%d0%a8%d0%b0%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%b0%20%d0%90 %d0%9c

На правах рукописи

Шангина Анна Михайловна

Тема: «Клинико-патогенетическое значение нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и показателей микроциркуляции у больных первичной подагрой»

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ЧИТА – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Научный руководитель: Говорин Анатолий Васильевич – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой факультетской терапии Официальные оппоненты: Калягин Алексей Николаевич – доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Горбунов Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России Защита состоится « » 2012 года в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 672000, г.Чита, ул. Горького, 39 а. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан «____»__________________2012 г. Учёный секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Последние десятилетия в мире наблюдается рост заболеваемости подагрой, что связано как с изменением характера питания, так и распространенностью метаболического синдрома, а также длительным приемом диуретиков и малых доз аспирина (Барскова В.Г. и др., 2011; Choi H.K., 2007; Kim S.Y. 2010). В России на 1000 мужчин от 45 до 64 лет приходится 15 лиц с подагрой, в возрасте от 65 до 74 это число удваивается и достигает 30, а среди мужчин старше 75 лет подагра диагностируется примерно у 40 (Насонова В.А. и др., 2002; Барскова В.Г. и др., 2011). Известно, что сердечно-сосудистые катастрофы являются основной причиной смерти больных подагрой (Барскова В.Г. и др., 2006; Gagliardi A., 2009; Chang F.K. et al., 2010). Установлена

взаимосвязь

между

уровнем

мочевой

кислоты

и

артериальной гипертензией, ожирением, нарушением липидного обмена, изменением тромбоцитарной активности, развитием атеросклероза (Hillis G.S. et al., 2009; Lee S.J. et al., 2009), а также увеличением общего риска смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) на 12% с ростом концентрации МК на 1мг/дл (Kim S.Y. et al. 2010). Важную

роль

в

развитии

и

прогрессировании

артериальной

гипертензии и атеросклероза принадлежит эндотелиозу (Киричук В.Ф. и др., 2005; Ал-Нувайрах А.А. и др., 2011). У больных подагрой доказано раннее нарушение эндотелиальной функции вследствие повреждающего действия мочевой

кислоты

на

эндотелий,

приводящего

к

эндотелиоцитемии,

блокированию NO-синтазы, повышению уровня эндотелина-1 (Пузанова О.Г., 2009; Лебедева М.В., 2010; Savoiu G. 2008). Между тем, остаются не изученными закономерности изменения эндотелиальной дисфункции при различных клинических вариантах подагры. Несомненна роль сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе атеротромбоза (Говорин А.В., 1992; Кузник Б.И., 2010; Попкова Т.В., 2010).

Известно,

что

у

пациентов

с

подагрой

существенно

усиливается

агрегационная способность тромбоцитов, увеличивается активность фактора Виллебранда (vWF) (Скударнов Е.В., 2005; Ребров А.П., 2008; Choi H.K., 2007).

Вызывает

интерес

и

изучение

особенностей

нарушения

тромбоцитарного гемостаза в зависимости от клинической стадии подагры. При исследовании иммунного ответа у больных с различными воспалительными заболеваниями активно изучается феномен лимфоцитарнотромбоцитарного контактного взаимодействия, когда кровяные пластинки способны адгезировать на лимфоцитах, усиливая их миграцию в очаг воспаления (Витковский Ю.А. и др., 2006). Однако остаются неизученными показатели лимфоцитарно-тромбоцитарных взаимодействий как связующее звено между иммунным ответом на воспаление и гемостазом у пациентов с первичной подагрой. Нарушение регуляции базального кровотока тканей лежит в основе поражения органов - мишеней. Установлены изменения микроциркуляции при

различных

ревматических

заболеваниях,

системных

васкулитах,

системных заболеваниях соединительной ткани (Королева С.В., 2005; Молодкина О.А., 2005; Ступникова О.Н., 2007). Однако работ, посвященных изучению периферического кровотока при подагре практически нет. В этой связи представляет интерес изучение особенностей нарушения эндотелиальной функции, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, показателей гемостаза и микроциркуляции у пациентов с различными клиническими стадиями подагры. Цель исследования изменений

показателей

-

оценить клинико-патогенетическое значение сосудисто-тромбоцитарного

гемостаза,

лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и микроциркуляции у больных с различными клиническими вариантами подагры. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить

закономерности

изменений

показателей

сосудисто-

тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной функции у больных с различными клиническими вариантами подагры.

2. Изучить

показатели

лимфоцитарно-тромбоцитарного

контактного

взаимодействия при разных вариантах подагрического артрита; 3. Оценить

состояние

микроциркуляции

у

больных

подагрой

в

зависимости от клинической стадии.

4. Выявить

корреляционные

взаимосвязи

между

изученными

показателями и оценить их роль в нарушении микроциркуляции у больных подагрой в зависимости от клинического течения. Научная новизна. Впервые выявлены нарушения эндотелиальной функции у пациентов с различными клиническими вариантами подагры характеризующиеся увеличением содержания эндотелина-1, оксида азота и его метаболитов, активности vWF, наиболее выраженные при остром и хроническом подагрическом артрите. Установлено, что показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза существенно изменялись в различные стадии подагры: при остром подагрическом артрите наблюдалась высокая спонтанная и стимулированная АДФ (10мкг/мл) агрегация тромбоцитов (Тр), в межприступный период сохранялась повышенная спонтанная агрегационная активность кровяных пластинок, при хроническом же подагрическом артрите развивалась стойкая спонтанная и АДФ-индуцированная гиперагрегация тромбоцитов. Выявлено, что у больных подагрой существенно повышался показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), наиболее значительно при остром и хроническом течении подагры. Впервые

установлены

нарушения

микроциркуляции,

сопровождающиеся изменениями его регуляторных механизмов: у всех больных

показано

увеличение

показателя

микроциркуляции

в

зоне

подушечки большого пальца стопы, а в проксимальных отделах (на тыльной стороне стопы и передней поверхности средней трети голени) во всех

исследуемых группах базальный кровоток был существенно уменьшен. Наиболее

выраженные

изменения

регуляции

сосудистой

стенки

регистрировались при хроническом течении подагры. Установлены разнонаправленные корреляционные взаимосвязи между основными

показателями

эндотелиальной

дисфункции,

сосудисто-

тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции, степень выраженности которых указывала на тяжесть течения подагрического воспаления. Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования получены новые данные о патогенезе подагрического воспаления

в

Выявленные

зависимости

от

клинического

нарушения характеризовались

варианта

развитием

заболевания.

эндотелиальной

дисфункции - десквамацией эндотелиальных клеток, усилением продукции оксида азота, синтезом эндотелина-1 и фактора фон Виллебранда; со стороны тромбоцитарного звена гемостаза - усилением агрегационной функции кровяных

пластинок

и

лимфоцитарно-тромбоцитарного

контактного

взаимодействия; микроциркуляции – увеличением базального кровотока в зоне воспаления и его снижением вне пораженных суставов. Наиболее значительные отклонения наблюдались при хроническом течении подагры. Установлена роль изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной дисфункции в развитии микроциркуляторных нарушений при различных клинических вариантах подагры. Внедрение

результатов

в

практику.

Основные

положения,

вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» кафедр факультетской

терапии,

пропедевтики

внутренних

болезней,

поликлинической терапии, госпитальной терапии, терапии ФПК и ППС с курсом

функциональной

и

ультразвуковой

диагностики,

по

курсу

«ревматология» и лечебно-диагностическую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Городская клиническая больница №1» г.Читы.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2008); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); на Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2009); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); на Российском национальном конгрессе кардиологов

(Москва,

2010);

на

Конгрессе

кардиологов

Кавказа

с

международным участием (Нальчик, 2011); на Российском национальном конгрессе

кардиологов

(Москва,

2011);

на

Всероссийской

научно-

практической конференции «Некоронарогенные поражения миокарда» (Чита, 2011). Публикации.

По

материалам

выполненных

исследований

опубликовано 15 научных работ, из них 3 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на

140

страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, 4 глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 95 отечественных и 129 зарубежных источников. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У всех пациентов с подагрой развивается эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся увеличением в крови содержания оксида азота, фактора Виллебранда, наиболее выраженная – при остром и

хроническом подагрическом артрите; в этих же группах установлено повышение количества десквамированных эндотелиоцитов и уровня эндотелина-1.

2. У больных изменяется сосудисто-тромбоцитарный гемостаз в виде высокой спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при остром и хроническом подагрическом артрите и повышенной спонтанной агрегации тромбоцитов в межприступный период. При остром

и

хроническом

артрите

усиливается

лимфоцитарно-

тромбоцитарная адгезия.

3. При

всех

клинических

стадиях

подагры

имеются

нарушения

микроциркуляции, характеризующиеся увеличением в зоне воспаления базального кровотока, снижением его вариабельности, активацией вазомоторных механизмов регуляции сосудистого тонуса; в удаленных от воспаления областях существенно уменьшается перфузия тканей, обусловленная

преобладанием

вазоконстрикторных

регуляторных

компонентов, наиболее выраженным у лиц с острым и хроническим подагрическим артритом.

4. Основные маркеры эндотелиальной дисфункции, лимфоцитарнотромбоцитарной адгезии, показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и показатели микроциркуляции взаимосвязаны и могут указывать на тяжесть подагрического воспаления. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе содержатся результаты обследования 91 пациента до 60 лет с первичной

подагрой,

находившихся

на

обследовании

и

лечении

в

терапевтическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД,

ГУЗ

«Городская

клиническая

больница

№1»,

в

городских

поликлиниках г. Читы за период с 2006 по 2011 гг. Средний возраст больных составил 48,8±6,5 лет.

Все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я - 38 пациентов с острым подагрическим артритом (ОПА) I-II степени активности; 2-я – 36 человек с межприступной подагрой (МП); 3-я - 17 больных с хроническим подагрическим артритом (ХПА). Длительность заболевания составила от 1,5 до 25 лет. В группу контроля вошли 20 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту. Диагноз подагры выставлялся согласно классификационным критериям ВОЗ (2003). Критериями исключения из исследования явился возраст старше 60

лет,

наличие

ИБС,

ревматических,

эндокринных

заболеваний,

злокачественных образований, болезней крови, органной недостаточности, воспалительных заболеваний любой локализации, других кристаллических артропатий. Пациенты были сопоставимы по наличию артериальной гипертензии,

лечению,

сопутствующей

патологии.

Помимо

общеклинического обследования всем пациентам проводились специальные исследования. Методы оценки состояния эндотелия. Количество десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК) в крови определяли по методу Hladovec J. (1978). Определение концентрации эндотелина-1 в плазме крови проводили методом ИФА с помощью набора Biomedica ENDOTELIN (1-21), кат. № 442-0052 (Австрия), с помощью программного

обеспечения

DisiScan.

Содержание

нитрита/нитрата

в

сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью реактивов «ParameterTM», Австрия, в мкмоль/л. Коллагенсвязывающую активность фактора фон Виллебранда определяли на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «Биола» (модель

LA230, Россия), наборами

реактивов фирмы «НПО Ренам» (Россия). Оценка состояния тромбоцитарного звена гемостаза. Определение спонтанной и индуцированной агрегации Тр проводили на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «Биола» (модель LA230, Россия).

В

качестве

индуктора

агрегации

использовали

АДФ

в

концентрациях 2,5 и 10 мкг/мл. Лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию определяли по методу Витковского Ю.А. и соавт. (1999). Метод оценки состояния микроциркуляции. Состояние микроциркуляторного русла оценивалось неинвазивным методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). Датчик устанавливался на коже подушечки большого пальца стопы, на коже I межплюсневого промежутка тыльной стороны стопы и на коже средней трети передней поверхности голеней. ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7 минут. Оценивались следующие параметры:

показатель

микроциркуляции

(ПМ),

среднеквадратичное

отклонение (σ), коэффициент вариации (Кv). С помощью вейвлетпреобразования осцилляций кровотока получали показатели шунтирования (ПШ), нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов, максимальные амплитуды эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад) и пульсового (Ас) диапазона колебаний сосудистой стенки. Статистическая обработка. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. При нормальном распределении признака использовали параметрические методы статистики. В случае если распределение признака было асимметричным, применялись методы непараметрической статистики. Для определения различий в группах использовались U-критерий МаннаУитни и Т-критерий Стьюдента. За уровень значимости различий принимали р<0,05.

Для

определения

связей

между

исследуемыми

признаками

использовали корреляционный анализ Спирмена. Количественные данные представлены в виде средних значений Ме [25й;75й перцентили] либо М±SD.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Характеристика клинических групп В исследование вошел 91 пациент с первичной подагрой. В зависимости от клинической стадии все больные были разделены на 3 группы: с острым подагрическим артритом – 42%, с межприступной подагрой – 40%, с хроническим подагрическим артритом – 18%. Клиническая

картина

представлена

следующими

вариантами

суставного синдрома: моноартрит I плюснефалангового сустава наблюдался у 42 пациентов (46%), моноартрит голеностопного сустава - у 5 человек (5%), олигоартрит плюснефаланговых и голеностопных суставов - у 30 (33%), олигоартрит плюснефаланговых, голеностопных и коленных суставов - у 14 (15%) пациентов. Таблица 1 Характеристика групп пациентов с различными клиническими стадиями подагры (Ме [25й;75й перцентили] или М±SD в случае нормального распределения) МП ОПА ХПА р Показатели n=36 n=38 n=17 Возраст (годы) 48±9 50±8 52±7 р=0,75 Длительность подагры (годы) 4 [2; 5] 5 [2; 7] 14 [10;20] р<0,05 Уровень мочевой кислоты 471 517 467 р=0,87 (мкмоль/л) [386;523] [471;660] [310;665] 2 раза в 2-3 раза в 4-7 раз в Частота обострений 1-1,5 года год год Среднее количество суставов, 1[1; 3] * 2 [1; 4] * 4 [2; 6] р<0,05 вовлеченных в воспаление Количество пациентов, 11 (29%)* 9 (53%) р<0,05 принимающих аллопуринол Количество пациентов с 3 (11%) 4 (17) семейным анамнезом подагры Количество пациентов с 32 (89%) 37 (97%) 15 (88%) р=0,69 артериальной гипертензией Количество пациентов, принимающих 6 (17%)* 6 (15%)* 9 (53%) р<0,05 антигипертензивные препараты *- значимость различий по отношению к ХПА.

Все группы были сопоставимы по возрасту и уровню урикемии (табл.1). Артериальная гипертензия встречалась у 86 пациентов (94%), из них постоянную антигипертензивную терапию получал 21 (23%), мочекаменная болезнь - у 6%, избыточная масса тела - у 67%, курение - у 78%. Показатели эндотелиальной функции у больных первичной подагрой Установлено, что количество ДЭК в крови больных с острым подагрическим артритом было выше более чем в два раза по сравнению с контролем (табл.2). В группе пациентов с межприступной подагрой число десквамированных эндотелиоцитов не отличалось от контрольных значений. Количество ДЭК вновь возрастало у больных с хроническим подагрическим артритом по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с межприступным

течением

подагры.

При

сравнении

количества

десквамированных эндотелиальных клеток у пациентов с острым и хроническим подагрическим артритом различий выявлено не было. Таблица 2 Содержание в крови эндотелина-1, фактора Виллебранда и эндотелиальных клеток у больных первичной подагрой (Ме [25й;75й перцентили] или М±SD в случае нормального распределения) Группы Контроль ОПА МП ХПА показатели n=13 n=38 n=36 n=17 ДЭК 2,11±0,76 4,58±2,05 2,02±0,58 5,03±2,18 Кл./100/мкл р1<0,0001 р1<0,0001 р2<0,0001 р2<0,0001 vWF, % 110 [67;121] 156 [125; 194] 132 [111; 181] 213 [183; 244] р1<0,05 р1<0,05 р1<0,001 р2<0,05 р2<0,05 р3<0,05 Эндотелин9,13±1,9 17,77±5,53 9,40±2,74 10,78±2,61 1 р1<0,01, р1<0,05, фмоль/мл р2<0,01 р3<0,01 р2<0,05, р3<0,05 Примечания: р1– значимость различий относительно показателей группы контроля; р2– значимость различий относительно показателей группы МП; р3- значимость различий относительно показателей группы ОПА.

Установлено повышение фактора фон Виллебранда у пациентов всех исследуемых групп, наиболее выраженное при хроническом подагрическом артрите (табл.2). Содержание

в

крови

эндотелина-1

у

пациентов

с

острым

подагрическим артритом было увеличено почти в 2 раза по сравнению с контролем (табл.2). В межприступный период у больных отмечалось снижение уровня эндотелина-1 до контрольных значений. В группе пациентов с хроническим течением подагры его концентрация повышалась по сравнению с таковым здоровых лиц, но была меньше, чем у пациентов с острым подагрическим артритом. Уровень нитратов, нитритов и их суммарная концентрация превышали контрольные значения у всех больных подагрой, наиболее значительно при остром и хроническом подагрическом артрите (табл.3). Таблица 3 Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у больных с подагрой (Ме [25й;75й перцентили]) Показатель NOх NO2 NO3 Группа мкмоль/л мкмоль/л мкмоль/л Контроль 19,14[15,22;22,26] 4,85[3,83;5,57] 13,85[11,04;16,68] n=20 ОПА 41,48[26,8;50,97] 9,53[5,99;12,77] 31,95[23,30;38,21] n=38 р1<0,0001 р1<0,001 р1<0,0001 р2<0,001 р2<0,01 р2<0,005 МП 26,58[17,72;30,10] 5,53[1,43;7,54] 21,04[13,26;24,35] n=35 р1<0,05 р3<0,01 р1<0,05 р3<0,001 ХПА 37,54[22,71;40,29] 9,29[5,57;10,10] 28,24[16,68;32,71] n=17 р1<0,0001 р1<0,001 р1<0,01 р2<0,05 р2<0,05 р2<0,005 Примечания: р1– значимость различий относительно показателей группы контроля; р2– значимость различий относительно показателей группы МП; р3- значимость различий относительно показателей группы ОПА.

Спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов при подагре Установлено, что в группе больных с острым подагрическим артритом показатели степени и скорости спонтанной агрегации в 10 раз превышали данные контроля (табл.4). У пациентов с межприступной подагрой наблюдалось повышение степени и скорости спонтанной агрегации в 3 раза относительно контрольных значений. При хроническом артрите спонтанная агрегация кровяных пластинок была в 7 раз выше, чем у здоровых лиц, в 2 раза, чем у больных с межприступной подагрой. Таблица 4 Показатели агрегационной способности тромбоцитов у больных подагрой (Ме [25й;75й перцентили]) Кривая светопропускания Группа

Спонтанная агрегация Макс. Макс. знач. накл. % отн.ед

АДФ в концентрации АДФ в концентрации 10 мкг/мл 2,5 мкг/мл Макс. Макс. Макс. Макс. знач. накл. % знач. накл. % отн.ед отн.ед

0,6 Контроль [0,5; 0,7] n=20 6,7 ОПА [3,4; 11,4] n=38

0,6 [0,4; 0,7]

49,9 [40,1; 59,5]

81,8 [73,2; 87,4]

40,7 [26,4; 59,1]

49,6 [28,5; 63,1]

7,1 [2,1; 7,9]

94,5 125,2 [61,3;114,0] [91,4;191,0]

31,8 [7,3; 61,1]

63,4 [44,3;96,7]

2,1 [2,1; 4,3]

3,2 [1,2; 7,8]

65,4 83,3 [15,4;107,0] [38,5;102,8]

41,0 [13,7; 45,7]

38,7 [28,7; 60,8]

р2<0,05

р2<0,05

65,9 [13,2; 85,7]

88,5 [43,6;98,4]

р1<0,0001 р3<0,05

МП n=36 ХПА n=17

р1<0,001 р2<0,05

4,2 [2,6; 6,3]

р1<0,0001 р2<0,01 р3<0,05

р1<0,01 р3<0,05

р1<0,001 р2<0,05

3,2 [1,4; 6,1]

р1<0,0001 р2<0,01

р1<0,01 р3<0,05

р2<0,05

р1<0,01 р3<0,05

р2<0,05

103,2 137,5 [73,0;113,0] [92,6;159,0] р1<0,01 р2<0,01 р3<0,01

р1<0,01 р3<0,001

р1<0,01 р2<0,01 р3<0,01

р1<0,05 р3<0,05

р1<0,01 р2<0,001 р3<0,05

Примечания: р1 – значимость различий по сравнению с контролю; р 2 – значимость различий по сравнению с ОПА; р3– значимость различий по сравнению с МП.

При стимуляции АДФ в максимальной концентрации (10мкг/мл.) у больных с острым подагрическим артритом выявлено повышение степени и скорости агрегации тромбоцитов относительно здоровых лиц. У пациентов с межприступной подагрой показатели агрегации снижались до контрольных значений. Наиболее выраженное увеличение степени и скорости агрегации кровяных пластинок наблюдалось у мужчин, страдающих хроническим подагрическим артритом, а также у больных с межприступной подагрой. При сравнении тромбоцитарной активности в группах с острым и хроническим артритом степень агрегации Тр была несколько выше у пациентов с хроническим течением подагры, тогда как скорость агрегации тромбоцитов достоверно не различалась. Исследование агрегации тромбоцитов с индукцией АДФ в разведении 2,5 мкг/мл показало, что степень агрегации кровяных пластинок у пациентов с острым подагрическим артритом не отличалась от контроля, а ее скорость была выше, чем у здоровых лиц. Исследуемые параметры у больных с межприступной Наиболее

подагрой

значительное

тромбоцитов

отмечалось

соответствовали повышение у

контрольным

степени

мужчин,

и

значениям.

скорости

страдающих

агрегации

хроническим

подагрическим артритом. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при подагре Установлено увеличение количества лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов у пациентов с острым и хроническим подагрическим артритом по сравнению с контролем, тогда как в межприступный период их число было сопоставимо с контрольными значениями (табл.4). При определении лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса (ЛТИ) в разные клинические стадии подагры исследуемый показатель у больных с острым и хроническим подагрическим артритом был выше контрольных значений, у пациентов с межприступной подагрой значение индекса не отличалось от такового здоровых лиц (табл.5).

Таблица 5 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и лимфоцитарнотромбоцитарный индекс у больных первичной подагрой (Ме [25й;75й перцентили] или М±SD в случае нормального распределения)) Группа ОПА МП ХПА Контроль n=38 n=36 n=17 n=20 ЛТА, % 14,0[11,0;16,0 ] 11,0[7,0;13,0] 15,5[11,0;18,0] 10,5[9,0;13,0] ЛТИ, %

р1<0,05 р2<0,05

р3<0,01

р1<0,01 р2<0,01

4,0±1

2,6±0,4

3,8±1

р1<0,001 р2<0,001

р3<0,001

р1<0,001 р2<0,01

2,1±0,4

Примечания: р1 – значимость различий по отношению к контролю; р 2 – значимость различий по отношению к МП; р3– значимость различий по отношению к ОПА. Состояние микроциркуляции при подагре Установлено увеличение показателя микроциркуляции и уменьшение коэффициента вариации Кv у пациентов всех исследуемых групп по сравнению с контролем в зоне кожи подушечки I пальца стоп, наиболее выраженное при хроническом течении подагры (табл.6). Средняя модуляция кровотока (σ) в группе МП была сравнима с контрольными значениями, в группах ОПА и ХПА отмечалось ее уменьшение. При остром и хроническом подагрическом артрите отмечался рост миогенного тонуса по сравнению с контролем. Во всех группах больных подагрой повышался показатель шунтирования, наиболее значительно – у пациентов с ХПА. В спектре колебаний кровотока существенные изменения наблюдались в значениях эндотелиального, миогенного и пульсового компонентов. Максимальная

амплитуда

эндотелиального

компонента

колебаний

сосудистой стенки (Аэ) уменьшалась в группах острого и хронического артрита. Максимальные

амплитуды миогенного

компонента

(Ам)

и

пульсовой волны (Ас) снижались во всех группах, наиболее значительно при ХПА.

Таблица 6 Показатели микрокровотока кожи подушечки I пальца стопы у больных подагрой (Ме [25й;75й перцентили]) Показатели МЦ

Контроль n=20

ОПА n=14

МП n=23

ПМ, пф.ед.

8,92 [6,51;10,46]

12,4 [5,7; 16,3] р1<0,01

12,36 [9,71;13,14] р1<0,01

2,33 [1,63; 2,49]

1,5 [1,2; 2,1] р1<0,05

1,90 [1,36; 2,18]

σ

ХПА n=13 14,02 [8,15; 16,05] р1<0,01 1,40 [0,77;2,48] р1<0,05 р2<0,01 12,9[9,06; 19,96] р1<0,01 р3<0,05

Kv

27,0 [21,19;34,56]

21,0[14,6;23,5] р1<0,05

НТ

2,71 [2,26; 2,99]

3,0 [2,3; 3,9]

2,69 [2,09; 4,09]

2,53 [1,84; 3,90]

МТ

2,74 [1,85; 3,12]

4,3 [2,5; 5,1] р1<0,05

3,12 [3,01; 6,98]

3,50 [2,45;4,59] р1<0,05

ПШ

1,04 [0,70; 1,16]

1,30 [1,0; 1,3] р1<0,05

1,38 [1,17; 1,80] р1<0,05

1,60 [1,18;1,48] р1<0,05

Аэ, пф.ед.

1,01 [0,76; 1,25]

0,93 [0,45; 0,94]

0,69 [0,48; 0,99] р1<0,01

Ан, пф.ед.

0,75 [0,68; 0,97]

0,82 [0,47; 0,90]

0,83 [0,53; 0,90]

Ам, пф.ед.

0,90 [0,60; 1,59]

0,4 [0,3; 0,5] р1<0,01

0,48 [0,33; 0,45] р1<0,001

0,37 [0,21; 0,63] р1<0,01 р2<0,01

Ад, пф.ед.

0,44 [0,24; 0,98]

0,3 [0,1; 0,3]

0,33 [0,26; 0,46]

0,38 [0,13; 0,53]

Ас, пф.ед.

0,77 [0,56; 1,21]

0,4 [0,1; 0,5] р1<0,001

0,50 [0,23; 0,54] р1<0,001

0,42 [0,21; 0,52] р1<0,01

18,57 [12,92;20,38] р1<0,001

0,76 [0,5; 0,8] р1<0,05 0,6 [0,4; 0,7] р1<0,001

Примечания: р1 – значимость различий относительно показателей группы контроля; р2– значимость различий относительно показателей группы МП; р 3 – значимость различий относительно показателей группы ОПА. В зоне передней поверхности средней трети голени у всех больных подагрой регистрировалось снижение базального кровотока и увеличение коэффициента вариации относительно контроля (табл.7) Также во всех группах повышался нейрогенный тонус. У пациентов с острым и хроническим артритом наблюдался высокий миогенный тонус и повышенный показатель шунтирования. Существенно уменьшались значения Аэ и Ам колебаний кровотока у больных с ХПА.

Таблица 7 Показатели микрокровотока кожи передней поверхности средней трети голени у больных первичной подагрой (Ме [25й;75й перцентили]) Показате ли МЦ

Контроль n=20

ОПА n=14 3,41 [3,39;3,74] р1<0,01 р2<0,05

МП n=23

ПМ, п.е.

4,50 [3,75;5,39]

σ

0,65 [0,44;0,87]

0,67 [0,53;0,74]

0,65 [0,56;0,77]

Kv

11,80[9,35;14,90]

18,75[15,67;21,24] р1<0,01

15,07[10,87;24,75] р1<0,05

НТ

2,16 [2,11;3,15]

2,79 [1,84;4,09] р1<0,05

МТ

2,66 [2,11;3,35]

ПШ

1,00 [0,97;1,33]

2,78 [2,52;3,48] р1<0,05 3,88 [2,61;4,73] р1<0,05 1,25 [0,86;1,61] р1<0,05

0,29 [0,21;0,36] р1<0,05

ХПА n=13 3,24 [2,07;4,51] р1<0,05 р2<0,05 0,43[0,34;0,73] р1<0,01 р2<0,05 15,21[11,18;25,22] р1<0,05 p2<0,05 2,74 [2,29;4,11] р1<0,05 3,37 [2,71;4,08] р1<0,05

3,78 [2,84;5,43] р1<0,05

3,16 [2,45;3,90] 1,04 [0,94;1,28]

1,14 [0,98;1,33]

Аэ, пф.ед.

0,24 [0,20;0,32]

0,24 [0,23;0,29] р1<0,05

Ан, пф.ед.

0,21 [0,15;0,22]

0,21 [0,18;0,26]

0,21 [0,17;0,35]

Ам, пф.ед.

0,22 [0,11;0,27]

0,15 [0,13;0,31]

0,20 [0,17;0,23]

Ад, пф.ед.

0,10 [0,07;0,18]

0,15 [0,10;0,21] р1<0,05

Ас, пф.ед.

0,15 [0,13;0,16]

0,15 [0,10;0,20] р1<0,05 0,10 [0,09;0,12] р1<0,05 р2<0,05

0,17[0,13;0,27] р1<0,01 р2<0,01 0,16 [0,12;0,24] р1<0,05 р2<0,05 0,14[0,10;0,19] р1<0,05 р2<0,05 0,13 [0,08;0,16] р1<0,05

0,14 [0,10;0,16]

0,12 [0,10;0,13]

Примечания: р1 – значимость различий по отношению к контролю; р 2– значимость различий по отношению к МП. Корреляционный анализ Между

основными

параметрами

микроциркуляции

и

показателями

сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, эндотелиальной функции при всех клинических стадиях установлены разнонаправленные корреляционные взаимосвязи. При

остром

подагрическом

артрите

прямая

корреляционная

взаимосвязь установлена между уровнем оксида азота и показателем микроциркуляции в зоне воспаления (r=0,48, р<0,05), средней модуляцией

кровотока в зоне воспаления и в удаленных от него областях (r=0,46, р<0,05 и r=0,86,

р<0,0001,

соответственно),

эндотелиальным

компонентом

сосудистого тонуса в удаленных от воспаления областях (r=0,84, р<0,001), показателем шунтирования в зоне воспаления (r=0,6, р<0,05). Выявлена прямая

корреляционная

связь

между

содержанием

эндотелина-1

и

миогенным тонусом в зоне воспаления (r=0,43, р<0,05), показателем шунтирования в удаленных от воспаления областях (r=0,37, р<0,05), степенью и скоростью АДФ индуцированной агрегации (r=0,37, р<0,05); обратная связь уровня эндотелина-1 с коэффициентом вариации в зоне воспаления (r=-0,6, р<0,05). У больных с межприступной подагрой установлена отрицательная взаимосвязь между содержанием оксида азота и показателем шунтирования в удаленных от воспаления областях (r=-0,59, р<0,05). При хроническом течении подагры выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между концентрацией оксида азота и показателем шунтирования в удаленных от воспаления областях (r=-0,63, р<0,05), содержанием эндотелина-1 (r=-0,67, р<0,05). Между уровнем эдотелина-1 и показателем шунтирования в удаленных от воспаления областях установлена прямая связь (r=0,43, р<0,05). Кроме того, определена прямая связь между vWF и лимфоцитарно-тромбоцитарным индексом (r=0,47, р<0,05). Установленные разнонаправленные корреляционные взаимосвязи могут указывать на роль нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной дисфункции в развитии расстройств микроциркуляции при различных клинических стадиях подагры.

ВЫВОДЫ: 1. При

остром

и

увеличивается

хроническом количество

подагрическом

артрите

десквамированных

в

крови

эндотелиоцитов,

повышается содержание оксида азота и эндотелина-1, активность фактора фон Виллебранда. В период ремиссии, несмотря на нормализацию

основных

маркеров

эндотелиальной

дисфункции,

уровень метаболитов оксида азота остается повышенным.

2. У пациентов с острым и хроническим подагрическим артритом усиливается

спонтанная

и

АДФ-индуцированная

агрегация

тромбоцитов, наиболее выраженная при хроническом подагрическом артрите. В межприступном периоде повышается только спонтанная агрегация кровяных пластинок.

3. У пациентов с острым и хроническим подагрическим артритом увеличивается

способность

тромбоцитами.

Максимально

лимфоцитов высокие

контактировать

значения

ЛТА

и

с ЛТИ

зарегистрированы у лиц с хроническим течением подагры.

4. У больных при всех вариантах течения подагры в зоне подушечки большого пальца стопы увеличивается базальный кровоток, снижается его вариабельность, возрастает миогенный тонус и показатель шунтирования. При остром и хроническом подагрическом артрите уменьшаются миогенного

значения компонентов

пульсовой

волны,

регуляции

эндотелиального

сосудистой

стенки.

и В

межприступный период снижается максимальная амплитуда пульсовой волны и миогенного компонента кровотока. В двух удаленных от воспаления областях во всех группах показатель микроциркуляции, напротив, падает, у больных с острым и хроническим подагрическим артритом повышается коэффициент вариации. Вазомоторный механизм регуляции и нейрогенная (симпато-адреналовая) активность наиболее значительно возрастают при хроническом течении подагры.

5. При

остром

подагрическом

артрите

установлена

прямая

корреляционная взаимосвязь между содержанием оксида азота и показателем микроциркуляции, средней модуляцией кровотока и эндотелиальным

регуляторным

компонентом,

показателем

шунтирования в зоне воспаления; прямая связь между уровнем эндотелина-1

и

миогенным

тонусом

в

зоне

воспаления,

показателем шунтирования в удаленных от воспаления областях, значениями АДФ индуцированной агрегации. При межприступной подагре выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между содержанием оксида азота и показателем шунтирования в отдаленных

от

подагрическом

воспаления артрите

областях.

отмечается

При

обратная

хроническом связь

между

концентрацией оксида азота и показателем шунтирования в удаленных от воспаления областях, содержанием эндотелина-1. Между vWF и лимфоцитарно-тромбоцитарным индексом выявлена прямая корреляционная взаимосвязь.

6. Степень

выраженности

нарушений

основных

параметров

микроциркуляции, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и эндотелиальной функции у больных с различными стадиями подагры может указывать на тяжесть подагрического процесса. Наиболее существенные нарушения исследуемых показателей наблюдаются у больных с хроническим течением заболевания. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью ранней диагностики нарушений микроциркуляции у всех больных

подагрой

микроциркуляции

показано

нижних

проведение

конечностей

исследования

методом

лазерной

доплеровской флоуметрии в зоне воспаления и в удаленных от него областях для своевременной коррекции выявленных изменений.

2. Значения показателя микроциркуляции со снижением менее 40% в областях, отдаленных от воспаления, увеличение лимфоцитарнотромбоцитарной

адгезии

более

чем

в

1,5

раза,

спонтанной агрегации тромбоцитов более чем

повышение

в 3 раза по

сравнению с контролем у всех больных подагрой могут служить дополнительным

обоснованием

для

применения

препаратов,

улучшающих микроциркуляцию.

3. Пациентам

с

хроническим

подагрическим

артритом

показано

проведение стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска для коррекции проводимой терапии. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобрнауки России: 1. Шангина А.М., Говорин А.В., Кушнаренко Н.Н., Витковский Ю.А. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациентов с первичной подагрой // Сибирский медицинский журнал г. Иркутск. – 2011. - №2. - С. 54-56.

2. Шангина А.М., Кушнаренко Н.Н., Шаповалов К.Г., Говорин А.В. Изменения

микроциркуляции

у

больных

первичной

подагрой

[Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. – 2011.

- №1. – С. 129-133. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv. Загл. с экрана.

3. Шангина А.М., Кушнаренко Н.Н., Шаповалов К.Г., Говорин А.В. Состояние микроциркуляции у больных подагрой // Сибирский медицинский журнал г. Иркутск. – 2011. – №8. – С. 16-19. Работы, опубликованные в других изданиях: 4. Кушнаренко Н.Н., Говорин А.В., Шангина А.М., Корунчик О.Р., Неклюдов Д.В. Изменение эндотелиальной функции у больных

подагрой // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2008. С. 173-174.

5. Шангина А.В., Филев А.П., Кушнаренко Н.Н., Говорин А.В., Виноградова

О.А.

Состояние

функции

эндотелия

у

больных

подагрой // Человек и Лекарство : материалы Рос. Нац. конгресса. – М., 2008. - С. 365.

6. Шангина А.М., Кушнаренко Н.Н., Говорин А.В., Виноградова О.А. Состояние NO-секреторной функции эндотелия у больных подагрой // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : V Конференция молодых ученых России с международным участием. – М., 2008. - С. 477.

7. Шангина А.М., Говорин А.В., Кушнаренко Н.Н., Солпов А.В. Агрегационная способность тромбоцитов у больных подагрой и метаболическим синдромом // Человек и Лекарство : материалы Рос. Нац. конгресса. – М., 2009. - С. 304.

8. Шангина А.М., Говорин А.В., Кушнаренко Н.Н., Солпов А.В. Агрегационная способность тромбоцитов у больных подагрой и метаболическим синдромом // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2009. – С. 192.

9. Кушнаренко Н.Н., Шангина А.М., Говорин А.В., Солпов А.В. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных подагрой // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2009. – С. 206.

10.Говорин А.В., Шангина А.М., Кушнаренко Н.Н., Солпов А.В. Состояние активности фактора Виллебранда у больных подагрой // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2009. – С. 92.

11.Шангина А.М., Говорин А.В., Кушнаренко Н.Н., Солпов А.В. Лимфоцитарно-тромбоцитарная

адгезия

у больных подагрой с

диастолической дисфункцией левого желудочка // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2010. – С. 358.

12.Шангина А.М., Говорин А.В., Кушнаренко Н.Н., Солпов А.В. Агрегационная способность тромбоцитов у больных подагрой с диастолической дисфункцией левого желудочка // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2010. – С. 358.

13.Шангина А.М., Кушнаренко Н.Н., Витковский Ю.А., Говорин А.В., Щербакова О.А. Агрегационная способность тромбоцитов у больных первичной подагрой // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2011. – С. 337.

14.Шангина А.М., Кушнаренко Н.Н., Шаповалов К.Г., Говорин А.В. Изменение микроциркуляции у больных первичной подагрой // Материалы Рос. Нац. конгресса кардиологов. – М., 2011. – С. 337.

15.Шангина А.М., Кушнаренко Н.Н., Витковский Ю.А., Говорин А.В. Изменения микроциркуляции у больных первичной подагрой // Материалы

конгресса

кардиологов

Кавказа

участием. - Нальчик, 2011г. – С. 58. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДФ – аденозиндифосфат ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ДЭК – десквамированные эндотелиальные клетки ИБС – ишемическая болезнь сердца ИФА – иммуноферментный анализ ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ЛТА – лимфоцитарно-тромбоцитарноая адгезия МП – межприступная подагра МТ – миогенный тонус НТ – нейрогенный тонус ОПА – острый подагрический артрит ПМ – показатель микроциркуляции ПШ – показатель шунтирования Тр - тромбоциты ХПА – хронический подагрический артрит Kv – коэффициент вариации NO – оксид азота vWF – фактор Виллебранда

с

международным