhất để được theo dõi và điều trị tiếp

49

Kết quả PCR 2012 tại Pasteur TP HCM

Nguồn: Pasteur/ khu vực phía Nam 2012

50

Những điểm chính 



Ngày càng tăng số phụ nữ Việt Nam nhiễm HIV; ngày càng nhiều trẻ có nguy cơ phơi nhiễm LTMC có thể xảy ra trong thời gian: • Mang thai • Chuyển dạ và đẻ • Cho bú



Các chiến lược PLTMC bao gồm: • • • • •

Tư vấn và xét nghiệm HIV An toàn sản khoa Điều trị ARV Tránh cho con bú Chăm sóc liên tục sau sinh cho cặp mẹ-con 51

Cảm ơn Câu hỏi?

52