MER_3ªEdicion by thrilley

Editores

Pedro Cabrera Navarro Felipe Rodríguez de Castro Jorge Freixinet Gilart Gabriel Juliá Serdá

MANUAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Tercera edición

Editores: Pedro Cabrera Navarro Felipe Rodríguez de Castro Gabriel Juliá Serdá Jorge Freixinet Gilart Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Universidad de las Palmas de Gran Canaria Barranco de la Ballena s/n 35010 Las Palmas de Gran Canaria España Este libro ha sido editado por la Fundación Canaria del Colegio de Médicos de Las Palmas y esta primera impresión financiada, en parte, por GlaxoSmithKline

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

PRIMERA IMPRESIÓN 2016 Diseñado por Manuel Batista Yánez (Thrilley’s Design) Maquetado & Arte-finalizado por Manuel Batista Yánez y Javier Sánchez Alvarado. Las Palmas de Gran Canaria. Impreso por Galería Gráfica del Color S.L. Marzo 2016 Todo el material de este libro, está protegido con derechos de autor por la Fundación Canaria del Colegio de Médicos de Las Palmas. No está autorizada su reproducción entera o parcial incluida la electrónica sin la aprobación expresa de la Fundación. A efectos de transparencia, le informamos que GSK ha colaborado en la financiación de la presente publicación. No obstante, GSK no ha intervenido en el diseño del programa/publicación ni en la selección de los autores/ponentes por lo que no se hace responsable ni suscribe los contenidos del mismo o las manifestaciones libremente expresadas por los autores/ponentes. GSK recomienda siempre la utilización de sus productos de acuerdo con la ficha técnica aprobada por las autoridades sanitarias.

ISBN: 978-84-608-2020-8 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

INTRODUCCIÓN Hace 18 años que apareció la primera edición de esta obra. Aquella obra fue motivada ante la distorsión del conocimiento neumológico que descubrimos en los apuntes que manejaban nuestros discípulos en la Facultad de Medicina de Las Palmas de Gran Canaria. Con aquella primera edición quisimos facilitar una información ordenada, precisa y actualizada de los conocimientos básicos de neumología que, a nuestro juicio, debería tener un licenciado en medicina. Aquel libro alcanzó un notorio éxito entre los estudiantes de medicina de nuestra universidad y tuvo una amplia aceptación en el ámbito de la medicina de familia de Canarias. Hace 10 años apareció la segunda edición, más cuidada y con mayor número de autores. También fue un edición más ambiciosa. Los editores cedimos todos los derechos a la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias y se editó desde París. El libro, con distribución gratuita, tuvo una amplia difusión en toda España y entre estudiantes de América Latina. Esta edición que tienes en las manos ha sido redactada por médicos especialistas del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Todos ellos con notable experiencia en los temas que abordan. Además, contamos con aportaciones puntuales de otros colegas en aquellos temas en que la experiencia de nuestro hospital no era suficiente. En esta tercera edición seguimos fieles a nuestro propósito original. Los objetivos de esta obra y el sector profesional al que se dirige son los mismos: estudiantes de medicina, médicos residentes, médicos de atención primaria y especialistas no neumólogos. También hemos introducido cambios sustanciales en el contenido y hemos incorporado una iconografía seleccionada de la que carecían la versiones anteriores. Aunque la mayor parte del contenido y de los autores son del ámbito de la neumología esta obra se enriquece con la participación de radiólogos, especialistas de medicina nuclear, internistas y, con especial relevancia, cirujanos torácicos. Estos últimos, han hecho un buen trabajo para situar los conceptos de esta especialidad quirúrgica entre los escalones básicos de la atención sanitaria. Esperamos contar con la buena acogida que tuvieron las ediciones previas. Creemos que este libro, en formato físico, sigue teniendo hueco entre los estudiantes de medicina y en la estantería de médicos no especialistas. Pero, siendo consecuentes con la era que nos ha tocado vivir, queremos que esta obra esté disponible en formato digital con todas las posibilidades que oferta hoy el mundo on line y que obligará a los autores a una labor continua de actualización del conocimiento neumológico. Pedro Cabrera Navarro Felipe Rodríguez de Castro Jorge Freixinet Gilart Gabriel Juliá Serdá.

AUTORES Cabrera López, Carlos Cabrera Navarro, Pedro

Caminero Luna, José Antonio Carrillo Díaz, Teresa

Cuyás Domínguez, José María Díaz López, Fernando Freixinet Gilart, Jorge

García De Llanos, César Gullón Blanco, José Antonio Jaén Sánchez, Nieves Juliá Serdá, Gabriel López Rivero, Luis Marín Esmenota, José Medina Cruz, Mª Victoria Navarro Esteva, Javier

Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas. Profesor Titular de Enfermedades del Aparato Respiratorio, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Profesora Titular de Enfermedades del Sistema Inmune, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Alergia. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Catedrático de Cirugía Torácica, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital San Agustín. Avilés. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de CirugíaTorácica. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

Perera Romero, Carmen Pérez Peñate, Gregorio Pérez Arellano, José Luis

Rodríguez de Castro, Felipe

Rodríguez Suárez, Pedro Rúa-Figueroa Fernández-Larrinoa, Íñigo Solé Violán, Jorge Valencia Gallardo, José Manuel

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Catedrático de Enfermedades Infecciosas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Insular. Catedrático de Enfermedades del Aparato Respiratorio, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Neumología. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Reumatología. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

ÍNDICE I. CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN MEDICINA RESPIRATORIA 1. La Historia clínica en Neumología Felipe Rodríguez de Castro

2. Signos y síntomas en Neumología Felipe Rodríguez de Castro

3. Técnicas diagnósticas en Neumología Felipe Rodríguez de Castro Fernando Díaz López

4. Exploración funcional respiratoria Gabriel Juliá Serdá José Manuel Valencia Gallardo

5. Técnicas de imagen en las enfermedades torácicas José Marín Esmenota Carmen Perera Romero

6. Conceptos generales en Cirugía Torácica Jorge Freixinet Gilart Luís López Rivero

II. ENFERMEDADES DE LA VÍA AÉREA 7. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Pedro Cabrera Navarro Carlos Cabrera López

8. Asma Pedro Cabrera Navarro

117

9. Bronquiectasias Felipe Rodríguez de Castro José Cuyás Domínguez

159

10. Bronquiolitis Gabriel Juliá Serdá

189

11. Cirugía de la vía aérea Pedro Rodríguez Suárez Jorge Freixinet Gilart

197

III. TUMORES TORÁCICOS 12. Tumores benignos y de baja malignidad José Manuel Valencia Gallardo

207

13. Cáncer de pulmón José Manuel Valencia Gallardo Felipe Rodríguez de Castro

221

14. Cirugía del cáncer de pulmón y de las metástasis pulmonares Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

257

15. Tumores de la pleura, del mediastino y de la pared torácica Jorge Freixinet Gilart

273

iii

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

IV. INFECCIONES RESPIRATORIAS 16. Infecciones de la vía aérea superior. Bronquitis aguda Felipe Rodríguez de Castro Teresa Carrillo Díaz

297

17. Neumonía adquirida en la comunidad Felipe Rodríguez de Castro Jorge Solé Violán

315

18. Absceso pulmonar Felipe Rodríguez de Castro

345

19. Neumonía nosocomial Jorge Solé Violán Felipe Rodríguez de Castro

361

20. Tuberculosis José Antonio Caminero Luna

373

21. Micosis y parasitosis pulmonares José Luis Pérez Arellano Nieves Jaén Sánchez

393

22. Infiltrados pulmonares en el paciente inmunocomprometido Felipe Rodríguez de Castro

409

23. Cirugía del empiema y de la mediastinitis Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

429

V. ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES 24. Abordaje clínico de las enfermedades intersticiales Felipe Rodríguez de Castro

443

25. Neumonías intersticiales idiopáticas Gabriel Juliá Serdá

461

26. Neumonitis por hipersensibilidad Felipe Rodríguez de Castro Teresa Carrillo Díaz

471

27. Sarcoidosis Felipe Rodríguez de Castro Gabriel Juliá Serdá

493

28. Manifestaciones respiratorias de las enfermedades del tejido conectivo Íñigo Rúa Figueroa Fernández de Larrinoa

503

Gabriel Juliá Serdá Felipe Rodríguez de Castro

29. Eosinofilia pulmonar Victoria Medina Cruz Gabriel Juliá Serdá

515

30. Enfermedades intersticiales de baja prevalencia Felipe Rodríguez de Castro Gabriel Juliá Serdá

529

31. Toxicidad pulmonar por fármacos y radioterapia Gabriel Juliá Serdá

537

VI. ENFERMEDADES POR INHALACIÓN DE PARTÍCULAS INORGÁNICAS Y DE GASES 32. Tabaquismo. Deshabituación tabáquica César García de Llanos

547

Felipe Rodríguez de Castro

33. Polución ambiental Felipe Rodríguez de Castro

567

34. Neumoconiosis y enfermedades respiratorias causadas por la inhalación de gases José Antonio Gullón Blanco

577

VII. ENFERMEDADES DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR 35. Enfermedad pulmonar tromboembólica José Manuel Valencia Gallardo Pedro Cabrera Navarro

601

36. Hipertensión pulmonar Pedro Cabrera Navarro Gregorio Pérez Peñate

621

37. Vasculitis respiratorias Íñigo Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa

633

Gabriel Juliá Serdá

38. Hemorragia pulmonar Gabriel Julià Serdá

645

Felipe Rodríguez de Castro

VIII. ENFERMEDADES DE LA PLEURA Y LA PARED TORÁCICA 39. Derrame pleural Pedro Cabrera Navarro

659

40. Neumotórax Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

679

41. Malformaciones pulmonares y enfermedades de la pared torácica Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

691

42. Enfermedades neuromusculares y del esqueleto torácico Javier Navarro Esteva Gabriel Juliá Serdá

709

43. Traumatismos torácicos Jorge Freixinet Gilart

719

Luis López Rivero

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

IX. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO 44. Síndrome de apnea obstructiva del sueño Javier Navarro Esteva

Gabriel Juliá Serdá

45. Síndrome de apnea central Javier Navarro Esteva

757

Gabriel Juliá Serdá

46. Síndromes de hipoventilación Javier Navarro Esteva

737

763

Gabriel Juliá Serdá

X. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y TRATAMIENTO 47. Insuficiencia respiratoria. Síndrome del distrés respiratorio agudo José Manuel Valencia Gallardo

Gabriel Juliá Serdá

48. Oxigenoterapia y ventilación mecánica no invasiva José Manuel Valencia Gallardo

789

Gregorio Pérez Peñate

49. Transplante pulmonar Jorge Freixinet Gilart

771

807

Felipe Rodríguez de Castro

ABREVIATURAS ABPA ACQ* ACS ACT* ACTH*

Aspergilosis broncopulmonar alérgica Cuestionario de control del asma Apnea central del sueño Test de control del asma Hormona adrenocorticotropa

ADA ADH* ADN AINE AMPc ANA ANCA* APUD* AR ARS ASA ASV* ATP ATT BA BAAR BALT* BCG Bi-PAP* BMPR2 BODE* BONO BQ BR-EIP BTB c-ANCA* CAT* CCE CIE* CMH II*

Adenosina deaminasa Hormona antidiurética Ácido desoxiribonucleico Anti inflamatorio no esteroideo Adenosin monofosfato cíclico Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti citoplasma del neutrófilo Amine prescursor uptake and decarboxylation Artritis reumatoide American Respiratory Society Asma-Sinusitis-Aspirina (intolerancia) Ventilación servo adaptativa Adenosin trifosfato Alfa uno antitripsina Bronquitis aguda Bacilo ácido alcohol resistente Tejido linfoide asociado a los bronquios Bacilo de Calamette y Guerin (vacuna antituberculosa) Presión positiva en la vía aérea inspiratoria y espiratoria Gen que codifica el receptor II de la proteína morfogenética del hueso Índice pronóstico de la EPOC (body, obstruction, dyspnea, exercise) Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada Bronquiectasias Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar Biopsia transbronquial ANCA frente a proteínas del centro del citoplasma COPD Assessment Test Carcinoma de células escamosas Countercurrent immunoelectroforesis Complejo mayor de histocompatibilidad tipo II

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3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

CMV CNECG COV COX CP CPAP* CPCP CPNM CREST* DAD cTNM* DLCO* EBUS* ECA ECG EEG EGFR EID ELA ELISA* EMB ENM EPAP EPDP EPOC ERS ERV* ETV FCεR FDG FEV1* FiO2 FMP FPI FQ FRC* FVC*

Citomegalovirus Carcinoma neuroendocrino de células grandes Compuestos orgánicos volátiles Ciclo-oxigenasa Cáncer de pulmón Presión positiva continua en la vía aérea Cáncer de pulmón de células pequeñas Cáncer de pulmón no microcítico Calcinosis cutánea, Raynaud, trastornos de la motilidad de Esófago, Esclerodactilia y Telangiectasias Daño alveolar difuso Clasificación clínica TNM Difusión pulmonar de monóxido de carbono Ultrasonidos endobronquiales Enzima convertidora de angiotensina Electrocardiograma Electroencefalograma Factor de crecimiento epidérmico Enfermo inmunodeprimido Esclerosis lateral amiotrófica Determinación biológica con técnica enzimática Etambutol Enfermedad neuromuscular Presión espiratoria positiva en la vía aérea Enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón Enfermedad pulmonar obstructiva crónica European Respiratory Society Volumen de reserva espiratorio Enfermedad tromboembólica venosa Receptores da alta afinidad para IgE Fluor-desoxi-glucosa Volumen espiratorio máximo en 1 segundo (VEMS) Fracción de oxígeno en el aire inspirado Fibrosis masiva progresiva Fibrosis pulmonar idiopática Fibrosis quística Capacidad funcional residual Capacidad vital forzada

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GC GCE GCE-I GEMA GOLD* GST HAP HBPM HNF HP HPI IAH IC* ICC IECA IFN-g IGRA* IL IMC IHC INH INR* IPAP* IRV* KCO LABA* LAMA* LBA LDH LES MA MDI* mMRC* MVV* NAV NAC NH NINE

Gasto cardiaco Glucocorticoesteroides Glucocorticoesteroides inhalados Guía Española para el Manejo del Asma Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Genes supresores de tumores Hipertensión arterial pulmonar Heparina de bajo peso molecular Heparina no fraccionada Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar idiopática Índice de apnea-hipoapnea Capacidad inspiratoria Insuficiencia cardiaca congestiva Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina Interferón gamma Análisis de liberación de interferón gamma Interleucina Índice de masa corporal Inmunohistoquímica Isoniacida Índice normalizado de actividad de protrombina Presión inspiratoria positiva en la vía aérea Volumen de reserva inspiratorio Difusión alveolar corregida a la ventilación alveolar Beta agonista de larga duración Agonista anti muscarínico de larga duración Lavado broncoalveolar Lactodehidrogenasa Lupus Eritematoso Sistémico Micobacterias ambientales Aerosol presurizado (metered dose inhaler) Escala de disnea modificada del Medical Research Council Ventilación voluntaria máxima Neumonía asociada a la ventilación mecánica Neumonía adquirida en la comunidad Neumonitis por hipersensibilidad Neumonía intersticial no específica 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

NIU NN NOC NPS OAH OCFA OMS PAAF P (A-a) O2 p-ANCA* P(A-a)O2 P0,1 Pab PaCO2 PACO2 PAIR* PAN PaO2 PAO2 PAP PBM PCE PCR* PEEP* PEF* PEmax PET* PFS PGI2 PIC PImax PiO2 Ppl PSI* PM* PT Ptdi pTNM

Neumonía intersticial usual Neumonía nosocomial Neumonía organizada criptogénica Nódulo pulmonar solitario Osteoartropatía hipertrófica Obstrucción crónica al flujo aéreo Organización Mundial de la Salud Punción aspirativa con aguja fina Gradiente alveolo-arterial de oxígeno ANCA frente a proteínas perinucleares Diferencia o gradiente alvéolo-arterial de oxígeno Presión de oclusión en 100 milisegundos Presión intrabdominal Presión arterial de dióxido de carbono Presión alveolar de dióxido de carbono Percutaneous Aspiration, Injection of chemicals and Reaspiration Panarteritis nodosa Presión arterial de oxígeno Presión alveolar de oxígeno Presión en arteria pulmonar Proteína básica mayor de los eosinófilos Proteína catiónica de los eosinófilos Reacción en cadena de la polimerasa Presión positiva al final de la espiración Flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow) Presión espiratoria máxima Tomografía emisora de positrones Presión del flujo de salida Prostaglandina I2 (epoprostenol) Paciente inmunocomprometido Presión inspiratoria máxima Presión de oxígeno en el aire inspirado Presión pleural Índice de severidad de la neumonía Material particulado Prueba de la tuberculina Presión transdiafragmática Clasificación TNM postquirúrgica

PVP PZ R RAST* RCS REM* RIF RN RNM RSBA RTFQ rtPA* RV* RVP SABA* SAMA* SaO2 SARM* SAOS SDRA SHA SIDA SIADH SNC SOH SVCS TAC TACAR TARGA TB TC TCBD TCMD TEP TFS TGF-b* Th o TH* THC

Presión venosa pulmonar Pirazinamida Cociente de intercambio respiratorio Determinación biológica con técnica de radioisótopos Respiración de Cheyne Stokes Movimiento rápido de los ojos (rapid eyes movement) Rifampicina Resonancia magnética Resonancia nuclear magnética Rinosinusitis bacteriana aguda Regulador transmembrana de la fibrosis quística Activador del plasminógeno tisular recombinante Volumen residual Resistencia vascular pulmonar Beta agonista de acción corta Agente anti muscarínico de acción corta Saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial Estafilococcus aureus resistente a meticilina Síndrome de apnea obstructiva del sueño Síndrome del distrés respiratorio del adulto Síndrome hemorrágico alveolar Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Sistema nervioso central Síndrome obesidad-hipoventilación Síndrome de vena cava superior Tomografía axial computarizada Tomografía axial computarizada de alta resolución Tratamiento anti retroviral de gran actividad Tuberculosis Tomografía computarizada Tomografía computarizada de baja dosis Tomografía computarizada multidetectores Tromboembolismo pulmonar Tumor fibroso solitario Factor transformador del crecimiento beta Linfocito cooperador Tomografía helicoidal computarizada 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

TLC* TLMS TNF* TNM* TOS TP TPH TRS TSN TTPA TV* TVP UCI UCRI UFC UPFP V/Q VA VC* VCAM* VD* VEMS VHC VIH VMNI VPH VPN VPP VRS VSG

Capacidad pulmonar total Test de latencia múltiple del sueño Factor de necrosis tumoral Clasificación del cáncer (T, tumor; N, adenopatías; M, metástasis) Trasplante de órganos sólidos Trasplante de pulmón Trasplante de precursores hematopoyéticos Trastornos respiratorios del sueño Terapia sustitutiva con nicotina Tiempo de tromboplastina parcial activado Volumen corriente (tidal volume) Trombosis venosa profunda Unidad de Cuidados Intensivos Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios Unidades formadoras de colonias Uvulopalatofaringoplastia Relación ventilación/perfusión Ventilación alveolar Capacidad vital Moléculas de adhesión celular vascular Espacio muerto Volumen espiratorio máximo por segundo Virus de la hepatitis C Virus de inmunodeficiencia humana Ventilación mecánica no invasiva Virus del papiloma humano Valor predictivo negativo Valor predictivo positivo Virus respiratorio sincitial Velocidad de Sedimentación Globular

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3陋 edici贸n Manual de Enfermedades Respiratorias

SECCIÓN I CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN MEDICINA RESPIRATORIA 1. LA HISTORIA CLÍNICA EN NEUMOLOGÍA

2. SIGNOS Y SÍNTOMAS EN NEUMOLOGÍA

3. TÉCNICAS INVASIVAS EN NEUMOLOGÍA

4. EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

5. TÉCNICAS DE IMAGEN EN LAS ENFERMEDADES TORÁCICAS

6. CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGÍA TORÁCICA

Felipe Rodríguez de Castro

Felipe Rodríguez de Castro Fernando Díaz López

Gabriel Juliá Serdá Jose Manuel Valencia Gallardo

José Marín Esmenota Carmen Perera Romero

Jorge Freixinet Gilart Luis López Rivero

3陋 edici贸n Manual de Enfermedades Respiratorias

Capítulo 1 LA HISTORIA CLÍNICA EN NEUMOLOGÍA Felipe Rodríguez de Castro

INTRODUCCIÓN Las enfermedades respiratorias se asocian a una importante morbi-mortalidad y constituyen un problema socio-sanitario de primer orden debido a su elevada prevalencia y coste. La Organización Mundial de la Salud pronostica que la frecuencia de muchas enfermedades respiratorias, lejos de disminuir como otras afecciones habituales, aumentará en un futuro inmediato. La prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y del asma bronquial se ha incrementado en todo el mundo; el cáncer de pulmón es el tumor que produce más muertes en el varón y se prevé que su incidencia aumente en las mujeres en los próximos años; las infecciones respiratorias (especialmente las neumonías bacterianas y la tuberculosis) tendrán un mayor impacto debido, no sólo a un incremento de las resistencias a los antimicrobianos, sino también a la continua evolución de enfermedades emergentes y reemergentes y al fenómeno de la globalización; por último, otras entidades prácticamente desconocidas hasta hace unos años, como el síndrome de apnea del sueño, son hoy en día la primera causa de consulta en muchos centros hospitalarios de nuestro país. Las enfermedades respiratorias también son un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. Se estima que entre un 18% y un 35% de todas las consultas que se realizan al médico general tienen un origen neumológico. En conjunto, alrededor de un 30% de la población acude a su médico de cabecera al menos una vez al año por síntomas respiratorios, que son, además, la causa más frecuente de baja laboral por enfermedad y el motivo del 10-15% de todas las prescripciones de medicamentos. Finalmente, en el año 2012, las enfermedades respiratorias fueron responsables de 101 fallecimientos por cada 100.000 habitantes en nuestro país, lo que supuso un incremento del 17% en esa tasa respecto a 2010 (figura 1.1) y las

sitúa como la segunda causa de muerte en España tras las enfermedades cardiovasculares.

Figura 1.1. Mortalidad por enfermedades respiratorias en España.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS Los pasos iniciales en la resolución de problemas clínicos incluyen: la recogida de datos relacionados con el paciente, el análisis de estos datos y la elaboración de un diagnóstico diferencial o una lista de problemas. Estos tres procesos no suelen ser fases secuenciales, independientes y fáciles de separar. El médico obtiene la información y la analiza de forma inmediata, de manera que, antes incluso de empezar el interrogatorio, se inicia el proceso diagnóstico con la valoración del aspecto del paciente, su forma de caminar o de vestirse, su sexo y la estimación de una edad aproximada. Por tanto, el razonamiento clínico comienza antes de empezar formalmente la historia clínica y continúa a lo largo de todo el proceso de recogida de datos. Esta recopilación de datos representa toda la información obtenida acerca del paciente tanto durante la anamnesis, como en la exploración física o a través de pruebas complementarias básicas. ¿Cuál es la importancia relativa de cada una de estas fuentes de información? A veces, una radiografía de tórax es el factor determinante de la sospecha diagnóstica, como en el caso de un paciente con febrícula e infiltrado cavitado en el vértice pulmonar. Otras veces es un hallazgo de la exploración física lo que orienta definiti-

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

vamente un diagnóstico, como en el caso de un paciente con un cuadro constitucional y múltiples adenopatías palpables. En ocasiones, una prueba complementaria es la que proporciona la clave diagnóstica, como un test del sudor positivo en un paciente joven con episodios catarrales de repetición. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, la historia clínica es la que suministra la información más relevante para establecer un diagnóstico.

ANAMNESIS Una historia clínica bien hecha aporta suficiente información como para hacer un diagnóstico correcto en el 75% de los casos. Además, los datos obtenidos en la anamnesis orientan la exploración física y racionalizan el uso de otras exploraciones complementarias adicionales. El médico suele utilizar un formato flexible para recabar la información, empleando un estilo conversacional que parece cambiar el orden lógico tradicional del interrogatorio. La forma de recoger la información depende en gran medida de la habilidad del clínico para elaborar hipótesis y mostrar interés por unos datos concretos y soslayar otros. El médico experto establece uno o más diagnósticos provisionales durante la anamnesis y realiza preguntas altamente sensibles (para excluir el diagnóstico en el caso de que la respuesta sea negativa, o construir una base sólida que apoye su hipótesis en el caso de que sea positiva), y preguntas altamente específicas (para confirmar el diagnóstico en el caso de que la respuesta sea positiva o construir un cuerpo de evidencia que permita rechazar la hipótesis en el caso contrario). De cualquier forma, todas las historias clínicas deben contener la siguiente información:

Datos de filiación. Nombre, edad, raza y país de origen. Motivo de consulta. Es una breve anotación o frase que nos indica por qué el paciente ha acudido al médico.

Enfermedad actual. Es la parte de la historia que describe cronológicamente y en detalle cada uno de los síntomas del paciente, y que orientará la exploración física y los estudios complementarios que se precisen. En general, se debe obtener información acerca del comienzo de los síntomas (fecha, circunstancias, forma de aparición), localización e irradiación, cómo afecta a la vida cotidiana del paciente, detalles cuantitativos o cualitativos, frecuencia, duración, evolución, síntomas asociados y factores que lo mejoran o empeoran. Una vez recogida

toda la información se escribe manteniendo una cronología precisa y progresiva del cuadro, comenzando cada párrafo con la fecha o período de tiempo al que hace referencia.

Interrogatorio dirigido por órganos y aparatos. En él deben figurar todos los datos positivos y negativos que sean pertinentes. Las alteraciones en el aparato respiratorio son, frecuentemente, manifestaciones de otras enfermedades sistémicas y, a su vez, las alteraciones en la función pulmonar condicionan la presencia de síntomas debidos a la afectación de otros órganos o aparatos. Por tanto, los pacientes con síntomas respiratorios requieren un valoración global y no una evaluación limitada al tórax.

Antecedentes personales. Debe incluir información acerca de las enfermedades previas sufridas, incluyendo intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, consultas urgentes o ingresos en unidades de cuidados intensivos. Es importante recoger qué tipo de medicación toma o ha tomado, sin olvidarse de aquella que el paciente suele considerar banal, bien por tomarla desde hace mucho tiempo o por no haber sido prescrita por un médico. También debe interrogarse sobre reacciones alérgicas o vacunaciones recibidas e insistir en los hábitos del paciente (tóxicos, dietéticos, sexuales, etc...), y en viajes, transfusiones o contactos recientes con enfermos o con animales.

Hábitos tóxicos. Los hábitos tóxicos merecen una especial atención cuando se valora un paciente con afección respiratoria. El de mayor trascendencia es el consumo de tabaco. Se cuantifica con el índice paquete-año, que hace referencia a la cantidad total de tabaco fumado por una persona a lo largo de su vida. La ingesta de alcohol y el consumo de fármacos son también aspectos muy relevantes.

Antecedentes laborales. Hay una gran variedad de enfermedades respiratorias relacionadas con la inhalación de sustancias tóxicas en el ambiente laboral. Además, no hay que olvidar que no sólo los sujetos más directamente expuestos pueden padecer este tipo de enfermedades ocupacionales, sino que otros trabajadores, personas que viven en las cercanías de determinadas industrias, e incluso familiares en contacto con ropas contaminadas también pueden desarrollarla. Muchas enfermedades ocupacionales no están directamente relacionadas con el trabajo que el paciente desarrolla sino con sus aficiones (colombofilia, por ejemplo), o puede ocurrir que la fuente de agentes productores de la enfermedad esté en el 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

propio domicilio (sistemas de aire acondicionado, etc...), por lo que establecer una relación causa-efecto puede ser difícil en ocasiones.

Antecedentes familiares. Además de revisar el estado actual de salud de la familia del paciente -lo que permitirá identificar enfermedades transmisibles o ambientales-, es necesario investigar posibles enfermedades de base genética (asma, fibrosis quística, déficit de alfa-1-antitripsina). También puede ser de interés obtener información acerca de la propia estructura familiar en términos físicos, emocionales o económicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA Como ya se comentó, en el aparato respiratorio se manifiestan frecuentemente otras enfermedades sistémicas y, viceversa, las alteraciones en la función pulmonar pueden afectar a otros órganos o aparatos. Así pues, siempre que se evalúen enfermos con problemas respiratorios es imprescindible realizar una exploración física general y minuciosa. Sin embargo, aquí sólo nos vamos a referir a la exploración física del tórax, considerando la inspección, la palpación, la percusión y, especialmente, la auscultación.

Inspección. Desde el punto de vista exclusivamente respiratorio, la inspección nos ayudará a evaluar la configuración de la caja torácica, y el patrón y trabajo respiratorios, incluyendo la frecuencia, la profundidad y el ritmo. En condiciones normales el diámetro anteroposterior del tórax es menor que el transverso. No obstante, con la edad, y especialmente en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el diámetro anteroposterior aumenta y determina una configuración torácica en forma de tonel y una horizontalización de las costillas. Puede observarse una asimetría en la expansión de la caja torácica, lo que ocurre en circunstancias tales como derrames pleurales masivos, atelectasias importantes o neumotórax significativos. Asímismo es interesante evaluar la relación inspiración/espiración, la presencia de tiraje, la utilización de musculatura accesoria y la existencia de fatiga diafragmática mediante la constastación de respiración paradójica (depresión del abdomen durante la inspiración). Por inspección también se valora la presencia de cianosis, que puede ser central (déficit de oxigenación arterial) o periférica (relacionada con trastornos circulatorios).

Palpación. Por palpación se puede evaluar la transmisión de las vibraciones creadas por

las cuerdas vocales durante la fonación a través del árbol tráqueobronquial, los alvéolos y la pared torácica. Es lo que se conoce como frémito táctil y se aprecia en la cara palmar de los dedos colocados sobre el tórax mientras habla el paciente. Cualquier situación clínica que aumente la densidad pulmonar y mantenga conexión con un bronquio permeable, -como una neumonía, por ejemplo- producirá un incremento del frémito táctil. Por el contrario, se apreciará una reducción o abolición del mismo en pacientes obesos o musculosos, en aquellos que tengan ocupado el espacio pleural por aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural), cuando exista una obstrucción bronquial, en presencia de enfisema o, en general, en aquellas situaciones en que se produzca una reducción significativa de la densidad del tejido pulmonar y, por tanto, una dificultad o amortiguación en la conducción de aire. La expansión torácica, la temperatura cutánea y la presencia de enfisema subcutáneo también pueden ser evaluados mediante palpación.

Percusión. Cualquier anomalía que tienda a aumentar la densidad pulmonar (neumonías, tumores, atelectasias) o la ocupación del espacio pleural por líquido, provocará una matidez en la percusión sobre el área afecta. La hiperinsuflación pulmonar que se ve en el asma o en el enfisema incrementa la resonancia. La percusión del tórax tiene especial utilidad cuando se sospecha la presencia de neumotórax a tensión. También es útil en la identificación de los bordes diafragmáticos y en la valoración de sus movimientos.

Auscultación. Es la parte más importante de la exploración física de los pulmones. La auscultación pulmonar ha de ser simétrica y sistemática, empezando por las bases e incluyendo todos los lóbulos y aspectos torácicos. Se debe procurar que haya el menor ruido ambiental posible y el paciente debe estar relajado, respirando un poco más profundo de lo habitual, con la boca abierta y manteniendo la espiración como un fenómeno pasivo. Algunos hallazgos auscultatorios pueden ser la primera manifestación de problemas graves, como una insuficiencia cardiaca o una neumonía, que en ocasiones no son aparentes por otros medios hasta pasados horas o días. Además, el carácter transitorio de muchos ruidos respiratorios obliga a auscultaciones periódicas y repetidas. Los ruidos respiratorios se generan por el flujo turbulento de aire en las grandes vías aéreas, lo que origina vibraciones audibles en los bronquios que se transmiten a través del pulmón y de la pared torácica. Aunque existe una 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

marcada variabilidad -en términos de amplitud, frecuencia o tono- en los sonidos normales y entre las personas, hay ciertos sonidos que se escuchan en localizaciones específicas del tórax en los sujetos sanos. El sonido que se escucha en las bases pulmonares es el llamado murmullo vesicular. La porción inspiratoria es más evidente, de tono más elevado y unas tres veces más larga que la espiratoria. La anomalía más frecuente en este ruido es la disminución de su intensidad, lo que puede ser debido a una disminución de la energía acústica en el origen (caída del flujo inspiratorio por mecanismos tales como la falta de cooperación o la depresión del centro respiratorio) y/o a una alteración de la transmisión [debido a una obstrucción bronquial por un cuerpo extraño o un tumor, o asociada a asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)]. La transmisión del sonido puede estar dificultada por causas extrapulmonares (cifoescoliosis, obesidad, distensión abdominal) o intrapulmonares, como las alteraciones de las propiedades mecánicas del parénquima pulmonar (hiperinsuflación, enfisema) o la interposición entre la fuente generadora del sonido y el estetoscopio de medios con diferentes impedancias acústicas a las del parénquima pulmonar normal, ya sean gases (neumotórax), líquidos (derrame pleural) o sólidos (masas pulmonares). El sonido que se ausculta en la inmediata vecindad de las vías aéreas centrales, pero especialmente sobre la tráquea o la laringe, se llama sonido bronquial o traqueal. Sus componentes tienen una mayor frecuencia que el murmullo vesicular y la espiración es más ruidosa y ligeramente más larga que la inspiración. Cuando las características del sonido están entre el murmullo vesicular y el sonido bronquial, lo llamamos broncovesicular. En condiciones normales se escucha en las zonas adyacentes a las grandes vías aéreas, tales como la porción antero-superior del tórax o el espacio interescapular. Tiene un tono más alto que el murmullo vesicular y la fase espiratoria se aprecia más fácilmente aunque no sea tan evidente como la inspiratoria. En general, a medida que nos alejamos de las vías aéreas centrales la frecuencia del sonido tiende a ser menos evidente, es decir, el sonido tiene un carácter más vesicular debido al filtrado que proporciona el tejido pulmonar normal. Los sonidos respiratorios anormales son ruidos que sólo ocurren en circunstancias patológicas. La terminología para designar estos ruidos anómalos ha sido siempre confusa. Aún hoy en día, no existe una estandarización aceptada por todos los clínicos y en distintas publica-

ciones se puede encontrar diferentes nombres para designar el mismo tipo de sonido. Una clasificación ampliamente aceptada es la siguiente:

Sibilancias. Son ruidos que ocurren en enfermedades pulmonares obstructivas, especialmente en el asma, pero también en casos de bronquitis crónica y enfisema. Las sibilancias en el asma son polifónicas, es decir, traducen la obstrucción de múltiples vías aéreas que originan diferentes notas musicales durante una misma espiración. Habitualmente ocurren en ambos campos pulmonares y varían su carácter y número dependiendo de la zona del pulmón en la que se escuchen. Predominan en la espiración, -cuando las vías aéreas tienen menor calibre-, pero pueden escucharse también en la inspiración en sujetos con una obstrucción más grave. La presencia de sibilancias es virtualmente diagnóstica de obstrucción de la vía aérea, pero no son patognomónicas de ninguna enfermedad. Las sibilancias ocurren no tanto por disminución del calibre de la vía aérea como por el engrosamiento de su pared, su rigidez y su tensión longitudinal. También pueden observarse sibilancias monofónicas únicas que indican la obstrucción de una sola vía aérea debido, por ejemplo, a un tumor o un cuerpo extraño.

Roncus. Son también sonidos continuos (duran más de 25 milisegundos) y musicales pero de un tono más bajo que las sibilancias. Traducen la presencia de secreciones en la vía aérea. Se escuchan más a menudo en enfermedades pulmonares como la bronquitis crónica, el enfisema y las bronquiectasias. Como las sibilancias, suelen escucharse en la mayor parte de la espiración, aunque también pueden detectarse en la inspiración. Estos ruidos cambian sus características con la tos. En el enfisema, además de poderse escuchar sibilancias o roncus, la intensidad del murmullo vesicular es muy baja. De hecho, en el enfisema grave apenas se escucha murmullo vesicular debido a que la destrucción del parénquima pulmonar causa una menor transmisión tisular del sonido.

Estridor. Es el sonido musical generado por un flujo turbulento debido a la obstrucción parcial de la tráquea o de la laringe. Es similar a las sibilancias pero, a diferencia de éstas, es monofónico (sólo se oye un tono predominante). Puede ser escuchado sin fonendoscopio y suele ser más evidente durante la inspiración, aunque si la obstrucción es intratorácica (como un tumor traqueal, por ejemplo), el estridor es fundamentalmente espiratorio. La mayor intensidad se percibirá en la auscultación del cuello, pero este mismo so3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

nido se transmite a todos los campos pulmonares, -como es de esperar en cualquier sonido que proceda de una localización central-, lo que puede confundirse con sibilancias asociadas a asma.

Estertores crepitantes. Son los ruidos discontinuos pulmonares más frecuentes. A pesar de muchos intentos para distinguir de forma más precisa diferentes tipos de estertores crepitantes, la clasificación más útil es la que los diferencia en finos y gruesos. Los estertores crepitantes finos son sonidos exclusivamente inspiratorios de tono relativamente alto, discretos, muy cortos, explosivos y raramente duran más de 10 milisegundos (discontinuos). No se trasmiten a la boca, ni se modifican con la tos. Pueden variar por efecto de la gravedad y, por tanto, con distintas posiciones del cuerpo. Se producen cuando las pequeñas vías aéreas colapsadas se abren bruscamente al final de la inspiración. Se asemejan al roce de los dedos próximos al oído y al ruido producido al arrugar papel de celofán o cuando se separan lentamente dos tiras de velcro. Son característicos, aunque no patognomónicos, de la fibrosis pulmonar y suelen comenzar por la bases y extenderse progresivamente en dirección craneal a medida que la enfermedad avanza. Frecuentemente aparecen antes de que se observen alteraciones radiológicas. Los estertores crepitantes gruesos ocurren al principio de la inspiración y, ocasionalmente, en la espiración. Son de un carácter explosivo y tienden a ser menos reproductibles entre respiración y respiración que los finos. Se producen cuando el gas pasa a través de una vías aéreas que se abren y cierran intermitentemente. Se escuchan fundamentalmente en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, como la EPOC, las bronquiectasias y el asma, a menudo asociados a sibilancias y roncus. También se pueden auscultar en sujetos con neumonía o insuficiencia cardíaca congestiva. Algunos estertores crepitantes gruesos se producen por la presencia de secreciones en la vía aérea (en sujetos moribundos), en cuyo caso pueden cambiar de patrón o desaparecer después de toser. Esto es muy poco probable que suceda con los crepitantes finos, causados por un mecanismo menos transitorio. (tabla 1.I)

Tabla 1.I. Características diferenciales de los estertores crepitantes

Estertores crepitantes finos

Estertores crepitantes gruesos

Meso o teleinspiratorios

Inspiratorios y espiratorios

Se producen por la apertura brusca de pequeñas vías aéreas colapsadas

Se producen por la presencia de secreciones en la pequeña vía aérea

Característicos de enfermedades restrictivas pulmonares no granulomatosas

Aparece en la bronquitis crónica, las bronquiectasias, las neumonías y la insuficiencia cardiaca

No se modifican con la tos

Cambian de patrón o desaparecen con la tos

Recuerdan al velcro

Semejan un burbujeo

Roce pleural. Es otro tipo de ruido discontinuo que ocurre cuando las superficies rugosas e inflamadas de la pleura friccionan durante la respiración. Recuerda a veces el sonido de los crepitantes gruesos pero, al contrario que éstos, el roce pleural no se modifica con la tos, se oye tanto en inspiración como en espiración y frecuentemente coincide con el punto doloroso cuando éste existe. En general, se escucha de forma más evidente en las bases y en las regiones axilares, posiblemente porque estas zonas se encuentran en la zona más inclinada de la curva presión/volumen y para una mismo cambio de presión transpulmonar, las regiones basales tienen un mayor cambio de volumen y, por consiguiente, una mayor expansión pulmonar. Es un sonido indicativo de enfermedad pleural y no se asocia necesariamente con enfermedad pulmonar. Si se desarrolla líquido pleural, este sonido desaparece.

Graznido (squeak). También se conoce con el nombre de sibilancia corta o squeak. Su mecanismo no está del todo aclarado. Se piensa que puede producirse por la oscilación de las vías aéreas más periféricas al generarse un flujo inspiratorio. Se escuchan de forma característica en la mitad y al final de la inspiración en pacientes con enfermedad intersticial, especialmente la neumonitis por hipersensibilidad. También se puede encontrar en pacientes con bronquiectasias y neumonía.

Transmisión de la voz. En condiciones normales, la voz sufre una significativa reducción en intensidad y en claridad al pasar a través de los pulmones. En casos de consolidación pulmonar las vibraciones vocales se transmiten mejor, lo que se conoce como broncofonía. Por el contrario, la hiperinsuflación, el neumotórax, la obstrucción bronquial o los derrames pleurales reducen la resonancia vocal a través del pulmón y de la pared torácica. Cuando la voz incrementa su intensidad y adquiere un carácter nasal se denomina egofonía, habitual-

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mente identificada en la zona de parénquima pulmonar comprimido por un derrame pleural adyacente.

Soplo tubárico. Tiene las mismas características que las descritas para el sonido bronquial, pero auscultado sobre el parénquima pulmonar. Es un signo fiable de colapso y/o consolidación con bronquio permeable, lo que se corresponde con un broncograma aéreo en la radiografía de tórax. Traduce una pérdida de la capacidad filtrante del parénquima consolidado.

RECUERDE QUE • La tasa de mortalidad por enfermedades respiratorias en España supera, en la actualidad, los 101 fallecimientos por cada 100.000 habitantes, sin incluir las muertes debidas a tumores o infecciones. • Los pasos iniciales en la resolución de problemas clínicos incluyen: la recogida de datos relacionados con el paciente, el análisis de estos datos y la elaboración de un diagnóstico diferencial o una lista de problemas. • Una historia clínica bien hecha proporciona la información determinante para establecer un diagnóstico definitivo en el 75% de los casos. • Las alteraciones en el aparato respiratorio son, frecuentemente, manifestaciones de otras enfermedades sistémicas y, a su vez, las alteraciones en la función pulmonar condicionan la presencia de síntomas debidos a la afectación de otros órganos o aparatos. • La inspección nos ayudará a evaluar la configuración de la caja torácica, y el patrón y trabajo respiratorio, incluyendo la frecuencia, la profundidad y el ritmo. • Cualquier situación clínica que aumente la densidad pulmonar y mantenga conexión con un bronquio permeable producirá un incremento del frémito táctil. • La auscultación pulmonar es la parte más importante de la exploración física de los pulmones y algunos de los hallazgos que permite objetivar pueden ser la primera manifestación de problemas graves que en ocasiones no son aparentes por otros medios hasta pasados horas o días.

LECTURAS RECOMENDADAS • Wilkins RL, Krider SJ, Sheldon RL, editors. Clinical Assessment in Respiratory Care, 3rd edition. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1995. • Álvarez-Sala Walther JL. Manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna, 17ª edición. Barcelona, Elsevier España, S.L., 2012; 619-623. • Albert R, Spiro S, Jett J, editors. Comprehensive Respiratory Medicine. London: Mosby, 1999. • Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of Lung Auscultation. N Engl J Med 2014; 370:744-51.

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Capítulo 2 SIGNOS Y SÍNTOMAS EN NEUMOLOGÍA Felipe Rodríguez de Castro

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Los síntomas primarios asociados con enfermedades respiratorias, y sobre los que siempre debe existir información en la historia clínica, son la tos, la expectoración, la hemoptisis, el dolor torácico y la disnea. Además, debido a la gran prevalencia del Síndrome de Apneas e Hipopneas Obstructivas durante el sueño y su morbimortalidad asociada, es importante indagar sobre la existencia de somnolencia diurna excesiva.

Tos. La tos es un mecanismo de defensa gracias al cual se expulsan secreciones y cuerpos extraños de la vía aérea. Es, por consiguiente, un reflejo normal que nos protege de sustancias y microorganismos potencialmente dañinos. La tos es la manifestación más frecuente de las enfermedades que afectan al aparato respiratorio y alerta de la presencia en el mismo de sangre o de pus, de una compresión extrínseca de la vía aérea, de la existencia de una masa, de un exceso de moco o de una inflamación en el árbol bronquial o en el parénquima pulmonar. Un mecanismo tusígeno insuficiente condiciona alteraciones de la función pulmonar. Al no poderse eliminar las secreciones respiratorias, éstas se acumulan y pueden ocasionar alteraciones de la relación ventilación-perfusión, atelectasias e infecciones bacterianas (tabla 2.I). Ante la presencia de tos, siempre debe investigarse: el tiempo de evolución; su intensidad; si se acompaña o no de expectoración; si es diaria o esporádica; nocturna o diurna; si tiene un predominio geográfico o estacional, o si ha experimentado cambios de cualquier tipo. La tos puede ser aguda, cuando la duración de este síntoma es menor de seis u ocho semanas, o crónica, si se supera este período de tiempo. La tos aguda suele ser debida a un catarro común; la tos crónica se relaciona más frecuentemente con goteo nasal posterior, asma, reflujo gastroe-

sofágico o bronquitis crónica (tabla 2.I). Las tres primeras, junto con los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, son las entidades que con más asiduidad producen tos crónica en pacientes no fumadores y con una radiografía de tórax y espirometría normales. De entre estas etiologías, el goteo nasal posterior es la más frecuente. Esta entidad es consecuencia de afecciones rinosinusales productoras de secreciones que son drenadas hacia la faringe, estimulando los receptores tusígenos de la vía aérea superior. El asma bronquial puede manifestarse exclusivamente por tos crónica, lo que suele traducir una menor gravedad del cuadro que la presencia de sibilancias persistentes. En estos casos, la tos es una expresión de la inflamación bronquial y responde al tratamiento antiinflamatorio y broncodilatador. La prevalencia de la tos como síntoma aislado de presentación de asma es desconocida, aunque se presupone baja. La aspiración de pequeños volúmenes de material proveniente del estómago produce una inflamación laríngea y bronquial cuya manifestación clínica es la tos y la disfonía. Los mecanismos que se han propuesto para explicar este tipo de tos son la aspiración del contenido ácido en la vía aérea, la irritación directa de la hipofaringe o la activación, por perfusión ácida distal, del reflejo esófago-traqueo-bronquial. Este último mecanismo no precisa de la micro-aspiración ácida en la vía aérea y explicaría la presencia de tos crónica en pacientes que no refieren síntomas digestivos y en los que no se consigue demostrar reflujo esofágico proximal o micro-aspiraciones. La frecuencia de cuadros tusígenos mediados por fármacos inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina es de alrededor del 10% y es más común en las mujeres. Se trata de una tos no productiva en relación a un efecto idiosincrásico del medicamento y, por lo tanto, no es dosis dependiente. Puede aparecer al cabo de unas pocas horas o tras varias semanas o meses después de la administración de la primera dosis. Con la retirada del fármaco la tos desaparece o mejora considerablemente en un plazo no superior a cuatro semanas. Un mismo paciente puede tener varias causas de tos crónica y es de capital importancia recoger los cambios cronológicos en las características de la tos, así como el tiempo y las circunstancias en que se produce.

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Tabla 2.I. Causas más frecuentes de tos

Causas frecuentes de tos ineficaz. Parálisis o debilidad de los músculos respiratorios Dolor torácico o abdominal Depresión del nivel de conciencia. Fármacos sedantes o hipnóticos Obstrucción de la vía aérea extratorácica Alteraciones del sistema mucociliar. Deshidratación Alteración de la geometría de la vía aérea. Traqueomalacia. Bronquiectasias. Causas frecuentes de tos aguda. Resfriado común Sinusitis aguda Rinitis alérgica Bronquitis aguda Exacerbación de una enfermedad pulmonar crónica Neumonía Aspiración Asma bronquial Embolismo pulmonar Insuficiencia cardiaca Causas frecuentes de tos crónica. Bronquitis crónica Bronquiectasias Goteo nasal posterior. Sinusitis crónica. Rinitis Tos postinfecciosa Reflujo gastroesofágico Enfermedad intersticial pulmonar Asma bronquial Fármacos. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Cáncer de pulmón Tuberculosis Síndrome de Sjögren Tos psicógena

Expectoración. El esputo es la sustancia expelida por la tos y que procede del árbol traqueobronquial, faringe, boca, senos o nariz. El término flema se refiere sólo a las secreciones procedentes de los pulmones y de los bronquios. El individuo normal no expectora, a pesar de una producción diaria de secreciones en el árbol traqueobronquial de unos 100 ml. Normalmente, este volumen de esputo es movilizado por los cilios hasta la glotis y deglutido inconscientemente. Sólo cuando se supera esta cantidad fisiológica aparece tos y expectoración. La

descripción del esputo es importante y debe hacerse en términos de color, consistencia, cantidad, olor, o por la presencia de sangre, pus u otros materiales.

Hemoptisis. Es la expectoración de sangre procedente del tracto respiratorio. La cantidad de sangre expulsada puede variar desde esputos con estrías sanguinolentas, hasta la emisión de grandes cantidades de sangre que comprometen la vida del enfermo. Esta variabilidad en la gravedad de la presentación depende no sólo del ritmo de la hemorragia, sino del origen de la misma. Así, una hemorragia alveolar o de la vía aérea distal de cuantía significativa puede manifestarse por hemoptisis leve, mientras que una hemorragia relativamente escasa originada en una vía aérea proximal se puede mostrar como una hemoptisis importante. La hemoptisis masiva o amenazante es un episodio de sangrado del tracto respiratorio cuya gravedad compromete la vida del enfermo. Se considera que la hemoptisis es masiva cuando la cantidad de sangre expectorada en 24 horas es superior a 600 ml o cuando supera los 150 ml en una hora. La causa de muerte de estos pacientes no es la hipovolemia, como pudiera ocurrir en una hemorragia digestiva, sino la insuficiencia respiratoria ocasionada por la ocupación del tracto respiratorio por la sangre. Sea cual sea su forma de presentación, la evolución de la hemoptisis es difícilmente predecible. No es infrecuente la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial con la hematemesis (tabla 2.II) o con sangre proveniente de las fosas nasales o de la orofaringe.

Tabla 2.II. Características diferenciales de la hemoptisis y la hematemesis

Hemoptisis

Hematemesis

Antecedentes

respiratorios

digestivos

Síntomas

tos y disnea

nauseas y vómitos

Mezclada con

expectoración mucosa o purulenta

alimentos

Color

rojo brillante

negruzco

pH alcalino

pH ácido

Hematocrito

normal

disminuido

Radiografía de tórax

alterada

normal

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En este sentido, es imprescindible recoger una cuidadosa cronología de los hechos, ya que cantidades significativas de sangre procedentes del aparato respiratorio pueden ser deglutidas y posteriormente vomitadas, y viceversa. La hemoptisis se asocia a un gran número de afecciones pulmonares, cardiovasculares y sistémicas (tabla 2.III), y su origen anatómico puede situarse a cualquier nivel del tracto respiratorio. Sin embargo, sólo un número reducido de causas son responsables de la mayor parte de los episodios. Tabla 2.III. Etiología de la hemoptisis

Infecciosa Tuberculosis * Neumonias bacterianas * Abceso de pulmón Micetoma Infección por micobacterias no tuberculosas y hongos. Bronquitis aguda y crónica* Bronquiectasias* Tumoral Carcinoma broncogénico* Adenoma bronquiales Vascular Embolismo pulmonar Malformaciones arteriovenosas Síndromes hemorrágicos alveolares Vasculitis Hemosiderosis pulmonar idiopática Síndrome de Goopasture Cardiopatías Estenosis mitral Edema agudo de pulmón Iatrogenia Complicaciones de la broncoscopia Inserción de tubo de drenaje pleural Fármacos Fármacos anticoagulantes * Amiodarona Difenilhidantoina Cocaína Traumatismos Coagulopatias Otras causas Cuerpos extraños Sarcoidosis Bronquiolitis Endometriosis * Causas más frecuentes (≥5%)

Dolor torácico. El dolor torácico causado por una enfermedad respiratoria suele ser debido a una afectación de la pared torácica o de la pleura parietal. El dolor por afectación de la pared (mialgia, costocondralgia, neuritis) suele estar bien localizado, es constante, y se incrementa con la palpación sobre el área dolorosa y con los movimientos. El dolor pleurítico suele estar localizado en un solo hemitórax y a menudo se describe como un dolor intenso, de comienzo brusco, que se incrementa con la inspiración, con la tos e incluso con la risa. Por este motivo, los pacientes suelen limitar sus movimientos respiratorios y no es raro que se quejen más de disnea que de dolor. El dolor pleurítico también aumenta con la presión y los movimientos, pero menos intensamente que cuando está afectada la pared torácica. Por otra parte, cuando las dos hojas pleurales se separan, el dolor suele desaparecer. El parénquima pulmonar y la pleura visceral son insensibles a los estímulos dolorosos y, por tanto, cuando existe dolor con la respiración, éste suele ser debido a la afectación de la pleura parietal, de las vías aéreas centrales, de la pared torácica o del diafragma. Existen otras causas no pulmonares de dolor torácico, especialmente las relacionadas con las estructuras mediastínicas, -como el corazón, el pericardio, los grandes vasos, o el esófago-, o cuando es referido de estructuras abdominales. Así pues, es necesario recoger las características del dolor que permiten determinar su origen, tales como el comienzo, la localización, la irradiación, su frecuencia, su duración, su carácter e intensidad, los factores que lo desencadenan o alivian, así como una historia previa de traumatismo o cirugía, cuadros gripales o dolor local. Si el paciente presenta un dolor torácico agudo y grave afectación de su estado general, el diagnóstico diferencial siempre debe incluir un infarto agudo de miocardio, un embolismo pulmonar, un taponamiento pericárdico, una disección aórtica, un neumotórax a tensión o una rotura esofágica. Las articulaciones costocondrales y condroesternales de las primeras costillas, el herpes zoster y el reflujo gastroesofágico son el origen de un gran número de casos de dolor torácico crónico.

Disnea. Es la sensación subjetiva de falta de aire en circunstancias inapropiadas, tales como el reposo o con la realización de esfuerzos pequeños. Al ser una percepción subjetiva, es muy difícil de cuantificar. Con este objetivo, existen diversas clasificaciones, como la denominada Modified Medical Research Council. En la práctica es importante evaluar el grado 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

de limitación al ejercicio de una forma razonablemente reproducible y objetiva mediante una serie de preguntas específicas, como la distancia recorrida, el número de peldaños o tramos de escaleras que el paciente puede subir sin detenerse, o el tipo de actividades cotidianas que es incapaz de realizar o que lleva a cabo con dificultad. También es importante registrar cronológicamente la evolución de la disnea, sus cambios más recientes, su duración, su gravedad y su relación con otros síntomas como la tos o el dolor torácico, o con otras situaciones que la alivien o empeoren como la posición (ortopnea, platipnea, trepopnea), el ejercicio o la exposición laboral. Los pacientes con disnea progresiva de larga evolución tienden a limitar su actividad física, disminuyendo paulatinamente sus actividades cotidianas de forma muchas veces imperceptible. En general, el grado de disnea se relaciona con la gravedad de la enfermedad que la condiciona y con su pronóstico. Es importante recordar que la disnea tiene con frecuencia un origen cardiovascular -a veces difícil de diferenciar de la de origen broncopulmonar-, y que puede ser secundaria a una anemia intensa, ser de origen psicógeno o estar relacionada con problemas osteomusculares o debilidad generalizada. Además, el tabaquismo, la obesidad y un hábito sedentario son condiciones frecuentemente asociadas a la sensación de disnea de pequeños esfuerzos.

SÍGNOS RESPIRATORIOS Ritmo respiratorio. Una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto (taquipnea) suele ser un signo de gravedad. Otras alteraciones del ritmo respiratorio incluyen la ciclopnea (respiración de Cheyne-Stokes), que puede observarse en distintas alteraciones del Sistema Nervioso Central, narcosis hipercápnica y en la insuficiencia cardíaca; y la respiración de Kussmaul, que se caracteriza por incursiones respiratorias profundas y se asocia a situaciones de acidosis.

Utilización de la musculatura accesoria. En casos de limitación grave al flujo aéreo puede observarse la utilización de la musculatura respiratoria accesoria, que no suele emplearse en reposo en condiciones normales. Cuando se produce un agotamiento muscular del diafragma, la contracción de la musculatura accesoria genera una presión negativa durante la inspiración que condiciona una disminución del perímetro abdominal. Esta respiración pa-

radójica es un signo de gravedad.

Cianosis. Se refiere a la coloración azulada de la piel y las mucosas debida al aumento de concentración de hemoglobina reducida en sangre arterial. La presencia de anemia puede enmascarar este signo, y la poliglobulia exagerarlo. Como ya se indicó en el capítulo anterior, la cianosis puede ser central y periférica.

Acropaquias. Hace referencia al agrandamiento del extremo distal de los dedos, que adoptan una forma en “palillo de tambor”. Las causas más frecuentes de origen respiratorio son las bronquiectasias, la fibrosis pulmonar idiopática y el cáncer de pulmón.

RECUERDE QUE • Los síntomas primarios asociados con enfermedades respiratorias, y sobre los que siempre debe existir información en la historia clínica, son la tos, la expectoración, la hemoptisis, el dolor torácico y la disnea. • El goteo nasal posterior, el asma, el reflujo gastroesofágico y los fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, son las entidades que con más frecuencia producen tos crónica en pacientes no fumadores y con una radiografía de tórax y espirometría normales. • Los cuadros tusígenos mediados por fármacos inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina son idiosincrásicos y su frecuencia es de alrededor del 10%. • Un mismo paciente puede tener varias causas de tos crónica. La bronquitis crónica, las bronquiectasias, las infecciones bacterianas, la tuberculosis y el cáncer de pulmón son las causas más frecuentes de hemoptisis. El dolor torácico causado por una enfermedad respiratoria suele ser debido a una afectación de la pared torácica o de la pleura parietal. • La respiración paradójica y la taquipnea son signos de gravedad.

LECTURAS RECOMENDADAS • Wilkins RL, Krider SJ, Sheldon RL, editors. Clinical Assessment in Respiratory Care, 3rd edition. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1995.

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• Álvarez-Sala Walther JL. Manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna, 17ª edición. Barcelona, Elsevier España, S.L., 2012; 619-623. • Albert R, Spiro S, Jett J, editors. Comprehensive Respiratory Medicine. London, Mosby, 1999.

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Capítulo 3 TÉCNICAS INVASIVAS EN NEUMOLOGÍA Felipe Rodríguez de Castro Fernando Díaz López

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN NEUMOLOGÍA Las exploraciones complementarias que se pueden realizar en un paciente con enfermedad respiratoria son extraordinariamente variadas. La elección de unas u otras ha de ser un proceso científico y racional, guiado por la historia y la exploración física tras haber establecido un juicio diagnóstico, y siempre considerando prioritarias las exploraciones menos molestas, más baratas y con menos riesgo para el paciente. Algunas de las más frecuentemente utilizadas en neumología son las siguientes:

Radiografía de tórax. Es una de las exploraciones complementarias más solicitadas en la patología médica. Desde el punto de vista respiratorio, la radiografía de tórax sirve para detectar alteraciones pulmonares, observar su evolución y determinar la eficacia de un tratamiento. Además, muchos hallazgos radiológicos son bastante característicos de ciertas enfermedades, lo que permite establecer un diagnóstico diferencial limitado y razonable, y orientar la realización de otras pruebas diagnósticas adicionales. Es objeto de estudio más detallado en el capítulo 5.

Tomografía computarizada torácica. Es una exploración radiológica que proporciona cortes del tórax y un amplio espectro de densidades radiológicas. Su indicación más importante es el estudio de las neoplasias torácicas, las neumopatías intersticiales, las bronquiectasias, el enfisema y el embolismo pulmonar. Es objeto de estudio más detallado en el capítulo 5.

Gammagrafías pulmonares. Registran el patrón de radioactividad intratorácica tras

la inyección intravenosa o la inhalación de sustancias radioactivas. Su indicación más importante es en el diagnóstico del embolismo pulmonar y en el cálculo estimativo de la función pulmonar residual que tendrá un paciente tras la resección de parénquima pulmonar. Es objeto de estudio más detallado en el capítulo 5.

Tomografía emisora de positrones. Es una técnica de imagen que utiliza productos metabólicos, como aminoácidos o glucosa, marcados con radionúclidos que emiten positrones. Esta técnica se basa en las diferencias metabólicas existentes entre las células normales y las neoplásicas, lo que permite una distinción fiable entre tejidos benignos y malignos sin utilizar procedimientos invasivos. Es objeto de estudio más detallado en el capítulo 5.

Análisis de esputo. El objetivo de recoger esputo es el de obtener secreciones no contaminadas del árbol tráqueobronquial. Además de un estudio citológico (que podría detectar la presencia de abundantes eosinófilos, en el caso de pacientes asmáticos, o de células malignas, en sujetos con carcinoma broncogénico de localización central), en el esputo puede realizarse una tinción de Gram que permite establecer un diagnóstico etiológico de presunción en muchas neumonías. Más rentable es la tinción de Zhiel-Neelsen que detecta la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes y, por tanto, establece un diagnóstico de alta probabilidad de tuberculosis. Actualmente, tanto en el esputo como en otros especímenes biológicos, se pueden realizar técnicas inmunológicas y moleculares de gran interés diagnóstico.

Tests cutáneos. Consiste en la administración intradérmica o intraepidérmica de una pequeña cantidad de sustancia implicada en la producción de una enfermedad. Su interés en nuestro medio radica en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente y de la sensibilización alérgica.

Pruebas de función respiratoria. Son objeto de estudio más detallado en el capítulo 4.

Broncoscopia flexible. El fibrobroncoscopio es un tubo flexible de unos 5 mm de diámetro externo que permite la exploración detallada de las primeras cuatro o cinco generaciones del árbol bronquial bajo anestesia tópica. Está formado por haces para transmitir la luz hasta el extremo distal del broncoscopio y por fibras de vidrio revestidas de una capa de vidrio de menor índice de refracción, con lo que se logra una buena transmisión y recepción de la luz de 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

uno a otro extremo de las fibras, aunque éstas se tuerzan o se doblen. Además del sistema óptico, a lo largo del fibrobroncoscopio discurre un canal hueco a través del cual se puede aspirar secreciones, instilar sustancias, o introducir pinzas y distintos tipos de catéteres e instrumental variado de utilidad diagnóstica o terapéutica (figura 3.1). En la actualidad, la mayoría de los equipos de broncoscopios flexibles, en lugar de transmitir las imágenes a través de fibras

Figura 3.1. Videobroncoscopio convencional

ópticas, utilizan minicámaras de video situadas en el extremo distal del broncoscopio. El broncoscopio flexible permite alcanzar el árbol bronquial a través de diferentes vías. La más habitual es la vía nasal (figura 3.2), pero también se puede utilizar la vía oral, o introducir el fibrobroncoscopio a traves de un tubo endotraqueal o de una traqueostomía. Las indicaciones de la broncoscopia son múltiples. Las más frecuentes son la sospecha de una neoplasia, la hemoptisis, el diagnóstico etiológico de una infección pulmonar y de las enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón, y la aspiración de secreciones. Durante el procedimiento se pueden emplear distintos instrumentos, como las pinzas de biopsia, el cepillo bronquial para hacer un legrado de la mucosa sospechosa, o la aguja para punción transbronquial en

el caso de lesiones submucosas o mediastínicas. La broncoscopia flexible también puede ser terapéutica como es el caso de la extracción de cuerpos extraños o la colocación de válvulas endobronquiales para el tratamiento del enfisema o las fugas persistentes.

Figura 3.2. Broncoscopia convencional vía nasal con monitor para visualización del árbol bronquial.

La biopsia transbronquial o biopsia pulmonar broncoscópica, consiste básicamente en recoger una muestra de parénquima pulmonar, es decir, biopsiar distalmente a través del bronquio sin visualizar directamente el tejido diana. Este procedimiento se puede realizar “a ciegas”, con control fluoroscópico o guiado por un sistema de navegación electromagnética. El riesgo fundamental de este procedimiento es el neumotórax y el sangrado, y su máxima rentabilidad se obtiene en ciertas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis o la infección por Pneumocystis jirovecii, y en el diagnóstico de sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa y rechazo agudo en el trasplante de pulmón. Es menos rentable en la neumonitis por hipersensibilidad, la histiocitosis de células de Langerhans, la linfangioleiomiomatosis o la bronquiolitis obliterante, pero también es útil. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

El lavado broncoalveolar consiste en la instilación y aspiración secuencial de una determinada cantidad de solución fisiológica a través del canal hueco del broncoscopio flexible, cuyo extremo distal está enclavado en la vía aérea tributaria del territorio que se quiere estudiar. La muestra recogida supone una fiel representación del contenido alveolar y se puede estudiar desde un punto de vista citológico, bioquímico y microbiológico. Tiene una gran rentabilidad en infecciones, tanto por microorganismos habituales como por oportunistas, especialmente P jirovecii y citomegalovirus. También puede ser útil en el diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, eosinofilias pulmonares, hemorragias alveolares y otras enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón. La ultrasonografia endobronquial permite la visualización por ultrasonidos de la pared bronquial y las estructuras adyacentes, como los ganglios mediastínicos e hiliares. Inicialmente se desarrolló un ecobroncoscopio radial pero en los últimos años se ha introducido un modelo lineal que permite tomar biopsias en tiempo real.

Broncoscopia rígida. El broncoscopio rígido es un largo tubo de metal que se introduce en la tráquea y a través del cual se pueden manejar diferentes ópticas y pinzas con distintas angulaciones. Aunque más del 95% de todas las indicaciones actuales de la broncoscopia se llevan a cabo con el fibrobroncoscopio, existen todavía situaciones que frecuentemente requieren el uso del broncoscopio rígido, como la broncoscopia infantil, laserterapia, hemoptisis masivas, estenosis traqueobronquiales que requieran dilatación o colocación de prótesis, crioterapia, o extracción de cuerpos extraños.

Toracocentesis y biopsia pleural. La toracocentesis es una técnica de escasa morbilidad y riesgo que debe practicarse ante todo derrame pleural de etiología incierta. El estudio bioquímico, citológico y microbiológico del líquido obtenido puede proporcionar abundante información diagnóstica. Si se trata de un exudado y la valoración clínica y los estudios del líquido extraído por toracocentesis no permiten un diagnóstico definitivo, se realizará una biopsia pleural transparietal. Ésta se practica a través de la pared torácica mediante agujas especiales (figura 3.3) que permiten la obtención de especímenes de pleura parietal (figura 3.4). Su mayor rentabilidad se obtiene en el diagnóstico de la tuberculosis pleural y, en menor cuantía, en los derrames pleurales malignos.

Punción transtorácica. Permite obtener muestras de parénquima pulmonar para análisis microbiológico o citológico mediante la aspiración con una aguja fina a través de la pared torácica. Se realiza con control de imagen y su principal indicación es el diagnóstico de masas o nódulos pulmonares periféricos, en los que la biopsia transbronquial no ha sido efectiva y, más raramente, en el diagnóstico etiológico de la neumonía.

C Figura 3.3. A. Aguja de biopsia pleural de Cope con todos sus componentes desmontados. B. Aguja montada tal como queda una vez introducida en la cavidad pleural. C. Detalle del extremo distal, en forma de anzuelo, donde queda la muestra de pleura.

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Figura 3.4. Técnica de la biopsia pleural. La aguja se introduce rozando la parte superior de la costilla (1) hasta la cavidad pleural (2), sin alcanzar el pulmón (5) y con el anzuelo distal (4) orientado hacia abajo para evitar el paquete vásculo-nervioso (3). Al retirar la aguja su extremo distal se enclava en la pleura parietal, tomando de esta forma la muestra.

RECUERDE QUE • La broncoscopia flexible es una técnica segura y bien tolerada que permite la exploración detallada de las primeras cuatro o cinco generaciones del árbol bronquial. • Una de las principales indicaciones de la broncoscopia flexible es el diagnóstico del cáncer de pulmón. • El lavado broncoalveolar tiene una gran rentabilidad en ciertas infecciones, y puede aportar información útil en histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, eosinofilias pulmonares y hemorragias alveolares. • Entre las principales indicaciones terapéuticas de la broncoscopia se encuentran la extracción de cuerpos extraños, la aspiración de secreciones, la resección de tumores mediante láser, electrocoagulación o crioterapia, y la colocación de prótesis endobronquiales.

• La toracocentesis es una técnica recomendada ante la sospecha de derrame pleural de diagnóstico incierto. • La biopsia pleural percutánea o transparietal está indicada ante la sospecha de derrame pleural tuberculoso o tumoral no diagnosticado por otros procedimientos menos agresivos.

LECTURAS RECOMENDADAS • Wilkins RL, Krider SJ, Sheldon RL, editors. Clinical Assessment in Respiratory Care, 3rd edition. St. Louis, Mosby-Year Book, Inc., 1995. • Sánchez González M, Roca Torrent J, Agustí-García Navarro C, Molins López-Rodó L. Métodos diagnósticos. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna, 17ª edición. Barcelona, Elsevier España, S.L., 2012; 623-34. • Albert R, Spiro S, Jett J, editors. Comprehensive Respiratory Medicine. London, Mosby, 1999. • Light RW. Pleural Diseases, 5th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007. • Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2013; 68:i1-i44.

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Capítulo 4 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA Gabriel Juliá Serdá José Manuel Valencia Gallardo

El laboratorio de fisiología respiratoria tiene un papel básico en el desempeño de la Neumología. Las pruebas funcionales contribuyen al diagnóstico y al seguimiento de las enfermedades respiratorias, así como a valorar su grado de afectación. Además permiten estimar la eficacia de un tratamiento y valorar, desde el punto de vista de la función respiratoria, el riesgo quirúrgico de los pacientes. También son de utilidad en estudios de Salud Pública pues miden el efecto de la polución en sujetos expuestos en el ámbito laboral, doméstico o urbano. Para llevar a cabo esta labor, el laboratorio de exploración funcional deberá contar con un personal altamente cualificado, y pasar controles de calidad periódicos. Las principales pruebas de función respiratoria se resumen en la tabla 4.1. TABLA 4.I. Diferentes pruebas para el estudio funcional del aparato respiratorio.

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA Espirometría / Curva de flujo-volumen Prueba de broncodilatación Pruebas de broncoprovocación específica e inespecífica Pletismografía - Volúmenes pulmonares - Resistencia de la vía aérea Volúmenes pulmonares por técnica de dilución de gases Presiones musculares inspiratoria y espiratoria máximas Capacidad de difusión de monóxido de carbono Gasometría y Pulsioximetría. Pruebas de esfuerzo: Ergometría y Test de la Marcha Pruebas de valoración del control de la ventilación En la mayoría de las medidas de función respiratoria, existen unos valores teóricos para cada parámetro obtenido. Los valores teóricos se calculan a partir de ecuaciones de regresión que

tienen en cuenta la altura, la edad y el género del sujeto. En general, las pruebas de función respiratoria se presentan con resultados numéricos en tres columnas: valores medidos, valores teóricos y porcentaje del medido sobre el teórico. El porcentaje de normalidad oscila entre el 80 y el 120% del valor teórico. Sin embargo, estos porcentajes no tienen en cuenta variables como la edad o el tamaño corporal; por esta razón, actualmente se prefiere emplear el percentil 5, como limite bajo de la normalidad, que sí contempla las variables mencionadas.

Espirometría y curva de flujo-volumen. Estas dos pruebas son las básicas de un laboratorio de exploración funcional. Sus indicaciones son muy amplias, y en principio, figuran en el proceso diagnóstico de la mayoría de las enfermedades del aparato respiratorio y en su control evolutivo. Además, ayudan a identificar a los pacientes con riesgo quirúrgico, y son las pruebas más empleadas en estudios epidemiológicos en Neumología. Tanto la espirometría como la curva flujo-volumen se realizan de la misma forma y miden lo mismo: el volumen de aire durante una espiración o inspiración máximas. La diferencia estriba en la variable obtenida y en su representación gráfica posterior. La espirometría mide el volumen máximo inspirado y/o espirado y lo representan frente a tiempo. En la figura 4.1 se muestra los volúmenes y capacidades obtenidos durante la espirometría. Por acuerdo internacional, las siglas de los diferentes parámetros utilizados en fisiología respiratoria se expresan en inglés. Mediante esta técnica, se pueden hallar todos los

Figura 4.1 Gráfica de espirometría. VT, volumen corriente o tidal. IRV, volumen de reserva inspiratorio. ERV, volumen de reserva espiratorio. VC, capacidad vital. FEV1, volumen espiratorio máximo en el primer segundo. FVC, capacidad vital forzada. RV, volumen residual. TLC, capacidad pulmonar total. FRC, capacidad funcional residual. Sólo los volúmenes señalados en naranja son los que mide la espirometría.. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

volúmenes excepto el volumen residual (RV), y por lo tanto tampoco se puede conocer la capacidad pulmonar total (TLC). Ni la capacidad residual funcional (FRC) que mide el volumen aéreo de los pulmones en situación de reposo. El volumen máximo que un sujeto espira después de una inspiración máxima es la capacidad vital (VC), que se divide en volumen de reserva inspiratorio (IRV), volumen de reserva espiratorio (ERV) y volumen corriente (TV). La maniobra de VC puede realizarse de forma lenta o bien durante una espiración rápida y forzada (capacidad vital forzada, FVC). Este último modo es el habitual, pues permite calcular el FEV1 (volumen espirado máximo en 1 segundo, conocido en castellano como VEMS). Para el cálculo del FEV1 la velocidad del trazado espirométrico se hace más rápida y así permite una mejor lectura de este volumen. La relación entre el FEV1 y la VC también conocida como Índice de Tiffeneau, se expresa en porcentaje y sus valores normales se sitúan igual o por encima 70%. La curva de flujo/volumen se obtiene a través de la medición instantánea del flujo espiratorio e inspiratorio máximo que se realiza en un aparato denominado neumotacógrafo. La mayor parte de laboratorios utilizan en la actualidad este método para el cálculo de flujos y volúmenes. La gráfica que se obtiene -flujo frente a volumen (figura 4.2a)- proporciona parámetros idénticos a los de la espirometría. Sin embargo, el flujo espiratorio máximo y los flujos máximos al 25%, 50% y 75% de la FVC son más fáciles de calcular con este tipo de curva que con el trazado de la espirometría. La representación gráfica del trazado de la curva de flujo/volumen permite valorar mejor, de visu, la existencia de obstrucción al flujo aéreo o restricción. Según los valores de VC, FEV1 y el Índice de Tiffeneau obtenidos mediante un espirómetro, es posible clasificar las enfermedades respiratorias en obstructivas, restrictivas o mixtas en cuanto a la función ventilatoria (tabla 4.II). El patrón restrictivo, cuyo ejemplo característico es la fibrosis pulmonar, se define por una disminución de la VC, un FEV1 disminuido proporcionalmente a TABLA 4.II. Patrones básicos de trastornos de la ventilación.

Patrón

FVC

FEV1

Índice de Tiffeneau

Obstructivo

Normal o disminuida

Disminuido

Restrictivo

Disminuida

Disminuido

Normal

la VC y por tanto un índice de Tiffeneau normal (figura 4.2b). El trastorno obstructivo, como el asma y la EPOC, se caracteriza por un FEV1 disminuido, con un Índice de Tiffeneau bajo, y una VC normal o disminuida (figura 4.2c). Sin embargo, en un porcentaje alto de casos ambos trastornos se encuentran presentes o existe una restricción que enmascara una obstrucción. En estos casos es necesaria la realización de otras pruebas para determinar con claridad el grado de obstrucción y/o restricción. La forma de la curva flujo/volumen es especialmente útil para el diagnóstico de la obstrucción de las vía aérea superior (glotis y traquea) (figura 4.2d). Cuando esta obstrucción es fija, como es el caso de la estenosis traqueal, se afecta tanto la rama espiratoria como la inspiratoria de la curva flujo-volumen. Sin embargo, cuando la obstrucción es variable dependerá de la localización de la lesión, si ésta es extratorácica, como es el caso de la parálisis de una cuerda vocal, se afectará la rama inspiratoria, y si es intratorácica, como la traqueomalacia, lo hará la rama espiratoria.

Figura 4.2 Curva de flujo/volumen. la parte superior del trazado corresponde a la porción espiratoria de la curva y la inferior a la inspiratoria. Los volúmenes se miden en el eje X y los flujos en el eje Y. La FVC, capacidad vital forzada, es el trazo abarcado entre los extremos espiratorios de la curva. PEF, flujo máximo espiratorio, lo marca el punto más alto de la curva superior. A. Curva normal. B. Curva restrictiva. C. Curva obstructiva, la pendiente tras el PEF, se aplana. D. Curva de obstrucción de vías centrales, la espiración e inspiración se dibujan “en meseta” sin evidenciarse el pico inspiratorios ni espiratorios máximos. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

Prueba de broncodilatación. La prueba de broncodilatación se realiza para establecer la existencia de una reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo. Esta prueba se lleva a cabo comparando una espirometría (o curva flujo-volumen) antes y 10 minutos después de la inhalación de un broncodilatador b2 agonista (salbutamol, terbutalina). El parámetro utilizado habitualmente para medir la eficacia de un fármaco broncodilatador es el FEV1, aunque la VC, los flujos espiratorios máximos y la resistencia de la vía aérea también pueden ser considerados en la valoración de la reversibilidad de la obstrucción bronquial. Una prueba de broncodilatación se considera positiva cuando el incremento en el FEV1 y/o de la VC de la curva obtenida tras la administración del broncodilatador es igual o superior al 12% y siempre que este incremento sea superior a 200 mL. Esta prueba es muy útil en el diagnóstico de asma bronquial, donde se suele apreciar una prueba de broncodilatación positiva, con altos porcentajes de reversibilidad; por el contrario, en la EPOC, este test suele ser negativo o muestra mínima reversión, inferior a los dinteles arriba referidos.

Pruebas de broncoprovocación. Las pruebas de broncoprovocación se llevan a cabo con la finalidad de inducir la constricción bronquial que se aprecia en enfermedades de la vía aérea como el asma. La provocación puede efectuarse con agentes inespecíficos (metacolina, histamina, manitol, suero hipotónico, ejercicio, hiperventilación con aire frío) o bien con agentes específicos (fármacos y alergenos). Este último tipo de estimulación bronquial se realiza raramente y en situaciones muy concretas. La prueba inespecífica se acostumbra a realizar con metacolina. Consiste en la administración por vía aerosol de concentraciones crecientes de una de estas sustancias hasta que se obtiene una caída en el FEV1 igual o superior al 20% con respecto al FEV1 basal, o se alcanza la dosis máxima establecida. La indicación más importante de la prueba de broncoprovocación es el diagnóstico del asma, cuando la clínica es dudosa y la espirometría es normal.

Volúmenes pulmonares por pletismografía. La pletismografía corporal es la técnica que con mayor precisión nos permite medir aquellos volúmenes pulmonares que no mide la espirometría. El pletismógrafo consiste en una cabina de cierre hermético en la que se encuentran dos transductores capaces de registrar la presión en la boca del paciente (mediante la cual se estima la presión alveolar) y la presión de la cabina. El volumen pulmonar se calcula

según en la ley de Boyle, que demuestra la relación constante que existe entre la presión y el volumen de un gas, siempre que no cambie la temperatura. El parámetro que obtenemos es la capacidad residual funcional (FRC), que es el punto en que la retracción elástica del pulmón se equilibra con la expansión elástica de la caja torácica, considerándose la situación de reposo del aparato respiratorio. La FRC se corresponde con la suma del RV y el ERV (figura 4.1). Conociendo la FRC, por pletismografía, y la VC, por espirometría, es posible calcular el VR y la TLC. El cálculo de los volúmenes pulmonares permite medir el grado de atrapamiento aéreo que acompaña a las entidades que cursan con obstrucción al flujo aéreo como la EPOC. En estos procesos los volúmenes pulmonares, especialmente el RV se encuentran incrementados. Cuando los volúmenes pulmonares se encuentran disminuidos hablamos de restricción; el grado de disminución de la TLC posibilita cuantificar la gravedad de la restricción. Por otra parte, con la pletismografía se puede también calcular la resistencia de la vía aérea, a partir de la estimación de la presión alveolar y del flujo aéreo. Existe otra técnica, que no mejora a la pletismografía para medir los volúmenes pulmonares. Se trata del método de dilución de helio que se utiliza en algunos laboratorios. Esta técnica requiere que se alcance un equilibrio entre la concentración de helio del espirómetro y el pulmón cuyo volumen queremos medir. En pacientes con procesos obstructivos o con bullas este equilibrio difícilmente se consigue, por lo que en estos casos se prefiere la pletismografía corporal para la medición de estos volúmenes.

Valoración de los músculos respiratorios. Las pruebas básicas para la evaluación de la musculatura respiratoria consisten en la medición de la VC, la ventilación voluntaria máxima (MVV) y las presiones máximas generadas durante la inspiración y la espiración. La VC es la prueba más sencilla de realizar con una buena sensibilidad para detectar enfermedad muscular. En los pacientes con debilidad diafragmática se observa que la VC realizada con el enfermo en decúbito supino es notablemente menor que cuando la maniobra se realiza en posición erecta; normalmente esta diferencia es del 5 al 10% pero en estos enfermos suele ser mayor del 30%. Durante la maniobra de MVV el paciente respira a la máxima rapidez y profundidad que es capaz durante un período de 12 segundos. Este resultado es extrapolado a un minuto y expresado entonces en litros/minuto. Esta prueba somete a los músculos respi3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

ratorios a un esfuerzo, por lo que es útil en casos en que se sospeche enfermedad muscular y la espirometría sea normal. La fuerza generada por la musculatura respiratoria se mide también mediante las presiones desarrolladas en la boca durante una inspiración o espiración máximas. Esta prueba es particularmente importante en la valoración de las enfermedades neuromusculares y posee una sensibilidad alta en el diagnostico estas entidades. El aparato empleado en estas mediciones es un trasductor de presión conectado a la boca del paciente mediante una boquilla convencional. La fuerza de los músculos espiratorios (principalmente músculos abdominales e intercostales internos) se mide a través de la presión espiratoria máxima (PEmax), y la fuerza de los músculos inspiratorios (principalmente diafragma) por la presión inspiratoria máxima (PImax). En general, una PEmax mayor de +110 cm H2O en varones y de 88 cm H2O en mujeres y una PImax mayor de -80 cm H2O en varones y de –40 cm H2O en mujeres excluyen patología muscular importante. La medición de la presión máxima nasal (Pnasniff), mediante una inhalación forzada y brusca (maniobra sniff) es otro otra técnica para medir la fuerza de los músculos inspiratorios. La observación de una Pnasniff menor de 60 cmH2O excluye razonablemente una debilidad de la musculatura significativa. Existen otras pruebas más complejas y generalmente menos empleadas en la valoración de los músculos respiratorios. El estudio del diafragma puede realizarse mediante el cálculo de la presión esofágica (estimación de la presión pleural, Ppl) y de la presión gástrica (estimación de la presión intraabdominal, Pab); la diferencia entre estas dos variables se conoce como presión transdiafrágmatica (Ptdi) y es un reflejo de la fuerza de este músculo. Esta prueba es invasiva pues supone la colocación de 2 transductores de presión (en esófago y estómago) y es raramente utilizada en el laboratorio. La medición de la presión pleural nos aporta información acerca de la fuerza muscular respiratoria en general. Frecuentemente, la afectación diafragmática se debe a la afectación del nervio frénico; este nervio se puede estudiar mediante la técnica de electroestimulación. La presión generada por el diafragma se puede medir mediante la estimulación magnética simultánea de ambos nervios frénicos (Pdi máx twitch); esta técnica es de referencia en la evaluación de la función contráctil del diafragma.

Capacidad de difusión de monóxido de carbono (CO). La capacidad de difusión de CO mide el área pulmonar disponible para el intercambio de gases. Además dado

que el CO se une con gran avidez a la hemoglobina, no sólo examina el paso de CO a través de la membrana alvéolo-capilar, sino también su capacidad de combinarse con la hemoglobina. Existen dos métodos para realizar esta prueba: el de respiración única y el de equilibrio estable. El primero, por su sencillez y rapidez, es el más utilizado en el laboratorio de Neumología. Consiste en la inhalación de una mezcla de gases que contiene CO, helio y aire, cuyas concentraciones conocemos. Esta inhalación debe efectuarse con una maniobra de capacidad vital inspiratoria máxima, y posteriormente el sujeto debe retener la respiración durante 10 segundos, al cabo de los cuales realiza una espiración forzada. A partir de este gas espirado se calcula la cantidad de CO transferido al capilar (DLCO). La adición de helio en la mezcla nos permite conocer el volumen alveolar en el cual se ha difundido el CO. La corrección de la difusión de CO mediante el volumen alveolar se denomina KCO se debe interpretar con precaución y de hecho no se utiliza en el seguimiento de los enfermos o en la respuesta al tratamiento. La DLCO también debe corregirse por la cantidad de hemoglobina. Si ésta es baja la DLCO disminuye sin existir alteración en el parénquima pulmonar, y viceversa, la presencia de hemorragia pulmonar y la policitemia aumenta la DLCO. La capacidad de difusión de CO se encuentra reducida en el enfisema pulmonar, en donde la destrucción de los tabiques alveolares ocasiona una disminución de la superficie de intercambio gaseoso, en las enfermedades vasculares del pulmón (hipertensión arterial pulmonar, vasculitis) y en las enfermedades intersticiales como la fibrosis pulmonar idiopática o la sarcoidosis (tabla 4.III). TABLA 4.III. Trastornos que causan alteración de la difusión de CO.

CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA DIFUSIÓN DE CO

CONDICIONES QUE AUMENTAN LA DIFUSIÓN DE CO

Enfisema pulmonar Enfermedades instersticiales: - Fibrosis pulmonar - Sarcoidois, etc. Enfermedad pulmonar vascular Anemia Neumonectomía

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Hemorragia alveolar Policitemia Asma bronquial Obesidad Volumen pulmonar aumentado

Gasometría arterial La gasometría arterial (GSA) ofrece información clave sobre 3 procesos fisiológicos (oxigenación, ventilación alveolar y equilibrio ácido-base). La GSA es una herramienta valiosa en el diagnóstico de las alteraciones respiratorias y metabólicas, en la evaluación de su gravedad, evolución y grado de compensación; además, el análisis de la GSA es obligatorio para establecer el diagnóstico de insuficiencia respiratoria. Por tanto, las razones principales para realizar de una GSA son: 1. evaluar las causas y la gravedad de las alteraciones de la función pulmonar 2. indagar en los trastornos con potencial impacto en el intercambio gasesoso y en el equilibrio ácido-base (diabetes, insuficiencia renal, tóxicos, etc.).

Definiciones. Un trastorno ácido-base es todo cambio en el valor normal del pH extracelular que aparece cuando la función renal o respiratoria es anormal o cuando se incorpora una carga de ácido o base que excede la capacidad excretora de la misma. 1. Conceptos básicos: •

Acidosis - todo proceso o condición anormal que reduce el pH arterial

•

Alcalosis - aquel proceso o condición anormal que incrementa el pH arterial.

•

Trastornos ácido-base simples son aquellos en los que hay un único trastorno ácido-base dentificable.

•

Trastornos ácido-base mixtos son aquellos en los que simultáneamente hay presentes dos o más trastornos etiológicos primarios.

2. El estado ácido-base (EAB) se define en términos del pH de sangre arterial.

• Acidemia - disminución en el pH de la sangre por debajo de 7,36 (es decir, [H+] > 44 nM) • Alcalemia - Elevación del pH de la sangre por encima de 7,44 (es decir, [H+] <36 nM). 3. La ecuación Henderson-Hasselbalch permite que los trastornos bioquímicos del EAB se puedan definir en los términos del sistema tampón HCO3- / CO2, por tanto:

• Acidosis es todo proceso primario que incrementa la [H+] mediante el aumento de la PCO2 o reducción de la [HCO3-]

• Alcalosis es aquel proceso primario que reduce [H+] mediante la reducción de la PCO2 o aumentando la [HCO3-]

4. Al describir las alteraciones del EAB es preciso detallar el cambio en el pH sanguíneo y el trastorno primario o dominante. 5. Todo trastorno primario del EAB se acompaña de un intento fisiológico secundario de "compensación". Este cambio secundario o compensador restaura de forma incompleta el pH a la normalidad. El pH sólo “recupera” su valor normal si se corrige la causa subyacente. 6. En cada uno de estos trastornos del EAB, las respuestas compensatorias (renales o respiratorias) actúan para minimizar el cambio en la [H+] y reducir al mínimo la alteración en la ratio PCO2 / [HCO3-]. 7. Dado que el objetivo de las respuestas compensatorias es mantener la ratio PCO2 / [HCO3-], éstas siempre se producen en la misma dirección que la del cambio inicial. 8. La compensación es una consecuencia fisiológica predecible del trastorno primario y no representa una acidosis o una alcalosis secundaria. En el entorno clínico y con una visión práctica de la interpretación de la GSA (oxigenación, ventilación y equilibrio ácido-base) se propone un esquema que consta de los siguientes pasos:

Evaluación clínica inicial. Los resultados de la gasometría y electrolitos séricos no podrán entenderse plenamente sin conocer el problema clínico de base. El objetivo es establecer un diagnóstico clínico a partir de los hallazgos de la gasometría arterial y la valoración clínica del paciente (historia clínica y exploración física). En algunas situaciones los datos clínicos, por insuficientes o confusos, no permiten aportar claves diagnósticas o sugieren diversas posibilidades diagnósticas, en particular cuando nos enfrentamos a trastornos ácido-base mixtos.

Evaluación del intercambio gaseoso. Para hacer una evaluación correcta es preciso atender a dos grandes variables: la oxigenación y la ventilación. Evaluación de la oxigenación. Un individuo sano en reposo, respirando aire ambiente y a nivel del mar muestra valores de PaO2 entre 85-100 mmHg; los valores normales de PaCO2 son de 40 ± 5 mmHg; el criterio de insuficiencia respiratoria hipercápnica se establece con 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

un valor de PaCO2 >45 mmHg. Los mecanismos responsables de la hipoxemia y la hipercapnia se recogen en la tabla 4.IV; de ellos, el desequilibrio VA/Q es el principal responsable de las alteraciones del intercambio gaseoso. Por tanto, toda enfermedad pulmonar cursará con desequilibrios más o menos acentuados de las relaciones VA/Q. TABLA 4.IV. Causas de hipoxemia e hipercapnia. Características diferenciales. Gradiente: diferencia alveolo-arterial de O2; VE: ventilación minuto; ↑: aumento; ↓: descenso; –:sin cambios.

MECANISMO Hipoventilación alveolar Desequilibrio en las relaciones VA/Q Cortocircuito pulmonar derecha-izquierda (shunt) Limitación de la difusión alvéolo-capilar Reducción de la presión inspiratoria de O2 (PiO2)

PaO2

PaCO2

GRADIENTE

↓ ↓ ↓ ↓ ↓

↑ ↑↓ ↓ ↓ ↓

− ↑ ↑ ↑ −

−↓ −↑ ↑ ↑ ↑

La identificación del shunt pulmonar (perfusión de unidades pulmonares no ventiladas, VA/Q =0) como mecanismo de hipoxemia tiene importantes implicaciones pronósticas. Para ello, debe examinarse el efecto de la administración de oxígeno sobre la PaO2. La hipoxemia secundaria a un efecto shunt no revierte con oxigenoterapia a FiO2 elevada como lo hacen otras situaciones con alteración de la relación VA/Q (Figura 4.3). Con valores de PaCO2 próximos a 40 mmHg, la PaO2 es un excelente indicador de la eficacia pulmonar en el intercambio de oxígeno; sin embargo, para valores de PaCO2 anormales (hipercapnia o hipocapnia) es preciso hacer una lectura integrada de la PaO2 y PaCO2. Esta visión integrada la aporta el cálculo del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno [P(A-a)O2] mediante la fórmula simplificada: PA-aO2 = [(PB-PH2O) x FiO2-PaCO2 / R]-PaO2 Donde PB es la presión barométrica, PH2O es la presión parcial de vapor de agua en las vías respiratorias y R es el cociente respiratorio (VCO2/VO2 ≈ 0,80 en reposo). El valor normal esperado de P(A-a)O2 es <15 mmHg en sujetos jóvenes y <20 mmHg en los ancianos (a nivel del mar y respirando aire ambiente). Un gradiente alveolo-arterial de oxígeno normal indica un origen extrapulmonar de la hipoxe-

Figura 4.3 Efecto del shunt (Qs/Qt, izquierda) y desequilibrios V/Q (derecha) en las relaciones entre PaO2 y FiO2. La hipoxemia causada por el shunt verdadero es refractaria a los suplementos de O2 una vez que el shunt excede el 30%. Sin embargo, descenso similares en la PaO2 causados por desequilibrios V/Q responden bien a la oxigenoterapia. La FiO2 necesaria para elevar la PaO2 hasta un valor aceptable depende de si la hipoxemia es debida a un número elevado de unidades con desequilibrios V/Q no graves (línea A) o a un número menor de unidades alveolares pero con relaciones V/Q muy bajas (línea B).

mia arterial (PaO2 <80 mmHg) debida a hipoventilación o disminución de la FiO2 (según presente o no aumento concomitante de la PaCO2, respectivamente). Un gradiente >25 mmHg establece un grado de desequilibrio VA/Q por enfermedad pulmonar, aunque este valor también puede alterarse por patología cardiovascular. El cálculo de la P(A-a)O2 no es clínicamente útil cuando aumenta la FiO2. Para estos casos se recomienda el cálculo de la relación PaO2/FiO2 ya que permite la estimación objetiva de la oxigenación a diferentes concentraciones de oxígeno inspirado (FiO2). Una relación PaO2/FiO2 >375 mmHg sugiere que la función pulmonar es normal. La ratio PaO2/FiO2 disminuye con el deterioro de la función pulmonar y se emplea como criterio para identificar a aquellos pacientes con lesión pulmonar aguda o síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) con valores de PaO2/FiO2 inferiores a 300 y 200 mmHg, respectivamente. En esencia, la razón PaO2/FiO2 puede ayudar a identificar la suficiencia de la respuesta del paciente a la oxigenoterapia.

Evaluación de la ventilación. Si es un problema respiratorio (∆pH/∆PCO2) la causa dominante de la alteración ácido-base (es decir, acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria) debe iniciarse la “evaluación de la ventilación”

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Se ha de proceder a una evaluación de la ventilación cuando se estima que el trastorno primario del equilibrio ácido-base es de origen respiratorio, por coexistir cambios del pH ligados a cambios de la PaCO2, distinguiendo siempre el trastorno primario de los mecanismos compensatorios (Tabla 4.V.) TABLA 4.V. Trastornos respiratorios primarios y respuesta compensadora.

ALTERACIÓN VENTILATORIA

TRASTORNO PRIMARIO

RESPUESTA COMPENSADORA

Acidosis respiratoria

↑ PCO2

↑ HCO3-

Alcalosis respiratoria

↓ PCO2

↓ HCO3-

• El cambio inicial de la PaCO2 se correlaciona con el pH anormal. - En caso de acidosis respiratoria simple, la PaCO2 será alta (>45 mmHg) y el pH bajo (<7,35).

- Se trata de una alcalosis respiratoria simple, si la PaCO2 es baja (<35 mmHg) y el pH aparece elevado (>7,45)

• Evaluar la respuesta compensatoria: a. Acidosis respiratoria aguda:

- El HCO3- aumenta 1 mEq/L por cada incremento de 10 mmHg en la PaCO2 (es decir, ΔHCO3- = ΔPCO2 × 0,1) b. Acidosis respiratoria crónica:

- El HCO3- aumenta 3-4 mEq/l por cada incremento de 10 mmHg en la PaCO2 (es decir, ΔHCO3- = ΔPCO2 × 0,35) c. Alcalosis respiratoria aguda:

- El HCO3- disminuye 2 mEq/L por cada descenso de 10 mmHg en la PaCO2 (en otros términos, ΔHCO3- = ΔPCO2 × 0,2) d. Alcalosis respiratoria crónica:

- El HCO3- disminuye 5 mEq/L por cada descenso de 10 mmHg en la PaCO2 (en otros términos, ΔHCO3- = ΔPCO2 × 0,5)

Evaluación del estado ácido-base. Si la sospecha es de un trastorno metabólico, por

coexistir cambios del pH ligados a cambios del HCO3- hay que hacer un estudio detallado del equilibrio ácido-base. Al igual que en los trastornos respiratorios, hay que distinguir entre el trastorno inicial o primario y la respuesta compensatoria (Tabla 4.VI). La interpretación de un pH normal ofrece 2 posibilidades, o bien no existe trastorno ácido-base o bien estamos ante un trastorno ácido-base mixto (p.e. acidosis respiratoria con alcalosis metabólica), particularmente frecuente si los electrolitos séricos presentan valores anormales. A continuación se detallan los pasos a seguir en el estudio de un trastorno metabólico. Los tres TABLA 4.VI. Trastornos metabólicos primarios y respuesta compensadora esperable..

ALTERACIÓN ÁCIDO-BASE

TRASTORNO PRIMARIO

RESPUESTA COMPENSADORA

Acidosis metabólica

↓ HCO3

↓ PCO2

Alcalosis metabólica

↑ HCO3-

↑ PCO2

primeros pasos son relevantes para la evaluación de una acidosis metabólica mientras que los dos últimos pasos son aplicables tanto a la acidosis metabólica (AG normal) como a la alcalosis metabólica. Anión gap o brecha aniónica. Calcular la “brecha aniónica” ayuda a establecer el diagnóstico diferencial. Anión gap = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]). Rango de referencia: 12 ± 4 mmol/L

• Si AG es > 30 mEq/L hay definitivamente una acidosis metabólica • Si AG es de 20-30 indica alta probabilidad (2/3) de una acidosis metabólica Bicarbonato gap o Ratio Delta. el conocimiento de la relación entre el aumento de la AG (ΔAG) y la caída de bicarbonato (ΔHCO3-) es importante para detectar trastornos en ácidos-base mixtos (tabla 4.VII): ratio Delta = ΔAG/ΔHCO3- = (AG -12) / (24 – bicarbonato estándar) Brecha coloide (Gap Osmolar). diferencia entre la osmolalidad medida y la osmolaridad calculada en plasma: 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

Osmolaridad = (2 × Na) + glucosa / 18 + BUN / 2,8 TABLA 4.VII. Interpretación de bicarbonato gap o Ratio Delta.

RATIO DELTA (ΔAG / ΔHCO3-) < 0.4

TRASTORNO METABÓLICO Acidosis metabólica con AG normal (hiperclorémica)

Acidosis metabólica “mixta” (AG alto + AG normal) Acidosis metabólica con AG alto “pura” En acidosis láctica: valor promedio 1.6

1-2

En CAD: más probable un ratio próximo a 1 debido a la pérdida urinaria de cetonas Acidosis metabólica con AG alto + alcalosis metabólica

concurrente o con preexistente acidosis respiratoria compensada

Evaluar una posible alteración respiratoria primaria asociada.

• Ante una acidosis metabólica primaria, la fórmula de Winter establece el valor de la PCO2 esperable como compensación: PaCO2 esperada = (1,5 × HCO3-) + 8 ± 2

• Si el trastorno primario corresponde a una alcalosis metabólica, entonces: PaCO2 prevista = (0,7 × HCO3-) + 21 ± 2 Si los valores esperable y medido de PCO2 no coinciden (con una diferencia ± 2 mmHg) hay un trastorno respiratorio asociado. Electrolitos urinarios. Gap urinario. El cálculo del anión gap urinario (GU) es relevante en la evaluación de una acidosis metabólica hiperclorémica para determinar la causa del trastorno. GU = [Na+]u + [K+]u - [Cl-]u

GU negativo: (Na+ + K+)u < Cl-u à pérdida intestinal de bicarbonato (ó ATR proximal)

GU positivo: (Na+ + K+)u < Cl-u à pérdida renal de bicarbonato

Diagnóstico Clínico. Como en otros aspectos de la medicina, cualquier interpretación de los resultados de la GSA y EAB en sangre se debe hacer en el contexto clínico adecuado. Cuando hay falta de correlación entre los resultados analíticos con la situación clínica del paciente, debe revisarse el informe de la GSA para solventar posibles equívocos.

Pulsioximetría La pulsioximetría consiste en la estimación transcutánea de la saturación de hemoglobina por el oxígeno. El pulsioxímetro se coloca en un dedo (generalmente el índice) o en el lóbulo de la oreja del paciente; este aparato emite dos tipos de longitud de onda de luz (normalmente de 660 nm y 940 nm), de tal manera que la absorción de estas ondas por la hemoglobina permite el cálculo de su saturación de oxígeno. Este método de estimación no invasivo de la oxigenación de los tejidos se utiliza ampliamente en enfermos respiratorios, en los cuales es vital mantener el oxígeno de la sangre en niveles adecuados. Además permite el registro continuo (por ejemplo durante el periodo de sueño) en aquellos enfermos con sospecha de hipoxemia nocturna (SAOS, enfermedad neuromuscular, EPOC). La pulsioximetría nocturna es una técnica eficaz en el cribado de pacientes con sospecha de Apnea del Sueño; también es útil en el control del tratamiento con CPAP de este grupo de enfermos.

Pruebas de esfuerzo: ergometría y test de la marcha La ergometría valora en su conjunto la respuesta del aparato respiratorio, circulatorio y muscular ante una situación de estimulación fisiológica producida por un ejercicio intenso. La alteración de cualquiera de estos sistemas producirá una limitación en esta prueba. La ergometría permite medir variables respiratorias (ventilación/minuto, volumen corriente, frecuencia respiratoria, gases arteriales), cardíacas (gasto y frecuencia cardíacas, pulso de oxígeno) y metabólicas (consumo de oxígeno, producción de anhídrido carbónico, ácido láctico). Esta cuantiosa información posibilitará dilucidar en qué lugar del eje pulmón-corazón-músculo se encuentra una determinada disfunción. Por ejemplo, en el estudio de un paciente con disnea, la ergometría será de utilidad para determinar si su origen es preferentemente cardíaco, pulmonar o muscular. Así mismo, dado que esta prueba somete al sujeto a un esfuerzo físico progresivo, puede ayudar a poner de manifiesto alteraciones cardio-respiratorias o metabólicas que no se aprecian en situación de reposo. Una utilidad importante de la ergometría es la valoración de los enfermos candidatos a cirugía de resección de parénquima pulmonar, en especial aquellos enfermos que, en reposo, presentan pruebas de función respiratoria disminuidas. El test de la marcha es una prueba de esfuerzo más sencilla que la anterior que consiste en 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

medir la distancia máxima que un sujeto es capaz de caminar (al paso más rápido posible) en 6 minutos. Si disponemos de un pulsioxímetro también podremos registrar los cambios en la saturación de hemoglobina y el pulso. Esta prueba ha demostrado su utilidad en el control evolutivo de diversas enfermedades respiratorias (EPOC, fibrosis pulmonar, fibrosis quística), en la valoración de determinados tratamientos (por ej. en hipertensión arterial pulmonar), en la evaluación preoperatoria y en el estudio de la disnea.

Pruebas del control de la ventilación El centro respiratorio es una estructura compleja regulada por mecanismos neurohumorales. Algunas de las pruebas que se utilizan para su estudio se basan en la valoración de la respuesta ventilatoria a la hipoxia o la hipercapnia. La respuesta a la hipoxia se realiza disminuyendo progresivamente la concentración de oxígeno manteniendo las condiciones de isocapnia. Esta prueba mide principalmente la eficacia de los cuerpos carotídeos que son estructuras muy sensibles a la hipoxemia. Los quimiorreceptores centrales son estudiados mediante la estimulación con anhídrido carbónico. Mientras que la respuesta ventilatoria en sujetos sanos a la hipoxemia es curvilínea, la del dióxido de carbono es lineal. El impulso ventilatorio, esto es, la descarga aferente de las neuronas respiratorias, puede estudiarse mediante la P0.1 . Esta prueba se realiza con el paciente conectado a una boquilla que tiene una válvula que permite separar la inspiración de la espiración. Durante la espiración, la válvula de inspiración se cierra sin conocimiento del paciente, de tal forma que al inicio de la inspiración, en lugar de inspirar aire genera una presión negativa. Esta presión negativa durante los primeros 100 milisegundos de oclusión (P0.1) representa la fuerza de los músculos inspiratorios en respuesta al estímulo neuronal que se genera en el centro respiratorio. Esta prueba precisa que los pulmones sean normales, pues la presencia de un volumen de reposo elevado puede afectar la determinación de la P0.1. Finalmente, el estudio del ciclo respiratorio, y más concretamente la relación volumen corriente/tiempo inspiratorio (Vi/Ti) , equivalente a flujo inspiratorio medio, se considera una medida del estímulo inspiratorio, y la relación tiempo inspiratorio/tiempo total (Ti/Tt) refleja el marcapasos del centro respiratorio. Esta prueba es adecuada siempre que el paciente posea una mecánica respiratoria normal.

RECUERDE QUE •

Las pruebas de función respiratoria son de gran utilidad en el estudio de las enfermedades

respiratorias. •

La espirometría (o la curva de flujo-volumen) es la prueba más útil, sencilla y reproducible

en el estudio de los volúmenes y flujos pulmonares. •

La espirometría nos permitir clasificar a un porcentaje importante de pacientes con enfer-

medades respiratoria en dos grandes grupos: obstructivos y restrictivos. •

El cálculo de la TLC se obtiene mediante la utilización del pletismógrafo o la técnica de dilu-

ción de gases. •

A diferencia de la pletismografía, la técnica de dilución de gases no es útil en el cálculo de los

volúmenes pulmonares en pacientes con bullas u obstrucción graves. •

La gasometría nos aporta una información fundamental acerca de los gases sanguíneos

(oxígeno y dióxido de carbono) y del equilibrio ácido-base . •

La difusión de CO nos indica la cantidad de superficie pulmonar disponible para el intercam-

bio gaseoso. •

La determinación de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas es una prueba sen-

cilla que nos aporta valiosa información en el estudio de las enfermedades neuromusculares. •

La P 0.1 mide la fuerza generada por la musculatura inspiratoria en los primeros 100 mile-

segundos después de ser estimulada por las vías nerviosas eferentes del centro respiratorio •

La ergometría es una prueba de especial importancia para el estudio de la disnea de origen

incierto, diferenciando si el problema es respiratorio, cardíaco o muscular. También tiene un papel relevante en la valoración de pacientes con patología respiratoria que se van a someter a resecciones pulmonares.

LECTURAS RECOMENDADAS •

Miller MR, Crapo R, Hankinson J et al. General considerations for lung function testing. Eur

Respir J 2005; 26: 153–61 •

Pellegrino R, G. Viegi G, Brusasco V et.al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

Respir J 2005; 26: 948-68 •

M.R. Miller MR, J. Hankinson J, Brusasco V et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir

J 2005; 26: 319-38 •

Grippi MA, Tino G. Fishman AP. Pulmonary function testing. En Fishman’s Pulmonary Di-

seases and Disorders, Fishman et al (ed). 4a edición. McGraw-Hill, 2008,567-609. •

Hegewald MJ, Crapo, RO. Pulmonary Function Testing. En Textbook of Respiratory Medici-

ne, Murray y Nadel (ed). 5a edición. Philadelphia, Saunders, 2010, 522-553. •

Martin L. All you really need to know to interpret arterial blood gases. Lippincott Williams

& Williams, Philadelphia 1999. •

Hughes JMB and Pride NB. Lung Function Tests: Physiological Principles and Clinical Appli-

cations. W.B Saunders 1999. •

Goldfarb S, Kumar Sharma K. Acid-Base Balance. En: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA,

Grippi MA, Senior RM, Pack AI (Eds.). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders (4th ed.). McGraw-Hill 2008;207-221 •

Effros RM, Erik R. Swenson ER. Acid-Base Balance. En: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T,

King TE, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA (Eds.). Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed.). Saunders Company, Philadelphia 2010;134-158 •

Hasan A. Handbook of Blood Gas/Acid-Base Interpretation. (2nd ed.). Springer-Verlag,Lon-

don 2013.

3陋 edici贸n Manual de Enfermedades Respiratorias

Capítulo 5 TÉCNICAS DE IMAGEN EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS José Marín Esmenota Carmen Perera Romero

INTRODUCCIÓN Las pruebas radiológicas permiten un diagnóstico de los pacientes más rápido y preciso, y sirven para el seguimiento de numerosas enfermedades. Se estima que, aproximadamente en la mitad de los casos, los procedimientos radiológicos reducen significativamente el tiempo medio necesario para el diagnóstico del enfermo y son decisivos en la precisión del mismo. Aunque el beneficio de las pruebas radiológicas esta fuera de toda duda, no se debe olvidar que en muchas de ellas se emplean radiaciones ionizantes, lo que supone un riesgo para la salud de los pacientes. Parte de la radiación emitida es absorbida por el enfermo, expresándose esta cantidad en Gray (Gy). Sin embargo, cada tejido presenta distinta sensibilidad a los efectos de la radiación, por lo que la dosis efectiva recibida de cada uno de ellos se expresa en Sievert (Sv). Al decidir realizar una prueba se debe valorar siempre la relación riesgo / beneficio, procurando evitar hacerlas injustificadamente. Hay pacientes donde se pueden alcanzar dosis efectivas de 100 mSv, que tienen un efecto carcinogénico. Tabla 5.I Durante la década pasada, los avances tecnológicos han permitido el empleo de nuevos detecTabla 5.I. Técnicas radiológicas y dosis de radiación. * TC: tomografía computarizada

Procedimiento Rx Tórax (1 proyección) Rx Columna torácica

Dosis efectiva (mSv) 0.02 0.7

Equivalencia en radiografías de torax 1 35

Rx Pelvis

0.7

Rx Abdomen

Estudio digestivo baritado

1.5-7

75-350

TC* Tórax

400

TC* Abdomen

500

Dosis natural anual

2.5

125

tores digitales de rayos X, obteniéndose imágenes de igual o mayor calidad con menores dosis de radiación. También se ha conseguido que las imágenes puedan grabarse de forma digital, y se presenten y almacenen en estaciones de trabajo (PACS). Las técnicas de imagen digital presentan algunas ventajas: • Se aumenta el rango de intensidades que pueden ser representadas por los receptores digitales frente a los analógicos. • Permiten modificar el contraste y el brillo fácilmente, independientemente de la técnica con que se realicen las radiografías. • Se pueden usar técnicas de postprocesado y realzar las imágenes, o ayudarnos con ordenadores para detectar las lesiones antes y más fácilmente. • El etiquetado e identificación de los estudios es más fácil y fiable. • Mucha mayor capacidad de almacenamiento de imágenes, y facilidad en transmisión de las mismas.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX La placa simple de tórax es la radiografía realizada más frecuentemente, suponiendo en la mayoría de los centros radiológicos entre el 30% y el 50% de las exploraciones. De forma estándar se realizan dos proyecciones: 1) Posteroanterior (PA), con el paciente de pie y apoyando la cara anterior del tórax en la placa. 2) Lateral, apoyando el lado izquierdo. Ambas se realizan a inspiración máxima y a unos 2 metros del paciente. Entre éste y la radiografía se suele colocar una rejilla, para reducir la radiación dispersa. Las placas se hacen con alto kilovoltaje (100-140 Kv). Con esta técnica se consigue que los huesos aparezcan menos densos, mejorándose la visión del mediastino y del parénquima pulmonar. Sin embargo, se disminuye la detección de lesiones calcificadas, y se pierden detalles de los huesos. En determinadas circunstancias se emplean proyecciones complementarias (tabla 5.II): Las proyecciones oblicuas se hacen para evitar la superposición de estructuras y se usan para confirmar o descartar la existencia de nódulos pulmonares cuando las proyecciones estándar no son concluyentes, o bien para visualizar las placas pleurales. También son muy útiles en 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

Tabla 5.II. Proyecciones especiales Indicaciones de proyecciones radiológicas de tórax no estándar Oblicua

Sospecha de nódulos Placas pleurales

Lordótica

Patología de ápices o del lóbulo medio

Espiratorias

Atrapamiento aéreo Neumotórax

Decúbito lateral

Derrame pleural Neumotórax Valoración cuerpo extraño

lesiones costales o de pared torácica. Las radiografías lordóticas proyectan las clavículas fuera de la caja torácica (figura 5.1), con lo que se mejora la visión de los vértices y del lóbulo medio y la língula, principalmente en los casos de atelectasias de estos últimos. Las radiografías de tórax realizados en espiración a veces aclaran la existencia o no de neu-

Figura 5.1. En la proyección estándar (izquierda) se aprecia un aumento de densidad redondeado superpuesto a la primera costilla; en la placa lordótica (derecha) se delimita una cicatriz del parénquima y que no depende de la costilla (flecha).

motórax dudosos, y sirven también para confirmar el atrapamiento aéreo. El decúbito lateral ayuda a valorar la movilidad de los derrames pleurales, que se deslizarán desde el área subpulmonar a lo largo de la parrilla costal, diferenciándolos de consolidaciones de los lóbulos inferiores. También sirve para detectar pequeños

neumotórax, particularmente en pacientes encamados e incapaces de sentarse o levantarse. Esta proyección también es útil para detectar la broncoaspiración de cuerpos extraños en niños, al poner más de manifiesto el atrapamiento aéreo distal a la obstrucción. Las placas realizadas a pacientes encamados llegan a suponer hasta el 50% de las radiografías de tórax en enfermos hospitalizados (tabla 5.III). Sin embargo, son de peor calidad, debido a que deben realizarse con tiempos de exposición prolongados, lo que aumenta la borrosidad por el movimiento respiratorio. Se emplea un kilovoltaje inferior, lo que hace que no se vea adecuadamente hasta un 30% del área pulmonar. Además, se efectúan con el tubo de rayos más próximo al sujeto, aumentando la magnificación, fundamentalmente del corazón y otras estructuras anteriores. Se suele aumentar la densidad del parénquima pulmonar, al estar menos aireado en decúbito. También el líquido se acumula en las zonas declives, por lo que los derrames pleurales aumentarán la densidad del tórax. Antes de comenzar a valorar las radiografías es importante asegurarse que tengan una técnica adecuada, y así evitar el diagnóstico de patologías espurias. • Adecuada penetración: se debe ver parénquima y discos intervertebrales a través de la sombra del corazón. Se deben ver las sombras vasculares periféricas. • Adecuado centraje: el extremo medial de las clavículas debe estar a la misma altura y a la misma distancia de las apófisis espinosas de la columna dorsal. • Se debe visualizar el tórax completo, sin que existan partes cortadas. • Debe estar bien inspirada: al contar los arcos costales en su porción anterior, debe proyectarse al menos el sexto arco sobre el punto más alto del hemidiafragma. Clásicamente se recomienda en el análisis de la radiografía de tórax (al igual que en el resto de las exploraciones), utilizar una sistemática, para evitar que queden estructuras sin visualizar Tabla 5.III. Indicaciones de radiografías portátiles

Evaluación de pacientes tras cirugía cardiacao torácica o traumatizados Pacientes monitorizados o con técnicas de soporte vital Pacientes críticos o inestables Pacientes que por su edad o situación clínica no pueden ser trasladados para una radiografía estándar

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

(figura 5.2). Por ejemplo comenzar fijándose en las partes blandas y luego en los huesos, diafragmas, pleura, mediastino y líneas mediastínicas (figura 5.3), vía aérea y, por último, el parénquima pulmonar. Un fundamento básico para interpretar correctamente las radiografías de tórax es el signo de la silueta, descrito por primera vez por Felson en 1950. Consiste en que dos estructuras de la misma densidad radiológica (aire, agua, hueso, grasa o metal) en contacto entre sí borrarán sus límites. Este signo sirve para localizar las lesiones, y detectar alteraciones en las radiografías. Se reseñan algunos puntos clave para interpretar correctamente las radiografías: • Las radiografías simples son representaciones bidimensionales de estructuras tridimensionales, por lo que se debe siempre comprobar si existen dos proyecciones ortogonales: ver si hay placa lateral, y mirarla, lo que permite confirmar que la patología es intratorácica.

Figura 5.2. Las radiografías son representaciones bidimensionales de estructuras tridimensionales, siendo necesarias dos proyecciones para localizar las estructuras en el espacio. En la imagen se representan los grandes vasos y el árbol bronquial principal.

Figura 5.3 Líneas mediastínicas

• El borde cardiaco derecho está formado por la aurícula derecha, por lo que se borrará por las patologías que aumenten la densidad del pulmón adyacente, que es el segmento medial del lóbulo medio • El borde cardiaco izquierdo lo forma principalmente el ventrículo izquierdo y se borra por procesos en la língula. • Los hemidiafragmas no suelen ser simétricos, siendo el derecho usualmente hasta 2 cm más alto. • Las cisuras mayores y menores suelen verse en la proyección lateral, siendo las primeras oblicuas y cruzan desde la porción más anterior del diafragma a la zona más alta de la columna. Las menores se ven además en la proyección posteroanterior desde la cara lateral del hemitórax hacia el hilio derecho. Si se ven las cisuras mayores en esta proyección es porque suelen estar engrosadas. • Los hilios normales están formándose en su mayor parte por las arterias pulmonares y es importante que tengan un tamaño y densidad simétricos. • Sobre el hilio izquierdo se encuentra el arco aórtico y entre ellos un espacio graso que es la ventana aortopulmonar. • La tráquea debe estar centrada, aunque en su porción superior se desvía fácilmente con los movimientos del cuello y en la zona inferior puede desplazarse hacia delante o la derecha por 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

una aorta tortuosa. • Los ángulos costofrénicos son agudos y nítidos en ambas proyecciones. • El corazón en una placa de tórax bien realizado debe medir menos del 50% del diámetro del tórax. Su tamaño aumenta hasta un 20% en pacientes en decúbito de forma fisiológica, y no se debe confundir con cardiomegalia. • El grado de inspiración normal se verifica sumando las costillas: se deben contar 10 arcos posteriores por encima de los diafragmas, o 6 arcos anteriores. • Los pulmones deben ser simétricos en placas con adecuado centraje. • La burbuja gástrica se sitúa infradiafragmática. • Recordar siempre mirar las partes blandas y huesos del tórax. • En las radiografías de tórax es esencial visualizar adecuadamente el mediastino, dado que la ausencia o el desplazamiento de las líneas mediastínicas generalmente representa lesiones adyacentes a ellas.

FLUOROSCOPIA Esta técnica se ha quedado obsoleta tras la implantación de la TC de tórax. Su indicación queda casi reducida a evaluar el movimiento diafragmático: en pacientes con parálisis del mismo, el hemidiafragma afecto asciende durante maniobras inspiratorias rápidas.

TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC) Aunque la radiografía simple nos permite la primera aproximación para el estudio del tórax, la TC, al realizar cortes anatómicos, hace desaparecer la superposición de estructuras de las placas simples, por lo que es más fácil individualizarlas y detectar patología en ellas. Además, presenta mucha mayor sensibilidad de contraste, lo que permite diferenciar estructuras muy próximas entre sí. En una única exploración se consiguen imágenes de alta calidad de estructuras con diferentes densidades. Las indicaciones son múltiples y reseñamos las más habituales (Tabla 5.IV).

Técnica. En la TC se emplea un tubo de rayos X que rota alrededor del paciente, con un sistema de detección de la radiación en el lado opuesto. Una computadora analiza la radiación re-

cibida por los detectores con cada rotación y hace una representación en una escala de grises de un corte axial del paciente. En los aparatos de TC convencionales se hace una rotación del tubo y tras ésta se desplaza la mesa donde se acuesta al paciente. Tabla 5.IV. Indicaciones de la Tomografía computerizada

Evaluación de radiografías de tórax patológicas: Estadificación de carcinoma pulmonar y otras neoplasias Estudio de nódulos Enfermedades pulmonares infiltrativas Enfisema Enfermedades de vías aéreas grandes o pequeñas Estudio del mediastino: ensanchamiento y masas Anomalías pleurales Patología de pared y del diafragma. Búsqueda de patología oculta con radiografía de tórax normal Metástasis Hemoptisis Bronquiectasias Miastenia gravis Patología endocrina (tumores, adenomas paratiroideos ectópicos) Búsqueda de infecciones en pacientes inmunodeprimidos Sospecha de patología intersticial Sospecha de patología vascular Diagnóstico de TEP

La aparición de TC helicoidales multidetectores (TCMD) ha revolucionado las técnicas de imagen torácica, consiguiéndose volúmenes completos de datos: se obtienen imágenes de todo el tórax en menos de 10 segundos. En este tipo de escáner el paciente avanza dentro del tubo de rayos X sin pausas, y en vez de un único detector de la radiación existe un número variable de estos. Así se consigue un volumen mayor de datos en un menor tiempo. Este escáner tiene, entre otras ventajas, la disminución del tiempo necesario para hacer la exploración. Además se necesitan menores volúmenes de contraste intravenoso, y se mejoran las reconstrucciones 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

multiplanares. Dado que se necesitan tiempos de apnea más cortos, se disminuyen los artefactos ocasionados por los órganos en movimiento. Al conseguirse mejoras en la reconstrucción de cortes en todos los planos espaciales, se incrementa también la eficacia diagnóstica en los estudios vasculares: por ejemplo en la búsqueda de embolismo pulmonar, se pueden estudiar ramas más distales de las arterias pulmonares. Ver sus indicaciones en la (tabla 5.V.) En las enfermedades del parénquima pulmonar se realiza a menudo la TC de alta resolución del tórax. En condiciones óptimas se realizan cortes con un grosor muy fino (0.625-2 mm), a los que se les aplican algoritmos de reconstrucción de alta resolución, para acentuar los bordes y mejorar la identificación de estructuras. Tabla 5.V. Indicaciones de TC helicoidal

Nódulo pulmonar solitario Enfermedad metastásica Patología de la vía aérea Lesiones vasculares Lesiones peridiafragmáticas Embolismo pulmonar

Las principales indicaciones para la realización de TC del alta resolución se especifican en la (tabla 5.VI.) Tabla 5.VI. Indicaciones de la TC de alta resolución

Evaluación de enfermedades pulmonares difusas observadas en radiografía simple, en una TC convencional o TC que incluya parte del tórax, así como método para localizar el mejor lugar para realizar una biopsia pulmonar Evaluación de pulmones en pacientes con sospecha clínica de patología, con placas simples normales o equívocas Evaluación de sospecha de patología de pequeña o gran vía aérea Cuantificación de la afectación de una enfermedad pulmonar difusa para evaluar la efectividad del tratamiento

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) 63

La RM se basa en la propiedad que tienen los núcleos de hidrógeno de absorber energía electromagnética cuando se someten a un campo magnético muy intenso. Tras recibir un pulso de energía los protones tienden a relajarse hacia su condición energética basal, intercambiando gran parte de la energía absorbida con las moléculas vecinas. Una pequeña parte de la misma se libera y constituye la señal de RM. Representa un mapa de la densidad de protones del organismo y, en definitiva, del agua, que es el componente mayoritario del cuerpo. La señal de resonancia cambia según tres parámetros fundamentales de los tejidos: la densidad de protones y los tiempos de relajación T1 y T2. Es la técnica de tercer orden que se realiza tras la radiografía simple y la TC. Generalmente se emplea como un complemento de la TC, cuando esta prueba es insuficiente para resolver un diagnóstico radiológico. Al principio la resonancia tenía la ventaja de poder obtener cortes del organismo en cualquier plano del espacio. Sin embargo, los avances recientes en la TC en este campo la han relegado a un segundo papel. No obstante, tiene una clara indicación en los casos en que se desee evitar la radiación ionizante. Esto incluye a niños, mujeres embarazadas y enfermedades que precisen controles repetidos, en los que se reduciría significativamente la dosis recibida acumulada. Además, la RM permite obtener un excelente contraste en los tejidos blandos, y también aporta información funcional. Estos beneficios son muy apreciados en la exploración cardiaca. Presenta ventajas sobre la TC en casos de masas torácicas complejas, con sospecha de invasión mediastínica o de pared torácica, o cuando se desee diferenciar una masa mediastínica. También es muy útil en la evaluación de la mecánica respiratoria y en el diagnóstico de defectos de perfusión pulmonar (por embolismo o vasoconstricción), y en la fibrosis quística (asociada a estudios de perfusión).

ECOGRAFÍA Los ultrasonidos presentan numerosas ventajas sobre otras pruebas, incluyendo la ausencia de radiaciones ionizantes, la fácil accesibilidad al ecógrafo y la posibilidad de realizar la prueba a la cabecera del enfermo. Estas características la hacen especialmente útil en niños, embarazadas y en pacientes con movilidad disminuida, como en ingresados en unidades de cuidados intensivos. La ecografía se basa en la emisión de ultrasonidos por un transductor 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

que posteriormente recibirá el eco emitido por los tejidos que atraviesa. Sin embargo, en el área torácica, el 99% de las ondas ultrasónicas son reflejadas en la interfase entre la pleura y el pulmón, debido a la gran diferencia en la impedancia que existe entre los tejidos y el aire pulmonar. Aun así, es útil para explorar diversas estructuras del tórax: pleura, pulmón, pared torácica, mediastino y diafragma.

Pleura. En algunos centros se emplea la ecografía torácica como guía para realizar toracocentesis, puesto que esta prueba presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99.7% para detectar derrame pleural. En la ecografía los líquidos se visualizan como anecoicos (negro). Un trasudado siempre se verá anecoico, presentando los exudados un aspecto más variable (anecoico o bien con ecos en su interior). En los derrames malignos pueden verse nódulos pleurales que destacan del líquido adyacente.

Pulmón. La ecografía sólo permite valorar las zonas más periféricas de los pulmones. Generalmente se usa como guía para localizar derrames metaneumónicos y para obtener muestras microbiológicas bien del propio derrame o bien de la consolidación pulmonar. Existen estudios que indican que la ecografía podría ser útil para diferenciar la benignidad o malignidad de las masas periféricas mediante el uso de Doppler. Así mismo, tiene un papel para definir la infiltración de la pared torácica en las neoplasias de pulmón, mejorando incluso la sensibilidad obtenida por la TC.

Pared torácica. Tiene utilidad en el estudio de masas de pared, búsqueda de adenopatías axilares y supraclaviculares, análisis de fracturas costales y de metástasis, etc. También se ha usado para estudiar los defectos diafragmáticos con una aproximación abdominal. Permite visualizar y medir el movimiento del diafragma, estando indicada en las parálisis y en los movimientos paradójicos de esta estructura. Mediastino. Alrededor del 75% de las masas mediastínicas se localizan en los compartimentos anterior y medio, accesibles teóricamente a la ecografía, para su análisis y punción. Se puede descubrir su naturaleza quística o sólida y el grado de infiltración de otras estructuras adyacentes

TÉCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR Introducción. La Medicina Nuclear es una especialidad de diagnóstico por imagen que se basa en la obtención de imágenes funcionales o metabólicas, administrando al paciente un compuesto radioactivo, denominado radiotrazador y formado por: 1) un trazador específico para el órgano o función a estudiar, dependiendo de sus características intrínsecas. Por ejemplo: macroagregados de albúmina para marcar perfusión pulmonar, micropartículas de carbono en aerosol inhalado para “dibujar” la vía aérea o desoxiglucosa para detectar células tumorales; 2) un isótopo radioactivo: elemento químico con núcleo inestable que emite radiaciones ionizantes, detectadas desde el exterior por medio de gammacámaras (si emite rayos gamma, como el tecnecio-99 metaestable -99mTc- utilizado en las gammagrafías de ventilación y perfusión pulmonares) o tomógrafos por emisión de positrones (PET, si emite positrones, como el flúor-18, 18F).

Gammagrafía de ventilación y perfusión pulmonar. Se trata de una técnica segura y no invasiva de gran utilidad en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). Es una exploración dual (dos gammagrafías secuenciales) que proporciona información sobre la distribución relativa de la irrigación y ventilación pulmonar mediante la detección en múltiples proyecciones de los radiotrazadores administrados.

Gammagrafía de perfusión pulmonar. Consiste en la inyección por vía intravenosa macroagregados de albúmina marcados con Tc99m (99mTc-MAA), que al llegar al lecho arteriolo-capilar pulmonar quedan atrapados en un 90%, provocando un bloqueo físico transitorio, debido a que el diámetro de las micropartículas excede al de arteriolas y capilares. Dicho bloqueo es inocuo, pues compromete a 1/1000 arteriolas. La distribución periférica es proporcional al flujo sanguíneo regional. Las regiones afectadas por émbolos aparecen en la imagen como defectos segmentarios de perfusión o áreas frías, triangulares y periféricas. Se detectan más del 95% de los émbolos que ocluyen arterias de >2mm. Pueden infraestimarse defectos subsegmentarios y en el segmento medial-basal derecho.

Gammagrafía de ventilación pulmonar. Se realiza mediante la inhalación de una sustancia radiactiva en un sistema cerrado de respiración durante 5 minutos. Hay varios tra-

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zadores, siendo el más empleado una suspensión de partículas ultrafinas de carbono marcadas con 99mTc. En condiciones normales la distribución alveolar es homogénea. Hay posibles artefactos en casos de turbulencias, EPOC o impacto en mucosidades bronquiales. En este estudio son las regiones pulmonares ocupadas o hipoventiladas las que aparecen en la imagen gammagráfica como áreas frías. El TEP (tromboembolismo pulmonar) compromete la vascularización pulmonar respetando la ventilación, con creación de un shunt derecha-izquierda. Ante un defecto de perfusión, el estudio de ventilación aumenta considerablemente la especificidad. La interpretación del estudio se basa en determinar la concordancia o discordancia de los defectos obtenidos si los hubiere: 1) discordantes (defecto de perfusión segmentario o subsegmentario con ventilación normal) sugestivo de TEP (figura 5.8); 2) concordantes (defecto de perfusión coincidente con uno de ventilación): tumor, infección, EPOC, asma; 3) inversamente discordantes (defecto de ventilación con perfusión conservada): obstrucción aérea, tapón mucoso, atelectasia, neumonía.

Figura 5.8. Gammagrafía diagnóstica de TEP. (A) Gammagrafía de perfusión (proyecciones anterior, posterior y laterales) con múltiples defectos segmentarios (triangulares y periféricos) (B) Gammagrafía de ventilación (proyecciones anterior, posterior y laterales) sin defectos (ventilación homogénea).

En un intento de disminuir la variabilidad interobservador se han utilizado tradicionalmente diferentes criterios diagnósticos que clasificaban los estudios en baja, intermedia o alta pro-

babilidad de TEP en función del número y tamaño de los defectos. Sin embargo, las guías más recientes recomiendan concluir los informes como positivos o negativos para TEP (más que en términos de probabilidad). Tras la introducción de la TC del pulmón con contraste intravenoso, la gammagrafía ha perdido valor en el algoritmo diagnóstico del TEP. Aún así mantiene gran interés en determinadas situaciones, debido a importantes ventajas: 1) es la prueba con mayor valor predictivo negativo (casi del 100%) 2) menor radiación para el paciente (se puede realizar a embarazadas) 3) no perjudica la función renal (de elección si insuficiencia renal que contraindique el contraste yodado indispensable en la TC diagnóstica) 4) se dispone de una imagen de perfusión pulmonar al diagnóstico inicial de TEP facilita su seguimiento evolutivo. Identifica la resolución total o parcial de la perfusión, así como defectos residuales (infartos pulmonares hasta en el 20% de los casos). En general se recomienda control al menos a los 3 meses del diagnóstico, para evaluar evolución y disponer de imagen en futuras comparaciones.

Gammagrafía de perfusión pulmonar cuantificada. Es una técnica muy útil para estimar el FEV1 postoperatorio en pacientes candidatos a resección pulmonar, parcial o total. Se trata de una gammagrafía de perfusión técnicamente similar a la ya descrita para diagnóstico de TEP, aunque sólo con proyecciones anterior y posterior. Mediante un programa específico se cuantifica el porcentaje de perfusión relativa de cada tercio pulmonar (técnicamente no es posible el de cada lóbulo) y la contribución de cada pulmón a la función respiratoria global. Realmente refleja la distribución funcional en el momento de la prueba, por lo que la coexistencia de patologías agudas reversibles puede generar inexactitudes. Con el porcentaje de perfusión pulmonar y el FEV1 basal es posible estimar el FEV1 resultante después de la resección del parénquima. Este dato de función pulmonar ayuda a decidir si el paciente tolerara la intervención quirúrgica (neumonectomía, lobectomía).

Tomografía por emisión de positrones (PET-TC). La PET-TC ha irrumpido en el campo de la Oncología, ocupando un lugar fundamental en su diagnóstico por imagen y siendo determinante para el manejo de estos pacientes (diagnóstico, estadificación inicial, valoración de respuesta terapeútica, detección de recidivas y reestadificación). 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

Su costo-efectividad está más que demostrada en la mayoría de los tumores y situaciones clínicas, como en el caso del cáncer de pulmón (tabla 5.VII.). El radiotrazador utilizado es el 18F-FDG; es el radiotrazador PET más universal y el único disponible en muchos centros. Se trata de una molécula de glucosa con modificación en su segundo carbono, donde el grupo hidroxilo se intercambia por un isótopo del flúor emisor de positrones. Se comporta como cualquier molécula de glucosa, introduciéndose en la vía glicolítica de las células (sanas y tumorales). La alteración de la división celular que caracteriza a las células malignas las hace más ávidas por la glucosa, puesto que necesitan más sustrato metabólico para responder a los altos requerimientos energéticos de las continuas mitosis celulares. Es por ello que acumulan significativamente más glucosa radiactiva, que queda atrapada intracelularmente (acúmulo o captación patológica del trazador en lesiones tumorales). Tabla 5.VII. Indicaciones establecidas de PET-TC en el cáncer de pulmón

Nódulo pulmonar solitario y en general diagnóstico de malignidad de lesiones pulmonares radiológicamente indeterminadas, especialmente si es difícil la biopsia. Estadificación inicial en todo paciente candidato a tratamiento radical. Detección de recidivas si sospecha clínico-analítica y/o radiografía no concluyente Re-estadificación si recidiva confirmada, susceptible de tratamiento radical.

Tomógrafo PET-TC (tomógrafo híbrido: PET + TC) El componente TC obtiene una imagen radiológica de cuerpo completo, con gran detalle morfológico y anatómico. Seguidamente el tomógrafo PET obtiene la imagen nuclear (funcional y metabólica), representada por la distribución de la glucosa. Ante acúmulos anormales de glucosa se sospecha enfermedad con mayor o menor probabilidad de malignidad según la semiología de la imagen y el contexto clínico-radiológico. Ambas imágenes PET y TC se fusionan obteniendo una imagen híbrida que suma información funcional y morfológica (figura 5.9). Así se ha conseguido mejorar los parámetros diagnósticos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, precisión y exactitud diagnóstica de ambas

técnicas por separado. Entre otras cosas, se mejora de forma significativa la estadificación mediastínica al detectar ganglios radiológicamente normales pero patológicos, y al revés (ganglios sospechosos en TC por su tamaño y sin captación en la imagen PET, en su mayoría benignos). Además, la PET-TC es la técnica con mayor tasa de detección de metástasis a distancia y la que valora lesiones residuales con mayor especificidad. Ver las indicaciones establecidas para el PET en la tabla 5.VII.

Figura 5.9. Cáncer de pulmón. A la izquierda en TAC convencional se aprecia nítidamente la lesión pero no se puede asegurar su malignidad. En la imagen de la derecha en el ƒ la imagen capta el marcador radioactivo, iluminándose, lo que la hace muy sugerente de malignidad.

RECUERDE QUE • La placa simple de tórax es la radiografía realizada más frecuentemente, suponiendo en la mayoría de los centros radiológicos entre el 30% y el 50% de las exploraciones. • En la realización de la radiografía de tórax, generalmente se obtienen dos proyecciones: posteroanterior y lateral; aunque en ocasiones las proyecciones oblicua, lórdótica, decúbito lateral o en espiración son de utilidad en al diagnóstico de determinadas patologías, • El signo de la silueta es de gran utilidad en la localización de las lesiones en la radiografía simple de tórax • La TC soslaya la superposición de estructuras de las placas simples, por lo que es más fácil 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

individualizarlas y detectar patología en ellas. El uso de contrasta mejora la capacidad que posee la TC para delimitar los aspectos anatómicos que conforman el tórax. • La TC de alta resolución permite la obtención de cortes finos del parénquima (0.615-2 mm) lo que facilita el estudio de las enfermedades intersticiales del pulmón. • La ecografía torácica es útil en el estudio del derrame pleural siendo de gran ayuda como guía para la toracocentesis • La gammagrafía pulmonar de perfusión muestra un valor predictivo negativo del 100% en el diagnostico del TEP. • La PET-TC utiliza moléculas de glucosa modificadas (el grupo hidroxilo es intercambiado por un isótopo de flúor emisor de positrones) y que se acumulan significativamente en las lesiones con aumento de la actividad metabólica como los tumores. Esta técnica representa una importante mejora en el estadiaje del carcinoma de pulmón.

LECTURAS RECOMENDADAS • Radiation and your patient: a guide for medical practitioners. ICRP Supporting Guidance 2. International Commission on Radiogical Protection. SAGE Publications Ltd; 2014 • Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine. Radiology. 2008;248:254-63. • Mettler FA Jr, Bhargavan M, Faulkner K et al. Radiologic and nuclear medicine studies in the United States and worldwide: frequency, radiation dose, and comparison with other radiation sources--1950-2007. Radiology. 2009; 253:520-31 • Felson . Radiografía torácica.. Ed. Científico médica 1978. Barcelona, 1978 • McLoud TC and Boiselle PM. Mosby Elsevier. Thoracic Radiology: The Requisites. 2010 • Collins J and Stern EJ. Chest Radiology: The Essentials. Lippincott Williams and Wilkins. 2008 • Volimer I and Gayete A. Chest Ultrasonography. Archivos de Bronconeumología 2010; 46:27-34 • Diacon AH, Theron J, Bolliger CT. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr

Opin Pulm Med 2005; 11:307-312 • Tsai TH, Yang PC. Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease. Curr Opin Pulm Med 2003, 9:282-290 • Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the chest: clinical uses and applications. Radiographics 2002;22:e1 • ACR practice guideline for the performance of high-resolution computed tomography of the lung in adults. American College of Radiology (ACR). Online Publication. Reston (VA): American College of Radiology . . 2010. Disponible en: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=32512&search=Prone+Position+ • ACR practice guideline for performing and interpreting diagnosis computed tomography (CT). American College of Radiology (ACR). Online Publication. Reston (VA): American College of Radiology. Revised 2011. Disponible en: http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PGTS/guidelines/CT_Performing_Interpreting.pdf • ACR-AAPM-SIIM practice guideline for digital radiography. American College of Radiology (ACR). Online Publication. Reston (VA): American College of Radiology. 2007. Disponible en: https://www.cdph.ca.gov/services/DPOPP/regs/Documents/Reference-18-ACR-AAPM-SIIM-DigitalRadiography.pdf

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Capítulo 6 CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGÍA TORÁCICA Jorge Freixinet Gilart Luís López Rivero

INTRODUCCIÓN La Cirugía Torácica es una especialidad moderna cuyo desarrollo se produjo a lo largo del siglo XX, sobre todo ligado a los importantes avances en las técnicas anestésicas. La gran prevalencia de enfermedades pulmonares, como el cáncer de pulmón, favoreció su impulso. Las técnicas quirúrgicas de la especialidad han experimentado también un importante avance, en especial el trasplante pulmonar y la cirugía mínimamente invasiva. La especialidad es de ámbito hospitalario y de referencia y está íntimamente unida a la Neumología, muy especialmente en el estudio preoperatorio de los enfermos que van a ser tratados quirúrgicamente. La cirugía torácica realiza exploraciones complementarias diagnósticas para el estudio de determinadas enfermedades con afectación pulmonar (biopsia pulmonar), pleural (pleurocopia) y mediastínica (mediastinoscopia). En la vertiente terapéutica, la especialidad se centra en la realización de intervenciones quirúrgicas de resección pulmonar mayor y menor para tratamiento del cáncer de pulmón y otro tipo de enfermedades pulmonares. Otras especialidades con las que se relaciona son la Anestesiología, que se encarga del control perioperatorio, Medicina Intensiva, Medicina Interna, Otorrinolaringología, Cirugía General y Traumatología. Algunas de estas especialidades se relacionan por la proximidad anatómica de las regiones que tratan (cuello, esófago) y otras por la necesidad de realizar un abordaje diagnóstico o terapéutico multidisciplinar.

EL ESTUDIO PREOPERATORIO EN CIRUGÍA TORÁCICA Como en todas las especialidades quirúrgicas, la valoración preoperatoria es muy importante. Muchas intervenciones, como las resecciones pulmonares tienen, por sí mismas, un riesgo considerable. La edad, a veces avanzada, y los antecedentes patológicos de los pacientes, en muchas ocasiones afectos de enfermedades crónicas, son también aspectos de gran interés en la valoración quirúrgica.

Operabilidad. Se define como la capacidad de intervenir al paciente tanto con criterios generales (valorar la tolerancia a la cirugía desde el punto de vista respiratorio y general), como por criterios oncológicos (si la intervención está indicada por el estadio evolutivo del tumor a tratar).

Resecabilidad. Es un concepto quirúrgico que hace referencia a si el tumor podrá ser extirpado en su totalidad y con márgenes libres. Un tumor se considera irresecable cuando invade estructuras que impiden su resección. Por ejemplo, cuando en un cáncer de pulmón existe invasión cardiaca, esofágica o traqueal.

Valoración de la operabilidad. La valoración de la operabilidad general requiere un completo estudio, que incluye el estado nutricional, la función respiratoria, cardiaca y la de otros órganos, como hígado y riñón, cuyo fallo puede interferir gravemente en la recuperación postoperatoria. El estado general del paciente tiene especial relevancia, utilizándose escalas de evaluación que resultan más objetivas. Entre ellas, el índice de Karnofsky. La preparación preoperatoria debe corregir los problemas que presenta el candidato a la intervención, lo que en ocasiones puede ser muy difícil. El tratamiento de déficits nutricionales exige un cierto tiempo y un programa de nutrición adecuado. En los casos de riesgo cardiaco elevado o de deterioro del estado general, se deberá realizar un tratamiento preoperatorio que puede demorar el momento de la intervención. Desde el punto de vista respiratorio, puede ser necesario instaurar tratamiento broncodilatador y, sobre todo, un tratamiento de rehabilitación respiratoria, cuya utilización suele ser sistemática, sobre todo en la cirugía de resección pulmonar. El cirujano debe tener siempre presente un esquema de la intervención que va a llevar a cabo

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y que podrá variar en función de los hallazgos operatorios. La información al enfermo y a la familia es un aspecto en el que se debe profundizar, siempre teniendo en cuenta los aspectos de humanidad y comprensión. Debe informarse adecuadamente acerca de los estudios que se han realizado, la intervención que se llevará a cabo con sus posibles complicaciones y pronóstico de la enfermedad. Es, hoy en día, imprescindible, salvo en casos de urgencia, que el paciente firme un consentimiento informado de la operación que se va a realizar.

ANESTESIA EN CIRUGÍA TORÁCICA La técnica de anestesia en cirugía torácica tiene, como principal característica, la denominada ventilación unipulmonar. Con ella, se consigue ventilar el pulmón contralateral a la intervención y permite que el cirujano opere con el pulmón colapsado y sin movimiento, lo que la hace fundamental en las intervenciones intratorácicas y especialmente en la videotoracoscopia. Ello se consigue con la intubación bronquial selectiva con un tubo de doble luz, que permite realizar este tipo de ventilación. La analgesia postoperatoria es muy importante en Cirugía Torácica. Tienen especial relevancia las técnicas de analgesia regional, especialmente la epidural y la utilización de la analgesia controlada por el paciente con bombas de infusión de analgésicos (mórficos y anestésicos locales fundamentalmente).

TÉCNICAS INSTRUMENTALES EN CIRUGÍA TORÁCICA Broncoscopia rígida. Se utiliza fundamentalmente con finalidad terapéutica y debe realizarse con anestesia general. Se trata de un tubo metálico que se introduce por boca, con el cuello en extensión máxima. Se puede explorar la región glótica, tráquea y los bronquios principales, mediante la introducción de una óptica, pinzas de biopsia, cánulas de aspiración, sondas para láser o crioterapia y el propio fibrobroncoscopio. La fotocoagulación con láser se utiliza para el tratamiento de las estenosis de la vía aérea, tanto malignas, como benignas. Permite la desobstrucción de la vía aérea, vaporizando el tejido que produce la estenosis. La colocación de endoprótesis traqueales y bronquiales se realiza en casos de estenosis por compresión extrínseca de la vía aérea. En casos en los que hay un com-

ponente de estenosis intrínseca y extrínseca, se pueden combinar ambas técnicas. Una de las indicaciones frecuentes de la broncoscopia rígida es la extracción de cuerpos extraños y también puede ser muy útil en casos de hemoptisis masiva.

Toracoscopia. Se suele llevar a cabo con anestesia local y sedación profunda, aunque en ocasiones se utiliza anestesia general e incluso se aplica ventilación unipulmonar. Se realiza una incisión de unos 2 cm. a través de un espacio intercostal y se introduce un trócar y el toracoscopio en la cavidad pleural. Con esta técnica, se puede explorar la superficie pleural, pulmón, mediastino y diafragma. Es posible también aspirar líquido pleural realizar biopsias e instilar agentes (que ocasionan la sínfisis de la pleura visceral y la parietal), por lo general el talco, y que se utilizan para prevenir derrames pleurales recidivantes, sobre todo de naturaleza maligna. También se ha descrito, aunque con poca frecuencia, en algunos casos de neumotórax recidivante. A partir de la toracoscopia clásica, con la tecnología del vídeo y utilizando instrumental endoscópico, se inició, en la década de 1990, la videotoracoscopia. Se lleva a cabo a través de varias incisiones de unos 2 cm cada una que, según las necesidades, pueden ser de dos a cinco, aunque en la mayoría de ocasiones se realizan tres (figura 6.1). A través de una de ellas se

Figura 6.1. Fotograma intraoperatorio de una videotoracoscopia con las tres incisiones habituales. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

utiliza la óptica y por el resto se introduce el material para trabajar (pinzas, endograpadoras-cortadoras, tijeras, disectores). A veces se complementa con una pequeña toracotomía de asistencia de unos 4-5 cm. Es la técnica de elección para la cirugía del neumotórax espontáneo primario, biopsias pulmonares quirúrgicas, resección de nódulos, biopsias de tumores mediastínicos, de pleura y columna, simpatectomías y drenaje de empiemas y hemotórax coagulados. Se puede también realizar la resección de algunos tumores y quistes del mediastino, timectomías y resecciones pulmonares (lobectomías y segmentectomías).

Mediastinoscopia y mediastinotomía anterior. Su indicación principal es la estadificación del cáncer de pulmón, aunque también pueden resultar muy útiles para el diagnóstico de algunas enfermedades mediastínicas que se presentan en forma de masas. Se realizan con anestesia general. La mediastinoscopia se lleva a cabo a través de una cervicotomía transversa, disecando la musculatura y fascia pretraqueal. Permite explorar las cadenas ganglionares mediastínicas paratraqueales, pretraqueales, precarinales y subcarinales. No puede acceder a las porciones más anteriores del mediastino ni a las porciones inferiores del espacio subcarinal, ligamento pulmonar inferior y espacio paraesofágico. Las adenopatías que aparecen a nivel prevascular, en los espacios para y subaórtico, (ventana aortopulmonar) pueden ser estudiadas por la mediastinotomía anterior que se realiza mediante una incisión paraesternal, habitualmente en el hemitórax izquierdo.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CIRUGÍA TORÁCICA Vías de acceso al tórax. Las alternativas para realizar una determinada intervención quirúrgica pueden variar en dependencia de la experiencia del cirujano y de la enfermedad a tratar. Cualquier incisión de la pared torácica da lugar a una ablación muscular con el correspondiente dolor torácico y afectación de los movimientos respiratorios. También se puede producir una alteración de la mecánica del hombro y miembro superior. Con relativa frecuencia quedan secuelas en forma de dolor crónico y parestesias en la pared torácica y abdominal de difícil tratamiento. Con el intento de minimizar todas estas alteraciones, se ha intentado intensificar el tratamiento del dolor con sistemas más modernos y complejos y también reducir el tamaño de las incisiones. La videotoracoscopia ha logrado sustituir, en muchas ocasiones,

a las incisiones clásicas y la separación costal que requieren, produciendo menores secuelas. Cuando se realiza una intervención intratorácica, se pierde la virtualidad del espacio pleural. En el control postoperatorio es importante evitar la persistencia de ocupación pleural por aire o líquido (cámaras pleurales postoperatorias) que pueden interferir en la expansión pulmonar. Un correcto drenaje postoperatorio del espacio pleural posibilita el control de las pérdidas de sangre y aire, a la vez que permite mantener el pulmón expandido.

Toracotomía posterolateral. Es la incisión clásica, actualmente menos utilizada, aunque sigue estando indicada en resecciones pulmonares complejas y en tumores de mediastino posterior. El paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado contralateral al de la cirugía. La incisión puede ir desde la mamila a la escápula, afectando a los músculos dorsal ancho y serrato anterior y siendo más o menos larga en función de lo que decida el cirujano (figura 6.2). Puede ampliarse por el espacio escápulo-vertebral para intervenir patología del extremo

Figura 6.2. Esquema de una toracotomía posterolateral.

superior del tórax o hacia el abdomen en forma de toraco-laparotomía. Puede también limitarse a la porción lateral del tórax, constituyendo una toracotomía lateral.

Toracotomía anterior. Está indicada para intervenir las porciones más anteriores del pulmón y mediastino. La incisión se realiza entre el esternón y la porción lateral del tórax, 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

afectando en la parte superior a los músculos pectoral y serrato anterior. Se utiliza para efectuar biopsias pulmonares quirúrgicas y para acceder al corazón de forma urgente en las heridas cardiacas. En este caso se debe realizar a nivel submamario.

Toracotomía axilar. Es una incisión lateral y anterior con óptimo acceso al vértice del toráx. Se realiza en la axila, con escasa afectación muscular y tiene poca incidencia funcional, estética y de dolor postoperatorio. Se utilizó para la cirugía del neumotórax espontáneo primario, antes de la irrupción de la videotoracoscopia. También se ha descrito para la exéresis de costillas cervicales.

Toracotomía posterior. Es una vía muy poco utilizada y que accede, a través de la región escápulo-vertebral, a la porción posterior de cavidad pleural y pulmón. La posición del paciente es en decúbito prono y se incide sobre los músculos trapecio, dorsal ancho y musculatura paravertebral.

Esternotomía media. Se trata de una vía de abordaje para intervenciones sobre mediastino anterior, corazón y grandes vasos. También pueden intervenirse enfermedades pulmonares bilaterales como cirugía del enfisema bulloso en ambos pulmones, cirugía de reducción de volumen pulmonar, enfermedad tumoral con afectación bipulmonar y la cirugía de la miastenia gravis (timectomía). Es la incisión habitual en el trasplante de pulmón. La incisión se lleva a cabo desde el manubrio al apéndice xifoides, afectando poco a la musculatura y seccionando el esternón con una sierra. El mismo se reconstruye al final de la cirugía con puntos de alambre. Suele provocar un dolor moderado y tiene poca repercusión funcional. Puede dar lugar a una complicación grave, aunque poco frecuente, la mediastinitis post-esternotomía.

Otras incisiones. Muchas de las incisiones que se realizan actualmente son minitoracotomías de unos 2 cm. (figura 6.3) Se llevan a cabo en las toracoscopias, videotoracoscopias y también para la colocación de un drenaje pleural. Esta última técnica es muy utilizada y se basa en la introducción de un tubo en la cavidad pleural para drenaje de cuadros de ocupación pleural (neumotórax, hemotórax, empiema o quilotórax). La técnica se efectúa con anestesia local y se basa en la apertura de la musculatura torácica hasta penetrar en la cavidad pleural y la introducción del tubo. Debe realizarse por encima de un arco costal para evitar la lesión del paquete vásculo-nervio-

P EP

Figura 6.3. Esquema de colocación de un drenaje pleural.PT, pared torácica. EP, espacio pleural. P, pulmón.

so que va por debajo de las costillas. Su conexión a un sistema de drenaje cerrado bajo sello de agua y aspiración continua permite la salida de aire y líquido pero no la entrada. La incisión de cervicotomía transversa se lleva a cabo para la exéresis de tumores con afectación cervical y mediastínica (por ejemplo el bocio intratorácico), para el abordaje de la tráquea (traqueostomías, resecciones) y también para la mediastinoscopia.

TIPOS DE INTERVENCIÓN. Para su estudio se dividen en función de la región anatómica sobre la que realice la intervención.

Intervenciones pulmonares. Son las que se realizan sobre el pulmón para resección de tumores malignos y también para exéresis de quistes y tumores benignos y son las más frecuentes. La neumonectomía (figura 6.4) es la resección de un pulmón entero y la lobectomía de un lóbulo pulmonar. Son las más frecuentes en el tratamiento del cáncer de pulmón y 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

también en la cirugía de las bronquiectasias. La segmentectomía hace referencia a la resección de un segmento pulmonar. Se denomina típica cuando se respetan los límites anatómicos segmentarios. Es atípica cuando se realiza sin respetarlos. En la actualidad esta última es la más frecuente y se suele efectuar con suturas mecánicas. Suele utilizarse para resecar bullas en el enfisema pulmonar y neumotórax recidivante y también para extirpar nódulos pulmonares sin diagnóstico previo, tumores metastáticos y en otro tipo de intervenciones. La enucleación simple de nódulos pulmonares se lleva a cabo en raras ocasiones, prácticamente sólo en casos de hamartoma pulmonar. La exéresis de quistes broncogénicos es también una cirugía que se realiza con poca frecuencia.

Figura 6.4. Radiografía de tórax postoperatoria de un enfermo al que se ha realizado una neumonectomía izquierda. Se aprecia una cámara pleural con un nivel hidroaéreo que corresponde a la cavidad pleural postoperatoria, parcialmente llena de líquido pleural reaccional. Desviación de las estructuras mediastínicas hacia el lado intervenido.

Intervenciones sobre la vía aérea. Se pueden considerar en este apartado las resecciones traqueales o bronquiales denominadas “en manguito” para extirpar neoplasias prima-

rias o lesiones estenóticas benignas.

Traqueostomía. Es la intervención traqueal más frecuente. Se realiza en situaciones urgentes con imposibilidad de control de la vía aérea, como en fracturas de la cara y macizo facial. En estos casos, no obstante, es mejor llevar a cabo una cricotiroidectomía. Cuando se produce una intubación prolongada (unas tres semanas), se indica para evitar las lesiones subglóticas típicas de la misma, al mismo tiempo que permite un mejor control de las secreciones traqueobronquiales y disminuye el espacio muerto anatómico de la vía aérea. La intervención es de escasa complejidad, pero debe realizarse con cautela a fin de evitar lesiones traqueales provocadas por una mala técnica, que conduzcan a estenosis ulteriores y lesiones de estructuras vecinas (vasos carotídeos, yugulares y tiroideos, esófago). Se lleva a cabo a través de una cervicotomía transversa de unos 3 cm. y, tras la disección de la musculatura pretraqueal, se incide la tráquea para colocar una cánula. En los últimos años han sido sustituidas, en la mayoría de los casos, por las traqueostomías percutáneas por punción.

Otro tipo de intervenciones de la vía aérea. Son las que combinan una resección pulmonar con la exéresis de un fragmento de bronquio. Con ello se consigue ahorrar una resección mayor, generalmente una neumonectomía. Son las denominadas resecciones broncoplásticas.

Intervenciones sobre el mediastino. Suelen tener finalidad curativa para la exéresis de tumores o quistes primarios del mediastino. Muy raramente se realizan con finalidad paliativa (reducción de masa tumoral en algunos tipos de neoplasias) o para la simple toma de biopsias. Estas últimas, no obstante, suelen llevarse a cabo con las técnicas de exploración quirúrgica del mediastino (mediastinoscopia y mediastinotomía anterior). La exéresis del timo o timectomía se efectúa en casos de miastenia gravis. Los desbridamientos mediastínicos están indicados en casos de mediastinitis postesternotomía, por rotura de esófago o cervicotorácica descendente procedente de patología maxilofacial.

Intervenciones sobre la pleura. Pueden ser para tratamiento de empiemas multiloculados que no han respondido al tratamiento con drenaje pleural y requieran un desbridamiento por toracotomía o videotoracoscopia. También ocurre lo mismo en casos de hemo3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

tórax coagulados. Las intervenciones de desbridamiento, limpieza pleural y decorticación (liberar el pulmón de la corteza pleural que impide su expansión en casos de engrosamiento pleural o corticopleuritis) son las más comunes. La exéresis de tumores pleurales es poco frecuente. Los mesoteliomas pleurales malignos no suelen ser subsidiarios de tratamiento quirúrgico por su enorme agresividad y los tumores benignos (tumor fibroso solitario) de la pleura son raros.

Intervenciones sobre la pared torácica. Los tumores primarios de la pared torácica y la exéresis de una invasión de la misma por un carcinoma de pulmón son las intervenciones más frecuentes. Se realiza una resección en bloque de arcos costales, músculos e incluso piel en los tumores primarios y una exéresis en bloque con el pulmón en el carcinoma broncogénico. Ambos tipos de resección se denominan parietectomía. La cobertura de los defectos de la pared que se crean con éstas y otras intervenciones se efectúa con plastias musculares o de epiplón y con material sintético (mallas), para sustituir la pared costal. La denominada toracostomía se realiza para drenar cavidades torácicas que no pueden ser ocupadas por el pulmón. Pueden ser secundarias a procesos tuberculosos antiguos, empiemas complicados y en empiemas postneumonectomía. Se debe extirpar un fragmento de pared torácica que incluye arcos costales y partes blandas a fin de crear una ventana que permita la cicatrización por segunda intención y una ulterior cobertura de la cavidad resultante con plastias musculares. Las intervenciones sobre el diafragma son muy raras, debido a la escasa incidencia de tumores de este músculo. Son, por lo general, extensiones por contigüidad de carcinomas broncogénicos o de otras neoplasias torácicas y que pueden requerir la extirpación de un fragmento de diafragma y su reparación con una malla sintética. En casos de eventraciones o parálisis diafragmáticas puede ser necesaria una plicatura del mismo.

Intervenciones en los traumatismos torácicos. Generalmente se trata de hemorragias agudas pleurales (hemotórax), por traumatismo sobre el pulmón, algún vaso sanguíneo o incluso el corazón. A veces puede provocarlo el impacto de un fragmento costal roto. También puede indicar la cirugía la presencia de unas fugas aéreas importantes (fístula broncopleural), que pueden ser por rotura del pulmón o del árbol traqueobronquial. En este último caso, las fugas aéreas suelen ser de gran magnitud.

Poco frecuente es la indicación de cirugía para osteosíntesis costal, lo que suele llevarse a cabo cuando existe una importante rotura costal con respiración paradójica que obliga a la ventilación asistida. También es necesario intervenir de forma urgente las roturas diafragmáticas y las esofágicas.

CONTROL POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA TORÁCICA Control de la función ventilatoria. Es recomendable retirar la intubación y ventilación asistida en el propio quirófano, tras la intervención quirúrgica, lo que es muy importante en las resecciones pulmonares y en particular en las neumonectomías. La intubación prolongada da lugar a un mayor riesgo de complicaciones respiratorias y al fallo de sutura bronquial. Una cuestión importante es el mantenimiento de la fisioterapia respiratoria durante un período de tiempo no inferior al mes y en el que se debe insistir en el entrenamiento para realizar movimientos respiratorios adecuados y movilizar las secreciones respiratorias. La oxigenoterapia puede ser necesaria, sobre todo en los primeros días del periodo postoperatorio. Su control se establece en función de la situación clínica y de los estudios gasométricos. Debe efectuarse una correcta profilaxis del tromboembolismo pulmonar, lo que se realiza con heparinas de bajo peso molecular en intervenciones de enfermos neoplásicos, traumáticos graves y de gran complejidad.

Control de la función cardiaca. Son muy frecuentes las arritmias, en especial en las neumonectomías y, más aún, en las derechas e intrapericárdicas. La insuficiencia cardiaca y la presencia de un infarto agudo de miocardio postoperatorio son situaciones temibles que deben preverse en enfermos de riesgo elevado.

Control del dolor postoperatorio. Es de capital importancia. Su mal control da lugar a hipoventilación, retención de secreciones, atelectasias, infecciones respiratorias y arritmias cardiacas. Son importantes la analgesia epidural y las bombas de infusión.

Profilaxis antibiótica. Se suele realizar aunque no está bien demostrado que realmente disminuya las complicaciones infecciosas. Suele administrarse amoxicilina-clavulánico, una cefalosporina o eritromicina, en las resecciones pulmonares sobre todo. La profilaxis se inicia en la inducción anestésica y se prologa durante 24 horas. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. Algunas de ellas son específicas de este tipo de cirugía y otras son comunes a otras intervenciones.

Hemotórax postoperatorio. Se produce por rotura de un vaso sanguíneo torácico. Si la hemorragia es cuantiosa, más de unos 200 mL/hora durante 3 horas, suele estar indicada la reintervención.

Fístula broncopleural postoperatoria. Se produce cuando existe una fuga aérea pulmonar. En general, se trata manteniendo el drenaje pleural. Sólo se intervienen aquellos casos de una fuga aérea de gran débito o cuando se mantiene durante unos 15 días y no cede.

Empiema postoperatorio. Consiste en la infección del espacio pleural que se halla favorecida por la presencia de un hemotórax o neumotórax no bien controlados. Debe realizarse un correcto drenaje del espacio pleural infectado y cobertura antibiótica de amplio espectro. Caso especial es el empiema postneumonectomía que se suele acompañar de una fístula broncopleural. Es una complicación muy grave que se produce cuando falla la sutura bronquial en una neumonectomía. En estos casos, se debe realizar un drenaje pleural y una ulterior intervención de toracostomía para dejar la cámara pleural libre de infección y facilitar su cicatrización por segunda intención. El cierre definitivo del tórax exige, casi siempre, el uso de plastias musculares.

Retención de secreciones y atelectasia. Aunque es una complicación común a otros tipos de cirugía, es más frecuente en cirugía torácica. Se produce un acumulo de secreciones pulmonares que da lugar a imágenes algodonosas en la radiografía simple de tórax e incluso un hemitórax opaco. Debe tratarse extremando la fisioterapia respiratoria e incluso con broncoscopio para limpieza de secreciones.

Otras complicaciones. Entre las complicaciones comunes a otros tipos de cirugía se pueden citar la distensión gástrica, íleo paralítico, infecciones urinarias, complicaciones de los catéteres epidurales, tromboflebitis, neumonías e infecciones de la herida postoperatoria.

RECUERDE QUE • En el estudio preoperatorio para intervenciones quirúrgicas torácicas en pacientes neoplásicos, debe valorarse la operabilidad general, la funcional respiratoria y la oncológica. • En la preparación preoperatoria y en el tratamiento postoperatorio es fundamental una adecuada fisioterapia respiratoria. • Es tan importante realizar un estudio detallado del proceso que se va a intervenir como informar adecuadamente al enfermo y a la familia acerca de la intervención prevista, los posibles peligros existentes y el pronóstico de la enfermedad. Todo ello debe quedar plasmado en un consentimiento informado. • La broncoscopia rígida tiene, sobre todo, una finalidad terapéutica, utilizándose para tratamiento de estenosis traqueales y bronquiales con láser y prótesis. • La toracoscopia clásica se utiliza, sobre todo, para el diagnóstico y tratamiento de los derrames pleurales. • La mediastinoscopia y la mediastinotomía anterior son las técnicas utilizadas para realizar biopsias mediastínicas y para la estadificación del cáncer de pulmón. • La videotoracoscopia es la vía de elección en intervenciones como la biopsia pulmonar, neumotórax espontáneo, resección de nódulos pulmonares y simpatectomía torácica. • El drenaje pleural es una técnica simple, que se lleva a cabo con anestesia local y que permite el tratamiento y control de las ocupaciones pleurales como neumotórax, hemotórax, empiema pleural y quilotórax. • El mejor control postoperatorio en cirugía torácica se obtiene con una extubación precoz, una correcta analgesia (catéter epidural en intervenciones mayores), además de fisioterapia respiratoria.

LECTURAS RECOMENDADAS • Wells F, Milstein BB. Anatomy of the chest wall and thoracic incisions. En: Wells F, Milstein BB. Thoracic surgical techniques. Baillière Tindal Ltd. London, 1989 : 19-38. • Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica. Editores Médicos, SA, Madrid,

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2010. • Freixinet J, Santana N, Rodríguez P, Hussein M, López Artalejo A. Limitaciones de la cirugía videotoracoscópica. Arch Bronconeumol 1999; 35:494-498. • Mateu M, Freixinet J, Rami R, Rivas JJ. Cirugía videotoracoscópica: problemas perioperatorios y complicaciones postoperatorias inmediatas. Análisis de 1573 casos registrados por el Grupo Cooperativo de Cirugía Videotoracoscópica SEPAR. Cirugía Española 2002; 71:19-23. • Porcel JM, Rodríguez Panadero F. ¿Cuándo y cómo drenar un derrame pleural?. Med Clin (Barc) 2002; 118:265-267. • Rodríguez Panadero F. La toracoscopia hoy. Indicaciones y procedimiento. Arch Bronconeumol 2004; 40: 49-54.

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SECCIÓN II ENFERMEDADES DE LA VÍA AÉREA 7. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Pedro Cabrera Navarro Carlos Cabrera López

8. ASMA

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9. BRONQUIECTASIAS

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10. BRONQUIOLITIS

189

11. CIRUGÍA DE LA VÍA AÉREA

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Pedro Cabrera Navarro

Felipe Rodríguez de Castro José Cuyás Domínguez

Gabriel Juliá Serdá

Pedro Rodríguez Suarez Jorge Freixinet Gilart

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Capítulo 7 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Pedro Cabrera Navarro Carlos Cabrera López

CONCEPTO La definición que mayor difusión ha alcanzado ha sido la del consenso internacional Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -GOLD- (www.goldcopd.com): “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable caracterizada por una limitación persistente al flujo aéreo que es habitualmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria de las vías aéreas y del pulmón a partículas nocivas y gases. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad de la enfermedad en cada paciente.” El concepto EPOC hay que asumirlo como denominación diagnóstica de una enfermedad concreta. Porque, con frecuencia, este concepto se interpreta como un patrón espirométrico en el que caben todas las enfermedades crónicas con obstrucción bronquial no completamente reversible. Esta confusión ha llevado tanto al infradiagnóstico como al sobrediagnóstico de la EPOC. Muchas otras enfermedades (tabla 7.I) pueden tener patrones espirométricos indistinguibles del patrón de la EPOC por lo que conviene denominar a ese patrón como obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA). De tal forma que toda EPOC tiene OCFA pero no toda OCFA se relaciona con la EPOC. La EPOC es uno de los mayores problemas sanitarios de los países desarrollados. Se considera la cuarta causa de muerte y origina un alto coste sanitario. Su presencia es diaria en las consultas de atención primaria, los servicios de urgencia, las plantas de hospitalización y las unidades de cuidados intensivos. No hay ámbito sanitario que se encuentre libre de la presión asistencial de la EPOC. En la Comunidad Europea se ha estimado que el 6% del gasto sanitario corresponde a la EPOC.

La prevalencia de la EPOC en los países desarrollados es variable entre diferentes áreas geográficas aunque la mayoría de los estudios epidemiológicos la sitúan entre 8% y 10% en la población mayor de 40 años. Se estima que en España hay más de dos millones de enfermos con EPOC.

ETIOPATOGENIA Factores etiológicos Todos los estudios de prevalencia reconocen que el fumar cigarrillos se relaciona con el desarrollo de EPOC de forma que el 90% de lo enfermos son o han sido fumadores. No obstante, y teniendo en cuenta la inespecificidad de los métodos utilizados en los estudios epidemiológicos, queda un 10% de EPOC en no fumadores. Es probable que en este grupo se estén contabilizando enfermos sin EPOC pero con OCFA imposibles de diferenciar en este tipo de análisis. Para cubrir este hueco se ha aducido que factores profesionales y ambientales pueden contribuir al desarrollo de la EPOC. Sin embargo, hasta el momento, no se ha demostrado de forma concluyente y repetible que ninguna profesión, en ausencia de tabaquismo, se asocie con EPOC. En cuanto a la contaminación medioambiental exterior tampoco se ha demostrado de forma fehaciente su relación causal con esta enfermedad. Incluso hay hallazgos contradictorios. Un estudio de prevalencia de EPOC en grandes ciudades de América Latina ha puesto en evidencia que, en sujetos fumadores, la enfermedad es más prevalente en Montevideo, una ciudad con escasa polución medioambiental, que en México DF una de las ciudades con mayor contaminación. Sí que existen evidencias acerca de que la inhalación de humo de combustión de material orgánico, diferente del de tabaco, puede ser causa de EPOC. Se trata del humo de biomasa (leña, rastrojos, deshechos de cosechas agrícolas o excrementos animales). La biomasa constituye el combustible más habitual en sociedades muy deprimidas de China, India, México, Centroamérica y los países andinos. En estos casos la EPOC afecta preferentemente a mujeres que, durante muchos años, cocinan con fuego de biomasa en espacios reducidos y con mala ventilación.

Patología. La EPOC se caracteriza por lesiones inflamatorias que afectan a todas las estructuras del sistema respiratorio: bronquios, bronquiolos, paredes alveolares y vasos pulmonares. En los bronquios se objetiva hiperplasia glandular. La proporción de espacio que las estructuras glandulares ocupan en la pared respecto al grosor total de la misma se conoce como 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

índice de Reid. En situaciones normales esta proporción es de un tercio. Un incremento de este índice es la más genuina de las lesiones bronquiales de la bronquitis crónica simple y de la EPOC aunque también se puede encontrar en el asma y las bronquiectasias. La presencia de amplias zonas con pérdida del epitelio ciliar, ocupadas por metaplasia escamosa del epitelio, la hiperplasia de células caliciformes y la hipertrofia de los ductus glandulares son también hallazgos habituales. Además, existe en la pared bronquial una infiltración de células inflamatorias (macrófagos, neutrófilos y linfocitos CD8+) con liberación de potentes mediadores de la inflamación (leucotrienos, interleucina 8 y factor de necrosis tumoral alfa). Diversos estudios han puesto de manifiesto que, en las vías aéreas, tanto las concentraciones de interleucina 8 como de neutrófilos se relacionan con la gravedad de la obstrucción, y que la disminución anual del FEV1 es más marcada cuanto mayor es la población de neutrófilos. En las pequeñas vías aéreas se mantiene la infiltración celular con depósito de colágeno subepitelial que conlleva una pérdida importante del calibre bronquiolar. Más distalmente, la destrucción selectiva de las paredes alveolares de los bronquiolos respiratorios, originan el enfisema centroacinar un hallazgo casi exclusivo de la EPOC. Los vasos pulmonares sufren engrosamiento de su pared por hipertrofia de la íntima y del músculo liso. Además, la pared vascular se infiltra de células inflamatorias similares a las de la vía aérea. Tanto los procesos inflamatorios como los cambios estructurales de esta enfermedad persisten tras el abandono del tabaco.

Fisiopatología. La obstrucción bronquial de la EPOC, tal como se refleja en la disminución del cociente FEV1/FVC y del FEV1, no obedece a un mecanismo único sino que responde a tres fenómenos: la pérdida de calibre de las vías aéreas por la inflamación de su pared, la inestabilidad de las pequeñas vías aéreas por pérdida de sus anclajes con el parénquima pulmonar circundante y la disminución de la elasticidad pulmonar que no genera suficiente presión intraluminal espiratoria como para mantener abiertos los pequeños bronquiolos. El cierre precoz de las pequeñas vías aéreas ocasiona el fenómeno del atrapamiento aéreo incrementando la TLC, el RV y la FRC, a la vez que reduce la IC. Este fenómeno se agrava durante el ejercicio conduciendo a lo que se conoce como hiperinflación dinámica. Por su parte,

el atrapamiento aéreo disminuye la eficiencia de la musculatura respiratoria suponiendo un límite en su recorrido espiratorio. Se piensa que el atrapamiento aéreo y el desajuste muscular respiratorio sea el mecanismo principal de la disnea relacionada al ejercicio físico. Por otra parte, en las estructuras vasculares, la pérdida de calibre por la inflamación de las pequeñas arteriolas pulmonares, la pérdida de lecho capilar pulmonar por el enfisema y, en etapas mas tardías, la constricción capilar secundaria a la hipoxia alveolar pueden resultar en hipertensión pulmonar, cor pulmonale e insuficiencia cardiaca derecha. La transferencia de gases se afecta por diferentes mecanismos. La obstrucción grave de las vías respiratorias y el atrapamiento aéreo condicionan alteraciones de la relación ventilación/ perfusión que conducen a la hipoxemia y que, en casos de mayor gravedad con alto trabajo respiratorio y con compromiso de los músculos respiratorios, se acompaña de hipercapnia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Historia natural de la enfermedad. La EPOC hay que entenderla como una enfermedad que se desarrolla a lo largo de muchos años. La gravedad de la misma tiene variaciones individuales pudiendo llegar, en su etapa final, a la insuficiencia respiratoria y la muerte. La enfermedad afecta aproximadamente al 20% de los fumadores. En este subgrupo, la cronología de los síntomas va ligada a los años de tabaquismo y a la susceptibilidad individual de cada fumador. En la mayoría de los sujetos con EPOC, los veinte primeros años de tabaquismo pueden transcurrir asintomáticos. Posteriormente, un grupo importante de ellos, inicia una bronquitis crónica simple, con tos y mínima expectoración que el enfermo asume como “propia del fumador”. Otro grupo de sujetos con EPOC puede presentar como primer síntoma la disnea de esfuerzo sin historia previa de bronquitis crónica. Una vez iniciada la enfermedad, gran parte de los enfermos siguen considerándose sanos ya que la enfermedad no limita su vida cotidiana. La gran mayoría de los pacientes acuden a la consulta médica cuando se inician las exacerbaciones repetidas de la enfermedad en las que, por primera vez, comienzan a percibir disnea en actividades habituales. El enfermo suele interpretar y manifestar estas exacerbaciones como “catarros”, “resfriados” o “bronquitis” frecuentes. A partir de este momento, el ejercicio físico comienza a inducir disnea que puede 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

establecerse de forma progresiva hasta, en las etapas finales, hacerse de mínimos esfuerzos como caminar en llano o asearse.

Fenotipos en la EPOC. Esta enfermedad es un entidad clínicamente compleja que frecuentemente, sobre todo en etapas avanzadas, se acompaña de manifestaciones sistémicas y otras comorbilidades. Por este motivo, en los últimos años, se ha puesto especial atención en identificar grupos de enfermos con EPOC que tengan condicionantes clínicos y/o analíticos comunes y que como grupo presenten peculiaridades conjuntas en cuanto a su pronóstico o respuesta terapéutica. La identificación de los fenotipos supone una ventaja para hacer tratamientos más personalizados. Los fenotipos con mayor grado de reconocimiento se describen a continuación.

Fenotipo exacerbador frecuente. Es aquel enfermo con EPOC que tiene dos o más agudizaciones anuales de carácter moderado o grave y con un mínimo de un mes entre ellas.

Fenotipo bronquítico crónico. Se refiere a los pacientes con diagnóstico de EPOC que presentan hipersecreción mucosa habitual. Son más propensos a las infecciones respiratorias y, por tanto, suelen tener mayor número de exacerbaciones.

Fenotipo enfisematoso. Lo configuran aquellos enfermos de EPOC con evidencia de atrapamiento aéreo en la exploración funcional respiratoria, signos radiológicos evidentes de enfisema pulmonar y, frecuentemente, hábito asténico y bajo índice de masa corporal.

Fenotipo EPOC con hiperrespuesta bronquial. Algunos autores le llaman fenotipo EPOC/Asma; una denominación que, en nuestro criterio puede inducir a la confusión entre ambas enfermedades. Se trata de pacientes con historia de tabaquismo que en la espirometría presentan respuesta broncodilatadora evidente pero sin llegar a revertir completamente su obstrucción. Un número significativo de ellos tiene antecedentes asmáticos en su infancia y es frecuente que presenten niveles elevados de IgE total, signos de rinitis y exacerbaciones de tipo eosinofílico. En este grupo es posible que se estén conjugando las dos enfermedades. No obstante, dentro de este fenotipo también existen individuos donde los rasgos asmáticos están ausentes.

Fenotipo declinador rápido del FEV1. La pérdida progresiva de FEV1, mayor de la esperada por la edad, es la marca definitoria de la EPOC y, hasta el momento, ningún fármaco

ha logrado enlentecerla. Algunos pacientes deterioran su FEV1 en una proporción mayor que el resto de los enfermos de EPOC lo que se ha asociado a mayor tasa de exacerbaciones por lo que algunos autores asimilan este fenotipo al de exacerbador frecuente.

ENTIDADES Y SITUACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A LA EPOC Bronquitis crónica. Se diagnostica en un contexto exclusivamente clínico. Se define como un cuadro de tos y expectoración durante tres meses seguidos, al menos, durante dos años consecutivos. Se trata de una reacción bronquial inespecífica ante diversas agresiones respiratorias, de carácter persistente, entre ellas el humo de tabaco. Constituye el periodo inicial en gran cantidad de fumadores que posteriormente desarrollarán OCFA y serán considerados pacientes con EPOC y que, si persiste la expectoración habitual, serán catalogados como fenotipo bronquítico crónico . Otros fumadores pueden persistir como bronquíticos crónicos sin llegar a desarrollar EPOC. La bronquitis crónica tiene carácter reversible y puede desaparecer cuando cesa la causa inductora.

Exacerbación de la EPOC. Se entiende como un agravamiento temporal de los síntomas habituales, especialmente la disnea, que se puede acompañar de incremento de la tos y cambios en el volumen y las características del esputo. Es la causa más habitual de ingreso hospitalario del enfermo con EPOC y comporta cambios en su tratamiento habitual. A mayor frecuencia de exacerbaciones peor pronóstico de la enfermedad. Los pacientes ingresados con exacerbaciones y retención de CO2 tienen una mortalidad de 10% durante su ingreso. Aquellos que precisan ventilación mecánica tienen una mortalidad de 40% en el año siguiente y casi del 50% a los tres años. El diagnóstico de la exacerbación es fundamentalmente clínico aunque durante las mismas se suele agravar el atrapamiento aéreo e instaurarse o agravarse la hipoxemia. Más de la mitad de las exacerbaciones se deben a infecciones respiratorias (virales, bacterianas o mixtas), entre 5-10% son por polución ambiental y un tercio de ellas por factores desconocidos.

Enfisema pulmonar. Se entiende como enfisema pulmonar “el aumento permanente y anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, que se acompaña de des3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

trucción de sus paredes, sin fibrosis evidente”. Aunque la definición tiene carácter histológico, el diagnóstico de enfisema pulmonar se puede asumir sobre criterios clínicos, funcionales y radiológicos. La unidad funcional respiratoria, distal al bronquiolo terminal, se denomina acino (figura 7.1A) y está constituida por tres zonas contiguas: 1) bronquiolos respiratorios de primer, segundo y tercer orden, 2) ductus alveolares, y 3) sacos alveolares. El 90% del intercambio gaseoso se realiza en los ductus y sacos alveolares.

Enfisema centroacinar o centrolubulillar. Afecta fundamentalmente a los bronquiolos respiratorios, figura 7.1B, manteniendo respetadas las partes más distales del acino. Este tipo de enfisema es el más genuino y casi exclusivo de la EPOC. Afecta a las áreas superiores del pulmón y progresa hacia las bases a medida que avanza la enfermedad. Se caracteriza por la simetría de las lesiones en ambos pulmones en forma de pequeños quistes aéreos, figura 7.2. Conceptualmente responde a un mecanismo tóxico inhalatorio.

Enfisema panacinar o panlobulillar, afecta a todas las estructuras del acino, figura 7.1C. Tiene un origen endógeno, se trata de un fracaso de la homeostasis pulmonar que conlleva un fenómeno de auto digestión del parénquima secundario a un trastorno del equilibrio proteasas/antiproteasas que se agrava con el reclutamiento de neutrófilos activados que produce el humo del tabaco. Afecta con mayor frecuencia a las bases pulmonares y suele tener carácter asimétrico entre ambos pulmones (figura 7.3). En la EPOC, puede coexistir con el enfisema centroacinar pero casi siempre con menor expresión que aquel. Es el enfisema propio de los enfermos con déficit de alfa-1 antitripsina, proteína sérica de producción hepática, principal antagonista de la elastasa liberada por los neutrófilos. Conceptualmente se concibe como una enfermedad primaria del pulmón en la que el tabaco, al atraer y activar neutrófilos alveolares, actúa más como agravante que como factor etiológico. Como quiera que este tipo de enfisema también se puede acompañar de OCFA muchos autores lo asimilan a la EPOC; a nuestro juicio debería mantenerse como diagnóstico independiente.

Enfisema paraseptal, tiene la característica de situarse en las regiones más periféricas del pulmón, subpleural, yuxtacisural o próximo a tabiques conjuntivos pulmonares. Configura espacios vacíos que rodean al pulmón normal (figura 7.4). Suele tener poca o nula repercusión funcional.

Figura 7.1.A. Estructura del acino, los trazos curvos representan paredes alveolares, a través de las que se produce el intercambio de gases. B. Esquema de enfisema centroacinar. Existe incremento de volumen y destrucción de paredes alveolares circunscrita a los bronquiolos respiratorios conservando intacto el resto del acino. C. Esquema de enfisema panacinar, la insuflación y la destrucción de paredes alveolares afecta a la totalidad del acino. BT, bronquiolo terminal. BR, bronquiolos respiratorios (los números indican su orden). DA, ductus alveolar.

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Figura 7.2. TAC de paciente con EPOC y enfisema centroacinar extenso afectando a lóbulos superiores. Obsérvese la presencia de numerosos espacios aéreos de destrucción pulmonar y la gran simetría de los mismos en ambos pulmones.

Figura 7.3.A. Radiografía postero-anterior de tórax de mujer con enfisema panacinar por déficit de alfa 1 antitripsina. Obsérvese una gran radiolucencia en ambas bases pulmonares, afectación más habitual en este tipo de enfisema. B. Radiografía lateral en la que se aprecia gran transparencia en bases y aumento de espacio aéreo retroesternal y retrocardiaco.

Figura 7.4. Enfisema paraseptal derecho afectando al contorno del pulmón con el parénquima sin lesiones.

Enfisema bulloso, está formado por lesiones enfisematosas en forma de quistes aéreos, vacíos y a tensión, mayores de un centímetro de diámetro (figura 7.5). Se reconocen tres tipos de bullas. La bulla tipo I suele ser subpleural, rodeada de pulmón sano. La bulla tipo II suele acompañarse, al menos histológicamente, de otras lesiones enfisematosas, manteniéndose en localización subpleural. La bulla tipo III suele estar localizada en el interior del parénquima pulmonar y suele acompañar a lesiones enfisematosas importantes del resto del pulmón. Con relativa frecuencia, las bullas II y III pueden acompañar al enfisema centroacinar de la EPOC. El enfisema bulloso tiene la posibilidad de aumentar paulatinamente su volumen hasta comprimir el pulmón sano y comprometer su función (figura 7.6).

EXPLORACIÓN FÍSICA Durante años, el enfermo no presenta signos llamativos o presenta algunos roncus en la auscultación pulmonar. En los casos más evolucionados, se objetiva disminución global del murmullo vesicular con alargamiento del tiempo espiratorio y, en ocasiones, sibilancias finas, muy tenues, teleespiratorias. En la última etapa de la enfermedad, cuando se ha establecido la hipoxemia, se puede objetivar cianosis. En estados de exacerbación y en etapas terminales

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hay que valorar la utilización de la musculatura accesoria, la disminución del nivel de consciencia y los signos de insuficiencia cardiaca derecha: incremento del segundo tono cardiaco, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas maleolares.

Figura 7.5. Bulla de enfisema aislada. Obsérvese su pared muy fina constituida por el pulmón rechazado por la alta presión del aire atrapado dentro de la bulla.

Figura 7.6. Gran bulla de enfisema que rechaza el pulmón derecho comprometiendo su ventilación.

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DIAGNÓSTICO El diagnóstico de EPOC debe sospecharse en cualquier paciente que presente disnea, tos o expectoración crónica con antecedentes de tabaquismo. En ausencia de tabaquismo se recomienda estudio en ámbito especializado para evaluar otros diagnósticos alternativos que también cursan con OCFA (tabla 7.I). La analítica rutinaria de sangre no aporta datos aunque puede orientar sobre comorbilidades. Las guías aconsejan una determinación sérica de alfa-1 antitripsina pero en áreas de baja prevalencia de este defecto y en ausencia de enfisema centroacinar no se estima necesario.

Espirometría. Es la prueba básica en el diagnóstico de la EPOC y confirma la enfermedad si, tras la administración de un broncodilatador, presenta un cociente FEV1/FVC < 0,70. Se estima que no hay reversibilidad si el FEV1 no varía tras la administración del broncodilatador o si su incremento es inferior al 12% o menor de 200 mL. Tabla 7.I. Enfermedades asociadas a Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo (OCFA), algunas de ellas acompañadas de patrón restrictivo.

EPOC Asma con remodelado bronquial grave Bronquiectasias post infecciosas Fibrosis quística Síndrome de discinesia ciliar Neumoconiosis Bronquiolitis obliterante Secuelas de infecciones víricas en al infancia Histiocitosis de células de Langerhans Sarcoidosis Neumonitis por hipersensibilidad Linfangioleiomiomatosis

Volúmenes pulmonares y difusión alveolar. No son necesarios para el diagnóstico ni para el seguimiento. Pueden servir para documentar mejor el atrapamiento aéreo y el enfisema pulmonar. Se suele recurrir a esta pruebas cuando hay gran disociación entre los hallazgos espirométricos y la disnea.

Pruebas de ejercicio. Tanto la prueba de la marcha de 6 minutos como la ergometría respiratoria son de utilidad para valorar la discapacidad de los enfermos, tienen valor en el 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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pronóstico y la última puede diferenciar la disnea propia de la EPOC frente a la producida por otras enfermedades.

Oximetría y gasometría arterial. La pulsioximetría se debe realizar en aquellos pacientes en los que se valore tratamiento con oxigenoterapia y aquellos con FEV1 <35%. La gasometría arterial se indica en presencia de cianosis, disnea grave y si la saturación de oxígeno es inferior a 92%. En los pacientes con sospecha de hipoventilación nocturna o que presenten datos electrocardiográficos de afectación de cavidades derechas sin hipoxemia basal, se aconseja realizar pulsioximetría nocturna o polisomnografía.

Radiografía de tórax. La radiografía de tórax puede ser normal incluso en enfermos con deterioro funcional evidente. La destrucción pulmonar suele comenzar por los vértices pulmonares y cuando la enfermedad está avanzada puede mostrar incremento de la transparencia pulmonar en campos superiores pudiendo llegar a comprimir los campos inferiores (figura 7.7). En casos muy graves, la radiografía simple puede mostrar destrucción pulmonar difusa con gran insuflación pulmonar: aplanamiento diafragmático, aumento del espacio aéreo retroesternal, atenuación periférica de la vasculatura y aumento de la transparencia pulmonar (figura 7.8). Mientras que las lesiones son más evidentes en campos superiores en la EPOC por humo de tabaco, predominan en campos inferiores en el enfisema panacinar por déficit de alfa 1 antitripsina mostrando asimetría entre ambos pulmones (figuras 7.3 y 7.9). No obstante, estos hallazgos se relacionan mal con la gravedad de la obstrucción y tienen poca utilidad en el seguimiento de la enfermedad. La TC de tórax no es una exploración habitual para el manejo de la EPOC pero, en caso de dudas, puede tener especial relevancia en el diagnóstico diferencial. La presencia de pequeñas imágenes quísticas, simétricas en ambos pulmones y afectando a los lóbulos superiores, son fácilmente reconocibles y diagnósticas de enfisema centroacinar (figura 7.2). Existen evidencias acerca de que este hallazgo es casi definitorio de EPOC y puede preceder a la obstrucción bronquial detectada por el FEV1 y la disminución del cociente FEV1/FVC.

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Figura 7.7. Radiografía de paciente con EPOC grave y enfisema centroacinar que afecta a ambos campos superiores de forma simétrica con incremento de la transparencia pulmonar y compromiso de los lóbulos inferiores para una expansión inspiratoria adecuada.

Figura 7.8. Radiografía postero-anterior de tórax de paciente con EPOC muy grave mostrando gran insuflación pulmonar con gran aumento de la transparencia pulmonar, incremento de volúmenes pulmonares, horizontalización costal, diafragmas planos y silueta cardiaca pequeña.

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Figura 7.9. A. TAC de tórax de paciente con enfisema panacinar por déficit de alfa 1 antitripsina. Nótese el aumento de transparencia pulmonar en el lado derecho por pérdida de parénquima y la asimetría de las lesiones.

AFECTACIÓN SISTÉMICA Y COMORBILIDADES DE LA EPOC La inflamación mantenida de la vías aéreas en la EPOC conlleva una liberación continuada de mediadores bioquímicos que inducen efectos sistémicos, siendo los más habituales: pérdida de peso, disfunción muscular, osteoporosis y aumento de los parámetros séricos de inflamación sistémica. Por otra parte, la gravedad de la enfermedad se relaciona con frecuentes comorbilidades que se asocian por compartir riesgos como el tabaquismo, la edad avanzada y la inflamación sistémica, entre ellas: enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal, anemia, deterioro cognitivo, enfermedades psiquiátricas (ansiedad y depresión), síndrome de apnea del sueño, tromboembolismo pulmonar y cáncer en general y especialmente de pulmón. Las comorbilidades pueden aparecer independientemente de la magnitud de la obstrucción bronquial y condicionan el número de hospitalizaciones, la calidad de vida, el pronóstico y la mortalidad.

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EVALUACIÓN GLOBAL DEL ENFERMO CON EPOC Como quiera que el grado de obstrucción, medido por espirometría, no se correlaciona con los síntomas de los pacientes con EPOC y por la heterogeneidad propia de esta enfermedad se aconseja un acercamiento individualizado que combina síntomas, medidos por escalas homologadas (mMRC –tabla 7.II- o CAT, http://www.catestonline.org ), y riesgos medidos bien por el grado de obstrucción establecido por el documento GOLD (tabla 7.III) o bien por la frecuencia de las exacerbaciones. Esta evaluación, tal como la muestra la figura 7.10, da origen a cuatro grupos de pacientes: Grupo A: pacientes con bajo riesgo y pocos síntomas. Grupo B: pacientes con bajo riesgo y muchos síntomas. Grupo C: pacientes con alto riesgo y pocos síntomas. Grupo D: pacientes con alto riesgo y muchos síntomas. La mejor descripción de un enfermo con EPOC sería aquella que, además del diagnóstico, tipificara el grupo al que pertenece y las comorbilidades que se le asocian.

Tabla 7.II. Escala de graduación de la disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)

Grado 0. Sólo tengo dificultad respiratoria con ejercicios muy intensos. Grado 1. Tengo dificultad respiratoria caminando rápido en llano o subiendo pendientes ligeras. Grado 2. La dificultad respiratoria me obliga a caminar mas despacio que otros individuos de mi edad, o tengo que hacer paradas para respirar andando a mi propio paso y en llano. Grado 3. La dificultad respiratoria me obliga a detenerme cada 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. Grado 4. No salgo de casa por mi dificultad para respirar o tengo dificultad respiratoria para vestirme o desvestirme.

Tabla 7.III. Clasificación de la gravedad de la obstrucción bronquial de la EPOC según el documento GOLD. Todas las determinaciones son tras administración de broncodilatador inhalado y sólo es aplicable a sujetos con FEV1/FVC < 0,70

GOLD 1

Leve

FEV1 ≥ 80% de su teórico

GOLD 2

Moderado

FEV1 < 80% y ≥ 50% de su teórico

GOLD 3

Grave

FEV1 < 50% y ≥ 30% de su teórico

GOLD 4

Muy grave

FEV1 < 30% de su teórico

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 7.10 Diagrama propuesto en el documento de consenso GOLD para evaluar la gravedad de los enfermos con EPOC. mMRC escala de disnea modificada del Medical Research Council. CAT, escala de disnea COPD Assessment Test.

PRONÓSTICO Teniendo en cuenta la heterogeneidad de esta enfermedad se ha intentado establecer su pronóstico de supervivencia por medio de índices que valoren diferentes aspectos de la misma. De todos ellos, el que mayor aceptación ha tenido es el índice BODE. Su denominación responde a las siglas, en inglés, de las cuatro variables que se analizan: índice de masa corporal, grado de obstrucción, disnea y capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha en seis minutos (tabla 7.IV). Tabla 7.IV. Índice de BODE. IMC, índice de masa corporal. mMRC, escala de disnea modificada del Medical Research Council. 6 MM, distancia recorrida en la marcha de 6 minutos.

MARCADORES

PUNTUACIÓN 0

36-49

≤35

IMC

>21

≤21

FEV1 (%)

≥65

50-64

Disnea (mMRC)

0-1

6 MM (m)

≥350

250-349

150-249

≤149

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TRATAMIENTO Conviene hacer saber al enfermo, y a su familia, que la enfermedad, una vez establecida, suele ser progresiva. No obstante, se le debe manifestar que su calidad de vida y pronóstico pueden mejorar con el tratamiento adecuado. Los objetivos de tratamiento son: reducir los síntomas, prevenir y tratar las exacerbaciones, enlentecer el progreso de la enfermedad y reducir la mortalidad. La respuesta al tratamiento se mide mejor por otros parámetros diferentes al FEV1, entre ellos: el estado general de salud, la disminución en el número de exacerbaciones, la mejoría en la tolerancia al ejercicio y la disminución de hospitalizaciones y visitas a servicios de urgencias. Estos cambios se pueden objetivar a través de cuestionarios de calidad de vida homologados para la EPOC.

Tratamiento no farmacológico Deshabituación tabáquica. Es la medida más eficaz para ralentizar el deterioro de la enfermedad. Suele disminuir o cesar la expectoración. Cualquier médico debe hacer ver al paciente que la etiología de su enfermedad es el tabaco, desmintiendo las múltiples causas a las que el enfermo suele achacar su enfermedad. El médico general debe estar entrenado en los consejos básicos para la deshabituación tabáquica y, en cada visita de control, debe preguntar si se ha abandonado el tabaco. Los detalles al respecto se exponen en el capítulo 32.

Rehabilitación respiratoria. Se indica en aquellos enfermos que presentan disnea, con limitaciones para el desarrollo de sus actividades diarias, o aquellos con evidente deterioro de su estado de salud. Existen evidencias para asegurar que la rehabilitación respiratoria disminuye la frecuentación del enfermo a los servicios sanitarios, mejora su tolerancia al ejercicio y su estado de salud. Los programas de rehabilitación han de ser llevados a cabo por equipos multidisciplinares y ajustados caso a caso. Este tipo de actuación comprende: educación sanitaria a propósito de su enfermedad, intervenciones conductuales y psicosociales y entrenamiento al ejercicio. Los enfermos deben cumplir el programa en un centro sanitario especializado y ser capaces de realizarlo posteriormente en su domicilio, con visitas periódicas al centro para fortalecer su adhesión al programa y corregir posibles desviaciones del mismo. El entrenamiento de los músculos respiratorios se orienta a mejorar la fuerza de los mismos 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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y su resistencia. La fuerza se puede mejorar con maniobras cortas de alta intensidad, especialmente con esfuerzos inspiratorios con glotis cerrada o utilizando dispositivos que cierran bruscamente el flujo inspiratorio (shutter) mientras se intenta seguir inspirando. La resistencia se ejercita con ejercicios de baja carga y larga duración. Muchos enfermos, a causa de su disnea, hacen una vida muy sedentaria que conlleva una debilidad muscular en extremidades. Ejercicios de rehabilitación dirigidos a miembros inferiores, simplemente caminar o ejercitarse en bicicleta estática, pueden mejorar su tolerancia al ejercicio tal como se ha demostrado con la prueba de la marcha de seis minutos. Muchos enfermos se quejan de disnea cuando realizan pequeños ejercicios con las extremidades superiores en alto; posiblemente, debido a que interfieren con la musculatura respiratoria. Algunos estudios han demostrado mejor tolerancia a estas actividades de la vida diaria después de un programa de entrenamiento muscular de extremidades superiores. Los drenajes posturales para facilitar la expectoración no son necesarios salvo en pacientes con gran cantidad de secreciones y tos inefectiva. La percusión torácica (clapping) no aporta ventajas.

Ventilación mecánica no invasiva. No tiene indicación en la mayoría de los pacientes estables aunque se ha incrementado su uso en enfermos muy graves con oxigenoterapia y somnolencia diurna inducida por hipercapnia. Además puede ser de especial utilidad en las exacerbaciones graves y obligatoria en enfermos con EPOC y apnea obstructiva del sueño asociada.

Nutrición. La pérdida de peso está relacionada con un incremento de la mortalidad. Con la edad avanzada se pierde masa muscular con mayor facilidad, mientras que se tiende a incrementar los depósitos de grasa. Además, los pacientes con EPOC sufren esta situación por un estado hipermetabólico, quizás relacionado a un incremento continuado del trabajo respiratorio. La conjunción de ambas situaciones les lleva a la malnutrición con la consiguiente repercusión en la fuerza muscular y la mecánica respiratoria. Una sencilla evaluación nutricional se debe hacer calculando el índice de masa corporal. Técnicas como la bioimpedancia eléctrica permiten conocer mejor la proporción entre grasa y músculo. El tratamiento de la malnutrición ha de hacerse por personal especializado y conlleva, básicamente, adecuar las calorías al

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gasto energético del paciente.

Oxigenoterapia. Constituye uno de los pilares básicos en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria relacionada a la EPOC y se comenta con detalle en el capítulo 48.

Tratamiento farmacológico del paciente estable Los medicamentos utilizados en la EPOC se detallan en la tabla 7.V. Una lista de sus combinaciones y nombres comerciales se adjunta al final de esta obra. Normas de aceptación global son: los broncodilatadores inhalados son prioritarios en el tratamiento, se pueden asociar broncodilatadores de grupos diferentes, no prescribir conjuntamente un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 y teofilina, primar la vía inhalada a la sistémica.

Grupo A. Existen pocos estudios terapéuticos en este grupo. Se recomienda un broncodilatador de acción corta (SABA o SAMA) a demanda. Así mismo, se puede utilizar un preparado que contenga una combinación de ambos. En este grupo de enfermos no hay evidencias so Tabla 7.V. Medicación de uso habitual en el tratamiento de la EPOC estable. SABA, short-acting beta agonist. LABA long-acting beta agonist SAMA, short-acting antimuscarinic agent. LAMA long-acting antimuscarinic agent. Antiinfl, antiiflamatorio. Mixto, propiedad broncodilatadora y antiinflamatoria. *No comercializado en monoterapia GRUPO

ORAL

PAUTA

100-200 µg

2,5-5 mg

4 mg

4-6 h

SABA

250-500 µg

5-10 mg

5 mg

4-6 h

LABA

4,5-12 µg

12 h

LABA

50-100 µg

12 h

Indacaterol

LABA

150-300 µg

24 h

Vilanterol*

LABA

22 µg

24 h

Olodaterol

LABA

5 µg

24 h

Bromuro de Ipratropio

SAMA

40-80 µg

Bromuro de Aclidinio

LAMA

300 µg

12 h

Tiotropio

LAMA

18 µg

24 h

Bromuro de Glicopirronio

LAMA

50 µg

24 h

Bromuro de Umeclidinio

LAMA

55 µg

24 h

Metilxantinas

Teofilina

Mixto

300 mg

12 h

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

Roflumilast

Antiinfl

500 µg

24 h

Beclometasona

Antiinfl

250 µg

ß2 - agonistas

Broncodilatadores anticolinérgicos o antimuscarínicos

Glucocorticoesteroides inhalados

TIPO

Salbutamol

SABA

Terbutalina Formoterol Salmeterol

INHALADO

NEBULIZADO

Broncodilatadores -

PRINCIPIO ACTIVO

presurizado/polvo seco

0,25-0,50 mg

12 h

Budesonida

Antiinfl

200-400 µg

Propionato de Fluticasona

Antiinfl

500 µg

12 h

Furoato de Fluticasona

Antiinfl

92 µg

24 h

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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500 µg

12 h

bre el funcionamiento de broncodilatadores de larga duración de forma continuada ya que los estudios con esta terapéutica se han hecho en pacientes con mayor grado de obstrucción bronquial.

Grupo B. Se debe pautar un broncodilatador de larga duración (LABA o LAMA) con pauta continuada. Si la respuesta no es adecuada, tratar con ambos tipos. Como fármaco de reserva, para añadir a los anteriores, se mantiene la teofilina.

Grupo C. La primera elección ha de ser una combinación de un broncodilatador de larga duración con un glucocorticoesteroide inhalado (GCE-I). La segunda opción es la asociación de dos broncodilatadores de larga duración. Como tratamiento de reserva, para añadir al anterior, se puede asociar un broncodilatador de acción corta, teofilina o un inhibidor de la fosfodiesterasa 4.

Grupo D. La primera opción es la combinación de un GCE-I con un broncodilatador de larga duración. La segunda opción es añadir el broncodilatador de larga duración no utilizado en la primera opción y/o un inhibidor de la fosfodiesterasa 4. Como fármacos de reserva quedan la teofilina (si hay mala tolerancia al inhibidor de la fosfodiesterasa 4) y los broncodilatadores de acción corta a demanda.

Otros fármacos. Los mucolíticos (ambroxol o carbocisteína), antioxidantes (N-acetilcisteína), antitusígenos (codeína) y estimulantes respiratorios (bismesilato de almitrina) tienen pocas evidencias científicas como para recomendar su uso de forma regular en el tratamiento de la EPOC. Como prevención de las exacerbaciones sí se recomienda vacunación antigripal anual, en otoño. También está recomendada la vacuna antineumocócica.

Tratamiento de las exacerbaciones Hasta el 80% de las exacerbaciones pueden tratarse ambulatoriamente. Los criterios de ingreso hospitalario se detallan en al tabla 7.VI. Los fármacos más habituales en el tratamiento de la exacerbaciones son: broncodilatadores de acción corta, GCE por vía sistémica y antibióticos.

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Tabla 7.VI. Criterios de hospitalización en la EPOC

Disnea en reposo o marcado incremento de los síntomas Diagnóstico previo de EPOC grave Aparición de nuevos signos en exploración física (cianosis, edemas…) Mala respuesta al tratamiento inicial de la exacerbación Presencia de descompensación de comorbilidades (insuficiencia cardiaca, arritmias de instauración reciente…) Repetidas exacerbaciones Mala asistencia domiciliaria Edad avanzada

Broncodilatadores de acción corta, cada 4-6 horas, inicialmente se prefieren los beta agonistas aunque se pueden asociar anticolinérgicos. No hay evidencias claras acerca de que un dispositivo sea mejor que otros, aunque en pacientes ingresados se aconseja su uso por nebulización. Si la evolución no es satisfactoria se acepta el añadir una metilxantina intravenosa (aminofilina) aunque su beneficio es escaso y sus efectos secundarios frecuentes.

Glucocorticoesteroides, hay evidencias que el uso de GCE sistémicos acortan el tiempo de las exacerbaciones, mejoran la obstrucción y la hipoxemia, reducen la estancia hospitalaria y aumentan el tiempo de libre de recidiva. La buena absorción de estos fármacos por vía oral hace que la pauta más habitual sea la de 20 mg de prednisona, cada 12 horas, durante 10-14 días sin necesidad de retirada paulatina.

Antibióticos, hay evidencias que aconsejan su uso cuando el esputo tienen aspecto purulento. En otras situaciones su uso ha sido controvertido y no existen estudios al respecto. En exacerbaciones de especial gravedad, que precisan ventilación mecánica, se ha demostrado que el uso de antibióticos reduce la mortalidad y la incidencia de neumonía nosocomial. En caso de utilizarlos se aconsejan ciclos de 5 a 10 días. La elección del antibiótico se debe ajustar a los patrones locales de resistencia. El tratamiento empírico se aconseja con: amoxicilina/ clavulánico, macrólidos o tetraciclinas a dosis convencionales. Los estudios microbiológicos del esputo sólo se aconsejan cuando se sospechan resistencias a estos fármacos. A ser posible, se prefiere la administración oral.

Oxigenoterapia, aunque esta terapéutica es materia específica del capítulo 48, conviene saber que en las exacerbaciones debe aplicarse para mantener una SaO2 entre 88-92%. Se 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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aconsejan mascarillas dosificadoras y debe realizarse una gasometría arterial de 30 a 60 minutos tras su instauración para asegurar una correcta oxigenación sin retención de CO2.

Soporte ventilatorio. Los enfermos de mayor gravedad deben ingresarse en unidades de cuidados intensivos (UCI) o unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) ambas atendidas por personal especializado y con posibilidad de ventilación mecánica. Esta terapéutica se especifica en el capítulo 48.

Otras terapias. Con alta frecuencia los enfermos con EPOC desarrollan insuficiencia cardiaca en las exacerbaciones por lo que hay que ser cuidadosos con el balance hídrico y los trastornos electrolíticos utilizado diuréticos si se precisan. Además hay que tratar correctamente las comorbilidades. Especia atención se ha de prestar a la alta probabilidad de tromboembolismo pulmonar y a prevenir el deterioro muscular que se asocia al reposo en cama, especialmente durante ingresos en UCI y UCRI.

Tratamiento quirúrgico En casos muy seleccionados hay que tomar actitudes quirúrgicas para paliar la enfermedad.

Cirugía de reducción de volumen. Consiste en la resección bilateral de territorios enfisematosos de ambos campos superiores con la intención de permitir que las zonas más conservadas del pulmón tengan una mecánica más favorable al desprenderse de la presión que les supone la insuflación de las zonas resecadas. Son enfermos con radiografía de tórax similar a la de la figura 7.7. En los últimos años se ha intentado el mismo efecto a través de técnicas endoscópicas (válvulas endobronquiales, instilación de sustancias esclerosantes del parénquima o calor con vapor de agua).

Excéresis de bullas de enfisema. Se realiza en grandes bullas aisladas que producen compresiones pulmonares sobre pulmón sano y que dificultan su movilidad como la que se muestra en la figura 7.6.

Trasplante de pulmón. Se puede indicar en pacientes con insuficiencia respiratoria grave, dependientes de oxigenoterapia y menores de 65 años.

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RECUERDE QUE • El concepto EPOC, inicialmente concebido como un grupo de enfermedades, ha cambiado hacia la idea de una enfermedad concreta. • La EPOC se define por Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo (OCFA), escasamente reversible. Propiedad que comparte con otras enfermedades respiratorias de las que se diferencia por el antecedente de tabaquismo y la presencia de enfisema centroacinar. • Según los documentos de consenso mas aceptados, el diagnóstico de certeza sólo se puede establecer con espirometría, objetivando obstrucción no reversible tras la administración de broncodilatadores y descartando otras enfermedades con OCFA. • La espirometría no solo es útil para el diagnóstico sino para clasificar a la EPOC en cuanto a su gravedad. • La reversibilidad implica incrementar el FEV1 al menos un 12% y 200 mL después de inhalar un broncodilatador. • Hay que desconfiar del diagnóstico de EPOC en enfermos que no tengan larga historia de tabaquismo. Este grupo ha de remitirse a centro especializado. • Entre un 20% y un 50% de los fumadores desarrollan EPOC. • La EPOC es, probablemente, la enfermedad más genuina de las producidas por el tabaco y, con relativa frecuencia es la evolución de la bronquitis crónica simple del fumador. • El carácter progresivo de la EPOC puede condicionar que la enfermedad se haga aparente años después del abandono del tabaco. • La TC de alta resolución no es necesaria para el diagnóstico ni seguimiento de la EPOC pero puede resultar de gran ayuda para resolver las dudas diagnósticas con otras enfermedades. • El hallazgo histológico y radiológico más genuino de la EPOC es la presencia de enfisema centroacinar. • Aproximadamente la mitad de las exacerbaciones de la EPOC se consideran de origen infeccioso. • El médico debe aclarar al enfermo la exclusiva responsabilidad del tabaco como causa de su enfermedad. • El tratamiento tiene una estructura escalonada, añadiendo fármacos u otras medidas se3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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gún la respuesta. • Cuando se ha de tratar con broncodilatadores β2 agonistas de larga duración y glucocorticoesteroides inhalados debe de utilizarse un solo dispositivo que administre ambos fármacos conjuntamente (terapia combinada). • La respuesta al tratamiento se mide por criterios de calidad de vida y no por respuesta espirométrica. • Pequeños incrementos en el FEV1 pueden suponer cambios importantes en el atrapamiento aéreo resultando en evidente mejoría clínica. • El tratamiento básico de la EPOC son lo fármacos broncodilatadores.

LECTURAS RECOMENDADAS • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013). Disponible en: www.goldcopd.org • Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16 • Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155(3):179-91. • ATS/ERS Task Force. Standards for the Diagnosis and Management of Patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46 • Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest. 2002 May;121(5 Suppl):121S-126S. • Petty TL. COPD in perspective. Chest. 2002 May;121(5 Suppl):116S-120S. • Cosio MG, Cosio Piqueras MG. Pathology of emphysema in chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch Chest Dis 2000;55:124-9. • Calverley PM, Walker P. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Lancet 2003;362:1053-61. • Celli BR, Cote CC, Marín JM et al. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dysp-

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nea, and Exersice Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12. • Management of stable chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care: summary of updated NICE guidance. BMJ 2010. Disponible en: http://www.bmj.com/content/340/bmj.c3134.long

3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Capítulo 8 ASMA Pedro Cabrera Navarro

CONCEPTO El asma es una enfermedad caracterizada por presentar grandes variaciones de la resistencia al flujo aéreo a través de las vías respiratorias en cortos periodos de tiempo. Conceptualmente la característica definitoria del asma es la reversibilidad de la obstrucción bronquial. El incremento de la resistencia de las vías aéreas puede ser espontáneo o por exposición a diferentes estímulos y su resolución también puede ser espontánea o revertida con medicación. La definición más ampliamente aceptada, deriva de un acuerdo internacional de expertos y engloba datos clínicos, histológicos y funcionales: “El asma es un proceso crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que juegan papel muchas células y productos celulares. La inflamación crónica da lugar a una hiperrespuesta bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios se asocian habitualmente a obstrucción del flujo aéreo que suele ser reversible de forma espontánea o con tratamiento”. De forma sucinta los rasgos definitorios del asma son: obstrucción bronquial reversible, cronicidad, disnea, sibilancias torácicas, inflamación e hiperrespuesta bronquial. Aunque la enfermedad es de carácter crónico, los episodios de agudización pueden tener una instauración súbita y el enfermo puede pasar, en muy poco tiempo, de un estado asintomático a un compromiso respiratorio grave. El concepto de hiperrespuesta bronquial se define como “una respuesta exagerada del árbol bronquial, que responde con obstrucción de las vías aéreas, ante diferentes estímulos: físicos, químicos, infecciosos, inmunológicos o farmacológicos”. Aunque toda asma tiene hiperrespuesta bronquial, no todos los enfermos con hiperrespuesta son asmáticos. También puede aparecer la hiperrespuesta bronquial, con frecuencia variable

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y de forma temporal, tras infecciones virales del aparato respiratorio e incluso en enfermos con rinitis crónica, sin asma clínicamente evidente.

EPIDEMIOLOGÍA El asma es uno de los grandes problemas de salud pública, afecta a todas las edades y tiene una distribución mundial. Se estima que existen 300 millones de asmáticos en el mundo. La prevalencia de la enfermedad es muy variable habiéndose publicado prevalencias del 1% al 18%; estimándose, como media, en un 4,5% de la población europea. Estudios realizados en España, con diagnóstico cierto de asma a través de cuestionario clínico y pruebas de hiperrespuesta bronquial, han demostrado una prevalencia de la enfermedad entre el 1% a 2% en el norte peninsular y el 6% en las Islas Canarias. Aunque no existen datos ciertos para valorar las causas de las diferencias geográficas en la prevalencia del asma, existen indicios para pensar que el clima insular se relacione con una mayor prevalencia del asma, siendo las mayores tasas de prevalencia las publicadas en el Reino Unido, Nueva Zelanda, Tristan da Cunha y la costa australiana. A pesar de que en los últimos años se ha descrito un leve descenso de la prevalencia del asma Estados Unidos y Europa occidental el incremento de prevalencia en otros continentes muestra que la incidencia global de la enfermedad sigue en aumento. El asma tiene un alto índice de absentismo escolar y laboral y genera un gran gasto económico La mortalidad del asma es baja y se ha estimado en 250.00 muertes anuales a escala mundial sin que se encuentre una relación entre la prevalencia y tasa de mortalidad.

FACTORES ETIOLÓGICOS La patogénesis del asma presenta grandes áreas de incertidumbre, pero existen evidencias científicas para aceptar que la enfermedad surge de la conjunción de dos situaciones: una predisposición innata de carácter genético, factores dependientes del huésped, y unos factores externos de carácter medio ambiental.

Factores dependientes del huésped Predisposición genética. Existe cierta agrupación familiar en la prevalencia del asma; sin embargo, su patrón hereditario es complejo y se acepta como una enfermedad poligénica. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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La investigación genética del asma se ha centrado en la identificación de anomalías cromosómicas que se relacionen con: el incremento de la IgE, el patrón de determinadas citocinas, el fenómeno de la hiperrespuesta bronquial y el equilibrio entre las poblaciones linfocitarias TH1 y TH2 . Por otra parte la investigación genética se ha dirigido a valorar la respuesta de los enfermos a los diferentes tratamientos el asma. Así, los genes que codifican los receptores beta pueden alterar la estructura de los mismos y variar la respuesta de los fármacos beta agonistas. Otras alteraciones genéticas se ha visto que modifican la respuesta a los glucocorticoesteroideos (GCE) y los medicamentos antileucotrienos.

Obesidad. Existen estudios que muestran mejoría clínica en los asmáticos obesos que pierden peso de forma significativa. Además, estudios epidemiológicos han revelado que los asmáticos tienen índices de obesidad muy superiores a los de la población no asmática siendo la obesidad previa al trastorno respiratorio. Por otra parte, varios estudios en niños han puesto en evidencia una asociación entre el exceso de peso y la incidencia de asma. Pero no solo es mayor la incidencia de asma en obesos sino que es peor su respuesta terapéutica. Las razones de esta asociación no están claras y se especula con un incremento de citocinas pro inflamatorias en los obesos.

Género. A lo largo de la vida la prevalencia del asma varía entre ambos sexos. Más frecuente en varones durante la infancia, se igualan en la adolescencia y se torna más frecuente en mujeres en la vida adulta. Las razones de estas diferencias se desconocen.

Factores medio ambientales Exposición a humo de tabaco. Especial consideración ha tenido a la exposición fetal al humo del tabaco. Se ha demostrado que los recién nacidos de madres fumadoras tienen peor función pulmonar y mayor prevalencia de enfermedad respiratoria y sibilancias. Dos estudios diferentes, uno de ellos con más de once mil escolares, han puesto en evidencia una alta correlación entre el asma infantil y el tabaquismo materno durante el embarazo. Se ha descrito que los niños de madres fumadoras, durante su primer año de vida, multiplican entre 2,1 y 2,5 la posibilidad de desarrollar asma en comparación a los niños de madres no fumadoras.

Factores de riesgo postnatales. Algunos autores han puesto de manifiesto un riesgo

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mayor de los prematuros para padecer asma durante la infancia. Se ha demostrado que los niños que mantienen la lactancia materna hasta los tres meses de edad tienen menor nivel de IgE a los seis y once años de edad en comparación con aquellos que siguieron lactancia artificial.

Atopia. Varios estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que el asma se relaciona con altos niveles de IgE. Pero, mientras esta relación es muy significativa en la infancia y adultos jóvenes, no ocurre igual en el asma del adulto en los que la atopia y el asma tienen una relación débil. Se estima que sólo un 25-30% de los niños con sensibilización alergénica desarrollan asma. Aunque la sensibilización a alérgenos domésticos derivados del hongo ambiental Alternaria sp., de las cucarachas y de mascotas animales se han relacionado al asma, es la sensibilización a los ácaros del polvo doméstico (APD) la que tiene mayor evidencia científica (figura 8.1). Esta relación se ha objetivado en diferentes poblaciones, tanto en adultos como niños, y bajo diferentes condiciones climáticas. Un estudio con cerca de seis mil parejas de gemelos en el que se valoran diferentes factores de riesgo, en una población con la misma base genética, el único factor que tuvo una relación estadísticamente significativa con el asma fue la sensibilización a los APD. La capacidad que tienen los alérgenos, en pruebas controladas de provocación inhalatoria, para inducir tanto la reacción asmática aguda como la tardía se ha argumentado como razón evidente de la causalidad de la atopia en el asma. No obstante, a pesar de las evidencias referidas, existen epidemiólogos que ponen en duda la relación causal de la atopia en el asma, considerando la exposición alergénica como un factor precipitante de la hiperrespuesta bronquial. Se ha especulado con la posibilidad de que una anomalía genética fuese responsable, simultáneamente, del aumento en la producción de IgE y por otra parte del asma, presentándose ambas situaciones como fenómenos coincidentes pero no causalmente relacionados. Estos datos soportan la idea de que asma y alergia no son equivalentes ni, probablemente, se relacionen de una forma lineal.

Polución medio ambiental. Aunque existen muchas evidencias acerca del agravamiento del asma por la polución medio ambiental, hay pocos datos acerca de que la misma incremente la prevalencia de la enfermedad. Estudios realizados en poblaciones genéticamente 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 8.1. Ácaro del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus). Obsérvense sus patas terminadas en ventosas, con punzones y ganchos que le dotan de gran adherencia a las fibras textiles. Entre las patas traseras derechas y el cuerpo, dos deposiciones que son la mayor fuente de alergenos. Las otras dos patas traseras pisan una escama dérmica humana, su principal alimento. Foto del autor con microscopio electrónico.

similares y de zonas geográficas próximas, sometidas a diferente grado de contaminación medio ambiental, han evidenciado que en las ciudades industrializadas, con mayor contaminación con SO2, hay menor prevalencia de asma y mayor prevalencia de bronquitis comunes en la población infantil. A escala global también se ha observado este fenómeno, países del este de Europa o regiones de China, sometidas a gran contaminación y altos niveles de SO2, tienen tasas de asma muy inferiores a países con niveles mínimos de contaminación como Australia o Nueva Zelanda. En el medio ambiente doméstico, la combustión de madera en chimeneas y el cocinar con gas pueden originar niveles significativos de polución por NO2 que aumentan la hiperrespuesta bronquial y potencian la respuesta a la inhalación de alérgenos.

Infecciones. El aumento en la prevalencia del asma en los países desarrollados, se ha atribuido al retraso de las infecciones infantiles comunes por la adopción de normas higiénicas exhaustivas; lo que se ha conocido como: la “hipótesis higienista”. Se especula que las infeccio-

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nes precoces estimulan el patrón inmunitario TH1 frente al TH2 protegiendo frente a la atopia y el asma. En este sentido se han interpretado diversos estudios que ponen de manifiesto que entre mayor es el número de hermanos, más precoz es el ingreso en guarderías o más séptico el medio ambiente doméstico (hijos de granjeros) y, por tanto, mayor es la posibilidad de contagio de infecciones comunes, menor es la probabilidad de padecer asma. Un estudio con escolares vacunados con BCG los primeros días de vida, puso en evidencia que aquellos niños que mostraban una fuerte reacción tuberculínica a los seis y doce años de edad, tenían significativamente menos asma. Otros estudios, ha demostrado que los niños que figuraban en registros nacionales de tuberculosis, presentaban menor prevalencia de síntomas de asma que la población control. Observaciones similares a las descritas para la tuberculosis se han observado con otras enfermedades infecciosas como la hepatitis A y el sarampión. También existen datos que ponen de manifiesto que niños de grupos sociales con alta colonización bacteriana intestinal tienen menor prevalencia de alergia que poblaciones cercanas, con pautas alimentarias excesivamente higiénicas y menor colonización intestinal. Otras investigaciones demuestran que los niños que tuvieron infecciones respiratorias sin sibilancias, especialmente neumonías y traqueobronquitis, en los tres primeros años de vida, presentaron, a los seis años de edad, menor tasa de pruebas cutáneas positivas con alérgenos comunes y menor tasa de IgE sérica total. Por contra, algunos procesos infecciosos se han vinculado a un mayor riesgo de asma. Diversos estudios, tanto retrospectivos como prospectivos, han ligado la bronquiolitis por virus sincitial respiratorio (VSR) con la bronquitis sibilante de la primera infancia. Una publicación ha puesto de manifiesto que tanto el asma como la sensibilización alérgica es significativamente más prevalente en niños que padecieron en su primera infancia bronquiolitis por VSR. Sin embargo, la relación de la infección con VSR con el asma y la atopia en la segunda infancia ha sido controvertida. La asociación entre bronquiolitis por VSR y asma sólo se ha demostrado en aquellas situaciones clínicas de mayor gravedad que han precisado de hospitalización. Infecciones leves o subclínicas no suponen un riesgo de asma y, probablemente, esta sea la explicación para la falta de asociación que se objetiva en grandes estudios de poblaciones en los que la infección se identifica por serología. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Otro de los gérmenes implicados en la génesis del asma ha sido la Chlamydophila pneumoniae. Se han publicado estudios que relacionan la instauración de asma con infección reciente por C. pneumoniae. Aunque esta asociación no ha sido ratificada en estudios posteriores sí se ha descrito una asociación entre asma grave e infección por C. pneumoniae.

Exposición a sensibilizantes ocupacionales. Se han reconocido más de 300 sustancias capaces de inducir asma relacionadas con el ambiente laboral. Estas sustancias incluyen productos altamente reactivos de bajo peso molecular como isocianatos y sales de platino o productos biológicos capaces de inducir respuesta IgE. Dentro del asma del adulto se estima que hasta 1 de cada 10 casos puede estar relacionado con el ambiente laboral. Sin embargo, no se han identificado los factores que hacen que entre los trabajadores, con el mismo grado de exposición, unos desarrollen asma y otros no.

PATOGENIA El cuadro clínico del asma es el resultado de tres fenómenos, no obligatoriamente simultáneos, y que originan una disminución de la luz bronquial: 1) contracción muscular (broncoespasmo o broncoconstricción), 2) edema bronquial e infiltración celular de la mucosa (inflamación) y 3) incremento de la secreción. El origen de estas alteraciones no responde a un mecanismo único, sino al resultado de diferentes vías patogénicas, con complejas relaciones entre sí, entre las que están implicadas el sistema nervioso autónomo, diferentes estirpes celulares, citocinas y otros mediadores de la inflamación.

Sistema colinérgico. Las evidencias del protagonismo de esta vía son: la presencia de inervación y receptores colinérgicos en los músculos bronquiales, el hecho de que la estimulación del vago produzca broncoespasmo, que la atropina bloquee la acción broncoconstrictora de la estimulación vagal y que las substancias anti-acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina y substancias organofosforadas) la potencien. Además la acción colinérgica también justifica otros de los fenómenos presentes en el asma: el edema de mucosa por vasodilatación y la hipersecreción mucosa. La prueba de la metacolina, utilizada para inducir broncoespasmo en asmáticos, actúa por esta vía. Pero el estímulo colinérgico tiene una acción fugaz sobre

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el árbol bronquial.

Sistema adrenérgico. Aunque no se ha objetivado una inervación adrenérgica de los bronquios, existen abundantes receptores adrenérgicos en las fibras musculares, que responden a catecolaminas circulantes, sin que exista un arco reflejo completo como en el caso del sistema colinérgico. Resulta evidente que los asmáticos tienen broncodilatación con la administración de agonistas adrenérgicos y broncoconstricción con la administración de antagonistas adrenérgicos como los fármacos ß-bloqueantes no selectivos. Además de esta acción directa sobre los receptores celulares de las vías aéreas, parece que la acción adrenérgica inhibe la degranulación de mastocitos y modula la actividad colinérgica, por vía axónica simpática, actuando en los ganglios parasimpáticos.

Células, citocinas y mediadores. El proceso inflamatorio del asma implica una gran infiltración celular de la pared bronquial. La secuencia en que se activan las diferentes estirpes celulares mantiene muchos aspectos desconocidos. El modelo mejor definido es el del asma asociado a atopia (figura 8.2). Los alérgenos inhalados por individuos genéticamente predispuestos a sensibilizarse a los mismos, son fagocitados en la luz bronquial por las células dendríticas, conocidas también como células presentadoras de antígenos, pertenecientes a la estirpe de las células mononucleares y que constituyen el primer escalón del sistema inmune. Las células dendríticas procesan el alérgeno y muestran sus determinantes antigénicos ligados su membrana por las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad. Durante este periodo, conocido como periodo de sensibilización, las células dendríticas atraviesan la pared bronquial emigrando a las agrupaciones linfáticas regionales, donde presentan los antígenos al sistema inmunitario, en concreto a los linfocitos cooperadores vírgenes (TH0). Mientras que los linfocitos TH0 se diferencian a TH1 ante estímulos infecciosos, lo hacen a TH2 cuando el estímulo es parasitario o alérgico. Los TH1 y los TH2 sólo difieren por su patrón de producción de citocinas. Los primeros son productores de interferón gamma (IFN-γ) e interleucina-2 (IL-2), siendo los promotores de la defensa frente a infecciones por promover la producción de IgG de las células plasmáticas y potenciar la capacidad fagocitaria de las células macrofágicas. Los TH2, por el contrario, a través de la IL-4, promueven la síntesis de IgE por parte de los linfocitos B y, a través de la IL-5, la producción, el reclutamiento, la inhibición de la 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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apoptosis y la activación de los eosinófilos. La IgE, conocida también como reagina, constituye el anticuerpo específico de la respuesta alérgica frente al antígeno presentado por las células dendríticas. En el asma, las células dendríticas con antígenos medio ambientales expresados en su superficie, desequilibran la diferenciación de los TH0 hacia TH2, que a su vez emigran a la pared bronquial. Una vez que los linfocitos TH2 con capacidad para reconocer a un antígeno determinado infil-

Figura 8.2. Sensibilización alergénica. La células dendríticas captan alergenos en la luz bronquial y los presentan a los linfocitos no diferenciados (Th0), desviando su diferenciación hacia el tipo Th2 que guardan la memoria específica para el alergeno y promueven la producción de IgE y la eosinofilia. Flecha continua, potencia o produce. Flecha discontinua, inhibe.

tran la pared bronquial, se puede considerar finalizado el periodo de sensibilización que suele ocurrir en los primeros años de la vida. El fenómeno de la sensibilización alergénica se reconoce por pruebas cutáneas positivas a un alérgeno determinado o por un nivel elevado de IgE sérica, también específica para cada alérgeno. El fenómeno de la sensibilización no implica enfermedad. Aproximadamente, dos tercios de los sujetos sensibilizados a alérgenos relacionados con el asma nunca presentarán la enfermedad.

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A partir de la sensibilización, aquellos sujetos que desarrollan asma mostrarán los síntomas propios de la enfermedad cada vez que se exponen a suficiente cantidad de alérgeno. La IgE específica, anclada en la superficie de los mastocitos de la luz bronquial a través de los receptores de alta afinidad (FcεR), va a ligar a los alérgenos que llegan por vía inhalatoria condicionando la degranulación celular de citocinas y mediadores de la inflamación. Algunos de estos mediadores se encuentran preformados y contenidos en vacuolas celulares, como la histamina, proteasas (especialmente triptasa) y factores quimiotácticos (fundamentalmente de los eosinófilos, eotaxina). Además, se pone en marcha la liberación de otros mediadores procedentes de la degradación de los fosfolípidos de la membrana celular, mediadores entre los que destacan los leucotrienos, potentes broncoconstrictores y vasodilatadores capilares. La liberación de este conjunto de mediadores promueve el edema de la pared bronquial y la fuga de los eosinófilos, desde el territorio capilar, después de adherirse a la pared endotelial por atracción de las moléculas de adhesión, especialmente por la VCAM-1, también inducida por la IL-4. Una vez que los eosinófilos infiltran la pared bronquial se origina un incremento en la producción de citocinas, amplificándose la reacción iniciada por la unión IgE específica con su alérgeno. Pero, además, los eosinófilos vierten a al espacio extracelular una serie de proteínas especialmente citotóxicas, la proteína catiónica de los eosinófilos y la proteína básica mayor, que son responsables del desprendimiento de la capa epitelial bronquial, situación que condiciona una posterior amplificación de las agresiones inhalatorias que tienen un mejor acceso a las capas más profundas de la pared bronquial (figura 8.3 ). En algunos casos de crisis asmáticas graves se ha descrito un patrón celular inflamatorio bronquial de predominio neutrofílico con expresión eosinofilica ausente. Pero, además de estas células procedentes de la médula ósea, existen células mesenquimales que juegan un papel importante en la enfermedad asmática, especialmente las células epiteliales y los fibroblastos. En los últimos años, se ha puesto en evidencia que el epitelio tiene un papel activo en la patogenia del asma. Tanto es así, que alguna escuela preconiza la idea del asma como una enfermedad primariamente epitelial; con un epitelio que tiene dificultad para regenerarse después de una agresión, condicionando un micro ambiente de citocinas y mediadores de la inflamación, que posteriormente se retroalimenta, conduciendo al daño es3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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tructural propio del asma a través de la acción de los fibroblastos. Esta teoría considera la inflamación alérgica mediada por los TH2 como un fenómeno que incrementa la actividad inflamatoria en la pared bronquial pero que ocurre en paralelo, en vez de tratarse de un fenómeno previo y secuencial; lo que explica que la atopia, aunque frecuente, no siempre está presente.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Figura 8.3. Los mastocitos de la luz bronquial liberan mediadores ante diferentes estímulos (entre ellos los alérgicos) e inducen al epitelio a producir eotaxina y colaborar en la atracción de eosinófilos. También inducen al epitelio a producir factores de crecimiento que, principalmente, a través de los fibroblastos, producen el remodelado bronquial. IL, interleucina. TFN, factor de necrosis tumoral. GM-CSF, factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos. Cyst-LT, cisteinil-leucotrienos. PGD2, prostaglandina 2. PBM, proteína básica mayor.

La anatomía patológica del asma se ha descrito a partir de autopsias de enfermos fallecidos por crisis graves de asma. Los hallazgos más representativos son: hipertrofia del músculo bronquial, hipertrofia glandular, depósito de colágeno bajo la membrana basal, gran infiltración celular de la mucosa bronquial por eosinófilos, áreas de descamación epitelial y taponamiento de pequeños bronquios por moco bronquial con detritus celulares (figuras 8.4 y 8.5).

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Estos cambios afectan a enfermos con cualquier tipo de asma. Enfermos con asma grave de larga evolución pueden presentar un gran depósito de colágeno subepitelial, hallazgo conocido como remodelado bronquial, que condiciona mínima reversibilidad de la obstrucción bronquial y hace del asma una enfermedad de muy difícil control. A pesar de ser la histología tan demostrativa, tiene nula significación en la práctica clínica por precisar de técnicas agresivas para la obtención de muestra y ser innecesaria para el diagnóstico. La citología de esputo tiene un gran valor diagnóstico. Los hallazgos habituales son: la presencia de abundantes eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden que parecen corresponder a proteína básica mayor de los eosinófilos, espirales de Curschmann que representan pequeños moldes de secreción bronquial y cuerpos de Creola que representan conglomerados de células epiteliales descamadas.

Figura 8.4. Biopsia bronquial de paciente asmático. Obsérvese en la parte superior como se desprenden la células epiteliales dejando huecos entre ellas (flechas continuas). Por debajo existe un engrosamiento de la membrana basal reflejada en la banda hialina de color rosa. En las capas más profundas, gran infiltración celular de predominio eosinófilo (flechas punteadas).

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Figura 8.5. Biopsia bronquial de un asmático. Pequeño bronquiolo que muestra casi toda su luz ocupada por un tapón de moco con muchos detritus celulares(*). En la pared dentro del círculo de la izquierda se observa una gran hiperplasia de fibras musculares. A la derecha (flecha) se aprecia gran engrosamiento de la membrana basal

CLASIFICACION El asma es una enfermedad heterogénea, tanto en sus manifestaciones clínicas como en su respuesta terapéutica. Por ello, en las últimas décadas se han desarrollado diferentes intentos de clasificación intentando conjugar síntomas y tratamiento. Desde el punto de vista clínico, se han reconocido dos grandes grupos atendiendo a la sensibilización de agentes medio ambientales: asma extrínseca (asociada a atopia o alérgica) y asma intrínseca (no asociada a atopia o no alérgica). Esta es una clasificación en desuso por su escasa utilidad para orientar la terapéutica farmacológica presentando utilidad, sólo en el primer grupo, para evitar desencadenantes específicos de la enfermedad y para evaluar el asma profesional. Desde el punto de vista de la gravedad, la enfermedad se ha clasificado en cuatro grupos: asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente moderada y asma persistente grave. Hasta hace pocos años esta clasificación ha estado vigente y se recomendaba por creerla útil a la hora de instaurar el tratamiento. La experiencia ha demostrado que no es así; asmáticos graves se pueden controlar con dosis bajas de medicamentos y asmáticos moderados precisar dosis mayores. Por otro lado, a lo largo de su evolución los enfermos pasan

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con facilidad de una categoría a otra. Además, algunos asmáticos leves no están exentos de padecer puntualmente crisis asmáticas muy graves. La identificación de fenotipos pretende agrupar asmáticos que teniendo rasgos comunes tengan una respuesta adecuada a terapéuticas concretas. Así se han descrito diferentes fenotipos; por ejemplo, el asma inducido por aspirina al que se le atribuye una mejor respuesta a los antileucotrienos. Sin embargo, los dos fenotipos con mayor reconocimiento se refieren al patrón de la inflamación bronquial: asma eosinofílico y asma no eosinofílico que difieren en su respuesta a la terapéutica con los GCE inhalados (GCE-I), teniendo mejor respuesta el primero. La clasificación referida al grado de control de los síntomas es la que se ha impuesto en los últimos años (tabla 8.I). Esta clasificación reconoce tres grupos: asma controlado, asma parcialmente controlado y asma mal controlado. Además, incorpora una graduación del riesgo futuro en lo que se refiere a probabilidad de: exacerbaciones, inestabilidad clínica, pérdida de función respiratoria y efectos secundarios de la medicación. Esta clasificación es la que se propone como referencia para el manejo del paciente asmático de forma que las pautas terapéuticas se ajustan a ella. TABLA 8.I. Clasificación del control del asma en adultos según la guía española para el manejo del asma. FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo. PEF: flujo espiratorio máximo. ACT: test de control del asma. ACQ: cuestionario de control del asma.

Bien controlado

Parcialmente controlado

(tiene que reunir todos los criterios)

Síntomas diurnos

Ninguno o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Limitación de actividades

Ninguna

Cualquiera

Síntomas nocturnos o despertares

Ninguno

Cualquiera

Medicación de alivio

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Función respiratoria FEV1 PEF

> 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico < 80 % del mejor valor personal

≥ 20 ≤ 0,75

16-19 ≥ 1,5

Cuestionarios validados de síntomas ACT ACQ Exacerbaciones

Ninguna

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≥ 1 al año

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Mal controlado Si tiene ≥ 3 características de asma parcialmente controlada

≤ 15 No aplicable ≥ 1 en cualquier semana

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Los síntomas más relevantes del asma son la disnea, la tos y la expectoración, acompañándose habitualmente de síntomas nasales . Dos fenómenos acompañantes completan el cuadro clínico: el agravamiento de la enfermedad por una serie de situaciones bien toleradas por la población sana, fenómeno conocido como hiperrespuesta bronquial, y el agravamiento nocturno de la tos y la disnea que, con frecuencia, interrumpen el sueño. La exploración física es normal en los periodos asintomáticos. En los periodos de agudización, presenta sibilancias de predominio espiratorio con espiración alargada; en las crisis graves, incremento del trabajo respiratorio, espiración con los labios semicerrados, dificultad para mantener una conversación con frases largas y utilización de la musculatura respiratoria accesoria y en situaciones críticas, cianosis.

Síntomas. La disnea, cuando es evidente, es el síntoma más llamativo y representativo de la enfermedad. No obstante, con mayor frecuencia, la disnea no se puede objetivar por parte del médico; el enfermo la relata como opresión centrotorácica y, de alguna manera, tiene la percepción de que precisa un mayor esfuerzo para mantener una ventilación adecuada. La disnea se hace más manifiesta durante el ejercicio físico y, en pocas ocasiones, sólo se refiere relacionada al esfuerzo. La tos, preferentemente nocturna, es el otro gran síntoma del asma. No suele ser muy violenta, pero sí persistente y escasamente productiva. En ocasiones, precede a la disnea durante meses o años. En épocas de remisión de síntomas, los enfermos pueden presentar una tos de baja intensidad, en parte voluntaria, de origen laríngeo, con la que se pretende despejar las vías aéreas o desprender una secreción inexistente. La expectoración, suele ser filante con aspecto transparente y espumoso aunque algunos enfermos presentan expectoración mucosa. No todos los pacientes refieren expectoración, aunque existe un pequeño grupo de ellos que se caracteriza por una gran producción. Los síntomas nasales son frecuentes en la mayoría de los asmáticos. Esto ha llevado a la concepción del asma como una enfermedad que afecta al conjunto de las vías aéreas. La relación asma/rinitis es tan evidente que a determinados tipos de asma corresponden distintos tipos

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de rinitis (tabla 8.II). La molestia principal es la obstrucción nasal, especialmente nocturna. La rinorrea acuosa o mucosa, el prurito nasal y los estornudos en salvas son los otros síntomas acompañantes. TABLA 8.II. Rasgos clínicos de la asociación asma/rinitis.

Tipo de asma

Tipo de rinitis

Síntoma principal

Asma asociado a atopia

Rinitis alérgica

Prurito nasal

Asma no asociado a atopia

Rinitis no alérgica con o sin eosinofilia

Obstrucción nasal

Asma asociado a intolerancia a aspirina

Rinitis asociada a poliposis nasal

Obstrucción nasal y anosmia

Fenotipos y cuadros clínicos del asma. Asma asociado a atopia. Suele iniciarse en la vida infantil o en la juventud. Tiene igual distribución por sexos, aunque en la infancia existe un predominio en varones. En pocas ocasiones se inicia en la vida adulta y cuando aparece en estas edades suele existir historia de asma en la infancia con mejoría en la adolescencia. Habitualmente está acompañada de otras manifestaciones atópicas, especialmente de rinitis alérgica, que se manifiesta con cuadros de instauración brusca y carácter reversible, consistentes en: estornudos en salvas, hidrorrea, obstrucción nasal y, de forma muy típica, gran prurito nasal que con frecuencia afecta también a oídos y paladar blando. La mayoría de las veces la rinitis se acompaña de prurito e inyección conjuntival con lagrimeo. Estos síntomas, con frecuencia anteceden a la obstrucción bronquial en corto espacio de tiempo. Ocasionalmente se asocia a dermatitis atópica y suele existir historia familiar de enfermedades atópicas. No es raro observar cambios de los síntomas en diferentes localidades geográficas, dependiendo de la presión alergénica existente en las mismas. La investigación de alérgenos tanto a través de pruebas cutáneas como a través de IgE sérica suele identificar algún tipo de sensibilización alergénica.

Asma no asociado a atopia. No presenta datos clínicos ni analíticos sugerentes de enfermedad atópica. Tiene un claro predominio en mujeres. Se suele iniciar en la vida adulta, habitualmente alrededor de los cuarenta años y, a veces, aparece coincidiendo con el inicio de la menopausia. Sus síntomas suelen ser más persistentes que los del asma extrínseca que tiende a tener un carácter más episódico. Su gravedad también suele ser mayor. Con frecuencia se acompaña de síntomas nasales, siendo la obstrucción la molestia más prevalente sin presentar prurito nasal. La mayoría de los signos propios de la rinitis alérgica suelen estar 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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ausentes. Esta afectación se conoce como rinitis perenne no alérgica. Los enfermos no suelen referir historia familiar de asma o atopia. Sus síntomas se influencian poco o nada con cambios de localización geográfica.

Asma ocupacional o profesional. Los síntomas asmáticos, en su origen, están relacionados con el ambiente laboral. Este concepto no se ha de confundir con el caso de asma preexistente que se agrava por condicionantes laborales inespecíficos que actúan como estímulo en la hiperrespuesta asmática. Los enfermos mejoran en periodos vacacionales y fines de semana, empeorando los días laborables. La enfermedad está inducida por sustancias químicas u orgánicas que pueden originar reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE o actuar como inductores de la reacción asmática sin mecanismo inmunológico. Los cuadros profesionales más habituales son los producidos por harina (asma de los panaderos), isocianatos utilizados en pinturas y lacas (asma de los pintores de pistola) y polvo de madera (asma de los carpinteros). Otras causas de asma profesional son el látex (en personal sanitario), resinas, enzimas proteolíticos, fármacos (en trabajadores de la industria farmacéutica), sales de platino y animales de laboratorio. El tratamiento del asma profesional implica la retirada de la sustancia inductora o el abandono de la profesión. A pesar de ello, algunos enfermos no se recuperan del todo. No obstante, evitar la exposición aumenta la posibilidad de recuperación completa e impide el rápido deterioro de la enfermedad.

Asma inducido por irritantes. Anteriormente conocido como síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea, se refiere a casos de asma que se han instaurado y perpetuado tras una exposición única a altas concentraciones de gases tóxicos o humos, especialmente vapores de ácido clorhídrico y sulfúrico. Se ha catalogado dentro del asma profesional. No obstante, puede ocurrir en el ámbito doméstico con mezclas de artículos de limpieza altamente irritantes (amoniaco, aguafuerte, lejía).

Asma inducido por el ejercicio. No se puede considerar como una enfermedad con entidad propia sino una característica de cualquier tipo de asma en los periodos libres de síntomas o una fase inicial de la enfermedad cuando ocurre como manifestación única. En este caso, la mayoría de los enfermos, con los años, acaban presentando el cuadro clínico típico del asma. No debe confundirse con la disnea de ejercicio que ocurre en épocas de descompensa-

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ción de los asmáticos ni con la propia de otras enfermedades respiratorias. Se trata de una pérdida de calibre de las vías aéreas como resultado de un ejercicio intenso y prolongado, cursando con sensación disneica acompañada de sibilancias, indistinguible de cualquier crisis asmática producida por otros estímulos.. Al contrario que en otras enfermedades disneizantes, estos sujetos son capaces de desarrollar y finalizar ejercicios vigorosos. Aunque los ejercicios sean muy intensos, si se desarrollan en cortos espacios de tiempo no se induce este cuadro. En la mayoría de las ocasiones la obstrucción al flujo aéreo ocurre de cinco a diez minutos después de finalizado el ejercicio o durante el mismo cuando se trata de ejercicios de larga duración y desaparece, sin tratamiento, antes de una hora. Aunque existen puntos oscuros en su patogénesis, parece muy probable que se desarrolle por el enfriamiento y la deshidratación de las vías aéreas como resultado de la hiperventilación. La sensibilidad a este tipo de crisis aumenta con el aire frío y seco. Casi nunca ocasiona crisis asmáticas graves, pero debido a la dificultad que supone para el desarrollo de deportes suele ser una consulta médica frecuente, especialmente en niños y jóvenes. En algunos casos, la única evidencia de enfermedad asmática puede ser este tipo de asma y ocasionalmente se expresa clínicamente sólo como tos relacionada al ejercicio. En ocasiones, una vez recuperada la permeabilidad de las vías aéreas se pueden reemprender ejercicios intensos con mejor tolerancia. Este cuadro clínico puede provocarse en el laboratorio y cuantificarse con espirometría previa y posterior a un ejercicio intenso sobre tapiz rodante o ergómetro de bicicleta o con provocación bronquial con aire frío.

La reacción dual del asma. Este término se refiere a una respuesta secuencial de los síntomas asmáticos. Mientras que los estímulos ligados a la hiperrespuesta bronquial suelen ser monofásicos, los ligados a la exposición alergénica están ligados a una respuesta dual o bifásica. Se ha demostrado que si un asmático, sensibilizado a un alérgeno concreto, hace una inhalación significativa del mismo, se induce una reacción asmática inmediata en menos de veinte minutos que, tras una recuperación pasajera, se sucede de una reacción tardía, después de 4 a 6 horas, de carácter más persistente. La reacción inmediata se ha relacionado con la broncoconstricción inducida por la liberación de mediadores de la inflamación; especialmente 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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a aquellos preformados, con una vida media corta, como la histamina. La reacción tardía se relaciona con la inflamación y la infiltración celular de la pared bronquial como respuesta a mediadores más persistentes como los leucotrienos y a la liberación de factores quimiotácticos liberados en la reacción inmediata.

Crisis asmática. Es el término utilizado para describir el deterioro agudo del enfermo que, en el plazo de horas o en pocos días, le lleva a una situación de disnea intensa y progresiva que le obliga a solicitar atención médica. Constituye una de las situaciones clínicas más frecuentes en los servicios de urgencias, especialmente entre la población femenina, con una proporción de 3:1 sobre los varones. Tras la indicación obstétrica, es la causa más frecuente de hospitalización en mujeres jóvenes.

Asma inestable. Situación conocida en el mundo anglosajón como brittle asthma, se refiere a un grupo de asmáticos que, sin una causa evidente o como hiperrespuesta a un estímulo inespecífico, pasan de encontrarse asintomáticos a desarrollar crisis graves en cortos espacios de tiempo caracterizándose, además, por una respuesta rápida y completa al tratamiento.

Asma de control difícil. Conocido también como asma esteroide-resistente, asma resistente al tratamiento, asma refractaria o asma corticodependiente por precisar GCE orales con alta frecuencia. Afecta al 5% de la población asmática. Una de las características más genuinas de la enfermedad asmática es su buena respuesta al tratamiento con GCE. Sin embargo, dentro de este tipo de asma, existen casos excepcionales que se muestran refractarios a esta terapéutica, cifrándose su prevalencia en 1/10.000 asmáticos. Con relativa frecuencia, existen diagnósticos erróneos de asma de control difícil. Por ello, se recomienda que sean evaluados en un nivel altamente especializado antes de aceptar este diagnóstico y sólo en el 55% de los enfermos estudiados en este ámbito se confirma el diagnóstico. Para su confirmación se exigen tres actuaciones: asegurar que hacen correctamente el tratamiento antiasmático adecuado, descartar otras enfermedades clínicamente similares al asma e identificar situaciones agravantes de la enfermedad (tabla 8.III). Dentro de este tipo de asma se puede clasificar el conocido como asma con remodelado bronquial que hace referencia a asmáticos de larga evolución con alteraciones estructurales fijas

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TABLA 8.III. Situaciones clínicas que se deben descartar antes de establecer el diagnóstico de asma de control difícil. COX-1: ciclooxigenasa 1.

Mal cumplimiento del tratamiento Factores agravantes persistentes exposición continuada a irritantes o alérgenos sinusitis persistente reflujo gastro-esofágico tratamiento beta-bloqueante tratamiento anti inflamatorio con inhibidores de la COX-1 Diagnóstico erróneo otra enfermedad respiratoria o cardiaca disfunción de cuerdas vocales obstrucción de vías aéreas centrales enfermedad psiquiátrica de la pared bronquial que impiden la reversibilidad completa de la obstrucción de las vías aéreas.

Asma con intolerancia a aspirina y poliposis nasal. Hasta un 10% de los asmáticos pueden presentar crisis agudas de asma tras la ingesta de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La crisis suele aparecer durante la primera hora. Puede ser grave y precederse de intensa rinorrea acuosa y lagrimeo. En ocasiones, se acompaña de urticaria o angioedema. Esta reacción, clínicamente similar a las alérgicas, no tiene una base inmunológica sino que se deriva de la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa 1 (COX-1) favoreciendo la formación de cisteinil leucotrienos a partir del ácido araquidónico en el metabolismo de los fosfolípidos de membrana. Los nuevos AINEs, que actúan inhibiendo selectivamente la COX-2 suelen ser bien tolerados por este grupo de asmáticos. En cuanto a la afectación naso sinusal, la obstrucción nasal y la anosmia son los síntomas más relevantes. La mayoría de estos enfermos presentan, durante años, una rinitis grave, de difícil control, que suele evolucionar a cuadros de sinusitis crónica y a la formación de pólipos nasales. No obstante, la triple manifestación clínica no suele presentarse de forma simultánea y el orden de presentación es aleatorio. El conjunto se ha denominado ASA tríada (asma, sinusitis, aspirina).

Crisis de riesgo vital. Supone la situación más grave de la enfermedad. Conocida también como agudización grave del asma y en la literatura anglosajona como near-fatal asthma.

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Se define como aquella crisis que cursa bien con parada respiratoria y necesidad de ventilación mecánica, bien con PaCO2 mayor de 50 mm Hg o bien con alteración del estado de consciencia. En esta situación, el riesgo de muerte es alto. Los enfermos presentan disnea extrema, con dificultad para articular varias palabras seguidas, utilización marcada de la musculatura accesoria de la respiración e hipofonía auscultatoria, especialmente durante la espiración. Se consideran factores de riesgo para sufrir este tipo de crisis: padecer crisis que se desarrollan en cortos espacios de tiempo, haber tenido este tipo de crisis con anterioridad, hospitalización por asma en el último año, enfermos con baja percepción de la disnea, pacientes con asma no controlada y retraso en el tratamiento hospitalario de crisis asmáticas clínicamente evidentes. La crisis grave de asma no es privativa de los casos más severos de la enfermedad y puede ocurrir, de forma súbita, en casos que han mostrado una larga trayectoria de asma leve. Este tipo de enfermos debe recibir una educación sanitaria esmerada, por parte de personal médico altamente especializado, que les permita tomar actitudes terapéuticas antes de acudir al hospital, especialmente con equipos de aerosolterapia domiciliaria para administración de altas dosis de ß2-agonistas o adrenalina subcutánea.

Agravantes del asma. Alérgenos. Existen sobradas evidencias, clínicas, experimentales y epidemiológicas, acerca de la asociación del asma con la inhalación de algunos alérgenos. Los asmáticos sensibilizados a estos alérgenos responden a los mismos con una reacción asmática más persistente que la relacionada con irritantes inespecíficos y acompañada de rinitis. Los síntomas se instauran en cortos espacios de tiempo y mejoran su situación clínica cuando permanecen en lugares libres de ellos.

Factores psico-sociales. El estrés y la ansiedad se relacionan significativamente con el asma mal controlado. También se ha demostrado que el estrés familiar agrava el asma infantil. El mecanismo patogénico de esta respuesta no está claro pero se ha invocado una vía autocrina que favorece la inflamación bronquial o una hiperventilación ansiosa que enfría la vía aérea e induce broncoespasmo, algo similar a lo que ocurre en le asma inducido por ejercicio.

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Obesidad. La prevalencia del asma es mayor entre los obesos que entre la población normal. Se ha demostrado que la obesidad empeora el control del asma y que adelgazar mejora los síntomas.

Procesos asimilados al asma. Tos crónica. Conocemos como tal la persistencia de tos, más de tres semanas, sin causa aparente. La faringe y, sobre todo, la laringe tienen gran cantidad de receptores de la tos y juegan un papel de especial relevancia en los cuadros tusígenos. El estudio de un enfermo con tos crónica debe abarcar todos los supuestos clínicos que se exponen en la tabla 8.IV. La tos que interrumpe el sueño, produce síncopes o incontinencia urinaria en mujeres, en principio, no debe ser aceptada como psicógena. La tos como síntoma único del asma es frecuente y se denomina “tos como variante del asma”, supone un 14% de las consultas por tos crónica. En muchas ocasiones precede a la disnea y a las sibilancias durante meses o años. En esta situación, el control de la tos con broncodilatadores o GCE inhalados puede considerarse diagnóstico, especialmente si existe recidiva de la tos con la retirada del tratamiento. Una prueba de provocación bronquial positiva apoya el diagnóstico.

Bronquitis eosinofílica. Se trata de una entidad que se manifiesta con tos crónica, en individuos que, con frecuencia, tienen rasgos de atopia, presentan incremento de eosinófilos en el esputo y en la biopsia de pared bronquial, sin presentar otros signos de asma como disnea o sibilantes. Además, se caracterizan por tener la prueba de provocación bronquial negativa; esta última característica, les diferencia de aquellos catalogados de tos como variante de asma. Un 13% de los enfermos evolucionan al asma, la mitad permanecen sintomáticos durante años y el resto revierten a la normalidad. El diagnóstico se acepta en aquellos individuos con tos crónica, sin evidencia clínica ni funcional de asma, con abundantes eosinófilos en esputo y buena respuesta clínica a GCE inhalados. Si se cumplen estos criterios se puede obviar la biopsia bronquial.

Disfunción de cuerdas vocales. Ocurre en sujetos que suelen tener un diagnóstico erróneo de asma de difícil control y que presentan múltiples vistas a urgencias, sin respuesta al tratamiento antiasmático. Parece tener un origen psiquiátrico conocido como síndrome de 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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TABLA 8.IV. Causas más habituales de tos crónica. IECAs, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Asma Goteo postnasal Reflujo gastro-esofágico Bronquitis crónica y EPOC Grandes roncadores Bronquiectasias Tratamiento con IECAs Síndrome de Sjögren Bronquitis eosinofílica Tos psicógena Tos crónica idiopática conversión histérico. Se origina por una aducción del tercio anterior de las cuerdas vocales durante la inspiración. Se manifiesta con un sibilante único, audible en su entorno, de carácter inspiratorio, parecido al estridor laríngeo, con espiración normal. Suele afectar, con mayor frecuencia, a mujeres entre los 20 y 40 años; un número significativo de ellas, empleadas en el sector sanitario. Contrasta la gravedad aparente del cuadro con la normalidad gasométrica y la tranquilidad del enfermo. Los síntomas desaparecen durante el sueño. Aunque pueden presentar una espirometría obstructiva, la resistencia de vías aéreas, medida por pletismografía, es normal. El diagnóstico se hace con laringoscopia; objetivándose la aducción anterior de las cuerdas, durante la inspiración, que sólo deja una pequeña luz, en forma de diamante de póquer, en la región posterior. El mayor problema diagnóstico estriba en que casi un tercio de estos individuos, además, son asmáticos.

Complicaciones del asma. Suelen ocurrir en el seno de las crisis graves. Las más habituales son las que se describen a continuación.

Neumotórax. Suele ocurrir en raras ocasiones, pero cuando ocurre lo hace en el seno de una crisis. A veces puede resultar difícil de reconocer clínicamente porque los ruidos sibilantes pueden enmascarar la disminución del murmullo vesicular propio del neumotórax, especialmente si este es parcial. Ante un agravamiento de una crisis disneica correctamente tratada hay que sospechar esta complicación y realizar una radiografía de tórax.

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Neumomediastino. Suele tener poca trascendencia clínica y una vez controlada la crisis cesa el escape de aire. Se genera por rotura de espacios alveolares hiperinsuflados y el paso de aire a los tabiques conjuntivos pulmonares, drenando al mediastino. Suele palparse en forma de crepitación subcutánea en fosas supraclaviculares y cuello.

Atelectasias. Suelen ser secundarias a taponamientos mucosos y frecuentemente mal interpretadas como neumonías, especialmente en niños. Suelen resolverse en poco tiempo con el tratamiento adecuado de la crisis y fisioterapia respiratoria.

Muerte por asma. Aunque en tasas muy bajas, existe una mortalidad por asma. Se ha descrito una mayor mortalidad en enfermos con uso continuado de β2-agonistas, sin GCE inhalados asociados. Los broncodilatadores actuales, más específicos de los receptores pulmonares, incluso a grandes dosis, no parecen influir en la tasa de mortalidad cuando se emplean en el tratamiento de las crisis. La mayoría de los enfermos fallecidos, aunque no todos, son asmáticos graves que tienen antecedentes de crisis graves de asma y que, con frecuencia, tienen tratamientos no idóneos o son indisciplinados con el mismo.

DIAGNÓSTICO Como quiera que la reversibilidad de la obstrucción bronquial es el rasgo definitorio del asma, el diagnóstico implica su demostración. En la practica clínica, en muchas ocasiones, esta reversibilidad se objetiva al desaparecer la disnea y las sibilancias en un enfermo correctamente tratado. Pero de forma rigurosa, esta reversibilidad se debe demostrar con alguna de las pruebas siguientes.

Prueba de broncodilatación. Se considera diagnóstico un aumento del FEV1 ≥12%, acompañado de un incremento mínimo de 200 mL en valores absolutos, tras la inhalación de un broncodilatador ß2-agonista de acción corta. Algunos autores aceptan como diagnósticos los mismos cambios referidos a la FVC.

Prueba de provocación bronquial. Se considera diagnóstico un descenso del FEV1 ≥20% con una concentración de metacolina o histamina <8 mg/mL. Recientemente se ha introducido la provocación con manitol inhalado en polvo seco. En pocos centros se ha utilizado la inhalación controlada de aire frío. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Prueba de control del flujo máximo espiratorio (PEF). Se considera diagnóstica una variación diurna del flujo espiratorio máximo (PEF) ≥20%, medido por la mañana antes de tomar medicación antiasmática y a primeras horas de la tarde a lo largo de 2 semanas. La prueba de broncodilatación es la más utilizada y tiene gran rentabilidad diagnóstica cuando el enfermo tiene obstrucción de la vía aérea. En los periodos asintomáticos, con espirometría normal, y en caso de duda diagnóstica se recomienda la prueba de provocación bronquial o el control domiciliario del PEF.

Estudios de sensibilización alérgica. Aunque para el diagnóstico de asma basta con que una de las pruebas arriba referidas sea positiva, tiene especial interés la demostración de mecanismos de hipersensibilidad en enfermos asmáticos. La demostración de un mecanismo alérgico es irrelevante para el tratamiento farmacológico del asma pero puede ser de gran trascendencia para arbitrar medidas de control ambiental. Las pruebas cutáneas con alérgenos constituyen la técnica más rápida y económica. Se suelen realizar por escarificación cutánea (prick test). La positividad viene marcada por una reacción en forma de pápula, mayor o igual que la que produce un control con histamina, y que se desarrolla en unos veinte minutos. Sin embargo, una prueba cutánea positiva no implica obligatoriamente a ese alérgeno como responsable del agravamiento del asma; la positividad debe correlacionarse clínicamente con la enfermedad para que pueda considerarse significativa. Hasta un 30% de la población adulta puede tener pruebas positivas frente a alérgenos comunes en su entorno, pero menos de un tercio de este grupo desarrollará asma. Una prueba cutánea positiva significa poner de manifiesto, “in vivo”, la presencia de anticuerpos IgE específicos para un alérgeno concreto. Aquellos individuos con una prueba positiva se reconocen como “sensibilizados” a ese alérgeno, independientemente de que tengan o no tengan enfermedad asociada. Este tipo de anticuerpo, propio de los enfermos atópicos, también puede ser detectado en sangre mediante técnicas de radioinmunoensayo o enzimoinmunoensayo (RAST y ELISA), pudiéndose valorar la cantidad total de IgE, que presenta tasas por encima de la normalidad en pacientes con asma asociado a atopia, o la elevación de IgE específica a diferentes alérgenos concretos que puedan tener una responsabilidad sobre el curso de la enfermedad. Otra posi-

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bilidad de demostrar la implicación de un alérgeno es practicar una prueba de provocación bronquial haciendo inhalar al enfermo un aerosol que contiene concentraciones progresivas del alérgeno sospechoso, esta prueba se conoce como test de provocación bronquial específica. Encierra ciertos riesgos, especialmente por las reacciones tardías que pueden provocar. Su uso esta limitado a la investigación clínica y al asma profesional.

Citología de esputo. Puede tener especial interés en casos de difícil diagnóstico. El esputo debe recogerse en fase sintomática y sin tratamiento esteroideo. Los hallazgos ya han sido descritos con anterioridad y recuentos de eosinófilos superiores al 10% ya se consideran significativos, aunque lo habitual es encontrar cifras mucho más altas. La eosinofilia en sangre periférica es un rasgo frecuente en cualquier asmático, independientemente de que el asma esté asociado a atopia.

Estudios de imagen. La radiografía de tórax aporta poco al diagnóstico. En periodos asintomáticos, o con síntomas leves o moderados, es normal. Durante las crisis asmáticas es frecuente observar hiperinsuflación pulmonar con una trama broncovascular conservada, sin aumento de la transparencia pulmonar, y un engrosamiento de la pared bronquial (figura 8.6). La TC de alta resolución no es una exploración necesaria ni habitual para el diagnóstico del asma. No obstante, objetiva con mayor nitidez el engrosamiento de la pared bronquial y ayuda en el diagnóstico del asma de control difícil con remodelado bronquial cuando hay que diferenciarla de otras enfermedades que también cursan con disnea (figura 8.7).

TRATAMIENTO No hay tratamiento curativo del asma. Sino medicamentos que se emplean en monoterapia o asociados para conseguir su control que se resume en: •Alcanzar y mantener el control de los síntomas •Lograr un régimen de vida normal, incluyendo el ejercicio físico y los deportes •Mantener la función respiratoria lo más próxima a la normalidad •Prevenir las exacerbaciones de la enfermedad •Evitar los efectos secundarios de la medicación •Prevenir la mortalidad por asma 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 8.6 Radiografía de tórax realizada durante una crisis grave de asma. Obsérvese el incremento del grosor de la pared bronquial en los bronquios cortados de través (flechas).

Figura 8.7 TAC de alta resolución de enferma asmática grave. Parénquima conservado y gran incremento en el grosor de las paredes bronquiales (flechas).

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Medidas higiénico-ambientales. La mayoría de los asmáticos desarrollan crisis en relación con humos, olores irritantes y ambientes cargados de polvo por lo que evitar estos ambientes debe ser una norma básica. Especial consideración hay que tener con algunos fármacos: los ß-bloqueantes deben manejarse con cuidado en todos los asmáticos. La aspirina y los AINEs, con excepción de los selectivos de la COX-2, deben evitarse en los enfermos con intolerancia reconocida o que tengan poliposis nasal asociada. Gran relevancia tiene el control ambiental en el caso del asma asociado a atopia. Retirar un animal doméstico o controlar la exposición a alérgenos puede cambiar el curso de la enfermedad. La importancia de las medidas ambientales en el asma profesional resultan obvias. Los asmáticos con hipersensibilidad a pólenes deben ser cuidadosos en lo que se refiere a las salidas a espacios rurales o parques durante los periodos de floración. Los hipersensibles a ácaros deben tener un domicilio funcional, evitando mobiliario y útiles ornamentales textiles como: cojines, alfombras, cortinas pesadas, peluches etc. Al dormitorio hay que dedicar una atención especial, debe disponer del mobiliario imprescindible y debe estar sujeto a una limpieza adecuada, no excesiva. El lavado frecuente de las ropas de cama y la colocación de fundas especiales para aislar los colchones y almohadas son actuaciones mínimas. Reducir la humedad doméstica, especialmente en el dormitorio, es una medida recomendable para controlar la proliferación de los ácaros.

Fármacos antiasmáticos. Desde el punto de vista farmacológico los medicamentos antiasmáticos se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: broncodilatadores, antiinflamatorios, antileucotrienos y anti IgE (tabla 8.V). Desde el punto de vista de su manejo existen fármacos para tratamiento continuado y fármacos de rescate para agudizaciones, clasificándose en dos grandes grupos: medicamentos controladores o medicamentos de alivio. Todos los medicamentos antiasmáticos se pueden usar como controladores del asma cuando sus dosis se ajustan correctamente. Sin embargo, se considera medicamento de alivio cualquier broncodilatador de acción corta, con preferencia por los ß2-agonistas, y los GCE de administración oral o parenteral en ciclos cortos. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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TABLA 8.V. Fármacos más habituales en el tratamiento del asma.

BRONCODILATADORES agonistas de los receptores β-adrenérgicos no selectivos (epinefrina, isoproterenol) ß2 selectivos de acción corta (salbutamol y terbutalina) ß2 selectivos de acción prolongada, 12 horas (salmeterol y formoterol) ß2 selectivos de acción prolongada, 24 horas (indacaterol, olodaterol y vilanterol*) anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio) de acción prolongada, 24 horas, (bromuro de tiotropio) metilxantinas vía oral (teofilina) vía i.v. (aminofilina) ANTIINFLAMATORIOS cromonas cromoglicato de sodio nedocromilo sódico glucocorticoesteroides vía inhalada (beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, ciclesonida, mometasona) vía oral (prednisona, prednisolona, deflazacort) vía i.v.(metilprednisolona) Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) ANTILEUCOTRIENOS inhibidor de la síntesis de leucotrienos (zileuton) bloqueantes de los receptores (montelukast) *No comercializado en monoterapia

El resto, con los GCE inhalados en primer lugar, se consideran medicamentos controladores.

Broncodilatadores. Existen tres grandes grupos: los ß-agonistas, anticolinérgicos y metilxantinas.

Agonistas de los receptores ß-adrenérgicos. Conocidos también como simpaticomiméticos, ß-estimulantes o, de forma más habitual ß-agonistas, actúan sobre los receptores adrenérgicos del músculo bronquial produciendo relajación muscular. Los primeros que se utilizaron para el tratamiento del asma fueron la epinefrina y el isoproterenol; su acción no selectiva, actuando sobre todos los receptores ß originaba un gran número de efectos secundarios, especialmente taquicardia por su actuación sobre los receptores ß1 cardíacos. En la actualidad, su uso es casi inexistente tras la aparición de los agonistas ß2-selectivos, con menor repercusión cardíaca y similar acción broncodilatadora. Esta nueva generación de ß2-agonistas es muy amplia, sin que existan grandes diferencias cualitativas entre ellos, los

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más utilizados han sido: el salbutamol y la terbutalina. Este tipo de fármaco actúa activando a los receptores ß2, constituidos por proteínas enclavadas en las membranas celulares. La activación del receptor convierte el adenosin trifosfato (ATP) en adenosin monofosfato cíclico (AMPc), lo que condiciona la relajación de las células musculares. Estos receptores no son exclusivos de las células musculares sino que también están presentes en las membranas celulares de mastocitos, basófilos, macrófagos, eosinófilos y probablemente en otras células del aparato respiratorio, afectando su estimulación a funciones específicas de cada estirpe celular. Así, la activación de los receptores ß2 de los mastocitos inhibe la liberación de mediadores (histamina, prostaglandinas y leucotrienos) y en los eosinófilos la producción de proteína catiónica. El número de receptores ß2 en las membranas celulares es variable dependiendo de la transcripción genética, que se incrementa con la administración de GCE, lo que puede explicar el sinergismo existente entre ambos fármacos. La vía de administración más idónea es la inhalatoria. Las dosis por vía inhalatoria no están del todo establecidas. Usualmente se usan dos pulsaciones, cada 6 u 8 horas, de un aerosol presurizado (metered dose inhaler MDI) que administra una dosis por cada pulsación (figura 8.8); pero esta dosis puede incrementarse de forma ostensible sin peligro, deteniendo la progresión de dosis cuando se logra un efecto satisfactorio o aparecen efectos secundarios como taquicardia, temblor distal o contracciones musculares en extremidades. En el tratamiento de urgencias de la crisis asmática se alcanzan dosis muy superiores a las convencionales. Las nuevas generaciones de ß2-agonistas de larga duración, como el salmeterol y el formoterol, mantienen la misma eficacia pero mayor vida media, permitiendo su dosificación cada 12 horas o, en el caso del vilanterol, cada 24 horas. Los dos últimos se caracterizan por un inicio de acción más rápido. La vía oral precisa de dosis mayores para alcanzar un efecto broncodilatador similar y tiene mayores efectos secundarios, por lo que queda restringida para aquellos pacientes que se han mostrado totalmente incapaces de utilizar la vía inhalatoria; casos excepcionales con los modernos dispositivos de inhalación (cámaras espaciadoras, polvo seco para inhalar o compresores para nebulización). Los ß2-agonistas de corta duración están indicados como tratamiento de rescate cuando los 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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síntomas lo requieran, en el asma inducido por ejercicio y en el tratamiento de urgencias. Los ß2-agonistas de larga duración pueden ser muy útiles en el asma nocturna, el asma inducido por ejercicio (especialmente en niños, por su mayor tiempo de protección) y acompañando a la terapéutica con GCE con el ánimo de reducir la dosis de esta última.

Figura 8.8 Broncodilatadores en inhalador presurizado (metered dose inhaler, MDI, en inglés). A la derecha dispositivo Respimat ® de liberación lenta que no precisa cámara inhalatoria.

Anticolinérgicos o antimuscarínicos. Desde hace muchos años se conoce el poder broncodilatador de la atropina. Sin embargo, sus efectos secundarios (sequedad de mucosas, espesamiento de secreciones, visión borrosa por midriasis y síndrome prostático) la han hecho un fármaco en desuso. Los nuevos anticolinérgicos inhalados carecen de efectos secundarios a excepción de la sequedad oral. La Agencia Española del Medicamento sólo reconoce para el tratamiento del asma al bromuro de ipratropio y al tiotropio. Es posible que en el futuro sean reconocidos aquellos del mismo grupo ya utilizados en la EPOC. El bromuro de ipratropio, un anticolinérgico disponible exclusivamente por vía inhalatoria, no tiene una dosis del todo establecida y tiene el inconveniente de tener que administrase cada 4-6 horas. Se presenta en aerosol dosificador y ampollas monodosis para nebulización. El tiotropio, un anticolinérgico con acción de 24 horas, se presenta

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en inhalador presurizado y en cápsulas monodosis de polvo seco para inhalar. Los anticolinérgicos ocupan una tercera línea en el tratamiento del asma y no figuran en los esquemas básicos del tratamiento. Pueden asociarse a los GCE inhalados y ß2-agonistas de larga duración cuando estos sean insuficientes para controlar la enfermedad. Parecen tener más eficacia en la obstrucción de la vía aérea del EPOC y en niños de muy corta edad. También se usan como sustitutos de los ß-agonistas en aquellos pacientes con intolerancia a los mismos.

Metilxantinas. La teofilina por vía oral o la aminofilina intravenosa tienen su acción broncodilatadora por una vía diferente a la de los ß-agonistas y anticolinérgicos. Aunque su mecanismo de actuación no se conoce del todo, su acción antiasmática parece ejercerla por inhibición no selectiva de las isoenzimas de la fosfodiesterasa. Ha sido un fármaco muy utilizado en nuestro país, aunque en los últimos años su prescripción va en franco descenso por cuatro motivos: la dificultad para establecer la dosis correcta, su toxicidad, las múltiples interacciones que tiene con otros fármacos y con diferentes situaciones clínicas y la gran frecuencia con que los enfermos presentan intolerancia (especialmente cefaleas, náuseas e insomnio). La dosificación ideal es aquella que mantiene niveles plasmáticos del fármaco entre 8 y 15 μg/mL. Su administración puede ser oral o parenteral. Solo con la presencia de comprimidos de acción sostenida se ha podido dosificar con relativa facilidad, aconsejándose en adultos sin comorbilidades una dosis de 300 mg cada doce horas como dosis de mantenimiento. En enfermos con comorbilidades conviene ajustar la dosis teniendo en cuenta el nivel plasmático del fármaco. La teofilina no ha sido superior al placebo en estudios llevados a cabo con enfermos asmáticos en servicios de urgencias u hospitalizados y tratados con ß2-agonistas y GCE sistémicos, por lo que parece un fármaco superfluo en el contexto hospitalario.

Antiinflamatorios. Existen dos grandes grupos: cromonas y GCE.

Cromonas. El cromoglicato de sodio y el nedocromilo sódico son los dos fármacos comercializados de esta familia, disponibles sólo por vía inhalatoria y carentes de toxicidad. El cromoglicato tuvo amplio uso antes de la aparición de los GCE inhalados. Su poder antiinflama3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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torio es escaso y actúan inhibiendo la degranulación mastocitaria. En la actualidad casi no se utilizan aunque siguen figurando en las guías de manejo del asma.

Glucocorticoesteroides. Son fármacos de extraordinaria utilidad en el asma. Se utilizan habitualmente por vía oral o intravenosa en los periodos de agudización y por vía inhalatoria como terapéutica de mantenimiento. Actúan como antiinflamatorios. Sus acciones son múltiples en el proceso asmático: inhiben la transcripción genética de muchas citocinas implicadas en los fenómenos inflamatorios del asma. Además, inhiben la acción de la fosfolipasa A2 (evitando la liberación de mediadores procedentes de la membrana celular), reduce la supervivencia de los eosinófilos estimulando su apoptosis, reduce el número de mastocitos en la vía aérea e incrementa la transcripción genética de los receptores ß2 celulares. Los GCE inhalados han constituido desde hace muchos años el tratamiento básico del asma. Históricamente se han empleado en pauta de 12 horas, siendo los más antiguos: el dipropionato de beclometasona, la budesonida y el propionato de fluticasona. Posteriormente han surgido otras moléculas que permiten su dosificación cada 24 horas: mometasona, ciclesonida y furoato de fluticasona. Sus dosificaciones se expresan en la tabla 8.VII. La mayoría de los enfermos se controlan con dosis bajas o medias. Sus efectos secundarios son escasos, banales y de fácil control, limitándose a candidiasis orofaringeas y cuadros de afonía. Estos efectos no los presenta la ciclesonida por no activarse el medicamento hasta llegar al árbol bronquial. Estudios con embarazadas han demostrado la inocuidad de la budesonida durante la gestación.

Inhibidores de la fosfodiesterasa. Recientemente se ha comercializado un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) que actúa como antiinflamatorio bronquial. Aunque su indicación en el asma aún no está establecida ha mostrado un considerable poder antiinflamatorio con disminución de la respuesta eosinofílica y la hiperrespuesta bronquial en animales de laboratorio, existiendo ya ensayos clínicos avanzados en humanos para su utilización en el asma.

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Antileucotrienos. Dentro del grupo existen dos tipos de fármacos: los que actúan por inhibición enzimática impidiendo la formación de leucotrienos (zileuton) y los que bloquean los receptores celulares de los leucotrienos (montelukast). El montelukast ha sido el más utilizado en dosis única diaria de 10 mg en adultos y 4 o 5 mg en niños. Estos fármacos disminuyen la respuesta temprana y tardía de asmáticos sometidos a pruebas de provocación con alérgenos, disminuyen o inhiben por completo el asma inducido por ejercicio en niños así como el asma inducido por aspirina, disminuyen las exacerbaciones del asma y permiten reducir la dosis de GCE inhalados. Parece que su mejor indicación es el asma inducido por el ejercicio, especialmente en niños, y el asma inducido por aspirina.

Anti IgE. El omalizumab ha sido el primero de una nueva generación de fármacos, ligados a la tecnología de los anticuerpos monoclonales, conocidos como medicamentos biológicos y diseñados para interferir a nivel molecular en las vías patogénicas del asma. Estos fármacos actúan sobre inmunoglobulinas, citocinas o receptores celulares. Aunque existen múltiples ensayos clínicos con diferentes moléculas de este tipo, solo omalizumab está disponible en la práctica clínica. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la IgE antes de que se fije a sus receptores celulares. Se indica en el asma mal controlado, con altos niveles de IgE sérica y que no responde al tratamiento convencional. Ha demostrado que mejora el control de la enfermedad, disminuye las exacerbaciones, las visitas a urgencias y las consultas médicas no programadas. Se administra por vía subcutánea en dosis bisemanales o mensuales que se ajustan por peso y tasa de IgE total sérica.

Administración de fármacos inhalados. La mayoría de los broncodilatadores ß2-agonistas y anticolinérgicos y los fármacos antiinflamatorios pueden utilizarse por vía inhalatoria, siendo esta la vía de elección. Durante muchos años la presentación más habitual ha sido la de aerosol presurizado, en la que cada pulsación libera una dosis del fármaco, en forma de polvo vehiculizado en un gas que actúa de prope3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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lente. Pero actualmente se han impuesto las presentaciones en forma de polvo seco para inhalación. Además, muchos están disponibles en solución para ser utilizados con mascarillas nebulizadoras accionadas con aire u oxígeno comprimido o por aparatos compresores que utilizan energía eléctrica. Los aerosoles presurizados precisan para su correcta administración de una buena colaboración del enfermo, muchos de los cuáles son incapaces de coordinar adecuadamente la inspiración con la pulsación del aerosol. Incluso haciendo una inhalación correcta, sólo el 12% del fármaco se deposita a nivel bronquial. Por ello, se dispone de cámaras inhalatorias que obvian esta dificultad (figura 8.9). La administración en polvo seco para inhalación también facilita su correcta administración. Los dispositivos de polvo seco se presentan, bien precargados con una serie de dosis del fármaco (figura 8.10) o bien en cápsulas monodosis con un dispositivo para su aplicación (figura 8.11). En las crisis agudas graves la administración ideal de broncodilatadores ß2 ß2-agonistas es la inhalatoria por nebulización, quedando la vía subcutánea o la intravenosa para casos excepcionales de extrema gravedad.

Figura 8.9 Cámara de inhalación Nebuhaler® para medicación en inhalador presurizado..

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Figura 8.10 Dispositivos de inhalación de fármacos en polvo seco con sistema multidosis. De izquierda a derecha sistemas: Turbuhaler®, Twisthaler ® y Ellipta®. .

Figura 8.11 Dispositivos de inhalación de fármacos en polvo seco con sistema monodosis. De izquierda a derecha sistemas: Breezhaler®, Aerolizer® y HandiHaler®.

Tratamiento de mantenimiento del enfermo asmático. No hay un tratamiento estándar de mantenimiento sino que hay que ajustarlo a cada paciente acorde con sus síntomas. En cada visita el enfermo ha de ser evaluado objetivamente acerca del control de su enfermedad tal como se expone en el apartado de clasificación de la enfermedad (tabla 8.I). Según sea el grado de control de la enfermedad se establecen unos pasos terapéuticos que se pueden incrementar o disminuir siguiendo los escalones que se describen en la tabla 8.VI y ajustando las dosis de GCE inhalados tal como se expresa en la tabla 8.VII. Si un paciente se mantiene asintomático durante un mínimo de tres meses consecutivos, se puede 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Tratamiento a demanda

Tratamiento opcional

Tratamiento de elección

β2 de corta duración

Antileucotrienos

GCE-i a dosis baja

Escalón 2

β2 de corta duración

GCE-i a dosis media o GCE-i a dosis baja + antileucotrieno

GCE-i a dosis baja + β2 de larga duración

Escalón 3

Escalón 4

β2 de corta duración

GCE-i a dosis media + antileucotrieno

GCE-i a dosis media + β2 de larga duración

Escalones terapéuticos

Considerar inmunoterapia con alérgenos

Educación, control ambiental y tratamiento de las comorbilidades

β2 de corta duración

Escalón 1

Bajar

β2 de corta duración

Añadir antileucotrieno y/o teofilina y/u omalizumab

GCE-i a dosis alta + β2 de larga duración

Escalón 5

Subir Escalón 6

β2 de corta duración

Añadir antileucotrieno y/o teofilina y/u omalizumab

GCE-i a dosis alta + β2 de larga duración + GCE orales

TABLA 8.VI. Escalones terapéuticos para el tratamiento de mantenimiento del asma en el adulto según la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). GCE-i: glucocorticoesteroide inhalado.

disminuir el tratamiento para alcanzar la pauta terapéutica mínima que permita conseguir los objetivos del buen control de la enfermedad que se describen al inicio de este apartado. Cualquiera que sea el grado de control del asma todos los enfermos deben estar instruidos en dos aspectos concretos: las normas de control ambiental y la administración de un ß2-agonista de corta duración como medicación de rescate. Además, el médico debe evaluar y controlar las comorbilidades que puedan afectar el curso de la enfermedad asmática con especial atención a la rinitis. TABLA 8.VII. Dosis equivalentes de los diferentes glucocorticoesteroides inhalados

Fármaco Beclometasona

Dosis baja (μg /día) Dosis media (μg /día) Dosis alta (μg /día) 200-500

501-1.000

1.001-2.000

Budesonida

200-400

401-800

801-1.600

Fluticasona (propionato)

100-250

251-500

501-1.000

Fluticasona (furoato)

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Ciclesonida

80-160

161-320

321-1.280

Mometasona

200-400

401-800

801-1.200

El escalón 1, sin tratamiento continuado, queda restringido a enfermos con síntomas muy leves y esporádicos y a los afectos exclusivamente de asma inducido por ejercicio. Por otra parte, el tratamiento de mantenimiento y escalonado del asma en los escalones 2 a 4, propone una terapéutica de elección y otra opcional por si hay mala tolerancia a la primera. En los escalones más sintomáticos, 5 y 6, la pauta opcional propone añadir más medicación por no alcanzarse los objetivos de control de al enfermedad con la pauta de elección.

Tratamiento de los periodos de inestabilidad. Entendemos como tales aquellos episodios sintomáticos, mantenidos durante días, en pacientes regularmente bien controlados, en los que el consumo repetido de ß2-agonistas de acción corta sólo tienen acción pasajera precisando el enfermo un uso cada vez más frecuente de los mismos a lo largo de los días sin llegar a la situación de crisis asmática. En estos casos se puede optar por dos actitudes: ascender un escalón en su tratamiento de mantenimiento o instaurar una pauta corta de GCE orales. En esta última circunstancia, se suele indicar una pauta de prednisona o prednisolona de 40 mg/día, administrada cada 12 horas, manteniéndola hasta dos días después de que reviertan los síntomas. Si la duración del tratamiento es inferior a las tres semanas se puede 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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retirar el fármaco sin necesidad de pauta descendente.

Tratamiento de la crisis asmática. Entendemos como crisis asmática un agravamiento de la enfermedad, que sin llegar a los criterios de la crisis grave de asma, ya expuestos con anterioridad, lleva al enfermo a solicitar atención médica urgente por aumento de su trabajo respiratorio, tos y sibilancias. El tratamiento implica la administración de ß2-agonistas en altas dosis (2,5-5 mg de salbutamol o 5-10 mg de terbutalina) inhalados con una cámara espaciadora o, mejor, con una mascarilla nebulizadora, en solución con suero fisiológico. Si no hay respuesta, estas dosis se pueden repetir cada 20 minutos durante la primera hora. Además, se pueden administrar GCE intravenosos, metilprednisolona 60-80 mg. La mayoría de las crisis se resuelven en pocas horas con esta terapéutica y los enfermos pueden ser remitidos a su domicilio con una pauta de GCE orales (se aconseja una pauta de 20 mg de prednisona cada 12 horas) y ß2-agonistas inhalados, a demanda, hasta que sea visto por su médico. Si no hay mejoría o empeora, se aconseja ingreso hospitalario y se debe seguir el tratamiento de la crisis grave de asma.

Tratamiento de la crisis grave de asma. Los ß2-agonistas se administran en altas dosis, con mascarilla nebulizadora conectada al oxígeno como fuente impulsora del aerosol. En ocasiones de extrema gravedad se puede utilizar la vía subcutánea o intravenosa. Se pueden administrar en ritmo horario o con menor frecuencia dependiendo de la evolución. Conviene mantener oxigenoterapia cuando no se esté administrando medicación inhalada utilizando de inicio una concentración de 30-35%. Metilprednisolona una dosis de 80 mg intravenosos de entrada, pudiéndose repetir cada 6-8 horas dependiendo de la evolución del enfermo. Junto con los ß2-agonistas se puede administrar 500 μg de bromuro de ipratropio, también con nebulización. Si la evolución del enfermo no es satisfactoria añadir: aminofilina intravenosa en perfusión lenta con suero fisiológico a una dosis de 0,9 mg/kg/día con monitorización de niveles plasmáticos de teofilina. Asegurarse que el enfermo no ha tomado teofilina en su domicilio para evitar niveles tóxicos. El enfermo debe tener control continuo de la saturación de hemoglobina y electrocardiograma. Si la situación se deteriora clínica o gasométricamente se puede intentar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva o bien sedar al paciente e intubarlo para proceder a

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ventilación con un respirador volumétrico. Resuelta la gravedad inicial de la situación se debe hospitalizar al enfermo para cuidado por especialista y, tras su alta, seguir control en consultas especializadas.

Inmunoterapia con alérgenos. La desensibilización con alérgenos por vía subcutánea o sublingual es una terapéutica sujeta a un alto grado de controversia. Hoy se acepta que la inmunoterapia con antígenos bacterianos carece de efecto y de rigor científico. La inmunoterapia más utilizada en el tratamiento del asma es la que emplea alérgenos derivados de ácaros, epitelio de gato, algunos hongos y pólenes. Las guías de manejo del asma le asignan un papel muy secundario. Está contraindicada en el asma grave y se recomienda en los escalones 2-4 del tratamiento de mantenimiento cuando haya mala respuesta lo que supone una situación excepcional en la práctica clínica. Esta terapéutica siempre se debe realizar bajo la supervisión de un especialista con experiencia y en instalaciones sanitarias ya que, excepcionalmente, puede haber complicaciones fatales.

RECUERDE QUE • La característica principal del asma es la reversibilidad de la obstrucción bronquial. • El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas. • Todos los asmáticos tienen hiperrespuesta bronquial pero no todos los que tienen hiperrespuesta son asmáticos. • Los tres rasgos patogénicos del asma son: broncoconstricción, inflamación e hipersecreción bronquial. • Aunque la etiología del asma es desconocida se supone que ocurre por una agresión inhalatoria en personas genéticamente predispuestas. • En el asma hay gran actividad celular en la pared bronquial. Muchas estirpes celulares están activadas pero destacan los linfocitos TH2 y los eosinófilos. • La sensibilización alergénica es un factor que con gran frecuencia se asocia al asma. • Sólo una minoría de los sujetos sensibilizados a algún alérgeno relacionado con el asma llegan a padecer la enfermedad. • Existen dudas acerca de si la alergia está relacionada con la etiología del asma o es simple3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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mente un factor agravante de la enfermedad. • El síntoma más genuino del asma es la disnea, acompañada de sibilancias, y de carácter recidivante. • El asma, casi siempre, se acompaña de rinitis. • La tos crónica puede ser la única manifestación de un asma leve. • Los alérgenos más ubicuos y que mayor relación ha demostrado con el asma son los derivados de los ácaros del polvo doméstico. • El asma ocupacional es más frecuente en: panaderos, pintores de pistola y carpinteros. • La prueba espirométrica de broncodilatación es la más fidedigna y accesible en el diagnóstico del asma. • En el caso de procesos asmáticos clínicamente dudosos, puede ser de utilidad diagnóstica la prueba de broncoprovocación, con metacolina, manitol o histamina. • Se entiende por remodelado los cambios histológicos permanente que ocurren en los bronquios de los asmáticos graves y de larga evolución. • Los fármacos antiasmáticos se agrupan en: broncodilatadores, antiinflamatorios, antileucotrienos y anti-IgE. • No existe un tratamiento único del asma. La enfermedad se trata con diferentes combinaciones de fármacos según su gravedad. • Los broncodilatadores β2 agonistas de acción corta sólo se utilizan como medicación de rescate y como profilaxis del asma inducido por ejercicio y nunca como tratamiento continuado. • Los fármacos de mayor relevancia en el tratamiento continuado del asma son los GCS inhalados. • Los GCE inhalados directamente, sin cámara inhalatoria, desde un inhalador presurizado son prácticamente ineficaces. • Nunca se debe hacer tratamiento continuado de un asmático con ß2 agonistas como medicación única. • Los GCE orales, utilizados en los periodos de agravamiento del asma, se pueden interrumpir de forma súbita si el tratamiento ha sido inferior a tres semanas.

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LECTURAS RECOMENDADAS • Global Initiative for Asthma. National Institute of Health. 2013. Disponible en: www.ginasthma.com • Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 2009 en www.gemasma.com. • Busse WW, Lemanske RF Jr. Asthma. N Engl J Med. 2001; 344: 350-62. • Peter J. Barnes, Ian W. Rodger Neil C. Thomson. Asthma: Basic Mechanisms and Clinical Management. 3 edition (1998). Academic Pr. • T. J. H. Clark, S. Godfrey, TH. Lee, N. Thomson. Asthma. 4 edition 2000 Oxford Univ Press. Richmond • Bel EH. Mild asthma. N Engl J Med 2013;369:549-57.

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Capítulo 9 BRONQUIECTASIAS Felipe Rodríguez de Castro José Cuyás Domínguez

DEFINICIÓN Las bronquiectasias (BQ) son distorsiones y dilataciones irreversibles de los bronquios cartilaginosos (> 2 mm de diámetro), que presentan una destrucción más o menos intensa de los componentes muscular y elástico de su pared (figura 9.1). Es, por tanto, un concepto fundamentalmente morfológico. Las BQ son permanentes, y no deben considerarse como tales las dilataciones bronquiales reversibles que pueden observarse en la neumonía aguda, la traqueobronquitis o las atelectasias y que se resuelven progresivamente en un tiempo variable, aunque a veces prolongado, de hasta tres o cuatro meses. Las lesiones estructurales de la pared bronquial predisponen a la infección y a un grado variable de alteración ventilatoria de predominio obstructivo.

Figura 9.1 Bronquiectasias del lóbulo medio derecho, parte inferior de la imagen, en forma de imágenes quísticas de pared gruesa y fibrosa. Pieza de resección quirúrgica.

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EPIDEMIOLOGÍA La importancia clínica de las BQ ha ido disminuyendo en el último medio siglo, probablemente por la percepción real, aunque tal vez exagerada, de una reducción de su prevalencia en los países desarrollados. La menor incidencia de la tuberculosis en la edad infantil, el empleo precoz de antimicrobianos en las infecciones broncopulmonares y la eficacia de la vacunación en determinadas infecciones víricas y bacterianas con un tropismo broncopulmonar (sarampión, tos ferina, etc.), son algunas de las causas de esta disminución. No obstante, precisamente debido a su supuesta rareza, los médicos tienen un bajo índice de sospecha clínica de esta enfermedad y muchos pacientes fumadores con hipersecreción mucosa crónica son etiquetados de bronquitis crónica sin la adecuada valoración radiológica que permitiría descartar la existencia de BQ. Por consiguiente, la frecuencia real de esta enfermedad es difícil de establecer. Su prevalencia se relaciona estrechamente con el nivel socioeconómico de la población estudiada. Así, en países donde el acceso a los antimicrobianos es limitado y las campañas de vacunación deficientes, las BQ continúan siendo una causa importante de morbilidad. En algunos grupos étnicos, como ciertas poblaciones asiáticas, los indios norteamericanos o los maoríes neozelandeses, se observa una alta prevalencia, sin que hasta el momento se haya establecido si estas diferencias son debidas a una predisposición genética específica o a factores ambientales concretos. En los últimos años ha resurgido el interés por esta enfermedad debido, fundamentalmente, a la mayor capacidad diagnóstica disponible en la actualidad y a la identificación de un número significativo de entidades clínicas asociadas a BQ (tabla 9.I). La prevalencia real es desconocida y en líneas generales, son más frecuentes en las mujeres y su incidencia aumenta con la edad. En los Estados Unidos se estima que afecta a 53 de cada 100.000 adultos. Por segmentos de población, la prevalencia es de 4,2 de cada 100.000 personas entre 18 y 34 años, y de unos 278 casos por cada 100.000 mayores de 75 años.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Independientemente de la causa de las BQ, el resultado final del daño bronquial es una dilatación anormal –en ocasiones muy llamativa- e irreversible de las vías aéreas afectadas, 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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TABLA 9.I. Causas de bronquiectasias y enfermedades asociadas

Etiología

Ejemplos

Congénita

Defectos de la pared bronquial (Síndrome de Mounier-Kuhn, Williams-Campbell, Ehlers-Danlos) Secuestro pulmonar

Anomalías de la respuesta inmune

Panhipogammaglobulinemia Déficits selectivos de inmunoglobulinas Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Exacerbación de la respuesta inmune

Aspergilosis broncopulmonar alérgica Postransplante (pulmonar, médula ósea)

Alteraciones en la eliminación de moco

Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria y secundaria. Síndrome de Young

Neumonitis postinflamatoria

Inhalación de gases tóxicos Aspiración del contenido gástrico

Obstrucción mecánica

Intrínseca (cuerpo extraño, tumor, cicatriz). Extrínseca (adenopatías, masa)

Obstrucción al flujo aéreo

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Asma Déficit de alfa-1-antitripsina

Postinfecciosa

Bacteriana (micobacteriosis, tos ferina) Vírica (sarampión, Síndrome de Swyer-James o bronquiolitis obliterante unilateral) Hongos Protozoos

Otras entidades asociadas a bronquiectasias

Enfermedades del tejido conectivo (Artritis reumatoide, Síndrome de Marfan) Vasculitis Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celíaca Síndrome de uñas amarillas Linfedema primario Neoplasias (Leucemia aguda y crónica) Sarcoidosis

principalmente los bronquios de mediano tamaño y, a veces, los bronquios más distales y los bronquiolos (bronquioloectasias). Desde un punto de vista macroscópico, los bronquios y bronquiolos afectos son visibles por debajo de la superficie pleural, cosa no habitual en condiciones normales. Los segmentos bronquiectásicos están total o parcialmente obstruidos por moco y presentan una mucosa edematosa, inflamada y, en ocasiones, ulcerada. Se suelen observar cambios neumónicos peribronquiales con evidencia de daño parenquimatoso. En los estudios morfológicos clásicos, se concedió mucha importancia a la clasificación de las BQ

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según su aspecto-anátomo radiológico. La más conocida de estas clasificaciones correlaciona los hallazgos broncográficos y anatomopatológicos, estableciendo tres patrones básicos: 1) BQ cilíndricas, cuando los bronquios tienen aspecto de tubos dilatados de manera uniforme y terminan bruscamente en el punto en el que las vías respiratorias más pequeñas están obstruidas por secreciones; 2) BQ varicosas, cuando muestran un patrón de dilatación irregular, con constricciones superpuestas a un patrón cilíndrico, y 3) BQ quísticas o saculares, cuando tienen forma redondeada, -en forma de esfera o balón-, que se hace mayor a medida que progresan periféricamente y acaban en fondos de saco ciegos. En la actualidad, esta distinción carece de utilidad debido a su escaso valor pronóstico y terapéutico, aunque se admite que las BQ quísticas representan una forma de enfermedad más avanzada. Otras formas de BQ son las foliculares (caracterizadas por la presencia de folículos linfoides en las paredes bronquiales y bronquiolares), que suelen relacionarse con infecciones virales y bacterianas de la infancia; y las de tracción (producidas por la tensión ejercida sobre la pared bronquial por un parénquima pulmonar fibrótico). Desde un punto de vista microscópico, la vía aérea bronquiectásica se caracteriza por un infiltrado inflamatorio mononuclear de la pared bronquial con linfocitos T CD4 activados, células presentadoras de antígenos y macrófagos maduros. También se observa un reclutamiento intenso de neutrófilos hacia la luz bronquial, una cantidad excesiva de moco y, en ocasiones, obliteración de los bronquiolos. En los casos más avanzados, hay una degeneración del epitelio ciliar, que es reemplazado por epitelio escamoso o columnar; aparece ulceración de la mucosa; se pierde la capa elástica y las proteínas estructurales de la pared bronquial; hay destrucción de la capa muscular y cartilaginosa del bronquio, con una cantidad variable de fibrosis; se observa hiperplasia de las glándulas mucosas, y una neovascularización bronquial, con arterias bronquiales hipertrofiadas y tortuosas (lo que explica su tendencia a sangrar con facilidad) que tienden a hacer anastomosis precapilares con las arterias pulmonares. Estas anastomosis pueden representar el 3% y el 12% del flujo pulmonar.

PATOGENIA Las BQ no deben considerarse en sí mismas una enfermedad, sino que son el resultado final 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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de una variedad heterogénea de procesos patológicos, los cuales tienen en común el favorecer la reacción inflamatoria local, la destrucción de los componentes estructurales de la pared bronquial y el retraso en la eliminación de las secreciones respiratorias. Aunque estamos lejos de comprender por completo la patogenia de las BQ, se piensa que los microorganismos colonizantes y diversas enzimas y mediadores inflamatorios establecen una interacción compleja que se perpetúa de forma crónica, causando la destrucción progresiva del árbol bronquial. La teoría del “círculo vicioso” postula que sea cual sea el factor etiológico inicial (ya sea una infección, la aspiración del contenido gástrico, una alteración en la motilidad ciliar, una alteración en la composición del moco, etc.), éste comprometerá los mecanismos defensivos de primera línea (aclaramiento mucociliar), lo que provocará retención de secreciones y colonización bacteriana crónica del árbol bronquial. Las bacterias inhaladas o aspiradas de la nasofaringe se adhieren ávidamente al epitelio respiratorio dañado y al moco endobronquial, que no se elimina con facilidad de las vías aéreas bronquiectásicas. Las bacterias se multiplican y sus toxinas deterioran aún más las vías aéreas, enlenteciendo el batido ciliar, alterando el transporte iónico, incrementando la producción de moco y dañando las células epiteliales. La infección bacteriana persistente estimula la inflamación crónica y la migración de un gran número de neutrófilos a la luz bronquial, reclutados por productos quimiotácticos bacterianos y mediadores del huésped, tales como la interleucina (IL) 1b, IL-6, IL-8, leucotrieno B4, TNF-alfa y C5a (anafilotoxina). Los neutrófilos activados liberan enzimas proteolíticas (elastasa intracelular) y radicales libres que causan más daño en la vía aérea y un mayor deterioro de las defensas pulmonares, lo que facilita nuevas infecciones y más inflamación (figura 9.2). No está claro por qué se cronifican las infecciones bacterianas, a pesar de una respuesta inmunológica aparentemente normal en muchos casos. Probablemente, las distintas estrategias desarrolladas por las bacterias para eludir los mecanismos defensivos del huésped y de los antimicrobianos (formación de biopelículas, hipermutabilidad, formación de cápsula, etc.) sean parcialmente responsables, aunque la infección crónica lo que refleja más fielmente es la gravedad del daño en las defensas pulmonares.

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Figura 9.2 Cualquiera que sea el factor etiológico inicial (hereditario o adquirido), éste comprometerá los mecanismos defensivos de primera línea (aclaramiento mucociliar), lo que provocará retención de secreciones y colonización bacteriana crónica del árbol bronquial. Las bacterias se adhieren ávidamente al epitelio respiratorio dañado y al moco endobronquial, que no se elimina con facilidad de las vías aéreas bronquiectásicas. Las bacterias se multiplican y sus toxinas deterioran aún más las vías aéreas, enlenteciendo el batido ciliar, alterando el transporte iónico, incrementando la producción de moco y dañando las células epiteliales. La infección bacteriana persistente libera otras sustancias proinflamatorias que reclutan un gran número de neutrófilos a la luz bronquial. Los neutrófilos activados liberan enzimas proteolíticas (elastasa intracelular) y radicales libres que causan más daño en la vía aérea y un mayor deterioro de las defensas pulmonares, lo que facilita nuevas infecciones y más inflamación. Por tanto, la inflamación crónica debilita los mecanismos de defensa de la vía aérea en el paciente con BQs haciéndole más susceptible a la infección bacteriana, y, a su vez, la respuesta inflamatoria se mantiene por su presencia, creando así un círculo vicioso de autoperpetuación.

ETIOLOGÍA Aunque hasta el 50% de los casos se considera idiopáticos, existe un número considerable de causas reconocidas de BQ. También se han descrito distintas entidades clínicas asociadas aunque el vínculo causal no está completamente aclarado en muchos casos. A pesar de todo, las BQ no tienen siempre una etiología única y bien definida. En muchas ocasiones, representan el estadio final de una variedad de procesos no relacionados, y a menudo, inespecíficos que conducen a los fenómenos inflamatorios responsables de la lesión de la pared bronquial. Entre las etiologías más frecuentes se encuentran:

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Infecciones respiratorias. Las infecciones siguen siendo la causa más frecuente de BQ. Se estima que aproximadamente el 30% de las BQ son causadas por infecciones respiratorias. Cualquier neumonía grave puede dañar la pared bronquial y favorecer su aparición, en especial cuando se retrasa de manera significativa el inicio del tratamiento antimicrobiano o no se prescribe. Obviamente, el diagnóstico de BQ de causa infecciosa puede ser difícil de establecer con seguridad debido a la pérdida de la documentación original y a la vaguedad de los datos proporcionados por los pacientes en la historia clínica. Las infecciones necrosantes causadas por estafilococos, Klebsiella sp. y patógenos anaerobios, -que frecuentemente se desarrollaban tras infecciones pediátricas (sarampión, tos ferina, virus sincitial respiratorio)-, se han asociado históricamente al desarrollo de BQ. Algunos virus, como adenovirus y el virus de la gripe, se asocian con mayor frecuencia a la aparición de BQ. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se acompaña de alteraciones en la inmunidad humoral que pueden facilitar las infecciones pulmonares de repetición y favorecer la aparición de BQ. La desnutrición condiciona una infección prolongada y el desarrollo de BQ. También se han asociado al síndrome de Swyer-James o síndrome de McLeod, que se caracteriza por hiperclaridad unipulmonar, hipovascularización y atrapamiento aéreo debido a una bronquiolitis obliterante secundaria a un proceso infeccioso que ocurre durante los primeros ocho años de vida. Finalmente, pueden observarse BQ residuales tras infecciones tuberculosas y otras micobacteriosis que originan necrosis de la vía aérea o del parénquima pulmonar. La tuberculosis también puede condicionar fenómenos obstructivos bronquiales, bien por compresión extrínseca provocada por ganglios linfáticos peribronquiales, o bien por estenosis cicatricial.

Obstrucción bronquial. La obstrucción bronquial per se no origina BQ, sino que facilita su desarrollo al interferir en la eliminación de las secreciones bronquiales y facilitar la infección bacteriana secundaria. La obstrucción intrínseca de la vía aérea por un cuerpo extraño -importante en la edad infantil- o por un tumor, son las causas más importantes de infecciones bronquiales por obstrucción de la vía aérea. La compresión extrínseca de la vía aérea por adenopatías o la distorsión y desplazamiento del árbol bronquial tras una resección lobar, son otras causas de BQ secundarias a obstrucción de la vía aérea. En ocasiones, la repermeabilización del bronquio, si se efectúa precozmente en el curso de la enfermedad, puede favorecer la

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reversibilidad de las alteraciones bronquiales y, por tanto, no podríamos hablar de verdaderas BQ. Este tipo de BQ, como es fácilmente inteligible, se limita al segmento del árbol bronquial obstruido, a diferencia de las BQ secundarias a infección difusa o a alteraciones difusas de los mecanismos inmunológicos.

Enfermedad obstructiva al flujo aéreo. Se ha comprobado la existencia de BQ en el 29% de los pacientes con EPOC vistos en Atención Primaria, y hasta en el 50% de pacientes estables con afectación pulmonar moderada y grave. En pacientes con EPOC pueden alterarse diversos mecanismos defensivos de las vías aéreas como el aclaramiento mucociliar, la secreción de proteínas antimicrobianas y la fagocitosis. Como consecuencia de ello, microorganismos patógenos como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae, son capaces de persistir en las vías aéreas y colonizarlas, lo que se asocia a una mayor inflamación y frecuencia de exacerbaciones. Este ciclo de inflamación e infección puede dar lugar a una dilatación poco prominente de los bronquios de los lóbulos inferiores, con infiltrado peribronquial intenso. La presencia de BQ incrementa la morbi-mortalidad de los pacientes con EPOC. También se han detectado BQ en el 17-40% de pacientes con asma crónica. Estas BQ parecen estar relacionadas con el engrosamiento de la pared bronquial debido al remodelado de las vías aéreas, que se acompaña de inflamación y obstrucción de las mismas. Los pacientes con asma grave y una historia larga de síntomas son los que tienen un riesgo mayor de desarrollar BQ. Los enfermos con déficit sérico del mayor inhibidor de las proteasas, la alfa-1-antitripsina, son particularmente susceptibles al desarrollo de enfisema panlobular precoz. Esta enzima, junto con la leucoproteasa, forma parte del mecanismo defensivo frente a la elastasa de los fagocitos y de las bacterias. Esta elastasa tiene efectos nocivos sobre la elastina pulmonar, sobre los cilios y sobre las inmunoglobulinas, lo que altera el sistema mucociliar y puede favorece la aparición de BQ. Estudios realizados mediante tomografía computarizada de alta resolución (TC) muestran alguna evidencia de BQ en la mayoría de los pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina, que son clínicamente relevantes en más de la cuarta parte de los casos.

Inmunodeficiencias. La tendencia que tienen las infecciones a recurrir en las vías aéreas inferiores de pacientes con inmunodeficiencias conduce a menudo al desarrollo de BQ. La agammaglobulinemia, la inmunodeficiencia común variable, el déficit de subclases de IgG2 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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y el déficit de producción de anticuerpos con niveles séricos de inmunoglobulinas normales, pueden pasar desapercibidas durante la infancia y manifestarse en la edad adulta. La importancia de establecer este origen de las BQ estriba en que los pacientes pueden ser tributarios de un tratamiento sustitutivo con gammaglobulina, que ha demostrado ser eficaz en la prevención de las infecciones y de las BQ, o de su progresión cuando ya están establecidas. A todo paciente con BQ de origen no conocido se le debe descartar una inmunodeficiencia primaria, en especial si se asocian a otitis crónica o sinusitis. En las inmunodeficiencias secundarias a neoplasias hematológicas (mieloma múltiple, leucemia linfática crónica, linfoma, etc.), a tratamientos inmunodepresores y en la infección por el VIH, son frecuentes las infecciones respiratorias de repetición y el desarrollo de BQ. Aquellos casos en los que se demuestre un déficit de producción de anticuerpos también pueden ser tributarios de un tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas. En los pacientes con un trasplante pulmonar la disminución de los mecanismos de defensa local, la terapia inmunodepresora y la colonización de las vías aéreas superiores en el momento del trasplante pueden ser determinantes para la aparición de BQ en el pulmón trasplantado.

Alteraciones primarias en el sistema mucociliar. Discinesia ciliar. Está caracterizada por defectos congénitos en la ultraestructura de los cilios y los flagelos que condicionan alteraciones de su motilidad. Esta anomalía compromete el aclaramiento mucociliar, lo que explica la mayor predisposición de estos pacientes a desarrollar infecciones respiratorias crónicas desde el nacimiento. El flagelo del espermatozoide y los cilios de la trompa de Falopio también están afectados, por lo que es común la esterilidad en los varones y una fertilidad reducida en las mujeres. Las BQ representan un trastorno adquirido secundario a infecciones bronquiales de repetición. La discinesia ciliar primaria es un trastorno hereditario, autosómico recesivo, que afecta a una de cada 10.000 personas, y en el que están implicados múltiples genes y proteínas. Incluye un grupo de enfermedades en las que los cilios respiratorios son inmóviles (síndrome de inmotilidad ciliar), el movimiento ciliar es discinético e ineficaz o, en situaciones extremadamente infrecuentes, hay una ausencia total de cilios (aplasia ciliar). Actualmente se conocen al menos 10 genes relacionados con esta

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enfermedad. Los defectos ultraestructurales más frecuentes son la ausencia de los brazos de dineína, los defectos de los puentes radiales y las anomalías en la disposición de los microtúbulos. La ineficacia de los cilios nodales, presentes de forma transitoria durante el desarrollo embrionario, hace que la asimetría de los órganos internos se disponga al azar, por lo que aproximadamente el 50% de los pacientes tiene un síndrome de Kartagener, que consiste en dextrocardia, sinusitis y BQ.

Fibrosis Quística. Las BQ pueden ser la única manifestación de la Fibrosis Quística (FQ) y ésta es responsable de aproximadamente un 3% del total de BQ diagnosticadas. Es la enfermedad genética más frecuente en raza caucásica, con una incidencia en la población blanca de origen europeo de aproximadamente un caso por cada 2.000-2.500 nacidos vivos (probablemente uno de cada 6.500 en España). Dado que se trata de una enfermedad autosómica recesiva, una de cada 20-25 personas será portadora (el 4-5% de la población) y no mostrará ninguna anomalía clínica o bioquímica. La FQ está causada por las mutaciones de un gen localizado en el cromosoma 7 que codifica un polipéptido de 1.480 aminoácidos denominado regulador transmembrana de la fibrosis quística (RTFQ), este polipéptido funciona habitualmente como un canal de cloro y regula otros canales de conducción en la membrana celular apical. Las mutaciones del gen RTFQ afectan a la síntesis de la proteína, a su desplazamiento intracelular, a su regulación o a su activación, lo que condiciona diferencias en la expresión fenotípica de la enfermedad debido a la presencia de una mayor o menor función residual de la proteína RTFQ. Entre las casi 2.000 mutaciones descritas actualmente, la más común es la causada por la deleción de un aminoácido fenilalanina en la posición 508 (F508del) del RTFQ, que determina que esta proteína quede atrapada en el retículo endoplásmico y posteriormente sea degradada enzimáticamente. Las consecuencias más importantes de todo ello son una impermeabilidad de la membrana celular al cloro, un incremento en la reabsorción de sodio y un aumento de la diferencia de potencial transepitelial (que normalmente es inferior a 30mV y en el caso de la FQ supera los 35 mV). Todo ello favorece la producción de secreciones desecadas y la obstrucción de las vías y conductos de diferentes órganos que expresan el RTFQ, como los pulmones, los senos paranasales, el páncreas, el hígado, el aparato reproductor y otras células secretoras. Sin embargo, las alteraciones más llamativas ocurren en el apara3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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to respiratorio, donde el defecto genético básico condiciona infecciones pulmonares crónicas originadas, curiosamente, por un limitado número de patógenos, en especial Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, P.aeruginosa, Burkholderia cepacia complex, Stenotrophomonas maltophilia y Achromobacter (Alkaligines) xyloxidans. La hipótesis fisiopatológica más aceptada sugiere que un defecto en la secreción de cloro a la luz bronquial, junto con un aumento en la reabsorción de sodio en la vía aérea, condiciona un líquido periciliar deshidratado, unas secreciones viscosas y una alteración del sistema mucociliar y de la eficacia tusígena. Las bacterias quedan atrapadas en este moco espeso, donde encuentran unas condiciones microaerofílicas o anaeróbicas (atribuidas a un consumo anormal de oxígeno por parte de las células epiteliales) que estimulan la transformación de cepas no mucoides de S aureus o P aeruginosa en fenotipos mucoides, el habitual en la FQ. Otras hipótesis sugieren que el RTFQ actúa como receptor de P aeruginosa y S aureus y que, cuando funciona correctamente, introduce al patógeno en el interior celular y lo destruye. El RTFQ-F508del no podría unirse al microorganismo y permitiría multiplicarse a la bacteria en la luz de la vía aérea de los pacientes con FQ.

Síndrome de Young. Consiste en azoospermia intraluminal del epidídimo (con espermatogénesis normal) e infecciones sinopulmonares crónicas. Las BQ aparecen entre el 30 y el 70% de estos pacientes. Aunque hay un deficiente aclaramiento mucociliar, no hay alteraciones ultraestructurales del cilio y, al contrario de lo que sucede con la FQ, los iones en sudor y la secreción pancreática son normales. Los individuos afectos suelen ser varones de edad media que consultan por infertilidad. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que es mucho más frecuente que la FQ o la discinesia ciliar primaria.

Otras enfermedades congénitas. Se asocian a BQ las enfermedades congénitas que se acompañan de alteraciones en los elementos estructurales de la pared bronquial, como el síndrome de Williams-Campbell (ausencia o déficit de cartílago bronquial), la traqueobroncomegalia congénita o síndrome de Mounier-Kuhn (atrofia de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial), el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos o el secuestro pulmonar intralobular. Todas estas enfermedades originan retención de secreciones bronquiales, facilitando la colonización bronquial y las infecciones de repetición.

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Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Esta enfermedad debe sospecharse en pacientes con una historia prolongada de asma que, a menudo, es resistente al tratamiento broncodilatador. En el cultivo de esputo puede observarse Aspergillus sp., y también son frecuentes la eosinofilia periférica, los niveles altos de IgE y la presencia de anticuerpos precipitantes frente a Aspergillus. Esta enfermedad probablemente represente una reacción de hipersensibilidad frente al hongo más que una verdadera infección. A diferencia de la mayoría de las BQ, las que aparecen asociadas a esta entidad suelen tener una localización superior y central. Esta etiología representa el 7% de todas las BQ en algunas series.

Otras causas. Diversas sustancias orgánicas e inorgánicas pueden alterar la función ciliar, como el humo del tabaco, productos liberados por algunas bacterias (P aeruginosa y H. influenzae), mediadores de la inflamación, etc. Se ha comprobado la existencia de BQ en pacientes que sufren reflujo gastroesofágico y tras la inhalación de gases tóxicos (NH4 o SO2). También se han demostrado BQ asociadas a síndrome de Sjögren y hasta en el 30% de los enfermos con artritis reumatoide, a veces incluso antes del desarrollo de la enfermedad reumática y con valor pronóstico. Las BQ son una complicación rara de otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistémico. También se han descrito BQ asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales, sobre todo a la colitis ulcerosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Aunque las BQ pueden ser totalmente asintomáticas, lo habitual es que los enfermos refieran tos crónica; en tres cuartas partes de los casos se observa, además, expectoración mucopurulenta diaria en cuantía significativa y disnea; y la mitad de los pacientes se queja también de dolor pleurítico, lo que puede reflejar la distensión de vías aéreas de localización subpleural o la presencia de neumonitis distal. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer después de sufrir un proceso infeccioso pulmonar grave o, de manera más silente, tras episodios repetidos de bronquitis. Cuando no hay una etiología evidente, los antecedentes que más frecuentemente se recogen en estos pacientes son los episodios de repetición de “bronquitis sibilante” en la infancia. Tras una remisión aparente en la adolescencia, el paciente comienza, de una forma relativamente abrupta, con expectoración purulenta crónica tras un episodio de infec3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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ción vírica aparentemente banal. Esta secuencia típica de acontecimientos puede acompañarse de sinusitis crónica que, probablemente, sea la expresión de la vulnerabilidad del tracto respiratorio considerado en su conjunto. Los pacientes mal controlados suelen encontrarse asténicos. Dependiendo de la etiología de las BQ, también se podrán encontrar otros datos de interés como infertilidad, malabsorción, asma o manifestaciones articulares. Así, el 90% de los pacientes con FQ tiene insuficiencia pancreática exocrina y malabsorción; un tercio presenta disfunción hepática; y, prácticamente todos los varones afectos tienen azoospermia secundaria a la ausencia de vasos deferentes y vesículas seminales, aunque su espermatogénesis es normal. Las infecciones respiratorias recurrentes son características propias de la enfermedad y pueden ir desde simples cuadros febriles con cambios en la coloración del esputo, a verdaderos procesos neumónicos sobre las áreas bronquiectásicas. Lo habitual es que cursen con febrícula e incremento en el volumen y en la purulencia del esputo producido, aunque, en ocasiones, al aumentar también la viscosidad del mismo, el paciente refiere una mayor dificultad en la expectoración durante estos episodios de agudización. La hemoptisis es frecuente durante los episodios de exacerbación, pero también puede observarse fuera de los mismos y, a veces, como única manifestación de la enfermedad. Puede oscilar desde un simple esputo hemoptoico -habitualmente recidivante- a hemoptisis abundantes, sin que ello tenga una relación directa con el grado de afección bronquial. El incremento de la disnea basal y el dolor torácico, pleurítico o no, son otras características clínicas de los episodios de agudización. La mayoría de los pacientes con BQ tiene alteraciones en la exploración física, aunque ésta raramente revela la gravedad y extensión de la enfermedad. Los hallazgos más frecuentes son la presencia de estertores crepitantes gruesos en un 75% de los casos aproximadamente; roncus en la mitad de los pacientes; y sibilancias sobre los lóbulos afectos en un tercio de los enfermos. En menos del 5% de los casos se ven acropaquias que suelen indicar un trastorno importante de la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonar. En fases avanzadas de la enfermedad aparecen signos de insuficiencia respiratoria, cor pulmonale y malnutrición.

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DIAGNÓSTICO Las BQ deben ser sospechadas en los pacientes con tos y expectoración persistente, con infecciones respiratorias recurrentes, o con hemoptisis recidivantes. Casi un tercio de los casos es diagnosticado de EPOC en primera instancia (Tabla 9.II). Puesto que las BQ se definen como un trastorno morfológico, su diagnóstico se basa en la demostración de la anormalidad anatómica del árbol bronquial, lo que se realiza habitualmente mediante técnicas de imagen. En todo caso, el abordaje diagnóstico ha de comprender tres fases: i) la identificación de las BQ como la causa de la enfermedad supurativa broncopulmonar crónica; ii) la identificación de la etiología, tratando de seleccionar aquellas que puedan beneficiarse de un tratamiento específico (Tabla 9.III); y iii) la documentación de la gravedad de la enfermedad y de la repercusión funcional respiratoria que condiciona. TABLA 9.II. Comparación de bronquiectasias y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EPOC

Bronquiectasias

Características del esputo

Mucoso, claro

Purulento

Etiología

Tabaco

Infección o defecto inmunológico

Obstrucción al flujo aéreo

Leve a grave

Habitualmente leve

Papel de la infección

Secundario

Primario

Patógenos predominantes

Neumococo, H influenzae

H influenzae, P aeruginosa

Radiografía/TC

Hiperinsuflación

Bronquios dilatados y engrosados

Modificada de Baydarian M, Walter RN. Bronchiectasis: Introduction, etiology, and clinical features. DM 2008; 516-26.

Identificación de las BQ Radiografía simple de tórax. Una vez establecida la sospecha clínica, el primer paso para la identificación de las BQ es la realización de una radiografía simple de tórax. Aunque no tiene suficiente validez para confirmar o descartar la presencia de BQ, la radiografía simple de tórax suele ser anómala en la mayoría de los pacientes y, en los casos más evolucionados, pueden objetivarse fácilmente las BQ en forma de múltiples lesiones quísticas que pueden confundirse con estadios avanzados de fibrosis pulmonar (figura 9.3). Más frecuentemente, la radiografía simple de tórax sólo muestra un incremento inespecífico de la trama broncovascular, un borramiento de los márgenes vasculares, atelectasias y opacidades irregulares, 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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TABLA 9.III. Abordaje diagnóstico ante la sospecha de bronquiectasias

Identificación de las bronquiectasias Radiografía simple de tórax * Tomografía axial computarizada de alta resolución * Identificación de la causa Cuantificación de inmunoglobulinas y subclases * Otros estudios de inmunodeficiencias† Precipitinas e IgE específica frente a Aspergillus Tests cutáneos de hipersensibilidad inmediata frente a Aspergillus Eosinofilia en esputo Factor Reumatoide y Anticuerpos Antinucleares Alfa-1-antitripsina sérica Tinción de Zhiel–Neelsen y cultivo de esputo en Löwenstein-Jensen * Test del sudor Diferencia de potencial transmembrana nasal. Estudios genéticos de FQ Concentración de enzimas pancreáticos en heces Test de la sacarina Estudio de la función y ultraestructura ciliar con microscopía electrónica Medición de óxido nítrico nasal Espermiograma (recuento, motilidad y ultraestructura de espermatozoides) Radiografía de senos paranasales Fibrobroncoscopia ‡ Pruebas diagnósticas de entidades asociadas a bronquiectasias Estudio de la gravedad de la enfermedad y repercusión funcional respiratoria Cuestionarios de calidad de vida. Pruebas de función respiratoria * Gram y cultivo de esputo * Hemograma * Marcadores séricos de inflamación * Estudios con granulocitos marcados con indio-111 Otros marcadores de la infla mación. * Se deben realizar en todos los pacientes. El resto de los estudios se efectuarán dependiendo del grado de sospecha clínica y de la prevalencia de la enfermedad. † Anticuerpos funcionales; función de neutrófilos y monocitos; inmunidad celular; función de macrófagos alveolares. ‡ Útil en la identificación de la fuente de secreciones, para determinar el punto de sangrado en hemoptisis o para descartar lesión obstructiva responsable de BQ localizadas. Puede proporcionar la confirmación diagnóstica de algunos defectos congénitos del árbol traqueobronquial que predisponen al desarrollo de BQ (Traqueobroncomegalia o Síndrome de Mounier-Kühn y defecto congénito del cartílago bronquial o Síndrome de Williams-Campbell).

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probablemente en relación con tapones mucosos. De mayor valor diagnóstico es la aparición de los llamados “raíles de tranvía”, que reflejan el engrosamiento de las paredes bronquiales y la fibrosis peribronquial. Se pueden encontrar también pérdida de volumen con bronquio per-

Figura 9.3 Radiografía de tórax de enfermo de fibrosis quística. Afectación parenquimatosa difusa de aspecto alveolo-intersticial.

Figura 9.4 Tomografía computarizada de alta resolución de enfermo con fibrosis quística, mostrando múltiples imágenes de bronquiectasias difusas. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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meable, áreas de hiperinsuflación, engrosamiento pleural o neumonías recidivantes en una misma localización.

Tomografía computarizada de alta resolución. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución es capaz de visualizar vías aéreas periféricas más pequeñas que la TC convencional, y actualmente, ante la sospecha clínica y/o radiológica de BQ, está considerada como la técnica diagnóstica inicial, y a menudo única, para la confirmación y evaluación de las mismas (figura 9.4). Los hallazgos más frecuentes en las vías aéreas bronquiectásicas por orden de importancia son: la ausencia de disminución progresiva del calibre bronquial, el aumento del diámetro transversal de las vías aéreas afectas [con una relación bronco-arterial superior a 1-1,5, (signo del anillo de sello, figura 9.5)] y el engrosamiento de su pared, la identificación de bronquios en la periferia pulmonar (a un centímetro de la pleura), la presencia de pequeñas vías aéreas periféricas centrolobulillares rellenas de moco (figura 9.6)con apariencia de “árbol en brotes” o en forma de V o Y, la pérdida de volumen lobular y el patrón en mosaico. Las BQ suelen afectar fundamentalmente a los lóbulos inferiores, a excepción de las que aparecen en la FQ, la tuberculosis y la ABPA, que predominan en los lóbulos superiores, y las asociadas a infección por micobacterias no tuberculosas, que se distribuyen preferentemente en el lóbulo medio o en la língula en forma de acúmulos de pequeños nódulos.

Identificación de la causa. Aunque llevemos a cabo un exhaustivo protocolo diagnóstico, en más de la mitad de los casos de BQ no podrá establecerse una etiología específica. No obstante, siempre se debe intentar averiguar la causa de las BQ ya que se puede evitar la progresión de la enfermedad y, en ocasiones, permite instaurar un tratamiento específico. Habitualmente, no es posible asegurar la causa de las BQ por su presentación clínica. Sin embargo, una historia de síntomas respiratorios crónicos tras una infección grave, con BQ limitadas al área afecta, sugiere una etiología postinfecciosa de las mismas. La responsabilidad que puedan haber tenido las infecciones pediátricas en las BQ que presenta un adulto que ha tenido un intervalo más o menos prolongado sin síntomas, es mucho más difícil de establecer. Por el contrario, hay cuadros clínicos al-

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Figura 9.5 Bronquiectasia aislada en lóbulo inferior derecho mostrando la imagen típica de anillo de sello.

Figura 9.6 Senos costo-frénicos posteriores en enfermo con bronquiectasias difusas. El punteado corresponde a pequeños bronquios dilatados y llenos de secreciones impactadas. Algunos bronquios, con diámetro aumentado para ser tan periféricos, permanecen permeables.. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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tamente sugestivos de determinadas etiologías. Así, una afectación radiológica predominante en los lóbulos superiores, en pacientes jóvenes, infértiles, con síndrome de malabsorción y con P aeruginosa aislada en el esputo, sugiere el diagnóstico de FQ. En estos casos, una concentración de cloro en sudor superior a 60 mmol/L de forma repetida confirma ese diagnóstico. A veces, es necesario realizar estudios genéticos de las principales mutaciones del gen del RTFQ asociadas a la enfermedad o evaluar la función del RTFQ mediante el cálculo de la diferencia de potencial eléctrico a través del epitelio nasal. Las pruebas complementarias más frecuentes encaminadas a identificar la causa de las BQ se señalan en la tabla 9.III. Obviamente, la necesidad de realizar unas u otras investigaciones dependerá en gran medida de la sospecha clínica, de la repercusión terapéutica que se espere de un diagnóstico específico y de las posibilidades económicas. En todo caso, las causas que siempre hay que descartar ante unas BQ de causa no conocida son las tributarias de un tratamiento o manejo específico, como son las inmunodeficiencias con déficit de producción de anticuerpos (determinación de inmunoglobulinas, subclases de la IgG, respuesta a la producción específica de anticuerpos frente a S pneumoniae y a H influenzae), el reflujo gastroesofágico (manometría esofágica y pHmetría gástrica), la ABPA (cultivo de esputo, IgE sérica total, e IgG e IgE específicas frente a Aspergillus), la infección por micobacterias (baciloscopia y cultivo en medio de Löwenstein), la FQ (prueba del sudor, estudio genético, potencial nasal diferencial), la discinesia ciliar primaria (microscopia electrónica, visualización del batido ciliar, test del óxido nítrico nasal) y el déficit de alfa-1-antitripsina (niveles séricos y fenotipo).

Estudio de la gravedad de la enfermedad y Repercusión funcional respiratoria. Cuestionarios de calidad de vida. Los cuestionarios de calidad de vida proporcionan información acerca de los síntomas del paciente y de la repercusión de la enfermedad en las actividades básicas de la vida diaria. El cuestionario Saint George de calidad de vida respiratoria es útil en la valoración de pacientes con BQ. La disminución de la tolerancia al ejercicio, las exacerbaciones frecuentes y la infección por P aeruginosa se relacionan con unos índices bajos de calidad de vida.

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Pruebas de función respiratoria. Cuando la extensión de la enfermedad es escasa, la espirometría rutinaria puede ser normal. Sin embargo, el hallazgo habitual es el de una obstrucción crónica al flujo aéreo. Podría parecer sorprendente que una enfermedad caracterizada por una dilatación patológica de las vías aéreas se expresara funcionalmente como una obstrucción al flujo. Probablemente, este hallazgo se relaciona con el colapso anormal de las vías aéreas bronquiectásicas, con la obstrucción de las vías aéreas periféricas y de los bronquiolos, y con la existencia de zonas de enfisema y atrapamiento aéreo. En alrededor del 40% de los pacientes se observa un cierto grado de reversibilidad de esta obstrucción debido a una hiperreactividad de la vía aérea asociada. Algunos pacientes presentan un patrón espirométrico restrictivo o mixto, lo que traduce la existencia de una fibrosis intersticial peribronquial, el taponamiento bronquial por secreciones mucosas, o una enfermedad preexistente (por ejemplo, cicatrices postuberculosas). En las fases avanzadas aparece hipoxemia, hipercapnia y alteración de la difusión alveolo-capilar del monóxido de carbono.

Gram y cultivo de esputo. La colonización de la vía aérea por microorganismos potencialmente patógenos se ha identificado en el 60-80% de los pacientes con BQ clínicamente estables. Suelen ser bacterias presentes en la nasofaringe como comensales, -H influenzae, S aureus, S pneumoniae-, o patógenos oportunistas, como P aeruginosa. Por otra parte, estos microorganismos son probablemente los que producen las exacerbaciones agudas periódicas. Los pacientes con BQ colonizados por Pseudomonas sp muestran lesiones pulmonares más extensas, una mayor alteración funcional respiratoria, una mayor respuesta inflamatoria bronquial y una mayor gravedad de la enfermedad. Además, P aeruginosa es casi siempre imposible de erradicar en pacientes con BQ. La infección por S aureus se asocia a BQ de los lóbulos superiores y obliga a descartar ABPA y FQ. Las características del esputo y sus cambios van a ser de gran ayuda en la valoración clínica de las BQ. Se debe evaluar el volumen, el color y el estudio microbiológico. Un esputo purulento (amarillento o verdoso) indica infección bronquial. El incremento de volumen y el cambio de color hacia más verdoso es indicativo de agudización, se acompañe o no de fiebre. El esputo nos ayuda a valorar la indicación y la respuesta al tratamiento antimicrobiano. Debe obtenerse a primera hora para la realización del cultivo y antibiograma, y se estudiará una vez al año en fase estable y en las agudizaciones an3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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tes de iniciar el tratamiento antibiótico. La necesidad de realizar evaluaciones periódicas del patrón de colonización bronquial en pacientes con BQ se justifica por la evidencia de una mayor progresión de la enfermedad cuando las vías respiratorias están colonizadas por ciertos microorganismos, como P aeruginosa, y por la posibilidad de aparición de otros patógenos como Aspergillus sp, Nocardia asteroides o Mycobacterium sp., que precisan un tratamiento específico y un seguimiento clínico estricto.

Hemograma. Puede revelar anemia de trastornos crónicos o por hemoptisis recidivante, y leucocitosis durante las sobreinfecciones.

Marcadores séricos de inflamación. El recuento de neutrófilos, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, se incrementan durante las exacerbaciones y, en periodos de estabilidad clínica, se relacionan con la extensión de las BQ en la TC torácica de alta resolución y con la alteración de las pruebas funcionales respiratorias. La ventaja de estos marcadores de la inflamación es que reflejan mejor cómo está siendo controlada la enfermedad del paciente.

Otros marcadores de la inflamación. Los estudios con granulocitos marcados con indio-111 reflejan la acumulación de neutrófilos en las vías aéreas afectadas e identifican los lugares de mayor inflamación dentro del árbol bronquial. La medición de los mediadores de la inflamación en esputo puede ser de utilidad, pero su interpretación es compleja por los errores que pueden cometerse en la recogida de la muestra. También se pueden medir derivados de la elastina en orina (desmosina e isodesmosina) que podrían proporcionar una evidencia indirecta de la intensidad del proceso inflamatorio-destructivo de las vías respiratorias. Finalmente, el óxido nítrico, el peróxido de hidrógeno y el monóxido de carbono exhalados son otros mediadores metabólicos que han sido propuestos para valorar el proceso inflamatorio de los pacientes con BQ.

TRATAMIENTO Todas las BQ tienen aspectos de comunes en su abordaje terapéutico sea cual sea la causa que las ha producido. El objetivo es disminuir las manifestaciones clínicas, mejorar la calidad de vida y prevenir la progresión del daño pulmonar. Los pilares terapéuticos se basan en el tra-

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tamiento de la enfermedad de base, y en la prevención y tratamiento de la infección bronquial aguda y crónica, de la inflamación y de la retención de secreciones.

Tratamiento Médico El tratamiento rutinario de los pacientes con BQ está encaminado a mejorar el aclaramiento mucociliar y el control de las exacerbaciones agudas y de la respuesta inflamatoria.

Fisioterapia respiratoria. Las secreciones respiratorias se expulsan con dificultad de las áreas bronquiectásicas, lo que conduce a infecciones recurrentes y a perpetuar la inflamación y la lesión tisular en la vía aérea. Así pues, la eliminación eficaz de secreciones mediante la fisioterapia respiratoria es una de las partes del tratamiento de mayor trascendencia. Los pacientes deben incluirse en programas de rehabilitación respiratoria para que se les indique la técnica más efectiva de forma individualizada (fisioterapia convencional, drenaje autógeno, dispositivos de presión positiva oscilatoria de la vía aéra, maniobras de espiración forzada, oscilación de la pared torácica de alta frecuencia, etc.). Deben practicar de una a tres sesiones diarias de drenajes posturales y técnicas respiratorias controladas durante un mínimo de media hora cada sesión. El ejercicio físico también es de gran ayuda para movilizar y eliminar secreciones de las vías aéreas, además de proporcionar claros beneficios en términos de calidad de vida, tolerancia al esfuerzo y menos vistas a los servicios de urgencias.

Hidratación y aclaramiento mucociliar. La administración de agentes mucolíticos pretende alterar las características fisicoquímicas de las secreciones respiratorias para mejorar su drenaje. Altas dosis de bromhexina, acetilcisteína nebulizada y agentes osmóticos, tales como suero salino hipertónico, manitol, dextrano o lactosa pueden ser agentes mucoactivos beneficiosos. El suero salino hipertónico, además de aumentar el aclaramiento de secreciones, puede tener efectos inmunomoduladores. El ADN liberado por los neutrófilos en el lugar de la infección contribuye a la viscosidad del esputo. La ADNasa es una enzima específica que descompone este ADN y consigue que el esputo sea menos espeso y viscoso y, por consiguiente, más fácil de expectorar. Es eficaz en pacientes con FQ, pero no está indicada en sujetos con BQ no relacionadas con esta enfermedad. La uridina-5-trifosfato aerosolizada puede mejorar la eficacia de la tos en pacientes con discinesia ciliar primaria y activa la secreción de cloro. Los 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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inhibidores de la absorción de sodio en el epitelio bronquial, como el amiloride aerosolizado, también pueden ser útiles en pacientes con FQ. En cualquier caso, la hidratación general con líquidos por vía oral es imprescindible para el correcto tratamiento de las BQ.

Antimicrobianos. Puesto que las infecciones juegan un papel importante en la causa, la perpetuación y la exacerbación de las BQ, los antimicrobianos son la principal herramienta para su prevención y tratamiento. Los pacientes con BQ suelen tener infecciones intermitentes cuyo diagnóstico se basa en cambios sintomáticos más que en hallazgos específicos de laboratorio. Un aumento de la tos, un incremento del volumen de la expectoración con cambios en sus características macroscópicas, acentuación de la disnea basal y cierto grado de astenia, fiebre y dolor torácico, son las claves para iniciar un tratamiento antimicrobiano. La elección de este tratamiento debe basarse en la flora bacteriológica que coloniza el árbol bronquial de cada paciente y en el conocimiento de la farmacocinética, la penetración y la difusión en secreciones respiratorias de los diferentes antimicrobianos. Además, estos pacientes suelen haber recibido ciclos antibióticos previos, por lo que la prevalencia de cepas resistentes –particularmente productoras de betalactamasas- es más elevada. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la elección empírica de los antimicrobianos en pacientes con BQ debería iniciarse -siempre a dosis altas y tras la obtención de una muestra de esputo para su estudio microbiológico- con fármacos activos frente a H influenzae y S pneumoniae (amoxicilina-ácido clavulánico o una fluoroquinolona de tercera o cuarta generación) en las situaciones más leves, ampliando la cobertura frente a P aeruginosa en los casos más graves, cuando este microorganismo se haya aislado previamente, en pacientes que hayan recibido antibioticoterapia o hayan estado hospitalizados recientemente. En estas circunstancias, se puede emplear inicialmente ciprofloxacino (750 mg/12 horas por vía oral), aunque casi siempre se requiere terapia intravenosa combinada, con un betalactámico o cefalosporina antipseudomonal y un aminoglucósido. Este abordaje empírico inicial deberá ajustarse de acuerdo con los resultados microbiológicos obtenidos. La duración del tratamiento no está totalmente establecida, pero un mínimo de 10-14 días suele ser necesario para reducir el volumen y la purulencia del esputo, especialmente si el inicio del tratamiento no ha sido precoz y la infección está bien establecida.

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En pacientes con expectoración purulenta en fase estable o con exacerbaciones recurrentes frecuentes (tres o más al año) debe valorarse el tratamiento antibiótico prolongado. Su finalidad es romper el “círculo vicioso” de infección-inflamación reduciendo la carga bacteriana y la respuesta inflamatoria. La elección del antibiótico dependerá de nuevo del microorganismo aislado en los cultivos seriados de esputo y del antibiograma. Se han propuesto distintas estrategias, como la rotación frecuente en el uso de antibióticos antipseudomonales a altas dosis, la administración de ciclos mensuales o trimestrales de antimicrobianos intravenosos aunque el paciente esté asintomático u oligosintomático, la utilización de la vía inhalatoria (nebulizada o en polvo seco) para evitar efectos secundarios y conseguir altas concentraciones de antimicrobiano en la vía aérea, o la asociación de macrólidos, por su capacidad para inhibir la síntesis de alginato y su efecto antiinflamatorio. En la prevención de la infección por P aeruginosa es imprescindible el tratamiento antibiótico precoz en la fase temprana de la colonización, -antes de la mutación a formas mucoides-, con tobramicina inhalada, o colistina inhalada sola o en combinación con ciprofloxacino oral, por períodos prolongados y con intención erradicadora. Cualquiera que sea la estrategia, su objetivo es eliminar o reducir la carga bacteriana y, consecuentemente, la respuesta inflamatoria que genera.

Broncodilatadores. La hiperrespuesta bronquial no es rara en pacientes con BQ, por lo que la terapia broncodilatadora aerosolizada está indicada en algunos casos. Puede ser particularmente útil antes de iniciar la fisioterapia respiratoria.

Antiinflamatorios. Considerando la patogenia de la enfermedad, los agentes antiinflamatorios, como los esteroides, podrían tener un papel beneficioso. Sin embargo, los efectos secundarios de la terapia crónica con estos fármacos descartan su uso rutinario en las BQ y, en la práctica, los esteroides sistémicos –junto con antimicrobianos- se reservan para el tratamiento de las exacerbaciones y de la ABPA. El tratamiento corticoideo inhalado reduce varios componentes o mediadores inflamatorios en la vía aérea, por lo que debe plantearse su prescripción en estos pacientes, particularmente en aquéllos con hiperrespuesta bronquial. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) puede retrasar el progreso de las lesiones pulmonares en pacientes jóvenes con FQ, aunque su papel en otro tipo de BQ está por determinar. Como consecuencia de la degradación neutrofílica, los pacientes infectados 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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de forma crónica presentan una alta concentración de proteasas enzimáticamente activas en las vías aéreas. Parece, pues, razonable emplear estrategias que incrementen las concentraciones de antiproteasas en el pulmón. En este sentido, el tratamiento aerosolizado con recombinantes humanos de los inhibidores de las proteasas leucocitarias puede abrir nuevas perspectivas terapéuticas. Los macrólidos tienen una probable acción moduladora de la respuesta inflamatoria y capacidad de interferir en la formación de biopelículas, un mecanismo de defensa de las bacterias que causa infección bronquial crónica. Se recomienda la azitromicina oral durante tres días por semana en los pacientes con más de una agudización bronquial al año y siempre que exista una infección bronquial crónica por P aeruginosa. Antes de prescribir azitromicina se deberá excluir previamente la presencia de micobacterias no tuberculosas; y en pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular parece recomendable realizar un electrocardiograma para valorar el Q-T.

Otras recomendaciones. Los pacientes con BQ deben evitar el consumo de tabaco y otros irritantes que producen inflamación de la vía aérea y daño en el epitelio bronquial. En estos pacientes también es recomendable la vacunación antigripal y antineumocócica. Si el paciente tiene reflujo gastroesofágico, debe ser tratado convenientemente, dado que la aspiración del contenido gástrico puede empeorar su situación respiratoria. Es importante reconocer la panhipogammaglobulinemia y el defecto selectivo de inmunoglobulinas porque la terapia sustitutiva periódica con gammaglobulinas intravenosas puede tener un impacto clínico significativo. El índice de masa corporal (IMC) mínimo que se recomienda alcanzar y mantener es de 22 kg/m2 en las mujeres y de 23 kg/m2 en los hombres. Un IMC inferior a 18,5 kg/m2 o pérdidas superiores al 5% en dos meses, o al 10% en 6 meses, deben considerarse criterios absolutos de desnutrición. Estas situaciones deben valorarse en una unidad de nutrición y dietética. En los pacientes con FQ también ha de contemplarse la necesidad de prescribir enzimas pancreáticos y suplementos vitamínicos y calóricos. La terapia génica en la FQ ha conseguido avances interesantes en los últimos años, aunque hoy día no es una opción terapéutica. En la actualidad, nuevas moléculas, -como ivacaftor, oflumacaftor y lumacaftor- capaces de aumentar la actividad del canal de cloro de ciertas formas mutantes de RTFQ, están en fase muy avanzada de su desarrollo y, solas o combinadas, han proporcionado

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resultados preliminares muy prometedores de su eficacia clínica.

Tratamiento Quirúrgico El único tratamiento definitivo de las BQ es su resección quirúrgica. No obstante, en la mayoría de los casos, la cirugía sólo se contempla en casos muy concretos, como la extirpación de un tumor o la extracción de un cuerpo extraño, y en pacientes jóvenes con BQ localizadas, con frecuentes exacerbaciones no controladas con tratamiento médico y siempre que no existan factores que predispongan a su reaparición. La gammagrafía con indio-111 puede ayudar a confirmar, con mayor fiabilidad que la TC de alta resolución, la ausencia de otras áreas bronquiectásicas. Las complicaciones infecciosas (absceso pulmonar no controlado), la hemoptisis masiva que no responde al tratamiento médico o a la embolización arterial, o la hemoptisis crónica mantenida que provoca la anemización del paciente, son otras indicaciones potenciales de tratamiento quirúrgico. También se podría plantear la resección quirúrgica de las BQ localizadas con infecciones recurrentes frecuentes que no responden al tratamiento médico o sospechosas de albergar microorganismos resistentes, como Mycobacterium avium o M. tuberculosis multirresistente. Finalmente, el trasplante pulmonar bilateral llega a ser necesario en estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV1 es menor del 30% o hay una pérdida rápida de la función pulmonar en pacientes con una afectación grave (insuficiencia respiratoria crónica, hipercapnia, hipertensión pulmonar y agudizaciones o complicaciones graves frecuentes).

PREVENCIÓN Un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo de las infecciones pulmonares, así como la prevención de enfermedades infecciosas mediante campañas de vacunación infantil y programas de control de la tuberculosis, son medidas preventivas de primer orden. La detección precoz y la terapia sustitutiva apropiada en sujetos con inmunodeficiencias o con déficit de alfa-1-antitripsina también podrán evitar el desarrollo de BQ. El consejo genético adecuado puede ser importante en determinadas circunstancias. En algunos países se han desarrollado programas de cribaje neonatal para el diagnóstico de FQ, aunque no está claro que un diagnós3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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tico precoz afecte a la supervivencia o a la evolución de la enfermedad.

PRONÓSTICO El pronóstico de las BQ depende de la enfermedad subyacente, de la extensión de las lesiones y de la repercusión en la función respiratoria. Independientemente de la causa, todas las ectasias bronquiales son susceptibles de colonizarse y de desarrollar una gran respuesta inflamatoria que se asocia a la progresión del daño pulmonar, habitualmente de forma insidiosa. En algunos casos, se asiste a una progresión relativamente rápida hacia la insuficiencia respiratoria sin una razón aparente. La infección bronquial crónica por P aeruginosa, las exacerbaciones agudas graves y la inflamación sistémica favorecen este tipo de evolución de la enfermedad y el declive de la función pulmonar. La presencia de una insuficiencia respiratoria crónica, una hipertensión pulmonar y un cor pulmonale son factores de mal pronóstico. Al contrario de lo que sucedía antes de la era antibiótica, la extensión de la enfermedad a segmentos previamente sanos es infrecuente, a menos que las BQ se hayan desarrollado en el seno de una enfermedad sistémica predisponente, como la FQ o la discinesia ciliar. Incluso en estas circunstancias, el uso de antimicrobianos puede controlar los síntomas, enlentecer la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los sujetos afectos. La supervivencia media de los pacientes con FQ ha pasado de los 14 años en 1969 a los casi 40 años en la actualidad.

RECUERDE QUE • Las BQ son dilataciones y distorsiones anormales de los bronquios de carácter irreversible. • La etiología de las BQ es difícil de establecer por su presentación clínica y más del 50% de los casos se consideran idiopáticos. • Cualquiera que sea el factor etiológico inicial, éste comprometerá los mecanismos defensivos de primera línea, lo que provocará retención de secreciones en el árbol bronquial, colonización bacteriana, inflamación crónica y un mayor deterioro de las defensas pulmonares, nuevas infecciones y más inflamación. • Los enfermos con BQ suelen referir tos crónica, expectoración purulenta diaria en cuantía

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significativa y disnea. • En las BQ no es rara la presencia de sinusitis y, dependiendo de la etiología de las BQ, también se podrán encontrar otros datos de interés como infertilidad, malabsorción, asma o manifestaciones articulares. • Las infecciones respiratorias recurrentes son características propias de la enfermedad y suelen cursar con febrícula, cambios en la producción y características macroscópicas del esputo y, con cierta frecuencia, hemoptisis. • Puesto que las BQ se definen como un trastorno morfológico, su diagnóstico se basará en la demostración de la anormalidad anatómica del árbol bronquial, lo que se realiza habitualmente mediante la TC de alta resolución. • Se debe intentar la identificación de la causa de las BQ dado que, en algunas circunstancias, se pueden adoptar medidas terapéuticas que influyen decisivamente en el curso de la enfermedad. • La fisioterapia respiratoria y los antimicrobianos son los pilares básicos del tratamiento. • Las BQ localizadas con síntomas no controlados con tratamiento médico y la hemoptisis masiva son las principales indicaciones quirúrgicas en las BQ.

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3陋 edici贸n Manual de Enfermedades Respiratorias

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Capítulo 10 BRONQUIOLITIS Gabriel Juliá Serdá Pedro Cabrera Navarro

CONCEPTO Las enfermedades respiratorias pueden afectar a la totalidad de la vía aérea como es el caso del asma o de la EPOC, o en casos menos frecuentes, afectar de manera predominante la vía aérea periférica (VAP). Este segmento anatómico se define a partir del bronquiolo, estructura que no posee cartílago, aunque si cilios y glándulas mucosas, y cuyo diámetro es de 3 mm o menor. La VAP comprende bronquiolos membranosos (que abarcan desde la 8ª a la 14 ª generación bronquial) y son vías de conducción de aire, y bronquiolos respiratorios que poseen comunicaciones alveolares a lo largo de su trayecto y que, finalmente, terminan en los conductos alveolares. En paralelo con los bronquiolos, discurren ramas de la arteria pulmonar y vasos linfáticos, constituyendo con conjunto envuelto en tejido conectivo, localizado en la región centrolobulillar del lobulillo secundario. La afectación de la VAP se denomina bronquiolitis y puede estar ocasionada por agentes infecciosos, fármacos o inhalación de tóxicos; además, se asocia a enfermedades sistémicas inflamatorias (conectivopatías, enfermedad inflamatoria intestinal), y pueden ser manifestación del rechazo al trasplante pulmonar o de la enfermedad injerto contra huésped que se observa en pacientes que han recibido un trasplante alogénico de médula ósea; finalmente, se describe un grupo de bronquiolitis idiopáticas TABLA 10.I. Clasificación clínica de la bronquiolitis.

Bronquiolitis por inhalación Bronquiolitis infecciosa Bronquiolitis causada por fármacos Bronquiolitis asociada a enfermedad del tejido conectivo Bronquiolitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal Bronquiolitis post-trasplante Panbronquiolitis difusa Bronquiolitis criptogénica

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(tabla 10.I). Existen otras entidades como la neumonitis por hipersensibilidad, la bronquiolitis del fumador, o la histiocitosis de células de Langerhans que, a pesar de generarse a nivel bronquiolar, clásicamente se estudian en el apartado de enfermedades intersticiales. La terminología empleada por clínicos, radiólogos y anatomopatólogos con relación a la bronquiolitis puede ocasionar cierta confusión pues los conceptos utilizados por estas especialidades no siempre se corresponden. Desde el punto de vista del patólogo (figura 10.1), la bronquiolitis pueden clasificarse como constrictiva, que acostumbra a representar la fase fibrótica, cicatricial del proceso, y celular, caracterizada por una proliferación de neutrófilos (fase aguda) o linfocitos, células plásmaticas y macrófagos (fase crónica). Existe otro tipo histológico de bronquiolitis que se manifiesta por la formación de estructuras polipoides de tejido de granulación en la luz bronquiolar. Cuando este tejido de granulación se extiende a los alvéolos se denomina patrón de neumonía organizada que se describe en otra sección de este manual (capítulo 25). La semiología radiológica procede de la interpretación de la TC de alta resolución, técnica de

Figura 10.1. A Biopsia de pulmón normal. Bronquiolo (entre flechas) que presenta una pared alveolar en su parte superior y epitelio bronquial en la inferior. B Detalle de bronquiolo ocupado en su luz por una yema conjuntiva (YC) en un caso de neumonía organizada criptogénica. C Ampliación de la imagen anterior mostrando ocupación de tejido conjuntivo en los alveolos circundantes (flechas). D En el centro de la imagen se aprecia un bronquiolo con engrosamiento fibroso de su pared (flechas dobles), y alveolos circundantes normales, en un caso de bronquiolitis constrictiva. LB, luz bronquiolar. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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gran ayuda para el diagnóstico de la bronquiolitis. Existen cuatro signos básicos: 1) nódulos centrolobulillares mal definidos; 2) patrón de árbol en brote (describe la dilatación bronquiolar debido a la impactación de moco o pus); 3) patrón de perfusión en mosaico (se refiere a la diferencia de atenuación pulmonar debida a atrapamiento aéreo, producido por obstrucción bronquiolar; figura 10-2); una maniobra útil que pone de manifiesto el atrapamiento aéreo es la comparación de cortes tomográficos durante la inspiración y la espiración; 4) patrón en vidrio deslustrado. Estos hallazgos radiológicos pueden verse aislados o combinados entre sí, dependiendo de la etiología de la afectación bronquiolar. La tabla 10.II muestra una clasificación de los hallazgos histológicos y su correlación con la semiología radiológica.

Figura 10.2 TAC de paciente con bronquiolitis presentando grandes áreas de pulmón en vidrio deslustrado con zonas de atrapamiento aéreo periféricas, radiolucentes, apoyadas sobre la superficie pleural. Patrón de perfusión en mosaico. TABLA 10.II. Relación entre la histología y los hallazgos de la TC de alta resolución en la bronquiolitis

Características Histológicas Bronquiolitis constrictiva Bronquiolitis celular

Características Radiológicas (TC de alta resolución) Baja atenuación (patrón en mosaico) y signos de atrapamiento aéreo durante la espiración. Nódulos centrolobulillares, árbol en brote, vidrio deslustrado. Vidrio deslustrado, baja atenuación (patrón en mosai-

Bronquiolitis con formaciones polipoideas

co), signos de atrapamiento aéreo durante la espiración.

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APROXIMACIÓN A LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS Obviamente, la historia clínica detallada (exposición ambiental, fármacos, datos de enfermedad sistémica) es fundamental en el proceso diagnóstico de la bronquiolitis. El síntoma principal es la disnea que suele acompañarse de tos, generalmente no productiva. La semiología respiratoria muestra, en función del grado de obstrucción bronquiolar, murmullo vesicular disminuido y sibilancias, y también crepitantes finos y ruidos tipo squawk. La radiografía de tórax es inespecífica aunque, en ocasiones, cuando el proceso esta avanzado, puede mostrar infiltrados y signos de atrapamiento aéreo. La realización de la TC de alta resolución es clave para confirmar la sospecha diagnóstica, guiándonos hacia una bronquiolitis celular o constrictiva. La analítica de sangre no es por lo general de ayuda, salvo en los casos de enfermedades del tejido conectivo donde marcadores de autoinmunidad específicos nos pueden indicar la presencia de artritis reumatoide (factor reumatoide, anticuerpo anti-péptido citrulinado) o del síndrome de Sjögren (anticuerpos anti-La y anti-Ro). En los casos de bronquiolitis constrictiva, la función pulmonar muestra un patrón obstructivo en la espirometría, acompañado de aumento de la resistencia de la vía aérea y del volumen residual, así como disminución de la difusión de CO. En el caso de la bronquiolitis celular, se aprecia un patrón mixto (obstructivo/restrictivo), que suele acompañarse de incremento del volumen residual y disminución de la difusión de CO. La broncoscopia flexible puede ser de ayuda diagnóstica, especialmente el análisis del broncoaspirado (BAS) y el lavado bronquiolo alveolar (LAB). En las bronquiolitis infecciosas, el cultivo del BAS o del LAB puede mostrar el germen responsable. El aumento del porcentaje de neutrófilos en el LAB es sugestivo de bronquiolitis constrictiva y el incremento de linfocitos apunta hacia una bronquiolitis celular (síndrome de Sjögren). La presencia de aumento en el número de macrófagos sugiere bronquiolitis del fumador. La biopsia transbronquial tiene una utilidad limitada, aunque en ocasiones muestra la presencia de granulomas (infección por micobacterias, neumonitis por hipersensibilidad) e informa sobre las características del infiltrado celular. Con la información referida, debemos ser capaces de establecer el diagnóstico de bronquiolitis; rara vez es necesario recurrir a la biopsia pulmonar por toracoscopia. El tratamiento de la bronquiolitis está ligado a la etiología causante. En el caso de los procesos infecciosos se administrarán antibióticos, y en algunos casos glucocorticoesteroi3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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des (GCE). La bronquiolitis celular responde, en ocasiones, a los GCE (síndrome de Sjögren); la bronquiolitis constrictiva tiene un mal pronóstico, se han empleado GCE e inmunosupresores sin resultados significativos y, generalmente, la única opción es el trasplante pulmonar.

BRONQUIOLITIS ESPECÍFICAS Bronquiolitis por inhalación de gases. La inhalación de gases como amonio, humo procedentes de incendios, dióxido de azufre, cloro, humo de metales pesados, vapor de cocaína, son causa de bronquiolitis. Estos tóxicos pueden producir bronquiolitis con formación de pólipos intraluminales o bronquiolitis constrictiva. El daño pulmonar está en relación con el tiempo de exposición a la sustancia tóxica inhalada y la cantidad que se ha inspirado. El síntoma principal es la disnea, observándose generalmente un patrón obstructivo en la espirometría y signos de atrapamiento aéreo en la TC de alta resolución. Ejemplos de gases que pueden inducir bronquilitis constrictiva son el diacetilo (utilizado en la industria alimentaria) y gas mostaza (empleado como arma química). La enfermedad de los trabajadores de silos se produce por inhalación de dióxido de nitrógeno proveniente de la fermentación de hierba o grano almacenados. La exposición masiva puede ocasionar el síndrome de distres respiratorio. En otras ocasiones, después de dos a seis semanas tras la exposición, el efecto de gas se manifiesta como una bronquiolitis celular con formaciones polipoideas intaluminales. El pronóstico es bueno y se ha demostrado la eficacia de los esteroides en la recuperación de estos enfermos.

Bronquiolitis infecciosas. La bronquiolitis infecciosa se observa generalmente en niños y es producida por virus, generalmente por el virus sincitial respiratorio. En adultos, es mucho menos frecuente, aunque también los virus (adenovirus, citomegalovirus, virus sincitial respiratrio) son los principales causantes; otros microorganismos que se asocian a bronquiolitis son el M. pneumoniae y con menor frecuencia micobacterias de crecimiento rápido, Bordetella pertussis y Aspergillus sp. El diagnóstico etiológico puede obtenerse mediante cultivo de las secreciones respirato-

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rias (esputo, BAS, LAB); la mayoría de los casos en adultos corresponden a una bronquiolitis celular.

Bronquiolitis por fármacos. Esta infrecuente causa de bronquiolitis constrictiva se relaciona con fármacos tales como sales de oro o penicilamina, utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide. De ahí, que sea más frecuente en mujeres, siendo difícil establecer una relación causa-efecto pues la artritis reumatoide también puede producir este tipo de bronquiolitis.

Bronquiolitis relacionadas con enfermedad del tejido conectivo. Las manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide incluyen la presencia de varios tipos histológicos de bronquiolitis. En mujeres de edad media, con artritis reumatoide seropositiva, puede observarse bronquiolitis constrictiva. Se caracteriza por disnea de esfuerzo progresiva, obstrucción al flujo aéreo y signos de atrapamiento en la TC de alta resolución. La respuesta a los esteroides es pobre así como la administración de fármacos inmunosupresores, y la evolución es hacia la insuficiencia respiratoria, quedando como única alternativa el trasplante pulmonar. La bronquiolitis folicular puede observarse tanto en la artritis reumatoide como en el síndrome de Sjögren. Los pacientes con artritis reumatoide suelen presentar un título elevado de factor reumatoide. En esta entidad se observa como los folículos linfáticos hiperplásicos ocasionan compresión externa de los bronquiolos, y un infiltrado linfocitario rodea su pared. La respuesta a los GCE es variable. En los enfermos con síndrome de Sjögren, la administración de rituximab es una alternativa a los GCE.

Bronquiolitis relacionadas con enfermedad inflamatoria intestinal. Entre las complicaciones de la colitis ulcerosa se describe la afectación de la vía de mayor calibre (bronquitis, bronquiectasias), y con menor frecuencia, la presencia de bronquiolitis celular con acúmulo intraluminal de neutrófilos. En la enfermedad de Crohn puede observarse una 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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bronquiolitis también celular, en la que se aprecian granulomas. Se recomienda el tratamiento con GCE de estas entidades.

Bronquiolitis post-trasplante. La bronquiolitis constrictiva es una manifestación del rechazo al trasplante pulmonar que suele presentar entre el 7º y 12º mes tras la intervención. Se caracteriza por la presencia de disnea con tos no productiva a la que se asocia una obstrucción bronquial irreversible, detectada por una disminución del FEV1 superior al 20%, en relación al FEV1 basal. La TC de alta resolución muestra patrón de perfusión en mosaico y atrapamiento aéreo en los cortes espiratorios. El LAB suele manifestar un aumento en el porcentaje de neutrófilos. Aproximadamente, el 50% de la mortalidad en el primer año post trasplante se explica por este tipo de bronquiolitis. El diagnóstico precoz y el pronto inicio del tratamiento mejoran el pronóstico. La administración de macrólidos, GCE y otros inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina) han demostrado cierta eficacia en el manejo de esta complicación. La obstrucción al flujo aéreo ocasionada por la bronquiolitis constrictiva es una complicación frecuente del trasplante alogénico de médula ósea o de células madre, que se observa pasados los cien días de la intervención. Suele ser una manifestación de la enfermedad injerto contra huésped, y su prevalencia aproximada se sitúa entre el 1 y el 11% de los trasplantados. Las manifestaciones clínicas, funcionales y radiológicas son parecidas a la de bronquiolitis presente en el rechazo del trasplante pulmonar. El tratamiento de la bronquiolitis asociada a trasplante de médula ósea no está establecido. Se han utilizado GCE y otros inmunosupresores con resultados poco alentadores. Aproximadamente el 50% de los enfermos presentan progresión de la bronquiolitis que ocasiona insuficiencia respiratoria y su fallecimiento.

Panbronquiolitis difusa. Esta entidad afecta a los bronquiolos respiratorios y se ha descrito en países del Este asiático, principalmente Japón. La histología muestra la infiltración por células plasmáticas, histiocitos y linfocitos que ocasiona un aumento en el grosor de la pared del bronquiolo respiratorio. El término “pan” hace mención a la afectación de todas las capas de la pared bronquiolar. El

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LAB se caracteriza por una aumento de los neutrófilos. Si no se trata, la enfermedad progresa hacia la formación de bronquiectasias y la insuficiencia respiratoria. El tratamiento consiste en la administración prolongada de macrólidos.

RECUERDE QUE • La bronquiolitis es una enfermedad poco frecuente que afecta a la vía aérea periférica (3 mm o menor). • La bronquiolitis celular, la bronquiolitis con pólipos intraluminales y la bronquiolitis constrictiva representan los cuadros histológicas más frecuentes. • Los signos radiológicos en la TC de alta resolución más significativos son la presencia de nódulos centrolubillares, el árbol en brote, la perfusión en mosaico y el vidrio deslustrado. • Desde el punto de vista funcional, la bronquiolitis constrictiva se manifiesta por una obstrucción al flujo aéreo mientras que los otros tipos histológicos muestran un trastorno mixto (obstructivo/restrictivo). En ambas casos, la difusión de CO está disminuida. • La bronquiolitis constrictiva es una manifestación de rechazo al trasplante pulmonar y al de médula ósea. También puede como complicación de la artritis reumatoide. • La bronquiolitis celular se describe en el síndrome de Sjögren, en la panbronquilitis y en las bronquiolitis infecciosas.

LECTURAS RECOMENDADAS • Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1277-92 • King TE, Kinder BW. Bronchiolitis. In Fishman A, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. En: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill, New York. 2008, pp: 877-911 • Polleti V, Casoni G, Zampatori M, Carloni A, Cancellieri A, Chilosi M. Bronchiolitis. Eur Respir Mon 2011; 54:84-103 • Barker AF, Bergeron A, Rom WN, Hertz MI. Obliterative bronchiolitis. N Engl J Med. 2014;370:1820-8. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Capítulo 11 CIRUGÍA DE LA VÍA AÉREA Pedro Rodríguez Suárez Jorge Freixinet Gilart

INTRODUCCIÓN Se entiende por vía aérea superior la región nasal, la nasofaringe y la laringe. Y por vías aéreas centrales la tráquea y los grandes bronquios. Más allá de los bronquios segmentarios, y hasta el bronquiolo terminal, se denominan vías aéreas periféricas y se vuelven cada más colapsables por la pérdida progresiva del esqueleto cartilaginoso. Este capítulo se refiere exclusivamente a las vías aéreas centrales. La intervención quirúrgica más frecuente sobre las vías aéreas centrales es la traqueostomía que se describe en el capítulo 6 y no es objeto de este. Las principales afecciones de las vías aéreas centrales son las lesiones traqueales congénitas, las estenosis benignas, los tumores, las fístulas traqueo-esofágicas adquiridas y los traumatismos laringo-traqueales.

LESIONES TRAQUEALES CONGÉNITAS Estenosis traqueal congénita. Aparece tras el nacimiento y sus formas de presentación son: la hipoplasia generalizada (20%), la estenosis difusa (30%) y la estenosis localizada (47%). Se suele asociar a otras anormalidades congénitas del aparato respiratorio y circulatorio. El síntoma más frecuente es la disnea. La tomografía computarizada (TC) es la técnica de referencia para el diagnóstico, localización y extensión ayudando a planificar la cirugía. En pacientes asintomáticos o con mínimos síntomas es suficiente la observación clínica. En casos de estenosis importantes con síntomas graves el tratamiento debe ser quirúrgico, mediante resección de la estenosis y anastomosis termino-terminal.

Traqueomalacia congénita. Se trata de una inestabilidad de la pared traqueal que resulta fácilmente colapsable por maniobras de Valsalva o la tos. Es muy infrecuente y se suele

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asociar a otras anormalidades como la atresia de esófago y la fístula traqueo-esofágica. Su etiología puede ser por un trastorno del tejido conectivo o por compresión traqueal secundaria a un anillo vascular (aorta o arteria innominada). Los síntomas clínicos pueden ser tos estridulosa, estridor espiratorio, disnea o neumonías de repetición. La broncoscopia flexible es la técnica diagnóstica de elección. La cirugía sólo se debe realizar en los pacientes con síntomas graves y consiste en la descompresión del anillo vascular, la colocación de una prótesis traqueal o una traqueostomía.

Fistula traqueoesofágica congénita. La clínica deriva del paso de alimentos a la vía aérea con tos relacionada a la deglución e infecciones respiratorias recurrentes. Su tratamiento es el cierre quirúrgico.

ESTENOSIS BENIGNAS DE LA VÍA AÉREA CENTRAL Las estenosis benignas de la vía aérea tienen una etiología diversa: iatrógena, postraumática, inhalatoria, por irradiación, quirúrgicas, infecciosas, inflamatorias, inmunitarias, idiopáticas, neurológicas y compresivas. La más frecuente es la iatrógena, secundaria al daño producido por los tubos traqueales o las cánulas de traqueostomía. Estas lesiones pueden ser diversas y en sus fases tardías derivan en fibrosis, granulomas y estenosis. La localización más frecuente es el área subglótica. Los síntomas y signos aparecen tras la extubación/decanulación y consisten en disnea, estridor inspiratorio, disfonía, tos, dolor, trastornos deglutorios y pueden provocar una apnea del sueño. El diagnóstico de sospecha se hace con la clínica y el antecedente de intubación. La broncoscopia flexible permite evaluar el tipo de estenosis, la localización, extensión y realizar biopsias. La TC evalúa la localización, longitud, el grado de estenosis, y el estado de los cartílagos laríngeos y las cuerdas vocales (figura 11.1). Determina también la presencia de edema, malacia y calcificaciones. La espirometría confirma, desde el punto de vista funcional, la obstrucción. Los objetivos del tratamiento son evitar la asfixia y conservar la deglución y fonación. Los principales tratamientos son las dilataciones mecánicas, la colocación de endoprótesis y la cirugía con resección de la estenosis y sutura termino-terminal.

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Figura 11.1 Imagen de TC de la vía aérea central donde se puede observar la extensión, severidad y localización de la estenosis.

TUMORES DE LA VÍA AÉREA CENTRAL Los tumores de la vía aérea central son raros y la localización más frecuente es la región supraglotica y glotis. El 30% de los tumores primitivos se presentan en niños. El 90% de los que se producen en adultos son malignos, siendo más frecuentes el carcinoma epidermoide y el carcinoma adenoide quístico (cilindroma). El carcinoma epidermoide se asocia al tabaquismo, no así el carcinoma adenoide quístico y que suele tener una agresividad local importante, aunque es muy poco frecuente que de lugar a metástasis a distancia. Los síntomas respiratorios aparecen cuando la tumoración alcanza más del 50% de la luz. Destacan la disnea, sibilantes, estridor, tos, hemoptisis, disfonía y disfagia. La morfología de la curva flujo/volumen en forma de meseta espiratoria es de gran ayuda en la orientación diagnóstica. El diagnóstico de certeza se realiza con los estudios de imagen y la endoscopia laríngea y traqueal. Aunque la radiografía simple de tórax puede aportar información, la TC es el método radiológico de elección y el más utilizado para valorar la extensión y la resecabilidad. Otros estudios radioló-

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gicos empleados son la resonancia magnética, ecoendoscopia o angiografía. La broncoscopia (flexible o rígida) permite evaluar las lesiones, desobstruir, tomar muestras para diagnóstico y orientar la cirugía (figura 11.2). Es frecuente que existan retrasos en el diagnóstico por ser confundidos con pacientes asmáticos y en muchos casos, acuden a consulta con tumores malignos muy evolucionados e irresecables. El tratamiento con finalidad curativa es la cirugía (resección y anastomosis término-terminal) y se utiliza en tumores benignos y malignos localizados (figura 11.3). En ocasiones puede utilizarse la quimioterapia y radioterapia (en casos de tumores irresecables o en resecciones incompletas). En casos avanzados puede estar indicada la endoscopia intervencionista para desobstruir la vía aérea mediante fotocoagulación con láser y el uso de endoprótesis. También puede realizarse la exéresis de tumores benignos pediculados.

Figura 11.2 Imagen de broncoscopia mostrando un hamartoma traqueal que ocluye más del 50% de su luz.

FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA La fístula traqueoesofágica es la comunicación entre la luz del esófago y tráquea debido a causas congénitas o adquiridas (neoplásica, infecciosa y traumática). Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por infecciones respiratorias recurrentes. La traumática se debe principalmente a lesiones sobre la pared traqueal por el manguito de los tubos y cánulas en3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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dotraqueales. Las infecciosas se suelen deber a infecciones granulomatosas como la tuberculosis e histoplasmosis. Las fistulas neoplásicas constituyen la etiología más frecuente (50%) y se deben a neoplasias esofágicas o broncogénicas. Los síntomas y signos derivan del paso de alimentos a la vía aérea, destacando la tos con la ingesta, infecciones respiratorias recurrentes, distensión abdominal y disfagia. El diagnóstico se basa en la radiografía simple, TC, esofagograma, broncoscopia y esofagoscopia. El tratamiento depende de la causa etiológica pero, en general, se realiza con cirugía (benignas) o endoprótesis (malignas).

Figura 11.3 Imagen operatoria donde se aprecia la sección de la tráquea a nivel de la estenosis benigna antes de proceder a su resección.

TRAUMATISMOS DE LA VÍA AÉREA CENTRAL Los traumatismos laringotraqueales son infrecuentes. Se suelen asociar a traumatismos graves y tiene una elevada morbilidad y mortalidad. Pueden ser abiertos o, más frecuentemente cerrados. Los traumatismos pueden afectar a la laringe, tráquea o bronquios principales. En la laringe, los traumatismos pueden ser una contusión, fractura, luxación o desinserción laringotraqueal. La fractura del cartílago tiroides es la más frecuente pero la fractura del cricoides es la más peligrosa. A nivel traqueo-bronquial, la carina y el bronquio principal derecho son los

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que se afectan con mayor frecuencia. Los síntomas y signos son variables, dependiendo de la extensión y localización del traumatismo. Destacan la disfonía, disfagia, disnea, tos, dolor, hemoptisis, herida soplante y enfisema mediastínico y subcutáneo. El diagnóstico se basa en los estudios de imagen (radiografía de tórax y TC) y endoscópicos (laringoscopia, broncoscopia). El tratamiento inicial es asegurar una vía aérea permeable y posteriormente la reparación quirúrgica de las lesiones.

RECUERDE QUE • Las estenosis que afectan a vía aérea central pueden ser de diversa etiología y pueden aparecer, tanto en la edad pediátrica, como en la adulta. • Las estenosis benignas son las más frecuentes y su localización más común es la región subglótica. • Los tumores de la vía aérea central suelen ser de etiología maligna, destacando el carcinoma epidermoide y el carcinoma adenoide quístico. • La fístula traqueo-esofágica más frecuente es la de origen tumoral.

LECTURAS RECOMENDADAS • Cameron D. Wright, Douglas J. Mathisen. Lesiones traqueales congénitas. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica, Volumen 2; pp1279-1283. Editores Médicos SA, Madrid 2010. • Wright CD, Graham BB, Grillo HC, Wain JC, Mathisen DJ. Pediatric tracheal surgery. Ann Thorac Surg 2002;74:308-14. • Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica. Editores Médicos SA, Madrid 2010. • Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglotic stenosis. Ann Thorac Surg 1992; 53: 54-63.

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SECCIÓN III TUMORES TORÁCICOS 12. TUMORES BENIGNOS Y DE BAJA MALIGNIDAD

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13. CÁNCER DE PULMÓN

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14. CIRUGÍA DEL CÁNCER DE PULMÓN Y DE LAS METÁSTASIS PULMONARES

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15. TUMORES DE LA PLEURA, MEDIASTINO Y PARED TORÁCICA

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José Manuel Valencia Gallardo

José Manuel Valencia Gallardo Felipe Rodríguez de Castro

Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

Jorge Freixinet Gilart

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Capítulo 12 TUMORES BENIGNOS Y DE BAJA MALIGNIDAD José Manuel Valencia Gallardo

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Se describe en este capítulo un grupo de tumores que, aunque raros (menos del 5% de las neoplasias pulmonares), se presentan con una frecuencia suficiente como para plantear problemas diagnósticos y de manejo. La gran variedad histológica de estos tumores dificulta su clasificación. En esta obra aceptamos la clasificación de la WHO-IASLC (World Health Organization- International Association for the Study of Lung Cancer) publicada en el año 2004 (tabla 12.I). TABLA 12.I. Clasificación de los tumores benignos y de baja malignidad.

I. Tumores epiteliales Papilomas Escamoso Glandular Mixto Adenomas Papilar De glándulas mucosas Pleomórfico Cistoadenoma mucinoso II. Tumores mesenquimales Hamartoma y tumores relacionados Leiomioma, lipoma, condroma, tumor de células granulares Tumor fibroso localizado Tumor de células claras III. Miscelánea Hemangioma esclerosante Tumores de células germinales Teratomas (maduro e inmaduro) Timoma intrapulmonar Otros

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Tumor Carcinoide A pesar de no figurar en la tabla anterior, se incluye el tumor carcinoide en este capítulo, por ser de baja malignidad, aunque con la capacidad de ocasionar metástasis. El término “carcinoide” fue empleado por primera vez en 1907 por Oberndorfer en un intento de describir a estas neoplasias como “tumores a mitad de camino” entre los adenomas (tumores benignos) y los carcinomas. En la última clasificación de la WHO-IASLC (2004), se reconoce un espectro de entidades clínico-patológicas relacionadas a la proliferación de las células neuroendocrinas que básicamente podemos agrupar en cuatro apartados: a) pretumorales (hiperplasia idiopática difusa de células neuroendocrinas), b) lesiones pseudotumorales (tumorlets), c) tumores neuroendocrinos bien diferenciados (carcinoides típicos y atípicos) y d) tumores neuroendocrinos de alto grado de malignidad (carcinoma neuroendocrino de células grandes y el carcinoma de células pequeñas). El último grupo se expone con los tumores malignos en el capítulo 13 mientras que en este capítulo se comentan los carcinoides típicos y atípicos.

Epidemiología. El tumor carcinoide típico representa el 1-2% de los tumores de pulmón y muestra una frecuencia igual en ambos sexos. Suele aparecer en edades más tempranas que el cáncer de pulmón. El tumor carcinoide típico no está relacionado con el tabaquismo; habitualmente aparecen de forma esporádica. La localización periférica del tumor y el tamaño superior a 5 cm de diámetro, hacen más probable que se trate de un carcinoide atípico; este suele presentarse en sujetos mayores de 55 años y, a diferencia del carcinoide típico, la prevalencia del hábito de fumar es dos veces mayor. Ningún otro carcinógeno conocido o exposición a los agentes ambientales juega un papel conocido en esta enfermedad.

Manifestaciones clínicas. La mayoría de los tumores carcinoides tienen su localización central (traqueobronquial) y, por tanto, los síntomas y signos se relacionan con la irritación local o episodios obstructivos con infecciones respiratorias recurrentes en el mismo segmento o lóbulo pulmonar. La tos habitualmente es una tos no productiva, persistente y que puede acompañarse de dolor torácico de baja intensidad y características inespecíficas, mientras que el dolor pleurítico suele acompañar a los episodios obstructivos. La auscultación pulmonar puede presentar un estridor que es un sonido monofónico de tono medio o alto de3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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bido a la obstrucción parcial de los bronquios principales o tráquea intratorácica; este sonido puede auscultarse en todos los campos pulmonares por lo que a menudo se confunde con sibilancias y se diagnostica al paciente de asma. Por ello, en cuadros asmáticos de difícil control puede estar justificada la realización de una broncoscopia. La hemoptisis, por la erosión de la superficie tumoral o relacionada con una infección respiratoria, es con frecuencia el signo que precipita la broncoscopia diagnóstica. La disnea es de intensidad variable, dependiendo de la extensión de la zona obstruida por el tumor y de la reserva respiratoria del enfermo. Una cuarta parte de estos tumores se originan en la periferia del pulmón. Suelen ser asintomáticos por lo que, con frecuencia, son un hallazgo casual en una radiografía de tórax realizada para otros fines. El síndrome carcinoide hace referencia a un complejo poco frecuente de síntomas caracterizados por trastornos vasomotores paroxísticos, diarrea, broncoespasmo y enrojecimiento cutáneo (flushing) y relacionados con la liberación sistémica de aminas y péptidos vasoactivos (serotonina, bradiquinina, histamina). El carcinoide pulmonar es la causa más común de síndrome de Cushing por producción ectópica de ACTH y de secreción extrahipofisaria de GHRH aunque la acromegalia es una manifestación poco frecuente. El síndrome carcinoide aparece con más frecuencia en aquellos pacientes con metástasis hepática, aunque los tumores carcinoides primarios mayores de 5 cm pueden liberar péptidos directamente a la circulación sistémica. La aparición de enfermedad cardíaca valvular predominantemente derecha, la fibrosis retroperitoneal y de otras zonas anatómicas o de lesiones pelagroides se relacionan con los niveles elevados de aminas a hormonas a largo plazo.

Histología. El tumor carcinoide comparte ciertas características morfológicas y bioquímicas, fundamentalmente, la capacidad de sintetizar neuropéptidos y la presencia de gránulos neuroendocrinos visibles por microscopía electrónica. El tumor carcinoide está compuesto por nidos de células poligonales con núcleos uniformes, cromatina granular en “sal y pimienta” y nucléolos poco visibles. El estroma muestra numerosos y pequeños vasos sanguíneos. Los criterios histológicos para definir al carcinoide atípico incluye, además de la morfología carcinoide, son la presencia de necrosis focal y/o

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figuras de mitosis (2 a 10 mitosis/mm2 en 10 campos de gran aumento). La atipia celular es también característica pero insuficiente para establecer el diagnóstico. La aneuploidia parece ser más común en los tumores atípicos aunque no proporciona información pronóstica adicional. A diferencia de los carcinoides típicos, los tumores carcinoides atípicos presentan más a menudo metástasis ganglionares hiliares o mediastinicas, diseminación a distancia (hígado, hueso, glándulas suprarrenales, cerebro y tejidos blandos) y mayor riesgo de recurrencia. Sin embargo, los términos típico y atípico pueden ser engañosos. El carcinoide histológicamente típico puede dar metástasis y así ser clínicamente atípico, mientras que el abordaje quirúrgico puede ser curativo en el carcinoide atípico. Recientemente se ha introducido el término carcinoma neuroendocrino bien diferenciado para enfatizar la potencial malignidad que tienen estos tumores.

Diagnóstico y estadificación. La mayoría de los tumores carcinoides tienen una radiografía de tórax anormal. El hallazgo radiológico más frecuente es una imagen hiliar oval o redondeada entre 2-5 cm, que puede ir acompañada de una atelectasia. La aparición de una lesión periférica (25% de los casos), a menudo asintomática, suele corresponder a un carcinoide atípico. La cavitación es rara y el derrame pleural es poco común aunque puede aparecer asociado a una neumonía obstructiva. La tomografía computarizada (TC) proporciona una buena resolución de la extensión y ubicación del tumor. Permite una excelente caracterización morfológica en los carcinoides, en especial aquellos de localización central, donde, frecuentemente, presentan una mezcla de componentes intraluminal y extraluminal (lesión en “iceberg”). El tumor puede tener bordes lobulados o irregulares y calcificaciones; la administración de contraste radiológico mejora notablemente su definición gracias a su rica vascularización. La TC es útil para la detección de adenopatías hiliares o mediastínicas (5-20%) aunque su valor predictivo es bajo, ya que también puede representar una reacción inflamatoria local. El tumor carcinoide generalmente demuestra un bajo nivel de captación de 18F-FDG, en la tomografía por emisión de positrones (PET). La gammagrafía con octreotide-In111, basada en la expresión de receptores tumorales para la somatostatina, es una herramienta 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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complementaria de diagnóstico aunque un resultado negativo no permite excluir un tumor carcinoide. El diagnóstico definitivo del tumor carcinoide se realiza tras biopsia de la lesión por broncoscopia o toracotomía. La apariencia broncoscópica puede ser suficientemente característica para que un broncoscopista con experiencia haga un diagnóstico presuntivo. Suele aparecer una masa endobronquial lisa, polipoide de aspecto rojizo. El rendimiento diagnóstico de la punción-aspiración con aguja fina, cepillado bronquial y del esputo inducido es bajo debido a que la mucosa bronquial que recubre el tumor permanece intacta. La estadificación de los tumores carcinoides se basa en la clasificación TNM. El carcinoide típico generalmente se presenta en estadio I, mientras que más de la mitad de los carcinoides atípicos se diagnostican en estadios localmente avanzados (estadios II o III). Sin embargo, el valor pronóstico de este sistema de estadificación es limitado, sobre todo en los carcinoides típicos en los que la supervivencia a largo plazo no suele verse afectada por la presencia de adenopatías hiliares o mediastínicas.

Tratamiento. La cirugía ofrece la única posibilidad de curación y es el tratamiento de elección. La recidiva local es rara y la supervivencia es excelente. En los carcinoides típicos de localización periférica, es preferible la lobectomía para asegurar el mínimo riesgo de recurrencia; la segmentectomía estaría indicada en los pacientes con compromiso de la función pulmonar. En el caso de la localización endobronquial del carcinoide atípico, la cirugía broncoplástica con preservación del parénquima es el procedimiento quirúrgico estándar. En los pacientes con tumores carcinoides típicos el abordaje quirúrgico debe ser más extenso (lobectomía o neumonectomía) por el mayor riesgo de recurrencia local. Siempre se debe realizar una resección completa de los ganglios linfáticos hilio-mediastínicos ipsilaterales en todos los pacientes con tumores carcinoides típicos y atípicos. No hay indicaciones claramente establecidas sobre la quimioterapia y/o radioterapia adyuvante para el tumor carcinoide pulmonar. La supervivencia a largo plazo del carcinoide típico (85-98%) no justifica el empleo de tratamiento adyuvante. Por el contrario, los pacientes con tumores carcinoides pulmonares atípicos tienen peor supervivencia a 5 y 10-años (61-73% and 35-59%, respectivamente) por lo que, tanto, independientemente del estado de los gan-

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glios linfáticos, los pacientes con tumores carcinoides atípicos resecados deben recibir tratamiento adyuvante. El porcentaje de pacientes que desarrollan metástasis es muy variable. Las metástasis pueden ocurrir tardíamente, incluso décadas después del diagnóstico inicial. Las manifestaciones del síndrome carcinoide pueden controlarse médicamente. La ciproheptadina, un antagonista de la serotonina, puede utilizarse en la diarrea refractaria y en los pacientes que desarrollan anorexia y la caquexia.

Tumores epiteliales benignos Constituyen 1-2% de las neoplasias pulmonares resecadas.

Papilomas. Son tumores generalmente exofíticos en las vías respiratorias más proximales, pero se también se describen casos de papilomas distales y casos con un patrón de crecimiento invertido. Pueden ser solitarios o múltiples asociados a papilomas de la región laríngea. Según el epitelio de revestimiento se clasifican como papilomas de células escamosas, glandular y el tipo mixto. Los papilomas escamosos representan el 70% de los casos, ocurren con más frecuencia en varones y a menudo se asocian al tabaquismo y al virus del papiloma humano (VPH). La papilomatosis respiratoria recurrente (PPR), también llamada juvenil, papilomatosis laríngea o laringotraqueal, es una forma de papilomatosis mediada por el VPH (VPH 11 y 6) que se manifiesta en la primera infancia ya se adquiere como infección perinatal (madres con infección genital). Los síntomas de presentación incluyen ronquera, estridor, disfonía, tos y dificultad respiratoria. La escisión quirúrgica o terapia con láser son los pilares del tratamiento para los pacientes sintomáticos. Las recurrencias son la regla y, a menudo, requieren múltiples procedimientos. La afectación parenquimatosa y de vías aéreas inferiores es rara (3% y 9% de los pacientes con PPR, respectivamente). La enfermedad pulmonar se presenta como múltiples nódulos que pueden ser quísticos o sólidos. Los pacientes sintomáticos pueden presentar tos, disnea, fiebre y dolor torácico o hemoptisis. La afectación del tracto respiratorio inferior a menudo cursa de forma agresiva. Actualmente no se dispone tratamiento eficaz. El interferón y los antivirales muestran resultados inconsistentes. Cerca de dos tercios de los pacientes falle3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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cen por complicaciones de la enfermedad y alrededor del 15% de los pacientes desarrollan un carcinoma de células escamosas del pulmón, siendo más frecuente en aquellos con enfermedad del tracto respiratorio inferior.

Adenomas. Son tumores inusuales derivados de las glándulas mucosas traqueobronquiales. Los adenomas alveolares típicamente se identifican en la periferia del pulmón, por lo general, como un nódulo pulmonar solitario asintomático. Suelen ser de apariencia quística y lobulada y su revestimiento epitelial procede de los neumocitos. Aparecen en mediana edad y no tienen predilección de género. Los adenomas endobronquiales son entidades análogas a su contrapartida de glándulas salivales. Los adenomas de las glándulas mucosas se presentan como lesiones sésiles endobronquiales a nivel de bronquios lobares o segmentarios. La mayoría de los pacientes presentan síntomas de larga evolución (tos, dificultad respiratoria y sibilancias) en el momento del diagnóstico por lo que, frecuentemente, son malinterpretados como asma. Las radiografías de tórax pueden ser normales, aunque con frecuencia muestran un nódulo pulmonar solitario y/o atelectasia o consolidación obstructiva. La TC muestra el nódulo que pueden ir acompañado del “signo del menisco” que acredita su localización endobronquial. Histológicamente, los adenomas de glándulas mucosas pueden ser sólidos o quísticos y están compuestos por células columnares mucinosas. La resección quirúrgica, además de curativa, es a menudo necesaria para establecer el diagnóstico. Los adenomas pleomorfos, tumores mixtos benignos -también llamados tumores bifásicoscompuestos de elementos estromales y epiteliales. Son más frecuentes en mujeres (2:1) con una edad media al diagnóstico de unos 50 años. La tos es el síntoma de presentación más frecuente y en ocasiones se asocia con neumonitis obstructiva. Un tercio de los pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico. La mayoría (80%) aparecen en las vías aéreas centrales como tumores exofíticos o polipoides. Las radiografías de tórax y la TC muestran una lesión sólida solitaria y bien delimitada. La resección quirúrgica completa con márgenes libres de tumor es curativa. Como ocurre con sus homólogos de la glándula salival, hay casos raros de transformación maligna por lo general en forma de un carcinoma (carcinoma ex-ade-

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noma pleomorfo). Los adenomas papilares son neoplasias benignas poco comunes compuestas por papilas tapizadas por neumocitos II. La edad media al diagnóstico es 45 años (rango 25-60 años) sin predilección por género. El tumor es solitario, periférico, circunscrito, pequeño (1,5 cm) y, por lo general, asintomático. La resección quirúrgica es curativa. El cistoadenoma mucinoso se presta a la confusión con el adenocarcinomas mucinoso, inequívocamente maligno. Para diferenciarlos, se consideran criterios de benignidad, la ausencia de atipias, áreas sólidas, estratificación e invasividad, la paucicelularidad y un bajo índice proliferativo. Aparecen como masas pulmonares periféricas de crecimiento lento, bien delimitadas y con apariencia quística. Todos los pacientes con adenomas quísticos benignos permanecen libres de la enfermedad tras su resección quirúrgica.

Tumores mesenquimales Hamartoma y tumores relacionados. Son neoplasias benignas compuestas por proporciones variables de tejidos mesenquimales (cartílago, tejido conectivo, grasa y músculo liso). El hamartoma es más frecuente en los varones con un pico de incidencia en la sexta década. Es el tumor benigno más común en los adultos. El diagnóstico se basa en la demostración de, al menos, dos tipos de tejido mesenquimal benigno con un patrón de crecimiento característico y, por lo general, combinado con epitelio respiratorio. Suelen presentarse como nódulos pulmonares solitarios, periféricos y de bordes bien definidos (figura 12.1). En el 30% de los casos presenta calcificaciones interiores de forma abigarrada que originan el signo radiológico de “palomita de maíz” (figura 12.2). La resección es casi siempre curativa con excepcionales casos de recurrencia o transformación maligna. La presencia de un sólo tipo de tejido mesenquimal plantea, como principales posibilidades, tumores más diferenciados como el lipoma, el leiomioma o el condroma.

Leiomiomas. Son neoplasias benignas que pueden desarrollarse a partir de cualquiera de las estructuras que posean fibras musculares lisas (vías aéreas de conducción y de transición, vasos pulmonares); a diferencia del leiomiosarcoma (variedad maligna), su índice mitótico es 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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bajo. La variante maligna es más frecuente y predomina en el género masculino, mientras que en las mujeres con antecedentes de leiomiomas uterinos es más probable que correspondan a metástasis de un leiomioma benigno.

Figura 12.1 Hamartoma en base pulmonar izquierda.

Figura 12.2 TAC de un enfermo con un hamartoma en pulmón derecho. Obsérvese el contorno nítido con calcificaciones internas en forma de “palomitas de maíz”.

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Condromas. Son tumores formados por cartílago hialino o mixo-hialino sin otros componentes mesenquimales ni elementos epiteliales. Aunque pueden ser tumores esporádicos únicos, en mujeres jóvenes frecuentemente se presentan como parte de la tríada de Carney (tumores gástricos de músculo liso, paragangliomas extra-adrenales y condromas pulmonares).

Lipomas. También pueden ser intraparenquimatosa o endobronquiales, siendo estos últimos más comunes. Estos tumores deben estar compuestos únicamente por tejido adiposo; cualquier componente de cartílago o epitelial debe plantear la posibilidad de un hamartoma rico en tejido adiposo.

Tumores de células granulares. Se presentan en adultos (edad media, 40 años) con predominio del sexo masculino. Por lo general son tumores centrales y propensos a ser sintomáticos (tos, dolor, hemoptisis); aunque no metastatizan, son tumores localmente invasivos y, por tanto, pueden reaparecer en caso de cirugía conservadora. Histopatológicamente se componen de células grandes con abundante citoplasma granular eosinófilo. Su ultraestructura e inmunohistoquímica les identifica como tumores mesenquimales derivados de las células de Schwann.

Tumor fibroso solitario de pulmón. Los tumores fibrosos solitarios (TFS) son neoplasias mesenquimales que típicamente surgen en la pleura visceral o parietal, sin embargo, se han descrito tumores intraparenquimatosos (TFS pulmonar), en mediastino y de localización extratorácica. Afectan por igual a varones y mujeres y, la sexta década de la vida es la edad media al diagnóstico. Los síntomas de presentación más comunes incluyen dolor torácico (25%), disnea (15%) y/o tos (12%). Estos tumores pueden presentar osteoartropatía hipertrófica (22%), hipoglucemia secundaria a la producción ectópica de factor de crecimiento insulin-like (5%) y rara vez ginecosmatia y galactorrea. La TC torácica es la técnica de imagen que muestra más claramente el tamaño y la localización del tumor y ayuda en la planificación quirúrgica; habitualmente aparece como una masa lobulada periférica bien delimitada, con una amplia base contigua a la pared torácica; la atenuación y realce heterogéneos son característicos y puede presentar calcificaciones (25%). Histopatológicamente, los TFS son tumores bien circunscritos constituidos por células fusiformes, que parecen derivar de los fibroblastos 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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submesoteliales, sobre un estroma colágeno. La inmunorreactividad característica de las células neoplásicas para CD34 es muy útil para establecer el diagnóstico de TFS. La presencia de pleomorfismo celular, hemorragia y necrosis se emplean como criterios para distinguir a los TFS con un curso clínico desfavorable por mayor propensión a la recurrencia, extensión local y la diseminación metastásica. En la progresión a sarcoma pueden adquirir alteraciones moleculares adicionales. Sin embargo, el comportamiento biológico no siempre se correlaciona con características histológicas atípicas. El tratamiento definitivo es la resección completa con márgenes negativos aunque se han descrito recurrencias hasta 20 años después de la resección, en particular, en casos con exéresis quirúrgica incompleta y en TFS histológicamente malignos

Miscelánea Hemangioma esclerosante (Neumocitoma). Probablemente, se derivan de neumocitos de tipo II por lo que se consideran tumores epiteliales. Tiene un predominio del sexo femenino (7:1) y una edad media de presentación en la quinta década. Típicamente es un nódulo solitario y asintomático, aunque se han descrito lesiones múltiples. Los hemangiomas esclerosantes suelen tener un tamaño medio de 3 cm y en ocasiones son predominantemente quísticos. De color gris amarillento, pueden contener focos de hemorragia. Estos tumores se cree que son benignos y, aunque se han descrito casos raros con metástasis ganglionares, no parece modificar el comportamiento esencialmente benigno de estas lesiones.

Teratoma. Los teratomas son tumores formados por tejidos derivados de más de una línea de células germinales. Pueden ser maduros o inmaduros. Para establecer el diagnóstico de teratoma pulmonar es obligado que se encuentre únicamente localizado en tórax y se excluya un origen primario gonadal o extragonadal, ya que la mayoría representan metástasis de tumores de células germinales. Suelen diagnosticarse en la segunda a cuarta décadas, con ligero predominio femenino. Los pacientes a menudo presentan tos y dolor torácico, hemoptisis o se complican con un piotórax. La expectoración de pelo (tricoptisis) es el síntoma más específico. Radiológicamente muestran una apariencia quística y multiloculada con contenido graso y calcificaciones puntiformes. Son más comunes en los lóbulos superiores, prin-

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cipalmente en el lado izquierdo; rara vez es predominantemente sólido y este último caso suele ser inmaduro. La TC es muy útil para determinar si hay ruptura del teratoma mostrando entonces una densidad interna heterogénea y márgenes del tumor aparecen irregulares. Histopatológicamente los teratomas contienen elementos de endodermo, mesodermo y ectodermo en proporciones variables. En la mayoría de los teratomas maduros, se aprecia la presencia de diferenciación escamosa. El teratoma maligno se define por la presencia de tejido inmaduro (por ejemplo, tejido neural) más que por la presencia de metástasis o infiltración. La cirugía es el tratamiento de elección. La resección de teratomas malignos, cuando es posible, da lugar a una prolongada remisión; la mayoría de los teratomas inmaduros son irresecables y el pronóstico es generalmente malo.

RECUERDE QUE • Los tumores pulmonares benignos y de baja malignidad con frecuencia plantean problemas en el diagnóstico y manejo. • Son tumores poco comunes e histológicamente diversos. • Los tumores pulmonares benignos presentan más comúnmente como nódulos periféricos solitarios asintomáticos. • Cuando aparecen como lesiones endobronquiales suelen sintomáticos en forma de hemoptisis, disnea y estridor • Cuando son periféricos, de muy lento crecimiento y tienen diagnóstico concreto se puede tomar una actitud expectante; algunos pueden ser suficientemente grandes y causar síntomas por compresión o desplazamiento de las estructuras intratorácicas. • El hamartoma es la neoplasia benigna más común en los adultos que se someten a resección quirúrgica El signo radiológico de “palomitas de maíz” es propio del hamartoma. • La resección quirúrgica se requiere con frecuencia para el diagnóstico de los tumores benignos de pulmón y, por lo general, es curativa.

LECTURAS RECOMENDADAS • World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. En: Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink, HK. Harris, C (eds.). IARC Press, Lyon 2004. • Myers JL, Giordano TJ. Benign Lung Tumours. En: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, King TE, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA (Eds.). Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed.). Saunders Company, Philadelphia 2010;1171-85. • Reshma Biniwale R, Steven MK. Primary Lung Tumors Other Than Bronchogenic Carcinoma: Benign and Malignant. En: Alfred P. Fishman AP (Ed.). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders (4th ed.). McGraw Hill Proffesional, New York 2008;1917-27 • Borczuk AC. Benign Tumors and Tumorlike Conditions of the Lung.. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:1133-48.

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Capítulo 13 CÁNCER DE PULMÓN José Manuel Valencia Gallardo Felipe Rodríguez de Castro

INTRODUCCIÓN De ser una enfermedad rara a finales del siglo XIX, el cáncer de pulmón (CP) ha pasado a convertirse en un problema de salud pública de importancia creciente. Desde la primera mitad del siglo pasado, su incidencia ha aumentado muy rápidamente y, en la actualidad, todavía mantiene una tendencia globalmente alcista con un incremento anual del 1%. El papel etiológico del tabaco ha sido demostrado inequívocamente y los datos sobre su consumo en todo el mundo sugieren que el CP seguirá siendo una epidemia en las próximas décadas. Por todo ello, esta enfermedad no sólo es una de las neoplasias más frecuentes y agresivas, sino también una de las más evitables de todas las existentes. Los esfuerzos para su detección y tratamiento precoz han sido frustrantes y el pronóstico general sigue siendo pobre. Por consiguiente, a la espera de que el conocimiento de los factores epidemiológicos y etiopatogénicos pueda proporcionar fundamentos adicionales para su prevención, el reto actual es eliminar, o al menos reducir drásticamente, el impacto del consumo de tabaco.

EPIDEMIOLOGÍA El cáncer, tras las enfermedades cardiovasculares, es la principal causa de muerte en los países desarrollados. Su carga también está aumentando en los países en vías de desarrollo como resultado del crecimiento y envejecimiento de la población, así como de la adopción, cada vez mayor, de estilos de vida asociados con esta enfermedad, como el tabaquismo, la inactividad física y las dietas occidentales. El CP es la neoplasia más comúnmente diagnosticada y la principal causa de muerte por cáncer en varones a nivel mundial. Entre las mujeres, ocupa el cuar-

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to lugar entre los más diagnosticados y el tercero como causa de muerte por cáncer. Según el informe Globocan, en el año 2012 se registraron en todo el mundo 1,8 millones de nuevos casos de CP (13% de todos los tumores) y más de 1,6 millones de muertes por esta causa (19,4% del total de fallecimientos por cáncer). La extraordinaria letalidad del CP (cercana al 90%), explica que las tasas de incidencia y de mortalidad sean similares. Esto significa que la mayoría de los pacientes que desarrollan un CP fallecen por este motivo, y que las tasas de supervivencia a los cinco años del diagnóstico son, globalmente, inferiores al 10%. Poco más de uno de cada ocho pacientes con CP estará vivo a los cinco años del diagnóstico. Existen amplias diferencias en la incidencia de CP según la zona geográfica (figura 13.1). En 2012, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el CP continúa siendo la neoplasia más frecuente en varones en todo el mundo (1,2 millones, 16,7% del total), con las mayores tasas de incidencia (tasas promedio y estandarizadas por edad) en el centro y este de Europa (53,5 casos por 100.000 habitantes/año), y en el extremo oriente (50,4 casos por 100.000 habitantes/año). La tasa de incidencia más baja se ve en el África subsahariana y occidental (2 casos por 100.000 habitantes/año). Sin embargo, la OMS espera que con el incremento del tabaquismo en los países en desarrollo, la incidencia y la mortalidad atribuida al CP aumente en los próximos años, especialmente en Asia. El envejecimiento es otro factor fundamental en la aparición del CP, posiblemente debido a que, a la acumulación general de factores de riesgo, se suma la tendencia que tienen los mecanismos de reparación celular a perder eficacia con la edad. La información proporcionada por el Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) pone de manifiesto que durante el periodo 2004-2008, el 80% de los CP se diagnosticaron en personas entre 55-85 años, con una mediana de 71 años. La probabilidad de desarrollar un CP sigue siendo muy baja en menores de 35 años (0,2%) y no existen casos documentados en menores de 20 años. Respecto al género, la incidencia y la mortalidad por CP también son marcadamente superiores en los hombres respecto a las mujeres (figura 13.1). Actualmente, en la Unión Europea, el CP es la principal causa de muerte por neoplasia en varones (185.000 en 2012) y la tercera en mujeres (82.000 en 2012), y su incidencia alcanza los 214.000 casos al año en los varones y 99.000 casos entre las mujeres. La incidencia de CP entre las mujeres españolas es menor 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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que en otros países (razón hombre/mujer: 8,5/1). En el año 2012, el CP fue la causa de 21.511 muertes en España -17.683 hombres y 3.828 mujeres- lo que representa en torno al 8% y 1%, respectivamente, de todos los fallecimientos ocurridos en ese periodo de tiempo. En ese mismo año, el CP fue la segunda causa más frecuente de mortalidad en varones, inmediatamente después de la cardiopatía isquémica; en mujeres supuso la tercera causa de muerte por cáncer, tras el de mama y colon. La mayor parte de las diferencias observadas en la incidencia del CP, tanto geográficas como las relacionadas con el sexo, son debidas a los patrones históricos del consumo de tabaco. Dos o tres décadas después de producirse incrementos significativos en el consumo de cigarrillos en la población, se comprueba un incremento paralelo de la incidencia de CP. En España, según la Encuesta Nacional de Salud 2011-12, el 24% de la población mayor de 15 años afirma fumar a diario. Por sexo, el porcentaje de fumadores es del 27,9% en hombres y del 20,2% en mujeres. Entre 1993 y 2012, se observa un continuo descenso en el porcentaje de población que consume tabaco a diario, fundamentalmente a expensas de los hombres.

Figura 13.1 Incidencia y mortalidad del cáncer de pulmón por géneros en diferentes países y regiones (tasas estandarizadas por edad por 100.000 habitantes).

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Desde 2003 también se aprecia un declive en mujeres, aunque menos acusado. Teniendo en cuenta el período de latencia entre el inicio del consumo de tabaco y la aparición clínica de un CP, -que puede superar los cuarenta años-, será difícil evitar la extensión de esta epidemia entre el género femenino en las próximas décadas. No obstante, en el momento actual, el perfil clínico del paciente con CP en nuestro país es todavía el de un varón (80%) de 65-70 años de edad y fumador de 20 cigarrillos/día durante más de 30 años.

PATOGÉNESIS Actualmente se acepta que la transformación de una célula normal en otra maligna no es el resultado de un acontecimiento único y repentino en el epitelio respiratorio, sino que se inicia y progresa debido a la acumulación de alteraciones en genes esenciales para el crecimiento y la división celular. El largo período de latencia observado entre la exposición a un agente carcinogénico (tabaco) y el desarrollo clínico del CP (síntomas y signos clínicos o radiológicos), inclina a pensar que el humo del tabaco y otros carcinógenos promueven cambios secuenciales, genéticos y epigenéticos, que afectan a vías bioquímicas muy concretas y estrictamente reguladas (división celular, detección y reparación del daño al ADN, apoptosis, regulación de la transcripción génica, vías transductoras de señales). Estos cambios ocasionan la pérdida de los mecanismos normales de control del crecimiento celular y en ellos están implicados: (1) los oncogenes, (2) los genes supresores de tumores, (3) los genes reparadores de ADN, y (4) los factores de crecimiento.

Oncogenes. La mayoría de los conocidos son homólogos de genes celulares normales, o proto-oncogenes, que codifican proteínas que participan en vías que controlan el crecimiento celular. La conversión de un proto-oncogén en un oncogén generalmente implica una alteración -mutaciones puntuales, amplificaciones génicas o translocaciones cromosómicas- que genera una ganancia de función, es decir, la activación de un proceso metabólico o transcripcional concreto que condicionará cambios morfológicos o del comportamiento celular. Las mutaciones que convierten los proto-oncogenes en oncogenes se expresan con “dominancia”, es decir, la mutación en sólo uno de los dos alelos es suficiente para la inducción de cáncer. Los oncogenes que desempeñan un papel en la patogénesis del CP incluyen ras, la familia 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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myc, HER-2/neu (ErbB2), y Bcl-2. La familia de oncogenes ras tiene tres miembros principales (H-ras, K-ras y N-ras), uno de las cuales, K-ras, se activa por mutaciones puntuales (transversiones guanina-timina). Es una de las mutaciones iniciales en el desarrollo del CP (30% de los adenocarcinomas de pulmón, sobre todo fumadores) y su detección, independientemente del estadio, se asocia a mal pronóstico. La amplificación y la sobreexpresión de los oncogenes de la familia myc (c-myc, L-myc, N-myc) se observan en 10-40% de los CP de células pequeñas (CPCP) y en el 10% de los CP no microcíticos (CPNM). El gen más frecuentemente alterado es c-myc y su detección en los CPNM en recaída se asocia a una supervivencia más corta. La sobreexpresión del oncogen myc no está presente en la mayoría de los CP, por lo que su mutación, a diferencia de ras, no parece ser un evento primario. El gen HER-2/neu (ErbB2) codifica un receptor de membrana con actividad tirosin-quinasa (p185neu) con gran homología al factor de crecimiento epidérmico (EGFR). La sobreexpresión de HER-2/neu en pacientes con CPNM (25% de los adenocarcinomas de pulmón) presagia una pobre supervivencia. Bcl-2 es un oncogén con función antiapoptótica que también se sobreexpresa en el CP, especialmente en el CPCP.

Genes supresores de tumores (GST). Se encargan de enlentecer o inhibir la proliferación celular por diversos mecanismos. La pérdida de uno o más de estos frenos por modificaciones genéticas en los GST (anti-oncogenes), determina una disminución de la actividad de proteínas que controlan el crecimiento celular y, de esta forma, contribuye al desarrollo de muchos tipos de cáncer. A diferencia de los proto-oncogenes, la inactivación de los GST precisa la mutación de dos alelos o pérdida de la heterozigosidad, lo que refleja su expresión con carácter recesivo. El gen p53 es el GST más estudiado. Codifica una proteína que es conocida como el guardián del genoma que puede inducir la detención del crecimiento anormal de las células (permite la reparación del ADN dañado) y la activación de la muerte celular programada (más allá de la reparación, las células dañadas se eliminan para impedir la fijación de daños en el ADN como mutaciones). Las mutaciones de p53 son comunes en el CPNM (~ 50%) y en el CPCP (~ 80%), se asocian con el hábito de fumar y son detectables en lesiones preneoplásicas.

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Las mutaciones en p16 o Rb (retinoblastoma) hacen que la célula sea incapaz de responder a las señales de detención de división celular. La inactivación del gen Rb (gen del retinoblastoma), por deleción o mutación, se detecta en el 90% de los CPCP. La deleción en el brazo corto del cromosoma 3 (3p) (p14-p23) es una de las primeras alteraciones genéticas detectables en el CP y se produce en aproximadamente el 50% de CPNM y en el 90% de CPCP.

Genes reparadores de las anomalías del ADN. Estos sistemas reparadores son endonucleasas que cortan fragmentos de ADN alterados y los sustituyen por secuencias correctas. Las enzimas reparadoras de ADN, aunque no inhiben directamente la proliferación celular, evitan la acumulación de mutaciones que pueden ser críticas para el control del crecimiento y proliferación celular. Pueden tener un significado clínico en lo que respecta al pronóstico y a la respuesta al tratamiento quimioterápico. Entre estos genes destacan ERCC1 (excision repair cross-complementation group 1), RRM1 (ribonucleotide reductase messenger 1) y BRCA1 (Breast Cancer 1), que entre sus funciones incluyen la reparación del ADN. ERCC1, RRM1 y BRCA1 son componentes de la vía NER (Nucleotide Excision Repair), que es uno de los mecanismos de los que dispone la célula para reparar el ADN.

Factores de crecimiento. Secretados por las células neoplásicas pueden tener una acción paracrina (estimula la proliferación de células adyacentes o regionales) o autocrina (expansión autónoma de las células tumorales). Los factores de crecimiento autocrinos que son importantes en el crecimiento de células de CP, incluyen al péptido liberador de gastrina (20-60% de CPCP y menos frecuentemente en CPNM), el factor de crecimiento insulin-like tipo I (IGF-I) y el factor de crecimiento de hepatocitos (principalmente en CPNM). El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es una glicoproteína con actividad tirosin-quinasa cuya activación (autofosforilación) determina el inicio de una cascada de señales intracelulares que conducen a la proliferación celular, la angiogénesis y la migración celular. Las mutaciones somáticas “activadoras” del gen EGFR (gen c-erb-1) son más frecuentes en mujeres con adenocarcinoma, sin antecedentes de tabaquismo y en la raza asiática (20-60% de casos). Desde un punto de vista terapéutico, las mutaciones en EGFR tienen su importancia puesto que los CP con estas alteraciones son especialmente sensibles a tratamientos con 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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inhibidores de la actividad tirosin-quinasa de EGFR, como erlotinib o gefitinib. Las mutaciones sensibles definidas son la deleción en el exón 19 y la mutación puntual L858R en el exón 21. Finalmente, la epigenética explicaría los cambios identificables en la expresión génica que, siendo heredables, no impliquen un cambio en la secuencia de ADN. Una de estas modificaciones epigenéticas afecta a la metilación del ADN. Estos cambios (hipometilación, desregulación de la ADN metiltransferasa tipo I, hipermetilación) pueden afectar, de forma aberrante, a genes que no deben ser “silenciados” (GST) permitiendo el crecimiento celular no regulado. Se ha propuesto que la metilación de los GST es progresiva a lo largo del proceso tumoral, y la determinación de alteraciones epigenéticas específicas en un tumor permitiría identificar etapas del proceso carcinogénico y aportar información para proponer tratamientos más personalizados.

FACTORES ETIOLÓGICOS Tabaco Como se menciona en el capítulo 32, alrededor de cincuenta sustancias presentes en el humo del tabaco están consideradas como carcinógenos. Se estima que el tabaquismo es responsable de aproximadamente el 85% de todos los casos de CP (90% en hombres y 80% en mujeres). La incidencia de CP en sujetos que nunca han fumado se sitúa en torno al 2-5%, lo que subraya el papel predominante del tabaco como agente causal. Existe una relación dosis-respuesta entre el consumo acumulado de cigarrillos y el riesgo de muerte por CP. Así, los fumadores de 20 cigarrillos al día tienen un riesgo de morir por CP 22 veces superior al de los sujetos que nunca han fumado, y los que fuman más de 40 cigarrillos al día tienen un riesgo 45 veces mayor. Otros factores relacionados con el tabaco y que contribuyen a un incremento del riesgo de sufrir CP son la precocidad en el hábito, la inhalación más profunda del humo, el mayor contenido en nicotina y alquitrán y el consumo de cigarrillos sin filtro. Los puros o el tabaco de pipa también se han relacionado con el desarrollo de CP, aunque con menos intensidad que los cigarrillos. El abandono del hábito tabáquico, lo que raramente se consigue con facilidad, disminuye el riesgo de CP, si bien existe un largo período de latencia entre este abandono y la reducción significativa del riesgo. El riesgo relativo comienza a disminuir a los cinco años de dejar de

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fumar y continúa descendiendo paulatinamente, aunque sin llegar a alcanzar los mismos niveles que los sujetos que nunca fumaron. Así, las personas que dejaron de fumar hace más de 15 años todavía mantienen el doble de riesgo de muerte por CP que los que nunca lo hicieron. Naturalmente, la magnitud de la disminución del riesgo también dependerá del número de cigarrillos por día consumidos y del patrón de inhalación del humo, entre otros factores. Alrededor del 2% de todos los CP son atribuibles al tabaquismo pasivo. El “humo de segunda mano” contiene los mismos carcinógenos e irritantes que el inhalado por el fumador y, en algunos casos, en concentraciones significativamente más altas, como queda demostrado en la excreción urinaria de nitrosaminas específicas del tabaco en no fumadores expuestos al humo de tabaco de “segunda mano”. Los hijos de padres fumadores tienen el doble de riesgo de padecer CP que los hijos de no fumadores, y si una persona no fumadora ha convivido durante muchos años con un fumador habitual tiene un 30% más de probabilidades de tener CP que la que no lo ha hecho. De esta forma, la población con un riesgo mayor de desarrollar esta enfermedad se amplia a personas no adictas al tabaco, lo que aumenta la responsabilidad social del fumador como generador de enfermedad.

Factores ocupacionales y ambientales La exposición ocupacional a carcinógenos pulmonares, estimada por estudios de casos y controles, es responsable de 9-15% de los casos de CP. El tabaquismo también potencia el efecto de algunos conocidos carcinógenos ocupacionales. De las muchas sustancias que se han encontrado en ambientes laborales y que se han identificado como causantes de CP, la más importante es el asbesto. Es un material muy apreciado por su resistencia y propiedades aislantes y ha sido ampliamente utilizado en la construcción, en astilleros y en la industria textil. El período de latencia para el desarrollo de CP en los trabajadores expuestos al amianto es de 25 a 40 años. El riesgo varía según el nivel de exposición, el tipo y tamaño de la fibra y con la existencia o no de tabaquismo asociado. En un estudio clásico se confería al asbesto un riesgo relativo de CP de seis, al tabaquismo de 11 y a la exposición conjunta de 59. El arsénico también es un conocido carcinógeno. La minería, las fundiciones y el uso de pesticidas con compuestos de arsénico son las ocupaciones de mayor riesgo. La exposición a produc3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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tos que contienen hidrocarburos aromáticos policíclicos (plásticos, asfalto, hornos, imprentas, industria del aluminio, ferrocarriles, conductores de camiones o autobuses, gas de consumo doméstico), habitualmente derivados del carbón o del petróleo, también incrementa el riesgo de CP. El bi-clorometil éter, el clorometil metiléter y el cloruro de vinilo son compuestos químicos ampliamente utilizados en la industria y en la agricultura (disolventes, insecticidas, plásticos, industria textil) que se han relacionado con el desarrollo de cáncer. Se conoce menos acerca de la importancia de otros carcinogénicos ocupacionales como los agentes alcohilantes, nitrosaminas, micotoxinas, minerales radioactivos, ciertos metales (níquel, cromo, berilio, cadmio), fibras minerales, sílice, el humo de los motores diesel o de gasolina y el formaldehido. El radón es un gas inerte que procede de la degradación del uranio natural que hay en la superficie de la tierra. Algunos productos derivados de la desintegración del mismo emiten partículas alfa que, en suspensión en el aire, lesionan el epitelio respiratorio cuando se inhalan y pueden causar o aumentar el riesgo de CP. La minería subterránea del uranio expone a los mineros al radón y a sus productos de desintegración, lo que aumenta su riesgo de CP. Ciertos tipos de construcción y asentamientos geológicos se asocian con niveles más altos de radón ambiental. El gas se concentra en las viviendas, especialmente en los sótanos, ya que está presente en la roca del suelo y el agua subterránea, y entra en la casa a través de defectos en las tuberías o los cimientos. Los datos son contradictorios sobre el riesgo de CP por exposición al radón en el hogar, aunque es probable que una proporción de los CP que aparece en sujetos no fumadores y sin riesgo ocupacional sea debida a la exposición a este gas. La probable influencia de agentes virales, como el virus del papiloma humano (VPH) tipos 16/18 hallado en mujeres asiáticas no fumadoras con CP, continúa aún en evaluación. La incidencia de CP parece ser mayor en pacientes con infección por VIH cuando se compara con controles no infectados.

Enfermedades pulmonares preexistentes Es conocido el scar-carcinoma o cáncer que aparece sobre una cicatriz (frecuentemente adenocarcinoma) lo que puede justificar el mayor de riesgo de sufrir CP en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, enfisema pulmonar, tuberculosis y neumoconiosis. La inflamación o el

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estrés oxidativo crónico y un menor “aclaramiento” de carcinógenos son algunas de las hipótesis que explicarían la asociación entre estas enfermedades y el CP.

Factores dietéticos Las concentraciones séricas bajas de vitaminas antioxidantes, tales como las vitaminas A y E, están asociadas con el desarrollo de CP por lo que, el aumento del consumo de frutas y verduras reduciría el riesgo de sufrirlo. Sin embargo, los suplementos con β-carotenos o una dieta rica en grasas aumentan su incidencia. Las altas concentraciones de selenio, un mineral que interviene en la protección de las membranas celulares, se ha asociado con un menor riesgo de CP.

Predisposición genética Aunque no hay duda del papel etiológico del tabaco en el CP, el hecho de que sólo el 20% de los fumadores desarrollen la enfermedad sugiere la existencia de características genéticas capaces de modificar el riesgo individual. Algunos trabajos clásicos demostraron una agregación familiar de casos, estableciendo un riesgo de sufrir la enfermedad de dos a cinco veces superior entre familiares directos de pacientes con CP, en comparación con sujetos sin esos antecedentes. El mayor riesgo familiar puede deberse a la exposición compartida al humo del tabaco en el ambiente, o la susceptibilidad genética a los carcinógenos ambientales. Varios estudios muestran ,de una forma más directa, que la susceptibilidad al CP se asocia a ciertos fenotipos enzimáticos -genéticamente determinados- (citocromos P450, glutation S-transferasas, NADPH) implicados en el equilibrio activación-detoxificación de los carcinógenos.

Diferencias de género y raciales Las mujeres que fuman tienen un 1,2-1,7 veces mayor riesgo que los hombres, especialmente para el adenocarcinoma y CPCP. Esto implicaría una posible participación de los estrógenos en la patogenia del CP o podría deberse a diferencias de género en el metabolismo de la nicotina y en los sistemas enzimáticos (citocromo P-450) involucrados en la bioactivación de

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componentes tóxicos en el humo del cigarrillo. Los fumadores de raza negra tienen niveles séricos más altos de cotinina (un metabolito de la nicotina) que los caucásicos, lo que puede indicar diferentes patrones de inhalación o una farmacocinética de la nicotina distinta. En cualquier caso, hasta el momento no se ha demostrado una distribución específica de genotipos ligados al CP en distintos grupos étnicos o raciales.

PREVENCIÓN A pesar de los recursos terapéuticos disponibles, la supervivencia actual de los pacientes con CP sólo ha mejorado modestamente en las últimas décadas. Reducciones más significativas de mortalidad se conseguirán cuando se empleen estrategias preventivas, siendo la mejor de ellas la eliminación del consumo de tabaco, lo que implica evitar el inicio del hábito y estimular su abandono (ver capítulo 32). Pero, aunque se consiguiera erradicar el tabaco en amplias capas de la población, las tasas de mortalidad por esta causa no disminuirían hasta transcurridas dos o tres décadas. Por tanto, son necesarias otras medidas preventivas. Entre las estrategias de quimioprevención, una dieta rica en α-carotenos (zanahorias y tomates), licopenos (tomates), flavonoides (manzanas) e isotiocianatos (berros, col, brócoli y repollo) parece reducir el riesgo de CP. Conceptualmente, también es posible la administración de sustancias que sean capaces de evitar o revertir los cambios genotípicos que conducen al desarrollo de una neoplasia. Actualmente se está investigando el papel de los antioxidantes y otros agentes en la prevención primaria y secundaria del CP y otras neoplasias, aunque por el momento no hay evidencias para recomendar ninguna estrategia de quimioprevención.

HISTORIA NATURAL. DIAGNÓSTICO PRECOZ La evaluación de la progresión de las neoplasias basada en el tiempo de duplicación de volumen y el número de duplicaciones, aunque sin duda inexacta, puede ayudar a delinear las diferencias del comportamiento tumoral. El crecimiento del CP puede considerarse lento. Partiendo de un tamaño inicial de una lesión maligna de 1 mm de diámetro, el tumor será radiológicamente visible (1 cm) después de 22 duplicaciones; tras 35 duplicaciones alcanzará

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un tamaño que, por lo general, lo hace clínicamente aparente, y tras 40 duplicaciones llegará a los 10 cm de diámetro, tamaño que se puede considerar generalmente letal. Para la mayoría de las neoplasias malignas, el tiempo medio de duplicación varía entre 20 y 300 días. Así pues, la mayor parte de la vida del tumor transcurre en la fase aún invisible (las 20 o 30 primeras duplicaciones) y un CP se inicia, por lo general, unos 10 años antes de ser de ser clínicamente detectable. Un menor tiempo de duplicación quizá sea una de las explicaciones de la mayor agresividad clínica de los CP diagnosticados en personas jóvenes. El CP es, pues, una enfermedad silente y la mayoría de los casos se diagnostican cuando la enfermedad está en un estadio avanzado, sin posibilidades de resección quirúrgica. Por tanto, parecería razonable pensar en el diagnóstico precoz como una estrategia útil en esta enfermedad y que permita alargar la supervivencia e incluso aumentar el porcentaje de curaciones. Sin embargo, todos los estudios aleatorizados que se realizaron en este sentido en los años 70 fueron incapaces de demostrar efecto alguno sobre la mortalidad específica en pacientes de alto riesgo. Ni la radiografía de tórax ni otras pruebas biológicas tienen la suficiente validez para ser utilizadas como pruebas de cribado del CP. En el momento actual, de todas las pruebas disponibles, las de imagen son las más adecuadas para un hipotético cribado. De entre ellas, la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD) es la que ofrece mayor sensibilidad y especificidad. Permite detectar, en períodos de tiempo muy cortos y con bajas dosis de radiación, nódulos de tan sólo 1-5 mm de diámetro. No obstante, la gran mayoría de estas lesiones no son malignas, y esta estrategia puede suponer un incremento en procedimientos diagnósticos y quirúrgicos innecesarios. Además, hasta la fecha, los estudios existentes no han demostrado una disminución en el número de muertes por CP. La tomografía por emisión de positrones (PET) proporciona una información metabólica y fisiológica adicional, lo que supone un nuevo avance en la evaluación de lesiones pulmonares y mediastínicas. También se han producido avances tecnológicos en la endoscopia respiratoria. Mediante el empleo de sistemas fotodinámicos láser se pueden diagnosticar lesiones premalignas o carcinomas in situ que habitualmente pasan desapercibidas. Finalmente, dado que las células preneoplásicas contienen varias alteraciones genéticas y/o moleculares idénticas a algunas de las encontradas en células cancerosas (pérdida de 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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alelos en distintos loci, sobreexpresiones y desregulaciones de myc y ras, mutaciones de p53, aneuploidias de ADN, etc.), se han desarrollado diversos anticuerpos monoclonales capaces de detectar la sobreexpresión de proteínas tumorales (hnRNPs) y nuevas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permiten identificar marcadores moleculares del tumor en distintas muestras biológicas, con una enorme utilidad potencial en el diagnóstico precoz y en el cribado poblacional del CP.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA La clasificación de los CP por el subtipo histopatológico proporciona una información pronóstica importante y necesaria para un tratamiento óptimo. El CP generalmente se divide en dos categorías principales: cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) y el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). Esta última categoría representa aproximadamente el 85% de todos los CP e histológicamente se clasifica en adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas (CCE) y carcinoma de células grandes. El esquema vigente de clasificación establecido por la OMS en 2004 incorpora una serie de novedades, que incluyen el reconocimiento de la gran heterogeneidad del CP, el uso de técnicas de apoyo al análisis citohistológico tradicional, especialmente la inmunohistoquímica (IHC) y el estudio de alteraciones genéticas con importantes implicaciones terapéuticas. Es relevante subrayar que el CP tiene una gran heterogeneidad y que el mismo tumor puede tener características histológicas de varios tipos diferentes, lo que traduce el origen pluripotencial celular de esta neoplasia. No es extraño, pues, que el diagnóstico histológico, basado frecuentemente en especímenes endoscópicos muy pequeños, se modifique cuando se dispone de muestras quirúrgicas mayores.

Carcinoma Epidermoide El diagnóstico histológico del CP de células escamosas se basa en la presencia de desmosomas o “puentes” intercelulares y/o la producción de queratina por el tumor. La mayoría son de localización central (60-80%), preferentemente situados en las ramas lobares o segmentarias. Por tanto, son fácilmente visibles en la broncoscopia y causan a menudo atelectasias y síntomas

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pulmonares primarios. También pueden mostrar cavitación por necrosis isquémica. La mayoría de CCE son de crecimiento endobronquial y suelen diagnosticarse en una fase localizada de la enfermedad, lo que conlleva un mejor pronóstico con supervivencias globales a cinco años superiores al 60%. Aunque con menor capacidad para metastatizar a distancia que la de los otros tipos histológicos, el CCE tiende a la propagación local y puede dar lugar a cuadros dolorosos graves por la invasion de la pared torácica, especialmente en los tumores del sulcus superior (Tumor de Pancoast). Los derrames pleurales son raros. Se distinguen variantes del CCE basadas en su patrón de crecimiento (papilar) y tipo celular acompañante (células pequeñas, células claras y basaloide).

Adenocarcinoma El diagnóstico histológico de adenocarcinoma, puesto que se origina en las glándulas mucosas, requiere la identificación de estructuras glandulares o la presencia de mucina intracitoplasmática. Son histológicamente heterogéneos. Se reconocen formas papilares, acinares o cribiformes y la mayoría están constituidos por dos o más subtipos diferentes. Existe una variante indiferenciada (adenocarcinoma sólido) que es morfológicamente indistinguible del CP de célula grande, excepto por la presencia de mucina intracelular que sólo es detectable con tinciones histoquímicas específicas (mucicarmin, PAS). El adenocarcinoma implica, sólo por su histología, mal pronóstico debido a su temprana extensión adenopática y pleural y, fundamentalmente, a la infiltración precoz de los vasos sanguíneos y consiguiente diseminación hematógena. Esta invasión vascular provoca una reacción estromal cicatricial en el centro del tumor que se han interpretado, a menudo de forma equivocada, como una mayor tendencia del adenocarcinoma a asentar sobre cicatrices previas (scar-cancer). Como anteriormente se expuso, las mutaciones del gen ras son casi exclusivas del adenocarcinoma e implican un peor pronóstico. La mayoría de los adenocarcinomas (75%) son de localización periférica y su imagen radiológica más característica es la de un nódulo pulmonar solitario (NPS). Muchas veces no ocasionan síntomas hasta la aparición de metástasis a distancia. El derrame pleural maligno es relativamente frecuente. El carcinoma bronquioloalveolar era considerado una variedad de adenocarcinoma originada en las porciones terminales del árbol bronquial y en los alvéolos. En la clasificación de la OMS 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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2004, esta denominación se limita a tumores en los que el patrón característico de crecimiento lepídico (crecimiento a lo largo de los septos alveolares intactos) afecta a la totalidad del tumor, y por lo tanto, no presenta invasión del estroma, afectación pleural o linfática. Suponen el 3% de todos los tumores pulmonares malignos. En el nuevo esquema de clasificación de la IASLC/ARS/ ERS (2011), se establece la recomendación de eliminar el término bronquioloalveolar y renombrar estos tumores como adenocarcinomas in situ o mínimamente invasivos (según adopten un crecimiento lepídico puro o patrón lepídico predominante con invasión ≤ 5mm, respectivamente). Debido a que en algunos tumores se conserva la estructura pulmonar y los espacios aéreos, en la radiografía de tórax se puede ver un patrón alveolar con broncograma que se puede confundir con una neumonía no resuelta o progresiva. Un hallazgo característico en personas con enfermedad avanzada es la expectoración acuosa voluminosa.

Carcinoma microcítico o de células pequeñas (CPCP) Constituye el 15-20% de todos los CP y muestra una fuerte relación con el consumo de cigarrillos. Es una variedad extremadamente rara en personas que nunca han fumado. El CPCP deriva de las células de Kultschitzky que se encuentran a lo largo del árbol bronquial. Se compone de una población polimórfica de células pequeñas (con un tamaño no superior al de 3 núcleos de linfocitos en reposo) con escaso citoplasma (el clásico “células de avena” no tiene prácticamente ningún citoplasma). Los núcleos son hipercromáticos y pueden tener una cromatina finamente granular ,“en sal y pimienta”, y ausencia de nucléolo. La fragilidad celular, junto al importante componente necrótico que caracteriza a estos tumores, puede dificultar el diagnóstico histológico. Al igual que los tumores carcinoides -de los que se consideran su variante más maligna-, las células contienen gránulos densos citoplasmáticos que se tiñen positivamente con los marcadores neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina A). Se diferencian de éstos carcinoides por su pleomorfismo, su capacidad de invasión local y vascular, por la presencia de fibrosis estromal, por su actividad mitótica y por la extensión de la necrosis. Se han identificado múltiples alteraciones genéticas, (mutaciones del gen p53, oncogenes ras y myc) con importancia pronóstica. Dos tercios de los casos se presentan como una masa hiliar de localización central y de crecimiento peribronquial y submucoso, por lo que puede resultar

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difícil su visualización endoscópica. Invaden rápidamente el mediastino y son causa frecuente de síndrome de vena cava superior (SVCS) o parálisis frénica y recurrencial. Debido a su alta capacidad de división celular y su poder metastásico, cuando se diagnostica un CPCP en la mayoría de los casos la enfermedad está extendida. Por todo ello, tiene un curso clínico muy agresivo con una media de supervivencia entre 45 y 90 días si no reciben tratamiento, y entre 6 y 16 meses tras quimioterapia y radioterapia. La cavitación es muy rara pero las manifestaciones paraneoplásicas (Síndrome de Cushing, secreción inapropiada de hormona antidiurética) son muy frecuentes y, a veces, se adelantan varios meses a su diagnóstico definitivo.

Carcinoma de células grandes Corresponde al 5-10% de todos los CP y suele tener una localización periférica. Es un carcinoma que no muestra las características citológicas y morfológicas de la diferenciación escamosa, glandular o de CPCP, por lo que el diagnóstico se realiza frecuentemente por exclusión. Sus células no presentan rasgos discriminatorios específicos. En la mayoría de las muestras aparecen como agregados celulares con disposición lineal o en nidos. Los núcleos varían de redondeados a extremadamente irregulares con cromatina conspicua clara y nucléolos muy prominentes. Se reconocen diferentes subtipos: a) carcinoma de células gigantes, b) de células claras, c) linfoepitelioma-like, d) basaloide, e) fenotipo rabdoide, y e) carcinoma neuroendocrino de células grandes. También se reconoce una subvariante, llamada carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado (C- CNECG). Para diagnosticar un C-CNECG, el tumor debe contener al menos un 10% de células de CNECG, en combinación con al menos 10% de otras formas de CPNM.

Carcinoma adenoescamoso La incidencia de carcinoma adenoescamoso varía de 0,4 a 4% de los CP. Viene definido por la presencia de representación de CCE y de adenocarcinoma en al menos el 10% del tumor. La histología mixta probablemente representa la reconocida heterogeneidad de los CP y suelen tener un peor pronóstico que el adenocarcinoma o CCE.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS En el CP, los síntomas suelen ser inespecíficos y casi siempre son reflejo de una enfermedad avanzada. La constelación de síntomas que puede presentar un enfermo con CP es enorme (Tabla 13.I). Sólo un 5-10% de los pacientes estarán asintomáticos en el momento del diagnóstico y será una anormalidad radiológica el único hallazgo relevante. La presencia de hemoptisis, fiebre o cambios en las características de la tos en un paciente fumador puede hacer sospechar un CP pero, en general, esta enfermedad no suele diagnosticarse basándose exclusivamente en la historia clínica. Por su parte, la exploración física puede ser anodina o revelar hallazgos relacionados con el crecimiento e invasión locorregional (presencia de adenopatías supraclaviculares, síndrome de Horner, presencia de derrame pleural, atelectasia, condensación pulmonar o sibilancias localizadas en la auscultación), la presencia de metástasis a distancia (hepatomegalia, áreas óseas dolorosas, signos de lesiones focales en el sistema nervioso central) o la aparición de síndromes paraneoplásicos (caquexia, polineuropatía u otros). Las manifestaciones clínicas se dividen en cuatro grupos:

Manifestaciones clínicas debidas al crecimiento tumoral La tos seca o productiva es el síntoma más frecuente asociado al CP, especialmente los de localización central. Sin embargo, muchos pacientes con CP son fumadores importantes y suelen referir tos y expectoración (bronquitis crónica) de larga evolución, por lo que el enfermo tiende a ignorar los cambios en sus características habituales. La broncorrea, o tos productiva de grandes volúmenes de secreciones mucosas, puede ser una característica de los adenocarcinomas in situ o mínimamente invasivos y, por lo general, indica una enfermedad avanzada. La aparición de bronquiectasias es rara dado que el CP, avanza demasiado rápido para el desarrollo de las mismas. Por el contrario, los tumores de crecimiento lento, como el tumor carcinoide o el hamartoma, son más propensos a presentar bronquiectasias. En un tercio de los casos de CP, la hemoptisis es el único síntoma de presentación. Por el contrario, la hemoptisis es rara en las metástasis pulmonares de neoplasias extratorácicas. Cualquier episodio de hemoptisis en sujetos fumadores y mayores de 40 años debe investigarse cuidadosamente. La disnea puede deberse a la compresión extrínseca u obstrucción tumoral de un bronquio

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TABLA 13.I. Manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón*.

RELACIONADAS CON EL CRECIMIENTO LOCAL DEL TUMOR Tos seca o escasamente productiva Hemoptisis Disnea Sibilancias localizadas o estridor Fiebre Cuadro constitucional RELACIONADAS CON LA DISEMINACIÓN INTRATORÁCICA DEL TUMOR Dolor torácico Síndrome de Claude-Bernard-Horner Síndrome de vena cava superior Disfonía Derrame pleural Derrame pericárdico Arritmias Disfagia RELACIONADAS CON LA DISEMINACIÓN EXTRATORÁCICA DEL TUMOR Afectación del Sistema Nervioso Central† Alteraciones del nivel de consciencia Hemiparesia Cefalea Debilidad focal Metástasis óseas‡ Dolor Fracturas patológicas Déficits neurológicos Hipercalcemia Elevación de las fosfatasas alcalinas Metástasis hepáticas Anorexia Epigastralgia Ictericia Ascitis Hepatomegalia dura y dolorosa Alteración de la bioquímica hepática Metástasis en las glándulas suprarrenales SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS (TABLA 13.II) * En un pequeño porcentaje de los casos (6%) el paciente está totalmente asintomático y la sospecha diagnóstica se establece por un hallazgo radiológico casual. † Las más frecuentes. También se pueden encontrar trastornos sensitivos unilaterales, papiledema, ataxia, convulsiones, afasia, trastornos visuales, etc. ‡ Un 25% asintomáticas. Localizaciones más frecuentes: cuerpos vertebrales, la pelvis, las costillas y los fémures.

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principal o de la tráquea y la aparición de la consiguiente neumonitis obstructiva o atelectasia. Si la obstrucción es parcial se puede observar la presencia de una sibilancia localizada o de un estridor en la exploración. Los CP de localización periférica sólo ocasionarán disnea si crece lo suficiente como para interferir en la función pulmonar de forma significativa, cuando se asocian a neumotórax o derrames pleurales importantes, o como consecuencia de una linfangitis carcinomatosa. Otras causas no pulmonares de disnea incluyen el embolismo pulmonar, la parálisis diafragmática (signo de infiltración del nervio frénico), el derrame pericárdico o el taponamiento cardiaco. También se puede comprobar la presencia de fiebre o escalofríos como consecuencia del desarrollo de una neumonitis obstructiva. En sujetos fumadores de más de 40 años, las neumonías recurrentes en la misma localización o de lenta resolución deben hacer sospechar la presencia de un CP.

Manifestaciones clínicas debidas a la diseminación intratorácica del CP Los CP de localización más central pueden producir una variedad de síntomas relacionados con su diseminación directa en el mediastino o por infiltración de los ganglios linfáticos. El dolor torácico al diagnóstico está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con CP y más del 50% de los enfermos se quejan de dolor en algún momento del curso evolutivo. El dolor sordo, intermitente, de localización centrotorácica y no relacionado con la tos o con los movimientos respiratorios, es relativamente frecuente y, generalmente, relacionado con la compresión de la arteria pulmonar o con la afectación ganglionar hiliar o mediastínica. Cuando el dolor es particularmente intenso, persistente y localizado, habitualmente es debido a la invasión tumoral ipsilateral de la pleura parietal o de la pared torácica. La afectación pleural se produce en el 8 a 15% de los CP. El derrame pleural aparece, por lo general, por la extensión pleural directa del tumor, pero también puede ser secundaria a la obstrucción del drenaje linfático por afectación ganglionar mediastínica. Los tumores del sulcus superior (vértice pulmonar) provocan el característico síndrome de Pancoast -responsable de uno de cuadros álgicos más graves de la patología médica-, al invadir rápidamente las estructuras osteonerviosas cervicales. Es la forma de presentación del CP en un 4% de los casos y, a menudo, el diagnóstico definitivo se retra-

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sa varios meses desde el comienzo de los síntomas. El dolor se localiza por lo general en el hombro, y con menos frecuencia en el antebrazo la escápula y los dedos. El paciente suele acudir a la consulta sujetándose el codo de la extremidad afecta para aliviar el intenso dolor, y en la exploración física se observa una pérdida del reflejo tricipital, y atrofia y debilidad muscular en el hombro y en la porción del brazo inervada por las raíces afectas. Se acompaña frecuentemente del síndrome de Claude‑Bernard‑Horner consistente en la tétrada clásica de enoftalmos, ptosis parpebral, miosis y anhidrosis de la cara y de la extremidad superior ipsilateral, consecuencia de la invasión del ganglio simpático inferior. La mayor parte de los tumores de Pancoast son epidermoides o indiferenciados de células grandes (rara vez un CPCP) y metastatizan muy tardíamente. El síndrome de vena cava superior (SVCS) se produce por la compresión o invasión de la vena cava por el tumor primario o el agrandamiento metastásico de los ganglios linfáticos paratraqueales derechos. Aproximadamente la mitad de los casos de SVCS son debidos a un CP, casi siempre un carcinoma microcítico (40%). Se manifiesta con edema y plétora de la cara, cuello y párpados con ingurgitación y dilatación de las venas del cuello, hombro, extremidades superiores y pared torácica anterior. También puede acompañarse de cefalea, vértigo, visión borrosa, disnea, dolor torácico, tos y disfagia. El SVCS es una emergencia oncológica tributaria de tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia urgente. Los pacientes con CP, particularmente los localizados en el lóbulo superior izquierdo, pueden presentar disfonía por compresión o invasión del nervio laríngeo recurrente. En su extensión mediastínica, el tumor también puede afectar al nervio frénico, provocando una elevación y movimiento paradójico del hemidiafragma correspondiente y, consecuentemente, reducción de la capacidad vital y disnea, en particular en aquellos pacientes ya comprometidos por enfermedad pulmonar preexistente. La invasión de la pleura visceral, la obstrucción de los ganglios linfáticos mediastínicos, la presencia de atelectasia o neumonía obstructiva u otras enfermedades asociadas pueden explicar la presencia de derrame pleural en el 10% de los casos de CP. Dependiendo de la cuantía del derrame, el paciente estará asintomático (25%), o referirá disnea, dolor torácico pleurítico o tos. El CP también puede afectar a otras estructuras mediastínicas, como el corazón o el esófago, provocando derrame pericárdico, taponamiento cardiaco, arritmias o disfagia.

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Manifestaciones clínicas debidas a la diseminación extratorácica del CP A menudo, los síntomas y signos derivados de la presencia de metástasis a distancia dominan el cuadro clínico de los pacientes con CP. Aunque varía según los tipos histológicos, todos ellos muestran bastante tendencia a las metástasis tempranas, probablemente debido al gran volumen sanguíneo que atraviesa los pulmones. El CPCP y las formas indiferenciadas tienden a metastatizar más frecuentemente. El 10% de todos los pacientes con CP tiene metástasis en el sistema nervioso central en el momento del diagnóstico y hasta el 50% las desarrollarán en el transcurso de la enfermedad. Aparecen en un tercio de los casos como forma de presentación inicial. La cefalea matutina, de intensidad y duración progresiva, es el síntoma más frecuente y puede asociar síntomas y signos de hipertensión intracraneal (letargia, vómitos, confusión y papiledema), déficits motores focales, ataxia, convulsiones y trastornos del comportamiento o de las funciones cognitivas. El pulmón es el origen de aproximadamente el 70% de las neoplasias que se presentan inicialmente con metástasis cerebrales sintomáticas. Las metástasis óseas se detectan en la autopsia del 25% de pacientes con CP. La columna vertebral, la pelvis, las costillas y los fémures son los huesos que más comúnmente se afectan, casi siempre en forma de lesiones osteolíticas. En los pacientes afectos se suele observar dolor localizado, fracturas patológicas, déficits neurológicos, hipercalcemia y elevación de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, una cuarta parte de los casos, a pesar de tener múltiples lesiones metastásicas, están asintomáticos. Los síntomas y signos relacionados con la presencia de metástasis hepáticas pueden incluir anorexia, epigastralgia y hepatomegalia dolorosa de superficie dura e irregular, ictericia, ascitis y afectación de la bioquímica hepática. Su frecuencia oscila ampliamente (10-25%) según las series, sin embargo, las pruebas de función hepática rara vez son anormales hasta que las metástasis son numerosas y grandes. Aunque clínicamente silentes, las metástasis suprarrenales también son frecuentes en el CP (25-45%) y se detectan habitualmente durante el estudio de extensión de la enfermedad.

Síndromes paraneoplásicos Con este término se hace referencia a una constelación de síntomas y signos relacionados

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con el tumor pero no vinculados ni con su crecimiento local, ni con la presencia de metástasis a distancia. Ocurren en el 10% de los pacientes con CP y parecen estar relacionados con la producción de sustancias biológicamente activas por el tumor (hormonas o citoquinas) o como respuesta del organismo a la presencia de células malignas (anticuerpos). Pueden ser el primer signo de la presencia o recurrencia de un cáncer y, excepcionalmente, pueden desaparecer si ha sido posible resecar el tumor. Su presencia no debe ser impedimento para llevar a cabo tratamientos potencialmente curativos cuando estén indicados. El espectro de manifestaciones clínicas que pueden generar oscila entre cuadros constitucionales leves y afectación de todos los órganos de la economía (Tabla 13.II) Los síndromes paraneoplásicos endocrinos más frecuentemente relacionados con el CP son el síndrome de Cushing, debido a la producción ectópica de hormona adrenocorticotropa (ACTH); el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH); debido a la síntesis ectópica de arginina-vasopresina, y la hipercalcemia no metastásica. El síndrome de Cushing ectópico es clínicamente evidente sólo en un 2% de los casos de CP. La mayor parte de las veces está asociado a carcinoma microcítico y, en esas circunstancias, la enfermedad neoplásica suele encontrarse en estadio avanzado y tiene una pobre respuesta a la quimioterapia. Los síntomas clásicos suelen estar ausentes y típicamente tienen un comienzo rápido (hiperglucemia, pérdida de peso, alcalosis hipocaliémica, debilidad muscular). Aproximadamente un 10% de sujetos con CPCP desarrollan un síndrome de SIADH. Las características clínicas predominantes (confusión, letargia, convulsiones) se relacionan más con la velocidad de disminución de los niveles séricos de sodio que con sus valores absolutos. La hipercalcemia no metastásica es el síndrome paraneoplásico más frecuente en el CP. Aparece en algún momento de la evolución del cáncer en el 40% de los casos, especialmente en fases avanzadas y asociada al carcinoma epidermoide. La hipercalcemia humoral maligna es debida a la producción por parte del tumor de una proteína funcionalmente similar a la hormona paratiroide, aunque estructuralmente diferenciada de ella. El papel de otros factores locales (prostaglandina E2, procatepsina D, estimulantes de la actividad osteoclástica), no está aclarado en la actualidad. El cuadro clínico está condicionado por los síntomas neurológicos (irritabilidad, confusión, cefalea, letargia y coma), gastrointestinales (nauseas, vómitos, estreñimiento y dolor abdo3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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TABLA 13.II. Síndromes paraneoplásicos asociados al cáncer de pulmón

ENDOCRINOLÓGICOS Síndrome de Cushing ectópico Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Hipercalcemia no metastásica Secreción de péptido atrial natriurético TGF-ß * Interleucina-1a Gonadotropina coriónica humana Hormona del crecimiento Factor estimulante de las colonias de granulocitos Ginecomastia Síndrome carcinoide Hipercalcitonemia Hipoglucemia Hipertiroidismo NEUROLÓGICOS Degeneración cerebelar subaguda Neuropatía sensitiva y motora Encefalomielitis Disfunción autonómica Neuritis óptica Retinopatía asociada al cáncer Síndrome de Eaton-Lambert Miastenia gravis Demencia Mielopatía necrotizante subaguda Pseudobstrucción intestinal (Síndrome de Ogilvie)

CUTÁNEO-ESQUELÉTICOS Acropaquias. Osteoartropatía hipertrófica Síndrome de Leser-Trélat † Acantosis nigricans Dermatopolimiositis Acroqueratosis paraneoplásica Eritrodermia Urticaria Queratodermia palmoplantar adquirida METABÓLICOS Acidosis láctica Hipouricemia Hiperamilasemia RENALES Glomerulonefritis Síndrome nefrótico SISTÉMICOS Hipotensión ortostática Hipertensión Fiebre Factor de necrosis tumoral (TNF). Anorexia. Caquexia. Lupus eritematoso sistémico Vasculitis

HEMATOLÓGICOS Anemia Policitemia Leucocitosis. Eosinofilia Reacciones leucemoides Trombocitosis Coagulación intravascular diseminada Púrpura trombocitopénica Tromboflebitis migratoria Endocarditis trombótica no bacteriana * Transforming growth factor. † Queratosis seborreica hiperpigmentada que suele asociarse más a menudo a adenocarcinoma.

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minal) y los derivados de la deshidratación. A diferencia de las metástasis óseas, cursa con hipofosfatemia y fosfatasas alcalinas normales. Los síndromes paraneoplásicos neurológicos a menudo aparecen antes de que el tumor sea evidente, afectan al 4-5% de los pacientes y su diagnóstico es siempre de exclusión. De nuevo el CPCP es la neoplasia pulmonar que más frecuentemente se asocia a estos síndromes. Aunque su patogénesis no se conoce con exactitud, es posible que estén mediados por respuestas inmunitarias desencadenadas por la expresión tumoral de proteínas neuronales (anticuerpos frente a antígenos onconeuronales). Se han descrito manifestaciones neurológicas que incluyen encefalomielitis paraneoplásicas, encefalitis límbica, polineuropatías sensitivomotoras periféricas de carácter subagudo, neuropatías autonómicas, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, retinopatía y opsomioclonus. Los síntomas de afectación sistémica, -astenia, anorexia, adelgazamiento o fiebre- aparecen en el 20% de los pacientes con CP y su mecanismo de producción es desconocido, aunque probablemente estén implicados diversos mediadores (TNF-a, interleucinas, prostaglandinas y péptidos de bajo peso molecular). Con similar frecuencia y en fases avanzadas de la enfermedad, también se pueden observar síndromes paraneoplásicos hematológicos como anemias de causa multifactorial, reacciones leucemoides, trombocitosis, coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis migratoria (Síndrome de Trousseau), microangiopatía trombótica o endocarditis trombótica no bacteriana. Finalmente, uno de los síndromes paraneoplásicos más frecuentes en carcinomas epidermoides y adenocarcinomas es la osteoartropatía hipertrófica (OAH), que se caracteriza por la coexistencia de acropaquias, artritis y periostitis proliferativa de la cara dorsal del tercio distal de los huesos largos. Los pacientes tienen síntomas articulares que simulan una artritis reumatoide y con frecuencia se asocian a ginecomastia. Aunque el 80% de los casos de OAH están relacionado con el CP, también puede verse en otras neoplasias (esófago, hígado, intestino, linfoma de Hodgkin), en procesos supurativos crónicos (tuberculosis, fibrosis quística), neumoconiosis, mesoteliomas, fibrosis pulmonar, cardiopatías y en enfermedades inflamatorias intestinales. Probablemente se produce por la presencia de factores de crecimiento presentes en la circulación sistémica que normalmente son inactivados en el pulmón. El hipocratismo digital es el crecimiento de los segmentos ter3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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minales de los dedos de las manos y/o pies debido a la proliferación de tejido conectivo bajo la matriz ungueal. Es un fenómeno más frecuente que la OAH, significativamente más común en mujeres que entre varones con CP (40% vs 19%, respectivamente) y en pacientes con CPNM que en aquellos con CPCP (35% vs 4%, respectivamente). Las manifestaciones cutáneas incluyen la dermatomiositis, acantosis nigricans, eritema gyratum repens e hiperqueratosis palmo-plantar.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN El diagnóstico del CP puede sospecharse con un alto nivel de fiabilidad basándose en los hallazgos clínicos y radiológicos. Sin embargo, siempre es preciso establecer el tipo histológico del tumor. La estadificación es un proceso dinámico que permite cuantificar la extensión anatómica de un tumor (local, regional y a distancia) con el mayor grado de certeza. El sistema de estadificación más empleado, también conocido como clasificación TNM, analiza curvas de supervivencia teniendo en cuenta la extensión del tumor primario (T), el compromiso de los ganglios regionales (N) y la presencia o no de metástasis a distancia (M). Permite un agrupamiento racional de pacientes en términos pronósticos y, al existir un lenguaje uniforme, se logra comprender la historia natural de la enfermedad, facilita el análisis y la comunicación entre profesionales, permite comparar resultados, establecer esquemas terapéuticos y valorar la respuesta al tratamiento. Los métodos diagnósticos que se exponen a continuación son los que permiten la determinación del TNM, de tal forma que se podrá definir una estadificación clínica (cTNM), patológica a partir de la pieza quirúrgica (pTNM), tras recidiva tumoral (rTNM) o tras autopsia (aTNM). Aunque no son todas imprescindibles en la totalidad de casos de CP, se proponen las siguientes fases en el abordaje diagnóstico.

Anamnesis y exploración física La mayoría de los casos se presentan inicialmente con síntomas inespecíficos tales como tos, hemoptisis, disnea o infecciones recurrentes. Se recogen hábitos de riesgo (tabaco, ocupacionales, etc.), tipo y duración de síntomas y antecedentes familiares. Además de una explora-

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ción física general, se ha de buscar específicamente la presencia de adenopatías, visceromegalias, áreas dolorosas, déficits neurológicos, etc. que sugieran diseminación metastásica o síndromes paraneoplásicos.

Análisis clínicos Un hemograma y un estudio de bioquímica sanguínea pueden ayudar a detectar la presencia de anemia u otros trastornos hematológicos relacionados con el tumor. También se puede observar una elevación de las enzimas hepáticas, hipercalcemia, incremento de las fosfatasas alcalinas u otras alteraciones que sugieran la existencia de metástasis a distancia. La hipoalbuminemia es un factor de mal pronostico. Valores de urea, creatinina y electrolitos alterados pueden ser indicadores de un síndrome SIADH. La hipercalcemia puede deberse a un síndrome paraneoplásico o, con menor frecuencia, a metástasis óseas.

Técnicas de imagen Existen diferentes técnicas de imagen que juegan un importante papel en el diagnóstico y en la estadificación de pacientes con CP. Además, estos métodos contribuyen de forma sobresaliente a la elección de la técnica diagnóstica invasiva más apropiada y a la selección de pacientes candidatos a resección quirúrgica del tumor.

Radiografía simple de tórax. Una vez establecida la sospecha clínica, el primer acercamiento diagnóstico será la radiografía simple de tórax y su comparación con radiografías previas, siempre que esto sea posible. El CP puede manifestarse como una masa espiculada altamente sugestiva de malignidad (figura 13.2), pero su presencia también puede ser inferida por otras presentaciones más indirectas. Como una atelectasia parcial o total (figura 13.3), un enfisema localizado- que se hace más patente en las radiografías obtenidas en espiración forzada y que se produce como consecuencia de una obstrucción incompleta con mecanismo valvular- o focos bronconeumónicos y neumonías lobares, de repetición en la misma zona. Una forma de presentación frecuente es como nódulo pulmonar solitario (NPS) (figura 13.4). Se acepta como tal toda opacidad radiológica única, esférica, bien circunscrita, con diámetro igual o inferior a 30 mm, completamente rodeada por tejido pulmonar y no acompañada de 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 13.2 Cáncer de pulmón en hilio derecho, obsérvense los bordes mal definidos y espiculados.

Figura 13.3 A. En ocasiones no se aprecia la masa pulmonar del cáncer sino la atelectasia que produce. Atelectasia del lóbulo superior derecho por cáncer hiliar no visible. Sin embargo, el borde inferior de la atelectasia en forma de “S” itálica horizontal (signo de Golden) es muy sugestivo de cáncer de pulmón hiliar. B. El contorno de la atelectasia queda muy definido por las cisuras pulmonares.

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crecimiento ganglionar hiliar, atelectasia o derrame pleural. Aparece en hasta el 0,2% del total de las radiografías de tórax y son malignos en el 10-70% de los casos. La probabilidad de que cualquier NPS sea maligno se relaciona con el tamaño, contorno, localización, tasa de crecimiento del nódulo, presencia de lesiones satélites, cavitaciones o calcificaciones, edad del paciente, y el antecedente de tabaquismo o de neoplasia previa. Siempre que sea posible se comparará la radiografía actual con otras previas. Un NPS que ha disminuido de tamaño o que ha permanecido estable durante más de dos años, es altamente probable que se trate de una lesión benigna.

Figura 13.4 Nódulo pulmonar solitario en lóbulo superior izquierdo.

Tomografía computarizada de tórax (TC). Siempre debe incluir hemiabdomen superior y suprarrenales, y realizarse con contraste endovenoso. Permite evaluar las características del tumor (tamaño, localización, densidad, refuerzo del contraste, cavitación), establecer su extensión (afectación hiliar y/o mediastínica, relación con las cisuras y superficie pleural, infiltración de pared torácica o diafragma) y estudiar el parénquima pulmonar circundante (neumonitis distal, linfangitis carcinomatosa, nódulos múltiples). La TC es mucho más sensible que la radiografía convencional y en ocasiones permite identificar características de los nódulos pulmonares que pueden ser diagnósticas, como en el caso de fístulas arterio-venosas, atelectasias redondas, granulomas, hamartomas, infartos y otras. Su máxima utilidad radica

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en evaluar si hay afectación de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos y en la detección de metástasis a distancia (hígado, suprarrenales y, en ocasiones, óseas), pero su precisión en la identificación de la afectación ganglionar mediastínica no es óptima (sensibilidad del 4755% y una especificidad de 84-88%). los ganglios linfáticos de tamaño normal (diámetro ≤ 1 cm) tienen un 8-15% de probabilidades de tener enfermedad metastásica, mientras que los ganglios linfáticos mediastínicos de más de 2 cm de diámetro serán metastásicos en aproximadamente el 90% de los casos; para adenopatías mediastínicas entre 1-1,5 cm y 1,5-2 cm de diámetro, las probabilidades de metástasis oscilan entre 15-30% y 50%, respectivamente (figura 13.5). La pauta habitual en la mayor parte de los hospitales es la realización de cortes cada 10 mm desde los vértices pulmonares a las glándulas suprarrenales. A nivel de los hilios pulmonares y de la ventana aorto-pulmonar se pueden hacer cortes más finos para delimitar la presencia de ganglios linfáticos y la salida de los bronquios lobares. Si el paciente presenta síntomas o signos neurológicos o si la estirpe histológica del tumor no es epidermoide, también se realiza una TC cerebral.

Figura 13.5 Cáncer en pulmón izquierdo con adenopatías mediastínicas. Obsérvese una adenopatía como imagen redondeada y en tono gris junto a la cava superior realzada por contraste radiológico. Otra adenopatía de mayor tamaño junto al cayado aórtico.

Resonancia nuclear magnética. Es más lenta, más cara y con menor resolución para el parénquima pulmonar que la TC convencional. Su empleo se limita a problemas específicos, como la exploración del sulcus para evaluar la extensión y el compromiso óseo y de partes

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blandas, la delineación del corazón y de los grandes vasos, la determinación de infiltración de la pared torácica y en circunstancias especiales con el fin de reducir las radiaciones ionizantes (alergia a contrastes iodados, pacientes embarazadas).

Tomografía por emisión de positrones (PET). La PET detecta células metabólicamente activas y ofrece una valiosa información funcional (figura 13.6). La PET, que utiliza 2-[18F] fluoro-2-desoxi-glucosa (FDG), se emplea para identificar áreas de metabolismo aumentado de glucosa en tumores de pulmón y es más sensible que la TC en la estadificación del CP (sensibilidad del 83%, especificidad del 96% y valor predictivo negativo de 96%). No obstante, también se produce un aumento del metabolismo de la glucosa en ciertos procesos inflamatorios (tuberculosis activa, nódulos reumatoideos, postradiación) Las lesiones con una captación baja de FDG pueden considerarse benignas, aunque también existen falsos negativos en neoplasias primarias con baja actividad metabólica (tumor carcinoide, adenocarcinoma in situ) y con los nódulos de tamaño inferior a 10 mm. La técnica de fusión de PET-TC permite aumentar la precisión en la estadificación del CP (figura 13.7). La PET también mejora la detección de metástasis óseas, hepáticas y suprarrenales. Sin embargo, todo resultado positivo de la PET obliga a recurrir a un método de confirmación alternativo.

Gammagrafía ósea. Es una técnica rápida, sensible y relativamente barata de evaluar la presencia de metástasis ósea. Su especificidad es baja y, en la práctica, su empleo se limita a situaciones de hipercalcemia, elevación de fosfatasas alcalinas, cuadro constitucional significativo o cuando hay síntomas o signos sugestivos, como dolor localizado o fracturas patológicas.

Diagnóstico citohistológico El diagnóstico del CP requiere una confirmación citohistológica. Además, es importante conocer el tipo celular del tumor por las implicaciones pronósticas y terapéuticas que conlleva. Los principales objetivos en la selección del método son maximizar su rendimiento para el diagnóstico y la estadificación y evitar pruebas invasivas innecesarias.

Citología de esputo. Es un procedimiento barato y específico. Su mayor rentabilidad se observa en tumores grandes y de localización central. La sensibilidad de un espécimen aisla3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 13.6 Nódulo pulmonar solitario en pulmón izquierdo visto con tomografía de emisión de positrones. Se descartan adenopatías mediastínicas infiltradas y metástasis a distancia. El enfermo portador, además, de una artritis reumatoide, tiene moderada captación en ambas regiones carpianas. El resto de captación, en hígado y sistema excretor renal, es normal en la metabolización y excreción del marcador.

Figura 13.7 PET-TAC mostrando captación de radiocontraste en un cáncer de lóbulo inferior derecho y un gran bloque metastásico en adenopatías subcarinales.

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do es del 50%, aunque su eficacia diagnóstica aumenta hasta el 90% si se analizan tres o más muestras. La mayoría de las neoplasias que se detectan con este procedimiento corresponden a CCE, que acostumbran a tener una localización más central y una mayor tendencia a la exfoliación celular. Para el adenocarcinoma la rentabilidad es mucho peor y el diagnóstico de esta estirpe histológica por citología de esputo suele traducir una fase tumoral avanzada y, por tanto, mal pronóstico.

Broncoscopia flexible. Es la prueba principal en el diagnóstico del CP y debe realizarse en todo paciente con sospecha de padecer esta enfermedad. En manos entrenadas, la biopsia, el legrado y el aspirado bronquial realizados a través del broncoscopio flexible, ofrece el diagnóstico citológico e histológico en casi el 100% de los casos endoscópicamente visibles. Aproximadamente un tercio de las neoplasias pulmonares están fuera del alcance visual del broncoscopio y, en estas circunstancias, la rentabilidad de las técnicas broncoscópicas, realizadas con control radiológico, es inferior al 50%. Además de proporcionar un diagnóstico histológico en un número significativo de casos, la broncoscopia permite la evaluación de la extensión endobronquial del tumor, lo que es relevante en la estadificación del mismo y en el establecimiento del tipo de resección quirúrgica a realizar. También se puede tomar muestras de adenopatías mediastínicas paratraqueales, subcarínicas y en la ventana aorto-pulmonar mediante punciones transbronquiales, lo que puede permitir el diagnóstico y la estadificación mediastínica con el mismo procedimiento. La ultrasonografía endobronquial (EBUS) constituye una nueva posibilidad de exploración no quirúrgica del mediastino. Permite la visualización del mediastino paratraqueal y parabronquial y la punción transtraqueal/transbronquial bajo control visual y en tiempo real (EBUSPAAF). Puede considerarse como una técnica de primera elección en la estadificación del CP ya que combina una alta sensibilidad y especificidad (85% y 100% respectivamente), no alcanzables con la utilización de la TC y la PET. La ultrasonografía endobronquial con sonda radial (EBUS radial), junto con los nuevos sistema de navegación electromagnética han supuesto un avance notable en el diagnóstico de lesiones pulmonares periféricas. La ultrasonografía endoscópica por via esofágica (EUS) con punción transesofágica (EUS3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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PAAF) también se ha mostrado útil en la estadificación del CP. La EUS-PAAF permite, además, detectar metástasis subdiafragmáticas (glándula suprarrenal izquierda, ganglios del tronco celíaco e hígado), así como valorar la existencia de invasión tumoral del mediastínico (T4) con mucha más precisión que las técnicas radiológicas. La combinación de EUS-PAAF y EBUS-PAAF permite el acceso complementario a prácticamente todas las estaciones ganglionares mediastínicas (excepto a los ganglios paraaórticos –aorta ascendente/frénico). La sensibilidad de esta combinación es del 93% con un valor predictivo negativo del 97%. Hay varios factores que influyen en la rentabilidad de la técnica, siendo los más importantes el tamaño y localización de las adenopatías, su actividad metabólica en la PET, la experiencia del endoscopista y la posibilidad de realizar un análisis citológico in situ.

Punción transtorácica con control de imagen. Es una técnica de alto valor diagnóstico en lesiones periféricas cuando la exploración endoscópica no ha sido efectiva. Se realiza con aguja fina a través de la pared torácica con guía radiológica (generalmente TC o Ecografía), lo que permite conocer si el emplazamiento de la aguja está en el interior de la lesión. Tiene una alta rentabilidad diagnóstica, habitualmente entre el 70-100%, aunque depende del tamaño, localización del tumor y experiencia del radiólogo. El neumotórax es la complicación más frecuente.

Otras técnicas de diagnóstico y estadificación tumoral en el CP Toracocentesis y biopsia pleural. El derrame pleural es una manifestación común tanto de neoplasia primaria del pulmón como metastásica. Cuando está presente, el análisis citológico del líquido pleural y la biopsia de la pleura parietal tienen una rentabilidad diagnóstica superior al 75%, dependiendo del tipo histológico, de la extensión y de la distribución de la afectación tumoral.

Mediastinoscopia. A través de una incisión supraesternal, la mediastinoscopia permite acceder a las estructuras adyacentes a la tráquea, carina y vena cava superior y, por tanto, la evaluación del grado de extensión locoregional del CP y la confirmación de la invasión tumoral de los ganglios visualizados mediante técnicas de imagen. Este procedimiento tiene una

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gran rentabilidad (sensibilidad de 86%, especificidad de 100% y un valor predictivo negativo de 95%) con mínima morbimortalidad. La mediastinotomía anterior o parasternal facilita el acceso a la ventana aorto- pulmonar, zona no abordable con la mediastinoscopia, para la biopsia de adenopatías en la estadificación del CP del lóbulo superior.

Videotoracoscopia. Existen dos indicaciones fundamentales que justifican la realización de una videotoracoscopia diagnóstica: la biopsia pleural en los casos de tumor o derrame pleural −sin diagnostico a pesar de realizar toracocentesis y biopsia pleural ciega− y la biopsia pulmonar. Otra indicación menos frecuente es la biopsia de lesiones mediastínicas no accesibles por mediastinoscopia o mediastinotomía. Como es natural, aumenta la rentabilidad diagnóstica en los derrames pleurales malignos hasta alcanzar el 95%.

Otras técnicas. Pueden proporcionar un diagnóstico de certeza la punción-biopsia o biopsia-enucleación completa de adenopatías palpables en el hueco supraclavicular, la biopsia de nódulos cutáneos, y la punción-aspiración de lesiones detectadas en el hígado o las suprarrenales por técnicas de imagen.

Toracotomía. En situaciones extraordinarias, la toracotomía diagnóstica y, según los hallazgos quirúrgicos, terapéutica, será necesaria si la sospecha de CP persiste y todas las maniobras diagnósticas previamente indicadas fracasan.

RECUERDE QUE • El CP es la causa de muerte por tumores malignos más frecuente en ambos sexos, con tasas de supervivencia a los cinco años inferiores al 10% debido a que la mayor parte de los casos se diagnostican en estadios avanzados. • La transformación de una célula normal en otra maligna se desarrolla en varias etapas en las que el material genético intranuclear u otros elementos del sistema regulador celular se alteran progresiva e irreversiblemente. • El tabaco es el factor etiológico más importante y, aunque se abandone el consumo, el riesgo de sufrir un CP se mantiene superior al de los sujetos que nunca fumaron por períodos muy prolongados. • El hecho de que menos del 20% de los fumadores importantes desarrolle un CP sugiere la exis3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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tencia de características genéticas y epigenéticas capaces de modificar el riesgo individual. • Desde un punto de vista clínico, la clasificación histológica más importante es la que diferencia entre carcinoma de células pequeñas y carcinoma NO células pequeñas. • Las manifestaciones clínicas en el CP pueden estar relacionadas con el crecimiento del propio tumor, con su diseminación intratorácica, con la presencia de metástasis a distancia o con la existencia de síndromes paraneoplásicos asociados. • Aunque el diagnóstico del CP puede sospecharse con un alto nivel de fiabilidad basándose en los hallazgos clínicos y radiológicos, siempre es preciso establecer el tipo histológico del tumor y su extensión local, regional y a distancia. • La máxima utilidad de la TC en el CP radica en su capacidad para la evaluación mediastínica, en la detección de metástasis a distancia (cerebro, hígado, suprarrenales y, en ocasiones, óseas) y en la clasificación clínica en estadios. La integración de PET y TC (PET/TC) incrementa la rentabilidad de la TC en la estadificación mediastínica y en la detección de enfermedad metastásica a distancia. Todo resultado anómalo en cualquier estudio de imagen, debe ser confirmado histológicamente para asegurar una clasificación correcta. • La broncoscopia flexible es la prueba principal en el diagnóstico del CP y debe realizarse en todo paciente con sospecha de padecer esta enfermedad. Tiene una rentabilidad cercana al 100% en los casos endoscópicamente visibles. • La incorporación de nuevas herramientas diagnósticas (EUS-PAAF, EBUS-PAAF) posibilita el abordaje mediastínico menos invasivo con alta rentabilidad diagnóstica. Además permite la recogida de muestras de tejido para el análisis de biomarcadores tumorales útiles en la selección de estrategias terapéuticas específicas.

LECTURAS RECOMENDADAS • NCCN guidelines versión 2. 2014; Disponible en http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site • Executive Summary Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2013; 143(5) (Suppl): 7S–37S

255

• Ahmedin Jemal. Cancer Global Statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69–90. • National Institute for Health and Care Excellence Clinical Guideline 2011. Lung cancer: The diagnosis and treatment of lung cancer; Disponible en http://egap.evidence.nhs.uk/lung-cancercg121 • Stephen G. Spiro, Michael K. Gould, Gene L. Colice. Initial Evaluation of the Patient With Lung Cancer: Symptoms, Signs, Laboratory Tests, and Paraneoplastic Syndromes ACCP EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Chest. 2007; 132(3 suppl):149S-160S. • Sánchez de Cos J, Hernández J, Jiménez M, Padrones S, Rosell A, Rami R. Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol. 2011;47:454–465. .• Sánchez de Cos J, Serra M, Hernández J, Hernández H. Registro del Grupo Cooperativo de Cáncer de Pulmón-II de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Estudio descriptivo. Arch Bronconeumol 2013; 49:462-7.

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Capítulo 14 CIRUGÍA DEL CÁNCER DE PULMÓN Y DE LAS METÁSTASIS PULMONARES Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

ESTADIFICACIÓN EN EL CÁNCER DE PULMÓN Una vez establecido el diagnóstico histológico de cáncer de pulmón, debe clasificarse el tumor de acuerdo con su extensión, lo que se conoce como estadificación clínica. Para realizarla se utiliza la clasificación TNM, en la que se atiende al tamaño y localización del tumor (T), presencia de adenopatías en el hilio pulmonar, mediastino y espacios supraclaviculares (N) y existencia o no de metástasis (M). Según la estadificación TNM y siempre que el paciente sea operable, se elegirá una opción terapéutica o una combinación de ellas: tratamiento quirúrgico, quimioterapia o radioterapia. Si el paciente es intervenido, se realiza una estadificación patológica posterior (pTNM). La clasificación TNM no solo es valiosa para elegir el tratamiento sino que constituye un indicador pronóstico del tumor. Basado en datos estadísticos de los diferentes estadios, se ha realizado una última revisión de la clasificación TNM en el año 2010 (tabla 14.I). Esta clasificación permite agrupar el cáncer de pulmón en diferentes estadios (tabla 14.II). El apartado T hace mención al tamaño del tumor. Son T1 aquellos tumores que miden 3 cm o menos y se hallan rodeados de parénquima pulmonar sano. En ausencia de adenopatías y metástasis (N0 y M0), el pronóstico del T1 es el mejor por hallarse en una fase muy inicial. Los T2 se caracterizan por tener más de 3 cm de diámetro, invadir la pleura visceral o extenderse a un bronquio lobar. Constituyen también unos buenos candidatos a la cirugía con pretensión curativa si coexisten con N0 y M0. Se denominan T3 a los carcinomas de tamaño superior a 7 cm y/o a aquellos que invaden estructuras como la pleura mediastínica, pericardio y pared torácica o los próximos a la carina traqueal sin invadirla. Al ser una afecta-

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TABLA 14.I. Clasificación internacional TNM (2010).

TUMOR PRIMARIO (T) Tx

Tumor que no puede ser visualizado o estudiado, pero que se ha probado su presencia por la existencia de células malignas en esputo o lavado bronquial.

No evidencia de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ.

T1a

Tumor con diámetro mayor igual o inferior a 2 cm y que se halla rodeado de parénquima pulmonar o pleura visceral y sin evidencia en la broncoscopia de invasión proximal a un bronquio lobar.

T1b

Tumor con diámetro de mayor de tamaño superior a 2 cm e inferior a 3 y que se halla rodeado de parénquima pulmonar o pleura visceral y sin evidencia en la broncoscopia de invasión proximal a un bronquio lobar.

T2a

Tumor con un diámetro mayor superior a 3 cm. y menor o igual de 5. Invasión de pleura visceral o que presenta atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar pero sin afectar a un pulmón entero. También tumores que se extienden al bronquio principal a más de 2 cm. de la carina traqueal.

T2a

Tumor con un diámetro mayor superior a 5 cm. y menor o igual de 7. Invasión de pleura visceral o que presenta atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar pero sin afectar a un pulmón entero. También tumores que se extienden al bronquio principal a más de 2 cm. de la carina traqueal.

Tumor con diámetro mayor superior a 7 cm. Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, pleura parietal, pleura mediastínica, nervio frénico o pericardio sin afectar corazón u órganos mediastínicos. Tumores del bronquio principal a menos de 2 cm. de la carina traqueal, sin invadirla. Nódulos malignos en el mismo lóbulo pulmonar.

Tumor de cualquier tamaño con invasión directa del mediastino o a corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, nervio recurrente laríngeo, cuerpo vertebral, carina traqueal o existencia de nódulos malignos en el mismo pulmón pero diferente lóbulo.

AFECTACIÓN GANGLIONAR (N) N0

Inexistencia de adenopatías.

Metástasis en adenopatías peribronquiales, intrapulmonare o hiliares homolaterales, incluyendo extensión directa.

Metástasis en adenopatías mediastínicas homolaterales y subcarínicas.

Metástasis en adenopatías mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales o en adenopatías de la región escalénica o supraclavicular homo o contralateral.

METASTÁSIS A DISTANCIA (M) M0

Sin metástasis a distancia conocidas.

M1a

Metástasis en nódulos pulmonares contralaterales. Derrame pleural maligno.

M1b

Metástasis a distancia (cualquier lugar, única o múltiples).

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TABLA 14.II. Agrupación por estadios (2010) según clasificación TNM.

ESTADIOS

TNM

Carcinoma in situ.

T1a N0 M0 T1b N0 M0

T2a N0 M0

IIa

T2b N0 M0 T2a N1 M0 T1 N1 M0

IIb

T2b N1 M0 T3 N0 M0

ESTADIOS

TNM

IIIa

T3 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0

IIIb

T4 N2 M0 T1 N3 M0 T2 N3 M0 T3 N3 M0 T4 N3 M0

Cualquier T y N M1

ción que no implica a órganos vitales, puede ser tratada mediante resecciones ampliadas o realizando una sutura bronquial en el plano de la carina traqueal. Existe un caso específico de tumor en estadio el denominado tumor de Pancoast, situado en el vértice pulmonar (figura 14.1). Este tumor produce una invasión de costillas superiores (generalmente la 1ª y 2ª) y, en ocasiones, ramas del plexo braquial e incluso los vasos subclavios o vértebras (en estos dos últimos casos se tratan de T4). El estadio T4 está formado por tumores de mal pronóstico por la invasión de estructuras como el mediastino, grandes vasos, corazón, tráquea, carina traqueal, esófago y cuerpos vertebrales. También se catalogan en este apartado los cánceres con derrame pleural o pericárdico maligno y cuando existen lesiones tumorales satélites en distinto lóbulo de aquel aloja al tumor primario. La existencia o no de adenopatías (factor N) se considera un indicador de primer orden para valorar el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. Son N0 aquellos tumores que no tienen afectación adenopática a ningún nivel, lo que confiere, a expensas de lo que exista en otras categorías de la clasificación TNM, un buen pronóstico. Los N1 son aquellos que tienen adenopatías peribronquiales e hiliares. Estos ganglios se pueden extirpar conjuntamente con la neoplasia. Se denominan N2 a aquellos tumores que presentan extensión adenopática al mediastino del mismo lado del carcinoma. Pueden afectarse las cadenas ganglionares paratraqueales altas y bajas, paraórtica, subaórtica, subcarínica, paraesofágica y del ligamento pulmonar.

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Este tipo de afectación implica una diseminación regional importante de la neoplasia y, por tanto, un mal pronóstico. La clasificación N3 representa el grado máximo de diseminación tumoral ganglionar y da lugar a una supervivencia muy reducida. Se hallan implicadas adenopatías contralaterales al tumor y también si se hallan en el espacio supraclavicular. Descarta la cirugía con pretensión curativa. El factor M distingue dos categorías: M1 y M0 según existan o no metástasis a distancia. Éstas descartan la cirugía de resección, a no ser que se trate de una metástasis única extirpable, cerebral o suprarrenal, y la neoplasia pulmonar pueda ser intervenida con las suficientes garantías, lo que no es una situación frecuente.

Figura 14.1 Tumor de Pancoast que ocupa gran parte del vértice pulmonar izquierdo, afectando al arco costal y partes blandas de la pared torácica.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER DE PULMÓN La cirugía se indica, de forma primaria, en los casos en los que no hay invasión mediastínica franca del tumor (T1, T2 y T3) ni adenopatías en territorios mediastínicos (N0 y N1). Se trata de extirpar la neoplasia mediante una exéresis pulmonar (lobectomía, neumonectomía, segmentectomía) o cuando se deba realizar cirugía ampliada a la pared torácica, pleura mediastínica o diafragma (T3). La ausencia de adenopatías (N0), o si se hallan en situación hiliar (N1) marcan también unas buenas perspectivas para la cirugía. Las metástasis a distancia indican la inoperabilidad oncológica salvo en el caso concreto de una metástasis cerebral o suprarrenal única ya comentado.

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Los casos de afectación linfática mediastínica (N2) más favorable son los que presentan adenopatías paratraqueales bajas de carcinoma epidermoide, también conocido como escamoso. Se pueden resecar directamente junto con la resección pulmonar convencional. El resto de los N2 se tratan con quimioterapia de inducción en los casos en los que se pueda esperar una buena respuesta y llevar a cabo una resección pulmonar con posterioridad. La terapia de inducción se halla en estudio, no solamente en estos casos, sino en la mayoría de los estadios. En los mencionados tumores de Pancoast (tumores del sulcus pulmonar superior), la inducción se realiza, además, con radioterapia (entre 45 y 60 Gy). La detección de las adenopatías mediastínicas se objetiva mediante tomografía computarizada. En la actualidad, la necesidad de realizar una biopsia de las mismas se suele confirmar con la tomografía por emisión de positrones (PET). Los N2 ó N3 radiológicos deberán ser confirmados con técnicas broncoscópicas o quirúrgicas de exploración del mediastino siempre que sea posible. Dentro de ellas, la mediastinoscopia se lleva a cabo para confirmar adenopatías o invasión tumoral mediastínica que se halla en las regiones paratraqueales altas o bajas, pretraqueales y precarínicas. La mediastinotomía anterior se usa en los casos de adenopatías de la ventana aorto-pulmonar (regiones subaórtica y paraórtica). La videotoracoscopia es una buena alternativa para realizar también biopsias del mediastino y, por lo tanto, detectar adenopatías en las regiones descritas y en otras inaccesibles a las anteriores técnicas. Tiene también la ventaja de poder valorar el estado del tumor (T) y la existencia o no de metástasis pleurales y derrame pleural maligno. Las contraindicaciones quirúrgicas por causa oncológica son los casos en los que se confirma, desde el punto de vista histológico, que se tratan de N3 y los T4, salvo en las raras ocasiones en las que se pueda extirpar la carina traqueal, algún cuerpo vertebral o la invasión limitada de un gran vaso mediastínico. Los M1 son casi siempre una causa oncológica de inoperabilidad. Las alternativas terapéuticas, cuando existe inoperabilidad oncológica, son fundamentalmente la quimioterapia y radioterapia. En la primera se utilizan pautas de varios agentes en las que, casi siempre, entra el cis-platino. Las posibilidades de éxito en estos casos son muy reducidas, tanto por la extensión de la neoplasia, como por la baja respuesta que suele producirse a estos tipos de tratamiento. En el caso particular del carcinoma indiferenciado de célu-

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las pequeñas, la cirugía no se contempla casi nunca por lo raro que constituye la presentación localizada de este tumor y su comportamiento muy agresivo.

CRITERIOS DE OPERABILIDAD DEL CÁNCER DE PULMÓN Entendiendo como la operabilidad la capacidad de un paciente para afrontar una intervención quirúrgica. La existencia de una contraindicación quirúrgica puede ser por causa general u oncológica. La primera se produce cuando el paciente tiene un riesgo operatorio inaceptable por alguna enfermedad o insuficiencia orgánica que no tiene relación con la neoplasia. La segunda se produce por causas derivadas de la propia enfermedad (T4, N3, M1). La afectación mediastínica N2, salvo el caso ya mencionado, debe hacer indicar la realización de una pauta de poliquimioterapia de inducción para posteriormente volver a estadificar el caso y, si la respuesta ha sido favorable, realizar la intervención quirúrgica con pretensión curativa. Las denominadas contraindicaciones por causas generales exigen una correcta valoración del paciente desde un punto de vista global. Deberá ponderarse:

Edad. No existe un límite concreto que de lugar a una contraindicación. Debe atenderse más a la edad biológica, que considera la existencia de déficits orgánicos y el estado general del paciente.

Fallo grave e intratable de órganos. Existen órganos como riñón o hígado, cuya insuficiencia debe siempre ser valorada porque existen amplias posibilidades de tratamiento que pueden hacer operable a un paciente. Sólo deben contemplarse una contraindicación absoluta cuando haya una situación muy grave.

Estado general. El estado general es susceptible de medición a través de varias escalas. El índice de Karnofsky (tabla 14.III) indica como contraindicación absoluta tener un valor igual o menor al 20%.

Alteraciones psíquicas graves. Las enfermedades psiquiátricas contraindican la intervención cuando dan lugar a un deterioro cognitivo importante o impiden la necesaria colaboración del paciente para la rehabilitación respiratoria postoperatoria. Entre ellas figuran la demencia senil o una psicosis grave.

Enfermedad cardiaca. Se trata de una contraindicación absoluta cuando existe una 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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TABLA 14.III. Escala de Karnofsky para evaluar el estado general.

Capaz de hacer vida normal y trabajar

Incapaz de trabajar, precisando asistencia variable para su cuidado

Incapaz de autocuidado, requiere cuidados institucionales u hospitalarios con progreso rápido de la enfermedad

100%

Sin quejas ni evidencia de enfermedad

90%

Capaz de hacer vida normal con signos o síntomas menores de enfermedad

80%

Actividad normal con esfuerzo, signos y síntomas de enfermedad

70%

Incapaz de llevar vida normal mantiene autocuidados

60%

Requiere asistencia ocasional para autocuidado

50%

Requiere asistencia frecuente y atención médica

40%

Incapacitado, requiere asistencia y cuidados especiales

30%

Muy incapacitado, precisa ingreso hospitalario, sin peligro de muerte inminente

20%

Muy enfermo, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo

10%

Moribundo, progresión muy grave de la enfermedad

Muerto

grave cardiopatía descompensada o ha existido un infarto agudo de miocardio tres meses antes de la cirugía. A los seis meses, el riesgo de un nuevo infarto desciende a un 5% y ya no existe la contraindicación. La ecocardiografía, las pruebas de esfuerzo y la coronariografía constituyen pruebas diagnósticas a utilizar en estas situaciones. En casos de grave enfermedad coronaria puede estar indicada la colocación de una prótesis en una arteria coronaria o la cirugía de revascularización, previa a la cirugía pulmonar. Las arritmias graves e incontrolables son una contraindicación absoluta, así como la insuficiencia cardiaca grave, refractaria al tratamiento. La hipertensión arterial aumenta el riesgo

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quirúrgico pero no es una contraindicación absoluta, salvo si es una hipertensión maligna no controlable. Tampoco lo son los bloqueos cardiacos, si no son combinados y bifasciculares, en cuyo caso se colocará un marcapasos previo a la cirugía.

Función respiratoria. La espirometría (FEV1) y el estudio de la difusión respiratoria (DLCO) son los pivotes centrales de la valoración preoperatoria. Con la gammagrafía pulmonar de ventilación o perfusión se consigue cuantificar la cantidad de funcionalismo respiratorio que será preservado en función de la intervención a realizar (FEV1 y DLCO postoperatorios previstos). Se acepta que un paciente no puede quedar con valores por debajo del 30% de los teóricos. Estos cálculos son especialmente importantes en las resecciones pulmonares de riesgo (sobre todo las neumonectomías) y en pacientes con mala función pulmonar previa. En los casos límites en los que el FEV1 y DLCO postoperatorios previstos quede alrededor del 30%, deberá realizarse un test de consumo de oxígeno (figura 14.2).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE PULMÓN Solamente debe contemplarse una intervención con finalidad curativa (figura 14.3). La cirugía paliativa no tiene sentido en este tipo de enfermedad y la cirugía diagnóstica (toracotomía exploradora), únicamente se justifica en casos de falta de diagnóstico en los que se hayan agotado todas las posibilidades menos agresivas. La intervención tiene como finalidad la extirpación de todo el tejido neoplásico con márgenes libres y seguros, conservando el máximo posible de parénquima pulmonar sano. Los tipos de intervención a realizar se detallan a continuación.

Resecciones lobares: Son las resecciones de elección cuando la enfermedad lo permite. Es la intervención más habitual. En el lado derecho pueden realizarse bilobectomías del lóbulo medio con el superior o inferior.

Neumonectomías: Se llevan a cabo cuando se halla afecto el bronquio principal, alguno de los troncos principales de los vasos pulmonares o se hallan infiltrados todos los lóbulos.

Segmentectomías: Se realizan únicamente en situaciones de muy mala función pulmonar que impide otro tipo de resección o en casos de T1 N0 M0.

Linfadenectomía: Resección de los ganglios que se debe llevar a cabo sistemáticamente y que determinará el pTNM (N0, N1 ó N2) y la ulterior terapéutica a seguir. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Resecciones ampliadas: La cirugía puede ampliarse a pared torácica, pleura, pericardio, diafragma (T3) y, más raramente, cuerpos vertebrales, grandes vasos y carina traqueal (T4). En general debe intentar efectuarse siempre que haya posibilidades razonables de extirpar todo el tejido neoplásico con márgenes libres. En los casos de afectación de la pared torácica, la resección se ha de hacer incluyendo un arco costal de seguridad por encima y por debajo de la afectación parietal (figura 14.4).

EVALUACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA FEV1 > 80% DLCO > 80%

FEV1 < 80% DLCO < 80%

Gammagrafía de perfusión FEV1 postoperatorio previsto

FEV1ppo < 30%

FEV1ppo > 40%

FEV1ppo 30 - 40%

Ergometría respiratoria Test consumo de O2 < 10 > 10

CONTRAINDICACIÓN

ALTO RIESGO

CIRUGÍA

Figura 14.2 Valoración previa de las resecciones pulmonares (ppo: previsto post operatorio).

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO POR IMAGEN Y ENDOSCOPIA ESTADIO - TNM

Tratamiento quirúrgico

Quimioterapia y/o radioterapia

p TNM

Reestadificación (TNM)

Terapia adyuvante

Cirugía de rescate

SÍ

Tratamiento paliativo

Figura 14.3 Algoritmo terapéutico según la estadificación del cáncer de pulmón.

Figura 14.4 Cáncer de pulmón infiltrando pared torácica. La disminución de densidad, en la región central del tumor, se debe a necrosis tumoral.

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Resecciones ahorradoras de parénquima: Son aquellas intervenciones que se denominan broncoplastias y que pretenden salvar uno más lóbulos y permiten, por tanto, ahorrar pérdida de función respiratoria para el paciente. Se trata de resecar la porción del bronquio que se halla infiltrada por la neoplasia y el lóbulo pulmonar afecto. La intervención se completa con una anastomosis término-terminal bronquial con la que se logra evitar una neumonectomía.

Cirugía de rescate: Se trata de intervenir aquellos casos que han tenido buena respuesta a la quimioterapia y/o radioterapia de inducción y que presentan una situación oncológica favorable para la cirugía. Actualmente es aceptable en todos los tipos histológicos, incluidos algunos casos, aunque excepcionales, de carcinoma indiferenciado de células pequeñas.

PRONÓSTICO DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE PULMÓN Viene muy condicionado por el estadio de la enfermedad, siendo muy favorable en los iniciales y de mal pronóstico en los avanzados. Se han dado cifras de supervivencia a los 5 años en el estadio Ia (T1 N0 M0), entre el 60- 80% y entre el 38-60% en el Ib (T2 N0 M0), siempre considerando los casos de cáncer de pulmón no de células pequeñas y teniendo en cuenta las numerosas variables que inciden en el pronóstico (tipo histológico, grado de diferenciación del tumor, etc). En el caso del estadio IIa (T1 N1 M0) y, considerando también las numerosas variables existentes, cabe esperar una supervivencia del 34-60%, si bien este tipo de tumores son más raros que los otros estadios iniciales y, por lo tanto, con menores estadísticas disponibles. En el estadio IIb (T2 N1 M0; T3 N0 M0), la supervivencia oscila entre el 22-50%. La afectación ganglionar mediastínica provoca un empeoramiento muy importante del pronóstico y en los pacientes con estadificación IIIa la supervivencia se cifra está en el 10-30%. En estos casos la afectación adenopática extranodal, subcarinal y cuando existen varias estaciones ganglionares implicadas da lugar a una peor perspectiva de supervivencia (figura 14.5). El gran tamaño tumoral también empeora mucho el pronóstico. Los estadios más avanzados (IIIb y IV) presentan una supervivencia que no suele superar el 5-10% a los 5 años.

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Las resecciones pulmonares son intervenciones quirúrgicas que provocan una apreciable morbilidad y mortalidad, sobre todo las neumonectomías y en especial si son del pulmón derecho. Las resecciones lobares tienen una mortalidad que oscila entre el 3-5% y las neumonectomías entre el 6-10%. Las complicaciones se producen entre el 20-30%.

Figura 14.5 Gran extensión ganglionar de un cáncer de pulmón. Múltiples adenopatías en región supraaórtica, véanse como imágenes redondeadas y tonos grises entre vasos realzados por el contraste.

CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS PULMONARES DE TUMORES EXTRATORÁCICOS El pulmón es un órgano que tiene especial afinidad para el asiento de metástasis de tumores extratorácicos. Entre ellos destacan los tumores de colon, el melanoma, los tumores testiculares, los sarcomas, los tumores renales, tiroideos y de mama. La cirugía se ha descrito como una posible solución para algunos casos seleccionados que deben cumplir unas condiciones que se han establecido de forma pormenorizada. Se ha considerado que la denominada teoría de la cascada, explicaría que las propias metástasis pulmonares actuarían como nuevos focos de metástasis y, por lo tanto, se podría, con su exéresis, frenar su extensión.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS DE LAS METÁSTASIS Los criterios de operabilidad generales se valoran al igual que en el cáncer de pulmón. Los criterios de selección de estos pacientes, que a su vez actúan como factores pronósticos son:

Control del tumor primario. No deben existir signos que indiquen una recidiva. Tie3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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nen mejor pronóstico aquellos casos en los que mayor tiempo haya transcurrido desde la cirugía del tumor primario.

Ausencia de metástasis a otros niveles. No debe existir afectación metastásica multiorgánica, lo que impide la cirugía en un principio, aunque en los últimos años se acepta la cirugía de metástasis limitadas en otros órganos como el hígado.

Número de metástasis. A mayor afectación nodular, peor pronóstico, si bien no existe un límite numérico que se pueda definir claramente como contraindicación. Cada caso se deberá valorar de forma individual, lo que se hace correctamente con la TC y la PET que determina el número de metastasis existentes con mayor fiabilidad y su situación anatómica.

Tipo histológico. Se consideran tumores con comportamiento e histología favorable (hipernefroma, sarcoma osteogénico, neoplasias de colon) y desfavorable (melanoma, carcinoma de mama).

Tiempo de duplicación. Indica la velocidad de crecimiento del tumor. A mayor tiempo de duplicación del nódulo, menos velocidad de crecimiento del tumor y, por lo tanto, mejor será el pronóstico.

Tratamiento adyuvante. La existencia de tratamiento quimioterápico o radioterápico eficaz mejora las perspectivas de supervivencia en algunos tumores.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LAS METÁSTASIS PULMONARES Se deben realizar intervenciones en las que se preserve al máximo el parénquima pulmonar sano, extirpando los nódulos metastásicos con márgenes libres. Las resecciones de elección son las segmentectomías, a no ser que se halle afecto una gran parte de un lóbulo o un bronquio lobar que exija una lobectomía. Las neumonectomías son excepcionales. La incisiones más utilizadas son la toracotomía lateral y el acceso a través de videotoracoscopia con toracotomía de asistencia. Es preferible, si se puede palpar adecuadamente el pulmón en busca de metástasis que hayan podido pasar desapercibidas a los medios diagnósticos de imagen. El seguimiento postoperatorio debe ser frecuente y llevar a cabo controles radiológicos con TAC o PET (aproximadamente cada 6 meses), para detectar posibles nuevas metástasis que puedan ser tratadas quirúrgicamente de nuevo.

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RECUERDE QUE • La estadificación del cáncer de pulmón a través de la clasificación TNM es prioritaria para determinar el tratamiento a realizar y establecer el pronóstico de la enfermedad. • La estadificación del cáncer de pulmón se realiza a través del estudio clínico, radiológico, tomografía por emisión de positrones, endoscopia respiratoria y técnicas de exploración quirúrgica del mediastino. • Las técnicas de exploración quirúrgica del mediastino más importantes son la mediastinoscopia, mediastinotomía anterior y videotoracoscopia. • Las técnicas broncoscópicas y de exploración quirúrgica del mediastino se indican ante la sospecha de afectación directa por el tumor o por la existencia de adenopatías sospechosas de invasión tumoral (tamaño superior a 1 cm). • Antes de proceder al tratamiento quirúrgico es importante determinar la operabilidad (capacidad de realizar la intervención con riesgo asumible y posibilidades ciertas de curación desde el punto de vista oncológico). • Son, en general, inoperables los pacientes con afectación mediastínica tumoral (T4) o ganglionar (N3), salvo casos muy concretos, así como los que tienen metástasis a distancia (M1). La afectación ganglionar N2 hace que se indique la quimioterapia de inducción. • Se considera irresecable aquella neoplasia que no puede ser extirpada en su totalidad con criterios oncológicos. • La valoración funcional respiratoria preoperatoria exige tener en cuenta el FEV1 y la difusión respiratoria. El FEV1 postoperatorio previsto superior a 40% hace posible la cirugía, cifras inferiores harán de alto riesgo o inoperable al paciente. • La lobectomía es la intervención quirúrgica de elección en el cáncer de pulmón, siempre que sea posible. • Siempre debe realizarse una linfadenectomía mediastínica para determinar la estadificación postoperatoria que será la que marque el pronóstico definitivo de la enfermedad. • La cirugía de las metástasis pulmonares de tumores extratorácicos se debe considerar siempre que se halle controlado el tumor primario, no existan otras metástasis extratoráci3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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cas y el paciente presente criterios generales de operabilidad.

LECTURAS RECOMENDADAS • Caminero JA, Fernández Fau L. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Editores Médicos, SA. Madrid. 1998. • American Thoracic Society/European Respiratory Society. Pretreatment evaluation of Non-small-cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:320-32. • Castillo J, Martínez J, Fernández Fau L. Carcinoma broncogénico. INDUGRAF, SA. Madrid. 1994.

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Capítulo 15 TUMORES DE LA PLEURA, MEDIASTINO Y PARED TORÁCICA Jorge Freixinet Gilart

TUMORES PLEURALES Los tumores pleurales primarios son raros, más aún los benignos que los malignos.

Tumor fibroso solitario de la pleura También se le ha denominado mesotelioma benigno localizado. Suele presentar áreas tumorales con células fusiformes de escaso pleomorfismo celular, junto con otras de material hialino y necrótico. Su principal amenaza suele ser el crecimiento local, aunque se han publicado casos de malignización. Suele asentar en la pleura visceral. En muchas ocasiones se presenta como hallazgo casual, si bien pueden detectarse síntomas inespecíficos como tos, dolor torácico y disnea. Puede asociarse a una osteoartropatía hipertrófica (alrededor del 20% de los casos) e hipoglucemia extrapancreática (alrededor del 4% de los casos). El diagnóstico por imagen es también inespecífico mostrando una masa torácica periférica que en ocasiones puede adquirir gran tamaño y puede ser confundida con un carcinoma broncogénico. La punción transtorácica y el análisis citohistológico es la prueba diagnóstica de referencia. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica a través de toracotomía o videotoracoscopia. Puede ser necesaria una segmentectomía pulmonar atípica para extirpar con márgenes libres la zona de asiento en la pleura visceral. Su pronóstico, sobre todo si se reseca en su totalidad, suele ser excelente.

Mesotelioma maligno difuso El mesotelioma difuso es un tumor maligno, más frecuente que el localizado, pero de escasa

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incidencia. Se calcula que alrededor de 15-18 casos por millón aparecen anualmente, con mayor frecuencia en el sexo masculino y en la sexta década de la vida. Se ha descrito como agente etiológico de este tumor la exposición al asbesto, con un largo periodo de latencia (más de 20 años), por lo que se espera que la incidencia no disminuya durante unos años hasta que lleguen a edad avanzada las generaciones que han trabajado bajo estrictas normas de protección al asbesto. El tipo de fibras de asbesto que se ha ligado directamente a este tipo de tumor es la crocidolita pero existen casos no ligados a esta exposición mineral y de origen incierto. Hay también otros posibles factores etiológicos, entre los que destaca la exposición a la radioterapia. Desde el punto de vista patológico, los mesoteliomas se forman a partir de células multipotenciales mesoteliales o subserosas y pueden dar lugar a una variedad epitelial, sarcomatosa o mixta entre ambas. La variedad epitelial tiene grandes similitudes con el adenocarcinoma metastásico pleural, por lo que, en la práctica, resulta muy difícil distinguir un tumor de otro. La realización de estudios inmunohistoquímicos (anticuerpos contra citocinas de alto y bajo peso molecular, antígeno carcinoma embrionario) y la microscopía electrónica son necesarias para establecer el diagnóstico de certeza. El mesotelioma pleural maligno adopta un crecimiento nodular múltiple, con tendencia a confluir y a invadir la pleura visceral a partir de la parietal que es el primer lugar de asiento. El pulmón queda atrapado por las masas tumorales, que se introducen hacia el hilio pulmonar, pared torácica, diafragma, mediastino y hemitórax contralateral. En las fases iniciales de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen ser poco llamativas. El dolor torácico es muy intenso y se halla presente en la inmensa mayoría de ocasiones. La disnea se agrava a medida que va creciendo el tumor, atrapa el pulmón y se produce derrame pleural. El estado general del paciente se va deteriorando, y se instaura un síndrome constitucional y pérdida de peso. La auscultación pulmonar revela una disminución o abolición del murmullo vesicular y pueden encontrarse masas en la pared torácica y, más raramente, adenopatías supraclaviculares o cervicales. Pueden hallarse manifestaciones paraneoplásicas (anemia hemolítica autoinmune, hipoglicemia, secreción de hormona antidiurética), si bien son poco frecuentes. Desde el punto de vista radiológico, en los estadios iniciales puede detectarse únicamente un derrame pleural. Con el avance del tumor, el derrame se hace más importante, con frecuencia 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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forma loculaciones y aparecen masas visibles en la radiografía simple y con mayor nitidez en la tomografía computarizada y resonancia magnética. Con estas dos últimas puede también determinarse con facilidad la presencia de afectación adenopática, mediastínica, contralateral y a distancia. El diagnóstico de certeza exige la obtención de muestras adecuadas de tejido. La punción del líquido pleural y la biopsia pleural con aguja pueden, en pocas ocasiones, dar el diagnóstico de mesotelioma. La toracoscopia es la técnica más indicada para obtener una muestra diagnóstica de tejido tumoral, siempre teniendo en cuenta la facilidad que tiene este tumor de extenderse a la pared torácica a través de la incisión operatoria. Raramente debe irse a la toracotomía para llegar al diagnóstico de un mesotelioma difuso. La estadificación de estos tumores se ha efectuado según varias clasificaciones, la más utilizada de las cuales ha sido la de Butchart (Tabla 15.I). TABLA 15.I. Estadificación del mesotelioma pleural difuso según Butchart.

ESTADIO I

Tumor que se halla limitado a la pleura de un solo hemitórax.

ESTADIO II

Tumor que invade la pared torácica, estructuras mediastínicas (esófago, corazón, etc.), o que presenta adenopatías en el tórax.

ESTADIO III

Tumor que penetra en el diafragma e invade peritoneo, que invade la pleura contralateral o que presenta adenopatías fuera del tórax.

ESTADIO IV

Existencia de metástasis a distancia.

El tratamiento del mesotelioma pleural difuso maligno suele tener muy malos resultados. De forma habitual se utiliza la quimioterapia y radioterapia. Sólo en casos seleccionados y en un estadio I de la clasificación de Butchart se realiza una pleurectomía. Algunos grupos realizan pleuroneumonectomía, que tiene una gran tasa de complicaciones y mortalidad. Siempre se debe realizar, a posteriori, quimioterapia y radioterapia.

TUMORES DEL MEDIASTINO Consideraciones generales El mediastino se ha dividido, de forma arbitraria y para su estudio, en tres compartimentos

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(figura 15.1). No existen planos anatómicos entre ellos y una lesión puede ocupar más de uno de estos espacios a la vez. El mediastino anterior se halla en situación prevascular, anterior a los grandes vasos y al corazón. En su seno se halla la glándula tímica, tejido linfático y conectivo. El mediastino medio contiene el corazón, saco pericárdico, grandes vasos (aorta ascendente y cayado, troncos supraórticos, vena cava y vasos principales pulmonares), tráquea y bronquios principales, nervios frénico y vagos y abundante tejido linfático. En el mediastino posterior se hallan el esófago, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, la aorta descendente, ganglios del sistema nervioso autónomo, sistema simpático, la porción inferior de los nervios vagos, tejido linfático y conectivo.

Figura 15.1 Esquema que muestra los tres compartimentos en que se divide al mediastino para su estudio: MA, mediastino anterior; MM, medio y MP posterior.

Alrededor del 65% de lesiones mediastínicas en el adulto se localizan en el mediastino anterior 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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y un 25% aproximado en el posterior, sobre todo a expensas de los tumores de origen neurogénico. Sólo el 10% de las afecciones mediastínicas se hallan en el mediastino medio. En el niño estas proporciones se invierten y es mucho más frecuente hallar tumoraciones neurogénicas en el mediastino posterior. Dentro de la patología tumoral mediastínica, los tumores más frecuentes en el adulto son los tumores tímicos, los neurogénicos y los quistes. En la infancia tienen mayor incidencia los linfomas, así como los tumores neurogénicos y quistes. En la edad pediátrica el 50% de los tumores son malignos y en los adultos el 25%. Globalmente, alrededor de una tercera parte de los tumores mediastínicos son malignos, con una gran tendencia a la benignidad por parte de aquellos tumores que permanecen asintomáticos (80-90%). Cuando existen síntomas, la probabilidad de que el tumor sea maligno es del 50%.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de los tumores del mediastino pueden ser poco llamativas y muy inespecíficas. Pueden predominar los síntomas generales en forma de cuadro constitucional, fiebre y síndromes paraneoplásicos. Los síntomas locales suelen tener relación con la compresión o invasión de estructuras del mediastino. Entre ellos cabe mencionar la disfonía por afectación del nervio recurrente, el síndrome de la vena cava superior por compresión o invasión de la misma (edema y congestión cervical y en cara), el síndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral y enoftalmos) por afectación del ganglio estrellado del sistema nervioso simpático cervical, la disfagia por afectación del esófago y los síntomas respiratorios (estridor, disnea, hemoptisis, cianosis) por compresión de la tráquea o bronquios. El dolor suele adoptar unas características poco definidas y se manifiesta habitualmente como una opresión retroesternal. Los tumores neurogénicos pueden afectar al canal medular y provocar cuadros neurológicos, lo que es más frecuente en aquellos tumores con componente tumoral torácico e intrarraquídeo (tumores en reloj de arena). La valoración de un enfermo con una tumoración mediastínica debe implicar una exploración de ambas cavidades torácicas para descartar la afectación pleural y pulmonar por invasión neoplásica.

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Diagnóstico En el diagnóstico de los tumores mediastínicos tienen especial relevancia las técnicas de imagen. La radiografía simple de tórax póstero-anterior y lateral es el primer medio a utilizar y que orienta de forma inicial hacia el tipo de enfermedad. La radiografía de tórax muestra dos patrones básicos: una masa con base de implantación mediastínica que se proyecta sobre el campo pulmonar (figura 15.2) o un ensanchamiento mediastínico uniforme (figura 15.3 A). La TC y la RNM son medios mucho más sensibles en cuanto a detectar la naturaleza de la lesión, sus relaciones anatómicas y la presencia de afectación regional o a distancia. Tienen también utilidad para realizar los medios que darán el diagnóstico histológico y que siempre son necesarios: punción a través de broncoscopia, esofagoscopia o transtorácica, mediastinoscopia, mediastinotomía anterior y videotoracoscopia. Cada uno de ellos tendrá su mejor indicación en función de la localización de la lesión. Cuando la sospecha recae sobre una lesión vascular, la biopsia está contraindicada y deberá utilizarse un medio diagnóstico por imagen con contraste (angiografía) o angio-resonancia. La analítica general es muy inespecífica, salvo en casos de tumores tiroideos, linfoproliferativos e hiperparatiroidismo (alteraciones metabólicas del calcio y el fósforo). Otras alteraciones analíticas más específicas son las que se pueden detectar en el paraganglioma (elevación de catecolaminas y sus metabolitos como el ácido vanilmandélico) o en tumores de células germinales (alfa-fetoproteina, beta-gonadotrofina coriónica).

TUMORES DEL MEDIASTINO ANTERIOR Tumores tímicos Sobre la glándula tímica pueden asentarse diferentes estirpes tumorales.

Timomas. Se trata del tumor primario del mediastino más frecuente en el adulto. Suele tener una incidencia similar en varones y mujeres y en un 30% de los casos aparece con síntomas inespecíficos. A menudo pueden producirse síndromes paraneoplásicos, como anemia aplásica, hipogammaglobulinemia y, con mayor frecuencia, miastenia gravis. Entre el 30-50% de los enfermos con timoma desarrollan miastenia gravis, aunque solamente el 15% de los enfermos con esta última enfermedad presentan un timoma. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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El timoma se descubre con frecuencia como hallazgo casual al realizar una radiografía torácica. Suele ser una masa redondeada, en ocasiones polilobulada y bien circunscrita, localizada en el mediastino anterior y superior. La TC suele hallar homogeneidad en la lesión, si bien pueden existir irregularidades por la existencia de quistes, necrosis o hemorragias intratumora-

Figura 15.2 Teratoma con amplia base de implantación en mediastino, proyectado sobre campo pulmonar derecho.

les. Con la misma se puede delimitar la existencia de nódulos metastásicos, invasión pulmonar o afectación de estructuras mediastínicas. El diagnóstico histológico se lleva a cabo con uno de los medios ya descritos con anterioridad. Desde el punto de vista histológico, existen cuatro variantes: epitelial, linfocítico, linfoepitelial y de células fusiformes. Tiene especial relevancia averiguar si hay invasión de la cápsula tumoral, hallazgo que se debe confirmar histológicamente. La mayoría de casos están bien delimitados y no tienen invasión capsular, pero en un 30% se trata de timomas invasores con extensión a tejidos de alrededor. En ocasiones es muy difícil distinguirlo de un linfoma, lo que exige conseguir una buena muestra de tejido para estudio histológico. El tratamiento se basa en la cirugía en los casos de timomas no invasores o cuando son invasores y resecables. En estos últimos el tratamiento quirúrgico debe complementarse con radioterapia. La quimioterapia basada en carboplatino se recomienda en los casos sin posibi-

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lidad de cirugía. El pronóstico varía en función de la extensión del tumor. En los casos de timoma no invasor la supervivencia a 5 años se estima hasta en un 75%.

Otros tumores tímicos. El carcinoma tímico es un tumor con mayor tendencia a la agresividad local y a distancia, si bien debe también intentarse su resección siempre que sea posible. Lo mismo sucede con el carcinoide tímico que es también un tumor muy agresivo y con tendencia a las metástasis a distancia e invasión local. Como tumoraciones benignas se hallan el timolipoma, los quistes tímicos y la hiperplasia tímica.

Linfomas mediastínicos Entre el 10-20% de los tumores del mediastino que se descubren en el adulto son linfomas. Pueden presentarse en el contexto de la enfermedad generalizada o como un linfoma primario del mediastino.

Linfoma de Hodgkin. Suelen afectar a enfermos de menos de 30 años y más de 50. Con mayor frecuencia se halla afectación generalizada y alrededor del 30% tienen síntomas sistémicos. La afectación mediastínica no suele dar síntomas. Desde el punto de vista radiológico la masa mediastínica suele presentarse polilobulada, bilateral y asimétrica difícil de distinguir de un timoma (figura 15.3). En su crecimiento puede invadir estructuras mediastínicas, pleura, pulmón y pared torácica. Al igual que en los timomas puede haber heterogeneidad en el seno de la masa por la existencia de necrosis y hemorragias. Pueden hallarse adenopatías paratraqueales y cervicales. El diagnóstico de certeza lo establece una biopsia que debe tener la suficiente cantidad de tejido por lo que suele ser necesaria la excisión de una adenopatía o de tejido tumoral. Puede, por ello, ser precisa alguna de las técnicas de exploración del mediastino. El tratamiento se basa en radioterapia en los estadios iniciales y quimioterapia cuando la enfermedad se halla más avanzada.

Linfomas no Hodgkin. Suelen ocurrir en enfermos de mayor edad, salvo los linfomas difusos de células B y los linfoblásticos. En la mayoría de ocasiones se produce una importante afectación y síntomas sistémicos. Hay algunos tipos de crecimiento más lento y pronóstico mejor, pero otros presentan una importante agresividad y son de peor pronóstico. El trata3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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C Figura 15.3 A. Ensanchamiento mediast铆nico subclavicular por linfoma de Hodgkin. B. La masa engloba a vena cava superior y troncos supra a贸rticos. C. Masa mediast铆nica en el plano del cayado a贸rtico, realzado por contraste..

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miento se basa en la radioterapia y quimioterapia.

Tumores de células germinales Son el 10-15% de los tumores mediastínicos en el adulto, siendo el mediastino la región extragonadal más frecuente de este tipo de tumores. Los benignos ocurren con mayor frecuencia en adultos y los malignos en la infancia. Son característicos los marcadores tumorales α-fetoproteina y β-gonadotrofina coriónica en los tumores germinales no seminomatosos malignos.

Teratomas. Derivan de una o más capas de células germinales, son los más frecuentes. La mayoría son benignos (teratomas maduros), pero existen teratomas inmaduros y teratocarcinomas. Los teratomas maduros son más comunes en la infancia y en adultos jóvenes. Los marcadores tumorales son negativos en este tipo de tumores. Su imagen radiológica es lobulada y bien circunscrita y puede tener calcificaciones y zonas quísticas. Su tratamiento es la exéresis quirúrgica.

Seminomas. Son más frecuentes en varones entre 30 y 40 años y representan alrededor de la mitad de los tumores germinales malignos. Los marcadores tumorales son negativos, salvo en un 10% de los casos que se halla elevada la gonadotrofina coriónica. Su tratamiento se basa en la quimioterapia y radioterapia.

Otros tumores malignos de células germinales. Suelen hallarse en varones jóvenes. Incluyen los siguientes tipos: coriocarcinoma, carcinoma de células embrionarias, tumor del seno endodérmico y tumor mixto de células germinales. Los marcadores tumorales suelen hallarse elevados. Se han descrito asociados a tumores hematológicos y síndrome de Klinefelter. Son tumores que suelen tener un crecimiento mediastínico importante, con invasión de estructuras vecinas, afectación ganglionar y metástasis a distancia. El tratamiento se basa en la quimioterapia y la cirugía en los casos con buena respuesta y existencia de tumor residual.

Bocio intratorácico Suele ser la extensión de un bocio cervical y es más frecuente en la mujer. Son, con mayor frecuencia, de naturaleza benigna (bocios multinodulares normofuncionantes) y pueden 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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comprimir la tráquea y el esófago, provocando síntomas. En la radiografía suele hallarse una masa cervicotorácica lobulada y encapsulada con desviación o compresión traqueal (figura 15.4). Puede ser heterogénea por la existencia de hemorragias, zonas quísticas y la existencia de calcificaciones. El diagnóstico puede completarse con la gammagrafía con iodo o tecnecio en los casos de bocios funcionantes. Su tratamiento es la exéresis quirúrgica a través de cervicotomía, en la mayor parte de los casos, o esternotomía.

Figura 15.4 TAC, corte a nivel de vértices pulmonares, que muestra una gran masa mediastínica que rodea y comprime a la tráquea. Bocio intratorácico.

Adenoma paratiroideo Suelen ser glándulas paratiroides ectópicas cerca del timo. La mayoría son benignos, funcionantes y encapsulados. Se suelen producir en mujeres que tienen hiperparatiroidismo persistente después de una paratiroidectomía cervical. Para su detección es importante la gammagrafía con tecnecio. Su tratamiento es la exéresis quirúrgica.

TUMORES DEL MEDIASTINO MEDIO Enfermedades ganglionares no linfomatosas La afectación ganglionar del mediastino medio puede responder a enfermedades granulomatosas que pueden ser infecciosas, sobre todo la tuberculosis, o por otros procesos como la sarcoidosis y las neumoconiosis. Estas últimas suelen ser de afectación bilateral y con tendencia a la calcificación. Otras causas de afectación adenopática mediastínica son infecciones bac-

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terianas, víricas o fúngicas, amiloidosis y la hiperplasia linfoide o enfermedad de Castleman. También pueden hallarse en esta región adenopatías mediastínicas secundarias a tumores como el carcinoma broncogénico, carcinoma de mama o melanoma.

Quistes mediastínicos Constituyen un grupo heterogéneo de formaciones quísticas que representan el 20% de masas mediastínicas. La mayoría son quistes broncogénicos y en segundo lugar se hallan los quistes entéricos. Su tratamiento es la exéresis quirúrgica. Los quistes pericárdicos son poco frecuentes. Si su diagnóstico se confirma está indicado un seguimiento clínico, pudiéndose evitar el tratamiento quirúrgico.

Otras lesiones Las lesiones vasculares pueden parecer tumorales. El diagnóstico lo establece claramente la TC, la RNM con contraste o la angiografía. Las hernias hiatales son frecuentes y se manifiestan como masas retroesternales por la entrada desde el abdomen y a través del hiato, de vísceras abdominales, con mayor frecuencia el estómago. Otras modalidades de hernias son las congénitas. Entre ellas las de Morgagni (masas en el ángulo cardiofrénico derecho) y las de Bochdalek (mediastino posterior).

TUMORES DEL MEDIASTINO POSTERIOR Tumores neurogénicos Son el 15-20% de los tumores mediastínicos en el adulto y el 40% en la infancia. Son la causa más frecuente de masas del mediastino posterior. En la edad adulta la mayoría son benignos y en alrededor de la mitad de ocasiones no dan síntomas. Pueden dividirse en tumores de nervios periféricos, tumores de los ganglios simpáticos y tumores paragangliónicos.

Tumores de nervios periféricos. Destaca el schwannoma o neurilemoma y el neurofibroma que son los tumores neurogénicos más frecuentes. Suelen ser benignos y de crecimiento lento. Alrededor del 40% de neurofibromas aparecen en enfermos afectos de una neurofibromatosis de Von Recklinghausen. En estos casos existe un riesgo elevado de 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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transformación maligna que, de otra forma, es muy raro. La imagen radiológica que presentan estos tumores es redondeada y en un 10% existe prolongación intrarraquídea, lo que se denomina tumor en reloj de arena.

Tumores de los ganglios simpáticos. Son frecuentes en la infancia pero raros en el adulto. Los ganglioneuromas son benignos y los ganglioneuroblastomas son malignos. Los neuroblastomas son también tumores malignos que se presentan en la mayoría de ocasiones con síntomas sistémicos como hipertensión, taquicardia y diarrea, que suelen producirse por la elevación en sangre de las catecolaminas y péptido intestinal vasoactivo. En la TC se hallan grandes masas con heterogeneidad y calcificaciones frecuentes. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica y la quimioterapia y radioterapia en casos de enfermedad residual o diseminación metastásica.

Tumores paragangliónicos. El feocromocitoma es un tumor derivado de la glándula adrenal y que en un 2% tienen localización ectópica torácica. Pueden tener secreción de catecolaminas y pueden hallarse en el contexto de un tumor endocrino múltiple. Para el diagnóstico es importante tener en cuenta la posibilidad de que se hallen elevadas las catecolaminas (ácido vanilmandélico, homovanílico, metanefrina y normetanefrina). El tratamiento se basa en su extirpación y en la quimioterapia y radioterapia en casos de enfermedad metastásica. El segundo tipo de tumor paragangliónico es el paraganglioma, que es un raro tumor que suele ser benigno, asintomático y no funcionante. Suele hallarse adyacente al corazón o grandes vasos y suele estar muy vascularizado. Su tratamiento es quirúrgico.

Meningocele torácico lateral. Se trata de una lesión rara que consiste en una protrusión meníngea a través del agujero intervertebral y que contiene líquido cerebroespinal. Es relativamente común en la neurofibromatosis y suele aparecer entre la tercera y cuarta década de la vida. Desde el punto de vista radiológico se halla una lesión bien delimitada a nivel paraespinal y de aspecto quístico. Pueden hallarse anomalías vertebrales asociadas como una cifoescoliosis. Las lesiones que presentan síntomas importantes se intervienen quirúrgicamente mediante excisión del meningocele.

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TRATAMIENTO DE LOS TUMORES Y QUISTES DEL MEDIASTINO El tratamiento quirúrgico es el más frecuente en este tipo de procesos, salvo en aquellos que son subsidiarios de quimioterapia y radioterapia. Ésta es la opción electiva en los linfomas y en los tumores de células germinales. También lo es en aquellos tumores sin posibilidad de tratamiento quirúrgico por su extensión por vecindad a órganos mediastínicos o por presentar metástasis a distancia. En el momento de la extirpación de un tumor mediastínico debe tenerse presente que, dadas las características de la región que se está tratando, los márgenes oncológicos libres son muchas veces imposibles de obtener. La vía de acceso de elección en los tumores del mediastino anterior y medio es la esternotomía media. Es una incisión con poca repercusión funcional para el enfermo y que permite una excelente visión de estos dos espacios anatómicos. La extirpación de tumores tímicos bien encapsulados a través de videotoracoscopia es actualmente una opción plenamente aceptada. La cervicotomía transversa es una buena alternativa, siempre que sea posible por el tamaño de la tumoración, en el bocio con extensión intratorácica. En los tumores del mediastino posterior la vía de acceso clásica ha sido la toracotomía posterolateral. Esta incisión puede ser sustituida por la videotoracoscopia en la mayoría de tumores neurogénicos, dado que suelen ser benigno y se hallan bien encapsulados. En los casos de tumores en reloj de arena es necesario un abordaje combinado torácico y neuroquirúrgico para lograr una correcta extirpación. La cirugía de los quistes mediastínicos suele ser sencilla salvo en casos en los que los fenómenos inflamatorios han creado grandes adherencias periquísticas. En muchas ocasiones se plantea una actuación quirúrgica sobre el mediastino con finalidad puramente diagnóstica (sospecha o confirmación de linfomas, carcinomas broncogénicos, tuberculosis, sarcoidosis, etc.). En estos casos debe realizarse una de las técnicas de exploración quirúrgica del mediastino (mediastinoscopia, mediastinotomía anterior, videotoracoscopia), que por su escasa agresividad y buena rentabilidad diagnóstica, dan, casi siempre, muy buenos resultados. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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TUMORES PRIMITIVOS DE LA PARED TORÁCICA Concepto Se describen, en este apartado, los tumores de huesos y partes blandas de la pared del tórax. Son tumores raros y de muy variada histología, si bien predominan los derivados del hueso, cartílago y músculo. Más de la mitad de los casos son de naturaleza maligna y muchos de ellos son de un elevado grado de malignidad. La etiología de este tipo de tumor permanece, en general, desconocida aunque en algún caso puede estar en relación con elevadas dosis de radioterapia local previa.

Manifestaciones clínicas La edad del enfermo no tiene una relación exacta con la naturaleza de la lesión, si bien suelen hallarse los malignos en población de edad superior y existen algunos tipos histológicos, como el sarcoma de Ewing, que son típicos de la edad juvenil. Desde el punto de vista clínico, el primer dato que suele llamar la atención y por el que suele consultar el enfermo es la existencia de una masa en la pared torácica que puede ser dolorosa o indolora. La presencia de dolor sugiere más una etiología maligna pero alrededor de un tercio de los casos de los tumores benignos son dolorosos. La presencia de afectación del estado general suele ir ligada a tumores malignos. En la exploración física, la presencia de tumores de gran tamaño, la adherencia a planos profundos y la fijación a la piel son signos de malignidad. Los tumores cartilaginosos suelen asentar en la zona anterior de los cartílagos costales y la displasia fibrosa costal, en la posterior. La palpación de la tumoración por debajo del reborde costal sugiere un tumor neurogénico. Los tumores desmoides, aunque muy raros, suelen aparecer en zonas de traumatismos o cicatrices de intervenciones quirúrgicas.

Diagnóstico La analítica general puede mostrar alteraciones inespecíficas, como una elevación de la velocidad de sedimentación globular. Si existe afectación ósea, puede elevarse la fosfatasa alcalina sérica y la proteinuria de Bence-Jones puede hallarse en el mieloma de pared torácica. La radiografía simple de tórax, como primer paso diagnóstico, permite detectar afectación de

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partes blandas en forma de tumoración o la destrucción costal si el tumor afecta a las costillas. Pueden también detectarse calcificaciones tumorales. Mucho más útil es la TC, tanto para localizar las lesiones, como para ver sus relaciones anatómicas y calcificaciones. La RNM se ha revelado como útil en el diagnóstico de las afecciones de la pared torácica por su gran sensibilidad. La gammagrafía ósea puede ser también muy útil. En todos los casos debe confirmarse el diagnóstico de la lesión desde el punto de vista histológico porque de él dependerá el tipo de tratamiento. No es lo mismo abordar una lesión benigna que maligna y dentro de estas últimas, primaria que secundaria. Para ello, la punción aspiración con aguja o la biopsia quirúrgica podrán dar la cantidad de tejido suficiente para el diagnóstico previo al tratamiento.

CLASIFICACIÓN Benignos Condromas. Son los tumores benignos más frecuentes. Se localizan en el ángulo anterior de la pared costal, donde están ubicados los cartílagos costales y, más concretamente, en la unión condrocostal. No suelen provocar dolor y pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo. En ocasiones, su primera señal es una imagen patológica en una radiografía de tórax. Pueden alcanzar gran tamaño y, desde el punto de vista radiológico, es característica la presencia de calcificaciones (figura 15.5).

Figura 15.5 TAC que muestra un condroma de pared torácica , en la región anterior derecha, con borde calcificado. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Displasia fibrosa costal. Es de frecuencia similar al anterior y es también indolora. Se suele localizar en la porción posterior de los arcos costales y suele ser un hallazgo radiológico que se presenta en forma de una lesión fusiforme con la corteza expandida y de aspecto osteolítico. Desde el punto de vista clínico no es dolorosa.

Osteocondromas. Se trata de tumores raros, típicos de la primera y segunda décadas de la vida. Pueden hallarse de forma múltiple siendo, en este caso, más frecuente su malignización que, en los casos aislados, es muy rara. Desde el punto de vista radiológico suele aparecer como una lesión radiolúcida rodeada de una zona osteosclerótica.

Granuloma eosinófilo. Se trata de un proceso generalizado del sistema linforreticular que puede dar lugar a lesiones aisladas o multifocales que se hallan en el contexto de la denominada histiocitosis de células de Langerhans. Son lesiones osteolíticas con osteosclerosis adyacente y sin potencial de malignización. Pueden ser confundidas con otros procesos malignos o benignos.

Tumores neurogénicos. Con mayor frecuencia se trata de neurilemomas y neurofibromas. Pueden provocar dolores neurogénicos de distribución en el espacio intercostal. Puede palparse una tumoración por debajo del arco costal.

Tumores desmoides. Son tumores muy raros y que suelen producirse en la tercera o cuarta décadas de la vida, con predominancia por el género femenino. Estos tumores son difíciles de distinguir de los fibrosarcomas. Se han descrito asociados al síndrome de Gardner y también tras traumatismos o intervenciones. Se presentan en forma de masas de crecimiento lento y que no provocan metástasis pero que tienen una gran tendencia a la recidiva local. Para su tratamiento deben ser considerados como malignos.

Malignos Condrosarcoma. Es el tumor maligno más frecuente, representando aproximadamente el 50% de todos los tumores malignos primarios de pared torácica. Puede ser resultado de la malignización de un condroma previo y se ha descrito, como antecedente ocasional, un traumatismo. La mayoría se originan en las costillas y solamente un 20% en el esternón. La clínica

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Figura 15.6 TAC de condrosarcoma que engloba e infiltra una costilla.

suele ser típica presentándose una masa dolorosa y adherida a planos profundos. La radiografía muestra una masa que se suele originar en la medular costal o el esternón y que destruye la cortical (figura 15.6). Son típicas las calcificaciones que se detectan mejor en la TC torácica. El diagnóstico se consigue con una punción transtorácica o una biopsia quirúrgica de la lesión.

Sarcoma de Ewing y tumor de Askin. Son tumores de origen neuroectodérmico. El sarcoma de Ewing es el tumor maligno de pared torácica más frecuente en la infancia y es de características similares al tumor de Askin. Ambos tienen en común que suelen ir asociados a una traslocación de los brazos largos de los cromosomas 11 y 22. Desde el punto de vista clínico se presentan como masas dolorosas que, en ocasiones, se asocian a leucocitosis y VSG elevada. Radiológicamente se halla una lesión ósea con formación perióstica concéntrica en capas de cebolla en linea axilar media derecha. El tratamiento de este tipo de tumor consiste en la realización de quimioterapia radioterapia y tratamiento quirúrgico para su exéresis.

Osteosarcoma. Suele aparecer entre los 10 y 25 años. Se presenta como una masa dolorosa en la pared torácica, que crece con rapidez. Tiene un mal pronóstico con invasión vascular frecuente y metástasis a distancia, a menudo pulmonares. Se debe tratar con quimioterapia y cirugía.

Plasmocitoma. El tipo solitario es más frecuente en varones y se presenta en torno a los 60 años. Se trata de una lesión osteolítica que puede invadir partes blandas. En todos los casos 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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debe descartarse una afectación sistémica por mieloma múltiple, lo que se lleva a cabo con un estudio óseo seriado, punción de médula ósea e inmunoelectroforesis sérica y de orina. El tratamiento consiste en la exéresis y la realización de radioterapia. La quimioterapia se reserva para los casos con afectación sistémica.

Tumores de partes blandas. Son muy poco frecuentes pero pueden hallarse tumores mesenquimales como fibrosarcomas, liposarcomas (figura 15.7) , histiocitomas malignos, rabdomiosarcomas y angiosarcomas. Uno de los factores predisponentes más frecuentes es la radioterapia y algunos síndromes como el de von Recklinghausen y Gardner. El tratamiento se basa en la resección quirúrgica. La quimioterapia y radioterapia tienen poco valor.

Figura 15.7 TAC de un gran liposarcoma en hemitórax derecho que invade mediastino posterior.

Tratamiento quirúrgico Debe realizarse la exéresis en bloque del tumor, lo que implica la extirpación de partes blandas y arcos costales o esternón en el caso de los tumores malignos. Esto origina un defecto en la pared torácica que puede ser, en ocasiones, muy extenso. En los tumores malignos es conveniente realizar la extirpación de un arco costal por encima y otro por debajo de lo que es la propia zona del tumor. Debe también atenderse a los márgenes libres de la exéresis, que deben ser amplios (entre 2 y 4 cm.). La cobertura del defecto originado debe llevarse a cabo con la interposición de colgajos musculares y material sintético (marlex o metilmetacrilato, entre otros).

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RECUERDE QUE • Los tumores pleurales primarios son muy poco frecuentes, siendo los únicos a considerar el tumor fibroso solitario y el mesotelioma difuso maligno. • El mesotelioma pleural difuso maligno se ha correlacionado con el asbesto (crocidolita), suele tener una mala evolución con escasa supervivencia y prácticamente nunca es subsidiario de tratamiento quirúrgico. • El mediastino puede dividirse, de forma teórica y para su estudio, en anterior, medio y posterior. • Son más frecuentes en el adulto los procesos que afectan al mediastino anterior, seguidos de los del mediastino posterior. • Los tumores más frecuentes en el mediastino anterior son, por orden: timomas, linfomas, tumores de células germinales y el bocio endotorácico. • El tratamiento de elección de los timomas es la exéresis quirúrgica, salvo en casos de invasión mediastínica que impida la resección o metástasis a distancia. • Los teratomas suelen ser benignos y sin elevación de los marcadores tumorales, siendo su tratamiento de elección la exéresis quirúrgica. • Los seminomas suelen tener en el 90% de los casos los marcadores tumorales positivos (gonadotrofina coriónica) y su tratamiento de elección es la quimioterapia y radioterapia. • Los tumores del mediastino posterior son, en su inmensa mayoría neurogénicos y su tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica. • Los tumores benignos de la pared torácica representan menos del 50% de los tumores primarios de la pared torácica, no suelen provocar dolor torácico y su tratamiento es la exéresis quirúrgica. • El tumor maligno de la pared torácica más frecuente es el condrosarcoma, existiendo, no obstante, una amplia variedad de tumores malignos que pueden asentar en la pared torácica. • En los tumores malignos de la pared torácica, antes de realizar cualquier tratamiento, es conveniente efectuar una biopsia del tumor y un correcto estudio de extensión. • El tratamiento de elección del condrosarcoma y de la mayoría de tumores de pared torácica 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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es la cirugía, si bien en ocasiones puede también estar indicada la quimioterapia y radioterapia.

LECTURAS RECOMENDADAS • Astudillo J, Fernández E, Martínez C, Mesa MA. Tumores tímicos. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica, Volumen 2; pp 1931-1945. Editores Médicos SA, Madrid, 2010. • Suárez C, Suárez F, Figueroa H. Tumores neurogénicos. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica, Volumen 2; pp 1947-1959. Editores Médicos SA, Madrid, 2010. • Cañizares MA, García Fontán EM, Rivo JE, González A. Tumores germinales del mediastino. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica, Volumen 2; pp 1961-1978. Editores Médicos SA, Madrid, 2010. • Vassallo BC, Smith D. Linfomas mediastínicos. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica, Volumen 2; pp 1979-1998. Editores Médicos SA, Madrid, 2010. • García Barajas S, León D, López C, García Fernández JL. Tumores del mediastino poco frecuentes. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica, Volumen 2; pp 19992015. Editores Médicos SA, Madrid, 2010. • Fibla JJ, Molins L, Mier JM, Mauri E. Quistes del mediastino. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica, Volumen 2; pp 2017-2026. Editores Médicos SA, Madrid, 2010. • Rusch VW. A proposed new international TNM staging system for malignant mesothelioma. Lung Cancer 1996; 14:1-12.

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3陋 edici贸n Manual de Enfermedades Respiratorias

SECCIÓN IV INFECCIONES RESPIRATORIAS 16. INFECCIONES DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR. BRONQUITIS AGUDA

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17. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

315

18. ABSCESO PULMONAR

345

19. NEUMONÍA NOSOCOMIAL

361

20. TUBERCULOSIS

373

21. MICOSIS Y PARASITOSIS PULMONARES

393

22. INFILTRADOS PULMONARES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

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23. CIRUGÍA DEL EMPIEMA Y DE LA MEDIASTINITIS

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Felipe Rodríguez de Castro Teresa Carrillo Díaz

Felipe Rodríguez de Castro Jorge Solé Violán

Felipe Rodríguez de Castro

Jorge Solé Violán Felipe Rodríguez de Castro

José Antonio Caminero Luna

Jose Luis Pérez Arellano Nieves Jaén Sánchez

Ramón Fernandez Álvarez

Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

3陋 edici贸n Manual de Enfermedades Respiratorias

Capítulo 16 INFECCIONES DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES. BRONQUITIS AGUDA Felipe Rodríguez de Castro Teresa Carrillo Díaz

INTRODUCCIÓN Las vías aéreas superiores son la región anatómica que abarca desde las fosas nasales hasta la laringe. La mayoría de las infecciones agudas de las vías aéreas superiores son debidas a virus y suelen tener un curso benigno y autolimitado. En todo caso, este tipo de infección es un motivo frecuente de consulta médica y una fuente importante de consumo de fármacos, no siempre justificada. El catarro o resfriado común, la sinusitis, la faringitis, la laringotraqueítis y la epiglotitis son las principales enfermedades infecciosas que afectan a las vías aéreas superiores.

CATARRO COMÚN Es la infección más frecuente de las vías aéreas superiores. Muchos individuos, -sobre todo niños, personas que mantienen contacto estrecho con ellos y adultos sometidos a situaciones de estrés-, pueden sufrir entre dos y tres episodios catarrales al año, especialmente en otoño e invierno. Aproximadamente la mitad de estos episodios son causados por rinovirus, un 20% por coronavirus y otro 20% por influenza, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial (VRS). Rhinovirus y Coronavirus tienen muchos serotipos distintos que pueden provocar varias infecciones al año en el mismo individuo. La principal vía de transmisión es la inhalación de partículas virales suspendidas en gotas de secreciones respiratorias expulsadas a través de la tos. También es posible la inoculación directa o el contagio por contacto directo con fómites infectados. El período de incubación es de dos o tres días. La invasión viral provoca una vasoconstricción transitoria de la mucosa nasal seguida de una vasodilatación,

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edema y producción de moco acuoso (hidrorrea). Posteriormente, se produce un infiltrado inflamatorio leucocitario y una descamación de células epiteliales, que puede acompañarse de una infección bacteriana secundaria y rinorrea purulenta, viscosa, con alto contenido de pus y bacterias. El cuadro clínico suele venir precedido de una sensación de calor, prurito y sequedad de la mucosa nasal, que dura unas horas y es seguida del cortejo clásico que consiste en dolor y sequedad faríngea, estornudos, hidrorrea, sensación febril y malestar general. A los dos o tres días, habitualmente como consecuencia de una infección bacteriana secundaria, puede observarse una obstrucción nasal, rinorrea purulenta, empeoramiento de la sensación de malestar general y fiebre o febrícula. La resolución del cuadro se produce en pocos días y, generalmente, de forma espontánea. No obstante, se recomienda una adecuada hidratación, la humidificación del ambiente y el reposo. Los analgésicos y los antipiréticos (paracetamol) pueden aliviar la sensación de malestar, las mialgias y la febrícula que pueden acompañar al resfriado común. La congestión nasal puede mejorarse con agonistas alfa1-adrenérgicos, tópicos (nafazolina, oximetazolina, propihexedrina) u orales (fenilefrina, pseudoefedrina), que en ningún caso deberían utilizarse por períodos superiores a 5-7 días. Debe abandonarse el consumo de tabaco y evitar ambientes contaminados.

RINOSINUSITIS La sinusitis es un proceso inflamatorio que afecta a las mucosas de uno o más senos paranasales y que generalmente es precedida de un catarro común con infección bacteriana secundaria. Los senos maxilares son los que se alteran con mayor frecuencia, seguidos por los etmoidales, los frontales y los esfenoidales. Dado que la rinitis precede habitualmente a la sinusitis y ésta raramente ocurre sin una rinitis concurrente, la terminología generalmente aceptada hoy día es la de rinosinusitis. Aunque no hay datos epidemiológicos fiables, se estima que en torno al 10-15% de la población general sufre un cuadro de rinosinusitis cada año.

Fisiopatología. Los senos paranasales están recubiertos de una mucosa respiratoria que produce una secreción que se elimina, por la acción de los cilios vibrátiles, a la cavidad nasal. Por tanto, en circunstancias normales no se acumula moco en el interior de los senos. En la sinusitis aguda, la inflamación de la mucosa rinosinusal bloquea el complejo ostiomeatal e 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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impide el drenaje y la ventilación de los senos paranasales a través del orificio sinusal (antro), lo que provoca la acumulación de secreciones y da origen al cuadro clínico característico. Los mecanismos responsables del desarrollo de rinosinusitis son complejos. Además de las variaciones anatómicas que pueden dificultar el adecuado drenaje de los senos y las inmunodeficiencias en general, los traumatismos, las enfermedades bucodentales y la rinitis alérgica son otros factores frecuentemente implicados. Asimismo, como ya se ha mencionado, las infecciones virales de las vías aéreas superiores producen una inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales y, a menudo, preceden a la rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA). Se desconocen los mecanismos exactos de la infección secundaria de los senos por bacterias. La obstrucción nasal, los mecanismos inmunológicos locales y sistémicos, la agresividad del virus, la colonización de la nasofaringe por microorganismos potencialmente patógenos y diversos factores ambientales determinan que las bacterias alcancen los senos y se multipliquen en ellos.

Microbiología de la rinosinusitis. Durante muchos años se pensó que los senos paranasales eran estériles. Sin embargo, parece lógico pensar que la misma flora que coloniza la cavidad nasal también se encuentre en ellos. Más de la mitad de los pacientes con senos maxilares endoscópicamente normales tienen un exudado en el que puede aislarse, fundamentalmente, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y organismos anaerobios. El papel que desempeña esta flora normal en la génesis de las sinupatías no se conoce con exactitud. Por otra parte, las bacterias que más frecuentemente se recuperan en los aspirados de senos maxilares de pacientes con RSBA son S pneumoniae en un 20-40%, Haemophilus influenzae en un 20-35%, y Moraxella catarrhalis en un 2-10%, junto con otras especies estreptocócicas, S aureus y organismos anaerobios en porcentajes inferiores. En la sinusitis crónica, los principales agentes implicados son H influenzae (en más de la mitad de los casos), S aureus, estafilococos coagulasa-negativos, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Estos últimos pueden aparecer solos o en combinación con otros patógenos aerobios, aunque su significado patogénico es poco conocido. La etiología fúngica es excepcional y casi siempre relacionada con ciertas enfermedades, como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica o situaciones de inmunodepresión.

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Diagnóstico clínico. El cambio de la coloración de las secreciones nasales no es un signo específico de infección bacteriana secundaria de una coriza aguda y puede traducir sólo una afluencia de neutrófilos a la mucosa nasal. El único método fiable para demostrar que una viriasis de vías aéreas superiores se ha complicado con una RSBA es mediante la aspiración repetida de los senos. Sin embargo, en general se admite que la probabilidad de que se haya desarrollado esta sobreinfección bacteriana es mayor cuando un cuadro catarral no mejora tras 10 días de evolución o empeora a los 5-7 días del diagnóstico. Estas situaciones suelen acompañarse de alguno de los siguientes síntomas: rinorrea purulenta (que puede estar ausente si los orificios de drenaje ostiomeatales están completamente obstruidos por la inflamación), congestión nasal, dolor a la presión en puntos faciales (especialmente si son unilaterales y se localizan sobre regiones sinusales específicas), goteo nasal posterior, hiposmia o anosmia, fiebre, tos, sensación disneica por insuficiencia ventilatoria nasal, sensación de plenitud ótica y dolor maxilar, frontal o periocular (sinusitis etmoidea o esfenoidal). Los niños pueden incluso vomitar con la tos. Las complicaciones, aunque poco frecuentes, se producen por la extensión de la infección a las áreas vecinas y deben identificarse precozmente por su potencial gravedad (meningitis, absceso cerebral, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso, celulitis orbitaria, absceso subperióstico, absceso orbitario, exacerbación asmática o agudización de la bronquitis crónica). La distinción entre sinusitis aguda y crónica es bastante arbitraria. Se considera que una sinusitis aguda bacteriana es poco probable en pacientes cuyo cuadro clínico dura menos de una semana. La sinusitis crónica viene definida clínicamente por la duración de los síntomas (8-12 semanas, o más de cuatro episodios al año), que suelen ser menos graves y básicamente consisten en obstrucción nasal, tos productiva, goteo nasal posterior y cefalea inespecífica. La depresión, la hiposmia, la halitosis y los trastornos del sueño no son infrecuentes en estas situaciones.

Otras técnicas diagnósticas. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de rinosinusitis se establece tras realizar una historia clínica detallada. Durante la exploración física hay que llevar a cabo una rinoscopia anterior y posterior, que permite examinar las estructuras de la cavidad nasal; evaluar la consistencia, el color y la estructura de la muco3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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sa nasal; y, descartar la existencia de masas tumorales. En la RSBA se suele observar una mucosa edematosa y enrojecida con pus en el meato medio. Actualmente, la endoscopia nasal y las técnicas de imagen permiten una evaluación de la gravedad y de la extensión de la afectación y, generalmente, no es necesario recurrir a la punción directa y lavado de los senos. La identificación de un simple engrosamiento mucoso en la radiografía simple de senos paranasales (proyección de Waters para los senos maxilares y frontales) no significa que exista una sinusitis bacteriana aguda. Los hallazgos radiológicos más característicos son la opacificación sinusal sin destrucción ósea y el nivel hidroaéreo que se moviliza con el decúbito lateral. La mejor técnica de imagen para explorar los senos paranasales es la tomografía computarizada (TC). En la RSBA, la TC puede mostrar una mucosa engrosada y/o una opacificación o un nivel hidroaéreo en los senos, o anomalías estructurales subyacentes que favorecen la infección (figura 16.1). Existe una buena relación entre la existencia de un nivel hidroaéreo en el seno y la positividad del cultivo del aspirado sinusal. También puede ser útil la realización de tests cutáneos (aeroalergenos ambientales); determinación de IgE y otras inmunoglobulinas; estudios microbiológicos si no hay respuesta al tratamiento

Figura 16.1. Sinusitis crónica. TC de vías respiratorias altas mostrando opacificación completa, y no homogénea, de ambos senos maxilares.

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antimicrobiano; si se sospecha una granulomatosis con poliangeitis es preciso determinar la presencia de anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos (ANCA). El papel de la citología nasal es escaso por su falta de estandarización, aunque puede ser útil estudiar la presencia de eosinófilos en pacientes atópicos y no atópicos con rinitis perenne, cuya comprobación sugeriría un beneficio potencial del tratamiento con esteroides tópicos. También puede ser necesario excluir una disfunción ciliar mediante el análisis del óxido nítrico nasal, el test de la sacarina o la biopsia de la mucosa nasal y estudio en microscopio electrónico.

Tratamiento Descongestionantes nasales. Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento consiste en conseguir el adecuado drenaje y la correcta ventilación de los senos. No hay evidencias suficientes que evalúen la utilidad de los descongestionantes en la rinosinusitis. Estos fármacos reducen la obstrucción nasal y proporcionan un alivio sintomático. La experiencia clínica sugiere una eficacia a corto plazo en la descongestión del meato medio, aunque no parece que consigan reducir la duración de los síntomas. Probablemente, los antimicrobianos y los lavados nasales con suero fisiológico sean superiores a los descongestionantes, tópicos u orales (xilometazolina, oximetazolina y fenilpropanolamina), en monoterapia. Su empleo por períodos prolongados aumenta el riesgo de desarrollar rinitis medicamentosa, por lo que no deben emplearse durante más de cinco días.

Mucoliticos. No hay evidencia de que los preparados secretolíticos (ambroxol o acetilcisteína) sean útiles en el tratamiento de la rinosinusitis. Sin embargo, algunos agentes fitoterapéuticos parecen tener un efecto beneficioso como adyuvantes a los antimicrobianos en la RSBA.

Corticosteroides tópicos. Dado que la rinosinusitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal y de los senos paranasales, parece lógico incluir agentes antiinflamatorios en su abordaje terapéutico. Aunque no se ha demostrado una penetración adecuada de estos fármacos en los senos paranasales, cuando se administran de forma tópica, reducen la síntesis y liberación de citocinas y moléculas de adhesión que se sobreexpresan en la sinusitis, lo que reduce la inflamación en el complejo ostiomeatal. Los pacientes con RSBA tratados 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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con 400 mg diarios de budesonida u 800 mg de mometasona, muestran, a las tres semanas de tratamiento, una significativa reducción de sus síntomas y una disminución del edema de la mucosa sinusal valorada por TC. Si lo síntomas son muy llamativos, es preferible empezar el tratamiento tópico con la administración de una solución acuosa en gotas más que en forma pulverizada. En ocasiones, también es necesaria la administración de un ciclo corto de esteroides sistémicos. Respecto a la sinusitis crónica, los resultados disponibles en la actualidad confirman un efecto terapéutico moderado.

Antihistamínicos. No hay una clara demostración de su eficacia en la rinosinusitis no alérgica. Mejoran el prurito nasal, la rinorrea y los estornudos, pero su efecto es menor en la congestión y en la obstrucción nasal. Los nuevos antagonistas específicos del receptor H1 tienen la ventaja de no producir sedación y, por ejemplo, la rupatadina y la desloratadina, tienen un efecto rápido y una cómoda posología. En los cuadros de rinitis no alérgica -no mediada por histamina- es menos probable que se produzca una respuesta terapéutica con estos nuevos antihistamínicos y, en general, las primeras generaciones de estos fármacos son más efectivas por su significativa actividad anticolinérgica. Deben emplearse al menos durante tres semanas.

Antimicrobianos. Deben indicarse en los pacientes que no mejoran en un plazo de siete días y en los que tienen síntomas muy intensos desde el comienzo del cuadro clínico. En la selección empírica de un antimicrobiano en el tratamiento de la RSBA se deben contemplar aspectos como la gravedad del cuadro, la antibioterapia recibida en las últimas 4-6 semanas, la respuesta clínica a las 72 horas de iniciado el tratamiento, y la tasa de resistencias local de los microorganismos habituales. Para un paciente adulto con enfermedad leve que no ha recibido tratamiento previamente, las recomendaciones podrían incluir: amoxicilina/clavulánico (875-125 mg/8-12 horas), o cefditoren (200-400 mg/12 horas, según gravedad). Los macrólidos también pueden considerarse en caso de alergia a ß-lactámicos, aunque puede haber fracaso terapéutico hasta en la cuarta parte de las ocasiones. Si el paciente ha recibido tratamiento antimicrobiano en las últimas semanas, la probabilidad de infección por cepas resistentes aumenta y, por tanto, se debe utilizar amoxicilina/clavulánico a dosis más elevadas del ß-lactámico (2 comprimidos de liberación sostenida de 1 g/62,5 mg cada 12 horas). Las fluorqui-

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nolonas (levofloxacino, moxifloxacino) pueden ser una buena alternativa. Si el paciente tiene una enfermedad moderada, amoxicilina/clavulánico, levofloxacino o moxifloxacino pueden ser tratamientos adecuados. La infección complicada o grave, especialmente si se localiza en los senos frontales o esfenoidales, debe tratarse por vía parenteral con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima), asociada o no a linezolid o daptomicina. Si la sinusitis tiene un origen dental, los antimicrobianos de elección serán: clindamicina (300 mg/8 horas), amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino. Las infecciones nosocomiales, o las que se asocian a otras enfermedades (SIDA, fibrosis quística) requerirán abordajes específicos, casi siempre con un b-lactámico con actividad antipseudomónica asociado a daptomicina o linezolid. Los antimicrobianos deben mantenerse al menos siete días después de la desaparición de los síntomas. El tratamiento de la sinusitis crónica bacteriana puede ser complicado y se basa en la prescripción de ciclos tres a cuatro semanas de antibióticos (amoxicilina-clavulánico o clindamicina).

Otras medidas terapéuticas. Los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) son eficaces en la hidrorrea copiosa, especialmente si no hay eosinófilos en el exudado nasal. En ocasiones, también puede ser necesaria la administración de antitusígenos, antipiréticos y analgésicos, o la corrección de defectos inmunológicos. Los lavados nasales con suero fisiológico, utilizando o no dispositivos especiales, es una medida altamente recomendable.

Cirugía. Las indicaciones absolutas de la cirugía son las complicaciones sépticas, orbitales o endocraneales, o la sospecha de una tumoración maligna. Uno de los métodos más sencillos de abordaje quirúrgico es la punción-aspiración de los senos maxilares o frontales para drenaje de un empiema. Gracias a la TC y a la endoscopia nasal, en la actualidad se pueden explorar y, frecuentemente, corregir defectos y problemas obstructivos en el complejo ostiomeatal, que es la zona a través de la cual se produce el drenaje de los senos paranasales. La obstrucción de esta zona es muy importante en la generación de una sinusitis crónica y la principal misión de las técnicas quirúrgicas será la de restaurar el adecuado drenaje y aireación de los senos maxilares, frontales y etmoidales con la menor distorsión de la anatomía normal de la región.

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FARINGITIS AGUDA La faringitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes por las cuales se consulta al médico de cabecera. En décadas pasadas tuvo una gran importancia debido a las dos complicaciones a las que daba lugar con bastante frecuencia: la fiebre reumática (el reumatismo poliarticular agudo) y la glomerulonefritis aguda, hoy día excepcionales en nuestro medio. La faringodinia, la dificultad para la deglución, la fiebre y el malestar general que la acompañan suelen ser muy molestos, aunque generalmente leves y autolimitados. Existen muchos microorganismos capaces de provocar una faringitis aguda. El estreptococo b-hemolítico del grupo A es la bacteria más frecuentemente implicada. Es responsable del 15-30% de los episodios en niños y del 5-10% en los adultos. Esta es la única causa habitual de faringitis aguda que requiere tratamiento antibiótico y, por tanto, su identificación es el objetivo fundamental del medico que se enfrenta a un cuadro de estas características. La presencia de un exudado faringoamigdalar, lesiones sobreelevadas en el paladar blando de coloración rojiza y zona central amarillenta, la ausencia de tos y las adenopatías cervicales anteriores dolorosas, aumentan la probabilidad de esta etiología; por el contrario, la ausencia de fiebre y de enrojecimiento faríngeo, y la presencia de signos característicos de un catarro común, disminuyen la posibilidad de que el estreptococo esté implicado. El cultivo del exudado faríngeo es el método diagnóstico de referencia y proporciona resultados definitivos en 24-48 horas. Un retraso en la instauración del tratamiento antimicrobiano por este periodo de tiempo no incrementa el riesgo de fiebre reumática, particularmente en sujetos por encima de 20 años. Una alternativa diagnóstica más rápida es la detección de antígeno carbohidrato estreptocócico del grupo A, aunque su sensibilidad es más baja. Ninguna de estas técnicas permite diferenciar a los pacientes con infección aguda de aquéllos que son meros portadores asintomáticos. Así pues, su valor fundamental radica en la obtención de un resultado negativo, lo que permitiría no instaurar o retirar un tratamiento antimicrobiano. Los objetivos del tratamiento de la faringitis aguda estreptocócica son evitar las complicaciones supurativas (abscesos periamigdalares o retrofaríngeos, mastoiditis, sinusitis, otitis media o linfadenitis cervicales), prevenir la fiebre reumática, disminuir la infectividad y acortar el curso clínico. Además del tratamiento sintomático (reposo, antipiréticos, hidratación ade-

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cuada, enjuagues con agua salina templada), la penicilina oral o la amoxicilina durante 10 días, son los tratamientos de elección. Las faringitis agudas causadas por rhinovirus o por coronavirus suelen ser leves y se acompañan de las manifestaciones propias del catarro común. La fiebre es ocasional, no se observa exudado faríngeo alguno y no existen adenopatías. Cuando la causa de la faringitis es el virus de la gripe, la fiebre puede ser más alta y aparecen mialgias, cefalea y tos. Otras causas bacterianas (Corynebacterium diphtheriae, Aranobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumonie, Chlamydophila pneumoniae), o víricas (mononucleosis infecciosa, síndrome retroviral agudo, adenovirus, coxackievirus, herpesvirus) de faringitis aguda son más raras.

LARINGITIS La laringitis es un edema de la mucosa y submucosa de la porción subglótica de la vía aérea que cursa con un aumento de la producción y la viscosidad de las secreciones. Es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia, fundamentalmente entre los tres meses y los tres años de edad, con un pico de incidencia en el segundo año de vida. Aunque la mayoría son cuadros leves, es una enfermedad potencialmente grave que requiere hospitalización en el 1-5% de los pacientes. En algunos casos se manifiesta como episodios recurrentes en los que el espasmo laríngeo y el estridor caracterizan el cuadro. Se habla entonces de crup espasmódico (pseudocrup, laringitis estridulosa). En estos niños se ha descrito una mayor incidencia de atopia. Las laringitis agudas están producidas casi exclusivamente por virus, fundamentalmente el virus parainfluenza tipo 1 y el tipo 3. En los adultos puede complicarse con una sobreinfección bacteriana, sobre todo por S aureus, H influenzae, S pneumoniae, Streptococcus pyogenes o M catarrhalis. El cuadro clínico cursa con síntomas catarrales de 24-72 horas de evolución que, bruscamente, y con predominio nocturno, desarrolla la tríada clásica de tos "perruna", afonía y estridor inspiratorio, que ocasionalmente se acompaña de febrícula. Una de las características del crup es su evolución fulminante, mejorando o empeorando clínicamente en el transcurso de una hora. Este cuadro de laringitis aguda vírica debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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obstrucción de las vías aéreas altas, como la traqueitis bacteriana, el absceso retrofaríngeo, la aspiración de cuerpos extraños, la uvulitis o la epiglotitis. Los pilares fundamentales del tratamiento son la budesonida (2 mg disueltos en 4-5 cc de suero fisiológico) y, por su acción vasoconstrictora, la adrenalina (2 a 5 ampollas de 1 cc al 1/1000 disueltas en suero fisiológico hasta los 10 cc) nebulizadas con un flujo de aire de cinco litros por minuto para favorecer su depósito en la laringe. La administración de glucocorticoesteroides sistémicos a altas dosis puede ser útil en los pacientes más graves. La respiración de aire húmedo y frío es una de las medidas terapéuticas más eficaces.

EPIGLOTITIS La epiglotitis es una celulitis aguda del cartílago epiglótico, los pliegues aritenoepiglóticos y el tejido blando circundante, que tiene un curso rápidamente evolutivo y que, en ocasiones, puede provocar una obstrucción completa de las vías respiratorias. Aunque es una enfermedad más propia de la infancia, -entre los 2 y los 4 años-, puede verse a cualquier edad. H influenzae serotipo b es el microorganismo responsable en la mayoría de los casos. El cuadro clínico se caracteriza por una inflamación del área supraglótica que cursa con fiebre elevada, afectación importante del estado general, disfagia y dificultad respiratoria progresiva. Puede existir estridor, pero a diferencia de lo que se observa en el pseudocrup, no hay tos espasmódica. En la exploración orofaríngea se observa una mucosa hiperémica, y la endoscopia permite visualizar una epiglotis carnosa, dura y de color rojo cereza. Esta exploración debe ser muy cuidadosa por la posibilidad de que desencadene un laringoespasmo fulminante con obstrucción completa de la vía aérea. Los hemocultivos son positivos para Haemophilus influenzae en una proporción importante de casos. Las radiografías laterales del cuello pueden mostrar una dilatación de la hipofaringe y un agrandamiento de la epiglotis, que aparece edematosa, con normalidad de las estructuras subglóticas (signo de la huella digital) (ver lecturas recomendadas). El tratamiento incluye antimicrobianos intravenosos con actividad frente a H influenzae, como cefotaxima o ceftriaxona. En caso de alergia a la penicilina puede emplearse una fluorquinolona. El tratamiento debe prolongarse durante 7-10 días. Debe contemplarse el empleo de corticoides sistémicos (dexametasona 4 mg/6

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horas iv) y el soporte ventilatorio con una presión positiva aplicada a través de mascarilla facial. En ocasiones, ante el compromiso ventilatorio que se produce, se hace imprescindible la colocación de un tubo traqueal o la realización de una traqueostomía. Si se confirma la implicación de H influenzae, una vez finalizado el tratamiento, el paciente y los contactos directos menores de seis años, deben recibir tratamiento profiláctico con rifampicina a razón de 20 mg/Kg/día durante cuatro días, con el objeto de eliminar el estado de portador nasofaríngeo. El empleo de la vacuna frente a H influenzae ha condicionado una descenso muy notable en la incidencia de epiglotitis en niños.

BRONQUITIS AGUDA Es una inflamación aguda, autolimitada y difusa de la mucosa bronquial que se traduce clínicamente en un cuadro agudo o subagudo de tos, con o sin expectoración, que habitualmente dura menos de tres semanas y que suele acompañarse de síntomas de vías aéreas superiores y cuadro constitucional. En este concepto se pueden englobar otras entidades nosológicas y no hay características clínicas inequívocas que permitan diferenciar la bronquitis aguda (BA) de otros procesos inflamatorios de las vías aéreas. Además, la habitual ausencia de gravedad de estos cuadros hace innecesaria la realización de otras exploraciones que podrían ayudar a su individualización. Probablemente por no existir una definición clara de la enfermedad, la BA es uno de los diagnósticos más frecuentes en una consulta de medicina general. Se estima una incidencia de 50-60 casos por 1.000 habitantes/año y afecta a todos los rangos de edad, aunque es más frecuente en niños y en fumadores. Puede aparecer en cualquier época del año pero su mayor frecuencia se registra en los meses de otoño e invierno. La hospitalización por BA es excepcional, estimándose en un 0,25% de los casos diagnosticados.

Etiología. Entre el 50% y el 90% de los episodios de BA son de origen viral, aunque estos microorganismos se aíslan en una minoría de los casos. Los agentes más implicados por orden de frecuencia son: influenza (tipos A y B), virus parainfluenza (tipos 1 y 3), VRS, coronavirus, adenovirus y rhinovirus. Los metapneumovirus, enterovirus, y los virus del sarampión y la rubéola son agentes etiológicos más raros. Menos del 10% de casos de BA de origen infeccioso son causadas por microorganismos diferentes a los virus. Entre estos, sólo han podido esta3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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blecerse claramente como etiología de la BA a M pneumoniae, C pneumoniae y, a pesar de la vacunación previa, Bordetella pertussis. Sin embargo, también se pueden diagnosticar otras bronquitis bacterianas en pacientes con enfermedades preexistentes y tras producirse lesiones focales del epitelio respiratorio después de una infección viral previa. En estas circunstancias los organismos implicados suelen ser S pneumoniae, S aureus, H influenzae y M catarrhalis. A veces se ven ciertos patrones estacionales, así, durante el otoño es más frecuente el aislamiento de virus parainfluenza, mientras que durante el invierno aumenta la incidencia de VRS e influenza. La edad también influye en la probabilidad de que un determinado patógeno esté implicado en la causa de la bronquitis. Parainfluenza y VRS son los predominantes en niños, aunque la infección respiratoria sintomática por VRS también es muy frecuente entre ancianos expuestos. La responsabilidad del M pneumoniae tiende a aumentar con la edad, al contrario que el adenovirus. Aunque más raramente, una BA también puede desarrollarse tras la exposición a tóxicos, irritantes o contaminantes atmosféricos.

Fisiopatología. Cualquiera que sea el origen del cuadro, el resultado es un edema de la mucosa bronquial, producción de moco, descamación de células epiteliales, infiltración linfocítica y denudación de la mucosa hasta el nivel de la membrana basal, lo que provocará un deterioro de la función mucociliar y una mayor adherencia bacteriana. Al contrario de lo que sucede en los cambios inflamatorios crónicos del asma, la inflamación de la BA es transitoria y habitualmente desaparece una vez resuelta la infección. Sin embargo, en algunos pacientes la inflamación puede durar varias semanas y condiciona un cuadro de hiperrespuesta bronquial vagal, que coincide con la regeneración del epitelio bronquial. En este cuadro de hiperrespuesta bronquial también se han implicado otros mecanismos, como el desequilibrio adrenérgico-colinérgico en el tono broncomotor y la liberación de histamina mediada por IgE. La persistencia de fragmentos del genoma del virus en la mucosa bronquial durante largo tiempo después de una infección aguda, puede inducir la liberación de citocinas proinflamatorias y otros mediadores por parte del epitelio respiratorio que condicionan una respuesta inflamatoria bronquial semejante a la asmática. También se han encontrado evidencias serológicas de infección por C pneumoniae en adultos con asma de reciente comienzo, lo que sugiere que este patógeno podría desempeñar algún papel en la transición de la inflamación aguda de la

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bronquitis a los cambios inflamatorios crónicos del asma.

Manifestaciones clínicas. La BA suele presentarse como un cuadro catarral de vías aéreas superiores que cursa con fiebre, mialgias, malestar general y tos seca por inoculación directa del agente viral en el epitelio traqueobronquial y la liberación de citocinas. A los 3-4 días, la tos comienza a ser productiva, con esputo claro o purulento, y puede aparecer un dolor urente retroesternal. Hasta el 50% de los pacientes refieren expectoración purulenta, cuyo valor predictivo positivo para afectación alveolar es bajo (10%). La tos, principal y a veces único síntoma, permanece de dos a tres semanas en la mayoría de los casos, y en una cuarta parte de los pacientes puede persistir más de un mes. De hecho, hasta un 20% de los pacientes consultan de nuevo a su médico en el transcurso de un mes desde el comienzo del cuadro por síntomas persistentes o recurrentes. Esta situación de hiperrespuesta bronquial tras la bronquitis, o síndrome de hiperrespuesta bronquial postviral o postinfección, además de la tos, se puede acompañar de disnea y sibilancias. En menos de la mitad de los casos, la auscultación pulmonar es normal, y lo habitual es observar roncus, sibilancias, alargamiento del tiempo espiratorio u otros signos de obstrucción bronquial.

Diagnóstico. El diagnóstico es clínico y, en general, fácil de establecer y difícil de confirmar. El síntoma fundamental, la tos, es muy inespecífico y ni siquiera la apariencia del esputo es útil para diferenciar una etiología vírica o bacteriana del cuadro. Además, tampoco se dispone de datos exploratorios patognomónicos o pruebas complementarias definitivas. Por tanto, los esfuerzos diagnósticos deben orientarse más a descartar otras enfermedades clínicamente semejantes (asma, bronquiolitis) que a confirmar el diagnóstico de BA. Un cuadro de tos sin fiebre, taquipnea o taquicardia sugiere una BA más que una neumonía. Los estudios microbiológicos sólo están indicados en casos graves, ante la persistencia inusual de síntomas, cuando se sospeche una etiología bacteriana o con fines epidemiológicos. Se han desarrollado tests de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiple que analizan la presencia de B pertussis, M pneumoniae o C pneumoniae en exudados nasofaríngeos, con resultados clínicamente útiles. La radiografía de tórax es normal o muestra un cierto grado de engrosamiento peribronquial. Su principal interés radica en su capacidad para descartar la presencia de neumonía u otras enfermedades respiratorias. Tampoco debe practicarse de forma habitual y sólo estaría indicada 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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ante hallazgos semiológicos llamativos, en situaciones de inmunodepresión o, en ocasiones, en ancianos, que a menudo sufren cuadros neumónicos con ausencia de signos y síntomas distintivos. Con esta actitud restrictiva, se puede esperar que un 5% de los pacientes diagnosticados clínicamente de BA sufran realmente una neumonía radiológica, pero probablemente esto tenga poca trascendencia en la evolución del cuadro. El 60% de los pacientes tienen un patrón espirométrico obstructivo que se normaliza en las 4 ó 5 semanas siguientes a la infección. Un porcentaje significativo de adultos con BA tiene una prueba de hiperrespuesta bronquial inespecífica positiva, que persiste varias semanas y que se resuelve espontáneamente.

Diagnóstico Diferencial. La BA y la neumonía pueden presentar un cuadro clínico semejante que la radiografía de tórax ayudará a diferenciar. El asma y determinadas enfermedades ocupacionales o exposiciones ambientales también pueden confundirse con una BA. Además, puesto que los pacientes con BA pueden desarrollar una cierta hiperrespuesta bronquial, -transitoria o no-, y, a su vez, la infección es una causa frecuente de exacerbación del asma, ésta siempre debe considerarse en pacientes con episodios recidivantes de BA. La persistencia de tos durante más de tres semanas, que empeora por la noche o que se desencadena tras la exposición al frío o el ejercicio, debe hacer sospechar un equivalente asmático de la tos. En estas situaciones puede ser necesaria la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora o un test de hiperreactividad bronquial. En el diagnóstico diferencial también deben incluirse las infecciones de las vías aéreas superiores, el síndrome del goteo nasal posterior, la sinusitis, y otras causas de tos y disnea de origen no pulmonar, como la insuficiencia cardiaca o el reflujo gastroesofágico.

Tratamiento. El tratamiento se basa en medidas de soporte, como una correcta hidratación y humidificación de las vías aéreas, antitérmicos y reposo, procurando evitar los irritantes ambientales. Los antitusígenos (dextrometorfano o codeína) sólo deben emplearse en casos de tos crónica, no productiva, que provoque vómitos, impida el sueño o sea muy molesta para el paciente. Tampoco hay datos que apoyen el empleo de mucolíticos en la BA. En situaciones en las que se auscultan sibilancias o se sospecha hiperreactividad bronquial, la administración de b2-agonistas inhalados durante una o dos semanas puede ser beneficiosa. Sin embargo, el papel de los broncodilatadores anticolinérgicos y los corticoesteroides inha-

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lados en la BA no está completamente aclarado. Un ensayo de corta duración (una semana) de corticosteroides inhalados o por vía oral, puede ser razonable en casos de tos especialmente molesta o duradera (más de 20 días), aunque no hay ningún ensayo clínico que respalde esta práctica. Dado que la causa más frecuente de BA es una infección vírica, el uso de antimicrobianos debería ser excepcional. Una de estas excepciones es la BA por B pertussis, que debe considerarse en los adultos jóvenes o adolescentes con un cuadro tusígeno prolongado o persistente, sin fiebre, que han estado en contacto con personas infectadas o en el seno de un brote epidémico. Los antimicrobianos recomendados en estos casos son los macrólidos, más para disminuir la capacidad de diseminación del patógeno y de la enfermedad que por su capacidad para modificar el curso clínico de la misma. Tanto las formulaciones inhaladas (zanamivir) como las orales de los inhibidores de la neuraminidasa son eficaces en la prevención y en el tratamiento de las infecciones por influenza A y B en los adultos, siempre que se administren dentro de las primeras 48 horas del comienzo de los síntomas.

RECUERDE QUE • La sinusitis es un proceso inflamatorio de la mucosa rinosinusal que provoca el bloqueo del complejo ostiomeatal e impide el drenaje y la ventilación de los senos paranasales. • Las bacterias que más frecuentemente se recuperan en los aspirados de senos maxilares de pacientes con RSBA son S pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis. • La probabilidad de que una viriasis de vías aéreas superiores se complique con una RSBA es mayor cuando el episodio no mejora tras 10 días de evolución o empeora a los 5-7 días del diagnóstico. • Estas situaciones suelen acompañarse de rinorrea purulenta, congestión nasal, dolor a la presión en puntos faciales, goteo nasal posterior, hiposmia, fiebre, tos, fatiga, sensación de plenitud ótica o dolor maxilar, frontal o periocular. • El diagnóstico de la rinosinusitis comienza con una detallada historia clínica, se apoya en la endoscopia nasal, en las técnicas de imagen y las pruebas alérgicas, y se complementa con otras exploraciones dependiendo de la sospecha clínica. • Los descongestionantes nasales, los esteroides tópicos, los antihistamínicos y los antimicro-

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bianos son las bases del tratamiento de la rinosinusitis aguda. • El estreptococo del grupo A es la etiología bacteriana más frecuente de la faringitis aguda y suele cursar con exudado faringoamigdalar y adenopatías cervicales. • El abordaje clínico de la faringitis aguda está básicamente encaminado a identificar a los pacientes que precisarán tratamiento antimicrobiano específico. • La epiglotitis es una celulitis aguda del cartílago epiglótico causada fundamentalmente por H influenzae serotipo b. • Entre el 50% y el 90% de los episodios de BA son de origen viral. • El 25% de los pacientes con BA presentan un síndrome de hiperreactividad bronquial postviral o postinfección, que además de la tos persistente, se puede acompañar de disnea y sibilancias durante más de un mes. • El principal interés de la radiografía de tórax en el diagnóstico de la BA radica en su capacidad para descartar la presencia de neumonía.

LECTURAS RECOMENDADAS • Angirekula V, Multani A. Epiglottitis in an adult. N Engl J Med 2015; 372:e20. • Bachert C, Hörmann K, Mösges R, Rasp G, Riechelmann H, Müller R, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003; 58:176-91. • Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001; 344:205-11. • Casey JD, Solomon DH, Gaziano TA, Miller AL, Loscalzo J. A patient with migrating polyarthralgias. N Engl J Med 2013; 369:75-80. • Gonzales R, Sande MA. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133:981-91. • Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004; 351:902-10. • Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123 (Suppl.):S1-S32. • Rodríguez de Castro F. Bronquitis Aguda. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P-Rozman C. Medicina Interna, 16ª ed. Madrid, Elsevier España, S.A., 2008; 797-803. • Wenzel RP, Fowler III AA. Acute bronchitis. N Engl J Med 2006; 355:2125-30.

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Capítulo 17 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Felipe Rodríguez de Castro Jorge Solé Violán

CONCEPTO La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. La neumonía no es un proceso único, sino un grupo de infecciones causadas por distintos microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología, una patogenia, un cuadro clínico y un pronóstico diversos. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Se diferencia, así, de la que aparece en pacientes ingresados en un hospital o en personas que tienen otros factores de riesgo asociados a una mayor probabilidad de infección por agentes patógenos resistentes a los antimicrobianos (tabla 17.I). Tabla 17.I. Factores de riesgo asociados a infección por patógenos multirresistentes.

Hospitalización en los últimos tres meses durante 48 horas o más. Hospitalización actual de más de cuatro días. Diálisis crónica. Residencia en asilos o centros asistenciales de cuidados mínimos. Tratamiento intravenoso domiciliario en los últimos 30 días. Atención domiciliaria por heridas u otros cuidados especializados de enfermería. Convivencia con personas infectadas por patógenos multirresistentes. Alta prevalencia de resistencia antimicrobiana en la comunidad o en la unidad asistencial. Terapia antimicrobiana en los últimos tres meses. Tratamiento o enfermedad inmunosupresora.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia real de la NAC es difícil de establecer porque una gran parte de los casos no llega a diagnosticarse con certeza. La mayoría de los estudios publicados sólo proporciona informa-

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ción sobre enfermos hospitalizados, lo que probablemente supone menos de la mitad del total de casos de NAC. En estudios poblacionales, la incidencia anual en los adultos oscila entre 1 y 10 casos por cada 1.000 habitantes, con tasas significativamente superiores en las edades extremas de la vida, en los varones y durante el invierno. Los factores de riesgo independientes más comúnmente relacionados con el desarrollo de una NAC se muestran en la tabla 17.II. La NAC es la infección que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y la causa más habitual de muerte de origen infeccioso. Las tasas de mortalidad son inferiores al 1% en los enfermos tratados ambulatoriamente y de un 10% en los ingresados en un hospital. Hasta el 10% de los enfermos hospitalizados precisa cuidados intensivos y, en ese caso, la mortalidad puede alcanzar tasas significativamente mayores a las mencionadas. Tabla 17.II. Factores de riesgo independientes para el desarrollo de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)*

Tabaquismo superior a 150 paquetes-año. Cambios bruscos de temperatura en el ambiente laboral. Contacto habitual con niños menores de 15 años. Estado civil (soltero, viudo o divorciado). Ingreso hospitalario en los últimos cinco años. Infección de vías aéreas superiores en el último mes. Diagnósticos previos de NAC. Bronquitis crónica. Asma. Epilepsia. Insuficiencia cardiaca. Oxigenoterapia en el último año. Tratamiento con amiodarona Tratamiento con N-acetil-cisteína Empleo de inhaladores. * Modificada de J Almirall et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study. Eur Respir J 2008; 31:1274-84.

ETIOLOGÍA En la práctica clínica, fuera de los estudios específicamente diseñados al efecto, la tasa de diagnóstico etiológico de la NAC no suele superar el 20%. Más de un centenar de microorganismos puede causar esta infección, aunque sólo un reducido número de ellos está implicado en la mayor parte de los casos (tabla 17.III). Los hallazgos etiológicos dependen de la zona 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Tabla 17.III. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad según el lugar de atención. MICROORGANISMO

AMBULATORIO

HOSPITAL

UCI

Streptococcus pneumoniae

Bacterias atípicas

M pneumoniae

L pneumophila

C burnetii

C pneumoniae

Haemophilus influenzae

Enterobacterias

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus viridans

Polimicrobiana

Otros

Virus respiratorios

Datos expresados en porcentaje UCI: Unidad de Cuidados Intensivos Fuente: Cillóniz et al, 2011 y 2012

geográfica considerada y de la aparición de posibles epidemias, de la población estudiada, de su edad, de las comorbilidades asociadas, de la gravedad del episodio y de la utilización de determinadas técnicas diagnósticas y de su calidad, así como de la administración previa o no de antibióticos cuando se realizan estas técnicas. Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más frecuente en la práctica totalidad de los países y en cualquier nivel asistencial. Las bacterias “atípicas” son más frecuentes como agentes causales de NAC con índices de gravedad más bajos. Entre ellas, Mycoplasma pneumoniae es la que se identifica con mayor frecuencia en los adultos jóvenes, sin comorbilidades significativas y que forman parte de poblaciones cerradas. Su incidencia global varía según las ondas epidémicas de lenta instauración que ocurren cada 3 o 4 años. Fuera de estos períodos, sólo se observan casos esporádicos. La incidencia de la NAC debida a Legionella pneumophila varía ampliamente de unas zonas a otras, aunque con unos porcentajes similares en los distintos niveles de atención asistencial. Pueden aparecer brotes epidémicos, casi siempre en relación con la contaminación de los sistemas de refrigeración y los depósitos de agua, y, más frecuentemente, casos esporádicos. La infección por Coxiella burnetii, también conocida por fiebre Q, es una causa frecuente de

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infección respiratoria en determinadas zonas geográficas. El contacto directo o indirecto con animales es clave en su epidemiología. La importancia de Chlamydophila pneumoniae como agente patógeno no está del todo clara, debido a las dificultades existentes para establecer un diagnóstico de certeza y al hallazgo de otros microorganismos acompañantes hasta en el 40% de los casos. Como el resto de los patógenos llamados «atípicos», tiene un carácter endémico y epidémico. Alrededor de una décima parte de las NAC tiene una etiología vírica. El antecedente de infección por virus influenza es el factor de mayor relevancia para desarrollar una neumonía por Staphylococcus aureus. En los últimos años, S. aureus resistente a la meticilina también se ha descrito como un agente de la NAC. Se diferencia de su homólogo nosocomial en su carga genética, en su virulencia y en su diferente sensibilidad antimicrobiana. Además, la cepa comunitaria es portadora del gen de la leucocidina de Panton-Valentine, una toxina necrotizante probablemente responsable de las lesiones cavitarias que con frecuencia se observan en su presentación clínica. La incidencia de la neumonía por Haemophilus influenzae se sitúa en torno al 5%. Clásicamente se ha encontrado en los pacientes ancianos o con otra enfermedad de base, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La NAC por bacilos gramnegativos entéricos también se ve con mayor frecuencia en pacientes con EPOC y en los que han recibido tratamiento con glucocorticosteroides o antimicrobianos. Pseudomonas aeruginosa se identifica más frecuentemente en situaciones graves y en los individuos que tienen defectos estructurales en el pulmón. En definitiva, ante una NAC siempre debe pensarse en el neumococo como microorganismo responsable y tener en cuenta, además, la situación epidemiológica local. En cualquier neumonía es posible aislar varios patógenos. Las asociaciones más frecuentes son las de microorganismos “típicos” y “atípicos”, cuyo significado no está completamente aclarado. La relativamente baja frecuencia de la NAC producida por enterobacterias, P. aeruginosa y S. aureus hace que estos microorganismos sólo se consideren como potenciales patógenos causales de una NAC en circunstancias especiales (tabla 17.IV).

PATOGENIA Los microorganismos pueden llegar al parénquima pulmonar por distintas vías. Los virus, or3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Tabla 17.IV. Características clínicas, factores de riesgo y situaciones epidemiológicas relacionadas con algunas de las causas más frecuentes de neumonía adquirida en la comunidad.

Streptococcus pneumoniae a Cuadros más agudos en pacientes de mayor edad. Más frecuente la fiebre alta, el esputo hemoptoico y el dolor torácico. Mycoplasma pneumoniae Pacientes más jóvenes con cuadros clínicos más leves. Leucocitos y valores de proteína C reactiva en sangre más bajos. Legionella pneumophila Más frecuente en hombres. Alcoholismo y tabaquismo. Síntomas gastrointestinales y neurológicos. Menos frecuente la purulencia en esputo y el dolor torácico. Coxiella burnetii Fiebre alta, tos, cefalea y mialgias. Síntomas respiratorios ausentes en la mitad de los casos. Virus Insuficiencia cardiaca asociada. Ausencia de expectoración. Brote epidémico. Haemophilus influenzae Pacientes de mayor edad Tabaquismo/EPOC Bacterias gramnegativos entéricas Residencia en asilos (mala situación funcional). Presencia de otras enfermedades coexistentes.b Tratamiento antimicrobiano reciente.c Tratamiento con glucocorticoesteroides.d Pseudomonas aeruginosa Defectos estructurales en el pulmón (bronquiectasias). Malnutrición. Tratamiento antimicrobiano reciente.c Tratamiento con glucocorticoesteroides.d Staphylococcus aureus e Residencia en asilos (mala situación funcional). Infección reciente por influenza Diabetes mellitus e insuficiencia renal. Adictos a drogas por vía parenteral. Bacterias anaeróbicas Alcoholismo. Higiene dental deficiente. Residencia en asilos (mala situación funcional). Alteraciones del nivel de conciencia u otros riesgos de aspiración. Obstrucción endobronquial a Se sospechará resistencia a penicilina en pacientes menores de 2 años o mayores de 65 años, alcohólicos, inmunodeprimidos, con múltiples comorbilidades asociadas, que tengan contacto con niños en guarderías, o que hayan recibido tratamiento con ß-lactámicos en los últimos tres meses. b Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); insuficiencia cardiaca congestiva; insuficiencia renal crónica; hepatopatía crónica; enfermedad cerebrovascular; diabetes y cáncer activo en el último año. c De amplio espectro y durante más de una semana en los últimos tres meses. d Más de 10 mg de prednisona al día. e Sospechar resistencia a meticilina en presencia de neumonía rápidamente progresiva, bilateral, cavitada, que cursa con hemoptisis y derrame pleural o que desarrolla shock. Suele aparecer en jóvenes durante el verano con cuadro gripal concurrente, neutropenia y rash eritematoso o pústulas.

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ganismos “atípicos”, hongos y micobacterias suelen utilizar la vía inhalatoria para alcanzar el tracto respiratorio inferior. Estos microorganismos no forman parte de la flora normal de las mucosas y bastan pequeños inóculos para provocar una infección. Sin embargo, el mecanismo habitual de producción de la NAC es mediante la colonización previa de las vías aéreas superiores por microorganismos potencialmente patógenos y la aspiración posterior de secreciones orofaríngeas contaminadas. La orofaringe de una persona normal contiene una flora compleja de diversas especies de microorganismos aerobios y anaerobios que, en conjunto, permanece bastante estable a lo largo del tiempo. En un porcentaje de la población muy variable, y generalmente de forma transitoria, pueden encontrarse otros microorganismos potencialmente patógenos, como S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae. En condiciones normales, la mucosa faríngea es resistente a la colonización por bacilos gramnegativos, pero cuando disminuye la concentración de fibronectina en la mucosa oral, -como sucede en los ancianos, malnutridos, diabéticos, alcohólicos, o en los pacientes con enfermedades graves-; cuando se reduce la flora indígena normal por la acción de antimicrobianos de amplio espectro; o en el curso de ciertas infecciones víricas, la mucosa faríngea pierde la resistencia a ser colonizada por patógenos gramnegativos, que generalmente proceden de la flora entérica del mismo paciente. En el adulto sano, la densidad de población bacteriana en las secreciones faríngeas es de 108-10 UFC/mL, lo que significa que la aspiración de muy pequeñas cantidades de esas secreciones puede suponer inóculos capaces de ocasionar una neumonía. A pesar de ello, las vías aéreas inferiores se mantienen relativamente estériles gracias a la acción conjunta de una serie de mecanismos de defensa. La estructura y función de la glotis y el reflejo tusígeno limitan la aspiración de secreciones faríngeas. En caso de disfagia, de disfunción mecánica del esfínter esofágico inferior o de la laringe, cuando el paciente sufre una disminución del nivel de conciencia, o cuando la eficacia del reflejo tusígeno está limitada por cualquier motivo, un número significativo de microorganismos puede alcanzar el árbol tráqueobronquial. Si esto ocurre, las vías aéreas de conducción disponen de un sistema mucociliar y un conjunto de factores humorales (inmunoglobulinas, complemento, lactoferrina, lisozima) que destruyen los microorganismos y evitan su adhesión al epitelio bronquial. El alcohol, el tabaco, la deshidratación, la edad avanzada, la acidosis, enfermedades crónicas de las vías aéreas, ciertos fármacos (barbitúricos, benzodiazepinas, anes3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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tésicos, opiáceos) y algunas infecciones víricas o por M. pneumoniae, limitan la eficacia del sistema mucociliar y predisponen a las infecciones respiratorias de repetición. El macrófago es la célula fagocítica básica que se encarga de la eliminación de los microorganismos que consiguen llegar al alvéolo. La hipogammaglobulinemia, la hipocomplementemia y algunos déficits selectivos de inmunoglobulinas y del complemento dificultan la fagocitosis y favorecen la aparición de infecciones respiratorias por microorganismos capsulados. La actividad de los macrófagos alveolares también disminuye en presencia de edema alveolar o infarto pulmonar, y en caso de malnutrición, hipoxia, acidosis, uremia o por la administración de esteroides y citostáticos. Si el inóculo bacteriano es relativamente pequeño o de baja virulencia, el macrófago puede eliminar esta carga bacteriana en menos de media hora. Si, por el contrario, el inóculo bacteriano al que se enfrenta es mayor, o los microorganismos son más agresivos, el macrófago desencadena una respuesta inflamatoria reclutando polimorfonucleares circulantes al espacio alveolar.

ANATOMÍA PATOLÓGICA El equilibrio entre la agresividad de las bacterias y la capacidad del sistema inmunitario del huésped determinará si éste es capaz o no de eliminar los microorganismos que han alcanzado el tracto respiratorio distal. Si, para conseguirlo, se genera una respuesta inflamatoria significativa, el paciente desarrollará una neumonía clínicamente evidente. La manifestación histológica clásica de la neumonía consiste, por tanto, en un infiltrado alveolar edematoso formado por neutrófilos, macrófagos, linfocitos y fibrina, con hiperplasia neumocitaria. En una fase posterior, predominará el infiltrado neutrofílico y se apreciará la lisis de eritrocitos y células inflamatorias. Finalmente, en la fase de resolución, se observa una mayor organización de la neumonía, con macrófagos y tejido conectivo laxo en los espacios aéreos distales. Normalmente, la recuperación estructural del pulmón es total. No obstante, en algunos casos se puede originar una fibrosis local residual, bronquiectasias y, cuando están implicados determinados patógenos, -especialmente anaerobios, S. aureus o Klebsiella pneumoniae-, se puede producir necrosis con formación de abscesos. Aunque las zonas afectadas preferentemente son los alvéolos, también se puede encontrar una inflamación de predominio peribronquiolar que se disemina a los espacios alveolares y unidades respiratorias adyacentes.

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FISIOPATOLOGÍA La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio condiciona que las zonas pulmonares afectas estén perfundidas pero no adecuadamente ventiladas, lo que determina la aparición de hipoxemia. En respuesta a esta hipoxemia puede verse una hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria. La hipercapnia es rara salvo en neumonías muy extensas y en pacientes graves con enfermedad pulmonar previa. La capacidad vital puede reducirse en proporción superior a lo que cabría esperar por la extensión de la neumonía. Ello es debido a la disminución de la movilidad torácica y de la distensibilidad pulmonar por pérdida de surfactante.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La neumonía se caracteriza por la presencia de fiebre, afectación del estado general y cualquier combinación de síntomas atribuibles al aparato respiratorio, tales como tos, expectoración y disnea, -que se observan en más de dos tercios de los casos-, y dolor torácico pleurítico, referido por la mitad de los pacientes, aproximadamente. Más raramente se puede encontrar hemoptisis. La forma de presentación varía mucho de unos pacientes a otros. En los ancianos, los síntomas iniciales son a menudo un cuadro confusional, una disminución del nivel de conciencia o la descompensación de una enfermedad crónica preexistente. En general, suelen tener un cuadro clínico menos florido que el de los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía. En la exploración física, los signos que más frecuentemente se recogen son la taquipnea, la taquicardia y la hipertermia. La auscultación pulmonar suele ser anómala, aunque los signos específicos de una consolidación pulmonar —como la matidez a la percusión, el soplo tubárico o la egofonía— están presentes sólo en un tercio de los casos que precisan ingreso hospitalario, y casi nunca se observan en los cuadros más leves. La utilidad de las manifestaciones clínicas y de la exploración física en el diagnóstico de la NAC es controvertida, y no hay una combinación de datos de la anamnesis o de los hallazgos semiológicos que permita confirmar o descartar la presencia de una neumonía con suficiente fiabilidad.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Alrededor de la mitad de los pacientes con una infección del tracto respiratorio inferior se diagnostica y se trata en la comunidad sin necesidad de investigaciones adicionales. .Determinaciones de laboratorio Aunque la presencia de una leucocitosis suele asociarse con una infección bacteriana, no es un dato suficientemente sensible o específico. La utilidad de la determinación sérica de los marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria, como la proteína C reactiva y la procalcitonina, se limita, en la actualidad, a complementar las escalas pronósticas en la decisión de ingreso hospitalario y a la valoración de la gravedad del paciente hospitalizado. También pueden ser útiles para distinguir una neumonía bacteriana de otros cuadros respiratorios agudos y en el manejo terapéutico. Los estudios bioquímicos y hematológicos, así como la pulsioximetría o la gasometría arterial, suponen una ayuda a la hora de establecer la gravedad del cuadro y la necesidad o no de hospitalización, pero no son útiles para determinar el agente causal.

Pruebas de imagen Para establecer inicialmente el diagnóstico de una neumonía se requiere la existencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax (figuras 17.1-17.2-17.3). A veces, estos infiltrados son muy ténues, e incluso un radiólogo individual puede no identificarlos hasta en un 15% de los casos, y dos radiólogos discrepar en la interpretación del 10% de las radiografías. Aunque los hallazgos radiológicos son inespecíficos para la mayoría de los microorganismos, se ha observado que los infiltrados homogéneos son más frecuentes en las NAC bacterianas; que la afectación multilobar predomina en las NAC neumocócicas bacteriémicas; que hay un mayor deterioro radiológico y una más lenta resolución en la neumonía por Legionella; y que en los casos debidos a S. aureus es más frecuente observar cavitación o neumotórax. Además, la radiografía de tórax permite identificar la existencia de un derrame pleural o de una cavitación, evaluar la extensión de la afectación y, a veces, establecer otros diagnósticos alternativos o asociados a la neumonía. La tomografía computarizada (TC) torácica tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía simple de tórax (fi-

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Figura 17.1. Neumonía con afectación mínima localizada a nivel subsegmentario en lóbulo superior derecho. Obsérvese como su límite inferior se marca nítidamente por apoyarse en la cisura menor.

Figura 17.2. Neumonía extensa de lóbulo superior izquierdo borrando el límite cardíaco izquierdo (signo de la silueta) por afectar a la língula.

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Figura 17.3. A. Neumonía lobar del lóbulo medio derecho, afectándolo en su totalidad. Límite superior muy bien delimitado por apoyarse en la cisura menor. Signo de la silueta con pérdida del límite cardíaco derecho. Mínimo derrame pleural derecho que borra el seno costofrénico. B. La neumonía resalta todo el lóbulo medio dibujando bien su forma triangular con vértice en el hilio.

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gura 17.4), si bien, en la actualidad, sólo está indicada en la evaluación de posibles complicaciones o en el establecimiento de diagnósticos alternativos.

Figura 17.4. Tomografía computarizada de tórax que muestra un infiltrado neumónico y un claro broncograma aéreo.

DIAGNÓSTICO En la práctica, toda condensación radiológica de reciente aparición, no atribuible a otra causa y acompañada de fiebre de menos de una semana de evolución, debe considerarse y tratarse como una neumonía, mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo, establecer con certeza la presencia de una neumonía no siempre es fácil. Los datos clínicos, aunque se obtienen de una forma sencilla, rápida y barata, tienen un bajo rendimiento diagnóstico. Además, hasta un 30% de los pacientes inicialmente diagnosticados de NAC tiene otro proceso responsable de sus manifestaciones clínicas y radiológicas. En pacientes con cáncer, fibrosis pulmonar u otras enfermedades crónicas pulmonares infiltrativas, o con insuficiencia cardíaca congestiva, establecer con razonable seguridad el diagnóstico de NAC puede ser difícil. Identificar el agente patógeno responsable no parece asociarse a una estancia hospitalaria más corta o a una menor mortalidad. No obstante, el diagnóstico etiológico permite confirmar la existencia de una NAC, establecer un tratamiento antimicrobiano dirigido, evaluar las resistencias, 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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obtener información epidemiológica acerca de los patógenos emergentes y, en general, reducir los efectos adversos y el costo asociado a los antibióticos. Los síntomas y signos tampoco ayudan mucho en el diagnóstico etiológico, aunque algunos datos clínicos, epidemiológicos y radiológicos pueden contribuir a diferenciar a los enfermos con una mayor probabilidad de infección por ciertos microorganismos (tabla 17.IV). En cualquier caso, ningún patrón clínico o radiológico es lo suficientemente específico como para permitir establecer la causa de la NAC, sobre todo en personas ancianas o con alguna enfermedad de base. La forma habitual de detección del agente responsable supone el empleo de distintos métodos microbiológicos. Su utilización depende fundamentalmente de la gravedad de la neumonía, de su evolución y de la respuesta al tratamiento. En general, deben emplearse más técnicas diagnósticas cuanto más graves son las neumonías y pocas o ninguna en las NAC leves (figuras 17.5 y 17.6). No hay una única prueba diagnóstica que permita identificar todos los patógenos potencialmente implicados en la NAC y todas ellas tienen sus ventajas y sus limitaciones. Figura 17.5. Indicaciones clínicas de las pruebas útiles en el diagnóstico de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Hemocultivos

Cultivo esputo e

Antigenuria de Legionella

Antigenuria de neumococo

NAC grave a Fracaso tratamiento previo a Infiltrados cavitados b Leucopenia Alcoholismo activo Hepatopatía crónica grave EPOC/estructural Asplenia Viajes recientes (2 semanas)c Antigenuria Legionella Antigenuria neumococo Derrame pleural d

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. a Considerar técnicas endoscópicas, lavado broncoalveolar y/o cultivo de aspirado traqueal b Valorar tuberculosis, hongos o Staphylococcus aureus resistente a meticilina. c Considerar situaciones epidemiológicas especiales. d Toracocentesis y cultivo del líquido pleural. e Considerar la necesidad de medios especiales según sospecha etiológica Modificado de Mandell et al, 2007.

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Figura 17.6. Indicaciones clínicas de las pruebas útiles en el diagnóstico de una neumonía adquirida en la comunidad. LUGAR DE TRATAMIENTO Ambulatorio Gram y cultivo de esputo

Hospitalizado

UCI

Hemocultivos b Toracocentesis c Antigenuria neumococo Antigenuria Legionella d Serología e Técnicas invasivas f

UCI, Unidad de Cuidados Intensivos. Pie de figura: Las celdas rayadas señalan una indicación no establecida, o recomendada sólo para casos seleccionados. a Considerar la necesidad de tinciones y medios de cultivo especiales según la sospecha etiológica. b Considerar especialmente en presencia de infiltrados cavitados, leucopenia, alcoholismo activo, hepatopatía crónica grave, alteración estructural pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. c La toracocentesis y cultivo del líquido pleural debe practicarse siempre que exista derrame pleural significativo. d También puede emplearse cuando existe alta sospecha clínica y en brotes comunitarios. e Puede ser de interés en casos comunitarios y hospitalizados que no respondan a betalactámicos o con un riesgo epidemiológico especial o de interés para la salud pública. f Técnicas endoscópicas, lavado broncoalveolar, catéter telescopado o cultivo del aspirado traqueal.

Tinción de Gram y cultivo del esputo La rentabilidad diagnóstica de la tinción de Gram del esputo depende en gran medida de la calidad de la muestra, de la rapidez de su procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo, de la experiencia del observador y de si el paciente ha recibido o no un tratamiento antimicrobiano previo. Alrededor del 40% de los pacientes, especialmente los de edades avanzadas, o no tiene tos productiva o es incapaz de expectorar. Además, sólo un tercio de las muestras de esputo recogidas puede considerarse aceptable. En esas circunstancias, la visualización de una bacteria predominante, especialmente si se trata de S. pneumoniae, puede ser útil para establecer la causa (figura 17.7). La tinción de Gram no puede detectar ciertos agentes patógenos frecuentes en la NAC, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp. o virus respiratorios, y algunos morfotipos, como H. influenzae, son difíciles de identificar. Por todo ello, la sensibilidad y la especificidad diagnóstica de la tinción de Gram del esputo es muy variable .

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El cultivo del esputo plantea problemas parecidos. Se puede mejorar la información que proporciona si en el análisis se consideran los resultados obtenidos en la tinción de Gram. Es posible aislar patógenos “atípicos” y virus en las secreciones respiratorias, pero se precisan técnicas especiales no disponibles de forma generalizada. El cultivo de algunos microorganismos, como Legionella spp. o Mycobacterium tuberculosis, es 100% específico, pero requiere varios días y medios especiales.

Figura 17.7. Tinción de Gram de un esputo con Streptococcus pneumoniae (tinción de Gram, 1.000X).

Hemocultivo Los hemocultivos en la NAC sólo son positivos en un pequeño porcentaje de casos (<20%) y en pacientes inmunocompetentes su utilidad es limitada. Por tanto, parece razonable restringir la realización de esta prueba a aquellos casos más graves, en los que la incidencia de bacteriemia es más elevada y la probabilidad de aislar patógenos no cubiertos adecuadamente con tratamientos empíricos es mayor (figura 17.5).

Diagnóstico inmunológico Los métodos inmunológicos más empleados en el diagnóstico de la NAC son la detección de antígenos y de anticuerpos. Diversas técnicas microbiológicas permiten detectar la presencia

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de ciertos agentes, -básicamente neumococo, L. pneumophila y virus respiratorios-, mediante la identificación de alguno de sus componentes en el esputo, la orina, el suero u otras muestras biológicas. En el caso del neumococo, la prueba más extendida en la actualidad es un ensayo inmunocromatográfico en orina que detecta el antígeno polisacárido C de la pared del patógeno. Es una prueba rápida, sencilla, con una especificidad (90%) y una sensibilidad (50%-80%) aceptables en los adultos, y con capacidad para identificar una neumonía neumocócica una vez iniciado el tratamiento antibiótico. Si bien la utilidad diagnóstica de la técnica parece contrastada, los beneficios prácticos que se derivan de su empleo son controvertidos. También se puede determinar la antigenuria de L. pneumophila serogrupo 1, que es el grupo responsable de la mayoría de infecciones comunitarias debidas a este patógeno. Su sensibilidad es del 70% a 90% y su especificidad está cercana al 100%. Pueden pasar varios días antes de registrarse resultados positivos y, en ocasiones, la antigenuria persiste durante semanas. La detección de antígenos por inmunofluorescencia directa en las secreciones respiratorias también puede utilizarse en el diagnóstico de la NAC por L. pneumophila, virus respiratorio sincitial y virus influenza, aunque es una prueba relativamente insensible, especialmente para los dos primeros microorganismos. La detección en el suero de una respuesta de anticuerpos específica tiene interés porque permite el diagnóstico de una infección por agentes patógenos que son difíciles de aislar en los cultivos, como virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydophila psittaci, C. burnetii y L. pneumophila. Un título aislado elevado de anticuerpos IgM específicos en una enfermedad neumónica aguda puede tener utilidad diagnóstica en algunos casos. Sin embargo, en la práctica clínica, en alrededor del 70% de los enfermos la positividad se basa en la demostración de una seroconversión del título de anticuerpos IgG a las 4-9 semanas. Por tanto, en el mejor de los casos, la serología proporciona una información tardía de interés fundamentalmente epidemiológico o en ausencia de respuesta a ß-lactámicos. Además, los adultos pueden no presentar elevación de IgM después de reinfecciones repetidas; existe una alta prevalencia de anticuerpos frente a C pneumoniae en la población general; en más del 20% de las ocasiones no se produce seroconversión y, aunque en general la especificidad se considera aceptable, se han descrito algunos falsos positivos. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Técnicas de biología molecular Mediante la reacción en cadena de la polimerasa pueden detectarse secuencias de ácido desoxirribonucléico (ADN) de los principales patógenos respiratorios en distintas muestras biológicas. Sin embargo, la interpretación de los resultados no siempre es fácil y en la práctica actual el papel de estas técnicas se limita al diagnóstico de la tuberculosis, de otras micobacteriosis y, en determinados períodos epidémicos, de infección por virus respiratorios. La detección inmediata y simultánea de virus y bacterias puede otorgarle a estas técnicas un papel más relevante en un futuro próximo.

Técnicas invasivas La toracocentesis está indicada en todos los pacientes con una neumonía y un derrame pleural significativo, ya que la presencia de un empiema es uno de los principales factores asociados al fracaso terapéutico en los primeros días del ingreso hospitalario. El cultivo de una muestra del líquido pleural tiene una sensibilidad muy baja, pero un resultado positivo tiene un gran impacto en el manejo del paciente. También pueden emplearse técnicas inmunológicas para la detección de antígenos bacterianos, especialmente del neumococo. Otras determinaciones, como la glucosa, la lactato deshidrogenasa (LDH), las proteínas totales y el pH, permiten descubrir la presencia de complicaciones (ver capítulo 39). La punción transtorácica aspirativa, los cultivos cuantitativos de muestras obtenidas mediante un catéter telescopado o un lavado broncoalveolar e, incluso, la biopsia pulmonar abierta o por videotoracoscopia pueden ser útiles en casos muy seleccionados.

TRATAMIENTO Dadas las limitaciones de las pruebas microbiológicas para identificar el agente causal de la NAC en un número significativo de casos, la selección inicial del tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la presunción de los patógenos que más probablemente son los causantes de la infección. Para ello debe atenderse, fundamentalmente, a los patrones epidemiológicos específicos de cada área geográfica, a la gravedad del cuadro clínico y a la existencia o no de factores que sugieran la implicación de microorganismos menos frecuentes o con mayor

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probabilidad de tener resistencia antimicrobiana (tablas 17.I y 17.IV). En cualquier caso, el inicio de la terapia antibiótica debe ser lo más precoz posible. Hay tres decisiones relacionadas entre sí que deben tomarse en el manejo de estos pacientes: las pruebas de diagnóstico etiológico que deben ponerse en marcha (figura 17.5 y 17.6), el lugar donde el paciente va a ser tratado y la elección del tratamiento antimicrobiano.

Lugar del tratamiento Una de las primeras decisiones que el médico asistencial debe tomar es la de determinar dónde va a tratar al paciente. Esta decisión está condicionada por la evolución del cuadro clínico en las primeras horas, por el riesgo de muerte o de complicaciones (tabla 17.V), por las comorbilidades asociadas y su estabilidad, por la intolerancia a la medicación oral, por el fracaso terapéutico previo, por las características psicosociales del enfermo, y por la disponibilidad de recursos para la atención domiciliaria. Existen distintos sistemas de evaluación de la gravedad de la NAC que ayudan al clínico a establecer el riesgo en un paciente concreto y a decidir su ingreso hospitalario o la necesidad de una vigilancia intensiva. Los más utilizados son el denominado Pneumonia severity index (PSI), que identifica mejor a los enfermos con un riesgo bajo, y el desarrollado por la British Thoracic Society (CURB-65), diseñado para reconocer a los pacientes graves. Ambas escalas han demostrado una capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días y podrían aplicarse de forma complementaria. Sin embargo, ninguna de las dos tiene suficiente sensibilidad y especificidad para predecir el ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI). Por este motivo parece necesario disponer de escalas específicas para este fin, que, en general, manejan las variables contempladas en la tabla 17.V. Para calcular el índice PSI se utilizan 20 variables, entre las que se incluyen la edad, el sexo, diversas comorbilidades, signos vitales, alteraciones analíticas y hallazgos radiográficos. A cada una de estas variables se le asigna una determinada puntuación y, de acuerdo con la sumatoria de las mismas, se clasifica a los pacientes en cinco categorías o clases en función de la mortalidad a los 30 días (figura 17.8). Su principal limitación radica en la infravaloración de la afectación aguda, especialmente en pacientes jóvenes y en los que sufren EPOC. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Tabla 17.V. Factores de riesgo de aparición de complicaciones y/o muerte en la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).

Factores subyacentes Edad > 65 años Enfermedades preexistentes a Encamamiento crónico Trastornos deglutorios-Aspiración Alcoholismo Malnutrición Inmunodepresión b Hospitalización en el año previo Esplenectomía Tratamiento antimicrobiano inapropiado previo al ingreso o retraso en su administración Factores basales (evaluación inicial) Temperatura > 38,3ºC Taquipnea (≥30/min) Hipotensión sistólica (<90 mmHg) o diastólica (<60 mmHg) Confusión mental Afectación extrapulmonar c APACHE II score > 22 SAPS > 12-13 Leucopenia (< 4 x 109/L), Linfopenia o leucocitosis (>30 x 109/L) Trombocitopenia (≤105 /mm3), trombocitosis (≥ 4 x 105/mm3) Creatinina > 1,2 mg/dL o BUN > 20 mg/dL Lácticodeshidrogenasa (≥260 U/L) Albúmina sérica disminuida Hematodrito <30% o hemoglobina <9 g/dL PaO2 <60 mmHg o SaO2 <90% respirando aire ambiente. Afectación radiológica multilobar, cavitación o derrame pleural Etiología d Bacteriemia Factores evolutivos Necesidad de ventilación mecánica Desarrollo de shock séptico Insuficiencia renal aguda Tratamiento antibiótico empírico inicial inapropiado Rápida diseminación radiológica de la neumonía EPOC, Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal Crónica, Hepatopatía, Diabetes Mellitus. Tratamiento esteroideo sistémico reciente o citostáticos. c Artritis séptica, meningitis, etc. d S pneumoniae; S aureus; bacterias entericas Gram-negativas; P aeruginosa, Legionella spp. a b

Figura 17.8. Estratificación del riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad según el Pneumonia Severiry Index Clase

Puntos Mortalidad

0,1 - 0,4%

III

<70

71 - 90

91 - 130

>130

0,9 - 2,8%

8,2 - 9,3%

27 - 31%

0,6 - 0,7%

Manejo ambulatorio

Observación

Hospitalización

Edad ≤ 50 años, sin enfermedades de base y con constantes vitales normales (nivel de conciencia; frecuencia respiratoria) < 30 rpm; tensión arterial sistólica > 90 mm Hg; temperatura > 35ºC ó < 40 ºC; pulso < 125 lpm. b Excepto si existe hipoxemia. a

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El índice CURB-65 es el acrónimo de Confusion, Urea > 44 mg/dL, Respiratory rate ≥30 rpm, Blood pressure (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg) y edad ≥65 años. Otorga un punto para cada una de estas cinco variables y permite clasificar a los pacientes en tres niveles de riesgo o gravedad (figura 17.9). Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es igual o superior a un punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados, como la hipoxemia o la presencia de infiltrados multilobares en la radiografía de tórax. Precisamente, el no considerar la hipoxemia como un factor de riesgo es uno de los inconvenientes fundamentales de este índice. En cualquier caso, tanto CURB65 como su versión reducida (CRB-65), en la cual se prescinde de la urea entre las variables a considerar, han demostrado una excelente capacidad de discriminación y son más simples y fáciles de utilizar en cualquier ámbito asistencial.

Elección del antimicrobiano En líneas generales, para la elección de un antimicrobiano en un episodio concreto debe tenerse en cuenta si el paciente ha recibido ya tratamiento antibiótico (lo que puede asociarse a una resistencia de clase) y el precio. Dependiendo de la gravedad del cuadro clínico, y por consiguiente del lugar en el que va a ser tratado el paciente, las prescripciones empíricas iniciales son las que se describen a continuación (figura 17.9).

Enfermos tratados ambulatoriamente. El tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a cubrir el neumococo, lo que se consigue con amoxicilina por vía oral en dosis de 1 g/8 horas. Estas dosis son efectivas en las neumonías causadas por neumococos con una concentración inhibitoria mínima (CIM) igual o inferior a 2 µg/mL que, en la actualidad, constituyen la mayoría de los aislamientos. Los macrólidos (claritromicina oral, 500 mg/12 horas, o azitromicina oral, 500 mg/día) son activos frente a M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila y otros microorganismos “atípicos” relevantes en la NAC y no cubiertos por los fármacos ß-lactámicos. En este sentido, no hay que olvidar que, aunque en España las resistencias de los microorganismos principales que causan NAC han ido disminuyendo en los últimos años y los puntos de corte que definen la CIM se han modificado al alza, las resistencias de alto nivel de S. pneumoniae a macrólidos continúan siendo de alrededor del 25%. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 17.9. Evaluación de la gravedad, decisión de ingreso hospitalario y opciones terapéuticas de los pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad

Confusión Taquipnea (≥30 rpm) TA sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg Edad ≥ 65 años Nitrógeno ureico sérico >20 mg/dL

1ó2

3ó4

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento hospitalario

Tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos

Amoxicilina 1 gr/8 horas a

Cefalosporina de 3ª generación c o amoxicilina-ácido clavulánico d + macrólido

Cefalosporina de 3ª generación e + macrólido o levofloxacino b

Puntuación

Esta pauta no cubre microorganismos “atípicos”. Considerar fluoroquinolona (levofloxacino o moxifloxacino) si el paciente tiene enfermedades crónicas u otros factores de riesgo asociados a un mayor riesgo de neumococo resistente a antimicrobianos o bacilos gramnegativos y/o se desea la cobertura de gérmenes “atípicos”. b levofloxacino a dosis de1.000 mg/día, al menos durante las primeras 24-48 horas. c cefotaxima intravenosa, 1g/6 horas; o, ceftriaxona intravenosa, 1-2 g/24 horas d amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa, 1.000-2.000/200 mg/8 horas, e cefotaxima intravenosa, 2g/6-8 horas; ceftriaxona intravenosa, 2g/24 horas. a

Además, existe evidencia clínica de fracasos terapéuticos cuando la neumonía neumocócica se trata únicamente con estos antimicrobianos. Una de las controversias existentes en la actualidad es si a este tipo de pacientes se le puede administrar un ß-lactámico en mono-

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terapia sin asociarlo a un macrólido. En Atención Primaria se aconseja la administración de amoxicilina en dosis elevadas en monoterapia, y sólo asociar un macrólido cuando puedan existir factores de riesgo para L. pneumophila. No hay que olvidar que la extensión de la vacunación antineumocócica conjugada en niños ha condicionado una disminución de las tasas de neumonía neumocócica también en adultos y, por cosiguiente, los patógenos “atípicos” pueden adquirir más relevancia. Existe un subgrupo de pacientes que puede tratarse de forma ambulatoria, pero que tiene enfermedades crónicas u otros factores asociados a un mayor riesgo de estar infectado por un neumococo resistente a los antimicrobianos, por H. influenzae (15-20% serán productores de ß-lactamasas) o por bacilos gramnegativos entéricos (tabla 17.IV). En estos casos, el tratamiento de elección es una fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino oral, 500 mg/12 horas, o moxifloxacino oral, 400 mg/día), que también son buenas opciones si se quieren cubrir los microorganismos “atípicos” (pacientes más jóvenes, en determinadas circunstancias epidemiológicas o con una presentación clínica altamente sugestiva). Como alternativa puede emplearse amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral (875/125 mg/8 horas, o 2.000/125 mg/12 horas), sin olvidar su falta de actividad frente a los microorganismos “atípicos”. Cefditoren debe considerarse sólo cuando no pueda administrarse amoxicilina o fluoroquinolonas.

Enfermos tratados en el hospital. Cuando se ha decidido la hospitalización del paciente por motivos clínicos, S. pneumoniae sigue siendo el patógeno causal más frecuente, pero la probabilidad de que el enfermo tenga factores asociados a un mayor riesgo de estar infectado por un neumococo resistente a los antimicrobianos o por bacilos gramnegativos es más alta (tabla 17.IV). Además, los agentes patógenos “atípicos”, incluida Legionella spp., pueden estar implicados en casi el 20% de las neumonías de causa conocida. Por tanto, en estas circunstancias, el tratamiento empírico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regímenes: cefalosporina de tercera generación (cefotaxima intravenosa, 1-2 g/6-8 horas, o ceftriaxona intravenosa, 1-2 g/24 horas) o amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa (1.000-2.000/200 mg/8 horas), asociados a un macrólido (claritromicina intravenosa, 500 mg/12 horas, o azitromicina intravenosa, 500 mg/día). Hasta la fecha no se han demostrado diferencias en la eficacia clínica entre estos regímenes y una quinolona en monoterapia (levofloxacino intravenoso, 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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500 mg/12 horas, o moxifloxacino intravenoso, 400 mg/24 horas). En muchos pacientes puede utilizarse la vía oral con combinaciones que incluyan un macrólido y amoxicilina-ácido clavulánico, o monoterapia con una fluoroquinolona antineumocócica a las dosis mencionadas. Los pacientes que presentan un cuadro inicial muy grave son un subgrupo más seleccionado y homogéneo que debe tratarse con una cefalosporina de tercera generación en dosis altas (cefotaxima intravenosa, 2 g/6-8 horas, ceftriaxona intravenosa, 2 g/24 horas), siempre asociada a un macrólido intravenoso. Si no se pudieran administrar macrólidos se podría optar por la combinación de ß-lactámico con una fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino intravenoso, 500 mg/12 horas). Si existen factores de riesgo para una infección por P. aeruginosa (tabla 17.IV), el paciente debe tratarse con una terapia combinada frente a este patógeno, sin olvidar la cobertura frente a un neumococo potencialmente resistente y frente a Legionella spp. Esto puede conseguirse con una cefalosporina de cuarta generación (cefepima intravenosa, 1-2 g/8-12 horas), piperacilina-tazobactam intravenoso (4.000/500 mg/6-8 horas), impipenem o meropenem intravenosos (0,5-1 g/6-8 horas), asociados a una fluoroquinolona (ciprofloxacino intravenoso, 400 mg/8-12 horas, o levofloxacino intravenoso, 500 mg/12 horas). Uno de los ß-lactámicos señalados, junto con un aminoglucósido (preferiblemente tobramicina o amikacina) y azitromicina, puede ser otra alternativa. Cuando se sospeche una neumonía comunitaria por S. aureus resistente a la meticilina (tabla 17.IV), -especialmente en pacientes que ya han sufrido una infección por este microorganismo o están colonizados, en hemodiálisis, o tienen insuficiencia cardíaca-, es preciso utilizar linezolid o vancomicina asociada a levofloxacino. La monoterapia con glicopéptidos puede fracasar al no ser capaz de inhibir la producción de toxinas. Las enterobacterias, un 10% de las cuales son productoras de ß-lactamasas, son causa de una pequeña proporción de NAC (tabla 17.IV) que debe tratarse con carbapenémicos. Cuando se sospeche que la NAC es debida a microorganismos anaerobios (tabla 17.IV), la recomendación terapéutica es la administración de amoxicilina a dosis elevadas con ácido clavulánico, ertapenem, clindamicina o moxifloxacino. La elección del antimicrobiano dependerá de la tolerancia y de la disponibilidad de la vía oral, ya que frecuentemente serán necesarios tratamientos prolongados. El ertapenem tendría la ventaja adicional de cubrir enterobacterias productoras de ß-lactamasas.

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Vía de administración y duración del tratamiento antimicrobiano Se debe administrar la primera dosis de antimicrobiano lo antes posible. La utilización de la vía intravenosa viene determinada por la biodisponibilidad del antimicrobiano, la gravedad del cuadro clínico, la dificultad para la deglución o la sospecha de una malabsorción intestinal. En la mayor parte de los pacientes ingresados, el paso a la vía oral puede realizarse al tercer día del tratamiento, cuando el paciente ha mejorado clínicamente, no tiene insuficiencia respiratoria, se mantiene hemodinámicamente estable, eupneico y afebril durante 24 horas, y no hay trastornos del nivel de conciencia u otras infecciones activas. Como pauta general, entre cinco y siete días de tratamiento antimicrobiano suele ser suficiente. Sin embargo, cuando el cuadro clínico inicial es más grave, cuando los microorganismos implicados son L. pneumophila, P. aeruginosa o S. aureus, cuando aparecen complicaciones como una meningitis o una endocarditis, o cuando se observan cavidades u otros signos de necrosis, deben administrarse tratamientos más prolongados. La disminución de los valores de biomarcadores como procalcitonina y proteína C reactiva puede ser útil para acortar la duración del tratamiento antimicrobiano.

EVOLUCIÓN Una respuesta clínica adecuada supone alcanzar la estabilidad clínica a los 3 o 4 días de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Dependiendo de la causa de la neumonía y de las características del huésped, la fiebre persiste entre 3 y 6 días y la tos alrededor de una semana. Pueden auscultarse crepitaciones durante más de una semana en un tercio de los pacientes y, cuando la evolución es favorable, la leucocitosis desaparece en torno al cuarto día. Los signos radiográficos regresan mucho más lentamente e incluso pueden empeorar durante los primeros días, especialmente en ancianos y en neumonía neumocócica bacteriémica o por Legionella spp. Sólo la mitad de los pacientes tiene una resolución radiológica completa a las 2 semanas. El término neumonía que no responde al tratamiento se emplea para definir una situación en la que se produce una respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento antibiótico. Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados, y hasta un 21% de los pacientes ambulatorios, puede presentar una evolución insatisfactoria. Esta respuesta inadecuada depende de 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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factores relacionados con la gravedad inicial, con el agente etiológico y con las características del huésped. La forma más grave de respuesta inadecuada cursa con un deterioro clínico, en general en las 72 horas iniciales, con grave insuficiencia respiratoria y/o aparición de shock séptico. El estudio de valores séricos de biomarcadores, tanto al inicio como su monitorización al tercer o cuarto día del tratamiento, puede ser útil para predecir NAC no respondedora. Cuando no se observa una respuesta adecuada al tratamiento, debe sospecharse que éste es incorrecto, que han aparecido complicaciones del proceso infeccioso o que el cuadro clínico se debe a una enfermedad pulmonar no infecciosa (20%) (tabla 17.VI). En estas situaciones casi siempre están indicados estudios complementarios adicionales, como una fibrobroncoscopia, una TC torácica o nuevas investigaciones microbiológicas.

PRONÓSTICO Aunque la mayor parte de los pacientes con NAC recupera su actividad normal en una semana, la mortalidad global oscila entre el 5 y el 14% en los pacientes hospitalizados. Esta tasa duplica a la observada en los pacientes de la misma edad y sexo ingresados por otras causas. Entre los pacientes que precisan cuidados intensivos la mortalidad puede alcanzar el 50%. En general, la mortalidad aumenta con la edad, con la frecuencia respiratoria y cardíaca, y cuando existe una hipotensión arterial o una hipotermia. También depende de la presencia de enfermedades acompañantes o deterioro del estado mental, de la utilización de glucocorticoesteroides orales, y de la existencia de un ingreso previo reciente, fallo renal agudo o derrame pleural. Ciertos patógenos, la bacteriemia, una leucocitosis superior a 30 X109 células/L, una leucopenia inferior a 4 X 109 células/L y la afectación radiológica de más de un lóbulo se asocian con una mayor mortalidad. Una relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspiratoria de este gas (PaO2/FiO2) inferior a 250 mm Hg o una hipercapnia igualmente reflejan una enfermedad más grave y un peor pronóstico (tabla 17.V). Las mediciones seriadas de la procalcitonina sérica también pueden tener valor pronóstico. En cualquier caso, en los pacientes que han sufrido una NAC suficientemente grave como para requerir ingreso hospitalario y que han superado el proceso agudo, se ha descrito una mayor mortalidad en los años subsiguientes.

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Tabla 17.VI. Causas de falta de respuesta al tratamiento empírico.

Tratamiento inapropiado o ineficaz. Patógenos resistentes al tratamiento antimicrobiano o no cubiertos.a Microorganismos infrecuentes o no sospechados.b Duración o posología insuficiente. Vía de administración inapropiada. Malabsorción. Falta de cumplimentación. Alteración de los mecanismos de defensa. Locales. Neumonía recurrente.c Inmunodeficiencias sistémicas. Presencia de complicaciones. Empiema. Focos sépticos a distancia (meningitis, artritis séptica, pericarditis, endocarditis). Flebitis o infecciones por catéter. Fiebre por fármacos. Neumonía nosocomial. Otras complicaciones no infecciosas (insuficiencia renal o cardiaca, SDRA, etc.). Diagnóstico Incorrecto.d Atelectasia. Embolismo pulmonar. Infarto pulmonar. Carcinoma broncogénico o metastásico. Edema agudo de pulmón. Hemorragia pulmonar. Neumonía eosinófila. Neumonitis por hipersensibilidad. Neumonitis intersticial aguda. Vasculitis pulmonares. Neumonía organizada criptogénica. Secuestro pulmonar. Cuerpo extraño. a Considerar microorganismos atípicos si no están cubiertos. Muchas de las pautas propuestas tampoco cubren adecuadamente S. aureus. El algunas regiones, las cepas de H. influenzae productor de betalactamasas puede superar el 30%. Otros patógenos pueden hacerse resistentes durante el tratamiento. En general, las causas infecciosas son más frecuentes en la NAC que no responde en las primeras 72 horas. b Hongos, parásitos, micobacterias, virus. c La neumonía recurrente es la que vuelve a aparecer tras un período asintomático y después de la resolución radiológica. Ocurren sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, cardiopatías, fibrosis quística e inmunodeficiencias. Si aparecen siempre en el mismo lóbulo, se debe sospechar la coexistencia de una obstrucción bronquial. d Diagnóstico diferencial. SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo.

PREVENCIÓN El abandono del hábito tabáquico y del consumo excesivo de alcohol, así como el control de las enfermedades crónicas subyacentes, son un aspecto importante en la prevención de la NAC. No obstante, el pilar básico en la prevención de la NAC es la vacunación frente al neumococo, el patógeno más frecuente, y frente al virus de la gripe, responsable de infecciones respiratorias potencialmente graves, incluyendo la neumonía, y facilitador de infecciones

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por otros microorganismos más agresivos.

Vacuna antineumocócica La vacuna polisacárida 23-valente contiene los polisacáridos bacterianos de los 23 serotipos neumocócicos responsables del 90% de las infecciones producidas por este microorganismo. Es efectiva para prevenir la enfermedad neumocócica invasiva. Sin embargo, no parece conferir protección especial frente a la neumonía no bacteriémica. Los candidatos a recibir esta vacuna son los individuos inmunocompetentes con enfermedades crónicas, las personas mayores de 65 años y los sujetos inmunodeprimidos o con un mayor riesgo de sufrir enfermedad por neumococo o sus complicaciones. Las vacunas conjugadas, al contrario que las polisacáridas, son altamente inmunogénicas y producen memoria inmunológica. Actualmente, la vacuna conjugada 13-valente está indicada en todos los niños desde los dos meses a los cinco años. También se recomienda en adultos inmunocomprometidos o que pertenezcan a grupos considerados de riesgo, independientemente de su estado de vacunación previo con la vacuna polisacárida.

Vacuna antigripal Debe administrarse todos los años durante los meses de otoño a las personas con riesgo de sufrir complicaciones por una infección gripal (ancianos, residentes en instituciones cerradas, sujetos con enfermedades crónicas) y a las que tienen peligro de transmitir la infección a los individuos de alto riesgo (personal sanitario o al cuidado de enfermos). A raíz de la aparición en las últimas epidemias de numerosos casos graves entre personas no incluidas en estos subgrupos poblacionales, se ha ampliado la recomendación de vacunación a toda la población que no tenga contraindicaciones. La eficacia de la vacuna está condicionada por la similitud existente entre las cepas incluidas en la misma y las que realmente están produciendo la epidemia. Cuando se incorporan en la vacuna los antígenos apropiados, su eficacia en la prevención de la enfermedad es del 70% a 90% en las personas sanas menores de 65 años de edad. Existen dos tipos de vacunas antigripales de eficacia similar: la vacuna inactivada, elaborada con virus no viables, que se administra por vía intramuscular y que se recomienda para la mayor parte de la población; y la vacuna atenuada, fabricada con virus vivos atenuados, capaces de replicarse y diseminarse, que se administra por vía intranasal, pero que está contraindicada en embarazadas, inmunodeprimidos, niños y adolescentes con asma grave o

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sibilancias activas.

Quimioprofilaxis antiviral Dado que existe un período de latencia de más de dos semanas entre la administración de la vacuna y el desarrollo de una respuesta inmunitaria eficaz, la quimioprofilaxis con antivirales estará indicada en personas no vacunadas que sean contactos de riesgo. También se considerará su uso durante las epidemias causadas por una cepa que no puede controlarse por la vacuna, en los inmunodeprimidos con escasa producción de anticuerpos y en los sujetos que han recibido la vacuna pero que precisan una terapia adyuvante durante las primeras semanas que se requieren para producir anticuerpos. Los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) inducen menos resistencias y son eficaces tanto frente al virus influenza A como al influenza B.

RECUERDE QUE • Existen más de 100 microorganismos que pueden causar una infección respiratoria, aunque sólo un reducido número de ellos está implicado en la mayor parte de los casos de NAC. El más frecuente es el Streptococcus pneumoniae. • El mecanismo habitual de producción de la NAC es mediante la colonización previa de las vías aéreas superiores por microorganismos potencialmente patógenos y la aspiración posterior de secreciones orofaríngeas contaminadas. • No hay una combinación de datos de la anamnesis o hallazgos semiológicos que permita confirmar o descartar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad. • Para establecer el diagnóstico inicial de neumonía se requiere la existencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. • Toda condensación radiológica acompañada de fiebre de menos de una semana de evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. • Hasta un 30% de los pacientes inicialmente diagnosticados de NAC tienen otro proceso responsable de sus manifestaciones clínicas y radiológicas. • Ningún patrón clínico o radiológico es lo suficientemente específico como para permitir un diagnóstico etiológico, particularmente en pacientes ancianos o con alguna enfermedad de base. • No hay una única prueba diagnóstica que permita identificar todos los patógenos potencial3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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mente implicados en la NAC. • Aun utilizando una amplia batería de pruebas de diagnóstico microbiológico, el agente etiológico responsable de la neumonía no se puede determinar en la mitad de los casos. • El tratamiento de la NAC es habitualmente empírico, y requiere la clasificación previa de los pacientes atendiendo a la gravedad del cuadro clínico y a la existencia de factores que sugieran la implicación de patógenos poco habituales o con mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana. • Cuantos más factores de riesgo tenga el paciente y mayor sea la gravedad de la neumonía, mayor será el espectro a cubrir y mayor el riesgo de que un tratamiento inadecuado tenga consecuencias fatales. • Los signos radiológicos regresan mucho más lentamente que el cuadro clínico, e incluso pueden empeorar durante los primeros días. • La velocidad de resolución es más lenta en los pacientes ancianos, fumadores, o alcohólicos, y en aquéllos con cuadros clínicos más graves, con bacteriemias o con afectación multilobular. • Los pacientes con NAC tratados de forma ambulatoria tienen una mortalidad inferior al 1%; los pacientes hospitalizados en torno al 10%; y los ingresados en UCI pueden superar el 50% • La vacuna antigripal y la vacuna antineumocócica, además del abandono del consumo de tabaco y de alcohol, junto con un adecuado control de las enfermedades crónicas subyacentes, son importantes medidas preventivas de la NAC.

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Capítulo 18 ABSCESO PULMONAR Felipe Rodríguez de Castro

INTRODUCCIÓN Cerca de la mitad de los individuos normales aspiran secreciones orofaríngeas, especialmente durante el sueño. Habitualmente, el volumen de material aspirado es pequeño y los mecanismos de defensa del huésped consiguen que estos episodios no tengan ninguna trascendencia clínica. Cuando existen alteraciones en el nivel de conciencia, la cuantía del material aspirado puede aumentar considerablemente. Los problemas pulmonares derivados de este tipo de macroaspiración están condicionados por la naturaleza del material aspirado, su volumen y la situación de los mecanismos de defensa del paciente. Los más importantes son los siguientes:

Aspiración de contenido gástrico. Produce una neumonitis química (síndrome de Mendelson) cuya gravedad está relacionada con el pH del líquido aspirado. Cuando éste es inferior a 2,5 y el volumen aspirado mayor o igual a 4 mL/Kg, se produce una inflamación persistente y un daño hemorrágico bronquioalveolar. Las manifestaciones clínicas son súbitas e incluyen tos seca, taquipnea, taquicardia, fiebre, estertores difusos, cianosis y, en algunos casos, broncoespasmo. También se puede advertir la presencia de secreciones purulentas y leucocitosis sin que estos hallazgos traduzcan la existencia de una infección. En la radiografía de tórax se aprecian atelectasias e infiltrados, y la gasometría arterial muestra hipoxemia. En los casos más graves se puede observar hipercapnia y acidosis metabólica. Se debe procurar retirar todo el material aspirado del árbol bronquial y sólo se administrarán antibióticos si se sospecha una infección bacteriana secundaria, lo que suele ocurrir en casi la cuarta parte de los pacientes.

Neumonía lipoidea. Se produce como consecuencia de la aspiración de material lipídico contenido en determinados productos, como laxantes o descongestionantes nasales. Tinciones especiales permiten distinguir este origen exógeno de la grasa, de otros casos producidos por acumulación de lípidos endógenos, como ocurre ocasionalmente en cuadros inflamato-

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rios crónicos pulmonares. El cuadro clínico suele ser subagudo o crónico y puede pasar desapercibido o acompañarse de tos, disnea, fiebre, dolor torácico, hemoptisis y pérdida de peso. Hoy en día, esta entidad es rara y en su diagnóstico son útiles la tomografía computarizada (TC), el análisis de esputo, el lavado broncoalveolar (LBA) y la biopsia transbronquial.

Síndrome del ahogamiento. Es una causa frecuente de accidentes mortales. La presentación clínica puede ser consecuencia de un laringoespasmo agudo (asfixia), de la aspiración de agua y de los cambios en el volumen sanguíneo. La asfixia ocasiona una anoxia cerebral cuya gravedad dependerá de su duración y de la temperatura del agua. La aspiración de agua condicionará una hipoxemia por atelectasia y cortocircuito intrapulmonar.

Neumonía por aspiración. Habitualmente se restringe a los pacientes que tienen una infección bacteriana pulmonar asociada a factores de riesgo que predisponen a la macroaspiración. Los patógenos responsables suelen ser anaerobios y bacilos gramnegativos entéricos. Estas infecciones suelen cursar con empiema, neumonía necrosante y absceso pulmonar.

DEFINICIÓN Hay distintos mecanismos por los que puede desarrollarse una lesión cavitaria en el pulmón: necrosis caseosa (como en la tuberculosis), necrosis isquémica (como en el infarto pulmonar), desplazamiento del parénquima pulmonar por quistes (como el quiste hidatídico por Echinococcus), licuefacción de células tumorales (como en el carcinoma de células escamosas) o necrosis supurativa inducida por diversas bacterias piógenas (absceso pulmonar). En ocasiones, pueden coexistir causas infecciosas y no infecciosas de cavitación pulmonar (tabla 18.I).

Absceso pulmonar. Se denomina a una zona necrótica del parénquima pulmonar que se produce por la acción de un agente infeccioso y que contiene en su interior material purulento. Habitualmente, este material encuentra salida a través del árbol bronquial, por lo que en la radiografía de tórax suele observarse una cavidad con un nivel hidroaéreo (figura 18.1 y 18.2). En el trascurso de una infección pulmonar producida por microorganismos con alta capacidad de necrosis, se producen una serie de cambios histológicos que inicialmente se manifiestan como una neumonitis. Más tarde, aparecen cavitaciones que acaban confluyendo en una cavidad mayor que se denomina absceso. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Tabla 18.I. Diagnóstico diferencial de lesiones pulmonares cavitadas.

ENFERMEDADES PULMONARES CAVITADAS Malignas Cáncer de pulmón* Linfoma** Sarcoma de Kaposi** Granulomatosis linfomatoidea Metástasis Enfermedades autoinmunes Granulomatosis con poliangitis Sarcoidosis Espondilitis anquilosante Nódulos reumatoideos † Amiloidosis primaria Miscelánea Infarto pulmonar Neumonía organizada criptogénica Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans Silicosis con fibrosis masiva progresiva Malformaciones congénitas (secuestro pulmonar, quiste broncogénico) Infecciones Infecciones bacterianas comunes - Klebsiella pneumoniae - Staphylococcus aureus - Anaerobios - Neumococo - Haemophilus influenzae - Salmonella entérica ** Infecciones bacterianas poco frecuentes - Actinomicosis - Nocardiosis - Melioidosis - Rhodococcus equi ** Infecciones por micobacterias - Tuberculosis - Micobacterias no tuberculosas‡ Infecciones por hongos - Aspergilosis - Zygomicosis (mucormicosis) - Histoplasmosis - Blastomicosis - Coccidioidomicosis - Paracoccidioidomicosis - Criptococosis - Penicillium marneffei ** - Pneumocystis jirovecii ** - Infecciones por parásitos - Echinococcus granulosus - Echinococcus multilocularis - Paragonimiasis Causa mixta * Especialmente Carcinoma epidermoide ** Especialmente en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana † Descartar siempre infección o neoplasia ‡ Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium xenopi, otras micobacterias de crecimiento rápido (Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum)

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Figura 18.1. Gran absceso pulmonar en lóbulo inferior de pulmón izquierdo. Aumento de densidad de contornos redondeados, con nivel hidroaéreo en su parte superior, donde se observa una pared gruesa de la zona afectada. En la proyección lateral, situación posterior por lo que no hace signo de la silueta con el contorno cardiaco en la proyección postero-anterior.

Figura 18.2. Neumonía nosocomial abcesificada, en lóbulo superior derecho con nivel hiroaéreo.

Neumonía necrosante. El término se emplea para describir aquellos casos en que existen una o múltiples cavitaciones de pequeño tamaño en el interior de una condensación extensa (figura 18.3), mientras que se reserva la denominación de absceso para un tipo de lesión más evolucionada, con una cavidad de un tamaño superior a los 3 cm de diámetro, única 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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o predominante, y que prevalece sobre la condensación. El término absceso pulmonar tiene una utilización arbitraria. La lesión tuberculosa cavitada (caverna), por ejemplo, si bien desde el punto de vista etiopatogénico y morfológico es un absceso, raramente suele denominarse como tal.

Figura 18.3. Neumonía necrosante en el lóbulo superior izquierdo.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia del absceso pulmonar ha disminuido significativamente en nuestro medio en las últimas décadas debido a la mejora de las condiciones higiénicas y nutricionales de la población. Aun así, sigue siendo una entidad a tener en cuenta en las poblaciones marginales, en las que las malas condiciones sanitarias se asocian al abuso del alcohol o a la drogadicción. Por otra parte, las neumonías aspirativas son la causa más frecuente de muerte en pacientes con disfagia de origen neurológico.

PATOGENIA La aspiración de contenido orofaríngeo es el mecanismo patogénico más frecuente de la neumonía necrosante y del absceso pulmonar. Como ya se ha visto, la aspiración, en sí misma, no implica el desarrollo de una infección pulmonar. Para ello es necesario que la concentración de bacterias en el material aspirado sea elevada y que los mecanismos de defensa es-

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tén alterados. Las secreciones orofaríngeas contienen, en condiciones normales, alrededor de 107 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de microorganismos anaerobios (fundamentalmente Bacteroides, Fusobacterium, y cocos anaeróbicos) y 106 UFC/mL de aerobios y anaerobios facultativos, fundamentalmente estreptococos. Así pues, basta la aspiración de pequeñas cantidades de saliva y secreciones nasales u orofaríngeas, -tal y como sucede fisiológicamente durante el sueño-, para que el inóculo bacteriano que alcanza las vías aéreas distales sea muy elevado. No obstante, este material es eliminado de forma muy eficaz por el sistema mucociliar y los macrófagos alveolares. Sin embargo, si la carga bacteriana del material aspirado se eleva o los mecanismos de defensa están deteriorados, se puede producir una infección pulmonar que tiende a localizarse en los segmentos gravitacionales. Así pues, los principales factores que predisponen al desarrollo un absceso pulmonar serán aquellos que aumenten la intensidad y la frecuencia de la aspiración, los que condicionen una mayor colonización bacteriana en las secreciones orofaríngeas, o los que provoquen ambas circunstancias (tabla 18.II). La lesión inicial en las infecciones bacterianas secundarias a aspiración es una neumonitis sin características distintivas respecto a una neumonía convencional, excepto por la existencia de factores predisponentes a la aspiración; un comienzo relativamente insidioso en un porcentaje significativo de casos; y una afectación de los segmentos pulmonares declives. Si tras una o dos semanas de evolución el paciente no recibe un tratamiento antimicrobiano adecuado, esta neumonitis inicial progresa a una neumonía necrosante o a un absceso pulmonar. Si las neumonías anaeróbicas se extienden a la superficie pleural provocan un engrosamiento de la pleura con fibrosis y empiema, que puede ser la única afectación evidente si la lesión parenquimatosa inicial es pequeña y periférica. En la patogenia del absceso pulmonar también debe considerarse la posibilidad de que exista una obstrucción bronquial con infección retrógrada. También es posible una siembra pulmonar hematógena de microorganismos procedentes de otros focos infecciosos, como endocarditis tricuspídea o supuraciones abdominales, tromboflebitis, osteomielitis, abortos sépticos, catéteres intravenosos, o fístulas arterio-venosas para hemodiálisis. En estas circunstancias se pueden producir émbolos sépticos que dan lugar a múltiples infiltrados pulmonares cavitados, bilaterales, de pequeño tamaño y generalmente fáciles de distinguir de los abscesos 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Tabla 18.II. Factores de riesgo de absceso pulmonar.

ASPIRACIÓN MASIVA DE CONTENIDO OROFARÍNGEO Alteración del nivel de conciencia Intoxicación etílica Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) Epilepsia convulsiones Sobredosis de drogas o adicción Anestesia general Disfagia Enfermedad esofágica (divertículos, hernias, estenosis) Origen neurológico Ausencia del reflejo nauseoso Obstrucción intestinal o disfunción del cardias Disfunción de las cuerdas vocales Tumores laríngeos Instrumentación de las vías aéreas superiores Intubación traqueal Sonda nasogástrica Traqueotomía Broncoscopia MICROASPIRACIONES OROFARÍNGEAS ALTAMENTE CONTAMINADAS Pacientes con enfermedad periodontal Gingivitis Sinusitis Piorrea Abscesos peridentarios Caries Tratamiento con antihistamínicos H2 o antiácidos. MICROASPIRACIONES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR Neoplasia broncopulmonar Infarto pulmonar Neumonía previa Quistes broncogénicos y bullas Cuerpos extraños

pulmonares por anaerobios. Una entidad especial en este contexto es la conocida como síndrome de Lemierre, que consiste en el embolismo séptico pulmonar a partir de una tromboflebitis supurada de la vena yugular interna, secundaria a una infección inicialmente localizada en la amígdala o bien en un foco dentario. Fusobacterium necrophorum suele ser el germen más frecuentemente implicado en estos casos. En ocasiones, los patógenos también

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pueden alcanzar el pulmón por extensión directa transdiafragmática a partir de un absceso subfrénico (ver diagnóstico diferencial).

ETIOLOGÍA Son diversos los microorganismos que poseen la capacidad de destruir el parénquima pulmonar. En el caso de las infecciones aspirativas es la flora bacteriana orofaríngea, que incluye a diversas especies aerobias, microaerofílicas y anaerobias, la responsable de la infección del parénquima pulmonar que eventualmente puede extenderse a la cavidad pleural. La etiología de los abscesos pulmonares está en clara relación con las circunstancias en que se produce la aspiración de secreciones orofaríngeas y, por tanto, con los microorganismos que colonizan estas secreciones y son capaces de producir necrosis tisular. Cuando estos abscesos o neumonías necrotizantes se han adquirido fuera del hospital, la flora implicada suele ser polimicrobiana inicialmente, con una media de tres organismos aislados en el momento del diagnóstico y una proporción entre especies aerobias y anaerobias de 1/10. A medida que la infección progresa, se producen cambios en las condiciones ambientales que pueden favorecer a unos patógenos y perjudicar a otros. En general, los microorganismos responsables en el 90% de los casos son anaerobios, pero en bastantes ocasiones se describe el hallazgo simultáneo de otros microorganismos no anaeróbicos o aerobios facultativos, especialmente cocos grampositivos como el Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Es difícil determinar cuál es el papel etiológico real que desempeña esta flora mixta y si debe efectuarse tratamiento de amplia cobertura o bien dirigido sólo frente a los microorganismos anaerobios predominantes. Entre estos últimos, los que más frecuentemente están implicados son el grupo Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenicus asaccharolyticus, cocos, estreptococos microaerofílicos (Peptococcus, Peptostreptococcus) y otros anaerobios grampositivos. Bacteroides fragilis y Veillonella sp son causas más raras de infección pulmonar. Los organismos anaeróbicos implicados no parecen determinantes en la naturaleza, la extensión o la gravedad del proceso infeccioso pleuropulmonar, tal vez con la excepción de Fusobacterium necrophorum que es especialmente virulento. En determinadas situaciones, hay una modificación significativa de la flora orofaríngea habitual. Las especies anaerobias proliferan en la placa 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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dentaria, alcanzando concentraciones muy elevadas en el contexto de una enfermedad periodontal avanzada, con o sin caries asociada. Por el contrario, el recuento de anaerobios es inferior al normal en pacientes edéntulos. Por otra parte, los alcohólicos y los pacientes con enfermedades crónicas muestran a menudo colonización orofaríngea por gramnegativos y S. aureus. Cuando el absceso pulmonar se debe a una diseminación hematógena proveniente de otros focos, el microorganismo causal más frecuente es el S. aureus, aunque también deben considerarse bacilos gramnegativos entéricos y gérmenes anaeróbicos. Cuando la afectación pulmonar se produce por extensión directa de un absceso subfrénico u otras infecciones intrabdominales, Bacteroides fragilis es el patógeno más frecuentemente implicado. Si la aspiración ocurre en el hospital, los anaerobios tienen un papel menos relevante debido a que los pacientes hospitalizados, sobre todo los ancianos, los diabéticos, los que sufren una enfermedad cardiopulmonar crónica o aquéllos que han recibido tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, suelen presentar cambios en la flora orofaríngea, con predominio de bacilos gramnegativos no anaeróbicos, generalmente enterobacterias, y, con menor frecuencia, S. aureus. Otras causas menos frecuentes de neumonías cavitadas son la Nocardia sp., Actinomyces israelli, Legionella sp. y Pseudomonas pseudomallei. Mycobacterium tuberculosis y los hongos deben tenerse siempre presentes como agentes potencialmente responsables de las neumonías necrosantes y abscesos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro clínico habitual es el de una neumonía aguda con fiebre alta, escalofríos, sudoración, malestar, tos seca (antes de establecerse la comunicación bronquial) y, frecuentemente, dolor pleurítico, lo que sugiere la asociación de empiema. Sin embargo, en un porcentaje importante de los casos, el comienzo es más subagudo, con un cuadro clínico de semanas o meses de evolución de malestar, febrícula, tos productiva, hemoptisis, sudoración, adelgazamiento y anemia, lo que obliga siempre a establecer el diagnóstico diferencial con una neoplasia. Suele afectar a varones de edad media, con antecedentes de enolismo, malnutrición, mala higiene bucal y enfermedad periodontal avanzada. También puede asociarse a enfermedades neurológicas o a pérdidas de conocimiento secundarias a crisis comiciales, drogadicción, accidentes o anes-

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tesia general. Una vez que se ha producido la cavitación, en la mitad de los casos se puede observar la presencia de expectoración fétida y abundante, especialmente en infecciones por anaerobios, -sobre todo del género Prevotella, Porphyromonas y Bacteroides-, productores de metano y otros gases. La expectoración pútrida es una evidencia definitiva de la implicación de los anaerobios en el proceso infeccioso, aunque la ausencia de este olor no excluye esta posibilidad. Ciertos organismos microaerofílicos y algunos cocos anaeróbicos no producen los metabolitos finales responsables de la fetidez del esputo. En ocasiones, la expectoración viene precedida de un cuadro de vómica (expulsión súbita de una cantidad importante de pus) que indicaría el establecimiento de una comunicación bronquial. La exploración física es la de una neumonía con o sin participación pleural. Más tarde, cuando el absceso se abre al bronquio, puede escucharse en la auscultación un soplo anfórico o cavernoso. También es posible observar signos físicos sugestivos de afectación pleural en función de la presencia o no de un empiema. En casos de larga evolución pueden verse acropaquias. Además de todo esto, es importante el hallazgo de factores predisponentes a la formación de abscesos, en especial la existencia de una boca séptica, aliento fétido, desaparición del reflejo nauseoso, desnutrición y mal estado general.

DIAGNÓSTICO Las claves para el diagnóstico en estos enfermos son la observación de la aspiración, o la existencia de factores predisponentes o patogénicos (tabla 18.II); la comprobación radiológica de una cavitación, con o sin empiema, en un segmento pulmonar declive; la existencia de expectoración pútrida; y la morfología microscópica de organismos característicos en especímenes obtenidos por una técnica que permita eludir la contaminación orofaríngea.

Analítica rutinaria. Suele encontrarse leucocitosis con desviación a la izquierda, y no es infrecuente el hallazgo de trombocitosis, anemia y elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva.

Radiología de tórax. Puede mostrar, dependiendo de la fase evolutiva del cuadro, una neumonía necrosante o un absceso. La distribución de las lesiones es muy característica en dos sentidos: tienen una predilección por los segmentos declives y suelen tener una forma pi3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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ramidal, con base sobre la superficie pleural y vértice hacia el hilio. El lugar más frecuente de la neumonía aspirativa es el segmento posterior del lóbulo superior derecho, seguido de ambos apicales inferiores, aunque también pueden verse afectados otros segmentos dependiendo de la postura del paciente en el momento de la aspiración. A veces se ven adenopatías mediastínicas importantes, lo que dificulta aún más el diagnóstico. En caso de existir empiema, no es extraña la distribución atípica del mismo, con tabicaciones, colecciones localizadas y niveles hidroaéreos, que pueden confundirse con una afectación parenquimatosa. La presencia de múltiples imágenes cavitadas de tamaño similar y de distribución bilateral sugiere la posibilidad de una diseminación hematógena. La TC puede ser útil en el diagnóstico diferencial. Dado que el absceso pulmonar es una infección polimicrobiana causada por microorganismos habituales en la flora orofaríngea, el estudio del esputo no es un medio válido de diagnóstico etiológico. Sin embargo, la tinción de Gram de dichas secreciones puede mostrar un pleomorfismo bacteriano, es decir, la abundancia de diversas morfologías bacterianas sobre un fondo citológico muy inflamatorio. Por otro lado, el procesamiento de dichas muestras, de fácil obtención, puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras entidades infecciosas causantes de cavitación pulmonar, como es el caso de Nocardia, micobacterias u hongos.

Estudios microbiológicos. El hemocultivo es poco sensible en este tipo de infecciones que, habitualmente, cursan sin bacteriemia. Además, no todos los microorganismos implicados en la formación de un absceso se recuperarán necesariamente en el hemocultivo. La punción transtorácica, el catéter telescópico protegido o el lavado broncoalveolar, pueden ser técnicas válidas para la obtención de muestras en estos pacientes. Naturalmente, si existe un empiema debe hacerse una toracocentesis con cultivo del líquido pleural. Sea cual sea el espécimen obtenido, debe colocarse en condiciones de anaerobiosis y en medio de cultivo adecuado inmediatamente después de su extracción. Sin esta precaución, un número significativo de anaerobios morirán antes de que la muestra llegue al laboratorio En el abordaje diagnóstico no hay que olvidar la investigación de posibles factores predisponentes, lo que frecuentemente puede requerir exploraciones complementarias como la broncoscopia flexible, el ecocardiograma, estudio gastroduodenal u ortopantomografía, entre otros.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La presentación clínico-radiológica del absceso pulmonar obliga a un diagnóstico diferencial amplio. Prácticamente cualquier infección pulmonar puede cavitarse y, en nuestro medio, es particularmente importante considerar la tuberculosis, que puede cursar con un cuadro clínico semejante al absceso pulmonar de causa aspirativa. Diversas bacterias piógenas aerobias (enterobacterias, Haemophilus influenzae, S aureus, Pseudomonas aeruginosa) tienen capacidad necrotizante y pueden dar lugar a un absceso pulmonar. Micobacterias no tuberculosas, como Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi o Mycobacterium avium complex entre otras, y diversos patógenos de tipo oportunista, tales como diversas especies de Nocardia o de Aspergillus, Cryptococcus neoformans, hongos endémicos y Pneumocystis jirovecii, también pueden ser causa de cavitación pulmonar. Las denominadas bullas infectadas son en realidad bullas preexistentes que han acumulado una cierta cantidad de líquido, habitualmente no infectado, generado por un proceso inflamatorio de vecindad. Su diagnóstico suele ser sencillo si se dispone de una referencia radiográfica previa. En estos casos es habitual que el paciente esté asintomático a pesar de la aparatosidad de las imágenes. En general, el nivel hidroaéreo tiende a desaparecer espontáneamente en semanas. Las bronquiectasias quísticas, cuando son de gran tamaño, pueden aparentar también un absceso pulmonar con nivel hidroaéreo, por lo que siempre que sea posible hay que revisar la información radiológica previa. Otras posibles lesiones cavitadas pulmonares incluyen el aspergiloma, el infarto pulmonar, la granulomatosis con poliangitis (anteriormente denominada enfermedad de Wegener), la silicosis, los nódulos reumatoides, sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans y malformaciones congénitas (secuestro pulmonar, quiste broncogénico y malformación adenomatoide) (tabla 18.I). Cuando la presentación clínica corresponde a un cuadro insidioso y subagudo, es preciso descartar la existencia de una neoplasia, especialmente si las lesiones cavitadas aparecen en zonas no declives, o cuando no hay antecedentes o factores de riesgo de aspiración. Además, debe tenerse en cuenta que el absceso pulmonar puede ser secundario a la existencia previa de un carcinoma, especialmente en su variedad epidermoide, ya sea por infección de zonas de necrosis intratumorales o bien de las zonas atelectasiadas por la obstrucción tumoral. Un absceso pulmonar localizado 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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en un segmento no gravitacional que afecte a un paciente fumador, con buena higiene bucal, desdentado o sin factores predisponentes de aspiración, que curse con hemoptisis o en el que se detecte una sibilancia localizada en la auscultación, debe hacer sospechar la existencia de una neoplasia. En la población pediátrica siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño.

TRATAMIENTO Como sucede con las neumonías convencionales, el tratamiento del absceso pulmonar suele ser empírico y raramente se recurre a procedimientos invasivos para la obtención de un diagnóstico etiológico. La administración de penicilina sódica (2-4 x 106 U/4 h por vía intravenosa) durante períodos prolongados de hasta dos meses, ha sido considerado el tratamiento idóneo para las infecciones anaerobias pleuropulmonares. Sin embargo, la aparición en las últimas décadas de cepas productoras de betalactamasas, fundamentalmente del grupo Prevotella, ha desplazado a la penicilina en favor de la clindamicina (600 mg/6 h, por vía intravenosa) como tratamiento de elección. Este tratamiento también debe prolongarse un promedio de unos dos meses para evitar recidivas. Se han descrito fracasos con la clindamicina, relacionados con la existencia de bacterias aerobias no sensibles, particularmente H. influenzae, o de algunas especies anaerobias primariamente resistentes a dicho antibiótico, como es el caso de Eikenella corrodens. Otro antibiótico clásicamente utilizado en el tratamiento de las infecciones por microorganismos anaerobios es el metronidazol. Aunque tiene unas propiedades anaerobicidas muy notables que justifican su utilización en la infección abdominal, es poco activo frente a diversas especies aerobias. Por ello, su asociación con otro antibiótico —habitualmente un beta-lactámico— es obligada. En la actualidad se utiliza poco en el tratamiento del absceso de pulmón debido a la existencia de alternativas más eficaces. Debido a estas limitaciones, desde hace años se ha propuesto la utilización de amoxicilina con ácido clavulánico (2000/200 mg/8 h, por vía intravenosa), que tiene la ventaja adicional de ser más eficaz frente a algunos gramnegativos potencialmente implicados en la etiología del absceso. Tras conseguir la mejoría clínica y radiológica, se continuaría con una pauta de 875/125 mg cada 8 horas por vía oral durante varias semanas. Otras pautas antibióticas

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con buena actividad frente a patógenos anaerobios son la ampicilina asociada a sulbactam o moxifloxacino, que es muy activo frente a la gran mayoría de anaerobios y un amplio espectro de especies aerobias, a excepción de P. aeruginosa. Otro antibiótico que puede ser de utilidad en el tratamiento de las infecciones pulmonares aspirativas es el ertapenem, que posee una buena actividad frente a las bacterias anaerobias, así como frente a la mayoría de las especies aerobias implicadas en el absceso pulmonar, de nuevo con la excepción de P. aeruginosa. Se administra exclusivamente por vía parenteral, en dosis de 1 g cada 24 horas, lo cual lo hace poco atractivo para un tratamiento prolongado. La existencia de un absceso pulmonar en un contexto nosocomial, en los pacientes que padecen una neoplasia concomitante (laríngea, bronquial), o en los casos más graves en que se sospeche la posibilidad de una infección asociada por enterobacterias o P. aeruginosa, puede recurrirse a imipenem (500 mg/6 horas, intravenosos) o piperacilina-tazobactam (4.000/500 mg/6-8 horas intravenosos), asociados con amikacina. Finalmente, si la causa de la infección es el S. aureus, puede utilizarse la cloxacilina (2 a 4 g/día, por vía intravenosa) o bien, si se trata de una cepa resistente a la meticilina, la vancomicina (1g/12 h, por vía intravenosa) o el linezolid (600 mg/12 horas, oral o intravenoso). El empleo de fisioterapia y drenaje postural es controvertido dado que puede favorecer la diseminación de la infección. El drenaje torácico se realizará en caso de empiema. En la actualidad, dada la eficacia de los antimicrobianos, no suele indicarse el drenaje transtorácico del absceso ni su resección quirúrgica, salvo circunstancias excepcionales.

PRONÓSTICO Las principales complicaciones que pueden aparecer en la evolución del absceso pulmonar son la extensión pleural con formación de empiema; la diseminación broncógena por rotura del absceso con invasión bilateral e insuficiencia respiratoria grave; y, muy raramente en la actualidad, las metástasis sépticas cerebrales. En ausencia de tratamiento adecuado, también pueden desarrollarse fístulas broncopleurales o pleurocutáneas El pronóstico general dependerá de los factores predisponentes o de las enfermedades subyacentes. Es importante la precocidad de instauración de un tratamiento antibiótico apropiado porque, en ocasiones, la enfermedad se extiende con rapidez, provocando la destrucción del parénquima pulmonar 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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e induciendo la gangrena tisular. El absceso pulmonar por anaerobios conlleva una mortalidad global del 15%, que será mayor cuando sean de gran tamaño, afecten a pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos, si coexisten con una neoplasia o si están implicados S. aureus, Klebsiella sp. o P. aeruginosa.

PREVENCIÓN Se deben adoptar medidas que eviten la aspiración, especialmente en pacientes ingresados en instituciones sanitarias o sociosanitarias que tengan factores de riesgo. La elevación de la cabecera de la cama durante la ingesta y una cuidadosa higiene bucodental, reduce la incidencia de la neumonía aspirativa. Se debe evaluar la deglución de los pacientes con disfagia, que puede conducir a adoptar medidas posturales adicionales, modificaciones dietéticas y otras medidas encaminadas a mejorar la fisiología de la deglución. La gastrostomía percutánea o las sondas nasogástricas u orogástricas, no protegen contra la aspiración. Tampoco hay ninguna evidencia de que la profilaxis antibiótica juegue ningún papel en la prevención de este tipo de neumonía.

RECUERDE QUE • El absceso de pulmón es la consecuencia de la necrosis del parénquima pulmonar, generalmente debida a microorganismos Anaerobios. Radiográficamente se manifiesta con una cavitación pulmonar única o predominante. • En ocasiones, pueden coexistir causas infecciosas y no infecciosas de cavitación pulmonar. • En el 90% de los casos de abscesos pulmonares o neumonías necrosantes adquiridas en la comunidad, los patógenos anaerobios son los responsables, aunque en bastantes ocasiones se describe el hallazgo simultáneo de otros microorganismos no anaeróbicos o aerobios facultativos. • Las claves para el diagnóstico de un absceso pulmonar son: la observación de la aspiración, o la existencia de factores predisponentes o patogénicos; la cavitación, con o sin empiema, en un segmento pulmonar declive; el esputo maloliente; y la morfología microscópica de organismos característicos en especímenes obtenidos por una técnica que permita eludir la contami-

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nación orofaríngea. • Un absceso pulmonar localizado en un segmento no gravitacional que afecte a un paciente fumador, con buena higiene bucal, desdentado o sin factores predisponentes de aspiración, que curse con hemoptisis o en el que se detecte una sibilancia localizada en la auscultación, debe hacer sospechar la existencia de una neoplasia. • Amoxicilina-ácido clavulánico es el tratamiento de elección del absceso de pulmón y de la neumonía necrosante. • Si el absceso se ha adquirido en el hospital deben seguirse las mismas recomendaciones efectuadas para la NN, procurando que alguno de los antimicrobianos elegidos tenga actividad frente a anaerobios

LECTURAS RECOMENDADAS • Marik P. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665-71. • Johnson JL, Hirsch CS. Aspiration pneumonia. Recognizing and managing a potentially growing disorder. Postgrad Med 2003; 113:99-102. • Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary pulmonary disease. Clin Microbiol Rev 2008; 21:305-33.

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Capítulo 19 NEUMONÍA NOSOCOMIAL Jorge Solé Violán Felipe Rodríguez de Castro

CONCEPTO La neumonía nosocomial (NN) es aquella que se desarrolla como consecuencia del ingreso del paciente en el hospital. Con objeto de excluir las posibles infecciones que pudieran estar incubándose previamente al ingreso, tradicionalmente se ha establecido que para considerar una neumonía como de origen hospitalario, el paciente debe haber permanecido ingresado durante al menos 48 horas antes de la aparición de los síntomas. Un porcentaje importante de estas neumonías se observa en pacientes que reciben ventilación mecánica, después de 48 horas de realizada la intubación traqueal Estas neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAV) se producen como consecuencia de las alteraciones anatómicas y fisiológicas producidas por la vía aérea artificial.

EPIDEMIOLOGÍA La NN es, tras las infecciones urinarias, la segunda causa más frecuente de infección hospitalaria y la que se asocia a una mayor mortalidad. Su incidencia global se estima entre 4 y 7 casos por 1.000 ingresos, aunque estas tasas oscilan ampliamente dependiendo de la población de pacientes que se analice, del servicio hospitalario que se considere y de los criterios diagnósticos utilizados. En los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), la prevalencia oscila entre 10-25%, y se incrementa de forma notable en los pacientes que reciben ventilación mecánica.

ETIOLOGÍA Los agentes etiológicos de la NN también varían dependiendo de la población estudiada y de las diferentes áreas consideradas (países, regiones, hospitales, e incluso servicios dentro de

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un mismo hospital). En general, las bacterias gramnegativas son responsables del 50-80% de los casos, mientras que un 20-30% de los episodios son debidos a cocos grampositivos, fundamentalmente a Staphylococcus aureus. En torno a la cuarta parte de las NN son de etiología polimicrobiana. Las variables principales que determinan la etiología son la duración de la hospitalización en el momento del diagnóstico, la presencia de determinados factores de riesgo para algunos microorganismos, la exposición previa a antimicrobianos y el patrón microbiológico local. Basándose en el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el momento del diagnóstico, las NN se clasifican en precoces (menos de cinco días desde el ingreso) o tardías. Las NN precoces son consecuencia de la aspiración de patógenos comunitarios endógenos que colonizan habitualmente la orofaringe y que ya estaban presentes al ingreso del paciente en el hospital. Los agentes etiológicos habituales en estas circunstancias son S aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o enterobacterias, todos ellos con un patrón de susceptibilidad antimicrobiana predecible y, por consiguiente, sin grandes dificultades en su tratamiento. Por el contrario, las NN tardías suelen estar producidas por microorganismos del entorno hospitalario, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp o S. aureus resistente a la meticilina (SARM), que sustituyen en pocos días a la flora orofaríngea normal y son potencialmente resistentes a los antimicrobianos y, por tanto, más difíciles de tratar. El espectro etiológico también puede venir determinado por la presencia de factores de riesgo específicos para determinados microorganismos. Así, los pacientes que presentan trauma craneal, coma, adicción a drogas por vía parenteral, o insuficiencia renal crónica en programa de diálisis, tienen mayor riesgo de infección por S aureus; aquéllos con defectos estructurales pulmonares (bronquiectasias) o previamente colonizados, tienen un riesgo mayor de infección por P. aeruginosa; y, los tratados con corticosteroides tienen mayor predisposición a infecciones producidas por Legionella sp, P aeruginosa y Aspergillus sp. Otra característica importante que puede condicionar el agente causal de la NN es la exposición previa a antimicrobianos de amplio espectro, que pueden seleccionar microorganismos multiresistentes como SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter sp o enterobacterias con un patrón de sensibilidad antibiótica muy modificado. Por último, y aunque las variables mencio3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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nadas anteriormente son muy útiles para determinar los agentes etiológicos de origen endógeno, es importante recordar que los organismos también pueden tener un origen exógeno, lo que está condicionado por el patrón de contaminación ambiental de cada institución.

PATOGENIA Existe una larga lista de factores de riesgo relacionados con el desarrollo de NN y que, en general, están ligados a situaciones clínicas o enfermedades que alteran los mecanismos de defensa del huésped (intrínsecos) y/o a manipulaciones diagnósticas y terapéuticas a las que son sometidos los pacientes hospitalizados (extrínsecos)(tabla 19.I). Tabla 19.I. Factores de riesgo de neumonía nosocomial.

INTRÍNSECOS Edad avanzada Hospitalización prolongada EPOC/Tabaco Alcoholismo Malnutrición Coma /Trauma craneoencefálico Niveles séricos de albúmina bajos Sinusitis Shock e hipotensión, Acidosis Síndrome de distrés respiratorio agudo

EXTRÍNSECOS Intubación traqueal/Instrumentación de vías aéreas Sonda nasogástrica Fármacos * Posición del paciente † Lavado incorrecto de manos Mantenimiento inadecuado de equipos Nutrición enteral Cirugía mayor Transfusiones de más de cuatro unidades de hemoderivados

* Sedantes, corticoides, citostáticos, antibióticos, antiácidos, antihistamínicos H2. † Decúbito supino

La NN se desarrolla cuando los patógenos alcanzan la vía aérea distal y no son neutralizados por los mecanismos de defensa pulmonar. Como sucede con la neumonía extrahospitalaria, el mecanismo patogénico más frecuente de infección pulmonar nosocomial es la aspiración de microorganismos a partir de la colonización de la vía aérea superior. El origen de estos agentes causantes de la colonización e infección puede ser exógeno (equipo de terapia respiratoria contaminado, manos del personal que atiende al paciente) o endógeno (tramo gastrointestinal). La colonización de la orofaringe y de la tráquea es muy común en pacientes hospitalizados y alguno de los factores más frecuentemente relacionados con la misma son la cirugía previa, el coma, la intubación endotraqueal, la alcalinización del jugo gástrico y la malnutrición. La presencia de sonda nasogástrica y la posición en decúbito supino pueden facilitar el acceso de estos microorganismos desde el estómago a la orofaringe. Otros mecanismos patogénicos

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de NN menos frecuentes son la aspiración de contenido gástrico o esofágico, la inhalación de aerosoles infectados y la diseminación hematógena de infecciones localizadas en otras partes del organismo.

ANATOMIA PATOLÓGICA Los estudios postmortem realizados a pacientes sometidos a ventilación mecánica han demostrado que la NN se caracteriza por ser un proceso multifocal, generalmente bilateral y de predominio en lóbulos inferiores y zonas más declives del pulmón, hallazgos coherentes con la naturaleza aspirativa de este proceso. Las lesiones coexisten en diferentes fases evolutivas, lo que sugiere episodios recurrentes. En algunos casos afecta a las áreas más centrales de los segmentos y respeta las más periféricas. Además, las lesiones pulmonares infecciosas se asocian a menudo a otras lesiones no infecciosas y muy particularmente a daño alveolar difuso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de la NN son similares a las descritas para la neumonía adquirida en la comunidad, aunque en ocasiones el cuadro clínico es mucho más insidioso. En general, se puede asumir que el proceso inflamatorio que acompaña a la proliferación de microorganismos en las vías respiratorias inferiores se traduce clínicamente en la presencia de secreciones respiratorias purulentas. Sin embargo, y sobre todo en pacientes intubados o graves, la purulencia de las secreciones respiratorias no traduce automáticamente la existencia de una neumonía, dada la frecuencia de tráqueobronquitis en estos pacientes. En la exploración física, lo habitual es objetivar la presencia de fiebre, aunque la temperatura corporal puede ser normal o incluso estar disminuida, particularmente en pacientes hemodinámicamente inestables o en tratamiento con antimicrobianos o glucocorticoides. Los signos auscultatorios de consolidación pulmonar suelen estar ausentes y es preciso buscar signos físicos más sutiles, como una alteración del nivel de conciencia, o un deterioro hemodinámico o del intercambio de gases.

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DIAGNÓSTICO En la radiografía de tórax puede apreciarse una condensación lobular o segmentaria única, pero lo habitual es la presencia de focos bronconeumónicos mal definidos y diseminados. La sensibilidad y la especificidad de la radiografía en el diagnóstico de la NN también son limitadas y, en el paciente hospitalizado, existen otras muchas causas de infiltrados pulmonares que pueden confundirse con una neumonía. Las exploraciones complementarias suelen revelar leucocitosis intensa con desviación a al izquierda, hipoxemia y, al igual que en otros procesos sépticos, se puede observar elevación de biomarcadores inflamatorios como proteína C reactiva y procalcitonina, un aumento de las transaminasas y alteraciones en la coagulación. El diagnóstico clínico de NN se establece cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiografía de tórax asociado a secreciones traqueales purulentas, combinación que suele acompañarse de fiebre, leucocitosis, deterioro de la oxigenación o inestabilidad hemodinámica. Esta definición clínica de neumonía tiene una elevada sensibilidad pero carece de especificidad dado que otros procesos patológicos pueden presentar un cuadro clínico similar. El diagnóstico etiológico tampoco resulta fácil de realizar. Los pacientes graves presentan, a los pocos días de la hospitalización, una colonización de las vías aéreas superiores por microorganismos procedentes del ambiente hospitalario. Por tanto, el aislamiento de un patógeno potencial en las secreciones respiratorias no permite determinar si es un colonizador o el agente etiológico de la NN, a menos que se identifique un microorganismo específico como M. tuberculosis o Legionella sp. En el paciente intubado, el cultivo del aspirado a través del tubo endotraqueal tiene un elevado valor predictivo negativo en el paciente que no recibe antimicrobianos, pero su especificidad es baja. Por tanto, el valor de esta técnica queda limitado a descartar la existencia de una neumonía, en los pacientes con cultivo negativo, y a conocer el patrón de sensibilidad antimicrobiana de los patógenos aislados, en los pacientes en que se sospeche infección por microorganismos resistentes. Los cultivos cuantitativos de esta muestra pueden mejorar su especificidad. Los hemocultivos tienen gran valor diagnóstico y pronóstico pero su rendimiento es escaso, dado que son pocas las neumonías que produ-

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cen bacteriemia y, en ocasiones, el origen de la misma es otro foco diferente al pulmonar. El aislamiento de microorganismos en el líquido pleural, aunque se considera muy específico, tampoco es un hallazgo frecuente en las NN. Los cultivos cuantitativos de las muestras obtenidas mediante catéter telescópico protegido (figura 19.1) y lavado broncoalveolar (LBA) (figura 19.2) muestran una utilidad diagnóstica comparable, con una elevada especificidad y una sensibilidad que varía fundamentalmente en función de la exposición reciente a antimicro-

Figura 19.1. Extremo distal de catéter telescopado. Doble catéter (2 y 3) ocluido distalmente por un tapón de polietilenglicol (1). En el interior del catéter se encuentra una varilla de alambre con un cepillo en su extremo (4), que es donde se va a adherir una pequeña cantidad de secreciones respiratorias distales.

Figura 19.2. El LBA permite recoger material alveolar mediante la instilación y aspiración secuencial de varias alícuotas de suero salino estéril a través del broncoscopio flexible enclavado en la vía aérea.

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bianos. La determinación del porcentaje de células que contienen organismos intracelulares (>5%) en el examen microscópico del LBA también se considera muy específico y permite la rápida identificación de los pacientes con neumonía y del organismo causal. En la actualidad no existe una evidencia clara de que ninguno de estos procedimientos mejore el pronóstico de los pacientes con NN. El valor de los cultivos cuantitativos estaría restringido a confirmar la presencia de neumonía, a adecuar el tratamiento antibiótico en función del antibiograma y a la realización de estudios epidemiológicos que puedan servir de fundamento para el desarrollo de guías locales con vistas a optimizar el tratamiento empírico inicial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se plantea con todos aquellos procesos que cursen con infiltrados en la radiografía de tórax y alguno de los siguientes signos o síntomas: fiebre, secreciones purulentas, leucocitosis o leucopenia, o alteración del intercambio de gases. Las entidades más frecuentes con las que hay que establecer un diagnóstico diferencial son la atelectasia, el edema pulmonar, el infarto pulmonar, toxicidad pulmonar por fármacos, la hemorragia pulmonar y el síndrome de distrés respiratorio agudo. Este amplio diagnóstico diferencial, y las dificultades para establecer un diagnóstico de certeza de NN, hace que se traten con antimicrobianos a muchos pacientes que no tienen una infección pulmonar, lo que incrementa el riesgo de neumonía ulterior por patógenos resistentes y retrasa el diagnóstico de la verdadera causa del cuadro clínico y radiológico.

TRATAMIENTO La elección del tratamiento de la NN se decide habitualmente de forma empírica, en función de la presencia o ausencia de determinados factores de riesgo que predisponen a la infección por patógenos resistentes y de la flora existente en el hospital o en un determinado servicio (tabla 19.II). Los pacientes sin comorbilidades subyacentes significativas que desarrollan una neumonía precoz y que no han recibido tratamiento antimicrobiano previo, presentan infecciones por patógenos endógenos de procedencia comunitaria o, más raramente, enterobacterias con un patrón de resistencias predecible. El grupo de pacientes paradigmático para

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Tabla 19.II. Tratamiento de la neumonía nosocomial

PATÓGENOS MÁS FRECUENTES Sin factores de riesgo

S. aureus S. pneumoniae H. influenzae Enterobacterias†

Con factores de riesgo*

P. aeruginosa S. aureus meticilin-resistente Acinetobacter sp Stenotrophomona maltophilia Enterobacterias §.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO amoxicilina-ácido clavulánico IV, 2.000/200 mg/8 h, o cefalosporinas de tercera generación sin actividad antipseudomonal ‡ o fluoroquinolonas de tercera generación. piperacilina-tazobactam 2-4 g/500mg/6-8 h o ceftazidima, 2 g/8 h o cefepima, 2 g/12 h o carbapenem 0,5-1 g/6-8 h + aminoglucósido o ciprofloxacino + linezolid o glicopéptido ||

* Neumonía tardía, comorbilidades significativas asociadas, exposición previa a antimicrobianos de amplio espectro. † Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, o Enterobacter sp., Serratia sp., o Proteus sp. con un patrón de resistencias predecible. ‡ Cefotaxima intravenosa, 2g/8 horas; o, ceftriaxona intravenosa, 1 g/12 horas. § con patrón de resistencia modificado. || En instituciones con alta prevalencia de SARM (>30%), y en especial en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo

la infección por esta flora endógena primaria corresponde a los que presentan lesiones neurológicas agudas (traumatismo craneoencefálico y accidentes cerebrovasculares). En estas circunstancias, es adecuada la administración de monoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa, 2.000/200 mg/8 horas, cefalosporinas de tercera generación sin actividad antipseudomonal (cefotaxima intravenosa, 2g/8 horas; o, ceftriaxona intravenosa, 1 g/12 horas) o, como alternativa, fluoroquinolonas de tercera generación (levofloxacino intravenoso, 500 mg/12 horas). En caso de sospecha de infección por anaerobios (aspiración masiva o cirugía abdominal reciente), es preferible la administración de amoxicilina-clavulánico. Los pacientes que presentan factores de riesgo (neumonías tardías, comorbilidad significativa o exposición previa a antimicrobianos de amplio espectro) tienen una mayor probabilidad de infección por microorganismos de procedencia hospitalaria y potencialmente multiresistentes. En estos casos es aconsejable el tratamiento combinado con una penicilina antipseudomonal (piperacilina-tazobactam, 2-4 g/500mg cada 6-8 horas), una cefalosporina con acti-

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vidad antipseudomonal (ceftazidima, 2g/8 horas; cefepima, 2 g/12 horas), o un carbapenem (0,5-1 g/6-8 horas), siempre asociados a un aminoglucósido o ciprofloxacino. En instituciones con alta prevalencia de SARM (>30%), y en especial en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo, es apropiada la asociación de una oxazolidinona (linezolid, 600 mg/12 horas) o un glicopéptido (vancomicina, 1g/12 horas o teicoplanina, 400 mg/12 horas). En cualquier caso, cada institución debe elaborar sus propias guías y actualizarlas periódicamente de acuerdo a la prevalencia de patógenos nosocomiales, a los brotes epidémicos y al patrón de susceptibilidad antimicrobiana. Una vez identificado el microorganismo causante de la infección, el tratamiento antimicrobiano empírico debe ajustarse para realizar un tratamiento más específico, con un espectro y una farmacocinética más apropiada. La combinación de antibióticos debe reservarse para el tratamiento de las infecciones polimicrobianas o de patógenos con una elevada tasa de mutación durante el tratamiento como P. aeruginosa. La duración óptima del tratamiento no ha sido establecida. Tradicionalmente se ha recomendado dos semanas de tratamiento antimicrobiano, aunque este periodo debe individualizarse según la gravedad de la neumonía, la rapidez de la respuesta clínica y el agente etiológico. En pacientes con alteraciones estructurales pulmonares o de los mecanismos de defensa, o en infecciones producidas por P. aeruginosa es recomendable mantener el tratamiento durante 14-21 días para evitar recidivas. Sin embargo, en aquellos pacientes con neumonía producida por S. aureus sensible a la meticilina o H. influenzae, un tratamiento de 7-10 días puede ser suficiente. La determinación seriada de procalcitonina, junto a la evolución clínica, puede ser una herramienta útil para orientar la duración del tratamiento antibiótico.

EVOLUCION Y PRONÓSTICO El patrón normal de resolución clínica y radiológica de la NN no se conoce con precisión. Se considera que los datos clínicos no sufren modificaciones en las primeras 48-72 horas de tratamiento, por lo que éste no se debería modificar hasta pasado dicho período. Los pacientes que evolucionan satisfactoriamente lo hacen de forma lenta, mejorando en primer lugar los parámetros clínicos y, posteriormente, los microbiológicos (salvo enterobacterias y Pseudo-

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monas sp, que suelen persistir a pesar del tratamiento). La evolución radográfica es más lenta y la presencia de infiltrados puede persistir varias semanas. Los pacientes que presentan una mala evolución tienen que ser evaluados de forma meticulosa para determinar las razones de la misma, que pueden abarcar desde factores relacionados con el microorganismo o los antimicrobianos utilizados (patógenos resistentes al antibiótico elegido, sobreinfección bacteriana, presencia de otros microorganismos no sospechados), hasta la existencia de un proceso no infeccioso que simule una neumonía. La mortalidad global de los pacientes con NN se sitúa entre un 20% en las plantas de hospitalización convencional y hasta un 50% en los ingresados en la UCI. Es difícil precisar si esta mortalidad observada es el resultado directo de la infección o depende más de la gravedad de la enfermedad subyacente. El tratamiento empírico inadecuado, la infección por organismos resistentes y la bacteriemia, se asocian en general a una mayor mortalidad.

PREVENCIÓN El lavado de manos y el aislamiento de pacientes con infecciones por patógenos multiresistentes constituyen las medidas básicas para prevenir la NN. Sin embargo, estas medidas no son eficaces en la prevención de las infecciones causadas por la flora endógena del paciente. La utilización de sucralfato en lugar de antiácidos o antagonistas de los receptores H2 en la profilaxis de la úlcera de estrés y evitar la posición en decúbito supino, son otras medidas que pueden reducir la incidencia de NN. Como el factor de riesgo más importante para desarrollar NN es la intubación traqueal, evitar la misma mediante la aplicación de ventilación mecánica no invasiva es una de las actitudes más eficaces de prevención de la neumonía. En los pacientes intubados, la manipulación cuidadosa de los equipos de terapia respiratoria, el lavado de la cavidad oral con clorhexidina, el drenaje continuo de las secreciones subglóticas acumuladas por encima del sistema de sellado neumático del tubo endotraqueal, y el control de la presión de dicho neumotaponamiento son otras formas adicionales de profilaxis que pueden resultar útiles. La aplicación conjunta de múltiples estrategias (bundles) es más eficaz en la prevención de la NAV que su utilización de manera individual. Finalmente, la descontaminación digestiva, basada en la administración profiláctica de antibióticos tópicos y sistémicos, 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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es una medida que ha demostrado su eficacia en la reducción de las tasas de neumonía. Sin embargo, su utilización es objeto de controversia, fundamentalmente por el temor al potencial incremento de las resistencias a los antibióticos.

RECUERDE QUE • La NN es aquella que se desarrolla como consecuencia del ingreso del paciente en el hospital. • La NN es la segunda causa más frecuente de infección hospitalaria y la que se asocia a una mayor mortalidad. • Las bacterias gramnegativas son responsables del 50-80% de los casos de NN. • En torno a la cuarta parte de las NN son de etiología polimicrobiana. • Las variables principales que determinan la etiología son la duración de la hospitalización en el momento del diagnóstico, la presencia de determinados factores de riesgo para algunos microorganismos, la exposición previa a antimicrobianos y el patrón microbiológico local. • El mecanismo patogénico más frecuente de infección pulmonar nosocomial es la aspiración de microorganismos que colonizan la vía aérea superior. • Los factores de riesgo más importantes relacionados con la colonización de las vías aéreas superiores son la cirugía previa, el coma, la intubación endotraqueal y la malnutrición. • En los pacientes con NN sin factores de riesgo es adecuada la administración de monoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa, o cefalosporinas de tercera generación sin actividad antipseudomonal. • En los pacientes que presentan factores de riesgo (neumonías tardías, comorbilidad significativa o exposición previa a antimicrobianos de amplio espectro) es aconsejable el tratamiento combinado con una penicilina antipseudomonal, una cefalosporina con actividad antipseudomonal, o un carbapenem, asociados a un aminoglucósido o ciprofloxacino. • La aplicación conjunta de múltiples estrategias es más eficaz en la prevención de la NAV que su utilización de manera individual

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LECTURAS RECOMENDADAS • American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416. • Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light RB, Magder S, et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19:19-53. • Blanquer J, Aspa J, Anzueto A, Ferrer M, Gallego M, Rajas O, Rello J, Rodríguez de Castro F, Torres A. Normativa SEPAR: neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol 2011; 47:510-20. • File TM Jr. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin Infect Dis 2010; 51 (Suppl 1):S42-S47. • Álvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Álvarez J, et al. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish “Zero-VAP” bundle. Med Intensiva 2014; 38 (4): 226-36. • Barbier F, Andremont A, Wolff M, Bouadma L. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med 2013; 19 (3): 216-28. • Grgurich PE, Hudcova J, Lei Y, Sarwar A, Craven DE. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard. Curr Opin Infect Dis 2013; 26 (2): 140-50.

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Capítulo 20 TUBERCULOSIS José A. Caminero Luna

CONCEPTO La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que está producida por uno de los seis microorganismos que integran el Complejo Mycobacterium tuberculosis. La TB sigue siendo la infección humana más importante, a pesar de ser una enfermedad de la que se conocen tratamientos con capacidad de curar a todos los enfermos desde hace más de 50 años y de la que también se conocen las bases científicas para su control en la comunidad desde hace más de 40 años. En la actualidad se estima que una tercera parte de la población mundial, alrededor de 2.200 millones de personas, están infectadas por M. tuberculosis, o sea, viven con este microorganismo en su interior, a pesar de que la gran mayoría de ellos se encuentren sanos. Este importante número de personas sanas infectadas (reservorio) es el que ocasiona que, cada año, enfermen de TB más de 8,5 millones de personas. Estos enfermos anuales (incidencia), sumados a los que no se curan de años previos y a los que recaen después de haberse curado, hacen que, en la actualidad, se estime que en el mundo pueda haber alrededor de 12 millones de personas padeciendo esta enfermedad. La mortalidad se cifra en 1,4 millones de personas. La TB, junto con el SIDA y la malaria, son las tres enfermedades infecciosas con mayor mortalidad a nivel mundial. Sin embargo, el 95% de los enfermos y de los muertos se encuentran en los países más pobres. En este sentido, es necesario destacar como aún antes de la llegada de antibióticos eficaces para el tratamiento de la TB, esta enfermedad había comenzado a controlarse en los países más ricos, sin que se ejecutara ninguna medida específica de control. La mejora de las condiciones socio-económicas de las poblaciones no sólo disminuye el hacinamiento (factor de especial relevancia en la transmisión de una enfermedad que se contagia por vía aérea) sino que también disminuye la desnutrición, importante factor de riesgo individual para padecer TB. Además, la llegada de la quimioterapia permitió, en los países que la aplicaron adecuada-

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mente, que los enfermos dejasen de contagiar rápidamente y se curasen.

ETIOPATOGENIA La TB está producida por uno de los seis microorganismos que integran el Complejo Mycobacterium tuberculosis y que son: 1. M. tuberculosis propiamente dicho, que produce mas del 98% de la TB 2. M. bovis, patógeno frecuente en humanos a principios de siglo XX y que prácticamente ha desaparecido de muchos de los países desde que se pasteuriza la leche de vaca; 3. M. Africanum, muy parecido al primero y que como su propio nombre indica se encuentra con mayor frecuencia en el continente africano, en su costa occidental; 4. M. microti, que fundamentalmente produce enfermedad en roedores; 5. M. canetti y 6. M. pinnipedii, que afecta fundamentalmente a focas y pinnípedos. A la familia de las micobacterias pertenecen, además de los seis microorganismos expuestos, un grupo de más de 150 especies, con escasa capacidad patógena y que principalmente se encuentran en el medio ambiente, pero que pueden ser productoras de enfermedad, sobre todo en enfermos severamente inmunodeprimidos, o con alteraciones estructurales en el pulmón. Este amplio grupo de micobacterias ha tenido múltiples denominaciones (atípicas, no humanas, distintas de M. tuberculosis, etc), quizás el nombre más adecuado sea el de micobacterias ambientales (MA). El M. tuberculosis, también denominado bacilo de Koch, es un microorganismo con forma de bastón curvado (bacilo), que se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento está subordinado a la presencia de oxígeno y al valor del pH circundante. Su multiplicación es muy lenta, oscilando entre las 14 y 24 horas. Esta lenta capacidad de división, sesenta veces inferior a la de un estafilococo, es el origen de una clínica de muy lenta instauración y poco alarmante, que, con frecuencia, hace consultar muy tardíamente a las personas que padecen TB. Cuando el M. tuberculosis no encuentra una situación metabólica favorable, entra en un estado latente, retrasando su multiplicación desde varios días hasta muchos años. Durante estos periodos los portadores pueden encontrarse asintomáticos y, por supuesto, no actúan como fuente de transmisión de la enfermedad. El reservorio del M. tuberculosis es el hombre, bien el sano infectado o el enfermo. En casos 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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excepcionales, pueden existir algunos animales que actúen como reservorio. La TB es una enfermedad poco transmisible. De hecho, en la mayoría de las ocasiones para que se produzca el contagio el enfermo tiene que estar muchos días en contacto íntimo con un enfermo contagioso. Lo que ocurre es que la TB, al dar en la mayoría de las ocasiones unos síntomas muy inespecíficos y de muy lenta instauración, hace que cuando el enfermo consulta al médico ya lleva semanas, o meses, contagiando. Sin embargo, a pesar de ello, existe un porcentaje no despreciable de casos que se producen a través de contactos ocasionales o casuales. La casi totalidad de los contagios se producen por vía aerógena. El enfermo que padece TB, al hablar, cantar, reír, estornudar y, sobre todo, al toser, elimina pequeñas microgotas (en forma de aerosoles) cargadas de micobacterias. De estas microgotas, las que tienen un tamaño inferior a los 5 micrones, pueden quedar suspendidas en el aire o ser inhaladas por un sujeto sano, progresando hasta el alvéolo. Los macrófagos y los linfocitos, en la mayoría de los casos, logran detener la multiplicación, pero en ocasiones su respuesta es insuficiente y se produce una TB que conocemos como primaria. El potencial infeccioso de un enfermo depende de diversos factores: 1) Grado de extensión de la enfermedad, considerándose altamente contagiosos los enfermos con baciloscopia positiva y los portadores de radiografía de torax con cavernas. 2) Severidad y frecuencia de la tos. 3 ) Uso de quimioterapia antituberculosa, admitiéndose que el enfermo deja de contagiar cuando lleva 2 semanas en tratamiento correcto. 4) Características de la exposición. Existe mayor riesgo de contagio en contactos estrechos y prolongados. La susceptibilidad para enfermar, una vez infectado con el M. tuberculosis, depende de factores de riesgo conocidos que se exponen en la (tabla 20.I.). Conviene destacar cómo la infección por el VIH puede aumentar el riesgo de TB en unas 50-100 veces. La mortalidad por TB es casi inexistente en los países desarrollados. En nuestro país la prevalencia de la tuberculosis está alrededor de 25 enfermos por cada cien mil habitantes, unos 12.500 casos nuevos anuales, de los que mueren alrededor del 1-2%. La llegada del M. tuberculosis al alvéolo pulmonar suscita una reacción de fagocitosis por parte de los macrófagos alveolares. En el caso de que estos bacilos sean de virulencia atenuada,

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Tabla 20.I. Grupos poblacionales de riesgo de padecer tuberculosis en infectados por Mycobacterium tuberculosis. Riesgo relativo de poder padecer la enfermedad con respecto a los sujetos normales. .

SIDA Infección por el VIH Cortocircuito yeyunoileal Neoplasias sólidas Silicosis Neoplasias Cabeza-Cuello Hemodiálisis Neoplasias Hematológicas Lesiones Fibróticas Fármacos Inmunosupresores Hemofilia Gastrectomía Bajo peso corporal Diabetes Mellitus Fumadores importantes Población Normal

1.000 50-100 27-63 1-36 8-34 16 10-15 4-15 2-14 2-12 9 5 2-4 2-4 2-4 1

cabe la posibilidad de que sean destruidos por los macrófagos y la infección controlada. Pero si su virulencia es considerable, no solo pueden pervivir dentro del macrófago sino que pueden multiplicarse en su interior y terminar por destruirlo. Tanto la carga enzimática liberada en la destrucción de los macrófagos como las proteínas liberadas en el metabolismo del M. tuberculosis (la tuberculina entre ellas), originan una reacción inflamatoria inespecífica caracterizada por aumento local de la permeabilidad capilar que conlleva exudación alveolar y quimiotaxis de neutrófilos, linfocitos y células mononucleares sanguíneas. La frontera entre la zona infectada y la sana está mal delimitada y células cargadas de bacilos pueden escapar con cierta facilidad del foco infeccioso. En esta situación, macrófagos cargados con M. tuberculosis emigran a través de los canales linfáticos hasta los ganglios regionales, donde exponen los antígenos bacilares al sistema inmunitario. La respuesta de este último da lugar a una proliferación clonal de linfocitos T que se diferencian en tres grandes grupos: linfocito T helper (CD4+), linfocito T citotóxico o supresor (CD8+) y linfocito T de memoria. Sin embargo, por el contrario, no se conoce con exactitud el papel de los linfocitos B en la respuesta inmune frente a la TB. El papel principal de los linfocitos T CD4+ es el de producir linfocinas, que se encargan de transformar a las células monocitarias sanguíneas en macrófagos activados que disponen de una gran capacidad fagocítica y digestiva frente al M. tuberculosis. Además, las linfocinas

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favorecen la quimiotaxis de linfocitos y fibroblastos hacia el foco infeccioso. Estas linfocinas también estimulan a los linfocitos B para la producción de anticuerpos frente a diversas proteínas de M. tuberculosis. Aunque este tipo de respuesta inmunológica adolece de escaso valor defensivo, puede tener cierta utilidad como determinación diagnóstica. Los linfocitos T citotóxicos o supresores (CD8+) parece que tienen un papel importante en la lisis directa de los macrófagos no activados y cargados de micobacterias. Esta acción liberaría M. tuberculosis intramacrofágicos que serían luego fagocitados por macrófagos activados, mucho más efectivos para su destrucción. Por último, los linfocitos de memoria son los encargados de la inmuno-vigilancia. Su persistencia hace posible que superada la infección, e incluso la enfermedad, la respuesta a una futura reactivación o a una sobreinfección sea siempre, desde el inicio, una respuesta "especializada", en forma de TB post-primaria, o lo que es lo mismo, una respuesta granulomatosa. Esta respuesta inmunitaria, especializada y de carácter granulomatoso, tarda de 2 a 12 semanas en ocurrir y a partir de aquí el individuo, sano infectado o enfermo, tendrá positiva la prueba de la tuberculina, o podrá dar positivo en las pruebas de detección in vitro de interferón gamma.

Diferencia entre infección y enfermedad tuberculosa. Se considera infectado a aquel sujeto que habiendo inhalado bacilos tuberculosos tiene capacidad inmunitaria para controlar su multiplicación y no desarrolla la enfermedad. A las pocas semanas de ese contacto ya presenta una prueba de tuberculina positiva, o una prueba de interferón gamma (IGRA) positiva. Se considera enfermo aquel sujeto infectado que desarrolla síntomas, signos y manifestaciones radiológicas propias de la enfermedad que, salvo casos concretos, ha de demostrarse con la visualización de las micobacterias en el microscopio, o su crecimiento en el cultivo. Una característica importante de esta enfermedad consiste en que los infectados pueden desarrollar la enfermedad muchos años después por reactivación de bacilos quiescentes. El 10% de los infectados inmunocompetentes desarrollarán la enfermedad a lo largo de su vida, un 5% como progresión de la enfermedad inicial (TB primaria) y otro 5%, a lo largo de su vida, por

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reactivación de los bacilos latentes que lleva alojados en el interior (TB post-primaria). En el SIDA se estima que el 30-50% de los infectados por M. tuberculosis acabarán padeciendo una TB activa a lo largo de sus vidas, dependiendo de la sobrevida de los pacientes y de su estado de inmunodeficiencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Uno de los principales problemas de la TB es la poca especificidad de sus síntomas y signos, similares a los de muchas enfermedades del aparato respiratorio, incluso a los de algunas enfermedades banales. El comienzo es insidioso en la mayoría de los casos. En pocas ocasiones, el inicio puede ser agudo (tos, fiebre alta, escalofríos, hemoptisis) pero no existe una correlación entre la extensión y gravedad de las lesiones y la magnitud de los síntomas. Hasta el 5-6% de los enfermos con baciloscopia positiva pueden estar asintomáticos en el momento del diagnóstico, cifra que puede llegar a elevarse al 20% en los pacientes diagnosticados sólo por cultivo. Los síntomas pueden ser locales o generales. Estos último se presentan cuando la enfermedad lleva ya algunas semanas/meses de evolución y, entre ellos, los más habituales son: febrícula, sudación nocturna, disnea, cansancio fácil y pérdida de apetito y peso. Por otro lado, están los síntomas locales derivados del órgano afectado. De todas las localizaciones, la más frecuente (80% en inmunocompetentes) es la TB pulmonar, y los síntomas más frecuentes que esta afectación presenta son la tos y/o la expectoración prolongada, aunque también la disnea, el dolor torácico y la hemoptisis pueden acompañar el cuadro. La exploración física aporta muy pocos datos, salvo los derivados de una enfermedad crónica. Se pueden objetivar crepitantes en el espacio interescapular, eritema nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares o hematuria sin dolor cólico. Desde el punto de vista analítico, tan sólo resulta de ayuda la velocidad de sedimentación elevada y, en menor grado: anemia, hipoproteinemia y piuria con cultivo de orina estéril. En cualquier caso, la normalidad de estas pruebas no excluye la enfermedad. Por su mayor probabilidad de padecer la enfermedad, se debe incrementar la sospecha diag3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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nóstica en todos los enfermos pertenecientes a los grupos con factores de riesgo (tabla 20.I). También hay que prestar especial atención a colectivos en los que la prevalencia de la enfermedad es mayor: inmigrantes de países con alta incidencia e indigentes.

DIAGNÓSTICO El único diagnóstico de certeza de TB es el aislamiento del M. tuberculosis en una muestra clínica del enfermo, bien por cultivo o por una técnica molecular. Por ello, se deben realizar todos lo esfuerzos posibles para poder obtener muestras válidas que sean analizadas para baciloscopia, cultivo y técnicas moleculares. Estas técnicas son altamente específicas, pero tienen la limitación de su baja sensibilidad en las formas iniciales de la enfermedad. La otra gran herramienta diagnóstica de la TB es la radiografía de tórax, técnica no muy específica, pero de una elevada sensibilidad en pacientes inmunocompetentes con TB pulmonar. Por lo tanto, como técnica de elevada sensibilidad, la radiografía de tórax se debe realizar a todos los pacientes en los que se sospeche TB pulmonar, como en todos aquellos que tosen y/o expectoran durante más de 2-3 semanas.

Radiografía de tórax. En la TB pulmonar la principal sospecha diagnóstica es una radiografía sugestiva mostrando infiltrados y/o cavitaciones de predominio en lóbulos superiores y segmento apical de lóbulos inferiores (figura 20.1.). Sin embargo, cualquier lóbulo o segmento pulmonar puede estar afecto. Algunos cuadros radiológicos se consideran presentaciónes peculiares reconocidas como la diseminción broncógena en la que, desde un foco tuberculoso primario, los bacilos se diseminan a través del árbol bronquial afectando diferentes segmentos y lóbulos. Y, con frecuencia, al otro pulmón (figura 20.2). Otro tipo de presentación de la tuberculosis es la tuberculosis miliar caracterizada por la presencia bilateral de gran cantidad de micronódulos secundarios a una diseminación hematógena (figura 20.3). Las tuberculosis extensas, si no son tratadas precozmente y se dejan evolucionar, dan lugar a grandes procesos cicatriciales con graves secuelas pulmonares. En estos casos, la presentación radiológica habitual suele ser la de grandes retracciones cicatriciales de lóbulos superiores con insuflación de lóbulos

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Figura 20.1. Imágenes típicas de enfermedad tuberculosa, de dos enfermos diferentes, mostrando un infiltrado alveolar con cavitación central en lóbulos superiores.

Figura 20.2. Diseminación broncógena de la tuberculosis desde el vértice pulmonar izquierdo al resto del pulmón y, de forma incipiente, al lóbulo superior del pulmón derecho.

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Figura 20.3. Radiografía PA y L de tuberculosis miliar. Obsérvese la gran cantidad de lesiones puntiformes por ambos campos pulmonares.

Figura 20.4. Lesiones residuales cicatriciales de una tuberculosis extensa. Ambos lóbulos superiores están destruidos y reemplazados por tejido fibroso que retrae los hilios hacia arriba y distiende los lóbulos inferiores.

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inferiores (figura 20.4). Tan solo en algunas formas de TB primaria y, frecuentemente en infectados por el VIH con inmudepresión grave, se pueden encontrar radiografías normales. Sin embargo, a pesar de ser una técnica muy sensible, es poco específica y no hay ningún signo radiológico patognomónico de TB. Así que, aunque existan lesiones radiológicas altamente sugestivas de TB y se acompañen de una situación clínica y epidemiológica favorable, nunca se debe admitir el diagnóstico de esta enfermedad sólo por el hallazgo radiológico, aunque este puede ayudar mucho. La respuesta al tratamiento correcto, aunque espectacular clínicamente, es lenta desde el punto de vista radiológico, entre tres y nueve meses, pudiendo existir un incremento paradójico de las lesiones en el primer mes, sin que ello suponga un fracaso de la medicación. Por ello, a la mayoría de los enfermos basta con hacerle dos estudios radiológicos, al inicio y en el momento del alta. También debería realizarse siempre que el enfermo no evolucione favorablemente, bien desde el punto de vista clínico o bacteriológico.

Estudios microbiológicos. El diagnóstico microbiológico de la TB tiene tres etapas sucesivas.

Baciloscopia. Visualización de los bacilos tuberculosos. Los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) se visualizan mediante tinciones especiales: técnica de Ziehl-Neelsen o tinción con fluorocromos. La primera es la más utilizada; los bacilos se ven como bastoncillos rojos, muy finos, sobre un fondo azulado.

Técnicas moleculares. En la muestra clínica por medio de alguna prueba molecular. Es de especial relevancia el aporte que ha tenido en el último lustro la prueba denominada GeneXpert, técnica sencilla y reproducible que consiste una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, que en un tiempo aproximado de 2 horas puede dar positiva hasta en el 70% de los casos de TB con baciloscopia negativa, pero con cultivo positivo. También detecta en el mismo tiempo las alteraciones en el gen donde actúa la rifampicina, el fármaco más eficaz de que se dispone en la actualidad, aportando un resultado muy fiable sobre la resistencia a este medicamento. Esta técnica ha sido una auténtica revolución, sobre todo en pacientes 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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con TB infectados por el VIH, donde la probabilidad de tener una baciloscopia negativa se incrementa y donde urge más el tratar por su elevada mortalidad. Incluso la OMS ha llegado a recomendar recientemente que este GeneXpert debe ser utilizado como prueba diagnóstica inicial (antes que la baciloscopia) en los pacientes con sospecha de TB e infectados por el VIH, o en aquellos en los que haya sospecha de resistencia a la rifampicina o que padezcan TB multi-drogo-resistente (TB-MDR). La conjunción de una radiografía sugerente de tuberculosis (técnica muy sensible) con una baciloscopia positiva o una prueba GeneXpert (técnicas muy específicas) es prácticamente diagnóstica de tuberculosis, lo que no exime de hacer el cultivo de la muestra.

Cultivo de micobacterias. Por su parte, el cultivo de la muestra, es también mucho más sensible que la baciloscopia (hasta 10 veces más). También es algo más sensible que el GeneXpert, siendo su único inconveniente la lentitud del crecimiento de las micobacterias, lo que demora su resultado entre uno y dos meses. Este inconveniente ha sido parcialmente solucionado con los actuales cultivos en medio líquido, capaces de aportar un resultado positivo en un tiempo inferior a 2 semanas. En los medios sólidos, el M. tuberculosis crece de color blanquecino, agrupado en colonias que adoptan una forma como miga de pan. Por ello, ante una fuerte sospecha de TB (baciloscopia positiva, lesión histopatológica compatible o clínica y radiografía sugestivas) se debe iniciar el tratamiento en espera de la confirmación de los cultivos. En estos enfermos las pruebas moleculares pueden aportar bastante para un diagnóstico rápido de la TB. Todos los cultivos que evidencien crecimiento de micobacterias deben identificarse, para poder llegar al diagnóstico de certeza de cuál de ellas es la que está produciendo el cuadro clínico. Esta identificación se puede hacer por técnicas bioquímicas, que son tediosas y demoran varias semanas, o por pruebas moleculares, que son las que se han implantado en los últimos años por su rapidez y sencillez. En cualquier caso, la realidad es que en un país como España, de cada 100 aislamientos de micobacterias, 98-99 corresponden a M. tuberculosis. Además, a ser posible, en todos los aislamientos de M. tuberculosis se debería realizar pruebas de susceptibilidad a fármacos anti tuberculosos. Al menos estas pruebas de susceptibilidad se deben realizar en todos los enfermos que hayan recibido tratamientos frente a la TB

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previamente, los que no evolucionan bien y en aquellos enfermos que se suponen contagiados de portadores de bacilos resistentes a fármacos. Sin embargo, se debe ser muy cauteloso con la interpretación de estos resultados, pues no siempre se correlacionan con la respuesta clínica que se puede obtener al administrar los diferentes fármacos. Estas pruebas de susceptibilidad puede ser fenotípicas o genotípicas. Las primeras tienen el inconveniente de que es necesario que M. tuberculosis crezca en los medios de cultivo utilizados, por lo que demoran un mínimo de 2-3 semanas, aunque lo usual es que demoren 2-3 meses. Sin embargo, las pruebas moleculares pueden aportar un resultado en 24-48 horas, al detectar por técnicas de amplificación genética las mutaciones genéticas en el bacilo que producen la resistencia a los fármacos anti-TB. De entre estas técnicas es necesario resaltar el GeneXpert, que puede detectar la resistencia a la rifampicina en un plazo de 2 horas, y el GenoType (LPA, por sus siglas en inglés Line Probe Assay), que puede detectar resistencia a isoniacida y rifampicina en un plazo de 48 horas. También parecen muy prometedores los resultados de este LPA para detectar resistencia a las fluoroquinolonas y a los antibióticos inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina, capreomicina). Es un procedimiento fácil y rápido, y aporta al clínico una confirmación preliminar del diagnóstico que justifica el inicio del tratamiento. Sin embargo, la ácido-alcohol resistencia es una propiedad común a todas las especies del género Mycobacterium y no sólo del M. tuberculosis, por lo que el diagnóstico definitivo se debe confirmar mediante el cultivo. Tampoco es capaz de discernir entre bacilos muertos o vivos. Es importante tener en cuenta que una baciloscopia negativa no descarta TB. La sensibilidad de la baciloscopia varía ampliamente con las diferentes formas clínicas y radiológicas de la enfermedad. Así, en TB con lesiones cavitadas puede oscilar del 70-90%, pasando al 50-70% en enfermos que sólo presentan infiltrados en la radiografía de tórax. En enfermos con nódulos pulmonares o en las distintas formas de TB extrapulmonar la sensibilidad es siempre inferior al 50%, destacando la baja rentabilidad que se obtiene en las serositis tuberculosas (inferior al 10%). Por su parte, la especificidad oscila entre el 96-99%.

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Diagnóstico de la infección tuberculosa. Prueba de la tuberculina e IGRAs (interferon gamma release assay). La prueba de la tuberculina (PT), también denominada reacción de Mantoux, pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida por M. tuberculosis, aunque también puede ser ocasionado por vacunación BCG o por infección por micobacterias ambientales. La PT se realiza inyectando, por vía intradérmica, 2 unidades de tuberculina PPD RT-23. Gran parte de los falsos resultados de esta prueba se deben a una mala administración. Se recomienda que sea inyectada e interpretada por personal sanitario especialmente entrenado. En individuos infectados, aunque nunca hayan estado enfermos, la tuberculina da lugar a una reacción inflamatoria con una importante infiltración celular de la dermis que produce una induración visible y palpable en la zona (figura 20.5), pudiéndose acompañar de edema, eritema y, en raras ocasiones, vesiculación, necrosis y linfadenitis regional. La positividad aparece entre 2 y 12 semanas después de la infección, por lo que existe un fenómeno ventana durante ese tiempo que obliga a veces a repetirla en ocasiones. El resultado debe ser expresado en milímetros de induración y un diámetro igual o superior a 5 mm se considera positivo. La PT no sensibiliza a los no infectados, por muchas veces que se repita. Sin embargo, un infectado tendrá la prueba positiva toda su vida, salvo en ancianos infectados en su juventud,

20.5. Prueba de tuberculina o de Mantoux. Se marcan los bordes mayores de la pápula indurada y se mide entre ellos.

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Tabla 20.II. Situaciones que pueden dar lugar a falsos negativos en la prueba de la tuberculina

1. Relacionadas al individuo al que se realiza la prueba. Infecciones: Víricas: VIH, sarampión, parotiditis, varicela. Bacterianas: fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra, tuberculosis masiva o diseminada, pleuritis tuberculosa. Fúngicas: blastomicosis. Vacunaciones con virus vivos: sarampión, parotiditis, varicela. Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal crónica. Factores nutricionales: hipoproteinemia. Enfermedades de los órganos linfáticos: linfomas, leucemia linfocítica. Sarcoidosis. Corticoterapia y otros fármacos inmunosupresores. Edad: recién nacido y ancianos con sensibilidad disminuida. Situaciones de stress: cirugía, quemados, enfermedad mental, etc. 2. Causas relacionadas con la técnica de la prueba: Tuberculina mal almacenada o caducada. Administración incorrecta: cantidad insuficiente inyección subcutánea o intramuscular inyección en lugar incorrecto Error de lectura: inexperiencia o error de registro.

donde la memoria inmunitaria puede acabar perdiéndose con la edad. Por lo tanto, carece de sentido repetirla en sujetos que ya se sabe que la tienen positiva. Existe la posibilidad de falsos negativos (tabla 20.II). La PT debe limitarse a los niños con sospecha de enfermedad TB, a los convivientes íntimos de enfermos con TB y al personal sanitario para intentar detectar a los convertores recientes. Su valor para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa es muy limitado, salvo el caso de los niños no vacunados con BCG en los que se puede asumir la enfermedad si hay síntomas y radiografía compatible con PT positiva, especialmente si hay evidencia de exposición a enfermo contagioso. La práctica habitual de la PT, con fines diagnósticos, en adultos que presentan síntomas respiratorios carece de fundamento.

Nuevos métodos de medición de la infección tuberculosa. En los últimos 10 años se han desarrollado nuevos métodos para evaluar la infección tuberculosa en forma más simple y específica que con la prueba de tuberculina. Todos ellos se basan en el empleo de antígenos más específicos frente al M. tuberculosis, secretados por los linfocitos T, el ESAT 6 (Early Secreted Antigenic Target, con una proteína de 6 kDa), el CFP 10

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(Culture Filtrate Protein, de 10 kDa) y el TB 7.7, y la medición del interferón gamma liberado por los linfocitos sensibilizados de los sujetos infectados. Las técnicas basadas en la liberación de INF γ (Interferon γ release assays o IGRA, según la nomenclatura anglosajona), frente a la exposición a antígenos específicos del M. tuberculosis, prometen revolucionar este campo. Las más prometedoras son;

Quantiferon TB-Gold. Que permite diferenciar los individuos infectados por M. tuberculosis de aquellos sensibilizados por la vacuna BCG o por la mayoría de las micobacterias ambientales, ya que estos antígenos sólo están presentes en M. tuberculosis, M. kansasii, M. szulgai y M. marinum, pero no en M. Bovis propio de la vacuna BCG, ni en el resto de las M. ambientales, incluyendo el M. avium-intracelulare.

ELISPOT Interferon Gamma assay. Es una variación de la técnica anterior; también emplea ESAT 6 y CPF 10, pero mide el número de células (”spots”) que al ser activadas por estos mismos antígenos liberan Interferon γ.

Anatomía patológica. En algunas ocasiones la TB se puede diagnosticar por la existencia de granulomas caseificantes en especímenes obtenidos mediante biopsias. Sin embargo, hay que tener en cuenta que otras enfermedades pueden producir granulomas similares (sarcoidosis, otras micobacteriosis y algunas micosis) por lo que se debe cultivar la muestra para poder obtener el diagnóstico de certeza. Además, en los enfermos con SIDA es muy raro que se forme la lesión granulomatosa típica.

Posibilidades diagnósticas en la tuberculosis. Existen determinadas ocasiones en que a pesar de realizar todas las pruebas expuestas no es posible conseguir la confirmación bacteriológica del diagnóstico de TB. En estos casos, el juicio que va a avalar una conducta terapéutica se ha de fundamentar en el conjunto de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio que concurran en el enfermo. Así, para admitir un caso de TB, se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1. Baciloscopia y/o cultivo positivo de la muestra estudiada.

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2. Técnica molecular detectando M. tuberculosis 3. Biopsia con granulomas y necrosis caseosa. 4. Cuadro clínico y radiografía compatible en enfermos en los que los estudios previos son negativos y se excluyen otras posibilidades diagnósticas. En este supuesto, se exige la curación del enfermo con el tratamiento antituberculoso.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Si es posible, en todos los casos se debe realizar estudio de sensibilidad in vitro a los fármacos antituberculosos (antibiograma), o bien detección de resistencia a rifampicina y/o isoniacida por técnicas moleculares. La gran mayoría de los enfermos, inclusos los contagiosos, pueden tratarse en régimen ambulatorio. El tratamiento inicial aceptado para la enfermedad tuberculosa es el régimen standard de seis meses, administrando con los siguientes fármacos y dosis: • Isoniacida (INH) a dosis de 5 mgr/Kg/día, sin superar los 300 mgr/día. • Rifampicina (RIF) a dosis de 10 mgr/Kg/día, sin superar los 600 mgr/día. • Pirazinamida (PZ) a dosis de 25-30 mgr/Kg/día. • Etambutol (EMB), a dosis de 20 mg/Kg peso El tratamiento se comienza conjuntamente con los cuatro fármacos. Solo en situaciones muy favorables, sin apenas resistencia a INH y RIF y donde el test de susceptibilidad se pueda tener antes de las 3 semanas, puede no tener que utilizarse etambutol y administrar solo INH+RIF+PZ desde el inicio. Si el test de susceptibilidad evidencia sensibilidad a INH+RIF, al final del segundo mes se puede suspender PZ y EMB, y seguir solo con INH+RIF hasta completar 6 meses de tratamiento. La medicación se debe tomar por la mañana, en ayunas. Esta pauta consigue la curación de la mayoría de los casos con un número de recaídas inferior al 2%. El médico tiene especial responsabilidad en explicar y convencer al enfermo de la necesidad de cumplir el tratamiento de forma rigurosa. La falta de cumplimiento o, lo que es peor, un cumplimiento irregular, compromete la curación del enfermo y es la forma más habitual de inducir resistencias microbiológicas. La pauta referida se mantiene igual en niños, embarazadas, periodos de lactancia, enfermos 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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infectados por VIH y tuberculosis extrapulmonar, aunque en los infectados por VIH y en algunas formas de TB extrapulmonar (meníngea, diseminada) se puede valorar el prolongar el tratamiento hasta 9-12 meses. Existen pautas para colectivos específicos como indigentes y drogadictos, en las que la medicación se suministra en días alternos. Estas pautas deben hacerse en centros especializados y directamente supervisadas por personal sanitario. Las pautas intermitentes facilitan la supervisión del tratamiento, pero el control de la toma del mismo debe ser muy riguroso para no facilitar situaciones que faciliten la selección de los bacilos resistentes de la población general. Los enfermos que ya han sido tratados y tienen una recaída posterior deben ser manejados en centros especializados. En este grupo y en aquellos pacientes infectados por un enfermo con bacilos resistentes a fármacos habituales, hay que evaluar pautas alternativas de cierta complejidad. Entre los fármacos de segunda línea están: kanamicina, amikacina, capreomicina, levofloxacina, moxifloxacina, linezolid, ethionamida, cicloserina y PAS.

Tratamiento de la infección tuberculosa (quimioprofilaxis). La quimioprofilaxis antituberculosa es la quimioterapia específica empleada con finalidad preventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad en un sujeto sano infectado con riesgo de padecer TB. Su beneficio se ha comprobado que persiste hasta 20 años en pacientes inmunocompetentes, aunque presumiblemente dure toda la vida. Esta situación cambia radicalmente en pacientes infectados por VIH severamente inmunodeprimidos, donde la duración del tratamiento preventivo y la posibilidad de tener que repetirlo es un tema controvertido. Habitualmente se realiza con una toma matutina, en ayunas, de INH durante 9 meses y con la misma posología que la utilizada para el tratamiento de la enfermedad. También se pueden utilizar pautas de INH+RIF durante 3 meses, con similar eficacia. Existe gran discrepancia entre las recomendaciones de profilaxis procedentes de los Estados Unidos, muy amplias, y las de Europa, muy limitadas. Sólo hay tres colectivos en los que la indicación de quimioprofilaxis no debe ser discutida: los doblemente infectados por M. tuberculosis y VIH, los infectados recientes –sobre todo niños- y los portadores de lesiones radiológicas sugestivas de TB residual no tratada en el pasado. En el resto de grupos de riesgo (tabla 20.I) esta indicación puede ser discutida y, al final, será una decisión individualizada de cada

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médico. La utilización de la vacuna antituberculosa (BCG) ya no tiene indicación en países desarrollados.

RECUERDE QUE • La TB está producida por Mycobacterium tuberculosis, cuyo reservorio principal es el hombre. • La TB se transmite por vía aérea, siendo los mayores transmisores los enfermos con radiografía cavitaria y los que tienen baciloscopia de esputo positiva. • De cada 100 personas que se contagian, sólo 10 van a padecer la enfermedad, la mitad de ellas en los primeros 2 años después del contagio y la otra mitad en el resto de la vida. • La prueba de la tuberculina sólo indica infección, no obligatoriamente enfermedad. • La técnica de administración y lectura de la prueba de la tuberculina, con mucha frecuencia, se hace mal y debe realizarse por personal especialmente entrenado en centros de referencia. • La prueba de la tuberculina tiene poco valor para diagnosticar la enfermedad. • La TB, por diseminación linfática, hematógena o por contigüidad, puede afectar a cualquier órgano o tejido del organismo, aunque más del 80% de las ocasiones afecta al pulmón, que suele ser la puerta de entrada de M. tuberculosis. Este porcentaje disminuye claramente en los pacientes infectados por VIH severamente inmunodeprimidos. • Cualquier sujeto con tos de más de 15 días de duración debe hacerse una radiografía de tórax para descartar TB. • Si la radiografía muestra anomalías, o existe una fuerte sospecha clínica, se debe obtener esputo para baciloscopia y cultivo del Mycobacterium tuberculosis. Si el GeneXpert está disponible también debe realizarse, tanto para detectar M. tuberculosis, como para resistencia a rifampicina. • El diagnóstico de certeza de TB lo da el cultivo de esputo positivo, o cualquier prueba molecular que detecte M. tuberculosis. • La baciloscopia de esputo positiva y una radiografía de tórax sugerente de tuberculosis justifican el tratamiento antituberculoso. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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• La profilaxis con INH, durante 9 meses, es obligatoria en enfermos con tuberculina positiva que, además: sean niños, tengan VIH positivo, haya evidencia de conversión reciente de la prueba o estén en grupos de alto riesgo conocidos. Una pauta alternativa puede ser 3 meses con INH+RIF. • Todas las formas de TB se pueden curar con el tratamiento convencional de 6 meses. • El médico está obligado a hacer mucho énfasis en convencer al enfermo de hacer el tratamiento correctamente, aún cuando tenga que gastar mucho tiempo en ello. • El tratamiento incorrecto es un riesgo para el enfermo y puede originar la presencia de cepas resistentes en la comunidad, de muy difícil curación. • En enfermos en los que se sospeche alta posibilidad de incumplimiento terapéutico se debe hacer una pauta de tratamiento directamente supervisado en centro especializado.

LECTURAS RECOMENDADAS • Caminero JA. Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. París, Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), 2003. • Rieder HL. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999. • Farga V, Caminero JA. Tuberculosis, 3ª ed. Santiago y Buenos Aires, Editorial Mediterráneo, 2011.

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Capítulo 21 MICOSIS Y PARASITOSIS RESPIRATORIAS Jose Luis Pérez Arellano Nieves Jaén Sánchez

MICOSIS PULMONARES INTRODUCCIÓN Las enfermedades pulmonares debidas a la infección por hongos (micosis), o por parásitos (protozoos o helmintos), son mucho menos frecuentes en nuestro medio que las debidas a otros agentes infecciosos. Sin embargo, dos hechos simultáneos en el tiempo: 1) el aumento del número de individuos inmunodeprimidos y 2) el incremento de los desplazamientos internacionales (desde y hacia zonas con diferentes infecciones endémicas) hacen que algunos aspectos básicos de estas enfermedades deban ser tenidos en consideración en el paciente con enfermedad respiratoria.

CLASIFICACIÓN MICOSIS MÁS FRECUENTES Los hongos involucrados en la patología pulmonar son múltiples, la mayoría de ellos con muy baja prevalencia en los países desarrollados. Los cuadros clínicos más habituales son los que se describen a continuación. Las enfermedades producidas por hongos han sido clasificadas atendiendo a muy diferentes criterios (p. ej. taxonomía del hongo, localización de las lesiones, mecanismo de producción de lesiones o tipo de paciente al que afectan). En este capítulo se emplea un criterio clínico, es decir, clasificándolas en dos grupos fundamentales: las micosis pulmonares oportunistas y las micosis pulmonares primarias. En la tabla 21.I se indican las principales diferencias entre

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ambas. Tabla 21.I. Diferencias entre las micosis pulmonares oportunistas y primarias

MICOSIS OPORTUNISTAS Hongos responsables

Aspergillus spp Pneumocystis jirovecii Penicillum marneffei Cryptococcus spp

Distribución geográfica

Cosmopolita (excepto P. marneffei)*

Hospedador

Inmunodeprimido

MICOSIS PRIMARIAS Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis posadasii Paracocci dioides braziliensis Blastomyces dermatitides Limitadas a zonas geográficas concretas Inmunodeprimido Inmunocompetente

* Característico del Sudeste Asiático

Neumonía por Pneumocystis jirovecii Los microorganismos del género Pneumocystis se consideran actualmente hongos, aunque la ausencia de ergosterol condiciona que los antifúngicos clásicos no sean eficaces. Tradicionalmente la especie que se relacionó con enfermedad en el ser humano fue P. jirovecii y de hecho, en la nomenclatura anglosajona sigue manteníendose el acrónimo PCP (Pneumocystis jirovecii pneumonia) para referirse a esta entidad. Sin embargo, varios datos indican que, en realidad existen diferentes especies, idénticas desde el punto de vista morfológico, pero con una capacidad selectiva para afectar a diferentes hospedadores mamíferos (p. ej. rata, ratón, conejo o caballo). En este sentido, la especie que afecta a humanos es P jirovecii. Por otro lado estas subespecies no pueden transmitirse desde una especie de mamíferos a otra; es decir, la infección por hongos del género Pneumocystis no es una zoonosis. Se considera en la actualidad que P jirovecii es un microorganismo telúrico que penetra en el ser humano por vía respiratoria. Sin embargo, en el individuo inmunocompetente no desencadena enfermedad, debido al desarrollo de una respuesta inmune efectiva. Tradicionalmente, se consideraba que la enfermedad producida por P jirovecii era una reactivación de una infección endógena. Los datos que sustentaban esta interpretación eran de varios tipos: 1) los modelos experimentales de infección, 2) la asociación con síndromes de inmunodeficiencia en los que se alteran los mecanismos celulares (partícularmente la infección por VIH, pero también algunas formas congénitas, neoplasias hematológicas y tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores) 3) la correlación inversa con el grado de inmunodeficiencia (en concreto, suele aparecen en 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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pacientes infectados por el VIH con cifras de linfocitos CD4 inferiores a 200/µL) y 4) la presencia de anticuerpos frente a este agente en personas sanas, de tal forma que a partir de la edad adulta, prácticamente todos los individuos (dato variable según regiones geográficas) habrían estado en contacto con el microorganismo. Sin embargo, en la actualidad, varios datos sugieren que la enfermedad por P jirovecii se debe probablemente a una reinfección exógena. Así, a) la aparición de “brotes” de casos, b) algunos estudios experimentales, c) el aumento de IgM frente a P. jirovecii durante la enfermedad y d) la ausencia de detección de material genético de este microorganismo empleando técnicas muy sensibles (PCR) en muestras pulmonares de sujetos sin enfermedad, abogan por una reinfección (en condiciones de inmunodepresión) como mecanismo principal de enfermedad.

Síntomas y signos. Los síntomas habituales son, fiebre, tos no productiva y disnea. Característicamente en la exploración física aparecen datos de inmuno-depresión (p. ej. muguet oral) con auscultación pulmonar que oscila entre la normalidad y la presencia de crepitaciones en ambas bases.

Diagnóstico. El estudio radiológico de tórax aporta datos muy variables, desde una radiografía normal hasta un patrón de condensación de espacio aéreo bilateral, aunque la imagen más característica es la de infiltrados reticulares bilaterales en la región perihiliar. Una complicación relativamente frecuente es la aparición de neumotórax. Los datos de laboratorio más característicos son una importante hipoxemia (con aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno) y una elevación de la actividad LDH en suero. Este microorganismo no puede cultivarse y su diagnóstico definitivo se basa en su demostración en muestras respiratorias. Las técnicas microbiológicas más útiles para la identificación de P jirovecii son las histoquímicas (p. ej. Diff-Quik®, azul de toluidina o plata metenamina) o la inmunofluorescencia directa (figura 21.1). Con el objetivo de evitar técnicas agresivas se han desarrollado otros métodos para el diagnóstico como: 1) la aplicación de PCR al lavado orofaríngeo (con una alta especificidad y sensibilidad), 2) la medida en suero de S-adenosil-metionina (SAM), un metabolito intermediario que no es capaz de ser sintetizado por P jirovecii y que capta del hospedador, por lo que sus niveles descienden, 3) la elevación en suero de 1-3 ß-D-glucano, componente de la pared fúngica y 4) la presencia de opacidades en vidrio deslus-

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Figura 21.1. Detección de Pneumocystis jirovecii en el lavado broncoalveolar. 1a y 1b: Tinción Diff-Quick. 1c. Tinción plata-metenamina. 1d. Inmunofluorescencia directa

trado en la TC torácica.

Tratamiento. Se basa en el empleo de antimicrobianos siendo el fármaco de primera elección trimetoprim-sulfametoxazol a dosis elevadas, asociado en casos de compromiso gasométrico a corticosteroides y oxigenoterapia. En personas inmuno-deprimidas debe realizarse una profilaxis primaria evitando el contacto con pacientes enfermos y administrando cotrimoxazol por vía oral, además de corregir, siempre que sea posible, la causa o la intensidad de la alteración inmunológica.

Aspergilosis pulmonares invasoras Los microorganismos del género Aspergillus son hongos filamentosos que poseen hifas tabicadas. Aunque existen muchas especies, la mayor parte de las infecciones pulmonares invasivas están producidas por Aspergillus fumigatus y, en con menor frecuencia por A. flavus, A. niger y A terreus. Estos hongos son ubicuos en el ambiente, creciendo en el suelo y sobre vegetales en descomposición, y penetran en el ser humano por vía inhalatoria. Sin embargo, aunque la inhalación es muy frecuente, las consecuencias clínicas son mucho menos habituales.

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Patogenia. Depende de los mecanismos de defensa del hospedador. Así, los polimorfonucleares neutrófilos desempeñan un papel básico en su defensa tanto a través de la generación de radicales libres de oxígeno (hifas) como por mecanismos oxígeno-independientes (conidios). Además, la aspergilosis invasiva se ha relacionado con polimorfismos de dos mecanismos de la respuesta innata: TLR4 (D299G/T399I) y dectina 1 (Y238X). En lo que respecta a los mecanismo de defensa adaptativos, la activación de los linfocitos Th1 desempeña un papel importante en la defensa frente a Aspergillus spp.

Manifestaciones clínicas. Las aspergilosis pulmonar invasiva adopta dos formas clínicas polares diferentes: aguda y crónica, relacionadas con diferentes enfermedades de base y alteraciones de los sistemas de defensa. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos también difieren en estas formas. En la aspergilosis pulmonar invasiva los datos fundamentales son: 1) la demostración histológica o microscópica directa de Aspergillus en tejido bronquial o pulmonar (figura 21.2). 2) la detección micológica, tanto por cultivo, citología (figura 21-2a) u observación directa como mediante la presencia de antígenos de Aspergillus en suero o líquido de lavado broncoalveolar, 3) La presencia de signos radiológicos caracte-

Figura 21.2. Micosis pulmonares. A, Aspergillus spp en lavado broncoalveolar. Signo del "halo" en aspergilosis pulmonar invasiva C. Crescent sign en aspergilosis pulmonar invasiva. D, Criptococcus spp. en lavado broncoalveolar.

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rísticos. Los dos más importantes son el signo del halo, nódulos rodeados de opacidades en vidrio deslustrado y el crescent sign (que traduce el infarto y retracción del nódulo micótico) (figuras 21-2b y 2c). La forma crónica tiene un curso más indolente y se caracteriza por cavitaciones, engrosamiento pleural, imágenes de consolidación, así como la presencia de Aspergillus en esputo o líquido de lavado broncoalveolar y la detección de anticuerpos IgG en suero.

Diagnóstico. Se estratifica en tres grupos: diagnóstico probado, cuando se demuestra histológicamente; diagnóstico probable, cuando no existe confirmación histológica, pero el paciente presenta una situación predisponente, los datos radiológicos son compatibles y se demuestra la presencia del hongo ( directamente o por la detección de galactomananos) y diagnóstico posible presenta una situación predisponente, los datos radiológicos son compatibles pero no se demuestra la presencia del hongo.

Tratamiento. El fármaco de elección en la aspergilosis invasiva es voriconazol, inicialmente por vía intravenosa (para alcanzar elevadas concentraciones tisulares) asociado en formas graves, a una candina como anidulafungina. La anfotericina B es útil en formas resistentes, excepto en la infección por Aspergillus terreus.

Criptococosis La criptococosis es una infección fúngica sistémica causada por levaduras de dos especies del género Cryptococcus: C. neoformans (de distribución cosmopolita) y C. gattii (inicialmente localizado en áreas tropicales, pero con aumento de casos en Norteamérica). Estos microorganismos crecen en la naturaleza en zonas de deyecciones de aves y en relación con varios tipos de árboles (principalmente eucaliptus). La infección humana se produce principalmente por inhalación del hongo, aunque habitualmente es asintomática o cursa con manifestaciones leves en los individuos inmunocompetentes. Sin embrago, en los pacientes inmunodeprimidos, puede cursar con manifestaciones pulmonares, neurológicas o sistémicas. La manifestación clínica más frecuente es la neurológica. La afectación pulmonar es menos frecuente y se caracteriza por dolor torácico, tos e imagen de masa pulmonar. El diagnóstico se realiza mediante la visualización directa del hongo [tinción de tinta china o tinción de polisacáridos 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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capsulares], el cultivo en medios específicos o la detección de antígeno capsular (en LCR o en suero). Hay que señalar que en la afectación pulmonar aislada es muy inhabitual que se detecte antígeno criptocócico en el suero. El tratamiento se basa en el empleo de anfotericina B asociado a flucitosina.

PARASITOSIS PULMONARES Son enfermedades casi inexistentes en el mundo desarrollado. Los principales parásitos que afectan a estructuras respiratorias se indican en la tabla 21.II, junto a sus manifestaciones más frecuentes. En este capítulo únicamente se indicarán a aquellos aspectos propios de la afectación pulmonar remitiendo al lector a otros textos para una descripción más detallada de las parasitosis, en concreto de las helmintosis. Taxonómicamente existen tres grupos de helmintos: trematodos, cestodos y nematodos. En este apartado indicaremos brevemente las características fundamentales de la afectación pulmonar por estos parásitos. Tabla 21.II. Afectación pulmonar en las diferentes parasitosis

GRUPO/SUBGRUPO Protozoos

PARÁSITO Plasmodium spp. Entamoeba histolytica Trypanosoma cruzi

Distrés respiratorio Derrame pleural Neumonía por aspiración

Schistosama spp.

Fiebre de Katayama Hipertensión pulmonar

Paragonimus spp.

Forma aguda Cuadro Pseudotuberculoso

Echinococcus granulosus

Masa pulmonar simple o complicada

Ascaris lumbricoides

Síndrome de Löffler

Uncinarias

Pseudosíndorme de Löffler

Strongyloides stercolaris

Síndrome de hiperinfección

Wuchereria bancrofti Brugia malayi

Eosinofilia pulmonar tropical

Helmintos/Trematodos

Helmintos/Cestodos

Helmintos/Nematodos

AFECTACIÓN RESPIRATORIA

Enfermedades producidas por Trematodos Dentro de los trematodos se incluyen diversos géneros, aunque únicamente dos de ellos (Schistosoma y Paragonimus ) afectan a estructuras respiratorias.

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Esquistosomosis. Son enfermedades producidas por cinco especies de Schistosoma (S. mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S intercalatum y S. mekonji), de las cuales, las más importantes son las tres primeras. El ciclo biológico de los esquistosomas es complejo. El reservorio principal de estos helmintos es el ser humano, que se infecta por la penetración, a través de la piel, de cercarias. Una vez en el interior de la piel, las cercarias maduran a esquistosómulas que acceden al torrente sanguíneo, atraviesan el pulmón y finalmente anidan en los vasos del sistema portal (en el caso de S mansoni y S japonicum) o en el plexo venoso vesical (S. haematobium). En esa localización tiene lugar el apareamiento de la pareja de adultos y la puesta de huevos, que se dirigen en ambos sentidos del torrente sanguíneo. La llegada de huevos a los diferentes tejidos induce la formación de granulomas que, de forma progresiva, alteran su estructura y función. En el caso de S. mansoni y S. japonicum se afecta el sistema portal hepático, llevando al desarrollo de hipertensión portal y cortocircuito portosistémico, mientras que en la infección por S haematobium los huevos acceden directamente a las ramas de la arteria pulmonar. Por otro lado, los huevos son eliminados al tubo digestivo (en S. mansoni y S. japonicum) o urinario (S. haematobium) accediendo finalmente al medio ambiente. En presencia de agua, los huevos eclosionan y se transforman en miracidios, que penetran y se desarrollan en moluscos específicos para cada especie de Schistosoma. Tras varias fases evolutivas, se liberan cercarias que pueden sobrevivir varios días en el agua, hasta que infectan a un nuevo hospedador, cerrando de esta forma el ciclo biológico. El pulmón puede afectarse en la esquistosomosis de dos formas diferentes. La esquistosomosis aguda (fiebre de Katayama) aparece en las fases iniciales de la infección, coincidiendo con la puesta de huevos y liberación de material antigénico. Realmente es una reacción de hipersensibilidad caracterizada por fiebre, escalofríos, sudación, tos, hepatomegalia, eosinofilia e infiltrados pulmonares transitorios. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica (viajes a zonas endémicas, que incluyan baños en agua dulce) junto a la demostración de anticuerpos frente a Schistosoma sp. Lógicamente, en esta fase no es posible detectar huevos en heces ni en orina. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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La forma crónica de afectación pulmonar es totalmente diferente y se debe a la formación de granulomas pulmonares en torno a los huevos del parásito que han sido embolizados. Esta situación es más precoz, por razones anatómicas, en la infección por S haematobium aunque puede aparecer en fases avanzadas en otras esquistosomosis, cuando se ha establecido una circulación colateral y los huevos se dirigen directamente al pulmón. El cuadro clínico es el de hipertensión pulmonar con cardiomegalia y un patrón miliar en la radiografía de tórax. En esta fase el diagnóstico se basa en la detección directa de huevos del parásito en muestras de heces u orina dependiendo de la especie. El tratamiento de la esquistosomosis debe ser precoz, para evitar las consecuencias de la fibrosis tisular. El fármaco de elección en la fase aguda incluye corticoides y derivados del quingaoshu (artesunato) mientras que en la fase crónica debe utilizarse praziquantel, aunque las lesiones fibróticas son irreversibles.

Paragonimosis. Varias especies de Paragonimus, en especial Paragonimus westermani, son los agentes causales de la paragonimosis. El parásito presenta una distribución mundial, aunque las infecciones humanas existen principalmente en áreas donde se acostumbra a comer crustaceos de agua dulce crudos. La infección se produce al ingerir crustáceos crudos o poco cocinados que contienen metacercarias enquistadas. En el intestino humano, se produce la exquistación del parásito que atraviesa la pared y accede a la cavidad peritoneal, dirigiéndose al espacio subfrénico y atravesando el diafragma, alcanzando la cavidad pleural. Las manifestaciones respiratorias de la paragonimosis también adoptan dos patrones diferentes. En la forma aguda el cuadro es similar al ya mencionado de la fiebre de Katayama y se debe a la respuesta inmune al parásito. La forma crónica se caracteriza por tos, inicialmente no productiva y progresivamente asociada a expectoración purulenta y hemoptoica, pudiendo aparecer también hemoptisis franca. En la toracocentesis es frecuente encontrar un exudado en el que destaca un número elevado de eosinófilos. El diagnóstico se basa en la demostración de huevos en esputo o heces. El tratamiento, como en la mayor parte de las trematodosis, se basa en el empleo de praziquantel.

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Enfermedades producidas por Cestodos Equinococosis o hidatidosis. La principal enfermedad pulmonar por cestodos que afecta al pulmón es la producida por las diferentes especies de Echinococcus. En España, la práctica totalidad de casos de equinococosis (tanto autóctonos como importados) han sido producidos por Echinococcus granulosus. El ciclo biológico de E. granulosus incluye un hospedador definitivo (perro) y diversos mamíferos que actuan como hospedadores intermediarios. Los humanos constituyen un hospedador intermediario accidental que, en general, no contribuye al ciclo biológico. En la naturaleza el ciclo biológico se establece entre cánidos y los diversos hospedadores intermediarios. En los cánidos, el vermes adulto se localiza en el intestino delgado, donde madura sexualmente generando oncosferas (embriones hexacantos), rodeados de una membrana, mal denominados huevos, que son eliminados por las heces o localizados en la región perianal. La ingestión de oncosferas por el hospedador intermediario es el principal mecanismo de infección. En el intestino delgado, se produce la eclosión y activación de las oncosferas, que atraviesan la mucosa y se dirigen, a través de la circulación portal, hacia el hígado. En esta víscera pueden producir lesiones locales o superando el filtro hepático acceder al pulmón y desde esa localización invadir todos los tejidos. La hidatidosis es una parasitosis de distribución mundial, que predomina en zonas templadas del planeta. La incidencia de hidatidosis en España es progresivamente menor, debido al control sanitario. La forma habitual de infección por E granulosus en los humanos tiene lugar por el contacto directo con perros infectados que poseen huevos adheridos a los pelos de diferentes regiones. Por otro lado, los huevos de cestodos pueden contaminar agua o verduras que, al ser ingeridos, transmiten la enfermedad. En el ser humano se produce la emigración de la oncosfera hacia los diversos tejidos atendiendo a la secuencia previamente mencionada. En los órganos afectos se desarrollan los quistes (hidátides). La velocidad de crecimiento de los quistes hidatídicos es de 1-2 cm por año, aunque depende de varios factores como el tipo de hospedador intermediario, el tejido en el que se localicen (más rápido en órganos distensibles como el pulmón) y probablemente de la cepa involucrada. También la presencia de vesículas hijas depende de la resistencia a la distensión del tejido, siendo más frecuente en el hígado y 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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más rara en el pulmón La hidatidosis pulmonar es la segunda localización más frecuente de esta parasitosis, siendo lógicamente la forma hepática la primera. El acceso de los parásitos al pulmón puede tener lugar de forma primaria (acceso directo de oncosferas que superan el filtro hepático) o alcanzar el pulmón por vía transdiafragmática desde una localización hepática primaria. Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo de la localización de los quístes, el tamaño de los mismos y la presencia de complicaciones. Hasta un tercio de los casos de hidatidosis pulmonar son asintomáticos, descubriéndose por la realización de una radiografía de tórax rutinaria. En el resto de casos, las manifestaciones clínicas son inespecíficas: tos, dolor torácico, fiebre o hemoptisis. Las únicas manifestaciones que pueden ser más características son la vómica y la expulsión de hidátides hijas (en forma de “hollejos de uvas”). No infrecuentemente el contacto del material parasitario con las células inmunes del hospedador desencadena una respuesta inmunológica cuya intensidad es muy variable desde la ausencia de síntomas al shock anafiláctico con muerte del paciente. La radiografía simple de tórax es una prueba esencial en el diagnóstico. Las imágenes son muy variadas y corresponden a dos situaciones diferentes: los quistes intactos y los quistes complicados. Los quistes simples aparecen como nódulos o masas pulmonares siendo característico que sean únicos (70%), unilaterales (80%) y localizados en las bases (60%). El tamaño es muy variable ( de 1 a 20 cm) y la forma suele ser redonda en los quistes centrales y ovalada en los periféricos. Los quistes parenquimatosos no suelen calcificarse, pero este fenómeno aparece en los quistes pleurales o mediastínicos. La rotura del quiste hacia la vía aérea da lugar a la entrada de aire y/o a la eliminación de una parte o la totalidad de su contenido. Las imágenes radiológicas más características de los quistes complicados se indican en la figura 21.3. Otras pruebas que pueden tener utilidad en el diagnóstico son la ecografía, la TC o la RMN. En todas estas técnicas, la demostración del contenido líquido, la existencia de membranas internas (sugerentes de vesículas hijas o de membranas parasitarias rotas) y la presencia de detritus son datos muy sugerentes del diagnóstico.

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Figura 21.3. Signos radiológicos de hidatidosis pulmonar. A, Quiste intacto. B, Signo de Morquio (o del menisco). C, Signo de Ivanissevich (o del doble arco). D, Signo del nenúfar o del camalote ( o de Lagos García). Los signos b, c y d traducen diferentes grados de ruptura hacia la vía aérea.

En los estudios complementarios puede observarse un aumento de eosinófilos y de IgE en formas complicadas, siendo lo habitual que en las formas no complicadas estas pruebas aporten resultados normales. El diagnóstico microbiológico es habitualmente indirecto antes de la cirugía. En la práctica debe emplearse una combinación de dos pruebas, habitualmente una prueba sensible (inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta o detección de IgG específica mediante ELISA) y una prueba específica (habitualmente inmunoelectroforesis, que detecta un antígeno característico, el arco 5 de Capron). Con respecto al diagnóstico serológico de la hidatidosis pulmonar debe indicarse que la sensibilidad de cada tipo de pruebas es menor que en las formas hepáticas, por lo que un resultado negativo no excluye este diagnóstico. Por otro lado,

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las pruebas serológicas cuantitativas ayudan en el seguimiento del paciente una vez se ha realizado un procedimiento terapéutico. Las dos principales opciones terapéuticas son la cirugía y el tratamiento farmacológico, de forma aislada o combinada. La cirugía es la opción preferida cuando los quistes son grandes ( >10 cm), infectados secundariamente o localizados en tejidos como el pulmón, cerebro o riñón. La técnica quirúrgica preferida es la periquistectomía, aunque dependiendo de la localización y situación del quiste pueden utilizarse otras estrategias. El fármaco de elección es el albendazol administrado de forma prolongada. Una opción alternativa en casos de toxicidad es el praziquantel. Por otro lado, el tratamiento previo con albendazol, facilita el empleo de las otras opciones terapéuticas, al disminuir la tensión del quiste e inactivar al parásito, previniendo la aparición de complicaciones.

Enfermedades producidas por Nematodos Algunos nematodos pueden ocasionar afectación pulmonar por tres mecanismos principales: 1) una neumonitis transitoria durante su emigración a través del pulmón, denominado síndrome de Löffler 2) una reacción de hipersensibilidad a antígenos atrapados en el lecho vascular pulmonar (eosinofilia pulmonar tropical) y 3) una invasión directa por larvas (síndrome de hiperinfección por Strongyloides sp).

Síndrome de Löffler. Esta entidad se caracteriza por un cuadro autolimitado de tos, fiebre e infiltrados pulmonares transitorios , pocos días, debida al paso transpulmonar de algunos nematodos. Los principales agentes causales son Ascaris lumbricoides, uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodenale) y Strongyloides stercoralis. El ciclo biológico de todos ellos incluye la emigración del parásito a través del sistema bronquial con acceso posterior al tubo digestivo. Las manifestaciones clínicas derivan de la respuesta inmunológica local del hospedador. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en la demostración de la presencia de los parásitos mencionados en heces. Debido a su naturaleza autolimitada no es preciso el tratamiento específico del síndrome de Löffler, debiendo tratarse la parasitosis que lo generó.

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Eosinofilia pulmonar tropical. Este cuadro clínico corresponde a una reacción de hipersensibilidad a las microfilarias de las filariosis linfáticas (Wuchereria bancrofti y Brugia malayi). La eosinofilia pulmonar tropical siempre aparece en personas procedentes de países endémicos. Teniendo en cuenta que el mecanismo patogénico es una reacción de hipersensibilidad a las microfilarias, es lógico que no se detecten los parásitos en muestras de sangre. Las manifestaciones clínicas habituales incluyen la afectación pulmonar (indistinguible del asma bronquial grave y de difícil control) asociada a manifestaciones sistémicas (fiebre, síndrome constitucional, náuseas, vomitos). En los estudios complementarios destaca una importante eosinofilia, un patrón retículo-nodular de predominio en campos medios e inferiores en la radiografía de tórax, un patrón mixto (obstructivo-restrictivo) en el estudio funcional pulmonar y una elevación muy notable del número de eosinófilos en el lavado broncoalveolar. El diagnóstico se basa en 6 criterios: a) residencia en área endémica b) eosinofilia periférica > 3.000/ µL (c) elevados títulos de anticuerpos antifilarias d) microfilaremia negativa e) IgE total superior a 1.000 U/mL y f) respuesta adecuada a dietilcarbamacina.

Síndrome de hiperinfección por Strongyloides spp. En determinadas circunstancias puede producirse una invasión del parénquima pulmonar por larvas de Strongyloides stercoralis. Esta situación se denomina síndrome de hiperinfección y se debe a infecciones no aparentes por este nematodo cuando se añade una situación de inmunodepresión. En estas circunstancias las larvas presentes en el tubo digestivo penetran a través de la pared intestinal e invaden múltiples tejidos (siendo el pulmón uno de los principales afectados). Además de la invasión local, las larvas arrastran bacterias gramnegativas intestinales, por lo que el cuadro clínico es el de una sepsis con afectación variable de otros órganos. El diagnóstico de esta entidad es dificil, ya que no suele detectarse eosinofilia, enmascarada por la circunstancia que ocasiona la inmunodepresión. La detección de larvas de Strongyloides spp es un dato clave en el diagnóstico pudiendo observarse en esputo, heces, orina y otras muestras biológicas. El tratamiento incluirá, además de antimicrobianos activos frente a bacilos gramnegativos entéricos, fármacos antiparasitarios (ivermectina como primera elección a dosis altas o albendazol). 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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RECUERDE QUE • En el paciente infectado por el VIH, la principal micosis pulmonar que debe tenerse en cuenta es la infección por Pneumocystis jirovecii. • En el paciente neutropénico y/o sometido a tratamiento con corticoides o inmunosupresores que desarrolla una neumonía aguda y que no responde a tratamiento antibiótico empírico deberá sospechar una aspergilosis pulmonar invasiva. • En un viajero a regiones tropicales en el que aparezca tos, fiebre y eosinofilia y se recoja en los antecedentes el baño en aguas dulces deberá considerar como primera posibilidad una esquistosomosis aguda (fiebre de Katayama). • La hidatidosis pulmonar sigue siendo una enfermedad en la que hay que pensar ante una masa pulmonar simple o complicada. • Los trematodos pueden dar lugar a dos síndromes pulmonares diferentes: el síndrome de Löffler y la eosinofilia pulmonar tropical, con diferente curso y manejo. • En un paciente inmunodeprimido procedente de áreas endémicas con enfermedad pulmonar rápidamente progresiva, piense en la posibilidad de un síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis.

LECTURAS RECOMENDADAS • Chai LY1, Hsu LY. Recent advances in invasive pulmonary aspergillosis. Curr Opin Pulm Med 2011 ;17:160-6. • Colley DG, Bustinduy AL, Secor WE, King CH. Human schistosomiasis. Lancet 2014;383:22536 • Huang L, Cattamanchi A, Davis JL, den Boon S, Kovacs J, Meshnick S, et al. HIV-associated Pneumocystis pneumonia. Proc Am Thorac Soc 2011;8:294-300. • Santivanez S, Garcia HH. Pulmonary cystic echinococcosis. Curr Opin Pulm Med 2010;16:257-61 • Smith JA, Kauffman CA. Pulmonary fungal infections. Respirology 2012; 17: 913-26. • Tasaka S, Tokuda H. Recent advances in the diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV-infected adults. Expert Opin Med Diagn 2013 ;7:85-97.

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• Tunnicliffe G, Schomberg L, Walsh S, Tinwell B, Harrison T, Chua F. Airway and parenchymal manifestations of pulmonary aspergillosis. Respir Med 2013; 107: 1113-23

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Capítulo 22 INFILTRADOS PULMONARES EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO Felipe Rodríguez de Castro

INTRODUCCIÓN El término inmunodepresión podría definirse como cualquier condición, -congénita o adquirida, transitoria o permanente-, en la cual la respuesta del huésped a un antígeno extraño es deficitaria y tiene repercusiones clínicas. Hasta hace pocas décadas esta situación era relativamente rara y sólo la radioterapia y unos cuantos agentes quimioterápicos, -como la mostaza nitrogenada-, podían afectar el sistema inmune. La mayoría de los pacientes morían de su enfermedad de base antes de que se desarrollaran las complicaciones relacionadas con la alteración de sus mecanismos de defensa. Sin embargo, la aparición de tratamientos inmunodepresores cada vez más potentes y con mayor eficacia en sus resultados, el creciente número de trasplantes de órganos sólidos (TOS) y de precursores hematopoyéticos (TPH) que se realiza en la actualidad y la supervivencia cada vez más larga de estos enfermos, hace que casi cualquier médico ‑no sólo el internista, neumólogo, hematólogo u oncólogo‑ pueda encontrarse frente a un paciente inmunocomprometido (PIC). Los PIC incluyen aquellos con neoplasias hematológicas, con tumores sólidos que reciben quimioterapia (QT), los trasplantados, los que sufren trastornos autoinmunes, los que reciben tratamiento con corticoides o citotóxicos por enfermedades no neoplásicas, o los enfermos con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, como los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La supervivencia de los PIC es cada vez mayor pero la afectación pulmonar continúa siendo una causa frecuente de mortalidad y morbilidad. Las infecciones pulmonares aparecen glo-

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balmente en el 40% de los PIC, aunque pueden afectar hasta al 70% de los que han sufrido un TPH.

Neutropenia. Es el factor de riesgo de infección pulmonar más frecuente en el PIC. Su duración e intensidad se relacionan directamente con el riesgo de sufrir una infección, aunque la tasa varía según el tipo de enfermo. Más del 60% de los pacientes con una neoplasia hematológica tienen algún episodio febril mientras permanecen neutropénicos, siendo esta tasa algo inferior en pacientes con tumores o TOS. La mortalidad global del paciente neutropénico y febril es del 30-50%.

Glucocorticosteroides. Estos fármacos alteran la función fagocítica de los macrófagos alveolares y los neutrófilos, disminuyen la movilización de las células inflamatorias al foco de la infección e interfieren en la presentación antigénica. También son una causa frecuente de linfopenia. Estos efectos aumentan el riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas, así como la afectación pulmonar en el contexto de ciertas infecciones víricas (citomegalovirus –CMV- y varicela zoster).

Agentes biológicos y otros depresores de linfocitos. Los depresores de los linfocitos B se emplean en el tratamiento de ciertas neoplasias hematológicas y en el rechazo del injerto mediado por anticuerpos. Su uso puede predisponer a infecciones por bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) favorecen la infección por patógenos intracelulares (Legionella spp., micobacterias), así como infecciones sistémicas víricas y fúngicas.

Supresión de linfocitos T. Muchos de los agentes empleados en la supresión de la actividad de los linfocitos T, - como calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), inhibidores de rapamicina (sirolimus)- predisponen a alguna de las infecciones observadas en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Los defectos de la inmunidad celular también facilitan las infecciones por patógenos intracelulares, como Mycobacterium spp., Legionella spp. o Nocardia spp., y las micosis e infecciones estafilocócicas.

Enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Las infecciones en los pacientes con conectivopatías pueden ser difíciles de distinguir de la afección pulmonar por la propia enfermedad o de los efectos secundarios del tratamiento.

Infección por el VIH. El 70% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan a lo largo de su vida alguna afección del aparato respiratorio. Estos enfermos sufren un deterioro de la inmunidad humoral que condiciona una escasa producción de anticuerpos y/o defectos cualitativos de los mismos. Además, existe una disfunción de neutrófilos y macrófagos, que presentan alteraciones en su capacidad fagocítica y de respuesta inflamatoria. Finalmente, la infección por el VIH condiciona una disminución de la capacidad opsonizante contra la cápsula del neumococo, interfiere en la función mucociliar, afecta a las defensinas de las secreciones respiratorias y al reconocimiento de patógenos por los macrófagos alveolares. La presencia del VIH incrementa en unas cinco veces el riesgo de padecer una neumonía respecto a las personas no infectadas y esta incidencia guarda una clara relación con la cifra de linfocitos T CD4 positivos (LTCD4+), de manera que si el recuento es inferior a 200 células/µL la probabilidad de sufrir una neumonía se multiplica por cinco respecto a sí el recuento es superior a 500 células/µL. Los LTCD4+ activan a los macrófagos para eliminar los microorganismos intracelulares por lo que también son importantes en el control de la tuberculosis. En España se ha pasado de una incidencia anual de más de 7.000 casos de SIDA en 1994 a 760 en 2013, lo que supone un descenso de casi el 90% en ese período de tiempo.

Trasplante. La inmunosupresión tras el trasplante pretende disminuir el número y la activación de los linfocitos T y B para evitar el rechazo. También se asocia a neutropenia y a una alteración de

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la función fagocitaria y de la quimiotaxis de los neutrófilos. Entre los TOS, el de pulmón es el que tiene mayor predisposición a las infecciones respiratorias. La intubación prolongada, la paralización del mecanismo de aclaramiento mucociliar, la isquemia durante el acto quirúrgico, la disminución del reflejo tusígeno, la falta de drenaje linfático y la colonización del donante o del receptor por microorganismos oportunistas, son factores de riesgo de estas infecciones.

Otras situaciones. El sistema inmunitario también se altera en trastornos congénitos, cualitativos o cuantitativos, de los leucocitos, de las inmunoglobulinas o del sistema del complemento. Los pacientes oncológicos y los esplenectomizados también sufren alteraciones del sistema inmune.

ETIOLOGÍA DE LOS INFILTRADOS PULMONARES EN EL PIC El diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares en el PIC es muy extenso e incluye tanto etiologías infecciosas como no infecciosas (tabla 22 I). Tabla 22 I. Diagnóstico diferencial de infiltrados pulmonares en el paciente inmunocomprometido

Causas Infecciosas Bacterias (S pneumoniae, H influenzae, S aureus) Micobacterias (Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas) Hongos (P jirovecii, A fumigatus, C neoformans) Virus (CMV, herpes simplex, varicela, virus respiratorios) Parásitos* (Strongyloides stercolaris, Toxoplasma gondii) Causas No Infecciosas Progresión de la enfermedad de base Edema Pulmonar Hemorragia Alveolar Difusa Toxicidad por fármacos Neumonitis por radiación Síndrome del prendimiento del injerto Síndrome de neumonía idiopática Neumonía organizada criptogénica Neumonía intersticial inespecífica o linfocítica** Enfermedad linfoproliferativa Otras neoplasias (Sarcoma de Kaposi**) Proteinosis alveolar Enfermedad pulmonar relacionada con la trasfusión Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica** Bronquiectasias** Hipertensión Pulmonar** * Infrecuentes como causa de infiltrados pulmonares. ** En pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

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Etiología infecciosa. El espectro de patógenos que potencialmente pueden causar una infección en el PIC es muy amplio. Estos pacientes se caracterizan por ser susceptibles a microorganismos de escasa virulencia en individuos normales. Cada subgrupo de pacientes (trasplantados, SIDA, etc.) tiene una mayor susceptibilidad a determinados gérmenes, aunque las infecciones múltiples, simultáneas o secuenciales, son muy frecuentes, entre otras razones porque la mayoría de los enfermos tienen varias alteraciones inmunológicas. En las infecciones del PIC han de contemplarse los siguientes patrones:

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC). En la mayoría de los casos, la neumonía bacteriana en el PIC tiene la misma etiología que en el sujeto normal, aunque la tasa de resistencias, la gravedad y la velocidad de progresión del cuadro clínico son mayores. Suele aparecer tras una infección por virus respiratorios, CMV o microorganismos atípicos.

Neumonía Nosocomial. La etiología de estas neumonías suele ser fúngica o por bacilos gramnegativos multirresistentes (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia).

Exposiciones ambientales. La fuente fundamental de patógenos ambientales que pueden provocar una infección pulmonar en el PIC son el aire, la tierra y el agua potable. Se puede encontrar contaminación del agua o de dispositivos de aire acondicionado por P aeruginosa o Legionella pneumophila. Las micobacterias no tuberculosas también pueden encontrarse en los grifos de agua potable. La tierra (viajes, actividades de jardinería) está contaminada por Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans y Nocardia spp, o por Penicillium marneffei, Burkholderia pseudomallei, Histoplasma, Coccidioides, o Blastomyces según las zonas geográficas.

Reactivación. La inmunodepresión puede reactivar infecciones latentes como micobacteriosis, strongiloidosis, criptococosis, toxoplasmosis o aquellas debidas a CMV. En este sentido es interesante conocer los resultados de la intradermorreacción tuberculínica o la determinación in vitro de interferón (IFN)-gamma, o los niveles de IgG frente a Strongyloides o Toxoplasma, que permanecen detectables muchos años después de la exposición inicial.

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Microorganismos más frecuentes. El diagnóstico diferencial de la infección pulmonar en el PIC incluye bacterias, hongos, virus y parásitos.

Bacterias. Son la causa más frecuente (40%) de neumonía en el PIC e incluyen, por orden de importancia, a S. pneumoniae, H. influenzae y Staphylococcus aureus (entre un 10% y un 40% son portadores nasales). Mycoplasma pneumoniae, L pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, también deben tenerse en cuenta. Los bacilos gramnegativos no fermentadores y las enterobacterias, como Acinetobacter baumannii, S maltophilia o Enterobacter spp., están adquiriendo importancia como agentes patógenos nosocomiales multirresistentes que ponen en peligro la vida de los pacientes trasplantados durante el postoperatorio inmediato. En pacientes infectados por el VIH, probablemente el empleo del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha disminuido su incidencia El riesgo de tuberculosis activa es 30 a 50 veces superior al de la población general. En nuestro país, la tuberculosis es la tercera causa de infección en el paciente infectado por el VIH, con una incidencia de 15,2 por mil personas/año (100 veces mayor que en la población general), que disminuye hasta 3-8 casos por 1000 personas/año cuando reciben TARGA. La tuberculosis sigue siendo un motivo frecuente para establecer el diagnóstico de SIDA. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en España el 9% de los pacientes tuberculosos son portadores del VIH. Otras micobacterias que deben considerarse son Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-complex o Mycobacterium xenopi. La nocardiosis pulmonar (Nocardia asteroides complex) constituye más del 40% de todas las formas de presentación de esta enfermedad y suele tener, al contrario de lo habitual, una evolución rápida con formación de abscesos, derrame pleural y afectación extrapulmonar [piel y sistema nervioso central (SNC)].

Hongos. Los hongos son responsables de aproximadamente el 20% de las infecciones pulmonares en los PIC. Los tres más importantes son Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp (Aspergillus fumigatus, especialmente) y Cryptococcus neoformans. La utilización desde 1996 del TARGA en pacientes infectados por el VIH y la generalización de la profilaxis primaria frente a la infección por P jirovecii han significado un cambio en la jerarquía de la infección pulmonar en este grupo de enfermos, de manera que las neumonías bacterianas superan a la infección por P jirovecii, que ocupa el segundo puesto, seguida por 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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las micobacteriosis, especialmente la tuberculosis pulmonar. La incidencia de neumonía por P jirovecii en estos pacientes está determinada por la mediana de LTCD4+ (la mayoría de los casos por debajo de 200 células/µL) y la mediana del número de copias víricas (excepcional por debajo de 200 copias/mL). En los pacientes no infectados por el VIH la neumonía por P jirovecii aparece, por orden de frecuencia, en las neoplasias hematológicas, en los receptores de trasplantes y en los pacientes con procesos autoinmunes o tumores sólidos. En todos los casos, más del 90% de los enfermos ha recibido tratamientos prolongados y recientes con glucocorticoesteroides. Hay dos cuadros clínicos diferenciados en la neumonía por P jirovecii, dependiendo de si el paciente tiene o no SIDA. En ambos casos, los pacientes afectados presentan tos no productiva, disnea, hipoxemia y fiebre no particularmente elevada, pero los infectados por el VIH describen un pródromos más largo (semanas en lugar de días), una mayor carga fúngica e hipoxemia menos grave. Las opacidades radiológicas difusas, bilaterales, en forma de vidrio deslustrado son habituales en ambos grupos, pero especialmente en los pacientes con VIH (figura 22.1). En enfermos que no reciben profilaxis, la posibilidad de desarrollar una infección por P jirovecii se asocia con la infección por CMV –probablemente por el efecto inhibitorio del virus sobre la función de los macrófagos y linfocitos T-, y la administración crónica de glucocorticosteroides. La aspergilosis invasiva pulmonar se puede presentar como una infección primaria o ser debida a un fallo en los mecanismos de eliminación de los microorganismos, ya presentes en la

Figura 22.1. CT de paciente con infección pulmonar por Pneumocystis jirovecii mostrando infiltrados bilaterales difusos.

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vía aérea, debido a alteraciones locales del epitelio, a la neutropenia y a los trastornos de la inmunidad celular. Es más frecuente en los pacientes sometidos a un TPH alogénico o a un trasplante de pulmón. El cuadro clínico clásico consiste en disnea, dolor torácico y hemoptisis, aunque un 25% de los pacientes está asintomático en el momento del diagnóstico. La radiografía de tórax puede ser normal hasta en un 10% de los casos; la tomografía computarizada (TC) de tórax muestra uno o más nódulos que pueden cavitarse. La presencia del signo del halo indica la invasión vascular del microorganismo y es bastante característico aunque no patognomónico. Algunos pacientes tienen afectación extrapulmonar en el momento del diagnóstico, especialmente en cerebro y piel. La infección criptocócica suele ser un hallazgo radiológico (nódulo pulmonar o adenopatías). Cuando el paciente presenta síntomas, éstos suelen ser disnea, tos y fiebre; la presencia de derrame pleural suele implicar mal pronóstico. La enfermedad pulmonar puede ser la puerta de entrada de una infección diseminada que, frecuentemente, afecta al SNC.

Virus. La mayoría de las infecciones víricas pulmonares tienen un comienzo insidioso con fiebre y tos seca. Algunos pacientes desarrollan taquipnea, disnea e hipoxemia de intensidad variable. El riesgo de enfermedad grave es mayor en individuos con defectos significativos de los linfocitos T. El CMV es el virus más importante en el PIC, especialmente en los receptores de un trasplante. El CMV permanece de forma latente en el organismo tras la primoinfección y se reactiva al recibir tratamiento inmunosupresor. También se puede adquirir por contagio directo o por transmisión del donante en los pacientes trasplantados. La infección por CMV suele diagnosticarse entre uno y cuatro meses después del trasplante y se relaciona con la intensidad de la inmunosupresión. La frecuencia y la gravedad del cuadro es mayor en los TPH y en trasplantados de pulmón que tienen una probabilidad del 50% de sufrir esta infección. En TOS el mayor riesgo se ve en donantes seropositivos y receptores seronegativos, al contrario que en el TPH. Los pacientes con neumonía por CMV desarrollan un cuadro subagudo de fiebre, disnea, tos seca e hipoxemia. Suele haber afectación multiorgánica (retinitis, hepatitis o colitis). Puede haber diversas manifestaciones radiográficas (infiltrado alveolar focal, nódulo solitario, “vidrio esmerilado”) pero la afectación bilateral, simétrica, peribroncovascular o alveolar de los 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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lóbulos inferiores es lo más frecuente. Los patrones mixtos sugieren coinfección con P jirovecii o Aspergillus, lo que por otra parte es frecuente porque la infección por CMV es un factor de riesgo en sí mismo para la infección por esos hongos. Además, el CMV induce una activación del sistema inmunológico que favorece el rechazo del órgano trasplantado. Todo esto dificulta considerablemente su diagnóstico. Otros virus que pueden afectar las vías respiratorias del PIC son el virus herpes simplex, que afecta especialmente a pacientes con TPH y se disemina por extensión o aspiración desde una lesión bucal o por diseminación hematógena desde una lesión genital. La afectación pulmonar por el virus de la varicela ocurre en los primeros días de la enfermedad y tiene una mortalidad cercana al 20%. La infección pulmonar por cualquiera de estos virus debe considerarse una situación grave. Influenza, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, metapneumovirus y adenovirus también pueden ocasionar una infección y complicarse con una neumonía bacteriana por H. influenzae, S. pneumoniae o S. aureus.

Parásitos. No son una causa frecuente de afectación pulmonar en el PIC. Sin embargo, siempre hay que considerar la infección por Strongyloides stercolaris y Toxoplasma gondii, potencialmente muy graves. La neumonía por T gondii es rara y suele reflejar una reactivación (70% de la población europea son seropositivos). La mayoría (95%) de los casos de infección por T gondii clínicamente significativa se limita al SNC.

Etiología no infecciosa. La etiología no infecciosa es responsable de entre el 25% y el 50% de los infiltrados pulmonares que se observan en el PIC. Del mismo modo que sucede con los cuadros infecciosos, las manifestaciones clínicas pueden variar desde una disnea leve a un fallo respiratorio rápidamente progresivo. La presentación clínica no suele ser de gran ayuda para establecer la etiología y, en general, el pronóstico no es bueno. La desaparición de la fiebre tras un tratamiento antimicrobiano es, a menudo, la única evidencia que sugiere una etiología infecciosa. Además, no conviene olvidar que la toxicidad por fármacos, una neumonitis actínica, un embolismo pulmonar, metástasis o hemorragias pulmonares, pueden coexistir con infecciones oportunistas.

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Enfermedad de base. La infiltración leucémica tiene dos formas fundamentales: 1) un síndrome leucostásico u oclusión del lecho vascular pulmonar por leucocitos circulantes. Su aparición está directamente relacionada con el número de leucocitos en sangre periférica. La gasometría puede estar artefactuada porque los glóbulos blancos metabolizan el oxígeno en la muestra de sangre arterial obtenida y se pueden encontrar resultados anormalmente bajos de PaO2; 2) un infiltrado del intersticio pulmonar y de los alvéolos por células blásticas. Pueden ser unilaterales y acompañarse de derrame pleural. Los infiltrados pulmonares (infiltrados linfangíticos) también pueden ser la primera manifestación de una neoplasia.

Edema Pulmonar. Muchos PIC precisan una hidratación agresiva [antes de iniciar la quimioterapia en la leucemia o en el tratamiento del síndrome de injerto contra huésped (SICH), por ejemplo]; otros pueden recibir múltiples transfusiones sanguíneas que renuevan varias veces su volumen circulante (trasplantes hepáticos); finalmente, algunos agentes quimioterápicos son cardiotóxicos. Estos factores incrementan la presión hidrostática capilar. Además, otras formas de daño pulmonar indirecto (drogas, radiación, sepsis) pueden incrementar la permeabilidad capilar. Todo ello conduce al desarrollo de edema pulmonar. Los pacientes se pueden deteriorar rápidamente, por lo que una historia de reposición de fluidos agresiva, un incremento ponderal y la aparición de una redistribución vascular e infiltrados difusos en la radiografía de tórax en un paciente afebril, sugieren el diagnóstico de un edema pulmonar. También se puede ver un edema pulmonar no cardiogénico como resultado de la toxicidad de ciertos fármacos.

Hemorragia Alveolar Difusa. Su diagnóstico requiere la demostración de daño alveolar y un lavado broncoalveolar (LBA) progresivamente hemático en diferentes subsegmentos pulmonares. También se puede utilizar como criterio diagnóstico la presencia de más de un 20% de siderófagos (en relación al número total de macrófagos) en el LBA. La imagen radiológica corresponde a infiltrados alveolointersticiales difusos de predominio en campos medios e inferiores. Se ve, de forma precoz, en torno al 5% de los pacientes que reciben un TPH (autólogo o alogénico) y se relaciona con los tratamientos previos recibidos, la irradiación de todo el cuerpo y la edad del paciente. No se asocia con el grado de trombocitopenia y muchos pacientes no presentan hemoptisis. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Toxicidad pulmonar por fármacos. Para algunos agentes, como la bleomicina, la asociación con la toxicidad pulmonar está claramente establecida. Para otros, la relación causa-efecto es menos clara y su implicación etiológica es difícil. Para establecer con razonable certeza una relación de causalidad entre un fármaco y los infiltrados pulmonares ha de tenerse en cuenta la relación temporal y la mejoría tras su retirada. En cualquier caso, no se puede soslayar los posibles efectos tardíos y la interacción entre fármacos en situaciones muy específicas. Por ejemplo, el tratamiento previo con bleomicina incrementa el riesgo de desarrollar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) cuando el paciente recibe altas concentraciones de oxígeno. Desde el punto de vista patológico, se observa un patrón de daño alveolar difuso (DAD), reacciones granulomatosas o neumonitis inespecíficas. Una enfermedad pulmonar aguda inducida por fármacos puede reflejar un fenómeno de hipersensibilidad a estos agentes (metotrexato). La toxicidad también puede estar relacionada con la dosis acumulada del fármaco (bleomicina, BCNU, CCNU) y la edad del paciente. También se observan fenómenos de sinergia cuando se emplean ciertos agentes quimioterápicos combinados con radioterapia (bleomicina, mitomicina, busulfán) u oxígeno (bleomicina). El metotrexato, la bleomicina y la procarbazina pueden provocar un cuadro de tos seca, disnea, fiebre y pleuritis, junto con rash cutáneo y eosinofilia en sangre periférica. En la radiografía de tórax se observan infiltrados reticulares difusos. La ciclofosfamida puede ocasionar un cuadro subagudo de inflamación intersticial y fibrosis pulmonar. Rapamicina (sirolimus) puede asociarse a distintas formas de neumonitis intersticial. Los tratamientos empleados en las enfermedades reumáticas (penicilamina, sales de oro, antiinflamatorios) pueden causar infiltrados pulmonares reticulonodulares agudos o crónicos, junto con fiebre, tos y disnea. Los anti-TNF-alfa pueden inducir la activación de infecciones intracelulares latentes, como tuberculosis o aspergilosis. La toxicidad pulmonar por oxígeno siempre puede ocurrir después de varios días respirando FiO2 elevadas, e incluso horas si se administra O2 al 100%.

Neumonitis posradiación. La radiación pulmonar provoca la liberación de múltiples citocinas proinflamatorias y de mediadores fibróticos. La actividad inflamatoria no se limita al área irradiada y puede objetivarse incluso en el pulmón contralateral. La exposición a la radiación origina una neumonitis aguda y crónica (más de seis meses después de la exposi-

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ción inicial a una dosis superior a 2.000 rads) y los factores de riesgo se relacionan con la dosis total administrada, su fraccionamiento, la enfermedad preexistente, los tratamientos concomitantes y la retirada de los gluococorticosteroides durante el tratamiento. Los pacientes que desarrollan cuadros clínicamente evidentes suelen permanecer afebriles, presentar leucocitosis y tener una imagen radiológica que puede ser normal o mostrar un discreto borramiento perivascular. Con el tiempo, estas alteraciones pueden evolucionar a infiltrados alveolares. En la TC de tórax es característico encontrar unas zonas de lesión muy bien delimitadas sin respetar barreras anatómicas. Transcurrido un año, todavía puede observarse en la biopsia pulmonar daño vascular, infiltrados mononucleares y edema.

Síndrome del prendimiento del injerto (engraftment). Es una complicación precoz del TPH que se produce en los días cercanos al injerto de neutrófilos. Se trata de una forma de incremento de la permeabilidad capilar que ocurre durante la fase de recuperación neutrofílica y que se atribuye a la liberación súbita de citocinas proinflamatorias asociada con el prendimiento de las células trasplantadas. Estas citocinas secretadas pueden causar un cuadro clínico similar a una respuesta inflamatoria exagerada, una sobrecarga de líquido o un SDRA. Se debe sospechar cuando el paciente desarrolla fiebre sin infección aparente, opacidades pulmonares difusas, diarrea y rash máculopapular a los 10-15 días de un TPH autólogo.

Síndrome de neumonía idiopática. Al contrario que el síndrome del prendimiento del injerto, el síndrome de la neumonía idiopática aparece en las primeras semanas después del TPH alogénico. Es una complicación importante que se caracteriza por DAD, signos y síntomas de neumonía e insuficiencia respiratoria, en ausencia de infección. Aunque el cuadro clínico puede ser leve, la mayoría de los pacientes tiene disnea e hipoxemia, que pueden acompañarse de hemorragia pulmonar

Enfermedad linfoproliferativa postrasplante. Representa un espectro de entidades que van desde una hiperplasia linfocítica policlonal a un tumor monoclonal maligno, y que mayoritariamente tienen un origen en los linfocitos B. Se puede observar en el 1-3% de trasplantados, tanto de órgano sólido como de precursores hematopoyéticos. Su presentación radiológica es en forma de nódulos, -solitarios o múltiples-, más que como infiltrados pulmonares. Es más frecuente en los receptores de trasplante de pulmón, donde puede encontrarse 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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a partir del año de la cirugía, y se relaciona con la inmunosupresión recibida y la infección por el virus de Epstein-Barr. En el caso de TPH puede aparecer más precozmente. El linfoma no Hodgkin es una de las enfermedades definitorias de SIDA. Su incidencia ha disminuido considerablemente debido a la mejoría de la función inmunitaria con el uso de la TARGA.

Otras entidades. Hay una amplia variedad de enfermedades que pueden simular una infección respiratoria en el PIC. La insuficiencia ventricular izquierda puede ser insidiosa y no mostrar un cuadro clínico característico. La adriamicina o la irradiación cardíaca pueden afectar la función miocárdica. El tromboembolismo pulmonar debe considerarse siempre ante cuadros de disnea súbita inexplicada, hipoxemia y fiebre. La proteinosis alveolar puede asociarse a neoplasias hematológicas y coexistir con infecciones por Nocardia, Pneumocystis, criptococosis, histoplasmosis, aspergilosis o tuberculosis. Específicamente en el caso del trasplante de pulmón (ver capítulo 49) se ha descrito la disfunción crónica del injerto como una condición heterogénea con diferentes fenotipos, entre los que se encuentran, además del clásico Síndrome de Bronquiolitis Obliterante, otros patrones que incluyen la disfunción del injerto neutrofílica reversible, -que se caracteriza por presentar neutrofilia en la vía aérea (LBA > 15% neutrófilos) y mejoría funcional (> 10% del FEV1) tras el tratamiento con azitromicinay el síndrome del injerto restrictivo, que se define por una caída en la capacidad pulmonar total mayor del 10% respecto al valor basal y fibrosis de predomino en los lóbulos superiores. En pacientes con enfermedades del colágeno, una infección puede ser difícil de diferenciar de las manifestaciones pulmonares de la conectivopatía o de los efectos tóxicos del tratamiento (ver capítulo 28). El SDRA suele ser el resultado de una neumonía grave, o de procesos inflamatorios o infecciosos extrapulmonares evolucionados. El daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión es raro pero puede provocar infiltrados pulmonares transitorios. Prácticamente todos los productos hematológicos han sido implicados en este cuadro. La posibilidad de una nueva o segunda neoplasia no relacionada debe considerarse en los PIC que reciben tratamiento inmunosupresor durante tiempos prolongados.

ABORDAJE INICIAL Frecuentemente, el diagnóstico de infección en los PIC se retrasa porque la respuesta infla-

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matoria está alterada. Así, la producción de esputo o los infiltrados radiológicos pueden estar ausentes en un paciente neutropénico con neumonía y sólo hacerse evidentes cuando se revierte la inmunosupresión.

Ingreso en el hospital. Al igual que en la NAC, la primera decisión clínica que se debe tomar ante un PIC con sospecha de infección respiratoria es si debe o no ser ingresado en el hospital. Los pacientes con tumores agresivos; los que han recibido un TPH reciente o alogénico con SICH; los que han sufrido una infección reciente tras un TOS, especialmente por CMV, están colonizados por hongos o por bacterias multirresistentes, o presentan defectos pulmonares estructurales que favorecen la infección (bronquiectasias); los que muestran un recuento de neutrófilos inferior a 500 células/µL o una caída rápida de los mismos; o los que reciben tratamiento con altas dosis de glucocorticosteroides o se ha intensificado su tratamiento inmunosupresor, son PIC particularmente susceptibles a sufrir una infección y deben ser tratados en el hospital. También deben ingresar en el hospital los PIC que presentan escalofríos e hipotensión, y los esplenectomizados con fiebre.

Plan diagnóstico inmediato. La evaluación inicial del PIC con fiebre debe contemplar: valoración de constantes, incluida la saturación de oxígeno de la hemoglobina; una exploración física detallada, con especial hincapié en la presencia de lesiones cutáneas (metástasis infecciosas); la realización de un hemograma completo; una evaluación de electrolitos y de función renal; extracción de hemocultivos (incluido catéter); un sedimento urinario y urocultivo; una radiografía simple y/o TC de tórax.

DIAGNÓSTICO Claves en la historia clínica. Ante la presencia de infiltrados pulmonares en un PIC, el proceso diagnóstico comienza con una anamnesis detallada, en la que debe recogerse: el grado, la causa y la duración de la inmunodepresión (por ejemplo, es raro encontrar una HAD en un paciente que ha recibido un TOS, mientras que esta entidad es mucho más frecuente en pacientes que sufren una leucemia aguda o un TPH; del mismo modo, el SICH, por definición, sólo se ve en trasplantes alogénicos de médula ósea y no en los autólogos); la quimioterapia y los antimicrobianos recibidos (in3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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cluidos antirretrovirales); los resultados de los cultivos previos; su estado inmunitario (cuantificación de los LTCD4+); la presencia de catéteres y alteraciones cardíacas (endocarditis); las infecciones previas, propias y del donante; la posible exposición a agentes patógenos en el entorno laboral o familiar; el contacto con ambientes poco habituales (viajes a zonas endémicas de ciertos microorganismos); las vacunas administradas; episodios observados de aspiración; tumores metastásicos; diabetes mellitus con infecciones sinopulmonares previas (mucormicosis) y, en general, la existencia de otras enfermedades concomitantes. No es raro que el PIC se presente con una enfermedad diseminada que afecte al SNC.

Insuficiencia respiratoria. La presencia de hipoxemia con aumento de la LDH y hallazgos radiológicos escasos, sugiere una neumonía por P jirovecii. Por el contrario, la ausencia de insuficiencia respiratoria en presencia de consolidación pulmonar es más frecuente en nocardiosis, tuberculosis o infecciones fúngicas.

Hallazgos radiográficos. Una radiografía simple de tórax normal no es suficiente para descartar la afectación pulmonar si hay síntomas respiratorios o hallazgos en la historia que así lo sugieran. Hasta en el 10% de los casos no se encuentran alteraciones o éstas son poco definidas, y, en ocasiones, la anomalía radiográfica sólo se hace evidente con la reconstitución inmune. Si existen dudas, debe realizarse una TC de tórax con prontitud. Es importante establecer el momento en el que aparecen los hallazgos radiográficos, su velocidad de progresión y el tiempo de resolución de los mismos; su distribución (focales, multifocales o difusos); su localización (centrales, periféricos o ambos); el tipo de infiltrado pulmonar (consolidación, distribución peribroncovascular o intersticial, nodular); o la presencia de otros hallazgos (derrame pleural, atelectasias, cavitaciones, adenopatías, cardiomegalia) (tabla 22.II). Al contrario que en la radiografía simple de tórax, en la TC se observan frecuentemente múltiples patrones de forma simultánea, lo que sugiere una infección dual o secuencial. Así, en un paciente que está recibiendo tratamiento por una neumonía por P jirovecii, la aparición de un

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infiltrado alveolar, macronodular o cavitado es muy sugestivo de una complicación, a menudo debida a una infección por Aspergillus. Tabla 22.II. Patrones radiográficos en el paciente inmunocomprometido

Alteraciones radiográficas

Aguda (<24 horas)

Crónica

Consolidación focal o multifocal

Bacterias

Hongos Tuberculosis Nocardia Neoplasia NOC

Infiltrados nodulares

Bacterias

Hongos Nocardia Neoplasia

“Vidrio deslustrado”

P jirovecii Bacterias Virus (CMV) Edema pulmonar SDRA Rechazo*

Toxicidad por fármacos NOC Neumonía intersticial inespecífica

Cavitación

Adenopatías

Derrame pleural Neumotórax

Bacterias (Klebsiella, Pseudomonas, anaerobios)

Hongos Nocardia Micobacterias

Virus (CMV, VEB) Sarcoidosis

Linfoma Carcinoma broncogénico Tuberculosis Cryptococcus spp

Bacteria, tuberculosis

Linfoma

P jirovecii

*En el trasplante de pulmón NOC: Neumonía Organizada Criptogénica; CMV: Citomegalovirus; SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo; VEB: Virus de Epstein-Barr.

Diagnóstico microbiológico. Es clave para la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado. Además, hasta en el 20% de las infecciones respiratorias en los PIC está implicado más de un patógeno que, por otra parte, pueden presentar un patrón de resistencias anormal. Por este motivo, hay que ser agresivo en la toma de muestras es estos casos, aunque, a pesar de ello, hasta un 30% de las neumonías en los PIC queda sin diagnóstico etiológico.

Esputo y lavados nasales. El esputo, espontáneo o inducido, es una muestra útil en el diagnóstico de infecciones por micobacterias o P jirovecii, aunque es frecuente la necesidad de métodos invasivos para la obtención de muestras respiratorias que permitan un diagnóstico 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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definitivo. La inmunofluorescencia directa en muestras de vías respiratorias altas puede ser rentable en el diagnóstico de infecciones virales (influenza, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus, y virus respiratorio sincitial).

Otras muestras respiratorias. La fibrobroncoscopia, con LBA y/o biopsia transbronquial, la punción percutánea, la videotoracoscopia, o la biopsia pulmonar abierta pueden llegar a ser necesarias para la toma de muestras respiratorias. La elección de una u otra técnica dependerá de la naturaleza (focal o difusa) y de la localización de la lesión pulmonar y de las disponibilidades. El LBA es muy rentable en el diagnóstico microbiológico en individuos infectados por el VIH, debido al elevado número de microorganismos que están presentes en estos PIC.

Hemocultivos. En pacientes infectados por el VIH y con neumonía neumocócica, existe bacteriemia entre el 30% y el 50% de los casos, especialmente en los enfermos con recuentos de LTCD4+ inferiores a 100 células/µL.

Suero. Se pueden utilizar distintas técnicas microbiológicas para la detección de antígenos, tanto en suero como en otras muestras biológicas, de CMV, herpes, Cryptococcus spp, Aspergillus (antígeno galactomanano y 1,3-beta-D-glucano).

Orina. El estudio de antígenos urinarios se puede emplear para establecer el diagnóstico de infección por L pneumophila, Histoplasma capsulatum y neumococo.

Piel y líquido cefalorraquídeo. Ciertas infecciones, como las producidas por Nocardia spp, Cryptococcus spp o micobacterias, tienen su puerta de entrada por el aparato respiratorio pero metastatizan en otros lugares, como la piel o el líquido cefalorraquídeo, que pueden ser más accesibles que el pulmón para establecer el diagnóstico microbiológico.

Biopsia Pulmonar. Constituye el patrón de referencia diagnóstica (gold standard). Su estudio microbiológico y anatomopatológico puede ser necesario para diferenciar procesos infecciosos de otros cuadros, como rechazos, toxicidad por fármacos, etc. El CMV se puede ver en la biopsia pulmonar así como sus gránulos de inclusión citoplasmática (figura 22.2).

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TRATAMIENTO En la práctica, en la mayoría de los casos se inicia un tratamiento empírico a la espera de los resultados de las pruebas diagnósticas que se hayan puesto en marcha. La elección de esta terapia empírica inicial debe basarse en las características individuales de cada paciente, en un diagnóstico diferencial razonable y en el tratamiento profiláctico recibido hasta el momento. El objetivo es ajustar un tratamiento que cubra la mayoría de los patógenos más probables, evitando cobertura de amplio espectro innecesaria y minimizando la toxicidad y el coste (tabla 22-III).

Figura 22.2. Biopsia pulmonar mostrando tres alvéolos con múltiples células con cuerpos virales intranucleares (A) y una con inclusiones intracitoplasmáticas (B) por infección con citomegalovirus. Hiperplasia neumocitaria generalizada.

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Tabla 22.III. Tratamiento empírico inicial de las infecciones en el paciente inmunocomprometido

Microorganismo

Tratamiento

Bacterias

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 h iv o Imipenem 1 g/8 h iv o Meropenem 0,5 g /6 h iv + Linezolid 0,6 g/12 h iv +/Amikacina 15 mg/kg/día*

Hongos

Tratamiento alternativo

Voriconazol 6 mg/kg/12 h iv seguido de 4 mg/kg/12 iv +/Caspofungina 70 mg iv seguido de 50 mg/día iv o Anidulafungina 200 mg iv seguido de 100 mg/día iv**

Anfotericina B en formulación lipídica 3-4 mg/kg/día iv

Ganciclovir 5 mg/kg/12 h o Foscarnet 60 mg/kg/8 h

Ambos asociados o Ganciclovir + 7-10 dosis de gammaglobulina en TPH

Virus (CMV)

* Dependiendo de la sospecha de infección por bacilos gramnegativos no fermentadores. ** Según la gravedad del cuadro

RECUERDE QUE: • Los PIC han aumentado su espectro debido a la supervivencia de los individuos con TOS, TPH, defectos inmunológicos congénitos y enfermedades autoinmunes. La epidemia de SIDA y las nuevas terapias inmunosupresoras son otras razones que han contribuido a este incremento. • El diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares en el PIC es muy amplio e incluye tanto etiologías infecciosas (bacterias, hongos, virus y parásitos) como no infecciosas. Casi siempre requiere la utilización de técnicas invasivas para establecer el diagnóstico definitivo. • La infección pulmonar es la complicación más frecuente en estos pacientes. • La incidencia y la gravedad de la neumonía varía según las características del individuo afecto y su defecto inmunológico. • El diagnóstico precoz de las infecciones oportunistas y su tratamiento específico son aspectos claves. La mayoría de estos pacientes debe hospitalizarse. • El reconocimiento de la infección en el PIC suele retrasarse porque no presenta un cuadro

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clínico habitual debido a una respuesta inflamatoria inadecuada. • Las infecciones múltiples simultáneas son frecuentes. • El patrón radiográfico es útil para orientar la etiología del proceso pero no es suficiente para descartar la afectación pulmonar. • La terapia inicial casi siempre será empírica a la espera del resultado de los estudios que se hayan puesto en marcha. • La disminución del nivel de inmunosupresión puede ser tan importante como la terapia antimicrobiana para la resolución definitiva del cuadro.

LECTURAS RECOMENDADAS • Benito N, Moreno A, Miró JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J 2012;39:730-45. • Benito Hernández N, Moreno Camacho A, Gatell Artigas JM. Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad en España. Med Clin (Barc) 2005;125:548-55. • Castañer E, Gallardo X, Mata JM, Esteba L. Radiologic approach to the diagnosis of infectious pulmonary diseases in patients infected with the human immunodeficiency virus. Eur J Radiol 2004;51:114-219. • Davis JL, Fei M, Huang L. Respiratory infection complicating HIV infection. Curr Opin Infect Dis 2008;21:184-90. • Donelly JP, Blijlevens NMA, de Pauw BE. Infecciones en huéspedes inmunocopmprometidos: principios generales. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ª ed. Barcelona, Elsevier, 2012; 3780-90. • Franquet T. High-resolution computed tomography (HRCT) of lung infections in non-AIDS immunocompromised patients. Eur Radiol 2006;16:707-18. • Shorr A, Susla G, O’Grady N. Pulmonary infiltrates in the non-HIV-infected immunocompromised patient: etiologies, diagnostic strategies, and outcomes. Chest 2004;125:260-71.

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Capítulo 23 CIRUGÍA DEL EMPIEMA Y DE LA MEDIASTINITIS Jorge Freixinet Gilart Pedro Rodríguez Suárez

EMPIEMA PLEURAL Se define como empiema pleural (EP) la existencia de una colección supurada en la cavidad pleural. Más del 60% de los casos resultan como complicación de una neumonía.

Tipos de empiema pleural Se reconocen cuatro tipos de empiema, según su origen.

Empiema metaneumónico. A partir de un foco infeccioso pulmonar que provoca una salida directa de los gérmenes al espacio pleural.

Empiema postraumático. Se produce por inoculación directa de gérmenes. Su aparición se ve favorecida por la existencia de sangre o líquido acumulado en la cavidad pleural que actúa como caldo de cultivo.

Empiema postquirúrgico o yatrógeno. Aparece después de una intervención quirúrgica o después de una manipulación simple como una biopsia pleural, toracoscopia o drenaje pleural.

Empiema por diseminación de otros focos sépticos. Puede ser secundario a un foco infeccioso mediastínico, cervical, abdominal o de la columna vertebral. Más rara es la infección por vía hematógena, que se produce en menos del 1% de los casos.

Bacteriología Las bacterias aeróbicas son las que con mayor frecuencia se hallan en los EP. En la actualidad son más frecuentes gérmenes Gram positivos como el Streptococcus milleri y Staphilococcus aureus. Este último se halla en muchos EP postquirúrgicos, postraumáticos y en

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pacientes inmunodeficientes. Las bacterias gram-negativas, son frecuentes en pacientes hospitalizados y se producen con frecuencia en infecciones mixtas. Entre ellos, se hallan Escherichia coli, Pseudomonas sp, Haemophilus influenzae y Klebsiella sp. Las infecciones por gérmenes anaerobios van en progresivo ascenso y suelen provocar cuadros de naturaleza más insidiosa.

Fases de progresión del empiema pleural La infección pleural pasa por unas fases que fueron descritas en 1962 por la American Thoracic Society. Los diferentes tipos de derrames paraneumónicos fueron descritos por el neumólogo norteamericano Richard Light, que los clasificó en siete grupos (tabla 23.I). Tabla 23.I. Clasificación de Light del derrame pleural paraneumónico y empiema pleural

CLASE I.- Derrame pleural de pequeño tamaño, no significativo. Tamaño menor a 10 mm de espesor en la radiografía lateral. No requiere toracocentesis. CLASE II.- Derrame paraneumónico típico. Más de 10 mm de espesor en radiografía lateral de pequeño tamaño. Glucosa > 40 mg/dl; pH > 7,2. Gram y cultivos negativos. Sólo requiere antibióticos. CLASE III.- Derrame pleural pseudocomplicado. pH entre 7 y 7,2 y /o LDH > 1000. Glucosa > 40. Gram y cultivos negativos. Requiere antibióticos y toracocentesis seriada. CLASE IV.- Derrame complicado simple. pH < 7 y/o glucosa < 40 mg/dl. Gram o cultivo positivos. No loculado ni con pus franco. Requiere antibióticos y drenaje con tubo pleural. CLASE V.- Derrame complicado complejo. pH < 7 y/o glucosa < 40. Gram o cultivo positivos. Multiloculado. Requiere tubo de drenaje y fibrinolíticos, raramente una toracotomía y decorticación pleuro-pulmonar. CLASE VI.- Empiema simple. Pus franco. Libre y con lóculos escasos. Requiere tubo de toracostomía o toracotomía eventual. CLASE VII.- Empiema complicado. Pus franco. Múltiples lóculos. Requiere tubo de toracostomía y fibrinolíticos y a menudo toracotomía y decorticación.

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Las distintas fases de desarrollo de un EP son comunes a los diferentes tipos de empiema pero se hacen especialmente evidentes en el empiema paraneumónico. En los casos de neumonía bacteriana existe derrame pleural hasta en un 40% de ocasiones. Estos derrames paraneumónicos no se complican en la mayor parte de las ocasiones. En estos casos, los cultivos del líquido pleural son negativos, el pH es básico, los niveles de glucosa normales y de lactodehidrogenasa (LDH) bajos. Estos derrames exudativos tienen fenómenos inflamatorios y existe proliferación angioblástica y fibroblástica. Se conocen como derrames paraneumónicos no complicados y tienen tendencia a la resolución espontánea y a la ausencia de loculación. Se corresponden con las tres primeras clases de la clasificación de Light. Los derrames pleurales complicados tienen componente fibropurulento. Hay invasión bacteriana franca y se depositan cantidades importantes de fibrina en las hojas pleurales, sobre todo en la parietal. El líquido pleural se torna turbio y se inician las loculaciones. Aunque con ciertas dificultades, el pulmón puede lograr una expansión adecuada con el drenaje del espacio pleural. Suelen tener un pH y glucosa bajos, una LDH elevada. Corresponden a las clases IV y V de la Clasificación de Light. Pueden evolucionar al EP, con formación de pus, aunque con escasas loculaciones. Es la clase VI de la Clasificación de Light y puede responder a la colocación de un tubo de drenaje. La fase organizativa se suele producir a las 3-4 semanas del proceso. Los fibroblastos proliferan en gran cantidad y se forman fibras de colágeno sobre las superficies pleurales. El pus es muy espeso y hay múltiples loculaciones. La administración de fibrinolíticos en la pleura puede solucionar el caso, aunque, si el pulmón queda atrapado por el gran engrosamiento pleural, es necesaria una toracotomía y decorticación pleuropulmonar. Es la clase VII de la Clasificación de Light.

Complicaciones del empiema pleural Se pueden producir en cualquiera de las fases, aunque son más frecuentes en la fase crónica. El atrapamiento pulmonar de esta fase y los fenómenos fibróticos pueden dar lugar a una fibrosis a la pleura parietal y pared torácica, produciendo una pérdida de la elasticidad con estrechamiento de los espacios intercostales.

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En ocasiones el pus puede penetrar a través de la pleura parietal y tejidos blandos de la pared torácica dando lugar a la fistulización a través de la piel. Este fenómeno se conoce como empiema necesitatis. También puede producirse una fistulización a un bronquio dado lugar a una fístula bronco-pleural. Otras complicaciones más raras pueden ser la osteomielitis costal, pericarditis, absceso mediastínico o fistulización transdiafragmática.

Manifestaciones clínicas y exploración física Desde el punto de vista clínico, los hallazgos son los propios de una infección y no suelen variar de los que provoca la infección inicial (neumonía, absceso subfrénico, mediastinitis, etc.). Desde el punto de vista torácico, puede hallarse disnea, dolor y una disminución o abolición del murmullo vesicular con disminución de los movimientos respiratorios. Suele ser llamativa la falta de respuesta al tratamiento antibiótico. Pueden hallarse signos o síntomas en relación a las complicaciones evolutivas ya descritas y una afectación del estado general en función de la situación clínica del paciente.

Diagnóstico Se precisa de punción del espacio pleural y análisis bioquímico y bacteriológico del líquido. En la analítica general no se suelen hallar datos específicos. La presencia de leucocitosis y desviación izquierda del recuento celular es habitual, así como la elevación de la VSG. En la radiografía de tórax observan imágenes de ocupación pleural, bien con morfología habitual o con configuración atípica en casos de derrame complicado o EP (figura 23.1.A). Es característica la situación posterior del líquido, por lo que son muy útiles las proyecciones laterales (figura 23.1.B). La ecografía tiene un papel muy relevante para detectar loculaciones y localizar las zonas idóneas para realizar el drenaje. La tomografía computarizada permite, además, detectar mejor los signos de atrapamiento pulmonar y diferenciar un absceso pulmonar de un EP (figura 23. 2). Es conveniente realizarla cuando se plantee una toracotomía. El análisis bioquímico y microbiológico del líquido pleural constituye la prueba más importante para el diagnóstico de certeza de la entidad. La presencia de un líquido de aspecto purulento 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 23.1. A. Derrame pleural izquierdo atípico secundario a empiema. Se ha perdido la morfología del derrame con líquido libre con línea de Damoisseau, como en la figura 39.2. La colección purulenta está loculada y se aprecia en la línea axilar y borrando el diafragma. B. El empiema se sitúa en la región posterior, opacificando toda la región vertebral.

Figura 23.2. TAC de tórax con ocupación pleural izquierda correspondiente a un empiema loculado en tres grandes bolsas. La línea de interfase líquido-pulmón no se marca continua, en forma de semiluna, como en los derrames libres (comparar con figura 39.7) sino irregular por las adherencias pleurales y loculación del líquido.

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confirma, por sí mismo, el diagnóstico y ya no debe realizarse el analísis bioquímico. La fetidez del mismo es característica de la existencia de germenes anaerobios o Escherichia coli. En el examen bioquímico deben estudiarse la glucosa, pH y LDH en el líquido extraído. Unos niveles de glucosa superiores a 40 mg/dl, pH superior a 7,2 y LDH inferior a 1000 U/l permiten descartar la existencia de complicaciones en el líquido pleural y confirman el diagnóstico de derrame pleural reactivo. Si la concentración de glucosa es inferior a 40 mg/dl, el pH es inferior a 7,2 y la LDH superior a 1000 U/l, se debe considerar que existe un derrame complicado o un EP y debe colocarse un drenaje pleural. Unas cifras intermedias entre las anteriores obligarán a una estrecha vigilancia para ver la evolución del cuadro hacia la mejoría o empeoramiento, en cuyo caso deberá colocarse también un drenaje pleural. Otro estudio importante es el recuento celular en el líquido pleural. En el caso de hallar más de 10.000 leucocitos/mL con predominio de polimorfonucleares debe pensarse en un EP. El examen microbiológico comprende la tinción de Gram, los cultivos para gérmenes aerobios y anaerobios, la baciloscopia y cultivo de micobacterias. Un elevado porcentaje de casos presentan negatividad de los cultivos tanto por defectos en el procesamiento de las muestras como por los tratamientos antibióticos llevados a cabo. Otros exámenes complementarios deben ser realizados en función de la sospecha de la existencia de enfermedades subyacentes o asociadas o que hayan dado lugar al cuadro. Así, la broncoscopia está indicada para descartar la existencia de una neoplasia broncopulmonar concomitante o una estenosis bronquial y la biopsia pleural, si se sospecha la presencia de una tuberculosis o una extensión neoplásica pleural.

Tratamiento El tratamiento antibiótico hay que instaurarlo tan pronto exista una sospecha razonable de derrame pleural asociado a un proceso infeccioso. Posteriormente, hay que seguir los pasos del algoritmo expresado en la figura 23.3. Los criterios de indicación del drenaje son la presencia bacteriana detectada en el cultivo o la tinción Gram y la bioquímica compatible con EP (pH inferior a 7,2 y glucosa inferior a 40 mg/dl en líquido pleural, LDH superior a 1000 U/l). Si el derrame no ha adquirido las características de derrame pleural complicado o EP puede ser sola3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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mente necesario el tratamiento antibiótico y la toracocentesis evacuadora del líquido pleural. Para la adecuada colocación del drenaje pleural se atiende a la radiografía de tórax, teniendo en cuenta que el EP suele localizarse en la parte posterior. La ecografía puede ser de gran ayuda para localizarlo y ver la presencia de loculaciones y adherencias pleuropulmonares. Si la respuesta a la colocación de un drenaje no ha sido la deseada, debe valorarse la posibilidad de insertar uno nuevo, en función de la evolución clínica y radiológica del paciente. Cuando con el drenaje pleural simple no se ha conseguido la solución del caso, debe abordarse la posibilidad del uso de fibrinolíticos en la cavidad pleural. Se utiliza, sobre todo, la urocinasa y también la estreptocinasa que tienen la capacidad de lisar trombos, detritus y fibrina. Se introducen a través del propio drenaje y tienen escasos efectos secundarios. Debe tenerse la precaución de comprobar que las pruebas de coagulación son normales.

SOSPECHA DE EMPIEMA PLEURAL (síntomas + radiografía de tórax + analítica)

DPC

CORTICOPLEURITIS

DRENAJE PLEURAL

NO RESOLUCIÓN FIBRINOLISIS PLEURAL NO RESOLUCIÓN DECORTICACIÓN PLEURAL

VTC O TORACOTOMÍA

RESOLUCIÓN Figura 23.3. Algoritmo para el manejo del empiema. DPC, derrame pleural complicado. EP, empiema pleural. VTC, videotoracoscopia.

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La falta de respuesta al tratamiento fibrinolítico o la presencia de una gran corteza pleural que impide la expansión pulmonar indican la necesidad de realizar una intervención quirúrgica. La videotoracoscopia es la primera opción a tener en cuenta, sobre todo para el caso de realizar una empiemectomía (evacuación de detritus, fibrina y pus en fase de organización). Si existen dificultades técnicas mayores por la existencia de una corticopleuritis intensa o gran cantidad de adherencias pleuroparietales, debe llevarse a cabo una toracotomía posterolateral para decorticar la pleura visceral y parietal y conseguir una buena expansión del parénquima pulmonar.

MEDIASTINITIS El concepto de mediastinitis hace referencia a la existencia de inflamación o infección en el mediastino. La mediastinitis aguda es mucho más frecuente que la crónica que es verdaderamente excepcional.

Mediastinitis aguda Tiene diversos orígenes. Con mayor frecuencia es yatrógena y secundaria a una intervención quirúrgica esofágica, cardiaca o mediastínica o también a una perforación instrumental de esófago. Otras causas pueden ser la traumática (traumatismo traqueobronquial o esofágico) y descendente por una infección cervical o maxilofacial. La radioterapia previa sobre la zona puede favorecer la aparición de una mediastinitis. Los síntomas de la mediastinitis aguda suelen ser llamativos con la existencia de fiebre, mal estado general y dolor torácico. La disfagia puede ser muy evidente, sobre todo si hay afectación esofágica y el enfisema subcutáneo puede también ser muy orientativo. En los casos de intervención quirúrgica previa, la existencia de infección de la herida y salida de material purulento a través de ella son muy características. La radiología torácica puede ser muy sugerente, apareciendo ensanchamiento mediastínico, neumomediastino, niveles hidroaéreos mediastínicos y, en los casos más evolucionados, afectación pleural con la presencia de neumotórax y empiema pleural. De especial utilidad son la tomografía computerizada (TC) (figura 23.4) y el esofagograma. El tratamiento consiste en el desbridamiento amplio del mediastino y 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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la colocación de drenajes, así como la antibioticoterapia de amplio espectro. En las mediastinitis anteriores se debe desbridar a través de la esternotomía ya realizada (si se trata de una cirugía cardiaca previa). En las mediastinitis posteriores o que abarcan todo el mediastino (por perforación esofágica y descendentes), la vía de acceso debe ser la toracotomía posterolateral. Si no se actúa precozmente, la mortalidad es elevada.

Figura 23.4. TAC de un enfermo con mediastinitis como complicación de una infección cervical. Obsérvense las imágenes aéreas en el interior del ensanchamiento mediastínico que engloba a la vena cava superior y troncos supra aórticos realzados por contraste.

Mediastinitis crónica También denominada fibrosa o granulomatosa es una entidad rara que pueden originar procesos infecciosos o inflamatorios. Entre ellos destaca la tuberculosis e histoplasmosis, pero también se ha descrito en casos de sarcoidosis, silicosis, radioterapia mediastínica, hematomas mediastínicos o ciertas medicaciones como hidralacina y metisergida. Puede asociarse a fenómenos de autoinmunidad. El tejido fibroso que se forma comprime la vena cava superior, vasos pulmonares, vía aérea y esófago. Los medios diagnósticos por imagen y la endoscopia son los que darán el diagnóstico. El examen histológico del tejido mediastínico afecto excluye la enfermedad neoplásica o una infección activa. No existe tratamiento efectivo salvo medidas paliativas para las estructuras

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que se hallen comprimidas.

RECUERDE QUE • El empiema pleural se caracteriza por la presencia de líquido pleural infectado en la cavidad pleural de origen metaneumónico (el más frecuente), postraumático o postquirúrgico. • El derrame pleural complicado es la fase previa al empiema pleural. • El empiema pleural tiene, en su desarrollo, tres fases bien definidas: exudativa, fibropurulenta y organizativa. • El diagnóstico se basa, sobre todo, en los hallazgos radiológicos y en el análisis bioquímico (pH ácido, glucosa baja, LDH alta) y bacteriológico del líquido pleural. • El drenaje pleural debe ser la primera maniobra terapéutica a considerar en el empiema pleural, quedando los fibrinolíticos a través del propio drenaje como la segunda opción. • El tratamiento quirúrgico se plantea ante los casos de falta de respuesta al drenaje pleural y los fibrinolíticos endopleurales, utilizándose la toracoscopia o la decorticación pleuropulmonar. • La mediastinitis aguda suele ser una complicación quirúrgica sobre la zona o secundaria a rotura esofágica o traqueal, bien tumoral o bien traumática. • La TC es la mejor prueba diagnóstica de la mediastinitis, observándose imágenes aéreas en el mediastino.

LECTURAS RECOMENDADAS • Santolaya R. Empiema pleural. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica. Madrid, Editores Médicos SA, 2010; 1171-84. • Menéndez R, Cremades MJ. Empiema pleural. Revisión y tratamiento. Rev Esp Quimioter 1996; 9: 236-41. • Light RW. Avances en el manejo del derrame pleural paraneumónico. Arch Bronconeumol 1996; 32:319-20. • Abad N, Melchor R, Izquierdo M, Jara B, Jareño JJ, de Miguel J, et al. Derrame pleural paraneumónico y empiema pleural. Rev Patol Respir 2008; 11:116-24. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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• Arrabal R, Benítez A, Fernández de Rota A, Fernández Bermúdez JR. Mediastinitis. En: Fernández Fau L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica. Madrid, Editores Médicos SA, 2010; 1869-84. • Martínez Vallina P, Espinosa D, Hernández L, Triviño A. Mediastinitis. Arch Bronconeumol 2011; 47 (supl.8):32-6.

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SECCIÓN V ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES 24. ABORDAJE CLÍNICO DE LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES

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25. NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

461

26. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

471

27. SARCOIDOSIS

493

Felipe Rodríguez de Castro

Gabriel Juliá Serdá

Felipe Rodríguez de Castro Teresa Carrillo Díaz

Felipe Rodríguez de Castro Gabriel Juliá Serdá

28. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS DE LAS ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO 503 Íñigo Rúa Figueroa Fernández de Larrinoa Gabriel Juliá Serdá Felipe Rodríguez de Castro

29. EOSINOFILIA PULMONAR

515

30. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DE BAJA PREVALENCIA

529

31. TOXICIDAD PULMONAR POR FÁRMACOS Y RADIOTERAPIA

537

Victoria Medina Cruz Gabriel Juliá Serdá

Felipe Rodríguez de Castro Gabriel Juliá Serdá

Gabriel Juliá Serdá

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Capitulo 24 ABORDAJE CLÍNICO DE LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES Felipe Rodríguez de Castro

INTRODUCCIÓN Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo muy heterogéneo de entidades nosológicas que se agrupan bajo este epígrafe porque tienen unas manifestaciones clínicas, radiológicas, fisiológicas e histológicas similares. Sin embargo, esta denominación se presta a cierta confusión, porque la mayoría de estos trastornos no se limitan al espacio comprendido entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar, sino que frecuentemente afectan al espacio alveolar y a la arquitectura bronquiolar. Por tanto, parece más adecuado el término enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón (EPDP) que el de enfermedades intersticiales, como se las conoce tradicionalmente. Es difícil definir de forma más precisa estas enfermedades, en parte por la disparidad de trastornos específicos englobados en esta denominación, y en parte porque la mayoría de los trastornos pulmonares tienen una afectación alvéolo-intersticial. Al margen de las dificultades de su definición, las EPDP engloban un gran número de entidades clínicas diferentes, entre las que pueden encontrarse infecciones, neoplasias, edemas pulmonares, hemorragias, enfermedades ocupacionales o relacionadas con ciertas exposiciones, toxicidad por fármacos, neumonitis por aspiración, o enfermedades de etiología desconocida, como la sarcoidosis o la fibrosis pulmonar idiopática (tabla 24.I). La prevalencia de estas enfermedades es difícil de establecer debido a su diversidad. Se estima que están presentes en 81 de cada 100.000 varones adultos, y en unas 67/100.000 mujeres. La incidencia anual es de 32 y 26 casos por 100.000 habitantes, en uno y otro género respectivamente. La mayoría de las EPDP se inician con una lesión del epitelio alveolar. La respuesta inflamatoria resultante, junto con los intentos reparadores puestos en marcha por el pulmón, darán como resultado cambios estructurales que serán los responsables de la enfermedad clínica. Si el daño producido es limitado, es posible que la tendencia hacia el depósito de colágeno y la

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Tabla 24.I. Enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón.

Ocupacionales (sustancias inorgánicas)

Silicosis Antracosis Asbestosis Talcosis Beriliosis Baritosis Siderosis Estanosis Fibrosis por óxido de aluminio Metales pesados

Ocupacionales (sustancias orgánicas)

Pulmón del granjero Pulmón del cuidador de aves Bagazosis Suberosis Pulmón de los detergentes Pulmón del cultivador de setas Estipatosis Secuoiosis Neumonitis tipo verano Bisiniosis

Fármacos

Tabla 24.III

Agentes físicos/tóxicos

Radioterapia Altas concentraciones de oxígeno Paraquat

Enfermedades primarias

Sarcoidosis Histiocitosis de células de Langerhans Amiloidosis Linfangioleiomiomatosis Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Neumonías intersticiales idiopáticas

Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial inespecífica Neumonitis intersticial descamativa Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial Neumonía intersticial aguda Neumonitis intersticial linfocítica Neumonía organizada criptogénica

Conectivopatías

Esclerodermia Polimiosistis-Dermatomiosistis Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Espondilitis anquilosante Enfermedad mixta del tejido conectivo Síndrome de Sjögren Enfermedad de Behçet

Vasculitis

Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg-Strauss

Síndromes hemorrágicos alveolares

Síndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar idiopática

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Otras enfermedades alveolares

Proteinosis alveolar Eosinofilias pulmonares Aspiración crónica Neumonía lipoidea Microlitiasis alveolar

Enfermedades vasculares

Edema pulmonar Enfermedad veno-oclusiva

Infección crónica

Tuberculosis Histoplasmosis Aspergillosis Virus Parásitos.

Neoplasias

Linfangitis carcinomatosa Carcinoma bronquioloalveolar Linfoma pulmonar Metástasis

Enfermedades gastrointestinales

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Cirrosis biliar primaria Hepatitis crónica Cirrosis.

Enfermedades hematológicas

Anemia hemolítica autoinmune Púrpura trombocitopénica idiopática Crioglobulinemia Trasplante de médula ósea

fibrosis sean reversibles, se restauren completamente las membranas basales epiteliales y los trastornos fisiológicos reviertan. Si, por el contrario, la agresión persiste, el proceso reparador dirigido por citocinas proinflamatorias y profibróticas conducirá a la proliferación de células epiteliales y fibroblastos y al depósito de colágeno, con las consiguientes secuelas en el funcionamiento pulmonar. Esta secuencia patogénica es válida para la mayoría de las EPDP, aunque existen notables excepciones. Así, en la linfangioleiomiomatosis, la amiloidosis y la linfangitis carcinomatosa, el intersticio pulmonar está infiltrado por células musculares lisas, amiloide y células malignas, respectivamente. En otras enfermedades de predominio alveolar, antes de producirse la fibrosis, los espacios alveolares han sido ocupados por sangre (síndromes hemorrágicos alveolares), eosinófilos (eosinofilias pulmonares), exudado lipoproteináceo (proteinosis alveolar) o células malignas (adenocarcinoma con crecimiento lepídico). Finalmente, la proliferación de colágeno, que habitualmente afecta a la pared alveolar, puede tener también una localización intraluminal (bronquiolitis obliterante, fibrosis pulmonar idiopática

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o la fase crónica del síndrome de distress respiratorio agudo). El propósito de este capítulo es establecer una pauta de actuación inicial en este tipo de enfermedades, describir las características básicas que pueden contribuir a la discriminación preliminar y ayudar en el empleo de investigaciones diagnósticas adicionales.

EVALUACIÓN CLÍNICA La característica común de estas enfermedades es la afectación extensa y difusa del pulmón. En la práctica clínica, los pacientes suelen referir disnea de esfuerzos progresiva o tos seca persistente y, en estas circunstancias, la posibilidad de que el paciente sufra una EPDP se plantea, habitualmente, tras la realización de una radiografía de tórax donde se aprecian infiltrados pulmonares difusos. Con esta hipótesis diagnóstica in mente, los esfuerzos del clínico deben encaminarse a reducir el amplio espectro de diagnósticos específicos. La evaluación de estos pacientes se inicia con un detallado análisis de los síntomas, para continuar con otros aspectos relevantes de la historia clínica y de la exploración física.

Síntomas Disnea. La disnea (ver capítulo 2) es el síntoma predominante en las EPDP. Habitualmente es de carácter insidioso y progresivo, por lo que el paciente va limitando inconscientemente su actividad física y atribuyendo sus síntomas a la edad o a una pobre condición física. Por este motivo, la consulta al médico suele ser tardía, cuando la enfermedad está avanzada. La causa exacta de la disnea es desconocida, aunque probablemente se deba, al menos en parte, al aumento de la rigidez del parénquima pulmonar que ocurre en estas enfermedades. Cuando la disnea aparece como único síntoma debe pensarse en la fibrosis pulmonar idiopática. Si la disnea y el malestar son episódicos, se debe sospechar una patología ocupacional o debida a la exposición a factores ambientales, una eosinofilia pulmonar o una vasculitis. Si la afectación radiológica es desproporcionadamente leve para la intensidad de la disnea referida, se debe sospechar una enfermedad de predominio vascular, como la esclerodermia y, al contrario, cuando las anomalías radiológicas son más llamativas que la clínica del paciente, una posibilidad diagnóstica es la sarcoidosis, la histiocitosis de células de Langerhans o la silicosis. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Tos. Tampoco es rara la presencia de tos seca, lo cual no deja de ser sorprendente dada la ausencia de terminaciones nerviosas en las unidades acinares. La tos probablemente esté relacionada con la presencia de material en las vías aéreas procedente de los alvéolos, o con la distorsión y el edema de las paredes bronquiales presentes en muchas circunstancias. Las enfermedades con mayor afectación bronquiolar, como la neumonía organizada criptogénica (NOC), la neumonitis por hipersensibilidad, la bronquiolitis respiratoria o la sarcoidosis, tienen más probabilidades de presentar este síntoma. Tampoco es raro en la linfangitis carcinomatosa o en la histiocitosis de células de Langerhans. La producción de esputo es excepcional y siempre debe hacer pensar en la presencia de bronquiectasias, -originadas por tracción en el contexto de una fibrosis pulmonar evolucionada- que posteriormente se han colonizado o infectado. La expectoración mucoide y de sabor salino, a veces muy abundante, debe hacer sospechar un carcinoma bronquioloalveolar.

Sibilancias. Es otro síntoma/signo asociado a la vía aérea que es infrecuente en las EPDP pero que puede observarse en ciertas entidades como el síndrome de Churg-Strauss, la neumonitis por hipersensibilidad o la sarcoidosis.

Hemoptisis. No es frecuente en las EPDP, salvo en los síndromes hemorrágicos alveolares, -incluidos ciertos tipos de vasculitis y conectivopatías-, que suelen ofrecer otras claves diagnósticas extrapulmonares. Mucho más raramente aparece asociada a linfangioleiomiomatosis, esclerosis tuberosa y a ciertos fármacos. En general, la presencia de hemoptisis en un paciente con una enfermedad pulmonar intersticial obliga a descartar una tuberculosis, un embolismo pulmonar o una neoplasia.

Dolor pleurítico. También es infrecuente como manifestación general en las EPDP. Puede ocurrir en el contexto de neumopatías asociadas a la exposición al asbesto, a enfermedades del tejido conectivo, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, o a ciertos fármacos. Cuando aparece bruscamente y se acompaña de disnea intensa, se debe descartar la presencia de un neumotórax, que con cierta frecuencia aparece en el contexto de una histiocitosis de células de Langerhans y de la linfangioleiomiomatosis. El diagnóstico diferencial también incluye el desarrollo de complicaciones como infecciones o embolismo pulmonar.

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Pirosis. El reflujo gastroesofágico es otro problema frecuente que se ha relacionado con la etiología o con las exacerbaciones observadas en algunas EPDP.

Historia clínica. Ante la sospecha de una EPDP, se debe prestar particular importancia a determinados factores como:

Género. Ciertas enfermedades son exclusivas de mujeres, como la linfangioleiomiomatosis o la esclerosis tuberosa. Por el contrario, la neumonitis intersticial linfocítica o la mayoría de las neumopatías asociadas a conectivopatías o a ciertas exposiciones ocupacionales, son más frecuentes en el hombre.

Edad. Algunas de estas enfermedades son más frecuentes en determinados grupos etarios. Así, la mayoría de los pacientes con sarcoidosis, enfermedades pulmonares asociadas a conectivopatías, linfangioleiomiomatosis, o histiocitosis de células de Langerhans, aparecen entre los 20 y los 40 años de edad. Por el contrario, muchos pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen más de 50 años cuando se diagnostican.

Cronología. La duración y la progresión de la enfermedad (cuándo comenzaron los síntomas y cómo han evolucionado) es el paso inicial para establecer un diagnóstico diferencial más reducido (tabla 24.II). En este sentido es importante revisar los estudios radiológicos preTabla 24.II. Cronología de las enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón.

AGUDAS (días a semanas) Vasculitis/hemorragia Eosinofilias pulmonares Infecciones Edema pulmonar * Aspiración Neumonitis por hipersensibilidad Neumopatías por fármacos Exposición a tóxicos Síndrome de Hamman-Rich † NOC ‡

SUBAGUDAS (semanas a meses) Sarcoidosis Hemorragia Neumopatía por fármacos NOC ‡ Conectivopatías

* Cardiogénico y no cardiogénico. † Neumonía intersticial idiopática aguda. ‡ Neumonía organizada criptogénica

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CRÓNICAS (meses a años) Fibrosis pulmonar idiopática Neumonitis intersticial inespecífica Neumonitis intersticial descamativa Bronquiolitis respiratoria Conectivopatías Sarcoidosis Neumoconiosis Neumonitis por hipersensibilidad Histiocitosis de células de Langerhans NOC ‡ Linfangioleiomiomatosis Esclerosis tuberosa

vios que el paciente pueda tener.

Afectación sistémica. Algunas EPDP representan la afectación pulmonar de enfermedades sistémicas. El hallazgo de alteraciones en otros órganos y aparatos puede ser una clave diagnóstica importante. Se deben especificar detalles acerca de la existencia de artritis y artralgias (artritis reumatoide), sequedad de mucosas, debilidad muscular, lesiones cutáneas, disfagia, fenómeno de Raynaud (esclerosis sistémica) y otras características clínicas de las conectivopatías; albinismo oculocutáneo y colitis (síndrome de Hermansky-Pudlak), sinusitis crónica (síndrome de Churg-Strauss y granulomatosis con poliangeitis, denominado previamente enfermedad de Wegener), insuficiencia renal (síndrome de Goodpasture), angiomiolipomas renales (linfangioleiomiomatosis) o la enfermedad de Crohn, son entidades cuya presencia siempre debe investigarse en el contexto de una EPDP. Esto no siempre es fácil porque, ocasionalmente, los síntomas y signos pulmonares preceden a las manifestaciones sistémicas incluso en años.

Antecedentes laborales. Las enfermedades ocupacionales constituyen la mayor proporción de las EPDP. Se debe pormenorizar cronológicamente la vida laboral del paciente y las exposiciones potencialmente peligrosas a las que se ha sometido en el pasado, incluidos gases, polvos orgánicos e inorgánicos y sustancias químicas. Debe subrayarse el nivel de la exposición, la duración y las medidas de protección que haya empleado.

Otras exposiciones ambientales. Se debe investigar las exposiciones domésticas, por aficiones o como pasatiempo, a sustancias capaces de producir una neumonitis por hipersensibilidad. El ritmo de aparición y desaparición de los síntomas puede proporcionar claves diagnósticas y permite adoptar medias terapéuticas y preventivas. Se debe investigar la convivencia con animales domésticos, la existencia de aire acondicionado o de humidificadores en el domicilio, o si ha habido humedades o inundaciones en la vivienda y el empleo de saunas y piscinas. En algunos casos, la enfermedad pulmonar puede desarrollarse con una exposición muy indirecta al agente causal. No conviene olvidar que hay enfermedades que pueden simular desde un punto de vista clínico y radiológico una EPDP, como ciertas infecciones producidas por micobacterias, citomegalovirus, Pneumocystis jiroveciii y algunos parásitos.

Medicación previa. Debe incluir cualquier tipo de medicación ingerida, incluso la no

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prescrita por un médico. En ocasiones, la enfermedad pulmonar aparece meses después de haber suspendido la administración del fármaco responsable, por lo que se requiere un alto índice de sospecha clínica (tabla 24.III). Los fármacos más frecuentemente implicados son los inmunosupresores, los citotóxicos, los antimitóticos y la amiodarona. No obstante, no conviene olvidar otras formas terapéuticas, como el oxígeno o la radioterapia, y algunas drogas ilegales. Tabla 24.III. Fármacos relacionados con enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa.

Antibióticos

Nitrofurantoína Sulfasalazina Bleomicina Mitomicina C Isoniazida * Cefalosporinas

Antiinflamatorios

Sales de oro Penicilamina *

Antiarrítmicos

Amiodarona Procainamida * Flecainida Propanolol

Agentes alquilantes

Busulfán Ciclofosfamida Clorambucil Melfalán

Antimetabolitos

Azathioprina Citosina arabinosido Metotrexate

Nitrosoureas

BCNU † CCNU

Otros agentes quimioterápicos

Etópsido (VP-16) Procarbazina

Oxígeno Radiación Drogas ilegales‡

Heroína Cocaína

Otros fármacos

Hidantoinas * Hidralazina * L-Triptófano

* Puede producir un cuadro lúpico † Puede aparecer años después de suspender el fármaco. ‡ Pueden ocasionar infiltrados eosinofílicos, hemorragia alveolar difusa, Neumonía organizada criptogénica, edema pulmonar, enfermedad veno-oclusiva y talcosis.

Tabaquismo. Algunas EPDP ocurren casi exclusivamente en fumadores, como la histiocitosis de células de Langerhans, la neumonitis intersticial descamativa, la fibrosis pulmonar idiopática o la bronquiolitis respiratoria. Otras, sin embargo, aparecen predominantemente 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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en sujetos no fumadores, como la sarcoidosis o las neumonitis por hipersensibilidad. La hemorragia pulmonar en el síndrome de Goodpasture es más frecuente en fumadores activos, probablemente como consecuencia del daño que el tabaco produce en la pared alveolar, que la hace más accesible a los anticuerpos anti-membrana basal circulantes.

Historia familiar. A veces puede ser de ayuda una historia familiar previa sugestiva de alguna de estas enfermedades. Existe un patrón autosómico dominante en algunos casos de fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis o esclerosis tuberosa.

Exploración física Los hallazgos de la exploración física en las EPDP son muy variables y, aunque de gran interés en la valoración clínica inicial, su contribución al diagnóstico final es, en general, menos interesante que los datos proporcionados por la historia clínica. En ocasiones, puede existir una marcada afectación radiológica sin que se observen hallazgos relevantes en el examen físico, y viceversa. Otras veces, se pueden descubrir manifestaciones extrapulmonares que sugieren la presencia de una enfermedad sistémica y contribuye a la reducción del diagnóstico diferencial. En la inspección no es extraño encontrar un tórax pequeño, aunque su ausencia no debe utilizarse para excluir una EPDP, dado que muchas de ellas coexisten con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o, en algunos casos, producen tanto obstrucción como restricción (histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, linfangioleiomiomatosis). También puede observarse taquipnea, respiración superficial y cianosis, especialmente en enfermedades avanzadas. Las acropaquias se pueden ver en dos tercios de los casos de fibrosis pulmonar idiopática o asociada a conectivopatías y en la asbestosis. Por el contrario, son excepcionales en la sarcoidosis, la neumonitis por hipersensibilidad y la histiocitosis de células de Langerhans. Se debe valorar también la existencia de engrosamiento cutáneo y necrosis acra (esclerodermia), livedo racemosa (lupus eritematoso sistémico), vasculitis cutánea (síndrome de Churg-Strauss) o la presencia de una piel edematosa y cianótica (dermatomiositis). La palpación puede revelar la existencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia, lo que sugiere sarcoidosis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o una enfermedad del tejido conectivo. En la auscultación pulmonar, los estertores cre-

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pitantes finos bibasales (tipo velcro) son el hallazgo más frecuente en enfermedades caracterizadas por fibrosis, tales como la fibrosis pulmonar idiopática o la asbestosis y, como sucede con las acropaquias, suelen estar ausentes en las enfermedades granulomatosas, como la silicosis o la sarcoidosis. El hallazgo de sibilancias o de roncus teleinspiratorios agudos (squeaks), sugiere la afectación de la vía aérea, lo que apunta la posibilidad de bronquiolitis asociada a artritis reumatoide, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis de células de Langerhans, síndrome de Churg-Strauss o NOC. La presencia de signos concomitantes de afectación pleural insinúa alternativas diagnósticas como la artritis reumatoide, la exposición a asbesto, una neoplasia y, más raramente, la linfangioleiomiomatosis. La afectación pleural es excepcional es la fibrosis pulmonar idiopática o en la neumonitis por hipersensibilidad.

Exploraciones complementarias Análisis de laboratorio. El hemograma puede revelar hallazgos inespecíficos de enfermedad, como anemia o elevación de la velocidad de sedimentación globular pero, generalmente, su contribución a la evaluación diagnóstica es muy limitada. Un hallazgo que puede reducir el espectro de enfermedades que el clínico tenga que considerar en su diagnóstico diferencial es la eosinofilia. Los análisis rutinarios deben contemplar además la determinación de electrolitos séricos, incluido el calcio, la función hepática y renal, y el sedimento urinario. Estos parámetros analíticos permiten la exclusión o sugieren la presencia de enfermedades hematológicas, hepáticas o renales en un posible contexto de enfermedad sistémica (sarcoidosis, vasculitis, amiloidosis), neoplásica (linfoma), o infecciosa (tuberculosis, VIH). Los estudios serológicos pueden contribuir a la evaluación diagnóstica mostrando la existencia de anticuerpos precipitantes frente a antígenos específicos (neumonitis por hipersensibilidad); anticuerpos antinucleares o factor reumatoide (conectivopatías); anticuerpos anticitoplasmáticos de los neutrófilos (vasculitis sistémicas); o anticuerpos antimembrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture). Ha habido múltiples intentos para encontrar biomarcadores que permitiesen monitorizar la actividad o establecer el pronóstico de algunas EPDP. En este sentido, las variaciones en los niveles séricos intraindividuales del enzima convertidor de la angiotensina (ECA) o la concentración del receptor soluble de la interleucina-2 son, hasta cierto punto, útiles 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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en la monitorización de la sarcoidosis. La actividad sérica de la lactatodeshidrogenasa (LDH) tiene cierto valor pronóstico en la fibrosis pulmonar idiopática.

Radiografía de tórax. La radiografía de tórax es la exploración que aporta más información de una manera rápida y barata. En muchas ocasiones, basta la radiografía para establecer un diagnóstico específico, como por ejemplo la silicosis en un paciente con los antecedentes adecuados. Otras veces, esta exploración es altamente sugestiva de un diagnóstico concreto, como cuando se observan adenopatías hiliares bilaterales en el caso de la sarcoidosis. Sin embargo, la radiografía de tórax frecuentemente muestra un patrón intersticial inespecífico -un patrón difuso reticulonodular, opacidades en vidrio deslustrado o ambos- (figura 24.1) y, en el 10% de las EPDP, es normal. Es muy útil la evaluación de las radiografías previas del paciente porque pueden proporcionar información acerca de la naturaleza, duración y progresión de la enfermedad.

Figura 24.1 A. Radiografía de tórax de enferma con fibrosis pulmonar intersticial inespecífica. Patrón intersticial difuso con borramiento de vasculatura periférica. Se aprecia una pérdida de volumen pulmonar, más llamativo en el hemitórax derecho. B. Patrón intersticial reticulonodular, sin pérdida de volumen, en paciente con neumonía por Pneumocystis jirovecii.

El patrón de las opacidades radiológicas y su distribución puede ser de utilidad en el diagnostico de estas enfermedades (tabla 24.IV). La silicosis, la sarcoidosis, la histiocitosis de células de Langerhans y la neumonitis por hipersensibilidad tienden a afectar más los lóbulos superiores, mientras que la fibrosis pulmonar idiopática, la asociada a conectivopatías

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Tabla 24.IV. Patrón radiológico en las enfermedades parenquimatosas difusas del pulmón.

FORMA DE PRESENTACIÓN

PATRÓN RADIOLÓGICO

Aguda

Crónica

Consolidación *

Neumonía bacteriana aguda Edema agudo de pulmón SDRA § Síndrome hemorrágico alveolar Neumonía organizada criptogénica Neumonía eosinófila aguda

Tuberculosis Micosis Neumonía eosinófila crónica Trastornos linfoproliferativos Carcinoma bronquioloalveolar Proteinosis alveolar Neumonitis intersticial descamativa Neumonía organizada criptogénica

Reticular o lineal

Infecciones víricas Edema pulmonar

Fibrosis pulmonar idiopática Conectivopatías Asbestosis Sarcoidosis Neumonitis por hipersensibilidad Fármacos

Micronodular

Infecciones (tuberculosis, hongos) Neumonitis por hipersensibilidad

Neumonitis por hipersensibilidad Sarcoidosis Silicosis Metástasis Bronquiolitis respiratoria

Nódulos perilinfáticos

Sarcoidosis Beriliosis Linfangitis carcinomatosa Linfoma

Quístico

Embolismo séptico Pneumocystis jirovecii

Histiocitosis de células de Langerhans Síndrome de Sjögren Neumonitis intersticial linfoide Linfangioleiomiomatosis Síndrome de Birt-Hogg-Dube Fibrosis pulmonar avanzada

Vidrio deslustrado †

Infecciones (P jirovecii, CMV) Edema pulmonar Hemorragia alveolar Neumonitis por hipersensibilidad Tóxicos y fármacos Neumonitis intersticial aguda

Neumonitis intersticial inespecífica Neumonitis intersticial descamativa Fármacos Bronquiolitis Proteinosis alveolar

Septal ‡

Edema agudo de pulmón

Linfangitis carcinomatosa Asbestosis Fibrosis pulmonar Sarcoidosis Enfermedad veno-oclusiva Proteinosis alveolar

Árbol en brote

Infecciones Aspiración Otras formas de bronquiolitis

Infecciones (micobacterias) Bronquiolitis

* El patrón de ocupación alveolar (por agua, moco, pus sangre, células u otro material) se caracteriza por la presencia de márgenes mal delimitados, la tendencia a confluir y la presencia de broncograma o alveolograma aéreo y del signo de la silueta. † ncremento de la atenuación radiológica (mosaico) que permite ver los vasos pulmonares. Puede deberse a una ocupación parcial de los espacios alveolares o a un engrosamiento del intersticio. Se aprecia mejor con la TC de alta resolución. ‡ Engrosamiento de los septos interlobulares. Normalmente acompañado de derrame pleural. § Síndrome de distress respiratorio agudo

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y la asbestosis se manifiestan más en los lóbulos inferiores. Las enfermedades de localización más periférica son la fibrosis pulmonar idiopática, la neumonía eosinófila crónica y la NOC, mientras que las más centrales son la sarcoidosis y la beriliosis. En casi todas estas entidades se produce una pérdida de volumen pulmonar, sin embargo, algunas enfermedades, como la histiocitosis de células de Langerhans, la linfangioleiomiomatosis, la esclerosis tuberosa o la neurofibromatosis conservan el tamaño del pulmón o lo aumentan. Otras características asociadas de interés diagnóstico son la presencia de adenopatías hiliares o mediastínicas (sarcoidosis, infecciones, beriliosis, neumonitis intersticial linfocítica, linfoma u otras neoplasias), su calcificación (silicosis, sarcoidosis o tuberculosis), o la existencia de derrame pleural (edema, conectivopatías, infección, neoplasia, linfangioleiomiomatosis, exposición a asbesto y algunos fármacos).

Tomografía computarizada de alta resolución. La TC de alta resolución proporciona una información tan detallada que, en ocasiones, es suficiente para establecer un diagnóstico específico con bastante fiabilidad, como sucede a veces en la neumonitis por hipersensibilidad, la fibrosis pulmonar idiopática (ver capítulo 25) o la linfangitis carcinomatosa (figura 24.2). Además, informa de manera muy precisa sobre la extensión y la distribución anatómica de la enfermedad, puede detectar alteraciones todavía no aparentes en la radiografía simple y, si es necesario, puede servir de guía para la toma de muestras histológicas. Lo mismo que

Figura 24.2 Las líneas poligonales de campos anteriores y otras líneas septales engrosadas son altamente sugestivas de linfangitis carcinomatosa.

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en la exploración radiológica simple del tórax, también es útil en la TC de alta resolución tener en cuenta el patrón radiológico y la distribución de las lesiones para establecer un diagnóstico diferencial (tabla 24.IV).

Pruebas de función respiratoria. A todo paciente con EPDP se le debe realizar unas pruebas de función respiratoria completas, que incluyen una gasometría arterial basal en reposo y, eventualmente, en ejercicio, una espirometría, una pletismografía y un análisis de la capacidad de transferencia de CO. En ocasiones, también puede ser útil comprobar la rigidez del pulmón mediante la medición de la distensibilidad pulmonar (ver capítulo 4). Todas estas pruebas no permiten establecer un diagnóstico específico de la EPDP, pero son necesarias para evaluar el grado de limitación funcional que ésta condiciona y monitorizar la evolución de la misma. La función pulmonar de la mayoría de las EPDP refleja los efectos de la inflamación y cicatrización intersticial en forma de un patrón ventilatorio restrictivo, distensibilidad reducida, con disminución de la capacidad de transferencia de CO e hipoxemia arterial en reposo o con el ejercicio. Aunque la obstrucción al flujo aéreo no es una característica de las EPDP, algunas de ellas, como la linfangioleiomiomatosis, la histiocitosis de células de Langerhans, la neumonitis por hipersensibilidad y la sarcoidosis, pueden mostrar un patrón obstructivo y atrapamiento aéreo como reflejo de la bronquiolitis asociada. No obstante, siempre habrá que considerar la historia de tabaquismo del paciente y la posibilidad de una enfermedad pulmonar obstructiva previa o concomitante. La gasometría arterial basal puede ser normal o mostrar una hipoxemia y alcalosis respiratoria. Sin embargo, una gasometría normal en reposo no descarta que se produzcan hipoxemias significativas con el ejercicio o durante el sueño. La hipercapnia sólo aparece en estadios muy avanzados de estas enfermedades. La gravedad de la alteración de la difusión de gases no se relaciona con el estadio evolutivo de la enfermedad. En la hemorragia alveolar puede existir, en las fases más precoces, un incremento de la capacidad de difusión. Por otro lado, una presión parcial de oxígeno arterial claramente disminuida en reposo o durante el ejercicio suave, y una reducción desproporcionada de la difusión de CO en relación a los volúmenes pulmonares en una paciente con EPDP, sugiere la existencia de hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar es frecuente en las EPDP avanzadas y se puede observar 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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hasta en el 10% de las menos evolucionadas. Este hallazgo es clínicamente relevante porque se asocia con intolerancia al ejercicio y con un aumento de la mortalidad. Una reducción significativa de la capacidad de transferencia de CO con volúmenes pulmonares normales también puede suponer la presencia de una histiocitosis de células de Langerhans, una linfangioleiomiomatosis o una asociación de enfisema y enfermedad intersticial. Una reducción de sólo un 5-10% en la capacidad vital forzada en seis meses es indicativa de un incremento de la mortalidad en la fibrosis pulmonar idiopática. El valor pronóstico de los cambios observados en la capacidad de transferencia de CO o en la gasometría arterial está menos establecido.

Lavado broncoalveolar (LBA). El LBA puede ser extraordinariamente útil en la identificación y aislamiento de agentes infecciosos, en la detección de células neoplásicas y en la observación de cuerpos bilamelares característicos de la proteinosis alveolar. El recuento diferencial celular y el análisis de los inmunofenotipos linfocitarios también pueden ser de cierta ayuda en la reducción del espectro posible de enfermedades. Así, se observa una proporción aumentada de neutrófilos en la fibrosis pulmonar idiopática o la asociada a conectivopatías; se ven abundantes eosinófilos en las eosinofilias pulmonares y en la NOC; hay un incremento de macrófagos en la silicosis; los siderófagos o la presencia de hematíes sugieren una hemorragia alveolar; y, existe una celularidad conservada en la asbestosis. La sarcoidosis y la neumonitis por hipersensibilidad cursan con marcadas linfocitosis alveolares y la relación CD4:CD8 suele estar aumentada y disminuida, respectivamente. En líneas generales, los recuentos celulares del LBA son difíciles de interpretar y contribuyen relativamente poco al diagnóstico específico. Además, en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, el LBA pueden desencadenar una exacerbación aguda de la enfermedad, por lo que la indicación de esta técnica debe ser individualizada.

Biopsia pulmonar. En la mayoría de los casos, tras la realización de la historia clínica y la exploración física, y después de analizar las técnicas de imagen, las hipótesis diagnósticas se reducen de forma notable. Sin embargo, y aunque la obtención de un diagnóstico definitivo requiere frecuentemente un análisis histológico del tejido pulmonar, en la práctica clínica, la reducción del diagnóstico diferencial tras una evaluación clínica cuidadosa, puede ser lo suficiente importante como para que, en muchos casos, el pequeño margen de incertidumbre residual no influya en la adopción de medidas terapéuticas pragmáticas. La

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decisión de agotar o no los recursos diagnósticos, -llegando a la biopsia pulmonar abierta o por videotoracoscopia-, para obtener un diagnóstico específico de la máxima certeza antes de iniciar un tratamiento, dependerá del grado de certidumbre alcanzado hasta ese momento, de la variabilidad y de la toxicidad de la oferta terapéutica posterior, de la experiencia del equipo médico y del criterio informado del paciente. Los cuadros atípicos, las dudas sobre la actividad de la enfermedad y la necesidad de excluir procesos infecciosos o neoplásicos, son algunas de las razones más frecuentemente esgrimidas para la obtención de especímenes histológicos. En la actualidad, el estudio histológico de la biopsia pulmonar quirúrgica ya no se considera el patrón diagnóstico de referencia en la fibrosis pulmonar idiopática, que ha sido sustituido por la discusión multidisciplinar entre neumólogos, radiólogos y anatomopatólogos. Cada vez más EPDP se abordan de este modo. La biopsia transbronquial a través del broncoscopio flexible es el método más sencillo de conseguir tejido pulmonar. Sin embargo, las muestras que se obtienen son pequeñas y limitadas al tejido peribronquiolar. Por tanto, la máxima rentabilidad con esta técnica (sumada al análisis del LBA y, en su caso, a la punción transbronquial de adenopatías hiliares o mediastínicas) se alcanzará en la sarcoidosis y en la neumonitis por hipersensibilidad. También es útil, -y puede evitar procedimientos diagnósticos más agresivos-, en la linfangitis carcinomatosa, la neumonía eosinofílica, la proteinosis alveolar, la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, la neumonitis intersticial linfoide y en diversas infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. La biopsia percutánea tiene imitaciones semejantes y sólo será de alguna utilidad en enfermedades en las que se puedan obtener evidencias histológicas con muestras pequeñas. La criobiopsia realizada a través del fibrobroncoscopio permite obtener muestras pulmonares de mayor tamaño e incrementar la rentabilidad diagnóstica. La biopsia pulmonar por videotoracoscopia es el método de elección para la obtención de tejido pulmonar.

RECUERDE QUE • Las EPDP engloban un gran número de entidades clínicas diferentes, entre las que pueden encontrarse infecciones, neoplasias, edemas pulmonares, hemorragias, enfermedades ocu3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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pacionales o relacionadas con ciertas exposiciones, neumopatías por fármacos, neumonitis por aspiración, o enfermedades de etiología desconocida, como la sarcoidosis o la fibrosis pulmonar idiopática. • Los pacientes con EPDP habitualmente se presentan clínicamente con un cuadro de disnea progresiva o tos seca persistente; con una radiografía de tórax con infiltrados difusos; con síntomas o signos asociados con una enfermedad sistémica; o con una alteración ventilatoria restrictiva en la espirometría simple. • La cronología (duración y progresión) de la enfermedad y el hallazgo de alteraciones en otros órganos y aparatos son los pasos iniciales para establecer un diagnóstico diferencial más reducido. • Las enfermedades ocupacionales constituyen la mayor proporción de las EPDP. • La TC de alta resolución proporciona una información tan detallada que, en ocasiones, es suficiente para establecer un diagnóstico específico con bastante fiabilidad. • La mayoría de las EPDP tienen un patrón espirométrico restrictivo, con disminución de la capacidad de transferencia de CO e hipoxemia arterial en reposo o con el ejercicio.

LECTURAS RECOMENDADAS • Behr J. Approach to the diagnosis of interstitial lung disease. Clin Chest Med 2012; 33:1-10. • Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell DM, Harrison NK, et al. Interstitial Lung Disease Gui¬deline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Aus¬tralia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63 (suppl 5):v1-58. • Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung disease. Mayo Clin Proc 2002; 77:1221-7. • Fisher A, Antoniou KM, Brown KK, Cadranel J, Corte TJ, du Bois RM, et al. An oficial European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoinmune features. Eur Respir J 2015; Jul 9. pii: ERJ-00150-2015. doi: 10.1183/13993003.00150-2015. [Epub ahead of print]. • Yang S, Raghu G. Clinical evaluation. En: Costabel U, duBois RM, Egan MM. Diffuse parenchymal lung disease. Basel, Karger, 2007; 22-8.

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Capítulo 25 NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS Gabriel Juliá Serdá

Concepto Las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) constituyen un grupo de enfermedades encuadradas dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). El motivo de agrupar estas entidades es que, en ocasiones, presentan características clínico-radiológicas parecidas y que inicialmente se consideraron idiopáticas pero en estudios posteriores se ha demostrado una etiología específica para algunas de ellas. Sin embargo, la agrupación de estas enfermedades bajo un mismo epígrafe se ha mantenido hasta la actualidad y en este capítulo respetamos esta clasificación auque muy probablemente cambiará en un futuro próximo. La tabla 25.I detalla la clasificación vigente de estas entidades. Tabla 25.I. Clasificación de las Neumonías intersticiales idiopáticas.

Neumonías intersticiales idiopáticas Neumonías intersticiales principales Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial no específica Neumonía organizada criptogénica Neumonía intersticial aguda Bronquiolotis respiratoria con afectación intersticial Neumonía descamativa

Neumonías intersticiales poco frecuentes

Neumonías intersticiales inclasificables

Neumonía intersticial linfoide Fibroesltasosis pleuropulmonar idiopática

Fibrosis Pulmonar Idiopática La Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad crónica que ocasiona una grave alteración de la arquitectura del parénquima secundaria a la proliferación de tejido fibroblástico.

Epidemiología. La FPI es una entidad poco frecuente, aunque dentro del grupo de las neumonías idiopáticas es la más frecuente junto la neumonía organizada criptogénica. Su

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incidencia se estima alrededor de 10.7/100.000 en varones y 7.4/100.000 en mujeres, siendo la prevalencia aproximada de 20.2/100.000 en varones y de 13.2/100.000 en mujeres. Suele presentarse en personas mayores de 50 años y es más frecuente en varones con una relación aproximada de 2:1. Se conocen factores de riesgo como son el tabaco, el reflujo gastroesofágico, la predisposición genética, junto a los comentados de la edad y el género.

Manifestaciones clínicas y exploración física. Las principales manifestaciones clínicas son la disnea de esfuerzo progresiva y la tos que en ocasiones se acompaña de expectoración mucosa. La presencia de crepitantes finos, tipo velcro, es un signo característico en la exploración física y, en un 50% de los casos, se pueden observar acropaquias. Además, deberemos investigar la presencia de signos sugestivos de conectivopatía (fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, erupciones cutáneas, sinovitis, deformidades articulares, sequedad de mucosas).

Pruebas de función respiratoria. Las pruebas de función respiratoria muestran un trastorno ventilatorio de tipo restrictivo, caracterizado por una disminución de todos los volúmenes pulmonares (capacidad pulmonar total, capacidad vital, capacidad residual funcional y volumen residual) acompañado por reducción de la capacidad de difusión de CO. Tanto la capacidad vital como la Difusión de CO son factores pronósticos de FPI, y por lo tanto útiles en su seguimiento. La presencia de hipoxemia es frecuente y cuando la enfermedad se encuentra avanzada se suele observar hipercapnia. El test de la marcha de los 6 minutos es una prueba importante para valorar la respuesta al ejercicio de los pacientes con FPI y representa un factor pronóstico de la enfermedad. La mayoría de los enfermos desaturan con el ejercicio.

Técnicas de imagen. La radiografía de tórax muestra normalmente un patrón reticular bilateral, de predominio basal, y en ocasiones, se puede apreciar un patrón en panal de abeja. La radiografía de tórax es útil para establecer la sospecha de FPI pero no para el diagnóstico y el seguimiento de al enfermedad (figuras 25.1 y 25.2). La TC de alta resolución de tórax es la técnica de imagen que mayor información aporta acerca de las características radiológicas de la FPI, y ayuda a valorar la extensión y la gravedad de la enfermedad. La existencia de una afectación bilateral de predominio basal y subpleural, junto a un patrón reticular y en panal de abeja, con o sin bronquiectasias de tracción, son hallazgos típicos de FPI (Figura 25.3 y 25.4) 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Figura 25.1 Radiografía de tórax de enfermo con FPI que muestra patrón intersticial difuso con pérdida de volumen pulmonar.

Figura 25.2 Detalle de radiografía de tórax de fibrosis pulmonar intersticial inespecífica. Patrón intersticial difuso con borramiento de vasculatura periférica.

Anatomía patológica. La característica histológica más importante es la presencia, a bajos aumentos, de un patrón heterogéneo donde alternan áreas de fibrosis con cicatrización y patrón en panal de abeja con zonas de menor afectación o con parénquima normal.

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Figura 25.3 TC de alta resolución de fibrosis pulmonar idiopática. Lesiones incipientes de pulmón en panal (flechas).

Figura 25.4 TC de alta resolución que muestra fibrosis pulmonar idiopática muy evolucionada, mostrando lesiones de pulmón en panal generalizadas, con bronquiectasias y bronqioloectasias de tracción (flechas).

Estos cambios afectan preferentemente las zonas subpleurales y paraseptales. Existe un infiltrado inflamatorio intersticial, leve caracterizado por linfocitos y células plasmáticas. Las áreas de fibrosis están constituidas por colágeno denso, con focos de proliferación fibroblástica (figuras 25.5 y 25.6). El panal de abeja consiste en quistes fibróticos frecuentemente revestidos por epitelio bronquiolar. Este patrón histológico se denomina neumonía intersticial usual. La muestra de tejido se debe obtener a través de una biopsia pulmonar

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Figura 25.5 Neumonía intersticial usual. A. Biopsia pulmonar a bajo aumento con zonas de esclerosis subpleurales alternando con áreas de pulmón normal. Las lesiones son heterogéneas en el tiempo. B. Microfotografía de zona limítrofe entre pulmón normal y área de fibrosis, en la que se aprecian focos fibroblásticos (círculos).

Figura 25.6 Biopsia pulmonar de neumonía intersticial no específica. Engrosamiento de tabiques alveolares, difuso y homogéneo en el tiempo, con infiltrado mononuclear y fibrosis..

(normalmente vía torascoscopiua). Las biopsias tranbronquiales que se obtienen mediante fibrobroncoscopia no suelen ser útiles para el diagnóstico de neumonía intersticial usual. Recientemente se están consiguiendo mejores resultados con la criobiopsia. El lavado broncoalveolar suele mostrar un incremento en el porcentaje de neutrófilos, aunque está técnica aporta poco en el diagnóstico de la FPI, si bien puede ser útil en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades intersticiales.

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Diagnóstico. El diagnóstico de la FPI se basa en la historia clínica, la exploración física, las pruebas de función respiratoria, La TC de alta resolución de tórax y en algunos casos la biopsia de pulmón. En presencia de síntomas y signos sugestivos, la presencia de un patrón radiológico típico, junto a exclusión de otras entidades que pueden ocasionar neumonía intersticial usual (conectivopatías, neumonitis por hipersensibilidad, toxicidad por fármacos), permite el diagnóstico de FPI, sin necesidad de biopsia. Sin embargo, en un porcentaje importante, se precisa de tejido pulmonar para el diagnóstico de certeza de la FPI.

Pronóstico y tratamiento. Dentro del grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas, la FPI es la que peor pronóstico tiene, y se estima que la supervivencia media después del diagnóstico es de 3 a 5 años. Hasta hace poco, el tratamiento de la FPI, se basaba en la administración de esteroides e inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida), sin embargo estos fármacos no han demostrado efectividad en curar o detener la enfermedad. La pirfenidona es un fármaco de reciente aparición que parece enlentecer la progresión de la enfermedad. nintedanib es un inhibidor de la tirosin quinasa que ha demostrado también ser capaz de ralentizar el deterioro de la FPI. Un porcentaje importante de los enfermos con FPI se beneficia del trasplante pulmonar.

Neumonía intersticial no específica La neumonía intersticial no específica (NINE) puede presentarse como una entidad aislada o bien acompañando otras enfermedades como las conectivopatías, la neumonitis por hiperesensibilidad, o el daño pulmonar causado por fármacos. La NINE idiopática es más frecuente en mujeres no fumadoras, de 40 a 50 años. Los síntomas más comunes son la disnea de esfuerzo y la tos no productiva. A la exploración física, con frecuencia se aprecian crepitantes en las bases pulmonares. Las pruebas de función respiratoria muestran un trastorno restrictivo con disminución de la difusión de CO. La radiografía de tórax suele demostrar infiltrados de predominio intersticial localizados en las bases. La TC de alta resolución muestra vidrio deslustrado y patrón reticular, de predominio basal, a veces con bronquiectasias de tracción, y raramente panalización (figura 25.7). En el proceso diagnóstico de la NINE está indicado solicitar autoanticuerpos (anti-Scl 70, anti-RNA sintetasa, anti-Ro, anti-LA) y factor reumatoide con la 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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finalidad de descartar conectivopatía asociada. La broncoscopia flexible no es de gran utilidad, pues ni el lavado broncoalveolar ni la biopsia transbronquial aportan información relevante aunque si permiten descartar otras entidades. Desde el punto de vista de la histología, la NINE se presenta o bien con patrón celular, con inflamación crónica de leve a moderada o, con un patrón de fibrosis intersticial que respeta la arquitectura del pulmón y también se acompaña de una inflamación intersticial crónica. La biopsia de pulmón por toracoscopia es la técnica indicada para el diagnóstico de certeza de la NINE. El tratamiento consiste en la administración esteroides que en ocasiones se combinan inmunosupresores (azatiotripina , ciclofosfamida), El pronóstico de la NINE es mejor que el de la FPI, especialmente en las formas histológicas con predominio celular.

Figura 25.7 TC de alta resolución que muestra neumonía intersticial no específica, presentando zonas de vidrio deslustrado, tractos fibrosos de carácter lineal y bronquiectasias de tracción (flecha), sin evidencia de pulmón en panal.

Neumonía organizada criptogénica La neumonía organizada critpogénica (NOC) se presenta con síntomas parecidos a una neumonía de la comunidad (fiebre, tos, disnea), aunque también puede tener un curso más insidioso de 1-2 meses de evolución. Afecta tanto a varones como mujeres, y en la radiografía de tórax se aprecian infiltrados alveolares bilaterales, en ocasiones de predominio periférico. La

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TC de alta resolución demuestra la presencia de consolidaciones subpleurales, peribronquiales o formado bandas, y que se acompañan de vidrio deslustrado. La histología se caracteriza por la presencia de neumonía organizada que afecta a los conductos alveolares y a los alvéolos, con o sin pólipos en la luz de los bronquíolos. La mayoría de los enfermos responden al tratamiento con esteroides pero las recaídas son posibles (entre 13-50% de los casos). Cuando el cuadro histológico acompaña a otros procesos pulmonares (infecciones, neoplasias, toxicidad por fármacos, conectivopatías) se describe como patrón de neumonía organizada y se considera como una reacción inespecífica del pulmón frente a la lesión primaria.

Neumonía intersticial aguda Se trata de una enfermedad grave que cursa con disnea intensa, hipoxemia progresiva y patrón en vidrio deslustrado bilateral y extenso en la TC de alta resolución. La histología muestra un daño alveolar agudo. La mortalidad se acerca al 50% aunque los supervivientes presentan un buen pronóstico, parecido a los enfermos que se recuperan del síndrome del distrés respiratorio agudo.

Bronquiolitis respiratoria con afectación intersticial y neumonía intersticial descamativa Estas dos entidades se asocian al tabaco aunque la neumonía intersticial descamativa (NID) también pude observarse en pacientes no fumadores. La bronquiolitis respiratoria con afectación intersticial se observa exclusivamente en fumadores. La disnea de esfuerzo y la tos son los síntomas principales de ambas entidades. En la bronquiolitis la TC de alta resolución muestra engrosamiento de las paredes bronquiales, nódulos centrolobulillares y vidrio deslustrado. En la NID predomina el vidrio deslustrado bilateral, periférico y de predominio basal. La histología de la bronquiolitis respiratoria muestra acumulo de macrófagos alveolares en los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvéolos. En la NID, se observan relleno de los alvéolos por numerosos macrófagos pigmentados (sustancias provenientes del humo del tabaco) y algunas células multinucleadas, eosinófilos y linfocitos; además también se aprecia hiperplasia de los neumocitos tipo II. El abandono del hábito tabáquico 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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mejora ambas entidades, aunque en ocasiones si la afectación funcional respiratoria es importante se precisa añadir esteroides.

RECUERDE QUE • Las neumonías intersticiales idiopáticas constituyen un conjunto de enfermedades inflamatorias pulmonares poco frecuentes. • Aunque se pueden presentar cómo entidades aisladas, en otras ocasiones se manifiestan asociadas a otras patologías como las conectivopatías, infecciones, neumonitis por hipersensibilidad, toxicidad por fármacos. • La FPI es una enfermedad grave, que cursa con disnea progresiva, patrón en panal en la TC de alta resolución y cuya supervivencia media se sitúa entre 3 y 5 años. • La neumonía intersticial usual es el cuadro histológico de la FPI, aunque también se puede observar en otros trastornos (conectivopatías, neumoconiosis, toxicidad por fármacos). • No existe tratamiento eficaz para la FPI en la actualidad, sin embargo la pirfenidona, un fármaco antifibrótico, y el nintedanib, un inhibidor de la tirosin quinasa, retrasa su progresión en algunos casos. • La NOC es un proceso benigno que responde a los esteroides pero tiene un porcentaje significativo de recaídas. • La bronquiolitis respiratoria con afectación intersticial y la NID son ocasionadas por el humo de tabaco, y el cese de este hábito mejora estas enfermedades.

LECTURAS RECOMENDADAS • An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, King TE and col.; on behalf of the ATS/ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:733–48. • An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ and col.; on behalf of the ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Res-

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pir Crit Care Med 2011; 183: 788–824. • Lynch JP, III. Interstitial Pulmonary and Bronchiolar Disorders. New York, Informa Healthcare, 2008.

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Capítulo 26 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Felipe Rodríguez de Castro Teresa Carrillo Díaz

DEFINICIÓN Las neumonitis por hipersensibilidad (NH), o alveolitis alérgicas extrínsecas, constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias del pulmón que afectan preferente a las vías aéreas más periféricas y que son inducidas inmunológicamente tras la inhalación reiterada de material antigénico muy diverso, fundamentalmente sustancias orgánicas y compuestos químicos de bajo peso molecular. Por tanto, existen muchos tipos de NH, aunque las manifestaciones clínicas de todas ellas son similares independientemente de cuál sea el agente etiológico específico o las circunstancias ambientales en que aparece, lo que sugiere un mecanismo patogénico común.

ETIOLOGÍA Los agentes etiológicos de la NH son muy numerosos y hoy día continúan describiéndose nuevas entidades y circunstancias en las que puede aparecer la enfermedad. Cada día se identifican nuevos antígenos capaces de inducir una NH y a los que se puede estar expuesto en el medio laboral, en el ambiente doméstico, como consecuencia de una afición o incluso de forma accidental. Los antígenos capaces de provocar una NH tienen unas características especiales que les diferencian de los que inducen otras enfermedades como el asma. El tamaño, la solubilidad, la naturaleza, la resistencia a la degradación enzimática y la capacidad de inducir una respuesta inflamatoria inespecífica e inmune específica son algunas de estas características. Estos antígenos causales pueden ser microorganismos (bacterias, hongos y amebas), proteínas animales o compuestos químicos de bajo peso molecular (tablas 26.I; 26.II y 26.III). Algunos antígenos descritos recientemente son la catecina (extracto de te verde), esporas de

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Tabla 26.I. Agentes etiológicos de las neumonitis por hipersensibilidad (bacterias).

Antígeno

Enfermedad u ocupación relacionada

Fuente antigénica

Faeni rectivirgula.

Heno enmohecido.

Pulmón del granjero.

Thermoactinomycetes vulgaris. T candidus. T sacharii.

Caña de azúcar.

Bagazosis.

T vulgaris. F rectivirgula.

Setas en cultivo.

Pulmón del cultivador de setas.

T vulgaris. T viridis. Naegleria ruberi*. Acanthamoeba castellani*. Klebsiella oxytoca. Epicoccum nigrum.

Acondicionadores. Humidificadores.

Neumonitis por aire acondicionado o del humidificador.

Bacillus subtilis.

Detergentes.

Pulmón de los detergentes.

Acinetobacter lwoffi. Pseudomonas fluorescens. Mycobacterium immunogenum.

Refrigerantes lubrificantes. Agua contaminada.

Pulmón de los operarios de maquinaria.

Mycobacterium avium.

Agua contaminada.

Pulmón de jacuzzi.

Tabla 26.II. Agentes etiológicos de las neumonitis por hipersensibilidad (hongos).

Antígeno

Fuente antigénica

Enfermedad u ocupación relacionada

Alternaria sp.

Pulpa enmohecida.

Enfermedad de los trabajadores de la pulpa de la madera.

Aspergillus sp.

Cebada enmohecida. Tabaco. Esparto y escayolas.

Pulmón de los trabajadores de la malta. Enfermedad de los procesadores de tabaco. Estipatosis.

Cándida sp.

Boquillas contaminadas.

Pulmón del saxofonista.

Penicillum sp.

Corcho enmohecido. Moho de queso. Salsa en polvo .

Suberosis. Pulmón de los lavadores de queso. Pulmón del chacinero.

Pullularia sp.

Serrín enmohecido. Agua contaminada.

Secuoiosis. Pulmón del tomador de sauna.

Fusarium sp. Penicillium sp.

Boquillas contaminadas.

Pulmón del trombón.

Trichosporum cutaneum. T asahii.

Humedad interior.

Neumonitis tipo verano.

shiitake, fibra vulcanizada, metilmetacrilato (protésicos dentales), repelentes de insectos en espirales y numerosos fármacos (rituximab, colistina, sirolimus, leflunomida).

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Tabla 26.III. Agentes etiológicos de las neumonitis por hipersensibilidad (productos químicos).

Antígeno

Fuente antigénica

Enfermedad u ocupación relacionada

Isocianato.

Pinturas.

Pulmón de isocianato.

Amiodarona. Sales de oro. Procarbazina. Rituximab. Colistina. Sirolimus. Leflunomida. Metotrexato.

Fármacos.

Neumonitis por drogas.

Fungicidas.

Viñedos.

Pulmón del rociador de viñedos.

Catecina.

Extracto de té verde.

Neumonitis por catecina.

Los actinomicetos termofílicos son los responsables del cuadro prototípico de NH, el pulmón del granjero. Sin embargo, bacterias gramnegativas (Pseudomonas fluorescens, Klebsiella oxytoca, Acinetobacter lwoffi), micobacterias no tuberculosas, algunos protozoos (Naegleria gruberi, Acanthamoeba castellani) y prácticamente cualquier hongo -acumulado en basuras, despensas, el papel de pared, tapicerías y, en general, en zonas húmedas como las cortinas del baño, los marcos de las ventanas, humidificadores o el aire acondicionado-, también pueden producir una alveolitis alérgica extrínseca. Las proteínas animales y las sustancias químicas, especialmente isocianatos, pero también pesticidas, reactivos, tintas, colorantes, el sulfato de cobre o el anhídrido trimelítico, son responsables de casos más raros de NH. En general, estas enfermedades se asocian más a menudo con aquellas ocupaciones en las que se mantiene un contacto estrecho con productos vegetales enmohecidos, como granjeros, cultivadores de champiñón y trabajadores de la caña de azúcar (bagazosis). Los trabajadores expuestos a madera verde también pueden sufrir tipos específicos de NH tales como la sequoiosis, el pulmón del decorticador de arce o la suberosis. Gracias a la introducción de cambios en los hábitos de trabajo se ha logrado erradicar algunos tipos de neumonitis, aunque también se han descrito nuevas formas de la enfermedad. Así, hay una variedad de Aspergillus que se ha relacionado con diversas ocupaciones, especialmente en trabajadores expuestos a esparto contaminado que se emplea en la producción de cestas, zapatillas, papel, cuerda, escayola o

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felpudos. Se ha implicado a ciertas proteínas en cuadros de NH aparecidos en trabajadores de laboratorios que manejan animales de experimentación y en cultivadores de seda (expuestos a una proteína secretada por las larvas). Más recientemente, se ha descrito entre los trabajadores de una fábrica de botones de nácar una prevalencia del 23% de NH producida por el caparazón de moluscos o pulmón de nácar. Ocupaciones tan poco sospechosas como maestros, socorristas, montadores de automóviles o saxofonistas pueden sufrir un cuadro de NH relacionado con diversas exposiciones. No hay que olvidar que el ambiente doméstico también es rico en alguno de los antígenos capaces de producir una alveolitis alérgica extrínseca. En este sentido, los factores geográficos y sociales determinan la mayor o menor prevalencia de unos tipos u otros de NH. En Gran Bretaña, por ejemplo, la forma más frecuente de la enfermedad es el pulmón del cuidador de periquitos, mientras que en Japón la NH de mayor prevalencia es la denominada tipo verano, que se produce como consecuencia de la contaminación de las viviendas por Trichosporum cutaneum. Las aficiones también pueden condicionar ciertas exposiciones antigénicas, como es el caso de los usuarios de saunas, -por exposición a agua contaminada por Pulularia-, o el de los colombófilos, expuestos a antígenos aviarios. En los últimos años se han descrito dos nuevas formas de NH producidas por la exposición a micobacterias: el llamado pulmón de jacuzzi (hot tub lung) y la NH de los trabajadores expuestos a refrigerantes en la industria metalúrgica (NH-MWF). En la primera de ellas se han identificado distintos antígenos de Mycobacterium avium como agentes etiológicos. La mayoría de los casos descritos son consecuencia de la exposición en el ambiente doméstico, aunque también se puede desarrollar por la exposición en piscinas climatizadas al aire libre. La NH-MWF se ha diagnosticado en trabajadores de diferentes industrias en las que se utilizan refrigerantes para reducir la temperatura de la maquinaria. La composición del MWF (metalworking fluid) suele incluir referigerantes derivados del petróleo diluidos en agua o emulsiones de aceites sintéticos en agua, a los que, habitualmente, se añaden distintos tipos de biocidas. Sin embargo, los microorganismos resistentes, tales como algunas micobacterias, pueden sobrevivir en este medio y ser aerosolizados durante el empleo de estos refrigerantes. Recientemente se han identificado, en pacientes con NH-MWF, anticuerpos frente a antígenos de Mycobacterium immunogenum. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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EPIDEMIOLOGÍA Dado que la NH representa más un grupo de enfermedades que una única entidad nosológica, no hay estudios definitivos que determinen su frecuencia. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad están influidas por factores como la climatología y la zona geográfica analizada, las costumbres locales, el hábito tabáquico, las diferencias en la naturaleza e intensidad de la exposición antigénica y los criterios diagnósticos que se utilicen. Con las reservas mencionadas, se ha establecido una prevalencia global de NH entre un 5 y un 15% de los sujetos expuestos a sustancias orgánicas. Los datos de registros de enfermedad intersticial en Europa indican que la NH representa entre un 4% y un 15% de todas las enfermedades intersticiales. En un reciente estudio poblacional realizado en Gran Bretaña se ha estimado una incidencia de 0,9 casos por 100.000 personas/año.

PATOGENIA La patogénesis de la NH implica una exposición repetida a partículas antigénicas en un paciente susceptible previamente sensibilizado, lo que dará como resultado una alveolitis linfocítica y una neumonitis granulomatosa en la que están implicados una combinación de reacciones inmunológicas humorales, mediadas por inmunocomplejos y, especialmente, mediadas por células.

Factores ambientales Los factores de riesgo ambientales incluyen la concentración antigénica, la duración de la exposición y el ritmo (frecuencia/intermitencia) de la misma, el tamaño de la partícula, la solubilidad del antígeno, el uso o no de protección respiratoria y la versatilidad en las prácticas laborales. Todos estos aspectos van a influir en la latencia, la prevalencia y la gravedad del curso clínico. Generalmente se acepta que la forma aguda de la NH es el resultado de una exposición intensa e intermitente a antígenos inhalados, mientras que la forma subaguda es consecuencia de una exposición más prolongada pero de menor intensidad antigénica, si bien esta relación no se ha podido establecer plenamente en todos los casos. La forma crónica de la enfermedad puede desarrollarse desde la forma aguda y subaguda de la misma,

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o bien puede ser la única manifestación de la enfermedad resultante de una exposición prolongada a bajas concentraciones de antígeno. La influencia que los factores de exposición tienen sobre la aparición de la enfermedad ha sido muy bien documentada en el pulmón del granjero. Esta enfermedad es más frecuente en la estación invernal de las regiones lluviosas, cuando el heno almacenado se humedece formando un substrato en el que proliferan los actinomicetos termofílicos (Faeni rectivirgula, Thermoactinomyces vulgaris, T saccharii, T viridis y T candidus). En el caso del pulmón del cuidador de palomas también se ha podido documentar, aunque con menor claridad, una relación entre la intensidad de la exposición y el desarrollo de la neumonitis. Existen factores ambientales adicionales y cofactores que influyen en la interacción básica entre el estímulo antigénico y el sistema inmune del huésped en la NH. Ya se ha mencionado el tabaco, pero también hay datos que sugieren que, en algunos pacientes previamente sensibilizados, el debut de la enfermedad suele precipitarse por una inflamación inespecífica concurrente (producida por una viriasis u otros agentes infecciosos o tóxicos) y esto, al menos en parte, podría explicar por qué la enfermedad se desarrolla tras un largo periodo de tiempo de exposición, a menudo de varios años, durante el cual aparentemente el sujeto ha permanecido en un estado de equilibrio asintomático con el antígeno.

Susceptibilidad genética y factores del huésped Sólo un porcentaje relativamente bajo de individuos expuestos a los antígenos causales desarrolla una NH, aunque en muchos sujetos expuestos se puede observar una sensibilización humoral o celular. Se dispone de poca información sobre las características singulares del huésped que determinan la susceptibilidad o resistencia a sufrir la enfermedad. Se sabe que es más común en la edad media de la vida y entre los varones, aunque probablemente estas observaciones sólo reflejen diferencias en los niveles de la exposición antigénica. También se ha comprobado que el embarazo y el parto actúan como desencadenantes de la enfermedad del cuidador de palomas en mujeres, aunque no se ha podido demostrar que cambios hormonales o el estatus inmunológico jueguen papel alguno. La NH es más frecuente en no fumadores que en fumadores, lo que podría explicarse por el hecho de que el tabaco reduce la 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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respuesta IgG a antígenos inhalados, influye en la producción de citocinas y altera la función de los macrófagos. Ciertos factores genéticos influyen en aspectos concretos de la respuesta inmunológica y, por tanto, en la susceptibilidad o resistencia a desarrollar la enfermedad. Se ha descrito una aumento en la frecuencia de determinados polimorfismos de los genes TAP1 (transporters associated with antigen processing 1) y PSMB8 en pacientes con NH. Este último gen está implicado en la presentación antigénica a través de la degradación de proteínas y en la generación de péptidos antigénicos, y su variabilidad genética puede favorecer la susceptibilidad a padecer NH. También se ha descrito una mayor frecuencia de algunos polimorfismos de la interleucina (IL)-6 en pacientes con NH.

Activación celular En la NH, la afluencia de células al pulmón y la respuesta inflamatoria característica se inicia a través de la interacción de los agentes causales con los receptores celulares toll-like (TLRs). Estos receptores se expresan en las células inmunes y reconocen a la mayoría de antígenos ya sean virales, bacterianos o de otra naturaleza. Cuando los TLRs específicos se activan, se inicia la vía de señalización intracelular del MyD88 y se segregan numerosos mediadores y citocinas proinflamatorias. En modelos experimentales se ha comprobado que TLR2 y MyD88 juegan un papel importante en la producción de la reacción inflamatoria necesaria para la génesis de la NH.

Inmunopatogenia Tanto en pacientes con NH como en sujetos expuestos asintomáticos se producen anticuerpos específicos y sensibilización linfocitaria, aunque la respuesta generalmente es más intensa en los primeros. La NH se caracteriza por la proliferación de linfocitos CD8+ citotóxicos y por la producción de anticuerpos IgG, tras la inhalación de partículas que contienen el material antigénico. Las partículas ambientales que pueden causar una alveolitis tienen un tamaño de entre 1 y 3 micras de diámetro que, desde un punto de vista aerodinámico, es el necesario para alcanzar las porciones más distales de la vía aérea. Muchos de los antígenos de la NH son resistentes a la degradación lisosomal, por lo que una vez en los alvéolos, las partículas son eliminadas por vía linfática local hacia los ganglios hiliares, que desempeñan

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un papel primordial en la producción de anticuerpos IgG específicos. Además, los antígenos inductores de la NH son potentes adyuvantes, con capacidad de activar la vía alternativa del complemento, estimular a los macrófagos alveolares e incrementar la respuesta celular retardada. Desgraciadamente se desconocen muchos de los detalles de las interacciones celulares que se producen en la NH. Los mecanismos inmunopatogénicos en las distintas fases de la enfermedad se solapan, y tanto el proceso de alveolitis como el de formación de granulomas y fibrosis se asemejan al de otras enfermedades, como la sarcoidosis o la fibrosis pulmonar idiopática. Se pueden distinguir tres fases en la inmunopatogenia de la NH:

Fase aguda-respuesta macrófago-linfocito: tras la inhalación de antígenos solubles, éstos se unen a anticuerpos IgG específicos y forman inmunocomplejos que activan la cascada del complemento y activan los macrófagos alveolares. Como resultado de todo ello los macrófagos segregan citocinas y quimiocinas que inicialmente atraen a neutrofilos y, en una fase más avanzada, a linfocitos T y monocitos. En este proceso son fundamentales la IL-8 y especialmente el MIP-1a (proteína inhibidora de macrófagos), que actúa no sólo promoviendo la entrada en los alvéolos de linfocitos CD8+ específicamente sensibilizados al antígeno, sino induciendo la diferenciación de CD4+ Th0 a Th1, necesarios para la formación de granulomas.

Fase subaguda-formación de granulomas: tras el reclutamiento en el pulmón y su activación por monocinas, en especial el MIP-1, los macrófagos evolucionan a células epiteloides y células gigantes multinucleadas. Además, los folículos linfoides contienen células plasmáticas lo que explica que, al menos en parte, la producción de anticuerpos se produzca a nivel local en el pulmón.

Fase crónica-fibrosis: en todas las enfermedades granulomatosas, los miofibroblastos producen colágeno en la matriz extracelular que rodea al granuloma. Los macrófagos alveolares activados expresan TGF-b (factor de crecimiento transformador), que también es un potente estimulante de la fibrosis y de la angiogénesis. Además, los mastocitos alveolares, que se encuentran aumentados en la NH, no sólo liberan histamina, sino que son una fuente importante de citocinas, que contribuyen al reclutamiento y maduración de monocitos y linfocitos y promueven la fibrosis. Los neutrófilos también intervienen en la génesis de la fibrosis en la NH. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Regulación de la respuesta inmune Aunque tradicionalmente se ha clasificado a la NH como una enfermedad dependiente de linfocito T helper tipo 1 (Th1) y, por tanto, caracterizada por la producción y liberación de factor de necrosis tumoral, interferon-α, IL-12 e IL-18, en trabajos recientes se ha demostrado que los linfocitos Th-17 (productores de IL-17 e IL-22) también juegan un papel primordial. La polarización de la respuesta Th-17 parece que, además de ser fundamental en la fisiopatología de la NH, se asocia a la gravedad de la misma. Los linfocitos Th1 y Th17, a través de la producción de citocinas, promueven la inflamación, mientras que otra subpoblación de linfocitos ayuda a regular la enfermedad inhibiendo la respuesta proliferativa de los linfocitos T activados. Estos linfocitos T reguladores posiblemente sean los responsables de que la mayoría de los individuos expuestos a antígenos de NH no desarrollen, sin embargo, la enfermedad.

ANATOMÍA PATOLÓGICA La histopatología de la NH es bastante característica, aunque no patognomónica. En sus formas agudas y subagudas, la NH se caracteriza por un infiltrado intersticial constituido por una mezcla de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos epitelioides, de distribución bronquiolocéntrica, parcheado y temporalmente uniforme. Frecuentemente se observan microgranulomas peribronquiolares aislados y pobremente constituidos mezclados con otras células inflamatorias (figura 26.1). También se pueden ver células gigantes multinucleadas y

Figura 26.1 Biopsia pulmonar de neumonitis por hipersensiblidad. LB, Luz del bronquiolo. Bronquiolitis crónica con gran infiltrado linfocitario, dentro del círculo microgranuloma peribronquiolar (Cortesía de la Dra. Romero).

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bronquiolitis obliterante. Los eosinófilos son escasos y no se ven fenómenos vasculíticos. En los estadios avanzados de las formas crónicas de la enfermedad, existe una fibrosis intersticial con patrón en panal y ausencia de granulomas. Los granulomas de la NH son más pequeños, peor formados y más aislados en su distribución que los de la sarcoidosis, que tienen una distribución linfática, están mejor circunscritos y no se asocian a bronquiolitis. La distribución peribronquiolar del proceso intersticial también ayuda a diferenciar la NH de la neumonitis intersticial usual o la neumonitis intersticial linfocítica. La uniformidad temporal y la apariencia granulomatosa son características de la NH que tampoco se ven en la neumonitis intersticial usual. Más difícil puede ser la diferenciación de la NH y de la neumonitis intersticial linfocítica, aunque el infiltrado linfocítico en esta última suele ser más denso y condiciona una notable distorsión de la arquitectura con formación de masas de células linfoides y centros germinales, ausentes en la NH.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La NH es una enfermedad dinámica y con una amplia gama de manifestaciones clínicas. Como ya se ha mencionado, los hallazgos clínicos de la NH dependen de la naturaleza del antígeno inhalado, de la intensidad y la frecuencia de la exposición y de la respuesta inmunológica del paciente expuesto. Se aceptan, a efectos prácticos, tres patrones de presentación con múltiples combinaciones intermedias entre ellos.

Forma aguda Una vez que el periodo de sensibilización ha tenido lugar -lo que puede variar de meses a años-, y a las 4-6 horas de una exposición antigénica intensa de carácter fortuito, el paciente presenta tos no productiva, fiebre igual o superior a 38° C, escalofríos, mialgias y malestar general. Si cesa la exposición antigénica, el cuadro clínico se resuelve espontáneamente en unas 48 horas. Los ataques reaparecen cada vez que el sujeto se expone de nuevo a la fuente antigénica, aunque la gravedad del cuadro varía de unos episodios a otros. La enfermedad se confunde con frecuencia con una infección viral aguda y, a veces, sólo la recurrencia en el tiempo permite sospechar el diagnóstico correcto. Si los episodios son frecuentes, el pacien3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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te puede presentar anorexia, pérdida de peso y disnea progresiva. En estos casos, los síntomas empeoran tras cada exposición, de modo que con frecuencia es el propio enfermo el que establece una relación causal. Sin embargo, muchos pacientes mantienen la exposición y, paradójicamente, los síntomas van disminuyendo en intensidad a pesar de la exposición recurrente, resultando a medio-largo plazo en una situación estable, sin acompañarse de deterioro clínico o funcional. En la auscultación respiratoria es característica la presencia de estertores crepitantes bibasales. Una vez que el paciente se recupera, en los periodos intercríticos la exploración es rigurosamente normal.

Forma subaguda En este caso la enfermedad se caracteriza por un curso clínico más insidioso, con disnea de carácter progresivo, junto con síntomas agudos esporádicos tras la exposición antigénica.

Forma crónica Habitualmente, este tipo de presentación es consecuencia de una exposición continua y prolongada a concentraciones antigénicas bajas. El paciente desarrolla disnea progresiva, tos, malestar general, anorexia y pérdida de peso. No suelen tener fiebre. Los síntomas son de carácter crónico e inespecífico y la falta de asociación con una fuente antigénica concreta condiciona un retraso en el diagnóstico. En esta forma de la enfermedad, la fibrosis intersticial es prominente y la auscultación respiratoria revela estertores crepitantes finos bilaterales. En este tipo de presentación es típico que el paciente no haya padecido nunca síntomas agudos. Recientemente se ha propuesto un nuevo concepto: la exacerbación aguda (EA) de la forma crónica de NH. Se define una EA de NH cuando, ante una forma crónica de la enfermedad, se produce un empeoramiento de la disnea en 1 o 2 meses y la aparición de nuevas opacidades radiológicas, en ausencia de infección aparente, insuficiencia cardíaca o cualquier otra causa identificable. La EA en la NH se puede producir sin que medie exposición reciente al antígeno causal. Al igual que sucede en la fibrosis pulmonar idiopática, también en la NH la EA tiene mal pronóstico.

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DIAGNÓSTICO Anamnesis La clave del diagnóstico de la NH continúa siendo una historia clínica que sugiera una relación temporal entre un cuadro clínico compatible y ciertas actividades. La historia ocupacional, por tanto, precisa de un interrogatorio minucioso y debe incluir no sólo datos del ambiente o circunstancias laborales actuales, sino también de los oficios previos del paciente, con una descripción detallada de lo que hace en el trabajo y de los productos que maneja. El contacto o no con animales domésticos o mascotas, particularmente pájaros; aficiones u otras actividades de ocio, especialmente las que implican el empleo de sustancias químicas, plumas, pieles, plantas u otro material orgánico; la existencia de humidificadores, deshumidificadores, refrigeradores, secadoras de ropa, o cualquier otra fuente de humedad; el uso de jacuzzis, saunas o piscinas; la existencia de fugas o inundaciones domésticas que puedan haber dañado alfombras o maderas; la presencia de hongos o humedades visibles; la utilización de edredones o almohadas de plumas; o, la constatación de más afectados en la familia o compañeros de vivienda, son algunos de los aspectos que siempre se deben investigar. Sin embargo, los signos y síntomas de la enfermedad son bastante inespecíficos y muchos de los agentes etiológicos son habituales en los ambientes domésticos, por lo que puede ser complicado obtener datos que sugieran una exposición relevante a un potencial agente causal. Además, a pesar de un cuidadoso interrogatorio, la relación temporal entre una exposición sospechosa y los síntomas del paciente, -una de las claves en el diagnóstico de la NH-, puede no ser evidente en las formas subagudas y crónicas. Con algunos antígenos, como los aviarios en general, la exposición indirecta no es infrecuente y puede pasar desapercibida. Tampoco es excepcional que esposas o hijos de colombófilos desarrollen la enfermedad ya que los antígenos aviarios son inductores muy potentes de la afectación inmunológica del pulmón y puede bastar un contacto muy indirecto, -a través de ropas contaminadas, por ejemplo-, para que aparezca el cuadro. De hecho, las proteínas aviarias son los antígenos más frecuentemente asociados a la NH en la población pediátrica, que suele mostrar, en general, un cuadro subagudo o crónico y, mucho más raramente, una forma aguda de la enfermedad. 3ª edición Manual de Enfermedades Respiratorias

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Exploración física La exploración física no suele proporcionar ayuda relevante para el diagnóstico. En ocasiones pueden auscultarse estertores crepitantes y sibilancias. Las acropaquias son excepcionales.

Laboratorio Los análisis rutinarios tampoco son especialmente útiles. En algunos casos puede aparecer leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular, sobre todo en las formas agudas de la enfermedad. También se puede observar un incremento de la IgG o un factor reumatoide positivo. No suele haber eosinofilia ni aumento de la IgE total. La presencia de anticuerpos precipitantes frente al agente causal puede ayudar en el diagnóstico. Sin embargo, su demostración no implica necesariamente la existencia de la enfermedad, ya que se detectan en un elevado porcentaje de los sujetos expuestos asintomáticos (40-50% de los colombófilos, y 10% de los granjeros). Se podría decir que la presencia de precipitinas es indicativa de exposición antigénica suficiente como para inducir una respuesta inmune humoral pero puede que no lo bastante como para producir la enfermedad. La determinación de precipitinas es, en definitiva, una prueba razonablemente sensible pero inespecífica. Se han observado fluctuaciones marcadas en el nivel de precipitinas durante el seguimiento de sujetos expuestos. También ha de considerarse la posibilidad de que los anticuerpos precipitantes desaparezcan una vez que cesa la exposición, de tal manera que un paciente con una neumopatía intersticial crónica debida a episodios previos de NH puede no ser reconocido como tal. A día de hoy no se sabe con certeza si la NH se puede desarrollar sin la concurrencia de anticuerpos precipitantes frente a los alergenos responsables y, en cualquier caso, se sospecha que muchos de los resultados negativos son consecuencia de una selección inadecuada de los antígenos a testar.

Pruebas cutáneas Las pruebas cutáneas específicas dan resultados muy dispares en función del material antigénico utilizado y de los criterios de positividad aplicados. Posiblemente, la detección de una hipersensibilidad celular específica retardada frente al antígeno responsable sea la prueba de más ayuda para diferenciar sujetos enfermos, de expuestos asintomáticos. En general, y

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