Wyroby Medyczne 2/2021

WYROBY medyczne MATERIAŁY l URZĄDZENIA l TECHNOLOGIE l INNOWACJE

kwartalnik techniczno-informacyjny ISSN 2543-8069

cena 25,00 zł kwiecień, maj, czerwiec

2/2021 (18)

2

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

reklama

Jak dostać darmowy INFO: pulsoksymetr?

Wyjaśniamy, jak działa aplikacja Pulsocare i Program Domowej Opieki Każda osoba z dodatnim wynikiem testu na obecność koronawirusa może dostać bezpłatny pulsoksymetr do badania nasycenia krwi tlenem. Podpowiadamy, co zrobić, by darmowy sprzęt dostarczyła nam Poczta Polska (i jak go zwrócić, jeśli nie działa). Tłumaczymy też, na czym polega system Domowej Opieki Medycznej.

Każdy Polak zakażony wirusem SARS-CoV-2 ma prawo otrzymać pulsoksymetr, czyli urządzenie, które mierzy saturację krwi (procentowe nasycenie jej tlenem). Co zrobić, by dostarczono nam takie darmowe narzędzie diagnostyczne?

Dostęp do darmowych pulsoksymetrów oferowany jest w ramach programu Domowej Opieki Medycznej, który ma na celu zdalne monitorowanie stanu zdrowia pacjentów zakażonych koronawirusem. Zainfekowani powyżej 55. roku życia mają być kwalifikowani do tego systemu automatycznie.

Jeśli mamy mniej niż 55 lat, a zdiagnozowano u nas wirusa SARS-CoV-2 i chcemy dostać za darmo pulsoksymetr, to musimy wypełnić samodzielnie specjalny Formularz PulsoCare na stronach resortu zdrowia albo zgłosić się do lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), który zakwalifikuje nas do programu Domowej Opieki Medycznej.

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

Domowa Opieka Medyczna to system zdalnego monitoringu stanu zdrowia pacjentów zakażonych koronawirusem z grup podwyższonego ryzyka (seniorów, pacjentów z chorobami przewlekłymi), którzy przebywają w domach i nie wymagają hospitalizacji.

Do udziału w programie może zakwalifikować nas lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Podstawowym narzędziem diagnostycznym wykorzystywanym przez system jest pulsoksymetr, a monitoring danych umożliwia aplikacja PulsoCare.

Pulsoksymetry pod wskazany adres mają dostarczyć nam pracownicy Poczty Polskiej.

SMS z hasłem do zalogowania na stronie internetowej pulsocare.mz.gov.pl otrzymamy, jeśli mamy pozytywny wynik testu na obecność koronawirusa i zostaliśmy zarejestrowani przez lekarza POZ w systemie.

Do zalogowania oprócz wiadomości SMS niezbędne jest także podanie numeru telefonu, który wcześniej przekazaliśmy naszemu lekarzowi.

Po zalogowaniu powinniśmy zapoznać się z instrukcją obsługi aplikacji PulsoCare i ściągnąć ją na nasz telefon komórkowy.

Pomiarów saturacji krwi (czyli procentowego nasycenia krwi tlenem) możemy dokonywać co kilka godzin (lub zgodnie z zaleceniami lekarza).

Monika Piorun Źródło: www.natemat.pl

3

SPIS TREŚCI Szpital w dobie pandemii Skuteczna pomoc w zapobieganiu zakażeniom

33

Produkty marki INFIMED na nowoczesnym bloku operacyjnym

34

Wyposażenie sali chorych – bezpieczeństwo a wygoda

36

W co powinna być zaopatrzona każda sala chorych?

37 Terapia IHHT z pomocą CellAirOne® 38 Mobilny parawan medyczny ClearPanel™ Silentia® 38

39

SARS-CoV-2 – matka i noworodek; Postępowanie (...) przy podejrzeniu zakażenia SARS-COV-2 (...)

Jak dostać darmowy pulsoksymetr?

3

Ochrona przeciwpandemiczna ASEPTOR – najnowsza wirusobójcza przepływowa lampa UV-C od ULTRAVIOL 6 Antybakteryjne wyroby medyczne; Antybakteryjne jednorazowe wyroby medyczne wykonane z włókniny polipropylenowej 8 Protect Med; Automatyczna rejestracja przez system MEDTAB – ROBOT ROBUV dezynfekujący szpital – asystent medyczny BOBOT 2.0 to bezpieczny kontakt z zakażonym

10

Koronawirus – SARS-CoV-2; Zapobieganie zakażeniom – doświadczenia własne

16 MED&CARE – innowacyjne rozwiązania medyczne 22 Czyszczenie instrumentarium; Wstępne czyszczenie instrumentarium wielokrotnego użytku to podstawa

24

Blok operacyjny Sale operacyjne i zabiegowo-operacyjne

26

Stół operacyjny od firmy FAMED Żywiec i WOŚP służy już lekarzom szpitala Parkitka w Częstochowie 32 Adres redakcji: 47-400 Racibórz, ul. Żorska1/45 e-mail: redakcja@e-wyrobymedyczne.pl tel./fax 32 733 18 01 Redaktor naczelna: Ewa Majewska tel. kom. 797 125 418 e-mail: ewa.majewska@e-wyrobymedyczne.pl Dyrektor marketingu: Katarzyna Mazur tel. kom. 797 125 417 e-mail: katarzyna.mazur@e-wyrobymedyczne.pl

4

SARS-CoV-2 – matka i noworodek; Postępowanie z noworodkiem przy podejrzeniu/ potwierdzeniu zakażenia SARS-COV-2 u matki oraz z noworodkiem zakażonym wirusem SARS-COV-2. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Krajowego Nadzoru w Dziedzinie Neonatologii

39

Formed – kompleksowe realizacje, innowacyjne produkty

43

Kompetencje pielęgniarek w zakresie oceny ryzyka i terapii odleżyn

44

Inwestycja za milion w DPS-ach. Z pomocą dla pacjentów

50

M

Y

CM

Intensywna opieka medyczna

MY

Badania: szanse przeżycia najciężej chorych z COVID-19 są obecnie większe

51

Pozaustrojowe techniki wspomagania wymiany gazowej

52

Diagnostyka obrazowa Wybór przewoźnego aparatu RTG

58 62

RTG – narzędzie, które zrewolucjonizowało światową diagnostykę

63

Tomografia komputerowa dwui wieloenergetyczna – zarys techniki

66

Na rzecz lokalnej społeczności. Powiat lwówecki – inwestuje w przyszłość

72

COVID-19 – diagnostyka obrazowa

C

WYROBY medyczne

Wydawca: Media Tech s.c.

Fotoskład: Maciej Tytko Korekta: Tomasz Sput Dział prenumeraty: prenumerata@e-wyrobymedyczne.pl

Redakcja nie odpowiada za treść ogłoszeń oraz artykułów sponsorowanych.

Zastrzegamy sobie prawo skracania i adiustacji tekstów.

Przedruk i rozpowszechnianie artykułów i reklam opracowanych przez redakcję jest zabronione bez zgody wydawcy.

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

CY

CMY

K

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

5

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

ASEPTOR – najnowsza wirusobójcza przepływowa lampa UV-C od ULTRAVIOL

S

kuteczność promieniowania UV-C w dezynfekcji powietrza i powierzchni jest znana w branży medycznej od wielu lat. Lampy bakteriobójcze wykorzystujące promieniowanie UV o długości fali 253,7 nm jeszcze do niedawna były wyrobami medycznymi oraz stanowiły obowiązkowe wyposażenie w szpitalach i gabinetach lekarskich. Niestety ten wymóg zniesiono, a bolesne konsekwencje takiej decyzji pozostały do dzisiaj. Można było je zaobserwować szczególnie na początku pandemii COVID-19, która wygenerowała globalne zapotrzebowanie na szeroko pojętą dezynfekcję. Lampy UV-C ponownie stały się produktem pierwszej potrzeby w kategorii sprzętu do dezynfekcji. Można pokusić się o teorię, że stosowanie przepływowych lamp UV-C w każdym szpitalu, w pokojach pacjentów, poczekalniach, windach i korytarzach czy pokoju pielęgniarek, mogłoby spowolnić rozwój pandemii lub nawet mu zapobiec.

Nowość od ULTRAVIOL, polskiego producenta sprzętu medycznego. Jak działa przepływowa lampa UV-C ASEPTOR do walki z wirusami?

Przepływowe lampy UV-C ASEPTOR w bezpieczny dla człowieka sposób dezynfekują powietrze przepływające przez ich wnętrze, pozbywając się w ten sposób szkodliwych wirusów, bakterii, pleśni i grzybów. ASEPTOR posiada wysokiej jakości, cichy i wydajny wentylator odpowiedzialny za ruch powietrza, które zanim trafi do komory dezynfekcyjnej jest wstępnie oczyszczane przez filtr zatrzymujący kurz i inne zanieczyszczenia. Najwyższy poziom dezynfekcji powietrza jest osiągnięty dzięki idealnej proporcji dwóch czynników. Kluczowe są natężenie promieniowania UV-C i czas ekspozycji powietrza na biobójcze działanie tego promieniowania. Dawka promieniowania UV-C uzyskana w komorze dezynfekcyjnej lampy przepływowej ASEPTOR jest zabójcza dla wszystkich wirusów, bakterii, pleśni i grzybów. Wymuszony przepływ powietrza wywołuje jego łagodny obieg, dzięki czemu ASEPTOR dezynfekuje całe powietrze, które znajduje się w pomieszczeniu. Ze względu na dużą skuteczność działania lampy bakteriobójcze ASEPTOR wykorzystuje się wszędzie tam, gdzie wymagany jest wysoki poziom czystości mikrobiologicznej, a od jego utrzymania zależy jakość świadczeń medycznych, usług kosmetycznych oraz bezpieczeństwo pacjentów, klientów i personelu.

Przepływowa lampa UV-C to standard wśród sposobów dezynfekcji Pandemia COVID-19 sprawiła, że profesjonalna dezynfekcja stała się koniecznością w punktach usługowych, biurach, szkołach, poczekalniach, urzędach i wszystkich miejscach, w których pracują lub przebywają ludzie. Do walki z wirusami i bakteriami wykorzystywane są także lampy UV-C. Coraz więcej biur decyduje się na przepływowe lampy UV-C ASEPTOR, które w cichy i bezpieczny dla człowie-

6

ka sposób dezynfekują powietrze z wirusów i bakterii. Decyzje o wdrożeniu dezynfekcji przepływowymi lampami UV-C podejmowane są w placówkach oświatowych, gdzie na małej powierzchni przebywa stosunkowo dużo osób.

Przepływowa lampa UV-C ASEPTOR zapewnia komfort pracy prowadzącym zajęcia, gdyż jest praktycznie bezgłośna, a także zwiększa bezpieczeństwo podopiecznych oraz personelu. Cichą pracę, estetykę wykonania i prostą obsługę lampy doceniają także użytkownicy domowi, właściciele gabinetów kosmetycznych, a także stomatolodzy, którzy pracują w pobliżu dróg oddechowych pacjenta, co obecnie stanowi bardzo niebezpieczne warunki.

Dezynfekcja powietrza za pomocą przepływowych lamp UV-C ASEPTOR ma praktycznie same zalety, ponieważ: l jest bezpieczna, ASEPTOR dezynfekuje powietrze w obecności ludzi, l jej ekstremalną skuteczność potwierdzają badania, l cechuje się relatywnie niskim kosztem wdrożenia, l lampy przepływowe ASEPTOR mogą pracować w trybie ciągłym, dzięki czemu zapewniają stałą dezynfekcję i cyrkulację powietrza, l ASEPTOR wyposażony jest w zaawansowany licznik czasu pracy, który pomaga kontrolować zużycie promienników oraz informuje o momencie ich wymiany, a także powiadamia o ewentualnej awarii, l lampy ASEPTOR nie generują ozonu (źródła światła UV-C PHILIPS i OSRAM emitują promieniowanie o długości fali 253,7 nm, zaś ozon wytwarzany jest przy długości fali poniżej 200 nm), l lampa ASEPTOR jest wyjątkowo cicha (głośność wentylatorów stosowanych w lampach ASEPTOR nie przekracza 30 dB), l urządzenia nie wymagają specjalnych przeglądów ani serwisu, zaś eksploatacja polega na okresowej wymianie prostego filtra przeciwkurzowego oraz promienników UV-C raz na 9000 godzin pracy, l estetyka oraz nowoczesny design urządzeń wzbogacają wystrój pomieszczenia.

Jeśli pod uwagę bierze się bezpieczeństwo człowieka oraz stały, jak najwyższy poziom czystości mikrobiologicznej powietrza (powietrze jest w ciągłym ruchu, więc nie da się go zdezynfekować jednorazowo), to przepływowe lampy UV-C są niezastąpione w bezpiecznej dezynfekcji powietrza w obecności ludzi. Dlatego właśnie lampa UV-C ASEPTOR jest urządzeniem na miarę potrzeb użytkownika XXI wieku, zarówno w czasach pandemii, jak i po jej wygaśnięciu. To tradycyjna metoda dezynfekcji w najnowocześniejszym i najkorzystniejszym wydaniu, zaprojektowanym tak, by chronić człowieka przed wirusami i bakteriami obecnymi w powietrzu.

ULTRAVIOL, www.ultraviol.pl 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

Zabezpiecz siebie i swoich pacjentów przed wirusami i bakteriami.

Nowoczesna linia przepływowych lamp UV-C. Skuteczność potwierdzona badaniami w IBPRS.

NOWOŚĆ

w pełni bezpieczne

ekstremalnie skuteczne

schemat działania lampy przepływowej 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

42 717 77 45

wyjątkowo ciche

B-BK-60212-0093/21 Ważny do 26.02.2026

601 94 76 67

7

biuro@ultraviol.pl

artykuł sponsorowany

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

ANTYBAKTERYJNE JEDNORAZOWE WYROBY MEDYCZNE WYKONANE Z WŁÓKNINY POLIPROPYLENOWEJ

Antybakteryjne wyroby medyczne Justyna Krajenta, Beata Kalska-Szostko, Katarzyna Kupińska, Maciej Michalik

F

irma PANAMEDICA Maciej Michalik realiNapełnianie materiałów cząstkami ZnO zuje innowacyjny projekt, którego rezulstosowano już od dawna. Z licznych badań W opisanym, nitatem są wyroby medyczne wykonane wynika, że oprócz oczekiwanych właściwoniejszym projekcie z włókniny polipropylenowej posiadające właści antybakteryjnych tworzywa polimerowe badawczo-rozwojościwości antybakteryjne. Kluczowym zagadwzbogacone cząstkami ZnO charakteryzują się wym, opracowano nieniem projektu jest opracowanie modyfikalepszymi właściwościami fizykochemicznymi, innowacyjną metodę tora zawierającego nanocząstki tlenku cynku, m.in. wyższą termostabilnością [6], korzystniejwytwarzania kompo- szymi właściwościami mechanicznymi [6, 7, 8], a następnie użycie go do produkcji włóknin zytu polimerowego a także efektywniejszą barierowością [8, 4]. antybakteryjnych, z których powstaną jednowzbogaconego starazowe wyroby, takie jak: fartuchy, zestawy Powszechnie stosowanym sposobem mobilnymi nanocząstpościeli, podkłady, czepki lub maski. Zastosodyfikacji materiałów w celu uzyskania baktekami tlenku cynku wanie nowej technologii otrzymywania nanoriostatyczności lub biobójczości są metody o niskim stopniu cząstek pozwala na ograniczenie ilości zużywykończalnicze polegające na przyłączaniu wanego surowca w stosunku do finalnej masy aglomeracji metodą dodatku do powierzchni materiału. Odbywa ekstruzji. produktu ze względu na dużą powierzchnię się to w kąpieli napawającej w roztworze octaczynną nanometrycznych form. Dodatkowo nu cynku, a następnie wygrzewaniu w tempeefektywny sposób wprowadzania omawianej raturze np. 150°C, co prowadzi do powstania substancji zapewnia dobrą dyspersję, przez co gwarantuje na powierzchni kryształów ZnO [10]. Metoda CBD (chemizachowanie licznych właściwości nanokryształów tlenku cal bath deposition) natomiast polega na osadzaniu z kącynku. pieli chemicznej, a oprócz włókien naturalnych można poSam cynk należy do pierwiastków występujących w śla- krywać powierzchnie syntetyków. Proces ten przebiega w dowej ilości w ludzkim organizmie. Zn oraz jego związki podwyższonej temperaturze, najczęściej z zakresu od 60°C (w tym ZnO) znany jest z właściwości antybakteryjnych [1], do 90°C, podczas którego następuje wzrost kryształów a także antyrakowych, przyspiesza gojenie ran oraz zatrzy- związków cynku z roztworu prekursora cynku [11]. W literamuje promieniowanie UV [2, 3, 4] . Najnowsze badania do- turze dyskutowane jest także otrzymywanie kompozytów wodzą, iż nanocząstki ZnO wykazują również aktywność zawierających tlenek cynku, polegające na wprowadzeniu antywirusową przeciw SARS-CoV-2 [5], co czyni ten zwią- ZnO w postaci proszku podczas mieszania w stopie [6, 7, 9, zek jeszcze bardziej pożądanym w dziedzinie wyrobów 10, 12, 13]. W produkcie uzyskanym za pomocą tej metody medycznych. związek aktywny nie ma możliwości szybkiego uwalniania się z materiału. Wadą jednak jest trudność uzyskania równomiernej dyspersji oraz brak kontroli nad powstawaniem większych cząstek. Tworzenie się aglomeratów powoduje obniżenie powierzchni czynnej nanometrowych dodatków, co w konsekwencji skutkuje obniżeniem ich działania przy założonym stężeniu. W niniejszym projekcie badawczo-rozwojowym opracowano innowacyjną metodę wytwarzania kompozytu polimerowego wzbogaconego stabilnymi nanocząstkami tlenku cynku o niskim stopniu aglomeracji metodą ekstruzji.

Zespół badawczy firmy PANAMEDICA swoje wysiłki skupił na opracowaniu wyrobu, który mógłby jak najlepiej służyć pacjentowi. Z tego względu kluczowymi parametrami materiału są: aktywność antybakteryjna, biozgodność, odpowiednia barierowość. Aby materiał był gotowy do wdrożenia, konieczne było zapewnienie powtarzalności procesu. Strukturę włókniny badano przy użyciu metod

8

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

ar t ykuł sponsorowany

realizowany w ramach konkursu Narodowego Centrum Badań i Rozwoju: Szybka Ścieżka nr 5/1.1.1/2017 Działanie 1.1. „Projekty B+R przedsiębiorstw”, Poddziałanie 1.1.1 „Badania przemysłowe i prace rozwojowe realizowane przez przedsiębiorstwa”.

mikroskopowych (mikroskop optyczny o wysokiej rozdzielczości oraz mikroskopów elektronowych TEM i SEM). Średnia średnica cząstek wynosiła 50 nm, a ich rozmieszczenie w tworzywie było równomierne.

Badanie wg norm PN-EN ISO 20743:2013 oraz PN-EN ISO 20645:2006 wobec szczepów bakterii Staphylococcus aureus oraz Klebsiella pneumoniae potwierdziło aktywność antybakteryjną włókniny z dodatkiem antybakteryjnym.

Również ocena działania uczulającego oraz drażniącego (wg ISO 10993-10) dała oczekiwane rezultaty, które wskazywały na biozgodność otrzymanego wyrobu. Wykonano także badania pozwalające określić barierowość włókniny takie jak: odporność na przenikanie drobnoustrojów na mokro, czystość mikrobiologiczna, pylenie, odporność na przenikanie, wytrzymałość na zrywanie, m.in. wytrzymałość na wypychanie i inne. Uzyskano satysfakcjonujące wyniki, które nie przekraczały założeń normy EN 13795.

Należy przy tym zaznaczyć, że właściwości finalne materiału zależą od parametrów technicznych instalacji przemysłowej, na której wytwarzana jest włóknina. Co do zasady lepsze parametry barierowe będzie miała włóknina wielowarstwowa wykonana w technologii SMS (spunbond-meltblown-spunbond), w porównaniu do technologii spunbond.

Istotną częścią prac nad technologią był dobór warunków procesu ekstruzji. Metodą skaningowej kalorymetrii różnicowej DSC oraz termograwimetrii TG badano wpływ dodatków na trwałość termiczną oraz krystaliczność zmodyfikowanego polipropylenu. Z kolei zawartość cynku w tworzywie na założonym poziomie była określana z wykorzystaniem płomieniowej spektrometrii absorpcji atomowej (FAAS).

Jak dotąd wszystkie badania wskazują na to, iż opracowana metoda pozwala uzyskać powtarzalny produkt.

Obecnie trwają prace przedwdrożeniowe, których pozytywny wynik pozwoli w czasie najbliższych kilku miesięcy przekazać pierwsze wyroby do użytkowania.

Projekt nr POIR.01.01.01-00-1262/17-00 „Efektywne wprowadzanie nanocząstek ZnO do polipropylenu w celu otrzymania antybakteryjnych włókninowych wyrobów medycznych” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Inteligentny Rozwój. Projekt

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

Literatura 1. Shu-Cai Li, Ya-Na Li, Mechanical and Antibacterial Properties of Modified Nano-ZnO/High-Density Polyethylene Composite Films with a Low Doped Content of Nano-ZnO, Journal of Applied Polymer Science, (2010), Vol. 116, 2965–2969.

2. Zhou P.; Yang X.L.; Wang X.G.; Hu B.; Zhang L.; Zhang W.; Si H.R.; Zhu Y.; Li B.; Huang C.L.; et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020, 579.

3. Mishra P.K.; Mishra H.; Ekielski A.; Talegaonkar S.; Vaidya B. Zinc oxide nanoparticles: A promising nanomaterial for biomedical applications. Drug Discov. Today 2017, 22, 1825–1834.

4. Kołodziejczak-Radzimska A.; Jesionowski T. Zinc oxide - from synthesis to application: A review. Materials 2014, 7, 2833–2881.

5. Sunada K.; Minoshima M.; Hashimoto K. Highly efficient antiviral and antibacterial activities of solid-state cuprous compounds. J. Hazard. Mater.

2012, 235, 265.

6. Saisy K. Esthappan, Ajalesh B. Nair, Rani Joseph, Effect of crystallite size of zinc oxide on the mechanical, thermal andflow properties of polypropylene/zinc oxide nanocomposites, Composites Part B: Engineering (2015), 145-153.

7. Saisy K. Esthappan, Rani Joseph, Resistance to Thermal Degradation of Polypropylene in Presence of Nano Zinc Oxide, Progress in Rubber Plastics Recycling Technology, (2014), 30(4):211-220.

8. S. Polat, H. Fenercioglu E. Unal Turhan, M. Guclu, Effects of nanoparticle ratio on structural, migration properties of polypropylene films and preservation quality of lemon juice, J. Food Process Preserv. (2017).

9. A. Marra, G. Rollo, S. Cimmino, C. Silvestre, Assessment on the Effects of ZnO and Coated ZnO Particles on iPP and PLA Properties for Application in Food Packaging, Coatings, (2017), 7, 29.

10. Wang R., Xin J.H., Tao X.M., Daoud W.A., ZnO Nanorods grown on cotton fabrics at low temperature, Chemical Physics Letters, 398, (2004), s. 250-255.

11. M. Fiedot, I. Karbownik, I. Maliszewska, O. Rac, P. Suchorska-Woźniak, H. Teterycz, Deposition of one-dimensional zinc oxide structures on polypropylene fabrics and their antibacterial properties, Textile Research Journal, 85, (2015), s. 1340-1354.

12. C. Feuillolay, L Haddioui, M Verelst, A Furiga, L Marchin, C Roque, Antimicrobial Activity of Metal Oxide Microspheres: An Innovative Process for Homogeneous Incorporation Into Materials, J. Appl Microbiol, (2018), 125(1): 45-55.

13. C. Silvestre, S. Cimmino, M. Pezzuto, A. Marra, V. Ambrogi, J. Dexpert-Ghys, M. Verelst, . Augier, Ida Romano, D.Duraccio, Preparation and characterization of isotactic polypropylene/zinc oxide microcomposites with antibacterial activity, Polymer Journal (2013), 45, 938–945.

PANAMEDICA Maciej Michalik 15-025 Białystok, Józefa Ignacego Kraszewskiego 18/7 tel. 536 995 075 bok@panamedica.com.pl

9

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

AUTOMATYCZNA REJESTRACJA PRZEZ SYSTEM MEDTAB – ROBOT ROBUV DEZYNFEKUJĄCY SZPITAL – ASYSTENT MEDYCZNY BOBOT 2.0 TO BEZPIECZNY KONTAKT Z ZAKAŻONYM

Protect Med Jerzy Doroszkiewicz

A

utomatyczna rejestracja przez system MedTAB, robot RobUV, który zdezynfekuje szpital, asystent medyczny BOBOT 2.0 pozwalający na bezpieczny kontakt z zakażonym to elementy innowacyjnego rozwiązania „Protect Med”, które dla szpitala MSWiA w Białymstoku opracowują naukowcy z Politechniki Białostockiej. l Bezobsługowa rejestracja w szpitalu dzięki systemowi MedTAB, system m.in. zmierzy temperaturę, ciśnienie, wagę i wzrost pacjenta. l Automatyczny robot RobUV zdezynfekuje powierzchnie oraz powietrze za pomocą promieniowania UV-C, innowacyjne urządzenie samodzielnie wysterylizuje powietrze. l Zdalnie sterowany asystent medyczny BOBOT 2.0 umożliwi personelowi szpitalnemu bezpieczny kontakt z chorymi, proste badania, kontakt z bliskimi, a nawet dostarczanie niewielkich przesyłek.

– To jest odpowiedź na potrzeby szpitala, który nie był przystosowany do pełnienia funkcji szpitala zakaźnego i musiał się nagle zmierzyć z różnymi trudnościami, zagrożeniami, niedoborami personalnymi – podkreśla dr hab. n. med. Beata Wojszel, kierownik projektu „Protect Med” w szpitalu MSWiA w Białymstoku.

Czym jest projekt „Protect Med” Chodzi o stworzenie innowacyjnych technologicznych rozwiązań, które pomogą sprawnie diagnozować pacjen-

tów, jednocześnie chroniąc personel placówki medycznej.

Zadania tego podjęli się naukowcy z Politechniki Białostockiej. Sam pomysł pojawił się wiosną 2020 roku, kiedy świat opanowała pandemia koronawirusa. Najbardziej zagrożeni byli pracownicy służby zdrowia. To oni byli na pierwszej linii frontu, kontaktując się z zakażonymi koronawirusem SARSCov-2. Jednocześnie niektóre szpitale zostały zamienione w tak zwane szpitale jednoimienne, czyli przeznaczone wyłącznie do leczenia pacjentów chorych na COVID-19. By zminimalizować ryzyko zakażenia personelu i usprawnić odkażanie przestrzeni, w których mogli pojawić się zakażeni pacjenci, naukowcy z Politechniki jeszcze w 2020 roku stworzyli Robota UV dezynfekującego powierzchnie za pomocą promieniowania UV-C. Projekt „Protect Med” rozwinie tę innowacyjną maszynę, ale do problemu podchodzi w sposób kompleksowy – od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala do opieki już na oddziale zakaźnym.

– Szukaliśmy porozumienia z naszą, mogę powiedzieć, Politechniką Białostocką, która według nas wiedzie prym w rejonie północno-wschodnim i ma doświadczenie, by jeszcze bardziej zmierzać w kierunku opieki bezobsługowej – mówi dr. Marek Kiluk, zastępca dyrektora szpitala MSWiA w Białymstoku do spraw lecznictwa. – Gros wywiadu opiera się na ankietach, na bazach danych. Selekcja pacjentów opiera się na badaniu parametrów, dlatego lekarz czy pielęgniarka są praktycznie sprowadzani obecnie do roli minimum, by stwierdzić rozpoznanie lub potrzeby. Na

Twórcy PROTECT MED – od lewej: dr inż. Mirosław Kondratiuk – inżynieria konstrukcji i modelowanie CAD, integracja konstrukcji; prof. PB, dr hab. inż. Kazimierz Dzierżek – główny specjalista ds. systemów robotycznych; prof. PB, dr hab. inż.

Maciej Zajkowski – główny specjalista ds. systemów multimedialnych. Zdj.: Gabriela Kościuk/Politechnika Białostocka

10

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA przykład przy szczepieniach ankieta – praktycznie wypełnienie ankiety – z bardzo dokładnym wywiadem jest połową sukcesu. Pozostaje ocena stanu ogólnego, ewentualnie zmierzenie ciśnienia, pulsu itp. Pomysł takiej diagnostyki łącznie: nie tylko ankiet, badań, historii, czy również drobnych badań rentgenowskich, EKG, gazometrii – to wszystko można zmierzyć, jednocześnie chroniąc personel placówki me­dycznej.

Co wchodzi w skład projektu „Protect Med”?

Pierwszym planowanym rozwiązaniem, tworzonym przez pracowników Wydziału Elektrycznego, Wydziału Mechanicznego oraz Wydziału Informatyki Politechniki Białostockiej, jest system MedTAB. Pozwoli on pacjentom na samodzielną rejestrację w szpitalu zakaźnym czy jednoimiennym.

W niewielkim pomieszczeniu pacjent wypełni i podpisze niezbędne formularze w postaci elektronicznej, zeskanuje niezbędne dokumenty. System MedTAB zmierzy: – temperaturę, – ciśnienie, – wagę, – wzrost pacjenta.

Wydzielone na ten cel pomieszczenia będą automatycznie dezynfekowane i stale połączone elektronicznie z obsługą szpitala.

– Chcemy umożliwić szybką rejestrację oraz podstawową diagnostykę pacjentów w sposób bezpieczny, łatwy i sprawny, a także dający możliwość bezpośredniego przeniesienia danych do systemu szpitala – wyjaśnia dr hab. inż. Maciej Zajkowski. prof. PB Wydziału Elektrycznego Politechniki Białostockiej. – MedTAB ma odpowiadać na potrzeby szybkiej pewnej i bezpiecznej rejestracji pacjentów z możliwością diagnostyki w sposób bezpieczny, efektywny, i też tak, aby istniała możliwość jakby bezpośredniego przeniesienia tych wszystkich danych wprost do systemu szpitala, bez konieczności dodatkowej ingerencji. Wprowadziliśmy rozwinięcie systemu, bo też zauważyliśmy potrzebę, którą zasygnalizował nam szpital, że rejestracja potrzebna jest też w momencie, kiedy przyjeżdża karetka z chorym, a więc w zupełnie innym miejscu. Potrzebne jest uzupełnianie i modyfikowanie również tych danych o pacjencie. Wobec tego pojawiła się potrzeba skonstruowania i opracowania rozwiązania, które będzie jeszcze dodatkowo funkcjonowało w przestrzeni oddziału szpitalnego.

I właśnie MedTAB to jest takie rozwiązanie stacjonarno-mobilne z podobną funkcjonalnością.

Krótko mówiąc, pacjent wchodzi do – my to nazywamy komorą, bo jest to niezależne pomieszczenie zlokalizowane na izbie przyjęć, po to, aby maksymalnie odizolować pacjenta z podejrzeniem choroby, czy w wypadku zakażenia covidem. Chcieliśmy, aby była możliwość samodzielnej rejestracji, czyli wykorzystania jak najprostszych mechanizmów. W pierwszej kolejności mamy tam do dyspozycji wsparcie głosowe, czyli asystenta głosowego. Następnie panel dotykowy z ekranem wizyjnym, po to, aby można było proste czynności wykonać za pomocą wyłącznie dotyku. Oczywiście jest też klawiatura. Do tego jeszcze rozwiązanie, które jest dzisiaj coraz powszechniejsze w jednostkach medycznych, czyli specjalny długopis cyfrowy 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

z możliwością rejestracji, podpisu cyfrowego i przekazywania tych danych do systemu szpitalnego. MedTAB posiada kamery i skaner, co umożliwia skanowanie dokumentacji medycznej, z którą przychodzi pacjent: skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, czy dodatkowych badań – one od razu będą wprowadzane do tego systemu.

Równolegle będą generowane ankiety zgodnie z zasadami, które są zawarte w procedurach szpitalnych. Te ankiety pacjent będzie wypełniał bądź to za pomocą tego specjalnego pisaka, bądź z wykorzystaniem panelu dotykowego. Po wykonaniu tej wstępnej rejestracji, jeżeli będzie akceptacja do dalszych działań, pacjent będzie podlegał podstawowej diagnostyce. Do tej diagnostyki należy pomiar temperatury ciała. To jest standard, ale wprowadziliśmy jeszcze pomiar ciśnienia, czyli takie specjalne rękawy, które nie wymagają dodatkowej obsługi.

Pulsoksymetria, pomiar masy ciała, pomiar wzrostu – bez konieczności angażowania obsługi z zewnątrz. Co ważne, mamy tam ciągłą współpracę z rejestratorem żywym, czyli z osobą w rejestracji, która monitoruje, co się dzieje w tym pomieszczeniu. Pomieszczenie jest zamknięte na czas rejestracji. Komora automatycznie się przymknie, dając jednak pewien poziom bezpieczeństwa i takiego komfortu, bo po prostu będzie można obserwować izbę przyjęć z tego pomieszczenia w sposób naturalny, czyli tak jak gdybyśmy się znajdowali w przeszklonej kapsule. Funkcjonuje też rozwiązanie w postaci przycisku awaryjnego. Czyli gdyby coś się działo – ktoś spanikuje, albo nie radzi sobie – zawsze może wezwać obsługę. Czyli mamy tam głosowe, wizyjne, ale też manualne wezwanie pomocy na wszelki wypadek.

Bo MedTAB ma za zadanie zintegrować się z systemem szpitalnym. To jest jego podstawowa funkcjonalność.

– MedTAB posiada funkcję automatycznej dezynfekcji po każdym pacjencie – opowiada dr Zajkowski. – Mamy doświadczenie z wykorzystaniem promieniowania UV-C, które jest stosowane dzisiaj bardzo powszechnie do dezynfekcji i dekontaminacji. Zauważyliśmy, że to jest świetne rozwiązanie, które uzupełnia – oczywiście ono nie zastąpi w stu procentach, ale uzupełni – dezynfekcję w takich pomieszczeniach. Dodatkowo izba przyjęć wymaga też sterylizacji powietrza, więc MedTAB automatycznie zapewni sterylizację pomieszczenia izby przyjęć. Czyli będzie na bieżąco oczyszczać pomieszczenie z najróżniejszych patogenów, jakie mogą się tam znaleźć. „Protect Med” to także roboty dezynfekujące RobUV i RobUVair Drugim istotnym elementem projektu „Protect Med”, tworzonym specjalnie na potrzeby szpitala MSWiA przez pracowników Wydziału Mechanicznego oraz Wydziału Elektrycznego Politechniki Białostockiej, jest RobUV. Będzie to rozbudowana wersja Robota UV dezynfekującego powierzchnie za pomocą promieniowania UV-C. – RobUV jest pokłosiem działań, które rozpoczęliśmy wiosną 2020 roku. Zbudowaliśmy wtedy zdalnie sterowany prototyp robota, który stał się podstawą do komercjalizacji. W przeciągu kilku miesięcy nastąpiła komercjalizacja bezpośrednia właśnie takiego robota – wyjaśnia dr hab. inż. Kazimierz Dzierżek, prof. PB Wydziału Mechanicznego

11

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA Politechniki Białostockiej. – RobUV zostanie dostosowany wymiarami oraz funkcjami do potrzeb szpitala. Podstawową funkcjonalnością robota będzie pełna autonomia.

Na początku robot zeskanuje pomieszczenie, aby wykryć wszystkie przeszkody znajdujące się na jego drodze. Następnie zostanie wprowadzony proces dekontaminacji za pomocą promieniowania UV-C, robot będzie się poruszał w pomieszczeniu po zdefiniowanej ścieżce, aby dotrzeć do każdego zakamarka. Bardzo istotnym elementem w tym procesie jest autonomia, ponieważ podczas pracy RobUV emitowane jest promieniowanie UV-C, które zabija wszystkie patogeny, ale jest także szkodliwe dla człowieka. System dezynfekcji będzie wyposażony w dodatkowe zabezpieczenie przed przypadkowym wejściem kogokolwiek do dezynfekowanego pomieszczenia – jeżeli system wykryje otwarcie drzwi, robot przerwie dezynfekcję i promieniowanie UV zostanie wyłączone. Po zakończeniu dezynfekcji pomieszczenia robot wysyła komunikat o zakończeniu pracy i może przejechać do kolejnego pomieszczenia. Działanie autonomiczne pozwala na wyeliminowanie obsługi, jej rola ogranicza się do zdalnego nadzoru za pomocą systemu wizyjnego i zaplanowania kolejności dezynfekcji.

W ramach rozbudowy automatyzacji ochrony przestrzeni, w jakiej pracują medycy i personel pomocniczy, uczeni z Politechniki Białostockiej stworzą mniejszą wersję urządzenia, które samodzielnie będzie sterylizować powietrze.

– Zauważyliśmy, zresztą po dyskusji ze szpitalem, że potrzeba jest zdecydowanie więcej działań – kontynuuje dr Zajkowski. – Dlatego zaproponowaliśmy drugiego, mniejszego robota do sterylizacji powietrza.

– Drugi robot, o roboczej nazwie RobUVair, będzie mniejszą wersją RobUV – wyjaśnia dr Dzierżek. Jego podstawową funkcją będzie dezynfekcja powietrza. Ze względu na mniejsze rozmiary będzie on w stanie zdezynfekować powietrze w każdym zakamarku szpitala. Układ zasilania pozwoli na co najmniej 12-godzinną pracę robota bez ładowania. Robot będzie autonomicznie poruszał się po szpitalu, zgodnie z zaprogramowaną trasą, omijając przeszkody. Jeżeli układ sterowania RobUVair wykryje niski poziom zasilania, robot samodzielnie podłączy się do ładowania w stacji dokującej, po jego zakończeniu ponownie rozpocznie sterylizację.

Kolejnym urządzeniem zbudowanym w tym etapie będzie komora sterylizująca promieniowaniem UV-C, w której będą dezynfekowane roboty. W komorze tej będzie można także sterylizować inne przedmioty oraz dokumenty.

W czym pomoże zdalnie sterowany asystent medyczny BOBOT 2.0?

Trzecią nowością przeznaczoną specjalnie dla szpitala MSWiA w Białymstoku będzie zdalnie sterowany asystent medyczny BOBOT 2.0, budowany przez pracowników Wydziału Mechanicznego Politechniki Białostockiej. Taki asystent umożliwi personelowi szpitalnemu: l bezpieczny kontakt z chorymi, l wykonywanie prostych badań (pomiar pulsu i temperatury ciała pacjentów), l dostarczenie niewielkich przesyłek.

Oprócz tego BOBOT 2.0 pomoże pacjentom przebywa-

12

jącym na oddziale szpitalnym: zadzwoni do bliskich, przeczyta bajkę lub wyświetli film.

– Moduł BOBOT 2.0 obejmuje konstrukcję i wdrożenie do użytku w warunkach szpitalnych dwóch mobilnych, zdalnie sterowanych robotów wyposażonych w liczne funkcje multimedialne i proste możliwości diagnostyczne – wyjaśnia dr inż. Mirosław Kondratiuk z Katedry Robotyki i Mechatroniki Wydziału Mechanicznego Politechniki Białostockiej. – Koncepcja robotów zrodziła się na bazie opracowanego na Wydziale Mechanicznym projektu BOBOT – mobilnego robota dedykowanego do pracy z dziećmi w placówkach medycznych, opiekuńczych, szkolnych itp.

Na podstawie doświadczeń wyniesionych z pierwszego projektu oraz rozpoznaniu zapotrzebowania systemu ochrony zdrowia na innowacyjne, bezkontaktowe metody interakcji z pacjentem określono zakres funkcji robotów modułu BOBOT 2.0. Główne cechy projektowanych konstrukcji to: l Zdalne sterowanie z wykorzystaniem aplikacji mobilnej oraz autonomiczne funkcje bazujące na rozpoznawaniu warunków otoczenia za pomocą laserowego czujnika odległości (LIDAR) i metod wizyjnych; l Monitorowanie szpitalnych sal oraz przesyłanie obrazu i dźwięku z wbudowanych kamer i mikrofonów; l Przeprowadzanie prostych badań, takich jak mierzenie pulsu wbudowanym pulsometrem czy temperatury ciała wbudowaną kamerą na podczerwień; l Bycie robotyczną i mobilną platformą dla potrzeb telemedycyny – zdalnych konsultacji lekarskich; l Umożliwianie telespotkań, wideokonferencji, zdalnych spotkań z bliskimi; l Wyświetlanie filmów, odtwarzanie muzyki, udostępnianie gier; l Przewożenie małych przesyłek.

Skonstruowane roboty umożliwią znaczne ograniczenie bezpośredniego kontaktu między osobami zakażonymi i personelem medycznym.

– Członkowie personelu medycznego będą zdalnie z „dyżurki” wysyłali robota do konkretnej sali szpitalnej, w której operator będzie mógł podjechać do pacjentów z różnych stron, odwrócić robota w wymaganym kierunku, przez systemy multimedialne skomunikować się z pacjentami, zdalnie zmierzyć temperaturę, wykonać zdjęcie termowizyjne, poprosić o przyłożenie palca do pulsometru, przeprowadzić swobodną konwersację z dźwiękiem i obrazem wideo oraz przekazać drobne przesyłki – tłumaczy dr Kondratiuk. – Po wykonaniu tych czynności, proste przywołanie robota z poziomu aplikacji mobilnej spowoduje jego powrót do „dyżurki”, gdzie będzie mógł zostać zdezynfekowany, a dane diagnostyczne odpowiednio zarchiwizowane i poddane analizie. Zdalne prowadzenie rutynowych badań diagnostycznych takich jak pomiar temperatury czy pulsu ograniczy ryzyko zakażenia oraz poprawi komfort psychiczny pacjentów i personelu szpitala. Ponadto, wbudowane w roboty systemy multimedialne umożliwią stały i swobodny kontakt lekarzy oraz pielęgniarek z chorymi, monitoring sal, prowadzenie wywiadów medycznych oraz zdalne dozorowanie stanu i zachowań pacjentów – wszystko to bez narażania zdrowia lekarzy, pielęgniarek i personelu szpitala.

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

t

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

13

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA System „Protect Med” to efekt współpracy naukowców różnych specjalności z medykami Cały system „Protect Med” to nie tylko efekt współpracy ze szpitalem MSWiA w Białymstoku, ale też dowód na udaną wewnętrzną współpracę naukowców z różnych wydziałów Politechniki Białostockiej.

– Warto podkreślić, że każdy z tych modułów realizują poszczególne zespoły z wydziału – mówi dr Zajkowski.

– MedTAB to głównie Wydział Elektryczny, moduł robotów do dezynfekcji oraz roboty asystujące BOBOT 2.0 to głównie Wydział Mechaniczny. Ale jest też część informatyczna, którą realizują specjaliści informatyki z Wydziału Informatyki PB. Ale co ważne, my ciągle współpracujemy, przenikamy się wzajemnie wiedzą i kompetencjami, bo bez tego po prostu nie możemy funkcjonować. Tym bardziej istotne jest w tym momencie również to, że dyskutujemy z osobami ze szpitala. Staramy się zrealizować postawione tam wymagania.

Zdaniem władz białostockiego szpitala MSWiA, pandemia koronawirusa wymusiła i przyspieszyła decyzje o wprowadzeniu innowacji w pracy szpitala. Tworzone przy współpracy z naukowcami Politechniki Białostockiej rozwiązania mogłyby służyć nie tylko szpitalom jednoimiennym, ale także szpitalom zakaźnym, czy szerzej – wszystkim placówkom medycznym stawiającym na innowacje.

– Chcę podkreślić, że projekt powstawał wiosną 2020 roku, a my w międzyczasie jako szpital, zdobywaliśmy coraz większe doświadczenie z wirusem – przyznaje dr hab. n. med. Zyta Beata Wojszel, ze szpitala MSWiA w Białymstoku. – Z pracą z pacjentem zakażonym, z nowymi zupełnie sytuacjami, z którymi musieliśmy się zmierzyć. I tak naprawdę dopiero ta praca w kolejnych miesiącach uzmysławiała nam rzeczywiste potrzeby.

14

Współpraca największej uczelni technicznej w regionie ze szpitalem dowodzi ogromnego znaczenia innowacyjności technicznej i zdolności błyskawicznego reagowania świata nauki na niespodziewane zagrożenia pojawiające się nie tylko lokalnie, ale wręcz w skali światowej.

– Ten projekt jest szczególny, ponieważ jego koncepcja powstała wiosną 2020 roku, w warunkach narastającego zagrożenia koronawirusem i była szybką odpowiedzią na konkretne zapotrzebowania – podkreśla dr hab. inż. Marta Kosior-Kazberuk, prof. PB, rektor Politechniki Białostockiej.

Medycy z białostockiego szpitala nie mają wątpliwości, że taka współpraca przyniesie znakomite efekty.

– Ja po prostu to widzę – entuzjazmuje się dr Kiluk. – To jest chyba jeden z tych projektów, które przekładają się z nauki na życie codzienne. Życie pisze zaskakujące scenariusze. Teraz czekają nas szczepienia. To są ogromne rzesze ludzi, gdzie są ankiety, są też badane podstawowe parametry. Nie wiem, czy nie będzie „grubszego” zamówienia na takie kabiny. Oby tak było. Jesteśmy do dyspozycji. „Projekt „Protect Med”– opracowanie innowacyjnych rozwiązań zwiększających bezpieczeństwo personelu i pacjentów szpitali zakaźnych i jednoimiennych” znalazł uznanie Narodowego Centrum Badań i Rozwoju.

Na rozwiązania pomagające sprawnie diagnozować pacjentów, jednocześnie chroniąc personel placówki medycznej Narodowe Centrum Badań i Rozwoju w ramach projektów pozakonkursowych – prewencja i leczenie: COVID-19 przeznaczyło blisko 8,9 mln zł. Szpital MSWiA oraz Politechnika Białostocka na realizację projektu mają czas do końca 2021 roku. mgr inż. Jerzy Doroszkiewicz Politechnika Białostocka Źródło: geekstok.pl

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

reklama

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

15

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM – DOŚWIADCZENIA WŁASNE

Koronawirus – SARS-CoV-2 Marzena Danielak, Piotr Dziemidok

K

oronawirusy są jednymi z największych wirusów RNA. każdy przypadek zachorowania wywołanego tymi wirusaNie stanowią wyłącznie problemu w medycynie. Wiru- mi podlega obowiązkowi zgłaszania do Światowej Organisy te zakażają również ptaki i ssaki. Przypuszcza się, że zacji Zdrowia (WHO) [3, 4, 12]. W 2017 roku WHO umieściła SARS-CoV-2, podobnie jak SARS-CoV i MERS-CoV, pochodzi SARS-CoV i MERS-CoV na swojej liście priorytetowych paod nietoperzy, natomiast kwestia nosiciela pośredniego togenów, mając nadzieję na ożywienie badań i opracowanadal nie jest do końca wyjaśniona [4]. Wirus SARS-CoV-2 nie środków zaradczych przeciwko CoV [6, 7, 8]. przenosi się drogą kropelkową. Do infekcji Mimo wielu badań prowadzonych w różmoże dojść zarówno w wyniku kontaktu nych ośrodkach na całym świecie wiedza na z osobą zakażoną – bezpośredniego, jak i temat tych patogenów w dalszym ciągu jest Koronawirusy to wirusy pośredniego – poprzez styczność z otoczezbyt mała. Podróże i nieustanne migracje osłonkowe, których geniem, w którym wcześniej taka osoba prze- nom stanowi jednonicio- ludzi powodują, że zagrożenie infekcjami bywała [5]. we RNA. Nazwa pochodzi spowodowanymi przez koronawirusy jest Po raz pierwszy o koronawirusach wspocały czas realne [9]. od korony słonecznej, mniano w latach 60. XX wieku. Były to wiPod koniec 2019 roku w chińskim miektórą przypominają dzięki rusy HCoV-229E oraz HCoV-OC43. Przez lata ście Wuhan wybuchła epidemia COVID-19. obecności wypustek panowało przekonanie, że wywołują one W styczniu 2020 roku choroba szybko zaw obrazie mikroskopu tylko łagodne przeziębienie i nie stanowią częła się rozprzestrzeniać na terytorium elektronowego (rys. 1) problemu medycznego. Dopiero pojaChin kontynentalnych. Epicentrum zaka[1]. Wirus SARS-CoV-2 wienie się nowych, wysoce patogennych żeń znajdowało się w mieście Wuhan. Jak według współczesnej gatunków koronawirusów spowodowało się okazało, wirus SARS-CoV-2 jest wysoce taksonomii należy do wzrost zainteresowania tymi patogenami. zakaźny i szybko (za sprawą migracji lurzędu Nidovirales, rodziny Obraz ludzkich koronawirusów jako stodzi) zakażenie pojawiło się na wszystkich Coronaviridae, rodzaju sunkowo niegroźnych patogenów zmienił kontynentach. 11 marca 2020 roku – po się wraz z pojawieniem się w listopadzie Betacoronavirus i podro- dwóch miesiącach od wybuchu epidemii dzaju Sarbecovirus [2].

2002 roku w chińskiej prowincji Guangdong w Chinach – Światowa Organizacja Zdronowego gatunku ludzkiego koronawirusa wia ogłosiła pandemię COVID-19 (choroby – wirusa SARS-HCoV, będącego przyczyną wywoływanej przez SARS-CoV-2). W Polsce ciężkich zakażeń dolnych dróg oddechowych (SARS), oraz pierwszy przypadek rozpoznano 4 marca 2020 roku. w 2012 roku – MERS-HCoV, krążącego głównie na Półwyspie Zakażenie SARS-CoV-2 może przebiegać asymptomaArabskim [6]. tycznie lub objawowo, przy czym objawy są niespecyficzWirusy SARS-CoV i MERS-CoV zostały zaliczone do pato- ne, a choroba może przebiegać z różnym nasileniem: od genów o wysokim potencjale epidemiologicznym, dlatego postaci łagodnych po ciężkie zapalenie płuc i śmieć. Śmiertelność w zakażeniach COVID-19 wynosi ok. 3%. Większość zarażonych osób (ok. 82%) przechodzi chorobę COVID-19 łagodnie. Jak dotąd nie opracowano leku o udowodnionym działaniu przeciwwirusowym, pozwalającym na skuteczne leczenie choroby wywołanej wirusem SARS-Cov-2.

Dlatego dla ograniczania liczby zakażeń, a przez to przeciwdziałania wystąpieniu groźnych konsekwencji tej infekcji, ogromne znaczenie ma profilaktyka.

W związku z wciąż rosnącą liczbą ofiar śmiertelnych pandemii COVID-19 badacze starają się dowiedzieć jak najwięcej na temat biologii SARS-CoV-2. Naukowcy odkryli, że wirus wyewoluował, tworząc szereg adaptacji, które czynią go o wiele bardziej niebezpiecznym niż inne koronawirusy, jakie ludzkość spotkała do tej pory [13].

Prowadzone od samego początku pandemii obserwacje wykazują, że obecna fala zachorowań wywołana koroRys. 1. Schemat budowy koronawirusa [3] nawirusem różni się od poprzednich [14, 15].

16

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

Rys. 2. Rozkład geograficzny 14-dniowej skumulowanej liczby zgłoszonych przypadków COVID-19 na 100 tys. ludności na całym świecie, stan na 25 lipca 2020 roku [10]

U części populacji – głównie u osób starszych lub obciążonych współistniejącymi chorobami, takimi jak: choroby układu krążenia, cukrzyca, przewlekłe choroby układu oddechowego, nadciśnienie, nowotwory – obserwuje się ciężki przebieg choroby, który może prowadzić do śmierci.

Najczęstszymi powikłaniami COVID-19 są: zespół ostrej niewydolności oddechowej – ARDS (29%), ostre uszkodzenie mięśnia sercowego (12%) oraz wtórne infekcje bakteryjne (10%) [16]. Współczynnik śmiertelności z powodu zarażenia wirusem COVID-19 rośnie wraz z wiekiem. Dla osób przed 39. rokiem życia wynosi on zaledwie 0,2%, ale już dla chorych po 70. roku życia sięga 8%, a w grupie osób powyżej 80. roku życia wynosi 14,8% [8, 17]. Wraz z rozwojem pandemii globalne wskaźniki śmiertelności będą ulegać zmianie.

Z badań przeprowadzonych przez naukowców z Uniwersytetu Medycznego w Kantonie i Uniwersytetu Hongkongu (HKU), analizujących przypadki pacjentów zainfekowanych koronawirusem (których wyniki zamieszczono na platformie internetowej medRxiv 18 marca 2020 roku), wynika, że zakaźność osób chorych na COVID-19 pojawia się ok. 2,5 dnia przed wystąpieniem objawów chorobowych,

natomiast jej szczyt przypada w momencie wystąpienia objawów. Zdaniem autorów izolowanie osób objawowych zapobiega rozprzestrzenianiu się wirusa [17].

27 grudnia 2020 roku w Polsce rozpoczęto szczepienia przeciwko COVID-19 szczepionką zawierającą mRNA wirusa SARS-CoV-2. Szczepienia są jedynym skutecznym sposobem zakończenia pandemii, jednak jest to proces długotrwały, dlatego stosowanie metod profilaktyki nieswoistej nadal ma istotne znaczenie w profilaktyce zakażeń. Naukowcy podkreślają, że wśród środków zapobiegawczych szczególnie ważne jest mycie rąk, co potwierdziło się w praktyce podczas epidemii SARS. Centra Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention -CDC) zaleca, aby w przypadku braku mydła i wody stosować odkażacz do rąk na bazie alkoholu zawierający co najmniej 60% alkoholu [20].

Do zakażenia dochodzi na drodze kropelkowej. Podczas kichania lub kaszlu wydalane są kropelki śliny czy śluzu zawierające wirusy. Wirusy mogą zostać przeniesione przez ręce ze skażonych powierzchni i przedmiotów na błony śluzowe ust, nosa czy oczu [22]. Niemieccy naukowcy ze szpitala uniwersyteckiego w Greifswaldzie oraz Ruhr-Universität w Bochum skompilowali informacje pochodzące z 22 badań dotyczących koronawirusów odpowiedzial-

Rys. 5. Mapa temperatury świata w okresie listopad 2018– marzec 2019. Czarne kółka reprezentują kraje ze znaczącą transmisją społeczną (> 10 zgonów na dzień 10 marca 2020 roku) [19]

Rys. 3. Rozkład przypadków COVID-19 w poszczególnych krajach [11] Rys. 4. Liczba zachorowań na 100 tys. mieszkańców Polski na dzień 26 lipca 2020 roku [12] 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

nych za wcześniejsze epidemie ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS) oraz bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej (MERS), jak również koronawirusów atakujących zwierzęta – wirusa zakaźnego zapalenia żołądka i jelit (TGEV) czy wirusa mysiego zapalenia wątroby. Z badań, które opublikowano na łamach „The Journal of Hospital Infection”, wynika, że koronawirusy najlepiej i najdłużej zachowują zakaźność w środowisku wilgotnym i chłodnym. Ludzkie koronawirusy obecne na powierzchniach metalowych czy drewnianych – w zależności od materiału i warunków – mogą pozostawać zakaźne od 2 godzin do 9 dni. W temperaturach ok. 4°C. niektóre rodzaje koronawirusów mogą pozostać aktywne do 28 dni. W temperaturze 30–40°C utrzymywały się przez krótszy czas [21].

17

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA Środki, którymi można szybko i skutecznie zdezaktywować koronawirusy, są łatwo dostępne – można je zniszczyć przy użyciu wody utlenionej, etanolu, czy podchlorynu sodu.

OPIS DZIAŁAŃ PODJĘTYCH W INSTYTUCIE MEDYCYNY WSI W LUBLINIE Edukacja W Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie (IMW), podobnie jak w każdym szpitalu, obowiązują procedury zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym u ludzi, które ukierunkowują działania zapobiegawcze. Po analizie doniesień medialnych ze stycznia 2020 roku podjęto decyzję, że już na pierwszym szkoleniu w styczniu bieżącego roku zostanie poruszony temat koronawirusa. Szkolenie objęło na początku pracowników medycznych – lekarzy, rezydentów, stażystów, pielęgniarki, salowe i opiekunów medycznych.

Na kolejnych etapach zostali przeszkoleni pozostali pracownicy Instytutu – pracownicy administracyjni i techniczni. Tematem szkolenia były zagadnienia dotyczące rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2, stosowania środków ochrony indywidualnej (ŚOI), mycia i dezynfekcji rąk oraz zachowania dystansu społecznego. Poza szkoleniami zbiorowymi przeprowadzane były szkolenia indywidualne, na których przypominano ww. zagadnienia oraz wyjaśniano liczne wątpliwości i udzielano odpowiedzi na pytania pracowników.

W lutym 2020 roku została zaktualizowana „Procedura postępowania w przypadku podejrzenia/rozpoznania zakażenia spowodowanego biologicznym czynnikiem zakaźnym”, którą rozszerzono o informacje dotyczące nowego koronawirusa oraz „Oświadczenie pacjenta” (zawierające dane dotyczące pobytu w miejscach występowania zakażenia wirusem SARS- CoV-2 oraz ewentualnego kontaktu z osobą chorą lub podejrzaną o zakażenie COVID-19), wykaz szpitali z oddziałami zakaźnymi i ważne telefony kontaktowe.

Każdy pracownik medyczny został zobowiązany do zapoznania się z treścią procedury i przestrzegania jej zapisów (wprowadzono pisemne potwierdzenie). Od tego momentu z pacjentami przyjmowanymi do klinik lub poradni Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie przeprowadzano wywiad epidemiologiczny poszerzony o możliwość kontaktu z osobą chorą lub podejrzaną o zakażenie oraz wypełniano ww. oświadczenie, które dołączano do dokumentacji pacjenta. Podane w „Procedurze…” telefony umożliwiały każdemu pracownikowi szybki kontakt (w razie potrzeby np. – wykonanie badania w kierunku COVID-19) z Państwową Powiatową/ Wojewódzką Stacją Sanitarno-Epidemiologiczną, Wojewódzkim Koordynatorem Ratownictwa Medycznego, Państwowym Zakładem Higieny, transportem sanitarnym oraz członkami Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych w IMW. Wszyscy pracownicy byli na bieżąco informowani o nowych zaleceniach Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Głównego Inspektora Sanitarnego, Wojewody Lubelskiego. Zalecenia i informacje były przekazywane w formie pisemnej w postaci raportów oraz ustnej podczas spotkań z personelem.

18

Dezynfekcja rąk W wielu miejscach (takich jak pomieszczenia administracyjne, gospodarcze, ciągi komunikacyjne, wejścia do IMW) zostały dodatkowo umieszczone dozowniki z płynem dezynfekcyjnym i instrukcją, jak prawidłowo dezynfekować ręce, a pracownicy otrzymali także kieszonkowe opakowania z płynami dezynfekcyjnymi. Pakiety uzupełniano w razie potrzeby.

W każdej sali chorych zostały sprawdzone dozowniki umieszczone przy punktach wodnych pod kątem prawidłowego działania, zepsute lub nieszczelne wymieniono na nowe, łokciowe, uruchamiane bez kontaktu z dłonią. Środki ochrony osobistej Zgodnie z obowiązującym Kodeksem Pracy pracodawca musi zapewnić swoim pracownikom środki ochrony indywidualnej w celu ochrony pracownika przed narażeniem na szkodliwe czynniki występujące na stanowisku pracy.

Wytyczne Europejskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ECDC) wskazują na możliwość wykorzystania drugiego poziomu zabezpieczenia indywidualnego w postaci nieprzemakalnego fartucha, półmaski twarzowej z filtrem, zapewniającym ochronę na poziomie P2 lub wyższym, gogli i rękawic [22].

Mimo posiadanych zapasów podstawowych środków ochrony osobistej, takich jak rękawiczki jednorazowe, maski chirurgiczne, fartuchy ochronne, podjęto decyzję o zakupie kolejnych partii środków, w tym masek z filtrami FFP 2 i FFP 3, gogli, przyłbic i kombinezonów. Skorzystano z możliwości uzupełnienia zapasów z zasobów ministra zdrowia i wojewody oraz Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych. Maseczki i przyłbice były również dostarczane przez wolontariuszy przeprowadzonej w Lublinie akcji charytatywnej oraz szyte/ drukowane na drukarkach 3D przez zaprzyjaźnione osoby prywatne i firmy. Podjęte kroki mające na celu zapewnienie stałego zaopatrzenia pracowników IMW w środki ochrony osobistej przyniosły wymierny efekt i nie brakowało niczego.

Pracownicy otrzymali indywidualnie przyłbice, a pozostałe środki były dostępne w wyznaczonych miejscach.

Izolacja i dystans społeczny Każdy pracownik wchodzący na teren IMW dezynfekował ręce oraz miał mierzoną temperaturę ciała (temperatura powyżej 37,5°C była sygnałem, że musi on zostać objęty nadzorem). W miarę rozwoju sytuacji (wzrost zachorowań w Polsce i ogłoszenie 20 marca 2020 roku stanu epidemii) wprowadzano nowe rozwiązania i procedury postępowania.

Ograniczono, a później wstrzymano, planowe przyjęcia pacjentów do klinik IMW. Wprowadzono całkowity zakaz odwiedzin pacjentów (częściowy zakaz obowiązywał już od początku roku ze względu na sezon grypowy). W przychodni specjalistycznej wprowadzono wizyty lekarskie w formie teleporady. Klasyczne wizyty pacjentów ograniczono do przypadków zagrażających życiu lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia. W okresie od 12 marca do 30 kwietnia 2020 roku udzielono 1553 teleporad, co stanowiło 37,7% ogółu porad medycznych.

Zamknięto boczne wejścia do szpitala i przychodni – pozostały otwarte (pod stałym nadzorem) wejścia głów2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA ne. Dla pacjentów zostały przygotowane i rozwieszone w widocznych miejscach informacje na temat ochrony przed zakażeniem, postępowania w przypadku zakażenia lub podejrzenia zakażenia oraz wykazy telefonów kontaktowych do służb sanitarnych.

Mimo stanu epidemii Instytut cały czas pracował – przyjmował i leczył pacjentów. W klinikach IMW hospitalizowani są pacjenci z grup wysokiego ryzyka zakażenia COVID-19, ponieważ najczęściej są to osoby przewlekle chore, z wielochorobowością, z zaburzeniami odporności (diabetycy, z zespołem stopy cukrzycowej, nadciśnieniem i innymi schorzeniami kardiologicznymi, po udarach i zabiegach chirurgicznych). W omawianym okresie leczono ogółem 166 pacjentów, z czego w Klinice Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego z Pododdziałem Chorób Zawodowych i Pododdziałem Szybkiej Diagnostyki – 67, w Klinice Diabetologii – 46, w Klinice Rehabilitacji z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej – 53 pacjentów.

W trosce o ich zdrowie i bezpieczeństwo Dyrekcja IMW wydała pracownikom polecenie, aby powstrzymali się od pracy w innych obiektach ochrony zdrowia. Dotyczyło to głównie pracowników medycznych, ze względu na większy kontakt z różnymi pacjentami i potencjalną możliwość przeniesienia zakażenia. Pracownicy wykazali się dużym zrozumieniem i odpowiedzialnością. Przejęli obowiązki osób, które w tym czasie nie mogły udzielać świadczeń zdrowotnych pacjentom IMW. Wszyscy pacjenci, którzy zgłaszali się do IMW w trybie pilnym, byli wpuszczani do przychodni lub izby przyjęć pojedynczo, bez osób towarzyszących (z wyjątkiem osób niepełnosprawnych), mieli mierzoną temperaturę ciała i wypełniali zaktualizowaną ankietę dotyczącą możliwości kontaktu z osobą zakażoną COVID-19. Każdy z pacjentów przychodził w maseczce, a w przypadku jej braku lub zabrudzenia otrzymywał maseczkę w IMW. Po wykonaniu czynności wstępnych każdy pacjent był badany przez lekarza dyżurnego lub lekarza specjalistę, do którego się zgłosił, i był zbierany dokładny wywiad epidemiologiczny. We wszystkich wątpliwych przypadkach lekarz lub pielęgniarka na bieżąco mieli możliwość konsultacji z członkami Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Pacjenci przyjęci do klinik byli rozlokowywani w salach pojedynczo lub po dwie osoby, tak żeby został zachowany dystans co najmniej 2 metrów. Wyjścia z sali chorych zostały ograniczone do niezbędnego minimum. Ponadto pacjenci mieli zalecenie zakładania masek na twarz podczas wizyty lekarskiej, zabiegów pielęgniarskich i w przypadku ewentualnego opuszczania sali.

W ośrodku rehabilitacji zostały wstrzymane przyjęcia pacjentów ambulatoryjnych. Z zabiegów korzystali tylko pacjenci hospitalizowani aktualnie w IMW, z zachowaniem wszystkich zasad bezpieczeństwa epidemiologicznego (dystans społeczny, noszenie maseczek, dezynfekcja rąk, dezynfekcja pomieszczeń i sprzętów).

Badania diagnostyczne w Zakładzie Radiologii oraz Pracowni Badań Czynnościowych zostały ograniczone wyłącznie do badań obejmujących pacjentów hospitalizowanych, natomiast pacjentom ambulatoryjnym wykonywano badania tylko w stanach zagrażających życiu i zdrowiu.

Badania endoskopowe zostały wstrzymane do czasu unormowania się sytuacji epidemicznej.

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

Triaż 6 kwietnia 2020 roku wojewoda lubelski wydał polecenie – „Triaż w szpitalach niezakaźnych”. Dotyczyło ono segregacji pacjentów zgłaszających się do SOR-u/izby przyjęć i zasad postępowania z różnymi pacjentami w zależności od zakwalifikowania do grupy. W związku z tym w IMW wprowadzono zmiany organizacyjne w izbie przyjęć. Wydzielono dodatkową salę dla pacjentów podlegających obserwacji oraz wprowadzono wykonywanie przesiewowego testu kasetkowego wszystkim zgłaszającym się pacjentom. Dalsze postępowanie było uzależnione od wyniku testu. W przypadku uzyskania ujemnego wyniku testu w zakresie przeciwciał klasy IgG i IgM pacjent po przeprowadzeniu wywiadu był kierowany do kliniki zgodnie ze skierowaniem. W przypadku uzyskania wyniku dodatniego w którejkolwiek klasie przeciwciał pobierano pacjentowi wymaz zgodnie z zaleceniami Państwowego Inspektora Sanitarnego. Do czasu uzyskania wyniku badania pacjent przebywał w izolatce izby przyjęć IMW. W tym czasie izba przyjęć, w której znajdował się także personel opiekujący się pacjentem, zostawała zamknięta, a pozostali pacjenci, którzy zgłaszali się do Instytutu, byli kierowani do bocznego wejścia i obsługiwani przez personel kliniki.

Opracowano i modyfikowano na bieżąco procedurę „Zasady segregacji i separacji osób z podejrzeniem lub chorych na COVID-19 – schemat postępowania w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie” w celu określenia i uszczegółowienia działań zapobiegających zakażeniu COVID-19 wśród personelu i pacjentów IMW. Procedura została szczegółowo omówiona. Przeprowadzono instruktaż stanowiskowy dla personelu medycznego w warunkach izby przyjęć, obejmujący: kierunek ruchu pacjentów, personelu, zastosowanie środków ochrony osobistej, technikę pobierania badań w kierunku COVID-19, sprzątanie i dezynfekcję pomieszczeń. Działania te przyniosły wymierny efekt – gdy do IMW został przywieziony pacjent, u którego zachodziło podejrzenie kontaktu z COVID-19, wszystkie osoby pracujące przy pacjencie, po szkoleniu przeprowadzonym przez pielęgniarkę epidemiologiczną, nie miały wątpliwości, jak postępować w tej sytuacji.

Dekontaminacja pomieszczeń i sprzętu Jak pokazuje doświadczenie i badania środowiskowe, najwięcej drobnoustrojów w środowisku szpitalnym znajduje się: l na powierzchniach dotykowych – na klamkach, poręczach, włącznikach i wszelkich dotykanych często przedmiotach (telefonach komórkowych, długopisach, klawiaturach), l na dłoniach personelu medycznego, pacjentów, osób towarzyszących, l w powietrzu, w pobliżu osób chorych [20].

W IMW zgodnie ze standardami akredytacyjnymi opracowany został plan higieny, w którym zawarte są procedury i techniki sprzątania, dekontaminacji i dezynfekcji pomieszczeń oraz wyposażenia IMW. Niemniej jednak w okresie zwiększonego narażenia na zakażenia szczególny nacisk położono na utrzymanie czystości ogólnej i mikrobiologicznej, a zwłaszcza wszystkich miejsc dotykowych. Salowe zostały po raz kolejny przeszkolone. Przypo-

19

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA mniano zasady i kolejność wykonywania poszczególnych etapów sprzątania, zwrócono uwagę na dobór właściwych środków do dezynfekcji. Wszystkim pracownikom przypomniano o ograniczeniu dotyczącym stosowania środków dezynfekcyjnych w sprayu, którego należy używać tylko do trudno dostępnych powierzchni, w celu eliminacji możliwości rozprysku aerozolu. Zalecono stosowanie do powierzchni chusteczek dezynfekcyjnych. Do sposobów dezynfekcji powierzchni włączono dodatkowo naświetlanie lampami UV (promieniowanie UV ma zakres od 200 do 300 nm i wiadomo, że niszczy wirusa, co sprawia, iż wirus nie jest zdolny do rozmnażania się i infekcji). Ponieważ w IMW był niedobór lamp UV, podjęto decyzję o zakupie kolejnych (jezdnych, przepływowych) lamp oraz jonizatorów – oczyszczaczy powietrza z filtrami HEPA. Urządzenia zostały przekazane do działów, w których były braki, w celu zintensyfikowania działań przeciwepidemicznych.

WNIOSKI Pojawiające się nowe patogeny powodujące choroby zakaźne stanowią duże wyzwanie dla zdrowia publicznego. Pomimo rozpoczęcia szczepień ochronnych przeciwko COVID-19 wszystkie obostrzenia wprowadzone na początku pandemii są nadal przestrzegane w IMW w Lublinie.

Wybuch pandemii COVID-19 zmusił służby medyczne do podjęcia szczególnych działań przeciwepidemicznych.

Prowadzenie stałej edukacji, przypominanie o zaleceniach dotyczących zachowania dystansu społecznego, mycia i dezynfekcji rąk, stosowania środków ochrony osobistej (w tym maseczek), noszenia maseczek przez pacjentów, zbieranie dokładnego wywiadu od pacjentów przyjmowanych do IMW, wykonywanie testów przesiewowych, zintensyfikowanie procedur mycia i dezynfekcji powierzchni, a szczególnie powierzchni dotykowych, odniosły oczekiwany rezultat. Dzięki tym działaniom podjętym przez wszystkich pracowników, a w szczególności pracowników medycznych, do 26 lipca 2020 roku w Instytucie Medycyny Wsi Lublinie nie odnotowano żadnego przypadku zakażenia COVID-19 zarówno wśród personelu, jak i wśród pacjentów.

Maria Van Kerkhove, epidemiolog chorób zakaźnych WHO, powiedziała podczas briefingu prasowego, że wszystkie kraje muszą nadal pozostawać w gotowości. Muszą być przygotowane na szybkie wykrywanie przypadków, nawet jeśli wydaje się, że odniosły już sukces i wyeliminowały koronawirusa [25]. Ponowny wzrost zachorowań odnotowywany w Polsce i na świecie pokazuje, że stałe przestrzeganie zasad profilaktyki nadal odgrywa istotną rolę.

LITERATURA [1] Pacner KW. Pandemiczne koronawirusy człowieka – charakterystyka oraz porównanie wybranych właściwości HCoV-SARS i HCoV-Mers. http:// pm.microbiology.pl 2018/1.

[2] https://genxome.eu/2020/04/30/charakterystyka-i-identyfikacja-wirusasars-cov-2.

[3] https://mikrobiologia-aordycz.blogspot.com (dostęp: 25.05.2020).

[4] Lu R., Zhao X., Li J., Niu P., Yang B., Wu H., et al. Genomic charac-terisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020; 395: 565–574.

[5] Pawlik L., Śpiołek E., Fichna J., Tarasiuk A.. Charakterystyka wirusa SARS-

20

CoV-2 i potencjalne farmakologiczne sposoby leczenia. Post Biochem. 2020; 66(2). https://doi.org/10.18388/pb.2020_321.

[6] Pyrć K. Ludzkie koronawirusy. Post Nauk Med. 2015; 28: 48–54.

[7] Abramczuk E., Pancer K., Gut W. Niepandemiczne koronawirusy człowieka – charakterystyka i diagnostyka. Post Mikrobiol. 2017; 56(2): 205–213.

[8] Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention.

JAMA. Published online February 24, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.2648 [9] Acta Uroboroi. W kręgu epidemii. Monografia naukowa pod redakcją dr.

Mateusza Dąsala. Wrocław, Wrzesień 2018; 114–122.

[10] https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncovcases (dostęp: 25.05.2020).

[11] https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-cases/#totalcases (dostęp: 25.05.2020).

[12] https://www.gov.pl/web/koronawirus/wykaz-zarazen-koronawirusemsars-cov-2 (dostęp: 25.05.2020).

[13] Danielsson N., Catchpole M., et al. Novel coronavirus associated with severe respiratory disease: Case definition and public health measure. Euro Surveill. 2012; 17(39): 1–2.

[14] Cyranoski D. Profile of a killer: the complex biology powering the coronavirus pandemic. Nature 2020; 581: 22–26.

[15] Zawilińska B., Szostek S. Koronawirusy o niskiej i wysokiej patogenności, zakażające człowieka. ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2020; 3(1).

[16] Wawrzyniak A., Kuczborska K., Lipińska-Opałka A., Będzichowska A., Kalicki B. Koronawirus 2019-nCoV – transmisja zakażenia, objawy i leczenie.

Pediatria Medycyna Rodzinna. 2019; 15(4).

[17] Biggerstaff M., Cauchemez S., Reed C., et al. Estimates of the reproduction number for seasonal, pandemic, and zoonotic influenza: a systematic review of the literature. BMC Infect Dis. 2014; 14: 480. https://doi. org/10.1186/1471-2334-14-480 [18] The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) – China. „China CDC Weekly” 2020 (dostęp: 20.02.2020).

[19] World Health Organization. Novel coronavirus – China. Geneva, Switzerland: World Health Organization, „who.int” [online], https://www. who.int/csr/don/12-january-2020-novel-coronavirus-china/en/ (dostęp: 12.01.2020).

[20] Borowiak A. (PAP). https://oddechzycia.pl/nauka/koronawirus-zarazliwy -przed-wystapieniem-objawow-zakazenia/.

[21] Asadi S., Bouvier N., Wexler A.S., Ristenpart W.D. The coronavirus pandemic and aerosols: Does COVID-19 transmit via expiratory particles? Aerosol Sci Technol. 2020; 54(635). doi: 10.1080/02786826.2020.1749229.

[22] Wolkers D., Lu H., Wang R., Yu H., Zhao Y. Integrated infection control strategy to minimize nosocomial infection of coronavirus disease 2019 among ENT healthcare. J Hosp Infect. 2020, Apr; 104(4): 454–455. Published online 2020 Feb 27. doi: 10.1016/j.jhin.2020.02.018.

[23] https://ClimateReanalyzer.org (dostęp: 25.05.2020).

[24] Krawczyk K. Ratownicy medyczni: ciągle brakuje sprzętu. https://www. mp.pl/ratownictwo (dostęp: 18.03.2020).

[25] ECDC, Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób. https:// www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china (dostęp: 25.05.2020).

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu”, 2021, Tom 27, Nr 1, s. 7–12. mgr Marzena Danielak, dr n. med. Piotr Dziemidok Instytut Medycyny Wsi, Lublin 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

21

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

artykuł sponsorowany

MED&CARE – innowacyjne rozwiązania medyczne

D

ostawcy usług opieki zdrowotnej mają obecnie coraz większy wybór rozwiązań medycznych, które ułatwiają opiekę nad pacjentami i gwarantują chorym szybszy powrót do zdrowia. Przy decyzji o wdrożeniu nowego rozwiązania warto zwrócić uwagę na innowacyjność danego wyrobu medycznego, renomę producenta, oszczędności zarówno kosztów, jak i czasu pracy personelu medycznego, ale przede wszystkim na skuteczność leczenia z wykorzystaniem danego rozwiązania.

Innowacje, które zmieniają sposoby leczenia w Polsce MED&CARE to dynamicznie rozwijająca się firma medyczna, która zajmuje się dystrybucją innowacyjnych produktów medycznych renomowanych producentów. Firma od ponad dwunastu lat wprowadza nowatorskie metody leczenia w oparciu o zastosowanie najnowszych technologii medycznych i uczestniczy w ich wdrażaniu.

W ofercie firmy znajdują się rozwiązania dla ortopedii, chirurgii, onkologii, a także dla fizjoterapii, rehabilitacji i medycyny estetycznej oraz medycyny sportowej. MED&CARE jest również dystrybutorem innowacyjnych urządzeń robotycznych, które wprowadzają nową wyższą jakość świadczonych usług w polskich placówkach medycznych.

Wszystkie rozwiązania, które znajdują się w ofercie MED&CARE, nie tylko pomagają w codziennej pracy lekarzom, fizjoterapeutom, rehabilitantom i kosmetologom, ale przede wszystkim przywracają pacjentom zdrowie i komfort życia.

Unikalne terapie, promowane przez MED&CARE, ze względu na ich skuteczność, bezpieczeństwo i innowacyjność, cieszą się w Polsce coraz większym zainteresowaniem chorych osób oraz placówek medycznych. W poniższym artykule opisanych zostało tylko kilka wybranych rozwiązań medycznych. Pełna oferta znajduje się na stronie: www.medandcare.pl.

ROBOTY UVD – skuteczna dezynfekcja i dekontaminacja Nowe technologie w medycynie wkroczyły w okres dynamicznego rozwoju. Wymuszone przez pandemię koronawirusa innowacje okazują się pomocne nie tylko w hamowaniu rozprzestrzenia się wirusa SARS-CoV-2 – tak jak mobilne i w pełni autonomiczne roboty UVD, które przerywają łańcuch zakażeń i niwelują skupiska wszelkich patogenów w określonym środowisku, redukując tym samym ryzyko ich przeniesienia. Robot UVD skutecznie usuwa wszelkie patogeny poprzez niszczenie promieniami UV ich struktury DNA. Podczas niezależnych badań przeprowadzonych przez akredytowane podmioty trzecie zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w Danii, udowodniono, że roboty UVD redukują ilość mikroorganizmów o nawet 99,99999%.

22

ROBOT UVD

Roboty UVD znajdują zastosowanie w salach operacyjnych, na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM), w szpitalnych oddziałach ratunkowych, salach chorych i podobnych pomieszczeniach.

Skutkiem przerwania łańcucha zakażeń jest zmniejszona liczba przypadków zakażeń szpitalnych, co skutkuje obniżeniem wydatków, poprawą jakości klinicznej oraz wyższą jakością opieki nad chorymi.

W okresie od maja do grudnia 2020 roku Komisja Europejska pracowała nad zamówieniem publicznym dotyczącym zakupu robotów dezynfekcyjnych. Do udziału zaproszono wielu producentów takich rozwiązań. W grudniu 2020 roku, decyzją Komisji Europejskiej, firma UVD Robots wygrała przetarg na dostarczenie 200 robotów UVD do publicznych szpitali na terenie państw członkowskich Unii Europejskiej.

Z robotów UVD korzysta obecnie ponad czterdzieści krajów na sześciu z siedmiu kontynentów. Kilka urządzeń pracuje już także w polskich szpitalach.

Więcej: www.robot-uvd.pl ROBOTY PTR – bezpieczny i wygodny transfer pacjenta Roboty PTR to innowacyjne urządzenia używane do bezpiecznego przenoszenia osób leżących z łóżka na wózek inwalidzki, z wózka na toaletę lub krzesło prysznicowe, z noszy na łóżko i nie tylko. Urządzenie sprawdza się również w rehabilitacji osób, które mają duże trudności z mobilnością.

ROBOT PTR

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

artykuł sponsorowany

Platforma odciąża opiekunów, pozwalając na oszczędność czasu i kosztów związanych z opieką nad chorymi.

Dodatkowo stosowanie urządzenia zmniejsza u opiekunów i rehabilitantów ryzyko przeciążeń kręgosłupa i urazów spowodowanych dźwiganiem pacjentów. Robot PTR jest łatwy w użyciu, sprawdza się również w małych pomieszczeniach.

VIBRA 3.0 - więcej niż wibroterapia MED&CARE rozszerza ofertę także o najnowsze rozwiązania dla fizjoterapii i rehabilitacji. Dużą popularnością wśród gabinetów i ośrodków terapeutycznych cieszy się urządzenie medyczne VIBRA 3.0, dedykowane do nieinwazyjnego leczenia schorzeń w obszarze patologii mięśniowych, nerwowo-mięśniowych i kostno-stawowych.

Zasada działania urządzenia VIBRA 3.0 opiera się na wibroterapii, która oddziałuje na różne partie ciała za pomocą dokładnie obliczonych drgań mechanicznych. Zabiegi z użyciem VIBRA 3.0 polegają na przyjemnym i skutecznym wpływie drgań na mięśnie oraz układ nerwowy.

VIBRA 3.0

VIBRA 3.0 oferuje znacznie większe możliwości działania niż wibroterapia. VIBRA 3.0 to opatentowany system wielopunktowy z 14 wyjściami, gdzie osiągane są wysokie wartości ciśnień odpowiadające częstotliwościom od 50 Hz do 300 Hz. Na podstawie badań klinicznych udowodniono, że wibracje o określonej częstotliwości drgań wykazują wieloaspektowe działanie na organizm człowieka.

Wibroterapia z zastosowaniem VIBRA 3.0 to doskonałe rozwiązanie w przypadku schorzeń na tle neurologicznym, ponieważ aktywuje ona móżdżek, odpowiedzialny za motoryczne uczenie się, z czego najistotniejsze jest uczenie się korygowania w reakcji na zmiany w koordynacji sensomotorycznej. Skuteczność terapii z użyciem tego urządzenia potwierdzają polskie gabinety, które odnoszą sukcesy szczególnie w przywracaniu funkcji dzieciom z porażeniem mózgowym (np. obniżenie spastyczności mięśni).

ECHOALSER – skuteczna i małoinwazyjna metoda usuwania zmian nowotworowych Pacjenci, u których zdiagnozowano nowotwór, poszukują najskuteczniejszej i najmniej inwazyjnej metody jego usunięcia. Z pomocą przychodzi terapia z zastosowaniem Echolasera. Laserowe usuwanie zmian nowotworowych jest wykorzystywane między innymi w terapii nowotworu tarczycy, prostaty, piersi i wątroby. Jedną z zalet tej metody jest możliwość dotarcia do trudnodostępnych miejsc w ciele pacjenta, bez konieczności przeprowadzania konwencjonalnej operacji. Dzięki temu narządy niezajęte przez nowotwór są chronione przed powikłaniami pozabiegowymi.

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

ECHOLASER

Zabiegi z użyciem Echolasera nie wymagają długiej hospitalizacji i rekonwalescencji. Ponadto, wiązka laserowa trafia precyzyjnie w zmienione chorobowe miejsce, bez ryzyka uszkodzenia tkanek znajdujących się w pobliżu. Terapia Echolaserem, oferowana przez MED&CARE zyskuje coraz większe zainteresowanie wśród lekarzy i pacjentów.

Liczba ośrodków w Polsce, która przeprowadza zabiegi z wykorzystaniem tej metody, stale rośnie.

Więcej: www.echolaser.pl PHOENIX 3000 – zwiększona ochrona przed promieniowaniem RTG PHOENIX 3000 to mobilne, w pełni cyfrowe rentgenowskie stanowisko pracy, dedykowane do nieinwazyjnego obrazowania kończyn górnych. System można stosować zarówno przed operacją do obrazowego wspomagania planowania operacji, jak i w czasie jej trwania do ingerencji chirurgicznych wspomaganych prześwietleniem.

Zaletą tego rozwiązania jest niewątpliwie zwiększona ochrona przed promieniowaniem dzięki filtrowi wstępnemu z miedzi, automatycznej kontroli dawki (ADRC) oraz umiejscowieniu obiektu obrazowania z dala od źródła promieniowania rentgenowskiego, dzięki przemyślanemu projektowi stołu do RTG. Urządzenie spełnia wymagania obrazowania pediatrycznego.

PHOENIX 3000

Pacjent jest najważniejszy, czyli jak podnieść konkurencyjność placówki medycznej Przyszłość opieki zdrowotnej będzie koncentrować się wokół doskonalenia modeli opieki zorientowanych na pacjenta. Warto więc wsłuchiwać się w potrzeby chorych i oferować im terapie, które będą dla nich jak najmniej inwazyjne i przede wszystkim skuteczne.

Zapraszamy do kontaktu z przedstawicielami firmy MED&CARE. Z pewnością znajdziecie u nas Państwo rozwiązania, dzięki którym liczba zadowolonych pacjentów z terapii oferowanych przez Państwa placówkę będzie rosnąć, co znacząco podniesie jej konkurencyjność.

MED&CARE Sp. z o.o.

81-204 Gdynia, ul. Mławska 13, www.medandcare.pl

23

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

WSTĘPNE CZYSZCZENIE INSTRUMENTARIUM WIELOKROTNEGO UŻYTKU TO PODSTAWA

Czyszczenie instrumentarium Zbigniew Dec

W

stępne przygotowanie instrumentarium ma zasadnicze znaczenie w uzyskaniu skutecznej sterylizacji. Czyszczenie narzędzi jest pierwszym i zdecydowanie najważniejszym krokiem w procesie odkażania. Aby sterylizacja była efektywna, wszystkie sterylizowane artykuły muszą mieć czyste powierzchnie. Każda substancja organiczna składająca się z węglowodanów, tłuszczy czy białek musi być usunięta z powierzchni przed sterylizacją. Wyjątkowa właściwość białek wymaga usunięcia ich z powierzchni w temperaturze ≤45°C, w przeciwnym wypadku białka podlegają procesowi denaturacji i stają się bardzo trudne do usunięcia. Ukryte pod zanieczyszczeniem spory mogą być niedostępne dla czynnika sterylizującego, a ponadto utrzymywanie się pozostałości zanieczyszczeń może prowadzić do przetrwania mikroorganizmów w biofilmie.

Obecne metody czyszczenia nie są jeszcze wystarczająco dobre, aby zapewnić usunięcie wszystkich zanieczyszczeń zawierających mikroorganizmy patogenne. W rozwiązaniu tego problemu pomaga zastosowanie technologii z firmy BICARmed®.

Faza mycia następuje zawsze po wstępnej obróbce, mającej za zadanie usunięcie zanieczyszczeń i osiągnięcie poziomu poniżej 3μg/cm² wymaganego przez ISO/TS 15883-5.

Narzędzia charakteryzują się znacznymi różnicami pod względem geometrii, użytych materiałów, struktury, odporności na ponowne przetwarzanie, stopnia początkowego zanieczyszczenia itp. Ponadto wewnątrz przegubów, gwintów, wąskich przekrojów, struktur porowatych występuje różna grubość zabrudzenia.

Badania przeprowadzone przez prof. C. Lamberta w dziale sterylizacji w Chambéry we Francji potwierdzają możliwość pozostawania zanieczyszczeń nawet po procesie mycia w myjni-dezynfektorze. Dotyczy to w szczególności narzędzi pochodzących z takich działów jak: stomatologia, otolaryngologia, chirurgia trzewna czy ortopedia.

W badaniach porównano tradycyjne metody czyszczenia instrumentarium z nowym sposobem jego obróbki przy użyciu technologii BICARmed® z wykorzystaniem SAFEKlinic®, który jest szczególnym związkiem wodorowęglanu sodu w granulkach natryskiwanym wraz ze sprężonym powietrzem i wodą pod niskim ciśnieniem.

TECHNOLOGIA BICARmed® Stosowanie technologii BICARmed® umożliwia wstępną obróbkę za pomocą strumienia wodorowęglanu sodu i wody pod ciśnieniem wewnątrz zamkniętej kabiny. Dzięki zastosowaniu od frontu powiększającej szyby operator

24

dokładnie widzi czyszczone narzędzia. Nietoksyczność wodorowęglanu sodu i izolacja obszaru roboczego zapobiegają kontaktowi z niebezpiecznymi zanieczyszczeniami i gwarantują maksymalne bezpieczeństwo operatora.

Dokładność obróbki BICARmed® wynika ze stałego i ciągłego działania wodorowęglanu sodu. Natryskiwany na powierzchnię jest w stanie wielokrotnie i w sposób ciągły uderzać w ten sam punkt. To działanie sprawia, że proces BICARmed® jest porównywalny z wysoce wydajnym szczotkowaniem mechanicznym. Symulacje pokazują, że jedna sekunda zabiegu BICARmed® odpowiada 40 sekundom ręcznego szczotkowania. Zaletą tej technologii jest możliwość obróbki i usuwania wszelkiego rodzaju zanieczyszczeń z dowolnego rodzaju narzędzi chirurgicznych wielokrotnego użytku z prawie 100% skutecznością.

Ponadto specyficzna granulometria wodorowęglanu SafeKlinic®, specjalnie przygotowana w celu zmniejszenia do minimum pylenia, pozwala czyścić wgłębienia mniejsze niż 100 µ z dużą skutecznością i dokładnością oraz przepłukiwać wszystkie kaniulowane narzędzia, zachowując ich drożność.

Mechaniczne działanie granulek nie powoduje ścierania narzędzi, gdyż energia kinetyczna jest pochłaniana przez sam granulat, który po zderzeniu z czyszczonymi powierzchniami ulega zniszczeniu.

Wodorowęglan sodu SAFEKlinic® jest niekorozyjny, całkowicie rozpuszczalny i biodegradowalny. Dzięki temu nie zanieczyszcza środowiska i jest bezpieczny dla operatorów.

Badania przeprowadzone zgodnie z Anexem A specyfikacji technicznej ISO/TS 15883-5 wykazują prawie dwukrotnie większą skuteczność czyszczenia (98,2%) z zastosowaniem technologii BICARmed® i myciem w myjni-dezynfektorze, w porównaniu z technologią tradycyjną (mycie ręczne, ultradźwiękami itp.) (42,1%).

Zalety stosowania tej technologii to: wysoka skuteczność i skrócenie czasu czyszczenia, jeden sposób na wstępne mycie optyki endoskopowej, wierteł silnikowych, kaniul, delikatnych narzędzi i innych. Dzięki tej technologii możemy czyścić narzędzia rurowe i usuwać biofilm, zapobiegając ich utlenianiu, tym samym wydłużając cykl życia narzędzi i zmniejszając koszty ich konserwacji.

Szczegółowe wyniki badań dostępne na życzenie.

Opracowano na podstawie materiałów firmy BICARmed® oraz własnych.

Zbigniew Dec – prezes Zarządu Sterigat Sp. z o.o.

03-893 Warszawa, ul. Bukowiecka 92/23 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

OCHRONA PRZECIWPANDEMICZNA

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

25

BLOK OPERACYJNY

Sale operacyjne i zabiegowo-operacyjne Krzysztof Kaiser

S

ale operacyjne ogólne są najbardziej cję bloku operacyjnego pełni system śluz. rozpowszechnionymi rodzajami sal Śluzowanie ma na celu uniemożliwienie operacyjnych w szpitalach. Każdy szpiprzedostawania się mikroorganizmów do tal wykonujący chirurgiczne zabiegi operasali operacyjnej poprzez ubrania, obuwie, Z uwagi na specyfikę cyjne posiada przynajmniej jedną taką salę. transportowane narzędzia. Do bloku opepracy sal operacyjnych Niestety, w niektórych obiektach służby racyjnego należą następujące funkcje poi ich miejsce w obiekzdrowia stan i wyposażenie techniczne tych mieszczeń: tach służby zdrowia bar- l pomieszczeń pozostawia wiele do życzenia. śluzowanie – pomieszczenie przygotowadzo ważne jest prawidłoProjekt sali operacyjnej jest projektem nia pacjenta, lekarzy, szatnia brudna, szatwe ich zaprojektowanie wielobranżowym obejmującym następująnia czysta, trakt brudny, trakt czysty; zarówno pod względem l operowanie; ce zagadnienia: architektura, konstrukcja, architektonicznym, jak l wybudzenie – przyjmuje się, że na jedną klimatyzacja - wentylacja, wentylacja grawirównież instalacyjnym. tacyjna, instalacje sanitarne, c.o., elektryczsalę operacyjną przypada jedno stanowisko ne, oświetleniowe, gazów medycznych, wybudzeniowe. Zasada ta nie dotyczy wyochrony przeciwpożarowej, automatyki. sokospecjalistycznych operacji wymagająFazy projektowania sal operacyjnych mają cych długotrwałego intensywnego nadzozazwyczaj następujący przebieg: ru medycznego – w takich przypadkach pacjenci z bloku l faza zagadnień dotyczących konstrukcji nośnej, operacyjnego powinni być bezpośrednio transportowal faza zagadnień podziału i rozmieszczenia pomieszczeń, ni na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM). l faza dotycząca wykończenia budowlanego, Ogólnie sale operacyjne dzieli się na sale aseptyczne i sepl faza dotycząca wyposażenia w instalacje, tyczne. Sale operacyjne, w których przeprowadzane są zal faza dotycząca wyposażenia pomieszczeń w urządzenia i biegi chorych na choroby zakaźne (grypa, gruźlica, gorączka aparaturę. krwotoczna itp.) powinny być salami podciśnieniowymi - sepProjekt sali operacyjnej powinien być uzgodniony tycznymi. Zalecane w literaturze podciśnienie w sali wzglęz rzeczoznawcą ds. ppoż., rzeczoznawcą ds. higieniczno - dem jej otoczenia powinno być nie mniejsze niż 5 Pa. sanitarnych i rzeczoznawcą bhp. Wskazany byłby nadzór Zastosowane środki techniczne i organizacyjne dla sal autorski podczas realizacji inwestycji. Podczas przygoto- operacyjnych zależą od wymaganej klasy ich czystości. wywania inwestycji do przetargu należy pamiętać o wyko- Wymaganą klasę czystości sali operacyjnej dobiera się naniu planu BIOZ, STWiORB, kosztorysów inwestorskiego w zależności od przewidywanych zabiegów, które będą i pustego oraz SIWZ. w niej wykonywane i tak np.: Pamiętać należy, że w większości przypadków wyko- l wyższej klasy czystości wymagają sale operacyjne: chinywanie instalacji na potrzeby sal operacyjnych związane rurgii ortopedycznej, sercowo-naczyniowej, neurochirurjest z przechodzeniem przez przegrody różnych stref pogii, transplantacyjne, ciężkich poparzeń oraz sale operażarowych, w związku z czym należy zadbać o bezpieczeńcyjne do długotrwałych zabiegów operacyjnych; stwo pożarowe w sposób szczególny. Przykładem są tutaj l niższej klasy czystości powierza wymagają sale wstawiainstalacje klimatyzacji - wentylacji, których przewody wennia małych implantów (np. stentów wieńcowych), sale tylacyjne powinno się wyposażać w takich przypadkach koronarografii, zabiegów endoskopowych. w klapy przeciwpożarowe i dymowe. Niekiedy w obiekZ uwagi na to, aby dostęp do sali operacyjnej z każdego tach służby zdrowia podejmowane są działania w celu za- obszaru szpitala był możliwie najkrótszy, powinna być ona adaptowania istniejącego pomieszczenia – nie będącego umieszczona centralnie w obiekcie szpitalnym. Minimaldotychczas salą operacyjną – na salę operacyjną. Okazuje na powierzchnia sali operacyjnej powinna wynosić około się niejednokrotnie, że zadanie to może być znacznie trud- 35 m2, a kształt sali operacyjnej powinien być zbliżony do niejsze niż utworzenie nowego obiektu. Jest to związane kwadratu. Minimalna wysokość sali operacyjnej zgodnie z miejscem i uwarunkowaniami technicznymi i epidemio- z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury [22] powinna logicznymi dla sal operacyjnych. wynosić 3,30 m. W niektórych krajach unijnych dopuszcza Ze względu na wymagania higieniczne, blok operacyjny się również sale o wysokości 3,0 m. powinien być odizolowany od innych pomieszczeń. IzolaPodstawowe wyposażenie sali operacyjnej stanowi

26

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

BLOK OPERACYJNY przymocowany do podłogi stół operacyjny umieszczany po środku sali i lampa operacyjna bezcieniowa, a ponadto kolumna anestezyjna i chirurgiczna.

Instalacja gazów medycznych Instalacja gazów medycznych przeznaczona dla sali operacyjnej powinna zawierać punkty poboru tlenu, podtlenku azotu, próżni, sprężonego powietrza, odciąg gazów anestezyjnych oraz skrzynkę zaworowo-alarmową.

Wszystkie systemy gazów medycznych powinny być tak zaprojektowane, aby istniało podstawowe i rezerwowe źródło zasilania w gazy medyczne również w przypadku wystąpienia awarii zasilania. Instalacja powietrza przeznaczonego do oddychania powinna być wyposażona w co najmniej 3 źródła zasilania. Jako źródło powietrza może być uznany zespół sprężarkowy, pojedynczy zespół butli lub układ mieszany. Instalacje gazów medycznych powinny zapewniać ciągłą ich dostawę do punktów poboru oraz odpowiednią jakość gazów. W tym celu należy zapewnić: l konstrukcję zabezpieczającą przed przypadkowym podłączaniem się do różnych gazów; l zaopatrzenie w rezerwowe zasilanie gazem i rezerwową instalację zabezpieczającą przed przerwaniem dostaw gazu oraz zainstalowanie systemów monitoringu i sygnalizacji alarmów; l poprawne wykonanie instalacji i użycie odpowiednich materiałów; l zachowanie czystości materiałów konstrukcyjnych.

Oświetlenie Oświetlenie sali operacyjnej powinno umożliwiać ustawienie dowolnego kierunku padania światła na ranę operacyjną. Zastosowanie znajduje lampa operacyjna zamocowana na suficie, składająca się z obrotowej oprawy oraz opraw satelitarnych. Z uwagi na mniejsze zużycie energii elektrycznej zamiast lamp tradycyjnych można zastosować lampy LED-owe. W przypadku zastosowania kurtyn ograniczających obszar wokół stołu tzw. komór, zaleca się stosowanie lamp bezcieniowych oświetlających pole operacyjne od bocznej strony i nie umieszczonych w samej kabinie (wewnątrz obszaru z kurtynami). Dobierając lampę operacyjną, należy pamiętać, że źródła ciepła znajdujące

się w obszarze strefy chronionej mogą powodować zaburzenia niskoturbulentnego przepływu powietrza. Źródłami tymi są np. lampy operacyjne.

Lampy o dużej powierzchni powodują powstawanie stref martwych, a lampy o dużej emisji ciepła - wzmagają powstawanie turbulencji. Biorąc to pod uwagę, należy w sali operacyjnej wyposażonej w strop laminarny, stosować lampy operacyjne o konstrukcji zapewniającej minimalne opory przepływu powietrza i o jak największej sprawności, gwarantującej małą emisję ciepła. Nie powinny być one umieszczane w obszarach o zwiększonej emisji zanieczyszczeń, np. ponad głowami personelu, gdyż w wyniku konwekcji do strumienia nawiewanego powietrza napływającego do strefy chronionej mogą przedostawać się zanieczyszczenia mikrobiologiczne [6] (źródłem emisji ciepła jest również personel zgromadzony w sali operacyjnej).

Instalacja elektryczna i przeciwporażeniowa Instalacja elektryczna powinna być zrealizowana w wykonaniu zasilania bezprzerwowego instalacji oświetleniowych i instalacji zasilających aparaturę medyczną zgodnie z obowiązującymi przepisami. Przewody elektryczne wprowadzone do pomieszczenia powinny być wykorzystywane tylko do zasilania urządzeń znajdujących się w tym pomieszczeniu. Wszystkie gniazda powinny być czytelnie i wyraźnie oznakowane.

Sale operacyjne powinny posiadać: zasilanie podstawowe, zasilanie rezerwowe, zasilanie zapasowe w postaci UPS-a (zasilanie lamp bezcieniowych, aparatury medycznej, oświetlenia ewakuacyjnego).

Oprawy oświetleniowe powinny być podzielone na dwie grupy i zasilane z instalacji podstawowej i instalacji bezpieczeństwa [16]. Zalecane byłoby, aby instalacja klimatyzacji - wentylacji sali operacyjnej w przypadku awarii zasilania podstawowego korzystała z zasilania rezerwowego.

Przed pomieszczeniem sali operacyjnej zaleca się zainstalować sygnalizator optyczny typu „zabieg – nie wchodzić”.

Z uwagi na to, że pacjentów na salach operacyjnych cechuje większa niż w życiu codziennym podatność na działanie zjawisk elektrycznych, gdyż występuje zmniejszona rezystancja ciała, pacjent może nie być w stanie reagować na odczuwalny przepływ prądu oraz wpływ na podatność

Rys. 1.

Sieć IT. Sygnalizacja: zielona lampka sygnalizacyjna (stan prawidłowy, działanie normalne), żółta (pomarańczowa) lampka sygnalizacyjna i alarm akustyczny (minimalna rezystancja izolacji)

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

27

BLOK OPERACYJNY może mieć sama choroba. Otoczenie pacjenta stanowi 1,5 m strefa wokół stołu na powierzchni podłogi sięgająca do wysokości 2,5 m, licząc od podłogi do sufitu.

Sale operacyjne zalicza się do 2 grupy pomieszczeń, co oznacza, że: „przy pierwszym doziemieniu lub pierwszym zetknięciu się części będącej pod napięciem z ciałem człowieka, albo też zaniku napięcia podstawowego źródła zasilania, musi zachodzić możliwość bezpiecznej kontynuacji zabiegu przy stosowaniu aparatów elektromedycznych, gdyż jej zaprzestanie (nawet czasowe) może stwarzać dla pacjenta zagrożenie [19]”.

Podstawową zasadą ochrony przeciwporażeniowej jest stosowanie układu IT z izolowanym punktem neutralnym (transformatory separacyjne - „medyczny transformator ochronny IT”) ze stałą kontrolą stanu izolacji i wyrównania potencjałów wszystkich mas metalowych. Każde pomieszczenie lub grupa pomieszczeń funkcjonalnie ze sobą związanych (sala operacyjna, pomieszczenie przygotowania) powinny być obsługiwane przez wydzielony transformator lub parę identycznych transformatorów połączonych równolegle. Transformatory powinny posiadać dużą bezwładność cieplną [19]. Sieć IT powinna być wyposażona we wskaźnik stanu izolacji sygnalizujący obniżenie się rezystancji do 50 kW, zaś w odpowiednich miejscach powinien być umieszczony akustyczny i optyczny system alarmowy stale monitorowany (sygnał optyczny i dźwiękowy) przez personel medyczny [16].

Wszystkie metalowe obudowy urządzeń elektrycznych i kołki ochronne gniazd wtyczkowych powinny być połączone z szyną wyrównawczą PE, natomiast wszystkie stałe masy metalowe nie będące urządzeniami elektrycznymi (umywalki, grzejniki, konstrukcje budowlane, ekrany) powinny być połączone z szyną EC (rys. 1.).

Poszczególne obwody elektryczne powinny być zabezpieczone przed zwarciem, lecz nie powinny być zabezpieczone przed przeciążeniem. Przeciążenia powinny być sygnalizowane. W obwodach IT pomieszczeń grupy 2, w gniazdach aparatów elektromedycznych nie należy stosować wyłączników różnicowoprądowych, z uwagi na możliwość odłączenia zasilania podczas zabiegu.

Wyłączniki o IDN < 30 mA wg [16] można stosować do zabezpieczenia m.in. opraw oświetleniowych, napędu stołu operacyjnego, gniazd nie stosowanych do podłączania aparatury medycznej, aparatów rtg.

Ogólne wymagania dot. wyposażenia Należy stosować szczelną stolarkę drzwiową, a drzwi do sali operacyjnej powinny być otwierane automatycznie.

Nie zaleca się wyposażania sali operacyjnej w okna, a jeżeli już istnieją, to powinny być szczelne i nie powinny być otwieralne, dzięki czemu zapobiega się niekontrolowanemu przepływowi powietrza w pomieszczeniu.

Pomieszczenie powinno być łatwe do utrzymania higieny. Użyte materiały powinny umożliwiać dezynfekcję ich powierzchni. Posadzka w sali operacyjnej (zabiegowo - operacyjnej) powinna być antyelektrostatyczna. Poza właściwościami elektrycznymi podłoże powinno być nieścieralne, nienasiąkliwe, zmywalne. Podłoże nie powinno być w czasie eksploatacji pastowane, gdyż podnosi to jego rezystancję.

28

Stosowane materiały budowlane powinny posiadać certyfikaty i atesty określone w prawie budowlanym. Zastosowane materiały budowlane powinny być trwałe, o odpowiedniej izolacyjności cieplnej i akustycznej, bezpieczne pod względem pożarowym i higienicznym.

Wymagania dot. instalacji klimatyzacji - wentylacji Sala operacyjna powinna być wyposażona w instalację klimatyzacji – wentylacji nawiewno-wywiewnej, zatem przepływ powietrza powinien odbywać się w sposób zorganizowany. Każda sala operacyjna powinna posiadać swój niezależny system klimatyzacji - wentylacji. Zaleca się, aby instalacja klimatyzacji -wentylacji zapewniała: l minimalną krotność wymian powietrza podczas zabiegów 15 h-1; l nadciśnienie w sali operacyjnej (operacyjno – zabiegowej) podczas trwania zabiegów około 15 Pa względem pomieszczeń sąsiadujących. Sale operacyjne powinny być wykonywane jako nadciśnieniowe. W sytuacjach szczególnych możliwe jest zastosowanie podciśnienia, np. sale operacyjne osób zakażonych mikroorganizmami mogącymi przenosić się drogą powietrzną i zaliczanych do wysokiej grupy ryzyka epidemicznego; l automatyczne załączanie nominalnej wydajności instalacji klimatyzacji – wentylacji przez czujnik obecności osób w pomieszczeniu. W przypadku braku osób w pomieszczeniu instalacja klimatyzacji – wentylacji powinna przestawiać się na stan tzw. wentylacji postojowej utrzymującej nadciśnienie 15 Pa w sali operacyjnej (operacyjno-zabiegowej) przy wyłączonych układach wywiewnych; l płynną regulację prędkości obrotowej wentylatorów umożliwiającą zmianę wydajności instalacji w zależności od potrzeb; l automatyczne zamykanie przepustnic powietrza instalacji nawiewno-wywiewnej po całkowitym wyłączeniu instalacji klimatyzacji – wentylacji; l nieprzekraczanie maksymalnego poziomu ciśnienia akustycznego w sali operacyjnej (operacyjno-zabiegowej) 35 dB(A) (można również zastosować krzywą graniczną NR 30). Pomiar hałasu dokonywany w pustej sali przy włączonym systemie klimatyzacji – wentylacji, pracującym z nominalną wydajnością; l trzystopniową filtrację powietrza nawiewanego (G4, F7, min. H14). Filtry absolutne powinny być zainstalowane w nawiewnikach.

Warunki cieplno-wilgotnościowe Ponadto, instalacja klimatyzacji - wentylacji sali operacyjnej powinna zapewniać utrzymywanie właściwych warunków cieplno-wilgotnościowych. Dobór mocy grzewczej /chłodniczej umożliwiający utrzymanie temperatury 24°C w pomieszczeniu należy wykonać przy warunkach zewnętrznych właściwych dla odpowiedniej strefy klimatycznej wg PN 76/B-03420. Stosowana w salach operacyjnych temperatura powietrza zawiera się w przedziale 1924°C i zależy od rodzaju wykonywanych zabiegów.

Ze względów higienicznych nie zaleca się dla sal operacyjnych stosowania nawilżania wodnego lecz parowe.

Nawilżanie powietrza może odbywać się jako nawilżanie parą własną (wytwarzaną bezpośrednio w dedykowanym 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

BLOK OPERACYJNY pobieranie możliwie najczystszego powietrza. Lokalizacja czerpni powietrza decyduje o jakości powietrza pobieranego przez instalację wentylacji i klimatyzacji, a ponadto wykonanie czerpni jest jednym z elementów bezpiecznej eksploatacji instalacji wentylacyjnej. Przy wyborze lokalizacji czerpni należy brać pod uwagę m.in. kierunki wiatrów, które mogą być przyczyną przenoszenia zanieczyszczeń w rejon czerpni; l usuwanie powietrza w miejscach oddalonych od bezpośredniego oddziaływania na ludzi i w miejscach oddalonych od czerpni powietrza, dzięki czemu nie nastąpi zasysanie powietrza zużytego przez instalację nawiewną.

l

urządzeniu zlokalizowanym przy centrali wentylacyjnej, np. nawilżacz elektrodowy) lub obcą (ze źródła zewnętrznego, np. z kotła parowego lub wytwornicy pary). Nawilżanie wodne można stosować wyłącznie w przypadkach zachowania sterylności wody. Zalecana w literaturze tematu wilgotność względna na salach operacyjnych powinna mieścić się w granicach 30-55% (w wielu krajach świata zaleca się, aby wilgotność względna powietrza w salach operacyjnych wynosiła 30-60%). Wysoka wilgotność powietrza sprzyja rozwojowi drobnoustrojów i może być przyczyną uszkodzeń aparatury, zaś zbyt niska wilgotność powietrza, poniżej 40%, sprzyja powstawaniu elektryczności statycznej.

Z uwagi na możliwość zapłonu i wybuchu środków dezynfekcyjnych lub gazów anestezyjnych (jeżeli charakteryzują się tą zdolnością) należy zapewnić prawidłową wilgotność w pomieszczeniu i przepływ powietrza.

W przypadku stosowania do znieczulania pacjenta podtlenku azotu na sali operacyjnej wyciąg powietrza powinien odbywać się w 20% górą i w 80% dołem.

Kratki wywiewne z sali operacyjnej zaleca się instalować w odległości: – 0,25 m od podłogi dla wywiewu powietrza realizowanego nad podłogą (80% dołem); – 0,30 m od sufitu dla wywiewu powietrza realizowanego pod sufitem (20% górą).

Sposób nawiewu i wywiewu Nawiew powietrza na sali operacyjnej powinien odbywać się górą. Zalecane jest stosowanie stropów laminarnych. Należy rozmieścić punkty nawiewu w sali w taki sposób, aby nie powodować przepływu powietrza od strony głowy pacjenta przez pole operacyjne. Rozdział powietrza powinien umożliwiać wymianę powietrza w całym pomieszczeniu.

Dla sal aseptycznych i septycznych standardem w zakresie rozdziału powietrza jest klasyczny strop nawiewny nad polem operacyjnym, natomiast dla sal zabiegowo-operacyjnych również nawiewniki skośne. Bardzo ważnym, niekiedy dominującym kryterium wyboru układu klimatyzacyjnego dla bloku operacyjnego są uwarunkowania architektoniczne [17]. W obszarach wymagających wysokiej czystości powietrza stosuje się metodę wypierania powietrza powietrzem wolnym od zanieczyszczeń.

Czerpnia i wyrzutnia Lokalizacja czerpni i wyrzutni powinna zapewniać odpowiednio [8]: 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

Centrala Zaleca się zastosowanie centrali klimatyzacyjno-wentylacyjnej w wykonaniu higienicznym, zaś przewody wentylacyjne powinny być wyposażone w otwory rewizyjno-wyczystne, powinny być gładkie, umożliwiające wykonywanie okresowego czyszczenia i dezynfekcji, odporne na działanie środków dezynfekcyjnych oraz izolowane termicznie. Miejsca połączeń przewodów powinny być szczelne. Centrale klimatyzacji - wentylacji w wykonaniu higienicznym powinny charakteryzować się: l odpornością materiałową na działanie czynników dezynfekcyjnych i czyszczących, l dostępnością wszystkich elementów w celu ich czyszczenia, l odpornością na korozję (ściany wewnętrzne powinny być gładkie, wykonane ze stali nierdzewnej), l możliwością kontroli wnętrza centrali i jej elementów bez konieczności otwierania drzwiczek (stosowanie wzierników i oświetlenia), l szczelnością obudowy i drzwi, l możliwością odwodnienia po myciu i dezynfekcji (zastosowanie tacy ociekowej).

Prędkość powietrza w przewodach wentylacyjnych, z uwagi m.in. na generowany hałas, nie powinna przekraczać 8 m/s i powinna mieścić się raczej w granicach 4–6 m/s. Pamiętając również, że głównym źródłem hałasu w instalacji klimatyzacji-wentylacji jest wentylator, nie należy go przewymiarowywać. Konieczność dławienia wentylatora wpływa na wzrost hałasu.

Z uwagi na dużą energochłonność instalacji klimatyzacji -wentylacji sali operacyjnej powinna być ona wyposażona w odzysk ciepła. Normy zagraniczne w krajach zachodnich dopuszczają stosowanie częściowej recyrkulacji powietrza, oczywiście pod warunkiem spełnienia dodatkowych warunków m.in.: zastosowania szczelnych odciągów gazów anestetycznych oraz odpowiedniego rozdziału powietrza.

Pozostałe wymagania Maszynownie powinny być lokalizowane jak najdalej od pomieszczeń stałego przebywania ludzi. W przypadku stosowania w procesach obróbki cieplnej instalacji wodnych w posadzkach wentylatorni należy umieścić kratki odpływowe. Pomieszczenie techniczne (wentylatornia) powinno być wygłuszone akustycznie. Centrala klimatyzacyjno-

29

BLOK OPERACYJNY -wentylacyjna powinna być wyposażona w wibroizolację ograniczającą przenoszenie drgań.

W salach operacyjnych (i operacyjno-zabiegowych) nie należy stosować lokalnych klimatyzatorów.

W obszarze sali operacyjnej powinny znajdować się umywalnie tzw. umywalnia czysta i brudna. Konieczne jest zapewnienie prawidłowego rozkładu dróg komunikacyjnych tzw. traktu brudnego, traktu czystego, zapewnienie ruchu jednokierunkowego, a także wykonanie węzła sanitarno-higienicznego (toaleta, prysznic, umywalka), śluzy szatniowej i przebieralni czystej, pomieszczenia na materiały brudne połączonego z traktem brudnym, pomieszczenia przygotowania lekarzy oraz pacjenta. W pomieszczeniu przygotowania lekarzy powinna znajdować się umywalka z baterią automatyczną umożliwiającą mycie rąk. Jedna myjnia chirurgów może być wykorzystana dla maksymalnie dwóch sal operacyjnych. Śluza szatniowa i węzeł sanitarny powinny być dostępne od strony brudnej i czystej bloku operacyjnego.

W celu zapewnienia właściwych warunków w obiekcie (w przypadkach zastosowania nadciśnienia lub podciśnienia, co ma miejsce w salach operacyjnych) dla pomieszczeń szpitalnych znajdujących się w pobliżu sal, należy wykonać bilans powietrza wentylacyjnego, bilans cieplny oraz sprawdzić kierunek przepływu powietrza przez obiekt.

Sale operacyjne (zabiegowo-operacyjne) chirurgii dnia jednego Sale operacyjne (zabiegowo-operacyjne) chirurgii dnia jednego są przeznaczone do wykonywania zabiegów chirurgicznych o stosunkowo krótkim czasie trwania i małej inwazyjności. Pacjenci przyjmowani są na oddział chirurgiczny i po wykonaniu zabiegu wypisywani w ciągu 24 h.

Przed wykonaniem zabiegu pacjentowi należy wykonać szereg koniecznych badań diagnostycznych, a także powinien być on skonsultowany przez odpowiednich specjalistów, którzy podejmą decyzję w zakresie zakwalifikowania go do wykonania zabiegu.

Podstawowe korzyści dla pacjenta: l skrócenie czasu oczekiwania na zabieg, l zmniejszenie ryzyka zakażeń, związanych z długim pobytem w szpitalu, l skrócenie pobytu w szpitalu, l skrócenie nieobecności w pracy, l obniżenie stresu związanego z długim oczekiwaniem.

Chirurgia dnia jednego jest coraz powszechniej stosowana i stała się alternatywą dla standardowej opieki szpitalnej.

W ramach zespołu chirurgii dnia jednego powinien znajdować się blok operacyjny z przynajmniej jedną salą operacyjną mającą bezpośrednie połączenie z częścią brudną bloku, którą usuwane są zużyte materiały. Konieczne jest zapewnienie tzw. ruchu jednokierunkowego. Ponadto, blok operacyjny powinien posiadać: l śluzę dla pacjenta, którą jest on dowożony na blok, l śluzę szatniową dla pracowników, l śluzę materiałową do krótkotrwałego przechowywania materiałów czystych i sterylnych, z której materiały są wydawane na salę operacyjną, l pomieszczenie przygotowania pacjenta, l pomieszczenie przygotowania personelu medycznego wyposażone w stanowisko mycia rąk dla chirurgów,

30

salę wybudzeń (o ile nie została zorganizowana poza blokiem operacyjnym), l pomieszczenie higieniczno-sanitarne dla pracowników.

Zarówno w sali operacyjnej, jak w sali wybudzeń powinny istnieć przyłącza do instalacji tlenu, sprężonego powietrza medycznego i próżni. Sala operacyjna ponadto (o ile jest to konieczne z punktu widzenia medycznego) musi posiadać przyłącze do instalacji podtlenku azotu. Oczywiście, możliwe jest również zapewnienie sprężonych gazów medycznych w butlach, jednak wówczas należy przewidzieć dodatkowe miejsce na butle pełne i puste oraz spełnić dodatkowe wymagania bhp i ppoż. w zakresie takiego rozwiązania.

Biorąc pod uwagę przeznaczenie tego rodzaju sali operacyjnej, możliwe jest zastosowanie nieco niższych standardów, aniżeli te, które obowiązują dla sal operacyjnych ogólnych. Dotyczy to m.in. instalacji klimatyzacji-wentylacji w zakresie zastosowania nawiewników laminarnych.

W tym przypadku możliwe jest zastosowanie nawiewników skośnych. Podobnie, jak dla instalacji klimatyzacji wentylacji sal operacyjnych filtry absolutne powinny być instalowane bezpośrednio w nawiewnikach. Pozostałe wymagania dotyczące instalacji klimatyzacji-wentylacji powinny ze względów bezpieczeństwa pacjenta pozostać takie same, jak dla sal operacyjnych ogólnych. Z uwagi na krótki czas przebywania pacjenta na sali operacyjnej chirurgii dnia jednego i również ograniczenie stosowania gazów anestetycznych w czasie zabiegów należy rozważyć zasadność stosowania układów nawilżania w systemie wentylacyjnym.

W salach operacyjnych chirurgii dnia jednego można zastosować instalacje klimatyzacji-wentylacji w układzie: l jednostrefowym, w oparciu o dwie mniejsze centrale, obsługujące oddzielnie salę operacyjną oraz pomieszczenia przygotowawcze i pomocnicze; l dwustrefowym, w oparciu o jedną większą centralę z rozdziałem powietrza nawiewanego do sali operacyjnej i do pomieszczeń przygotowawczych i pomocniczych.

Konieczne w takim przypadku jest zastosowanie rozwiązań technicznych umożliwiających dostosowywanie wydajności i parametrów powietrza dla poszczególnych pomieszczeń oddzielnie, np. nagrzewnice i chłodnice strefowe. Zmiany obciążenia cieplnego i wilgotnościowego sali operacyjnej są najczęściej odmienne do szybkości i wielkości zmian w pozostałych pomieszczeniach.

Pozostałe wymagania dotyczące zastosowanych materiałów i zabezpieczenia sali operacyjnej, a także wymagania związane z drogami komunikacyjnymi w obszarze sali, podziałem na strefy brudną i czystą, pomieszczeniami przygotowania pacjenta i personelu, śluzą szatniową, przebieralnią czystą powinny odpowiadać wymaganiom dla sal operacyjnych ogólnych. l

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Chłodnictwo & Klimatyzacja” nr 8/2016, s. 36-41. mgr inż. Krzysztof KAISER Specjalista w zakresie eksploatacji szpitalnych instalacji technologicznych, w tym instalacji wentylacji i klimatyzacji

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

BLOK OPERACYJNY

Lider w dostawach sprzętu medycznego,

aparatury medycznej i mebli medycznych dla szpitali i jednostek służby zdrowia

Rzetelny doradca w zakresie wyboru najbardziej optymalnych rozwiązań

Profesjonalny serwis i obsługa posprzedażowa

Partner godny zaufania KLASTMED, ul. Pogodna 50A lok. 7, 20-337 Lublin,  +48 81 44 10 420,  klastmed@klastmed.pl 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

www.klastmed.pl

31

BLOK OPERACYJNY

Stół operacyjny od firmy INFO: FAMED Żywiec i WOŚP służy już lekarzom szpitala Parkitka w Częstochowie

Złamanie kości piszczelowej z wtórnym przemieszczeniem to jeden z pierwszych ostrych przypadków zoperowanych na nowym stole operacyjnym przez lekarzy Oddziału Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej. W ciągu roku chirurdzy dziecięcy ze Szpitala Parkitka w Częstochowie wykonują ponad tysiąc sto operacji, z tego 400 zespoleń wymagających niejednokrotnie milimetrowej precyzji. Teraz ich pracę wspiera Famed Optima, pierwszy na świecie stół operacyjny pokryty włóknem węglowym, który ułatwia obrazowanie medyczne. Trafił do częstochowskiej placówki za sprawą Famedu Żywiec i Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Żywiecki wytwórca sprzętu medycznego jest pionierem wykorzystania karbonu w produkcji stołów operacyjnych, technologii podnoszącej bezpieczeństwo kadry medycznej i pacjentów.

Lekarze ze Szpitala Parkitka udzielają fachowej pomocy nawet dwóm tysiącom młodych pacjentów rocznie. Specjalizują się m.in. w leczeniu skomplikowanych złamań.

Z tego względu przekazany stół wyposażono w specjalny blat do operacji ręki, a także karbonowy – przezierny wyciąg ortopedyczny, z akcesoriami dedykowanymi zabiegom tego typu.

– Z przypadków urazowych operowaliśmy już m.in. złamaną kość piszczelową z wtórnym przemieszczeniem, początkowo leczoną zachowawczo w unieruchomieniu gipsowym. Dzięki przezierności dystalnej części stołu Famed Optima i jego podnóżków, możliwe było szybie i bezproblemowe założenie śródszpikowego zespolenia ESIN drutami TENsystem, bez konieczności następowego unieruchomienia gipsowego. Te fachowe sformułowania dla pacjenta oznaczają prawie natychmiastową możliwość rehabilitacji oraz perspektywę szybszego powrotu do zdrowia – mówi dr Andrzej Krempaszanka, kierownik Oddziału Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. NMP w Częstochowie.

32

– Jesteśmy wdzięczni, że Finał to nie tylko fantastyczna zbiórka pieniędzy, ogromna solidarność Polaków, ale też konkretne dary rzeczowe od firm takich jak Famed Żywiec.

Dzięki temu pierwsze efekty naszego finałowego grania są praktycznie natychmiastowe – mówi Anna Orzech, rzeczniczka prasowa Fundacji WOŚP. Nieoceniona pomoc podczas operacji Częstochowscy lekarze mogą pochwalić się dwudziestoletnim doświadczeniem w swojej specjalizacji. W tym okresie znacząco zmieniły się technologie, które wykorzystują. Przed 20 laty powszechne było zakładanie pośrednich lub bezpośrednich wyciągów kończynowych na okres 2-4 tygodni i unieruchomienia gipsowe, w wyniku których pacjent był niemalże „przykuty do łóżka”.

– Obecnie nie korzystamy już z takich rozwiązań, a naszą pracę znacząco ułatwiają specjalistyczne stoły wyciągowe.

Dzięki WOŚP oraz Famedowi Żywiec możemy wykonywać zabiegi korzystając ze stołu operacyjnego dopasowanego funkcjonalnie do naszych potrzeb i wyposażonego w dedykowane akcesoria – dodaje dr Krempaszanka.

O ile w przypadku młodszych pacjentów funkcje wyciągowe stołu są mniej istotne, to inaczej sprawa ma się w przypadku nastolatków.

Podczas realizowanych w oddziale operacji bardzo ważna jest dobra przezierność sprzętu i kompatybilność z ramieniem C (mobilny aparat RTG). Nowy stół oferuje przezierny dla promieni RTG blat, a długie „okno” (1340 mm) i obrazowanie w zakresie 360° dają duże możliwości użycia rentgena.

– Sprzęt ułatwia pracę zespołowi lekarsko-pielęgniarskiemu. Chodzi nie tylko o aspekt związany z wykorzystaniem rentgenogramów, ale również kwestie takie jak np. brak konieczności obecności technika radiologicznego czy możliwość użycia tylko jednego mobilnego aparatu RTG, zamiast dwóch. Miłym zaskoczeniem dla anestezjologów dziecięcych była przezierność stołu dla promieniowania RTG. Po założeniu przez nich wkłucia centralnego do żyły podobojczykowej, w warunkach sali operacyjnej, mogli natychmiast skontrolować położenie cewnika w prawym przedsionku serca. Bez konieczności transportowania dziecka do Pracowni Obrazowej – komentuje dr Krempaszanka.

Pierwszy taki stół operacyjny na świecie Famed Optima to pierwszy na świecie stół operacyjny w pełni pokryty włóknem węglowym, materiałem o dobrych właściwościach przezierności promieni rentgenowskich i mniej podatnym na uszkodzenia. Zastosowanie go zmniejsza ryzyko uszkodzenia podzespołów mobilnego aparatu RTG w trakcie operacji, kiedy łatwo może dojść do niezamierzonego uszkodzenia cennego sprzętu. Stół można stosować np. w neurochirurgii, ortopedii, kardiologii, bariatrii, ginekologii czy chirurgii ogólnej. Dobre parametry przezierności pozwalają na ograniczenie dawki promieniowania przekazywanej pacjentowi i personelowi.

Marcin Dzedzej – Imago PR, m.dzedzej@imagopr.pl Marek Suczyk – wiceprezes Zarządu Famed Żywiec 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

Skuteczna pomoc w zapobieganiu zakażeniom

S

kuteczna pomoc w zapobieganiu zakażeniom w ośrodkach medycznych, laboratoriach, pomieszczaniach socjalnych oraz ciągach komunikacyjnych.

HyperLight to specjalnie zaprojektowany robot do zapobiegania zakażeniom związanym z opieką zdrowotną (HAI) we wszystkich ośrodkach medycznych metodą dezynfekcji UVGI (Ultraviolet Germicidai Irradiation). Promieniowanie bakteriobójcze UVGI służy do zabijania lub dezaktywacji mikroorganizmów patogennych za pomocą światła ultrafioletowego z zakresu UV-C (254 nm).

Bezpieczeństwo środowiska oraz dbałość o jakość procesu Robot HyperLight nie emituje ozonu po procesie dezynfekcji, a przede wszystkim jest to bardziej wydajna i dająca lepsze efekty technika w porównaniu ze sterylizacją na mokro (odczynniki oraz płyny chemiczne), której efektem mogą być pozostałości na czyszczonych powierzchniach.

HyperLight nie tylko zwiększa higienę środowiska, ale także chroni pacjentów oraz pracowników służby zdrowia przed zakażeniami krzyżowymi.

BIOMATICS Sp. z o. o.

02-823 Warszawa ul. Osmańska 12 e-mail: zamowienia@biomaticstech.pl www.biomaticstech.pl reklama

Redukcja transmisji patogenów na powierzchniach oraz w powietrzu

Sprawdzona oraz potwierdzona badaniami klinicznymi skuteczność dezynfekcji na salach operacyjnych znajduje dodatkowe zastosowanie w pomieszczeniach i obiektach zamkniętych jak: l biura; l ciągi komunikacyjne; l windy; l restauracje, stołówki; l pomieszczenia socjalne; l szkoły; l kina; l sklepy; l pojazdy.

Szybka i efektywna dezynfekcja/dekontaminacja Robot HyperLight posiada 6 niezależnych, obrotowych lamp opartych na technologii amalgamatowej, charakteryzującej się wyższym strumieniem świetlnym w porównaniu do ogólnie stosowanych lamp rtęciowych.

Technologia HyperLight zapewnia łatwą, szybką oraz bezpieczną dla użytkownika procedurę dezynfekcji. Opatentowana technologia lamp obrotowych wyposażonych w ruchomą obudowę z wewnętrznymi zwierciadłami znacznie zwiększa efektywność dezynfekcji.

Zabija i/lub dezaktywuje drobnoustroje takie jak bakterie, grzyby oraz wirusy (w tym te przetrwalnikowe).

Sterylizacja HyperLight to klinicznie potwierdzona skuteczność eliminacji 99,99% bakterii, grzybów oraz wirusów w promieniu do 5 metrów w czasie 5-15 minut.

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

33

artykuł sponsorowany

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

Produkty marki INFIMED na nowoczesnym bloku operacyjnym N

owoczesny blok operacyjny to system składający się z sal operacyjnych, pomieszczeń przygotowawczych, myjni lekarskich i innych pomieszczeń szpitalnych. W jego skład wchodzą wbudowane elementy składowe – takie jak panele ścienne, panele sufitowe, nawiewniki, oświetlenie, drzwi, okna, szafy wbudowane, meble medyczne, myjnie chirurgiczne, systemy sterowania, włączniki, gniazda, urządzenia audio-video. Uzupełniają one główne wyposażenie sali operacyjnej, jakim są stoły operacyjne, lampy operacyjne czy kolumny zasilające.

Modułowy system zabudowy Infimed umożliwia zabudowę sal operacyjnych, zabiegowych, OIOM, pomieszczeń przygotowawczych, myjni lekarskich, korytarzy i innych pomieszczeń szpitalnych. System jest projektowany zgodnie z wymaganiami technicznymi budynku.

Korzyściami systemu są m.in. krótki czas montażu, łatwe czyszczenie i dezynfekcja powierzchni, łatwy dostęp do urządzeń zabudowanych za ścianami, odporność na korozję oraz nowoczesny i estetyczny wygląd. System ten doskonale integruje się z innym sprzętem i wyposażeniem medycznym, jak myjnie chirurgiczne, szafy, urządzenia wentylacyjne, negatoskopy czy systemy integracji informatycznej, które również dostarcza Infimed.

System sterowania wyposażeniem i urządzeniami sali operacyjnej Infimed OPERA jest systemem bardzo elastycznym, otwartym i modułowym, dzięki temu może być

dostosowany do oczekiwań i wymagań klienta. Sterowanie odbywa się z poziomu panelu ściennego lub za pośrednictwem urządzenia bezprzewodowego. Produkt jest bezpieczny, został sklasyfikowany jako wyrób medyczny klasy I i jest wytwarzany zgodnie z systemem ISO 13485 oraz innymi normami europejskimi. Prosty i przejrzysty interfejs użytkownika jest przyjazny w obsłudze, a co za tym idzie, minimalizuje ryzyko niewłaściwego użycia. System umożliwia sterowanie: stołami operacyjnymi, lampami operacyjnymi, oświetleniem ogólnym, klimatyzacją (temperatura, wilgotność), drzwiami, żaluzjami, transmisją i archiwizacją sygnału audio-video.

Taki nowocześnie wykonany blok operacyjny trudno sobie wyobrazić bez równorzędnie nowoczesnego, głównego wyposażenia umożliwiającego przeprowadzanie operacji i zabiegów - takich jak lampy oświetlające operowane pole i stoły operacyjne podtrzymujące pacjenta.

Firma Infimed Sp. z o.o. produkuje lampy operacyjne i zabiegowe LED oraz nowoczesne i uniwersalne stoły operacyjne.

Zastosowane w nich optymalne rozwiązania konstrukcyjne w połączeniu z komponentami renomowanych europejskich producentów zaowocowały dużą

34

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

uniwersalnością i funkcjonalnością, z zachowaniem wymaganej na bloku operacyjnym jakości i bezawaryjności.

Najprostszym stołem firmy Infimed jest mechaniczno -hydrauliczny Fenix OT-01. System hydrauliczny – reguluje wysokość i nachylenie blatu – napędzany jest przez dźwignie nożne, a sterowany przez selektor umieszczony na podstawie stołu. Regulacje poszczególnych sekcji blatów wielosegmentowych realizowane są mechanicznie lub wspomagane sprężynami gazowymi. Blat stołu może być cztero-, pięcio- lub sześciosegmentowy i posiada możliwość zamiany segmentów podnóżków z segmentem podgłówka. Jest on przenikalny dla promieni RTG na całej długości i wyposażony w wysokiej jakości antystatyczne materace poliuretanowe lub piankowe.

Bardziej zaawansowanym stołem firmy Infimed jest elektro-hydrauliczny VIVAX OT-02. Ruch pionowy blatu oraz jego przechyły wzdłużne i boczne realizowane są za pomocą napędu elektryczno-hydraulicznego. Ruchy funkcjonalne segmentów blatu mogą być wspomagane pneumatycznie lub hydraulicznie, a przesuw wzdłużny blatu mechanicznie lub hydraulicznie. Blat stołu może być jednoczęściowy, modułowy, ortopedyczny, cztero-, pięcio- lub sześciosegmentowy. Wielosegmentowy posiada możliwość zamiany segmentów podnóżków z segmentem podgłówka. Blaty są przenikalne dla promieni RTG i wyposażone w wysokiej jakości antystatyczne materace poliuretanowe lub piankowe. Stół można opcjonalnie wyposażyć w alternatywny napęd mechaniczno-hydrauliczny, podstawę z dużymi kołami lub hydrauliczną blokadę przejazdu.

Sterowanie stołem odbywa się za pomocą pilota przewodowego, a opcjonalnie - za pomocą pilota bezprzewodowego, sterownika nożnego, panelu ściennego lub bocznego panelu sterującego umieszczonego na kolumnie stołu. Stół VIVAX OT-02 może być wyposażony opcjonalnie w blat jednoczęściowy przeznaczony do obrazowania i diagnostyki RTG lub w blat ortopedyczny przeznaczony do ortopedii i artroskopii barku. Blat wyposażony jest w oparcie z odejmowanymi segmentami bocznymi i regulowanym zagłówkiem nie przeszkadzającym w trakcie zabiegu. Podnóżki można zastąpić specjalistycznym wyposażeniem ortopedycznym do zabiegów na kończynach dolnych.

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

artykuł sponsorowany

Pierwsze lampy operacyjne LED produkcji Infimed z serii Nexus OL-01 i OL-02 powstały w 2013 roku, a kompaktowa lampa Proxy OL-03 w 2016 r. Zastosowane w nich optymalne rozwiązania konstrukcyjne w połączeniu z innowacyjną technologią zaowocowały doskonałymi parametrami świetlnymi oraz wysoką bezcieniowością pracy przy niewielkim zakłóceniu nawiewu laminarnego. Ekonomiczne źródła światła LED zapewniają niskie koszty użytkowania, a zarazem gwarantują długą żywotność lamp.

Lampy operacyjne produkowane przez Infimed posiadają regulację natężenia oświetlenia, wielkości oświetlanego pola, temperatury barwowej, a także oświetlenia ENDO wspierającego zabiegi endoskopowe. Sterowanie realizowane jest za pomocą klawiatury, panelu dotykowego LCD lub naściennego panelu sterowania zintegrowanej sali Opera. Mogą być wyposażone w kamery Full HD lub Ultra HD, monitory medyczne do 42”, system wykrywania głów chirurgów, laserowy wskaźnik środka pola czy regulację parametrów świetlnych za pomocą uchwytu sterylnego.

Lampy Nexus i Proxy są dostępne w wersjach sufitowych,

naściennych i przejezdnych. Zastosowane są w nich tylko białe diody LED jako źródło światła oświetlającego pole zabiegów lub operacji chirurgicznych. Duże ilość niewielkich zestawów dioda LED-soczewka rozkładają równomiernie wysokie natężenie oświetlenia i umożliwiają regulację temperatury barwowej. Panel sterujący umożliwia także regulację natężenia oświetlenia, regulację temperatury barwowej oraz pracę w trybie oświetlenia endoskopowego. Mała waga czaszy lampy i zastosowane w niej uchwyty pozwalają na łatwe ustawienie lampy i stabilne jej pozycjonowanie. Szczelna, odporna na działanie czynników środowiskowych konstrukcja gwarantuje łatwość dezynfekcji i utrzymania w czystości. Ergonomiczny kształt minimalizuje zakłócenia nawiewu laminarnego na sali operacyjnej.

Wyłączny przedstawiciel marki INFIMED w Polsce MTC Medical Trading Company Sp. z o.o.

34-300 Żywiec, Kabaty 1 tel./fax 33 860 20 01, e-mail: mtc@mtc-medical.com.pl www.mtc-medical.com.pl

35

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

INFO: Wyposażenie sali chorych – bezpieczeństwo a wygoda Urządzanie sali przeznaczonej do pobytu pacjentów powinno być zgodne przede wszystkim z wytycznymi sanitarnymi. Jednak oprócz prawidłowego rozmieszczenia sprzętu ważny jest również komfort tych, którzy są hospitalizowani.

Szpital to miejsce, do którego pacjent trafia na czas hospitalizacji. Sala chorych (bez względu na rodzaj oddziału), w której będzie on przebywał, powinna spełniać nie tylko odpowiednie wymagania sanitarne. Ważne jest również takie ustawienie sprzętu medycznego i innego wyposażenia, aby chory mógł czuć się zarazem bezpiecznie i komfortowo. Łatwy dostęp dla wszystkich Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia oraz urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, zarówno kształt jak i powierzchnia sali powinny umożliwiać prawidłowe rozmieszczenie, zainstalowanie i użytkowanie urządzeń, aparatury oraz sprzętu, który stanowi jej niezbędne funkcjonalne wyposażenie. Przy tym swobodny dostęp do pomieszczeń, w których przebywają hospitalizowani, musi być także zapewniony dla osób niepełnosprawnych – również tych, które poruszają się na wózku inwalidzkim. Łóżka i szafki Powierzchnia pokoju szpitalnego uzależniona jest przede wszystkim od specyfiki oddziału i od liczby łóżek, które mogą się w nim znajdować. Dla przykładu: inna będzie dla oddziału ginekologicznego, a jeszcze inna dla dziecięcego czy intensywnej opieki medycznej. Jednak wspólna jest ich wysokość, czyli co najmniej 3 m w świetle.

Pokój pacjenta najczęściej zawiera standardowe meble w postaci łóżka bądź łóżek i szafek przyłóżkowych, do których chory może włożyć rzeczy osobiste. Warto przy tym pamiętać, że łóżka powinny być dostępne z trzech stron pomieszczenia, w tym z dwóch dłuższych. Przy ich rozstawianiu obowiązują również następujące odległości: odstępy między łóżkami powinny wynosić co najmniej 0,7 m, a od ściany zewnętrznej co najmniej 0,8 m. Ważne jest też zadbanie o to, by modularna szerokość pokoju umożliwiała wyprowadzenie każdego łóżka bez konieczności przesuwania innych.

Wiadomo, że najwięcej czasu hospitalizowany spędza w łóżku, dlatego w pierwszej kolejności należy zadbać

o jego wygodę w tym miejscu. Dzięki najnowszym technologiom mebel ten może mieć m.in. indywidualnie elektrycznie sterowane pozycje (w celu zapobieżenia odleżynom oraz bólom kręgosłupa), barierki (uchwyty) czy różne inne udogodnienia.

Zarówno łóżka jak i przyłóżkowe szafki szpitalne są już specjalistycznym sprzętem, który pochodzi od firm zajmujących się typowo produkcją metalowych mebli na potrzeby branży medycznej – takich jak np. Met-Pol. Woda i oświetlenie Obowiązkowym wyposażeniem każdego pokoju łóżkowego jest też umywalka z zimną i ciepłą wodą. Z kolei podłoga sali powinna być wykonana z materiałów trwałych. Ich powierzchnia musi być gładka, antypoślizgowa, zmywalna, nienasiąkliwa i odporna na działanie środków myjąco-dezynfekcyjnych.

Przy urządzaniu pomieszczania przeznaczonego do pobytu pacjenta trzeba również pamiętać o zapewnieniu do niego bezpośredniego dostępu światła dziennego. A jeśli jest z tym problem, to wówczas trzeba zagwarantować odpowiednie sztuczne oświetlenie. Z kolei w przypadku nadmiernego naświetlenia promieniami słonecznymi obowiązkowo powinny być zainstalowane urządzenia (łatwe do utrzymania w czystości), które zabezpieczą pokój przed ich penetracją oraz przegrzewaniem (źródło: http://www. nfz.gov.pl/new/drukuj.php?artnr=1588&czartnr=0&drukuj=1).

Dobre samopoczucie pacjenta Przy urządzaniu pomieszczenia, w którym przebywać mają chorzy, oprócz wszelkich wymogów sanitarnych czy funkcjonalnych warto również zadbać o odpowiednią kolorystykę i dekoracje, które mogą w pozytywny sposób oddziaływać na zestresowanych pacjentów. Stan psychiczny hospitalizowanego jest bowiem równie ważny jak fizyczny. Źródło: www.ekliniki.pl

36

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

reklama

W co powinna być zaopatrzona każda INFO: sala chorych? Łóżko jak żaden inny szpitalny mebel może ułatwić albo utrudnić powrót do zdrowia. Nieodzowne elementy łóżka stanowią: materac, pościel i bielizna pościelowa. Dotyczy to, oczywiście, standardowych łóżek. Te rehabilitacyjne albo przeciwodleżynowe są nieco inne.

Oprócz łóżka w sali chorych powinny się znaleźć: szafka przyłóżkowa, stołek, krzesło i parawan. Dzięki temu pacjent ma nieco miejsca na swoje rzeczy osobiste, a także może zachować prywatność mimo przebywania z innymi ludźmi w jednym pomieszczeniu, co jest ważne szczególnie w chorobie.

Rozmieszczenie wyżej wspomnianych mebli w salach chorych powinno umożliwiać poprawny montaż aparatury medycznej i dostęp do niej. O jakiej aparaturze mowa?

Będąc w szpitalu, można zauważyć, że nad każdym łóżkiem znajdują się m.in. gniazda gazów medycznych lub próżni, przyciski do wzywania pielęgniarki i inne drobne, choć bardzo potrzebne elementy. Obecnie są one montowane w tzw. panelach nadłóżkowych To kompaktowe rozwiązanie, które skrywa w sobie wiele elementów aparatury medycznej i dodatki uprzyjemniające pacjentowi czas. Przyjrzyjmy się panelowi MERYclassic. W jego skład wchodzą m.in.: l przyłącza gazów medycznych i próżni, l gniazda elektryczne, 2/2021– WYROBY MEDYCZNE

Sala chorych w szpitalu to miejsce szczególne. Każdy element jej wyposażenia powinien sprzyjać bezpieczeństwu, zdrowieniu i komfortowi pacjenta.

Co musi, a co powinno znaleźć się w sali chorych, aby hospitalizowani szybciej stawali na nogi, a pobyt w szpitalu stał się nieco przyjemniejszy? Oto elementy wyposażenia sali chorych i aparatura, jaka powinna się tam znaleźć.

gniazda telefoniczne i komputerowe, l system przyzywania pomocy, l radio ze złączem USB oraz gniazdem słuchawkowym jack, l gniazda ekwipotencjalne.

Ponadto panel można modyfikować dzięki pozostawionym otworom, które pozwalają na podpięcie dowolnej instalacji. Dobrze wyposażone panele nadłóżkowe umożliwiające nie tylko terapię, ale też rozrywkę, są bardzo ważne dla komfortu pacjenta. To z kolei ma wpływ na poprawę samopoczucia i szybszy powrót do zdrowia, a także zmniejszenie obaw wobec przebywania w szpitalu. Nowoczesne panele są nie tylko funkcjonalne, ale też estetyczne, niekiedy fantazyjnie kolorowe (np. MERYart), co stanowi miłe urozmaicenie szpitalnej bieli. l

Źródło: www.pomysly-na.pl

37

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

INFO: Terapia IHHT za pomocą CellAirOne®

CellAirOne® to urządzenie do innowacyjnej terapii IHHT, znanej również jako terapia mitochondrialna. Terapia IHHT to swoisty trening komórkowy, który daje efekty podobne do treningu wysokogórskiego. Poprawia funkcjonowanie całego organizmu, zwiększa jego odporność i walczy z wieloma chorobami, również chorobami cywilizacyjnymi (choroby układu oddechowego, nadciśnienie, otyłość, tarczyca, borelioza, cukrzyca, choroba wieńcowa i wiele innych) w bezinwazyjny i niefarmakologiczny, a przede wszystkim bezpieczny sposób. Terapia mitochondrialna leczy choroby u ich podstaw.

Terapia IHHT polega na oddychaniu mieszaniną powietrza naprzemiennie o podwyższonym i obniżonym stężeniu tlenu. Takie krótkotrwałe kontrolowane okresy niedotlenienia powodują pewien rodzaj stresu mobilizującego dla komórek. W wyniku tego procesu zaczynają obumierać stare, słabe mitochondria, a tworzą się nowe. A mitochondria to centra energetyczne naszego organizmu odpowiadające za wiele procesów w nim zachodzących.

Nowością są badania na temat skuteczności terapii IHHT w rehabilitacji pocovidowej. W wyniku COVID-19 mitochondria w dużym stopniu obumierają, a CellAirOne® przyśpiesza ich regenerację.

Urządzenie do terapii IHHT CellAirOne® podaje pacjentowi powietrze za pomocą wężyka zakończonego specjalną maską, którą zakłada się na twarz. Podczas terapii pacjent siedzi lub leży wygodnie, a jego saturacja jest stale monitorowana za pomocą napalcowego czujnika.

Lekarz wszystkie parametry obserwuje na czytelnym kolorowym wyświetlaczu LCD i w każdej chwili może je skorygować. Zabieg trwa 20 minut i opisywany jest przez pacjentów jako wyjątkowo relaksujący. Źródło: eresmedical.com.pl

INFO: Mobilny parawan medyczny ClearPanel™ Silentia® ClearPanel™ Silentia® to zupełnie przezroczysty mobilny parawan medyczny przeznaczony do placówek służby zdrowia.

ClearPanel™ gwarantuje ochronę i dystans, gdy potrzebujemy zachować ścisły reżim sanitarny, a jednocześnie zapewnia kontakt wzrokowy, umożliwia rozmowę, diagnozę wizualną, lub pozwala na monitorowanie pacjenta, zmniejszając ryzyko rozprzestrzeniania się wirusów w powietrzu.

Dwie wersje wysokości: 1,55 i 1,85m, konstrukcja na kółkach oraz uchwyt do przemieszczania sprawiają, że parawan pozwala w każdym miejscu i w każdej chwili wydzielić bezpieczną przestrzeń. Gdy parawan nie jest potrzebny, można go złożyć i zajmuje niewiele miejsca.

Firma Silentia®, wieloletni producent parawanów medycznych ze Szwecji, zapewnia wyjątkową jakość i trwałość swoich parawanów, a opatentowana konstrukcja jest bardzo stabilna. Jednocześnie parawany są wyjątkowo łatwe w utrzymaniu czystości. Gładkie powierzchnie, brak trudno dostępnych szczelin, panele od-

38

Parawany medyczne doskonale sprawdzają się na izbach przyjęć, na oddziałach intensywnej terapii, na recepcjach, w gabinetach lekarskich, czy w domach opieki.

porne na wszystkie środki dezynfekcji stosowane w placówkach służby zdrowia, a także zdejmowane kółka, które można umyć pod bieżącą wodą lub w zmywarce czynią parawany Silentia® ClearPanel™ wyjątkowo higienicznymi i bezpiecznymi produktami. Źródło: eresmedical.com.pl 2/2021– WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM PRZY PODEJRZENIU/POTWIERDZENIU ZAKAŻENIA SARS-COV-2 U MATKI ORAZ Z NOWORODKIEM ZAKAŻONYM WIRUSEM SARS-COV-2. ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEONATOLOGICZNEGO I KRAJOWEGO NADZORU W DZIEDZINIE NEONATOLOGII

SARS-CoV-2 – matka i noworodek Ryszard Lauterbach, Ewa Helwich

S

chemat zasad postępowania z noworodkiem urodzonym przez ciężarną z podejrzeniem/potwierdzeniem zakażenia SARS-CoV-2 oraz z noworodkiem, u którego potwierdzono zakażenie wirusem SARS-CoV-2.

Uaktualnienie zasad postępowania z czerwca 2020; zalecenia wydane 31 października 2020 r. na podstawie: l głosów w dyskusji prowadzonej online z członkami Zarządu PTN, Konsultantem Krajowym i Konsultantami Wojewódzkimi, Przewodniczącymi Oddziałów Regionalnych PTN; l zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii z 22 lipca 2020 r.; l zaleceń Union of European Neonatal & Perinatal Societies; l pracy Salvatore i wsp. pt. „Neonatal management and outcomes during the COVID-19 pandemic: an observation cohort study”, opublikowanej w „Lancet Child Adolesc Health” 23 lipca 2020 r.

Postępowanie bezpośrednio po urodzeniu u noworodka matki z rozpoznaniem COVID-19 Postępowanie uzależniamy od: 1. Stanu zdrowia matki – ewentualna konieczność transportu.

2. Decyzji matki podjętej po udzieleniu informacji o korzyściach i zagrożeniach wynikających zarówno z zachowania kontaktu „skóra do skóry” i stałego przebywania z dzieckiem, co teoretycznie niesie ze sobą możliwość zakażenia noworodka, nawet jeżeli stosuje się środki prewencyjne (maska, higiena rąk i piersi), jak i z separacji w oddzielnym pomieszczeniu z zachowaniem laktacji, co utrudnia powstanie ważnych dla dalszego rozwoju wzajemnych relacji pomiędzy matką a dzieckiem bezpośrednio po urodzeniu.

Uwaga: decyzja podjęta przed porodem, sygnowana podpisem matki.

Uwagi ogólne l Miejsce porodu – wydzielona sala operacyjna lub sala porodowa. l Przy dobrym stanie klinicznym dziecka należy wykorzystać możliwość opóźnionego odpępniania niezależnie od potwierdzenia infekcji COVID-19 u matki. l Wyposażenie zespołu lekarsko-pielęgniarskiego: protective suit, nakrycie głowy, gogle, rękawiczki, maski NPP-2/ NPP-3. l Należy oddzielić noworodki podejrzane o infekcję SARS -CoV-2 od noworodków z potwierdzonym zakażeniem w odrębnych pomieszczeniach. l Zaleca się, aby noworodki zarówno z podejrzeniem zakażenia, jak i z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 umieszczać w inkubatorach. l Przy wejściu i wyjściu z oddziału, na którym przebywają noworodki podejrzane/potwierdzone, obowiązuje protokół postępowania zapobiegający przeniesieniu zakażenia. l Noworodki urodzone przez matki podejrzane o zakażenie lub z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 należy bezpośrednio po urodzeniu wykąpać, aby usunąć z ich skóry potencjalnie znajdującego się tam wirusa.

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

39

SZPITAL W DOBIE PANDEMII wirusów należących do tej grupy, tj. SARS i MERS. Główna droga transmisji – kropelkowa z układu oddechowego. l Najmłodszy pacjent – pierwsze godziny życia (wymaz z nosogardzieli RT-PCR dodatni). l Opisano dotychczas dwa przypadki izolacji SARS- CoV-2 z płynu owodniowego i łożyska. l Nieznane jest ryzyko przeniesienia zakażenia od matki z infekcją COVID-19, zwłaszcza przy karmieniu piersią od urodzenia. l Okres inkubacji: – najkrótszy – 1 dzień; – najdłuższy – 14 dni. l Stopień nasilenia objawów klinicznych: – postać bezobjawowa; – postać łagodna; – postać ciężka – wyjątkowo rzadko opisywana. l

3. Stanu zdrowia noworodka – konieczność leczenia na oddziale intensywnej terapii noworodka lub innych specjalistycznych oddziałach.

4. Rodzaju oddziałów jednoimiennych i wynikających z tego możliwości kadrowych oraz dostępności środków ochrony osobistej: a) zaleca się, aby na oddziałach jednoimiennych, na których odbywają się wyłącznie porody matek z podejrzeniem lub zakażonych SARS-CoV-2, z uwagi na niewielką jak do tej pory liczbę takich przypadków, zachować kontakt dziecka z matką po porodzie i preferować karmienie piersią (ew. wyłączenia patrz punkt 1 i 2); b) na oddziałach jednoimiennych o najwyższym stopniu referencyjnym, zabezpieczających w regionie równocześnie opiekę położniczą i neonatologiczną dla najtrudniejszych przypadków, decyzja o postępowaniu z noworodkiem i matką po urodzeniu uzależniona będzie od stanu kadrowego i obłożenia oddziałów, a podejmowana przez konsultanta wojewódzkiego w zależności od aktualnej sytuacji ośrodka, tak aby nie ograniczać jego funkcjonowania z powodu konieczności zastosowania przymusowej kwarantanny personelu.

Noworodek matki z rozpoznaniem COVID-19, u którego potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 Jeżeli u noworodka potwierdzono rozpoznanie infekcji SARS-CoV-2, pozostaje on pod opieką matki i jest karmiony pokarmem naturalnym z piersi. Zalecenie to wynika z możliwego, ale nieudowodnionego korzystnego działania przeciwciał znajdujących się w pokarmie, a także z faktu, iż uwalniana w mózgu w czasie karmienia piersią oksytocyna korzystnie wpływa na stan psychiczny matki, zmniejszając stres i niepokój.

Przeciwwskazaniem do takiego postępowania może być jedynie stan kliniczny matki lub dziecka.

Wiadomości ogólne l Na podstawie właściwości genetycznych wirus SARSCoV-2 klasyfikowany jest do rodzaju beta-koronawirusów. l Genetycznie różni się on od pozostałych dwóch korona-

40

Kiedy podejrzewamy u noworodka infekcję SARS-CoV-2? l U matki infekcja COVID-19 w okresie od 14 dnia przed urodzeniem dziecka do 28 dnia po urodzeniu. l Noworodek bezpośrednio narażony na ekspozycję SARS -CoV-2 (rodzina, personel lekarsko-pielęgniarski, odwiedzający).

Uwaga: w powyższych sytuacjach podejrzewamy zakażenie niezależnie od występowania objawów.

Objawy kliniczne l Nie są specyficzne, zwłaszcza u wcześniaków.

Uwaga: infekcja COVID-19 u ciężarnych istotnie zwiększa ryzyko wcześniactwa. l Konieczność monitorowania: – objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego (tachykardia); – objawów niewydolności oddechowej (tachypnoe, stękanie (grunting), gra skrzydełek nosowych, bezdechy, zwiększona praca oddechowa, kaszel); – objawów żołądkowo-jelitowych (niechęć do jedzenia spowodowana zaburzeniami węchu i smaku, czasem wymioty, biegunka, wzdęcie brzucha – nie są charakterystyczne).

Badania laboratoryjne l Morfologia: – prawidłowa/zmniejszona liczba leukocytów lub zmniejszona liczba limfocytów; – łagodna trombocytopenia. l Podwyższone stężenie kinazy kreatyninowej. l Podwyższone stężenie ALAT, AspAT, fosfatazy alkalicznej, LDH. l Markery stanu zapalnego – CRP, IL-6. l Przeciwciała IgM – wskaźnik jedynie sugerujący infekcję wrodzoną nie daje pewności co do diagnozy infekcji wrodzonej. Ich obecność we krwi u noworodka może być spowodowana przerwaniem bariery łożyskowej, odklejeniem łożyska i przedostaniem się matczynych IgM do krążenia dziecka. Z kolei brak przeciwciał IgM u noworodka, pomimo obecności SARS-CoV-2 w jego organizmie, może być wynikiem słabej odpowiedzi immunologicznej rozwijającego się w łonie matki płodu.

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII Obraz charakterystyczny dla niedrożności.

l

Inne badania wykonywane u noworodka z objawami klinicznymi, podejrzanego o zakażenie/zakażonego SARS-CoV-2 l RT-PCR, RTG lub USG płuc, biomarkery serca (troponina), RTG brzucha, enzymy wątrobowe, badanie echokardiograficzne. l Testy wykluczające inne infekcje wirusowe (grypa, RSV) oraz infekcje bakteryjne.

Gdzie możemy badać obecność SARS-CoV-2? l Wydzielina z górnych dróg oddechowych: jeden wymaz z nosogardzieli lub oddzielne wymazy z gardła i z nosa.

Uwaga: pobierając wymaz, najpierw wymazujemy gardło, a następnie nos! l Wymazy z dolnych dróg oddechowych: badanie aspiratu z tchawicy lub lavage oskrzelowo-pęcherzykowy (teoretycznie możliwe, jednak brak informacji o rutynowym wykonywaniu tych badań w diagnostyce zakażenia). l Krew – zależnie od dostępności metody – wykrywamy wirusa; ocena stężenia IgM i IgG we krwi wymaga dalszych badań, aby można było ją wykorzystać do diagnostyki zakażenia. l Stolec – brak danych o wykorzystywaniu metody w diagnostyce zakażenia; w pojedynczych próbkach stolca wykryto obecność SARS-CoV-2 u zakażonych osób dorosłych.

Badanie RTG lub ultrasonograficzne płuc i przewodu pokarmowego l Obraz pneumonii – obraz ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2 u noworodka Aktualnie rozpoznajemy zakażenie SARS-CoV-2 u noworodka na podstawie wymazu pobranego z nosogardzieli, badanego testem RT-PCR (real-time fluorescence polymerase chain reaction), wykazującego obecność kwasu nukleinowego wirusa, niezależnie od występowania objawów klinicznych u dziecka.

Uwagi dotyczące leczenia l Aktualnie nie istnieje możliwość leczenia przyczynowego! l Należy unikać antybiotykoterapii o szerokim spektrum (chyba że zostanie potwierdzona infekcja wtórna bakteryjna). l Nie ma podstaw do stosowania interferonu, leków przeciwwirusowych czy sterydów; istnieją różne opinie na temat podaży gamma-globuliny.

Kryteria wypisu dziecka zależne od objawów infekcji Infekcja bezobjawowa l Uzyskanie negatywnych wyników wymazów na obecność SARS-CoV-2 (ujemne dwa kolejne testy wymazów z górnych dróg oddechowych pobranych w odstępach 24-48 godzin).

Infekcja o łagodnych objawach l Objawy ustąpiły, temperatura prawidłowa przez co najmniej 3 dni. l Uzyskanie negatywnych wyników wymazów na obecność SARS-CoV-2 (ujemne dwa kolejne testy wymazów z górnych dróg oddechowych pobranych w odstępach 24-48 godzin).

Schemat postępowania podczas porodu ciężarnej z podejrzeniem lub potwierdzeniem SARS-CoV-2 2/2021– WYROBY MEDYCZNE

41

SZPITAL W DOBIE PANDEMII Infekcja o ciężkim przebiegu klinicznym l Objawy płucne (w RTG zmiany zapalne) ustąpiły, temperatura prawidłowa przez co najmniej 3 dni. l Uzyskanie negatywnych wyników na obecność SARSCoV-2 (ujemne dwa kolejne testy wymazów z górnych dróg oddechowych pobranych w odstępach 24-48 godzin).

Uwagi ogólne W której dobie po urodzeniu należy wykonywać badanie na obecność wirusa?

Matka z infekcją COVID-19 l Pobrać wymaz w miarę szybko, aby ocenić możliwość zakażenia dziecka po urodzeniu i odnieść się do istnienia ewentualnej transmisji wertykalnej w ciąży. l Przy wyniku ujemnym w badaniu PCR i przy braku możliwości badania stężenia IgM u noworodka, co mogłoby pomóc w wykluczeniu zakażenia, wykonujemy powtórne badanie wymazu z nosogardzieli po 24-48 godzinach. l Przy pojawieniu się objawów klinicznych ponownie wykonujemy badanie PCR wymazu, a także wykluczamy możliwość zakażenia innymi wirusami (RSV, wirus grypy itp.).

Matka podejrzana o infekcję COVID-19 (kontakt z chorym, objawy chorobowe przypominające zakażenie SARS-CoV-2) l Pobrać wymaz w miarę szybko, aby wykluczyć możliwość zakażenia dziecka po urodzeniu i odnieść się do istnienia ewentualnej transmisji wertykalnej zakażenia w trakcie ciąży. l Oczekujemy na wynik badania PCR u matki: przy pierwszym wyniku ujemnym i towarzyszących objawach klinicznych – oczekujemy na kolejny wynik badania PCR u matki: – jeżeli jest ujemny – wykluczamy infekcję wrodzoną; – jeżeli jest dodatni – postępujemy jak w przypadku matki z infekcją COVID-19. l Przy wszystkich zabiegach, przy których może powstawać aerosol (intubacja, nieinwazyjna wentylacja, wentylacja przed intubacją), wykonywanych u noworodków podejrzanych lub z potwierdzoną infekcją, należy stosować szczelne maski (przeprowadzić test maski), protekcję oczu (gogle), ubrania z długimi rękawami i rękawiczki – ochrona przed płynami ustrojowymi (wirus pozostaje w powietrzu do 3 godzin). l Zabiegi przeprowadzać w pomieszczeniu wentylowanym, ograniczać obecność personelu do minimum. l Sprawą dyskusyjną jest stosowanie filtrów HEPA przy wentylacji Ambu czy Neopuff. Filtry te zwiększają przestrzeń martwą (istotne u noworodków z bardzo małą i ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała). l Przy resuscytacji po urodzeniu należy pamiętać, że do tej pory nie udowodniono występowania postaci wrodzonej zakażenia dróg oddechowych wirusem SARS-CoV-2 u noworodków.

Pokarm naturalny – zalecany! l Chociaż w kilku badaniach stwierdzano w pokarmie matek zainfekowanych COVID-19 cząsteczki kwasu nukleinowego wirusa SARS-CoV- 2, to jak dotąd nie wykazano tam obecności żywego wirusa. l Podobnie nie udowodniono do chwili obecnej działania

42

protekcyjnego przeciwciał znajdujących się w pokarmie, które zabezpieczałyby noworodka przed zakażeniem SARS-CoV-2. l Zawsze należy podtrzymywać laktację, a jedynym przeciwwskazaniem do takiego postępowania może być ciężki stan kliniczny matki. l Nie są znane skutki uboczne karmienia piersią w chwili zażywania przez matkę remdesiviru czy hydroksychlorochiny. l Aktualne zalecenia WHO, AAP i UENPS nie zawierają przeciwwskazań do karmienia piersią od pierwszych chwil po urodzeniu, nakazując jednocześnie stosowanie zasad prewencji zakażeń – izolację, zakładanie maseczek, higienę rąk i piersi. Schematy pochodzące z Chin wręcz odwrotnie – nakazują 14-dniowe oddzielenie noworodka od matki do czasu uzyskania ujemnych wyników, a następnie karmienie pokarmem. Bardzo ważnym czynnikiem w podjęciu decyzji jest odpowiednie poinformowanie matki o ryzyku i uzyskanie jej zgody na karmienie dziecka pokarmem naturalnym. l W chwili obecnej nie dysponujemy szeroko dostępnym testem do wykrywania obecności SARS- CoV-2 w pokarmie matki.

Czy są wskazania do zastosowania cięcia cesarskiego u ciężarnej zakażonej SARS-CoV-2?

Wskazania do wykonania cięcia cesarskiego wynikają jedynie ze stanu zdrowia zarówno kobiety ciężarnej, jak i dziecka. Nie ma innych powodów do wybierania metody operacyjnej zakończenia ciąży.

Czy testować noworodki bezobjawowe z tzw. kontaktu? l Amerykanie testują tylko przypadki z objawami. l Koreańczycy wykazali, że testowanie szerokie daje istotne informacje dotyczące zachowania wirusa i jego biologicznych właściwości. l Na podstawie czysto teoretycznych rozważań wydaje się, że możliwie jak najszersze testowanie (szczególnie ważne dla postaci bezobjawowych infekcji COVID-19) mogłoby powstrzymać niekontrolowane szerzenie się zachorowań. l Personel lekarsko-pielęgniarski pełniący opiekę nad noworodkiem podejrzanym lub zakażonym SARS-CoV-2 powinien otrzymać wsparcie psychologa. l Wsparcie dla rodziny noworodka z podejrzeniem infekcji lub zakażonego powinno być udzielone przez psychologa bądź pracownika socjalnego.

Wraz ze wzrostem doświadczenia i wiedzy w zakresie postępowania z noworodkiem urodzonym przez matkę z infekcją COVID-19 zalecenia będą podlegać aktualizacji.

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Standardy Medyczne/Pediatria”, 2020, T. 17, 575-579, DOI:10.17443/ SMP2020.17.09. prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego Klinika Neonatologii Szpital Uniwersytecki prof. zw. dr hab. n. med. Ewa Helwich Konsultant Krajowy w Dziedzinie Neonatologii 2/2021– WYROBY MEDYCZNE

Formed – kompleksowe realizacje, innowacyjne produkty

reklama

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

F

ormed specjalizuje się w kompleksowym podejściu do inwestycji, obecnie jest liderem w tego typu realizacjach na polskim rynku. W portfolio inwestycji medycznych znajdują się jedne z największych realizacji, jakie powstały w naszym kraju. Na liście referencyjnej jest Szpital Uniwersytecki w Krakowie Prokocimiu „Medyczny Gigant”, blok operacyjny w Szpitalu w Puszczykowie czy klinika MIRAI w Otwocku „Diament wśród klinik”.

Formed posiada własną produkcję oraz sprawdzonych partnerów biznesowych. Własne marki produktowe pozwalają kompletnie wyposażyć każde pomieszczenie medyczne m.in. sale łóżkowe, gabinety, bloki operacyjne.

W zakresie bloku operacyjnego Formed posiada autorski system do zarządzania salą operacyjną Interoom oraz system zabudowy panelowej Moodulus, a oferowane stoły operacyjne są najwyższej klasy. Wyposażenie meblowe to największa, kompletna oferta wyselekcjonowanych systemów meblowych SYMBIO, pozwalająca na wyposażenie każdego pomieszczenia medycznego i biurowego.

Współpraca z firmami budowlanymi, architektami, inwestorami i użytkownikami wygenerowała potrzebę stworzenia zasad komunikacji oraz współpracy. Formed stał się swoistym INTERGRATOREM branż, sprawnie przeprowadzając każdy proces inwestycyjny.

Formed wspiera swoich klientów na każdym etapie realizacji. Własny dział projektowy analizuje wytyczne użytkowników, dobierając odpowiednie materiały i najlepiej zoptymalizowane rozwiązania. Koordynacja, logistyka, wyposażenie pomieszczeń specjalistycznego przeznaczenia, dopasowanie do wymagań klienta to wyróżniki firmy.

Jako producent Formed wprowadza na rynek innowacyjne produkty, m.in.: SymbioCare system do pielęgnacji noworodków, który otrzymał wiele wyróżnień za wdrożone rozwiązania wpływające na komfort i jakość pracy pielęgniarek i położnych. SymbioCare polecany jest jako produkt o podwyższonej odporności na grzyby, bakterie i wirusy.

Formed z nami w przyszłość Remigiusz Cichocki – dyrektor handlowy tel.: +48 601 881 434 e-mail: remigiusz.cichocki@formed-eu.pl e-mail: formed@formed-eu.pl www.formed-eu.pl 2/2021– WYROBY MEDYCZNE

43

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

Kompetencje pielęgniarek w zakresie oceny ryzyka i terapii odleżyn Renata Stępień, Agnieszka Kwiatkowska

P

laboratoryjnych, dodatkowych metod teraowstanie rany odleżynowej wiąże się peutycznych oraz interwencji/oczyszczania z trzema kluczowymi mechanizmami. chirurgicznego rany odleżynowej [2].

Pierwszy dotyczy powstania miejscowych zaburzeń ukrwienia, powodujących W opiece długoterminiedożywienie i niedotlenienie, a w konse- nowej należy prowadzić Cel pracy Celem pracy była analiza porównawcza kwencji zwolnienie metabolizmu i martwicę u pacjentów regularną wiedzy pielęgniarek związanej ze stosowatkanek. Kolejnym predyktorem wyzwalająocenę ryzyka odleżyn niem opatrunków specjalistycznych w leczecym niekorzystne zmiany jest ciśnienie kryze względu na obectyczne oddziałujące na mikrokrążenie skóry ność licznych czynni- niu odleżyn w kontekście posiadanych komz powodu ucisku i/lub działania sił ścinają- ków ryzyka ich powsta- petencji i doświadczenia zawodowego. cych. Istotne znaczenie ma również zmniejwania. Prawidłowe szona wytrzymałość i ograniczona tolerancja zastosowanie opatrun- Materiał i metody Badania przeprowadzono w okresie stytkanek na działanie zewnętrznych sił mecha- ków specjalistycznych nicznych, która jest indywidualnie zmienna w postepowaniu z raną czeń -luty 2017 roku wśród 101 pielęgniarek zatrudnionych w placówkach opieki długoi uzależniona od wielu czynników endo- i egodleżynową istotnie terminowej. Udział pielęgniarek w badaniach zogennych [1]. związane jest z doOdleżyny stanowią obciążenie zarówno świadczeniem zawodo- był dobrowolny, poprzedzony wyrażeniem dla pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotwym pielęgniarek oraz świadomej zgody. W gromadzeniu materiału badawczego wykorzystano metodę sonnej. Obecność ran odleżynowych naraża nabyciem przez nie pacjenta na dodatkowe cierpienie wynikadażu diagnostycznego, z zastosowaniem wiedzy i umiejętności jące z ogólnego wyczerpania organizmu, autorskiego kwestionariusza ankiety skłapraktycznych w ramach dającego się z dwóch części. Pierwszą stasilnych dolegliwości bólowych, braku możkursu specjalistycznowiła metryczka obejmująca 10 pytań doliwości powrotu do zwykłych, codziennych nego leczenia ran w tyczących cech demograficzno-społecznych funkcji życiowych, pogorszenia jakości życia, systemie kształcenia wzrostu ryzyka zakażeń oraz zgonu. Skutki oraz zawodowych badanych pielęgniarek. podyplomowego.

W części drugiej zamieszczono 32 pytania finansowe leczenia odleżyn, z perspektywy skierowane do ankietowanych, których cefunkcjonowania systemów ochrony zdrowia, lem było sprawdzenie wiedzy i postaw z zanależy rozpatrywać w wymiarze kosztów kresu pielęgnowania odleżyn z zastosowabezpośrednich i pośrednich. Rosnące koszty pośrednie to: wydłużenie długości pobytu pacjenta niem opatrunków specjalistycznych. Analizę statystyczną w szpitalu, spory sądowe związane z wystąpieniem odle- zebranego materiału przeprowadzono z zastosowaniem żyn w trakcie opieki medycznej, koszt readmisji, tj. ponow- Testu Kruskala-Wallisa, U Manna-Whitneya oraz współnego przyjęcia pacjenta do szpitala z tą samą jednostką czynnika korelacji liniowej r Pearsona. Jako poziom istotchorobową lub powikłaniami po poprzednim leczeniu, ności statystycznej przyjęto wartość p< 0,05. blokowanie łóżek szpitalnych, wsparcie opieki nad pacjentem w trakcie wypisu ze szpitala oraz koszty pacjenta/ Wyniki Grupę badaną stanowiło 101 pielęgniarek zatrudniorodziny związane z terapią odleżyn. Bezpośrednie koszty wiążą się z zajmowaniem powierzchni łóżkowej, terapią nych w sześciu placówkach opieki długoterminowej znajbólu związanego z odleżynami, modyfikacją żywienia cho- dujących się na terenie województwa nowosądeckiego, rego, zaangażowaniem czasowym zespołu terapeutycz- tj. w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Caritas Diecezji nego, stosowaniem opatrunków specjalistycznych, testów Tarnowskiej w Grybowie, Centrum Rehabilitacji Tukan

44

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII w Łabowej, Domu Pomocy Społecznej w Nowym Sączu, Hospicjum Sadeckim, Domu Pomocy Społecznej w Muszynie. Średni wiek badanych wynosił 40,8 lat (sd=8,96), zakres wieku zawierał się w przedziale 23-63 lata. Miasto zamieszkiwało 50,49% (n=51) badanych, a wieś 49,51% (n=50). Blisko połowa badanych (n=47; 46,53%) posiadała wykształcenie wyższe licencjackie, a wyższe magisterskie 29,70% (n=30). Wykształceniem średnim zawodowym legitymowało się 23,76% (n=24) uczestników badań. Kolejną zmienną poddaną analizie była struktura wykształcenia podyplomowego. Specjalizacje ukończyło 21,78% badanych, reprezentowały je następujące dziedziny pielęgniarstwa: opieka paliatywna (n=4; 3,96%), opieka długoterminowa (n=4; 3,96%), pielęgniarstwo neurologiczne (n=4; 3,96%) i anestezjologiczne (n=4; 3,96%). Po dwie osoby ukończyły specjalizacje w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego (1,98%), zachowawczego (1,98%) i rodzinnego (1,98%).

Najmniej licznie reprezentowano specjalizacje w zakresie pielęgniarstwa psychiatrycznego (n=1; 0,99%) oraz onkologicznego (n=1; 0,99%). Blisko połowa badanych (n=48; 47,52%) nie ukończyła żadnych kursów kwalifikacyjnych.

Badani najliczniej ukończyli kursy: opieki długoterminowej (n=15; 14,85%), pielęgniarstwa rodzinnego (n=13; 12,87%), pielęgnowania osób przewlekle chorych (n=7; 6,93%), RKO (n=7; 6,93%), EKG (n=7; 6,93%). Natomiast kurs kwalifikacyjny w zakresie opieki paliatywnej posiadły cztery pielęgniarki (3,96%), a leczenia bólu jedna (0,99%). Personel pielęgniarski najczęściej poszerzał swoje kwalifikacje na kursach specjalistycznych w zakresie RKO (n=66; 65,34%), EKG (n=47; 46,53%) oraz leczenia ran (n=34; 33,66%). Kursy specjalistyczne ukończone przez badanych, a powiązane z aktualnym miejscem pracy, to: leczenie bólu (n=3; 2,97%), opieka paliatywna (n=2; 1,98%), opieka długoterminowa (n=2; 1,98%). Żadnego kursu specjalistycznego nie ukończyło 19 badanych (18,81%). Blisko połowa ankietowanego personelu posiadała staż pracy wynoszący 20 lat i więcej (n=48; 47,52, %), 31,68% (n=32) pracowała od 6 do 19 lat, a 19,80 % (n=20) 5 lat i krócej.

Jak prezentuje rys. 1 dziewięćdziesiąt cztery procent badanych pielęgniarek codziennie lub kilka razy w tygodniu było zaangażowanych w pielęgnację ran odleżynowych u podopiecznych.

Rys. 1. Częstotliwość pielęgnacji odleżyn w badanej grupie 2/2021– WYROBY MEDYCZNE

W zakładach opieki długoterminowej reprezentowanych przez badane dominowały dwa modele decyzyjne związane z postępowaniem terapeutycznym wobec odleżyn: decyzje leżą w zarówno w gestii lekarza, jak i pielęgniarki (n=47; 46,53%) bądź tylko samego lekarza (n=46; 45,54%). Jedynie 7 ankietowanych (6,93%) przyznało, że posiada autonomię w podejmowaniu decyzji związanych z terapią odleżyn. Najczęściej wybieraną przez pielęgniarki metodą klasyfikującą odleżynę była pięciostopniowa skala Torrence’a. Stosowało ją 68% ankietowanych. Co czwarta osoba badana (25,74%) zadeklarowała wykorzystywanie w ocenie odleżyn modelu angielskiego tzw. Systemu kolorowego. Natomiast najrzadziej stosowano w praktyce (n=6; 5,94%) czterostopniową Klasyfikację Europejskiego Komitetu Doradczego ds. Odleżyn. W tabeli 1 zaprezentowano wyniki dotyczące wiedzy i postaw pielęgniarek związanych z pielęgnacją ran odleżynowych. Ocenę wiedzy zainicjowano sprawdzeniem znajomości strategii TIME, której istotą jest wzmocnienie naturalnego potencjału rany do gojenia. Za poprawną odpowiedź przyjęto prawidłowe wyjaśnienie wszystkich składowych strategii, czyli: T - opracowanie martwych tkanek, I - kontrola infekcji i zapalenia, M -utrzymanie równowagi wilgotności w ranie, E - nieprawidłowe brzegi i zaburzenia naskórkowania. Za błędne uznano wszystkie pozostałe odpowiedzi.

Blisko dziewięćdziesiąt procent badanych wykazało się znajomością patofizjologii procesu gojenia. Prawidłowe odpowiedzi badanych w przedziale 81% - 90% dotyczyły również następujących kategorii: konieczność pobierania wymazu z rany zakażonej, użycie właściwego środka dezynfekcyjnego przed zastosowaniem opatrunku zawierającego srebro, identyfikacja właściwości opatrunków specjalistycznych oraz ich dobór adekwatnie do patofizjologii rany. Najwyższe wskaźniki procentowe w zakresie wiedzy i postaw związanych z pielęgnacją odleżyn wiązały się z przekonaniem, że gojeniu się ran sprzyja środowisko wilgotne (96,03%) oraz umiejętnością doboru preparatu do dezynfekcji rany odleżynowej (93,06%).

Największy deficyt związany z pielęgnacją odleżyn obejmował brak kompleksowej dokumentacji. Jedynie 43,56% ankietowanych pielęgniarek potwierdziło prowadzenie Karty profilaktyki i leczenia odleżyn. Około 40% badanych

45

SZPITAL W DOBIE PANDEMII Tabela 1. Analiza wiedzy i postaw personelu pielęgniarskiego w zakresie pielęgnowania odleżyn

Zmienna

Odpowiedź Prawidłowa

Nieprawidłowa

Ogółem n=101

n

%

n

%

%

Znajomość strategii TIME

90

89,11

11

10,98

100

Cechy dobrego opatrunku

58

57,43

43

42,57

100

Czynniki decydujące o doborze opatrunku

82

81,18

19

18,82

100

Znajomość właściwości opatrunków specjalistycznych

83

82,17

18

17,83

100

Środowisko sprzyjające gojeniu się ran

96

96,03

4

3,96

100

Dobór preparatów do oczyszczania ran przewlekłych

60

59,41

41

40,59

100

Dobór środków dezynfekcyjnych do dezynfekcji ran przewlekłych

94

93,06

7

6,93

100

Dobór antyseptyku do dezynfekcji ran przed zastosowaniem opatrunku zawierającego srebro

85

84,15

16

15,81

100

Pobieranie wymazu z rany zakażonej

89

88,11

12

11,89

100

Przestrzeganie zasad pobierania wymazu z rany

75

74,25

26

25,75

100

Zalecenia żywieniowe dla pacjentów zagrożonych / posiadających odleżyny

63

62,37

38

37,62

100

Dokumentowanie odleżyn w Karcie profilaktyki i leczenia odleżyn

44

43,56

57

56,44

100

nie potrafiło w sposób wyczerpujący wskazać cech dobrego opatrunku, właściwie dobrać preparatu do oczyszczenia odleżyny, a także nie dostrzegało związku pomiędzy stanem odżywienia pacjenta a procesem prawidłowego gojenia się rany. Około 1/4 ankietowanych nie przestrzegło należycie zasad pobrania wymazu z rany.

Analiza zależności miedzy zmiennymi wykazała, iż pielęgniarki, które ukończyły kurs leczenia ran posiadały istotnie wyższy poziom wiedzy w odniesieniu do osób, które go nie zakończyły lub posiadały inne formy kształcenia podyplomowego (Z=-2,82489, p=0,004594). Pielęgniarki, które ukończyły kurs leczenia ran cechowała istotnie wyższa samoocena w zakresie kompetencji związanych z pielęgnacją odleżyn niż pielęgniarki, które nie uzyskały tej formy kształcenia podyplomowego (Z=-2,21904, p=0,026485).

Staż pracy stanowił istotny czynnik determinujący wiedzę pielęgniarek związaną z pielęgnacją odleżyn (r=0,21256, p<0,05). Odnotowano brak istotnego wpływu (p>0,05) wieku badanych i ich miejsca pracy na poziom wiedzy w zakresie pielęgnacji odleżyn.

Dyskusja Efektywna pielęgnacja ran przewlekłych stanowi wciąż ogromne wyzwanie dla współczesnej opieki pielęgniar-

46

skiej. Grupę pacjentów największego ryzyka stanowią ludzie starsi, niepełnosprawni, przewlekle i terminalnie chorzy. Badania pokazują, że występowanie odleżyn jest istotnie powiązane w wieloma czynnikami społeczno-demograficznymi. Najczęściej wskazywanym jest wiek. Szacuje się, że zapadalność na odleżyny jest 5-7 krotnie większa u osób po 80. roku życia niż u osób w wieku 65-70 lat [3]. Podobnie w badaniach Zielińskiej i wsp. [4] wykazano istotną zależność pomiędzy wiekiem badanych pensjonariuszy Domów Pomocy Społecznej, a ryzykiem rozwoju odleżyn (p=0,004). Zwiększone ryzyko dotyczyło głównie pacjentów w wieku 75 lat i więcej. Procesy starzenia zachodzące w organizmie, nie tylko sprzyjają powstawaniu odleżyn, ale również utrudniają ich gojenie. Pogorszenie sprawności układu immunologicznego, zaburzenia regulacji w mikrokrążeniu, zmniejszenie zdolności naprawczych czy większa wrażliwość tkanek na niedotlenienie to kluczowe mechanizmy zaburzające proces prawidłowego gojenia się rany [5]. Bardzo często stan funkcjonalny osób starszych pogarszają wielkie zespoły geriatryczne, do których zalicza się: choroby układu krążenia, nowotwory, cukrzycę, zaburzenia równowagi, upośledzenie lokomocji, upadki, zespoły otępienne, depresję, bezsenność, nietrzymanie moczu i stolca, zaparcia, upośledzenie wzro2/2021– WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII ku i słuchu, kurcze nocne mięśni kończyn dolnych, a także odleżyny. Zazwyczaj wymienione powyżej choroby bądź objawy współistnieją ze sobą, tworząc wielochorobowość [6]. Problematyka zapotrzebowania, zakresu i jakości opieki nad seniorami nabiera szczególnej rangi w kontekście postępującego procesu starzenia się. Szacuje się, bowiem, iż do roku 2035 wskaźnik procentowy dla osób, które przekroczyły 65 lat i więcej osiągnie 23,2 % ogółu polskiej populacji, a 75 rok życia 12,5%. Uwagę zwraca również proces tzw. podwójnego starzenia się ludności, wyrażający się szybszym niż w przypadku całej populacji osób w wieku 65 lat i więcej wzrostem odsetka osób w wieku 80 lat i powyżej [7]. Badania przeprowadzone przez de Azevedo Macena i wsp. [8] wśród pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej z zastosowaniem skal Waterlow, Braden i Norton dowodzą, że za istotne społeczne czynniki ryzyka odleżyn należy uznać wiek, niski poziom wyksztalcenia oraz dochodów. Za znamienne determinanty uznano również palenie tytoniu, występowanie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego.

Badania przeprowadzone przez Dzikowską, Merklinger -Some, Gajdę [9] na próbie 12 519 pacjentów wskazują, że pacjenci z odleżynami przyjęci do szpitala stanowili 2% wszystkich hospitalizowanych. Zagrożenie powstania odleżyn istniało wobec 10% wszystkich chorych leczonych w szpitalu. Najwyższy odsetek pacjentów, u których odleżyna powstała w trakcie hospitalizacji, wystąpił na Oddziale Chorób Wewnętrznych i Geriatrii (26%). Odleżyny nabyte w trakcie opieki szpitalnej mają szczególnie negatywny wpływ na ocenę jakości opieki medycznej. Poszukiwane są zatem różnorodne rozwiązania mające doprowadzić do zmniejszania wskaźników epidemiologicznych związanych z ich obecnością zarówno w oddziałach szpitalnych, jak i opiece długoterminowej. Problematyka wiedzy, postaw oraz postepowania zawodowego pielęgniarek stanowi

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

przedmiot zainteresowania zarówno w obszarze kształcenia przed- i podyplomowego oraz praktyki pielęgniarskiej, a zwłaszcza tej opartej na dowodach naukowych. Zagadnienia związane z pielęgnowaniem ran przewlekłych stanowią podstawę przygotowania zawodowego przyszłych pielęgniarek zarówno w toku kształcenia na studiach licencjackich, jak i magisterskich. Natomiast w podyplomowym rozwijaniu kompetencji zawodowych pielęgniarek związanych z pielęgnowaniem ran przewlekłych istotne znaczenie mają kursy specjalistyczne z zakresu leczenia ran oraz przestrzeganie obowiązujących wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia odleżyn [10]. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn w oparciu o standaryzowane narzędzia predykcyjne stanowi kluczowe zalecenie Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Rekomenduje się, aby pierwsza ocena czynników i poziomu ryzyka rozwoju odleżyn z zastosowaniem skali punktowej została przeprowadzona jak najwcześniej po przyjęciu chorego na oddział. Weryfikacja pierwotnej oceny powinna odbywać się nie rzadziej niż co 24-48 godzin, szczególnie w pierwszych tygodniach hospitalizacji, mając na uwadze, że 90% odleżyn rozwija się w pierwszych dwóch tygodniach unieruchomienia pacjenta. W świetle badań własnych w placówkach opieki długoterminowej codzienna ocena ryzyka odleżyn z wykorzystaniem skal pomiarowych przeprowadzana została u 62% pacjentów, najczęściej z użyciem skali Torrence’a.

Zgodnie z badaniami przedstawionymi przez Tallier i wsp. [11] pielęgniarki (n=62) świadczące opiekę okołooperacyjną uważają, że realizacja strategii zapobiegania odleżynom jest niezbędna w praktyce pielęgniarskiej, ale tylko dwie trzecie zgłosiło przeprowadzenie oceny ryzyka odleżyn u wszystkich pacjentów i codzienną ocenę zagrożonych pacjentów. Otrzymane wyniki wskazywały na deficyt wiedzy dotyczący oceny i zapobiegania odleżynom, gdyż wynik otrzymany wyniósł 72%, przy zalecanym 90%.

Wyniki binarnej regresji logistycznej wskazywały, że wiedza i dostępność narzędzia do oceny odleżyn były istotnymi statystycznie (p=0,03) predyktorami postepowania zapobiegającego odleżynom. Początkowy model bez zmiennych predykcyjnych wskazywał ogólny wskaźnik sukcesu prawidłowych przewidywań na poziomie 64%, które wzrosły do 73%, gdy zmienne predykcyjne zostały dodane do modelu początkowego. Interesująco przedstawiają się wyniki uzyskane przez Beeckman i wsp. [12] w przekrojowym badaniu wieloośrodkowym przeprowadzonym na losowo wybranej grupie 14 belgijskich szpitali, reprezentujących 207 oddziałów. Z powyższej grupy losowo wyłoniono 94 oddziały i ostatecznie badaniem objęto 2105 pacjentów. Przeprowadzono obserwacje kliniczne w celu oceny adekwatności zapobiegania odleżynom i częstości występowania odleżyn. Z każdego oddziału, losowo wyselekcjonowana grupa co najmniej pięciu pielęgniarek uzupełniła walidowany kwestionariusz służący do oceny wiedzy i postaw. Łącznie wzięły w nim udział 553 pielęgniarki. Przeprowadzono analizę regresji logistycznej w celu oceny korelacji między wiedzą, postawami i stosowaniem odpowiedniej profilaktyki. Odsetek występowania odleżyn (kategoria I-IV) wynosił 13,5% (284/2105). Około 30% (625/2105) pacjentów było zagrożonych (Bradenscore <17 i/lub obecność odleżyny). Tylko 13,9% (87/625) ba-

47

SZPITAL W DOBIE PANDEMII danych pacjentów otrzymało w pełni odpowiednią prewencję w obrębie łóżka i podczas przyjmowania pozycji siedzącej. Średnia ocena wiedzy i postaw wyniosła odpowiednio 49,7% i 71,3%, a zatem okazała się niesatysfakcjonująca. Zastosowanie odpowiedniej profilaktyki na oddziale pielęgniarskim było istotnie skorelowane z postawami pielęgniarek (OR = 3,07; p = 0,05). Nie stwierdzono istotnie zależnej korelacji pomiędzy wiedzą a stosowaniem odpowiedniej profilaktyki (OR = 0,75, p = 0,71).

Efektywność profilaktyki oraz terapii odleżyn wiąże się ze spójną oceną i prowadzeniem dokumentacji wykonanych zabiegów pielęgniarskich. Badania Li [13] dowodzą istnienia luki informacyjnej w tym zakresie. Deficyt danych dotyczy czynników ryzyka odleżyn, wyglądu odleżyn, etapów ich rozwoju i leczenia, a także pełnego obrazu potrzeb pacjentów w zakresie opieki, wymagających interwencji pielęgniarskich. W badaniach Hansen i Fossum [14] obejmujących dokumentację 155 pacjentów domów opieki wykazano, iż częstość występowania odleżyn wynosiła (38/155) 26%, z czego 45% (17/38) nie było ocenianych. Brak informacji dotyczył oceny stopnia odleżyny i podjętych interwencji pielęgniarskich.

W doniesieniach zagranicznych poświęconych doskonaleniu wiedzy i umiejętności praktycznych zwraca się uwagę na rolę e-lerningu z wykorzystaniem Internetu. Badania przeprowadzone przez Martin i wsp. [15] na grupie 242 pacjentów oddziału intensywnej terapii pokazują, że wdrożenie do praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach naukowych (Evidens Based Nursing) internetowego Programu Profilaktyki Odleżyn zatytułowanego „Healthy Skin Wins” spowodowało zmniejszenie częstości występowania odleżyn z 34,3% do 7,53% (p<0,001). Samouczek online zwiększył również poziom wiedzy personelu o statystycznie istotnie wyższą średnią ocenę po teście.

Wnioski: 1. U pacjentów objętych opieką długoterminową należy dążyć do codziennej oceny ryzyka odleżyn i jego dokumentowania ze względu na obecność licznych czynników ryzyka.

2. Prawidłowe zastosowanie opatrunków specjalistycznych w postępowaniu z raną odleżynową jest istotnie związane z doświadczeniem zawodowym pielęgniarek oraz nabyciem przez nie wiedzy i umiejętności praktycznych w ramach kursu specjalistycznego leczenia ran w systemie kształcenia podyplomowego.

3. Efektywna profilaktyka i leczenie odleżyn w sposób istotny determinowane jest stałym wzrostem kwalifikacji pielęgniarek potwierdzanych uczestnictwem w kursie leczenia ran.

4. Należy rozważyć takie rozwiązania organizacyjne w opiece nad chorym objętym opieką długoterminową, które zapewnią stały dostęp do wykwalifikowanej kadry pielęgniarskiej gwarantującej skuteczną terapię odleżyn.

Literatura [1] Cwajda-Białasik J., Szewczyk M., Mościcka P., Jawień A.. Leczenie ran odleżynowych. W: Leczenie ran przewlekłych. Red. Szewczyk M, Jawień A. Wyd. PZWL, Warszawa 2012;97-109.

48

[2] Kosztowne leczenie ran. http://www.molnlycke.pl/wiedza/profilaktykaodlezyn/ kosztowne - leczenie-ran/ 10.09.2017.

[3] Margolis D.J., Bilker W., Knauss J., Baumqarten M., Strom B.L.: The incidence and prevalence of pressure ulcers among elderly patients in general medical practice. Ann Epidemiol 2002;12(5):321-325.

[4] Zielińska A., Strugała M., Stachowska M. Ocena funkcjonowania czynnościowego, poznawczego oraz ryzyka rozwoju odleżyn, jako zasadniczych elementów w planowaniu zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską u pacjentów w wieku podeszłym. Probl. Hig. Epidemiol. 2007, 88(2):216-220.

[5] Gould L., Abadir P., Brem H., Carter M., Conner-Kerr T., Davidson J. i wsp.

Chronic wound repair and healing in older adults: current status and future research. J Am GeriatrSoc 2015;63(3):427-438.

[6] Pabiś M., Babik A. Najczęstsze problemy osób w wieku podeszłym na podstawie analizy „zespołów geriatrycznych”. Med. Rodz. 2007; 10(3): 62-65.

[7] Raport na temat sytuacji osób starszych w Polsce. Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa, 2012. http://senior.gov.pl/source/raport_osoby%20 starsze.pdf/ 12.09.2017.

[8] de Azevedo Macena M.S., da Costa Silva R.S., Dias Fernandes MIDC, de Almeida Medeiros AB, Batista Lúcio KD, de Carvalho Lira ALB. Pressure UlcerRisk Evaluation in Critical Patients: Clinical and Social Characteristics.Open Nurs J. 2017 Jul 28;11:91-97. doi: 10.2174/1874434601711010091.

[9] Dzikowska M, Merklinger-Soma M, Gajda K. Analiza występowania odleżyn u pacjentów przebywających w szpitalu specjalistycznym w profilu zachowawczym. Probl. Piel. 2011; 19(2): 162-170.

[10] Szewczyk M.T., Jawień A., Cierzniakowska K., Cwajda-Białasik J., Kucharzewski M., Kózka M. i wsp. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran. Leczenie Ran 2010;7(3-4):79-106.

[11] Tallier P.C., Reineke P.R., Asadoorian K., Choonoo J.G., Campo M., Malmgreen -Wallen C.: Perioperative registered nurses knowledge, attitudes, behaviors, and barriers regarding pressure ulcer prevention in perioperative patients.

Appl Nurs Res 2017 Aug;36:106-110. doi: 10.1016/j.apnr.2017.06.009.

[12] Beeckman D., Defloor T., Schoonhoven L., Vanderwee K. Knowledge and attitudes of nurses on pressure ulcer prevention: a cross-sectional multicenter study in Belgian hospitals.Worldviews Evid Based Nurs 2011 Sep;8(3): 16676. doi: 10.111 1/j. 1741- 6787.2011.00217.

[13] Li D. The relationship among pressure ulcer risk factors, incidence and nursing documentation in hospital-acquired pressure ulcer patients in intensive care units. J. Clin. Nurs. 2016 Aug;25(15-16):2336-47. doi: 10.1111/jocn.13363.

[14] Hansen R.L., Fossum M. Nursing documentation of pressure ulcers in nursing homes: comparison of record content and patient examinations.

Nurs Open. 2016 Mar 7;3(3):159-167.

[15] Martin D., Albensi L., Van Haute S., Froese M., Montgomery M., Lam M. i wsp. Healthy Skin Wins: A Glowing Pressure Ulcer Prevention Program That Can Guide Evidence- Based Practice. Worldviews Evid Based Nurs.2017 Jul 29. doi: 10.111 1/wvn. 12242.

Artykuł został zamieszczony w publikacji pt. „Wyzwania naukowe i zawodowe we współczesnym pielęgniarstwie”, T. I, Wydawnictwo Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, s. 64-75.

dr Renata Stępień Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie mgr Agnieszka Kwiatkowska Katedra Pielęgniarstwa, Wyższa Szkoła Biznesu i Przedsiębiorczości w Ostrowcu Świętokrzyskim 2/2021– WYROBY MEDYCZNE

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

49

SZPITAL W DOBIE PANDEMII

Inwestycja za milion w DPS-ach.

INFO: Z pomocą dla pacjentów Nowe instalacje pojawią się w DPS-ach przy ul. Mącznej 3, Rędzińskiej 66/68 i Karmelkowej 25. Mają ułatwić kontakt pacjentów z personelem pielęgniarskim. System ma zawierać przekierowywania przywołań od pacjenta na inne wskazane oddziały (piętra), np. w przypadku nieodbierania przywołań w określonym przez personel czasie na danym oddziale.

- Takie systemy są w szpitalach, gdzie leżą pacjenci niemogący wstać z łóżka. Jeżeli pacjent ma np. problemy z oddychaniem, to naciska przycisk i daje sygnał dyżurującej pielęgniarce. U nas będzie to działać podobnie. Pacjent z danego pokoju może wezwać pomoc, wtedy sygnał dotrze do dyżurki - tłumaczy Wojciech Mita, który jest kierownikiem zespołu technicznego w MCUS. Instalacja „przyzywowa” pojawi się również przy toaletach oraz prysznicach.

– Przycisk zostanie zamontowany na dwumetrowym sznurku przy każdym łóżku oraz w łazience. Dzięki temu sięgną po niego także osoby mające problem z poruszaniem się. Jeśli pacjent np. przewróci się pod prysznicem, to może szybciej wezwać pomoc – dodaje Mita. – Nasz obecny system jest już przestarzały, nie produkuje się nawet części zamiennych do niego.

Koszt instalacji w trzech obiektach wyniesie prawie 900 tys. zł. Ponadto, we wszystkich budynkach zostanie rozbudowana instalacja przeciwpożarowa.

– Czujka włączy się w dyżurce pielęgniarek, a nie tylko u portiera, który musiałby zlokalizować miejsce zagrożenia i udać się na drugą stronę budynku. Pielęgniarki wiedzą od razu, gdzie może wydarzyć się coś niepokojącego. Mamy

50

pacjentów z demencją, kieW trzech Domach dyś pani zapaliła świeczkę Pomocy Społecznej we w szafie i ją tam zostawiła – Wrocławiu zostanie zazauważa Mita. montowana nowa instaMCUS liczy, że w przyszłolacja „przyzywowa” dla ści system „przyzywowy” pensjonariuszy. - Sysmoże zostać rozbudowatem pozwoli na sprawny o urządzenia z cyfrową ny kontakt awaryjny obustronną komunikacją z pacjentami - mówi głosową, funkcją nadawania Wojciech Mita z Miejkomunikatów oraz o urząskiego Centrum Usług dzenia mobilne np. telefony Socjalnych (MCUS). medyczne. Na to jednak teraz brakuje pieniędzy.

– Możliwy byłby m.in. kontakt pacjenta z rodziną dzięki zamontowaniu w pomieszczeniach telewizorów i uruchomieniu Skype’a. To jednak przyszłość – stwierdza Mita.

Montaż nowego systemu zakończy się do 30 grudnia, jeśli prace nie zostaną wstrzymane m.in. z powodu zakażenia się koronawirusem u pensjonariusza, pracownika lub nałożenia zakazu wstępu do DPS-ów ze względu na pandemię COVID-19. Przy okazji w DPS-ie przy ul. Mącznej wykonany zostanie remont części pokoi i łazienek, które zostaną dostosowane do potrzeb osób niepełnosprawnych. Źródło: www.wroclaw.pl

2/2021– WYROBY MEDYCZNE

INTENSYWNA OPIEKA MEDYCZNA

INFO: Badania: szanse przeżycia najciężej chorych z COVID-19 są obecnie większe Podczas drugiej fali pandemii większe są szanse przeżycia najciężej chorych z COVID-19 – sugerują badania walijskich anestezjologów. Wykazały one, że w Walii na oddziałach intensywnej terapii przeżywa ponad połowa pacjentów.

W zmaganiach z COVID-19 największym wyzwaniem są najciężej chorzy pacjenci, trafiający na oddziały intensywnej terapii, szczególnie ci wymagający użycia respiratora.

Z najnowszych danych wynika, że podczas drugiej fali pandemii lekarze lepiej sobie radzą z chorymi będącymi w stanie krytycznym.

Wskazują na to badania 431 pacjentów w ciężkim stanie z powodu COVID-19, leczonych w oddziałach intensywnej terapii w Walii od 1 września do końca grudnia 2020 r.

BBC News informuje, że obserwacje te przeprowadzono w ramach Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC).

Z zebranych danych wynika, że najczęściej takiego leczenia wymagali mężczyźni. Stanowili oni aż 68 proc. pacjentów znajdujących się w stanie krytycznym. Średnia wieku wszystkich chorych na oddziałach intensywnej terapii wyniosła 59,5 lat. Ponad połowę z nich udało się uratować, a drugie tyle chorych zmarło.

Jeden z autorów badania dr Matt Morgan, który jest konsultantem Walii w zakresie intensywnej terapii, wyjaśnia, że

Specjalista wylicza, że na oddziałach intensywnej terapii spośród dziesięciu pacjentów przeżywa obecnie sześciu. Nieco gorsze rokowania są w przypadku tych, którzy wymagają intensywnego leczenia tlenem, szczególnie użycia respiratora.

obecnie na intensywne leczenie kierowana jest mniejsza grupa chorych z COVID-19 niż podczas pierwszej fali pandemii. Wynika to z tego, że skuteczniejsza terapia stosowana jest na wcześniejszym etapie choroby, zanim przejdzie ona w stan ciężki. – W ogóle chorzy na COVID-19 mają większe szanse przeżycia, obojętnie w jakim są wieku – podkreśla.

Specjalista wylicza, że na oddziałach intensywnej terapii spośród dziesięciu pacjentów przeżywa obecnie sześciu.

Nieco gorsze rokowania są w przypadku tych, którzy wymagają intensywnego leczenia tlenem, szczególnie użycia respiratora. Spośród tych chorych na dziesięciu przeżywa pięciu pacjentów. Gorzej rokują przede wszystkim chorzy na COVID-19 z chorobami współistniejącymi oraz z gorszym statusem społeczno-ekonomicznym.

Zbigniew Wojtasiński Źródło: PAP reklama

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

51

INTENSYWNA OPIEKA MEDYCZNA

Pozaustrojowe techniki wspomagania wymiany gazowej Konstanty Szułdrzyński

T

wych na odśrodkowe i osiowe, opracowano echniki pozaustrojowe pojawiły się w intensywnej terapii w latach 70. XX nowe generacje powłok powierzchni ukłaTechniki pozaustrojowieku w postaci hemodializ – początdu, charakteryzujących się znacznie więkwego wspomagania kowo tętniczo-żylnych, w późniejszym okreszą biokompatybilnością. Rozwój kaniul nawymiany gazowej sie głównie żylno-żylnych. Pod koniec lat 70. czyniowych umożliwił częstsze korzystanie umożliwiają ratowanie zaczęto również podejmować próby wykoz dostępów obwodowych zakładanych rzystania płucoserca stosowanego pod- życia chorych z ciężkimi techniką Seldingera. uszkodzeniami układu czas operacji kardiochirurgicznych w celu Początek nowej ery: badanie CESAR oddechowego. ECMO pozaustrojowego wspomagania wymiany jest nie tylko techniką i pandemia grypy A/H1N1 gazowej u chorych w intensywnej terapii. ratunkową w ciężkiej Początkowo metody te były bardzo proste, W roku 2009 opublikowano w „Lancet” hipoksemii, ale coraz wykorzystujące natlenianie krwi poprzez wyniki badania z randomizacją o akronimie częściej jest postrzebezpośredni kontakt z powietrzem. MetoCESAR. W badaniu tym, obejmującym 180 gane jako skuteczna dy te cechowała mała efektywność, bardzo dorosłych, randomizowano chorych do lemetoda umożliwiająca znaczna objętość wypełnienia układu oraz czenia konwencjonalnego lub ECMO [4]. Poskłonność do silnego aktywowania układu prowadzenie wentylacji nieważ protokół nie zezwalał na transport bezpiecznej dla płuc w krzepnięcia i odpowiedzi zapalnej (mała pacjentów podłączonych do ECMO między zespole ARDS. Pozaustro- szpitalami, do ECMO podłączono ostateczbiokompatybilność). Dopiero skonstruowanie przez Theodora Kolobowa oksygena- jowa eliminacja CO2 - EC- nie 68 osób, a 12 chorych wylosowanych do tora membranowego umożliwiło poprawę CO2R - pozwala na mniej grupy ECMO (25%) było leczonych konwenagresywną wentylację skuteczności wymiany gazowej przy lepcjonalnie. W analizie końcowej badanych mechaniczną w ARDS, szej biokompatybilności [1]. Pozaustrojową tych rozpatrywano łącznie z leczonymi za a u chorych z zaostrze- pomocą ECMO (analiza w grupach zgodnie wymianę gazową początkowo stosowano niami POChP umożliu noworodków – przede wszystkim w leczez zaplanowanym leczeniem; ITT – Intent-To wia często uniknięcie niu niewydolności oddechowej związanej -Treat). Zastosowanie ECMO nie wiązało się inwazyjnej wentylacji z zespołem aspiracji smółki oraz w podtrzyz istotnym zmniejszeniem śmiertelności mechanicznej w razie (choć zaobserwowano nieznamienny trend), mywaniu do czasu zabiegu naprawczego we niepowodzenia wentyla- jednak w grupie ECMO stwierdzono znawrodzonej przepuklinie przeponowej [2]. cji nieinwazyjnej.

Wyniki leczenia ciężkich postaci zespołu miennie większą szansę przeżycia 6 miesięcy ARDS u dorosłych z zastosowaniem ECMO bez niesprawności (łączny punkt końcowy), były początkowo bardzo złe. W pierwszych w porównaniu z leczeniem konwencjonalbadaniach przeprowadzonych pod koniec lat 70. XX wieku nym (63% vs. 47%; ryzyko względne 0,69; 95% przedział ufśmiertelność sięgała 90%, podobnie jak wśród chorych le- ności 0,05-0,97). Zaobserwowano również, że skierowanie czonych konwencjonalnie [3]. pacjenta do ośrodka ECMO wiąże się z istotną poprawą wyników leczenia, nawet jeśli zastosowano terapię konwencjoPostęp techniczny nalną. Pomimo braku ewidentnej poprawy przeżywalności, Niekorzystne wyniki leczenia z zastosowaniem ECMO badanie CESAR wykazało korzyść ze stosowania ECMO w w pierwszych badaniach spowodowały znaczne ograni- najcięższych postaciach ARDS (Murray score > 3 lub pH < 7,2). czenie zainteresowania tą metodą na kolejnych kilkanaście Z publikacją wyników badania CESAR zbiegła się w czalat. ECMO pozostało metodą leczenia noworodków oraz sie pandemia grypy wywołanej wirusem o serotypie A/ pojedynczych przypadków bardzo ciężkiej niewydolności H1N1. Choroba ta w pierwszej kolejności dotknęła półkulę oddechowej w kilku ośrodkach na świecie. północną, lecz z uwagi na koniec sezonu grypowego (późPomimo rzadkiego stosowania trwał stały postęp tech- na wiosna 2009) nie spowodowała większych problemów. nologiczny. Napęd w układzie zmienił się z pomp rolko- Na półkuli południowej epidemia uderzyła już z pełną

52

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

INTENSYWNA OPIEKA MEDYCZNA siłą, powodując w niektórych przypadkach gwałtownie postępującą niewydolność oddechową. Zakażenie często dotyczyło młodych ludzi, kobiet w ciąży i osób otyłych.

W Australii i Nowej Zelandii liczba chorych z niewydolnością oddechową była tak duża, że wystąpiły niedobory stanowisk intensywnej terapii. W wielu przypadkach obserwowano ciężką, zagrażającą życiu hipoksemię, a 1/3 chorych wymagała zastosowania ECMO. Doświadczenia te opisano w badaniu ANZECMO – wśród 68 chorych leczonych z zastosowaniem ECMO obserwowana śmiertelność w okresie badania wyniosła 21% [5].

Późniejsze analizy chorych na grypę A/H1N1 leczonych w Europie potwierdziły korzyść wynikającą z kierowania pacjentów do wyspecjalizowanych ośrodków ECMO (ośrodków leczenia niewydolności oddechowej), nawet jeśli ostatecznie stosowano wyłącznie leczenie konwencjonalne [6].

W ostatnich latach stosowanie ECMO w leczeniu niewydolności oddechowej stało się domeną dużych, wysokospecjalistycznych oddziałów intensywnej terapii zapewniających nie tylko dostęp do technik pozaustrojowych, ale również możliwość wieloprofilowego leczenia pacjenta w stanie krytycznym z ciężką patologią płucną.

ECMO – podstawy techniczne Konstrukcja układu ECMO jest analogiczna do pozostałych technik krążenia pozaustrojowego. Składa się on z zestawu drenów łączących kaniule naczyniowe, pompę i oksygenator. Z punktu widzenia hemodynamicznego układ ECMO składa się z części o ujemnych (przed pompą) oraz dodatnich ciśnieniach (za pompą).

Manipulacje w części podciśnieniowej wiążą się z ryzykiem zapowietrzenia układu, natomiast po stronie ciśnień dodatnich z niebezpieczeństwem wycieku krwi. Pobór krwi do układu zawsze pochodzi z układu żylnego (żyły główne, prawy przedsionek), natomiast w zależności od potrzeb utlenowaną krew oddaje się do żyły lub tętnicy.

W ECMO VV (żylno-żylnym, „oddechowym”) krew pobraną z żył centralnych, po natlenieniu i usunięciu dwutlenku węgla, oddaje się do żyły głównej. Taka konfiguracja jest obojętna dla układu krążenia, zapewniając wyłącznie wsparcie wymiany gazowej.

Opisywano różne konfiguracje kaniulacji, najczęściej stosuje się jednak 2 techniki: udowo-szyjną i udowo-udową. W wersji udowo-szyjnej kaniulę pobierającą wprowadza się przez żyłę udową wspólną tak, by końcówka znajdowała się tuż poniżej prawego przedsionka, natomiast kaniulę oddającą wprowadza się do żyły szyjnej wewnętrznej z końcówką powyżej przedsionka.

W wersji udowo-udowej kaniula pobierająca wprowadzana jest podobnie jak opisano powyżej (czasem z końcówką w przedsionku), natomiast oddająca, krótsza kaniula znajduje się w żyle udowej po przeciwnej stronie.

Istnieje również możliwość stosowania pojedynczej kaniuli o dwóch kanałach. Wówczas kaniulę wprowadza się przez żyłę szyjną tak, by port oddający znajdował się naprzeciwko zastawki trójdzielnej, a 2 porty kanału pobierającego powyżej i poniżej przedsionka. Kaniula taka zapewnia optymalną wymianę gazową bez mieszania krwi oddawanej pobieraną (recyrkulacji). Wadę stanowi natomiast ograniczony przepływ, gdyż pojedyncza kaniula 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

charakteryzuje się znacznym oporem hydrodynamicznym (szczególnie w kanale oddającym).

Efektywność dostarczania tlenu w ECMO zależy od przepływu krwi w układzie, a ostateczna saturacja krwi tętniczej będzie wynikiem proporcji między przepływem w układzie a rzutem serca. Pełne zastąpienie oksygenacji w płucach wymaga stosowania przepływów porównywalnych z rzutem serca. Eliminacja CO2 jest znacznie skuteczniejsza i usunięcie całkowitej ilości CO2 produkowanego przez organizm (średnio 200 ml/min) wymaga stosowania przepływów rzędu 20% rzutu serca (średnio 1 l/min). Intensywność eliminacji CO2 zależy od prędkości przepływu gazu płuczącego (sweep gas) przez oksygenator – stanowiącej swoisty ekwiwalent wentylacji minutowej.

ECMO VA (żylno-tętnicze, „krążeniowe”) umożliwia wspomaganie zarówno wymiany gazowej, jak i układu krążenia. Pobór krwi zapewnia kaniula umieszczona zazwyczaj w żyle głównej dolnej, a oddanie odbywa się przez kaniulę w tętnicy. Najczęściej ECMO obwodowe prowadzi się z kaniulacją tętnicy udowej. Analogicznie jak w ECMO VV dostarczanie tlenu zależy również od przepływu krwi w układzie, jednak w przypadku ECMO VA przepływ krwi w układzie reguluje ciśnienie średnie i perfuzję narządową. Jednocześnie napływ z ECMO stanowi obciążenie następcze dla serca i dobranie odpowiedniego przepływu zapewniającego z jednej strony przepływ przez tkanki, a z drugiej dający szansę na opróżnianie lewej komory stanowi istotny problem. W niektórych przypadkach niezbędne jest odbarczenie lewej komory metodami kardiochirurgicznymi, kardiologii inwazyjnej lub poprzez zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Kaniulacja obwodowa może prowadzić do niedokrwienia dystalnej części kończyny i często niezbędne jest założenie do tętnicy udowej (lub powierzchownej uda) dodatkowej kaniuli reperfuzyjnej w kierunku przeciwnym do kaniuli oddającej z ECMO. Założenie ECMO VA u chorego z ciężką niewydolnością oddechową i zachowanym rzutem serca może prowadzić do rozwoju „zespołu Arlekina”, czyli różnicy w utlenowaniu krwi docierającej do górnej i dolnej połowy ciała. Górna część ciała otrzymuje słabo utlenowaną krew tłoczoną przez serce, zaś dolna dobrze utlenowaną krew z ECMO. Granica zależy od proporcji rzutu serca i napływu z ECMO. Rozwiązanie stanowi zmiana kaniulacji polegająca na przełożeniu kaniuli oddającej bliżej serca (np. do tętnicy podobojczykowej prawej), kaniulację centralną (przez torakotomię) lub dołożenie dodatkowej kaniuli oddającej do układu żylnego (ECMO VAV – żylno-tętniczo-żylne) Powikłania ECMO Większość powikłań ECMO wynika z konieczności kaniulacji dużych naczyń oraz stosowania leczenia przeciwzakrzepowego. Jednym z najpoważniejszych i najczęstszych powikłań są incydenty neurologiczne opisywane w 7,1% procedur ECMO VV [7] i 15,1% ECMO VA [8]. Wystąpienie takiego powikłania było związane ze śmiertelnością zwiększoną do 75,8% w porównaniu do 37,8% bez powikłań w ECMO VV i 89% vs. 57% w ECMO VA. Aktualnie trwają intensywne prace nad ustaleniem optymalnego sposobu leczenia przeciwzakrzepowego w nadziei na zmniejszenie ryzyka incydentów neurologicznych.

53

INTENSYWNA OPIEKA MEDYCZNA Wskazania do ECMO Rozważając kwalifikację chorego do ECMO, należy pamiętać, że metoda ta per se nie stanowi leczenia, a jedynie zapewnia czas niezbędny do wyleczenia. Dlatego należy dokładnie rozważyć proporcję korzyści i ryzyka.

ECMO VV Aktualnie w Polsce obowiązują wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające kryteria kwalifikacji do ECMO [9]. Wytyczne te są zgodne z ogólnymi zaleceniami ELSO (Extracorporeal Life Support Organisation). Wskazania te obejmują niewydolność oddechową z hipoksemią lub hiperkapnią i dużym ryzykiem zgonu. ECMO jest wskazane w niewydolności oddechowej z ryzykiem zgonu przekraczającym 80% i rozważenie ECMO przy ryzyku zgonu > 50% (tabela 1).

Tabela 1. Obowiązujące w Polsce wskazania i przeciwwskazania do zastosowania ECMO w niewydolności oddechowej Kryterium podstawowe: l PaO /FiO < 80 mmHg przy PEEP ≥ 10 2 2 cmH2O pomimo optymalnej terapii przez co najmniej 2 godz.

Kryteria dodatkowe: l pH < 7,2; paCO > 80 mmHg 2 l Wskazania l Podatność statyczna < 0,5 ml/kg/cm H2O PIP > 40 cm H2O przy TV ≤ 6 ml/kg do ECMO l Indeks utlenowania OI > 60 przez 30 min lub >35 przez 6 godz. [OI = (MAP x FIO2 x 100)/PaO2] MAP – średnie ciśnienie w drogach oddechowych l W RTG kl. piersiowej rozległe zacienienia w co najmniej 2 kwadrantach lub alternatywnie l skala Murraya (LIS) > 3,0 l Ciężka choroba układowa l Znacznego stopnia immunosupresja l Krwawienie wewnątrzczaszkowe i inne przeciwwskazania do heparynizacji Przeciwl Poprzedzające leczenie respiratorem przez wskazania > 7-10 dób, szczególnie jeśli niemożliwe było do spełnienie kryteriów lung protective strategy ECMO l Nieodwracalność procesu chorobowego płuc lub innego narządu l Brak zgody pacjenta l Wiek > 65 lat

Wskazania do ECMO VA ECMO VA stosuje się w niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej z towarzyszącą niewydolnością krążenia. W przeciwieństwie do ECMO VV nie ma jednoznacznych kryteriów zastosowania ECMO VA i kluczową rolę odgrywa doświadczenie poszczególnych ośrodków.

ECMO VA jest obarczone istotnie większą śmiertelnością – przede wszystkim w związku z większą ciężkością stanu wyjściowego.

Głównym wskazaniem pozostaje wstrząs kardiogenny wymagający krótkoterminowego wspomagania mechanicznego, stąd metodę tę stosuje się w ośrodkach kardiochirurgicznych.

Częstość zastosowania ECMO VA na świecie znacznie się zwiększyła po opublikowaniu wyników badania IABP-SHOCK II, w którym wykazano brak korzyści w postaci re-

54

dukcji śmiertelności w wyniku zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału serca [10].

W krajach o rozwiniętym systemie ECMO VA włącza się w pracowni hemodynamiki. Ostatnie doniesienia wskazują, że dla pacjenta z wstrząsem kardiogennym w przebiegu zawału korzystniejsze jest zastosowanie ECMO VA jeszcze przed podjęciem próby udrożnienia naczynia wieńcowego.

W ostatnich latach rozpowszechnia się zastosowanie ECMO VA w resuscytacji pacjentów z opornym zatrzymaniem krążenia. Wykazano poprawę wyników dzięki rozszerzeniu resuscytacji o ECMO w przypadku zatrzymania krążenia w szpitalu [11] i poza szpitalem [12]. W Polsce z powodzeniem uruchomiono system leczenia głębokiej hipotermii z zastosowaniem ECMO [13].

Pozaustrojowa eliminacja CO2 (ECCO2R – Extracorporeal CO2 Removal) W przeciwieństwie do oksygenacji pozaustrojowej, wymagającej znacznych przepływów krwi porównywalnych do rzutu serca (do 5-6 l/min), do usunięcia CO2 produkowanego przez ustrój wystarczają znacznie mniejsze przepływy. Pełna eliminacja CO2 jest możliwa przy przepływie krwi przez układ krążenia pozaustrojowego około 1 l/min. Układ ECCO2R może mieć znacznie mniejszą objętość i powierzchnię tworzywa sztucznego, zaś jako dostęp naczyniowy można wykorzystać pojedyncze kaniule dwukanałowe o średnicy niewiele większej niż cewniki do hemodializy.

ECCO2R w ARDS Usuwanie CO2 produkowanego przez organizm z zastosowaniem technik pozaustrojowych może mieć potencjalnie duże zalety, głównie dzięki możliwości zmniejszenia objętości oddechowej (TV – Tidal Volume). Redukcja ciśnienia napędowego niezbędnego do podania TV w trakcie wentylacji mechanicznej sprzyja poprawie bezpieczeństwa wentylacji, nosi nazwę wentylacji ultraprotekcyjnej.

Pierwsze próby zastosowania ECCO2R w celu zmniejszenia agresywności wentylacji mechanicznej podjęto już pod koniec lat 70. ubiegłego wieku [14].

Przeprowadzone dotychczas badania wskazują, że redukcja objętości oddechowej poniżej zalecanych 6 ml/kg należnej masy ciała jest uzasadnione u chorych z ciężkim ARDS [15]. Zastosowanie ECCO2R w celu redukcji TV u chorych z ciężkim ARDS jest możliwe i skraca czas wentylacji minutowej [16]. W ostatnich latach badano techniki oparte na znacznie mniejszych przepływach krwi – rzędu 450500 ml/min. Ich zastosowanie umożliwia redukcję TV do 4 ml/kg należnej masy ciała oraz ciśnienia napędowego z 14 cmH2O do 12 cmH2O [17]. W przeciwieństwie do ECMO techniki ECCO2R nie ratują życia w ciężkiej hipoksemii, a do tej pory brak danych dotyczących redukcji śmiertelności lub poprawy długoterminowej jakości życia u pacjentów z ARDS leczonych z ich zastosowaniem. Uzyskanie pozytywnych danych klinicznych jest warunkiem szerszego zastosowania tych technik oraz objęcia ich refundacją przez płatnika.

ECCO2R w zaostrzeniach POChP Zaawansowana przewlekła obturacyjna choroba płuc cechuje się występowaniem zaostrzeń, które wymagają 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

INTENSYWNA OPIEKA MEDYCZNA

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

55

INTENSYWNA OPIEKA MEDYCZNA niekiedy zastosowania mechanicznej wentylacji płuc. Leczenie mechanicznie wentylowanych pacjentów z POChP jest często bardzo długotrwałe i związane z licznymi powikłaniami, przede wszystkim w postaci wtórnych zakażeń. Czas leczenia, komfort pacjenta i liczba powikłań są wyraźnie mniejsze, jeśli uda się ograniczyć do wentylacji nieinwazyjnej (NIV). Stąd koncepcja zastosowania ECCO2R w razie wystąpienia ryzyka niepowodzenia NIV w celu uniknięcia wentylacji inwazyjnej. Wyniki szeregu badań, obejmujących jak dotąd nieliczne populacje (serie przypadków), wskazują na skuteczność takiego postępowania.

Zastosowanie ECCO2R w połączeniu z NIV zaostrzeniach POChP umożliwia znaczącą redukcję czasu i kosztów hospitalizacji w porównaniu z wentylacją inwazyjną [18].

Z drugiej strony istotne ryzyko poważnych powikłań związanych z kaniulacją naczyń i koniecznością leczenia przeciwzakrzepowego nie pozwala na jednoznaczne określenie proporcji korzyści i ryzyka w tej grupie pacjentów [19].

Podsumowanie Techniki krążenia pozaustrojowego służące wspomaganiu bądź zastępowaniu wymiany gazowej szybko upowszechniają się w intensywnej terapii na świecie.

Pozaustrojowa oksygenacja jest techniką ratującą życie w ciężkiej hipoksemii i znajduje zastosowanie w zespole ARDS, zaś pacjenci trafiają głównie do oddziałów intensywnej terapii wyspecjalizowanych w leczeniu niewydolności oddechowej. ECMO we wspomaganiu krążenia jest wciąż domeną kardiochirurgii, jednak ostatnio coraz częściej występuje w roli krótkotrwałego wspomagania krążenia w zawale serca i po zatrzymaniu krążenia. Pozaustrojowa eliminacja CO2 umożliwia oszczędzającą wentylację płuc w ARDS oraz unikanie wentylacji inwazyjnej w zaostrzeniach POChP, jednak póki co brak danych potwierdzających jednoznaczną korzyść z takiego postępowania dla pacjentów.

W Polsce zakres zastosowania technik pozaustrojowego wspomagania wymiany gazowej jest wciąż ograniczony problemami z finansowaniem zarówno samych technik, jak i intensywnej terapii w ogóle.

Literatura [1] Kolobow T., Gattinoni L., Tomlinson T.A., Pierce J.E. Control of breathing using an extracorporeal membrane lung. Anesthesiology. 1997;46(2):138-41.

[2] Bartlett R.H., et al. Extracorporeal circulation (ECMO) in neonatal respiratory failure. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1977;74(6):826-33.

[3] Zapol W.M., Snider M.D., Hill M.D., Converse E., Drinker P.A., Pratt P.C., ET AL. Extracorporeal Membrane Oxygenation. Jama. 1979;242:2193-6.

[4] Peek G.J., Mugford M., Tiruvoipati R., Wilson A., Allen E., Thalanany M.M., et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet;2009 Oct 17;374(9698):1351-63.

[5] ANZECMO investigators. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2009;302(17):1888-95.

[6] Noah M.A., Peek G.J., Finney S.J., et al. Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with 7. Lorusso R., Gelsomino S., Parise O., Di Mauro M., Barili F., Geskes G., et al. Extracorporeal circulation (ECMO) in neonatal respiratory failure. Neurologic injury in adu-

56

lts supported with veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure: Findings From the Extracorporeal Life Support Organization Database. Critical Care Med. 2017 Aug 1;45(8):1389-97.

[8] Lorusso R., Barili F., Di Mauro M., Gelsomino S., Parise O., Rycus P.T., et al. In -hospital neurologic complications in adult patients undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: results from the extracorporeal life support organization registry. Critical Care Med. 2016 Oct 1;44(10):e964-72.

[9] Lango R., Szkulmowski Z., Maciejewski D., Sosnowski A., Kusza K. Revised protocol of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) therapy in severe ARDS. Recommendations of the Veno-venous ECMO Expert Panel appointed in February 2016 by the national consultant on anesthesiology and intensive care. Anaesth Intens Ther. 2017;49(2):88-99.

[10] Thiele H., Zeymer U., Neumann F.J., Ferenc M., Olbrich H.G., Hausleiter J., et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013 Nov 16;382(9905):1638-45.

[11] Haneya A., Philipp A., Diez C., Schopka S., Bein T., Zimmermann M., et al. A 5-year experience with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal life support in non-postcardiotomy patients with cardiac arrest. Resuscitation. 2012 Nov 1;83(11):1331-7.

[12] Wang C.H., Chou N.K., Becker L.B., Lin J.W., Yu H.Y., Chi N.H., et al. Improved outcome of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest–a comparison with that for extracorporeal rescue for in-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2014 Sep 1;85(9):1219-24.

[13] Darocha T, Kosinski S, Jarosz A, Galazkowski R, Sadowski J, Drwila R. Severe accidental hypothermia center. Eur J Emerg Med. 2015 Aug 1;22(4):288-91.

[14] Gattinoni L., Pesenti A., Rossi G.P., Vesconi S., Fox U., Kolobow T., et al. Treatment of acute respiratory failure with low-frequency positivepressure ventilation and extracorporeal removal of CO2. Lancet. 1980;316(8189):292-4.

[15] Terragni P.P., Rosboch G., Tealdi A., Corno E., Menaldo E., Davini O., et al.

Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respirat Critic Care Med. 2007 Jan 15;175(2):160-6.

[16] Bein T., Weber-Carstens S., Goldmann A., Müller T., Staudinger T., Brederlau J., et al. Lower tidal volume strategy (≈ 3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus ‘conventional’protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS. Intensive Care Med. 2013 May 1;39(5):847-56.

[17] Fanelli V., Ranieri M.V., Mancebo J., Moerer O., Quintel M., Morley S., et al.

Feasibility and safety of low-flow extracorporeal carbon dioxide removal to facilitate ultra-protective ventilation in patients with moderate acute respiratory distress syndrome. Critical Care. 2016 Dec;20(1):36.

[18] Braune S., Burchardi H., Engel M., Nierhaus A., Ebelt H., Metschke M., et al.

The use of extracorporeal carbon dioxide removal to avoid intubation in patients failing non-invasive ventilation–a cost analysis. BMC Anesthesiology.

2015 Dec;15(1):160.

[19] Sklar M.C., Beloncle F., Katsios C.M., Brochard L., Friedrich J.O. Extracorporeal carbon dioxide removal in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Intensive Care Med. 2015 Oct 1;41(10):1752-62.

Opracowanie stanowi materiały do wykładu „Pozaustrojowe techniki wspomagania wymiany gazowej” wygłoszonego w ramach XXVIII Konferencji „Anestezjologia i Intensywna Terapia II dekady”, Jachranka 2018.

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Anestezjologia i Ratownictwo”, 2019; 13: s. 337-342.

dr Konstanty Szułdrzyński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

57

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

COVID-19 – diagnostyka obrazowa Iwona Kucybała

P

ierwsze przypadki choroby COVID-19 (od ang. COronaVIrus Disease 2019), spowodowanej zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, zostały zaobserwowane w grudniu 2019 r. w Wuhan, w prowincji Hubei w Chinach [1]. Od tamtego momentu nastąpił lawinowy wzrost zachorowań na COVID-19 oraz rozprzestrzenienie się choroby na cały świat, aż 11 marca 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oficjalnie ogłosiła pandemię COVID-19.

Choroba COVID-19 jest spowodowana zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 przenoszącym się głównie drogą kropelkową i kontaktu bezpośredniego. Diagnostyka COVID-19 opiera się na wykrywaniu RNA wirusa w materiale z dróg oddechowych, charakterystycznych objawach klinicznych i wywiadzie epidemiologicznym.

Badania obrazowe (zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, ultrasonografia) nie są uwzględnione w kryteriach diagnostycznych COVID-19, jednak zarówno międzynarodowe, jak i krajowe wytyczne podkreślają ich przydatność w monitorowaniu przebiegu choroby u pacjentów, u których wynik badania obrazowego może wpłynąć na sposób postępowania i leczenia, lub przy podejrzeniu powikłań, lub chorób współistniejących z COVID-19.

W badaniach obrazowych takich jak zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, zmiany zapalne najczęściej widoczne są obustronnie, obwodowo, w grzbietowych częściach płuc, z częstym zajęciem wielu płatów płuc. Mają one głównie postać konsolidacji i zmian o typie mlecznej szyby. Ich największe nasilenie i rozległość występuje najczęściej w dziesiątym dniu od początku objawów choroby. Każdy przypadek zastosowania badań obrazowych do oceny pacjenta chorego na COVID-19 należy rozważyć indywidualnie, starannie oceniając bilans korzyści i ryzyka związanego z wykonaniem danego badania obrazowego.

Wirus SARS-CoV-2 jest wirusem RNA przenoszącym się głównie drogą kropelkową i kontaktu bezpośredniego.

Okres inkubacji to od 4 do 5 dni. Objawami choroby są: gorączka, kaszel, najczęściej nieproduktywny, wynikający z rozwijającego się śródmiąższowego zapalenia płuc, ból gardła, złe samopoczucie, bóle mięśni, ból w klatce piersiowej, brak apetytu, nudności, biegunka, utrata węchu i smaku [2, 3]. Najczęściej jednak choroba ma przebieg asymptomatyczny. Zaostrzenie choroby najczęściej pojawia się między 5 a 8 dniem od początku objawów i ma postać rozwijającej się duszności, mogącej prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej i zgonu [2, 3].

Diagnostyka COVID-19 opiera się na wykrywaniu RNA wirusa w materiale z dróg oddechowych (takim jak wymaz

58

z nosogardła, wymaz z gardła, plwocina, aspirat tchawiczy, popłuczyny oskrzelikowo- pęcherzykowe) z użyciem metody ilościowej reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (Real-time RT-PCR – real-time Reverse -Transcription Polymerase Chain Reaction). Bardzo istotne są również objawy kliniczne oraz przesłanki epidemiologiczne [1, 2]. Badania obrazowe (zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, ultrasonografia) nie są uwzględnione w kryteriach diagnostycznych COVID-19. Jednak zarówno międzynarodowe wytyczne Towarzystwa Fleischnera, jak i krajowe Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego (PLTR) podkreślają przydatność technik obrazowania w monitorowaniu przebiegu choroby, zwłaszcza u pacjentów z objawami narastającej niewydolności oddechowej [4, 5].

RTG klatki piersiowej Według wytycznych PLTR wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) klatki piersiowej celem oceny postępu choroby jest zalecane u chorych na COVID-19 ze wskazaniami klinicznymi do oceny płuc, takimi jak utrzymujący się kaszel i/lub objawy sugerujące zajęcie płuc, u których wynik badania może mieć wpływ na ich dalsze leczenie.

W przypadku chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), szczególnie tych wentylowanych mechanicznie, zdjęcie RTG klatki piersiowej jest preferowaną metodą obrazowania. Kontrolne zdjęcia RTG zarówno w postaci stabilnej, jak i niestabilnej klinicznie i ciężkiej powinny być ograniczone do minimum. RTG klatki piersiowej u pacjentów z COVID-19 powinno być wykonywane przy pomocy aparatu jezdnego [5].

U pacjentów bezobjawowych, z łagodną postacią choroby lub na jej wczesnym etapie zdjęcie RTG klatki piersiowej może być zupełnie prawidłowe. Nawet w grupie pacjentów wymagających hospitalizacji, u 31% chorych nie uwidoczniono zmian w badaniu RTG klatki piersiowej wykonywanym przy przyjęciu do szpitala [6]. Zmiany charakterystyczne dla COVID-19 w badaniu RTG klatki piersiowej to zacienienia o typie konsolidacji lub obszarów mlecznej szyby. Typowo są one zlokalizowane obustronnie, obwodowo, najczęściej w polach dolnych płuc, wraz z postępem choroby rozszerzając się od obwodu w kierunku przyśrodkowym na całą powierzchnię płuc. Widoczny wysięk w jamie opłucnej jest bardzo rzadki (ok. 3% przypadków) [6].

Największą rozległość zmian w badaniu RTG klatki piersiowej zaobserwowano w kontrolnych badaniach 10-12 dni 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Rys. 1.

Przyłóżkowe zdjęcia RTG klatki piersiowej w pozycji leżącej u 66-letniego pacjenta z potwierdzonym COVID-19 w kolejnych fazach choroby Źródło: Zakład Diagnostyki Obrazowej Nowej Siedziby Szpitala Uniwersyteckiego Kraków - Prokocim

od początku objawów [6]. Charakterystyczne zmiany występujące na zdjęciach RTG klatki piersiowej w przebiegu COVID-19 oraz ich ewolucję zaprezentowano na fotografii 1. Jest to przypadek 66-letniego pacjenta, u którego 7 dni przed przyjęciem do szpitala stwierdzono gorączkę, dreszcze, ból brzucha. Po potwierdzeniu zakażenia SARS-CoV-2 wykonano przyłóżkowe RTG klatki piersiowej w pozycji leżącej (w 1 dobie hospitalizacji), w którym uwidoczniono dyskretne przymglenie (zmiany o typie mlecznej szyby) obwodowych partii pola środkowego lewego (rys. 1A).

Na zdjęciu RTG 8 dni od początku objawów (w 2 dobie hospitalizacji) uwidoczniono zwiększenie rozległości zmian o typie mlecznej szyby w obwodowych częściach płuc (rys. 1B). Kolejne badanie RTG wykonano 14 dni od początku objawów (w 8 dobie hospitalizacji) z powodu pogarszającego się stanu klinicznego pacjenta, narastającej niewydolności oddechowej oraz pogorszenia parametrów gazometrycznych i zaobserwowano w nim rozległe konsolidacje, najbardziej nasilone w polach środkowych i dolnych płuc (rys. 1C). Na zdjęciu RTG wykonanym po 17 dniach od początku objawów (w 11 dobie hospitalizacji) zaobserwowano regresję zmian naciekowych (rys. 1D).

Tomografia komputerowa klatki piersiowej Wytyczne PLTR zalecają wykonywanie badania tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej u chorych z rozpoznanym COVID-19, u których badanie to może zmienić sposób postępowania i leczenia, lub u których podejrzewa się ropniaka opłucnej, ropnia płuc, zatorowość płucną albo inne schorzenie współistniejące wymagające diagnostyki w badaniu TK klatki piersiowej. W przypadku klinicznie stabilnej i niestabilnej postaci COVID-19 bada2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

nie TK ma wysoką czułość wykrywania i oceny dynamiki zmian śródmiąższowych i pęcherzykowych, a także ma wartość prognostyczną. U chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej badanie TK klatki piersiowej powinno być wykonywane wyłącznie w wyjątkowych przypadkach, gdy wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej jest niewystarczające lub niemożliwe, a badanie TK może wpłynąć na sposób postępowania z pacjentem. Należy jednak pamiętać o niskiej swoistości tego badania, skomplikowanej logistyce transportu chorego do pracowni TK i jej późniejszej dekontaminacji, a także o czasowym ograniczeniu dostępu do pracowni TK dla pacjentów niezakażonych SARS-CoV-2. Standardowo badanie TK klatki piersiowej wykonuje się w technice wysokiej rozdzielczości (HRCT), bez podania środka kontrastującego.

Jednakże przy podejrzeniu zatorowości płucnej niezbędne jest zastosowanie dożylnego środka kontrastującego. Zmianami najczęściej obserwowanymi w TK klatki piersiowej są [7]: l zmiany o typie mlecznej szyby wynikające z częściowego wypełnienia pęcherzyków płucnych płynem (87% pacjentów); l obszary konsolidacji wynikające z całkowitego wypełnienia pęcherzyków płucnych płynem (33% pacjentów); l obraz kostki brukowej, na który składają się zmiany o typie mlecznej szyby oraz pogrubienie przegród międzyzrazikowych i śródzrazikowych; l poszerzenie naczyń dochodzących do i w obrębie zmian zapalnych; l pogrubienie ścian oskrzeli; l bronchogram powietrzny;

59

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Rys. 2.

Badania TK klatki piersiowej wykonane u 66-letniego pacjenta ze zdiagnozowanym COVID-19 w kolejnych fazach choroby (obrazy A, B, C – 11 dni od początku objawów klinicznych; obrazy D, E, F – 31 dni od początku objawów klinicznych) Źródło: Zakład Diagnostyki Obrazowej Nowej Siedziby Szpitala Uniwersyteckiego Kraków – Prokocim

ogniskowe pogrubienie opłucnej w przyleganiu do zmian o typie mlecznej szyby lub konsolidacji.

Zmiany te najczęściej widoczne są obustronnie (80% pacjentów), obwodowo (75% pacjentów), w grzbietowych częściach płuc (80% pacjentów), z jednoczesnym zajęciem wielu płatów (89% pacjentów) [7]. W pierwszej fazie choroby (dzień 0-4 od początku objawów) najczęściej obserwowane są zmiany o typie mlecznej szyby z niewielkimi obszarami konsolidacji i zmian o obrazie kostki brukowej. W kolejnej fazie (dzień 5-8) widoczne jest zwiększenie rozległości zmian o typie mlecznej szyby, a także obszarów konsolidacji i zmian o obrazie kostki brukowej.

W trzeciej fazie choroby (dzień 9-13) następuje zaostrzenie choroby – największe nasilenie zmian w płucach, najl

częściej o typie gęstych konsolidacji, zaobserwowano 10 dni od początku objawów choroby [8]. W tej fazie następuje również regresja zmian o typie mlecznej szyby i o obrazie kostki brukowej. W ostatniej fazie choroby (dzień ≥14) widoczna jest regresja konsolidacji, ponownie przechodzących w zmiany o typie mlecznej szyby, a następnie zanikających. Zmiany o obrazie kostki brukowej w tej fazie nie występują [8]. Obrazy charakterystyczne dla COVID- 19 widoczne w badaniu TK wysokiej rozdzielczości (HRCT) klatki piersiowej są przedstawione na rys. 2. Dotyczą 66-letniego pacjenta, którego badanie RTG zaprezentowano na rys. 1.

Przekroje widoczne na fotografiach 2A, 2B, 2C (rys. 2) pochodzą z badania TK wykonanego 11 dni od wystąpienia objawów klinicznych (5 doba hospitalizacji) – uwidoczniono rozległe obszary o obrazie mlecznej szyby zlokalizowaRys. 3.

Badanie TK klatki piersiowej z podaniem środka kontrastującego u 66-letniego pacjenta z potwierdzonym COVID-19, u którego uwidoczniono powikłanie w postaci zatorowości płucnej, czerwoną strzałką oznaczono skrzeplinę w rozgałęzieniu lewej tętnicy płucnej Źródło: Zakład Diagnostyki Obrazowej Nowej Siedziby Szpitala Uniwersyteckiego Kraków – Prokocim

60

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA ne obustronnie, obwodowo w wielu płatach płuc, obszary o obrazie kostki brukowej w obwodowych częściach płuc oraz strefy konsolidacji zlokalizowane w grzbietowych częściach płuc. Fotografie 2D, 2E, 2F pochodzą z badania HRCT klatki piersiowej wykonanego 31 dni od początku objawów klinicznych (25 doba hospitalizacji) z powodu nasilenia objawów niewydolności oddechowej – widoczna jest progresja konsolidacji w grzbietowych częściach płuc, a w badaniu po podaniu środka kontrastującego (rys. 3) zaobserwowano u pacjenta powikłanie w postaci zatorowości płucnej. Uwidoczniono skrzeplinę w obrębie rozgałęzień lewej tętnicy płucnej (czerwona strzałka).

USG płuc Zalecenia PLTR dopuszczają zastosowanie USG płuc w monitorowaniu zmian zlokalizowanych obwodowo w płucach chorych na COVID-19 z niewydolnością oddechową, jednak wyłącznie przez osoby doświadczone w wykonywaniu i interpretacji tego typu badań. Badanie to nie pozwala na rozpoznanie COVID-19. Należy pamiętać, że jest to badanie wymagające dłuższego i bliskiego kontaktu z chorym, co wiąże się z ryzykiem transmisji zakażenia na wykonującego badanie lekarza, więc powinno być stosowane wyłącznie w wyjątkowych przypadkach [5].

Zmianami obserwowanymi w USG płuc w fazie ostrej COVID-19 są linie B (wyraz pogrubienia przegród międzyzrazikowych), podopłucnowe konsolidacje oraz pogrubienie i nieregularność linii opłucnej. W trakcie zdrowienia w badaniu można zauważyć linie A, charakterystyczne dla prawidłowo upowietrznionych płuc [9].

Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society, Radiology, 2020, artykuł opublikowany online 7 kwietnia 2020 r.

[5] A. Cieszanowski, E. Czekajska, B. Giżycka, K. Gruszczyńska, J. Podgórska, Z. Serafin Z i in.: Wskazania do wykonywania badań obrazowych w zakażeniach SARS-CoV-2 – zalecenia Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, wersja z 6 kwietnia 2020 r.

[6] H.Y.F. Wong, H.Y.S. Lam, A.H.-T. Fong, S.T. Leung, T.W.-Y. Chin, C.S.Y. Lo i in.: Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients, Radiology, 2020, artykuł opublikowany online 27 marca 2020 r.

[7] S. Salehi, A. Abedi, S. Balakrishnan, A. Gholamrezanezhad: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) imaging reporting and data system (COVID-RADS) and common lexicon: a proposal based on the imaging data of 37 studies, Eur Radiol, 2020, 1-13, artykuł opublikowany online 28 kwietnia 2020 r.

[8] F. Pan, T. Ye, P. Sun, S. Gui, B. Liang, L. Li i in.: Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia, Radiology, 2020, artykuł opublikowany online 13 lutego 2020 r.

[9] D. Convissar, L.E. Gibson, L. Berra, E.A. Bittner, M.G. Chang: Application of Lung Ultrasound during the COVID-19 Pandemic, Anesth Analg, 2020, 30 kwietnia 2020 r.

Artykuł został zamieszczony w czasopiśmie „Inżynier i Fizyk Medyczny”, 3/2020 vol. 9, s. 181-185. dr Iwona Kucybała Katedra Radiologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum e-mail: iwona.kucybala@gmail.com reklama

Zakończenie Podsumowując, badania obrazowe mogą wspomóc monitorowanie przebiegu choroby w przypadkach, kiedy wynik badania obrazowego może wpłynąć na sposób postępowania i leczenia pacjenta, lub przy podejrzeniu powikłań, lub chorób współistniejących z COVID- 19. Każdy przypadek należy rozważyć indywidualnie, starannie oceniając bilans korzyści i ryzyka dla pacjenta związanego z wykonaniem danego badania obrazowego. Należy również pamiętać o starannym zabezpieczeniu personelu przeprowadzającego badanie w środki ochrony osobistej oraz o przestrzeganiu procedur mających na celu redukcję ryzyka zakażeń wśród personelu.

Podziękowania Zdjęcia zawarte w artykule pochodzą z badań RTG i TK wykonanych w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej Nowej Siedziby Szpitala Uniwersyteckiego Kraków – Prokocim.

Literatura [1] A. Naserghandi, S.F. Allameh, R. Saffarpour: All about COVID-19 in brief, New Microbes New Infect, 35, 2020, 1-3.

[2] R.T. Gandhi, J.B. Lynch, C. del Rio: Mild or Moderate Covid-19, N Engl J Med, artykuł opublikowany online 24 kwietnia 2020 r.

[3] H. Harapan, N. Itoh, A. Yufika, W. Winardi, S. Keam, H. Te i in.: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): A literature review, J Infect Public Health, 13(5), 2020, 667-673.

[4] G.D. Rubin, L.B. Haramati, J.P. Kanne, N.W. Schluger, J.-J. Yim, D.J. Anderson i in.: The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

61

artykuł sponsorowany

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Wybór przewoźnego aparatu RTG Z

akup aparatu przyłóżkowego jest niemałą inwestycją, która może nieść za sobą konsekwencje dotykające nas przez lata jego użytkowania. Dlatego warto przemyśleć najważniejsze aspekty związane z wyborem sprzętu z dostępnych na rynku rozwiązań, z naciskiem na wybór najodpowiedniejszego dostawcy, który przez długie lata użytkowania aparatu będzie dla nas najistotniejszym wsparciem w przypadku zdarzeń nieprzewidzianych.

Niech moc będzie z Tobą Najistotniejszym parametrem aparatu RTG jest jego moc. Im większa moc aparatu RTG, tym krótszy czas ekspozycji, co niesie za sobą mniejsze ryzyko poruszenia pacjenta. Aktualnie moc 32 kW jest najbardziej zalecanym standardem w aparatach mobilnych, jeśli chcemy, by aparat służył nam przez lata bez konieczności wymiany na nowocześniejszy. Co więcej, aparat o mocy 32 kW jest w stanie zastąpić aparat stacjonarny na czas awarii, co aparaty przewoźne mniejszej mocy nie są w stanie zagwarantować. Aparaty Almax Mobil o mocy 32 kW są podstawowym sprzętem z naszej oferty, który zadowoli każdego klienta.

Inwestowanie krokami W ofercie dostawców możemy znaleźć aparaty analogowe z możliwością ucyfrowienia CR, z użyciem kaset i skanera, oraz aparaty w pełni cyfrowe, z detektorem DR. Jeśli zależy nam na najmniejszym koszcie inwestycji, warto zapewnić sobie możliwość zakupu sprzętu, który kupujemy jako analogowy, ale jeśli za jakiś czas zdecydujemy się na zakup detektora, dostawca zapewni nam pełną integrację detektora z aparatem RTG, obejmującą obustronną komunikację detektora i aparatu. Takie rozwiązanie daje nam możliwość przejścia na aparat w pełni cyfrowy w drugim kroku, z mniejszym kosztem pierwotnej inwestycji, lub np. pozwali na korzystanie z obecnego zestawu CR lub detektora, dopóki stan jego zużycia nie zmusi nas do wymiany.

Rozwiązania DR będą zawsze mniej awaryjne od rozwiązań CR, które stają się powoli historią. Almax Mobil, który dostarczamy, ma możliwość przejścia z wersji analogowej na cyfrową, w pełni zintegrowaną także po zakupie, w przyszłości. Ta możliwość jest bardzo doceniana przez naszych klientów.

Napęd aparatu – pięta achillesowa sprzętu za dopłatą Współczesne aparaty mobilne posiadają niską masę, dobre wyważenie i umiejscowienie środka ciężkości, co pozwala na bezproblemowe przemieszczanie aparatu w placówce. Rozwiązania z własnym napędem są wiele droższe od rozwiązań bez napędu, jednocześnie cechują

62

się zwiększoną awaryjnością oraz masą. Czy warto zmniejszać niezawodność aparatu w elementach, które nie są odpowiedzialne za jego wartość diagnostyczną? Kiedy dojdzie do awarii napędu lub zużycia akumulatorów, masa aparatu uniemożliwia jego przemieszczanie. Warto dobrze rozważyć, czy to rozwiązanie jest nam niezbędne i czy warto za nie dopłacać.

Serwis – ważniejszy od samego sprzętu Poszukujący aparatów przewoźnych często kierują się swoimi doświadczeniami, opiniami innych oraz brand’ami, które wiele lat inwestując w marketing, zostawiają silne odciski w naszej pamięci. Niestety, w oparciu o rozpoznawalność, często możemy zapędzić się w kozi róg, w którym napotkamy rozczarowanie i nieprzewidziane koszty dodatkowe. Dlatego bardzo ważny jest skuteczny, doświadczony i szybki serwis aparatu. Umowa ochrony gwarancyjnej powinna zawierać jasne zapisy. Warto zwrócić się do dostawcy o przedstawienie realnych kosztów obsługi pogwarancyjnej. Nasz serwis jest doceniony przez klientów w całej Polsce ze względu na szybkość działania, niskie koszty, elastyczność i nakierowanie na budowanie trwałych relacji z klientem.

Referencje i doświadczenie dostawcy Gdy decydujemy się na dostawcę aparatu przewoźnego, znamy koszt serwisu pogwarancyjnego, aparat posiada możliwość zdalnej diagnostyki, istotne są referencje dostawcy. Pamiętajmy, że rozpoznawalne brand’y są reprezentowane przez firmy, które mogą mieć krótkie doświadczenie, pojawiać się i znikać, a gdy złamią warunki umowy, mogą wystawiać najlepszych prawników do uchylania się od wypłaty kar. Co gorsza, czasami mijają długie miesiące, a sprzętu wciąż nie ma, jednocześnie nie możemy uwolnić się od dostawcy, który nas zawiódł. Podobnie jest z serwisem, aparat wadliwy może być dla nas zmorą ciągnącą się latami. Dlatego warto nie rezygnować z zadawania skrupulatnych pytań oraz oczekiwania jasnych odpowiedzi, co może nas uchronić przed rozczarowaniem. Dobre referencje to możliwość kontaktu z osobami w innych placówkach, które obsługują sprzęt (m.in. technicy). Referencje i trwałe relacje z klientami są naszą wartością nadrzędną, jako dostawcy i serwisu sprzętu RTG w całej Polsce.

MISERWIS Michał Sergot 60-185 Skórzewo k. Poznania, ul. Wspólna 40 e-mail: biuro@miserwis-rtg.pl www.miserwis-rtg.pl 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

RTG – narzędzie, które zrewolucjonizowało światową diagnostykę Klaudia Dynarowicz, David Aebisher, Dorota Bartusik- Aebisher

O

dkrycie promieniowania X, tzw. promieniowania rentgenowskiego przez niemieckiego profesora fizyki Wilhelma Conrada Röntgena było krokiem milowym w dziedzinie diagnostyki medycznej. Rok, który odmienił ten dział medycyny to rok 1896, kiedy to na łamach dziennika „Die Presse” w Wiedniu, opisano fenomen odkrycia nowego rodzaju promieniowania elektromagnetycznego, którego docelowym zastosowaniem było obrazowanie człowieka [1]. W.C. Röntgen za swoją pracę naukowo-badawczą oraz za tak niezwykłe odkrycie został pierwszym laureatem Nagrody Nobla w dziedzinie fizyki.

Oczywistym jest, że prace w dziedzinie fizyki jądrowej i jej potencjalnego wykorzystania w medycynie rozpoczęły się już z początkiem XIX wieku. Fizycy tacy jak: Heinrich Geisler, William Crooks, Arthur Goodspeed czy Philipp Lenard podobnie jak profesor Röntgen prowadzili badania nad promieniowaniem katodowym i w niektórych swoich eksperymentach byli bliscy odkrycia nowych, niezwykle przenikliwych promieni [2]. W Polsce tytuł pioniera radiologii otrzymał profesor fizyki i chemii Karol Olszewski, który po publikacji wiedeńskiego dziennika skonstruował aparaturę i również otrzymał zdjęcie rentgenowskie [3]. Jak podaje literatura, było to zdjęcie mosiężnej jaszczurki, natomiast kilkanaście dni później na prośbę profesora medycyny Alfreda Obalińskiego, prof. Olszewski wraz ze współpra-

cownikami wykonał zdjęcie przedstawiające zwichnięcie stawu łokciowego [2].

Promieniowanie rentgenowskie to promieniowanie elektromagnetyczne, którego długość fali znajduję się w przedziale od 10 nm do 5 pm. Promieniowanie to, dzieli się na promieniowanie miękkie i twarde. Długość fali w promieniowaniu miękkim przyjmuje wartości 10 nm– 100 pm, a w promieniowaniu twardym wartości 100 pm–5 pm. Promieniowanie miękkie posiada bardzo małą energię (w zakresie od 400 eV do 10 keV) jest absorbowane przez tkanki i narządy w organizmie, nie przenika ono przez ciało człowieka, dlatego też nie jest wykorzystywane w diagnostyce medycznej. Z kolei promieniowanie twarde posiada energię większą niż 10 keV jest przenikliwe i to właśnie ten rodzaj promieniowania jest wykorzystywany w diagnostyce i terapii. Promieniowanie rentgenowskie jest promieniowaniem jonizującym, czyli po przejściu przez materię wywołuje jonizację atomów, powodując rozrywanie wiązań chemicznych i powstawanie dodatnich bądź ujemnie naładowanych jonów [4, 5]. Z innych cech fizycznych należy również wymienić brak ładunku elektrycznego, przez co siły kulombowskie nie oddziałują na ten rodzaj promieni, dlatego też po przejściu promieniowania przez materię, energia (w całkowitym bądź częściowym stopniu) zostaje oddana cząstce naładowanej tzw. cząstce wtórnej.

Rys. 1. Schemat budowy lampy rentgenowskiej

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

63

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Głównym elementem aparatury rentgenowskiej jest lampa rentgenowska. Jest ona pewnego rodzaju środowiskiem, w którym wytwarzane są promienie X. Generator jest źródłem wysokiego napięcia elektrycznego i elementem, które steruje zasilaniem lampy [6, 7]. W lampie umieszczone są dwie elektrody: katoda oraz anoda w specjalnej otoczce próżniowej, w tzw. wkładce. Elektrody te połączone są z generatorem wysokiego napięcia.

Elektrony uwalniane są po silnym nagrzaniu żarnika, co jest konsekwencją zadziałania układu żarzenia. Wybite elektrony gromadzą się na powierzchni włókna. Kolejnym etapem jest praca generatora wysokiego napięcia, które to napięcie zostaje przyłożone do obu elektrod. Elektrony zyskują przyspieszenie i „przechodzą” na anodę. Tempo emisji elektronów z katody i anody zależy od natężenia prądu [7]. Elektrony, które trafiają na anodę, posiadają bardzo wysoką energię. Anoda zazwyczaj zbudowana jest z materiału, takiego jak: wolfram, molibden czy miedź.

Warto zaznaczyć, iż materiał, z którego wykonana jest anoda, musi posiadać wysoką temperaturę topnienia, gdyż większa część energii kinetycznej, którą przekazuje elektron po zderzeniu z siecią krystaliczną anody, zostaje zamieniona w ciepło. Na rys. 1. przedstawiono uproszczony schemat budowy lampy rentgenowskiej.

Wysokoenergetyczny elektron, który pada na anodę wykonaną np. z wolframu traci energię kinetyczną, która przekształcana jest w promieniowanie elektromagnetyczne, czyli promieniowanie X. Obrazowany pacjent ułożony jest przed kliszą, która pochłania promieniowanie rentgenowskie, które przeniknęło przez pacjenta [6, 7]. W miejscach, gdzie klisza pochłonęła znacznie większą część promieniowania, obszar na zdjęciu jest ciemny, natomiast miejsca, gdzie do kliszy dotarła niewielka jego ilość, na skutek absorpcji promieni przez dany narząd, obszar jest znacznie jaśniejszy.

Na przestrzeni lat aparatura do tworzenia zdjęć rentgenowskich nieustannie się zmienia i rozwija. Naukowcy oraz inżynierowie poszukiwali (oraz nadal poszukują) takich rozwiązań, aby było one nie tylko bezpieczne dla pacjenta, ale i dla personelu obsługującego daną pracownię.

W początkowych systemach rentgenowskich próżnia znajdująca się w lampach nie była stała, tylko zmieniała się w czasie [8]. To wymuszało od osób nadzorujących nieustanną obserwację i kontrolę pracy urządzenia. Konsekwencją tych warunków był negatywny wpływ na zdrowie pracowników, a w szczególności uszkodzenie układu rozrodczego, układu immunologicznego czy skóry. Ponadto, zauważono również znaczny wzrost liczby przedwczesnych zgonów na nowotwór u członków personelu pracowni. Obecnie, nowoczesne pracownie RTG oraz ich sprzęt i środki ochrony radiologicznej (jak np. fartuchy ołowiane) są o wiele bardziej bezpieczne niż kilkadziesiąt lat wcześniej. Warto również dodać, iż każdy pracownik działający w środowisku promieniowania jonizującego posiada dozymetr, czyli przyrząd, który mierzy średnie otrzymywane dawki tego promieniowania [9]. Główną zaletą stosowania ww. środków ochrony radiologicznej jest kontrola otrzymywanych dawek oraz ochrona zdrowia personelu.

Ze względu na charakterystykę otrzymywanych obrazów, na których białe (jasne) obszary to miejsca, które w większym stopniu pochłonęły promieniowanie rentgenowskie, a obszary ciemne, to te, które nie zaabsorbowały promieniowania X, badanie to stosuje się w celu wizualizacji tylko wybranych narządów i układów. W tabeli nr 1 zestawiono przykładowe narządy, możliwe do zobrazowania w badaniu RTG. Badanie RTG głównie wykorzystywane jest w celu wizualizacji układu kostnego i oddechowego. Zazwyczaj badanie to zaleca się w podejrzeniu takich przypadków klinicznych jak: złamania, zwichnięcia kości, zmiany zwy-

Tabela 1. Przykłady badań RTG różnych narządów Nazwa narządu, układu bądź jego fragmentu

Przykładowe rodzaje badań

Czaszka

RTG: czaszki i jej podstawy, siodełka tureckiego, twarzoczaszki, oczodołów, zatok, nosa oraz pantomogram szczęki i żuchwy

Klatka piersiowa

RTG: klatki piersiowej, żeber, mostka

Kręgosłup

RTG: wszystkich pojedynczych odcinków kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego) bądź całego kręgosłupa, kości krzyżowo-ogonowej

Obręcz kończyny górnej

RTG: łopatki, obojczyka, stawów mostkowo-obojczykowych oraz barku w różnych projekcjach

Obręcz kończyny dolnej

RTG: miednicy, stawu biodrowego i stawów krzyżowo-biodrowych w różnych projekcjach

Kończyna górna

RTG: kości ramiennej, stawu łokciowego, przedramienia, nadgarstka oraz kości śródręcza

Kończyna dolna

RTG: uda, stawów kolanowych, podudzia, stawu skokowego, stopy, pięty i palców w kilku pozycjach

Jama brzuszna

RTG: jamy brzusznej w wybranej projekcji

Piersi

Mammografia

Po zastosowaniu środka kontrastującego Układ moczowy

Urografia

Pęcherz moczowy

Cystografia

Naczynia tętnicze

Arteriografia

64

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA rodnieniowe stawów i kręgosłupa, zapalenia oskrzeli i płuc, gruźlica, rozedma płuc czy guzy. RTG jest standardowym narzędziem w diagnostyce medycznej. Pacjent (z wyjątkiem badania z kontrastem i kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego) nie musi stosować specjalnych zaleceń i porad. Cała procedura badania trwa tylko kilka minut, a wynik (zdjęcie + opis) dostępny jest w przeciągu kilku dni. Dlatego też, w przypadku pierwszych konsultacji lekarskich jest nieodzownym elementem uzupełniającym procesu podejrzenia schorzenia. W związku z czym, dopiero w dalszych etapach ścieżki diagnostyczno-leczniczej (o ile jest to konieczne) wykorzystywane są inne, bardziej zaawansowane narzędzia, jak np. USG, CT czy MRI. Mimo iż od odkrycia promieniowania rentgenowskiego minęło 125 lat i z biegiem czasu powstały inne (bardziej innowacyjne) narzędzia diagnostyczne, to pracownie RTG nadal są powszechnie wykorzystywane i należą do tzw. minimum wyposażenia każdej jednostki klinicznej. W konsultacjach ortopedycznych, ortodontycznych, dentystycznych czy pulmonologicznych są one pierwszorzędnym narzędziem diagnostycznym na początku bądź w trakcie trwania leczenia.

Indygo Zahir Media. 2019; 1: 9-15.

[3] A. Rafalska-Łasocha: Karol Olszewski’s 100th anniversary of death and his contribution to cryogenics. Proceedings of the PAU Commissions on the History of Science. 2015; 14: 336-338.

[4] A.Z. Hrynkiewicz: Człowiek i promieniowanie jonizujące. PWN. 2001; 1: 1130.

[5] R.R. Babić, G. Stanković-Babić, S.R. Babić, N.R. Babić: 120 years since the discovery of X-rays. Med Pregl. 2016; 69: 323-330.

[6] F.E. Zink: X-ray tubes. Radiographics. 1997; 17: 1259-1268.

[7] J.A. Seibert: X-ray imaging physics for nuclear medicine technologists.

Part1: Basic principles of x-ray production. J Nucl Med Technol. 2004; 32: 139-147.

[8] M. Kamerink, T.J. Dierichs, J. Dierichs, H. Huynen, J.E. Wildberger, J.M. van Engelshoven, G.J. Kemerink: The application of x-rays in radiology: from difficult and dangerous to simple and safe. AJR Am J Roentgenol. 2012; 198: 754-759.

[9] A.A. Domańska, M. Bieńkiewicz, J. Olszewski: Evaluation of exposure to ionizing radiation among gamma camera operators. Med Pr. 2013; 64(4): 503-506.

Literatura [1] R.F. Dondelinger: The idea of tomography was published together with the news of the discovery of Röntgen rays- a historical note. European Radiology. 2020; 30: 4141-4142.

[2] A. Urbanik, S. Leszczyński: Polish radiology in the 19th and 20th centuries.

Klaudia Dynarowicz dr hab. n. med. David Aebisher, prof. UR dr hab. n. med. inż. Dorota Bartusik- Aebisher, prof. UR Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski reklama

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

65

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Tomografia komputerowa dwu- i wieloenergetyczna – zarys techniki Adrian Truszkiewicz, David Aebisher, Dorota Bartusik-Aebisher

K

iedy w 1971 roku świat ujrzał pierwsze zdjęcie mózgowia ukazujące cystę, a wykonane nowoczesną jak na ówczesne czasy metodą tomografii komputerowej, stało się jasne, że ta metoda diagnostyczna stanie się jednym z podstawowych narzędzi diagnostycznych na następne dziesięciolecia. I tak też się stało. Dzisiaj tomografia komputerowa zaliczana jest do podstawowych narzędzi diagnostycznych w arsenale, jakim dysponują lekarze, a w szczególności lekarze radiolodzy. Tomografia komputerowa pozwala odpowiedzieć na ogromną ilość pytań związanych z anatomią ludzkiego ciała czy też z różnego rodzaju chorobami. Jest ona wykorzystywana obok metod takich jak rezonans magnetyczny, ultrasonografia czy radiodiagnostyka konwencjonalna. Należy dodać, iż wszystkie te wymienione metody diagnostyczne należą do metod uzupełniających się i w żadnym przypadku nie można powiedzieć, że są one wykluczające się. Tomografia komputerowa wykorzystuje w swoim działaniu promieniowanie jonizujące, które jest szkodliwe dla zdrowia.

W zamian pozwala otrzymywać przekroje ludzkiego ciała w submilimetrowych rozdzielczościach. Czołowi producenci systemów KT dokładają wszelkich starań, aby zmniejszać zagrożenie wynikające ze stosowania promieniowania X. Praktykowane są różne metody redukcji dawki otrzymywanej przez pacjenta, począwszy od metod polegających na modulacji dawki w czasie skanowania, przez zmiany w algorytmach obróbki danych, aż po zmiany konstrukcyjne samych systemów tomografii komputerowej.

Tomografia komputerowa to wbrew pozorom bardzo rozległe pojęcie. Tomografią nazywamy każdy proces obrazowania wnętrza obiektu i uzyskiwania obrazów jego przekrojów bez jego dekompozycji. Jej podstawy zostały opracowane przez dwóch wybitnych naukowców Allana M. Cormacka i Godfreya N. Hounsfielda, za co zostali oni uhonorowani w dziedzinie fizjologii i medycyny Nagrodą Nobla w 1979 roku.

Otrzymywane w tej metodzie obrazy są w istocie obrazami rozkładu przestrzennego gęstości wielkości, która jest rozpatrywana, a jest właściwością fizyczną obiektu.

Wykorzystywane zjawiska fizyczne do tworzenia obrazów obiektów to najczęściej promieniowanie rentgenowskie, promieniowanie gamma, promieniowanie świetlne, elektrony, prąd elektryczne, pola magnetyczne, ultradźwięki. Tomografia impedancyjna to wspólna nazwa metody,

66

w skład której wchodzą właściwa tomografia impedancyjna, pojemnościowa, jak również tomografia prądów wirowych. Należy dodać, iż posiada ona w porównaniu z KT stosunkowo niską rozdzielczość. Niemniej jednak zostały opracowane metody pozwalające na obrazowanie np.: płuc w kontekście ich wentylacji. Badania z użyciem tomografii są również cenne dla geologii [10].

Metody tomograficzne znajdują zastosowanie w bardzo wielu dziedzinach życia. Oprócz badań z zakresu diagnostyki medycznej są one wykorzystywane w medycynie sądowej. Znajdują one zastosowanie coraz częściej w archeologii i antropologii fizycznej [11, 12, 13], w badaniach szczątków zarówno ludzkich, jak i materii nieożywionej.

Metoda ta jest nie do przecenienia w przypadku konieczności zobrazowania wnętrza obiektów, co do których nie ma innego dostępu. Jej możliwości w zakresie bardzo spektakularnego obrazowania, jakim jest obrazowanie 3D pozwalają na uwidocznienie narządów rurowych ludzkiego ciała, ale również i przedmiotów o tym kształcie w technice. Możliwości tej metody są zwiększane poprzez dostępne oprogramowanie, które to pozwala uzyskiwać przekroje badanych obiektów inne aniżeli te, dla których zostały otrzymane obrazy pierwotne. Mnogość dostępnych rekonstrukcji i otrzymanych z nich obrazów jest niewątpliwą zaletą – pozwala jeden obszar anatomiczny uwidaczniać na wiele różnych sposobów i w różnych aspektach.

Zasada działania tomografu komputerowego Zasada działania tomografu komputerowego oparta jest o oddziaływanie promieniowania z materią i osłabienie promieniowania rentgenowskiego po przejściu przez obiekt badany. Na rys. 1 przedstawiono schematycznie zasady pracy tomografu komputerowego. Źródłem promieniowania w tomografach rentgenowskich jest lampa RTG wytwarzająca wiązkę promieniowania jonizującego. Pierwotnie stanowiła ją tylko próżniowa szklana bańka, zawierająca w swej konstrukcji dwie elektrody, tj. anodę przyłączoną do dodatniego bieguna źródła zasilania oraz katodę przyłączoną do potencjału ujemnego. Dzisiejsze lampy rentgenowskie to szklane, metalowo-szklane lub ceramiczne, zaawansowane konstrukcyjnie układy. Wewnątrz obudowy znajduje się anoda, której konstrukcja musi zapewnić zarówno wytrzymałość mechaniczną, jak i dobre odprowadzenie ciepła. W czasie generowania promienio2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA wania rentgenowskiego dochodzi do jej bardzo silnego nagrzewania się. W przypadku lamp o małych mocach stosuje się anody stałe, w przypadku dużych mocy stanowią one element ruchomy. W czasie przepływu prądu anodowego lampa wykonuje ruch obrotowy. Zakresy tych obrotów dochodzą nierzadko do 10 000 obr./min. Pociąga to za sobą konieczność bardzo dobrego ułożyskowania, wyważenia i wykonania tego newralgicznego elementu. Ruch obrotowy anody powoduje zwiększenie ogniska lampy z pojedynczego wręcz punktu o wymiarach np.: 1,2 mm x 1,2 mm do pierścienia, na jaki pada strumień elektronów na wirującej anodzie. Ma ono znacznie większą powierzchnię, a co za tym idzie może przenieść do lampy większą dostarczaną moc i emitować promieniowanie o większym natężeniu. Niedomagania układu napędowego anody, czy to od strony łożyskowania, czy też elektrycznej, mogą mieć katastrofalne skutki dla lampy rentgenowskiej. Katoda jest elektrodą wykonaną najczęściej w postaci podgrzewanego do wysokiej temperatury elementu, którego zadaniem jest emisja wiązki elektronów. Elektrony te, przyspieszone w polu elektrycznym lampy, są hamowane na anodzie, skąd odbywa się emisja promieniowania.

Całość – lampa wraz w napędem anody − zamknięta jest w metalowej obudowie wypełnionej olejem. Jest on chłodziwem dla silnie nagrzewającej się lampy, która podczas swojej pracy tylko ok. 1 procent dostarczanej do niej energii zamienia na promieniowanie rentgenowskie. Pozostała część musi zostać odprowadzona z układu w postaci ciepła.

Emitowane promieniowanie, po przejściu przez obiekt

Rys. 1. Schemat poglądowy działania tomografu komputerowego 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

badany (w tym przypadku ciało pacjenta), dociera do zespołu detektora. Zespół detektorów to układ wielu wysublimowanych, pojedynczych kryształów scyntylatora, zamieniających promieniowanie jonizujące na światło odbierane przez elementy fotoczułe, wzmacniane i przetwarzane przez systemy elektroniczne. Wcześniejsze rozwiązania detektorów oparte były na detektorach gazowych, w których stosowany był ksenon pod dużym ciśnieniem.

Samo działanie układu odbiorczego polegało na zmianie prądu w komórce po przejściu przez nią promieniowania jonizującego i jonizacji gazu. Dzisiejsze konstrukcje układów detektorów to tablice pojedynczych komórek ułożonych w rzędy. Przykładowo, w detektorze 256-rzędowym znajduje się, jak sama nazwa wskazuje, 256 rzędów detektorów, a każdy z nich zawiera kilkaset pojedynczych elementów odbierających i przetwarzających światło na sygnał elektryczny.

Ta ogromna liczba detektorów w trakcie pojedynczego obrotu zespołu lampa-detektor jest wielokrotnie odczytywana co pewien, ściśle określony kąt. Generowana jest bardzo duża liczba danych, które muszą zostać najpierw przetworzone do postaci cyfrowej, aby później, po skomplikowanej obróbce matematycznej, mogły pojawić się na ekranie monitora komputerowego w postaci monochromatycznego obrazu o rozdzielczości 512x512 lub 1024x1024 pikseli. Zadanie to realizują stacje robocze, coraz częściej wykorzystujące szybkie procesory graficzne do rekonstrukcji obrazów.

Każdy obraz jest obrazem rastrowym o określonej rozdzielczości, np.: 512x512 czy 1024x1024. Składa się on z pikseli, które poprzez kolor lub odcienie szarości reprezentują wartość gęstości wielkości, reprezentującej własność fizyczną obiektu. I tutaj pojawia się jedno z założeń tomografii mówiące, że wartość gęstości wielkości mierzonej jest stała na całej powierzchni płaszczyzny, która jest reprezentowana przez dany piksel. Drugim uproszczeniem jest traktowanie obszaru reprezentowanego przez piksel jako płaszczyzny. W rzeczywistości mamy do czynienia z dwuwymiarową reprezentacją wartości gęstości wielkości mierzonej w objętości, czyli w wokselu. Założenia te są konieczne z uwagi na uwarunkowania fizyczne rzeczywistych obiektów, posiadające wymiary skończone.

Piksel obrazu jest wartością uśrednioną z przestrzeni, jaką on obejmuje. Dla zobrazowania zagadnienia można sobie wyobrazić, iż w objętości danego woksela, pokazywanego na ekranie, znajduje się zarówno obiekt o dużej gęstości – kość, jak i o małej - tkanka miękka. Tomograf, w celu zobrazowania, musi te wartości uśrednić.

W praktyce medycznej, dla prezentacji obrazów tomograficznych na ekranie monitora, stosuje się skalę Hounsfielda (j.H). Tabela 1 prezentuje wartości j.H. dla różnych materiałów czy też tkanek.

Tomografia komputerowa oparta jest o pomiar współczynnika osłabienia promieniowania rentgenowskiego w obszarze badanym. Wiele struktur anatomicznych, będąc strukturami różnymi, są trudne do rozróżnienia bądź też nie można ich rozróżnić z uwagi na fakt, iż przy wybranej energii wiązki w takim samym stopniu pochłaniają promieniowanie jonizujące [9]. W badaniu KT energia wiązki jest zależna od napięcia anodowego. Wraz ze wzro-

67

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Tabela 1. Współczynnik pochłaniania promieni X przez różne tkanki w j.H. Obiekt

Wartość j.H.

powietrze

-1000

woda

0

krew

40-80

istota biała

24-30

istota szara

15-23

kość

>300

płuca

-900 do -170

tłuszcz

-100 do -25

stem tego napięcia wzrasta energia wiązki Jednakże należy powiedzieć, iż lampa emituje stosunkowo szerokie spektrum promieniowania, przy czym pojedynczy detektor nie jest w stanie różnicować docierającego do niego energii. Aby uwidocznić badane struktury w zależności od energii, należy wykonać skanowanie z różnymi napięciami na lampie rentgenowskiej, dokonać rozdziału wiązki i zarejestrować je na osobnych obszarach detektora lub też zastosować odmienną budowę układu akwizycyjnego, który to będzie różnicował strumień fotonów pod względem energii.

W wieloenergetycznej tomografii oprócz samej akwizycji danych pozwalających na utworzenie obrazów od-

Rys. 2. Zasada działania tomografu komputerowego pracującego w trybie wieloenergetycznym wykorzystująca system przełączania warunków zasilania na lampie. Oznaczenia U1 oraz U2 dotyczą dwóch napięć zasilana lampy rentgenowskiej, które to napięcia są przełączane sekwencyjnie

68

mienne jest również ich prezentowanie. Możliwym jest przedstawianie wyników skanowania w sposób barwny, co pozwala na lepsze różnicowanie struktur.

Praktyczne rozwiązanie zagadnienia wieloenergetyczności w tomografii komputerowej Na rys. 2 przedstawiono zasadę działania tomografu komputerowego wykorzystującego metodę przełączania napięcia warunków zasilania lampy rentgenowskiej. Jego konstrukcja jest oparta o jedną lampę rentgenowską i jeden detektor. Akwizycja dwuenergetyczna odbywa się w czasie jednego obrotu zespołu lampa- detektor. Realizacja tego zadania wymaga stworzenia układu zarówno generatora zasilającego lampę, samej lampy, jak również detektora w sposób umożliwiający szybkie przełączanie wysokiego napięcia. Przełączanie to jest realizowane naprzemiennie. Fakt ten determinuje to, że czas przełączania musi być bardzo krótki i wynosić mniej niż 1 ms . Dodatkowym wyzwaniem utrudniającym realizacją tego zadania jest fakt przełączania dużych mocy w module zasilacza wysokiego napięcia. Odpowiednia rozdzielczość spektralna wymagała od producentów zaprojektowania odpowiednio szybkiego detektora, który musi mieć krótki czas poświaty, aby aktualny pomiar nie był zafałszowany przez poświatę z poprzedniej ekspozycji. Rozwiązanie zaproponowane w tym systemie charakteryzuje się pełnym polem widzenia FOV przewidzianym dla tych systemów. Bardzo szybkie przełączanie i akwizycja w trakcie jednego obrotu minimalizuje konsekwencje związane z przesunięciem czasowym, co wpływa pozytywnie na jakość obrazu, szczególnie jeśli obrazujemy obszary i narządy pacjenta będące w ruchu.

Wada systemu skutkująca redukcją sygnału z widma o niskiej energii jest kompensowana przez wydłużenie czasu akwizycji dla tej energii. Systemy te posiadają w literaturze szereg publikacji o nich mówiących [1, 6, 7].

Rys. 3 prezentuje schematycznie budowę tomografu komputerowego o konstrukcji opartej o detektor warstwowy. Jest to system odmienny od pozostałych z uwagi na wykorzystanie pojedynczego detektora o konstrukcji warstwowej pozwalającej na rozdzielenie fotonów o różnych energiach. Jest to system, który separację widmową posiada w układzie detektora. Analizując budowę takiego układu detekcyjnego, można zauważyć, iż w przekroju poprzecznym układ ten zawiera 2 warstwy scyntylatora.

Warstwa wewnętrzna – bliższa lampie rentgenowskiej jest odpowiedzialna za detekcję promieniowania o niższej energii, natomiast warstwa bardziej odległa zbiera fotony charakteryzujące się wyższą energią. Konstrukcja ta eliminuje w praktyce wadę związaną z przesunięciem czasowym pomiędzy akwizycjami dla poszczególnych energii.

Ta niewątpliwa zaleta powoduje, iż system jest nieczuły na zmiany położenia tkanek w wyniku ich naturalnego ruchu w kontekście różnic akwizycji fotonów o różnych energiach. Nie oznacza to, że tomograf komputerowy posiadający dwuwarstwowy detektor będzie nieczuły na ruch pacjenta. Dodatkowo konstrukcja ta pozwala na skanowanie w całym zakresie FOV. Pewną wadą opisanego rozwiązania jest efekt mniejszej separacji fotonów o różnych energiach, co jest związane z samym materiałem scyntylatora. Próbą poprawy tej sytuacji było stosowanie filtra między war2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

69

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA stwami scyntylatora, ale powoduje to dodatkowe tłumienie promieniowania w zakresie wyższych energii. Opisane powyżej rozwiązanie jest również szeroko wykorzystywane oraz posiada liczne publikacje [1, 9].

Rys. 3. Zasada działania tomografu komputerowego pracującego w trybie wieloenergetycznym wykorzystująca dwuwarstwowy detektor

Rys. 4. Zasada działania tomografu komputerowego pracującego w trybie wieloenergetycznym wykorzystywana w systemie z dwoma źródłami promieniowania rentgenowskiego

70

Odmienne podejście do rozwiązania problemu dwuenergetyczności zostało zaproponowane w systemie z dwoma źródłami promieniowania rentgenowskiego. Inżynierowie zaprojektowali system, który do skanowania wieloenergetycznego wykorzystuje dwie lampy rentgenowskie i dwa detektory. To rozwiązanie posiada zarówno wady, jak i zalety. Najważniejszą z zalet jest fakt, iż każda z energii jest generowana i rejestrowana oddzielnie. To powoduje, iż w sposób całkowicie niezależny można dokonywać regulacji parametrów elektrycznych zasilania lamp rentgenowskich, a tym samym w sposób dużo bardziej elastyczny wpływać na jakość wiązki promieniowania. W tym rozwiązaniu możliwa jest modulacja prądu lampy RTG, która nie jest możliwa w przypadku szybkiego przełączania napięcia. Skutkuje to obniżeniem dawki promieniowania i dopasowaniem prądu lampy do każdej z energii, zamiast stosowania uśrednionej wartości mA, która dla niskich napięć może być zbyt niska. Łatwiej również wprowadzać modyfikacje wiązki w zakresie filtracji, czyli utwardzenia.

Stosowanie dwóch źródeł promieniowania posiada również swoje wady. Jedną z podstawowych jest fakt, iż tryb wieloenergetyczny posiada znacznie mniejszy FOV. Powodem jest ograniczona ilość miejsca dla drugiego z detektorów, co jest związane z samą geometrią systemu. Istnieją systemy tomografii komputerowej, dla których FOV w trybie podstawowym wynosi 50 cm (z możliwością rozszerzenia rekonstrukcji do 78 cm), natomiast dla trybu dwuenergetycznego ponad 35 cm. Przesunięcie względem siebie lamp o 95° powoduje, iż występuje przesunięcie w czasie dwóch danych. Zakładając, iż skaner wykonuje pełen obrót w czasie 0,25 s przesunięcie to wynosi ok. 66 ms. Konstrukcja oparta o dwie lampy i dwa detektory może również skutkować faktem, iż część promieniowania ze źródła pierwszego na skutek rozproszenia może dotrzeć do drugiego, co niwelowane jest algorytmem korekcyjnym. Dodatkowe informacje są dostępne w publikacjach [1, 3, 4, 5].

Skan sekwencyjny jest najprostszym i najbardziej intuicyjnym sposobem rozwiązania problemu wieloenergetyczności. Praktycznie rzecz ujmując, nie jest on zbyt wymagający w stosunku do sprzętu. Akwizycja danych odbywa się w dwóch obrotach, przy czym dla każdego z obrotów zmieniane są warunki zasilania lampy rentgenowskiej. Niestety ta prostota jest okupiona dużym opóźnieniem czasowym, które wynosi tyle, ile trwa jeden obrót zespołu lampa-detektor. Taka charakterystyka czasowa tomografu eliminuje go z zastosowań wieloenergetycznych w przypadku badania np.: serca. Może również powodować ograniczenia w badaniach z użyciem środków kontrastowych, gdzie pomiędzy kolejnymi skanami występować będzie znaczna różnica w wysyceniu. Dodatkowo ruch pacjenta pomiędzy sekwencjami różnoenergetycznymi powodować będzie pojawianie się błędów na obrazie. Ten rodzaj skanowania może w teorii występować w dwóch odsłonach: pierwsza – skanowanie całej objętości najpierw wiązką o niskiej energii, a następnie wiązką o energii wysokiej lub też skanowanie naprzemienne danej - jednej warstwy. Takie podejście minimalizuje, ale nie eliminuje konsekwencji związanych z opóźnieniem czasowym. Takie podejście do konstrukcji tomografu komputerowego zostało szeroko opisane w wielu pracach badawczych [2, 15].

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Rys. 5. Zasada działania tomografu komputerowego pracującego w trybie wieloenergetycznym wykorzystywana w systemie ze skanem sekwencyjnym

Wśród stosowanych rozwiązań istnieje również takie, w którym podział energii wiązki na dwie części realizuje się już w lampie rentgenowskiej. Jest to rodzaj systemu, w którym istnieje jedno źródło napięcia i jeden detektor.

Podział wiązki realizowany jest poprzez jej filtrację. Stosowane filtry to złoto i cyna. Zastosowanie ich pozwala na rozdzielenie wiązki w osi długiej stołu na część nisko- i część wysokoenergetyczną. Akwizycja odbywa się z udziałem jednego detektora podzielonego na dwie części. Każda z nich rejestruje inną – w kontekście energii część wiązki.

Zastosowanie takiego rozwiązania pozwala na wykonywanie skanowania w pełnym zakresie FOV. Cechą charakterystyczną rozwiązania jest fakt, iż w celu zeskanowania obszaru badanego dwiema wiązkami koniecznym jest użycie skanu helikalnego z uwagi na fakt, iż w czasie badania występują dwa obszary skanowania. W tym rozwiązaniu również należy zaznaczyć, iż występuje dość duże przesunięcie czasowe pomiędzy akwizycjami tego samego obszaru.

Dodatkowo istnieje niewielki obszar w środkowej części detektora, który rejestruje obie części widma w wyniku ich nakładania się. To zjawisko związane jest z właściwościami samej lampy rentgenowskiej, a w szczególności jej ogniska, które nie jest punktowe, lecz ma skończony rozmiar geometryczny. System o tej konstrukcji wykazuje się również możliwością zwiększonego wpływu promieniowania rozproszonego, które to mogą mieć wpływ na sąsiednie rejony badane w kontekście kształtu wiązki. Konstrukcja ta należy do rozwiązań stosunkowo mało skomplikowanych i niezbyt drogich w realizacji w porównaniu z opisanymi.

Powyżej opisane rozwiązanie również posiada dostępną obszerną literaturę [1, 15].

Podsumowanie Przedstawione tutaj bardzo skrótowo rozwiązania stosowane przez światowych producentów systemów tomografii komputerowej pozwalają na zapoznanie się Czytelnika z podstawami tych systemów. Dodać należy, iż każda z tych konstrukcji pozwala na prowadzenie badań z użyciem skanów wieloenergetycznych. Obserwując rozwój badań w tym kierunku, koniecznym jest, aby dodać, iż posiadają one duży potencjał diagnostyczny. Rozwój technologii idący w kierunku zmian zarówno w metodach sterowania wiązką, jak również konstrukcji detektorów powoduje, iż metoda ta znacznie zwiększy i tak już ogromne możliwości diagnostyczne tomografii komputerowej.

Rys. 6. Zasada działania tomografu komputerowego pracującego w trybie wieloenergetycznym wykorzystywana w systemie z dzieloną wiązką promieniowania rentgenowskiego 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

Literatura [1] Forghani R., De Man B., Gupta R. Dual-Energy Computed Tomography: Physical Principles, Approaches to Scanning, Usage, and Implementation: Part 1. Neuroimaging Clin N Am. 2017 Aug;27(3):371-384.

[2] Millner M.R., McDavid W.D., Waggener R.G., Dennis M.J., Payne W.H., Sank V.J. Extraction of information from CT scans at different energies. Med Phys.

1979 Jan-Feb;6(1):70-1.

[3] McCollough C.H., Leng S., Yu L., Fletcher J.G., Dual- and Multi-Energy CT: Principles, Technical Approaches, and Clinical Applications, Radiology: Volume 276: Number 3 September 2015, 637-653, [4] Flohr T.G., McCollough C.H., Bruder H., Petersilka M., Gruber K., Süß C., Grasruck M., Stierstorfer K., Krauss B., Raupach R., Primak A.N., Küttner A., Achenbach S., Becker C., Kopp A., Ohnesorge B.M., First performance evaluation of a dual-source CT (DSCT) system(Article), European Radiology, Volu-

71

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA me 16, Issue 2, February 2006, Pages 256-268.

[5] Alvarez R.E., MacOvski A., Energy-selective reconstructions in X-ray computerised tomography(Article),Physics in Medicine and Biology, Volume 21, Issue 5, 1976, Article number 002, Pages 733-744.

[6] Chandra N., Langan D.A., Gemstone detector: dual energy imaging via fast kVp switching T. Johnson, C. Fink, S.O. Schönberg, et al. (Eds.), Dual energy CT in clinical practice, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Berlin (2011), pp.

35-41.

[7] Xu D., Langan D.A., Wu X., Pack J., Benson T., Tkaczky J.E., Schmitz A.M. Dual energy CT via fast kVp switching spectrum estimation. Paper presented at: Medical Imaging 2009: Physics of Medical Imaging. Lake Buena Vista (FL), March 14, 2009.

[8] Zagrodzka M., Dwuenergetyczność w badaniach serca metodą TK – nowa era diagnostyki w kardiologii?, Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (8): 45-46 [9] Winiarczy P.. Kolorowa Kwantyfikacja –tomograf spektralny Philips IQon Spectral CT, Inżynier i Fizyk Medyczny 6/2014 vol. 3, 295-298.

[10] Dohnalik M., Kaczmarczyk J. Pomiary dwuenergetycznej tomografii (Dual Energy CT) w celu badania skał, Nafta-Gaz 2019, nr 2, s. 83–88.

[11] Guz W., Truszkiewicz A., Radiologia – prześwietlić przeszłość, ISBN: 978-837996-686-8 s. 207-220 (Ulica 3-Maja w Rzeszowie pod red. Joanna Rogóż, Hubert Mącik).

[12] Truszkiewicz A., Bober Z., Wojtasik A., Ożóg Ł., Rogóż J. Metodyka badania, techniką tomografii komputerowej, urn kremacyjnych (popielnic), Inżynier i Fizyk Medyczny, 6/2018, vol.7 391-394.

[13] Rogóż J., Truszkiewicz A., Ocena przydatności tomografii komputerowej w eksploracji urn ciałopalnych oraz interpretacji ich zawartości na przykładzie wybranego grobu ze stanowiska nr 1 w Pysznicy (woj. podkarpackie), Inżynier i Fizyk Medyczny, 6/2019, vol 8, 441-443.

[14] Kraśnicki T., Guziński M., Podgórski P., Sąsiadek M., Tomografia komputerowa wieloenergetyczna– podstawy działania i główne zastosowania kliniczne, Inżynier i Fizyk Medyczny 4/2012 vol. 1, 181-183.

[15] Goo H.W., Goo J.M. Dual-Energy CT: New Horizon in Medical Imaging. Korean J Radiol. 2017;18(4):555-569. doi:10.3348/kjr.2017.18.4.555.

mgr inż. Adrian Truszkiewicz dr hab. n. med. David Aebisher, prof. UR dr hab. n. med. inż. Dorota Bartusik-Aebisher, prof. UR Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski

fot. Powiat Lwówecki

rzecz lokalnej społeczności.

INFO: Na Powiat lwówecki – inwestuje w przyszłość

Władze powiatu lwóweckiego, w związku z rozwijającą się sytuacją epidemiologiczną w Polsce i na świecie, tym razem postanowiły ukierunkować swoje priorytety inwestycyjne na działania dążące do poprawy jakości usług opieki medycznej oraz edukacji.

– Ostatni rok to czas wielkich zmian, dlatego kierowaliśmy się przede wszystkim dbałością o swoich mieszkańców, aby mogli czuć się bezpiecznie, wiedząc, że mają dostęp do najlepszych usług medycznych i edukacji – mówi Daniel Koko, starosta powiatu lwóweckiego.

W 2020 roku zakończono prace modernizacyjne w lwóweckim szpitalu powiatowym związane z utworzeniem nowoczesnego bloku operacyjnego. Inwestycja została sfinansowana przez Powiat Lwówecki dzięki emisji obligacji, których wartość wyniosła 6 mln złotych. Wynikiem

72

Powiat Lwówecki, położony w południowo-zachodniej części Dolnego Śląska, w ciągu ostatniego roku zakończył realizację dwóch projektów, których celem była poprawa jakości życia jego mieszkańców.

tego przedsięwzięcia są m.in. nowe pomieszczenia bloku operacyjnego, w których pacjenci Oddziału Chirurgii Ogólnej oraz Oddziału Ginekologicznego będą poddawani zabiegom, z wykorzystaniem nowoczesnego sprzętu i z zachowaniem najwyższych standardów bezpieczeństwa. Dodatkowo zainwestowano w zakup nowoczesnego sprzętu, niezbędnego do funkcjonowania bloku operacyjnego, a dzięki dobremu zarządzaniu finansami PCZ udało się również zakupić bardzo potrzebny do przeprowadzania diagnostyki tomograf komputerowy. Jest to ewidentne podniesienie jakości usług Powiatowego Centrum Zdrowia i jedna z największych inwestycji ostatnich dekad Powiatu Lwóweckiego. Źródło: www.wartowiedzic.pl 2/2021 – WYROBY MEDYCZNE

Systemy Informatyczne

dodatek tematyczny kwiecień, maj, czerwiec

1/2021 (1)

w Placówkach Medycznych W numerze: n E-usługi w służbie zdrowia jako nowy wymiar medycyny n Wykorzystanie wirtualnej rzeczywistości w medycynie i służbie zdrowia

Zdjęcie: pixabay.com

n Potencjał rozwiązań ICT

Spis treści Koronawirus: pandem(-on)iczny katalizator telemedycyny III

XVI

Wykorzystanie wirtualnej rzeczywistości w medycynie i służbie zdrowia

Monitory medyczne zgodne z DICOM. Szczegółowe wymagania dla monitorów opisowych i przeglądowych

IV

Nowy poziom bezpieczeństwa znieczulenia

VII

E-usługi w służbie zdrowia jako nowy wymiar medycyny – rodzaje usług i bezpieczeństwo danych medycznych VIII Monitorowanie dawki Pacjenta - studium przypadku

XIV

Wykorzystanie wirtualnej rzeczywistości w medycynie i służbie zdrowia

XVI

Pozytywny wpływ cyfryzacji

XXI

Jakie monitory medyczne wybrać?

XXII

Komputer medyczny – nowoczesność, wygoda, konieczność XXIII

XXIV

Potencjał rozwiązań ICT; Wykorzystanie rozwiązań ICT w służbie zdrowia

Potencjał rozwiązań ICT; Wykorzystanie rozwiązań ICT w służbie zdrowia

XXIV

Dodatek tematyczny czasopisma „Wyroby Medyczne”

Redaktor prowadzący: Katarzyna Mazur tel. kom. 797 125 417 e-mail: katarzyna.mazur@e-wyrobymedyczne.pl

Fotoskład: Maciej Tytko Korekta: Tomasz Sput

Redakcja nie odpowiada za treść ogłoszeń oraz artykułów sponsorowanych.

Zastrzegamy sobie prawo skracania i adiustacji tekstów.

Przedruk i rozpowszechnianie artykułów i reklam opracowanych przez redakcję jest zabronione bez zgody wydawcy.

II74

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Koronawirus: pandem(-on)iczny katalizator telemedycyny Mariusz Kielar

N

ie można zmarnować kryzysu jako okazji do tego, żeby iść do przodu – zwykł mawiać Winston Churchill.

Uważał bowiem, że każde społeczne załamanie powinno być szansą do wyciągnięcia właściwych wniosków na przyszłość. Czy podobne założenie odnosi się także do obserwowanego boom’u telemedycyny w czasie pandemii?

Piraci grasujący w dawnych czasach po morzach i oceanach w swej grabieżczej działalności wykazywali się niezwykle skutecznym, choć trzeba przyznać bezwzględnym modus operandi: tuż przed desantem na upatrzony statek podpalali własny, nie dając sobie szans odwrotu w razie nieudanego ataku. Tym sposobem każdy morski rabuś stawał niejako przed faktem dokonanym, z którego było tylko jedno dobre wyjście: poradzić sobie z wyzwaniem. Wydaje się, że podobna analogia dobrze opisuje skokowy wzrost zainteresowania możliwościami i dostępnością technologii telemedycznych (lub szerzej: teleinformatycznych) w czasie obecnej pandemii.

Nieprzewidziane okoliczności zewnętrzne związane z zagrożeniem epidemicznym, koniecznością izolacji społecznej oraz wprowadzeniem restrykcyjnych środków przeciwepidemicznych w stosunkowo krótkim czasie zmusiły nas do przełączenia się na funkcjonowanie w zdalnej rzeczywistości. I w tym przypadku nie było drogi odwrotu: wszyscy musieliśmy dać radę. Pod naporem potrzeby chwili udało się wprowadzić w życie nie tylko w pełni funkcjonalne rozwiązania teleinformatyczne, ale także organizacyjne, o których przez długie lata jedynie debatowano w gronie specjalistów i decydentów politycznych. Pilna konieczność wzmocnienia i poszerzenia zakresu świadczeń telemedycznych w odpowiedzi na epidemię została zaakcentowana także przez Komisję Europejską, która przekazała 120 mln zł na poszerzenie systemu e-zdrowia o nowe usługi i funkcjonalności.

Wobec wprowadzenia stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii, również nasz kraj powiększył zakres możliwości teleinformatycznych i usprawnień organizacyjnych umożliwiających korzystanie z systemów telemedycznych w celu świadczenia usług zdrowotnych na skalę większą, niż kiedykolwiek przedtem. Obecnie lekarz ma do swojej dyspozycji nowoczesne technologie teleinformatyczne, które umożliwiają i/lub ułatwiają m.in. kontakt zdalny z pacjentem (telefon, czat, wideorozmowa, mail), zarządzanie kalendarzem e-wizyt i rejestracją, redukcję do

minimum czynności związanych z biurokracją medyczną, wystawianie e-recept, e-zwolnień, prowadzenie pełnej dokumentacji medycznej pacjenta, dostęp do historii choroby (w tym informacje o lekach i innych schorzeniach), rozliczenia, a także przekazywanie koniecznych informacji do ZUS lub pracodawcy.

Warto jednak pamiętać, że lekarz posiada swobodę w zakresie decyzji, czy konkretna konsultacja wymaga zapewnienia bezpośredniego kontaktu z pacjentem celem przeprowadzenia np. badania przedmiotowego czy też może zostać przeprowadzona wyłącznie z wykorzystaniem środków zdalnego kontaktu z pacjentem. Również lekarz podejmuje decyzję, czy i do jakiego etapu rozwiązanie telemedyczne stanowi wystarczającą przesłankę do postawienia diagnozy. Przeprowadzenie konsultacji pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych musi zostać odnotowane w dokumentacji medycznej ze wskazaniem zastosowanych narzędzi komunikacji - w przypadku zastosowania sesji telemedycznych należy dodatkowo wpisać czas rozpoczęcia i zakończenia takiego świadczenia.

Co istotne, możliwość zdalnego przeprowadzania konsultacji medycznych znajduje swoje zastosowanie także w obszarach niezwiązanych bezpośrednio z zakażeniami koronawirusem. Łączność telemedyczna gwarantuje bowiem bezpieczeństwo zdrowotne personelu medycznego znajdującego się na pozycji frontowej w walce z epidemią.

O skali i powadze powyższej sytuacji mogą świadczyć liczby: szacuje się, że w niektórych krajach liczba zakażonych pracowników opieki zdrowotnej sięga już 20% ogółu pacjentów z COVID-19. Jeśli mowa o personelu medycznym nie sposób pominąć kolejnego aspektu, którym jest rozwój technologii telemedycznych – możliwość wykonywania zdalnych badań diagnostycznych w znaczący sposób odciąża także placówki medyczne, które w obecnym czasie są zmuszone zagospodarować wszystkie swoje zasoby kadrowe, a także całe zaplecze sprzętowe do walki z zakażeniami SARS-CoV-2. Dodając do tego bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta, jego wygodę zapewnianą przez możliwość korzystania m.in. z telekonsultacji oraz opłacalność ekonomiczną zdalnej opieki medycznej wydaje się, że włączenie usług telemedycznych do katalogu świadczeń refundowanych w relatywnie krótkim czasie mogłoby spowodować jeszcze większy wzrost dostępności tej formy realizacji usług zdrowotnych dla statystycznego polskiego pacjenta.

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

III 75

Przykładem dobrych praktyk wspierających rozwój usług telemedycznych w innych krajach mogą być podejmowane szybko i skutecznie działania prawno-regulacyjne zwiększające dostępność oraz zakres finansowania świadczeń zdrowotnych realizowanych w sposób zdalny.

Ich nadrzędnym celem było wzmocnienie ofensywy prowadzonej walki z epidemią COVID-19 poprzez powszechne wykorzystanie potencjału systemów telemedycznych przez placówki medyczne oraz pacjentów pozostających w izolacji społecznej (np. USA, Wielka Brytania). W wielu państwach obowiązują ponadto zalecenia stosowania szeroko rozumianych rozwiązań z obszaru e-zdrowia w przypadku zarówno osób z podejrzeniem infekcji SARS-CoV-2, jak również wszystkich innych pacjentów bez konieczności osobistego kontaktu z lekarzem.

W obecnym czasie obowiązującego wciąż stanu pandemii trudno wyobrazić sobie scenariusz rozwoju sytuacji epidemiologicznej przy bardziej ograniczonym dostępie do funkcjonalności systemów teleinformatycznych i cyfrowej opieki zdrowotnej. Niemniej jednak nawet przy współczesnych możliwościach rozwiązań telemedycznych nie sposób do końca przy ich pomocy zastąpić konwencjonalnej konsultacji lekarskiej. Zdaniem specjalistów w przypadku ok. 20% pacjentów konieczne jest przeprowadzenie klasycznej wizyty pacjenta w gabinecie lekarskim. Warto

także pamiętać, że odpowiedzialność lekarza za ewentualny błąd medyczny lub postawienie błędnej diagnozy obowiązuje niezależnie od sposobu realizacji świadczenia zdrowotnego (tj. konwencjonalnie lub telemedycznie). Jest to bowiem podyktowane jednolitymi przesłankami prawnymi regulującymi udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Nawiązując do wspomnianej na wstępie myśli Winstona Churchilla, wydaje się, że akurat w przypadku technologii telemedycznych i systemów e-zdrowia czas pandemii może wyjść nam wszystkim na dobre. Obyśmy zdrowi byli!

Piśmiennictwo u Autora.

Artykuł został opublikowany w gazecie Dolnośląskiej Izby Lekarskiej MEDIUM w numerze z czerwca 2020 roku (https://medium.dilnet.wroc.pl/index.php/czerwiec -2020/1534-telemedycyna-pandem-oniczny-katalizator -telemedycyny)

mgr Mariusz Kielar Pracownik naukowy Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (Zakład Promocji Zdrowia i e-Zdrowia IZP UJ CM), pasjonat nowoczesnych technologii informacyjno-komunikacyjnych w opiece zdrowotnej, dziennikarz medyczny, muzyk

Monitory medyczne zgodne z DICOM. INFO: Szczegółowe wymagania dla monitorów opisowych i przeglądowych Kompatybilność ze standardem DICOM jest nie tylko koniecznością technologiczną, ale także wymogiem prawnym dla stanowisk opisowych i przeglądowych w gabinetach diagnostycznych i na oddziałach szpitalnych.

Co to jest DICOM? Definicja DICOM to skrót od Digital Imaging and Communications in Medicine, co można tłumaczyć jako obrazowanie cyfrowe i wymiana obrazów w medycynie. Jest to norma opracowana w celu ujednolicenia możliwości wymiany i interpretacji danych medycznych przedstawionych w formie obrazów diagnostycznych (lub z nimi związanych) w medycynie. Prościej mówiąc, to standard obrazowania mający na celu łatwe przesyłanie, wyświetlanie i analizowanie obrazów medycznych pochodzących z różnych urządzeń diagnostycznych. DICOM pozwala na łatwe przetwarzanie obrazów w dziedzinach takich jak: radiografia cyfrowa (CR/DR), tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET), cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) oraz wszystkie inne technologie cyfrowe wykorzystujące badania o wysokiej rozdzielczości obrazu.

Standard DICOM ma już swoją historię. Powstał w 1985 roku na bazie współpracy dwóch kluczowych amerykańskich instytucji medycznych: ACR (American College of Radiology) oraz NEMA (National Electrical Manufacturers Association). Opracowanie standardu obrazowania DICOM

IV 76

Co to jest DICOM? Jakie urządzenia cyfrowej diagnostyki obrazowej muszą być zgodne ze standardem DICOM? Jakie są szczegółowe wymagania prawne dla monitorów przeglądowych i opisowych do badań w zakresie: radiologii ogólnej, tomografii, angiografii, mammografii i stomatologii?

pozwoliło na kompatybilność danych i funkcjonalności pochodzących z różnych urządzeń radiologicznych, nie tylko w obrębie jednego oddziału lub placówki, ale także w sieci ogólnoświatowej. Tworząc DICOM blisko 35 lat temu, naukowcy nie zdawali sobie być może sprawy z tego, że będzie on kluczowym elementem sieci teleradiologicznych, pozwalających na połączenie specjalistów z całego świata oraz umożliwiających zdalną analizę obrazów z badań.

Kompatybilne z DICOM – co to znaczy?

Standard DICOM został tak opracowany, że jest w stanie zapisać wiele informacji w jednym specjalnie skonstruowanym pliku. Dane w formacie DICOM mają dużą objętość i specyficzną konstrukcję, dlatego wymagają

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Stanowisko opisowe

Stanowisko przeglądowe

Radiologia ogólna – monitory medyczne wymagania

minimalna rozdzielczość minimalna, robocza przekątna ekranu lub pola obrazowego minimalna luminancja minimalny kontrast minimalna częstotliwość odchylania pionowego

co najmniej 2 monitory monochromatyczne pracujące w układzie pionowym, co najmniej 1 monitor, z możliwością w standardzie DICOM, stanowiące parę przełączenia w tryb DICOM i posiadające świadectwo parowania wydane przez producenta 1,92 megapiksela 1 megapiksel 47,5 cm

47,5 cm

400 cd/m2 400/1 dla monitorów CRT – 70 Hz; jako odpowiednik tej wartości dla innych monitorów wymagane jest cyfrowe złącze przesyłania obrazów

200 cd/m2 100/1

Mammografia – wymagania monitory medyczne

minimalna rozdzielczość minimalna, robocza przekątna ekranu minimalna luminancja minimalny kontrast minimalna częstotliwość odchylania pionowego

co najmniej 2 monitory monochromatyczne pracujące w układzie pionowym, co najmniej 1 monitor o parametrach w standardzie DICOM, stanowiące parę identycznych jak dla monitorów opisoi posiadające świadectwo parowania wych wydane przez producenta 5 megapikseli 50 cm 500 cd/m2 500/1 dla monitorów CRT – 70 Hz; jako odpowiednik tej wartości dla innych monitorów wymagane jest cyfrowe złącze przesyłania obrazów

Tomografia, angiografia – monitory medyczne – szczegółowe wymagania

minimalna rozdzielczość minimalna, robocza przekątna ekranu lub pola obrazowego minimalna luminancja minimalny kontrast minimalna częstotliwość odchylania pionowego

co najmniej 1 monitor; jeżeli interpretowane są obrazy w standardzie DICOM, co najmniej 1 monitor monitor musi mieć możliwość wyświetlania zgodnie ze standardem DICOM jeżeli obrazy zapisywane są w kolorze, to monitor powinien być kolorowy 1 megapiksel 1 megapiksel 45 cm

45 cm

200 cd/m2 250/1 dla monitorów CRT – 70 Hz; jako odpowiednik tej wartości dla innych monitorów wymagane jest cyfrowe złącze przesyłania obrazów

100 cd/m2 100/1

Stomatologia – szczegółowe wymagania dla monitorów opisowych i przeglądowych minimalna rozdzielczość minimalna, robocza przekątna ekranu lub pola obrazowego minimalna luminancja minimalny kontrast minimalna częstotliwość odchylania pionowego

co najmniej 1 monitor 0,7 megapiksela

co najmniej 1 monitor 0,7 megapiksela

37,5 cm

37,5 cm

200 cd/m2 250/1 dla monitorów CRT – 70 Hz; jako odpowiednik tej wartości dla innych monitorów wymagane jest cyfrowe złącze przesyłania obrazów

100 cd/m2 100/1

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

77V

specjalnego oprogramowania i sprzętu komputerowego o odpowiednich możliwościach i dużej przepustowości.

Ale dzięki temu gromadzą wiele danych i mogą zachować wysoką jakość obrazu cyfrowego. Wiele informacji zapisanych w plikach DICOM z danymi z badań pozwala na swobodne ich przenoszenie pomiędzy różnymi urządzeniami i programami zdolnymi we właściwy sposób je odczytywać i interpretować. Aby jednak było to możliwe, urządzenia te muszą być kompatybilne z DICOM, czyli dostosowane do obsługi tego rodzaju plików z danymi.

W plikach DICOM przechowywane są albo obrazy statyczne albo sekwencje wideo. Aby zachować wysoką wartość diagnostyczną danych, muszą być one zapisane w jakości znacznie przewyższającej tę dostępną w powszechnie używanych formatach graficznych (np. JPEG).

Warto wspomnieć o jeszcze dwóch istotnych właściwościach standardu DICOM. Po pierwsze – obrazy zawarte w tego rodzaju plikach są poddawane bezstratnej kompresji, co znaczy, że możliwe jest zmniejszenie rozmiaru zapisanego obrazu jednak bez strat na jego jakości, proces ten jest odwracalny i pozwala na swobodne przenoszenie i przeglądanie tego samego pliku na różnych urządzeniach. Po drugie – w plikach DICOM zapisana jest także tzw. informacja kalibracyjna, co oznacza, że mając do dyspozycji przeglądarkę obrazów i urządzenie kompatybilne z DICOM (np. monitor medyczny) możliwe jest dokonywanie pomiarów i analizy obrazów w taki sam sposób jak na urządzeniach diagnostycznych.

Monitory medyczne – wymagania dotyczące DICOM Obecne prawie wszystkie nowe modele urządzeń generujących diagnostyczne obrazy cyfrowe są kompatybilne

ze standardem DICOM. Do starszych produktów można dokupić moduły programistyczne lub fizyczne systemy pośrednie, lub przetworniki, które umożliwiają tworzenie plików w tym formacie. Jednak generowanie obrazów w standardzie DICOM to jedno, a do ich prawidłowego wyświetlania i analizy potrzebne są jeszcze odpowiednie monitory. Dlatego monitory przeglądowe i diagnostyczne także muszą być kompatybilne z DICOM. I nie chodzi tylko o spójność technologiczną, ale także o wymagania prawne.

Wybierając odpowiedni monitor medyczny, należy zacząć od zapoznania się z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej. Podstawowe informacje tam zawarte to: l W radiologii cyfrowej używa się 2 podstawowych rodzajów stanowisk: opisowych i przeglądowych. l Monitory medyczne dla radiologii klasycznej wykorzystywane na stacjach opisowych muszą mieć pola obrazowania dostosowane do prezentacji monochromatycznej i zapewniać, że uzyskiwana na nich krzywa kalibracji nie może odbiegać o więcej niż 10% od krzywej DICOM. l Każdy z elementów przekazywania i prezentacji obrazu musi zapewnić możliwość przekazywania: w stanowisku opisowym 1024 poziomów szarości (10 bitów), a w stanowisku przeglądowym 256 poziomów szarości (8 bitów).

Te wymagania nie dotyczą stomatologii wewnątrzustnej. l Monitory medyczne mają być zgodne ze standardem DICOM. Monitory medyczne DICOM – diagnostyczne i przeglądowe Już wiemy, że zgodnie z wymogami rozporządzenia MZ monitory medyczne klasyfikuje się na przeglądowe i diagnostyczne, oba typy muszą spełniać wymagania standardu DICOM. Monitory przeglądowe to urządzenia przeznaczone do podglądu obrazów medycznych w pracowniach diagnostycznych, centrach opisowych, szpitalach itd. Z kolei monitory diagnostyczne to sprzęt przeznaczony nie tylko do przeglądania obrazów z badań, ale także do ich oceny i analizy. Dostępne są tu zarówno monitory monochromatyczne, jak i kolorowe, jedno- lub wielopanelowe, z opcją parowania, z matrycami o rozdzielczości od 1 do 5 MP. Medyczne monitory diagnostyczne muszą spełniać ostre wymagania normy DICOM, współpracują z wieloma urządzeniami z zakresu cyfrowej diagnostyki obrazowej.

Monitory diagnostyczne i przeglądowe – szczegółowe wymagania Wymienione wcześniej rozporządzenie bardzo szczegółowo opisuje, jakie parametry powinny spełnić monitory medyczne o konkretnym przeznaczeniu, mające zastosowanie w konkretnych dziedzinach diagnostyki obrazowej.

W tabeli 1 prezentujemy zestawienie wymaganych prawnie parametrów monitorów medycznych. Źródło: www.medicalonline.pl

VI 78

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Nowy poziom bezpieczeństwa znieczulenia

Z

ałożona w 2011 roku firma TDZ Technika dla zdrowia Sp z o.o. znana jest na polskim rynku medycznym ze swojej działalności doradczej oraz serwisowej.

Odpowiadając na potrzeby rynku, zakres działania TDZ poszerzony został o rozwiązania IT wspierające pracę administracji szpitali, działów gospodarczych, pralni oraz najnowszą aplikację w portfolio firmy – Elektroniczną Kartę Znieczuleń. Program ten jest dedykowany do pracy na sali operacyjnej, wspiera i ułatwia pracę zarówno lekarzy anestezjologów, jak i pielęgniarek anestezjologicznych. Łącząc bogate doświadczenie i wiedzę serwisową dotyczącą aparatury anestezjologicznej ze zdolnościami programistycznymi i analitycznymi zatrudnionych informatyków, TDZ było w stanie opracować ergonomiczną, użyteczną i unikatową na polskim rynku aplikację. Elektroniczna Karta Znieczulenia stała się więc kolejnym dokumentem EDM dostępnym dla szpitali.

Kluczowym zagadnieniem wykorzystywanym w EKZ jest integracja oprogramowania z urządzeniami medycznymi takimi jak aparat do znieczulania ogólnego, kardiomonitor, pompa infuzyjna czy monitor rzutu serca. Dane potrzebne anestezjologowi do prowadzenia dokumentacji zabiegu odczytywane są w sposób automatyczny z wykorzystywanych przez niego urządzeń – i to bez względu

na konfigurację stanowisk do znieczulania – system EKZ jest vendor-neutral tzn. jest w stanie zintegrować urządzenia różnych producentów tak, aby z wysyłanych przez nie danych powstała jedna spójna baza danych.

Dodatkowe opcje takie jak: dodawanie leków, oznaczanie przetaczania płynów i preparatów krwi, dodawanie komentarzy i oznaczanie artefaktów pozwalają na wierne odtworzenie w postaci cyfrowej klasycznej karty znieczulenia używanej na co dzień w salach operacyjnych. Zintegrowane z systemem formularze umożliwiają pełen opis stanu pacjenta, rodzaju i szczegółów znieczulenia oraz np. wypełnienie Okołooperacyjnej Karty Kontroli. Pełna indywidualizacja ustawień w zależności od potrzeb klienta czyni EKZ systemem łatwym, elastycznym i chętnie używanym przez anestezjologów. Dotychczasowe wdrożenia systemu (np. Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej, Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera w Poznaniu, Szpital Solec, Szpital Inflancka itd.) umożliwiają ciągły rozwój aplikacji i czynią ją produktem atrakcyjnym zarówno dla administracji szpitala, jak i użytkowników docelowych – personelu anestezjologicznego. Kolejnymi etapami planowanymi przez TDZ jest cyfryzacja dokumentacji POP-ów oraz OIOM-ów.

TDZ Technika Dla Zdrowia reklama

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

79

RODZAJE USŁUG I BEZPIECZEŃSTWO DANYCH MEDYCZNYCH

E-usługi w służbie zdrowia jako nowy wymiar medycyny Iwona Czerska

D

ynamiczny rozwój sektora usług, w tym usług elektronicznych, wymusza projektowanie opieki zdrowotnej zgodnie z zasadami cyfryzacji społeczeństwa. Informatyzacja administracji publicznej w kontekście rozwoju społeczeństwa informacyjnego pociąga za sobą tworzenie narzędzi w obszarze ochrony zdrowia służących przede wszystkim zmniejszeniu biurokracji i kosztów dzięki ograniczeniu dokumentacji papierowej i automatyzacji procesów. Implikuje to powstawanie także nowych kontekstów i luk badawczych. Wymiernymi korzyściami cyfryzacji służby zdrowia mają być: pomoc lekarzowi, zarządzanie zdrowiem pacjenta, jak również całej populacji.

Jednak według Macieja Sokołowskiego – dyrektora Centrum Medycznego „Dobrzyńska” i wiceprezesa Oddziału Dolnośląskiego STOMOZ – konieczność prowadzenia e-dokumentacji odhumanizuje wizytę u lekarza. Istotnym bowiem problemem w publicznej opiece zdrowotnej jest dehumanizacja relacji lekarz–pacjent [7], a transformatyzacja systemu zdrowotnego może jeszcze bardziej pogłębić ten stan. Innego zdania jest Wojciech Zawalski [37], ekspert systemu ochrony zdrowia, który twierdzi, że dokumentacja elektroniczna poprzez fakt, że jest bardziej bezpieczna i czytelna niż papierowa, jest również znacznie bardziej przyjazna pacjentowi, co przekłada się na kontakt lekarz–pacjent.

Cyfryzacja w ochronie zdrowia ma przede wszystkim usprawnić pracę personelu medycznego, jak również cały proces komunikacji między świadczeniodawcami a świadczeniobiorcami. Według raportu „Connected health – How digital technology is transforming health and social care” technologie cyfrowe pomogą zmniejszyć lukę między rosnącymi potrzebami pacjentów a dostępnością usług medycznych [35].

Istotnym wyzwaniem dla publicznej opieki zdrowotnej w kontekście elektronicznego obiegu dokumentacji medycznej staje się zagwarantowanie bezpieczeństwa danych pacjentów. Według specjalistów rozwiązania informatyczne zapewniają zdecydowanie większe bezpieczeństwo niż tradycyjne karty i archiwa. Dane osobowe i medyczne pacjentów są chronione odpowiednimi zabezpieczeniami, jak również istnieją kopie zapasowe [33].

Celem opracowania jest przedstawienie rodzajów usług medycznych świadczonych przez placówki publicznej opieki zdrowotnej w Polsce z zastosowaniem nowych roz-

VIII 80

wiązań informatycznych. Rodzajem wykorzystanej metodyki badawczej jest analiza literatury przedmiotu oraz stron internetowych prezentujących nowoczesne rozwiązania informatyczne w obszarze usług zdrowotnych.

E-usługa w ujęciu e-zdrowia E-usługa oznacza usługę świadczoną drogą elektroniczną z wykorzystaniem technologii informacyjnej. Świadczenie tego typu usługi jest zautomatyzowane i wymaga niewielkiego udziału człowieka [2]. W kontekście e-zdrowia e-usługi obejmują wszystkie możliwe zastosowania nowoczesnych technologii informacyjno-komunikacyjnych (ICT – Information and Communications Technology) we wzajemnych relacjach lekarzy, instytucji ochrony zdrowia (szpitali, przychodni) i ich pacjentów, w tym konsultacje medyczne [12]. Zaletą świadczenia elektronicznej usługi zdrowotnej jest brak wymogu obecności obu stron (pacjenta i podmiotu medycznego) w tym samym czasie i w tym samym miejscu [8].

Technologie ICT kształtują obecną ofertę rynku usług zdrowotnych, w istotny sposób przekształcając kanały komunikacji wykorzystywane przez podmioty medyczne funkcjonujące w ramach społeczeństwa informacyjnego.

Wraz z rozwojem technologii informacyjno-komunikacyjnych zmieniają się również zachowania nabywców–pacjentów, ich preferencje oraz zapotrzebowanie na konkretne usługi zdrowotne [15].

Rozwiązania z zakresu e-zdrowia powinny zapewnić spersonalizowane, zorientowane na pacjenta podejście do opieki zdrowotnej. Tabela 1 prezentuje korzyści świadczenia e-usług zdrowotnych – zarówno dla pacjenta, jak i innych interesariuszy uczestniczących w całym procesie usługowym.

Wymienione w tabeli 1 korzyści świadczenia e-usług zdrowotnych potwierdzają zasadność procesu informatyzacji służby zdrowia. Na cyfryzacji systemu ochrony zdrowia skorzystają nie tylko pacjenci, ale również placówki medyczne wraz z całym personelem. Transformatyzacja opieki zdrowotnej to słuszny krok w kierunku stworzenia systemu pacjentocentrycznego.

E-usługi w służbie zdrowia Od 2013 r. sukcesywnie zwiększa się wachlarz usług elektronicznych w obszarze ochrony zdrowia w Polsce.

Prywatne placówki medyczne rozwijają się prężnie w tym

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Tabela 1. Korzyści świadczenia e-usług zdrowotnych dla różnych grup interesariuszy. Źródło: opracowanie własne na podstawie [3, 8, 9, 11, 16, 18, 19] Interesariusze

Korzyści poprawa skuteczności i jakości udzielanych świadczeń poprawa bezpieczeństwa danych pacjenta l poprawa dostępu do opieki zdrowotnej (obszary peryferyjne, wiejskie, górskie) l lepszy dostęp do informacji zdrowotnych (do własnych danych medycznych, informacji o placówkach medycznych, lekarzach, procedurach medycznych) l zwolnienie z obowiązku gromadzenia i dostarczania lekarzom dokumentacji medycznej l oszczędność czasu pacjenta – w przypadku konieczności pozyskiwania dokumentacji medycznej w celu prowadzenia leczenia w różnych placówkach medycznych l zwolnienie z obowiązku dokumentowania uprawnień do korzystania ze świadczeń medycznych l możliwość samodzielnego uzupełniania danych przez pacjenta (np. o uczuleniach, przebytych wcześniej chorobach), co zapewni kompleksowość informacji l skrócenie czasu oczekiwania na usługę medyczną l skrócenie czasu oczekiwania na przyjęcie do szpitala l możliwość przeprowadzenia wideokonferencji z lekarzem l możliwość uzyskania porady przez Internet l zdalne umawianie się na wizytę lekarską l możliwość wystawiania szybszych i bardziej trafnych diagnoz l zwiększenie częstotliwości kontaktów z pacjentami l możliwość sprawdzenia opinii pacjentów na temat konkretnego lekarza czy placówki l możliwość zakupu leków bez konieczności wychodzenia z domu l zmniejszanie asymetrii informacyjnej w relacji pacjent–lekarz l ułatwianie życia osobom z chorobami przewlekłymi dzięki systemom monitorującym stan zdrowia pacjentów l poprawa szybkości i bezpieczeństwa przekazywania danych medycznych między pracownikami służby zdrowia i placówkami medycznymi l poprawa dostępu do wyników najnowszych badań medycznych l wzrost jakości świadczonych usług medycznych l poprawa efektywności w zakresie posiadanych zasobów, w tym czasu pracy personelu, wynikająca m.in. z eliminacji procedur biurokratycznych l oszczędności związane z eliminacją nadmiarowych badań l redukcja kosztów leczenia l redukcja kosztów administracyjnych l znaczne ograniczenie bądź likwidacja błędów medycznych l usprawnienia w organizacji pracy i zarządzaniu placówką medyczną l skrócenie czasu wizyty pacjenta u lekarza l skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu l zmniejszenie liczby wizyt nieodbytych l wzmocnienie potencjału organizacyjnego podmiotów leczniczych nadzorowanych przez ministra zdrowia l umożliwienie integracji z innymi systemami informatycznymi wykorzystywanymi wewnątrz podmiotów zapewniającymi dane dla usług biznesowych l kształtowanie i poprawa wizerunku placówki medycznej l możliwość porównywania ofert dostawców leków czy sprzętu medycznego pod kątem wyboru korzystniejszych dla placówki l nowe możliwości szkolenia personelu dzięki e‑edukacji l zwiększenie konkurencyjności placówek medycznych l większa łatwość wyjścia placówki z sytuacji kryzysowych l poprawa jakości opieki zdrowotnej l umożliwienie osiągnięcia równego dostępu do opieki zdrowotnej l usprawnienie komunikacji między pacjentami a dostawcami usług medycznych l usprawnienie przekazywania danych pomiędzy poszczególnymi podmiotami na rynku usług medycznych l zwiększenie stanu wiedzy na temat zdrowia pacjenta l zapewnienie ciągłości opieki zdrowotnej (transgraniczność) l poprawa dostępu do opieki zdrowotnej – poprzez usługi telemedyczne, zwłaszcza na terenach o deficycie stacjonarnej opieki zdrowotnej l poprawa stabilności i efektywności systemu opieki zdrowotnej l usprawnienia w zakresie gromadzenia informacji zdrowotnych i danych medycznych l usprawnienia w zarządzaniu systemem opieki zdrowotnej l optymalizacja wydatków w ochronie zdrowia l optymalizacja kosztów procesu leczniczego l lepsze postrzeganie systemu ochrony zdrowia przez pacjentów l lepsza gospodarka lekami w kontekście monitorowania ich zużycia l l

Pacjenci

Personel/ /placówka medyczna

System opieki zdrowotnej

zakresie w porównaniu do powolnego procesu informatyzacji podmiotów publicznych służby zdrowia.

W tabeli 2 zestawiono aktualne e-usługi świadczone między innymi przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia i Zakład

Ubezpieczeń Społecznych.

Zaprezentowane w tabeli 2 elektroniczne usługi w publicznej służbie zdrowia w Polsce wskazują na słuszny kierunek zmian w kontekście profesjonalnej obsługi pacjenta i stworzenia systemu ukierunkowanego na niego.

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

IX 81

Tabela 2. E-usługi w publicznej opiece zdrowotnej w Polsce. Źródło: opracowanie własne na podstawie [3, 6, 26, 27, 34, 36, 38] Usługa eRejestracja

eWyniki eDiagnostyka eDokumentacja

Opis usługi

Grupy docelowe/odbiorcy usług Rejestracja do porad- Mieszkańcy Polski – pacjenni przez Internet ci placówek leczniczych realizujących świadczenia medyczne w obszarze zdrowia psychicznego.

Rejestracja do porad- Placówkami realizującymi te usługi są: Wojewódzki ni przez Internet Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Dostęp do wyników Bolesławcu, Wojewódzki badań laboratoryjSzpital Psychiatryczny w nych przez Internet Złotoryi, Dzienny Ośrodek Psychiatrii i Zaburzeń Dostęp do dokumentacji medycznej Mowy dla Dzieci i Młodzieży we Wrocławiu przez Internet

Umożliwienie pacjentom samodzielnej rejestracji. Zarezerwowany termin zostanie zaprezentowany pacjentowi w profilu pacjenta Umożliwienie przeglądania wyników badań laboratoryjnych pacjenta Umożliwienie przeglądania wyników badań diagnostycznych pacjenta Umożliwienie przeglądania i pobrania indywidualnej dokumentacji pacjenta. Użytkownik poprzez profil pacjenta w portalu e-usług będzie mógł złożyć wniosek o udostępnienie swojej dokumentacji Umożliwienie konsultowania wyników badań diagnostycznych pacjenta przechowywanych w systemie medycznym szpitala Mieszkańcy Polski – paUmożliwienie w łatwy, szybki i cjenci posiadający Profil bezpieczny sposób znalezienia Zaufany lub e-dowód informacji o swoich danych medycznych Lekarze, świadczeniodawcy Umożliwienie łatwego potwierdzenia prawa do leczenia w ramach ubezpieczenia w NFZ

eKonsultacje

Konsultacje wyników badań przez Internet

IKP (Internetowe Konto Pacjenta)

Internetowa aplikacja umożliwiająca wgląd do danych medycznych pacjenta System elektronicznej weryfikacji uprawnień do leczenia Ogólnopolski serwis Pacjenci ubezpieczeni w informacyjny dla ramach NFZ pacjenta

eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) ZIP (Zintegrowany Informator Pacjenta)

Portal kolejkowy

Informator o terminach leczenia

Platforma Rejestrów Medycznych: l rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą l rejestr aptek l rejestr hurtowni farmaceutycznych l rejestr produktów leczniczych l lista surowców farmaceutycznych l centralny rejestr farmaceutów l rejestr diagnostów laboratoryjnych l rejestr ośrodków i banków l rejestr systemów kodowania l rejestr jednostek współpracujących z systemem państwowe ratownictwo medyczne l ewidencja jednostek systemu państwowe ratownictwo medyczne l ewidencja centrów urazowych, centrów urazowych dla dzieci oraz jednostek organizacyjnych szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń dla ratownictwa medycznego

Platforma udostępniania online przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych

X 82

Cel/cele usługi

Umożliwienie zarejestrowanym użytkownikom dostępu do historycznych danych o ich leczeniu i finansowaniu leczenia, gromadzonych od 2008 r. przez Narodowy Fundusz Zdrowia Pacjenci ubezpieczeni w Umożliwienie sprawdzenia, ramach NFZ kiedy najszybciej można dostać się do lekarza lub szpitala W zależności od rejestru: Umożliwienie udostępnienia podmioty wykonujące dzia- rejestrów funkcjonujących w łalność leczniczą, apteki, systemie ochrony zdrowia, m.in. hurtownie farmaceutyczne, z możliwością przeszukiwania weterynarze, farmaceuci, i składania wniosków o wpis/ diagności laboratoryjni, zezwolenie ośrodki medycznie wspomaganej prokreacji, banki komórek rozrodczych i zarodków, Biuro Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce, Narodowy Fundusz Zdrowia, Państwowa Straż Pożarna, Ochotnicza Straż Pożarna, podmioty uprawnione do wykonywania ratownictwa wodnego, organizacje społeczne, podmioty uprawnione do wykonywania ratownictwa górskiego, grupa ratownictwa górniczego, fundacje, stowarzyszenia, wojsko, policja, centra urazowe, centra urazowe dla dzieci

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Rejestr Asystentów Medycznych (RAM)

Portal Jakości Powietrza

Składanie wniosków o nadanie uprawnień do roli lekarza, asystenta lub reprezentanta; logowanie do RAM Portal prezentujący aktualne wyniki pomiarów na terenie całej Polski Wystawianie elektronicznych zwolnień lekarskich z wykorzystaniem certyfikatu z ZUS, kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub podpisu zaufanego (PZ ePUAP)

Asystenci medyczni, lekarze, reprezentanci

Umożliwienie utworzenia upoważnienia do wystawienia zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy przez osobę inną niż lekarz

Każdy odwiedzający portal i/lub użytkownicy aplikacji mobilnej „Jakość powietrza w Polsce” ZUS, lekarze posiadający profil na PUE ZUS lub zintegrowaną z PUE aplikację gabinetową, asystenci medyczni, pracodawcy, pacjenci ubezpieczeni w ramach NFZ

Umożliwienie wyszukiwania aktualnych danych pomiarowych dotyczących jakości powietrza na terenie Polski l Umożliwienie lekarzom e-ZLA (Elektroniczne zwolnienia lekarskie) wystawiania elektronicznych zwolnień lekarskich l Umożliwienie lekarzom upoważnienia tzw. asystentów medycznych do wystawania e-zwolnień w swoim imieniu l Umożliwienie sprawnego przesyłania zwolnień elektronicznych według schematu: lekarz (asystent medyczny) => ZUS => płatnik składek (pracodawca) / ubezpieczony (pracownik) l Umożliwienie lekarzom e-recepta Informacje dotyczące Lekarze, apteki, pacjenci leku przepisanego ubezpieczeni w ramach wystawiania elektronicznej pacjentowi, które są NFZ, placówki medyczne recepty l Ułatwienie przepływu inforzapisane na elektronicznej karcie macji o lekach, receptach i pacjenta działaniach lekarzy l Wykluczenie błędów i braku czytelności recepty elektronicznej l Umożliwienie lekarzom e-skierowanie (pilotaż) Pełna elektroniczna Lekarze, pacjenci ubezobsługa procesu pieczeni w ramach NFZ, wystawiania elektronicznego skierowania pacjen- placówki medyczne skierowania l Eliminacja problemu nieczyta na leczenie – od momentu wystawiatelności skierowań l Wzrost bezpieczeństwa pania skierowania aż do momentu realizacji cjenta (możliwość śledzenia usługi historii leczenia na Internetowym Koncie Pacjenta (IKP) l Wsparcie publicznej służby e-Krew: Informatyzacja puW zależności od e-usługi: l Umówienie wizyty blicznej służby krwi dawcy, kandydaci na dawkrwi oraz nadzoru nad krwiol Profilowana informacja oraz rozwój nadzoru ców, podmioty wykonujące lecznictwem w optymalnym l Uzyskanie zaświadczenia nad krwiolecznicdziałalność leczniczą wykorzystaniu zasobów l Złożenie deklaracji o wycofaniu twem krwi i jej składników poprzez donacji zastosowanie nowoczesnych narzędzi teleinformatycznych l Zamówienie krwi i realizacja zal Wzrost liczby dawców i donacji krwi spowodowany mówienia ograniczeniem uciążliwości l Poinformowanie o niepożądanych czynności administracyjnych zdarzeniach i reakcjach poprzetozwiązanych z oddawaniem czeniowych krwi oraz dostosowanie l Uzyskanie informacji w ramach liczby i rodzajów donacji do procedury „look back” prognozowanego zapotrzel Konsultacje immunohematolobowania na krew i jej składnigiczne ki l Optymalizacja gospodarowania zapasami krwi dzięki unifikacji systemu zamawiania i wydawania krwi oraz systemu informowania o niepożądanych zdarzeniach i reakcjach l Stabilny rozwój publicznej służby krwi dzięki podejmowaniu decyzji opartych na rzetelnych, dokładnych i aktualnych danych 1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

XI 83

Bezpieczeństwo danych medycznych w procesie świadczenia e-usług Cechą wyróżniającą administrację publiczną, w tym publiczną opiekę zdrowotną, jest dysponowanie ogromnymi zbiorami informacji. W przypadku ochrony zdrowia nośnikami tych informacji są dane dotyczące pacjentów, zdarzeń i usług medycznych w połączeniu z danymi ZUS o świadczeniach medycznych. Pojawia się jednak kwestia bezpieczeństwa tychże danych w kontekście informatyzacji i rozwoju elektronicznych usług medycznych. Towarzyszą temu nowe zagrożenia związane z naruszeniem poufności, integralności i dostępności informacji. Wynika to między innymi z wykorzystywania na masową skalę profilowania klientów–pacjentów, efektem czego jest ocena osoby i jej zachowania [24].

Profilowanie może być rozumiane na dwa sposoby. Po pierwsze, jest procesem polegającym na wydobywaniu informacji o osobie ze zbiorów danych i łączeniu ich za pomocą profili. Po drugie, profilowanie to wykorzystywanie zebranych informacji w celu podjęcia wobec osoby profilowanej określonych decyzji [29]. Elementem odróżniającym te dwie definicje jest fakt podejmowania decyzji, który nakłada na medyczny podmiot profilujący obowiązki uregulowane w przepisach RODO [30].

Do profilowania podmioty medyczne wykorzystują najczęściej następujące dane: numer pacjenta, imię, nazwisko, wiek, płeć, język, datę urodzenia, miejscowość, odwiedzane placówki, źródło pozyskania danych. Ponadto przy profilowaniu mogą one brać pod uwagę dane statystyczne dotyczące zachowania na stronach WWW i w aplikacjach mobilnych, korzystania z danego portalu pacjenta oraz preferencje wyrażone w serwisach i aplikacjach danego usługodawcy. Wszystkie te dane należą do danych szczególnej kategorii. Oznacza to, że generalną zasadą jest zakaz przetwarzania tego typu danych osobowych. W tym przypadku znajduje jednak zastosowanie wyjątek z art. 9 ust. 2 lit. h RODO, zgodnie z którym przetwarzanie danych szczególnej kategorii jest dopuszczalne, gdy jest ono niezbędne do celów m.in. leczenia lub zarządzania systemami i usługami opieki zdrowotnej [31].

Jednym z przykładów zastosowania mechanizmu profilowania jest rejestracja online, gdzie następuje udostępnianie rejestracji do poszczególnych specjalistów w obrębie danej placówki. Pacjent znajdujący się na danej podstronie, sekcji poświęconej danemu specjaliście, jest w stanie szybko sprawdzić wolne terminy przyjęć wyłącznie u tego specjalisty i samodzielnie umówić się do niego na wizytę [32].

Reasumując, należy stwierdzić, że profilowanie może być pożytecznym narzędziem służącym poprawie jakości usług medycznych, jednak istotne jest zapewnienie transparentności przetwarzania danych osobowych w tym celu [24].

Kolejnym zagrożeniem związanym z realizacją e-usług zdrowotnych są testy wydajnościowe systemów informatycznych przeprowadzane dopiero po ich wdrożeniu, co wiąże się niestety z nie zawsze zadowalającymi wynikami [22]. Inne problemy związane z działaniem systemów teleinformatycznych w ochronie zdrowia rzutujące na bez-

XII 84

pieczeństwo danych medycznych to m.in. przerwy techniczne w funkcjonowaniu systemów/programów, brak bieżącej aktualizacji portali udostępniających informacje medyczne czy brak aktywności linków do różnych e-usług [21].

Podsumowując kwestie bezpieczeństwa danych medycznych w procesie świadczenia e-usług, można mieć uzasadnione obawy o aktualność informacji oraz bezpieczeństwo i ciągłość działania systemów teleinformatycznych.

Podsumowanie Rynek e-zdrowia to systematycznie rozwijający się segment medycyny. W dobie technologizacji i informatyzacji procesów usługowych zastosowanie aplikacji ICT w sektorze medycznym pozwoli na znaczne poprawienie jakości i efektywności oferowanych usług, obniżenie kosztów oraz zorientowanie systemu opieki zdrowotnej na pacjenta.

W związku z tym opracowanie narzędzi informatycznych pozwalających na obniżenie kosztów funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce wydaje się słusznym i zarazem pożądanym rozwiązaniem w kontekście sprawnego zarządzania całym systemem zdrowotnym. Wymaga to także prowadzenia badań marketingowych w tym obszarze, służących wypracowywaniu efektywnych modeli wdrażania rozwiązań informatycznych w służbie zdrowia.

Wprowadzanie nowoczesnych ogólnopolskich rozwiązań informatycznych w obszarze e-zdrowia jest niezwykle trudne, gdyż muszą się one zmierzyć z następującymi problemami: bezpieczeństwa i transparentności danych przetwarzanych przez te systemy, integracji różnorodnych rozwiązań informatycznych, zgodności ze starszymi systemami, możliwości korzystania z danych zgromadzonych w niezliczonej liczbie istniejących już systemów informatycznych [13]. Pacjentów jednak nie interesują owe problemy i oczekują oni od placówek medycznych dostępu do różnorodnych informacji oraz możliwości skorzystania z e-usług [1].

Elektroniczne świadczenie usług zdrowotnych, w kontekście starzenia się polskiego społeczeństwa, pozwoli na bezprzewodową komunikację z systemami wspomagającymi zdrowie populacji, a także podejmowanie decyzji przez lekarzy na podstawie danych pochodzących ze stałego monitoringu przy zachowaniu bezpieczeństwa pacjenta. Dlatego bardzo ważne jest stworzenie wydajnych procedur wspomagających proces stawiania diagnozy oraz możliwość przeniesienia ciężaru opieki ze szpitala na dom. Z pomocą może przyjść telemedycyna, umożliwiając diagnozę pacjenta na odległość. Z kolei elektroniczny obieg dokumentacji medycznej usprawni zarządzanie placówkami opieki zdrowotnej, przez co poprawi efektywność systemu ochrony zdrowia. Nowa era e-usług w medycynie umożliwi indywidualizację diagnozy oraz całego procesu leczenia.

Reasumując, należy stwierdzić, że sukces publicznych podmiotów medycznych uczestniczących w procesach dostarczania usług zdrowotnych zależy obecnie od umiejętności wykorzystywania nowoczesnych koncepcji, wiedzy oraz rozwiązań techniczno-technologicznych. Adaptacja placówek medycznych do innowacyjnych rozwiązań infor-

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

matycznych to warunek konieczny w kontekście sprawnej obsługi pacjenta i zwiększenia konkurencyjności na rynku e-usług.

Literatura [1] Batko K. (2015). Tworzenie portali korporacyjnych dla organizacji z sektora ochrony zdrowia. Studia Ekonomiczne, (232), 7-22.

[2] Batko K. i Billewicz G. (2013). E-usługi w biznesie i administracji publicznej.

Studia Ekonomiczne, (136), 47-63.

[3] Bukowska-Piestrzyńska A. (2014). Internetowe Konto Pacjenta jako jeden z elementów systemu e-zdrowie. Logistyka, (5), 1766-1772.

[4] Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. (2019a). Pilotaż eskierowania. Pobrano z: https://pacjent.gov.pl/eskierowanie [5] Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. (2019b). RAM – Rejestr Asystentów Medycznych. Pobrano 10 października z https://ram.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ [6] Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. (2019c). Rejestry Medyczne. Pobrano z https://rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ [7] Czerska I. (2016). Relacje lekarz-pacjent a wybrane teoretyczne modele relacji w kontekście dehumanizacji medycyny. Handel Wewnętrzny, 5(365), 37-45.

[8] Czerwińska M. (2013). Internet as the source for acquiring the medical information (Proceedings of the 2013 Federated Conference on Computer Science and Information System, 1227-1234).

[9] Czerwińska M. (2014). Usługi e-zdrowia jako źródło przewagi konkurencyjnej placówki medycznej. Roczniki Kolegium Analiz Ekonomicznych, (35), 41-59.

[10] Czerwińska M. (2015). Narzędzia e-zdrowia jako instrumenty poprawiające dostęp do usług medycznych w regionie. Nierówności Społeczne a Wzrost Gospodarczy, 43(3), 173-185. DOI: 10.15584/nsawg.2015.3.14 [11] Drela K. (2010). Pacjenci a e-zdrowie. Zeszyty Naukowe. Studia Informatica, (25), 115-126.

[12] Flis R., Szut J., Mazurek-Kucharska B. i Kuciński J. (2009). E-usługi – definicja i przykłady. Badanie zapotrzebowania na działania wspierające rozwój usług świadczonych elektronicznie (e-usług) przez przedsiębiorstwa mikro i małe. Warszawa: Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości (PARP).

[13] Frankowski J. i Frankowska A. (2011). Informatyzacja w opiece zdrowotnej – infrastruktura i architektura rozwiązań dla wsparcia interaktywnej komunikacji z pacjentem. W: M.D. Głowacka (red.), Zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej. Konteksty i determinanty zmian (s. 209-230). Poznań: Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu.

[14] Główny Inspektorat Ochrony Środowiska. (b.d.). Aplikacja powietrzna na telefony z systemem Android, iOS i Windows. Pobrano 20 października 2019 z http://powietrze.gios.gov.pl/pjp/content/mobile_app [15] Gryncewicz W. i Łopaciński K. (2014). Technologia informacyjna jako determinanta rozwoju e-usług w sektorze medycznym i rehabilitacyjnym.

Informatyka Ekonomiczna, 2(32), 78-85. DOI: 10.15611/ie.2014.2.07.

[16] Herman P. (2019). Wprowadzenie Nowoczesnych e-Usług w Podmiotach Leczniczych Nadzorowanych przez Ministra Zdrowia. Pobrano z https:// www.gov.pl/web/popcwsparcie/wprowadzenie-nowoczesnych-e-uslug -w-podmiotach-leczniczych-nadzorowanych-przez-ministra-zdrowia [17] Kania R. (2018). Backup a rodo. ABI Expert, 1(6), 28-31.

[18] Karwacka K. (2011). Finansowanie informatyzacji polskiej służby zdrowia. Acta Universitatis Lodziensis. Folia Oeconomica, (260), 201-211. DOI: 11089/785.

[19] Korczak K. (2013). Koncepcje rozwoju cybermedycyny w ujęciu ogólnokrajowym, regionalnym oraz indywidualnym. Roczniki Kolegium Analiz Ekonomicznych, (29), 645-657.

[20] Majewska M. (b.d.). E-recepta (elektroniczna recepta) – czym jest? Realizacja e-recepty. Pobrano 15 października 2019 z https://www.poradnikzdrowie.pl/sprawdz-sie/niezbednik-pacjenta/e-recepta-czym-jest-e -recepta-wszystko-o-e-recepcie-aa-HDEx-s4n4-FzVX.html [21] Mazur Z., Mazur H. i Mendyk-Krajewska T. (2014a). Systemy teleinforma-

tyczne w ochronie zdrowia. Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego. Ekonomiczne Problemy Usług, 113(2), 61-70.

[22] Mazur Z., Mazur H. i Mendyk-Krajewska T. (2014b). Znaczenie technologii informacyjno-komunikacyjnych w administracji publicznej. Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego. Ekonomiczne Problemy Usług, 113(2), 51-60.

[23] Medium. (2017). E-psychiatria – rozwój elektronicznych systemów gromadzenia i udostępniania danych oraz procesu elektronicznej obsługi pacjenta. Gazeta Dolnośląskiej Izby Lekarskiej, 9(326).

[24] Mednis A. (2018). Istota profilowania osób i jego wykorzystanie w sektorze publicznym. ABI Expert, 1(6), 10-13.

[25] Michałkiewicz P. (2018). RODO a dostępność danych osobowych. Pobrano z http://www.it-professional.pl/archiwum/art,7989,rodo-a-dostepnoscdanych-osobowych.html [26] Ministerstwo Zdrowia. (2018). E-usługi. Pobrano z https://www.gov.pl/ web/zdrowie/e-uslugi [27] Narodowy Fundusz Zdrowia. (2018). Informator o terminach leczenia. Pobrano z https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/ [28] Narodowy Fundusz Zdrowia. (2019). Flagowe usługi cyfrowe w ochronie zdrowia. Pobrano z http://www.nfz-katowice.pl/dokumenty/8/Strona_ DZ_19-4-2019.pdf [29] Niezgódka E. (2017). Profilowanie a cyberbezpieczeństwo. W: G. Szpor i A. Gryszczyńska (red.), Internet. Strategie bezpieczeństwa (s. 303-323). Warszawa: C.H. Beck.

[30] Niezgódka E. (2018). Definicja i skutki profilowania w przepisach RODO. ABI Expert, 1(6), 14-16.

[31] Omni Modo. (b.d.). Artykuł 9 – Przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych. Pobrano 12 października 2019 z https://gdpr.pl/baza -wiedzy/akty-prawne/interaktywny-tekst-gdpr/artykul-9-przetwarzanie -szczegolnych-kategorii-danych-osobowych [32] Platforma iGabinet. (b.d.). Profilowanie internetowej rejestracji pacjentów na własnej stronie WWW i inne nowości. Pobrano 12 października 2019 z https://igabinet.pl/aktualnosci/profilowanie-internetowej-rejestracji-pacjentow-na-wlasnej-stronie-www-i-inne-nowosci [33] Puls Medycyny. (2014). Medyczne e-usługi – co zyska pacjent? Pobrano z https://pulsmedycyny.pl/medyczne-e-uslugi-co-zyska-pacjent-891256 [34] Starzyk P. (2016). Prezentacja Publiczna E-Krew – informatyzacja publicznej służby krwi oraz rozwój nadzoru nad krwiolecznictwem. Pobrano z https://csioz.gov.pl/fileadmin/user_upload/prezentacja_ekrew_21_03_ 2016_5_570f61094f694.pdf [35] Taylor K. (2015). Connected health – How digital technology is transforming health and social care. Deloitte Centre for Health Solutions.

[36] Zakład Ubezpieczeń Społecznych. (2018). Elektroniczne zwolnienia lekarskie (e-ZLA). Pobrano z https://www.zus.pl/ezla [37] Zawalski W. (2018). Na powszechne prowadzenie e-dokumentacji medycznej jeszcze poczekamy. Pobrano z http://www.rynekzdrowia.pl/ Technologie-informacyjne/Na-powszechne-prowadzenie-e-dokumentacji-medycznej-jeszcze-poczekamy,186965,7.html [38] Zintegrowany Informator Pacjenta. (b.d.). Pobrano 10 października 2019 z https://zip.nfz.gov.pl Czerska Iwona, E-usługi w służbie zdrowia jako nowy wymiar medycyny – rodzaje usług i bezpieczeństwo danych medycznych, W: Badania marketingowe wobec nowych trendów w otoczeniu / Mazurek-Łopacińska Krystyna, Sobocińska Magdalena (red.), 2020, Wrocław, Wydawnictwo Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu, s. 197-209, ISBN 9788376958361. dr Iwona Czerska Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

XIII 85

Monitorowanie dawki dla pacjenta – studium przypadku

O

statnia modyfikacja ustawy Prawo Atomowe wprowadziła formalny obowiązek monitorowania dawek, jakie otrzymują pacjenci podczas ekspozycji medycznych. Oczywiście obowiązek obowiązkiem, ale poza nim najistotniejsze jest to, czy w naszych pracowniach diagnozujemy pacjentów w sposób bezpieczny.

Aby pokazać na przykładzie, jak istotnym elementem praktyki diagnostycznej jest właśnie monitorowanie dawek, podzielę się moim doświadczeniem z jednej z pracowni, z którą mam przyjemność współpracować.

Opis przypadku Analizowane dane pochodzą z małej pracowni radiologii ogólnej, funkcjonującej na terenie przychodni rejonowej.

Pracownia świeżo wyposażona w nowy aparat rtg z cyfrowym detektorem obrazu (pełna cyfra), który po przejściu wszystkich niezbędnych procedur (testy odbiorcze, specjalistyczne, pomiary osłon, sanepid itd.) rozpoczął pracę.

Wtedy jeszcze pracownia nie posiadała narzędzi do monitorowania dawek, co kierownictwo tejże placówki argumentowało brakiem wymogów prawnych (okres przejściowy), brakiem pieniędzy na zakup stosownego systemu, a przede wszystkim tym, że „przecież sprzęt jest nowy, to musi być wszystko w porządku”. Niestety nie było. Aparat pracował kilka miesięcy. Na całe szczęście obsługiwał go technik elektroradiologii z wieloletnim doświadczeniem, który szybko zauważył, że parametry, jakie dobiera aparat do poszczególnych procedur, są znacznie większe, niż te których by się spodziewał. Oczywiście chwilę trwało, zanim - po przepychankach z kierownictwem i dostawcą nowego aparatu - stwierdzono formalnie, że „mamy problem”.

Wtedy zostaliśmy poproszeni o przeprowadzenie analizy wykonanych badań pod kątem oceny zgodności dawek otrzymywanych przez badanych pacjentów ze zdefiniowanymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej; załącznik nr 2: „POZIOMY REFERENCYJNE DLA BADAŃ I ZABIEGÓW Z ZASTOSOWANIEM PROMIENIOWANIA RENTGENOWSKIEGO” poziomami referencyjnymi (DRL - Diagnostic Reference Level).

Z przekazanej do oceny próby ocenie poddano te projekcje, dla których zdefiniowane są w polskim prawie poziomy referencyjne dla DAP [cGyxcm2], tzn.: dla dorosłego pacjenta o wzroście 170 cm i masie 70 kg czaszka AP/PA, czaszka LAT, klatka piersiowa PA, klatka piersiowa PA, klatka piersiowa LAT, kręgosłup piersiowy AP, kręgosłup piersiowy LAT, kręgosłup lędźwiowy AP, kręgosłup lędźwiowy LAT, miednica AP oraz dla radiografii pediatrycznej klatka piersiowa AP/PA oraz klatka piersiowa LAT. W toku analizy stwierdzono w ponad 30% ekspozycji

XIV 86

przekroczenia wartości dawek DAP, jakie otrzymali pacjenci w stosunku do wartości poziomów referencyjnych zdefiniowanych w polskim prawie, a przekroczenia te sięgały w niektórych przypadkach do ponad 600% wartości poziomu referencyjnego.

Po stwierdzeniu wszystkich nieprawidłowości, procedury zostały poddane gruntownemu audytowi, w wyniku którego wprowadzono modyfikacje umożliwiające badania na akceptowalnym poziomie narażenia pacjenta (w powtórnej analizie nie wykazano przekroczeń DRL) oraz z zachowaniem kryteriów jakości obrazu.

Wnioski Opisany przypadek dowodzi, że: 1. Nieoceniony jest doświadczony i świadomy swojej roli personel (gdyby nie doświadczenie i czujność technika, aparat pewnie nieprawidłowo działałby do dziś).

2. To, że pracujemy na nowym - cyfrowym - sprzęcie, nie powinno usypiać naszej czujności, ponieważ zawsze może zawieść pierwiastek ludzki.

3. Obowiązek obowiązkiem, ale dawki, jakimi „raczymy” pacjentów w trakcie procedur medycznych, powinny być nadzorowane dla bezpieczeństwa naszych pacjentów i spokoju naszego ducha, by na koniec dnia móc powiedzieć, że wykonaliśmy dobrą robotę. Łukasz Giźlar Dyrektor techniczny, specjalista fizyk medyczny iQrad sp. z o.o.

Al. Armii Krajowej 220 paw. 3/109 43-300 Bielsko-Biała

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

87

Wykorzystanie wirtualnej rzeczywistości w medycynie i służbie zdrowia Dorota Kamińska, Grzegorz Zwoliński Powszechnie wiadomo, że wykorzyi terapii oraz leczenia pacjentów. Termin stanie nowoczesnych technologii w wirtualna rzeczywistość odnosi się do Przez ostatnich kilka lat branży medycznej sprzyja poprawie jasymulacji komputerowej przedstawiaszybki rozwój rzeczywistości kości świadczonych usług. Współpraca jącej środowisko, w którym można się wirtualnej spowodował, że tych dwóch dziedzin stale się rozwija, poruszać i wzajemnie oddziaływać z wiroprócz rynku gier, technologia a badacze poszukują coraz to nowych tualną przestrzenią, zdarzeniami, obiekta znalazła swoje zastosowarozwiązań mających na celu poprawę tami i osobami (awatarami). Wirtualne nie również w branży profesjopracy medyków, ale przede wszystkim środowisko jest zwykle trójwymiarowe nalnej. Szczególnie ważną rolę zwiększenie jakości leczenia poszczególi często stanowi replikę realnego świata odgrywa w zastosowaniach nych chorób i zaburzeń. W ciągu ostatpod względem wyglądu i zachodzących medycznych poprzez zapewnich lat rzeczywistość wirtualna (virtual w nim zjawisk fizycznych. nienie wirtualnego środowireality – VR), poprzez zapewnienie inteZazwyczaj aplikacje VR ze względu raktywnego środowiska generowanego ska umożliwiającego terapię, na stopień immersji można podzielić rehabilitację, a także służąc komputerowo, znalazła swoje zastosona trzy grupy, wykorzystujące: ekrany jako platforma edukacyjna. wanie w różnych dziedzinach medycyVR (np. stereoskopowe [4], wielkopony. VR symuluje fizyczną obecność użyt- Niniejszy artykuł stanowi prze- wierzchniowe, wirtualne jaskinie – cave), gląd możliwości wirtualnej kownika w sztucznie wygenerowanym rzeczywistość rozszerzoną (augmented rzeczywistości w medycynie świecie i umożliwia mu interakcję z tym reality – AR) [5] oraz hełmy wirtualnej w odniesieniu do kilku najśrodowiskiem. Wykorzystanie VR w merzeczywistości [6] (rys. 1). ważniejszych obszarów dycynie to obszar o wielkich możliwoPierwszy typ to środowisko VR częzastosowań.

Przedstawiono ściach, co potwierdzają badania kliniczne ściowo immersyjne lub półimmersyjne zarówno metody tworzenia i doświadczeni lekarze [3]. Przykładowo, [7]. Zwykle jest to projekcja na ścianie scenariuszy, jak i walidację VR może służyć jako środowisko szkolub monitorze, do której wykorzystuje leniowe, które pomaga pracownikom aplikacji, a także jej wpływ na się specjalne gogle używane do oglądaużytkownika. Na koniec pod- nia obiektów 3D. Interakcja ze światem służby zdrowia podnosić swoje kwalifikacje dzięki możliwości uczenia się przez sumowano i krótko omówiono wirtualnym opiera się na prostych urząpraktykę. Przy czym siłą tego typu roz- potencjał technologiczny oraz dzeniach wejściowych, takich jak klawiaprzyszłe kierunki rozwoju wiązań jest możliwość uwzględniania tura, mysz, dżojstik lub ekran dotykowy. w scenariuszach nawet bardzo rzadkich aplikacji VR w zastosowaniach Rzeczywistość rozszerzona polega na przypadków klinicznych oraz całkowity do poprawy świadczenia usług łączeniu świata rzeczywistego z wirtumedycznych. brak konsekwencji dla błędnych decyalnym, a zatem na nakładaniu grafiki 3D zji i podejmowanych działań. Chociaż w czasie rzeczywistym, np. wykorzystudziedzina jest zupełnie nowa, istnieje jąc półprzezroczyste okulary. Tego typu już wiele tego typu aplikacji, dla których wykazano istot- aplikacje bardzo często są stosowane w obrazowaniu meny wpływ na poprawę zarówno edukacji medycznej, jak dycznym – specjaliści mają dostęp do wizualizacji struktury lub czynności narządów wewnętrznych pacjenta.

Powstanie pierwszego prototypu Oculus Rift (2010) zapoczątkowało silny rozwój hełmów wirtualnej rzeczywistości (head-mounted display — HMD).

Na obecnym poziomie rozwoju technologii, większość aplikacji VR bazuje na HMD, w produkcji których rywalizują Rys.1. Rodzaje wirtualnej rzeczywistości używane w aplikatacy gracze, jak Sony, HTC, Facebook i Google. Głównym cjach medycznych. Od lewej: ekran stereoskopowy, AR do ich celem jest stworzenie tańszego, a zarazem wydajniejnauki anatomii, hełm VR przy leczeniu depresji szego sprzętu, co jest niezbędne do popularyzacji VR [8].

XVI 88

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Rys. 2. Wybrane przykłady technologii wpływającej na zwiększenie poziomu immersji. Od lewej: opaska kontrolna MYO Gesture, wirtualna platforma do jazdy na stacjonarnym rowerze, Simodont

Najprostsza platforma VR została opracowana przez Google. W jej skład wchodzą proste, tanie, składane oprawy z tektury, w których umieszcza się smartfon (możliwe użycie wielu popularnych modeli). Bardziej skomplikowane, a przez to droższe rozwiązania, takie jak Oculus Rift lub HTC Vive, wymagają złożonej infrastruktury sprzętowej, dlatego są raczej używane w laboratoriach i specjalnie przystosowanych pomieszczeniach.

Tego typu platformy VR nie wymagają dodatkowego sprzętu do interakcji, gdyż są standardowo wyposażone w zestawy słuchawkowe oraz kontrolery z wbudowanym zestawem czujników.

Jednym z ważniejszych wyzwań stawianych technologii VR jest zapewnienie głębszej immersji. W rozwiązaniu tego problemu mogą posłużyć specjalne czujniki zewnętrzne, takie jak Kinect [9] lub opaska kontrolna MYO Gesture [10], rękawice sensoryczne [11] lub dedykowane kombinezony [12]. Przykładowo, aplikacje do rehabilitacji ruchowej bardzo często wykorzystują sygnały elektromiograficzne EMG. Zazwyczaj stosowane w rehabilitacji pacjentów po udarze, wykazują zarówno wysoką skuteczność, jak i wygodę w użytkowaniu [13]. Innym przykładem jest aplikacja, w której autorzy oceniają efektywność połączenia wciągającej gry VR ze stacjonarną jazdą rowerową, jako zdrowotną aktywność fizyczną [14].

Bardziej zaawansowane i precyzyjne systemy często wykorzystują rozwiązania tzw. szyte na miarę, a zatem dostosowywane do konkretnego zastosowania. Na przykład Simodont to przedkliniczny trening stomatologiczny, oparty na aplikacji VR, która została połączona z technologią haptyczną, symulującą realistyczne tekstury chropowatości [15]. Inny przykład to aplikacja do treningu osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Scenariusz aplikacji obejmuje wybór i manipulację namacalnymi obiektami oraz lokomocję, wykorzystując przy tym HMD i ekrany wielkoformatowe [16]. Wybrane przykłady przedstawiono na rys. 2.

Aplikacje edukacyjne Jednym z ważniejszych zastosowań wirtualnej rzeczywistości są aplikacje szkoleniowo-edukacyjne. Tego typu rozwiązania sprawdzają się również w przypadku szkoleń medycznych. Dzięki symulatorom odzwierciedlającym ludzki organizm, młodzi lekarze mogą zdobywać doświadczenie, eksperymentować, a także uczyć się na błędach, nie narażając zdrowia i życia pacjentów. Jednym z ciekawszych przykładów jest Physical Heart Model, czyli aplikacja prezentująca trójwymiarową strukturę ludzkiego serca [17]. Wirtualne serce jest ustawione w przestrzeni, a użytkownik może swobodnie nim manipulować, obra-

cając pod różnymi kątami, analizując przekroje i relacje pomiędzy poszczególnymi jego częściami. Aplikacja została przetestowana na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu w Jordanii, a jej efektywność porównano z nauką na tradycyjnym fizycznym modelu. Wyniki testów wskazały na wyższość wirtualnego modelu.

Zbliżone podejście zaprezentowali autorzy aplikacji, której celem jest nauka budowy anatomicznej układu kostnego psów. Środowisko wirtualne umożliwia interakcję z poszczególnymi kośćmi, ich identyfikację oraz budowę szkieletu zwierzęcego w 3D [18]. Wirtualne środowisko może symulować sytuacje, z którymi na co dzień musi sobie radzić personel medyczny. Przykładowo, Life Support to aplikacja, której celem jest szkolenie przeprowadzenia zaawansowanego zabiegu resuscytacji [19]. Scenariusz składa się z wielu czasowych, zespołowych zadań, dostarczających wskazówek na temat interwencji klinicznych podczas zatrzymania akcji serca i niewydolności oddechowej. Innym przykładem jest aplikacja przygotowująca do zawodu pielęgniarek i pielęgniarzy. Środowisko wirtualne replikuje oddział szpitalny pełen pacjentów z demencją, członków ich rodzin i personelu medycznego.

Użytkownik doświadcza realnych scenariuszy, dzięki czemu poznaje zakres obowiązków oraz czynności wymagane od pracowników pielęgnujących pacjentów [20].

Podobny cel ma aplikacja wspomagająca naukę przygotowania rąk do zabiegu chirurgicznego, co jest kluczowe w zapobieganiu zakażeniom [21].

Bardziej zaawansowanym urządzeniem jest Simodont [22], czyli wirtualna symulacja, która przygotowuje studentów stomatologii do tworzenia korony dentystycznej.

Co ciekawe, symulator jest w stanie rozróżnić studentów od rezydentów, zarówno na podstawie czasu potrzebnego do wykonania korony, jak i ich umiejętności. Ponieważ odwzorowuje realistyczne sytuacje kliniczne, jest znacznie lepszym środowiskiem do nauki niż fantom czy plastikowy manekin.

VRmagic [23] to również zaawansowany symulator chirurgiczny, który zapewnia realistyczne środowisko do nabywania sprawności psychomotorycznych i rozwoju mikrochirurgicznej świadomości przestrzennej. Zdobyte w ten sposób umiejętności początkujący chirurdzy okuliści stosują w trakcie rzeczywistych operacji zaćmy i operacji witreoretinalnych. Tego typu treningi pozwalają młodym lekarzom oswajać się z technikami poruszania się w przestrzeni oka pacjenta, minimalizując tym samym stres towarzyszący podczas przeprowadzania zabiegu w realiach sali operacyjnej. Wybrane przykłady aplikacji VR wykorzystanych w celach edukacyjnych przedstawiono na rys. 3.

Rehabilitacja ruchowa Wykorzystanie VR do rehabilitacji ruchowej już od dawna stanowi przedmiot badań, a rosnąca popularność sprzętu i oprogramowania przyczyniła się do wzrostu zainteresowania stosowaniem tego typu rozwiązań zarówno w warunkach klinicznych, jak i domowych [24]. Jedną z ważniejszych grup odbiorców takich aplikacji są pacjenci po udarze krwi do mózgu, mający problemy ze sprawnością ruchową. Przykładem może być system do rehabilitacji kończyn górnych, który oferuje wiele interaktywnych

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

XVII 89

nie mimiki za pomocą funkcjonalnej elektrycznej stymulacji po transplantacji twarzy [31].

Rys. 3. Zrzuty ekranu aplikacji VR wykorzystywanych w celach edukacyjnych. Od lewej: Life Support, nauka budowy anatomicznej układu kostnego psa, Physical Heart Model, Simodont

ćwiczeń wykorzystujących sprzężenie zwrotne. Do badań pilotażowych zakwalifikowano dziesięć osób z niedowładem kończyn górnych spowodowanym udarem. Pacjenci uczestniczyli w dziesięciu sesjach (dwie sesje tygodniowo).

Badania kliniczne pokazały, że wirtualny trening jest korzystny dla odzyskiwania funkcji motorycznych (zaobserwowano średnią poprawę o 5,3%), nawet w przewlekłym stadium. Obecnie są prowadzone badania na większej liczbie próbek, w celu potwierdzenia skuteczności terapii [25]. Podobne podejście zastosowano w aplikacji do rehabilitacji motorycznej dłoni. Aplikacja wykorzystuje elastyczną ortezę, która pomaga wykonywać ćwiczenia dłoni za pomocą wirtualnego interfejsu [26]. Innym przykładem jest zastosowanie VR jako narzędzia do treningu umiejętności motorycznych w rehabilitacji zaburzeń równowagi i chodu. Najczęściej badania są prowadzone na chorych z zaburzeniami neurologicznymi, takich jak pacjenci z rozpoznaną chorobą Parkinsona, stwardnieniem rozsianym, po ostrym i przewlekłym udarze mózgu, urazowym uszkodzeniu mózgu czy z porażeniem mózgowym. Ponad dziewięćdziesiąt różnych badań potwierdza, że wykorzystanie VR poprawia równowagę i chód we wszystkich wymienionych kohortach, szczególnie w połączeniu z konwencjonalną rehabilitacją [27].

Typowym zastosowaniem VR jest także przygotowanie pacjenta do życia po amputacji. Po operacji pacjent musi nie tylko przejść kosztowne leczenie rehabilitacyjne, ale także odczekać kilka miesięcy przed otrzymaniem odpowiednio dopasowanej protezy. Przykładem tego typu aplikacji jest wirtualne środowisko szkoleniowe, w którym pacjenci po amputacji ręki mogą trenować samodzielnie, współdziałać z obiektami holograficznymi przy użyciu gogli Microsoft HoloLens, a jednocześnie odbierać wrażenia dotykowe i proprioceptywne [28]. Tego typu środowisko można wykorzystać także w terapii motorycznej po amputacji nogi [29]. Przykłady aplikacji VR wykorzystanych do rehabilitacji ruchowej są przedstawione na rysunku 4.

Bardzo ciekawe badania są prowadzone w zakresie wykorzystania VR do treningu mięśni twarzy. Przykładem jest system Face to Face [30], który ma na celu leczenie spastyczności mięśni twarzy spowodowanej udarem. Zadaniem pacjenta jest wykonywanie ćwiczeń prezentowanych przez wirtualnego terapeutę na ekranie. System rejestruje i jednocześnie przekazuje informację zwrotną, korzystając z algorytmu rozpoznawania twarzy przechwytywania za pomocą czujnika Kinect. Badania kliniczne wskazują, że system jest skuteczniejszy niż ćwiczenia wykonywane przed lustrem. Face to Face zachęca pacjenta do ćwiczeń, ale przede wszystkim rejestruje jego progres.

Innym przykładem jest system wspomagający odzyskiwa-

XVIII 90

Terapia psychologiczna Wirtualna rzeczywistość pomaga również w profesjonalnej psychoterapii, a dokładnie w terapii kognitywno-behawioralnej, przykładowo do leczenia pacjentów z zaburzeniami lękowymi i fobiami, zespołu stresu pourazowego, uzależnień oraz innych zaburzeń wpływających negatywnie na codzienne życie pacjenta.

Jednym z najczęstszych rodzajów fobii jest fobia społeczna, dotyka ona około 7–9% społeczeństwa. Liczne badania wskazują, że aplikacje wirtualnej rzeczywistości bazujące na terapii kognitywno-behawioralnej wraz z zastosowaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego są skutecznym sposobem na poprawę tego typu zaburzeń. Najczęściej scenariusze takich aplikacji polegają na wytworzeniu środowiska wzbudzającego niepokój użytkownika, np. publiczne wystąpienie czy rozmowa o pracę dla przypadków fobii nieuogólnionej oraz kontakty towarzyskie lub codzienna interakcja społeczna w szpitalach, biurach itp. dla fobii uogólnionej [32]. Podobne aplikacje można wykorzystać w leczeniu akrofobii [33], arachnofobii [34], klaustrofobii [35], aerodromofobii [36] i wielu innych [37].

Technologia VR bardzo często jest wykorzystywana do leczenia zespołu stresu pourazowego (post traumatic stress disorder – PTSD). Jej skuteczność w tym zakresie jest potwierdzona licznymi badaniami, bowiem jest już wykorzystywana od ponad dwudziestu lat, a pierwsze badania kliniczne prowadzono na żołnierzach amerykańskich walczących w Wietnamie. Scenariusz takich aplikacji przenosi leczonych żołnierzy do wirtualnego świata zmagań wojennych (np. do wnętrza helikoptera Huey). Terapeuta stymuluje pacjenta doznaniami audiowizualnymi dostosowanymi do jego indywidualnej traumy. Tego typu terapie wciąż są z powodzeniem stosowane, zmieniła się tylko technologia i wykorzystywane scenariusze [38]. Jedną z ważniejszych aplikacji jest DeepVR [39], czyli podwodny świat, w którym sterowanie odbywa się za pomocą oddechu, a przez to przyczynia się do redukcji stresu: przy każdym wdechu użytkownik płynie w górę, a z wydechem w dół. Aplikacja może służyć także do relaksacji, jest wykorzystywana przez małych pacjentów na oddziałach onkologicznych i w hospicjach.

W literaturze coraz częściej można dostrzec potencjalne korzyści z wykorzystania VR jako narzędzia wspierającego terapię behawioralną dzieci i dorosłych z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder – ASD). Przykładem może być aplikacja VR, która zwiększa społeczne zdolności adaptacyjne dzieci z ASD. Aplikacja składa się

Rys. 4. Aplikacje VR wykorzystywane do rehabilitacji ruchowej. Od lewej: rehabilitacja kończyny górnej, narzędzie do treningu umiejętności motorycznych, przygotowanie pacjenta do życia po amputacji, Face to Face

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Rys. 5. Aplikacje VR wykorzystywane do rehabilitacji psychologicznej. Od lewej terapia przy aerodromofobii, PTSD, ASD

z sześciu unikalnych scenariuszy nauki, takich jak: kontrola emocji i relaksacja, symulacja różnych sytuacji społecznych, ułatwianie konsolidacji i generalizacji [40]. Innym przykładem jest symulator rozmowy kwalifikacyjnej, który ma za zadanie ułatwić osobom autystycznym znalezienie pracy [41].

Przykłady aplikacji VR wykorzystywanych do rehabilitacji psychologicznej są przedstawione na rysunku 5.

Podsumowanie i kierunki dalszego rozwoju Przedstawione w artykule przykłady udowadniają, że VR ma ogromny potencjał we wsparciu działań służby zdrowia. Poprzez zapewnienie wciągającego środowiska, które stymuluje różne zmysły, opieka medyczna staje się przyjemniejsza zarówno dla pacjenta, jak i dla pracownika. Mimo iż jest to metoda nowa, na rynku istnieje już ich wiele implementacji z wykorzystaniem dla celów medycznych. Rynek nie jest jednak jeszcze nimi nasycony.

Obserwujemy stały ich rozwój zarówno w obszarach technologicznych (wykorzystanie większej liczby czujników, elementów umożliwiających oddziaływanie na większą liczbę zmysłów), jak i celów wykorzystania w obszarach medycyny dotychczas niewspieranych technologią VR. Niektóre dziedziny medycyny, takiej jak neurologia, okulistyka czy telemedycyna wymagają głębszej analizy [42].

Jednym z kluczowych problemów, którym należy się zająć w najbliższej przyszłości, jest brak realizmu wizualnego, a także realności dynamiki i interakcji. Można wywnioskować, że techniki wykorzystywane do generowania i wyświetlania grafiki są dość ograniczone. Warto wspomnieć, że konstrukcja psychowizualna ludzkiego mózgu pozwala wykryć nawet małe nierealistyczne szczegóły, które mogą z łatwością przełamać immersję i rozproszyć uwagę pacjenta i wiązać się z koniecznością powtarzania ćwiczenia.

Wysokie koszty sprzętu do VR ograniczają użytek masowy, przez co technologia ta pozostaje na razie dostępna jedynie dla wąskiego grona odbiorców. Narzędzia zapewniające zaawansowane wrażenia VR to wydatek rzędu 400– 600 dol., ponadto sprzęt ten ma wysokie wymagania technologiczne. Na rynku są też dostępne produkty, które wykorzystują telefony komórkowe, np. Samsung Gear VR czy Google Cardboard. Niestety możliwości tych rozwiązań są znacznie ograniczone. A szkoda, gdyż możliwość trenowania poza placówką specjalistyczną mogłaby przyczynić się do zwiększenia efektywności terapii, szybszych jej rezultatów, a co za tym idzie zmniejszenia nakładów na służbę zdrowia.

Należy również pamiętać o skutkach ubocznych, jakie niesie ze sobą VR. Badania wskazują, że nadmierne korzystanie z HMD może powodować lęk, stres, izolację, uzależ-

nienie, a także wpływać na zmiany nastroju [43]. Co więcej, symulowane ruchy mogą wywoływać uczucie dezorientacji i nudności [44]. Dlatego też przed rozpoczęciem terapii czy leczenia, zaleca się sukcesywne przygotowywanie pacjenta do wirtualnego środowiska, a także stosowanie leków na chorobę lokomocyjną, jeśli to jest konieczne.

Literatura [3] G. Riva, Applications of Virtual Environments in Medicine, „Methods of Information in Medicine” 2003, vol. 42 (5), s. 524–534; F. Górski, P. Buń, R. Wichniarek, P. Zawadzki, A. Hamrol, Effective Design of Educational Virtual Reality Applications for Medicine using Knowledge-Engineering Techniques, „EURASIA Journal of Mathematics, Science and Technology Education” 2017, vol. 13 (2), s. 395–416.

[4] S. Alfalah, J. Falah, T. Alfalah, M. Elfalah, N. Muhaidat, O. Falah, A Comparative Study Between a Virtual Reality Heart Anatomy System and Traditional Medical Teaching Modalities, „Virtual Reality” 2018.

[5] M. C. Hsieh, J. J. Lee, Preliminary Study of VR and AR Applications in Medical and Healthcare Education, „Journal of Nursing and Health Studies” 2017, vol. 3, No.1:1.

[6] C. J. Falconer, A. Rovira, J. A. King, P. Gilbert, A. Antley, P. Fearon, N. Ralph, M. Slater, C. R. Brewin, Embodying Self-compassion within Virtual Reality and its Effects on Patients with Depression, „BJPsych Open” 2016, vol. 2, s.

74–80.

[7] L. Lee, K. W. Wong, A Review of Using Virtual Reality for Learning, „Transactions on Edutainment”, Lecture Notes in Computer Science, vol. 5080, Springer, Berlin, Heidelberg 2008, vol. 4, s. 231–241.

[8] J. M. Gutierrez, C. Anorbe-Dıaz, A. Gonzalez-Marrero, Virtual Technologies Trends in Education, „EURASIA Journal of Mathematics Science and Technology Education” 2017, vol. 13, no. 2, s. 469–486.

[9] G. Kurillo, J. Han, A. Nicorici, R. Bajcsy, Tele-MFAsT: Kinect-Based Tele-Medicine Tool for Remote Motion and Function Assessment, MMVR, 2014, s.

215–221.

[10] M. Sathiyanarayanan, S. Rajan, MYO Armband for Physiotherapy Healthcare: A Case Study Using Gesture Recognition Application, 8th International Conference on Communication Systems and Networks (COMSNETS), 2016.

[11] B.‑S. Lin, I.‑J. Lee, S.‑Y. Yang, Y.‑C. Lo, J. Lee, J.‑L. Chen, Design of an InertialSensor-Based Data Glove for Hand Function Evaluation, „Sensors” 2018, vol.

18, no. 5, s. 15–45.

[12] K. Kunze, K. Minamizawa, S. Lukosch, M. Inami, J. Rekimoto, Superhuman Sports: Applying Human Augmentation to Physical Exercise, „IEEE Pervasive Computing” 2017, no. 2, s. 14–17.

[13] X. Yang, S.‑C. Yeh, J. Niu, Y. Gong, G. Yang, Hand Rehabilitation Using Virtual Reality and Electromyography Signals, 5th International Conference on Enterprise Systems, Beijing 2017. 14 G. Kim, F. Biocca, Immersion in Virtual Reality Can Increase Exercise Motivation and Physical Performance, International Conference on Virtual, Augmented and Mixed Reality, 2018, s.

94–102.

[15] F. Wang, Y. Liu, M. Tian, Y. Zhang, S. Zhang, J. Chen, Application of a 3d Haptic Virtual Reality Simulation System for Dental Crown Preparation Training, 8th International Conference on Information Technology in Medicine and Education (ITME), IEEE, 2016, s. 424–427.

[16] E. Bozgeyikli, R. Alqasemi, A. Raij, S. Katkoori, R. Dubeyet, Virtual Reality Interaction Techniques for Individuals with Autism Spectrum Disorder, International Conference on Universal Access in Human-Computer Interaction, Springer, 2018, s. 58–77.

[17] S. F. Alfalah, J. F. Falah, T. Alfalah, M. Elfalah, N. Muhaidat, O. Falah, A Comparative Study Between a Virtual Reality Heart Anatomy System and Traditional Medical Teaching Modalities, „Virtual Reality” 2019, vol. 23, no 3, s. 229–234.

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

XIX 91

[18] J. H. Seo, B. M. Smith, M. Cook, E. Malone, M. Pine, S. Leal, Z. Bai, J. Suh, Anatomy Builder VR: Applying a Constructive Learning Method in the Virtual Reality Canine Skeletal System, International Conference on Applied Human Factors and Ergonomics, 2017, s. 245– 252.

[19] A. Vankipuram, P. Khanal, A. Ashby, M. Vankipuram, A. Gupta, D. Drumm Gurnee, K. Josey, M. Smith, Design and Development of a Virtual Reality Simulator for Advanced Cardiac Life Support Training, „IEEE Journal of Biomedical and Health Informatics” 2014, vol. 18, no. 4, s. 1478–1484.

[20] J. Elliman, M. Loizou, F. Loizides, Virtual Reality Simulation Training for Student Nurse Education, 8th International Conference on Games and Virtual Worlds for Serious Applications, 2016.

[21] B. Harrison, R. Oehmen, A. Robertson, B. Robertson, P. De Cruz, R. Khan, D. Fick, Through the Eye of the Master: The Use of Virtual Reality in the Teaching of Surgical Hand Preparation, 5th International Conference on Serious Games and Applications for Health, 2017, 2017.

[22] F. Wang, Y. Liu, M. Tian, Y. Zhang, S. Zhang, J. Chen, Application of a 3d Haptic Virtual Reality Simulation System for Dental Crown Preparation Training, 8th International Conference on Information Technology in Medicine and Education (ITME), IEEE, 2016, s. 424–427.

[23] M. Radia, M. Arunakirinathan, D. Sibley, A Guide to Eyes: Ophthalmic Simulators, „The Bulletin of the Royal College of Surgeons of England” 2018, vol.

100, no. 4, s. 169–171.

[24] W. Powell, A. Rizzo, P. Sharkey, J. Merrick, Innovations and Challenges in the Use of Virtual Reality Technologies for Rehabilitation, „Journal of Alternative Medicine Research” 2017, vol. 10.

[25] D. Perez-Marcos, O. Chevalley, T. Schmidlin, G. Garipelli, A. Serino, P. Vuadens, T. Tadi, O. Blanke, J. d. R. Millán, Increasing Upper Limb Training Intensity in Chronic Stroke Using Embodied Virtual Reality: A Pilot Study, „Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation” 2017, vol. 14, no. 119.

[26] P. D. Cartagena, J. E. Naranjo, C. A. Garcia, C. Beltran, M. Castro, M. V. Garcia, Virtual Reality-Based System for Hand Rehabilitation Using an Orthosis, w: Augmented Reality, Virtual Reality, and Computer Graphics, AVR 2018, s. 105–117.

[27] D. C. Porras, P. Siemonsma, R. Inzelberg, G. Zeilig, M. Plotnik, Advantages of Virtual Reality in the Rehabilitation of Balance and Gait: Systematic Review, „Neurology” 2018, vol. 29, no. 90, s. 1017–1025.

[28] A. Sharma, C. L. Hunt, A. Maheshwari, L. Osborn, G. Levay, R. R. Kaliki, A. B. Soares, N. Thakork, A Mixed-Reality Training Environment for Upper Limb Prosthesis Control, Conf. IEEE Biomed. Circuits Syst. (BioCAS), 2018.

[29] S. L. Winkler, J. A. Kairalla, R. Cooper, I. Gaunaurd, M. Schlesinger, A. Krueger, A. Ludwig, Comparison of Functional Benefits of Self-management Training for Amputees Under Virtual World and E-learning Conditions, 11th International Conference on Disability, Virtual Reality & Associated Technologies, 2016.

XX 92

[30] P. Breedon, P. Logan, D. Pearce, J. Edmans, B. Childs, R. O’Brien, Face to Face: An Interactive Facial Exercise System for Stroke Patients with Facial Weakness, 11th International Conference on Disability, Virtual Reality & Associated Technologies, 2016.

[31] Ç. Topçu, H. Uysal, Ö. Özkan, Ö. Özkan, Ö. Polat, M. Bedeloğlu, A. Akgül, E. Naz Döğer, R. Sever, Ö. H. Çolak, Recovery of Facial Expressions Using Functional Electrical Stimulation After Full-face Transplantation, „Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation” 2018, vol. 15, no. 15.

[32] D. Reyna, R. Caraza, M. Gonzalez-Knoell, A. Ayala, P. Martinez, A. Loredo, R. Rosas, P. Reyes, Virtual Reality for Social Phobia Treatment, „Smart Technology” 2018, vol. 213, s. 165–177.

[33] M. Krijn, P. M. Emmelkamp, R. Biemond, C. de Wilde de Ligny, M. J. Schuemie, C. van der Mast, Treatment of Acrophobia in Virtual Reality: The Role of Immersion and Presence, „Behaviour Research Therapy”, 2004, vol. 42, s. 229–239.

[34] Y. Shiban, P. Pauli, A. Mühlberger, Effect of Multiple Context Exposure on Renewal in Spider Phobia, „Behaviour Research Therapy”, 2013, vol. 51, s.

68–74.

[35] C. Botella, R. M. Baños, H. Villa, C. Perpiñá, A. García-Palacios, Virtual Reality in the Treatment of Claustrophobic Fear: A Controlled, Multiple-baseline Design, „Behaviour Research Therapy” 2000, vol. 31, s. 583–595.

[36] R. Braga, L. Camello, V. Costa, A. Raposo, H. Rodrigues, P. Ventura, Virtual Reality as a Support Tool for the Treatment of Flying Phobia: A Pilot Study, 19th Symposium on Virtual and Augmented Reality (SVR), 2017.

[37] J. L. Maples-Keller, B. E. Bunnell, S.‑J. Kim, B. O. Rothbaum, The Use of Virtual Reality Technology in the Treatment of Anxiety and Other Psychiatric Disorders, „Harvard Review of Psychiatry” 2017, vol. 25, no. 3, s. 103–113.

[38] A. Rizzo, T. Talbot, Virtual Reality Standardized Patients for Clinical Training, w: The Digital Patient, John Wiley & Sons, Inc, 2016.

[39] www.exploredeep.com.

[40] H. H. Ip, S. W. Wong, D. F. Chan, J. Byrne, C. Li, V. S. Yuan, K. S. Lau, J. Y. Wong, Enhance Emotional and Social Adaptation Skills for Children with Autism Spectrum Disorder: A Virtual Reality Enabled Approach, „Computers & Education”, Association for the Advancement of Computing in Education (AACE), Chesapeake, VA, 2018, vol. 117, s. 1–15.

[41] P. Arter, T. Brown, M. Law, J. Barna, A. Fruehan, R. Fidiam, Virtual Reality: Improving Interviewing Skills in Individuals with Autism Spectrum Disorder, „Society for Information Technology & Teacher Education” 2018, s.

1086–1088.

[42] D. Kamińska, T. Sapiński, M. Kucharczyk-Pośpiech, M. Wilczyński, Ishihara Color Test Using a Mobile Virtual Reality Headset for Immobilised Patients, „Roczniki Kolegium Analiz Ekonomicznych” 2017, zeszyt 46, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, s. 297–304.

Artykuł został opublikowany w „Rocznikach Kolegium Analiz Ekonomicznych” / Szkoła Główna Handlowa, 2019, nr 56, s. 275—289.

dr inż. Dorota Kamińska Politechnika Łódzka, Instytut Mechatroniki i Systemów Informacyjnych dr inż. Grzegorz Zwoliński Politechnika Łódzka, Instytut Mechatroniki i Systemów Informacyjnych

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

artykuł sponsorowany

Pozytywny wpływ cyfryzacji

C

yfryzacja jest skutecznym i sprawdzonym sposobem na poprawę efektywności w służbie zdrowia, ale nie tylko. Nowe rozwiązania chmurowe czy mobilne pomogą wyróżnić się na tle ciągle rosnącej konkurencji oraz zachęcić pacjentów do korzystania z usług Twojej placówki! Wybór cyfrowych usług dla medycyny jest naprawdę duży. Istnieje jednak kilka rozwiązania, które niedługo stanowić będą must have dla nowoczesnej placówki medycznej.

Internetowa rejestracja pacjentów Problem z dodzwonieniem się na rejestrację. Długie kolejki w placówce. Brak informacji na temat dostępnych terminów. To kwestie, z którymi na co dzień mierzą się pacjenci placówek medycznych. Dlatego coraz częściej to nie cena, a kontakt z placówką i dostęp do informacji mają największy wpływ na decyzję, gdzie pacjent podejmie się leczenia.

Rozwiązaniem tych problemów może być dobrze zaplanowana rejestracja internetowa. Z badania „System informacji i wsparcia, jakiego oczekują pacjenci” przeprowadzonego w latach 2017-2019 wynika, że ok. 60-70% Polaków chciałoby rejestrować się do lekarza przez Internet. Tendencja ta z biegiem czasu będzie się pogłębiać, a być może nawet zastąpi tradycyjne sposoby rejestracji na wizytę. Nic dziwnego – to forma wygodna, łatwo dostępna, niezależnie od dnia i godziny czy miejsca, w którym przebywa pacjent.

Rejestracja online to nie tylko ułatwienie dla klientów.

Dla personelu rejestracji oznacza to m.in.: l mniej nieodebranych połączeń, czyli większą ilość pacjentów umówionych na wizytę, l więcej czasu dla osób znajdujących się w placówce, co przełoży się na wyższy standard obsługi, l automatyczny system przypominania o wizytach, ograniczając ilość tzw. pustych wizyt.

Telemedycyna Pandemiczna rzeczywistość wymusiła na wszystkich uczestnikach ochrony zdrowia przyswojenie nowych rozwiązań, które ograniczają kontakty międzyludzkie. Choć teraz telemedycyna jest powszechnie stosowanym rozwiązaniem, należy dobrze dostosować rodzaj konsultacji indywidualnie do potrzeb pacjenta.

Najbardziej popularnym sposobem przeprowadzania wizyt zdalnych jest kontakt telefoniczny. Pozwala on zredukować liczbę osobistych wizyt w placówce nawet o połowę. Doskonale sprawdzi się w przypadku ponowienia recepty, konsultacji wyników badań czy przekazania informacji na temat stosowania przepisanych leków. Forma telefoniczna może spełniać jeszcze jedną ważną funkcję.

W przypadku pacjentów z poważniejszymi problemami możemy, po krótkiej rozmowie, zakwalifikować pacjenta na wizytę osobistą lub od razu skierować do odpowiedniego specjalisty, na zabieg czy zlecić leczenie. Porada telefoniczna najlepiej zda egzamin w przypadku stałych

pacjentów. Znajomy głos w słuchawce wzbudza zaufanie i pozwala pacjentowi na lepsze wczucie się w wizytę.

W przypadku pacjentów pierwszorazowych sytuacja jest nieco trudniejsza. Rozpoznanie podczas wizyty w dużej części opiera się na komunikatach niewerbalnych, wysyłanych przez pacjenta, a wizyta osobista nie zawsze jest możliwa. W takich przypadkach najlepszym rozwiązaniem jest system wideo-wizyt. Nie tylko pozwala on lepiej poznać chorego, ale również umożliwia obserwację jego zachowania. Również pacjenci bardzo doceniają taką formę konsultacji. Widok lekarza wzbudza większe zaufanie niż obcy głos w telefonie.

Zintegrowany system wewnętrzny Na jakość usług wpływ mają nie tylko rozwiązania stosowane na zewnątrz. Bardzo ważny jest przepływ informacji pomiędzy poszczególnymi pracownikami placówki, który usprawnia udzielanie usług medycznych.

Najlepszym rozwiązaniem jest jeden duży system, dzięki któremu każdy pracownik placówki będzie miał dostęp do niezbędnych danych. Przy wyborze oprogramowania warto zwrócić szczególną uwagę na to, czy system posiada możliwość rozszerzenia swoich funkcjonalności z czasem oraz czy kompleksowo spełnia wszystkie wymagania placówki.

Takim systemem jest oprogramowanie IRIS firmy Medi. com. Dzięki budowie modułowej, pozwala użytkownikowi wybrać najbardziej niezbędne funkcje, a wraz z rozwojem placówki rozszerzać go o następne stanowiska czy dodatkowe usługi. Wśród funkcji IRIS znajduje się: l przechwytywanie obrazu z urządzeń, l wewnętrzny chat dla pracowników, l połączenie z ZUS, P1 oraz eWUŚ (e-Recepty, e-Skierowania etc.), l system przydzielania uprawnień, l zestaw uniwersalnych statystyk placówki, l internetowy system rejestracji pacjentów (już wkrótce).

Najnowsze rozwiązania informatyczne dają pracownikom medycznym oraz pacjentom dużo nowych możliwości współpracy. Jednak najważniejsze w całym procesie wdrażania nowych rozwiązań do placówki są: wykwalifikowany informatyk/dział techniczny, dobrze przeszkolony i świadomy personel, a także prosta i regularna komunikacja zmian pracownikom i pacjentom.

Jeżeli zainteresowało Cię oprogramowanie IRIS i chciałbyś samodzielnie je wypróbować – skontaktuj się z nami.

Pomożemy w instalacji, odpowiemy na wszelkie pytania, a także pokażemy, jak IRIS może wesprzeć Twoją placówkę.

Zadzwoń pod numer 71 307 15 95 lub wyślij wiadomość na office@medi.com.pl. medi.com sp. z o.o.

50-502 Wrocław, ul. Hubska 96-100, tel. +48 71 3071595, fax +48 71 3071595 e-mail: biuro@medi.com.pl, www.medi.com.pl

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

XXI 93

Jakie monitory medyczne wybrać?

W

iele urządzeń używanych przez placówki medyczne do diagnozowania chorób, umożliwia obrazowanie ludzkiego ciała. Do wyświetlania „na żywo” oraz analizowania generowanych przez nie obrazów stosuje się monitory diagnostyczne i podglądowe. Korzystanie z odpowiedniego wyświetlacza, np. klinicystycznego, ma w tym przypadku kluczowe znaczenie. Z tego powodu poniżej podpowiadamy, na co zwrócić uwagę przy wyborze takiego sprzętu. Zapoznaj się z przedstawionymi informacjami, zanim podejmiesz decyzję o zakupie!

Monitory diagnostyczne i podglądowe – czym się różnią?

Warto zacząć od wyjaśnienia różnicy pomiędzy tymi wyświetlaczami. Monitor diagnostyczny jest używany do analizy plików graficznych wygenerowanych w czasie skanowania ciała. Z tego powodu jest on przystosowany do współpracy z wieloma komputerowymi programami medycznymi. Może być wyposażony w matrycę kolorową lub monochromatyczną. Wyświetlaczy tych powszechnie używa się m.in. w: l tomografii komputerowej i do rezonansu magnetycznego, l radiologii ogólnej, l angiografii cyfrowej, l tomografii pozytonowej.

Z kolei monitor chirurgiczny służy do pokazywania obrazu w czasie rzeczywistym. Używa się go m.in. podczas wykonywania skomplikowanych operacji do wyświetlania obrazu przekazywanego ze specjalistycznej kamery. Ma wszechstronne zastosowanie i powinien być przystosowany do pracy w każdym środowisku medycznym.

Monitor diagnostyczny lub podglądowy musi być zgodny ze standardem DICOM Planując zakup monitora medycznego, np. klinicystycznego, musisz przede wszystkim zacząć od analizy aktualnie obowiązujących przepisów. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 18.02.2011 roku, wyświetlacze te powinny spełniać określone parametry techniczne. Co bardzo istotne, muszą być zgodne z tzw. standardem DICOM. Pojęcie to istnieje w medycynie już od 1985 roku, a celem jego pojawienia się było ujednolicenie standardów diagnostyki obrazowej. Zgodnie z nimi pliki graficzne muszą być: l statyczne (obrazy) lub dynamiczne w postaci sekwencji wideo, l wysokiej jakości, zapisane z użyciem bezstratnej kompresji danych – to gwarancja prawidłowego skalowania

XXII 94

obrazu na każdym monitorze zgodnym ze standardem DICOM, l uzupełnione o tzw. informacje kalibracyjne, niezbędne do wykonywania pomiarów i analiz.

Kupując wyświetlacz, koniecznie upewnij się, że jest on kompatybilny z DICOM. Do tego zwróć uwagę na rodzaj matrycy. Na przykład monitor chirurgiczny powinien być kolorowy. Z kolei w radiologii klasycznej, teoretycznie wystarczy monitor monochromatyczny. Jednakże, ze względu na coraz większą uniwersalność stanowisk diagnostycznych i dokonywania na nich analiz z różnych badań, celowy wydaje się zakup również monitora kolorowego.

Podstawowe parametry techniczne, które muszą spełniać monitory medyczne Rozporządzenie Ministra Zdrowia opisuje również podstawowe parametry techniczne takich wyświetlaczy.

W placówkach medycznych można korzystać wyłącznie z tych monitorów podglądowych, klinicystycznych i diagnostycznych, które je spełniają. Podane są tam wartości minimalne, zależne od tego, do jakiej diagnostyki obrazowej będą one wykorzystywane. W efekcie kupując wyświetlacz, musisz zwrócić uwagę przede wszystkim na: l rozdzielczość określaną w megapikselach (MP), l roboczą przekątną matrycy – w przypadku monitorów medycznych podaje się ją w centymetrach, l luminację, czyli jasność ekranu, l kontrast, l częstotliwość odświeżania podawaną w hercach (Hz).

Wymagania dotyczące np. monitorów chirurgicznych czy diagnostycznych będą różne. Z tego powodu przed ich zakupem dokładnie zapoznaj się z przepisami. Jednocześnie przeanalizuj potrzeby placówki medycznej, biorąc pod uwagę nie tylko te obecne, ale i przyszłe.

Stawiaj na wysokiej jakości, certyfikowane monitory medyczne.

Wybór sprzętu spełniającego standardy określone przez prawo i dopasowanego do potrzeb placówki medycznej jest istotny. Jednak pamiętaj również o tym, że ważny jest zakup wyświetlacza dobrej klasy, mającego odpowiednie certyfikaty. Jeśli szukasz sprawdzonego dostawcy, skorzystaj z oferty naszej firmy Stovaris. Oferujemy nowoczesne monitory diagnostyczne, podglądowe klinicystyczne, chirurgiczne i wiele więcej. Proponujemy wyłącznie najlepszy sprzęt od znanych producentów, który zamówisz u nas w przystępnej cenie. Źródło: b2b.stovaris.pl

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

Komputer medyczny – nowoczesność, wygoda, konieczność

B

łędy medyczne coraz częściej zaskarżaW komputerach medycznych zainstaloCena komputera mene są przez poszkodowanych pacjentów wany jest wydajny i stabilny system opedycznego jest pozori ich rodziny. Trudno nie przyznać prawa racyjny, zaprojektowany dla właśnie tego nie wyższa, niż cena do żalu po stracie zdrowia lub utracie blitypu sprzętu, a jego wsparcie trwa nawet do komputera domowego skiej osoby, jednakże można łatwiej wykazać 10 lat. Mocną stroną jest również długotrwała, lub przemysłowego zachowanie należytej staranności, choćby nawet sześćdziesięciomiesięczna gwarancja.

– to fakt. Dlaczego w aspekcie posługiwania się nowoczesnym, Chętnie wybierana jest opcja izolacji kompujednak warto wydać certyfikowanym sprzętem. Sprzętem niezatera do 4 kV. Architektura konstrukcji umożwodnym, gwarantującym wysoki poziom większe pieniądze na liwia zastosowanie bogatego dodatkowego techniczny i przy okazji spełniającym normy zakup certyfikowanego wyposażenia medycznego. Specjalistyczne sprzętu? pracy w warunkach podwyższonej czystości. moduły DICOM (Digital Imaging and CommuKomputer medyczny to nie tylko bezpienications in Medicine – norma opracowana czeństwo, ale również wyższa wydajność i niezawodność, w USA w celu ujednolicenia wymiany i interpretacji obrazów w znacznie dłuższym okresie użytkowania. Zakup certyfiko- diagnostycznych w medycynie), dostępne dla komputerów wanego komputera medycznego daje możliwość znacznie WMP 22 i 24 (typu F G H J). Wbudowane dla bezpieczeństwa rzadszej wymiany sprzętu komputerowego w placówce baterie zabezpieczają dane przed utratą na wypadek zaniku służby zdrowia, nawet o połowę niższe koszty pobieranej napięcia. energii i znacząco niższe koszty serwisowania. Kolejnym Komputery oferowane przez MonitorMed objęte są pełatutem jest łatwość obsługi komputerów medycznych wy- ną certyfikacją medyczną według wymagań MDR Rozpoposażonych w panele dotykowe, antybakteryjne obudowy rządzenie (UE) 2017/745. z możliwością łatwej dezynfekcji i czyszczenia ekranu nawet w trakcie pracy, a także odporność na UV i ozonowanie. Źródło: monitor-med.pl reklama

Wysokiej jakości, certyfikowany sprzęt

mobilna stacja robocza

komputery medyczne typu all-in-one

komputery medyczne typu box

Medyczna mobilna stacja robocza X1 do pracy w warunkach szpitalnych: blokach operacyjnych, OIOM, SOR, OAIT. Zaprojektowana do komputerów z własnym zasilaniem (24/7).

Medyczna stacja robocza o przekątnej od 15” do 23,8”, z ekranem dotykowym.

Najlepiej sprawdzą się w pracy w izbach przyjęć SOR, OIOM, blokach operacyjnych, punktach pobrań czy oddziałach szpitalnych.

Medyczne jednostki do zadań specjalnych. Małe wymiary oraz chłodzenie pasywne umożliwiają zastosowanie i zamocowanie w miejscach o trudnych warunkach pracy, gdzie nie poradzą sobie zwykłe komputery.

Dystrybucja i serwis na terenie Polski:

95

Janków 3, 05-250 Radzymin, biuro@monitor-med.pl, tel. 22 678 51 19 1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne Stary w Placówkach Medycznych”

WYKORZYSTANIE ROZWIĄZAŃ ICT W SŁUŻBIE ZDROWIA

Potencjał rozwiązań ICT Adam Pelikant

T

ruizmem jest stwierdzenie, że obecny rozwój informatyki i telekomunikacji jest bardzo szybki i nie można tempa wzrostu porównać z jakimkolwiek okresem poprzednim. Obie dziedziny wkraczają coraz szerzej do każdego rodzaju działalności człowieka: zawodowej, prywatnej, społecznej. Niezrozumiałym byłoby, gdyby ten wpływ nie dotyczył administracji czy też służby zdrowia.

Jednakże istnieje znacząca dysproporcja pomiędzy tym, co faktycznie funkcjonuje, zostało wdrożone w praktyce, a tym, jakie możliwości oferują badania realizowane w ośrodkach akademickich czy też ośrodkach badawczo-rozwojowych firm branż IT i ICT. Podstawą do napisania tego artykułu są doświadczenia autora zdobyte podczas prac w zespołach zadaniowych Klastra ICT Polska centralna, badań realizowanych na Wydziale Elektrotechniki, Elektroniki, Informatyki i Automatyki Politechniki Łódzkiej, a w szczególności w Instytucie Mechatroniki i Systemów Informatycznych, w tym realizowanych przez autora lub z jego współudziałem.

Ze względu na szerokość zagadnienia w opracowaniu tym będą poruszane tylko tematy dotyczące szeroko rozumianej służby zdrowia. Praca nie dotyczy tylko telemedycyny [2], którą definiuje się jako: „is the provision of healthcare services, through use of ICT, in situations where the health professional and the patient are not in the same location” (jest świadczeniem usług opieki zdrowotnej poprzez wykorzystanie ICT w sytuacjach, gdy pracownik służby zdrowia i pacjent nie znajdują się w tym samym miejscu), ani usług telemedycznych [3] (przesył i analiza danych koniecznych do działań prewencyjnych, diagnozy, leczenia i kontroli stanu zdrowia pacjenta), ale bardzo szerokiego kręgu czynności, które mogą być wspierane przez informatykę, telekomunikację, mechatronikę itp.

Wykorzystanie sprzętu i aplikacji IT w służbie zdrowia Pierwsze zastosowania informatyki w medycynie są nieomal tak stare jak pierwsze cywilne komputery. Jednak dopiero zdobycze techniczne i technologiczne XXI wieku odcisnęły się w sposób tak powszechny na sposobie funkcjonowania świadczenia usług medycznych. Szeroki przegląd zagadnienia przedstawił R. Tadeusiewicz [4] w swojej książce wydanej w 2011 r. We wstępie odwołuje się do okładki „Communications of the ACM” z 2010 r., na której widnieje hasło przewodnie „Computers in Patients Care.

Why has progress been so slow” (Komputery w opiece nad pacjentami. Dlaczego postęp był tak powolny). Rozwinięcia tej tezy oraz jej uzasadnienia podjął się Stephen V.

XXIV 96

Cantrill [5], który wskazał m.in. na aspekt przepływu danych, ich integracji i przetwarzania w serwerach baz danych – co zostanie dalej omówione. Minęło ponad 8 lat i w tym samym periodyku możemy znaleźć artykuł o podobnym wydźwięku [6]. Główna teza mówi, że „New York State healthcare providers increased their use of the technology but delivered only mixed results for their patients” (Podmioty świadczące opiekę zdrowotną w stanie Nowy Jork zwiększyły wykorzystanie technologii, ale dostarczyły jedynie mieszane wyniki swoim pacjentom). Wskazuje to na fakt znaczącego zainteresowania informatyką medyczną, a jednocześnie na ciągły niedosyt społeczny, jeśli chodzi o rozwiązania, które można spotkać w rzeczywistości.

Szczególnie, że rośnie świadomość potencjału IT i ICT dzięki szerszemu dostępowi do usług tego sektora, szczególnie komunikacyjnych.

W tym miejscu warto za Tadeusiewiczem [7] przytoczyć zmodyfikowaną, zaktualizowaną analizę SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats) S (Strengths) – mocne strony informatyki medycznej: • Szybki rozwój informatyki pod względem sprzętu i oprogramowania, dostępność hostingu i usług w chmurze.

• Szybki rozwój algorytmów przetwarzania transakcyjnego i analitycznego oraz analizy sygnałów ze szczególnym uwzględnieniem danych graficznych.

• Duży przyrost liczby firm IT i ICT o różnej wielkości, od start-upów do konsorcjów międzynarodowych oraz wzrost ich zainteresowania działaniami badawczo-rozwojowymi.

• Współpraca pracodawców z ośrodkami naukowo-dydaktycznymi nakierowana na podniesienie kompetencji absolwentów i dostosowanie ich do potrzeb rynku IT. W (Weaknesses) – słabe strony: • Systemy powinny zapewniać bezwzględne bezpieczeństwo danych, szczególnie w kontekście dyrektywy RODO (General Data Protection Regulation, GDPR) [8].

• Przetwarzanie danych medycznych, a w szczególności wspieranie diagnostyki pociąga za sobą odpowiedzialność prawną, co nie jest uregulowane oraz nie zawsze autorzy takich rozwiązań mają pełną świadomość takiej odpowiedzialności.

• Brak ogólnie przyjętych standardów wymiany informacji medycznych, a w przypadku takich jak DICOM, brak ścisłego ich przestrzegania.

• Zarówno rozwiązania ogólnodostępne (pudełkowe), jak i dedykowane o odpowiedniej jakości są kosztowne.

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

reklama

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

97

Siemens Skaner PET – CT, Biograph mCT

Skaner naczyniowy – bezdotykowy system iluminacji żył: VIVO 500

Contec, Aparat EKG – Elektrokardiograf ECG600G

Rys.1. Przykłady komercyjnych skanerów medycznych. Źródło: www.medipment.pl/produkt, www.emtim.pl, cito-sklep.pl/ aparaty-ekg-elektrokardiografy

• Brak świadomości konieczności utrzymania i konserwowania oprogramowania, którego koszty są znaczące.

• Niekończące się prace legislacyjne nad systemami informacji medycznej, pomimo istnienia ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia [9], brakuje konkretnych rozporządzeń i działań wdrożeniowych.

O (Opportunities) – szanse: • Znaczący wzrost umiejętności posługiwania się narzędziami informatycznymi w społeczeństwie.

• Łatwość dostępu do urządzeń telekomunikacyjnych, głównie mobilnych, praktycznie pełne pokrycie kraju siecią komunikacji bezprzewodowej.

• Wzrost zapotrzebowania na rozwiązania informatyczne dla służby zdrowia i coraz bardziej powszechne ich stosowanie (tam, gdzie to jest dostępne).

• Wzrost świadomości starzenia się społeczeństwa i konieczności wprowadzania monitorowania zdrowia, a szerzej dobrostanu ludzi w podeszłym wieku, osób niepełnosprawnych.

T (Threats) – zagrożenia: • Systemy informatyczne (szczególnie doradcze, diagnozujące) nie gwarantują 100‑procentowej skuteczności działania, co powoduje konieczność każdorazowej weryfikacji ich wskazówek.

• Wymiana i przetwarzanie danych medycznych przy stosowaniu niedostatecznych zabezpieczeń może prowadzić do niekontrolowanych wycieków danych.

• Brak długofalowej koncepcji rozwoju informatyki medycznej i inżynierii biomedycznej nie sprzyja harmonijnemu rozwojowi tych dziedzin.

• Odmienne podejście do rozwiązań informatycznych przez prywatną i państwową służbę zdrowia powoduje dysproporcje w standardzie obsługi.

• Brak wpływu na rozwiązania realizowane przez różne firmy, pochodzące z różnych ośrodków, pociąga za sobą kłopoty z integracją danych.

Analiza ta wskazuje jednoznacznie na konieczność zintensyfikowania działań organizacyjno-wdrożeniowych, ponieważ zaplecze techniczne i badawcze wydaje się znacznie wyprzedzać możliwości legislatorów i środowiska medycznego.

Możemy teraz przyjrzeć się bliżej potencjałowi IT, który obecnie służba zdrowia wykorzystuje w praktyce. Prak-

XXVI 98

tycznie powszechnie dostępne są systemy informujące o usługach świadczonych przez placówki ochrony zdrowia.

Posiadanie strony/witryny WWW stało się koniecznością i stopniowo dobrym obyczajem, chociaż niepowszechnym.

Niestety systemy rezerwacji wizyt nie są już tak często obecne. Działają w większości placówek prywatnych, natomiast w przypadku państwowej służby zdrowia albo nie są funkcjonalne, albo nie w pełni sprawne lub też są niedostępne.

Jedyną możliwością, jaka pozostaje pacjentowi, jest rezerwacja wizyty telefonicznie, a w wielu przypadkach tylko osobiście na miejscu. Stan ten jest absolutnie niezrozumiały, ponieważ usługi hostingowe są powszechne i tanie, powszechne są systemy zarządzania treścią (Content Management System, CMS). Taki stan pozwala na utworzenie witryny przy niewielkim nakładzie kosztów i prawie zerowej wiedzy informatycznej. Co więcej, bardziej rozbudowane CMS pozwalają również na wykonanie systemu rezerwacji terminów i powiadamiania o nadchodzącej wizycie. Koszt wytworzenia od podstaw strony internetowej, w zależności od jej złożoności i firmy, która taką usługę wykonuje, waha się od 1000 zł do 10 000 zł, a utrzymanie i hosting to koszt kilkuset złotych w skali roku. Takie koszty nie powinny stanowić bariery dla żadnej z placówek. Z punktu widzenia zadań badawczych IT nie ma tutaj żadnych zadań, jedynym potencjalnym tematem jest zabezpieczenie danych przed niepowołanym dostępem [10], co w świetle obowiązywania RODO nie jest problemem trywialnym.

Kolejnym elementem, tym razem wartym większej uwagi, są urządzenia diagnostyki obrazowej – skanery medyczne. Ich różnorodność i wszechstronność zastosowań jest ogromna (rys. 1), od prostych urządzeń przenośnych, przez urządzenia stacjonarne średniego poziomu komplikacji technicznej, aż do wielkogabarytowych urządzeń stacjonarnych wykorzystujących najnowsze osiągnięcia badań naukowych.

Wspólnym mianownikiem tej aparatury jest standard DICOM [11], który jest zarówno protokołem transmisji danych, jak również formatem zapisu danych medycznych uwzględniającym dane graficzne, wizyjne. Większość z tego typu urządzeń przechowuje informacje, korzystając z tego formatu. Paradoksalnie, urządzenia najprostsze, które mierzą najmniej złożone sygnały, są tej funkcji pozbawione (np. aparaty EKG – kilkukanałowy, najczęściej sześciokanałowy, sygnał czasowy). Dane w ten sposób pozyskane są albo zapisywane na zewnętrznych nośnikach

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

(płyty CD) lub składowane w wewnętrznej pamięci stałej tych urządzeń. Niestety brakuje systemów, które zapewniałyby centralne składowanie takich danych, niezależnie od ich wewnętrznej pamięci.

Oczywiście istnieje więcej miejsc, w których w praktyce medycznej są stosowane rozwiązania sprzętowe i programistyczne odwołujące się do branż IT, ICT: systemy powiadamiania o zdarzeniach, analityka medyczna, bazy farmakologiczne etc. Pomimo takiej wielości i zakresu zastosowań informatyka ma wiele pól do zagospodarowania. Śmiem twierdzić, że wraz z rozwojem technologii będzie ich coraz więcej.

Potencjał ICT W ośrodkach badawczych oraz firmach komercyjnych i ich działach R&D istnieje duża presja na opracowywanie nowych usług dla medycyny i dziedzin pokrewnych. W zakresie podstawowym jest to związane z wymogami organizacyjnymi służby zdrowia, natomiast w bardziej zaawansowanych działaniach stanowi próbę zapewnienia sobie przewagi konkurencyjnej na rynku przyszłych usług.

Pełna obsługa informatyczna zadań, które pojawiają się w przypadku opieki zdrowotnej prowadzi do utworzenia rozległego systemu przetwarzania danych semistrukturalnych, co powszechnie określane jest jako Big Data. Schematyczną budowę takiego rozwiązania przedstawia rys. 2.

Podstawowym wyróżnikiem takiego systemu informatycznego jest wielość typów danych, które mogą go zasilać. Począwszy od danych natywnych wprowadzanych sygnałów ze skanerów medycznych, głównie operujących na różnych formatach graficznych wzbogaconych o metadane opisujące zarówno badanie, jak i pacjenta.

Każda z form wprowadzania danych różnych niż natywne wymaga oddzielnego modułu przetwarzania, który

zamieni formę wyjściową do postaci pozwalającej na składowanie na serwerze (raczej wielu serwerach skonfigurowanych w grid lub chmurę) i zintegruje z innymi danymi pacjenta. Centralne składowanie daje szeroką możliwość przetwarzania analitycznego za pomocą hurtowni danych lub narzędzi eksploracji danych. Pozwoli to na dostarczenie globalnej informacji do osób diagnozujących, lekarzy specjalistów, pozwalając jednocześnie na wgląd w dokumentację każdemu z pacjentów.

Jednym z istotniejszych elementów jest warstwa transportowa, w roli której najlepiej sprawdzają się formaty znacznikowe, takie jak XML czy Json. Ważny jest również fakt, że protokół, a jednocześnie plik zapisu obrazowych badań medycznych DICOM jest również plikiem znacznikowym o ogólnie dostępnym, dobrze zdefiniowanym standardzie [12]. Powszechnie dostępne są przeglądarki tego formatu w wersjach darmowych (np. GDCM, dcmtk – DICOM Toolkit, dcm4che, MiPAV, TeleDICOM opracowany w Katedrze Informatyki, MicroDicom, DICOM Viewer oraz opracowane na PŁ [13]), a także komercyjne (eFILM VIEWER, LEADTOOLS DICOM PACS Framework, TRIANA, RadiAnt DICOM Viewer, Archimedic RSR2 polskiej firmy IM, moduł ExPacs systemu Medycznego AlleRad również polskiej firmy Pixel Technology i wiele innych). DICOM stanowi podstawę badań naukowych nad systemami składowania danych [14], a w przypadku PŁ stał się podstawą do zbudowania częściowo wdrożonego w szpitalu klinicznym w Aarhus oprogramowania centralnego składowania danych [15]. W tym przypadku został zaimplementowany serwis nasłuchu, zestawiający połączenie z bazą i działający w dwóch trybach: push – urządzenia medyczne zgłaszają żądanie przetworzenia wskazanego zestawu danych, pull – proces nasłuchu cyklicznie odpytuje urządzenia obrazowe, sprawdzając, czy dysponują danymi do wysła-

Rysunek 2. Schemat systemu przetwarzania danych semistrukturalnych 1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

XXVII 99

Rys. 3. Idea systemu wykrywania emocji na podstawie mowy i gestów (postawy)

nia do bazy. W obu przypadkach są weryfikowane wpisy występujące w bazie danych, tak aby uniknąć redundancji oraz zapewnić ich spójność. Centralny skład danych ułatwia dokonywanie opisów badań przez specjalistów radiologów, którzy mogą pracować poza miejscem wykonywania badań. Jednocześnie pozwala na wykonywanie badań obrazowych przez techników medycznych, co znacząco poprawia wydajność i organizację pracy.

Każdy plik DICOM zawiera nagłówek z metadanymi, które mogą być podstawą prowadzenia analiz porównawczych, tworzenia wielowymiarowych struktur hurtowni danych oraz systemów raportujących, wnioskujących [16].

Niestety takie rozwiązania nie wyszły jeszcze poza fazę badawczą, chociaż ich potencjał wdrożeniowy jest znaczący.

Podstawową domeną prac badawczych realizowanych na uczelniach jest analiza danych ograniczająca się tylko do sygnału (najczęściej obrazu, grafiki), abstrahująca od formatu dostarczanego przez urządzenie. Liczba publikacji w tym zakresie jest olbrzymia, dlatego ograniczę się tylko do wskazania ich rodzajów na przykładzie prac realizowanych w różnych jednostkach Wydziału Elektrotechniki, Elektroniki, Informatyki i Automatyki Politechniki Łódzkiej.

Głównym materiałem badawczym jest dwuwymiarowy obraz badanego obszaru ciała.

Pochodzić on może ze zwykłej fotografii, jak to miało miejsce przy analizie zmian skóry [17], obrazów laparoskopowych [18] lub badań rezonansem magnetycznym [19].

Wykonywane są na nich złożone operacje graficzne (przetworzenie wstępne – najczęściej wyrównanie kontrastu, filtrowanie, segmentacja, wykrycie krawędzi, wyznaczenie parametrów opisujących badany organ) mające przekształcić obraz do takiej postaci, w której jest możliwe automatyczne lub półautomatyczne wnioskowanie (klasyfikacja). Podobne działania dotyczą obrazów pseudotrójwymiarowych i trójwymiarowych, w tych przypadkach.

Przetwarzanie takich danych ma na celu przede wszystkim

XXVIII 100

odtworzenie struktury organu (naczynia krwionośne mózgu [20], drzewo oskrzelowe [21]), aby lekarz mógł lepiej ocenić jego funkcjonowanie. Takie badania, chociaż bardzo liczne i wykonywane w ścisłej współpracy z autorytetami medycznymi z właściwych specjalności, obecnie praktycznie nie wychodzą poza fazę laboratoryjną, a tylko stanowią poszerzenie bazy wiedzy, która w przypadku wdrożenia może dawać istotną przewagę konkurencyjną dla podmiotu, któremu takie działanie uda się zrealizować.

O ile w diagnostyce sygnał audio pojawia się bardzo rzadko, to z powodzeniem może być wykorzystywany w rehabilitacji lub wsparciu osób niepełnosprawnych. Taką funkcję spełnia system przekształcenia otoczenia (przeszkód) na sygnał dźwiękowy wykorzystywany dla poprawy komfortu poruszania się osób niedowidzących lub niewidomych [22]. Utworzony system oceny stanu emocjonalnego na podstawie mowy, a korzystający z modelu emocji Plutchik’a (rysunek 3), był wykorzystywany podczas rehabilitacji dzieci z zespołem Aspergera [23].

Ważną cechą tego rozwiązania jest fakt, że sygnałem nie musi być mowa artykułowana, a tylko dźwięki wydawane przez badaną osobę (okrzyki, bełkotanie etc.), co poszerza grono osób, których emocje możemy weryfikować.

W ostatnim czasie system został poszerzony o możliwość analizy gestów, postawy ciała w ruchu, a wnioskowanie z obu źródeł zostało połączone [24]. Daje to możliwość zastosowania zabaw ruchowych (gamifikacji) w zadaniach rehabilitacyjnych.

Kolejną grupą źródeł sygnałów, które warto odnotować, są sygnały pochodzące z urządzeń nasobnych. W większości przypadków kojarzą się one z narzędziami wspierającymi aktywny styl życia, fitness, treningi, ale coraz szerzej wchodzą jako urządzenia monitorujące w telemedycynie, wykrywaniu stanu zagrożenia życia i zdrowia [25]. Ten rodzaj sygnałów dopełnia wielość typów danych wejściowych i chociaż nie różni się co do idei od tych pochodzą-

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

cych z urządzeń stacjonarnych, to wielość źródeł i zmienne ich położenie stawia duże wyzwanie przed systemem transmisji. Można w tym przypadku porównywać sposób komunikacji do internetu rzeczy (IoT), a w dalszej perspektywie do relacji podobnych do zachodzących w sieciach społecznościowych.

Możliwości wdrożenia w praktyce medycznej Patrząc na możliwości merytoryczne obu stron: placówek i uniwersytetów medycznych oraz jednostek badawczych głównie z dziedziny informatyki, elektroniki i telekomunikacji, potencjał do realizacji wdrożeń jest ogromy. Niestety codzienność dowodzi, że praktyka dalece rozmija się zarówno z oczekiwaniami, jak i możliwościami obu stron, a przede wszystkim jest odległa od potencjalnych potrzeb pacjentów. O zainteresowaniu partnerów medycznych i naukowych z wymienionych powyżej dyscyplin świadczą organizowane cyklicznie spotkania.

W przypadku regionu łódzkiego dwa ostatnie to: IDEA MIXER (www.p.lodz.pl/pl/idea-mixer-dla-ict-med-1) oraz „Łódzkie w dobrym zdrowiu” + Idea Mixer ICT-MED (www. ictcluster.pl/index.php/component/k2/item/49‑lodzkie-w -dobrym- -zdrowiu-idea-mixer-ict-med). Na przeszkodzie szybkiej realizacji wdrożeń stoją przede wszystkim złożone procedury medyczne wprowadzania nowych rozwiązań technicznych do praktyki, które wymagają długiego czasu weryfikacji i badań klinicznych. Oczywiście takie postępowanie ma bardzo silne uzasadnienie merytoryczne. Kolejnym problemem jest finansowanie badań na potrzeby medycyny. W tym zakresie pojawił się ostatnio bardzo pozytywny sygnał, jakim jest program „Łódzkie w dobrym zdrowiu” (www.ncbr.gov.pl/o-centrum/aktualnosci/ szczegoly-aktualnosci/news/wspolne-przedsiewziecie-lodzkie-w-dobrym- -zdrowiu-48237/). W projekcie tym „NCBR i Województwo Łódzkie wnoszą do budżetu Wspólnego Przedsięwzięcia po 50 mln zł. Każdy projekt badawczo-rozwojowy będzie mógł otrzymać dofinansowanie od 1 do 4 mln złotych. Wkład NCBR jest finansowany ze środków Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój, natomiast wkład Województwa Łódzkiego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego” (www.lodzkie.pl/ strona-glowna/aktualnosci/%C5%82%C3%B3dzkie- w-dobrym-zdrowiu). W uzasadnieniu wdrażania tego programu na terenie właśnie tego województwa przytacza się fakt istnienia silnego środowiska akademickiego, dużej liczby firm z zakresu IT, ICT farmaceutycznego, biomedycznego oraz biotechnologicznego. Głównymi kierunkami finansowania są zadania ukierunkowane na poprawę dobrostanu mieszkańców: profilaktyka, wsparcie osób starszych, usługi zdalne, telemedycyna etc.

Wsparciem dla wielu spośród tych działań może się stać wprowadzenie bardzo wydajnej sieci 5G (5 generacji). Ma to szczególne znaczenie dla działań wymagających ciągłego, pewnego przesyłu danych z wielu rozproszonych źródeł. Sprzyjającą koincydencją jest fakt, że od przyszłego roku na terenie Politechniki Łódzkiej ma być realizowany projekt pilotażowy tej sieci [26], co pozwoli na testowanie zaproponowanych rozwiązań w warunkach zgodnych ze standardami, które w bliskiej przyszłości mają być dostępne na terenie całego kraju.

Podsumowanie Wykazano, że liczba potencjalnych miejsc zastosowania IT i ICT w praktyce jest bardzo duża. Również potencjał merytoryczny istniejących i opracowywanych rozwiązań w ośrodkach badawczych i działach R&D firm tej branży jest bardzo wysoki. Jakie są więc przyczyny powolnego wdrażania? Poza często uzasadnionymi przeszkodami o charakterze prawnym, paradoksalnie największy opór występuje w samym środowisku medycznym. W mniejszym stopniu dotyczy to dużych ośrodków klinicznych, natomiast jest bardzo silnie zauważalne na poziomie podstawowej opieki medycznej. O ile blokady wynikające z braku umiejętności, doświadczenia w posługiwaniu się sprzętem powinny się zmniejszać wraz z wkraczaniem do pracy młodego pokolenia lekarzy, którzy ze sprzętem IT i oprogramowaniem mają styczność od dzieciństwa, o tyle nieuzasadnione są obawy przed zmniejszeniem wagi umiejętności medycznych człowieka wobec posiłkowania się oprogramowaniem w procesie diagnozowania.

Być może wpływ na to ma błędne przeświadczenie, że silna AI (sztuczna inteligencja) może w ogóle wyprzeć medyków.

Poza względami psychologicznymi silny wpływ na rozwój wdrożeń IT w praktyce medycznej mają jednak o wiele bardziej przyziemne przyczyny. Podstawową przyczyną wydaje się słaby poziom finansowania zarówno ochrony zdrowia, jak i nauki. Chociaż pojawiają się spore fundusze na badania z tego zakresu, to brakuje rozwiązań o charakterze systemowym, globalnym. Moim zdaniem, dużym niedociągnięciem systemu grantowego jest brak konkursów, a co za tym idzie funduszy dedykowanych na utrzymanie systemów IT. Zapomina się o tym, że po wdrożeniu oprogramowania, konieczna jest jego ciągła konserwacja, modyfikacja, a także niezbędne jest jego doskonalenie. Oprogramowanie traktuje się jako byt zamknięty, niezmienny w czasie, co jest totalnym nieporozumieniem.

Koszty utrzymania są porównywalne, a czasami wyższe, od kosztów jego wytworzenia. Brak finansowania tej fazy życia oprogramowania jest jednym z czynników hamujących tempo wdrożeń. Stąd pytanie: Dlaczego tak wolno? [27] jest w dalszym ciągu aktualne.

Literatura [2] Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego, Rady Europejskiego Komitetu Ekonomiczno- Społecznego oraz Komitetu Regionów w sprawie korzyści telemedycyny dla pacjentów, systemów opieki zdrowotnej i społeczeństwa, Komisja Wspólnot Europejskich, COM(2008) 689, s. 3.

[3] Komunikat Komisji do Parlamentu Europejskiego, Rady Europejskiego Komitetu Ekonomiczno- Społecznego oraz Komitetu Regionów w sprawie korzyści telemedycyny dla pacjentów, systemów opieki zdrowotnej i społeczeństwa, Komisja Wspólnot Europejskich, COM(2008) 689, s. 3; A. Gawrońska-Błaszczyk, L. Łuczak-Noworolnik, Telemedycyna jako przykład cyfrowej usługi publicznej w Europie w obszarze ochrony zdrowia – wybrane zagadnienia prawne i organizacyjne, w: Cyfrowe usługi publiczne w Europie, red. M. Kraska, S. Mamrot, Instytut Logistyki i Magazynowania, Poznań 2017.

[4] R. Tadeusiewicz, Informatyka medyczna, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie‑Skłodowskiej w Lublinie, Lublin 2011.

[5] S.V. Cantrill, Computers in Patient Care: The Promise and the Challenge,

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

XXIX 101

„Communications of the ACM” 2010, Volume 53, Issue 9, September, s.

42–47.

[6] Q. Bui, S. Hansen, M. Liu, Q. Tu, The Productivity Paradox in Health Information Technology, „Communications of the ACM” 2018, Vol. 61, No. 10, s.

78–85.

[7] R. Tadeusiewicz, Informatyka medyczna…, op. cit.

[8] Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), giodo.gov.pl/234/id_art/9276/j/pl.

[9] Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (DzU z 2011 r., nr 113, poz. 657).

[10] M. Kwapisz, A. Pelikant, Metody uwierzytelniania użytkowników w systemach informatycznych opartych o bazę danych ORACLE 10 g w środowisku Microsoft Windows 2003 Server (Users Authentication methods In Information systems based on Oracle 10 g data base at Microsoft Windows 2003 Server platform), XV Konferencja „Sieci i Systemy Informatyczne” Łódź, październik 2007; A. Droś, A. Pelikant, SQL Injection i inne metody ataków na bazy danych oraz metody ochrony po stronie aplikacji www, VII Krajowe Sympozjum Modelowanie i Symulacja Komputerowa w Technice, Łódź 2010, s. 23–28; A. Romaszewski, W. Trąbka, M. Kielar, K. Gajda, Elektroniczna dokumentacja medyczna – przetwarzanie danych o stanie zdrowia poza miejscem świadczenia usług zdrowotnych, „Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Zarządzania i Bankowości w Krakowie” 2017, nr 44, s.

14–27; Z. Suminska, I. Postula, Wyzwania dla ochrony danych osobowych w obrocie gospodarczym przed wejściem w życie Rozporządzenia Ogólnego o Ochronie Danych Osobowych (RODO), „Materiały i Studia” 2017, vol. 2 (25), s. 106–118; M. Kwapisz, Polityki bezpieczeństwa dla przetwarzania i składowania danych zgodne z rozporządzeniem RODO, rozprawa doktorska PŁ (w przygotowaniu).

[11] K. Pabjańczyk, A. Pelikant, Implementacja parsera protokołu DICOM, przy użyciu języka T-SQL na platformie SQL Server 2008, „Studia Informatica” 2011, Volume 32, No. 2B (97), s. 547–559.

[12] DICOM® (Digital Imaging and Communications in Medicine) is the international standard to transmit, store, retrieve, print, process, and display medical imaging information, www. dicomstandard.org.

[13] K. Pabjańczyk, A. Pelikant, Implementacja parsera protokołu DICOM…, op. cit.; D. Zielas, A. Pelikant, Przetwarzanie i analiza danych medycznych na platformie ORACLE z zastosowaniem DICOM, „Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Informatyki w Łodzi” 2012, Vol. 11, nr 1, s. 39–52.

[14] D. Haak, Ch. E. Page, K. Kabino, T. M. Deserno, Evaluation of DICOMViewer Software for Workflow Integration in Clinical Trials, Proceedings Volume 9418, Medical Imaging 2015: PACS and Imaging Informatics: Next Generation and Innovations; 94180O (2015); A. Ariani, M. Carotti, M. Gutierrez, E. Bichisecchi, W. Grassi, G. M. Giuseppetti, F. Salaffi, Utility of an Opensource DICOMViewer Software (OsiriX) to Assess Pulmonary Fibrosis in Systemic Sclerosis: Preliminary Results, „Rheumatology International” 2014, Volume 34, Issue 4, s. 511–516; M. van Herk, Integration of a Clinical Trial Database with a PACS, XVII International Conference on the Use of Computersin Radiation Therapy (ICCR2013), IOPPublishing, „Journal of Physics: ConferenceSeries” 2014, 489; A. Belle, R. Thiagarajan, S. M. Reza Soroushmehr, F. Navidi, D. A. Beard, K. Najarian, Big Data Analytics in Healthcare, „BioMed Research International” 2015, Volume 2015, Article ID 370194.

[15] K. Wojciechowski, A. Pelikant, Zastosowanie protokołu DICOMoraz technologii J2EE w komunikacji między urządzeniami medycznymi a bazą danych, Bazy danych Nowe technologie, Bezpieczeństwo, wybrane technologie i zastosowanie, Rozdział 22, Wydawnictwa Komunikacji i Łączności, Warszawa 2007, s. 229–237.

XXX 102

[16] S. G. Langer, DICOMData Warehouse: Part 2, „Journal of Digital Imaging” 2016, Volume 29, Issue 3, s. 309–313; P. Haripriya, R. Porkodi, A Survey Paper on Data Mining Techniques and Challenges in Distributed DICOM, „International Journal of Advanced Research in Computer and Communication Engineering” 2016, Vol. 5, Issue 3; J. Luo, M. Wu, D. Gopukumar, Y. Zhao, Big Data Application in Biomedical Research and Health Care: A Literature Review, „Biomedical Informatics Insights” 2016, 8, s. 1–10.

[17] M. Wyczechowski, Ł. Wąs, Ł. Pietrzak, Analiza zmian chorób skórnych przy pomocy odwzorowań przestrzeni barw, „Informatyka, Automatyka, Pomiary w Gospodarce i Ochronie Środowiska” 2017, T. 7, nr 3, s. 68–71.

[18] Kopczyński B., Strumiłło P., Niebudek-Bogusz E., Ocena funkcji fonacyjnej krtani z zastosowaniem komputerowej analizy obrazów laryngowideostroboskopowych – badania pilotażowe, „Otorynolaryngologia” 2014, 13 (3), s. 139–146.

[19] A. Klepaczko, P. Szczypiński, G. Dwojakowski, M. Strzelecki, A. Materka, Computer Simulation of Magnetic Resonance Angiography Imaging: Model Description and Validation, PLoS ONE 9 (4): e93689, doi:10.1371/journal. pone.0093689.

[20] M. Kociński, A. Materka, A. Deistung, J. R. Reichenbach, Centerline-based Surface Modeling of Blood-vessel Trees in Cerebral 3D MRA, 2016 Signal Processing: Algorithms, Architectures, Arrangements, and Applications (SPA).

[21] Fabijańska A., Danek M., Barniak J., Piórkowski A., A Comparative Study of Image Enhancement Methods in Tree-Ring Analysis, w: Image Processing and Communications Challenges 8. IP&C 2016. Advances in Intelligent Systems and Computing, vol. 525, red. R. Choraś, Springer.

[22] I. Borowiecka, P. Skulimowski, M. Bujacz, A. Radecki, P. Strumiłło, Interaktywna sonifikacja obrazów dla niewidomych – badania pilotażowe, „Przegląd Elektrotechniczny” 2016, nr 9, s. 98–101.

[23] D. Kamińska, A. Pelikant, T. Sapiński, Automatic Behavioural Therapy Tool for Children with Asperger’s Syndrome – Paradigm; In proceeding of: SIGNAL PROCESSING Algorithms, Architectures, Arrangements and Applications, Poznań 09/2013.

[24] F. Noroozi, C. A. Corneanu, D. Kamińska, T. Sapiński, S. Escalera, G. Anbarjafari, Survey on Emotional Body Gesture Recognition, IEEE Transactions on Affective Computing PP (99), January 2018; T. Sapiński, D. Kamińska, A. Pelikant, C. Ozcinar, E. Avots, G. Anbarjafari, Multimodal Database of Emotional Speech, Video and Gestures, August 2018, International Conference on Pattern Recognition (ICPR 2018), Beijing, China.

[25 ]S. Hausman, P. Korbel, Internet rzeczy w medycynie i dla podniesienia komfortu życia, „Przegląd Telekomunikacyjny + Wiadomości Telekomunikacyjne” 2017, nr 6, s. 158–164.

[26] Strategia 5G dla Polski, Ministerstwo Cyfryzacji, www.gov.pl/web/cyfryzacja/strategia- 5 g-dla-polski.

[27] V. S. Cantrill, Computers in Patient Care: The Promise and the Challenge, „Communications of the ACM” 2010, Volume 53, Issue 9, September, s.

42–47; Q. Bui, S. Hansen, M. Liu, Q. Tu, The Productivity Paradox in Health Information Technology, „Communications of the ACM” 2018, Vol. 61, No. 10, s. 78–85.

Artykuł został opublikowany w „Rocznikach Kolegium Analiz Ekonomicznych” / Szkoła Główna Handlowa,2019, nr 56, s. 343—359.

prof. dr hab. inż. Adam Pelikant Politechnika Łódzka, Instytut Mechatroniki i Systemów Informatycznych

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

1/2021 – DODATEK „Systemy Informatyczne w Placówkach Medycznych”

103

104

2/2021 – WYROBY MEDYCZNE