NAISTE LUUTIHEDUST MÕJUTAVAD TEGURID

Factors Affecting Bone Density in Women

Hannaliis Luts, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Abstract

Loss of bone mass leads to osteopenia and osteoporosis, increasing the risk of fractures. Studies focus more on bone mineral density (BMD) in children and elderly; information regarding risk factors for BMD in healthy adults is conflicting. The aim of this study was to assess BMD and its risk factors in women of different ages, with different physical activity levels and diets.

The study group (n = 198) consisted of (1) women who followed the Fitlap diet plan for at least the last three years (n = 34); (2) physically active (training load per week ≥ 5h; n = 33); (3) elderly (≥ 65-year-old women; n = 35); (4) control group (training load ≤ 5h per week, did not follow any diet plan). The research tools were a questionnaire (background information and a three-day dietary recall), bone densitometry (DXA, Lunar; to determine body composition, including BMD), blood analysis and the Nutridata program (assessing the dietary availability of macro- and micronutrients: calcium, magnesium, vitamins B12 and D). Descriptive statistics, t-test or Mann-Whitney test and χ2 test (p-value ≤0.008) were used for statistical processing. Linear regression analysis (p-value ≤0.05) was used to assess the effect of group membership and different measured parameters to BMD. The results are based on the results of a more extensive applied study, which received approval from the Research Ethics Committee of the University of Tartu (protocol no. 340/T-2, 19.04.2021).

The results showed that membership in the Fitlap group had a positive effect on whole body and lumbar region BMD (respectively, coef. 0.08; p<0.001; coef. 0.1; p<0.001); however, belonging to elderly group had a negative effect on BMD in every region studied (all coef. -0.1; p<0.001); belonging to physically active group had a positive effect on femoral neck aBMD (coef. 0.06; p = 0.025).

Body composition (body mass, fat-free mass), height, dietary intake of protein and calcium have a positively affect BMD in every studied area; however, older age and calcium intake as a dietary supplement had a negative effect. The main risk factors for BMD in women were age and body composition.

Keywords: bone mineral density, body composition, micro- and macronutrients, physical activity

Sissejuhatus

Luu on „dünaamiline“ elus sidekude, mis annab mineraliseerudes skeletile jäikuse ja vastupidavuse, säilitades samal ajal vajaliku elastsuse. Luukoe põhiülesanne on võimaldada lihastele mehaanilist tuge ja siseelunditele füüsilist kaitset (Stagi jt 2013). Luutihedus on kaltsiumi ja teiste luid tugevdavate mineraalainete mõõt (Sunil Kumar ja Bhaskar 2012). Seda mõjutavad paljud tegurid, nagu sugu, kehaline aktiivsus, alkoholi tarbimine, suitsetamine, östrogeeni kadu ja toitumine, mis on peamiselt seotud piisava koguse kaltsiumi ning D-vitamiini tarbimisega (Fabiani jt 2019).

Luumassi järkjärguline vähenemine põhjustab vananedes osteopeeniat ja osteoporoosi. Nendevaheline erinevus tuleneb luu mineraalsest tihedusest – osteopeenia korral ei ole luutihedus nii väike kui osteoporoosi korral. Osteopeenia ja osteoporoosi süvenemine suurendab märkimisväärselt luumurdude riski (Karaguzel ja Holick 2010). Luumurrud võivad halvendada elukvaliteeti, vähendades liikumisvõimet ja pärssides iseseisvust, mistõttu on tähtis ennetada luukadu (What is … i.a.).

Siiani on teadusuuringutes pööratud tähelepanu peamiselt laste (nt Stagi jt 2013, Golden jt 2014) või eakate (nt Colon jt 2018, Sarafranzi jt 2021) luutihedusele, täiskasvanute luutihedust ja seda mõjutavaid tegureid on ka Eestis vähem uuritud. Seega oli uurimistöö eesmärk selgitada luutihedust ja selle riskitegureid regulaarselt kehaliselt üliaktiivsete, korrapäraselt Fitlapi toitumiskava järgivate, eakate (≥ 65-aastased) ja kontrollrühma naiste seas. Artikkel tugineb tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlase Hannaliis Lutsu lõputöö tulemustele, mis on üks osa Tartu Tervishoiu Kõrgkooli (TTHKK) rakendusuuringust „Varjatud nälguse esinemine regulaarselt suure koormusega treenivate, erinevaid toitumiskavu järgivate ja ≥ 65-aastaste naiste seas“ (Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee protokoll nr 340/T-2, 19.04.2021).

Võtmesõnad: naiste luutihedus, kehakoostis, mikro- ja makrotoitained, kehaline aktiivsus.

Metoodika

Uuringu empiiriline osa viidi läbi 2021. aasta kevadel (mai–juuni). Uuringurühma moodustasid 1) Fitlapi toitumiskava vähemalt viimased kolm aastat järginud naised (n = 34); 2) kehaliselt aktiivsed (treeningkoormus nädalas ≥ 5 h; n = 33); 3) eakad (≥ 65-aastased naised; n = 35); 4) kontrollrühm (treeningkoormus ≤ 5 h nädalas, ei järginud ühtki toitumiskava). Uuritavad täitsid küsimustiku, millega selgitati välja taustandmed (vanus, haridus, palgavahemik, põetavad kroonilised haigused, ravimite kasutamine jm). Toitumisuuringu kaart täideti kolme päeva kohta (sh üks nädalavahetuse päev), kogutud andmete esmaseks analüüsiks kasutati spetsiaalset toitumispõhist kava Nutridata (Nutridata rakendused i.a.).

Kehakoostise (sh luutiheduse) määramine luudensitomeetri ehk DXA aparaadiga (Lunar) toimus Tartu Ülikooli sporditeaduste ja füsioteraapia instituudis (Ujula 4). Protseduuri viis läbi selleks kvalifitseerunud töötaja. DXA-ga määrati keha rasvaprotsent, rasvavaba mass, rasvamass ja luutihedus (bone mineral density, BMD) kogu kehas (whole body, WB BMD), reieluukaelal (femoral neck, FN aBMD) ja lülisamba lumbaalosas (L1–L4 aBMD). Selle protseduuri kiirgustase võrdub ühe päeva kosmilise kiirguse doosiga ja on seega ohutu. Eelnevalt fikseeriti uuritava pikkus millimeetrise täpsusega Harpendeni metallantropomeetriga ja määrati kehamass digitaalse kaaluga täpsusega 0,1 kg. DXA aparaat arvutas kehamassiindeksi (KMI). Verd võttis registreeritud õde (2 × 3,5 ml) TTHKK laboris, kus seerumi vitamiinide B12 ja D määramiseks kasutati kliinilise keemia analüsaatorit Cobas e411 ning seerumi magneesiumi- ja kaltsiumikontsentratsiooni määramiseks täisautomaatanalüsaatorit Cobas c111.

Andmetöötluseks kasutati programme MS Excel 2019, Sigma Plot for Windowsi versiooni 11.0 (GmbH Formation, Saksamaa) ja üheseks regressioonanalüüsiks programmi R versiooni 3.4.2 (R Core Team, 2015). Kõigi nelja rühma sotsiaal-demograafiliste ja muude iseloomustavate tunnuste kirjeldamiseks kasutati kirjeldavat statistikat ning rühmade võrdlemiseks arvuliste väärtuste korral kasutati t-testi või Manni-Whitney testi, mittearvuliste väärtuste korral χ2 testi. Nelja rühma võrdlemisel arvestati Bonferroni korrektsiooni (statistiliselt oluline erinevus on p ≤ 0,008). Luutiheduse riskitegurite selgitamiseks kasutati lineaarset regressioonanalüüsi. Esmalt vaadeldi erinevatesse rühmadesse kuulumist ja seejärel muid võimalikke tegureid: 1) kehakoostis – KMI, rasvamass, rasvavaba mass, rasvaprotsent; 2) toidust saadavate makro- ja mikrotoitainete kalorsus – valgud, lipiidid, süsivesikud, kiudained, kaltsium, magneesium, vitamiinid B12 ja D; 3) laboriväärtused – kaltsium, magneesium, vitamiinid B12 ja D; 4) muud tegurid – vanus, luu- ja lihaskonna kroonilised haigused, sissetulek (≤ 800, 801–2000 ja ≥ 2001 eurot), toidulisandina mikrotoitainete tarbimine, mõju WB BMD-le ja L1–L4 ning FN aBMD-le. Vaadeldi ka toidust mikrotoitaine saamise mõju selle laboriväärtusele. Regressioonanalüüsil loeti statistiliselt oluliseks erinevuseks p-väärtust ≤ 0,05.

Tulemused

Enamik uuritavaid oli abielus või vabaabielus (74,2%) ja kõrgharidusega (55,6%). Kehaliselt aktiivsete rühmas oli võrreldes eakatega enam vallalisi (30,3% vs. 0%, p = 0,03), kuid eakate rühmas (25,7%) oli rohkem leski kui muudes rühmades. Töötasu jäi enamikul 801–1600 euro vahele (39,9%). Võrreldes teiste rühmadega esines eakatel kõige rohkem kroonilisi tugiaparaadi haigusi (31,4%). Traumasid (24,2%) esines enam kehaliselt aktiivsetel naistel, kuid statistiliselt mitte rohkem kui muudes rühmades. D-vitamiini tarbiti lisaainena ülekaalukalt enam kui teisi lisaaineid (üle poole uuritavatest) kõikides rühmades.

Kui arvestada kehakoostise parameetreid, siis olid eakad teiste rühmade liikmetega võrreldes lühemad (162,2 ±6,6 cm; p < 0,001), neil oli ka suurem KMI (mediaan ja kvartiilid 28,4 ja 25–32,4; p < 0,05), rasvamass (30,1; 23,7–37,8 kg; p < 0,001) ja rasvaprotsent (40,8 ±5,1; p < 0,001). Suurim kehamass (73,4; 68–84 kg) ja rasvavaba mass (46; 43–48,1 kg) oli Fitlapi toitumiskava järgijatel. Võrreldes teiste rühmadega oli kehaliselt aktiivsete kehamass (62; 57,3–69,5 kg), KMI (21,4; 20,3–24,2) ja rasvamass (16; 13–37,8) kõige väiksemad, kuigi rasvavaba mass ei erinenud Fitlapi rühma omast.

Jälgides mikroelementide hulka veres oli B12-vitamiini sisaldus väiksem kontrollrühma uuritavatel (430,4; 359,8–510,3 pg/ml; p < 0,05). Teiste mikroelementide hulk veres ei erinenud. Võrreldes toidust saadavat keskmist kalorsust ning mikro- ja makrotoitaineid said toidust vähem energiat eakad (p < 0,05), aga ka kõiki makrotoitaineid, magneesiumi ja kaltsiumi. Kõige vähem kiudaineid ja ka D-vitamiini said kontrollrühma esindajad. Kehaliselt aktiivsete ning Fitlapi rühma uuritavad said toidust rohkem kaloreid ja valku, kehaliselt aktiivsed rohkem süsivesikuid. Fitlapi toitumiskava järgijad said aga toidust vähem B12-vitamiini. Toidust saadava magneesiumi hulk erinevatel rühmadel ei erinenud. Kõige rohkem kaltsiumi ja D-vitamiini said toidust kehaliselt aktiivsed.

Joonisel on esitatud uuringurühmade BMD võrdlevalt kogu keha, lumbaal- ja reieluukaela piirkonnas. Võrreldes teiste rühmadega oli luutihedus väiksem eakatel. Fitlapi rühma kuulujate BMD oli parem kogu keha ja lumbaalpiirkonnas; kehaliselt aktiivsete luutihedus oli n-ö parem reieluukaela piirkonnas.

Joonis. Eri uuringurühma luutihedus võrdlevalt kogu keha, lumbaal- ja reieluukaela piirkonnas. LiL4 aBMD – lumbaalpiirkonna luutihedus, FN aBMD – reieluukaela luutihedus.

Fitlapi rühma kuulumine mõjutas määratud piirkondades BMD-d positiivselt ja eakate rühma kuulumine negatiivselt. Kehaliselt aktiivsete rühma kuulumine mõjutas positiivselt reieluukaela BMD-d (tabel). Eri piirkondade mõjurid on küllalt sarnased, kuid esineb mõningaid erisusi. Kõikide piirkondade BMD-d mõjutas positiivselt keha pikkus, kehamass, rasvavaba mass ja kaltsiumi toiduga saamine, negatiivne mõju oli aga eakamatel naistel ja kaltsiumi tarbimisel toidulisandina.

Luutiheduse riskiteguriks ei osutunud kuulumine kontrollrühma; üldandmetest perekonnaseis, sissetulek, haridustase; kehakoostise parameetritest KMI, rasvaprotsent, toidust saadavad rasvad, süsivesikud ja kiudained; veres mikrotoitainete parameetrid; lisaainena magneesiumi, vitamiinide D ja B12 tarbimine. Kaltsiumihulk toidus vähendas kaltsiumihulka veres (koefitsient 0,0000,8; p = 0,025), kuid B12 ja D-vitamiin toidus suurendas nende sisaldust veres (vastavalt koefitsient 1,6; p = 0,01 ja koefitsient 8,0; p = 0,007).

Tabel. Luutiheduse riskitegurid

*MO – statistiliselt mitteoluline; L1–L4 aBMD – lülisamba luutihedus; FN aBMD – reieluukaela luutihedus

Arutelu

Uuringu tulemused näitasid ootuspäraselt, et eakate BMD on igas uuritud piirkonnas väiksem. Vanust peetakse naissoo kõrval tähtsaimaks BMD-d mõjutavaks riskiteguriks (Sipilä jt 2020). Selle põhjusteks võivad olla nii luu moodustumise võime vähenemine (Tobias jt 2014) kui ka menopausijärgsed hormonaalsed muutused (Colon jt 2018). Samuti kaasneb vananemisega ka lihasjõu ja -massi vähenemine, kuid esindatud võivad olla ka muud riskitegurid, nagu ravimite tarvitamine, endokriinsed ja vereloomehäired, geneetilised tegurid ning toitumisega seonduv (Rondanelli jt 2022). Parimad kogu keha BMD (lisaks ka lumbaalpiirkonnas) näitajad olid Fitlapi toitumiskava järgijatel. Selle dieedi positiivset mõju BMD-le on näidatud ka varem, mille puhul järeldati, et tasakaalustatud kaubandusliku toitumiskava regulaarne järgimine soodustab valgu ja mikrotoitainete (kaltsium ja magneesium) tarbimist (Parm jt 2022). Kehaliselt aktiivsete rühma kuulujatel oli suurem BMD reieluukaelal. Ka kehalise aktiivsuse positiivset mõju BMD-le on varem kirjeldatud (Santos jt 2017) ja seda seostatakse suurema lihasmassiga (Sipilä jt 2020). Siiski on pigem näidatud kehalise aktiivsuse tugevamat mõju luudele lapsepõlves; suurem saavutatud luumass kasvueas ennetab või aeglustab osteoporoosi ja sellega seotud luumurdude riski täiskasvanueas (Erlandson jt 2012).

Rühmi võrreldes selgus, et kõige väiksem D-vitamiini sisaldus veres oli Fitlapi rühma kuulujatel, kusjuures nemad tarbisid D-vitamiini lisaainena kõige vähem. Kindlasti ei viita verenäitajad alati konkreetse aine tarbimisele ega sellele, milline on selle aine allikas – toit, toidulisand või päike. Samuti on tähtsad koosmõjud ja tulemus võib näidata, et D-vitamiin üksi ei avalda märkimisväärset mõju luumurdude vähenemisele, vaid soovitatav on kombinatsioon koos kaltsiumiga (Chakhtoura jt 2022). Toidulisandina soovitatakse kasutada ergokaltsiferooli (D2) asemel kolekaltsiferooli (D3, Bode jt 2020), kuid meil puudub ülevaade, millist lisandit uuritavad kasutasid.

Magneesiumi- ja kaltsiumihulk toidus oli kõige suurem kehaliselt aktiivsetel ning kõige väiksem eakatel. Magneesiumil on tähtis osa luu ainevahetuses (Rondanelli jt 2022) ning piisav kaltsiumi tarbimine toiduga (1000–1200 mg päevas) on vajalik tugevate luude säilitamiseks (Vannucci jt 2018). Uuringu tulemused näitasid, et kaltsium toidulisandina mõjutas negatiivselt kogu keha BMD-d. Lisaainena kaltsiumi kasutamine selle imendumist soodustavate teguriteta võib viia olukorrani, kus see ladestub soovimatutesse kohtadesse, näiteks võib kaasa aidata kivide tekkele.

Kuna ebapiisav kaltsiumi tarbimine on siiski seotud luumurdude suurenenud riskiga, on soovitatav arvestada iga ja riskitegureid kaltsiumi igapäevasel tarbimisel koos regulaarse kehalise aktiivsuse (Vannucci jt 2017) ning piisava koguse D-vitamiini ja magneesiumiga (Rondanelli jt 2022).

Eakad said toiduga suhteliselt vähem kõiki mikro- (v.a D-vitamiin) ja makrotoitaineid. Regressioonanalüüsi tulemused näitasid, et just toidu kalorsus ja valgud suurendavad kogu keha ning reieluukaela BMD-d. Uuringud on näidanud (Wallace ja Frankenfeld 2017, Groenendijk jt 2019), et valgu tarbimine (vähemalt 1 g kilogrammi kehakaalu kohta) on vajalik piisava BMD ning lihasmassi ja jõu säilitamiseks. Nagu juba kirjeldatud, said toidust valku kõige vähem eakad. Vananemisest tingitud lihasjõu ja -massi kaotus suurendab osteoporoosi riski ning eakamad peaksid lihaste säilitamiseks ja taastamiseks tarbima valku veidi enam – keskmine valgu tarbimine 1,2 g/kg päevas ja sarkopeenia korral kuni 1,5 g/kg päevas (Rondanelli jt 2022).

Tasakaalustatud toitumist võib pidada luuhõrenemise ennetamise esimeseks sammuks (Rondanelli jt 2022). Ka toidust saadav kalorsus on tähtis ja see oli kõige suurem kehaliselt aktiivsete rühma kuulujatel. Viimased said toidust kõige rohkem süsivesikuid, kuid kiudainete ja valgu osakaal oli kõige suurem Fitlapi rühma kuulujatel. Just valku on seostatud parema BMD-ga (Heaney ja Layman 2008, Parm jt 2022) ning eraldi tegurina mõjutas see positiivselt nii kogu keha kui ka reieluukaela BMD-d. Ka piisav süsivesikute rühma kuuluvate kiudainete tarbimine on luude jaoks tähtis (Rondanelli jt 2022). Kontrollrühma liikmed said toidust kõige vähem Dvitamiini ja kiudaineid. Seega näitavad selle töö tulemused seoses luudega Fitlapi rühma n-ö õigemat toitumist.

Antud uuringu tulemused näitasid, et Fitlapi rühma kuulujatel oli ka suurem keha- ja rasvavaba mass, mis mõlemad mõjusid regressioonanalüüsi tulemusi arvestades luudele positiivselt. Suuremat kehamassi seostatakse tavaliselt suurema BMD-ga, mis on tõenäoliselt tingitud luustruktuurile avaldatavast suuremast raskusest (Fassio jt 2018). Kehamassi mõju BMD-le ei ole aga alati seotud rasvamassiga (Hassan jt 2020), vaid pigem rasvavaba massi hulgaga, mis on tõenäoliselt tingitud luu- ja lihaskonna süsteemi enda suuremast kasutamisest. Sellepärast on gravitatsioonijõu tõttu luusüsteemil suurem koormus (Rondanelli jt 2022). Kuigi Fitlapi rühm oli valinud ka vastava dieedi kehamassi vähendamiseks, siis ilmselt ei olnud nad veel oma eesmärki saavutanud ja vähemalt käesolev olukord mõjus nende luudele soodsalt. Kehaliselt aktiivsete rühma kuulujad olid kõige pikemad ning väiksema kehamassi, KMI ja rasvamassiga, kuid vastavasse rühma kuulumine mõjus positiivselt just reieluukaela luudele. Ilmselt mängib siin oma osa nii nende pikkus kui ka treening ja sellega seotud rasvavaba mass.

Kuigi eakatel oli kõige suurem rasvamass ja kõrgem rasvaprotsent, mis üldiselt mõjus BMD-le positiivselt, siis ilmselt kaalusid eakatel need mõjud üle muud vanusega seotud tegurid (näiteks hormonaalsed muutused), mistõttu nende luud olid hõredamad. Varasemad uuringute tulemused kehamassi, rasvamassi ja KMI ning BMD seostest on erinevad. Näidatud on, et rasvumine soodustab muutusi, mis kahjustavad luude tervist (Rondanelli jt 2022). Samas on näidatud, et eakate luudele on suurem KMI kaitseteguriks, eriti näitaja üle 25 kg/m2 (Silva jt 2015). Hassan jt (2020) on näidatud positiivset korrelatsiooni BMD ja rasvamassi vahel. Sellest tulenevalt võib oletada, et väiksema KMI ja rasvamassi korral oleks võinud vanemaealiste luud olla veel halvemas olukorras.

Uuringu positiivne külg on valimi erinevad uuringurühmad, mis võimaldavad riskirühmi selgitada. Negatiivne külg on andmete puudumine muude BMD-d mõjutavate tegurite kohta, nagu suitsetamine ja hormonaalsete ravimite (sh rasestumisvastaste vahendite) pikaajaliste kasutamine. Veel puuduvad andmed kehalise aktiivsuse kohta lapseeas. Oleks vaja BMD kujunemist hindavat longituuduuringut, mis algaks lapseeas, kuid sellist uuringut on keeruline korraldada. Menüü andmete analüüsis ei pruugi olla kajastatud kõik söödud toiduained, sest andmed saadakse mõne päeva kohta. Samas on tegemist tunnustatud metoodikaga, mis annab toitumisest siiski ülevaate.

Järeldused

Eakatel on võrreldes noorematega ootuspäraselt hõredamad luud. Tugevamad kogu keha ja lumbaalpiirkonna luud on Fitlapi toitumiskava järgijatel ning tugevamad reieluukaela piirkonna luud kehaliselt aktiivsetel naistel. Muudest teguritest on BMD seisukohast tähtsamad kehakoostise näitajad. Mikrotoitainete hulk veres ei mõjuta BMD-d. Positiivselt mõjutab kogu keha BMDd toidu suurem kalorsus, makrotoitainetest valgud ja mikrotoitainetest kaltsium. Luutihedusele mõjub negatiivselt kaltsiumi tarbimine toidulisandina.

Allikaloend

Bode, L. E., Brown, M. M., Hawes, E. M. (2020). Vitamin D supplementation for extraskeletal indications in older persons. The Journal of Post-Acute and Long-Term Care Medicine, 21(2): 164–171.

Chakhtoura, M., Bacha, D. S., Gharios, C., Ajjour, S., Assaad, M., Jabbour, Y., Kahale, F., Bassatne, A., Antoun, S., Akl, E. A., Bouillon, R., Lips, P., Ebeling, P. R., Fuleihan, G. E-H. (2022). Vitamin D supplementation and fractures in adults: a systematic umbrella review of meta-analyses of controlled trials. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 107(3): 882–898.

Colon, C. J. P., Molina- Vicenty, I. L., Frontera-Rodríguez, M., García-Ferré, A., Rivera, B. P., Cintrón-Vélez, G., Frontera-Rodríguez, S. (2018). Muscle and bone mass loss in the elderly population: advances in diagnosis and treatment. Journal of Biomedicine, 3: 40–49.

Erlandson, M. C., Kontulainen, S. A., Chilibeck, P. D., Arnold, C. M., Faulkner, R. A., Baxter-Jones, A. D. G. (2012). Higher premenarcheal bone mass in elite gymnasts is maintained into young adulthood after long-term retirement from sport: a 14year follow-up. Journal of Bone and Mineral Research, 27(1): 104–110.

Fabiani, R., Naldini, G., Chiavarini, M. (2019). Dietary patterns in relation to low bone mineral density and fracture risk: a systematic review and meta-analysis. Advances in Nutrition, 10(2): 219–236.

Fassio, A., Idolazzi, L., Rossini, M., Gatti, D., Adami, G., Giollo, A., Viapiana, O. (2018). The obesity paradox and osteoporosis. Eating and Weight Disorders – Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 23: 293–302.

Golden, N. H., Abrams, S. A., Daniels, S. R., Corkins, M. R., Ferranti, S. D., Magge, S. N., Schwarzenberg, S. J. (2014). Optimizing bone health in children and adolescents. American Academy of Pediatrics, 134(4): e1229–e1243.

Groenendijk, I., Boeft, L., Loon, L .J. C., Groot, L. C. P. G. M. (2019). High versus low dietary protein intake and bone health in older adults: a systematic review and metaanalysis. Computational and Structural Biotechnology Journal, 17(2019): 1101–1112.

Hassan, N. E., El-Masry, S. A., Banna, R. A., Al-Tohamy, M., El-Lebedy, D., Abdelhalim, D. A., Amin, D., Megahed, S., Khalil, A. (2020). Bone health and its relation to energy intake, fat mass and its distribution. Pakistan Journal of Biological Sciences, 23(8): 1075– 1085.

Heaney, R. P., Layman, D. K. Amount and type of protein influences bone health. The American Journal of Cinical Nutrition, 87(5): 1567–1570.

Karaguzel, G., Holick, M. F. (2010). Diagnosis and treatment of osteopenia. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, 11: 237–251.

Nutridata rakendused. Nutridata. https://tap.nutridata.ee/et/avaleht

Parm, Ü., Tamm, A.-L., Aasmäe, T., Liiv, K., Orav, A., Jaansoo, E., Lohu, K., Tamme, I. (2022). Regular and long-term effects of a commercial diet on bone mineral density. Dietetics, 1(2): 78–87.

Rondanelli, M., Faliva, M. A., Barrile, G. C., Cavioni, A., Mansueto, F., Mazzola, G., Oberto, L., Patelli, Z., Pirola, M., Tartara, A., Riva, A., Petrangolini, G., Peroni, G. (2022). Nutrition, physical activity, and dietary supplementation to prevent bone mineral density loss: s food pyramid. Nutrients, 14(1): 74.

Santos, L., Elliott- Sale, K. J., Sale, C. (2017). Exercise and bone health across the lifespan. Biogerontology, 18: 931–946.

Sarafranzi, N., Wambogo, E. A., Shepherd, J. A. (2021). Osteoporosis or low bone mass in older adults: United States, 2017–2018. NCHS data brief. DOI: http://dx.doi. org/10.15620/cdc:103477.

Silva, A. C. V., Rosa, M. I., Fernandes, B., Lumertz, S., Diniz, R. M., Reis, Damiani, M. E. F. (2015). Factors associated with osteopenia and osteoporosis in women undergoing bone mineral density test. Revista Brasileira de Reumatologia, 55(3): 223–228.

Sipilä, S., Törmäkangas, T., Sillanpää, E., Aukee, P., Kujala, U. M., Kovanen, V., Laakkonen, E. K. (2020). Muscle and bone mass in middle-aged women: role of menopausal status and physical activity. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 11(3): 698–709.

Stagi, S., Cavalli, L., Lurato, C., Seminara, S., Brandi, M. L., Martino, M. (2013). Bone metabolism in children and adolescents: main characteristics of the determinants of peak bone mass. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism, 10(3): 172–179.

Sunil Kumar, K. H., Bhaskar, P. (2012). Osteoporosis- an emerging disease of the 21st century, part 1: An overview. Journal of Family Medicine and Primary Care, 1(1): 66–68.

Tobias, J. H., Gould, V., Brunton, L., Deere, K., Rittweger, J., Lipperts, M., Grimm, B. (2014). Physical activity and bone: may the force be with you. Frontiers in Endocrinology, 5. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2014.00020

Vannucci, L., Fossi, C., Quattrini, S., Guasti, L., Pampaloni, B., Gronchi, G., Giusti, F., Romagnoli, C., Cianferotti, L., Marcucci, G., Brandi, M.L. (2018). Calcium intake in bone health: A focus on calcium-rich mineral waters. Nutrients, 10(12). DOI: https://doi.org/10.3390/nu10121930.

Vannucci, L., Masi, L., Gronchi, G., Fossi, C., Carossino, A. M., Brandi, M. L. (2017). Calcium intake, bone mineral density, and fragility fractures: evidence from an Italian outpatient population. Archives of Osteoporosis , 12 (40). DOI: 10.1007/ s11657-017-0333-4.

Wallace, T. C., Frankenfeld, C. L. (2017). Dietary protein intake above the current RDA and bone health: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Nutrition, 36(6): 481–496.

What is osteoporoosis? International Osteoporosis Foundation. https://bit.ly/3PX07uV