Panic Exposure & Habituation Guide in Polish by The CBT Resource by Marie Chellingsworth

Opanowywanie lęku poprzez ekspozycję i habituację

Marie Chellingsworth Autor zdjęć: Andy Poplar [vinegar & brown paper]®

©Marie Chellingsworth. The CBT Resource®. Wydanie 4. Ostatnia aktualizacja maj 2021 r. Autor nabył prawo do podpisywania poradnika swoim nazwiskiem na podstawie Ustawy o prawie autorskim, prawach do wzorów i patentów z 1998 r. [Copyright, Designs and Patent Act, 1998]. Wszelkie prawa zastrzeżone. Niniejszy materiał udostępniany jest przez The CBT Resource na zasadzie konkretnej licencji przyznanej My Wellbeing IAPT. Bradford Foundation NHS Trust. Wyłącznie MyWellbeing IAPT może kopiować, drukować, przechowywać elektronicznie i przekazywać pacjentom niniejszy poradnik. Poradnik można przekazywać pacjentom wyłącznie do ich użytku klinicznego i wyłącznie w oryginalnej oprawie. Niniejszy warunek musi zostać zawsze spełniony, a poradnika nie wolno sprzedawać, wykorzystywać do szkoleń, edytować, kopiować w całości lub części, modyfikować lub zmieniać w jakikolwiek inny sposób bez wyraźnej zgody autora/The CBT Resource zgodnie z wymogami licencji. Ponadto poradnika nie wolno rozpowszechniać do użytku nieregulowanego przez licencję przyznaną My Wellbeing IAPT. Bradford Foundation NHS Trust. Należy zapewnić, że personel posługujący się niniejszym poradnikiem jest odpowiednio wykwalifikowany, przeszedł specjalne szkolenie z zakresu CPD i podlega regularnym kontrolom w zakresie opieki nad pacjentami i umiejętności klinicznych. Główne zdjęcia wykorzystane w niniejszym poradniku objęte są prawami autorskim. Ich autorem jest Andy Poplar [vinegar & brown paper] i zostały wykorzystane za jego uprzejmą zgodą (więcej informacji na temat pracy Andy'ego i jego osobistych zmagań z lękiem i depresją można znaleźć w części poświęconej autorowi). Należy zapewnić, że personel posługujący się niniejszym poradnikiem jest odpowiednio wykwalifikowany, przeszedł specjalne szkolenie z zakresu CPD i podlega regularnym kontrolom w zakresie opieki nad pacjentami i umiejętności klinicznych. Dziękujemy grupom fokusowym i specjalistom, którzy dostarczyli informacji zwrotnych na temat niniejszego poradnika za ich wsparcie. Ich pomoc była nieoceniona. Łatwość czytania tekstu, którą ocenił niezależny usługodawca Readability Studio©, wyniosła 13,4 i tekst uzyskał 80 punktów na indeksie czytelności Flesch. Niniejszy poradnik, który opracowano zgodnie z zasadami NHS Information Standard Principles, spełnia wytyczne dotyczące dobrych praktyk w zakresie samopomocy i informacji dla pacjentów. Poradnik ma na celu uzupełnienie porad odpowiednio wykwalifikowanego specjalisty, który przeszedł szkolenie CPD w zakresie opisanych w nim protokołów. Zrzeczenie się odpowiedzialności: Niniejszy poradnik ma charakter informacyjny i nie stanowi źródła porad, na których należy polegać. Nie zastępuje on rzeczywistej diagnozy klinicznej, leczenia, porad odpowiedniego specjalisty ani alternatywy określonej porady. Jeśli masz pytania dotyczące jakichkolwiek kwestii medycznych lub uważasz, że cierpisz na jakiekolwiek schorzenie, niezwłocznie skonsultuj się ze swoim lekarzem lub odpowiednim specjalistą z zakresu ochrony zdrowia. Poradnik ma wyłącznie cel informacyjny i należy z niego korzystać na zalecenie oraz wraz ze wsparciem odpowiednio wykwalifikowanego klinicysty. Dołożono wszelkich starań, aby zapewnić dokładność informacji, ale nie udzielamy żadnych gwarancji, oświadczeń ani zapewnień, że niniejsze informacje są dokładne, wolne od błędów lub pominięć, kompletne lub aktualne. Wyłącznie wykwalifikowany lekarza lub specjalisty ds. zdrowia psychicznego może postawić diagnozę i prowadzić leczenie zaburzeń zdrowia psychicznego. W celu postawienia diagnozy lub rozpoczęcia leczenia w pierwszej kolejności skontaktuj się ze specjalistą z zakresu zdrowia psychicznego. Nie ponosimy odpowiedzialności za jakiekolwiek działania lub ich zaniechanie na podstawie niniejszych informacji lub za jakiekolwiek konsekwencje takich działań lub ich braku. Korzystając z niniejszych informacji, zgadzasz się na nasze zrzeczenie się odpowiedzialności i informacje o prawach autorskich.

Spis treści 1-4

Czym jest zespół lęku napadowego i agorafobia?

5-6

Jak ekspozycja i habituacja może pomóc?

7-8

Poznaj Alison i Ferga

9-10

Moje własne błędne koło

11-12

Moje cele leczenia

Budowanie motywacji

4 podstawowe warunki

16-17

Tworzenie swojej hierarchii

Planowanie swojego pierwszego tygodnia ekspozycji i habituacji

19-20

Przykładowy dzienniczek Alison na tydzień 1.

Mój dzienniczek ekspozycji

22-24

Analizowanie tygodnia 1. i planowanie tygodnia 2.

25-26

Analizowanie tygodnia 2. i planowanie tygodnia 3.

Kontynuowanie ekspozycji i habituacji

28-33

Kontrola pełnych nawrotów

34-37

Dodatkowy dzienniczek i arkusze oceny

Źródła dodatkowej pomocy

Twoje notatki

Informacje o autorze i zdjęciach Andy'ego

Czym jest zespół lęku napadowego i agorafobia?

Niniejsza broszura zawiera informacje na temat dwóch strategii CBT: ekspozycji i habituacji. Ekspozycja i habituacja jest zalecana w leczeniu zespołu lęku napadowego i agorafobii, z uwagi na ogrom dowodów klinicznych wskazujących na ich skuteczność w leczeniu tych stanów chorobowych.

Czym jest zespół lęku napadowego i agorafobia? Zespół lęku napadowego jest powszechnie występującym problemem. Jest to zaburzenie lękowe występujące u około 7 na 1000 mieszkańców Wielkiej Brytanii. Atak paniki określa się jako nagłe wystąpienie bardzo silnego narastającego lęku, którego szczyt występuje po dziecięciu minutach od pierwszych objawów. Osoby, które go doświadczają odczuwają nagły niepokój, któremu towarzyszą silne objawy fizyczne. Objawy spowodowane są wyrzutem adrenaliny do organizmu i nie są szkodliwe. Atak paniki sam w sobie nie jest niebezpieczny dla zdrowia, ale dla osoby, która go przeżywa jest przerażający i nieprzyjemny. Ataki paniki mogą być bardzo niepokojące i osobom, które go doświadczają często wydaje się, że są oznaką czegoś poważniejszego lub katastrofalnego w skutkach. Każdy może doświadczyć ataku paniki. Niektórzy doświadczają jednego ataku, ale niepokój mija i nie utrzymują się u nich objawy lęku. Niektóre osoby doświadczają ataków paniki, ale jest to jeden z elementów innego zaburzenia lękowego, a nie główny element ich lęku, jak w przypadku fobii specyficznej, fobii społecznej, hipochondrii lub zespołu stresu pourazowego lub zaburzenia stresu pourazowego (PTSD). Zaburzenia te leczy się inaczej niż zespół lęku napadowego, dlatego najpierw należy przeprowadzić ocenę aktualnych objawów, aby uzyskać jasny obraz tego, co się dzieje. W przypadku zespołu lęku napadowego dochodzi do pierwszego ataku paniki, a następnie do kolejnych regularnych ataków. Ataki paniki pojawiają się bez związku ze znaną czy przewidywalną przyczyną. Objawy, które są bardzo przerażające, bardzo szybko przybierają na sile i w kilka minut osiągają apogeum. Osoby z zespołem lęku napadowego ze zrozumiałych względów obawiają się kolejnych ataków i zaczynają unikać sytuacji, miejsc lub czynności, które wydają się je wywoływać. U niektórych osób wraz z zespołem lęku napadowego występuje również agorafobia. Jest to lęk przed sytuacją lub miejscem, z którego ucieczka wydaje się trudna lub mogą wystąpić trudności z uzyskaniem pomocy w razie wystąpienia objawów lękowych. Obejmuje to zatłoczone, ruchliwe miejsca, przestrzenie publiczne lub otwarte przestrzenie. Może być to

dowolne miejsce poza domem osoby, która cierpi na agorafobię. Najczęściej osoby cierpiące na agorafobię unikają miejsc budzących w nich lęk, co ma destrukcyjny wpływ na ich życie. Na szczęście NICE (Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii) zaleca stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w leczeniu zespołu lęku napadowego i agorafobii, a dokładnie zaleca dwie metody: ekspozycję i habituację. Badania potwierdziły ich skuteczność w leczeniu tych schorzeń. Niniejsze informacje pomagają w stosowaniu ekspozycji i habituacji, przy wsparciu wyszkolonego specjalisty.

Jakie są objawy zespołu lęku napadowego? Zespół lęku napadowego rozpoczyna się zwykłe od jednego lub kilku ataków paniki oraz utrzymującej się przynajmniej miesiąc obawy przed kolejnym atakiem oraz podjęcia istotnych zmian zachowana, aby go uniknąć. Fizyczne objawy paniki, które powodują wyrzut adrenaliny do organizmu, mogą wystąpić nieoczekiwanie, kiedy odczuwasz niepokój lub spokój. Z reguły pojawia się cztery lub więcej z następujących objawów: • • • • • • • • • • • •

palpitacje, kołatanie serca, przyspieszone bicie serca; pocenie się; drżenie lub dygotanie; duszności; uczucie krztuszenia się; ból lub ucisk w klatce piersiowej; nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne; zawroty głowy, chwiejność, uczucie omdlewania; uderzenia gorąca oraz zimne dreszcze; drętwienie lub uczucie mrowienia (parestezje); poczucie odrealnienia (poczucie oderwania od rzeczywistości); lęk przed utratą kontroli, postradaniem zmysłów lub śmiercią.

Czym jest reakcja wzmożonej produkcji adrenaliny? Zmiany fizyczne wywołane wyrzutem adrenaliny są normalną reakcją organizmu na pewnego rodzaju zagrożenie lub niebezpieczeństwo. Czasami taka reakcja organizmu nazywana jest odpowiedzią „walcz lub uciekaj”. Taka rekcja pojawia się u wszystkich ssaków i jest to forma obrony organizmu przed potencjalnie szkodliwymi czynnikami. Jest to pomocna reakcja organizmu na zagrożenia lub niebezpieczeństwa, na które musimy szybko reagować. Na przykład, gdy chcesz zmienić pas na autostradzie, ale nagle widzisz jak innych samochód właśnie zmienił pas i jedzie po pasie, na który zamierzasz wjechać. © Marie Chellingsworth (2021). The CBT Resource.

To właśnie ta reakcja pomaga w podjęciu działań mających na celu powrót na swój pas ruchu i uniknięcie kolizji. Główną funkcją wyrzutu adrenaliny jest przygotowanie organizmu do szybkiej ucieczki z miejsca zagrożenia lub podjęcia działań mających na celu zachowanie bezpieczeństwa. Ma on na celu przygotowanie organizmu do energicznego, szybkiego działania w sytuacji bezpośredniego zagrożenia lub niebezpieczeństwa, na które musisz zareagować. U osoby z zespołem lęku napadowego ta reakcja uruchamia się, gdy nie ma rzeczywistego zagrożenia lub niebezpieczeństwa, na które musi zareagować. Nasz organizm nie wytwarza adrenaliny przez cały czas. W odpowiedzi na bodziec produkuje tylko wystarczającą jej ilość, abyśmy mogli szybko uchronić się przed nagłym zagrożeniem. Kiedy ciało postrzega, że istnieje bezpośrednie zagrożenie, na które należy zareagować, np. samochód na pasie ruchu na autostradzie, wysyła ostrzeżenie do ciała migdałowatego w mózgu, które z kolei komunikuje się z podwzgórzem. Podwzgórze, które jest centrum dowodzenia organizmu, aktywuje współczulny układ nerwowy i uruchamia stan pobudzenia w celu wydzielania adrenaliny. Adrenalina wydzielana jest przez rdzeń nadnerczy i przechodzi do krwiobiegu. Gdy adrenalina krąży w krwiobiegu, wywołuje szereg automatycznych reakcji fizycznych. Proces ten jest bardzo szybki. Wydzielenie adrenaliny powoduje, że zaczynamy oddychać przez usta, aby nabrać więcej powietrza. Oddech przyśpiesza, co prowadzi do uczucia suchości w ustach lub uczucia trudności w nabieraniu powietrza. Niewielkie drogi oddechowe w płucach otwierają się szeroko, aby umożliwić pobranie większej ilości tlenu z każdym oddechem. Dodatkowy tlen jest wysyłany do mózgu, aby zwiększyć czujność i do krwiobiegu, aby natleniona krew dotarła do rąk i nóg. Tętno wzrasta, aby umożliwić wtłoczenie bogatej w tlen krwi do naczyń rąk i nóg, co pozwala nam zacząć szybciej się poruszać. Reakcja adrenalinowa zapewnia również, że tętno nie staje się zbyt szybkie, a serce bije regularnie (choć może się wydawać, że bije bardzo szybko). Naczynia krwionośne rozszerzają się lub zwężają, aby umożliwić szybsze dotlenienie krwi i skuteczniejsze dostarczenie jej do rąk i nóg oraz, aby ograniczyć przepływ krwi do obszarów ciała, gdzie tymczasowo nie jest potrzebna. Może wywoływać to nieco dziwne uczucie i prowadzić do odczuwania mrowienia, drżenia lub zawrotów głowy, ponieważ krew bogata w tlen krąży po całym organizmie. Wyostrzają się zmysły. Twoje pole widzenia może się zawęzić, aby umożliwić ci skupienie się na zagrożeniu (walka) lub poszerzyć, aby umożliwić ci ucieczkę i dotarcie do bezpiecznego miejsca (ucieczka) w zależności od sytuacji. To właśnie te objawy wywołują uczucie intensywnego niepokoju i mogą być również błędnie zinterpretowane jako szkodliwe same w sobie. Gdy zagrożenie minie, lub gdy zużyjemy adrenalinę wydzielaną do krwiobiegu (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej), fizyczne objawy reakcji adrenalinowej, wraz z uczuciem niepokoju, ustępują w sposób naturalny. 3

Dlaczego u niektórych osób pojawia się zespół lęku napadowego? U osób zmagających się z zespołem lęku napadowego organizm błędnie interpretuje fizyczne odczucia reakcji na wyrzut adrenaliny jako znak zbliżającego się niebezpieczeństwa. Na przykład przyśpieszenie tętna może zostać uznane przez organizm za stan przedzawałowy, zawroty głowy jako ostrzeżenie o nadchodzącej utracie przytomności, a suchość w ustach jako stan tuż przed zadławieniem. Stanowi to problem, ponieważ system ostrzegawczy organizmu uczy się lęku przed tymi objawami i uruchamia się za każdym razem, gdy występują, uznając je za rzeczywiste niebezpieczeństwo lub zagrożenie, które wymagają reakcji. Przypomina to nadwrażliwy czujnik przeciwpożarowy, który informuje o nieistniejącym zagrożeniu. Innymi słowy, organizm nauczył się wyzwalać reakcję adrenalinową na fizyczne objawy samego strachu lub sytuacje, które mogą go wywołać. Organizm traktuje je jako powód do uruchomienia alarmu. Czynnikami wyzwalającymi niepokój lub panikę mogą być miejsca lub sytuacje, które powodują wystąpienie fizycznych objawów imitujących objawy reakcji adrenalinowej np. aktywność fizyczna, seks lub nawet wchodzenie po schodach, ponieważ są to czynności, które podwyższają tętno. Co zrozumiałe osoba z zespołem lęku napadowego zaczyna unikać miejsc i sytuacji, które wywołują u niej taką reakcję. Może również próbować wycofać się z tych sytuacji, kiedy wystąpią u niej objawy, lub podjąć czynności, które sprawią, że objawy szybciej ustąpią. Niektórzy stosują wypracowane mechanizmy radzenia sobie z lękiem, aby poczuć się bezpieczniej w wywołujących u nich niepokój sytuacjach. Nazywa się je zachowaniami ochronnymi i często są one początkowo podejmowane, aby złagodzić przykre fizyczne objawy np. noszenie ze sobą wszędzie wody na wypadek wystąpienia suchość w ustach lub odwracanie swojej uwagi od lęku.

Jak ekspozycja i habituacja może pomóc?

Podczas ekspozycji i habituacji stopniowo mierzymy się z sytuacjami, które wywołują u nas lęk i których unikamy, w zaplanowany sposób, który możemy kontrolować. Przerywa to błędne koło lęku i paniki, ponieważ organizm oducza się reagowania strachem w odpowiedzi na określone bodźce.

Unikanie, ucieczka lub ochrona przed określonymi sytuacjami powoduje szybkie obniżenie lęku. Takie zachowania zapewniają pewną krótkoterminową ulgę i złagodzenie nieprzyjemnych objawów. W związku z tym coraz częściej unikamy sytuacji, które wywołują u nas objawy i w ten sposób coraz bardziej ograniczamy swoje codzienne funkcjonowanie. Stanowi to problem, ponieważ nasz organizm nie ma możliwości nauczenia się, że nie musi panikować w danych sytuacjach oraz, że objawy mogą naturalnie ustąpić. W rzeczywistości unikanie niepokojących sytuacji utwierdza organizm w jego strachu przed nimi, przez co za każdym razem reaguje w taki sam sposób. W związku z tym za każdym razem, kiedy wystawiasz się na działanie wewnętrznego lub zewnętrznego bodźca wyzwalającego lęk, twój niepokój wzrasta ponownie do wysokiego poziomu (w sposób przedstawiony na poniższym wykresie). Za każdym razem czujesz się okropnie, dlatego próbujesz podjąć działania, które jeszcze szybciej obniżą twój niepokój. Twoje ciało kojarzy poczucie bezpieczeństwa z tymi działaniami i nie uczy się, że nie musi reagować objawami lęku w odpowiedzi na te bodźce. W konsekwencji sytuacja się powtarza, co z kolei napędza błędne koło paniki, unikania i lęku.

Poziom lęku (%)

100 80 60 40 20 0

Czas (w minutach)

Jak ekspozycja i habituacja może pomóc? Ekspozycja i habituacja służą do oduczenia organizmu produkcji adrenaliny w odpowiedzi na określone bodźce i nauczeniu go, że fizyczne objawy wywołane wyrzutem adrenaliny nie są szkodliwe i naturalnie same ustępują. Habituacja polega na uczeniu się przez ciało złagodzenia reakcji na bodziec (wyzwalacz) poprzez wielokrotne i długotrwałe wystawienie na jego działanie. Innymi słowy, kiedy twoje ciało jest wystawiane na bodziec wywołujący strach i odczuwasz go w pełni aż zacznie naturalnie łagodnieć, dochodzi do wytrenowania ciała, aby nie produkowało tych samych poziomów reakcji adrenalinowych w odpowiedzi na ten bodziec następnym razem, kiedy zostanie na niego wystawione. Proces odbywa się stopniowo i w sposób, który jest możliwy do kontrolowania. Pierwszym jego etapem jest stworzenie hierarchii lęku, czyli listy czynników, które obecnie wywołują u ciebie strach i których unikasz i sklasyfikowanie ich. Następnie zaczynając od bodźca, który łatwiej ci tolerować, ale który nadal wywołuje u ciebie dość silne objawy lęku, aby mogło dojść do jego habituacji, wystawiasz się na niego i w pełni odczuwasz fizyczne objawy wywołanego przez niego lęku, aż ich intensywność spadnie o połowę w porównaniu do poziomu odczuwanego na początku ćwiczenia. Poziom lęku (%)

100 80 60 40 20 0

30 40 50 20 Czas (w minutach)

Poziom lęku spada wraz z zużywaniem przez ciało wyprodukowanej adrenaliny. Gdy lęk spada, twój organizm uczy się, że poradził sobie z sytuacją i nie stanowiła ona aż tak dużego zagrożenia, jak mogło się wydawać. W wyniku czego następnym razem, kiedy dojdzie do wystawienia na jego działanie wywołany lęk będzie łagodniejszy. Przy każdym powtórzeniu ćwiczenia lęk powinien być łagodniejszy i trwać krócej. Z czasem proces powinien stać się łatwiejszy aż do momentu, kiedy twoje ciało nauczy się, że nie ma potrzeby reagowania intensywnym strachem na dany bodziec (jak pokazano na powyższym wykresie). Ten proces nazywamy habituacją. Następnie możesz przejść do kolejnej pozycji na swojej hierarchii lęku i powtórzyć proces. © Marie Chellingsworth (2021). The CBT Resource.

Poznaj Alison: Pierwszego ataku paniki dostałam podczas wykładu na uniwersytecie. Studiowałam pielęgniarstwo jako dojrzały student i nie znałam wiele osób, ponieważ nie mieszkałam w akademiku. Naprawdę wydawało mi się, że umieram. Czułam się okropnie. Serce biło mi bardzo szybko i nie mogłam złapać oddechu. Wybiegłam na zewnątrz budynku i wszystko jakby działo się w zwolnionym tempie. Wszyscy zaczęli się na mnie patrzeć i ktoś wezwał pogotowie. Po pierwszym ataku regularnie zaczęły pojawiać się kolejne. Zaczęłam unikać zatłoczonych, ruchliwych miejsc w obawie, że mogłoby dojść do ataku paniki. Przestałam spotykać się ze znajomymi. Nie wsiadałam do autobusów ani pociągów. Nie lubiłam jeździć samochodem po ruchliwych ulicach. Każda czynność stała się problemem, nawet wyjście z domu. Czasami budziłam się w trakcie ataku paniki, co było przerażające. Natknęłam się na informacje o CBT online i chciałam jej spróbować, aby odzyskać radość życia. Chciałam skończyć studia i móc dojeżdżać na praktyki. Zgłosiłam się na badanie. Przyszło mi to z trudnością, ale naprawdę było warto.

Objawy fizyczne Przyśpieszone bicie serca Dreszcze Pocenie się Przyśpieszony oddech Uczucie suchości w ustach

Zachowania Unikanie ruchliwych, zatłoczonych miejsc Opuszczanie zajęć Wychodzenie z domu tylko podczas mniejszego nasilenia ruchu Zamawianie wszystkiego online Unikanie chodzenia do kina Kierowanie samochodem tylko poza godzinami szczytu i tylko lokalnie

Dysfunkcyjne myśli „Co jeśli dostałam zawału serca?” „Zaraz zemdleję”. „Jeśli wyjdę niezabierając ze sobą butelki z wodą, na pewno dostanę ataku”. „Muszę zadbać o swoje bezpieczeństwo”.

Poznaj Ferg: Udałem się do lekarza rodzinnego po pomoc. Nie mogłem nigdzie wychodzić bez mojego partnera, Joe. Joe musiał odwozić i odbierać mnie z pracy każdego dnia lub musiałem pracować z domu. Nie wchodziłem do barów, restauracji czy sklepów. Jeśli potrzebowałem mleka, czekałem na Joe aż przyjdzie do domu, żeby poszedł je kupić do sklepu. W ostateczności sam mogłem iść po mleko, tylko jeśli miałem pewność, że nigdzie nie będzie tłumów. Odbijało się to bardzo na naszym związku. Przestałem grać w piłkę nożną i chodzić na siłownię. Nawet unikałem intymności, ponieważ bałem się, że wywoła atak paniki. Stosowanie ekspozycji i habituacji było trudne, a wręcz dokładnie to czego nie chciałem robić. Ale unikanie utrudniało nam obojgu życie. Stawienie czoła moim lękom pomogło nam odzyskać radość z życia. Teraz mogę siedzieć w kafejce, wejść do restauracji, iść do kina, na zakupy i zacząłem znowu sama dojeżdżać do pracy. Znowu czuję się sobą.

Objawy fizyczne Kołatanie serca Drętwienie Dreszcze Pocenie się Zawroty głowy

Zachowania Unikanie siłowni i ćwiczeń Unikanie wychodzenia w pojedynkę Unikania transportu publicznego Wybieranie windy zamiast schodów Unikanie seksu

Dysfunkcyjne myśli „Nie poradzę sobie z kolejnym atakiem”. „Czuję się bezpiecznie, tylko jeśli jest ze mną Joe”. „Stracę przytomność” „Ten ciągły stan niepokoju osłabia moje serce”.

Ferg: „Bardzo pomogło mi zapisywanie tego co się działo, ponieważ pozwoliło mi to zrozumieć jak bardzo moje lęki wpływają nie tylko na moje życie, ale także na życie Joe'a. Skłoniło mnie to do podjęcia decyzji o pracy nad sobą. Wyznaczyłem sobie cele i zapisałem, co chciałabym, żebyśmy razem zrobili, kiedy mój stan się poprawi. Sprawiło to, że zrozumiałem, ile mogę zyskać. Wiedziałem, że zmierzenie się z moimi lękami jest warte każdego wysiłku”. 9

Moje własne błędne koło Zapisz objawy, których doświadczasz w każdym poniższym obszarze. Pomyśl o tym, w jakie miejsca nie możesz pójść z powodu lęku przed objawami, o czynnościach, których już nie wykonujesz, a także o wszelkich działaniach, które podejmujesz, aby czuć się bezpieczniej, nawet subtelnych (zachowania ochronne). Spróbuj dosłownie zapisać myśli, które przychodzą ci do głowy, kiedy doświadczasz objawów fizycznych. Ekspozycja i habituacja pomoże ci przerwać błędne koło i zmienić twoje zachowanie. Następnie możesz wyznaczyć cele leczenia, które chcesz osiągnąć, kiedy twoje objawy złagodnieją.

Objawy fizyczne

Zachowania

Dysfunkcyjne myśli

Moje cele leczenia Wyobraź sobie przyszłość, w której twoje objawy złagodniały, a błędne koło paniki i niepokoju zostało przerwane. Jak wyglądałoby twoje życie? Odpowiedz na poniższe pytania i zastanów się, jak inaczej wyglądałoby twoje życie i co robił(a)byś, czego teraz nie możesz:

Gdzie pójdziesz/pojedziesz?

(Na przykład: pojadę na wakacje. Będę spotykać się ze znajomymi poza domem. Będę chodzić na zajęcia wieczorne...).

Co zrobisz?

(Na przykład: zacznę lepiej spać, zacznę spędzać więcej czasu z moimi przyjaciółmi i rodziną zamiast się martwić, zacznę więcej podróżować, będę ubiegać się o awans, którego ciągle unikam, zacznę lepiej spać...)

Z kim spędzisz więcej czasu?

(Na przykład: zacznę spędzać więcej czasu z moimi współlokatorami lub partnerem lub więcej czasu z moimi dziećmi w weekendy...)

Jeśli są to cele, nad którymi chcesz pracować w trakcie leczenia, możesz je wyznaczyć poniżej:

Cel 1: na przykład spotykać się z przyjaciółmi co kilka tygodni Działania, które mogę podjąć, aby osiągnąć ten cel w ciągu najbliższych kilku tygodni: Działania, które mogę podjąć, aby osiągnąć ten cel w ciągu najbliższego miesiąca: Długoterminowe działania, które mogę podjąć, aby dążyć do realizacji tego celu w ciągu najbliższych sześciu miesięcy lub dłużej:

Cel 2: na przykład nie przynosić pracy do domu Działania, które mogę podjąć, aby osiągnąć ten cel w ciągu najbliższych kilku tygodni: Działania, które mogę podjąć, aby osiągnąć ten cel w ciągu najbliższego miesiąca: Długoterminowe działania, które mogę podjąć, aby dążyć do realizacji tego celu w ciągu najbliższych sześciu miesięcy lub dłużej:

Cel 3: na przykład łatwiej zasypiać, nie budzić się z powodu lęku w nocy Działania, które mogę podjąć, aby osiągnąć ten cel w ciągu najbliższych kilku tygodni: Działania, które mogę podjąć, aby osiągnąć ten cel w ciągu najbliższego miesiąca: Długoterminowe działania, które mogę podjąć, aby dążyć do realizacji tego celu w ciągu najbliższych sześciu miesięcy lub dłużej:

Budowanie motywacji Przemyślenie problemu i rozpoczęcie pracy nad wyznaczonymi celami. Oceń na skali od 0 do 100:

Jak duży wpływ ten problem ma obecnie na moje życie? 0 50 w ogóle

100 bardzo duży

Jak ważne jest dla mnie osiągnięcie moich celów? 0 50 100 w ogóle bardzo ważne

Jak bardzo chcę i potrafię wygospodarować wystarczająco dużo czasu na podjęcie prób złagodzenia moich objawów? 0 50 w ogóle

100 bardzo

Jak bardzo chcę na obecną chwilę, żeby mój stan się poprawił? 0 50 w ogóle

100 bardzo

Działania: Niektórzy uważają poniższe ćwiczenie za pomocne. Jest ono przydatne, jeśli masz problemy z motywacją z powodu tego, jak się czujesz. Napisz dwa listy do siebie. Pierwszy list napisz do siebie z perspektywy pięciu lat w przyszłości, zakładając, że nie podjąłeś(podjęłaś) działań w celu złagodzenia swoich objawów zespołu lęku napadowego. Jak wyglądałoby twoje życie? Jak możesz przekonać siebie do podjęcia działań w celu złagodzenia objawów lęku już teraz? W drugim krótkim liście do siebie z perspektywy pięciu lat w przyszłości napisz o tym, że udało ci się zmienić, przerwać błędne koło i poczuć się lepiej poprzez zastosowanie ekspozycji i habituacji. Jak bardzo jesteś zadowolony(-a)? Jakie zmiany zaszły w twoim życiu? Co zrobisz? Gdzie pójdziesz/pojedziesz? Wyobraź sobie swoje odmienione życie jako rezultat swoich wysiłków. Przejdź na następną stronę i zacznij działać już teraz. Każde działanie jest krokiem we właściwym kierunku.

Alison: „Trudno było mi sobie wyobrazić wyjście z domu i powrót do zajęć sprzed moich ataków. Bardzo brakowało mi plaży. Chciałam mieć psa i znowu spacerować z nim po plaży. Wyobrażenie sobie, że mogłabym znowu cieszyć się życiem zmotywowało mnie do zmiany. Chciałam skończyć studia i pracować w swojej wymarzonej pracy, pomagając innym. Oczywiście nie chciałam wywoływać objawów, ale wiedziałam, że muszę się zmienić i nie mogę się zamykać we własnym domu na świat i innych. Korzyści, które mogłam uzyskać naprawdę przewyższały wady”. © Marie Chellingsworth (2021). The CBT Resource.

4 podstawowe warunki

Aby ekspozycja i habituacja były skuteczne należy spełnić 4 warunki, wobec których należy oceniać swoje plany za każdym razem. Spełnienie tych warunków przez twój plan umożliwi ci przyzwyczaić się i nauczyć się nie reagować na bodźce, które tej reakcji nie wymagają.

Gradacja: Pierwszym warunkiem jest stopniowanie, które oznacza,

że odczuwasz wystarczający niepokój, aby zacząć się do niego przyzwyczajać, ale nie jest on nadmierny i niemożliwy do kontrolowania. Dobrym punktem początkowym jest 50-60% maksymalnego poziomu niepokoju.

Wydłużenie: Drugim warunkiem jest wydłużanie wystawienia na niepokojącą sytuację za każdym razem aż do spadku początkowego poziomu niepokoju o 50%.

Powtarzalność: Trzecim warunkiem jest konieczność powtarzania każdej sytuacji z hierarchii lęku aż do momentu, kiedy przestaje ona wywoływać wysoki poziom lęku. Średnio, aby osiągnąć ten cel potrzeba 4-5 ćwiczeń ekspozycji na tydzień. Jeśli przyzwyczaisz się do jednego z etapów, wystarczy, że wykonasz ćwiczenie ekspozycji z pozostałymi etapami. Ćwiczenia należy wykonywać w wystarczająco krótkich odstępach czasu, aby wystąpiła habituacja. Powtarzaj każdy etap hierarchii lęku aż odczuwany przez ciebie niepokój spadnie do przynajmniej 40% w porównaniu do poziomu z przed i na początku ćwiczenia. Potwierdza to, że doszło do habituacji tego etapu i możesz przejść do kolejnego ćwiczenia. Pamiętaj każdy kolejny etap będzie wiązać się z bardziej intensywnym lękiem, nawet po habituacji poprzedniego etapu, chociaż często lęk jest mniejszy niż zakładany.

Uważność: Ostatnim warunkiem jest pozostanie świadomym

wszelkich wewnętrznych i zewnętrznych bodźców, nawet bardzo subtelnych, które mogą cię rozpraszać podczas wykonywania ćwiczenia. W momencie ćwiczenia musisz odczuwać lęk bez żadnych zachowań ochronnych lub sztucznie go łagodzących.

Tworzenie swojej hierarchii

Skorzystaj z arkusza hierarchii lęku, który pomoże ci określić, czego unikasz i jakie czynniki wyzwalają u ciebie lęk i panikę. Czynnikami wyzwalającymi lęk mogą być sytuacje, miejsca lub doznania fizyczne. Umieść najsilniejsze czynniki na szczycie hierarchii, a następnie dodaj kolejne słabsze lub trudniejsze do opanowania niż inne. Oceń poziom lęku każdego z czynników na hierarchii. Nie oceniaj czynników na swojej hierarchii według tego ile czasu potrwa ekspozycja na nie, ale według tego, jak trudne są one dla ciebie do wykonania z powodu lęku, jaki wywołują. W ekspozycji i habituacji, musisz pozostać wystawiony(-a) na bodziec aż twój niepokój spadnie o co najmniej 50% w porównaniu z poziomem z początku ćwiczenia, ale nie wiadomo jak długo może to potrwać. Na przykład przedwczesne zakończenia ćwiczenia może sprawić, że okaże się nieskuteczne. Zmierzenie się ze strachem i odczuwanie lęku jest ogromnym wysiłkiem, dlatego ważne jest, aby ćwiczenie było skuteczne i wystąpiła habituacja. Jeśli nie potrafisz zrezygnować z zachowania ochronnego na początku terapii np. obecnie wychodzisz tylko w towarzystwie partnera, możesz je wykorzystać na początkowym jej etapie. Przykładowo możesz pójść ze swoim partnerem w miejsce, którego unikasz w ramach łatwiejszego etapu hierarchii. Pamiętaj jednak, że ćwiczenie musi wywoływać niepokój na poziomie 50-60%, aby objąć je terapią. Jeśli poziom jest niższy, wtedy w dalszym ciągu możesz je wykonać, ale nie jest to poziom, od którego powinna zacząć się twoja terapia. Drugim ważnym etapem jest gradacja tego samego ćwiczenia w hierarchii bez zastosowania zachowania ochronnego np. pójście w to samo miejsce o tej samej porze, bez partnera. Ten etap powinien znajdować się na wyższym poziomie hierarchii, aby zapewnić, że zachowanie ochronne zostanie wyeliminowane w trakcie terapii. Po stworzeniu hierarchii, wybierz bodziec, który wywołuje u ciebie niepokój, ale na poziomie, który jest dla ciebie akceptowalny. Pamiętaj, że musisz odczuwać wystarczający lęk w reakcji na ten bodziec, aby doszło do habituacji... Aby wykorzystać dany bodziec w ćwiczeniu musisz reagować na niego lękiem przynajmniej na poziomie 50-60%. Na hierarchii mogą znajdować się inne bodźce, ale jeśli wywoływany przez nie lęk znajduje się na poziomie 40-50%, jest to zbyt niski poziom, aby można go było użyć w ćwiczeniu. Bodziec wywoła lęk, ale jego poziom nie wystarczy do tego, aby doszło do habituacji. © Marie Chellingsworth (2021). The CBT Resource.

Moja hierarchia

Najtrudniejsze...

Ocena poziomu niepokoju/lęku (0-100%)

Trudniejsze...

Ocena poziomu niepokoju/lęku (0-100%)

Łatwiejsze...

Ocena poziomu niepokoju/lęku (0-100%)

Planowanie swojego pierwszego tygodnia ekspozycji i habituacji Wybierz pierwsze ćwiczenia z łatwiejszej części hierarchii. Wybrany bodziec musi spełniać warunek gradacji, jednocześnie wywołując wystarczająco silne fizyczne objawy w wyniku niepokoju, aby doszło do habituacji lęku. Poziomem początkowym powinno być 50-60%. Na hierarchii mogą znajdować się bodźce niższej gradacji, ale nie wywołają one wystarczająco silnych objawów, aby doszło do habituacji lęku. Wpisz wybrane ćwiczenie ekspozycji do swojego dzienniczka ekspozycji i ułóż plan oraz ustal jego termin realizacji. Pamiętaj, że musisz go powtórzyć 4-5 razy w kolejnym tygodniu. Pamiętaj również, że ustąpienie objawów wywołanych wyrzutem adrenaliny może zająć od 20 do 120 minut, a każda osoba metabolizuje adrenalinę w odrobinę innym tempie. Dlatego daj sobie wystarczająco dużo czasu na pierwsze ćwiczenie ekspozycji. Następnie, jeśli warunki są spełnione, przy każdym kolejnym powtórzeniu ćwiczenia objawy powinny ustępować nieco szybciej i być łagodniejsze. Na podstawie powyższych informacji ustal mniej więcej ile czasu potrzebujesz na ćwiczenia w pierwszym tygodniu terapii. Po wybraniu terminów swoich pierwszych ćwiczeń wpisz je razem z godzinami do swojego dzienniczka ekspozycji. W dzienniczku będziesz zapisywać szczegóły ćwiczenia, jego przebieg oraz poziomy niepokoju, aby móc sprawdzić, że dochodzi do habituacji lęku. Następnie możesz wpisać swoje wyniki na wykres habituacji. Wspierający cię terapeuta pomoże ci ocenić twoje postępy i rozwiązać wszelkie trudności na kolejnej sesji. Przedstawiliśmy wypełniony przykładowy dzienniczek 1. tygodnia Alison, w którym zobaczysz jej oceny i gradację. Przygotowując się do swojego ćwiczenia ekspozycji, przed wystawieniem na działanie bodźca, tuż przed planowanym czasem rozpoczęcia ćwiczenia, wypełnij sekcje Przed ćwiczeniem, wpisując poziom odczuwanego niepokoju. Skorzystaj ze skali ocen, która znajduje się na końcu dzienniczka. Zaraz po rozpoczęciu ćwiczenia ekspozycji w danej sytuacji, ponownie oceń swój lęk, korzystając z kolumny oceny Początek ćwiczenia. Jest to wartość, która pomoże ci zdecydować, kiedy przerwać ekspozycję, kiedy poziom ten spadnie o 50%. Kiedy twój niepokój spadnie o połowę, wpisz czas wykonywania ćwiczenia w polu Czas trwania na arkuszu. Pomaga to w wykreśleniu ekspozycji na wykresie habituacji, aby zobrazować poziomy niepokoju i długość czasu do jego spadku dla każdego ćwiczenia.

Alison: „Wydawało mi się, że z powodu studiów nie będę miała czasu na ćwiczenia, dlatego z początku martwiłam się tym. Wiedziałam, że moje ataki mogą uniemożliwić mi skończenie studiów. Po prostu chciałam funkcjonować normalnie jak moi znajomi i nie chciałam już odczuwać niepokój i lęku. Mój terapeuta, James, pomógł mi opracować plan i był bardzo wyrozumiały. Pierwszy tydzień okazał się bardzo trudny, ale już druga runda ekspozycji okazała się łatwiejsza niż przewidywałam. Zdarzały mi się lepsze i gorsze dni, ale z perspektywy czasu żałuję tylko, że nie zabrałam się za to wcześniej”. 19

Umiarkowany poziom niepokoju/lęku 50%

70%

30%

40%

80%

85%

Panika 100%

Tak, jak zakładałam z początku było trudno, ale po chwili lęk złagodniał.

Czuję się gotowa na kolejne ćwiczenie!!!

Tym razem było lepiej :)

Było ciężko, ale udało się!

Zrobiłam to pomimo strachu! Uzyskanie połowy spadku zajęło mi trochę czasu, ale to zrobiłam.

Wysoki poziom niepokoju/lęku 75%

35%

15%

20%

35%

40%

ćwiczenia

Uwagi

*Podczas każdego ćwiczenia ekspozycyjnego poziom twojego niepokoju powinien spaść o połowę w porównaniu do początkowego poziomu. Przejdź do kolejnego poziomu hierarchii lęku, kiedy sytuacja, którą ćwiczyłeś(-aś) wywołuje u ciebie mniejszy niż 40% poziom lęku sprzed i przy rozpoczynaniu ćwiczenia.

Łagodny poziom niepokoju/lęku 25%

60%

Pójść do lokalnego parku o spokojnej porze dnia

70 minut

niedziela 09:30

Brak niepokoju/lęku 0%

30%

Samodzielnie przejść na kolejną ulicę o spokojnej porze dnia

45%

25 minut

Samodzielnie przejść na kolejną ulicę o spokojnej porze dnia

sobota 14:45

środa 06:00

40 minut

75 minut

poniedziałek 06:30 45%

55%

Samodzielnie przejść na kolejną ulicę o spokojnej porze dnia

85 minut

niedziela 09:30

początku ćwiczenia

Ocena poziomu niepokoju/lęku Jakie ćwiczenie wykonywałeś(-aś)? Na końcu Przed *Na

ćwiczeniem

Czas trwania

(wypełnij na końcu)

Data i godzina

Wypełniony dzienniczek Alison (tydzień 1.)

(wypełnij na końcu)

Czas trwania

Łagodny poziom niepokoju/lęku 25%

Jakie ćwiczenie wykonywałeś(-aś)?

Umiarkowany poziom niepokoju/lęku 50%

Na końcu ćwiczenia

Wysoki poziom niepokoju/lęku 75%

Przed Na początku ćwiczeniem ćwiczenia

Ocena poziomu niepokoju/lęku

Panika 100%

Uwagi

Brak niepokoju/lęku 0%

Data i godzina

Dzienniczek ekspozycji

Ocena pierwszego tygodnia Wykreślanie ćwiczeń ekspozycyjnych Gratulacje z okazji zakończenia twojego pierwszego tygodnia ekspozycji i habituacji! Podejmujesz ogromny krok w kierunku odzyskania pełni zdrowia. Na pustym wykresie ekspozycji i habituacji możesz wykreślić każde ze swoich ćwiczeń z ocen, które zebrałeś(-aś). Możesz to zrobić ze swoim terapeutą na kolejnej sesji lub jeśli czujesz się na siłach, możesz wypełnić arkusz samodzielnie i omówić go ze swoim terapeutą na kolejnym spotkaniu. Wykres dostarczy ci informacji o tym, czy wystąpiła wystarczająca habituacja, aby przejść do kolejnego etapu na danym poziomie hierarchii. Zacznij od zera i zaznacz początkową wartość i końcową. Następnie połącz je linią, której długość odpowiada ilości czasu, którego potrzebowałeś(-aś), aby twój lęk spadł o 50%. Po czym wykreśl w ten sam sposób wartości dla każdego powtórzonego ćwiczenia. Porównaj swój wykres z tym pokazanym na początku broszury, który obrazuje sytuację, w której doszło do stopniowej habituacji lęku (każde powtórzone ćwiczenie stawało się trochę łatwiejsze i wymagało mniej czasu do osiągnięcia 50% spadku aż do momentu, kiedy bodziec przestał wywoływać intensywny lęk). Pytania kontrolne na kolejnej stronie pomogą ci przejść przez kolejne etapy. Nawet jeśli nie wykonałeś(-aś) ćwiczeń lub zastosowałeś(-aś) rytuały sztucznie obniżające lęk np. zachowanie ochronne lub ucieczka, zaznacz swoje działania na wykresie i zaplanuj swoją kolejną sesję z terapeutą. Możesz porozmawiać o tym co się stało ze swoimi terapeutą i zaplanować kolejne działania. Twój terapeuta pomoże i wesprze cię w tym.

100

Poziom lęku (%)

Czas (w minutach) © Marie Chellingsworth (2021). The CBT Resource.

Ocena tygodnia 1. i planowanie tygodnia 2. Jeśli wykonałeś(-aś) ćwiczenia bez żadnych zakłóceń i spełniłeś(-aś) wszystkie warunki 4-5 razy, ale w dalszym ciągu odczuwasz 40% niepokoju przed lub na początku ćwiczenia, możliwe, że potrzebujesz je wykonać jeszcze kilka razy, aby doszło do habituacji tego konkretnego etapu w tygodniu 2. Niektóre etapy wymagają więcej czasu, aby doszło do habituacji. Ćwiczyłeś(-aś) pierwszy raz, a czasami habituacja wymaga więcej czasu w zależności od poziomu odczuwanego niepokoju. Czasami ćwiczenie wywołuje więcej (lub mniej) niepokoju niż zakładałeś(-aś) z początku. Pamiętaj, że zawsze możesz zmodyfikować swoją hierarchię w zależności od przebiegu ćwiczeń. Możesz również zdecydować się dodać etapy do swojej hierarchii lub zmienić ich kolejność na podstawie doświadczeń z pierwszego tygodnia. Czasami, kiedy nie dochodzi do habituacji i uzyskany zostaje bardziej kanciasty wykres zamiast łagodnej krzywej oceny niepokoju, skierowanej w dół, może to oznaczać, że doszło do sztucznego obniżenia lęku np. poprzez zastosowanie zachowania ochronnego, ponieważ czasami są one bardzo subtelne. W takiej sytuacji wykres nie kieruje się w dół stopniowo i jest bardziej ostry. Przeanalizuj swoje ćwiczenia, aby zidentyfikować tego przyczynę. Możliwe, że wystąpił jakiś czynniki, wewnętrzny lub zewnętrzny, który odciągną twoją uwagę. Jeśli tak się stało, nie przejmuj się, czasami może się tak zdarzyć. Możesz nadal ułożyć plan na kolejny tydzień powtarzając etap, od którego zacząłeś(zaczęłaś) aż do momentu osiągnięcia habituacji (ze spełnionymi warunkami). Jeśli pierwsze ćwiczenie w hierarchii nie wywołuje już u ciebie niepokoju na poziomie 40% przed lub na początku jego rozpoczęcia, możesz przejść do kolejnego poziomu hierarchii, który chcesz opanować. Świetnie! Każdy kolejny etap ponownie wywoła silniejszy niepokój, ale tak jak poprzednio w wyniku kolejnych powtórzeń ćwiczenia niepokój złagodnieje i podda się habituacji. Często okazuje się, że habituacja staje się łatwiejsza wraz z każdym poziomem hierarchii. Jeśli nie udało ci się wykonać jednego lub wszystkich ćwiczeń ekspozycji, zastanów się z jakich powodów tak się stało. Czy wydarzyło się coś co pozostawało poza twoją kontrolą np. osoba, która miała ci pomóc nie była dostępna, ktoś niespodziewanie cię odwiedził lub wystąpił problem z opieką nad twoimi dziećmi. Czy może powód był wewnętrzny np. strach lub negatywne myśli? Zanotuj co się wydarzyło, aby porozmawiać o tym ze swoim terapeutą na kolejnej sesji. Hierarchia ma za zadanie przewidywać poziom niepokoju, który wystąpi na początku ćwiczenia, dlatego czasami może dojść do wystąpienia poziomu niepokoju, który wydaje się nie do opanowania. Może tak się zdarzyć i wiemy, że jest to nieprzyjemne. Porozmawiaj ze swoim terapeutą, który pomoże ci zmodyfikować hierarchię i ułożyć nowy plan na podstawie wyciągniętych przez ciebie wniosków. Na podstawie doświadczeń ze swoich kilku pierwszych tygodni ułóż nowy plan na kolejny tydzień, pamiętając o spełnieniu wszystkich 4 warunków poprzez sprawdzenie, czy jest stopniowany, będzie wystarczającą ilość razy powtarzany i jest elastyczny, jeśli trzeba będzie go zmienić oraz że masz wystarczająco czasu na spełnienie warunku wydłużonej ekspozycji i że nic go nie zakłóć (wewnętrzne lub zewnętrzne czynniki).

(wypełnij na końcu)

Czas trwania

Łagodny poziom niepokoju/lęku 25%

Umiarkowany poziom niepokoju/lęku 50%

Na końcu ćwiczenia

Wysoki poziom niepokoju/lęku 75%

Przed Na początku ćwiczeniem ćwiczenia

Ocena poziomu niepokoju/lęku Jakie ćwiczenie wykonywałeś(-aś)?

Panika 100%

Uwagi

Brak niepokoju/lęku 0%

Data i godzina

Dzienniczek ekspozycji

Ocena tygodnia 2. i planowanie tygodnia 3. Tak jak w zeszłym tygodniu, na poniższym wykresie zacznij od zera i wykreśl swoją ocenę sprzed ćwiczenia, ocenę z początku ćwiczenia i ocenę z końca ćwiczenia, a następnie połącz je linią reprezentującą czas, jaki upłynął do spadku o 50%. Po czym wykreśl w ten sam sposób wartości dla każdego powtórzonego ćwiczenia. Jeśli wykonałeś(-aś) więcej niż jeden etap hierarchii, do wykreślenia krzywej wykorzystaj kolejny arkuszu (znajdziesz go z tyłu poradnika). Czy widzisz początki krzywej habituacji? Czy musisz powtórzyć ćwiczenie tego etapu jeszcze kilka razy zanim przejdziesz do kolejnego, czy jesteś już gotowy(-a) na kolejny etap? Jeśli jesteś gotowy(-a) zaplanuj ekspozycję i habituacje na kolejny tydzień, pamiętając o spełnieniu warunków. Jeśli zauważyłeś(-aś), że poziom twojego niepokoju obniżył się szybciej niż oczekiwałeś(-aś), jak myślisz jakie były tego powody? Czy było to jakieś świadome działanie czy coś subtelniejszego np. wewnętrzne działanie ochronne? Zaplanuj kolejny tydzień, aby powtórzyć etap aż do momentu wystąpienia habituacji. Jeśli etap wywoływał u ciebie zbyt silny niepokój, zastanów się nad zmianą etapów hierarchii i wprowadzeniem w niej modyfikacji. Zaplanuj, uwzględniając warunki, kolejny tydzień ćwiczeń ekspozycji.

100

Poziom lęku (%)

Czas (w minutach) 25

(wypełnij na końcu)

Umiarkowany poziom niepokoju/lęku 50%

Na końcu ćwiczenia

Wysoki poziom niepokoju/lęku 75%

Przed Na początku ćwiczeniem ćwiczenia

Ocena poziomu niepokoju/lęku

Panika 100%

Uwagi

Łagodny poziom niepokoju/lęku 25%

Czas Jakie ćwiczenie trwania wykonywałeś(-aś)?

Brak niepokoju/lęku 0%

Data i godzina

Dzienniczek ekspozycji

Kontynuowanie ekspozycji i habituacji Kontynuuj swoje ćwiczenia ekspozycji i habituacji każdego tygodnia aż do momentu, kiedy poczujesz, że panujesz nad swoimi objawami, nie unikasz określonych sytuacji lub bodźców i osiągnąłeś(-aś) swoje cele.

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to jak długo należy stosować ekspozycje i habituację. Długość jaką Alison i Ferg spędzili na pracy nad swoją hierarchią i osiągnięciem celów znacząco się różniła. Zasadniczo poprawę objawów widać po 6-8 tygodniach, ale nie zawsze tak się dzieje i możesz zdecydować się po tym czasie kontynuować prace nad swoją hierarchia i objawami lub możesz potrzebować dodatkowej pomocy. Na końcu poradnika znajdziesz dodatkowe dzienniczki i grafy. Oceń czy twoje objawy złagodniały. Spójrz na informacje, które wpisałeś(-aś) w swoim błędnym kole. • Czy coś się zmieniło na lepsze? • Jak teraz wygląda sytuacja z twoimi objawami, unikaniem, ucieczką i zachowaniami ochronnymi? • Jakie zmiany zauważyłeś(-aś)? • Czy teraz możesz chodzić w miejsca, których na początku unikałeś(aś)? • Czy teraz możesz wykonywać czynności, które chciałeś(-aś) móc wykonywać? • Czy czasami jeszcze niespodziewanie pojawiają się u ciebie objawy? Jakie postępy poczyniłeś(-aś) w kierunku osiągnięcia swoich celów? • Czy osiągnąłeś(osiągnęłaś) którekolwiek ze swoich celów? • Jeśli nie, czy jesteś blisko ich osiągnięcia? • Czy są takie cele, nad którymi musisz jeszcze popracować? Jeśli tak, co zrobisz i kiedy? Kiedy poczujesz się gotowy(-a), przejdź do sekcji Kolejny etap.

Alison: „Pamiętaj, że odwrócenie cyklu zajmie trochę czasu. Poczułam się lepiej dopiero po kilku tygodniach i na początku czułam się gorzej, ponieważ mierzyłam się z moimi lękami, których wcześniej unikałam. Wykonuj ćwiczenia ekspozycji w swoim tempie i pamiętaj o warunkach, które należy spełnić. Pamiętaj, że chcesz złagodzić objawy i spełnić swoje cele”.

Kolejny etap

Przerwanie błędnego koła strachu zajmie trochę czasu, ale zaprezentowane w niniejszym poradniku poparte dowodami metody pomogą ci w tym.

Po tym jak przepracujesz swoją hierarchię i nauczysz się lepiej radzić sobie ze swoim niepokojem możesz zacząć myśleć o kolejnym etapie. Przede wszystkim warto ponownie zapoznawać się z celami, które wyznaczyłeś(-aś) sobie na początku terapii. Możliwe, że nadal pracujesz nad ich osiągnięciem lub już je osiągnąłeś(osiągnęłaś). W kolejnej sekcji radzimy jak odświeżać swoje umiejętności CBT i jakie działania podjąć, kiedy znowu zaczniesz odczuwać niepokój. Każdego dnia nasz nastrój i poziom niepokoju ulega zmianom. Jest to całkowicie normalne. Czasami częściej niż raz dziennie, w zależności od tego, co się nam przytrafia! Każdy z nas sporadycznie odczuwa niepokój przez klika godzin, a nawet dni. W niektórych sytuacjach lęk jest całkowicie uzasadnioną reakcją. Każdy ma zmartwienia i czasami odczuwa strach, jest to całkiem normalne i zapewnia nam bezpieczeństwo! Pamiętaj, że wyrzut adrenaliny mobilizuje organizm do działania i ma za zadanie zapewnić nam bezpieczeństwo. W określonych sytuacjach potrzebujemy jej wyrzutu. Co robić, kiedy zdarza się taki dzień? Staraj się ograniczyć wpływ swojego niepokoju na to co robisz, ponieważ w przeciwnym razie możesz wprawić w ruch błędne koło niepokoju. Sporadyczne odczuwanie niepokoju stanowi część codziennego życia. W przyszłość możesz również ponownie doświadczyć ataku paniki. Pamiętaj atak paniki może przytrafić się każdemu. Najważniejsze jest nie pozwolić, aby atak paniki wpłyną na twoje działania. Bądź dla siebie wyrozumiały(-a). Nie wymagaj od siebie, że będziesz cały czas w doskonałym nastroju i nigdy już nie odczujesz niepokoju. Na pewno zdarzą się dni, kiedy poczujesz się gorzej lub zaczniesz odczuwać niepokój. Pamiętaj, że każdy ma takie dni!

Najważniejsze jest zapamiętać, że niepokój to część życia. Spróbuj nie dopuścić do ponownego napędzenia błędnego koła i do tego, aby wpłynęło to na twoje zachowanie i postrzeganie swoich postępów. Czym jest przejściowy nawrót? Czasami możesz na kilka dni wrócić do wcześniejszego zachowania. Na przykład możesz zacząć unikać pewnych sytuacji lub czynności lub ponownie zacząć stosować zachowania ochronne. Przejściowy nawrót nie oznacza pełnego nawrotu. Zidentyfikowanie objawów przejściowego nawrotu może pomóc ci zapanować nad swoimi objawami zanim one zapanują nad tobą. Uznaj, że do niego doszło. Spróbuj się nie martwić, że stanowi to oznakę powrotu do twojego poprzedniego stanu. Ponieważ tak nie jest! Jeśli zauważysz, że wracasz do wcześniejszych zachowań, zastosuj ponownie swoje umiejętności. Czym jest pełny nawrót? Pełny nawrót występuje, kiedy zaczynasz czuć się jak wcześniej przez dłuższy okres. Twoje fizyczne objawy niepokoju mogą ponownie się pojawić, utrzymać kilka dni i być nieproporcjonalne do sytuacji. Jeśli do tego dojdzie, pamiętaj, że możesz zastosować strategie CBT, które wcześniej wypracowałeś(-aś). Zastosowanie strategi powinno pomóc ci złagodzić problematyczne zachowanie lub skrócić jego czas trwania. Zapoznanie się z niniejszymi informacjami pomoże ci zauważyć wczesne oznaki, wskazujące na ryzyko wpadnięcia w błędne koło niepokoju zanim twoje zachowanie wymknie się spod kontroli. Możesz również poprosić o więcej wsparcia, jeśli go potrzebujesz.

Ferg: „Nawet po tym jak zakończyły się moje sesje wsparcia nadal pracowałem nad pozycjami na mojej hierarchii lęków. Chciałem sobie udowodnić, że potrafię poradzić sobie z bodźcami na szczycie mojej hierarchii. Bardzo się cieszę, że tak postąpiłem. Ekspozycja i habituacja nie należą do przyjemnych formach spędzania czasu, ale są naprawdę skuteczne i bardzo mi pomogły!” 29

Moje wczesne oznaki ostrzegawcze Zanotuj oznaki, które najpierw zauważasz, kiedy twoje objawy zespołu lęku napadowego i agorafobii ulegają zaostrzeniu. Jaki miało to wpływ na twoje zdrowie fizyczne? Jakie działania podejmowałeś(-aś) lub jakich nie podejmowałeś(-aś) z tego powodu? Jaki miało to wpływ na twoje myśli? Zastanów się czy znowu nie stosujesz zachowań ochronnych, które mogą stanowić wczesną oznakę pogorszenia. Czasami bliskie nam osoby zauważają szybciej oznaki pogarszania się naszego stanu. Zapytaj swoich bliskich, co zauważyli najpierw. Zapamiętaj na przyszłość wymienione przez nich oznaki. Pamiętaj jednak, że niektóre z tych objawów stanowią część normalnych wahań nastroju. Jeśli zauważysz, że objawy mają wpływ na twoje emocje i na to co robisz lub czego nie robisz przez większość dni, podejmij odpowiednie działania.

Ferg i Alison uważają, że w momencie, kiedy objawy zespołu lęku napadowego i agorafobii łagodnieją, warto przeanalizować swój nastrój. Pomaga to w utrzymaniu dobrego samopoczucia. Napisz do siebie list o swoich postępach, emocjach i jakie działania podjąłeś(podjęłaś), żeby osiągnąć swoje cele. Następnie włóż go do koperty i zaadresuj do siebie. Lub poproś zaufanego znajomego o wysłanego go do ciebie za jakiś czas. Zapisz w kalendarzu lub na telefonie przypomnienie o tym, żeby go otworzyć i z przyjemnością przeczytać za 3, 6, 9 miesięcy. Po otworzeniu listu zastanów się, jak się czujesz. Zastanów się jak wprowadzone przez ciebie zmiany wpłynęły na twoje życie. Następnie ponownie go zapieczętuj i odłóż w bezpieczne miejsce. Zapamiętaj gdzie go odkładasz! Kiedy zauważysz pierwsze oznaki wcześniejszego zachowania, wyjmij i przeczytaj list ponownie. List zmotywuje cię do zastosowania swoich umiejętności z zakresu CBT. Pomoże ci to zapobiec zaostrzeniu wczesnych objawów ostrzegawczych. Pamiętaj, że w przeszłości udało ci się opanować swoje zmartwienia. I możesz zrobić to jeszcze raz!

Alison: „Napisanie listu do siebie naprawdę mi pomogło. Pokazało mi to, jak bardzo moje życie się zmieniło na lepsze i jak dużo osiągnęłam. Wiedziałam, że będę w stanie wykorzystać moje umiejętności w praktyce, jeśli doświadczę jakichkolwiek wczesnych objawów ostrzegawczych”. 31

Moja miesięczna kontrola nastroju Regularnie sprawdzaj swój nastrój Jak w tym miesiącu radziłeś(-aś) sobie ze atakami paniki i niepokojem?

Czy wystąpiły u mnie wczesne oznaki ostrzegawcze?

TAK

Ile dni się utrzymywały?

NIE

Przeanalizuj swoje postępy, które osiągnąłeś(osiągnęłaś) od ostatniej oceny i zastanów się jakie działania chcesz podjąć, aby je kontynuować.

Czy unikam sytuacji/miejsc z powodu tego, jak się czuję, czy mam negatywne myśli, które wpływają na to, co robię, czy też podejmuję działania, które pozwalają mi tymczasowo poczuć się lepiej?

TAK

Jeśli tak: Czy muszę zastosować swoje umiejętności z zakresu CBT? Jeśli tak, co zrobię i kiedy? Pytania z apteczki pierwszej pomocy pomogą ci odświeżać twoje umiejętności z zakresu ekspozycji i habituacji.

NIE

Pytania z apteczki pierwszej pomocy pomogą ci odświeżać twoje umiejętności.

Pomyśl o swoich umiejętnościach z zakresu ekspozycji i habituacji jako apteczce pierwszej pomocy przeznaczonej dla twojego samopoczucia. Zawsze masz je pod ręką. Musisz tylko pamiętać jak z nich skorzystać i nie zapominać o nich odświeżaniu.

Czy pamiętam kluczowe elementy ekspozycji i habituacji, których się nauczyłem(-am)? Jakie są 4 warunki ekspozycji i habituacji i skąd wiesz czy je spełniłeś(-aś)?

Poświęć kilka chwil na ponowne zapoznanie się z zasadami interwencji. Nawet jeśli czujesz się dobrze jest to doskonały sposób na upewnienie się, jakie działania masz podjąć, jeśli będziesz tego potrzebować. Czy ponowne wykorzystanie wypracowanych strategii przyjdzie mi z łatwością?

Umieść tę stronę w bezpiecznym miejscu i zaznacz comiesięczną datę oceny w swoim kalendarzu.

(wypełnij na końcu)

Umiarkowany poziom niepokoju/lęku 50%

Na końcu ćwiczenia

Wysoki poziom niepokoju/lęku 75%

Przed Na początku ćwiczeniem ćwiczenia

Ocena poziomu niepokoju/lęku

Panika 100%

Uwagi

Łagodny poziom niepokoju/lęku 25%

Czas Jakie ćwiczenie trwania wykonywałeś(-aś)?

Brak niepokoju/lęku 0%

Data i godzina

Dzienniczek ekspozycji

Ocena ekspozycji i habituacji

100

Poziom lęku (%)

Czas (w minutach)

Ocena ekspozycji i habituacji

100

Poziom lęku (%)

Czas (w minutach)

(wypełnij na końcu)

Umiarkowany poziom niepokoju/lęku 50%

Wysoki poziom niepokoju/lęku 75%

Na końcu ćwiczenia

Panika 100%

Uwagi

Łagodny poziom niepokoju/lęku 25%

Przed Na początku ćwiczeniem ćwiczenia

Czas Ocena poziomu niepokoju/lęku Jakie ćwiczenie trwania wykonywałeś(-aś)?

Brak niepokoju/lęku 0%

Data i godzina

Dzienniczek ekspozycji

Źródła dodatkowej pomocy Pomoc w nagłych wypadkach Jeśli ty lub ktoś, o kogo się martwisz potrzebuje pomocy w nagłym wypadku, nie zwlekaj z jej uzyskaniem. Można skorzystać z pomocy w następujący sposób: • • • •

Nagłe wypadki: 999 Wizyta u lekarza rodzinnego w trybie pilnym Szybka porada zdrowotna w sytuacjach niezagrażających życiu: 111 Samaritans: 116 123 (24 godziny na dobę)

Pamiętaj nie bój się prosić o pomoc. Negatywne emocje przemijają i możesz podjąć działania, które ci pomogą! Dla osób, które chcą dowiedzieć się więcej, zamieściliśmy poniżej kilka linków do stron z przydatnymi informacjami na temat lęku i depresji oraz zalecanych metod leczenia:

Przydatne strony internetowe na temat zespołu lęku napadowego • NHS: https://www.nhs.uk/conditions/panic-disorder/ • Informacje na temat depresji Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii: https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/ • Królewskie Kolegium Psychiatrów (The Royal College of Psychiatrists): • https://www.rcpsych.ac.uk/mental-health/problems-disorders/anxiety-panic and phobias • Organizacja charytatywna, która zajmuje się zdrowiem psychicznym - MIND: • https://www.mind.org.uk • The Mental Health Foundation: https://www.mentalhealth.org.uk/a-to-z/d/anxiety Inne przydatne infolinie: • • • • • • • • •

Krajowa infolinia przemocy domowej: 0808 200 0247 Jednostka ds. przymusowych małżeństw: 0207 008151 Wsparcie dla ofiar z grupy LGBT - Broken Rainbow: 0300 999 5428 lub 0845 260 4460 Wsparcie dla mężczyzn, którzy są ofiarami przemocy domowej. Respect: 0808 801 0327 Pomoc dla sprawców przemocy domowej. Respect: 0808 802 4040 Telefon zaufania dla dzieci (Childline): 0800 1111 Infolinia dla zadłużonych: 0808 808 4000 Family lives (wcześniej Parentline): 0808 800 2222 Biuro Porad Obywatelskich (Citizen Advice Bureau): 0344 411 1444

Twoje notatki

Marie Chellingsworth The CBT Resource®

Marie jest autorką materiałów o CBT, pracownikiem naukowym, założycielką The CBT Resource i specjalistką CBT. Marie współpracuje z wieloma organizacjami oferującymi usług w zakresie zdrowia psychicznego. Jej praca w ramach The CBT Resource ma na celu pomocy osobom cierpiących na stany lękowe i depresję w dostępie do potwierdzonych naukowo terapii. Marie posiada ponad dwudziestoletnie doświadczenie, opublikowała szeroką gamę materiałów do samopomocy z zakresu CBT oraz prowadzi krajowe szkolenia dla specjalistów wspierających osoby z problemami natury psychicznej. Ponadto Marie współpracowała z brytyjskimi organami krajowymi w zakresie utrzymania standardów metod opartych na CBT oraz pełniła rolę konsultanta australijskiego programu ułatwiania dostępu do terapii psychologicznych. Przed rozpoczęciem pracy nad The CBT Resource Marie sprawowała stanowisko dyrektora wykonawczego programów opartych na dowodach naukowych na UEA oraz pełniła funkcję starszego wykładowcy i kierownika kursów na Uniwersytecie w Nottingham. Jej pasja do CBT i zdrowia psychicznego pojawiła się, kiedy po raz pierwszy usłyszała piosenkę „Howarda Hughesa” (strona B albumu grupy Ride z 1992 r.!). Marie interesuje się muzyką, spędza wolny czas na renowacji swojego domu lub spacerując po plażach i terenach wiejskich ze swoimi ukochanymi seterami irlandzkimi. www.thecbtresource.co.uk

Andy Poplar [vinegar & brown paper]®

Autorem zdjęć przedmiotów z trawionego szkła wykorzystanych w niniejszym poradniku jest Andy Poplar z [vinegar & brown paper]® pomysły w szkle. Chcielibyśmy mu serdecznie podziękować za zgodę na wykorzystanie jego zdjęć. Andy to wielokrotnie nagradzany twórca reklam, którego do założenia [vinegar & brown paper] skłoniły własne doświadczenia z lękiem i depresją. W centrum twórczości Andy'ego znajdują się jego przemyślenia na temat własnych doświadczeń, które doprowadziły go do zmiany zawodu i zajęcia się wytrawianiem szkła. Andy jako [vinegar & brown paper] spędził ostatnie 8 lat na nadawaniu rzeczywistego wymiaru zabytkowym lub ikonicznym przedmiotom ze szkła za pomocą typografii, dowcipu, gry słów i nieco innego sposobu patrzenia na świat. Zdjęcia [vinegar & brown paper] można znaleźć na półkach z książkami na całym świecie, od Yorku do Nowego Jorku (a do tego Andy stał się dużo szczęśliwszy człowiekiem). Więcej prac Andy'ego znajduje się na jego stronie i Facebooku i Instagramie pod poniższymi linkami. Strona internetowa: www.vinegarandbrownpaper.co.uk Instagram: instagram.com/mendyourhead Facebook: facebook.com/mendyourhead

The translation of these materials was funded by My Wellbeing: IAPT Service, Bradford District Care Foundation NHS Trust. Thank you to the service for making this possible. Translations were undertaken by: The Language Factory.