SOLICITUD DE INGRESO 2016 PERTENEZCO AL CLUB____________________________________________ Nombre (2 apellidos): _________________________________________________________ Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ____día, ___________mes, _____año Dirección Postal: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___________________________________ Zip Code _____________________ Tel. Residencial: _____________________ Tel. Celular: ___________________ E-mail: ___________________________ Nombre del Padre o Tutor: __________________________________________ Teléfono del padre:__________________________ RELEVO Por la presente solicito a la Federación Puertorriqueña de Tenis de Mesa me acepte como miembro de su organización haciendo constar que me acato a sus reglas en relación al deporte y el local de práctica. Así como acepto también relevar a sus directores, instructores, asistentes, propietarios, compañeros del Deporte de Tenis de Mesa, a Municipios sedes de eventos y al Departamento de Recreación y Deportes de Puerto Rico y el Comité Olímpico de Puerto Rico de toda clase de responsabilidades por cualquier lesión, daño corporal o perjuicio de cualquier índole que pudiera sufrir a consecuencia de las prácticas o instrucción, dentro de este Deporte, en ocasión de permanencia o estancia en este recinto o lugar fuera del mismo en que se practiquen competencias, exhibiciones o actividades en las que participe. Fecha de ___de __________ de 2016 _________________________ Firma Padre, Madre o Tutor
________________________ Firma del Solicitante Pago cuota anual: $______ ($15.00)