Ректору ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия д.м.н., профессору Говорину А.В. от Гражданство: ____________________ Фамилия ____________________________ Имя _______________________________
Документ,
удостоверяющий
личность,
_______________________________________
Отчество ___________________________
______________ № _________________
Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________
Когда и кем выдан: _
_________________________________________ Проживающего (ей) по адресу:________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________________телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на направление подготовки (специальность): лечебное дело,
педиатрия,
стоматология, сестринское дело
факультета: лечебно-профилактического, педиатрического, стоматологического, ВСО по очной форме обучения, заочной форме обучения (только ВСО) на места, финансируемые из федерального бюджета, на места с полным возмещением затрат Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, О – олимпиада, Другое* - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема) Наименование предмета
Код Отметка предмета (балл)
ЕГЭ
О
Другое*
Наименование и номер документа
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам: _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ________ году
общеобразовательное учреждения;
образовательное учреждение начального профессионального образования; образовательное учреждение среднего профессионального образования; другое . Аттестат / диплом
Серия ______ №___________________
Медаль (аттестат, диплом «с отличием») Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) Трудовой стаж (если есть): _____ лет, ____ мес. Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ________________, не изучал При поступлении имею следующие льготы _____________________________________________ Документ, предоставляющий право на льготы ___________________________________________ Общежитие: нуждаюсь не нуждаюсь О себе дополнительно сообщаю:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ «___»______________ 2013 г.
_____________ (Подпись поступающего)
Высшее профессиональное образование получаю впервые, не впервые _____________ (Подпись поступающего)
Подтверждаю, что заявления были поданы мною в не более чем пять вузов _____________ (Подпись поступающего)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен: ______________ (Подпись поступающего)
С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен: _____________ (Подпись поступающего)
Согласен на обработку своих персональных данных _____________ (Подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии «___» ______________ 2013 г.
_______________________