Cvinger

На правах рукописи

Цвингер Светлана Матвеевна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОСПАЛЕНИЯ И СОСУДИСТОТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ОСТЕОАРТРОЗОМ 14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2

Чита – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Научный руководитель: Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

Говорин Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Калягин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

Пархоменко Юрий Викторович ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится «____» _______________2011 года в 9 00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.118.01 при ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» (адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького 39а). . Автореферат разослан «___» ____________________2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Частое сочетание первичного остеоартроза (ОА) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, так как уровень смертности от сосудистых катастроф у этой категории больных значительно выше, чем в общей популяции (Кратнов А.Е., 2006; Мендель О.И., 2009; Van Dijk G. M., 2008; Chan K.W., 2009). При этом распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди пациентов с ОА составляет более 60% (Мазуров В.И., 2009; Чичасова Н.В., 2010). Вместе с тем клиникопатогенетические взаимоотношения первичного остеоартроза и артериальной гипертензии практически не изучены. Известно,

что

первичный

генерализованный

остеоартроз

характеризуется быстро прогрессирующим течением с вовлечением в процесс всех тканей сустава, интенсивным болевым синдромом и высокой распространенностью ССЗ у данной категории пациентов. Хроническая боль повышает активность симпатической нервной системы, что приводит к учащению частоты сердечных сокращений и повышению артериального давления (Голубев В.Л., 2010; Laine L., Wbite W., 2008). Риск развития ССЗ в связи с гиподинамией у больных первичным остеоартрозом

сопоставим

с

такими

факторами

как

курение

и

гиперхолестеринемия (Мазуров В.И., 2006; Верткин А.Л., 2007). Одним

из

возможных

механизмов

развития

эндотелиальной

дисфункции и артериальной гипертензии при первичном ОА является дисбаланс многочисленных посредников воспаления (IL-1β, TNF-α, IL-6, Cреактивный протеин, матриксные металлопротеиназы). В ряде исследований была установлена роль активации провоспалительных цитокинов в процессах деградации хряща (Королев А., 2003; Артеменко Н.А., 2009; Бадокин В.В., 2009), также доказано их влияние на развитие эндотелиальной дисфункции (Насонов Е.Л., 1999; Ребров А.П., 2004; Oliveira G.H., 2005). В литературе

4

обсуждаются возможные взаимосвязи нарушений в системе цитокинов при ОА и развитии дисфункции эндотелия (Мазуров В.И., 2006; Егоров И.В., Цурко В.В., 2008; Chae C.U., 2001). В свою очередь, нарушение микроциркуляции может приводить к ухудшению трофики хрящевой ткани, которая, как известно, не имея собственного кровоснабжения, получает необходимые вещества путем диффузии из синовиальной жидкости и сосудов субхондральной кости (Слуцкий Л.И., 1969; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005). В ряде исследований метаболические

установлено, сдвиги

что

даже

оказывают

незначительные

выраженное

сосудистые

влияние

на

и

тяжесть

клинических проявлений и функциональную недостаточность суставов при ОА (Носков А.С., 2007; Воронкова Н.Б., 2008; Чичасова Н.В., 2010). В этой связи является актуальным проведение исследования, которое позволило бы в комплексе рассмотреть клинические и патогенетические особенности развития хрящевой деструкции, эндотелиальной дисфункции, а также артериальной гипертензии при первичном ОА. Цель

исследования:

Изучить

клинико-патогенетическое

значение

изменений некоторых показателей воспаления и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных первичным остеоартрозом. Задачи исследования: 1. Провести анализ особенностей клинического течения первичного остеоартроза в зависимости от наличия артериальной гипертензии.

2. Изучить содержание в крови больных первичным остеоартрозом эндотелина-1 и нитритов, коллагенсвязывающую способность фактора Виллебранда, количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) и показатели ультразвуковой доплерографии плечевой артерии в зависимости от формы, стадии, длительности процесса, а также наличия артериальной гипертензии.

3. Исследовать изменения провоспалительных (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-18) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов в зависимости от стадии

5

заболевания, воспаления

количества и

пораженных

артериальной

суставов,

гипертензии

у

наличия больных

активного первичным

остеоартрозом.

4. Определить состояние агрегационной способности тромбоцитов и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) в зависимости от стадии заболевания, воспаления

количества и

пораженных

артериальной

суставов,

гипертензии

у

наличия больных

активного первичным

остеоартрозом 5. Оценить прогностическую роль изученных показателей в развитии артериальной гипертензии у больных первичным остеоартрозом. Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи изучены особенности клинического течения первичного остеоартроза (длительность болевого синдрома, количество пораженных суставов, рентгенологическая стадия, синовит, наличие сопутствующей АГ), а также состояние функции эндотелия (ДЭЦ, эндотелин-1, фактор Виллебранда, оксид азота), некоторые иммунологические показатели (IL-1β, TNF-α, IL-18, IL-4, IL-6, IL-10), ЛТА, параметры тромбоцитарного звена гемостаза и данные ультразвуковой допплерографии плечевой артерии у этой категории больных. Установлено, что у больных первичным остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией отмечается более интенсивный и длительный болевой

синдром,

а

также

выраженная

рентгенологическая

стадия

разрушения хряща. Выявлено, что степень выраженности эндотелиальной дисфункций зависит от количества пораженных суставов, длительности болевого синдрома и рентгенологической стадии остеоартроза. Наибольшие изменения функции эндотелия зафиксированы при сочетании первичного ОА и артериальной гипертензии. Показано, что содержание провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNFα, IL-18, IL-6) у больных первичным ОА возрастает с увеличением количества пораженных суставов и по мере прогрессирования заболевания.

6

У больных первичным ОА выявлено нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся усилением спонтанной и индуцированной (АДФ, коллаген, адреналин) агрегации тромбоцитов; увеличение активности лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования; при этом наибольшие изменения указанных параметров отмечаются при длительности остеоартроза более пяти лет и наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Впервые с помощью многофакторного регрессионного анализа у пациентов с первичным остеоартрозом определены прогностические факторы формирования артериальной гипертензии. Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования получены новые сведения о некоторых иммунных и сосудистотромбоцитарных механизмах формирования эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии у больных первичным остеоартрозом. Развитие эндотелиальной дисфункции в сочетании с нарушением цитокинового баланса и активацией лимфоцитарно-тромбоцитарного взаимодействия отражают тяжесть течения остеоартроза и позволяют прогнозировать формирование артериальной гипертензии у этой категории больных. На основании полученных данных предложен способ прогнозирования развития артериальной гипертензии у больных первичным остеоартрозом, учитывающий длительность заболевания, интенсивность болевого синдрома и количество десквамированных эндотелиоцитов в крови (приоритетная справка №2010142816 от 19.10.2010). .

Показана

категории

необходимость

больных,

функционального

комплексного

включающего

состояния

контроль

эндотелия

с

обследования АД

оценкой

и

данной

исследование

лабораторных

и

инструментальных показателей. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу

МУЗ

«Городская

поликлиника

№7»;

МУЗ

«Поликлиника

центрального района»; МУЗ «Городская поликлиника №3», г. Чита. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре

7

поликлинической

терапии

с

курсом

общей

врачебной

практики

и

физиотерапии; кафедрах факультетской и госпитальной терапии; кафедре ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА. Апробация работы. Основные положения и результаты исследования представлены

на

Всероссийской

научно-практической

конференции,

посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита,

2008г.);

Национальном

конгрессе

терапевтов

«Новый

курс:

консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008г.); Национальном конгрессе терапевтов «ХХ съезд российских терапевтов» (Москва, 2009г.); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009г.); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки РФ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, включающего 250 источников, из них 134 работы отечественных и 116 зарубежных авторов; иллюстрирована 31 таблицей и 19 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных первичным остеоартрозом в 30% случаев регистрируется артериальная гипертензия, частота встречаемости которой зависит от длительности

заболевания,

количества

пораженных

суставов

и

рентгенологической стадии процесса.

2.

При

первичном

остеоартрозе

выявлена

дисфункция

эндотелия,

характеризующаяся увеличением числа десквамированных эндотелиоцитов в

8

крови, возрастанием концентрации эндотелина-1 и коллагенсвязывающей активности фактора Виллебранда, снижением нитроксидпродуцирующей способности и уменьшением степени эндотелийзависимой вазодилатации. Степень выраженности эндотелиальной дисфункции зависит от длительности заболевания, количества пораженных суставов, рентгенологической стадии процесса и наличия артериальной гипертензии.

3. У всех больных первичным остеоартрозом выявлены существенные нарушения цитокинового баланса, тромбоцитарного звена гемостаза и лимфоцитарно-тромбоцитарной

адгезии;

наибольшие

отклонения

установлены при II-III стадии заболевания, генерализованной форме процесса, а также наличии синовита и артериальной гипертензии.

4.

Интенсивность

и

длительность

болевого

синдрома,

количество

пораженных суставов, некоторые лабораторные (эндотелин-1, IL-1β, TNF-α, десквамированные (эндотелийзависимая

эндотелиоциты) вазодилатация)

и

инструментальные

показатели

обладают

высокой

прогностической значимостью для оценки риска развития артериальной гипертензии у больных первичным остеоартрозом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При

проведении

данного

исследования

соблюдались

этические

принципы, согласно требованиям Хельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., 2008 ред.), национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 523792005. В настоящей работе представлены результаты обследования 102 больных первичным остеоартрозом I-III стадии, средний возраст пациентов составил 40,4±4,7 года. Диагноз первичного ОА устанавливался на основании рекомендаций

Российской

ассоциации

ревматологов

с

учетом

классификационных критериев Альтмана, 1986 и рентгенологической классификации Келлгрена и Лоуренса, 1975г.

9

В исследование не включались лица с вторичным остеоартрозом; артритами

любой

этиологии;

симптоматическими

артериальными

гипертензиями, гипертонической болезнью II - III стадии; ожирением при индексе массы тела (ИМТ) 30,0 и более; а также пациенты с ИБС, ХОБЛ, сахарным диабетом, облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, туберкулезом, хроническим алкоголизмом и воспалительными заболеваниями в стадии обострения. Контрольную группу составили 22 человека (средний возраст 35,4±6,2), у

которых

при

клиническом,

лабораторном

и

инструментальном

обследовании не было выявлено отклонений от принятых нормативов. Определение функционального состояния эндотелия. Исследование состояния сосудодвигательной функции эндотелия проводилось методом ультразвуковой допплерографии плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином на аппарате «Sequoia», США. Количество

десквамированных

эндотелиоцитов

определялось

по

методу J. Hladovec (1978). Определение концентрации эндотелина-1 в плазме крови проводили методом ИФА с помощью набора «ENDOTELIN (1-21)» Biomedica Group (Вена, Австрия). Нитроксидпродуцирующую способность эндотелия оценивали по содержанию стабильных метаболитов оксида азота по методу Голикова (2004). Коллагенсвязывющая активность фактора Виллебранда определялась методом ристоцетин-кофакторной активности на двуканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «Биола» (модель ЛА230, Россия), с использованием набора реактивов НПО РЕНАМ, Россия. Агрегацию

тромбоцитов

исследовали

с

помощью

стандартного

турбодиметрического метода с использованием двуканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Биола» (модель ЛА230, Россия).

10

Изучение концентрации цитокинов Концентрацию ИЛ-1β, ФНО-α ИЛ-6 ИЛ-18 ИЛ-4 ИЛ-10 в плазме крови проводили методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) в соответствии с инструкцией фирмы производителя. Оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу, предложенному Витковским Ю.А. и соавт. (1999). Статистическая обработка Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica, версия 6,0 (StatSoft). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. При нормальном распределении признака использовали параметрические методы статистики. В случае если распределение признака было асимметричным, применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различия между несколькими группами использовались критерий Крускалла-Уоллиса и медианный тест. Для сопоставления двух групп применялся U-критерий Манна-Уитни и Т-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных показателей использовался критерий χ2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05; в случае множественных сравнений уровень значимости подвергался коррекции с использованием поправки Бонферрони. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Оценка прогностической значимости независимых переменных для формирования зависимого признака проводилась с помощью многофакторного пошагового регрессионного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Для изучения динамики исследуемых показателей пациенты были разделены на сопоставимые по полу и возрасту группы в зависимости от длительности, формы и рентгенологической стадии остеоартроза. Более половины больных (58%) страдали ОА до 5 лет, 42% - более 5 лет.

11

Согласно классификации Келлгрена и Лоуренса 37% пациентов имели I рентгенологическую стадию заболевания, 51% - II и 12% - III стадию. Генерализованный остеоартроз встречался у 42% обследуемых, олигоостеоартроз у 52% пациентов, моноостеоартроз диагностировался лишь в 6% случаев. В большинстве случаев (55%) имела место I степень нарушения статико-динамической функции костно-мышечного аппарата. При изучении клинической картины заболевания наиболее часто выявлялись такие симптомы, как боль при движении (100%), утренняя скованность суставов менее 15 минут (68,6%), снижение работоспособности (72,5%) и настроения (76,5%). Около 1/3 пациентов испытывали стартовые и ночные боли (27,5% и 24,5% соответственно). При пальпации коленных суставов крепитация определялась в 41,2% случаев. Несколько реже встречался синовит (19,6%). Согласно

визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 28% больных

оценивали болевой синдром как значительно выраженный (70-80мм); 49% как умеренный (40-60мм), 23% пациентов ощущали слабо выраженную боль (10-30мм). Для лечения боли подавляющее большинство (92,6%) больных принимали нестероидные противовоспалительные средства внутрь и местно. Хондропротекторы использовали в качестве основной терапии лишь 6,8% пациентов. По показателю ИМТ 40% пациентов имели нормальную и 60% избыточную массу тела (ВОЗ, 1997). Следует отметить, что 73% больных (74 человека) имели различные сопутствующие заболевания, основное место в структуре которых занимали гипертоническая

болезнь

-

25

человек

(33,8%)

и

остеохондроз

преимущественно шейного и грудного отделов позвоночника – 56 (76,9%) пациентов. У 8% пациентов регистрировались 2 и более сопутствующих заболевания.

12

Клинико-лабораторные особенности первичного ОА у больных с нормальным АД и в сочетании с АГ Из 102 обследованных больных первичным ОА, у 25 (30%) пациентов диагностировали АГ. По возрастно-половому составу группы больных изолированным ОА и ОА в сочетании с АГ не различались (табл.1). При этом, у пациентов с АГ отмечался существенно более длительный анамнез ОА и максимально выраженный болевой синдром (р<0,05). Около 40% больных в данной группе отмечали высокую интенсивность боли, тогда как при изолированном ОА лишь каждый 5-й страдал от выраженных артралгий. Среди

пациентов

ОА

с

АГ

преобладали

лица

с

II-III

рентгенологическими стадиями заболевания (96%) и генерализованной формой поражения суставов (62%). Таблица 1 Сравнительная клиническая характеристика больных ОА с нормальным АД и в сочетании с АГ Признак Возраст, годы Мужской пол, n % Женский пол, n % Длительность ОА, годы Стадия ОА (по J. Kellgren), n (%): I стадия II стадия III стадия Форма ОА, n (%): олигоОА полиОА Интенсивность боли, ВАШ (мм): слабая средняя выраженная

Больные ОА (n=77) 38,3±7,2 22(28,6) 55 (71) 4,2±1,9

Больные ОА и АГ Уровень (n=25) статистической значимости 42,5±2,2 р>0,05 7 (28) р>0,05 18 (72) р>0,05 6,6±2,8 р<0,05#

33 (42,9) 37 (48) 7 (9,1)

1 (4) 18 (72) 6 (24)

р<0,001* р<0,01* р<0,005*

49 (64) 28 (36)

10 (38) 15 (62)

р<0,001* р<0,001*

22 (28) 37 (49) 18 (24)

1 (5) 14 (56) 10 (39)

р<0,0001* р<0,05*

13

ИМТ, кг/м2 24,6±4,2 27,9±3,4 Систолическое АД, 116,2±8,2 146,4±12,7 мм. рт. ст. Диастолическое АД, 74,5±7,2 91,8±12,7 мм. рт. ст. ЧСС, в 1 мин 70,2±10,8 73,3±10,7 # - t-тест критерий Стъюдента, *- критерий χ2

р>0,05 р<0,00001# р<0,0001#

При исследовании лабораторных показателей установлено, что СОЭ отличалась в группах пациентов и была 1,3 раза выше (р<0,05) у больных ОА с АГ по сравнению с изолированным ОА. Колебания концентрации Среактивного протеина (СRP) у пациентов с ОА зарегистрированы от 3 мг/л до 26 мг/л. Уровень СRР при сочетании ОА и АГ был существенно выше в сравнении с аналогичным показателем больных изолированным ОА (р<0,05). По уровню глюкозы крови различий среди этих групп не зафиксировано. Таким образом, у пациентов, страдающих, первичным ОА в сочетании с АГ, заболевание протекало с высокоинтенсивным болевым синдромом, имело генерализованную форму и более тяжелую рентгенологическую стадию процесса. Кроме того, у пациентов ОА с АГ была зафиксирована максимальная

концентрация

СRР,

уровень

которого

является

высокочувствительным прогностическим фактором как тяжести течения ОА, так и риска сердечно-сосудистых осложнений. Эндотелиальная функция у больных первичным ОА Установлено, что количество нитритов, нитратов и суммарных метаболитов оксида азота у пациентов с генерализованной формой поражения суставов было на 15-17% ниже, чем в группе здоровых (р<0,01) и на 4-6% отличалось от такового больных олигоОА (р<0,05) (табл. 2). При полиостеоартрозе отмечалась большая концентрация эндотелина-1 (в 2,5 раза по сравнению с олигоОА и в 3,5 раза относительно контроля, р<0,01), максимальное содержание ДЭЦ (в 1,5 раза выше по сравнению с олигоОА и в 3 раза относительно контроля, р<0,01). Показатель активности фактора Виллебранда у больных с генерализованной формой процесса был в

14

1,4 раза выше по сравнению с олигоОА и в 2 раза относительно контроля (р<0,01). Таблица 2 Показатели функции эндотелия у больных с различными формами ОА (медиана, 25-75 перцентили) Показатель

1 3,3 [3,1-3,6]

Олигоостеоартроз, n=51 2 4,7 [3,1-10,7]

Полиостеоартроз, n=42 3 11,4 [5,7-13,3]

ДЭЦ Х 104/л

2,0 [1,0-2,0]

4,0 [3,0-6,0]

6,0 [4,0-8,0]

WBF, %

62 [48-78]

84 [73-108]

115 [87-167]

Эндотелин1, фмоль/мл

Контроль, n=22

NO3, мкмоль/л NO2, мкмоль/л NO, мкмоль/л

23,8 21,5 [21,1-26,2] [19,5-27,1] 5,3 4,3 [4,6-5,9] [3,8-5,4] 28,4 25,8 [26,4-31,5] [23,3-32,5] Примечание: U-критерий Манна-Уитни

20,2 [16,2-21] 4,4 [3,5-5,0] 24,6 [19,7-26]

Уровень статистической значимости р1-2<0,01 р2-3<0,01 р1-3<0,001 р1-2<0,01 р2-3<0,01 р1-3<0,001 р1-2<0,01 р2-3<0,01 р1-3<0,001 р2-3<0,01 р1-3<0,01 р2-3<0,05 р1-3<0,01 р2-3<0,05 р1-3<0,01

Аналогичные, хотя и менее выраженные изменения показателей функции эндотелия наблюдались в зависимости от длительности заболевания и степени деградации хряща. Максимальные

сдвиги

в

маркерах

эндотелиальной

функции

зафиксированы у больных ОА в сочетании с АГ (табл. 3). В указанной группе содержание эндотелина-1, ДЭЦ и активность WBF были выше этих же показателей у больных изолированным ОА (р<0,01), у которых таковые существенно отличались от контроля (р<0,01). Нитроксидпродуцирующая функция

эндотелия

была

значительно

ниже

у

всех

больных

ОА,

минимальный уровень метаболитов оксида азота зарегистрирован у пациентов с ОА в сочетании с АГ.

15

Таблица 3 Сравнительная характеристика показателей функции эндотелия у больных изолированным ОА и в сочетании с АГ, (медиана, 25-75 перцентили) Показатель

Контроль, n=22

Больные ОА, Больные ОА и АГ, Уровень n=77 n=25 статистической значимости 1 2 3 Эндотелин3,3 6,7 11,8 р1-2<0,05 1, фмоль/мл [3,1-3,6] [2-8,1] [7,3-13] р1-3<0,001 р2-3<0,01 4 ДЭЦ * 10 /л 2 4 7 р1-2<0,01 [1-2] [2,5-6] [5-8] р1-3<0,0001 р2-3<0,01 WВF, % 62 76 126 р1-2<0,01 [48-78] [66-89] [103-133] р1-3<0,001 р2-3<0,05 NO2, 5,3 4,8 4,2 р1-2<0,01 мкмоль/л [4,6-5,9] [3,8-5,6] [3,5-5,1] р1-3<0,001 NO3, 23,8 21,6 20,9 р1-2<0,05 мкмоль/л [21,1-26,2] [19,2-25,1] [17-22,1] р1-3<0,001 NO, 28,4 25,6 25,1 р1-2<0,01 мкмоль/л [26,4-31,5] [21,8-27,3] [20,5-27,3] р1-3<0,01 Примечание: U-критерий Манна-Уитни Показатели эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) и значения коэффициента

чувствительности (КЧ) были существенно ниже у всех

обследуемых групп пациентов по сравнению с таковыми здоровых лиц. Однако степень ЭЗВД внутри группы пациентов с ОА различалась лишь в случае сочетания ОА и АГ (табл. 4), тогда как КЧ к напряжению сдвига на эндотелий уменьшался по мере увеличения длительности, стадии ОА и количества пораженных суставов (рис. 1, 2). Таблица 4 Результаты ультразвуковой допплерографии плечевой артерии у больных изолированным ОА и в сочетании с АГ, (медиана, 25-75 перцентили) Показатель

Контроль, n= 12

Больные ОА, n=34

Больные ОА и АГ, n=22

1

2

3

Уровень статистической значимости

16

∆D

0,09 [0,05- 0,09]

0,02 [0,02- 0,05]

-0,02 [-0,05-0,0]

ЭЗВД, %

23 [11-24]

5 [4,5-12,5]

-5 [-11-0,0]

КЧ, усл. ед.

0,12 [0,03-1,25]

0,01 [-0,02-0,02]

-0,1 [-0,16-(-0,02)]

р1-2<0,05 р1-3<0,01 р2-3<0,001 р1-2<0,01 р1-3<0,001 р2-3<0,01 р1-2<0,01 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Примечание: U-критерий Манна-Уитни

2,5 2,0 1,5

КЧ

1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0

контроль

ОА более 5 лет

2,5

ОА до 5 лет

2,0 1,5

КЧ

1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 контроль

полиОА олигоОА

1.

2. Рис. 1, 2. Значения КЧ в зависимости от длительности и формы ОА Продукция цитокинов, лимфоцитарно-тромбоцитаная адгезия и агрегационная способность тромбоцитов у пациентов с первичным остеоартрозом Установлено, что у больных с I стадией ОА содержание IL-1β увеличилось на 22%, TNF-α – на 11% и IL-18 – на 31% относительно контроля. В группе пациентов с II - III стадиями процесса концентрация IL-1β

17

и TNF-α и IL-6 была значительно выше таковой больных I стадией заболевания, и в среднем в 1,4 раза возрастала по сравнению с контролем. Уровень IL-18 при II – III стадии ОА был выше в 1,7 раза по сравнению с I стадией и в 2,5 раза с контрольной группой. Содержание IL-10 и IL-4 практически не менялось. У больных с генерализованной формой ОА выявлено возрастание концентрации IL-1β, TNF-α, IL-6 и IL-18 как по сравнению с контролем, так и относительно пациентов с олигоОА (табл. 5). Таблица 5 Содержание цитокинов в крови больных ОА в зависимости от формы заболевания (медиана, 25-75 перцентили) Показатель

Контроль n=22

IL-1β, пкг/мл

1 16,7 [12,1-18,1]

Олигоостеоартроз n=51 2 19,2 [14,9-23]

Полиостеоартроз, n=42 3 23,1 [20,5-72,2]

TNF-α, пкг/мл

8,6 [7,8-9,7]

10,6 [6,6-12,7]

12,3 [9,6-14,6]

IL-6, пкг/мл

11,7 [11,2-14,1]

18,2 [11,9-21,8]

19,7 [15,0-24,0]

IL-10, пкг/мл IL-4, пкг/мл IL-18, пкг/мл

1,5 [1,0-2,1] 2,8 [1,6-3,6] 63,7 [55,9-117]

1,3 [0,5-1,8] 4,6 [2,7-4,6] 93,8 [54,8-123,5]

1,2 [1,1-1,6] 3,2 [2,1-4,2] 103,9 [68,4-136,7]

Уровень статистической значимости р1-2<0,05 р2-3<0,05 р1-3<0,05 р1-2<0,05 р2-3<0,05 р1-3<0,05 р1-2<0,05 р2-3<0,05 р1-3<0,05 р1-2<0,05 р 2-3<0,05 р1-2<0,05 р2-3<0,05 р1-3<0,05

Примечание: U-критерий Манна-Уитни

Наличие максимальным

в

клинической

повышением

картине

синовита

провоспалительных

сопровождалось цитокинов.

Так,

концентрации IL-1β, TNF-α, IL-6 и IL-18 возрастали в среднем практически в 2 раза по сравнению с контролем и в 1,5 - относительно показателей больных,

18

у которых ОА не сопровождался активным воспалением. Содержание IL-10 и IL-4 практически не менялось. Уровни IL-1β, TNF-α и IL-18 в крови были выше в группе больных ОА и АГ по сравнению с таковыми при ОА с нормальным АД. Отмечалось также увеличение данных показателей у всех больных ОА по сравнению с контролем (табл. 6). Концентрации IL-4 и IL-10 также практически не менялось. Таблица 6 Содержание цитокинов в крови больных изолированным ОА и в сочетании с АГ (медиана, 25-75 перцентили) Показатель Контроль, n=22 IL-1β, пг/мл IL-4, пг/мл IL-6, пг/мл IL-10, пг/мл IL-18, пг/мл TNF-α, пг/мл

Больные ОА, n=77

1 16,7 [12,1-18,1]

2 19,8 [14,1-22,4]

2,8 [1,6-3,6] 11,7 [11,2-14,1] 1,5 [1,0-2,1] 63,66 [55,89116,5] 8,6 [7,8-9,7]

6,18 [3-6,8] 21,6 [11,9-36,04] 1,3 [0,9-1,8] 85,84 [49,1-123,3] 9,27 [8,5-12,1]

Больные ОА и АГ, Уровень n=25 статистической значимости 3 24,6 р1-2<0,01 [18,1-32,1] р1-3<0,05 р2-3<0,05 6 р1-2<0,05 [2,4-6,2] 22,6 р1-2<0,01 [18,2-32,2] р1-3<0,01 1,4 [0,7-2,0] 121,19 р1-3<0,05 [54,2-146,7] р2-3<0,05 12,8 [11,7-14,3]

р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Примечание: U-критерий Манна-Уитни

У всех больных ОА отмечалось повышение адгезивной способности кровяных пластинок к лимфоцитам (ЛТА) и степени адгезии (ЛТИ). Процент и степень адгезии существенно отличались в группах больных с I и II - III стадиями ОА (р<0,001).

19

ЛТА и ЛТИ у пациентов с генерализованной формой ОА возрастали практически в 2 раза относительно контроля, и были существенно больше показателей пациентов с олигоостеоартрозом. При наличии синовита по сравнению с контрольными значениями способность лимфоцитов и пластинок к адгезии и ЛТИ увеличивались в 2 раза. Относительно группы пациентов, у которых ОА протекал без синовита, процент ЛТА повышался на 11%, а среднее число пластинок, участвовавших в розеткообразовании, увеличивалось на 31%. У больных ОА, протекающим на фоне артериальной гипертензии по сравнению с контрольными значениями способность лимфоцитов и пластинок к адгезии увеличивалась в 2 раза, а степень адгезии – в 3 раза. У пациентов ОА с нормальным АД процент ЛТА повышался незначительно, тогда как среднее число пластинок, участвовавших в розеткообразовании, увеличивалось в 1,5 раза. Установлено, что спонтанная агрегация у пациентов с изолированным ОА не отличалась от таковой в контроле, тогда как в группе с АГ она значительно превышала показатели здоровых лиц (табл. 7). При этом существенных различий между пациентами 1-й и 2-й групп зафиксировано не было. При добавлении АДФ в средней дозе и адреналина в концентрации 10 мкг/мл наибольшая агрегационная активность тромбоцитов наблюдалась у больных ОА в сочетании с АГ, отличаясь как от контроля, так и от параметров больных ОА с нормальным АД. У

пациентов

обеих

групп

агрегация

кровяных

пластинок

с

использованием в качестве индуктора коллаген в дозе 10 мкг/мл была значительно усилена по отношению к таковой в контроле, однако различий показателей среди обследованных больных не наблюдалось. Прогнозирование развития артериальной гипертензии у больных первичным остеоартрозом

20

При

анализе

взаимосвязи

клинических

характеристик,

конституциональных и лабораторных показателей в группе больных первичным ОА установлено, что уровень АД коррелирует с длительностью клинических симптомов ОА, количеством пораженных суставов (r=0,8), интенсивностью

болевого

синдрома

(r=0,7)

и

такими

показателями

сосудисто-тромбоцитаного гемостаза, как активность WBF (r=0,3), ЛТА (r=0,5),

общим

концентрацией

агрегационным эндотелина-1

потенциалом (r=0,6),

а

тромбоцитов также

с

(r=0,6)

и

содержанием

провоспалительных цитокинов IL-1β (r=0,6), TNF-α (r=0,3), эндотелина-1 (r=0,6) и количеством десквамированных эндотелиоцитов в крови (r=0,5). Показатель ЭЗВД находился в обратной взаимосвязи с уровнем артериального давления (r=-0,5). При проведении многофакторного пошагового регрессионного анализа (в

математическую

модель

было

включено

11

факторов,

которые

демонстрировали статистически значимые коэффициенты корреляции с параметрами систолического АД) получены следующие результаты (табл. 8 ). Таблица 8 Результаты многофакторной модели прогнозирования развития артериальной гипертензии у больных первичным ОА. Показатель

M±SD, (n)

Коэффициент корреляции, r

Beta

P

ВАШ, мм

66,1±14,8 (72) 3,2±0,9 (72)

0,67 р=0,000004 0,77 р=0,000001

0,43

0,00001

Стандартная ошибка оценки модели 0,08

0,42

0,0009

0,11

2±0,6 (72)

0,55 р=0,0003

0,25

0,006

0,09

5,7±2,23 (72)

0,46 р=0,003

0,14

0,009

0,08

Количество пораженных суставов Длительность болевого синдрома ДЭЦ

21

Установлено,

что

для

прогнозирования

развития

артериальной

гипертензии необходимо учитывать следующие факторы: длительность и интенсивность болевого синдрома, количество пораженных суставов, а также количество в крови десквамированных эндотелиоцитов. На основании данных многофакторного пошагового регрессионного анализа нами разработан способ прогнозирования риска развития АГ у больных первичным ОА, подана заявка на получение патента (№2010142816 от 19.10.2010). ВЫВОДЫ 1. У больных первичным остеоартрозом артериальная гипертензия наиболее часто

встречается

при

длительности

заболевания

свыше

5

лет,

генерализованной форме поражения суставов и II-III, рентгенологической стадии процесса.

2. При первичном остеартрозе изменение основных лабораторных маркеров эндотелиальной

дисфункции

(эндотелина-1,

десквамированных

эндотелиоцитов, метаболитов оксида азота, фактора Виллебранда) зависит от длительности

и

рентгенологической

стадии

заболевания.

Наиболее

выраженные изменения функции эндотелия отмечены при генерализованной форме заболевания и сочетании первичного остеоартроза с артериальной гипертензией.

3. У пациентов с остеоартрозом выявлено нарушение эндотелийзависимой вазодилатации напряжению

и

снижение

сдвига

сосудодвигательную

на

чувствительности

эндотелии.

функцию

плечевой

Показатели,

эндотелия,

артерии

к

характеризующие

находятся

в

обратной

корреляционной взаимосвязи с длительностью остеоартроза, количеством пораженных суставов и показателем индекса массы тела. Параметры эндотелийзависимой вазодилатации также имеют отрицательную корреляцию с уровнем IL-6 и эндотелина-1.

4. При генерализованной форме остеоартроза и сочетании первичного остеоартроза с артериальной гипертензией выявлена значительная активация

22

процессов спонтанной и индуцированной (АДФ, адреналин, коллаген) агрегации

тромбоцитов

и

лимфоцитарно-тромбоцитарной

адгезии.

Наибольшие изменения этих параметров отмечаются у больных при длительности тромбоцитов

заболевания и

более

5

лет.

активность

Агрегационная

способность

лимфоцитарно-тромбоцитарного

розеткообразования находится в прямой корреляционной взаимосвязи с уровнем ИЛ-1β и ФНО-α.

5. Содержание провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α, IL-6 и IL-18) у больных первичным остеоартрозом возрастает с увеличением количества пораженных суставов и в меньшей степени зависит от рентгенологической стадии заболевания; при развитии синовита и наличии артериальной гипертензии определяется максимальное повышение в крови концентраций указанных медиаторов. Уровень цитокина IL-4 был существенно ниже у больных с генерализованной формой процесса, а концентрация IL-10 не менялась.

6. Между провоспалительными цитокинами (ИЛ-1β, ФНОα), основными маркерами эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1, фактор Виллебранда, оксид азота, десквамированные эндотелиоциты), а также длительностью заболевания, рентгенологической стадией остеоартроза и количеством пораженных

суставов

установлены

корреляционные

взаимосвязи,

указывающие на возможную роль данных показателей в прогрессировании деструкции хряща и развитии артериальной гипертензии у больных первичным остеоартрозом.

7.

Согласно

многофакторному

пошаговому

регрессионному

анализу,

наибольшее значение в прогнозировании развития артериальной гипертензии у

больных

первичным

остеоартрозом

имеют

следующие

факторы:

интенсивность и длительность болевого синдрома, количество пораженных суставов и содержание десквамированных эндотелиоцитов в крови. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

23

1. Всем больным первичным остеоартрозом для прогнозирования риска развития артериальной гипертензии необходимо проведение комплексного клинико-лабораторного обследования, включающего оценку интенсивности болевого

синдрома

по

визуальной

аналоговой

шкале,

длительности

клинических симптомов заболевания и состояния эндотелиального слоя по количеству десквамированных эндотелиоцитов в крови.

2. Для ранней диагностики нарушений регуляции сосудистого тонуса у больных

первичным

остеоартрозом

необходимо

использовать

метод

ультразвуковой допплерографии плечевой артерии в условиях пробы с реактивной

гиперемией

и

обязательным

расчетом

коэффициента

чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии с целью своевременной коррекции эндотелиальной дисфункции.

3. С целью оценки выраженности хронического воспаления пациентам с первичным остеоартрозом необходимо исследование уровней некоторых цитокинов (IL-1β и TNF-α), количества лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов и концентрации СРБ в крови. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Цвингер С.М. Клинические особенности течения остеоартроза в амбулаторной практике / С.М. Цвингер, Е.Ю. Алексенко // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов конгр. III Нац. конгр. терапевтов. – М., 2008. – С.258.

2. Цвингер С.М. Клинический и конституционально-физиологический статус пациента с остеоартрозом / С.М. Цвингер, Е.Ю. Алексенко // Актуальные проблемы

клинической

и

экспериментальной

медицины:

материалы

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии. – Чита, 2008. – С. 46.

3. Алексенко Е.Ю. Опыт применения ксефокама-рапида в лечении болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом / Е.Ю. Алексенко, С.М. Цвингер // Человек и лекарство: сб. материалов конгр. XVI Рос. нац. конгр. – М.; 2009. – С. 20.

24

4. Цвингер С.М. Маркеры эндотелиальной дисфункции при остеоартрозе / С.М. Цвингер, А.В. Говорин, Е.Ю. Алексенко // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009.- №3. – С. 9-11.

5. Цвингер С.М. Некоторые показатели функционального состояния эндотелия

как

предикторы

сердечно-сосудистых

заболеваний

при

остеоартрозе / С.М. Цвингер, Е.Ю. Алексенко // Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2009. – Т.8, №6. – С. 382-383.

6. Алексенко Е.Ю. Качество жизни у больных остеоартрозом / Е.Ю. Алексенко, А.В. Говорин, С.М. Цвингер // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - №6 (140). – С. 15-18.

7. Цвингер С.М. Провоспалительные цитокины у больных остеоартрозом / С.М. Цвингер, Е.Ю. Алексенко // сб. материалов конгр. IV Нац. конгр. терапевтов. – М., 2009. – С.270.

8. Алексенко Е.Ю. Медиаторы воспаления у больных остеоартрозом в сочетании с арериальной гипертензией / Е.Ю. Алексенко, А.В. Говорин, С.М. Цвингер // Медицинская иммунология. – 2010. – Т.12, №4-5. – С. 429-432.

9. Цвингер С.М. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных остеоартрозом. / С.М. Цвингер, Е.Ю. Алексенко // Человек и лекарство: сб. материалов конгр. XVII Рос. нац. конгр. – М., 2010. – С. 292.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – артериальная гипертензия АДФ – аденозиндифосфат АД – артериальное давление ВАШ – визуальная аналоговая шкала ДЭЦ – десквамированные эндотелиоциты ИМТ – индекс массы тела КЧ – коэффициент чувствительности ЛТА – лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

25

ЛТИ – лимфоцитарно-тромбоцитарный индекс ОА – остеоартроз СОЭ – скорость оседания эритроцитов ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация ЭНЗВД – эндотелийнезависимая вазодилатация CRP – С-реактивный протеин IL – интерлейкин TNF – фактор некроза опухоли WBF – фактор Виллебранда

26 Таблица 7 Агрегационная способность тромбоцитов у больных изолированным ОА и в сочетании с АГ, (медиана, 25-75 перцентили) Лиганд

Вид кривой

Показатель

Контроль, n=15

1-я группа 2-я группа больные ОА, больные ОА и АГ n=54 n=24 Макс. зн.,% 1,8 [0,8-2,8] 3 [1,68-3,8] 5,6 [2,7-7,2] Спонт. Ст. св. Макс. накл., %/мин.

0,9 [0,7-1,3] 1,9 [1-3,8] 2,5 [1,4-3,6] агр. Макс. зн., ед.

0,98 [0,9-1,2] 1,33 [1,0-1,9] 1,6[1,3-1,9] * СРА Макс. накл., ед./мин.

0,26 [0,24-0,5] 0,41 [0,2-0,8] 0,5 [0,4-0,79] Макс. зн.,% 64,5 [13,5-76,4] 69,8 [5,5-127] 97,1 [94,5-108]* АДФ, Ст. св. Макс. накл., %/мин.

43,3 [18,5-69,3] 74,6 [5,1-182] 150 [131-163]* 10 мкг/мл Макс. зн., ед.

4 [3,4-4,6] 7,8 [2,2-9,7] 9,2 [8,1-10,5]* СРА Макс. накл., ед./мин.

13,9 [4,5-18,4] 19,8 [1,5-31,1] 28,1 [23,7-34,5]* Макс. зн.,% 64,9 [49-82,2] 58,2 [22,4-110] 105 [79,6-107]* АДФ, Ст. св. Макс. накл., %/мин.

56,2 [52-75,2] 79,8 [32,9-144] 119 [108-176]* 5 мкг/мл Макс. зн., ед.

6,2 [4,2-6,7] 7,1 [3,9-9,9] 10,2 [8,6-12,9]*, # СРА Макс. накл., ед./мин.

17,3 [4,7-17,3] 17,8[5,1-29,4] 31,7 [24,7-36,2]*,# Макс. зн.,% 19,6 [9,9-33,2] 25,4 [18,5-111] 86 [81,8-90,2]* АДФ, Ст. св. Макс. накл., %/мин.

16,2 [12,2-28,7] 38,2 [2,9-130] 92,3 [83,6-101]* 2,5 мкг/мл Макс. зн., ед.

3,9 [3-4,9] 6,7 [3,1-9,6] 10,4 [10,1-10,9]* ,# СРА Макс. накл., ед./мин.

3,8 [3,3-11,8] 16,6 [2,7-25,4] 23,9 [20,9-26,8]* Макс. зн.,% 28,1 [16,9-58,2] 26,7 [10,5-58,1] 67,5 [50,5-109] * Адреналин, Ст. св. Макс. накл., %/мин.

43,1 [36,6-59,1] 32,8 [23,8-74,7] 72,1 [36,3-73,3] 10 мкг/мл Макс. зн., ед.

3,9 [2,2-6,9] 4,5 [2,2-6,3] 6,4 [5,9-7,1]* СРА Макс. накл., ед./мин.

3,5 [3-11,6] 3,3 [1,8-5,4] 5 [4,2-8,4]* Макс. зн.,% 81,3 [76,8-86,5] 113 [66,5-131] 110 [109-126]* * Коллаген, Ст. св. Макс. накл., %/мин.

104,7 [49,1-118] 184 [79,8-129] 177 [147-212] * 10 мкг/мл Макс. зн., ед.

8,9 [4,9-12,1] 7,3 [5,6-8,5] 9,4 [7,4-10,1] СРА Макс. накл., ед./мин.

7,4 [2,6-26,7] 21,5 [12,8-25,3] 27,3 [17,4-31,4] Примечание: Спонт. агр. – спонтанная агрегация; ст. св. – степень светопропускания; СРА – средний размер агрегатов; Макс. зн. – максимальное значение; Макс. накл. – максимальный наклон; * - значимость различий по сравнению с контролем; # - знчимость различий между 1 и 2 группами. Uкритерий Манна-Уитни, р<0,05

27