Endoscopia na Doença Inflamatória Intestinal by Thieme Brasil

Este Atlas tem como grande objetivo auxiliar os endoscopistas a atingir os objetivos fundamentais que essa técnica pode proporcionar no cuidado com estes pacientes. Traz diversas imagens de qualidade, que servem como um guia na avaliação da íleocolonoscopia no contexto destas doenças tão complexas.

ISBN 978-65-5572-121-8

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Endoscopia na Doença Inflamatória Intestinal

A ileocolonoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico, avaliação e caracterização da extensão e intensidade do processo inﬂamatório da mucosa intestinal em pacientes com Doenças Inﬂamatórias Intestinais. É de fundamental importância, também, para julgar o resultado do tratamento, além de auxiliar no diagnóstico e ressecção das lesões displásicas.

Flores Morsoletto

O método de excelência para o diagnóstico das doenças inﬂamatórias intestinais.

Endoscopia na Doença Inflamatória Intestinal Editores

Cristina Flores Eloá Marussi Morsoletto

Endoscopia na Doença Inflamatória Intestinal

Endoscopia na Doença Inflamatória Intestinal Editores

Cristina Flores Gastroenterologista e Endoscopista Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) e do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) Professora da Pós-Graduação do programa de Gastroenterologia e Hepatologia da UFRGS Diretora Clínica do Centro de Referência em Crohn e Colite do Rio Grande do Sul

Eloa Marussi Morsoletto Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) Sócia-Fundadora do Grupo de Estudos de Doenças Inflamatórias Intestinais do Brasil (GEDIIB) Coordenadora da Comissão de Endoscopia do GEDIIB

Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) de acordo com ISBD F634e Flores, Cristina Endoscopia na Doença Inflamatória Intestinal/ Cristina Flores, Eloa Marussi Morsoletto. – Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações Ltda, 2022. 224 p.: il.: 18,5 cm x 27 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-5572-121-8 eISBN 978-65-5572-122-5 1. Medicina. 2. Endoscopia. 3. Exames de ima gem. I. Morsoletto, Eloa Marussi. II. Título. CDD: 616.3307545 2021-4272 CDU: 616.072.1 Elaborado por Odilio Hilario Moreira Junior – CRB-8/9949

Contato com as autoras: Cristina Flores cfloresgastro@gmail.com

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COLABORADORES

CRISTINA FLORES Gastroenterologista e Endoscopista Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) e do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) Professora da Pós-Graduação do programa de Gastroenterologia e Hepatologia da UFRGS Diretora Clínica do Centro de Referência em Crohn e Colite do Rio Grande do Sul ELOÁ MARUSSI MORSOLETTO Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) Especialista em Endoscopia Digestiva, pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) Sócia Fundadora do Grupo de Estudos de Doenças Inflamatórias Intestinais do Brasil (GEDIIB) Coordenadora da Comissão de Endoscopia do GEDIIB IDBLAN CARVALHO DE ALBUQUERQUE Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) Titular do Grupo de Estudos de DII do Brasil Responsável pelo ambulatório de DII do Hospital Heliópolis – São Paulo, SP Chefe do Serviço de Coloproctologia do Heliópolis – São Paulo, SP LUIZ FELIPE DE CAMPOS-LOBATO MD, PhD, CCF-OH Alumni Prof Ajunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (FM/UnB) Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) Titular do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil PAULA BECHARA POLETTI Diretora do Serviço de Gastroenterologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital 9 de Julho, SP

SUMÁRIO

1 O PAPEL DA ENDOSCOPIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL.............................................. 1 2 CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS QUE FAVORECEM O DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE CROHN.... 13 3 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE E ÍNDICES ENDOSCÓPICOS NA DOENÇA DE CROHN............................. 55 4 AVALIAÇÃO DA RECIDIVA DA ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN NO PÓS-OPERATÓRIO............... 61 5 CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS QUE FAVORECEM O

DIAGNÓSTICO DE RETOCOLITE ULCERATIVA.................................................................................. 69

6 AVALIAÇÃO DE ATIVIDADE ENDOSCÓPICA NA RETOCOLITE ULCERATIVA....................................... 79 7 AVALIAÇÃO DA CICATRIZAÇÃO DA MUCOSA.................................................................................. 95 8 VIGILÂNCIA ENDOSCÓPICA DA DISPLASIA – COMO FAZER............................................................ 103 9 ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA NA DISPLASIA................................................................................... 113 10 AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA BOLSA ILEAL NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL................. 121 Luiz Felipe de Campos-Lobato

11 DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO DA DOENÇA DE CROHN DE INTESTINO DELGADO.......................... 133 Paula Bechara Poletti  Eloá Marussi Morsoletto

12 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA........................................................................................................... 161 13 DOENÇA DE CROHN PERIANAL..................................................................................................... 171 Idblan Carvalho de Albuquerque

14 DOENÇAS QUE PODEM MIMETIZAR A DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL................................ 185 ÍNDICE REMISSIVO.............................................................................................................................. 211

vii

Endoscopia na Doença Inflamatória Intestinal

CAPÍTULO 1

O PAPEL DA ENDOSCOPIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

INTRODUÇÃO As doenças inflamatórias intestinais são doenças inflamatórias crônicas imunomediadas que evoluem com danos progressivos e incapacitantes se não tratadas adequadamente.1,2 A ileocolonoscopia possui papel central no diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais (DII) e deve ser realizada, preferencialmente, antes do início de qualquer terapia. Através do exame endoscópico podemos avaliar a mucosa e caracterizar a intensidade e a distribuição do processo inflamatório.3 Além disso, permite a coleta de biópsias para avaliação histopatológica.2,4,5 A ileocolonoscopia também é de suma importância no diagnóstico diferencial entre doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU), e no diagnóstico diferencial entre as DII e outras doenças que podem ter uma apresentação clínica semelhante.6,7 Permite a avaliação da gravidade, a localização, a extensão da doença, a avaliação da eficácia do tratamento, da cicatrização de mucosa, da recorrência pós-cirúrgica e da vigilância de displasia e do câncer colorretal (CCR).5,8-12 A avaliação histopatológica é importante para distinguir as lesões agudas (drogas, infecções e isquemia), das lesões crônicas provocadas pelas DII. É fundamental que as biópsias sejam realizadas nas áreas alteradas e, também, nas áreas normais. A histologia é de fato o método mais sensível para estabelecer a extensão da doença na RCU. As biópsias em áreas normais de mucosa também auxiliam no diagnóstico diferencial de DC e RCU.2,13 Apesar disto, a colonoscopia não será capaz de diferenciar entre DC e RCU em 10% a 15% dos pacientes, nesta situação chamamos de DII não classificada. Com objetivo de extrair o máximo de informações possível da ileocolonoscopia inicial (também chamada colonoscopia índice), devemos realizar biópsias em cinco segmentos, e colocar as biópsias de cada segmento em frascos separados.2,14 Além de toda a importância da ileocolonoscopia apresentada até aqui, ela possui papel terapêutico nas estenoses e no tratamento de lesões displásicas.15-17 Existe a necessidade premente de treinamento e padronização da nomenclatura e descrição dos laudos endoscópicos para que se possa extrair o máximo de informações e permitir a comunicação entre os médicos que cuidam destes pacientes.4,5,14 Os grandes objetivos da endoscopia nas DII, são: A) B) C) D) E) F)

Diagnóstico das DII;18,19 Avaliação da atividade; 5,18 Definição da distribuição e extensão;20,21 Avaliação do resultado do tratamento (monitoração);12,22 Avaliação da cicatrização de mucosa; Como ferramenta para avaliação de prognóstico:11 Pré-tratamento: presença de úlceras profundas;23 Pós-tratamento: cicatrização da mucosa;24 Pós-cirúrgico: escore de Rutgeerts;25 G) Vigilância da displasia e do câncer;5,26 H) Tratamento; dilatação de estenoses e controle de sangramento.5

CAPÍTULO 1

Outro aspecto importante é a utilização de uma terminologia padronizada na descrição das lesões endoscópicas. Ao longo deste atlas serão utilizadas as terminologias e definições sugeridas pela European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) e a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) 5,18 O Quadro 1-1 sumariza esta nomenclatura e suas definições. Quadro 1-1. Nomenclatura e suas Definições (ECCO e ASGE)5,18 Tipo de lesão

Descrição

Perda do padrão vascular = edema

Impossibilidade de visualizar os vasos característicos da submucosa do cólon

Enantema ou eritema

Mucosa avermelhada

Granularidade

Padrão puntiforme de reflexo da luz na mucosa produzindo focos radiolucentes de 0,5-1 mm de diâmetro

Friabilidade e sangramento

Porejamento de sangue na mucosa que deve ser descrito como espontâneo ou após o toque do aparelho

Erosões

Descontinuidade da mucosa superficial e com menos de 3 mm

Úlceras ou erosões aftoides

Ulceração com centro deprimido fibrinoso com halo enantematoso ≤ 5 mm

Úlceras

Devem ser descritas em tamanho, formato e profundidade

Estenoses

Estreitamento da luz que pode ou não ser transponível e com ou sem ulcerações

Pseudopólipos inflamatórios

Lesões polipoides geralmente pequenas, de formatos variados. Podem estar isoladas ou aglomeradas. Muitas vezes cilíndricos ou filiformes

Ileocolonoscopia de rotina para pacientes em remissão clínica não é necessária, a menos que seja importante para guiar modificação na estratégia terapêutica. Reavaliação endoscópica deve ser considerada nos casos de reativação da doença, refratariedade, sintomas diferentes do habitual para um dado paciente ou para avaliação pré-cirúrgica. As lesões fundamentais (descritores) da retocolite ulcerativa e da doença de Crohn estão ilustrados nas Figuras 1-1 a 1-10 e nos capítulos seguintes.

O PAPEL DA ENDOSCOPIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Fig. 1-1. Padrão normal de visualização de vasos da submucosa.

CAPÍTULO 1

Fig. 1-2. Obliteração ou perda da visualização do padrão vascular submucoso.

O PAPEL DA ENDOSCOPIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Fig. 1-3. Enantema, edema e granularidade.

Fig. 1-4. Granularidade.

CAPÍTULO 1

Fig. 1-5. Friabilidade espontânea com porejamento da mucosa.

Fig. 1-6. Erosões na RCU parcialmente tratada.

O PAPEL DA ENDOSCOPIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Fig. 1-7. Erosões na RCU em atividade.

CAPÍTULO 1

Fig. 1-8. Úlceras aftoides.

O PAPEL DA ENDOSCOPIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Fig. 1-9. Úlceras na RCU.

CAPÍTULO 1

O PAPEL DA ENDOSCOPIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Fig. 1-10. Úlceras no Crohn.

CAPÍTULO 1

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