a cura di VERENA SCHMID
Partorire dopo un cesareo Esperienze e strumenti per una scelta informata
Partorire dopo un cesareo Esperienze e strumenti per una scelta informata a cura di Verena Schmid
S.E.A.O. edizioni - Terra Nuova Edizioni
Supervisione scientifica: Verena Schmid Redazione ed editing: Amina Contin Progetto grafico: Michele Monasta Copertina e revisione grafica: Barbara Ricci Foto di copertina: ©istockphoto.com/Halfpoint Impaginazione: Amina Contin © 2017, Edizioni S.E.A.O. (Scuola Elementale di Arte Ostetrica s.r.l.) Lungarno Colombo 28 A - 50136 Firenze Italy redazione@marsupioscuola.it www.marsupioscuola.it tel 055 576266 Pubblicato in coedizione con Editrice Aam Terra Nuova Via Ponte di Mezzo 1 - 50127 Firenze tel 055 3215729 - fax 055 3215793 libri@aamterranuova.it - www.terranuova.it I edizione: maggio 2017 Ristampa VI V IV III II I 2022 2021 2020 2019 2018 2017 Collana: Maternità e gravidanza ISBN: 978886681 280 7 Tutti i diritti sono riservati a norma di legge e a norma delle convenzioni internazionali. Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta con sistemi elettronici, meccanici o altro senza l’autorizzazione scritta dell’Editore. Le indicazioni mediche/ostetriche in questo libro non sostituiscono la consulenza medico/ostetrica, semmai sono da considerarsi integrative. Si declina ogni responsabilità per danni a persone, cose o altro, provenienti da un uso non corretto o da un abuso delle procedure presentate in questo libro, nonché per danni e rischi reclamati come conseguenza diretta o indiretta, dell’uso di qualsiasi contenuto di questa pubblicazione. Gli autori sono responsabili dei contenuti, immagini e riferimenti citati all’interno dei propri articoli. Stampa: Lineagrafica, Città di Castello (Pg)
Indice PRESENTAZIONE Verena Schmid ...................................................................................... pag.
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INTRODUZIONE Verena Schmid ........................................................................................ pag.
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MANIFESTO PER IL PARTO VAGINALE DOPO CESAREO IN OSPEDALE E A DOMICILIO MANIFESTO PER IL PARTO VAGINALE DOPO CESAREO IN OSPEDALE E A DOMICILIO (VBAC/HBAC) Ivana Arena .............................................................................................. pag. 10 LA CULTURA ATTORNO AL PARTO VAGINALE DOPO UN CESAREO TRA RAGIONE, SENTIMENTI E PREGIUDIZI SCEGLIERE È RISCHIOSO? La maternità fra scelta e abnegazione Lucia Branchini....................................................................................... pag. 14 RENDERE LA MADRE PROTAGONISTA Uno sguardo filosofico sulla nascita Stella Villmarmea Requejo e Francisca Fernández Guillén .......... pag.
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LA CULTURA DEL RISCHIO TRA RAZIONALITÀ E IRRAZIONALITÀ. Concetti e teorie a confronto Lucia Branchini ...................................................................................... pag. 42 VBAC E HBAC NELLA RICERCA: UN’ANALISI CRITICA CESAREO DOPO CESAREO... LE RESISTENZE AL VBAC Un’analisi critica sulle maggiori ricerche sul parto vaginale dopo cesareo Noemi Luchino...................................................................................... pag. 48 PARTORIRE A CASA DOPO UN CESAREO Un fenomeno in aumento Lucia Branchini ...................................................................................... pag. 60
EXPERIENCE BASED EVIDENCE Le evidenze delle esperienze sul HBAC Verena Schmid ........................................................................................ pag. 70 I CONTRADDITTORI ATTORNO AL VBAC E LA DONNA DIMENTICATA Silvia Roma.............................................................................................. pag. 73 A PROPOSITO DI VBAC: cosa ogni ostetrica dovrebbe sapere Marsden Wagner.................................................................................... pag. 85 LA SITUAZIONE DI UNA DONNA PRECESARIZZATA CHE VUOLE PARTORIRE IN ITALIA Verena Schmid ....................................................................................... pag. 94 IL VBAC IN PUGLIA: un confronto regionale tra VBAC e HBAC Rosaria Santoro e Denise Montinaro................................................ pag. 97 CRITERI ASSISTENZIALI DI QUALITÀ E SICUREZZA CHE COS’È LA FISIOLOGIA? Una definizione dinamica Verena Schmid........................................................................................ pag. 108 L’ASSISTENZA PERSONALIZZATA COME STRUMENTO DI SICUREZZA. Gli strumenti della salutofisiologia e della midwifery Chiara Pizzi............................................................................................. pag. 111 CRITERI DI FISIOLOGIA PER L’ASSISTENZA AL PARTO DOPO UN CESAREO A CASA O IN OSPEDALE Ivana Arena.............................................................................................. pag. 116 IL DOLORE E L’IPOALGESIA NEL VBAC/HBAC Virginia Guerra e Manuela D’Ambrosio.......................................... pag. 132 LA CURA DELLA CICATRICE Claudia Sfetez......................................................................................... pag. 145 VOCI DI MADRI E PADRI
UNA NASCITA INDISTURBATA Simona...................................................................................................... pag. 152 LA NASCITA DI MIRKO. La mia rinascita Denise....................................................................................................... pag. 156 SOLA CONTRO TUTTI. La lotta per partorire Giusy......................................................................................................... pag. 161 CREDEVO DI AVER CHIUSO! Un parto in casa dopo due cesarei Maria Teresa............................................................................................ pag. 166 LETTERA A UNA BAMBINA NATA Rossella..................................................................................................... pag. 171 L’ESERCIZIO DELLA LIBERTÀ. I vissuti di un padre Damiano.................................................................................................. pag. 178 UN PAPÀ SENZA PARAOCCHI Vincenzo.................................................................................................. pag. 179 TRA MOGLIE E MARITO... Alessia e Stefano..................................................................................... pag. 180 STRATEGIE E DIRITTI IL TRASFERIMENTO IN STRUTTURA E LA COMUNICAZIONE CON L’OSPEDALE Laura Castellarin ................................................................................... pag. 184 IL PATTO TERAPEUTICO Verena Schmid ....................................................................................... pag. 189 IL CONSENSO INFORMATO Inma Marcos e Verena Schmid ........................................................... pag. 192 DIRITTI FONDAMENTALI DELLE DONNE E DEL NEONATO NELL’ASSISTENZA AL PARTO IN SPAGNA, ITALIA ED EUROPA Francisca Fernández Guillén e Alessandra Battisti..........................pag. 197
PRESENTAZIONE Verena Schmid Il presente lavoro è il risultato di un gruppo di studio nazionale, organizzato dall’Associazione Progetto Benessere Maternità, a cui hanno partecipato inizialmente 14 ostetriche con esperienza nell’assistenza al parto dopo pregresso cesareo, sia a domicilio che in ospedale. Il gruppo è nato dal doppio intento di raccogliere le esperienze di assistenze fisiologiche al VBAC (parto vaginale dopo cesareo) e di definire insieme un punto di vista alternativo o integrativo all’approccio medico che risulta poco appropriato e poco scientifico, per dare alle donne una vera possibilità di scelta. Al gruppo di discussione hanno partecipato le seguenti ostetriche: Ivana Arena di Roma, Polina Zlotnik di Pisa, Claudia Sfetez di Trieste, Laura Castellarin di Verbania, Verena Schmid di Firenze, Chiara Pizzi di Roma, Maria Biagini di Pisa, Virginia Guerra e Manuela D’Ambrosio di Torino, Vanda Covre di Caserta, Rosaria Santoro di Grottaglie (TA), Noemi Luchino di Cuneo, Giovanna Oscari di Castiglione del Lago (PE), Roberta Spandrio di Monza. Hanno sostenuto il lavoro di scrittura l’ostetrica Lucia Branchini (Bologna), l’avvocata Alessandra Battisti (Roma), l’avvocata Fernàndez Guillén (Spagna), la filosofa Stella Villarmea Requejo (Spagna), l’ostetrica Inma Marcos (Barcellona), alla quale va un ringraziamento particolare per averci fornito il suo prezioso materiale. Inoltre ci sono i contributi di Marsden Wagner, epidemiologo, Silvia Roma, ostetrica e Denise Montinaro, presidente del Comitato per la buona nascita e di diverse madri e padri. A tutte/i loro va il nostro ringraziamento. Gli obiettivi del gruppo erano più vasti di questo volume, ma la realtà con tutti i suoi limiti, insieme alla distanza geografica, che nonostante tutti i mezzi elettronici è rimasta un ostacolo, ha condizionato il procedere dei lavori. Ne è uscito questo volume che vuole essere un punto di riferimento e un sostegno a chi si appresta a sostenere le donne nelle loro scelte e a offrire un’assistenza fisiologica e alle donne che vogliono un VBAC in sicurezza e tranquillità e, perché no, un punto di partenza per animare una discussione e andare oltre.
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INTRODUZIONE Verena Schmid L’anno 2014 è stato un anno caldo per il parto vaginale dopo cesareo (VBAC), sia per le ostetriche disponibili ad assisterlo, sia per le donne che lo hanno scelto dopo aver subìto un precedente cesareo con frustrazione e rabbia. Molte di queste donne, non trovando risposte adeguate né rispetto per i loro desideri e la loro persona negli ospedali avevano cominciato a rivolgersi a delle ostetriche per un’assistenza al parto a domicilio, individuandolo come quel luogo che permette libertà, intimità e rispetto con l’ostetrica come alleata. La Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche (FNCO) ha emesso un parere tecnico contro il parto a domicilio dopo cesareo (HBAC home birth after cesarean) affermando, in contrasto con ogni evidenza scientifica e diritto umano, che il HBAC non possa essere una scelta per le donne e che l’ostetrica non avrebbe potuto assisterle. Nega così il diritto di scelta alla donna con pregresso taglio cesareo riguardo il luogo e il modo del parto e diffida le ostetriche dall’assecondare una donna che voglia vivere un successivo parto naturale all’esterno di una struttura ospedaliera. La FNCO non ha considerato che il domicilio è spesso una scelta obbligata per una carenza di offerta e accoglienza delle strutture pubbliche. Ha toccato un nervo scoperto, quello delle libertà essenziali non solo delle ostetriche nell’esercizio della loro professione, ma anche delle donne nei loro diritti costituzionali e che dalle ostetriche dipendono nella loro esperienza di una maternità women friendly. La reazione è stata immediata e ha unito due fiumi in corso: quello delle donne che vogliono un VBAC, riunitesi prima su internet tramite vari forum e poi di persona nel Comitato per la Buona Nascita e quello delle ostetriche, alcune ginecologhe, avvocatesse che vogliono stare vicino alle donne nelle loro istanze. Per la prima volta donne e operatrici si sono trovate fianco a fianco nella difesa di un diritto fondamentale che riguarda la libertà nella nascita. In contemporanea sono avvenute una serie di eventi nella direzione opposta, quella women friendly: la dichiarazione OMS contro violenza ostetrica, la presenza di human rights in childbirth alla conferenza del semestre italiano al Ministero della Salute, di fronte ai delegati europei, dei rappresentanti dell’OMS e dell’ISS (Istituto Superiore della Sanità), la proiezione mondiale del film Microbirth a difesa del parto vaginale, il primo convegno di human rights in childbirth e il comitato per una Buona Nascita a Roma. È nata la campagna #bastatacere, che ha raccolto moltissime testimonianze di donne che si sono sentite violate nel parto, evolutasi nell’Osservatorio sulla violenza ostetrica OVO-Italia, che continua a monitorare il fenomeno. 7
Il comitato della Buona Nascita ha chiesto e ottenuto un incontro con il direttivo della FNCO a Roma, dove in sede d’incontro il direttivo ha assicurato di non perseguire le ostetriche che avrebbero assistito il HBAC. In questo clima si è trovato il gruppo di studio che propone il presente testo. La questione che ci ha mosso è la totale irrazionalità delle prese di posizione contro il VBAC, nonché la sua medicalizzazione ingiustificata. Analizzando tutti gli studi scientifici a proposito, emerge con chiarezza che il VBAC è a basso rischio in una donna sana, che il successo è alto, più alto che nelle primipare, che un successivo cesareo è molto più rischioso di un parto vaginale spontaneo. Però le raccomandazioni (appunto irrazionali) lo trattano come un parto ad alto rischio e le donne subiscono questo pregiudizio negativo sotto forma di pressione e medicalizzazione. Le donne che vogliono partorire dopo un cesareo invece vorrebbero vivere la nascita del loro bambino come un’esperienza integrale, capace di riscattare il loro senso di frustrazione. Non tollerano più soprusi, l’essere messe in secondo piano. Che il VBAC in Italia debba essere incrementato risulta dai suoi numeri: è il paese europeo con il tasso di cesarei più alto e il numero di VBAC più basso. Secondo M. Wagner e l’OMS solo il 7-10% dei cesarei porta a un migliore esito. Il 30% circa di cesarei sono inutili, frutto della medicalizzazione, di un ambiente inidoneo per partorire e potrebbero essere evitati con un’assistenza più fisiologica. Che ciò sia possibile è esperienza di molte ostetriche a livello internazionale, sia domiciliari che ospedaliere. Abbiamo voluto definire dei riferimenti assistenziali e contestuali da permettere: • alle donne una scelta veramente informata sulle possibilità del VBAC/ HBAC • alle ostetriche, di basare il proprio lavoro sulla fisiologia e su un’assistenza personalizzata e protettiva in tutti i luoghi del parto (domicilio, casa maternità, ospedale) • di definire le risorse e i punti di attenzione nell’assistenza a un VBAC • di definire i diritti delle donne e i doveri degli operatori • di creare strategie e ponti di comunicazione per superare le separazioni. Uno sguardo internazionale allarga gli orizzonti del possibile. Il desiderio delle donne che scelgono il VBAC o HBAC è intenso, la loro motivazione forte, ma il contesto in cui si trovano è debole o, a volte, aggressivo. È necessario creare una cornice di protezione attorno a queste nascite che comprenda anche l’ostetrica. È necessario appropriarsi di un sapere solido per ambedue le parti. Il testo è quindi rivolto sia ai professionisti che alle donne che vogliono vivere un VBAC. 8
Manifesto per il parto vaginale dopo cesareo in ospedale e a domicilio
MANIFESTO PER IL PARTO VAGINALE DOPO CESAREO IN OSPEDALE E A DOMICILIO (VBAC/HBAC)
di Ivana Arena
Ostetrica
Il gruppo di studio di ostetriche sul VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) e l’HBAC (Home Birth After Cesarean) nasce dall’esigenza di voler informare e assistere al meglio le donne/coppie nella loro scelta di come partorire dopo un cesareo, comprendendo in questa scelta anche la possibilità di un parto a domicilio.
Premesso che:
• la storica sentenza Ternovsky del 2010 presso la Corte Europea dei diritti Umani di Strasburgo ribadisce il concetto che quello della scelta del luogo del parto è un diritto inviolabile dell’essere umano • attualmente alle donne che hanno avuto uno o più figli con taglio cesareo viene spesso negata anche solo la possibilità di tentare un Parto Vaginale dopo Cesareo, attraverso un’informazione distorta e ansiogena che le induce a sottoporsi ad un nuovo taglio cesareo oppure con la negazione del diritto di scelta e di un reale consenso informato • anche laddove il VBAC viene consentito spesso lo si gestisce etichettando la donna “ad alto rischio”, e con un alto livello di medicalizzazione (CTG in continuo, posizioni obbligate, episiotomia di routine, ventosa “profilattica”) senza una base scientifica • il danno iatrogeno e non riconosciuto della medicalizzazione si esprime con un aumento di esiti negativi tra i quali spicca la reiterazione del taglio cesareo anche quando si sarebbe potuto evitare • sappiamo già da tempo, anche se la percezione culturale tarda a modificarsi, che il taglio cesareo comporta di per sé un aumento di rischio per la vita e la salute presente e futura, di madre e bambino
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Manifesto per il parto vaginale dopo cesareo in ospedale e a domicilio
• la richiesta di HBAC/VBAC nelle donne che si informano e confrontano, ora sempre di più grazie ad internet, è molto alta e la frustrazione delle richieste può portare anche a scelte radicali come quella del parto non assistito • nella maggioranza degli studi condotti sul HBAC/VBAC (come anche sul parto in generale) si è in presenza di un importante errore ineludibile (bias), che consiste nell’essere condotti in luoghi con alta medicalizzazione, intrinsecamente iatrogenici. Ciò comporta una falsa percezione del rischio connesso con il VBAC in generale e con l’HBAC in particolare • le evidenze scientifiche più attuali confermano che per qualunque donna che partorisca, l’ambiente più sicuro sia quello dove vengono rispettati i suoi tempi e le sue esigenze senza conformarsi a rigidi schemi e protocolli. Attualmente ciò è molto difficile da ottenere in ambiente ospedaliero e molti studi confermano come l’assistenza da parte delle ostetriche in un contesto extra-ospedaliero e di continuità sia associato a esiti qualitativamente migliori di quelli del parto in ospedale • alcuni studi osservazionali evidenziano come la possibilità di avere un parto vaginale aumenti significativamente nel caso di un travaglio condotto in ambiente extra-ospedaliero • un HBAC/VBAC riuscito è associato ad esiti materni e neonatali decisamente migliori di quelli di un Taglio Cesareo Ripetuto (RCS) • la raccolta internazionale di studi e di report di casi ci permette fin da ora di affermare che l’HBAC può essere una pratica sicura e che le donne, se ben informate e sostenute nella scelta, sanno cosa è più indicato per loro stesse e il nascituro • l’HBAC permette alla donna/coppia e al bambino di vivere un’esperienza non disturbata che consente, come afferma la Psiconeuro-immuno-endocrinologia (PNEI), il raggiungimento del massimo potenziale di salute con il minimo dei rischi • resta l’esigenza di raccogliere evidenze numericamente e metodologicamente consistenti rispetto agli studi esistenti sull’HBAC/VBAC
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Ivana Arena
• attualmente in caso di trasferimento da casa all’ospedale si interrompe la continuità assistenziale che la donna ha ottenuto fino a quel momento.
Il nostro gruppo di lavoro si pone come obiettivo: • fornire nuovi dati e stimolare un confronto in merito ai vantaggi, agli svantaggi e agli esiti dell’HBAC/VBAC, attraverso la metanalisi di studi internazionali e con l’analisi e produzione di esperienze internazionali numericamente significative • aumentare le possibilità per ogni donna che lo voglia di avere un parto dopo cesareo sicuro e gratificante potendo esprimere al meglio il suo potenziale di salute e quello del suo bambino, sia in ambiente intra che extra-ospedaliero • favorire i processi fisiologici attraverso l’attivazione delle risorse endogene fin dalla gravidanza, la creazione di un ambiente protetto, la promozione delle leggi della fisiologia • offrire alle donne che vogliono un HBAC/VBAC demedicalizzato la possibilità di fare una scelta consapevole e libera attraverso un’informazione completa e il rispetto delle scelte • divulgare la conoscenza dei diritti umani nella nascita e rispetto all’inviolabilità della persona • limitare il numero di coloro che scelgono il parto non assistito perché non trovano sostegno alla scelta di un HBAC/VBAC demedicalizzato • offrire alle ostetriche riferimenti per una serena e appropriata assistenza alle donne con precedente cesareo, mettendo la donna al centro • individuare percorsi assistenziali condivisi tra ostetriche che operano sul territorio e istituzioni pubbliche che consentano di affrontare in modo coordinato le rare situazioni imprevedibili, coniugando continuità assistenziale, rispetto delle scelte materne ed efficacia degli atti di cura • dialogare con le istituzioni (FNCO-ISS-Ministero Salute) affinché si rivedano protocolli e linee guida in seguito alla produzione di nuove evidenze in merito all’HBAC.
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a cura di Verena Schmid
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