Organizado em cinco seções e 19 capítulos, inicia com discussões sobre seleção apropriada de pacientes, considerações sobre anestesia, anatomia relevante e plumas de fumaça potencialmente tóxicas geradas por tratamentos a laser e eletrocautério. A seção 2 detalha preenchedores e transferência de gordura para restauração de volume, neuromoduladores para reduzir o aparecimento de rugas e ácido desoxicólico para tratar gordura submentual. A seção 3 cobre dispositivos de alta energia e procedimentos como regeneração epidérmica (resurfacing) a laser, peelings químicos, fontes vasculares e de pigmentos a laser e luz, radiofrequência e microagulhamento. As duas últimas seções trazem discussões sobre lipoaspiração e criolipólise, seguidas por procedimentos minimamente invasivos, como: elevação da face com fios (threadlifting), elevações cirúrgicas da face e do pescoço, transplante capilar e blefaroplastia.
Prevenção e Manejo Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo
A demanda por procedimentos faciais minimamente invasivos aumentou exponencialmente nos últimos 20 anos. Na verdade, uma pesquisa da AAFPRS estimou que 80% dos procedimentos faciais cosméticos conduzidos pelos cirurgiões desta entidade em 2019 foram minimamente invasivos. Dado o vasto número tanto de pacientes que buscam estes tratamentos como de médicos não qualificados realizando tratamentos de cirurgia facial, as complicações e os resultados insatisfatórios constituem uma questão significativa. Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo - Prevenção e Manejo, de autoria do cirurgião plástico facial internacionalmente conhecido Paul J. Carniol; dos renomados dermatologistas Mathew M. Avram e Jeremy A. Brauer e dos estimados colaboradores, vem preencher um vazio na literatura médica.
Carniol/Avram Brauer
Orientação especializada para minimizar e administrar riscos em uma ampla série de procedimentos faciais.
Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo
Paul J. Carniol Mathew M. Avram Jeremy A. Brauer
• Dicas importantes sobre como evitar e administrar complicações adversas como diplopia, ptose, deformidades e assimetria, assim como acidentes cerebrovasculares potencialmente fatais, perda de visão, perda da pele e infecções. • Ilustrações e fotografias cirúrgicas bem detalhadas auxiliam na compreensão da topografia anatômica. • Vídeos de alta qualidade reforçam o conhecimento de nuances cirúrgicas, potenciais armadilhas e medidas de prevenção para evitar problemas. Esta é uma referência essencial para profissionais da saúde que realizam procedimentos faciais minimamente invasivos. É particularmente valiosa para aqueles que praticam procedimentos cosméticos em dermatologia, cirurgia plástica facial e cirurgia plástica.
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ISBN 978-65-5572-123-2
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Vídeos
Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo Prevenção e Manejo
Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo Prevenção e Manejo
Paul J. Carniol Clinical Professor Department of Otolaryngology Rutgers New Jersey Medical School; Plastic Surgeon Carniol Plastic Surgery Summit, New Jersey, USA
Mathew M. Avram Associate Professor Department of Dermatology Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School Wellman Center for Photomedicine Boston, Massachusetts, USA
Jeremy A. Brauer Clinical Associate Professor Ronald O. Perelman Department of Dermatology New York University New York, New York, USA
262 ilustrações
Thieme Rio de Janeiro • Stuttgart • New York • Delhi
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) de acordo com ISBD C289c Carniol, Paul J. Complicações em Rejuvenescimento Facial Minima mente Invasivo: Prevenção e Manejo/Paul J. Carniol, Mathew M. Avram, Jeremy A. Brauer. – Rio de Janeiro: Thieme Revinter Publicações Ltda, 2022. 246 p.: il.: 18,5 cm x 27 cm. Inclui bibliografia e índice. ISBN 978-65-5572-123-2 eISBN 978-65-5572-124-9 1. Medicina. 2. Estética. 3. Intervenções. 4. Faciais. I. Avram, Mathew M. II. Brauer, Jeremy A. III. Título. CDD 610 2021-3783 CDU 61 Elaborado por Odilio Hilario Moreira Junior – CRB-8/9949 Tradução: ANGELA NISHIKAKU (Caps. 1 A 6) Tradutora Especializada na Área da Saúde, SP SILVIA SPADA (Caps. 7 A 10) Tradutora Especializada na Área da Saúde, SP
Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À medida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber, pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e medicação. Os autores e editores deste material consultaram fontes tidas como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos autores, dos editores ou da casa editorial que traz à luz este trabalho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os autores, nem os editores, nem a casa editorial, nem qualquer outra parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garantem que as informações aqui contidas sejam totalmente precisas ou completas; tampouco se responsabilizam por quaisquer erros ou omissões ou pelos resultados obtidos em consequência do uso de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em outras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exemplo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas nesta publicação são precisas e de que não houve mudanças na dose recomendada ou nas contraindicações. Esta recomendação é especialmente importante no caso de medicamentos novos ou pouco utilizados. Alguns dos nomes de produtos, patentes e design a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas ou nomes protegidos pela legislação referente à propriedade intelectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação, por parte da editora, de que ele se encontra em domínio público.
EDIANEZ CHIMELLO (Caps. 11 A 19) Tradutora Especializada na Área da Saúde, SP Revisão Técnica: ANTONIO JULIANO TRUFINO Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Membro da American Society of Plastic Surgeons (ASPS) Mestre em Medicina pela Universidade do Porto, Portugal Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Residência Médica em Cirurgia Geral pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) Residência Médica em Cirurgia Plástica pelo Hospital Fluminense – Serviço do Prof. Ronaldo Pontes (MEC e SBCP) Diretor da Clínica Trufino – São Paulo, SP Cirurgião Plástico do Hospital Fluminense - Serviço do Prof. Ronaldo Pontes – Rio de Janeiro, RJ NÁDIA DE ROSSO GIULIANI Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Especialista em Contorno Corporal - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP) Membro da Equipe de Reconstrução de Mamas – Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) Título original: Complications in Minimally Invasive Facial Rejuvenation: Prevention and Management Copyright © 2021 by Thieme ISBN 978-1-68420-013-9 © 2022 Thieme. All rights reserved. Thieme Revinter Publicações Ltda. Rua do Matoso, 170 Rio de Janeiro, RJ CEP 20270-135, Brasil http://www.ThiemeRevinter.com.br Thieme USA http://www.thieme.com Design de Capa: © Thieme Créditos Imagem da Capa: imagem da capa combinada pela Thieme usando as imagens a seguir: injection-of-botox-on-female © Valuavitaly/br.freepik.com Figuras 10-01 e 11-07b Impresso no Brasil por Forma Certa Gráfica Digital Ltda. 54321 ISBN 978-65-5572-123-2 Também disponível como eBook: eISBN 978-65-5572-124-9
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida por nenhum meio, impresso, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização por escrito.
Este livro não poderia ter sido concluído sem o encorajamento e apoio de toda a nossa família. Muito obrigado à minha esposa, Renie, e: Michael, Stephanie, Maddie, Alan, Andrea, Lucélia, Eric, Aliza e David. Meus agradecimentos aos coeditores: Doutor Mathew M. Avram e Doutor Jeremy A. Brauer por todas as suas profundas contribuições. Por fim, agradeço à Thieme e sua excelente assessoria, especialmente Stephan Konnry e Madhumita Dey, que forneceram excelente expertise editorial e dedicaram várias horas à produção deste livro. Paul J. Carniol Aos meus pais incríveis, Morrell e Maria Avram, que me proporcionaram amor, inspiração e apoio para toda a minha vida. Vocês são o melhor exemplo de tudo que eu espero me tornar. À minha esposa, Alison, e meus filhos maravilhosos, Rachel, Alexander e Noah, obrigado por seus presentes diários de amor, alegria, diversão e felicidade. Por fim, quero agradecer aos meus ilustres e incansáveis coeditores, Doutores Paul J. Carniol e Jeremy A. Brauer, assim como à nossa equipe na Thieme, Stephan Konnry e Madhumita Dey. Mathew M. Avram À minha esposa, Anate – o amor da minha vida, nada neste mundo seria possível sem você. As palavras não podem expressar o quanto eu dou valor ao seu apoio e a tudo o que você faz por nossa família, para que eu possa perseguir todos os meus sonhos pessoais e profissionais. Às nossas filhas Maddie, Noa e Sophie – vocês são as luzes de nossa vida, que nos mantêm jovens, sorrindo e exaustos! À minha mãe, Bobbi – seu amor incondicional, orientação e apoio inabalável me tornaram no que eu sou hoje. Por último, quero agradecer aos Doutores, Carniol e Avram – foi uma honra e um prazer trabalhar com vocês. Jeremy A. Brauer
vii
Sumário Menu de Vídeos......................................................................................................................xiii Introdução................................................................................................................................ xv Prefácio.....................................................................................................................................xvii Colaboradores.........................................................................................................................xix
Seção I ▪ Fundamentos da Prevenção de Complicações 1
Abordagem Geral: A Consulta – Avaliação do Paciente.......................................... 3 Eric T. Carniol
1.1
Introdução................................................3
1.2
Avaliação das Expectativas......................4
1.3
Avaliação de Transtorno Dismórfico Corporal....................................................4
2
Anestesia na Cirurgia Estética Facial Minimamente Invasiva............................... 7
1.4
Levantamento Preciso do Histórico Médico.......................................5
1.5
Aconselhamento Pré-Operatório.............5
1.6
Conclusão..................................................6
Seden Akdagli ▪ Dennis P. Dimaculangan ▪ George Ferzli ▪ Sydney C. Butts 2.1
A Definição da Cirurgia no Consultório...7
2.3.5
Crioanestesia............................................11
2.2
Preparação do Pré-Procedimento...........7
2.3.6
Sedação Oral............................................12
2.3
Anestesia Local.........................................8
2.3.7
Cuidados Anestésicos Monitorizados........12
2.4
Laser – Complicações da Anestesia........12
2.3.1
Anestesia Local Tópica................................9
2.3.2
Infiltração Subcutânea ou Tecidual.............9
2.4.1
Incêndio...................................................12
2.3.3
Bloqueios dos Nervos Regionais...............10
2.5
Recuperação e Alta Médica....................13
2.3.4
Anestesia Tumescente..............................11
2.6
Conclusão................................................13
3
Anatomia................................................................................................................................. 15 Kaete A. Archer
3.1
Introdução..............................................15
3.2
Anatomia da Pele....................................15
3.2.1
Epiderme..................................................15
3.2.2
Derme......................................................15
3.3
Anatomia da Testa..................................16
3.3.1
Região Central da Testa e Glabela.............16
3.3.2
Fossa Temporal.........................................18
3.4
Anatomia Periorbital..............................20
3.4.1
Pálpebras Superiores e Inferiores..............20
3.4.2
Sobrancelhas (Supercílios)........................23
3.5
Face Média..............................................24
3.5.1
Junção Pálpebra/Bochecha.......................24
3.5.2
Bochecha..................................................26
3.6
Anatomia Nasal.......................................30
3.6.1
Envelope de Pele – Tecido Mole................30
3.6.2
Profundo..................................................30
3.7
Ramos do Nervo Facial...........................33
3.7.1
Ramo Frontal............................................33
viii
Sumário
3.7.2
Ramo Zigomático.....................................33
3.7.4
Ramo Marginal.........................................33
3.7.3
Ramo Bucal..............................................33
3.7.5
Ramo Cervical..........................................34
4
Fuligem, Laser/Cautério..................................................................................................... 36 Daniel A. Yanes ▪ Mathew M. Avram
4.1
Introdução..............................................36
4.3
Conteúdo Orgânico da Fuligem.............37
4.2
Conteúdos Inorgânicos da Fuligem.......36
4.4
Estratégias de Proteção..........................38
Seção II ▪ Injetáveis: Prevenção e Manejo das Complicações 5
Preenchedores...................................................................................................................... 43 Helen M. Moses ▪ Louis M. Dejoseph ▪ Nikunj Rana
5.1
Introdução..............................................43
5.2
Princípios Gerais.....................................43
5.2.1
Fatores Relacionados com o Paciente.......43
5.2.2
Fatores Relacionados com o Produto........44
5.2.3
Fatores Relacionados com a Técnica.........44
5.2.4
5.5.1
Reações Alérgicas e Hipersensibilidade ao AH.........................47
5.5.2
Infecção Aguda.........................................47
5.6
Eventos Vasculares.................................48
5.6.1
Considerações Anatômicas e Mecanismos.............................................48
Profilaxia de Pré-Tratamento....................45
5.6.2
Técnica.....................................................48
5.3
Reações Adversas e Complicações.........45
5.6.3
Identificação.............................................49
5.4
Reações Adversas Precoces e Manejo de Complicações.......................45
5.6.4
Tratamento e Manejo do Comprometimento Vascular....................50
5.4.1
Hematomas..............................................45
5.7
Considerações Específicas......................51
5.4.2
Edema......................................................45
5.7.1
Cegueira...................................................51
5.4.3
Relacionadas com a Colocação: Colocação e Profundidade Inapropriadas, Hipercorreção..........................................46
5.8
Reações Adversas Retardadas e Manejo de Complicações.......................52
5.4.4
Uma Ferramenta para o Manejo de Eventos Adversos Iniciais: Uso de Cânula com Ponta Romba....................................46
5.8.1
Nódulos Não Inflamatórios.......................52
5.8.2
Reações Inflamatórias Incluindo Infecção e Formação de Granuloma..........................52
5.5
Reações Inflamatórias............................47
6
Transferência de Tecido Adiposo................................................................................... 55 Stephen E. Metzinger ▪ Rebecca C. Metzinger
6.1
Introdução..............................................55
6.5
Necrose Gordurosa.................................58
6.2
Riscos e Complicações............................55
6.6
Tratamento de Gordura Facial Necrose...60
6.3
Oclusão Vascular.....................................55
6.7
Conclusão................................................61
6.4
Infecções Atípicas...................................57
7
Neuromoduladores para Rugas Induzidas por Músculo....................................... 62 Timothy M. Greco ▪ Lisa Coppa-Breslauer ▪ Jason E. Cohn
7.1
Introdução..............................................62
7.2
Porção Superior da Face.........................62
ix
Sumário
7.3
Porção Facial Média................................73
7.5
Pescoço...................................................84
7.4
Porção Facial Inferior..............................76
8
Ácido Desoxicólico............................................................................................................... 88
Agradecimento.......................................86
Aubriana M. McEvoy ▪ Basia Michalski ▪ Rachel L. Kyllo 8.1
Descrição da Tecnologia/ Procedimentos........................................88
8.2.5
Complicações Comuns.............................89
8.2.6
Complicações: Lesão ao Nervo.................91
8.1.1
Introdução...............................................88
8.2.7
8.1.2
Mecanismo de Ação.................................88
Complicações: Ulceração e Necrose da Pele........................................92
8.2
Otimização do Uso e Prevenção de Complicações...................88
8.2.8
Complicações: Disfagia............................92
8.2.9
Complicações: Alopecia...........................93
8.2.1
Estudos Clínicos.......................................88
8.3
8.2.2
Determinação do Paciente Ideal...............88
Identificação Precoce das Complicações..........................................93
8.2.3
Avaliando a Gordura Pré-Platismal............89
8.4
Complicações do Tratamento................93
8.2.4
Técnica Adequada de Injeção...................89
8.5
Conclusão................................................95
Seção III ▪ Dispositivos de Alta Energia: Prevenção e Tratamento de Complicações 9
Resurfacing a Laser.................................................................................................................. 99 E. Victor Ross
9.1
Introdução..............................................99
9.5
Tratamento Ablativo Não Fracionado.. 103
9.2
Pontos-chave para Maximizar a Segurança com Lasers e Outros Dispositivos de Energia..........................99
9.6
Pontos-chave para Maximizar a Segurança na Área do Olho..................104
9.3
Pontos-chave para Maximizar a Segurança com Lasers de Penetração Mais Superficial e Dispositivos de Energia..........................99
9.7
Pontos-chave para Maximizar a Segurança na Área Perioral/da Bochecha...............................................106
9.8
Pontos-chave para Maximizar a Segurança em Diferentes Tipos de Pele.........................................107
9.9
Pele Étnica.............................................107
9.10
Pele Bronzeada/Danificada pelo Sol....108
9.11
Pele Irradiada (Raios X)........................108
9.4
Sistemas de Laser Fracionado.................99
9.4.1
Sistemas de Laser Fracionado Não Ablativo...........................................101
9.4.2
Microagulhamento e RF com Pinos/Agulhas.........................................102
10
Peelings Químicos............................................................................................................... 111 Sidney J. Starkman ▪ Devinder S. Mangat
10.1
Cenário..................................................111
10.5
Profilaxia da Infecção...........................113
10.2
Seleção do Paciente..............................111
10.6
Complicações do Tratamento..............113
10.3
Diretrizes Pré-Operatórias...................111
10.6.1 Reepitelização Retardada.......................113
10.4
Prevenção de Complicações.................112
10.7
Formação Cicatricial.............................113
x
Sumário
10.7.1 Infecção..................................................114
10.7.4 Arritmia Cardíaca...................................114
10.7.2 Eritema e Hiperpigmentação.................114
10.8
Conclusão..............................................114
10.7.3 Hipopigmentação..................................114
11
Fontes de Laser e de Luz para Lesões Vasculares e de Pigmento.................... 116 Elizabeth F. Rostan
11.1
Fontes de Laser e de Luz para Lesões Vasculares e de Pigmento....................116
11.1.1 Tratamento de Lesões Vasculares a Laser....................................116 11.1.2 Escolha do Dispositivo – Comprimento de Onda e Duração do Pulso..................116
11.2.1 Lasers de Nanossegundos e de Picossegundos (1.064 nm, 755 nm, 532 nm)...................................120 11.2.2 Lasers de Pulso Longo (532 nm, 595 nm, 755 nm, 800-890 nm, 1.064 nm)...........121 11.2.3 Fontes de Luz.........................................121 11.2.4 Lasers Não Específicos de Pigmento........122
11.1.3 Melhorando os Resultados no Tratamento de Lesões Vasculares...........117
11.2.5 Combinação de Lasers............................123
11.2
11.3
Manejo das Complicações do Tratamento a Laser de Lesões Vasculares e Pigmentadas.........................................125
11.4
Conclusão..............................................125
12
Tratamento a Laser de Lesões Pigmentadas.........................................120
Radiofrequência e Radiofrequência com Microagulha....................................... 127 Steven F. Weiner
12.1
Introdução............................................127
12.2
Ciência da RF.........................................127
12.3
Neocolagênese......................................127
12.4
Métodos de Envio de RF.......................127
12.5
Medidas de Segurança.........................128
12.6
Seleção de Pacientes............................128
12.7.6 Propensão/Infecção de Acne..................130
12.7
Complicações........................................129
12.7.7 Disestesia/Neuropraxia...........................130
12.7.1 Inchaço Prolongado, Eritema, Desconforto...........................................129 12.7.2 Hiperpigmentação Pós-Inflamatória (PIH)............................129 12.7.3 Queimadura de Segundo Grau...............129 12.7.4 Perda de Gordura...................................129 12.7.5 Anormalidades de Textura......................130
12.7.8 Seroma/Cisto.........................................130 12.8
13
Conclusão..............................................130
Complicações de Plasma Rico em Plaquetas e Microagulhamento............... 131 Amit Arunkumar ▪ Anthony P. Sclafani ▪ Paul J. Carniol
13.1
Plasma Rico em Plaquetas – Introdução............................................131
13.2
Plasma Rico em Plaquetas – Evitar, Identificar e Gerenciar Complicações....133
13.3
Microagulhamento – Introdução.........134
13.4
Microagulhamento – Evitar, Identificar e Gerenciar Complicações.......................134
xi
Sumário
Seção IV ▪ Lipo Reduction: Evitando e Gerenciando Complicações 14
Lipoaspiração....................................................................................................................... 139 Brandon Worley ▪ Murad Alam
14.1
Histórico................................................139
14.3.8 Lipoaspiração de Outros Sítios do Corpo.. 151
14.2
Avaliação Pré-Operatória.....................139
14.4
Considerações Pós-Operatórias..............151
14.5
Minimizando Riscos..............................151
14.2.2 Planejamento Anestésico.......................141
14.6
Manejo das Complicações....................152
14.2.3 Seleção de Ferramentas Certas para Otimizar os Resultados Estéticos............142
14.6.1 Dor e Edema...........................................152
14.2.1 Exame Físico e Avaliação Laboratorial.....140
14.3
Procedimento.......................................144
14.6.2 Complicações Vasculares........................152 14.6.3 Desfechos Estéticos Subótimos..............154
14.3.1 Cânulas...................................................144
14.6.4 Lesão por Perfuração...............................155
14.3.2 Princípios Gerais de Técnica Cirúrgica.....144
14.6.5 Redistribuição de Volume Intravascular...........................................155
14.3.3 Coxim de Gordura Malar e Contorno da Bochecha................................................147 14.3.4 Tratamento da Prega Nasolabial e do Sulco Pré-Tragal......................................147 14.3.5 Tratamento do Jowl................................147 14.3.6 Lipoaspiração Submentual.....................149 14.3.7 Transferência de Gordura Autóloga Facial e Periorbitária...............................150
15
14.6.6 Lesão de Nervos.....................................155 14.6.7 Infecção..................................................155 14.6.8 Seroma...................................................156 14.6.9 Melhora Tardia........................................156 14.6.10 Toxicidade da Lidocaína........................157 14.7
Conclusões............................................157
Criolipólise............................................................................................................................ 160 Aria Vazirnia ▪ Mathew M. Avram
15.1
Introdução............................................160
15.2
Mecanismo de Ação da Criolipólise.....160
15.3
Perfil de Segurança da Criolipólise......160
15.4
Hiperplasia Adiposa Paradoxal em Criolipólise............................................161
15.5
Dor Retardada Após Tratamento em Criolipólise............................................162
15.10 Complicações Vasculares em ATX-101...163
15.6
Complicações Diversas em Criolipólise..............................................162
15.7
Introdução ao ATX-101.........................162
15.8
Perfil de Segurança do ATX-101...........162
15.9
Lesão do Nervo Mandibular Marginal com ATX-101.........................................163
15.11 Conclusão..............................................163
Seção V ▪ Cirurgia Minimamente Invasiva: Evitando e Gerenciando Complicações 16
Fios de Sustentação (Thread Lift)................................................................................. 167 Kian Karimi
16.1
Introdução............................................167
16.3
Fios de PDO...........................................170
16.2
Complicações........................................168
16.4
Prevenção de Complicações Usando Fios de PDO...........................................173
xii
Sumário
16.4.1 Seleção de Pacientes..............................173 16.4.2 Consentimento Informado Apropriado..173
16.5.2 Enrugamentos e Irregularidades Leves a Moderados.............................................176
16.4.3 Protocolos de Tratamento......................174
16.5.3 Enrugamentos e Irregularidades Graves de Colocação Superficial de Fios.............177
16.4.4 Instruções e Protocolos após o Tratamento............................................176
16.5.4 Infecção..................................................177
16.5
Manejo das Complicações....................176
16.6
Conclusão..............................................179
16.5.1 Equimoses..............................................176
17
Lift do SMAS......................................................................................................................... 181 Phillip R. Langsdon ▪ Ronald J. Schroeder II
17.1
Introdução............................................181
17.4
17.2
Indicações e Seleção de Pacientes.......181
17.4.1 Minimizando Risco e Complicações........188
17.3
Técnica Cirúrgica..................................182
17.4.2 Identificação Precoce de Complicações.. 189
17.3.1 Detalhes do Procedimento.....................182
Complicações........................................188
17.4.3 Tratamento de Complicações.................190
17.3.2 Otimização de Resultados......................188
18
Transplante Capilar............................................................................................................ 192 Alfonso Barrera ▪ Christian Arroyo
18.1
Introdução............................................192
18.2
Técnica Atual de Transplante Capilar...193
18.3
Resultados Desfavoráveis no Transplante Capilar...............................196
18.3.1 Linha do Cabelo que é Muito Baixa e/ou Muito Reta..............................................196
19
18.3.2 Enxertos Muito Grandes (Muito Cabelo Por Enxerto) Dando uma Aparência em Grumos (em Tufos)..........196 18.3.3 Alopecia Cicatricial do Sítio Doador........199 18.3.4 Crescimento Deficiente do Cabelo Após o Transplante Capilar.....................201 18.4
Conclusão..............................................202
Blefaroplastia....................................................................................................................... 203 Fred G. Fedok ▪ Sunny S. Park
19.1
Introdução............................................203
19.2
Avaliação do Paciente...........................203
19.3
Problemas Comuns no Pós-Operatório: Sua Prevenção e Correção....................203
Pregas Assimétricas/Má Posição da Incisão....................................................208 19.3.2 Complicações da Blefaroplastia na Pálpebra Inferior.....................................209 Retração/Ectrópio das Pálpebras............209 Lagoftalmo.............................................209
19.3.1 Complicações da Blefaroplastia da Pálpebra Superior Ptose da Sobrancelha...............203 Blefaroptose...........................................204
Quemose...............................................209
Dermatocalasia Persistente....................205
19.3.3 Complicações Incomuns/Desastrosas da Blefaroplastia..........................................209
Cicatrização............................................207
Lesão do Globo.......................................209
Lagoftalmo.............................................207
Hematoma Retro-Orbital.......................209
Olho Seco...............................................208
19.4
Conclusão..............................................210
Índice Remisivo.....................................................................................................................213
xv
Introdução Como especialistas que praticam cirurgia plástica e medicina estética, somos desafiados continuamente a manter nossa expertise clínica na vanguarda. Cada técnica inovadora, farmacêutica ou dispositivo traz a aspiração, quase sempre acompanhada por garantias elevadas de que o Nirvana chegou para atender à necessidade de um paciente específico. Às vezes, a existência onipresente de avanços “novos” pode sobrecarregar nossa habilidade de escolher quais procedimentos e práticas são realmente as melhores para nós e para nossos pacientes. Além disso, é axiomático que cada tratamento estabelecido, quanto mais inovação, carrega com ele não só o potencial para resultados reforçados para o paciente, mas também o risco de complicações lamentáveis. Assim, como cada um de nós adquire o conhecimento integral e a expertise desejada que nos capacitará a nos tornarmos o melhor que pudermos ser, com eficácia e segurança? Em seu novo livro: Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo: Prevenção e Manejo, os Drs. Avram, Brauer e Carniol montaram um grupo aclamado de médicos e de acadêmicos em nosso campo, que criaram um tomo para solucionar esse dilema para nós. Juntos, como cirurgiões plásticos faciais, dermatologistas, cirurgiões plásticos e cirurgiões oculoplásticos, nós abrangemos tanto a amplitude, quanto a profundidade deste campo exigente e emocionante. E o mais impressionante, isso foi realizado em um livro que é, de imediato, tanto holístico, quanto específico ao assunto. O jovem médico (ou médica) vai se absorver completamente na leitura de capa a capa e, ao fazê-lo, construirá uma base sólida de conhecimento para chegar à prática bem-sucedida em estética facial não invasiva. O médico experiente utilizará os capítulos quanto aos seus detalhes e nuances específicos de sabedoria empírica demonstrada. Todos os
leitores descobrirão pérolas deliciosas de conhecimento e dicas em sutileza clínica para reforçar seu conjunto de habilidades e os resultados de seus pacientes. O texto começa, apropriadamente, reconhecendo que o melhor deverá ser evitar complicações. Afinal, é importante operar bem; mas é ainda mais importante não operar mal. Os capítulos sobre seleção sábia de pacientes, anestesia, anatomia e o significado da fumaça do laser e do cautério estabelecem uma fundação básica e enfatizam a importância da prática segura. Elas são práticas e fornecem informações necessárias que todos os médicos deveriam ter. Injetáveis, incluindo preenchedores, neuromoduladores, transferência de gordura e ácido desoxicólico, cada tema tem seu capítulo próprio cobrindo as modalidades mais populares e efetivas. A regeneração epidérmica na forma de laser e peelings químicos, assim como capítulos sobre laser vascular e de pigmento, além de fontes de luz, seguidos por radiofrequência e microagulhamento fecham a visão geral de temas minimamente invasivos. Por fim, procedimentos cirúrgicos, como lipoaspiração, criolipólise, elevação por fios de sustentação, rejuvenescimento facial, blefaroplastia e transplante de cabelos, completam o livro. O que realmente impressiona é o conteúdo dos capítulos. Os autores organizam informações básicas, afirmam princípios específicos, enfatizam o planejamento dos procedimentos e articulam como atingir tecnicamente resultados máximos e, ao mesmo tempo, minimizando complicações em potencial. A redação é clara, concisa e nítida. O livro está repleto de excelentes fotografias demonstrativas de pacientes, juntamente com ilustrações detalhadas para reforçar a compreensão do tema. Há uma profusão de tabelas, gráficos e algoritmos que simplificam, consolidam e resumem o texto. Eles são claros e coloridos e comandam a atenção do leitor. Cada capítulo é muito bem referenciado para o
xvi estudioso que busca cada vez mais o conhecimento de um assunto em especial. Outro prazer que a leitura deste livro proporciona é a organização hábil de cada capítulo, começando com um resumo e palavras-chave, seguido de cabeçalhos numerados sobre o tema e encerrando com uma conclusão. A fonte Gulliver da Thieme é simples, moderna e calmante aos olhos. Todo médico comprometido com a ciência e arte do rejuvenescimento facial minimamente invasivo vai desejar ter este livro excelente e bonito. Esse esforço colaborativo de cirurgiões e médicos admiráveis nos fornece um recurso valioso, imbuído de conhecimento fundamental, pérolas clínicas e sabedoria adquirida. Essa obra também dá ênfase aos perigos potenciais desses procedimentos às vezes mais simples, mas nunca triviais.
Introdução
Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo: Prevenção e Manejo é uma contribuição literária inestimável à nossa especialidade. Ela será um tesouro de biblioteca utilitária para o médico tanto iniciante, quanto o realizado, por muitos anos ainda. Peter A. Adamson, OOnt, MD, FRCSC, FACS
Professor Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Toronto; President International Board for Certification in Facial Plastic and Reconstructive Surgery; President and Founder Face the Future Foundation Toronto, Ontario, Canada
xvii
Prefácio Ao olhar este prefácio, você pode estar imaginando “Porque eu deveria ler este livro?” A resposta a essa pergunta é mais bem elaborada fazendo a pergunta “Por que os editores criaram este livro?” Resumindo, este livro precisava ser escrito. Ele precisou ser escrito para nossos pacientes e para os médicos que tratam deles. Uma pesquisa de 2019 sobre procedimentos, conduzida pela American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, revelou que 80% dos procedimentos faciais cosméticos realizados por seus cirurgiões foram minimamente invasivos, em 2019. Embora não tenhamos resultados de pesquisas similares da American Society for Dermatologic Surgery, ou da American Society of Plastic Surgery, suspeitamos que seus membros poderiam informar estatísticas similares. E considerando tudo isso, a questão de evitar e administrar complicações de procedimentos minimamente invasivos se torna ainda mais importante. Importante para ambos os nossos pacientes e os médicos que cuidam deles. Por isso, os editores se uniram para criar este livro. Se examinado cuidadosamente, ele o ajudará, leitor, a minimizar o risco ou reduzir a incidência de complicações e, se essas ocorrerem, você terá algumas das melhores informações disponíveis sobre como administrá-las. Este texto não deverá ser considerado como um livro de receitas, mas sim como referência útil e a determinação e a decisão sobre a melhor tecnologia, procedimento, produto e/ou técnica para o paciente deverão ser deixadas a cada médico que use este livro. Se complicações realmente ocorrerem, fica a critério de cada médico decidir se o tratamento discutido neste livro é apropriado para seu/sua paciente. Estamos otimistas de que ambos, nossos pacientes e leitores, se beneficiarão disso. O livro tem formato facilmente acessível, de modo que as seções apropriadas à sua prática podem ser facilmente referenciadas. A maioria dos capítulos inclui vídeos que também são valiosos. Isso é especialmente benéfico, pois os múltiplos vídeos neste livro ajudam a ilustrar e enfatizar muitos dos pontos encontrados nesses capítulos. Com base na incidência imprevisível de complicações, assim como das questões de tratamento associadas, sugerimos que, além de ter uma cópia impressa do texto em seu armário, seria útil ter uma cópia eletrônica em seu dispositivo móvel de modo que você tenha o texto sempre disponível. Fizemos tudo o que foi possível para criar um texto abrangente e facilmente referenciado que inclui todos os procedimentos minimamente in-
vasivos sendo realizados atualmente. O texto se inicia com, talvez, a primeira técnica importante para minimizar complicações, denominada seleção do paciente. Esse capítulo começa com a consulta do(a) paciente. A importância dessa consulta não pode ser enfatizada demais. Ela é a sua oportunidade de avaliar se o(a) paciente é, psicológica e clinicamente, um(a) bom(a) candidato(a) para o procedimento. Essa consulta também dá a você a oportunidade de conhecer um(a) paciente em potencial, avaliar as preocupações e/ou problemas dele(a) e decidir sobre o melhor tratamento. Durante essa visita inicial, é importante ouvir seu(sua) paciente. A seguir, além de avaliar as áreas anatômicas de interesse dele(a), você terá a oportunidade de determinar se os objetivos e expectativas do(a) paciente estão alinhados com desfechos realistas. Uma vez conhecido o paciente e revisado o procedimento, com os resultados, riscos, alternativas e complicações variáveis associados a muitos desses procedimentos, é tempo de continuar para as considerações sobre a anestesia, se ou conforme o necessário. Isso nos leva, naturalmente, à discussão sobre esse tópico em nosso segundo capítulo. O segundo capítulo trata da anestesia para esses procedimentos, o que é uma consideração importante. Afinal, reações sistêmicas significativas, incluindo toxicidade à anestesia, incluindo a anestesia tópica, foram informadas. O terceiro capítulo fornece uma revisão importante da anatomia relevante, incluindo ilustrações extensas que fornecem detalhes visuais maravilhosos. Para muitos procedimentos, além de definir expectativas realistas e selecionar pacientes apropriados, é o conhecimento da anatomia relevante que ajudará a otimizar desfechos e reduzir a incidência de complicações. O restante do texto é dedicado à discussão dos procedimentos minimamente invasivos. O primeiro procedimento discutido é a injeção de preenchedores. Estes são frequentemente usados por razões estéticas por médicos de múltiplas práticas de treinamento, assim como para transferências de gordura realizadas com menos frequência. Complicações significativas são incomuns, mas podem incluir alguns episódios graves. Esses eventos graves incluem, sem limitação: acidentes cerebrovasculares, perda da visão, perda de pele e infecção. Considerando a significância desses episódios, é importante conhecer como evitá-los e tratá-los. O capítulo seguinte trata de transferências de gordura. Embora de uso menos comum que os preenchedores, elas também possuem ques-
xviii tões significativas relacionadas e são discutidas no capítulo subsequente. Os neuromoduladores são, talvez, os agentes injetáveis mais comumente usados, e, felizmente, complicações de grande porte são raras. Entretanto, embora, em geral não potencialmente fatais, a diplopia, ptose, deformidades e assimetria podem-se desenvolver a partir desses tratamentos. Portanto, compreender como minimizar a incidência desses problemas também é importante. Considerando os riscos de queimaduras, formação de cicatrizes, deformidade e transtornos de pigmentação, é importante saber como evitar, minimizar e/ou tratar complicações associadas a lasers, luz e dispositivos elétricos. Isso inclui discussões na seleção da melhor tecnologia possível para a questão particular e os desafios associados. As mesmas questões de riscos e complicações são importantes para evitar ou minimizar a incidência de complicações de peelings químicos, sendo essencial ter total compreensão dos vários componentes e das melhores técnicas. Isso é discutido no capítulo sobre peelings químicos. Existem múltiplos lasers que podem ser usados para tratar lesões vasculares e pigmentadas. É importante compreender o uso desses dispositivos para o tratamento dessas lesões. Recentemente, tem havido grande interesse em radiofrequência. Como evitar e administrar complicações desses procedimentos também é discutido em detalhes. Outros procedimentos faciais minimamente invasivos incluem a redução do excesso de adiposidade com o uso de injetáveis. Há também capí-
Prefácio
tulos dedicados ao ácido desoxicólico, calor com lasers e energia e criolipólise para o tratamento do excesso de gordura. Procedimentos com fios de sustentação, embora inicialmente introduzidos há muitos anos, voltaram mais fortes, com materiais e técnicas melhores. Considerando esse aumento, é importante termos um capítulo dedicado a esses procedimentos. O capítulo sobre procedimentos com fios de sustentação inclui técnicas para minimizar complicações desses processos. Além de injetáveis e dispositivos, os próximos três capítulos discutem como evitar e administrar complicações informadas em mais procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, como rejuvenescimento facial (facelift), transplante de cabelos e blefaroplastia. Plumas podem estar associadas ao uso de cautério, radiofrequência mínima e lasers. O último capítulo deste texto trata especificamente dessas plumas, pois elas podem apresentar riscos associados. Considerando-se esse fato, o capítulo discute como minimizar esses riscos. Há também muitos vídeos que ilustram e enfatizam muitos dos pontos apresentados nos capítulos. Em resumo, este livro fornece uma referência valiosa e necessária para provedores de cuidados de saúde que executam qualquer um desses procedimentos. Leia e sinta-se à vontade para enviar seus comentários aos editores. Paul J. Carniol, MD, FACS Mathew M. Avram, MD, JD Jeremy A. Brauer, MD
xix
Colaboradores SEDEN AKDAGLI, MD Resident Department of Anesthesiology State University of New York-Downstate Health Sciences University Brooklyn, New York, USA MURAD ALAM, MD, MSCL, MBA Professor and Vice-Chair Department of Dermatology; Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; Professor Department of Surgery; Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois, USA KAETE A. ARCHER, MD Assistant Clinical Professor Department of Surgery Columbia University New York, New York, USA CHRISTIAN ARROYO, MD Plastic Surgeon West Houston Plastic Surgery Houston, Texas, USA AMIT ARUNKUMAR, MD Resident Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Weill Cornell and Columbia University New York, New York, USA
PAUL J. CARNIOL, MD, FACS Clinical Professor Department of Otolaryngology Rutgers New Jersey Medical School; Plastic Surgeon Carniol Plastic Surgery Summit, New Jersey, USA JASON E. COHN, DO Fellow and Instructor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Division of Facial Plastic Reconstructive Surgery Louisiana State University Health Shreveport, Louisiana, USA LISA COPPA-BRESLAUER, MD Associate Attending-Dermatology Department of Internal Medicine Morristown Memorial Medical Center Morristown, New Jersey, USA LOUIS M. DEJOSEPH, MD Adjunct Assistant Professor of Otolaryngology Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia, USA DENNIS P. DIMACULANGAN, MD Clinical Associate Professor Department of Anesthesiology State University of New York-Downstate Health Sciences University Brooklyn, New York, USA
MATHEW M. AVRAM, MD, JD Associate Professor Department of Dermatology Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School Wellman Center for Photomedicine Boston, Massachusetts, USA
FRED G. FEDOK, MD, FACS Adjunct Professor Department of Surgery University of South Alabama Mobile, Alabama; Plastic Surgeon Fedok Plastic Surgery Foley, Alabama, USA
ALFONSO BARRERA, MD, FACS Clinical Assistant Professor Department of Plastic Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas, USA
GEORGE FERZLI, MD Attending Department of Otolaryngology Lenox Hill Hospital New York, New York, USA
SYDNEY C. BUTTS, MD, FACS Associate Professor and Chief-Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology State University of New York-Downstate Health Sciences University Brooklyn, New York, USA
TIMOTHY M. GRECO, MD, FACS Director Department of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Center of Excellence in Facial Cosmetic Surgery Bala Cynwyd, Pennsylvania; Adjunct Assistant Professor Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery Division of Facial Plastic Surgery Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania, USA
ERIC T. CARNIOL, MD, MBA Facial Plastic Surgeon and Hair Restoration Surgeon Department of Facial Plastic Surgery and Otolaryngology Head and Neck Surgery Carniol Plastic Surgery Summit, New Jersey, USA
xx KIAN KARIMI, MD, FACS Double-Board Certified Facial Plastic Surgeon Head and Neck Surgeon Medical Director and Founder Rejuva Medical Aesthetics Los Angeles, California, USA RACHEL L. KYLLO, MD Dermatologist Meramec Dermatology, LLC Arnold, Missouri, USA PHILLIP R. LANGSDON, MD Professor and Chief of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee, USA DEVINDER S. MANGAT, MD, FACS Clinical Professor Department of Orolaryngology and Head and Neck Surgery University of Cincinnati Cincinnati, Ohio, USA; Facial Plastic Surgeon Mangat Plastic Surgery Vail, Colorado, USA AUBRIANA M. MCEVOY, MD, MS Resident Department of Dermatology Washington University St. Louis, Missouri, USA REBECCA C. METZINGER, MD Associate Professor Department of Ophthalmology Tulane University School of Medicine; Chief Section of Ophthalmology Department of Surgery Section of Ophthalmology Southeast Louisiana Veterans Health Care Center New Orleans, Louisiana, USA STEPHEN E. METZINGER, MD, MSPH, FACS Aesthetic Surgical Associates; Clinical Associate Professor Department of Surgery Division of Plastic and Reconstructive Surgery Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana, USA Contributors BASIA MICHALSKI, MD Resident Physician Department of Medicine Division of Dermatology Washington University Saint Louis, Missouri, USA HELEN M. MOSES, MD, ABFPRS Graduate Fellow Facial Plastic and Reconstructive Surgery; Private Practice Palmetto Facial Plastics Columbia, South Carolina, USA
Colaboradores SUNNY S. PARK, MD, MPH Plastic Surgeon Sunny Park Facial Plastic Surgery Newport Beach, California, USA NIKUNJ RANA, MD Fellow Department of Facial Plastic Surgery Premier Image Cosmetic and Laser Surgery Atlanta, Georgia, USA E. VICTOR ROSS, MD Director of Laser and Cosmetic Dermatology Division of Dermatology Scripps Clinic San Diego, California, USA ELIZABETH F. ROSTAN, MD Charlotte Skin and Laser Charlotte, North Carolina, USA RONALD J. SCHROEDER II, MD Fellow Department of Otolaryngology – Head and Neck Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee, USA ANTHONY P. SCLAFANI, MD, MBA Professor Department of Otolaryngology Weill Cornell Medical College New York, New York, USA SIDNEY J. STARKMAN, MD Facial Plastic Surgeon Private Practice Starkman Facial Plastic Surgery Scottsdale, Arizona, USA ARIA VAZIRNIA, MD, MAS Laser and Cosmetic Dermatology Fellow Department of Dermatology Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School Wellman Center for Photomedicine Boston, Massachusetts, USA STEVEN F. WEINER, MD Facial Plastic Surgeon The Aesthetic Clinique Santa Rosa Beach, Florida, USA Brandon Worley, MD, MSc, FRCPC, DABD Fellow Mohs Micrographic Surgery and Dermatologic Oncology; Fellow Cosmetic Dermatologic Surgery Northwestern University Chicago, Illinois, USA DANIEL A. YANES, MD PGY-3, Dermatology Department of Dermatology Massachusetts General Hospital 7Boston, Massachusetts, USA
Complicações em Rejuvenescimento Facial Minimamente Invasivo Prevenção e Manejo
Seção I Fundamentos da Prevenção de Complicações
1
Abordagem geral: A Consulta – Avaliação do Paciente 3
2
Anestesia na Cirurgia Estética Facial Minimamente Invasiva
3
Anatomia
15
4
Plumas, Laser/Cautério
36
7
3
1 Abordagem Geral: A Consulta – Avaliação do Paciente Eric T. Carniol
Resumo O estágio pré-operatório da relação cirurgião-paciente é importante para avaliar as candidaturas física e psicológica a um procedimento e estabelecer expectativas realistas. Os cirurgiões devem ser preparados para negar tratamentos a pacientes que não são candidatos, bem como criar confiança com os pacientes com quem eles gostariam de continuar com o tratamento. A relação cirurgião-paciente operado é permanente, e ambas as partes devem entender e entrar prontamente nesta relação. Palavras-chave: consulta, planejamento pré-operatório, avaliação pré-operatória, avaliação psicológica
1.1 Introdução O objetivo do rejuvenescimento facial minimamente invasivo ou de procedimentos estéticos/ cosméticos é enriquecer a vida do paciente ao melhorar um defeito perceptível de função ou aparência. A consulta inicial é importante para evitar e minimizar complicações resultantes dos procedimentos. Esta primeira consulta entre o médico e o novo paciente é uma oportunidade importante para estabelecer um forte relacionamento duradouro. Para o médico, é imperativo identificar as metas e aspirações do paciente e determinar o procedimento ou procedimentos potenciais apropriados. Para o paciente, é indispensável expressar esses objetivos e estabelecer expectativas realistas. A seleção dos pacientes é de suma importância, e os problemas relacionados podem ser desafiadores. Existem quatro componentes principais. Primeiramente, qual a probabilidade do(s) procedimento(s) identificado(s) produzir(em) a mudança que o paciente está buscando? A resposta a esta e a outras questões relacionadas serão discutidas nos capítulos que se seguem. O segundo componente é a seleção do paciente. O terceiro componente é a execução do procedimento, e o componente final é qualquer cuidado, se apropriado, que seja necessário após o procedimento. Os pacientes atuais podem fazer uma extensa pesquisa tanto em relação ao procedimento desejado, quanto ao seu médico em potencial. É importante que o médico reconheça que o paciente
provavelmente apresentará uma quantidade razoável de informações sobre o procedimento solicitado. Isto vem com desafios adicionais, pois algumas das informações podem não ser precisas ou podem não ser aplicáveis ao paciente ou a suas preocupações. O médico deve estar preparado para discutir riscos, benefícios e alternativas para o procedimento, além de tratar respeitosamente qualquer informação errônea que o paciente possa ter adquirido a partir de suas próprias pesquisas. É importante demonstrar experiência ao abordar qualquer desinformação. Muitos pacientes buscam múltiplas opiniões e consultas antes de decidir sobre um médico e um procedimento; portanto, durante este período, é indispensável para o médico garantir que ela/ele envolva o paciente em uma relação médico-paciente. Como diz o aforismo: “O período pré-operatório é finito. O período pós-operatório é infinito”. Uma vez que os objetivos e as expectativas sejam identificados, discutidos e em concordância, o médico deve prosseguir com uma conversa estruturada, considerando o restante da experiência do tratamento. Uma discussão estruturada bem descrita e adaptada é o modelo R-DOS, adaptado de Daniel Sullivan, fundador do The Strategic Coach.1 A primeira pergunta (O Fator R) é “Se fôssemos nos reunir daqui um ano e olhássemos para trás ao longo do ano, o que teria acontecido, tanto pessoal como profissionalmente, para que você esteja satisfeito com seu progresso na vida?” Embora a resposta geralmente tenha pouco a fazer com o procedimento solicitado ou com a aparência corporal desagradável, a resposta refletirá se o médico e o paciente terão um relacionamento contínuo que durará pelo menos um ano. A resposta, como em todas elas, é importante notar o mais precisamente possível. Isto permite que o médico utilize a própria linguagem do paciente, um processo conhecido como escuta reflexiva.2 Se um paciente em potencial tiver dificuldade de responder a esta pergunta, vale a pena perguntar se esse procedimento previsto em discussão tem o potencial de mudar seu futuro. Esta pode ser a situação para um paciente com uma deformidade ou problema significativo. Entretanto, para um procedimento estético relativamente simples, mais frequente, é improvável que ele mude seu futuro. Pacientes, que fazem a previsão de que um procedimento estético relativamente pequeno
4 mudará suas vidas, esperam muito do procedimento e podem ficar insatisfeitos com o resultado, quando sua vida não será alterada. Portanto, estes pacientes devem ser evitados. A segunda pergunta diz respeito à percepção do paciente quanto aos riscos do procedimento. “Ao pensar sobre [o procedimento/parte do corpo], quais dúvidas ou problemas específicos você tem?” Escrever estas perguntas também transmite ao paciente que você está ouvindo e que está atento às suas preocupações. Estas questões também dão ao médico uma visão do caráter emocional que o procedimento ou a característica não apreciada tem um papel na psique do paciente. As preocupações ou perguntas são as únicas partes negativas da interação. O médico deve rever todas as dúvidas com o paciente para que elas sejam completas. Uma vez abordada, a discussão pode ser (permanentemente) transformada em um ponto positivo. Oportunidades: Uma vez que as preocupações tenham sido tratadas, a atenção na conversa pode ser alterada no futuro. “Finja que é um ano no futuro e que você tenha realizado um procedimento bem-sucedido, o que isso fará por você”? Embora esta pergunta possa parecer semelhante ao Fator R, em vez disso, desloca o foco do paciente para o futuro, uma vez concluídos o procedimento e a recuperação do paciente. Pontos fortes: Muitas vezes, os pacientes já abordaram seus pontos fortes pessoais na consulta. Entretanto, este é o momento de abordar os pontos fortes especificamente e continuar a construí-los. “Quais são seus pontos fortes e como este procedimento irá construí-los?” A conversa R-DOS permite ao médico obter uma visão-chave sobre o paciente. Ao realizar esta avaliação, o médico pode decidir se um paciente é candidato à cirurgia. Há alguns pacientes que não são capazes de fornecer respostas de qualidade a estas perguntas ou são tão apreensivos sobre estas questões que eles recusarão. Se o paciente não for capaz de imaginar seu futuro e seu lugar nele, eles também podem ser incapazes de imaginar sua recuperação pós-procedimento e podem ter maior dificuldade de se ajustar ao seu resultado pós-operatório. Alguns pacientes prospectivos podem descrever também os ganhos secundários da cirurgia, como mudança na posição social, renovação do amor ou da atenção de um(a) companheiro(a) ou manutenção/obtenção de um emprego. Estas respostas ajudam o médico a identificar um paciente potencialmente infeliz. O médico também pode determinar que o paciente prospectivo não seja alguém com quem eles gostariam de se engajar em uma relação médico permanente-paciente operado. Esta conversa pode ajudar um paciente a idealizar sua cirurgia não apenas como um resultado ou um bem que é comprado, como também
Capítulo 1
como uma experiência que utiliza para continuar a melhorar sua vida. Depois de ter passado pela conversa R-DOS, os pacientes têm maior envolvimento e maiores taxas de conversão e satisfação em relação ao procedimento realizado.
1.2 Avaliação das Expectativas O manejo das expectativas também é importante para obter um paciente feliz. Se as expectativas de um paciente forem maiores do que normalmente é possível alcançar de um procedimento ou mesmo o que um determinado procedimento pode conseguir, agora não há como agradar ao paciente. Por exemplo, uma paciente na faixa etária dos cinquenta anos que vai solicitar o rejuvenescimento facial e mostra a você a fotografia de uma celebridade com idade em torno dos vinte anos, provavelmente não será capaz de se parecer com a celebridade. Além disso, um paciente com um nariz proeminente e pele espessa não deve esperar um nariz pequeno ultradefinido após uma rinoplastia, pois seu envelope de tecido mole não pode se contrair para baixo após o procedimento.
1.3 Avaliação de Transtorno Dismórfico Corporal Deve-se tomar cuidado com os pacientes com transtorno dismórfico corporal. Embora estudos iniciais demonstrem aumento da taxa deste transtorno em homens, pesquisas mais recentes indicam que este suposto risco aumentado pode não estar presente.3 Pacientes com esse transtorno frequentemente apresentam outros distúrbios psiquiátricos. Em um estudo, mais de 75% tinham histórico, ao longo da vida, de depressão intensa, 30% apresentavam história de transtorno obsessivo compulsivo, 25% a 30% com história de abuso de substâncias, e 7% a 14% manifestavam distúrbio alimentar. Mais da metade desses pacientes preenchiam os critérios de pelo menos um distúrbio de personalidade.4 Em pacientes com distúrbio dismórfico corporal, é importante reconhecer que os procedimentos estéticos não costumam melhorar os sintomas e muitas vezes podem agravá-los.5 Para pacientes preocupados com psicopatologia prévia, perguntas abertas sobre a imagem corporal e a aparência percebida podem muitas vezes ser úteis, assim como o grau de insatisfação em comparação às medidas do médico. A avaliação de motivações apropriadas também é importante, como discutido de outra forma neste capítulo.
5
Abordagem Geral: A Consulta – Avaliação do Paciente
1.4 Levantamento Preciso do Histórico Médico
1.5 Aconselhamento Pré-Operatório
É importante perguntar aos pacientes sobre seu histórico médico de diferentes maneiras. Os pacientes podem ter esquecido intencional ou involuntariamente de descrever as comorbidades médicas. Questões no momento da admissão, específicas sobre determinados sistemas orgânicos, são mais eficazes na obtenção de históricos precisos. Além disso, perguntas distintas sobre prescrição e medicamentos, vitaminas e outros suplementos sem receita médica podem servir também como um recurso valioso para determinar outros processos patológicos que estão em curso. Pode ser frustrante para o médico descobrir, pouco antes de um procedimento, uma parte do histórico do paciente que não foi divulgada anteriormente. Particularmente, o histórico de doenças infecciosas, como HIV e hepatite C, deve ser perguntado especificamente. Em algumas condições, os pacientes são repórteres obrigatórios de seu status viral, mas isso não deve ser tomado exclusivamente como base, pois muitos pacientes não estão cientes de seu estado viral. Hoje, como houve mudança dos cenários cultural e político em relação à maconha e produtos relacionados, também é importante perguntar aos pacientes sobre isso, além do consumo de álcool e outras drogas. Pesquisas recentes demonstraram que certos tipos de produtos relacionados com a maconha podem alterar a tolerância à dor do paciente, com alguns desses pacientes necessitando de doses maiores de anestesia durante a cirurgia e também um aumento na necessidade de narcóticos pós-operatórios.6 Os sistemas de apoio aos pacientes podem ser muito importantes durante os períodos imediatos do pré-operatório, no pós-operatório e pós-operatório de longo prazo. Tendo apoio emocional antes de se submeter a um procedimento pode diminuir o estresse pré-operatório e permitir que o paciente se concentre nas instruções, por exemplo, facilitando o período de recuperação. Após um procedimento, os pacientes que têm menos suporte são mais propensos a desafios associados à sua recuperação e correm maior risco de não cumprirem todo o procedimento. Portanto, pode ser mais provável que se deparem com problemas após o procedimento, sintomas pós-operatórios exacerbados e possivelmente uma recuperação tardia, resultando em desfechos subótimos. Finalmente, o encorajamento de um sistema de apoio ao paciente pode ajudar na transição para a sua aparência nova e rejuvenescida.
O período de pré-procedimento é um momento importante para aconselhar os pacientes durante a fase de pós-procedimento. Se um médico discutir com o paciente sobre uma complicação em potencial que eles poderiam ter antes da cirurgia, é realizado o aconselhamento. Entretanto, uma discussão com o paciente sobre um problema que ocorreu após um procedimento é considerada uma complicação. Para procedimentos mais importantes, a marcação adicional de um pré-procedimento, após a consulta, pode ser benéfica para confirmar o plano de tratamento, as expectativas e discutir a recuperação pós-operatória. O intervalo entre as duas visitas é importante para que tanto o paciente quanto o médico decidam que desejam prosseguir com o procedimento. Durante este intervalo, o médico também pode obter o feedback (opinião) da equipe do procedimento médico sobre sua interação com o paciente. Muitas vezes o paciente pode “fazer uma apresentação” para o médico, mas pode ser completamente diferente para a equipe, fornecendo potencialmente uma pista ao médico sobre a personalidade inerente ou outro transtorno psiquiátrico.2 Na visita pré-operatória, revisamos as indicações, contraindicações, o procedimento em si, riscos e a recuperação da cirurgia. Uma área-chave de risco para ser focada durante este período é a probabilidade de revisão. Este risco inerente da cirurgia pode ser uma discussão difícil com os pacientes, pois muitos médicos acreditam que esta discussão fura o véu da confiança. No entanto, ao abordá-lo com o paciente (e documentando esta discussão), os médicos podem administrar mais efetivamente as expectativas do paciente. Mesmo para uma cirurgia com uma taxa de revisão de 5%, para 5% que caem nesse subgrupo de pacientes, 100% deles precisam de uma revisão. Além disso, existe uma porcentagem de pacientes dentro dos 95% que não estão totalmente satisfeitos com o resultado, mas não insatisfeitos o suficiente para se submeterem à cirurgia de revisão. Portanto, o médico também deve prever que qualquer paciente pode estar no grupo insatisfeito/de revisão. Se um paciente apresentar algum tipo de problema, então o seu seguimento médico será em uma frequência muito maior do que a de um paciente que tem bons resultados. Portanto, o médico deve ser preparado para gastar parcelas significativas do tempo com o paciente no pós-operatório. Para alguns pacientes que não estão psicologicamente prontos para um procedimento, um psiquiatra, um psicólogo ou conselheiro pode ser muito útil. Tais pacientes podem, durante o curso da terapia, estar preparados para o procedimento ou reconhecer que eles não estão aptos.
6 É importante para o médico ser parceiro com o paciente e a equipe de saúde mental. Qualquer paciente que retorna para a cirurgia após o aconselhamento deve permitir que o médico discuta sobre o paciente diretamente com o conselheiro.
1.6 Conclusão A avaliação pré-operatória (a consulta e a reunião de planejamento pré-operatório) é uma importante área para que os médicos selecionem cuidadosamente os pacientes para o procedimento. De modo geral, a maioria dos pacientes se sairá bem e será feliz com um determinado procedimento. No entanto, é responsabilidade do médico fazer o seu melhor para que o paciente interrompa o procedimento, caso ele esteja significativamente mais em risco de maus resultados. O médico nunca deve ter medo de dizer não a um paciente, pois a relação médico-paciente operado é permanente.
Capítulo 1
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