Il ruolo del Laboratorio di Patologia Clinica dallo screening al follow-up del cancro colon-rettale Franca Minetti Mauro Murialdo Savona, 11 febbraio 2006
Sangue Occulto Fecale (FOBT)
Ricerca del sangue occulto nelle feci ¾
Il razionale del sangue occulto fecale si basa sul fatto che il cancro ed i polipi più grandi sanguinano
¾
La ricerca del FOBT non è invasiva, quindi facilmente accettabile dai soggetti sani asintomatici ed è a basso costo
¾
La raccolta del materiale può essere facilmente effettuata anche in strutture periferiche
Ricerca del sangue occulto nelle feci ¾ è utilizzato come test iniziale per lo screening per Ca del colonretto nelle persone a normale rischio ¾ semplice, disponibile, poco costoso ¾ sensibilità e specificità ¾ problema dei falsi positivi e falsi negativi ¾ è essenziale la ripetizione annuale o biennale ¾ il positivo deve essere avviato ad un approfondimento diagnostico tramite colonscopia
Il test del passato: metodo chimico al guaiaco
¾ Sfrutta l’attività perossidasica dell’emoglobina (Hb) Sostanze con attività perossidasica (carne, vegetali, soprattutto spinaci) => falsi positivi Per ridurre il rischio di risultati falsi positivi necessaria una dieta pre-test
¾ Non in grado di distinguere le Hb, perciò rilevata ogni forma di sanguinamento (bocca, stomaco, ecc)
¾ Eccessi di vitamina C possono dare falsi negativi ¾ Nei programmi di screening : rapporto costo/effetto alto poiché, verificandosi molti falsi positivi, sono necessarie indagini supplementari
¾ Nella maggior parte degli studi di popolazione pubblicati il test più utilizzato è proprio quello al guaiaco conosciuto come Hemoccult II, basato sul prelievo di due campioni da ogni defecazione per tre evacuazioni consecutive ¾ L’importante problema del sanguinamento intermittente delle lesioni precoci è parzialmente superato dal campionamento di tre defecazioni consecutive ¾ Altri test, come quelli basati sull'ortho-toluidina o sulla benzidina, erano stati sospesi a causa della loro eccessiva sensibilità o cancerogenicità
Metodi immunologici ¾ Sfruttano la reazione antigene-anticorpo utilizzando
anticorpi monoclonali anti emoglobina umana (primo ad essere utilizzato è stato l’Hemeselect, sviluppato da Saito et al. nel 1984 ¾ Il test è specifico per l'emoglobina umana (non è necessaria nessuna dieta pre-test); ha un’elevata specificità e sensibilità ¾ Sanguinamenti della parte alta del tratto digestivo normalmente forniscono risultati negativi, grazie alle modifiche dell’Hb apportate da acidi ed enzimi digestivi
Metodi immunologici ¾ Gli studi finora pubblicati pur non essendo studi randomizzati e controllati, mostrano che i test immunologici presentano un migliore bilancio sensibilità/specificità ed un miglior rapporto costo/beneficio rispetto ai vari test al guaiaco PRINCIPIO DEL TEST IMMUNOLOGICO Anticorpo Anticorpo Emoglobina Emoglobina Umana Umana
Bovina
Suina Suina
Primati Primati
Metodo immunologico ¾ La specificità del test ed il suo maggiore costo hanno spinto a testare solo un campione fecale ¾ Un vantaggio dei più recenti test immunologici è la possibilità di automazione per la lettura dei risultati
La percentuale di Hb adulta in un neonato è pari a circa il 10%. L’emoglobina materna pre-nascita e neonatale è F (fetale) e viene gradatamente trasformata in A0 entro poche settimane dalla nascita. Per questo motivo un test su un neonato può dar luogo ad un risultato negativo anche in caso di melena (feci picee)
Studi clinici randomizzati sull’efficacia della ricerca del sangue occulto fecale Reidratazione
Intervallo
Riduzione % mortalitĂ
Mandel USA, 1993
SI
annuale
33 %
Mandel USA, 1999
SI
biennale
21 %
Kronborg DK, 1996
NO
biennale
18 %
Hardcastle UK, 1996
NO
biennale
15 %
Studio
¾ Lo studio di Mandel ha caratteristiche peculiari in
quanto la sensibilità del test è stata incrementata dalla reidratazione; conseguentemente un elevato numero di individui è stato sottoposto a colonscopia (36%) ¾ La più elevata riduzione della mortalità è stata ottenuta con la ripetizione annuale del test. Infatti, per quelli che hanno risposto a tutti i test periodici annuali la riduzione della mortalità (45%) è stata ancora più evidente
¾ La percentuale di adesione agli screening alla fine del periodo considerato risulta più alta quando la ricerca del FOBT viene eseguita ogni due anni rispetto agli studi nei quali è annuale, per il minor impegno richiesto ai partecipanti Programma
Minnesota ‘99
Popolazione
46.551
Età
Intervallo
Adesione iniziale
finale
1 anno
90,2%
46,2%
2 anni
89,9%
59,7%
50-80
Nottingham ‘02
152.850
45-74
2 anni
59,6%
38,2%
Danimarca ‘02
61.933
45-74
2 anni
67,0%
45,9%
FOBT compliance 80
77
75
70
67
60
56
58
53
50 40 30 20 10 0 Mandel
Winawer 1st test
Winawer 2nd test
McGarrity Hardcastle
Kronberg
A comparison of the immunochemical Fecal Occult Blood Test and total colonscopy in the Asymptomatic Population Tamiya Morikawa et al Gastroenterology 2005;129:422-42 Ricerca del FOBT con metodo immunochimico il giorno precedente la colonscopia: 21.805 pazienti (98% delle colonscopie totali senza sedazione), 5,6 % sangue occulto positivo sensibilità per il cancro 65,8 % per polipi >1 cm 27,1 % Una neoplasia (polipo >1,0 cm o cancro) riscontrata nel 36,0 % di quanti avevano il FOBT POSITIVO nel 18,8 % di quanti avevano il FOBT NEGATIVO Nonostante la sensibilità sembri bassa una ripetizione programmata della ricerca del sangue occulto può identificare efficacemente le neoplasie riducendo sensibilmente il numero delle colonscopie
Richieste di FOBT nell’ASL2 nell’ultimo anno Richiedenti Interni Osp. Savona Interni Osp. Cairo
n° tests 258 164
Interni Osp. Albenga Esterni Savona
68 3953
Esterni Cairo Esterni Albenga
447 692
D.H. Savona D.H. Cairo
137 45
D.H. Albenga
18 5782
Totale
Metodo automatizzato per la ricerca del FOBT ¾ Da ottobre 2005 utilizziamo un sistema automatizzato per la ricerca del FOBT ¾ si avvale di un metodo immunologico combinato ad una reazione di agglutinazione al lattice ¾ Le feci vengono raccolte in un apposito flacone di prelievo contenente una soluzione tampone che consente di mantenere l'emoglobina stabile a t. a., evitandone il deterioramento (anche per più giorni) ¾ Il flacone può essere consegnato al paziente direttamente dal MMG o dal CUPA
OC-Sensor
Lo strumento completamente automatico dedicato alla determinazione dell’emoglobina umana nelle feci
Sensibilità dei metodi immunologici Quantitativo di Hb umana riconosciuto
Metodo manuale precedentemente in uso : 200ng/ml
Metodo attuale: da 0 ng /ml E’ stato individuato un cut-off
Sensibilità (laboratoristica) del metodo Esiste un sanguinamento “fisiologico” nell’organismo umano? ¾
La questione è ancora controversa
¾
In letteratura (peraltro scarsa) viene riportato che il sanguinamento fisiologico in un individuo sano è inferiore a 2 ml/giorno (Hb 1-2 mg/g = 5-10 ng/ml)
¾
Misurando con la strumentazione campioni di persone sane si sono ottenute concentrazioni di Hb sempre inferiori a 67 ng/ml e la maggior parte inferiori a 10 ng/ml (Yoshihiro Minami et al. Test and tecnology, vol.19, No.10, 845-849, 1991)
Esiste un cut-off ideale ? 他 Gli screenings attualmente avviati in Italia hanno posto come valore: 100 ng/ml 他 Alcuni Centri hanno avviato uno studio per valutare se ci sono differenze significative adottando una soglia inferiore: 80 ng/ml
LIMITI clinici ž
Falsi negativi: sanguinamento intermittente delle lesioni, distribuzione non uniforme del sangue nel campione
ž
Falsi positivi: sanguinamento dovuto all’assunzione di farmaci (aspirina, antinfiammatori, ecc)
Esecuzione del test ¾
Il soggetto raccoglie il campione presso il proprio domicilio nell’apposita provetta e compila con il proprio cognome e nome l’etichetta adesiva presente sulla stessa
¾
Raccomandare di passare l’ asticina su tre punti in modo da campionare meglio
¾
Il flaconcino deve essere consegnato al Laboratorio Analisi
¾
Per lo screening, la consegna può essere effettuata presso i Centri Prelievi che abbiamo provveduto a formare
¾
Consegna il più presto possibile e comunque entro 24 ore
Il flacone di prelievo del campione OC-Sensor ¾ Contiene 2 ml di tampone stabilizzante l’emoglobina
¾ Il flacone è strutturato in modo tale che l’asticella rimanga sempre immersa nel liquido e quindi non si possa seccare anche se il flacone non viene agitato subito dopo il prelievo
¾ Lateralmente al restringimento è presente uno spazio consistente per garantire il contenimento del materiale prelevato in eccesso
Il flacone di prelievo: stabilità del campione Concentr. Hb % 100
Congelato -20°C = 94,4%
50
CONSERVAZIONE SENZA FLACONE DI PRELIEVO
Frigorifero 4-10°C = 46,4% T. Ambiente 15-25°C = 20,8% 0
2
3
4
5
6
7
8 Giorni
Concentr. Hb % 100
Congelato -20°C = 93,3% Frigorifero 4-10°C = 89,9%
CONSERVAZIONE CON FLACONE DI PRELIEVO
T. Ambiente 15-25°C = 86,0% 50
0
2
3
4
5
6
7
8
Giorni
Clinical Usefulness of a Faecal Occult Blood Autoimmuno analyser, JJCLA Vol.16N.2 1992 (162-165)
L’Utilizzo del FLACONE dedicato al PRELIEVO del CAMPIONE è importante
¾ È igienico sia per il paziente che per l’operatore ¾ Permette di standardizzare il materiale inserito ¾ Stabilizza l’Hb nel tempo ¾ È di facile uso (a prova di errore) ¾ Richiede un minimo impegno per il paziente ¾ Facilita il riconoscimento del paziente
Situazione OC-Sensor per screening giugno 2005 Regione OC-Sensor Piemonte 0 Lombardia 3 Veneto 2 Emilia Romagna 0 Toscana 1 Umbria 0 Lazio 0 Campania 0 Basilicata 0 Totale
6
OC-Micro 2 5 8 18 22 2 21 2 7 87
OC-Sensor Âľ OC-Sensor
Regioni prive di installazioni OC-Sensor m doppi a Empoli, Arezzo, CSPO (FI), Reggio Emilia, ASL CittĂ Milano, Molinette Torino
Marcatori tumorali
CEA il marcatore non può essere utilizzato come test di screening per il carcinoma colon rettale in fase iniziale. Gli studi in cui il marcatore è stato valutato con queste finalità hanno dimostrato che per ogni caso diagnosticato da aumentati valori del marcatore esistono almeno 250 casi falsamente positivi. G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna Trattato di Medicina Oncologica (6° edizione 1999; ed. Masson),
CEA Anche considerando popolazioni a più elevata prevalenza di malattia (pazienti sintomatici), la predittività del test non raggiunge livelli tali da consentirne un utilizzo con finalità diagnostiche”. G.Bonadonna e G.Robustelli della Cuna Trattato di Medicina Oncologica (6° edizione 1999; ed. Masson),
Ruolo del CEA ¾
La valutazione del CEA al momento della diagnosi può assumere un significato prognostico
¾
E’ importante valutare il valore basale, prima dell’inizio della terapia
¾
Rappresenta lo strumento più semplice, efficace ed economico per monitorare la risposta della malattia alle terapie instaurate
¾
Nel paziente trattato individua precocemente una eventuale ripresa di malattia
¾ Anticipo diagnostico stimato, nei diversi studi, di 3-10 mesi (sensibilità dell’80%) ¾ La sorveglianza dei pazienti in follow-up non si basa solo sulla valutazione del CEA, ma viene accompagnata da altre opportune tecniche di diagnostica per immagini
Altri biomarcatori ¾ Sono stati proposti, nelle neoplasie del colon retto: marcatori mucinici (Ca 19-9, Ca 72-4) e citocheratine circolanti (Cyfra 21-1, TPA, TPS)
Nessuno di questi ha un ruolo nello screening né nella diagnosi ¾
Appare ancora controverso il loro contributo, in associazione al CEA per aumentarne la sensibilità diagnostica
TEST GENETICO
Eziologia dei Tumori Colon-Rettali Sporadico 82%
Ereditario 3%
Familiare 15%
L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari – IST, Genova
PREVENZIONE SECONDARIA DEI TUMORI DEL COLONRETTO FATTORI DI RISCHIO: • E T A’ • STORIA FAMILIARE
CONSULENZA GENETICA Sindromi ereditarie (test predittivi)
Familiarità comune L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari – IST, Genova
UTILITA’ CLINICA DEL TEST GENETICO PRESINTOMATICO o PREDITTIVO
ALTO RISCHIO
NO ALTO RISCHIO
SORVEGLIANZA IN GIOVANE ETA’
NO SORVEGLIANZA IN GIOVANE ETA’
L. Varesco , S.S. Centro Tumori Ereditari – IST, Genova
Colon cancer
FAP Polipi
Colon cancer
HNPCC Polipi
cancro colorettale sporadico Nascita Adolescenza Giovani 15-25 adulti 25-40
Colon cancer Polipi EtĂ media 40-60
EtĂ anziana sopra 60
SCENARI FUTURI
Test genetici su materiale fecale ¾ le cellule esfoliano continuamente nel lume intestinale, mentre per il sangue occulto si possono verificare sanguinamenti intermittenti ¾ la neoplasia tende ad esfoliare in quantità superiore rispetto alla mucosa normale ed il DNA derivante dalle cellule tumorali ha alcune alterazioni caratteristiche che possono permettere di incrementare la specificità del test ¾ piccole quantità di feci possono essere sufficienti per identificare, con buona sensibilità ed ottima specificità, la presenza di neoplasie colo-rettali
¾
Il numero di pubblicazioni sull’argomento va ampliandosi
¾
Numerosi gruppi lavorano su metodiche sia per la ricerca del DNA che dell’RNA
Fecal DNA biomarkers for the detection of colorectal neoplasia: Attractive, but is it feasible? (JNCI - Agosto 2005- Editorial D.E. Brenner, G. Rennert)
Calprotectin fecale ¾
Il calprotectin abbonda nel citoplasma dei neutrofili
¾
I neutrofili migrano in siti infiammatori e neoplastici dove, disintegrandosi, rilasciano il calprotectin nel lume
¾
Il calprotectin è stabile nelle feci a temperatura ambientale
¾
Misurato con ELISA
Altri tests proposti M2 piruvato chinasi ¾ Sono disponibili in commercio tests quantitativi ELISA modificati per l’analisi fecale ¾ Test in ELISA modificati per l’analisi fecale; è stata riportata una significativa differenza tra soggetti affetti da cancro e controlli; le concentrazioni più alte sono state registrate nei CCR RNA messaggero della ciclossigenasi 2 ¾ Prodotto specifico delle cellule tumorali; la sua ricerca nelle feci viene proposta da alcuni ricercatori nello screening del cancro colonrettale perchè libera dai limiti di altri markers finora proposti Shigeru et al. Gastroenterology (2004)
Screening per CCR: modello organizzativo proponibile Popolazione asintomatica 50-69enne: richiamo annuale Screening promosso dal MMG Richiesta dell’esame con apposito modulo per screening, consegna al paziente del flacone per la raccolta direttamente da parte del MMG Consegna del flacone al Laboratorio Esecuzione e refertazione da parte del Laboratorio
MMG
SCREENING DEL CANCRO DEL COLONRETTO La ricerca del sangue occulto sulle feci del Sig./ra…………………………………………………….. (COGNOME)
(NOME)
(DATA NASCITA)
(TELEFONO)
è offerta dai LIONS CLUB SAVONA HOST, pertanto Lei non dovrà munirsi di impegnativa né effettuare prenotazioni. Il campione delle Sue feci, raccolte nell’apposito contenitore consegnatoLe dal suo Medico Curante, potrà essere portato da Lei o da un suo incaricato all’ufficio accettazione del Laboratorio analisi dell’Ospedale San Paolo Savona (corridoio lato destro della portineria) dalle h 10.00 alle ore 10.30 dal lunedì al venerdì. Il referto potrà essere ritirato presso lo stesso Laboratorio, nelle ore di consegna dei referti, dietro presentazione del foglio di ritiro. …………………………………… Timbro e firma del Medico Curante …………………………… Firma del Paziente per consenso al trattamento dei dati personali (Legge sulla Privacy) Codice di Laboratorio: 6523 Reparto richiedente: ZS – LIONS CLUB Savona
consegnati ai medici 170 il 1째 ottobre
Ritornati in laboratorio dopo 4 mesi: 10