Agenda Coopmed-RN 2020 by Terceirize Editora

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Dados Pessoais

NOME: RG:

CPF:

ENDEREÇO: CIDADE: ESTADO: CEP:

PAÍS:

TELEFONE:

CELULAR:

E-MAIL:

EMPRESA: CNPJ: INSC. ESTADUAL: ENDEREÇO: TELEFONE: FAX: E-MAIL: SITE:

EMERGÊNCIA: TELEFONE: GRUPO SANGUÍNEO: MÉDICO: TELEFONE: ALERGIAS:

MEDICAMENTOS:

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CALENDÁRIO

FE V E R E I R O

JANEIRO D

AB R IL D

S E TE M B R O S

NOVEMBRO S

JUNHO

A GO S TO

OUTUBRO D

MAIO

JUL H O D

MARÇO

DE Z E M B R O S

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Sete princípios do cooperativismo 1) ADESÃO LIVRE E VOLUNTÁRIA: As cooperativas são organizações voluntárias, abertas a todas as pessoas aptas a utilizar os seus serviços e assumir as responsabilidades como associados, sem discriminações sociais, raciais, políticas, religiosas e de gênero.

do instituições públicas, ou recorrerem a capital externo, devem fazê-lo em condições que assegurem o controle democrático pelos seus associados e mantenham a autonomia da cooperativa.

4) AUTONOMIA E INDEPENDÊNCIA: As cooperativas são organizações autônomas, de ajuda mútua, geridas pelos seus membros. Se firmarem acordos com outras organizações, incluin-

7) INTERESSE PELA COMUNIDADE: As cooperativas trabalham para o desenvolvimento sustentável de suas comunidades, a partir de políticas aprovadas pelos seus associados.

5) EDUCAÇÃO, FORMAÇÃO E INFORMAÇÃO: As cooperativas promovem a educação e a formação dos seus associados, dos represen2) GESTÃO DEMOCRÁTICA PELOS COOPERADOS: tantes eleitos e dos trabalhadores, de forma a As cooperativas são organizações democráticas, contribuir eficazmente para o desenvolvimento controladas pelos seus associados, que partici- das suas cooperativas. pam ativamente na formulação das suas políticas 6) INTERCOOPERAÇÃO: e na tomada de decisões. As cooperativas servem de forma mais eficaz aos seus membros e dão mais força ao movi3) PARTICIPAÇÃO ECONÔMICA: Os Cooperados contribuem equitativamente para mento cooperativo, trabalhando em conjunto, o capital das suas cooperativas e o controlam de- por meio das estruturas locais, regionais, namocraticamente. cionais e internacionais.

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AwakeMed - Capítulos para CoopMed . Acidente Vascular Cerebral . Síndrome Coronarianas: Com supra | Sem supra . Parada Cardiorrespiratória . Comunicação de Más notícias . Evitar Erros mais comuns em Declaração de Óbito . Algumas condutas em Cuidados Paliativos . Celulite e Erisipela . Injúria Renal Aguda . Pancreatite . Sepse . Guia de Manejo de Via Aérea AwakeMed

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Acidente Vascular Encefálico (AVE) 1. Introdução AVE é definido como um déficit neurológico focal, de instalação súbita, que persiste por, no mínimo, 24 horas, em decorrência de uma causa isquêmica (80%) ou hemorrágica (20%). Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ocorre quando o déficit reverte em menos de 24 horas. Os déficits neurológicos, tanto no AIT como no AVCi, dependem do local e da extensão do território vascular acometido. 2. Diagnóstico e Exames Complementares Correlacionar fatores de risco e o quadro de déficit motor novo. Exames gerais: hemograma, glicemia, creatinina, sódio, cálcio, potássio, coagulograma, eletrocardiograma, dopper de carótidas e raio-x de tórax. Neuroimagem: TC de crânio sem contraste é o mais utilizado, por causa da alta disponibilidade e menor custo. Nas primeiras 24 h do AVCi, a TC pode ser normal em até 50% dos casos. No AVH, a TC mostra sinais de sangramento Líquido cefalorraquidiano (LCR): indicado quando há suspeita de HSA e a tomografia de crânio apresenta-se normal.

3.Tratamento: 3.1 AVCi: medidas gerais - monitorização do paciente, medidas de suporte, controle pressórico, correção de hipertermia, distúrbios hidroeletrolíticos e glicemia, profilaxia para complicações não neurológicas e fisioterapia motora e respiratória. Medidas específicas: trombólise e anti agregação plaquetária. 3.2: Indicação de trombólise: idade > 18 anos, déficit neurológico significativo (NIH > 4 ou afasia), início dos sintomas < 4,5 horas da infusão do trombolítico e TC de crânio sem evidências de sangramento. 3.3: Contra indicação a trombólise: situações que predisponham a sangramento (AVCi recente, AVCh prévio, neoplasia, descontrole pressórico do nível alvo, plaquetopenia e coagulopatia) 3.4 AVCh: geral, o tratamento é de suporte, priorizando o tratamento de complicações neurológicas, tais como ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia e convulsões.

Bibliografia 4.1 Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association., 2019. 4.2Martins HS, Neto RAB, Velasco IT. Medicina de emergência: abordagem prática. 12. ed. Barueri: Manole; 2017. 4.3Liu DJJ, Falcão LFR. Manual de Pronto-Socorro - Manual do Residente da Amerepam: Manual do Residente da Associação dos Médicos Residentes da Escola Paulista de Medicina. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan; 2018.

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Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST 1. Introdução Síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCASSST) decorre da redução súbita no fluxo coronariano, quando o trombo causa suboclusão coronariana. 2. Achados Clínicos O quadro típico é de dor torácica intensa, opressiva, difusa, precordial, irradiada para membros superiores, mandíbula, epigástrio ou dorso. Podem ocorrer os seguintes padrões de angina: angina de repouso, angina de início recente e angina em crescendo. Geralmente, associa-se à sudorese fria, náuseas, vômitos e dispneia. Mulheres, idosos e diabéticos podem se apresentar com sintomas atípicos. Fatores de risco: IAM prévio, doença aterosclerótica já documentada e história familiar de doença coronariana. O exame físico é frequentemente normal ou com discretas alterações. Atentar para sinais / sintomas de instabilidade hemodinâmica. 3. Diagnóstico e Exames Complementares ECG mostrando ausência de elevação do segmento ST ≥ 1 mm em duas ou mais derivações, ou presença de alterações sugestivas de isquemia, como inversão e simetria da onda T ECG inicial normal/inespecífico não exclui SCA em um paciente com quadro clínico compatível com SCA, nesse caso deve-se repetir o ECG (após 15 ou 30min e 1 hora). Marcadores de necrose miocárdica (MNM): a angina instável, não eleva MNM, pois não há

necrose, já o IAMSSST eleva marcadores, pois há necrose subendocárdica. Os principais marcadores são CKMB e a troponina, entretanto a troponina é mais sensível e específica, eleva-se precocemente e pode persistir elevada de 5 a 14 dias, conseguindo detectar o IAM em casos de CKMB negativa. Quadro clínico compatível com SCA ou alteração do ECG sugestiva de isquemia + elevação de enzimas cardíacas = IAMSSST. Coleta de exames complementares (hemograma, coagulograma, sódio, potássio, magnésio, ureia, creatinina, glicemia, radiografia de tórax e perfil lipídico). 4. Tratamento Medidas gerais: MOV e MONABCH (morfina, oxigênio, nitrato/nitroglicerina, AAS, betabloqueador, clopidogrel ou outro antiplaquetário, heparina ou outro antitrombótico). Atentar para contra indicações aos fármacos Outros: IECA (iniciar nas primeiras 24h em pacientes com disfunção de VE ou HAS ou DM), estatinas Antagonistas da aldosterona (pacientes nos pós-IAM que evoluam com insuficiência cardíaca e FE < 0,40 ou diabetes. Estratégia invasiva: cineangiocoronariografia precoce (primeiras 24 - 48h): para pacientes com SCASSST na fase aguda de risco intermediário / alto ou isquemia recorrente, instabilidade hemodinâmica ou elétrica, refratário ao tratamento otimizado.

Bibliografia 1. Martins, HS; Neto, RAB; Velasco, IT. Medicina De Emergências: Abordagem Prática. 12. ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2017. 2. Góis AFT, Prado GF, Fonsêca ARBM, Corassa M. Guia de bolso de pronto-socorro. 1ª edição. Editora Atheneu; 2013. 3. Teixeira JCG. Unidade de emergência: condutas em medicina de urgência. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2013.

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IAM com supra de ST 1. Introdução Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) decorre da redução súbita no fluxo coronariano, com oclusão total do lúmen da coronária, levando a uma elevação do segmento ST.

Marcadores de necrose miocárdica: troponina (marcador de escolha por ser mais sensível e específica para necrose miocárdica), CPK/CKMB (mais disponíveis, melhor alternativa à troponina) e coleta de exames complementares (hemograma, coagulograma, sódio, potássio, magnésio, 2. Achados Clínicos ureia, creatinina, glicemia, radiografia de tórax e O quadro típico é de dor torácica intensa, perfil lipídico). opressiva, difusa, retroesternal ou precordial, irradiada para membros superiores, mandíbula, 4. Tratamento Medidas gerais: MOV e MONABCH (morfina, epigástrio ou dorso, com duração > 20 minutos, não aliviada por nitratos ou repouso e geralmen- oxigênio, nitrato/nitroglicerina, AAS, betablote associada à sudorese fria, náuseas, vômitos e queador, clopidogrel ou outro antiplaquetário, dispneia. Mulheres, idosos e diabéticos, podem heparina ou outro antitrombótico). Atentar para se apresentar com sintomas atípicos. contra indicações aos fármacos Fatores de risco para doença coronariana, como, Outros: IECA (iniciar nas primeiras 24h em IAM prévio, doença aterosclerótica já documenta- pacientes com disfunção de VE ou HAS ou DM), estatinas da e história familiar de doença coronariana. e antagonistas da aldosterona (pacientes nos O exame físico é frequentemente normal nos pacientes com SCA, sendo mais importante para pós-IAM que evoluam com insuficiência cardíaestabelecer gravidade e auxiliar em seu diagnós- ca e FE < 0,40 ou diabetes. Terapia de reperfusão coronariana (se menos tico diferencial. IAM de parede inferior pode iniciar com bradi- de 12h de sintomas): -Angioplastia primária - indicações: tempo cardia e hipotensão. porta-balão ≤90 minutos; contra indicações à fi3. Diagnóstico e Exames Complementares brinólise, choque cardiogênico. ECG em no máximo 10 minutos da chegada Trombolíticos (estreptoquinase, t-PA, rt-PA ou ao PS, devendo apresentar supra desnivelamen- TNK-tPA) - indicações: tempo porta balão preto do ST em duas ou mais derivações contíguas, visto for > 90 minutos. Indisponibilidade de essendo ≥ 1mm nas derivações periféricas ou ≥ ou tratégia invasiva. Ausência de contra indicações. igual a 2mm nas derivações precordiais; ou novo A terapia de reperfusão é exclusiva do IAbloqueio de ramo esquerdo (BRE). MCSST.

Bibliografia 1- Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IR. Medicina de Emergência - Abordagem Prática. 12ª Edição. São Paulo: Manole; 2017. 2-Góis AFT, Prado GF, Fonsêca ARBM, Corassa M. Guia de bolso de pronto-socorro. 1ª edição. Editora Atheneu; 2013. 3- Teixeira JCG. Unidade de emergência: condutas em medicina de urgência. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2013. 4- Sociedade Brasileira de Cardiologia. Treinamento de Emergências Cardiovasculares Avançado. Editora Manole; 2013. 5- Lopes AC. Tratado de clínica médica. 2 ed. São Paulo: Roca, 2009.

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ALGORITMO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EM ADULTOS 1

INICIAR A RCP Fornecer oxigênio Instalar monitor/desﬁbrilador

FV / TV sem pulso

Desﬁbrilação

RCP 2 minutos. Acesso IV / IO.

Não 10

Sim Desﬁbrilação

RCP 2 minutos. Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos. Considerar via aérea avançada com capnograﬁa.

Assistolia / AESP

Ritmo chocável?

Não

Sim

Não Não

Ritmo chocável?

Sim

Ritmo chocável?

RCP 2 minutos. Tratar causas reversíveis

Sim 7

Desﬁbrilação

QUALIDADE DA RCP 100 a 120 compressões/minuto. Profundidade de 5 a 6 cm. Permi�r o retorno do tórax. Minimizar interrupções. Evitar hiperven�lação. Trocar o compressor a cada 2 minutos, ou antes se fadiga. Sem via aérea avançada: taxa de compressão-ven�lação 30:2. Capnograﬁa com forma de onda: se PETCO2, melhorar a qualidade da RCP.

Não

RCP 2 minutos. Amiodarona ou lidocaína. Tratar causas reversíveis

ENERGIA PARA DESFIBRILAÇÃO Bifásico: seguir orientação do fabricante; se desconhecida usar a máxima disponível. Monofásico: 360J. TERAPIA MEDICAMENTOSA Epinefrina IV/IO: 1mg a cada 3-5 minutos. Amiodarona IV/IO: Primeira dose: 300mg, em bólus. Segunda dose 150mg. OU Lidocaína IV/IO: Primeira dose 1-1,5 mg/kg. Segunda dose 0,75 mg/kg.

Ritmo chocável?

Se não houver sinais de retorno da circulação espontânea (RCE), ir para 10 ou 11. Se RCE, iniciar cuidados pós -PCR VIA AÉREA AVANÇADA Tubo orotraqueal ou via aérea supra-gló�ca. Capnograﬁa com forma de onda para conﬁrmar e monitorizar posicionamento do TOT. Com a via aérea avançada estabelecida: administre 1 respiração a cada 6 segundos (10 respirações/minuto) com compressões torácica con�nuas. RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA (RCE) Pulso e pressão arterial. Aumento sustentado na PETCO2 (�picamente > 40 mmHg.)

BIBLIOGRAFIAS:

Sim

Ir para 5 ou 7

CAUSAS REVERSÍVEIS Hipovolemia Hipóxia Íon de Hidrogênio (acidose) Hipo/Hipercalemia Hipotermia Tensão no tórax (pneumotórax) Tamponamento cardíaco Toxinas Trombose pulmonar Trombose cardíaca

1 - American Heart Associa�on. Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscita�on and Emergency Cardiovascular Care - Part 5. Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscita�on Quality. Circula�on. 2015;132:S414-S435. 2 - American Heart Associa�on. Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscita�on and Emergency Cardiovascular Care - Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. Circula�on. 2015;132:S444-S464

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Comunicação de Más Notícias Equipe AwakeMed vida: comunicar um óbito aos familiares. Diariamente nos deparamos como comunicar Para treinar de forma didática o tema, existem diagnósticos aos pacientes, tratamentos que não vários protocolos e ideias que surgiram para facilitar estão dando certo e temos que trocar, e no final da essa comunicação. Dentre elas o Protocolo SPIKES.

S – Setting up: Preparando-se para o encontro

as decisões por ele. Isso acontece! Se o paciente Treinar antes é uma boa estratégia. Apesar de deixar claro que não quer saber detalhes, mantea notícia ser triste, é importante manter a cal- nha-se disponível para conversar no momento ma, pois as informações da- das podem ajudar que ele quiser. o paciente a planejar seu futuro. Procure por um lugar calmo e que permita que a conversa seja K – Knowledge: Transmitindo as informações particular. Mantenha um acompanhante com Introduções como “infelizmente não trago seu paciente, isso costuma deixá-lo mais seguro. boas notícias” podem ser um bom começo. Use Sente-se e procure não ter ob- jetos entre você sempre palavras adequadas ao vocabulário do e seu paciente. Escute atentamente o que o pa- paciente. Use frases curtas e pergunte, com cerciente diz e mostre atenção e carinho. ta frequência, como o paciente está e o que está entenden- do. Se o prognóstico for muito ruim, evite termos como “não há mais nada que posP – Perception: Percebendo o paciente Investigue o que o paciente já sabe do que está samos fazer”. Sempre deve existir um plano! acontecendo. Procure usar perguntas abertas.

E – Emotions: Expressando emoções I – Invitation: Convidando para o diálogo

Aguarde a resposta emocional que pode vir, Identifique até onde o paciente quer saber do dê tempo ao paciente, ele pode chorar, ficar em que está acontecendo, se quer ser totalmente silêncio, em choque. informado ou se prefere que um familiar tome

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Evitar Erros mais comuns em Declaração de Óbito Equipe AwakeMed Devemos conhecer os conceitos principais que orientam o diagnóstico e as condutas a serem tomadas frente a um paciente que falece Esclarecendo as dúvidas mais comuns Óbito ocorrido em ambulância com médico. Quem deve fornecer a DO? A responsabilidade do médico que atua em serviço de transporte, remoção, emergência, quando o mesmo dá o primeiro atendimento ao paciente, equipara- se à do médico em ambiente hospitalar e, portanto, se a pessoa vier a falecer, caberá ao médico da ambulância a emissão da DO, se a causa for natural e se existirem informações suficientes para tal. Se a causa for externa, chegando ao hospital, o corpo deverá ser encaminhado ao Instituto Médico Legal (IML). Óbito ocorrido em ambulância sem médico é considerado sem assistência médica? Sim. O corpo deverá ser encaminhado ao Serviço de Verificação de Óbito (SVO) na ausência de sinais externos de violência ou ao IML em mortes vio- lentas. A DO deverá ser emitida por qualquer médico em localidades onde não houver SVO, em caso de óbito por causa natural, sendo declarado na parte I “CAUSA DA MORTE DESCONHECIDA”.

de causa externa. Como o médico não acompanhou o paciente e não recebeu infor- mações sobre essa suspeita, não tendo, portanto, certeza da causa básica do óbito, deverá anotar, na variável causa, “óbito sem assistência médica”. Mesmo se houver exumação e a denúncia de envenenamento vier a ser comprovada, o médico estará isento de responsabilidade perante a justiça se tiver anotado, na DO, no campo apropriado, “não há sinais externos de violência” (campo 59 da Declaração de Óbito vigente). . Paciente chega ao pronto-socorro (PS) e, em seguida, tem parada cardíaca. Iniciadas manobras de ressuscitação, estas não tiveram sucesso. O médico é obrigado a fornecer DO? Como proceder com relação à causa da morte? Primeiro, deve-se verificar se a causa da morte é natural ou externa. Se a causa for externa, o corpo deverá ser encaminhado ao IML. Se for morte natural, o médico deve esgotar todas as possibilidades para formular a hipótese diagnóstica, inclusive com anamnese e história colhida com familiares. Caso persista dúvida e na localidade exista SVO, o corpo deverá ser encaminhado para esse serviço. Caso contrário, o médico deverá emitir a DO esclarecendo que a causa é desconhecida.

Médico do serviço público emite DO para paciente que morreu sem assistência médica. Posteriormente, por denúncia, surge conseqüências legais e éticas para esse médico? Ao constatar o óbito e emitir a DO, o médico deve proceder a um cuidadoso exame externo do OBSER VAÇÃO: É comum a falsa ideia de que se cadáver, a fim de afastar qualquer possibilidade “já chegou morto”, ou “morreu logo após adentrar

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no hospital”, deve-se encaminhar o paciente ao O médico pode cobrar honorários para emitir a SVO/IML. O Médico deve buscar todas as possi- DO? Não. O ato médico de examinar e constatar o bilidades de fornecer a DO, e é vedado a ele não o óbito, sim, poderá ser cobrado, desde que se trafazer nos casos previstos. te de paciente particular, a quem o médico não Paciente idoso, vítima de queda de escada, so- vinha prestando assistência. Entenda-se que o fre fratura de fêmur, é internado e submetido à diagnóstico da morte exige cuidadosa análise cirurgia. Evoluía adequadamente, mas adquire das atividades vitais, pesquisa de reflexos e regisinfecção hospitalar, vindo a fornecer a DO e o tro de alguns fenômenos abióticos, como perda que deve ser anotado com relação à causa da da consciência, perda da sensibilidade, abolição morte? da motilidade e do tônus muscular. (Parecer no Segundo a definição, óbito por causa externa 17/1988- CFM). é aquele que ocorre em conse- quência direta Por último cito uma situação bem comum no ou indireta de um evento lesivo (acidental, não- dia a dia do recém-formado, ou médico que dá acidental ou de intenção indeterminada). Ou seja, plantão nos finais de semana em interiores: padecorre de uma lesão provocada por violência ciente acompanhados com diagnósticos firmados (homicídio, suicídio, acidente ou morte suspei- falecem no final de semana. Familiares vão ao seu ta), qualquer que seja o tempo decorrido entre o encontro para pedir a DO. Primeiro: óbito é um evento e o óbito. O fato de ter havido internação e diagnóstico. Então você deve sempre ver o corpo cirurgia e o óbito ter ocorrido 12 dias depois não e dar esse diagnóstico. Segundo, é comum o erro de dizer que quem deve fornecer a DO é o médico interrompe essa cadeia. O importante é considerar o nexo de causali- da atenção básica que o acompanhava. Lembrem dade entre a queda que provocou a lesão e a mor- que não se pode enterrar uma pessoa sem a DO, te. O corpo deve ser encaminhado ao IML e a DO então se o paciente faleceu no sábado, a família não pode enterrar e pegar a DO na segunda com emitida por médico legista. outro médico. No momento em que você fez o diagnóstico do OBSERVAÇÃO: Se a causa básica foi trauma e aconteceu há anos, mesmo assim deve ser en- óbito, a conduta é sempre a mesma: morte natucaminhado para IML. É comum nos depararmos ral ou suspeita: IML. Morte natural em que colhi a com paciente idosos internados por meses, até história e não cheguei aos elos: SVO. Consegui coanos, que tudo começou com uma fratura do colo lher a causa básica e a imediata em morte natural: do fêmur. deve fornecer a DO. Como proceder para enterrar peças anatômicas amputadas? O médico fornecerá um relatório sobre as circunstâncias da amputação, em receituário ou formulário próprio (nunca DO). A peça deverá ser sepultada ou incinerada.

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Algumas condutas em Cuidados Paliativos Equipe AwakeMed A Avaliação dos sinais e sintomas deve ser SISTEMATIZADA durante o atendimento, com o objetivo de focar os aspectos relevantes e o planejamento das intervenções. A sistematização do Atendimento Mediante a elevada demanda que as equipe de Cuidados Paliativos enfrentam, se faz necessário um atendimento direcionado sem perder o foco na humanização. O uso de escalas tem o objetivo de nortear a anamnese do entrevistador, com a ressalva que cada indivíduo poderá expressar de modo diferente um mesmo sintomas (dor por exemplo pode ser mascarada por dispnéia ou agitação psicomotora). As Escalas podem quantificar e documentar a

necessidade de intervenções, avaliando sua eficácia ou identificando a necessidade de novas intervenções. Dentre as escalas que avaliam sintomas, a mais clássica foi desenvolvida em 1991 no Hospital Geral de Edmonton - Canadá. Assim como o nascimento, o momento da morte é único e sozinho. As últimas horas costumam ser inundadas de tristeza, melancolia e saudade. Desejos de paz, boa partida e boa hora.

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As últimas 48h de vida…Compreendem o conjunto de condutas e cuidados com o paciente que se encontra em rápido declínio funcional, por causa irreversível, nos seus momentos finais. O objetivo que devemos ter nessa fase é promover o controle dos sintomas de forma completa, prevenir os agravos das últimas horas de vida, suavizar a agonia final, além de evitar tratamentos que possam ser considerados fúteis nessa fase. Devem-se evitar investigações clínicas e procedimentos que não se prestem exclusivamente a melhor compreensão e manejo dos sintomas. Anorexia Nas últimas 48 horas, as atividades metabólicas estão diminuídas, ocasionando uma anorexia fisiológica. O doente pode não ter nenhuma ingesta de alimentos, e a aceitação de líquidos se torna progressivamente mais difícil. Forçar a alimentação por meio do uso de sondas enterais pode ser considerado um procedimento iatrogênico, na medida em que provoca desconforto físico, tanto pela presença da sonda em si como por novos sintomas que podem surgir, como náuseas, vômitos, risco elevado de aspiração brônquica, sensação de plenitude e desconforto abdominal. A falta completa de aceitação de líquidos nas últimas horas é bem tolerada pelo paciente. Conduta A hidratação artificial nessa fase deve ser cuidadosa para evitar acúmulos e edemas desnecessários, assim como quadros de congestão pulmonar e desconforto respiratório. A via subcutânea (SC) pode ser a melhor escolha, principalmente em ambiente domiciliar. Suporta um volume de até 1.500 ml diários de soluções isotônicas num mesmo ponto de infusão. Hidratar os lábios com gaze molhada ou cubos de gelo pode ser confortante.

Imobilidade Característica muito comum aos doentes em final de vida. O doente não consegue mais se movimentar. Contudo, deve-se movimentá-lo cuidadosamente a fim de evitar desconfortos. Conduta A equipe e os cuidadores domiciliares devem ser muito bem treinados para realização da movimentação passiva do doente e auxílio ativo nas transferências, as quais devem ser evitadas por serem muito desconfortáveis e dolorosas nessa fase. Familiares devem ser estimulados a tocar no paciente como forma de expressar carinho, conversar ainda que o mesmo não esboce respostas, e evitar conversas desagradáveis no ambiente. Deve-se manter o quarto o mais calmo possível, estendendo-se também às atitudes de todos os membros da equipe de saúde. Todas as alterações de condutas, intercorrências e impressões do caso devem ser anotadas no prontuário. Sonolência No final, o doente dorme praticamente todo o tempo, embora continue sendo despertável em alguns raros momentos. Pode se comunicar precariamente, abre os olhos com muita dificuldade e momentaneamente, retornando ao sono a seguir. Conduta Esse sintoma é esperado nas últimas horas e não justifica redução ou suspensão das doses de sedativos. Entretanto, a avaliação dos medicamentos deve ser considerada se a sonolência surgir concomitante ao início do uso dos medicamentos.

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Colapso periférico As perdas de função orgânica que se desencadeiam nesse processo levam ao colapso periférico, caracterizado por palidez cutânea, extremidades frias, pele marmórea e cianose periférica. São comuns as alterações de padrão respiratório, com irregularidades no ritmo e períodos cada vez mais prolongados de apneia.

Na escolha de outros medicamentos nessa fase, considerar aqueles de maior efeito anticolinérgico. Por exemplo: na hora de optar por um neuroléptico, a clorpromazina é mais eficiente para diminuir secreções que o haloperidol e pode ser melhor indicada nas últimas horas de vida.

Conduta O ronco deve ser prevenido ou minimizado. O emprego de anticolinérgicos em doses generosas como a hioscina 10 a 20 mg a cada 4 ou 6 horas é suficiente para atenuar o sintoma. Devem ser evitadas as repetidas aspirações de vias aéreas, pelo desconforto que causam ao doente.

É fundamental que o paciente se sinta seguro e acolhido em seu ambiente, com a presença contínua de alguém querido a seu lado. Alguém amoroso o suficiente para cuidar dos detalhes do seu conforto e, ao mesmo tempo, ter o desapego de permitir uma partida serena e digna”. Maria Goretti S. Maciel

Momento da morte As últimas incursões respiratórias podem ser longas e suspirosas ou muito superficiais e pauConduta As vias de administração de medicamentos sadas. A cessação da respiração normalmente necessitam ser reavaliadas e adaptadas a cada precede a parada dos batimentos cardíacos. Após caso. Os acessos venosos periféricos tornam-se a morte, ocorre o relaxamento da expressão facial. difíceis, e as repetidas tentativas de punção poConduta dem ser bastante dolorosas. O apoio e algum preparo espiritual tornamAcessos venosos centrais não devem ser instalados nessa fase pelo alto risco que represen- -se essenciais nesse momento. Não devem ser tam e por não se encontrar justificativa diante do confundidos com os rituais religiosos. A religião quadro clínico instalado. É de grande valor nessa do doente deve ser sempre respeitada e jamais fase o manejo adequado da hipodermóclise (vide o doente pode ser pressionado no final da vida a aceitar qualquer tipo de preceito religioso novo. capítulo). Devem-se evitar atribuições de possíveis culpas, temores divinos ou qualquer outra situação que Ronco - Sororoca. É evento comum à maioria dos doentes e ca- possa induzir medo no paciente. A assistência racteriza-se por uma respiração ruidosa, plena espiritual deve ser essencialmente amorosa, lide secreções. Tem como causa a incapacidade de vre, simples como um toque ou olhar. Escutar é deglutir saliva e outras secreções. É um dos sin- mais importante que se fazer ouvir; transmitir ao tomas que mais incomodam os acompanhantes outro a presença de um acolhimento constante e e a família, provocando sensação de sofrimento. sincero é essencial.

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Erisipelas e Celulite Equipe AwakeMed São processos infecciosos, classificados primariamente como cutâneos. São produzidas, em geral pelo: estafilococos aureus e estreptococos pyogenes.

1. Achados Clínicos ERISIPELA CELULITE

LOCALIZAÇÃO

Parte Distal de MMII

Parte Distal de MMII (geralmente em torno de úlceras)

CUTÂNEOS

Eritema Rubro, bem delimitado,

Eritema apagado, mal delimitado,

quente e doloroso. Processos

edema, discreto aumento

intensos: bolhas e necrose com

de temperatura local. Pode

ulceração posterior;

apresentar bolhas e hemorragias dérmicas em casos mais graves;

SISTÊMICOS

Sintomas gerais intensos:

Sintomas Gerais pouco

febre, mal estar geral, calafrios,

significativos, eventualmente

linfangite e linfoadenopatia

cursando com adenite satélite

regional aguda

2. Diagnóstico e Exames Complementares

O diagnóstico é eminentemente clínico – reconhecer o padrão das lesões cutâneas. A depender do estado geral e comorbidades do paciente (diabetes, imunossupressão), podese solicitar exames, como hemograma, função renal e eletrólitos e culturas.

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3. Tratamento DOENÇA

ERISIPELA

ANTIBIOTICOTERAPIA

MEDIDAS GERAIS

Ambulatorial:

Repouso

Penicilina Procaína 400.000 IM

-Elevação dos membros

12h/12h Ou Cefalexina 500mg

-Compressa fria para alívio da dor

6h/6h, por 7 dias

-Analgesia

Hospitalar:

-Desbridamento, S/N

Penicilina Cristalina 2.000.000 EV 4h/4h Associar Oxacilina ou Vancomicina se infecção secundária por S.aureus Ambulatorial: Cefalexina 500mg 6h/6h, por 7 dias CELULITE

-Repouso -Elevação dos membros -Compressa fria para alívio da dor

Hospitalar: Oxacilina 2g EV 4h/4h

-Analgesia

por 7 dias

OBSERVAÇÕES:

- Critérios de internamento: em casos graves(bolhas, hemorragias, púrpura, necrose, confusão mental e agitação, sepse), localização facial, idade acima de 60 anos, imunodepressão, neutropenia, asplenia, IC, insuficiência renal, cirrose, dificuldade no manejo ambulatorial. - Nos casos de erisipela recidivante, indica-se antibioticoprofilaxia com Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM 21/21 dias (Não funciona na infecção em atividade, pois não penetra bem no tecido linfático).

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4. Sugestão de prescrição “BRT, 75a, aposentada, deu entrada com história de surgimento de lesão eritematosa em perna, dolorosa, iniciada em tornozelo e estendendo-se até joelho, com bordas bem delimitadas e quentes há 4 dias, evoluindo com surgimento de lesão bolhosa hoje. Refere febre de 39° iniciada ontem, apresentando intensa prostração. Nega comorbidades de base ou uso de medicações. Ao exame: EGR, vigil, orientada, acianótica, anictérica, normocorada, eupneica,febril(38°C). PA: 130X75mmHg. Demais aparelhos sem alterações. Exames laboratoriais: PCR positiva, Leucocitose:18.000, com neutrofilia.

1. Dieta oral livre 2. Oxacilina 500mg 4FA + 50mlSF0,9%, IV, 4h/4h, por 7 dias 3. Dipirona 1g 1amp + 8ml ABD IV 6/6h Se dor ou T>38ºC. 4. Enoxaparina 40mg 1amp SC 1x/dia 5. Repouso e elevação do membro acometido 6. Compressa de gelo local, 15min, de 4h/4h 7. Sinais vitais 6/6h e cuidados gerais

Bibliografia 1. Azulay RD, Azulay DR, Abulafia LA. Dermatologia. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2008. 2. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia, 3ª Ed. São Paulo: Artes Médicas 2008. 3. Góis AFT, Prado GFP, Fonsêca ARBM, Corassa M. Guia de bolso de pronto-socorro. São Paulo: Atheneu; 2013. 4. Petri, V. et al. Urgências em dermatologia. Prática Hospitalar, ano IX, n. 54, 2007. 5. Azulay, RD; Azulay, DR; Abulafia, LA. Dermatologia. 6. ed., rev. e atual. - [Reimpr.] - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. 6. Scalabrini F; Lanna R. Diretrizes para tratamento de infecções de pele e partes moles. 2016.

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Lesão Renal Aguda 1. Introdução: Pelos critérios do KDIGO, a lesão renal aguda (LRA) ocorreria quando a creatinina se eleva acima de 0,3mg/dl ou 1,5 vezes o seu valor basal, ou quando o débito urinário se reduz a 0,5ml/kg/ hora no período de 6 – 12 horas.

2. Classificação:

4. Diagnóstico 4.1 Exames laboratoriais: hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, ácido úrico, magnésio, gasometria arterial, sumário de urina. 4.2. Exames por imagem: úteis na avaliação de obstrução do trato urinário, cálculos, massas renais, doenças com características radiológicas específicas (necrose cortical bilateral ou pielonefrite aguda), patência de artérias e veias renais, refluxo vesicoureteral, bexiga neurogênica. Exames que podem ser solicitados, conforme necessidade: USG de rins e vias urinárias, URO – TC (considerar realizar sem contraste), doppler de artérias e/ou veias renais e cintilografia renal.

2.1 LRA pré renal: corresponde a 60-75% dos casos (diarreia, náuseas, vômitos, ICC descompensada). 2.2 LRA intrínseca: corresponde a 15-30% dos casos. Exemplos: necrose tubular aguda, nefrotoxidade por contraste, AINEs, anfotericina e aminoglicosídeos. 2.3 LRA pós-renal: consequente a processos 5. Tratamento: obstrutivos Corresponde a 5-10% dos casos. 5.1 Correção da hipovolemia (reposição de volume de acordo com a necessidade) ou da hipervolemia (restrição hídrica, diurético). 3. Achados clínicos: 5.2 Correção da hipecalemia: restrição a poA LRA é frequentemente assintomática, podendo apresentar-se com sinais/sintomas urê- tássio, b-2 agonista, diurético, resina de troca micos. É diagnosticada rotineiramente através (sorcal), bicarbonato de sódio, glico-insulina terapia e diálise. de exames de rotina hospitalar. 5.3 Acidose metabólica: reposição de bicarAtentar para doença sistêmica crônica prévia; uso de medicações ou contraste; história de bonato e tratar a causa de base. 5.4 Diálise: quando houver refratariedade no trauma ou procedimentos cirúrgicos; antecedentes de uropatia obstrutiva e desidratação/ manejo da hipervolemia, acidose metabólica, hipercalemia ou desenvolvimento de sinais/sintohipovolemia. mas urêmicos.

Bibliografia 1. Martins HS, Neto RAB, Velasco IT. Medicina de emergência: abordagem prática. 12. ed. Barueri: Manole; 2017. 2. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Acute kidney injury. Lancet. 2012;380:756-66. 3. Moore PK, Hsu RK, Liu KD.Management of Acute Kidney Injury: Core Curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Jul;72(1):136-148

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Pancreatite Aguda 1. Introdução Pancreatite aguda é uma condição inflamatória aguda do pâncreas decorrente da autodigestão tecidual pelas próprias enzimas pancreáticas, podendo envolver estruturas peripancreáticas e, mesmo, órgãos à distância. O processo pode variar de uma forma edematosa (pancreatite aguda edematosa ou intersticial) até a forma necrosante (pancreatite aguda necrosante ou necro-hemorrágica). A primeira acorre em cerca de 80 a 90% dos casos, cursa apenas com edema do pâncreas, sem áreas extensas de necrose, de curso autolimitado em 3 a 7 dias (no máximo, 2 semanas) e letalidade em torno de 3% dos pacientes. A segunda ocorre em 5 a 10% desenvolvendo necrose em parênquima pancreático, tecido peripancreático ou ambos após 1 semana e possui letalidade de 17%. As causas mais comuns são a litíase biliar (35-45%) e o álcool (35%). Hipertrigliceridemia é responsável pela etiologia em 1,0 a 3,8% dos pacientes. Hiperparatireoidismo primário é causa rara, menos de 0,5%. A forma idiopática representa cerca de 15-25% dos casos. Outras causas são: trauma abdominal, infecção viral, bacteriana ou fúngica, hereditária, fibrose cística, envenenamento por escorpião, isquemia prolongada, infecções parasitárias, pâncreas divisum, pâncreas anular, microlitíase biliar, disfunção do esfíncter de Oddi, CPER (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada), fármacos (azatioprina, estrogênios, tiazídicos, furosemida, sulfas, tetraciclinas, pentamidina, valproato, clonidina), vasculites, tumor de pâncreas ou periampular e estenose ampular.

2. Achados Clínicos Os principais sintomas são dor abdominal (95 a 100%), náuseas e vômitos. A dor abdominal é aguda, em andar superior do abdome, contínua e pode se localizar em mesogástrio, quadrante superior direito, ser difusa ou, raramente, à esquerda. Em 50% dos pacientes tem disposição em barra e irradiação para o dorso. A progressão para a intensidade máxima é rápida (10 a 20 minutos), mantendo-se por dias. Em cerca de 90%, vem acompanhada de náuseas e vômitos. Os vômitos podem ser incoercíveis e, em geral, não aliviam a dor. Inquietação, agitação e alívio da dor em posição genupeitoral também podem ser notados. Outros achados são: distensão abdominal por íleo paralítico, redução ou ausência de ruídos, equimoses periumbilical (Sinal de Cullen), em flancos (Sinal de Grey-Turner) - são indicativos de pancreatite aguda necrohemorrágica - e em base de pênis (Sinal de Fox), necrose gordurosa subcutânea (paniculite), ascite, icterícia, febre, hemorragia digestiva, retinopatia de Purtscher, alucinação, confusão mental (que indica encefalopatia pancreática), crises convulsivas por distúrbios hemodinâmicos, alterações metabólicas e hidroeletrolíticas, hipovolemia com taquicardia, hipotensão e choque, atelectasia, derrame pleural, hipoxemia, SARA (Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto), insuficiência renal e SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica). Existe um espectro de gravidade na pancreatite aguda, e os sinais acima podem estar presentes em maior ou menor grau.

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3. Diagnóstico e Exames Complementares O diagnóstico requer 2 dos seguintes critérios: dor abdominal característica; atividade da lipase sérica (ou amilase) > 3 vezes o limite superior do normal; e achados característicos na TC contrastada e ressonância magnética ou USG transabdominal. > Amilase: eleva-se de 2 a 12 horas após o início dos sintomas, tempo de meia vida de 10 horas e se mantém elevada por 3 a 5 dias. Geralmente, apresenta-se de 3 a 5 vezes acima do limite de normalidade (>500 UI/L). Atenção com falsos-negativos em etiologia alcoólica (20%) e hipertrigliceridemia (50%). > Lipase: eleva-se em 2 a 12 horas do início dos sintomas (pico em 24h) e permanece de 7 a 10 dias elevada. Geralmente, apresenta-se 3 vezes acima do limite de normalidade (>450 UI/L). >TC contrastada: diferencia pancreatite aguda edematosa e necrosante. O melhor momento para a realização de TC na pancreatite aguda grave é após as priemiras 72 horas. Útil se houver indícios de complicações locais (coleção líquida peripancreática, pseudocisto, coleção necrosante, necroma, necrose infectada) como persistência ou recorrência de dor abdominal, aumentos secundários das enzimas pancreáticas, aumento da disfunção orgânica e/ou sinais clínicos de sepse. Dessa forma, determina gravidade da pancreatite aguda. No caso da pancreatite “grave” sua realização é mandatória com contraste endovenoso após as primeiras72h do início do quadro, a fim de detectar necrose e outras complicações locorregionais. Na forma leve a TC não é necessária (ex-

ceto se houver alguma complicação tardia). Achados inespecíficos são: leucocitose (em geral, ≥20.000/mm3), hiperglicemia, hipocalcemia, aumento de transaminases (TGP>150 U/L tem especificidade de 96% para pancreatite biliar), fosfatase alcalina e bilirrubina, PCR e LDH elevados. A ultrassonografia abdominal pode ser utilizada para o diagnóstico de litíase biliar (principal causa), podendo orientar a conduta posterior. Por isso, está sempre indicada. A radiografia de tórax pode revelar derrame pleural, atelectasia em bases pulmonares ou infiltrado bilateral compatível com SARA. A radiografia simples de abdome costuma ser normal e sua grande função é excluir as demais causas. A RNM é o melhor exame para diferenciar o tipo de pancreatite (edematosa/necrosante) e conteúdo de coleções (fluida/necrose). Estratificação de gravidade: > Leve: ausência de falência de órgãos, de complicações locais e de complicações sistêmicas (agravamento de comorbidades pré-existentes). Resolução, em geral, em menos de uma semana. > Moderada: Falência orgânica transitória (<48h), ou complicação local, ou complicação sistêmica. Complicações locais (p. ex., necrose, abscesso e pseudocistos). > Grave: Falência orgânica persistente (>48h). Score de Marshall Modificado para falência orgânica (score de >2 em um único sistema define presença de falência orgânica).

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SISTEMA 0 1 2 3 4 SISTEMA Respiratório (PaO2/FiO2) Renal - Creatinina (mg/dL) Cardiovascular PAS

>400

301-400

201-300

101-200

<101

<1,4

1,4-1,8

1,9-3,6

3,6-4,9

>4,9

>90

<90, responsivo a volemia

<90, não responsivo a volemia

<90, pH<7,3

<90, pH<7,2

*Ausência de drogas vasoativas.

O Para reconhecimento precoce das formas gra- vitais, hematócrito e, principalmente, pela diurese e ves, alguns escores foram criados, sendo o Escore função renal. - Dieta oral zero: Na leve, reiniciar a dieta em geral de Ranson o mais tradicional: com 3-5 dias, os melhores critérios para iniciarmos dieta são a melhora dad or abdominal, o retorno da NA ADMISSÃOIdade > 55 anos- Leucocitose > 16.000/mm3- peristalse, a ausência de vômitos e o paciente maGlicose > 200 mg/dl- LDH > 350 UI/L- TGO (AST) nifestar desejo de alimentar-se. Na moderada e gra> 250 UI/L ve manter por períodos prolongados (superiores a DURANTE AS 48 HORAS INICIAISquatro semanas), iniciar dieta enteral inicialmente Redução do hematócrito mais de 10%(com a re- por sonda nasoenteral. Considerar parenteral após posição volêmica, s/ hemotransfusão)- Aumento da 5 a 7 dias de insucesso da dieta. - Analgesia (com opiáceos, sendo a Meperidina a ureia > 10 mg/dl- Cálcio < 8 mg/dl- PaO 2 < 60 mmHg- Base excess mais negativo que – droga de escolha), monitorização cardíaca, oxímetro - Sonda nasogástrica, se distensão abdominal e 4,0- Estimativa de perda líquida > 6 litros A presença de 3 ou mais desses critérios define o vômitos incoercíveis. - Correção dos fatores precipitantes caso como pancreatite grave. - Em caso de complicações locais: encaminhar para especialista 4. Tratamento - Casos moderados: considerar UTI. Graves: tra- Hidratação vigorosa: 5 a 10 mL/Kg/h de solução cristalóide (SF 0,9% ou RS). Nos graves, 20 mL/Kg tamento em UTI em 30 min seguido de 3 mL/Kg/h por 8 a 12 horas. - Antibióticos: suspeita de necrose pancreática Reavaliação em 6h. Avaliar hidratação pelos sinais infectada.

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5. Sugestão de Prescrição Caso de pancreatite aguda edematosa leve, 70 Kg. 1. Dieta zero (O paciente não deve receber dieta até que haja melhora da dor, estabilização clinica e retorno dos movimentos intestinais. Preferencialmente a dieta deve ser iniciada por via enteral). 2. Ringer lactato 1.500ml IV em 2h (A hidratação deve ser generosa. Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos que venham associados) 3. Meperidina 50mg/2mL 1amp +100ml SF0,9% IV de 4/4h (A analgesia com meperidina é preferível à utilização de morfina, por conta da associação da

última com espasmo no esfíncter de Oddi). 4. Omeprazol 20mg 1FA + diluente IV 1x/dia 5. Heparina profilática: HNF (Heparina Sódica) 5.000U 1amp SC 8/8h ou Enoxaparina 0,5mg/ kg SC 12/12h 6. HGT 6/6h e Insulina conforme HGT 7. Balanço hídrico 8. Metoclopramida 10mg 1amp + 50ml SF0,9% IV 8/8h 9. Sonda nasogástrica aberta (Em caso de vômitos importantes e distensão abdominal) 10. Curva térmica e sinais vitais

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Caso de pancreatite aguda necrosante infectada, 70 Kg 1. Internação em UTI

10. Omeprazol 20mg 1FA + diluente IV 1x/dia

2. Dieta oral zero

11. Metoclopramida 10mg 1amp + 50ml SF0,9% IV 8/8h

3. Sonda nasogástrica aberta (24 a 48h) – Iniciar em <1 semana dieta enteral (rica em ácido graxo ômega-3, arginina e glutamina) via sonda nasoenteral com 20 a 30 cm do ângulo de Treitz. 4. Ringer lactato 2.800mL IV em 30min (2 acessos calibrosos em BIC) 5. Ringer lactato 2.500mL IV em 12h (BIC), após item 4.

12. Heparina profilática: HNF (Heparina Sódica) 5.000U 1amp SC 8/8h ou Enoxaparina 0,5mg/ kg SC 12/12h 13. HGT 4/4h e Insulina conforme HGT 14. Glicose 50% - 02 ampolas, no soro, se HGT <70 15. Monitorização cardíaca + oxímetro

6. Glicose 50% - 05 ampolas, IV, no item 5. 16. MV 50%, se dispneia ou SpO2 <92% 7. Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos que venham associados 8. Meperidina 50mg/2mL 1amp +100ml SF0,9% IV de 4/4h

17. Controle do balanço hídrico rigoroso 18. Curva térmica e sinais vitais

9. Imipenem 500mg 1FA + 100ml SF0,9% IV 8/8h por 14 dias

Bibliografia 1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102–111. 2. Vege SS. Etiology of acute pancreatitis. Uptodate.com, 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com. 3. Vege SS. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. Uptodate.com, 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com. 4. Vege SS. Management of acute pancreatitis. Uptodate.com, 2014. Disponível em: http://www.uptodate.com. 5. Martins HS, Neto RAB, Velasco IT. Medicina de emergência: abordagem prática. 12. ed. Barueri: Manole; 2016.

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SEPSE Judson Ferreira dos Santos Junior e Equipe AwakeMed 1. Introdução: Sepse pode ser definida como uma síndrome clínica causada por uma resposta inflamatória desregulada do hospedeiro a um agente infeccioso, na qual pode levar à disfunção múltipla de órgãos e morte. Definições de sepse (JAMA-2016) Diagnóstico sindrômico Sepse

Sepse grave Choque séptico

Definição atual

Critérios

Resposta inflamatória inadequada do hospedeiro a um agente infeccioso que pode levar a disfunções orgânicas.

SOFA escore ≥ 2.

Termo abandonado

----------------

Sepse associada a desregulação cardiovascular na qual está associada ao aumento de mortalidade.

1-Necessidade de vasopressor para manter uma PAM ≥ 65mmHg E 2-Lactato > 18mg/dL persistente após ressuscitação volêmica adequada

2. Diagnóstico: Em ambiente intra-hospitalar, o diagnóstico de sepse é recomendado, atualmente, através da aplicação do SOFA escore, quando apontuação maior ou igual a 2 está presente, já que esta se associa uma mortalidade intra-hospitar superior a 10%. Em ambientes extra-hospitalares, como em Unidades de Pronto Atendimento (UPA) ou em outros departamentos médicos nos quais não se disponham de exames laboratoriais de forma rápida, o rastreamento de pacientes pela predição

do risco de sepse deve ser feito através do Quick SOFA (qSOFA). O qSOFA é uma alternativa validada ao SOFA escore que se baseia apenas em parâmetros clínicos para identificação precoce de pacientes sépticos que podem não ter achados típicos da sepse.O qSOFA se mostra superior à SRIS como parâmetro diagnóstico da sepsepor não necessitar de nenhum parâmetro laboratorial para diagnóstico da sepse e por estar de acordo com o conceito da disfunção orgânica como parte da sepse, no qual é aceito atualmente.

qSOFA - Rastreamento de pacientes com probabilidade de ter sepse Presença de 2 critérios entre os 3 seguintes: Frequência respiratória ≥ 22 irpm Pressão arterial sistólica≤ 100 mmHg Alteração do nível de consciência (Escala de coma de Glasgow ≤ 13)

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3. Manifestações clínicas As manifestações clínicas mais comuns associadas à sepse são: Hipotensão: Ocorre na maioria dos casos, e caracteriza-se por pressãoarterial sistólica (PAS) <90mmHg ou PAM< 65mmHg ou necessidade de uso de vasopressores para manter a PAM>65mmHg. É importante mencionar que a hipotensão não é necessária ao diagnóstico do choque séptico. Da mesma forma, nem todo paciente com hipotensão está em choque séptico, necessariamente. Taquicardia e taquipneia: São sinais que podem aparecer precocemente nos quadros de sepse e são mais comuns em pacientes jovens. Oligúria: Pode ter como causa o dano renal secundário ao processo infeccioso ou a baixa perfusão renal em decorrência da diminuição do volume circulante efetivo e desvio do fluxo sanguíneo aos órgãos mais vitais do corpo humano. Rebaixamento do nível de consciência: Costuma ser precedido por um quadro de agitação e tende a progredir para o coma. Pode ter como causa o baixo fluxo sanguíneo cerebral ou a encefalopatia metabólica secundária ao processo infecioso. Pele fria e pegajosa: Também se deve ao desvio do fluxo sanguíneo sistêmico aos órgãos centrais e diminuição do fluxo sanguíneo para a periferia. Acidose metabólica: Tem as mesmas causas da oligúria e caracteriza-se por ânion gap elevado devido à hiperlactatemia. Hiperlactatemia: Seu achado é mais característico da instalação do choque séptico, mas não é incomum encontrá-lo em quadros de sepse. De importante identificação, pois está associada a maior mortalidade quando presente. De forma análoga, a queda do lactato está associada a um melhor prognóstico nos pacientes com sepse.2

4. Tratamento A primeira medida que deve ser providenciada no manejo dos pacientes em sepse é garantir: Monitorização hemodinâmica – Oximetria de pulso–Via de acesso venoso calibroso (MOV).Também é de extrema importância na abordagem inicial providenciar a passagem do cateter de Foley para monitorização da diurese desses doentes. A partir da monitorização hemodinâmica é possível observar os sinais vitais e tomar condutas visandoa estabilização das vias aéreas, respiração e estabilidade hemodinâmica do paciente. Acesso venoso: Inicialmente, deve-se obter 1-2 acessos venosos calibrosos periféricos para infusão de solução cristaloide e antibioticoterapia.No entanto, a maioria dos pacientes internados por sepse necessitará de um acesso venoso central para administração de drogas vasoativas em algum momento de sua internação e este deve ser obtido, posteriormente, assim que possível. Ressuscitação volêmica:30mL/kg (SF 0,9%) de solução cristaloide devem ser administradas inicialmente até as primeiras 3 horas desde a chegada do paciente, mas idealmente na primeira hora. Artigos mais recentes recomendam que essa reposição volêmica inicial é essencialmente importante em pacientes com a pressão arterial sistólica (PAS) inicial ≤ 100mmHg [7]. A monitorização da resposta hemodinâmica do paciente deve se basear na tendência a normalização dos sinais vitais (FC, FR, PA), exame físico (aparelho respiratório, cardiovascular, pele e mucosas), além de outros parâmetros clínicos listados abaixo.. Na maioria dos casos, os pacientes tendem a apresentar melhora hemodinâmica em 6-24 horas depois da instilação vigorosa de volume.

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Alvos da ressuscitação hemodinâmica - Pressão arterial média ≥ 65mmHg - Diurese ≥ 0,5mL/Kg/h - SvcO2 ≥ 70% - Lactato sérico < 18-20mg/dL Drogas vasoativas: Devem ser administradas quando a pressão arterial média(PAM) não atinge valores ≥ 65mmHg após 3 horasda administração vigorosa de volume.

Tabela 6 – Drogas vasoativas Droga/dose Diluição Noradrenalina 2 a 100 mcg/min

Adrenalina 1 a 30 mcg/min

Vasopressina 0,01-0,03 U/minuto (0,6-0,8 U/hora)

Ação

1 amp. = 4mg/mL 4 amp + 236mL (SG5%) Conc. 60mcg/mL 1mL/h=1mcg/min

- Atua principalmente nos receptores 1 e 1 (vasoconstricção e inotropismo) - Aumenta a pressão arterial e melhora a perfusão esplâncnica Efeito adverso: Taquiarritimia

1 amp. = 1 mg/mL 2 amp. + 250mL Conc. 8 mg/mL

- Atua principalmente nos receptores 1, 1 e 2 (Cronotropismo, inotropismo e vasoconstricção) - Maior causadora de taquiarritmias - Indicações: Choque + bradicardia e/ou choque refratário à noradrenalina

1 amp. = 20U SG 5%: 200mL Conc. 0,1 U/mL

- Atua nos receptores V1 da musculatura lisa dos vasos - Indicações: Choque refratário à noradrenalina

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Noradrenalina é a droga de escolha nesses pacientes -Iniciar de 2-5mcg/min -Aumentar a infusão a cada 2-5 minutos, se necessário, conforme: Diurese, PAM, perfuração periférica. Vasopressina ou epinefrina podem ser associados à noradrenalina em casos refratários, sendo recomendável reduzir a dose da noradrenalina empregada antes da associação.

Estudos recentes demonstraram uma mortalidade 14% maior nos pacientes que receberam a antibioticoterapia em mais de 3 horas com relação aos que recebem antes desse tempo. Quanto à sepse isoladamente, os estudos se mostram conflitantes quanto ao aumento da mortalidade associada ao atraso da antibioticoterapia. Desse modo, quando não houver choque séptico, a decisão pela antibioticoterapia deve-se basear na gravidade do paciente, probabilidade de infecção e na resposta do paciente a outras Glicocorticóides: Apesar de controversa, a intervenções antes de iniciar a antibioticoterapia utilização de glicocorticoides em pacientes com choque séptico tem se mostrado benéfica de O regime da antibioticoterapia acordo com grandes estudos recentes deve seguir os princípios abaixo: O uso de 200-300mg/dia de hidrocortiso1-Filtrar pelo sítio da infecção na por 7 dias é recomendado em pacientes com choque séptico grave. Os últimos estudos na 2-Usar antibióticos com largo espectro e qual essa posologia foi utilizada, houve associaboa penetração na maioria dos tecidos ção com menor duração da necessidade de ventilação mecânica, menor necessidade de transfu3-Manter antibioticoterapia por, no mínisões, menor tempo de permanência em UTI por resolução mais rápida do choque séptico e resulmo, 7-10 dias tados conflitantes com relação a diminuição da 4-Suspeição de infecção por estafilococo mortalidade. resistente a meticilina (MRSA): Iniciar vanAntibioticoterapia: A instituição precoce comicina ou linezolida pela dose de ataque de antibioticoterapia vem sendo demonstrada independente da função renal. como importante determinante na mortalida5-Suspeição de infecção por pseudomode intra-hospitalar dos pacientes com choque séptico, sendo ideal a sua administração até a 1ª nas: Iniciar cefalosporina de 4ª geração ou hora (“Golden hour”) após a chegada do doente e piperacilina-tazobactam ou carbapenêmirecomendada até 3 horas depois. cos ou aminoglicosídeos.

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An�bio�coterapia de acordo com o sí�o infeccioso Suspeita clínica Germes mais frequentes Sem foco aparente

Bacilos gram nega�vos; cocos gram posi�vos (MRSA)

Petéquias, púrpuras

Neisseriameningitidis; riquettsii

Pneumonia comunitária

Infecção urinária

Foco biliar

Foco abdominal

Celulite, erisipela

Fasceíte necro�zante

S. pneumoniae;Legionella sp.; bacilos gram negativos (MRSA?)

Gram Enterococcus sp.

nega�vos;

Bacilos gram nega�vos; bacterioidesfragilis; outros anaeróbios

An�bió�co(s) sugerido(s) Piperacilina-tazobactam ou Imipenem ou Meropenem Ce�riaxona (2g IV 12/12h) ou Doxiciclina ou cloranfenicol (suspeita de riquétsia) Ce�riaxona (2g IV 12/12h) ou Piperacilina + tazobactam + Levofloxacin ou Azitromicina Levofloxacin ou Moxifloxacin ou Ce�riaxona Ou Piperacilina-tazobactam Ampicilina-sulbactam ou Piperacilina-tazobactam ou Imipenem ou Meropenem Peritonite leve a morada: Piperacilina-tazobactam

Enterobacteriacea; bacteriodes sp.; Enterococcus sp.; P. aeruginosa Peritonite grave: Imipenem ou Meropenem Penicilina ou Cefazolina Streptococcus sp.; S. aureus; ou Diabé�co: + enterobactérias Clindamicina + ciproﬂoxacin e anaeróbios Se DM: Imipenem + Vancomicina ou Meropenem + Vancomicina Penicilina + clindamicina Estaﬁlococo, estreptococo e Clostridium perfrigens Se fasceíte espontânea ou suspeita de C. ter�um:

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Gangrena de Fournier Meningite bacteriana (< 50 anos) Meningite bacteriana (> 50 anos)

Polimicrobiana (enterobactérias, estaﬁlococo, estreptococo e anaeróbios) S. pneumoniae; N. meningitidis. H. inﬂuenzae; Listeria sp. (se imunossupressão) S. pneumoniae; bacilos gram nega�vos; Listeriamonocytogenes

Imipenem ou Meropenem Imunossupressão: Ce�riaxona + vancomicina + ampicilina Ampicilina + ce�riaxona + vancomicina

Oxacilina Síndrome do choque tóxico S. aureus; Streptococcus ou pyogenes Cefazolina ou Penicilina + clindamicina Cateter central S. epidermitis; S. aureus Vancomicina Usuários de drogas S. aureus Vancomicina injetáveis Esplenectomizados ou S. pneumoniae; N. asplenia funcional meningitidis; H. inﬂuenzae; Ce�riaxona Capnocytophaga Piperacilina-tazobactam ou Imipenem Bacilos gram nega�vos; P. ou Neutropenia aeruginosa; S. aureus. Meropnenem ou Cefepime + vancomicina Pontos relevantes nas primeiras 3-6 horas do manejo da sepse Em até 1 hora 1-Administrar 30mL/kg de SF 0,9% (Se PAS inicial ≤ 100mmHg ou lactato elevado) 2-Obter amostra para hemocultura 3-Administrar an�bio�coterapia de largo espectro especíﬁca de acordo com foco 4-Dosar lactato 5-Prescrever drogas vasoa�vas caso a PAM se mantenha ≤ 65 mmHg após reposição volêmica

Bibliografia 1- NEVIERE, Remi. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. WoltersKluwer: UpToDate, 2018. 2- OLIVEIRA, Andréa Remigio de et al. Choque séptico. In: AZEVEDO, Eduardo; REMIGIO, Andréa. Manual da Residência de Medicina Intensiva. 5. Ed. São Paulo: Manole, 2016. Cap. 3. P-21-24 3- MARTINS, Herlon Saraiva; DAMASCENO, Maria Cecília de Toledo; AWADA, Soraia F. C. B. Sepse na Emergência. In: MARTINS, Herlon Saraiva; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 10. Ed. São Paulo: Manole, 2016. Cap 9. P.218-240. 4- COSTA, Ramon Teixeira; AZEVEDO, Luciano C. P. Choque séptico. In: MARTINS, Herlon SARAIVA, et al. Medicina Intensiva: Abordagem Prática. 2. Ed. São Paulo: Manole, 2016. Cap. 12. p. 1-17.

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LISTA DE VERIFICAÇÃO DE EQUIPAMENTOS PARA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Equipamento de proteção individual (luvas, máscara e proteção ocular) Monitorização: cardioscopia, oximetria de pulso e pressão arterial

HIPNÓTICO – PROPOFOL Peso

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

Dose padrão (2mg/kg)

8 ml

10 ml

12 ml

14 ml

18 ml

90 kg

100 kg

18 ml

20 ml

Apresentação: ampola 200 mg/20ml (não diluir). Início de ação: < 1 min. Duração: 5 a 10 minutos.

Capnografia contínua com forma de onda (preferencial) Acesso venoso periférico Fonte de oxigênio e dispositivo bolsa-válvula-máscara

HIPNÓTICO – CETAMINA Peso

40 kg

50 kg

Dose padrão (2mg/kg)

1,6 ml

2 ml

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

3,6 ml

4 ml

2,4 ml 2,8 ml 3,2 ml

Equipamento para aspiração oral/traqueal

Apresentação: ampola 50 mg/ml (não diluir). Início de ação: 30 a 60 segundos. Duração: 10 a 20 minutos.

Cânulas orofaríngeas (Guedel)

Passo 3 - Administrar bloqueador neuromuscular

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – SUCCNILCOLINA

Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com estiletes (guias) Laringoscópio (lâminas retas e curvas) e/ou videolaringoscópios Laringoscópio reserva disponível Seringa de 10 ml para teste de insuflação do balão do tubo traqueal

Peso

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

Dose padrão (1mg/kg)

4 ml

5 ml

6 ml

7 ml

8 ml

9 ml

10 ml

Apresentação: fraco-ampola 100 mg (em pó). Diluir com 10 ml AD. Cuidado: existe um frasco-ampola com apresentação 500 mg. Início de ação: 45-60 segundos. Duração: 3 a 5 minutos

Material para fixação do tubo traqueal Coxins para alinhar a via aérea do paciente, colocando-os sob cabeça ou tronco Equipamentos de resgate, conforme necessidade, para via aérea difícil

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM SEQUÊNCIA RÁPIDA Passo 1 - Administrar opioide

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – ROCURÔNIO Peso

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

Dose padrão (1mg/kg)

4 ml

5 ml

6 ml

7 ml

8 ml

9 ml

10 ml

Apresentação: frasco-ampola 10 mg/ml. Não diluir. Início de ação: 60-90 segundos. Duração: 45 a 120 minutos.

OPIOIDE - FENTANIL

Peso

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

Dose padrão (3mcg/kg)

2,5 ml

3 ml

3,5 ml

4 ml

5 ml

5,5 ml

6 ml

Apresentação: ampolas de 5 e 10 ml com 50 mcg/ml (não diluir). Início de ação: 1-3 minutos. Duração: 30 a 60 minutos.

SEDAÇÃO CONTÍNUA FENTANIL – DOSE DE MANUTENÇÃO Dose mínima (50 mcg/h)

1 ml/h

Dose máxima (500 mcg/h)

10 ml/h

Apresentação 50 mcg/ml. 5 ampolas sem diluir. A dose não é ajustada pelo peso.

Passo 2 - Administrar o hipnótico mais adequado à condição clínica do paciente

MIDAZOLAM – DOSE DE MANUTENÇÃO

HIPNÓTICO - MIDAZOLAM

Peso

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

Peso

Dose padrão (0,1mg/kg)

4 ml

5 ml

6 ml

7 ml

8 ml

9 ml

10 ml

Dose mínima (0,05mg/kg/h)

2ml/h 2,5ml/h 3ml/h 3,5ml/h 4ml/h 4,5ml/h 5ml/h

Dose máxima (0,2mg/kg/h)

8ml/h 10ml/h 12ml/h 14ml/h 16ml/h 18ml/h 20ml/h

Apresentação: ampola 5 mg/ml. Diluição: 3 ml + 12 ml AD (conc. final 1 mg/ml). Início de ação: 2 a 5 minutos. Duração: 15 a 30 minutos.

HIPNÓTICO - ETOMIDATO Peso

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

Dose padrão (0,3mg/kg)

12 ml

15 ml

18 ml

21 ml

24 ml

27 ml

30 ml

Apresentação: ampola 20 mg/10ml. Diluição 10 ml + 10 ml AD (conc. final 1 mg/ml). Início de ação: < 1 min. Duração: 5 a 10 minutos.

DEXMEDETOMIDINA – DOSE DE MANUTENÇÃO Peso

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

Dose mínima (0,2mcg/kg/h)

4ml/h

5ml/h

6 ml/h

7ml/h

8ml/h

Dose média (0,4mcg/kg/h)

8ml/h 10ml/h 12ml/h 14ml/h 16ml/h 18ml/h 20ml/h

9ml/h 10ml/h

Dose máxima (0,7mcg/kg/h) 14ml/h 17,5ml/h 21ml/h 24,5ml/h 28ml/h 31,6ml/h 35ml/h

Apresentação: frasco-ampola 200 mg/2ml. Diluição: 2ml + 98 ml SF 0,9%. Concentração final 2 mcg/ml)

ESCALA DE SEDAÇÃO – RAMSAY

40 kg

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

100 kg

Diluição: 10 ampolas 15mg/3 ml ou 3 ampolas de 50 mg/10ml + 120 ml SG 5% ou SF 0,9% Concentração final 1 mg/ml

AJUSTES INICIAS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA PACIENTE SEM DOENÇA PULMONAR Modo ventilatório VCV ou PVC Volume corrente (VT) 6 a 8 ml/kg FR

12 a 16 irpm

PEEP

5 a 7 cmH20

FIO2 %

Iniciar com 100 % e depois baixar mantendo saturação > 90%

Tempo inspiratório (Ti) 1 – 1,2 segundos (diretamente ajustado para o modo PCV. Em VCV depende do VT e fluxo) Relação I:E

1:2 (depende do Ti e da FR)

Sensibilidade

1,0 ou 2,0 cmH20 ou 2,0 L/min

PACIENTES COM DOENÇA OBSTRUTIVA (ASMA OU DPOC) Modo ventilatório VCV ou PVC Volume corrente (VT) 5 a 8 ml/kg FR

9 a 12 irpm

Acordado, ansioso e/ou agitado.

PEEP

5 cmH20

Acordado, cooperativo, orientado e tranquilo.

FIO2 %

Acordado, responde a comandos.

Iniciar com 100 % e depois baixar mantendo saturação > 90%

Dormindo, acorda ao estímulo tátil leve ou estimulo verbal alto.

Tempo inspiratório (Ti) 0,9 segundos (diretamente ajustado para o modo PCV. Em VCV depende do VT e fluxo)

Dormindo, acorda brevemente aos estímulos.

Relação I:E

1:3 (depende do Ti e da FR)

Não acorda.

Sensibilidade

1,0 ou 2,0 cmH20 ou 2,0 L/min