На правах рукописи
Рогалёва Татьяна Евгеньевна CОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ С ГЕСТОЗАМИ
14.00.16 - Патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Чита - 2009
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Витковский Юрий Антонович
доктор медицинских наук, профессор
Филиппов Евгений Семёнович
Ведущая организация: Учреждение Российской Академии Медицинских Наук "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" СО РАМН, г. Иркутск
Защита состоится "____" ____________ 2009 года в______часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава", 672000, г. Чита, ул. Горького, 39 а.
7. Рогалёва Т.Е. О возможной роли системной воспалительной реакции в патогенезе церебральных поражений у новорожденных от матерей с гестозами: Материалы III Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины и VI Съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Современная перинатология: организация, технологии и качество (29-30 сентября 2008г., г. Москва)/ Т.Е. Рогалёва, И.Н. Гаймоленко, Т.Е. Белокриницкая// Вопросы практической педиатрии. - 2008. - том 3, №5. - С.43-44. 8. Роль иммунных механизмов в патогенезе перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, Т.А. Федосеева, П.П. Терешков// Сибирский медицинский журнал. - 2008. - т.76, №1. - С.40-43. 9. Рогалёва Т.Е. Значение системной воспалительной реакции в формировании перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, И.Н. Гаймоленко// Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.67-69.
ВОЗ ЗВУР ИВЛ ИЛ КИ НСГ ФНО ЦНС CPAP
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ - Всемирная Организация Здравоохранения - задержка внутриутробного развития - искусственная вентиляция лёгких - интерлейкин - клинический индекс - нейросонография - фактор некроза опухолей - центральная нервная система - постоянное положительное давление в дыхательных путях
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Автореферат разослан "___"______________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор
Гаймоленко И.Н.
Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 25.02.09. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 1/16. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 372009. Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а. 23
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
ных поражений ЦНС у новорожденных по мере прогрессирования гестоза у матерей. 6. Уровни провоспалительных цитокинов в крови новорожденных от матерей с гестозами прямо коррелируют с клиническим индексом и обусловливают степень выраженности нарушений их постнатальной адаптации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Исследование содержания цитокинов в ликворе и крови может служить дополнительным диагностическим критерием тяжести перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами. 2. Определение клинического индекса можес быть использовано в неонатологии для определения степени тяжести состояния у новорожденных от матерей с гестозами при перинатальных поражениях ЦНС. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Рогалёва Т.Е. Некоторые показатели гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозом/ Т.Е. Рогалёва, Т.А. Федосеева, И.Н. Гаймоленко// Сборник научно-практических работ, посвященный 15-летию Читинского Диагностического Центра. - Чита, 2006. - С.284-285. 2. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных детей от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Е.М. Зубарева, С.И. Кочмарева, Е.А. Цецуняк// Забайкальский медицинский вестник. - 2006. - №4. - С.12-14. 3. Роль цитокинов в развитии церебральных поражений у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, П.П. Терешков, Т.А. Федосеева, Н.А. Макарова// Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №2. - С.21-25. 4. Патогенетические механизмы развития перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, Т.Г. Короленко и др.// Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №4. С.12-15. 5. Характеристика некоторых показателей иммунитета при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.А. Федосеева, Л.А. Нестерова, Е.М. Теляпова// Материалы VIII Международного Конгресса "Здоровье и образование в XXI веке; Концепции болезней цивилизации". - Москва, 2007. - С.540-541. 6. Рогалёва Т.Е. Цитокины при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами: Материалы Международного Конгресса "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (10-14 сентября 2007г., г. Москва)/ Т.Е. Рогалёва, И.Н. Гаймоленко, Т.Е. Белокриницкая//Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2007. - том 11, приложение 2. - С.79. 22
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное и медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема материнства и детства. Успехи современной реанимации и интенсивной терапии позволили добиться позитивных сдвигов в показателях перинатальной смертности, вместе с тем констатируется постоянное увеличение частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп. В структуре детской инвалидности патология нервной системы составляет около 50%, при этом в 70-80% случаев она обусловлена перинатальными причинами. Современные данные свидетельствуют о ведущей роли поражений мозга не только в инвалидизации, но и в социальной дезадаптации детей. Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие на нервную систему, чем эндо- и экзогенные факторы в постнатальном периоде. (Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Как правило, дети, имеющие неврологические проблемы, рождены женщинами, относящимися к категории повышенного или высокого акушерского и перинатального риска. Одной из проблем современного акушерства остаётся проблема гестоза, частота которого колеблется от 2 до 20% и не имеет тенденции к снижению. Распространённость церебральных нарушений у младенцев, родившихся у матерей с гестозами, составляет около 80%. У каждого пятого ребёнка происходит нарушение физического и психоэмоционального развития, значительно выше уровень заболеваемости в раннем детском возрасте (Мурашко Л.Е, 2003). Несмотря на определённые достижения современной медицины в области изучения гестозов, ещё не решены все вопросы, касающиеся особенностей влияния их на организм плода. В то же время, частота тяжёлых осложнений перинатальной патологии ЦНС могла быть значительно ниже при выявлении причин её развития. Известно, что в патогенезе основных заболеваний перинатального периода участвуют иммунные механизмы (Володин Н.Н., 2005). Целью настоящего исследования явилось изучение роли нарушений иммунитета и гемостаза в развитии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами. Для реализации цели нами решались следующие задачи: 1. Определить уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) у беременных с гестозами различной степени тяжести. 2. Изучить концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО у новорожденных от матерей с гестозами в пуповинной крови, в периферической крови, в ликворе. 3. Исследовать содержание субпопуляций основных иммунокомпетентных клеток у новорожденных от матерей с гестозами и количество активиро3
4
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
Рис. 5. Схема включения некоторых патогенетических механизмов перинатальных поражений ЦНС у детей, родившихся от матерей с гестозами
- собственные исследования Примечание:
ванных моноцитов у новорожденных от матерей с гестозами. 4. Оценить состояние гемостаза у новорожденных от матерей с гестозами. 5. Изучить клинические особенности течения раннего неонатального периода и разработать критерии оценки тяжести состояния при перинатальных поражениях ЦНС у младенцев от матерей с гестозами. Научная новизна. Впервые выяснено, что уровни цитокинов у новорожденных зависят от тяжести гестоза у их матерей. Установлено, что содержание ИЛ-1 в ликворе при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами выше, а количество ИЛ-6 ниже, чем в сыворотке крови. Выявлен дисбаланс клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета у новорожденных, степень выраженности которого зависит от тяжести гестоза у матерей. У детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени содержание Т-хелперов увеличивается, при гестозе тяжёлой степени - уменьшается. Количество Т-цитотоксических лимфоцитов снижается у младенцев от матерей с гестозом лёгкой и средней степени, повышается - при тяжёлом гестозе. Уровни активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров у младенцев повышаются при гестозе средней степени тяжести, снижаются - при тяжёлом течении осложнения гестации. У новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом увеличивается содержание Т-лимфоцитов, снижаются уровни В-лимфоцитов, Т-зависимых киллеров. У детей с перинатальными поражениями ЦНС от матерей с гестозами лёгкой и средней тяжести развивается гиперкоагуляция, при тяжёлом течении гестоза - гипокоагуляция. Выявлена прямая зависимость между тяжестью состояния новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в раннем неонатальном периоде и уровнем провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО). Положения, выносимые на защиту: 1. При перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами развивается системный воспалительный ответ, который характеризуется повышением концентрации провоспалительных цитокинов в крови и ликворе, расстройствами гемокоагуляции, нарушениями клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета, увеличением уровня активированных моноцитов. Степень выраженности нарушений иммунитета и гемостаза у младенцев зависит от тяжести гестоза у матерей. 2. Повышение уровня ИЛ-1 в ликворе относительно сыворотки крови при тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами свидетельствует об усилении локального синтеза цитокина в ЦНС. 3. Содержание ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО у новорожденных от матерей с гестоза-
21
При среднетяжёлом течении гестоза КИ в первый день жизни прямо коррелировал с ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО в крови пуповины, на 3-и сутки и в конце первой недели жизни сохранялась корреляция КИ с ИЛ-1 и ФНО. При дальнейшем прогрессировании осложнения у матерей у их новорожденных выявлена прямая корреляция КИ в 1-й день жизни с ИЛ-1, ФНО и ИЛ-6 в пуповинной крови. На 3-е сутки жизни сохраняется корреляционная связь между КИ и ИЛ-1, КИ и ФНО. К концу первой недели жизни определяется прямая корреляция КИ и ИЛ-1, КИ и ИЛ-6. Таким образом, выявленные нами прямые корреляционные связи КИ и содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО подтверждают значимость повышения концентрации провоспалительных цитокинов для нарушений постнатальной адаптации у новорожденных от матерей с гестозами. Результаты собственных исследований и данные литературы позволили предложить схему включения некоторых патогенетических механизмов перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами (рис. 5). ВЫВОДЫ 1. У беременных с гестозами и их новорожденных значительно увеличены концентрации ИЛ-1, ФНО и ИЛ-6 в крови, при этом степень повышения уровня цитокинов у младенцев прямо зависит от тяжести осложнения у матерей. 2. При тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами уровень ИЛ-1 в ликворе выше, чем в сыворотке крови, что свидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных поражений ЦНС. 3. У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС выявлены нарушения иммунитета, характер которых зависит от тяжести гестоза у матерей. Иммунорегуляторный индекс повышается у детей от матерей с гестозами лёгкой и средней степени, снижается - при тяжёлом гестозе. У детей от матерей с гестозом средней степени уровни активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров повышаются, при тяжёлом гестозе отмечается склонность к иммунодепрессии. У новорожденных от матерей с гестозами средней и тяжёлой степени повышается содержание активированных моноцитов с маркёром HLA-DR+. 4. У младенцев от матерей с гестозами лёгкой и средней тяжести при перинатальных поражениях ЦНС установлена склонность к гиперкоагуляции, при тяжёлом гестозе развивается гипокоагуляция. 5. Увеличение клинического индекса отражает нарастание тяжести перинаталь20
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
ми при перинатальных поражениях ЦНС коррелирует с тяжестью состояния младенцев в раннем неонатальном периоде. Теоретическая и практическая значимость работы. Дополнены имеющиеся сведения о патогенезе перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами. Выявлено наличие системной воспалительной реакции у младенцев от матерей с гестозами, о чём свидетельствуют повышение уровня провоспалительных цитокинов, увеличение числа активированных моноцитов, гемокоагуляционные расстройства. Высокий уровень ИЛ-1 в ликворе относительно сыворотки крови при тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами свидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных поражений ЦНС. Исследование содержания провоспалительных цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами может быть использовано с целью дополнительного критерия для оценки тяжести перинатальных поражений ЦНС. Разработанная нами шкала оценки состояния новорожденного с определением клинического индекса внедрена в лечебную практику Перинатального Центра. Полученные данные используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной педиатрии ЧГМА. Апробация работы. Результаты исследования представлены на VIII Международном Конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации" (Москва, 2007 г.); Международном Конгрессе "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (Москва, 2007 г.); III Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины и VI Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Современная перинатология: организация, технологии и качество" (Москва, 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2008 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в т.ч. 2 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 114 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 12 рисунками. 5
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы выполнялась на базе МУЗ родильных домов №1, №2 г. Читы, Читинского Краевого Перинатального Центра. Нами было обследовано 50 новорожденных детей с перинатальными поражениями ЦНС, внутриутробный период развития которых протекал на фоне гестоза различной степени тяжести, и 50 их матерей. В зависимости от степени тяжести гестоза новорожденные дети и их матери были разделены на 6 групп. В 1-ю группу вошли 16 беременных с гестозом лёгкой степени тяжести, во 2-ю - 16 их новорожденных, к 3-й группе отнесены 18 матерей с гестозом средней степени, 4-ю группу составили 18 их детей, в 5-ю группу вошли 16 беременных, у которых течение гестоза было тяжёлым, в 6-ю - их дети (16 человек). Степень тяжести гестоза определялась по балльной системе на основании оценочной таблицы, разработанной Г.М.Савельевой и соавт. (1988). Контрольная группа состояла из 15 матерей с физиологическим течением беременности и родов и 15 их новорожденных детей, не имеющих отклонений в течение периода адаптации. Определение уровня цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) у матерей проводилось перед родоразрешением, у младенцев - сразу после рождения (в пуповинной крови), на 3 и 7 сутки жизни, в ликворе. Концентрацию цитокинов исследовали в НИИ медицинской экологии ЧГМА твердофазным иммуноферментным методом двойных антител с использованием реактивов ТОО "Протеиновый контур" (г. С.-Петербург). Изучение системы гемостаза (количество тромбоцитов, время свёртывания крови, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, уровень фибриногена) у новорожденных осуществляли на 2 сутки жизни с помощью реактивов ООО "Технология-Стандарт" (г. Барнаул). Показатели клеточного и гуморального иммунитета (количество субпопуляций основных иммунокомпетентных клеток) у детей исследовали на 5 сутки жизни в иммунологической лаборатории Читинского Краевого Центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИД с использованием проточного цитометра Epics XL-MCL фирмы Beckman Coulter (реактивы Immunotech, поставка компании "Биохиммак"). Неврологическое обследование новорожденных проводилось ежедневно, при этом использовалась схема оценки неврологического статуса, рекомендованная Комитетом экспертов ВОЗ (2001). Для объективизации тяжести состояния новорожденного мы разработа6
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
зом средней степени величина изучаемого показателя значительно повышалась по сравнению с первым днём жизни (Р<0,05), при тяжёлом течении осложнения оставалась на прежнем уровне, а при лёгком - снижалась (Р<0,05). На седьмой день жизни повышенные относительно контрольной группы значения КИ сохранялись у всех обследуемых, наиболее выраженные изменения отмечены у младенцев от матерей с тяжёлым течением гестоза. Следует отметить, что по отношению к третьему дню жизни показатель у всех детей значительно (почти в 2 раза) снизился (Р<0,001). Итак, прогрессирование гестоза у матерей сопровождается нарастанием тяжести состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде, о чём наглядно свидетельствует увеличение у них величины клинического индекса. Оценка зависимости клинического состояния новорожденных и уровней цитокинов При оценке взаимосвязи между величиной клинического индекса и продукцией цитокинов у новорожденных от матерей с гестозом лёгкой степени выявлена прямая корреляционная связь между КИ в 1-е сутки жизни и содержанием ИЛ-1, ФНО и ИЛ-6 в пуповинной крови, на 3-й день определяется положительная корреляция между ФНО и КИ (табл. 7). Таблица 7 Корреляционные взаимосвязи (r) между клиническим индексом и уровнями цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами День жизни
Цитокины ИЛ-1 ИЛ-6 Гестоз лёгкой степени 1-й 0,68** 0,57* 3-й 7-й Гестоз средней степени Kлинический индекс 1-й 0,65* 0,54* 3-й 0,70** 0,28 7-й 0,63* 0,26 Гестоз тяжёлой степени 1-й 0,73** 0,57* 3-й 0,78** 0,26 7-й 0,68* 0,50* Примечание: r - коэффициет корреляции Пирсона; * - достоверность различий между показателями (Р<0,05); ** - достоверность различий между показателями (Р<0,001).
ФНО 0,65* 0,54* 0,74** 0,56* 0,67* 0,72** 0,64* 0,24
19
%
160 140 120 100 80 60 40 20 0
*
* *
* *
Таблица 1 Оценка состояния новорожденных в неонатальном периоде
*
Пренатальные факторы риска *
Гестоз лёгкой степени Тромбоциты
ВСК
*
*
0 баллов
Гестоз средней степени Гестоз тяжёлой степени ТВ
ПВ
АЧТВ
Фибриноген
Фетоплацентарная недостаточность Хроническая внутриутробная гипоксия ЗВУР Асфиксия
* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой Рис. 3. Показатели гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозами (100% - контроль). Клиническая оценка состояния новорожденных Изменение клинического индекса (КИ) у младенцев в зависимости от тяжести гестоза у их матерей представлено на рис. 4. Повышение показателя в первый день жизни отмечено нами у всех обследуемых, особенно у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени. Высокие значения КИ сохранялись и на третий день, прогрессивно увеличиваясь по мере нарастания тяжести гестоза. В группе детей от матерей с гесто30 25
*
24,7 22,1
20 15 10
18,2
*
13,8 10,4
*
Тремор Мышечный тонус
Флексорный
Снижен или повышен
Удовлетворительные Удовлетворительные Отсутствуют
Снижены или повышены Снижены или повышены Однократные
Изменений нет
Перивентрикулярный отёк
* 1
НСГ 14,8
0,6
1-й день жизни 3-й день жизни Контрольная группа Гестоз средней степени
* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой Рис. 4. Динамика изменения клинического индекса (КИ) у новорожденных детей от матерей с гестозами в раннем неонатальном периоде. 18
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
Достаточная
0 баллов
1 балл
Глюкоза
Нормогликемия
Транзиторная гипоили гипергликемия
pH сыворотки
>7,3
7,2-7,3
Kальций, ммоль/л
Нормокальциемия
Гипокальциемия (1,64-1,90)
3,5
0 7-й день жизни Гестоз лёгкой степени Гестоз тяжёлой степени
Тяжёлая, длительная (более 4 недель) 2-3 ст. Тяжёлой степени
2 балла Отсутствует Отсутствует Тремор рук и ног Атония или опистотонус Отсутствуют Отсутствуют Повторные Общий отёк мозга, внутричерепное кровоизлияние
Метаболические процессы
9,7
8,5
Умеренная, кратковременная (менее 4 недель) 1 ст. Средней степени
Эмоциональный Отсутствует
Kрик
*
5 0
*
Субкомпенсированная Декомпенсированная
1 балл Снижена или повышена Ослаблен или раздражённый Подбородка и рук
*
*
Отсутствует Отсутствует
0 баллов Двигательная активность
Спинальные автоматизмы Судороги
*
Отсутствует
2 балла
Центральная нервная система
Оральные автоматизмы
КИ
Отсутствует
1 балл
2 балла Выраженная, стойкая гипо- или гипергликемия < 7,2 Выраженная гипокальциемия (<1,64)
7
Продолжение таблицы 1 Соматический статус 0 баллов
1 балл
2 балла
Окраска кожных покровов
Розовая
Акроцианоз, бледность
Диффузный цианоз
Частота дыхания
Физиологическая
Брадипноэ, тахипноэ 60-80 в 1 мин.
Эпизоды апноэ, тахипноэ выше 80 в 1 мин.
Умеренное
Выраженное
Участие вспомогательной Отсутствует мускулатуры в дыхании
Тахикардия (более 160 Тахикардия (более 190 в минуту) или в минуту) или брадикардия (менее 110 брадикардия (менее в минуту) 90 в минуту) Повышено или Снижено, необходимо снижено, нет Соответствует введение Артериальное давление необходимости возрасту вазоактивных введения вазоактивных препаратов препаратов Нет необходи- Kислородная маска, Респираторная терапия CPAP, ИВЛ мости палатка Олигурия (менее 0,5 Диурез мл/кг/час в 1-е сутки, Почки соответствует Анурия менее 1 мл/кг/ час в возрасту последующие дни) Нет патологиЖелудочно-кишечный Синдром срыгиваний, Парез кишечника 2-3 ческих тракт парез кишечника 1 ст. ст. изменений Нет Геморрагический Гемостаз ___ нарушений синдром Частота сердечных сокращений
Физиологическая
ли шкалу, состоящую из нескольких субшкал (табл. 1). При создании шкалы использовались критерии, представленные в Профиле угнетения-раздражения (Пальчик А.Б., 1993), а также в шкале SNAP (scope for neonatal acute physiology) D.K. Richardson и соавт. (1993). Субшкалы содержат ряд признаков, каждый из которых оценивается в баллах в зависимости от наличия и (или) степени выраженности, после чего все баллы суммируются. Суммарный показатель, условно названный нами клинический индекс (КИ), изменялся в зависимости от выраженности патологических симптомов. Подсчёт показателя проводился на 1-й, 3-й и 7-й дни жизни. 8
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
Т-зависимые натуральные киллеры осуществляют важную иммунорегуляторную роль (Сепиашвили Р.И., 2005). У новорожденных от матерей с гестозом тяжёлой степени отмечалось снижение содержания Т-зависимых натуральных киллеров (Р<0,001). Одной из причин изменения содержания иммунокомпетентных клеток у новорожденных от матерей с гестозами может быть высокий уровень у них провоспалительных цитокинов. Важным показателем, свидетельствующим о вовлечении клеток в иммунные реакции, является экспрессия рецепторов молекулы HLA. Нами обнаружено увеличение (Р<0,05) количества моноцитов с HLA-DR+ у новорожденных от матерей с тяжёлым и среднетяжёлым гестозом (рис. 2). Активация моноцитов у обследуемых новорожденных может являться одним из признаков системного воспаления и определять участие этих клеток в развитии перинатальной патологии. Таким образом, все обследуемые новорожденные имели нарушения иммунного статуса, которые усугублялись по мере нарастания тяжести гестоза у их матерей. Выявленные изменения свидетельствуют о вовлечении клеток иммунной системы в патогенетические механизмы развития церебральных нарушений у новорожденных от матерей с гестозами. Состояние гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозами Нарушения гемостаза часто сопровождают развитие постгипоксического синдрома у новорожденных. Известно, что важную роль в регуляции системы гемостаза играют цитокины (Витковский Ю.А., 1997; Кузник Б.И., 2004). Обнаружено повышение количества тромбоцитов у новорожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом, что свидетельствует о нарушении реологических свойств крови в этих группах детей (рис. 3). Время свёртывания крови (ВСК) укорачивалось (Р<0,05) у младенцев от матерей со среднетяжёлым гестозом. Протромбиновое время (ПВ) у новорожденных от матерей с тяжёлым течением гестоза удлинялось на 40% относительно контрольной группы (Р<0,001). Количество фибриногена у детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени увеличивалось относительно нормы (Р<0,001), а при дальнейшем прогрессировании осложнения не отличалось от аналогичного показателя здоровых детей. Отмечено укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АЧТВ) у новорожденных от матерей с гестозом лёгкой и средней степени (Р<0,001), в то время как у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени АЧТВ удлинялось. Таким образом, у новорожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом выявлена склонность к гиперкоагуляции, а при тяжёлой патологии у матерей их младенцы имели лабораторные признаки гипокоагуляции. 17
Как известно, в патогенезе перинатальных поражений ЦНС имеют значение аутоиммунные процессы (Караганова Е.Я., Шалина Р.И., 1997; Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н. и соавт., 1998). Основная причина аутоиммунных нарушений, по мнению авторов, - утрата иммунорегуляторных функций клетоксупрессоров. Иммунорегуляторный индекс превышал аналогичный показатель у здоровых детей более чем в 1,5 раза в группах детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени (Р<0,05), а в группе новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом был, напротив, в 2 раза снижен (Р<0,001). Выявленное нами изменение содержания Т-хелперов и Т-супресссоров может отражать развитие аутоиммунных реакций в ответ на попадание антигенов мозга в системный кровоток через гематоэнцефалический барьер. Содержание натуральных киллеров (CD3-, CD16+, CD56+) у новорожденных от матерей с гестозом средней степени увеличивалось в 1,5 раза (Р<0,05), что обусловлено, возможно, их участием в реализации механизмов гибели нейрона как путём некроза, так и в результате развития апоптотического процесса (Сепиашвили Р.И. и др., 2005; Vexler Z., 1997). У младенцев от матерей с тяжёлым гестозом уровень исследуемых клеток уменьшался в 2 раза (Р<0,001) по сравнению со здоровыми детьми, что можно объяснить следствием их повышенной миграции в головной мозг через гематоэнцефалический барьер (Серкина Е.В., Сотникова Н.Ю., 2007).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с вычислением показателя достоверности различий (Р), а также простой корреляционный анализ с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Зайцев В.М., 2006). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Содержание цитокинов у беременных с гестозами При исследовании концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО у беременных с гестозами отмечено, что уровень цитокинов повышался у всех обследуемых пациенток (табл. 2). Количество ИЛ-1 и ИЛ-6 было особенно высоким у женщин с гестозом средней степени. Максимальная концентрация ФНО зафиксирована у беременных с тяжёлым течением гестоза. Выявленный нами дисбаланс провоспалительных цитокинов у беременных с гестозами отражает картину системного воспаления и может служить индикатором иммунных расстройств как в организме матери, так и плода. Таблица 2 Уровень цитокинов у беременных с гестозами (M±m) Показатель
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
*
*
Kонтрольная группа (n=15) 85,5±6,2
Гестоз лёгкой степени (n=16) 153,8±15,2 Р1<0,05
Гестоз средней степени (n=18) 342,5±26,2 Р1<0,001 Р2<0,05
49,2±7,1
98,2±10,5 Р1<0,05
57,3±8,6
139,8±14,7 Р1<0,05
180,3±17,2 Р1<0,001 Р2<0,05 251,2±25,2 Р1<0,001 Р2<0,001
ИЛ-1, пкг/мл
ИЛ-6, пкг/мл
ФНО, пкг/мл
Контрольная группа
Гестоз лёгкой степени
Гестоз средней степени
Гестоз тяжёлой степени
* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой Рис. 2. Содержание моноцитов с HLA-DR+ у новорожденных детей от матерей с гестозами. 16
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
Гестоз тяжёлой степени (n=16) 206,8±20,3 Р1<0,001 Р2<0,05 Р3<0,05 111,3±10,4 Р1<0,001 Р3<0,05 310,6±23,5 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001
Примечание: Р1- уровень значимости достоверных различий по сравнению с новорожденными от физиологической беременности; Р2 - уровень значимости достоверных различий по сравнению с гестозом лёгкой степени; Р3 - уровень значимости достоверных различий по сравнению с гестозом средней степени.
Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами В пуповинной крови концентрация ИЛ-1 увеличивалась по мере нарас9
тания тяжести гестоза у матерей (табл. 3). Содержание ИЛ-6 при гестозе средней степени повышалось в 2,5 раза по отношению к аналогичному показателю контрольной группы (Р<0,001). Нарастание тяжести патологии сопровождалось снижением уровня ИЛ-6, хотя по сравнению с контрольной группой он оставался увеличенным. Данное явление связано с развитием иммунодефицитного состояния и снижением функциональной возможности клеток, вырабатывающих цитокин, при тяжёлом течении гестоза. Концентрация ФНО нарастала пропорционально прогрессированию патологического процесса у матерей и при тяжёлом гестозе в 4 раза превышала показатель новорожденных от физиологической беременности (Р<0,001). Таблица 3 Содержание цитокинов в пуповинной крови у новорожденных от матерей с гестозами (M±m) Показатель
Kонтрольная группа (n=15) 33,1±6,3
Гестоз лёгкой степени (n=16) 56,6±4,7 Р1<0,05
Гестоз средней степени (n=18) 72,1±4,1 Р1<0,001 Р2<0,05
38,4±5,1
54,6±5,4 Р1<0,05
53,4±5,4
173,3±15,2 Р1<0,001
96,5±8,9 Р1<0,001 Р2<0,001 189,4±17,4 Р1<0,001
ИЛ-1, пкг/мл
ИЛ-6, пкг/мл
ФНО, пкг/мл
Гестоз тяжёлой степени (n=16) 114,8±8,5 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001 64,1±4,7 Р1<0,001 Р3<0,05 219,2±11,2 Р1<0,001 Р2<0,05
Примечание: см. таблицу 2.
Таким образом, в пуповинной крови новорожденных от матерей с гестозами выявлено увеличение концентрации всех изучаемых цитокинов, в большей степени изменения касались уровня ФНО. Существуют данные, что увеличение концентрации в пуповинной крови ИЛ-1 и ФНО является диагностическим признаком гипоксических изменений в организме новорожденных (Дегтярёва М.В. и соавт., 1995), а высокий уровень ИЛ-6 некоторые авторы (Yonn B.N., Romero R., Yamg S.N., 1996) связывают с развитием перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей. Продукция ИЛ-1 и ИЛ-6 у младенцев на 3 день жизни заметно увеличивалась при среднетяжёлом и тяжёлом течении гестационного процесса у беременных (табл. 4). Уровень ФНО повышался у всех обследуемых пациен10
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
Таблица 6 Состояние иммунитета у новорожденных детей от матерей с гестозами (M±m) Показатель Лейкоциты, мкл Лимфоциты, % B-лимфоциты (CD3-,CD19+), % T-лимфоциты (CD3+, CD19-), % T-хелперы (CD3+,CD4+), % T-цитотоксические лимфоциты (CD3+,CD8+), % T-лимфоциты активированные (CD3+, HLA-DR+), % Натуральные киллеры (CD3-,CD16+, CD56+), % T-зависимые киллеры (CD3+, CD16+, CD56+), % Иммуно-регуляторный индекс
Kонтрольная Гестоз лёгкой Гестоз средней Гестоз тяжёлой группа (n=12) степени (n=12) степени (n=12) степени (n=12) 9850,4±347,2 9720,5±270,3 9680,4±352,2 12320,6±405,8 Р<0,05 46,2±3,0 52,4±3,7 50,5±3,6 36,2±3,0 Р<0,05 8,2±0,7 10,2±0,8 10,3±1,2 6,0±0,7 Р<0,05 75,1±2,1 77,3± 2,4 71,8±1,6 85,3±1,9 Р<0,05 51,8±2,1 63,2±2,2 61,2±2 45,3±1,8 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 20,8±0,9 14,4±1,8 12,1±1,5 39,6±1,2 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001 0,77±0,2
0,68±0,3
1,6±0,3 Р<0,05
0,38±0,08 Р<0,001
7,3±0,9
6,8±0,7
11,2±0,8 Р<0,05
3,1±0,5 Р<0,001
2,6±0,4
2,2±0,1
2,5±0,3
1,2±0,2 Р<0,001
2,8±0,2
4,1±0,3 Р<0,05
4,8±0,3 Р<0,05
1,2±0,2 Р<0,001
Примечание: Р - уровень значимости достоверных различий по сравнению с новорожденными от физиологической беременности.
уменьшение количества активированных Т-лимфоцитов у их младенцев, что может быть следствием иммунодепрессии. У младенцев от матерей с гестозом лёгкой и средней тяжести повышалось количество Т-хелперов (CD3+,CD4+), а при тяжёлом осложнении у матерей их дети демонстрировали снижение содержания этих клеток (Р<0,05). Относительное количество лимфоцитов с маркёром CD3+,CD8+ у новорожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом уменьшалось в 1,5 раза, у детей от матерей с гестозом тяжёлой степени почти в 2 раза увеличивалось по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,001). 15
ворожденных. Показатели ИЛ-6 у матерей коррелируют с показателями соответствующего цитокина у детей (r=0,72, P<0,001). Между величинами ФНО у матерей и младенцев существует прямая сильная корреляционная зависимость (r=0,84, P<0,001). Существуют различные точки зрения, объясняющие причины высокого уровня цитокинов в фетальной циркуляции. Во-первых, сложно исключить материнское происхождение медиаторов иммунного ответа. В литературе имеются сведения об увеличении секреции провоспалительных цитокинов в пуповинной крови вследствие повышенного их содержания в организме матери и плацентарной ткани (Дегтярёва М.В., Дегтярёв Д.Н., 1996; Damman O., Leviton A., 1997). Во-вторых, системная воспалительная реакция при гестозах может развиваться не только у беременных, но и у плода (Mellembakken J.R., Aukrust P., 2001; Bujold E. и соавт. 2003; Maulik D., 2003; Tamiolakis D., Venizelos L., 2004). Продуцентом цитокинов в пуповинной крови могут быть моноциты, попавшие туда из материнской циркуляции. T. Brune, H.G. Koch и соавт. (2002) выявили способность мононуклеаров перемещаться от матери к плоду, и наоборот. И, наконец, увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в пуповинной крови может явиться следствием активации моноцитов и макрофагов в ответ на гипоксию (Володин Н.Н., 2004). Таким образом, учитывая данные литературы, а также результаты собственных исследований, можно утверждать, что при беременности, осложнённой гестозом, высокий уровень провоспалительных цитокинов в пуповинной крови новорожденных является следствием развития системной воспалительной реакции у их матерей. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных от матерей с гестозами При изучении показателей клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета у новорожденных установлено, что у детей от матерей с гестозом тяжёлой степени уровень В-лимфоцитов (CD3-,CD19+) был сниженным почти в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (Р<0,05), что может свидетельствовать о развитии у них иммунодефицитного состояния (табл. 6). Обнаружено увеличение содержания Т-лимфоцитов (CD3+,CD19-) в группе новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом. Дети от матерей со среднетяжёлым гестозом имели уровень активированных Т-лимфоцитов (CD3+, HLA-DR+), в 2 раза превышающий показатели контрольной группы (Р<0,001). Данный факт можно объяснить высокой антигенной нагрузкой и вовлечением этих клеток в иммунные реакции. При нарастании тяжести осложнения у матерей выявлено, напротив, двукратное 14
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
Таблица 4 Содержание цитокинов у новорожденных детей от матерей с гестозами на 3-й день жизни (M±m) Показатель
Kонтрольная группа (n=15) 54,6±4,5
Гестоз лёгкой степени (n=16) 63,6±6,7
48,3±5,6
59,7±7,1
69,1±5,1
161,2±13,1 Р1<0,001
ИЛ-1, пкг/мл
ИЛ-6, пкг/мл
ФНО, пкг/мл
Гестоз средней степени (n=18) 220,6±15,7 Р1<0,001 Р2<0,001 75,1±5,7 Р1<0,05 201,6±12,3 Р1<0,001 Р2<0,05
Гестоз тяжёлой степени (n=16) 252,1±13,2 Р1<0,001 Р2<0,001 82,8±7,5 Р1<0,05 Р2<0,05 276,6±19,9 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,05
Примечание: см. таблицу 2.
тов, у новорожденных от матерей с гестозом тяжёлой степени был в 4 раза выше показателя контрольной группы (Р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о сохраняющейся гиперпродукции цитокинов на 3-й день жизни у новорожденных от матерей с тяжёлым и среднетяжёлым гестозом, при лёгком течении осложнения гестации повышенной была только концентрация ФНО. На 7-е сутки жизни у детей, рождённых женщинами со среднетяжёлым, и, особенно, с тяжёлым гестозом, выявлено повышение концентрации ИЛ-1 и ФНО (табл. 5). Уровень ИЛ-6 увеличивался в группе новорожденных от матерей с гестозом тяжёлой степени в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Таким образом, в конце раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с гестозом средней степени тяжести оставались высокими уровни ИЛ-1 и ФНО, а у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени, кроме того, была увеличенной концентрация ИЛ-6. В условиях ишемии повышенное содержание ИЛ-1 в ЦНС является активирующим сигналом для индукции других провоспалительных цитокинов, а также стимуляции астроцитов к продукции потенциальных нейротоксических веществ, таких как оксид азота (NO+) и метаболиты арахидоновой кислоты. Важным представляется участие ИЛ-1 в процессах апоптоза (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Исследования ИЛ-6 при экспериментальной церебральной ишемии до11
Таблица 5 Содержание цитокинов у новорожденных детей от матерей с гестозами на 7-й день жизни (M±m) Показатель
Kонтрольная группа (n=15) 66,2±6,1
Гестоз лёгкой степени (n=16) 69,3±5,7
ИЛ-1, пкг/мл
ИЛ-6, пкг/мл
Гестоз средней степени (n=18) 112,4±8,2 Р1<0,001 Р2<0,001
45,1±6,7
51,1±6,8
58,2±7,7
74,4±6,4
71,2±5,6
126,4±10,6 Р1<0,001 Р2<0,001
ФНО, пкг/мл
Гестоз тяжёлой степени (n=16) 302,2±20,2 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001 66,8±6,3 Р1<0,05 287,7±18,1 Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001
Примечание: см. таблицу 2.
казали его значимость в формировании инфарктных изменений (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). ИЛ-6 подавляет синтез ИЛ-1 и ФНО, что определяет его двойственную роль в развитии воспаления: являясь типичным провоспалительным цитокином, он оказывает и противовоспалительное действие (Кетлинский С.А., 1995, Ярилин А.А., 1997). Показано, что ФНО имеет отношение к повреждению миелина и олигодендроцитов, вызывает артериальную гипотензию, которая способствует прогрессированию ишемических повреждений вещества мозга. Вместе с тем, высокая концентрация ФНО может играть и регулирующую роль (Скворцов И.А., 2003). Установлено, что ФНО способствует регенерации повреждённых аксонов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Таким образом, наше исследование показало значительную вариабельность содержания медиаторов иммунного ответа у новорожденных в зависимости от тяжести гестоза у их матерей. Наиболее выраженный дисбаланс цитокинов имели младенцы от матерей с гестозом тяжёлой степени. Причинами выявленных нарушений может быть как системный синтез провоспалительных цитокинов, так и их локальная продукция в ЦНС активированными клетками микроглии с последующим выходом в циркуляцию. Исследование содержания цитокинов в ликворе у новорожденных детей от матерей с гестозами Мы исследовали содержание провоспалительных цитокинов в ликворе у 10 новорожденных, имеющих симптомы церебральной ишемии тяжёлой сте12
Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.
пкг/мл 1050 900 750 600 450 300 150 0
*
* Сыворотка крови ИЛ-1β
Ликвор ИЛ-6
ФНОα
* - достоверность различий по сравнению с уровнем цитокина в сыворотке крови Рис. 1. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и ликворе у новорожденных детей от матерей с гестозами. пени (рис. 1). С этой целью на 3-й день жизни была выполнена люмбальная пункция. Показанием к проведению обследования явился судорожный и нарастающий гипертензионно-гидроцефальный синдром. Уровень ИЛ-1 в ликворе превышал аналогичный показатель в сыворотке крови почти в 4 раза (Р<0,001). Количество ИЛ-6 в ликворе было в 2,3 раза ниже, нежели в сыворотке крови (Р<0,05). Вероятно, одной из причин значительного увеличения концентрации ИЛ-1 в ликворе по сравнению с периферической кровью может быть локальная секреция данного цитокина в ЦНС. Являясь единственным иммунокомпетентным компартментом в центральной нервной системе, микроглия участвует во всех реакциях ткани мозга на ишемию (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Morigiwa K., Fukuda Y., Yamashita M., 2000), индуцируя и поддерживая воспалительную реакцию. Полученные данные могут свидетельствовать о существенном вкладе провоспалительных цитокинов в патогенез гипоксически-ишемических поражений ЦНС у младенцев. Характер взаимосвязей уровней цитокинов в периферической крови беременных с гестозами и в пуповинной крови их новорожденных детей Нами установлена прямая корреляционная взаимосвязь (r=0,60, P<0,001) между содержанием ИЛ-1 в крови беременных и в пуповинной крови их но13