datum ontvangst wachtlijstformulier leerling nummer:
Den Uyllaan 4 – 1421 NK UITHOORN Tel. 0297 – 563192 Fax 0297 – 564041
WACHTLIJSTFORMULIER ZIJ-INSTROMERS 2009 / 2010 Gegevens leerling(e)
c man / c vrouw
Roepnaam
:.................................................
Achternaam
:.................................................
Voornamen voluit
:.................................................
Adres
:.................................................
Postcode en woonplaats
:.................................................
Woongemeente
:.................................................
Telefoonnummer
:.................................................
Mobiel nummer leerling
:.................................................
:.................................................
Geboortedatum
:.................................................
Geboorteplaats
:.................................................
Geboortegemeente
:.................................................
Geboorteland
:.................................................
Nationaliteit
:.................................................
Sofinummer .
Godsdienst : . . . . . . . . . . . . .
Gewenste leerjaar leerweg en eventuele afdeling: leerjaar:
c2
Leerweg:
c Theoretische leerweg met c Frans of c Duits c Kader
c3
c4
c Basis
en voor leerjaar 3:
c Mech. Techniek
c Bouwtechniek
c Elektrotechniek
c Voertuigentechniek
c Zorg & welzijn
c Handel & verkoop
Medische vragenlijst Naam huisarts
:.................................................
Heeft u t.a.v. de gezondheid van uw kind bijzonderheden te melden? Gaarne uw toelichting. Gebruikt uw kind medicijnen: zo ja, waarvoor?
ja / nee
.................................................
Zijn er bijzondere omstandigheden die van belang zijn voor de school ? c vader overleden c moeder overleden c ouders gescheiden, het bovenvermelde adres is van vader / moeder. c anders :................................................. Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Voorletters en naam vader
:.................................................
Geboorte land / Nationaliteit
:.................................................
Mobiel nummer vader
:.................................................
Voorletters en meisjesnaam moeder: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboorte land / Nationaliteit
:.................................................
Mobiel nummer moeder
:.................................................
Indien adres afwijkend van leerling : vader / moeder (doorhalen wat niet van toepassing is) Adres
:.................................................
Postcode en woonplaats
:.................................................
Schoolloopbaan leerling(e) Welke school bezoekt hij/zij nu
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . groep/klas: . . . . .
Adres van de school
:.................................................
Postcode/plaats
:.................................................
Telefoonnummer
:.................................................
Naam directeur van de school
:.................................................
Gegevens over het laatste rapport Nederlands Wiskunde Geschiedenis Techniek ........
. . . . .
. . . . .
. . . . .
Engels Natuurkunde Aardrijkskunde Handvaardigheid ..............
Trimester . . . . .
. . . . .
. . . . .
Frans Scheikunde Economie Verzorging .........
c1 . . . . .
. . . . .
. . . . .
c2
c3
Duits Biologie Muziek Tekenen ........
. . . . .
. . . . .
. . . . .
Welke basisschool heeft hij/zij bezocht
:......................................... .......
Adres van de school
:.......................................... ......
Postcode / plaats
:....................................... .........
Telefoonnummer
:.................................... ............
Naam directeur van de school
:.................................... ............
Is hij/zij blijven zitten?
c nee
Indien ja wat is hiervan de reden
:.......................................
c ja groep/klas: . . . . . .
Deelgenomen aan psychologische test
c ja kopie van deze test meenemen c nee
Deelgenomen aan CITO-toets
c ja kopie van deze toets meenemen c nee Standaardscore: . . . . . . .
Deelgenomen aan andere toets
c ja kopie van deze toets meenemen c nee
Deze inschrijving houdt in, dat men akkoord gaat met de doelstelling van de school. Tevens geef ik hierbij toestemming voor het uitwisselen van relevante dossiergegevens over mijn kind tussen de school van herkomst en R.K. Sg. Thamen. Datum: . . . . . . . . . . . . . . . .
Handtekening ouder(s)/verzorger(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IN TE VULLEN DOOR DE ONTVANGENDE SCHOOL: Behandeld door: . . . . . . . .Op school geweest met : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum: . . . . . . . . . Toelatingscommissie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WEL / NIET geplaatst in: c tl
c kbl
c bbl
Bij 2tl - c du / c fa
KLAS: . . . . . . c met lwoo Bij 3tl - c du / c fa
Leerjaar 3 afdeling - c mt / c bt / c et / c vt / c h&v / c z&w