LIBRO 2: Guía para mejorar la calidad de la endoscopia digestiva II by Jaime Castillo

Enteroscopia Educación en Gastroenterología EDITOR

Dr. Roque Sáenz

Calidad en Endoscopia

Mejor Calidad de la Endoscopia Digestiva

AUTORES

Dra. Adriana Costa Hospital Ipiranga Brasil Dra. Gumina Cono Clinica Santa Sofia Venezuela Dra. Carla Dias Policlinica Santiago de León Venezuela Dr. Jorge Landaeta Policlinica Metropolitana Venezuela Dr. Eduardo Núñez Centro de Entrenamiento Avanzado en Endoscopía Clínica Alemana Universidad del Desarrollo Santiago, Chile Dr. John Ospina UNESDI Unidad de Estudios Digestivos Colombia

Dr. Rubén Romero Centro de Entrenamiento Avanzado en Endoscopía Clínica Alemana Universidad del Desarrollo Santiago, Chile Dr. Roque Sáenz Centro de Entrenamiento Avanzado en Endoscopía Clínica Alemana Universidad del Desarrollo Santiago, Chile Dr. Alfredo Silva Centro de Entrenamiento Avanzado en Endoscopía Clínica Alemana Universidad del Desarrollo Santiago, Chile Dr. Sergio Zepeda Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición México

Edición General: Dr. Roque Sáenz / rsaenz@alemana.cl Asistente Editorial Isella Calderon / isellac@vtr.net Diseño y Diagramación: Jaime Castillo Talloni talloni@vtr.net Producción: Grupo Talloni Diseño & Publicidad

Manual de consulta: Calidad en Endoscopia Edición digital: Santiago de Chile / Septiembre 2010 Derechos reservados por los autores Prohibida su reproducción total o parcial sin autorización y mención de la fuente (Editor/Autores/Nombre de la edición).

INDICE

Contenidos

Índice de autores

Mensaje del Editor

Dr. Roque Sáenz

Capítulo 1 Indicadores de calidad para enteroscopia profunda. Enteroscopia asistida por balones.

Drs. Jorge Landaeta, Carla Dias, Sergio Zepeda, John Ospina, Adriana Costa y Gumina Cono

Capítulo 2 La educación en adultos Formación actual en Gastroenterología y endoscopia digestiva Drs. Rubén Romero, Eduardo Núñez, Alfredo Silva y Roque Sáenz

PRESENTACIÓN

Mensaje del editor Luego de concretar una iniciativa del Comité de Educación de la SIED y del novel grupo de trabajo de la FLAED, en la forma de un libro de difusión de conceptos de calidad en endoscopía, ha sido nuestro interés, el expandir estos conceptos a otras áreas de mejoría dentro de nuestro ámbito. Se ha incluido como un nuevo aporte, los temas de Educación en Gastroenterología, un enfoque actual y la Tecnología de avanzada en Enteroscopía diagnóstico/terapéutica. Lo cual significa el uso de enteroscopía con balón. Cada vez que se incorpora una nueva tecnología endoscópica o una nueva aplicación, es y será necesario, establecer los métodos de aprendizaje, la experiencia, la credencialización y por supuesto los marcadores de calidad. Será pertinente entre otros, los de enteroscopía, video cápsula, Disección submucosa endoscópica, NOTES, tinciones electrónicas etc. La tarea permanente es la expansión de estos conceptos, como una marea del bien hacer, por el beneficio de nuestros pacientes. Es de agradecer a Olympus América, por involucrarse en la mejoría de la calidad de la endoscopía en nuestra región, ya que sin su aporte y entusiasmo, esta obra no hubiese sido posible llevarla a vuestras manos. Esperamos seguir entregando ediciones similares en el futuro, con la exigencia de superarnos día a día. Dr. Roque Sáenz

CAPITULO 1

INDICADORES DE CALIDAD PARA ENTEROSCOPIA PROFUNDA ENTEROSCOPIA ASISTIDA POR BALONES. Drs. Jorge Landaeta, Carla Dias, Sergio Zepeda, John Ospina, Adriana Costa, Gumina Cono

Grupo Latinoamericano de Enteroscopia de un Solo Balón. Grupo FLAED Dra. Carla Dias

[carladias1969@hotmail.com]

INDICADORES DE CALIDAD PRE-PROCEDIMENTO El estudio del intestino delgado y en ocasiones la evaluación de la vía biliar y páncreas en pacientes con alteración de la anatomía por cirugías previas, mediante el enteroscopio, se ha hecho cada día más necesario y frecuente. La tecnología de la enteroscopia ha modificado desde los estudios con enteroscopia de empuje a aquellas que utilizan balones o incluso instrumentos que utilizan formas en espiral. En el Grupo Latinoamericano de Estudio de Enteroscopía de un solo balón, hemos revisado las buenas prácticas clínicas y los criterios de calidad para la realización de este procedimiento. Nos hacemos eco de las indicaciones generales de

calidad para procedimientos endoscópicos que aplican en todos sus contenidos a la enteroscopía, y que aparecen publicados en las “Guías para mejorar la Calidad de la Endoscopía Digestiva”, (Ed. Roque Sáenz) Publicadas en septiembre 2010, en el capítulo 3. El período correspondiente al pre- procedimento incluye el tiempo desde el primer contacto con el paciente hasta la administración de la sedación o hasta la inserción del instrumento. 1.-Indicación apropiada: La enteroscopia Profunda, debe practicarse con una indicación apropiada. Discusión: las indicaciones de la Enteroscopia Asistida por Balones (ESB) se detallan a continuación en la tabla N°1 [1]:

Tabla N° 1. Indicaciones de la enteroscopia asistida por balones Hemorragia del intestino delgado • Hemostasia • Coagulación Argón plasma (APC) • Coagulación por Bicap • Inyección de epinefrina • Colocación de clips Enfermedad de Crohn • Dilatación de estenosis Enfermedad celíaca (vigilancia) Sindromes de Poliposis intestinal (vigilancia) • Polipectomía • Resección endoscópica de la mucosa

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Tumor (adenocarcinoma , descartar tumores neuroendocrinos) • Inyección sub-mucosa con “tinta India” • Colocación de prótesis en intestino delgado y colon Remoción de cuerpo extraño Gastrostomía Endoscópica Percutánea PEG en anatomia intestinal alterada ( By-pass gástrico e Y de Roux) Intervenciones biliares ( en anatomía alterada) • CPRE Pacientes con hallazgos positivos en cápsula endoscópica que requieren confirmación histopatológica o tratamiento endoscópico Obstrucción Intestinal • Intususcepción 2.- Contraindicaciones Las situaciones clínicas en las cuales no esta indicada la Enteroscopia Asistida por Balones, incluyen a aquellas que aparecen en la Tabla N°2 : [2] Tabla N° 2. Contraindicaciones de la enteroscopia asistida por balones Pacientes inestables Falta de cooperación o negativa del paciente Desconocimiento de la tecnología por parte del operador Perforación del tracto gastrointestinal Presencia de pancreatitis activa o reciente Obstrucción severa del intestino delgado Coagulopatía significativa 3.-Consentimiento informado Se obtiene, y se incluyen discusiones específicas de los riesgos asociados con EAB. Discusión: Así como se incluye en todos los procedimientos endoscópicos se debe obtener consentimiento por parte del paciente previo al procedimiento. Se debe incluir una discusión donde se expongan riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento [3][4] Complicaciones Los riesgos de la enteroscopia profunda incluyen hemorragia, laceraciones de la mucosa y serosa, perforación ,íleo paralítico, pancreatitis aguda,

dolor abdominal, vómitos, fiebre, odinofagia, necrosis isquémica intestinal, hematoma intramural, avulsion de la vena mesentérica, complicaciones inherentes al procedimiento terapéutico (polipectomía, dilatación, hemostasis, remoción de cuerpos extraños), efectos adversos de la sedación, falta de diagnóstico, lesiones no visualizadas y complicaciones del sitio de inyección intravenosa.[3][4] Beneficios Los beneficios de la enteroscopia profunda se clasificaron como “mínimo beneficio” o “beneficio bueno-excelente” dependiendo del efecto diagnóstico o terapéutico. Un efecto diagnóstico “bueno-

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excelente” se considera a aquel en que se establece, confirma o excluye un diagnóstico en la enteroscopia profunda, y un beneficio terapéutico “buenoexcelente” se refiere a la significativa mejoría en la evolución clínica de un paciente después del tratamiento con enteroscopia profunda por hemorragia digestiva , por reducción de requerimientos de transfusión y localización de tumores al asistir durante la cirugía. Por otra parte, si la enteroscopia profunda no permitió establecer o excluir un diagnóstico, y si con el tratamiento instituído no se logró la evolución esperada, entonces se considerara como un “mínimo beneficio”. [3][4]

es ausencia o mínima cantidad de material fecal sólida, con grandes cantidades de líquido claro que requiere succión. Moderado (parcial) se refiere a colecciones de residuos semisólidos que se retiran con dificultad. Pobre se refiere a residuos sólidos o semi-sólidos que no pueden retirarse en forma efectiva. [6]

4.-Determinación de la ruta principal de inserción Oral o anterógrada, versus anal o retrógrada. Discusión: La decisión sobre la ruta, oral o anal, dependerá del lugar dónde se sospeche que esta la lesión en el intestino delgado; basándose en las manifestaciones clínicas y en los resultados de laboratorio, estudios radiológicos, y exámenes de cápsula endoscópica. Para condiciones como síndromes familiares de poliposis adenomatosa (FAP), Síndrome de Peutz-Jeghers (PJS) y enfermedad celíaca generalmente es mejor comenzar con enteroscopia oral , debido a que los pólipos adenomatosos de intestino delgado (FAP), la enteropatía, asociada a células de linfoma T (enfermedad celíaca) o adenocarcinoma, son mas frecuentes en el duodeno y yeyuno. [3]

6.-Medicación Discusión: Durante 1 semana (7 días) antes del procedimiento se recomienda: No ingerir medicamentos anti-plaquetarios, ya que estas drogas pueden incrementar el riesgo de hemorragia. Suspender suplementos con hierbas durante 1 semana previo al procedimiento ya que algunos podrían también incrementar el riesgo de hemorragia.

5.-Preparación Depende del abordaje endoscópico. En cada caso debe documentarse un informe del procedimiento. Discusión: La preparación de los procedimientos incluye un período de ayuno de 8 horas previo al procedimiento anterógrado y, para el abordaje retrógrado, se requiere preparación intestinal meticulosa (preparación estándar de colonoscopia), con 4 paquetes de Alfa –hidro - omega-hidroxi-poli (oxi-1.2etanodiil),(Polietilen glicol) y dieta líquida clara el día previo al procedimiento. En estudios clínicos, los rangos de preparación del intestino incluye: excelente, bueno, moderado y pobre. En la práctica clínica estos términos no tienen definiciones estandarizadas. Excelente se define como ausencia o mínima cantidad de material líquido claro que requiere succión. Bueno

La preparación adecuada del colon es un factor importante, que se relaciona con la intubación exitosa de la válvula ileocecal. La preparación pobre del colon puede dificultar el avance del sobre tubo.

INDICADORES DE CALIDAD DURANTE EL PROCEDIMIENTO 7.- Enteroscopia total La evaluación de calidad del intestino delgado consiste en completar con éxito la enteroscopia. Se debe confirmar con un documento escrito la extensión del estudio. Si se demuestra una anormalidad, se requiere del documento fotográfico. [5][6] Discusión: La enteroscopia total no siempre se logra. En la mayoría de los pacientes que se someten a enteroscopia asistida con balones, la máxima profundidad de inserción depende del tiempo disponible para el procedimiento, historia previa de cirugía abdominal o pélvica, con presencia de adherencias que dificultan el avance , la presencia de obesidad que podría favorecer la formación de asas, el tipo de enteroscopio utilizado (enteroscopio diagnóstico delgado versus enteroscopio terapéutico), pobre preparación del colon y el nivel de experiencia del endoscopista. Cuando se forma un asa, se debiera colocar al paciente en decúbito supino y realizar compresión abdominal para avanzar el enteroscopio. [1]

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La tasa de éxito de la evaluación total del intestino (inserción oral alcanzando el ciego) utilizando el abordaje anterógrado oscila entre 0% a 5% y de la enteroscopia total utilizando abordaje oral y anal oscila entre 0% a 86%. [3] 8.- Curva de Aprendizaje En estudios donde se evaluó la curva de aprendizaje de enteroscopia, los autores concluyeron que después de los primeros diez casos se produjo una significativa disminución del tiempo total del estudio y del tiempo de fluoroscopia. [3] 9.- Toma de muestras para biopsia Discusión: se debe prestar especial atención a la presencia de anormalidades de la mucosa durante la enteroscopia asistida con balones y ello es crucial. Las muestras adecuadas y apropiadas demuestran la importancia de que el procedimiento sea completo. El número óptimo y el tipo (capacidad máxima vs estándar) no ha sido determinada.[5] 10.- Uso de la Bomba de Dióxido de Carbono Debido a lo prolongado del tiempo generalmente requerido para la inserción y el tratamiento se producen significativas molestias a los pacientes, debido a la insuflación y en ocasiones la inserción o el tratamiento fallan por esta causa. El dióxido de carbono (CO2) se absorbe rápidamente en el intestino, y debido a que disminuye el dolor del paciente, en algunos casos se utiliza como gas para insuflar durante la colonoscopia.

También existen algunos problemas, incluyendo casos en los cuales la inserción es difícil por lesiones o adherencias en la Enfermedad de Crohn, o por molestia del paciente como resultado de la retención de aire. Además, en otros casos, es técnicamente difícil la inserción y el mantenimiento del catéter del balón durante la enteroscopia, en relación con retención de aire. Fumihito Hirai, MD, Toshiyuki Matsui y col. insuflaron CO2, cuya utilidad y seguridad han sido demostradas en el alivio de las molestias del paciente. Esta técnica fue introducida en enero del 2006 y se utiliza actualmente durante la inserción, la observación y el tratamiento endoscópico con el enteroscopio. El CO2 se absorbe más rápidamente en el intestino que el aire, y se elimina a través de la circulación pulmonar. La retención del CO2 en el intestino es muy corta, lo que es conveniente durante el tratamiento endoscópico que suele ser prolongado. Recientemente se han publicado las primeras experiencias tanto con doble balón como con un solo balón, ambos con CO2. Es necesario esperar resultados retrospectivos y prospectivos. Nuestro grupo de trabajo, el Grupo Latinoamericano de Enteroscopia de un solo balón, ya inició su experiencia con el uso de CO2. 11.- Fluoroscopia No se utiliza en todos los casos. Discusión: Se recomienda que el endoscopista utilice fluoroscopia en las siguientes situaciones. [1]

Tabla N° 3. Indicaciones para el uso de fluoroscopia En casos iniciales retrógrados, durante el entrenamiento, para asegurar que no existen asas del enteroscopio en el colon durante la intubación de la válvula ileocecal. Dilatación de estenosis de intestino delgado Colocación de prótesis Intervenciones biliares 12.- Sedación Se recomienda sedación consciente monitorizada por un anestesiólogo. Algunos casos requieren de anestesia general. Discusión: En muchos casos (oral y anal) es su-

ficiente la sedación consciente. En el abordaje anterógrado, que puede durar más de una hora generalmente se recomienda anestesia general e intubación. En el abordaje vía anal, se recomienda sedación consciente.

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13.- Medicación No hay suficiente evidencia que soporte el uso de antiespasmódicos y glucagón. [20] 14.- Medición de la profundidad de inserción Medición de los segmentos del intestino delgado explorados. La maniobra que incluye avance y retracción de todo el sistema de endoscopia, con bloqueo del balón, en general permite evaluar un máximo de 40 cms de intestino delgado “enroscado” (telescopado). El endoscopista debe estimar la eficiencia de la inserción del enteroscopio por evaluación endoscópica del avance del instrumento y debe estimar la longitud del intestino delgado “liberado” durante la inserción del sobre tubo y la ‘tracción” del enteroscopio y del sobre tubo. Esta técnica depende de la estimación aproximada del endoscopista y requiere de experiencia, pero ha sido evaluada en modelos animales, la profundidad de inserción estimada en promedio, demostrando una desviación menor del 10%, de la profundidad de inserción real. La longitud del intestino delgado visualizado o telescopado durante cada maniobra se debe anotar, con las longitudes individuales en que se va avanzando. Luego se suman al final del procedimiento. [8] 15.-Coagulación con Plasma de Argón. APC Es un método de electrocoagulación en el cual se aplica corriente a los tejidos a través de un gas argón ionizado (Argón plasma). La enteroscopia asistida por balones, BAE, se utiliza ampliamente para evaluar las causas de hemorragia gastrointestinal de origen oscuro (OGIB). La angiodisplasia, o malformaciones arteriovenosas (MAV), y los tumores, son las causas más importantes de OGIB. El uso de APC en MAV, pueden causar cese de la hemorragia gastrointestinal, resultando en disminución o evitar la necesidad de transfusiones. El APC también es efectivo para la hemostasia de lesiones de Dieulafoy en el intestino delgado. El APC durante BAE es también un tratamiento aplicable en adenomas pequeños y planos y puede ser utilizado si estos adenomas pueden ser difíciles de remover endoscópicamente por una posición difícil. Los niveles de energía utilizados en el tratamiento con APC, son de significativa importancia, en combinación con el diámetro de la sonda del APC, como prevención de

posibles complicaciones (por ejemplo, perforación). Un catéter estándar con un diámetro de 1.5 mm (4.5 Fr) en combinación con niveles de energía de 30–40 W (APC 300/ Erbotom ICC 200) o 15–25 W y pulso de 2 modos (Vio APC 2, both Erbe Elektromedizin, Tübingen, Germany), parecen ser una combinación segura [9][10] 16.- Polipectomía Los pólipos y los tumores del intestino delgado, son un hallazgo común en pacientes sometidos a EAB. Los pólipos de intestino delgado incluyen pólipos hiperplásicos, adenomas mayormente relacionados con poliposis familiar adenomatosa y pólipos hamartomatosos asociados con el sindrome PeutzJeghers (PJS). Antes de la introducción del BAE, los pacientes con PJS se sometían en forma repetida a polipectomías o enterectomías durante laparotomías urgentes o planeadas. BAE es un abordaje efectivo para visualizar todo el intestino delgado para detectar pólipos y removerlos, si esta indicado. Una indicación repetida de vigilancia con EAB de estos pacientes podría ser, la tasa de malignidad de 2-3% en pólipos de más de 1 cm. Las complicaciones asociadas a síndrome PJS (intususcepción, hemorragia y carcinogénesis) pueden reducirse con polipectomias enteroscópicas. En pacientes con PJS, con pólipos irresecables por vía endoscópica o con obstrucción intestinal aguda debido a intususcepción, la laparotomía sigue siendo el tratamiento de primera elección. Las polipectomías pueden practicarse con un asa de polipectomía, después de inyección submucosa de la base del pólipo, con una solución salina diluída con epinefrina (1:100,000). Después de la polipectomía, los pólipos pueden ser capturados con la trampa de polipectomía o con una cesta. Al utilizar un sobre tubo de gran diámetro, el endoscopio puede retirarse a través del sobre tubo fuera del paciente, dejando el sobre tubo en posición. Después de remover el pólipo resecado, el endoscopio puede reinsertarse gracias al sobre tubo, y proseguir la enteroscopia. [11][12] 17.- Tratamiento Dilatación Muchas enfermedades inflamatorias crónicas, pueden producir estenosis en el intestino delgado. La Enfermedad de Crohn es una de las enferme-

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dades inflamatorias más comunes. Con frecuencia causan estenosis en el intestino delgado. Estas estenosis se suelen localizar en la región yeyuno-ileal e ileal, en el 36 y 32% respectivamente. También pueden localizarse más proximales en el intestino delgado. El tratamiento con dilatación

EAB, parece ser una alternativa segura y clínicamente útil, gracias a sesiones repetidas en estos pacientes. Especialmente, en pacientes con cirugía de intestino delgado, el tratamiento endoscópico con dilatación podría prevenir problemas de intestino corto, en el futuro.

Tabla N° 4. Indicación y criterios de exclusión para terapéutica endoscópica de dilatación con balón [13] Indicación 1 Pacientes con síntomas obstructivos 2 Evidencia de estenosis de intestino delgado asociado con dilatación pre-estenótica visible en estudios de imágenes (CT, MRT, estudios radiológicos baritados). Criterios de exclusión 1 Estenosis significativas (> 6 cm) 2 Angulación marcada 3 Úlceras activas 4 Inflamación severa 5 Condición clínica de malnutrición CT, tomografía computarizada, MRT, resonancia magnética. La dilatación endoscópica puede practicarse utilizando la técnica de dilatación con balón “a través del endoscopio”, con enteroscopios con un canal de trabajo de gran diámetro. Una técnica alternativa es la colocación de una guía a través de la estenosis, consecuentemente retirar el endoscopio (dejando el sobre tubo en posición) e insertar un balón de dilatación sobre la guía. Después de la dilatación, el enterosocopio puede reintroducirse vía sobre tubo, y puede visualizarse y evaluarse el efecto del tratamiento. En general, todos los procedimientos enteroscópicos con dilatación, deben practicarse con control fluoroscópico.

ceder por vía endoscópica, parece posible, y se pueden practicar procedimientos diagnósticos y terapéuticos del sistema pancreatobiliar. Haruta y col. [14] reportaron el primer tratamiento de una estenosis en una anastomosis hepaticoyeyunal después de trasplante hepático en un niño, utilizando EDB. Se requieren dilataciones enteroscópicas repetidas, con dilatación con balón, para tener éxito a largo plazo. [16].

18.-Procedimientos con CPRE La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) convencional, en pacientes con cirugía gástrica o biliodigestiva puede ser difícil, y dependiendo del tipo de cirugía, generalmente no es exitosa. Utilizando EAB, la inserción profunda de estas asas intestinales difíciles de ac-

20.-Extracción de cuerpo extraño EAB también permite remover cuerpos extraños del intestino delgado, haciendo innecesaria la cirugía. Se han descrito varios casos de remoción exitosa mediante abordaje oral u anal de cápsulas endoscópicas retenidas, en la literatura actual. [17].

19.-Colocación de Prótesis Enteral Las prótesis de metal auto expandibles pueden colocarse como medida paliativa en pacientes con tumores estenosantes de intestino delgado.

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INDICADORES DE CALIDAD POST-PROCEDIMIENTO Los elementos mínimos post-procedimiento comunes a todos los procedimientos incluyen el reporte del procedimiento, suministrar instrucciones al paciente, planes para seguimiento patológico, determinación de la satisfacción del paciente y comunicación con otros proveedores de salud. Las indicaciones de calidad post-procedimiento después de practicar enteroscopia asistida por balón, incluyen lo siguiente: 21.-Complicaciones Discusión: Una complicación de un procedimiento endoscópico se define como cualquier evento que cambia el estado de salud del paciente de una forma negativa, generalmente los 30 primeros días después del procedimiento. Es frecuente subcategorizar las complicaciones en menor (aquella que requiere hasta 3 días de hospitalización) moderada (3 a 10 días de hospitalización), y severa (>10 días de hospitalización, y/o intervención endoscópica, radiológica, o quirúrgica, y/o contribuye a la muerte del paciente). Hasta el momento, no se dispone de definiciones de complicaciones durante o después de enteroscopia asistida con balón. Perforación Comparado con procedimientos terapéuticos del tracto gastrointestinal superior o inferior, la tasa de perforación de la enteroscopia terapéutica es superior, respectivamente 0.4-2.0% versus 4.3-6.5%. Una explicación de esta diferencia podría ser lo relativamente delgada que es la pared del intestino delgado, comparado con la pared de mayor grosor del tracto gastrointestinal superior e inferior. La polipectomía de pólipos grandes debe practicarse con precaución. Para disminuir el riesgo de perforaciones clínicamente significativas, puede considerarse la colocación de hemoclips en forma preventiva. Esta ultima técnica ya se ha probado en el mundo como útil en la disección endoscópica submucosa de tumores. [3] La perforación después del uso de APC, especialmente para el tratamiento de malformaciones arteriovenosas se ha reportado en el 1% de los pro-

cedimientos. Los niveles de energía utilizados en el tratamiento con APC pueden tener importancia significativa en combinación con el diámetro de la sonda de APC. [3] La tasa de perforación después de la terapia con dilatación utilizando EAB, varía entre un 0% a un 2.9% en la literatura actual. La terapéutica con dilatación generalmente se practica en pacientes con estenosis debida a Enfermedad de Crohn u obstrucción maligna. En caso de Enfermedad de Crohn, el riesgo de perforación depende de la presencia de mucosa ulcerada y de la actividad. En general se recomienda no hacer terapéutica con dilatación en estenosis cuando existen úlceras activas en la mucosa. También debe tomarse en cuenta la longitud de la estenosis: la dilatación de una estenosis más larga conlleva un mayor riesgo de perforación. Es deseable optimizar el tratamiento médico en pacientes con enfermedad de Crohn. Los pacientes con síntomas clínicos persistentes, posterior a tratamiento médico intensivo, podrían ser candidatos para enteroscopia repetida, para reevaluar la posibilidad de tratamiento endoscópico. [3] Hemorragia La hemorragia post-procedimiento ha sido descrita como una complicación de procedimientos EAB diagnósticos hasta en un 15%. En muchos casos, existen hemorragias de mucosa autolimitadas, posiblemente debido a la fricción del balón y sobre tubo en la mucosa del intestino delgado. Se han reportado casos de hemorragias severas después de procedimientos terapéuticos con EAB. [19] Pancreatitis El primer caso de pancreatitis aguda posterior a EDB se reportó en el grupo de Rotterdam.[17] Posteriormente, ese mismo grupo reportó una alta frecuencia de hiperamilasemia las 24 horas siguientes post EDB y se correlacionó al desarrollo de pancreatitis aguda después de DBE practicadas en forma peroral. De los 2 grupos de estudio, el Survey Internacional y el Registro Alemán, se concluyó que la pancreatitis aguda era la complicación más frecuente (0,3%) después de procedimientos EDB diagnósticos. Exis-

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te controversia sobre la causa fisiopatológica de la pancreatitis aguda después de procedimientos EDB (peroral). Hasta ahora, se han establecido dos causas de la pancreatitis aguda. Una teoría se basa en el principio de la sobre presión en el compartimiento intestinal entre los dos balones inflados, que causan reflujo del contenido duodenal hacia el conducto pancreático. La teoría de la sobre presión que causa reflujo hacia el conducto pancreático, fue descrita por primera vez en 1950 y se ha sostenido por estudios de experimentación animal. La otra teoría se basa en el acortamiento del duodeno y del yeyuno proximal por la técnica de “empujar y halar” utilizada en el EDB. Esto puede conllevar a tensión severa de la papila de Vater y puede incrementar la presión intraluminal en el duodeno, lo que puede alterar la secreción del jugo pancreático. Diferentes grupos han decidido, después de los primeros casos de pancreatitis aguda, inflar los dos balones solo después de dos inserciones (al menos hasta 50 cm. distales a la papila de Vater), al practicar EDB peroral. Conclusión EAB ha sido un significativo avance endoscópico en la ultima década. EAB ha contribuido sin duda, al mejor diagnóstico y al entendimiento de las enfermedades del intestino delgado, y ha abierto este “lado oscuro” del tubo digestivo, para lograr su visualización completa. La introducción de EAB le ha dado al endoscopista la posibilidad de practicar intervenciones terapéuticas endoscópicas en todas las regiones del intestino delgado. En corto tiempo, la EAB ha evolucionado a un amplio rango de diferentes tratamientos endoscópicos. Estos procedimientos EAB, con fines terapéuticos parecen tener beneficio clínico en pacientes seleccionados. Gracias al perfeccionamiento de las técnicas de enteroscopia, de los materiales endoscópicos y de los métodos de sedación, se espera que en el futuro, tendrá un mayor impacto clínico y se reducirá la tasa de complicaciones de la terapéutica con EAB. El Grupo Latinoamericano de Enteroscopia de Balón Único en conjunto con la FLAED, definió estos indicadores de calidad para aplicarlos a la enteroscopia asistida con balón.

Se requiere de más data prospectiva para validar los indicadores señalados en este artículo. Esperamos que, al establecer estas normas y haciendo un llamado urgente para que los practicantes perfeccionen estas medidas, este esfuerzo promoverá la excelencia entre los endoscopistas y les permitirá proveer la máxima calidad posible en el cuidado del paciente. Bibliografía 1.- Lauren B, Gerson, Jason T, Flodin, Kenichi Miyabayashi. Balloon assisted enteroscopy: technology and troubleshooting. Gastrointest Endosc, 2008; 68, (6): 1158-1167. 2.- American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ©ASGE, 2010 3.- Klaus Monkemuller, Michael Belluti, Lucia Fry, Peter Malfertheiner. Enteroscopy. Best practice & research clinical gastroenterology.2008; 22 (5): 789-811. 4.- ASGE. Technology status evaluation report. Enteroscopes.Gastrointest. Endosc.2007; 66, (5): 872-880 5.- Jonathan Cohen, Michael A. Safdi, Stephen E. Deal, Todd H. Baron, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63 (4):S10-S15. 6.- Douglas K. Rex, John L. Petrini, Todd H. Baron, Amitabh Chak, et al. Quality indicators for colonoscopy . Gastrointest Endosc 2006; 63 (4):S16-S28. 7.- Fumihito Hirai, MD, Toshiyuki Matsui, MD, Kenshi Yao, MD, Suketo Sou, MD, Takehiko Seki, MD Efficacy of carbon dioxide insufflation in endoscopic balloon dilation therapy by using double balloon endoscopy Gastrointest Endosc 2007;66, (3) : S26-S29. 8.- May A, Nachbar L, Schneider M, Neumann M, Ell C. Push-and-pull enteroscopy using the doubleballoon technique: method of assessing depth of insertion and training of the enteroscopy technique using the Erlangen Endo-Trainer. Endoscopy 2005; 37:66-70.

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LA EDUCACIÓN EN ADULTOS FORMACIÓN ACTUAL EN GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA Drs. Rubén Romero, Eduardo Núñez, Alfredo Silva, y Roque Sáenz

Visión general Durante los últimos doscientos años, o incluso en los últimos veinte, la educación médica y el ejercicio de la medicina, han experimentado profundos cambios, los cuales continúan hasta nuestros días. Los actuales requerimientos con criterios de calidad en materias tales como: el cuerpo de conocimientos, la enseñanza, la práctica clínica y las actuales formas de trabajar, nos proporcionan nuevas exigencias para las próximas generaciones de gastroenterólogos y nos orientan acerca de los objetivos que deberá contener el curriculum de la especialidad en el futuro. El médico docente impartiendo sus conocimientos y experiencia al discípulo, en forma artesanal e intuitiva aún persiste en nuestro medio, pero la medicina basada en la evidencia (MBE), la era del computador y la consecuente explosión de conocimientos, nos debe motivar a desarrollar nuevos y mejores métodos para enseñar y aprender. La educación del adulto no es intuitiva y debe ser aprendida. Una conferencia didáctica es un medio en el cual el docente debe tener la habilidad de enseñar y poder diseminar el conocimiento al grupo de alumnos, los cuales a su vez deben saber cómo enfocarse en un tema, concentrarse y aprender. La educación de la gastroenterología, debería estar presente desde las etapas de pre-grado, tener una integración transversal y vertical con inclusiones e interacciones que provengan de la fisiopatología, farmacología, epidemiología, cirugía, medicina interna, anatomía patológica y otras, permitiendo al médico general o a otro de cualquier área del ejercicio de la práctica médica, proporcionar exitosamente los cuidados sanitarios en el área de la gastroenterología, en los ámbitos más cotidianos, por ejemplo: el reflujo gastroesofágico, constipación, trastornos funcionales, etc.

El siguiente paso es ocuparse de la educación de post grado y de la educación médica continua (EMC). Después de alcanzar el grado de especialistas, los médicos deben incorporar permanentemente nuevos conceptos, nuevas habilidades y nuevas aplicaciones del conocimiento previo. Este deber permanente de estar actualizados es lo que hoy conocemos como el médico “Albatros”. La educación de post grado requiere hoy de un largo período de entrenamiento por lo que muchos programas han modificado su duración desde dos a tres años. Los nuevos conocimientos, son los responsables de estos cambios: transplante hepático e intestinal, nuevas terapias oncológicas, terapias biológicas para la enfermedad inflamatoria intestinal y la hepatitis crónica, avances en genética y ciencias básicas enfatizando aspectos de la biología molecular, el desarrollo de la endoscopía terapéutica avanzada, las interacciones con la cirugía, con la anestesiología y las técnicas de sedación, nuevas patologías y marcadores biológicos, la prevención de los cánceres digestivos, etc., en fin, una gran cantidad de nuevos aspectos de la gastroenterología que requieren hoy en día un espacio en la malla curricular de los programas de post grado. La gastroenterología es aún más que otras especialidades una adecuada mezcla de conocimientos, habilidades y actitudes. La vida moderna ha traído hambruna a la mitad de la población mundial mientras que la otra mitad debe hacer frente a la obesidad, sus consecuencias y el tratamiento. La población aumenta sus expectativas de vida permitiendo tener pacientes de mayor edad, con sus patologías más prevalentes, donde destacan el cáncer y los trastornos vasculares, tópicos relevantes para el futuro gastroenterólogo. Es importante considerar la EMC y en este contexto la necesidad de capacitación en nuevas técnicas. Los

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aspectos prácticos podrían aprenderse en períodos adicionales de entrenamiento en centros acreditados, o bien en la tradicional escuela de “ensayo y error”, ésta última metodología tiene desventajas versus la primera. Los cambios en el formato desde seminarios a talleres, de una presentación con la ayuda de “Power Point” a una discusión interactiva con diapositivas y desde módulos de aprendizaje personal a búsquedas en Internet, permiten a los estudiantes, mantener la concentración y aprender con mayor eficacia al sentirse involucrados activamente en el proceso de aprendizaje. La enseñanza y el aprendizaje a través de la WEB (E-learning/E-teaching) han surgido como nuevas herramientas, con todas sus ventajas y desventajas. Las nuevas generaciones realmente han nacido junto a ellas. Internet e incluso Internet-2 (Académico), con toda la enorme cantidad de información disponible, deberían estar convenientemente filtrados. Se dispone también hoy de laboratorios con animales y simuladores. Estos recursos, escasos y de alto costo, amplían la brecha educativa entre distintas instituciones, pero por otro lado permiten acortar la curva de aprendizaje, evitando cierto número de complicaciones. Existe hoy en día, mucha información que enfrentar y es posible saberlo casi todo. El médico además, se está constituyendo en el líder del equipo que trata al paciente, donde un grupo de trabajadores de la salud, cada uno con sus habilidades y conocimientos contribuye a la recuperación del paciente. El profesionalismo, la buena práctica médica (“Horas seguras”), la ética médica, la legislación sanitaria local y los aspectos médico-legales, deben ser considerados en la nueva concepción de la gastroenterología moderna. La evaluación del proceso de aprendizaje es también un problema, y es extremadamente importante, debido a la amplia variedad de habilidades que deben ser comprendidas, indicadas y practi-

cadas. Debe ser un proceso integrador utilizando la forma de 360º, e idealmente la enseñanza con un tutor con esquema de uno a uno. Se debe considerar también la integración con otras especialidades. Ante un paciente con una enfermedad determinada, debemos ofrecer una plataforma con soluciones terapéuticas, tratando de elegir la más segura, menos invasora, de menor costo y en condiciones razonables. El mismo problema podría ser considerado de manera diferente, que al hacerlo desde una sola perspectiva: desde la etapa de diagnóstico hasta la terapéutica, desde la medicina complementaria, la radiología intervencionista, la endoscopía terapéutica, la cirugía convencional, la cirugía laparoscópica, de puerto único o incluso NOTES. Las opciones deben ser conocidas; el paciente y su familia deben estar informados adecuadamente eligiendo la mejor opción, considerando la disponibilidad, los resultados y riesgos de cada opción, la experiencia local, el grado de invasión y por último, los costos involucrados. Las guías de práctica clínica son un apoyo para soluciones confiables a los problemas de la práctica clínica diaria. Deben desarrollarse protocolos locales, de acuerdo con la epidemiología y los recursos disponibles. (Concepto de cascada). Los conceptos administrativos y económicos también son necesarios y deben ser considerados en el aprendizaje. La acreditación de los entrenadores, profesionales y centros de formación médica, deberían basarse directamente en los conceptos de calidad. Algunas instituciones tienen una gran capacidad docente, con un número suficiente de pacientes y de diferentes patologías. Esto permite una interacción con otras especialidades y otros docentes, de manera que su esfuerzo asegure una educación global. En cambio otras, sólo pueden ofrecer una capacidad educativa parcial, que debe complementarse con otros centros de estudio. Estos centros también podrían considerarse de excelencia

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como centros temáticos, dedicados a una patología específica, donde convergen y se interrelacionan varios centros académicos, sobre temas tales como el transplante hepático, la endoscopía quirúrgica avanzada o los centros de nutrición. Los requisitos de reconocimiento pueden estar determinados a nivel nacional o por entidades transnacionales, convirtiéndose en la vía tradicional para alcanzar los conocimientos y grados académicos. Algunas instituciones certifican los períodos de formación y otros otorgan credenciales para cada procedimiento como se ha sugerido últimamente. La calidad implica el concepto de recompensar los logros, por lo que las personas que reúnen los criterios de calidad adecuada podrían obtener su pago total o un reconocimiento académico. Por el contrario los que no lo hacen, podrían recibir menos, o incluso si sus niveles de rendimiento están por debajo de lo aceptado, deben ser re-entrenados hasta cumplir el objetivo, (Pago por rendimiento“Pay for Performance”). Los criterios de calidad medidos y exigidos, han sido considerados como el umbral mínimo para cumplir un procedimiento adecuadamente. Permiten la mejoría continua, como se ha demostrado con el empleo de un programa computacional dedicado a la evaluación de la calidad en colonoscopia, en Rochester. El tradicional acceso a conocimientos a través de cursos y congresos está cambiando progresivamente a los nuevos formatos, como los cursos de formación a distancia (E-learning/ E-teaching). Hoy en día, no es necesario el aprendizaje presencial y es cada vez más frecuente el aprendizaje por medios electrónicos. Ya no hay que ir lejos para conseguir la presencia interactiva de un experto internacional en algún lugar del mundo. Este especialista podría estar ante usted, en su oficina, en casa en su TV o incluso en la pantalla de su teléfono móvil. El futuro está a la vuelta de la esquina, o quizás es el presente.

La endoscopía diagnóstica y terapéutica ha experimentado un continuo avance tecnológico en las últimas décadas, sustituyendo a la cirugía tradicional en muchos trastornos gastrointestinales. Todos los procedimientos endoscópicos necesitan de los más altos estándares de calidad, los cuales hoy se han difundido ampliamente. Indicaciones, riesgos y limitaciones deben ser entendidos perfectamente. La adecuada enseñanza de ésta, según criterios de calidad, es obligatoria. La práctica de la endoscopía requiere tanto de habilidades cognitivas como profesionalismo y competencias técnicas. La supervisión de las prácticas y la interacción personal entrenador/ alumno es fundamental y no reemplazable. Históricamente, la formación endoscópica ha consistido principalmente en “aprender haciendo”, bajo la supervisión de un endoscopista experimentado. La mejoría permanente y la adopción de nuevas tecnologías o nuevas aplicaciones, por ejemplo: la imagen magnificada, el uso de tinciones, NBI, FICE, NOTES, entre otras, hace necesaria una mente abierta, tanto para los alumnos como para endoscopistas experimentados (EMC). La Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal (ASGE) y otras organizaciones similares, han preparado guías para capacitación en procedimientos endoscópicos, para una variedad de trastornos gastrointestinales. La educación con criterios de control de calidad en endoscopía, asegura la idoneidad para su indicación y realización, reduciendo los costos y las listas de espera de las unidades de endoscopía. La forma del proceso de aprendizaje podría ser diseñada de la siguiente manera: observación, simulación en modelos, práctica con casos en vivo, talleres y práctica. El concepto de “control de calidad” (CC) en endoscopía, debe considerar la excelencia como resultado final del proceso de enseñanza. Estos conceptos y otras guías, como también la valoración de

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las competencias en la formación, acreditación de ésta y los métodos de formación (incluyendo el uso de herramientas auxiliares, tales como simuladores), están en la primera línea de nuestras obligaciones.

Se debe fomentar el uso y disponibilidad de medios de enseñanza tanto para el proceso de aprendizaje como para la actualización de habilidades cognitivas y técnicas. Se debe considerar para esto varios formatos y medios de enseñanza. (Tabla Nº 1)

Tabla N° 1: Formas de enseñanza Textos y atlas

Imágenes fotográficas

Tecnologías multimedia

Videos, CDs, DVDs Internet e Internet-2 TV en casa u oficina

Cursos de enseñanza

Cursos basados en videos Cursos en vivo, transmisión simultánea Sesiones de pequeño grupo Transmisión a distancia en tiempo real Centros de telemedicina

Video análisis Herramientas auxiliares

Modelos animales Modelos computarizados (simuladores)

Centros de entrenamiento Rol de los métodos auxiliares a la enseñanza La pregunta acerca de la cantidad mínima de procedimientos a realizar, ha generado mucha controversia. El objetivo es conseguir competencia. La competencia técnica, es muy difícil de alcanzar para muchos procedimientos, especialmente aquellos que involucran terapia. Casi todos los individuos requieren muchos más casos que los establecidos en las guías, con el fin de lograr niveles aceptables. No es posible desarrollar un gran volumen de procedimientos endoscópicos en todos los programas de formación y por lo tanto muchos endoscopistas, incorporan habilidades después de adquirir la experiencia en los procedimientos básicos. Es importante que la formación básica en endoscopía, se realice junto a un endoscopista experimentado. La informática, la realidad virtual y el uso de modelos de simulación (Colo – EASIE, Erlangen,

Simbionix GI Mentor, Accu Couch, etc.) se están utilizando más frecuentemente como medios auxiliares de formación, pero la tutoría y formación específica de la mano de un tutor, es esencial y no puede ser reemplazada. Los alumnos son todos diferentes y el proceso de formación individual también debe ser diseñado de manera diferente y adaptada a sus capacidades, para lograr los objetivos. Un registro de la capacitación (Log- book) debe especificar las habilidades particulares alcanzadas por el becario, así como también el número de casos realizados, sin ayuda. El proceso de formación requiere, de acuerdo a cada nueva habilidad, cumplir con un camino que va desde, la incompetencia inconsciente (II) en dirección a la incompetencia consciente (IC) y finalmente a la competencia consciente (CC), gracias a la práctica, la competencia inconsciente (CI) es el atributo de los expertos.

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Las nuevas herramientas de diagnóstico no invasivo, tales como nuevas imágenes en 3D, pruebas genéticas, biología molecular, etc. han desplazado la endoscopía diagnóstica hacia procedimientos frecuentemente terapéuticos, que requieren de los profesionales más expertos. Los nuevos métodos de enseñanza para la endoscopía, deben permitir a los endoscopistas realizar su trabajo de manera más productiva, acortar su período de formación, evitar complicaciones y mejorar la seguridad del paciente, ofrecer confort y una adecuada relación costo beneficio. La variedad de formatos disponibles tienen la intención de proporcionar a las personas medios alternativos para visualizar las técnicas de realización del procedimiento. Estos métodos de observación de los expertos “en acción”, han ganado un rol, tanto para el aprendizaje inicial como para la mejoría de las técnicas endoscópicas. Cada uno de los formatos tiene ventajas e inconvenientes. Internet (E-learning/ E-teaching.) Constituyen sin duda alguna una enorme contribución a la mejoría permanente en el proceso cognitivo, siempre actualizado, con un banco de datos, imágenes y multimedia, disponibles casi en todas partes y en cualquier momento. Es para formadores como también para los becarios y es el mismo para ambos. Día a día, la magnitud de la información aumenta enormemente y debe ser filtrada y organizada. Esas herramientas también están disponibles y debe aprenderse a manejarlas. La respuesta inmediata ante cualquier duda o consulta clínica, ha de considerarse de forma permanente en la vida cotidiana o profesional. Existen cursos, videos basados en transmisión simultánea, cursos en vivo, seminarios y la transmisión a distancia, como métodos auxiliares del aprendizaje. Se trata de actividades con una planificación deliberada, cada vez más extendidas por todas partes y probablemente en exceso. Estas están también disponibles en línea con los nuevos formatos. Los

cursos en vivo, se han cambiado hacia el uso de preparados animales o en el formato de transmisión simultánea, para proporcionar una sencilla y segura opinión de expertos, con video de los casos y de presentaciones sin editar. (“simulcast”). La interacción con el experto en el sitio del curso o a distancia y la realización previa y presentación en diferido de un procedimiento difícil, con la posibilidad de revisar un mayor número de casos y de repetir los momentos interesantes, debe ser destacado en los cursos actuales. También se cuenta con cursos transmitidos a distancia, cada vez mas difundidos, lo que permite la interacción a bajo costo y sin la necesidad de la presencia local, evitando en algunos casos las dificultades de viajar. Sesiones de pequeño grupo Es el formato habitual para enseñar a un número limitado de alumnos. Podría ser como un debate abierto o un formato de discusión con moderadores o “incentivadores” que promuevan la interacción y la participación entre los alumnos. Pueden utilizarse variadas técnicas didácticas, tales como “rol playing”, “aquarius” o “video-análisis”, por ejemplo. Las habilidades técnicas se pueden aprender de manera gradual. El ultrasonido endoscópico requiere de habilidades de endoscopía y ecografía simultáneamente, con un largo período de formación y una curva de aprendizaje más larga. Por ejemplo, el proceso práctico de posicionamiento del endoscopio en el esófago, y después en el píloro y duodeno, así como en el recto y colon, tiene que ser paso a paso. Primero, obtener imágenes claras y entender su significado, segundo estar en concordancia con el monitor y tercero la aspiración con aguja fina y biopsia con posterior tratamiento local como neurolisis. El trabajo con animales de laboratorio, con modelos estandarizados es un formato de enseñanza en expansión, (Erlangen por ejemplo) que permite la práctica de procedimientos antiguos o nuevos y conseguir acortar la curva de aprendizaje, evitando complicaciones en la práctica posterior en el paciente.

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Centros de entrenamiento Estos constituyen actualmente un verdadero apoyo a la enseñanza, para aprender o progresar en el desempeño en endoscopía. Todos estos centros cuentan con un equipo de endoscopistas experimentados que apoyan y guían a los aprendices en las dificultades y garantizan los mejores controles de calidad. Esto último constituye hoy día el objetivo a cumplir por los nuevos expertos. En estos centros de excelencia se les facilita a todos, las herramientas necesarias dentro del proceso de enseñanza. El endoscopista experto y no sólo el educando deben persistir además en la práctica para mantener sus habilidades (EMC) y en un afán de permanente mejoría para la adopción por ejemplo, de nuevas tecnologías o nuevas aplicaciones (magnificación, marcación de lesiones, imagen de banda estrecha –NBI-, FICE y NOTES ). Los avances tecnológicos han posibilitado un mejor almacenamiento, procesamiento y transmisión de datos, asociado a un aumento exponencial en la velocidad de transferencia, esto ha aumentado las posibilidades de compartir información endoscópica – imágenes y video – a cualquier lugar del mundo y a un bajo costo. Principios de la educación de los adultos La educación de los adultos difiere claramente de la de los escolares o incluso de los universitarios, pero también posee algunas similitudes. La motivación constituye sin duda, la primera clave hacia el éxito, la necesidad de responder a preguntas clínicas para el manejo de los pacientes en el trabajo cotidiano, el adquirir nuevas habilidades o cumplir con nuevos requisitos para credencialización, se requieren herramientas avanzadas para servir a estos objetivos. Los motores reconocidos en la educación son los siguientes: A- Entender que el aprendizaje es el medio para alcanzar un fin. Éste debe estar enfocado en objetivos.

B- El resultado esperado debe ser explicado, conocido y acordado con los alumnos. C- Los propósitos y beneficios deben ser también muy claros, con el objeto de conseguir la participación de todos los involucrados en el proceso. D- Es muy deseable que en el proceso de enseñanza se empleen situaciones y problemas de la vida real y no sólo escenarios teóricos. E- Comprender que el aprendizaje es en verdad necesario para el presente y no sólo para futuros trabajos. F- Frecuentemente está la necesidad de lograr los requisitos para un grado académico o una especialización o aún más, el obtener los privilegios en una determinada institución o créditos en educación médica continua. G- Estar conciente de que el aprendizaje de una nueva habilidad o aplicación permitirá obtener mejores condiciones económicas. La educación debe estar basada en objetivos, considerando la planificación, la ejecución y la evaluación de planes de estudios. Debe considerarse la experiencia y el entusiasmo de los docentes. Los docentes tienen experiencias para entregar en las sesiones educativas, no sólo acerca de los tópicos específicos a abordar de acuerdo al programa sino otros elementos del arsenal docente. Ellos tienen una impresión real de los resultados obtenidos en situaciones similares o aún debido a su propia experiencia. Se pueden llevar a cabo, nuevos ensayos de la interfase enseñanzaaprendizaje en estos aspectos. Ellos prefieren responder preguntas y no entregar todo espontáneamente. Para esto, es deseable que exista un acceso expedito al docente por parte del alumno. Durante el proceso de entrenamiento es necesario ver progresos. Darse cuenta de lo importante que el nuevo conocimiento ha sido en la práctica diaria y cómo los alumnos son capaces de desempeñar y desarrollar nuevas habilidades. La progresión en la dirección co-

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rrecta constituye también una motivación. La retroalimentación positiva es deseable y debería ser entregada en privado y en el momento preciso. La retroalimentación seriada es útil para dar dirección al entrenamiento en caso necesario. Se pretende entonces, orientar en forma clara hacia los objetivos del programa educativo. La retroalimentación debe ser entregada de primera mano, específica, y relacionada con las acciones o los hechos, no con las personas, sin enjuiciar. Debe ser relevante y consistente. Los educandos construyen su aprendizaje resolviendo problemas, imitando su futuro trabajo cotidiano, de este modo el aprendizaje cobra sentido y constituye la forma natural en que trabaja la medicina. El multiculturalismo constituye un aspecto importante recientemente considerado. Hoy se piensa que los médicos con destrezas multiculturales, son mejores en sus conocimientos y en su profesionalismo. La interacción entre docentes y alumnos posee su propia dinámica. Es adecuado un trato horizontal y respetuoso. Este enfoque ofrece un modelo cooperativo. Las preguntas de examen, pero al mismo tiempo llevadas a una discusión son una excelente alternativa para desarrollar. No hay que olvidar que muy a menudo el docente indudablemente también aprende del alumno. Este modelo de enseñanza- aprendizaje requiere la administración de estas etapas, retroalimentación y evaluaciones. Es importante entender la labor del docente como un “facilitador” más que un conferencista, no olvidando que los adultos no pueden ser forzados a cambiar su forma de pensar y que lo más útil en este sentido es la persuasión. El entrenamiento necesita una progresión racional, incrementando progresivamente la intensidad y las dificultades de los conocimientos, habilidades y cumplimiento de destrezas. Finalmente el proceso de entrenamiento es más

exitoso si usted lo hace entretenido. La educación se entrega mejor al estar contentos, en una atmósfera agradable y placentera, evitando situaciones de estrés. La evaluación del proceso educativo debe ser claramente planificada previamente. Los objetivos, contenidos, instrumentos, tiempos y los resultados esperados deben ser considerados y conocidos de antemano. Los educandos son exitosos si: la interacción en el aprendizaje es decidida, trascendente, relevante y se desarrolla además con una actitud de compromiso, reflexiva frente a objetivos claramente identificados, entregando como se mencionó retroalimentación positiva y no una crítica negativa. Factores que influencian el aprendizaje Se ha afirmado que los factores que ejercerían una influencia más determinante en el proceso de aprendizaje serían: la materia de estudio, la motivación, la capacidad de aprendizaje, las habilidades docentes, la calidad de los recursos, la infraestructura y las limitaciones (tiempo, carga de trabajo asistencial, interés, financiamiento, entorno).

Tabla Nº 2 Pirámide del aprendizaje Conferencia Clase tradicional Audiovisual Demostración Discusión de grupo Práctica “Hands on” Enseñar a otros

Tasa de retención promedio (%) 5% 10 % 20 % 30 % 50 % 75 % 80 %

Formato de conferencia Es evidente después de observar las tasas de retención del formato de conferencia, que este debería ser cambiado y se debería recomendar el desarrollo de otros formatos que sean más exitosos. De cualquier manera el formato de conferencia continúa hoy siendo el más frecuentemente utilizado en la mayoría de los centros formadores. (Tabla Nº 2)

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Es necesario prestar atención al entorno, para que el educando nos señale el diseño de la conferencia que él mismo necesita. Es necesario considerar el nivel de conocimientos que poseen los alumnos y que es lo que uno desea que aprendan. Es también interesante y enriquecedor establecer vínculos entre los conocimientos previos del alumno y la experiencia, controlando las interfases del entorno.

Crítica positiva

El tiempo para las conferencias debe estar claramente establecido, evitando extenderse, privilegiando el diálogo durante la actividad. Es también deseable hacer una pausa o descanso y separar en “secciones” los contenidos a entregar.

- ¿Qué hizo Usted bien? - ¿Qué puede Usted hacer mejor, la próxima vez? - ¿Qué piensa Usted que él o ella hizo bien? - ¿Qué piensa Usted que él o ella puede hacer mejor, la próxima vez?

El mantener el más alto interés de la audiencia, debería ser siempre uno de los objetivos principales de las conferencias. El contacto visual entre el disertante y su público, permite la sensación de haber sido involucrado. El empleo de preguntas y la interacción que se produce con ellas, constituye una forma de retroalimentación para medir el grado de comprensión de la audiencia, lo cual es muy recomendable. El cierre es extremadamente importante, en este, se debe explicitar claramente un mensaje para llevar a casa. Tomar y responder las preguntas antes del final persistiendo con el contacto visual, luego un resumen de lo expuesto antes de llegar al final. Sesiones de discusión abierta Estas constituyen un formato con mejor tasa de retención, si lo comparamos con las conferencias, y permite además una mayor interacción entre los participantes. Las preguntas y respuestas pueden ser aceptadas de manera más positiva. La discusión está relacionada con la agenda del grupo y puede ser para una reflexión individual o grupal. Los docentes pueden proponer preguntas tales como: ¿Qué piensa Usted? La discusión debería desarrollarse con diferentes preguntas tales como: ¿Que es lo que debería resultar a partir de esto?. Las preguntas deben ser formuladas directamente desde un miembro a otro del grupo.

Es importante e interesante recordar que los adultos no aceptan la crítica negativa. La crítica positiva mejora el entorno y las condiciones para el aprendizaje, con mejores resultados. De acuerdo con las reglas de Pendleton, las preguntas que realzan la crítica positiva son:

Modelos y simuladores Los modelos y simuladores están adquiriendo cada vez más importancia en la educación médica. El apoyo con tecnologías computacionales, realidad virtual y modelos de simulación están hoy en uso. (Colo EASIE – Erlangen, Simbionix GI Mentor, Accu Touch, etcétera.) Algunos simuladores son complejos y de alto costo, otros están disponibles en convenientes formatos computarizados. El resultado de su empleo en los procesos de enseñanza reduce la curva de aprendizaje, evitando complicaciones. Los modelos y simuladores están llegando a ser cada vez más populares, pero la actividad dirigida, personalizada por los tutores o docentes no puede ser reemplazada. La “experticia” en endoscopía debe ser aprendida sobre un esquema “paso a paso”. Las diferentes etapas de un procedimiento complejo deben ser alcanzadas en sucesivos intentos. Alumnos o educandos Evidentemente todos los alumnos son diferentes de modo que el proceso de entrenamiento puede ser diseñado de manera diferente y adecuado a la medida de los atributos del alumno. Es necesario la existencia de un libro de registro del alumno, en el cual se especifiquen las habilidades particulares completadas por el estudiante y el nú-

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mero de casos hechos sin asistencia, esto es esencial para saber cuánto falta por progresar.

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Mensaje para llevar a casa

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En la educación del adulto, el aprendizaje es mejor si se está motivado, si los objetivos están bien enfocados, si es interactivo, si hay actividades prácticas. No debemos olvidar que debemos permitir que ellos enseñen a otros. Emplear un formato racional con críticas positivas y frecuentes instancias de retroalimentación. Utilizar nuevas herramientas de aprendizaje y nunca debemos olvidar que debemos hacerlo entretenido. Bibliografia 1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Principles of privileging and credentialing for endoscopy and colonoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55: 145–8. 2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Principles of training in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 49: 845–53. 3. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for credentialing and granting privileges for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1998; 48: 679–82. 4. Grassini, M, Verna C, Battaglia E, Niola P et al. Education improves colonoscopy appropriateness. Gastrointest Endosc 2008, 67 88-93 5. Douglas K Rex, John L Petrini, Todd H. Baron, Amitabh Chak, Jonathan Cohen, Stephen E Deal, Brenda Hoffman, Brian C Jacobson, Klaus Mergener, Bret T Petersen, Michael a Safdi, Douglas O Faigel, Irving M Pike. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc (GIE). April 2006, Supplement. Vol 63 N° 4. 6. American Society for Gastrointest Endosc. Methods of granting hospital privileges to perform gastrointestinal endoscopy. Standards of training and practice committee. Gastrointest. Endosc. 1992; 38: 765-7 7. Tassios PS, Ladas SD, Grammenos I, Demertzis K, Rap-

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ESPERAMOS QUE ESTE LIBRO SEA DE UTILIDAD EN SU PRÁCTICA CLÍNICA