Ректору ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия д.м.н., профессору Говорину А.В. от Гражданство: ____________________ Фамилия ____________________________ Имя _______________________________
Документ,
удостоверяющий
личность,
_______________________________________
Отчество ___________________________
______________ № _________________
Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________________
Когда и кем выдан: _
_________________________________________ Проживающего (ей) по адресу:________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________________телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на направление подготовки (специальность): лечебное дело,
педиатрия,
стоматология, сестринское дело
факультета: лечебно-профилактического, педиатрического, стоматологического, ВСО по очной форме обучения, заочной форме обучения (только ВСО) на места, финансируемые из федерального бюджета, на места с полным возмещением затрат Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (указать, где получена отметка: ЕГЭ – единый государственный экзамен, О – олимпиада, Другое* - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема) Наименование предмета
Код Отметка предмета (балл)
ЕГЭ
О
Другое*
Наименование и номер документа
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам: _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ О себе сообщаю следующее: