J Ratyńska, A Szkiełkowska, R Markowska, M Kurkowski, H Skarżyński “ Résultats des tests Tomatis chez des enfants souffrant de troubles vocaux ”
Introduction
Les caractéristiques de la voix et du langage dépendent directement d'une perception auditive normale. Par conséquent, une déficience de la perception auditive peut causer des dysfonctionnements dans la voix et le langage, tout particulièrement si cette déficience se produit au moment du développement de la parole. De nombreuses recherches sont effectuées sur des cas où la réception sonore est altérée à cause d'une lésion de l'organe auditif. Dans de tels cas, la déficience de la voix et du langage dépend surtout du type et du degré de gravité de la lésion auditive mais aussi du moment où elle a apparu. De nombreux articles ont également été publiés en ce qui concerne l'évaluation des problèmes de langage résultants de l'altération des fonctions de différenciation du son et de la mémoire auditive. Les auteurs de cet exposé proposent d'évaluer l'attention et la latéralisation auditives chez des individus présentant des problèmes vocaux résultant d'une émission vocale incorrecte. L'étude se base sur l'hypothèse qu'une émission vocale anormale peut être due, entre autres, à une perception auditive altérée. La capacité d'écoute est le réglage sélectif du processeur auditif face à des types précis de stimuli, ce qui rend le traitement de ces stimuli plus rapide et plus précis que le traitement d'autres stimuli. Ainsi, la capacité d'écoute nous permet non seulement de sélectionner l'information mais également d'en intensifier le traitement. Chaque oreille constitue un canal séparé pour l'information et possède son propre registre sensitif. Ainsi, la capacité d'écoute engendre des préférences de traitement de l'information par l'oreille gauche ou par l'oreille droite. La capacité d'écoute peut causer une sélection de l'information à différents niveaux. Ce peut être un processus volontaire ou involontaire. La latéralisation auditive est directement liée à la capacité d'écoute et est conditionnée par le développement de la domination et de la spécialisation des fonctions mentales (la domination est l'adoption de la supériorité du contrôle d'un des hémisphères pour une fonction mentale donnée ; la spécialisation est la compétence plus élevée d'un des hémisphères dans le réglage d'une fonction mentale donnée ; la latéralisation des fonctions mentales est la disparité du niveau de contrôle de l'organisation et de la mise en action du comportement (behaviour course)).
Matériel et Méthodes
L'étude se composait de 80 enfants dysphoniques âgés de 6 à 13 ans, dont la moyenne d'âge se situe à 9 ans et 7 mois. Le groupe étudié consistait en patients suivis par un phoniatre à cause d'enrouements chroniques. Les patients du groupe étudié ont été soumis à des tests oto-laryngologiques et phoniatriques comprenant un examen oto-rhino-laryngologique (avec utilisation de nasofibroscopie si nécessaire). Les patients étaient également soumis à la tympanométrie et à l'audiométrie tonale (son pur). Les sujets montrant les caractéristiques d'une perte auditive conductrice (conductive hearing loss) due à un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache (pic du tympanogramme en-dessous 100 daP [Decibel Audio Pressure]) ou dont les seuils de l'audiométrie de ton pur excédaient 20 dB dans la zone fréquentielle de 500 à 2000 Hz, étaient exclus de l'étude. Dans le groupe dysphonique, les résultats les plus courants furent la découverte de nodules sur les cordes vocales (51 cas). Dans 29 cas, nous avons observé une dysphonie hyperfonctionnelle avec tension excessive des cordes vocales et des structures supraglottiques. Les résultats dans le groupe étudié correspondaient à ceux obtenus dans le groupe témoin, qui comprenait 80 enfants du même âge et sexe dont les voix étaient en apparence normales et qui ne présentaient aucun problème vocal chronique ou répété. La qualité vocale était évaluée par des thérapeutes par un orthophoniste spécialisé pour les enfants de maternelle et de primaire. L'audition des enfants du groupe témoin était évaluée par un test de dépistage consistant en une tympanométrie et un enregistrement des émissions otoacoustiques éphémères. Nous avons exclu les enfants dont le pic du tympanogramme était en-dessous 100 daP ou dont les émissions étaient carrément absentes. La capacité d'écoute et la latéralisation auditive étaient évaluées par une procédure Tomatis, comprenant un test de la capacité d'écoute par les conductions aérienne et osseuse, la sélectivité (discrimination des sons), la localisation des sons à travers la conduction osseuse et également la latéralisation auditive. Les tests étaient effectués sur l'appareil de Test d'Ecoute Tomatis (Tomatis Listening Test System – de Tomatis Electronic).
Résultats Une analyse statistique des résultats fut entreprise à l'aide du logiciel Statistica. Le test χ2 avec la correction de Yates fut appliqué pour n>40 avec des résultats escomptés (expected counts) en-dessous de 5. L'attention auditive était évaluée selon 3 zones fréquentielles : les fréquences basses de 125 à 750 Hz, les fréquences moyennes de 1 to 3 kHz (zone fréquentielle correspondant au contrôle du langage) et les fréquences élevées de 4 à 8 kHz. Pour toutes les zones fréquentielles, les différences entre le groupe d'étude et le groupe témoin étaient statistiquement significatives. Les anormalités dans le test d'écoute se situaient pour la plupart dans la position de la courbe d'attention auditive interne et dans la relation entre les courbes osseuse et aérienne. Nous avons découvert dans le groupe d'étude une baisse de la courbe osseuse seule dans la zone fréquentielle du langage, la baisse des courbes osseuse et aérienne dans toutes les zones fréquentielles et la prépondérance de la courbe aérienne sur la courbe osseuse dans les zones fréquentielles au-dessus de 3 kHz. Statistiquement, nous avons trouvé plus d'enfants dont l'oreille directrice était la gauche chez les patients dysphoniques que chez les non-dysphoniques. Les conséquences éventuelles de cette découverte sont exposées ci-dessous. Une latéralité non-définie signifiait qu'aucune dominance d'un des deux côtés ne fut observée pendant le test.
Discussion
La plupart des sujets ayant des nodules sur les cordes vocales ne montrait pas de latéralisation droite, qui est importante dans la perception correcte des sons liés au langage. La conception de Tomatis sur la latéralité ne doit pas être confondue avec la latéralité auditive telle qu'elle est évaluée dans le test d'écoute dichotique, où la latéralité auditive est définie en terme de perception. Le test d'écoute Tomatis établirait plutôt la préférence inconsciente soit du canal auditif droit ou soit du gauche, préférence qui peut être indépendante de l'endroit où se situe les centres du discours et du langage dans les hémisphères cérébraux. Grâce aux études en anatomie et physiologie, nous savons que la majorité des voies auditives nerveuses (afferent auditory pathway neurons) sont croisées et que les sons envoyés dans une oreille provoquent plus de réponses corticales dans l'hémisphère opposé à ce côté. D'après Tomatis, puisque chez la plupart des personnes les zones responsables du discours et du langage sont situées dans l'hémisphère gauche, la préférence de l'oreille droite permet un traitement de l'information auditive rapide et efficace, alors que la préférence de l'oreille gauche provoque un délai plus long du traitement de l'information et un moindre efficacité du traitement des stimulus. Une efficacité amoindrie dans le traitement des stimulus du langage peut affecter aussi bien l'écoute des autres que l'écoute de soi-même (c'est-à-dire le contrôle de sa propre voix et de son langage). De plus, la latéralisation gauche suggère que dans la perception auditive, ces individus focalisent principalement leur attention sur le contenu émotionnel (l'hémisphère droit). Cela peut contribuer à un engagement émotionnel excessif, qui peut aussi influencer la vocalisation et le discours. Dans les publications, beaucoup d'auteurs soulignent la prévalence des problèmes émotionnels chez les enfants dysphoniques et dans les troubles vocaux des chanteurs (6,7). Ces problèmes peuvent aussi être liés au mode de perception auditive. Autre découverte importante chez les sujets dysphoniques : un contrôle amoindri des sons sur la zone fréquentielle du langage. Les patients peuvent parfois parler trop fort, en particulier dans les situations chargées en émotions, et cela peur engendrer une surcharge de l'appareil responsable du discours (speech apparatus). Une caractéristique tout aussi importante est la capacité d'écoute plus importante pour ses propres sons que pour les sons extérieurs. Un tel mode de perception peut amener à une concentration excessive sur soimême, et causer des difficultés à écouter les autres. Cela peut engendrer des difficultés de communication et une tension émotionnelle exacerbée. Nous avons observé chez tous les sujets étudiés que les problèmes de capacité d'écoute sont particulièrement importants dans la zone responsable du langage. Ceci peut appuyer une hypothèse de Sedlackova qui suggère une utilisation incorrecte du registre thoracique comme facteur étiologique dans les nodules des cordes vocales. Le rôle des réactions auditives dans le développement vocal est souvent illustré par l'exemple des oiseaux chanteurs, chez lesquels l'apprentissage vocal, tout comme chez les être humains, dépend de l'audition. Des
études sur les oiseaux chanteurs montrent que les réponses auditives défectueuses peuvent interférer encore plus avec la production vocale que le manque total de celles-ci.
Conclusions
Pour pourvoir déterminer la cause des nodules vocaux, il est suggéré de procéder à une évaluation de la perception auditive, comprenant les tests de latéralisation et de capacité d'écoute. Un problème d'une de ses fonctions peut contribuer à une vocalisation incorrecte, qui peut à son tour provoquer le développement de nodules sur les cordes vocales. Une thérapie chez les patients ayant des nodules vocaux pourrait peut-être comprendre la stimulation de la perception auditive. Une attention particulière devrait être portée sur les facteurs émotionnels lies à la fois à la perception et à l'expression des sons. Une telle opinion est soutenue par le fait que le traitement de la dysphonie offre de bons résultats chez les enfants suivant une psychothérapie pour l'enfant et sa famille. Ainsi, en dehors des exercices d'émission vocale, la rééducation devrait proposer une aide psychologique. Il devrait aussi être gardé à l'esprit que les déficiences dans la capacité d'écoute et dans la latéralisation auditive découvertes chez des enfants ayant des nodules vocaux existent également chez les individus ayant des problèmes de langage. Cela implique que ces deux troubles peuvent avoir des causes communes et cela offre une explication sur les troubles du langage, troubles qui peuvent aussi être présents chez des patients ayant des nodules vocaux.