Seram2012 s 0788

Neumoperitoneo hallazgos en radiología simple Poster no.:

S-0788

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

F. Basterrechea Iriarte; San Sebastian/ES

Palabras clave:

Abdomen, Radiografía simple, Procedimiento diagnóstico

DOI:

10.1594/seram2012/S-0788

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Objetivo docente Enumerar y recordar las principales causas de neumoperitoneo Describir la técnica óptima de radiología simple para el diagnóstico en pacientes con sospecha de neumoperitoneo Revisar los hallazgos radiológicos clásicos de neumoperitoneo en radiología simple y correlacionar con los hallazgos en TC Conocer los posibles pitfalls que nos pueden llevar a un diagnóstico equivocado

Revisión del tema La localización de gas extraluminal es un hallazgo radiológico patológico que tiene múltiples causas y pronóstico variable.

El aire puede localizarse en: la pared de una víscera hueca, a nivel retro y peritoneal, vía biliar, sist venoso porto-sístemico y parenquima de órganos sólidos.

El radiólogo debe estar familiarizado con los hallazgos por imagen y las distintas situaciones clínicas La radiología simple es habitualmente el estudio de inicio. Muestra colecciones desde 1-2 ml y tiene una sensibilidad del 55-85%.

El TC tiene mayor sensibilidad ( 100%). Confirma la presencia de aire extraluminal, ubicación, cantidad y valora sus causas.

Los ultrasonidos sobre todo valorando el hipocondrio derecho. Tienen mayor accesibilidad. No radian, ni precisan la utilización de contraste endovenoso.

Nos centraremos en la presencia de gas dentro de la cavidad peritoneal

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ETIOLOGÍA. 1. Causas iatrogénicas - Intervenciones quirúrgicas. El gas postquirúrgico se rabsorbe en una semana aunque pueden verse pequeñas colecciones hasta 4 semanas. Cualquier aumento en su cantidad debe alertar de una posible complicación. Las complicaciones aparecen sobre todo en la primera semana. Dehiscencia de suturas o perforación intestinal - Otras causas iatrogénicas son procedimientos endoscópicos (Fig. 1), ginecológicos y RCP. 2. Espontáneas - Rotura de una víscera hueca. La más frecuente es la perforación de ulcus duodenal (70%), divertículo colónico - Tb infartos intestinales, obstrucción intestinal, megacolon tóxico, neoplasias ulceradas o procesos inflamatorios 3. Traumáticas - Abierto o cerrado - Perforación intestinal 4. Miscelánea - Sin rotura de viscera hueca.

- Neumatosis cistoide intestinal. Es un proceso benigno. Se observa la presencia de gas intramural, en tracto gastro-intestinal y peritoneal (Fig. 2) - Procesos respiratorios. EPOC, asma, neumotorax, neumonías, ventilación mecánica - Medicamentos ( corticoides, AINES)

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- Duchas vaginales y relaciones sexuales DIAGNÓSTICO - Rx simple: se deben realizar proyecciones adecuadas y debe existir una cantidad de gas considerable (1-2 ml). La radiografía de torax PA en bipedestación es la técnica de elección (Fig 3, 4 y 5) y la radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal en caso de que la primera no fuera posible. Se debe mantener la posición indicada entre 10-20 min.

A veces es difícil lograr una técnica adecuada por el estado del paciente, por ello se deben conocer los signos radiológicos en radiografía simple de abdomen en decúbito supino.

El signo radiológico más frecuentemente encontrado es la presencia de aire subdiafragmático derecho (Fig. 6) y luego el de la doble pared (Rigler).

Signos de neumoperitoneo en radiología convencional • • • • •

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Signo de Rigler o de la doble pared intestinal. Visualización de la serosa del intestino por contraste con el aire que se ubica entre las asas (Fig. 7) Signo del triángulo. Presencia de aire de morfología triangular entre tres asas adyacentes o entre dos asas y el peritoneo parietal (Fig. 7 y 8) Signo de la cúpula. Aire en la parte anterior de la cavidad peritoneal.

Radiolucencia horizontal por debajo del cardiomediastino ( Fig. 6 y 9) Signo del lig falciforme. Radiopacidad en forma de arco que va del ombligo a la pared anterior del hígado ( Fig. 10 y 11) Signo del balón de "rugby". Radiolucencia abdominal ovoide de eje largo craneo-caudal, por distensión del peritoneo parietal secundario a neumoperitoneo masivo (Fig. 12) Signo del hígado hiperlúcido. Disminución de la radiopacidad hepática por presencia de gas entre pared abdominal y el hígado (Fig. 7) Signo del borde hepático. Gas de la cavidad abdominal delimita el borde hepático inferior Signo del óvalo antero-superior. Aire en el espacio de Morrison. Fisura del liga redondo.

- TC: Tiene una sens del 85-100%. Se debe utilizar ventana de pulmón. Revisar la región entre la zona anterior del hígado y la pared abdominal, pliegues del mesenterio y recesos peritoneales. En caso de rotura de viscera hueca: extravasación de contraste

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oral, engrosamiento focal de la pared, alteración de la grasa mesentérica, localización del neumo para localizar el sitio de la rotura y causa de la misma - US: Puede detectar desde 1 ml de aire. Sens 95-100 % en casos de trauma. Posición elevación del tórax 10-20º trasductor longitudinal en área epigástrica paramediana derecha. Reflejos lineales con ecos repetitivos o en "artefacto de cometa" por debajo de la pared abdominal - Localización: • • •

Sí la perforación es gastro-duodenal: aire en área de estómago, hígado, saco menor o Morrison Sí perforación de intestino delgado. Pequeña cantidad de aire en pliegues mesentéricos Sí perforación de colon. Neumo o retroneumoperitoneo según segmento de colon u duodeno afectado. Gran neumoperitoneo, mayor que si afectación de estómago o intestino delgado (Fig. 1)

Se deben correlacionar los hallazgos radiológicos con la historia clínica y la exploración física PITFALLS - Falsos positivos • • • • • • •

Bandas de Mach (Fig. 13 y 14) Chilaiditi (Fig. 15) Hernia diafragmática Asbceso subfrénico Aerobilia Neumotorax Irregularidad del diafragma

- Falsos negativos • • • • •

Mala técnica radiológica/ proyección inadecuada ( Fig. 10 y 11) Insuficiente cantidad de aire Asas intestinales llenas de líquido Baja sospecha clínica ( Fig. 10 y 11) Errores de interpretación

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Fig. 1: Fig 1. TC abdominopélvico realizado tras la administración de contraste endovenoso. Gran neumo y retroneumoperitoneo. Enfisema subcutaneo. Perforación de colon tras colonoscopia

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Fig. 2: Fig. 2 TC abdominopélvico realizado tras la administración de contraste endovenoso con ventana de pulmón. Neumoperitoneo. Gas intramural. Neumatosis cistoide intestinal

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Fig. 3: Fig. 3 Radiografía de torax PA en bipedestación. Radiolucencia subdifragmatica derecha en relación con neumoperitoneo. Neumoperitoneo contenido secundario a perforación duodenal

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Fig. 4: Fig. 4 Radiografía de torax PA en bipedestación. Imagen ampliada. Radiolucencia subdifragmatica derecha en relación con neumoperitoneo. Neumoperitoneo contenido secundario a perforación duodenal

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Fig. 5: Fig. 5 TC abdominopelvico tras la administración de contraste endovenoso.

Liquido libre perihepático y presencia de burbujas aéreas extraluminales en relación con neumoepritoneo. Neumoperitoneo contenido secundario a perforación duodenal

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Fig. 6: Fig. 6 Radiografia de torax PA en bipedestación. Presencia de aire subdiafragmatico derecho en relación con neumoperitoneo. Signo de la cúpula

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Fig. 7: Fig. 7 Radiografía de abdomen en decúbito supino. Signo de Rigler o de la doble pared. Signo del hígado hiperlúcido. Signo del triángulo. Neumoperitoneo secundario a obstrucción intestinal

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Fig. 8: Fig. 8 TC abdominopélvico tras la administración de contraste endovenoso con ventana de pulmón. Signo del triángulo. Neumoperitoneo secundario a obstrucción intestinal

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Fig. 9: Fig. 9 Radiografia de torax PA en bipedestación. Signo de la cúpula. Neumatosis cistoide

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Fig. 10: Fig. 10 Radiografia de torax realizada en decĂşbito supino. Sin alteraciones significativas

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Fig. 11: Fig. 11 TC abdominopélvico tras la administación de contraste endovenoso.

Radiografía de torax en decúbito supino sin alteraciones aparentes. Signos de hepatopatía crónica. Gran neumoperitoneo. Signo del ligamento falciforme. Abundante cantidad de líquido libre peritoneal. Perforación de ulcus duodenal

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Fig. 12: Fig. 12 Radiografía de abdomen en decúbito supino. Neumoperitoneo masivo.

Signo del balón de "rugby"

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Fig. 13: Fig. 13 Radiografía de torax lateral en bipedestación. Radiolucencia subdiafragmática. Sospecha de neumoperitoneo. Banda de Mach

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Fig. 14: Fig. 14 TC abdominopélvico realizado sin la administración de contraste endovenoso con ventana de pulmón dentro de la normalidad. Sospecha de neumoperitoneo en radiografía simple.Banda de Mach

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Fig. 15: Fig. 15 Radiografia de torax PA realizada en bipedestaciรณn. Presencia de aire a nivel subdiafragmรกtico derecho. Chilaiditi

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Conclusiones Establecer una sospecha clínica en función de la historia clínica y exploración física La radiografía de torax PA y lateral en bipedestación son la técnica de elección para el diagnóstico de neumoperitoneo. El decubito lateral izquierdo con rayo horizontal como alternativa. Importante realizar una correcta técnica Realizar TC para confirmación, localización y determinar la causa que determinarán junto con la historia clínica y la situación clínica del paciente la actitud terapeútica posterior (IQ, manejo conservador). Asi como en casos con alta sospecha con radiografía simple no concluyente.

Conocer los diversos pitfalls que nos pueden llevar a diagnóstico erroneo

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