LAMEDICINA ORTOPEDICA La Medicina Ortopédica es de muy reciente creación: su fundador, el médico londinense ]ames Cyriax, acuña el nombre y sitúa su nacimiento en 1929, cuando por primera vez afronta la realidad de las lesiones de partes blandas del aparato locomotor, que pasan habitualmente ocultas en la radiografía, y decide profundizar en la idea de crear un método adecuado a la exploración de estos tejidos radiotransparentes. Para que la Medicina Ortopédica dejara sentada su base doctrinal fueron necesarios doce años de gestación. Con la entrada de la hidrocortisona en el campo médico en 1952, la Medicina Ortopédica adquiere su definitiva mayoría de edad. La Medicina Ortopédica es la rama de la medicina a la que concierne el diagnóstico, pronóstico y tratamiento no quirúrgico de las lesiones de partes blandas y movibles del aparato locomotor. Estos tejidos, estrictamente hablando, se reducen a dos tipos: unos con propiedades contráctiles (músculo-tendón) y otros sin ellas o inertes (cápsula articular, ligamentos articulares, bolsas serosas, fascias, duramadre y raíz nerviosa). .
Aunque la delimitación de fronteras de la Medicina Ortopédica es original, en realidad
no supone ninguna innovación. Ya es antiguo que de una misma región corporal haya diversos enfoques médico y quirúrgico, por parte del internista y del cirujano, respectivamente; del neurólogo y del neurocirujano; del cardiólogo clínico y el cirujano cardiovascular. La genialidad de Cyriax no ha estado tanto en separar de la cirugía ortopédica la Medicina Ortopédica, cuanto en dotar a ésta de un cuerpo doctrinal nuevo. Síntomas y signos físicos En las afecciones del aparato locomotor no basta con escuchar los síntomas que nos refiere el enfermo al hablar, ya que estos tejidos, cuando se alteran patológicamente, emplean otro idioma para manifestar su afección: son los signos físicos, o datos clínicos que provoca el médico en la exploración, al poner selectivamente en juego la estructura alterada por medio de la 'tensión selectiva', que estudiaremos enseguida. A los signos físicos podemos asignar tres cualidades de especial importancia: provocación, significado e interpretación. El modo de provocar la aparición de un signo físico depende, obviamente, de la situación, función y calidad de la estructura que se explora. Por esta simple razón la posición en la que debe situarse el enfermo es aquella que permita
aislar lo más posible, selectivamente, la estructura que sometemos a tensión. Por lo demás, de la variabilidad de estructuras surgen los diferentes signos físicos: musculares, ligamentosos, articulares, durales, radiculares, etc. El significado de un signo físico vendría a ser como el sentido literal de la palabra que indica el diccionario. El significado es la correcta asignación del signo físico. ¿Qué significado tendría el hallazgo de un tope articular que limitara la amplitud de movimiento? lógicamente, que tendríamos un signo articular. Pero a su vez, este signo articular requiere la justa interpretación por nuestra parte, ya que la razón de este signo articular puede radicar en un fragmento óseo por secuela de fractura consolidada en posición defectuosa, o por una miositis osificante, o bien ser la manifestación de una artritis. Bajo este aspecto, pues, la interpretación viene a situar el signo físico en el contexto real del cuadro clínico.
EL TONO MUSCULAR Sin entrar propiamente en la fisiopatología del tono muscular, parece conveniente hacer referencia a determinados aspectos del tono muscular que inciden más especial- mente en el enfoque terapéutico de la medicina ortopédica.
Tono muscular. Es la capacidad de respuesta y de relajación al estiramiento. No se trata, por tanto, de un estado de contracción muscular leve y mantenida. la EMG ha demostrado que un músculo en reposo no da ninguna respuesta eléctrica, sin que por ello pueda decirse que esté denervado o que carece de tono. El tono muscular, en efecto, no ha de entenderse en términos de fortaleza muscular, de modo que a mayor entrenamiento aumente el tono. De ser así, un corredor de velocidad terminaría andando de puntillas, dado el tono que llegarían a alcanzar los flexores plantaras. lo que ocurre es al revés: que a mayor entrenamiento, hay una mayor capacidad de relajación. Hipertonía, hipotonía y tono atlético. También se trata de situaciones diversas a partir del concepto de tono muscular ya que, por hiper e hipotonía hemos de entender la capacidad excesiva o reducida de respuesta al estiramiento, respectivamente. Nuevamente, el tono atlético no sólo no tiene nada que ver con la hipertonía sino que, en cierto modo, es lo
contrario. Tampoco hipotonía se identifica con atrofia muscular ya que, el trofismo muscular está en relación con el uso o actividad muscular, la inervación y el estado de la articulación. Si el uso, la inervación y la amplitud articular son deficientes es casi seguro que habrá una atrofia muscular. Espasticidad. Es el estado de contracción mantenida, como lo demuestra la EMG. El músculo espástico se suele decir que está en hipertonía neurógena, y se exacerba con una contracción de carácter crónico, por medio de un estiramiento brusco o reflejo de estiramiento (signo de Hoffrnan, clonus del pie, etc.). la contractura neurogénica, o espasticidad propiamente dicha, es característico que ceda al estiramiento mantenido. Espasmo muscular. Es una contracción fisiológica refleja, de brusco inicio, más o menos largamente mantenida y es secundaria a un agente externo. No es causa de dolor sino el resultado de una afección dolorosa. El espasmo muscular entra en juego para proteger una estructura vecina dolorosa, si es que en medicina puede hablarse de finalidad de los reflejos. Un ejemplo bien conocido de espasmo muscular es el de la apendicitis. los músculos abdominales adoptan una contracción “en tabla'” que no es más que un modo de proteger el apéndice. Como la contracción en espasmo es indolora nadie trata la apendicitis con miorrelajantes. Por eso, cuando el cirujano elimina la causa del dolor desaparece la contracción en espasmo. Otros ejemplos similares, y no menos frecuentes, serían el espasmo muscular en las lesiones discales, capsulares, etc. En las lesiones capsulares o artritis el espasmo siempre entra en juego al alcanzarse los mismos grados de amplitud articular, y entonces no cede si no es con anestesia, mientras que la espasticidad cede si continúa el estiramiento. El espasmo muscular se diferencia del calambre, en que éste se produce por medio de una contracción voluntaria y desaparece
por, un estiramiento pasivo. El calambre es doloroso,
como parece que también lo es la contractura neurógena. En la práctica suele desconocerse la condición
indolora del espasmo muscular, lo que
ocasiona infinidad de tratamientos 'en' los músculos, mientras se desatiende la verdadera causa del dolor, que es la que desencadena el espasmo.
El espasmo muscular en la bursítis. Realmente no se trata de un espasmo, puesto que la contracción entra en juego voluntariamente para frenar el movimiento causante del dolor. Dada la voluntariedad, la contracción no siempre aparece a los mismos grados de la amplitud de movimiento articular y, a diferencia de lo que ocurre con el espasmo de la artritis, el enfermo puede permitir pasivamente una mayor amplitud de movimiento al alcanzarse el tope doloroso, si decide aguantar el dolor. En la bursitis del psoas, por ejemplo, siempre es posible forzar algo mas la flexión limitada de la cadera, cosa que no es posible si la limitación de la flexión es de origen capsular por la artritis. El espasmo muscular en las fracturas y luxaciones. Como en los casos de fracturas recientes la movilidad más mínima produce dolor, el espasmo continúa en guardia permanentemente. En las fracturas y luxaciones de las extremidades, los músculos que protegen la lesión de la movilidad son muy largos, y podría pensarse que habrían de doler en todo su trayecto, cosa que no es cierto; pues el dolor puede sentirse en el músculo, pero sólo junto al foco lesivo. la anestesia general, o local en los extremos óseos de la fractura, al interferir los impulsos aferentes hace desaparecer el dolor y con él, el espasmo.
LA TENSION SELECTIVA Los tejidos blandos y móviles que forman el contenido de la medicina ortopédica pueden explorarse de muy diversas maneras, pero por diferentes que sean, de algún modo han de poner en juego la estructura de cada tejido. La tensión selectiva es aquella maniobra de exploración clínica que pone específícamente en juego la estructura que estudia.. La tensión selectiva admite muchas variedades porque, lógicamente, a estructuras diversas corresponden maniobras diferentes. Al tratar de estudiar si una estructura es la responsable del dolor que padece el enfermo, el paciente debe saber informarnos si es “su dolor” el que aparece cuando entra en tensión el tejido correspondiente, o si se trata de otro dolor. Al estudiar el dolor del enfermo hemos de precisar los tres matices habituales de capital importancia: el cómo, cuándo y dónde. El "cómo' hace referencia a las cualidades del dolor: si es intenso y cortante o sordo y bronco, difuso o localizado, etc. En cualquier caso, la tensión adecuada ha de poner de manifiesto el déficit de la estructura; bien provocando la
aparición del dolor o aumentando el que ya existe; o bien haciendo resaltar su insuficiencia con la aparición de parestesias, impotencia, limitación de movimiento, etc. El “cuándo” se refiere al momento en que aparece o aumenta "su" dolor durante la maniobra, ya que no es lo mismo que el dolor del hombro aparezca a los 20 ó a los 70 grados de rotación externa. El “dónde” indica el lugar en que aparece el dolor ya que, al abducir el hombro 30 grados, por ejemplo, el dolor puede irradiarse hasta el codo. Para comprobar el valor localizante o singularizador de la estructura lesionada que brinda la tensión selectiva, es ventajoso en ocasiones realizar la misma maniobra en el lado sano, pues el hallazgo unilateral de un signo físico indica necesariamente el sitio de la afección. Una limitación de 30 grados en la rotación externa del hombro derecho en una persona de edad, con una movilidad libre e indolora en el hombro izquierdo indica una lesión del hombro derecho. Si en la misma persona, por el contrario, ambos hombros tuvieran esa discreta limitación, es claro que no tendríamos ningún signo localizador. La tensión selectiva se lleva a cabo por medio de movimiento activo, pasivo y resistido. El movimiento activo orienta acerca de la habilidad y deseo del paciente en hacerlo, de la amplitud posible del arco de movimiento articular, y fuerza muscular para realizarlo. Igualmente, informa acerca del sitio de la lesión (aunque de modo impreciso), del grado de cooperación del paciente, y también del modo más o menos cuidadoso de cómo hemos de continuar la exploración, por razón del dolor. Finalmente, el movimiento activo nos habla del cómo, cuándo y dónde del dolor. El movimiento pasivo o movimiento que lleva a cabo el explorador sin participación activa del enfermo, informa directamente sobre los tejidos inertes, y de ahí que su primordial virtud sea la de indicar con propiedad el grado de amplitud o movimiento articular posible. En el movimiento pasivo también hay que atender al cómo, cuándo y dónde del posible dolor. Finalmente, el movimiento pasivo comporta estiramiento por una parte de estructuras elásticas e inertes, mientras que por el lado opuesto ocasiona una compresión. La sensación o calidad que obtiene la mano del explorador al alcanzar el tope de movimiento es de importancia decisiva en ocasiones. He aquí los topes más característicos: 1. De hueso con hueso. Es un tope duro, característico de dos superficies óseas al chocar.
2. En espasmo. El tope es relativamente blando, dado que no es óseo, pero es brusco, porque la contracción muscular refleja impide la continuación del movimiento pasivo. El tope en espasmo en la artritis aparece siempre a los mismos grados de movimiento, al repetir la maniobra de exploración una y otra vez. No cede al estiramiento mantenido. 3. Normal. Es un tope relativamente duro, pero que cede un poco si se fuerza. Recuerda la sensación que se obtiene al presionar dos gomas de borrar, o al estirar un trozo de cuero. El movimiento resistido no es propiamente movimiento sino un intento del mismo que frena o contrarresta el explorador. Primeramente indica el estado del tejido elástico muscular, pero también informa del tendón y su inserción perióstica; pues aunque no son estructuras elásticas funcionan como tal. El movimiento resistido debe llevarse a cabo sin permitir ningún movimiento articular, ya que cuando ocurre, suele ser fuente de error interpretativo, por entrar en juego a la vez las estructuras elásticas musculares y las inertes de la articulación. La exploración debe ser una discreta y elegante competición de fuerzas entre el explorador y el paciente; una mano del explorador es la que presiona y la otra debe servir de contrapresión, de modo que no pierdan el equilibrio, ni el que explora, ni el enfermo. Las leyes del dolor referido La propagación, del dolor referido se ajusta esquemáticamente a cuatro tipos de leyes:. 1 .La intensidad del estímulo. Cuanto mas intenso es el estímulo mayor es la irradiación del dolor en sentido distal, dentro del dermatoma correspondiente, y menor la capacidad de localización de la fuente del dolor por parte del paciente. Este fénomeno es habitual y más evidente en las grandes articulaciones de los miembros; cadera y hombro, rodilla y codo, hasta el punto que podamos valorar la intensidad de la lesión por la mayor o menor irradiación del dolor dentro de cada dermatoma. 2. Posición de la estructura afectada. Habitualmente el dolor se irradia en sentido distal y no al revés: del hombro a la muñeca, pero no de la muñeca al hombro. 3. Profundidad de la lesión. Cuanto más profunda es la estructura afectada mayor es la posibilidad de irradiar el dolor. O dicho de otro modo, cuanto más superficial es la lesión el error de interpretación es menor.
4. Naturaleza de la estructura. El hueso y el periostio no dan dolor irradiado, de tal modo que el enfermo, al señalar el sitio del dolor, señala igualmente la fuente del mismo. Las cápsulas, fascias y ligamentos, músculos y bolsas serosas irradian el dolor con arreglo a las tres leyes anteriores. Movilidad y dolor La inflamación de la estructura sinoviocapsular de cualquier articulación puede ocasionar una limitación de movilidad y dolor, que puede constituir una valiosa ayuda diagnostica de dicha lesión, desde su comienzo hasta la evolución final. Como en toda estructura inerte, el tejido sinoviocapsular de la articulación es ajeno a los efectos del movimiento resistido, toda vez que los movimientos activos y pasivos son especialmente reveladores de su lesión. Una situación frecuente es aquella en la que el movimiento activo y pasivo en la misma dirección ocasiona dolor, y el dolor aparece cuando se alcanza el límite en la amplitud -más o menos limitada- de movimiento. Si, a la vez, los resistidos son indoloros, la lesión recae en una estructura inerte que, en el caso de ser la sinoviocapsu1ar, sería la responsable del patrón capsular, que en cada articulación ocasiona una limitación de movilidad y dolor característicamente peculiar. En el caso de que la limitación y el dolor no correspondieran al patrón capsular tendríamos el patrón no capsular, o patrón articular parcial ya que, la estructura inerte sobre la que recae ahora la lesión no afecta a toda la articulación, sino a una parte de ella.
La exploración de la Columna Lumbar en medicina ortopédica busca: Signos óseos. Signos articulares. Signos Dúrales. Signos radiculares Signos óseos: Por medio de la inspección buscamos alteraciones de la postura que puedan ser debidas a deformidades óseas, cifosis, escoliosis, espondilodistesis, desigualdad de miembros inferiores. Signos articulares. Cuatro signos básicos. EXTENSION. FLEXION. LATEROFLEXION DCHA. LATEROFLEXION IZQ. Se deberían explorar activa y pasivamente aunque en la practica no existe diferencia ya que desde la posición bípeda el movimiento de flexión solo involucra los músculos flexores en el comienzo del movimiento siendo luego los extensores los que actúan con una contracción excéntrica dejando que la gravedad termine el movimiento. Y viceversa. Registraremos amplitud, características del tope, aparición de dolor, parestesias, y sobre todo las modificaciones que sufre “su dolor”. Los movimientos resistidos nos permitirán explorar la musculatura y lo haremos con el paciente en decúbito. Signos dúrales: Los exploraremos por medio de la maniobra de Lassege, o SLR (Straight leg raise) que permite explorar la movilidad de las raíces L4, L5, S1, S2. La flexión del cuello durante la elevación de la pierna recta puede aumentar la tensión sobre la duramadre y aumentar el dolor. La maniobra de flexión dorsal de la rodilla con el paciente en decúbito prono permite estirar selectivamente L3.
Patrones de movilidad El patrón capsular consistiría una limitación proporcional de movimiento acompañado de dolor. La limitación de los cuatro movimientos se hace de acuerdo al siguiente patrón: 45º Flexión, 20º lateroflexión, 10 º Extensión. Sugiere un cuadro de afectación global de la articulación ya asea por inflamación o artrosis.
El patrón no capsular indica lesión localizada en una parte de la articulación y en la practica nos sugeriría afectación discal. La existencia de limitación dolorosa bilateral de la lateroflexión debe hacer sospechar lesiones graves de la columna, tumores, TBC, espondilitis anquilosante. etc. Dolor referido y dolor extrasegmentario. El dolor referido se comporta de acuerdo a los principios a que nos referíamos antes y nos dará idea de la intensidad de la lesión. En la zona lumbar es frecuente encontrar un dolor de carácter extrasegmentario que se refiere a la zona glutea y zona lumbar, que anatómicamente correspondería a la inervación de L1, L2 y L3, acompañando a lesiones de cualquier otra zona Signos radiculares: Exploran sensibilidad, movimiento y reflejos de cada una de las raíces lumbares. MEDICINA MANUAL Y ORTOPEDICA. La medicina manual y ortopédica, creada por Robert Maigne, basa su exploración en la identificación del llamado DIM (desarreglo intervertebral menor) definido como “el sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y menor” Esta noción es independiente del estado anatómico o radiologico del segmento. Su causa suele ser de tipo mecánico, postural, traumática o estática y la manipulación vertebral hace desaparecer el dolor. La exploración segmentaria se basa en: La valoración de los movimientos activos del paciente y registro del dolor de acuerdo al esquema de estrella.
Búsqueda de signos locales de sufrimiento segmentario: Presión axial de las espinosas. Presión lateral de las espinosas. Presión del ligamento interespinoso. Presión de la articulación interapofisarias. Todas estas maniobras son indoloras sobre el segmento sano pero dolorosas, todas o alguna en el segmento afectado por un DIM.
Se Exploran también los signos de irritación Radicular clásicos buscando: Signos sensitivos hiper o hipoestesia del dermatoma. Signos motores en el miotomo correspondiente. Signos reflejos, disminución o abolición de los reflejos oteo tendinosos. Signos simpáticos.
En el ámbito de los DIM es difícil encontrar verdaderas radiculalgias, excepto las ciáticas, pero si es fácil el encontrar formas menores de sufrimiento segmentario conocida como el SINDROME TENO CELULO MIALGICO. Este consiste en la aparición en el territorio inervado por la raíz raquídea irritada de manifestaciones sobre dermatoma, miotoma y esclerotoma que se definen así: En planos cutáneos una placa celulálgica bien identificada que se explora por el pinzado rodado. En músculos pequeños cordones indurados y dolorosos. En tendones una pseudo tendinitis. La característica principal es que es coherente con la exploración segmentaria y que mejoran después de la manipulación vertebral.