Monografiya

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Clinical

AND PATHOGENETIC CARACTERISTICS OF INFLUENZA H1N1/09 Edited by Doctor of Medical Science, Professor А.V. Govorin

NOvosibirsk «NAUKA» 2015

К ЛИНИЧЕСКИЕ

И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ГРИППА H1N1/09

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора А.В. Говорина

НОВОСИБИРСК «Наука» 2015

УДК 616.921.5–039–08 ББК 55.142

К49

Авторы А.В. Говорин, Е.Н. Романова, Н.А. Мироманова, А.Н. Емельянова, Т.Е. Белокриницкая, И.К. Богомолова, Ю.А. Витковский, Е.Е. Гергесова, А.Н. Говорин, В.В. Горбунов, Н.В. Левченко, С.А. Лукьянов, А.В. Малярчиков, А.А. Петров, А.В. Сепп, О.М. Серебрякова, А.В. Солпов, Д.А. Тарбаева, А.Ю. Трубицына, А.П. Филев, С.А. Чаванина, Н.Н. Чарторижская, К.Г. Шаповалов, Ю.А. Ширшов

Клинические и патогенетические закономерности гриппа H1N1/09 / под ред. А.В. Говорина. — Новосибирск: Наука, 2015. — 303 с.

ISBN 978–5–02–019208–9. В монографии представлены результаты исследований гриппа H1N1/09, тяжелая эпидемия которого зарегистрирована в Забайкальском крае в 2009 г. Рассмотрены клиникопатогенетические закономерности и исход пневмоний, а также особенности поражения нервной системы у больных. Описаны клинико-лабораторные проявления гриппа у беременных и детей. Приведены сведения о полиморфизме генов молекул иммунного ответа и нарушениях гемостаза и микроциркуляции. Подробно показана патологическая анатомия поражений внутренних органов при гриппе H1N1/09 по данным аутопсий. Книга рассчитана на широкий круг врачей — терапевтов, инфекционистов, неврологов, педиатров, акушеров-гинекологов, реаниматологов, а также патофизиологов и морфологов. Табл. 95. Ил. 70. Библиограф.: 399 назв.

Authors А.V. Govorin, Е.N. Romanova, N.А. Miromanova, А.N. Emelianova, Т.Е. Belokrinitskaya, I.К. Bogomolova, Yu.А. Vitkovsky, Е.Е. Gergesova, А.N. Govorin, V.V. Gorbunov, N.V. Levchenko, S.А. Lukianov, А.V. Malyarchikov, А.А. Petrov, А.V. Sepp, О.М. Serebryakova, А.V. Solpov, D.А. Tarbaeva, А.Yu. Trubitsyna, А.P. Filev, S.А. Chavanina, N.N. Chartorizhskaya, К.G. Shapovalov, Yu.А. Shirsov

Clinacal and pathogenetic characteristics of influenza H1N1/09 / edited by А.V. Govorin. — Novosibirsk: Nauka, 2015. — 303 p.

The monograph covers the results of influenza H1N1/09 studies, the outbreak of which was registred in Transbaikalye in 2009. Clinical and pathogenetic characteristics and pneumonia out­ comes, as well as nervous system disturbances are discussed. The authors give an account of cli­ nical and laboratory manifestations of influenza in the pregnant and children. The data on mo­le­ cule genes polymorphism of the immune response and disturbances of hemostasis and microcirculations are given. The monograph describes pathologic anatomy of inner organs lesions in influen­ za H1N1/09 based on autopsy data.

The book is of use for therapeutists, infectionists, neurologists, pediatricians, obstetricians, gynecologists, rheanematologists, pathophysiologists, morphologists.

Tab. 95. Ill. 70. Ref. 399.

Рецензенты доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета И.В. Малов доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова В.А. Исаков Утверждено к печати Ученым советом Читинской государственной медицинской академии

ISBN 978–5–02–019208–9

© Читинская государственная медицинская © академия, 2015 © Редакционно-издательское оформление. © Сибирская издательская фирма «Наука», 2015

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на успехи в разработке новых вакцин и противовирусных препаратов, грипп продолжает оставаться трудно контролируемой инфекцией и причиной летальных исходов среди взрослого и детского населения. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции являются самыми массовыми заболеваниями во многих странах мира. В России их доля в общей структуре инфекционной патологии превышает 90 %, при этом регистрируется до 30 м лн больных гриппом и ОРВИ [2, 4]. Острые респираторные заболевания составляют 30–40 % от потерь рабочего времени среди взрослого населения, а ежегодный суммарный экономический ущерб от гриппа оценивается экспертами в сумму от 40 до 100 м лрд р. в год [3]. Среди вирусов гриппа наибольшее эпидемическое значение имеет вирус типа А — уникальный инфекционный агент, способный изменять собственную антигенную структуру и биологические свойства [1–5, 8]. Это приводит к тому, что коллективный иммунитет у населения, приобретенный в ответ на заражение предшествующим штаммом вируса, практически не защищает от нового варианта вируса [3]. Изменение антигенной структуры является эволюционным механизмом приспособляемости вируса для обеспечения своей выживаемости, вследствие чего грипп продолжает оставаться одним из основных эпидемических заболеваний. Способность вируса гриппа к антигенным изменениям представляется основной проблемой и при производстве вакцин, так как каждый новый вариант вируса должен быть выделен и идентифицирован для того чтобы быть включенным в вакцину [1]. Особую обеспокоенность у мирового научного сообщества вызывают глобальные пандемии, периодически возникающие после появления новых шифт-вариантов вируса с радикально измененной структурой гемагглютинина и нейраминидазы вследствие

Введение

реассортации генов вирусов, циркулирующих среди животных и людей, или реинтродукции возбудителя из не идентифицированных до сих пор источников [2, 3]. За последние 400 лет в мире зарегистрированы 18 пандемий гриппа [1–3]. Первой глобальной эпидемической угрозой новейшего времени стала пандемия гриппа типа H1N1/09, объявленная Всемирной организацией здравоохранения 11 июня 2009 г. и охватившая около 30 % населения земного шара в 214 странах, где официально зарегистрировано свыше 18 тыс. смертей от лабораторно подтвержденного гриппа [6, 8]. В России наиболее стремительно эпидемия гриппа H1N1/09 развивалась на Дальнем Востоке и в Сибири. Средняя продолжительность эпидемии составила 6,8 нед, при колебании в отдельных городах от 4 (Брянск, Краснодар, Норильск, Орел, Пермь, Якутск) до 13 нед (Чита). Наиболее высокая заболеваемость (10,2–10,3 %) зарегистрирована в городах Дальневосточного и Сибирского регионов, особенно в Чите (19,2 %), Магадане (12 %), Южно-Сахалинске (11,7 %), самая низкая (5,7 %) — в Южном федеральном округе: в Ростове-на-Дону — 4,3 %, в Краснодаре — 2,3 % [3]. В Забайкальском крае с населением 1 м лн 117 тыс. чел. за 12 нед эпидемии ОРВИ различной степени тяжести перенесли более 128 тыс. (11,5 % населения), по отдельным территориям края этот показатель колебался от 6,2 до 19,4 %. Госпитализация потребовалась для 16 % больных гриппом. Официальное число пациентов, перенесших внебольничную пневмонию за этот период, составило 4826. Согласно критериям ВОЗ, эпидемия гриппа в Забайкалье расценена как тяжелая. Из общего числа заболевших число лабораторно подтвержденных случаев гриппа H1N1/09 составило 875, из них 57 — с летальным исходом. Все изолированные вирусы гриппа H1N1/09 и секционный материал отправлены в ГНЦВиБ «Вектор». Результаты исследований подтвердили пандемическую природу исследованных вирусов. В числе лабораторно подтвержденных случаев отмечено преимущественное поражение женщин (64,6 %) по сравнению с мужчинами (35,4 %), что связано с преобладанием среди обследованных заболевших беременных женщин [6, 7]. Заболевание высокопатогенным гриппом протекало преимущественно в среднетяжелой форме (66,3 %), удельный вес тяжелых форм составил 23,3 %, легких — 10,4 %. Основную долю заболевших гриппом составили не привитые против гриппа сезонной вакциной (83,2 %). У вакцинированных по сравнению с непривитыми в 3 раза чаще отмечались легкие

Библиографический список

формы (34,7 против 10,4 %), в 3 раза реже — тяжелые формы (8,2 против 23,3 %). Доля форм средней степени тяжести у вакцинированных встречались на 14 % реже (57,1 против 66,3 %) [7]. За период пандемии в Забайкалье накоплен большой опыт диагностики, лечения, профилактики и организации медицинской помощи больным гриппом Н1N1/09. Изучены вопросы, касающиеся закономерностей развития различных форм заболевания и механизмов формирования осложнений при грипп-ассоциированных пневмониях, а также тщательно исследован морфологический материал у умерших больных.

Библиографический список 1. Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, вопросы терапии и профилактики): пособие для врачей / под ред. О.И. К иселева [и др.]. — СПб.; Харьков; Ужгород, 2009.

2. Грипп: руководство для врачей / под ред. Г.И. К арпухина. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 360 с.

3. Грипп: Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / под ред. О.И. К иселева, Л.М. Цыбаловой, В.И. Покровского. — М.: Мед. информ. агентство, 2012. — 496 с.

4. Деева, Э.Г. Грипп. На пороге эпидемии: руководство для врачей / Э.Г. Деева. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. — 198 с.

5. Киселев, О.И. Грипп и другие респираторные инфекции: Эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / О.И. К иселев, И.Г. Маринец, А.А. Соминина. — СПб.: Боргес, 2003. — 244 с.

6. Онищенко, Г.Г. Эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа A(H1N1) в Российской Федерации и в мире / Г.Г. Онищенко // Микробиология. — 2010. — № 1. — С. 3–9.

7. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа А(H1N1)/09 в октябре — декабре 2009 г. в Забайкальском крае / под ред. Г.Г. Онищенко. — Новосибирск: Наука, 2011. — 268 с.

8. Чучалин, А.Г. Грипп: уроки пандемии // Пульмонология. — Прил. «Грипп А/H1N1: уроки пандемии». — 2010. — С. 3–8.

Список сокращений

АД — артериальное давление АДФ — аденозиндифосфат АКО — алиментарно-конституциональное ожирение АЛТ — аланинаминотрансфераза АОА — антиокислительная активность АОЗ — антиоксидантная защита АПК — антигенпрезентирующая клетка АРД — аномалии родовой деятельности АСТ — аспартатаминотрансфераза АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БА — бронхиальная астма ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВП — внебольничная пневмония ВПС — врожденный порок сердца ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ГП — гриппозная пневмония ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ДАП — диффузное альвеолярное повреждение ДВСК — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДЭК — десквамированные эндотелиоциты ET — эндотелин ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМТ — индекс массы тела ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

Список сокращений

ИТШ — инфекционно-токсический шок КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия ЛПС — липополисахарид ЛТА — лифоцитарно-тромбоцитарная адгезия ЛТИ — лифоцитарно-тромбоцитарный индекс ММП — матриксная металлопротеиназа МНО — международное нормализованное отношение МСБ — мозгоспецифические белки МТ — миогенный тонус МЦР — микроциркуляторное русло НТ — нейрогенный тонус ОР — относительный риск ОДН — острая дыхательная недостаточность ОПЛ — острое повреждение легких ОПН — острая почечная недостаточность ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОШ — отношение шансов ПВТ — противовирусная терапия ПИОВ — преждевременное излитие околоплодных вод ПМ — показатель микроциркуляции ПОА — прооксидантная активность сыворотки ПОЛ — перекисное окисление липидов ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПЦР — полимеразная цепная реакция ПШ — показатель шунтирования ПЭ — преэклампсия РНК — рибонуклеиновая кислота РТГА — реакция торможения гемагглютинации РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы СГТА — средние геометрические титров антител СЗРП — синдром задержки роста плода СМЖ — спинно-мозговая жидкость СПОН — синдром полиорганной недостаточности CРБ — С-реактивный белок ССВР — синдром системной воспалительной реакции ТБК — тиобарбитуровая кислота ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Список сокращений

ФБС — фибробронхоскопия ФВД — функция внешнего дыхания ХГП — хроническая гипоксия плода ХЛС — хроническое легочное сердце ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЦНС — центральная нервная система ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ADAMTS-13 — металлопротеиназа, принадлежащая к семейству пептидазных белков ADAM A max — максимальные амплитуды колебаний в дыхательном (Д), миогенном (М), нейрогенном (Н), пульсовом (С), эндотелиальном (Э) диапазоне А-NR2 — антитела к NR2-субъединице NMDA-рецептора BDNF — мозговой нейротрофический фактор BiPAP — вентиляция двухуровневым положительным давлением CARS — компенсаторная противовоспалительная реакция CD — кластеры дифференцировки CDC — Centers for Disease Control and Prevention СРАР — постоянное положительное давление в дыхательных путях CTL — цитотоксические лимфоциты EDN1 — эндотелин-1 eNOS — эндотелиальная синтаза оксида азота FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси FcGR2A — рецептор к иммуноглобулину G G-CSF — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор GFAP — глиальный фибриллярный кислый протеин Н — гемагглютинин HLA — лейкоцитарные антигены человека HNP1–3 — дефензины нейтрофилов 1–3 HSP — белок теплового шока IFγ — интерферон гамма Ig — иммуноглобулины IL — интерлейкины Kv — коэффициент вариации LOD — Logistic Organ Dysfunction MMP — матриксные металлопротеазы (протеиназы) MMPTI — тканевый ингибитор матриксных металлопротеаз N — нейраминидаза 10

Список сокращений

NGF — фактор роста нервов NK — натуральные киллеры NMDA-рецептор — ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат (NMDA), структурно представляет собой гетеротетрамер двух субъединиц — NR1 и NR2 NO — оксид азота NSE — нейронспецифическая енолаза OR — отношение шансов РаО2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PEEP — положительное давление в конце выдоха PLT — тромбоциты PSI — индекс тяжести пневмонии SIRS — синдром системной воспалительной реакции sICAM-1 — молекула межклеточной адгезии-1 SNP — полиморфизм единичных нуклеотидов SOFA — Sepsis-related organ failure assessment SpO2 — сатурация кислорода капиллярной крови TFPI — ингибитор пути тканевого фактора TGF-β — трансформирующий фактор роста TNFα — фактор некроза опухолей альфа vWF — фактор фон Виллебранда WBC — лейкоциты

11

Гла ва 1 ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ H1N1/09: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ИСХОДЫ

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных Особенностью эпидемии гриппа H1N1/09 стала регистрация большого количества разнообразных осложнений, в первую очередь пневмоний [1, 8, 34, 75, 90], тяжелое течение которых сопровождалось развитием острой дыхательной недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, инфекционно-токсического шока, плевритов и абсцедирования. У некоторых больных поражение легочной ткани и осложнения на этом фоне развивались стремительно, несмотря на интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения. В Забайкальском крае было зарегистрировано 57 летальных исходов. По данным патологоанатомических исследований, у всех умерших выявлены признаки острого респираторного дистресс-синдрома, отека головного мозга, синдрома ДВСК. Высокая частота поражения легких объясняется тропностью вируса к эпителиальным клеткам, в том числе и к эндотелию, что определяет характерную клиническую картину гриппа и пневмонии на этом фоне [26, 55, 58]. На неблагоприятное течение пневмонии может указывать появление признаков синдрома системного воспалительного ответа [13, 37, 42]. Повышенная проницаемость капилляров легких, а также чрезмерная индукция цитокинов, повреждение эндотелия и расстройства микроциркуляторной гемодинамики, запуск синдрома ДВСК являются основными механизмами развития системной воспалительной реакции [6, 64]. Между тем при гриппе H1N1/09 многие патогенетические аспекты тяжелого течения и летальных исходов практически не исследованы. Также остаются малоизученными и отдаленные последствия после пневмонии на фоне гриппа. В связи с этим становится актуальным проведение комплексного исследования по изучению клинико-патогенетических закономерностей пневмонии на фоне гриппа H1N1/09 в Забай12

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

кальском крае, что позволит разработать информативные лабораторно-инструментальные критерии прогнозирования ее исходов и послужит основанием для создания дифференцированных подходов к их профилактике и лечению. Для выявления закономерностей клинической картины, лабораторных и рентгенологических данных при пневмонии на фоне гриппа H1N1/09, осложненного пневмонией, нами изучены случаи с подтвержденным возбудителем. Грипп H1N1/09 верифицирован методами ПЦР или РТГА у 137 пациентов — 74 женщин (54 %) и 63 мужчин (46 %). Возраст больных варьировал от 17 до 81 года, средний — 40,8 ± 11,9 года. Среди включенных в исследование преобладали молодые возрастные группы: от 17 до 29 лет — 32 чел. (23,4 %) и от 30 до 39 лет — 42 (30,7 %). Большая часть больных с летальным исходом также приходилась на категорию от 20 до 39 лет (51 %) (рис. 1.1). Превалирование молодых лиц среди заболевших во время эпидемии гриппа 2009 г. согласуется и с данными официальной статистики [26, 46, 47, 90]. В отличие от предыдущих эпидемических сезонов, когда наибольшее число тяжелых случаев гриппа регистрировалось у детей до 5 лет и лиц старше 65 лет, особенностью эпидемии, вызванной вирусом гриппа H1N1/09, были высокая заболеваемость и смертность среди лиц молодого

Рис. 1.1. Возрастная структура больных гриппом H1N1/09.

13

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

и среднего возраста. Обращает на себя внимание выраженное различие по летальности между сезонным и пандемическим гриппом — при сезонном гриппе 90 % всех летальных случаев приходится на лиц старше 65 лет [1, 25, 28]. Такая особенность объясняется тем, что благодаря повсеместному распространению вирусов гриппа происходит ранняя встреча с вирусом каждого человека, и к последующим встречам у людей сохраняется следовой иммунитет, хотя и не такой прочный. Благодаря частичному перекрестному иммунитету ни одна, даже самая жестокая, пандемия гриппа в современную эпоху не поражает всех людей и не сопровождается катастрофической летальностью по типу пресловутой «испанки» [25, 28]. Известно, что продолжительность иммунитета при вирусной инфекции зависит как от природы вируса, так и от факторов врожденного и адаптивного иммунитета хозяина, формирования иммунологической памяти после первичной встречи с вирусом, обусловленной образованием Т- и В-клеток памяти. В результате статистического анализа более 30 исследований по изучению антител к Hsw выявлено, что 74 % людей старше 50 лет и 80 % людей старше 60 лет имели антитела к свиному гриппу в титре 1 : 20 и выше. Защитные антитела в титре 1 : 40 имели 55 % лиц старше 50 и 65 % людей старше 60. В период между 1947 и 1957 г г. среди населения циркулировал вирус гриппа с антигенной формулой H1N1. Затем появился новый вирус H2N2, а вирус H1N1 перестал циркулировать. Через 20 лет этот вирус «возвратился» и вызвал умеренную эпидемию. Гриппом болели исключительно лица моложе 20 лет, т.е. родившиеся после того как вирус H1N1 вышел из циркуляции [25]. Таким образом, иммунитет, выработанный 20–30 лет назад, предохраняет от заражения данным серотипом вируса гриппа. Многие факты свидетельствуют о том, что после гриппозной инфекции формируется многолетняя защита к штамму, вызвавшему заболевание, обусловленная факторами местного, системного и клеточного иммунитета. Причем формируется иммунитет не только штаммоспецифический, но и субтипический, а также гетеросубтипический (к штаммам различных субтипов вируса гриппа). Однако высокая изменчивость вируса гриппа приводит к неоднократным случаям заболевания гриппом человека в течение жизни, а также осложняет профилактику гриппа вакцинацией. В настоящее время для ежегодной вакцинации ВОЗ рекомендованы инактивированные гриппозные вакцины для парен14

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

терального введения. Защитный иммунитет, обеспечиваемый парентеральными инактивированными гриппозными вакцинами, основан на продукции вируснейтрализующих высокоспецифических сывороточных IgG против оболочечных гликопротеинов вируса гриппа. Они обеспечивают оптимальную защиту против вирусов, близких по антигенной характеристике вакцинным штаммам, однако слабо эффективны против вариантов вируса гриппа внутри одного субтипа и тем более против вирусов других субтипов, поскольку формируют штаммоспецифический ответ. Несмотря на это, вакцинация остается эффективным и экономически выгодным средством защиты от гриппа [26, 33]. Среди обследуемых нами пациентов оказалось, что лишь 6 чел. (4,4 %) в текущем году прививались от гриппа, из них у 2 течение пневмонии расценивалось как тяжелое, у 4 — нетяжелое. Этот факт подтверждает целесообразность вакцинации, несмотря на высокую изменчивость структуры вируса гриппа типа H1N1/09. Тяжелое течение гриппа у многих больных обусловлено различной фоновой патологией — 76 % пациентов (104 чел.) имели различные сопутствующие заболевания (табл. 1.1). Наиболее часто встречались алиментарно-конституциональное ожирение (45,3 %) и избыточная масса тела (26,3 %), артериальная гипертензия (35,8 %), хроническая обструктивная болезнь легких Т а б л и ц а 1.1 Структура сопутствующей патологии у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 (n = 137) ВП тяжелая (n = 79)

Заболевание

Артериальная гипертензия ХОБЛ В том числе осложненная ХЛС АКО Избыточная масса тела Хронический пиелонефрит ИБС Сахарный диабет II типа Алкоголизм Бронхиальная астма Вирусный гепатит ВИЧ Наркомания

нетяжелая (n = 58)

n

%

n

%

29 28 5 42 19 23 14 6 5 4 3 1 1

36,7 35,4 6,3 50,6 24 29,1 17,7 7,6 6,3 5,1 3,8 1,3 1,3

20 19 3 20 17 7 9 3 1 2 2 1 1

34,5 32,8 5,2 34,5 29,3 12,1 15,5 5,2 1,7 3,4 3,4 1,7 1,7

p χ2

0,8 0,7 — 0,03 0,5 0,01 0,7 0,6 0,2 0,6 0,9 0,8 0,8 15

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

(34,3 %), хронический пиелонефрит (21,9 %), ишемическая болезнь сердца (16,8 %), сахарный диабет (6,6 %). В структуре сопутствующей патологии избыточная масса тела, в том числе АКО, среди исследуемых встречались наиболее часто. При этом доля пациентов с ожирением в группе тяжелых гриппозных пневмоний в 2 раза выше по сравнению с нетяжелыми ( р = 0,03). При анализе случаев с летальным исходом алиментарно-конституциональное ожирение имело место более чем у половины умерших (59,6 %): I степени — 14,9 %, II — 21,3 %, III — 23,4 %. Примечательно, что ожирение не считалось фактором риска ни во время прошлых пандемий, ни во время сезонного гриппа [25, 26]. Полученные данные согласуются с публикациями, в которых отмечается влияние наличия избыточной массы тела и ожирения на течение пневмонии при гриппе H1N1/09 [11, 20, 29, 34, 35, 51, 74, 78, 90, 105]. Так, ожирение при этой форме гриппа, по данным отечественных авторов [177], имело место у четверти госпитализированных взрослых пациентов, в США — в 31,2 % наблюдений, в Колумбии — в 58,3 %, Эквадоре — в 55,3 %, в Мексике — в 36,2 %, в Аргентине — в 17,2 % [223]. По данным O.W. Morgan и соавт. [105], отношение риска летального исхода среди больных с морбидным ожирением (ИМТ > 40 к г/м2) при пневмонии на фоне гриппа H1N1/09 составило 7,6. Вероятно, причинами более тяжелого течения заболевания у этой категории больных стали альвеолярная гиповентиляция и особенности иммунитета при ожирении. Развитие гиповентиляции при избыточной массе тела объясняют уменьшением экскурсии грудной клетки, нарушением функции альвеолоцитов, участвующих в утилизации триглицеридов. В настоящее время жировая ткань рассматривается как орган иммунной системы. Ожирение протекает с инфильтрацией жировой ткани лейкоцитами и макрофагами, повышенной секрецией воспалительных цитокинов и хемокинов. У лиц с очень большим превышением массы тела макрофаги могут составлять до 40 % всех клеток жировой ткани. Исследование культуры клеток, полученной у лиц с ожирением, показывает усиление секреции цитокинов как изолированными адипоцитами, так и макрофагами. Также одной из причин повышенной чувствительности к инфекции при ожирении является снижение функциональной деятельности макрофагов жировой ткани: они теряют способность к фагоцитозу [79, 104, 110]. К тому же исследование P. Osterlund и соавт. [107] продемонстрировало, что вирус гриппа H1N1/09 может размножаться в макрофагах чело16

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

века, способствуя тем самым неадекватному специфическому иммунному ответу. В развитии воспалительной реакции также имеют значение свободные жирные кислоты, уровень которых при ожирении повышается в результате активации процесса липолиза в адипоцитах. Свободные жирные кислоты являются субстратами ПОЛ, накапливаются при ожирении в больших количествах во всех тканях организма, в том числе и в легких. Избыточно образующиеся продукты ПОЛ оказывают повреждающее действие на мембраны клеток и их компоненты, являются дополнительными факторами, участвующими в повышении проницаемости сосудов и в гибели клеток при вирусной инфекции [79, 105]. Таким образом, выраженные метаболические изменения при ожирении и сыграли негативную роль в течении гриппа H1N1/09 у наиболее тяжелой категории пациентов, в том числе с развившимся ОРДС. При изучении закономерностей клинической картины гриппа H1N1/09 выявлено, что в дебюте заболевания первые симптомы возникали остро, во всех случаях отмечалась лихорадка, преимущественно фебрильная (47,4 %). В отличие от сезонного гриппа высокопатогенный грипп сопровождался выраженным катаральным синдромом — сухой кашель в начале заболевания имели более половины пациентов (73,7 %). Одышку в покое или при незначительных физических нагрузках ощущали 23,4 % пациентов. У некоторых больных отмечались боль в горле (29,9 %), насморк (22,6), головная боль (19 %). Реже встречались миалгии (13,9 %), артралгии (4,4), а также диспепсические симптомы — снижение аппетита (7,3 %), тошнота (2,9), рвота (2,2), жидкий стул (2,9 %). Симптомы гриппа H1N1/09, выявленные у исследованных нами пациентов, описываются и у больных, подтвержденных лабораторно в Мексике, США, России и других странах [8, 34, 51, 78, 91, 97]. Выраженный катарально-респираторный синдром объясняется высокой тропностью вирусов гриппа H1N1/09 к эпителию респираторного тракта. Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вирусы вызывают их дегенеративные изменения, используя хозяйские клетки для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирионов сопровождается массовой гибелью клеток, в результате чего наблюдаются признаки воспаления верхних дыхательных путей. Известно, что вследствие угнетения вирусами гриппа адгезивной способности эпителия трахеи и бронхов, повышения проницаемости сосудов, 17

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

снижения иммунологической реактивности происходит инфицирование органов дыхания микроорганизмами, что и приводит к развитию воспалительного процесса в легких [25, 26, 28, 95, 111]. Особенность эпидемии гриппа H1N1/09 — высокая частота развития пневмоний, часто с тяжелым течением. При анализе сроков обращения исследуемых пациентов за медицинской помощью и госпитализацией выявлено, что они составили от 1 до 19 сут. В группах с различной тяжестью пневмоний сроки от дебюта заболевания до обращения за медицинской помощью и госпитализацией не различались, в соответствии с этим нельзя сказать, что тяжелое течение заболевания обусловлено только поздним обращением за медицинской помощью. При госпитализации для больных были характерны высокая температура, интенсивный сухой кашель, одышка в покое. Причем при тяжелом течении пневмонии регистрировалась преимущественно фебрильная и пиретическая температурная реакция (87,3 %), более чем у половины больных отмечалась выраженная одышка в покое (77,2 %), свидетельствующая о развитии острой дыхательной недостаточности, максимальная частота дыхательных движений (до 50) определялась у пациентов с неблагоприятным исходом. Пациенты при тяжелом течении пневмонии в 19 % случаях отмечали кровохарканье, в то время как при нетяжелом — лишь единично. При поступлении в стационар больные в половине всех случаев независимо от тяжести течения пневмонии предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания. Миалгии в 3 раза чаще ощущали больные из группы тяжелого течения гриппозной пневмонии ( р = 0,0007). Диспептические проявления в виде тошноты, рвоты, жидкого стула отмечались у единичных заболевших в обеих группах [34]. При тяжелом течении пневмонии регистрировались низкие показатели сатурации (< 90 %), а в некоторых случаях — критические (50–30 %). Температурная реакция ≥ 38 °C, частота сердечных сокращений ≥ 90 уд./мин, частота дыхания > 20 в минуту, снижение показателей оксигенации свидетельствуют о наличии синдрома системной воспалительной реакции при тяжелом течении пневмонии на фоне гриппа H1N1/09, следствием чего стало развитие ОПЛ/ОРДС у наиболее тяжелых пациентов. Показатель соотношения SpO2/FiO2 также отражает развитие ОРДС и ОПЛ у таких больных. Среди изучаемых пациентов критерии ОРДС зарегистрированы в 20 (14,6 %), а ОПЛ — в 16 (11,7 %) случаях. При анализе 47 протоколов вскрытия причиной летальных исходов в 44 случаях (93,6 %) послужил респираторный 18

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

дистресс-синдром. При этом у 5 больных летальность была досуточной в связи со стремительным поражением легочной ткани и осложнениями на этом фоне. По данным отечественной и зарубежной литературы, у 49–72 % больных гриппом H1N1/09, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии, диагностирован ОРДС, летальность при котором составляла от 17 до 46 % [1, 10, 22, 29, 34, 74, 78, 91, 96, 108]. При тяжелой пневмонии на фоне гриппа H1N1/09 к развитию ОПЛ/ОРДС приводит как «прямое» повреждение легких вследствие обширного инфекционного процесса, так и «непрямое» вследствие системной воспалительной реакции организма на вирусную инфекцию. Неспособность регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов приводят к системной структурно-функциональной перестройке эндотелиоцитов посткапиллярных венул и расстройству микроциркуляторной гемодинамики за пределами первичного очага, запуску синдрома ДВС, развитию моноорганной и полиорганной дисфункции. Механизм повреждения легких на фоне синдрома системной воспалительной реакции обусловлен гетерогенными нарушениями перфузии и альвеолярной вентиляции. ОПЛ сопровождается некардиогенным интерстициальным отеком легких и нарушением проницаемости легочных сосудов, при ОРДС к этим изменениям присоединяется повреждение альвеол [2, 30, 49, 50, 64, 76, 77, 103]. Таким образом, основной особенностью пневмонии на фоне гриппа H1N1/09 является частое развитие тяжелых форм, которые характеризуются синдромом выраженного системного воспалительного ответа и как следствие — органной дисфункцией. На этом фоне отмечено быстрое прогрессирование острой дыхательной недостаточности вследствие ОРДС, что стало причиной неблагоприятных исходов, несмотря на интенсивные лечебные мероприятия. Анализ лабораторных данных позволил выявить определенные особенности изменений в крови при пневмонии на фоне гриппа H1N1/09. При поступлении в стационар у исследуемых пациентов в гемограмме отсутствовал лейкоцитоз (табл. 1.2). У наиболее тяжелых больных, напротив, регистрировалась лейкопения, имеющая крайнюю степень выраженности — до 2,0 · 109/л. Аналогичные данные получены и в других наблюдениях при гриппе H1N1/09 [8, 10, 23, 26, 51, 90]. Уменьшение содержания в периферической крови белых клеток крови можно объяснить, во-первых, их преимущественным накоплением непосредственно 19

20 3–4

3–4

152 [86; 211]

26 [19; 35] p1 = 0,05 p 2 = 0,03

35 31 [26; 40] [30; 44] p1 = 0,004 p1 < 0,001 p 2 = 0,2 p 2 = 0,04 198 175 180 194 198 203 [147; 249] [153; 258] [158; 204] [143; 286] [158; 213] [159; 288] p1 < 0,001 p1 = 0,03 p1 = 0,01 p1 = 0,002 p1 = 0,002 p1 = 0,005 p 2 = 0,4 p 2 = 0,9 p 2 = 0,5

29 [14; 39] p1 = 0,05

3,5 4 [2; 7] [2; 7] p1 = 0,001 p1 = 0,008 p 2 = 0,02 p 2 = 0,2

5,7 [4,5; 6,6] p1 = 0,04 p 2 = 0,5

4,3 [4; 4,5] p1 = 0,05 p 2 = 0,02

135 [76; 170]

29 [16; 37] p1 = 0,3

9 [4,5; 14] p1 = 0,2 p 2 = 0,7

6,4 [4,2; 9] p1 = 0,7 p 2 = 0,4

4,2 [4; 4,7] p1 = 0,6 p 2 = 0,4

93 [78; 126]

22,5 [15; 28] p1 = 0,9

6,5 [2; 8] p1 = 0,2

6,0 [4,4; 7,8] p1 = 0,02 p 2 = 0,5

4,5 [3,9; 4,5] p1 = 0,9 p 2 = 0,7

Тромбоциты, · 109

18,5 [12; 23]

7 [5; 11] p1 = 0,3

5,9 [5,2; 7,4] p1 = 0,1

4 [3,3; 4,1] p1 = 0,4

20,5 [17; 28]

10 [5; 15] p1 = 0,3

4,9 [4; 7,2] p1 = 0,6

4,5 [4,4; 5,2] p1 = 0,07

22 [17; 26]

8 [6; 11]

5,6 [4,3; 7,3] p1 = 0,1

4,2 [3,7; 4,7] p1 = 0,8

Лимфоциты, %

9 [6; 14]

6,3 [5,8; 11]

4,03 [3,7; 4,4]

11 [6; 18]

5–6

Юные и палочко-ядерные нейтрофилы, %

n = 58

5,1 [4,2; 7]

1–2

4,6 [3,8; 6]

5–6

Лейкоциты, · 109

n = 43

4,3 [4; 4,5]

1–2

4,2 [3,9; 4,6]

5–6 (n = 27)

Эритроциты, · 1012

3–4 (n = 29)

нетяжелые

147 141 133 143 139 134 148 153 150 [140; 156] [129; 146] [129; 148] [132; 160] [127; 147] [122; 142] [139; 160] [133; 158] [137; 160] p1 = 0,3 p1 = 0,8 p1 = 0,5 p1 = 0,7 p1 = 0,1 p1 = 0,02 p 2 = 0,2 p 2 = 0,2 p 2 = 0,006

1–2 (n = 36)

Пневмонии Период госпитализации, сут

тяжелые

Т а б л и ц а 1.2

Гемоглобин, г/л

Показатель

ОПЛ/ОРДС

Показатели общего анализа крови у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

П р и м е ч а н и е. Различия: р1 — с группой ОПЛ/ОРДС; р 2 — с тяжелыми пневмониями.

СОЭ, мм/ч

22 [15; 38]

29 [23; 42]

30 [19; 45]

23 [5; 52] p1 = 0,7

23 [11; 33] p1 = 0,2

35 [15; 58] p1 = 0,6

21 [10; 36] p1 = 0,2 p 2 = 0,7

20 [18; 35] p1 = 0,2 p 2 = 0,8

23 [11; 27] p1 = 0,01 p 2 = 0,02

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

в очаге воспаления легочной ткани. Во-вторых, известно, что выход вирусов гриппа в периферическую кровь при нарушении барьерной функции эпителия верхних дыхательных путей сопровождается индукцией апоптоза инфицированных моноцитов и макрофагов, что проявляется прогрессирующей лейкопенией и способствует присоединению бактериальных инфекций [28]. В динамике у наиболее тяжелой категории больных с ОПЛ/ОРДС регистрировался лейкоцитоз, отражающий степень присоединения вторичной инфекции. Примечательно, что на фоне нормального количества лейкоцитов или лейкопении регистрировалось увеличение доли незрелых форм нейтрофилов, в большей степени выраженное у больных с ОПЛ/ОРДС, что характерно для синдрома системного воспалительного ответа. При изучении биохимических анализов крови выявлен интересный факт — у многих пациентов с тяжелым течением гриппозной пневмонии регистрировалось повышение активности АСТ, КФК и ЛДГ (табл. 1.3). Это было интерпретировано нами как признак повреждения мышечной ткани, в пользу чего свидетельствовали и жалобы у тяжелых больных на боли в мышцах. В нашем исследовании при изучении аутопсийного материала эти предположения подтвердились — при иммуногистохимическом исследовании почек с использованием антител к человеческому миоглобину в просвете канальцев был идентифицирован мышечный белок в 22 случаях (46,8 %). Миозит и острый некроз скелетных мышц — редкие, но серьезные осложнения вирусных инфекций. В одной из первых публикаций, посвященных указанной проблеме, японские исследователи описывают частоту встречаемости миозита и рабдомиолиза при инфекциях, вызываемых различными типами гриппа у детей. Показано, что миозит встречается чаще у больных гриппом типа B, рабдомиолиз — при гриппе типа А [45, 86, 87]. Отмечается умеренное увеличение уровня креатинфосфокиназы при миозите и значительное — при рабдомиолизе. Согласно P. Visweswaran и соавт., вирус гриппа типа А является самой частой инфекционной причиной воз21

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом Т а б л и ц а 1.3 КФК и ЛДГ у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 Пневмонии

ОПЛ/ОРДС Показатель

тяжелые

нетяжелые

Период госпитализации, сут 1–3 (n = 30)

4–6 (n = 12)

1–3 (n = 34)

4–6 (n = 15)

1–3 (n = 46)

КФК, Ед/л

509 [260; 2761]

210 [78; 938]

231 [138; 300] p1 = 0,004

102 [69; 99] p1 = 0,004

61 [55; 65] p1 = 0,0009 p 2 = 0,0008

ЛДГ, Ед/л

873 [427; 2302]

670 [520; 867]

431 [284; 664] p1 = 0,009

557 [439; 712] p1 = 0,2

290 [233; 315] p1 = 0,0000 p 2 = 0,002

П р и м е ч а н и е. Различия: р1 — с группой ОПЛ/ОРДС; р 2 — с тяжелыми пневмониями.

никновения рабдомиолиза у взрослых. В литературе есть немногочисленные описания рабдомиолиза при гриппе H1N1/09 [23, 88, 101, 106]. Высказывались предположения о том, что рабдомиолиз при высокопатогенном гриппе возникает вследствие гиперпродукции цитокинов, а также, что сам вирусный агент может вырабатывать мышечно-специфичные токсины [106]. Японские врачи признают, что истинная частота повреждения скелетной мускулатуры при гриппе остается неизвестной, однако требуется более тщательное медицинское обследование, когда пациенты предъявляют жалобы на боли и слабость в мышцах [88]. При сопоставлении и анализе результатов комплексного морфологического исследования погибших с клиническими данными изучаемых пациентов можно предположить, что вероятными источниками высвобожденного миоглобина были дыхательная мускулатура грудной клетки и мышцы живота. В меньшей степени источником миоглобина могли быть мускулатура опорно-двигательного аппарата (позиционное сдавление с последующим токсико-ишемическим поражением тканей). Так, имеющаяся нагрузка на мышечную ткань в условиях дефицита макроэргов ведет к появлению несоответствия энергетического обеспечения миоцитов их потребностям и кислородному голоданию. Развивающаяся гипоксия, обусловленная первичным инфекционным поражением органов дыхания, падением артериального давления с замедлением кровотока и нарушением микроциркуляции, сопровождается разрушением мышечных клеток 22

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

и миоглобинурийным нефрозом. Согласно литературным данным, определенный вклад в повреждение мышечной ткани при гриппе вносит и развившаяся гиперпродукция цитокинов, также не исключается, что сам вирусный агент может вырабатывать мышечно-специфичные токсины [101]. Пациентам с гриппозными пневмониями во время стационарного лечения выполнялись бактериологические посевы мокроты и бронхиальных смывов. Бактериологическое исследование продемонстрировало в большинстве случаев в посевах наличие условно-патогенной микрофлоры. Отмечался преимущественно рост Streptococcus mitis, St. saungus, Staphylococcus warneri, Ecserichia coli. В 13,8 % всех исследований выявлялась ассоциация различной бактериальной флоры с Candida albicans, а на поздних сроках лечения в 6,2 % случаев отмечено изолированное выявление C. albicans. Существенных различий микрофлоры в анализах мокроты и бронхиальных смывов не отмечено. Полученные нами результаты ретроспективного анализа характера микрофлоры согласуются и с другими литературными данными [43, 57]. Верхние дыхательные пути являются важнейшими входными воротами для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции данного биотопа и нижних отделов дыхательного тракта как осложнения после гриппа. При гриппе вирусы оказывают повреждающее действие на различные звенья системы местной защиты легких и на гуморальное звено. Возникшие дефекты в системе местной защиты способствуют колонизации бактерий на слизистой, что приводит к развитию бронхолегочной бактериальной инфекции [26, 28, 38]. Развитие спровоцированной вирусом бактериальной пневмонии за счет активизации эндогенной микрофлоры верхних дыхательных путей (как правило, грамположительных стрептококков, стафилококков) происходит в связи с подавлением вирусом факторов неспецифической и специфической антибактериальной защиты. У больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей, ослабленных, часто болеющих, а также при длительном безуспешном лечении в условиях стационара может активироваться и быть причиной тяжелых пневмоний более агрессивная грамотрицательная бактериальная аутомикрофлора [43]. При постмортальном бактериологическом исследовании легочной ткани в 56,5 % случаев получен рост Enterococcus faecium, реже — Enterobacter cloace (21,7 %), Ecserichia coli (17,4 %), Staphy­ lococcus epidermidis (13 %), Candida albicans (13 %). В единичных случаях встречались Staphylococcus aureus, St. warneri, St. haemoliticus, 23

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

Streptococcus pneumonae, Klebbsiela pneumonia, Аcinetobacter, Citrobacter youngae (4,3–8,7 %). Наиболее часто выявляемые энтерококки являются представителями нормальной микрофлоры кишечника человека. Высокое содержание бактерий в просвете кишечника, предрасположенность слизистой к ишемии, гипоксии и атрофии — все это служит основой гипотезы о бактериальной транслокации при критических состояниях. Вероятнее всего, через поврежденный эпителий кишечника происходило проникновение бактерий в кровеносное русло, а затем в легкие, такое объяснение высказывают и другие авторы [38]. В пользу этого свидетельствуют и описываемые при патоморфологическом исследовании изменения в кишечнике. Выявлены густая лимфоидно-плазматическая инфильтрация стромы слизистой оболочки кишки, неравномерное кровенаполнение сосудов и стаз, некроз с десквамацией эпителия кишки на большом протяжении. Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, придается факту патогенетического участия в септическом процессе кишечника. Патологическая колонизация кишечной микрофлоры, нарушение микроциркуляции ведут к нарушению проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в портальную систему, а затем в систему общей циркуляции [64]. Для диагностики и определения тяжести пневмонии у больных гриппом H1N1/09 наряду с клинической картиной, лабораторными данными огромное значение имеют лучевые методы обследования. По данным рентгенографии органов грудной клетки, у больных гриппом H1N1/09 преимущественно регистрировалось двустороннее поражение легких с вовлечением в патологический процесс одной или нескольких долей (55 %). Первоначально патологический процесс чаще локализовался в нижних отделах легких с последующим распространением и вовлечением в процесс большей площади легочной ткани. У некоторых больных отмечался небольшой плевральный или междолевой выпот. Отличительной особенностью пневмоний при гриппе H1N1/09 стала визуализация преимущественно интерстициального типа инфильтрации легочной ткани, что согласуется с описанием гриппозных пневмоний различными авторами во время различных эпидемий [25]. При проведении КТ легких выявлялись инфильтраты наподобие матового стекла и участки консолидации (рис. 1.2), что согласуется с данными других наблюдений при гриппе [1, 22, 35, 89, 112]. Интерстициальный 24

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

Рис. 1.2. Прямая рентгенограмма. Двусторонняя субтотальная интерстициальная пневмония.

тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При этом сами альвеолы по-прежнему содержат воздух, а их объем уменьшается за счет утолщения их перегородок. При более длительном течении заболевания в процесс вовлекаются стенки альвеол, а затем в их просвете скапливаются как экссудат, так и транссудат. На этом этапе процесс превращается в смешанный интерстициально-паренхиматозный (рис. 1.3). При наличии распространенного двустороннего поражения легких у пациентов оценивались критерии, характерные для ОПЛ и ОРДС. Острый респираторный дистресс-синдром у пациентов с двусторонним поражением легких развился в 20 случаях (14,6 %), у 16 больных (11,7 %) выявлено острое повреждение легких, не трансформировавшееся в ОРДС. В течение ОРДС условно выделяют четыре периода, которым соответствует следующее рентгенологическое описание: I — рентгенологические проявления могут отсутствовать либо отмечаются полнокровие легких, ячеистая деформация на фоне усиленного легочного рисунка; II — прозрачность легочного рисунка сниже25

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

Рис. 1.3. Компьютерная томограмма. Субтотальная (слева) и полисегментарная (справа) пневмония.

на, ячеистая деформация достигает большей выраженности, корни легких малоструктурны; III — уменьшение прозрачности легочного фона за счет отека интерстициальной ткани, появляется большое количество очаговых теней различного размера, легочный рисунок плохо дифференцируется из-за уменьшения воздушности легких; IV — рисунок легочной ткани не дифференцируется за счет множества очаговых теней различного размера, значительного снижения прозрачности легочного фона [49]. Подобная рентгенологическая картина наблюдалась и в анализируемых случаях ОРДС при высокопатогенном гриппе. Для КТ-картины у больных с ОПЛ/ОРДС наиболее характерными симптомами стали затемнение по типу «матового стекла», гомогенное усиление легочного рисунка, скрывающее тени сосудов и бронхов, что отражает экссудативную и пролиферативную фазы воспалительных изменений. У двоих выживших пациентов в поздних стадиях синдрома при КТ визуализировался диффузный фиброз легочной ткани (рис. 1.4), характерный для стадии фиброзирования легочной ткани.

26

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

Рис. 1.4. Компьютерная томограмма. Признаки двусторонней полисегментарной пневмонии. Диффузный пневмофиброз.

Частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при лучевом исследовании, были экссудативный плеврит (17,5 %) и абсцедирование (9,5 %) (рис. 1.5). Наибольшее количество осложнений регистрировалось при тяжелых гриппозных пневмониях, в том числе у пациентов с ОПЛ/ОРДС. Примечательно, что при заключительном лучевом исследовании пациентов перед выпиской полное обратное развитие воспаления легочной ткани с нормализацией ее структуры зарегистрировано лишь у 19 чел. (16 %), практически у всех из группы с нетяжелыми пневмониями. У половины больных описывались изменения, характерные для пневмонии в стадии разрешения (локальное затенение за счет инфильтрации, усиление и деформация легочного рисунка, локальный пневмофиброз). Легочные осложнения (плевриты, абсцессы) перед выпиской сохранялись у 7 чел. (6 %) с тяжелым течением пневмонии. Постпневмонические изменения в виде диффузного пневмофиброза (рис. 1.6) и плевральных спаек зарегистрированы у 19 пациентов (16 %). По данным А.В. Кривоногова [35], проводившего исследования в Екатеринбурге, нормализация рентгенологической кар27

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

Рис. 1.5. Компьютерная томограмма. Двусторонняя пневмония с абсцессами в нижней и верхней доле правого легкого.

тины произошла также только у небольшой части пациентов (29 %) при завершении стационарного лечения. Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранняя оценка эффективности проводимой терапии. Адекватная антибактериальная терапия также рассматривается в качестве ведущего фактора, позволяющего улучшить исход при пневмонии и сократить пребывание пациента в стационаре. В настоящее время известно, что вирусы гриппа типа А чувствительны к ингибиторам нейраминидазы (озельтамивиру и занамивиру). Мишенью фармакологического действия для этих препаратов является вирусная нейраминидаза — фермент, встроенный в оболочку вируса. Благодаря ей происходит выход вирусов гриппа из инфицированных эпителиальных клеток и проникновение их через слизистый барьер к новым эпителиальным клеткам респираторного тракта. Этот процесс и блокируется ингибиторами нейраминидазы. Доказано, что раннее, в первые 48 ч заболевания, назначение противовирусной терапии ингиби28

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристики больных

Рис. 1.6. Компьютерная томограмма. Двусторонняя пневмония, стадия разрешения.

торами нейраминидазы позволяет снизить частоту осложнений и улучшить прогноз больных при гриппе H1N1/09 [8, 26, 27, 40, 48, 51, 78, 80]. Анализ терапии у изучаемых пациентов выявил, что на амбулаторном этапе противовирусную терапию получали только 66 больных (48,2 %). Заболевшие самостоятельно либо по назначению врачей первичного звена принимали этиотропную терапию преимущественно арбидолом (91 %). При этом соблюдение режима приема и соответствующей дозировки оценить было сложно. В дальнейшем нетяжелое течение пневмонии отмечалось у 42,4 % пациентов, тяжелое — у 57,6 %, в том числе с развитием ОПЛ/ОРДС — у 30,3 %. Можно предположить, что у пациентов, принимавших ингибиторы нейроминидазы (озельтамивир и занамивир), в первые 48 ч от начала заболевания не развивались осложнения гриппа, соответственно они лечились только амбулаторно. К сожалению, также известно, что ингибиторы нейраминидазы в дебюте заболевания пациенты применяли значительно реже, в связи с мень29

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

шей доступностью в продаже во время эпидемии и большей стоимостью курсового лечения по сравнению с арбидолом. При оценке использования антибактериальной терапии на догоспитальном этапе и в стационаре выявлено, что спектр комбинаций антимикробных препаратов был весьма вариабельным, оценить оправданность их применения достаточно сложно, учитывая у многих предшествующую терапию и результаты посевов мокроты на чувствительность к антибиотикам. Обращает на себя внимание необходимость использования нескольких схем препаратов в связи с отсутствием положительной динамики и развитием осложнений на фоне гриппозных пневмоний. У наиболее тяжелых больных с развитием ОПЛ/ОРДС для достижения положительного эффекта требовалось проведение от 2 до 4 различных схем антибактериальной терапии. Посевы мокроты и бронхиальных смывов на чувствительность к антибактериальным препаратам выявили наибольшую устойчивость всех штаммов к азитромицину и цефепиму. Высокая активность в отношении микроорганизмов зарегистрирована у меропенема и левофлоксацина. Следовательно, эмпирическая терапия цефалоспоринами IV поколения, «респираторными» фторхиналонами, меропенемом при пневмонии во время эпидемии гриппа H1N1/09 была оправданной.

1.2. Полиорганная дисфункция Для пневмоний при гриппе H1N1/09 характерно развитие как легочных, так и внелегочных осложнений, наиболее частыми и одновременно самыми тяжелыми, приводящими к неблагоприятным исходам стали ОРДС и синдром ДВСК [1, 10, 11, 22]. Они могут быть самостоятельными либо сочетаться со СПОН — неспецифической стресс-реакцией организма высокой степени выраженности, обусловленной прогрессирующим нарушением метаболизма органов с развитием их гиперметаболической гипоксии [64]. В литературе имеются противоречивые данные по поводу того, является ли ОРДС первым и наиболее тяжелым проявлением СПОН или сам способен вызывать появление органных дисфункций. Патогенез этих двух состояний неразрывно связан и представляет повреждение эндотелия с развитием повышенной проницаемости сосудов и формированием отека легких, изменений в системе гемостаза с формированием микротромбозов, усилением катаболизма [49, 50, 52, 77]. Большинство авто30

1.2. Полиорганная дисфункция

ров считают, что ОПЛ/ОРДС являются компонентом СПОН, но легкие вовлекаются в этот процесс первыми с дальнейшей дисфункцией печени, желудочно-кишечного тракта и почек [50, 64]. ССВР, служащий основой тяжелого течения инфекционного процесса, выявлен в 78,4 % случаев (76 пациентов): в группе с тяжелым течением пневмоний — в 100 %, при нетяжелых ВП — у 53,3 % (24 пациента). Критерии синдрома представлены в табл. 1.4. Неинформативным показателем ССВР у пациентов с пневмониями при гриппе H1N1/09 оказался уровень лейкоцитов, хотя зафиксированы случаи разброса от 1,8 · 109 до 31,7 · 109/л, средние значения отмечаются в пределах нормы и не имеют статистической значимости. Для системного воспаления при пандемическом гриппе характерны тахикардия и тахипноэ. Число незрелых форм нейтрофилов при ССВР в 2,1 раза больше, чем при его отсутствии. Течение пневмоний при гриппе H1N1/09 охарактеризовалось развитием большого количества осложнений, которые возникали на различных этапах заболевания и обусловливали основную смертность (табл. 1.5). При пневмониях на фоне гриппа H1N1/09 полиорганная дисфункция зафиксирована у 32 (33 %) пациентов, у 20 из них заболевание завершилось летальным исходом (62,5 %). Среди больных преобладали женщины — в 21 случае ( р = 0,01). Средний возраст больных составил 41,2 ± 14,8 года, больше всего (62,5 %) их было среди лиц от 30 до 50 лет (рис. 1.7). Проводилась оценка степени органной дисфункции по шкалам SOFA и LOD, которые удобны в условиях массового пос­ тупления пациентов и содержат показатели, доступные для быст­рой оценки (табл. 1.6). Т а б л и ц а 1.4 Основные критерии ССВР у пациентов с пневмонией при гриппе H1N1/09 (M ± SD) Пациенты Критерии ССВР

Температура, °С ЧСС, уд./мин ЧДД Лейкоциты, · 109/л Незрелые формы нейтрофилов, %

с ССВР (n = 76)

без ССВР (n = 21)

р

38,5 ± 0,80 98,1 ± 17,2 27,9 ± 8,50 06,8 ± 4,70 12,7 ± 9,20

37,8 ± 0,7 81,2 ± 9,6 18,9 ± 1,0 05,7 ± 1,7 06,1 ± 3,7

0,0002 0,00005 < 0,00001 0,09 0,0002 31

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом Т а б л и ц а 1.5 Осложнения у пациентов с пневмониями на фоне гриппа Выздоровление (n = 77)

Осложнения

Летальный исход (n = 20)

р

n

%

n

%

Легочные ОДН ОПЛ ОРДС Плеврит Абсцедирование Острое легочное сердце Легочное кровотечение

10 8 2 11 5 — 1

10,3 8,2 2,1 11,3 5,1 — 1

19 — 18 6 7 2 —

19,6 — 18,6 6,2 7,2 2,1 —

< 0,0001

Внелегочные СПОН ДВСК Отек головного мозга ИТШ Миоперикардит Флебиты Анемия ТЭЛА Пролежни Псевдомембранозный колит Реактивный гепатит Медиастенит

12 15 — 8 — 3 3 1 1 1 2 —

12,4 15,5 — 8,2 — 3,1 3,1 1 1 1 2,1 —

20 20 20 6 6 2 2 2 2 2 — 1

20,6 20,6 20,6 6,2 6,2 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 — 1

0,0001 0,0001 0,0001 0,3 0,0001 0,3 0,3 0,05 0,05 0,05 0,5 0,05

< 0,0001 0,1 0,0006 0,005 0,6

Наибольшее число баллов отмечено среди больных со СПОН, у которых заболевание закончилось летальным исходом. Однако даже у выживших пациентов с множественными органными Т а б л и ц а 1.6 Оценка степени органной дисфункции по шкалам SOFA, LOD, балл Пациенты Шкала

со СПОН

без СПОН (n = 65)

летальный исход (n = 20)

выздоровление (n = 12)

SOFA

7 [4; 9]

3 [2,5; 6,5] р1 < 0,03

0 [0; 1] р1 < 0,00001 р 2< 0,00001

LOD

6 [5; 9]

2,5 [1; 5] р1 < 0,01

0 [0; 1] р1 < 0,00001 р 2 = 0,003

П р и м е ч а н и е. Различия: р1 — с умершими пациентами, р 2 — с выжившими пациентами со СПОН.

32

1.2. Полиорганная дисфункция

Рис. 1.7. Распределение пациентов со СПОН по полу и возрасту.

дисфункциями число баллов значимо выше, чем в группе больных без СПОН (по SOFA — в 3 раза, по LOD — в 2,5 раза). В ряде случаев шкалы могут отражать органную дисфункцию, связанную с хронической патологией, а не с проявлениями СПОН, с чем связаны единичные случаи ненулевого балла у пациентов без данного осложнения. Сопутствующие заболевания имели 26 пациентов с полиорганной дисфункцией, что составило 81,3 % от их общего числа, чаще в качестве фоновой патологии встречалось АКО ( р = 0,04) (табл. 1.7). Анализ структуры СПОН у больных с пневмонией при гриппе Н1N1/09 показал, что основные изменения относились к дыхательной системе, органные дисфункции манифестировали развитием ОПЛ/ОРДС в 84,4 % случаев. Нарушения гемостаза выявлялись с такой же частотой, с преимущественными признаками гиперкоагуляции, клинически проявившимися макротромбообразованием (табл. 1.8). Признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) в виде отека и набухания головного мозга, аноксического по­ вреждения нейронов серого вещества коры больших полушарий и серых узлов основания определялись по результатам аутопсий.

33

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом Т а б л и ц а 1.8

Т а б л и ц а 1.7 Структура

коморбидной патологии больных со СПОН

Заболевание

ХОБЛ АКО Артериальная гипертензия ИБС Сахарный диабет

у

Количество больных n

%

16 14 9 4 3

50 43,7 28,1 12,5 9,4

Структура поражения систем организма при СПОН Система организма

Дыхательная Гемостаз ЦНС Сердечно-сосудистая Поджелудочная железа Печень Почки

Количество больных n

%

27 27 20 14 10 9 5

84,4 84,4 62,5 43,6 31,3 28,1 15,6

У пациентов с благоприятным исходом сознание оставалось ясным, с явлениями астенизации на фоне интоксикационного синдрома. Лишь в 2 случаях у погибших в дальнейшем больных выявлено угнетение сознания: в одном случае до глубокого оглушения, в другом — до комы. Поражение сердечно-сосудистой системы включало случаи шока — 14 пациентов и миокардита — у 6 больных, причем в 8 случаях ИТШ был успешно излечен. Дисфункция поджелудочной железы определялась на основании транзиторного повышения уровня амилазы крови и умеренной приходящей гипергликемии, не потребовавшей медикаментозного воздействия. Только в одном случае имело место развитие деструктивного панкреатита и формирование кисты с дренирующим свищем и кровотечением в просвет кишечника. Заболевание протекало у пациентки с тяжелыми проявлениями хронической алкогольной интоксикации. Функция печени оценивалась по показателям билирубина и аминотрансфераз, наиболее информативным из них был уровень АСТ. Для определения признаков почечной недостаточности рассчитывался уровень скорости клубочковой фильтрации. Были оценены основные витальные показатели у пациентов со СПОН и без признаков органной дисфункции с тяжелым и нетяжелым течением ВП. При полиорганной недостаточности наиболее значимые нарушения выявлялись со стороны дыхательной системы, которые клинически проявлялись тахипноэ и резким снижением уровня SpO2. В отдельных случаях отмечалось ускорение ЧДД до 60 в минуту и сатурация до 40 % у пациентки с терминальной дыхательной недостаточностью. Не было значимых различий между уровнем АД, невыраженная тахикардия фиксировалась толь34

1.2. Полиорганная дисфункция

ко у пациентов в критическом состоянии. Лихорадка не зависела от тяжести течения заболевания и в большинстве случаев была выраженной (табл. 1.9). Приведем клинический пример лечения пандемического гриппа, осложненного пневмонией. Больная Б., 39 лет, поступила в стационар в экстренном порядке в первые дни от начала пандемии в крае. Предъявляла жалобы на боли в нижних отделах грудной клетки с обеих сторон, интенсивный постоянный кашель со скудной слизистой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, лихорадку до 40 °С с ознобами, выраженную слабость, боли в горле. Заболела за 3 дня до обращения в стационар, в дебюте отмечала интенсивный сухой кашель, боли в горле, слизистые выделения из носа, фебрильную лихорадку. Со 2-го дня болезни находилась на амбулаторном лечении: арбидол, жаропонижающие (парацетамол, ибупроТ а б л и ц а 1.9 Основные клинические симптомы у пациентов со СПОН (M ± SD) Пациенты Показатель

SpO2, %

ЧДД

Систолическое АД, мм рт. ст.

со СПОН

Без СПОН, с пневмонией

летальный исход (n = 20)

выздоровление (n = 12)

72,9 ± 15,5

81,5 ± 6,8 р1 = 0,1

90,3 ± 4,6 95,4 ± 2,9 р1 = 0,000003 р1 < 0,00001 р 2 = 0,0006 р 2 = 0,000002 р 3 = 0,00002

37,1 ± 8,3

31,8 ± 6 р1 = 0,09

24,8 ± 5 20,4 ± 2,3 р1 = 0,000003 р1 < 0,00001 р 2 = 0,003 р 2 = 0,000002 р 3 = 0,002

118,6 ± 23,6 111,3 ± 17,8 р1 = 0,5

тяжелой (n = 20)

нетяжелой (n = 45)

117,8 ± 17,4 р1 = 0,7 р 2 = 0,3

123,1 ± 10,5 р1 = 0,3 р 2 = 0,06 р 3 = 0,4

ЧСС, уд./мин

111 ± 17,3

93 ± 16,6 р1 = 0,01

95,9 ± 15,3 р1 = 0,01 р 2 = 0,7

87 ± 13,2 р1 = 0,000004 р 2 = 0,4 р 3 = 0,06

Температура, °С

38,5 ± 0,8

38,6 ± 0,5 р1 = 0,16

38,2 ± 0,7 р1 = 0,3 р 2 = 0,02

38,2 ± 0,8 р1 = 0,3 р 2 = 0,04 р 3 = 0,9

П р и м е ч а н и е. Различия: р1 — с умершими пациентами, р 2 — выжившими со СПОН, р 3 — с тяжелыми пневмониями без СПОН.

35

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

фен), состояние с отрицательной динамикой в виде усиления кашля, появления болей в грудной клетке и одышки. На 3-и сутки при проведении флюорографии выявлена двусторонняя инфильтрация, пациентка направлена на стационарное лечение. Из анамнеза выяснено, что женщина курит в течение 20 лет, отмечены критерии, соответствующие легкому течению ХОБЛ, в течение 2 лет — артериальная гипертензия. В момент госпитализации состояние тяжелое. Положение активное в пределах кровати. Температура тела 38,7 °С. Рост 164 см, масса 98 к г. ИМТ 36,3 к г/м2. Кожа и зев гиперемированы. ЧДД 22 в минуту. При аускультации: жесткое дыхание, ослабленное слева ниже VI ребра, справа ниже IV ребра по задней поверхности грудной клетки, там же выслушивалась звучная крепитация. ЧСС 108 уд./мин, АД 110 и 70 мм рт. ст. В мазках из носоглотки, взятых при поступлении в стационар, обнаружен грипп H1N1/09. В общем анализе крови уровень лейкоцитов 4,1 · 109/л, незрелые формы нейтрофилов составляли 6 %, лимфоциты — 25 %. Рентгенологически описывалась инфильтрация легочной ткани малой интенсивности без четких границ в нижних отделах справа, занимающая 2 сегмента, усиление легочного рисунка. На 4-е сутки от начала заболевания у пациентки развилось кровохарканье, наросла одышка, возникли явления шока (шоковый индекс 1,02), аускультативно значительно увеличился объем поражения легочной ткани. Дальнейшее лечение проходило в условиях палаты реанимации, при переводе из отделения балл по шкале SOFA 6, LOD — 11 (риск летального исхода 76,9 %). В начале 5-х суток заболевания (2-й день госпитализации) прогрессировало ОДН, отмечались резистентность к оксигенотерапии, учащение ЧДД до 40 в минуту. Рентгенографически — резкая отрицательная динамика в виде появления интенсивного однородного двустороннего субтотального затенения, схожие данные сохранялись и на последующих снимках. Принято решение о переводе пациентки на аппаратную ИВЛ. Со 2-го дня госпитализации отмечен палочкоядерный сдвиг, в динамике нарастающий, с 3-х суток в стационаре возникли лейкоцитоз, максимально до 17,4 · 109/л, тромбоцитопения до 97 · 109/л. Также особенностью было развитие реактивного панкреатита с повышением уровня амилазы до 1165 Ед/л. В первые часы развития ОДН показатели коагулограммы были в пределах нормальных значений с последующим незначительным нарастанием РФМК. Смерть пациентки наступила на 5-й день госпитализации (8-й день заболевания) при явлениях ОРДС, массивной двусторонней пневмонии, отека головного мозга. На аутопсии подтвержден диагноз пандемического гриппа с развитием острого геморрагического ларингита, эпиглоттита, трахеита, бронхита, бронхиолита, двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии на фоне ХОБЛ и АКО. Осложнениями были ИТШ, ДВСК-синдром с расстройствами микро36

1.3. Иммунологические изменения у больных

циркуляторного русла миокарда, почек, печени, головного мозга в виде множественных сладжев, эритроцитарных и фибриновых тромбов и одновременно геморрагическим синдромом, с множественными мелкими кровоизлияниями в плевру, ткань легких, эндокард, капсулу поджелудочной железы, слизистые оболочки. Также выявлен ОРДС с развитием гиалиновых мембран, множественных ателектазов на фоне отека легких.

Описан один из первых случаев смерти от пандемического гриппа в Забайкальском крае. Имело место развитие первичной вирусной пневмонии с дальнейшим присоединением бактериальной флоры. Заболевание носило стремительный характер с множественными органными повреждениями, ключевыми из которых стали респираторная дисфункция и нарушения гемостаза.

1.3. Иммунологические изменения у больных В патогенезе гриппа принципиальны два основных фактора: особенности вируса H1N1/09 и характер иммунного ответа макроорганизма. Инфекционные агенты являются самыми сильными стимуляторами защитных реакций организма. В этом контексте критическая роль принадлежит цитокинам и адгезивным молекулам. Они обеспечивают миграцию в очаг проникновения возбудителя защитных клеток, которые способны реализовать там свой противоинфекционный потенциал. В связи с этим мы исследовали некоторые показатели иммунного ответа при гриппе H1N1/09, осложненном пневмонией. Известно, что цитокины — своеобразные дирижеры «оркестра» механизмов врожденной и приобретенной иммунологической реактивности на внедрение патогена [32, 36, 49, 64, 66]. Первоначально локальная воспалительная реакция контролируется такими провоспалительными цитокинами, как IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNFα, интерферонами, а также их эндогенными антагонистами, прежде всего IL-10. В дальнейшем при превалировании воспалительного компонента над противовоспалительным и повреждении первичных барьерных структур в зоне воспаления происходит «прорыв» воспалительных медиаторов в системный кровоток. При этом основная функция провоспалительных медиаторов в циркулирующей крови заключается в привлечении в область воспаления лейкоцитов, факторов свертывания крови и комплемента, острофазных белков для выполнения защитной и восстановительной 37

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

функции воспалительного процесса [6, 64, 66, 68]. Накопление провоспалительных цитокинов в крови и реализация их дистантных эффектов является важнейшим механизмом развития системной воспалительной реакции. В этом случае «цитокиновая буря» наряду с другими факторами инициируют развитие воспалительной реактивности системного уровня. Неспособность регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов приводят к системной структурно-функциональной перестройке эндотелиоцитов посткапиллярных венул и расстройству микроциркуляторной гемодинамики за пределами первичного очага, запуску ДВС-синдрома, развитию моноорганной и полиорганной дисфункции [6, 30, 42, 50, 64, 66, 68, 73, 93]. Согласно литературным данным, индукция интерферонов — это центральное звено в защите клеток при гриппозной инфекции. IFγ относится к цитокинам, определяющим резистентность организма к вирусным инфекциям и участвующим в становлении потенциального цитотоксического ответа на ранних стадиях [32, 36, 50, 63, 64, 109] и является одним из важнейших макрофагактивирующих факторов. Активация макрофагов под влиянием IFγ связана с увеличением показателя завершенности фагоцитоза, а также с усилением продукции активных метаболитов кислорода и стимуляцией активности NO-синтазы, приводящей к увеличению продукции NO. За счет этого происходит значительное возрастание способности макрофагов убивать внутриклеточные патогены. Настоящее исследование также показало наибольшую стимуляцию продукции IFγ (см. табл. 1.10). Его содержание в первые сутки пребывания в стационаре у пациентов с тяжелыми и нетяжелыми пневмониями в 13,8 и 8,3 раза превышало показатели контрольной группы ( p < 0,001). Выявлено, что концентрация IFγ в группе с более тяжелым течением пневмонии в 1,6 раз выше, чем при меньшей степени тяжести ( p < 0,001). У части тяжелых больных (20 %) гиперпродукция изучаемого цитокина в 20–65 раз превышала контрольные показатели. В динамике через 6–8 дней сохранялась незначительная тенденция к нарастанию IFγ у пациентов при нетяжелом течении заболевания. В отношении роли TNFα в становлении защиты против гриппозной инфекции данные различных авторов противоречивы [13, 28, 92, 109]. Некоторые работы свидетельствуют о существенном возрастании уровня TNFα при утяжелении состояния больных внебольничными и нозокомиальными пневмониями 38

1.3. Иммунологические изменения у больных

[4, 37, 57, 59, 67, 69, 71]. В нашем исследовании концентрация в крови TNFα была значительно повышена при гриппозных пневмониях в первые сутки госпитализации, в группе тяжелых пациентов его содержание в 8,2 раза превышало контрольные цифры, а у части заболевших (19 %), преимущественно с признаками ОПЛ/ОРДС, — в 15 и более раз. В группе больных с тяжелым течением пневмонии показатели в 1,7 раза были больше по сравнению с нетяжелыми ( p < 0,001). В динамике через неделю установлено снижение концентрации TNFα в обеих группах, при этом у тяжелых пациентов в 3,4, а у нетяжелых в 1,5 раза (табл. 1.10). Такое интенсивное снижение фактора некроза опухолей у наиболее тяжелых больных можно объяснить явлениями Т а б л и ц а 1.10 Концентрация цитокинов у пациентов разных групп, пкг/мл (Ме [25-й; 75-й])* Группа

n

1 — пневмонии при гриппе, тя- 58 желые

2 — то же, нетяжелые

76

3 — пневмонии бактериальные 43 (вне эпидемии), нетяжелые

4 — контроль

23

Период госпитализации, сут

IFγ

TNFα

IL-10

1–2

44 67,6 9,2 [26,3; 72] [45,8; 128] [6,7; 20,2] p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

6–7

51,8 [34,6; 67] p < 0,001 p * > 0,05

1–2

26,7 40,4 12,9 [9,5; 50,5] [27,5; 60] [4,8; 26,2] p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p1 < 0,001 p1 < 0,001 p1 = 0,9

6–7

46,4 [23; 52,2] p < 0,001 p * = 0,24 p1 = 0,03

1–2

3,8 12,7 3,2 [2; 6,3] [8,7; 20,1] [2; 5,3] p > 0,3 p < 0,001 p = 0,04 p1 < 0,001 p1 < 0,001 p1 < 0,001 p 2 < 0,001 p 2 < 0,001 p 2 < 0,001 3,2 [1,3; 4,4]

19,8 6,1 [15; 48,5] [4,8; 11,5] p < 0,001 p < 0,001 p * < 0,001 p * = 0,03

27,5 [15; 50] p < 0,001 p * = 0,01 p1 = 0,7

8,2 [5,3; 10,1]

4 [2,1; 7,1] p < 0,001 p * = 0,004 p1 = 0,04

2,2 [1,2; 4,7]

П р и м е ч а н и е. По сравнению: р — с контролем, р * — с показателями в динамике (1–2-е и 6–7-е сутки), р1 — с 1-й группой, р 2 — со 2-й группой. * Здесь и далее числовые данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартального размаха (25-го; 75-го перцентилей).

39

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

анергии после интенсивного синтеза цитокинов [6, 64]. Подобное падение продукции цитокинов описано при бактериальном сепсисе, а также после травм и массивных ожогов [6]. Гиперсекреция цитокинов при тяжелых формах гриппа H1N1/09 в первые дни госпитализации подтверждает наличие процесса системного воспаления. Известно, что фактор некроза опухолей играет кардинальную роль в септическом шоке, персистентное увеличение TNFα ассоциируется с развитием недостаточности многих органов и летальностью [6, 32, 36, 64, 73]. Наиболее выраженная гиперпродукция провоспалительных цитокинов у исследуемых больных зарегистрирована у наиболее тяжелой категории пациентов, что подтверждает прогностическое значение определения этих показателей. Известна роль избыточного синтеза IFγ, TNFα в развитии ОПЛ/ОРДС [30, 50, 52]. Так, выделение макрофагами TNFα и IFγ в высоких концентрациях еще более усиливает синтез медиаторов воспаления, способст­вует повреждению эндотелия, увеличению молекул адгезии, стимуляции избыточной выработки NO, что, в свою очередь, приводит к увеличению выхода жидкости в ткани, расширению сосудов и падению АД, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, полиорганной недостаточности. Кроме того, благодаря механизму обратной связи TNFα активирует нейтрофилы и потенцирует синтез других цитокинов, а также стимулирует выход из активированных клеток токсичных свободных радикалов и протеолитических ферментов.

IL-10 является ключевым регулятором иммунного ответа. Его роли при различных видах пневмонии уделяется немалое значение в плане неблагоприятного течения и прогноза [4, 6, 32, 37]. Известно, что IL-10 ингибирует синтез провоспалительных цитокинов и реактивных интермедиатов кислорода и азота макрофагами и моноцитами. При действии на моноциты IFγ и IL-10 выступают как антагонисты с прямо противоположными свойствами. IL-10 усиливает продукцию некоторых антивоспалительных цитокинов; одновременно уменьшает киллинг поглощенных макрофагами микроорганизмов [6, 32, 36]; подавляет иммунную функцию и других типов клеток, например ингибирует экспрессию молекулы адгезии ICAM-I эндотелиальными клетками. Учитывая основные свойства, можно заключить, что IL-10 представляет собой существенный ингибитор клеточного иммунитета. Многие исследования указывают на его иммуносупрессивную роль в регуляции защитных реакций, связанную с контролем гиперактивации воспаления [6, 32, 36, 64]. В нашем исследова40

1.3. Иммунологические изменения у больных

нии отмечено повышение концентрации IL-10 в первые дни заболевания при тяжелом и нетяжелом течении гриппозной пневмонии, но в группе больных с меньшей степенью тяжести она была в 1,4 раза выше по сравнению с тяжелыми пациентами. В динамике через неделю наблюдалось снижение содержания данного цитокина, причем более выраженное при нетяжелых пневмониях. В результате на 6–7-й день госпитализации содержание IL-10 в группе тяжелых пациентов превышало таковую при нетяжелом течении заболевания в 1,5 раза (0,04) (см. табл. 1.10). Таким образом, динамика содержания цитокинов демонстрирует более сбалансированный иммунный ответ в группе больных с нетяжелым течением гриппозных пневмоний. Напротив, при тяжелом течении заболевания отмечены гиперпродукция провосполительных цитокинов и высокое содержание IL-10 в первые дни госпитализации, в динамике содержание цитокинов изменяется разнонаправленно. Вероятно, у наиболее тяжелых пациентов, в том числе с ОПЛ/ОРДС, это связано с концепцией двухфазного ответа на инфекцию. Данная патофизиологическая концепция объясняется резким возрастаним иммунной активности в ранней стадии синдрома системного воспалительного ответа и затем резким его снижением (CARS — компенсаторная противовоспалительная реакция), что приводит к иммуносупрессии. Детерминанты тяжести — глубокое противовоспалительное иммуносупрессивное состояние как следствие длительной персистирующей инфекции. Концепция двухфазной реакции привела исследователей к появлению понятия MARS (Mixed Antagonistic Response Syndrome) — «синдром смешанной провоспалительной и противовоспалительной реакции», при котором у больного одновременно могут существовать разнонаправленные иммунные системные реакции. Продолжением концепции двухфазного ответа является «теория хаоса», при которой наблюдаются дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты. Считают, что CARS развивается у 65 % больных в начальном периоде хирургического сепсиса [6, 64]. Выявленные изменения содержания цитокинов при пневмониях на фоне гриппа H1N1/09 значительно превосходят аналогичные показатели при бактериальных внебольничных пневмониях вне эпидемии, что свидетельствует о существенных различиях в иммунном ответе. Обе ветви гуморального иммунного ответа — местный и системный — вовлечены в реакцию организма на гриппозную 41

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

инфекцию. Слизистые оболочки служат входными воротами для вирусов гриппа, и антитела, секретирующиеся в верхних отделах респираторного тракта, являются первой линией обороны организма в ответ на вирусинфицирование. Секреторный IgА и в некоторой степени IgМ защищают верхний отдел респираторного тракта и играют важную роль в предотвращении внедрения и распространения возбудителя в организме, а также в ингибировании внутриклеточной репликации вируса [28]. Сывороточные антитела играют роль и в защите от инфекции и в элиминации вируса из организма. IgA и IgМ являются основными в первичном ответе организма на вирусинфицирование, а IgG доминирует во вторичном иммунном ответе, взаимосменяя и взаимодополняя друг друга в процессе противостояния организма патологическим агентам. Некоторые авторы отмечают, что синтез иммуноглобулинов классов А и М достигает пика через 2 нед после начала заболевания гриппом и затем начинает снижаться, в то время как уровень IgG достигает пика за 4–6 нед [25, 28]. Известно, что при первой встрече с вирусом образуются антитела класса IgМ. Настоящее исследование также показало наиболее значительное увеличение IgМ в первые дни стационарного лечения у пациентов с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа H1N1/09. В группах больных с нетяжелыми гриппозными пневмониями и бактериальными пневмониями содержание IgМ повышалось в меньшей степени (табл. 1.11). В некоторых работах по изучению гуморального иммунитета при бактериальных пневмониях также отмечалась наибольшая концентрация данного иммуноглобулина у тяжелых больных [71]. Основной функцией сывороточного IgА является нейтрализация токсинов, агглютинация бактерий и вирусов [28]. В работах по изучению сывороточного IgА при бактериальных пневмониях демонстрируется повышение IgА лишь у тяжелых больных [71]. В нашем исследовании при нетяжелом течении бактериальных пневмоний уровень IgА также не отличался от контроля. В то же время при гриппозных пневмониях содержание IgА увеличено в группах больных с различной степенью тяжести (табл. 1.11). Иммуноглобулины класса G обеспечивают противоинфекционную защиту, связывают токсины, усиливают фагоцитарную активность, активируют систему комплемента, вызывают агглютинацию бактерий и вирусов. Некоторые авторы [71] отмечают снижение концентрации IgG при бактериальных пневмониях 42

1.3. Иммунологические изменения у больных Т а б л и ц а 1.11 Концентрация иммуноглобулинов в крови у пациентов разных групп, мг/мл (Ме [25-й; 75-й]) Группа

n

1 — пневмонии при гриппе, 57 тяжелые

2 — то же, нетяжелые

73

3 — пневмонии бактериаль- 49 ные (вне эпидемии), нетяжелые

4 — контроль

24

Период госпитализации, сут

IgA

IgM

IgG

1–2

2,75 2,43 8,23 [1,6; 4,92] [1,3; 3,6] [4,86; 14,36] р = 0,0001 p = 0,000000 p = 0,36

6–7

3,4 [2,7; 8,6] р = 0,0004 р * = 0,75

2,31 [1,34; 3,7] р = 0,0005 р * = 0,38

13,3 [6,7; 16,8] р = 0,9 р * = 0,21

1–2

2,34 [1,34; 8,72] p = 0,03 p1 = 0,39

1,4 [1; 3,33] p = 0,0008 p1 = 0,004

9,33 [5,66; 18,49] p = 0,8 p1 = 0,26

6–7

4,1 [2,2; 6,9] p = 0,00001 p * = 0,9 p1 = 0,2

2 [1,1; 3,7] p = 0,0006 p * = 0,6 p1 = 0,7

11,6 [7,4; 18,49] p = 0,4 p * = 0,5 p1 = 1

1–2

1,77 1,27 [1,41; 4,49] [0,86; 1,97] p = 0,1 p = 0,005 p1 = 0,05 p1 = 0,00003 p 2 = 0,3 p 2 = 0,16

12,2 [10,5; 14,9] p = 0,08 p1 = 0,004 p 2 = 0,04

1,56 0,76 10,54 [1,37; 1,89] [0,36; 1,32] [7,54; 13,65]

П р и м е ч а н и е. Различия: р — с контролем, р * — с показателями в динамике (1–2-е и 6–7-е сутки), р1 — с 1-й группой, р 2 — со 2-й группой.

различной степени тяжести. Полученные нами данные не выявили изменений в содержании данного иммуноглобулина при вирусных и бактериальных пневмониях (табл. 1.11). Таким образом, при исследовании сывороточных иммуно­глобулинов в дебюте стационарного лечения отмечается наибольшее повышение IgМ в группе пациентов с тяжелым течением пневмоний на фоне гриппа H1N1/09. Увеличение концентрации IgА отмечено в равной степени при различной тяжести гриппозных пневмоний в отличие от бактериальных. Показатели IgG регистрировались на уровне контрольных цифр во всех исследуемых группах. Высокая частота развития поражения легких при гриппе H1N1/09 объясняется тропностью вируса к эпителиальным клет43

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

кам. При этом в процессе репродукции вируса происходят дегенеративные изменения эпителия. Некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к тому, что из мест первичной локализации вирус быстро попадает в кровяное русло. Результатом вирусемии являются проникновение возбудителя во внутренние органы и генерализация инфекции [26, 28]. При нарушении целостности эпителиального барьера микроорганизмы стимулируют высвобождение нейтрофилами α-дефензинов, им принадлежит ключевая роль в уничтожении чужеродного агента [9, 12, 31, 56, 81, 100]. Действие дефензинов не ограничивается только противомикробными свойствами. Доказано, что в высоких концентрациях дефензины способны оказывать цитотоксический эффект по отношению к собственным клеткам. Известно, что из привлеченных в очаг воспаления нейтрофилов высвобождаются и продукты окислительного взрыва нейтрофилов, что приводит к формированию «протеазного взрыва» с повреждением компонентов сурфактанта, базальной мембраны альвеол, альвеолоцитов и эндотелия. Также известна роль дефензинов в повышении проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Указанные механизмы способствуют выходу жидкой части крови в альвеолы и формированию отека. Так, системная активация и дегрануляция нейтрофилов в кровеносном русле является важнейшим элементом реакций системного воспаления, септического шока и мультиорганной дисфункции, резко ухудшает течение и прогноз заболеваний [9, 31, 56, 100]. Уменьшение количества свободно циркулирующих нейтрофилов при наиболее тяжелых формах пневмонии у больных гриппом H1N1/09 можно объяснить активной адгезией нейтрофилов к сосудистому эндотелию и усиленной миграцией к очагу воспаления. При изучении уровня дефензинов при гриппозных пневмониях обнаружена картина, сопоставимая с содержанием нейтрофилов в периферической крови. Меньшее количество HNP в группе тяжелой пневмонии при гриппе, особенно в первые дни заболевания (табл. 1.12), вероятно, связано с усиленной миграцией нейтрофилов в очаги воспаления легочной ткани (чаще двусторонняя инфильтрация) и соответственно высвобождением там большего количества дефензинов. В динамике нарастание количества дефензинов можно объяснить тем, что интенсивная адгезия и гиперактивация нейтрофилов приводят к активному высвобождению медиаторов во внеклеточное пространство, в связи с чем и зафиксирован умеренный рост их концентрации в системном кровотоке. Е.В. Пруткина и соавт. [12, 56] высказыва44

1.4. Повреждение эндотелия у больных Т а б л и ц а 1.12 Содержание в крови HNP1–3 у пациентов разных групп (Ме [25-й; 75-й]) Группа

n

1 — пневмонии при гриппе, тяже- 48 лые

2 — то же, нетяжелые

71

3 — пневмонии бактериальные (вне 38 эпидемии), нетяжелые 4 — контроль

25

Период госпитализации, сут

HNP1–3, нг/мл

1–2

116,6 [42,2; 267] р = 0,5

6–7

283,6 [212,8; 322,7] p < 0,001; p * = 0,04

1–2

191,3 [115,9; 287,6] р = 0,006; р1 = 0,04

6–7

305,2 [265,4; 330,9] p < 0,001; р1 = 0,2; p * = 0,0002

1–2

148,6 [115,6; 183,6] р = 0,03; р1 = 0,1; р 2 = 0,04 116,9 [88,8; 154,3]

П р и м е ч а н и е. Различия: р — с контролем, р * — с показателями в динамике (1–2-е и 6–7-е сутки), р1 — с 1-й группой, р 2 — со 2-й группой.

ют предположение о том, что меньшее содержание дефензинов в плазме при тяжелых формах гриппозных пневмоний по сравнению с нетяжелыми связано с различиями их внутриклеточного содержания. Для подтверждения этой гипотезы параллельно с исследованиями плазмы определялся уровень медиаторов в лизатах полиморфноядерных лейкоцитов. В результате динамика внутриклеточных соотношений исследуемых веществ отличалась от таковой в плазме. Подтверждение роли дефензинов в патогенезе наиболее тяжелых форм гриппа H1N1/09 получено и при исследовании экспрессии пептидов непосредственно в легких у умерших больных [56]. При определении экспрессии HNP1–3 в легких в зависимости от фазы развития ОРДС на фоне гриппозной пневмонии выявлено, что в каждую стадию развития ОРДС синтез ά-дефензинов имеет свои особенности.

1.4. Повреждение эндотелия у больных В процессе воспаления цитокины (в особенности IFγ, TNFα) стимулируют клетки эндотелия, что усиливает экспрессию адгезивных молекул. Большое значение в дисфункции эндотелия при воспалении принадлежит повышению адгезивности. Немаловажным звеном патогенеза острого повреждения легких явля45

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

ются выраженная адгезия нейтрофилов к эндотелию сосудов малого круга кровообращения и инфильтрация ими паренхимы легких [6, 50]. Циркулирующие адгезивные молекулы sICAM способствуют миграции и закреплению клеток воспаления на эндотелии — нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, а связываясь с ними, обеспечивают противомикробную защиту в очаге воспаления. Чрезмерный приток нейтрофилов индуцирует гибель клеток эндотелия альвеолокапиллярной мембраны [6, 15, 83]. Также есть сведения, что для некоторых вирусных инфекций адгезивные молекулы служат рецепторами для вирусов (например, ICAM-1 для 90 % риновирусов), которые сами способны вызвать экспрессию этой молекулы на бронхиальном дереве [6, 82]. Это свойство позволяет вируссодержащим клеткам мигрировать в другие органы, способствуя тем самым распространению инфекции. Также известно, что одной из важных причин полиорганного поражения представляется транслокация микробной флоры, а также продукция макрофагами медиаторов воспаления (TNF, IL-1, IL-4, IL-6 и IL-10), адгезивных молекул и связанных с ними процессов активации и миграции лейкоцитов, которые вырабатывают цитотоксические ферменты и реактивные метаболиты кислорода и азота [6, 42, 64]. При изучении концентрации sICAM-1 в плазме пациентов выявлено, что тяжелые пневмонии при гриппе H1N1/09 в первые сутки госпитализации характеризуются наиболее высокой концентрацией адгезивной молекулы — в 1,4 раза выше, чем в контрольной группе (табл. 1.13), сверхвысокий уровень sICAM-1 (> 700 нг/мл) отмечен в 1-й группе в 15,5 % случаев, среди которых и пациенты с ОПЛ/ОРДС. По данным G.P. Downey, L. Fialkow [73], концентрация sICAM-1 в плазме крови может служить критерием исхода критического состояния: концентрация > 1000 нг/мл свидетельствует о высокой вероятности летального исхода. У 2 исследуемых пациентов в нашей работе концентрация sICAM-1 соответствовала 1108 и 1333 нг/мл, в обоих случаях имел место летальный исход вследствие ОРДС. Изучение количества десквамированных эндотелиальных клеток у больных гриппом H1N1/09 выявило наибольшее их увеличение у пациентов с тяжелыми пневмониями в первые сутки пребывания в стационаре, причем у пациентов с ОПЛ/ОРДС выявлено трехкратное и более превышение нормы содержания десквамированных эндотелиоцитов (табл. 1.14). Это сопоставимо с таковыми при критических состояниях, таких как отмороже46

1.4. Повреждение эндотелия у больных Т а б л и ц а 1.13 Содержание sICAM-1 у пациентов разных групп (Ме [25-й; 75-й]) Группа

1 — пневмонии при гриппе, тяжелые

2 — то же, нетяжелые

n

Время госпитализации, сут

58

1–2

415 [238,3; 551,9] р = 0,01

6–7

318,6 [206,8; 589,3] р = 0,3; р * = 0,3

1–2

219,2 [179; 337,9] р = 0,04; р1 < 0,00001

6–7

240,3 [184,1; 345] р = 0,1; р * = 0,7; р1 = 0,02

1–2

358,8 [286,2; 439,7] р = 0,007; р1 = 0,5; р 2 = 0,00001

76

3 — пневмонии бактериальные вне эпи- 38 демии, нетяжелые 4 — контроль

sICAM-1, нг/мл

23

286,9 [214,7; 363,4]

П р и м е ч а н и е. Различия: р — с контролем, р * — с показателями в динамике (1–2-е и 6–7-е сутки), р1 — с 1-й группой, р 2 — со 2-й группой.

ние, электротравма, отравление уксусной кислотой [39, 53–55]. Среднее количество ДЭК в крови умерших при гриппе H1N1/09 составило 19,75 [17,5; 22] в 1 мкл, что в 1,5 раза выше, чем у выживших пациентов. Также установлено большее содержание десквамированных эндотелиоцитов при гриппозных пневмониях по сравнению с бактериальными вне эпидемии [55]. Таким образом, присутствующие признаки эндотелиоза у изучаемых пациентов можно объяснить гиперпродукцией проТ а б л и ц а 1.14 Содержание ДЭК в первые сутки госпитализации у пациентов разных групп (Ме [25-й; 75-й]) Группа

n

ДЭК, в 1 мкл

1 — пневмонии при гриппе, тяжелые

58

16 [12,5; 18,75] p < 0,001

2 — то же, нетяжелые

76

8 [6; 10,5] p < 0,001; р1 < 0,001

3 — бактериальные пневмонии вне эпидемии, нетяже- 43 лые

5 [3,3; 5,8] p < 0,05 р1 < 0,001; р 2 < 0,001

4 — контроль пой.

23

2,2 [1,2; 4,7]

П р и м е ч а н и е. Различия: р — с контролем, р1 — с 1-й группой, р 2 — со 2-й груп-

47

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

воспалительных цитокинов, которые оказывают повреждающее действие на эндотелий, способствуют увеличению молекул адгезии, а также имеющимися сведениями о непосредственной инвазии вируса H1N1/09 в клетки эндотелия. Экспериментальные исследования показали, что вирус гриппа H1N1/09 способен размножаться в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов и вызывать их апоптоз. Также антигены этого вируса были обнаружены при морфологических исследованиях в эндотелии легочных капилляров пациентов, умерших от гриппозной пневмонии [58]. Для изучения патогенетических взаимосвязей между некоторыми клиническими и лабораторными показателями проведен корреляционный анализ, полученные данные свидетельствуют о сложных патогенетических взаимоотношениях между иммунным ответом и повреждением эндотелия, мышечной ткани при пневмонии у больных гриппом H1N1/09. Указанные процессы тесно связаны с объемом инфильтрации легочной ткани и уровнем сатурации артериальной крови.

1.5. Молекулярно-генетические особенности больных Известно, что реализация воспалительного ответа у разных лиц может существенно различаться по интенсивности и продолжительности. Различия в генах, контролирующих защитные реакции организма, могут определять различный характер протекания воспалительного ответа и специфических иммунологических реакций при внедрении патогенов [3, 5, 16, 18, 19, 60–62, 65, 70]. В этой связи значительный интерес представляет функциональный полиморфизм генов цитокинов, так как именно эти медиаторы вносят наибольший вклад в регуляцию иммунитета. TNFα является одним из наиболее значимых цитокинов при развитии патологии и генетически запрограммированный повышенный или пониженный синтез фактора некроза опухолей сказывается на реактивности иммунной системы [19, 32, 61, 62, 65, 70, 84, 98]. Промоторная зона гена TNFα включает 8 полиморфных участков с единичными нуклеотидными заменами, важной для человека считается замещение гуанина на аденин в положении 308 G/A [61, 65]. Ряд работ продемонстрировал, что полиморфизм –308А повышает транскрипционную активность гена TNF и соответственно продукцию цитокина. Так, высокопродуцирующий аллель –308А был ассоциирован с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой, тогда 48

1.5. Молекулярно-генетические особенности

как низкопродуцирующий аллель –308G — c заболеваемостью туберкулезом [85]. Вероятно, функциональный полиморфизм гена TNF (–308A), связанный с повышенной продукцией данного цитокина, служит фактором риска развития тяжелых проявлений инфекционных заболеваний и развития аутоиммунных расстройств. С другой стороны, нарушения механизмов иммунной защиты от патогенов больше ассоциируются с низкопродуцирующим вариантом полиморфизма гена TNF (–308G) [65]. В работе Е.А. Байгозиной [4] при изучении нозокомиальных пневмоний риск развития заболевания оказался выше у носителей генотипов G/А + А/А. У больных при носительстве генотипа А/А гена TNF наблюдалась максимальная концентрация данного цитокина в сыворотке крови по сравнению с генотипами G/G и G/А, что обусловливало патогенетическое действие данного полиморфизма. Однако полученные нами данные, напротив, продемонстрировали, что гомозиготное носительство аллели G полиморфизма (308 G/A) гена TNF в 1,3 раза чаще наблюдалось у пациентов с гриппозными пневмониями ( p = 0,02), в то время как гетерозиготы G/A встречались в 1,5 раза реже среди больных, чем в контрольной группе ( p = 0,02). Отношение шансов того, что у носителей генотипа GG полиморфизма TNF 308 G/A разовьется гриппозная пневмония, к шансам того, что событие не произойдет, равно 2 (табл. 1.15). Кроме того, у обследованных пациентов с ОПЛ (6 чел.) и ОРДС (5 чел.) в 8 случаях (73 %) присутствует генотип GG TNF 308 G/A, в том числе у 3 умерших [60]. Аналогичные данные при гриппе H1N1/09 получены в исследованиях А.А. Петрова и Ю.А. Витковского [18].

IL-10 — наиболее активный противовоспалительный цитокин. B.M. Schaaf и соавт. (2003 г.) обнаружили, что концентрация IL-10 в сыворотке крови у больных с сепсисом с генотипом –1082 G/G была выше по сравнению с носителями генотипов А/А или А/G. Это ассоциировалось с высоким уровнем летальности. P.M. Gallagher и соавт. в 2003 г. выявили ассоциацию между –1082 G/G-генотипом и степенью тяжести пневмонии и уровнем летальности. M.N. Gong и соавт. (2006 г.) продемонстрировали взаимосвязь между генотипом –1082 G/G и развитием ОРДС [102]. В нашем исследовании G-аллель гена IL-10 (1082 G/A) значительно доминировала у пациентов с гриппозной пневмонией (84,5 %), преимущественно в виде гомозиготного носительства ( р = 0,006; ОР = 1,3; ОШ = 3), в то время как гетерозиготы G/A встречались в 3,2 раза чаще среди здоровых лиц ( р = 0,00001). Отношение шансов того, что при генотипе GG 49

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом Т а б л и ц а 1.15 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма гена TNF G308A у больных гриппом H1N1/09, осложненным пневмонией Пациенты с пневмонией Генетический маркер

тяжелой (n = 36) n

нетяжелой (n = 74) n

%

30,5 84,7 р = 0,5 OР = 1,1 OШ = 1,4

57,5

78

5,5 15,3 р = 0,5 OР = 0,7 OШ = 0,7

16,5

G/G

26 72,2 р = 0,3 OР = 1,2 OШ = 1,5

G/A

A/A

Аллель: G

А

всего (n = 110)

n

%

88 80 р1 = 0,1 ОР1 = 1,1 ОШ1 = 1,5

83,5

72,6

22

22 20 р1 = 0,1 ОР1 = 0,7 ОШ1 = 0,7

31,5

27,4

45

61

71 64,5 р1 = 0,02 ОР1 = 1,3 ОШ1 = 2

57

49,6

9

25 р = 0,4 OР = 0,8 OШ = 0,7

25

34

34 31 р1 = 0,02 ОР1 = 0,7 ОШ1 = 0,5

53

46

1 2,8 р = 0,5 OР = 0,5 OШ = 0,5

4

5

3

5

%

n

Контроль (n = 115)

5

%

4,5 р1 = 1 ОР1 = 1 ОШ1 = 1

П р и м е ч а н и е. Различия: р — с группами больных с различной степенью тяжести, р1 — с больными и контролем. Риск развития: ОР — тяжелой пневмонии при данном генетическом маркере по сравнению с группой нетяжелой пневмонии, ОР1 — пневмонии при данном генетическом маркере по сравнению с контрольной группой. Отношение шансов того, что при данном генетическом маркере разовьется: ОШ — тяжелая пневмония, к шансам того, что разовьется нетяжелая пневмония, ОШ1 — пневмония, к шансам того, что событие не произойдет.

полиморфизма IL-10 1082 G/A разовьется пневмония, к шансам того, что событие не произойдет, равно 5 (табл. 1.16). В работе О.Н. Сабитовой [60, 62] при изучении полиморфизма IL-10 1082 G/A у больных с внебольничной пневмонией также выявлено, что GG-генотип ассоциирован с затяжным течением пневмонии и развитием осложнений. При изучении полиморфизма (819 C/Т) гена IL-10 выявлено, что встречаемость гомозиготного носительства C/C среди заболевших пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 по сравнению с 50

1.5. Молекулярно-генетические особенности Т а б л и ц а 1.16 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма генов IL-10 C592A, IL-10 C819T, IL-10 G1082A у больных гриппом H1N1/09, осложненным пневмонией Генетический маркер 1

Пациенты с пневмонией тяжелой

Контроль

всего

n

%

n

%

n

%

n

%

2

3

4

5

6

7

8

9

n = 37

IL-10 C592A Аллель: С

нетяжелой

n = 73

n = 110

n = 115

26 70 р = 0,7 OР = 1 OШ = 1,2

49

66,5

75 68,2 р1 = 0,04 ОР1 = 1,2 ОШ1 = 1,7

63,5

55,2

11 30 р = 0,7 OР = 0,9 OШ = 0,9

24

33,5

35 31,8 р1 = 0,04 ОР1 = 0,7 ОШ1 = 0,6

51,5

44,8

C/C

20 54 р = 0,9 OР = 1 OШ = 1

39

53

59 53,6 р1 = 0,00001 ОР1 = 2 ОШ1 = 3,5

31

27

C/A

12 32 р = 0,6 OР = 1,2 OШ = 1,3

20

27

32 29,1 р1 = 0,00001 ОР1 = 0,5 ОШ1 = 0,3

65

56,5

A/A

5

14

20

19 17,2 р1 = 0,8 ОР1 = 0,8 ОШ1 = 0,8

19

16,5

А

14 р = 0,5 OР = 0,7 OШ = 0,7 n = 34

IL-10 C819T Аллель: С

Т

C/C

n = 72

n = 106

n = 115

27 79,4 р = 0,7 OР = 1 OШ = 1,2

55

76,4

82 77,4 р1 = 0,08 ОР1 = 1,2 ОШ1 = 1,7

77

67

7

20,6 р = 0,7 OР = 0,9 OШ = 0,8

17

23,6

24 22,6 р1 = 0,08 ОР1 = 0,7 ОШ1 = 0,6

38

33

24 70,6 р = 0,4 OР = 1,1 OШ = 1,4

45

62,5

69 65,1 р1 = 0,03 ОР1 = 1,3 ОШ1 = 1,8

59

51,3

51

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом О к о н ч а н и е т а б л. 1.16 1

2

3

4

5

6

7

8

9

C/T

6

17,6 р = 0,3 OР = 0,6 OШ = 0,6

20

27,8

26 24,5 р1 = 0,3 ОР1 = 0,8 ОШ1 = 0,9

36

31,3

T/T

4

7

9,7

11 10,4 р1 = 0,1 ОР1 = 0,6 ОШ1 = 0,6

20

17,4

11,8 р = 0,7 OР = 1,2 OШ = 1,2 n = 34

IL-10 G1082A

n = 72

n = 106

n = 115

Аллель: G

30 88 р = 0,5 OР = 1,1 OШ = 1,6

59,5

82,6

89,5 84,5 р1 = 0,0006 ОР1 = 1,3 ОШ1 = 3

74

64,3

А

4

12 р = 0,5 OР = 0,6 OШ = 0,6

12,5

17,4

16,5 15,5 р1 = 0,0006 ОР1 = 0,4 ОШ1 = 0,3

41

37,5

G/G

27 79 р = 0,5 OР = 1,1 OШ = 1,4

54

75

81 76,4 р1 = 0,0000 ОР1 = 2 ОШ1 = 5

45

39,1

G/A

6

18 р = 0,8 OР = 1,1 OШ = 1,1

11

15,3

17 16 р1 = 0,0000 ОР1 = 0,3 ОШ1 = 0,2

58

50,4

A/A

1

7

9,7

8 7,5 р1 = 0,5 ОР1 = 0,6 ОШ1 = 0,6

12

10,4

3 р = 0,2 OР = 0,3 OШ = 0,3 П р и м е ч а н и е. См. табл. 1.15.

контрольной группой выше в 1,3 раза ( р = 0,03). Отношение шансов того, что у носителей данного генетического маркера разовьется гриппозная пневмония, равно 1,8 (табл. 1.16). Обращает на себя внимание, что у всех исследованных больных с ОПЛ/ОРДС (11 чел.) выявлено носительство гаплотипа [IL-10 (819 CC); (1082 GG)]. Из немногочисленных данных о роли полиморфизма (592 С/А) гена IL-10 при инфекционных заболеваниях известно, что у больных с туберкулезом преобладало гомозиготное носительство аллели А. При этом у пациентов выявлены максимальные 52

1.5. Молекулярно-генетические особенности

уровни IL-10, а у больных с генотипом С/С обнаружен наиболее низкий уровень изучаемого цитокина [3]. В нашей работе частота С-аллели гена IL-10 (592 C/A) оказалась больше среди пациентов заболевших гриппом, при этом превалировал генотип С/С. Отношение шансов развития пневмонии у носителей генотипа СС полиморфизма IL-10 592 C/A к шансам того, что событие не произойдет, равно 3,5 (табл. 1.16) [60]. Немаловажное значение в предрасположенности к инфекционному процессу имеет полиморфизм гена, кодирующего экспрессию регуляторной молекулы воспаления CD14 как паттернраспознающего рецептора. Примерами молекулярных паттернов служат липополисахариды грамотрицательных бактерий, пептидогликаны грамположительных микроорганизмов, вирусная двуспиральная РНК. В гене CD14 обнаружен функциональный полиморфизм, связанный с заменой нуклеотидов С на Т в положении — 159, что приводит к повышению экспрессии CD14 на моноцитах и параллельному увеличению уровня растворимого CD14 [5, 18]. Согласно данным S. Gibot [65], генотип ТТ встречался существенно чаще у больных с септическим шоком и достоверно ассоциировался с риском гибели. В работе Е.А. Байгозиной [4, 5] при изучении нозокомиальной пневмонии выявлено, что в группе пациентов с тяжелым течением заболевания наличие аллеля Т ассоциировалось с риском инфицирования грамотрицательной микрофлорой. Однако в других исследованиях показано, что указанный функциональный полиморфизм не влияет на развитие сепсиса и смертность больных [65].

F.F. Yuan [99] установил, что СС-аллель этого полиморфизма связана с осложненным течением ОРДС. В нашей работе при изучении полиморфизма (159 C/Т) гена CD14 не выявлено различий в распространенности генотипов С/С и С/Т в изучаемых группах. Однако встречаемость генотипа Т/Т среди заболевших пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 была меньше в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой ( р = 0,03) (табл. 1.17). Обращает на себя внимание, что исследованные умершие пациенты (3 чел.) являлись носителями гомозиготы C/С полиморфизма (159СТ) гена CD14. Подобный факт в исследовании при гриппе АH1N1/09 продемонстрировали А.А. Петров и Ю.А. Витковский [18], которые высказали предположение, что склонность к более благоприятному протеканию гриппа у носителей генотипа ТТ связана с высокой промоторной активностью Т-аллели, что приводит к усилению экспрессии CD14 и повышению уровня sCD14.

53

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом Т а б л и ц а 1.17 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма гена CD14 C159T у больных гриппом H1N1/09, осложненным пневмонией Генетический маркер

Пациенты с пневмонией тяжелой (n = 34)

нетяжелой (n = 72)

всего (n = 106)

Контроль (n = 115)

Аллель: C

21,5 63,2 р = 0,9 OР = 1 OШ = 1

45

62,5

66,5 62,7 р1 = 0,1 ОР1 = 1,2 ОШ1 = 1,5

60

52,5

Т

12,5 36,8 р = 0,9 ОР = 1 ОШ = 1

27

37,5

39,5 37,3 р1 = 0,1 ОР1 = 0,8 ОШ1 = 0,7

55

47,8

C/C

15 44,2 р = 0,7 ОР = 1,1 ОШ = 1,2

29

40,3

44 41,5 р1 = 0,2 ОР1 = 1,3 ОШ1 = 1,4

38

33

C/Т

13 38,2 р = 0,5 ОР = 0,8 ОШ = 0,7

32

44,4

45 42,5 р1 = 0,5 ОР1 = 1,2 ОШ1 = 1,3

44

38,3

Т/Т

6

11

15,3

17 16 р1 = 0,02 ОР1 = 0,5 ОШ1 = 0,5

33

28,7

17,6 р = 0,8 ОР = 1,1 ОШ = 1,1

П р и м е ч а н и е. См. табл. 1.15.

Учитывая, что гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG)] ассоциирован с развитием ОПЛ/ОРДС, а гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] — с летальным исходом у больных гриппом H1N1/09, мы провели сравнительный анализ встречаемости данных генетических комбинаций в исследуемых группах. Оказалось, что гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG)] у заболевших по сравнению с контролем выявлен в 4,8 раз чаще ( р < 0,001). У пациентов с тяжелым течением пневмонии данная генетическая комбинация встречается в половине случаев, что в 2,6 раза чаще по сравнению с меньшей степенью тяжести ( р = 0,001). Отношение шансов, что при пневмонии на фоне высокопатогенного гриппа будет тяжелое течение заболевания, у носителей данного гаплотипа равно 4,1. Гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] также оказался более распространенным 54

1.5. Молекулярно-генетические особенности

среди заболевших гриппозной пневмонией по сравнению с группой контроля — в 6,1 раза ( р = 0,006). У больных тяжелыми пневмониями выявлен в 5,7 раза чаще по сравнению с заболевшими нетяжелой формой ( р = 0,004). Отношение шансов, что у заболевших, носителей комбинации [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)], течение пневмонии будет тяжелым, равно 7,1. Отношение шансов того, что у носителей изучаемых гаплотипов разовьется пневмония, к шансам того, что событие не произойдет, равно 6,5. У 72,7 % исследованных пациентов с развившимся ОПЛ/ОРДС присутствует гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG)], что в 3 раза превышает встречаемость данной комбинации у остальных больных гриппом H1N1/09. Отношение шансов развития ОПЛ/ОРДС при гриппозной пневмонии у носителей гаплотипа [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG)] равно 8,4. У 3 из этих пациентов ОРДС стал причиной летального исхода. При этом у всех исследованных погибших больных также обнаружено носительство полиморфизма CD14 (159 CС). Примечательно, что гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] у больных с ОПЛ/ОРДС выявлен в 5 раз чаще по сравнению с пациентами без этого осложнения. Известно, что при гриппе в основе поражения различных органов и систем большую роль играют циркуляторные расстройства, в этой связи особый интерес представляет выявление предрасположенности к нарушениям в системе регуляции сосудистого тонуса. К эндотелиальным факторам дилатации относится и оксид азота (NO). Кроме того, NO угнетает пролиферацию клеток в гладкомышечном слое сосудов, ингибирует агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофилов к эндотелию сосудов, способен вызывать повреждение клеток, в частности эндотелия, путем генерации свободных радикалов [41]. В работе K.C. Marco [94] установлено, что к уменьшению концентрации NO в кровеносном русле предрасполагает вариант –786 C гена еNOS. Исследование полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы (786 С/Т) у заболевших пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 выявило преобладание аномальной гомозиготы Т/Т. Гетерозигот C/Т у заболевших было в 2 раза меньше, чем в контрольной группе. Полученные нами факты согласуются с исследованиями Е.С. Кострюкова с соавт. [17], в которых на небольшом количестве тяжелых пациентов с гриппом H1N1/09, включая 5 случаев с летальным исходом, продемонстрированы аналогичные данные. При сопоставлении генотипов eNOS c содержанием sICAM-1, 55

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

одного из маркера активации эндотелия, выявлена меньшая концентрация изучаемого показателя у носителей «протективного» С/Т-полиморфизма (786 С/Т) гена eNOS, в связи с чем можно думать об определенном вкладе указанного полиморфизма в более благоприятное течение инфекционного процесса. Таким образом, полученные нами данные продемонстрировали, что у больных гриппом H1N1/09, осложненным пневмонией, встречалось чаще гомозиготное носительство аллеля G полиморфизма (308 G/A) гена TNF по сравнению с контрольной группой. У заболевших значительно преобладала G-аллель гена IL-10 (1082 G/A), преимущественно в виде гомозиготного носительства. У пациентов с гриппозными пневмониями превалировала С-аллель гена IL-10 (592 C/A), в большей степени в виде гомозиготного варианта. Гомозиготное носительство гена IL-10 (819 C/Т) Т/Т и гена CD14 (159 C/Т) Т/Т оказалось значительно ниже по сравнению с группой здоровых лиц. Установлено преобладание гомозиготы Т/Т полиморфизма (786 C/Т) гена еNOS среди заболевших гриппозной пневмонией, напротив, в контрольной группе выявлены преимущественно носители гетерозиготы C/Т. В группе пациентов с наличием «протективного» генотипа C/Т содержание молекулы межклеточной адгезии sICAM-1 было ниже, чем при других вариантах полиморфизма еNOS (786 C/Т). Гаплотипы [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG)] и [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)] были более распространены среди заболевших по сравнению с контролем и встречались преимущественно при тяжелом течении пневмонии. В соответствии с этим в дальнейшем изучение генетического статуса пациента при гриппе H1N1/09 позволит оценивать тяжесть заболевания и прогнозировать возможные осложнения.

1.6. Отдаленные результаты у больных В настоящее время опубликовано много работ, посвященных анализу эпидемии гриппа H1N1/09 и особенностям его течения в различных странах и регионах. Однако обобщенных данных о долгосрочных последствиях пандемии на сегодняшний день нет. Имеются лишь единичные публикации, в которых сообщается о немногочисленных наблюдениях за реконвалесцентами после гриппа H1N1/09. Также не много публикаций, посвященных результатам наблюдения за пациентами, перенесшими пневмонию другой этиологии.

56

1.6. Отдаленные результаты у больных

По данным Г.И. К арпухина [25], наблюдение за больными после пневмонии, осложнившей грипп и другие ОРЗ, свидетельствует о том, что через 1–2 мес после выписки из стационара полное выздоровление наступило лишь у 40 %, а улучшение всех изученных показателей — у 36,5 % больных. Клинические и рентгенологические остаточные явления к этому времени выявлялись у 23,5 % больных этой группы. Через полгода полное выздоровление отмечено уже у 73 % больных, однако у 21,3 % выявлялись еще рентгенологические изменения в легких, сочетающиеся у 4,3 % с клиническими симптомами. Лишь через год у 91,7 % реконвалесцентов можно было констатировать отсутствие каких-либо клинических и рентгенологических остаточных явлений и только у 8,3 % наблюдались небольшие изменения легочного рисунка без клинических проявлений. По данным проспективного наблюдения за больными, перенесшими тяжелую легионеллезную пневмонию, З.Д. Бобылева [7] констатирует, что через 12 мес в 2 раза чаще отмечается кашель по сравнению с пациентами, перенесшими нетяжелую форму заболевания, у одной трети пациентов после крайне тяжелой пневмонии формируется метапневмонический пневмосклероз. Отдаленные результаты поражения легких при гриппе H1N1/09 в Екатеринбурге изучил А.В. Кривоногов [35]. При наблюдении за 41 пациентом через 6 мес при КТ выявлено, что у 35,7 % больных сохранялись патологические изменения по типу «матового стекла», у 50 % реконвалесцентов регистрировались очаговые фиброзные изменения, у 42,9 % изменения в легких отсутствовали. Регистрируемые изменения не влияли на функциональное состояние легочной системы, у пациентов, перенесших ОПЛ, дыхательная недостаточность не определялась. Интересные данные представлены профессором С.Н. А вдеевым (НИИ пульмонологии ФМБА России) [22], который описал последствия ОПЛ/ОРДС, вызванные вирусом гриппа H1N1/09. В исследовании участвовали 22 больных, у которых в течение года наблюдалась значительная положительная динамика показателей ФВД, газообмена, КТ легких и физической выносливости. Так, к 6-му месяцу у 32 % пацинетов картина КТ была нормальной, а к 12-му месяцу — у 41 %. Однако у некоторых даже через год сохранялись изменения функциональных показателей и КТ легких, у 27 % пациентов регистрировались изменения по типу «матового стекла», у 9 — двусторонний базальный фиброз, у 23 — локальный фиброз, у 18 — мультифокальный фиброз, у 18 — мультифокальный фиброз с изменениями 57

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

по типу «матового стекла», у 14 % — тракционные бронхоэктазы. В работах, посвященных изучению отдаленных последствий ОПЛ/ОРДС другой этиологии, получены различные данные. Согласно Herridge и соавт. (2011 г.), через 12 мес после выписки рентгенограммы грудной клетки выглядели нормальными у 80 % пациентов. По данным опыта 5-летнего наблюдения за больными после ОПЛ/ОРДС они выявили, что параметры ФВД, газообмена и физической выносливости через 1 год после выписки из стационара практически не претерпевают дальнейших положительных сдвигов в последующие 2–5 лет. L.B. Ware и соавт.

(2000 г.), также сообщали, что у большинства больных после эпизода ОПЛ/ОРДС имеются выраженные повреждения паренхимы легких, которые со временем трансформируются в легочный фиброз [22]. Мы провели проспективное наблюдение за пациентами после перенесенной пневмонии на фоне гриппа H1N1/09. После выписки из стационара у подавляющего большинства сохранялись различные патологические симптомы. Субфебрилитет регистрировался у небольшого количества больных в обеих группах (16,7 %) в течение месяца. Болезненность, чувство дискомфорта в грудной клетке при дыхании после перенесенной тяжелой пневмонии сохранялись более длительно в сравнении с перенесшими нетяжелое течение заболевания, в 17,1 % случаях от 3 до 6 мес ( р = 0,01). Более половины обследованных больных (71,9 %) после выписки продолжали отмечать кашель, преимущественно сухой, этот симптом в 1,3 раза чаще сохранялся у реконвалесцентов после тяжелой пневмонии ( р = 0,03) и сохранялся более длительно ( р = 0,005). Большинство больных (68,4 %) продолжали отмечать одышку, реконвалесценты с длительно сохраняющейся одышкой (до 6 мес) встречались в 2,9 раза чаще в группе после тяжелого течения заболевания ( р = 0,0002). Синдром послевирусной астении, включающий в себя рассеянное внимание, нарушение сна, слабость, повышенную утомляемость, потливость, вегетативные расстройства, регистрировался у 76,3 % пациентов, причем чаще до 6 мес. Необходимо отметить, что во время госпитализации в клинической картине неврологических проявлений синдром церебрально-органической астении был доминирующим и регистрировался практически у всех [21]. Исследование содержания IFγ через 6 мес после выписки из стационара выявило его увеличение в 1,6 раза по сравнению с 58

1.7. Прогнозирование течения и исходов

группой здоровых (p < 0,05). Вероятно, повышенный уровень интерферона свидетельствует о сохраняющемся напряжении противовирусной защиты, что подтверждают повышенные титры антител к гриппу H1N1/09 при РТГА через полгода. Также возможно, что длительный прием индукторов интерферона способствовал такому результату. Обращало на себя внимание наличие частых ОРВИ (36 %) и воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (15 %) у подавляющего большинства после выписки из стационара. У пациентов, заболевших на фоне ХОБЛ и бронхиальной астмы, за период наблюдения отмечались неоднократные обострения. При изучении данных лучевой диагностики через 12 мес у 53,5 % (61 чел.) реконвалесцентов патологических изменений не выявлено. Причем в группе пациентов после нетяжелой пневмонии доля таких в 2,3 раза больше по сравнению с перенесшими тяжелую форму заболевания ( р = 0,0004). У 14 % (16 чел.) регистрировались прежние изменения, в основном связанные с ХОБЛ. В группе больных, перенесших тяжелую пневмонию, в 20 % случаев (7 чел.) зарегистрирован диффузный пневмосклероз, преимущественно после ОРДС и ОПЛ. После нетяжелой пневмонии выявлены явления только локального пневмосклероза у 11,4 % реконвалесцентов, у 11 % (4 чел.) после тяжелого течения пневмонии при гриппе H1N1/09 на фоне имеющейся ХОБЛ сформировались буллезные полости в легких. За период 3-летнего наблюдения у некоторых пациентов (11,5 %) впервые диагностированы ХОБЛ и БА после перенесенной пневмонии на фоне гриппа H1N1/09. У 4 чел. гриппозная пневмония усугубила имеющуюся дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, на фоне чего в дальнейшем наблюдали летальный исход. Таким образом, результаты наблюдений за реконвалесцентами после гриппозной пневмонии демонстрируют необходимость динамического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе.

1.7. Прогнозирование течения и исходов Согласно высказыванию Д.К. Львова, нам надо помнить, что дремлющие вулканы просыпаются. Мы боремся с вирусами, вирусы борются с нами и всегда они на шаг впереди. Опыт эпидемии гриппа 2009 г. продемонстрировал, что несмотря на имеющиеся прогностические шкалы и критерии оценки тяжести пневмонии остается актуальным поиск предикторов тяжелого 59

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом

течения и осложнений пневмонии при гриппе H1N1/09, что объясняется чрезвычайной патогенностью этиологического агента и существенными отличиями течения гриппозной пневмонии. Для установления прогностических факторов тяжелого течения и осложнений при пневмонии у больных гриппом H1N1/09 нами проведен дискриминантный и логистический регрессионный анализ. Прогностическими факторами риска тяжелой пневмонии у больных гриппом H1N1/09 были объем инфильтрации легочной ткани, ЧДД, SpО2, уровень HNP1–3, содержание нейт­ рофилов, TNFα. В качестве предикторов развития ОПЛ/ОРДС у больных гриппом H1N1/09 выявлены низкий показатель SpО2, высокий уровень ЛДГ, увеличенное содержание нейтрофилов, большой объем инфильтрации легочной ткани. Наибольшее значение в прогнозировании риска летального исхода при гриппе H1N1/09 имеют наличие ОПЛ/ОРДС, высокий уровень КФК, большой объем инфильтрации легочной ткани, увеличенное содержание нейтрофилов. При оценке молекулярно-генетических анализов с помощью логистического регрессионного анализа выявлено, что наиболее тесно связанными с развитием пневмонии у больных гриппом H1N1/09 были полиморфизмы 592 C/С, 819 C/С, 1082 G/G гена IL-10. В качестве предиктора тяжелого течения пневмонии и развития ОПЛ/ОРДС при гриппе H1N1/09 отмечен гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG)]. Наибольшее значение в прогнозировании летального исхода у больных гриппом H1N1/09 имеет гаплотип [TNF (308 GG); IL-10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС)]. Таким образом, проведенное исследование позволило раскрыть и уточнить ряд клинико-патогенетических закономерностей при пневмонии у больных гриппом H1N1/09, а также разработать подходы к прогнозированию тяжелого течения и осложнений на этом фоне и обосновать необходимость комплексного молекулярно-генетического обследования с целью коррекции лечебных и профилактических мероприятий.

Библиографический список 111. Авдеев, С.Н. Пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, вызванные вирусом гриппа A/H1N1 // Пульмонология. — 2010. — Прил. «Грипп A/H1N1: Уроки пандемии». — С. 32–46.

112. Авдеев, С.Н. Острый респираторный дистресс-синдром // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 4. — С. 5 –12.

60

Библиографический список 113. Аллельный полиморфизм генов цитокинов при туберкулезе легких / И.О. Наследникова [и др.] // Бюл. эксперим. биол. и мед. — 2009. — № 8. — С. 137–142.

114. Байгозина Е.А. Клинико-патофизиологические аспекты диагностики и прогнозирования исхода нозокомиальной пневмонии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Омск, 2011. — 23 с.

115. Байгозина, Е.А. Влияние полиморфизма гена CD14 на течение и исход нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин // Мед. иммунол. — 2010. — № 1–2. — С. 95–102.

116. Белоцкий, С.М. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты / С.М. Белоцкий, Р.Р. А вталион. — М.: БИНОМ, 2008. — 240 с.

117. Бобылева, З.Д. Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2010. — 36 с.

118. Бобылева, З.Д. Грипп и пневмония, обусловленные вирусом А/H1N1, и хронические неинфекционные заболевания человека / З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, А.В. Кривоногов // Пульмонология. — Прил. «Грипп А/H1N1: Уроки пандемии». — 2010. — С. 15–20.

119. Будихина, А.С. Дефензины — мультифункциональные катионные пептиды человека / А.С. Будихина, Б.В. Пинегин // Иммунопатол., аллергол., инфектол. — 2008. — № 2. — С. 31–40.

110. Вейн, В.И. Особенности структуры синдрома полиорганной недостаточности и прогноз при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А(H1N1/09): автореф. дис. … канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2012. — 22 с.

111. Вейн, В.И. Факторы риска неблагоприятного исхода у больных пневмонией тяжелого течения, вызванной вирусом гриппа А(H1N1) // В.И. Вейн, В.А. Р уднов, В.А. Багин // Урал. мед. журн. — 2012. — № 1. — С. 10–14.

112. Взаимоотношения ферментов нейтрофилов и их ингибиторов в патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома на фоне гриппозной пневмонии / Е.В. Пруткина и [и др.] // Мед. иммунол. — 2012. — № 3. — С. 227–232.

113. Влияние факторов воспаления на течение внебольничной пневмонии / В.В. А гаджанян [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 16–20.

114. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А.Г. Чучалин [и др.]. — Смоленск: МАКМАХ, 2010. — 80 с.

115. Галкин, А.А. Роль адгезии в активации нейтрофилов и цитотоксическом взаимодействии нейтрофилов с эндотелием / А.А. Галкин, В.С. Демидова // Успехи соврем. биол. — 2011. — Т. 131, № 1. — С. 62–78.

116. Генетическая предрасположенность к развитию острой внебольничной пневмонии / Сальникова Л.Е. [и др.] // Общ. реаниматол. — 2010. — Т. 6, № 1. — С. 5 –10.

117. Генетический анализ вируса гриппа А H1N1 «пандемический» в условиях эпидемии / Е.С. Кострюкова [и др.] // Тер. арх. — 2012. — № 3. — С. 48–54.

61

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом 118. Генетический полиморфизм CD14, TNFα и FCGR2A у больных гриппом А H1N1 в Забайкальском крае / А.А. Петров [и др.] // Мед. иммунол. — 2011. — № 1. — С. 83–86.

119. Генетический полиморфизм и частота развития осложнений при пневмонии различного генеза / Т.В. Смелая [и др.] // Общ. реаниматол. — 2011. — Т. 7, № 2. — С. 10–16.

120. Гладков, С.А. Клинико-морфологические сопоставления в случаях летальных исходов при гриппе в 2009–2011 гг. / С.А. Гладков, И.В. Григорьева, В.А. Дедов // Журн. инфектол. — 2011. — Т. 3, № 4. — С. 55–61.

121. Говорин, А.Н. Клинические и некоторые патогенетические аспекты поражения нервной системы при гриппе А/H1N1/09: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Иркутск, 2012. — 22 с.

122. Годичное наблюдение за больными, перенесшими острое повреждение легких — острый респираторный дистресс синдром, вызванный вирусом гриппа А/H1N1 / С.Н. А вдеев [и др.] // Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 58–66.

123. Грипп А(H1N1), осложненный пневмонией: прогнозирование течения и исхода заболевания / С.А. Лукьянов [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. — 2011. — Вып. 42. — С. 17–22.

124. Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, вопросы терапии и профилактики): пособие для врачей / под ред. О.И. К иселёва [и др.]. — СПб.; Харьков; Ужгород, 2009.

125. Грипп: руководство для врачей / под ред. Г.И. К арпухина. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 360 с.

126. Грипп: Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / под ред. О.И. К иселева, Л.М. Цыбаловой, В.И. Покровского. — М.: Мед. информ. агентство, 2012. — 496 с.

127. Деева, Э.Г. Антивирусные препараты для профилактики и лечения гриппа / Э.Г. Деева, Т.И. Мельникова // Эпидемиол. и вакцинопрофилак. — 2009. — № 4. — С. 37–43.

128. Деева, Э.Г. Грипп. На пороге эпидемии: руководство для врачей / Э.Г. Деева. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. — 198 с.

129. Исходы тяжелого течения пандемического гриппа А/H1N1/2009 / Е.А. К лимова [и др.] // Тер. арх. — 2010. — № 11. — С. 15–18.

130. Кассиль, В.Л. Острый респираторный дистресс-синдром / В.Л. К ассиль, Е.С. Золотокрылина. — М.: Медицина, 2003. — 223 с.

131. Катионные противомикробные пептиды как молекулярные факторы иммунитета / В.Н. Кокряков [и др.] // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол. — 2006. — № 2. — С. 98–105.

132. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. — СПб.: Фолиант, 2008. — 552 с.

133. Киселев, О.И. Грипп и другие респираторные инфекции: Эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / О.И. К иселев, И.Г. Маринец, А.А. Соминина. — СПб.: Боргес, 2003. — 244 с.

134. Клинические особенности внебольничной пневмонии у больных гриппом А/H1N1 / А.В. Говорин [и др.] // Пульмонология. — 2010. — № 5. — С. 27–29.

62

Библиографический список 135. Кривоногов, А.В. Поражения легких при пандемическом гриппе А(H1N1)pdm09: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2013. — 22 с.

136. Кузник, Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии / Б.И. Кузник. — Чита: Экспрессизд-во, 2010. — 832 с.

137. Кукес, В.Г. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией / В.Г. Кукес, А.А. Игонин // Пульмонология. — 2003. — № 4. — С. 15–22.

138. Лузина, Е.В. Клинико-патологоанатомические сопоставления при гриппе А(H1N1) / Е.В. Лузина, Н.В. Ларева, М.А. Гончарова // Клин. мед. — 2011. — № 4. — С. 64–67.

139. Любин, А.В. Функциональное состояние эндотелия при электротравме [Электронный ресурс] / А.В. Любин, Н.И. Перепелицын, К.Г. Шаповалов // Заб. мед. вестн. — 2012. — № 1. — С. 56–59. — Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2 (15.04. 2012).

140. Малеев, В.В. Эффективность фармакотерапии гриппа и других ОРВИ в период пандемии гриппа 2009–2010 г г. / Т.В. Красникова, Т.В. Кондратьева // Инфек. бол. — 2010. — № 4. — С. 62–65.

141. Марков, Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия / Х.М. Марков // Кардиология. — 2005. — № 12. — С. 62–72.

142. Методология изучения системного воспаления / Е.Ю. Г усев [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2008. — № 1. — С. 15–23.

143. Микрофлора дыхательных путей при гриппе, острых респираторных заболеваниях и их осложнениях / А.С. Паньков [и др.] // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2011. — № 2. — С. 42–45.

144. Миронов, И.Л. Интенсивная терапия гриппа в свете морфологических изменений / И.Л. Миронов, А.Н. Горфинкель // Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. — Челябинск, 2012. — С. 21–22.

145. Миронов, Л.Л. Рабдомиолиз / Л.Л. Миронов // Медицина неотлож. состояний. — 2006. — № 6. — С. 7–14.

146. Онищенко, Г.Г. Эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа A(H1N1) в Российской Федерации и в мире / Г.Г. Онищенко // Микробиология. — 2010. — № 1. — С. 3–9.

147. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа А(H1N1)/09 в октябре — декабре 2009 г. в Забайкальском крае / под ред. Г.Г. Онищенко. — Новосибирск: Наука, 2011. — 268 с.

148. Особенности современного течения ОРВИ/гриппа в условиях эпидемического подъема и эффективность противовирусной терапии у пациентов с гриппом А/H1N1 / С.Н. Орлова [и др.] // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2010. — № 5. — С. 51–54.

149. Острое повреждение легких при пневмониях / В.В. Мороз, А.М. Голубев, А.Н. Кузовлев, Т.В. Смелая // Общ. реаниматол. — 2008. — Т. 4, № 3. — С. 106–110.

150. Острый респираторный дистресс-синдром: практ. руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. К ассиля. — М.: Литера, 2007. — 232 с.

63

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом 151. Пандемический грипп в России: отличительные особенности клинического течения и отсутствие ранней этиотропной терапии как фактор риска развития тяжелых форм заболевания / Л.В. Колобухина [и др.] // Тер. арх. — 2011. — № 9. — С. 48–53.

152. Патогенез и морфология острого повреждения легких / А.М. Голубев [и др.] // Общ. реаниматол. — 2005. — Т. 1, № 5. — С. 5 –11.

153. Патогенетическая взаимосвязь изменений агрегационной способности тромбоцитов и эндотелиальной дисфункции у больных с острым отравлением уксусной кислотой / Н.А. Соколова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 1. — С. 91–94.

154. Повреждение клеток эндотелия и содержание цитокинов в разные периоды местной холодовой травмы / К.Г. Шаповалов [и др.] // Травматол. и ортопед. России. — 2008. — № 47. — С. 35–37.

155. Повреждение эндотелия у больных пневмонией во время пандемии гриппа А(H1N1) и возможность его коррекции [Электронный ресурс] / В.В. Горбунов [и др.] // Заб. мед. вестн. — 2011. — № 2. — С. 104–111. — Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv2.

156. Пруткина, Е.В. Анализ экспрессии альфа-дефензинов в легких при респираторном дистресс-синдроме в эксперименте / Е.В. Пруткина, А.В. Сепп, Н.Н. Цыбиков // Фундамент. исслед. — 2012. — № 7. — С. 385–389.

157. Рекалова, Е.Н. Поражения легких в период пандемии свиного гриппа А(H1N1) 2009–2010 г г. / Е.Н. Рекалова // Клин. иммунол. Аллергол. Инфектол. — 2010. — № 3. — С. 42–48.

158. Репродукция вируса гриппа в клетках эндотелия кровеносных сосудов человека / И.Н. Ж илинская [и др.] // Вопр. вирусол. — 2012. — № 2. — С. 20–23.

159. Роль цитокинов в иммунопатогенезе внебольничной пневмонии / Тюрина Е.Б. [и др.] // Аллергол. и иммунол. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 297.

160. Романова, Е.Н. Генетический полиморфизм TNFα, IL-10, еNOS у больных гриппом A/H1N1, осложненным пневмонией / Е.Н. Романова, А.В. Говорин // Тер. арх. — 2013. — № 3. — С. 58–62.

161. Рыдловская, А.В. Функциональный полиморфизм гена TNFα и патология / А.В. Р ыдловская, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. — 2005. — № 3. — С. 4 –10.

162. Сабитова, О.Н. Полиморфизм генов и продукция основных иммунорегуляторных цитокинов при внебольничной пневмонии / О.Н. Сабитова, В.И. Совалкин // Омск. науч. вестн. — 2009. — № 1. — С. 42–45.

163. Свистунова, Н.В. Иммунологические показатели у больных гриппом / Н.В. Свистунова, И.П. Баранова // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2012. — № 5. — С. 16–21.

164. Сепсис: Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практ. руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. — 2-е изд., доп. и перераб. — М.: Мед. информ. агентство, 2011. — 352 с.

165. Симбирцев, А.С. Функциональный полиморфизм генов регуляторных молекул воспаления / А.С. Симбирцев, А.Ю. Громова // Цитокины и воспаление. — 2005. — № 1. — С. 3–10.

64

Библиографический список 166. Симбирцев, А.С. Цитокины — новая система регуляции защитных реак­ ций организма // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 9–15.

167. Система цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Б.И. Гельцер [и др.] // Пульмонология. — 2003. — № 4. — С. 30–35.

168. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса / Е.Ю. Г усев [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2007. — № 4. — С. 9 –21.

169. Скопинцев, М.А. Патогенетические аспекты формирования системного воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Кемерово, 2006. — 24 с.

170. Смелая, Т.В. Генетическая предрасположенность, патоморфоз, лечение внебольничной и нозокомиальной пневмонии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2011. — 42 с.

171. Состояние иммунитета и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии при пневмонии / Ю.А. Витковский [и др.] // Тер. арх. — 2009. — № 3. — С. 40–43.

172. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Е.В. Маркелова [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2003. — Т. 2, № 1. — С. 14–19.

173. Черний, В.И. Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики [Электронный ресурс] / В.И. Черний, А.Н. Нестеренко // Внутр. мед. — 2007. — № 3 (3). — Режим доступа: http://mif-ua.com/archive/issue-178 (10 марта 2007).

174. Черняев, А.Л. Пандемия гриппа А/H1N1 2009 года: эпидемиология, клиника, патологическая анатомия // Пульмонология. — Прил. «Грипп А/H1N1: Уроки пандемии». — 2010. — С. 47–52.

175. Чучалин, А.Г. Грипп: уроки пандемии // Пульмонология. — Прил. «Грипп А/H1N1: Уроки пандемии». — 2010. — С. 3–8.

176. Чучалин, А.Г. Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния / А.Г. Чучалин // Пульмонология. — 2010. — № 2. — С. 5 –8.

177. Чучалин, А.Г. Синдром острого повреждения легких / А.Г. Чучалин // Пульмонология. — 2007. — № 1. — С. 5 –11.

178. Чучалин, А.Г. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алго­ ритмы / А.Г. Чучалин // Пробл. клин. мед. — 2009. — № 3. — С. 10–12.

179. Шварц, В. Физиологическая и патологическая роль рецепторов врожденной иммунной системы жировой ткани / В. Шварц, Б. Колберг // Патол. физиол. и эксперим. мед. — 2010. — № 3. — С. 45–51.

180. Этиотропная терапия гриппа: уроки последней пандемии / А.Г. Чучалин [и др.] // Вестн. РАМН. — 2011. — № 5. — С. 35–40.

181. Antibacterial activity and specificity of the six human α-defensins / B. Ericksen [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. — 2005. — Vol. 49, N 1. — P. 269–275.

182. Adhesion molecule expression on epithelial cells infected with respiratory syncytial virus / S.Z. Wang [et al.] // Eur. Respir. J. — 2000. — Vol. 15. — P. 358–366.

183. Alveolar Epithelial Cells Direct Monocyte Adhesion Molecules Virus Infection: Impact of Chemokines and Transepithelial Migration upon Influenza / S. Herold [et al.] // J. Immunol. — 2006. — Vol. 177. — P. 1817–1824.

65

Гл. 1. Пневмонии у больных гриппом 184. Association of TNF- α, a TNF- α promoter polymorphism, with septic shock susceptibility and mottality: a multicenter study / J.P. Mira [et al.] // J. Am. Med. Assoc. — 1999. — Vol. 282. — P. 561–568.

185. Autoimmunity and tuberculosis. Opposite association with TNF polymorphism / P. Correa [et al.] // J. Rheumatol. — 2005. — Vol. 32. — P. 219–224.

186. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis — an overview for clinicians / L. A na [et al.] // Critical Care. — 2005. — N 9. — P. 158–169.

187. Berry, L. Influenza A infection with rhabdomyolysis and acute renal failu­re — a potentially fatal complications / L. Berry, S. Braude // Postgrad Med. J. — 1991. — Vol. 67. — P. 389–3842.

188. Carrillo-Esper, R. Rhabdomyolysis and acute renal failure in human inf­ luenza A H1N1 mediated infection / R. Carrillo-Esper // Gac. Med. Mex. — 2009. — Vol. 45. — P. 519–521.

189. Chest radiographic and CT findings in novel swine-origin influenza A (H1N1) virus / P.P. A garwal [et al.] // Amer. J. Roentgenol. — 2009. — Vol. 193. — Р. 1488–1493.

190. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A/H1N1/ virus infection / E. Bautista [et al.] // New Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362. — Р. 1708– 1719.

191. Critically Ill patients with 2009 influenza A(H1N1) in Mexico / G. Domi­n­guez-Cherit [et al.] // J.A.M.A. — 2009. — Vol. 302. — P. 1880–1887.

192. Dealayed clearance of viral load and marked cytokine activation in severe cases of pandemic H1N1 2009 influenza virus infection / K.K. To [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 50. — P. 850–859.

193. Deitch, E.A. Multiple organ failure / E.A. Deitch // Adv. Surg. — 1993. — Vol. 26. — P. 333–356.

194. Determination of the effects of eNOS gene polymorphisms (T-786C and Glu298Asp) on nitric oxide levels in a methylmercure-exposed population / K.C. Marco [et al.] // Toxicol. and environ. health. — 2011. — Pt. A . — P. 1323–1333.

195. Expression of RANTES by normal airway epithelial cells after influenza virus A infection / S. Matsukura [et al.] // Amer. J. Respir. Cell Mol. Biol. — 1998. — Vol. 18. — P. 255–264.

196. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome / A. Davies [et al.] // J.A.M.A. — 2009. — Vol. 302, N 17. — Р. 1888–1895.

197. Fatal Cases of 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) in Korea / H.S. K im [et al.] // J. Korean Med. Sci. — 2011. — Vol. 26, N 1. — P. 22–27.

198. A genomic polymorphism within the tumor necrosis factor-alpha concentrations and outcome of patients with severe sepsis / F. Stuber [et al.] // Critical Care Medicine. — 1996. — Vol. 24, N 3. — P. 381–384.

199. High prevalence of the CD14-159CC genotype in patients infected with severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus / F.F. Yuan [et al.] // Clin. Vaccine Immunol. — 2007. — N 12. — P. 1644–1645.

100. Human defensins / J.J. Schneider [et al.] / J. Mol. Med. — 2005. — Vol. 83, N 8. — P. 587–595.

66

Библиографический список 101. Influenza A — induced rhabdomyolysis and acute kidney injury complicated by posterior reversible encephalopathy syndrome / R. Fearnley [et al.] // Anaesthesia. — 2011. — Vol. 66. — P. 738–742.

102. Interleukin-10 polymorphism in position 1082 and acute respiratory distress syndrome / M.N. Gong [et al.] // Eur. Respir. J. — 2006. — Vol. 27. — P. 674–681.

103. Leaver, S.K. Acute respiratory distress syndrome / S.K. L eaver, T.W. Evans // BMJ. — 2007. — Vol. 335. — P. 389–394.

104. Macrophages in human visceral adipose tissue: increased accumulation in obesity and a source of resistin and visfatin / C.A. Curat [et al.] // Diabetalogia. — 2006. — Vol. 49. — P. 744–747.

105. Morbid obesity as a risk factor for hospitalization and death due to 2009 pandemic influenza A (H1N1) disease / O.W. Morgan [et al.] // PLoS One. — 2010. — Vol. 5 (3). — P. 9694.

106. Novel H1N1-associated rhabdomyolysis leading to acute renal failure / M. Parikh [et al.] // Clin. Microbiol. Infect. — 2010. — Vol. 16. — P. 330– 332.

107. Pandemic H1N1 2009 influenza A virus induces weak cytokine responses in human macrophages and dendritic cells and is highly sensitive to the antiviral actions of interferons / P. Osterlund [et al.] // J. Virol. — 2010. — Vol. 84. — P. 1414–1422.

108. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico / R. Perez-Padilla [et al.] // New Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 361. — P. 680–689.

109. Reeth, K. Cytokines in the pathogenesis of influenza // Vet. Microbiol. — 2000. — Vol. 74. — P. 109–114.

110. Reduction of macrophage infiltration and chemoaattractant gene exspression changes in white adipose tissue of morbidly obese subjects after surge­ry-induced weight loss / R. Cancello [et al.] // Diabetes. — 2005. — Vol. 54. — P. 2277–2286.

111. Sialic acid receptor detection in the human respiratory tract: evidence for widespread distribution of potential binding sites for human and avian influenza viruses / J.M. Nicholls [et al.] // Respir. Res. — 2007. — Vol. 8. — P. 1–10.

112. Swine-origin influenza A (H1N1) viral infection: radiographic and CT fin­ dings / A.M. Ajlan [et al.] // Amer. J. Roentgenol. — 2009. — Vol. 193. — Р. 1494–1499.

67

Гла ва 2 Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе H1N1/09

2.1. Особенности инфекционного процесса при гриппе Основной мишенью вируса H1N1 являются пневмоциты I и II типа. Прямое цитопатическое действие на эти клетки индуцирует ОРДС, что объясняет частое его развитие во время эпидемии [35, 36]. Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны приводит к выбросу в просвет альвеол большого количества провоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе ОРДС, возникает так называемая биотравма легких [3, 5]. Среди пациентов с тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09, в 10–56 % случаев диагностировалось острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром (ОПЛ/ОРДС). Летальность при ОРДС колеблется в широких пределах — от 10 до 90 %, ее средние показатели в настоящее время составляют 40–46 % [1, 3, 4, 8, 13]. Известно, что ОРДС всегда индуцирует полиорганную недостаточность. При этом, как правило, выявляются системное повреждение эндотелия, нарушения состояния системы гемостаза, изменения микрокровотока [3, 6, 12]. Течение тяжелой пневмонии сопровождается развитием системного воспаления. Генерализация воспалительной реакции также является предиктором развития полиорганной недостаточности и сепсиса. Летальность от тяжелого сепсиса, сопровождающегося ОРДС и органной дисфункцией, составляет, по разным данным, от 60 до 90 %. Важнейшими звеньями развития полиорганной недостаточности признаются нарушения гемостаза и микроциркуляции крови [7, 9, 18, 23, 28–30]. Одной из особенностей инфекционного процесса при гриппе H1N1/09 считается повреждение эндотелия, как первичное — непосредственной инвазией вируса в клетки, так и вторичное — посредством активации провоспалительных цитокинов. Несомненно, что эндотелий является высокоактивной морфофункциональной системой, которая имеет уникальный метабо68

2.1. Особенности инфекционного процесса при гриппе

лизм и активно вовлекается во многие процессы гомеостаза, включая механизмы поддержания крови в жидком состоянии, контроль вазомоторного тонуса, механизмы переноса нутриентов, эмиграцию лейкоцитов из крови в ткани. Эндотелиальные клетки при активации цитокинами, биогенными аминами, кининами и тромбином экспрессируют богатую гамму молекул межклеточных взаимодействий и рецепторов для множества сигнальных молекул. Они выделяют также прокоагyлянтные молекулы — фактор Виллебранда и ингибитор активации плазминогена 1-гo типа, рецепторы для тканевого фактора и тромбина, комплексов факторов коагyляции, участвуют в привлечении тромбоцитов и моноцитов к участкам активированного эндотелия. Роль эндотелиоцитов велика и в реализации антикоагуляционных процессов [9, 11, 14, 15, 18]. В Читинской медицинской академии выполнено комплексное исследование механизмов нарушения микроциркуляции и гемостаза у 50 пациентов с пневмонией при гриппе H1N1/09. Вирус гриппа H1N1/09 верифицировался методом ПЦР в назофарингеальных мазках или РТГА по нарастанию титра антител в парных сыворотках. Возраст пациентов 47 ± 16 лет. Мужчины составляли 47,8 %, а женщины — 52,2 %. Все пациенты разделялись на две группы: 1-я группа — больные нетяжелой пневмонией, 2-я — больные тяжелой пневмонией. Критерии исключения из исследования: пациенты с тяжелой соматической патологией — туберкулезом, онкологическими заболеваниями, вирусными гепатитами B и C, больные ВИЧ, с патологией сердца, лица с физической алкогольной зависимостью, беременные. Больным тяжелой пневмонией проводилась респираторная терапия в виде инсуффляции увлажненного кислорода через лицевую маску или маску высокого потока (с коррекцией FiO2); неинвазивной вентиляции легких в режимах BiPAP и CPAP; при необходимости выполнялась интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких, во всех случаях — с высоким уровнем PEEP. Для оценки тяжести течения пневмонии использовались шкалы CURB-65/CRB-65 и SMART-COP/SMRT-CO, а также шкала PORT. Диагноз синдрома ОПЛ/ОРДС выставлялся в соответствии с критериями Американо-Европейской согласительной конференции (1992 г.).

69

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией

Для диагностики системного воспаления применяли критерии SIRS (R.C. Bone, 1992). Для оценки органной дисфункции использовались общепринятые шкалы: SOFA, APACHE, APACHE-II. Всем пациентам для предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений в соответствии с клиническими рекомендациями вводились низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах. На сегодняшний день не вызывает сомнений вклад системы гемостаза и иммунитета в развитие и течение воспалительного процесса [6, 9, 15, 17]. Тонкая кооперация многочисленных схем регуляции обеспечивается лимфоцитами, вырабатывающими лимфокины, активирующие клеточные и гуморальные механизмы гемостаза и иммунитета, а также системы обратной связи, тормозящие развитие каскадных реакций [9, 20, 37]. Прослеживаются тесные функциональные взаимосвязи между системой иммунитета и гемостаза при многих физиологических состояниях и патологических процессах. Не вызывают сомнения факты, подтверж­дающие роль тромбоцитов в воспалительных реакциях, а нейт­рофилы принимают участие в свертывании крови и фибринолизе. Реакция стресса и воспаление сопровождаются содружественной реакцией всех систем биологической защиты человека — системы иммунитета, гемостаза, комплемента, фагоцитов, кининовой и др. Нарушения микроциркуляции как типовой патофизиологический процесс у больных с различной патологией, безусловно, являются важным этапом пато- и танатогенеза. Наряду с другими факторами развития полиорганной недостаточности, они способны определять тяжесть течения заболевания и его исход.

2.2. Нарушения в системе гемостаза Состояние системы гемостаза невозможно адекватно оценить, выполнив однократный забор крови. В этом случае трактовка изменений не всегда может быть правильна. Нам удалось провести такое исследование в динамике у больных пневмонией при гриппе H1N1/09. При исследовании плазменно-коагуляционного гемостаза, а именно «рутинных» показателей МНО, АЧТВ, РФМК, уровня фибриногена установлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 изменения носили разнонаправленный характер. Так, на ранней стадии заболевания течение ДВС-синдрома носило компенсированный характер, не отмечалось выраженных сдвигов показателей гемостаза. Однако в динамике регистрируется развитие коагулопатии, что в полной мере сопос70

2.2. Нарушения в системе гемостаза Т а б л и ц а 2.1 Показатели коагуляционного гемостаза у здоровых лиц и больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 (Ме [25-й; 75-й]) Показатель

МНО АЧТВ, с РФМК, мг/дл Фибриноген, г/л

Здоровые лица

0,99 (0,9; 1,2) 25,1 (24,1; 26,3) 2,7 (2,5; 2,9) 2,4 (2,3; 2,6)

Больные пневмонией, период госпитализации, сут 1–2-е

7–8-е

1,1 (0,9; 1,2) 27,1 (24,3; 35,5) 10,3 (8,5; 14,5) 2,8 (2,4; 3,2)

1,5 (1,4; 1,7) 46,1 (31,3; 62,2) 21,3 (11,2; 28,1) 5,4 (5,2; 5,6)

П р и м е ч а н и е. р > 0,05.

тавимо с данными о развитии и течении ДВС-синдрома при сепсисе различной этиологии (табл. 2.1). Одна из основных причин возникновения летальных исходов у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 — развитие тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Вероятно, существенным звеном при этом было декомпенсированное течение ДВС-синдрома с развитием гиперкоагуляции в результате повреждения эндотелия, как первичного — непосредственной инвазией вируса в клетки, так и вторичного — посредством активации провоспалительных цитокинов на фоне прогрессирующего сепсиса. Одним из естественных антикоагулянтов является TFPI. В ходе исследования данного показателя нами установлено, что у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 концентрация TFPI существенно увеличивалась по сравнению со здоровыми людьми (табл. 2.2). Такая динамика уровня ингибитора тканевого пути свертывания крови косвенно указывает на значительное увеличение экспрессии тканевого фактора и активацию внешнего пути свертывания крови при развитии тяжелых форм пневмонии. Изменения концентрации TFPI, вероятно, могут объясняться также следующим. Исследования с использованием специфических противовирусных антител и электронной микроскопии показали, что основной миТ а б л и ц а 2.2 шенью вируса H1N1/09 являются пневмоциты, пре- Уровень TFPI у здоровых лиц и больных имущественно I и II типа, тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 (Ме [25-й; 75-й]) реже — макрофаги. Как изЗдоровые Больные вестно, именно пневмоциты Показатель лица пневмонией II типа синтезируют сурфактант и играют наиболее TFPI, нг/мл 134 (126; 142) 252 (196; 323) важную роль в регенерации П р и м е ч а н и е. р = 0,005.

71

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией

ткани легкого при повреждении. Известно также, что вирус гриппа H1N1/09 оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий и, вероятно, в первую очередь на эндотелий альвеолярно-капиллярной мембраны, что является предиктором развития ОРДС как компонента полиорганной недостаточности у данных больных. Пневмония инициирует системный воспалительный ответ, медиаторы которого снижают тромборезистентные свойства эндотелия сосудов. Обязательная составляющая этой трансформации — экспрессия тканевого фактора, повышение в этом случае TFPI носит компенсаторный характер, так как поддерживает равновесие в системе гемокоагуляции. Известно, что повышение коагуляционного потенциала in situ содействует развитию воспаления, а естественные антикоагулянты ограничивают не только коагуляционные, но и воспалительные реакции, что, скорее всего, происходит при нетяжелой пневмонии. При прогрессировании воспаления активируется гемостаз, сдвигая равновесие в сторону тромбообразования, и, следовательно, ДВС инициируется как компонент полиорганной недостаточности у больных пневмонией на фоне гриппа, являющийся ключевым этапом пато- и танатогенеза [3, 5, 9, 18, 39]. Безусловно, при полиорганной недостаточности любого генеза активируется как первичный, так и вторичный гемостаз. Развивается тромбоцитопения, обусловленная, вероятно, «заякореванием» тромбоцитов на поврежденном эндотелии. Одним из ключевых ферментов, препятствующих развитию микротромбозов, является металлопротеиназа, принадлежащая к семейству пептидазных белков, ADAMTS-13, которая способна отщеплять фрагменты vWF как от трансмембранной, так и от плазменной формы мультимера vWF. Таким образом, металлопротеиназа ADAMTS-13 необходима для высвобождения vWF в плазму и для регулирования его активности. Нами установлено снижение концентрации металлопротеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 (табл. 2.3). На наш взгляд, уменьшение Т а б л и ц а 2.3 Уровень ADAMTS-13 и ее ингибитора у здоровых лиц и больных пневмонией при гриппе H1N1/09 (Ме [25-й; 75-й]) Здоровые лица

Больные пневмонией

58,6 (37,7; 62,8) 96,6 (95,7; 97,9)

36,2 (27,7; 48,8) 89,9 (86,9; 96,1)

ADAMTS-13

Антиген, % Ингибитор, ед./мл

П р и м е ч а н и е. р < 0,05.

72

2.3. Нарушения микроциркуляции

уровня и металлопротеиназы, и аутоантител к ней при тяжелом течении гриппа можно объяснить их «потреблением» вследствие реакции антиген — антитело на фоне избыточного выделения больших мультимеров фактора Виллебранда из эндотелиоцитов в связи со стимуляцией последних медиаторами воспаления. При развитии системного воспаления у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 стимуляция эндотелиоцитов приводит к выделению гигантских мультимеров фактора Виллебранда и как следствие — к повышению адгезивно-агрегационного потенциала тромбоцитов. Высокая активность металлопротеиназы компенсировала эти процессы. Вероятно, выявленные изменения приводили к появлению относительной недостаточности ADAMTS-13, что влекло за собой повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, инициировало сладжирование крови с образованием микротромбов и вносило вклад в развитие кризиса микроциркуляции. Возможно также, что развитие системного воспаления приводило к нарушению транскрипции генов, отвечающих за синтез данного фермента. Таким образом, одним из механизмов, запускающих развитие ОРДС и полиорганной недостаточности при тяжелых формах пневмонии на фоне гриппа H1N1/09, является возникновение относительного функционального дефицита плазменной протеиназы ADAMTS-13. При этом инициация ДВС-синдрома у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 является важным компонентом развития ПОН и может быть прогностически неблагоприятным критерием исхода заболевания [9, 18, 34].

2.3. Нарушения микроциркуляции Нарушения микроциркуляции у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 занимали ключевое звено в патогенезе полиорганной недостаточности. Для оценки состояния микроциркуляции использовался неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Ценность данного метода заключается в возможности оценки индивидуального вклада каждого из компонентов регуляции сосудистого тонуса [10, 19, 25, 27]. У больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 снижался показатель микроциркуляции, при этом максимальные изменения наблюдались у больных тяжелой пневмонией (табл. 2.4). Такие сдвиги отражали несостоятельность нутритивного микрокровотока, что в условиях повреждения эндотелия создавало благоприятные условия для активации первичного гемостаза и инициации ДВС-синдрома.

73

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией Т а б л и ц а 2.4 Показатели микроциркуляции у здоровых лиц и больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа (Ме [25-й; 75-й]) Показатель

ПМ, пф. ед.

σ, пф. ед. Кv, % НТ МТ ПШ A max(Э) A max(Н) A max(М) A max(Д) A max(С)

Здоровые лица

Больные пневмонией

4,91 (4,46; 5,28)

2,47 (1,41; 2,47) p < 0,001 0,75 (0,63; 1,06) 0,44 (0,25; 0,44) p < 0,001 17,73 (15,28; 20,31) 27,21 (26,62; 29,83) p = 0,016 1,91 (1,63; 2,42) 2,44 (2,12; 2,61) p = 0,178 2,12 (1,85; 2,51) 2,89 (2,43; 2,94) p = 0,015 1,06 (0,98; 1,09) 1,34 (1,11; 1,51) p = 0,044 0,34 (0,25; 0,48) 0,21 (0,16; 0,24) p = 0,007 0,34 (0,22; 0,48) 0,18 (0,11; 0,18) p = 0,005 0,32 (0,19; 0,35) 0,18 (0,11; 0,19) p = 0,018 0,18 (0,14; 0,24) 0,10 (0,10; 0,12) p = 0,009 0,12 (0,10; 0,14) 0,04 (0,03; 0,06) p < 0,001

П р и м е ч а н и е. р — статистическая значимость различий по сравнению со здоровыми.

При анализе максимальных амплитуд колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне установлено уменьшение данного показателя у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09, при этом максимальное снижение наблюдалось также у больных тяжелой пневмонией (табл. 2.4). Микроваскулярный эндотелий осуществляет модуляцию мышечного тонуса сосудов секрецией в кровь периодически изменяющихся концентраций вазоактивных субстанций, при этом только NO ответственен за сокращение миоцитов. Изменения, выявленные в нашем исследовании, позволяли предположить несостоятельность данного механизма регуляции сосудистого тонуса в результате истощения запасов NO на фоне развившегося сепсиса, а у больных тяжелой пневмонией — явлениями септического шока [2, 23, 24, 26, 31]. Значительный вклад в развитие нарушений микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе H1N1/09 вносит применение искусственной вентиляции легких. При ИВЛ повышается внутрилегочное и внутриплевральное давление. Это приводит к 74

2.4. Гиперцитокинемия — предиктор поморганной недостаточности

уменьшению притока крови к правому предсердию. Раздуваемые альвеолы перерастягивают и изменяют конфигурацию легочных капилляров, увеличивают их сопротивление. В результате снижаются сердечный выброс и артериальное давление. Во время искусственного вдоха в известной мере нарушается координация работы левого и правого сердца [7, 10, 22].

2.4. Гиперцитокинемия — предиктор полиорганной недостаточности Цитокины являются универсальными сигнальными молекулами, интегрирующими процессы воспаления, гемостаза, регуляции системы микроциркуляции. Нами установлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 уровень TNFα в крови увеличивался в 4 раза по сравнению с контролем. TNFα способен повышать проницаемость капилляров, повреждать эндотелий сосудов, вызывать гиперкоагуляцию, активировать систему комплемента с последующей аккумуляцией нейтрофилов, внутрисосудистым тромбообразованием и системным нарушением микроциркуляции. Повышение уровня TNFα у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 отражает наличие системной воспалительной реакции, являющейся предиктором развития ПОН (табл. 2.5). Выявлено, что у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 по сравнению со здоровыми концентрация IL-1β в кровотоке увеличивалась в 4,2 раза (табл. 2.5). IL-1β является важным медиатором развития местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма. Данный цитокин участвует в регуляции функции эндотелия и системы свертывания крови, индуцируя прокоагулянтную активность, синтез провоспалительных цитокинов и экспрессию на поверхности эндотелия адгезивных молекул, обеспечивающих прикрепление нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Под влиянием IL-1β клетки соединительной ткани увеличивают синтез одновременно коллагена и коллагеназы, а также других ферментов, включая нейтральные протеазы и металлопротеиназы. Таким образом, на местном уровне цитокины семейства IL-1 ответственны за все последовательные этапы развития адекватного ответа на внедрение патогена, обеспечения его локализации и удаления, а затем восстановления поврежденной структуры тканей. На уровне организма цитокины семейства IL-1 обеспечивают «сигнал тревоги», означающий, что настало время включить все резервы и перестроить работу всех систем организма для выполнения 75

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией Т а б л и ц а 2.5 Уровень цитокинов у здоровых лиц и больных пневмонией на фоне гриппа (Me [25-й; 75-й]) Показатель

Здоровые лица (n = 20)

Больные пневмонией нетяжелой

тяжелой

TNFα, пкг/мл

4,94 (3,23; 9,12)

17,54 (16,23; 19,20) p = 0,003

21,25 (20,38; 22,80) p = 0,002 p1 = 0,123

IL-1β, пкг/мл

0,89 (0,79; 0,96)

2,25 (2,22; 2,77) p < 0,001

4,23 (4,21; 4,56) p < 0,001 p1 = 0,099

IL-10, пкг/мл

0,10 (0,07; 0,32)

2,06 (1,05; 4,35) p = 0,001

3,60 (1,76; 17,62) p < 0,001 p1 = 0,313

Неоптерин, нг/мл

1,63 (0,87; 8,59)

13,91 (11,89; 15,7) p = 0,003

62,83 (46,62; 79,70) p < 0,001 p1 = 0,002

П р и м е ч а н и е. Различия: р — со здоровыми, p1 — между группами пациентов с пневмонией.

одной важнейшей для выживания задачи — борьбы с внедрившимся патогеном. Установлено, что концентрация IL-10 в крови больных пневмонией увеличивалась в 22 раза по сравнению со здоровыми (табл. 2.5). Известно, что IL-10 ингибирует синтез провоспалительных цитокинов и реактивных интермедиантов кислорода и азота макрофагами и моноцитами. Он способен предотвращать дифференцировку моноцитов в тканевые макрофаги и дентритные клетки, которые важны для осуществления функции представления антигена Т-клеткам. Средние уровни IL-10 выше при септическом шоке по сравнению с сепсисом и выше у умерших больных по сравнению с выжившими. В целом наиболее высокие уровни IL-10 встречаются у больных с наименее благоприятным течением сепсиса и плохим прогнозом, при этом, чем выше соотношение уровней IL-10 и TNF, тем хуже прогноз. Увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов, в том числе IL-10, вероятно, связано с развитием компенсаторного антивоспалительного ответа (CARS). Установлено, что концентрация неоптерина в крови больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 увеличивалась в 11 раз 76

2.5. Изменения гематологических показателей

(табл. 2.5). При патологических состояниях, связанных с активацией иммунной системы, концентрация неоптерина в организме может значительно увеличиваться. Первоначально считалось, что ответственными за увеличение концентрации неоптерина в организме являются Т-клетки. Однако позже доказано, что главным его источником следует считать моноциты/макрофаги. Основным действующим началом, ответственным за стимуляцию продукции неоптерина данными иммунокомпетентными клетками, является IFN-γ, который стимулирует продукцию неоптерина и в клетках неиммунной системы: эндотелиальных, эпителиальных почечных, а также в фибробластах. Вероятно, что концентрация неоптерина косвенно отражает продукцию IFN-γ у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09.

2.5. Изменения гематологических показателей Течение тяжелой пневмонии, безусловно, сопровождается развитием синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса. Циркулирующие в крови цитокины, эйкозаноиды, фрагменты вирусных частиц и клеточной стенки бактерий вызывают активацию иммунного ответа, пролиферацию лимфоцитов и повреждение эндотелия, с выделением про- и антикоагулянтных агентов и развитием ДВС-синдрома. Установлено, что на 1–2-е сутки после госпитализации у больных нетяжелой пневмонией, количество лейкоцитов (WBC) в крови не отличалось от контроля (табл. 2.6). У больных тяжелой пневмонией число лейкоцитов (WBC) в периферической крови снижалось в 2,1 раза относительно здоровых и в 1,8 раза относительно пациентов 1-й группы (табл. 2.6). В ранние сроки (на 1–2-е сутки в стационаре) у больных нетяжелой пневмонией количество тромбоцитов (PLT) в кровотоке не отличалось от здоровых (табл. 2.6), в то время как у больных тяжелой пневмонией число кровяных пластинок снижалось в 2,4 раза по сравнению с контрольной группой. При этом у больных тяжелой пневмонией количество тромбоцитов в крови было в 2 раза меньше по сравнению с больными нетяжелой пневмонией (табл. 2.6). Установлено, что на 1–2-е сутки у больных нетяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 количество лимфоцитов в крови не изменялось по сравнению со здоровыми людьми (табл. 2.6). Однако у больных тяжелой пневмонией число лимфоцитов в процентном соотношении снижалось в 1,6 раза по сравнению с контролем и не изменялось относительно больных нетяжелой 77

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией Т а б л и ц а 2.6 Гематологические показатели у пациентов с пневмонией на фоне гриппа на 1–2-е сутки с момента госпитализации (Ме [25-й; 75-й]) Показатель

Лейкоциты, · 103 мкл–1

Тромбоциты, мкл–1

Больные пневмонией

Здоровые лица (n = 20)

нетяжелой (n = 30)

тяжелой (n = 20)

6,8 (5,6; 7,3)

5,8 (3,9; 8,3) p = 0,722

3,2 (3,0; 3,8) p < 0,001 p1 = 0,009

187,2 (167,1; 202,2)

153,1 (134,3; 197,1) p = 0,162

77,4 (72,5; 135,3) p = 0,002 p1 = 0,039

23,5 (19,7; 26,2)

20,0 (12,7; 24,2) p = 0,698

1,5 (1,1; 1,8)

1,1 (0,8; 1,3) p = 0,171

14,5 (11,7; 15,7) p = 0,015 p1 = 0,316 0,5 (0,3; 0,6) p = 0,002 p1 = 0,002

Лимфоциты: % · 103 мкл–1

П р и м е ч а н и е. Различия: р — со здоровыми, p1 — между группами пациентов с пневмонией.

пневмонией, а абсолютное количество снижалось в 2,8 раза. Одновременно установлено, что абсолютное количество лимфоцитов в крови больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 было меньше в 2 раза по сравнению с больными нетяжелой пневмонией (табл. 2.6). На 7–8-е сутки пребывания больных в стационаре установлено, что при нетяжелой пневмонии количество лейкоцитов в крови не отличалось от группы контроля. Однако у больных тяжелой пневмонией число WBC возрастало в 2 раза по сравнению со здоровыми, что в 1,7 раза выше по сравнению с больными нетяжелой пневмонией (табл. 2.7). Число тромбоцитов в крови на 7–8-е сутки с момента стационарного лечения у больных нетяжелой пневмонией не отличалось от контроля, у больных тяжелой пневмонией — как от здоровых доноров, так и от больных нетяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 (табл. 2.7). При исследовании количества лимфоцитов в крови на 7–8-е сутки установлено, что у больных нетяжелой пневмонией число лимфоцитов не изменялось по сравнению с контрольной группой. При этом у больных тяжелой пневмонией количество лимфоцитов в процентном соотношении снижалось в 4,3 раза по сравнению со здоровыми и в 5 раз относительно больных 78

2.5. Изменения гематологических показателей Т а б л и ц а 2.7 Гематологические показатели у здоровых лиц и пациентов с пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 на 7–8-е сутки с момента госпитализации (Ме [25-й; 75-й]) Показатель

WBC, · 103 мкл–1

PLT, мкл–1

Больные пневмонией

Здоровые лица (n = 20)

нетяжелой (n = 30)

тяжелой (n = 20)

6,8 (5,6; 7,3)

7,9 (7,4; 8,8) p = 0,047

13,8 (11,3; 17,8) p < 0,001 p1=0,021

187,2 239,3 (169,2; 348,1) 170,3 (127,1; 191,3) (167,1; 202,2) p = 0,147 p = 0,411 p1 = 0,059

Лимфоциты: % · 103 мкл–1

23,5 (19,7; 26,2)

27,2 (16,3; 36,4) p = 0,461

1,5 (1,1; 1,8)

2,2 (1,1; 2,8) p = 0,232

5,5 (2,0; 6,8) p < 0,001 p1 = 0,018 0,6 (0,2; 0,8) p = 0,005 p1 = 0,031

П р и м е ч а н и е. Различия: р — со здоровыми, p1 — между группами пациентов с пневмонией.

нетяжелой пневмонией. Одновременно в крови больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 абсолютное количество лимфоцитов определялось в 2,6 раза меньше по сравнению со здоровыми и в 4 раза по сравнению с больными нетяжелой пневмонией (табл. 2.7). Таким образом, у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 отмечаются выраженные сдвиги лейкоцитарной формулы, сопряженные с течением воспалительного процесса. Лейкопения в первые сутки манифеста вирусной инвазии является характерным признаком развития иммунного ответа и в определенных случаях — маркером синдрома системной воспалительной реакции. В результате присоединения вторичной бактериальной инфекции у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 отмечается развитие лейкоцитоза, который, в свою очередь, является общепринятым диагностическим критерием развития SIRS. Генерализация воспалительной реакции у больных пневмонией при гриппе является предиктором развития полиорганной недостаточности. Изменения количества тромбоцитов в крови являются отражением течения ДВС-синдрома как компонента полиорганной недостаточности [3, 9, 18, 21, 33, 38]. Одним из механизмов, объясняющих взаимосвязь между системами иммунитета и гемостаза, в том числе при системном 79

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией

воспалении любого генеза, является феномен образования лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов (ЛТА), который, вероятно, оказывает влияние на систему микроциркуляции. Ю.А. Витковским и соавт. в 1999 г. показано наличие адгезивного взаимодействия между CD4+-лимфоцитами и тромбоцитами. В общем пуле лимфоцитов среди здоровых людей обнаружено в среднем 14 % ЛТА. Активация тромбоцитов способствует усилению феномена ЛТА, наиболее значимо его повышают коллаген и АДФ. Другие агонисты (адреналин, арахидоновая кислота) не оказывают существенного влияния на способность тромбоцитов прилипать к лимфоцитам. Известно, что лимфоциты не содержат актомиозинового комплекса и не способны самостоятельно проходить через поврежденную сосудистую стенку в ткани, где они выполняют свою основную функцию — участие в клеточном и гуморальном иммунитете. Перейти в очаг повреждения им помогают кровяные пластинки, содержащие весь комплекс сократительных белков и способные самостоятельно передвигаться и перемещать за собой лимфоциты в зону распространения патологического процесса. При исследовании феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 установлено, что на 1–2-е сутки с момента госпитализации количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов в крови пациентов с нетяжелой пневмонией увеличивалось в 1,6 раза по сравнению с контролем. У больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 ЛТА не изменялась по сравнению с контролем, однако определялась ниже относительно больных нетяжелой пневмонией (табл. 2.8). В динамике заболевания на 3–4-е сутки количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов в крови всех пациентов с пневмониями на фоне гриппа H1N1/09 увеличивалось в 2,2 раза. Различия ЛТА в кровотоке в зависимости от выраженности воспалительного процесса в легких не выявлено (табл. 2.8). На 5–6-е сутки установлено, что количество лимфоцитарнотромбоцитарных коагрегатов в крови пациентов с нетяжелой пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 и у больных тяжелой пневмонией не отличалось от группы контроля (табл. 2.8). Вероятно, значительное повышение ЛТА у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 в ранние сроки заболевания можно объяснить тем, что при развитии синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса и полиорганной недостаточности нарушается целостность эндотелия и как следствие увеличивается экспрессия большинства молекул адгезии. Это неиз80

2.6. Прогнозирование тяжести течения пневмонии при гриппе H1N1/09 Т а б л и ц а 2.8 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у здоровых лиц и больных пневмонией на фоне гриппа (Me [25-й; 75-й]), % Период госпитализации, сут

Здоровые лица (n = 20)

Больные пневмонией нетяжелой (n = 30)

тяжелой (n = 20)

1–2

14,0 (12,8; 15,0) 22,5 (18,8; 24,5) 16,0 (13,1; 28,0) p < 0,001 p = 0,274 p1 = 0,025

3–4

14,0 (12,8; 15,0) 30,0 (22,2; 32,1) 31,0 (26,5; 32,8) p = 0,002 p = 0,003 p1 = 0,267

5–6

14,0 (12,8; 15,0) 15,3 (14,1; 18,5) 14,5 (12,1; 15,8) p = 0,076 p = 0,610 p1 = 0,507

П р и м е ч а н и е. Различия: р — со здоровыми, p1 — между группами пациентов с пневмонией.

бежно сопровождается повышением адгезивной способности между кровяными пластинками и лимфоцитами. Способность клеток и пластинок образовывать агрегаты является неотъемлемым компонентом развития полиорганной недостаточности, при этом коагрегаты могут усугублять нарушения микрокровотока в условиях развития системного воспаления. Максимальное повышение ЛТА у больных с нетяжелой и тяжелой пневмонией приходится на 3–4-е сутки с момента госпитализации в стационар. Вероятно, это связано с пиком вирусемии, манифестации вторичной бактериальной инфекции и как следствие — с прогрессированием синдрома системной воспалительной реакции и выраженным повреждением/активацией эндотелия [9, 16, 18].

2.6. Прогнозирование тяжести течения пневмонии при гриппе H1N1/09 на основе многомерного дискриминантного анализа Связь результатов лабораторного и инструментального обследования с тяжестью заболевания и летальным исходом оценивалась при помощи дискриминантного анализа, была построена многомерная модель, включающая 27 показателей. С использованием модуля Discriminat Analysis программы Statistica проведен дискриминантный анализ имеющихся данных. Построение модели осуществлялось пошаговым методом включения переменных в модель. Из таблицы результатов дискриминантного анализа следует, что значение лямбды Уилкса (λ) 81

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией Т а б л и ц а 2.9 Итоги анализа дискриминантных функций. Переменных в модели — 12, лямбда Уилкса — 0,00008, прибл. F (15,4) = 3313,7, p < 0,001 Лямбда

Показатель

A max(С) TFPI ADAMTS-13 inhibitor ПМ Лимфоциты TNFα A max(Н) Kv A max(Э) A max(Д) PLT НТ

Уилкса

частная

0,003566 0,003378 0,000494 0,003363 0,000884 0,000505 0,000553 0,001941 0,000857 0,000857 0,000440 0,000388

0,022566 0,023822 0,163054 0,023931 0,091051 0,159389 0,145466 0,041467 0,093934 0,093932 0,182901 0,207516

p

0,000192 0,000215 0,010568 0,000216 0,003208 0,010084 0,008355 0,000654 0,003418 0,003418 0,013399 0,017417

равно 0,00008. Это свидетельствует о хорошей дискриминации, так как значение λ приняло значение, близкое к 0. Чем λ ближе к 1, тем дискриминация хуже. После построения в модель были включены 12 переменных, вносящих наибольший вклад в дискриминацию (табл. 2.9). Частная лямбда Уилкса — это статистика Уилкса для одиночного вклада соответствующей переменной в дискриминацию между совокупностями. Данное значение можно рассматривать как аналог частного коэффициента корреляции, так как лямбда со значением 0,0 обозначает полную дискриминацию, т.е. чем ниже ее значение в этом столбце, тем больше одиночный вклад соответствующей переменной в степень дискриминации (табл. 2.9). Таким образом, переменная A max(С) оказывает наибольший вклад, переменная TFPI — вторая по значению, третьей является переменная ПМ, наименьший вклад в общую дискриминацию вносит переменная НТ: Вклад переменных в общую дискриминацию Показатель

A max(С) TFPI ПМ Kv Лимфоциты A max(Д) 82

Частная лямбда

0,022566 0,023822 0,023931 0,041467 0,091051 0,093932

Показатель

A max(Э) A max(Н) TNFα ADAMTS-13 inhibitor PLT НТ

Частная лямбда

0,093934 0,145466 0,159389 0,163054 0,182901 0,207516

2.6. Прогнозирование тяжести течения пневмонии при гриппе H1N1/09 Т а б л и ц а 2.10 Классификационные функции дискриминации Показатель

Больные пневмонией тяжелой

A max(С) TFPI ADAMTS-13 inhibitor ПМ Лимфоциты TNFα A max(Н)

Показатель

нетяжелой

–23 624,5 –148 188 278,4 3366 216,1 780 –677,4 –5350 –22,6 –218 63,0 400 –1619,3 –22 0 06

Больные пневмонией тяжелой

Kv A max(Э) A max(Д) PLT НТ Константа

нетяжелой

55,7

669

–114,3 –3043,9 1,2 258,0 –7327,9

–696 –26 943 13 –3707 –36 197

На основе полученных обучающих выборок (табл. 2.10) можно проводить повторную классификацию тех объектов, которые не попали в обучающие выборки, и любых других объектов, подлежащих группировке. Для решения данной задачи применялись классификационные функции. Таким образом, классификационные дискриминантные функции будут выглядеть так: Больные тяжелой пневмонией = –7327,9 + Amax(С) ½ –23 624,5 + + TFPI ½ 278,4 + A DAMTS-13 inhibitor ½ 216,1 + ПM ½ – 677,4 + Лимфоциты ½ –22,6 + T NF α ½ 63,0 + A max (Н) ½ –1619,3 + Kv ½ 55,7 + + A max(Э) ½ –114,3 + A max(Д) ½ –3043,9 + PLT ½ 1,2 + НТ ½ 258,0. Больные нетяжелой пневмонией = –36 197 + A max(С) ½ –148 188 + + TFPI ½ 3366 + A DAMTS-13 inhibitor ½ 780 + ПM ½ –5350 + Лимфо­ ци­ты ½ –218 + TNF α ½ 400 + A max(Н) ½ –22 006 + Kv ½ 669 + A max(Э) ½ ½ – 696 + A max(Д) ½ –26 943 + PLT ½ 13 + НТ ½ –3707. С помощью этих функций можно в дальнейшем классифицировать новые случаи, некоторые будут относиться к классу с максимальным классифицированным значением. Выбор метода окончательной классификации зависит от количества новых объектов, подлежащих классификации. Если количество новых случаев невелико, можно применить метод, основанный на статистических критериях, если велико, то рациональнее по обучающим выборкам получить классификационные функции и затем настроить формулы и провести окончательную классификацию. Таким образом, данные диагностические показатели могут быть использованы для прогнозирования тяжести течения пневмонии, развития ОРДС и полиорганной недостаточности у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09.

83

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией

Заключение Нами установлено, что у больных пневмониями на фоне гриппа H1N1/09 в условиях системного воспаления определялись выраженные изменения показателей свертывающей системы крови. Эти изменения в той или иной степени отражают вклад эндотелиальной дисфункции в развитие полиорганной недостаточности. Так, нами выявлено увеличение уровня TFPI в плазме больных гриппом H1N1/09. При этом максимальное увеличение концентрации TFPI отмечалось у больных тяжелой пневмонией, что косвенно указывает на значительное увеличение экспрессии тканевого фактора и активацию внешнего пути свертывания крови при развитии тяжелых форм пневмонии. Изменения микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе H1N1/09 отражают несостоятельность регуляторных механизмов вследствие развившегося сепсиса и являются важным этапом патогенеза полиорганной недостаточности у исследуемых больных. Ключевым звеном патогенеза сепсиса является так называемый цитокиновый каскад, развивающийся на фоне возникновения синдрома системной воспалительной реакции. Увеличение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сотни раз приводит к повреждению эндотелия и развитию полиорганной недостаточности. Мы установили, что у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 увеличивались уровни про- и противовоспалительных цитокинов и неоптерина. Причем максимальное значение концентраций регистрировалось у больных тяжелой пневмонией. Такая динамика указывает на реализацию генерализованного системного воспалительного ответа, наличие у исследуемых пациентов синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и компенсаторного противовоспалительного синдрома (CARS) и являются прямым тому подтверждением. Вероятно, у пациентов с тяжелой пневмонией степень органной недостаточности коррелирует с тяжестью течения сепсиса и в некоторых случаях сопровождается развитием септического шока с характерными расстройствами микроциркуляции и нарушением перфузии. У обследованных больных нами выявлено значительное увеличение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. Тромбоциты активно участвовали в межклеточном взаимодействии, что на фоне синдрома системной воспалительной реакции свидетельст84

Библиографический список

вовало о массивном повреждении эндотелия у больных пневмонией на фоне гриппа H1N1/09. При повреждении эндотелиальных клеток тромбоциты способствовали движению лимфоцитов через поврежденную стенку в интерстиций зоны повреждения. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия обеспечивает миграцию клеток с развитием иммунных реакций и воспаления. Нарастание ЛТА свидетельствует об активации как лимфоцитов, так и тромбоцитов и является косвенным показателем состояния иммунитета и гемостаза у больных пневмонией при гриппе H1N1/09. Увеличение количества лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов, безусловно, приводит к закупорке терминальных микрососудов и нарушению в них кровотока. Таким образом, возникновение органной дисфункции и недостаточности у больных с тяжелым течением пневмонии на фоне гриппа H1N1/09 имеет некоторые особенности. Так, эндотелиотропное действие вируса способствует повреждению эндотелия, в первую очередь альвеоло-капиллярной мембраны. На этом фоне развивается острое повреждение легких с инициацией дыхательной и легочной недостаточности. На фоне гиперцитокинемии как вследствие вирусной инвазии, так и в результате вторичной бактериальной контаминации происходит системное повреждение эндотелия с развитием полиорганной недостаточности у данных больных. Повреждение эндотелия на фоне системного воспаления вызывает ДВС-синдром с возникновением тромбозов на уровне микрокровотока и нарушениями микроциркуляции. Выявленные механизмы нарушений микрокровотока, цитокинемии, усиления лимфоцитарно-тромбоцитарного взаимодействия, изменения про- и антикоагулянтной активности являются важнейшими факторами патогенеза фатальных осложнений тяжелых пневмоний на фоне гриппа H1N1/09: сепсиса, ОРДС и полиорганной недостаточности.

Библиографический список 11. Агеева, Т.С. Клинико-сцинтиграфическая характеристика в зависимости от распространенности инфильтративного поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии / Т.С. А геева [и др.] // Тер. арх. — 2011. — № 3 (83). — С. 31–37.

12. Гринев, М.В. Клинические эквиваленты патогенетически обусловленных нарушений микроциркуляторного русла при критических состояниях в неотложной хирургии / М.В. Гринев, К.М. Гринев // Регионар. кровообр. и микроциркул. — 2009. — Т. 8, № 4. — С. 35–40.

85

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией 13. Зильбер, А.П. Этюды респираторной медицины / А.П. Зильбер. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 792 с.

14. Ивановский, В.Б. Этапы и качество лечебной диагностики пневмоний затяжного течения в туберкулезном стационаре / В.Б. Ивановский, М.Н. Паукер, А.С. Нейштадт // Клин. мед. — 2011. — № 1. — С. 31–34.

15. Кассиль, В.Л. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии / В.Л. К ассиль, М.А. Выжигина, Х.Х. Хапий. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 608 с.

16. Кан, С.Л. Система микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных абдоминальным сепсисом / С.Л. К ан, А.А. Косовских, Ю.А. Чурляев // Общ. реаниматол. — 2011. — Т. 7, № 4. — С. 20–23.

17. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. — СПб.: Фолиант, 2008. — 552 с.

18. Клинико-иммунологические маркеры затяжной внебольничной пневмонии у пожилых людей / М.А. Панеева [и др.] // Клин. геронтол. — 2010. — № 7–8. — С. 9 –13.

19. Кузник, Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии / Б.И. Кузник. — Чита: Экспресс, 2010. — 832 с.

10. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови: методическое пособие / В.И. Козлов [и др.]. — М.: Изд-во Рос. ун-та дружбы народов, ГНЦ лазерной медицины, 2012. — 32 с.

11. Малый, В.П. Грипп А/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемологические особенности, лечение и профилактика / В.П. Малый // Клин. иммунол. Аллергол. Инфектол. — 2009. — № 3, спец. вып. — С. 10–22.

12. Малярчиков, А.В. Состояние микроциркуляции у больных с тяжелым течением гриппа А/H1N1 / А.В. Малярчиков, К.Г. Шаповалов // Врачаспирант. — 2013. — № 1.1 (56). — С. 161–000.

13. Новиков, В.Е. Ошибки диагностики и антибактериальной терапии внебольничных пневмоний / В.Е. Новиков // ConsiliumMedicum. — 2010. — № 4. — С. 25–29.

14. Павленко, В.И. Цитокиновый профиль у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией / В.И. Павленко, С.В. Нарышкина // XIX национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. — М., 2009. — С. 390.

15. Пруткина, Е.В. Изменение концентрации некоторых антикоагулянтов при развитии острого повреждения легких на фоне гриппа A/H1N1 / Е.В. Пруткина, А.В. Малярчиков, Н.Н. Цыбиков // Сиб. мед. журн. — 2011. — № 3. — С. 88–90.

16. Рачина, С.А. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии / С.А. Рачина, Р.С. Козлов // Пульмонология. — 2010. — № 5. — С. 5 –15.

17. Савельев, В.С. Сепсис: Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство / В.С. Савельев; ред. Б.Р. Гельфанд. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Мед. информац. агентство, 2011. — 352 с.

86

Библиографический список 18. Тяжелая форма гриппа А (Н1N1) — патологическая анатомия легких / А.Л. Черняев [и др.] // Общ. реаниматол. — 2010. — Т. 6, вып. 3. — С. 23–28.

19. Федорович, А.А. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии / А.А. Федорович // Регионар. кровообр. и микроцирк. — 2010. — № 1 (33). — С. 49–60.

20. Шаповалов, К.Г. Иммунологический и бактериологический мониторинг у больных с пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 / К.Г. Шаповалов [и др.] // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2011. — № 1. — С. 79–82.

21. Clinical Significance of von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) deficiency in patients with sepsisinduced disseminated intravascular coagulation / Y.K. K im [et al.] // Infectional. Chemother. — 2009. — Vol. 41 (2). — P. 78–81.

22. Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis / G. Ospina-Tascon [et al.] // Intensive Care Med. — 2010. — Vol. 36 (6). — P. 949–955.

23. Effects of phenylephrine on the sublingual microcirculation during cardio­ pulmonary bypass / S. Maier [et al.] // Brit. J. Anaesth. — 2009. — Vol. 102 (4). — P. 485–491.

24. Feletou, M. EDHF: an update / M. Feletou, P.M. Vanhoutte // Clin. Sci. — 2009. — Vol. 117. — P. 139–155.

25. Fleming, I. Molecular mechanisms underlying the activation of eNOS. Pflugers Arch – Eur / I. F leming // J. Physiol. — 2010. — Vol. 459 (6). — P. 793–806.

26. Hebert, P.C. Preparing for pandemic (H1N1) 2009/ P.C. Hebert, N. MacDo­ nald // CMAJ. — 2009. — Vol. 181. — P. 6 –7.

27. H1N1 infection and the kidney in critically ill patients / H. Trimarchi [et al.] // J. Nephrol. — 2010. — Vol. 23. — P. 725–731.

28. Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow: a prospective study / A. Dubin [et al.] // Crit.

Care. — 2009. — Vol. 13 (3) — P. 92.

29. Johnson, J.M. Thermoregulatory and thermal control in the human cuta­ neous circulation / J.M. Johnson, D.L.Jr. Kellogg // Front Biosci. — 2010. — Vol. 2. — P. 825–853.

30. Kellogg, D.L.Jr. Roles of nitric oxide synthase isoforms in cutaneous vasodilation induced by local warming of the skin and whole body heat stress in humans / D.L.Jr. Kellogg, J.L. Zhao, Y. Wu // J. Appl. Physiol. — 2009. — Vol. 107 (5). — P. 1438–1444.

31. Levosimendan for resuscitating the microcirculation in patients with septic shock: A randomized controlled study / A. Morelli [et al.] // Crit. Care — 2010. — Vol. 14 (6). — P. 232.

32. Lorenzo, S. Heat acclimation improves cutaneous vascular function and sweating in trained cyclists / S. L orenzo, C.T. Minson // J. Appl. Physiol. — 2010. — Vol. 109 (6). — P. 1736–1743.

33. Malpas, S.C. Sympathetic nervous system overactivity and its role in the development of cardiovascular disease / S.C. Malpas // Physiol Rev. — 2010. — Vol. 9 0. — P. 515–557.

87

Гл. 2. Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией 34. Myocardial infarction in thrombotic thrombocytopenic purpura. A single center experience and literature review / A.S. Wahla [et al.] // Eur. J. Haematol. — 2008. — Vol. 81 (4). — P. 311–316.

35. Observed association between the HA1 mutation D222G in the 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus and severe clinical outcome, Norway 2009– 2010 / A. K ilander, R. Rykkvin, S.G. Dudman, O. Hungnes // Euro Survell. — 2010. — Vol. 15 (9).

36. Preliminary review of D222G amino acid substitution in haemagglutinin of pandemic influenza A(H1N1) 2009 viruses [Electronic resource] // WHO Report. — 2009. — 28 December. — Mode of access: http://www.who.int/ csr/resources/publications/swineflu/h1n1_d222g/en/index.html.

37. Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H1N1 Viral Infections / J.R. Gill [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2010. — Vol. 134. — P. 235–243.

38. Ruiz, C. Diagnosis and treatment of the septic microcirculation / C. Ruiz, G. Hernandez, C. Ince // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. — Vincent J.L., 2010. — P. 16–27.

39. The effect of increasing doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular flow in patients with septic shock / S. J hanji [et al.] // Crit.

Care Med. — 2009. — Vol. 37 (6). — P. 1961–1966.

88

Гла ва 3 КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГРИППЕ H1N1/09

3.1. Клинико-неврологические аспекты гриппозной инфекции Изучению вопроса о поражении нервной системы вирусом гриппа посвящены труды многих отечественных авторов — Н.П. Васильева, М.И. Афанасьева, П.Б. Вакса, М.А. Лунца, Н.П. Постовского, А.И. Геймановича, Н.Д. Стражеско, В.И. Глинчикова, П.В. Троицкого, А.С. Чистовича, И.Р. Брауде, П.И. Шатилова и др. В признании «нервной» формы они базировались в основном на превалировании определенной органной патологии. Н.П. Васильев различал шесть форм гриппа: гастрическую, цефалическую, брюшную, грудную, плевритическую и коматозную; Н.Д. Стражеско — также шесть форм: испанскую лихорадку, катаральную, ревматическую, нервную, желудочно-кишечную и смешанную; В.И. Глинчиков и П.В. Троицкий выделяли катаральную, кишечную, нервную и пневмоническую формы; А.С. Чистович — катаральную, желудочно-кишечную, нервную и общую [13, 14, 16]. За последние 80 лет активного изучения эпидемиологии гриппа сменились 5 антигенно новых серотипов вируса гриппа А, циркулирующих среди населения, и каждая смена сопровождалась опустошительными пандемиями. Смены проходили циклично, каждые 10–11 лет, и лишь одна смена (1929–1947 гг.) — через 17 лет. Начиная с 1930 г., благодаря клиническим наблюдениям многих исследователей утвердилось представление, что грипп не только пневмотропная, но и нейротропная инфекция. Наличие токсикоза при гриппе является существенной особенностью патогенеза. В зависимости от своей интенсивности интоксикационный синдром обусловливает полиморфизм проявлений и слагается из многочисленных симптомов. Наиболее характерные признаки интоксикационного синдрома: общая слабость, адинамия, быстрая утомляемость, повышенная температура тела, потливость, снижение массы тела. Симптомы 89

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

интоксикации являются следствием резорбции токсичных субстанций вирусов, продуктов нарушенного обмена веществ, бактериальных токсинов, денатурации белков, распада тканей, продуктов аутоиммунных или аутоагрессивных реакций, и все это прямо или опосредованно влияет на органы и системы. Под понятием «интоксикация» подразумевается целый ряд патогенетически значимых механизмов. Еще в середине XX в. токсическому действию вируса гриппа была отведена особая роль. Так, М.А. Ващенко и Е.К. Тринус в труде «Поражение нервной системы при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях» [1] раскрывают роль интоксикационного синдрома в патогенезе неврологических проявлений. Авторы отмечают, что степень интоксикационных реакций зависит от варианта и вида инфекта, т.е. указывают на наличие вирусов, более или менее тропных к нервной ткани, от скорости репродукции и распространения возбудителя (вирусемия) и накопления его в тканях мозга. Позже было показано, что поражение головного мозга вирусами гриппа зависит от нейротропности штамма и количества инфекта [35]. Особое значение имеют накопление и концентрация токсических субстанций в зоне межуточного мозга, особенно гипоталамуса и гипофиза, что связано с их максимальной васкуляризацией. Это подтверждается и в более поздних исследованиях с применением МРТ-диагностики у больных гриппом.

S. K imura, N. Ohtuki и др. в 1998 г. описали различные варианты повреждения нервной системы: токсические и метаболические нарушения, ограниченное аллергическое воспаление сосудов, увеличение проницаемости сосудов головного мозга с последующим тяжелым отеком, разлитой корковый некроз клеток и поражение таламуса. При обильном кровоснабжении данной области, тесном примыкании к ликворным путям, а также при нейровегетативной, нейроэндокринной и нейрогуморальной регуляции с первых часов болезни возникает сложный комплекс функциональных расстройств нервной системы, ее регуляторных механизмов, эндокринных органов и обменных процессов. Одним из проявлений интоксикации является лихорадка. Температура тела при гриппе может повышаться от субфебрильной до гиперпиретической. По данным Г.И. К арпухина [4], у 5–10 % больных с неосложненным гриппом наблюдают «двугорбую» температурную кривую [4]. Степень повышения температуры тела отражает выраженность интоксикации, однако не всегда можно отождествлять эти понятия. Авторы описывают случаи, когда даже при высокой температуре (39,9 °С и выше) другие признаки интоксикации выражены нерезко, что часто наблюда90

3.1. Клинико-неврологические аспекты гриппозной инфекции

лось у молодых людей, заболевших гриппом, вызванным вирусом А/H1N1 в прошлые эпидемии. В середине XX столетия учеными подробно изучалась синдромальная составляющая гриппа. В 1963 г. А.Ф. Макарченко и А.Д. Динабург [13] описали нарушения терморегуляции и явления асимметрии кожной температуры у больных гриппом. Вирус обладает токсическим действием и на сосудистую систему, значительно повышая проницаемость и ломкость сосудов, что в комплексе с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств кроме прямого действия на сосудистую стенку большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые повреждения вегетативной нервной системы, касающиеся двух ее частей (симпатической и парасимпатической): гипертензия изменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях, появляется потливость. В результате токсического повреждения сосудистого аппарата ЦНС и нарушения вазомоторной иннервации происходят изменения структуры капилляров и гиперсекреция спинномозговой жидкости, что приводит к развитию дисциркуляторных церебральных расстройств, повышению внутричерепного давления и отеку мозга [2]. Чаще всего повреждаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где можно выявить антигены вируса гриппа. Клиническая картина гриппа достаточно разнообразна и может существенно варьировать в зависимости от многих факторов: возраста, генетических особенностей, преморбидного фона, варианта вируса и др. В этой связи принято выделять несколько форм течения гриппа: обычное, среднетяжелое, тяжелое. Кроме того, выделяют неосложненные и осложненные формы гриппа. Во время каждой эпидемии гриппа достаточно часто (от 0,3 до 30 %), отмечаются неврологические осложнения, которые занимают второе место после поражения органов дыхания [1, 9, 12]. Еще в 1904 г. Н.П. Пастовский предложил различать две группы поражения нервной системы. В первую группу он включал нарушения функций нервной системы, входящие в симптомокомплекс самого гриппа; во вторую — нервные заболевания, которые находятся в причинной связи с основным заболеванием. В свою очередь, виды осложнений подразделяют на легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Еще один из патогенетических механизмов повреждения ЦНС описали в 2000 г. японский ученый S. Yokota и соавт. По их мнению, прямое действие вируса на клетки ЦНС вызывает стимуляцию провоспалительных цитокинов, особенно фактора некроза опу91

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

холи, в результате гибнут клетки мозга, нарастает степень разрушения гематоэнцефалического барьера и это приводит к возникновению системного «цитокинового шторма». Головная боль является частым проявлением гриппа. Многими авторами этот симптом рассматривается как ведущий признак интоксикации, в патогенезе которого большую роль играют циркуляторные и ликвородинамические нарушения. При оценке частоты встречаемости неврологических проявлений у больных с гриппозной инфекцией головная боль описывается в 92,5–100,0 % случаев. У подавляющего большинства головная боль локализуется в лобно-височной области и глазницах, может быть различной интенсивности, постоянной или периодической. Однако степень интенсивности головной боли зависит не только от воздействия токсических субстанций на рецепторы отделов головного мозга и оболочек. В случаях с преимущественным поражением нервной системы она становится более интенсивной, нестерпимой, приобретает диффузный характер, усиливается при движениях глазными яблоками и изменениях положения головы, действии шума, яркого света. Головная боль связана с нарастающей внутричерепной гипертензией и раздражением гипоталамо-гипофизарных структур, регулирующих функцию вегетативной нервной системы. В свою очередь, функциональные нарушения в виде парасимпатикотонии формируют условия для развития гемодинамических церебральных расстройств [1, 4]. Как правило, головная боль не сопровождается явными менингеальными симптомами, а в случае их выявления они бывают стертыми [4]. Однако некоторые авторы, напротив, отмечают выраженность менингеальных явлений, сопровождающих головную боль, и связывают их с нейротропностью того или иного штамма вируса [17]. При гипертоксических формах гриппа явления менингизма описываются в 10 % случаев [11]. Роль гиперсекреции спинномозговой жидкости в развитии менингеального и менингоэнцефалитического синдромов показана как с помощью эхоэнцефалографии, так и с помощью данных патоморфологических исследований [18]. У части больных наряду с менингеальными проявлениями развивается менингоэнцефалитическая реакция — потеря сознания, судороги, возможно психомоторное возбуждение, бульбарные расстройства, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При исследовании спинномозговой жидкости в таких случаях отмечается нормальное содержание клеточных элементов, сахара, хлоридов. Лишь в отдельных случаях бывает несколько снижено количество белка (разведенный ликвор) [2]. В отличие от других вирусных инфек92

3.1. Клинико-неврологические аспекты гриппозной инфекции

ций при гриппе могут развиваться менингит и менингоэнцефалит с выраженным геморрагическим компонентом. Частота геморрагических проявлений может достигать 22 %. В клинической картине преобладают общемозговые явления и оболочечный синдром. Обращает на себя внимание резко выраженная ригидность затылочных мышц. Почти всегда обнаруживаются очаговые мозговые симптомы — глазодвигательные расстройства, парез мимической мускулатуры, моторная или сенсорная афазия, отклонение языка в сторону, нарушение глотания, речи, выявляется пирамидная недостаточность [2]. Описаны случаи поражения нервной системы при гриппе, когда в клинической картине были признаки миелита. У таких больных выявляются проводниковые расстройства чувствительности. В этих случаях процесс трактовался как энцефаломиелит, или энцефаломиелополирадикулоневрит. В литературе встречаются данные о наличии случаев синдрома Гийен – Барре, ассоциированных с гриппозной инфекцией [1], а также таких вирус-ассоциированных состояний, как нейросенсорная глухота, паралич голосовых связок и др. J. Levine и коллеги в 2003 г. показали в своих опытах повреждающее воздействие вируса A на «швановские клетки» in vitro, таким образом доказав роль вируса гриппа в демиелинизации, секреции медиаторов воспаления и нервной деструкции. Проявления со стороны нервной системы при гриппе чаще возникают у лиц, перенесших ранее травму головного мозга или какие-либо заболевания нервной системы [13, 14]. Так, у взрослых в отличие от детей редко возникает судорожный синдром. Он чаще наблюдается при неблагоприятном преморбидном фоне (эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия, хронические арахноидиты и др.) [4]. Наряду с головной болью частым симптомом является миалгия. Описывают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межреберных мышцах по линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке [4]. Однако эти ощущения могут носить неврогенный характер или быть симптомами рабдомиолиза. Подобные описания встречаются при гриппе A(H3N2). В этом случае у больных регистрируются миоглобинурия, резко разлитая мышечная боль, повышение активности трансаминаз. При биопсии мышц выявлен некроз отдельных мышечных волокон и мононуклеарный клеточный инфильтрат. В литературе 2009–2010 г г. уделялось большое внимание последней пандемии вируса H1N1/09. В Забайкальском крае эпидемия гриппа H1N1/09 имела ряд особенностей: раннее начало, высокая заболеваемость населения в целом, тяжелое клиниче93

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

ское течение заболевания, выраженная моноэтиологичность эпидемии. Особо отмечаются такие характерные клинические признаки этой вирусной инфекции, как подъем температуры до 38 °С и выше с воспалительными изменениями в горле, головная боль, рвота, миалгии с началом симптомов в течение 7 дней после заражения [23]. В то же время специальных исследований, посвященных изучению патологии нервной системы при этом варианте гриппа, в доступной литературе нам не встретилось, тогда как именно эти аспекты клиники гриппа H1N1/09 представляются очень важными.

3.2. Неврологические нарушения Настоящее исследование проведено у 97 больных гриппом H1N1/09 в период развернутой клинической картины. (62 женщины и 35 мужчин), средний возраст 34,1 ± 0,7 года. Контрольную группу составили 20 соматически здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту обследуемым больным и не имеющих неврологической патологии. Все пациенты были разделены на несколько групп по критерию тяжести клинической картины. Больные со среднетяжелой формой гриппа характеризовались типичной клинической симп­ томатикой, повышением температуры тела до 39 °С, выраженными явления интоксикации и поражением дыхательной системы Лихорадка продолжается до 4–5 сут. Эту форму гриппа регистрируют наиболее часто. Тяжелая форма гриппа проявляется быстрым развитием и значительной выраженностью интоксикации, лихорадки и катаральных явлений. Характерны острое начало; высокая и более длительная лихорадка (39–40 °С) с резко выраженной интоксикацией; резкая слабость, вплоть до полной адина­ мии; сильные мышечные боли и головная боль; сонливость или бессонница, головокружение; возможный бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги; тошнота, повторная рвота; землистый оттенок кожных покровов; постоянная одышка, усиливающаяся при движениях; положительный симптом «щипка»; нередко развиваются менингеальный и постэнцефалитический синдромы; часто наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания и в первую очередь — вирусно-бактериальные пневмонии. Кроме того, при разделении на группы учитывался исход болезни, что позволило выделить отдельно группу умерших больных. Таким образом, было выделено три основные группы: cредней степени тяжести, или больные со среднетяжелым тече94

3.2. Неврологические нарушения

нием (n = 43); тяжелой степени (n = 42), или больные с тяжелым течением, а также пациенты с тяжелым течением и летальным исходом (n = 57). Больные с легкой степенью тяжести состояния в исследование не включались, так как нами были обследованы только стационарные больные, а пациенты с легкой степенью тяжести состояния не госпитализировались. Оценка неврологического статуса осуществлялась с помощью шкалы MMSE (Mini Mental State Examination, адаптированная по M. Folstein и соавт. (1985 г.)). Смысл использования заключается в оценке баллов по основным показателям когнитивных функций. Из максимально возможного для каждого задания балла вычитают число сделанных больным ошибок, затем подсчитывается суммарный балл (может составлять от 0 до 30). Более высокий суммарный бал свидетельствует о более высокой сохранности когнитивных функций. Также для оценки неврологического статуса использовалась оригинальная шкала Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой [7]. Данная шкала включает в себя ряд параметров: оценка уровня сознания, типа дыхания, нарушения высших мозговых функций; выявление оболочечных симптомов, поражения пирамидного тракта и мозжечка; оценка окулоцефалических рефлексов и функции черепных нервов; изменение мышечного тонуса, а также выявление нарушений зрения, чувствительности, функции тазовых органов; нарушение трофики тканей. Оценка вышеперечисленных функций осуществляется в баллах. Количество набранных баллов свидетельствует о наличии неврологического дефицита и степени его выраженности. Чем меньше общая оценочная сумма, тем соответственно значимее неврологические проявления. Состояние вегетативной нервной системы оценивалось при помощи специальной шкалы на основе таблиц вегетативных симптомов А.М. Вейна. Вегетативный индекс Кердо — показатель, использующийся для оценки деятельности вегетативной нервной системы, вычислялся по формуле d  V.I. = 1 −  ⋅ 100. p  Положительные значения означают сдвиг вегетативного тонуса в сторону симпатического преобладания, отрицательные — в сторону парасимпатического. Биохимические исследования были выполнены с помощью специальных тест-систем и включали в себя определение уровня 95

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

биомаркеров в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Анализ вариабельности ритма сердца проводился также с помощью аппарата «Астрокард». Для обработки спектральных индексов сердечного ритма использовался анализ Фурье для каждого 5-минутного окна записи. Оценивались следующие характеристики спектра мощности: — HF, мс2 — мощность в диапазоне высоких частот (0,15– 0,40 Гц) — маркер вагусных влияний; — LF, мс2 — мощность в диапазоне низких частот (0,04– 0,15 Гц) — маркер симпатических механизмов регуляции; — VLF, мс2 — мощность в диапазоне очень низких частот (0,003–0,04 Гц) — маркер церебральной симпатико-адреналовой активности; — LF/HF — коэффициент баланса симпатической и парасимпатической активности. Оценка данных, полученных при регистрации ВРС, проводилась согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Известно, что клинические проявления при поражении вирусами гриппа отличаются широким разнообразием и полиморфностью симптоматики. Вариант течения заболевания во многом зависит от штамма вируса или его серотипа [10], наличия отягощенного преморбидного фона, состояния иммунного статуса, а также целого ряда других факторов, в том числе возраста. Исход и особенности клинической картины при гриппе также определяются развитием тех или иных осложнений со стороны различных органов и систем. По данным разных авторов [9, 12, 14], неврологические проявления гриппа встречаются достаточно часто и регистрируются в 0,3–30 % случаев, занимая второе место после осложнений со стороны дыхательной системы. Однако, учитывая широкий спектр неврологической патологии, сложность выявления нарушений центральной и периферической нервной системы у больных с гриппом и нередко их скрытое, маскированное, течение, а также тяжелые отдаленные неврологические последствия, можно предполагать, что вовлечение нервной системы в патологический процесс при гриппе реально встречается значительно чаще. Неврологические нарушения у 97 обследованных больных гриппом H1N1/09 изучены в трех группах, которые выделены нами по совокупной оценке степени тяжести клинической кар96

3.2. Неврологические нарушения

тины. При анализе результатов клинического исследования с помощью шкалы неврологических симптомов [7] выделены следующие неврологические симптомокомплексы: общемозговой и нейротоксический, менингеальный, дислокационный, цереброастенический, вегетативной дисфункции, атактический, гиперестезии, полинейропатии, нейрокогнитивный и нарушения сознания. Частота встречаемости указанных симптомокомплексов представлена в табл. 3.1. При анализе полученных данных учитывали тот факт, что исследование было проведено в условиях стационара, куда в период эпидемии госпитализировали больных с отчетливой клинической картиной гриппозной интоксикации, нередко осложнявшейся пневмонией, что исключало наличие больных с начальными признаками гриппа или с легкими клиническими проявлениями. Уже с первых часов заболевания большинство больных отмечали нарастающую тяжесть в голове, распираюшие или давящие диффузные головные боли. Больные жаловались на чувство разбитости, звон в ушах, шум в голове, отмечали постепенное нарастание болевых ощущений в голове и шее, а также связывали степень их интенсивности с изменением положения головы и тела в пространстве. Кроме того, цефалгии сопровождались явлениями тошноты и нередко рвоты, головокружением и нарушениями координации. Координаторные нарушения были представлены также достаточно широко и всегда коррелировали со Т а б л и ц а 3.1 Частота встречаемости неврологических синдромов у больных гриппом в зависимости от степени тяжести состояния, % Грипп Синдром

Нейротоксический и общемозговой Менингеальный Дислокационный Астенический Вегетативные нарушения Атаксия Гиперстезия Полиневропатия Нарушение сознания Когнитивные расстройства

средней тя- тяжелый жести (n = 43) (n = 42)

69,8 7 0 93,1 100 13,9 23,3 14,0 6,3 69

88,1 31 9,5 100 100 33,2 38,2 26,2 28,6 100

тяжелый с летальным исходом (n = 12)

100 41,7 75 100 100 41,7 — 33,3 100 100 97

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

степенью тяжести заболевания: если у больных со средней степенью тяжести они диагностировались в 13,9 % случаев, то у больных с тяжелой степенью указанные расстройства встречались у каждого третьего (33,2 % случаев), а у больных с последующим летальным исходом — у 41,7 % ( p ≤ 0,05). При оценке неврологического статуса практически у всех больных, независимо от степени тяжести, выявлялась атаксия — рассогласованность работы различных мышечных групп, приводящая к нарушению точности, соразмерности, ритмичности, скорости и амплитуды произвольных движений, а также к нарушениям способности поддерживать равновесие. Эти симптомы выявлялись не только при выполнении пробы Ромберга, пальценосовой или коленно-пяточной, но и легко регистрировались без указанных проб по мере нарастания тяжести клинической картины. Одним из наиболее распространенных и часто выявляемых неврологических проявлений во всех группах был общемозговой синдром. Проведенный нами анализ позволил выявить отчетливые общемозговые нарушения в группе больных как с тяжелой степенью заболевания (88,1 %) и тяжелым течением с летальным исходом (100 %), так и со средней степенью (69,8 %), причем во всех случаях наличия у больных общемозговой симптоматики можно было говорить о клинической картине нейротоксического синдрома. Учитывая сложность разграничения этих двух симптомокомплексов, наличие их взаимоотягощающих связей и некоторые общие патогенетические звенья в развитии, мы сочли возможным объединить их в одну группу. В литературе также встречается группировка этих симптомов под общим названием энцефалические реакции. В.А. Исаков и соавт. [9] приводят данные о наличии нейротоксического синдрома у пациентов с гриппом A(H3N2) 1974– 1975 г г. в 30 % случаев. Наши данные в сравнении с результатами исследования неврологических проявлений гриппа A(H3N2), полученными другими исследователями, свидетельствуют о значительно большей частоте встречаемости общемозговых и нейротоксических явлений у больных гриппом H1N1/09. Прогрессирование тяжести заболевания, нарастание церебральных циркуляторных нарушений, особенно у больных с присоединившейся пневмонией, создавали условия для развития дислокационного синдрома, который регистрировался у больных с тяжелой степенью в 9,5 % случаев, тогда как в группе больных с последующим летальным исходом этот признак определялся в 98

3.2. Неврологические нарушения

75 %. Признаки дислокационного синдрома у больных гриппом H1N1/09 были представлены наличием глазодвигательных нарушений (разностояние глазных яблок, парез взора, различные варианты нистагма, изменение зрачковых реакций), угнетением сознания вплоть до глубокой комы, значительным нарастанием дыхательной недостаточности, что значительно отягощало общее состояние больных и ухудшало прогноз. Как правило, сочетание патологии со стороны дыхательной системы и наличие признаков церебральной недостаточности с нарастанием тяжести дислокационного синдрома стали наиболее частой причиной смерти пациентов с гриппом H1N1/09. Следует отметить, что выявить какие-либо значимые клинические отличия дислокационного синдрома при гриппе H1N1/09 от других состояний с дислокационными явлениями, не удалось. Единственным косвенным признаком была полиморфность дислокационных симп­ томов. С первых часов начала развития заболевания большинство больных отмечали интенсивные боли в мышцах шеи, плечевом поясе, паравертебральных мышцах, постоянное и непреодолимое желание «потягиваться». Одновременно у больных нарастали тяжесть в голове, боли в глазных яблоках, светобоязнь и, что было очень характерным, у них появлялись выраженные признаки кожной гиперестезии головы (невозможность причесываться, дотрагиваться до волос) и спины. Нами выделен синд­ ром гиперестезии, учитывая частоту этой симптоматики и ее выраженность: у больных средней степени тяжести он встречался в 26,2 % случаев, с тяжелым течением — в 36,4 % случаев. При этом по мере нарастания общей тяжести, особенно в группе больных с последующим летальным исходом, эти симптомы становились неотчетливыми и как бы уходили на второй план. Головные боли и боли в глазах заметно усиливались при отведении глазных яблок в стороны. При физикальном осмотре удавалось выявить менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского, Кернига). Обращало внимание, что при проведении проб для оценки ригидности затылочных мышц больные отмечали усиление тошноты и головокружения. Эти явления после объективного осмотра клинически верифицировались нами как проявления менингеального синдрома: в группе больных с тяжелым течением и последующим летальным исходом они были представлены в 40 % случаев, у тяжелых больных — в 34,5 %, а у больных средней степени — лишь в 7,1 % анализируемых случаев (p ≤ 0,005).

99

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

Еще одним доминирующим синдромом в клинической картине неврологических проявлений гриппа H1N1/09 был синдром церебрально-органической астении, или синдром «токсической неврастении». Это были преимущественно функциональные изменения со стороны центральной нервной системы. Наиболее характерным проявлением данного расстройства стала повышенная истощаемость корковых процессов (церебральная астения), что проявлялось в раздражительной слабости, эмоциональновегетативной лабильности, психической истощаемости, в повышенной утомляемости, снижении работоспособности, значительной эмоциональной неустойчивости, нарушениях ночного сна при дневной сонливости. Астения диагностировалась во всех трех группах больных гриппом H1N1/09: в 100 % это патологическое состояние встречалось в группах больных с тяжелым течением, а у больных средней степени тяжести этот показатель составил 93,3 %. Указанный симптомокомплекс в литературе нередко рассматривается в рамках так называемого инфекционного диэнцефального синдрома. При комплексном неврологическом обследовании изучаемых больных удалось не только выявить изменения со стороны цент­ ральной нервной системы, но и определить периферическую невральную дисфункцию. Была выделена группа полиневропатий — множественного диффузного поражения периферических нервов. В клинической картине на первом плане фигурировали симптомы раздражения — болевые феномены (гиперпатия, аллодиния и др.). Пациенты отмечали боли ноющего, ломящего, тянущего, выкручивающего характера, причем отмеченные ощущения чаще воспринимались как глубокие, имели в большинстве случаев средний уровень интенсивности и нередко возникали в покое. Парестезии описывались больными как неприятные поверхностные ощущения покалывания, «ползания мурашек». Также в неврологическом статусе у данной категории пациентов отмечалось снижение сухожильных рефлексов и уменьшение мышечной силы, что было расценено нами как симптом частичного выпадения функции и стало причиной проявления периферических парезов. При этом чаще указанные явления удавалось определить на нижних конечностях. По мере нарастания тяжести состояния частота диагностики указанного симптомокомплекса заметно нарастала. Если у больных средней степени тяжести синдром периферической полинейропатии можно было определить в 14,0 % случаев, то при тяжелой степени он регистрировался в 26,9 %, а у больных с последующим 100

3.2. Неврологические нарушения

летальным исходом выраженные полиневральные нарушения имели место в 33,3 % случаев, т.е. у каждого третьего. Нами описан своеобразный симптомокомплекс периферической нейропатии межреберных нервов, вовлеченность которых в патологический процесс нарушала участие межреберных мышц в акте дыхания, что усугубляло у больных дыхательную недостаточность и нередко было причиной ранней интубации и искусственной вентиляции легких. На наш взгляд, это — существенное отличительное клиническое проявление поражения нервной системы при данном варианте гриппа. Указанные клинические проявления поражения межреберных нервов при гриппе H1N1/09 в последующем нашли свое патоморфологическое подтверждение и у всех больных, подвергшихся патоморфологическому исследованию были диагностированы поражения корешковой зоны. Нарушения сознания (табл. 3.2) у больных также зависели от тяжести состояния: если при средней степени тяжести они были диагностированы только в 12,1 % случаев и были представлены в основном в виде легкой степени — обнубиляции или, реже, сомнолентности, то при тяжелых формах частота угнетения сознания встречалась у каждого третьего больного (34,1 %) в форме сомнолентности или даже оглушенности, у больных с тяжелым течением гриппа и последующим летальным исходом на высоте клинических проявлений — в 100 % случаев, причем в 41,7 % нарушение сознания квалифицировалось как коматозное. Анализ тяжести неврологических проявлений гриппа у обследованных нами больных с помощью шкалы Е.И. Гусева [6] с балльной оценкой результатов в сравниваемых группах показал, что если в группе больных со средней степенью тяжести по общей клинической картине средняя выраженность неврологической симптоматики составила 39,4 ± 3,7 балла, то у больных с тяжелой формой гриппа и его осложнениями (чаще за счет присоединившейся пневмонии) выраженность неврологических проявлений существенно нарастала и составила 22,2 ± 1,8 балла Т а б л и ц а 3.2 Оценка нарушений сознания у больных гриппом по шкале Глазго Грипп Показатель

Оценка, балл Встречаемость признака, %

средней тяжести (n = 43)

тяжелый (n = 42)

тяжелый с летальным исходом (n = 12)

14–15 12,1

12–14 34,1

Менее 11 100 101

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

( p ≤ 0,01). У больных с тяжелой клинической картиной, у которых в последующем наступил летальный исход, тяжесть неврологических проявлений (осложнений) продолжала нарастать, составив 15,0 ± 0,9 балла ( p ≤ 0,01). При оценке отдельных неврологических симптомокомплексов обращало на себя внимание, что по мере нарастания тяжести клинической картины менялась количественная характеристика большинства составляющих шкалу признаков. Это касалось оценки уровня сознания с тенденцией от ясного сознания у больных со средней степенью заболевания к оглушенности или даже к сопору, или коме при тяжелых формах. Оболочечные симптомы также были достаточно ранним признаком, свидетельствующим о негативных тенденциях в динамике состояния, когда у больных с тяжелой формой нередко выявлялись симптомы Кернига или ригидность затылочных мышц. В то же время нарушения окулоцефалических рефлексов в большинстве своем были выявлены у больных с клиникой тяжелого гриппа и не встречались в случаях средней степени тяжести. Аналогичную тенденцию продемонстрировали признаки поражения систем черепных нервов. В то же время такой симптомокомплекс, как изменение мышечного тонуса у обследованных больных был достаточно частым, в том числе и в группе больных со средней степенью тяжести заболевания, причем это выражалось не только симптомами асимметрии мышечного тонуса, но и особенно у больных с тяжелыми клиническими проявлениями заметным снижением мышечного тонуса, порой вплоть до атонии. Также рано у больных гриппом H1N1/09 были клинические проявления, свидетельствующие о вовлеченности в патологический процесс систем пространственной ориентации и мозжечка, что выражалось координаторными нарушениями, особенно при тяжелых случаях, когда больные не только не могли самостоятельно поддерживать равновесие, но и согласованно осуществлять контроль за ритмичностью и амплитудой произвольных движений. Расстройства чувствительности у больных гриппом продемонстрировали несколько необычную клиническую картину: для больных со средней и тяжелой степенью тяжести был характерен высокий показатель (37–42 %) явлений гиперестезии, что выражалось преимущественно в локальной кожной гиперестезии, затрагивающей зоны головы и спины. При этом у наиболее тяжелых больных, особенно тех, у кого в последующем наступил летальный исход, отмечались признаки общей гипостезии, что всегда коррелировало с признаками угнете102

3.2. Неврологические нарушения Т а б л и ц а 3.3 ния сознания и, по всей видимости, отра- Выраженность нейрокогнитивных расстройств у жало общую тяжесть больных гриппом в зависимости от степени тяжести заболевания (по шкале ММSE), % состояния и неблагоГрипп приятный прогноз. Об тяжелый Когнитивные этом же свидетельстсредней тяжелый с летальрасстройства тяжести вовали такие симпто(n = 30) ным исхо(n = 27) дом (n = 9) мы, как нарушения функции тазовых ор- Легкие 50,0 46,7 0 ганов и трофические Умеренные 38,9 30,0 33,3 Выраженные 11,1 23,3 66,7 расстройства. Оценка когнитивП р и м е ч а н и е. Когнитивные расстройства, балл: — 24–27, умеренные — 20–23, выраженные — ных функций больных легкие менее 19. (табл. 3.3) с помощью психометрической шкалы MMSE показала, что у большинства больных на высоте гриппозной интоксикации имели место те или иные нарушения когнитивных функций, тяжесть которых, как правило, находилась в зависимости от тяжести общего состояния и выраженности нейротоксического синдрома. Больные субъективно подтверждали свою интеллектуальную несостоятельность, сообщая, что им трудно соображать, концентрировать внимание, вспоминать или запоминать информацию, при этом даже в простой беседе без тестовых заданий они быстро и заметно утомлялись. При анализе результатов оценки когнитивных функций оказалось, что у больных со средней степенью тяжести состояния только в 33,3 % случаев не было признаков когнитивной недостаточности по шкале MMSE, тогда как у 27 больных (66,7 %) когнитивные нарушения имели место и они определены как легкие в 50,0 % случаев, у 38,9 % — как умеренные, у 2 больных (11,1 %) — как выраженные. В группе больных, где общее состояние оценивалось как тяжелое, у всех (100 % случаев) были регистрированы те или иные нарушения когнитивных функций, причем в 46,7 % они определялись легкими, 30,0 — умеренными и у 23,3 % — выраженными признаками ( p ≤ 0,005). У больных с тяжелой степенью клинической картины гриппа, у которых в последующем наступил летальный исход (анализу были подвергнуты 9 из 12 умерших больных), ни в одном случае когнитивные расстройства не были оценены как легкие, умеренные расстройства были в 33,3 %, а выраженные — в 66,7 % случаев. Когнитивная недостаточность у больных с гриппозной интоксикацией была представлена, главным образом, патологией внимания вследствие снижения способности к его концентрации 103

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

и повышенной психической истощаемости, а также нарушениями памяти в виде снижения способности к запоминанию (функция фиксации информации) и снижением уровня суждений, ограничением способности понимать предлагаемые тестовые задания. Имеющиеся нарушения можно было квалифицировать в рамках транзиторного психоорганического синдрома или даже, особенно в тяжелых случаях, преходящей деменции, что выражалось у больных признаками фиксационной гипомнезии, повышенной психической истощаемости, снижении глубины суждений и эмоциональной лабильности. При этом у больных с тяжелыми вариантами течения гриппа в большинстве своем снижалась критическая оценка своего состояния, что во многом было обусловлено признаками угнетения сознания, выраженной сонливостью (сомнолентностью) или даже оглушением. Изучение состояния вегетативной нервной системы у больных гриппом H1N1/09 проводили с использованием специальной шкалы вегетативных симптомов А.М. Вейна, регистрация которых в комплексе позволяла судить об исходном вегетативном тонусе. Максимальное число баллов симпатотонии или парасимпатотонии теоретически могло быть 36. Показатели состояния вегетативного тонуса у больных с разной степенью тяжести представлены в табл. 3.4. Как следует из этой таблицы, показатели симпатотонии у обследованных больных существенно отличаются в зависимости от тяжести клинической картины: если у больных со средней степенью тяжести определялась достаточно высокая симпатотоническая активность (10,8 ± 3,6 балла), то при тяжелом варианте тонус симпатической нервной системы достоверно ( р = 0,012) снижался и достигал 6,5 ± 2,3 балла. При этом степень снижения тонуса симпатической нервной системы по указанной шкале прямо коррелировала с тяжестью состояния больных — минимальный показатель симпатотонии Т а б л и ц а 3.4 Показатели симпатотонии и парасимпатотонии в баллах у больных гриппом Грипп Состояние ВНС

Симпатический тонус Парасимпатический тонус П р и м е ч а н и е. p ≤ 0,05.

104

средней тяжести

тяжелый

тяжелый с летальным исходом

10,8 ± 3,6 02,8 ± 2,2

6,5 ± 2,3 6,6 ± 1,9

3,25 ± 1,6 09,5 ± 2,2

3.2. Неврологические нарушения

был регистрирован у наиболее тяжелых больных с последующим летальным исходом и он составил всего 3,25 ± 1,6 балла, что было достоверно меньше, чем в группе больных с тяжелым течением и средней степени тяжести ( р = 0,009). Указанные закономерности могут свидетельствовать о том, что падение тонуса симпатической нервной системы у больных с гриппом является прогностически неблагоприятным признаком и может использоваться как объективный параметр при неврологическом осмотре больных, учитывая валидность и относительную простоту методики. Из отдельных симптомов, которые наиболее часто изменялись у больных гриппом по мере нарастания тяжести, следует отметить падение артериального давления, исчезновение мидриаза, ознобоподобного дрожания, изменение цвета кожи и степени ее сухости. Оценка тонуса парасимпатической нервной системы у больных гриппом H1N1/09 показала наличие прямых корреляционных соотношений: по мере нарастания тяжести клинической картины увеличивалась парасимпатическая активность вегетативной нервной системы. Если у больных со средней степенью тяжести парасимпатический тонус составил лишь 2,8 ± 2,2 балла, то при тяжелой степени заболевания тонус возрастал до 6,6 ± 1,9 балла ( р = 0,006). Максимальные значения тонуса парасимпатической системы были определены у наиболее тяжелых больных (группа с последующим летальным исходом), где средний показатель тонуса составил 9,5 ± 2,2 балла ( р ≤ 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что нарастание тонуса парасимпатической нервной системы у больных гриппом H1N1/09 является прогностически неблагоприятным признаком. Из отдельных признаков парасимпатического тонуса в большей степени имеют значение такие, как нарастание обильного потоотделения и сальности кожных покровов, повышение саливации, миоз, падение артериального давления. При этом такие «ваготонические» признаки, как снижение температуры, нарастание брадикардии и урежение частоты дыхания были для больных гриппом не характерны, так как из-за присоединившихся осложнений при тяжелых проявлениях гриппа в виде пневмонии, по всей вероятности, включались иные компенсаторно-защитные механизмы организма, направленные на борьбу с дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью. Кроме клинической оценки тонуса вегетативной нервной системы изучены некоторые интегральные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы, такие как ве105

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

гетативный индекс Кердо и вариабельность ритма сердца по данным холтеровского мониторирования. Полученные при анализе данные по индексу Кердо продемонстрировали преобладание симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему у больных во всех трех группах. Если у больных со средней степенью тяжести заболевания индекс Кердо составил 12,25 ± 2,5, то в группе тяжелых больных этот показатель достоверно ( р ≤ 0,05) возрастал и составил 20,25 ± 4,3. Более того, максимальным индекс Кердо был в группе самых тяжелых больных, составив 36,6 ± 4,5, что достоверно выше показателей в двух других группах ( р ≤ 0,05). На первый взгляд, между показателями клинической вегетативной шкалы и индексом Кердо имеются расхождения, так как положительное значение индекса Кердо характеризует степень симпатической активации, которая у больных гриппом H1N1/09 по мере нарастания тяжести по показателям шкалы Вейна снижается, тогда как по показателю индекса Кердо эта активность, напротив, увеличивается. Необходимо, однако учесть, что индекс Кердо характеризует вегетативное влияние только одной системы — сердечно-сосудистой, тогда как значение шкалы складывается из показателей многих систем. Кроме того, у больных тяжелыми формами гриппа, особенно в случаях осложненных пневмонией, всегда отмечалась отчетливая тенденция к снижению артериального давления, особенно диастолического, при этом число сердечных сокращений оставалось высоким, что, по всей вероятности, отражало компенсаторные сдвиги в рамках сердечно-сосудистой системы, которые наблюдаются у больных при значительном снижении артериального давления. Известно, что вариабельность сердечного ритма представляет собой изменения числа сердечных сокращений во времени или их колебания относительно среднего значения при наличии синусового ритма, что позволяет количественно оценить уровень регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм. Изучение спектральных показателей вариабельности сердечного ритма проведено у 22 больных: со средней степенью тяжести (10) и тяжелым течением (12) (табл. 3.5). Больным в крайне тяжелом состоянии, у большинства из которых наступил летальный исход, провести указанное исследование не представлялось возможным. Анализ полученных спектральных показателей вариабельности сердечного ритма позволил выявить некоторые закономерности их изменений в зависимости от степени тяжести состоя106

3.2. Неврологические нарушения Т а б л и ц а 3.5 Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых лиц и больных гриппом Показатель

n

Здоровые лица 8 Больные: общая группа 22 Грипп: со средней степенью тяжести 10 с тяжелым течением 12

VLF (Ln)

LF (Ln) мс2

HF (Ln)

L/H

05,8 ± 0,63 *

5,9 ± 0,38

5,37 ± 0,44 * 2,11 ± 0,8 *0

8,08 ± 1,24 *

5,43 ± 1,18

3,81 ± 0,74 * 7,57 ± 3,01 *

9,13 ± 0,64 * 7,28 ± 0,74 *

6,47 ± 0,12 4,32 ± 0,31 * 9,62 ± 1,84 * 4,65 ± 0,93 3,13 ± 0,56 * 4,84 ± 1,6 *0

* p ≤ 0,05.

ния больных гриппом H1N1/09. Показатель VLF (Ln), который расценивается как маркер церебральной симпатико-адреналовой активности, в общей группе больных составил 8,08 ± 1,24 мс2 и достоверно отличался ( p < 0,05) от контрольных значений (5,8 ± 0,63 мс2), что свидетельствовало о существенной активации церебральных механизмов симпатико-адреналовой регуляции у больных гриппом. При этом у пациентов со средней степенью заболевания данный показатель был максимальным (9,13 ± 0,64), тогда как по мере нарастания тяжести заболевания наблюдалось некоторое его уменьшение (7,28 ± 0,74), однако оставался выше контрольных значений. Эти данные согласуются с результатами оценки тонуса вегетативной нервной системы у больных гриппом H1N1/09 по шкале А.М. Вейна. Маркер вагусных влияний — HF (Ln) — изменялся в общей группе больных (3,81 ± 0,74) и был достоверно ( р ≤ 0,05) ниже контрольных значений (5,37 ± 0,44), причем тенденция к уменьшению этого показателя ассоциирована с утяжелением состояния больных: если у больных средней степени тяжести он составил 4,32 ± 0,31 мс2, то у больных с тяжелым течением — 3,13 ± 0,56 мс2 ( р ≤ 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что, по данным спектральных показателей, вариабельности сердечного ритма у больных гриппом H1N1/09 по мере нарастания тяжести клинической картины наступало не только снижение симпатического, но и парасимпатического влияния на сердечный ритм, что находится в некотором несоответствии с данными клинической оценки вегетативного тонуса по шкалам. По всей вероятности, у больных высокопатогенным гриппом H1N1/09 синдром вегетативной дистонии, особенно при тяжелых вариантах течения, проявляется диссоциацией сегментарных и 107

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

надсегментарных механизмов вегетативной регуляции, что может свидетельствовать о снижении у этих больных компенсаторнозащитных возможностей вегетативной регуляции в целом. В то же время при оценке баланса между симпатической и парасимпатической активностью по коэффициенту L/H можно отметить, что у пациентов с тяжелым течением указанный показатель составил 4,84 ± 1,6 и был не только ниже аналогичных значений в группе больных средней тяжести (9,62 ± 1,84), но продолжал оставаться в 2 раза выше, чем в группе контроля. Несмотря на отчетливое преобладание симпатического влияния на сердечный ритм по этому коэффициенту у всех больных гриппом H1N1/09, диссоциация вегетативных влияний обусловлена не столько истинным повышением симпатического тонуса, сколько снижением активности парасимпатических влияний, показатели которых (HF/Ln) были ниже контрольных значений не только при тяжелых случаях заболевания, но и у больных со средней степенью тяжести. При этом маркер церебральной симпатико-адреналовой активности VLF(Ln) демонстрировал отчетливое преобладание симпатического влияния у больных гриппом, в том числе и в группе больных с тяжелым течением, что лишний раз свидетельствует о грубых нарушениях вегетативной регуляции и диссоциации ее отдельных составляющих. Таким образом, изучение состояния вегетативной нервной системы у больных высокопатогенным гриппом H1N1/09 выявило значительные нарушения в системе регуляции вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности, в частности сердечно-сосудистой, по показателям вариабельности сердечного ритма. Отчетливое преобладание симпатического влияния у обследованных больных наблюдается в разгар клинической картины, а при нарастании тяжести состояния, наряду с тенденцией к снижению симпатического тонуса и повышению парасимпатического, по данным клинической оценки (по шкалам), у больных отмечаются признаки вегетативной дизрегуляции, в первую очередь со стороны вегетативного обеспечения сердечной деятельности, что проявляется одновременным снижением симпатического и парасимпатического влияния на сердечный ритм при сохраняющейся относительной симпатикотонии и в целом может указывать на исчерпывание (истощение) механизмов вегетативной регуляции. Больная Л., 1983 г. рождения, находилась на стационарном лечении в городской клинической больнице № 1 г. Читы с 11.11.09 по 20.11.09.

108

3.2. Неврологические нарушения

В стационар доставлена машиной скорой помощи через 8 д ней после начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость, потливость, недомогание, сильные головные боли, светобоязнь, боли в мышцах шеи и по ходу позвоночника, а также кашель с густой мокротой, боли в горле, наличие высокой температуры тела (до 39 °C). Заболевание началось остро 03.11.09 г., когда впервые появились боли в горле и сухой кашель, повысилась температура тела, вначале до 38 градусов, а затем в течение суток — до 39 °C. На этом фоне появились и наросли сильные головные боли диффузного характера, боли при движении глазных яблок. Уже с первых дней от начала заболевания были выраженными мышечные боли, причем преимущественно в дорсальных мышцах и мышцах шеи. На фоне нарастания симптомов гриппа и общей интоксикации отмечены явления кожной гиперестезии, особенно кожи волосистой части головы, когда больная даже не могла пользоваться расческой. Несмотря на ухудшение состояния здоровья, она не обращалась за медицинской помощью и самостоятельно принимала парацетомол, арбидол, препараты аскорбиновой кислоты, обильное питье, ягодные морсы. Указанная терапия в первые 3 дня приносила некоторое облегчение состояния, в том числе температура тела снижалась до 37,5 °C. Однако 10 ноября 2009 г. состояние резко ухудшилось: температура тела возросла до 39 °C, появилась одышка, усилились мышечные боли, особенно в мышцах шеи, и больная была доставлена врачом скорой помощи в стационар городской клинической больницы. При поступлении в приемный покой заведена в сопровождении медицинских работников, самостоятельно передвигаться не может изза резкой слабости в ногах и мышечных болей в позвоночнике. Речевому контакту доступна, ориентирована в месте, времени и собственной личности правильно, говорит тихим голосом, односложно отвечая на вопросы. Во время осмотра постоянно закрывает глаза, предъявляя жалобы на светобоязнь, быстро истощается и просит положить ее на кушетку. При объективном осмотре: кожные покровы бледные, выражен акроцианоз, ЧДД 24–26 в минуту, SpO2 47 %. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, в легких дыхание слева заметно ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧСС 120 уд./мин, АД 100/70 мм рт. ст. Неврологический статус: при оценке менингеальных знаков регистрируется умеренно выраженный симптом Кернига, определяется ригидность затылочных мышц — 1,5–2 см. Нарушения со стороны черепномозговых нервов представлены умеренным горизонтальным нистагмом с обеих сторон. Пассивные движения в конечностях в полном объеме. Наблюдаются снижение и умеренная асимметрия распределения мышечного тонуса в руках и ногах, сила 4 балла, D = S. Патологические стопные знаки не вызываются. Рефлексы без убедительной разницы, несколько снижены, D = S. Функция тазовых органов сохранена.

109

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

При рентгенологическом исследовании у больной выявлена субтотальная пневмония справа и полисегментарная пневмония слева. На основании эпидемиологического анамнеза, наличия выраженных катаральных явлений, синдрома местных и общевоспалительных изменений, синдрома интоксикации и данных рентгеногафии органов грудной клетки были выставлены диагнозы: основной — внебольничная вирусно-бактериальная двусторонняя пневмония: субтотальная справа, полисегментарная слева, тяжелой степени, а также фоновый: грипп (вирусологически не подтвержденный) тяжелой степени; осложнения: эксудативный парапневмонический плеврит справа ОДН I–II ст. от 11.11.09. Больная госпитализирована в отделение интенсивной терапии. В течение первых суток, несмотря на проводимую терапию, в клинической картине наблюдалась отрицательная динамика: наросла одышка, ЧДД 39 в минуту, SpO2 сохранялась 72 %. Консилиумом врачей было принято решение о проведении респираторной поддержки. Проводились активная терапия антибактериальными препаратами, противовирусная, дезинтоксикационная терапия, профилактика грибковых осложнений, противоотечная терапия, УФОК. Осуществлялись необходимые мероприятия по уходу за больной в условиях ПИТ. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки оставалось тяжелым. По рентгенологическим данным наблюдалась незначительная положительная динамика. Соматический статус 13.11.09 г. в динамике. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, сухие, горячие на ощупь. Дыхание в легких жесткое, ослаблено с обеих сторон, справа с III ребра, слева с V ребра, там же крепитирующие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Диурез по катетеру. Неврологический статус: на обращенную речь больная не реагирует, на болевые раздражители реагирует зажмуриванием глаз и гримасой боли. Состояние сознания определено как глубокое оглушение. Лицо симметричное. Глоточный рефлекс снижен. Активные движения в конечностях отсутствуют. Мышечный тонус снижен, D = S. Сухожильные рефлексы с рук резко снижены, D = S, с ног рефлексы не вызываются. Патологических стопных знаков нет. При проведении пробы Барре выявляется тетраплегия. Учитывая наличие периферической тетраплегии, бульбарного синдрома, развившегося на фоне вирусной инфекции, высказано предположение о развитии у больной признаков демиелинизирующего процесса: синдром подострой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии; периферическая тетраплегия; бульбарный синдром. Дополнительно к лечению назначен плазмаферез. На фоне проводимой терапии 14–16.11.09 состояние без улучшения (см. таблицу). Сохраняются проявления дыхательной и церебральной недостаточности.

110

3.2. Неврологические нарушения Показатели нейромаркеров и эндотелиальной функции от 16.11.09 в сыворотке крови Объект исследования

Больная Л. Контроль (n = 10)

BDNF GFAP

NSE

NR-2

vWF

End

NOtotal

NO2

NO3

222,2 20,61

3,039 4,21

8,78 0,74

1,854 1,48

2,473 0,62

76,46 34,19

4,14 14,16

72,32 20,03

3,721 0,031

С целью санации дыхательных путей 17.11.09 проведена трахеостомия. При явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, усилении гемореологических нарушений (ДВСК-синдром), церебральной недостаточности с развитием отека головного мозга в 1 : 15 на фоне ИВЛ 20.11.09 г. наступила остановка сердечной деятельности. Констатирован летальный исход. Заключительный диагноз: грипп H1N1/09, вирусологически подтвержденный от 13.11.09, тяжелой степени; острый геморрагический трахеобронхит; внебольничная двусторонняя пневмония, субтотальная справа, полисегментарная слева, тяжелой степени; острый диффузный миокардит; трахеостомия от 17.11.09 Осложнения: острая дыхательная недостаточность III степени от 11.11.09; респираторный дистресс-синдром, ДВСК-синдром; отек головного мозга; синдром подострой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии; парапневмонический экссудативный плеврит справа. Выписка из протокола патологоанатомического вскрытия Полость черепа — масса головного мозга 1250 г. Мягкая, паутинная оболочки белесоватые, пропитаны полнокровными сосудами по выпуклой поверхности мозга. Головной мозг не расползается на столе, на миндалинах мозжечка борозда вдавления заметная, сосуды основания спавшиеся, стенка их полупрозрачная. Рельеф мозга сглажен, извилины уплощены, борозды едва заметны. На разрезах анатомические границы мозга сохранены, кора не истончена, подкорковые ядра различимы. Ткань мозга в области коры и подкорковых ядер с бледносинюшными нечеткими очагами неопределенной формы, с «плешинами», белыми кое-где. Белое вещество влажное, липнет к ножу. Желудочки треугольной формы, эпендима гладкая, сосудистые сплетения с обеих сторон серо-коричневого цвета. Комбинированный патологоанатомический диагноз: основное заболевание — грипп с пневмонией (вирус гриппа идентифицирован прижизненно методом ПЦР, обнаружен РНК ВГА/H1-swine); острый фибринозно-геморрагическо-некротический диффузный трахеобронхит с серозно-геморрагической субтотальной двусторонней бронхопневмонией с явлениями организации; фоновое заболевание: тучность — простое ожирение сердца. Осложнения — отек-набухание головного мозга с ущемлением стволовой части; постаноксическая энцефалопатия с 111

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

рассеянными некробиотическими изменениями нервных клеток коры, подкорковых ядер; РДСВ в фазе пролиферации с ателектазами легочной паренхимы, заменой альвеолоцитов 1-го типа на альвеолоциты 2-го типа с облитерацией части альвеол; геморрагическо-серозный внутриальвеолярный и интерстициальный отек легких; генерализованый ДВС-синдром: эритроцитарные стазы, сладжи эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла головного мозга, миокарда, легких, почек с некронефрозом, поджелудочной железы, слизистых желудочнокишечного тракта с острыми эрозиями в желудке. Геморрагический синдром — пятнистые кровоизлияния в коже, серозных и слизистых оболочках внутренних органов; паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Непосредственная причина смерти — отек головного мозга.

3.3. Нарушения системы «нейродеструкция — нейрорепарация» в механизмах поражения нервной системы В последние годы благодаря достижениям психонейроиммунологии получены новые убедительные доказательства о патогенетических основах повреждения центральной нервной системы при различных нервных и психических заболеваниях. Особое место в этих исследованиях занимают маркеры повреждения нервной системы и маркеры нейрорепарации, позволяющие в ряде случаев объективно оценивать как масштабы повреждения, так и возможности нейрореабилитации. Среди нейроспецифических белков наиболее изученными в биохимическом и иммунологическом плане являются глиофибриллярный кислый протеин (GFAP), основной белок миелина (МВР), нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), нейроглиальный белок S-100 и нейронспецифическая енолаза (NSE) [15]. Глиофибриллярный кислый протеин (GFAP) — нейроспецифический белок, являющийся структурным компонентом дифференцированных клеток астроцитарной глии. В свою очередь, глиальные астроциты являются неотъемлемой частью сложной динамической системы, именуемой «гематоэнцефалический барьер» (ГЭБ). Известно, что астроциты выполняют функцию клеток-сателлитов по отношению к нейронам. Их основной биологической задачей является создание оптимальной микросреды вокруг конкретного нейроцита. Интимная связь астроцитарных глиоцитов, с одной стороны, с церебральными капиллярами, а с другой — с нейронами позволяет им до определенной степени контролировать интенсивность газообмена, водно-ион112

3.3. Нарушения системы «нейродеструкция — нейрорепарация»

ный баланс, аминокислотный и энергетический состав околонейронального перицеллюлярного пространства. Таким образом, нарушение целостности мембран астроцитарных клеток, регистрируемое по наличию повышенных концентраций нейроспецифического глиального фибриллярного кислого белка в сыворотке крови, с одной стороны, свидетельствует о нарушении целостности ГЭБ, а с другой, — является предиктором гибели нейрональных клеток [5]. Динамическое определение концентрации данного белка в крови позволяет оценивать тяжесть повреждения головного мозга при развитии гипоксически-ишемических поражений. Наиболее изученными из ионотропных глутаматных рецепторов являются NMDA-рецепторы. Им отводится особая роль в регуляции нейрональной возбудимости, синаптической пластичности [30], а также в патогенезе эпилепсии и судорог [19, 22].

NMDA-рецепторы представляют собой тетрамерный комплекс, формируемый комбинацией двух субъединиц: NR1 и NR 2 [28]. При рассмотрении механизмов, которые обеспечивают функциональную стабильность и синаптическую устойчивость нервной сети, важным является взаимодействие медиатора глутамата и нейротрофинов. Активация глутаматных рецепторов побуждает немедленную продукцию нейротрофинов, что приводит к активации антиапоптического фактора и антиоксидантных ферментов. Подтверждена динамика аутоантител к глутаматным рецепторам NMDA-типа при острых нарушениях мозгового кровообращения, при острой черепно-мозговой травме с ишемией мозга, при нейроинфекциях [6, 8, 16, 17]. Все это свидетельствует о возможности использования показателей аутоантител к глутаматным рецепторам в качестве объективных маркеров, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга. Нейроглиальный белок S-100 является специфическим белком астроцитарной глии, способным связывать кальций. Большинство белков S-100 (до 85–90 % от общего содержания в нервной ткани) сосредоточены в астроцитах; 10–15 % расположены в нейронах, минимальное их количество определяется в олигодендроцитах. Белки S-100 синтезируются глиальными клетками, а затем транспортируются в нейроны. В клетке они локализуются преимущественно в цитоплазме, а также в синаптической мембране и хроматине. Увеличение концентрации S-100(ap) и S-100(pp) в СМЖ и плазме является маркером повреждения головного мозга. При раннем определении содержания S-100 у пациентов с повреждениями мозга концентрация белка отражает 113

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

степень повреждения мозга. Повышение белка S-100P в крови происходит также и при нарушении мозгового кровотока. Его уровень отражает размеры зоны инфаркта мозга и является маркером повреждения головного мозга. Исследования S-100 полезны как для мониторинга, так и для определения прогноза течения заболевания. Некоторые зарубежные авторы указывают на прогностическую значимость увеличения S100 в крови для исходов реанимации и интенсивной терапии [21, 31, 32]. Нейронспецифическая енолаза (NSE) — внутриклеточный фермент центральной нервной системы, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения (нейронах головного мозга и периферической нервной ткани). NSE — это единственно известный в настоящее время общий маркер всех дифференцированных нейронов. При заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, качественные и количественные определения этого белка в спинномозговой жидкости или сыворотке крови дают ценную информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях общей целостности гематоэнцефалического барьера. Также NSE характеризует степень постишемического повреждения мозга [24, 33, 34]. Нейротрофины — семейство крупных полипептидов, которые регулируют выживание, развитие и функцию нейронов. Секретируемые нейрональными структурами (нейронами, глией), они выполняют сигнальную миссию в большом спектре физиологических процессов. Будучи регуляторами нейрональной пластичности, нейротрофины осуществляют структурную и функциональную организацию как отдельных клеток мозга, так и нейрональной сети в целом. Одна из основных функций нейротрофинов связана со способностью противостоять окислительному стрессу и аппоптозу. Также они служат важными регуляторами нейрогенеза, образования из прогениторных (стволовых) нейрональных предшественников новых клеток. Нейротрофины включают группы (подсемейства) структурно-гомологичных пептидов, исходно оцениваемых по сходству с первым из открытых представителей ростовых факторов — фактором роста нервов (NGF). Основанные на структурной гомологичности аминокислотных последовательностей, типичной также для цитокинов, нейротрофины делятся на три подсемейства: собственно нейротрофины — NGF, BDNF, NF-3, NF4/5; подсемейство глиального фактора, которое включает GDNF, Neurturin (NTR), Artemin (ART), Persephin (PSP); подсе114

3.3. Нарушения системы «нейродеструкция — нейрорепарация»

мейство цилиарного (реснитчатого) фактора, включающего CNTF, ингибирующий фактор лейкемии (LIF) и интерлейкин-6 (IL-6). Нейротрофины участвуют в модуляции всех этапов организации нейрональной сети: в росте аксонов и дендритов, трафике мембранных рецепторов, высвобождении нейротрансмитеров, образовании и функционировании синапсов. Они также контролируют выживание, дифференцировку и синаптогенез нервных клеток [26, 27]. Особое место среди нейротрофинов занимает нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), который экспрессируется на фибробластах, астроцитах и нейронах различного фенотипа и локализации, мегакариоцитах/тромбоцитах, швановских клетках (в районах повреждения) и, возможно, на клетках гладкой мускулатуры. Функциональная активность BDNF довольно велика. В период развития он участвует в дифференцировке нейронов, созревании, выживании и формировании синапсов. Во взрослом организме основная функция BDNF — нейропротекция — защита нейронов головного мозга от ишемических атак и мотонейронов от гибели, индуцируемой удалением аксонов.

BDNF участвует в модулировании роста и ветвления дендритов, изменении плотности «шипиков». Кроме того, BDNF осуществляет баланс возбуждающих (глутамат) и тормозных (ГАМК) медиаторных реакций в головном мозге. Нарушение этого соотношения — одна из исходных причин нейрональной патологии [15]. BDNF поддерживает уровень LTP (long term potentiation «долговременная потенциация» — базовый процесс нейрональной электрической активности). Стабильная долговременная потенциация как функция синаптической устойчивости обеспечивает организацию процессов памяти и обучения, которые находят непосредственное отражение в поведенческих тестах памяти и обучения. В механизмах повреждения головного мозга при нейроинфекциях особое место занимают нарушения микроциркуляции и сосудистой проницаемости. Это во многом обусловливает повреждение гематоэнцефалического барьера и приводит к запуску нейроаутоиммунных реакций, имеющих важное патогенетическое значение в развитии заболеваний центральной нервной системы. Эндотелиальная дисфункция является при этом универсальным патофизиологическим механизмом, позволяющим объективно оценивать выраженность микроциркуляторных нарушений при различной патологии. Одним из маркеров по­вреждения эндотелия является фактор Виллебранда.

115

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

Впервые представление о факторе Виллебранда как о маркере повреждения эндотелия сформулировано в 1975 г. Boneu с соавт. Гипотеза базировалась на наблюдении, что пациенты с периферическим атеросклерозом имели повышенный уровень фактора Виллебранда, и степень повышения коррелировала с распространенностью сосудистого поражения. В 90-е годы XX в.

Blann и R. Pedrinelli отмечали повышение фактора Виллебранда при артериальной гипертонии, особенно в сочетании с микроальбуминурией. Кроме того, выявлено увеличение фактора Виллебранда у больных с ревматоидным артритом, которое ассоциируется с более высоким уровнем развития кардиоваскулярной патологии и инсульта у данной категории больных. Однако в литературе нет данных об изменении фактора Виллебранда у больных гриппом. После того как более 30 лет назад произошло открытие простациклина — мощного сосудорасширяющего и антиагрегационного агента, а затем — фактора релаксации — оксида азота исследованию функции сосудистого эндотелия как в норме, так и при различных патологических состояниях посвящено много работ. В настоящее время общепризнано считать эндотелий паракринным органом, диффузно рассеянным по всем тканям, а не просто монослоем клеток, выстилающим изнутри сосудистую стенку. В целом организме эндотелий представляет собой орган массой 1,5–1,8 к г и длиной 7 к м. Эндотелиальные клетки, специфически реагируя на различные молекулярные сигналы, генерирующиеся как локально, так и дистантно, выполняют многообразные функции, в том числе селективные, транспортные и барьерные, участвуют в метаболизме внеклеточного матрикса, биосинтезе разнообразных цитокинов, ангиогенезе, регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, сосудистый тонус и иммуновоспалительные реакции. Не существует универсального определения термина «эндотелиальная дисфункция», которое охватывало бы весь спектр возможных нарушений нормальной функции эндотелиальных клеток. В узком смысле слова — это потеря способности к вазодилатации. Но в более широком смысле слова этот термин отражает генерализованный дефект всех механизмов, поддерживающих целостность сосудистого эндотелия. Из всех факторов, синтезируемых эндотелием, роль «модератора» основных функций эндотелия принадлежит оксиду азота. Именно это соединение регулирует активность и последователь116

3.3. Нарушения системы «нейродеструкция — нейрорепарация»

ность «запуска» всех остальных биологически активных веществ, продуцируемых эндотелием. Оксид азота — универсальный модулятор жизненно важных физиологических функций организма, таких как межнейронные коммуникации, синаптическая пластичность, состояние рецепторов, внутриклеточная передача сигнала, высвобождение других нейротрансмиттеров NO — это лабильное, химически нестабильное соединение, существующее несколько секунд и в просвете сосуда быстро инактивируется растворенным кислородом, а также супероксидными анионами и гемоглобином. Однако эта молекула может стабилизироваться, что позволяет ей выполнять не только аутокринные, но и паракринные функции. В норме NO играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса, сократительной активности миокарда, свертывания крови и клеточной пролиферации. NO является самым мощным из известных эндогенных вазодилататоров. Сосуды малого калибра синтезируют больше NO, чем крупные. За счет этого NO регулирует периферическое сопротивление, АД и распределение кровотока в сосудистой сети. NO тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток, тем самым предупреждая процессы ремоделирования сосудистой стенки. Система синтеза и высвобождения NO эндотелием обладает значительными резервными возможностями. Именно поэтому первой реакцией на неадекватное повышение сосудистого тонуса становится увеличение продукции NO, что отмечается при ряде заболеваний. Однако увеличение продукции NO может превратиться из звена адаптации в звено патогенеза и стать не менее опасным повреждающим фактором для организма, чем дефицит NO. В настоящее время доказано, что при ряде заболеваний и критических состояний имеет место не дефицит, а сверхсинтез NO, который в высоких концентрациях может стать фактором эндогенной интоксикации, играющим важную роль в течение и исходе критических состояний. Известно, что эндотелин-1 является одной из самых активных вазоконстрикторных субстанций эндотелия, вызывая в патологических условиях системную, почечную и коронарную вазоконстрикцию. Выявление повреждение эндотелия основано на определение в крови соответствующих молекулярных маркеров, которые подтверждают факт активации и повреждения эндотелия. В настоящее время помимо определения оксида азота существует достаточно большое количество маркеров дисфункции эндотелия, 117

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

таких как количество в крови десквамированных эндотелиоцитов, содержание простациклина, эндотелина-1, тромбомодуллина, сосудистого активатора плазминогена и других показателей. Изменение показателей этих маркеров подтверждает факт активации и повреждения эндотелия. Биохимические исследования в настоящем исследовании были выполнены с помощью специальных тест-систем и включали в себя определение уровня биомаркеров в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа: — глиального фибриллярного кислого протеина — GFAP, нг/мл; — нейронспецифической енолазы — NSE, мкг/л; — антител к NR 2 — субъединице NMDA — А-NR 2, нг/мл; — мозгового нейротрофического фактора — BDNF, пг/мл; — эндотелина-1 — ET-1, фмоль/мл; — оксида азота — NO, мкмоль/л; — фактора Виллебранда — vWF, мкм/мл.

3.4. Показатели маркеров «нейродеструкции — нейрорепарации» и эндотелиальной дисфункции Механизмы повреждения нервной системы при гриппе, в том числе степень вовлеченности в патологический процесс отдельных морфологических структур и тканей центральной и периферической нервной системы, до конца остаются не изученными. В этой связи в рамках проводимого исследования изучение маркеров повреждения нервной системы у больных гриппом H1N1/09 и показателей процессов нейрорепарации может представлять значительный научный интерес. Кроме того, изучение показателей системы «нейродеструкция — нейрорепарация» необходимо для сопоставления с нарушениями эндотелиальной дисфункции, являющейся универсальным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе повреждения гематоэнцефалического барьера и в целом нарушения сосудистой проницаемости. У 30 больных (19 женщин и 11 мужчин) проведены исследования специфических маркеров повреждения нервной системы (нейромаркеров) и показателей, характеризующих эндотелиальную дисфункцию в сыворотке крови. Были исследованы глиальный фибрилярный кислый протеин — (GFAP), нейротрофический фактор — BDNF, уровень антител к глутаматэргическим 118

3.4. Показатели маркеров «нейродеструкции — нейрорепарации»

рецепторам — A-NR 2, нейрон-специфическая енолаза — NSE, показатели эндотелиальной дисфункции — эндотелин-1, оксид азота (NO, NO2 и NO3), фактор Виллибранта. Группу контроля составили 10 здоровых человек, средний возраст которых 23,8 ± 1,04 года. Данные показателей уровня нейромаркеров и нейротрофического фактора у больных общей группы в сравнении с контролем представлены в табл. 3.6. Как видно из данной таблицы, у больных гриппом H1N1/09 на высоте клинической картины наблюдались выраженные нарушения в системе нейродеструкции — нейрорепарации головного мозга. При этом выявленные изменения находились в определенной зависимости от степени тяжести состояния больных. Показатели GFAP (глиальный фибриллярный кислый протеин, отражающий уровень астроглиолиза и тяжесть повреждения мозга) составили 0,024 нг/мл (0,022 : 0,04) в группе контроля и 0,829 нг/мл (0,559 : 1,290) ( p ≤ 0,001) у больных, что кратно (почти в 30 раз) превышало показатели здоровых лиц. Уровень антител к рецепторам NMDA (A-NR 2), характеризующий ишемию мозга и повреждение, в группе больных превышал также конт­ рольные показатели почти в 4 раза — 0,569 нг/мл (0,530 : 0,93) и 2,131 нг/мл (1,507 : 3,044) соответственно ( p ≤ 0,001). На фоне высоких показателей маркеров повреждения мозга у больных гриппом H1N1/09 в разгар заболевания отмечалось достоверное увеличение (в 23,5 раза) уровня нейротрофического фактора BDNF: 511,6 пг/мл (186,9 :1212,75) в сравнении с контрольными значениями — 21,81 пг/мл (15,552 : 25,895) ( p ≤ 0,001). Достоверно значимое увеличение у больных гриппом H1N1/09 нейроспецифических маркеров, с одной стороны, может указывать на выраженные деструктивные процессы в веществе головного мозга и, вероятно, на повреждение у них гематоэнцефалического барьера, с другой — свидетельствовать об активации компенсаТ а б л и ц а 3.6 Показатели

уровня

Группа

Здоровые лица

n

10

Больные, общая 30 группа

нейромаркеров у здоровых (Ме [25-й; 75-й])

лиц

и

больных

гриппом

BDNF, пг/мл

GFAP, нг/мл

NSE, мкг/мл

A-NR 2, нг/мл

21,81 (15,55 : 25,895) р ≤ 0,005

0,0245 (0,022 : 0,04) р ≤ 0,005

3,22 (2,99 : 5,2532)

0,5695 (0,53 : 0,93) р ≤ 0,005

511,6 0,8295 4,941 (186,9 : 1212,7) (0,5595 : 1,2902) (3,1612 : 7,03) р ≤ 0,005 р ≤ 0,005

2,1315 (1,507 : 3,044) р ≤ 0,005 119

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

торно-защитных реакций головного мозга, в том числе механизмов нейропротекции, о чем свидетельствует значительное увеличение показателя нейротрофического фактора BDNF. При анализе указанных показателей в группах больных, разделенных по критерию степени тяжести, выявлены следующие закономерности (табл. 3.7). По мере нарастания тяжести клинической картины у больных гриппом увеличивались уровни нейромаркеров деструкции и ишемии головного мозга. У больных, имеющих среднюю степень тяжести состояния, уровень GFAP в сыворотке крови составил 0,538 нг/мл (0,373 : 0,653), что было почти в 26 раз больше контрольных значений ( p ≤ 0,001). В группе больных с тяжелым течением заболевания этот показатель существенно возрос — до 1,022 нг/мл (0,836 : 1,249) и в сравнении с контролем был увеличен уже почти в 50 раз ( p ≤ 0,001). У больных с крайне тяжелым состоянием и последующим летальным исходом уровень GFAP продолжал расти и достигал 2,126 нг/мл (1,331 : 3,5), что почти в 87 раз превышало контрольные значения ( p ≤ 0,001). Аналогичная картина получена и при изучении показателей A-NR 2 в сравниваемых группах. У пациентов со средней степенью тяжести состояния уровень этого маркера составил 1,269 нг/мл (0,88 : 1,541), в группе пациентов с тяжелым течением — 2,411 нг/мл (2,063 : 2,948), а в группе умерших больных этот показатель уже достигал 5,0165 нг/мл (3,141 : 8,259) ( p < 0,005). Наличие антител к NR2-рецепторам в периферической крови, как известно, обусловлено дегенеративными процессами NMDA-рецепторов и ишемическим повреждением мозга, а также указывает на значимое снижение функции ГЭБ. Достоверное различие представТ а б л и ц а 3.7 Показатели

уровня

нейромаркеров в различных (Ме [25-й; 75-й])

группах

больных

гриппом

BDNF, пг/мл

GFAP, нг/мл

NSE, мкг/мл

A-NR 2, нг/мл

тя- 11

186,5 (137,7 : 471,8) р ≤ 0,05

0,538 (0,373 : 0,653) p < 0,005

3,039 (2,109 : 3,691) p < 0,005

1,269 (0,88 : 1,541) р ≤ 0,05

Тяжелый

13

1212 (511,6 : 1371) р ≤ 0,05

1,022 (0,836 : 1,249) p < 0,005

5,774 (4,941 : 7,06) p < 0,005

2,411 (2,063 : 2,948) р ≤ 0,05

Тяжелый с летальным исходом

6

n

Грипп

Средней жести

120

306,65 2,126 7,676 5,0165 (196,625 : 10 600,78) (1,3312 : 3,5005) (6,172 : 14,026) (3,1412 : 8,259) р ≤ 0,05 р ≤ 0,05

3.4. Показатели маркеров «нейродеструкции — нейрорепарации»

ленных выше значений ( p ≤ 0,05), а также динамическое увеличение показателей антител к NR2-глутаматэргическим рецепторам в сыворотке крови по мере нарастания тяжести состояния также позволяет судить о степени нарушения гематоэнцефалического барьера у больных гриппом H1N1/09. NSE (нейрон специфическая енолаза) рассматривается как показатель повреждения ЦНС и при заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс. Определение этого белка сыворотке крови дает информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях целостности гематоэнцефалического барьера. Также NSE характеризует степень постишемического повреждения мозга. При определении уровня NSE у больных гриппом H1N1/09 удалось выявить достоверную связь ( p ≤ 0,05) между степенью тяжести состояния и увеличением содержания NSE в исследуемой сыворотке крови. У больных со среднетяжелым течением показатель NSE составил 3,039 мкг/мл (2,1 : 3,69), в группе с тяже­лым течением — 5,774 мкг/мл (4,94 : 7,06), а у больных с летальным исходом этот показатель уже достигал уровня 7,676 мкг/мл (6,17 : 14,026), что дополнительно может свидетельствовать об усилении проницаемости ГЭБ у больных гриппом H1N1/09 по мере нарастания тяжести состояния. В то же время показатели нейротрофического фактора BDNF у больных в зависимости от степени тяжести имели несколько иную закономерность, нежели маркеры нейродеструкции, и были распределены следующим образом: при средней степени тяжести — 186,5 пг/мл (137,7 : 471,8), в группе с тяжелым течением этот показатель достигал максимальных значений и составил 1000,527 пг/мл (511,6 : 1371), тогда как у больных с крайне тяжелым течением и с последующим летальным исходом он достоверно снижался и составил 580,538 пг/мл (196,625 : 1060,78). Во всех группах показатель достоверно отличался от группы конт­ роля — 21,81 пг/мл (15,55 : 25,895) ( p ≤ 0,05). Как известно, основной функцией BDNF является нейропротекция — защита нейронов головного мозга в условиях ишемии и защита мотонейронов от гибели. Наблюдаемое снижение уровня BDNF в сыворотке крови у умерших больных относительно показателей группы с тяжелым течением, вероятно, следует расценивать как истощение компенсаторно-защитных механизмов, в том числе и показателей нейропротекции. Отмеченные закономерности в общей группе больных высокопатогенным гриппом H1N1/09 одновременно сопровождались 121

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы

нарушениями показателей эндотелиальной функции, что подтверждает патогенетическое значение микроциркуляторных нарушений в механизмах повреждения нервной системы при гриппе H1N1/09 (табл. 3.8, 3.9). Нами исследованы показатели повреждения эндотелиальной выстилки сосудов, непосредственного компонента гематоэнцефалического барьера. Как известно, эндотелин-1 образуется не только в эндотелии, но и в гладких мышцах сосудов, нейронах, глие, мезенгиальных клетках почек, печени и других органах. Как следует из табл. 3.9, у больных гриппом H1N1/09 на высоте клинической картины более чем в 3 раза были увеличены показатели эндотелина — 1 : 2,24 фмоль/мл (1,040 : 2,89) в сравнении с контролем — 0,56 фмоль/мл (0,483 : 0,795) ( p ≤ 0,001). Достоверных изменений концентрации фактора Виллебранда у обследуемых пациентов по сравнению со здоровыми нами не выявлено, однако подтверждена зависимость его от уровня эндотелина-1: чем больше концентрация эндотелина-1 в сыворотке крови, тем выше уровень фактора Виллебранда (r = 1,000, p < 0,001). Т а б л и ц а 3.8 Показатели эндотелиальной функции у больных гриппом (Ме [25-й; 75-й]) vWF, Е/мл

Группа

Контроль

NOtotal

End, фмоль/мл

2,240 1,040 : 2,89 р ≤ 0,05

NO3

мкмоль/л

1,288 0,5605 31,54 0,822 : 1,899 0,4837 : 0,795 27,205 : 43,47 р ≤ 0,05 р ≤ 0,05

Общая группа 1,679 больных 0,78 : 2,1665

NO2

66,11 51,845 : 90,38 р ≤ 0,05

12,824 10,96 : 18,483

18,905 16,15 : 24,987

9,56 55,765 3,491 : 22,655 47,654 : 71,354 Т а б л и ц а 3.9

Показатели эндотелиальной функции в группах больных в зависимости от степени тяжести состояния (Ме [25-й; 75-й]) NOtotal

NO2

NO3

vWF, Е/мл

End, фмоль/мл

Средней тяжести

1,972 1,092 : 2,579

2,631 1,457 : 3,441

Тяжелый

1,706 0,779 : 2,078

2,276 90,32 22,64 1,039 : 2,772 73,94 : 102,22 10,61 : 25,62 p < 0,005 p < 0,005

67,74 60,26 : 76,6

Тяжелый с леталь1,576 2,103 65,33 5,724 ным исходом 0,8805 : 1,719 1,1745 : 2,294 53,54 : 90,875 3,67 : 19,812

61,942 51,06 : 72,16

Грипп

122

мкмоль/л

51,58 3,484 47,52 49,63 : 58,82 2,572 : 8,816 45,229 : 50,45 p < 0,005 p < 0,005

3.4. Показатели маркеров «нейродеструкции — нейрорепарации»

Аналогичную закономерность продемонстрировали и показатели оксида азота (NOtotal) — 31,54 мкмоль/мл (27,205 : 43,47) в группе контроля и 66,11 мкмоль/мл (51,845 : 90,38) — у больных гриппом. Известно, что оксид азота играет важную роль как в системе гемостаза в качестве физиологического регулятора, так и в нервной системе в контроле мозгового кровотока, а также NO является нейротрансмитером, участвующим в синаптической передаче и модуляции нейроэндокринных функций. Известно, что из всех факторов, синтезируемых эндотелием, именно оксиду азота принадлежит роль «модератора» основных функций эндотелия. Именно это соединение регулирует активность и последовательность запуска всех остальных биологически активных веществ, продуцируемых эндотелием, что весьма важно у больных с гриппом на высоте клинической картины, когда и маркеры проницаемости гематоэнцефалического барьера достоверно повышены. Анализ показателей эндотелиальной дисфункции у больных гриппом H1N1/09 в зависимости от тяжести клинической картины продемонстрировал, что по мере нарастания тяжести уровень эндотелина-1 неуклонно снижался, хотя во всех трех группах этот показатель оставался достоверно выше контрольных значений. При этом аналогичная динамика была и у фактора Виллебранда, что лишний раз свидетельствовало о тесных взаимосвязях указанных параметров. В то же время показатели оксида азота по мере нарастания тяжести заболевания вначале имели тенденцию к увеличению и были максимальными у больных с тяжелым течением, затем отмечалось достоверное снижение в группе больных с летальным исходом. Указанная закономерность нами прослежена по содержанию нейротрофического фактора BDNF. В целом можно утверждать, что у больных высокопатогенным гриппом H1N1/09 имеется дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелийзависимых процессов, причем по мере нарастания тяжести заболевания этот дисбаланс нарастает и, вероятно, лежит в основе грубых нарушений микроциркуляции, в том числе в патогенезе нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера при этом варианте гриппа. В ходе обсуждения полученных данных нами также проведен корреляционный анализ (табл. 3.10) между показателями процессов «нейродеструкции — нейрорепарации» и маркерами эндотелиальной дисфункции. В таблице представлены данные, между которыми удалось выявить достоверно значимые корреляционные связи.

123

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы Т а б л и ц а 3.10 Корреляционный анализ между показателями нейромаркеров и показателями эндотелиальной функции Грипп Показатель

BDNF — NSE BDNF — NOtotal BDNF — NO2 BDNF — NO3 GFAP —NSE GFAP — A-NR 2 GFAP — NOtotal NSE — A-NR 2 NSE — vWF NSE — End NSE — NOtotal NSE — NO2 A-NR 2 — NOtotal vWF — End NОtotal — NO2 NO2 — NO3

Общая группа больных r

p

0,389 0,768 1,000 0,565 0,892 1,000

0,034 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000

0,892 –0,377 –0,377

0,000 0,040 0,040

0,389

0,034

1,000 0,768 0,565

0,000 0,000 0,000

средней тяжести

тяжелый

r

p

1,000

0,000

1,000 1,000

0,000 0,000

1,000 –0,593 –0,593

0,000 0,056 0,056

1,000

0,000

r

p

0,912 1,000 0,793 1,000 1,000 –0,236 1,000

0,000 0,000 0,002 0,000 0,000 0,426 0,000

–0,236

0,426

–0,236 1,000 0,912 0,962

0,426 0,000 0,000 0,000

тяжелый с летальным исходом r

p

1,000

≤0,01

1,000

≤0,01

0,429

≥0,05

1,000

0,000

П р и м е ч а н и е. (–) — обратная корреляционная связь.

Показатель нейродеструкции GFAP достиг достоверно высокого уровня корреляционных связей с NSE и A-NR 2, как в общей группе, так и в группах, разделенных по степени тяжести, причем все они носили прямой характер. Кратное взаимозависимое увеличение этих показателей по мере нарастания степени тяжести состояния у больных гриппом H1N1/09 может свидетельствовать о широком спектре деструктивных процессов в нервной ткани и их патогенетических связях. Кроме того, столь высокий уровень корреляций (r = 1,0) между GFAP и A-NR 2, причем во всех сравниваемых группах больных, свидетельствует о возможности этих показателей объективно отражать процессы повреждения вещества мозга при патологических состояниях. При этом высокий уровень корреляций между маркерами нейродеструкции GFAP и A-NR 2, с одной стороны, и уровнем нейронспецифической энолазы NSE — с другой, убедительно демонстрирует, что тяжесть процессов нейродеструкции мозговой ткани тем выше, чем выше уровень показателей нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

124

Библиографический список

Отрицательная корреляционная связь была выявлена в общей группе больных между нейромаркером NSE и эндотелином-1 и фактором Виллебранда, однако проследить такую связь в группах больных в зависимости от степени тяжести не удалось. В то же время были установлены не только связь между маркерами ишемии, деструкции и репарации, но и взаимообусловленность этих нарушений с изменениями в системе микроциркуляции и эндотелиальной функции. Такую закономерность продемонстрировали показатели оксида азота с фактором роста нервной ткани (маркером нейрорепарации): BDNF — NOtotal, BDNF — NO2 и BDNF — NO3. Именно оксид азота — важнейший регулятор сосудистого тонуса и процессов микроциркуляции — выявил аналогичную BDNF-закономерность, когда по мере нарастания тяжести клинической картины оба параметра демонстрировали рост, а затем в группе крайне тяжелых больных с последующим летальным исходом — резкое снижение, что вероятно, указывало на истощение регуляторно-компенсаторных возможностей организма. Важным обстоятельством было и то, что содержание нейротрофического фактора, отражающего возможности нейрорепарации мозга, имело прямую корреляцию в общей группе больных с уровнем маркера проницаемости ГЭБ. Таким образом, представленные в этой главе данные убедительно свидетельствуют, что в патогенетических механизмах повреждения нервной системы при гриппе H1N1/09 важное значение имеют взаимообусловленные процессы нарушений микроциркуляции с поражением эндотелиальной выстилки сосудов, приводящие к повышению проницаемости ГЭБ, и сложные патологические процессы систем нейродеструкции и нейрорепарации.

Библиографический список 11. Ващенко, М.А. Поражение нервной системы при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях / М.А. Ващенко, Е.К. Тринус. — Киев: Здоров’я, 1977. — 144 с.

12. Грипп / А.Ф. Фролов [и др.]. — Киев: Здоровья, 1985. — 128 с.

13. Грипп и гриппоподобные инфекции (включая и особо опасные формы): Фундаментальные и прикладные аспекты изучения / под ред. В.И. Покровского [и др.]. — СПб., 2008. — 109 с.

14. Грипп: руководство для врачей / под ред. Г.И. К арпухина. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 360 с.

15. Гурина, О.И. Клинико-иммунохимическая оценка нарушений функций гематоэнцефалического барьера у недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1996.

125

Гл. 3. Клинические и патогенетические аспекты поражения нервной системы 16. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Г усев, В.И. Скворцова. — М.: Медицина, 2001. — 327 с.

17. Гусев, Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни / Е.И. Г усев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров. — М.: Медицина, 1999. — 880 c.

18. Илюхина, А.Ю. Динамика накопления аутоантител к глутаматным рецепторам NMDA-типа в крови больных в остром периоде церебрального инсульта: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 1998. — 23 с.

19. Исаков, В.А. Иммунология и патогенез гриппа и гриппоподобных заболеваний / В.А. Исаков, М.Г. Шаманова, Б.Б. Чепик. — СПб., 1991. — С. 78–82.

10. Использование иммунотропных средств в комплексной терапии серозных менингитов (тезисы) / В.А. Исаков [и др.] // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней. — СПб., 1999. — С. 102–103.

11. Киселев, О.И. Грипп и другие респираторные инфекции: Эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / О.И. К иселев, И.Г. Маринец, А.А. Соминина. — СПб.: Боргес, 2003. — 244 с.

12. Ладодо, К.С. Поражения нервной системы при респираторных вирусных инфекциях у детей: дис. … д-ра мед. наук. — М., 1969.

13. Макарченко, А.Ф. Грипп и нервная система / А.Ф. Макарченко, А.Д. Динабург. — М., 1963.

14. Мартынов, Ю.С. Поражение нервной системы при гриппе / Ю.С. Мартынов. — М., 1970. — 135 с.

15. Нейронспецифические белки — маркеры энцефалопатии при тяжелой сочетанной травме / Е.В. Григорьев [и др.] // Медицина неотлож. состояний. — 2010. — Т. 2, № 27.

16. Скоромец, А.А. Неврологический статус и его интерпретация / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец; под ред. М.М. Дьяконова. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 240 с.

17. Характеристика иммунопатологических реакций больных серозным менингитом (тезисы) / В.А. Исаков [и др.] // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. — М., 1998. — С. 612.

18. Цинзерлинг, А.В. Современные инфекции / А.В. Цинзерлинг // Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. — СПб., 1993. — С. 27–51.

19. Bradford, H.F. Glutamate, GABA, and epilepsy / H.F. Bradford // Prog.

Neurobiol. — 1995. — Vol. 47, N 6. — P. 477–511.

20. Determination in human cerebrospinal fluid of glial fibrillary acidic protein, S-100 and myelin basic protein as indices of non-specific or specific central nervous tissue pathology / М. Noppe [et al.] // Clin. Chim. Acta. — 1986. — Vol. 155, N 143. — P. 150.

21. Determination of S-100 and glial fibrillary acidic protein concentrations in cerebrospinal fluid after brain infarction / А. Aurell [et al.] // Stroke. — 1991. — Vol. 22. — P. 1254–1258.

22. Dingledine, R. Excitatory amino acid receptors in epilepsy / R. Dingledine, C.J. McBain, J.O. McNamara // Trends Pharmacol. Sci. — 1990. — Vol. 11, N 8. — P. 334–338.

126

Библиографический список 23. Emergence of a novel swine-origin influenza A (HlNl) virus in humans / F.S. Dawood [et al.] // New Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360 (25). — P. 2605–2615.

24. Experimental brain ischemia: neuron-specific enolase level in cerebrospinal fluid as an index of neuronal damage / R. Steinberg [et al.] // J. Neurochem. — 1984. — Vol. 43. — P. 19–24.

25. Hornet, Т. Factorii vascular virotic si alergic in encephalits gripala / T. Hornet, E. Appel // Stud. cercet neurol. Bucuresti. — 1962. — Vol. 7. — P. 313.

26. Kubo, T. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) can prevent apoptosis of rat cerebellar granule neurons in culture / T. Kubo // Devel. Brain Res. — 1995. — Vol. 85.

27. Majde, J.A. Neuroinflammation resulting from covert brain invasion by common viruses — a potential role in local and global neurodegeneration / J.A. Majde // Med. Hypotheses. — 2010. — Vol. 75 (2). — P. 204–213.

28. Molecular determinants of agonist discrimination by NMDA receptor subunits: analysis of the glutamate binding site on the NR 2B subunit / B. L aube [et al.] // Neuron. — Vol. 18. — P. 493–503.

29. Osetowska, Е. Caracteres neuropathologiques de l’encephalite grippale en Pologne / E. Osetowska, J. Zelman // Acta Neuropat. — 1963. — Vol. 24. — P. 329.

30. The role of the NMDA-receptors in central nervous system plasticity and pathology / C.W. Cotman [et al.] // J. NIH Res. — 1987. — Vol. 1. — P. 65–74.

31. S-100 protein and neuron-specific enolase in cerebrospinal fluid and serum: markers of cell damage in human central nervous system / L. Persson [et al.] // Stroke. — 1987. — Vol. 18. — P. 911–918.

32. Schafer, B.W. Ca2+-binding S100 proteins in the central nervous system / B.W. Schafer, C.W. Heizmann // Neurochem. Res. — 1999. — Vol. 24. — P. 1097–1100.

33. Serum neurone specific enolase (NSE) levels as an indicator of neuronal damage in patients with cerebral infarction / R.T. Cunningham [et al.] // Eur. J. Clin Invest. — 1991. — Vol. 21. — P. 497–500.

34. Serum neuronspecific enolase in human status epilepticus / C.M. DeGeorgio [et al.] // Neurology. — 1995. — Vol. 45. — P. 1134–1137.

35. Weiner, L.P. Viral infections of the nervous system / L.P. Weiner, J.O. F le­ ming // J. Neurosurg. — 1984. — Vol. 61. — P. 207–224.

127

Гла ва 4 Грипп H1N1/09 у беременных

4.1. Респираторные вирусные инфекции у беременных Беременные женщины наиболее подвержены вирусным инфекциям, в том числе и гриппу. Нередко он протекает в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции (ВОЗ, 2010). При этом тяжесть течения инфекции прямо пропорциональна сроку беременности [3–11, 25]. При зарегистрированных ранее пандемиях гриппа в 1918 и 1957 г г. среди беременных отмечались более высокая заболеваемость и смертность в сравнении с остальной популяцией женского населения. Во время пандемии гриппа 1918 г. материнская летальность составила 27 %. В Миннесоте во время пандемии гриппа 1957 г. половина умерших женщин репродуктивного возраста были беременные [53]. Повышенный риск заболеваемости беременных респираторными инфекциями и другими инфекционными заболеваниями связан с физиологическими изменениями иммунной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Повышение содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона, ХГЧ во время беременности способствует развитию физиологической иммуносупрессии посредством угнетения активности Т-клеточного звена [57]. Легочный резерв уменьшается, на 15–25 % увеличивается потребность в кислороде, а функциональный остаточный резерв легких снижается, это обусловливает высокую восприимчивость беременных к респираторным заболеваниям и большое число осложнений со стороны легких. По мере прогрессирования гестации происходит углубление реберно-диафрагмального синуса вследствие высокого стояния диафрагмы, поэтому у 50 % беременных развивается одышка, и в случае развития пневмонии им чаще требуется респираторная поддержка. В течение 2 нед послеродового или послеабортного периодов происходит постепенное восстановление иммунной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, следовательно, этих женщин так128

4.1. Респираторные вирусные инфекции у беременных

же надо относить к группе повышенного риска по заболеванию гриппом и другими инфекционными заболеваниями [35]. У беременной гриппозная инфекция может резко снижать резистентность организма, нарушать функ­ции эндокринной и иммунной системы, что способствует активизации существующих латентных состояний, а также повышает риск заболевания другими ОРВИ во время беременности и после родов и обусловливает высокую послеродовую заболеваемость, в частности пиелонефритом, эндометритом, маститом. [33, 41]. При токсической форме гриппа, которая нередко регистрируется у беременных, возникают резкая слабость, снижение слуха, поражение ЦНС (бессонница, заторможенность; появляются ригидность затылочных мышц, судороги, нарушения речи, мимики), приглушенность тонов сердца, расширение его границ влево, ритм «галопа», а изменения на ЭКГ указывают на дистрофию миокарда. Характерно также снижение артериального давления, развитие диффузного альвеолярного поражения и ДВС-синдрома. Смерть наступает вследствие геморрагического отека легких или фибрилляции желудочков сердца. Тяжелые осложнения генерализованной гриппозной инфекции в виде ДВС-синдрома, преж­девременной отслойки плаценты, инфекционно-токсического шока нередко являются основной причиной смертельных исходов для матери и антенатальной гибели плода [33, 37, 38]. Наблюдения за беременными с гриппом H1N1/09 продемонстрировали, что вирус представляет серьезную опасность даже для абсолютно здоровых беременных. По сравнению с основным населением среди беременных женщин отмечалась высокая частота тяжелого течения заболевания. Беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации. Риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции [37, 38, 48, 57, 64]. С первых дней эпидемии гриппа H1N1/09 стало очевидно, что группу высочайшего риска тяжелого течения гриппа и развития его осложнений представляют беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде. В разгар эпидемии в Забайкальском крае максимальный показатель ежедневного темпа прироста заболеваемости среди взрослых составил 67 %, а среди беременных достиг 111,4 % (рис. 4.1). В целом в период эпидемии с 05.10 по 31.12.09 из 8570 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских кон129

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Рис. 4 .1. Распределение заболевших беременных в Забайкальском крае по неделям эпидемии 2009 г.

сультациях Забайкалья, заболели 2394 чел., или 27,9 %. Эта цифра существенно превысила аналогичный показатель в общей популяции жителей Забайкальского края — 11,8 % ( p χ2 < 0,05). В административном центре Забайкалья г. Чите удельный вес заболевших среди беременных составил 24 %, среди всех жителей города — 15,5 % ( p χ2 < 0,05). Грипп у беременных протекал тяжелее и в 2,5 раза чаще осложнился пневмониями (9,4 % случаев против 3,8 % в популяции). Летальность от гриппа в общей популяции составила 0,05 %, среди заболевших беременных была выше в 2,4 раза — 0,12 % ( p χ2 < 0,05). Лабораторное подтверждение гриппа H1N1/09 получено у 0,7 % заболевших, из них 57 % проживали в Чите и 43 % — в районах Забайкальского края. Следует отметить, что в условиях массовой заболеваемости населения, согласно рекомендациям главного санитарного врача России Г.А. Онищенко, приехавшим в начале эпидемии 30.10.09 г. в Забайкальский край, при наличии больного с подтвержденным гриппом H1N1/09 в семье или небольшом коллективе другим заболевшим типирование вируса не проводилось (Распоряжение Министерства здравоохранения Забайкальского края от 05.11.2009 г. № 1027 «О диагностике заболеваний в условиях эпидемии гриппа»). Таким образом, согласно критериям ВОЗ, эпидемия гриппа H1N1/09 в Забайкальском крае расценена как тяжелая, что зафиксировано в информационных письмах Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации.

130

4.1. Респираторные вирусные инфекции у беременных

С конца ноября 2010 г. в России вновь зарегистрирован эпидемический рост заболеваемости гриппом и ОРВИ с повышенной заболеваемостью и летальностью беременных. Пик заболеваемости пришелся на 5-ю неделю 2011 г. (31.01–06.02.2011 г.), когда превышение недельных эпидемических порогов заболеваемости отмечалось в 70 субъектах Российской Федерации, интенсивный показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ в среднем по стране составил 137,5 на 10 тыс. населения. Наибольшая интенсивность эпидпроцесса отмечалась в Центральном (192,6 на 10 тыс. населения), Уральском (162,8) и Северо-Западном (143,3) федеральных округах. Снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ началось с 6-й недели 2011 г. и к началу апреля эпидемический подъем завершился практически во всех субъектах Российской Федерации. За этот период переболело гриппом около 2,8 % населения страны. Эпидемический подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ 2010–2011 г г. был смешанной этиологии, с преимущественной циркуляцией вируса гриппа H1N1/09 (вторая волна эпидемического цикла вируса Н1N1). По данным вирусологического мониторинга, с 4-й по 9-ю неделю 2011 г. вирус H1N1/09 выделялся от больных острыми респираторными заболеваниями в 20–26 % случаев, в отдельных субъектах Российской Федерации — до 50 % случаев. Начиная с 10-й недели интенсивность циркуляции вируса H1N1/09 снизилась до 2,8 % [29]. Превышение эпидемических порогов по Забайкальскому краю зарегистрировано в 6-ю (31.01–06.02.2011 г.) — на 40,4 % и 7-ю (07–13.02.2011 г.) недели — на 0,4 %. В 5-ю неделю превышение эпидемических порогов отмечалось в 5 районах края, в 6-ю — в 18 (из 32), в 7-ю — в 19, в 8-ю — в 14, в 9-ю — в 2 районах. В течение 5 нед эпидемии 2011 г. (с 17.01 по 20.02.11 г.) по опорной базе Федерального центра гриппа (Забайкальский край, г. Чита) регистрировалось превышение эпидемического порога заболеваемости по совокупному населению в 2,6 раза. В соответствии с утвержденным планом вирусологической лабораторией Центра гигиены и эпидемиологии в Забайкальском крае в 2011 г. проведено 6678 лабораторных исследований биологического материала от 1015 больных на грипп и ОРВИ. Из них подтвержден грипп у 19,2 % больных (195 случаев): грипп H1N1/09 — у 71,2 % (139 чел.), грипп А(H3N2) — у 26,6 % (52), грипп В — у 2 % (4); диагноз ОРВИ — у 9,7 % больных, в том числе выявлены: парагрипп — у 30,3 % (30) больных, респира131

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

торный синцитиовирус (РС-инфекция) — у 63,6 % (63), аденовирусная инфекция — у 6 % (6). Частота заболеваемости гриппом беременных в эпидемию 2011 г. была 5,4 %, что в 1,4 раза выше, чем в популяции (3,8 %). В структуре возбудителей респираторных инфекций в эпидемию 2011 г. у беременных с наибольшей частотой идентифицировался парагрипп 2-го типа (52,1 %), затем в порядке ранжирования — грипп H1N1/09 (6,3 %), метапневмовирус (4 %), парагрипп 1-го типа (1,4 %). Необходимо отметить, что парагрипп 3-го типа встречался только у беременных (1,4 %), а респираторный синцитиовирус — только у небеременных женщин (2 %). Микст-инфекции у беременных выявлялись относительно реже, чем у небеременных: парагрипп 1-го и 2-го типа — в 4,2 % (3,6 % в популяции небеременных женщин), парагрипп 2-го типа в сочетании с респираторным синцитиовирусом — в 1,4 % (4,7 %). Другие сочетания инфекций, такие как метапневмовирус с парагриппом 2-го типа (2 %), метапневмовирус с парагриппом 1-го типа (2,7 %), парагрипп 1-го и 3-го типа (2,7 %), парагрипп 2-го и 3-го типов (2,7 %), идентифицированы только у небеременных женщин. У 35,4 % обследованных беременных и 25,7 % небеременных женщин вирусы не выделены, возможно, это связано с тем, что на другие возбудители — гриппа (A H3N2, B, C), бокавирусы, риновирусы, а также внутриклеточные респираторные бактерии, вызывающих острые респираторные инфекции, верификация не проводилась. Организационные мероприятия по оказанию помощи беременным в период эпидемии гриппа H1N1/09 На фоне эпидемического подъема заболеваемости, согласно распоряжению Министерства здравоохранения Забайкальского края от 27.10.2009 № 968 «О профилактике гриппа среди беременных женщин», были прекращены посещения беременными женских консультаций г. Читы. Ежедневно по специально разработанному опроснику участковые акушеры-гинекологи и акушерки проводили мониторинг состояния беременных по мобильной и стационарной телефонной связи. Пациенткам с признаками респираторного заболевания или осложнений беременности осуществлялся активный патронаж на дому. Приказом главного врача Краевой клинической больницы от 02.11.2009 г. № 363 «О перепрофилировании коечного фонда в ГУЗ «Краевая клиническая больница», с учетом 50 коек отделе132

4.1. Респираторные вирусные инфекции у беременных

ния, выполняющего функции краевого перинатального центра, развернуто 340 коек соматических отделений больницы для приема беременных и рожениц, заболевших ОРВИ и гриппом. На основе клинического анализа случаев гриппа у беременных, тщательной оценки летальных исходов от пандемического гриппа и данных аутопсий сотрудниками Читинской государственной медицинской академии, ведущими специалистами Министерства здравоохранения Забайкальского края и Краевой клинической больницы г. Читы разработан «Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных», утвержденный 06.11.2009 г. министром здравоохранения Забайкальского края Б.П. Сормолотовым и ректором Читинской государственной медицинской академии профессором А.В. Говориным. Впоследствии этот протокол лег в основу информационного письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ, утвержденного 28.11.2009 г., «Грипп A(H1N1) и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия». После внедрения данного протокола на территории Забайкальского края летальных исходов у беременных, заболевших гриппом, не было. Этот протокол мы успешно использовали в 2011 г. во вторую волну эпидемического цикла вируса H1N1/09 — на фоне общей повышенной заболеваемости беременных (в 1,4 раза выше, чем в популяции) пневмоний и летальных исходов у них не было, в то время как в общей популяции частота гриппозных пневмоний составила 2,1 %, смертельных исходов — 0,0025 %. Факторы риска заболеваемости гриппом и ОРВИ Возраст. По данным ВОЗ, СDC (2010–2011 г г.), наиболее высокая заболеваемость пандемическим гриппом H1N1/09 отмечена в возрастной категории от 10 до 19 лет, обусловленной отсутствием перекрестного иммунитета. Заслуживает внимания тот факт, что почти пятая часть беременных с вирусно-бактериальными пневмониями (19,2 %) моложе 20 лет в отличие от группы с неосложненным течением гриппа (6 %) и группы сравнения (8 %). Мы предполагаем, что дополнительным фоном неблагоприятного течения гриппа является сама ювенильная беременность, поскольку это серьезное испытание, протекающее в условиях функциональной незрелости организма и неадекватности адаптационных механизмов. Триместр гестации. Риск развития тяжелых осложненных форм гриппа и ОРВИ увеличивается пропорционально возраста133

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

нию срока гестации. Наибольшее число беременных заболевают гриппом и вирусной пневмонией в III триместре гестации (CDC, Centers for Disease Control and Prevention). Т.Е. Белокриницкой и соавт. [9, 10] установлено, что шанс заболеть тяжелой формой гриппа в III триместре по сравнению с I повышен в 15 раз, а во II триместре по сравнению с I — вдвое меньше — в 7,5 раза. Риск развития осложнений увеличивался в 2 раза в III триместре по сравнению со II. Легкие и неосложненные формы гриппа и ОРВИ регистрируются чаще во II триместре: в 12,5 раза — по сравнению с I триместром, 8,7 раза — с III. Повышенная заболеваемость гриппом беременных, находящихся в III триместре гестации, обусловлена физиологической иммуносупрессией организма матери, прогрессирующей со сроком гестации, направленной на сохранение и развитие аллоантигенного плода. Более того, в динамике беременности увеличивается степень выраженности анатомо-функциональных изменений в органах респираторной системы и кровообращения: повышение минутного объема дыхания на 50 %, увеличение альвеолярной вентиляции на 70 %, большие потребности в кислороде, увеличение массы тела, повышенный базальный метаболизм, высокое стояние диафрагмы, гиперактивность бронхиальных мышц, избыточная васкуляризация и отек слизистой верхних дыхательных путей, легочная вазоконстрикция, снижение коллоидно-онкотического давления способствует развитию тяжелых респираторных осложнений на фоне вирусной инфекции [1, 33, 54, 57]. Социально-бытовые факторы [11]. Среди пациенток с пандемическим гриппом одинокие женщины встречались почти в 4 раза чаще по сравнению с не заболевшими в эпидемию беременными. Этот факт объясняется тем, что одинокие женщины чаще не соблюдали систему мер ограничения в эпидочаге, большая часть из них заразились гриппом в общественных местах. Заражение гриппом и ОРВИ большинства беременных происходит в общественных местах и на работе (соответственно 96,7 и 87,9 %), что требует строгого соблюдения системы мер ограничений для беременных в условиях эпидемии. При анализе социального статуса отмечено преобладание неработающих женщин: в группе больных вирусно-бактериальной пневмонией — 50 %, в группе беременных со среднетяжелым гриппом данный показатель составил 33 % ( p = 0,011), в группе незаболевших беременных — 26 % ( p = 0,0002). Неорганизованные беременные в 2,8 раза чаще подвержены тяжелому 134

4.1. Респираторные вирусные инфекции у беременных

течению гриппа (ОШ = 2,8; 95 % ДИ 1,04–4,39). Вероятно, определенную роль в развитии заболевания играет хронический социальный стресс и связанное с ним психоэмоциональное напряжение (беременность вне брака, низкий материальный уровень, отсутствие постоянной работы). Курение является значимым фактором риска заболеваемости беременных гриппом и ОРВИ. Так, среди заболевших вируснобактериальной пневмонией курили 59,2 % женщин, в группах со среднетяжелым гриппом и сравнения — 26 и 24 % ( p1,2 = 0,000) соответственно (рис. 4.2). Экстрагенитальные заболевания. Ежегодные простудные заболевания повышают вероятность заболевания беременных вирусно-бактериальной пневмонией в 11,5 раза. Первое место среди сопутствующей патологии у беременных с тяжелыми осложненными формами гриппа и гриппом средней степени тяжести занимают заболевания органов дыхательной системы (преимущественно бронхиты курильщиков, реже — бронхиальная астма). У беременных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь) относительный шанс заболевания гриппом повышен в 2,5 раза (ОШ = 2,5; 95 % ДИ 0,97–4,4) [11].

Рис. 4 .2. Факторы риска развития гриппа H1N1/09. * p χ2 < 0,05.

135

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Беременные с тяжелыми осложненными формами ОРВИ и гриппа H1N1/09 чаще имели ожирение, что способствовало альвеолярной гиповентеляции и увеличивало риск развития пневмонии [8, 75]. Гинекологические заболевания и ИППП. Беременные, имевшие в недавнем прошлом или настоящем инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), более подвержены заболеваемости гриппом и ОРВИ (ОШ = 4,3; 95 % ДИ 1,4–7,1). Среди этих факторов риска в порядке ранжирования отмечены цитомегаловирусная инфекция (25,4 %), хламидийный цервицит (32 %), цервицит уреамикоплазменной этиологии (17 %) [11]. По мнению В.Н. Кузьмина [24], ИППП способствуют подавлению клеточного иммунитета и отсутствию адекватной реакции со стороны гуморального иммунитета в случае интервенции респираторного вирусного агента.

4.2. Особенности клинической картины гриппа H1N1/09 у беременных Клиническая картина гриппа H1N1/09 у беременных во многом сходна с симптомами «сезонного гриппа» H1N1 и H3N2: лихорадка до 39,5–40,0 °С, головная боль, слабость, сухой кашель, боли в горле, миалгии, затрудненное носовое дыхание. В отличие от «сезонного» гриппа у четверти пациентов грипп H1N1/09 сопровождается диспепсическими расстройствами: тошнотой, рвотой, диареей [19, 35, 47, 72]. Характерная особенность гриппа H1N1/09 — раннее появление осложнений. Если при сезонном гриппе осложнения возникают, как правило, на 5–7-й день и позже, то при гриппе H1N1/09 осложнения могут развиваться уже на 2–3-й день болезни. Среди осложнений данного вируса гриппа наиболее часто встречаются пневмонии и респираторный дистресс-синдром. В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония [22, 72]. Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3-и сутки заболевания, разрушает легочную ткань, не чувствительна к антибиотикам, и ведет к функциональной полиорганной недостаточности (легкие, сердце, почки и печень). Данная пневмония связана именно с размножением вируса в легких, сопровождается кашлем с мокротой с прожилками крови. Ухудшение состоя136

4.2. Особенности клинической картины гриппа H1N1/09 у беременных

ния при вирусной пневмонии идет быстрыми темпами, и у многих пациентов уже в течение 24 ч развивается дыхательная недостаточность, требующая немедленной респираторной поддержки с механической вентиляцией легких [26]. Вторичная, или вирусно-бактериальная пневмония, развивается на 5–7-е сутки заболевания, характеризуется резким ухудшением состояния, появлением продуктивного кашля с гнойной мокротой. Третичная пневмония развивается на 2-й неделе заболевания и характеризуется появлением второй волны лихорадки, боли в грудной клетке. Такая пневмония полностью обусловлена бактериальной инфекцией. Приблизительно в 30 % случаев у госпитализированных отмечается коинфекция вируса гриппа H1N1/09 с вторичной бактериальной флорой (часто регистрировались Streptococcus pneu­ moniae и Staphylococcus aureus). Данный факт свидетельствует, что раннее эмпирическое антибактериальное лечение внебольничной пневмонии также важно, как и раннее противовирусное лечение [26, 40]. Другие осложнения гриппа H1N1/09 схожи с осложнениями при сезонном гриппе: вторичные бактериальные инфекции лорорганов (синусит, отит), острый некроз скелетных мышц с почечной недостаточностью, фебрильные судороги, миокардит, перикардит и осложнения имеющихся заболеваний (например, астмы или сердечно-сосудистых заболеваний). Ограниченность данных по частоте осложненных форм гриппа среди беременных и их госпитализаций во время сезонных эпидемий связывают с тем, что до недавнего времени системы мониторинга обычно не включали таких больных в особую группу наблюдения, и все случаи гриппа у беременных включались в общую статистику инфекционной заболеваемости населения (ECDC, 2012). Проведено исследование по выявлению особенностей клинического течения гриппа H1N1/09 у беременных в Забайкальском крае. Заболевание гриппом у беременных более чем в 85 % случаев возникло остро и развивалось стремительно. Клинические симптомы пандемического гриппа представлены в табл. 4.1. Начальным клиническим симптомом у 90 % беременных с пандемическим гриппом была лихорадка. Фебрильная температура до 38–39 °С с первых часов заболевания констатирована у 90,8 % больных вирусно-бактериальной пневмонией и 78 % больных неосложненными формами гриппа.

137

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных Т а б л и ц а 4.1 Клинические проявления гриппа H1N1/09 у беременных Грипп Симптом

Лихорадка: до 38–39 °С выше 39 °С Нормальная температура тела Озноб Миалгия Боль в суставах Головная боль Катаральные симптомы Кашель Сухой кашель Кашель со скудной мокротой Тошнота, рвота Диарея

тяжелый (n = 120)

средней тяжести (n = 100)

n

%

n

%

109 7 4 33 50 19 50 67 111 97 14 16 18

90 5,9 3,3 27,5 42 15,8 41,7 55,8 92,6 81 11,6 13,4 15

78 4 18 9 23 0 29 84 76 49 27 11 5

48 4 18 9 23 0 29 84 76 49 27 11 5

р χ2

ОШ (95 % ДИ)

0,008 * 2,8 (1–4,9) 0,534 1,5 (0,4–4,5) 0,0003 * 0,15 (–1,8; –2) 0,001 * 3,8 (1,3–5,8) 0,003 * 2,4 (0,8–3,9) 0,0000 — 0,05 1,7 (0,5–3,0) 0,000 * 0,2 (–1,4; –2,1) 0,000 * 3,9 (1,3–5,9) 0,000 * 4,4 (1,4–5,6) 0,004 * 0,3 (–1; –0,8) 0,599 1,2 (0,2–2,8) 0,016 * 3 (1,1–5,8)

П р и м е ч а н и е. ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал. * р χ2 < 0,05.

Лихорадка выше 39 °С наблюдалась у 5,8 % беременных с осложненным течением гриппа, 4 % — с неосложненным течением гриппа. Выявлены значимые различия по отсутствию температурной реакции в группах с осложненным и неосложненным течением гриппа: 3,3 % случаев в 1-й группе и 18 % — во 2-й. Помимо гипертермии при гриппе наблюдались симптомы интоксикации: озноб, потливость, слабость, суставные и мышечные боли, головная боль, снижение аппетита. Интоксикационный синдром связан с гибелью пораженных вирусом гриппа клеток и попаданием продуктов распада в кровоток [20]. Катаральные симптомы в группе со среднетяжелым гриппом (84 %) проявлялись больше, чем при тяжелом (55,8 %), во всех триместрах гестации (рис. 4.3). Типичным проявлением пандемического гриппа был кашель, вероятность появления которого в 3,9 раза больше свидетельствовала об осложненном течении инфекции, поскольку у беременных с вирусно-бактериальной пневмонией он встречался в 92,6 %, с неосложненным гриппом — в 76 % ( р = 0,001) случаев (табл. 4.1). При этом оценка характера кашля выявила, что тяжелый грипп был больше связан с сухим непродуктивным каш138

4.2. Особенности клинической картины гриппа H1N1/09 у беременных

Рис. 4 .3. Катаральные проявления при пандемическом гриппе по триместрам гестации (I–III). * р χ2 < 0,05.

лем (ОШ 4,4; 95 % ДИ 1,4–5,6), чем малопродуктивным (ОШ 0,3; 95 % ДИ 1–0,8). Диспепсический синдром (тошнота, рвота и диарея) характерен для клинических проявлений гриппа, в том числе H1N1/09 [42, 45, 52, 67]. Тошноту, рвоту и/или диарею отмечают около четверти беременных, что обусловлено тропизмом вируса гриппа не только к слизистой оболочке дыхательных путей и эндотелию капилляров, но и к энтероцитам [15]. Очень важно своевременно расценить тошноту и рвоту у беременных как проявление острой респираторной вирусной инфекции, а не токсикоза беременности. Следует отметить, что диарея в 3 раза чаще отмечается при тяжелом гриппе (15 vs 5 %, р χ2 = 0,016; ОШ = 3; 95 % ДИ 1,1–5,8) и нередко имеется даже при отсутствии катаральных проявлений ОРВИ. Тошнота и рвота у беременных развивалась в 1,2 раза чаще при тяжелом течении гриппа (13,4 vs 11 %, р χ2 = 0,599; ОШ = 1,2; 95 % ДИ 0,2–2,8). У 16,7 % больных тяжелыми формами гриппа отмечен геморрагический синдром, который проявлялся в острой и в более поздних стадиях течения заболевания кровохарканьем, легочными и носовыми кровотечениями, геморрагиями на коже и слизистой ротоглотки. Развитие данного синдрома при гриппе обусловлено тропностью вирус к эндотелию, в результате чего 139

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

пораженные клетки отторгаются, продукты их распада попадают в кровь, активируя системы протеолиза и приводя к поражению сосудов и повышению их проницаемости [27]. Более того, приступообразный кашель повышает давление в системе верхней полой вены и в случае повышенной ломкости кровеносных сосудов способствует проявлению геморрагического синдрома [15]. Тяжелые и осложненные формы гриппа протекают с развитием транзиторной Т-клеточной иммуносупрессии, снижением активности натуральных киллеров, фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, что повышает вероятность развития бактериальных осложнений [16]. Развитие грипп-H1N1/09-ассоциированной пневмонии зарегистрировано в среднем на 4,9-е сутки (95 % ДИ 4,5–5,3) заболевания и в 85 % случаев сопровождалось одышкой и болью в грудной клетке, связанной с актом дыхания. При среднетяжелом течении гриппа одышка не развилась ни в одном случае. Одышка, возникавшая у больных с гриппозной пневмонией, в покое или при небольшой физической нагрузке регистрировалась в III триместре беременности в 1,8 раза чаще (98,5 %), чем в I (55,6 %, р χ2 < 0,05) и во II (71,1 %, р χ2 < 0,05). При выявлении клинических признаков пневмонии, нарастании дыхательной недостаточности должна проводиться рентгенография легких в двух проекциях; необходимость и кратность исследования в каждом конкретном случае определяет консилиум врачей. Рентгенографическая картина в легких у больных пневмонией на фоне гриппа А(H1N1) была однотипного характера: усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких, сливные, преимущественно интерстициального типа, инфильтративные изменения [8, 39]. По локализации у беременных чаще диагностировали правостороннюю пневмонию с поражением 1 или 2 долей (у 44,2 %), реже — левостороннюю нижнедолевую (у 19,2 %). В 70 % случаев поражение легких было односторонним, в остальных — двусторонним. Субтотальная пневмония зарегистрирована у 6,7 % пациенток [8]. Картина крови при осложненных и неосложненных формах гриппа У больных с вирусно-бактериальной пневмонией лейкопения (лейкоцитов < 4,0 · 109/л) отмечалась в 3 раза чаще — 20,8 %, чем в группе среднетяжелого течения гриппа — 8 % (ОШ = 3; 140

4.2. Особенности клинической картины гриппа H1N1/09 у беременных

95 % ДИ 1,1–5,3). Примечательно, что лейкопения в III триместре регистрировалась у 16,7 % с осложненным гриппом и всего у 2,4 % с неосложненным (ОШ = 8,2; 95 % ДИ 2,1–11,4) (табл. 4.2). Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм регистрировался в 2,4 раза чаще у заболевших осложненными формами гриппа (26,7 %), чем при неосложненных формах (13 %) (ОШ = 2,4, 95 % ДИ 0,8–4,3). Среди беременных с тяжелым пандемическим гриппом анемия отмечена в 78,3 % случаев, что в 7 раз чаще, чем в группе среднетяжелого течения гриппа — 34 % (ОШ = 7; 1,9–6,9). Анемия у больных тяжелыми формами гриппа обусловлена угнетающим действием на эритропоэз инфекционно-токсических факторов [31, 70]. Тромбоцитопения до 140 · 109/л выявлена у четверти женщин с тяжелым гриппом, что в 6 раз превысило показатель у больных с неосложненными формами гриппа (ОШ = 6; 95 % ДИ 1,8– 6,7). При этом наибольшее угнетение тромбоцитарного ростка наблюдалось во II и III триместрах гестации. Возможно, тромбоцитопения при гриппе связана с угнетающим действием инфекционно-токсических факторов, а также с аутоиммунным действием медиаторов на красный костный мозг [69] либо имело место перераспределение тромбоцитов, вызывающее снижение их концентрации в кровяном русле в связи с эндотелиотропностью вируса и развитием геморрагического синдрома [27]. У больных гриппом в наших наблюдениях имело место повышение сывороточных трансаминаз: повышение в десятки раз аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 500 МЕ/л, креатинфосТ а б л и ц а 4.2 Показатели гемограммы у беременных при гриппе H1N1/09 Группа Показатель

Лейкопения Лейкоцитоз Анемия Тромбоцитопения Повышение СОЭ

1-я (n = 120)

2-я (n = 100)

n

%

n

%

25 32 94 29 87

20,8 26,7 78,3 24,2 72,5

8 13 34 5 53

8 13 34 5 53

p χ2

ОШ 95 % ДИ

0,008 * 0,012 * 2,4 (0,8–4,3) 0,000 * 0,0001 * 6 (1,8–6,7) 0,003 * 2,3 (0,8–3,8)

* р χ2 < 0,05.

141

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

фокиназы (КФК) более 250 МЕ/л. Повышение ЛДГ и КФК, возможно, связано с развитием рабдомиолиза скелетных мышц, что усугубляет дыхательную недостаточность и гипоксемию. Увеличение уровней АСТ и АЛТ, вероятно, обусловлено поражением печени при тяжелых формах гриппа. Повышение ЛДГ и КФК рассматривается как критерий высокого риска летального исхода наряду с наличием ОРДС и лейкоцитозом [13]. Осложнения тяжелых и крайне тяжелых вариантов течения гриппа Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у беременных с пандемическим гриппом проявлялись тахикардией, снижением артериального давления, вплоть до коллапса, глухостью тонов сердца, изменениями на ЭКГ в виде нарушений процессов реполяризации и развитием миокардита. Внезапное и очень быстрое ухудшение клинического состояния обычно на 5-й или 6-й день после появления симптомов гриппа наблюдалось примерно у 5 % пациенток с гриппом H1N1/09. Достоверно прогнозировать развитие тяжелой формы гриппа не всегда возможно, поскольку от трети до половины всех случаев тяжелой и смертельной инфекции возникало среди ранее здоровых людей, не имеющих факторов риска [63]. Симптомы клинического ухудшения: ● одышка (нехватка дыхания, затрудненное дыхание) при физической активности или в покое; ● цианоз (посинение) кожи; ● появление кашля с мокротой, боль или тяжесть в груди; ● изменение психического состояния, спутанность созна­ния, судорожные припадки; ● тяжелая или устойчивая рвота; ● низкое артериальное давление, обезвоживание с уменьше­ нием мочеотделения; ● сохранение высокой температуры и других симптомов гриппа на протяжении более 3 дней; ● симптомы гриппоподобного заболевания улучшились, но затем возвратились или ухудшились в пределах несколь­ко дней. Возможно развитие острого респираторного дистресс-синдро­ ма, симптомокомплекс которого многообразен и во многом обусловлен степенью гипоксемии. У больных наблюдается чувство нехватки воздуха, типично внезапное появление частого хрипя142

4.2. Особенности клинической картины гриппа H1N1/09 у беременных

щего дыхания, резко выраженной бледности, цианоза и других признаков ДН, а также регистрируются масса хрипов над легкими при физикальном обследовании и мутный фон легких с так называемым симптомом «снежной бури» и двусторонними инфильтратами (при рентгенологическом обследовании), дыхательная недостаточность, одышка, тахипноэ, тахикардия, цианоз, рефрактерный к кислородотерапии, и симптоматика поражения различных органов, в первую очередь легких, выраженность ко­торой, как и рентгенологическая картина, нарастает с последующим развитием полиорганной недостаточности (ПОН): почек, печени, головного мозга и др. При постановке диагноза ОРДС определяющими являются показатели анализа газов крови (PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.) и сатурации крови кислородом (< 90 %), а основными симптомами — выраженная одышка и цианоз; профузная потливость; тахикардия, глухость сердечных тонов, нередко аритмии; резкое падение АД до коллапса; кашель с выделением пенистой мокроты розового цвета; большое количество влажных хрипов разного калибра в легких, обильная крепитация; развитие признаков нарастающей легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца (расщепление и акцент II тона на легочной артерии; высокие шпилевые зубцы Р в отведениях II, III, aVL, Vt_2', выраженное отклонение электрической оси сердца вправо; рентгенологические признаки повышения давления в легочной артерии, выпячивание ее конуса). ОРДС сочетался с другими осложнениями пандемического гриппа H1N1/09: ДВС-синдромом, инфекционно-токсическим шоком, миокардитом. При ОРДС генерализованные проявления ДВС-синдрома развились у 77,8 % больных, инфекционно-токсический шок у 44,4 % пациенток. Миокардит выявлен только у 3,3 % больных с ОРДС и не встречался в остальных случаях пандемического гриппа. В большинстве случаев ОРДС был основной причиной летальных исходов у беременных, заболевших гриппом. Обобщая клинические проявления гриппа H1N1/09 у беременных, мы заключаем, что в подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро. Начальные клинические проявления пандемического гриппа, осложненного пневмонией, у беременных характеризовались выраженной температурной реакцией, ознобом, миалгией, болью в суставах, головной болью, диспепсическим и геморрагическим синдромами. Важная особенность течения пандемического гриппа — это развитие и 143

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

быстрое прогрессирование пневмонии, ведущим симптомом которой является сухой приступообразный кашель в сочетании с одышкой в покое и при физической нагрузке. Опасность пневмонии при высокопатогенном гриппе H1N1/09 заключалась в возникновении и быстром прогрессировании острой дыхательной недостаточности. Поражение легочной ткани при осложненном течении гриппа в основном носило диффузный (полисегментарный) характер и сопровождалось длительным сохранением рентгенологических изменений с формированием у 8,5 % женщин диффузного пневмосклероза. Чаще имело место право- и двустороннее поражение легких. ОРДС явился наиболее опасным осложнением вирусно-бактериальной пневмонии на фоне гриппа H1N1/09 с высоким риском летальных исходов, развивающимся на фоне двустороннего и субтотального поражения легких. Фактором риска для развития ОРДС на фоне пневмонии было курение. Среди внелегочных осложнений пандемического гриппа были миокардит, септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери Исследование влияния сезонного гриппа на беременность показали высокую частоту потери плода (самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды), рождения маловесных детей, обусловленные внутриутробным гриппозным поражением плода и последа [17]. При изучении влияния сезонного гриппа на плод установлено, что при данных инфекциях редко развивается виремия [76]. Однако при развитии виремии возможно гематогенное поражение последа и плода. При этом, чем продолжительнее виремия у беременной, тем больше вероятность поражения плода гематогенным путем [12, 18, 36]. Установлена связь между перенесенным матерью заболеванием гриппа и развитием в последующем у детей таких заболеваний, как лейкемия [58] и болезнь Паркинсона [68]. Грипп во время беременности часто рассматривают как одну из причин развития шизофрении. Немало публикаций указывает на связь между внутриутробной экспозицией гриппа и последующим развитием шизофрении [44, 50, 60]. Исследования на животных и эпидемиологические исследования доказывают, что гипертермия повышает риск развития дефектов нервной трубки [61].

144

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

Нарушение плацентарного кровотока у беременных при гриппе происходит вследствие интоксикации и гипертермии [56]. По результатам большинства исследований риск развития врожденных аномалий развития плода в течение І триместра беременности может быть снижен путем приема жаропонижающих препаратов. При гипертермии у беременных, обусловленной гриппом, возможно применение парацетамола на любых сроках гестации. Грипп в ранние сроки беременности При изучении влияния сезонного гриппа на плод установлено, что при данных инфекциях редко развивается виремия, а трансплацентарная передача вируса достаточно редка [17, 23]. Имеются весьма противоречивые данные о влиянии гриппа у матери на плод. Одни авторы отмечают, что заболевание матери гриппом может повышать риск врожденных пороков развития у детей, таких как анэнцефалия, атрезия пищевода, анофтальмия/микрофтальмия, расщепление губы или неба, дефект нервной трубки и пороки сердечно-сосудистой системы [33, 60]. Другие исследователи не обнаружили никакого риска врожденных аномалий плода, обусловленных вирусом гриппа у матери [61]. Эмбриотоксическое влияние гриппа связывают с лихорадкой у матери, которая часто сопровождает инфекцию [33, 57, 60]. Исследования на животных доказывают, что гипертермия повышает риск развития дефектов нервной трубки [76]. По нашим данным, грипп H1N1/09 так же был причиной прерывания беременности у 68,5 % пациенток, поступивших в период эпидемии в гинекологические стационары с самопроизвольными выкидышами в I триместре гестации. При этом у 72 % женщин на момент госпитализации имелись клинические проявления гриппа А, а 28 % больных указали на недавно перенесенную ОРВИ. Наибольшее число ранних потерь беременности возникло при инфекции у матери в сроки 5–8 нед: до 4 нед — 6,5 %, 5–6 нед — 39,1 %, 7–8 нед — 39,1 %, 9–10 нед — 15,3 %, 11–12 нед — 0 %. После гриппа, перенесенного на 5–6-й неделях гестации, 2,5 % женщин прервали беременность артифициальным абортом в 12 нед в связи с выявленными аномалиями развития плода (гастрошизис, гидроцефалия, аномалии конечностей, в группе сравнения — 0 %). У 1,6 % женщин, перенесших грипп на 7–8-й неделях гестации, беременности прерваны на 21–22-й неделях в связи с диагностированными ано145

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

малиями развития плода (в обоих случаях сходные аномалии лицевого черепа, деформации конечностей, умеренная гидроцефалия, spina bifida); у не заболевших гриппом — ни у одной (0 %) [3–11]. На рис. 4.4 и 4.5 (см. вкл.) представлены собственные наблюдения авторов врожденных аномалий развития плода у пациенток, перенесших грипп на 7–8-й неделях гестации. Нами установлено, что ни у одной беременной, получавшей фармакологическую профилактику гриппа умифеновиром (арбидолом) (63/222, в том числе 30/122 из числа заболевших гриппом и 33/100 из числа незаболевших), не было спонтанных прерываний беременности и впоследствии не выявлено аномалий развития эмбриона и плода. Грубые аномалии развития плодов выявлены у 4,1 % (5/122) беременных, спонтанные аборты произошли у 28,9 % (46/159) женщин, не проводивших профилактику гриппа противовирусными препаратами и переболевших гриппом, (среди получавших умифеновир (арбидол), интерферон 2-альфа (гриппферон, виферон) и перенесших грипп — 0 %, в группе не заболевших беременных — 0 %, все pχ2 = 0,00). Мы не обнаружили взаимосвязи лихорадки у матери с аномалиями развития плода. Все пациентки с развившимися впоследствии аномалиями плода перенесли грипп в легкой форме и имели субфебрильную температуру, которую успешно купировали приемом парацетамола. Спонтанные аборты чаще возникали при среднетяжелом (69,6 %) и тяжелом (17,4 %) течении гриппа, который сопровождался фебрильной и гектической лихорадкой, не поддающейся коррекции жаропонижающими препаратами [3–11]. После перенесенного гриппа в I триместре гестации дальнейшее течение беременности в целом не отличалось от незаболевших. С одинаковой частотой развились преэклампсия, угроза прерывания беременности, гестационные анемии, гестационные пиелонефриты, многоводие, субкомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности, хроническая гипоксия плода, синдром задержки роста плода (табл. 4.3). У пациенток с гриппом в I триместре гестации чаще развилось маловодие (4,6 против 2 % в группе незаболевших, р χ2 < 0,05). У незаболевших беременных ни в одном случае не было преждевременных родов, синдрома задержки роста плода II степени, в то время как в основной группе эти осложнения зарегистрированы у 0,9 и 1,9 % матерей (соответственно) с тяжелым гриппом в анамнезе. После гриппа, перенесенного во II триместре, характерным осложнением было невынашивание беременности, развитие ко146

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери Т а б л и ц а 4.3 Последующее течение беременности и родов у женщин, перенесших грипп H1N1/09 в I триместре и незаболевших Осложнения беременности

Преэклампсия Угроза прерывания беременности Гестационная анемия Гестационный пиелонефрит Хроническая гипоксия плода Синдром задержки роста плода Многоводие Маловодие Преждевременные роды Роды в срок

Перенесшие грипп (n = 108)

Незаболевшие (n = 100)

n

%

n

%

5 28 8 2 30 4 3 5 1 107

4,6 25,9 7,4 1,9 27,8 3,7 2,8 4,6 * 0,9 99,1

5 23 10 2 21 4 4 2 0 100

5 23 10 2 21 4 4 2 0 100

* р χ2 < 0,05.

торого регистрировалось в 8 раз больше, чем у женщин в конт­ роле, и в 5 раз чаще после ОРВИ в III триместре (табл. 4.4). Маловодие одинаково встречалось во II и III триместрах, однако в сравнении с контролем — в 9,5 и 6 раз чаще. Реже развивалось многоводие и тем не менее превышало частоту в группе контроля в 4–5 раз. Формирование хронической гипоксии плода (ХГП), задержки роста плода и преэклампсии значимо чаще отмечались после гриппа, перенесенного во II триместре. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в 2 раза чаще развивалась во II триместре по сравнению с III, чего не было в группе сравнения. Наибольшее число акушерских и перинатальных осложнений отмечено у женщин, вступивших в роды или родоразрешенных по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания и в восстановительный период (4 нед). В этой клинической группе роды в срок были у 89,9 % (в контроле 100 %, pχ2 < 0,05), преждевременными — у 10,1 % беременных (в контроле нет). Беременность осложнилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в 1,75 % случаях (в контроле нет), преждевременным излитием околоплодных вод — в 38,4 % (в контроле 26 %, pχ2 < 0,05), частота кесаревых сечений составила 17,8 % (в контроле 4 %, pχ2 < 0,05). Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции как проявление геморрагического синдрома у пациенток с гриппом привели к тому, что в послеродовом периоде у 21,3 % сформировались гематомы малого таза, как после 147

148

1,6 (1,52–1,68) 6 (5,9–6,1) 4 (3,91–4,1) 1,2 (1,15–1,25) 1,5 (1,44–1,56) 1,3 (1,25–1,35) — 0,5 2 1 20 4 12 — 2 8 4 80 16 48 — 0,84 11,2 4,2 23,1 6,2 15 1,4 3 40 15 82 22 53 5 4,3 16,5 4,6 36 8 30 1,79 12 46 13 100 22 83 5 18 2 2 16 — 10 — 9 1 1 8 — 5 — Невынашивание Маловодие Многоводие ХГП СЗРП Преэклампсия ПОНРП

n % n

%

n

%

n

%

ОШII–III 95 % ДИ сравнения (n = 400) III (n = 354) II (n = 278) I (n = 50)

Осложнения беременности

Группа

исследования по триместрам гестации

Беременность и роды у пациенток с гриппом

ОШII–контроль 95 % ДИ

5 (4,9–5,1) 8 (7,9–8,1) 1,58 (1,55–1,61) 9,5 (9,45–9,55) 1,25 (1,15–1,35) 5 (4,92–5,08) 1,9 (1,88–1,92) 2,24 (2,22–2,26) 1,33 (1,28–1,38) 2 (1,92–2,08) 2,5 (2,41–2,59) 3,2 (3,14–3,26) 2 (1,96–2,04) —

ОШIII–контроль 95 % ДИ

Т а б л и ц а 4.4

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis (в контроле нет). Холестаз беременных развился у 1,75 % больных гриппом (в контроле нет). Установлено, что роды в разгар заболевания являются серьезным фактором перинатального риска. У детей от матерей с гриппом в 84 % были нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде (в конт­ роле 6 %, pχ2 < 0,001), у 15 % — врожденная пневмония (в конт­ роле нет), у 79 % — церебральная ишемия (в контроле 2 %, pχ2 < 0,001), у 15 % — гипербилирубинемия (в контроле 1 %, pχ2 < 0,001), у 30 % — вегетовисцеральный синдром (в контроле нет), по 7 % новорожденных имели РДС, геморрагический и судорожный синдромы (в конт­ роле нет). Таким образом, пандемический грипп является значимым фактором риска репродуктивных нарушений и потерь, различающихся в зависимости от триместра гестации. Инфекция, перенесенная на сроках 5–7 нед, привела к формированию летальных пороков (0,7 % случаев) и самопроизвольному прерыванию беременности (1,3 % случаев). Исходы беременности после гриппа H1N1/09, перенесенного в I триместре гестации, были подчинены закону «все или ничего». После пандемического гриппа, перенесенного во II триместре, характерными осложне-

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

ниями стали невынашивание беременности, мало- или многоводие, хроническая гипоксия и/или задержка роста плода, преэклампсия. Течение беременности и пуэрперия у женщин в разгар заболевания и постэпидемический период (у переболевших в III триместре гестации) чаще сопровождалось осложнениями, наиболее распространенными из которых были недонашивание беременности, патология амниона, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, холестаз беременных и тяжелые нарушения гемостаза с формированием гематом малого таза. Патоморфологические исследования последов от женщин, перенесших грипп в различные сроки гестации и завершивших беременность преждевременными или срочными родами, свидетельствуют о наличии плацентарной недостаточности. При гриппе, перенесенном в I–II триместрах гестации, в плацентах преобладали хронические инволютивно-дистрофические изменения на фоне напряжения или истощения компенсаторно-приспособительных реакций. У матерей, перенесших грипп в III триместре беременности, независимо от его степени тяжести отмечены явные признаки острых дисциркуляторных нарушений с патологической прибавкой массы плаценты за счет выраженного отека, обширных межворсинчатых гематом, пареза сосудов, тромбозов, которые стали морфологическим субстратом осложнений беременности. Акушерские и перинатальные исходы после перенесенной H1N1/09-ассоциированной пневмонии После H1N1/09-ассоциированной пневмонии в I триместре гестации 0,83 % женщин прервали беременность артифициальным абортом. У 2,5 % больных вирусно-бактериальной пневмонией в острый период заболевания произошли самопроизвольные выкидыши в сроки до 12 нед. В 3,3 % случаях осложненного течения гриппа произведено прерывание беременности путем операции малого кесарева сечения на сроках 23– 26 нед гестации на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности, выраженного геморрагического синдрома у матери и внутриутробной гибели плода, когда было сложно исключить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Впоследствии выявлено, что причиной антенатальных кровотечений и гибели плодов у этих беременных был острый геморрагический плацентит без признаков ПОНРП.

149

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Осложненное течение беременности отмечалось у 95,5 % беременных с тяжелым гриппом (р χ21,2 = 0,029), у 87 % — с неосложненным (р χ22,3 = 0,000) и у 54 % (р χ21,3 = 0,000) женщин, не заболевших гриппом в период эпидемии. Частота осложнений беременности у женщин, перенесших пандемический грипп, представлена в табл. 4.5. В группе беременных с вирусно-бактериальной пневмонией в III триместре гестации угрожающие преждевременные роды развились у 21,5 % пациенток, при неосложненном течении пандеми­ ческого гриппа — у 26 %, у незаболевших — 7 % (р χ21–3, 2–3 < 0,05) (рис. 4.6). Преэклампсия у женщин с пандемическим гриппом независимо от степени его тяжести осложнила беременность у каждой 4-й женщины, у не заболевших в эпидемию гриппом — у каждой 10-й. Беременность осложнилась холестазом только в группе больных с гриппом H1N1/09, осложненным пневмонией (7,3 %). У 66,4 % женщин с осложненным пневмонией гриппом беременность в постэпидемическом периоде сопровождалась гестационной анемией в отличие от группы женщин, переболевших неосложненными формами гриппа (17 %) и незаболевших (10 %). Гестационный пиелонефрит осложнил течение беременности у 10 % беременных, переболевших осложненными формами гриппа, и у 6 % после гриппа средней степени тяжести (у незаТ а б л и ц а 4.5 Осложнения процесса гестации у женщин с пандемическим гриппом Беременные с гриппом тяжелым (n = 110)

Осложнение

Угроза прерывания беременности Отеки и/или протеинурия, гестационная гипертензия Умеренная преэклампсия Тяжелая преэклампсия Холестаз беременной Гестационная анемия Гестационный пиелонефрит Обострение хронических экстрагенитальных заболеваний * р χ2 < 0,05.

150

Незабонеосложнен- левшие женщины ным (n = 110) (n = 110)

n

%

n

%

n

%

28

25,5

25

25

23

23

27 24,5 *1–3 24 3 2,7 2 1 0,9 0 8 7,3 *1–2, 1–3 0 73 66,4 *1–2, 1–3 17 11 10 *1–3 6

24 *2–3 2 0 0 17 6

10 0 0 0 10 2

10 0 0 0 10 2

13

14 *2–3

1

1

11,8 *1–3

14

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

Рис. 4 .6. Угроза прерывания беременности после пандемического гриппа по триместрам гестации (I–III). * р χ2 < 0,05.

болевших — 2 %, p < 0,05). Отметим, что после тяжелых форм гриппа в I триместре гестационного пиелонефрита в последующем не отмечено. С другой стороны, среди беременных, перенесших вирусно-бактериальную пневмонию в III триместре, впоследствии гестационный пиелонефрит был диагностирован в 6,4 раза чаще, чем при осложненном гриппе во II триместре гестации (15,4 против 2,4 %, p < 0,05) (рис. 4.7). После перенесенных грипп-ассоциированных пневмоний хроническая гипоксия плода (ХГП) диагностирована у 68,2 % женщин. Вычисление отношения шансов показало, что риск развития гипоксии плода при пандемическом гриппе увеличивается со сроком гестации (так же как и риск развития осложненных форм). Наибольший риск формирования ХГП среди переболевших гриппом отмечен в III триместре, он превышает показатель по сравнению с I триместром в 8,4–10,3 раза, со II — в 1,5–1,6 раза. Средний риск выявлен во II триместре, поскольку он превышает частоту гипоксии в 3–5,2 раза по сравнению с I. Возможно, имеется определенная закономерность в развитии гипоксии после вирусной инфекции: чем меньше срок гестации, тем больше срабатывают компенсаторно-приспособительные механизмы в плаценте. Однако большая вероятность 151

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Рис. 4 .7. Частота развития гестационного пиелонефрита у беременных, перенесших грипп в разные триместры гестации (I–III). * р χ2 < 0,05.

формирования гипоксии отмечена при осложненных формах гриппа во всех триместрах гестации (последняя строка табл. 4.6). Причем шанс возникновения гипоксии плода при тяжелом гриппе во II триместре превышал риск при среднетяжелом течении в 4 раза (ОШ = 4, 95 % ДИ 1,4–6,2) (табл. 4.6). Задержка роста плода (ЗРП) развилась у 13,8 % беременных после вирусно-бактериальной пневмонии и у 6,8 % матерей с Т а б л и ц а 4.6 Частота развития хронической гипоксии плода после перенесенного гриппа Показатель

Грипп, абс. (%): тяжелый средней тяжести ОШ осл./неосл.

95 % ДИ

Частота ХГП, триместр I

II

III

ОШ между триместрами, 95 % ДИ III–I

III–I

1/4 26/41 48/65 8,4 1,6 (25) (63,4) (73,8) (2,1–12,1) (0,4–3,6) 1/8 15/50 25/42 10,3 3,4 (12,5) (30) (35,7) (2,3–12,2) (1,2–5,6) 2,3 4 1,9 0,8–10,6 1,4–6,2 0,6–4,6

II–I

5,2 (1,6–10,8) 3 (1,1–8,9)

П р и м е ч а н и е. ОШ — отношение шансов развития ХГП между триместрами, 95 % ДИ; ОШ осл./неосл. — ОШ между осложненным и неосложненным гриппом.

152

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

неосложненным гриппом и ОРВИ ( p < 0,05). Частота возникновения ЗРП у беременных, перенесших грипп и ОРВИ, по триместрам гестации представлена на рис. 4.8. Патология амниона диагностирована в 24,5 % случаев после перенесенной вирусно-бактериальной пневмонии и в 18 % после неосложненного течения гриппа. Многоводие, по-видимому, не является характерным осложнением гриппа. В обследуемой нами когорте пациенток после перенесенного пандемического гриппа в I триместре гестации многоводие не развилось ни в одном случае. После пандемического гриппа, возникшего во II триместре беременности, многоводие диагностировано только у 4 % женщин со среднетяжелым гриппом. При вирусной инфекции, перенесенной в III триместре, данная патология впоследствии развилась у 4,6 % беременных с пневмониями, у 7,1 % — при неосложненном гриппе и ОРВИ (рис. 4.9). Маловодие зарегистрировано у 21,8 % пациенток, перенесших вирусно-бактериальную пневмонию, у 13 % женщин после неосложненного течения гриппа, у 11 % не заболевших гриппом и ОРВИ беременных ( р χ21,2,3 < 0,05). После гриппа H1N1/09, перенесенного в I триместре беременности, маловодие не развилось ни в одном случае. При пандемическом гриппе во II триместре в последующем маловодие развилось у 12,2 % женщин с вирусно-

Рис. 4 .8. Частота возникновения синдрома задержки роста плода у беременных, перенесших пандемический грипп в разные триместры гестации (I–III). * р χ2 < 0,05.

153

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Рис. 4 .9. Частота развития многоводия у беременных, перенесших пандемический грипп в разные триместры гестации (I–III).

бактериальными пневмониями, у 10 % беременных с неосложненным течением инфекционного процесса. После пандемического гриппа, перенесенного в III триместре, маловодие развилось у 29,2 и 19 % беременных соответственно ( р χ2 < 0,05) (рис. 4.10).

Рис. 4 .10. Частота развития маловодия у беременных, перенесших грипп в различные триместры гестации (I–III). * р χ2 < 0,05.

154

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

Таким образом, беременность у женщин с осложненным течением пандемического гриппа в разгар заболевания и в пост­ эпидемический период чаще сопровождалась угрозой ее прерывания. Последующее течение беременности у женщин, перенесших вирусно-бактериальную пневмонию на фоне гриппа H1N1/09, чаще осложнялось развитием преэклампсии, холестаза беременных, гестационной анемии, гестационного пиелонефрита, хронической гипоксии плода, синдрома задержки роста плода, маловодия. Следует отметить, что преэклампсия тяжелой степени и холестаз беременных — акушерские осложнения исключительно тяжелой формы течения гриппа. Имеется ассоциативная связь частоты развития осложнений с триместром гестации, в котором беременная перенесла пандемический грипп. У женщин, перенесших пандемический грипп в I триместре гестации, перинатальные потери связаны с медицинскими абортами и самопроизвольными выкидышами до 12 нед. При дальнейшем течении беременности после гриппа H1N1/09 частота акушерских и перинатальных осложнений не отличалась от таковой в группе матерей, не заболевших в эпидемию гриппом. Влияние тяжелых форм гриппа H1N1/09 на течение родов и послеродового периода Большинство авторов указывают на повышение частоты преждевременных родов при гриппе [17, 41]. Согласно нашим данным, показатель оперативных родов в группах беременных с вирусной пневмонией составил 21,8 %, при неосложненном гриппе и ОРВИ — 20 %, а у не заболевших гриппом и ОРВИ — 8 %. Экстренное кесарево сечение в остром периоде заболевания производилось, главным образом, по поводу осложнений, возникших на фоне тяжелой полиорганной недостаточности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и при агональном состоянии матери (до 6,7 %). При оперативных родах в разгар тяжелого заболевания отмечен высокий риск массивного коагулопатического маточного кровотечения (до 25 %). При развитии спонтанной родовой деятельности на фоне ОРВИ, гриппа и пневмонии роды целесообразно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Следует проводить тщательное обезболива155

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

ние, детоксикационную и антибактериальную терапию, респираторную поддержку. При необходимости во втором периоде родов своевременно применить вакуум-экстракцию плода. В третьем периоде родов проводить профилактику кровотечения внутривенным введением утеротоников и транексамовой кислоты и строгий учет кровопотери. В раннем послеродовом периоде внутривенно капельно вводят утеротоники по протоколу ведения пациенток высокого риска по акушерскому кровотечению, продолжают терапию гриппа и пневмонии, начатую до родов. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции у пациенток с тяжелым гриппом привели к тому, что в послеродовом периоде у 7,3 % взятых нами под наблюдения женщин сформировались гематомы малого таза (после кесарева сечения) и мягких тканей родовых путей (при родах per vias naturalis) (не отмечены при гриппе средней степени и у не болевших женщин). Хроническая гематометра в 3,6 раза осложнила течение послеродового периода у родильниц с вирусно-бактериальной пневмонией (10,9 %), чем у таковых с неосложненным течением гриппа (3 %) (среди не заболевших гриппом беременных не было). Важно подчеркнуть, что данное осложнение развивалось только в остром периоде заболевания. Острый эндометрит осложнил течение послеродового периода только у женщин с гриппозными пневмониями — в 2,7 %. Таким образом, родоразрешение у женщин в разгар осложненного гриппа H1N1/09 сопряжено с прогрессированием симп­ томов полиорганной недостаточности, риском материнской летальности, высокой частотой акушерских осложнений. Течение родов и послеродового периода у женщин с осложненным течением пандемического гриппа в разгар заболевания и в постэпидемический период во II и III триместре гестации чаще сопровождалось осложнениями, такими как ПОНРП, внутриутробная гибель плода на фоне тяжелой полиорганной недостаточности, несвоевременное излитие околоплодных вод, коагулопатическое маточное кровотечение на фоне острого ДВС-синдрома, гематомы малого таза и мягких тканей родовых путей, хроническая гематометра, острый эндометрит. При относительно благоприятном течении гриппа, отсутствии показаний к прерыванию беременности и досрочному родоразрешению возможно ее пролонгирование. Особо отметим, что сама по себе вирусно-бактериальная пневмония при гриппе H1N1/09 не является показанием для прерывания беременности. Основанием для данного вывода служат удовлетворительные ре156

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

зультаты исходов беременности, отсутствие потерь плодов в III триместре беременности, а также усугубление тяжести течения гриппа с развитием полиорганной недостаточности в связи с досрочным родоразрешением в разгар заболевания. Досрочное родоразрешение следует проводить только при возникновении акушерских осложнений (прогрессирующая гипоксия плода, ПОНРП, тяжелая преэклампсия и т.п.), предагональном состоянии женщины при живом плоде. В случае спонтанного развития родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути с мониторным контролем состояния матери и плода, профилактикой акушерских кровотечений и инфекционных пуэрперальных осложнений. Перинатальные исходы после пандемического гриппа У детей от матерей с осложненным гриппом и ОРВИ массоростовые показатели были ниже, чем от беременных с неосложненным гриппом и у незаболевших (табл. 4.7). Выявлены различия в массе тела новорожденных от матерей, перенесших вирусно-бактериальную пневмонию, в зависимости от триместра гестации, на котором возник осложненный грипп. Наименьшая масса тела при рождении была у детей от матерей с пневмонией во II триместре гестации — 2862,6 ± 10,5 г ( р1,2 = 0,000), после пневмонии в I триместре — 3257,8 ± 20,3 г ( р1,3 = 0,493), в III — 3106,5 ± 61,2 г ( р 2,3 = 0,016). Масса тела новорожденных от пациенток, перенесших неосложненные формы гриппа в I–III триместрах, существенно не отличалась: после гриппа в I триместре — 3438,6 ± 47,3 г, во II — 3323,5 ± 63,3 г, в III — 3325,1 ± 41,9 г (все р > 0,05). Патологическая убыль массы тела в раннем неонатальном периоде чаще отмечалась у новорожденных от матерей с пневмониями (17,4 %) и при неосложненном гриппе и ОРВИ (17 %, Т а б л и ц а 4.7 Антропометрические показатели новорожденных исследуемых групп (M ± m) Грипп Показатель

Масса, г Рост, см

осложненный неосложненный пневмонией (n = 100) (n = 110)

Незаболевшие (n = 100)

р1,2

р 2,3

р1,3

3041,2 ± 77,3 0050,0 ± 0,40

3302,5 ± 38,2 0050,9 ± 0,20

0,003 0,033

0,653 0,669

0,004 0,036

3332,7 ± 54,9 0051,1 ± 0,30

П р и м е ч а н и е. р — значимость различий между указанными группами.

157

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

р1,2 = 0,958 против 7 %, р1,3 = 0,024) у младенцев от незаболевших матерей. Перенесенная вирусно-бактериальная пневмония на фоне пандемического гриппа в период беременности оказывает влияние и на темпы роста внутриутробного плода (табл. 4.8). Неосложненное течение периода ранней постнатальной адаптации чаще регистрировалось у детей от здоровых матерей — 83 % ( р χ21,3 = 0,000). Период ранней постнатальной адаптации был физиологическим у 47,3 % ( р χ21,2 = 0,065) новорожденных от матерей, перенесших вирусно-бактериальную пневмонию и у 60 % ( р χ22,3 = 0,0003) детей от матерей с неосложненным тече­нием гриппа. В табл. 4.9 представлены переходные состояния, нарушающие период ранней адаптации у новорожденных от матерей сравниваемых клинических групп. Установлено, что транзиторная гипербилирубинемия отмечалась значимо чаще у новорожденных от женщин, перенесших Т а б л и ц а 4.8 Пропорциональность физического развития новорожденных в исследуемых группах Грипп Физическое развитие

Пропорциональное развитие ЗРП

осложненный пневмонией (n = 110)

неосложненный (n = 100)

Незаболевшие (n = 100)

n

%

n

%

n

%

93 17

84,5 15,5

94 6

94 6

95 5

95 5

р χ21,2

р χ22,3

р χ21,3

0,029 * 0,756 0,014 0,029 * 0,7566 0,014 Т а б л и ц а 4.9

Переходные состояния новорожденных, наблюдаемые в неонатальном периоде Грипп Состояние

Транзиторная полицитемия Токсическая эритема Транзиторная гипербилирубинемия Транзиторная дисфункция миокарда Анемия Вегетовисцеральный синдром

осложненный пневмонией (n = 110)

Незаболевшие (n = 110)

n

%

n

%

n

%

2 1 18 10 2 5

1,8 0,9 16,41–3* 9,11–3* 1,8 4,51–3*

3 1 18 4 3 4

3 1

0 0 5 1 0 0

0 0 5 1 0 0

* Значимость различий между указанными группами.

158

неосложненный (n = 110)

182–3* 4 3 42–3*

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

пандемический грипп по сравнению с незаболевшими. Транзиторная дисфункция миокарда чаще осложнила течение периода новорожденности у детей от женщин с тяжелым гриппом. Вегетовисцеральный синдром развился только у новорожденных от матерей, перенесших пандемический грипп. Патологические состояния отмечены у 52,7 % новорожденных от матерей с гриппом, осложненным пневмонией, у 40 % — при неосложненном гриппе и у 17 % — от незаболевших женщин. Частота и основные патологические синдромы, развившиеся у этих младенцев в раннем неонатальном периоде, представлены в табл. 4.10. Ведущим нарушением у новорожденных от матерей, перенесших пандемический грипп, была церебральная ишемия, явившаяся следствием хронической гипоксии плода: у 30 % детей от матерей с пневмониями и у 20 % — от беременных с неосложненным гриппом и ОРВИ (в группе сравнения — 7 %). Вторым по частоте патологическим состоянием новорожденных, матери которых перенесли пандемический грипп, была внутриутробная пневмония. Данное осложнение регистрировалось у детей от матерей с пневмониями в 2 раза чаще, чем при неосложненном гриппе и ОРВИ, составило 11,8 и 6 % соответственно и не встречалось в группе незаболевших. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) регистрировались у детей от матерей с гриппозными пневмониями значимо чаще (3,6 %), чем в остальных группах (1 и 0 %). Т а б л и ц а 4.10 Структура патологических состояний, выявленных у новорожденных Грипп Патологическое состояние

Церебральная ишемия ВЖК Судорожный синдром РДС Внутриутробная пневмония

осложненный пневмонией (n = 110) n

%

33 4 5 2

301–3*

13

неосложненный (n = 110)

Незаболевшие (n = 110)

рχ21,2

рχ22,3

рχ21,3

0,007* 0,316 0,003* 0,155

0,000* 0,05* 0,031* 0,176

n

%

n

%

3,61–3* 4,51–3* 1,8

20 1 3 2

202–3* 32–3* 2

7 0 0 0

7 0 0 0

0,096 0,211 0,559 0,923

11,81–3*

6

62–3*

0

0

0,142 0,013* 0,000*

1

* Значимость различий между указанными группами.

159

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Судорожный синдром развился у 4,5 % новорожденных, матери которых перенесли пневмонию во время беременности, у 3 % детей, получавших лечение по поводу среднетяжелого гриппа во время беременности, и не регистрировался в группе сравнения. Клиника респираторного дистресс-синдрома выявлена только в группах детей, матери которых перенесли пандемический грипп различной степени тяжести: в 1,8 % случаев после тяжелого гриппа и 2 % после гриппа средней степени. Потребовали перевода на второй этап лечения и реабилитации новорожденных 16,4 и 13 % детей от матерей с гриппом (соответственно осложненным и неосложненным), в группе сравнения новорожденные в реабилитации не нуждались (рис. 4.11). Таким образом, 52,7 % новорожденных от матерей, перенесших вирусно-бактериальные пневмонии, имели нарушения в неонатальном периоде (церебральная ишемия, внутриутробная пневмония, внутрижелудочковые кровоизлияния, судорожный синдром, транзиторная дисфункция миокарда), в связи с чем 16,4 % младенцев потребовали перевода на второй этап лечения. В группе пациенток с неосложненным течением гриппа H1N1/09 данные показатели были несколько ниже (соответственно 40 и 13 %), однако они имели статистически значимые отличия от таковых у незаболевших гриппом матерей (17 и 0 % соответственно, p < 0,05).

Рис. 4 .11. Движение новорожденных от матерей обследуемых групп. * р χ2 < 0,05.

160

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

Материнская смертность и акушерские случаи с высоким риском летального исхода (near miss) Анализ случаев материнской смертности и акушерских случаев, едва не завершившихся летальным исходом — «near miss», в настоящее время находится в фокусе систематического изучения в большинстве развитых и в значительном числе развивающихся стран. Нами изучены случаи материнской смертности и факторы риска тяжелого течения пандемического гриппа H1N1/09, едва не закончившихся летальным исходом. Исследование проведено одновременно в двух направлениях. В исследование была включена 221 беременная женщина, из них 3 умерших, у которых прижизненно в назофарингиальных образ­цах и посмертно в биологических тканях методом полимеразной цепной реакции обнаружены антитела к вирусу H1N1/09. Анализу подвергнуты амбулаторные карты, обменно-уведомительные карты беременных, истории болезни, родов и протоколы патологоанатомических исследований (первое направление). Параллельно (второе направление) проведены опрос по специально разработанной анкете и анализ медицинской документации 18 беременных женщин и родильниц г. Читы и Забайкальского края, находившихся на лечении в Краевой клинической больнице и Краевом перинатальном центре в период с 1 ноября по 31 декабря 2009 г., перенесших тяжелый пандемический грипп и едва не умерших от пневмонии и РДСВ (группа 1). У 61,1 % (11/18) из них грипп подтвержден вирусологически, посредством определения РНК вируса гриппа H1N1/09 в носоглоточных смывах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). У 38,9 % (7/18) вирусологические исследования проводились позднее, чем через 4 дня от момента заболевания, в связи с поздним обращением. При этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления и контактировали с членами семьи и/или коллегами на работе с подтвержденным гриппом H1N1/09. Группы сравнения составили 100 беременных женщин и родильниц со среднетяжелым течением гриппа (неосложненными формами) и 100 беременных, не заболевших пандемическим гриппом, состоявших на диспансерном учете в это же время, отобранных сплошным методом и сопоставимых по возрасту и паритету (группы 2 и 3). Средний возраст умерших беременных — 24,6 года (28, 24, 22 года). Длительность заболевания составила от 8 до 16 сут, период пребывания в стационаре — от 5 до 11 койко-дней. Вакци161

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

нации от сезонного гриппа ни у одной из умерших не проводилось. Обращают на себя внимание позднее обращение за медицинской помощью, предшествовавшее ему самолечение и запоздалая госпитализация — более 5 сут от начала заболевания. В клинической картине независимо от срока болезни на первом плане отмечены явления быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности, резко выраженный синдром интоксикации. При рентгенографическом исследовании изменения в легких носили однотипный характер в виде усиления сосудис­ того рисунка, массивных «облаковидных» инфильтратов по всем легочным полям обоих легких, расширения корней легких. Инвазивная искусственная вентиляция легких проводилась от нескольких часов до 4 сут. Смерть беременных наступила в разные сроки госпитализации: на 5-й (1/3), 9-й (1/3) и 11-й (1/3) дни. Сроки гестации у умерших пришлись на II и III триместры и составляли 24–25 нед (1/3) и 31–32 нед (2/3). Во всех случаях морфологически верифицирована вируснобактериальная пневмония. При постмортальных бактериологических исследованиях с целью идентификации этиологического фактора бактериальной пневмонии выявлены Staphylococcus aureus (2/3) и Streptococcus pneumonie (1/3). При аутопсиях погибших и последующем патоморфологическом исследовании отмечены макро- и микроскопические признаки тяжелейшей полиорганной недостаточности: дыхательной, церебральной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, плацентарной. Наибольшие морфологические изменения зарегистрированы со стороны дыхательных путей: в виде катаральногеморрагического, частью с фибринозным компонентом, воспалительного процесса в верхних отделах дыхательной системы. Легкие были увеличены в размерах и массе (1200–1500 г каждое), поверхность их влаж­ная, синевато-красноватого цвета, лаковая, на плевре — отпечатки ребер. Ткань легких «пестрого вида» («большие пестрые легкие»), полнокровная, синюшнокрасная, с цианотичным оттенком, очаговыми и пятнистыми кровоизлияниями под плеврой и очаговыми уплотнениями от 1,5 до 2,5 см в диаметре, из которых выдавливалась мутная красноватая жидкость (пневмонические фокусы). Во всех наблюдениях в легких выявлена морфологическая картина диффузного альвеолярного поражения субтотального и тотального характера, т.е. острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Выявлены отек головного мозга, диапедезные кровоизлияния в белом веществе голов­ного мозга, субарахноидальные симметрич162

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери

ные очаговые кровоизлияния в лобно-теменных долях. Повреждения сердца представлены рас­стройствами кровообращения в виде субэпикардиальных кровоизлияний, выраженность которых в значительной мере зависела от перенесенных реанимационных мероприятий, в частности массажа сердца. В 2 случаях выявлен миокардит. Печень и почки были увеличены в размерах и массе с напряженными капсулами. Основным морфологическим субстра­том острой почечной недостаточности явился острый тубулярный некроз (в 2 случаях — миоглобинурийный на фоне рабдомиолиза). Сочетанные и сопутствующие заболевания имелись во всех случаях: от 1 до 3 нозологических единиц. У погибших от пандемического гриппа беременных выявлены ожирение II–III степени (3/3), патология щитовидной железы (нетоксический коллоидный зоб) (2/3), заболевания почек (субтотальный нефросклероз, в анамнезе — эклампсия, солитарная киста почки) (2/3). Во всех летальных случаях отмечено сочетание нескольких факторов риска (ожирение, патология почек и щитовидной железы) и непосредственной причиной смерти стал инфекционно-токсический шок с гиалиновой пневмопатией. Средний возраст беременных, едва не умерших от вируснобактериальной пневмонии на фоне гриппа H1N1/09, составил 23,4 года (95 % ДИ 16,5–34,4 лет) и был сопоставим с таковым группы больных с неосложненным течением гриппа и конт­ рольной группы: 25,9 (95 % ДИ 17,9–32,1) и 25,45 (95 % ДИ 17,1–33,2). Удельный вес женщин, едва не умерших от гриппа в III триместре, составил 50 %, среди больных неосложненными формами гриппа на долю III триместра пришлось 42 %. Во II триместре доля беременных 1-й группы составила 44,4 %, 2-й — 50 %. Одна беременная (5,6 %) из 18, едва не умершая от гриппа, и 8 % женщин 2-й группы заболели в I триместре гестации. При анализе вредных привычек выявлено, что половина женщин, едва не умерших от вирусно-бактериальной пневмонии, курили — 50 % (9/18), что значимо превысило количество курящих в группе со среднетяжелым гриппом — 26 % (ОШ = 2,8, 95 % ДИ 1,8–3,8) и группе сравнения — 24 % (ОШ = 3,2, 95 % ДИ 2,2–4,2). Таким образом, курящие беременные подвергаются риску тяжелого гриппа с неблагоприятным исходом в 3 раза больше, чем некурящие. Одним из значимых факторов риска развития тяжелых форм гриппа в популяции является избыточная масса тела, способст163

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

вующая альвеолярной гиповентиляции. При оценке типов конституции женщин выявлено, что каждая вторая женщина (50 %, 9/18), едва не погибшая от пневмонии, ассоциированной с гриппом H1N1/09, имела ИМТ > 25 к г/м2. В группе с неосложненным гриппом этот показатель составил 31 % (ОШ = 2,2, 95 % ДИ 2– 2,4), среди незаболевших в эпидемию беременных — 27 % (ОШ = 2,7, 95 % ДИ 2,5–2,9). Таким образом, индекс массы тела > 25 увеличивает вероятность тяжелого гриппа в 2 раза. Учитывая превалирующую тяжесть поражения при гриппе органов дыхательной системы, имеющиеся их хронические заболевания повышают вероятность тяжелого гриппа в 10 раз (ОШ = 10, 95 % ДИ 9,8–10,2), среднетяжелого гриппа — в 4 раза (ОШ = 4, 95 % ДИ 3,7–4,3) по сравнению со здоровыми женщинами. Следует отметить, что среди умерших и едва не погибших от гриппа женщин в 2,5 раза чаще встречалась фоновая патология бронхолегочной системы, чем у беременных, с более благоприятным течением гриппа (ОШ = 2,5, 95 % ДИ 2,3–2,7). Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в 2 раза (95 % ДИ 1,8–2,2) чаще у едва не погибших женщин по сравнению с беременными с неосложненной формой гриппа и в 1,5 раза (95 % ДИ 1,3–1,7) чаще относительно незаболевших. Установлено, что наличие ИППП (уреаплазменная, цитомегаловирусная инфекции, вирус простого герпеса, трихомониаз, сифилис) повышает вероятность тяжелого и крайне тяжелого течения гриппа в 21 раз (95 % ДИ 19,6–22,4); неосложненных форм гриппа — в 6,6 раз (95 % ДИ 5,4–7,8). Наряду с физиологической иммуносупрессией, развивающейся во время беременности, наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний создает иммунокомпрометированность данных лиц. Случаи материнской смертности и «near miss» при пандемии гриппа H1N1/2009–2010 г г. стали основанием для анализа эффективности профилактических и лечебных мероприятий. Ретроспективную оценку профилактики гриппа согласно утверж­ денному на период эпидемии региональному клиническому протоколу проводили 27,8 % (5/18) беременных 1-й группы, 42 % заболевших пандемическим гриппом средней степени тяжести, что значительно меньше, чем среди незаболевших — 81 % (все p < 0,05) (табл. 4.11). Своевременные профилактические меры приводили к снижению шанса заболеть его тяжелой формой в 11 раз, неосложненной формой — в 5,7 раза. Эффективным методом профилактики оказалось ношение масок, уменьшающее вероятность тяжелого гриппа в 7,5 раза и шанс заболеть нетя164

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери Т а б л и ц а 4.11 Виды профилактики гриппа у беременных сравниваемых групп Группа Вид профилактики

1-я — «near miss» (n = 18) n

2-я — средней тяжести (n = 100) %

n

%

Не использовали 13 72,2 58 профилактику Использовали про- 5 27,8 42 филактику Маски 5 27,8 39

58

19

19

42

81

39

75

Гриппферон

3 16,7 19

19

38

Виферон

2 11,1 13

13

16

Арбидол

0

0

33

%

0

n

ОШ (95 % ДИ) между группами 3-я — незаболевшие (n = 100)

0

3-й и 1-й

3-й и 2-й

2-й и 1-й

0,09 0,17 0,53 (0,00–0,24) (0,1–0,23) (0,33–0,73) 81 11,1 5,7 1,9 (10,9–11,3) (5,6–5,8) (1,7–2,1) 75 7,5 4,6 1,6 (7,3–7,7) (4,4–4,8) (1,4–1,8) 38 3,05 2,65 1,15 (2,85–3,25) (2,4–2,65) (0,95–1,35) 16 1,5 1,3 1,1 (1,3–1,7) (1,1–1,5) (0,8–1,4) 33 — — —

желой формой в 4,6 раза. Профилактическое использование интерферонов (гриппферон и виферон) статистически значимо не влияли на снижение вероятности заболеваемости осложненным гриппом в сравнении с нетяжелым. Следует особо отметить, что ни одна из заболевших женщин не применяла с профилактической целью арбидол, в то время как его использовали 33 % незаболевших беременных. Таким образом, высокая патогенность вируса гриппа обусловила бурное клиническое течение, еще более отягощенное коморбидным статусом, искажающим иммунный ответ организма, а имевшая место вирусемия с повреждением не только органов дыхания, но и других внутренних органов и систем, привела к развитию инфекционно-токсического шока и диффузным альвеолярным повреждением и ДВС-синдромом. Материнская смертность при гриппе H1N1/09 была связана с поздним обращением за медицинской помощью и с поздним началом этиотропной терапии, предшествовавшим самолечением симптоматическими средствами, запоздалой госпитализацией более 5 сут, отсутствием вакцинации от сезонного гриппа. Более того, в группах погибших и едва не умерших беременных ни одна пациентка не применяла медикаментозную профилактику гриппа умифеновиром (арбидолом), в то время как 33 % не заболевших в пандемию женщин профилактически принимали арбидол.

165

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

В свете изложенного особую медико-социальную значимость при гриппе у беременных приобретают вопросы профилактики и лечения.

4.4. Полиморфизм генов-кандидатов нарушений гемостаза у беременных, перенесших грипп На современном этапе развития молекулярной генетики и медицины представляется особо актуальным изучение генетических маркеров, определяющих тяжесть те­чения болезни [2]. Как отмечено в предыдущих главах, характерной особенностью тяжелого гриппозного поражения у «едва не умерших» матерей и в случаях с летальным исходом были выраженные проявления геморрагического синдрома и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Данный факт позволил предположить, что вероятен вклад в развитие осложненных форм гриппа различных мутаций в генах факторов свертывающей системы крови. Нами ретроспективно обследовано 205 женщин, перенесших грипп H1N1/09 во время беременности (основная группа), из них 85 женщин перенесли грипп тяжелой степени, 83 — средней, 37 — легкой степени. В группу сравнения были включены путем случайного отбора 75 женщин, проживающих в г. Чите, которые были беременными и не заболели в эпидемию 2009 г. гриппом H1N1/09 и ОРВИ, сопоставимые по паритету и возрасту с основной группой. Молекулярно-генетическое типирование для выявления полиморфизма генов F2:20210G>A, F5:1691G>A, F7:10976G>A, F13:103G>T, FGB:455G>A, ITGA2:807C>T, ITGB3:1565T>C, PAI-1:6755G>4G проведено на ДНК, полученной из лейкоцитов периферической крови («Проба-РАПИД генетика», ООО «ДНКТехнология», Москва). В качестве метода исследования использована полимеразная цепная реакция с детекцией продукта амплификации в режиме реального времени (Амплификатор «ДТ-96», ООО «ДНК-технология», Москва) с использованием комплекта реагентов «КардиоГенетика тромбофилии» (ООО «ДНК-Технология», Москва). Изучение частот генотипов и аллелей искомых маркеров в обеих группах обнаружило соответствие равновесию Харди– Вайнберга (табл. 4.12). Анализ таблиц сопряженности показал отсутствие связи гена фибриногена FGB:455G>A, гена интегрина ITGA2:807C>T, 166

4.4. Полиморфизм генов-кандидатов нарушений гемостаза у беременных Т а б л и ц а 4.12 Частота генотипов и аллелей протромботических мутаций в сравниваемых группах беременных Беременные женщины заболевшие гриппом (n = 205)

Ген тромбофилии

Генетический маркер

n

%

n

%

1

2

3

4

5

F2:20210G>A

G/G G/A A/A

75

100

202 3

интактные (n = 75)

G А F5:1691G>A

G/G G/A A/A G А

F7:10976G>A

G/G G/A A/A G А

F13:103G>Т

G/G G/T T/T G T

FGB:455G>A

G/G G/A A/A

1 0 73 2

C/C C/T T/T

70 5

T/T T/C C/C T C

97,3 2,7

0

93,33 6,67

0,967 0,033 27 46 2

36 61,3 2,7

0,667 0,333 43 25 7

57,3 33,3 9,3 0,74 0,26

29 35 11

C T ITGB3:1565Т>С

0

38,7 46,7 14,6 0,62 0,38

55 15 5

0

χ2

р

V-критерий Крамера

6

7

8

9

10

98,5 1,5

1

1,11

0,57

0,06

1

1,1

0,29

0,04

1

0,1

0,946

0,02

1

1,1

0,76

0,01

2

5,731

0,05

0,14

1

5,79

0,02

0,1

2

11,04 0,004

0,19

1

5,02

0,03

0,13

2

0,525 0,769

0,08

0,992 0,008

0,987 0,013

G А ITGA2:807С>Т

0 0

df

73,3 20 6,7

0,833 0,167

198 7

0

96,6 3,4

0,983 0,017 168 35 2

82 17 1

0,905 0,095 116 80 9

56,5 39 4,4

0,76 0,24 123 68 14

60 33,2 6,8

0,766 0,234 76 101 28

37 49,2 13,6

0,618 0,382 151 47 7

73,6 23 3,4

0,851 0,149

1

0,4

0,53

0,03

2

0,154 0,926

0,07

1

0,00

0,97

0,002

2

1,568 0,457

0,09

1

0,15

0,02

0,698

167

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных О к о н ч а н и е т а б л. 4.12 1

2

3

4

5

6

7

PAI-1:6755G>4G

5G/5G 5G/4G 4G/4G

12 32 31

16 42,7 41,3

49 99 57

23,9 48,3 27,8

2

5,143 0,076

0,16

1

4,66

0,09

5G 4G

0,373 0,627

0,480 0,520

8

9

0,031

10

П р и м е ч а н и е. df — число степеней свободы; р — достигнутый уровень значимости; χ2 — значение хи-квадрат.

гена интегрина ITGB3:1565T>C с развитием гриппозной инфекции. В исследованных группах не выявлено гомозиготных мутаций в протромботических генах F2:20210G>A и F5:1691G>A. При этом отмечено, что частота мутантных аллелей полиморфизма представленных выше детерминант у больных гриппом имеет сравнительно большую частоту, нежели у представителей группы сравнения ( р > 0,05). Так, гетерозиготное носительство мутантного аллеля F2 обнаружено только среди заболевших гриппом беременных — 3 (1,5 %), при его отсутствии у интактных женщин. Носителей генотипа G/A фактора Лейден в группе инфицированных вирусом гриппа было 7 (3,4 %), в контроле 22 (2,7 %). Следует отметить, что среди пациенток со среднетяжелым и осложненным течением гриппа зарегистрировано гетерозиготное носительство мутантных аллелей F2 и F5. Известно, что оба гена наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому патологический эффект может реализоваться даже при наличии одной копии поврежденного гена [34]. Мутация гена проконвертина, заключающаяся в замене гуанина на аденин в позиции 10 976, приводит к снижению экспрессии гена F7 на 30 %. Пониженный уровень F7, с одной стороны, является защитным фактором в развитии инфаркта миокарда и тромбозов, а с другой — увеличивает вероятность кровотечений. Частота встречаемости аллеля А в европейской популяции составляет 10 % [34]. Исследование полиморфизма F7 показало, что генотип G/А встречался значимо чаще среди заболевших беременных (17 %), чем у представителей контрольной группы — в 6,67 % случаев ( р = 0,05, ОР = 2,9) (табл. 4.12, 4.13). Выявлена зависимость: чем тяжелее протекал грипп, тем большая частота мутантного аллеля присутствовала в гетерозиготном состоянии (табл. 4.14). Гомозиготный вариант А/А отмечен только среди лиц, перенесших среднетяжелую форму инфекции.

168

4.4. Полиморфизм генов-кандидатов нарушений гемостаза у беременных Т а б л и ц а 4.13 Отношение рисков частоты встречаемости генов F7:10976, F13:103, PAI-1:675 в сравниваемых группах беременных Гены тромбофилии

Генетиче- Заболевшие гриппом (n = 205) ский маркер % n

Интактные (n = 75) n

%

ОР (95 % ДИ)

F7:10976

G/G G/A A/A

168 35 2

82 17 1

70 5 0

93,33 6,67 0

0,32 (0,12; 0,96) 2,9 (1,08; 7,66) 1,86 (0,09–39,1)

F13:103

G/G G/T T/T

116 80 9

56,5 39 4,4

27 46 2

36 61,3 2,7

2,32 (1,34; 4,0) 0,4 (0,23; 0,69) 1,68 (0,35; 7,94)

PAI-1:675

5G/5G 5G/4G 4G/4G

49 99 57

23,9 48,3 27,8

12 32 31

16 42,7 41,3

1,65 (0,82; 3,31) 1,26 (0,74; 2,14) 0,55 (0,31; 0,95) Т а б л и ц а 4.14

Анализ таблиц сопряженности полиморфизма генов — кандидатов нарушений гемостаза F7, F13, PAI-1 в зависимости от тяжести течения гриппа

Ген

F7:10976G>A

Генетический маркер

G/G G/A A/A G А

F13:103G>Т

G/G G/T T/T G T

PAI-1:6755G>4G

5G/5G 5G/4G 4G/4G 5G 4G

Грипп легкий (n = 37)

средней тяжести (n = 83)

тяжелый (n = 85)

n

%

n

%

n

%

34 3

91,9 8,11

71 10 2

85,5 12,1 2,41

63 22

74,1 25,9

0

0,959 0,041 18 18 1

48,65 48,65 2,7

0,729 0,271 10 20 7

27 54,1 18,9

0,541 0,459

0,916 0,084 50 29 4

60,2 35 4,8

0,777 0,223 19 47 17

22,9 56,6 20,5

0,513 0,487

0

0,871 0,129 48 33 4

56,5 38,8 4,7

0,759 0,241 20 32 33

23,5 37,7 38,8

0,423 0,577

df

4

χ2

р

10,9 0,027

2

49

0,000

4

2,1

0,711

2

6,3

0,042

4

9,9

0,04

2

30,4 0,000

Мутация в гене F13 изменяет способность белка «сшивать» фибриновые мономеры, вследствие чего сгустки становятся более тонкими и нестабильными. Напротив, гомозиготное носительство аллеля Т ассоциировано с образованием плотного фибринового сгустка. Частота этого полиморфизма в европейской 169

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

популяции составляет 44 %, у негроидной расы — 29 %, тогда как в Азии — лишь 2,5 % [5, 10]. Изучение распределения аллелей и генотипов полиморфизма F13:103G>T показало, что 56,5 % заболевших имели генотип G/G, в группе сравнения — 36 % ( р < 0,001; ОР = 2,2). Частота мутантных гомозигот F13 среди инфицированных женщин составила 4,4 %, в группе сравнения — 2,7 % ( р > 0,05; ОР = 1,68). «Протекторный» генотип G/T чаще встречался у здоровых лиц — 61,3 %, в основной группе — у 39 % ( р < 0,001; ОР = 2,47). Ген PAI-1 кодирует белок, который обеспечивает до 60 % общей ингибиторной активности в отношении активатора плазминогена в плазме крови и тем самым играет важную роль в регуляции фибринолиза, препятствуя растворению тромбов, что повышает риск сосудистых осложнений и различных тромбоэмболий. В настоящее время специфические аллели 4G гена PAI-1 связывают с более высоким уровнем и активностью активатора плазминогена, чем у гетерозигот или гомозигот по 5Gаллелю с нормальной и низкой активностью последнего соответственно. Частота указанного полиморфизма в общей популяции достигает 20 %. При варианте 4G/4G уровень PAI-1 повышается на 25 % [5, 11]. Согласно результатам нашего исследования, частота носительства полиморфизма PAI-1:6755G>4G в сравниваемых клинических группах значимо не различалась и в целом соответствовала описанным ранее общепопуляционным показателям [5]. Однако частота мутантного генотипа в гомозиготном состоянии у пациенток с тяжелым гриппом была наибольшей (38,8 %) по сравнению со среднетяжелым и легким течением ( р < 0,005; ОР = 2,5). Гетерозиготный вариант PAI-1, напротив, кратно чаще зарегистрирован в группе с неосложненными формами гриппа ( р < 0,05; ОР = 2,0). Следует отметить, что обнаруженные тенденции характеризуются не очень высокими показателями интенсивности, что выражается в небольших значениях V-критерия Крамера (табл. 4.12). Известно, что беременность — это состояние, которое является своеобразным тестом на наличие скрытой приобретенной или врожденной тромбофилии, поскольку она сама сопровождается физиологической гиперкоагуляцией и способствует реализации ранее бессимптомной тромбофилии в форме типично акушерских осложнений: плацентарной недостаточности, задержки роста плода, преэклампсии, привычного невынашивания [34]. Наличие дополнительных факторов риска, к каковым относят, 170

4.4. Полиморфизм генов-кандидатов нарушений гемостаза у беременных

например, вирусные инфекции, также приводит к проявлению эффектов тромбофилии. Результаты наших исследований показывают, что у заболевших гриппом H1N1/09 женщин имелись протромботические мутации в генах F2, F7, F13, PAI-1, реализовавшиеся в большинстве случаев в осложненном или среднетяжелом течении инфекции. Интересные сведения получены по VII коагуляционному фактору, мутантный полиморфизм которого, по данным литературы, предрасполагает к геморрагическим состояниям [34]. У заболевших гриппом отмечена тенденция в сторону увеличения частоты носительства мутантного аллеля F7 в гетерои гомозиготном состоянии. Возможно, наличие генотипа G/A и A/A гена F7 в большей степени у женщин с тяжелым и среднетяжелым гриппом объясняет проявления у них геморрагического синдрома. Мутация в гене F13 аналогично F7 снижает риск развития тромбообразования [66]. Частота встречаемости гомозигот по аллелю Т фибринстабилизирующего фактора (F13:103ТT), ассоциированного с менее прочным фибрином и более высокой скоростью фибринолиза и соответственно повышенным риском развития геморрагических и тромбоэмболических осложнений, была наибольшей в группе со среднетяжелым и тяжелым гриппом. В то же время «нормальный» генотип G/G, ассоциированный со стабильным фибрином и сниженным лизисом сгустка и, вероятно, высоким риском тромбозов, в этих группах также встречался значимо чаще. Мы не выявили различий в группах больных и здоровых женщин по частоте носительства гена PAI-1:6755G>4G, одному из возможных генов-кандидатов, определяющих наследственную предрасположенность к сосудистым осложнениям и различным тромбоэмболиям [71]. Однако при градации по степеням тяжести перенесенной инфекции обнаружена ассоциация с мутантным генотипом 4G/4G, наиболее ярко проявившаяся у пациенток с тяжелым гриппом, что также вносит вклад в объяснение причин тромбозов у женщин с вирус-H1N1/09-ассоциированной пневмонией. Таким образом, полиморфизмы указанных генов, возможно, оказывают влияние не только на риск развития тромбофилий, но и на тяжесть течения и клинические проявления гриппа у беременных. Обнаруженные ассоциации тяжелого течения гриппозной инфекции с полиморфизмами генов проконвертина (F7:0976G>A), фибринстабилизирующего фактора (F13:103G>T) и 171

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1:6755G>4G) позволяют использовать их в качестве молекулярных предикторов осложненного течения гриппа H1N1/09 у беременных.

4.5. Опыт фармакологической профилактики гриппа H1N1/09 и сезонного гриппа у беременных Методические рекомендации МЗ РФ, которыми руководствовались медицинские работники в период эпидемии гриппа 2009 г., существенно ограничивали применение противовирусных средств у беременных, предписывая назначение интерферона α-2b только с 14 нед гестации [21]. На пике эпидемии гриппа H1N1/09, когда летальность беременных достигла 0,36 %, разработан «Клинический протокол по лечению и профилактике гриппа и его осложнений у беременных», утвержденный 6.11.2009 г. Министерством здравоохранения Забайкальского края, в соответствии с которым фармакологическая профилактика гриппа у беременных в период эпидемии включала: ● арбидол — 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 нед; после контакта с источником инфекции — 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней (выбор препарата обусловлен тем, что согласно инструкции беременность не была противопоказанием к его назначению); ● интерферон альфа-2b: — гриппферон (назальный спрей) — по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности); — виферон (суппозитории) — 150 000 МЕ 2 раза в день (суточная доза — 300 000 ME) в течение 5 сут [22]. Назначение фармакопрофилактики гриппа проводилось только при наличии информированного добровольного согласия беременной на прием предложенных препаратов. Для оценки эффективности фармакологической профилактики пандемического гриппа H1N1/09 у беременных и их влияния на плод мы провели интервьюирование по специально разработанной анкете и анализ медицинской документации 682 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях г. Читы и перенесших грипп в период пандемии 2009 г. В контрольную группу сплошным методом были отобраны 400 беременных, состоявших под наблюдением в женских 172

4.5. Опыт фармакологической профилактики гриппа у беременных

консультациях г. Читы, сопоставимых по паритету и возрасту, не заболевших в период эпидемии гриппом. Ретроспективно установлено, что профилактику гриппа в группе заболевших проводили 47,5 % беременных, среди незаболевших — 68 % ( p χ2 = 0,0001), не проводили 52,5 % женщин с гриппом и 32 % в контроле ( p χ2 = 0,0001). Среди заболевших беременных маски с профилактической целью носили 35,3 % женщин; в группе сравнения — 68 % ( p χ2 = 0,0000). С целью профилактики гриппа в основной группе гриппферон использовали 12,2 % женщин (в контроле — 30 %, p χ2 = 0,0000), арбидол — 4,4 % беременных (в контроле — 27 %, p χ2 = 0,0000), виферон в ректальных суппозиториях — 3,4 % женщин (в конт­ роле — 6 %, р = 0,0407) (рис. 4.12). Установлено, что все беременные, применявшие арбидол, переболели гриппом в легкой форме, среди женщин с легкой формой заболевания они составили 8,65 %. В группах со среднетяжелой и тяжелой формами гриппа ни одна пациентка не принимала арбидол (в обоих случаях p χ2 = 0,000). Гриппферон использовали 17,29 % беременных, заболевших легкой формой гриппа; 7,86 % (p χ2 = 0,0006) — среднетяжелой; 2,94 %

Рис. 4.12. Виды профилактики гриппа у беременных. * р χ2 < 0,05.

173

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

(p χ2 = 0,0024) — тяжелой. Виферон применяли 6,05 % беременных с развившимися легкими формами гриппа; 0,75 % ( p χ2 = 0,0006) — со среднетяжелым течением заболевания; не использовали пациентки с тяжелой формой гриппа ( p χ2 = 0,000) (рис. 4.13). После гриппа, перенесенного на 5–6-й неделях гестации, 0,44 % (3/682) женщин прервали беременность артифициальным абортом в срок 12 нед в связи с выявленными аномалиями развития плода (гастрошизис, гидроцефалия, аномалии конечностей; в контрольной группе нет). У 0,29 % женщин, перенесших грипп на 7–8-й неделях гестации, беременности прерваны позже (на 21–22-й неделях) в связи с диагностированными аномалиями развития плода (в обоих случаях сходные аномалии лице­ вого черепа, деформации конечностей, умеренная гидроцефалия, spina bifida ; в контрольной группе нет). Отметим, что ни у одной из 138 беременных, получавших профилактику гриппа арбидолом (138/1082, в том числе 30/682 из числа заболевших гриппом и 108/400 из числа незаболевших), впоследствии аномалий развития эмбрионов и плодов не выявлено. У 0,73 % (5/682) беременных, отказавшихся от профилактики гриппа противовирусными препаратами и переболевших гриппом, впоследствии

Рис. 4.13. Степень тяжести гриппа у беременных в зависимости от вида фармпрофилактики.

174

4.5. Опыт фармакологической профилактики гриппа у беременных

выявлены грубые аномалии развития плода (среди получавших арбидол, гриппферон, виферон и перенесших грипп — 0 %, в группе незаболевших беременных — 0 %, все p χ2 = 0,000). Учитывая, что виферон в дозе 300 тыс. МЕ/сут оказал низкую эффективность в профилактике гриппа у беременных, зимой 2010–2011 г., во вторую эпидемию пандемического цикла вируса свиного гриппа года мы назначили его в дозе 500 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 5 дней 132 пациенткам, имевшим от 2 до 4 факторов риска (курение, заболевания органов дыхательной системы и/или частые ОРВИ в анамнезе, наличие ИППП, ожирение/дефицит массы тела). Группу сравнения составили 88 беременных, которые получали виферон в дозе 150 тыс. МЕ 2 раза в день 5 дней. Результаты оценки эффективности лечения показали, что повышение суточной дозы виферона до 1 м лн МЕ у пациенток высокой степени риска приводит к снижению заболеваемости гриппом в 2,9 раза: 20,4 против 59,1 % ( pχ2 = 0,0000) в группе, получавших виферон по 300 тыс. МЕ/сут (рис. 4.14). Нами не зарегистрировано случаев аномалий развития плодов у пациенток, получавших виферон в дозе 1 м лн ЕД/сут. Прос­пективное наблюдение детей от матерей сравниваемых групп в течение первого года жизни не выявило статистически значимых различий в физическом развитии и уровне заболеваемости. По данным официальной статистики, в районах Забайкальского края, где согласно региональному клиническому протоколу применялась фармакологическая профилактика, заболевае-

Рис. 4.14. Заболеваемость беременных гриппом в зависимости от профилактической дозы виферона. * р χ2 < 0,05.

175

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

мость беременных пандемическим гриппом в 2009 г. составила 12,7–22 % против 36,6–57,8 % ( p χ2 = 0,0000) — в отдаленных районах края, где в силу ряда причин данная профилактика не проводилась (средний показатель по Забайкальскому краю 27,9 %) (рис. 4.15, 4.16). Таким образом, при определенной готовности мира к пандемии гриппа 2009 г. сложность эпидемиологической ситуации заключалась в отсутствии стандартизованных методов фармакологической профилактики гриппа у беременных и алгоритмов акушерской тактики. Так, согласно информации ВОЗ и реко-

Рис. 4.15. Заболеваемость беременных гриппом в районах Забайкальского края, где проводилась фармпрофилактика.

Рис. 4.16. Заболеваемость беременных гриппом в районах Забайкальского края, где фармпрофилактика не проводилась.

176

4.5. Опыт фармакологической профилактики гриппа у беременных

мендациям центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), основные виды профилактических мероприятий у беременных в очаге пандемии — ношение лицевых масок и соблюдение этикета кашля [45–47]. Нормативные документы и временные рекомендации по профилактике и лечению гриппа H1N1/09, которыми руковод­ ствовались медицинские работники РФ, существенно ограничивали применение противовирусных средств у беременных. Информационное письмо МЗ РФ № 24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции от 03 ноября 2009 г.) «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А/H1N1» предписывало для профилактики гриппа у беременных использовать интерферон альфа-2b в суппозиториях, суточная доза 300 000 ME (по 150 000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 сут, начиная с 14-й недели беременности. Массовая заболеваемость беременных гриппом в период пандемии 2009 г., высокая частота тяжелых осложнений в виде пневмоний, РДС-синдрома и сопряженных с ними материнских и перинатальных потерь, паника среди населения, когда беременные начинали самостоятельно принимать препараты, противопоказанные в период гестации (кагоцел, ингавирин), потребовали пересмотра подходов к фармакологической профилактике гриппа. В соответствии с региональным клиническим протоколом по лечению и профилактике гриппа и его осложнений у беременных, разработанным в период эпидемии гриппа 2009 г. в Забайкальском крае, фармакологическая профилактика гриппа проводилась при информированном добровольном согласии беременной независимо от срока гестации и включала арбидол по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 нед; после контакта с источником инфекции — по 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней; интерфероны альфа-2b: гриппферон (назальный спрей) в суточной дозе 15 000–18 000 МЕ в течение 2 нед или виферон (суппозитории) по 300 000 ME в день в течение 5 сут. После лекарственной профилактики гриппа дальнейшая тактика в отношении беремен­ ности строилась на основе результатов пренатального скрининга, а в ранние сроки гестации — с учетом желания пациентки. Наблюдения показали, что противоэпидемические мероприятия и фармакологическая профилактика пандемического гриппа снижали вероятность заболеваемости беременных в очаге эпидемии и обусловливали более благоприятное течение и исход как инфекционного процесса, так и беременности. Так, профилактика пандемического гриппа 2009 г. препаратом арби177

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

дол уменьшала частоту среднетяжелых и тяжелых форм заболевания у беременных и не оказывала тератогенного действия на плод. Снижение частоты заболеваемости гриппом в группе пациенток высокой степени риска при профилактическом использовании виферона в дозе 1 м лн ЕД в сутки в течение 5 дней и отсутствие проявлений тератогенности, дает основание считать данную схему применения препарата клинически более эффективной, чем по 300 тыс. ЕД в сутки [4].

4.6. Лечение осложненных форм гриппа Согласно распоряжению Министерства здравоохранения Забайкальского края № 976 от 29.10.09 г. «О госпитализации беременных и рожениц с ОРВИ, гриппом и пневмониями на период эпидемического подъема» проведено перепрофилирование коек в Краевой клинической больнице г. Читы для лечения и родоразрешения беременных женщин с осложненными формами гриппа и ОРВИ. Госпитализация беременных с симптомами пандемического гриппа осуществлялась в разные сроки. Беременные с осложненным течением гриппа обратились за медицинской помощью на 4,9 ± 0,4-е сутки с момента появления первых симптомов пандемического гриппа, что статистически значимо превысило показатель группы больных неосложненными формами гриппа — 2,7 ± 0,3-е сутки ( р = 0,000). Показаниями для госпитализации при гриппе H1N1/09 стали тяжелое и среднетяжелое течение болезни, а также выраженный синдром интоксикации у беременных, развитие пневмонии. Все госпитализированные находились в многопрофильном стационаре и наблюдались акушером-гинекологом, терапевтом (пульмонологом) и врачом-инфекционистом. При госпитализации беременной с гриппом в приемном отделении стационара при первичном обследовании проводилась комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, артериального давления (АД), насыщения крови кислородом (SpO2 по пульсоксиметрии), а также осуществлялось стандартное лабораторное обследование. На основании анализа клинико-лабораторных данных и результатов инструментального обследования определялась степень тяжести заболевания.

178

4.6. Лечение осложненных форм гриппа

В первые часы с момента поступления всем беременным с вирусно-бактериальной пневмонией назначалось комплексное лечение противовирусными и антибактериальными препаратами, симптоматическая терапия, по показаниям — респираторная поддержка. Средний срок пребывания в стационаре беременных с вирусно-бактериальной пневмонией составил 17 ± 0,5 сут, с неосложненным течением пандемического гриппа — 7,56 ± 0,2 сут ( р = 0,000). В 28,3 % (34/120) случаев беременным женщинам с вируснобактериальными пневмониями потребовалось лечение в отделениях интенсивной терапии. Реанимационный койко-день составил 8,3 ± 0,3 сут (вариабельность от 2 до 19 сут). Средний срок гестации для реанимационных больных составил 30 ± 0,7 нед, для беременных с вирусно-бактериальной пневмонией, не требующих лечения в отделении интенсивной терапии, — 26,1 ± 0,9 нед ( р = 0,023). Показаниями для лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии были одышка (частота дыхания ≥ 25 в минуту); тахикардия, не соответствующая лихорадке; периоральный цианоз; отхождение кровянистой или окрашенной кровью мокроты, появление мелкопузырчатых хрипов при аускультации легких, снижение сатурации крови — SpO2 ≤ 95 %. Ключевым направлением лечения стала специфическая противовирусная терапия. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом озельтамивиром (тамифлю) беременных женщин начиналось как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку озельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 ч заболевания. В связи с поздней обращаемостью и госпитализацией ряда беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания, оно было начато и в более поздние сроки. При отсутствии озельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине (тошнота, рвота) использовался занамивир (реленза). Мишень фармакологического действия озельтамивира и занамивира — вирусная нейраминидаза — фермент, встроенный в оболочку вируса. Благодаря ей, с одной стороны, отмечается выход вирусов гриппа из инфицированных эпителиальных клеток, а с другой — ускоряется их проникновение через слизистый барьер к новым эпителиальным клеткам респираторного тракта. Этот процесс и блокируется ингибиторами нейраминидазы.

179

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Согласно «Клиническому протоколу», утвержденному 06.11.2009 г. Министерством здравоохранения Забайкальского края, в период эпидемии гриппа H1N1/09 у беременных использовались противовирусные препараты: тамифлу, реленза, арбидол, панавир, циклоферон и виферон [22]. Следует отметить, что препараты по уровню безопасности относятся к категории FDA С, которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин, поэтому при назначении этих препаратов пациентки оформляли письменное информированное согласие. Этиотропная терапия использовалась во всех случаях заболевания беременных осложненными формами гриппа — 100 %, в 86 % случаев ( р χ2 < 0,0001) заболевания неосложненными формами. Отказались от лечения противовирусными препаратами, опасаясь их отрицательного действия на плод, 14 % женщин, заболевших пандемическим гриппом средней степени тяжести. Среди беременных с тяжелыми формами гриппа озельтамивир использовался в 96,7 % случаев, при гриппе средней степени — в 57 % ( р χ2 < 0,0001). В суточной дозировке 150 мг (75 мг 2 раза) в течение 5 дней препарат использовался во всех случаях неосложненного течения гриппа — 100 % и в 62,1 % ( р χ2 < 0,0001) — при тяжелом течении гриппа. Беременные с тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии получали удвоенные дозы озельтамивира: в 17,2 % случаев дозировка составила 75 мг 3 раза в сутки (225 мг в сутки) и в 20,7 % — по 150 мг 2 раза (300 мг в сутки), курс лечения увеличивался до 7–10 дней. В качестве противовирусной терапии реленза использовалась в 2,5 % случаев (3/120) у беременных 1-й группы и не применялась при неосложненном гриппе. Циклоферон по 500 мг 2 раза в день в/в до 10 дней назначался при тяжелом течении гриппа в 48,3 % случаях. При гриппе средней степени препарат использовался в таблетированной форме в дозировке 600 мг 1 раз в день по схеме в 6,7 % случаев ( р χ2 < 0,0001). Умифеновир (арбидол) в лечебной дозировке 200 мг 4 раза в день (каждые 6 ч) в течение 10 дней принимали 13,3 % беременных с осложненным гриппом и 17,4 % ( р χ2 > 0,05) — с неосложненным. Интерферон альфа-2b в суппозиториях (виферон) — 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней использовали 86,7 % (104/120) 180

4.6. Лечение осложненных форм гриппа

женщин с вирусно-бактериальной пневмонией и 86,1 % (74/86, р χ2 = 0,989) при среднетяжелом гриппе. В 5 % (6/120) случаев в качестве противовирусной терапии при тяжелом течении гриппа применялся панавир, в группе неосложненного гриппа не было (табл. 4.15). При лечении тяжелых осложненных форм гриппа в 100 % случаев назначались комбинации двух-трех противовирусных препаратов, в группе больных с неосложненным течением гриппа комбинация препаратов использовалась более чем в половине случаев — 60,5 % ( р χ2 = 0,000). У больных с вирусно-бактериальными пневмониями для этиотропной терапии применялось соче­ тание тамифлю и виферона в 40,8 % случаев; тамифлю, виферон и циклоферон — в 28,3 %; в 7,5 % — тамифлю и циклоферон. Арбидол назначался в сочетании с тамифлю и вифероном в 5,8 % случаев; с тамифлю, циклофероном и вифероном — Т а б л и ц а 4.15 Противовирусные препараты для лечения гриппа H1N1/09 Грипп Препарат

Дозировка

Использовали противовирусные препараты Осельтамивир (тами- В различных дозировках флю) 75 м г 2 раза в день 5 дней 75 м г 3 раза в день до 10 дней 150 м г 2 раза в день до 10 дней Занамивир (реленза) 10 м г, ингаляции 2 раза в день 5–10 дней Интерферон альфа-2b 500 0 00 МЕ 2 раза в день 5– 10 дней, далее — поддержив суппозиториях (виферон) вающая доза 150 0 00 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю 3 нед Циклоферон 500 м г 2 раза в день в/в 10 дней 600 м г 1 раз в день внутрь по схеме Умифеновир (арбидол) 200 м г 4 раза в день 10 дней Панавир 0,04 % 5,0 м л в/в 1 раз в день 2 дня

осложненный (n = 120)

неосложненный (n = 100)

n

%

n

%

120

100 ***

86

86

116 96,7 *** 72 62,1 *** 20 17,2 ** 24 20,7 *** 3 2,5

49 49 0 0 0

56,98 100 0 0 0

104

86,7

74

86,05

58 0

48,3 *** 0

0 6

0 6,98 **

16 6

13,3 5 *

15 0

17,4 0

* р χ2 < 0,05. ** р χ2 < 0,01. *** р χ2 < 0,001.

181

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

в 4,2 %; тамифлю и циклофероном — в 1,7 %; циклофероном и вифероном — в 0,8 %. Для лечения среднетяжелых форм гриппа применялось сочетание тамифлю и виферона — в 43 % случаев (37/86); виферон и арбидол использовался в 8,1 %; циклоферон и виферон — в 3,5 % (3/86); тамифлю и арбидол — в 2,3 %, комбинация тамифлю, циклоферона и арбидола — в 1,2 %. В послеродовом периоде при лечении вирусно-бактериальных пневмоний кагоцел назначался чаще — 8,3 % случаев, чем при гриппе средней степени — 1,2 % ( р χ2 = 0,024). В 2,5 и 3,5 % ( р = 0,677) случаев применялся ингавирин в 1-й и 2-й группах соответственно (рис. 4.17). Важным аспектом в лечении пневмоний стала антибактериальная терапия, которая назначалась во всех случаях заболевания. В случае заболевания пандемическим гриппом средней степени тяжести антибактериальная терапия проводилась в 89 % случаев ( р = 0,0002).

Рис. 4.17. Применение противовирусных препаратов при терапии пандемического гриппа. * р χ2 < 0,05.

182

4.6. Лечение осложненных форм гриппа

При выявлении клинических и рентгенографических признаков пневмонии, сохранении или повышении температуры, обнаружении нейтрофильного сдвига в формуле крови антибактериальная терапия назначалась незамедлительно в соответствии с практическими рекомендациями по лечению пневмонии у взрослых [39]. Дозировки антибактериальных препаратов, используемых для лечения пневмонии у беременных, представлены в табл. 4.16. В большинстве случаев для антибактериальной терапии при пневмонии у беременных использовались препараты из группы защищенных аминопенициллинов (87,5 %) и цефалоспоринов (84,2 %); для лечения пневмонии — цефалоспорины III (48,5 %) и II (45,5 %) ( р χ2 = 0,672) поколения; для терапии неосложненных форм пандемического гриппа — цефалоспорины III поколения (66,1 %), цефалоспорины II поколения — значительно реже (10,2 %) ( р χ2 = 0,000); цефалоспорины I поколения — в группе с неосложненным течением гриппа (23,7 %) и меньше — при лечении вирусно-бактериальной пневмонии (5,9 %). Статистически значимой между группами с осложненным и неосложненным течением гриппа была разница в частоте применения препаратов группы макролидов — 38,3 % случаев в группе осложненного течения гриппа и 8,5 % ( р χ2 = 0,000) — неосложненного. У 33,3 % беременных с осложненными формами гриппа назначался линезолид (зивокс), при неосложненном течении не применялся. Т а б л и ц а 4.16 Дозы антибактериальных препаратов, используемых при лечении вирусно-бакте- риальной пневмонии у беременных Препарат

Защищенные аминопенициллины (амоксиклав) Азитромицин (сумамед) Цефтриаксон (медаксон, мовигип) Цефотаксим (цефабол) Цефипим (максипим) Имипинем (тиенам) Меропенем (меронем) * Линезолид (зивокс) *

Дозировка

1,2 г в/в каждые 6–8 ч 500 м г в/в 1 раз в сутки 2 г в/в, в/м каждые 24 ч 2 г в/в, в/м каждые 8 ч 2–3 г в/в каждые 12 ч 500 м г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч 1 г каждые 8 ч 600 м г в/в каждые 12 ч

* Применение у беременных возможно, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятных исходов у плода.

183

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Урофосфобол использовался в 18,3 % случаев при лечении пневмонии и в 11,9 % ( р χ2 = 0,030) — при неосложненном гриппе. В особых ситуациях для лечения вирусно-бактериальной пневмонии назначались карбапенемы (7,5 %), гликопептиды (1,7 %), фторхинолоны (0,8 %). При неосложненном течении гриппа данные антибактериальные средства не применялись. Продолжительность антибактериальной терапии составляла 10–14 дней. Антибактериальные препараты, регламентированные для лечения гриппа H1N1/09 клиническим протоколом Забайкальского края в эпидемию 2009 и 2011 г г., представлены в табл. 4.17. Антибактериальная терапия одним препаратом применялась у больных неосложненными формами гриппа чаще (52,8 %), чем при осложненном (14,2 %) ( р χ2 = 0,000). У больных со среднетяжелым течением гриппа в качестве антибактериальной терапии использовались препараты из группы цефалоспоринов — 39,3 %, при осложненном гриппе — 10,8 % ( р χ2 = 0,000). В 11,2 % для лечения неосложненного гриппа применялись препараты группы аминопенициллинов, при осложненном не использовались ( р χ2 = 0,0002). Значимых различий по частоте применения преТ а б л и ц а 4.17 Антибактериальные препараты, применяемые у больных пандемическим гриппом Грипп Антибактериальные препараты

осложненный (n = 120) n

Всего применяли Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины Цефалоспорины, поколение: iiI iII III Макролиды Линезолид (Зивокс) Урофосфобол Карбапенемы Гликопептиды Фторхинолоны * р χ2 < 0,05. ** р χ2 < 0,01. *** р χ2 < 0,001.

184

неосложненный (n = 100)

%

n

%

120 105 *** 101 **

100 87,5 84,2

89 56 59

89 62,9 66,3

6 46 49 46 40 22 9 2 1

5,9 *** 45,5 *** 48,5 * 38,3 *** 33,3 *** 18,3 * 7,5 ** 1,7 0,8

14 6 39 5 0 7 0 0 0

23,7 10,2 66,1 84 0 7,9 0 0 0

***

4.6. Лечение осложненных форм гриппа

паратов из группы макролидов между группами не выявлено (рис. 4.18). В 85,8 % случаев при тяжелом течении гриппа использовалась комбинация антибактериальных препаратов, при неосложненном течении гриппа — 42 % ( р χ2 = 0,000) (рис. 4.19). В группе больных с вирусно-бактериальной пневмонией чаще использовалось сочетание аминопенициллина и цефало­споринов III–IV поколения — 42,5 %, при гриппе средней степени тяжести — 6,7 % ( р χ2 = 0,000). Сочетание цефалоспоринов и макролидов в группе больных с тяжелым течением пандемического гриппа использовалось в 21,7 %, при среднетяжелом гриппе — в 3,4 % ( р χ2 = 0,0002). Аминопенициллины в комбинации с макролидами при осложненном течении гриппа применялись в 20 % случаев, при неосложненном гриппе — в 0 % ( р χ2 = 0,000). Препараты из группы карбапенемов использовались только в группе осложненного течения гриппа — в 7,5 % случаев, при неосложненном гриппе — в 0 % ( р = 0,008). Данная группа препаратов у больных вирусно-бактериальной пневмонией использовалась в сочетании с аминопенициллинами — 4,2 %, при неосложненном гриппе — 0 % ( р = 0,05); в комбинации с цефалоспоринами — 2,5 %, при среднетяжелом гриппе — 0 % ( р = 0,133); в сочетании с макролидами — 1,7 %, при неосложненном гриппе — 0 % ( р = 0,221).

Рис. 4.18. Антибактериальные препараты, используемые для лечения пандемического гриппа. * р χ2 < 0,05.

185

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Рис. 4.19. Комбинация антибактериальных препаратов при лечении пандемического гриппа. * р χ2 < 0,05.

В 22,5 % (27/120) случаев при тяжелом течении гриппа, в связи с риском возникновения микотических осложнений, спустя 4–5 дней от начала массивной антибактериальной терапии к лечению добавлялись антимикотики (флуконазол — 150 мг в сутки, дифлюкан — 200–400 мг в сутки). Данный класс препаратов не использовался при лечении среднетяжелых форм гриппа — 0 % (0/100, р χ2 = 0,000). У всех госпитализированных беременных с гриппом определялись показатели сатурации кислорода. Среднее значение сатурации кислорода для больных осложненными формами гриппа составило 90,2 ± 0,1 %, для женщин, получавших лечение в отделениях интенсивной терапии, — 84,4 ± 0,1 % ( р = 0,011). В 30,8 % случаях у больных с пневмониями возникла необходимость назначения респираторной поддержки (показание — SpO2 < 90 %). Длительность респираторной терапии составила 6,6 ± 2,5 сут. Респираторная поддержка проводилась тремя методами: ингаляции увлажненным кислородом, неинвазивная и инвазивная 186

4.6. Лечение осложненных форм гриппа

вентиляции легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служила основанием для перехода от одного метода к другому. В 73 % случаев респираторной терапии проводилась ингаляция увлажненным кислородом через назальную канюлю: поток О2 от 4–6 до 10–15 л/мин в положении больной с приподнятым головным концом кровати на 30°, при этом положительным ответом считался прирост SpO2 на 2 % и более. Средняя продолжительность ингаляции увлажненного кислорода составила 6,2 ± 0,1 сут. При выраженном тахипноэ, активном участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и брюшного пресса проводилась неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в течение всей фазы выдоха и вдоха (СРАР), продолжительность которой составила в среднем 5,9 ± 0,2 сут. CPAP использовался в 35,1 % случаев. Ортотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) применялись в 13,5 % случаев респираторной терапии. Показаниями к инвазивной ИВЛ при пневмонии согласно клини­ че­скому протоколу были неэффективность методов ИВЛ (тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры, продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2, прогрессирующее снижение PaCO2, снижение SpО2 < 80 % на фоне ингаляции кислорода, Pa О2/Fi О2 < 200 мм рт. ст.); вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, нарушение сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации). Длительность ИВЛ 5,3 ± 1,9 сут (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Виды респираторной поддержки у пациенток с гриппом. * р χ2 < 0,05.

187

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных

Инициация перевода на самостоятельное дыхание начиналась при РаО2 более 60 мм рт. ст., а SpO2 — выше 95 %, частоте дыхания менее 25 в минуту. Перед экстубацией проводили санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора продолжали подачу кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин. Респираторную терапию при вирусно-бактериальных пневмониях сочетали с введением лекарственных средств через небулайзер с целью купирования неэффективного и непродуктивного кашля. В качестве бронхолитических, муколитических и отхаркивающих средств во всех триместрах беременности использовался лазолван (2–3 м л с физиологическим раствором в соотношении 1 : 1 2–3 раза в день) — в 46,7 % случаев; во II и III триместрах гестации — беродуал (по 20 капель в 2–4 м л физиологического раствора 2 раза в день) — в 63,3 % случаев. Глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг/сут в/в или 30–40 мг per os) применялись в 19,2 % случаев только у больных тяжелым гриппом при развитии ОРДС и септического шока. Схема введения преднизолона: 0,5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем 0,5 мг/кг в сутки 3 дня, затем 0,25 мг/кг в сутки 3 дня. При клинических проявлениях геморрагического синдрома у 5 % больных с тяжелым течением гриппа H1N1/09 переливали свежезамороженную плазму (СЗП). При тяжелом течении вирусно-бактериальной пневмонии в 6,7 % случаев использовался иммуновенин, при неосложненном гриппе не применялся ( р χ2 = 0,009). Инфузионная терапия проводилась 69,2 % пациенток с вирусно-бактериальными пневмониями, при неосложненном течении гриппа — 11 % ( р χ2 = 0,000). В качестве препаратов для инфузионной терапии использовались кристаллоиды и коллоиды в сочетании 2 : 1. Объем инфузионной терапии рассчитывался индивидуально, с учетом выраженности симптома интоксикации, при развитии септического шока и акушерских осложнений. Во избежание опасности некардиогенного отека легких дезинтоксикационная терапия проводилась под контролем ЦВД (8–12 мм рт. ст. при ИВЛ 12–15 мм рт. ст.), среднего АД (≥ 65 мм рт. ст.), диуреза (0,5 мл/(кг · ч)), гематокрита (30 %). Средний объем инфузионной терапии составил 1113,8 ± 0,7 мл/сут при вирусно-бактериальной пневмонии и 580 ± 0,2 мл/сут при среднетяжелом течении гриппа. Важный аспект симптоматической терапии при гриппе — купирование лихорадки у беременных, поскольку она является 188

Библиографический список

риском невынашивания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, СDC, региональным клиническим протоколом, всем женщинам с пандемическим гриппом при повышении температуры тела выше 38 °С назначался парацетамол. Дезагреганты применялись в качестве симптоматической терапии у больных тяжелыми формами гриппа в 10 % и не назначались при гриппе средней степени. В 12,5 % случаев при пневмонии на фоне гриппа использовались гепатопротекторы, при неосложненном гриппе — не вводились. Таким образом, одним из факторов риска для развития тяжелых осложненных форм гриппа H1N1/09 у беременных было позднее обращение за медицинской помощью, и, следовательно, позднее начало этиотропной, антибактериальной терапии и респираторной поддержки. Своевременно начатая противовирусная комбинированная антибактериальная терапия и респираторная поддержка оказали высокий терапевтический эффект при лечении вирусно-бактериальной пневмонии во время эпидемии гриппа. В результате применения указанного выше комплекса лечебных мероприятий у 91,5 % больных при проведении контрольного рентгенологического исследования имело место полное разрешение вирусно-бактериальной пневмонии, однако в 8,5 % ( р χ2 = 0,000) случаев на рентгенограммах в момент выписки из стационара имелись явления фиброза легких. Исслелования, выполненные в США и Великобритании, указывают, что терапия ингибиторами нейраминидазы, начатая в течении 48 ч после появления симптомов гриппа, способствует снижению риска развития тяжелых форм заболевания [48, 59, 65, 74]. Проведенная нами проспективная и ретроспективная оценка течения и исходов беременности для матери и плода при гриппе H1N1/09 во время эпидемий 2009 и 2011 г г. подтвердила, что своевременно начатая противовирусная, антибактериальная терапия и респираторная поддержка снижают частоту неблагоприятных исходов вирусно-бактериальных пневмоний и репродуктивных потерь.

Библиографический список 11. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. А йламазяна [и др.]. — М., 2007. — 1200 с.

12. Баранов, В.С. Геном человека и гены предрасположенности (введение в предиктивную медицину) / В.С. Баранов [и др.]. — СПб.: Интермедика, 2000. — 271 с.

189

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных 13. Белокриницкая, Т.Е. Ранние сроки беременности и пандемический грипп А(H1N1)09 / Т.Е. Белокриницкая, А.О. Золотухина, Е.А. Кошмелева [и др.]. // Вестн. РУДН. — 2011. — № 5. — С. 103–110.

14. Белокриницкая, Т.Е. Оценка факторов риска и эффективности профилактических мероприятий у беременных в период пандемии гриппа А(H1N1)09 / Т.Е. Белокриницкая, В.Ф. Лига, Е.А. Кошмелева [и др.] // Доктор. Ру. — 2011. — № 9 (68). — С. 82–86.

15. Белокриницкая, Т.Е. Осложненные формы пандемического гриппа А(H1N1)09 у беременных / Т.Е. Белокриницкая, А.Ю. Трубицына, Е.А. Кошмелева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 1. — С. 25–29.

16. Белокриницкая, Т.Е. Акушерские и перинатальные исходы при осложненных формах гриппа А(H1N1) у беременных / Т.Е. Белокриницкая, А.Ю. Трубицына // Журн. акуш. и жен. бол. — 2011. — № 5. — С. 94–98.

17. Белокриницкая, Т.Е. Медикаментозная профилактика гриппа у беременных / Т.Е. Белокриницкая, В.Ф. Лига, А.Ю. Трубицына [и др.] // Вопр. гин., акуш. и перинатол. — 2012. — Т. 11, № 4. — С. 31–36.

18. Белокриницкая, Т.Е. Клиническая характеристика гриппа А(H1N1)09 и ассоциированной с ним пневмонии у беременных / Т.Е. Белокриницкая, К.Г. Шаповалов, А.Ю. Трубицына // Инфекц. бол. — 2013. — Т. 11, № 1. — С. 33–36.

19. Белокриницкая, Т.Е. Осложненные формы гриппа А/H1N1 (2009) у беременных / Т.Е. Белокриницкая, К.Г. Шаповалов, А.Ю. Трубицына [и др.] // Клин. мед. — 2013. — № 7. — С. 48–52.

10. Белокриницкая, Т.Е. Материнская смертность и акушерские случаи с высоким риском летального исхода при гриппе A(H1N1)2009 / Т.Е. Белокриницкая, Д.А. Тарбаева, Н.Н. Чарторижская [и др.] // Доктор.Ру. Гин. эндокринол. — 2013. — № 1. — С. 64–68.

11. Белокриницкая, Т.Е. Грипп А (H1N1)pdm09 и беременность / Т.Е. Белокриницкая, Д.А. Тарбаева, А.Ю. Трубицына. — Новосибирск: Наука, 2014. — 160 с.

12. Говорка, Э. Плацента человека / Э. Говорка. — Варшава: Польск. гос. мед. изд-во, 1970. — С. 471.

13. Горбунов, В.В. Особенности прогноза исхода заболевания у больных вирусными пневмониями при гриппе типа А(H1N1) / В.В. Горбунов, А.В. Говорин, С.А. Лукьянов [и д р.] // Итоги эпидемии гриппа: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Чита, 2010. — С. 69–72.

14. Грипп А(H1N1) и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия: временные методические рекомендации МЗ РФ: Информ. письмо № 24-0/10/1-5039 от 25.08.2009.

15. Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, вопросы терапии и профилактика): пособие для врачей / под ред. О.И. К иселева. — Ужгород, 2009. — 61 с.

16. Грипп (сезонный, птичий, пандемический) и другие ОРВИ / под ред. В.П. Малого, М.А. А ндрейчина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 320 с.

17. Долгушина, Н.В. Вирусные инфекции у беременных / Н.В. Долгушина, А.Д. Макацария. — М.: Триада-Х, 2009. — 139 с.

190

Библиографический список 18. Дорошенко, Е.М. Влияние гриппозной инфекции матери на развитие плода и здоровье новорожденного ребенка: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.М. Дорошенко. — Л., 1986. — 23 с.

19. Емельянова, А.Н. Особенности течения гриппа А(Н1N1) у беременных в период вспышки высокопатогенного гриппа в г. Чита в 2009 г. / А.Н. Емельянова, Л.Б. К ижло, Е.В. Шуняева [и др.] // Итоги эпидемии гриппа А(Н1N1): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Чита, 2010. — С. 35–37.

20. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.

21. Информационное письмо МЗ РФ от 25.08.2009 № 24-0/10/1-5039 (ред. от 03.11.2009) «О направлении для использования в работе временных методических рекомендаций «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1, для взрослого и детского населения».

22. Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных / Т.Е. Белокриницкая [и др.]. — Чита: ИИЦ ЧГМА, 2009. — 20 с.

23. Кузьмин, В.Н. Вирусные инфекции и беременность / В.Н. Кузьмин, Л.В. А дамян. — М.: Дипак, 2005. — 176 с.

24. Кузьмин, В.Н. Инфекции, передаваемые половым путем, в проблеме репродуктивного здоровья женщин / В.Н. Кузьмин // Леч. врач. — 2009. — № 11. — С. 29–31.

25. Кузьмин, В.Н. Проблема вируса гриппа Н1N1 и особенности заболевания у женщин во время беременности / В.Н. Кузьмин // Леч. врач. — 2010. — № 1. — С. 66–68.

26. Львов, Д.К. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом A/H1N1: клиника, диагностика, лечение / Д.К. Львов, Л.В. Колобухина, Н.А. Малышев // Мед. газ. — 2009. — № 81. — С. 10–11.

27. Малый, В.П. Грипп А/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция: вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, лечение и профилактика / В.П. Малый // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2009. — № 3, спецвып. — С. 10–22.

28. О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году: Письмо Минздравсоцразвития РФ № 15-4/10/2-1694 от 21.02.2011.

29. Об итогах пандемии гриппа А/H1N1/09 в мире и Российской Федерации в эпидсезон 2009–2010 г г. и прогнозе на эпидсезон 2010–2011 г г.: Информ. письмо № 01/5578-10-32 от 13.04.2010.

30. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Забайкальском крае в 2011 году: Гос. доклад. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Забайкальскому краю, 2012. — 190 с.

31. Павлов, А.Д. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. Молекулярные и клинические аспекты / А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова, А.Г. Р умянцев. — М.: Гэотар-Медиа, 2011. — 304 с.

32. Тарбаева, Д.А. Частота встречаемости генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями гемостаза у беременных, перенесших грипп А(H1N1)pdm2009 / Д.А. Тарбаева, Т.Е. Белокриницкая, Н.Н. Страмбовская [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. — 2014. — № 3. — С. 50–54.

191

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных 33. Трифонов, И.В. Грипп и беременность / И.В. Трифонов // Акуш. и гин. — 2007. — № 6. — С. 35–37.

34. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: руководство для врачей / под ред. А.Д. Макацария. — М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2011. — 1056 с.

35. Фаррахов, А.З. Первый опыт работы с пандемическим гриппом тяжелого течения, осложненным пневмонией / А.З. Фаррахов, Р.К. Голубева, А.А. Визель, А.А. Хасанов [и д р.] // Научная библиотека КиберЛенинка: http://cyberleninka.ru/article/n/pervyy-opyt-raboty-s-pandemicheskim-grippomtyazhelogo-techeniya-oslozhnennym-pnevmoniey#ixzz3LmPQrTBq [и др.] // Вестн. соврем. клин. мед. — 2009. — № 2 (4). — С. 4 –11.

36. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений): практ. руководство / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. — СПб.: Элби, 2002. — 352 с.

37. Чарторижская, Н.Н. Анализ случаев материнской смертности при гриппе А(H1N1) / Н.Н. Чарторижская, Т.Е. Белокриницкая // Итоги эпидемии гриппа А(Н1N1): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Чита, 2010. — С. 48–50.

38. Чарторижская, Н.Н. Патологическая анатомия материнских смертей при высокопатогенном гриппе А(Н1N1). Итоги эпидемии гриппа А(Н1N1) / Н.Н. Чарторижская, Т.Е. Белокриницкая // Итоги эпидемии гриппа: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Чита, 2010. — С. 50–53.

39. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов [и др.]. — М., 2010. — 90 с.

40. Шаповалов, К.Г. Ретроспективное исследование характера микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам у больных с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа А(H1N1) / К.Г. Шаповалов, А.В. Малярчиков, Ж.С. Бурдинская // Итоги эпидемии гриппа А(Н1N1): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Чита, 2010. — С. 102–103.

41. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. — М.: Триада-Х, 2008. — 816 с.

42. Яковлев, А.А. Грипп A(H1N1)-2009 Калифорния-reassortment of vRNAs как медицинская проблема / А.А. Яковлев, Ю.С. Полушин, С.И. Котлярова, В.Б. Мусатов [и др.] // Вестн. Санкт-Петербург. ун-та. — 2010. — Сер. 11, вып. 3. — С. 56–65.

43. Al Hajjar, S. The first influenza pandemic of the 21st century/ S. A l Hajjar, K. McIntosh // Ann. Saudi. Med. — 2010. — Vol. 30 (1). — P. 1–10.

44. Brown, C.M. Severe influenza A virus (H1N1) infection in pregnancy / C.M. Brown // Obstet Gynecol. — 2010. — Vol. 115. — P. 412–414.

45. CDC. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. — mode of acces: http://www.cdc.gov/h1n1/clinical_pregnant_ guidance.htm (June 30, 2009).

46. CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009–2010 season [elec192

Библиографический список tronic resource]. — mode of acces http://www.flu.gov/professional/hospital/ pregnant_antiviral_message.htm (September 8, 2009).

47. CDC. Swine-origin influenza A(H1N1) virus infections in a school — New York City, April 2009. — MMWR Morb Mortal Wkly Rep Dispatch, 2009.

48. Creanga, A.A. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Epidemic Intelligence Service Program, Office of Workforce and Career Development, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Atlanta, GA 30341–3717, USA / A.A. Creanga, T.F. Johnson, S.B. Graitcer [et al.] // acreanga@cdc.gov Obstet Gynecol. — 2010. — Apr. — Vol. 115 (4). — P. 717–726.

49. Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study // Brit. Med. J. — 2010. — Vol. 340. — P. 1279.

50. Ebert, T.J. Prenatal exposure to influenza and the risk of subsequent deve­ lopment of schizophrenia / T.J. Ebert, M.N. Kotler // Isr. Med. Assoc J. — 2005. — Vol. 7. — P. 35–38.

51. Elliott, Е. Pregnancy and Pandemic Flu // Clin. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 50 (5). — P. 691–692.

52. Fitzerald, D.A. Human swine influenza A [H1N1]: practical advice for clinicians early in the pandemic / D.A. Fitzerald // Austral. Paediatr. Respir.

Rev. — 2009. — Vol. 3. — P. 154–158.

53. Freeman, D.W. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy / D.W. Freeman, A. Barno // Amer. J. Obstet Gynecol. — 1959. — Vol. 78. — P. 1172–1175.

54. Goodnight, W.H. Pneumonia in pregnancy / W.H. Goodnight, D.E. Soper // Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 33. — P. 390–397.

55. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA / D. J. Jamieson [et al.] // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — P. 451–458.

56. Irving, W.L. Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study / W.L. Irving, D.K. James, T. Stephenson [et al.] // BJOG. — 2000. — Vol. 107. — P. 1282– 1289.

57. Jamieson, D.J. Emerging infections and pregnancy / D.J. Jamieson, R.N. T hei­ ler, S.A. R asmussen // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 12. — P. 1638– 1643.

58. Kwan, M.L. Maternal illness and drug/medication use during the period surrounding pregnancy and risk of childhood leukemia among offspring / M.L. Kwan, C. Metayer, V. Crouse, P.A. Buffler // Amer. J. Epidemiol. — 2007. — Vol. 165. — P. 27–35.

59. Louie, J.K. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum wo­men in California / J.K. L ouie, M. Acosta, D.J. Jamieson [et al.] // New Engl. J. Med. — 2010. — Jan. — Vol. 362. — P. 27–35.

60. Maternal influenza during pregnancy and risk of congenital abnormalities in offspring / N. Acs [et al.] // Birth. Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. — 2005. — Vol. 73. — P. 989–996.

61. Moretti, M.E. Maternal hyperthermia and the risk for neural tube defects in offspring: systematic review and meta-analysis / M.E. Moretti, B. Bar-Oz, S. Fried [et al.] // Epidemiology. — 2005. — Vol. 16. — P. 216–219.

193

Гл. 4. Грипп H1N1/09 у беременных 62. No evidence of relation between maternal exposure to herpes simplex virus type 2 and risk of schizophrenia? New York State Psychiatric Institute / A.S. Brown [et al.] // Amer. J. Psychiatry. — 2006. — Vol. 163 (12). — P. 2178–2180.

63. Pandemic (H1N1) 2009 influenza: experience from the critical care unit / M. Patel // Anaesthesia. — 2009. — Vol. 64. — P. 1241–1245.

64. Scalera, N.M. The first pandemic of the 21st century: a review of the 2009 pandemic variant influenza A (H1N1) virus / N.M. Scalera, S.B. Mossad // USA. Postgrad. Med. — 2009. — Vol. 121 (5). — P. 43–47.

65. Scriven, J. Swine flu: a Birmingham experience Clin Med, 9 / J. Scriven, R. McEwen, S. Mistry [et al.]. — 2009. — P. 534–538 66. Shafey, M. Factor XIII Val34Leu variant and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis / M. Shafey, J.L. A nderson, D. Scarvelis [et al.] // Thromb. Haemost. — 2007. — Vol. 97. — P. 635–641.

67. Senanayake, S.N. Pandemic that's not bird flu? Pigs might fly / S.N. Senanayake // Med. J. — 2009. — Vol. 191 (1). — P. 38–40.

68. Takahashi, M. A possible role of influenza A virus infection for Parkinson’s disease / M. Takahashi, T. Yamada // Adv. Neurol. — 2001. — Vol. 86. — P. 91–104.

69. Th1 and Th17 hypercytokinemia as early host response signature in severe pandemic influenza [electronic resource] / J.F. Bermejo-Martin // National Centre of Influenza, Hospital Clínico Universitario de Valladolid. — Vallado­ lid, Spain. Crit Care, 2009. — Vol. 13 (6). — P. 201. — mode of acces: jf bermejo@saludcastillayleon.es (Dec. 11.2009).

70. Weiss, G. Anemia of Chronic Disease / G. Weiss, L.T. Goodnough // New. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P. 1011–1023.

71. Wiklund, P.G. Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G polymorphism and risk of stroke replicated findings in two nested case-control studies based on independent cohorts / P.G. Wiklund, L. Nilsson, S.N. A rdnor [et al.] // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 1661–1665.

72. Wood, J. The 2009 influenza pandemic begins / J. Wood // Influenza and other respiratory viruses. — 2009. — Vol. 5. — P. 197–198.

73. Word Health Organization CDC protocol of realtime RTPCR for influenza A(H1N1). — Geneva: WHO, 2009 (дата обращения: 13.11.2009).

74. Yates, L. Influenza A/H1N1v in pregnancy: an investigation of the characteristics and management of affected women and the relationship to pregnancy outcomes for mother and infant / L. Yates, M. Pierce, S. Stephens [et al.] // Health Technol. Assess. — 2010. — Vol. 14. — P. 109–182 75. Zammit С. Obesity and respiratory diseases / С. Zammit, Н. Liddicoat, I. Moonsie // Int. J. General Med. — October 2010. — Р. 335–343.

76. Zou, S. Potential impact of pandemic influenza on blood safety and availa­ bility / S. Zou // Transfus. Med. Rev. — 2006. — Vol. 20. — P. 181.

194

Гла ва 5 Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

5.1. Клинико-лабораторная характеристика гриппа Активно продолжают изучаться патогенетические механизмы и клиническая картина гриппа в детском возрасте. Это связано с тем, что грипп у детей на протяжении последнего десятилетия в каждую эпидемию отличался неодинаковой тяжестью, продолжительностью клинических симптомов, возрастом госпитализированных [31]. Классическая картина гриппа может меняться в сторону более тяжелого течения при наличии сопутствующей патологии дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, особенностей иммунитета, хронических заболеваний лор-органов, обменных нарушений. К группе риска относят часто болеющих детей и пациентов раннего возраста [70, 71]. В период эпидемии гриппа Н1N1/09 в Забайкальском крае в структуре заболевших ОРВИ, в том числе пандемическим гриппом, дети составили около 60 %, преимущественно школьного возраста [19]. Изучена клинико-анамнестическая характеристика течения гриппа H1N1/09 у 105 детей, госпитализированных в ноябре — декабре 2009 г. в Краевую детскую клиническую больницу № 2. В зависимости от возраста выделены три группы пациентов: 1-я — дети 1–3 лет (n = 44), средний возраст 2,06 ± 0,7 года; 2-я — дети 4–6 лет (n = 18), средний возраст 5,2 ± 0,9 года; 3-я — дети 7–14 лет (n = 43), средний возраст 10,19 ± 2,5 года. Установлено, что у 50,5 % пациентов отмечался неблагоприятный преморбидный фон в виде наличия аллергических заболеваний (23,8 %), в том числе бронхиальной астмы (4,8 %), а также частых ОРЗ (17,1 %) в анамнезе, дефицита массы тела (2,8 %), врожденных пороков сердца (1,9 %). Ранее получили лечение по поводу пневмонии 13,3 %, острого бронхита — 19 % госпитализированных. По данным зарубежных исследований [60, 64], наиболее существенными факторами риска заболеваемости и тяжелого течения пандемического гриппа в сравнении 195

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

с сезонным у детей были бронхиальная астма и избыточная масса. В нашем исследовании детей с избытком массы тела не зарегистрировано. В дебюте заболевания температурная реакция отмечалась в 83,8 % случаях. При этом субфебрильная лихорадка чаще беспокоила школьников (53,5 %), низкая фебрильная — детей раннего возраста (52,3 %) по сравнению с другими группами ( р < 0,05). Симптомы интоксикации в виде головной боли, недомогания, снижения аппетита регистрировались у большинства пациентов (76,2 %), наиболее часто (81,4 %) у детей 7–14 лет ( р < 0,05), что, возможно, связано с лучшей детализацией жалоб в этом возрасте. По 2 случая пришлось на желудочно-кишечную дисфункцию (во 2-й группе) и фебрильные судороги (в 1-й группе). В нашем исследовании диспепсические расстройства встречались значительно реже, чем в зарубежных данных, где указывается наличие тошноты, рвоты, диареи у четверти пациентов с гриппом H1N1/09 [61]. Течение гриппа сопровождалось сухим кашлем в 83,8 % случаев, заложенностью носа (80 %), болью в горле (18,1 %). У 13,6 % детей раннего возраста отмечалась одышка. В большинстве случаев выявлялись периорбитальный или периоральный цианоз (77,1 %), гиперемия слизистой оболочки ротоглотки (96,2 %). У 98 % пациентов диагностирована средняя степень тяжести заболевания. При клиническом обследовании органов дыхания изменения наблюдались в 82,9 % случаях: коробочный (20,9 %) и укороченный звук (14,3 %), жесткое (79 %) и ослабленное (2,8 %) дыхание, сухие (24,8 %) и влажные хрипы (18,1 %). Причем достоверно чаще выслушивались влажные хрипы (29,5 %) у детей 1–3 лет по сравнению с пациентами дошкольного и школьного возраста ( р < 0,05). Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляли аритмию (7,6 %), тахикардию (20 %), брадикардию (11,4 %), систолический шум на верхушке сердца (5,7 %) без существенных различий между возрастными группами ( р > 0,05). По результатам гемограммы в первые сутки госпитализации констатированы изменения у 87 (82,8 %) детей в виде анемии легкой степени (3,8 %), воспалительных изменений (46,7 %) с преобладанием лейкоцитоза у детей 1-й группы ( р < 0,05), ускорения СОЭ (22,8 %) при нормальном количестве лейкоцитов или лейкопении ( р > 0,05). Во 2-й группе достоверно чаще регистрировалась лимфопения (66,7 %) по сравнению с данными 1-й и 3-й групп ( р < 0,05).

196

5.2. Клинические особенности внебольничных пневмоний у больных детей

Противовирусная терапия назначалась всем больным в комбинации с антибактериальными препаратами в половине случаев. На фоне терапии улучшение состояния за счет купирования лихорадки, интоксикации произошло на 2–3-й сутки у 62 % пациентов. Продолжительность ринита в исследуемых группах не различалась ( р > 0,05). Длительный непродуктивный кашель отмечался у детей 3-й группы, что требовало дополнительного обследования и соответственно удлинения сроков пребывания в стационаре по сравнению с детьми другого возраста ( р < 0,05). К моменту выписки из стационара гематологические сдвиги в виде лейкоцитоза и лейкопении сохранялись с одинаковой частотой (по 8,1 % случаев). Увеличение сегментоядерных нейтрофилов чаще регистрировалось в 1-й группе (31,4 %), лимфоцитоз — в 3-й (47,4 %), ускорение СОЭ — во 2-й (30,8 %), чем в группах сравнения ( р < 0,05). Таким образом, клиническая картина неосложненного гриппа H1N1/09 у детей оказалась характерной для данной инфекционной патологии. Грипп проявлялся симптомами интоксикации, поражения верхних и средних дыхательных путей, более выраженными у детей раннего возраста. Заболевание сопровождалось лейкоцитозом, лейкопенией, сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорением СОЭ. Аналогичные данные получены в других регионах России и мира [3, 11, 20, 34, 36, 61, 62, 68].

5.2. Клинические особенности внебольничных пневмоний у детей, больных гриппом Известно, что грипп опасен осложнениями, которые определяют течение и прогноз заболевания. В детской практике при пандемическом гриппе из осложнений встречались средний отит, синусит, ларингит, бронхит, нейротоксикоз, но наиболее часто отмечалась пневмония [14, 36, 45]. По данным разных авторов [11, 56], пневмонии регистрировались с частотой от 14 до 58 %. Результаты исследования Е.А. Дондурей и др. [36] показали, что инфекционное воспаление легких развивалось чаще у детей дошкольного и школьного возраста. Другие авторы [45, 53] наблюдали осложненное течение гриппа H1N1/09 преимущественно у детей до 3 лет. Пневмонии характеризовались в большинстве случаев среднетяжелым течением, односторонним поражением легких и имели типичные признаки бактериальной 197

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

пневмонии, клинически сходной с пневмококковой [18, 21]. Однако у части пациентов регистрировались тяжелые формы заболевания, которые сопровождались выраженными интоксикационным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, что требовало проведения интенсивной терапии [36, 54, 65]. Осложнения выявлялись редко и только легочно-плевральные [18]. Отмечено, что осложненное течение гриппа Н1N1/09 чаще развивалось у детей при наличии неблагоприятного преморбидного фона, имеющих неврологическую патологию, бронхиальную астму, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и ЛОР-органов, муковисцидоз, иммунодефицит [63, 78]. В наше исследование включены 420 детей в возрасте от 1 до 16 лет с гриппом Н1N1/09, осложненным внебольничной пневмонией, которые распределены на три возрастные группы в соответствии с модифицированной классификацией Н.П. Гундобина [40]: 1-ю группу составили пациенты 1–3 лет (132), 2-ю — 4–6 лет (58) и 3-ю — 7–16 лет (101). Пневмония диагностирована в первые 3 дня с момента появления симптомов заболевания у 81 (27,4 %) пациента. В 215 (74,6 %) случаях по поводу острого респираторного заболевания проводилась терапия на амбулаторном этапе, неэффективность лечения требовала рентгенологического обследования, при котором выявлена пневмония у 153 (51,7 %) — на 4–7-е сутки, у 62 (20,9 %) — позднее 7-го дня от появления первых признаков заболевания. Анализ изучения данных анамнеза показал, что неблагоприятный преморбидный фон отмечен у 240 (83,3 %) детей. У трети пациентов выявлены аллергические заболевания: бронхиальная астма — 11 (3,8 %), атопический дерматит — 18 (6,3 %), пищевая и/или лекарственная аллергия — 82 (28,5 %); 105 (36,5 %) детей относились к группе часто болеющих острыми респираторными заболеваниями. Указания на пневмонию в анамнезе имели 76 (26,4 %) пациентов. У 15 (5,2 %) больных отмечено инфицирование микобактериями туберкулеза. Сопутствующая хроническая патология выявлена в 54 (18,8 %) случаях: лор-заболевания — 32 (11,1 %), обменная нефропатия — 7 (2,4 %), гастрит — 5 (1,7 %), врожденный порок сердца — 5 (1,7 %), детский церебральный паралич — 3 (1,1 %), бронхолегочная дисплазия — 1 (0,3 %), сахарный диабет — 1 (0,3 %). Основными симптомами болезни были кашель (100 %) и лихорадка (81 %), при этом фебрильная температура регистриро198

5.2. Клинические особенности внебольничных пневмоний у больных детей

валась у 176 (61 %) детей, высокая фебрильная — у 65 (22,6 %), повышение температуры тела до субфебрильных цифр — в 57 (19,8 %) случаях. Явления интоксикации в виде вялости, слабости, нарушения аппетита наблюдались у 201 (70 %) пациента. Данные исследования показали, что у детей 1–3 лет симп­ томы интоксикации, такие как слабость, снижение аппетита, регистрировались в 101 (78,2 %) случае, достоверно чаще по сравнению с группами 4–6 и 7–16 лет (соответственно 65,5 и 61,3 %, р < 0,05), лихорадка — в 116 (89,9 %) случаях ( р < 0,05). Умеренная фебрильная лихорадка отмечалась одинаково часто во всех возрастных группах (43,4, 43,1, 37,6 %, p > 0,05), высокая фебрильная наблюдалась у больных раннего возраста в 2 раза чаще, чем у дошкольников и школьников (31, 15,5, 15,8 %, p < 0,05). Заболевание сопровождалось одышкой у 33 (11,5 %) больных, во всех возрастных группах с одинаковой частотой ( p > 0,05). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, жидкий стул) выявлены у 8 (2,7 %) пациентов раннего возраста и носили умеренный и непродолжительный характер. При объективном обследовании укорочение перкуторного звука отмечалось в 170 (59 %) случаях. При аускультации ослабленное дыхание выявлено у 189 (65,6 %) больных, жесткое дыха­ ние — у 99 (34,4 %). Выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы у 77 (26,7 %) детей, рассеянные влажные среднепузырчатые хрипы — у 28 (9,7 %), крепитация — у 22 (7,6 %), в 39 (13,5 %) случаях — сухие хрипы. Сочетание локальных перкуторных и аускультативных симптомов регистрировалось у 188 (65,3 %) обследованных, преимущественно у детей в возрасте 7–16 лет по сравнению с группами пациентов 1–3 и 4–6 лет (77,2, 55 и 67,2 % соответственно, р < 0,05). У больных раннего и дошкольного возраста с большей частотой выявлялись жесткое дыхание, сухие или влажные диффузные хрипы (30,2, 27,6 и 17,8 %, р < 0,05). У 17 (5,9 %) пациентов наблюдался синдром бронхиальной обструкции, из них у 13 детей в возрасте 1–3 года и у 4 в возрасте 4–6 лет с отягощенным аллергическим анамнезом. У 6 (2,08 %) детей с тяжелой формой заболевания регистрировались явления дыхательной недостаточности, снижение сатурации кислорода ниже 90 % с первых дней поступления в стационар. Средней степени тяжести пневмония диагностирована у 275 (95,5 %) пациентов, тяжелой степени тяжести — у 13 (4,5 %). Тяжелое течение пневмонии отмечено у 8 (2,8 %) детей раннего возраста, у 2 (0,7 %) больных в возрасте 4–6 лет и у 3 (1 %) — в 199

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

возрасте 7–16 лет (p = 0,053). Осложнения зарегистрированы у 7 (2,4 %) больных, из них легочно-плевральные — у 4, токсикоз — у 2, кардит — у 1. Всем детям выполнена рентгенография органов грудной клетки. Данные показали, что очаговая пневмония выявлена у 237 (82,3 %) пациентов, очагово-сливная — у 16 (5,6 %), сегментарная — у 34 (11,8 %), долевая пневмоническая инфильтрация — у 1 (0,3 %). По локализации в 198 (68,7 %) случаях отмечался односторонний характер процесса, чаще поражалось правое легкое (53,8 %). Очаговый характер поражения легочной ткани у пациентов 1–3 и 4–6 лет регистрировался чаще, чем в группе школьников (93, 86,2 и 66,3 % соответственно, р < 0,001), но реже встречались сегментарные формы (3,1, 8,6 и 24,7 %, р < 0,001). Во всех группах в половине случаев воспалительная инфильтрация выявлялась справа (54,3, 56,9 и 51,5 %, р > 0,05), двусторонняя локализация процесса чаще отмечалась в группе детей раннего возраста (41, 25,9 и 21,8 %, р < 0,05). В гемограмме в первые 3 дня заболевания у 74 (25,7 %) обследованных имели место воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ). При анализе отдельных показателей выявлено, что лейкоцитоз регистрировался в 44 (15,2 %) случаях, нейтрофилез — в 99 (34,4 %), лейкопения — в 47 (16,3 %), лимфоцитоз — в 59 (20,5 %), повышенная СОЭ — у 158 (54,8 %) больных. В 85 (29,5 %) случаях гематологические сдвиги характеризовались увеличением СОЭ на фоне нормального количества лейкоцитов или лейкопении (≤ 4 · 109/л). У 75 (26 %) пациентов не выявлены патологические отклонения в анализе периферической крови. Анемия отмечалась у 25 (8,6 %) больных: легкой степени тяжести — у 23 детей и средней степени тяжести — у 2. У 101 (35,1 %) ребенка выполнено исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Анализ результатов показал, что в 66 (65,3 %) случаях отмечался рост бактерий рода Streptococcus, из них преимущественно St. mitis (34,7 %), реже St. salivarius (11,9), St. parauberius (10,9), St. agalacticae (4,9) и St. pneumoniae (3 %). У 3 (3 %) пациентов выявлен Staphylococcus aureus и только в ассоциациях с другими видами микроорганизмов. У 11 (10,9 %) больных выделены энтерококки, у 14 (13,9 %) — Neisseria subqlava, причем в 6 (5,9 %) случаях в 200

5.3. Свободнорадикальное окисление липидов и антиоксидантная защита

ассоциациях со стрептококками. У 5 (4,9 %) пациентов при бактериологическом исследовании мокроты роста культуры не отмечено. Длительность пребывания больных в стационаре не отличалась в возрастных группах: в 1-й группе — 13 дней [11, 15], во 2-й — 12 [11, 14], в 3-й — 13 [11, 15] ( p > 0,05). Таким образом, внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа H1N1/09 преимущественно наблюдались у детей, имеющих неблагоприятные фоновые состояния (83,3 %), однако значимых факторов риска, предрасполагающих к развитию пневмоний, ассоциированных с гриппом H1N1/09, не установлено. Клиническая картина пневмонии в большинстве случаев складывалась из симптомов, типичных для данного заболевания: повышение температуры тела (81 %), недомогание, вялость, снижение аппетита (70 %), респираторные симптомы (кашель) (100 %), признаки поражения нижних дыхательных путей, выявленные при физикальном обследовании (59,4 %). Рентгенологически определялась преимущественно очаговая инфильтрация легочной ткани (82,3 %), правосторонняя пневмония диагностирована в 53,8 % случаев, двусторонняя — в 31,3 %. В гемограмме фиксировались разнонаправленные изменения, чаще ускорение СОЭ (54,8 %). Установлены некоторые особенности клиники заболевания в зависимости от возраста детей. У больных раннего возраста преобладала фебрильная лихорадка, чаще наблюдались признаки интоксикации, с большей частотой выявлялись очаговые пневмонии, двустороннее поражение легких. У пациентов школьного возраста отмечена тенденция к образованию больших инфильтратов в легких, о чем свидетельствуют наличие локальной симптоматики и характерные рентгенологические изменения. При пневмониях в период эпидемии гриппа H1N1/09 выше риск развития тяжелого течения болезни, особенно у детей раннего возраста.

5.3. Свободнорадикальное окисление липидов и антиоксидантная защита сыворотки крови при внебольничных пневмониях на фоне гриппа Согласно современным представлениям, основным патогенетическим фактором многих заболеваний является активация свободнорадикальных окислительных реакций. В результате 201

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

образуются разнообразные продукты, обладающие цитотоксическим действием и приводящие к серьезным нарушениям структуры биомембран и как следствие — к развитию патологии [9]. Процессы ПОЛ участвуют в патогенезе практически любой патологии респираторного тракта. По сравнению с другими системами органы дыхания наиболее уязвимы для повреждений, вызываемых окислительным стрессом, что обусловлено их функциональной особенностью [47]. Легкие непосредственно подвергаются действию кислорода — инициатора окисления, а также оксидантов, содержащихся в загрязненном воздухе. Ткань легких содержит в избытке ненасыщенные жирные кислоты, которые являются субстратом ПОЛ [46]. Альвеолярные макрофаги при воздействии поллютантов различной природы активируются и вырабатывают АФК, запускающие процессы липопероксидации [48, 74, 75]. Некоторые исследователи изучали показатели системы «ПОЛ–антиоксиданты» при развитии воспалительного процесса в легких. Б.С. Нагоевым и З.О. Ивановой [27] представлены результаты обследования 112 больных бактериальной пневмонией от 16 до 87 лет. В разгар заболевания регистрировались максимальные значения малонового диальдегида, повышение активности каталазы эритроцитов, снижение уровня плазменного церулоплазмина. Высокий уровень процессов липопероксидации и выраженный дефицит антиоксидантных факторов выявлен у лиц с тяжелым и осложненным течением пневмонии. У этих пациентов и в периоде реконвалесценции содержание исследуемых показателей существенно отличалось от нормальных значений. У детей при пневмонии рост ТБК-активных продуктов в сыворотке крови составил 243,2 % относительно контроля, падение АОА — 24,7 %, что указывает на интенсификацию процессов ПОЛ [52]. В другом исследовании метаболические показатели изучались при разных морфологических вариантах пневмонии. Группу наблюдения составили дети в возрасте от 7 до 17 лет. В случаях очагового поражения легких происходит выраженное повреждение клеточных структур, о чем свидетельствуют наиболее высокие значения малонового диальдегида на фоне угнетения общей антиокислительной активности [38]. Свободнорадикальные процессы играют роль в патогенезе гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). В.В. Иванова и Л.В. Говорова [13] выявили общие зако202

5.3. Свободнорадикальное окисление липидов и антиоксидантная защита

номерности развития ответной реакции адаптации детей на ОРВИ, характеризующиеся увеличением уровня «гормонов стресса» — кортизола, АКТГ, СТГ, активацией ПОЛ в клетках и плазме крови. Интенсивность окислительного метаболизма лимфоцитов определяет особенности гуморального иммунного ответа, что обусловливает течение и исход инфекционного процесса. При бактериальных пневмониях, развившихся как осложнение вирусных инфекций, установлена зависимость данных биохимических изменений от биологических особенностей возбудителя. При воспалении легких пневмококковой этиологии имеет место защитная активация ПОЛ в лимфоцитах и эритроцитах в физиологически допустимых пределах. Пневмококково-гемофильные и пневмококково-стафилококковые пневмонии сопровождаются гиперактивацией процессов переокисления на фоне снижения защитных факторов, в частности супероксиддисмутазы, что требует применения антиоксидантной терапии [32]. Н.Г. Оразаев на основании результатов обследования больных гриппом в период эпидемического подъема в январе — марте 2007 г. показал, что в период разгара заболевания определялось максимальное содержание малонового диальдегида, причем концентрация его значимо возрастала при среднетяжелой и тяжелой формах гриппа, осложненных развитием пневмонии. Более низкие значения церулоплазмина наблюдались у пациентов с осложненным и тяжелым течением. В периоде реконвалесценции уровни МДА и церулоплазмина достигали показателей группы здоровых пациентов при легкой форме течения заболевания. В другом исследовании [29] данные также указывают на изменения в системе «ПОЛ–антиоксиданты» у больных гриппом. В начальный период инфекции выявлено повышенное содержание диеновых коньюгатов, кетонов и малонового диальдегида в плазме и эритроцитах. Активация процессов пероксидации сопровождалась снижением активности каталазы и супероксиддисмутазы. Наиболее выраженный дисбаланс между оксидантами и антиоксидантами наблюдался при тяжелом течении заболевания. Б.С. Х ышиктуев и др. [33] выявили, что у взрослых пациентов с гриппом H1N1/09 наблюдается значительное увеличение уровня продуктов липопероксидации в сыворотке крови и снижение общей антиокислительной активности сыворотки крови и активности каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы эритроцитов. Установленные изменения в большей степени выражены при гриппе, осложненном 203

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

пневмонией. В то же время в доступной нам литературе отсутствуют сведения об участии процессов ПОЛ в развитии воспаления легких при гриппе H1N1/09 у детей. Исследование показателей процессов липопероксидации (ТБК-активные продукты) и антиоксидантной защиты (общая антиокислительная активность и активность каталазы) в сыворотке крови проведено у 40 детей с внебольничной пневмонией на фоне гриппа H1N1/09 (основная группа) и 45 детей вне эпидемии гриппа H1N1/09 (группа сравнения). Контрольную группу сформировали 40 здоровых детей. В каждой группе выделено три группы в зависимости от возрастного критерия. Анализ изучения процессов ПОЛ в острый период заболевания показал следующие изменения. У больных раннего возраста основной группы содержание ТБК-активных продуктов превышало показатели здоровых сверстников в 1,4 раза (2,35 ± 0,10 и 1,67 ± 0,41 мкмоль/мг липидов, p < 0,001). Наблюдалось снижение общей антиокислительной активности на 10 % относительно данных контроля (11,44 ± 0,42 против 12,60 ± 0,26 %, p < 0,001), активности каталазы — в 1,4 раза (2,11 ± 0,09 и 2,90 ± 0,09 нмоль/(с · мг белка), p < 0,001). При сравнении с группой детей с пневмонией вне эпидемии гриппа отмечалось увеличение продуктов липопероксидации в 1,1 раза, снижение общей антиокислительной активности на 5 % ( p < 0,001). У пациентов 4–6 лет концентрация ТБК-активных продуктов составила 2,08 ± 0,16 мкмоль/мг липидов, что выше в 1,2 раза контрольных показателей (1,74 ± 0,36 мкмоль/мг липидов, p < 0,05) и не отличалась от группы сравнения ( p > 0,05). Нарушения процессов пероксидации происходили на фоне падения активности каталазы в 1,3 раза по сравнению с показателями здоровых сверстников (2,04 ± 0,08 и 2,80 ± 0,22 нмоль/(с · мг белка), p < 0,001), общей антиокислительной активности — на 7 % (11,83 ± 0,62 и 12,84 ± 0,28 %, p < 0,001). Относительно группы сравнения установлено уменьшение активности каталазы в 1,1 раза, общей антиокислительной активности — на 4 % ( p < 0,05). У больных 7–16 лет течение заболевания также характеризовалось накоплением ТБК-активных продуктов, количество которых в 1,2 раза превышало данные здоровых сверстников (2,09 ± 0,20 и 1,81 ± 0,38 мкмоль/мг липидов, p < 0,05). При этом выявлялось снижение суммарной антиокислительной активности на 5 % по сравнению с контрольными значениями (12,13 ± 0,74 и 12,68 ± 0,46 %, p < 0,05), активности каталазы — в 1,3 раза (2,11 ± 0,11 против 2,71 ± 0,08 нмоль/(с · мг белка), p < 0,001). Между 204

5.4. Постинфекционный иммунитет у детей после гриппа

основной группой и группой сравнения не установлено значимых различий содержания изучаемых показателей ( p > 0,05). В ходе исследования выявлено, что при пневмониях на фоне гриппа H1N1/09 интенсивность свободнорадикальных процессов и изменения параметров АОЗ неоднозначно выражены у больных разного возраста. В группе детей 1–3 лет наблюдались наиболее высокие показатели продуктов липопероксидации, их значения в 1,1 раза превышали таковые у больных дошкольного и школьного возраста ( p < 0,001). У этих же пациентов отмечена наименьшая общая антиокислительная активность (в 1,1 раза ниже по сравнению с другими группами) ( p = 0,037). Не выявлено различий между группами по уровню активности каталазы ( p = 0,091). Таким образом, при внебольничных пневмониях в период эпидемии гриппа H1N1/09 происходит возрастание процессов ПОЛ, на что указывает повышенная концентрация продуктов пероксидации по сравнению с контролем ( p < 0,05). Полученные данные о низкой общей антиокислительной активности сыворотки и падении активности антиоксидантных ферментов отражали недостаточный уровень антиоксидантной защиты. Наиболее выраженный дисбаланс в системе «ПОЛ–антиоксиданты» зарегистрирован у пациентов раннего возраста по сравнению с детьми 4–6 и 7–16 лет. У больных 1–3 лет наибольшее количество оксидантов наблюдалось в сыворотке крови на фоне минимальной суммарной антиокислительной активности.

5.4. Постинфекционный иммунитет у детей после гриппа Продолжительность защиты от гриппа может быть кратковременной высокоэффективной штаммоспецифической устойчивостью к инфекции гомологичным вирусом и частичной длительной устойчивостью к антигенно родственным вариантам вируса. Эффективная защита формируется с конца первой недели после начала заболевания или после прививки. Максимально выраженная устойчивость к заражению наблюдается через 3– 4 нед, продолжается обычно в течение года — до очередного появления сезонного гриппа, вызванного уже антигенно измененным вирусом [25]. В наше исследование, проведенное через 6 мес после заболевания гриппом H1N1/09, были включены дети 1–3 лет (20 чел., 1-я группа), 4–6 лет (8 чел., 2-я группа), 7–14 лет (43 чел., 3-я группа). Оценка иммунитета методом РТГА включала определе205

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

ние устойчивости к вирусам гриппа H1N1/09, А/H1N1, А/H3N2, В. Выявлено, что уровень средних геометрических титров антител (СГТА) к гемагглютинину вируса H1N1/09 составил 1 : 138, что в 3 раза выше, чем к вирусу гриппа В (1 : 45; р < 0,0000), в 2,3 раза выше показателей к вирусу А/H1N1 (1 : 60; р < 0,0000). СГТА к гемагглютинину вируса А/H3N2 равнялся 1 : 120. Во всех возрастных группах сформировался иммунитет к вирусу гриппа H1N1/09. Доля детей с защитным титром антител (1 : 40 и выше) составила 97,2 % без значимой разницы в зависимости от возраста. При этом отмечалось преобладание детей с титрами антител 1 : 80 (28,2 %) и 1 : 160 (25,4 %). У меньшего числа пациентов выявлены титры 1 : 40 (16,9 %), 1 : 320 (14,1 %), 1 : 640 (5,6 %) и 1 : 1280 (7 %). В 2 (2,8 %) случаях у детей раннего и дошкольного возраста не сформировался достаточный иммунитет к гриппу H1N1/09. Анализ состояния противогриппозного иммунитета показал достоверные различия у детей разного возраста. Наибольшие показатели СГТА к гриппу H1N1/09 определены у детей 1–3 лет (1 : 182), в 2,6 раза превышающие параметры в группе 4–6-летних детей (1 : 69; р = 0,03). Вместе с тем к антигенам гриппа В и А/H1N1 обнаружена лучшая устойчивость у детей 2-й и 3-й групп. Так, СГТА к гриппу А/H1N1 у детей школьного возраста составили 1 : 74, в 1,9 раза превышая аналогичный показатель у детей раннего возраста (1 : 39; р = 0,001), у детей дошкольного возраста — 1 : 56, что в 1,4 раза больше, чем у детей 1-й группы ( р = 0,04). К гриппу В показатели СГТА у детей 3-й группы составили 1 : 45, что в 1,2 раза выше данных 1-й группы ( р = 0,001). Не выявлено возрастных различий в формировании иммунитета против гриппа А/H3N2. Таким образом, через 6 мес после гриппа H1N1/09 у 97 % детей наблюдались средние и высокие титры антител, что свидетельствует о формировании специфического иммунного ответа. К гриппу H1N1/09 показатели СГТА существенно выше, чем к гриппу В и Н1N1/09, что подтверждает этиологию инфекции в пандемию 2009 г. При этом наиболее высокие значения отмечены у детей раннего возраста. Возможно, это связано с отсутствием сезонной вакцинации против гриппа. Лучшая устойчивость к антигенам гриппа В и А/H1N1 у детей дошкольного и школьного возраста, вероятно, связана с длительной циркуляцией вирусов гриппа В и А/H1N1 в предыдущие годы, а также с проведением ежегодной плановой вакцинации против гриппа в организованных коллективах [12].

206

5.5. Результаты вакцинации детей против гриппа

5.5. Результаты вакцинации детей против гриппа Вопросы профилактики острых респираторных заболеваний (ОРЗ) вызывают исключительный научный и общественный интерес [39]. Единственным научно обоснованным методом борьбы с гриппом является специфическая вакцинопрофилактика [5, 24]. Для этой цели используют инактивированные и живые вакцины, которые готовят ежегодно из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма подтипов А/Н1N1, А/Н3N2 и типа В. Эффективность вакцинации достигает 70–90 %. После прививки иммунитет вырабатывается через 14–28 сут, кратковременный (6–12 мес) и типоспецифичный. В целом население имеет разную степень выраженности коллективного иммунитета [57]. С учетом высокой заболеваемости гриппом детей и принадлежащей им решающей роли в распространении инфекции предполагается, что массовая вакцинация поможет защитить не только детей, но и сократить заболеваемость населения других возрастных групп [6, 67]. Замечено, что при уменьшении охвата вакцинацией школьников отмечается увеличение смертности среди детей раннего возраста [80]. Доказана взаимосвязь вакцинации и уменьшения осложнений и смертности при сердечнососудистой патологии [7]. Современные исследования показывают, что развитие гриппа у вакцинированных лиц сопряжено с более благоприятным течением патологического процесса, меньшим числом осложнений и летальных исходов [5]. Примечательно, что подавляющее большинство (85,1 % в Забайкалье, 91,7 % в Красноярском крае) заболевших пандемическим гриппом составили лица, не вакцинированные против сезонного гриппа. Отмечено, что у привитых в 3 раза чаще встречались легкие формы заболевания по сравнению с непривитыми и в 3 раза реже регистрировалось тяжелое течение [10, 35, 44]. Однако проведение вакцинации против сезонного гриппа не обеспечило формирование иммунной прослойки населения против гриппа H1N1/09. В современной научной литературе достаточно широко представлены материалы исследований применения вакцин у детей и взрослых [2, 39, 43, 66, 79], отражающие эффективность и безопасность не только у здоровых, но и лиц с хроническими заболеваниями [1, 16, 83]. Иммунопрофилактика безопасна для часто болеющих детей [23, 37], пациентов с хроническим гломерулонефритом [22], бронхиальной астмой [8], ювенильным ревмато207

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

идным артритом и системной красной волчанкой [50]. Доказана роль «иммунной прослойки» в школьных коллективах: в образовательных учреждениях с высоким уровнем охвата прививками общий уровень заболеваемости, включая грипп, оказался на 40 % ниже. Вакцинация способствовала снижению заболеваемости гриппом в 4,7 раза, другими ОРВИ — в 1,4 раза [41]. М.Г. Галицкой [55] установлено, что в поствакцинальном периоде частота развития местных слабых реакций составляет 15 %, сильных — 3,3 % случаев [5]. В другом исследовании, при вакцинации 153 детей 3–17 лет, местная реакция на прививку Гриппол плюс выявлена у 13 % детей, субфебрильная температура — у 6,5 %. Наряду с хорошей переносимостью и терапевтической эффективностью современных вакцин, немаловажное значение придается экономическому преимуществу вакцинации, позволяющей на 57 % снизить выплаты по больничным листам и соответственно потери на производстве, а также на 52 % сократить затраты на лечение ОРЗ, гриппа и их осложнений [4]. Появление пандемического штамма в 2009 г. послужило поводом для разработки и широкого использования новых вакцин. В некоторых странах о намерении отказаться от прививки против пандемического гриппа сообщили более 20 % родителей, обеспокоенные безопасностью вакцины. В Европе (Дания, Франция, Нидерланды, Швеция), США, Китае проведены транснациональные исследования «случай — контроль» с постоянным мониторингом потенциальных побочных эффектов (неврологические заболевания, судороги, анафилаксия, ретроградная амнезия) [72, 73, 76, 77]. Оказалось, что риск наступления различных заболеваний не увеличивается после проведения вакцинации [59, 80–82]. Отечественные вакцины также показали хорошие результаты [17]. Нами изучена переносимость вакцины МоноГриппол плюс у 80 детей, из них 50 % привитых отнесены ко 2-й группе здоровья, 49 % — к 3-й, 1 % — к 4-й. Изучение показателей специфического иммунитета к вирусу гриппа Н1N1/09 у 30 детей до вакцинации выявило защитный титр (1 : 40) в 7 % случаев. Через месяц после вакцинации против гриппа отмечалось нарастание доли лиц с защитным титром антител до 100 % ( р = 0,000), уровень сероконверсии составил 93 %. Преобладали показатели титров 1 : 160 (33 % детей), по 20 % случаев пришлось на титры 1 : 40, 1 : 80 и 1 : 320. У 7 % пациентов обнаружены титры 1 : 640.

208

5.6. Отношение родителей к проблеме гриппа и вакцинации

Все дети перенесли прививку МоноГриппол плюс удовлетворительно: уколочная реакция (55 %), гиперемия до 5 мм (1 %), отсутствие реакции (44 %). Вакцинация совпала с манифестацией ОРЗ у 9 % детей. Таким образом, вакцинальный процесс протекал без осложнений у подавляющего большинства детей. Если до вакцинации уровень СГТА к гемагглютининам прививочного штамма вируса гриппа был 1 : 18,4, то после — 1 : 138 ( р < 0,0000), не отличаясь от данных детей, переболевших гриппом Н1N1/09. Кратность нарастания титров антител по сравнению с фоновой сывороткой составила 7,5 раз. Полученные результаты позволяют заключить, что активная иммунизация против гриппа Н1N1/09 вакциной МоноГриппол плюс достаточно эффективна и может применяться для профилактики гриппа Н1N1/09. Однократное введение вакцины приводит к достоверному нарастанию показателя доли лиц с защитным титром > 40 к штамму Н1N1/09. Аналогичные данные получены при исследовании других вакцин из семейства Гриппол [15, 16].

5.6. Отношение родителей к проблеме гриппа и вакцинации (по результатам анкетирования) Несмотря на доказанную эффективность специфической профилактики гриппа на современном этапе, масштабы вакцинации населения являются недостаточными. В преддверие эпид­ сезона 2009–2010 г г. в целом по стране привито 34,4 м лн чел., что составило 24 % от численности населения страны [28]. Исследования показывают, что в обществе остается настороженное отношение к иммунизации, зачастую отказы родителей от прививки обусловлены недоверием, отсутствием информации об ее эффективности [26, 58]. По данным социологического опроса 400 чел. взрослого населения г. Читы, который в 2009 г. стал одним из эпицентров эпидемии гриппа H1N1/09 в России, установлено, что 75 % респондентов считают грипп опасным заболеванием. При этом 57 % опрошенных ранее не вакцинировались, но 58 % планируют это в будущем и желают получить дополнительную информацию [49]. На официальном сайте Минздравсоцразвития России при опросе 1971 чел. от 15.02.2011 г. на вопрос о защите от эпидемии гриппа лишь 10,7 % респондентов ответили, что сделали прививку, а 44,7 % опрошенных не защищались от инфекции [69]. Оказывается, что не только население, но и некоторые меди209

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей

цинские работники недостаточно осведомлены в вопросах вакцинопрофилактики гриппа. Лишь 53 % врачей-терапевтов прививаются от гриппа, а 22 % не рекомендуют проводить вакцинацию пациентам [30]. Аллергологи-иммунологи испытывают тревогу при иммунизации детей, страдающих бронхиальной астмой, в результате чего отмечается низкий уровень охвата прививками данного контингента. Так, лишь 35 % пациентов, подлежащих вакцинации, привиты в 2009 г. При опросе выявлено, что 51 % родителей, чьи дети состоят на учете с диагнозом бронхиальная астма, высказывают сомнение в необходимости иммунизации [51]. Работы, посвященные изучению отношения взрослых к вакцинации собственных детей, малочисленны. В рамках комплексного исследования по выявлению последствий гриппа H1N1/09 через 1 год после эпидемии проведено анонимное анкетирование путем случайной выборки родителей детей, проживающих в г. Чита (172 чел.). В зависимости от наличия у ребенка прививки через год после эпидемии гриппа H1N1/09 все респонденты разделены на группы, включающие родителей детей привитых (1-я группа, 92 чел.) и непривитых (2-я группа, 80 чел.). Оказалось, что в период пандемии случаи гриппа или ОРВИ имели место в 30 % семьях. Последствиями перенесенного гриппа у детей родители считают рост числа острых респираторных заболеваний (6 %), ухудшение переносимости физической нагрузки (2 %). Прошедшая эпидемия гриппа не оставила равнодушными 56 % респондентов, испытывающих тревогу и страх за близких в преддверии нового эпидемического сезона. Достаточно компетентными по проблеме гриппа считали себя лишь 57 % опрошенных с преобладанием родителей детей 1-й группы ( р = 0,000). Результаты опроса показали, что 46 % родителей расценивают недостаточной работу по информированию населения о проблеме гриппа. Весьма поучительными с точки зрения правильной организации гигиенического воспитания и обучения являются результаты изучения источников знаний о мерах профилактики гриппа. Лидирующие позиции (73 %) занимают средства массовой информации (телевидение, радио, Интернет), беседы с медицинскими работниками (40 %), медицинская литература (33 %), рассказы лиц, не имеющих медицинского образования (24 %). В целесообразности вакцинопрофилактики гриппа уверены лишь 66 % родителей, из которых утвердительно ответили 78 % респондентов 1-й группы, что больше на 25 % в сравнении с 210

Библиографический список

результатами 2-й группы ( р = 0,001). Оказалось, что дети 1-й группы были привиты перед эпидемией 2009 г. в 1,5 раза чаще, чем во 2-й (75 против 50 %; р = 0,001). Кроме того, сами респонденты 1-й группы вакцинировались на 23,5 % чаще ( р = 0,004). Через год после эпидемии гриппа H1N1/09 количество привитых против гриппа родителей составляло 56 % в 1-й группе и 39 % во 2-й ( р = 0,02). Среди причин отказа от иммунизации указаны отводы по медицинским показаниям (9 %), боязнь последствий (7 %), предположение о недостаточной изученности вакцины (5 %). Родители превалирующего большинства (95 %) иммунизированных в 2010 г. детей отметили удовлетворительную переносимость вакцин, у 5 % — местная реакция. Для профилактики гриппа у детей респонденты используют прием витаминов (77 %), закаливание (67 %), частое мытье рук (62 %), ограничение контактов и избегание массового скопления людей (54 %), прием противовирусных препаратов (50 %), ношение маски (34 %). Таким образом, результаты проведенного анкетирования поз­воляют сделать выводы, что более половины родителей считают грипп серьезным заболеванием и беспокоятся за здоровье и жизнь близких; принятие решения о вакцинации ребенка зависит от осведомленности о гриппе; недостаточный уровень гигиенического воспитания населения обусловливает низкую приверженность к вакцинации, при этом средства массовой информации вызывают большее доверие родителей, чем медицинские работники. Полученные данные подтверждают настороженное отношение населения к вакцинации, что представлено в ряде исследований [30, 49, 69], и указывают на необходимость совершенствования и активизации работы, направленной на санитарно-гигиеническое обучение населения.

Библиографический список 11. Баранов, А.А. Научное обоснование вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, В.К. Таточенко // Педиатр. фармакол. — 2010. — Т. 7, № 2. — С. 6 –24.

12. Безопасность вакцинации детей субъединичной адъювантной гриппозной вакциной, полученной с применением клеточных технологий: результаты двойного слепого рандомизированного исследования / С.М. Харит [и др.] // Вопр. соврем. педиатрии. — 2010. — Т. 9, № 4. — С. 44–49.

211

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей 13. Белан, Ю.Б. Грипп А/California/2009/H1N1/ у детей / Ю.Б. Белан, М.В. Старикович // Леч. врач. — 2009. — № 10. — С. 50–53.

14. Белоусов, Д.Ю. Экономический анализ вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков / Д.Ю. Белоусов // Педиатр. фармакол. — 2007. — Т. 4, № 2. — С. 25–37.

15. Галицкая, М.Г. Научное обоснование новых подходов к вакцинопрофилактике гриппа у детей и членов их семей: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Г. Галицкая. — М., 2007. — 25 с.

16. Гендон, Ю.З. Массовая вакцинация детей снижает заболеваемость гриппом невакцинированного населения / Ю.З. Гендон // Педиатр. фармакол. — 2007. — Т. 4, № 3. — С. 70–72.

17. Гендон, Ю.З. Вакцинация против гриппа снижает риск осложнений и смертности при сердечно-сосудистой патологии / Ю.З. Гендон // Вакцинация. — 2008. — Т. 52, № 1–2. — С. 4 –5.

18. Гирина, А.А. Эффективность иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа у детей с бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Гирина. — М., 2009. — 24 с.

19. Горожанская, Э.Г. Свободнорадикальное окисление и механизмы антиоксидантной защиты в нормальной клетке и при опухолевых заболеваниях (лекция) // Клин. лаб. диагн. — 2010. — № 6. — С. 28–44.

10. Грипп А Н1N1v у госпитализированных детей Санкт-Петербурга / Л.В. Осидак [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы IX Общерос. конгр. дет. инфекционистов (8–10 декабря 2010 г., Москва). — М., 2010. — С. 71–72.

11. Грипп А (Н1N1) 09 SW у детей / Т.В. Крыгина [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы IX Общерос. конгр. дет. инфекционистов (8–10 декабря 2010 г., Моск­ ва). — М., 2010. — С. 51.

12. Заплатников, А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.Л. Заплатников. — М., 2003. — 48 с.

13. Иванова, В.В. Роль окислительного стресса в развитии инфекционного процесса / В.В. Иванова, Л.В. Говорова // Журн. инфектол. Приложение. — 2009. — Т. 1, № 2. — С. 28–29.

14. Иванова, О.Н. Особенности течения гриппа A(H1N1) у детей / О.Н. Иванова, Т.В. Устюжина // Актуальные проблемы педиатрии: материалы конгресса. — М., 2011. — С. 326.

15. Иммуногенность новой гриппозной вакцины / Е.М. Войцеховская [и др.] // Леч. врач. — 2009. — № 10. — С. 77–79.

16. Клинико-иммунологическое обоснование вакцинации против гриппа детей с хронической соматической патологией / Г.Б. Файнгерц [и др.] // Дет. инфекции. — 2006. — № 4. — С. 41–43.

17. Клиническое исследование реактогенности, безопасности и иммуногенности живой моновалентной гриппозной вакцины (штамм А/14/Калифорния/2009/38 — H1N1) у детей / Д.С. Бушменков [и др.] // Вопр. соврем. педиатр. — 2010. — Т. 9, № 4. — С. 101–105.

212

Библиографический список 18. Клинико-патогенетические особенности течения пневмонии у детей в период эпидемии гриппа / А.Ф. Бабцева [и др.] // Итоги эпидемии гриппа AH1N: материалы конф. — Чита, 2010. — С. 54–55.

19. Клинико-эпидемиологическая характеристика эпидемии гриппа А (H1N1) в городе Чите / С.Э. Лапа [и др.] // Итоги эпидемии гриппа А H1/N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (26–27 окт.

2010 г., Чита). — Чита, 2010. — С. 152–154.

20. Клиническая характеристика гриппа H1N1/04/2009/ Калифорния у детей, проживающих в городе Волгограде // Л.В. Крамарь [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы IX Общерос. конгр. дет. инфекционистов (8–10 декабря 2010 г., Москва). — М., 2010. — С. 49.

21. Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом, обусловленным вирусом А/H1N1/swl, и другими вирусно-бактериальными инфекциями / Г.Н. Холодок [и др.] // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2011. — № 2. — С. 39–44.

22. Клиническая эффективность сочетанной вакцинации против пневмококковой и гриппозной инфекций у детей с острыми и хроническими гломерулонефритами и хронической почечной недостаточностью / М.А. К васова [и др.] // Педиатрия. — 2009. — Т. 87, № 3. — С. 75–79.

23. Клиническая эффективность профилактики гриппа и других ОРВИ у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия / Т.А. Чеботарева [и др.] // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, № 6. — С. 104–111.

24. Краткий обзор клинических исследований иммуногенности и безопасности гриппозной вакцины / М.К. Ерофеева [и др.] // Леч. врач. — 2010. — № 8. — С. 91–93.

25. Кузнецов, О.К. Продолжительность защиты от гриппа после естественной инфекции и вакцинации / О.К. Кузнецов, Л.А. Степанова // Эпидемиол. и вакцинопрофилактика. — 2009. — № 4. — С. 29–38.

26. Невинский, А.Б. Профилактика ОРЗ: реалии сегодняшнего дня / А.Б. Невинский, Т.О. Медведева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы IX Общерос. конгр. дет. инфекционистов (8–10 дек. 2010 г., Москва). — М., 2010. — С. 66–67.

27. Нагоев, Б.С. Перекисное окисление липидов при пневмонии бактериальной и вирусной этиологии / Б.С. Нагоев, З.О. Иванова // Клин. лаб. диагностика. — 2009. — № 11. — С. 10–14.

28. Об итогах пандемии гриппа А/H1N1/09 в мире и Российской Федерации в эпидсезон 2009–2010 г г. и прогнозе на эпидсезон 2010–2011 г г. Письмо № 01/5578-10–32 от 13.04.2010 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.rospotrebnadzor.ru/ 29. Оразаев, Н.Г. Состояние перекисного окисления липидов у гриппозных больных // Проблемы и перспективы современной науки: сб. науч. тр. — Томск, 2008. — Вып. 1. — С. 83.

30. Отношение практических врачей к сезонной вакцинации против гриппа / Л.А. Ботвиникова [и др.] // XXI национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. — Уфа, 2011. — С. 64.

213

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей 31. Особенности этиологии и клиники гриппа у детей в эпидемические сезоны 2004–2006 г г. / О.И. Афанасьева [и др.] // Дет. инфекции. — 2008. — № 2. — С. 14–16.

32. Особенности биохимических изменений в клетках и плазме крови у детей с ОРВИ и бактериальными пневмониями / В.В. Иванова [и др.] // Педиатрия. — 2004. — № 5. — С. 38–43.

33. Особенности изменений в системе «Перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита» при гриппе А Н1/N1 / Б.С. Х ышиктуев [и др.] // Итоги эпидемии гриппа А H1/N1: материалы конф. — Чита, 2010. — С. 137–140.

34. Особенности течения гриппа типа А у детей Владивостока / Л.Г. Ерохина [и др.] // Тихоокеан. мед. журн. — 2011. — № 2. — С. 60–61.

35. Особенности эпидемии гриппа в Красноярском крае в 2009 году / Г.М. Дмитриева [и др.] // Журн. инфекц. патол. — 2010. — Т. 17, № 3. — С. 55–57.

36. Пандемический и сезонный грипп А H1N1 у госпитализированных детей / Е.А. Дондурей [и др.] // Дет. инфекции. — 2011. — № 2. — С. 14–20.

37. Петров, В.А. Вакцинопрофилактика гриппа — важнейшая составляющая в комплексе реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей / В.А. Петров, В.В. Макаров // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы IX Общерос. конгр. дет. инфекционистов (8–10 дек. 2010 г., Москва). — М., 2010. — С. 75–76.

38. Пикуза, О.И. Характеристика липидного обмена и процессов пероксидации при различных клинических формах пневмонии у детей / О.И. Пикуза, Х.М. Вахитов // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2010. — № 2. — C. 73–76.

39. Полушкина, А.О. Эпидемиологические особенности гриппа и ОРВИ в современных условиях и оценка эффективности специфической профилактики и изоляционно-ограничительных мероприятий: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.О. Полушкина. — Пермь, 2012. — 25 с.

40. Пропедевтика детских болезней: учебник / Р.Р. К ильдиярова [и др.]; под ред. Р.Р. К ильдияровой, В.И. Макаровой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 680 с.

41. Противоэпидемическая эффективность вакцины против гриппа в массовой вакцинопрофилактике сезонного гриппа у школьников — результаты трех независимых исследований / М.К. Ерофеева [и др.] // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV конгр. педиатров России с междунар. участием (14–17 февр. 2011 г., Москва). — М., 2011. — С. 272–273.

42. Реакции липопероксидации и цитокиновый профиль у больных гриппом / В.Ф. Павелкина [и др.] // Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций: материалы конф. — Челябинск, 2012. — С. 22–24.

43. Результаты анализа иммуногенности новой гриппозной вакцины Гриппол® плюс / Е.М. Войцеховская [и др.] // Эпидемиол. и вакцинопрофил. — 2009. — № 1 (44). — С. 40–45.

44. Родина, Н.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа А (H1N1)/09 / Н.Н. Родина, Е.М. Скрипченко, А.А. Дорожкова // Итоги эпи­ 214

Библиографический список демии гриппа А H1/N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (26–27 окт. 2010 г., Чита). — Чита, 2010. — С. 165–167.

45. Санина, М.В. Грипп А (H1N1) у детей в пандемию 2009 года / М.В. Санина, А.В. Доценко, С.П. Кокорева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы конгресса. — М., 2010. — С. 87–88.

46. Соодаева, С.К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ // Атмосфера. Пульмонол. и аллергол. — 2002. — № 1. — С. 24–25.

47. Соодаева, С.К. Нарушения окислительного метаболизма при заболеваниях респираторного тракта и современные подходы к антиоксидантной терапии / С.К. Соодаева, И.А. К лиманов // Атмосфера. Пульмонол. и аллергол. — 2009. — № 1. — С. 34–38.

48. Соодаева, С.К. Свободнорадикальные механизмы повреждения при болезнях органов дыхания // Пульмонология. — 2012. — № 1. — С. 5 –10.

49. Социологическая оценка медицинской и профилактической активности населения во время эпидемии гриппа H1N1 / Н.Ф. Шильникова [и др.] // Итоги эпидемии гриппа А H1/N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (26–27 окт. 2010 г., Чита). — Чита, 2010. — С. 171–172.

50. Тарасова, А.А. Об эффективности вакцинации против гриппа детей с ревматическими заболеваниями / А.А. Тарасова // Дет. инфекции. — 2006. — № 3. — С. 43–46.

51. Тарасова, А.А. Современное отношение врачей-аллергологов, детей, страдающих бронхиальной астмой, и их родителей к вакцинопрофилактике гриппа / А.А. Тарасова, Е.А. А гафонова // Человек и лекарство: материалы VII Рос. нац. конгресса (12–16 апр. 2010 г., Москва). — М., 2010. — С. 467–468.

52. Уровень провоспалительных цитокинов в оценке активности воспалительного процесса при бронхолегочной патологии у детей / Я.С. Г ущина [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2006. — Т. 5, № 4. — С. 36–38.

53. Хаертынов, Х.С. Клинико-эпидемиологические особенности гриппа А H1N1 у детей / Х.С. Хаертынов, М.Т. Мухаметова // Журн. инфекц. патол. — 2010. — Т. 17, № 3. — С. 204.

54. Хаертынов, Х.С. Особенности течения гриппа у детей / Х.С. Хаертынов, Л.М. Малышева // Инфекционные болезни у детей: Диагностика, лечение и профилактика: материалы конгр. — СПб., 2012. — Журн. инфектологии. Приложение. — 2012. — Т. 4, № 4. — С. 118–119.

55. Харит, С.М. Безопасность инактивированной полимер-субъединичной тривалентной гриппозной вакцины. Пострегистрационное наблюдение / С.М. Харит, Е.П. Начарова, Т.В. Черняева // Вопр. соврем. педиатр. — 2009. — Т. 8, № 4. — С. 37–41.

56. Царькова, С.А. Пневмонии у детей: старые проблемы и новые возможности / С.А. Царькова, П.В. Кузнецов, Н.Г. Купреева // Педиатр. фармакол. — 2011. — Т. 8, № 1. — С. 12–16.

57. Чешик, С.Г. Грипп / С.Г. Чешик // Детские инфекции. — 2005. — № 4. — С. 56–63.

215

Гл. 5. Клинические и лабораторные особенности гриппа H1N1/09 у детей 58. Швакова, Н.Н. Причины отказа пациентов от вакцинации против гриппа / Н.Н. Швакова, Н.М. Ростова // XXI национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. науч. тр. (25–28 окт. 2011 г., Уфа). — Уфа, 2011. — С. 64–65.

59. Acute transverse myelitis and acute motor axonal neuropathy developed after vaccinations against seasonal and 2009 A/H1N1 influenza / N. Sato [et al.] // Intern. Med. — 2011. — N 50. — Р. 503–507.

60. California Pandemic (H1N1) Working Group. Children hospitalized with 2009 Novel influenza A (H1N1) in California / J.K. L ouie [et al.] // Arch.

Pediatr. Adolesc. Med. — 2010. — Vol. 164. — Р. 1023–1031.

61. CDC. Swine-origin influenza A (H1N1) virus infections in a school — New York City, April 2009 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. Dispatch. — 2009. — Vol. 58. — Р. 1–3.

62. Clinical characteristics of pediatric H1N1 admissions in Birmingham, UK / Hacketts [et al.] // Lancet. — 2009. — N 374. — P. 605–606.

63. Clinical and epidemiologic characteristics of children hospitalized with 2009 pandemic H1N1 influenza A infection / S. Kumar [et al.] // Pediatr. Infect.

Dis. J. — 2010. — N 29. — Р. 591–594.

64. Clinical features, risk factors, and complications among pediatric patients with pandemic influenza A (H1N1) / E. Plessa [et al.] // Clin. Pediatr.

(Phila). — 2010. — N 49. — Р. 777–781.

65. Critical findings of severe influenza A (H1N1) pneumonia in children / H. Ishigaki [et al.] // Pediatr. Intern. — 2011. — Vol. 53, N 5. — P. 669– 671.

66. Effectiveness of influenza vaccination of day care children in reducing inf­ luenza-related morbidity among house hold contacts / E.S. Hurwitz [et al.] // J.A.M.A. — 2000. — Vol. 284, N 13. — P. 1677–1682.

67. Effectiveness of school-based influenza vaccination / J.C.Jr. K ing [et al.] // New Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355, N 24. — P. 2523–2532.

68. Hospitalized children with 2009 pandemic influenza A (H1N1): comparison to seasonal influenza and risk factors for admission to the ICU / D. Bagdure [et al.] // PLoS One. — 2010. — N 5. — Р. e15173.

69. htpp://www.minzdravsoc.ru 70. Incidence, compliations, and risk factors for prolonged stay in children hospitalized with community-acquired influenza / S.E. Coffin [et al.] // Pediatrics. — April 2007. — Vol. 119. — P. 740–748.

71. Influenza and the rate of hospitalization for respiratory diseases among infant and young children / A. Izurieta [et al.] // New Engl. Med. J. — 2000. — N 342. — P. 232–239.

72. Immunization-safety monitoring systems for the 2009 H1N1 monovalent influenza vaccination program / D.A. Salmon [et al.] // Pediatrics. — 2011. — Vol. 127 (suppl. 1). — P. 78–86.

73. Immunogenicity and safety of pandemic influenza A (H1N1) 2009 vaccine: systematic review and meta-analysis / J.K. Yin [et al.] // Viruses. — 2011. — N 5. — Р. 299–305.

74. Kelly, F.J. Oxidative lung injury. In: Free radicals, nitric oxide, and inflammation: molecular, biochemical, and clinical aspects // NATO Life and Behavioural Sci. — 2003. — Vol. 344. — P. 237–251.

216

Библиографический список 75. Macnee, W. Oxidative stress and lung inflammation in airways disease // Europ. J. Pharmacol. — 2001. — Vol. 429. — P. 195–207.

76. Monitoring the safety of pandemic H1N1 vaccine / W.T. Huang, J.H. Chuang, S.H. Kuo // Lancet. — 2010. — N 375. — Р. 1164.

77. Neurological and autoimmune disorders after vaccination against pandemic influenza A (H1N1) with a monovalent adjuvanted vaccine: population based cohort study in Stockholm, Sweden / C. Bardage [et al.] // BMJ. — 2011. — N 343. — d5956.

78. Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Argentina / R. Libster [et al.] // New Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362. — Р. 45–55.

79. Safety, efficacy, and effectiveness of cold-adapted influenza vaccine-trivalent against community-acquired, culture-confirmed influenza in young children attending day care / T. Vesikari [et al.] // Pediatrics. — 2006. — N 118. — P. 2298–2312.

80. Safety and effectiveness of a 2009 H1N1 vaccine in Beijing / J. Wu [et al.] // New Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363. — Р. 2416–2423.

81. Safety of pandemic H1N1 vaccines in children and adolescents / L. Wijnans [et al.] // Vaccine. — 2011. — N 29. — Р. 7559–7571.

82. Seizures and retrograde amnesia with cerebrospinal fluid changes following H1N1 influenza vaccination / S. Mitrakrishnan // Vaccine. — 2011. — N 29. — Р. 6369–6370.

83. Zangwill, K. Safety and efficacy of trivalent inactivated influenza vaccine in young children a summary for the new era of routine vaccination / K. Zangwill, R. Belshe // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — Vol. 23. — Р. 189– 200.

217

Гла ва 6 Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей в Забайкалье

6.1. Особенности клинического течения гриппа Представлены результаты комплексного клинико-лабораторного исследования 201 ребенка в возрасте от 3 мес до 6 лет с гриппом H1N1/09 при неосложненном его течении (n = 114) и в случае формирования осложнений в виде вирусно-бактериальной пневмонии (n = 87). В период эпидемиологического неблагополучия в Забайкальском крае, связанном с циркуляцией вируса гриппа H1N1/09, наблюдаемые нами дети переносили гриппозную инфекцию в нетяжелых формах (84,2 %), среднетяжелые формы гриппа среди детей составили 49,1 %, легкие — 35,1 %. Тяжелые формы инфекции зарегистрированы у 15,8 % из числа наблюдаемых нами больных. Пик заболевших пришелся на ноябрь (42,1 %) и начало декабря 2009 г. (40,4 %), он совпадал с общей эпидемиологической ситуацией по гриппу H1N1/09 в Забайкальском крае [3]. Диагноз гриппа H1N1/09 устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, комплекса характерных клинических симптомов и верифицировался путем обнаружения РНК вируса в назофарингеальных мазках методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и/или с помощью реакции торможения гемагглютинации в парных сыворотках с нарастанием титра антител в динамике. Частота распределения клинических симптомов у детей с гриппом H1N1/09 в зависимости от тяжести течения инфекции представлена в табл. 6.1. В группе больных с легким течением гриппа H1N1/09 дети в возрасте до 5 лет составили 82,5 %. Средний возраст — 38,5 ± 8,7 мес. Большинство из наблюдаемых детей — мальчики (67,5 %). Больные поступали в стационар в первые 2 сут от начала болезни (77,5 %), госпитализация на 3-и сутки и позже отмечена в 22,5 % случаев. При поступлении больные имели 218

Температура тела: 37,1–38 °C 38,1–39 °C 39,1–40 °C выше 40 °C Склерит, конъюнктивит Ринит, заложенность носа Кашель Фарингит Трахеит Бронхит Ларинготрахеит Стенозирующий ларинготрахеит Бронхообструктивный синдром Дыхательная недостаточность: I степени II степени Рвота Диарея Геморрагическая сыпь Цианоз носогубного треугольника Мраморность кожи Судороги Галлюцинации Нарушения сознания Положительные менингеальные симптомы

1

Симптом

7 * 39 * 10 * — 20 * 44 54 48 12 * 48 6 4 9 13 */*** — 10 * 25 * 1 5 5 3 1 — —

— — 1 31 — — — 1 — — —

3

36 4 — — 2 32 38 32 — 34 — — 1

2

легким (n = 40)

средней тяжести (n = 56)

— 2 3 2 **/*** 4 **/*** 6 **/*** 6 **/*** 4 1 2 3 **/***

— 4 10 **/*** 4 **/*** 16 **/*** 18 18 18 16 ** 18 2 2 —

4

тяжелым (n = 18)

Число больных гриппом

8,849 — 4,016 31,529 0,029 2,176 2,176 0,030 0,796 — —

31,526 31,197 6,175 — 10,783 0,007 0,030 0,214 7,935 0,038 2,926 1,384 3,266

5

χ2

р1

0,003 — 0,045 0,0001 0,865 0,140 0,140 0,863 0,372 — —

0,0001 0,0001 0,013 — 0,001 0,932 0,863 0,643 0,005 0,845 0,087 0,239 0,071

6

p

1,871 1,871 1,897 19,685 6,400 11,495 11,495 0,100 0,171 1,871 4,043

38,972 0,701 23,099 6,400 36,991 2,663 0,035 2,663 44,752 1,611 1,871 1,871 0,171

7

χ2

р2

0,71 0,171 0,159 0,0001 0,011 0,0001 0,0001 0,751 0,679 0,171 0,044

0,265 0,402 0,0001 0,011 0,000 0,103 0,851 0,103 0,0001 0,204 0,171 0,171 0,679

8

p

3,593 2,868 0,058 5,241 9,168 4,627 4,624 2,769 0,001 2,868 5,915

1,240 10,711 7,997 9,168 13,362 3,162 0,001 1,592 0,372 1,592 0,151 0,353 1,961

9

χ2

р3

0,05 0,090 0,810 0,022 0,022 0,031 0,031 0,096 0,982 0,090 0,015

0,265 0,001 0,005 0,002 0,000 0,075 0,982 0,207 0,542 0,207 0,697 0,552 0,161

10

p

Т а б л и ц а 6.1

Распределение клинических симптомов у больных в зависимости от тяжести течения гриппа H1N1/09

6.1. Особенности клинического течения гриппа

219

220

* Статистическая значимость различий между группами с гриппом легким и средней тяжести. ** То же с гриппом легким и тяжелым. *** То же с гриппом тяжелым и средней тяжести.

0,004 8,271 0,016 5,787 0,641 0,217 — 22 **/*** 13

П р и м е ч а н и е. Различия между группами: р1 — с легким гриппом и средней тяжести, р2 — с легким и тяжелым гриппом, р3 — с тяжелым и средней тяжести гриппом.

0,000 0,547 0,338 25,276 0,363 0,920 0,000 0,679 0,894 44,752 0,171 0,018 0,009 — 0,259 6,893 — 1,276 16 **/*** 1 3 11 * — 8 — — 2

Инфекционный токсикоз: компенсированный субкомпенсированный Лейкопения Вакцинация против гриппа в текущем эпидемиологическом сезоне

10 9 8 1

2

3

4

5

6

7

О к о н ч а н и е т а б л. 6.1

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

характерную клиническую симптоматику респираторного заболевания. Длительность лихорадки составила 2,3 ± 0,9 дней. Поражение респираторного тракта характеризовалось ринитом, клиникой фарингита и бронхита. В 77,5 % случаев наблюдался диспепсический синдром. Гемограмма сопровождалась незначительным относительным нейтрофилезом и относительной лимфопенией, всего у 2 детей наблюдалась лейкопения — 4,5 ± 0,3 · 109/л (табл. 6.2). Заболевание у детей этой группы протекало гладко, длительность лечения в стационаре составила 9,7 ± 4,2 дней. В группе больных со среднетяжелой формой гриппа H1N1/09 большинство заболевших составили дети первых 5 лет жизни (89,3 %), средний возраст — 56,5 ± 8,7 мес. Мальчики и девочки в этой группе встречались с одинаковой частотой (соответственно 51,8 и 48,2 %). При среднетяжелом течении заболевания наблюдалась более манифестная и характерная клиническая симптоматика гриппа. Длительность температурной реакции составила 2,7 ± 1,2 дня и не отличалась от таковой при легком течении болезни ( р = 0,078). Симп­ томы интоксикации у детей со среднетяжелым течением гриппа были более яркими, с признаками компенсированного инфекционного токсикоза ( р = 0,009; см. табл. 6.1) с тахикардией, ирритативными нарушениями сознания (возбуждение или адинамия), бледностью кожи с

6.1. Особенности клинического течения гриппа Т а б л и ц а 6.2 Некоторые показатели гемограммы у детей первых 5 лет жизни при неосложненном течении гриппа H1N1/09, Me ± SD Грипп Показатель

Контроль (n = 15)

легкий (n = 40)

средней тяжести (n = 56)

тяжелый (n = 18)

(n = 33)

(n = 50)

(n = 12)

121,1 ± 12,1 8,9 ± 3,3 3,1 ± 3,3 43,4 ± 16,5 48,2 ± 17,8 5,1 ± 2,7 4,9 ± 4,5 254,2 ± 37,7

123 ± 6,8 8,8 ± 3,2 4,7 ± 3,6 * 59,1 ± 10,1 * 27,3 ± 12,2 * 6 ± 4,2 4,5 ± 4,1 205 ± 35,9 *

Гемоглобин, г/л 123 ± 6,8 122,7 ± 12,6 Лейкоциты, · 109/л 7,4 ± 1,5 9,1 ± 2,7 * Палочкоядерные нейтрофилы, % 2 ± 1,1 4,9 ± 3,8 * Сегментоядерные нейтрофилы, % 37 ± 5,6 43,9 ± 13,6 Лимфоциты, % 55 ± 4,3 46,4 ± 15,1 * Моноциты, % 5 ± 1,5 5,3 ± 2,4 СОЭ, мм/ч 6 ± 1,5 6 ± 5,4 Тромбоциты, · 109/л 238 ± 23,5 235 ± 28,5 * Статистическая значимость различий с контролем.

«мраморным рисунком». Респираторно-катаральный синдром у больных гриппом появлялся в первые сутки болезни у большинства пациентов (82,1 %), проявляясь поражением верхних и нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, стенозирующий ларинготрахеит, трахеит, бронхит). Признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде рвоты и кратковременной диареи отмечены у 44,6 % пациентов, преимущественно среди детей раннего возраста. Гемограмма в острый период инфекции у детей со среднетяжелыми формами гриппа соответствовала возрастным показателям (см. табл. 6.2). Лейкопения со средним значением лейкоцитов 4,7 ± 0,5 · 109/л у больных со среднетяжелым течением гриппа наблюдалась в 8 случаях. Значение АСТ (46,9 ± 4,9 Ед/л) превышало показатели контроля (27,6 ± 0,9 Ед/л) в 1,7 раза. Показатели ЛДГ (471,3 ± 244,1 ЕД./л) у детей со среднетяжелыми формами инфекции также превышали контроль (240,7 ± 92,4 Ед/л; р = 0,0001). В группе больных при среднетяжелом течении гриппа уровень СРБ составил 6 ± 1,1 г/л. Длительность стационарного лечения составила 8,3 ± 3,2 дня. Тяжелое течение гриппа у детей отличалось выраженной интоксикацией и появлением геморрагического синдрома наряду с поражением респираторного тракта. Средний возраст детей (мальчиков 38,9 %, девочек 61,1 %) составил 59,3 ± 8,2 мес. На детей в возрасте первых 5 лет жизни пришлось 66,7 % от числа наблюдаемых. Учитывая сверхострую манифестацию инфекции с появления гипертермии, большинство детей (88,9 %) поступали в стационар в первые сутки болезни. Длительность темпера221

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

турной реакции отличалась от легких и среднетяжелых форм инфекции, составив 4,6 ± 1,4 дня. Признаки инфекционного токсикоза наблюдались чаще, чем при нетяжелых формах гриппа. Геморрагический синдром у больных тяжелым гриппом регистрировался чаще, чем у больных при среднетяжелом течении инфекции ( р = 0,022), проявляясь петехиальной сыпью на коже, носовыми кровотечениями. Гемограмма характеризовалась нормальным количеством лейкоцитов, относительным нейтрофилезом, относительной лимфопенией, тенденцией к тромбоцитопении. Лейкопения наблюдалась в трех случаях (5,4 ± 1,3 · 109/л). Учитывая сверхострое течение тяжелых форм гриппа с выраженными признаками инфекционного токсикоза, мы протестировали пациентов на наличие у них признаков системной воспалительной реакции. Обнаружено, что треть больных при тяжелом гриппе соответствовали критериям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS), предложенным экспертами Международной согласительной конференции по педиатрическому сепсису (2005 г.) [6]. Показатели АСТ и ЛДГ составили 80,8 ± 21 и 642,5 ± 226,4 Ед/л соответственно. В целом тяжелые формы у детей протекали гладко, с постепенным регрессом имеющейся клинической симп­ томатики. Длительность стационарного лечения у пациентов данной группы составила 9,7 ± 1,9 дней, не отличаясь от средней продолжительности нахождения больных на койке при нетяжелых формах инфекции. Летальные случаи среди наблюдаемых нами больных не регистрировались. Распределение ключевых позиций анамнеза, некоторых клинико-лабораторных и инструментальных признаков у больных пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа H1N1/09, представлено в табл. 6.3. Анализ случаев пневмоний у детей при гриппе H1N1/09 показал, что временной интервал от момента появления первых симптомов гриппоподобного заболевания до диагностирования пневмонии составил 6 ± 2,2 дня. Данный факт указывает на вирусно-бактериальную природу пневмонии среди наблюдаемых нами детей. Нетяжелая пневмония диагностировалась в среднем на 3 ± 1,5-е сутки от момента госпитализации, свидетельствуя о малосимптомной клинической картине заболевания. Средний возраст детей с нетяжелыми пневмониями составил 19,9 ± 1,6 мес. Среднее количество баллов по шкале PSI у детей этой группы составило 40 ± 13,1, соответствуя критериям нетяжелой пневмо222

6.1. Особенности клинического течения гриппа Т а б л и ц а 6.3 Анамнестические данные, клинико-лабораторные и инструментальные признаки у больных пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа H1N1/09 Число больных с пневмонией Показатель

1

Возраст: до 6 мес от 6 мес до 3 лет старше 3 лет Температура тела, °С: менее 36,0 37,1–38 38,1–39 39,1–40 выше 40 Отягощенный преморбидный фон Предшествующая ПВТ гриппоподобного заболевания Тимомегалия Гипотрофия ВПС Ринит Кашель Сухой кашель Апноэ Тахипноэ Судороги Нарушение сознания Геморрагическая сыпь Бледность кожных покровов Мраморность кожи Цианоз носогубного треугольника Акроцианоз Стонущее дыхание Дистанционные (оральные) хрипы Бронхообструктивный синдром Раздувание крыльев носа Втяжение межреберных промежутков Западения податливых мест грудной клетки (надгрудинные, эпигастрий) Наличие физикальных симптомов пневмонии Бронхиальное дыхание Ослабленное дыхание Притупление перкуторного звука над легочными полями Влажные хрипы

тяжелой (n = 20)

нетяжелой (n = 67)

χ2

p

2

3

4

5

5 13 2

10 34 23

0,503 0,751 3,343

0,478 0,386 0,067

— 3 9 5 3 13

— 17 30 20 — 33

— 0,442 0,057 0,019 6,391 * 0,966

— 0,506 0,811 0,889 0,011 * 0,326

8 7 1 1 15 20 12 1 20 5 4 2 18 10 11 2 3 6 11 12 20

45 22 4 — 58 62 57 0 10 4 — 0 3 3 4 — 0 7 8 — 12

0,105 0,008 0,147 0,417 0,790 0,506 6,847 * 0,417 44,649 * 4,137 * 9,856 * 3,128 56,939 * 21,659 * 22,627 * 3,128 6,391 * 3,984 * 14,303 * 41,723 * 41,176 *

0,746 0,928 0,701 0,518 0,374 0,477 0,009 * 0,518 0,0001 * 0,042 * 0,002 * 0,077 0,0001 * 0,0001 * 0,0001 * 0,077 0,011 * 0,046 * 0,0001 * 0,0001 * 0,0001 *

4

—

9,856 *

0,002 *

20 — 20

34 11 23

13,848 * 7,651 * 24,012 *

0,0001 * 0,006 * 0,0001 *

20 9

12 26

2,785 0,450

0,095 0,502 223

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей О к о н ч а н и е т а б л. 6.3 1

2

3

4

5

Сухие хрипы в сочетании с влажными SpO2 при поступлении 92 % и менее SpO2 ниже 90 % при дыхании атмосферным воздухом Дыхательная недостаточность: III ст.

III ст.

III ст. Характер поражения легочной ткани: односторонний двусторонний Пневмония: очаговая очагово-сливная сегментарная полисегментарная Артериальная гипотензия Артериальная гипертензия Желудочно-кишечное кровотечение Синдром полиорганной недостаточности Потребность в респираторной поддержке Легочная гипертензия Миокардиодистрофия Анемия Тяжелая анемия Лейкопения Лейкоцитоз более 10 · 109/л Палочкоядерный сдвиг более 10 %

11 16 3

8 — —

14,303 * 60,457 * 6,391 *

0,0001 * 0,0001 * 0,011 *

5 10 2

8 2 0

1,167 24,815 * 3,128

0,280 0,0001 * 0,077

12 8

41 26

0,027 0,027

0,869 0,869

13 2 2 3 2 5 1 1 20 2 2 4 1 7 12 7

65 — 2 — — — — — — — — 9 — 3 21 12

13,744 * 3,128 0,499 6,391 * 3,128 13,456 * 0,417 0,417 81,443 * 3,128 3,128 0,134 0,417 11,264 * 4,244 * 1,729

0,0001 * 0,077 0,480 0,011 * 0,077 0,0001 * 0,518 0,518 0,0001 * 0,077 0,077 0,715 0,518 0,0001 * 0,040 * 0,189

* Статистическая значимость различий между группами.

нии. Среднее значение СРБ у больных нетяжелой пневмонией составило 14,7 ± 7,5 г/л. Прокальцитонин определялся у трети детей с нетяжелой пневмонией, его показатели у большинства больных не выходили за пределы ≥ 0,5 нг/мл, лишь в 4 случаях он составил ≥ 2 нг/мл. Длительность стационарного лечения детей с нетяжелыми пневмониями составила 12,5 ± 5,6 дней. Осложнения нетяжелой пневмонии в период стационарного лечения детей не регистрировались. Тяжелая пневмония диагностировалась у детей в среднем на 3,6 ± 0,5-е сутки от манифестации признаков гриппозной инфекции. Среднее число баллов по шкале PSI у детей этой группы составило 105 ± 15, соответствуя критериям тяжелой пневмонии [4]. Кроме того, все дети с тяжелой пневмонией соответствовали критериям SIRS [5]. В качестве одного из критериев тяжести 224

6.2. Особенности иммунного ответа

течения пневмонии принимали показатель SpO2 [8]. Значения SpO2 при поступлении у детей составляли 90,4 ± 1,7 %, что требовало проведения респираторной поддержки. Чаще всего использовались неинвазивные методы респираторной поддержки: подача увлажненного кислорода через лицевую маску/назальные канюли, в том числе с помощью режима с постоянным положительным давлением в дыхательных путях — СРАР (continues positive air­ waypressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях). Одному ребенку потребовалась механическая вентиляция легких. Синдром полиорганной недостаточности с церебральной, дыхательной дисфункцией и развернутой клиникой диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови отмечен у одного их наблюдаемых нами пациентов. Среднее значение СРБ у больных тяжелой пневмонией составило 36 ± 12 г/л. Прокальцитонин определялся у всех пациентов с тяже­лой пневмонией, его показатели у большинства больных не выходили за пределы ≥ 2 нг/мл, лишь у 1 ребенка он составил более 2 нг/мл. Длительность стационарного лечения составила 19,4 ± 8,6 дня. Проводимое бактериологическое исследование мазка из ротоглотки у детей с пневмонией выявляло следующий микробный пейзаж: Staphylococcus aureus (8,6 %), St. aureus в ассоциации с представителями сапрофитной флоры (14,3 %), St. aureus в ассоциации с гемолитическим стрептококком (2,8 %), сапрофитную стрептококковую флору (37 %), Moraxella catarrhalis (2,8 %), Escherichia coli (11,4 %), сапрофитную флору в ассоциации с Candida аlbicans (14,3 %). Летальные случаи среди больных пневмонией независимо от тяжести течения не регистрировались.

6.2. Особенности иммунного ответа На данном этапе 201 пациент с гриппом распределен в следующие группы: 1-я представлена 40 пациентами с легким течением гриппа H1N1/09 (средний возраст 38,5 ± 8,7 мес), 2-я включала 56 детей со среднетяжелым гриппом H1N1/09 (средний возраст 56,5 ± 8,7 мес); 3-я — дети с тяжелым течением гриппа H1N1/09 (n = 18) (средний возраст 59,3 ± 8,2 мес); 4-я — 67 больных нетяжелой вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа H1N1/09 (средний возраст 19,9 ± 1,6 мес); 5-я — дети с тяжелой вирусно-бактериальной пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа H1N1/09 (n = 20) (средний возраст 21,3 ± 4,8 мес).

225

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

В группу клинического сравнения включено 77 пациентов. При неосложненном течении гриппа H1N1/09 в нее входили 27 детей с сезонным гриппом AH3N2 (средний возраст 45,6 ± 5,5 мес), а при пневмонии при гриппе — 50 больных с внебольничной пневмонией вне сезона эпидемиологического неблагополучия по гриппу H1N1/09 (n = 35 — нетяжелая пневмония, средний возраст 21,6 ± 3,1 мес; n = 20 — тяжелая пневмония, средний возраст 19,7 ± 3,6 мес). Изучение иммунного ответа при различных вариантах течения гриппа мы начали с исследования содержания цитокинов в сыворотке крови, принимая во внимание их важную роль в индукции адаптивного иммунного ответа и поддержании специфического иммунитета [1]. Исследование продукции цитокинов у детей при неосложненных формах гриппозной инфекции выявило повышение содержания в сыворотке крови провоспалительных интерлейкинов (IL-1β, IL-18, TNF-α) относительно здоровых лиц при всех клинических вариантах течения гриппа и независимо от штамма вируса, вызвавшего заболевание (табл. 6.4). При этом максимальные значения провоспалительных цитокинов отмечались в случае тяжелого течения неосложненного гриппа H1N1/09. Кроме того, содержание провоспалительных цитокинов у детей с гриппом H1N1/09 значительно отличалось от таковой при сезонном гриппе, демонстрируя повышенную их продукцию в случае инфекции, вызванной новым штаммом вируса. Данный факт подтвержден работами зарубежных ученых, свидетельствующими о наиболее высокой секреции цитокинов при пандемических вариантах вируса гриппа, чего не отмечается в случае заболеваний, вызванных сезонным подтипом вируса гриппа А [7, 9]. Обнаружив значительное повышение уровня провоспалительных цитокинов при тяжелом гриппе, мы дополнительно оценили продукцию цитокинов у детей с признаками тяжелого гриппа, соответствующие критериям ССВР [6], благодаря чему удалось выяснить, что у 6 детей с тяжелым гриппом, отвечающих критериям ССВР, значения провоспалительных цитокинов превышали аналогичные показатели пациентов, не отвечающих этим критериям. Значения IL-1β и TNF-α у больных тяжелым гриппом и признаками ССВР составили соответственно 136,8 ± 33,1 и 145,2 ± 4,1 пг/мл, тогда как у остальных пациентов — 104 ± 26,9 ( р = 0,031) и 133,2 ± 13,7 пг/мл ( р = 0,043).

226

6.2. Особенности иммунного ответа Т а б л и ц а 6.4 Содержание цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови у детей при неосложненном течении гриппа H1N1/09, Me ± SD Показатель

Контроль (n = 20)

Cезонный грипп (n = 27)

Грипп легкий (n = 40)

средней тяжести (n = 56)

тяжелый (n = 18)

IL-1β р р1 р2 р3

39,6 ± 4,9

61,3 ± 9,7 0,0001

75,6 ± 11 0,0001 0,0001

78,1 ± 9,9 0,0001 0,0001 0,247

127,3 ± 36,5 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

IL-4 р р1 р2 р3

41,4 ± 3,4

51,6 ± 8,1 0,0001

59,4 ± 7,1 0,0001 0,0001

59,4 ± 7,7 0,0001 0,0001 1,000

68,2 ± 8,7 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

IL-10 р р1 р2 р3

0,4 ± 0,2

0,4 ± 0,2 1,000

0,5 ± 0,3 0,184 0,134

0,4 ± 0,3 1,000 1,000 0,111

0,5 ± 0,3 0,230 0,186 1,000 0,223

IL-18 р р1 р2 р3

0,9 ± 0,7

1,4 ± 0,9 0,103

2,7 ± 1,8 0,0001 0,001

2,85 ± 1,2 0,0001 0,0001 0,745

6,2 ± 4,6 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

TNF-α р р1 р2 р3

36,6 ± 3,3

86,6 ± 12,2 0,0001

92,3 ± 13,4 0,0001 0,072

102,3 ± 12,1 0,0001 0,0001 0,0001

149,2 ± 21,1 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

TGF-β1 р р1 р2 р3

41,4 ± 3,4

97,8 ± 8,7 0,0001

103,2 ± 9,3 0,0001 0,019

110,3 ± 10,1 0,0001 0,0001 0,0001

151,4 ± 26,5 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

П р и м е ч а н и е. Различия: р — с контролем, р1 — с группой сравнения, р 2 — с группой при легком течении гриппа, р 3 — с группой при гриппе средней тяжести.

Повышение продукции провоспалительных цитокинов при неосложненном гриппе сопровождалось увеличением содержания противовоспалительного цитокина IL-4 (табл. 6.4). Причем повышение его значений наблюдалось как при пандемическом, так и при сезонном гриппе. Аналогично динамике провоспалительных цитокинов степень увеличения концентрации IL-4 соответствовала тяжести течения гриппа H1N1/09, превышая конт­ 227

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

рольный уровень при нетяжелых формах в 1,4 раза, а при тяжелых — в 1,6 раза. Концентрация этого противовоспалительного цитокина статистически значимо увеличивалась при пандемическом гриппе, независимо от тяжести его течения относительно показателей у больных гриппом AH3N2 ( р = 0,0001). Вместе с тем нами не отмечено изменений продукции второго исследуемого противовоспалительного цитокина — IL-10 во всех группах больных гриппом. Изменение концентрации TGF-β1 отмечено во всех исследуемых группах больных. Кроме того, его значения при гриппе H1N1/09 превышали таковые при сезонном гриппе. Максимальное его увеличение отмечено у пациентов с тяжелыми формами гриппа H1N1/09, в этом случае его уровень превышал аналогичные показатели контроля в 3,65 и в 1,5 раза — показатели нетяжелых вариантов течения пандемического и сезонного гриппа. Изучение содержания цитокинов при пневмонии выявило их разнонаправленную секрецию в зависимости от тяжести течения пневмонического процесса и связи с вирусом пандемического гриппа (табл. 6.5). У детей при нетяжелом течении пневмонии отмечалось увеличение как провоспалительных, так и противоспалительных цитокинов относительно здоровых лиц, а также группы сравнения — больных с нетяжелой пневмонией вне эпидемического сезона по гриппу H1N1/09. Более интересными оказались результаты, касающиеся продукции цитокинов у детей при осложненном гриппе с развитием тяжелых форм пневмонии. В этой группе больных отмечено увеличение всех исследуемых цитокинов относительно здоровых лиц. При сравнении содержания провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-18, TNF-α относительно больных с соответствующей тяжестью пневмонии в постпандемический сезон выявлено, что уровень этих цитокинов определялся либо на более низких значениях, либо изменение их концентрации не демонстрировало статистической разницы (соответственно р = 0,682; р = 1,000; р = 0,794). Подобная динамика прослеживалась и при сопоставлении провоспалительных цитокинов с нетяжелыми вариантами течения пневмонии при гриппе: их концентрация снижалась при тяжелом течении пневмонии, ассоциированной с вирусом гриппа H1N1/09. Наряду со снижением исследуемых провоспалительных цитокинов при тяжелой пневмонии у больных гриппом зарегист228

6.2. Особенности иммунного ответа Т а б л и ц а 6.5 Содержание цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови у больных гриппом H1N1/09, осложненным пневмонией, Me ± SD Пневмония Показатель

Контроль (n = 20)

вне сезона по гриппу

при гриппе

нетяжелая (n = 35)

тяжелая (n = 15)

нетяжелая (n = 67)

тяжелая (n = 20)

109 ± 31,3 0,0001 0,0001 0,682

IL-1β р р1 р2

39,6 ± 4,9

105,6 ± 7,5 0,0001

112,4 ± 6,2 0,0001 0,003

144,5 ± 22,8 0,0001

IL-4 р р1 р2

41,4 ± 3,4

61,9 ± 6,3 0,0001

63,2 ± 7,5 0,0001 0,531

75,6 ± 9,1 0,0001

IL-10 р р1 р2

0,4 ± 0,2

0,4 ± 0,2 1,000

0,5 ± 0,1 0,085 0,073

0,6 ± 0,2 0,0001

IL-18 р р1 р2

0,9 ± 0,7

3,8 ± 1,6 0,0001

10,1 ± 5,9 0,0001 0,0001

21,7 ± 8,2 0,0001

TNF-α р р1 р2

36,6 ± 3,3

106,4 ± 6,4 0,0001

118,4 ± 10,6 0,0001 0,0001

161,4 ± 18,9 0,0001

TGF-β1 р р1 р2

41,4 ± 3,4

110,4 ± 6,6 0,0001

113,6 ± 6,6 0,0001 0,123

182 ± 17,9 0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

99,2 ± 10,4 0,0001 0,0001 0,0001 8,22 ± 5 0,0001 0,0001 0,0001 10,1 ± 5,8 0,0001 0,0001 1,000 122,3 ± 56,5 0,0001 0,0001 0,794 249,5 ± 24,8 0,0001 0,0001 0,0001

П р и м е ч а н и е. Различия: р — с контролем; р1 — с тяжелым течением пневмонии внутри группы; р 2 — с соответствующей группой сравнения.

рировано повышение концентрации IL-4 и IL-10 как относительно контрольной группы, так и группы сравнения и показателей больных с нетяжелыми формами пневмонии в сезон эпидемического неблагополучия по гриппу H1N1/09. Показатели IL-10 повышались исключительно при осложненном течении этого гриппа с максимальными значениями при тяжелых формах пневмонии. С нарастанием тяжести пневмонии у пациентов при гриппе регистрировались и максимальные значения TGF-β1, статистически значимо отличаясь от уровня нетяжелых форм пневмонии и группы сравнения.

229

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

Итак, анализ продукции цитокинов у детей при неосложненном гриппе H1N1/09 выявил не только прогрессивное нарастание продукции провоспалительных цитокинов и TGF-β1 по мере утяжеления клинических проявлений гриппа, максимально выраженные у пациентов при тяжелых формах гриппа с признаками ССВР, но и особенности их продукции в отличие от инфекции, вызванной сезонным штаммом вируса гриппа. Показатели при осложненных формах данного гриппа демонстрировали разнонаправленную продукцию про- и противовоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести течения патологического процесса. Хорошо известно, что исход любого инфекционного заболевания определяется не только свойствами возбудителей и их способностью противостоять механизмам противоинфекционного иммунитета, но и активностью антигеннеспецифических и антигенспецифических факторов иммунной защиты. На инфекционные агенты в большинстве случаев иммунная система отвечает сочетано — как врожденными, так и приобретенными механизмами. Однако значимость многообразных механизмов иммунной защиты может существенно варьировать при различных инфекционных агентах и даже на разных этапах инфекционного процесса. С учетом вышеизложенного нами изучены некоторые показатели иммунного статуса у детей с различными вариантами течения гриппа H1N1/09. Для этого из сформированных на более ранних этапах исследования групп отобраны дети в возрасте от 1 года до 3 лет с различными вариантами течения пандемического гриппа. В качестве критерия отбора больных для проведения комплексного иммунологического исследования использовали возрастные сроки критических периодов функционирования иммунной системы у детей в постнатальном периоде [2]. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей при осложненном и неосложненном течении гриппа H1N1/09 представлены на рис. 6.1. У детей в период разгара пандемического гриппа общее содержание лейкоцитов не отличалось от среднего показателя здоровых детей, независимо от тяжести течения инфекционного процесса. Однако в случае тяжелого течения гриппа изменения в гемограмме характеризовались значительной относительной лимфопенией (27,3 ± 12,2 %) в отличие от нетяжелых вариантов, при которых содержание лимфоцитов практически не отличалось от контрольных значений ( р = 0,045).

230

Рис. 6.1. Клеточный иммунитет у детей здоровых и больных гриппом. * p < 0,05.

6.2. Особенности иммунного ответа

231

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

Фенотипирование лимфоцитов крови показало разнонаправленное изменение показателей клеточного иммунитета в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса у детей при гриппе H1N1/09. Так, общее количество Т-лимфоцитов (CD3+) незначительно снижалось по сравнению с контрольными значениями у детей с неосложненными формами гриппа ( р = 0,022). В случае тяжелого течения инфекции данный показатель снижался более значимо относительно уровня здоровых лиц (70,1 ± 4,2 %; р = 0,036) и аналогичных значений больных с нетяжелыми формами пандемического гриппа ( р = 0,0001). Общее абсолютное количество Т-лимфоцитов (CD3+) при тяжелых формах гриппа снижалось по сравнению с нетяжелыми. Изменение общего количества Т-лимфоцитов сопровождалось отличиями относительного содержания основных субпопуляций Т-клеток — CD4+ и CD8+. Относительное содержание Т-хелперов с фенотипом CD3+CD4+ у лиц при нетяжелом гриппе повышалось относительно контроля, а при тяжелом его течении, — хоть и имело тенденцию к снижению, статистически не отличалось от группы здоровых детей. При этом выявлены межгрупповые различия в содержании количества Т-хелперов с фенотипом CD3+CD4+, уровень последних снижался в случае тяжелого течения гриппа относительно пациентов с нетяжелыми его формами ( р = 0,0001). Относительный уровень Т-цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD3+CD8+ увеличивался по сравнению с контролем при тяжелом гриппе, отличаясь при этом и от нетяжелых форм инфекции ( р = 0,04). Уравновешенную продукцию Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов при неосложненных формах гриппа демонстрирует расчет иммунорегуляторного индекса. Последний отражает соотношение Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+CD4+ к Т-лимфоцитам, имеющих фенотип CD3+CD8+. Благодаря расчету данного индекса удалось установить, что при неосложненном течении нетяжелого гриппа соотношение CD4+/CD8+ повышалось относительно контроля, составив 2,0 ± 0,4, демонстрируя нормергическое состояние иммунного ответа. При тяжелом гриппе иммунорегуляторный индекс составил 1,3 ± 0,4, свидетельствуя о дизрегуляции иммунного ответа. Рост популяции активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA+ DR ) относительно группы контроля зарегистрирован только среди больных с нетяжелым течением пандемического гриппа (3,1 ± 1,3 %; р = 0,043). У детей при клинически тяжелых формах 232

6.2. Особенности иммунного ответа

гриппозной инфекции уровень активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+) не отличался от контроля (2,4 ± 1,1 %; р = 0,29). Общее относительное содержание В-клеток (CD3–CD19+) у детей при неосложненном течении гриппа повышалось относительно уровня здоровых детей. У больных тяжелым гриппом абсолютное значение В-клеток снижалось в 1,8 раза относительно группы с нетяжелым его течением и не отличалось от конт­ роля. Содержание субпопуляции клеток, имеющих фенотип CD3–CD16+CD56+ (NK-клетки) и CD3+CD16+CD56+ (NKТ-клетки), повышалось при неосложненных формах гриппа в сравнении со здоровыми лицами. Кроме того, выявлены и межгрупповые различия в относительном содержании NK-клеток, при этом более высокий их уровень отмечен у пациентов с тяжелым течением пандемического гриппа. Более значимые изменения клеточного иммунного ответа зарегистрированы при пандемическом гриппе в случае формирования осложнений. Так, общее количество лейкоцитов в группе больных тяжелой пневмонией снижалось относительно контроля и исследуемых при нетяжелом течении пневмонии, ассоциированной с вирусом пандемического гриппа. Относительная лимфопения наблюдалась у детей при тяжелой пневмонии (38 ± 14,7 %), причем содержание лимфоцитов снижалось не только по сравнению с контролем ( р = 0,0001). Выявлены статистические межгрупповые различия у пациентов при различной тяжести течения пневмонического процесса ( р = 0,011). Общее количество Т-лимфоцитов снижалось относительно контроля у детей при пневмонии независимо от тяжести ее течения. При этом более значимое снижение Т-лимфоцитов CD3+ отмечалось при тяжелой пневмонии не только в сравнении со здоровыми детьми, но и относительно пациентов с нетяжелой пневмонией ( р = 0,014). Снижение общего количества Т-лимфоцитов у детей при нетяжелой пневмонии не сопровождалось ростом популяции активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), а в случае тяжелого течения пневмонии, напротив, наблюдалось и ее уменьшение (0,7 ± 0,4 %). При фенотипировании лимфоцитов у детей с пневмонией на фоне пандемического гриппа выявлены существенные различия относительного содержания основных субпопуляций лимфоцитов — CD4+ и CD8+, участвующих в иммунном ответе. Количество CD4+ Т-клеток снижалось у всех больных пневмо233

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

нией относительно здоровых. При этом отмечены и межгрупповые различия в их относительном содержании: уровень CD4+ регистрировался на более низких значениях у больных при тяжелой пневмонии по сравнению с их уровнем при нетяжелых вариантах ее клинического течения ( р = 0,0001). Относительное содержание цитотоксических лимфоцитов повышалось относительно контроля исключительно среди больных с тяжелыми вариантами течения пневмонии (30,3 ± 3,5 %; р = 0,0001). Кроме того, их уровень повышался и относительно аналогичных значений у детей в случае нетяжелых форм пневмонии ( р = 0,031). Соответственно и индекс соотношения CD4+/CD8+ снижался, составляя менее 1 у пациентов только при тяжелом течении пневмонии. Несмотря на значительные изменения субпопуляций Т-лимфоцитов у больных пневмонией на фоне пандемического гриппа, уровень В-клеток (CD3–CD19+) увеличивался среди пациентов с тяжелым течением процесса (23,9 ± 9,8 %) и не отличался от контрольных значений в случаях нетяжелого ее течения. Относительное содержание CD3+CD16+CD56+ (NKТ-клеток) менялось в зависимости от тяжести течения пневмонии у больных пандемическим гриппом. Их повышение относительно контроля зафиксировано при нетяжелой пневмонии (4,5 ± 2,7 %; р = 0,021) и, напротив, снижение — у больных тяжелой пневмонией (0,9 ± 0,3 %; р = 0,010). Относительное содержание CD3– CD16+CD56+ (NK-клеток) не менялось относительно контроля у детей с тяжелыми вариантами течения пневмонии при гриппе и достоверно снижалось в сравнении с нетяжелой пневмонией. Таким образом, противовирусный потенциал у больных тяжелым гриппом при неосложненном его течении обеспечивается ростом NK- и NKT-клеток, сопровождаясь изменением субпопуляций Т-клеток с уменьшением уровня CD3+CD4+, увеличением цитотоксических лимфоцитов и уменьшением соотношения CD4+/CD8+. Неосложненные формы пандемического гриппа при нетяжелых его вариантах сопровождаются ростом активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), увеличением количества NK- и NKT-клеток, субпопуляции Т-хелперов на фоне незначительного снижения общей популяции Т-лимфоцитов при нормальных значениях иммунорегуляторного индекса, обеспечивая течение адаптивных механизмов иммунной системы, направленных на элиминацию патогена. Осложненным формам пандемического гриппа в случае развития тяжелого пневмонического процесса сопутствовала супрессия Т-клеточного звена иммунной 234

6.3. Изменения системы «оксиданты — антиоксиданты» при гриппе

защиты, обусловленная достоверным снижением общего количества Т-клеток (за счет уменьшения CD4+ Т-клеток), активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), NK- и NKT-клеток, а также иммунорегуляторного индекса за счет повышения уровня CTL.

6.3. Изменения системы «оксиданты — антиоксиданты», маркеров активации эндотелия и деградации коллагена при гриппе Проведенное нами исследование подтверждает значимость процессов перекисного окисления липидов в патогенезе инфекционной патологии, в том числе и в формировании осложненных и неосложненных форм гриппа H1N1/09 у детей (рис. 6.2). Обнаруженная чрезмерная активация ПОЛ при тяжелых и осложненных формах гриппа H1N1/09 может стать значимым звеном патогенеза их развития. В этих случаях формирование феномена окислительного стресса с присущим ему дисбалансом в системе «оксиданты — антиоксиданты» и чрезмерная активация воспалительной реакции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов способствуют развитию более тяжелых и осложненных форм заболеваний. В ходе проведенных исследований системы «матриксные металлопротеазы — ингибитор протеаз» обнаружено превышение показателей ММР-2, ММР-9 и MMPTI у детей со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа, обусловливая течение физиологических процессов, приводящих к инактивации патогена (рис. 6.3). Однако гиперпродукция металлопротеаз при пневмонии, обусловленной вирусом гриппа H1N1/09, может расцениваться как фактор риска не только тяжелого течения патологического процесса, но и свидетельствовать о риске развития фиброза легочной ткани, что требует тщательного катамнестического наблюдения за данной категорией пациентов. Наши исследования подтвердили значимость феномена эндотелиальной дисфункции в развитии тяжелых и осложненных форм гриппа у детей. Уровень эндотелина-1 при тяжелом течении гриппа H1N1/09 повышался в 2,4 раза (1,43 фмоль/л) по сравнению с контролем — 0,6 фмоль/л ( р = 0,0001), превосходя не только показатели группы сравнения (0,5 фмоль/л, р = 0,0001), но и в 2,5 раза превышая аналогичные значения при нетяжелых вариантах пандемического гриппа (0,57 фмоль/л, р = 0,0001). При 235

Рис. 6.2. Прооксидантная и антиоксидантная активность сыворотки крови у больных гриппом H1N1/09 и здоровых лиц. * p < 0,05.

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

236

Рис. 6.3. Содержание MMP-2, MMP-9, MMPTI в сыворотке крови у детей при различных вариантах гриппа и здоровых. * p < 0,05.

6.3. Изменения системы «оксиданты — антиоксиданты» при гриппе

237

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

нетяжелых формах гриппа H1N1/09, а также при сезонном гриппе уровень эндотелина-1 не отличался от показателей здоровых лиц ( р = 0,226). Анализ нитроксидпродуцирующей функции эндотелия при неосложненных формах гриппа показал, что уровень нитритов повышался при тяжелом течении гриппа H1N1/09 (17,45 мкмоль/л) не только по сравнению с контролем ( р = 0,0001) и группой сравнения ( р = 0,0001), но и в сопоставлении с нетяжелыми формами инфекции ( р = 0,0001). Высокая концентрация нитрата, в 2 раза превышающая конт­рольные значения (26,9 мкмоль/л), отмечена у детей только при тяжелом течении пандемического гриппа. Аналогично этому, суммарное содержание метаболитов оксида азота превышало контрольные значения и показатели группы сравнения только в группе больных с тяжелым течением гриппа H1N1/09 (66 мкмоль/л). При тяжелом течении пандемического гриппа содержание антигена vWF превышало показатели контроля (0,52 U/мл), группы сравнения (0,54 U/мл, р = 0,0001) и нетяжелых форм гриппозной инфекции более чем в 2 раза. Аналогичная динамика выявлена и при определении активности vWF: ее уровень повышался при тяжелом течении гриппа H1N1/09 ( р = 0,0001) в 2 раза по сопоставлению с контролем (63,1 %), группы сравнения (62 %, р = 0,0001) и показателей при нетяжелых формах инфекции ( р = 0,0001). Пневмонии при гриппе H1N1/09 сопровождались более значимыми изменениями маркеров активации эндотелия. Даже при нетяжелом течении пневмонии, ассоциированной с вирусом гриппа H1N1/09, исследуемые показатели превышали контрольные значения: уровень эндотелина в этом случае повышался в 2,3 раза по сравнению с нормой, нитриты — в 3 раза, нитраты и суммарное содержание метаболитов оксида азота — в 2 раза, антиген vWF — в 2,7 раза, функциональная активность vWF — в 2 раза. При развитии тяжелой пневмонии исследуемые показатели повышались максимально и превышали контрольные значения соответственно в 6,3; 3,3; 2,5; 2,9 и 2,3 раза. Кроме того, у больных с тяжелой пневмонией при гриппе обнаружено превышение относительно соответствующих показателей группы сравнения (тяжелая пневмония в постпандемический период), эндотелина — в 2,5 раза, нитритов — в 2 раза, нитратов и суммарного содержания метаболитов оксида азота — в 1,8 раза, антигена vWF — в 1,85 раза, функциональной активности vWF — в 2,1 раза. Таким образом, при систематизации представленной информации наше исследование подтверждает формирование инди238

6.4. Исследование генетических полиморфизмов генов цитокинов

видуального сценария воспалительной реакции и иммунного реагирования при различных вариантах гриппа, вызванных пандемическим вирусом сезона 2009–2010 г г.

6.4. Исследование генетических полиморфизмов генов цитокинов и молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия при различных вариантах течения гриппа Принимая во внимание роль цитокинов в различных физиологических и патологических процессах организма, а также сведения о формировании предрасположенности у лиц — носителей генетических полиморфизмов их генов к различным заболеваниям, нами изучено распределение частот аллелей и генотипов полиморфных ДНК-локусов генов следующих цитокинов: TNF-α-308G>А, IL-4-589С>Т, IL-10-1082G>A, IL-10-592C>A, IL-10-819C>T, IL-17A-197G>A, IL-17F-161His>Arg. Кроме того, в этом же разделе будут представлены данные о распределении частоты генетического полиморфизма антигена дифференциации моноцитов CD14 в позиции 159 (C>T), функция которого заключается в активации начальных этапов неспецифических защитных реакций. Молекулярно-биологические исследования широко затронули изучение роли ассоциации полиморфных маркеров, ответственных за функционирование факторов эндотелия с патологией человека. Большая часть упомянутых работ отражает исследование взаимосвязи полиморфизмов гена оксида азота с разнообразной группой заболеваний (прежде всего сердечно-сосудистой патологией), в связи с чем для расширения сведений о патогенетических механизмах развития тяжелых и осложненных форм гриппа H1N1/09 у детей нами изучено распределение частот аллелей и генотипов полиморфных ДНК-локусов генов молекул, характеризующих дисфункцию эндотелия — EDN 1 (эндотелин) в позиции 198 (Lys>Asn), NOS3 (синтаза оксида азота) в позиции 786 (C>T). В результате молекулярно-генетического исследования обнаружены все искомые мутации в гомо- и гетерозиготном состоянии. Распределение генотипов полиморфных локусов в группе больных в большинстве случаев соответствовало ожидаемому равновесию Харди — Вайнберга. Нами выявлено, что отношение шансов развития тяжелых и осложненных форм гриппа H1N1/09 у детей увеличивалось при 239

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

носительстве генотипа – 308AA гена TNF-α (OR = 124,5 [6,38– 2425,77]; χ2 = 45,91; р = 0,0001 и OR = 80,20 [3,98–1616,1]; χ2 = 37,67; р = 0,0001 соответственно), генотипа – 819ТТ (OR = 34,37 [1,35– 875,65]; χ2 = 12,42; р = 0,0002 и OR = 30,85 [1,22–783,1]; χ2 = 10,09; р = 0,006 соответственно) и генотипа – 1082АА (осложненная форма — OR = 30,85 [12,2–783,11]; χ2 = 10,15; р = 0,0006) гена IL10, генотипа – 197АА гена IL17А (OR = 12,38 [1,63–93,77]; χ2 = 38,05; р = 0,0001 и OR = 33,0 [5,9–184,62]; χ2 = 35,15; р = 0,0001 соответственно), генотипа – 161Arg/Arg гена IL17F (OR = 60,76 [2,8–1318,86]; χ2 = 56,03; р = 0,0001 и OR = 80,20 [3,98–1616,1]; χ2 = 10,85; р = 0,001 соответственно), генотипа – 198Asn/Asn гена EDN1 (OR = 12,38 [1,63–93,77]; χ2 = 20,98; р = 0,0001 и OR = 17,47 [2,67–111,84]; χ2 = 26,69; р = 0,0001 соответственно) и генотипа – 159СС гена CD14 (неосложненная форма — OR = 5,11 [1,14–22,86]; χ2 = 5,39; р = 0,02; осложненная форма — OR = 3,62 [1,03–12,77]; χ2 = 6,21; р = 0,04).

6.5. Прогнозирование развития тяжелого и осложненного вирусно-бактериальной пневмонией гриппа Для формирования модели прогнозирования тяжести течения гриппа H1N1/09 у детей и развития пневмонии проведен многофакторный регрессионный анализ. Связь данных анамнеза, клинических показателей, результатов лабораторного и инструментального обследования с тяжестью течения и формированием осложнений гриппа оценивалась в регрессионной модели, включающей 87 показателей. В оцениваемые показатели анамнеза включали указания на контакт с больным гриппом, факт предшествующей противовирусной терапии, сроки госпитализации от манифестации заболевания, наличие преморбидных состояний у детей раннего возраста. Клинику гриппа анализировали по следующим параметрам: степень повышения температуры тела и длительность температурной реакции, топика поражения респираторного тракта, вовлечение в патологический процесс других органов и систем, наличие признаков инфекционного токсикоза, нарушение сознания и пр. Витальные функции оценивались по частоте дыхательных движений и сердечно-сосудистых сокращений, систолическому артериальному давлению, диурезу, показателям сатурации кислородом капиллярной крови. Лабораторная состав240

6.5. Прогнозирование развития тяжелого и осложненного гриппа

ляющая в регрессионной модели включала традиционные показатели общеклинического исследования периферической крови, биохимические параметры (АСТ, ЛДГ, СРБ), коагулограммы, а также все исследуемые показатели на предыдущих этапах. Результаты многофакторного пошагового регрессионного анализа показали, что наиболее близко связанным с тяжестью течения пандемического гриппа у пациентов детского возраста оказался уровень ММР-9 (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о содержании в сыворотке крови АСТ (шаг 2), концентрации провоспалительного цитокина IL-1β (шаг 3), фактора фон Виллебранда (шаг 4) и провоспалительного цитокина TNF-α (шаг 5). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным, нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось (табл. 6.6). При анализе данной прогностической модели значение множественного коэффициента корреляции составило 0,997, что свидетельствует о значительной линейной зависимости между факторами влияния и откликом (тяжестью течения гриппа). Коэффициент детерминации (R-квадрат) 0,994 показывает высокую степень соответствия регрессионной модели эмпирическим данным. Учтенных факторов влияния на тяжесть течения гриппа H1N1/09 — ограниченное количество — пять, соответственно нормированный коэффициент детерминации практически не отличается от исходного 0,993. Данный факт также позволяет утверждать, что степень соответствия регрессии реальному процессу значительна. Уровень значимости регрессионной модели p < 0,0000001 свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Определение ММР-9 Т а б л и ц а 6.6 Прогностическое значение показателей в многофакторной модели тяжести течения гриппа у детей Показатель

ММР-9 АСТ IL-1β vwF TNF-α

β *

Относительный риск (95%-й доверительный интервал)

Р-level **

00,7 ± 0,05 0,07 ± 0,02 0,05 ± 0,02 0,09 ± 0,03 0,07 ± 0,03

79,56 [4,41; 89,38] 5,93 [2,78; 6,89] 3,46 [1,67; 5,07] 5,08 [2,54; 6,3] 5,4 [2,73; 6,44]

0,0000001 0,002 0,02 0,01 0,03

* Регрессионный коэффициент. ** р ≤ 0,05.

241

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей

явилось наиболее значимым критерием в диагностике тяжести течения пандемического гриппа у детей, так как вероятность положительного результата прогноза (чувствительность) составила 99,44 %, вероятность отрицательного прогноза (специфичность) — 98,75 %, относительная частота принятия безошибочных решений (безошибочность) — 98,97 %, а ложноотрицательный и ложноположительный ответ — 0,56 и 1,25 % соответственно. Результаты многофакторного пошагового регрессионного анализа показали, что наиболее близко связанным с развитием пневмонии при пандемическом гриппе у пациентов детского возраста оказался уровень TGF-β1 (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о содержании в сыворотке крови IL-10 (шаг 2), соотношения активности металлопротеазы-9 (ММP-9) к активности специфического тканевого ингибитора металлопротеаз — MMPTI (шаг 3) и концентрации противовоспалительного цитокина IL-4 (шаг 4). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось (табл. 6.7). При анализе данной прогностической модели значение множественного коэффициента корреляции составило 0,95, что подтверждает значительную линейную зависимость между факторами влияния и откликом (развитием пневмонии). Коэффициент детерминации, равный 0,902, свидетельствует о высокой степени соответствия регрессионной модели эмпирическим данным. Учтенных факторов влияния на развитие пневмонии при гриппе H1N1/09 у детей ограниченное количество — четыре, соответственно нормированный коэффициент детерминации практически не отличается от исходного 0,9. Данный факт также позволяет утверждать, что степень соответствия регрессии реальному процессу значительна. Уровень значимости регрессионной модели Т а б л и ц а 6.7 Прогностическое значение показателей в многофакторной модели развития пневмонии при гриппе у детей Показатель

TGF-β1 IL-10 MMP-9/MMPTI IL-4

β *

Относительный риск (95%-й доверительный интервал)

Р-level **

00,5 ± 0,07 0,22 ± 0,04 0,18 ± 0,06 0,16 ± 0,06

36,57 [6,07; 53,5] 17,21 [5,14; 30,33] 11,62 [4,58; 18,76] 14,12 [4,89; 19,5]

0,0000001 0,000005 0,003 0,01

* Регрессионный коэффициент. ** р ≤ 0,05.

242

Библиографический список

p < 0,00001, что еще раз подтверждает высокую чувствительность и достоверность данной математической модели. Концентрация TGF-β1 была наиболее значимым критерием в диагностике развития пневмонии при пандемическом гриппе у детей, так как вероятность положительного результата прогноза (чувствительность) составила 98,85 %, вероятность отрицательного прогноза (специфичность) — 97,30 %, относительная частота принятия безошибочных решений (безошибочность) — 98,14 %, а ложноотрицательный и ложноположительный ответ — 1,15 и 2,70 % соответственно. Однако и исследование содержания IL-10, IL-4, соотношения MMP-9/MMPTI показало очень высокую прогностическую значимость, что также позволяет использовать данные показатели при диагностике пневмонии у детей. Таким образом, систематизируя представленную информацию, проведенное исследование подтверждает формирование индивидуального сценария воспалительной реакции и иммунного реагирования при различных вариантах гриппа, вызванных пандемическим вирусом сезона 2009–2010 г г. При этом необходимо подчеркнуть, что некоторые исследуемые параметры демонстрируют высокое прогностическое значение в диагностике тяжелых и осложненных форм гриппа H1N1/09 у детей и могут широко использоваться в клинической практике.

Библиографический список 11. Москалев, А.В. Инфекционная иммунология / А.В. Москалев, В.Б. Сбойчаков. — СПб.: Фолиант, 2006. — 170 с.

12. Стефани, Д.В. Клиническая иммунология и иммунопатология: руковод­ ство для врачей / Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев. — М.: Медицина, 1996. — 384 с.

13. Эпидемиологическая ситуация по гриппу А (H1N1)/09 в Забайкальском крае в 2009–2010 годах / С.Э. Лапа [и др.] // Итоги эпидемии гриппа АH1N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Чита, 26–27 окт. 2010 г.). — Чита, 2010. — С. 154–157.

14. Fine, M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia / M.J. Fine, T.E. Auble, D.M. Yealy // New Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. — P. 243–250.

15. Genome-wide association study identifies variants in the CFH region associa­ ted with host susceptibility to meningococcal disease / S. Davila [et al.] // Nature Genet. — 2010. — Vol. 42. — P. 772–776.

16. Goldstein, B. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunctionin pediatrics / B. Goldstein, B. Giroir, A. R an­ dolph // Pediatr. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 6. — P. 2–8.

243

Гл. 6. Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей 17. Influenza virus cytokine-protease cycle in the pathogenesis of vascular hyper permeability in severe influenza / Wang S. [et al.] // J. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 202. — P. 991–1001.

18. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and Infectious Diseases Society of America / Bradley J.S. [et al.] // Clin. Infect. Dis. — Aduance Accesspublished August 30, 2011. — P. 1–52.

19. Three fatal cases of pandemic 2009 influenza A virus infection in Shenzhen are associated with cytokine storm / X.W. Cheng [et al.] // Respir. Physiol.

Neurobiol. — 2011. — Vol. 175 (1). — Р. 185–187.

244

Гла ва 7 Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Н1N1/09

В 2009 г. по всему миру стремительно распространился вирус H1N1/09. Отличительной особенностью данной эпидемии стало вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, но с избирательной тяжестью и высокой летальностью среди лиц молодого возраста, имеющих ожирение, сахарный диабет, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, а также у беременных женщин [1]. Одной из особенностей течения пандемического варианта гриппа А по сравнению с сезонным было более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способности к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС) и пневмонии на фоне осложненного пневмонией тяжелого течения. В связи с этим возникла необходимость выявления факторов, способствующих тяжелому течению, что позволило бы прогнозировать возможный исход заболевания на ранних сроках болезни. Известно, что инфекционные заболевания являются мультифакториальной патологией и помимо факторов внешней среды и свойств возбудителя большую роль в их развитии играют особенности генома человека. Наследственная подверженность к инфекционным агентам связана с двумя факторами: относительно редкими генетическими дефектами, приводящими к иммунодефицитам, а также с сочетанием (более распространенный вариант) у индивида «нормальных» аллелей и генов, по отдельности имеющих слабый эффект, но в совокупности приводящих к формированию особенностей иммунитета, предрасполагающих к развитию инфекционного заболевания [11]. Различия в генах, контролирующих защитные реакции организма, могут влиять на уровень продукции кодируемых белков и тем самым — на характер протекания иммунного ответа. Наи245

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе

более частым изменением структуры генов является полиморфизм единичных нуклеотидов (англ. single-nucleotide poly­morphism, SNP). Именно SNP особенно важен для молекулярной диагностики болезней. При инфекционной патологии в реализации иммунного ответа существенную роль играет генетический полиморфизм цитокинов. Функционирование цитокиновой сети при инфекционных заболеваниях зависит от многих причин, в число которых входят индивидуальные различия в продукции цитокинов, обусловленные рядом генетических особенностей. Нормальное функционирование иммунной системы возможно лишь путем поддержания определенного баланса продукции и акцепции цитокинов, чрезвычайно важным является определение всех факторов, влияющих на изменение гомеостаза цитокиновой системы. Полиморфизм генов цитокинов является существенным фактором предрасположенности (резистентности) к инфицированию, развитию заболевания и длительному течению с осложнениями [11].

7.1. Полиморфизм генов IL-2 и IL-10 у больных Мы оценили частоту встречаемости полиморфизмов промотора гена IL-2 (T330G) среди здоровых лиц и больных гриппом H1N1/09 (табл. 7.1, рис. 7.1). Установлено, что среди пациентов с гриппом чаще встречались носители генотипа Т/T-полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) — в 48 % случаев, тогда как среди здоровых он наблюдался только у 3 % резидентов ЗабайТ а б л и ц а 7.1 Частота генотипов полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) у больных гриппом Н1N1/09 Генотип

T/T T/G G/G

Здоровые (n = 100)

Больные (n = 50)

n

%

n

%

3 94 3

3 94 3

24 20 6

48 40 2

Рис. 7.1. Частота встречаемости генотипов SNP промотора гена IL-2 (Т330G) у больных гриппом H1N1/09 (1 ) и здоровых лиц (2 ).

246

7.1. Полиморфизм генов IL-2 и IL-10 у больных Т а б л и ц а 7.2 Критерий согласия Пирсона χ2 (T330G в гене IL-2) Генотип

Абсолютные частоты

Объединенные частоты

наблюдаемые (Р)

ожидаемые (Р 1)

наблюдаемые (Р)

ожидаемые (Р 1)

T/T T/G G/G

24 20 6

1,5 47 1,5

24 20 6

0 50 0

В с е г о…

50

50

Р–Р 1

χ2

24 –30 6

2,29 0,17 0 18 р < 0,001

кальского края (χ2 = 18; р < 0,001) (OR = 29,84; 95 % CI: 8,33– 106,90) (табл. 7.1, 7.2). Обладатели гетерозиготного генотипа T/G среди пациентов выявлялись в 40 % случаев, тогда как среди неболевших в подавляющем большинстве наблюдений — 94 % (χ2 = 18; р < 0,001) (OR = 0,04; 95 % CI: 0,02–0,12) (см. табл. 7.1, 7.2). В обеих группах встречаемость генотипа G/G отмечалась примерно одинаково — 3 (здоровые) и 2 % (больные) (OR = 4,40; 95 % CI: 1,05–18,4) (см. табл. 7.1). Анализируя частоту аллелей полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G), можно утверждать, что наличие варианта Т располагает к вирусу гриппа Н1N1/09. Среди больных он встречался с частотой 0,91, тогда как аллель G — только с частотой 0,09 (табл. 7.3). Т а б л и ц а 7.3 Частота встречаемости полиморфных маркеров промотора гена IL-2 Генетический маркер

Аллель: T( p) G(q) Генотип: T/T p 2 ( p 2 ½ n) T/G 2 ½ pq (2 ½ pq ½ n) G/G q 2 (q 2 ½ n)

Здоровые лица (n = 100)

Больные гриппом (n = 50)

0,5 0,5

0,91 * 0,09 *

0,25 (25) 0,5 (50) 0,25 (25)

0,83 (41) * 0,16 (8,6) * 0,01 (0,4) *

П р и м е ч а н и е. p 2, 2 ½ pq, q2 — относительная частота генотипа; p 2 ½ n, 2 ½ pq ½ n, q 2 ½ n — абсолютная частота генотипа (n — общее число наблюдений). * Критерий Пирсона χ2 ( р < 0,001).

247

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.4 Генотипы полиморфизма гена IL-10 (C819T) у больных гриппом Н1N1/09 Генотип

C/C C/T T/T

Здоровые лица (n = 100)

Больные гриппом (n = 50)

n

%

n

%

70 27 3

70 27 3

14 25 11

28 50 22

Рис. 7.2. Частота встречаемости генотипов SNP гена IL-10 (C819T) у больных гриппом H1N1/09 (1 ) и здоровых лиц (2 ).

Обнаружено, что у больных гриппом Н1N1/09 гомозиготные варианты С/С полиморфизма гена IL-10 (C819T) выявлялись реже — в 28 %, тогда как среди здоровых — в 70 % наблюдений (χ2 = 19,27; р < 0,001) (OR = 0,17; 95 % CI: 0,08–0,35) (табл. 7.4, 7.5, рис. 7.2). Среди пациентов гетерозиготы C/T преобладали над здоровыми и составляли 50 и 27 % соответственно (χ2 = 19,27; р < 0,001) (OR = 2,70; 95 % CI: 1,33–5,49). Гомозиготы T/T обнаруживались в группе больных с частотой 22 %, тогда как в контроле — всего 3 % (χ2 = 19,27; р < 0,001) (OR = 0,68; 95 % CI: 2,41–34,47) (см. табл. 7.4, 7.5). Среди заболевших гриппом H1N1/09 аллель Т наблюдалась с частотой 0,4, тогда как среди здоровых — только 0,02, ее и следует считать предрасполагающей к вирусному заболеванию (табл. 7.6). Т а б л и ц а 7.5 Критерий согласия Пирсона χ (С819Т в гене IL-10) 2

Генотип

248

Абсолютные частоты

Объединенные частоты

наблюдаемые (Р)

ожидаемые (Р 1)

наблюдаемые (Р)

ожидаемые (Р 1)

С/С C/T T/T

14 25 11

35 13,5 1,5

14 25 11

35 15 0

В с е г о…

50

50

Р–Р 1

χ2

–21 10 11

12,6 6,67 0 19,27 р < 0,001

7.2. Содержание IL-2 и IL-10 у больных Т а б л и ц а 7.6 Частота встречаемости полиморфных маркеров гена IL-10 (С819Т) Генетический маркер

Аллель: С( p) Т(q) Генотип: С/С p 2 ( p 2 ½ n) С/Т 2 ½ pq (2 ½ pq ½ n) Т/Т q 2 (q 2 ½ n)

Здоровые лица (n = 100)

Больные гриппом (n = 50)

0,98 0,02

0,60 * 0,40 *

0,96 (96) 0,03 (3) 0,01(1)

0,36 (18) * 0,48 (24) * 0,16 (8) *

Усл. обозн. см. табл. 7.3.

7.2. Содержание IL-2 и IL-10 у больных Мы однократно проследили концентрацию IL-2 и IL-10 у больных гриппом H1N1/09 в ранние сроки заболевания — на 3-й день. В нижеприведенных таблицах представлены концент­ рации интерлейкинов в зависимости от генотипа соответствующего полиморфизма. В табл. 7.7 представлены результаты исследования концентрации IL-2 в зависимости от полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G). У здоровых лиц выявляются следы молекул иммунного IL-2 и не отличаются (р < 0,05) друг от друга независимо от генотипа. Однако установлено, что у пациентов с гриппом H1N1/09, которые обладают генотипом Т/Т, в крови выявляется максимальное содержание IL-2 — 22,4 ± 12,4 пкг/мл (р1 < 0,001). У обладателей гетерозигот T/G концентрация IL-2 несколько ниже по сравнению с гомозиготами T/T — 13,2 ± 7,2 пкг/мл (р 2 < 0,01). При носительстве генотипа G/G полиморфизма промотора гена IL-2 уровень транслируемого цитокина составлял всего 6,9 ± 4,2 пкг/мл (р 3 < 0,01). Таким образом, концентрация IL-2 зависит от носительства генотипа промотора гена IL-2 (T330G) — наибольшее ее значение обнаруживается у гомозигот Т/Т, а наименьшее — у гомозигот G/G. В табл. 7.8 приведены данные о содержании в крови IL-10 в зависимости от генотипа полиморфизма гена IL-10 (C819T). Оказалось, что у здоровых людей независимо от генотипов кон249

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.7 Содержание IL-2 в крови здоровых лиц и больных гриппом H1N1/09 в зависимости от генотипа полиморфизма промотора гена IL-2(T330G), пкг/мл (Ме [25-й; 75-й]) Генотип

Здоровые лица

Больные гриппом

p

Т а б л и ц а 7.8 Содержание IL-10 в крови здоровых лиц и больных гриппом H1N1/09 в за- висимости от генотипа полиморфиз- ма гена IL-10 (C819T), пкг/мл (Ме [25-й; 75-й]) Генотип

Здоровые лица

Больные гриппом

p

T/T

0,6 22,4 р1 < 0,001 [0,4; 0,9] [12,5; 37,1]

С/С

0,8 [0,3; 0,9]

6,8 р1 < 0,001 [4,2; 16,2]

T/G

0,9 13,2 р1 < 0,001 [0,4; 1,2] [8,6; 22,7] р 2 < 0,01

С/Т

0,7 [0,3; 1,0]

15,3 р1 < 0,001 [6,8; 18,3] р 2 < 0,05

G/G

1,1 [0,7; 1,3]

6,9 р1 < 0,001 [2,2; 10,6] р 2 < 0,001 р 3 < 0,01

Т/Т

1,0 19,7 р1 < 0,001 [0,6; 1,2] [13,4; 24,5] р 2 < 0,01 р 3 < 0,05

П р и м е ч а н и е. Различия: р1 — с конт­ролем; р 2 — с гомозиготами Т/Т; р 3 — с гетерозиготами T/G.

П р и м е ч а н и е. Различия: р1 — с контролем, р 2 — с гомозиготами С/С, р 3 — с гетерозиготами С/Т.

центрация IL-10 не отличается. Однако в условиях стимуляции иммунокомпетентных клеток при гриппе H1N1/09 выявлялась разница уровней цитокина у обладателей различных генотипов. Так, при носительстве генотипа С/С определялась минимальная концентрация IL-10 — 6,8 ± 6,3 пкг/мл. У носителей гетерозиготного генотипа C/T чаще встречались варианты с более высоким содержанием цитокина, хотя статистически показатели не отличались от гомозигот C/C. У больных гриппом H1N1/09, носителей генотипа T/T, определялась максимальная концентрация IL-10 — 19,7 ± 5,6 пкг/мл, которая отличалась от показателей гомозигот C/C (р 2 < 0,01). Таким образом, концентрация IL-10 зависит от носительства аллелей полиморфизма гена IL-10 (C819T) при стимуляции иммунокомпетентных клеток при гриппе H1N1/09.

7.3. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных Мы проследили функцию лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных гриппом H1N1/09 в целой группе и в зависимости от генотипов изучаемых полиморфизмов генов IL-2 и IL-10 на 3-й день заболевания [12, 13]. Установлено, что у пациентов в эти сроки повышается абсолютное число лимфоцитов — до 3,2 ± 0,69 · 109/л ( р < 0,001). В общей группе таких больных повышается лимфоцитарно250

7.3. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных Т а б л и ц а 7.9 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у здоровых лиц и больных гриппом H1N1/09 (Ме [25-й; 75-й])

Группа

n

Абсолютное содержание лимфоцитов, · 109/л

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия Показатель ЛТА относительный, %

абсолютный, · 109/л

Степень ЛТА

Здоровые лица

100

1,68 [1,42; 2,12]

13,6 [12,3; 15,1]

0,23 [0,17; 0,32]

3,2 [2,4; 3,9]

Больные гриппом

50

3,2 [2,46; 3,83] р < 0,001

21,5 [16,6; 24,5] р < 0,001

0,69 [0,41; 0,94] р < 0,001

3,8 [3,1; 4,2] р < 0,05

П р и м е ч а н и е. р — различия с контролем.

тромбоцитарная адгезия, о чем свидетельствуют относительные и особенно абсолютные показатели функции (табл. 7.9). Так, абсолютное число лимфоцитов, способных образовывать агрегаты с тромбоцитами, составило 0,69 ± 0,26 · 109/л, тогда как у здоровых людей оно находилось на уровне 0,23 ± 0,08 · 109/л ( р < 0,001). Установлено, что у носителей генотипа Т/Т полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) при гриппе H1N1/09 на фоне повышенного количества лимфоцитов абсолютный показатель ЛТА достигал 0,92 ± 0,24 · 109/л ( р1 < 0,001) против 0,26 ± 0,07 · 109/л у здоровых лиц ( р1 < 0,001) (табл. 7.10). При этом степень ЛТА также превышала контрольные показатели и составила 4,1 ± 0,72, тогда как у здоровых она находилась на уровне 3,3 ± 0,66 ( р1 < 0,05). При гриппе у обладателей генотипа Т/G полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) абсолютный показатель ЛТА оказался несколько ниже, чем у гомозиготных носителей, и соответствовал 0,65 ± 0,21 · 109/л (р 2 < 0,05). При этом степень ЛТА не отличалась по своему значению от таковых у гомозигот T/T (табл. 7.10). У больных гриппом с выявленным генотипом G/G полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) абсолютный показатель ЛТА оказался наименьшим — 0,63 (0,43–0,86) · 109/л, статистически отличался от гомозигот T/T, но соответствовал значениям гетерозиготных носителей. Таким образом, показатели функции лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии при гриппе H1N1/09 зависят от носительства генотипов полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G).

251

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.10 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у здоровых лиц и больных гриппом H1N1/09 в зависимости от генотипа полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) (Ме [25-й; 75-й])

Группа

n

Абсолютное содержание лимфоцитов, · 109/л

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия Показатель ЛТА относительный, %

абсолютный, · 109/л

Степень ЛТА

Генотип Т/T Здоровые лица

3

1,72 [1,63; 2,32]

15,1 [14,3; 16,1]

0,26 [0,23; 0,37]

3,3 [2,5; 3,8]

Больные гриппом

24

3,6 [2,82; 3,92] р1 < 0,001

25,6 [22,3; 28,4] р1 < 0,001

0,92 [0,63; 1,11] р1 < 0,001

4,1 [3,1; 4,5] р1 < 0,05

Генотип Т/G Здоровые лица

94

1,83 [1,62; 2,12]

14,9 [12,3; 15,1]

0,27 [0,20; 0,32]

3,2 [2,4; 3,9]

Больные гриппом

20

3,2 [2,68; 3,57] р1 < 0,001 р 2 > 0,05

20,5 [18,2; 25,7] р1 < 0,001 р 2 > 0,05

0,65 [0,49; 0,91] р1 < 0,001 р 2 < 0,05

4,0 [3,6; 4,3] р1 < 0,05 р 2 > 0,05

Генотип G/G Здоровые лица

3

1,82 [1,63; 2,24]

13,9 [12,3; 15,1]

0,25 [0,20; 0,34]

3,2 [2,4; 3,9]

Больные гриппом

6

3,4 [2,46; 3,83] р1 < 0,001 р 2 > 0,05 р 3 > 0,05

18,4 [17,6; 22,5] р1 < 0,001 р 2 > 0,05 р 3 > 0,05

0,63 [0,43; 0,86] р1 < 0,001 р 2 < 0,05 р 3 > 0,05

3,7 [3,4; 4,0] р1 < 0,05 р 2 > 0,05 р 3 > 0,05

П р и м е ч а н и е. Различия: p1 — с контролем; p 2 — с гомозиготами Т/Т; p3 — с гетерозиготами T/G.

Наивысшая способность лимфоцитов вступать в контакт с кровяными пластинками выявляется у носителей генотипа Т/Т указанного полиморфизма. У больных гриппом H1N1/09 с выявленным генотипом С/С полиморфизма гена IL-10 способность лимфоцитов контактировать с тромбоцитами оказалась максимальной (табл. 7.11). В крови этих пациентов содержалось 0,98 ± 0,26 · 109/л коагрегатов, тог­да как у здоровых — 0,28 ± 0,06 · 109/л ( р1 < 0,001). Одновременно с этим при гриппе у лиц с генотипом С/С степень ЛТА оказалась более высокой — 4,0 ± 0,42, чем в контроле — 3,3 ± 0,72 ( р1 < 0,05).

252

7.3. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных Т а б л и ц а 7.11 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных гриппом H1N1/09 в зависимости от генотипа полиморфизма гена IL-10 (C819T), • 109/л (Ме [25-й; 75-й]) Группа

n

Абсолютное содержание лимфоцитов, · 109/л

Показатель ЛТА относительный, %

абсолютный, · 109/л

Степень ЛТА

Генотип С/С Здоровые лица

70

1,91 [1,72; 2,18]

14,6 [13,0; 15,8]

0,28 [0,22; 0,34]

3,3 [2,3; 3,7]

Больные гриппом

14

3,6 [2,81; 3,85] p1 < 0,001

27,2 [24,3; 31,4] p1 < 0,001

0,98 [0,68; 1,20] p1 < 0,001

4,0 [3,4; 4,2] p1 < 0,05

Здоровые лица

27

1,81 [1,68; 2,32]

15,1 [13,5; 15,6]

0,27 [0,23; 0,36]

3,2 [2,4; 3,8]

Больные гриппом

25

3,5 [2,74; 3,82] p1 < 0,001 p 2 > 0,05

24,2 [20,3; 28,3] p1 < 0,001 p 2 > 0,05

0,85 [0,56; 1,08] p1 < 0,001 p 2 > 0,05

4,1 [3,7; 4,3] p1 < 0,001 p 2 > 0,05

Здоровые лица

3

1,90 [1,75; 2,28]

14,0 [13,2; 15,2]

0,27 [0,23; 0,35]

3,2 [2,4; 3,4]

Больные гриппом

11

3,35 [2,73; 3,64] p1 < 0,001 p 2 > 0,05 p3 > 0,05

19,4 [17,8; 22,2] p1 < 0,001 p 2 < 0,01 p3 < 0,05

0,65 [0,49; 0,81] p1 < 0,001 p 2 < 0,05 p3 > 0,05

3,8 [3,1; 4,2] p1 < 0,05 p 2 < 0,05 p3 > 0,05

Генотип С/Т

Генотип Т/Т

П р и м е ч а н и е. Различия: p1 — с контролем; p 2 — с гомозиготами С/С; p3 — с гетерозиготами С/Т.

Примерно такое же количество лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов обнаружено и у носителей генотипа C/T полиморфизма гена IL-10 (C819T) при гриппе — 0,85 ± 0,26 · 109/л против значений у здоровых 0,27 ± 0,07 · 109/л ( р1 < 0,001). При этом степень ЛТА также существенно отличалась от показателя здоровых лиц 4,1 ± 0,31 и 3,2 ± 0,7 ( р1 < 0,001). Следует отметить, что эти показатели статистически не отличались от аналогичных у лиц с генотипом C/T полиморфизма гена IL-10 (C819T) ( р 2 > 0,05). При носительстве гомозиготного генотипа T/T полиморфизма гена IL-10 (C819T) у пациентов с гриппом способность лимфоцитов к адгезии кровяных пластинок оказалась ниже — 0,65 ± 0,16 · 109/л по сравнению с таким же показателем у 253

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе

обладателей генотипа С/C ( р1 < 0,05), но существенно выше, чем в контрольной группе, — 0,27 ± 0,06 · 109/л ( р1 < 0,001). Таким образом, у лиц с гомозиготным носительством генотипа C/C показатели лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии превышают аналогичные значения у гомозигот T/T полиморфизма гена IL-10 (C819T). При сопоставлении содержания IL-2 и IL-10 и значения лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в зависимости от генотипа соответствующих генов выявлено, что чем выше концентрация IL-2 и чем ниже уровень IL-10, тем больше показатель и степень ЛТА. Это подтверждается наличием положительной корреляционной связи между изучаемыми параметрами. Полученные результаты совпадают с данными, полученными Ю.А. Витковским и А.В. Солповым при описании феномена лейкоцитарно-тромбоцитарной адгезии [2–5, 25, 26, 28–30]. Как показали их исследования, лимфоциты способны к спонтанному образованию коагрегатов с тромбоцитами. Установлено, что в общем пуле лимфоцитов, выделенных из крови доноров, находилось до 141 % клеток, адгезировавших на своей поверхности тромбоциты. Обнаружено, что клетками, спонтанно взаимодействующими с кровяными пластинками, являются Т-лимфоциты, несущие маркеры СD3+ и CD4+. Число розеток СD4+-лимфоцитов соответствовало содержанию таковых среди CD3+-клеток [5]. Установлено, что IL-2 и IL-1 повышают эту способность хелперно-индуцирующих клеток с интактными тромбоцитами и индуцирует ее у натуральных киллеров (CD16+). Антитела против IL-2 ликвидируют стимулирующее влияние IL-2 на формирование лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов. Ингибиторами лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии являются IL-4, IL-10 и IFNγ. IL-8 и TNFα не оказывают влияния на лимфоцитарнопластиночные контакты. Показано, что степень лимфоцитарнотромбоцитарной адгезии зависит от функционального состояния кровяных пластинок. Коллаген, АДФ и адреналин наиболее выражено повышают лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию. Другие агонисты агрегации (PAF и тромбин) не оказывают влияния на способность тромбоцитов прилипать к лимфоцитам [4]. Как установил А.В. Солпов и соавт. [25, 26, 28–30], тромбоциты стимулируют адгезию лимфоцитов к экстрацеллюлярному матриксу в условиях тока жидкости, но не в статическом состоянии. При этом лимфоцитарно-тромбоцитарные кластеры, сформированные на поверхности экстрацеллюлярного матрикса, 254

7.3. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных

являются главными триггерами адгезии лимфоцитов. Число лимфоцитов, вовлеченных в лимфоцитарно-тромбоцитарные кластеры, находятся в прямой зависимости от скорости сдвига жидкости, тогда как количество единичных клеток — в обратной. Экспрессия интегринов, способствующих лимфоцитарно-тромбоцитарным агрегатам контактировать с сосудистой стенкой, индуцируется IL-2. Так, выявлено, что после культивирования клеток в присутствии IL-2 повышается экспрессия интегрина α2β1. Ю.А. Витковским и соавт. [5] установлено, что лигандом лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии выступают молекулы межклеточной адгезии-1 (ICAM-1). Механизм лимфоцитарнотромбоцитарного взаимодействия включает в себя образование интегриновых и неинтегриновых мостов, таких как αIIb/β3- и β1-связанные интегрины, Р-селектин–РSGL и CD40–CD40L. Интерлейкины 2 и 16 повышают число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов на поверхности экстрацеллюлярного матрикса в условиях тока жидкости [28–30]. Авторы доказали, что тромбоциты способствуют миграции лимфоцитов и их фиксации на поврежденной поверхности сосудистой стенки, что позволяет им противостоять силе сдвига протекающей жидкости. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии занимает важное место в развитии атеросклероза, воспаления, тромбоза, иммунных реакций, репаративных процессов [4, 5]. По мнению Ю.А. Витковского и соавт. [4, 5], биологическая целесообразность тромбоцитарно-лимфоцитарной адгезии заключается в том, что она необходима для миграции клеток. При нарушении целостности сосудистого русла повреждается сосудистый эндотелий и тем самым затрудняется экспрессия большинства известных молекул адгезии для лимфоцитов. В результате нарушаются кооперация и миграция клеток в указанной зоне, в связи с чем расширяются функции тромбоцитов при контакте с лимфоцитами. При этом кровяная пластинка обеспечивает контакт лимфоцита и коллагеновых волокон и снижает реакцию лимфоцитов на эти волокна как на антиген, проявляя супрессивные свойства. Тромбоцит отчасти компенсирует недостающую антигенпрезентирующую функцию и в результате ретракции способствует локомоции лимфоцитов через поврежденную стенку сосудов в глубь травмированного участка, а также осуществляет трофическую и репаративную функции благодаря секреции тромбоцитарного фактора роста.

255

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе

У пациентов с гриппом Н1N1/09 носительство SNP генов IL-2 и IL-10 сказывается на содержании соответствующих цитокинов. Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что наличие аллельных вариантов Т полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) и Т полиморфизма гена IL-10 (C819T) предрасполагают к вирусу гриппа Н1N1/09. Содержание цитокинов зависит от генотипа полиморфизмов. У пациентов с генотипом Т/Т полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G) в крови выявляется максимальное содержание IL-2, а его минимальная концентрация — у больных с генотипом G/G. У больных гриппом H1N1/09, носителей генотипа С/С полиморфизма гена IL-10 (C819T), определялась минимальная, а у носителей генотипа T/T — максимальная концентрация IL-10. У пациентов с гриппом H1N1/09 на 3-й день заболевания на фоне повышенного абсолютного числа лимфоцитов увеличивается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, наибольшие параметры которой наблюдаются у носителей генотипа Т/Т полиморфизма промотора гена IL-2 (T330G). У больных гриппом с генотипом С/С полиморфизма гена IL-10 (C819T) параметры лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии имеют максимальные значения.

7.4. Распространенности генетических полиморфизмов CD14, TNFβ, IL4, FCGRIIA у больных и в контрольной группе Исследование носительства полиморфного маркера CD14 С-159T проведено у 69 пациентов и 95 резидентов контрольной группы. Носителями генотипа СС были 47 пациентов с гриппом и 49 лиц контрольной группы, генотипа СТ — 16 больных гриппом и 36 лиц контрольной группы, генотипа ТТ — 6 больных гриппом и 10 лиц контрольной группы [17, 18, 20, 21 22]. Распространенность аллельных вариантов этого полиморфного маркера у больных и в контрольной группе оказалась одинаковой (табл. 7.12). Частота встречаемости аллели С у больных составила 80,9 %, в группе контроля — 70,5 %; аллели Т у больных — 19,1 %, в группе контроля — 29,5 %. Различия по этим показателям между обследованными группами отсутствовали (табл. 7.13). Распределение частот генотипов мутации не отличалось от соотношения Харди — Вайнберга ( р > 0,05).

256

7.4. Распространенности генетических полиморфизмов Т а б л и ц а 7.12

Т а б л и ц а 7.13

Частота встречаемости генотипов полиморфного маркера CD14 С-159Т у больных гриппом H1N1/09 и в контрольной группе, %

Частота встречаемости аллелей полиморфного маркера CD14 С-159Т у больных гриппом H1N1/09 и в контрольной группе, %

Группа

Больные Контроль

Генотип CC

CТ

ТТ

61 52

27 38

12 10

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

Аллель

Группа

Больные Контроль

С

Т

80,9 70,5

19,1 29,5

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

Исследование генетического маркера TNF G-308A проведено у 70 больных гриппом и 95 резидентов контрольной группы. Выявлено, что 7 больных были гетерозиготными носителями этого полиморфизма. Остальные пациенты оказались гомозиготными носителями генотипа GG. Среди лиц контрольной группы обнаружено 32 носителя гетерозиготного генотипа GA. Гомозиготный генотип АА у здоровых лиц не выявлен (табл. 7.14). Показано, что у больных гриппом H1N1/09 распространенность генотипа GG оказалась существенно выше, чем в группе контроля. Частота встречаемости генотипа GG у больных составила 90 %, в то время как у лиц контрольной группы — 65 % ( р < 0,05); частота встречаемости аллели G у больных гриппом — 95 %, а в контроле — 83 % ( р < 0,05). Расчет отношения шансов выявил положительную ассоциацию генотипа GG и аллели G с гриппом. Распределение частот генотипов полиморфизма в обследованной популяции соответствовало закону Харди — Вайнберга ( р > 0,05). Исследование частоты встречаемости генетического полиморфизма IL4 C-589T проведено у Т а б л и ц а 7.14 70 пациентов с гриппом H1N1/09 Частота встречаемости генотипов генеи 95 лиц конт­рольной группы тического полиморфизма TNF G-308A у [17, 18, 20, 21, 22]. Среди больздоровых лиц и больных гриппом, % ных выявлено 33 носителя геБольные Здоровые нотипа СС, 32 носителя геноГенотип гриппом лица OR (n = 70) (n = 95) типа СТ и 5 носителей генотипа ТТ. В группе контроля обнару- Генотип: GG 90 65 4,6 жено 42 носителя генотипа СС, GA 10 35 0,21 49 носителей генотипа СТ и Аллель: G 95 83 2,1 4 носителя генотипа ТТ. А 5 17 0,48 Частота встречаемости этого полиморфного маркера у П р и м е ч а н и е. p < 0,05.

257

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.15

Т а б л и ц а 7.16

Частота встречаемости генотипов полиморфного маркера IL4 С-589Т у здоровых лиц и больных гриппом, %

Частота встречаемости аллелей полиморфного маркера IL4 C-589T у здоровых лиц и больных гриппом, %

Группа

Больные гриппом Здоровые лица

Генотип CC

CТ

ТТ

47 44

46 52

7 4

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

Аллель

Группа

Больные гриппом Здоровые лица

С

Т

70,0 70,0

30,0 30,0

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

пациентов и здоровых была одинакова (табл. 7.15). Распространенность генотипов этого полиморфизма у всех обследованных соответствовала соотношению Харди – Вайнберга. Частота встречаемости аллелей этого полиморфного маркера оказалась одинаковой в обеих изученных группах: аллель С — 70 %, аллель Т — 30 % (табл. 7.16). Исследование встречаемости генотипов полиморфизма FCGRIIA проведено у 70 больных гриппом AH1N1 и 95 лиц контрольной группы [17, 18, 20, 22]. У пациентов с гриппом выявлено 23 носителя генотипа HH, 33 носителя генотипа HR и 14 носителей генотипа RR. В группе контроля обнаружено 18 носителей генотипа HH, 50 носителей генотипа HR и 27 носителей генотипа RR. Различия между группами отсутствовали (табл. 7.17). Частоты генотипов подчинялись закону Харди – Вайнберга. Обнаружено, что частота встречаемости аллелей этого генетического полиморфизма в исследуемых группах существенно не различалась (табл. 7.18). Таким образом, при гриппе H1N1/09 частота аллельных вариантов полиморфизма CD14 C-159T, IL4 C-589T и FCGRIIA H166R одинакова у больных и в группе контроля. G-аллель поТ а б л и ц а 7.17

Т а б л и ц а 7.18

Частота встречаемости генотипов полиморфного маркера FCGRIIA H166R у здоровых лиц и больных гриппом, %

Частота встречаемости аллелей полиморфного маркера FCGRIIA H166R у здоровых лиц и больных гриппом, %

Группа

Больные гриппом Здоровые лица

Генотип HH

HR

RR

33 19

47 53

20 28

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

258

Аллель

Группа

Больные гриппом Здоровые лица

H

R

56,4 45,3

43,6 55,7

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

7.5. Влияние носительства генетических полиморфизмов

лиморфного маркера TNFα у больных гриппом H1N1/09 встречается чаще, чем у здоровых, и сопряжена с риском развития инфекционной болезни [17, 18, 20–22].

7.5. Влияние носительства генетических полиморфизмов CD14, TNFβ, IL4 и FCGRIIA на степень тяжести гриппа Проведена оценка распространенности мутации CD14 C-159T в группах больных с разной степенью тяжести заболевания [17, 18, 20–22]. Отмечено, что в группе пациентов с тяжелой степенью гриппа значительно чаще встречался генотип СС — 46 пациентов — 38 чел. (82 %). Из 16 чел. с генотипом СТ гриппом тяжелой степени страдали 11 больных (69 %), тогда как при генотипе ТТ — только 2 (34 %) (табл. 7.19). В группе больных гриппом H1N1/09 с летальным исходом генотип СС обнаружен у 23 чел. У 2 пациентов выявлен генотип СТ. Распространенность генотипа СС в этой группе больных достигала 96 % и была существенно выше, чем в контроле (рис. 7.3). Среди пациентов, являющихся носителями генотипа ТТ, летальные исходы не зарегистрированы. Взаимосвязь между носительством полиморфного маркера TNFβ G-308A и тяжестью гриппа не установлена (табл. 7.20). Ассоциация носительства полиморфного маркера IL4 C-589T с тяжестью гриппа не установлена (табл. 7.21). Связь носительства полиморфного маркера FCGRIIA с тяжестью гриппа не выявлена (табл. 7.22). Вместе с тем у 4 пациентов выявлен гаплотип [CD14 159CC; FCGRIIA RR]. Грипп H1N1/09 у них протекал в тяжелой форме, у 2 больных заболевание закончилось летальным исходом. Т а б л и ц а 7.19 Частота встречаемости генотипов генетического полиморфизма CD14 C-159T в группах больных с разной степенью тяжести гриппа, % Генотип СС

Грипп

Средней тяжести Тяжелый Тяжелый с летальным исходом

СТ

ТТ

n

%

n

%

n

%

9 15 23

19,5 32,5 50,0

5 9 2

31,3 56,2 12,5

4 2 0

66,0 34,0 0

П р и м е ч а н и е. p < 0,02.

259

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.20 Частота встречаемости генотипов генетического полиморфизма TNFβ G-308A в группах больных с разной степенью тяжести гриппа Генотип GG

Грипп n

Рис. 7.3. Распространенность генотипа СС СD14 C-159T у здоровых лиц и больных гриппом с летальных исходом, %.

Средней тяжести 17 Тяжелый 24 Тяжелый с летальным исходом 22

GA %

n

%

27,0 38,0

2 2

29,0 29,0

35,0

3

42,0

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

Таким образом, C-аллель полиморфизма CD14 C-159T ассоциирована с тяжелым и осложненным течением гриппа. Гаплотип [CD14 (159СС); FCGR2A (166Arg/Arg)], выявленный в 2 случаях, привел к молниеносному течению заболевания и смерти пациентов. Полиморфные маркеры TNF G-308A и IL4 C-589T не оказывают значимого влияния на тяжесть течения болезни [17, 18, 20–22]. Т а б л и ц а 7.21 Частота встречаемости генотипов генетического полиморфизма IL4 C-589T в группах больных с разной степенью тяжести гриппа Генотип СС

Грипп

Cредней тяжести Тяжелый Тяжелый с летальным исходом

СТ

ТТ

n

%

n

%

n

%

8 25 14

25,0 32,6 42,4

14 10 8

44,0 31,0 25,0

1 1 3

20,0 20,0 60,0

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

Т а б л и ц а 7.22 Частота встречаемости генотипов генетического полиморфизма FCGRIIA H166R в группах больных с разной степенью тяжести гриппа Генотип HH

Грипп

Cредней тяжести Тяжелый Тяжелый с летальным исходом П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

260

HR

RR

n

%

n

%

n

%

5 9 9

21 39,25 39,25

9 9 14

28,1 28,1 43,8

4 8 2

28,6 57,1 14,3

7.6. Функции тромбоцитов и полиморфизм генов GpIa (C807-T) и GpIIIa

7.6. Функции тромбоцитов и полиморфизм генов GpIa (C807-T) и GpIIIa (Leu33-Pro) у больных гриппом H1N1/09 и с различной групповой принадлежностью крови по системе АВ0 Оценка состояния функции лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и агрегации тромбоцитов у больных гриппом в период эпидемии H1N1/09 выявила, что индекс адгезивности тромбоцитов на лимфоцитах (ЛТИ) в группе больных выше, чем у здоровых (рис. 7.4), в то время как скорость спонтанного образования агрегатов из тромбоцитов у больных оказывается выше, а скорость ответа на индукторы — ниже (табл. 7.23) [6–10]. Показатели спонтанной агрегации кровяных пластинок оказались выше у больных с I (0) группой крови по сравнению со II (A) (максимальный радиус агрегатов 1,6 ± 0,1 отн. ед., во II и III группах соответственно 1,2 ± 0,1 и 1,4 ± 0,2; р < 0,05). Вместе с тем скорость наступления индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов была снижена у пациентов с III (B) группой крови (максимальный наклон кривых агрегации в I–III группах соответственно 19,9 ± 5,9, 22,7 ± 4,9, 14,6 ± 3,4 отн. ед./мин; р < 0,05) [6–10]. В группе больных гриппом H1N1/09 обнаружено 140 нормальных 33LeuLeu-гомозигот (R = 0,7) гена тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIa (интегрина β3), 47 носителей 33LeuPro гетерозиготного варианта (R = 0,24), 13 мутантных 33ProPro-гомозигот (R = 0,06). Полиморфные варианты гена тромбоцитарного рецептора коллагена GPIа (интегрина β2) распределились следующим образом: 95 нормальных 807CC-гомозигот (R = 0,48), 71 носитель 807CТ гетерозиготного генотипа (R = 0,36) и 34 мутантных 807ТT-гомозиготы (R = 0,16), что не отличается от распределения частот в группе здоровых лиц (χ2-тест, р ≥ 0,05). При этом показатели спонтанной и коллаген-индуцированной агрегации кровяных пластинок были меньше у больных носителей мутантного 807ТT-генотипа GpIa, а у 807СТ-гетерозигот Рис. 7.4. Лимфоцитарно-тромбоцитарный индекс (ЛТИ) у здоровых лиц (1 ) и больных гриппом (2 ). * р < 0,05.

261

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.23 Максимальный радиус агрегатов (отн. ед.) и максимальный наклон (отн. ед./мин) кривых агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и больных гриппом (M ± SD) Агрегация

Спонтанная АДФ-индуцированная Адреналин-индуцированная Коллаген-индуцированная

Показатель

Макс. Макс. Макс. Макс. Макс. Макс. Макс. Макс.

радиус наклон радиус наклон радиус наклон радиус наклон

Здоровые лица (n = 122)

Больные гриппом (n = 100)

01,2 ± 0,2 00,4 ± 0,3 08,7 ± 2,6 25,7 ± 2,1 07,3 ± 3,6 12,9 ± 3,9 07,9 ± 2,7 19,2 ± 4,4

01,4 ± 0,6 00,7 ± 0,4 07,9 ± 2,5 18,9 ± 2,4 06,4 ± 2,5 08,4 ± 3,7 06,8 ± 2,8 16,5 ± 4,6

П р и м е ч а н и е. р < 0,05.

скорость коллаген-индуцированной агрегации оказалась выше (табл. 7.24). Адгезивность тромбоцитов на лимфоцитах усиливалась у больных носителей мутантного 807ТТ-генотипа GpIa (табл. 7.25). Сочетание мутантных аллелей тромбоцитарных рецеп­ торов у больных приводило к уменьшению процента лимфоци­ тарно-тромбоцитарных коагрегатов в циркуляции (ЛТА в груп­пе пациентов-носителей сочетанных мутаций 12,1 ± 9,8 %, в группе без сочетанных мутаций — 17,6 ± 9,2 %; р < 0,05) и размера, а также скорости спонтанного образования агрегатов из тромбоцитов (максимальное значение радиуса агрегатов в группе больных носителей сочетанных мутаций — 1,0 ± 0,3 отн. ед., в группе без Т а б л и ц а 7.24 Максимальный радиус агрегатов (отн. ед.) и максимальный наклон (отн. ед./мин) кривых спонтанной и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных носителей полиморфных вариантов тромбоцитарного рецептора коллагена GPIа (интегрина бета-2) (С807-Т) (M ± SD) Генотип Агрегация

Показатель

807СC (n = 95)

807CТ (n = 71)

807ТT (n = 34)

Макс. радиус

01,4 ± 0,8

01,4 ± 0,7

01,2 ± 0,70 р < 0,05

Макс. наклон

00,6 ± 0,3

00,7 ± 0,4

00,6 ± 0,30

Коллаген-инду- Макс. радиус ци­рованная Макс. наклон

06,7 ± 2,1

07,0 ± 4,4

06,3 ± 2,40

16,1 ± 8,0

19,4 ± 8,1 р < 0,05

12,8 ± 10,1 р < 0,05

Спонтанная

П р и м е ч а н и е. р — различия с группой носителей гомозиготного 807СС-генотипа.

262

7.6. Функции тромбоцитов и полиморфизм генов GpIa (C807-T) и GpIIIa Т а б л и ц а 7.25 сочетанных мутаций — 1,7 ± 0,4 отн. ед.; мак­сималь- ЛТА (%) и ЛТИ (отн. ед.) у больных носитеный наклон кривых агре- лей полиморфных вариантов тромбоцитарноколлагена GPIа (интегрина гации — соответственно го рецептора бета-2) (С807-Т) (M ± SD) 0,3 ± 0,2 и 0,9 ± 0,2 отн. Генотип ед./мин; р < 0,05). Показатель 807СC 807CT 807ТT Частота встречаемости (n = 95) (n = 71) (n = 34) разных групп крови АВ0 в % 16,5 ± 9,6 16,2 ± 8,6 17,1 ± 10,5 группе больных гриппом ЛТА, ЛТИ, отн. ед. 03,1 ± 0,9 03,9 ± 1,6 06,2 ± 2,70 H1N1/09 не отличалась от р < 0,05 группы здоровых лиц П р и м е ч а н и е. Различия с группой носи(χ2-тест, р ≥ 0,05). Обнару- телей гомозиготного 807СС-генотипа. жено, что аномальный 33ProPro-вариант гена GPIIIa чаще встречается у больных со II (A) группой крови, так же как и гомозиготный мутантный 807ТT-генотип тромбоцитарного рецептора коллагена GPIa (табл. 7.26). При этом среди носителей сочетанных мутаций тромбоцитарных рецепторов преобладают больные со II (A) группой крови (частота встречаемости I, II и III групп соответственно 0,15; 0,34 и 0,1; χ2-тест, р < 0,05). Таким образом, все полученные данные позволяют говорить о том, что функции кровяных пластинок как в норме, так и при патологии зависят от полиморфизма генов GpIa (C807-T), GpIIIa (Leu33-Pro) и групповой принадлежности крови по системе АВ0. При этом, учитывая общность адгезивных молекул, способствующих реализации функции лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и агрегации тромбоцитов [28–30], правомерно говорить о конкуренции за сайты связывания. Исход такого конкурентного взаимодействия зависит от конкретной физиологической или патофизиологической ситуации. Так, если у здоТ а б л и ц а 7.26 Частота встречаемости (R) полиморфных вариантов генов тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIa (интегрина бета-3) (Leu33-Pro) и тромбоцитарного рецептора коллагена GPIа (интегрина бета-2) (С807-Т) в группе больных гриппом с различной групповой принадлежностью крови по системе АВ0 Группа крови

n

I (0) II (A)

66 46

III (B)

36

GpIIIa

GpIa

33LeuLeu

33LeuPro

33ProPro

807CC

807CТ

807TT

0,6 0,4 р < 0,05 0,73

0,3 0,3

0,1 0,3 р < 0,05 0

0,55 0,3 р < 0,05 0,5

0,35 0,3

0,1 0,4 р < 0,05 0,1

0,27

0,4

П р и м е ч а н и е. р — различия по сравнению с I (0) группой крови.

263

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе

ровых лиц тромбогенность «ненулевых» групп крови проявляется усилением агрегации тромбоцитов и снижением их адгезивности к лимфоцитам, то при воспалении происходит сдвиг в сторону образования лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов. Генетические маркеры изменения функций тромбоцитов вместе с групповой принадлежностью крови по системе АВ0 позволяют прогнозировать исход реакций воспаления при патологии, а также вероятность тромботического риска у здоровых лиц. Таким образом, у больных гриппом H1N1/09 усилена функция лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и спонтанная агрегация тромбоцитов по сравнению со здоровыми лицами, при этом активность кровяных пластинок у них выше при I (0) группе крови. Частота встречаемости полиморфных вариантов генов GpIa (C807-T) и GpIIIa (Leu33-Pro) у больных гриппом H1N1/09 не отличается от группы здоровых лиц. Аномальные генотипы тромбоцитарных рецепторов и их сочетание чаще выявляются у больных со II (A) группой крови. Аномальные варианты генов GpIa (C807-T) и GpIIIa (Leu33-Pro) и их сочетание у больных гриппом H1N1/09 обусловливают усиление адгезивности тромбоцитов на лимфоцитах, что приводит к уменьшению количества лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов в циркуляции и способствует ослаблению агрегации пластинок in vitro [6–10].

7.7. Исследование полиморфных маркеров TF, MTHFR, FII и FV у больных с летальным исходом гриппа Анализ носительства генетических полиморфизмов TF D-1208I, MTHFR C-677T, TF G-1442C, FII G-20210A и FV G-1691A проведен у 25 больных, погибших от гриппа H1N1/09, и 95 лиц контрольной группы. Обследование, направленное на выявление носительства полиморфизма TF D-1208I, показало, что носителями генотипа DD были 8 пациентов, генотипа DI — 9, генотипа II — 8. В контрольной группе генотип DD выявлен у 31 обследованного, генотип DI — у 49 лиц, генотип II — у 15 (табл. 7.27) [15, 16, 19, 23, 24]. Выявлено, что распространенность генотипов этого полиморфного маркера у пациентов гриппом H1N1/09 не отличалась от распространенности среди обследованных лиц контрольной 264

7.7. Исследование полиморфных маркеров у больных с летальным исходом Т а б л и ц а 7.27 Частота встречаемости генотипов генетического полиморфизма TF D-1208I у здоровых лиц и больных гриппом Группа

Больные гриппом Здоровые лица

n

Генотип DD

DI

II

25

32,0

36,0

32,0

95

33,0

51,0

16,0

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

Т а б л и ц а 7.28 Частота встречаемости генотипов му- тации TF D-1208I у больных с летальным исходом гриппа и в контрольной группе, % Группа

Больные: с ТЭЛА без ТЭЛА Здоровые лица

n

8 17 95

Генотип DD

DI

II

50,0 0,0 50,0 23,5 53,0 23,5 32,6 50,6 16,8

группы. Распределение генотипов соответствовало соотношению Харди – Вайнберга. Отмечено, что у пациентов, причиной смерти которых стала ТЭЛА, совершенно не встречался гетерозиготный генотип DI (табл. 7.28). В то же время в альтернативных группах больных и контроле встречаемость данного показателя составила 53 и 50,6 % соответственно. При этом, только у больных, погибших от ТЭЛА, соотношение частот генотипов мутации не подчинялось закону Харди – Вайнберга ( p < 0,05, табл. 7.29). Кроме того, у обоих пациентов, погибших от отека головного мозга, выявлено гомозиготное носительство мутантной аллели I. Исследование генетического полиморфизма MTHFR C-677T показало, что 13 пациентов были носителями генотипа СС, 11 — генотипа СТ и 1 — гомозиготного аллельного варианта ТТ. В группе контроля обнаружены 69 носителей генотипа СС и 26 но­сителей гетерозиготного аллельного варианта СТ (табл. 7.30). Отмечено, что значимая разница распространенности генетических маркеров в исследованных группах отсутствовала. Частоты генотипов подчинялись закону Харди – Вайнберга. Т а б л и ц а 7.30

Т а б л и ц а 7.29 Расчет соответствия частот генотипов TF D-1208I соотношению Харди – Вайнберга у больных с летальным исходом гриппа, осложненным ТЭЛА, % Частота

Выявленная Расчетная

Генотип DD

DI

II

50,0 40,0

0,0 20,0

50,0 40,0

П р и м е ч а н и е. p < 0,001.

Частота встречаемости генотипов ге- нетического полиморфизма MTHFR C-677T у здоровых лиц и больных гриппом Группа

Больные гриппом Здоровые лица

n

25 95

Генотип DD

DI

II

52,0 44,0 4,0 70,5 29,5 0

П р и м е ч а н и е. p > 0,05.

265

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.31 Частота встречаемости генотипов ге- нетического полиморфизма MTHFR C-677T у здоровых лиц и больных гриппом с летальным исходом, % Группа

Больные: с ТЭЛА без ТЭЛА Здоровые лица

n

Генотип CC

CT

TT

8 12,5 75,0 12,5 17 70,5 29,5 0,0 95 72,0 28,0 0,0

Рис. 7.5. Частота встречаемости Т-ал­ лели MTHFR C-677T у здоровых лиц и больных, %.

П р и м е ч а н и е. p < 0,005.

Показано, что у больных с ТЭЛА частота встречаемо* p < 0,005. сти этой мутации существенно различалась. Данная аномалия имелась у 7 из 8 пациентов, погибших от ТЭЛА (табл. 7.31) [27]. Шесть умерших больных были гетерозиготными носителями этой мутации, 1 пациент оказался гомозиготным. Частота встречаемости аллели Т у пациентов с ТЭЛА составила 50 %, в то время как у больных без ТЭЛА и в группе контроля этот показатель не превышал 15,8 % (p < 0,005) (рис. 7.5). Носители аллели Т демонстрировали высокий риск развития ТЭЛА (OR = 16). Установлено, что полиморфизм FII G-20210A не встречался ни у больных, ни у лиц контрольной группы. Мутации FV G-1691A у пациентов также не зарегистрировано. Гетерозиготное носительство мутации TF G-1442C определено только у 1 лица контрольной группы. У больных альтернативные аллельные варианты вышеуказанного полиморфизма не зарегистрированы (табл. 7.32). Т а б л и ц а 7.32

Частота встречаемости генотипов полиморфных маркеров F2 G-20210A, TF G-1442C и F5 G-1691A у здоровых лиц и больных гриппом с летальным исхо- дом, % Маркер Группа

Больные гриппом Здоровые лица 266

n

25 95

F2 G-20210A

TF G-1442C

F5 G-1691A

Генотип GG

GA

AA

GG

GC

CC

GG

GA

AA

100 100

0 0

0 0

100 99

0 1

0 0

100 97

0 3

0

7.8. Клинический пример влияния гомозиготного носительства

7.8. Клинический пример влияния гомозиготного носительства TF D-1208I и MTHFR C-677T на тяжесть развития тромбоза Приведенный ниже клинический пример характеризует тяжелое течение гриппа H1N1/09 у молодой женщины 20 лет с иммуносупрессией в сочетании с соматической патологией, находившейся на стационарном лечении в одной из ЦРБ Забайкальского края в ноябре 2009 г. [24]. Особенность данного случая — развитие распространенного венозного тромбоза системы нижней полой вены, портальной, селезеночной вен, связанного с системным нарушением коагуляции и обусловленного гомозиготным носительством мутаций TF D-1208I и MTHFR C-677T. Анамнез жизни: молодая женщина с отягощенным преморбидным фоном: поздний послеродовый период (20-е сутки), острый послеродовый эндометрит (роды в срок плодом мужского пола массой 2610 г, длиной 51 см, с признаками внутриутробной задержки плода), наличие хронического бронхита, спаечный процесс в левой плевральной полости, хронический гастрит, хронический холецистит. Респираторными заболеваниями болела редко. Больная без определенного места жительства, не работала, не состояла на учете по беременности в женской консультации. Замужем. Беременность и роды — вторые (предыдущие в 2007 г.). Аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: на момент заболевания контактов с инфекционными больными не было. В течение последнего месяца за пределы места проживания в Забайкальском крае не выезжала. Вакцинация в детстве — согласно календарю прививок. Против сезонного гриппа в 2009 г. не вакцинировалась. Санитарно-гигиенические условия жизни неудовлетворительные. Анамнез заболевания: заболела остро 02.11.2009 г., когда повысилась температура тела до 38–38,5 °С, появились сухой кашель, чувство «саднения» за грудиной, затрудненное дыхание, вялость, слабость, ломота в теле и мышцах. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала парацетамол — без эффекта. На 2-е сутки заболевания на фоне сохраняющейся лихорадки отмечалось усиление кашля, появление болей в грудной клетке, одышки смешанного характера, в связи с чем была госпитализирована (03.11.2009 г.) в инфекционное отделение одного из муниципальных учреждений здравоохранения Забайкальского края с диагнозом: пандемический грипп, тяжелое течение; внебольничная пневмония, тяжелое течение; ОДН III ст.; ИТШ II ст. При поступлении состояние расценивалось как тяжелое за счет выраженности дыхательной недостаточности и синдрома интоксикации. Температура тела 38 °С. В сознании, заторможена. Правильного телосложения. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот.

267

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе

Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Менингеальных знаков нет. В ротоглотке — умеренная гиперемия и зернистость слизистой задней стенки глотки, небных дужек, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено, выделения из носа отсутствовали. Одышка смешанного характера, до 36 дыхательных движений в минуту, наблюдалось втяжение уступчивых мест грудной клетки. Вынужденное положение тела. Периодически — мучительный кашель с отхождением трудноотделяемой вязкой слизисто-гнойной мокроты. Перкуторно с обеих сторон определялось притупление легочного звука в средних и нижних отделах легких. Аускультативно: дыхание в верхних отделах жесткое, в нижнебоковых — ослаблено с обеих сторон, выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 136 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня, влажный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Стул оформлен, один раз в сутки. Из половых путей скудные серозные выделения. Клинический диагноз: пандемический грипп, тяжелое течение; внебольничная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение; ОДН III ст.; ИТШ II ст. В связи с тяжестью состояния госпитализирована в палату интенсивной терапии. Проведены обследования: 1. Общий анализ крови от 03.11.2009 г. характеризовался лейкоцитозом, ускорением СОЭ до 42 м м/ч.

2. ПЦР на респираторные инфекции (мазок из зева и носа) от 03.11.09 — обнаружена РНК гриппа А/Н1N1-swine.

3. ЭКГ — синусовая тахикардия, диффузно-мышечные изменения миокарда.

4. На рентгенограмме органов грудной клетки при поступлении (лежа) определяется сливная инфильтрация в верхней, средней и нижней доле справа, в нижних отделах слева тень легкого сливается с тенью сердца.

5. Осмотр гинеколога от 03.11.2009 г. — матка не увеличена, выделения серозные, придатки без особенностей.

6. Посмертно проведено исследование носительства генетических полиморфизмов TF D-1208I и MTHFR C-677T. Установлено, что па­циентка была гомозиготным носителем гаплотипа [TF (1208DD); MTHFR (677TT)]. Больной назначен постельный режим. Проведено лечение: кислородотерапия через носовой катетер, ИВЛ с 06.11 в режиме вентиляции в зависимости от степени дыхательной недостаточности, парциального напряжения кислорода. Оперативные вмешательства: катетеризация v. subclavia dextra. Антибактериальная терапия: 03.11–04.11 — проципро — 0,1 г 2 раза в сутки в/в капельно, метрогил — по 100 м л 3 раза 268

7.8. Клинический пример влияния гомозиготного носительства

в сутки; с 04.11 — таваник — 100 м л 2 раза в сутки, метрогил — по 100 м л 3 раза в сутки. Инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы, антипротеазы (гордокс), глюкокортикостероиды (дексаметазон). С 03.11.09 назначена противовирусная терапия: виферон — 500 т ыс. МЕ 2 раза в сутки ректально, тамифлю — 75 м г 2 раза в сутки. С учетом тяжести течения, присоединения осложнений проводилось лечение гепарином, сердечными гликозидами, отхаркивающими препаратами, пробиотиками. На фоне начатой терапии состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления интоксикации, клинические симптомы острой дыхательной недостаточности, тяжесть которых усугублялась поражением миокарда, по аускультативным данным — прогрессировала пневмония, контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки не проведено из-за тяжести состояния больной. Продолжающаяся терапия в сочетании с ИВЛ эффекта не принесла. Состояние больной продолжало ухудшаться с нарастанием признаков отека головного мозга, ОДН, респираторного дистресс-синдрома взрослых, прогрессированием ИТШ. Несмотря на предпринятую интенсивную терапию, на 3-и сутки с момента госпитализации наступила смерть больной от острой дыхательной недостаточности. Усугубляющим фактором стала присоединившаяся в финале бактериальная пневмония. Заключительный диагноз: пандемический грипп, тяжелое течение; внебольничная вирусно-бактериальная пневмония; ИТШ III ст.; ОДН III ст.; РДСВ. Патологоанатомический диагноз: Основной: грипп H1N1/09: острый геморрагический ларингит, трахеит, бронхит, обтурационный бронхиолит, серозный диффузный миокардит, двусторонняя крупноочаговая вирусно-бактериальная гнойногеморрагическая пневмония (бактериоскопия — кокковая флора); ИВЛ (06.11.09 г. 10.00 ч). Фоновый: хронический простой бронхит, ремиссия; пленчатые и шнуровидные спайки плевры слева. Осложнения: фибринозный перикардит; инфекционно-токсический шок: острая дилятация полостей сердца, перерастяжение и дилятация правого желудочка, жидкая кровь и сгустки в полостях сердца и магистральных сосудах. РДСВ (ранняя пролиферативная фаза, 4-я стадия): выраженный интерстициально-альвеолярный отек легких, очаговый десквамативно-макрофагальный альвеолит, распространенная гиалиновая пневмопатия; распространенный тромбоз портальной вены, печеночных вен, селезеночной вены с обширными ишемическим, геморрагическим инфарктами селезенки с явлениями организации и фибринозным периспленитом, тромбоз вен тазовой клетчатки, почек; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; острая эмфизема передних отделов легких; множественные рассеянные пластинчатые, дискоидные ателектазы легких; очаговый рабдомиолиз скелетных мышц; ДВС-синдром с поражением внутренних органов: агрегация эритроци269

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе

тов, множественные сладжи, эритроцитарные и фибриновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла легких с рассеянными ателектазами, сосудах микроциркуляторного русла миокарда с распространенной метаболической ишемией и очаговыми некоронарогенными микронекрозами в межжелудочковой перегородке, микроциркуляторного русла и капиллярных петлях клубочков почек с очаговыми некронефрозами, множественные цилиндры в просвете канальцев, центролобулярные некрозы печени; диффузно-очаговые аноксические повреждения нейронов серого вещества коры больших полушарий головного мозга и серых узлов основания в виде «клеток-теней», до 55 % с кариоплазмопикнозом пирамидных клеток; стекловидной ацидофилией цитоплазмы их с васкуляризацией и глыбчатым распадом; рассеянные очаги лейкомаляции коры больших полушарий; отек, набухание вещества головного мозга с очагами энцефалолизиса, дислокацией и ущемлением ствола, вторичными дислокационными кровоизлияниями в варолиев мост; интраселлярная гипертензия: очаговый некроз передней доли гипофиза; острый язвенно-некротический эзофагит; геморрагический синдром: множественные мелкоточечные, очаговые и плоскостные кровоизлияния в париетальную плевру, ткань легких, пристеночный эндокард, капсулу поджелудочной железы, слизистые и серозные оболочки желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей; очаговая крупнокапельная жировая дистрофия печени; тяжелая паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Сопутствующие заболевания: послеродовый период 20 сут; острый эндометрит с тромбозом вен плацентарного ложа; хронический холецистит с фибропластическим перипроцессом; хронический межуточный панкреатит с хроническим оментобурситом. Непосредственная причина смерти: острая дыхательная недостаточность (РДСВ-гиалиновая пневмопатия и ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии). Причиной смерти молодой женщины стала острая инфекция, вызванная патогенным штаммом вируса гриппа H1N1/09 с диффузным поражением гортани, трахеи, бронхов в виде острого геморрагического воспаления, серозно-десквамативной пневмонией, миокардитом с фиброзным перикардитом, быстрым присоединением вторичной бактериальной инфекции и вирусно-бактериальной пневмонией. Во время пребывания в стационаре, несмотря на начатую этиотропную противовирусную, антибактериальную и патогенетическую терапию, нарастали явления интоксикации, дыхательной недостаточности, РДСВ с гипоксемией, с предельным сокращением дыхательной поверхности вследствие неспецифических и банальных воспалительных изменений и необратимым поражением альвеол, отек легких (тотальное «затопление» легких), необратимая гипотония, гемокоагуляционные нарушения с развитием ДВС-синдрома с полиорганной дисфункцией в финале. Особенностью данного наблюдения следует считать развитие ДВС-синдрома на фоне гомозиготного носительства гаплотипа [TF 270

7.9. Влияние полиморфного маркера D-1208I

(1208DD); MTHFR (677TT)], приведшего к распространенному венозному тромбозу системы нижней полой вены, портальной, селезеночной вен, и появившуюся в финале тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Таким образом, гетерозиготное носительство полиморфизмов гена TF (генотип DI) в контрольной группе достигает 50,6 %, но у пациентов с гриппом H1N1/09, погибших от ТЭЛА, он не встречается. Развитие ТЭЛА у больных гриппом H1N1/09 ассоциируется с носительством Т-аллели MTHFR C-677T. Мутации FII G-20210A, TF G-1442C и FV G-1691A у этих больных не связаны с летальным исходом.

7.9. Влияние полиморфного маркера D-1208I на функциональную активность тканевого фактора Для изучения влияния полиморфного маркера D-1208I на функциональную активность тканевого фактора (TF) использована цельная кровь 84 здоровых людей и материал легочной ткани пациентов с летальным исходом гриппа H1N1/09, полученный при аутопсии [15, 16, 19, 23, 24]. При обследовании группы здоровых лиц установлено, что носителями генотипа DD были 23 чел., носителями генотипа DI — 44, генотипа II — 17 (табл. 7.33). Распределение генотипов не отличалось от эквилибриума Харди – Вайнберга. Показатели функциональной экспрессии TF моноцитами крови здоровых лиц у носителей различных аллельных вариантов D-1208I Оценка экспрессии TF проведена с использованием цельной крови. В исследование включены 84 здоровых человека, не принимающих лекарственные препараты, влияющие на систему гемостаза. Для определения уровня экспрессии TF использовали метод R.A. Santucci. Установлено, что средний уровень функциональной экспрессии TF моноцитами методом R.A. Santucci в группе волонтеров составил 179,4 ± 66,2 %. Обнаружено, что носители гетерозиготных аллельных вариантов демонстрировали сниженную функциональную экспрессию TF по сравнению с гомозиготными ( р < 0,01) (табл. 7.34) [15, 16].

271

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Т а б л и ц а 7.33

Т а б л и ц а 7.34

Частота встречаемости генотипов генетического полиморфизма TF D-1208I у здоровых лиц и больных гриппом, %

Уровень функциональной экспрессии TF у лиц с разными генотипами полиморфного маркера D-1208I (M ± SD), %

Генотип

D DI II

n

Частота встречаемости

23 44 17

27,4 52,2 21,4

Генотип

DD и II DI

n

Уровень экспрессии

41 43

198,6 ± 72,9 160,1 ± 53,0

П р и м е ч а н и е. p < 0,01.

Влияние полиморфного маркера D-1208I на уровень и прокоагулянтную активность микровезикулярной формы TF в плазме крови Содержание TF оценивалось в плазме методом ИФА. Прокоагулянтная активность TF измерялась в плазме хромогенным методом. Для исследования брали плазму 84 здоровых людей, не принимающих лекарственные препараты, влияющие на систему гемостаза. Исследование уровня и степени прокоагулянтной активности липидизированного TF проводили в плазме крови, стимулированной и не стимулированной бактериальным липополисахаридом. Установлено, что у здоровых волонтеров средний уровень TF-антигена в плазме крови, не стимулированной ЛПС, составил 253,8 ± 83,8 пг/мл. Зависимость концентрации TF от носительства различных аллельных вариантов полиморфизма D-1208I отсутствовала (табл. 7.35). В плазме крови, стимулированной Т а б л и ц а 7.35 Уровень микровезикулярного TF в плазме лиц с разными генотипами полиморфного маркера D-1208I (M ± SD), пг/мл Образцы n

без стимуляции ЛПС

со стимуляцией ЛПС

DD

23

0238,0 ± 75,0

0207,2 ± 75,0 р1 < 0,005

DI

43

0245,1 ± 82,1

0218,5 ± 81,0 р 2 < 0,005

II

18

299,89 ± 89,4

285,54 ± 71,1 р1р 2

Генотип

П р и м е ч а н и е. Различия между ЛПС-стимулированным уровнем TF: р1 = 0,002 у носителей генотипа DD и II, р 2 = 0,003 — у носителей генотипа DI и II.

272

7.9. Влияние полиморфного маркера D-1208I

ЛПС, среднее значение липидизированного TF достигало 229,8 ± 81,9 пг/мл. У носителей гомозиготного генотипа II уровень TF в стимулированной крови оказался существенно выше по сравнению с носителями генотипа DD ( p < 0,005) и генотипа DI ( р < 0,005) (табл. 7.35). Отмечено, что средняя степень активности микровезикулярного TF в плазме нестимулированной крови находилась в пределах 1,0 ± 0,27 пМ, крови, стимулированной ЛПС, — 1,1 ± 0,37 пМ. Взаимосвязь активности TF в плазме с полиморфным маркером D-1208I не выявлена (табл. 7.35) [15, 16]. Воздействие полиморфного маркера D-1208I на уровень экспрессии TF-макрофагами легочной ткани у больных с летальным исходом Исследование проводили методом иммуногистохимии с использованием препаратов легочной ткани 25 больных с летальным исходом гриппа H1N1/09, полученных при аутопсии. Выявлено, что уровень экспрессии TF-макрофагами легких у носителей гетерозиготных и гомозиготных аллелей D-1208I существенно различался (рис. 7.6). Средний уровень этого показателя в группе гетерозиготных больных составлял 6 баллов, в то время как в группе гомозиготных пациентов — 11,1 балла (p < 0,05). Примеры экспрессии тканевого фактора в легочной ткани у пациентов представлены на рис. 7.7 (см. вклейку). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что полиморфный маркер D-1208I существенно изменяет функциональную активность TF. Возможно, влияние этого полиморфизма реализуется только при воспалении. Для любого воспалительного процесса характерно микротромбообразование, которое часто носит распространенный характер и завершается массивным тромбозом с развитием полиорганной недостаточности при гриппе.

Рис. 7.6. Экспрессия TF-макрофагами легочной ткани у пациентов с различными генотипами полиморфного маркера D-1208I. 1 — гомозиготные аллельные варианты DD и II (n = 12); 2 — гетерозиготный генотип DI (n = 8). * p < 0,05.

273

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе

Результаты нашего исследования позволяют по-новому взглянуть на патогенез синдрома диссеминированного свертывания крови, развивающегося у больных гриппом.

Библиографический список 11. Анализ вспышки высокопатогенного гриппа А (H1N1) в Забайкальском крае в 2009 г. / Л.Б. К ижло, А.Н. Емельянова [и др.] // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2011. — № 6. — С. 78–79.

12. Витковский, Ю.А. Влияние интерлейкинов 1b, 2, 10 и 16 на взаимодействие лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов с экстрацеллюлярным матриксом / Ю.А. Витковский [и др.] // Иммунология. — 2006. — Т. 27, № 3. — С. 141–143.

13. Витковский, Ю.А. Влияние цитокинов на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию / Ю.А. Витковский, А.В. Солпов, Б.И. Кузник // Мед. иммунол. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 135–136.

14. Витковский, Ю.А. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, А.В. Солпов // Мед. иммунол. — 2006. — Т. 8, № 5. — С. 745–753.

15. Витковский, Ю.А. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, А.В. Солпов // Иммунология. — 1999. — № 4. — С. 35–37.

16. Гергесова, Е.Е. Агрегация тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия и группы крови АВ0 у больных гриппом A(H1N1) / Е.Е. Гергесова, Ю.А. Витковский, А.В. Солпов // Заб. мед. вестн. — 2011. — № 1.

17. Гергесова, Е.Е. Полиморфизм генов тромбоцитарного рецептора фибриногена GpIIIa (Leu33Pro), тромбоцитарного рецептора коллагена GpIa (C807T) и молекулы дифференциации тромбоцитов CD14 (С159Т) у пациентов с осложненным течением пандемического гриппа A (H1N1)/2009 / Е.Е. Гергесова, А.А. Петров // Итоги эпидемии гриппа A (H1N1): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Чита, 2010. — С. 121–123.

18. Гергесова, Е.Е. Полиморфизм генов тромбоцитарного рецептора фибриногена GpIIIa (Leu33Pro) и тромбоцитарного рецептора коллагена GpIa (C807T) у пациентов с осложненным течением пандемического гриппа A (H1N1)/2009 и различной групповой принадлежностью крови по системе АВ0 / Е.Е. Гергесова // Итоги эпидемии гриппа A (H1N1): материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Чита, 2010. — С. 123–125.

19. Гергесова, Е.Е. Функции тромбоцитов, полиморфизм генов Leu33ProGpIIIa, C807-TGpIa и система АВ0 в норме и патологии / Е.Е. Гергесова // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы Пятой Всерос. конф. (с междунар. участием). — М., 2011. — С. 129–130.

10. Гергесова, Е.Е. Функции тромбоцитов и генетический полиморфизм GpIa (C807-T) и GpIIIa (Leu33-Pro) у здоровых лиц — обладателей раз274

Библиографический список ных групп крови АВ0 / Е.Е. Гергесова, Н.Н. Страмбовская, Ю.А. Витковский // Заб. мед. вестн. — 2011. — № 1. — C. 4–9.

11. Емельянова, А.Н. Влияние полиморфизма генов на клиническое течение гриппа A/H1N1 / А.Н. Емельянова, А.А. Петров, Н.Н. Страмбовская, Ю.А. Витковский, Л.Б. К ижло, Е.Ю. Шуняева // Инфекц. бол. — 2011. — Т. 9, № 1. — С. 118.

12. Особенности лабораторных показателей и клиническая характеристика гриппа у беременных / А.Н. Емельянова [и др.] // Материалы III ежегодного конгресса по инфекционным болезням. — М., 2011. — С. 132.

13. Особенности лабораторных показателей у больных гриппом А (H1N1) в Забайкалье / Е.В. Шуняева, А.Н. Емельянова [и др.] // Итоги эпидемии гриппа A H1/N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Чита, 26–27 окт. 2010 г.). — Чита, 2010. — С. 141–143.

14. Особенности течения гриппа А (Н1N1) в условиях Забайкалья / Е.В. Шуняева, А.Н. Емельянова [и др.] // Инфекц. бол. — 2010. — Т. 8, прил. 1. — С. 377.

15. Петров, А.А. Влияние генетического полиморфизма D-1208I на функциональную активность тканевого фактора / А.А. Петров, А.В. Сепп, О.С. Петрова и др. // Молекул. мед. — 2012. — № 4. — С. 61–64.

16. Петров, А.А. Влияние генетического полиморфизма D-1208I на экспрессию тканевого фактора // ЭНИ Заб. мед. вестн. — 2012. — № 2. — С. 33–36. — http://www.medacadem.chita.ru/zmv2.

17. Петров, А.А. Генетический полиморфизм CD14, IL4, TNFα и FCGR2A у больных гриппом А H1N1 в Забайкальском крае / А.А. Петров, Ю.А. Витковский, Н.Н. Чарторижская, Н.Н. Страмбовская // Итоги эпидемии гриппа A H1/N1: материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Чита, 26–27 окт. 2010 г. — Чита, 2010. — С. 131–132.

18. Петров, А.А. Генетический полиморфизм CD14, TNFα и FCGR2A у больных гриппом A H1N1 в Забайкальском крае / А.А. Петров, Н.Н. Страмбовская, А.В. Говорин, Ю.А. Витковский // Мед. иммунол. — 2011. — Т. 13, № 1. — С. 83–86.

19. Петров, А.А. Мутации FII, TF, FV и MTHFR у больных с летальным исходом гриппа A H1N1 в Забайкальском крае // Материалы Международного молодежного научного форума «Ломоносов-2012» / отв. ред. А.И. А ндреев, А.В. А ндриянов, Е.А. А нтипов, М.В. Чистякова. [Электронный ресурс]. — М.: МАКС-Пресс, 2012. — 1 электрон. опт. диск.

20. Петров, А.А. Пандемический грипп A H1N1: генетические предвестники трагедии // Молодежь Забайкалья: молодость, наука, прогресс!: материалы XIV Междунар. молодеж. науч.-практ. конф. / под ред. Ф.Ф. Бигзаева, Т.Д. Макаренко, Г.Т. Черняка. — Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2011. — Ч. 1. — С. 10–12.

21. Петров, А.А. Патогенетическое и клиническое значение носительства полиморфизмов TNF G-308A и CD14 C-159T у больных пандемическим гриппом А H1N1 в Забайкальской популяции // Медицина завтрашнего дня: материалы Девятой регион. межвуз. науч.-практ. конф. молод. ученых, Чита, 21–24 апреля 2010 г. — Чита: ЧГМА, 2010. — С. 113.

22. Петров, А.А. Полиморфизм генов CD14, IL-4, TNFα и FCGR2A у больных гриппом A H1N1 в Забайкальском крае / А.А. Петров, Ю.А. Вит275

Гл. 7. Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе ковский, Н.Н. Чарторижская, Н.Н. Страмбовская // Мед. иммунол. — 2011. — Т. 13, № 4 –5. — С. 403.

23. Петров, А.А. Полиморфизм генов FII, TF, FV и MTHFR у больных с летальным исходом гриппа A/H1N1 в Забайкальском крае / А.А. Петров, Ю.А. Витковский, Н.Н. Чарторижская и др. // Молекул. мед. — 2012. — № 2. — С. 46–49.

24. Петров, А.А. Случай тяжелого течения заболевания, вызванного штаммом вируса гриппа A H1N1, у молодой женщины / А.А. Петров, А.Н. Емельянова, Н.Н. Чарторижская, Ю.А. Витковский // Инфекц. бол. — 2012. — Т. 10, № 2. — С. 90–94.

25. Солпов, А.В. Влияние про- и противовоспалительных цитокинов на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию // Заб. мед. вестн. — 2002. — № 1. — С. 14–17.

26. Солпов, А.В. Влияние цитокинов на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию // Тромбоз, гемостаз, реология. — 2002. — № 1. — С. 34–36.

27. Petrov, A. FII, TF, FV and MTHFR gene polymorphisms in the patients, died from influenza A H1N1 (2009) / A. Petrov, O. Petrova, N. Chartorizhskaya // Thrombosis res. — 2012. — Vol. 130. — Suppl. 1. — P. 157.

28. Shenkman, B. et al. CD4+ lymphocytes require platelets for adhesion to immobilized fibronectin in flow: Role of β1 (CD29), β2 (CD18) related integrins and non-integrin receptors / B. Shenkman [et al.] // Cellular Immunol. — 2006. — N 242 (1). — P. 52–59.

29. Solpov, A. Lymphocyte-platelet adhesion in A H1N1 infected patients / A. Solpov, E. Gergesova, N. Strambovskaya et al. // Abstracts from the XXXIII World Congress of the International Society of Hematology. — Jeru­ salem, 2010. — P. 79.

30. Solpov, A. Platelets enhance CD4+ lymphocyte adhesion to extracellular mat­ rix under flow conditions: Role of platelet aggregation, integrins, and nonintegrin receptors / A. Solpov [et al.] // Thrombosis and Haemostasis. — 2006. — N 95. — Р. 815–821.

276

Гла ва 8 Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

Патологическая анатомия гриппа при различных пандемиях достаточно подробно описана в большом числе статей и руководств, в том числе имеются множественные описания, дана подробная морфологическая характеристика гриппа H1N1/09 по результатам исследования больных в период пандемии 1918– 1919 г г. Так, по данным И.Ф. Пожарийского [6, 9, 15–17, 19], патологоанатомические изменения при «испанском» гриппе однообразны и включали в себя резко выраженное полнокровие сосудов, кровоизлияния в легких по типу геморрагических инфарктов, долевую и дольковую пневмонию, очаговый острый бронхит и альвеолит, массивный отек легких. Современные реалии характеризуются выраженным патоморфозом страдания, обусловленных в первую очередь достижениями диагностики и лечения.

8.1. Структура летальности при гриппе H1N1/09 в Забайкальском крае в 2009–2010 гг. В ходе настоящего исследования проведено изучение патоморфологических изменений внутренних органов у умерших от свиного гриппа в Забайкальском крае в течение октября — декабря 2009 г. В исследование были включены 57 умерших в г. Чите и районах Забайкальского края, у которых прижизненно в назофарингиальных образцах и посмертно — в биологических тканях в ходе исследования обнаружены антитела к вирусу H1N1/09 методом полимеразной цепной реакции [3, 11, 12]. Для гистологического исследования проводился забор фрагментов из головного мозга, гипофиза, легких, сердца, печени, почек, селезенки, надпочечников, лимфатических узлов, вилочковой, поджелудочной и щитовидной желез, в ряде случаев 277

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

(3 наблюдения) исследованы плацента и ее оболочки, пуповина. Кусочки тканей, предназначенные для гистологического исследования, фиксированы в 10 % нейтральном формалине. Вырезанные после фиксации кусочки заливались в парафин, и дальнейшая гистологическая обработка проводилась на парафиновых срезах с последующей окраской гематоксилин-эозином по ВанГизону, Граму, Вейгерту, реактивом Шиффа, фосфорно-вольфрамовым гематоксилином, методом Пикро Маллори. Независимо от того, проводилось бактериологическое исследование при жизни больного или нет, во всех случаях получали биоматериал для посмертного бактериологического и вирусологического исследования. Среди умерших были 19 мужчин в возрасте от 20 до 71 года и 39 женщин в возрасте от 18 до 81 года, в одном случае девочка 4 мес. Средний возраст умерших составил 40,3 ± 1,5 года, из них женщин — 38,8 ± 2,1 года; мужчин — 43,4 года, гендерное соотношение (мужчина/женщина) — 1 : 2,2 [7, 10, 12, 14] (табл. 8.1, 8.2). Все умершие с диагностированным гриппом H1N1/09 были жителями г. Читы и районов Забайкальского края: жители г. Читы — 23 чел. (38,9 %), 15 районов Забайкальского края — 34 чел.

(61,1 %). Длительность заболевания составила 9,9 ± 1,0 сут (от Т а б л и ц а 8.1 6 до 31 сут); а длительность Возрастно-половой состав умерших от пребывания в стационаре — от гриппа H1N1/09 в 2009 г.

1 до 17 койко-дней, в среднем ЖенМужВозраст, лет Всего щины чины 7,4 ± 0,8 койко-дня. При этом, по данным А.Г. Чучалина и со0–1 1 0 1 авт. [7, 9, 10, 12, 14], по РФ 15–20 3 1 4 длительность заболевания со21–25 4 1 5 26–30 31–35 36–40 41–45 46–50 51–55 56–60 61–65 66–70 71–75 76–80 81 и старше

4 4 5 6 0 5 3 1 0 1 0 1

1 3 2 2 4 2 1 1 1 0 0 0

5 7 7 8 4 7 4 2 1 1 0 1

В с е г о…

38

19

57

278

Т а б л и ц а 8.2 Возрастные группы умерших от гриппа H1N1/09 в 2009–2010 г г. Возраст, лет

До 30 31–40 41–50 51–60 > 60

Количество умерших n

%

15 15 12 11 4

26,3 26,3 21 19,25 7

8.1. Структура летальности при гриппе H1N1/09 в Забайкальском крае

ставила 12,3 ± 0,9 сут (от 5 до 25 сут); длительность пребывания в стационаре в среднем 7,8 ± 0,7 койко-дня). В первые сутки обратились за медицинской помощью 2 чел.; прочие — на 4–6-е. Во всех случаях обращению за медицинской помощью предшествовало самолечение. Сведений о вакцинации от сезонного гриппа ни у одного из умерших не имелось [3, 4, 10–12]. Смерть больных наступала в разные сроки госпитализации: в первые 3 дня умерло 11 больных (19,3 %), на 4–5-й день — 17 (29,8 %), на 6–7-й — 6 (10,5 %), на 8–10-й — 6 (10,5 %), 11– 15-й — 4 (7 %), 16–17-й — 1 (1,8 %). Досуточная летальность отмечена в 10 наблюдениях (17,5 %), смерть при транспортировке и на дому — в 2 случаях (3,5 %), в связи с чем выполнено судебно-медицинское исследование [7, 12, 14]. В ходе анализа выявлено, что с момента начала заболевания в первые 3 дня болезни смерть наступала в 3 случаях (5,3 %), на 4–5-й день — у 4 больных (7,2 %), на 6–7-й — у 10 (17,5 %), на 8–10-й — у 16 (28 %), 11–15-й — у 16 (28 %), 16–20-й — у 5 (8,8 %), 21–30-й — у 3 больных (5,3 %). Таким образом, большинство больных умерло после 7-го дня болезни (41 случай, 71,9 %) [3, 7, 10, 12, 14]. Патологоанатомическое и судебно-медицинское исследования выполнены в 83 % случаев. Среди умерших лиц трудоспособного возраста было 46 чел., что составило 80,7 % от общего числа умерших. В данный период эпидемии гриппа умирали в основном лица в возрасте от 18 до 45 лет (38 чел., 66,6 %) [3, 7, 12, 14]. Были проанализированы протоколы патологоанатомических исследований и патологоанатомические диагнозы всех аутопсий, наличие сочетанной, фоновой и сопутствующей патологии (состояний). Во всех наблюдениях оценены макро- и микроскопические изменения во внутренних органах, плацентах (у 3 умерших беременных женщин со сроком беременности 24–25 и 31–32 нед). Во всех случаях выполнялось постмортальное бактериологическое исследование с целью идентификации этиологического фактора бактериальной пневмонии. В 7 наблюдениях выявлен Staphylococcus aureus (12,3 %), Streptococcus pneumonie — 1 случай (1,8 %), Candida albicans — 2 случая (3,5 %), миксты: Staphylococ­cu­s aureus, St. haemolyticus и Candida albicans — 1 случай (1,8 %), Sta­ phy­lococcus aureus, St. haemolyticus, Streptococcus p­neumonie и Candida albicans — 3 случая (5,3 %).

279

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

Вирусная пневмония выявлена у 44 чел. (77,2 %), вируснобактериальная — у 14 чел. (24,6 %). Миокардит диагностирован в 10 случаях (17,5 %), поражение центральной нервной системы в виде отека, геморрагий выявлено в 100 % случаев, серозный менингит — в 8 случаях (14 %), очаговый энцефалит — в 9 случаях (15,8 %), в 5 случаях энцефалит сочетался с вентрикулитом (8,8 %). В клинической картине у умерших от гриппа h1n1/09 независимо от срока заболевания на первом плане отмечены явления дыхательной недостаточности, резко выраженный синдромом интоксикации. Заболевание у всех больных начиналось бурно: с озноба, повышения температуры тела, головной боли. Гипертермия наблюдалась у всех больных. Синдром интоксикации нередко характеризовался своими крайними проявлениями. Имели место рвота, менингеальные явления, у некоторых больных наблюдались возбуждение, судороги, сонливость, спутанное сознание или его потеря. По мере развития страдания явления дыхательной недостаточности нарастали, прогрессировала одышка, больные стремились занять вынужденное положение с приподнятой головой, наблюдался резко выраженный цианоз слизистых оболочек кожи, акроцианоз. Всех больных беспокоили сухой кашель, боли за грудиной. Геморрагический синдром проявлялся как в острой, так и в более поздних стадиях течения страдания, наблюдалось кровохарканье, легочное, носовое кровотечения, геморрагии на коже. Изменения со стороны сердца проявлялись тахикардией, падением артериального давления, вплоть до коллапса, глухостью тонов сердца, аритмией, болями в сердце. Таким образом, клинически у всех больных имели место повышение температуры тела до 38–40 °С с ознобом, общая слабость, кашель, кровохарканье, ринит, боль и воспалительные изменения в горле, головные, мышечные и суставные боли, слезотечение, в единичных наблюдениях — рвота и диарея, снижение диуреза. При рентгенографическом исследовании изменения в легких носили однотипный характер в виде усиления сосудистого рисунка, массивных «облаковидных» инфильтратов по всем легочным полям обоих легких, расширение корней легких [1, 12–14]. Искусственная вентиляция легких проводилась от нескольких часов до 30 сут. Осложнения легочной реанимации зарегистрированы в 5 случаях — 8,8 % (ларинготрахеобронхит, постаноксическая энцефалопатия, пролежни слизистой гортани) [3, 7, 12].

280

8.1. Структура летальности при гриппе H1N1/09 в Забайкальском крае

Сочетанные и сопутствующие заболевания (состояния) выявлены в 55 случаях (96,5 %) от 1 до 7 нозологических единиц. Среди них более чем в половине случаев (35 случаев, 61,4 %) выявлены ожирение II–IV степени, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (24 случая, 42,1 %), гипертоническая болезнь с поражением сердца (15 случаев, 26,3 %), алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация (15 случаев, 26,3 %), патология щитовидной железы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) (13 случаев, 22,8 %), хронический вирусный гепатит С (ХВГС) (6 случаев, 10,5 %), мультилобулярный цирроз печени (6 случаев, 10,5 %), сахарный диабет 2-го типа (6 случаев, 10,5 %), приобретенный иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией, миеломной болезнью, трансплантацией почки (4 случая, 7 %), беременность (3 случая, 5,3 %) (табл. 8.3). В 60 % случаев отмечено сочетание нескольких факторов риска: ● ХОБЛ, ХВГС, хроническая алкогольная интоксикация, ожирение, гипертоническая болезнь; ● ХОБЛ, ХВГС, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь; ● ХОБЛ, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени; ● ХОБЛ, хроническая алкогольная интоксикация, иммунодефицитное состояние (трансплантация почки, реакция отторжения), миелома; ● ожирение, беременность; Т а б л и ц а 8.3 Фоновая патология (фоновые состояния) у умерших от гриппа H1N1/09 Фоновая патология

ХОБЛ Алиментарно-конституциональное ожирение Гипертоническая болезнь Сахарный диабет Вирусный гепатит В и С Алкоголизм (синдром зависимости; хроническая алкогольная интоксикация) Цирроз печени Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, миеломная болезнь, трасплантация почки) Патология щитовидной железы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) Беременность

Количество n

%

24 35 15 7 6

42,1 61,4 26,3 12,3 10,5

15 6

26,3 10,5

4

7

13 3

22,8 5,3 281

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

● ожирение, цирроз печени; ● ожирение, миелома, иммунодефицит на фоне цитостатиков (трансплантация почки); ● ВИЧ-инфекция, алкоголизм; ● беременность, нефросклероз. В 51 случае (89,5 %) выявлены гиалиновые мембраны (гиалиновая пневмопатия), в 14 случаях (24,6 %) — массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (источник: флеботромбоз глубоких и перфоратных вен нижних конечностей, вены тазовой клетчатки); в 3 наблюдениях (5,3 %) диагностирован распространенный тромб портальной вены, печеночных вен, селезеночной вены с ишемическим (анемическим), геморрагическим инфарктами селезенки. В 4 случаях (7 %) отмечен рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью вследствие миоглобинурийного нефроза, в 1 случае (1,8 %) — гемолитико-уремический синдром, достаточно редкое лекарственное поражение почек с типичной триадой Гассера (микроангиопатия, гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность), развившийся, по всей вероятности, на фоне лечения антибиотиками. У трети умерших имелась так называемая геморрагическая сыпь — от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагических элементов, которые локализовались на коже передней поверхности грудной клетки, живота, верхних конечностей. Подобные мелкоточечные, очаговые, крупнопятнистые кровоизлияния отмечались и при изучении внутренних органов и тканей, в частности на слизистых оболочках и серозных покровах.

8.2. Патоморфологические изменения органов дыхания Макроскопически у всех умерших наблюдали отек и гиперемию глотки, слизистая которой была синюшно-багровая, особенно в области дужек и гортаноглотки. Отек гортани, особенно в области черпало-надгортанных складок, черпаловидных хрящей и ложных голосовых связок (рис. 8.1, см. вкл.). В 2 случаях резко отечная слизистая оболочка гортанных (морганьевых) желудочков пролабировала в просвет гортани. Слизистая была полупрозрачная, слегка желтоватая, местами сморщенная (следствие бывшего при жизни отека), с множественными мелкоточечными, очаговыми и сливными кровоизлияниями, придаю282

8.2. Патоморфологические изменения органов дыхания

щими последней «пылающий» вид. В ряде случаев слизистая была шероховатая, тусклая. Аналогичные изменения отмечены в слизистой трахеи и крупных бронхов (геморрагический трахеобронхит). Слизистая оболочка трахеи, главных бронхов гиперемирована, ярко-красного цвета за счет сливающихся кровоизлияний (геморрагический ларинготрахеит), местами синюшно-багровая. В просвете трахеи — умеренное количество желтовато-красного цвета слизи и мелкопенистой красновато-розоватой жидкости (рис. 8.2, см. вкл.). Активная яркая гиперемия слизистой бронхов, местами синюшно-багровая. Висцеральная плевра гладкая, блестящая, с расширенными лимфатическими сосудами. Легкие резко увеличены в размерах, на поверхности видны отпечатки ребер (рис. 8.3, см. вкл.). Ткань легких пестрого вида («большие пестрые легкие», легкие с мраморным рисунком), полнокровная, синюшно-красного цвета, с цианотичным оттенком, очаговыми и пятнистыми кровоизлияниями под плеврой (рис. 8.4, 8.5, см. вкл.). При исследовании отмечается чередование участков красного и серого цвета. Консистенция легких в передних отделах тестоватая, при надавливании под пальцами остаются «ямки». На большем протяжении легочная паренхима имеет «резиновую» консистенцию, плотность повышена больше в прикорневых отделах, поверхность органов темно-красная, с цианотичным оттенком и слегка заметной зернистостью. Поверхность влажная, с нее стекает при легком надавливании и сжатии ткани пенистая, окрашенная кровью жидкость. Также отмечена активная гиперемия с преимущественным поражением ворот и нижних долей. При пальпации легких отмечались очаговые уплотнения от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с нечеткими границами. Поверхность разреза легкого пестрая за счет чередования пневмонических очагов и множественных зон разносроковых полных и неполных геморрагических инфарктов, неравномерного кровенаполнения (рис. 8.6, 8.7, см. вкл.). При разрезе с поверхности легкого стекает большое количество пенистой геморрагической жидкости. Очаги светло-серого, серо-красного цвета, с зернистой поверхностью и слегка выбухают над линией разреза окружающей ткани, из уплотненных участков выдавливается мутная красноватая жидкость. В просвете большинства сосудов среднего и мелкого калибра обнаруживаются множественные тромбы различного строения. Несколько доминируют тромбы «белого типа». Отмечается межуточная эмфизема в виде множественных мелких серебристых пузырьков округло-вытянутой 283

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

формы, расположенных как под плеврой, так и вокруг сосудов в виде цепочек в направлении к воротам легких (рис. 8.8, 8.9, см. вкл.). При морфологическом исследовании в слизистой надгортанника, трахеи и крупных бронхов выявлены выраженная десквамация эпителия, очаговые некрозы эпителия со слабовыраженной лейкоцитарной инфильтрацией в собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистом слое, где отмечено большое количество паретически расширенных полнокровных сосудов типа «ангиоматоза», более чем в 50 % случаев обнаружены кровоизлияния в собственной пластинке слизистой, локализующиеся в проекции оголенной и частично некротизированной базальной мембраны. В легких во всех наблюдениях отмечена патоморфологическая картина диффузного альвеолярного поражения (ДАП) или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Макроскопически легкие были увеличены в размерах и массе (1000–1200 г каждое), поверхность их влажная, синевато-красноватого цвета. Во всех наблюдениях они были тяжелыми, «лакового» вида. На разрезах в зависимости от давности заболевания на фоне гиперемии в 14 наблюдениях отмечались множественные подплевральные геморрагические инфаркты при наличии в сосудах белесоватых и темно-красных тромбов, в ряде случаев прослеживалась диффузная белесоватая сетчатость. У умерших на 20–22-е сутки от начала заболевания легкие на разрезе были красновато-белесоватые. Во всех наблюдениях в разной степени выраженности отмечен отек легких, на плевре — множественные петехии, пятнистые кровоизлияния; легкие имели «резиноподобную» консистенцию, синюшно-красную или пеструю окраску за счет многочисленных кровоизлияний, которые более чем в половине всех случаев последние носили сливной характер. При надавливании с разрезов паренхимы стекало большое количество пенистой геморрагической жидкости. В части случаев отмечаются очаговые уплотнения в задне-нижних сегментах, а также целых долей. Поражение легких было выражено наиболее ярко, так как они являются своеобразным сосудистым фильтром, и в сосудах МЦР встречались все варианты тромбов, но значительно чаще — агрегация, сладжирование и агглютинация форменных элементов крови. Следствием нарушения кровообращения стала гибель альвеолоцитов, гемодинамические ателектазы, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в альвеолы с ранним появлением сидерофагов, дистелектазы, выявлялись выраженный интерсти284

8.2. Патоморфологические изменения органов дыхания

циальный и альвеолярный отек, инфильтрация стенок альвеол лейкоцитами с участками разрушения перегородок, поражение альвеолярного эпителия было субтотальным или тотальным, с повреждением и пролиферацией, что обусловливало характерную клиническую картину в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности на ранних сроках заболевания (рис. 8.10, 8.11, см. вкл.). Морфологически гриппозная инфекция в острой стадии сводилась к выявлению цитоплазматических включений в эпителии дыхательных путей, дегенеративных его изменений наряду с метапластическими, утолщению базальной мембраны и гиперсекреции желез подслизистой оболочки. Трахеит был выражен во всех наблюдениях без исключения и носил, как правило, геморрагический характер, а при присоединении вторичной бактериальной инфекции — фибринозно-гнойно-геморрагический. При бактериальной коинфекции пневмония во всех случаях носила гнойно-геморрагический характер; повсеместно обнаруживались гиалиновые мембраны, межальвеолярные перегородки были резко утолщены за счет отека и полнокровия, стенки сосудов утолщены и гомогенизированы ввиду пропитыва­ ния их плазмой крови, эндотелий, выстилающий сосуды, гиперплазирован (рис. 8.12, см. вкл.). Перибронхиально и периваскулярно отмечалась умеренная лимфоидная инфильтрация. Начиная с 11–12-х суток на фоне регенераторных разрастаний в легких альвеолярного и бронхиолярного эпителия выявленная пневмония носила характер абсцедирующей, что также обусловлено бактериальной коинфекцией, в большей части связанной с патогенным стафилококком. Ведущими изменениями в легких были частичное разрушение и дифференцировка разрастающихся эпителиальных клеток в альвеолах (рис. 8.13, см. вкл.). В легких отмечено образование полостей, соответствующих отдельным альвеолам, выстланных кубическим эпителием с резкобазофильной цитоплазмой. В просветах полостей содержались слизь, нейтрофильные лейкоциты и погибшие клетки, содержащие микробную флору. Дифференцировка эпителиальных разрастаний крайне неравномерна и зачастую в легких помимо указанных полостей встречались островки кубического эпителия, симулирующие гигантские клетки. Преимущественно с 16-х суток морфологическая картина в органах дыхания характеризовалась наличием гнойно-геморраги­ ческих трахеитов, а в паренхиме легких на фоне дифференцирующихся разрастаний альвеолярного эпителия обнаруживались фокусы пневмонии самого разнообразного характера — гной285

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

ные, гнойно-геморрагические и наконец абсцедирующие. Характерной особенностью все также было наличие гиалиновых мембран. Топографически пневмония отмечена поражением нескольких долей легких в 50 % случаев, нижних долей — в 25 %, тотальное поражение обоих легких — в 4 %. Необходимо отметить, что все перечисленные изменения носили гетерогенный, но фазный характер. На ранних стадиях в первые 3–9-е сутки, вплоть до 16 сут, имела место экссудативная реакция, в более поздний период — на 17–27-е сутки — преобладала продуктивная фаза ДАП с организацией в альвеолах и бронхиолах в сочетании с плоскоклеточной метаплазией альвеолярного и бронхиального эпителия, а в случаях присоединения вторичной инфекции — очаги пневмонии с абсцедированием и процессы фиброза.

8.3. Патоморфологические изменения органов сердечно-сосудистой системы Повреждения сердца, как правило, были представлены рас­ стройствами кровообращения в виде субэпикардиальных кровоизлияний, выраженность которых в значительной мере зависела от перенесенных реанимационных мероприятий, в частности массажа сердца. В случаях миокардита (10 случаев, 17,2 %) размеры, масса сердца и его камер были увеличены, полости желудочков дилатированы с расширением фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Последний признак был основным и характерным. Масса сердца в среднем превышала 380 г. Миокард дряблый, на разрезе тусклый, набухший, «вареного» вида, серовато- или желтовато-коричневый (рис. 8.14, 8.15, см. вкл.). При микроскопическом исследовании выявляются лейкостазы и микротромбы (преимущественно фибриновые) во всех отделах миокарда, а также кровоизлияния, локализующиеся субэндокардиально. Кроме того, на препаратах миокарда отмечались такие не­специфические признаки, как контрактурные повреждения и глыбчатый распад миофибрилл. Часть кардиомиоцитов с явлениями глубоких дистрофических изменений, отмечаются очаги миоцитолиза, стромальные элементы «оживлены», скудная лимфомакрофагальная инфильтрация вокруг погибших мышечных волокон. Следует отметить, что морфологически не отмечено ярких признаков собственно «миокардита», что, возможно, связано с ранней смертью больных из-за молниеносного развития вирусной инфекции.

286

8.4. Патоморфологические особенности поражения нервной системы

Исследования магистральных сосудов не выявили «специфических» изменений. Все наблюдаемые патологические изменения сосудистой стенки были обусловлены фоновой и/или сопутствующей патологией. Поражение МЦР большинства паренхиматозных органов отражало развитие собственно инфекционного процесса в виде признаков эндотелиальной дисфункции/деструкции и васкулитов различной степени выраженности. Последние в зависимости от локализации подразделяются на эндартерииты, мезартерииты и периартерииты. Эндартерииты характеризовались слабой очаговой пролиферацией и десквамацией эндотелиальных клеток, крайне редко — выраженной пролиферацией последних и облитерацией просвета. При присоединении тромбоза развивался пристеночный и/или обтурирующий тромбартериит. Процессы повреждения и некроза распространялись не только на эндотелий, охватывали внутреннюю, среднюю и наружную оболочки, в том числе с разрушением эластических мембран (эндотелиальная дисфункция и деструкция). Геморрагический синдром выявлен в 100 % аутопсий. Кровоизлияния в кожу разной степени выраженности наблюдались практически в 98 % случаев (рис. 8.16, см. вкл.), висцеральную и париетальную плевру — в 48 случаях (84,2 %) (рис. 8.17, см. вкл.), в надпочечники — в 12 случаях (21,0 %), в эндокард левого желудочка сердца — в 31 случае (54,4 %) (см. рис. 8.16), в брюшину, в эпикард — в 15 случаях (26,3 %), эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружены более чем в 75 % наблюдений (44 случая) (рис. 8.18, см. вкл.). В 80 % случаев макроскопические изменения в органах были оценены как инфекционно-токсический шок.

8.4. Патоморфологические особенности поражения нервной системы В ходе патологоанатомического исследования органов ЦНС также преобладали неспецифические нарушения гемо- и ликвородинамики в виде выраженного полнокровия мягких мозговых оболочек, собственно вещества головного и спинного мозга, стаза, множественных кровоизлияний (от петехиальной диффузной сыпи до крупноочаговых и сливных). При макроскопическом исследовании мозга во всех анализируемых случаях зафиксирован выраженный отек оболочек, вещества головного и спинного мозга: определялось увеличение массы тканей голов287

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

ного мозга (на 12–18 % от статистической нормы); фиксировались макроскопические признаки компрессионно-дислокационных изменений (борозды вдавлений на полушариях мозжечка, небольшие отпечатки внутренней поверхности позвоночного канала на оболочках и веществе спинного мозга), сглаженность и уплощение рельефа головного мозга, плотное смыкание борозд, частичное смыкание и приобретение желудочками щелевидной формы (при этом дифференцировка на белое и серое вещество была отчетливой). При микроскопическом исследовании также удалось обнаружить и дифференцировать локальные вторичные компрессионно-дислокационные изменения — фокальные очаги атрофии коры мозжечка, вторичные некрозы и кровоизлияния под сосудистой оболочкой в зоне борозды вдавления (рис. 8.19, 8.20, см. вкл.). Локализация выявленных нами патологических изменений в ЦНС при гриппе Н1N1/09 имеет много общих черт с изменениями, развивающимися при изолированной тотальной ишемии головного мозга и его стволовых структур; но отмечаются и некоторые особенности — избирательная ранимость ряда отделов ЦНС, не характерная для типичного аноксического повреждения. Патологические изменения нервных клеток в изученных отделах мозга носили мозаичный характер: нейроны, астроциты, олигодендроглиоциты, менингоциты, эпителий сосудистых сплетений, эпендимоциты обнаруживали признаки выраженной гидропической дистрофии и вакуолизации. Отмечались набухание цитоплазмы астроцитов, гиперхроматоз и укрупнение ядер, их неравномерная окраска, матовый вид (хроматин в части клеток располагается крупными глыбками по периферии ядер). Часть нервных клеток была со сморщиванием, цитоплазма темная, в них определялось пикнотичное ядро. Максимальные повреждения выявлены в зоне гиппокампа (особенно зона поля СА1), тканях коры лобной, пре- и центральной извилин, в коре мозжечка и базальных ганглиях (рис. 8.21, см. вкл.). Постоянным гистологическим признаком у умерших от свиного гриппа больных было увеличение в размерах и базофилия цитоплазмы менингоцитов, макрофагов, иногда нейронов и эпендимоцитов, наличие клеток со значительно увеличенными светлыми ядрами. При этом в части ядер имелись включения, ограниченные зоной просветления от сохранившегося ядерного вещества. Периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты и про­ лиферация глии были выражены слабее. Причем наблюдалась 288

8.4. Патоморфологические особенности поражения нервной системы

достаточно четкая корреляция степени пролиферации глии и длительности нахождения на ИВЛ, выраженности аноксических повреждений. Отмечались зоны погибших нервных клеток, вокруг которых находились фагоцитирующие их глиальные макрофаги, трансформирующиеся в зернистые шары. Аналогичные, однако значительно менее выраженные изменения были отмечены в клетках глии. В белом веществе мозга прослеживались признаки набухания, оно имело «ноздреватый» вид, между клетками глии определялись атрофичные нервные клетки. На этом фоне в коре встречались резко увеличенные в размерах нервные клетки и гидропические изменения с микровакуолизацией цитоплазмы, что свидетельствовало о наличии выраженных ишемических изменений нейронов с пикнозом ядер и выраженной эозинофилией цитоплазмы, а также периваскулярных воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов и мононуклеаров (рис. 8.22, см. вкл.). В отечных, полнокровных мозговых оболочках воспалительные изменения носили, как правило, мелкоочаговый характер. Характер воспалительного инфильтрата — мононуклеарный; причем нередко в зонах максимального скопления «воспалительных» клеток удавалось обнаружить «гриппозные клетки» — увеличенные клетки с базофильной, несколько дымчатой цитоплазмой. В сосудах мелкого и среднего калибра отмечены потеря связи части эндотелиоцитов со стенкой сосуда и слущивание наряду с эффектом пролиферации сохранившихся клеток. Определялись единичные воспалительные инфильтраты и очаговый фиброз в сосудистых сплетениях, а также слабовыраженный очаговый глиоз в субэпендимарных отделах и глубоких слоях больших полушарий (рис. 8.23, см. вкл.). Эпендима желудочков была складчатая, местами с псевдомногослойными зонами. Сосудистые сплетения отечны, полнокровны, а их эпиндимарная выстилка характеризовалась в нескольких случаях наличием увеличенных клеток с интенсивно окрашенной цитоплазмой (рис. 8.24, см. вкл.). В субэпендимарной зоне определялись единичные зернистые шары, сателлиоз, а также продуктивные васкулиты, дистрофические и ишемические изменения глии, единичные нейронофагические узелки. В одном из наблюдений обнаружены очаги демиелинизации в виде четко очерченных образований округлой или овальной формы, располагающиеся группой и/или поодиночке. В пределах их отмечены сохраненные сосуды микроциркуляции и дистрофически измененные нервные клетки, а белое вещество име289

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

ло базофильный и мелкозернистый вид, при этом количество глиальных клеток было уменьшено, в остальных наблюдениях степень демиелинизации была выражена слабее и носила фокальный характер. Таким образом, поражение ЦНС при гриппе H1N1/09 характеризовалось доминирующими нарушениями в системе микроциркуляторного русла, острыми дегенеративно-дистрофическими изменениями всех клеточных компонентов головного и спинного мозга, корешков спинного мозга, нередко вплоть до некроза, наличием инфильтративно-воспалительных изменений в мягких мозговых оболочках (серозным менингитом) с вовлечением в патологический процесс ткани мозга (очаговым менингоэнцефалитом), эпендимы ликворопроводящей системы (эпендиматитом), корешков спинного мозга (невритом) в более чем трети всех случаев. Причем все вышеописанные патоморфологические изменения, в частности степень нарушении гемоциркуляции в мозге, дистрофические и ишемические повреждения нейронов, напрямую были связаны со степенью тяжести клинической картины.

8.5. Патоморфологические изменения органов ретикулоэндотелиальной системы При исследовании органов иммуногенеза, в частности селезенки, которая у 1/4 умерших была гиперплазирована, иногда с точечным белым крапом под капсулой, выявлено, что у 25 % умерших она была увеличена в 1,5 раза, в большинстве случаев масса — в пределах возрастной нормы. Поверхность разреза красновато-сероватого цвета, полнокровная, отмечалась выраженность трабекул, фолликулов. Соскоб пульпы в 50 % умеренный или скудный, окраска темно-вишневая. В 12 случаях (20,7 %) встречались инфаркты. В 3 наблюдениях диагностирован распространенный тромбоз портальной вены, печеночных вен, селезеночной вены с ишемическим (анемическим), геморрагическим инфарктами селезенки, с явлениями организации и фибринозным периспленитом, тромбоз почечных вен. Локальная венозная обструкция портальных вен не вызвала острого снижения функции печени. Анемические инфаркты селезенки — треугольной формы, с плотными очагами желтого цвета с сухой ломкой поверхностью и морфологическими признаками организации, выявленные геморрагические инфаркты треугольной фор290

8.5. Патоморфологические изменения органов

мы с нечеткими границами, выбухающие над поверхностью разреза (давность развития, организации инфаркта 7–8 сут) (рис. 8.25, см. вкл.). Лимфатические узлы были мало изменены, за исключением медиастенальных, бронхопульмональных, гиперплазия которых отмечалась у умерших с небольшой продолжительностью болезни. В этих случаях имелось увеличение размеров лимфоидных фолликулов с расширением или некрозом реактивных центров. В остальных случаях лимфатические узлы средостения, забрюшинного пространства, брыжейки тонкой кишки содержали мелкие лимфоидные фолликулы, узкие паракортикальные зоны, эндотелий синусов местами гиперплазирован, частично слущен. Просветы синусов, особенно краевого, расширены, опустошены и/или содержали небольшое количество лимфоцитов и моноцитов, изредка с примесью эозинофилов, при развернутой картине ДВС отмечены обширные кровоизлияния. При микроскопии срезов тканей лимфатических узлов в наблюдениях с небольшой продолжительностью болезни (до 5 сут) отмечается гипертрофия лимфоидных фолликулов с расширением или некрозом реактивных центров; в синусах лимфоузлов наблюдали скопления макро- и сидерофагов, опустошение как В-, так и Т-зон с редукцией лимфоидных фолликулов. В селезенке также обнаруживали аналогичные изменения — опустошение как В, так и Т-зон с редукцией лимфоидных фолликулов. У части умерших лимфоидные фолликулы мелкие, состоят только из периартериальных зон, светлые центры в большинстве из них отсутствуют. В красной пульпе имеется слабо выраженная миелоидная инфильтрация, изредка с примесью эозинофилов. В случаях инфарктов селезенки выявлено плазматическое пропитывание стенок центральных артерий, фибриновые и смешанные тромбы в просвете сосудов и синусов. При изучении состояния селезеночной вены в 3 случаях отмечен флеботромбоз. Характерной особенностью всех летальных случаев, где гибель пациентов наступала на 4–5-е сутки и позже, стало явление гиперплазии костного мозга. Костный мозг губчатых костей сочный, серо-красный, в трубчатых костях — желтый костный мозг с очагами красного и/или малинового цвета. При оценке клеточного состава помимо увеличения количества миелоидных элементов (зрелых и незрелых форм) отмечались небольшое увеличение лейко-/эритробластического соотношения (до 10–12 : 1) и снижение индекса созревания нейтрофилов (до 0,6–0,4) (рис. 8.26, см. вкл.).

291

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

8.6. Патоморфологические изменения других паренхиматозных органов Признаки повреждения паренхиматозных органов носили неспецифический характер. Сущность этих изменений состояла в поражении мелких артерий и артериол (утолщение стенок сосудов за счет плазматического пропитывания и гиперплазия эндотелия) с нарушением их проницаемости. Прилежащая паренхима внутренних органов подвергалась мелкоочаговым дегенеративным изменениям, т.е. описанные повреждения стали основным морфологическим субстратом органной дисфункции и полиорганной недостаточности. Там же одномоментно фиксировались проявления компенсаторных реакций. Специфических вирусных поражений паренхимы внутренних органов не отмечалось. Основные изменения в паренхиме печени были обусловлены фоновой и/или сопутствующей патологией (см. табл. 8.3). Наряду с этим при аутопсии больных, погибших от шока, наблюдалось увеличение печени в размерах и массе, вследствие чего глиссонова капсула была напряжена. Печень имела желто-коричневую, реже темно- или светло-коричневую окраску. В ряде случаев ее паренхима была дряблая, с морщинистой капсулой и пятнами более светлых тонов, окруженных геморрагическим венчиком. В случае присоединения ДВСК печень как со стороны капсулы, так и на разрезе была пестрой за счет множественных кровоизлияний (рис. 8.27, 8.28, см. вкл.). При микроскопии отмечались выраженные в различной степени повреждения и некрозы гепатоцитов преимущественно III зон ацинусов (центральных отделов долек), а также повреждения и уменьшение числа эндотелиоцитов и уменьшение числа звездчатых макрофагоцитов (клеток Купфера). При исследовании скелетной мускулатуры на фоне геморрагий выявлена вакуольная дистрофия миоцитов и миоцитолиз (рис. 8.29, см. вкл.), а при исследовании почек в просвете канальцев отмечено скопление миоглобиновых цилиндров (миоглобинурийный нефроз). Поражение почек в части наблюдений было в виде преренальной формы острой почечной недостаточности, характеризующейся гипоперфузией и ишемией коры с тубулярными некрозами, а также ренальной формы острой почечной недостаточности, клинико-морфологическим проявлением которой служил интерстициальный нефрит. Макроскопически почки, как правило, увеличены в размерах, 450–510 г, капсула напряжена. Мозговое ве292

8.7. Материнская смертность при гриппе в Забайкальском крае

щество темно-красного цвета, корковое — бледное («шоковые» почки). При наличии ДВС-синдрома и в наблюдениях инфекционно-токсического шока отмечались микротромбы в капиллярах клубочков, выраженное полнокровие прямых сосудов мозгового слоя, а основным морфологическим субстратом острой почечной недостаточности был острый тубулярный некроз, характеризующийся некрозом нефроцитов с расширением просвета канальцев. В 1 случае более выраженного гломерулярного тромбоза отмечены множественные очаговые кортикальные некрозы почек (рис. 8.30, 8.31, см. вкл.). В корковом слое надпочечников отмечено некоторое утолщение коры с уменьшением в ней липидов, встречались очаговая дискомплексация и кровоизлияния в кору. Мозговой слой был резко полнокровен, иногда с очагами кровоизлияний. Эти изменения могут обусловить острую надпочечниковую недостаточность. В гипофизе наблюдалось слабо выраженное увеличение количества базофилов в передней доле, при этом отмечена очаговая дискомплексация, что в сочетании с поражением надпочечников может быть морфологическим проявлением функционального истощения гипофизарно-адреналовой системы. По результатам анализа наблюдений следует предположить имевшую место вирусемию с повреждением не только органов дыхания, но и других внутренних органов и систем, что привело к развитию инфекционно-токсического шока.

8.7. Материнская смертность при гриппе в Забайкальском крае Были подвергнуты комплексному патоморфологическому анализу 3 умерших беременных женщины, у которых прижизненно в назофарингиальных образцах и посмертно в биологических тканях методом полимеразной цепной реакции обнаружены антитела к вирусу Н1N1/09. Средний возраст умерших беременных женщин в период пандемии гриппа 2009 г. в Забайкалье составил 24,6 года (28, 24, 22). Длительность заболевания достигала 12,0 ± 1,0 сут (от 8 до 16), длительность пребывания в стационаре — от 5 до 11 койкодней, в среднем 8,3 ± 0,8 койко-дней. Во всех случаях обращению за медицинской помощью предшествовало самолечение. Сведений о вакцинации от сезонного гриппа ни у одной из умерших не имелось. Обращает на себя внимание позднее обращение за медицинской помощью и запоздалая госпитализация 293

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

(более 5 сут от начала заболевания). В клинической картине независимо от срока болезни на первом плане отмечены явления дыхательной недостаточности, резко выраженный синдром интоксикации. Заболевание у всех пациенток начиналось бурно, с озноба, повышения температуры тела, головной боли. Гипертермия до 38–40 °С с ознобом наблюдалась у всех больных. Синдром интоксикации нередко характеризовался своими крайними проявлениями: рвота, менингеальные явления, возбуждение, судороги, сонливость, спутанное сознание. По мере развития страдания явления дыхательной недостаточности нарастали, прогрессировали одышка, резко выраженный цианоз слизистых оболочек кожи, акроцианоз. Всех больных беспокоил сухой кашель, боли за грудиной. Геморрагический синдром проявлялся как в острой, так и в более поздних стадиях течения страдания, наблюдались кровохарканье, легочное и носовые кровотечения, геморрагии на коже. Изменения со стороны сердца проявлялись тахикардией, падением артериального давления, вплоть до коллапса, глухостью тонов сердца, аритмией, болями в сердце. При рентгенографическом исследовании изменения в легких носили однотипный характер в виде усиления сосудистого рисунка, массивных «облаковидных» инфильтратов по всем легочным полям обоих легких, расширения корней легких. Искусственная вентиляция легких проводилась от нескольких часов до 4 сут. Осложнения легочной реанимации зарегистрированы в 2 случаях (ларинготрахеобронхит). В 2 случаях выполнена трахеотомия. Сроки гестации у умерших составляли 24–25 нед (1 случай) и 31–32 нед (2 случая). Во всех случаях морфологически верифицирована вирусно-бактериальная пневмония. В ходе аутопсий и последующих патоморфологических иссле­ дованиях, во всех случаях были отмечены макро- и микроскопические признаки тяжелейшей полиорганной недостаточности: дыхательной, церебральной, сердечно-сосудистой, печеночной, по­чечной, плацентарной. Наибольшие морфологические изменения зарегистрированы со стороны дыхательных путей — как правило, в виде катарально-геморрагического, частью с фибринозным компонентом, воспалительного процесса в верхних отделах дыхательной системы (отек и гиперемия глотки и гортани, слизистая которых была с множественными мелкоточечными очаговыми и сливными кровоизлияниями, придающими последней «пылающий» вид). Аналогичные изменения отмечены в слизистой трахеи и крупных бронхов (геморрагический трахеобронхит). Легкие были увеличе294

8.7. Материнская смертность при гриппе в Забайкальском крае

ны в размерах и массе (1200–1500 г каждое), поверхность их влажная, синевато-красноватого цвета, лаковая, на плевре — отпечатки ребер. Ткань легких на разрезе «пестрого вида» («большие пестрые легкие»), полнокровная, синюшно-красная, с цианотичным оттенком, очаговыми и пятнистыми кровоизлияниями под плеврой и очаговыми уплотнениями от 1,5 до 2,5 см в диаметре (пневмонические фокусы). Во всех наблюдениях в легких выявлена морфологическая картина диффузного альвеолярного поражения или острого респираторного дистресс-синдрома. Поражение альвеолярного эпителия носило субтотальный или тотальный характер. При наличии бактериальной коинфекции пневмония приобретала гнойно-гeморрагический характер. У всех женщин выявлен отек головного мозга, диапедезные кровоизлияния в белом веществе головного мозга, субарахноидальные симметричные очаговые кровоизлияния на лобно-теменных долях. Степень нарушении гемоциркуляции была напрямую связана со степенью тяжести клинической картины. Повреждения сердца представлены расстройствами кровообращения в виде субэпикардиальных кровоизлияний, выраженность которых в значительной мере зависела от перенесенных реанимационных мероприятий. Так же у 2 погибших выявлен миокардит. Печень и почки были увеличены в размерах и массе, с напряженными капсулами. Основным морфологическим субстратом острой почечной недостаточности стал острый тубулярный некроз (в 2 случаях — миоглобинурийный на фоне рабдомиолиза). Сочетанные и сопутствующие заболевания имелись во всех случаях: от 1 до 3 нозологических единиц. Характерными сопутствующими патологиями у погибших от пандемического гриппа беременных было ожирение II–III степени (3 случая), патология щитовидной железы (нетоксический коллоидный зоб) (2 случая), заболевания почек (субтотальный нефросклероз, в анамнезе — эклампсия, солитарная киста почки) (2 случая). Во всех летальных случаях отмечено сочетание нескольких факторов риска (ожирение, патология почек и щитовид­ной железы) и непосредственными причинами смерти стали респираторный дистресс-синдром, инфекционно-токсический шок. Исследование 3 последов умерших беременных проводилось по стандартной методике с макро- и микроскопическим исследованием всех структурных единиц. Макроскопически форма, размеры плацент соответствовали гестационному сроку, однако были выявлены единичные очаговые инфаркты, мелкие кальци295

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий

фикаты, очаги неравномерного кровенаполнения. Прикрепление, размеры пуповины, количество сосудов соответствовало норме. В экстраплацентарных оболочках в 2 случаях выявлено утолщение за счет отека. При гистологическом исследовании: в децидуальной ткани базальной пластинки обнаружены группы крупных клеток со светлыми, увеличенными в размерах (в 2–4 раза) ядрами и ацидофильной цитоплазмой, такие же клетки отмечены в хориальном эпителии ворсин, эпителии амниона. В базальной пластинке, строме терминальных ворсин обнаруживалась умеренная лимфоцитарная инфильтрация. Отмечены очаговые кровоизлияния и некроз эпителия ворсин хориона с ненитрофильной инфильтрацией, что может быть связано с непосредственным действием вируса и/или выраженной гипоксемией. В децидуальной ткани базальной пластинки определялись обширные коагуляционные некрозы, в экстраплацентарных оболочках — отек, некротические изменения как очагового, так и диффузного характера. Во всех случаях выполнено ПЦР, в ходе которой обнаружены ВГ Н1N1/09. Таким образом, данные изменения в последе были расценены как «гриппозный плацентит». Из вышеизложенного следует заключить, что во всех анализируемых случаях имела место вирусемия с поражением всех органов и систем, реализовавшаяся в виде ДВСК-синдрома (сочетания гипер- и гипокоагуляции). Вышеописанное клиническое течение заболевания и патоморфологические изменения во внутренних органах наблюдались в основном у лиц с отягощенным коморбидным статусом, искажающим иммунный ответ организма. Вероятно и то, что свойством данного вируса является развитие инфекционно-токсического шока на ранних этапах заболевания. Описанные макро- и микроскопические изменения в легких и внутренних органах сходны с таковыми (согласно данным литературы) при пандемиях гриппа 1918–1920, 1933–1935, 1946–1947, 1977–1978 гг. и, прежде всего, касались наличия геморрагическонекротического трахеобронхита, диффузного альвеолярного поражения, внутриальвеолярных кровоизлияний, развернутого геморрагического синдрома с множественными кровоизлияниями в кожу, серозные и слизистые оболочки внутренних органов.

Библиографический список 11. Вирусная пневмония гриппа A (H1N1), осложненная ОРДС / Ю.С. Полушин [и др.] // Общ. реаниматол. — 2010. — Т. 6, № 3. — С. 15–22.

296

Библиографический список 12. Динамика легочных изменений у больных, перенесших ОПЛ/ОРДС, вызванных вирусом гриппа А/H1N1 // С.Н. А вдеев [и др.] // Вестн. анестезиол. и реаниматол. — 2012. — Т. 9, № 2. — С. 0 03–009.

13. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1) в городе Чите / С.Э. Лапа [и др.] // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1: конф. — Чита, 2010. — С. 152–154.

14. Клинические особенности внебольничной пневмонии у больных гриппом A(H1N1) / А.В. Говорин [и др.] // Пульмонология. — 2010. — № 5. — С. 27–29.

15. Об усилении мероприятий в группах риска в период пандемического распространения гриппа // Письмо Роспотребнадзора № 01/16326-9-23 от 01.11.2009.

16. Онищенко, Г.Г. Эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа А(Н1N1), в Российской Федерации и в мире / Г.Г. Онищенко // Журн. микробиол. — 2010. — № 1. — C. 3–9.

17. Пруткина, Е.В. Морфология внутренних органов при остром респираторном дистресс-синдроме на фоне гриппозной пневмонии / Е.В. Пруткина, А.В. Сепп, Н.Н. Чарторижская // Материалы IV съезда врачейпульмонологов Сибири и Дальнего Востока. — Благовещенск, 2011. — С. 67–70.

18. Патогенетические особенности гриппа в период эпидемии, вызванной вирусом A/H1N1v в 2009–2010 г г., по данным аутопсий / В.А. Цинзерлинг [и др.] // Арх. пат. — 2011. — Т. 73, № 6. — С. 21–25.

19. Патологическая анатомия легких при гриппе А (H1N1), по данным аутопсий / А.Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. — 2010. — № 1. — С. 5 –11.

10. Патологическая анатомия гриппа A/H1N1/09 / H.H. Чарторижская, А.В. Сепп [и др.] / под ред. Г.Г. Онищенко // Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа A/H1N1/09 в октябре — декабре 2009 г. в Забайкальском крае. — Новосибирск: Наука, 2011. — С. 85–89.

11. Родина, Н.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1)09 / Н.Н. Родина, Е.М. Скрипченко, А.А. Дорожкова // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с меж­ дунар. участием, Чита, 26–27 окт. 2010 г. — Чита, 2010. — С. 165–167.

12. Романова, Е.Н. Пневмонии у больных гриппом А/H1N1/09: клиникопатогенетические закономерности и исходы: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Чита, 2014. — 38 с.

13. Тяжевая форма гриппа A (H1N1) — патологическая анатомия легких / А.Л. Черняев [и др.] // Общ. реаниматол. — 2010. — Т. 6, № 3. — С. 23–28.

14. Чарторижская, Н.Н. Патологическая анатомия изменений внутренних органов при синдроме острого повреждения легких на фоне гриппа A/H1N1 в Забайкальском крае / Н.Н. Чарторижская, А.В. Сепп, Е.В. Пруткина // Кубан. науч. мед. вестн. — 2010. — № 8 (122). — С. 192–196.

15. Чучалин, А.Г. Исторические аспекты эпидемий гриппа XX века / А.Г. Чучалин // Пульмонология. — 2009. — № 6. — С. 5 –8.

297

Гл. 8. Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий 16. Fatalities Associated with the 2009 H1N1 Influenza A Virus in New York City / E.H. L ee [et al.] // Emerging infections. — 2010. — N 50 (1 June). — P. 1498–1504.

17. 2009 Pandemic H1N1 Influenza. Pathology and pathogenesis of 100 fatal cases in the United States / W.-Ju Shieh [et al.] // Amer. J. of Pathol. — 2010. — Vol. 177. — P. 166–175.

18. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico / R. Perez-Padilla [et al.] // New Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 361. — P. 680–689.

19. Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H1N1 Viral Infections / R. Gill James [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2010. — Vol. 134. — P. 235–243.

298

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . .

8

Глава 1 ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ H1N1/09: КЛИНИКОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ИСХОДЫ (А.В. Говорин, Е.Н. Романова, В.В. Горбунов, С.А. Лукьянов, А.П. Филев, О.М. Серебрякова) . . . . . . . . . . .

12

1.1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характери стика больных . . . . . . . . . . . . . . .

1.2. Полиорганная дисфункция . . . . . . . . . . .

1.3. Иммунологические изменения у больных . . . . . .

1.4. Повреждение эндотелия у больных . . . . . . . .

1.5. Молекулярно-генетические особенности больных . . .

1.6. Отдаленные результаты у больных . . . . . . . .

1.7. Прогнозирование течения и исходов . . . . . . . Библиографический список . . . . . . . . . . . .

12 30 37 45 48 56 59 60

Глава 2 Нарушения гемостаза и микроциркуляции у больных пневмонией при гриппе H1N1/09 (К.Г. Шаповалов, А.В. Малярчиков) . . . . . . . . . . . . . . .

68

2.1. Особенности инфекционного процесса при гриппе 2.2. Нарушения в системе гемостаза . . . . . . . . .

2.3. Нарушения микроциркуляции . . . . . . . . . .

2.4. Гиперцитокинемия — предиктор полиорганной недоста точности . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.5. Изменения гематологических показателей . . . . . .

2.6. Прогнозирование тяжести течения пневмонии при гриппе

H1N1/09 на основе многомерного дискриминантного ана лиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . Библиографический список . . . . . . . . . . . .

68 70 73 75 77 81 84 85 299

Оглавление

Глава 3 КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГРИППЕ H1N1/09 (А.Н. Говорин, Ю.А. Ширшов) . . . . . . . 89 3.1. Клинико-неврологические аспекты гриппозной инфекции 89 3.2. Неврологические нарушения . . . . . . . . . . 94 3.3. Нарушения системы «нейродеструкция — нейрорепара ция» в механизмах поражения нервной системы . . . 112 3.4. Показатели маркеров «нейродеструкции — нейрорепара ции» и эндотелиальной дисфункции . . . . . . . 118 Библиографический список . . . . . . . . . . . . 125 Глава 4 Грипп H1N1/09 у беременных (Т.Е. Белокриницкая, Д.А. Тарбаева, А.Ю. Трубицына) . . . . . . . . . . . . . . 128 4.1. Респираторные вирусные инфекции у беременных 4.2. Особенности клинической картины гриппа H1N1/09 у

беременных . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3. Течение, исходы беременности и репродуктивные потери 4.4. Полиморфизм генов-кандидатов нарушений гемостаза у

беременных, перенесших грипп . . . . . . . . .

4.5. Опыт фармакологической профилактики гриппа H1N1/09

и сезонного гриппа у беременных . . . . . . . .

4.6. Лечение осложненных форм гриппа . . . . . . . . Библиографический список . . . . . . . . . . . .

128 136 144 166 172 178 189

Глава 5 КЛИНИЧЕСКие и лабораторные особенности ГриппА H1N1/09 у ДЕТЕЙ (И.К. Богомолова, Н.В. Левченко, С.А. Чаванина) . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 5.1. Клинико-лабораторная характеристика гриппа . . . .

5.2. Клинические особенности внебольничных пневмоний у

детей, больных гриппом . . . . . . . . . . . .

5.3. Свободнорадикальное окисление липидов и антиокси дантная защита сыворотки крови при внебольничных

пневмониях на фоне гриппа . . . . . . . . . .

5.4. Постинфекционный иммунитет у детей после гриппа 5.5. Результаты вакцинации детей против гриппа . . . .

5.6. Отношение родителей к проблеме гриппа и вакцинации

(по результатам анкетирования) . . . . . . . . . Библиографический список . . . . . . . . . . . .

209 211

Глава 6 Клинико-патогенетические особенности гриппа H1N1/09 у детей в Забайкалье (Н.А. Мироманова, Ю.А. Витковский) . . . . . . . . . . . . . . . .

218

6.1. Особенности клинического течения гриппа . . . . .

218

300

195 197 201 205 207

Оглавление

6.2. Особенности иммунного ответа . . . . . . . . .

6.3. Изменения системы «оксиданты — антиоксиданты», мар керов активации эндотелия и деградации коллагена при

гриппе . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4. Исследование генетических полиморфизмов генов цито кинов и молекул, характеризующих дисфункцию эндоте лия при различных вариантах течения гриппа . . . .

6.5. Прогнозирование развития тяжелого и осложненного ви русно-бактериальной пневмонией гриппа . . . . . . Библиографический список . . . . . . . . . . . .

225 235 239 240 243

Глава 7 Полиморфизм генов молекул иммунного ответа и гемостаза при гриппе Н1N1/09 (Ю.А. Витковский, А.Н. Емельянова, А.А. Петров, Е.Е. Гергесова, А.В. Солпов) 245 07.1. Полиморфизм генов IL-2 и IL-10 у больных . . . .

07.2. Содержание IL-2 и IL-10 у больных . . . . . . .

07.3. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных 07.4. Распространенности генетических полиморфизмов CD14,

TNFβ, IL4, FCGRIIA у больных и в контрольной группе 07.5. Влияние носительства генетических полиморфизмов

CD14, TNFβ, IL4 и FCGRIIA на степень тяжести гриппа 07.6. Функции тромбоцитов и полиморфизм генов GpIa

(C807-T) и GpIIIa (Leu33-Pro) у больных гриппом H1N1/09

и с различной групповой принадлежностью крови по

системе АВ0 . . . . . . . . . . . . . . . .

07.7. Исследование полиморфных маркеров TF, MTHFR, FII

и FV у больных с летальным исходом гриппа . . .

07.8. Клинический пример влияния гомозиготного носитель ства TF D-1208I и MTHFR C-677T на тяжесть развития

тромбоза . . . . . . . . . . . . . . . . .

07.9. Влияние полиморфного маркера D-1208I на функцио нальную активность тканевого фактора . . . . . . Библиографический список . . . . . . . . . . . .

246 249 250 256 259

261 264 267 271 274

Глава 8 Патологическая анатомия гриппа h1n1/09 по данным аутопсий (Н.Н. Чарторижская, А.В. Сепп) . . . . 277 8.1. Структура летальности при гриппе h1n1/09 в Забайкаль ском крае в 2009–2010 г г. . . . . . . . . . . .

8.2. Патоморфологические изменения органов дыхания 8.3. Патоморфологические изменения органов сердечно-сосу дистой системы . . . . . . . . . . . . . . .

8.4. Патоморфологические особенности поражения нервной

системы . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.5. Патоморфологические изменения органов ретикулоэндо телиальной системы . . . . . . . . . . . . .

277 282 286 287 290 301

Оглавление

8.6. Патоморфологические изменения других паренхиматоз ных органов . . . . . . . . . . . . . . . . 292 8.7. Материнская смертность при гриппе в Забайкальском крае 293 Библиографический список . . . . . . . . . . . . 296

302

Научное издание

Клинические и патогенетические закономерности гриппа H1N1/09 Редактор Т.А. Никитина Художественный редактор Л.В. Матвеева Художник Н.А. Ларшина Технический редактор Н.М. Остроумова Корректоры И.Л. Малышева, Л.А. Анкушева Оператор электронной верстки С.К. Рыжкович Сдано в набор 14.08.15. Подписано в печать 05.11.15. Бумага ВХИ. Формат 60 ½ 90 1/16. Офсетная печать. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 19,0 + 1,3 вкл. на мел. бум. Уч.-изд. л. 18,0. Тираж 600 экз. Заказ № 971. Сибирская издательская фирма «Наука» Академиздатцентра «Наука». Сибирское предприятие «Наука» Академиздатцентра «Наука».

630077, Новосибирск, ул. Станиславского, 25.

303

ВНИМАНИЮ ЗАКАЗЧИКОВ! Сибирская издательская фирма «Наука» Российской академии наук ПР Е Д О С Т А В Л Я Е Т индивидуальным и коллективным заказчикам следующие услуги: Книжные редакции готовят к изданию литературу практически по всем направлениям фундаментальной науки — математике, геологии, химии, физике, биологии, медицине, физиологии, истории, философии, экономике, русской литературе и языку; помогают в оформлении и редактировании диссертаций и других материалов.

Отдел допечатной подготовки изданий выполняет компьютерный набор и верстку; сканирование и цветоделение; техническую и художественную ретушь; изготовляет оригинал-макеты любой сложности.

Мы рассмотрим любые предложения и программы! Об условиях размещения заказов и их оплате можно узнать по адресу: 630077, Новосибирск, ул. Станиславского, 25. Звоните по телефонам: (383) 343-35-77 (факс); (383) 343-35-45 главный редактор, e-mail: sib-nauka@yandex.ru; (383) 343-33-75 редакция естественно-научной и технической литературы, e-mail: sib-nauka@yandex.ru; (383) 344-33-75 редакция литературы по гуманитарным наукам, e-mail: sib-nauka@yandex.ru; (383) 343-35-77 производственный отдел, e-mail: verstka-nauka@yandex.ru; художественно-графический отдел, e-mail: Natalya@spc.nsc.ru Адрес для почтовых отправлений: Россия, 630099, Новосибирск, а/я 88.

304