Cibikov

На правах рукописи

Цыбиков Марат Намжилович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ И ХРОНИЧЕСКОМ ПАРАПРОКТИТЕ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Чита - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Кузник Борис Ильич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Патеюк Андрей Владимирович

доктор медицинских наук

Быков Александр Дмитриевич

Ведущая организация: ФГУ "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи". Защита диссертации состоится "__"____________ 2009 г. в__часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г.Чита, ул. Горького,39-а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" Автореферат разослан "___"_____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Гаймоленко И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на постоянные исследования механизма осложнений, возникающих при развитии острого аппендицита и хронического парапроктита, большинство вопросов патогенеза этих заболеваний остаётся нераскрытыми. Об этом свидетельствует достаточно высокая частота гнойно-воспалительных осложнений, которая, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 43 % (Кузин М.И., 1996; Глянцев С.П., 2000; Лещенко И.Г., 2003; Савельев В.С., 2004; Vincent J.L., 2002). Хирургическая инфекция, несмотря на интенсивное использование современных антибиотиков, является основным видом осложнений и главной причиной летальных исходов (Гусейнов А.Г., 2000; Leiler C.A., 2000). В литературе имеется немало сообщений о состоянии системы иммунитета при осложнённом и неосложнённом течении острого аппендицита и хроническом парапроктите, однако, как это не покажется странным, зачастую они носят противоречивый характер. До сих пор нет единого мнения о том, какие изменения возникают в свёртывающей системе крови и её фибринолитической активности при гнойной хирургической инфекции (Булава Г.В. и др.,2002; Кузник Б.И. и др., 2002, 2008; Меджитов Р., Джаневей Ч., 2004; Шойхет Я.Н. и др., 2007; Момот А.П. и др., 2007, 2009). Вместе с тем, за последние годы открылись перспективы для углубления знаний в области патофизиологии развития внутрибольничной инфекции. В частности, значительно расширились наши представления о системе иммунитета, гемостаза и роли про - и антивоспалительных цитокинов в формировании различных патологических состояний человека (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. 1996, 2000; Булава Г.В., Никулина В.П. 1996; Слесаренко С.С., Блувштейн Г.А., Додин С.В., И Др. 1994; Кузник Б.И. и др., 1989, 2000, 2008; Витковский Ю.А., 1997; Витковский Ю.А. и др., 2006; Kuznik B.I., Tsibikov N.N. 1996; Bernando A. еt аl., 2004; Lowe Gordon D.O. еt al., 2004). Более того, до настоящего времени не выяснена роль белков теплового шока в патогенезе хирургической патологии. Последние, не могут не играть, значительной роли в создании местной и общей резистентности организма, о чём свидетельствуют достаточно многочисленные сведения литературы (Панасенко О.О. и др., 2003, 2007; Пшеничникова М.Г. и др., 2006; Welch W.G., Suhan J.P., 1984; Welch W.G., Suhan J.P., 1998; Welch W.G., Suhan J.P., 2005). До сих пор практически совершенно не изучено участие чрезвычайно активного метаболита метионина - гомоцистеина в формировании хирургической патологии. Последний же часто выступает в качестве триггера патологии человека вообще и формирования инфекционных осложнений в хирургической клинике в частности (Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., 2004; Цыбиков Н.Н., Цыбикова Н.М., 2007). В связи со сказанным, становится очевидным, что открываются новые перспективы для углубления знаний в области патогенеза хирургических

инфекционных осложнений, что и послужило основой для наших исследований. Целью исследования явилось изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета, коагуляционного гемостаза, содержания антител к белку теплового шока 70 (HSP-70) и гомоцистеина у больных при осложнённом и неосложнённом послеоперационном течении острого аппендицита и хроническом парапроктите. Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи: 1. Выяснить характер сдвигов, возникающих в клеточном и гуморальном иммунитете, а также уровне провоспалительных цитокинов IL-1α и β, IL-8 и TNFα при осложнённом и неосложнённом послеоперационном течении острого аппендицита и хроническом парапроктите.

2. Оценить состояние коагуляционного гемостаза у больных с осложненным и неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита и хроническим парапроктитом.

3. Исследовать содержание антител к HSP-70 в плазме и сыворотке больных с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода при остром аппендиците.

4. Определить уровень гомоцистеина в сыворотке крови при разном течении острого аппендицита и хроническом парапроктите.

5. Установить, как изменяется состояние иммунитета, гемостаза, провоспалительных цитокинов, антител к HSP-70 и гомоцистеина под влиянием оперативного вмешательства и последующей терапии. Научная новизна. Показано, что у пациентов с острым аппендицитом, в первые сутки заболевания, уменьшение количества Т-хелперов, а также резкое увеличение уровня IL-8 и TNFα и относительно низкое содержание IL-1β является предвестником развития гнойных осложнений послеоперационного периода. Установлено, что при остром аппендиците и хроническом парапроктите происходит значительное усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома. У больных с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита увеличивается уровень антител к HSP-70. Показано, что концентрация антител к HSP-70 в плазме значительно превосходит их содержание в сыворотке крови. Обнаружено, что при остром аппендиците и хроническом парапроктите возрастает содержание гомоцистеина. Теоретическая и практическая значимость. Установление принципиально новых фактов - резкого увеличения концентрации антител к белку теплового шока HSP-70 у больных с осложнённым и неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита - позволяет поновому взглянуть на механизм гнойных осложнений при этом заболевании.

Показано, что содержание антител к HSP-70 гораздо выше в плазме, чем в сыворотке крови, в связи с чем предлагается исследовать их концентрацию в плазме. При наличии у больных острым аппендицитом в первые сутки заболевания резкого снижения в крови клеток, несущих маркёры CD4+, уменьшения коэффициента CD4+/CD8+, а так же значительного увеличении уровня IL-8 и TNFα и относительно низкого содержания IL-1β, увеличивается риск развития осложнений послеоперационного периода. Положения выносимые на защиту: 1.При осложнённом и неосложнённом течении послеоперационного периода острого аппендицита и хроническом парапроктите наблюдается снижение абсолютного числа лимфоцитов, несущих маркёры CD4+ и уменьшение коэффициента CD4+/CD8+ при сравнительно стабильных показателях гуморального иммунитета. В случае развития гнойных осложнений при остром аппендиците отмечаются более выраженные сдвиги в клеточном иммунитете. В процессе лечения происходит улучшение показателей клеточного иммунитета, однако они не достигают уровня контроля. При изучаемых заболеваниях наблюдается значительное увеличение уровня основных провоспалительных цитокинов IL-1α и β, IL-8, TNFα. Резкое увеличение в первые сутки заболевания острым аппендицитом уровня IL-8 и TNFα и относительно низкое содержание IL-1β является предвестником развития гнойных осложнений.

2. При остром аппендиците и хроническом парапроктите наблюдается значительное усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома. На 10 сутки лечения, у большинства пациентов сохраняются заторможенным фибринолиз и выявляются высокие показатели РФМК, что свидетельствует о наличии интенсивного постоянного внутрисосудистого свёртывания крови.

3. Течение острого аппендицита сопровождается увеличением содержания антител к HSP-70 в плазме и сыворотке крови. Концентрация антител к HSP-70 значительно выше в плазме. Как при остром аппендиците, так и при хроническом парапроктите повышается уровень гомоцистеина в плазме и сыворотке крови больных. Апробация основных положений работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008), на XIII международном конгрессе "Реабилитация в медицине и иммунореабилитация" (Дубай, 2008), на обществе физиологов (Чита 2008, 2009), на IV Всероссийской конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва 2009), на заседании кафедры патологической физиологии ЧГМА (Чита, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в т.ч. 4 статьи – в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 12 таблицами, 2 рисунками. Указатель литературы включает 164 работы, из которых 95 отечественных и 69 зарубежных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Наши исследования проведены на 82 больных (69 мужчинах и 13 женщинах) с острым аппендицитом и 30 пациентах (28 мужчинах, 2 женщинах) с хроническим парапроктитом в возрасте от 18 до 42 лет. Исследования проводили в 1 и 10 сутки после поступления в стационар. Диагнозы были выставлены в соответствии с критериями МКБ - 10, шифры К 35.0, K 60.3. Клиническая часть работы выполнялась на базе ФГУ "321 Окружной военный клинический госпиталь СибВО" Минобороны РФ и ГУЗ "Краевая клиническая больница" города Читы за период с 2005 по 2008 год. Все пациенты были разделены на группы по сходной картине заболевания (этиопатогенетическим формам). Больные с острым аппендицитом были разделены на две группы в зависимости от наличия гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В группу больных с парапроктитом вошли пациенты с хронической формой заболевания в фазе обострения. Все обследуемые получали стандартную терапию: 1 - оперативное лечение; 2 антибиотики (цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды); 3 анальгетики; 4 - физиотерапевтическое лечение; 5 - перевязки с водорастворимыми мазями. Из 82 больных с острым аппендицитом у 47 было зарегистрировано неосложнённое течение послеоперационного периода, а у 35 в раннем послеоперационном периоде диагностировано нагноение в области послеоперационный раны в виде абсцесса или флегмоны передней брюшной стенки. Длительность основного заболевания у больных с острым аппендицитом до операции составила от 4 до 12 часов. Средний возраст в данной клинической группе составил 25,3 года. У 30 пациентов диагностирован хронический парапроктит в фазе обострения. Длительность заболевания парапроктитом до операции, в среднем, составляла 14 дней. Средний возраст в данной группе составил 37,2 года. В контрольную группу вошли 30 человек, в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 23,4), у которых при клиническом и лабораторном обследовании не было выявлено признаков соматических заболеваний. Методы определения количества иммунокомпетентных клеток. Подсчет общего числа лейкоцитов проводили стандартным методом в камере

Горяева. Мазки крови фиксировали метанолом в течение 10 мин и окрашивали по Романовскому-Гимза. Подсчет клеток крови осуществляли под иммерсионным объективом x90, окуляр x15. Определение субпопуляций лимфоцитов. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой поверхностной иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител ТОО "МедБиоСпектр" (Москва) (Барышников А.Ю., 1990). Определение ЦИК. Определение ЦИК осуществляли методом преципитации с 3,5% и 7% полиэтиленгликолем (Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981). Определение концентрации цитокинов. Для определения концентрации цитокинов (IL-1α, IL-1β, IL-8 и TNFα) использовали наборы реагентов ТОО "Цитокин " (г. Санкт-Петербург). Измерение уровня цитокинов проводили методом твёрдофазного ИФА. В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные IL-1α, IL-1β, IL-8, TNFα, входящие в состав набора. Исследование системы гемостаза и фибринолиза. Нами изучались показатели, характеризующие общую коагуляционную активность крови, отдельные фазы коагуляции и фибринолиз. Определялись: время рекальцификации плазмы; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); МНО; тромбиновое время; концентрация фибриногена; тотальный эуглобулиновый фибринолиз; хагеманзависимый (каолиновый) фибринолиз; фибринолиз, индуцированный стрептокиназой; уровень антитромбина-III; этаноловый тест; протаминсульфатный тест. Уровень α1антитрипсина и α2-макроглобулина определяли методом ракетного иммуноэлектрофореза с помощью реактивов фирмы Behring (Германия). Все перечисленные методы вошли в современное руководство по изучению системы гемостаза (Баркаган З.С., Момот А.П. 2001). Определение уровня антител к белку теплового шока 70. Антитела к HSP-70 в сыворотке и плазме больных определяли методом твёрдофазного ИФА согласно описанию фирмы "Assay Designs" USA, Michigan. Определение концентрации гомоцистеина. Концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови определяли с применением ВЭЖХ по методу А.А. Дутова, Д.А. Никитина, А.А. Федотовой (2007). Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ "Microsoft Exel for Windos XP". При сравнении групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок, различия считали значимыми при р<0,05.

кл х 109/л

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1.1. Состояние иммунитета и цитокинового профиля у больных с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита и хроническим парапроктитом У больных при неосложнённом и осложнённом течении послеоперационного периода острого аппендицита не изменялось относительное и абсолютное количество лимфоцитов, но снижалось число CD3+ и CD4+ клеток (p<0,05). Следует отметить увеличение CD8+ у больных с осложнённым течением и уменьшение отношения CD4+/CD8+ у больных с неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита (р<0,05). Также у этих больных отмечалось увеличение количества В - лимфоцитов (CD22+) (рис. 1, 2). Отмечалась неодинаковая динамика отдельных популяций лимфоцитов, а именно: при неосложнённом течении послеоперационного периода после стандартной терапии наблюдался рост количества CD3+ и CD4+ клеток, в то время как при осложнённом течении дефицит этих клеток усиливался (р<0,05). После лечения в группе больных без осложнений регистрировалось увеличение количества CD22+, а при осложнённом течении послеоперационного периода число этих клеток уменьшалось по сравнению с данными до лечения (р<0,05). Достоверных изменений количества ЦИК, IgM, IgG, IgA нами не выявлено.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

*

**

* лейкоциты

контроль

CD 3+

* **

*

**

CD 4+

до лечения

* CD 8+

*

*

CD 22+

после лечения

Примечание * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** – значимые отличия по сравнению с периодом до лечения. Рис. 1. Состояние системы иммунитета у больных с неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита. Полученные данные говорят о том, что у больных первой группы после операции и предпринятой терапии происходит стимуляция специфической защиты, выражающаяся в приближении изучаемых показателей клеточного иммунитета к норме. Во второй группе больных (с осложненным послеоперационным периодом) отмечалось прогрессивное снижение

кл х 109/л

показателей клеточного иммунитета и числа В-лимфоцитов по сравнению с соответствующими тестами в первой группе. Следует обратить внимание на тот факт, что у больных уже при первом исследовании отмечалось уменьшение количества Т-хелперов (CD4+).

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

* ** * ** * *** лейкоциты

CD 3+

* * ** CD 4+

контроль

* * ***

*

CD 8+

до лечения

** ***

CD 22+

после лечения

Примечание: * – значимы отличия по сравнению с контролем; ** – значимые отличия по сравнению с периодом до лечения; *** – значимые отличия по сравнению с неосложнённым течением послеоперационного периода. Рис. 2. Состояние системы иммунитета у больных с осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита. Не подлежит сомнению, что снижение иммунологической реактивности у больных второй группы явилось основной причиной развития в дальнейшем гнойных послеоперационных осложнений. В следующей серии наблюдений нами было изучено, как изменяется содержание провоспалительных цитокинов - IL-1α, IL-1β, IL-8 и TNFα у больных острым аппендицитом при неосложнённом и осложнённом течении послеоперационного периода (рис. 3, 4).

пкг/мл

800 600

* * **

400 200

*

*

* **

*

* **

*

0

IL1a

IL1b

IL8

TNFa

контроль до лечения после лечения Примечание * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** – значимые отличия по сравнению с периодом до лечения. Рис. 3. Содержание провоспалительных цитокинов в крови больных с неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита.

* *** * ** ***

пкг/мл

800 600 400

* * ***

200

* ** * *** ***

* * *** ** ***

0

IL1a

IL1b

контроль

IL8

TNFa

до лечения

после лечения

Примечание: * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** – значимые отличия по сравнению с периодом до лечения; *** – значимые отличия по сравнению с неосложнённым течением. Рис. 4. Содержание провоспалительных цитокинов в крови больных с осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита.

кл х 109/л

Установлено, что при остром аппендиците, по сравнению со здоровыми людьми, уровень провоспалительных цитокинов повышается в 10-20 раз. При этом в самом начале заболевания медиаторы иммунного ответа в крови пациентов с различным течением послеоперационного периода ведут себя не однотипно. Так, в случае развития в дальнейшем гнойных осложнений уже в 1 день заболевания содержание IL-1β оказалось в 2,5 раза меньше (р<0,01), а IL-8 в 3 (р<0,01) и TNFα в 1,5 (р<0,01) раза больше, чем при типичном послеоперационном течении. В то же время концентрация IL-1α как в той, так и в другой группе претерпевала приблизительно одинаковые сдвиги. У больных хроническим парапроктитом (рис. 5) до лечения отмечалось увеличение общего числа лейкоцитов (р<0,05), тогда как количество CD3+ CD4+ было сниженным (p<0,01).

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

* **

* лейкоциты

контроль

CD 3+

*

*

*

CD 4+

до лечения

CD 8+

CD 22+

после лечения

Примечание * – значимые отличия по сравнению с контролем; ** – значимые отличия по сравнению с периодом до лечения. Рис. 5. Состояние иммунитета у больных с хроническим парапроктитом.

Между тем, число CD22+ и содержание основных классов иммуноглобулинов в этой группе больных оставалось в пределах значений контрольной группы, или незначительно повышалось. При использовании традиционной терапии у больных хроническим парапроктитом не отмечалось существенных изменений со стороны отдельных популяций лимфоцитов. У этих же больных в процессе лечения нами изучалась динамика основных провоспалительных цитокинов (рис. 6).

пкг/мл

800

*

*

* * **

600

*

400 200

*

*

*

0 IL1a

контроль

IL1b

IL8

до лечения

TNFa

после лечения

Примечание * р1<0,05 – достоверность отличий по сравнению с контролем; ** р2<0,05 – достоверность отличий по сравнению с периодом до лечения Рис. 6. Содержание провоспалительных цитокинов в крови больных с хроническим парапроктитом. У пациентов, страдающих хроническим парапроктитом, в день поступления определялось повышенное содержание IL-1α, IL-1β, IL-8 и TNFα по сравнению с контролем (р<0,05). При стандартной терапии, несмотря на улучшение общего состояния больных, концентрация всех изучаемых цитокинов не достигала референтных пределов, за исключением TNFα. Все это говорит о неблагоприятном иммунологическом фоне у больных хроническим парапроктитом, перенесших операцию и подвергнутых традиционному лечению.

1.2. Состояние системы гемостаза у больных с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита и хроническим парапроктитом Оказалось, что при остром аппендиците развивается гиперкоагуляция, сопровождаемая депрессией фибринолиза. При этом сокращается время свёртывания крови (375сек. ± 16 у доноров; 306сек. ± 21 при неосложнённом течении; 224сек. ± 38 при осложнённом течении заболевания (р<0,05)). У большинства больных уменьшается время рекальцификации и АЧТВ, значительно падает уровень антитромбина III, достигая при осложнённом

течении критических цифр. В то же время концентрация протеина С снижается не столь значительно и только при осложнённом течении послеоперационного периода аппендицита. Концентрация α1-антитрипсина возрастает, тогда как α2 - макроглобулина уменьшается. У всех больных в 2 2,5 раза повышается концентрация фибриногена; тормозится эуглобулиновый, хагеман-зависимый и стрептокиназный фибринолиз, возрастает уровень РФМК и в подавляющем большинстве случаев регистрируются положительные тесты на этанол и протаминсульфат. Следует заметить, что чем тяжелее протекает заболевание, тем значительнее изменяются показатели, характеризующие состояние свёртывающей и фибринолитической активности крови. При этом тесты на этанол и протаминсульфат, довольно высокие цифры РФМК, увеличение концентрации фибриногена и снижение антикоагулянтной активности крови может свидетельствовать о значительном усилении постоянного внутрисосудистого свёртывания крови и даже развития хронической формы ДВС - синдрома. После операции и последующего лечения у больных с неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита, по сравнению с данными до лечения, время свёртывания крови и рекальцификации плазмы, а также МНО, характеризующее содержание факторов протромбинового ряда и внешний механизм образования протромбиназы, не изменялось, АЧТВ приближалось к норме, возрастало тромбиновое время, снижалась концентрация фибриногена, активизировался хагеманзависимый фибринолиз и фибринолиз индуцированный стрептокиназой, повышалась активность α1 антитрипсина и практически на 50% уменьшались этаноловый и протаминсульфатный тесты. Одновременно значительно падало содержание ФРМК и в большинстве случаев не выходило за пределы нормы. Значительная часть исследуемых показателей коагулограммы приближалось к данным, зарегистрированным у здоровых людей, хотя и не достигала нормы. У больных с осложненным течением послеоперационного периода острого аппендицита после лечения, по сравнению с пациентами до лечения, удлинялось время свёртывания крови, хотя и не достигало нормы, увеличивался уровень антитромбина III и протеина С (р<0,05). Следует особо обратить внимание на то, что концентрация антитромбина III у таких больных после предпринятой терапии достигала нижней границы нормы. У значительной части больных активировался хагеманзависимый и индуцированный стрептокиназой фибринолиз, снижалась концентрация РФМК и падал уровень α2-макроглобулина. В то же время наличие высоких РФМК у больных после предпринятого лечения может свидетельствать о том, что хотя и снижалось, но оставалось усиленным постоянное внутрисосудистое свёртывание крови. Об этом же говорят положительные реакции в половине случаев на этанол и протаминсульфат.

При хроническом парапроктите так же развивается гиперкоагуляция. Об этом свидетельствуют значительное сокращение времени свёртывания крови и рекальцификации плазмы, а также АЧТВ. У всех больных зарегистрировано снижение уровня антитромбина III и протеина С. Концентрация α1 - антитрипсина у больных, по сравнению со здоровыми, не изменялась, тогда как α2 - макроглобулина значительно падала (р<0,05). Как и в предыдущих исследованиях, нами зарегистрирована депрессия фибринолиза, связанная не только с уменьшением уровня активатора плазминогена, но и со снижением концентрации плазмина, а также увеличением уровня фибриногена. У больных с парапроктитом возрастала концентрация РФМК, в значительном числе случаев выпадали положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты. Таким образом, после предпринятой терапии у больных с осложнённым течением острого аппендицита и хроническим парапроктитом наблюдались значительные улучшения в исследуемых показателях коагулограммы. Вместе с тем, мы обращаем внимание на то, что у больных сохранялись высокие РФМК, что свидетельствует об относительно высоком уровне постоянного внутрисосудистого свёртывания крови и требует дальнейших мер воздействия на состояние системы гемостаза.

1.3. Содержание антител к белкам теплового шока у больных с неосложнённым и осложненным течением послеоперационного периода острого аппендицита В таблице 1 приведены результаты определения уровня антител к БТШ 70 (HSP - 70) в плазме и сыворотке крови больных с осложнённым и неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита. Установлено, что антитела к HSP - 70 регистрируются как в плазме (320±10,5 нг/мл), так и в сыворотке (200,1±8,3 нг/мл) здоровых людей. Выявленная разница в содержании HSP - 70 в плазме и сыворотке является закономерной и регистрируется как у здоровых, так и у больных. Данный факт требует своего объяснения. Как известно, при образовании сыворотки происходит активация протеаз системы коагуляции, которые, воздействуя на лейкоциты крови, переводят их в активное, "стрессовое" состояние. При этом на поверхность ядерных клеток крови экспрессируются БТШ в том числе HSP - 70, которые связывают тропные к ним антитела. Этим, на наш взгляд, объясняется разница между содержанием антител к БТШ в плазме и сыворотке. Оказалось, что при неосложнённом течении послеоперационного периода острого аппендицита концентрация антител к HSP - 70 в плазме и сыворотке возрастает и значительно превышает данные, зарегистрированные у доноров. Этот факт не случаен и объясняется активацией ряда клеток вовлекающихся в процесс воспаления. Однако в случае присоединения осложнений концентрация антител возрастает ещё в большей степени. Последнее, по

Таблица 1 Содержание антител к HSP – 70 в сыворотке и плазме больных с осложнённым и неосложнённым течением острого аппендицита (M±m). Изучаемые Здоровые, показатели n=30

Больные с острым аппендицитом неосложненное течение, n= 15

осложнённое течение, n=10

Плазма Сыворотка плазма сыворотка плазма сыворотка Антитела 320,1 ± 200,1 ±8,3 600,1 к HSP – 70 10,5 ±40,5 (нг/мл)

432 ±30,0

850,2 ±61,0

510,0 ±28,1

р1

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

р2 р3

<0,05

<0,05

<0,05

Примечание: р1 - уровень значимости достоверных отличий по сравнению со здоровыми людьми; р2 - уровень значимости достоверных отличий по сравнению с неосложнённым течением; р 3 – уровень значимости достоверных отличий между плазмой и сывороткой. нашему мнению, связано с тем, что в процессе антибактериальной терапии активированная микрофлора синтезирует и экспрессирует в повышенном количестве HSP - 70, несущих мощный антигенный стимул. Последняя реакция сопровождается усиленной выработкой антител к БТШ, что нами и было зарегистрировано. Более того, размножающиеся микроорганизмы при осложнённом аппендиците постоянно подвергаются атакам со стороны факторов врождённого и адаптивного иммунитета, что не может не приводить к стрессированому состоянию микробов и гиперпродукции ими БТШ, в том числе HSP - 70. С другой стороны, повреждающиеся микроорганизмы выделяют ЛПС, что неминуемо сопровождается активацией клеток - мишеней, в том числе эндотелиоцитов, мононуклеарных фагоцитов и т.д., синтезирующих и экспрессирующих повышенное количество БТШ (рис. 7, 8). Таким образом, полученные нами данные указывают на то, что при остром аппендиците, особенно при осложнённом течении, увеличивается количество HSP - 70. Это обстоятельство свидетельствует в пользу включения филогенетически древнего механизма фолдинга цитоплазматических белков, в конечном итоге повышающих резистентность клеток организма.

Уровень БТШ - 70 в плазме и в сыворотке больных с неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита, после лечения снижался (р<0,05).

нг/мл

800

*

* ***

600 400

*

***

* **

* ** ***

200 0

контроль

до лечения

после лечения

плазма сыворотка Примечание: * - значимые отличия по сравнению со здоровыми людьми; ** - значимые отличия по сравнению с неосложнённым течением; *** – значимые отличия между плазмой и сывороткой. Рис. 7. Содержание антител к HSP-70 при неосложнённом течении послеоперационного периода при остром аппендиците. *

нг/мл

800 600 400

* ** ***

***

* **

* ** ***

200 0 контроль

плазма

до лечения

после лечения

сыворотка

Примечание: * - значимые отличия по сравнению со здоровыми людьми; ** - значимые отличия по сравнению с неосложнённым течением; *** – значимые отличия между плазмой и сывороткой. Рис. 8. Содержание антител к HSP-70 при осложнённом течении послеоперационного периода при остром аппендиците. Следует указать, что даже после антибактериальной терапии уровень БТШ в плазме и сыворотке больных с осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита значительно превышает концентрации БТШ, зарегистрированных у пациентов с неосложнённым течением после оперативного вмешательства.

1.4. Содержание гомоцистеина в сыворотке больных с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита и хроническим парапроктитом Известно, что гомоцистеин является сильным патогеном, участвующим во всех звеньях патогенеза хронического и острого воспалительного процесса. В таблице 2 приведены сведения об уровне гомоцистеина в сыворотке крови больных при неосложнённом и осложнённом течении послеоперационного периода острого аппендицита и хроническом парапроктите. Оказалось, что в крови доноров уровень гомоцистеина составляет 7,5±0,2 мкмоль/л, что соответствует общепризнанному мировому стандарту, а у больных с острым аппендицитом при неосложнённом и осложнённом течении уровень гомоцистеина повышается и составляет соответственно 8,3±0,1мкмоль/л; 10,6±0,3 мкмоль/л (р<0,05). При парапроктите также выявлено увеличение уровня гомоцистеина по сравнению с донорами (р<0,05). Повышение уровня гомоцистеина при вышеуказанных заболеваниях возможно связанно с развитием дефицита ферментов, метаболизирующих гомоцистеин. Последнее является следствием того, что большинство клеток организма находится в состоянии стресса и продуцирует белки теплового шока. Таблица 2 Уровень гомоцистеина в сыворотке крови больных с острым аппендицитом и хроническим парапроктитом (M±m). Изучаемые показатели

Здоровые

Концентрация Hcy (мкмоль/л)

7,5±0,2

р1 р2

n=30

Больные с аппендицитом Неосложнённое Осложнённое течение течение n=20 n=15

Больные с хроническим парапроктитом n=10

8,3±0,1

10,6±0,3

9,8±0,2

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

Примечание: р 1 – уровень отличий по сравнению со здоровыми людьми; р2 – уровень отличий между неосложненным и осложнённым течением послеоперационного периода. При осложнённом течении острого аппендицита на фоне лечения отмечалось снижение уровня гомоцистеина (рис. 1,2) до 9,2±0,2 мкмоль/л, также как и при хроническом парапроктите 8,2±0,3 мкмоль/л (p<0,05).

Выявленная закономерность вероятно обусловлена тем, что терапия сопровождается снижением уровня IL - 6, а следовательно нормализуется обмен витамина В6, что, в свою очередь, снижает концентрацию гомоцистеина в крови (Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., 2004). Однако уровень гомоцистеина у больных с осложнённым течением острого аппендицита и хроническим парапроктитом после проведённого лечения, оставался выше показателей, зарегистрированных у здоровых людей. ВЫВОДЫ 1. У больных острым аппендицитом и хроническим парапроктитом в фазе обострения наблюдается уменьшение CD3+ и CD4+ и увеличение CD22+, а также уменьшение соотношения CD4+/CD8+. В случае развития гнойных осложнений послеоперационного периода у больных с острым аппендицитом сдвиги со стороны клеточного иммунитета более выражены.

2. При остром аппендиците и хроническом парапроктите отмечается значительное увеличение уровня провоспалительных цитокинов - IL-1α, IL-1β, IL-8 и TNFα. Резкое повышение в первые сутки заболевания острым аппендицитом уровня IL-8 и TNFα (более 600 пкг/мл) и относительно низкое содержание IL-1β (не более 200 пкг/мл) может явиться прогнозом развития гнойной хирургической инфекции в послеоперационном периоде.

3. При остром аппендиците и хроническом парапроктите выявляется значительно усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома.

4. У больных острым аппендицитом, особенно в случае развития осложнений в послеоперационном периоде, резко возрастает концентрация антител к HSP-70, уровень которых всегда выше в плазме крови, чем в сыворотке.

5. При осложнённом и неосложнённом течении послеоперационного периода острого аппендицита и хроническом парапроктите выявляется увеличение уровня гомоцистеина. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. 1. С целью прогноза послеоперационного течения острого аппендицита рекомендуется определять уровень IL-8, TNFα, IL-1β. Повышение в первые сутки заболевания острым аппендицитом уровня IL-8 и TNFα (более 600 пкг/мл при контроле 18±5,0 пкг/мл и 13±4,0 пкг/мл соответственно) и относительно низкое содержание IL-1β (не более 200 пкг/мл при контроле 8±2,0 пкг/мл), является прогностическим признаком развития гнойной хирургической инфекции в раннем послеоперационном периоде.

2. Уровень антител к HSP-70 необходимо определять в плазме крови, где их концентрация выше, чем в сыворотке.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Цыбикова Н.М. Гомоцистеин: роль в патологии человека и методы коррекции / Н.М. Цыбикова, М.Н. Цыбиков // Забайкальский медицинский вестник. - 2006. - №4. - С. 32 - 37.

2. Лиханов И.Д. Влияние биорегулирующей терапии на иммунитет и гемостаз при гнойной хирургической инфекции / И.Д. Лиханов, Б.И. Кузник, М.Н. Цыбиков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007, №5 (57). - С.

128.

3. Биорегулирующая терапия хронического парапроктита / И.Д. Лиханов, Х.Р. Абдулаев, Б.И. Кузник, М.Н. Цыбиков // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 15 - 19.

4. Влияние тималина на состояние системы гемостаза у больных с неосложненным и осложненным течением острого аппендицита / И.Д. Лиханов, Р.А. Абдулаев, Б.И. Кузник, М.Н. Цыбиков // Забайкальский медицинский вестник. - 2008. - №2. - С. 10 - 13.

5. Лиханов И.Д. Постоянное внутрисосудистое свёртывания крови и ДВС синдром у больных острым гнойным перитонитом, абсцессом лёгкого и острым панкреатитом / И.Д. Лиханов, О.С. Родина, М.Н. Цыбиков // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Чита, 2008. - С. 326 - 327.

6. Лиханов И.Д. Роль иммунологических нарушений и белков теплового шока в механизмах развития гиперкоагуляции при гнойной хирургической инфекции / И.Д. Лиханов, М.Н. Цыбиков // Материалы IV Сибирского физиологического съезда. - Барнаул, 2008. - Т.1. - С. 79.

7. Постоянное внутрисосудистое свёртывание крови и ДВС - синдром при гнойной хирургической инфекции / Н.Н. Цыбиков, И.Д. Лиханов, М.Н. Цыбиков // Клиническая гемостазиология и гемореалогия в сердечнососудистой хирургии : материалы IV Всероссийской конференции с международным участием. - Москва, 2009. - С. 570 - 572.

8. Прогностическое значение исследования иммунитета и уровня провоспалительных цитокинов у больных с острым аппендицитом / Б.И. Кузник, Х.Р. Абдулаев, И.Д. Лиханов, М.Н. Цыбиков // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 38 - 41.

9. Состояние гемостаза и уровень гомоцистеина у больных с абсцессом лёгкого и гнойным разлитым перитонитом / И.Д. Лиханов, Б.И. Кузник, Н.Н. Цыбиков, М.Н. Цыбиков. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №6 (105). - С. 21 - 24.

10. Состояние иммунологической реактивности и системы гемостаза при гнойной хирургической инфекции / И.Д. Лиханов, Б.Н. Хавень, Б.И. Кузник, М.Н. Цыбиков // Материалы ХIII международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. (Дубай, 2008). Аллергология и иммунология. - 2008. - Т.9. - №1. - С. 51.

11. Сравнительное действие тималина, эпителамина и вилона на состояние иммунитета у больных с осложненным течением острого аппендицита / Б.И. Кузник, Х.Р. Абдулаев, Ю.А. Витковский, М.Н. Цыбиков // Медицинская иммунология. - 2008. - Т.10, №4 - 5. - С. 455 - 462. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АП - активатор плазминогена АПК - антиген призентирующая клетка БТШ - белки теплового шока ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ИАП - ингибитор активатора плазминогена ЛПС - липополисахарид МАК - мембраноатакующий комплекс МНО - международное нормализованное отношение ЦТЛ - цитотоксический лимфоцит Hcy - гомоцистеин HSP - белки теплового шока IL - интерлейкин PAF - фактор активации тромбоцитов PAR - протеиназактивированный рецептор PRR - образраспознающий рецептор TF - тканевой фактор TLR - толл рецептор TNFα- фактор некроза опухолей α TxA2 - тромбоксан А2 vWF - фактор Виллибранда