Мниоу 2015 2 (т 16, 82) by Tarasenko Aleksandr

¹ 2 – 2015 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

201 – 2 ¹

ISSN 1814-8999

2/82

медиÖинСКая науКа и образование урала

СОДЕРЖАНИЕ

иçäàåòñÿ ñ 1999 ãîäà. рåöåíçèðóåìûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë нîìåð 2 (82), âûï. 1, òîì 16, 30 èþíÿ 2015 ã. вûõîäèò åæåêâàðòàëüíî

ВЛИЯНИЕ ПЕРИНДОПРИЛА НА СЕРДЕЧНУЮ И ПОЧЕЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Ефанов А. Ю., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Захаров Ю. М., академик РАН, д. м. н., профессор (Челябинск) Тутельян В. А., академик РАН, д. м. н., профессор (Москва) Чучалин А. Г., академик РАН, д. м. н., профессор (Москва) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор (Москва) Алиев Ф. Ш., д. м. н., профессор (Тюмень) Болотнова Т. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н. (Тюмень) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Колпаков В. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Пантелеев С. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Соловьев Г. С., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Кудряков А. Ю., к. м. н. (Тюмень) УЧРЕДИТЕЛИ: ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России ГАУЗ ТО «Научно-практический медицинский центр» Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ: ПИ № ТУ72-01257 от 24 июня 2015 г. ISSN: 1814-8999 ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЯ: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, научно-издательский отдел Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel_tgma@mail.ru redotdel@tyumsma.ru

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . 7 Бобрикова Д. А., Малых И. А., Кузьмина Е. Н., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М.

Вялкина Н. А., Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХПН, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Друк И. В., Нечаева Г. И.

МЕТОДОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С КАРДИО-ВАСКУЛЯРНЫМИ СИНДРОМАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КРАТКОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Коркин А. Л., Гасанова С. В.

АНАЛИЗ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ УЛЬЦЕРОГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДПК НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА И БЕЗ ТАКОВОГО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Орлова Е. С., Чуйкин С. В., Акмалова Г. М., Брагин А. В.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . 26 Маргарян А. В., Пантелеев С. М., Соловьев Г. С., Баженов Д. В., Вихарева Л. В., Янин В. Л., Ярославцева О. Ф.

ПРОВИЗОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФРАКТАЛЬНЫХ СТРУКТУР ОРГАНОВ В ЭМБРИОГЕНЕЗЕ ЧЕЛОВЕКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Марков А. А., Сергеев К. С., Архипенко В. И., Игнатов В. П., Твердохлебов С. И., Бычков В. Г., Машкин А. М.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БИОАКТИВНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С КАЛЬЦИЙ-ФОСФАТНЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОПЕРАЦИЯХ С ДОКАЗАННЫМ ВЛИЯНИЕМ НА РЕГЕНЕРАЦИЮ КОСТНОЙ ТКАНИ В ПЕРИИМПЛАНТАЦИОННОЙ ЗОНЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Пантелеев С. М., Соловьев Г. С., Вихарева Л. В., Маргарян А. В., Ярославцева О. Ф., Мальцева Н. Г., Шидин В. А.

ИНТЕГРАТИВНЫЕ ОТНОШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ НЕФРОНОВ В СТРУКТУРЕ ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ ПОСТОЯННОЙ ПОЧКИ ЧЕЛОВЕКА В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Петрук Н. Н., Зуевский В. П., Целищева П. В., Дерпак Т. В., Кучинская И. А., Федич А. С.

РЕАКЦИИ НЕМЕДЛЕННОГО И ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПОВ ПРИ ДЕЙСТВИИ ХОЛОДОВОГО ФАКТОРА НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Содержание

Прокопьев Н. Я., Глухов С. Ю.

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВ Г. ТЮМЕНЬ 8 ЛЕТ НА НАЧАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЗАНЯТИЙ КАРАТЭ КИОКУСИНКАЙ. . . . . . . . 50

Соловьев Г. С., Банин В. В., Янин В. Л., Пантелеев С. М., Идрисов Р. А., Шидин В. А., Алексеева Ю. В., Сазонова Н. А., Бондаренко О. М.

МОРФОГЕНЕЗЫ В ГОЛОВНОМ ОТДЕЛЕ ЗАРОДЫША ЧЕЛОВЕКА НА СОМИТНЫХ СТАДИЯХ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ . . . . . . . 55

Ярославцева О. Ф.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИКИ ПЛОЩАДЕЙ КАНАЛЬЦЕВ НЕФРОНОВ ПОСТОЯННОЙ ПОЧКИ ЧЕЛОВЕКА В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ФЕТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Яркова В. Г., Жмуров В. А., Дубских И. А., Шум А. С., Халиуллина А. Ш. Решетникова Т. В., Жмуров Д. В.

ВЛИЯНИЕ ДЕФИЦИТА МАГНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. ПУТИ КОРРЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ. . . 95 Белая Ю. А., Захарова Н. А.

ОПЫТ РЕАЛИЗАЦИИ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ ПО РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ – ЮГРЕ . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Беляева М. И., Пустовалова В. Я., Степанова Т. Ф., Мефодьев В. В.

ОБМЕН ОПЫТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ . . . . . . . . 98

Арутюнян Л. А., Нелаев В. С., Машкин А.М, Цирятьева С. Б., Кремнева Л. В., Касенов Б. У.

Бородин Н. А., Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Мальцева О. В.

Бородин Н. А., Мальцева О. В., Гиберт Б. К., Зайцев Е. Ю.

Василькова Т. Н., Матаев С. И.

МАРКЕРЫ РИСКА ФАТАЛЬНЫХ И НЕФАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА, ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . 70

Золотова Л. Ю., Григорович Э. Ш., Нагаева М. О., Золотов А. Н.

Малых И. А., Бобрикова Д. А., Кузьмина Е. Н., Кляшева Ю. М.

ОСЛОЖНЕНИЯ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ДОСТУПАМИ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ КОЛОСТОМАМИ. . . . . . . . . . . . . . 101 ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ КАК ПРИОРИТЕТНЫЙ ФАКТОР НАРУШЕНИЯ ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И КОМПОЗИЦИОННОГО СОСТАВА ТЕЛА ЮНОШЕЙ И ДЕВУШЕК – ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Губин Д. Г., Ветошкин А. С., Болотнова Т. В., Данилова Л. А., Пошинов Ф. А., Дуров А. М., Соловьева С. В., Василькова Т. Н., Ушаков П. А.

ВЗАИМОСВЯЗЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ И СТРУКТУРЫ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ С ХРОНОТИПОМ У ВАХТОВИКОВ АРКТИКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АМЛОДИПИНА В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Ковальжина Л. С., Силин А. Н., Макарова О. Б.

Перминова К. Г., Мефодьев В. В.

Лялюкова Е. А., Друк И. В.

УПРАВЛЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ПРИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗЕ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Пыленко С. А., Касенов Б. У., Архипов А. А., Цирятьева С. Б.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Сметанина С. А.

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА С ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА КАК ФАКТОР РИСКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА . . . . . 87 2

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА: ОЦЕНКА УПОТРЕБЛЕНИЯ ЙОДИРОВАННОЙ СОЛИ РАЗНЫМИ ГРУППАМИ НАСЕЛЕНИЯ. . . . . . 114 ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Синяев Е. А., Петрова Ю. А., Аршакян Г. Г., Осколков С. А., Жмуров В. А., Журавлева Т. Д.

БИОХИМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИОФИЛИЗИРОВАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ЛИЗАТА ESCHERICHIA COLI В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Содержание

Сметанина С. А.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ У ЖЕНЩИН РОССИЙСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ОЖИРЕНИЕМ И РАННИМ МЕНАРХЕ. . . . . . . . . . 126

Ярков И. В., Яркова В. Г., Остроумова Л. А.

ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НА ОБЪЕМ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ «СКОРОЙ ПОМОЩИ» Г. ТЮМЕНИ В 2013 ГОДУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

ОБЗОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Азизов С. Б., Крутских А. Г., Лейманченко П. И., Алиев Ф. Ш.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННЫМИ КОЛОСТОМАМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Балабанова А. И., Бавдурный А. А., Больба М. В., Белова Е. В., Рахманина О. А., Муравьев С. А.

ОБРАЗ ЖИЗНИ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ. . . . . . . . . . 139

Бердичевский В. Б.

ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. . . . . . . . . 146

Бережков Д. В.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СЛУЖБ В СИСТЕМЕ ЧАСТНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Ефанов А. Ю., Ефанова С. А.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ГИПОДИНАМИЮ КАК ФАКТОР РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Камаева Ю. Ш., Рейтблат О. М., Шалаев С. В.

ПРИМЕНЕНИЕ СТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА – КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ СПОСОБ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Кесов П. Г., Шалаев С. В.

ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОЗИЦИЙ ГЕНДЕРНЫХ АСПЕКТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Кондратьева И. Ю., Быченко С. М., Толстихина Е. В., Муравьев С. А.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА . . . . . . . . 169

Руднева Л. Ф., Коновалова Н. А., Коновалова О. С., Пономарева М. Н., Пономарева Е. Ю.

К ВОПРОСУ ПАТОГЕНЕЗА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ И ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИИ НА ФОНЕ ПОЛИМОРБИДНОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. . . . . . . . 174

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

MeDICAL sCIenCe AnD eDUCAtIon oF URAL Founded in 1999 Practical Journal 2 (82), issue 1, vol. 16. June 30, 2015 Issued four times a year. EDITORIAL STAFF: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Efanov A. Y., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director EDITORIAL BOARD: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Chelyabinsk) Tutelyan V. A. academician of the Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Chuchalin A. G. academician of the Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Kuharchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Aliev F. Sh., Ph. D., prof. (Tyumen) Bolotnova T. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Kolpakov V. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Panteleev S. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Solov’ev G. S., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Kudryakov A. Y., M. D. (Tyumen) PROMOTERS: Tyumen State Medical University State Autonomy Institute of Health of Tyumen Region «Scientific and practical medical center» The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

CONTENTS CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Bobrikova D. A., Malykh I. A., Kuzmina E. N., Klyashev S. M., Klyasheva Y. M.

THE EFFECTS PERINDOPRIL ON CARDIAC AND RENAL HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS WITH THE PRESENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Vyalkina N. A., Klyashev S. M., Mezhonov E. M., Vyalkina Y. A.

PREDICTIVE VALUE VIOLATION OF THE RESPIRATORY FUNCTION IN PATIENT WITH END-STAGE CHRONIC RENAL FAILURE ON HEMODIALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Druk I. V., Nechaeva G. I.

THE METHODOLOGY OF TREATMENT AND PREVENTIVE CARE FOR PATIENTS OF YOUNG AGE WITH CARDIOVASCULAR SYNDROMES OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA: SHORT-TERM EFFECTIVENESS EVALUATION . . . . 14

Korkin A. L., Hasanovа S. V.

AN ANALYSIS OF ULCEROGENESIS EXOGENOUS FACTORS IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED GASTRIC AND DUODENAL ULCERS WITH AND WITHOUT OPISTHORCHIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Orlova E. S., Chuykin S. V., Akmalova G. M., Bragin A. V.

LOCAL TREATMENT EFFICACY IMPROVEMENT OF MOUTH MUCOSE INFLAMATION PROCESSES ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ORIGINAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Margaryan A. V., Panteleev S. M., Solovyov G. S., Bazhenov D. V., Vikhareva L. V., Yanin V. L., Yaroslavtseva O. F.

PROVISIONALLY MECHANISMS OF FRACTAL STRUCTURES FORMATION OF INTERNAL ORGANS IN HUMAN EMBRYOGENESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Markov A. A., Sergeev K. S., Arkhipenko V. I., Ignatov V. P., Tverdohlebov S. I., Bichkov V. G., Mashkin A. M.

EXPERIMENTAL CONFIRMATION OF THE EFFICIENCY OF BIOACTIVE IMPLANTS CALCIUM-PHOSPHATE COATING IN OPERATIONS PROVEN IMPACT ON BONE REGENERATION IN PERIIMPLANTATSIONNOY ZONE . . . . . . . . 33

Panteleev S. M., Soloviev G.S, Vikhareva L. V., Margaryan A. V., Yaroslavtseva O. F., Maltseva N. G., Shidin V. A.

INTEGRATIVE RATION OF NEPHRONS TUBULES IN STRUCTURE OF FORMED DEFINITIVE HUMAN KIDNEY IN EMBRYONIC ONTOGENESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

ISSN: 1814-8999

Petruk N. N., Zuevskiy V. P., Tselischeva P. V., Derpak T. V., Kuchinskaya I. A., Fedich A. S.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

Prokopiev N. Y., Glukhov S. Y.

Address of the editorial and publisher: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel_tgma@mail.ru redotdel@tyumsma.ru

IMMEDIATE AND DELAYED REACTION UNDER INFLUENCE OF COLD FACTORS IN OPISTHORCHOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 PHYSICAL DEVELOPMENT SCORE INDEX OF 8 YEARS OLD BOYS, INITIALLY PRACTICING KARATE KIOKUSINKAJ IN TUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

Contents

Solov’ev G.S., Banin V. V., Yanin V. L., Panteleev S. M., Idrisov R. A., Shidin V. A., Alexeeva Y. V., Sazonova N. A., Bondarenko O. M.

MORPHOGENESIS IN HEAD PART OF HUMAN EMBRYO IN CARNEGIE STAGE OF EMBRYO DEVELOPMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Yaroslavtseva O. F.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF NEPHRONS TUBULES AREAS DYNAMICS IN DEFINITIVE HUMAN KIDNEY DURING THE INTERMEDIATE AND LATE FETAL PERIOD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

EXCHANGE OF EXPERIENCE . . . . . . . . . . . 65 Arutyunyan L. A., Nelaev V. S., Mashkin A. M., Tciriateva S. B., Kremnyova L. V., Kasenov B. U.

NON FATAL AND FATAL COMPLICATION MARKERS IN PATIENTS UNDERGOING MYOCARDIAL REVASCULARIZATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Borodin N. A., Maltсeva O. V., Gibert B. K., Zaitcev E. J.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF PANCREATITIS, WAYS TO REDUCE MORTALITY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Zolotova L. Yu., Grigorovich E. Sh, Nagaeva M. O. Zolotov A. N.

Malykh I. A., Bobrikova D. A., Kuzmina E. N., Klyasheva Y. M.

Perminova K. G., Mefodyev V. V.

PSEUDOTUBERCULOSIS EPIDEMIC PROCESS CONTROL IN TYUMEN REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Pilenko S. A., Kasenov B. U., Archipov A. A., Tciratieva S. B.

OPTIMIZATION OF OXYGEN TRANSPORT IN OPERATIONS WITH CARDIOPULMONARY BYPASS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Smetanina S. A.

СHILDHOOD AND ADOLESCENCE ОVERWEIGHT AS A RISK FACTOR OF METABOLIC SYNDROME IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE . . . . . . . . . . . . . 88

Yarkova V. G., Smurov V. A., Dubskikh I. A., Shum A. S., Khaliullina A. Sh., Reshetnikova T. V., Smurov D. V.

EFFECT OF MAGNESIUM DEFICIENCY ON THE INDICES OF LIPID METABOLISM IN PATIENTS WITH AN ARTERIAL HYPERTENSIVE LOCOMOTIVE CREW. WAYS OF CORRECTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER. . . 95 Belaya J. A., Zakharova N. A.

EXPERIENCE IN IMPLEMENTATION OF SCREENING PROGRAMS FOR EARLY DETECTION OF BREAST CANCER IN THE KHANTY-MANSI AUTONOMOUS OKRUG - YUGRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Belyaeva M. I., Pustovalova V. J., Stepanova T. F., Mefodyev V. V.

SOCIAL CONDITIONS FOR IMPLEMENTATION OF OPISTHORCHIASIS INFECTION RISKS. . . . . . . . . . 99

Borodin N. A., Matveev I. A., Gibert B. K., Malceva O. V.

COMPLICATIONS AFTER HARTMANN REVERSAL PROCEDURES PERFORMED WITH DIFFERENT SURGICAL APPROACHES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Vasilkova T. N., Mataev S. I.

CHANGE OF RESIDENCE AS A VIOLATION PRIORITY FACTORS OF DIETARY INTAKE AND BODY COMPOSITION OF YOUNG PEOPLE – INHABITANTS OF THE FAR NORTH . . . . . . . . . . . . . . 105

Gubin D. G., Vetoshkin A. S., Bolotnova T. V., Danilova L. A., Poshinov F. A., Durov A. M., Solovieva S. V., Vasilkova T. N., Ushakov P. A.

ARCTIC SHIFT-WORKERS BLOOD PRESSURE AND HEART RATE CIRCADIAN RHYTHMS AND VARIABILITY DEPENDING ON MORNINGNESS/EVENINGNESS CHRONOTYPE SCORE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Kovalzhina L. S., Silin A. N., Makarova O. В.

PREVENTION OF IODINE DEFICIT: ASSESSMENT OF IODIZED SALT CONSUMPTION IN DIFFERENT GROUPS OF POPULATION . . . . . . . . 115

Lyalyukova E. A., Druk I. V.

ABDOMINAL HEMODYNAMIC AT PATIENTS WITH CONNECTIVE TISSUE DISORDER: APPROACHES TO THERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Sinyaev E. A., Petrova Y. A., Arshakyan G. G., Oskolkov S. A., Zhmurov V. A., Zhuravleva T. D.

ESCHERICHIA COLI BACTERIAL LYSATE BIOCHEMICAL ACTIVITY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONICAL PYELONEPHRITIS . . . . . . . . . . . . 122

Smetanina S. A.

MOLECULAR-GENETIC AND HORMONALMETABOLIC ASSOCIATIONS AMONG WOMEN OF THE RUSSIAN POPULATION OF REPRODUCTIVE AGE WITH OBESITY AND EARLY MENARCHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Yarkov I. V., Yarkova V. G., Ostroumova L. A.

INFLUENCE OF CLINICAL CHARACTERISTICS OF THE COURSE OF ACUTE CORONARY SYNDROME ON VOLUME THERAPY IN CONDITIONS OF «AMBULANCE» IN TYUMEN CITY IN 2013. . . . . 131

REVIEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Azizov S. B., Krutskikh A. G., Leymanchenko P. I., Aliev F. Sh.

PROBLEMS AND PROSPECTS OF SURGICAL REHABILATATION OF PATIENTS WITH PERMANENT STOMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Balabanova A. I., Bavdurnuy А. А., Bolba M. V., Belova E. V., Rakhmanina O. A., Muravjov S. A.

LIFE STYLE AND NON-MEDICATION TREATMENT METHODS OF EPILEPSY. . . . . . . . . . . . 140

Berdichevskyy V. B.

OVERACTIVE URINARY BLADDER . . . . . . . . . . . . . . . 147

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Contents

Berezhkov D. V.

MODERN CONDITION OF DIAGNOSING DEPARTMENTS IN THE SYSTEM OF PRIVATE HEALTHCARE OF THE RUSSIAN FEDERATION. . . . . 151

Efanov A. Y., Efanova S. A.

MODERN NOTION OF PHISYCAL INACTIVITY AS A RISK FACTOR OF CARDIOVASCULAR DISEASES. . . . . . . . . . . . . . . . 154

Kamaeva Y. Sh., Reytblat O. M., Shakaev S. V.

SPINAL CORD STIMULATION, AS AN ADDITIONAL TREATMENT METHOD, IN PATIENTS WITH REFRACTORY ANGINA AND NO ABILITY TO MYOCARDIUM REVASCULARIZATION . . . . . . . . . . . 160

Kesov P. G., Shalaev S. V.

RISK FACTORS, CLINICAL MANIFESTATIONS, AND ESPECIALLY THE TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME FROM THE STANDPOINT OF THE GENDER PERSPECTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Kondrateva I. Y., Bychenko S. M., Tolstichina E. V., Muravjov S. A.

PARKINSON’S DISEASE NON-MEDICATION TREATMENT METHODS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Rudnevа L. F., Konovalova N. A., Konovalova O. S., Ponomareva M. N., Ponomareva E. Y.

FOR PATHOGENESIS PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA AND CORONARY NEYROOPTIKOPATII AMID POLYMORBIDITY IN ELDERLY AND SENILE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Бобрикова Д. А., Малых И. А., Кузьмина Е. Н., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ПЕРИНДОПРИЛА НА СЕРДЕЧНУЮ И ПОЧЕЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Цель. Изучить влияние терапии ингибитором АПФ периндоприлом на параметры диастолической функции левого и правого желудочков по данным допплерэхокардиографии и параметры почечной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии сосудов почек у больных анкилозирующим спондилитом (АС) с наличием артериальной гипертонии (АГ). Материалы и методы. Проведено изучение внутрисердечной гемодинамики методом допплерэхокардиографии и почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии сосудов почек у 32 больных АС с наличием АГ на фоне терапии периндоприлом (престариум). Результаты и обсуждение. После проведенной терапии периндоприлом у больных АС с наличием АГ отмечено улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции левого и правого желудочков: увеличение Е и отношения Е/А, снижение А, уменьшение DT и IVRT, а также улучшение показателей почечного кровотока, что выражалось в достоверном увеличении линейных скоростей в сегментарных, междолевых, дуговых почечных артериях и достоверном снижении индекса резистивности – параметра сопротивления сосудов. Заключение. На фоне восьминедельной терапии периндоприлом по данным допплерэхокардиографии у больных АС с наличием АГ наблюдалось улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции левого и правого желудочка. В результате проведенного лечения периндоприлом у больных АС с наличием АГ наблюдалось улучшение показателей почечного кровотока: увеличение линейных скоростей и уменьшения сопротивления сосудов. Ключевые слова: гемодинамика, периндоприл, анкилозирующий спондилит, артериальная гипертония. Актуальность. Хронический воспалительный процесс, лежащий в основе анкилозирующего спондилита (АС) и других серонегативных спондилоартритов, приводит к поражению не только позвоночника и суставов, но и других органов, в частности различных структур сердца [4]. Последние работы свидетельствуют о наличии структурных изменений сердца и сосудов не менее чем у 82% пациентов с АС [12]. Согласно данным российских фармакоэпидемиологических исследований, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются самым назначаемым классом препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертонии (АГ) [5, 11]. Однако использование ингибиторов АПФ в терапии АС изучено еще недостаточно. Это диктует необходимость более тщательного изучения и оценки действия данной группы препаратов при системных заболеваниях, в частности при АС. Цель работы. Изучить влияние терапии ингибитором АПФ периндоприлом на параметры диастолической функции левого и правого желудочков по данным допплерэхокардиографии и параметры почечной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии сосудов почек у больных АС с наличием АГ.

Материалы и методы. Обследовано 32 больных мужского пола с достоверным диагнозом АС и наличием АГ I и II степени, наблюдавшихся в Тюменском областном ревматологическом центре. Диагноз АС установлен в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями. Средний возраст больных составил 35,4 ± 1,8 лет, длительность заболевания АС составила 11,5 ± 0,7 года. Критериями исключения из исследования являлись: высокая клинико-лабораторная активность заболевания, серопозитивные артропатии (наличие ревматоидного либо антинуклеарного факторов), наличие других артритов или артропатий, тяжелая сопутствующая патология (эндокринная патология, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, клапанные поражения сердца, ишемическая болезнь сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, болезни печени, почек). Всем больным АС с наличием АГ помимо базисной терапии, по основному заболевнию, с целью коррекции артериального давления (АД), был назначен гипотензивный препарат периндоприл (препарат «Престариум», производства фирмы «Servier», Франция) в суточной дозе 2-4 мг. Терапия периндоприлом проводилась в течение восьми недель. Исходно и по истечении периода наблюдения всем

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Bobrikova D. A., Malykh I. A., Kuzmina E. N., Klyashev S. M., Klyasheva Y. M.

THE EFFECTS PERINDOPRIL ON CARDIAC AND RENAL HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS WITH THE PRESENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION Aim. To study the effect of the ACE inhibitor perindopril therapy on the parameters of diastolic function of the left and right ventricles of the data and Doppler parameters of renal hemodynamics by ultrasonic Doppler blood vessels of the kidneys in patients with ankylosing spondylitis (AS) with the presence of arterial hypertension (AH). Materials and methods. The study of intracardiac hemodynamics by Doppler echocardiography and renal hemodynamics according to renal vascular Doppler ultrasound at 32 patients AS with the presence of АH on a background therapy of perindopril (prestarium). Results. After the treatment with perindopril for patients AS with the presence of АH recorded improved speed and time parameters of diastolic function of the left and right ventricles: E and increase the ratio E / A, redaction A decrease DT and IVRT, as well as the improvement in renal blood flow, which was reflected in a significant increase in the linear velocity of segmental, interlobar, arcuate renal arteries and the significant decrease of the resistivity index – setting vascular resistance. Conclusion. Against the background of an eight-week therapy with perindopril according to Doppler in AS patients with the presence of hypertension was observed improvement in speed and time parameters of diastolic function of the left and right ventricle. As a result of treatment with perindopril in patients with AS with the presence of hypertension was observed improvement in renal blood flow: increase line speeds and reduce vascular resistance. Keywords: hemodynamics, perindopril, ankylosing spondylitis, hypertension.

исследуемым проводилось допплерэхокардиография и ультразвуковая допплерография сосудов почек. Для изучения диастолического наполнения левого и правого желудочков с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели диастолического наполнения: Е, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; Е/А – отношение скоростей Е/А; DT, мс – время замедления потока в фазу раннего наполнения, IVRT, мс – время изоволюмического расслабления. Для изучения показателей почечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов почек в импульсном режиме определялся спектр скоростей кровотока. Определяли показатели линейной скорости кровотока: максимальная скорость в систолу – Vs (см/с), минимальная скорость в диастолу – Vd (см/с), параметр сопротивления сосудов – индекс резистивности – RI, рассчитываемый по формуле (Vs – Vd) /Vs. Измерения проводили в сегментарных, междолевых и дуговых артериях почек. Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 22.0). Полученные данные представлены в виде M ± m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р <0,05. Результаты и обсуждение. После проведенной терапии периндоприлом у больных АС с наличием АГ отмечено улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции левого желудочка: увеличение Елж (p < 0,001), и отношения Е/Алж (р < 0,001), снижение Алж (p < 0,01), уменьшение DTлж (p < 0,001) 8

и IVRTлж (p<0,01). На фоне лечения периндоприлом у больных АС с наличием АГ также было отмечено улучшение диастолической функции правого желудочка в виде повышения Епж (p < 0,01) и отношения Е/Апж (р < 0,001), уменьшения Апж (p < 0,01), DTпж (p < 0,001) и IVRTпж (p < 0,01). Таблица 1 Динамика параметров диастолической функции желудочков сердца у больных АС с наличием АГ в результате лечения периндоприлом Показатель Е лж, м/с А лж, м/с Е/А лж DT лж, мс IVRT лж, мс Е пж, м/с А пж, м/с Е/А пж DT пж, мс IVRT пж, мс

АС с наличием АГ (n = 32) исходно после лечения 0,75 ± 0,04 0,83 ± 0,04*** 0,84 ± 0,06 0,73 ± 0,03** 0,95 ± 0,05 1,22 ± 0,06*** 229,3 ± 13,3 159,9 ± 10,8*** 105,1 ± 2,8 92,3 ± 2,3** 0,52 ± 0,01 0,67 ± 0,01** 0,54 ± 0,01 0,47 ± 0,01** 1,01 ± 0,04 1,25 ± 0,04** 217,3 ± 16,7 184,6 ± 10,9*** 92,3 ± 3,9 84,1 ± 3,6**

Примечание: ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек до лечения и на фоне терапии периндоприлом представлены в таблице 2. В результате лечения отмечалось улучшение почечного кровотока, что выражалось в достоверном увеличении линейных скоростей в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях, а также достоверном снижении индекса резистивности – параметра сопротивления сосудов. Таким образом на фоне восьминедельной терапии периндоприлом по данным допплерэхокардиографии у больных АС с наличием АГ наблюдалось улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции левого и правого желудочков. В результате

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

проведенного лечения периндоприлом у больных АС с наличием АГ наблюдалось улучшение показателей почечного кровотока в виде увеличения линейных скоростей и уменьшения сопротивления сосудов. Данные изменения под влиянием терапии можно объяснить следующими нефропротективными и кардиопротективными эффектами, присущими данному препарату: коррекцией почечной гемодинамики с устранением феномена внутриклубочковой гипертонии и гиперфильтрации, уменьшением протеинурии, снижением пролиферации мезангиальных клеток и синтеза внеклеточного матрикса, восстановление баланса эндотелиальных вазопрессорных и вазодилатирующих факторов (артериальная, венозная и коронарная вазодилатация), предотвращение ремоделирования миокарда [1, 3, 6, 9, 10]. Таблица 2 Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек у больных АС с наличием АГ в результате лечения периндоприлом Показатель Vs сегментарные, cм/с Vs междолевые, см/с Vs дуговые, см/с Vd сегментарные, см/с Vd междолевые, см/с Vd дуговые, см/с RI, сегментарные RI, междолевые RI, дуговые

АС с наличием АГ (n = 32) исходно после лечения 50,92 ± 1,25 55,50 ± 1,30*** 36,76 ± 1,01 39,43 ± 0,97** 23,81 ± 0,75 25,12 ± 0,72 *** 19,60 ± 0,71 21,78 ± 0,62*** 14,72 ± 0,58 16,68 ± 0,55 ** 9,64 ± 0,31 11,25 ± 0,38*** 0,62 ± 0,01 0,60 ± 0,01 *** 0,62 ± 0,01 0,58 ± 0,01 *** 0,60 ± 0,01 0,57 ± 0,01*

Примечание: достоверность различий * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Необходимо отметить, что лечение периндоприлом в суточной дозе 2-4 мг отличалось хорошей переносимостью, и за все время терапии не было зафиксировано побочных эффектов. Выводы 1. Лечение ингибитором АПФ периндоприлом у больных АС с наличием АГ улучшает скоростные и временные параметры диастолической функции левого и правого желудочков. 2. Периндоприл оказывает благоприятное влияние на почечную гемодинамику, что проявляется увеличением скоростных показателей кровотока в почечных артериях, а также снижением сосудистого сопротивления у больных АС с наличием АГ. ЛИТЕРАТУРА 1. Беленков Ю. Н., Привалова К. А., Данилогорская Ю. А. и соавт. Коррекция поражения сосудистого русла при артериальной гипертонии с акцентом на периндоприл // Российский кардиологический журнал. 2012. № 3. С. 85-87. 2. Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А., и соавт. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования эссе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13. № 4. С. 4-14. 3. Глечян А. М., Осмоловская Ю. Ф., Салтыкова Д. Ф. и соавт. Периндоприл в сравнении с другими иАПФ в лечение артери-

альной гипертонии, осложненной диастолической сердечной недостаточностью (исследование пагода) // Журнал сердечная недостаточность. 2013. № 1 (75). С. 3-13. 4. Годзенко А. А., Бочкова А. Г., Корсакова Ю. О. и соавт. Поражение сердца при анкилозирующем спондилите // Научнопрактическая ревматология. 2009. № 4. С. 4-10. 5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр) //Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26. 6. Дралова О. В., Максимов М. Л., Периндоприл – возможности антигипертензивной и нефропротективной терапии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. № 4. С. 501-506. 7. Иргашева У. З. Различные клинические проявления артериальной гипертонии у женщин постменопаузального возраста // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 7-8. 8. Муромцева Г. А., Концевая А. В., Константинов В. В. и соавт. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 13. № 6. С. 4-11. 9. Напалков Д. А. Терапия периндоприлом: органопротекция, а не только антигипертензивный эффект // Кардиология. 2012. № 5. С. 65-67. 10. Напалков Д. А. Периндоприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента с самой большой доказательной базой // Системная гипертензия. 2014. № 4. С. 75-78. 11. Остроумова О. Д., Копченов И. И. Выбор антигипертензивного препарата для лечения артериальной гипертонии // Кардиология. 2013. № 1. С. 46-54. 12. Ребров А. П., Гайдукова И. З., Поддубный Д. А. Кардиоваскулярная патология у больных анкилозирующим спондилитом // Научно-практическая ревматология. 2012. № 51 (2). С. 100-105. Контактная информация Бобрикова Дарья Андреевна, тел. +7-922-266-28-25, е-mail: kharchenko.dasha@yandex.ru. Сведения об авторах Бобрикова Дарья Андреевна – очный аспирант кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Малых Игорь Анатольевич – к. м. н., врач-ревматолог, ассистент кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Кузьмина Елена Николаевна – к. м. н., доцент кафедры терапии с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Кляшев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Кляшева Юлия Михайловна – д. м. н., профессор, заведующая курсом функциональной и ультразвуковой диагностики кафедры терапии с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Вялкина Н. А., Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХПН, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ Цель. При проспективном наблюдении изучить прогностическое значение вентиляционной функции легких на исходы у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Материалы и методы. Были обследованы 100 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ. В процессе годового проспективного наблюдения оценена взаимосвязь смертности от всех причин и комбинированной конечной точки от тяжести нарушения функции внешнего дыхания у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе. Наличие нарушения функции внешнего дыхания и ее выраженность оценивали с помощью компьютерная спирометрии, которая проводилась на компьютерном спирографе «Спиротест» (Россия). Результаты и обсуждение. Анализируя влияние снижения вентиляционной функции легких, выявлено статистически значимое увеличение как смертности от всех причин, так и комбинированной конечной точки при снижении жизненной емкости легких (р = 0,021 и р = 0,001, соответственно). Таким образом, выявлена прямая зависимость между снижением жизненной емкости легких и частотой возникновения конечных точек. Заключение. Наличие нарушений параметров функции внешнего дыхания являются предикторами неблагоприятного прогноза у больных, получающих программный гемодиализ. Своевременное выявление снижения дыхательной функции позволит вовремя провести коррекцию терапии и тем самым не только улучшить качество жизни данных пациентов, но и уменьшить частоту неблагоприятных событий. Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, жизненная емкость легких, прогностическое значение.

Актуальность. Различные аспекты заместительной почечной терапии у пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии активно изучаются и обсуждаются. Большое внимание уделяется влиянию гемодиализа (ГД) на состояние сердечно-сосудистой системы. Полученные нами данные свидетельствуют о значимом увеличении частоты госпитализаций (по поводу всех вышеизложенных заболеваний) в зависимости от нарастания функционального класса ХСН (р = 0,002), а также увеличении неблагоприятных исходов при нарастании явлений сердечной недостаточности. Таким образом, наличие ХСН, в зависимости от функционального класса, оказывает неблагоприятное прогностическое значение у больных, получающих программный гемодиализ [1]. Вместе с тем, публикации, посвященные состоянию дыхательной системы у данной категории больных, единичны. В частности, одышка при физической нагрузке, как клинический симптом, рассматривается, главным образом, с точки зрения сердечной недостаточности [2, 5]. При этом не учитывается, что сердечно-сосудистая система – лишь одно из звеньев транспорта кислорода. Гипоксия, при условии отсутствия дефицита кислорода во вдыхаемом воздухе, может возникать при различных патологических состояниях, связанных с нарушениями функций респираторной, сердечно-сосудистой систем, транспортной функции крови и распределе10

ния кровотока на микроциркуляторном уровне [2, 6]. Следует признать, что ведущее положение в этой системе занимают сами легкие. Исследованиями прошлых лет было показано, что у больных, получающих лечение ГД, изменения в дыхательной системе многообразны и могут быть обусловлены гипергидратацией (интерстициальный отек легких, гидроторакс), кальцификацией легочной ткани, интерстициальным фиброзом, микроэмболизацией капилляров малого круга кровообращения [7, 8]. Не следует забывать о важном вкладе в работу респираторной системы дыхательных мышц, слабость которых также может быть причиной одышки [9, 10, 11]. Целью настоящего исследования послужило изучение показателей функции внешнего дыхания в покое у больных на программном гемодиализе. Цель. При проспективном наблюдении изучить прогностическое значение вентиляционной функции легких на смертность от всех причин, комбинированную конечную точку у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих программный гемодиализ. Материал и методы. Были обследованы 100 больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ в возрасте от 21 до 68 лет (средний возраст – 49,7 ± 12,75 лет). Среди них 54 мужчины (средний возраст 48,8 ± 13,15 лет) и 46

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Vyalkina N. A., Klyashev S. M., Mezhonov E. M., Vyalkina Y. A.

PREDICTIVE VALUE VIOLATION OF THE RESPIRATORY FUNCTION IN PATIENT WITH END-STAGE CHRONIC RENAL FAILURE ON HEMODIALYSIS Aim. To study the prognostic value of lung ventilation function on outcomes in patients with end-stage chronic renal failure in a prospective surveillance. Materials and methods. There were examined 100 patients with end-stage renal disease receiving hemodialysis. During the annual prospective study evaluated the relationship of all-cause mortality and the combined endpoint of the gravity of the breach of respiratory function in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. Existence of a breach of respiratory function and its severity was assessed using a computer spirometry which was carried out on a computer spirograph «Spirotest» (Russia). Results. On the analyzing the effect of reducing lung ventilation function was done statistically significant increase in both all-cause mortality and the combined endpoint of reduction in the vital capacity (p = 0.021 and p = 0.001, respectively). It revealed a direct correlation between the decrease in vital capacity and the frequency of occurrence of endpoints. Conclusion. Violation of the parameters of respiratory function is predictive of poor prognosis in patients on hemodialysis. Detection of decline in respiratory function timely allows enough time to spend correction of therapy and thus not only improve the quality of life of these patients but also to reduce the incidence of adverse events. Keywords: chronic renal failure, hemodialysis, vital capacity, predictive value.

женщин (средний возраст 50,7 ± 12,32 лет). Обращает на себя внимание, что наиболее часто встречающейся жалобой является одышка (40%), кашель встречается у шести пациентов, тогда как цианоз не отмечался ни у одного из обследуемых больных. Анализируя сопутствующую патологию, следует отметить: 5% пациентов в анамнезе имеет ХОБЛ, у 3% бронхиальная астма. В процессе годового проспективного наблюдения оценена взаимосвязь смертности от всех причин и комбинированной конечной точки от тяжести нарушения ФВД у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе. Наличие нарушения функции внешнего дыхания и ее выраженность оценивали с помощью компьютерная спирометрии, которая проводилась на компьютерном спирографе «Спиротест» (Россия). Для оценки легочных объемов определялась форсированная жизненная емкость легких, максимальный объем вохдуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха, объем форсированного выдоха за первую секунду, максимальные объемные скорости на уровнях 25, 50, 75%, пиковая скорость выдоха. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ «SPSS Statistics 17.0» и STATISTICA (версия 6.0). Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде M ± m (среднее ± стандартная ошибка среднего) или Me (25-75‰) в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического). При сравнении дискретных переменных использовался критерий χ² Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу, двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки изменения дискретных переменных в динамике применялся критерий χ² Макнемара. Для всех проведенных анализов разли-

чия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05. Для выявления предикторов развития неблагоприятных исходов выбран прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала. Результаты и обсуждение. В процессе проспективного наблюдения в течение 12 месяцев у обследованных больных оценивалась взаимосвязь наличия и выраженности нарушения ФВД и смертности от всех причин и комбинированной конечной точки от тяжести ХСН у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе. Анализируя вентиляционную функцию легких, основной спирометрический показатель – ЖЕЛ был разделен на квартили для более полной оценки зависимости различных показателей сердечной и легочной гемодинамики от нарушений респираторной функции. Так, отмечено увеличение роста и веса пациента с возрастанием ЖЕЛ, что носит закономерный характер (р < 0,001 и р = 0,002, соответственно). Следует отметить увеличение уровня креатинина крови до диализа с возрастанием ЖЕЛ (р = 0,04). Выявлена обратная зависимость наличия ХСН и гипертрофии миокарда левого желудочка от возрастания жизненной емкости легких (р = 0,01 и р = 0,011, соответственно). А также, обнаружено снижения уровней САДд, ДАДд, САДн и ДАДн с нарастанием ЖЕЛ (р = 0,004, р = 0,039, р = 0,016, р = 0,018, соответственно). Анализируя влияние снижения вентиляционной функции легких, выявлено статистически значимое увеличение как смертности от всех причин, так и комбинированной конечной точки при снижении ЖЕЛ (р = 0,021 и р = 0,001, соответственно). Таким образом, выявлена прямая зависимость между снижением жизненной емкости легких и частотой возникновения конечных точек (рис. 1, 2).

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

КлиничеСКие иССледования

нарушений функции внешнего дыхания, возникающих у больных на заместительной почечной терапии, но и дадут возможность разработать меры по вторичной медикаментозной профилактике прогрессирования снижения ЖЕЛ, снижая, таким образом, и частоту неблагоприятных исходов. ЛИТЕРАТУРА

Рис . 1 . График функции выживания (Каплана-Майера) в зависимости от уровня ЖЕЛ

Рис . 2 . График функции выживания (Каплана-Майера) – комбинированная конечная точка в зависимости от уровня ЖЕЛ

При анализе вентиляционной функции легких можно отметить что относительный риск наступления комбинированной конечной точки возрастатет в 6,5 раза при диапазоне ЖЕЛ от 0 до 2,754 л (ОР 95% 6,556 (2,446-17,571, р < 0,001). А объемы ЖЕЛ от 3,0 до 3,2 л снижают отностительный риск наступления комбинированной конечной точки в 30 раз (ОР 95% 0,377 (0,143-0,989), р = 0,048). Проанализирован относительный риск наступления летальности в течение года наблюдения в зависимости от выраженности снижения респираторной функции. Так уровень ЖЕЛ в диапазоне от 0 до 2,754 л увеличивает относительный риск в 5 раз (ОР 95% 5,4 (1,546-19,177), р = 0,008). Таким образом, установлено увеличение относительного риска развития конечной точки и смертности с ухудшением респираторной функции. Выводы . Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о значимом увеличении неблагоприятных исходов при нарастании явлений дыхательной недостаточности. Таким образом, снижение параметров ФВД имеет неблагоприятное прогностическое значение у больных, получающих программный гемодиализ. Полученные данные позволят не только лучше оценить клиническое значение 12

1. Вялкина Н. А. Кляшев С. М., Межонов Е. М., Вялкина Ю. А. Прогностическое значение артериальной гипертонии и хронической сердечной недостаточности у больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 2. С.56-59. 2. Коростелева Н. Ю., Румянцев А. Ш., Смирнов А. В. Показатели транспорта кислорода в организме больных на программном гемодиализе // Нефрология. 2012. № 3. С. 93-97. 3 Муравлёва Л. Е., Молотов-Лучанский В. Б., Клюев Д. А. и др. Модифицированные белки эритроцитов крови больных хронической почечной недостаточностью // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Том 10. № 2. С. 67-68. 4 Рахматуллина Л. Н. Сравнительная оценка влияния уровня гидратации на артериальное давление у диализных больных // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 2. С. 18-19. 5. Agarwal R. Hypervolemia is associated with increased mortality among hemodialysis patients // Hypertension 2010. № 56 (3). Р. 512-517. 6. Aktas A, Walsh D, Rybicki L. Review: Symptom clusters: myth or reality? // Palliative Medicine. 2010. № 24 (4). Р. 373-385. 7. Douglas C, Murtagh FE, Chambers EJ et al. Symptom management for the adult patient dying with advanced chronic kidney disease: a review of the literature and development of evidencebased guidelines by a United Kingdom Expert Consensus Group // Palliat Med. 2009. № 23. Р.103-110. 8. Hopkinson NS, Dayer MJ, Moxham J, Polkey MI. Abdominal muscle fatigue following exercise in chronic obstructive pulmonary disease // Respir Res. 2010. № 4. Р. 11-15. 9. Kosmadakis GC, Bevington A, Smith AC et al. Physical exercise in patients with severe kidney disease // Nephron Clin. Pract. 2010. № 115 (1). Р. 7-16. 10. Navari K., Farshidi H., Pour-Reza-Gholi F. et al. Spirometry parameters in patients undergoing hemodialysis with bicarbonate and acetate dialysates // Iran J. Kidney Dis. 2008. № 2 (3). Р. 149-153. 11. Perrinet M, Decaudin B, Champs BB. et al. Chronic dialysisassociated anaemia in end-stage renal disease: analysis of management in two French centers // J. Clin. Pharm. Ther. 2010. № 35 (4). Р. 395-400. Контактная информация Вялкина Наталия Александровна, тел. +7 (3452) 53-21-08, е-mail: Natasha19862008@yandex.ru. Сведения об авторах Вялкина Наталия Александровна – врач нефролог Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет», г. Тюмень. Кляшев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Межонов Евгений Михайлович – к. м. н., врач кардиолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень. Вялкина Юлия Александровна – к. м. н., врач кардиолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

Клинические исследования

Друк И. В., Нечаева Г. И. ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск

МЕТОДОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С КАРДИО-ВАСКУЛЯРНЫМИ СИНДРОМАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КРАТКОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ Цель. Оценить эффективность методологии оказания лечебно-профилактической помощи пациентам молодого возраста с кардио-васкулярными проявлениями дисплазии соединительной ткани. Материалы и методы. В простое проспективное исследование были включены 77 пациентов молодого возраста с кардиоваскулярными синдромами дисплазии соединительной ткани (средний возраст 34,26 ± 7,29 лет, 40 мужчин). Оценка клинического статуса подразумевала анализ жалоб, результатов ЭКГ, Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ, расчет индекса Кердо, анализ уровня приверженности к терапии, качества жизни. Лечебно-профилактические мероприятия включали: обучение в Школе здоровья, медикаментозную терапию (1 год наблюдения). Результаты. На фоне формирования и поддержания приемлемого уровня комплаенса отмечена положительная динамика при сравнении исходных данных и данных после завершения лечения в отношении частоты регистрации жалоб, аритмий (72,73% и 1,30%), гиперсимпатикотонии (63,64% и 10,39%), диастолической дисфункции (27,23% и 1,3%), низкой толерантности к нагрузкам (20,78% и 5,19%), дистонических реакций на нагрузку (67,53% и 19,48%). Заключение. Показана краткосрочная эффективность методологии оказания лечебно-профилактической помощи в отношении субъективных и объективно регистрируемых сердечно-сосудистых проявлений, коррекции вегетативного статуса, повышения адаптации к физической нагрузке, формирования оптимального уровня комплаенса и повышения качества жизни. Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, лечебно-профилактическая помощь, методология.

Актуальность. В структуре полиорганных проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) особое значение придается кардио-васкулярным синдромам – клапанному, сосудистому, аритмическому [3, 8], способным нести непосредственную угрозу здоровью и жизни пациентов вследствие прогрессирующего течения с развитием клинически значимых неблагоприятных проявлений [5, 7, 8]. Ранее были предложены методы оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых проявлений (НССП) и мониторинга клинического статуса пациентов с ДСТ [1, 6], показавшие эффективность и удобство применения. Отражением недостаточности научных знаний проблемы ДСТ является отсутствие четко структурированных доказательных рекомендаций по оказанию лечебнопрофилактической помощи [4]. Таким образом, проблема оптимизации медицинской помощи в группе пациентов с кардио-васкулярными синдромами ДСТ на основе стратификации риска развития НССП, динамического контроля клинического статуса, персонифицированных лечебно-профилактических мероприятий остается не решенной. Цель. Оценить эффективность методологии оказания лечебно-профилактической помощи пациентам молодого возраста с кардио-васкулярными проявлениями ДСТ по результатам краткосрочного наблюдения.

Материалы и методы. Было проведено простое проспективное исследование на базе Центра ДСТ ФГБУ «Западно-сибирский медицинский центр» ФМБА РФ. Критерии включения: подписанное информированное согласие; возраст 18-45 лет, недифференцированная ДСТ, отсутствие в течение предшествующих 6 месяцев медикаментозного/оперативного лечения имеющихся проявлений ДСТ и/или сопутствующих заболеваний. Критерии исключения: наличие заболеваний/состояний, требующих постоянной или курсовой терапии, любые острые или обострение хронических заболеваний на момент включения в исследование; тяжелые сопутствующие заболевания; злоупотребление алкоголем, употребление наркотических средств; беременность и лактация; аллергия к любому компоненту комплексной терапии; невозможность/нежелание поддерживать контакт с исследователем в течение периода наблюдения. Оценка клинического статуса подразумевала анализ жалоб, проведение ЭКГ, ХолтерЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ, анализ уровня приверженности к терапии, качества жизни (опросник SF 36) и проводилась исходно, по окончанию первого и заключительного курсов терапии. Статистические методы включали процедуры описательной статистики, параметрической (критерий Беренса-Фишера) и непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни), анализ таблиц сопряженности (критерий Мак-Немара). В рамках

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Druk I. V., Nechaeva G. I.

THE METHODOLOGY OF TREATMENT AND PREVENTIVE CARE FOR PATIENTS OF YOUNG AGE WITH CARDIO-VASCULAR SYNDROMES OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA: SHORT-TERM EFFECTIVENESS EVALUATION Aim. To assess the effectiveness of the methodology for the provision of preventive and curative care to the young patients with cardio-vascular manifestations of connective tissue dysplasia. Materials and methods. In simple prospective study included 77 young patients with cardiovascular syndromes of connective tissue dysplasia (mean age 34,26 ± 7,29 years, 40 men). Assessment of the clinical status implied the analysis of complaints, results of ECG, Holter-ECG, Echocardiography, VEM, calculation Kerdo index, assessment of the level of compliance, quality of life. Preventive and curative activities included: training in School health, drug therapy (1 year observation). Results. On the background of building and maintaining an acceptable level of compliance noted positive dynamics when comparing the original data and data after completion of treatment in relation to the frequency of registration of complaints, arrhythmias (72,73% and 1,30%), hypersympathicotonia (63,64% 10,39%), diastolic dysfunction (27,23% and 1.3%), low tolerance to physical loads (20,78% 5,19%), dystonic reactions on the load (67,53% of 19,48%). Conclusion. Shown short-term effectiveness of the methodology for the provision of preventive and curative care in relation to subjective and objectively registered cardiovascular manifestations, the correction of vegetative status, to improve the adaptation to physical load, the optimal level of compliance and improve the quality of life. Keywords: connective tissue dysplasia, treatment and preventive care, methodology.

параметрической статистики данные записывались как «М ± s» (среднее ± среднеквадратическое отклонение), в рамках непараметрической статистики данные записывались как «Ме (LQ-HQ)», (медиана (интерквартильный интервал)). Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием программных пакетов анализа Microsoft Excel, Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Из 100 обследованных пациентов, в исследование было включено 77 пациентов с ДСТ: средний возраст 34,26 ± 7,29 лет (95% ДИ 32,61; 35,91), 40 мужчин (51,95%), средний диагностический коэффициент ДСТ 28,14 ± 10,54 (95% ДИ 25,75; 30,54), средний балл системной вовлеченности соединительной ткани – 3,0 (2,0;4,0). Выявлялись исходно клапанный (n = 30), аритмический (n = 56) и сосудистый (n = 42) синдромы ДСТ. Определение группы риска развития НССП проводилась в соответствие с оригинальной методикой [6]: низкий риск (группа риска 1) – 28,57% (n = 22), неопределенный прогноз (группа риска 2) – 29,87% (n = 23), высокий риска (группа риска 3) – 41,56% (n = 32). Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в течение 1 года наблюдения, включали: обучение в Школе здоровья для пациентов с ДСТ [2], медикаментозную терапию, проводимую дифференцированно. Все пациенты, включенные в исследование, прошли полный курс запланированного лечения и обследования. Результаты и обсуждение. С целью характеристики исходного клинического статуса и определения тактики ведения была проведена процедура распознавания с применением оригинальной методики, позволяющей ранжировать пациентов: подгруппа I – с признаками ранних компенсаторно-приспособительных и/или патологических изменений функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной си14

стемы, характерных для доклинических этапов прогрессирования кардио-васкулярных синдромов ДСТ с развитием НССП и подгруппа II – пациенты с относительно стабильным клиническим статусом [1]. Среди пациентов групп риска 2 и 3 положительный результат процедуры распознавания имели 32 пациента (41,56%) (24 пациента из группы риск 3 и 8 человек – из группы риска 2) – клиническая подгруппа I; 23 пациента (68,83%) – отрицательный результат процедуры (8 пациентов из группы риска 3, 15 человек из группы риска 2) – подгруппа II. Все пациенты группы риска 1 попали в клиническую подгруппу II. Определение клинических подгрупп было положено в основу дифференцированного планирования медикаментозных вмешательств с включением курсов терапии различной длительности, кратности и содержания. Для групп риска 2 и 3 медикаментозное лечении включало 1-й курс (4 мес.: препарат цинка (цинка сульфат) 10 мг/ сут 1 мес.; препарат селена (селексен/аскорбиновая кислота) 250 мг/сут 1 мес; милдронат 5 мл в/в № 10, далее 500 мг/сут до 4 мес.; L-карнитин 500 мг/сут 4 недели) и 2-й курс (2 мес.: препарат магния (магния лактата дигидрат/пиридоксина гидрохлорид) 8 табл./ сут 2 недели, далее 6 табл./сут до 2 мес; Ко Q10 30 капель 1 раз в день 2 мес; L-карнитин 500 мг/сут 4 недели. Кратность курсов составила – для пациентов клинической подгруппы I (n = 32) – 1 раз в 4 месяца, всего 3 курса/год; для пациентов клинической подгруппы II (n = 23) – 1 раз в 6 месяцев, 2 курса в год. Для пациентов группы риска 1, клинической подгруппы II курсы терапии (1-й курс (2 мес: препарат магния (магния лактата дигидрат/пиридоксина гидрохлорид 8 табл/сут 2 недели, далее 6 табл/сут до 2 мес; Ко Q10 30 капель 1 раз в день 2 мес или L-карнитин 500 мг/сут (4 недели)), 2-й курс (2 мес: препарат цинка (цинка сульфат)

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

10 мг/сут 1 мес; препарат селена (селексен/аскорбиновая кислота) 250 мг/сут 1 мес; милдронат 5 мл в/в № 10, далее 500 мг/сут до 2 мес) проводились 1 раз в 6 месяцев, всего 2 курса в год. Учитывая амбулаторный характер проводимого лечения, приверженность к терапии является необходимым параметром для адекватного анализа эффективности терапии. Первая сравнительная оценка приверженности, проводимая исходно и во время первого курса терапии, показала отчетливую положительную динамику: исходно оценочный балл – 2,00 (1,00-3,00), приверженность к терапии у большинства пациентов оценивалась как низкая (2 и менее баллов) – 70,1% (n = 54), высокая – только в 9,09% случаев (n = 7), каждый пятый пациент (20,78%) набирал 3 балла (n = 16), к концу 1 курса терапии оценочный балл – 4,00 (4,00-4,00), значимо возросла доля пациентов с высоким уровнем комплаенса (n = 61; 79,22%) и уменьшилась с низким уровнем (n = 1; 1,30%) (McNemar χ2 В/С 48,43; 0,000). Уровень комплаенса был оценен повторно в период последнего в течение года курса терапии, была отмечена тенденция к снижению уровня приверженности терапии, тем не менее, в большинстве случаев (n = 57; 71,43%) сохранялся высокий показатель (McNemar χ2 В/С 2,29; 0,131). В течение года наблюдения сохранялся приемлемый уровень комплаенса, позволяющий проводить анализ эффектов терапии. Оценка динамики субъективного статуса показала уменьшение общего количества жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, а также жалоб общего характера, предъявляемых пациентами, с положительной динамикой в течение всего периода наблюдения (табл. 1). Динамика жалоб пациентов, абс./% Признак Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, всего Кардиалгии/дискомфорт в области сердца Сердцебиение/перебои в работе сердца Ортостатические реакции Жалобы общего характера, всего Общая слабость/ утомляемость Тревожность Головная боль Плохая переносимость физических нагрузок

Курс первый до после терапии терапии

Таблица 1

характера, сохраняли указанные субъективные проявления. При этом среди пациентов без положительной динамики после первого курса основную часть составляли представители группы риска 2 и 3 (подгруппа I): 23/31 и 20/25, соответственно, при оценке жалоб кардиального и общего характера (табл. 2). Таблица 2 Таблица абсолютных частот парных наблюдений при оценке динамики жалоб, n = 77 После лечения McNemar χ2; р жалобы «+» жалобы «-» Первый курс Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы Жалобы «+» 28 40 A/D 12,97; 0,000; В/С 30,14; 0,000 Жалобы «-» 3 6 Жалобы общего характера Жалобы «+» 23 40 A/D 2,86; 0,091; В/С 32,60; 0,000 Жалобы «-» 2 12 Заключительный курс Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы Жалобы «+» 7 13 A/D 36,57; 0,000; В/С 8,64; 0,003 Жалобы «-» 1 56 Жалобы общего характера Жалобы «+» 8 12 A/D 34,45; 0,000; В/С 10,08; 0,002 Жалобы «-» 0 57 До лечения

Совокупная положительная динамика субъективного статуса после первого курса терапии косвенно свидетельствовала о приемлемом уровне эффективности терапии, указывая, тем не менее, на необходимость продолжения лечения в подгруппе I (положительная динамика определялась только в трети случаев (9/32, 28,13%). Объективно регистрируемые показатели демонстрировали разную динамику в течение периода наблюдения (табл. 3).

Курс заключительный до после терапии терапии

68/88,31 31/40,26 20/25,97 8/10,39

Динамика некоторых параметров клинического статуса, абс/% Признак

Курс первый до после терапии терапии

Таблица 3

Курс заключительный до после терапии терапии

46/59,74 19/24,68 15/19,48

3/3,90

Дефицит массы тела 34/44.16 31/40,26 25/32,47 17/22.08

37/48,05 10/12,99

4/5,19

5/6,49

Гиперсимпатикотония

11/14,29

8/10,39

3/3,90

6/7,79

63/81,82 25/32,47 20/25,97 8/10,39

Нарушения ритма сердца Абберации реполяризации

49/63.64 31/40,26 26/33,77

8/10,39

56/72,73 26/33,77 10/12,99

1/1,30

26/33,77 10/12,99

9/11,69

4/5,19

3/3,90

37/48,05

9/11,69

10/12,99

3/3,90

I степени

14/18,18

31/40,26 7/9,09

5/6,49 3/3,90

4/5,19 5/6,49

3/3,90 1/1,30

II степени

11/14,29

7/9,09

5/6,49

3/3,90

III степени

1/1,30

0/0,00

36/46,75

8/10,39

16/20,78

4/5,19

После первого курса терапии практически каждый второй, предъявляющий кардиальные жалобы, как и более трети пациентов, имевших жалобы общего

3/3,90

Диастолическая дисфункция

21/27,23 19/24,68 10/12,99

1/1,30

Низкая толерантность к нагрузке

16/20,78 16/20,78

4/5,19

Дистонические реакции

52/67,53 31/40,26 20/25,97 15/19,48

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

9/11,69

Клинические исследования

Наличие жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца сочеталось в 72,73% случаев с объективно регистрируемыми нарушения ритма при проведении Холтер-ЭКГ, представленными синусовой тахикардией 30/56; суправентрикулярной экстрасистолией 6/56, желудочковой экстрасистолией 20/56. У каждого третьего пациента регистрировались реполяризационные абберации. При положительной динамике уже после первого курса терапии нарушения ритма (McNemar χ2 В/С 35,22; 0,000), тем не менее, сохранялись практически у каждого второго пациента, имевшего аритмию исходно (30/56). При этом во всех случаях это были пациенты из подгруппы I, что обосновывало необходимость проведения повторного курса терапии, продемонстрировавшего положительный эффект (McNemar χ2 В/С 7,11; 0,008). Позитивный эффект в отношении выявленных нарушений процессов реполяризации был зарегистрирован после первого курса терапии и поддерживался до завершения наблюдения. В трети наблюдений (27,27%) выявлялись ЭхоКГ-признаки диастолической дисфункции левого желудочка, положительная динамика была отмечена только после заключительного курса (McNemar χ2 В/С 7,11; 0,000). Низкая толерантность к нагрузке регистрировалась в 20,78% (n = 16, все пациенты подгруппы I группы риска 3), высокая – у 22 пациентов (28,57%), средняя – у 39 человек (50,65%). Значимая положительная динамика по данному показателю была зарегистрирована к началу заключительного курса (McNemar χ2 B/C 4,17; p = 0,041), что свидетельствовало об эффективности повторного курса терапии. Дистонические реакции регистрировались у 52 пациентов (67,53%), преимущественно гипотонического типа (41/52). Дистонические реакции стали регистрироваться значимо реже уже после первого курса (McNemar χ2 B/C 9,82; p = 0,002), сохраняя эту тенденцию по завершению последующих курсов (McNemar χ2 B/C 5,79; p = 0,016). Тем не менее, у каждого пятого пациента сохранялись дистонические реакции на физическую нагрузку, что, безусловно, ориентирует на дальнейшее активное наблюдение группы. Оценка вегетативного тонуса, проводимая по индексу Кердо, показала положительную динамику в сторону эутонии уже в конце первого курса лечения (первый курс – McNemar χ2 В/С 13,79; 0,00; заключительный курс McNemar χ2 В/С 14,45; 0,000). При анализе морфофункциональных показателей левого желудочка сердца по завершению периода наблюдения выявлено значимое увеличение КДР (Z 4,866; p = 0,000), КДО ЛЖ (Z 2,326; p = 0,020) при сохранении КСО (Z 1,781; p = 0,075) и КСР (Z 1,598; p = 0,110) без достоверных изменений. При повторном проведении процедуры распознавания после завершения периода наблюдения в подгруппе I оказалось 2 пациента (2/55; 3,64%), в подгруппе II – 53 пациента (53/55; 96,36%) (McNemar χ2 В/С 28,03; 0,000). Отрицательной динамики зарегистрировано не было. Ни для одного пациента группы 16

риска 2 по истечению годового периода наблюдения прогностическая оценка не изменилась. Исходно субъективная оценка качества жизни характеризовалась ограничением физической активности, в том числе повседневной, в связи с состоянием здоровья (значительное снижение RP при низком значении PF) и эмоциональным состоянием (низкое значение RE), средней оценкой собственного состояния здоровья (GH) и некоторым ограничением социального функционирования (ограничение социальных контактов и снижение уровня общения) (умеренное снижение SF) (табл. 4). Таблица 4 Характеристика качества жизни, Мe (LQ-UQ) Показатель PF RP RE SF BP VT MH GH

Исходно

После лечения

30,00 (20,00-50,00) 0,00 (0,00-50,00) 0,00 (0,00-33,33) 62,50 (50,00-75,00) 70,00 (60,00-80,00) 70,00 (60,00-75,00) 52,00 (48,00-56,00) 45,00 (35,00-60,00)

85,00 (80,00-95,00) 100,00 (75,00-100,00) 100,00 (100,00-100,00) 75,00 (75,00-87,50) 70,00 (60,00-85,00) 75,00 (65,00-80,00) 64,00 (60,00-68,00) 55,00 (50,00-65,00)

Z; p 7,181; 0,000 7,466; 0,000 7,167; 0,000 5,062; 0,000 0,047; 0,962 3,709; 0,000 7,184; 0,000 4,794; 0,000

По завершению исследования отмечена статистически значимая положительная динамика по абсолютному большинству показателей качества жизни. Единственный показатель – «интенсивность боли», будучи достаточно высоким (низкий показатель – значительные ограничения активности из-за боли), не продемонстрировал значимой динамики. Заключение. Методология оказания лечебно-профилактической помощи пациентам молодого возраста с ДСТ, основанная на принципах стратификации риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых проявлений, динамического контроля клинического статуса, персонифицированной медикаментозной поддержки с дифференцировкой содержания, длительности и кратности курсов терапии в зависимости от группы риска и клинической подгруппы, эффективна в краткосрочной перспективе (годичный цикл наблюдения) в отношении коррекции субъективных (р < 0,05) и объективно-регистрируемых проявлений кардио-васкулярных синдромов ДСТ (снижение частоты регистрации нарушений ритма и проводимости (p = 0,008), аберрацией реполяризации (p = 0,001), диастолической дисфункции (p = 0,008), снижение частоты регистрации дистонических реакций на нагрузку, р = 0,016)), отклонений вегетативного статуса (р = 0,000), повышения и поддержания приверженности терапии (р = 0,000), улучшения качества жизни

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

(p < 0,05), увеличения частоты регистрации параметров комплекса морфофункциональных показателей, соответствующих клиничеcкой подгруппе II (p = 0,000). ЛИТЕРАТУРА 1. Друк И. В. Возможности практической реализации принципа динамического наблюдения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых проявлений // Справочник врача общей практики. 2014. № 10. C. 27-37. 2. Друк И. В. Персонифицированная оценка риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани // Кардиология. 2015. № 3. С. 75-84. 3. Друк И. В. Школа здоровья для пациентов с дисплазией соединительной ткани // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 1. C. 105-108. 4. Кадурина Т. И. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей. Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2009. 704 с. 5. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (I пересмотр) // Рос. кардиол. журн. 2013. № 1 (99). прил. 1. С. 1-32.

6. Новак В. Г. Клинико-морфологическая оценка изменений сердечно-сосудистой системы при дисплазии соединительной ткани в аспекте внезапной смерти: автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1997. 16 с. 7. Яковлев В. М. Нарушения ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца. Омск: Агентство курьер, 2001. 160 с. 8. Яковлев В. М. Основы клинической диагностики дисплазии соединительной ткани: руководство для практического врача. Ставрополь: АГРУС, 2011. 408 с. Контактная информация Друк Инна Викторовна, тел. +7-913-964-15-55, e-mail: drukinna@yandex.ru. Сведения об авторах Друк Инна Викторовна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск. Нечаева Галина Ивановна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Коркин А. Л., Гасанова С. В. БУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

АНАЛИЗ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ УЛЬЦЕРОГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДПК НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА И БЕЗ ТАКОВОГО Цель. Оценить частоту встречаемости экзогенных факторов ульцерогенеза у пациентов с впервые выявленными язвами желудка и ДПК на фоне описторхоза и без такового. Материалы и методы. Обследовано 98 жителей ХМАО-Югры с впервые выявленными язвами желудка и ДПК. Результаты. Выявлено превышение частоты микста экзогенных факторов ульцерогенеза при впервые выявленных язвах желудка и ДПК у пациентов с описторхозом. Выводы. При не осложненном течении язв ДПК Нр-инвазия верифицирована чаще у пациентов без описторхоза, чем на фоне данного заболевания. Констатирована высокая частота НПВП-ассоциированных впервые выявленных язв ДПК на фоне описторхоза, осложненных кровотечением. Кровотечения из впервые выявленных язв желудка и ДПК без описторхоза, ассоциированы с приемом НПВП, алкоголя и инвазией Нр. Ключевые слова: язва, желудок, ДПК, описторхоз, кровотечение, Н. pylori.

Актуальность. Образование язв в желудке и ДПК является результатом многоуровневых нарушений, обусловленных действием экзогенных ульцерогенных факторов: Нelicobacter pylori (Нр), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), алкоголя [4, 16], изменением свойств слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [10], обусловленных непосредственными изменениями слизистой желудка и ДПК [1], а также регуляторных механизмов слизеоб разования и кислото-образования в желудке [15, 16]. При описторхозе происходят патологические изменения в желудке и кишечнике в 90% случаев [10], характеризующиеся морфологическими изменениями слизистой желудка в виде диффузного и антрального гастрита различной степени активности [5, 13], образованием поверхностных язв в желудке и ДПК [14], а также нарушения функционирования вегетативной нервной системы [9], процессов желчеобразования и желчеотделения [2, 3]. В научных исследованиях показано, что инвазия Нр на фоне описторхоза приводит к активации провоспалительных цитокинов [7]. Хорошо известна роль НПВП в повреждении слизистой желудка и ДПК, обусловленная их прямым токсическим действием в мембранах эпителиальных клеток желудка и многочисленными эффектами, обусловленными ингибированием ЦОГ-2 [6]. Общность механизмов повреждения желудка и ДПК при описторхозе и многих экзогенных ульцерогенных факторов определяет интерес к особенностям формирования и течения язв ЖКТ на фоне описторхоза. Цель. Оценить частоту встречаемости экзогенных факторов ульцерогенеза у пациентов с впервые выявленными язвами желудка и ДПК на фоне описторхоза и без такового. 18

Материалы и методы. Обследовано 98 жителей ХМАО-Югры с впервые выявленными язвами желудка и ДПК (далее: язва желудка и язва ДПК) в БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» в 2011-2012 году: 69 мужчин, 29 женщин в возрасте 39,2 ± 13,2 лет. Первую группу составили пациенты с язвами желудка и ДПК (7 и 14 человек соответственно) на фоне описторхоза – 21 жителей ХМАО-Югры. В группу сравнения включены 77 пациентов с язвами желудка и ДПК (21 и 56 человек соответственно). При анализе группа сравнения и первая группа были разделены на подгруппы: подгруппа сравнения А (гсА) и первая подгруппа А (1А) – пациенты с не осложненным течением язв желудка и ДПК, а также – подгруппа сравнения Б (гсБ) и первая подгруппа А (1Б) – пациенты с язвами желудка и ДПК, осложнившимися кровотечениями (табл. 1). В 1-й группе диагноз описторхоз был верифицирован по результатам копрологического исследования. В группе сравнения описторхоз был исключен при отсутствии антител к оpisthorchis felineus в плазме периферической крови и отсутствии яиц гельминта по результатам трехкратного копрологического исследования. У всех пациентов при обследовании язвы желудка диагностированы по результатам эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГС). По результатам анализа медицинской документации и опроса пациентов у всех пациентов ранее никогда не диагностировались язвы в желудке и ДПК. Среди экзогенных ульцерогенных факторов оценивали: наличие инвазии Hp, приём НПВП, алкоголя накануне диагностированной язвы желудка. ЭФГС проводилась по обычной методике гастроскопом «OLYMPUS GIF». Наличие инвазии Hp верифицировано при морфологическом исследовании биопсийного материала

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Korkin A. L., Hasanovа S. V.

AN ANALYSIS OF ULCEROGENESIS EXOGENOUS FACTORS IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED GASTRIC AND DUODENAL ULCERS WITH AND WITHOUT OPISTHORCHIASIS Aim. To evaluate the frequency of occurrence of ulcerogenesis exogenous factors which might had patients with newly diagnosed ulcers of the stomach and duodenum with opisthorchiasis and without it. Materials and methods. We surveyed 98 residents of HMAO-Yugra with newly diagnosed ulcers of the stomach and duodenum. Results. It was found that frequency of the mixed exogenous factors of ulcerogenesis when first diagnosed ulcers of the stomach and duodenum which had patients with opisthorchiasis was exceeding. Conclusions. Not complicated duodenal ulcers, HP-invasion is found more frequently in patients without opisthorchiasis. We found high frequency of COX-inhibitors-associated duodenal ulcers complicated by bleeding was accompanied by opisthorchiasis. In the absence of opisthorchiasis, the bleeding of the first identified ulcers of the stomach and duodenum is associated with use of NSAIDs, alcohol, and HP-invasion, respectively. Keywords: ulcer, stomach, duodenum, opisthorchiasis, bleeding, H. pylori.

Таблица 1

Частота экзогенных факторов ульцерогенеза у пациентов с впервые выявленными язвами желудка и ДПК на фоне описторхоза и без такового Факторы Количество пациентов Факторы ульцерогенеза Нр-инвазия Прием НПВП Приём алкоголя Микст факторов ульцерогенеза Локализация: передняя / задняя стенка или антрум / тело / кардия Количество пациентов Факторы ульцерогенеза Нр-инвазия Прием НПВП Приём алкоголя Микст факторов ульцерогенеза Локализация: передняя / задняя стенка или антрум / тело / кардия

Язва ДПК без Язва ДПК с Язва желудка Язва желудка с χ² р описторхоза описторхозом без описторхоза описторхозом Впервые выявленные язвы желудка и ДПК, не осложнённое течение 38 (76%) 12 (24%) 27,04 0,0000 12 (71%) 5 (29%) 38(100%)* 5 (42%) 21,59 0,0000 15 (125%) 7 (140%) 29 (76%)* 5 (42%) 5,03 0,0249 3 (25%) 2 (40%) 3 (8%) 0 (0%) 1,01 0,3154 11 (92%) 3 (60%) 6 (16%) 0 (0%) 2,15 0,1423 1 (8%) 2 (40%)

χ²

5,76 1,47 0,80 2,44 2,44

0,0164 0,2248 0,3711 0,1186 0,1186

2 (5%)

0 (0%)

0,66

0,4173

5 (42%)

2 (40%)

0,00

0,9493

29/9

8/4

0,44

0,5065

5/7/0

1/4/0

0,73

0,3944

Впервые выявленные язвы желудка и ДПК, осложнённые кровотечением 2 (10%) 3,58 0,0584 9 (82%) 2 (18%) 1,89 2 (100%) 0,74 0,3881 8 (89%) 2 (100%) 2,36 1 (50%) 0,00 1,000 2 (22%) 0 (0%) 0,54 1 (50%) 3,95 0,0469 2 (22%) 0 (0%) 0,54 0 (0%) 0,39 0,5312 4 (44%) 2 (100%) 1,40

0,1689 0,1246 0,4611 0,4611 0,2373

18 (90%) 13 (72%) 9 (50%) 1 (6%) 3 (17%) 1 (6%)

0 (0%)

0,12

0,7324

0 (0%)

–

14/0

1/1

7,47

0,0063

2/7/0

1/0/1

2,59

0,1074

Примечание: * – χ²- критерий согласия Пирсона; ** – статистически значимое превышение частоты встречаемости критерия при сопоставлении группы сравнения и 1-й группы (p < 0,05).

слизистой оболочки желудка на Нр и с помощью иммуноферментного серологического метода. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Statistica 99 Edition» (Statsoft). Статистическая значимость меж-групповых различий оценивалась с помощью критерия согласия Пирсона – χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p < 0,05. Проведенное исследование соответствует принципам Хельсинской декларации о защите прав человека, рассмотрено и одобрено членами локального этического комитета БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».

Результаты и обсуждение. Язвы ДПК в группе сравнения и 1-й группе выявлены с частотой – 80% и 20% соответственно (χ² = 50,40 при р = 0,0000). При анализе частоты встречаемости экзогенных факторов ульцерогенеза в исследуемых группах при не осложненном течении язв ДПК выявлено статистически значимое превышение данного критерия у пациентов без описторхоза (p < 0,05; табл. 1). В группе сравнения в качестве самого частого экзогенного критерия ульцерогенеза верифицирована инвазия Нр, превышающая частоту данного критерия у пациентов с описторхозом (р = 0,0829; табл. 1). Необходимо отметить, что у пациентов с описторхозом в 50% случаев не

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

осложненное течение язв ДПК не связано с инвазией Нр, приёмом НПВП, алкоголя. Локализация язв на передней стенке ДПК у пациентов группы сравнения при не осложненном течении заболевания является преимущественной – 88%, превышая по частоте другие локализации (табл. 1). Для 1А-подгруппы данная закономерность не верифицирована (p = 0,1025 при оценке соотношения: передняя стенка / задняя стенка ДПК). При не осложненном течении язв желудка выявлено превышение случаев комбинаций экзогенных факторов ульцерогенеза при сопоставлении их с локализацией в ДПК в группе сравнения и 1-й группе (χ² = 10,04 при р = 0,0015 и χ² = 5,44 при р = 0,0197 соответственно). При этом отличий в частоте верификации экзогенных факторов ульцерогенеза при язвах желудка с не осложненным течением в группе сравнения и 1-й группе не выявлено (p > 0,05; табл. 1). При не осложненном течении язв в ДПК и желудке в группе сравнения выявлено превышение частоты верификации инвазии Нр для язв ДПК (по сравнению с желудком) и приёма НПВП при выявлении язв желудка (по сравнению с ДПК; p < 0,05, табл. 2). У пациентов с описторхозом выявлено превышение частоты случаев приёма НПВП и алкоголя при диагностировании язв желудка по сравнению с язвами ДПК (p < 0,05, табл. 2). Осложненное течение язв ДПК на фоне описторхоза диагностировано статистически значимо реже, чем в группе сравнения – 17% и 47% соответственно – от

общего количества выявленных язв ДПК в группах пациентов (χ² = 3,58, при р = 0,0584). У пациентов группы сравнения частота констатации экзогенных факторов ульцерогенеза при язвах ДПК с кровотечениями и без них не имеет значимых различий (табл. 2). При анализе критериев ульцерогенеза у пациентов 1Б-подгруппы выявлено, что кровотечения из язв ДПК в данной подгруппе ассоциированы с инвазией Нр и приемом НПВП в 50% и 50% случаев соответственно (табл. 1). При этом частота верификации кровотечения из язв ДПК при приёме НПВП на фоне описторхоза выше, чем в группе сравнения и не осложненном течении язв ДПК в данной подгруппе (χ² = 3,95 при р = 0,0469 и χ² = 6,46 при р = 0,0110 соответственно). Преимущественная локализация язв на передней стенке ДПК по сравнению с задней стенкой в группе сравнения (χ² = 28,00 при р = 0,0000) и отсутствие данной закономерности в 1-й группе (χ² = 00,00 при р = 1,0000), соответствуют нашим данным – при не осложненном течении заболевания (табл. 1). Различий в частоте верификации язв желудка с кровотечениями на фоне описторхоза и без такового нами не обнаружено (χ² = 0,45 при р = 0,5027). Экзогенные ульцерогенные факторы при язвах желудка с кровотечением в 1Б-подгруппе и гсБ-подгруппе верифицируются с одинаковой частотой (p > 0,05; табл. 1). При сопоставлении частоты верификации факторов ульцерогенеза в гсА- и гсБ-подгруппах с язвами

Сопоставление частоты экзогенных факторов ульцерогенеза у пациентов с впервые выявленными язвами желудка и ДПК на фоне описторхоза и без такового

Таблица 2

Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза не осложненных язв ДПК и желудка у пациентов не осложненных язв ДПК и желудка у пациентов Факторы ульцерогенеза без описторхоза на фоне описторхоза χ² р χ² р Нр-инвазия 10,42* 0,0012 0,14 0,7066 НПВП 31,75* 0,0000 8,74* 0,0031 алкоголь 0,42 0,5164 5,44* 0,0197 Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза язв ДПК и желудка, осложнённых кровотечением язв ДПК и желудка, осложнённых кровотечением у пациентов без описторхоза у пациентов на фоне описторхоза Нр-инвазия 1,92 0,1661 1,33 0,2482 НПВП 1,69 0,1939 1,33 0,2482 алкоголь 2,41 0,1205 4,00* 0,0455 Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза язв Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза язв ДПК с кровотечением и без такового у пациентов ДПК с кровотечением и без такового у пациентов без описторхоза на фоне описторхоза Нр-инвазия 2,88 0,0589 0,00 1,0000 НПВП 0,10 0,7509 6,46* 0,0110 алкоголь 0,02 0,9018 Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза Сопоставление частоты фактора ульцерогенеза язв язв желудка с кровотечением у пациентов без желудка с кровотечением и без такового у пациенописторхоза тов на фоне описторхоза Нр-инвазия 0,02 0,8824 1,12 0,2899 НПВП 5,62* 0,0178 2,10 0,1473 алкоголь 3,70* 0,0545 2,10 0,1473 Примечание: * – χ²- критерий согласия Пирсона; ** – статистически значимое превышение частоты встречаемости критерия при сопоставлении группы сравнения и 1-й группы (p < 0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

желудка выявлено превышение частоты случаев приема НПВП и алкоголя в гсБ-подгруппе по сравнению гсА-подгруппой (p < 0,05; табл. 2). У пациентов с язвами желудка на фоне описторхоза в 1А-подгруппе и 1Б-подгруппе отличий частоты верификации инвазии Нр, приема НПВП и алкоголя не выявлено (p > 0,05; табл. 2). Выводы. У пациентов с не осложненным течением язв желудка и ДПК на фоне описторхоза выявлено превышение частоты микста инвазии Нр, констатации приёма НПВП и алкоголя при сопоставлении с группой без описторхоза. При не осложненном течении язв желудка у пациентов с описторхозом наиболее часто (по сравнению с язвами ДПК) верифицируются случаи приёма НПВП и алкоголя. У пациентов без описторхоза язвы ДПК наиболее часто ассоциированы с инвазией Нр, язвы желудка – с приёмом НПВП. При этом частота ассоциации язв ДПК с инвазией Нр без описторхоза статистически значимо превышает значения показателя на фоне описторхоза. Кровотечения из язв ДПК и желудка без описторхоза характеризуются превышением частоты инвазии Нр и случаев приёма НПВП и алкоголя (для язв ДПК и желудка соответственно) по сравнению с не осложненным течением заболевания. У пациентов с язвами ДПК на фоне описторхоза кровотечения ассоциированы с приёмом НПВП. При язвах желудка на фоне описторхоза не выявлено значимого превышения частоты верификации инвазии Нр, приёма НПВП и алкоголя. ЛИТЕРАТУРА 1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 496 с. 2. Бражникова Н. А., Цхай В. Ф. Клиника, диагностика и лечение осложнений описторхоза // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 40-44. 3. Бычков В. Г. Описторхоз и рак печени у населения гиперэндемичного очага. Новосибирск: ВО «Наука», 1992. С. 175. 4. Жанкалова З. М. Синергическое воздействие Helicobacter pylori и алкоголя на слизистую оболочку желудка // Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 107-109. 5. Зуевский В. Г. Патоморфология поражений желудка при различных формах описторхоза и их роль в канцерогенезе: автореф. дисс… докт. мед. наук. Тюмень-Сургут, 1995. 52 с.

6. Кетова Г. Г., Астапенкова Ю. В. НПВП-ассоциированная патология верхних отделов ЖКТ факторы риска, тактика ведения пациентов. Взгляд клинического фармаколога // Русский медицинский журнал. 2014. № 8. С. 1326-1330. 7. Критевич М. А. Клинико-иммунологическая характеристика хронического описторхоза в сочетании с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом: особенности течения и терапии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2009. 24 с. 8. Михей Р. Ю., Лачугина О. О. Современные аспекты лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Том 10. № 3. С. 24-26. 9. Пальцев А. И. Клиника, диагностика и лечение хронического описторхоза. Современное состояние вопроса // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2002. № 14. С. 25-30. 10. Пальцев А. И. Хронический описторхоз с позиции системного подхода. Клиника. Диагностика. Патоморфоз. Лечение // Русский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 96-101. 11. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: Руководство для врачей. М: Медицинская книга, 2000. 378 с. 12. Субботина Ю. С., Дичева Д. Т., Бурагина Т. А. Современные аспекты лечения кислотозависимых заболеваний // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Том 9. № 5. С. 26-28. 13. Турилова Н. С. Механизмы развития дуоденогастральной регургитации и формирование рефлюкс-гастрита у больных хроническим описторхозом: автореф. дисс… канд. мед. наук. Омск, 1996. 24 с. 14. Филимонова Л. А. Борисенко Н. А., Гончарова Г. Н., Упатов В. В. // Сибирское медицинское обозрение. 2002. Т. 24. № 4. С. 1-3. 15. Хендерсон Д. М. Патофизиология органов пищеварения. М-СПб: «Издательство Бином», «Невский Диалект», 1999. 286 с. 16. Циммерман Я. С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения // Клиническая медицина. 2012. Т. 90. № 8. С. 11-18. Контактная информация Гасанова Светлана Викторовна, тел. +7-908-881-06-42, е-mail: svetlanagasanva@rambler.ru. Сведения об авторах Коркин Андрей Леонидович – д. м. н., заведующий кафедрой госпитальной терапии БУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», декан лечебного факультета, г. Ханты-Мансийск. Гасанова Светлана Викторовна – аспирант кафедры госпитальной терапии БУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск; заведующая отделением профилактики ОКБ г. Ханты-Мансийска, г. Ханты-Мансийск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Орлова Е. С., Чуйкин С. В., Акмалова Г. М., Брагин А. В. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России, г. Уфа

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИЕЙ Цель. Оценка клинической эффективности местного использования композиции на основе кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением висмут трикалия дицитрата в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 98 пациентов с сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта и хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки рта, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией, разделенные на четыре группы, в комплексном местном лечении хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта двух из которых (основные группы) применялась новая висмут-содержащая фармокологическая композиция основе кремнийорганического глицерогидрогеля, в двух группах сравнения применялись схемы традиционнного комплексного лечения, включающие местное применение Метрогил Дента 1% и Холисал-гель. Результаты. При оценке клинической эффективности применения новой фармокологической композиции в комплексном лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта получены статистически значимые различия, свидетельствующие об улучшении клинических результатов, сокращении срока лечения, снижении уровня патогенной микрофлоры в полости рта у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированных с Helicobacter pylori инфекцией по сравнению с традиционными схемами местного лечения данных хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта. Заключение. Местное применение новой фармокологической композиции на основе кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением активной лекарственной добавки висмут трикалия дицитрата у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки рта, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией, повышает эффективность комплексного лечения. Ключевые слова: пародонтит, красный плоский лишай, слизистая оболочка рта, Helicobacter pylori, лечение.

Актуальность. В настоящее время внимание гастроэнтерологов и стоматологов обращено к полости рта как перманентному резервуару для персистирования микроогранизма Helicobacter pylori, который обнаруживается более чем у 95% больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70-80% лиц с язвенной болезнью желудка и в 60-70% случаев при раке желудка [3, 9, 10]. Вместе с тем доказано, что биотопы полости рта, являющиеся накопителями Helicobacter pylori, вызывают не только гастродуоденальную патологию, но и могут быть причиной возникновения и усугубления клинического течения и лечения хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта (СОР), включающих, в том числе, заболевания тканей пародонта и красный плоский лишай (КПЛ) [8, 11]. В своих исследованиях авторы подчеркивают не только осложненное течение заболеваний СОР у Helicobacter pylori-инфицированных больных, но и приводят данные, которые в разной степени позволяют судить о негативном детерминировании Helicobacter pylori в отношении заболеваний пародонта и КПЛ СОР [6, 11]. 22

Считается, что успех эрадикации Helicobacter pylori в полости рта зависит как от местных гигиенических мероприятий, так и от традиционной эрадикационной терапии, направленной на уничтожение возбудителя в желудке и двенадцатиперстной кишке. Доказано, что проведение дополнительного объема лечебных мероприятий, направленных на эрадикацию Helicobacter pylori в полости рта благоприятно отражается на динамике воспалительного процесса в полости рта и в желудке. Полученные данные подтверждают важность комплексного лечения как хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта, так и Helicobacter pylori-ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта [2, 7]. Существующие способы эрадикации Helicobacter pylori в полости рта имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их применение – это невысокая биодоступность, невозможность достижения полной элиминации Helicobacter pylori в полости рта, быстрота развития резистентных форм Helicobacter pylori, наличие побочных эффектов (рвота, головная боль, диарея и др.), развитие гиперчувствительности к препарату,

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

Orlova E. S., Chuykin S. V., Akmalova G. M., Bragin A. V.

LOCAL TREATMENT EFFICACY IMPROVEMENT OF MOUTH MUCOSE INFLAMATION PROCESSES ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORY Aim. The clinical effectiveness of topical use of compositions based on organosilicon glycerokinase with the addition of bismuth tripotassium dicitrate in the treatment of chronic inflammatory diseases of the oral mucosa associated with Helicobacter pylori infection. Materials and methods. The study involved 98 patients with combined pathology of the gastrointestinal tract and chronic inflammatory diseases of the oral mucosa associated with Helicobacter pylori infection, divided into four groups, in local comprehensive the treatment of chronic inflammatory diseases of the oral mucosa two of which (the main group), we used a new bismuth-containing pharmacological composition consisting of organosilicon glycerokinase, two comparison groups were used schemes tradicionnogo comprehensive treatment, including the local application Metrogyl Denta 1% and Helical gel. The results of the study. When assessing the clinical efficacy of the new pharmacological compositions in complex treatment of inflammatory diseases of the oral mucosa obtained statistically significant differences, indicating an improvement in clinical outcomes, reduce the length of treatment, reducing the level of pathogenic microorganisms in the oral cavity in patients with gastroduodenal pathology associated with Helicobacter pylori infection in comparison with traditional schemes of local treatment of these chronic inflammatory diseases of the oral mucosa. Conclusion. Local application of new pharmacological composition based on silicone glycerokinase with addition of active drug additives bismuth tripotassium dicitrate in patients with chronic inflammatory diseases of the oral mucosa associated with Helicobacter pylori infection increases the efficiency of complex treatment Keywords: periodontal disease, lichen planus, oral mucosa, Helicobacter pylori, treatment.

неудобная схема применения, трудоемкость, длительность, высокая стоимость лечения. Указанные недостатки наиболее часто используемых в клинической практике местных препаратов диктуют необходимость и актуальность поиска нового малотоксичного средства в удобной лекарственной форме, высокоспецифичного в отношении Helicobacter pylori для лечения пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями СОР, а именно, заболеваний пародонта и КПЛ СОР на фоне Helicobacter pyloriассоциированной гастродуоденальной патологии. С целью эрадикации Helicobacter pylori в полости рта нами совместно с Институтом органического синтеза им.И.Я. Постовского УрО РАН (д. м. н. О. Н. Чупахин, д. м. н. Т. Г. Хонина, г. Екатеринбург) разработана новая фармакологическая композиция, включающая в качестве основы – кремнийорганический глицерогидрогель состава Si(C3H7O3)4·6C3H8O3·24H2O и активной лекарственной добавки висмут трикалия дицитрата формулы [HOC(CH2COO)2COO]2K3Bi [1]. Наличие в составе лекарственной композиции кремнийорганического глицерогидрогеля, обладающего высокой регенерирующей транскутанной активностью, позволяет значительно повысить эффективность лечения и сократить его сроки. Кремнийорганический глицерогидрогель состава Si(C3H7O3)4·6C3H8O3·24H2O нетоксичен, предохраняет ткани от высыхания и отеков, повышает их оксигенацию, не требует консервантов, структурно совместим с липидной составляющей клеточных мембран. Кроме того, наличие эссенциального элемента кремния оказывает активное стимулирующее действие на все виды тканей: эпителиальные, соединительные, костные, и способствует протекающим в них пролифера-

тивно-репаративным процессам, улучшает трофику, усиливает кровообращение. В результате действия висмут трикалия дицитрата происходит разрушение цитоплазматических мембран бактерий, бактерии теряют способность адгезии к эпителиальным клеткам пациента и развивается апоптоз Helicobacter pylori. Висмут трикалия дицитрат ингибирует ферменты Helicobacter pylori: уреазу, каталазу, фосфолипазу и их протеолитическую активность. В результате всего комплекса воздействий висмут трикалия дицитрата наступает лизис бактериальной клетки в непосредственной близости от эпителия слизистой рта. Очень важно, что висмут трикалия дицитрат способен воздействовать как на вегетативные, так и на кокковые формы Helicobacter pylori, которые чаще всего выявляются в полости рта. Цель. Оценка клинической эффективности местного использования композиции на основе кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением висмут трикалия дицитрата в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией. Материал и методы. В исследовании приняли участие 98 пациентов с сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта и хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки рта, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией, из которых 61 человек в возрасте от 25 до 44 лет (пациенты молодого возраста в соответствии с классификацией возрастных групп по ВОЗ) страдали заболеваниями пародонта различной степени тяжести и 37 пациентов в возрасте от 24 до 70 лет эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки рта (у больных с эрозивно-язвенной формой достоверно

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

чаще выявлен Helicobacter pylori, чем у пациентов с другими формами КПЛ СОР). Обследование больных и лечение гастродуоденальной патологии проводилось у гастроэнтеролога. Пациенты были разделены на четыре группы: первую группу составили 31 пациент, из них – 9 пациентов с легкой степенью пародонтита, 19 пациентов со средней степенью пародонтита, 3 пациента с тяжелой степенью пародонтита использовали разработанную композицию на основе кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением висмут трикалия дицитрата., которую вводят в пародонтальные карманы (путем инстилляции) один раз в день на 10 минут. Процедуру повторяли ежедневно один раз в день в течение 5-6 дней. Вторую группу, в которой был использован гель Метрогил Дента 1% по 30 мин. в течение семи дней – составили 30 больных – из них 9 пациентов с легкой степенью пародонтита, 18 пациентов со средней степенью пародонтита, 3 пациента с тяжелой степенью пародонтита. В третью группу вошли 19 пациентов, у которых в составе комплексного лечения применили локально композицию кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением висмут трикалия дицитрата: на очаги поражения наносили тонкий слой лекарственной композиции, толщина которого составляла 0,1 мм. Для улучшения лечебного эффекта рекомендуется в течение одного часа не принимать пищу. Лекарственную композицию использовали два раза в день, курс лечения составлял – 12 дней. В четвертую группу вошли 18 человек, у которых в составе комплексного лечения применили локально холисал-гель два раза в день, также в течение 12 дней. Затем в третьей и четвертой группах при необходимости использовали аппликации кератопластического средства – солкосерил адгезивной пасты. Во всех случаях лечение было комплексным и включало одновременное проведение системной стандартной эрадикационной терапии, а также проведение мотивационных бесед, коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, санацию полости рта, назначение местных обезболивающих, антисептических и антибактериальных средств, рациональное протезирование (замена некачественных и изготовленных из разнородных металлов ортопедических конструкций). Эффективность проводимой терапии оценивали в динамике на 7, 10, 14-й, 30-й дни лечения. Результаты данных обработаны стандартными методами вариационной статистики, с использованием программных пакетов статистической обработки Statistica 6.0 for Windows. Оценку достоверности различий (р) между группами определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Результаты и обсуждение. У пациентов первой и второй групп после проведенного лечения, в среднем, в 3,1 раза уменьшились показатели гигиенических индексов (до лечения индекс Грина-Вермилиона, 24

в среднем, у всех обследованных составил 2,57 ± 0,44, что соответствует неудовлетворительному уровню гигиены полости рта). После проведенного курса комплексного пародонтологического лечения в первой группе было выявлено достоверное уменьшение явлений воспаления в тканях пародонта, выражавшееся в снижении клинических признаков пародонтита. Индекс РМА во 2-й группе до лечения был незначительно выше, чем в 1-й группе, а уже через 2 недели после лечения значение индекса во 1-й группе составило 24,6 ± 3,24, что ниже, чем во 2-й группе (28,50 ± 2,19) (p < 0,05). Все больные отмечают резкое уменьшение или полное прекращение кровоточивости десен. При осмотре полости рта выявляется уплотнение десневых сосочков, изменение их окраски до бледно-розовой, прекращение выделения сукровично-гнойного экссудата из пародонтального кармана при его пальпации. Также через 1 месяц после лечения выявлено достоверно значимое уменьшение индекса ПИ – в 2,9 раза в первой группе и 2,8 раза во второй группе (значение ПИ до лечения составляло – 3,47 ± 0,21).Динамика индекса кровоточивости межзубных сосочков (PBI) свидетельствует об уменьшении кровоточивости на 61% в первой группе, на 59% во второй группе (индекс кровоточивости до лечения – 2,01 ± 0,17). Результаты комплексного лечения через один месяц показали, что при обследовании всех больных первой группы отмечалась картина, соответствующая понятию ремиссии, т. е. отсутствовали болезненность, отек, гиперемия, кровоточивость десен. Клиническое улучшение подтверждалось положительной динамикой в исследуемой группе изменениями клинических гигиенических и пародонтальных индексов и стойким результатом отсутствия идентификации Helicobacter pylori в полости рта. Из 30 больных во второй группе через месяц почти половина пациентов (43,3%) по-прежнему предъявляли жалобы на подвижность зубов, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи. Клинические проявления обострения воспалительных заболеваний пародонта в группе сравнения подтверждались отрицательной динамикой гигиенических и пародонтальных индексов и положительной результатом идентификации Helicobacter pylori в полости рта (результаты быстрого уреазного теста, микроскопии мазка-отпечатка). В третьей и четвертой группах к 7-му дню лечения элементы поражения на СОР при КПЛ оставались без изменений в обеих группах. На 10-е сутки лечения в третьей группе отмечалось уменьшение отечности, гиперемии СОР у 92% (17) больных, что в 2,4 раза больше, чем в четвертой группе – 41% (7) больных (р < 0,05). На 14-й день лечения выявляли сокращение количества папулезных элементов, бляшек, эрозивно-язвенные участки эпителизировались, отечно-болевой симптом купировался полностью у 85% (16) пациентов третьей группы, что

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Клинические исследования

достоверно больше, чем в четвертой группе – у 20%. (4) пациентов. После проведения комплексной терапии через 1 месяц с использованием кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением висмут трикалия дицитрата клиническая ремиссия отмечена в 90% случаев – у 17 пациентов с КПЛ СОР; переход из эрозивноязвенной формы КПЛ в типичную форму заболевания отмечено у 85% (16) пациентов, что в 4,3 раза больше, чем в четвертой группе, где использовали холисалгель – 20% (4) больных (р < 0,05). Клиническое улучшение в третьей группе также подтверждалось стойким результатом отсутствия идентификации Helicobacter pylori в полости рта. Заключение. Результаты клинических исследований показали, что использование для местного применения кремнийорганического глицерогидрогеля с добавлением висмут трикалия дицитрата в составе комплексной терапии пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки рта, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией, обладает высокой лечебной эффективностью. Таким образом, эрадикация Helicobacter pyloriинфекции в полости рта в сочетании со стандартной эрадикационной терапией является одним из необходимых этапов комплексного лечения заболеваний пародонта и КПЛ СОР, т. к., позволяет снизить уровень патогенной микрофлоры в полости рта и улучшить клинические результаты, сократить сроки лечения данных хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки рта у больных с гастродуоденальной патологией, ассоциированных с Helicobacter pylori инфекцией. ЛИТЕРАТУРА 1. Акмалова Г. М., Орлова Е. С., Брагин А. В., Нагаева М. О., Шадрина Е. В. Средство лечения пародонтита и заболеваний слизистой оболочки рта, ассоциированных с геликобактерной инфекцией и способ его применения». Патент № 2549445 от 30.03.2015 г., приоритет изобретения от 12.02.2014 г. 2. Баширова Т. В., Чуйкин С. В., Чемикосова Т. С., Кабирова М. Ф., Аверьянов С. В. Оптимизация диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией. Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2013, 112 с. 3. Кравцов В. Ю., Мазурова Я. Я., Грухин Ю. А. Бациллярные и кокковые формы Helicobacter pylori в слизистых ротовой полости и атрума желудка // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 3. Т. 23. С. 5. 4. Маев И. В., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т., Лебедева Е. Г. Сравнительная оценка эффективности стандартной трой-

ной и последовательной антихеликобактерной терапии // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Том 9. № 4. С. 44-45. 5. Михей Р. Ю., Лачугина О. О. Современные аспекты лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Том 10. № 3. С. 24-26. 6. Орехова Л. Ю., Нейзберг Д. М., Стюф И. Ю. Клинико-иммунологические и микро биологические параллели при хроническом генерализованном пародонтите и язвенной болезни желудка // Стоматология. 2006. № 6. С. 22-26. 7. Орлова Е. С., Брагин А. В. Оптимизация лечения пародонтита у больных с язвенной болезнью желуда и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori инфекцией // Медицинская наука и образование Урала. 2015. № 1. С. 157-161. 8. Чобанов Р. Э., Мамедов Р. М. Особенности заселения разных суббиотопов полости рта Protozoa и Helicobacterpylori при воспалительных заболеваниях пародонта // Пародонтология. 2010. Т. XV. № 3 (56). С. 29-30. 9. Arwa AlSayed, Pradeep S. Anand, KavithaP Kamath, R. S. Preethanath.Oral Cavity as an Extragastric Reservoir of Helicobacter pylori – ISRN // Gastroenterology. 2014. № 2. Р. 16. 10. Lamb A, Chen LF. Role of the Helicobacter pylori-induced inflammatory response in the development of gastric cancer // J. Cell Biochem. 2013. № 114. Р. 491-497. 11. Moravvej H, Hoseini H, Barikbin B, Molekzdeh R, Razavi GM. Association of Helicobacter pylori with lichen planus // Indian J. Dermatol. 2008. № 52. Р. 138-40. Контактная информация Орлова Екатерина Сергеевна, тел. +7-912-992-41-38, e-mail: dr.orlovaes@mail.ru. Сведения об авторах Орлова Екатерина Сергеевна – ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; аспирант кафедры ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Чуйкин Сергей Васильевич – заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор, декан стоматологического факультета, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа. Акмалова Гюзель Маратовна – к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИДПО, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа. Брагин Александр Витальевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Маргарян А. В., Пантелеев С. М., Соловьев Г. С., Баженов Д. В., Вихарева Л. В., Янин В. Л., Ярославцева О. Ф. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень ГБОУ ВПО Тверской ГМУ, г. Тверь БУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск

ПРОВИЗОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФРАКТАЛЬНЫХ СТРУКТУР ОРГАНОВ В ЭМБРИОГЕНЕЗЕ ЧЕЛОВЕКА Цель исследования. Определение универсальных механизмов формообразования органов в эмбриогенезе человека. Материалы и методы. На светооптическом и электронномикроскопическом уровнях изучено развитие постоянной почки, аденогипофиза и тонкой кишки у 118 эмбрионов 12-23 стадии Карнеги. Результаты. Сравнение развития постоянной почки, аденогипофиза, тонкой кишки позволило выявить общие механизмы органогенезов, характеризовать инвагинацию и тракцию как палингенетические признаки, провизорные универсальные механизмы формообразования зачатков органов и их структурно-функциональных единиц по принципу самоподобия. Ключевые слова: эмбриогенез человека, механизмы органогенезов, инвагинация, тракция, фракталы.

Актуальность. Механизмы формирования зачатков нефрона постоянной почки и его отделов в процессе нефроногенеза остаются предметом дискуссии до настоящего времени [3, 5]. Спорными и недостаточно изученными остаются вопросы взаимодействия нейральной и эпителиальной закладок при формировании общего зачатка гипофиза [2, 14]. Не в полной мере определены и морфогенетические механизмы образования первичных [10, 13, 12] и вторичных неровностей [15] слизистой тонкой кишки по принципу самоподобия. В ряде наших публикаций были освещены общие вопросы морфогенезов [6, 8, 9], некоторые механизмы формирования структурных единиц органов в онтогенезе и построения дефинитивных органов живородящих и яйцекладущих амниотов (человек, млекопитающие животные, птицы) [7, 1, 4]. Однако, признавая значимость принципа провизорности в морфогенезах, мы недостаточно уделяли внимания механизму самоподобия [9]. Следует считать очевидным, что в основе строения органных структур, имеющих фрактальный характер и построенных по принципам симметрии и «золотого сечения», лежат универсальные механизмы морфогенеза как повторяющихся рядов событий, проявление которых является отражением фил- онтогенезов. К сожалению, в последнее время интерес к изучению механики развития и процессов формообразования заметно снизился, что может быть связано с более пристальным вниманием исследователей к состоянию клетки. В результате организменные регуляции отошли 26

на второй план, при этом именно они в конечном итоге и являются результирующей преобразований зачатка и его дальнейшего прохождения этапов становления морфологического субстрата. Цель исследования. Выявить универсальные механизмы формообразования – инвагинация и тракция при развитии в эмбриогенезе человека постоянной почки, аденогипофиза и тонкой кишки с позиции фрактального принципа их организации. Материалы и методы. Для решения поставленных вопросов изучены на светооптическом и электронномикроскопическом уровнях 118 эмбрионов 12-23 стадии Карнеги (СК), полученных в результате проведения медицинских абортов по социальным показаниями в лечебных учреждениях г. Тюмени от анамнестически здоровых женщин. Возраст зародыша определяли по комплексу признаков, включающих данные акушерского анамнеза, визуальной оценки развития частей тела зародыша, измерения теменно-копчиковой длины, а также длины стопы, начиная с 16 СК. Полученные данные сравнивались с таблицами, включающими критерии стадий развития зародышей человека, принятые на XI Международном анатомическом конгрессе (Мексика, 1980), X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов, эмбриологов (Винница, 1986), а также критериями Стритера. Материал для светооптического исследования фиксировали в 10% нейтральном формалине и после стандартной проводки заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином, ШИК-реакцией по Мак-Манусу. Материал

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Margaryan A. V., Panteleev S. M., Solovyov G. S., Bazhenov D. V., Vikhareva L. V., Yanin V. L., Yaroslavtseva O. F.

PROVISIONALLY MECHANISMS OF FRACTAL STRUCTURES FORMATION OF INTERNAL ORGANS IN HUMAN EMBRYOGENESIS Aim. To determine the universal mechanisms of organ formation in human embryogenesis. Materials and methods. We have studied the definitive kidneys, the adenohypophysis and small intestine. 118 embryos (Carnegie stage 12-23) were studied by light and electron microscopy. Results. We have compared the development of these organs and identified common mechanisms of organogenesis. We concluded that such mechanisms as the intussusception and traction are palingenetic signs and provisionally universal formative mechanisms of germs and their structural and functional units on the principle of self-similarity. Keywords: human embryogenesis, the mechanisms of organogenesis, intussusception, traction, fractals.

для электронномикроскопического исследования фиксировали при +4 °С в 5% параформальдегид-глутаральдегидной смеси с дофиксацией 1% раствором четырехокиси осмия. Фиксатор готовили на фосфатном буфере, pH = 7,2. Исследование проведено на трансмиссионном микроскопе JEM-1011 («JEOL», Япония) в институте биологии внутренних вод им. И. Д. Папанина РАН. Результаты и обсуждение. В процессе изучения формирования нефронов метанефроса показано, что последовательность органотипического оформления нефрона заключается в преобразовании от шарообразного зачатка через стадию пузырька в S-образный зачаток, из которого первично формируется почечное тельце и дистальный каналец, и лишь в последующем выделяется проксимальный каналец [3]. Анализируя полученный материал, мы пришли к убеждению, что пусковым морфогенетическим механизмом формирования S-образного зачатка следует считать процесс инвагинации стенки пузырька в зоне противоположной месту его контакта с зачатком собирательного протока (рис. 1 а). Погружающаяся в составе инвагината мезенхима служит основой формирования клубочковой капиллярной сети, а окружающие ее столбчатые клетки дают начало выстилки висцерального листка капсулы клубочка почечного тельца. Со стороны зачатка нефрона, прилежащей к растущему собирательному протоку, определяется вдавление (инвагинация) как зона формирования почечных канальцев нефрона (рис. 1 б). Стенка S-образного зачатка плотно прилежит к канальцу производному метанефритического протока, и между ними отсутствует разграничение в виде клеточного компонента мезенхимного генеза (рис. 1 в), то есть устанавливается своеобразный «тканевой тандем» во многом определяющий дальнейшие органотипические преобразования формирующегося нефрона за счет тракции (перемещения) зачатка нефрона растущим к периферии органа зачатком собирательного протока. В результате отмеченных процессов образуется S-образный зачаток, в котором определяется источник формирования почечного тельца и эпителиальная ножка как зона построения дистального канальца нефрона (рис. 1 г).

Следует отметить, что выделение проксимального канальца происходит в результате тракционного механизма, когда осуществляется круговой поворот зачатка нефрона. При этом между зачатком почечного тельца в области активной зоны наружного листка капсулы (будущего устья проксимального канальца) и зачатком дистального канальца определяется еще одна зона инвагинации эпителия [3]. Погружение эпителия увеличивается за счет врастания мезенхимы и пролиферации клеток активной зоны устья проксимального канальца, а также продолжающегося поворота зачатка за счет тракции растущим к периферии органа канальцем – производным метанефритического протока (рис. 1 д). Таким образом, показано, что важными механизмами формообразования нефрона являются инвагинация (первично – при формировании зачатка почечного тельца и дистального канальца, вторично – при формировании проксимального канальца нефрона), а также тракция, определяющая перемещение устья проксимального канальца в противоположную от сосудистого полюса сторону почечного тельца.

г а

в Рис. 1. Метанефрос человека. Формирование S-образного зачатка нефрона эмбриона. 18 стадия Карнеги (обозначения в тексте). ШИК – реакция. Об. 60, Ок. 10

При изучении развития гипофиза мы выявили стадии провизорного и дефинитивного органогенеза,

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

тракционный механизм формирования эпителиального кармана Ратке и зачатка нейрогипофиза (из стенки промежуточного мозга). Исследования показали, что как такового встречного смещения зачатков при образовании гипофиза не происходит, а складываются условия для формирования «тракционного» дивертикула за счет роста участка формирующегося ствола мозга. Инициирующим моментом в морфогенезе развития аденогипофиза человека является формирование изгиба ствола мозга в зоне переднего мозгового пузыря. В этой зоне стенка стомодеума прирастает к стволу мозга по средней линии тела, и данный участок контакта производных двух закладок затем мигрирует вместе с изгибом ствола. Особенностью раннего органогенеза гипофиза является установление тесного анатомического (межтканевого) контакта эпителия стомодеума и стенки пере страивающегося ствола головного мозга. В результате формируется локус – «межтканевой тандем» – как место взаимосвязи и взаимодействия нейроэктодермы и эпителия стомодеума. Роль «тандема» заключается в фиксации участка стенки промежуточного мозгового пузыря во время его дальнейшего перемещения в результате ростовых процессов, и как следствие, формирование воронки мозга. На 20 СК (50-51 сутки от момента оплодотворения) эпителиальный и нейральный зачатки гипофиза находятся в тесном контакте в положении характерном для дефинитивного органа (рис. 2).

выявляются дифференцированные эндокриноциты (рис. 4).

Рис. 3. Эмбрион человека 20 стадия Карнеги. Горизонтальный срез. Эпителиальное разрастание Кармана Ратке трубчатой формы; а – просвет инвагината. Окраска – метиленовый синий – основной фуксин. Об.100 × Ок.10

Рис. 4. Эмбрион человека 20 стадия Карнеги. Электронограмма; а – тиротропный эндокриноцит в эпителии кармана Ратке. Ув.: 5000

Карман Ратке имеет вид капюшона, «охватывает» нейральный зачаток спереди и разрастается латерально, образует боковые «карманы», продолжающиеся а с каждой стороны от средней линии на 546 ± 12 мкм. Ширина аденогипофиза эмбриона на этой стадии со ставляет 1192 ± 24 мкм, а длина 677 ± 17 мкм. При этом отношение ширины закладки гипофиза к ее длине Рис. 2. Эмбрион человека 20 стадия Карнеги. Горизонтальный срез. составляет 1,61. Отношение длины закладки гипофиза Общий вид гипофиза; а – аденогипофиз, б – нейрогипофиз, к длине переднего разрастания составляет около 1,62, в – гиалиновая хрящевая закладка турецкого седла. Окраска – а отношение длины переднего разрастания к диаметру метиленовый синий – основной фуксин. Об. 4,5 × Ок. 10 нейрального зачатка составляет 1,61. Эти показатели На этой и последующих стадиях эмбрионального соответствуют гармонической пропорции «золотого периода в аденогипофизе активизируются процессы сечения» равной 1,618. дефинитивного органогенеза, образуются зоны роста Таким образом, карман Ратке формируется за счет эпителия в подлежащую мезенхиму в виде инвагина- механизма инвагинации и последующей тракции при тов, которые затем трансформируются в эпителиаль- изгибе ствола головного мозга. Вторичные эпителиные разрастания трубчатой формы по фрактальному альные разрастания формируются как фрактальные типу (рис. 3). В составе эпителия кармана Ратке, структуры путем инвагинации на стадии дефинитива в последующем в эпителии дочерних инвагинатов ного органогенеза. 28

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Аналогичные механизмы морфогенезов удается видеть и в процессе формирования тонкой кишки при установлении дефинитивных отношений между энтодермальным эпителием и мезенхимой. Показано, что на 14 СК (30-32 дня от момента оплодотворения) просвет двенадцатиперстной кишки заполнен клетками энтодермы, в массе которых определяются единичные полости резорбции (рис. 5). На 15 СК (33-36 дней от момента оплодотворения) двенадцатиперстная кишка не имеет сформированного просвета. В участках стенки кишки прилежащих к полостям резорбции и выстилающихся эпителием отмечается изменение конфигурации базальной мембраны (рис. 6) с погружением (инвагинацией) эпителия в подлежащую мезенхиму.

тракцию их на фоне роста кишки и инвагинации рядом расположенных участков стенки кишки. Этот процесс наиболее ярко выражен в период от 18 до 19 СК.

Рис. 7. Двенадцатиперстная кишка эмбриона человека. 18 стадия Карнеги; а – эпителиальные перемычки в просвете кишки ШИК – реакция. Об. 10, Ок. 10

Рис. 5. Двенадцатиперстная кишка эмбриона человека. 14 стадия Карнеги, формирование просвета; а – полость резорбции. ШИК – реакция. Об. 20, Ок. 10

Следует отметить, что в области погружения эпителиального пласта отмечается уплощение клеток мезенхимы (рис. 8 а) и формирование варианта «тканевого тандема», фиксирующего «дно» инвагината. В промежутках между такими «инвагинатами» рыхло расположенная мезенхима формирует мезенхимные сосочки составляющие основу будущих первичных ворсин. В составе мезенхимных сосочков прослеживаются кровеносные сосуды имеющие направленность к вершине этих сосочков (рис. 8 б).

б а

Рис. 6. Двенадцатиперстная кишка эмбриона человека. 15 стадия Карнеги; а – эпителий, б – базальная мембрана. ШИК – реакция. Об. 40, Ок. 10

На 18 СК (44-46 дней от момента оплодотворения) просвет двенадцатиперстной кишки сформирован практически на всем протяжении, однако, в отдельных участках встречаются эпителиальные перемычки, соединяющие (удерживающие) противоположные стороны стенки кишки (рис. 7). Такие эпителиальные «мостики» в период усиления резорбции из просвета кишки продуктов гибнущих энтодермальных клеток удерживают определенные участки кишки на фиксированном расстоянии и осуществляют

Рис. 8. Двенадцатиперстная кишка эмбриона человека. 18 стадия Карнеги; а – уплощение клеток мезенхимы, б – кровеносный сосуд. ШИК – реакция. Об. 40, Ок. 10

Таким образом, первопричиной инвагинации эпителиального пласта кишки в подлежащую мезенхиму является рост эпителия с одновременным увеличением объема полостей резорбции гибнущих клеток. Участки стенки кишки между инвагинатами связаны эпителиальными мостиками, осуществляющими удержание их и тракцию, обеспечивая усиление эффекта инвагинации соседних участков. Одним из механизмов формирования неровностей слизистой кишки является формирование вторичных ворсин. Так на 23 СК отмечено формирование отдельных вторичных ворсин из крупных первичных ворсин

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

за счет погружения эпителия в области их вершин (рис. 9), что следует рассматривать как проявление универсального механизма инвагинации.

Рис. 9. Двенадцатиперстная кишка эмбриона человека. 23 стадия Карнеги; а – формирование вторичных ворсин. ШИК – реакция. Об. 40, Ок. 10

Разделение первичных ворсин и последующее углубление вторичных инвагинатов от вершин и до основания говорит о приоритете процесса погружения эпителия и формировании вторичных ворсин по фрактальному типу. Обращает на себя внимание, что в области дна вторичных ворсин располагаются малодифференцированные клетки эпителия, не вошедшие в состав эпителиального пласта, а формирующие тяжи погружного роста. Анализируя полученный фактический материал с позиции постулируемого нами принципа провизорности, мы пришли к убеждению, что, наряду с провизорностью следует рассматривать и провизорные механизмы морфогенезов, то есть те механизмы, которые типичны для эмбриональных формообразовательных процессов в период формирования провизорных структур. Так процесс инвагинации следует отнести к одному из ведущих механизмов эмбрионального морфогенеза, обеспечивающего переход от провизорных структурных образований (клеточные пласты, клеточные тяжи, клеточные шары, клеточные пузырьки) к органотипическим. При этом отмеченная нами оценка провизорности «с позиции ее участия в прогнозировании и передаче информации о закономерностях организации и формирования тканевых и органотипических структур от эволюционно более ранних образований к дефинитивным» обосновывается эволюционно ранними механизмами морфогенезов, к которым следует отнести в первую очередь инвагинацию [3]. Если оценивать инвагинацию как один из первичных механизмов морфогенезов, проявляющихся на этапе гаструляции, то следует отметить, что например, при формировании метанефронов у человека прослеживаются практически все основные клеточные процессы присущие гаструляции. Это митотическое деление клеток с разной интенсивностью в разных частях зачатка, перемещение клеточных масс, эпибо30

лия, начало цитодифференцировки как переход к активному использованию биологической информации генома. Как и во время гаструляции, очень велика роль эмбриональной индукции, что в формирующемся нефроне почки характеризуется взаимодействием между производными дивертикула мезонефрального протока и производными метанефрогенной ткани [3, 1]. Не следует игнорировать и тракционный механизм в эмбриологических морфогенезах, хотя ему уделяется мало внимания. Однако следует признать безусловным его наличие при взаимодействии клеточных совокупностей, формировании «клеточных тандемов» и их перемещении в условиях растущего и развивающегося организма. Заключение. Таким образом, сравнение развития постоянной почки, аденогипофиза и тонкой кишки позволяет сделать заключение о сохранении на стадии эмбриональных органогенезов инвагинационных и тракционных механизмов формообразовательных процессов, которые на ранних стадиях эмбриогенеза присущи гаструляции, хордо – мезодермальным отношениям, формированию нейроэктодермы [11]. Это объясняется с одной стороны реализацией генетических и морфогенетических потенций развивающихся органов, а с другой – рекапитуляцией механизмов органогенезов. Последнее позволяет отнести инвагинацию и тракцию к категории провизорных универсальных механизмов формообразования и палингенетическим признакам, определяющим векторные процессы клеточного, тканевого и органного уровней в пренатальном онтогенезе человека. ЛИТЕРАТУРА 1. Баженов Д. В., Вихарева Л. В., Пантелеев С. М. и др. Последовательность дифференцировки канальцев нефронов окончательной почки человека во внутриутробном развитии // Морфология. 2011. т. 140. вып. 5. С. 18-22. 2. Милованов А. П., Савельев С. В. Внутриутробное развитие человека: руководство для врачей. М.: МДВ, 2006. 384 с. 3. Пантелеев С. М., Вихарева Л. В., Соловьев Г. С. и Янин В. Л. Метанефрос (нефроногенез). Тюмень: Феликс, 2006. 124 с. 4. Пантелеев С. М., Пяльченкова Н. О., Мкртычева К. К. и Пяльченков Д. В. Формирование фрактальных структур рельефа слизистой оболочкой кишечной трубки среднего отдела пищеварительного тракта человека в эмбриональном периоде // Морфология. 2014. т. 145. вып. 3. С. 150. 5. Пантелеев С. М., Соловьев Г. С., Янин В. Л., Вихарева Л. В. и Маргарян А. В. Имплантационный рост и провизорность. Тюмень: РИЦ «Айвекс». 2014. 6. Соловьев Г. С., Янин В. Л., Новиков В. Д. и Пантелеев С. М. Принцип провизорности в морфогенезах. Тюмень: Изд. центр «Академия», 2004. 7. Соловьев Г. С., Богданов А. В., Янин В. Л. и др. Динамика формообразовательных процессов при развитии гипофиза человека // Морфол. Ведомости. 2007. № 1-2. С. 126-130. 8. Соловьев Г. С., В. Л. Янин, С. М. Пантелеев и др. Феномен провизорности в гисто-, органо- и системогенезах // Морфология. 2011. Т. 140. вып. 5. С. 8-12.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

9. Соловьев Г. С., В. Л. Янин, С. М. Пантелеев и др. Провизорность и феномен фракталов при развитии органов смешанного генеза // Вопросы морфологии XXI века. 2012. вып. 3. С. 82-85. 10. Тельцов Л. П., Здоровинин В. А., Романова Т. А. и Чумакова Е. Д. Развитие пищеварительных органов животных, человека и птиц в онтогенезе // Морфология. 2004. Т. 126. Вып. 4. С. 120. 11. Gilbert S. F. Developmental Biology. Eighth Edit., Sunderland, Mass., Sinauer Associates Inc., 2006. 12. Hisami A., Kenitiro K., Fujio I. et al. Embryogenesis of pancreaticobiliary maljunction inferred from development of duodenal atresia // J. Hepato – Biliary – Pancreatic Surgery. 1999. Vol. 6. № 1. P. 50-54. 13. Sheng K.-I., Zhu S., Yuan G. and Li X. Изучение эмбрионального развития тонкой кишки у китайцев с помощью сканирующей электронной и световой микроскопии // Acta anat. sin. 1993 Vol. 24. № 4. P. 419-423. 14. Solov ’ev G.S., Bogdanov A. V., Panteleev S. M. and Yanin V. L. Embryonic morphogenesis of the human pituitary // Neuroscience and Behavioral Physiology, 2008. Vol. 38. № 8. P. 829-833. 15. Wille K.-H. and Winkler Fr. Uber die pranatale entwicklung der lamina epithelialis in der phase der vakuolisierung villarer epithelzellen. Untersuchungen am darm des rindes (Bos primigenius taurus L., 1758) // Anat., Histol., Embryol. 1998. Vol. 27. № 6. P. 365-373.

Контактная информация Пантелеев Сергей Михайлович, тел. +7 (3452) 200-533, e-mail: panteleevsm@mail.ru. Сведения об авторах: Маргарян Артур Ванушович – к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Пантелеев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Соловьев Георгий Сергеевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гистологии с эмбриологией ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Баженов Дмитрий Васильевич – член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тверь. Вихарева Лариса Владимировна – д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Янин Владимир Леонидович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гистологии БУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Ярославцева Ольга Федоровна – ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Марков А. А., Сергеев К. С., Архипенко В. И., Игнатов В. П., Твердохлебов С. И., Бычков В. Г., Машкин А. М. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БИОАКТИВНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С КАЛЬЦИЙФОСФАТНЫМ ПОКРЫТИЕМ В ОПЕРАЦИЯХ С ДОКАЗАННЫМ ВЛИЯНИЕМ НА РЕГЕНЕРАЦИЮ КОСТНОЙ ТКАНИ В ПЕРИИМПЛАНТАЦИОННОЙ ЗОНЕ Целью работы являлось экспериментальное доказательство влияния биоактивных имплантатов с кальций-фосфатным покрытием на регенерацию костной ткани. Материалы и методы. Проводились экспериментальное исследование на кроликах породы «Советская шиншилла». В подвздошные кости кроликов с двух сторон устанавливались различные виды имплантатов из пористого никелида титана: с левой стороны устанавливался имплантат из никелида титана без кальций-фосфатного покрытия, а с правой стороны – биоактивный с кальций-фосфатным покрытием. Исследования предусматривали проведение макроскопической, гистологической и рентгенологической оценок зоны имплантации выше названных имплантатов в сроки 7, 14, 28 и 36 дней. Всего было прооперировано 16 животных. Результаты. На 7 сутки эксперимента со стороны установленного биоактивного имплантата с кальций-фосфатным покрытием отмечается развитие балок грубоволокнистой костной ткани. В более поздние сроки (14, 28 и 36 суток) площадь грубоволокнистой костной ткани увеличивается, формируются костные балки, остеобласты дифференцируются в остеоциты. На 28 сутки отмечаются единичные остеокласты. Выводы. Эксперимента показал наличие у биоактивных имплантатов с кальций-фосфатным покрытием выраженных остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойств. Ключевые слова: эксперимент, остеопенический синдром, биоактивные имплантаты, регенерация костной ткани.

Актуальность. Численность, пациентов с остеопорозом и остеопеническим синдромом в различных возрастных категориях во всем мире интенсивно растёт. Широкая распространенность остеопороза и остеопенических состояний значительно осложняет лечение пациентов травматолого-ортопедического профиля [3, 4, 8]. Остеопороз (ОП) – метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение минеральная плотность костной ткани и нарушение микроархитектоники костей, в результате снижается прочность кости и повышается риск переломов [1, 2, 5, 9, 10]. Клинические проявления и осложнения ОП связаны с переломами костей, самыми распространенными и значимыми из которых являются переломы проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья и тел поясничных позвонков [6, 10]. В большинстве случаев, безальтернативным вариантом оказания помощи является проведение хирургического лечения с применением различных имплантатов, из титановых сплавов, но сниженная минеральная плотность костной ткани у таких пациентов не позволяет обеспечить стабильную фиксацию костных структур и сформировать прочный костно-металлический блок. Для повышения качества оперативного лечения пациентам с остеопеническим синдромом, целесообразно использование биоактивных имплантатов с кальций-фосфатным покрытием, 32

обладающим остеоиндуктивным и остеокондуктивным эффектами [7]. Цель работы. Экспериментально доказать эффективность применения биоактивных имплантатов с кальций-фосфатным покрытием и влияние на регенерацию костной ткани в периимплантационной зоне на кроликах. Материалы и методы. С целью изучения эффективности и для обоснования клинического использования биоактивных имплантатов с кальций-фосфатным покрытием проводились экспериментальное исследование на кроликах породы «Советская шиншилла» в виварии ГАУСЗ (г. Тюмень). Виды имплантатов изображены на рисунке 1. Дизайн исследования заключался в проведении операций на кроликах, в подвздошные кости, которым, с двух сторон устанавливались различные виды имплантатов из пористого никелида титана: с левой стороны устанавливался имплантат из никелида титана без кальций-фосфатного покрытия, а с правой стороны – биоактивный с кальций-фосфатным покрытием. Имплантаты впрессовывались в предварительно подготовленные фрезой отверстия диаметром 4 мм. Технология нанесения кальций-фосфатного покрытия на имплантат из пористого никелида титана разработана совместно с сотрудниками ФГБОУ ВПО НИ ТПУ г. Томск. Исследования предусматривали про-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

оригинальные иССледования Markov A. A., Sergeev K. S., Arkhipenko V. I., Ignatov V. P., Tverdohlebov S. I., Bichkov V. G., Mashkin A. M.

EXPERIMENTAL CONFIRMATION OF THE EFFICIENCY OF BIOACTIVE IMPLANTS CALCIUMPHOSPHATE COATING IN OPERATIONS PROVEN IMPACT ON BONE REGENERATION IN PERIIMPLANTATSIONNOY ZONE Purpose of the study: was experimental evidence of the influence of bioactive implants with calcium phosphate coating on the regeneration of bone tissue. Materials and methods. Conducted an experimental study in rabbits breed «Sovetskaya chinchilla». The iliac bones of rabbits on both sides to establish various types of implants made of porous NiTi: on the left side of the implant was placed NiTi without calcium phosphate coating, and the right side – a bioactive calcium phosphate coating. The research included conducting a macroscopic, histological and radiological assessments of areas mentioned above implanting implants in terms of 7, 14, 28 and 36 days. A total of 16 animals were operated. Results. On day 7 of the experiment on the part of established bioactive implant with calcium phosphate coating coarse fiber beams marked the development of bone tissue. At a later date (14, 28 and 36 days) the area of coarse fiber bone increases bone shaped beams, osteoblasts differentiate into osteocytes. On day 28 marked individual osteoclasts. Conclusions. Experiments have shown the presence of bioactive implants with calcium phosphate coating expressed osteoinductive and osteoconductive properties. Keywords: experiment, osteopenic syndrome, bioactive implants, bone regeneration.

ведение макроскопической, гистологической и рентгенологической оценок зоны имплантации выше названных имплантатов в сроки 7, 14, 28 и 36 дней. Всего было прооперировано 16 животных, выведению из эксперимента подвергалось по 4 животных в вышеуказанные сроки. Макроскопическая оценка проводилась визуально, а так же при помощи цифрового микроскопа с максимальным увеличением в 64 раза. Гистологическое исследование проводилось на базе Федерального центра нейрохирургии г. Тюмень совместно с кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМУ. Гистологическое исследование предусматривало изучение структурных изменений костной ткани в периимплантационной зоне. Рентгеновское исследование проводилось при помощи дентального рентгеновского аппарата X Genus DC фирмы De Gotzen.

Рис . 1 . Виды имплантатов из пористого никелида титана (слева – стандартный имплантат без кальций-фосфатного покрытия, справа – биоактивный с кальций-фосфатным покрытием)

Результаты . На 7 сутки эксперимента со стороны установленного биоактивного имплантата с кальцийфосфатным покрытием отмечается развитие балок грубоволокнистой костной ткани. В более поздние сроки (14, 28 и 36 суток) площадь грубоволокнистой костной ткани увеличивается, формируются костные балки, остеобласты дифференцируются в остеоциты. На 28 сутки отмечаются единичные остеокласты, что показано на рисунке 2. При проведении гистологического и иммунологического анализов цито- и гистогенеза можно предположить, что источником клеточных популяций репаративной регенерации являются стромальные клетки костного мозга и эндоста с дальнейшим формированием остеобластического дифферона. При оценке макро- и микроскопической картины, через 14 дней после установки имплантата пористого никелида титана с кальций-фосфатным покрытием в периимпалантационной зоне обнаруживается более выраженный остеогенез, проявляющийся умеренной гиперпластической реакцией костной ткани, отсутствием зоны резорбции и образованием участков губчатой костной ткани с пониженной рентгенологической прозрачностью. При изучении зоны вокруг имплантата пористого никелида титана без покрытия обнаруживается менее выраженный остеогенез, проявляющийся слабой репаративной реакцией костной ткани, наличием зоны резорбции и образованием участков губчатой костной ткани с повышенной рентгенологической прозрачностью, что может косвенно свидетельствовать об отсутствии биоактивных свойств данного вида имплантатов. Рисунок 4 наглядно демонстрирует долее высокую регенерацию костной ткани в периимплантационной зоне биоактивного имплантата с кальций-фосфатным покрытием изображенном справа, в отличие от аналогичного имплантата без такового слева.

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

Оригинальные исследования

Рис. 2. Гистологическое исследование структурных изменений костной ткани в периимплантационной зоне

Рис. 4. Микропрепарат после установки экспериментальных имплантатов на 36 сутки, кружками обозначена зона повышенной регенерации костной ткани (слева – стандартный имплантат никелида титана без кальций-фосфатного покрытия, справа – биоактивный с кальций-фосфатным покрытием)

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

оригинальные иССледования 5. Лоскутов А. Е. К методике анализа количественной ультразвуковой денситометрии // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 3. С. 51-53. 6. Михайлов Е. Е. Эпидемиологическая характеристика переломов конечностей в популяционной выборке лиц 50 и старше / Е. Е. Михайлов, Л. И. Беневоленская, Т. В. Баркова // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 4. С. 2-6. 7. Петровская Т. С., Шахов В. П., Верещагин В. И., Игнатов В. П. Биоматериалы и имплантаты для травматологии и ортопедии. Томск: Изд-во ТПУ, 2011. 307 с. 8. Родионова С. С. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе / С. С. Родионова, М. А. Макаров, А. Ф. Колондаев, Н. С. Гаврюшенко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. № 2. С. 76-80. 9. Торопцова Н. В. Подходы к профилактике и лечению остеопороза / Н. В. Торопцова, Л. И. Беневоленская // Лечащий врач. 2005. № 4. С. 31-35. 10. Lindner T. Fractures of the hip and osteoporosis: The role of bone substitutes / T. Lindner, N. K. Kanakaris, B. Marx, A. Cockbain, G. Kontakis, P. V. Giannoudis // J. Bone Joint Surg. 2009. Vol. 91-B. P. 294-303. Рис. 3. Макропрепарат после установки экспериментальных имплантатов на 14 сутки (слева – стандартный имплантат никелида титана без кальций-фосфатного покрытия, справа – биоактивный с кальций-фосфатным покрытием)

Выводы . На основании анализа полученных данных эксперимента можно сделать вывод о наличии у биоактивных имплантатов с кальций-фосфатным покрытием, выраженных остеоиндуктивных и остеокондуктивных свойств. Это подтверждает влияние кальций-фосфатного покрытия на регенерацию костной ткани в периимплантационной зоне и целесообразность применения данных биоактивных имплантатов в травматологоортопедической практике у лиц с остеопеническим синдромом и группы риска по раннему развитию остеопороза. ЛИТЕРАТУРА. 1. Астапенков Д. С. Реабилитация больных с остеопоротическими переломами проксимального отдела бедра / Д. С. Астапенков, А. А. Свешников // Остеопороз и остеоартроз – проблема XXI века. М., 2009. С. 35-37. 2. Беневоленской Л. И., Лесняк О. М. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 176. 3. Гайко Г. В. Остеопороз в травматологии и ортопедии // Остеопороз в травматологии и ортопедии: Тез. Докл. Междунар. Школы-семинара. Яремче, 2013. 4. Капишева А. И. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета мужчин / А. И. Капишева, А. А. Свешников // Молодые учёные новые идеи и открытия: матер. Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2006. С. 68-69.

Контактная информация Марков Александр Анатольевич, тел. +7-922-471-62-28, e-mail: alex.markov@mail.ru. Сведения об авторах Марков Александр Анатольевич – к. м. н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом детской травматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Сергеев Константин Сергеевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом детской травматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Архипенко Виталий Игоревич – ординатор II года обучения кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом детской травматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Игнатов Виктор Павлович – заведующий лабораторией кафедры технологии силикатов и наноматериалов Института Физики Высоких Технологий (ТСН, ИФВТ), г. Томск. Твердохлебов Сергей Иванович – к. ф.-м. н., доцент кафедры теоретической и экспериментальной физики Физико-технического института (Тиф ФТИ), г. Томск. Бычков Виталий Григорьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Машкин Андрей Михайлович – д. м. н., профессор, проректор по научно-исследовательской работе и инновационной политике ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

Оригинальные исследования

Пантелеев С. М., Соловьев Г. С., Вихарева Л. В., Маргарян А. В., Ярославцева О. Ф., Мальцева Н. Г., Шидин В. А. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень

ИНТЕГРАТИВНЫЕ ОТНОШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ НЕФРОНОВ В СТРУКТУРЕ ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ ПОСТОЯННОЙ ПОЧКИ ЧЕЛОВЕКА В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ Цель исследования. Определение интегративных отношений метрических показателей и долевого участия канальцев в структуре формирующегося нефрона постоянной почки человека в эмбриональном онтогенезе. Материалы и методы. Проводили определение площадей эпителия и канальцев нефронов 84 постоянных почек плодов человека в сроке гестации от 14 до 40 недель с определением процентной доли площади каждого из канальцев и площади их эпителия по отношению к площади нефрона. Результаты. Показано, что на всех этапах эмбрионального онтогенеза, в проксимальных извитых и прямых канальцах процентная доля эпителия превышает процентную долю канальцев в общей структуре нефрона. В дистальных извитых и прямых канальцах процентная доля площади канальцев на всех сроках внутриутробного развития превышает процентную долю эпителия канальцев. Ключевые слова: эмбриональный онтогенез человека, нефроногенез, интегративные отношения канальцев.

Актуальность. Известно, что канальцы нефрона действуют как единая система, осуществляя в разных его отделах процессы реабсорбции (облигатной и факультативной), секреции, активного и пассивного транспорта воды и ряд других функций влияющих как на объем и качественный состав ультрафильтрата, так и на структуру канальцев [5, 6]. Представляет интерес определение количественных параметров канальцев нефронов постоянной почки человека во внутриутробном развитии и становление интегративных отношений размерных показателей канальцев и эпителия на различных сроках формирования и начальных этапах функционирования нефронов как единой структурно-функциональной единицы органа. Особенно значимыми оказываются данные характеризующие процессы развития во втором и третьем триместре фетального периода, когда формирующийся плод подвергается динамическим перестройкам, определяющим становление всех морфофункциональных отношений будущего организма [2, 8, 9, 10]. Системной морфометрии нефрона, а тем более интегративным отношениям отделов нефронов в онтогенезе и эксперименте уделяется крайне мало внимания и преимущественно этими вопросами занимаются в Тюменской морфологической школе [3, 7, 9, 10, 13]. Это в некоторой степени затрудняет интерпретацию полученных нами данных, особенно в сопряжении со становлением в эмбриогенезе функции отдельных канальцев нефронов и установлением общей интегративной функции почки с позиции совокупного взаимодействия нефронов. Следует подчеркнуть, что в доступной литературе отсутствуют данные по определению интегративных отношений доли (в процентном выражении) площа36

дей канальцев и эпителия формирующихся нефронов во втором и третьем триместре фетального периода. Таким образом, при определении морфометрических параметров канальцев нефронов почки человека во внутриутробном развитии представлялось интересным проследить становление интегративных отношений размерных показателей канальцев и эпителия на различных этапах формирования и начальных этапах функционирования нефронов как единой структурнофункциональной единицы органа. Для оценки интегративных отношений метрических показателей канальцев формирующейся во внутриутробном развитии постоянной почки человека нами проведено изучение динамики долевого участия каждого из канальцев в совокупной структуре формирующегося нефрона. Материалы и методы. Изучены постоянные почки 84 плодов человека в сроке гестации от 14 до 40 недель внутриутробного развития. Срок развития плодов определяли с учетом акушерского анамнеза и данных фетометрии по результатам ультразвукового исследования. Дополнительно с 15 недель определяли следующие антропометрические показатели плодов: длина и масса тела, окружность головы, груди и живота. Полученные данные сопоставляли со схемой соотношения антропометрических показателей плодов человека [4]. Для изготовления гистологических срезов почки плодов при заливке в парафин укладывались продольно. Толщина гистологических срезов, составляла 5-7 мкм, окрашивание проводили гематоксилином Майера и эозином, а также гистохимически с использованием ШИК-реакции по Мак Манусу [11]. С использованием окулярного винтового микрометра МОВ 1-15х. проводили измерение диаметров

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Panteleev S. M., Soloviev G.S, Vikhareva L. V., Margaryan A. V., Yaroslavtseva O. F., Maltseva N. G., Shidin V. A.

INTEGRATIVE RATION OF NEPHRONS TUBULES IN STRUCTURE OF FORMED DEFINITIVE HUMAN KIDNEY IN EMBRYONIC ONTOGENESIS Aim. To investigate integrative ratio metrics and share of nephrons tubules in structure of formed definitive human kidney in embryonic ontogenesis Materials and methods. We measured the area of epithelial cells and tubules in the nephrons of the 84 definitive kidneys (human fetuses from 14 to 40 weeks gestation). Then we compared the data obtained from the area of the entire nephron. Results. It is shown that proximal straight and convoluted tubules have a greater percentage of epithelial cells than the entire nephron in all stages of embryonic ontogenesis. On the other hand distal straight and convoluted tubules have greater percentage of tubules area in all stages of embryonic ontogenesis. Keywords: human embryonic ontogenesis, nephronogenesis, integrative ratio of tubules.

канальцев и просветов канальцев нефронов. Площади канальцев определяли, как частный случай площади эллипса (S = (π×А×В) /4, где А – величина большого диаметра в мкм, В – величина малого диаметра в мкм), когда А = В, а площади эпителия канальцев вычисляли как производное разности площади канальца и площади его просвета. В каждой почке плодов человека измерялось от 20 до 40 проксимальный извитых, проксимальных прямых, дистальных извитых, дистальных прямых и тонких канальцев нефрона. Всего в одной возрастной группе измерялось от 100 до 240 различных канальцев в зависимости от числа изученных почек. Число объектов необходимых для исследования, определяли основываясь на оценке допустимой ошибки [1, 12]. Достаточность объектов исследования и количества измерений на всех этапах внутриутробного развития почки определялась исходя из показателя точности опыта (Р). [1]. Показатель точности опыта во всех случаях был меньше 5%, что указывает на достаточное количество изученного материала. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением специально разработанной программы, а также

с использованием программы «Microsoft Excel» из пакета Microsoft Оffice XP. Определялись средние величины метрических показателей (M), ошибка среднего (m), среднее квадратическое отклонение (σ), доверительный коэффициент или критерий Стьюдента (t) [1]. Определение процентной доли площади каждого из канальцев и площади эпителия проводилось по отношению к суммарной площади канальцев нефрона (проксимальный извитой, проксимальный прямой, тонкий каналец, дистальный прямой и дистальный извитой), принимаемой за 100% Результаты и обсуждение. Следует отметить, что на протяжении всего периода внутриутробного развития отмечается выраженная взаимосвязь отношения показателей процентной доли площадей канальцев и эпителия в проксимальных и дистальных канальцах в структуре нефрона. При этом зависимость этих отношений в проксимальных и дистальных канальцах носит противоположный характер. Так, начиная с 14 и до 40 недель развития, в проксимальных извитых и прямых канальцах процентная доля эпителия на всех этапах превышает процентную долю канальцев в общей структуре нефрона (табл. 1, рис. 1). Таким образом, и суммарная доля эпителия

Сравнительная характеристика доли площади проксимальных канальцев и эпителия (%) Недель

Проксимальные извитые канальцы

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

44,806 38,919 37,484 39,937 39,464 37,922 35,228 38,818 41,038 34,478 37,595 41,473 40,203 34,536

Эпителий проксимальных извитых канальцев 47,323 42,668 40,8 44,07 45,089 42,062 38,774 41,876 46,604 38,667 41,532 45,761 43,024 37,089

Проксимальные прямые канальцы 19,745 22,465 18,791 17,961 17,316 16,658 17,81 16,95 14,875 17,793 17,33 14,989 19,92 22,556

Эпителий проксимальных прямых канальцев 20,507 23,168 19,742 19,174 19,023 18,328 19,397 18,558 17,401 18,835 18,268 16,224 20,519 23,792

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Сумма проксимальных канальцев 64,551 61,384 56,275 57,898 56,78 54,58 53,038 55,768 55,913 52,271 54,925 56,462 60,123 57,092

Таблица 1

Сумма эпителия проксимальных канальцев 67,83 65,836 60,542 63,244 64,112 60,39 58,171 60,434 64,005 57,502 59,8 61,985 63,543 60,881

Оригинальные исследования Сравнительная характеристика доли площади дистальных канальцев и эпителия (%) Недель

Эпителий дисДистальные извитые тальных извитых канальцы канальцев

Дистальные прямые канальцы

Эпителий дистальных прямых канальцев

Сумма дистальных канальцев

Сумма эпителия дистальных канальцев

15,038

14,257

13,48

11,715

28,518

25,972

16,389

13,772

15,73

13,395

32,119

27,167

17,679

16,073

18,51

16,026

36,189

32,099

18,806

15,897

15,665

14,053

34,471

29,95

18,616

15,801

17,218

14,122

35,834

29,923

20,016

17,575

18,131

15,33

38,147

32,905

20,823

18,502

18,455

16,085

39,278

34,587

20,043

18,166

17,021

14,881

37,064

33,047

19,912

15,449

17,381

14,758

37,293

30,207

20,795

18,444

18,982

16,772

39,777

35,216

20,284

18,327

17,048

15,22

37,332

33,547

19,113

16,673

17,491

15,048

36,604

31,721

19,721

18,213

14,093

13,042

33,814

31,255

21,339

19,391

14,957

14,018

36,296

33,409

проксимальных извитых и прямых канальцев во всех случаях превышает долю площадей этих канальцев в общей структуре нефрона. Противоположная тенденция объемных отношений отмечается в дистальных канальцах. Так процентная доля площади канальцев и дистальных извитых и дистальных прямых в общей структуре нефрона превышает процентную долю эпителия этих канальцев на всех стадиях внутриутробного развития (табл.2, рис. 2). Таким образом, и суммарная доля площадей эпителия дистальных канальцев оказывается меньше доли площадей канальцев. Что касается тонких канальцев нефронов, то за исключением срока гестации 16 недель в течение всего периода внутриутробного развития площадь эпителия этих канальцев занимает меньшую процентную долю в общем объеме канальцев нефрона по сравнению с площадью самих канальцев (табл. 3, рис. 3). Таблица 3 Сравнительная характеристика доли площади тонких канальцев и эпителия (%)

Таблица 2

Недель

Тонкие канальцы

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

6,93 6,497 7,536 7,632 7,387 7,273 7,684 7,168 6,794 7,951 7,743 6,935 6,064 6,612

Эпителий тонких канальцев 6,198 6,996 7,36 6,806 5,964 6,705 7,241 6,519 5,788 7,282 6,653 6,294 5,202 5,709

Одной из важных тенденций интегративных отношений процентной доли площадей проксимальных канальцев и доли площадей эпителия является их полная, на протяжении эмбрионального онтогенеза, взаимодополняемость. То есть на всех сроках развития постоянной почки у человека (за исключением 16 недель) снижение (или увеличение) площади проксимальных извитых канальцев и эпителия сопровождается повышением (или снижением) площади проксимальных прямых канальцев и эпителия. Таким образом, размерные величины проксимальных извитых и прямых канальцев и эпителия всегда находятся в «противофазе», когда одна кривая копирует другую, но в точности с противоположной полярностью. При этом, безусловно доминирующей величиной являются размерные показатели проксимальных извитых канальцев, тенденция изменения величины которых полностью совпадает с динамикой изменения суммарной площади проксимальных канальцев (извитых и прямых). Следует отметить, что если площадь извитых и прямых проксимальных канальцев и их эпителия во внутриутробном развитии имеет достоверную тенденцию к постепенному и достоверному уменьшению [2, 3, 8, 9, 13], то процентная доля и канальцев и эпителия в структуре нефрона имеет слабо выраженную тенденцию к снижению при отмеченной периодичности динамики показателей. При анализе интегративных отношений в структуре нефрона процентной доли площадей дистальных канальцев и эпителия определяются несколько другие по сравнению с проксимальными канальцами динамические характеристики. Так суммарная процентная доля эпителия дистальных (извитого и прямого) канальцев имеет не выраженную тенденцию к нарастанию более значимую в дистальных извитых. При этом динамика суммарной процентной доли

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

оригинальные иССледования

эпителия дистальных канальцев в полной мере соответствует динамике только дистальных прямых канальцев. В то же время дистальные извитые канальцы имеют несовпадение тенденции изменения с 18 до 22 и с 36 до 38 недель развития, а эпителий дистальных извитых канальцев – с 14 до 16 и с 36 до 38 недель. При сравнении графика динамики суммарной процентной доли дистальных и проксимальных канальцев и эпителия отмечено, что динамика доли дистальных

канальцев, а особенно эпителия находится в полной противофазе с динамикой доли проксимальных канальцев (рис. 4) и особенно четко эпителия этих канальцев (рис. 5). Таким образом, оказывается, что в те периоды развития, когда суммарная процентная доля проксимальных канальцев и эпителия повышается, процентная доля дистальных канальцев и эпителия снижается и наоборот повышается в периоды снижения суммарной процентной доли проксимальных канальцев и эпителия.

Рис . 1 . Сравнительная характеристика доли площади проксимальных канальцев и эпителия (%)

Рис . 2 . Сравнительная характеристика доли площади дистальных канальцев и эпителия (%)

Рис . 3 . Сравнительная характеристика доли площади тонких канальцев и эпителия (%)

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

оригинальные иССледования

Рис . 4 . Сравнительная характеристика доли площади канальцев нефронов (%)

Рис . 5 . Сравнительная характеристика доли площади эпителия канальцев нефронов (%)

Заключение . Обобщая сравнительные характеристики динамики процентной доли проксимальных и дистальных канальцев и эпителия в структуре нефрона на протяжении периода внутриутробного развития, следует констатировать, что, во-первых: на всех этапах эмбрионального онтогенеза в проксимальных извитых и прямых канальцах процентная доля эпителия превышает процентную долю канальцев в структуре нефрона. Во-вторых: в дистальных извитых и прямых канальцах процентная доля площади канальцев на всех сроках внутриутробного развития превышает процентную долю эпителия канальцев. В-третьих: динамика процентной доли проксимальных прямых канальцев находится в противофазе с проксимальными извитыми канальцами. В-четвертых: динамика доли дистальных канальцев, а особенно эпителия находится в полной противофазе с динамикой доли проксимальных канальцев и особенной четко эпителия этих канальцев. Следует предполагать, что именно формирование проксимальных отделов и их опережающая дифференцировка [2, 9] на фоне последовательного формирования генераций нефронов определяют превалирование 40

морфологических структур эпителия этих канальцев в эмбриогенезе. ЛИТЕРАТУРА 1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия: руководство. М.: Медицина, 1990. 384 с. 2. Вихарева Л. В. Закономерности нефроногенеза в процессе формирования окончательной почки человека в пренатальном периоде онтогенеза: автореф. … докт. мед. наук. Тюмень, 2009. 46 с. 3. Вихарева Л. В., Пантелеев С. М., Ушаков А. Л. и др .Интегративные отношения почечных телец и канальцев нефронов в раннем плодном периоде // Морфология (тезисы докладов VII конгресса Международной ассоциации морфологов). 2004. Т. 126. № 4. С. 29-30. 4. Демидов В. Н., Затикян Е. П., Мартыш Н. С., Стыгар А. М., Воеводин С. М., Розенфельд Б. Е. Клиническая визуальная диагностика. Выпуск 1. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 104 с. 5. Длоуга Г., Кршечек И., Наточин Ю. Онтогенез почки. Л.: Наука, 1981. 184 с. 6. Наточин Ю. В. Основы физиологии почки. Л.: Медицина, 1982. 208 с. 7. Пантелеев С. М. Морфометрическая характеристика нефронов почки в онтогенезе и эксперименте: автореф. … докт. мед. наук. Москва, 1994. 36 с.

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

Оригинальные исследования

8. Пантелеев С. М., Пантелеев С. М., Вихарева Л. В., Янин В. Л., Соловьев Г. С. Особенности ранних этапов функциональной дифференцировки постоянной почки человека в эмбриогенезе // Российские морфологические ведомости. 2001. № 1–2. С. 223-226. 9. Пантелеев С. М., Вихарева Л. В., Соловьев Г. С., Янин В. Л. Метанефрос (нефроногенез). Тюмень: Феликс, 2006. 164 с. 10. Пантелеев С. М., Соловьев Г. С., Янин В. Л., Вихарева Л. В., Маргарян А. В. Имплантационный рост и провизорность. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2014. 160 с. 11. Пирс Э. Гистохимия теоретическая и прикладная. М., 1962. 944 с. 12. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Издательство РАМН, 2000. 52 с. 13. Ярославцева О. Ф., Вихарева Л. В. Морфометрическая характеристика проксимальных отделов нефрона почки человека в эмбриогенезе // Югра-эмбрио. Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных (материалы Международного эмбриологического симпозиума). Ханты-Мансийск, 2004. С. 102-105. Контактная информация Пантелеев Сергей Михайлович, тел. +7 (3452) 200-533, e-mail: panteleevsm@mail.ru.

Сведения об авторах Пантелеев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Соловьев Георгий Сергеевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гистологии с эмбриологией ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Вихарева Лариса Владимировна – д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Маргарян Артур Ванушович – к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Ярославцева Ольга Федоровна – ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Мальцева Наталья Геннадьевна – к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Шидин Владимир Александрович – ассистент кафедры гистологии с эмбриологией ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Петрук Н. Н., Зуевский В. П., Целищева П. В., Дерпак Т. В., Кучинская И. А., Федич А. С. БУ ВО СурГУ, г. Сургут БУ ВПО ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

РЕАКЦИИ НЕМЕДЛЕННОГО И ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПОВ ПРИ ДЕЙСТВИИ ХОЛОДОВОГО ФАКТОРА НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА Цель. Выявить особенности формирования реакций замедленного и немедленного типов в структуре печени под действием холодового фактора и описторхозной инвазии. Материал и методы. Исследование проведено на 150 сирийских хомяках-самцах. Охлаждение животных производилось в специально разработанной холодовой камере.Описторхозную инвазию моделировали путём однократного введения в глотку животных 50 жизнеспособных метацеркариев, суперинвазионный описторхоз – путём введения в глотку животных 30 жизнеспособных метацеркариев, а на 21-е сутки производили повторное заражение в дозе 20 метацеркариев. Все эксперименты проводились осенью, забой в одно и то же время (15 часов), под эфирным рауш-наркозом на 3, 7, 15, 30, 60 и 90-е сутки эксперимента. Кусочки печени фиксировали в 10% нейтральном формалине и 90° холодном этиловом спирте, изготавливались гистологические срезы толщиной 5 микрон. Для достижения указанной цели использовалось комплексное изучение печени с помощью макроскопического, микроскопического методов исследования. При изучении микропрепаратов применялся широкий набор методов окраски, гистохимические методы исследования структурных элементов и ферментов. Для объективизации исследований использованы апробированные морфометрические методики и статистические методы обработки данных. Результаты. При действии холодового фактора на фоне описторхозной инвазии до 15-х суток отмечается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация, тогда как к 30-90-м суткам опыта регистрируется в основном плазмоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация. При действии холода на фоне суперинвазионного описторхоза в составе инфильтратов на 3-15-е сутки преобладают лимфоциты, эозинофилы и клетки Купфера, к 60-90-м суткам – преимущественно плазматические клетки и малые лимфоциты. Следовательно, при комбинированном влиянии различных форм описторхоза и гипотермии на 60-90-е сутки преобладают плазматические клетки в составе инфильтратов, что объясняется напряжением гуморального звена иммунитета. Заключение. При комбинированном влиянии различных форм описторхоза и гипотермии в составе воспалительного инфильтрата преобладают плазматические клетки, что свидетельствует об участии гуморального звена иммунитета на ряду с формированием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Ключевые слова: печень, гранулемы, эозинофилия, инфильтраты, описторхоз, холодовой фактор.

Актуальность. Обь-Иртышский бассейн, занимающий значительную часть Западной Сибири, является крупнейшим очагом описторхоза на территории России. Это определяет высокую пораженность населения описторхозной инвазией, достигающую в некоторых районах Тюменской области, по результатам эпидемиологических исследований, 80-90% [1, 20]. Значимость данного паразитоза, характеризующегося многочисленными осложнениями, определяется тем, что длительное течение, быстрое по темпам и массивности вовлечение в процесс новых контингентов населения существенно снижают активность и потенциал жизни людей гиперэндемичных очагов [4, 9]. Действие холодового фактора на структуру печени интактных животных изучено в ряде исследований [13, 25, 26]. Однако мнения авторов на некоторые аспекты действия холода на печень остаются противоречивыми. Необходимо отметить отсутствие в доступной литературе сведений о клеточных инфильтратах в печени при действии холодового фактора. 42

В основе морфологических изменений печени при описторхозной инвазии, по мнению большинства авторов [2, 7, 8, 15, 16, 24], лежит аллергический механизм. Аллергический компонент воспаления в ранней фазе болезни подтверждается при экспериментальных исследованиях на животных [7, 8, 9, 17]. Аллергическая перестройка организма возникает в результате сенсибилизации его продуктами обмена веществ и распада описторхисов, а также аутосенсибилизации продуктами распада собственных тканей (клеток эпителия, выстилающего желчные протоки, подвергающихся некрозу при травматизации их описторхисами) [8, 24]. Аллергия представляет собой один из видов иммунологической реактивности [2, 5, 10]. Аллергические проявления обусловлены тесным контактом паразита с тканями хозяина [15]. Сенсибилизирующим действием при этом обладают метаболитные и соматические антигены гельминтов и антигенактивные вещества на поверхности яиц паразитов [6,

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Petruk N. N., Zuevskiy V. P., Tselischeva P. V., Derpak T. V., Kuchinskaya I. A., Fedich A. S.

IMMEDIATE AND DELAYED REACTION UNDER INFLUENCE OF COLD FACTORS IN OPISTHORCHOSIS Aim. To identify the features of the formation reactions of immediate and delayed types in the structure of the liver under the influence of cold factor and opisthorchosis. Material and methods. The study was conducted on 150 male Syrian hamsters. Cooling animals in specially designed cold camera. Invasion modeled by a single injection into the animal’s throat 50 viable metacercariae, superinvasion – by introducing into the animal’s throat 30 viable meta-cercariae, and on 21 day produced re-infection in a dose of 20 meta cercariae. All experiments were conducted in autumn, culling at one and the same time (15 hours) under ether anesthesia Rausch-3, 7, 15, 30, 60 and 90th day the experiment. Slices of liver were fixed in 10% neutral formalin and 90° cold ethanol, produced histological sections 5 microns in thickness. To achieve this purpose, use a comprehensive study of the liver with the help of a macroscopic, microscopic methods. In the study micropreparations used a wide range of methods of color, histochemical methods for studying structural elements and enzymes. For objectification studies used morphometric techniques and proven methods of statistical data. Results. Under the influence of cold factor on the background opisthorchosis to 15th day marked lymphocyticeosinophilic infiltration, whereas in 30-90-th day of the experiment recorded mainly plasmocytic-lymphocytic infiltration. Under the influence of cold on the background superinvazionnogo opisthorchiasis composed infiltrates on 3-15th day dominated by lymphocytes, eosinophils, and Kupffer cells, a 60-90th day – mostly plazmatichecal cells and small lymphocytes. Therefore, with the combined impact of various forms of opisthorchiasis and hypothermia 60-90th day dominated by plasmatic cell infiltrates in the composition, due to voltagetion humoral immunity. Conclusion. In the combined impact of various forms of opisthorchiasis and hypothermia in the composition of the inflammatory infiltrate is dominated by plasma cells, which indicates the involvement of humoral immunity along with the formation of delayed-type hypersensitivity. Keywords: liver, granulomas, eosinophilia, infiltration, opistorhoz, cold factor.

9, 14]. Одним из ярких признаков описторхоза служит тканевая эозинофилия [7]. К проявлениям аллергии замедленного типа относится формирование гранулем в ранней фазе описторхоза. В то же время, в современных исследованиях остаются неизученными реакции замедленного и немедленного типов в структуре печени при совместном влиянии на организм холодового фактора и описторхозной инвазии. Цель исследования. Выявить особенности формирования реакций замедленного и немедленного типов в структуре печени под действием холодового фактора и описторхозной инвазии. Материал и методы. Исследование проведено на 150 сирийских хомяках-самцах. Все животные содержались в стандартных условиях вивария. Охлаждение животных производилось в специально разработанной холодовой камере. Во время охлаждения животные находились в индивидуальных клетках, что исключало групповое согревание. Нами использовалась следующая методика: содержание животных при – 20 °С в течение 20 минут с применением вентилируемой холодовой камеры (по Милошову А. П., 1997). Охлаждение животных производилось на 2, 4, 10, 20, 25, 35, 45, 55, 75 и 85 сутки эксперимента. Описторхозную инвазию моделировали путём однократного введения в глотку животных 50 жизнеспособных метацеркариев, суперинвазионный описторхоз – путём введения в глотку животных 30

жизнеспособных метацеркариев, а на 21-е сутки производили повторное заражение в дозе 20 метацеркариев. Животные инвазировались в 3-4 месячном возрасте. Все эксперименты проводились осенью, забой в одно и то же время (15 часов), под эфирным раушнаркозом на 3, 7, 15, 30, 60 и 90-е сутки эксперимента. Все манипуляции с животными выполнялись согласно приказу МЗ СССР «О гуманном обращении с экспериментальными животными» № 755 от 12 августа 1977 г., животных выводили из опыта согласно «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза от 13 ноября 1984 г. № 724). На каждый срок материал во всех сериях брался от пяти животных. Кусочки печени фиксировали в 10% нейтральном формалине и 90° холодном этиловом спирте, изготавливались гистологические срезы толщиной 5 микрон. В работе были использованы следующие гистологические и гистохимические методики: окраска гематоксилином и эозином, альциановым синим, суданом III, по Ван-Гизон. С целью выявления гликогена в гепатоцитах проводили Шик-реакцию с обработкой части срезов амилазой. При изучении клеточного состава инфильтратов определялось относительное (в %) содержание лимфоцитов, больших лимфоидных клеток, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов, фиброцитов, гистиоцитов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов и эпителиальных клеток.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Результаты и обсуждение Структурные изменения в печени при действии холодового фактора Эксперимент 3-и сутки. Выявляется полнокровие всех сосудов печени. Эти явления сопровождаются диапедезными кровоизлияниями. Регистрируется очаговое полнокровие синусоидов. Основным клеточным типом в структуре клеточных инфильтратов являются малые лимфоциты – 64,07 ± 8,99%. Эксперимент 7-е сутки. Строма органа отёчна. Отмечается начальная вакуолизация цитоплазмы гепатоцитов и полнокровие сосудов печени. Стенки артерий отёчны, тонкостенны и разрыхлены, контуры их неровные. Иногда наблюдается прерывистость эндотелия сосудов. Эндотелий кровеносных сосудов набухший. В просвете сосудов выявляется скопление эритроцитов по типу «сладж-синдрома». В паренхиме органа встречаются клеточные инфильтраты, которые состоят из эозинофилов и малых лимфоцитов. Синусоидные капилляры расширены. В них отмечаются явления престаза и стаза. В составе инфильтратов сохраняется большим содержание малых лимфоцитов 54,9 ± 5,4%, нарастает количество эозинофилов 11,3 ± 2,87% и плазматических клеток 11,3 ± 2,87%. Эксперимент 15-е сутки. В клетках печени отмечаются явления дистрофии. Клеточные инфильтраты локализуются как в составе паренхимы органа, так и паравазально. Эозинофилы, как правило, крупные, с большим количеством гранул. Среди клеточных элементов в инф ильтратах преобладают малые лимфоциты 62,53 ± 6,16%, эозинофилы – 10,4 ± 3,19% и плазматические клетки – 10,4 ± 3,19%. Большие лимфоидные клетки составляют 7,56 ± 1,63%, клетки Купфера – 6,53 ± 1,71%. Эксперимент 30-е сутки. Нарастает количество гипертрофированных гепатоцитов. В ткани печени отмечается нарастание отёка стромы. Отмечается повсеместное полнокровие и расширение сосудов печени всех калибров. В составе инфильтратов происходит некоторая структурная перестройка – преобладают малые лимфоциты 66,03 ± 4,96%, плазматические клетки 6,5 ± 1,83% и клетки Купфера – 8,4 ± 2,2%. Эксперимент 60-е сутки. В печени определяются диапедезные кровоизлияния, воспалительные инфильтраты вокруг стромы сосудов. В стенках сосудов отмечается накопление кислых гликозаминогликанов. В составе инфильтратов преобладают малые лимфоциты – 50,3 ± 4,33%, происходит увеличение доли гистиоцитов до 8,63 ± 2,09%, эозинофилов до 11,66 ± 1,77% и плазматических клеток до 11,6 ± 1,77%. Эксперимент 90-е сутки. В клеточных инфильтратах – определяются значительные скопления гемосидерина. Начинают стихать воспалительные и деструктивные изменения в стенках сосудов. Околососудистая зона инфильтрирована малыми лимфоцитами и плазматическими клетками. В составе инфильтратов на 90-е сутки больший удельный вес 44

занимают малые лимфоциты (59,53 ± 5,92%), клетки Купфера (6,6 ± 2,19%) и макрофаги 7,9 ± 3,4%. Острый описторхоз Эксперимент инвазии 3 сутки. Отмечается пролиферация эндотелия междольковых вен, вокруг которых формировались скопления из лимфоцитов и клетки Купфера. Перипортальная ткань отёчна и инфильтрирована гистиоцитами и малыми лимфоцитами. В составе инфильтратов преобладают малые лимфоциты – 53,87 ± 9,25%, эозинофилы составляют – 11,57 ± 2,66%, фибробласты – 1,36 ± 2,02%, гистиоциты – 4,16 ± 2,76%, плазматические клетки – 5,76 ± 1,61%, большие лимфоциты – 1,73 ± 0,78%, нейтрофилы – 0,16 ± 0,74%, клетки Купфера – 7,93 ± 2,1%, фиброциты – 2,2 ± 2,18%, макрофаги – 9,8 ± 3,45%, эпителиальные клетки – 1,46 ± 1,06%. Эксперимент инвазии 7 суток. Отмечается повышенное кровенаполнение органа. В крупных артериях наблюдается очаговое разволокнение наружной и внутренней эластических мембран. В стенках артерий мелкого и среднего калибра определяется набухание эндотелиальных клеток и плазматическое пропитывание стенки. Выявляется повышенная проницаемость стенок сосудов, полнокровие капилляров. Просветы желчных протоков умеренно расширены, в них залегают неполовозрелые описторхисы. Аллергическая альтерация сопровождается набуханием холангиоцитов, повышением проницаемости мембран. В некоторых участках наблюдаются эрозии эпителия желчных протоков. Воспалительные инфильтраты формируются в паренхиме печени, около крупных и мелких желчных протоков, паравазально и в портальных триадах. В составе инфильтратов среди клеточных элементов преобладают нейтрофилы 40,5 ± 6,82% и большие лимфоциты 21,83 ± 8,24%. Эксперимент инвазии 15 суток. В соединительной ткани нарастает отёк. Стенки протоков ещё более утолщаются, одновременно с этим, просвет их расширяется, в них обнаруживаются половозрелые гельминты. Существенно меняется качественный состав инфильтратов: в их составе преобладают эозинофилы 45,63 ± 6,08% и малые лимфоциты 29,2 ± 2,80%. Отмечается застойное полнокровие синусоидных капилляров. Регистрируются явления воспаления в стенках вен. Эксперимент инвазии 30 суток. В ткани печени резко повышена сосудистая проницаемость, формируются воспалительные изменения в стенках вен. Синусоидные капилляры расширены. Утолщаются стенки крупных желчных протоков, просветы их расширены. Обнаруживаются небольшие кровоизлияния в просвет протоков. Эпителий крупных желчных протоков нередко деструктивно изменен и слущен в просвет. В просветах протоков находится клеточный детрит, содержащий слущенные эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, яйца паразитов и желчные пигменты. В местах тесного топографического кон-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

такта с паразитами стенки протоков полностью или на большей части поверхности лишены эпителия. В перидуктальных инфильтратах преобладают эозинофильные гранулоциты 29,17 ± 6% и малые лимфоциты 25,67 ± 4,23%. Эпителиальные клетки составляют 2,96 ± 1,77%. В стенках желчных протоков формируются овальной формы образования, которые рассматривались нами как паразитарные гранулёмы. В центре гранулёмы находятся яйца описторхов, лимфоциты, плазматические и эпителиоидные клетки, эозинофилы. По периферии гранулёма представлена грануляционной тканью различной степени зрелости, переходящей в соединительнотканный слой протока. В грануляционной ткани, кроме клеточных элементов, содержатся яйца описторхов, крупные глыбки желчных пигментов и гигантские клетки инородных тел. Иногда гранулёмы полностью заполняют просвет протока, в других же местах они лишь частично выступают в его просвет. Эксперимент инвазии 60 суток. При микроскопии печень полнокровна. Структурные перестройки проявляются постепенным снижением остроты воспалительных процессов. Однако сохраняется инфильтрация портальных трактов клеточными элементами. Нарастает число вновь образованных холангиол. Просвет многих протоков деформирован за счет полиповидных структур, чередующихся с углублениями в эпителии протоков (криптами). Местами стенки протоков эрозированы Начинают преобладать склеротические изменения в структуре печени. Тканевые реакции печени проявляются в обширном разрастании перидуктальной и перипортальной соединительной ткани. Практически вся ткань печени представлена узлами-регенератами. В соединительной ткани замурованы скопления яиц описторхов. Во многих протоках определяются внутристеночные фиброзирующиеся образования округлой формы (паразитарные гранулёмы). Встречаются гранулёмы с наличием в центрах очагов некроза. В инфильтратах увеличивается число вновь образованных холангиол. В перидуктальных инфильтратах возрастает количество эозинофилов 30,5 ± 5,5% и фибробластов – 19,5 ± 3,7%. Гистиоциты составляют 4,4 ± 1,5%, большие лимфоциты – 11,47 ± 2,72%, малые лимфоциты 10,37 ± 2,56%. Эксперимент инвазии 90 суток. Просветы желчных протоков расширены. Эпителий протоков зачастую эрозирован, в просвете которых отмечается наличие эритроцитарных масс. В инфильтратах выявляется значительная структурная перестройка: гистиоциты составляют 29,27 ± 4,35%, фибробласты – 19,8 ± 4,2%, малые лимфоциты – 10,3 ± 2,64%, большие лимфоциты – 13,57 ± 2,3%, плазматические клетки – 9 ± 3,1%. Гранулемы в стенке желчных протоков склерозируются. В органе нарастают склеротические процессы. В междольковой соединительной ткани много новообразованных холангиол. Увеличивается количество кол-

лагеновых волокон в ней, отмечается их утолщение. Гранулёмы в перидуктальной ткани склерозируются. Суперинвазионный описторхоз 3 сутки. Структура долек не изменена. Гепатоциты с ядрами шаровидной формы. Ядра отдельных клеток гипертрофированы. В гепатоцитах наблюдаются дистрофические явления. Клеточные инфильтраты ориентированы перидуктально. Определяются и паравазальные инфильтраты. В инфильтратах преобладают малые лимфоциты 59,87 ± 10,68% и клетки Купфера 11,8 ± 4,43%. 7 сутки. Структурные преобразования в печени характеризуются нарастанием воспалительной инфильтрации. Инфильтраты локализованы в перидуктальной и паравазальной ткани. Вместе с тем, появляется больше инфильтратов в паренхиме органа. Стенки крупных сосудов отечны. Звёздчатые макрофаги набухшие. В перидуктальном воспалительном инфильтрате наблюдается тенденция к увеличению количества малых лимфоцитов 56,47 ± 8,39%. Количество эозинофилов в инфильтратах составляет 6,6 ± 3,67%. В зонах воспалительной инфильтрации появляются новообразованные холангиолы. 15 сутки. Усиливается инфильтрация клеточными элементами портальных трактов и триад. Стенки крупных сосудов отёчны, инфильтрированы воспали тельными элементами, целостность их бывает нарушена. В сосудах – эритроцитарный стаз. Нарастают объёмы перихолангиального и перипортального инфильтратов. В клеточных инфильтратах портальных трактов преобладают эозинофилы и макрофаги. Эозинофилы крупных размеров. Стенки желчных протоков сильно инфильтрированы малыми лимфоцитами 35,5 ± 7,26%, эозинофилами 15,7 ± 4,99% и плазматическими клетками 15,37 ± 5,04%. 30 сутки. Усиливается, по сравнению с предыдущими сроками, выраженность дистрофических изменений и плазматического пропитывания сосудистых стенок. В некоторых местах стенки сосудов разрыхлены, отёчны и утолщены. Эластические мембраны крупных сосудов расслаиваются. В синусоидах резкая гиперемия и стазы форменных элементов крови. Довольно выражены перидуктальные инфильтраты. Стенки даже небольших желчных протоков бывают значительно гипертрофированными. Резко расширены и деформированы крупные и средние протоки. Нарастают склеротические изменения в стенке протоков. В их просветах образуются полиповидные выпячивания, которые способствуют резкому сужению или даже полной облитерации их просветов. Определяются внутристеночные, внутрипротоковые и перидуктальные образования округлой формы, в составе которых выявляются плазматические клетки, эпителиоидные клетки, малые лимфоциты и клетки инородных тел, что свидетельствует о формировании гранулём. Увеличивается количество так называемых «цветущих гранулём». В гранулёмах повышается содержание гигантских клеток типа инородных тел. Внутрипрото-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

ковые гранулёмы организуются. Выраженный аденоматоз регистрируется преимущественно в крупных протоках. Перидуктальные инфильтраты содержат вновь образованные желчные протоки. В клеточном составе инфильтратов преобладают малые лимфоциты – 21 ± 4,5% и эозинофилы – 25,67 ± 3,64%. Повышается содержание гистиоцитов 11,07 ± 4,25%. 60 сутки. По мере хронизации тканевые реакции печени проявляются дальнейшим усилением склеротических процессов и уменьшением воспалительных изменений в паренхиме органа.Структурные перестройки заключаются в том, что основная масса печени представлена узлами-регенератами. Сохраняется воспалительная инфильтрация ткани печени. Локализованы клеточные инфильтраты в околопротоковой ткани, в паренхиме органа и периваскулярно. В инфильтратах появляется больше макрофагов и плазматических клеток, определяются новообразованные холангиолы. Ткань печени разделена на дольки соединительнотканными элементами. Стенки желчных протоков значительно гипертрофированы, что ведёт к облитерации их просветов. В стенках протоков нарастает количество гранулём. Гранулёмы обеднены клеточными элементами и состоят из гистиоцитов, фиброцитов. В паренхиме возрастает количество гранулем с гигантскими многоядерными клетками. Гранулёмы определяются и в паренхиме печени. В одном случае наблюдается облитерация протока внутри гранулёмы за счёт развития соединительной ткани. В составе инфильтратов преобладают плазмобласты и плазмоциты 35,0 ± 6,7% наряду с клетками гистиоцитами 16,23 ± 4,9%. 90 сутки. Сохраняется инфильтрация ткани печени клеточными элементами. Портальные тракты инфильтрированы большим количеством макрофагов. В местах прилегания описторхов регистрируется десквамация эпителия желчных протоков, а также углубления в виде бухт и значительное сужение просвета протоков. Перипротоковая соединительная ткань представлена коллагеновыми волокнами. Среди соединительнотканных элементов в расширенных портальных трактах отмечается большое количество новообразованных протоков. От портальных трактов отходят многочисленные септы в паренхиму печени, формируя перигепатоцеллюлярный фиброз. В паренхиме печени встречаются гранулёмы крупных размеров. Высокий удельный вес в составе инфильтратов занимают гистиоциты 39,47 ± 4,34% и плазматические клетки 23,27 ± 6,08%. Острый описторхоз и охлаждение 3 сутки. Отмечаются явления белковой дистрофии в отдельных гепатоцитах. В ткани печени определяются клеточные инфильтраты, которые локализуются в паренхиме органа, перидуктально и паравазально. В составе инфильтратов преобладают малые лимфоциты – 62,57 ± 6,76%, эозинофилы – 10,53 ± 4,74%, макрофаги – 8,13 ± 2,78% и синусоидальные клетки – 5,16 ± 1,62%. 46

7 сутки. В печени наблюдается очаговый некроз гепатоцитов, формируются воспалительные инфильтраты, в которых регистрируются вкрапления гемосидерина в виде рыжевато-коричневых очагов. Определяется полиморфизм ядер гепатоцитов, ядра отдельных клеток значительно гипертрофированы, выявляются двуядерные гепатоциты. В состав перидуктальных инфильтратов входят лимфоциты, фибробласты, гистиоциты, плазмоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, большие лимфоидные клетки. Клеточные реакции в составе инфильтратов характеризуются большим удельным весом малых лимфоцитов 45,6 ± 5,39% и эозинофилов 14,1 ± 2,41%. Плазматические клетки составляют 9,23 ± 2,31%, клетки Купфера 8,86 ± 1,54%. 15 сутки. Происходит усиление деструктивных изменений в артериях, что проявляется нарастанием некроза их стенок, более выраженной дилатацией синусоидов. В околососудистой ткани наблюдаются выраженные эозинофильно-лимфоцитарные инфильтраты. Местами стенки протоков эрозированы. Вокруг крупных протоков образуются воспалительные инфильтраты. Формируются гранулёмы в стенках крупных протоков. В перидуктальных инфильтратах преобладают малые лимфоциты 54,93 ± 8,14% и эозинофилы 13 ± 3,86%, плазматические клетки составляют 8,83 ± 2,46%, большие лимфоидные – 4,23 ± 1,67%, клетки Купфера – 8,6 ± 2,11%. 30 сутки. Определяются очаги некротически изменённых гепатоцитов. Отмечается значительное развитие соединительнотканных структур печени. Инфильтраты крупных размеров, в составе их различают эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, эпителиальные клетки, регистрируются значительные скопления гемосидерина. В ткани печени определяются обширные периваскулярные инфильтраты. Увеличивается количество внутридуктальных гранулем. Сосудистые изменения проявляются в нарушении целостности стенки сосудов на некотором протяжении и их разрыхлении. В составе инфильтратов преобладают малые лимфоциты 33,93 ± 5,74%, плазматические клетки 25,83 ± 3,80% и эозинофилы – 14,07 ± 3,90%. 60 сутки. Печень полнокровна, центральные вены расширены. Ткань органа разделена массивными клеточными инфильтратами на дольки. Отмечается дальнейшее прогрессирование склеротического процесса. В околопротоковой ткани наблюдаются значительные склеротические перестройки. В ткани печени залегают инкапсулированные яйца описторхов. В стенках протоков происходит формирование гранулём, либо их регресс (склерозирование и организация). В просветах протоков залегают описторхи с чётко просматриваемыми структурами. Нарастает количество ложных долек, ткань печени составлена из узлов-регенератов. Клеточные элементы в перидуктальных инфильтратах представлены малыми лимфоцитами 40,73 ± 12,1%, эозинофилами 2,13 ± 0,93% и плазматическими клетками 44,17 ± 13,41%.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

90 сутки. В структуре печени отмечается наличие множественных узлов-регенератов. Сохраняется периваскулярный отёк, отёк стромы сосудов. Определяются крупные регенерирующие ядра гепатоцитов. Снижается воспалительная инфильтрация ткани печени, однако сохраняется умеренная воспалительная инфильтрация портальных трактов и триад. Происходит дальнейшее созревание и уплотнение соединительной ткани. Появляется значительное количество грубых коллагеновых волокон. Более выраженные инфильтраты отмечаются в составе перидуктальной ткани. В составе перидуктальных инфильтратов регистрируется обилие плазматических клеток. В ткани печени, а именно в составе клеточных инфильтратов портальных триад, выявляются гигантские клетки. Происходит склерозирование гранулём. Некоторые желчные протоки сдавлены грануляционной тканью. Среди клеточных элементов вокруг протоков преобладают малые лимфоциты 35,6 ± 9,20% и плазматические клетки 44,17 ± 10,13%. Суперинвазионный описторхоз и охлаждение 3 сутки. Ядра гепатоцитов шаровидно-округлой формы. Выявляется вакуольная дистрофия гепатоцитов. Встречаются двуядерные гепатоциты. Желчные протоки мелкие, в просветах содержится муцин. Выявляется очаговое расслоение наружной и внутренней эластических мембран сосудов и незначительная краевая инфильтрация стенок сосудов воспалительными элементами. В просвете сосудов – явления плазмо – и эритростаза. В составе инфильтратов преобладают малые лимфоциты 62,77 ± 7,80%. Эозинофилы составляют 8,0 ± 2,5%. 7 сутки. В паравазальной ткани регистрируются небольшие клеточные инфильтраты. В составе инфильтратов преобладают эозинофильные гранулоциты довольно крупных размеров. Основная масса клеток инфильтратов представлена малыми лимфоцитами 37,17 ± 6,06% и эозинофилами 19,7 ± 4,78%. Нарастает представительство клеток Купфера 11,4 ± 2,79% и плазматических клеток 6,06 ± 1,89%. 15 сутки. При микроскопии стенки артерий отёчны, утолщены, наблюдается их плазматическое набухание, в просвете содержатся эритроцитарные массы. В инфильтратах определяются вкрапления гемосидерина. Клеточные инфильтраты занимают до 5,16 ± 1,36% площади. В составе крупных инфильтратов имеются желчные протоки и сосуды. В составе инфильтратов основную массу составляют малые лимфоциты 40,9 ± 9,44% и эпителиальные клетки 13,27 ± 5,80%, эозинофильные гранулоциты составляют 13,23 ± 4,05%, нарастает удельный вес плазматических клеток до 10 ± 4,1%, снижается количество клеток Купфера 5,33 ± 1,37%. 30 сутки. Отмечается больше зон деструкции гепатоцитов, более выражены деструктивные процессы в стенке артерий, чем на предыдущем сроке. Происходит дискомплексация долек. Отмечаются склеротические изменения в ткани печени. В инфильтратах

формируются новообразованные структуры (мелких дуктул) причудливой формы. В отдельных инфильтратах вновь образованные холангиолы представлены беспорядочно расположенными эпителиальными клетками, в других – длинными цепочками, образующими тубулы. Происходит перестройка качественного состава в перидуктальных инфильтратах: преобладают малые лимфоциты 29 ± 6,78%, плазматические клетки 27,37 ± 10,2% и эозинофилы – 12,97 ± 2,93%, сохраняется высоким удельный вес клеток Купфера – 12 ± 3,11%. 60 сутки. Отмечается мощное развитие соединительно-тканных структур, формирование ложных долек печени. В мощных клеточных инфильтратах происходит образование желчных протоков и сосудов (дуктуло- и вазогенез). В печени стихают явления воспаления. В перипротоковой ткани определяются коллагеновые волокна. В стенках протоков еще встречаются большие гранулёмы. Отмечается значительное утолщение стенок крупных протоков, расширение их просветов, массивная десквамация эпителия с примесью эритроцитов, слизи, лейкоцитов и желчных пигментов. Увеличивается количество коллагеновых волокон. Гранулёмы располагаются в перидуктальной ткани с распадом в центрах. В составе инфильтратов преобладают плазматические клетки 42,37 ± 6,94% и малые лимфоциты 34,5 ± 7,96%. 90 сутки. Ткань печени представлена узламирегенератами. Наблюдается дискомплексация долек печени. В просветах крупных протоков залегают описторхисы. В местах их плотного соприкосновения со стенкой желчных протоков эпителий десквамируется и уплощается. Происходит дальнейшая организация паразитарных гранулём. В протоках происходит склерозирование стенок. В перипортальных прослойках разрастаются грубые пучки коллагеновых волокон. Отмечается утолщение стенок артерий, их извитость, отёк стромы, раширение синусоидов. Структурные перестройки в составе инфильтратов состоят в преобладании плазматических клеток 59,73 ± 11,52% и малых лимфоцитов 20,6 ± 7,7%. Выводы. Местные аллергические реакции немедленного типа проявляются при гельминтозах гиперергическим воспалением [2, 21] и носят преимущественно альтеративный характер. При этом наблюдаются фибриноидное набухание и некроз, серозный отёк и инфильтрация преимущественно эозинофилами. Эозинофил при описторхозной инвазии выступает основной клеткой – эффектором антигельминтной защиты, что проявляется в составе клеточных инфильтратов. Наибольшее количество эозинофилов выявлялось в перидуктальной ткани и приводило к значительным изменениям в этом районе. В данном районе определяется тесный контакт паразитов с тканями хозяина. Вследствие этого формируется активный патологический процесс, сопровождающийся выбросом медиаторов воспаления. Эозинофилы обладают защитным действием против повреждающего влияния этих веществ [7].

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

В группе животных с описторхозной инвазией наивысшая тканевая эозинофилия отмечается в период 15-30 суток (29,17-30,57%). При действии холодового фактора на фоне описторхозной инвазии максимум эозинофилов наблюдается на 30-е сутки, хотя на менее высоком уровне (14,07%), чем в предыдущей группе. При суперинвазии наибольшее количество эозинофильных гранулоцитов определяется на 30-е сутки. При действии холодового фактора на фоне суперинвазии наивысшая тканевая эозинофилия наблюдалась на 7-е сутки (19,7%). При действии холодового фактора максимальное количество эозинофилов регистрируется на 7-е и 60-е сутки. Аллергические реакции замедленного типа протекают длительно, носят преимущественно пролиферативный характер. К проявлениям аллергии замедленного типа относится формирование гранулем в ранней фазе описторхоза. Следует отметить, что при описторхозной инвазии и суперинвазионном описторхозе в печени происходит формирование клеточных инфильтратов, которые определяются в паренхиме органа, перидуктально, периваскулярно и в составе портальных триад и трактов. При охлаждении в составе инфильтратов на 15-е сутки преобладают малые лимфоциты, эозинофилы и плазматические клетки; на 30-е сутки малые лимфо циты, плазматические и клетки Купфера; на 60-е сутки в основном преобладают малые лимфоциты, увеличивается доля гистиоцитов, эозинофилов и плазмати ческих клеток; к 90-м суткам больший удельный вес занимают малые лимфоциты, отмечается тенденция к нарастанию клеток Купфера (6,6 ± 2,19%) и макрофагов (7,9 ± 3,42%). Под влиянием холодового фактора происходит качественная перестройка в инфильтратах. Хотя доминирующей популяцией клеток в инфильтратах на всех сроках являются малые лимфоциты, отмечается высокий вклад и других клеток (плазматические, купферовские клетки, макрофаги). На преобладание в составе инфильтратов малых лимфоцитов, макрофагов и клеток Купфера указывал и А. Ю. Чудаков [23]. О преобладании многочисленных крупно- и мелкоочаговых скоплений плазматических клеток в других органах свидетельствуют работы других исследователей [22]. Изучение состава клеточных инфильтратов показало, что при описторхозной инвазии на 7-е сутки преобладают нейтрофилы, большие лимфоидные клетки (21,83 ± 8,24%), на 15-30-е сутки преобладают малые лимфоциты и эозинофилы. К 60-м суткам опыта преобладают эозинофилы, фибробласты (до 19,53 ± 3,72%), к 90-м – гистиоциты (29,27 ± 4,35%). При суперинвазионном описторхозе на 7-15-е сутки преобладают лимфоциты, на более отдалённых сроках опыта – плазмобласты и плазмоциты наряду с клетками гистиоцитами, что свидетельствует о про цессах иммуновоспалительного характера. Известно, что накопление в воспалительном инфильтрате плазматических клеток и плазмобластов является морфо48

логическим свидетельством иммунопатологических реакций [11, 19]. Возможность образования иммунопатологических реакций обусловлена особенностями антигенообразования при гельминтозах, характерной чертой которого является выработка иммуноглобулинов, легко диссоциирующих из комплексов, способных образовывать мелкие циркулирующие иммунные комплексы, функционально активные по отношению к тканям хозяина [19]. Снижение количества малых лимфоцитов может объясняться усилением их трансформации в плазматические клетки [11]. При действии холодового фактора на фоне описторхозной инвазии до 15-х суток отмечается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация, тогда как к 30-90-м суткам опыта регистрируется в основном плазмоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация. При действии холода на фоне суперинвазионного описторхоза в составе инфильтратов на 3-15-е сутки преобладают лимфоциты, эозинофилы и клетки Купфера, к 60-90-м суткам – преимущественно плазматические клетки и малые лимфоциты. Следовательно, при комбинированном влиянии различных форм описторхоза и гипотермии на 60-90-е сутки преобладают плазматические клетки в составе инфильтратов, что объясняется напряжением гуморального звена иммунитета. В сроки 15-30-е сутки в стенках протоков и в паренхиме печени формируются паразитарные гранулёмы, которые являются облигатным и патогномоничным морфологическим признаком описторхозной инвазии. В хроническую фазу гельминтоза происходит организация и рубцевание гранулём. Отличительной особенностью суперинвазионного описторхоза является одновременное сосуществование формирующихся и склерозирующихся гранулём, а также обилие макрофагальных гранулём. Старые гранулёмы состоят в основном из коллагеновых волокон, между которыми располагаются эпителиоидные клетки, фибробласты, единичные эозинофильные лейкоциты и плазмоциты. Одной из характерных черт мезенхимальных реакций при хронизации суперинвазии является увеличение числа макрофагальных гранулём, находящихся на разных стадиях развития. Причиной «несинхронности» гранулёмогенеза могут быть как перманентно поступающие в паренхиму яйца гельминтов, так и вторичные аутоантигены, например, ДНК распадающихся клеток [3, 9, 18]. В хроническую фазу гельминтоза большинство гранулём подвергается фиброзированию, практически вся ткань печени представлена узлами-регенератами, нарушающими нормальную гистотопографию органа. В инфильтратах наблюдается формирование холангиоцитами псевдожелезистых структур. ЛИТЕРАТУРА 1. Альперович Б. И. Клинический патоморфоз хронического описторхозного панкреатита // Бюл. сибир. медицины. 2004. № 3. С. 49-52. 2. Астафьев Б. А. Иммунопатологические проявления и осложнения гельминтозов. М.: Медицина, 1987. 124 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

3. Астафьев Б. А. Экспериментальные модели паразитов в биологии и медицине. М.: Наука, 1989. 279 с. 4. Бородин Ю. И. Сочетанная реакция лимфоидных органов и надпочечников на стресс у взрослых животных, испытавших воздействие холодом в раннем периоде постнатального онтогенеза // Арх. анат., гист. и эмбр. 1989. Т. XCVI. № 1. С. 73-78. 5. Бычков В. Г. Этиология описторхоза на новом этапе познания болезни // Медицина и охрана здоровья. 2002: материалы междунар. симп. Тюмень. 2002. № 7-8. С. 101-102. 6. Здродовский, П. Ф. Проблемы инфекции, иммунитета и аллергии. М.: Медицина, 1963. 467 с. 7. Зубов Н. А. Патологическая анатомия описторхоза и его осложнений: автореф. дис. … докт. мед. наук. Свердловск, 1972. 36 с. 8. Зуевский В. П. Патоморфология печени при описторхозе в зависимости от возраста инвазируемых животных: автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 1985. 18 с. 9. Зуевский В. П. Патоморфология поражений желудка при различных формах описторхоза и их роль в канцерогенезе: автореф. дис. … докт. мед. наук. Тюмень, Сургут, 1995. 40 с. 10. Крылов Г. Г. Суперинвазионный описторхоз: пато – и морфогенез осложненных форм и микст-патологии: автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2005. 40 с. 11. Литвинова Л. С. Дерегуляция взаимодействий иммуноцитов и эозинофилов в формировании эозинофилии при инвазии Opisthorchis felineus // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2008. № 3. С. 13-17. 12. Малышева Л. Г. Морфогенез печени при суперинвазионном описторхозе (экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 1986. 20 с. 13. Муканов В. Н. Патогенез, морфологические и гистохимические изменения печени при остром описторхозе: автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1979. 12 с. 14. Озерецковская Н. Н. Органная патология в острой стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, С 4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2000. № 3. С. 3-8. 15. Плотников Н. Н. Аллергия и ранняя фаза гельминтозов // Сов. мед. 1971. № 12. С. 27-31. 16. Рязанцева Н. В. Механизмы нарушения цитокинопосредованной кооперации эозинофилов и иммуноцитов при формировании феномена эозинофилии // Иммунология. 2007. № 2. С. 123-127. 17. Шмерлинг М. Д. Морфометрическая характеристика гепатоцитов при адаптации к экстремальным факторам Антарктиды // Морфология. 2008. Т. 134. № 6. С. 46-49. 18. Яковлева В. В. Рост содержания лизосомальных катионных белков полиморфно-ядерных лейкоцитов как ответ организма на описторхозную инвазию // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2003. № 2. С. 7-9.

19. Рычагова И. Г. Роль тканевых реакций печени в осуществлении элиминации паразита и его яиц при описторхозе // Печень, стресс, экология: материалы I межресп. симп. 2325 мая 1994. Иркутск, 1994. С. 83-88. 20. Рычагова И. Г. Морфогенез клеточных реакций печени при различных клинико-морфологических формах описторхоза: (ультраструктур. исслед.): автореф. дис. … докт. мед. наук. Челябинск, 1995. 40 с. 21. Савкина К. А. Клинико-функциональное состояние поджелудочной железы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2006. № 1. С. 8-10. 22. Серов В. В. Воспаление, иммунитет, гиперчувствительность // Арх. патологии. 1983. Т. 45. № 11. С. 3-13. 23. Чудаков А. Ю. Структурные изменения в печени, почках и надпочечниках при иммерсионной общей глубокой гипотермии в эксперименте: сб. Отечеств. воен. мед. акад. СПб., 1997. С. 117-119. 24. Яблоков Д. Д. Описторхоз человека. Томск, 1979. 237 с. 25. Fu T. Hypothermia inhibits Fas-mediated apoptosis of primary mouse hepatocytes in culture // Cell Transplant. 2004. № 13 (6). Р. 667-76. 26. Takahashi K. Protective effects of moderate hypothermia on phosphoenergetic metabolism in rat liver during gradual hypoxia studied by in vivo 31P nuclear magnetic resonance spectroscopy // J. Surg. Res. 2004. № 117 (2). Р. 323-8. Контактная информация Зуевский Владислав Петрович, тел. +7-904-472-31-32, e-mail: zvp_surgut@mail.ru. Сведения об авторах Петрук Наталья Николаевна – доцент кафедры морфологии БУ ВО «Сургутский государственный университет», г. Сургут. Зуевский Владислав Петрович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой биологии с курсом микробиологии БУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Целищева Полина Владимировна – к. м. н., старший научный сотрудник БУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Дерпак Татьяна Валентиновна – аспирант кафедры биологии с курсом микробиологии БУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Кучинская Ирина Анатольевна – аспирант кафедры биологии с курсом микробиологии БУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Федич Алена Сергеевна – студентка 6-го курса БУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Прокопьев Н. Я., Глухов С. Ю. ФГБОУ ВПО ТГУ, г. Тюмень

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВ Г. ТЮМЕНЬ 8 ЛЕТ НА НАЧАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЗАНЯТИЙ КАРАТЭ КИОКУСИНКАЙ Цель. С помощью индексов дать оценку физического развития мальчиков 8 лет г. Тюмень, на начальном этапе занятий каратэ киокусинкай. Материалы и методы. У 13 мальчиков 8 лет с сентября 2014 года по апрель 2015 года в течение 5 месяцев по 11 показателям, включая индексы Кетле, Чулицкой, Эрисмана, Хоске, жизненный индекс и индекс силы кисти дана оценка динамики физического развития. Результаты. Установлено, что на начальном этапе занятий спортом в секции каратэ Киокусинкай физическое развитие мальчиков в полной мере соответствует физиологическим проявлениям роста и развития, свойственных данному возрасту. Заключение. Использование индексов позволяет дать объективное представление о физическом развитии современных детей. В то же время отсутствие в доступной медико-педагогической литературе информации о должных значениях ряда показателей физического развития мальчиков восьмилетнего возраста, указывают на актуальность изучаемой проблемы. Ключевые слова: мальчики 8 лет, каратэ, физическое развитие, индексная оценка.

Актуальность. В практическом здравоохранении традиционно используется методика оценки физического развития (ФР) человека по трем т. н. «базовым» показателям – длина и масса тела, окружность грудной клетки [4, 7, 9, 11, 13, 15]. При несомненной простоте в использовании этих методов, они не позволяют широко и масштабно изучить те глубинные процессы морфофункционального развития, которые происходят в детском организме вследствие влияния на него различных факторов окружающей среды [1, 2, 3, 8, 12, 14], а, следовательно, составить долгосрочный прогноз ФР детей [16]. Следует учитывать, что ФР во многом прогнозирует физическую работоспособность растущего детского организма [14]. Еще на рубеже веков академик Ю. Е. Вельтищев обозначил круг главных проблем современной педиатрии, актуальных и по сей день: прогрессирующее снижение уровня здоровья детей, рост числа детей с хронической патологией, в том числе количества инвалидов детства, а также снижение показателей ФР и зрелости среди подростков. Для коррекции методов медицинского контроля при решении существующих проблем указана необходимость разработки комплексов биометрических показателей, включая ФР, для каждого критического периода (или этапа) развития детей [6]. Цель исследования. С помощью индексов дать оценку физического развития мальчиков 8 лет г. Тюмень, на начальном этапе занятий каратэ киокусинкай. Материал и методы. На базе ДЮСШ № 3 г. Тюмени обследовано 13 мальчиков в возрасте 8, в сентябре 2014 года впервые пришедших заниматься в секцию каратэ киокусинкай. Определение длины тела проводили по стандартной методике с точностью измерения 0,5 см. Опреде50

ление массы тела проводили на медицинских весах типа Фербенкс с точностью измерения 50 г. Обхватные размеры грудной клетки определяли прорезиненной портновской сантиметровой лентой с точностью до 0,1 см. Мы должны отметить, что в доступной медикопедагогической научно-практической литературе отечественными и зарубежными учеными описано более 50 индексов физического развития. Наиболее распространенными являются: – индекс, описанный бельгийским математиком и социологом Адо́льфом Кетле́ в 1869 году (Ламбе́р Адо́льф Жак Кетеле́ ; фр. Lambert-Adolph-Jacques Quetelet; 1796-1874) – весо-ростовой показатель: отношение массы (г) к росту (см), который в норме составляет 18,5-24,9; – индекс описанный профессором Л. И. Чулицкой (1868-1938) – из суммы 3 окружностей – окружностей плеча, бедра и голени – вычесть длину тела. В грудном возрасте индекс Л. И. Чулицкой составляет 20-25 см, в 2-3 года – 20 см, до 7 лет – 15 см, в 7-8 лет – 6 см; – индекс Ф. Ф. Эрисмана (из окружности груди вычесть половину длины тела); в норме индекс составляет в грудном возрасте 13,5-10 см, в 2-3 года – 9-6 см, в 6-7 лет – 4-2 см; – жизненный индекс – жизненная емкость легких (ЖЕЛ) / масса тела (мл/кг); – индекс силы кисти – динамометрия кисти / масса тела (%). – росто-весовой индекс Хоске – (масса тела, кг × 100 / длина тела, см). Результаты исследования обработаны методами математической статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Выполненное исследование

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Prokopiev N. Y., Glukhov S. Y.

PHYSICAL DEVELOPMENT SCORE INDEX OF 8 YEARS OLD BOYS, INITIALLY PRACTICING KARATE KIOKUSINKAJ IN TUMEN Aim. Using indexes to evaluate the physical development of 8 years boys in Tyumen, initially practicing karate kiokusinkaj. Materials and methods. The 13 boys 8 years old from September 2014 to April 2015 years during the 5 months on 11 indicators, including the Quetelet index, Čulickoj, Erisman hygiene Federal Research Centre, Hoske, standard index and the index of strength estimation of brush dynamics in physical development. Results. At the first step of the sport section of the karate Kiokusinkaj physical development of boys in full compliance with the physiological manifestations of growth and development that are specific to a given age. Conclusion. Using indexes is giving an objective picture of the physical development of children. At the same time, the lack of an accessible medico-pedagogical literature, information on the proper values of a number of indicators of physical development of boys of 8 age indicate the relevance of the studied problem. Keywords: boys 8 years of karate, physical development, index score.

соответствовало «Правилам клинической практики в РФ», утвержденных Приказом МЗ РФ за № 226 от 19.06.2003 года. Измерения проводились утром в помещении кабинета врачебного контроля с соблюдением принципов добровольности, прав и свобод личности, гарантированных ст. 21 и 22 Конституции РФ. Результаты и обсуждение. Исследования показали (табл. 1), что физическое развитие мальчиков протекает в строгом соответствии с физиологическими проявлениями роста и развития детей, свойственных данному возрасту. Так, за период с сентября 2014 года по апрель 2015 года длина тела мальчиков в абсолютных значениях возросла на 3,5 см, причём увеличение носило равномерно поступательный характер (рис. 1). 133

131,5

132

130,6

131 130 129

132,4

129,7 128,9

128 127 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 1. Динамика значений длины тела мальчиков 8 лет по месяцам исследования

Важнейшим показателем физического развития является масса тела. Динамика значений массы тела мальчиков 8 лет по месяцам исследования свидетельствовала о том, что её увеличение, как и длины тела, также носило равномерно поступательный характер (рис. 2). 32

31,5

29,8

30 29

30,3

28,9 28,2

28 27 26 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 2. Динамика значений массы тела мальчиков 8 лет по месяцам исследования

За период с сентября 2014 года по апрель 2015 года масса тела мальчиков в абсолютных значениях возросла на 3,3 кг. Одним из основных показателей физического развития является обхват (окружность) грудной клетки, динамика значений которого за изучаемый период отражена на рисунке 3. Можно сделать вывод, что физическое развитие мальчиков 8 лет г. Тюмени под-

Таблица 1 Показатели физического развития мальчиков 8 лет г. Тюмени, занимающихся каратэ киокусинкай (M ± m) Показатель Длина тела, см Масса тела, кг Окружность грудной клетки, см Индекс Кетле, г/см ЖЕЛ, мл Индекс Л. И. Чулицкой Момент силы мышц кисти Индекс Ф. Ф. Эрисмана Жизненный индекс Индекс силы кисти Росто-весовой индекс Хоске

Сен.14 128,9 ± 2,4 28,2 ± 1,4 58,3 ± 2,3 0,218 1976 ± 47 5,9 ± 0,17 18,3 ± 3,5 - 6,15 70,07 64,89 21,87

Период обследования с сентября 2014 по апрель 2015 гг. Ноя.14 Янв.15 Фев.15 129,7 ± 2,2 130,6 ± 2,0 131,5 ± 1,9 28,9 ± 1,3 29,8 ± 1,3 30,3 ± 1,4 59,2 ± 2,5 60,0 ± 2,4 60,9 ± 2,4 0,222 0,228 0,230 2023 ± 56 2057 ± 54 2088 ± 59 5,5 ± 0,13 5,2 ± 0,12 5,0 ± 0,11 19,1 ± 3,2 20,4 ± 2,7 20,8 ± 2,9 - 5,60 - 6,09 - 4,80 70,00 68,92 68,91 66,09 68,46 68,65 22,28 22,81 23,04

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Апр.15 132,4 ± 2,1 31,5 ± 1,4 61,7 ± 2,2 0,237 2162 ± 64 4,6 ± 0,13 21,5 ± 2,7 - 4,50 68,63 68,25 23,73

Оригинальные исследования

чиняется строгим физиологическим законам поступательного развития детей. 62

60,9

60 59

61,7

59,2 58,3

58 57 56 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 3. Динамика значений обхватных размеров грудной клетки мальчиков 8 лет по месяцам исследования

Что касается часто применяемого при физиологических исследованиях детей индекса Кетле, то мы должны отметить, что он также полностью соответствовал проявлениям поступательного роста и развития мальчиков, т. е. по мере их взросления увеличивался (рис. 4). Так, за период с сентября 2014 года по апрель 2015 года, индекс Кетле возрос на 0,019 г/см. Мы должны заметить, что численные значения индекса хорошо прописаны для взрослых людей, тогда как для мальчиков изучаемого нами возраста, применительно к их региону проживания последние 5 лет, нет. 0,24

0,237

0,235

0,228 0,23

0,23 0,225 0,22

0,222 0,218

0,215

В современных научных исследованиях индекс, предложенный Лидией Ивановной Чулицкой, применяется редко, поэтому нами предпринята попытка его изучения у детей в возрасте 8 лет. По её данным, в связи с увеличением возраста значения индекса значительно уменьшаются, причем для изучаемого нами возраста мальчиков, значения равны 6 см. Проведенные исследования показали правильность индекса, ибо за такой короткий период исследования (рис. 6), что выполнен нами, индекс с 5,9 ± 0,17 снизился до 4,6 ± 0,13 см, что статистически достоверно (p < 0,05). В абсолютных же значениях индекс Чулицкой уменьшился на 1,3 см. 7 6

5,9

5,5

5,2

4,6

4 3 2 1 0 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 6. Динамика значений индекса Чулицкой у мальчиков 8 лет по месяцам исследования

Важным показателем физического развития, особенно у занимающихся единоборствами, мы считаем силу мышц кисти. Исследования свидетельствовали о том (рис 7), что за период с сентября 2014 года по апрель 2015 года момент силы мышц кисти у всех мальчиков в абсолютных значениях увеличился, хотя достоверных различий нет (p > 0,05).

0,21 0,205 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 4. Динамика значений индекса Кетле у мальчиков 8 лет по месяцам исследования

На начальном этапе занятий каратэ киокусинкай важным мы посчитали изучение ЖЕЛ. Исследованиями установлено, что, как и другие показатели физического развития, ЖЕЛ в связи с увеличением возраста мальчиков в абсолютных значениях становилась больше (рис. 5). Так, за период с сентября 2014 по апрель 2015 года ЖЕЛ выросла на 186 мл. 2200

2162

2150 2100 2023

2050 2000

2057

2088

1976

1950 1900 1850 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 5. Динамика значений ЖЕЛ у мальчиков 8 лет по месяцам исследования

22 21

20,4

20 19

20,8

21,5

19,1 18,3

18 17 16 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 7. Динамика момента силы мышц кисти у мальчиков 8 лет по месяцам исследования

Индекс Эрисмана свидетельствует о т. н. упитанности ребенка и о размерах грудной клетки. Если для взрослых людей значения указанного индекса хорошо прописаны в специальной литературе, то для мальчиков нашего региона, занимающихся спортом, нет. Принято считать, что индекс Эрисмана в связи с увеличением возраста снижается и достигает в возрасте 7-8 лет 0 отметки. Проведенные нами исследования показали, что за период с сентября 2014 года по апрель 2015 года индекс имел отрицательные значения (рис. 8). Так, за указанный временной период индекс в абсолютных значениях изменился на 1,65 см.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

0 -1

сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

-2 -3 -4 -5 -6

-5,6 -6,15

-4,8

-4,5

развитии взрослых людей, но практически не отражает физическое развитие детей, в частности мальчиков изучаемого нами возраста. Исследования показали, что по мере взросления мальчиков индекс Хоске имел равномерную тенденцию к увеличению (рис. 11). Так, с сентября 2014 года по апрель 2015 года в абсолютных значениях он увеличился на 1,92.

-6,09

-7

Рис. 8. Динамика значений индекса Эрисмана у мальчиков 8 лет по месяцам исследования

Как и описанные выше показатели физического развития, жизненный индекс широко применяется у взрослых людей, тогда как у детей, в том числе занимающихся спортом, не нашел широкого отражения в специальной медико-педагогической литературе, что явилось побудительным мотивом его изучения у мальчиков 8 летнего возраста. Что касается взрослых мужчин, то если этот показатель окажется менее 60 миллилитров на килограмм, то это может свидетельствовать о недостаточности ЖЕЛ либо избыточной массе тела. Проведенные нами исследования показали, что у мальчиков значения данного индекса были высокими (рис. 9). Так, в сентябре 2014 года показатель составил 70,07, тогда как в апреле 2015 года – 68,63.

70,5

70,07

69,5

68,92 68,91

69 68,5

68,63

68 67,5 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 9. Динамика значений жизненного индекса у мальчиков 8 лет по месяцам исследования

Мы обратили внимание, что по мере взросления мальчиков, индекс силы кисти у них имел тенденцию к повышению (рис. 10). 69

68,46

68 67 66 65

68,65

68,25

66,09 64,89

64 63 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 10. Динамика значений индекса силы кисти у мальчиков 8 лет по месяцам исследования

В возрастной антропологии нашел применение индекс Хоске, который дает представление о физическом

32,04 21,87

22,28

22,81

23,79

20 10 5 0 сен.14 окт.14 ноя.14 дек.14 янв.15 фев.15 мар.15 апр.15

Рис. 11. Динамика значений индекса Хоске у мальчиков 8 лет по месяцам исследования.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что: 1. На начальном этапе занятий спортом в секции каратэ Киокусинкай у мальчиков 8 лет г. Тюмени физическое развитие в полной мере соответствует физиологическим проявлениям роста и развития, свойственных данному возрасту. 2. Отсутствие в доступной нам медико-педагогической литературе информации о должных значениях ряда показателей физического развития мальчиков восьмилетнего возраста, проживающих в г. Тюмень, указывают на актуальность изучаемой проблемы. 3. Оценка физического развития детей должна носить комплексный характер, учитывающий и индивидуальные особенности организма. ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян H. A., Берсенева А. П. Проблемы адаптации и учение о здоровье М.: РУДН, 2006. 245 с: 2. Андреева Г. Ф., Рагимова O. A. Антропометрия в комплексном подходе определения состояния здоровья подрастающего поколения // Морфология. 2009. Т. 136. № 4. С. 10. 3. Баранов А. А., Кучма В. Р., Скоблина Н. А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. 216 c. 4. Богомолова Е. С., Кузмичев Ю. Г., Чекалова С. А. Оценка физического развития детей и подростков с использованием стандартов разного территориального уровня // Материалы Х Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 2007. С. 474-478. 5. Буриков А. В. Оценка некоторых показателей здоровья школьников // Тюменский медицинский журнал. 2008. № 2. С. 24-28. 6. Вельтищев Ю. Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. № 1. С. 5-9. 7. Волкова Л. Ю., Копытько М. В. Конь И. Я. Физическое развитие школьников Москвы современное состояние и методы оценки // Гигиена и санитария. 2004. № 4. С. 42-46.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

8. Козлов А. И., Вершубская Г. Г., Лисицын Д. В. Долговременные изменения антропометрических показателей детей в некоторых этнических группах РФ // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. 2009. Т. 87. № 3. С. 63-67. 9. Котышева Е. Н., Дзюндзя Н. А., Болотская М. Ю. Анализ антропометрических показателей физического развития детей 5-7 лет в условиях промышленного города // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. 2008. Т. 87. № 2. С. 140-143. 10. Крутикова Н. Ю., Рябухин Ю. В., Питерская М. С. Состояние костной прочности у детей разных возрастных групп // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Том 10. № 3. С. 11. 11. Литовченко О. Г. Возрастная динамика основных морфологических, физиологических и психофизиологических параметров уроженцев Среднего Приобья 7-20 лет. Сургут: ИЦ СурГУ, 2009. 85 с. 12. Лымарь О. А., Абушкевич В. В. Морфофункциональные особенности физического развития детей младшего школьного возраста общеобразовательной и специальной коррекционной школ // Журнал РАСМИРБИ. 2006. № 2 (19). С. 30. 13. Нагаева Е. В. Рост как критерий здоровья ребенка // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. 2009. Т. 87. № 3. С. 58-63.

14. Прокопьев Н. Я., С. Г. Марьинских. Оценка физической работоспособности и функционального состояния сердечнососудистой системы учащихся города Тюмени // Вестник Тюменского государственного университета, 2011. № 6. С. 127-133. 15. Прокопьев Н. Я., Важенин А. А., Соловьев С. В. Рост и развитие детей и подростков. Сургут: РИИЦ Нефть Приобья. 2002. 152 с. 16. Ямпольская Ю. А., Година Е. З. Состояние, тенденции и прогноз физического развития детей и подростков России // Российский педиатрический журнал. 2005. № 2. С. 30-39. Контактная информация Прокопьев Николай Яковлевич, e-mail: Pronik44@mail.ru. Сведения об авторах Прокопьев Николай Яковлевич – д. м. н., заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ, профессор ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», Тюмень. Глухов Сергей Юрьевич – магистрант ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Соловьев Г. С., Банин В. В., Янин В. Л., Пантелеев С. М., Идрисов Р. А., Шидин В. А., Алексеева Ю. В., Сазонова Н. А., Бондаренко О. М. ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ, г. Москва БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск

МОРФОГЕНЕЗЫ В ГОЛОВНОМ ОТДЕЛЕ ЗАРОДЫША ЧЕЛОВЕКА НА СОМИТНЫХ СТАДИЯХ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Цель исследования. Выявление динамики развития органов головного отдела эмбриона человека. Материалы и методы. Методами световой и электронной микроскопии исследовано 23 эмбриона человека на 12-14 стадиях Карнеги (СК). Результаты. Показаны структурные и топографоанатомические преобразования производных жаберного аппарата, промежуточного мозгового пузыря, хорды и стомодеума. Заключение. Вектор ростовых процессов и топика формирующихся органов в головном отделе эмбриона человека согласуется с состоянием промежуточного мозгового пузыря и осевого органа – хорды. Ключевые слова: эмбрион человека, головной отдел, морфогенезы.

Актуальность. Одной из важных характеристик эмбриогенеза является динамика эпигенетических проявлений в теле зародыша на этапах пренатального онтогенеза [1, 6]. Сравнение морфологических признаков и стадий эмбрионального развития применительно к человеку в настоящее время проводится по стадиям Карнеги (СК) в соответствии с классификацией Стритера [3, 4, 7]. Наиболее значимые и скоротечные преобразования в эмбриональном периоде развития человека происходят в головном отделе зародыша. Формообразовательные процессы в сомитном периоде (до 14 СК) в головном отделе зародыша осуществляются с участием формирующегося ствола мозга, хорды, глоточной кишки и стомодеума. Механика ростовых процессов реализуется за счет преобразований компонентов жаберного аппарата и ствола мозга, построения новых зачатков органов и трансформации топики формирующихся тканевых и органных структур. Функцию определяющего координатора морфогенезов принимает на себя осевой орган – хорда. Цель работы. Выявить структурные и топографоанатомические преобразования зачатков органов головного отдела зародыша человека в сомитном периоде пренатального онтогенеза. Материал и методы. Объектом исследования были эмбрионы человека на 12-14 СК (25-32 дня после оплодотворения), полученные при проведении медицинских абортов по социальным показаниям от анамнестически здоровых женщин в ЛПУ г. Тюмени. Всего изучено 23 зародыша, из них на 12 СК – 7, 13 СК – 8, 14 СК – 8 эмбрионов. Возраст зародыша определяли по комплексу признаков, включающих данные акушерского анамнеза, результаты визуальной оценки развития частей тела эмбриона, систематики ранних зародышей человека [2, 5]. Материал фиксировали в 10-% нейтральном формалине заливали в парафин. Материал ориентировали для приготовле-

ния серийных срезов в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Гистологические срезы 4 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, ШИК-реакцией по Мак-Манусу. Результаты и обсуждение. Эмбрионы на 12 СК характеризуются рядом объективных показателей, наличие которых позволяет оценить состояние тела зародыша и выделить некоторые признаки, соответствующие уровню эпигенетических проявлений. В центральной части туловища на вентральной стороне сформирован выраженный сердечный выступ (сердечно-пупочный). Дорзальная поверхность тела зародыша выпуклая, вентральная сторона вогнута (рис. 1). Согласно сведениям литературы, справочников и по результатам наших исследований эмбрион имеет 4,5 мм в длину, представлен телом, в котором хорошо просматриваются при осмотре невооруженным глазом и под лупным увеличением головной и хвостовой отделы и туловище. Хвостовой отдел вытянут, конусообразной формы, с широким основанием и узкой вершиной. По всей протяженности хвостового отдела и туловища видны валикообразные возвышения и параллельные бороздки, хорошо выраженные на дорзальной поверхности, результат метамерии. Валики и бороздки направлены перпендикулярно к длинной оси тела. Определяются почки верхних конечностей, окруженные равномерно выраженным ровиком. Головной отдел отделен глубокой бороздой от жаберного аппарата, четко выражены первая и вторая жаберные щели, разграничивающие мандибулярную с гиоидной дугой и гиоидную дугу с глоссофарингеальной. Жаберная щель, разделяющая глоссофарингеальную и фарингеальную дуги, выражена слабо. Точно также находится в зачаточном состоянии жаберная щель в зоне перехода фарингеальной дуги в тело зародыша. Наиболее массивной является мандибулярная жаберная дуга. Одним из

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Solov’ev G.S., Banin V. V., Yanin V. L., Panteleev S. M., Idrisov R. A., Shidin V. A., Alexeeva Y. V., Sazonova N. A., Bondarenko O. M.

MORPHOGENESIS IN HEAD PART OF HUMAN EMBRYO IN CARNEGIE STAGE OF EMBRYO DEVELOPMENT Aim. Identify the dynamics of the cerebral organs of the human embryo. Materials and methods. We studied 23 human embryos at stages 12-14 Carnegie (UK) by light and electron microscopy. Results. Showing structural and topographic anatomical transformation derivatives gill apparatus, an intermediate brain vesicles, the chord and stomodeum. Conclusions. Vector of growth processes and emerging topic in the head of the department of human embryos is consistent with the state of the intermediate cerebral bladder and axial organ – chord. Keywords: human embryo, head part, morphogenesis.

эпигенетических показателей 12а СК является наличие незамкнутого заднего нейропора. «Смещение» развития из 12а СК в 12б СК, исходя из действующей официальной информации, сопровождается закрытием заднего нейропора и появлением почек верхних конечностей [2]. Результаты наших исследований позволяют сделать вывод о том, что формирование почек роста верхних конечностей и закрытие заднего нейропора осуществляются не одновременно, расходясь в реальном времени на 1-2 суток. По всей вероятности, отмеченные нюансы эпигенеза заставили эмбриологов раз-

делить 12 СК на две подстадии. Жаберные дуги на 12 СК включаются в процесс построения глоточной кишки и одновременно участвуют в органогенезе стомодеума. Первичная ротовая ямка углубляется, преобразуется в бухтообразную структуру. Ведущим компонентом стомодеальной бухты является бурно разрастающийся головной мозг, который обеспечивает построение крыши стомодеума. Нижняя стенка не сформирована. На 12 СК стомодеум еще не принимает форму будущего органа, и его дальнейшее становление зависит от активности перемещения материала жаберного аппарата и ствола мозга. Одним из объективных показателей этапности эмбриогенеза на 12 СК является отсутствие максиллярного отростка в составе первой жаберной дуги. Изучение механики развития на примере эмбриона человека позволило констатировать закономерности формообразовательных процессов по мере построения новых органных структур – признаков эпигенеза. Почки роста конечностей, которые характеризуются своеобразными показателями органогенеза, при анализе их строения позволили выявить сравнительную картину с разрастаниями рострального участка переднего мозгового пузыря. В терминальном отделе почки роста конечности всегда определяется

Рис. 1. Эмбрион человека (12 Стадия Карнеги). Головной (1), туловищный (2) и хвостовой (3) отделы, мандибулярная дуга (4), гиоидная дуга (5), глоссофарингеальная дуга (6), фарингеальная дуга (7), область пупочного стебелька и сердца (8), почка роста верхней конечности (9). Тотальный препарат (1:20)

Рис. 2. Эмбрион человека (17 Стадия Карнеги). Феномен Балинского – эпителиальная «шапочка» в зоне роста верхней конечности. Фиксация 10-% нейтральный формалин. ШИК-реакция по Мак-Манусу. 7×100

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

«эпителиальная шапочка» (феномен Балинского), как показатель вектора ростового процесса. «Шапочка» характеризуется многослойностью, наличием клеток базального, шиповатого и наружного слоя плоских клеток, то есть повторяет схему организации эпидермального дифференцированного покрова (рис. 2). Исследуя процессы морфогенеза стомодеума человека и сравнивая морфологические картины апикальной части развивающейся конечности со структурой жаберных дуг, были обнаружены участки апикальных зон нарастающего головного мозга, в составе которых отмечались кластерные расположения клеток мезенхимной основы и увеличенные по высоте клетки нейроэктодермального пласта. Сравнение структуры «нависающего» головного мозга и эпителиальных «шапочек» почек роста конечностей позволило усмотреть принципиально аналогичные признаки морфологической организации. Вполне логично также усматривалась общность морфологических механизмов при построении зачатковых структур эктодермальной и нейроэктодермальной природы. Последнее свидетельствует о «древней» детерминации производных нейроэктодермы к реализации формообразовательных процессов, характерных для производных эктодермального листка. К 12 СК глоточная кишка устанавливает сообщение со стомодеальной бухтой, а ротоглоточная мембрана сохраняется в виде небольших периферических участков. Под эпителиальной выстилкой глоточной кишки в подлежащей мезенхиме на сагиттальных срезах выявляется хорда, что позволяет проследить топику этого осевого органа. Хордальный тяж продвигается через мезенхиму до зоны расположения ротоглоточной мембраны к формирующейся ротовой бухте. Клетки и межклеточное вещество хорды выделяются на общем фоне значительным содержанием ШИК-позитивного гранулярного субстрата, который может служить гистохимическим критерием осевого органа на протяжении всего его витального

Рис. 3. Эмбрион человека (12 стадия Карнеги). Сагиттальный срез. Сохранившиеся участки ротоглоточной мембраны (1), формирующийся стомодеум (2), хорда (3). Фиксация 10-% нейтральный формалин. ШИК-реакция по Мак-Манусу. 7×40

цикла. Каудальнее остатков ротоглоточной мембраны на дорзальной стороне головной кишки определяется незначительное углубление – карман Сесселя (рис. 3). Впоследствии он атрофируется, и к настоящему времени в литературе отсутствуют сведения о его прогрессивном преобразовании в отличие от жаберных карманов, эпителий которых принимает участие в морфогенезе эндокринного аппарата – желез бранхиогенной группы. Жаберные перепонки при изучении в режиме световой микроскопии представляются тонкой непрерывной мембраной, покрытой уплощенными клетками. Базальная пластинка не выявляется. В отдельных участках клетки наружной и внутренней поверхности перепонки находятся в состоянии контакта. Межклеточный матрикс характеризуется аморфным содержимым и не имеет в своем составе клеток мезенхимального генеза и фибриллярных образований. Жаберная перепонка в области первой жаберной щели представлена двухслойной структурой, образованной уплощенными, многоотростчатыми клетками с крупным вытянутым по длиннику клетки ядром, цитоплазмой, занимающей относительно небольшой объем пространства между плазмалеммой и оболочкой ядра. Центральные участки тела клеток характеризуются истонченным слоем цитоплазмы. В зоне расположения отростков объем цитоплазмы значительно возрастает, а сами отростки содержат многочисленные инвагинаты, везикулы и выросты, формирующие замкнутые петли с плазмалеммой. Изучение структуры жаберной перепонки на электронномикроскопическом уровне позволило сделать вывод о том, что она имеет фенистрированное строение, обеспечивает возможность двустороннего проникновения компонентов кармана и щели, является прерывистой и повторяет анцестральные признаки животных, имеющих «сквозной» жаберный аппарат. По мере перемещения от перепонки к телу жаберных дуг определяется многослойная структура эмбрионального зачатка, клетки которого характеризуются высоким уровнем ядерно-цитоплазменных отношений, преобладанием в ядре эухроматина, ундуляциями ядерной оболочки, широкими межклеточными промежутками. Между клетками формируются щелевидные полости, выполняющие, по всей вероятности, транспортную функцию жаберного аппарата. Базальная пластинка между клетками выстилки жаберного кармана и жаберной щели отсутствует, в основе жаберной перепонки нет четкого распределения на клетки эпителиальных и мезенхимного дифферонов. Клетки имеют адлюминальную поверхность, направленную в полость кармана или жаберной щели, и базальную, где они контактируют друг с другом. В базальной части между клетками наружного и внутреннего слоев определяются щелевидные пространства, в виде непрерывного канала (рис. 4), соединяющего полости кармана и жаберной щели. В отдельных участках по ходу канала выявляются плотные контакты типа десмосом. Клетки наружного и внутреннего слоев проявляют тенденцию

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

к формированию длинных крыловидных отростков, «наплывающих» на тела соседних клеток своего слоя и устанавливающие простые клеточные контакты. Базальная часть клеток не содержит инвагинатов и выростов, характеризуется гладкой поверхностью по протяжению. Перикарион характеризуется неравномерным распределением органелл. Большая часть их локализована в отростках. Здесь располагается значительная часть белоксинтезирующих органелл (канальцев гранулярной ЭПС, розеткообразных полисом), а также митохондрий и пиноцитозных везикул. Структуры везикулярного транспорта в отдельных клетках способны формировать сквозные каналы. В основе перепонки определяются многочисленные межклеточные пространства овоидной или близкой к округлой формы, входящие в состав транспортной системы, соединяющей полости глоточной кишки и амниона. Адлюминальная цитоплазма широкая, содержит большинство производных плазмалеммы и органелл. Ядро характеризуется удлиненной формой, соответствующей направленности самой клетки, кариолемма неровная по периметру, формирует выпячивания и инвагинаты, содержит довольно значительное количество поровых комплексов, перинуклеарное пространство в ядрах отдельных клеток расширено, содержит электронно-плотный субстрат. Гетерохроматин формирует скопления по всей кариоплазме, перифокальной локализации в зоне внутренней пластинки кариолеммы не отмечается. Ядрышко характеризуется наличием фибриллярного и глобулярного компонентов, зачастую прилежит к ядерной оболочке. В ядре значительное содержание перихроматиновых частиц. Цитозоль характеризуется аморфностью и одинаковой плотностью. В «отростках» цитоплазмы выявляются канальцы гранулярной ЭПС, везикулы сетчатого аппарата, многочисленные митохондрии. На 13 СК осуществляется формирование верхнечелюстного выроста мандибулярной жаберной дуги. Организующие структуры тела эмбриона

и дальнейших ростовых процессов – нервная трубка и хорда – не только выполняют роль осевых органов, но и пейсмейкеров органогенезов (в ходе своих преобразований увлекают компоненты прилежащей мезенхимы, эпителий эктодермы, сегментированной и промежуточной мезодермы) (рис. 5). К 14 СК образование полостей в головной части разрастающейся нервной трубки, ограничение переднего вектора роста хордального тяжа на уровне кармана Сесселя и ротоглоточной мембраны не могли пройти бесследно и не отразиться на особенностях топографоанатомических показателей развивающегося головного отдела зародыша. Отсутствие хорды в зоне расположения промежуточного мозгового пузыря способствовало приближению головного отдела к телу зародыша и создавало условия для формирования первичной ротовой бухты. Прорастание хорды до ротоглоточной перепонки определило кроме того локализацию построения кармана Ратке, так как формирование широкого эпителиального инвагината, коим на самом деле является карман Ратке, было бы невозможным в связи с расположением на пути его разрастания значительного препятствия в виде хордального тяжа. Топика хорды определила также ещё один важный показатель в развитии жаберного аппарата: карман Ратке является производным стомодеального отдела, а не производным глоточной кишки. Контакт нейроэктодермы промежуточного мозгового пузыря с эпителием стомодеальной бухты, формирование в зоне контакта практически не смещаемой друг относительно друга площадки (тандем двойного генеза), собственно, и обеспечили реализацию тракционного механизма морфогенеза кармана. Тандем, кроме того, стал локусом формирования эмбриональной индуктивной системы, где произошли качественные преобразования стомодеального эпителия из однослойного в многорядный, а затем многослойный плоский неороговевающий. В данной индуктивной системе в качестве индуктора

7 Рис. 4. Эмбрион человека. 12 стадия Карнеги. Структура жаберной перепонки в области третьей жаберной щели. Фарингеальная дуга (1), глоссофарингеальная дуга (2), жаберная щель (3), жаберный карман (4). Электроннограмма. Увеличение ×10000

Рис. 5. Эмбрион человека 13 стадия Карнеги. Головной отдел. Формирующийся язык (1), полость стомодеума (2), хорда (3), глоточная кишка (4), карман Ратке (5), сердце (6), промежуточный мозговой пузырь (7). Фиксация 10-% нейтральным формалином, ШИК-реакция по Мак-Манусу. 7×5

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

выступает стенка промежуточного мозгового пузыря, а индуктивной среды – эпителий стомодеума. Структура хорды после ротоглоточной мембраны изменяется, орган становится рыхлым, фрагментируется и теряет способность выступать в качестве препятствия на пути эпителиальных разрастаний из дорзальной стенки формирующегося стомодеума. Приняв за объективный признак прорастание хордального тяжа до ротоглоточной мембраны, последующие механизмы преобразований в головном отделе зародыша необходимо увязывать только с теми зачатками, производные которых разрастаются вентрально или латерально, то есть распространяются в «свободные» зоны, не содержащие препятствий для ростовых процессов. Надо признать, что именно по такому сценарию разворачиваются события морфогенезов. Вентрально из зоны спинки языка сформируется зачаток щитовидной железы, вентрально и в боковые зоны разрастаются зачатки тимуса и околощитовидных желез. Нервная трубка и её мозговые пузыри сохраняют широкий спектр реализации морфогенезов, устанавливают анатомические контакты с прилежащими эктодермальным и стомодеальным эпителиями, формируют глазные пузыри и воронку промежуточного мозга. Глазные пузыри и инвагинат воронки помимо преобразования в глазной бокал, зрительные нервы и нейрогипофиз выполняют весьма важную функцию органопексии, удерживая ствол мозга в постоянном положении, исполняя функцию «гамака» (рис. 6). Утратив хорду, как орган опоры и поддержания вектора направленности роста, ствол мозга меняет топику в организме зародыша и смещается вентрально, образуя нависающую «губу» аналогично дорзальной губе бластопора при развитии низших хордовых. В этом процессе также, по всей вероятности, участвует и давление амниотической жидкости. Анализируя все выше перечисленное, мы пришли к убеждению, что хорду и промежуточный мозговой пузырь вполне правомочно признать «организаторами» ростовых процессов на сомитных стадиях эмбриогенеза в головном отделе зародыша и структурами,

Рис. 6. Эмбрион человека 14 стадия Карнеги. Преобразования в зоне зачатка гипофиза. Карман Ратке (1), воронка мозга (2), зрительный пузырь (3), зона хрусталиковой плакоды (4). Фиксация 10-% нейтральным формалином, ШИК-реакция по Мак-Манусу. 7×10

контролирующими направленность формирования эмбриональных зачатков, построение провизорных (карман Ратке, глоточные карманы), а затем и дефинитивных органов. ЛИТЕРАТУРА 1. Детлаф Т. А. Объекты биологии развития. М.: Наука, 1975. 128 с. 2. Милованов А. П., Савельев С. В. Внутриутробное развитие человека. М.: МДВ, 2006. 384 с. 3. Савельев С. В. Стадии эмбрионального развития мозга человека. М.: ВЕДИ, 2002. 112 с. 4. Соловьев Г. С. и др. Феномен провизорности в гисто-, органои системогенезах // Морфология. 2011. Т. 140. № 5. С. 8-12. 5. Янин В. Л., Соловьева О.Г, Истомина О. Ф. и др. Динамика структурных показателей нефронов первичной почки человека и птицы на стадиях витального цикла // Морфология. 2013. Т. 144. № 5. С. 137-138. 6. Gilbert S. F. Developmental biology – 8th ed. p. cm. Sinauer Associates, Inc. Publishers Sunderland. Massachusetts USA. 2006. 819 p. 7. Solov ’ev G.S., Bogdanov A. V., Panteleev S. M. and Yanin V. L. Embryonic morphogenesis of the human pituitary // Neuroscience and Behavioral Physiology, 2008. Vol. 38. No. 8. P. 829-831. Контактная информация Соловьев Георгий Сергеевич – тел. +7 (3452) 203-093, e-mail: solovievgs@mail.ru. Сведения об авторах Соловьев Георгий Сергеевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гистологии с эмбриологией ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень. Банин Виктор Васильевич – член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гистологии ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ. г. Москва. Янин Владимир Леонидович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гистологии, эмбриологии, цитологии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия – ЮГРЫ», г. Ханты-Мансийск. Пантелеев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии. ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень. Идрисов Руслан Альбертович – врач-стоматолог городской стоматологической поликлиники № 2, г. Тюмень. г. Тюмень. Шидин Владимир Александрович – аспирант кафедры гистологии с эмбриологией, ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень. Алексеева Юлия Викторовна – аспирант кафедры гистологии, эмбриологии, цитологии. БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия – ЮГРЫ», г. Ханты-Мансийск. Сазонова Наталья Александровна – к. б. н., доцент кафедры гистологии, эмбриологии, цитологии. БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия – ЮГРЫ», г. ХантыМансийск. Бондаренко Оксана Михайловна – к. б. н., доцент, профессор кафедры гистологии, эмбриологии, цитологии БУ «ХантыМансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Ярославцева О. Ф. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИКИ ПЛОЩАДЕЙ КАНАЛЬЦЕВ НЕФРОНОВ ПОСТОЯННОЙ ПОЧКИ ЧЕЛОВЕКА В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ФЕТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Цель. Провести сравнительную характеристику метрических показателей формирующихся канальцев нефронов постоянной почки человека в фетальном периоде развития. Материалы и методы. На 84 постоянных почках плодов человека в сроке гестации от 14 до 40 недель проводили измерение диаметров и просветов канальцев нефронов при помощи окулярного винтового микрометра МОВ 1-15х с последующим вычислением их площади и площади эпителия. Результаты. В проксимальных канальцах выявлена синхронность периодов повышения и снижения площадей канальцев и эпителия, а также их процентной доли в структуре нефрона. В дистальных канальцах отсутствует синхронность периодов изменения метрических показателей. Ключевые слова: фетогенез человека, нефроногенез, морфометрия канальцев.

Актуальность. Определение точных характеристик структурных образований органов человека является одной из значимых задач современной морфологии [6, 8, 13]. В этом плане представляет интерес выявление периодов формирования и дифференцировки канальцев нефронов посредством количественных методов морфометрической оценки динамики процессов их развития [3, 4, 9]. В ряде фундаментальных работ за основу выделения периодов развития постоянной почки берутся закономерности ветвления производных дивертикула мезонефрального протока (собирательных протоков) и их взаимодействие с зачатками нефронов [5, 12]. Большинство имеющихся работ посвящены периодизации начальных этапов выделения и формирования канальцев нефронов из S-образного зачатка. В отдельных работах, говоря о периодизации процессов развития почки, выделяют и характеризуют периоды развития отделов нефронов и периоды дифференцировки клеток и внутриклеточных структур [7]. Наиболее полная характеристика интегративных отношений тканевых и органных структур постоянной почки человека во взаимосвязи с дифференцировкой нефронов во внутриутробном развитии приведена в работе Л. В. Вихаревой (2009). Автор выделяет зачатковый период – от 4,5 до 8,5 недель как первую стадию развития почки, период раннего органогенеза почки – от 9 до 12 недель как вторую стадию и дефинитивный период органогенеза почки – от 12 недель как третью стадию, а именно стадию формирования генераций нефронов и элементов противоточно-множительной системы концентрационного механизма. Однако остаются не изученными интегративные отношения метрических показателей формирующихся в фетальном периоде канальцев нефронов постоянной почки и их соотношения с долей этих канальцев в структуре нефрона. Именно знание точных параметров нормы составляет основу анализа закономер60

ностей развития организма и его органов и оценки возможного нарушения фетогенеза. Цель исследования. Провести сравнительную характеристику метрических показателей формирующихся канальцев нефронов постоянной почки человека в фетальном периоде развития. Материалы и методы. Исследование проведено на 84 постоянных почках плодов человека в сроке гестации от 14 до 40 недель внутриутробного развития. Определение срока развития плодов проводили на основе акушерского анамнеза и данных фетометрии по результатам ультразвукового исследования. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, а также гистохимически с использованием ШИК-реакции по Мак Манусу [10]. Использованные методики окраски позволяют выявлять мембранные структуры для достоверного морфометрического исследования канальцев нефронов почки. Измерение диаметров канальцев и просветов различных канальцев нефрона проводили при помощи окулярного винтового микрометра МОВ 1-15х. Площади канальцев определяли, как частный случай площади эллипса (S = (π×А×В) /4, где А – величина большого диаметра в мкм, В – величина малого диаметра в мкм), когда А = В. Площади эпителия канальцев вычисляли как производное разности площади канальца и площади его просвета. В каждой почке плодов человека измерялось от 20 до 40 проксимальных извитых, проксимальных прямых, дистальных извитых, дистальных прямых и тонких канальцев нефрона. Всего в одной возрастной группе измерялось от 100 до 240 различных канальцев в зависимости от числа изученных почек. Число объектов необходимых для исследования определяли, в каждом случае основываясь на оценке допустимой ошибки [1, 11]. Достаточность объектов исследования и количества измерений на всех этапах внутриутробного развития почки определялась исходя из показателя точности опыта (Р) [1]. Показатель

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Оригинальные исследования

Yaroslavtseva O. F.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF NEPHRONS TUBULES AREAS DYNAMICS IN DEFINITIVE HUMAN KIDNEY DURING THE INTERMEDIATE AND LATE FETAL PERIOD Aim. To investigate the comparative characteristics of metrics in formed definitive human kidney nephrons tubules at fetal period of development. Materials and methods. We measured the diameter of the nephron and the value of his gap in 84 definitive kidneys (human fetuses from 14 to 40 weeks gestation). The study was performed using a micrometer screw gauge (we used 15x magnification) for define the nephrons tubules area and the value of epithelial cells. Results. We saw a synchronous increase and decrease the values of the tubules and epithelium areas in proximal tubules. The percentage was the same pattern in the structure of the nephron. This pattern doesn’t found in distal tubules. Keywords: human fetogenesis, nephronogenesis, morphometry of tubules.

точности опыта во всех случаях был меньше 5%, что указывает на достаточное количество исследованного материала. Статистическая обработка полученных метрических данных проводилась на персональном компьютере с применением специально разработанной программы, а также с использованием программы «Microsoft Excel» из пакета Microsoft Оffice XP. Определялись средние величины метрических показателей (M), ошибка среднего (m), среднее квадратическое отклонение (σ), доверительный коэффициент или критерий Стьюдента (t) [1]. Результаты и обсуждение. Сравнительная характеристика динамики площадей канальцев и эпителия нефронов постоянной почки человека в период от 14 до 40 недель внутриутробного развития позволяет определить периоды увеличения, как абсолютных величин площадей, так и их процентной доли в структуре нефрона. Следует отметить, что наибольшие абсолютные величины площадей имеют проксимальные извитые канальцы (табл. 1), второе место по величине до 18 недель занимают проксимальные прямые, после чего с 20 и до 36 недель развития площадь дистальных извитых канальцев превышает размеры проксимальных

прямых, в 38 недель различия величин этих канальцев становятся недостоверными, а в 40 недель вновь определяется статистически значимое (p < 0,05) превышение величины проксимальных прямых канальцев. Дистальные прямые канальцы имеют меньшую величину по сравнению с дистальными извитыми, что особенно четко прослеживается при сравнении площадей эпителия канальцев нефронов (табл. 2). Следует отметить, что величина площадей эпителия оказывается более стабильной характеристикой динамики метрических показателей канальцев нефронов. Так средняя площадь эпителия проксимальных прямых канальцев превышает площадь эпителия дистальных извитых канальцев на всех стадиях за исключением стадии 34 и 36 недель, когда отличия величин оказываются статистически недостоверными (p > 0,05). Представляет интерес сравнительная характеристика изменения процентной доли площадей канальцев и эпителия в структуре нефрона на протяжении внутриутробного развития. Определено, что общие тенденции изменения процентной доли канальцев, а особенно эпителия в составе нефрона не всегда совпадают с тенденцией изменения их площадей. При этом следует отметить, что именно характеристики Таблица 1

Сравнительная характеристика площади канальцев нефронов (мкм2) Недель 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Проксимальные извитые М m 1643,0 45,24 1202,22 22,90 969,52 16,27 1100,19 19,41 969,7 19,96 869,9 18,81 756,22 14,77 775,46 13,92 922,28 14,70 708,17 13,11 728,02 13,73 860,29 15,84 820,26 15,96 565,84 14,70

Дистальные извитые М 551,42 506,27 457,25 518,08 457,42 459,16 446,99 400,39 447,51 427,12 392,8 396,48 402,36 349,63

m 7,39 8,71 6,05 12,58 9,82 8,05 10,33 8,34 6,28 7,88 6,44 10,32 6,89 6,46

Тонкие М 254,13 200,7 194,92 210,24 181,51 166,83 164,94 143,2 152,68 163,31 149,95 143,85 123,72 108,33

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

m 3,82 2,31 3,25 3,40 3,49 3,12 2,85 3,01 2,37 2,56 3,61 2,16 1,36 1,84

Проксимальные прямые М m 724,03 16,88 693,97 16,05 486,02 4,53 494,79 10,49 425,48 9,80 382,13 7,15 382,32 7,31 338,6 10,42 334,31 7,04 365,46 7,44 335,6 8,09 310,92 5,21 406,42 5,34 369,56 5,07

Дистальные прямые М 494,3 485,91 478,75 431,54 423,07 415,91 396,17 340,03 390,61 389,89 330,13 362,82 287,55 245,06

m 3,73 4,60 7,45 5,69 8,40 7,32 6,19 5,82 6,82 4,17 6,74 5,95 3,96 4,74

Оригинальные исследования Таблица 2

Сравнительная характеристика площади эпителия канальцев нефронов (мкм2) Недель 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Проксимальные извитые М m 1393,32 35,47 1065,24 19,48 828,02 13,74 1006,72 18,24 871,68 16,92 768,14 14,82 675,1 12,07 681,53 11,87 779,77 11,94 651,49 12,18 658,99 11,41 778,63 12,73 745,91 14,19 531,45 13,79

Дистальные извитые М 419,75 343,83 326,19 363,14 305,48 320,95 322,15 295,65 258,48 310,76 290,79 283,69 315,76 277,86

m 5,48 3,99 4,79 6,44 4,44 4,75 6,45 4,30 2,82 4,52 4,01 6,11 6,03 4,63

М 182,48 174,65 149,36 155,48 115,3 122,44 126,08 106,09 96,84 122,69 105,57 107,1 90,18 81,81

процентной доли величины канальцев и особенно эпителия оказываются более закономерными, что говорит об интегральной (неразрывно-связанной) зависимости функциональных характеристик эпителия канальцев нефронов на различных стадиях внутриутробного развития. Показано, что при характеристике площадей не всегда удается определить тенденции сопряжения или противофазного отношения величин (когда одна кри-

1800

Проксимальные прямые М m 603,79 12,19 578,41 12,10 400,65 6,87 438,0 8,96 367,77 7,68 334,71 5,23 337,73 6,61 302,02 9,06 291,15 5,86 317,35 5,89 289,85 5,88 276,05 4,26 355,74 5,05 340,92 4,56

Тонкие m 2,18 2,29 2,73 2,27 1,41 2,46 2,26 2,13 1,16 2,05 2,18 1,84 1,30 1,47

Дистальные прямые М 344,93 334,42 325,23 321,02 273,02 279,96 280,06 242,19 246,93 282,59 241,49 256,05 226,1 200,87

m 1,78 2,45 4,73 3,90 3,89 4,02 3,85 2,86 2,61 2,75 3,74 3,91 3,66 3,47

вая копирует другую, но в точности с противоположной полярностью), в то время как при характеристике процентной доли канальцев и эпителия более четко определяются интегративные отношения канальцев и эпителия в составе нефрона. Представляет интерес сравнение тенденции изменения абсолютных величин площади канальцев (рис. 1) и эпителия (рис. 2) с их процентной долей в структуре нефрона (табл. 3, 4).

мк2

1600 Проксимальный извитой

1400 1200

Дистальный извитой

1000

Тонкий отдел

800

Рис. 1. Сравнительная характеристика площади канальцев нефронов (мкм2)

600

Проксимальный прямой

400

Дистальный прямой

200 0

недель

мк2 1600

1400 1200

Проксимальны й извитой

1000

Дистальный извитой

800

Тонкий отдел

600

Проксимальны й прямой

400

Дистальный прямой

200

Рис. 2. Сравнительная характеристика площади эпителия канальцев нефронов (мкм2)

недель

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

оригинальные иССледования Таблица 3 Сравнительная характеристика площади канальцев нефронов (%) Недель 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Проксимальные извитые 44,806 38,919 37,484 39,937 39,464 37,922 35,228 38,818 41,038 34,478 37,595 41,473 40,203 34,536

Дистальные извитые 15,038 16,389 17,679 18,806 18,616 20,016 20,823 20,043 19,912 20,795 20,284 19,113 19,721 21,339

Тонкие 6,930 6,497 7,536 7,632 7,387 7,273 7,684 7,168 6,794 7,951 7,743 6,935 6,064 6,612

Проксимальные прямые 19,745 22,465 18,791 17,961 17,316 16,658 17,810 16,950 14,875 17,793 17,330 14,989 19,920 22,556

Дистальные прямые 13,480 15,730 18,510 15,665 17,218 18,131 18,455 17,021 17,381 18,982 17,048 17,491 14,093 14,957

Обращает на себя внимание, что в проксимальных канальцах отмечается общее совпадение периодов повышения и снижения показателей, как площадей, так и процентной доли канальцев и эпителия в структуре нефрона, при этом наиболее полное совпадение отме-

Таблица 4 Сравнительная характеристика площади эпителия канальцев нефронов (%) Недель 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Проксимальные извитые 47,323 42,668 40,800 44,070 45,089 42,062 38,774 41,876 46,604 38,667 41,532 45,761 43,024 37,089

Дистальные извитые 14,257 13,772 16,073 15,897 15,801 17,575 18,502 18,166 15,449 18,444 18,327 16,673 18,213 19,391

Тонкие 6,198 6,996 7,360 6,806 5,964 6,705 7,241 6,519 5,788 7,282 6,653 6,294 5,202 5,709

Проксимальные прямые 20,507 23,168 19,742 19,174 19,023 18,328 19,397 18,558 17,401 18,835 18,268 16,224 20,519 23,792

Дистальные прямые 11,715 13,395 16,026 14,053 14,122 15,330 16,085 14,881 14,758 16,772 15,220 15,048 13,042 14,018

чено при характеристике площадей и доли канальцев (рис. 3, 4). Так в проксимальном извитом отмечается снижение, как площади канальцев и эпителия, так и их процентной доли в структуре нефрона с 14 до 18 не-

Рис . 3 . Сравнительная характеристика площади канальцев нефронов (%)

Рис .4 . Сравнительная характеристика площади эпителия канальцев нефронов (%)

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

Оригинальные исследования

дель, с 20 до 26 недель (а в эпителии с 22 до 26), с 30 до 32 недель и с 36 до 40 недель внутриутробного развития. Нарастание как площади проксимальных извитых канальцев и эпителия, так и их процентной доли в структуре нефрона отмечается с 18 до 20 недель (а в эпителии до 22), с 26 до 30 и с 32 до 36 недель. Таким образом, отклонение тенденции динамики площадей и процентной доли площадей проксимальных канальцев от эпителия отмечается только в период от 20 до 22 недель, когда доля площадей проксимальных канальцев незначительно нарастает. При сравнении динамики абсолютных величин площадей дистальных канальцев и эпителия с динамикой их процентной доли в структуре нефрона на различных этапах развития удается отметить, что в отличие от проксимальных отделов совпадение тенденций изменения показателей отсутствует. Так, с 14 до 22 недель развития процентная доля эпителия дистальных канальцев находится в «противофазе» к площади эпителия этих канальцев. С 22 до 36 недель тенденции динамики процентной доли и площадей эпителия канальцев совпадают, после чего в 38 и 40 недель они вновь находятся в противофазе. Заключение. Показано, что изменение метрических параметров площадей канальцев нефронов и их эпителия носит периодический характер. В проксимальных канальцах выявлена синхронность периодов повышения и снижения площадей канальцев и эпителия, а также их процентной доли в структуре нефрона. В дистальных канальцах отсутствует синхронность периодов изменения метрических показателей. Выявленная нами периодичность нарастания средней величины площади канальцев и эпителия по всей вероятности связана с последовательностью в процессе эмбриогенеза и периодичностью [2, 7, 8] формирования морфологических структур нефрона и установлением их взаимосвязи с собирательными протоками.

ЛИТЕРАТУРА 1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия: руководство. М.: Медицина, 1990. 384 с. 2. Вихарева Л. В. Закономерности нефроногенеза в процессе формирования окончательной почки человека в пренатальном периоде онтогенеза: автореф. … докт. мед. наук. Тюмень, 2009. 46 с. 3. Вихарева Л. В., Ярославцева О. Ф. Морфометрические показатели проксимальных отделов канальцев нефронов почки человека в эмбриогенезе // Достижения эволюционной, возрастной и экологической морфологии – практике медицины и ветеринарии. Омск, 2001. С. 158-160. 4. Вихарева Л. В., Пантелеев С. М., Ушаков А. Л. и др. Интегративные отношения почечных телец и канальцев нефронов в раннем плодном периоде // Морфология. 2004. Т. 126. № 4. С. 29-30. 5. Волкова О. В., Пекарский М. И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. М.: Медицина, 1976. С. 300-339. 6. Луцай Е. Д., Михайлов С. Н. Морфометрическое исследование плодов на разных этапах антенатального онтогенеза // Морфология. 2008. Т. 133. № 3. С. 65-66. 7. Пантелеев С. М., Вихарева Л. В., Янин В. Л., Соловьев Г. С. Особенности ранних этапов функциональной дифференцировки постоянной почки человека в эмбриогенезе // Российские морфологические ведомости. 2001. № 1-2. С. 223-226. 8. Пантелеев С. М., Вихарева Л. В., Соловьев Г. С., Янин В. Л. Метанефрос (нефроногенез). Тюмень: Феликс, 2006. 164 с. 9. Пантелеев С. М., Ушаков А. Л., Вихарева Л. В. и др. Морфометрическая характеристика канальцев нефронов почки в эксперименте // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. Ханты-Мансийск. 2006. № 2. С. 70-72. 10. Пирс Э. Гистохимия теоретическая и прикладная. М., 1962. 944 с. 11. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Издательство РАМН, 2000. 52 с. 12. Поттер Э., Осатанонд В. Нормальное и патологическое развитие почки // В кн.: Почки. М.: Медицина, 1972. С. 5-19. 13. Слука Б. А. Интеграция структур в органогенезе // Морфология. 2004. Т. 126. № 4. С. 113-114. Контактная информация Ярославцева Ольга Федоровна, тел. +7 (3452) 200-533, e-mail: panteleevsm@mail.ru. Сведения об авторе Ярославцева Ольга Федоровна – ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

ОБМЕН ОПЫТОМ Арутюнян Л. А., Нелаев В. С., Машкин А.М, Цирятьева С. Б., Кремнева Л. В., Касенов Б. У. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная больница № 1», г. Тюмень

МАРКЕРЫ РИСКА ФАТАЛЬНЫХ И НЕФАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА Целью настоящей работы была оценка частоты случаев осложнений и выявление маркеров риска ранних и отдаленных фатальных и нефатальных исходов у больных с хронической ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Материалы и методы. В исследование включено 120 больных стабильной стенокардией II-IV ФК, мужчин было 76 (63,3%), женщин – 44 (36,7%). Средний возраст пациентов составил 55±18 лет, длительность ишемической болезни сердца в среднем составила 4±2,1 года. II ФК стенокардии диагностирован у 22%, III ФК – у 38%, IV ФК – у 40% больных. Однососудистое поражение коронарного русла по данным коронарографии зарегистрировано у 9 (7,5%), 2-сосудистое – у 28 (23,3%), поражение 3-х сосудов – у 83 (69,2%) лиц. Выраженный ( ≥ 75%) стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен у 11 (9,2%) пациентов. Инфаркт миокарда перенесли 104 (86,7%) больных. Признаки постинфарктной аневризмы левого желудочка имелись у 10 (8,3%) больных. Чрескожные коронарные вмешательства ранее проведены 14 (11,7%) лицам, операция коронарного шунтирования ранее ни одному из исследуемых пациентов не выполнялась. Средняя величина фракция выброса левого желудочка составила 52,3±2,5%. Операцию коронарного шунтирования выполняли в условиях искусственного кровообращения. Среднее количество наложенных шунтов составило 2,7±0,3. Наблюдение пациентов продолжалось в среднем 36±12 месяцев. Результаты. Маркерами риска фатальных исходов пациентов вследствие сердечно-сосудистых причин явились: возраст старше 70 лет, фракция выброса левого желудочка 40%, возраст более 70 лет, сахарный диабет, аневризма левого желудочка, хроническая обструктивная болезнь легких, и длительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде более 24 часов. Маркерами риска послеоперационных осложнений при операциях реваскуляризации миокарда явились также сниженная функция левого желудочка, степень стенозирования ствола левой коронарной артерии и количество основных коронарных артерий со стенозами более 70%. Значимыми факторами, повышающими риск сердечно – сосудистой смерти больных после коронарного шунтирования, явились возраст и фракция выброса, при этом возраст старше 70 лет увеличивал относительный риск смерти в 4,9 раз, а фракция выброса левого желудочка менее 40% – в 5,7 раза. Заключение. Смертность у больных хронической ишемической болезнью сердца на протяжении 36±12 месяцев после операции коронарного шунтирования составила 7,4%. Полученные результаты вполне соответствуют данным мировой статистики. Ключевые слова: маркеры риска, ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование.

Актуальность. Хирургические вмешательства широко применяются в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Ежегодно в мире выполняется около миллиона коронарных шунтирований (КШ) у больных хронической ИБС. При этом госпитальная летальность составляет около 1% и соотносится с наличием ряда факторов, увеличивающих риск развития послеоперационных осложнений. На основании проведенных в 80-90-е годы ХХ века крупных многоцентровых исследований разработаны специальные шкалы, по которым на основании наличия ряда факторов (возраст, пол, сахарный диабет, фракция

выброса левого желудочка, многососудистое поражение коронарного русла, недавно перенесенный инфаркт миокарда и др.) рассчитывают госпитальный риск смерти, сопряженный с операцией КШ (шкалы EuroSCORE, V. Parsonnet, STS, UK Bayes, ACC/AHA, 2004). Гораздо меньше исследований посвящено оценке факторов риска отдаленных осложнений у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Объективные полноценные шкалы для расчета риска отдаленной смертности больных после КШ к настоящему времени не разработаны.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Arutyunyan L. A., Nelaev V. S., Mashkin A. M., Tciriateva S. B., Kremnyova L. V., Kasenov B. U.

NON FATAL AND FATAL COMPLICATION MARKERS IN PATIENTS UNDERGOING MYOCARDIAL REVASCULARIZATION Aim. To estimate the incidence of complications and identify risk markers of early and late fatal and nonfatal outcomes in patients with chronic ischemic heart disease undergoing surgical revascularization. Materials and methods. The study included 120 patients with stable angina FC II-IV, there were 76 males (63.3%), women – 44 (36.7%). The average patient age was 55±18 years, the duration of coronary heart disease an average of 4±2.1 years. II angina was diagnosed in 22%, III FC – 38%, IV FC – 40% of patients. Single-vessel coronary lesions according to coronary angiography were registered in 9 (7.5%), 2-vascular – in 28 (23.3%), the defeat of 3 vessels – in 83 (69.2%) persons. Pronounced ( ≥ 75%) stenosis of the left main coronary artery was detected in 11 (9.2%) patients. Myocardial infarction had 104 (86.7%) patients. Symptoms of post-infarction left ventricular aneurysm were present in 10 (8.3%) patients. Percutaneous coronary interventions previously held 14 (11.7%) persons, coronary bypass surgery prior to any of the study subjects have not been performed. The average value of left ventricular ejection fraction was 52.3±2.5%. Coronary bypass surgery performed with cardiopulmonary bypass. The average number of grafts was imposed 2.7±0.3. Monitoring of patients lasted an average of 36 12 months. Results. Markers risk of fatal outcomes of patients due to cardiovascular causes were: age older than 70 years, left ventricular ejection fraction 40%, age over 70 years, diabetes, left ventricular aneurysm, chronic obstructive pulmonary disease, and duration of mechanical ventilation in the postoperative period more 24 hours. Risk markers of postoperative complications of myocardial revascularization were also reduced left ventricular function, the degree of stenosis of the left main coronary artery and the number of major coronary arteries with stenosis of more than 70%. Significant factors that increase the risk of cardio-vascular death in patients after coronary artery bypass grafting, were age, ejection fraction, and the age of 70 increases the relative risk of death of 4.9 times, and left ventricular ejection fraction less than 40% – in 5.7 times. Conclusion. The mortality rate in patients with chronic ischemic heart disease for 36±12 months after coronary bypass surgery was 7.4%. The results are consistent with the world statistics. Keywords: markers risk of coronary, heart disease coronary artery, bypass grafting.

Целью настоящей работы была оценка частоты случаев осложнений и выявление маркеров риска ранних и отдаленных фатальных и нефатальных исходов у больных с хронической ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Материал и методы. Исследование выполнялось на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии «Областной клинической больницы № 1». В исследование включено 120 больных стабильной стенокардией II-IV ФК. Для уточнения степени оперативного риска всем пациентам перед КШ проводилось обследование, включавшее исследование общего анализа крови, мочи, биохимических и коагулогических параметров, ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях на аппарате MAC 1200 (Германия), ЭХОКГ на аппарате LOGIQ 500 (Германия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы, брахиоцефальных и внутренних грудных артерий, вен нижних конечностей. При необходимости проводилось дополнительное обследование. Всем больным выполняли коронароангиографию на установке OMEGA KS 60 (США) по методу Judkins. Среди 120 больных мужчин было 76 (63,3%), женщин – 44 (36,7%). Средний возраст пациентов составил 55±18 лет (больных старше 70 лет было 6 человек), длительность ИБС в среднем составила 4±2,1 года. Пациенты имели II-IV ФК стенокардии согласно клас66

сификации Канадской ассоциации кардиологов. II ФК стенокардии диагностирован у 22%, III ФК – у 38%, IV ФК – у 40% больных. Однососудистое поражение коронарного русла по данным коронарографии зарегистрировано у 9 (7,5%), 2-сосудистое – у 28 (23,3%), поражение 3-х сосудов – у 83 (69,2%) лиц. Выраженный ( ≥ 75%) стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен у 11 (9,2%) пациентов. ИМ ранее перенесли 104 (86,7%) больных. Признаки постинфарктной аневризмы ЛЖ имелись у 10 (8,3%) больных. Чрескожные коронарные вмешательства ранее проведены 14 (11,7%) лицам, операция КШ ранее ни одному из исследуемых пациентов не выполнялась. Средняя величина ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ составила 52,3±2,5%. Больных с ФВ ЛЖ менее 40% было 12 (10%). Сопутствующая артериальная гипертония (АГ) зарегистрирована у 105 (87,5%) больных, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе – у 12 (10%), компенсированный сахарный диабет (СД) 2 типа – у 14 (11,7%), хроническая почечная недостаточность – у 1 (0,8%), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – у 9 (7,5%) пациентов. Медикаментозная терапия больных включала – бета-блокаторы, нитраты пролонгированного действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II, антагонисты кальция, статины. Дезагреганты отменяли как минимум за 5 дней до оперативного вмешательства.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Проведен ретроспективный анализ периоперационного статуса пациентов, оперированных по поводу ИБС. Операцию КШ выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК) с использованием кардиоплегических растворов. Для шунтирования передней нисходящей артерии (ПМЖВ) использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), в остальных случаях – аутовены, лучевая артерия имплантировалась у 9 (7,5%) больных. Среднее количество наложенных шунтов составило 2,7±0,3. Во время хирургических вмешательств всем больным проводили мониторирование ЭКГ, измеряли параметры внутрисердечной гемодинамики, исследовали газовый состав крови. Операция КШ в сочетании с пластикой ЛЖ (при наличии постинфарктных аневризм) по Жатене и по Дору выполнена 4 (3,3%) больным. Анестезия проводилась фентанилом/ пропофолом, изофлюраном, миоплегия – ардуаном. Искусственное кровообращение проводили в условиях нормотермии искусственной гемодилюции. Перфузионный индекс в пределах 2,5-2,8 л/мин. Системное артериальное давление во время искусственного кровообращения составляло 56-65-72 мм рт. ст. Средняя продолжительность ИК составила 79,5 ± 10,5 мин, время окклюзии аорты 43 ± 13 мин., среднее время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 12±3 часа. Наблюдение пациентов продолжалось с 2005 по 2009 год, в среднем 36±12 месяцев. В исследование не включали пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), при наличии острых или обострении хронических воспалительных заболеваний, при тяжелых заболеваниях легких, почек, печени. Для выявления маркеров риска послеоперационных осложнений использовали ранговый однофакторный дисперсионный анализ по уровню значимости одностороннего варианта точного критерия Фишера. В качестве фактора использовали наличие послеоперационного осложнения. Степень корреляционной связи определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. При выписке из стационара пациентам были даны рекомендации по коррекции имеющихся модифицируемых ФР ИБС, необходимости дальнейшего медикаментозного лечения и врачебного наблюдения. Проспективное наблюдение пациентов продолжалось на протяжении 36 месяцев, в течение которых регистрировали сердечно-сосудистые случаи смерти. Методы статистического анализа. Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0». Результаты представлены как М±SD, где М – среднее арифметическое, а SD – стандартное отклонение. Для выявления предикторов летального исхода больных после операции КШ использована модель пропорционального риска Кокса. Для оценки выживаемости пациентов после операции КШ строили кривые выживаемости Каплана- Мейера. Результаты и обсуждение. Проспективное наблюдение окончили или достигли «конечной точки» ис-

следования (летальный исход) 108 больных. Длительность наблюдения больных составила 36±12месяцев. Отказались от наблюдения 11 пациентов, связь с ними была утрачена. В ближайшем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда диагностирован у 5 пациентов (4,1%), острые нарушения мозгового кровообращения у 1 пациента (0,83%). Послеоперационная летальность составила 0,83% – 1 пациент. При патолого-анатомическом вскрытии был выявлен острый инфаркт миокарда. Причиной развития интраоперационного инфаркта миокарда стенозирующий атеросклероз коронарных артерий 3-4 стадии, 4-5 степени со стенозированием просвета до 2/3, тяжелые рубцовые изменения миокарда с формированием хронической аневризмы левого желудочка. За период проспективного наблюдения умерло 10 (8,3%) больных, из них по сердечно – сосудистым причинам – 8 (4 – внезапные смерти и 4 – вследствие инфаркта миокарда), 1 – вследствие ТЭЛА и 1 пациент – от пневмонии. В исследование включены только пациенты с сердечно-сосудистыми причинами летальности (8 (6,6%) человек). Маркерами риска фатальных исходов пациентов вследствие сердечно-сосудистых причин явились: возраст старше 70 лет, ФВ ЛЖ менее 40%, наличие СД, ХОБЛ, искусственная вентиляция легких более 24 часов. Маркерами риска послеоперационных осложнений при операциях реваскуляризации миокарда явились также сниженная функция левого желудочка, степень стенозирования ствола левой коронарной артерии и количество основных коронарных артерий со стенозами более 70%. Значимыми факторами, повышающими риск сердечно – сосудистой смерти больных после КШ, явились возраст и ФВ ЛЖ, при этом возраст старше 70 лет увеличивал относительный риск смерти в 4,9 раз, а ФВ ЛЖ менее 40% – в 5,7 раза. К окончанию срока наблюдения более чем у половины пациентов стенокардия отсутствовала, более трети лиц имели I ФК стенокардии, доля больных со II ФК стенокардии уменьшилась до 12%, III ФК стенокардии зарегистрирован у незначительного числа лиц (4%). Таким образом, операция КШ приводила к существенному регрессу клинической симптоматики ИБС, эффект сохранялся на протяжении 3-х лет наблюдения: у преобладающего числа больных не было клинических проявлений ИБС, либо имелся I-II ФК стенокардии. За период наблюдения от сердечно-сосудистых причин умерло 8 из 108 (7,4%) больных. Из них смерть наступила от острого ИМ в 4-х случаях (3,7%) – по одному случаю на 1-м,, 4-м, 14-м и 25-м месяцах после КШ. В 3-х случаях диагноз ИМ подтвержден при патологоанатомическом исследовании. Четверо (1,9%) пациентов умерли внезапно на 18-м, 22-м, 26-м и 28-м месяце после КШ. Для выявления маркеров риска сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших операцию КШ, в анализ включено 22 параметра, отражающих клинические характеристики больных (пол, возраст, наличие СД, ХОБЛ, облитери-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

рующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, АГ, инсульта в анамнезе, хронической почечной недостаточности, предшествующее коронарное стентирование, величина ФВ ЛЖ, наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ, уровень креатинина и гематокрита до операции), показатели оперативного вмешательства (время ИК, время окклюзии аорты, продолжительность ИВЛ) и проводимой фармакотерапии (прием бетаблокаторов, ИАПФ, антагонистов кальция, статинов). Достоверные отличия между группами умерших и выживших больных выявлены по следующим показателям (табл. 1): возраст больных старше 70 лет, исходная ФВ ЛЖ менее 40%, наличие в анамнезе постинфарктной аневризмы ЛЖ, СД, ХОБЛ, а также продолжительность послеоперационной ИВЛ более 24 часов. Таблица 1 Показатели, ассоциирующиеся с летальным исходом больных хронической ИБС, перенесших операцию КШ Группы больных умершие Показатели (n = 8) ФВ ЛЖ менее 40% 5 Возраст более 75 лет 3 СД 3 Аневризма ЛЖ 2 ХОБЛ 2 Время ИВЛ более 24 часов 2 Время ИК свыше 90 мин. 1 Время окклюзии аорты 1 свыше 60 мин. Наличие АГ 5 Инсульт в анамнезе 0 Хроническая почечная 0 недостаточность

выжившие (n = 100) 7 3 11 8 9 10 15 20 93 1 1

Предикторы сердечно-сосудистой смерти больных хронической ИБС после операции КШ (по результатам 3-х летнего наблюдения) представлены в таблице 2. На основании модели пропорциональных рисков Кокса с учетом результатов проспективного наблюдения пациентов установлено, что предикторами смерти больных хронической ИБС, перенесших операцию КШ, являются: возраст старше 70 лет, величина ФВ ЛЖ менее 40%, СД, ХОБЛ и продолжительность послеоперационной ИВЛ более 24 часов. При этом возраст более 70 лет увеличивает относительный риск смерти в последующие 36 месяцев наблюдения в 4,9 раз, ФВ ЛЖ менее 40% – в 5,7 раза, СД – в 2,3 раза, наличие постинфарктной аневризмы ЛЖ – в 2,1 раза, ХОБЛ – в 1,9 раза, а продолжительность ИВЛ после операции более 24 часов – в 2 раза. Из представленных данных следует, что наиболее значимыми факторами, существенно повышающими риск смерти у больных хронической ИБС, перенесших операцию КШ, являются возраст более 70 лет и величина ФВ ЛЖ менее 40%. Со второй половины ХХ века операции КШ стали рутинным вмешательством у больных хронической ИБС. При этом результаты КШ в отношении качества 68

жизни пациентов и прогноза ИБС в большинстве экономически развитых стран мира стали лучше, чем результаты медикаментозной терапии. Ранняя послеоперационная летальность при плановых операциях КШ в настоящее время не достигает 1% [2]. В нашем исследовании ранняя послеоперационная летальность составила 0,8%. Таблица 2 Предикторы смерти больных хронической ИБС после операции КШ (по результатам 3-х летнего наблюдения) Показатели ФВ ЛЖ менее 40% Возраст более 75 лет СД Аневризма ЛЖ Время ИВЛ более 24 часов ХОБЛ

Относительный риск 5,7 4,9 2,3 2,1 2,0 1,9

95% ДИ

0,02 0,03 0,043 0,047 0,049 0,048

1,2-10,7 1,4-8,4 1,1-3,7 1,04-3,8 1,2-2,9 1,1-3,1

Согласно результатам проспективных рандомизированных исследований, положительные результаты КШ в последующие 5-7 лет наблюдения отмечены у 75-90% больных, их них у 33-55% лиц стенокардия отсутствовала; ухудшение симптоматики ИБС наблюдали в 5-6% случаев [3, 4, 5]. Результаты нашего исследования в целом совпадают с данными мировой литературы. Через 36 месяцев после КШ стенокардия отсутствовала у 52% больных, 44% пациентов имели I и II ФК стенокардии, III ФК стенокардии зарегистрирован у 4% лиц. Следует сказать, однако, что доля больных с рецидивом стенокардии после операции КШ может быть величиной весьма вариабельной, т. к. зависит от многих клинических, операционных характеристик, проводимой фармакотерапии. Показано, что такие факторы, как женский пол, ожирение, АГ, использование только венозных (без сочетания с артериальными) кондуитов являются предикторами возврата стенокардии в отдаленном периоде после операции КШ [1]. Считают, что в течение первого года после КШ рецидив стенокардии возникает, как правило, в результате тромбоза шунтов, в отдаленном периоде возникновение стенокардии связывают с развитием стенозирующего атеросклероза в имплантированных шунтах и в нативном коронарном русле. Указанные патоморфологические изменения у больных ИБС могут являться основой для развития острых коронарных синдромов, сердечно-сосудистой смерти. По данным мета-анализа трех крупных рандомизированных и нескольких небольших исследований, включавших информацию о 2649 пациентов хронической ИБС, 5-летняя смертность среди больных, перенесших операцию КШ, составила 10.2%, среди леченных медикаментозно 15,8% (Р < 0,0001) [6, 7, 8, 9, 10]. Согласно результатам V. H. Thourani et al. (1999) [11], предикторами поздней смертности после операции КШ являются возраст, СД, сниженная ФВ ЛЖ. Не использование ЛВГА в качестве шунта повышало

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

риск отдаленной смерти, но это повышение было недостоверным. В нашем исследовании смертность у больных хронической ИБС на протяжении 36±12 месяцев после операции КШ составила 7,4%. Полученные результаты вполне соответствуют данным мировой статистики. Основными предикторами летального исхода в отдаленном периоде после КШ у больных хронической ИБС явились ФВ ЛЖ менее 40%, возраст более 70 лет, СД, аневризма ЛЖ, ХОБЛ и длительность ИВЛ в послеоперационном периоде более 24 часов. Полученные результаты в целом соответствуют данным V. H. Thourani et al. (1999) [11]. В отличие от V. H. Thourani et al. нами выявлены дополнительные факторы – ХОБЛ и длительность ИВЛ более 24 часов, являющиеся предикторами отдаленной смертности после операции КШ. Возможно, указанные предикторы являются специфичными лишь для обследованного контингента больных, проживающих в условиях Западной Сибири, где широко распространено курение и достаточно высока частота ХОБЛ. С целью улучшения отдаленных результатов КШ и снижения сердечно-сосудистой смертности важно не только совершенствовать технику операции, внедрять меры, способствующие продлению состоятельности шунтов, но и проводить терапевтические мероприятия, предупреждающие прогрессирование атеросклероза: коррекцию модифицируемых ФР ИБС, широкое применение дезагрегантов, бета-блокаторов, ИАПФ, статинов. ЛИТЕРАТУРА 1. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Дземешкевич С. Л. и соавт. Оценка факторов риска госпитальной летальности у больных ИБС с высоким операционным риском // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. № 2. С. 14-20. 2. АСС/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. 98 р. 3. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of Coronary Artery Bypass Surgery. Quality of life in patients randomly assigned to treatment groups // Circulation. 1983. № 68. Р. 951-960. 4. Eleven-year survival in the Veterans Administrtion randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. The Veterans Administrtion Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 1984. № 311. Р. 1333-1339.

5. Kloster F. E., Kremrau E. L., Ritzmann L. W. et al. Coronary bypass for stable angina: a prospective randomized study // N. Engl. J. Med. 1979. № 300. Р. 149-157. 6. Matbur V. S., Guinn G. A. Chronic stable angina: prospective randomized study with four-vesen year follow-up to evaluate the surgical as medical treatment // Chest. 1979. № 76 (3) Р. 359. 7. Norris R. M., Agnew T. M., Brandt P. W. et al. Coronary surgery after recurrent myocardial infarction: progress of a trial comparing surgical with nonsurgical management for asymptomatic patients with advanced coronary disease // Circulation. 1981. № 63. Р. 785-792. 8. Takaro T. and VA Coop Study Participants. Long-term survival results of the randomized trial of coronary bypass surgery to stable angina // Circulation. 1983. № 68 (3) Р. 292. 9. Thourani V. H., Weintraub W. S., Stein B. et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1999. № 67. Р. 1045-1052. 10. Varnauskas E. Long-term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris // Lancet 1982. № 2. Р. 1173-1180. 11. Vamauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study // N. Engl. J. Med. 1988. № 319. Р. 332-337. Контактная информация Арутюнян Лусине Амазасповна, e-mail: lusnyak81@mail.ru. Сведения об авторах Арутюнян Лусине Амазасповна – к. м. н., врач-кардиохирург ГБУЗ ТО «Областная больница №1», г. Тюмень. Нелаев Валерий Степанович – к. м. н., заведующий отделением кардиохирургии ГБУЗ ТО «Областная больница №1», г. Тюмень. Машкин Андрей Михайлович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Цирятьева Светлана Борисовна – д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Кремнева Людмила Викторовна – д. м. н., профессор кафедры кардиологии с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Касенов Бакыт Уралович – аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Бородин Н. А., Мальцева О. В., Гиберт Б. К., Зайцев Е. Ю. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПАНКРЕАТИТА, ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ Цель. Оценить эффективность существующей хирургической тактики и методов лечения больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом, на основании ретроспективного анализа историй болезни за последние 8 лет. Материалы и методы. Были проанализированы результаты лечения 2920 больных с острым панкреатитом в «МСЧ Нефтяник» г. Тюмень за период 2008-2014 гг. Результаты. Отмечается увеличение удельного веса деструктивных форм панкреатита, одновременно растет количество экстренных операций. Использование комплексного подхода, включающего инструментальную диагностику этиологических и морфологических форм панкреатита, дифференциальный подход в выборе метода лечения, широкое использовании малоинвазивных и эндоскопических методов позволили снизить послеоперационную летальность у больных с панкреонекрозом до 10,3%. Выводы. Количество деструктивных форм панкреатита прогрессивно увеличивается, в Тюменском регионе панкреатит по-прежнему является лидером по послеоперационной летальности. Использование современных инструментальных методов диагностики (КТ, МСКТ, дуоденоскопии и пр.) в течение первых суток с момента поступления позволяет правильно определить морфологическую форму панкреатита и выбрать рациональную схему лечения. Широкое применение оперативных малоинвазивных методов позволило снизить общую и послеоперационную летальность среди больных с деструктивным панкреатитом. Ключевые слова: панкреатит, панкреонекроз, методы лечения, малоинвазивные оперативные вмешательства.

Актуальность. Лечение деструктивных форм острого панкреатита (далее панкреатит) на всех этапах развития хирургии представляло собой сложную задачу и сопровождалось крайне высокой летальностью, достигающей 30-50%. Несмотря на большое количество публикаций, взгляды на методы лечения этого заболевания, как правило, носили дискуссионный характер. Предметом спора являлись: тактика, выбор показаний к операции и её объему. Мнения колебались от агрессивной хирургической тактики к преимущественно консервативно-выжидательным методам. Часто успех в лечении панкреатита связывали с внедрением каких-либо определенных лекарственных средств, разной фармакологической направленности. Несмотря на многочисленные работы, посвященные этим вопросам, летальность от острого деструктивного панкреатита в начале 21 века неизменно оставалась высокой и удерживалась на уровне 20% [1, 2, 4, 8, 9, 10]. Другой проблемой является неуклонный рост количества больных с панкреатитом. Между тем даже в этом сугубо статистическом вопросе данные литературы так же противоречивы. По мнению многих исследователей, панкреатит в структуре основных хирургических заболеваний по количеству больных вышел с третьего на первое место, оставив позади острый аппендицит и холецистит [2, 4, 9]. По нашему мнению, в настоящее время на результаты лечения панкреатита влияет не решение 70

каких-либо локальных задач, а комплексный подход, который включает в себя широкое использовании современной диагностической техники, а именно: дуоденоскопии, компьютерной томографии (КТ), КТ с болюсным контрастированием, МСКТ. Принципиальное значение имеет доступность этого оборудование для всех больных в первые часы поступления. Такой подход позволяет дифференцировать больных с различными этиологическим, клиническими и морфологическими формами панкреатита. Вторым моментом является стандартизованный подход к выбору индивидуального лечебного сценария для каждого больного. Цель исследования. Оценить эффективность существующей хирургической тактики и методов лечения больных с острым панкреатитом, и панкреонекрозом, на основании ретроспективного анализа историй болезни за последние 8 лет. Задачи 1. Изучить тенденции в заболеваемости, число обращений, эффективность лечения и летальность среди больных с панкреатитом и панкреонекрозом за последние 8 лет. 2. Дать оценку эффективности различных методов инструментальной диагностики в экстренной диагностики панкреатита и его осложнений в условиях современной хирургической клиники. 3. Изучить влияние ранней диагностики осложнений панкреатита на выбор методов их лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Borodin N. A., Maltсeva O. V., Gibert B. K., Zaitcev E. J.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF PANCREATITIS, WAYS TO REDUCE MORTALITY Aim. To assess the effectiveness of existing surgical tactics and methods of treatment of patients with acute pancreatitis and pankreonekrozom, based on a retrospective analysis of the medical records for the past 8 years. Materials and methods. The results of treatment were analyzed 2920 patients with acute pancreatitis in hospital «Neftyanik» Tyumen for the period 2008-2014 years. Results. There has been an increase in the share of destructive forms of pancreatitis, while at the same time, a growing number of emergency operations. An integrated approach that includes a diagnosis of the etiological and morphological forms of pancreatitis, a differential approach in choosing the treatment method, the widespread use of minimally invasive endoscopic techniques have helped to reduce postoperative mortality in patients with pankreonekros up to 10.3%. Conclusions. The number of destructive forms of pancreatitis more progressively increases, in the Tyumen region pancreatitis remains a leader in postoperative lethality. use of modern instrumental methods of diagnosis (СT, MSСT, duodenoscopies, etc.) within the first 24 hours from the moment of receipt enables you to correctly identify the morphological form of pancreatitis and choose a sound scheme of treatment. The wide application of minimally invasive surgical techniques have reduced the overall case fatality rate among postoperative patients and with destructive pancreatitis. Keywords: pancreatitis and pankreonekros, methods of treatment, minimally invasive surgical procedures.

4. Оценить эффективность различных методов лечения панкреатита и панкреонекроза в современных условиях. Материалы и методы. В ходе исследования были использованы материалы Медико-санитарной части «Нефтяник» г. Тюмень за 8 лет, период 2008-2014 гг. Данное лечебное учреждение оказывает экстренную хирургическую помощь населению г. Тюмени и Тюменского района 3 дня в неделю и в значительной степени является «больницей скорой помощи». Количество экстренных хирургических больных, которые «проходят» через МСЧ Нефтяник составляет 35,0% от всех больных этого профиля г. Тюмени и Тюменского района и этот показатель не менялся в течение многих лет. Численность населения г. Тюмени и Тюменского района на 2014 г. составляло 793 тыс., ежегодный прирост населения составлял 3-3,5%.

Всего за изученный период в МСЧ было пролечено 2920 больных панкреатитом, 554 (18,9%) из них было прооперировано с различными формами панкреонекроза. Данные представлены в таблице 1. Для оценки сравнительной динамики развития этой патологии количественные показатели разбиты на два периода по 4 года. Кроме того, подробно были изучены истории болезни 330 больных, госпитализированных с панкреатитом в отделение гнойной хирургии за последние 4 года. Из всех больных в это отделение попадали самые тяжелые с подозрением на деструктивные формы панкреатита. В последующем из 330 у 246 больных диагноз панкреонекроза был подтвержден. Результаты и обсуждение. Как видно из таблицы 1, если сравнивать два периода 2007-2010 гг. и 2011-2014 гг., общее количество больных с пан-

Количество больных с панкреатитом и результаты лечения по материалам «МСЧ Нефтяник» 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Показатели панкреатита и оперативная активность Всего больных 365 480 495 344 318 283 290 345 Прооперировано 65 63 58 57 62 86 78 85 Прооперировано в % 17,8% 13,1% 11,7% 16,5% 19,5% 30,3% 26% 24,6% Всего – 1684, Всего – 1236, За период 4 года Прооперировано – 243 (14,4%) Прооперировано – 311 (25,1%) Летальность Всего умерло 7 9 8 7 9 10 5 10 Общая летальность 1,9% 1,9% 1,6% 2,0% 2,8% 3,5% 1,7% 2,9% Умерло после операции 7 9 5 5 9 10 4 9 Послеоперационная летальность 10,8% 14,3% 8,8% 8,8% 14,5% 11,6% 5,1% 10,6 Всего умерло – 31, Всего умерло – 34, Общая летальность – 1,84%, Общая летальность – 2,75%, За период 4 года Умерло после операции – 26, Умерло после операции – 32 Послеоперационная летальность – 10,7% Послеоперационная летальность – 10,3%

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Таблица 1 Всего 2920 554 18,9%

65 1,9% 58 10,%

Обмен опытом

креатитом не только не выросло, но и снизилось на 26,6% (- 448 человек). Между тем это явление можно объяснить и другими причинами: более строгими показаниями к госпитализации больных в условиях дефицита больничных коек, более широкими возможностями объективизации процесса методами инструментальной диагностики, в частности широким использованием в условиях экстренного дежурства: УЗИ, КТ, МСКТ, дуоденоскопии. Несмотря на снижение общего количества больных, госпитализированных с диагнозом панкреатит, одновременно существенно выросло количество оперированных по поводу панкреатита пациентов. За 4 года это количество выросло с 243 до 311, рост составил 28,0%. Если в 2007-2010 гг. оперировался каждый 7 больной с панкреатитом (14,4%), то в 2008-2014гг, оперировался каждый четвертый (25,1%). Послеоперационная летальность при этом снизилась, хотя и незначительно – 10,3% против 10,7%. В сравнении с другими заболеваниями обязательной отчетности (аппендицит, холецистит, панкреатит, ЖКК, прободная язва, ущемленная грыжа) острый панкреатит в течение последних 8 лет устойчиво занимал 3 место по количеству госпитализированных (16-20% от общего количества больных с хирургическими заболеваниями). В структуре оперативной активности на панкреатит ежегодно приходилось 5-6% и не более 8% среди всех экстренных операций. При этом по количеству умерших в течение 8 лет панкреатит всегда занимал 1 место. По нашим данным, больные с панкреонекрозом, в настоящее время, составляют основной контингент отделений гнойной хирургии и палат интенсивной терапии. Количество их колеблется от 20 до 25% от общего количества больных этих отделений. Данная группа пациентов находится на стационарном лечении наиболее долго, и является наиболее затратной статьей расходов среди всех экстренных хирургических больных. Среднее количество койко-дней с панкреонекрозом составило от 1 до 34 дней (в среднем 17 дней), среди больных прооперированных с панкреонекрозом – от 1 до 94 дней (в среднем 20 дней). Из 330 больных госпитализированных в отделение гнойной хирургии было: мужчин – 214 (64,9%), женщин – 116 (35,1%). Из них у 246 больных течение осложнилось панкреонекрозом (74,5%). Причиной панкреонекроза у 86 пациентов (35,0%) был алкоголь, у 126 (51,2%) развился билиарный панкреатит, еще у 34 (13,8%) причина панкреатита не была установлена. Из общего количества больных с панкреонекрозом умерло 28 человек, что составило 11,4%, причиной явилось развитие полиорганной недостаточности, эрозивные кровотечения. В соответствии с литературными данными этот показатель является одним из самых низких по России. При выборе метода консервативного и оперативного лечения нами был выработан определенный стандарт, который учитывает: данные УЗИ, которое было 72

выполнено у 220 пациентов (89%), данные КТ – 236 (96%), и при наличии у больного с панкреонекрозом признаков холестаза выполнялась дуоденоскопия – 116 (47%) больных. При проведении дуоденоскопии и при подтверждении окклюзии БДС, выполнялась папиллосфинктеротомия и извлечение конкремента из ампулы БДС. Кроме того в течение последних лет при выборе хирургической тактики учитывается содержание прокальциотонина крови – 28 пациентов (11,3%). Все инструментальные исследования в подавляющем большинстве случаев проводились в течение первых суток после поступления, для чего состав дежурной бригады был укомплектован компетентными специалистами. Из 246 больных с панкреонекрозом было прооперировано 170 (69,1%) больных, из них умерло 24 человек, что составило 14,1% (средний показатель послеоперационной летальности у больных с панкреонекрозом по всей больнице, включая 3 хирургических отделения, за последние 4 года составил – 10,3%). Из этого числа 14 пациентам (58,3%) была выполнена широкая лапаротомия, 6 пациентам (25%) – дренирование брюшной полости из мини-доступа, и 4 пациентам (12,7%) – лапароскопическое дренирование брюшной полости. В зависимости от клинической картины при выборе метода оперативного лечения панкреатита мы пользовались следующим тактическим стандартом. 1. Лапароскопическое дренирование брюшной полости было выполнено 69 (40,5%), показанием служили признаки ферментативного перитонита, КТ-признаки диффузного увеличения поджелудочной железы, наличие выпота в брюшной полости. При этом признаки ограниченных жидкостных образований и забрюшинной флегмоны отсутствовали. Умерло 4 пациента (5,8%) 2. Дренирование из мини-доступа 53 (31,2%) – показания были аналогичными, как и в предыдущем пункте, но техническая невозможность выполнить лапароскопическое дренирование по разным причинам, например из-за спаечного процесса. Кроме того из мини-доступа в ряде случаев дренировались ограниченные гнойники, расположенные в брюшной полости и на периферии от поджелудочной железы. Умерло 6 пациентов (11,3%). 3. Срединная лапаротомия 45 (26,5%), показания: наличие одного или нескольких ограниченных жидкостных образований в брюшной полости или забрюшинной клетчатке, неэффективность лечения перитонита другими способами, нарастающая перитонеальная симптоматика, нарастание признаков интоксикации, по данным УЗИ и МСКТ увеличения размеров поджелудочной железы, выраженные изменение структуры железы с появлением очагов деструкции, пропитывание жидкостью в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке. Умерло 13 пациентов (28,9%).

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

4. Широкая лапаротомия с люмботомией 3 (1,8%), показания: признаки тяжелой энзимной и гнойной интоксикации, отсутствие эффекта от других видов лечения, прогрессирующий перитонит, КТ признаки деструктивных парапанкреатических очагов и забрюшинной флегмоны. Умер 1 пациент (33,3%). 5. Кроме того у больных с инструментальными и лабораторными признаками окклюзии желчных протоков выполнялась дуоденоскопия – 116 (47%) больных. У 14 (5,7%) больных во время дуоденоскопии была выполнена папилотомии и удаление вклиненного камня из БДС. Разрешение окклюзии желчных и панкреатического протока во всех случаях привело к улучшению состояния больного, а у 10 больных позволило избежать оперативного вмешательства. У всех 14 больных лечение закончилось выздоровлением. Выводы. Проведенное исследование с одной стороны не подтвердило роста общего количества больных с панкреатитом. По количеству обращений это заболевание, как и прежде, занимает 3 место среди экстренной хирургической патологии. С другой стороны за 4 года значительно, на 28,0% увеличилось количество больных с панкреонекрозом, одновременно увеличилось число экстренных операций. В результате оперативные вмешательство выполняется каждому четвертому больному с панкреатитом, ранее этот показатель соответствовал «каждый из семи». В настоящее время больные с панкреонекрозом составляют 22-25% от общего количества больных в отделениях гнойной хирургии. По нашим данным наиболее часто причиной панкреонекроза является желчнокаменная болезнь, билиарный панкреатит встречается в 51,2% случаев, у 35,0% панкреатит был алкогольным, в 13,8% причина панкреатита не установлена. Широкое использование современных методов диагностики позволяет точно идентифицировать этиологические и морфологические формы панкреатита уже в первый день поступления больных в дежурный стационар, что позволяет выбрать правильный метод лечение. Приоритет в лечении панкреонекроза должен быть отдан эндоскопическим и малоинвазивным методам. Основным методом при этом является лапароскопическое дренирование брюшной полости, всего таких операций было 69, а их вес среди всех оперативных вмешательств на поджелудочной железе составил (40,5%). При наличии ограниченных жидкостных образований брюшной полости должна быть выполнена широкая лапаротомия. Соблюдение этих принципов позволило значительно снизить летальность среди больных с панкреонекрозом, за последние 4 года послеоперационная летальность в этой группе пациентов больных составила – 10,3%, что значительно меньше, чем средние показатели по РФ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Александрова И. В., Ильинский М. Е., Рей С. И. с соавт. Тяжелый острый панкреатит с тяжелой прогрессирующей ранней полиорганной недостаточностью // Хирургия. 2013. № 9. С. 29-33. 2. Багненко С. Ф., Озеров В. Ф., Харебов К. А. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2003-2007 годы. СПб., 2007. 14 с. 3. Винник Ю. С., Дунаевская С. С., Антюфриева Д. А. Возможности современных методов визуализации острого тяжелого панкреатита // Новости хирургии. 2014. № 1. Т. 22. С. 58-62. 4. Гринев М. В., Плотников Ю. В. Конференция «Состояние экстренной хирургической помощи в Санкт-Петербурге» // Вестник хирургии. 2012. № 3. Т. 171. С. 102-105. 5. Давыдкин В. И., Миллер А. А., Голубев А. Г., Казаков Р. Р. Информативность ультрасонографии в выборе лечебной тактики при остром панкреатите // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Том 10. № 2. С. 70-71. 6. Ермолов А. С., Иванов П. А., Благовестнов Д. А. с соав. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: Видар, 2013. 384 с. 7. Онзуль Е. В., Теплякова О. В., Деулина В. В. и др. Значение образования микроорганизмами биофильмов при панкреонекрозах на полимерах различного происхождения // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 4. С. 31-32. 8. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. М.: МИА, 2008. 264 с. 9. Чернов В. Н., Белик Б. М., Алибеков А. З. Лечение инфицированных форм деструктивного панкреатита с использованием малоинвазивных технологий // Новости хирургии. 2014. № 1. Т. 22. С. 63-67. 10. Bradley E. L., Dexter. N. D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey // Ann. Surg. 2010 Jan. Vol. 251, N 1. P. 6-17. Контактная информация Бородин Николай Алексеевич, тел. +7-912-926-04-90, е-mail: borodinna@gmail.com. Сведения об авторах Бородин Николай Алексеевич – д. м. н. профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Мальцева Ольга Викторовна – аспирант кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Гиберт Борис Корнеевич – д. м. н. профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Зайцев Евгений Юрьевич – д. м. н. доцент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Золотова Л. Ю., Григорович Э. Ш., Нагаева М. О., Золотов А. Н. ГБОУ ВПО Омский ГМУ Минздрава России, г. Омск ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССА РЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ДЕНТИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА У ЛИЦ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ЗУБОВ К КАРИЕСУ Цель. Повышение эффективности лечения кариеса дентина у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на основе изучения особенностей течения постпломбировочного периода в зависимости от метода лечения. Материалы и методы. Комплексное клиническое и денситометрическое обследование и динамическое наблюдение 91 пациента основной (n = 31) и контрольной группы (n = 60) с различными уровнями резистентности зубов к кариесу. Результаты. Наличие у пациента недифференцированной формы ДСТ является фактором, ухудшающим течение постпломбировочного периода при глубоких кариозных полостях. Применение глубокого фторирования способствует наиболее выраженному увеличению относительного показателя реминерализации дентина у пациентов с недифференцированными формами ДСТ уже через 1 год. Выводы. Глубокое фторирование способствует увеличению относительного показателя реминерализации дентина, его динамика зависит от уровня резистентности зубов к кариесу, локализации кариозных полостей. Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, относительная плотность дентина, кариес, реминерализация, дентин-герметизирующий ликвид.

Актуальность. В настоящее время установлено влияния дисплазии соединительной ткани на течение ряда заболеваний [4]. Наличие «неполноценной» соединительной ткани изменяет и снижает способность организма к адаптации при неблагоприятном воздействии на него или изменении условий существования. Выявлены клинические отличия течения травм, заболеваний височнонижнечелюстного сустава у пациентов с фенотипическими признаками ДСТ (замедленная консолидация, развитие остеомиелита) [1, 8, 9, 10]. Учитывая, что I тип коллагена является главным компонентом кожи, артерий, кости, а также дентина зубов нами выдвинута гипотеза, что репаративные процессы в дентине у лиц с признаками дисплазии соединительной ткани будут протекать иначе. В этой связи углубленное изучение происходящих изменений в дентине в постпломбировочный период у пациентов с недифферинцированными формами дисплазии соединительной ткани представляется актуальным. Цель исследования. Повышение эффективности лечения кариеса у пациентов с недифферинцированными формами дисплазии соединительной ткани на основе изучения особенностей течения постпломбировочного периода, в зависимости от метода лечения. Материалы и методы. Проводилось комплексное клиническое обследование совместно с врачом терапевтом 91 пациента в возрасте 15-40 лет. С помощью диагностического алгоритма разработанного на кафедре внутренних болезней и семейной медицины 74

ОмГМА, проводили оценку выраженности дисплазии соединительной ткани. Кефалометрические параметры и основные параметры челюстей определяли при обследовании пациента. Морфометрические измерения параметров зубов и челюстей производились по диагностическим моделям по классическим методикам Martin (1958), Зубов (1968). Было проведено распределение пациентов на 2 группы: контрольная группа (I) без признаков ДСТ – 60 человек и основная группа – с признаками ДСТ (II) – 31 человек. В качестве способа, повышающего эффективность лечения кариеса дентина, был применен метод глубокого фторирования [2, 3, 7, 11]. В связи с этим каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от метода лечения кариеса: Iб и IIб – подгруппы лиц, которым при лечении кариеса дентина использовался дентин-герметизирующий ликвид – «с фторированием», и подгруппы лиц Iа и IIа, у которых при лечении кариеса дентина не использовался дентин-герметизирующий ликвид – «без фторирования». Всего у пациентов с ДСТ было пролечено и исследовано 69 зубов, в контрольной группе 95 зубов. Согласно классификации В. Б. Недосеко [67], в составе пациентов были выделены группы, относящиеся к среднему и низкому уровням резистентности зубов к кариесу. При этом обследуемые распределились следующим образом: лица со средним уровнем составили 41,2%, а с неблагоприятным уровнем – 58,8%. У каждого пациента определялась интенсивность кариозного поражения, определяли индекс гигиены

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Zolotova L. Yu., Grigorovich E. Sh, Nagaeva M. O. Zolotov A. N.

FEATURES OF DENTIN REMINERALIZATION PROCESS IN CARIES TREATMENT IN PATIENTS WITH UNDIFFERENTIATED FORMS OF CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA AT DIFFERENT LEVELS OF RESISTANCE TO DENTAL CARIES Aim. To investigate effectiveness of dentine caries treatment in patients with undifferentiated forms of the connective tissue dysplasia. Materials and methods. A comprehensive clinical and densitometric examination and dynamic observation of 91 patients: primary (n = 31) and control group (n = 60) with different levels of tooth resistance to caries. Results. The undifferentiated forms of connective tissue dysplasia is a factor worsening the course of post-filling period with deep carious cavities. The use of the deep fluoridation contributes the relative rate of the dentin remineralization in patients with undifferentiated forms of the connective tissue dysplasia after1 year. Conclusions. Deep fluoridation contributes the relative rate of the dentin remineralization, its dynamics depends on the level of the teeth resistance to caries, localization of carious cavities. Keywords: connective tissue dysplasia, the relative density of dentin caries, remineralization, dentin, sealing liquidity.

полости рта (Creene u Vermillion, 1960). Диагноз кариес дентина К02.I устанавливался на основании протокола ведения больных, утвержденного в 2006 году. Пломбирование кариозных полостей моляров и премоляров, осуществлялось с применением методов «закрытого» и «открытого» сэндвича с использованием полимерно-модифицированного СИЦ, однокомпонентной адгезивной системы 5-го поколения, композитного пакуемого материала. Проводилась оценка интраоральных рентгенограмм зубов, измерение оптической плотности ткани зубов (в 3 точках) методом денситометрии на модифицированном микрофотометре МФ-4 [5]. Оценивалась динамика относительной минеральной насыщенности дентина под пломбами сразу после лечения, через 1год и 2 года в 6 точках. Затем рассчитывались относительные показатели реминерализации дентина (ОПРд) (ОПРд < – 0,1 отражает процессы реминерализации), (ОПРд > 0,1 отражает процессы деминерализации) сразу после лечения, через 1 и 2 года. При статистическом анализе динамических изменений изучаемых показателей внутри групп нами использовался Т-критерий Вилкоксона, используемый для проверки различий между двумя выборками парных измерений и дисперсионный анализ в программе Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. Анализ морфометрических данных позволяет утверждать, что для лиц с признаками ДСТ характерно наличие крупных зубов, суженных укороченных челюстей, следовательно, тесно расположенных коронковой и корневой частей зубов. Ширина межзубных промежутков по сегментам челюстей значительно меньше (р < 0,001), чем у лиц без признаков ДСТ. Длина и ширина апикального базиса челюстей у лиц с ДСТ достоверно меньше аналогичных показателей в контрольной группе. Увеличение размеров зубов, по данным (Goeghlin, Batler, 1987) характерно для замедленных сроков процессов минерализации твердых тканей зубов.

При анализе степени минерализации твердых тканей зубов определяется снижение минеральной насыщенности у 52,9% лиц с ДСТ. Распространенность кариозных поражений у лиц с ДСТ (КПУ, КПУП, УИК) была достоверно выше, чем у лиц контрольной группы при одинаковом уровне гигиены. Так среди лиц с низким уровнем резистентности зубов к кариесу преобладала доля лиц, имеющих высокий УИК, составивших 62,1%, доля лиц с очень высоким УИК был зафиксирован в 33,3% случаев. Напротив, в группе со средним уровнем резистентности зубов к кариесу пациенты с очень высоким УИК не встречались. Тем не менее, доля лиц с высоким УИК в этой группе преобладала, составив 57,7%. При анализе протяженности кариозных полостей установлено, что у пациентов с недифференцированными формами ДСТ частота локализации кариозных полостей на медиально-окклюзионно-дистальной поверхности была намного выше, чем в контрольной группе, составив 37,2% и 8,7% соответственно (p < 0,001). Также нами отмечено, что у пациентов с ДСТ был наибольший объем кариозных полостей, составивший 309,52 ± 28,65мм3, в контрольной группе 259,17 ± 34,09 мм3 (p < 0,05). У них чаще диагностировались кариозные полости в пределах околопульпарного дентина, заполненных светлым, мягким, податливым дентином. Данные денситометрии свидетельствуют о том, что динамика процессов реминерализации и деминерализации дентина под пломбами у пациентов с признаками ДСТ отличалась от динамики, наблюдавшейся у пациентов в контрольной группе, несмотря на то, что имела те же закономерности. Так через 1 год во всех подгруппах было зафиксировано снижение ОПРд. В группе контроля через 2 года у пациентов всех подгрупп под пломбами, локализующихся на окклюзионной поверхности отмечалось достоверное увеличение ОПРд (р < 0,01) (табл. 1). У лиц с низким уровнем резистентности зубов к кариесу динамика ОПРд в исследуемых точках под пломбами на апрок-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

симальных поверхностях косвенно указывала на тенденцию к деминерализации дентина в течение 2-х лет (табл. 2). В группе пациентов с ДСТ через 1 год изменение относительного показателя реминерализации дентина не отличалось от контрольных подгрупп. Однако, достоверное увеличение оптической плотности дентина под пломбами через 2 года после лечения наблюдалось только у лиц со средним уровнем резистентности в полостях I класса Блэка, причем показатели превышали контроль (p < 0,01). У лиц с низким уровнем резистентности зубов к кариесу при аналогичной локализации пломб отмечалось дальнейшее выраженное, достоверное уменьшение ОПРд (p < 0,001) (табл. 1). Возможно, данное явление связано с большей площадью дентина, подвергшегося тотальному травлению. При анализе данных денситометрии в подгруппах, где использовался дентин-герметизирующий ликвид, отмечалась иная динамика изменения ОПРд. Она характеризовалась увеличением оптической плотности дентина уже

в первый год исследования во всех подгруппах (табл. 1, 2). Наиболее низкие значения были получены при исследовании плотности дентина под пломбами в кариозных полостях на апроксимальных поверхностях у лиц с низким уровнем устойчивости зубов к кариесу как у пациентов с ДСТ, так и в контрольной группе. Длительное (в течение 2-х лет) увеличение относительного показателя реминерализации дентина наблюдалось под пломбами в полостях I класса Блека у лиц с низким уровнем резистентности зубов к кариесу, более выраженное у пациентов без признаков ДСТ (таб.1) (p < 0,05). Эти данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований [2, 3]. На контактных поверхностях продолжающееся увеличение значения плотности дентина было отмечено у пациентов с признаками ДСТ со средним уровнем устойчивости зубов к кариесу. В остальных подгруппах, где применялось глубокое фторирование изучаемый показатель оставался без динамики (p < 0,05) (табл. 2).

Таблица 1 Сравнительная характеристика значений относительного показателя реминерализации дентина у лиц с различным уровнем резистентности в глубоких кариозных полостях по первому классу Блэка (Me (LQ; HQ)) Группы пациентов

Группа Iа «без фторирования» Группа Iб «с фторированием»

Группа IIа «без фторирования» Группа IIб «с фторированием»

Уровень резистентности зубов к кариесу Средний Низкий через 1 год через 2 года через 1 год Пациенты без признаков ДСТ 1,47 -0,79 0,85 (0,69; 5,71) (-5,56;-0,18) *** (0,50; 1,42) -1,21 -0,05 -2,40 (-8,03; -0,13) ννν (-0,17; 0,87) ννν, *** (-3,89; -1,25) ννν Пациенты с признаками ДСТ 1,39 -4,68 0,89 (0,97; 7,40) (-8,11; -1,71) **, ^ (0,04; 2,58) -5,11 -0,06 -1,04 (-8,36; -0,76) ννν (-0,17; 1,01) ννν, *** (-2,97; -0,07) ννν

через 2 года -0,14 (0,01; 0,26) *** -2,33 (-3,12;0,001) ν 1,54 (1,29; 1,67) ^^^ -0,84 (-,42;1,03) ν

Примечание: ***,** – достоверность различий по отношению к первому году по Wilcoxon (p < 0,001;0,01); ννν, ν – достоверность различий по отношению к подгруппе «без фторирования» по Mann-Whitney (p < 0,001;0,05), ^^^, ^ – достоверность различий по отношению к пациентам без признаков ДСТ по Mann-Whitney (p < 0,001;0,05).

Таблица 2 Сравнительная характеристика значений относительного показателя реминерализации дентина у лиц с различным уровнем резистентности в глубоких кариозных полостях по второму классу Блэка (Me (LQ; HQ)) Группы пациентов

Группа Iа «без фторирования» Группа Iб «с фторированием»

Группа IIа «без фторирования» Группа IIб «с фторированием»

Уровень резистентности зубов к кариесу Средний Низкий через 1 год через 2 года через 1 год через 2года Пациенты без признаков ДСТ 1,65 -1,02 *** 0,48 0,01 (-0,14; 3,77) (-3,61; 0,20) (0,10; 1,62) (-0,22; 0,81) -2,30 0,21 -0,36 0,02 (-3,51; -1,06) ννν (-2,51; 0,97) ν, *** (-1,56; -0,04) ννν (-0,72; 0,84) * Пациенты с признаками ДСТ 1,78 0,03 0,49 0,18 (0,02; 3,77) (-2,02; 0,36) ** (0,09; 2,64) (-0,14; 0,66) ** -3,46 -3,56 -0,55 -0,03 (-6,79; -2,36) ννν (-5,07;0,21) ^ (-1,86; -0,11) ννν (-1,11; 0,54) *

Примечание: ***,** – достоверность различий по отношению к первому году по Wilcoxon (p < 0,001;0,01); ννν, ν – достоверность различий по отношению к подгруппе «без фторирования» по Mann-Whitney (p < 0,001;0,05), ^ – достоверность различий по отношению к пациентам без признаков ДСТ по Mann-Whitney (p < 0,001;0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Выводы 1. У пациентов с ДСТ статистически значимо чаще кариозные поражения диагностируются в пределах околопульпарного дентина, имеют большую протяженность и объем на фоне снижение минерализации твердых тканей зубов всех функциональных групп. 2. Наличие у пациента недифференцированной формы ДСТ является фактором, ухудшающим течение постпломбировочного периода при глубоких кариозных полостях. 3. Применение глубокого фторирования способствует увеличению ОПРд, уже через 1 год, в глубоких кариозных полостях во всех подгруппах, но более выражено у пациентов с недифференцированными формами ДСТ. 4. Через 2 года после пломбирования происходит дальнейшее увеличение ОПРд под пломбами, расположенными на окклюзионных поверхностях. 5. У пациентов с низким уровнем резистентности зубов к кариесу при локализации пломб на контактных поверхностях процессы реминерализации характеризуются «низкой скоростью» и «малой силой» в течение 2 х лет. ЛИТЕРАТУРА 1. Григорович Э. Ш. Морфофункциональная характеристика органов и тканей полости рта у лиц с недифференцированными дисплазиями соединительной ткани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 2003. 24 с. 2. Древель Л. В. Влияние глубокого фторирования на динамику плотности дентина в постпломбировочном периоде у пациентов с различным уровнем резистентности к кариесу // Всероссийское рабочее совещание по проблемам фундаментальной стоматологии. Сборник статей. Екатеринбург: Угма. 2013. 316 с. 3. Золотова Л. Ю. Оценка эффективности лечения кариеса дентин-герметизирующим ликвидом у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Институт стоматологии. 2005. № 3 (28). С. 40-43.

4. Клеменов А. В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Москва, 2005. 136 с. 5. Коршунов А. П. Метод количественной фотометрии костной ткани при пародонтите // Актуальные вопросы стоматологии: Межвузовский сборник научных трудов. Чита, 1991. С. 44-45. 6. Недосеко В. Б. Резистентность зубов в проблеме кариеса: дисс. … докт мед.наук. Омск, 1987. 541 с. 7. Садовский В. В. Клинические технологии блокирования кариеса: монография. Москва: Мед. кн., 2005. 72с. 8. Стафеев А. А. Морфометрические параметры зубов у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Российский медицинский журнал. 2007. № 2. С. 32. 9. Сулимов А. Ф. Дисплазия соединительной ткани в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Москва: Медицинская книга, 2004. 134 с. 10. Шестель И. Л. Прочностные характеристики и структура нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.5. Новосибирск. 2000. С. 139-142. 11. Knappwost A. Cu- dotierte Tiefenfluoridierung der Kavitaten statt Fluorid-abgabe aus Kunststoff-Fullungen // ZMK. 1998. Vol. 1-2. Контактная информация Золотова Людмила Юрьевна, тел.: +7 (3812) 23-32-28, е-mail: lzolot@mail.ru. Сведения об авторах Золотова Людмила Юрьевна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск. Григорович Эльмира Шадидовна – к. м. н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии ПДО ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск. Нагаева Марина Олеговна – к. м. н. заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Золотов Александр Николаевич – к. м. н., старший преподаватель кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Малых И. А., Бобрикова Д. А., Кузьмина Е. Н., Кляшева Ю. М. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АМЛОДИПИНА В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Цель. Изучить влияние антагониста кальция амлодипина на состояние внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных анкилозирующим спондилитом (АС) с наличием артериальной гипертонии (АГ). Материалы и методы. Проведено исследование внутрисердечной и почечной гемодинамики методом допплерэхокардиографии, ультразвуковой допплерографии сосудов почек у 30 больных АС с наличием АГ на фоне терапии амлодипином. Результаты и обсуждение. После проведенной терапии амлодипином у больных АС с наличием АГ отмечено улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции желудочков сердца, в виде увеличения Е и отношения Е/А, снижения А, уменьшения DT и IVRT, а также улучшения почечной гемодинамики, проявившееся в усилении кровотока, более выраженном в периферических артериях, а также уменьшении периферического сопротивления. Заключение. Лечение антагонистом кальция амлодипином у больных АС с наличием АГ улучшает скоростные и временные параметры диастолической функции левого и правого желудочков, а так же оказывает благоприятное влияние на почечную гемодинамику, что проявляется увеличением скоростных показателей кровотока в почечных артериях и снижением сосудистого сопротивления. Ключевые слова: гемодинамика, амлодипин, анкилозирующий спондилит, артериальная гипертония. Актуальность. В настоящее время применение антагонистов кальция (АК) в лечении артериальной гипертонии (АГ) является стандартом, и данная группа препаратов входит в число препаратов первой линий терапии [9, 10]. Среди АК особое место занимает амлодипин- препарат дигидропиридинового ряда III поколения, блокирующий медленные кальциевые каналы (каналы L-типа), препятствующий внутриклеточной гиперкальциемии и сокращению гладкомышечной клетки и оказывающий в итоге сосудорасширяющее действие. Особые проблемы возникают при сочетании АГ с другими заболеваниями, которые сами могут влиять на вегетативную и стресс-лимитирующие системы, определяющие тяжесть и направленность всех органных изменений при АГ [8, 10]. В указанном аспекте значим анкилозирующий спондилит (АС), являющийся хроническим системным воспалительным заболеванием, характеризующимся поражением осевого скелета (позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений) с развитием у части пациентов периферического артрита, с возможным вовлечением в процесс внутренних органов и негативным влиянием на состояние сердечно-сосудистой системы, качество и продолжительность жизни пациентов [6, 7]. Однако использование АК в терапии АС изучено еще недостаточно. Это диктует необходимость более тщательного изучения и оценки действия данной группы препаратов при системных заболеваниях, в частности при АС. Цель. Изучить влияние антагониста кальция амлодипина на состояние внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных АС с наличием АГ. 78

Материалы и методы. Обследовано 30 больных мужского пола с достоверным диагнозом АС и наличием АГ I и II степени, наблюдавшихся в Тюменском областном ревматологическом центре. Диагноз АС установлен в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями. Средний возраст больных составил 36,1 ± 1,6 лет, длительность заболевания АС составила 12,1 ± 0,6 года. Критериями исключения из исследования являлись: высокая клинико-лабораторная активность заболевания, серопозитивные артропатии (наличие ревматоидного либо антинуклеарного факторов), наличие других артритов или артропатий, тяжелая сопутствующая патология (эндокринная патология, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, клапанные поражения сердца, ишемическая болезнь сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, болезни печени, почек). Всем больным АС с наличием АГ, помимо базисной терапии, по основному заболеванию, с целью коррекции артериального давления (АД), был назначен гипотензивный препарат амлодипин (препарат «Норваск», производства фирмы «Pfizer», США) в суточной дозе 5-10 мг. Терапия амлодипином проводилась в течение восьми недель. Исходно и по истечении периода наблюдения всем исследуемым проводилось допплерэхокардиография и ультразвуковая допплерография сосудов почек. Для изучения диастолического наполнения левого и правого желудочков с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели диастолического наполнения:

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Malykh I. A., Bobrikova D. A., Kuzmina E. N., Klyasheva Y. M.

ESTIMATE OF EFFICIENCY AMLODIPINE IN THE CORRECTION OF INTRACARDIAC AND RENAL HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDILITIS WITH THE PRESENCE OF ARTERIAL HYPERTENSIO Aim. To investigate the effect of calcium antagonist amlodipine and the state of intracardiac renal hemodynamics in patients with ankylosing spondylitis (AS) with the presence of arterial hypertension (AH). Materials and methods. The study of intracardiac hemodynamics by Doppler echocardiography and renal hemodynamics according to renal vascular Doppler ultrasound in 30 patients with AS in the presence of hypertension amlodipine. Results. After the treatment with amlodipine in patients with AS with the presence of АH recorded improved speed and time parameters of diastolic function of the ventricles in the form of an increase in E and ratio E/A, decrease A decrease DT and IVRT, and improved renal hemodynamics, manifested in the increased blood flow, a more pronounced in peripheral arteries, as well as reducing peripheral resistance. Conclusion. Treatment of the calcium antagonist amlodipine in patients with AS with the presence of hypertension AH improves the speed and timing of diastolic function of the left and right ventricles, and also has a beneficial effect on renal hemodynamics, which manifests an increase in blood flow velocity parameters in the renal arteries and decreased vascular resistance. Keywords: hemodynamics, amlodipine, ankylosing spondylitis, hypertension.

Е, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; Е/А – отношение скоростей Е/А; DT, мс – время замедления потока в фазу раннего наполнения, IVRT, мс – время изоволюмического расслабления. Для изучения показателей почечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов почек в импульсном режиме определялся спектр скоростей кровотока. Определяли показатели линейной скорости кровотока: максимальная скорость в систолу – Vs (см/с), минимальная скорость в диастолу – Vd (см/с), параметр сопротивления сосудов – индекс резистивности – RI, рассчитываемый по формуле (Vs – Vd)/Vs. Измерения проводили в сегментарных, междолевых и дуговых артериях почек. Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 22.0). Полученные данные представлены в виде M ± m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р < 0,05. Результаты и обсуждение. В результате проведенной терапии амлодипином у больных АС с наличием АГ отмечено улучшение скоростных и временных параметров диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) сердца по сравнению с исходными значениями (табл. 1): повышение Елж (p < 0,001) и отношения Е/ Алж (р < 0,001), уменьшение Алж (p < 0,001), DTлж (p < 0,001) и IVRTлж (p < 0,001). У данных больных наблюдалось также улучшение показателей диастолической функции правого желудочка (ПЖ) в виде повышения Епж (р < 0,001) и отношения Е/Апж (р < 0,001), снижения Апж (p < 0,01), DTпж (p < 0,01) и IVRTпж (p < 0,05).

Таблица 1 Динамика параметров диастолической функции желудочков сердца у больных АС с наличием АГ в результате лечения амлодипином Показатель

АС с наличием АГ (n = 30) исходно

после лечения

Е лж, м/с

0,63 ± 0,02

0,85 ± 0,03 ***

А лж, м/с

0,86 ± 0,03

0,73 ± 0,03 ***

Е/А лж

0,81 ± 0,05

1,24 ± 0,06 ***

DT лж, мс

221,7 ± 12,5

171,3 ± 6,5***

99,0 ± 4,6

87,6 ± 2,9 ** 0,66 ± 0,02 ***

IVRT лж, мс Е пж, м/с

0,55 ± 0,02

А пж, м/с

0,61 ± 0,02

0,52 ± 0,02**

Е/А пж

0,96 ± 0,05

1,14 ± 0,05***

DT пж, мс

224,2 ± 21,7

192,1 ± 18,2**

91,0 ± 3,5

86,1 ± 3,6*

IVRT пж, мс

Примечание: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек до лечения и на фоне терапии амлодипином представлены в таблице 2. В результате проведенного лечения наблюдалось увеличение скоростных показателей в сегментарных: Vs (p < 0,01), Vd (p < 0,05), междолевых: Vs (p < 0,001), Vd (p < 0,001) и дуговых: Vs (p < 0,001), Vd (p < 0,001) артериях по сравнению с исходными значениями. Индекс сопротивления сосудов уменьшился в сегментарных, междолевых и дуговых артериях с одинаковой степенью достоверности (p < 0,01). Таким образом, наше исследование показало благоприятное воздействие амлодипина на внутрисердечную гемодинамику, которое выражалось улучшением диастолической функции желудочков сердца и на почечную гемодинамику, проявившееся усилением кровотока, более выраженном в периферических артериях, а также уменьшении периферического сопротивления.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом Таблица 2 Показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек у больных АС с наличием АГ в результате лечения амлодипином Показатель

АС с наличием АГ (n = 30) исходно

после лечения

Vs сегментарные, cм/с

52,53 ± 1,69

55,09 ± 1,70**

Vs междолевые, см/с

36,28 ± 1,15

39,22 ± 1,15***

Vs дуговые, см/с

23,46 ± 0,68

25,78 ± 0,85 ***

Vd сегментарные, см/с

21,07 ± 0,93

22,89 ± 0,87*

Vd междолевые, см/с

14,91 ± 0,61

16,72 ± 0,62 ***

Vd дуговые, см/с

9,59 ± 0,35

11,36 ± 0,42***

RI, сегментарные

0,60 ± 0,01

0,56 ± 0,01 **

RI, междолевые

0,56 ± 0,01

0,54 ± 0,01 **

RI, дуговые

0,54 ± 0,01

0,50 ± 0,01**

Примечание: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Выводы 1. Лечение антагонистом кальция амлодипином у больных АС с наличием АГ улучшает скоростные и временные параметры диастолической функции левого и правого желудочков. 2. Амлодипин оказывает благоприятное влияние на почечную гемодинамику, что проявляется увеличением скоростных показателей кровотока в почечных артериях, а также снижением сосудистого сопротивления у больных АС с наличием АГ. ЛИТЕРАТУРА 1. Грудень М. А., Шерстнев В. В. Молекулярная диагностика гипертонической болезни у работоспособного населения // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Том 10. № 2. С. 66-67. 2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр) //Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26. 3. Ефанов А. Ю. Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый коронарный синдром (проспективное наблюдение): дисс. … канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 113 с. 4. Ефанов А. Ю. Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый коронарный синдром (проспективное наблюдение): автореф. ... канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 21 с. 5. Ефанов А. Ю. Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС, приверженность терапии больных, перенесших обострение ИБС // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3. С. 15-18. 6. Лебедева М. В., Бекетов В. Д., Мальцева Н. В., Сафарова М. Э. Эффективность и безопасность антагонистов кальция дигидропиридинового ряда у больных с артериальной

гипертензией: место амлодипина // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013. № 9 (1). С. 86-89. 7. Леонова М. В. Клиническая фармакология и клиническая эффективность амлодипина // Медицинский совет. 2014. № 12. С.25-32. 8. Мелехов А. В., Рязанцев Е. Е., Гаврюшина О. А. Упростить лечение артериальной гипертонии для врача и пациента: известные препараты, новый подход // Атмосфера. Новости кардиологии. 2013. № 1. С. 14-17. 9. Поддубный Д. А., Ребров А. П. Кардиоваскулярный риск у больных анкилозирующим спондилитом: роль системного воспаления и дисфункции эндотелия // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2008. № 5. С. 71-76. 10. Ребров А. П., Гайдукова И. З., Поддубный Д. А. Кардиоваскулярная патология у больных анкилозирующим спондилитом // Научно-практическая ревматология. 2012. № 51 (2). С. 100-105. 11. Самородская Н. А. Оптимизация терапии амлодипином у больных с гипертонической болезнью II стадии в сочетании с ревматоидным артритом // Фундаментальные исследования. 2013. № 2. С. 151-156. 12. Guidelines Committee. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. Vol. 21. № 58. P. 1011-1012. 13. Shilkina N. P., Stoljarova S. A., Junonin I. E. i dr. Osobennosti nejrogumoral’noj reguljacii arterial’nogo davlenija u bol’nyh revmaticheskimi zabolevanijami // Terapevt. arh. 2009. № . 6. Р. 37-40. Контактная информация Бобрикова Дарья Андреевна, тел. +7-922-266-28-25, e-mail: kharchenko.dasha@yandex.ru. Сведения об авторах: Малых Игорь Анатольевич – к. м. н., врач-ревматолог, ассистент кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Бобрикова Дарья Андреевна – очный аспирант кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Кузьмина Елена Николаевна – к. м. н., доцент кафедры терапии с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Кляшева Юлия Михайловна – д. м. н., профессор, заведующая курсом функциональной и ультразвуковой диагностики кафедры терапии с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Перминова К. Г., Мефодьев В. В. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

УПРАВЛЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ПРИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗЕ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Цель. Разработка модели системы эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом. Материалы и методы. В информационной подсистеме учитывали генетическую характеристику их возбудителей, путем внедрения в практику идентификации штаммов иерсиний, выделенных из биоматериала и объектов окружающей среды, молекулярно-генетическими методами. Результаты. Предложенная модель предназначена для более качественного расследования очагов иерсиниозов и установления эпидемиологических связей с целью повышения эффективности профилактических мероприятий. Ключевые слова: псевдотуберкулез, эпидемиологический надзор, молекулярно-генетический метод.

Актуальность. Эпидемиологический надзор сложной многоуровневой системой [6, 7]. С системных позиций был рассмотрен процесс управления эпидемическим процессом при псевдотуберкулезе, являющимся одним из наиболее актуальных антропозоонозов в Сибири [8]. Опыт расследования вспышек этой инфекции в Тюменской области позволил охарактеризовать систему ЭН [4], реализуемую реализуется рядом связанных между собой подсистем. Целью исследования является разработка модели системы ЭН за псевдотуберкулезом на основе опыта расследования вспышек этой инфекции в Тюменской области. Материалы и методы. ЭН включает три последовательных подсистемы. В рамках информационной подсистемы проводили сбор и обработку статистических данных о псевдотуберкулезе по регистрации в учетных (ф. 58у, 060у) и отчетных (ф. 1, 2) формах. При бактериологическом мониторинге осуществляли контроль на зараженность иерсиниями готовой продукции: яиц, тушек птиц, пастеризованное молоко, мясные продукты [1]. При повышении уровня заболеваемости, значительно выше среднемноголетнего проводили микробиологические исследования (ПЦР, ИФА, с определением генотипа выделенного возбудителя) на обсемененность иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудовании в овощехранилищах и на пищеблоке [2]. Социально-экологический мониторинг проводили по следующим направлениям: социально-экологическое состояние территории; условия, способствующие циркуляцию возбудителей; качество проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Результаты и обсуждение. Выявлены условия, способствующие распространению иерсиниозов на объектах риска: молокозаводах, мясокомбинатах, овощехранилищах, птицефабриках. Бактериологические исследования на овощехранилищах и теплицах, проводимые ежеквартально, показали инфицированность

иерсиниями грызунов; обсемененность иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования [5]. Выявление больных иерсиниозами (подозрительных на заболевание) проводилось в период формирования детских коллективов, при приеме в ДОО, во время утренних приемов детей в ДОО, в процессе оказания любых видов медицинской помощи, в ходе диспансеризации, во время эпидемиологического расследования (8). Ретроспективный эпидемиологический анализ позволил выявить тенденции эпидемического процесса, а оперативный (текущий) анализ заболеваемости, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, позволил оценить благополучие или начинающееся осложнение эпидемиологической ситуации, адекватность проводимых мероприятий или необходимость их коррекции. Одним из важных элементов оперативного анализа было установление предпосылок и предвестников. Предпосылки осложнения эпидемиологической ситуации при иерсиниозах – факторы природносоциальной среды, проявление которых может привести к активизации эпидемического процесса. Предвестники – признаки начавшейся активизации заболеваемости иерсиниозами. Прогноз может быть неблагоприятным в случае массового появления грызунов на эпидемиологически значимых объектах, усиления численности диких грызунов и их миграции в населенные пункты. При анализе многолетней динамики псевдотуберкулеза в Тюменской области выявлены особенности спорадической и вспышечной заболеваемости в современных условиях. Для спорадических случаев были характерны заболевания средней тяжести и легкие формы, протекающие по скарлатиноподобному или абдоминальному типу, возникающие в домашних очагах, факторами заражения служили овощи прошлогоднего урожая или свежие морковь, капуста и фрукты; при наиболее крупной вспышке псевдотуберкулеза болели главным образом дети до 6 лет в организованных коллективах, инфекция протекала преимущественно

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Perminova K. G., Mefodyev V. V.

PSEUDOTUBERCULOSIS EPIDEMIC PROCESS CONTROL IN TYUMEN REGION Aim. Development of a model system for epidemiological surveillance of pseudotuberculosis. Materials and methods. The informational subsystem into account genetic characterization of pathogens, by putting into practice the identification of Yersinia strains isolated from biological material and environmental objects, molecular and genetic methods. Results. The proposed model is intended to better investigate and establish centers of iersiniosis epidemiological links in order to increase the effectiveness of preventive measures. Keywords: pseudotuberculosis, surveillance, molecular genetic method.

в средней степени тяжести по скарлатиноподобному и смешанному типу, инкубационный период составил 9,6 ± 4,2 дней, фактор заражения – вероятнее всего необработанные бананы (коэффициент корреляции между динамикой заболеваемости и поступления этих фруктов равен + 0,66 ± 0,1). В систему ЭН за иерсиниозами включался мониторинг заболеваемости людей и обсемененности объектов окружающей среды, служащих факторами заражения, для получения достоверной информации об эпидемической ситуации (рис. 1) и стабилизации заболеваемости на относительно низком уровне. В настоящее время необходима оптимизация системы выявления и регистрации псевдотуберкулеза путем модернизации учетно-отчетной документации, создание электронного документооборота по сбору информации по динамике социально-демографических и социально-экономических факторов, определяющих ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДСИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ  оценка тенденций и динамики заболеваемости, описторхозом во времени и пространстве, группам, риска;  районирование территории по степени реального и потенциального эпидемиологического неблагополучия по псевдотуберкулезу

риск заражения, учет этих данных в иформационной подсистеме ЭН. Новые информационные технологии и программное обеспечение должны обеспечить целенаправленность, информативность, точность и полноту принятия управленческих решений. Требуtт усовершенствования и аналитическая подсистема, так как эффективность принятия управленческих решений зависит от качества эпидемиологического анализа, проводимого на основе комплексной оценки особенностей эпидемического процесса и определяющих их факторов [3]. Важно прогнозирование заболеваемости с применением математических методов обработки многолетних показателей заболеваемости (вычисление тенденций и оценка их выраженности). Заключение. Опыт расследования вспышек псевдотуберкулеза в Тюменской области дал материал для совершенствования эпидемиологического надзора и контроля иерсиниозов и разработки модели

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПОДСИСТЕМА РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (РЭА)

ПРОГНОЗ ОПЕРАТИВНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (ОЭА)

СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ (плановый, экстренный)  оценка скрыто протекающего эпидемического процесса среди населения, групп риска и в очагах

УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ ПОДСИСТЕМА ПРИНЯТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВАНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

РАЗРАБОТКА ПЕРСПЕКТИВНЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ КОРРЕКЦИЯ ПЛАНОВ МЕРОПРИЯТИЙ СООТВЕТСТВЕННО ЭПИД СИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ (ПО ДАННЫМ ОЭА)

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОЧАГОВ ПСЕВДОТУБЕРКУЗА ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

 оценка уровня распространенности псевдотуберкулеза и социально-экологического состояния территории;  оценка экологических и эпидемиологических предпосылок формирования антропургических и природных очагов псевдотуберкулеза;  оценка факторов, определяющих распространение псевдотуберкулеза;  оценка качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мер САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

ПРЕДЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (предпосылки, предвестники)

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРУПП РИСКА С ЦЕЛЬЮ РАННЕГО АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ УЧЕТ БОЛЬНЫХ ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Охрана окружающей среды от обсеменения возбудителями иерсиниозов Соблюдение режимов обеззараживания пищевых объектов, овощехранилищ и теплиц Совершенствование лабораторных исследований, применение молекулярно-генетических методов при расследовании вспышек Организация производственного санитарнобактериологического контроля в на овощеплодохранилищах и продовольственных базах Санитарное просвещение, непрерывность пропаганды, унификация рекомендаций по личной и общественной профилактике, охват всего населения

 оценка состояния пищевых объектов по инфицированию иерсиниями;  анализ результатов санитарнобактериологического контроля за состоянием воды поверхностных водных объектов, сточных вод и их осадков, почвы;  оценка санитарно-бактериологического контроля плодоовощной продукции.

Организация лечения больных , диспансерное наблюдение; контрольные исследования кала после лечения

ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГОРИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Рис. 1. Модель эпидемиологического надзора и контроля за псевдотуберкулезом в Тюменской области

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

системы ЭН в Тюменской области. В рамках информационной подсистемы учитывали серотиповой пейзаж и генетическую характеристику их возбудителей, путем внедрения в практику идентификации штаммов иерсиний, выделенных из биоматериала и объектов окружающей среды с обязательным их направлением в референс-центры для углубленного изучения молекулярно-генетическими методами. Последнее необходимо для более качественного расследования очагов иерсиниозов и установления эпидемиологических связей с целью повышения эффективности профилактических мероприятий. ЛИТЕРАТУРА 1. Воскресенская Е. А., Ценева Г. Я., Богумильчик Е. А., Кокорина Г. И. Лабораторная диагностика иерсиниозов в современных условиях // Инфекции, обусловленные иерсиниями: Материалы 3-ей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. 12-14 октября 2011 г. Санкт-Петербург, 2011. С. 41-43. 2. Климов, В.Т., Чеснокова М. В. Молекулярно-генетический мониторинг Yersinia pseudotuberculosis на основе ПЦР-Огенотипирования // Молекулярная генетика. 2007. № 4. С. 14-17. 3. Миндлина А. Я. Пути оптимизации эпидемиологического надзора за антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. № 4. С. 16-20.

4. Перминова К. Г. Характеристика крупной вспышки псевдотуберкулеза в г. Тюмени // Клинические наблюдения и научные исследования аспирантов, интернов и ординаторов: материалы научно-практической конференции с международным участием. Тюмень. 2014. С.293-296. 5. СП 3.5.3.1129-02 «Санитарные требования к проведению дератизации». М., 2002. 6. Фельдблюм И. В. Эпидемиологический надзор: теория и практика // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 3. С. 46-47. 7. Черкасский, Б. Л. Риск в эпидемиологии. М.: Практическая медицина, 2007. 486 с. 8. Шурыгина И. А., Чеснокова М. В., Климов В. Т. Псевдотуберкулез. Новосибирск: Наука, 2003. 320 с. Контактная информация Мефодьев Владимир Васильевич, e-mail: vmefodyev@mail.ru. Сведения об авторах Перминова Ксенья Георгиевна – заочный аспирант кафедры медико-профилактического дела ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Мефодьев Владимир Васильевич – д. м. н., профессор кафедры медико-профилактического дела ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Пыленко С. А., Касенов Б. У., Архипов А. А., Цирятьева С. Б. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ Цель. Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода при проведении искусственного кровообращения с пульсирующим и непульсирующим потоком. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 135 пациентов, оперированных по поводу ИБС в условиях искусственного кровообращения. Результаты. У всех больных установлено развитие гипердинамической реакции сердечно-сосудистой системы с увеличением сердечного выброса и нарушением транспорта кислорода до операции и после индукции в анестезию. Проведение искусственного кровообращения с пульсирующим потоком позволяет стабилизировать показатели сатурации (SvO2), напряжения кислорода (pvO2) венозной крови и коэффициент экстракции кислорода (ErO2). SvO2 у пациентов исследуемой группы составляет 75,6 ± 2,1%, у пациентов группы контроля – 82,5 ± 0,9%, pvO2 42,3 ± 0,9 и 53,9 ± 0,9 мм рт. ст. соответственно. Величина коэффициента экстракции кислорода (ERO2) в исследуемой группе также соответствует физиологической норме (24,6 ± 0,9%), а в группе контроля – снижена до 18,7 ± 0,3%, что свидетельствует о формировании артерио-венозного шунта, нарушении отдачи кислорода тканям и формировании кислородной задолженности. Заключение. Положительные эффекты искусственного кровообращения с пульсирующим потоком влияют на показатели транспорта кислорода в постперфузионном периоде. Показано, что использование пульсирующего потока с высокой объемной скоростью перфузии позволяет обеспечить сохранение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в пределах физиологической нормы, избежать значительных метаболических нарушений при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Ключевые слова: искусственное кровообращение, транспорт кислорода, безопасность в анестезиологии.

Актуальность. Операции с искусственным кровообращением традиционно относятся к высокотравматичным оперативным вмешательствам и требуют при проведении анестезиологического обеспечения расширенного инвазивного мониторинга, позволяющего обеспечить безопасность пациента. Транспорт кислорода является важнейшим компонентом жизнедеятельности организма. Для поддержания аэробного метаболизма необходимо сохранение адекватных параметров всех звеньев системы транспорта кислорода – доставки, потребления и экстракции тканями. Снижение приводит к переходу метаболических процессов на анаэробный путь с развитием гипоперфузии тканей и формированием кислородного долга [1, 2]. Нарушение доставки кислорода, как правило, компенсируется гипердинамической реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы, компенсаторные возможности которой у пациентов кардиохирургического профиля резко снижены, а нарушение потребления кислорода обусловлено патогенетическими факторами хронической сердечной недостаточности – низким сердечным выборосом, нарушением микроциркуляции и увеличением метаболической потребности в кислороде [3]. К неблагоприятным эффектам искусственного кровообращения относятся централизация кровообращения, гемодилюция, нефизиологичный 84

режим перфузии, поэтому контроль и профилактика нарушений транспорта кислорода являются одним из параметров анестезиологического контроля безопасности пациента при выполнении кардиохирургических вмешательств [4, 5, 6]. Цель работы. Провести анализ показателей транспорта кислорода при проведении искусственного кровообращения с пульсирующим и непульсирующим потоком. Материалы и методы. Исследование проведено у 135 пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения в ГБУЗ ТО ОКБ № 1 г. Тюмени. Критерии включения: возраст 18-70 лет, мужчины и небеременные (некормящие) женщины, подвергающиеся реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Критерии исключения: ОИМ, экстренная операция, нарушения функции печени и/ или почек, участие в других исследованиях, отказ от участия в исследовании. Все пациенты разделены на 2 группы (рандомизация методом конвертов). У всех пациентов применяли однотипную методику анестезии севофлюраном, с подачей анестетика в контур оксигенатора во время искусственного кровообращения (ИК). Исследуемую группу (ИК в пульсирующем режиме 1:1) составили 71 пациент (59 мужчин и 12

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Pilenko S. A., Kasenov B. U., Archipov A. A., Tciratieva S. B.

OPTIMIZATION OF OXYGEN TRANSPORT IN OPERATIONS WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Aim. Comparative analysis of central hemodynamics and oxygen transport during cardiopulmonary bypass with non-pulsed and pulsed flow. Material and methods. The study involved 135 patients operated on for coronary artery disease with cardiopulmonary bypass. Results. All patients found the development of hypertensive reactions cardio-vascular system with an increase in cardiac output and impaired oxygen transport before and after the induction of anesthesia. Conduct of cardiopulmonary bypass pulsed to stabilize the venous saturation (SvO2), oxygen tension (pvO2) venous blood and oxygen extraction ratio (ErO2). SvO2 patients of the study group was 75,6 ± 2,1%, in patients of the control group – 82,5 ± 0,9%, pvO2 42,3 ± 0,9 vs 53,9 ± 0,9 mm Hg. ERO2 in the study group corresponds to the physiological range (24,6 ± 0,9%), while in the control group – reduced to 18,7 ± 0,3%, which indicates the formation of arterial-venous shunt, violation of return oxygen to the tissues and the formation of oxygen debt. Conclusion. It is shown that the use of pulsatile flow with high space velocity allows for the preservation of central hemodynamics, oxygen transport and consumption within the physiological range, avoid significant metabolic abnormalities in myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass. Keywords: cardiopulmanary bypass, oxygen transport, oxygen consumption, safety in anesthesia. женщин, средний возраст 59 ± 2 лет). В группе контроля (55 мужчин и 9 женщин, средний возраст 57 ± 2 лет) ИК проводили с ламинарным потоком. Искусственное кровообращение аппаратом Jostra HL 20. Объемная скорость перфузии в обеих группах составляла 2,5-2,8 л/мин.×м2. Средняя продолжительность искусственного кровообращения в исследуемой группе 97,8 ± 8,3 мин., в группе контроля 100,7 ± 6,01 мин., время окклюзии аорты 51,8 ± 3,9 мин. и 51,7 ± 2,8 мин. соответственно. Кардиоплегия фармакологическая холодовая официнальным раствором «Консол». Фиксировали показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода до начала операции, после введения в анестезию до искусственного кровообращения, на 30 минуте искусственного кровообращения и после окончания оперативного вмешательства. Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 6.0. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.

Результаты и обсуждение. Основные показатели, отражающие показатели центральной гемодинамики, транспорта кислорода и метаболического гомеостаза на этапах исследования представлены в таблице 1. До начала операции и после введения в анестезию у всех пациентов отмечали гипердинамическую реакцию сердечно – сосудистой системы – сердечный выброс увеличен до 9,3 ± 0,8 л/мин. у пациентов 1 группы и 9,1 ± 1,2 л/мин. у пациентов 2 группы. Гипердинамия, на наш взгляд, обусловлена состоянием гиперметаболизма/ гиперкатаболизма, характерным для пациентов с ИБС и гемоконцентрацией – средний уровень Hb в 1 группе 138,3 ± 2,3 г/л, во 2 группе – 136,6 ± 3,4 г/л. Доставка кислорода (DO2) у пациентов 1 группы до операции составляет 754,07 ± 10,9 мл/мин./м2, а у пациентов 2 группы – 751,05 ± 9,9 мл/мин./м2., потребление кислорода (VO2) 224,8 ± 8,5 мл/мин./м2 и 225,3 ± 6,7 мл/мин./м2 соответственно. Соотношение доставки и потребления кислорода у пациентов в обеих группах Таблица 1

Показатели центральной гемодинамики, транспорта кислорода и метаболического гомеостаза, M ± m

ЧСС/ мин УО, мл СВ, л/м

До операции 1 группа, 2 группа, n = 71 n = 64 65,5 ± 1,4 63,8 ± 1,4 146,8 ± 2,5 147,1 ± 2,7 9,3 ± 0,8 9,1 ± 1,2

До ИК 1 группа, 2 группа, n = 71 n = 64 64,01 ± 0,4 63,7 ± 0,2 142,2 ± 9,9 145,4 ± 5,05 8,8 ± 1,2 8,7 ± 1,2

30 ИК 1 группа, 2 группа, n = 71 n = 64 – – – – 2,84 ± 0,2 2,71 ± 0,1

Окончание операции 1 группа, 2 группа, n = 71 n = 64 96,8 ± 0,5* 108,8 ± 2,2 133,1 ± 1,3 126,5 ± 7,2 6,9 ± 1,8 6,8 ± 0,4

SvO2, %

71,9 ± 1,5

72,4 ± 0,8

82,8 ± 1,8

85,5 ± 2,8

75,6 ± 2,1*

82,5 ± 0,9

77,5 ± 2,3*

83,4 ± 1,6

40,7 ± 2,3 138,3 ± 2,3 754,07 ± 10,9 224,8 ± 8,5 29,7 ± 0,6 0,1 ± 0,04

42,6 ± 2,8 136,6 ± 3,4 751,05 ± 9,9 225,3 ± 6,7 29,9 ± 0,5 0,2 ± 0,05

52,7 ± 2,02 134,03 ± 1,9 719,6 ± 6,9 158,4 ± 5,3 21,9 ± 2,04 0,3 ± 0,006

51,3 ± 2,9 132,8 ± 3,3 766,5 ± 8,1 163,8 ± 5,7 22,1 ± 2,4 0,3 ± 0,004

42,3 ± 0,9* 82,8 ± 0,9 167,5 ± 9,8 42,2 ± 2,9* 24,6 ± 0,9* 0,86 ± 0,1*

53,9 ± 0,9 83,4 ± 1,3 169,8 ± 5,2 32,3 ± 0,4 18,7 ± 0,3 0,81 ± 0,1

51,1 ± 1,1* 113,2 ± 0,4* 973,2 ± 12,5* 212,2 ± 9,7* 21,8 ± 0,5* 1,5 ± 0,26*

54,8 ± 0,7 107,8 ± 1,1 905,9 ± 9,7 143,4 ± 5,6 15,9 ± 0,4 2,4 ± 0,2

–

2,2 ± 0,05

2,3 ± 0,1

3,96 ± 0,3*

2,8 ± 0,5

0,83 ± 0,01*

0,79 ± 0,002

Критерии оценки

pvO2, мм рт. ст. Hb, г/л DO2, мл/м2/мин. VO2, мл/м2/мин. ErO2, % Лактат, ммоль/л Темп диуреза, мл/кг/час.

Примечание: * – p < 0,001 по сравнению с группой контроля.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

DO2 : VO2 равно 3,3, что свидетельствует о наступлении анаэробного порога. Проведение анестезии снижает метаболические потребности миокарда, происходит нормализация соотношения DO2 :VO2 и коэффициента экстракции кислорода тканями (ErO2) до физиологических величин. ErO2 для пациентов 1 и 2 групп достоверно не отличается и составляет 21,9 ± 2,04% и 22,1 ± 2,4%. Проведение перфузии с пульсирующим потоком позволяет нивелировать отрицательные эффекты искусственного кровообращения. У пациентов 1 группы показатели сатурации (SvO2), напряжения кислорода (pvO2) венозной крови и ErO2 соответствуют физиологическим величинам и достоверно отличаются от аналогичных показателей у пациентов 2 группы. SvO2 у пациентов 1 группы составляет 75,6 ± 2,1%, у пациентов 2 группы – 82,5 ± 0,9%, pvO2 42,3 ± 0,9 b 53,9 ± 0,9 мм рт. ст. соответственно. Величина коэффициента экстракции кислорода (ERO2) в исследуемой группе также соответствует физиологической норме (24,6 ± 0,9%), а в группе контроля – снижена до 18,7 ± 0,3%, что свидетельствует о формировании артерио – венозного шунта, нарушении отдачи кислорода тканям и формировании кислородной задолженности. Положительные эффекты искусственного кровообращения с пульсирующим потоком влияют на показатели транспорта кислорода в постперфузионном периоде. Сохраняется достоверная разница между показателями венозной сатурации SvO2 в 1 группе к моменту окончания операции составляет 77,5 ± 2,3%, pvO 2 51,1 ± 1,1 мм рт. ст. Отмечается меньший уровень лактата – у пациентов 1 группы показатель составляет 1,5 ± 0,26 ммоль/л, тогда как у пациентов 2 группы он возрастает до 2,4 ± 0,2 ммоль/л. Достоверно выше у пациентов 1 группы темп диуреза во время проведения искусственного кровообращения и после выполнения основного этапа операции. Выводы. Использование пульсирующего потока с высокой объемной скоростью перфузии позволяет обеспечить сохранение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в пределах физиологической нормы, избежать значительных

метаболических нарушений при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. ЛИТЕРАТУРА 1. Мороз В. В. Клиническая оценка кислородного долга у больных с полиорганной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 6. С. 29-34. 2. Рябов Г. А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988. 288 с. 3. Яковлев В. М., Ягода А. В., Яковлев П. В. Клинико-патогенетические аспекты диабетической кардиомиопатии («диабетического сердца») // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. № 2. С. 32-35. 4. Aksel’rod B. A. Tissue oxygenation monitoring during cardiac surgery // Anesteziol. Reanimatol. 2013. N 2. P. 19-24. 5. Dong M. F. Impact of peripherally established cardiopulmonary bypass on regional and systemic blood lactate levels // Heart Lung Circ. 2012. N 21 (3). P. 154-158. 6. Mandak J. Peripheral tissue oxygenation during standard CPB and miniaturized CPB (direct oxymetric tissue perfusion monitoring study) // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013. N 157 (1). P. 81-89. Контактная информация Цирятьева Светлана Борисовна, тел. +7-912-921-77-44, е-mail: s_b_c@mail.ru. Сведения об авторах Пыленко Станислав Анатольевичм – аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень. Касенов Бакыт Уралович – аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень. Архипов Алексей Анатольевич – аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень. Цирятьева Светлана Борисовна – д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Сметанина С. А. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА С ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА КАК ФАКТОР РИСКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА Цель. Изучить особенности формирования метаболических нарушений у женщин в репродуктивном возрасте, имеющих избыточную массу тела с детского и/или подросткового периода. Материалы и методы. Проведено одномоментное проспективное исследование 537 женщин русской популяции от 18 до 45 лет. Контрольная группа – женщины с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 без метаболических нарушений (n = 128), вторая группа – с ИМТ ≥ 30 кг/м2 без метаболических нарушений (n = 177) и третья группа (n = 232) – с метаболическим синдромом. Проведен сбор анамнеза, измерение антропометрических показателей, определены биохимические и гормональные параметры плазмы крови как основные и дополнительные компоненты метаболического синдрома. Генотипирование полиморфного маркера гена TCF7L2 проведено на базе лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии «ГосНИИ генетика», г. Москва. Результаты. Частота избыточной массы тела с детства в группе с ожирением выявлена в 62,4%, с метаболическим синдромом в 56,4% в сравнении с контрольной группой (2,8%). Избыточная масса тела с детского возраста значительно повышает риск формирования ожирения (OR = 55,3) и метаболического синдрома (OR = 44,6) у женщин в репродуктивном периоде и и ассоциирована с генотипом Т/Т полиморфного маркера rs7903146 гена транскрипционного фактора 7, TCF7L2. Заключение. Избыточная масса тела с детского и/или подросткового возраста у женщин в репродуктивном периоде повышает риск развития ожирения и метаболического синдрома и связана с носительством риского генотипа Т/Т rs7903146 гена TCF7L2. Ключевые слова: дети и подростки, женщины, избыток массы тела, ожирение, метаболический синдром, полиморфизм.

Актуальность. В последние десятилетия регистрируется повсеместный рост численности лиц с избыточной массой тела и ожирением, достигающий масштабов пандемии. По приблизительным данным избыточную массу тела и ожирение имеют от 50 до 70% взрослых, при этом ожирение чаще встречается у женщин [5]. Особую обеспокоенность вызывает прогрессирующая распространенность ожирения у детей и подростков, у которых в последующие годы жизни, а также у будущих поколений, высока вероятность ранней манифестации осложнений избыточной массы тела, включая сахарный диабет и сердечно-сосудистые болезни [3, 7]. Частота избыточной массы тела и ожирения среди детей в Европейском регионе достигает 50-57%, в России распространенность избыточной массы тела и ожирения у подростков составляет 11,8% и 2,3% соответственно [2, 8]. В настоящее время избыточная масса тела и ожирение с детского и подросткового возраста признаны наиболее важными факторами преждевременной смерти населения. Обращает внимание тот факт, что у детей с ожирением значительно раньше и быстрее происходит клиническая манифестация его осложнений [1, 4, 5, 6]. Остаются малоизученными особенности формирования метаболического синдрома, ассоциированных с ожирением у женщин, имеющих избыточную массу тела и ожирение детского и подросткового возраста.

Цель. Изучить особенности формирования метаболических нарушений у женщин в репродуктивном возрасте, имеющих избыточную массу тела с детского и/или подросткового периода. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (ректор, член-корр. РАН И. В. Медведева). Протокол исследования одобрен Комитетом по Этике ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Набор пациентов проведен в Университетской многопрофильной клинике ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (главный врач – к. м. н. Р. Н. Багиров). За период с 2008 по 2014 гг. при условии добровольного информированного согласия обследовано 537 человек. Проведено одномоментное проспективное исследование женщин русской популяции от 18 до 45 лет. Контрольная группа – женщины с ИМТ 18,524,9 кг/м2 без метаболических нарушений (n = 128), вторая группа – с ИМТ ≥ 30 кг/м2 без метаболических нарушений (n = 177) и третья группа – с метаболическим синдромом (n = 232). Для диагностики МС использованы критерии IDF (2006). Средний возраст обследованных составил 33,0 [28,0; 37,0] года и не отличался между группами (р = 0,32). Критериями исключения являлись: декомпенсированные соматические заболевания, злокачественные новообразования, обострение очагов хронической инфекции, лечение глюкокортикостероидами, бере-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Smetanina S. A.

СHILDHOOD AND ADOLESCENCE ОVERWEIGHT AS A RISK FACTOR OF METABOLIC SYNDROME IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE Aim. To study clinical, hormonal, metabolic and genetic associations among women of Russian population with metabolic syndrome. Materials and methods. We conducted a cross-sectional prospective study of 537 women from 18 to 45 years. Defined biochemical and hormonal parameters of blood plasma, genotyping of polymorphic marker rs7903146 of gene TCF7L2 in the Laboratory «Genetics Research Institute», Moscow. Results. The frequency of childhood overweight in the group of obesity identified in 62,4%, with metabolic syndrome in 56.4% in comparison with the control group (2.8%). Childhood overweight in greatly increases the risk of developing obesity (OR = 55,3) and metabolic syndrome (OR = 44,6) in women of reproductive age and is associated with genotype T/T rs7903146 gene transcription factor 7, TCF7L2. Conclusion. Childhood or adolescence overweight from among women of reproductive age increases the risk of obesity and metabolic syndrome and is associated with the genotype T/T rs7903146 gene TCF7L2. Keywords: childhood or adolescence overweight, obesity, metabolic syndrome, polymorphism.

менность, и лактация, пациентки с подтвержденным диагнозом СД1, а также, имеющие клинические симптомы вторичного диабета вследствие панкреатита, гемохроматоза и прочих заболеваний. В работе применены следующие методы обследования: сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр, измерение АД; определение антропометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ). Диагностика ожирения у женщин проведена с учётом ИМТ согласно классификации ВОЗ (1997). Лабораторная диагностика проводилась на автоматическом анализаторе «Chem Well +» производства Awareness Technology (США) в клинико-биохимической лаборатории Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (зав., к. м. н. Южакова Н. Ю.). Забор крови осуществлялся из локтевой вены после 10-12-часового голодания с определением биохимических и гормональных показателей плазмы крови, включая холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды, а также лептин и адипонектин. Оценка углеводного обмена проведена по результатам перорального глюкозо-толерантного теста с нагрузкой 75 гр. глюкозы согласно критериям ВОЗ (1999). Генотипирование полиморфного маркера rs7903146 гена TCF7L2 проведено на базе лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии «ГосНИИ генетика», г. Москва. Идентификация аллелей полиморфных маркеров генов проводилась с использованием полимеразной цепной реакции. Статистический анализ полученных данных проведен с применением пакета прикладных программ SТATISTICA (StatSoft Inc. версия 7,0, USA), Microsoft Excel, версия 7.0. Количественные показатели представлены в виде среднего значения и среднего квадратического отклонения (М ± s), медианы и интерквартильного размаха (Ме [25%; 75%]). При сравнении двух независимых выборок применен тест Стьюдента и U-теста Манна–Уитни. Расчет отношения шансов (ОR) 88

и 95% доверительного интервала (95% CI) использован для оценки вероятности развития изучаемого события в исследуемых группах. Для определения взаимосвязи качественных и/или количественных показателей применен коэффициент корреляции Спирмена. Анализ качественных показателей проведен методом подсчета абсолютных и относительных частот с построением таблиц сопряженности. Сопоставление соответствующих частот в исследуемых группах проведено с использованием точного критерия Фишера и теста хи-квадрат (χ2). Статистически значимыми считались отличия при p < 0,05. Результаты. Проведен сравнительный анализ частоты избыточной массы тела с детского возраста у женщин в группах исследования, в ходе которого выявлена более высокая частота избыточной массы тела с детства в группе с ожирением (62,4%) и МС (56,4%) в сравнении с контрольной группой (2,8%) – р1-2 < 0,001; p1-3 < 0,001; р2-3 > 0,05. Избыток массы тела с детского/подросткового возраста значительно повышает риск формирования ожирения (OR = 55,3 95% CI 16,48-185,60, p < 0,001) и МС (OR = 44,6 95% CI 11,87136,41, χ2 = 62,7; p < 0,001) у женщин в репродуктивном периоде (рис. 1). 62,4%

OR=44,6 p<0,001

2,8% Контрольная группа

Метаболический синдром

Рис. 1. Частота избыточной массы тела с детского/подросткового возраста у женщин репродуктивного возраста с ожирением и метаболическим синдромом

Выявлена корреляционная взаимосвязь между избытком массы тела с детского возраста и формированием синдрома поликистозных яичников (r = 0,25; p < 0,001), нарушениями менструального цикла

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

(r = 0,27; p < 0,001), патологической прибавкой массы тела в гестационном периоде (r = 0,38; p < 0,001), массой тела в репродуктивном возрасте (r = 0,50; p < 0,001), окружностью талии (r = 0,47; p < 0,001), окружностью бёдер (r = 0,49; p < 0,001), индексом массы тела (r = 0,52; p < 0,001), ОТ/ОБ (r = 0,38; p < 0,001), концентрацией мочевой кислоты (r = 0,31; p < 0,001), содержанием триглицеридов (r = 0,25; p < 0,001) и липопротеидов высокой плотности (r = –0,24; p < 0,001), значениями инсулина базального (r = 0,29; p < 0,001), фибриногена (r = 0,28; p < 0,001), уровнем адипонектина (r = 0,32; p < 0,001) и лептина (r = 0,42; p < 0,001), индексами НОМА-IR (r = 0,29; p < 0,001) и ISI (r = –0,29; p < 0,001). В итоге следует заключить, что у женщин в репродуктивном периоде избыточная масса тела с детского и подросткового возраста является фактором риска развития ожирения и метаболического синдрома, нарушений репродуктивной функции и метаболических изменений, включающих нарушения секреции адипокинов, дислипидемию, провоспалительное состояние, гиперинсулинемию, повышение инсулинорезистентности и снижение чувствительности тканей к действию инсулина. Ген транскрипционного фактора 7, подобного фактору 2 TCF7L2 кодирует транскрипционный фактор, который является составной частью Wnt-сигнального пути, с помощью этого сигнального механизма регулируются нормальный эмбриогенез, деление и дифференцировка клеток, регулирует созревание ß-клеток поджелудочной железы из полипотентных стволовых клеток и играет важную роль в адипогенезе и дифференцировке клеток жировой ткани, а также в регуляции функции адипоцитов (Kanazawa A., 2004). В работе G. Barra с соавторами в 2012 году показано, что транскрипционный фактор TCF7L2 в первую очередь влияет на секрецию инсулина. Анализ ассоциаций генотипа Т/Т полиморфного маркера rs7903146 гена транскрипционного фактора 7, подобного фактору 2 TCF7L2 в женской популяции репродуктивного возраста продемонстрировал, что носители генотипа Т/Т данного полиморфного маркера чаще имели избыточную массу тела в детском и/или в подростковом возрасте (67,7%), чем носители генотипов С/Т (23,3%) и С/С (33,3%) – р1-2 = 0,0005 (рис. 2). 80

67,7%

р=0,0005

60 50

33,3%

40 23,3%

Заключение. Таким образом, избыточная масса тела с детства является фактором риска развития ожирения и метаболического синдрома, нарушений репродуктивной функции и метаболических изменений, включающих нарушения секреции адипокинов, дислипидемию, провоспалительное состояние, гиперинсулинемию и повышение инсулинорезистентности у женщин в репродуктивном возрасте. Избыточная масса тела с детского возраста у женщин генетически детерминирована и ассоциирована с генотипом Т/Т полиморфного маркера rs7903146 гена транскрипционного фактора 7, TCF7L2, играющего важную роль в адипогенезе и дифференцировке клеток жировой ткани, а также в регуляции функции адипоцитов. ЛИТЕРАТУРА 1. Красноперова О. И., Смирнова Е. Н., Мерзлова Н. Б. Факторы, приводящие к развитию ожирения у детей и способствующие его трансформации в метаболический синдром // Фундаментальные исследования. 2012. № 4. С. 306-310. 2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Бутрова С. А., Савельева Л. В., и др. Ожирение у подростков в России // Ожирение и метаболизм. 2006. № 4. С. 30-34. 3. Ahmed M. L. Childhood obesity and the timing of puberty // Trends in Endocrinology and Metabolism. 2009. V. 20 (5). Р. 237-242. 4. Burns, T. L. Childhood Predictors of the Metabolic Syndrome in Middle-Aged Adults: The Muscatine Study // J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 17-26. 5. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control 2011 / edited by S. Mendis, P. Puska, B. Norrving. World Health Organization. 2013. 163 p. 6. Maclaren N. K. Childhood obesity and insulin resistance / N. K. Maclaren et al. // Cell. Biochem. Biophys. 2007. Vol. 48. P. 73-78. 7. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response / Edited by F. Branca, H. Nikogosian, T. Lobstein. World Health Organization, 2009. 324 p. 8. Wijnhoven T., Van Raaij J., Spinelli A., Starc G., et al. WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative: body mass index and level of overweight among 6-9-year-old children from school year 2007/2008 to school year 2009/2010 // BMC Public Health. 2014.14. V. 806. P.1-16. Контактная информация Cметанина Светлана Андреевна, тел. +7 (3452) 200-537, е-mail: dr.smetanina@gmail.com. Сведения об авторе Cметанина Светлана Андреевна – к. м. н., доцент курса эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

20 10 0

Т/Т

С/Т

С/С

Рис. 2. Частота носительства генотипов полиморфного маркера rs7903146 гена TCF7L2 у женщин русской популяции при избыточной массе тела с детского/подросткового возраста

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Яркова В. Г., Жмуров В. А., Дубских И. А., Шум А. С., Халиуллина А. Ш. Решетникова Т. В., Жмуров Д. В. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ДЕФИЦИТА МАГНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. ПУТИ КОРРЕКЦИИ Цель. Оценить влияние дефицита магния на показатели липидного обмена у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертензией. Материалы и методы. В настоящей работе представлен анализ результатов клинического наблюдения, специальных биохимических и функциональных исследований 136 больных мужского пола с артериальной гипертонией (АГ), работников локомотивных бригад (РЛБ). Результаты. Дефицит магния, хронический стресс и артериальная гипертензия являются взаимосвязанными процессами, особенно среди людей, работа которых требует высокого психоэмоционального напряжения, в частности, к ним относятся работники локомотивных бригад. Среди РЛБ больных АГ значительная часть имеет гипомагнезиемию, которая является признаком дефицита магния и сочетаясь с другими признаками дефицита магния, оказывает свое влияние на многие звенья патогенеза АГ. Заключение. Применение препаратов магния и витамина В6 у РЛБ больных АГ в комплексной терапии дает более значимый положительный эффект на липидный обмен. Ключевые слова: артериальная гипертензия, машинист, дефицит магния, липидный обмен.

Актуальность. Повышенное внимание к АГ у работников локомотивных бригад обусловлено рядом причин, одной из которых является высокое распространение этого заболевания у машинистов и их помощников, которое в возрасте 35-49 лет встречается на 30% чаще, чем у лиц не связанных с управлением движением поездов. Другой не менее значимой причиной является то, что АГ – один из основных факторов развития ишемической болезни сердца, которая является абсолютным противопоказанием для работы в составе локомотивных бригад [4]. Несомненно, что работники локомотивных бригад, в частности, машинисты и их помощники, являются группой повышенного риска развития АГ, что обусловлено высоко-стрессовой профессией, которая сочетает ряд вредных факторов таких как пролонгированный стресс, в связи с постоянной готовностью к экстремальной деятельности, ответственность за жизнь пассажиров [11], ночные смены, общую и местную вибрацию, шум, переохлаждение, электромагнитные поля, неблагоприятный микроклимат. Кроме того, данные условия приводят к изменению не только психоэмоционального состояния, что является причиной таких социальных и медицинских проблем как алкоголизм и курение, но и влияют на рацион питания, режим сна и бодрствования, что приводит к патологическому изменению жизненно важных функций, биохимических процессов организма, снижению уровня магния в организме, который признан основополагающей константой, контролирующей здоровье человека [2, 8]. Хронический эмоциональный стресс приводит к повышению потребности в магнии за счет активации симпатической системы, активации липолиза, избыточного расходования АТФ, вызывая его 90

дефицит, что в свою очередь, снижает устойчивость организма к стрессу и является фактором риска развития артериальной гипертензии [9]. В таких условиях труда машинисты и их помощники имеют повышенный риск развития АГ [11]. Таким образом, такие патологические состояния как дефицит магния, хронический стресс и артериальная гипертензия являются взаимосвязанными процессами, особенно среди людей, работа которых требует высокого психоэмоционального напряжения, в частности, к ним относятся работники локомотивных бригад. Исследования в указанном направлении, в том числе применения препаратов магния и витамина В6 у работников локомотивных бригад больных АГ являются активным научным направлением в железнодорожной медицине. Цель работы. Оценить влияние дефицита магния на показатели липидного обмена у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертензией. Задачи исследования 1. Исследовать уровень магния в крови и моче у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией. 2. Оценить особенности клинико-лабораторных проявлений АГ в сочетании с дефицитом магния у работников локомотивных бригад. 3. Исследовать клинико-лабораторную эффективность препарата магния и витамина В6 у больных артериальной гипертонией, работников локомотивных бригад. Материалы и методы. В настоящей работе представлен анализ результатов клинического наблюдения, специальных биохимических и функциональных

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

Yarkova V. G., Smurov V. A., Dubskikh I. A., Shum A. S., Khaliullina A. Sh., Reshetnikova T. V., Smurov D. V.

EFFECT OF MAGNESIUM DEFICIENCY ON THE INDICES OF LIPID METABOLISM IN PATIENTS WITH AN ARTERIAL HYPERTENSIVE LOCOMOTIVE CREW. WAYS OF CORRECTION Aim. To assess the effects of magnesium deficiency on the indices of lipid metabolism in patients with an arterial hypertension locomotive crews. Materials and methods. This paper presents an analysis of the results of clinical observation, special biochemical and functional studies of the 136 male patients with arterial hypertension, employees of locomotive crews. Results. Magnesium deficiency, chronic stress and hypertension are interrelated processes, particularly among people whose work requires high psycho-emotional stress, in particular, these include the employees of locomotive crews. Among RLB patients with hypertension significant part has hypomagnesaemia, which is a sign of magnesium deficiency and combined with other signs of magnesium deficiency, affecting many links of the pathogenesis of hypertension. Conclusion. Application of magnesium and vitamin B6 have locomotive crews in patients with arterial hypertension combination therapy gives a significant positive effect on lipid metabolism. Keywords: arterial hypertension, machinist, magnesium deficiency, lipid metabolism.

исследований 136 больных мужского пола с артериальной гипертонией (АГ), работников локомотивных бригад (РЛБ). Отбор больных проводился на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тюмень ОАО «РЖД». Все пациенты относились к 1-й категории работников железнодорожного транспорта, к РЛБ, из них 93 машиниста локомотива и 43 помощника машиниста локомотива, что составило 68,4% и 31,6% от общего количества обследуемых больных соответственно. Все пациенты имели неблагоприятные условия труда, такие как, контакт с вредными химическими веществами (альдегиды алифатические, смесь углеводородов, оксид углерода, оксид азота), воздействие инфразвука, общей вибрации, производственного шума, нарушение режим питания на рабочем месте (чаще 2-хразовое в виде сухого пайка, продуктов быстрого приготовления). Стаж работы на железной дороге в должности машиниста и помощника машиниста составил 23,1 ± 10,6 лет. Средний возраст больных составил 44,5 ± 10,1 лет. Результаты исследования. Все обследуемые пациенты имели артериальную гипертонию, диагноз выставлялся согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению АГ 2008 года. Степень повышения АГ устанавливалась соответственно классификации ВОЗ МОГ 1999 г. Таким образом, было выявлено, что наиболее часто среди обследуемых встречалась 2-я и 1-я степени повышения АД, что составило 72 человека (52,9%) и 47 человек (34,6%), в то время как 3-я степень встречалась у 17 человек (12,5%). У большинства РЛБ больных АГ (95,6%) длительность заболевания составила до 10 лет. При изучении анамнеза и обследования больных обращалось внимание на выявление основных факторов стратификации риска АГ, таких как возраст (мужчины > 55 лет) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет и у мужчин < 55 лет), курение, дислипидемия (общий холестерин > 5,0 ммоль/л или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л или ТГ > 1,7 ммоль/л), глюкоза

плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см). У значительной части наблюдаемых больных из факторов риска встречалось курение, реже встречались семейный анамнез ранних ССЗ, дислипидемия, абдоминальное ожирение. Из таблицы 1 видно, что наиболее часто из поражений органов мишеней встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка, выявленная по ЭХО-КГ по ИММЛЖ. Таблица 1 Сравнительная частота поражения органов мишеней у работников локомотивных бригад больных АГ Число больных

Частота признака

Гипертрофия миокарда левого желудочка по ЭХО-КГ

0,45

Гипертрофия миокарда левого желудочка по ЭКГ

0,31

Снижение СКФ < 60 мл/мин по формуле Кокрофта-Гаулта

0,03

Повышение сывороточного креатинина до 115-133 мкмоль/л

0,05

Микроальбуминурия

0,16

Поражение органов мишеней

По результатам исследования уровня магния в сыворотке крови у 58 больных АГ (42,6%) уровень магния сыворотки крови составил менее 0,8 ммоль/л, что характерно для умеренного дефицита магния; у 78 больных АГ (57,4%) уровень магния сыворотки крови выше 0,8 ммоль/л, что соответствует отсутствию дефицита магния (ДМ). По данным ряда авторов [3, 12], гипомагнезиемия является одним из признаков дефицита магния, следовательно, пациентов с гипомагнезиемией мы можем рассматривать как пациентов с дефицитом магния. Больных АГ с ДМ и без ДМ не имели статистически значимых отличий по возрасту и длительности заболевания АГ.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

У больных с ДМ и здоровых лиц отмечались статистически значимые различия по уровню магния в сыворотке крови, а между больными АГ без ДМ и группой здоровых лиц таких различий не наблюдалось. Показатели суточной экскреция магния с мочой достоверно не отличалась у больных с ДМ и без ДМ, а также с группой здоровых лиц. Проводя индивидуальный анализ суточной экскреции магния с мочой, выявлено, что у здоровых лиц не наблюдалось сниженной экскреции магния с мочой, а повышение ее встречалось у 6,3% пациентов, что достоверно отличало больных АГ от здоровых лиц (р = 0,001). У больных без ДМ пониженная экскреция наблюдалась у 5,8%, а повышенная – среди 22%, в то время как у больных с ДМ данные показатели были выше: сниженная экскреция магния с мочой встречалась у 17,2%, а повышенная у 25%. То есть у больных с ДМ достоверно чаще встречалась как пониженная (р = 0,013) так и повышенная (р = 0,012) экскреция с мочой данного элемента в сравнении с больнми АГ без ДМ. В литературе описаны примеры усиленной экскреции магния с мочой во время стресса, физической нагрузке [1, 5, 16], что приводит к его дефициту. Но некоторыми авторами описывается уменьшение экскреции магния с мочой при его дефиците в организме [1]. Таким образом, в группе больных с ДМ, где имеются и гипомагнезиемия, и изменение экскреции магния с мочой, можно предположить наличие дефицита магния в организме и влияние хронического стресса. А в группе больных без ДМ, учитывая более частую повышенную экскрецию магния в сравнении с ее понижением, можно предположить наличие стресса. У всех РЛБ больных АГ средние результаты теста для предварительной диагностики дефицита магния были характерны для «группы риска по дефициту магния», но у больных с ДМ этот результат был достоверно выше, чем у больных без ДМ (р < 0,05), что указывает на наличие клинических проявлений дефицита магния у больных с гипомагнезиемией. Нужно отметить, что данные результаты у РЛБ больных АГ достоверно отличались от показателей у здоровых лиц (р < 0,001), средние результаты тестирования которых соответствовали ответу «нет дефицита магния». В данном исследовании проведен анализ показателей липидного обмена у РЛБ больных АГ с ДМ и без ДМ (табл. 2), который показывает, что уровень ОХС, ХС ЛПНП достоверно выше, а уровень ХС ЛПВП

достоверно ниже у больных АГ как с ДМ так и без ДМ в сравнении со здоровыми лицами, при этом, у больных с ДМ выявлена тенденция к более выраженному повышению уровня ХС ЛПНП в сравнении с больными без ДМ. Следовательно, больные с гипомагнезиемией имеют большую частоту встречаемости факторов риска АГ, а следовательно, подвержены более тяжелому течению АГ и ее осложнений. Для оценки эффективности комплексной терапии после первого этапа обследования из 136 РЛБ больных АГ было отобрано 88 человек. РЛБ больные АГ, были разделены на две группы: 1-ю группу, составили 50 пациентов, получающих в качестве комплексной терапии ингибитор АПФ Рамиприл (Тритаце, «SanofiAventis», Германия) в дозе 2,5-10 мг в сутки и препарат магния и витамина В6 (магния лактат дигидрат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг) – «Магне-В6» («SanofiAventis», Германия) по схеме 2 таблетки 3 раза в день 2 недели, затем 2 таблетки 2 раза в день 6 недель; 2-ю группу составили 38 пациентов, получающих монотерапию Рамиприлом в дозе 2,5-10 мг в сутки. Через 4 недели лечения из 1-й группы были исключены 3 пациента и из 2-й группы были исключены 5 пациентов, у которых АД не достигло целевого уровня. Показатели обеих групп сравнивались со здоровой группой, которая состояла из 30 здоровых лиц мужского пола, не имеющих АГ, острых и обострения хронических заболеваний, вредных привычек, не являющихся РЛБ, средний возраст которых составил 39,8 ± 11,3 лет. Контроль терапии проводился на 4-й и 8-й неделе лечения в обеих группах. Что касается средних показателей теста для предварительной диагностики дефицита магния, то исходный результат был одинаков в обеих группах РЛБ больных АГ, соответствовал ответу теста «группа риска по дефициту магния» и составил 14,7 ± 5,3 баллов и 14,0 ± 4,4 баллов в 1-й и во 2-й группах соответственно, что достоверно отличало обе группы от здоровых лиц, среди которых большинство имели результат теста «нет дефицита магния». После лечения в 1-й группе отмечается отсутствие больных с умеренным ДМ по тесту и достоверное уменьшение больных, входящих в группу риска по ДМ, на фоне чего отмечались статистически значимые различия данных результатов с результатами до лечения. А во 2-й группе имелась тенденция к уменьшению Таблица 2

Липидный обмен у работников локомотивных бригад больных АГ на фоне дефицита магния и без дефицита магния, M ± m Показатели ОХС, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ТГ, ммоль/л ИА, ммоль/л

Группа здоровых лиц (1) 4,1 ± 0,17 2,1 ± 0,11 1,61 ± 0,07 1,06 ± 0,09 2,26 ± 0,2

Группа с ДМ (2) 4,31 ± 0,75 2,79 ± 0,69 1,24 ± 0,33 1,14 ± 0,43 2,8 ± 0,3

Группа без ДМ (3) 4,41 ± 0,11 2,69 ± 0,18 1,35 ± 0,21 1,19 ± 0,37 2,81 ± 0,16

р2-3 0,47 0,068 0,226 0,055 0,653

р1-2 0,045 0,023 0,039 0,472 0,198

р1-3 0,029 0,048 0,041 0,151 0,192

Примечание: в данной таблице и далее: р2-3 – достоверность различий между больными с ДМ и без ДМ; р1-2 – достоверность различий между больными с ДМ и здоровыми; р1-3 – достоверность различий между больными без ДМ и здоровыми.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

числа пациентов с умеренным ДМ и пациентов входящих в группу риска по ДМ, но данные результаты не достигали статистически значимых различий с результатами до лечения. Таким образом, после лечения в 1-й группе преобладали пациенты без ДМ, а во 2-й группе – пациенты входящие в группу риска по ДМ, то есть на фоне комплексной терапии отмечается уменьшение распространенности ДМ среди РЛБ больных АГ, выявленного по тест-опроснику для предварительной диагностики ДМ. При субъективной оценке больными эффективности комплексной терапии, большинство больных отмечали выраженное улучшение, в то время как при оценке монотерапии, большинство больных отмечали незначительное улучшение их состояния. До лечения при биохимическом исследовании в обеих группах примерно с одинаковой частотой были выявлены больные с гипомагнезиемией: 19 человек (38%) и 15 человек (39,5%) соответственно в 1-й и во 2-й группах. Средние значения сывороточного магния в обеих группах не имели достоверных различий, но имели достоверные отличия от здоровых лиц, имея более низкие значения данного показателя. На фоне проведения комплексной терапии у больных 1-й группы наблюдалась достоверная положительная динамика в виде повышения уровня магния сыворотки крови через 4 и 8 недель лечения, и на 8-й неделе лечения данный показатель не имел достоверных различий со здоровыми лицами, что может свидетельствовать о восполнении ДМ у данных больных. На фоне монотерапии во 2-й группе достоверной динамики по показателям сывороточного магния не наблюдалось. На фоне лечения в 1-й группе достоверно увеличивалась экскреция магния с мочой, что было отмечено через 4 и 8 недель лечения, при этом не было статистически значимых различий показателей экскреции магния с мочой у больных 1-й группы со здоровыми лицами. Во 2-й группе на фоне лечения не наблюдалось достоверной динамики экскреции магния с мочой, показатели которой оставались на исходном уровне в оба контроля и достоверно отличались от здоровых лиц. Исследуя показатели липидного обмена у РЛБ больных АГ, были выявлены достоверные отличия больных обеих групп от здоровых лиц по уровню общего холестерина (ОХС) и его фракций ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, то есть ОХС и ХС ЛПНП достоверно превышали таковые у здоровых лиц, а ХС ЛПВП достоверно был ниже чем у здоровых лиц. Достоверных отличий индекса атерогенности (ИА) и триглицеридов (ТГ) у здоровых и больных не наблюдалось. Дислипидемия (0XС > 5,0 ммоль/л или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л или ТГ > 1,7 ммоль/л) была выявлена в 1-й группе у 15 человек (30%), во 2-й группе у 11 человек (28,9%). На фоне комплексной терапии в 1-й группе была выявлена положительная динамика в виде достовер-

ного снижения общего холестерина на 8-й неделе лечения и отсутствия достоверных его различий со здоровыми лицами на 8-й неделе лечения. Также отмечалось статистически значимое повышение ХС ЛПВП через 4 и 8 недель лечения (р = 0,022 и р = 0,0001 соответственно), на фоне чего на 8-й неделе лечения его значения не имели статистически значимых различий со здоровыми лицами. Рассматривая динамику индекса атерогенности (ИА), выявлено его статистически значимое снижение через 4 и 8 недель лечения. Статистически значимой динамики триглицеридов (ТГ) и ХС ЛПНП на фоне комплексной терапии не наблюдалось. При монотерапии Рамиприлом также наблюдалось статистически значимое снижение ОХС на 8-й неделе лечения в сравнении с исходными данными, и не отмечалось статистически значимых отличий с уровнем ОХС у здоровых лиц. ИА через 4 и 8 недель лечения имел статистически значимое снижение в сравнении с исходными данными. Достоверной динамики по уровню ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ не наблюдалось. Сравнивая показатели липидного обмена на фоне комплексной терапии с таковыми показателями на фоне монотерапии, выявлены статистически значимые различия по уровню ХС ЛПВП через 4 и 8 недель лечения, что показывает более значительное повышение ХС ЛПВП на фоне комплексной терапии, в состав которой входит Рамиприл и «Магне-В6», чем на фоне монотерапии Рамиприлом. Заключение. Исследуя влияние комплексной терапии на липидный обмен выявлено снижение ОХС, а кроме того отмечалось повышение ХС ЛПВП. В настоящее время широко признается, что применение лекарств для повышения уровня ХС ЛПВП, вероятно, будет полезно для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ. Эта гипотеза основана на первоначальных данных Фрамингемского исследования, согласно которым ХС ЛПВП самостоятельно и обратно коррелируют с сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть независимо от уровня ХС ЛПНП [7, 14]. Широкие лабораторные исследования на моделях ин витро и ин виво, а также клинические исследования, выявили множественные кардиопротекторные функции ХС ЛПВП. Согласно полученным данным, ХС ЛПВП играют важную роль в обратном транспорте холестерина, регулируют сосудистый тонус [13], ингибируют воспаление [17] и действуют как антиоксиданты [15] и антитромботические агенты [19]. Таким образом, комплексная терапия влияет на увеличение уровня циркулирующего ХС ЛПВП, что является важным прогностически благоприятным фактором в лечении АГ у РЛБ. Выводы 1. У значительной части работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией (42,6%) наблюдается клинически значимый дефицит магния, выявленный по результату тест-опросника для предварительной диагностики дефицита магния,

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обмен опытом

по уровню магния в сыворотке крови, изменению экскреции магния с мочой. 2. При исследовании показателей липидного обмена у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией ОХС и ХС ЛПНП достоверно превышали таковые у здоровых лиц, а ХС ЛПВП достоверно был ниже чем у здоровых лиц. 3. Комплексная терапия c применением препарата магния и витамина В6, («Магне-В6») у работников локомотивных бригад больных артериальной гипертонией приводит к повышению уровня магния в сыворотке крови, нормализации экскреции магния с мочой, положительно влияет на липидный обмен, повышая уровень ХС ЛПВП. ЛИТЕРАТУРА 1. Городецкий В. В., Талибов О. Б. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия магния. М.: Медпрактика, 2006. 43 с. 2. Громова О. А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М.: ПротоТип, 2006. 234 с. 3. Громова О. А., Гоголева И. В. Применение магния в зеркале доказательной медицины и фундаментальных исследований в терапии. Дефицит магния в концепции стресса // Трудный пациент. 2007. Т 5. № 11. С. 1-8. 4. Жижневская А. А., Лисобей В. А. О взаимосвязи заболеваемости машинистов железнодорожного транспорта и их помощников с условиями труда // Актуальные вопросы транспортной медицины. 2006. № 3 (5). С. 69-75. 5. Кривопустов С. П. О роли магния и витамина В6. Профилактика и лечение их дефицита у детей // В помощь педиатру. 2008. № 2 (11). С. 5-10. 6. Лазуткина А. Ю., Горбунов В. В., Говорин Н. В., Сахаров А. В. Оценка прогностической значимости возрастного и психосоциального факторов риска для возникновения суицидов у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги // Суицидология. 2014. Том 5. № 3. С. 53-59. 7. Мухамедова Н. М., Свиридов Д. Д., Карагодин В. П., Орехова В. А., Мясоедова В. А., Мельниченко А. А., Собенин И. А., Орехов А. Н. Липопротеиды высокой плотности: терапевтические подходы (ЛВП-терапия) // Сборник научных трудов «Фундаментальные науки и практика» с материалами Третьей Международной Телеконференции «Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии». 2010. Том 1. № 4. С. 24-25. 8. Панкова В. Б., Фролов М. В., Гусев М.И, Кутовой B. C. Нарушения эмоциональной сферы работников железнодорожного транспорта и их реабилитация. 2000. № 2. С. 28-31. 9. Постникова С. Л., Касатова Т. Б., Верещагина Г. С., Малышева Н. В. Магний и сердечно-сосудистые заболевания // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 16. № 11. С. 11-13. 10 Руденко А. Ю., Суровцева В. Ю., Кулакова Л. Ю. Роль врача первичного звена в профилактике артериальной гипертензии у лиц трудоспособного возраста // Тюменский медицинский журнал. 2015. Том 16. № 2. С. 44-46. 11. Соколов А. В., Поляков С. А., Стома А. В. Профессиональное здоровье: индивидуальный подход к восстановительному лечению гипертонической болезни у работников локомотивных бригад // Вестник восстановительной медицины. 2007. № 3. С. 37-41. 12. Цыганенко А. Я., Жуков В. И., Мясоедов В. В., Завгородний И. В. Клиническая биохимия. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 506 с.

13. Drew B. G., Fidge N. H., Gallon-Beaumier G., et al. Highdensity lipoprotein and apolipoprotein AI increase endothelial NO synthase activity by protein association and multisite phosphorylation // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2004. Vol. 101. P. 6999-7004. 14. Gordon T., Castelli W. P., Hjortland M. C., et al. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. // Am. J. Med. 1977. Vol. 62. P. 707-714. 15. Kekulawala J. R., Murphy A., D’Souza W., et al. Impact of freezing on high-density lipoprotein functionality // Anal. Biochem. 2008. Vol. 379. P. 213-215. 16. Mocci F. Et al. The effect of noise on serum and urinary magnesium and catecholamines in humans // Occup Med. 2001. № 5. Р. 55-61. 17. Murphy A. J., Chin-Dusting J.P., Sviridov D., Woollard K. J. The anti inflammatory effects of high density lipoproteins // Curr. Med. Chem. 2009. Vol. 16. P. 667-675. 18. Nofer J. R., Levkau B., Wolinska I., et al. Suppression of endothelial cell apoptosis by high density lipoproteins (HDL) and HDL-associated lysosphingolipids // J. Biol. Chem. 2001. Vol. 276. P. 34480-34485. 19. Nofer J. R., Walter M., Kehrel B., et al. HDL3-mediated inhibition of thrombin-induced platelet aggregation and fibrinogen binding occurs via decreased production of phosphoinositide-derived second messengers 1,2-diacylglycerol and inositol 1,4,5-trisphosphate // Arterioscler. Thromb. Vasc Biol. 1998. Vol. 18. P. 861-869. Контактная информация Яркова Валентина Григорьевна, тел. +7-922-473-02-36, е-mail: vgj72@mail.ru. Сведения об авторах: Яркова Валентина Григорьевна – к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Жмуров Владимир Александрович –д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Дубских Ирина Александровна – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Шум Анастасия Сергеевна – к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Халиуллина Альфия Шарифуллаевна – к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Решетникова Татьяна Владимировна – к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Жмуров Денис Владимирович – к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Белая Ю. А., Захарова Н. А. БУ ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск БУ ХМАО-Югры ОКБ, Окружной онкологический центр, г. Ханты-Мансийск

ОПЫТ РЕАЛИЗАЦИИ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ ПО РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ – ЮГРЕ Цель. Основная цель данного исследования заключается в оценке результатов программы скрининга рака молочной железы, осуществляемой в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре с 2007 года. Материалы и методы. Предложена стратегия для скрининга: женщины старше 40 лет, интервал скрининга 2 года, маммография в двух проекциях, одно прочтение. Мы изучали частоту выявленного рака молочной железы с 2002 по 2013 году. Результаты. В рамках скрининговой программы с 2007 по 2013 года, 304836 женщин были обследованы в регионе. Общий охват скринингом составил около 95%, на каждый раунд (2 года) – 33%. 9,7% обследованных женщин были направлены на дообследование. При первичном скрининге выявляемость рака молочной железы составила 2,7 на 1000 обследованных женщин. Чувствительность теста на первый раунд составила 80%. Ключевые слова: рак молочной железы, скрининг, маммография.

Введение. В структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире рак молочной железы стоит на первом месте и на втором – по смертности. В 2012 г. в мире зарегистрировано 1,67 млн. больных раком молочной железы [12]. Рак молочной железы является ведущей онкологической патологией у женского населения (20,7% среди всех злокачественных новообразований) [2]. Заболеваемость раком молочной железы с каждым годом неуклонно растет на 1-2%. Решение задачи раннего и своевременного выявления рака молочной железы является основной целью скрининговых программ [3, 6, 8, 11]. Рак молочной железы на ранних этапах может протекать бессимптомно, когда данное заболевание можно выявить с помощью маммографии. Маммография является чувствительным (77-95%), высокоспецифичным (94-97%) методом обследования для большинства женщин. Маммографический скрининг способствует увеличению частоты обнаружения внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS) [15]. Возможность ранней диагностики вносит значительный вклад в снижение смертности от рака молочной железы. Важно отметить, что данное заболевание диагностированное и леченое на ранних стадиях, характеризуется хорошим прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости [7]. Одним из успешных показателей скрининговых программ является доказанное снижение смертности от данного заболевания на 25-30%, при условии

постоянной реализации скрининга в течение 5-7 лет [5, 13, 14, 16]. В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы была разработана и утверждена приказом Департамента здравоохранения региона (№ 59 от 07.07.2007) на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2006 г. № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочных желез» [1]. Цель. Оценить результаты реализации маммографического скрининга в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре за период 2007-2013 гг. Стратегия скрининга: возраст – старше 40 лет, интервал между обследованиями – 2 года, 2 проекции каждой молочной железы, одно прочтение маммограмм (single reader). Материалы и методы. В рамках исследования рассчитаны такие показатели, как заболеваемость и смертность от рака молочной железы на 100 000 женского населения в возрастных группах: 40-49 лет, 50 лет и старше и старше 40 лет. Использованы материалы канцер-регистра Учреждения ХМАО Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. Отобраны все женщины с впервые выявленным раком молочной железы, и все умершие от данного заболевания в период с 2002 по 2013 год. Статистический анализ показателей заболеваемости и смертности был выполнен при помощи пакета программ STATA MP.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Belaya J. A., Zakharova N. A.

EXPERIENCE IN IMPLEMENTATION OF SCREENING PROGRAMS FOR EARLY DETECTION OF BREAST CANCER IN THE KHANTY-MANSI AUTONOMOUS OKRUG - YUGRA Aim. The main aim of this study is to evaluate the results of the Breast Cancer Screening Program implemented in the Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug – Ugra from 2007. Materials and methods. Mammography screening covers women over 40 years old, the screening interval is 2 years, and two-view mammography and single reading. We studied incidence of node positive breast cancer over the years 2002 to 2013. Results. During 2007-2013 within the Program, 304836 women were screened in the region. Total coverage of screening was about 95% for each round (2 years) – 33%. 9,7% of screened women were referred for further assessment. The prevalence at first screen was 2,7 per 1000 screened women. The test sensitivity for the first round was estimated as 80%. Keywords: breast cancer, screening, mammography.

Предложена стратегия для скрининговой программы в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре: – целевое население – 40 лет и старше; – скрининговый интервал – 2 года; – метод обследования – маммография, каждая молочная железа в двух проекциях; – заключение по маммограмам выполняется одним врачом-рентгенологом. Для оценки качества скрининговых мероприятий, осуществляемых на территории Югры в период с 2007 по 2013 год, проанализированы следующие показатели: охват скринингом целевой группы населения; выявляемость рака молочной железы при скрининге – в общем и на ранних стадиях; чувствительность маммографии для первого раунда скрининга; доля повторных вызовов для дообследования. Результаты и обсуждение. Скрининг рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре организован в 2007 году. Для оценки реализации скрининговой программы изучены основные показатели по раку молочной железы для возрастных групп женщин 40 лет и старше, от 40 до 49 лет, 50 лет и старше. Анализ полученных результатов позволил отметить рост заболеваемости раком молочной железы в Югре за период 2002-2013 гг. (рис. 1) в возрастной группе женщин старше 50 лет, в целом старше 40 лет (р < 0,05).

Рис. 1. Заболеваемость раком молочной железы среди женского населения Югры в 2002-2013 гг (на 100000 населения в указанной возрастной группе)

Так же полученные результаты показали стабильный тренд снижения показателя смертности в период 2002-2013 гг. (р < 0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Смертность от рака молочной железы среди женского населения Югры в 2002-2013 гг (на 100000 населения в указанной возрастной группе)

Согласно ежегодным отчетам, представленным муниципальными образованиями Югры в Окружной Департамент Здравоохранения в 2007-2013 гг., 304 836 женщинам региона было выполнено профилактическое маммографическое обследование молочных желез, из них – 252 424 – в первом раунде. Общий охват скринингом составил около 95%, на каждый раунд (2 года) – 33%. Чувствительность теста на первый раунд составила 80%. Рак молочной железы был выявлен у 820 женщин, при первичном скрининге выявляемость рака молочной железы составила 2,7 на 1000 обследованных. В среднем, 9,7%женщин после маммографического скрининга были направлены на дообследование. В рамках реализации маммографического скрининга проанализирована динамика по стадиям рака молочной железы, выявленного у женщин старше 40 лет в период 2002-2013 гг. Анализ данных свидетельствует о том, что наблюдается увеличение количества больных с диагностированной I стадией заболевания (рис. 3), наиболее значимое увеличение доли женщин в возрастной группе старше 50 лет.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Рис. 3. Стадия и TNM характеристики рака молочной железы, выявленного у женщин ХМАО-Югры в 2002-2013 гг.

Анализируя суммарные данные по всем пациенткам со злокачественным новообразованием молочной железы, отмечено снижение количества диагностированных опухолей более 20 мм. Полученные данные в 2009-2013 гг. позволили спрогнозировать эффект от скрининга рака молочной железы к 2015 году на 13-15%. Выводы. В рамках реализуемой программы маммографического скрининга в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре в период 2007-2013 гг. профилактическим обследованием было охвачено в целом 95% целевой группы населения. Из них у 820 женщин был выявлен рак молочной железы, тем самым показатель выявления рака молочной железы составил 2,7 на 1000 обследованных при скрининге. Увеличение количества пациенток с выявленными начальными стадиями рака молочной железы и достоверное снижение смертности от заболевания в период реализации скрининга позволили спрогнозировать снижение смертности женщин от данной патологии на 13-15% к концу 2015 года. С целью улучшения качества реализации скрининга в настоящее время проводится работа по двум основным направлениям: увеличение показателя охвата населения профилактическим обследованием и корректировка формы отчета для получения большего количества информации о ходе программы. Организованный скрининг рака молочной железы в виде постоянно действующей программы поможет в будущем снизить смертность от рака молочной железы. ЛИТЕРАТУРА 1. Захарова Н. А., Семиглазов В. Ф., Duffy S. W. Скрининг рака молочной железы: проблемы и решения. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. № . 5. С. 65-66. 2. Каприн А. Д., Старинский В.В, Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ МНИОИ им. П. А. Герцена Минздрава России, 2014. С. 4. 3. Летягин В. П., Давыдов М. И. Клиническая маммология. М.: АБВ-Пресс, 2010. С. 154.

4. Сдвижков А. М., Борисов В. И., Васильева И. Д., Евтягин В. В. Опыт проведения маммографического скрининга в Москве // Российский̆ онкологический журнал. 2009. № 4. С. 33-36. 5. Семиглазов В. Ф. Скрининг на рак молочной̆ железы: действенная мера спасения жизни // Медицинский вестник. 2008. Т. 462. С. 7-8. 6. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. 2011. № 2. С. 60-65. 7. Семиглазов В. В., Топузов Э. Э. Рак молочной̆ железы / под ред. В. Ф. Семиглазова. М.: Медпресс информ, 2009. С. 172. 8. Старинский В.В., Ковалёв Б.Н., Пак Д. Д. и др. II Актуальные вопросы маммологии // Материалы межрегиональной научно-практической̆ конференции. Барнаул, 2001. С. 221225. 9. Федоров Н. М. Возможности эхографии в распознавании рака молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Том 10. № 6. С. 63-64. 10. Федоров Н. М., Наумов М. М., Павлова В. И. и др. Скрининг рака молочной железы на территории юга Тюменской области // Тюменский медицинский журнал. 2014. Том 15. № 4. С. 27-28. 11. Чиссов В. И., Солодкин В. А., Пак Д. Д., Рожкова Н. И., Ермошенкова М. В., Киреева М. Н. Скрининг рака молочной железы: история и перспективы // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. 2013. № 2. С. 46-47. 12. Bray F. The changing global patterns of female breast cancer incidence and mortality / Bray F., McCarron P., Parkin D. M. // Breast Cancer Res. 2004. Vol. 6. No 6. P. 229-239. 13. Duffy S. W., Agbaje O., Tabar L. et al. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: estimates of overdiagnosis from two trials of mammographic screening for breast cancer // Breast Cancer Res. 2005. No 6. P. 258-265. 14. Duffy S. W., Chen T. H.H., Yen A. M.F. et al. Methodological Issues in the Evaluation of Service Screening // Seminar in Breast Disease. 2007. N. 10. P. 68-71. 15. Ernster V. Increases in Ductal Carcinoma in situ in relation to mammography: a dilemma // National Institutes of Health consensus development conference breast cancer screening for women ages 40-49. 1997. P.147-151. 16. Tabar L., Chen H. H., Fagerberg G., Duffy S. W., Smith T. C. Recent results from the Swedish Two-County Trial: the effects of age, histologic type, and mode of detection on the efficacy of breast cancer screening // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1997. Vol. 22. P. 43-47. Контактная информация Белая Юлия Алексеевна, тел. +7-912-906-86-00, е-mail: belyashik86@mail.ru. Сведения об авторах Белая Юлия Алексеевна – врач онколог БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», Окружной онкологический центр, г. Ханты-Мансийск; аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ХМАО-ЮГРЫ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск. Захарова Наталья Александровна – д. м. н., профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ХМАО-ЮГРЫ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Беляева М. И., Пустовалова В. Я., Степанова Т. Ф., Мефодьев В. В. ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, г. Тюмень ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ Цель. Выявление социальных условий, обусловливающих реализацию риска заражения описторхозом на эндемичной территории. Материалы и методы. Для решения поставленной цели было проведено анонимное анкетирование 193 врачей-терапевтов и 326 медработников со средним образованием; опрошено 993 чел., проживающих на эндемичных по описторхозу территориях Тюменской области и автономных округов. Статистическая обработка полученных результатов проведена в программе Exel 2007. Результаты. На реализацию риска заражения значительное влияние оказывает миграция населения. Интенсивность эпидемического процесса обусловлена лоймопотенциалом территорий, между которыми происходит обмен мигрантами. Эпидемическое проявление очага описторхоза при высоком риске заражения в значительной степени определяется социально-демографическими процессами, стереотипом пищевого поведения людей и санитарной грамотностью населения в отношении профилактики инвазии. Ключевые слова: описторхоз, риск заражения, миграция населения.

Актуальность. Описторхоз занимает доминирующее место в паразитарной патологии Западной Сибири, где в силу природных и социальных условий существует самый напряженный в мире очаг этой инвазии [2, 6, 7]. В низовьях Иртыша и Среднего течения Оби пораженность местного населения достигает 70-80%. Активно заражается описторхозом и приезжее население: уже в первый год проживания в эндемичной местности заражаются 12% новоселов, через 5 лет – 44%, а через 10 лет показатели пораженности приезжего населения достигают уровня местных жителей [5]. Бурное промышленное освоение территории Западной Сибири, связанное с добычей газа и нефти, вызвало интенсификацию существующих очагов и «вывоз» инвазии в другие регионы страны. Описторхоз из проблемы краевой инфекционной патологии превратился в общесоюзную и международную проблему [3]. Эпидемиологическими исследованиями установлены закономерности функционирования Западно-Сибирского очага описторхоза, выявлена тесная взаимосвязь природных и социальных факторов, определяющих эпидемическое распространение этого гельминтоза. Сформулирован новый принцип организации борьбы с описторхозом, основанный на том, что санитарновоспитательная работа признана самой важной в системе борьбы с инвазией. Тем не менее, отсутствие ощутимых сдвигов в снижении заболеваемости населения описторхозом на ряде эндемичных территорий Западной Сибири требует разработки эффективной системы мероприятий, дифференцированных для разных типов очагов и территорий с разной напряженностью эпидемического процесса и перестройки противопаразитарной работы. 98

Цель исследования. Выявление социальных условий, обусловливающих реализацию риска заражения описторхозом на эндемичной территории. Материалы и методы. Проанализированы данные заболеваемости населения описторхозом в Тюменской области, Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах за 2002-2013 гг. [1]; численность, направленность миграционных потоков населения региона в динамике; механический прирост населения в целом по региону и в автономных округах; миграционные связи населения области с населением других регионов России и стран СНГ; интенсивность внутриобластной миграции за период с 1959 по 2014 гг. (материалы Тюменского областного комитета государственной статистики Госкомстата России). С целью выявления уровня знаний по вопросам профилактики описторхоза проведено анонимное анкетирование 193 врачей-терапевтов и 326 медработников со средним образованием и опрошено 993 чел., проживающих на эндемичных по описторхозу территориях Тюменской области и автономных округов. Статистическая обработка полученных результатов проведена в программе Exel. Результаты и обсуждение. Задачу создания нефтегазодобывающего комплекса в Западной Сибири невозможно было решить без притока мигрантов из других регионов страны. Анализ показал, что за период с 1959 г. (начало освоения нефтегазовых месторождений) по 2014 г., численность населения юга Тюменской области выросла с 905,9 тыс. до 1429 тыс. чел. (более чем в 1,5 раза). Еще более стремительным был прирост населения в автономных округах: в ХантыМансийском (ХМАО) – с 124,0 тыс. в 1959 до 161,3 тыс. чел. в 2014 году (более, чем в 13,0 раз) и в Ямало-Ненецком (ЯНАО) с 62,3 тыс. до 540,0 тыс. чел. соответ-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

в помощь праКтичеСКому врачу Belyaeva M. I., Pustovalova V. J., Stepanova T. F., Mefodyev V. V.

SOCIAL CONDITIONS FOR IMPLEMENTATION OF OPISTHORCHIASIS INFECTION RISKS The purpose of this study is to identify social conditions that determine implementation of opisthorchiasis infection risks in endemic areas. Materials and methods. Anonymous surveys were conducted among 193 physicians and 326 healthcare workers with secondary education. We also questioned 993 people living in оpisthorchiasis endemic areas in the Tyumen region and autonomous regions. Statistical processing of the obtained results was performed using Excel 2007. Conclusion. Population migration significantly affects implementation of infection risks. The intensity of an epidemic process is determined by loymopotential (a quantity characterizing the intensity of infection transmission) of the areas between which there is an exchange of migrants. Epidemic outbreaks of opisthorchiasis in infected areas with high risk of infestation are largely determined by socio-demographic processes, people’s eating behavior stereotypes and health literacy in prevention of infestation. Keywords: opisthorchiasis, infection risk, population migration. ственно в 1959 и 2014 гг. (более, чем в 8,6 раза). Такой значительный рост населения региона был обусловлен механическим приростом, т. к. естественный прирост населения не превышал 8,8%. Миграция «поставляет» на территорию с высоким риском заражения описторхозом контингенты, слабо или абсолютно неосведомленные об инвазии [4]. Поэтому в первый же год проживания на эндемичной территории в 60-е годы заболело описторхозом 11,5 ± 2,6% приезжих, в 80-е – 2,4 ± 0,7%. Нарастающая урбанизация (в 2014 г. в общей численности населения 79,8% приходилось на горожан и 20,2% – на сельских жителей) оказывала на эпидемический процесс описторхоза неоднозначное влияние. Обусловленное урбанизацией сосредоточение многочисленного восприимчивого контингента с низким уровнем знаний мер профилактики инвазии на территории с постоянно высоким риском заражения имело негативные эпидемические последствия. Анализ соотношения численности населения и его заболеваемости описторхозом проведен в центре гиперэндемичного очага (ХМАО).

По мере увеличения численности населения на эндемичной территории ХМАО происходит снижение уровня заболеваемости описторхозом (рис. 1). Увеличение численности населения способствовало снижению уровня его заболеваемости вследствие «разбавления» проживающего населения большим потоком неинвазированных приезжих. Подтверждению этому служат результаты корреляционного анализа динамики показателей численности населения и заболеваемости описторхозом в ХМАО: установлено наличие обратной сильной степени связи (r = – 0,83 ± 0,04). Фактором риска инвазированности населения описторхозом является низкий уровень знаний мер профилактики инвазии. Результаты анонимного анкетирования медицинских работников, призванных доносить достоверные знания по описторхозу до населения, показали, что уровень знаний вопросов профилактики описторхоза этими специалистами является недостаточным и отражается на реализации риска заражения населения (табл. 1). Как видно из таблицы, только 10,87 ± 2,99% респондентов правильно назвали эпидемически значимые

Рис . 1 . Соотношение численности населения и его заболеваемости описторхозом в Ханты-Мансийском автономном округе за 2002-2013 гг.

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

В помощь практическому врачу

виды рыб семейства карповых; 6,94 ± 3,05% соблюдают правила посола и вяления условно годной рыбы (широко распространенного способа ее консервации). Отрицательно относятся к употреблению строганины 75,52 ± 1,57% респондентов; 37,17 ± 1,93% считают возможным заражение при непосредственном контакте с инвазированным человеком или животным. Около половины опрошенных (42,3 ± 2,06%) признают заражение описторхозом через воду. Таблица 1 Значение некоторых эпидемиологических признаков в реализации риска заражения населения описторхозом на эндемичной территории Западной Сибири Вопросы анкеты Некоторые сведения о болезни (что такое описторхоз?) Знают виды рыб семейства карповых Не употребляют строганину из рыбы Отрицают возможность заражения через воду Отрицают возможность заражения при контакте с инвазированным Соблюдают правила термической обработки условно годной рыбы Соблюдают технологию посола и вяления условно годной рыбы

Число правильно ответивших респондентов абс. % ± m 470

47,33 ± 2,30

108

10,87 ± 2,99

750

75,22 ± 1,57

573

57,70 ± 2,06

624

62,83 ± 1,93

118

11,88 ± 2,97

6,94 ± 3,05

На уровень зараженности населения описторхозом могли повлиять положительное отношение к сыроедению почти четверти опрошенных (24,78 ± 1,57%), небольшое число соблюдающих технологию посола и вяления (6,94 ± 3,05%), а также технологию термической обработки рыбы (11,88 ± 2,97%). Таким образом, знания факторов заражения описторхозом у населения эндемичной территории крайне низкие, несмотря на то, что 65,01 ± 2,57% опрошенных получили сведения об инвазии от медицинских работников. Важным обстоятельством, способствующим риску заражения, является доступность населению употребления в пищу рыбы семейства карповых, о чем свидетельствует развитость круглогодичного рыбного лова. Так, число рыбаков – любителей среди опрошенных составляет более половины (58,36 ± 2,81%), причем 41,44 ± 3,33% из них имеют орудия лова (сеть, бредень, фитиль и др.). Этим обусловлено поступление в значительных объемах условно годной рыбы в рацион семей рыболовов. Заключение. На реализацию риска заражения значительное влияние оказывает миграция населения. Интенсивность эпидемического процесса описторхоза обусловлена лоймопотенциалом территорий, между которыми происходит обмен мигрантами. Корреляционным анализом динамики показателей численности населения и заболеваемости описторхозом в эпицентре гиперэндемичного очага установлено наличие обратной сильной степени связи. Эпидемическое 100

проявление очага описторхоза при высоком риске заражения в значительной степени определяется социально-демографическими процессами, стереотипом пищевого поведения людей и санитарной грамотностью населения в отношении профилактики инвазии. Фактором риска инвазированности населения описторхозом является несоблюдение мер профилактики инвазии. Результаты анкетирования населения и медицинских работников показали, что уровень их знаний по вопросам профилактики описторхоза недостаточен. Вследствие развитости любительского рыбного лова фактором, способствующим риску заражения описторхозом, является поступление в значительных объемах условно годной рыбы в рацион населения на эндемичной территории. ЛИТЕРАТУРА 1. Заболеваемость протозоозами и гельминтозами населения Российской Федерации в 2002-2013 гг.: информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014. 100 с. 2. Климшин А. А., Ялдыгина З.С., Кривенко В.В. Опыт оздоровления очага описторхоза и итоги отдаленного наблюдения за ним // Материалы науч.-практ. конф. «Описторхоз человека». Томск, 1972. С. 91-92. 3. Кузовлев А. П., Филатов В. Г., Кондинский Г. В. Описторхоз как общесоюзная проблема гельминтологии // Природноочаговые зооантропонозы. Омск. 1976. С. 199-200. 4. Пустовалова В. Я. Оценка знаний по описторхозу у населения и медицинских работников методом анкетированиия как основа планирования санитарно-просветительной работы // Методы исследования при описторхозе. Омск, 1986. С. 57-60. 5. Пустовалова В. Я. Эпидемиология описторхоза и принципы его профилактики в условиях активизации миграции населения: автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1994. 49 с. 6. Степанова Т. Ф. Особенности описторхоза у коренного и пришлого населения Сибирского Севера. Тюмень: ТГУ, 2001. 100 с. 7. Филатов В. Г. Общая лоймологическая характеристика ОбьИртышского очага описторхоза и факторы ее обусловливающие. Региональные особенности описторхоза. Омск, 1985. С. 8-19. Контактная информация Мефодьев Владимир Васильевич, тел. +7-904-495-75-41, е-mail: vmefodyev@mail.ru. Сведения об авторах Беляева Маргарита Ивановна – к. б. н., ведущий научный сотрудник ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, г. Тюмень. Пустовалова Вера Яковлевна – д. м. н., профессор, главный научный сотрудник ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, г. Тюмень. Степанова Татьяна Федоровна – д. м. н., профессор, директор ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, г. Тюмень. Мефодьев Владимир Васильевич – д. м. н., профессор кафедры гигиены, экологии и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Бородин Н. А., Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Мальцева О. В. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Ообластная клиническая больница № 1», г. Тюмень

ОСЛОЖНЕНИЯ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ДОСТУПАМИ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ КОЛОСТОМАМИ Цель. Изучить, каким образом на количество послеоперационных осложнений влияет выбор хирургического доступа и способ создания анастомоза при восстановительных операциях у больных с концевыми колостомами. Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 206 больных, которым были выполнены операции по закрытию колостомы. У 97 пациентов вмешательства выполнены из срединного, у 86 – парастомального доступа, у 23-х больных операция выполнена лапароскопически ассистированным методом. Результаты. Внутрибрюшные осложнения после восстановительных операций возникли у 25 (12,13%) пациентов, у 11 (5,33%) из них осложнения были связаны с анастомозами. Своевременная диагностика осложнений позволила избежать летальных исходов. Выводы. Наиболее надежным методом наложения анастомоза оказался ручной 2-х рядный шов, а так же использование для этих целей циркулярного степлера. Использованием у ряда больных местного доступа позволяет улучшить результаты операций и сократить сроки их реабтлитации. Ключевые слова: несостоятельность анастомозов, восстановительные операции, колостома.

Актуальность. Внутрибрюшные осложнения при проведении восстановительных операций у больных с концевыми кишечными стомами являются основной причиной летальности в этой группе пациентов. Развитие таких осложнений служит частой причиной повторных операций, определяет длительные сроки нахождения больных в стационаре и сопровождается значительными материальными затратами [1, 2, 3, 5]. Среди всех осложнений, осложнения со стороны анастомозов являются наиболее тяжелыми, так как практически всегда приводят к развитию гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости [1, 6, 7]. Анастомоз, который приходиться накладывать хирургу при восстановительных операциях, выполняется с измененной отключенной кишкой, что вынуждает его искать оптимальный метод формирования соустья. Этот анастомоз может оказаться иным, чем соустье у другого больного с аналогичным вмешательством. Широкое применение малоинвазивных методов в восстановительной хирургии органов брюшной полости делают проблему выбора метода наложения анастомоза еще более актуальной [2, 4, 5]. Цель. Изучить частоту, особенности клинических проявлений и лечения осложнений со стороны анастомозов при восстановительных операциях, выполненных различными доступами у больных после экстренных обструктивных резекций. Материалы и методы. С 1999 года по 2014 г в отделении гнойной хирургии ТОКБ № 1 было выполнено 206 восстановительных операций у больных с концевыми колостомами. Операции 97 пациентам выполнены из срединного, у 86- парастомального

доступа и у 23-х лапароскопически ассистированным методом (ЛАС). Внутрибрюшные осложнения возникли у 25 (12,13%) больных, двум из них восстановительная операция выполнена в другом ЛПУ, пациенты переведены в клинику в связи с осложненным течением послеоперационного периода. Летальных исходов не было. Осложнения, связанные с анастомозом, возникли у 11 (44,00%) пациентов- несостоятельность швов у 10-ти, у 1-го стриктура соустья. Результаты и обсуждение. Наиболее распространенным способом формирования соустья был ручной анастомоз, викрилом на атравматической игле – 167 (81,06%) пациентов. У 39 (23,35%) анастомоз был однорядным, узловым, несостоятельность возникла у 5 (12,82%) пациентов. Двухрядный узловой шов применен у 128 пациентов, при наложении анастомоза бок в бок 57 пациентам и 16-ти конец в конец, осложнений не было и у 55-ти при анастомозировании конец в бок у 1-й (0,78%) пациентки с сахарным диабетом и тяжелым мультифокальным атеросклерозом возникла несостоятельность. Частота несостоятельности при двухрядном шве независимо от типа соустья составила 0,78%. Циркулярный степлерный анастомоз сформирован у 30 больных, несостоятельность возникла у 3 (10%), у 1-го пациента с введением аппарата через задний проход и у 2-х с введением аппарата через колотомическое отверстие выше анастомоза. Анастомоз линейным степлером наложен у 4 больных, у 2 возникли осложнения. Компрессионный анастомоз с помощью никелидтитановой скрепкой был сформирован у 5 пациентов – осложнений не было.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

101

В помощь практическому врачу

Borodin N. A., Matveev I. A., Gibert B. K., Malceva O. V.

COMPLICATIONS AFTER HARTMANN REVERSAL PROCEDURES PERFORMED WITH DIFFERENT SURGICAL APPROACHES Aim. To determine the dependence of postoperative complications on the choice of surgical approach and the method of anastomosis during recovery operations in patients with end colostomy. Materials and methods. From 1999 to 2014, 206 recovery operations performed in patients with end colostomy. 91 patients underwent surgery of the middle line access, local approach 77, and 29 – laparoscopic assisted method. Results. Intra-abdominal complications occurred in 25 (12,69%) patients. There was no lethality. Complications associated with the anastomosis occurred in 11 (5,58%) patients – suture failure at 10, in the 1 – stricture of anastomosis. Conclusions. The most reliable method of anastomosis is a handsewn 2-row suture and circular stapler. Using the treatment of complications of local access and temporary fistulas improves the results of operations and reduces the time of rehabilitation. Keywords: anastomotic leakage, recovery operations, colostomy.

Целостность анастомоза подтверждалась введением воздуха через прямую кишку при заполненной физиологическим раствором полости малого таза. Превентивная стома сформирована у 6 (2,91%) пациентов, из них несостоятельность соустья возникла у 1-го (16,6%) больного. Послеоперационный период характеризовался у него отграниченным перитонитом, не потребовавшим повторного вмешательства, дефект зажил, через 2 месяца энтеростома ушита. Осложнения анастомоза у оперированных срединной лапаротомией была у 5 (5,15%) пациентов у 4 анастомоз накладывался 1 рядным швом, и у 1-го циркулярным степлером через анальный канал. У пациентов оперированных парастомальным доступом осложнения возникли у 2-х (2,32%), у 1-го анастомоз сформирован двурядным швом и у 1-й циркулярным степлерным швом с введением аппарата через колотомическое отверстие выше анастомоза. У оперированных лапароскопически ассистированным способом осложнения возникли у 4-х (17,39%) больных, у 2-х анастомоз наложен линейным степлером, у 1-го однорядным швом и у 1-го циркулярным степлером через колотомическую рану выше формируемого анастомоза. Таким образом, частота осложнений со стороны анастомозов у больных при восстановительных вмешательствах зависит от способа соединения, а не доступа, так однорядный шов, имеющий высокий процент осложнений применен у больных оперированных срединной лапаротомией, а формирование соустья циркулярным степлером с введением аппарата через колотомическую рану выше создаваемого анастомоза и линейным степлером, оба способа с высоким уровнем осложнений, при лапароскопически ассистированном способе оперирования. Несостоятельность швов при наложении анастомоза из срединной лапаротомии связана с более сложными условиями формирования соустья в малом тазу, применением при этом доступе однорядного шва. Парастомальная лапаротомия создавала оптимальные возможности наложения соустья, объекты 102

анастомозирования находились в брюшной полости, в центре раны, не применялся однорядный шов и уровень несостоятельности швов был наименьшим. Условия анастомозирования при ЛАС операции были аналогичными парастомальному доступу, более частые осложнения связаны с освоением новых методов формирования анастомоза. У 4 пациентов симптомами несостоятельности швов были выделения кала по дренажам, которые появилось у 2-х пациентов без проявлений интоксикации. У 2 пациентов появлению кала предшествовала интоксикация и с его появлением в ране она исчезла. У 5 пациентов были признаки отграниченного перитонита – боли в животе локального характера, пальпируемый инфильтрат или локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Они появлялись внезапно на фоне неосложненного течения послеоперационного периода, проявлялись симптомами интоксикации. Методы лучевой диагностики, КТ и УЗИ брюшной полости, которые выполнены всем больным, не выявили достоверных признаков несостоятельности анастомоза – формирования параколического абсцесса. Признаками возникшего осложнения были отечность тканей, нарушение моторики, наличие жидкости в брюшной полости, и они были не у всех больных. Диагноз основывался на клинических проявлениях осложнения, методы объективного контроля носили вспомогательный характер, а также использовались для исключения другой патологии. С осложнениями анастомоза оперированы 7 пациентов. Больные с каловыми свищами и с превентивной стомой лечились консервативно. Оперативное лечение у 5-ти пациентов заключалось в дренировании области анастомоза с наложением проксимальной лечебной стомы из местного доступа. Пациенту со стриктурой анастомоза наложена проксимальная петлевая колостома. Одному пациенту с признаками местного не отграниченного перитонита выполнена срединная релапаротомия, разобщение анастомоза. У всех пациентов с патологией анастомоза сроки по-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

вторных операций были позже 5 суток послеоперационного периода. Местные доступы для лечения осложнений были у 6 (85,71%) больных, у всех сохранен анастомоз. При этом заживление анастомоза произошло у 3 пациентов (50,0%) у 2 сформировался свищ – это были больные с сахарным диабетом, и у 1 пациента стриктура анастомоза. Процесс реабилитации у них составил в среднем 8,3 месяца. При оперативном лечении внутрибрюшных осложнений не зависимо от причин их появления не было повторных вмешательств, что свидетельствует о своевременном и адекватном лечении возникшей патологии. Выводы 1. Внутрибрюшные осложнения после восстановительных операций у больных с концевыми стомами возникли у 25 (12,13%) пациентов, без летальных исходов. Патология обусловленная дефектами анастомоза была у 11 (5,33%) пациентов. 2. Лучшие результаты анастомозирования получены при двухрядном лигатурном шве и соединении кишечника циркулярным степлером, независимо от типа анастомоза, частота осложнений была соответственно 0,7% и 3,57%. При применении однорядного узлового шва и наложении соустья конец в конец несостоятельность возникла у 4 (10,52%) пациентов. 3. Формирование соустья циркулярным степлером с введением аппарата через колотомическую рану выше создаваемого анастомоза и линейным степлером сопровождалось высоким уровнем осложнений и в настоящее время в клинике не применяются. 4. Удовлетворительные исходы лечения внутрибрюшных осложнений получены в результате своевременной их диагностики, обусловленной учетом особенностей клинической картины и использованием методов инструментального исследования, адекватной тактики применения менее травматичных местных доступов у 85,71% больных и наложения временных стом с целью ликвидации угрозы жизни больным. ЛИТЕРАТУРА 1. Ачкасов С. И., Сушков О. И., Москалев А. И. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с кишечными стомами // Медицинская реабилитация в колопроктологии: сборник материалов научно-практической конференции. Ставрополь: Изд-во: СтГМА, 2012. С. 12-15. 2. Кукош М. В., Разумовский Н. К., Балуков Н. Г. Восстановительные операции на толстой кишке // Материалы 2 съезда коло-

проктологов стран СНГ, 3 съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. Одесса, 2011. С. 272-273. Латышев Ю. П., Ботов А. В., Шептунов Ю. М., Введенский В. С., Петрищев А. Ю., Клычева О. Н. Хирургический доступ при выполнении операций по закрытию одноствольных колостом // Материалы 2 съезда колопроктологов стран СНГ, 3 съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. Одесса, 2011. С. 273-274. Эктов В. Н., Соколов А. Н., Мельников Ю. Ю., Попов Р. В. Миниинвазивные хирургические вмешательства с использованием навигационных технологий в лечении послеоперационных осложнений в колоректальной хирургии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Смоленск, 2014. С. 113-114. Цемахов Ю. Г., Ролевич И. И., Тур Г. Е. Параректальная лапаротомия при выполнении реконструктивно-восстановительных операций у пациентов после обструктивных резекций по поводу колоректального рака // Материалы 2 съезда колопроктологов стран СНГ, 3 съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. Одесса, 2011. С. 301-302. Toro A., Ardiri A., Mannino M., Politi A., Di Stefano A., Aftab Z., Abdelaal A., Arcerito M. C., Cavallaro M., Bertino G., Di Carlo I. Laparoscopic Reversal of Hartmann’s procedure. State of the Art 20 Years after the First Reported Case // Gastroenterol. Res. Pract. 2014. P. 530-540. Vermeulen J., Coene P., Hout N. M., Harst E., Mannaerts G., Weidema W., Lange J. Restoration of bowel continuity after surgery for acute perforated diverticulitis. Should Hartmann’s procedure be considered a one-stage procedure? // Colorectal Dis. 2009. N. 11. P. 619-624.

Контактная информация Бородин Николай Алексеевич, тел. +7-912-926-04-90, е-mail: borodinna@gmail.com. Сведения об авторах Бородин Николай Алексеевич, – д. м. н. профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Матвеев Иван Анатольевич – к. м. н. доцентнт кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; врач проктолог, онкопроктолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень. Гиберт Борис Корнеевич – д. м. н. профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Мальцева Ольга Викторовна – аспирант кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

103

В помощь практическому врачу

Василькова Т. Н., Матаев С. И. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ФГУ НЦ ПиЛП ТюмНЦ СО РАН, г. Тюмень

ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ КАК ПРИОРИТЕТНЫЙ ФАКТОР НАРУШЕНИЯ ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ И КОМПОЗИЦИОННОГО СОСТАВА ТЕЛА ЮНОШЕЙ И ДЕВУШЕК – ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА Цель. Оценка пищевого статуса и состава тела лиц молодого возраста, из числа коренных малочисленных народов Севера, обучающихся в г. Тюмени. Материалы и методы. Проведено обследование 62 студентов, средний возраст обследованных составил 20,14 ± 2,09 лет. Оценены фактическое питание студентов частотным методом с использованием специализированной компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1,2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005), состав тела (основной обмен, жировая масса, активная клеточная масса, содержание воды в организме) методом биоимпедансометрии (АВС «Медасс», Россия, 2003-2005) и методом классической антропометрии (ИМТ, отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ)). Результаты. 31,6% юношей и 16,3% девушек имеют дефицит массы, превышение массы тела характерно для 15,8% юношей и 32,5% девушек, (р < 0,05, при этом основой обмен был ниже нормативных значений, как у лиц мужского, так и лиц женского пола у обоих пола. Жировая масса повышена у 57,8% юношей и 58,1% девушек. Активная клеточная масса (АКМ) у юношей была достоверно выше, чем у девушек. Отмечен недостаток белков (21% юношей и 41,8% девушек) и углеводов (57,8% и 72,0% соответственно), при значительном избытке жиров (52,6% и 62,8%) на фоне повышенной энергетической ценности питания. Заключение. Изучение нутритивного статуса у девушек и юношей из числа коренных малочисленных народов Севера, обучающихся в городе Тюмени, выявило ряд нарушений, в том числе и в составе тела, обусловленных сменой условий проживания (переезд в мегаполис). Ключевые слова: студенты, коренные малочисленные народы, питание, состав тела.

Актуальность. Современная медицинская наука большое значение придает изучению факторов риска развития тех или иных заболеваний. Здоровое и безопасное питание рассматривается как один из наиболее важных факторов в формировании и сохранении здоровья человека. В связи с этим изучение структуры рационов питания и алиментарного статуса различных групп населения, а также разработка рекомендаций по его оптимизации в новых социально – экономических условиях являются весьма актуальной задачей [1]. Во многих странах мира осуществляются программы перехода населения к здоровому питанию. Они включают мероприятия как по совершенствованию пищевой политики (улучшения структуры производства и распределения пищевых продуктов, обеспечение их качества), так и по обучению населения навыкам рационального и сбалансированного питания. Питание является существенным фактором роста, развития организма и адаптационных возможностей, а также укрепления здоровья. Следует отметить, что обучение в высшем учебном заведении всегда сопровождается процессом адаптации, при котором здоровье имеет решающее значение. Нерациональное, несбалансированное питание является одним из наиболее важных факторов, влияющих на здоровье [2]. В рационе человека, живущего на Крайнем Севере, снижается энергетическая роль углеводов и повышается роль 104

жиров, в меньшей степени – белков, формируется так называемый «полярный метаболический тип». Этот «жировой» тип метаболизма является генетически запрограммированным для коренного населения [5]. При переезде молодежи на учебу в другую климатическую зону происходит быстрое изменение характера питания в сторону превалирования углеводной части рациона и интенсивная трансформация белково- липидного типа обмена веществ на белково – углеводный. Формирование типа метаболизма происходит медленнее, чем изменяется характер питания, что может стать причиной развития болезней метаболической дезадаптации или алиментарно-зависимых заболеваний [4]. В результате исследования установлено, что в питании северян нарушаются все три основные принципа рационального питания: и энергетическая обеспеченность, и сбалансированность по основным пищевым веществам (белкам, жирам, углеводам, витаминам, минералам), и конечно же, режим питания, все это приводит к развитию синдрома дезадаптации, изменению состава тела и тем самым отрицательно сказывается на здоровье [3]. Соотношение отдельных тканевых компонентов и прежде всего основных – костной, жировой и мышечной масс, общей воды – представляется весьма важным, поскольку состав человеческого тела суще-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Vasilkova T. N., Mataev S. I.

CHANGE OF RESIDENCE AS A VIOLATION PRIORITY FACTORS OF DIETARY INTAKE AND BODY COMPOSITION OF YOUNG PEOPLE – INHABITANTS OF THE FAR NORTH Aim. To assess the nutritional status and body composition in young people, indigenous minorities of the North, enrolled in Tyumen. Materials and methods. 62 students surveyed, the average age of the patients was 20,14 ± 2,09 years. Estimated dietary intake of students by frequency using a specialized computer program «Analysis of Human Nutrition» (version 1.2 of the Research Institute of Nutrition, 2003-2005), body composition (basal metabolic rate, fat mass, Active cellular mass, the water content in the body) bioimpedance measuring method (ABC’s «Medass», Russia, 2003-2005) and the classical method of anthropometry (BMI, the ratio of waist circumference (WC) to the hip circumference (ON)). Results. 31.6% of boys and 16.3% girls have a deficiency of weight, excess body weight is characteristic for 15.8% of boys and 32.5% girls (p < 0.05, and the basis of the exchange was below the standard values, like the males and females of both sex. Fat mass increased in 57.8% of boys and 58.1% girls. The active cell mass (AKM) in boys was significantly higher than that of girls. Marked lack of protein (21% of boys and 41.8% girls) and carbohydrates (57.8% and 72.0%, respectively), with significant excess fat (52.6% and 62.8%) due to increased energy value of food. Conclusion. The study of the nutritional status of girls and boys from among indigenous peoples, students in the city of Tyumen, has revealed a number of violations, including those in the body due to the change of living conditions (moving to the metropolis). Keywords: students, indigenous peoples, nutrition, body composition.

ственно меняется в зависимости от характера питания, физической активности, при заболеваниях, и совсем не безразлично, за счет чего происходят эти изменения. В настоящее время в клинической практике для оценки состава тела применяются в основном наиболее доступные, простые и не требующие больших затрат антропометрические методы, такие, как измерения окружностей тела (например, груди, талии, бедер и др.) и толщины кожно-жировой складки (ТКЖС). Эти измерения при достаточном точном выполнении методики позволяют получить результаты, приближающиеся по достоверности к подводному взвешиванию. Применение инвазивных методик сопряжено с невозможностью многократного использования и динамического контроля полученных данных. Биоэлектрический импеданс используемый, для анализа состава тела, позволяет следить за изменениями в составе тела в течение продолжительного времени [6]. Цель исследования. Оценка пищевого статуса и состава тела лиц молодого возраста, из числа коренных малочисленных народов Севера, обучающихся в г. Тюмени. Материалы и методы. Обследовано 62 студента в возрасте от 18 до 21 года, из них девушек – 43 (69,3%), юношей – 19 (30,7%). Средний возраст обследованных составил 20,14 ± 2,09 лет. Оценку фактического питания студентов проводили частотным методом с использованием специализированной компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1,2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005), которая позволяет оценить основной обмен, дефицит или избыток потребления основных макро- и микронутриентов. Учитывали пол, возраст, рост, вес, физическую активность обследованных, а также кратность приема пищи и ее объем. Оценку состава тела (основной обмен, жировая

масса, активная клеточная масса, содержание воды в организме) проводили методом биоимпедансометрии (АВС «Медасс», Россия, 2003-2005) и методом классической антропометрии (ИМТ, отношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ)). Результаты и обсуждение. В результате оценки пищевого статуса юношей и девушек выявлено, что 31,6% и 16,3% соответственно имеют дефицит массы, превышение массы тела характерно для 15,8% юношей и 32,5% девушек, (р < 0,05). У девушек физическая активность выше, а основной обмен ниже чем у юношей (соответственно физическая активность 1,42 ± 0,05 и 1,37 ± 0,1, основной обмен 1202,35 ± 83,9 ккал/сут и 1441,8 ± 126,6 ккал/сут, р < 0,05), при этом основой обмен был ниже нормативных значений у обоих полов. Согласно действующим в России физиологическим нормам питания в пищевом рационе здорового среднего человека соотношение белков, жиров и углеводов должно быть соответственно 1:1:4 [6]. У юношей это соотношение составило 1:1,4:4,5, а у девушек – 1:1,5:3,9 из этого следует, что энергетическая ценность потребляемых продуктов была значительно выше нормативных значений, и это отражалось на изменении компонентного состава тела. Известно, что весоростовой баланс применяется в качестве показателя соответствия уровня питания и степени энергетических затрат в процессе жизнедеятельности организма, позволяя в определенной мере судить о сбалансированности процессов обмена веществ и энергии. Исследования показали, что питание как у юношей, так и у девушек коренных малочисленных народов Севера не является рациональным и сбалансированным. Важнейшим принципом рационального питания является соответствие энергоценности пищевого ра-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

105

В помощь практическому врачу

циона энергозатратам. Избыточное питание, довольно распространено, приводит к нарушению обмена веществ, к увеличению массы тела, а потом и ожирению. Масса тела оказывает прямое влияние на величину основного обмена – чем больше вес человека, чем больше энергии затрачивается на любое движение или перемещение (и здесь не принципиально, что перемещается – мышечная ткань или жировая). На величину основного обмена веществ максимальное влияние (в среднем) оказывают три фактора: возраст, пол и масса тела. При изучении состава тела методом биоимпедансометрии установлено, что жировая масса повышена у 57,8% юношей и 58,1% девушек. Это связано с тем, что у студентов как приспособительная реакция организма к жизни в условиях низких температур развивается «синдром полярного напряжения», который сопровождается переключением энергетического обмена с «углеводного» типа на «жировой». Активная клеточная масса (АКМ) у юношей была достоверно выше, чем у девушек, и составила соответственно 21,4 ± 8,0 кг и 19,1 ± 2,7 кг, р < 0,05. Повышение АКМ, характеризующей здоровые, функционально активные ткани, напрямую зависит от рационального и сбалансированного питания. Изменения компонентного состава тела так же связаны с нарушением химического состава фактического питания, в частности, отмечен недостаток белков (21% юношей и 41,8% девушек) и углеводов (57,8% и 72,0% соответственно), при значительном избытке жиров (52,6% и 62,8%) на фоне повышенной энергетической ценности питания. Замечено, что потребление жиров и насыщенных жирных кислот (НК) выше нормативных значений наблюдалось у 23,2% юношей и 18,6% девушек, при этом резкий недостаток полинасыщенных (ПЖК), (1,39 ± 0,5%) и полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК), (39,4 ± 2,9%) выявлен у трети студентов обоих полов. У девушек также наблюдался избыток жиров (47,4 ± 2,5%) и значительный дефицит ω-3 ПНЖК (35,0 ± 8,1%). Это связано с переездом из тундры на обучение в город, при этом значимо снижается потребление рыбы, богатой как ПНЖК в целом, так и ω-6 ПНЖК, и ω-3 ПНЖК. Последние являются необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма, прежде всего для обеспечения целостности клеточных мембран, а значит, и для осуществления целостности эндотелиальной выстилки сосудов, предупреждения формирования атеросклеротических бляшек и тромботических масс. Учитывая, что потребность коренных жителей Севера в жирорастворимых витаминах несколько выше, чем у жителей умеренного климата, у студентов при смене традиционного типа питания на европейский, наблюдается колоссальный недостаток данных нутриентов. Так витаминный состав рационов питания обследованного контингента имеет выраженный дефицит аскорбиновой кислоты, ретинола, тиамина, рибофлавина, ниа106

цина. Обращает на себя внимание тот факт, что отклонения от адекватного потребления витамина С у юношей достоверно выше, чем у девушек и составил -50,0 ± 3,1%, против -18,3 ± 9,1%, (р < 0,05). Это объясняется редким употреблением таких продуктов, как лук, чеснок, капуста, смородина. У обследованных юношей достоверно чаще встречался дефицит ретинола – 65,0 ± 2,3%, против 64,6 ± 2,4% у девушек, р < 0.05. А девушки чаще испытывали недостаток тиамина 31,4 ± 1,8%, против 26,0 ± 2,1% у юношей, р < 0,05, рибофлавина – 36,1 ± 1,3%, против 34,6 ± 1,3%, p < 0,05, ниацина – 29,5 ± 2,8%, против 24,4 ± 2,1%, p < 0,05, соответственно. При анализе минеральной обеспеченности рационов питания у девушек и юношей был установлен значительный недостаток натрия 41,1 ± 6,2% и 28,8 ± 4,8%, р < 0.05, соответственно, кальция – 32,9 ± 9,5% и 29,0 ± 8,7%, р < 0.05, магния 28,8 ± 8,0% и 29,1 ± 1,5%, р < 0.05. Содержание пищевых волокон так же значительно отличалось от необходимого, и их дефицит составил у юношей 77,8 ± 3,0%, а у девушек 67,6 ± 8,8%, р < 0,05. Заключение. Таким образом, изучение нутритивного статуса у девушек и юношей из числа коренных малочисленных народов Севера, обучающихся в городе Тюмени, выявило ряд нарушений, в том числе и в составе тела, обусловленных сменой условий проживания (переезд в мегаполис). Данные нарушения связаны с дисбалансом потребления основных питательных веществ, недостаточностью пищевого рациона по витаминам, микроэлементам. Поэтому комплексная оценка нутритивного статуса позволяет выявить имеющиеся отклонения от нормы, а также прогнозировать динамику дальнейшего развития и индивидуально подойти к разработке рационов питания для юношей и девушек-ненцев. ЛИТЕРАТУРА 1. Блинова Е. Г. Питание как социальный фактор здоровья студентов // Микроэлементы в медицине. 2004. Т. 5. вып. 4. С. 16. 2. Василькова Т. Н. Баклаева Т. Б., Матаев С. И., Рыбина Ю. А. Особенности фактического питания и композиционного состава тела больных артериальной гипертензией и ожирением различных степеней // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2014. С. 32-33. 3. Василькова Т. Н., Матаев С. И. Проблема метаболического синдрома в популяции коренных народов Крайнего Севера // Сборник материалов V международного инновационного форума «Нефтьгазтэк». Тюмень, 2014. С.63-66. 4. Василькова Т. Н., Матаев С. И. Метаболический синдром на Крайнем Севере. Тюмень: Изд-во ТюмГНГУ, 2011. 131 с. 5. Матаев С. И. Метаболический синдром в популяции коренных народов Крайнего Севера/ С. И. Матаев, Т. Н. Василькова // Вестник Южно-Уральского госуниверситета. 2009. Выпуск 20. № 27. С. 71-73. 6. Петухов А. Б., Маев И. В. Биоимпедансная спектроскопия в оценке состава тела организма // Российский медицинский журнал. 2002. № 6. С. 47-50.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Контактная информация Василькова Татьяна Николаевна, тел. +7 (3452) 20-27-06, е-mail: vasilkovatn@rambler.ru. Сведения об авторах Василькова Татьяна Николаевна – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Матаев Сергей Иванович – директор ФГУ НЦ ПиЛП ТюмНЦ СО РАН, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

107

В помощь практическому врачу

Губин Д. Г., Ветошкин А. С., Болотнова Т. В., Данилова Л. А., Пошинов Ф. А., Дуров А. М., Соловьева С. В., Василькова Т. Н., Ушаков П. А. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень Филиал МСЧ ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ», г. Ямбург ФГБОУ ВПО ТюмГУ, г. Тюмень

ВЗАИМОСВЯЗЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ, ВАРИАБЕЛЬНОСТИ И СТРУКТУРЫ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ С ХРОНОТИПОМ У ВАХТОВИКОВ АРКТИКИ Цель. Провести сравнительный анализ вариабельности и хроноинфраструктуры артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) среди пришлого населения Крайнего Севера Тюменской области – вахтовиков с различными хронотипическими особенностями. Материалы и методы. В исследование включены предварительные данные от рандомизированной группы лиц – вахтовиков зрелого возраста (76 человек), задействованных в проспективном исследовании, проведенном в Медсанчасти ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ» на «чистом фоне» (до назначения хронотерапии). Данные по суточной динамике АД и ЧСС получены методом суточного амбулаторного мониторинга АД (СМАД/АМАД), оценка хронотипа проведена по анкете Horne-Ostberg, 1976. Результаты. У вахтовиков Ямала с вечерними хронотипами («совы») уровень САД и ДАД в определенное время суток, в том числе, вечером, был достоверно выше. Однако не обнаружено различий по времени наступления утреннего подъема САД и ДАД в зависимости от хронотипа. При отсутствии достоверных различий по среднесуточному уровню ЧСС, выявлены фазовые особенности его циркадианного ритма: у вахтовиков с утренними хронотипами утренний подъем ЧСС достигается, в среднем, на 2 часа раньше по сравнению с вечерними. Заключение. Отсутствие различий во времени наступления утреннего подъема в ритмах АД при наличии различий во времени утреннего подъема ЧСС в зависимости от хронотипа косвенно подтверждают высказанное нами ранее предположение, что циркадианные ритмы АД и ЧСС имеют различные контуры регуляции эндогенными и экзогенными факторами. Группу лиц с вечерними хронотипами предварительно следует рассматривать как контингент повышенного риска по артериальной гипертензии и ее осложнений. Существует потребность в проведении углубленных дальнейших исследованиях в данном направлении. Ключевые слова: мониторинг артериального давления, частота сердечных сокращений, хронотип, вариабельность, циркадианный ритм, вахтовый метод, Арктика.

Актуальность. Фотопериодический статус, суровые климатические условия заполярного региона, вахтовый метод труда нарушают синхронизацию физиологических процессов и влияют на работу биологических часов организма. Это делает их независимыми факторами развития артериальной гипертонии (АГ) на Севере [12]. Появление амбулаторного мониторинга ознаменовало новый этап в изучении временной организации артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), дав возможность более глубокого изучения вариабельности и хроноинфраструктуры, в то же время, расширив возможности изучения хронопатологических особенностей формирования АГ [1, 6, 8, 18]. Изучение динамики хроноинфраструктуры показателей гемодинамики открывает новые пути для поиска более эффективных критериев ранней диагностики и персонализированной стратегии хронотерапии АГ, что особенно актуально в условиях Севера Тюменской области [19, 20]. Анализ хроноструктуры 108

АД, ЧСС и ряда других показателей гемодинамики неизменно выявляет спектр достоверных ритмов в инфрадианном, циркадианном и ультрадианном диапазоне частот. Кроме того, характеристики суточной динамики и спектральная архитектоника этих показателей зависят от возраста [7, 9, 10, 11, 19, 20, 21, 25], сезона [3, 4, 5, 23], географической широты [6, 9, 14, 19, 20] и выбранного метода анализа полученных данных [7, 19, 20]. Хронотип человека является полигенно наследуемым признаком с довольно широкой нормой реакции, модифицируемый в зависимости от ряда других факторов: возраста, пола, широты и долготы региона проживания [2, 9, 11, 16, 25] и внешних, в т. ч. сезонных, фотопериодических особенностей [29]. В то же время лица с различным хронотипом не различаются по среднему уровню и циркадианной амплитуде физической активности, но закономерно различаются по ее фазе и у «сов» накапливается больший дефицит сна в течение недели [29]. По данным некоторых исследователей [13] при

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Gubin D. G., Vetoshkin A. S., Bolotnova T. V., Danilova L. A., Poshinov F. A., Durov A. M., Solovieva S. V., Vasilkova T. N., Ushakov P. A.

ARCTIC SHIFT-WORKERS BLOOD PRESSURE AND HEART RATE CIRCADIAN RHYTHMS AND VARIABILITY DEPENDING ON MORNINGNESS/EVENINGNESS CHRONOTYPE SCORE Aim. Comparative research of blood pressure (BP) and heart rate (HR) circadian rhythm and variability in shiftworkers of Far North Arctic region (Yamburg) depending on individual chronotype assessed by Horne-Ostberg morningess-eveningness questionnaire. Materials and methods. This is the part of more extensive study on personalized chronotherapy of hypertension in Arctic shift-workers at «Gazprom Dobycha Yamburg», LLC. 76 middle-aged shift-workers who were engaged in monthly roundabouts to Yamburg and provided data on their chronotype were selected on random basis to take part in this study. 24-hour ambulatory blood pressure monitoring was performed to assess variability and diurnal (circadian) rhythm characteristics of systolic / diastolic BP (SBP/DBP) and HR. Results. Evening-type shift-workers (“owls”) had SBP/DBP significantly higher at certain time spans, especially in the evening. No difference between chronotypes was found in timing of morning SBP/DBP surge. On contrary, HR morning surge was found to emerge 2-hour later by comparison to morning-type workers (‘larks”), while no difference in HR mean values was revealed. Conclusion. Unequal response from phase and mean values of BP vs. HR circadian dynamics in shift-workers with different Horne-Ostberg chronotype score provides indirect evidence for existence of diverse coordination loops for BP and HR control from both endogenous (intrinsic) and exogenous (extrinsic) circadian mechanisms. Owls (evening chronotype) persons may constitute a higher-risk cohort for development of hypertension and its complications among Arctic shift-workers. Further investigations are needed to shed more light on details of this agenda. Keywords: blood pressure monitoring, heart rate, chronotype, morningness – eveningness, variability, circadian rhythm, shift-work, Arctic.

большей сезонной пластичности ритмов у представителей утреннего хронотипа, они менее устойчивы к нарушениям циркадианного ритма жизнедеятельности, что происходит при сменной работе, тогда как «совы» легко адаптируются к изменениям суточного графика. С другой стороны, имеются сведения, что вечерние хронотипы («совы»), характеризуются большей физиологической чувствительностью и меньшей устойчивостью к стрессовым фактором вне зависимости от времени суток [26]. К тому же «совы» имеют исходно выше средние значения АД и более низкий уровень вариабельности ЧСС [26]. Также у лиц с вечерним хронотипом и недостатком сна, имеющих избыточную массу тела, был выявлен более высокий уровень стрессовых гормонов, что провоцирует неблагоприятные изменение состава липопротеидов плазмы [24]. В совокупности эти данные позволяют предположить существование группы риска среди лиц с вечерним хронотипом по формированию и развитию АГ у вахтовиков. Материалы и методы. Рандомизированная группа из 76 человек зрелого возраста задействованных в лонгитудинальном исследовании на базе Медсанчасти ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ, обследована на «чистом фоне» (до назначения хронотерапии). Критерии включения: нормальный ночной сон, отсутствие ночных смен в трудовой деятельности. Критерии исключения из исследования: Злокачественная АГ и симптоматические формы АГ; все формы ХИБС; нарушения ритма и проводимости; сердечная недостаточность II-IV ФК (NYHA); тяжелые сопутствующие заболевания (острое нарушение моз-

гового кровообращения и состояние после ОНМК, эндокринологические заболевания); кардиомиопатии; врожденные и приобретенные пороки сердца. Данные по суточной динамике АД и ЧСС получены методом суточного амбулаторного мониторинга АД (СМАД / АМАД). Оценка хронотипа проведена по анкете Horne-Ostberg, 1976 [22]. Лица, набравшие по шкале теста более 59 баллов (умеренный и четкий утренний хронотипы) были объединены в условную группу «жаворонки». Лица, набравшие 31 и менее баллов (умеренный и четкий вечерний хронотипы) – объединены в группу «совы». Лица, набравшие 42-58 баллов составили группу «голуби» (промежуточный хронотип). Средний возраст составил 51,1 ± 7,1 год и не различался между группами с различными хронотипами (p > 0,56). СМАД проводилось всем обследованным по стандартной схеме (в соответствии с рекомендациями «NBREP» США, 1990 г.) с использованием осциллометрического метода, на оборудовании «Tonoport IV» фирмы Hellige (США) и BPLAB фирмы ООО «Петр Телегин», РФ. Мониторы соответствовали международным стандартам и протоколам AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Измерения проводились через каждые 15 минут днем, через 30 минут в ночные часы и через 10 мин в период с 06:00 до 10:00. Время ночного сна определялось по данным дневников. Анализ данных проводился в случае не менее 80% успешных измерений. Рассчитывались как стандартные показатели СМАД согласно протоколу (Joint National Committee on Detection, Evolution and Treatment of High Blood Pressure, 1993) так и параметрические характеристи-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

109

в помощь праКтичеСКому врачу

ки циркадианного ритма (МЕЗОР, амплитуда, акрофаза), когда регистрируется конкретная величина сигнала. Для тестирования достоверности различий по амплитудно-фазовым характеристикам циркадианного ритма использована методика параметр-теста по Bingham et al, 1982 [15] и соответствующее программное обеспечение. Результаты и обсуждение . Прежде всего, обращает на себя внимание необычно низкая частота встречаемости вечерних хронотипов («сов») в данной выборке (рис. 1).

08-10 часовой подъем (140.0 ± 1.1 против 135,54 ± 1,0, p < 0,05). У сов вечерний максимум САД также приходится на интервал 18:00-20:00 и уже на 7 мм рт. ст. превышает предшествующий ему дневной 12-часовой пик (148,3 ± 2,5 против 141,3 ± 2,3, p < 0,05). Кроме того, с 12:00 до 20:00 уровень САД сов также достоверно выше, чем у других хронотипов. Таким образом, по времени наступления вечернего подъема САД наблюдаются различия между жаворонками и другими хронотипами (у жаворонков – на 2 часа раньше), а по величине подъема САД – между совами и другими хронотипами (у сов – значения выше). Кроме того, именно у сов дневные величины САД превышают нормативный порог в 140 мм рт. ст.

Рис . 1 . Соотношение утренних, промежуточных и вечерних хронотипов по выборке

Наша рабочая гипотеза, основанная на представленных далее данных, предполагает возможность существования «естественного отсева» сов из числа работающих вахтовым методом. В суточной динамике САД и ДАД у вахтовиков Ямала наблюдается двухфазовый суточный ритм среди представителей всех 3-х хронотипов. Анализ данных говорит о том, что в структуре спектра ритмов САД и ДАД наиболее выражены 2 гармоники – циркадианная и циркасемидианная (12-часовая), обуславливающие утренний и вечерний пики. Если у жаворонков утренний и вечерний пики выражены примерно одинаково, то у «голубей» и, особенно, у «сов» – вечерний пик преобладает. Также среди жаворонков наблюдаются наиболее низкие ночные значения САД около 115 мм рт. ст. и наиболее низкий среднесуточный уровень, МЕЗОР САД 128,6 мм рт. ст. (рис. 2). Утренний подъем САД и ДАД синхронен среди представителей всех трех хронотипов и приходится на временной интервал 06:00-08:00, что вероятно связано с пробуждением ото сна и повышением уровня активности. Небольшой дневной спад, характерный для жаворонков и голубей, у сов не выражен (рис. 2). Утренние значения САД у сов и голубей примерно одинаковы и находятся в пределах 120-125 мм рт. ст., Однако, в дневное и, особенно, вечернее время уровень САД у сов увеличивается до 148 мм рт. ст. и является самым высоким среди хронотипов. У жаворонков вечерний подъем САД наступает раньше, приходится на 16:0018:00 и не превышает утренний подъем в 10:00 (оба значения около 135 мм рт. ст.). У голубей вечерний подъем САД достигает пика на 2 часа позднее (18:0020:00) и почти на 5 мм рт. ст. превышает утренний 110

Рис . 2 . Суточная динамика систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений у вахтовиков Ямбурга с различными хронотипами

Среди трех хронотипов у жаворонков также наблюдаются самые низкие ночные значения ДАД в пределах 71-72 мм рт. ст. и самый низкий среднесуточный

мåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå уðàëà ¹ 2 (âûï. 1)/2015

В помощь практическому врачу

уровень, МЕЗОР ДАД (81,2 мм рт. ст.). Небольшой дневной спад, характерный для жаворонков и голубей, у сов не выражен (рис. 2). Утренние значения ДАД у жаворонков и голубей примерно одинаковы и находятся в пределах 87-88 мм рт. ст. В то же время только у сов с 08:00 до 12:00 средние значения ДАД превышают нормативный порог 90 мм рт. ст. После небольшого 14-часового снижения (89,3 ± 2,0) в последующее время вплоть до 22:00 с максимумом в 18:00-20:00, когда среднее значения ДАД у сов увеличивается почти до 95 мм рт. ст. и является самым высоким среди хронотипов. У жаворонков вечерний максимум ДАД наступает ранее других хронотипов и приходится на 16:00-18:00. У голубей вечерний максимум ДАД достигается на 2 часа позднее (18:00-20:00) и только в эти часы средний уровень ДАД у голубей превышает 90 мм рт. ст. (90,7 ± 0,7) и все же статистически выше, чем предыдущий утренний пик 08:00-10:00 (88,5 ± 0,8, p < 0,05). Также ДАД у голубей продолжает оставаться достоверно выше, чем у жаворонков с 18:00 до 22:00. В то же время с 10:00 до 20:00 ДАД голубей продолжает сохраняться статистически ниже, чем у сов (p < 0,05). У сов вечерний максимум ДАД совпадает с голубями и приходится на интервал 18:00-20:00. Кроме того, с 12:00 до 20:00 уровень ДАД сов также достоверно выше, чем у других хронотипов (аналогичная закономерность существует для САД). Таким образом, по времени наступления вечернего подъема ДАД наблюдаются различия между жаворонками и другими хронотипами (у жаворонков – на 2 часа раньше). При этом уровень ДАД у сов остается значимо выше, чем у представителей других хронотипов в течение большей части дня. Кроме того, именно у сов дневные величины ДАД превышают нормативный порог в 90 мм рт. ст. Несмотря на отсутствие достоверных различий между хронотипами по среднесуточному уровню ЧСС, а также по амплитуде циркадианного ритма ЧСС, существует взаимосвязь между хронотипом и временем инициального утреннего подъема ЧСС. Из рисунка 2 также видно, что у жаворонков инициальный подъем ЧСС наступает с 06:00 и продолжается до 10:00, а спад наблюдается с 20:00 и достигает батифазы (минимального значения) в интервале с 04:00-06:00 ч. Максимальное значение соответствует промежутку времени 08:00-10:00 и превышает 75 уд/мин. У голубей утренний подъем ЧСС также наступает в 6:00 и длится до 10.00, а спад наблюдается после 22:00 и достигает плато в интервале с 02:00-06:00 ч. Максимальное значение, также как и у жаворонков соответствует промежутку времени 08:00-10:00 и в среднем составляет около 75 уд/мин. У сов, утренний подъем ЧСС наблюдается позднее и приходится на интервал 08:00-10:00, при этом он более резкий. Пиковые значения превышают 78 уд/мин. Достоверный спад наблюдается только после полуночи и плато достигается в интервале с 04:00-08:00 ч., что также в среднем на 2 часа позднее, чем у других хронотипов. Таким об-

разом, утренний подъем ЧСС у вахтовиков с вечерним и утренним хронотипами наступает не одновременно. У утренних хронотипов он достигается в среднем на 2 часа раньше. Заключение. Работа в режиме вахты характеризуется напряжением всех регуляторных систем организма. В условиях вахты неопределенно-длительное время человек находится в состоянии «незавершенной адаптации» – своеобразного стрессового состояния, которое ведет к возникновению существенного дисбаланса периодических функций организма. Эндогенные циркадианные ритмы АД и ЧСС в различной степени зависимы как от уровня физической активности (ритма сна-бодрствования) так и от уровня внешнего освещения. По последним данным эндогенный ритм АД имеет вечернюю акрофазу [27]. Утренний подъем АД, вероятно, обусловлен косвенными факторами, подготовляющими симпатоадреналовые механизмы пробуждения. Таким образом, в динамике ритма АД зачастую выражен 12-часовой, или суточный двухфазовый ритм. Известно, что суточная динамика ЧСС в больше степени, нежели АД обусловлена внутренними биологическими часами, или центральными механизмами регуляции циркадианной системой [28], а эндогенный компонент циркадианного ритма ЧСС существеннее эндогенного компонента ритма АД. Кроме того циркадианный ритм ЧСС неизменно монофазен с единым пиком в дневные часы, синхронным времени дневного снижения АД. Выраженные изменения амплитуды и процентного вклада циркадианного ритма ЧСС у вахтовиков могут свидетельствовать о вовлеченности центральных механизмов регуляции циркадианной системы и, возможно, их первичной роли в генезе наблюдаемых особенностей хроноструктуры показателей АД в крайних северных широтах. Атипичный фотопериодизм заполярных регионов Тюменского Севера может служить ведущим фактором, изменяющим характер суточной динамики клинически значимых физиологических показателей гемодинамики. Выявленное в настоящем исследовании отсутствие различий по времени наступления утреннего подъема между ритмами САД и ДАД при наличии различий во времени утреннего подъема ЧСС в зависимости от хронотипа также косвенно подтверждают высказанное ранее сотрудниками кафедры предположение, что циркадианные ритмы АД и ЧСС имеют различные контуры регуляции эндогенными и экзогенными факторами. Существование различий между хронотипами во времени наступления вечернего подъема САД и ДАД также свидетельствует в пользу существования эндогенного циркадианного ритма АД вечернего типа. В то время как синхронный утренний пик, вероятно, обусловлен симпатоадреналовыми механизмами подготовки к пробуждению и утренним подъемом, обусловленным рабочим графиком вахтовиков. Вышеуказанные факторы в совокупности могут являться одной из причин более низкого числа лиц с ве-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

111

В помощь практическому врачу

черним хронотипом среди вахтовиков Ямала по сравнению с соотношением в той же возрастной группе по Тюменской области целом. Возможно, вследствие добровольного выбывания, или естественного оттока из числа работающих данным методом. Таким образом, группу лиц с вечерними хронотипами возможно следует рассматривать как контингент повышенного риска по АГ и связанных с ней осложнений. Существует потребность в более основательных дальнейших исследованиях в данном направлении. ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян Н. А., Губин Д. Г. Десинхроноз: механизмы развития от молекулярно-генетического до организменного уровня // Успехи физиологических наук. 2004. Т. 35 № 2. С. 57-72. 2. Борисенков М. Ф. Хронотип человека на Севере // Физиология человека. 2010. Т. 36. № 3. С.117-122. 3. Ветошкин А. С., Шуркевич Н. П., Губин Д. Г., Гапон Л. И. Различия сезонной вариабельности АД и ЧСС у лиц вахтового труда в условиях Тюменского заполярья // Вестник аритмологии. 2005. № 39-1. С. 29. 4. Гапон Л. И., Михайлова И. М., Шуркевич Н. П., Губин Д. Г. Хроноструктура артериального давления и частоты сердечных сокращений в зависимости от сезонного ритма у больных артериальной гипертензией в Ханты-Мансийском округе // Вестник аритмологии. 2003. № 31. С. 32-36. 5. Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., Михайлова И. М., Губин Д. Г. Суточные ритмы и вариабельность артериального давления в зависимости от сезонов года у больных артериальной гипертонией в Ханты-Мансийском округе // Клиническая медицина. 2004. Т. 82. № 4. С. 22-25. 6. Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., Ветошкин А. С., Губин Д. Г. Артериальная гипертония в условиях Тюменского Севера. Десинхроноз и гиперреактивность организма как факторы формирования болезни. М.: Медицинская книга. 2009. 208 с. 7. Губин Г. Д., Губин Д. Г. Классификация десинхронозов по причинному фактору и механизмам развития. Два принципа хронотерапии десинхроноза // Фундаментальные исследования. 2004. № 1. С. 50. 8. Губин Д. Г., Губин Г. Д., Гапон Л. И. Преимущества использования хронобиологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления // Вестник аритмологии. 2000. № 16. С. 84-94. 9. Губин Д. Г., Чибисов С. М. К вопросу об изменении часовых поясов и о переходе на летнее время в РФ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010. № 2. С. 64-68. 10. Губин Д. Г. Экстрациркадианная диссеминация как общее проявление десинхроноза на различных уровнях организации // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия: Медицина. 2012. № S7. С. 83-84. 11. Губин Д. Г. Молекулярные механизмы циркадианных ритмов и принципы развития десинхроноза // Успехи физиологических наук. 2013. Т. 44. № 4. С. 65-87. 12. Макаров Л. М. Циркадианный индекс как индикатор стабильной организации суточного ритма сердца // Клиническая медицина. 2000. Т. 78. № 1. С. 24-27. 13. Симонов В. Н., Бочкарев М. В., Рагозин О. Н. Сочетанное влияние сменной работы и измененного фотопериода северного региона на здоровье человека // Вестник Российского Уни-

112

верситета Дружбы Народов. Серия: Медицина. 2012. № S7. С. 196-197. 14. Хаснулин В. И., Хаснулина А. В. Хронотип и устойчивость к психоэмоциональному стрессу в дискомфортных климатогеографических условиях // Фундаментальные исследования. 2012. № 12 (часть 1). C. 154-160. 15. Bingham C., Arbogast B., Guillaume G. C. et al. Inferential statistical methods for estimating and comparing cosinor parameters // Chronobiologia. 1982. Vol. 9. P. 397-439. 16. Borisenkov M. F., Perminova E. V., Kosova A. L. Chronotype, sleep length, and school achievement of 11-to 23-year-old students in northern European Russia // Chronobiology international. 2010. Vol. 27. № 6. P. 1259-1270. 17. Cornélissen G., Halberg F., Gubin D., Milano G. Chronomedical aspects of oncology and geriatrics // In Vivo. 1999. Т. 13. No 1. P. 77-82. 18. Cornelissen G., Halberg F., Pöllmann L. et al. Circasemiannual chronomics: half-yearly biospheric changes in their own right and as a circannual waveform // Biomedicine & Pharmacotherapy. 2003. Т. 57. № SUPPL. 1: 45s-54s. 19. Gubin D. G., Cornelissen G., Weinert D. et al. Circadian disruption and vascular variability disorders (VVD): Mechanisms linking aging, disease state and Arctic shift-work: Applications for Chronotherapy // World Heart Journal. 2013. Vol. 5. P. 285-306. 20. Gubin D. G., Cornelissen G., Weinert D. et al. Circadian disruption and vascular variability disorders (VVD): Mechanisms linking aging, disease state and Arctic shift-work: Applications for Chronotherapy // In: Circadian Cardiology with Focus on Both Prevention and Intervention. Hristova K., Shehab A., Cornelissen G., Singh RB (eds). Nova Science Pub Inc. New York 2015. 437 p. 21. Gubin D. G., Gubin G. D. Some general effects of aging upon circadian parameters of cardiovascular variables assessed longitudinally by ambulatory monitoring // Chronobiology International. 2001. Vol. 18. № 6. P. 1106-1107. 22. Horne J. A., Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness–eveningness in human circadian rhythms // Int. J. Chronobiol. 1976. Vol. 4. P. 97-110. 23. Lehnkering H., Siegmund R. Influence of chronotype, season, and sex of subject on sleep behavior of young adults // Chronobiology International. 2007. Vol. 24. № 5. P. 875-888. 24. Lucassen E. A., Zhao X., Rother K. I. Evening Chronotype Is Associated with Changes in Eating Behavior, More Sleep Apnea, and Increased Stress Hormones in Short Sleeping Obese Individuals // PLoS One. 2013; 8 (3): e56519. 25. Roenneberg T., Kuehnle T., Juda M. et al. Epidemiology of the human circadian clock // Sleep Medicine Reviews. 2007. Vol. 11. P. 429-438. 26. Roeser K., Obergfell F., Meule A. et al. Of larks and hearts – morningness/eveningness, heart rate variability and cardiovascular stress response at different times of day // Physiol. Behav. 2012. Vol. 15. № 106 (2). P. 151-157. 27. Shea S. A., Hilton M. F., Hu K., Scheer F. A. Existence of an endogenous circadian blood pressure rhythm in humans that peaks in the evening // Circ. Res. Vol. 108. P. 980-984. 28. Van Dongen H. P., Maislin G., Kerkhof G. A. Repeated assessment of the endogenous 24-hour profile of blood pressure under constant routine // Chronobiol. Int. 2001. Vol. 18. P. 85-98. 29. Vitale J. A., Roveda E., Montaruli A. et al. Chronotype influences activity circadian rhythm and sleep: Differences in sleep quality between weekdays and weekend // Chronobiology International. 2015. Vol. 32. N3. P. 405-415.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Контактная информация Губин Денис Геннадьевич, е-mail: dgubin@mail.ru. Сведения об авторах Губин Денис Геннадьевич – д. м. н., профессор, старший научный сотрудник Управления научных исследований и инноваций, руководитель Центра грантовой поддержки и инновационных технологий, профессор кафедры биологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Ветошкин Александр Семенович – к. м. н., врач функциональной диагностики Филиала «Медико-санитарной части» ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ», г. Ямбург. Болотнова Татьяна Викторовна – д. м. н, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Данилова Лийна Андреевна – ассистент кафедры биологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Пошинов Федор Александрович – к. м. н., врач функциональной диагностики Филиала «Медико-санитарной части» ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ», г. Ямбург. Дуров Алексей Михайлович – д. м. н., профессор кафедры управления физической культурой и спортом ФБГОУ ВПО «Тюменский государственный университет»; профессор кафедры биологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Соловьева Светлана Владимировна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой биологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Василькова Татьяна Николаевна – д. м. н., начальник управления аккредитации, лицензирования и мониторинга деятельности ВУЗа, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Ушаков Павел Александрович – ассистент кафедры биологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

113

В помощь практическому врачу

Ковальжина Л. С., Силин А. Н., Макарова О. Б. ФГБОУ ВПО ТюмГНГУ, Тюмень ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, Тюмень

ПРОФИЛАКТИКА ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА: ОЦЕНКА УПОТРЕБЛЕНИЯ ЙОДИРОВАННОЙ СОЛИ РАЗНЫМИ ГРУППАМИ НАСЕЛЕНИЯ Цель. Изучить особенности употребления йодированной соли в качестве средства профилактики йодного дефицита различных групп населения. Материалы и методы. Проведен опрос на территории юга Тюменской области по репрезентативной гнездовой выборке методом анкетирования. В исследовании приняли участие учащееся, студенты (n = 623), школьники (n = 744) и родители школьников (n = 677). Результаты. У наблюдаемых групп респондентов отмечается низкая доля лиц, ежедневно употребляющих йодированную соль. Наблюдается корреляция правильного профилактического поведения с информированностью (знанием о необходимом количестве употребления йодированной соли). На основании этого можно утверждать о низкой информированности и как следствие низкой эффективности потребительской стратегии персональной профилактики йодного дефицита. Заключение. Опрос показал низкую информированность населения о профилактике йодного дефицита и как следствие, низкая эффективность потребительской стратегии. Ключевые слова: йодированная соль, информированность, йодный дефицит, профилактика, школьники, студенты, родители.

Актуальность. Йододефицитные заболевания, являясь актуальной проблемой здравоохранения для многих стран мира, относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. В ряде стран прогресс в ликвидации йододефицитных заболеваний достигнут при реализации программ йодной профилактики через всеобщее (обязательное) йодирование пищевой соли. Рекомендации ВОЗ от 2014 г. «Обогащение пищевой соли йодом для профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода» акцентируют внимание на использование в домохозяйствах и пищевой промышленности всей пищевой соли обогащенной йодом [4]. В России более четырнадцати лет осуществляется государственная программа йодной профилактики. Действующая законодательно-нормативная база на практике предусматривает добровольное использование йодированной соли. Для многих регионов России, с природно-обусловленным дефицитом йода, к которым относиться Тюменская область, проблема профилактики остается актуальной [2]. Несмотря на проводимые мероприятия в Тюменской области, в популяции детей препубертатного возраста сохраняется йодный дефицит легкой степени, кроме того, полученные результаты за последние 15 лет имеют нестабильный характер [3]. Это определило необходимость изучения информированности и выбора йодированной соли разными группами населения. Цель исследования. Изучить особенности употребления йодированной соли в качестве средства профилактики йодного дефицита различных групп населения юга Тюменской области, постоянно проживающих в зоне йодного дефицита. 114

Материалы и методы. Проведен опрос по репрезентативной гнездовой выборке методом анкетирования. В исследовании приняли участие школьники (n = 744) 34-х дневных общеобразовательных школ из 5 городов и 10 сельских районов юга Тюменской области и их родители (n = 677), а также проведено анкетирование учащихся и студентов очной формы обучения 27 групп из 16 учебных заведений начального, среднего и высшего профессионального образования юга Тюменской области (n = 623) [1]. Выборка вероятностная, гнездовая. Статистическая ошибка выборки не превышает 4%. В статье представлен фрагмент исследования. Результаты и обсуждение. Рассматривая частоту употребления йодированной соли в домашнем питании 26,7% опрошенных родителей (8,5% школьников и 16,2% студентов) отметили, что всегда употребляют йодированную соль; чаще йодированную, чем обычную – 30,7% родителей (13,2% школьников и 16,2% студентов); чаще обычную, чем йодированную – 20,8% родителей (19,4% школьников и 15,9% студентов); редко употребляют йодированную соль в домашнем питании 12,9% респондентов-родителей (17,3% школьников и 14,9% студентов); отметили что не употребляют – 7,1% родителей (17,2% школьников и 20,2% студентов), затруднились с ответом на вопрос 1,8% родителей (24,5% школьников и 16,5% студентов). Таким образом, регулярное употребление йодированной соли («всегда употребляем» и «чаще йодированную соль, чем обычную») отмечают всего 32,4% учащихся/студентов, 57,4% родителей и 21,7% школьников. Из числа учащихся/студентов, в чьих семьях всегда употребляют йодированную соль (рис. 1) более

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Kovalzhina L. S., Silin A. N., Makarova O. В.

PREVENTION OF IODINE DEFICIT: ASSESSMENT OF IODIZED SALT CONSUMPTION IN DIFFERENT GROUPS OF POPULATION Aim. Explore iodized salt consumption features as a preventing measure of iodine deficiency in different population groups. Materials and methods. The survey took place in the south of Tyumen region and involved a representative sample that underwent questioning. The study involved, students (n = 623), school pupils (n = 744) and parents of schoolchildren (n = 677). Results. In observed groups of respondents there is a low proportion of people who every day used of iodized salt. There is a correlation between proper preventive behaviors awareness (knowledge of the required quantity of use of iodized salt). On this basis, it can be argued about the low awareness and low efficiency as a result of consumers’ personal strategies of prevention of iodine deficiency. Conclusion. The survey showed low awareness of the prevention of iodine deficiency, and as a result, the low efficiency of consumer strategy. Keywords: iodine salt, awareness, iodine deficiency, prevention, schoolchildren, students, parents.

половины респондентов (52%) отметили, что йодированная соль употребляется вместо обычной соли в прежнем количестве. В семьях, где йодированную соль не употребляют, всего 12,8% респондентов дали верный ответ о необходимом количестве употребления соли.

Рис. 1. Распределение мнений учащихся о количестве необходимого потребления йодированной соли в зависимости от ответов на вопрос «Употребляют ли в твоей семье йодированную соль?» (n = 612), в% от числа респондентов, ответивших на оба вопроса

Между переменными «Употребляют ли в твоей семье йодированную соль?» и «В каких количествах нужно употреблять йодированную соль?» наблюдается статистически значимая связь, относительная сила связи – средняя (χ2 Пирсона = 139,94, p = 0,000, V Крамера = 0,276, n = 612). Подавляющее большинство (64,0%) учащихся/студентов, не употребляющих йодированную соль, затруднились с ответом о необходимом количестве употребления йодированной соли. Таким образом, наблюдается корреляция знания (о необходимом количестве потребления йодированной соли) и правильного профилактического поведения. Подавляющее большинство родителей, в чьих семьях всегда употребляют йодированную соль (73,7%) отметили, что йодированная соль употребляется вместо обычной соли в прежнем количестве (рис. 2). В семьях, где йодированную соль употребляют чаще, чем не йодированную, 70,5% дали верный ответ о не-

обходимом количестве употребления соли. Между переменными «Употребляют ли в Вашей семье йодированную соль?» и «В каких количествах нужно употреблять йодированную соль?» отмечается статистически значимая сильная связь (χ2 Пирсона = 71,608, df = 15, p = 0,000, V Крамера = 0,327, n = 670).

Рис. 2. Распределение мнений родителей о количестве необходимого употребления йодированной соли в зависимости от ответов на вопрос «Употребляют ли в Вашей семье йодированную соль?» (n = 670), в% от числа респондентов, ответивших на оба вопроса

В группе школьников, в чьих семьях всегда употребляют йодированную соль, более половины респондентов (57,1%) отметили, что йодированная соль употребляется вместо обычной соли в прежнем количестве (рис. 3). В семьях, где йодированную соль употребляют чаще, чем не йодированную, 50,5% дали верный ответ о необходимом количестве употребления соли. Между переменными «Употребляют ли в твоей семье йодированную соль?» и «В каких количествах нужно употреблять йодированную соль?» наблюдается статистически значимая сильная связь (χ2 Пирсона = 120,915, df = 15, p = 0,000, V Крамера = 0,237, n = 718). Из числа школьников не употребляющих йодированную соль 50,8% затруднилась с оценкой количества необходимого употребления йодированной соли и 30,6% отметили, что йодированная соль употребляется в меньшем количестве, чем обычная (не йодированная).

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

115

В помощь практическому врачу ЛИТЕРАТУРА

Рис. 3. Распределение мнений школьников о количестве необходимого потребления йодированной соли в зависимости от ответов на вопрос «Употребляют ли в твоей семье йодированную соль?» (n = 718), в% от числа респондентов, ответивших на оба вопроса

Заключение. У наблюдаемых групп респондентов отмечается низкая доля лиц, ежедневно употребляющих йодированную соль. Наблюдается корреляция правильного профилактического поведения с информированностью (знанием о необходимом количестве употребления йодированной соли). На основании этого можно утверждать о низкой информированности и как следствие низкой эффективности потребительской стратегии персональной профилактики йодного дефицита. В связи с этим необходимо усиливать образовательный компонент в стратегии профилактики йодного дефицита на региональном уровне (для регионов с природно-обусловленным дефицитом йода), выстраивая образовательную компоненту с учетом особенностей различных групп населения.

116

1. Ковальжина Л. С. Социальные технологии управления профилактикой микронутриентной недостаточности населения. Тюмень: ТюмГНГУ, 2014. 188 с. 2. Суплотова Л. А., Губина В. В., Карнаухова Ю. Б. Скрининг врождённого гипотиреоза как дополнительный метод изучения эпидемиологии йододефицитных заболеваний // Проблемы эндокринологии. 1998. Т. 44. № 1. С. 19. 3. Суплотова Л. А., Туровинина Е. Ф., Шарухо Г. В., Кретинина Л. П., Сметанина С. А., Михалъчук В. В. Система мониторинга йоддефицитных состояний в Западно-Сибирском регионе // Проблемы эндокринологии. 2008. Т. 54. № 3. С. 14-17. 4. Fortification of food-grade salt with iodine for the prevention and control of iodine deficiency disorders. WHO. 2014. URL: http:// www.who.int/nutrition/publications/ guidelines/fortification _foodgrade_saltwithiodine/en/ (дата обращения: 5.04.2015). Контактная информация Ковальжина Лариса Сергеевна, тел. +7-919-920-08-77, е-mail: kls77@mail.ru. Сведения об авторах Ковальжина Лариса Сергеевна – к. с. н., доцент кафедры менеджмента в отраслях ТЭК ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет», г. Тюмень. Силин Анатолий Николаевич – д. с. н., профессор кафедры МиМУ ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет», г. Тюмень. Макарова Ольга Борисовна – к. м. н., доцент курса эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Лялюкова Е. А., Друк И. В. ГБОУ ВПО Омский ГМУ Минздрава России, г. Омск

ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ Целью исследования явилось изучение особенностей абдоминальной гемодинамики и влияния медикаментозных и немедикаментозных методов на абдоминальный кровоток у пациентов с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Материалы и методы. В проспективное сравнительное исследование включен 121 пациент с дисплазией соединительной ткани и 43- без признаков ДСТ (группа сравнения), сопоставимых по полу и возрасту. С целью оценки абдоминального кровотока выполнено ультразвуковое исследование с допплерографией воротной вены (ВВ), общей печеночной артерии (ОПА), верхней брыжеечной артерии (ВБА), селезеночной артерии (СА) натощак и через 30 минут после пищевой нагрузки, стандартизированной по белкам, жирам и углеводам: 14, 10, 45 г соответственно). В дизайне проспективного открытого рандомизированного исследования оценено влияние методов лечебной физкультуры, средств метаболической (этилметилгидроксипиридина сукцинат) и сосудистой терапии (β-адреноблокатор бисопролол, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл) на показатели абдоминальной гемодинамики. Результаты. Исследование показало, что абдоминальный кровоток у пациентов с дисплазией соединительной ткани характеризуется низкими показателями объемной скорости кровотока в постпрандиальном периоде. Оценка влияния методов лечебной физкультуры, средств метаболической (этилметилгидроксипиридина сукцинат) и сосудистой (β-адреноблокатор бисопролол) терапии показала различное влияние медикаментозных и немедикаментозных методов на постпрандиальный абдоминальный кровоток у пациентов с ДСТ. Заключение. Лечебная физкультура и этилметилгидроксипиридина сукцинат оказывают положительное действие на периферический кровоток за счет снижения периферической резистентности абдоминальных сосудов. Применение бисопролола позволяет улучшить объемные скоростные параметры. Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, абдоминальная гемодинамика, лечебная физкультура, этилметилгидроксипиридина сукцинат, бисопролол.

Актуальность. В последние годы в популяциях значительно увеличилось количество лиц с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [1]. Отличительной особенностью соединительнотканных дисплазий является системность процесса, прогредиентность течения, высокая частота сосудистых синдромов [1]. На сегодняшний день мало изученными при дисплазии соединительной ткани остаются особенности абдоминальной сосудистой системы [7], нет данных об особенностях абдоминальной гемодинамики у данной категории пациентов. Учитывая высокую значимость абдоминального кровотока в поддержании структурной организации и функционирования органов пищеварения, нутритивного гомеостаза организма, в целом, изучение структурных и гемодинамических особенностей абдоминальной сосудистой системы у лиц с дисплазией соединительной ткани представляется актуальным. Материалы и методы. В проспективное сравнительное исследование включен 121 пациент с дисплазией соединительной ткани 72 (60%) мужчины, 49 (40%) женщин в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст-23,5 лет) и 43 – без признаков ДСТ (группа сравнения), сопоставимых по полу и возрасту. Критерии включения в исследование: наличие признаков дисплазии соединительной ткани (Гентские

критерии 2010 г.) [4], добровольного информированного согласия. Критерии исключения включения: наличие воспалительных заболеваний органов пищеварения; указаний в анамнезе на перенесенные хирургические вмешательства на органах брюшной полости; прием любых лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами. Помимо стандартного клинического обследования в рамках диспансерного наблюдения, исследование включало суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма, ЭхоКГ, рентгеноскопию органов брюшной полости. С целью оценки абдоминального кровотока выполнено ультразвуковое исследование с допплерографией на ультразвуковом сканере Sonoace-8000 (Medison, Южная Корея) воротной вены (ВВ), общей печеночной артерии (ОПА), верхней брыжеечной артерии (ВБА), селезеночной артерии (СА) натощак и через 30 минут после пищевой нагрузки, стандартизированной по белкам, жирам и углеводам: 14, 10, 45 г соответственно) [5]. Оценивались диаметр сосудов (см), объемные (V vol, мл/мин) скорости кровотока по артериям и воротной вене натощак и после пищевой пробы; индекс резистентности сосудов (RI). В дизайне проспективного открытого рандомизированного исследования оце-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

117

В помощь практическому врачу

Lyalyukova E. A., Druk I. V.

ABDOMINAL HEMODYNAMIC AT PATIENTS WITH CONNECTIVE TISSUE DISORDER: APPROACHES TO THERAPY Aim of the study was to investigate the features of abdominal hemodynamic and effects of drug and non-drug methods for abdominal blood flow in patients with connective tissue dysplasia (CTD). Materials and methods. In a prospective comparative study included 121 patients with connective tissue dysplasia and 43- no signs of CTD (control group), matched by sex and age. To assess the blood flow performed abdominal ultrasound study with dopplerography portal vein (IV), the common hepatic artery (ASO), the superior mesenteric artery (SMA), splenic artery (CA) fasting and 30 minutes after meal, standardized for protein, fat, and carbohydrates: 14, 10, 45, respectively). In design prospective, open randomized study evaluated the influence of methods of exercise therapy, metabolic (ethylmethylhydroxypyridine succinate) and vascular therapy (β-blocker – bisoprolol, angiotensin-converting enzyme inhibitor – perindopril) on indicators of abdominal hemodynamic. Research has shown that abdominal blood flow in patients with connective tissue dysplasia characterized by low volume of blood flow velocity in the postprandial period. Results. Assessing the impact of methods exercise therapy, metabolic (ethylmethylhydroxypyridine succinate) and vascular (β-blocker – bisoprolol) therapy showed different effects drug and non-drug methods in the postprandial abdominal blood flow in patients with CTD. Exercise therapy and ethylmethylhydroxypyridine succinate have positive effect on peripheral circulation by reducing peripheral resistance abdominal vessels. Application of bisoprolol improves volume speed parameters. Keywords: connective tissue dysplasia; abdominal hemodynamic, exercise therapy, ethylmethylhydroxypyridine succinate, bisoprolol.

нено влияние методов лечебной физкультуры (ЛФК), средств метаболической (этилметилгидроксипиридина сукцинат) и сосудистой терапии (β-адреноблокатор бисопролол, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл) на показатели абдоминальной гемодинамики. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel. Для выявления различий между анализируемыми группами в зависимости от распределения выборок применялись методы параметрической (критерий Стьюдента – t) либо непараметрической статистики (критерий Mann-Whitney U Test). Средние выборочные значения количественных признаков представлено в виде M ± SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего. Результаты и обсуждение. У 111 (91,7%) пациентов диагностирована недифференцированная форма ДСТ, у 10 (8,3%) – синдромная форма (синдром Марфана – 7 пациентов, Элерса-Данло – 3 пациента). Анализ клинических данных свидетельствовал о выраженных системных проявлениях у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Системная вовлеченность, согласно Гентским критериям (2010), составила 8,6 ± 0,1 баллов. Наиболее часто отмечалось поражение опорно-двигательной (п = 120) (100%), сердечно-сосудистой (п = 120) (100%), вегетативной (п = 91) (75,2%) и пищеварительной системы (п = 75) (62,0%). Изменения со стороны сердечно- сосудистой были манифестным проявлением ДСТ и представлены клапанным (52,9%), аритмическим (37,2%) синдромами, метаболическими нарушениями в миокарде (24,8%), артериальной гипотензией (39,7%). У пациентов с синдромными формами заболевания ассоцииро118

вались с гипокинетическим типом кровообращения (снижением МОК) – 4124,44310,89 ± 310,89 против 5287,88 ± 208,66 в группе сравнения (р = 0,0114). При суточном мониторировании ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма, включающего анализ показателей парасимпатической (RMSSD, рNN50%, HF) и симпатической активности (SDNN, VLF, LF, LF/HF) у 75,2% пациентов с ДСТ и 62,8% группы сравнения выявлялись нарушения функции вегетативной нервной системы, при этом достоверно чаще (43,8%) среди пациентов с ДСТ регистрировались проявления симпатикотонии (р = 0,0174). По данным лучевых методов исследования (ультрасонография и/или рентгенологическое исследование с барием) у 75 (62,0%) пациентов с ДСТ регистрировались диспластикозависимые анатомические и структурные изменения пищеварительной системы в виде изменений размеров, длины полых органов (желудок в форме «чулка» – 39 (32,2)% пациентов, удлиненный желчный пузырь – 26 (21,5)%, долихоколон – 91 (75,2%), изменений стенки полых органов (недостаточность сфинктеров – 76 (62,8%), дивертикулы кишечника – 20 (16,5%), нарушений фиксации (птоза) органов (гастроптоз – 39 (32,2%), колоноптоз – 69 (57,0%), гепатоптоз – 5 (4,1%), птоз желчного пузыря – 4 (3,3%). По данным ультразвуковой допплерографии у пациентов с ДСТ в постпрандиальном периоде регистрировались более низкие объемные скорости (табл. 1) и более высокие показатели индекса резистентности сосудов по ВБА- 0,80 ± 0,01 против 0,77 ± 0,01 в группе сравнения (р = 0,1019); по ОПА- 0,68 ± 0,01 против 0,65 ± 0,01 (р = 0,0073): по СА 0,69 ± 0,02 против 0,64 ± 0,01 (р = 0,0027) соответственно. Данные гемодинамические особенности не имели статистически

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

значимых различий натощак и манифестировали на фоне пищевой нагрузки. Таблица 1 Объемная скорость кровотока по абдоминальным сосудам в постпрандиальном периоде у пациентов с дисплазией соединительной ткани Показатель

Пациенты с ДСТ (n = 121) M

ВВ V2 vol, мл/мин. ОПА V2 vol, мл/мин. СА V2 vol, мл/мин. ВБА V2 vol, мл/мин.

Пациенты без ДСТ (n = 43) M

Статистическая значимость различий U Z p

2001,16 63,07 2173,14 86,72

-2,0

0,0443

527,09

22,73

612,07

20,10

-3,4

0,0007

598,00

24,71

695,37

28,41

-2,5

0,0143

1067,52 39,09 1230,39 75,30

-2,1

0,0399

Примечание: V vol – объемная скорость кровотока после пищевой пробы.

Корреляционный анализ показал зависимость гемодинамических параметров от диаметра сосудов (по ВВ r = 0,79, р ˂ 0,0001, по ВБА r = 0,78, р ˂ 0,0001, по ОПА r = 0,64, р ˂ 0,0001, по СА r = 0,77, р ˂ 0,0001); минутного объема кровообращения (по ВВ r = 0,55, р ˂ 0,05, по ОПА r = 0,60, р ˂ 0,05, по СА r = 0,77 р ˂ 0,05); выраженности симпатических влияний (по ОПА r = –0,48, р ˂ 0,05, по СА r = -0,27, р ˂ 0,05; по ВБА (r = –0,36, р ˂ 0,05), степени спланхноптоза (по ВВ r = –0,210; р ˂ 0,05, по ОПА r = –0,38; р ˂ 0,05), по ВБА r = –0,86; р ˂ 0,05). С целью улучшения абдоминального кровообращения у пациентов с ДСТ в дизайне проспективного рандомизированного исследования определен объем терапевтических мероприятий: 1) пациенты занимались лечебной физкультурой (применялись специальные упражнения для пациентов спланхноптозом, общеукрепляющие, на расслабление; моторная плотность занятий – 50%, продолжительность занятий 30 минут за 1-2 часа до приема пищи); 2) пациенты принимали β-адреноблокатор бисопролол 2,5 мг в сутки; 3) пациенты получали ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл – 5 мг в сутки; 4) пациенты получали этилметилгидроксипиридина сукцинат по схеме 100 мг (2 мл) раствора внутривенно 14 дней, затем по 1 капсуле 3 раза в день. Продолжительность терапии составила 4 недели во всех группах. Ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости проводилась до начала и в конце лечения. На фоне лечебной физкультуры у пациентов с вегетативной дисфункцией отмечено снижение показателей резистентности абдоминальных сосудов: по ОПА с 0,68 ± 0,01 до 0,66 ± 0,01, (р = 0,0180); по СА с 0,69 ± 0,02 до 0,66 ± 0,01 (р = 0,0051); по ВБА с 0,80 ± 0,02 до 0,65 ± 0,01 (р = 0,0004). Применение этилметилгидроксипиридина сукцината сопрово-

ждалось снижением показателей резистентности по ОПА – с 0,68 ± 0,01 до 0,65 ± 0,01 (р = 0,0077), по СА – с 0,69 ± 0,01 до 0,61 ± 0,01 (р = 0,0033), по ВБА с 0,80 ± 0,03 до 0,74 ± 0,03 (р = 0,0004). Через 4 недели на фоне терапии бисопрололом зарегистрирована тенденция к увеличению показателей объемной скорости кровотока по ВБА с 816,75 ± 98 мл/мин. до 1061,25 ± 119,65 мл (р = 0,0679), на фоне применения периндоприла не зарегистрировано статистических значимых различий в гемодинамических показателях. Исследование показало, что у пациентов с ДСТ в постпрандиальном периоде по абдоминальным сосудам регистрируются низкие объемные скоростные параметры. Выявлена зависимость абдоминальной гемодинамики от диаметра сосудов, минутного объема кровообращения, степени симпатических влияний на сосудистый тонус, анатомического положения органов брюшной полости. Оценка влияния лечебной физкультуры, средств метаболической (этилметилгидроксипиридина сукцинат) и сосудистой терапии (β-адреноблокатор бисопролол, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента – периндоприл) показала различное действие медикаментозных и немедикаментозных методов на постпрандиальный абдоминальный кровоток у пациентов с ДСТ. Эффекты лечебной физкультуры, этилметилгидроксипиридина сукцината обусловлены преимущественно влиянием на периферическую резистентность сосудов (RI). Полученные результаты согласуются с литературными данными о положительном влиянии изотонической физической нагрузки на эндотелиальную функцию [3, 4] Показана способность этилметилгидроксипиридина сукцината улучшать эндотелиальную функцию и устранять нарушения микроциркуляции [2]. Влияние бисопролола, селективного блокатора β-адренорецепторов, на абдоминальную гемодинамику обусловлено, по-видимому, снижением симпатических влияний на сосудистый тонус. Выводы 1. Структурно-функциональные изменения абдоминальной сосудистой системы, у пациентов с дисплазией соединительной ткани характеризуются меньшим диаметром и более низкими показателями объемной скорости кровотока по абдоминальным сосудам. 2. Показатели абдоминального кровотока высоко коррелируют с диаметром сосудов, изменениями центральной гемодинамики (минутным объемом кровообращения), степенью вегетативных симпатических влияний на сосудистый тонус, анатомическими особенностями положения органов брюшной полости (спланхноптозом). 3. Оценка влияния лечебной физкультуры (моторная плотность занятий – 50%, продолжительность – 30 минут, время проведения за 1-2 часа до приема пищи), средств метаболической (этилметилгидроксипиридина сукцинат) и сосудистой

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

119

В помощь практическому врачу

(β-адреноблокатор бисопролол) терапии показала положительное влияние методов на постпрандиальный абдоминальный кровоток у пациентов с дисплазией соединительной ткани. ЛИТЕРАТУРА 1. Викторова И. А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: дис. … докт. мед. наук. Омск: Омская гос. мед. акад., 2004. 429 с. 2. Голиков А. Л., Полумисков В. Ю., Михин В. Л. и др. Метаболический цитопротектор Мексикор в терапии стабильной стенокардии напряжения // Агрокурорт. 2005. № 2 (20). С. 13-20 3. Лебедев П. А. Влияние физической нагрузки на вариабельность сердечного ритма в раннем постинфарктном периоде // Кардиология ПФО: возможности и перспективы: Информационные материалы III съезда кардиологов Приволжского Федерального Округа. Самара, 2010. С. 108-109. 4. Поваляева Р. А. Роль физической реабилитации в восстановлении вариабельности пульсового ритма и вазорегулирующей функции эндотелия у больных, перенесших инфаркт миокарда // Функциональная диагностика. 2011. № 4. С. 69-78.

120

5. Федотов И. Г., Митьков В. В. Значение допплерографии сосудов чревного русла на фоне пищевой нагрузки в диагностике диффузных заболеваний печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 2. С.12-14. 6. Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan Syndrome // J. Med Cenet. 2010. Vol. 47. P. 476-485. 7. Mulder B. J. The distal aorta in the Marfan syndrome // Neth. Heart J. 2008. Vol. 16. P. 382-386. Контактная информация Лялюкова Елена Александровна, тел. +7-950-788-60-92, е-mail: Lyalykova@rambler.ru. Сведения об авторах Лялюкова Елена Александровна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск. Друк Инна Викторовна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Омск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Синяев Е. А., Петрова Ю. А., Аршакян Г. Г., Осколков С. А., Жмуров В. А., Журавлева Т. Д. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень

БИОХИМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИОФИЛИЗИРОВАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ЛИЗАТА ESCHERICHIA COLI В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ Цель. В сравнительном аспекте изучить влияние монотерапии антибактериальным препаратом цефалоспоринового ряда III поколения и его комбинацией с лиофилизированным бактериальным лизатом Escherichia coli на динамику биохимические проявлений обострения хронического пиелонефрита. Материалы и методы. Обследовано 70 пациентов с вторичным хроническим пиелогефритом на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления, в возрасте от 19 до 54 лет, средний возраст составил 39,8 ± 10,1 лет. Результаты. Установлено, что включение в состав комплексной терапии обострения хронического пиелонефрита лиофилизированного бактериального лизата Escherichia coli характеризуется значимо более низким уровнем активности глутатион-S-трансферазы сыворотки крови (p < 0,05), более низким содержанием шиффовых оснований (p < 0,05) и повышением уровня суммы кетодиенов и сопряженных триенов (p < 0,05) по данным 4 недель наблюдения. На фоне чего увеличивается степень ненасыщенности остатков жирных кислот продуктов липопероксидации. Заключение. Полученные данные позволяют ожидать положительный эффект от данной схемы терапии и по результатам более продолжительного проспективного наблюдения. Ключевые слова: хронический пиелонефрит, продукты липопероксидации, бактериальный лизат Escherichia coli.

Актуальность. По данным ВОЗ воспалительные заболевания мочевыводящих путей являются одной из наиболее значимых бактериальных инфекций [12, 13]. Распространенность данной патологии в России составляет около 1000 случаев на 100 000 населения в год, на фоне этого результаты патологоанатомических исследований показывают наличие инфекции мочевых путей в 20% всех вскрытий, тогда как при жизни диагноз устанавливается только у 20-30% больных [4]. Значительные успехи в лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП) связаны с интенсивным развитием антибактериальной терапии, однако оптимизм специалистов сменился разочарованием, в связи с ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов [7]. Это в полной мере коснулось и антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМП. В последние годы установлено, в том числе и в ходе многоцентровых микробиологических исследований (UTIAP I и UTIAP II), что имеет место отчетливая тенденция к повышению устойчивости этиологически значимой микрофлоры к ряду средств, традиционно применяемых в терапии ИМП [9, 10]. Вышеперечисленный круг проблем и создает необходимость комплексного изучения хронического пиелонефрита (ХрПН), а также определения влияния новых поколений антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов, включая лиофилизированный бактериальный лизат Escherichia coli, направленных на устранение прогрессирования ХрПН и достижения длительной ремиссии заболевания. Кроме этого, не-

достаточно изученными являются мембранотропные свойства данных препаратов и возможные схемы их применения, как в лечебном, так и профилактическом плане. Цель исследования. В сравнительном аспекте изучить влияние монотерапии антибактериальным препаратом цефалоспоринового ряда III поколения и его комбинацией с лиофилизированным бактериальным лизатом Escherichia coli на динамику биохимических проявлений обострения хронического пиелонефрита. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 70 пациентов с вторичным ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления, в возрасте от 19 до 54 лет, средний возраст составил 39,8 ± 10,1 лет. Количество женщин составило 57 человек (81,4%) и мужчин – 13 человек – 18,6%). Критериями включения пациентов в группу исследования явились: вторичный ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления, отсутствие резистентности высеваемой микрофлоры к цефалоспоринам III поколения. Критерии исключения: инфекции передающиеся половым путем, воспалительные заболевания репродуктивной системы, сахарный диабет, обострение хронических заболеваний внутренних органов, злокачественные новообразования, участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца. Диагноз ХрПН устанавливался в соответствии с клинической классификацией Н. А. Лопаткина и В. Е. Родомана (1974 г.) на основании полного клинико-лабо-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

121

В помощь практическому врачу

Sinyaev E. A., Petrova Y. A., Arshakyan G. G., Oskolkov S. A., Zhmurov V. A., Zhuravleva T. D.

ESCHERICHIA COLI BACTERIAL LYSATE BIOCHEMICAL ACTIVITY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONICAL PYELONEPHRITIS Aim. To compare efficacy of chronical pyelonephritis acquisition treatment with cephalosporin 3 generation antibiotic and it’s combination with bacterial lysate of E. Coli. Materials and methods. 70 patients with chronical pyelonephritis and nephrolithiasis and dismetabolic nephropathy in active stage of inflammation were investigated. Mean age – 39.8 ± 10.1 (19-54) years old. Results. It is established that inclusion of E. Coli bacterial lysate in complex therapy of chronical pyelonephritis acquisition showes much less activity level of glutathione-S-transferase in plasma (p < 0.05), less concentration of shiff base (p < 0.05) and raised level of ketodiens and conjugated triens (p < 0.05) after 4 weeks of surveillance. This led to increase of fatty acid remnants unsaturation. Conclusion. Our data allow to expect benefit from this therapy scheme even after more prolonged period of surveillance. Keywords: chronical pyelonephritis, lipoperoxidation products, E. colli bacterial lysate.

раторного и инструментального (рентгенологического, ультразвукового, радиоизотопного) обследования. Для верификации диагноза ХрПН использовались следующие диагностические критерии: характерная клиническая картина: боли в поясничной области, дизурические проявления, лихорадка, лейкоцитурия (по данным исследования мочи по Нечипоренко); бактериурия; данные ультразвукового исследования: ассиметрия размеров почек, меньшение в размерах пораженной почки; изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и ее уплотнение; расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, при обструкции мочевых путей – гидронефроз, конкременты; данные экскреторной урографии: запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования; неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки; симптом Ходсона (уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части) и снижение ренальнокортикального индекса; деформация чашечно-лоханочной системы и ее уплотнение; нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы. Для изучения в сравнительном аспекте влияния монотерапии антибактериальным препаратом цефалоспоринового ряда III поколения и комбинированной терапии с иммуностимулирующим препаратом на биохимические проявления ХрПН после исходных данных пациентам проводилась комплексная медикаментозная терапия обострения ХрПН по общепринятым рекомендациям, включающая в себя назначение противовоспалительных препаратов, антиоксидантов и дезинтоксикационных средств. При необходимости в схему терапии включались антигипертензивные и диуретические препараты. Длительность наблюдения составила 4 недели, методом случайной выборки (метод конвертов) пациенты были рандомизированны на две группы: 1 группа – 35 человека с ХрПН получающие в составе комплексной терапии цефиксим («Супракс Солютаб») в суточной дозе 1000 мг, продолжительность приема 10-14 дней. 122

2 группа – 35 человека с ХрПН получающие в составе комплексной терапии цефиксим + иммуностимулирующий препарат («Супракс Солютаб» в суточной дозе 1000 мг, продолжительность приема 10-14 дней + «Уроваксон» Om Pharma, S.A. 6 мг 1 раз в день, продолжительность приема 28 дней). По данным ультразвукового исследования размеров почек и толщины почечной паренхимы обнаружено: увеличение размеров пораженной воспалительным процессом почки у 72,2% больных ХрПН в фазе активного воспаления, локальное утолщение паренхимы репрессировалось у 88,9%. При этом камни в чашечнолоханочной системе у 36,11% лоцировалось с одной стороны и у 12,03% нефролитиаз имел двусторонний характер (преобладали камни до 2 см в диаметре). Для оценки биохимической эффективности комбинированной терапии ХрПН оценивались такие параметры, как активность глутатион-S-трансферазы сыворотки крови (Г-S-Т), малоновый диальдегид (МДА), определялись продукты пероксидации липидов в гептановой и изопропанольной фазе липидного экстракта сыворотки крови на длинах волн 220, 232, 278 и 420 нм (Г220, Г232, Г278, Г420 и И220, И232, И278, И420, соответственно). Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Для определения статистической значимости различий независимых групп использовался t-критерий Стьюдента и критерий χ2. Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Результаты исследования. При анализе результатов бактериологического исследования мочи в расчете на общее число пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления у 18,57% (13) роста микрофлоры не обнаружено (рис. 1). Наличие граммотрицательной флоры зарегистрировано у 54,29% (38), граммпозитивной флоры у 17,14% (12), Candida alb. в 5,7% (4) случаев, 2-х компонентная ассоциация микроорганизмов у 2,86% (2) и 3-х компонентная ассоциация у 1,43% (1) всех пациентов с ХрПН.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу 12; 17,14% 4; 5,71% 2; 2,86%

38; 54,29%

1; 1,43% 13; 18,57% роста микрофлоры нет

Граммотрицательная

Граммпозитивная

Candida alb.

2-х компонентная ассоциация

3-х компонентная ассоциация

Рис. 1. Результаты бактериологического исследования мочи больных с хроническим пиелонефритом

При исследовании глутатион-S-трансферазы сыворотки крови обнаружено (табл. 1), что у пациентов с ХрПН в фазе обострения уровень активности данного фермента практически на 50% выше аналогичных показателей контрольной группы и составляет 15,05 ± 0,69 мкмоль/мин×л в 1-йгруппе и 14,51 ± 0,09 мкмоль/мин×л во 2-й группе, что статистически значимо (p < 0,05). При этом в динамике наблюдения только у пациентов 2-й группы активность Г-S-T снизилась (p < 0,05), через 4 недели наблюдения его активность была ниже как исходных значений, так и уровня 1-й группы (p1-2 < 0,05). На фоне этого концентрация малонового диальдегида (МДА) у больных ХрПН также превышала параметры контрольной группы (p < 0,05), однако на фоне проводимого лечения его уровень снизился как у пациентов 1-й группы, так и у больных 2-й группы. Также отмечено, что у пациентов с ХрПН в период обострения значимо выше содержание веществ с изолированными двойными связями (ИДС), как в гептановой (p < 0,05), так и в изопрапонолной (p < 0,05) фазе (Г220 и И220). Следует отметить, что уровень содержания данных продуктов липопероксидации значимо (p < 0,05) снижается как у пациентов 1-й группы, так и у пациентов 2-й группы. Аналогичные результаты

получены по исходному уровню и динамике концентрации диеновых конъюгат (ДК – Г232 и И232, соответственно) и шиффовых оснований (ШО – Г420 и И420). При этом значимая динамика суммы кетодиенов и сопряженных триенов (КД+СТ) и только в гептановой фазе (Г278) зарегистрирована у пациентов 2-й группы (p1-2 < 0,05). Результаты замеров оптической плотности использовались далее для расчетов индексов окисленности липидных компонентов (ИОЛ) гептановой и изопропанольной фаз: ИОЛГ232, ИОЛГ278, ИОЛИ232, ИОЛИ278. Индексы рассчитывали как отношение содержания продуктов липопероксидации к содержанию веществ с изолированными двойными связями (ЖКИДС), являющихся потенциальными источниками продуктов липопероксидации. Установлено (табл. 2), что в период обострения ХрПН в плазме больных значимо выше И232/ И220 в гептановой и изопропанольной фазе (p < 0,05), на фоне более низкого уровня И278/И220 (p < 0,05). Интересно отметить, что степень ненасыщенности липидных соединений (СНН) в изопропанольной фазе относительно гептановой фазы на длинах волн 232 и 278нм, рассчитываемая как отношение их содержания на соответствующих длина волн (СНН232 = И232 / Г232 и СНН278 = И278 / Г278) в период обострения бала значимо выше, как у пациентов 1-й группы (p < 0,05), так и в группе с дополнительным назначением лиофилизированного бактериального лизата Escherichia coli (p < 0,05). Назначение последнего характеризовалось более высоким уровнем Г278/Г220 (p1-2 < 0,05) и СННИ232 (p1-2 < 0,05), относительно больных 1-й группы. Обсуждение. В подавляющем большинстве случаев в лечении ИМП применяются три основные группы противомикробных средств – фторхинолоны, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые активны в отношении уропатогенов [2]. Цефалоспорины 3-го поколения являются лекарственными средствами 1-й линии для лечения острого цистита,

Динамика активности глутатион-S-трансферазы сыворотки крови, концентрации малонового диальдегида и продуктов пероксидации липидов в гептановой и изопропанольной фазе липидного экстракта сыворотки крови у больных хроническим пиелонефритом Показатель Г-S-T, мкмоль/мин×л

Контроль

до лечения

1 группа после лечения

10,0 ± 1,21

15,05 ± 0,69*

15,42 ± 2,41

МДА, мкмоль/л Г220, Ед. Г232, Ед. Гептановая фаза Г278, Ед.

2,14 ± 0,094 0,349 ± 0,014 0,239 ± 0,011

2,94 ± 0,11* 0,45 ± 0,023* 0,394 ± 0,019*

2,27 ± 0,08*,# 0,372 ± 0,015# 0,25 ± 0,01#

0,037 ± 0,035

0,046 ± 0,003*

0,0374 ± 0,02#

Г420, Ед. И220, Ед. И232, Ед. И278, Ед.

0,021 ± 0,002 0,085 ± 0,014 0,044 ± 0,01 0,089 ± 0,007

0,037 ± 0,002* 0,244 ± 0,031* 0,118 ± 0,01* 0,134 ± 0,009*

0,024 ± 0,001# 0,139 ± 0,0147# 0,07 ± 0,008# 0,118 ± 0,007

И420, Ед.

0,011 ± 0,001

0,019 ± 0,002*

0,015 ± 0,001#

Изопропанольная фаза

Таблица 1

2 группа после лечения 11,72 ± 2,0# 14,51 ± 0,09* p1-2 < 0,05 3,12 ± 0,15* 2,00 ± 0,57*,# 0,527 ± 0,023* 0,40 ± 0,01# 0,446 ± 0,026* 0,278 ± 0,01# 0,053 ± 0,006 0,053 ± 0,003* p1-2 < 0,05 0,049 ± 0,017* 0,032 ± 0,004# 0,276 ± 0,026 0,197 ± 0,01 0,157 ± 0,009* 0,112 ± 0,008# 0,159 ± 0,007* 0,1537 ± 0,007 0,01 ± 0,005# 0,017 ± 0,002* p1-2 < 0,05 до лечения

Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с контрольной группой, p1-2 < 0,05 – в сравнении с 1-й группой, значимость t-критерия Стьюдента для независимых выборок, # – p < 0,05 в сравнении с 1-й группой, значимость t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

123

В помощь практическому врачу Динамика индексов окисленности липидных компонентов и степень ненасыщенности липидных соединений в сыворотки крови у больных хроническим пиелонефритом 1 группа после лечения 0,44 ± 0,037 1,04 ± 0,102# 0,66 ± 0,09

Показатель

Контроль

И232/И220 И278/И220 Г232/Г220

0,34 ± 0,043 1,19 ± 0,65 0,65 ± 0,083

до лечения 0,46 ± 0,028* 0,74 ± 0,086 0,70 ± 0,012

Г278/Г220

0,103 ± 0,008

0,11 ± 0,01

0,096 ± 0,004

СННИ232

0,157 ± 0,028

0,49 ± 0,11*

0,27 ± 0,03#

СННИ278

2,66 ± 0,188

3,16 ± 0,26*

3,16 ± 0,23

Таблица 2

2 группа после лечения 0,54 ± 0,025 0,82 ± 0,040# 0,69 ± 0,011 0,13 ± 0,011# 0,099 ± 0,007 p1-2 < 0,05 0,40 ± 0,028 0,47 ± 0,023* p1-2 < 0,05 3,67 ± 0,35* 3,62 ± 0,28

до лечения 0,52 ± 0,02* 0,64 ± 0,024 0,735 ± 0,018

бессимптомной бактериурии и альтернативным лекарственным средством для лечения острого пиелонефрита и гонорейного уретрита. Данные литературы свидетельствуют, что цефалоспорины 3-го поколения могут использоваться для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений урологических операций и диагностических процедур [6, 7]. Настораживает огромное количество схем лечения (более 80) в основе которых лежит, прежде всего, борьба с инфекционным началом. Данное положение предопределяет отсутствие четких критериев диагностики и эффективных методов патогенетического лечения и реабилитации. По всей видимости это обусловлено тем, что существующие представления о патогенезе инфекций мочевыводящих путей не являются исчерпывающими, что ставит проблему адекватной терапии в число наиболее актуальных аспектов изучения данного вида патологии. Между тем отмечено, что состояние иммунной системы тесно ассоциировано с частотой возникновения инфекционных заболеваний [11], а мероприятия направленные на улучшение угнетения и/или гиперактивации иммунной системы приводят к снижению инфекционной заболеваемости [8], в том числе у пациентов старческого возраста, при проведении медицинской реабилитации [5]. Полученные нами данные указывают на то, что у больных с ХрПН в фазе активного воспаления наблюдается активация процессов липопероксидации с накоплением в плазме крови первичных и промежуточных продуктов липопероксидации. Подтверждением данному тезису служит более высокий уровень вещества с ИДС, которые рассматриваются как возможные предшественники продуктов пероксидации и более высокий уровень продуктов содержащих остатки жирных кислот с сопряженными двойными связями (ДК), т. е. метаболически неустойчивых и подвергающиеся дальнейшей пероксидации и разрушению [1]. Раздельная регистрация продуктов липопероксидации в гептане и изопропаноле дает возможность более дифференцированно оценивать их содержание по степени насыщенности и окисленности. Это связано 124

с тем, что изопропанолом экстрагируются преимущественно липиды содержащие остатки ненасыщенные жирных кислот, в том числе те, которые образовались в результате процессов пероксидации, а в гептановой фазе преобладают соединения с остатками насыщенных жирных кислот. Это позволяет осуществлять дифференцированное определение эфиросвязанных продуктов пероксидации фосфолипидов, содержащихся в изопропанольной фазе и неэтерифицированных интермедиатов переокисления жирных кислот, извлекаемых гептановой фазой [3]. Более высокое содержание КД + СТ, являющихся продуктами распада ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, в том числе остатков жирных кислот разрушенных фосфолипидных комплексов клеточных мембран, также необходимо рассматривать в аспекте микробной активации липопероксидации. Кетодиены метаболически активные вещества, которые содержат кетогруппу и далее разрушаются в цепных реакция свободнорадикального окисления (СРО). Сопряженные триены так же метаболически очень активные продукты пероксидации и могут так же разрушаться по пути СРО. Однако необходимо отметить, что они являются соединениями необходимыми для синтеза лейкотриенов и простагландинов, т. е. их образование является необходимым звеном в формировании защитных реакций. На фоне этого, более высокий уровень данных соединений у пациентов 2-й группы через 4 недели наблюдения можно рассматривать как биохимический маркер модуляции иммунной системы на фоне использования лиофилизированного бактериального лизата Escherichia coli. Неоднозначные выводы можно сделать и при сопоставлении концентрации ШО, так как ШО, являясь продуктами нейтрализации токсичных веществ образующихся в реакциях пероксидации, отражают активность вывода из обмена веществ необходимых соединений, что может характеризовать как степень разрушительного действии свободнорадикального окисления так и регенеративные возможности организм, т. е. способность к выведению, удалению образовавшихся шлаков и токсинов и регенеративным процессам.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Степень ненасыщенности остатков жирных кислот продуктов липопероксидации может косвенно отражать проницаемость и текучесть клеточных мембран – при низкой СНН проницаемость и текучесть мембран снижены, при высокой СНН мембранные комплексы более лабильны и легче подвергаются разрушению. Анализ ИОЛ и СНН позволяют более объективно рассмотреть возможные последствия оксидативного стресса и установить особенности и степень участия различных липидных комплексов в процессах пероксидации. Заключение. На фоне использования антибактериальных препаратов цефалоспоринового ряда III поколения удалось добиться нормализации лабораторных показателей, что говорит о хорошей эффективности лечения. Однако, дополнительное назначение лиофилизированного бактериального лизата Escherichia coli. сопровождается, максимально выраженными положительными сдвигами в уровне биохимических маркеров высокой активности процессов липопероксидации и характеризуется более низким уровнем активность антиоксидант-фермента глутатион-S-трансферазы через 4 недели наблюдения. Полученные данные позволяют ожидать положительный эффект от данной схемы терапии и по результатам более продолжительного проспективного наблюдения. ЛИТЕРАТУРА 1. Волчегорский И. А., Налимов А. Г., Яровинский Б. Г., и др. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольных экстрактах крови // Вопросы мед. химии. 1989. № 1. С. 127-131. 2. Дехнич А. В., Эйделыптейн И. А., Нарезкина А. Д., Афиногенов Г. Е., Страчунекий Л.С и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования // Клиническая Микробиология и Анти-микробная Химиотерапия. 2002. Т. 4. № 4. С. 43-48. 3. Игнатова Г. Л., Волчегорский И. А., Волкова Э. Г., Казачков Е. Л., Колесников О. Л. Состояние процессов перекисного окисления липидов при хроническом бронхите // Терапевтический архив. 1998. Т. 70. № 3. С. 36-38. 4. Лоран О. Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей // Материалы симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных». Москва, 1999. С. 5-9. 5. Мазитов Ш. Г., Петрова Ю. А., Медведева И. В. Возможности коррекции когнитивных нарушений у лиц старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при проведении медицинской реабилитации // Медицинская наука и образование Урала. 2013. Т. 14. № 4 (76). С. 116-120. 6. Могутов А. В. Особенности антибактериальной терапии пиелонефритов // РМЖ. 2003. № 11. С. 20-24.

7. Моисеев С. В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. Т. 5. С. 89-95. 8. Петров И. М. Эффективность неивазивных интервенционных программ у жителей крайнего севера с метаболическим синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблюдения // Уральский медицинский журнал. 2014. № 8 (122). С. 151-158. 9. Рафальский В. В., Страчунский Л.С, Кречикова О. И., Эйдельштейн И. А. и соавт. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II // Урология. 2004. № 2. С. 13-17. 10. Страчунский Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М.: Боргес, 2002. С. 384. 11. Трошина И. А., Гагина Т. А., Петров И. М., Малеев В. В., Медведева И. В. Особенности течения острых респираторных вирусных инфекций у пациентов с метаболическим синдромом // Терапевтический архив. 2007. Т. 79. № 11. С. 24-27. 12. Godaly G., Svanborg С Urinary tract infections revisited // Kidney International. 2007. V. 71. P. 721-723. 13. Vivian S. L., Rusinek H., Bokacheva L. Renal function measurements from MR renography and a simplified multicompartmental model // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2007. V. 292. P. 1548-1559. Контактная информация Петрова Юлианна Алексеевна, тел. +7 (3452) 20-05-63, е-mail: pimtmn@mail.ru. Сведения об авторах Синяев Евгений Анатольевич – заочный аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Петрова Юлианна Алексеевна – к. м. н., доцент кафедры физического воспитания ГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет», г. Тюмень. Аршакян Геворг Григорьевич – заочный аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Осколков Сергей Анатольевич – д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Жмуров Владимир Александрович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Журавлева Татьяна Дмитриевна – к. б. н., научный сотрудник управления научных исследований и инноваций ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

125

В помощь практическому врачу

Сметанина С. А. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ У ЖЕНЩИН РОССИЙСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ОЖИРЕНИЕМ И РАННИМ МЕНАРХЕ Цель. Провести комплексный анализ клинических, гормонально-метаболических и молекулярно-генетических ассоциаций у женщин репродуктивного возраста русской популяции с ожирением, метаболическим синдромом и ранним менархе. Материалы и методы. Проведено одномоментное проспективное исследование 537 женщин русской популяции от 18 до 45 лет. В группу с ожирением включено 177 человек с ИМТ ≥ 30 кг/м2, в группу с метаболическим синдромом 232 человека. Контрольную группу составили 128 здоровых женщин. Определены биохимические и гормональные показатели плазмы крови, генотипирование полиморфных маркеров генов-кандидатов инсулинорезистентности и инсулинопении проведено на базе лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии «ГосНИИ генетика», г. Москва. Результаты. Ранний возраст наступления менархе повышает риск развития ожирения и метаболического синдрома у женщин в репродуктивном возрасте и ассоциирован с полиморфными маркерами генов-кандидатов инсулинорезистентности и инсулинопении TCF7L2 (rs7903146), ADIPOQ (rs1501299), ADIPOR2 (rs16928751). Заключение. Выявлены молекулярно-генетические и гормонально-метаболические факторы, ассоциированные с ранним возрастом менархе, развитием ожирения и метаболического синдрома у женщин русской популяции репродуктивного возраста. Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, менархе, полиморфизм.

Актуальность. В настоящее время, учитывая высокую распространенность ожирения у лиц среднего и пожилого возраста, достаточно внимания уделяется вопросам профилактики и лечения метаболического синдрома (МС) и сахарного диабета 2 типа у женщин в менопаузальном периоде [2, 14]. Проблеме ожирения у женщин репродуктивного возраста не придается должного значения, не уделяется внимание другим критическим периодам, включая пубертатный, который является переходным этапом между детством и половой зрелостью. Маркером наступления половой зрелости является менархе или первая менструация в жизни женщины. Менархе происходит в среднем в 12-13 лет, а возраст менархе является результатом ответа яичников на множественные гормонально-метаболические изменения, происходящие в организме в данный период, на который оказывают влияние многие эндогенные и экзогенные факторы [1, 4]. При половом созревании происходят выраженные соматические изменения, включая ускорение роста скелета, а также изменения в составе тела, вызванные увеличением мышечной и жировой ткани [6]. Для подростков с ожирением наиболее характерно раннее наступление менархе [4]. В последние годы обсуждаются вопросы о взаимосвязи раннего менархе с риском сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в последующие годы [8, 9, 10]. Тем не менее, гормонально-метаболические механизмы развития раннего менархе у девушек с избыточной массой тела и ожирением, их молекулярно126

генетическая основа и отдаленные последствия для здоровья остаются до сих пор неизвестными. Цель исследования. Провести комплексный анализ клинических, гормонально-метаболические и молекулярно-генетических ассоциаций у женщин репродуктивного возраста с ожирением, метаболическим синдромом и ранним менархе. Задачи исследования. Определить ассоциации между ранним возрастом менархе, гормональнометаболическими параметрами и молекулярно-генетическими маркерами генов-кандидатов инсулинорезистентности и инсулинопении у женщин репродуктивного возраста с ожирением и метаболическим синдромом. Материал и методы. Исследование проводилось на базе ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (ректор, член-корр. РАН И. В. Медведева). Протокол исследования одобрен Комитетом по Этике ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Набор пациентов проведен в Университетской многопрофильной клинике ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (главный врач – к. м. н. Р. Н. Багиров). За период с 2008 по 2014 гг. при условии добровольного информированного согласия обследовано 537 человек. Проведено одномоментное проспективное исследование женщин русской популяции от 18 до 45 лет. Контрольная группа – женщины с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 без метаболических нарушений (n = 128), вторая группа – с ИМТ ≥ 30 кг/м2 без метаболических нарушений (n = 177) и третья группа – с метаболическим синдромом (n = 232). Для диагностики МС использованы

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Smetanina S. A.

MOLECULAR-GENETIC AND HORMONAL-METABOLIC ASSOCIATIONS AMONG WOMEN OF THE RUSSIAN POPULATION OF REPRODUCTIVE AGE WITH OBESITY AND EARLY MENARCHE Aim. To provide a complex analysis of clinical, hormonal, metabolic and genetic associations among women of Russian population with obesity, metabolic syndrome and early menarche. Materials and methods. A single-step prospective research of 537 Russian women from 18 to 45 years was conducted. 177 people with BMI of ≥ 30 kg/m2 were included into the group with obesity and 232 women were included into the group with metabolic syndrome. The control group was formed by 128 healthy women. Biochemical and hormonal parameters of blood plasma are defined. Genotyping of polymorphic markers of gene-candidates of an insulin-resistance and insulin-peniya is carried out on the basis of Moscow Laboratory «Genetics Research Institute» of molecular diagnostics and genomic dactyloscopy. Results. An early age of menarche occurrence increases the risk of obesity and metabolic syndrome among women of reproductive age and is associated with polymorphisms TCF7L2 (rs7903146), ADIPOQ (rs1501299), ADIPOR2 (rs16928751). Conclusion. Molecular-genetic and hormonal-metabolic factors are revealed, and they are associated with early menarche, obesity, metabolic syndrome and TCF7L2 (rs7903146), ADIPOQ (rs1501299), ADIPOR2 (rs16928751) among reproductive age women of Russian population. Keywords: obesity, metabolic syndrome, menarche, polymorphism.

критерии IDF [14]. Средний возраст обследованных составил 33,0 [28,0; 37,0] лет и не отличался между группами (р = 0,32). Критериями исключения являлись: декомпенсированные соматические заболевания, злокачественные новообразования, обострение очагов хронической инфекции, лечение глюкокортикостероидами, беременность, и лактация, пациентки с подтвержденным диагнозом СД1, а также, имеющие клинические симптомы вторичного диабета вследствие панкреатита, гемохроматоза и прочих заболеваний. В работе применены следующие методы обследования: сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр, измерение АД; определение антропометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ). Диагностика ожирения у женщин проведена с учётом ИМТ согласно классификации ВОЗ (1997). Лабораторная диагностика проводилась на автоматическом анализаторе «Chem Well +» производства Awareness Technology (США) в клинико-биохимической лаборатории Университетской многопрофильной клиники ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (зав., к. м. н. Южакова Н. Ю.). Забор крови осуществлялся из локтевой вены после 10-12-часового голодания с определением биохимических и гормональных показателей плазмы крови, включая холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды, а также лептин и адипонектин. Оценка углеводного обмена проведена по результатам перорального глюкозо-толерантного теста с нагрузкой 75 гр. глюкозы согласно критериям ВОЗ (1999). Генотипирование полиморфных маркеров ряда геновкандидатов инсулинорезистентности и инсулинопении биологических образцов замороженной венозной крови проведено на базе лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного Научного Центра Российской Федерации

«ГосНИИ генетика», г. Москва (руководитель – д. б. н., профессор Носиков В. В.). Исследованы полиморфные маркеры генов-кандидатов инсулинорезистентности и инсулинопении, которые в различных популяциях продемонстрировали ассоциацию с компонентами МС: TCF7L2 (rs7903146), ADIPOQ (rs1501299), ADIPOR (rs1692875). Идентификация аллелей полиморфных маркеров генов проводилась с использованием полимеразной цепной реакции. Статистический анализ полученных данных проведен с применением пакета прикладных программ SТATISTICA (StatSoft Inc. версия 7,0, USA), Microsoft Excel, версия 7.0. Количественные показатели представлены в виде среднего значения и среднего квадратического отклонения (М ± s), медианы и интерквартильного размаха (Ме [25%; 75%]). При сравнении двух независимых выборок применен тест Стьюдента и U-теста Манна–Уитни. Расчет отношения шансов (ОR) и 95% доверительного интервала (95% CI) использован для оценки вероятности развития изучаемого события в исследуемых группах. Для определения взаимосвязи качественных и/или количественных показателей применен коэффициент корреляции Спирмена. Анализ качественных показателей проведен методом подсчета абсолютных и относительных частот с построением таблиц сопряженности. Сопоставление соответствующих частот в исследуемых группах проведено с использованием точного критерия Фишера и теста хи-квадрат (χ2). Статистически значимыми считались различия при p < 0,05. Результаты и обсуждение. Установлено, что для женщин с МС характерен более ранний возраст наступления менархе (12,8 ± 1,30 лет) в сравнении с контрольной группой (13,3 ± 1,29 лет) и с ожирением (13,0 ± 1,38 лет) p1-3 < 0,001 (рис. 1). У женщин с ожирением и МС частота раннего наступления менархе составила 13,3% и 15,5% соот-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

127

В помощь практическому врачу

ветственно и оказалась выше, чем в группе контроля (5,4%) – р1-2 = 0,04; р1-3 = 0,01 (рис. 2). Установлено, что у женщин в репродуктивном возрасте ранний возраст менархе повышает риск развития ожирения (OR = 2,69, CI 1,12-6,49) и МС (OR = 3,23, 95% CI 1,34-7,81). В исследовании мы не обнаружили ассоциаций позднего возраста менархе с развитием ожирения и МС. 15,0

Multiple Comparisons p values Kruskal-Wallis test: H =11,02465 p = ,0040

14,5

14,0 13,3±1,29*

Возраст, лет

13,5

13,0±1,38 13,0

12,8±1,30*

12,5

12,0

11,5

11,0

Mean Mean±SE Mean±SD

Контрольная группа Ожирение Метаболический синдром

Рис. 1. Средний возраст наступления менархе у женщин в группах исследования (* – уровень статистической значимости р < 0,05) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

13,3%

5,4%

15,5% р1-3=0,01

р1-2=0,04

Контрольная группа

Ожирение

Метаболический синдром

Рис. 2. Частота раннего менархе у женщин с ожирением и метаболическим синдромом

Выявлено, что женщины с менархе, наступившем в среднем возрасте 10,7 ± 0,53 лет, имели более высокий ИМТ в 18 лет и в репродуктивном возрасте (25,1 ± 5,4 кг/м2 и 35,6 ± 7,5) в сравнении с группой, в которой средний возраст менархе составил 13,3 ± 1,1 лет (22,8 ± 6,4 кг/м 2 и 30,9 ± 7,9 кг/м 2) – р = 0,02; р < 0,001. Выявлено, что ранний возраст наступления менархе наиболее характерен для носителей рисковых генотипов полиморфных маркеров генов-кандидатов инсулинорезистентности и инсулинопении, включая TCF7L2 (rs7903146), ADIPOR2 (rs16928751) и ADIPOQ (rs1501299). Полиморфный маркер rs7903146 гена TCF7L2 транскрипционного фактора 7, играет важную роль в эмбриональном развитии различных органов и тканей, включая адипогенез и развитие поджелудочной железы, влияет на все ключевые этапы синтеза инсулина [3, 8]. У лиц с генотипом Т/Т менархе наступило раньше в возрасте 12,5 ± 1,17 лет, чем у носительниц генотипа С/Т (13,2 ± 1,6 лет) – р = 0,03. Полученные данные, вероятно, ассоциированы с уровнем лептина у лиц с генотипом Т/Т, который оказался выше и составил 44,2 [24,95; 64,50] нг/мл, чем у носителей генотипа С/Т (24,3 [10,30; 43,90] нг/мл) – р = 0,008. 128

Продукт гена ADIPOQ – адипонектин – является наиболее представленным белком, из тех, что синтезируется адипоцитами. Действие адипонектина на клетки опосредуется рецепторами, которые обнаружены во многих тканях, в том числе в ЦНС, яичниках, маточных трубах и в эндометрии. При ожирении уровень экспрессии гена ADIPOQ в адипоцитах снижен, а низкие уровни рецепторов адипонектина могут существенно уменьшать биологический эффект его действия и, таким образом, еще более усугублять негативный метаболический эффект [13]. Более ранний возраст наступления менархе в 12,6 ± 1,3 лет оказался у женщин с генотипом G/G полиморфного маркера rs1501299 гена ADIPOQ в сравнении с носителями генотипов G/T и Т/Т (13,1 ± 1,7 и 14,3 ± 1,1 лет соответственно) – p1-3 = 0,0001. Обнаружена ассоциация возраста наступления менархе c рисковым генотипом G/A полиморфного маркера rs16928751 гена рецепторов к адипонектину типа 2 ADIPOR2. У гетерозиготных носителей установлен более ранний возраст менархе (12,2 ± 1,2 лет), чем у гомозиготных носителей (13,0 ± 1,4 и 14,5 ± 2,1 лет) – p = 0,02, что, возможно, связано с влиянием гипоадипонектинемии, учитывая достоверно низкие значения данного гормона у лиц с генотипом G/A (p = 0,02). В результате исследования показано, что раннее наступление менархе ассоциировано с гормональнометаболическими изменениями и полиморфными генетическими маркерами инсулинорезистентности и инсулинопении, связанными с секрецией лептина, адипонектина и развитием компонентов метаболического синдрома. В настоящее время имеются данные, что при избытке питательных веществ и взаимодействии лептина с инсулиноподобного фактора роста-1 происходит изменение состава тела, повышение скорости роста, раннее созревание костей и раннее наступление менархе [4, 6]. Взаимосвязь адипонектина с активацией репродуктивной системы и возрастом наступления менархе требует дальнейшего изучения. Таким образом, установлено, что ранний возраст наступления менархе повышает риск развития ожирения и метаболического синдрома у женщин в репродуктивном возрасте и ассоциирован с полиморфными маркерами генов-кандидатов инсулинорезистентности и инсулинопении TCF7L2 (rs7903146), ADIPOQ (rs1501299), ADIPOR2 (rs16928751). ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И. И., Семичева Т. В, Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. Москва, 2002. 232 с. 2. Мычка В. Б. Женское сердце. Москва, 2012. 191 с. 3. Никитин А. Г., Потапов В. А., Бровкин А. Н., Лаврикова Е. Ю., Ходырев Д. С., Шамхалова М. Ш., Сметанина С. А., Бельчикова Л. Н., Суплотова Л. А., Шестакова М. В., Носиков В. В., Аверьянов А. В. Ассоциация полиморфных маркеров гена TCF7L2 с сахарным диабетом типа 2 // Клиническая практика. № 1. 2014. С. 4-11. 4. Руководство по детской эндокринологии / под ред. Брука Ч., Браун Р.; пер. с англ. под ред. Петерковой В. А.. Москва, 2009. 352 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

5. Суплотова Л. А., Сметанина С. А., Плотников Н. В., Мурычева К. А. Клинико-метаболические и молекулярно-генетические ассоциации у женщин репродуктивного возраста при инсулинорезистентности, ожирении и метаболическом синдроме // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 2 (74). С. 84-87. 6. Физиология эндокринной системы / под ред. Гриффина Д. и Охеды С.; пер с англ. Москва, 2008. 496 с. ил. 7. Canoy D. Age at menarche and risks of coronary heart and other vascular diseases in a large UK cohort // Circulation. 2015. V. 131. P. 237-244. 8. Grant S. F. Variant of transcription factor 7-like 2 (TCF7L2) gene confers risk of type 2 diabetes // Nat. Genet. 2006. V. 38 (3). P. 320-323. 9. Charalampopoulos D., McLoughlin A., Elks C. E., Ong K. K. Age at menarche and risks of all-cause and cardiovascular death: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Epidemiol. 2014. V. 180. P. 29-40. 10. Lakshman R. Early age at menarche associated with cardiovascular disease and mortality // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. V. 94. P. 4953-4960.

11. Lee С. Association between serum leptin and adiponectin levels with risk of insulin resistence and impaired glucose tolerance in non-diabetic women // J. Med. Sci. 2009. 12. Noncommunicable Diseases Country Profiles 2014. World Health Organization. 2014. 210 p. 13. P o t a p o v   V. A . , C h i s t i a k o v   D . A . , D u b i n i n a   A . , Shamkhalova M. S. Adiponectin and adiponectin receptor gene variants in relation to type 2 diabetes and insulin resistancerelated phenotypes // Rev. Diabet. Stud. 2008. V. 5. P. 28-37. 14. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome // International Diabetes Federation. 2006. 24 p. Контактная информация Cметанина Светлана Андреевна, тел. +7 (3452) 200-537, е-mail: dr.smetanina@gmail.com. Сведения об авторе Cметанина Светлана Андреевна – к. м. н., доцент курса эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

129

В помощь практическому врачу

Ярков И. В., Яркова В. Г., Остроумова Л. А. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НА ОБЪЕМ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ «СКОРОЙ ПОМОЩИ» Г. ТЮМЕНИ В 2013 ГОДУ Цель. Оценить влияние клинических особенностей течения острого коронарного синдрома (ОКС) на объем терапии в условиях «скорой помощи» г. Тюмени в 2013 году. Материалы и методы. В настоящей работе представлен анализ карт вызовов больных с ИБС, обратившихся на «скорую помощь» города Тюмени за 2013 год. Результаты. Для диагностики острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе в условиях скорой помощи основное значение имеют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, изменения на ЭКГ и результат тропонинового теста. Диагностика острого коронарного синдрома основывается на диагностике инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Заключение. На объем оказания помощи на догоспитальном этапе влияю клинические особенности течения ОКС: продолжительность болевого приступа более 6 часов и отсутствие подъема сегмента ST. Ключевые слова: острый коронарный синдром, тромболизисная терапия.

Актуальность. Острый коронарный синдром (ОКС) – общее обозначение для инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q (крупноочагового), ИМ без зубца Q (мелкоочагового), нестабильной стенокардии. Основанием для объединения этих состояний – общий патогенетический механизм – тромбоз (тромботическая окклюзия) коронарной артерии. Обе клинические формы характеризуются непредсказуемостью исходов, высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и являются одной из ведущих причин смерти в развитых странах. По данным Национального статистического комитета в США, в этой стране ежегодно госпитализируются свыше 1 млн. больных НС, в странах Европы (Франция, Германия, Италия, Испания) – 750 000 чел. Госпитальная летальность составляет 3-4%, трансформация НС в ИМ на госпитальном этапе достигает 6-8%. В течение года умирают 9-12% больных, у 12-14% развивается нефатальный ИМ. Через 5 лет у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) ИМ возникает в 22-39% случаев, причем в 58% из них – с фатальным исходом [1, 4]. Цель исследования. Оценить влияние клинических особенностей течения острого коронарного синдрома на объем терапии в условиях «скорой помощи» г. Тюмени в 2013 году. Задачи исследования 1. Провести анализ обращений больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) на «скорую помощь» г. Тюмени в 2013 г. 2. Дать клиническую характеристику больных с ОКС обратившихся на «скорую помощь» г. Тюмени в 2013 году. 3. Оценить объем медицинской помощи, оказанной больным с ОКС в условиях «скорой помощи» г. Тюмени в 2013 г. 130

Материалы и методы. Нами был проведен анализ карт вызовов больных с ИБС, обратившихся на «скорую помощь» города Тюмени за 2013 год. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 7.5.2). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Результаты и обсуждение. При анализе карт вызова «скорой помощи» г. Тюмени в 2013 году из 261 593 вызовов, число больных с ИБС составило 13 122 (5%). Распознавание острого коронарного синдрома базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу данные инструментальных исследований и третью результаты лабораторных тестов [10]. Диагностика острого коронарного синдрома основывается на диагностике инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии [3]. Из числа обратившихся с ИБС на скорую помощь г. Тюмени в 2013 году, ОКС был диагностирован у 977 человек (8%). Среди больных с ОКС в возрастных группах до 69 лет мужчины составляли 465 (77,9%), а женщины – 132 (22,1%) человека. В возрастных группах старше 70 лет наблюдается обратная динамика: мужчины составляли 147 человек (38,7%), а женщины – 233 (61,3%). Основным диагностическим критерием ОКС на догоспитальном этапе является опрос пациента: информация о длительности ангинозного приступа и анализ его структуры (усиление, удлинение, учащение болей) [6]. Продолжительность болевого приступа до приезда бригады «скорой помощи» в 38% случаев превысила 6 часов. Прибытие бригады в максимально короткие

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

Yarkov I. V., Yarkova V. G., Ostroumova L. A.

INFLUENCE OF CLINICAL CHARACTERISTICS OF THE COURSE OF ACUTE CORONARY SYNDROME ON VOLUME THERAPY IN CONDITIONS OF «AMBULANCE» IN TYUMEN CITY IN 2013 Aim. Assess the impact of clinical characteristics of the course of acute coronary syndrome (ACS) on volume therapy in conditions of «ambulance» in Tyumen city in 2013. Materials and methods. This paper presents an analysis of patients with IHD call card applicants in ambulance in Tyumen city for 2013. Results. for the diagnosis of acute coronary syndrome in pre-hospital emergency conditions are signs of major importance, as defined in poll and a physical study of the patient changes on electrocardiogram and troponin test result. Diagnosis of acute coronary syndrome is based on the diagnosis of myocardial infarction and unstable angina. Conclusion. The amount of provision of care at the pre-hospital stage influence clinical features of acute coronary syndrome: the duration of pain attack more 6:0 and lack of recovery of ST segment. Keywords: acute coronary syndrome, trombolizis therapy.

сроки после появления болевого симптома – в течение 1-го часа происходило в 24%. Анализируя субъективные проявления нестабильной стенокардии, следует помнить о возможности атипичных проявлений острых коронарных синдромов, в том числе и нестабильной стенокардии. Атипичное течение нестабильной стенокардии наиболее характерно для больных молодого (25-40 лет) и пожилого возраста (старше 75 лет), больных сахарным диабетом и женщин [6]. Сопутствующие заболевания имели 61% обратившихся, самые распространенные: артериальная гипертензия – 44%, сахарный диабет – 14%, сердечная недостаточность – 7%, последствия ОНМК – 5%, хронические заболевания легких – 4%, алкогольная болезнь – 1,5%, ожирение – 12%. В 19% случаев наблюдается комбинация нескольких сопутствующих заболеваний. Основным инструментальным методом диагностики ОКС является ЭКГ. Регистрация ЭКГ должна производиться во время выраженной симптоматики и обязательно повторно, после ликвидации боли и других клинических проявлений нестабильной стенокардии. Чрезвычайно важно сравнить зарегистрированные во время нестабильной стенокардии ЭКГ с электрокардиограммами, записанными до обострения ишемической болезни сердца, особенно при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка или признаков перенесенного ранее инфаркта миокарда. Однако следует помнить, что совершенно нормальная ЭКГ наблюдается у 5% больных с клинической картиной, подозрительной в отношении острого коронарного синдрома в последующем у этих больных развивались инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия [2, 9]. При анализе ЭКГ у больных с ОКС подъем сегмента ST был отмечен в 63% случаев, у 37% больных подъем сегмента ST не выявлен. Патогномоничной для инфаркта миокарда является динамика маркеров сыворотки крови, характеризующаяся превышением верхней границы нормы не менее чем на 50% и последующим снижением. Наибольшей специфичностью обладают

тропонины I и T. Их концентрации в крови повышаются уже через 2-4 часа от начала болевого приступа, достигают пика через 10-24 часа и снижаются через 5-10 дней (тропонин I) или 5-14 дней (тропонин T) [7]. При оценке проведения лабораторных исследований было установлено, что тропониновый тест проводился у 205 (21%) пациентов с ОКС, при этом положительный результат получен в 18%, отрицательный – 82%. Чаще тест проводится больным, у которых на ЭКГ нет признаков подъема сегмента ST, причем в 4,6% случаев, тест оказался положительным, т. е. инфаркт миокарда диагностирован. Объединение различных клинических состояний под рубрикой «острый коронарный синдром» также обосновано единой концепцией лечения этой категории больных. На стадии острого коронарного синдрома без подъема сегмента SТ (нетрансмуральный инфаркт миокарда) и нестабильной стенокардии, т. е. при имеющемся «белом» (тромбоцитарном) тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение в первую очередь антитромбоцитарных препаратов. При сформировавшемся «красном» (фибринном) тромбе и развитии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (трансмуральный инфаркт миокарда) показан тромболизис либо хирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда. [7] Значимость реперфузионной терапии в случае наличия у пациента с ОКС элевации сегмента ST сложно переоценить. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST (ИMпST) на ЭКГ [5] указано, что основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и в конечном итоге к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока [7]. Для оценки значимости раннего начала реперфузионной терапии введено по-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

131

В помощь практическому врачу

нятие «золотого часа»: ее проведение в первые 2-4 ч способно полностью восстановить кровоток в зоне ишемии и привести к развитию так называемого «прерванного» или «абортированного» ИМ [5, 8, 11, 12]. Для определения показаний и противопоказаний к проведению ТЛТ на каждого больного с ОКС заполняется анкета. Также одной из функций данной анкеты является определение потребности населения в препаратах для ТЛТ и распределения их на бригады «скорой помощи». Среди всех больных с ОКС выявленных бригадами скорой помощи г. Тюмени в 2013 году показания к проведению ТЛТ имели 342 человека (35%), не имели 635 (65%). Клинические противопоказания для проведения ТЛТ (продолжительность болевого приступа более 6 часов и отсутствие подъема сегмента ST) имелись у 514 человек (52,6%). Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ (ранее перенесенный геморрагический инсульт, НМК неизвестной этиологии, ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3х месяцев), имелись – у 4%. Относительные противопоказания к проведению ТЛТ (устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе, АГ в момент обращения (СД > 180 мм рт. ст. и ДД > 110 мм рт. ст.), ишемический инсульт давностью более 3х месяцев) имелись у 8,4%. Среди больных с ОКС, имеющих показания к тромболитической терапии, тромболизис был проведен в 133 случаях (38,9%). Для проведения тромболизиса использовали препарат тенектеплаза (метализа производитель Boehringer Ingelheim). Данные о введении других лекарственных препаратов: антиагреганты – Аспирин использовался у 547 человек в 56% случаев, клопидогрель – 518 53%, нитраты – в 60%, наркотические анальгетики – 605 в 62% (морфин – 62,8%, промедол – 0,2%, фентанил – 37%), β-блокаторы – 45 чел 0,5%, антикоагулянты – гепарин 674 чел 69%, кислород – 547 чел 56%. В результате обращения на скорую помощь 96% пациентов были доставлены в ЛПУ, 2% – отказались от госпитализации, 2% – фетальный исход. Среди госпитализированных – 47% доставлены в Тюменский Кардиологический центр, 53% – в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1». Заключение. Термин ОКС был введён, поскольку начальные проявления и некоторые принципы лечения вышеуказанных заболеваний часто схожи. Когда выяснилось, что решение о характере лечебного вмешательства необходимо принимать тогда, когда еще невозможно определить конкретную форму обострения коронарной болезни сердца [1]. Выбор терапии осуществляется на основании состояния сегмента ST на ЭКГ – при ОКС с подъемами ST показано применение экстренного лечения, направленного на реканализации коронарной артерии, при ОКС без подъема сегмента ST оно не показано. Риск смерти или развития крупноочагового ИМ у больных, состояние которых отвечает критериям ОКС без подъема сегмента ST, может быть различным и наиболее высок у больных 132

с повышением уровнями маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов T и I), т. е. у больных с ИМ без подъема сегмента ST. Значимость реперфузионной терапии в случае наличия у пациента с ОКС элевации сегмента ST сложно переоценить. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST (ИMпST) на ЭКГ [5] указано, что основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия [5, 8, 11, 12]. Достаточно актуальным является вопрос, посвященный возможной модификации алгоритма ТЛТ на догоспитальном этапе. Наиболее общепринятой является точка зрения, согласно которой ТЛТ на догоспитальном этапе следует ограничить первыми 6 ч от момента начала клинической симптоматики, а имеющиеся относительные противопоказания целесообразно считать абсолютными. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе облегчается созданием специальных опросников, заполнение которых дает возможность специалисту точнее решить вопрос о возможности/невозможности ТЛТ в каждом конкретном случае. Разработанные опросники основаны на указании показаний и противопоказаний к ТЛТ, при этом любое сомнение или отрицательный ответ говорят в пользу отказа от догоспитальной ТЛТ. Выводы 1. Среди пациентов с ОКС, обратившихся за медицинской помощью в скорую помощь г. Тюмени в 2013 г. преобладала доля лиц мужского пола в возрасте до 69 лет. 2. Продолжительность болевого приступа у больных с ОКС обратившихся на «скорую помощь» преимущественно была менее 6 часов, при этом у многих отмечался подъем сегмента ST. 3. Наиболее часто противопоказанием к проведению ТЛТ на догоспитальном этапе являются клинические особенности течения ОКС: ЛИТЕРАТУРА 1. Аверков О. В. Фондапаринукс и инвазивное лечение острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на ЭКГ // Кардиология. 2008. Т. 48. № 12. С. 49-54. 2. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. Кардиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 861 с. 3. Гриффин Б., Тополя Э.. Кардиология. Пер.с англ. М.: Практика, 2008. 1248 с. 4. Линчак P. M., Карташова Е. Д. Роль клопидогрела в лечении и профилактике острого коронарного синдрома и повторных атеротромботических событий // Кардиология. 2010. Т. 50. № 3. С. 91-96. 5. Оганов Р. Г., Мамедов М.Н «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ». Национальные клинические рекомендации. М.: МЕДИ Экспо, 2009. 6. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. М.: Мед. лит., 2002. 464 с.: ил. 7. Ощепкова Е. В. и др. Оценка организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом с подъ-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

В помощь практическому врачу

емом сегмента ST в динамике за 2009 и 2010 гг. в субъектах Российской Федерации, реализующих сосудистую программу (по данным Российского регистра ОКС) // Терапевтический архив. 2012. Т. 84. № 1. С. 23-29. 8. Терещенко С. Н., Жиров И. В. Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи // РФК. 2010. № 6 (3). С. 363-369. 9. Фисун А. Я., Симоненко В. Б., Демьяненко А. В. Особенности изменений ЭКГ при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у пациентов старшего возраста // Военномедицинский журнал. 2008. № 5. С. 54-55. 10. Чазов Е. И., Бойцов С. А., Ипатов П. В. Задача крупного масштаба. Совершенствование технологии лечения ОКС как важнейший механизм снижения сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации // Современные медицинские технологии. 2008. № (1).С. 35. 11. Dudek D., Rakowski T, Dziewierz A. et al. PCI after lytic therapy: when and how? // Eur. Heart J. Suppl. 2008. № 10 (suppl). Р. 15-20. 12. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2008. № 29 (23). Р.2909-45.

Контактная информация Яркова Валентина Григорьевна, тел. +7-922-473-02-36, е-mail: vgj72@mail.ru. Сведения об авторах Ярков Игорь Владимирович – аспирант кафедры кардиологии с курсом СМП ФПК ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи», г. Тюмень. Яркова Валентина Григорьевна – к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Остроумова Лидия Александровна – к. м. н., ассистент кафедры кардиологии с курсом СМП ФПК ППС, ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; главный врач ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

133

ОБЗОРЫ Азизов С. Б., Крутских А. Г., Лейманченко П. И., Алиев Ф. Ш. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННЫМИ КОЛОСТОМАМИ Формирование «удерживающих» стом является перспективным направлением в хирургической реабилитации больных с кишечной стомой. При этом значительно улучшается качество жизни больных, так как позволяет контролировать отхождение газов и кишечного содержимого. Поиск новых безопасных способов требует дальнейшего исследования для оптимизации показания к ним и оценки эффективности. Ключевые слова: хирургическая реабилитация, резервуарно-клапанная стома. Хирургическая реабилитация больных с колостомами является окончательно не решенной и актуальной проблемой в хирургии и предметом пристального внимания среди исследователей. Это обусловлено, прежде всего, возрастающей частотой больных со свищами. Так только в России ежегодно накладываются до 150-200 тысяч кишечных стом; выведением постоянной или временной колостомы завершается каждая 2-3-я операция на толстой кишке [33]. Рост пациентов со стомами обусловлен высокой частотой онкопатологии толстой кишки. По данным М. И. Давыдова и соавторов в России в 2008 году зарегистрировано 31 732 новых случая рака ободочной кишки и 23 987 случая рака прямой кишки. По распространенности колоректальный рак в структуре онкологических заболеваний занимает 2-е место у мужчин и третье у женщин [14]. Причем большее количество больных с вновь диагностированным колоректальным раком приходится на 3-4-ю стадию [2]. Наряду с онкопроктологическими болезнями увеличивается распространенность дивертикулярной болезни толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и долихоколон. Именно осложненное течение данных заболеваний требует наложения стомы [3, 4]. Реконструктивно-восстановительные операции выполняются не всем больным. Это связано с паллиативным характером предыдущих операций при опухолях толстой кишки, наличием тяжелой сопутствующей патологии, высоким операционным риском, техническими сложностями и развитием тяжелых послеоперационных осложнений, а также летальности [7, 10, 12, 16, 24, 34]. Нередко реконструктивно-восстановительные операции сами заканчиваются протектирующими коло- (илеостомами) [7, 34]. Все это способствует пожизненному ношению стом. Основным препятствием для полноценной реабилитации и социальной адаптации стомированных 134

больных и улучшения их качества жизни является непроизвольное отхождения газов и кала по кишечной стоме и отсутствия предупреждающего позыва [3, 4, 20, 21, 28, 42]. Консервативные методы реабилитации, которые значительно улучшили качество жизни больных, заключающиеся в соблюдении специальной диеты, ирригации кишечника, применение современного стомийного оборудования. Однако, у 80% больных даже при соблюдении всех предписанных правил полноценной реабилитации и адаптации к новым условиям жизни не происходит [3, 4, 24, 27]. Некоторые авторы связывают это с несоблюдением должной техники и способа формирования стомы, что значительно ухудшает качество жизни и социальную адаптацию [23]. Существует множество методик стомирования, но именно концевые колостомы из-за полного отведения кишечного содержимого наружу являются наиболее предпочтительными в неотложной хирургии и эффективными на первом этапе хирургического лечения. Выведение концевой колостомы было выполнено впервые Billrot в 1879 году при выполнении резекции сигмовидной кишки с опухолью [35]. В 1951 впервые предложен кожно-слизистый шов R. J. Crider и B. I. Neubeiser и выполнена первая плоская колостома [39]. Но известна стала, данная методика, благодаря D. H. Patey, С. Butler, D. C. Donuld, которые доказали, что данная методика препятствует обазованию стриктуры и осложнениям, связанным с воспалением выступающего над уровнем кожи участка кишки [36, 37, 38, 41]. Именно «плоская» стома является наиболее часто встречаемой в клинической практике, когда после формирования в брюшной стенки стомического канала, через него выводится проксимальный отрезок кишки, который фиксируется к коже [17, 20, 23, 27, 29]. Преимуществом данного метода является то, что кишка практически не выступает над уровнем кожи, как при методике Брука, удобна в уходе, не

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Azizov S. B., Krutskikh A. G., Leymanchenko P. I., Aliev F. Sh.

PROBLEMS AND PROSPECTS OF SURGICAL REHABILATATION OF PATIENTS WITH PERMANENT STOMA Formation of «restraint» stoma is a promising direction in the surgical rehabilitation of patients with intestinal stoma. This significantly improves the quality of life of patients, because it allows to control the discharge of gases and intestinal contents. The search for new ways to secure requires further research to optimize their indications and effectiveness evaluation. Keywords: surgical rehabilitation, reservoir-valvating intestinal stoma.

травмируется, легко адаптируется калоприемник вокруг стомального отверстия. Осложнения при наложении плоской колостомы встречаются в раннем послеоперационном периоде от 20-40%, в позднем до 95,7%. Наиболее частыми осложнениями отмечаются параколостомические грыжи и рубцовые стриктуры до 42,2%, ретракция – 14,4%, ишемия выведенной кишки — 7%, летальность составляет – 5,6% случаев [5, 6, 11, 23]. Рудин Э. П. Миронов А. С. (2002) предложили оригинальный способ профилактики послеоперационных осложнений при колостомии, который заключается в применении устройства, с конической рабочей частью для обтурации просвета стомы. Данное устройство, по мнению разработчиков помогает устранить ретракцию кишки в брюшную полость, развитие параколостомических абсцессов, параколостомических грыж, свищей, стриктур. Методика позволила снизить частоту ранних послеоперационных осложнений с 40% до 0, а поздние с 25% до 2,7%, но не решает проблему бесконтрольного отхождения кишечного содержимого [25]. Понимание многими хирургами, важности реабилитационного процесса больных и восполнения или моделирования сфинктерного аппарата, послужило созданию множества методик формирования стом с различными механизмами для удержание кишечного содержимого [3]. Первая попытка формирования мышечного жома на стомальный конец толстой кишки принадлежит O. Witzel (1894). Способ заключается в разделении левой прямой мышцы живота на два пучка, между которыми выводится петля сигмовидной кишки. В этот же период возникли множество модификаций этой методики, связанные с фамилиями известных хирургов — C. Bayer (1987), R. Haecker (1899), R. Rankiw (1931), L. Bogusz (1956), А. С. Таубер (1900), Г. К. Караванов (1955). Однако время показало, что удерживающий эффект наступал только после длительных тренировок и отсутствовал в покое. Для промежностных стом воссоздание утраченной функции сфинктера осуществлялось двумя мышечными лоскутами, находящимися справа и слева от ануса [29]. K. Lennander (1900) для создания неосфинктера использовал мышцу поднимающая задний проход, Iundberg (1951) использовал лонно-копчиковую

мышцу, И. Л. Фаерман (1926) — мышцы бедра. Один из современных методов для моделирования замыкательного аппарата использует «тонкую» мышцу бедра на мобильной сосудистой ножке. Использование мышцы бедра с мобильной сосудистой ножкой не только позволяет сформировать запирательный аппарат но и создаются условия для реваскуляризации дистального отдела прямой кишки [1, 3, 24, 32]. Получены хорошие результаты у 90% прооперированных, но только после проведения в течении 8-12 месяцев специальной многоэтапной программы ЛФК и электростимуляции [32]. Однако данный метод сопровождается осложнениями, такими как рубцевание и дегенеративное изменение мышцы, это связано с тем, что для полноценного сокращения мышечного волокна необходимы две точки костной фиксации, поэтому даже электростимуляция не дает гарантии обеспечить полное держание стула [1, 20, 40]. В неотложной хирургии в России такие операции не выполняются, учитывая сложность методики и нередко техническую невозможность выполнения, а также решение других приоритетных задач, таких как устранение угрозы для жизни. В 1978 году E. Shmidt предлагает впервые использовать гладкомышечный трансплантант из стенки ободочной кишки. Данная методика заключалась в том, что трансплантант спиралевидно выкраивается и оборачивается вокруг кишки с брыжейкой. Было доказано способность ткани за счет реваскуляризации сохранить функциональную активность даже в условиях гипоксии. Данная методика применялась как при формировании абдоминальных так и при промежностных стом. Авторы подобных технологий у большинства пациентов отмечают улучшение качества жизни и снижение послеоперационных осложнений [9, 20, 43]. Сотрудники ГНЦК МЗ РФ модифицировали данную методику и доказали важность связи гладкомышечной ткани со стенкой толстой кишки посредством ножки, тем самым улучшается кровоснабжение, что способствует профилактике осложнений особенно в первые послеоперационные дни. Итак, по данным их результатов, у 88 ± 7% оперированных больных отмечены регулярные 2-3 раза в сутки опорожнение кишечника, у 46 ± 10% оперированных вернулись к трудовой деятельности [9]. Однако, проблема реабилитации стомированных больных заключается не только в неконтролируе-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

135

Обзоры

мом выделении кишечного содержимого, но также и в отсутствие предупреждающего позыва. Решая эту проблему Г. К. Жерлов и соавторы (2002, 2003) помимо формирования манжеты, создали резервуар путем серозотомии противобрыжееечного края кишки на протяжении 10-12 см и выводили этот участок стомированной кишки за париетальной брюшиной. При этом, каловые массы скапливаясь в резервуаре, растягивали брюшину и вызывали у пациента чувство тяжести или распирания, что и служило позывом для дефекации. В результате у 57% (12 пациентов) прооперированных данная методика позволяла отказаться от ношения калоприемника, так как был достигнут достаточный контроль над опорожнением стомы [12, 19, 20]. Методика способствовала урежению стула с 8-10 раз до 1-5 раз в сутки и пациент мог удерживать стул после позыва до 5-10 минут, что значительно улучшило качество жизни [9]. В формировании неосфинктера используются не только гладкомышечные манжеты, но также и сдавливающие механические устройства и приспособления. M. Kirychner в 1937 году для сдавления стомированной петли использовал металлическое кольцо, лигатуру и полоску плоского апоневроза. Для решения проблемы удержания каловых масс механическим устройством, предложено даже выводить ее участок в проделанном отверстии подвздошной кости [29]. Подобные методы в настоящее время носят только исторический интерес и свидетельствуют об огромном желании достичь эффекта в реабилитации больных с кишечными стомами. Наибольших результатов добился отечественный ученый И. Ф. Сабанеев (цит. по R. Haecker, 1889), предложивший метод, который затем лег в основу целого ряда операций, заключается он в перемещении центрального отрезка кишки через подкожный тоннель на переднюю брюшную стенку и сдавление ее пилотом с целью обтурации. Подобный принцип был также использован E. Frank (1893, 1913), J. Friedrichi (1910), Г. С. Топровер (1936), А. М. Аминев (1951, 1968). В 1916 году H. Hans создал метод, который заключается в формировании в подкожной клетчатке (перпендикулярно оси кишечной петле) кожной трубки эпителием внутрь, смыкающийся при помощи хирургического зажима. Однако, в результате такого сдавления кишечной стенки могут развиться: кишечная непроходимость и опасность нарушения кровоснабжение кишки с последующим некрозом. Заслуживают внимание использование в качестве обтураторов баллончики из мягкой резины, обтураторы из стекла и пластмассы. Некоторые обтурирующие устройства основаны на вращающемся механизме, эффект основан на расширении лопастей в просвете кишки при вращении [28]. Эффективность обтурации механическими устройствами достигает до 88,9% и занимает лидирующее место. Однако и у данных методик есть ряд недостатков, таких как раздражения тканей, перерастяжение стенки 136

кишки и следовательно увеличение свищевого хода и вследствие чего кишечное содержимое выделяется помимо обтуратора. Пациенты при данном методе дополнительно пользуются калоприемниками, вкладышами или специальной герметичной пробкой [29, 31]. Для решении данной проблемы А. Б. Савинов (1967) предложил сочетать баллонный обтуратор с жестким кольцом из консервированных реберных хрящей установленным в толщу брюшной стенки. Модифицировал данный метод В. И. Шапошников (1994) предложив создать вокруг свищевого отверстия канал из аутокожи через который проводитсясинтетические ленты в противоположных направлениях [31]. Данные методы не получили широкого использования из-за своей сложности и сомнительной эффективности. Стимулом для создания более эффективных удерживающих устройств послужила возможность применения магнитных механизмов в хирургии. Так, H. Feustel и Y. Hennihg (1975) предложили новый оргинальный способ удерживающего устройства, который получил название «Эрлагинский магнитный запиратель. Магнитное кольцо вшивают в толщу брюшной стенки и через него выводят стомированную кишку, в которую устанавливают обтуратор. С помощью аналогичной методики достигнуты хорошие результаты. Итак, Российскими исследователями установлено, что трудоспособность пациентов составила 74,5%, по сравнению с другими способами удерживающих стом, а эффективность данного метода достигла 88%. Но несмотря на эффективность, данная методика всеобщего использования не получала, изза развития некроза тканей, нагноения подкожной клетчатки, дислокации магнитных колец и влияния магнитного поля на ткани [27, 29]. Особое место занимает методика, предложенная В. К. Якушенко и соавторами (2001). Для создания удерживающего механизма они используют пористый имплант на основе никилид-титановых сплавов. Данный материал имеет максимальную биомеханическую и биохимисческую совместимость с тканями [22]. Метод заключается в имплантации в переднюю брюшную стенку пористого коаксиального незамкнутого цилиндра из трехслойного листового сверхэластичного никелида титана, через который выводится стомированный конец кишки, данный цилиндр охватывает терминальный участок кишки, не задействовав при этом брыжейки, в завершении операции происходит формирование плоской стомы. Данное устройство щелеобразно сдавливает кишку, тем самым обтурируя ее просвет [22]. Данный метод несмотря на высокую эффективность широкого применения не нашел и требует дальнейшего изучения. Для создания удерживающих устройств при колостомии предлагаются и формирование клапанов из собственной ткани. Один из известных способов использования аутотканей предложил I. Spivack (1946), использую

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

в качестве обтуратора слизистую противоестественного заднего прохода или илеоцекальный клапан. Идея данных методик предусматривала прохождение кишечного содержимого в одном направлении. Аутоклапан должен пропускать содержимое внутрь кишечного канала и препятствовать выходу кала наружу. Наиболее популярным является метод Г. В. Бондарь и А. И. Фефелева (1976). Авторы предлагают формирование кожно-кишечного П-образного клапана, которым закрывается просвет кишки. Лоскут поясом прижимают к передней брюшной стенки и добиваются обтурации стомы [13, 16]. Анализ отдаленных функциональных результатов в 83% случаев признаны хорошими и удовлетворительными [16]. Однако использование аутотканевых клапанов имеется ряд недостатков, таких как техническая сложность операции, в некоторых случаях двухэтапность операции, вероятность некрозов в формируемых лоскутах. И противопоказанием к данному методу является – сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся сердечной недостаточностью, сахарный диабет, гнойные осложнения. Оригинальная методика резервуарно-клапанной стомы предлагается Ф. Ш. Алиевым [3]. Суть операции заключается в формировании клапана с использованием овальной пористой пластины из никелид титанового сплава, которая инвагинируется с помощью серозно-мышечных швов в противобрыжеечный край стомированной петли, затем формируется резервуар, по средствам тениатомии в шахматном порядке на протяжении 10-12 см кишки. Наложение резевуарно-клапанных стом значительно улучшает качество жизни больных, так как позволяет контролировать отхождение газов и кишечного содержимого. Методика операции технически проста и занимает по времени 7,8±2,2 минуты. Данный метод позволяет снизить частоту опорожнения химуса в 2,5-3 раза и снизить суточный дебит стомы в 1,3 раза. С помощью манометрических исследований установлено, что в основной группе внутрикишечный градиент в престомальной зоне, выше чем в контрольной в 2,5-3 раза. И в результате формирования «удерживающей» стомы достоверно меньше осложнений, чем в контрольной группе (р < 0,001) [3]. При этом метод требует дальнейшего изучения и исследования для оптимизации показания к ней и оценки эффективности. Таким образом, несмотря на большое количество методик наложения кишечных стом, чаще всего используется «плоская стома», из-за просты в технике наложения, эффективности раннего опорожнения кишечного содержимого, простаты в уходе. Но при всем, при этом эвакуация кишечного содержимого происходит бесконтрольно и не сопровождается позывом, что ухудшает качество жизни. Даже самое современное стомийное оборудование не решает данную проблему. Методики удерживающих стом не нашли широкого применения в практической медицине и остались до-

стоянием клиник, где разрабатывались и достоянием истории. Однако, при всех достоинствах они сложны в техническом исполнении, сопровождаются риском развития тяжелых осложнений, не всегда эффективны. Поэтому, поиск технически простых, эффективных и безопасных способов формирования стом, которые сочетали в себе и резервуарную и клапанную функцию является важнейшей задачей. ЛИТЕРАТУРА 1. Агавелян А. М., Абрамян А. Ф. Непосредственные результаты лечения больных, перенесших экстирпацию прямой кишки по поводу рака с созданием управляемого запирательного аппарата из мышцы бедра // Актуальные проблемы колопроктологии: тезисы докладов 5-й Всероссийс. конф. с междун. участием. Ростов-на-Дону, 2001. С. 95-56. 2. Аксель Е. М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология: опухоли желудочнокишечного тракта. 2001. Т. 3. № 4. 3. Алиев Ф. Ш., Гюнтер В. Э., Чернов И. А. Новые технологии в хирургии толстой кишки с применением никелид титановых имплантатов. Тюмень: ООО «Печатник», 2012. 192 с. 4. Алиев Ф. Ш., Бакшеев Е. Г., Далгатов М. А. Разработка способа хирургической реабилитации пациентов с кишечными стомами // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 2. С. 9. 5. Атаев Д. Б. Оптимизация методов хирургического ведения больных с осложненной колостомой: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2010. 24 с. 6. Ачкасов С. И. Реконструктивные операции у больных с кишечными стомами // Материалы научно-практ. конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии». Ставрополь, 2012. С. 12-13. 7. Балтайтис Ю. В. Неспецифический язвенный колит. Киев, 1986. 176 с. 8. Воробьев Г. И., Одарюк Т. С., Царьков П. В., Создание запирательного аппарата после экстирпации по поводу рака прямой кишки // Российский журнал гастр., гепатологии и колонопроктологии. 1998. № 4. С. 58-60. 9. Воробьев Г. И., Одарюк Т. С., Севостьянов С. И., Коротких Н. Н. Сравнительная оценка различных видов внутритазовых толстокишечных резервуаров при брюшно-промежнеостной экстирпации прямой кишки // Актуальные проблемы современной хирургии: труды междун. хирургического конгресса. Москва, 2003. С. 129. 10. Воробьев Г. И., Саламов К. Н., Вышегородцев Д. В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки // Хирургия. 1992. № 4. С. 31-37. 11. Воробьев Г. И. Основы хирургии кишечных стом: монография. М., 2002. 148 с. 12. Галкин В. М., Майстеренко Н. А., Басос С. Ф. Возможности хирургического лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и высоким операционным риском // Актуальные проблемы современной хирургии: труды межд. хирургич. конгресса. Москва, 2003. С. 113. 13. Гюльмамедов Ф. И., Лыков В. А., Башеев О. В., Шаламов В. И. Формирование искусственного ануса после брюшно-промежностной экстирпации // Актуальные проблемы современной хирургии: труды межд. хирургич. конгресса. Москва, 2003. С. 119. 14. Давыдов М. И., Аксель Е. М. // Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН. 2010. Т. 21. № 2 (80) (прил. 1).

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

137

Обзоры

15. Евдокимов Г. М., Блувштейн Г. А., Яйлаханян К. С. и др. Реабилитация стомированных пациентов в г. Саратове и области // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 2. С. 39-39. 16. Евдокимов Г. М., Сидоров И. Н., Темников Д. А., Щепкин Д. И., Темников Р. А. Гнойно-септические осложнения после реконструктивно-восстановительных операций у колостомированных больных // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докл. 1 съезда колопроктологов России с межд. участием. Самара, 2003. С. 350-351. 17. Еропкин В. В., Кашников В. Н. Профилактика и лечение осложнений концевой колостомы // Новые технологии в хирургии. Реабилитация стомированных больных: тезисы докл. 5-й Всероссийс. конф. и симпозиума ассоциации колопроктологов России. Уфа, 2001. С. 193-194. 18. Жерлов Г. К., Баширов С. Р., Красноперов А. В., к методике резервуарно-удерживающей колостомии // 5-й Всероссийская конф. с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии: тезисы докладов 5-й Всероссийс. конф. с междун. участием. Ростов-на-Дону, 2001. С. 126-127. 19. Жерлов Г. К., Баширов С. Р., РыжовА.И., Красноперов А. В. Колостома с рефлекторный опорожнением- новый способ реабилитации «стомированных» больных // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докл. 1-го Всерос. съезда колопроктологов России. Самара, 2003. С. 351-352. 20. Жерлов Г. К., Баширов С. Р., Красноперов А. В. Способ формирования резервуарноудерживающей колостомы рефлекторным опорожнением // Вестник хирургии. 2002. Т. 161. № 3. С. 175-177. 21. Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей / под ред. В. Д. Федорова, Г. И. Воробьева, В. Л. Ривкина. М.: ГНЦ Проктология, 1994. 432 с. 22. Морозов А. Е., Якушенко В. К. Новые подходы в реабилитации стомированных больных // Всероссийская конф. хирургов. Тюмень, 2003. С. 155-156. 23. Муравьев А. В. Анализ причин и профилактика параколостомических осложнений // Материалы научно-практ. конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии». Ставрополь, 2012. С. 117-121. 24. Олейников П. Н., Михайлянц Г. С. Реконструкция илеостомы при ее осложнениях и вопросы адаптации // Проблемы прок тологии. 1999. № 15. С. 56-60. 25. Патент РФ на изобретение № 2179836 от 16.03.2001 «Устройство для наложения концевой колостомы», опубликовано 27.02.02 / Рудин Э. П., Миронов А. С. 26. Патент РФ на изобретение № 2392870 от 23.03.2009 «Способ формирования кишечной стомы», опубликовано 27.06.10 / Ибатуллин А. А., Тимербулатов М. В. 27. Петров В. П., Михайлова В. Е., Китаев А. В., Леонов С. В. Профилактика и лечение осложнений колостом // Тез. док. симпоз. ассоциации колопроктологов России Новые технологии в хирургии. Реабилитация стомированных больных: тезисы докладов Всероссийс. конф. и симпозиума ассоциации колопроктологов. С. 222–223. 28. Пучков К. В., Хубезов Д. А., Хубезов А. Т., Роль обтурации больных с постоянной колостомой // Тез. док. симпоз. ассоциации колопроктологов России Новые технологии в хирургии. Реабилитация стомированных больных: тезисы докл 5-ой Всероссийс. конф. и симпозиума ассоциации колопроктологов России. Уфа, 2001. С. 227-228. 29. Савчик А. Б., Аминов А. М., Качаровский Б. В., Лебедев Ю. А. Противоестественный анус. К: Здоровье, 1984. 136 с. (Библиотека практического врача).

138

30. Способ наложения илеостомы. А.С.№ 594971, СССР / Федоров В. Д., Никитин А. М., Протосевич А. А., Лялин А. Д. Опубликовано 28.02.78 в Б.И. № 8. 31. Способ наложения кишечного и желудочного свищей. А.С. № 2077273, РФ / Шапошников В. И., № 94005005/14 заявление 08.02.94. 32. Татьяченко В. К., Шурыгин К. В., Овсянников А. В., Гаербеков А. Ш. Результаты исследования по решению проблемы создания замыкательного аппарата прямой кишки // Проблемы проктологии. 2002. Вып. 18. С. 236-241. 33. Тимербулатов В. М., Мехдиев Д. И. Экстренная колопроктология: рук. для врачей. Уфа, 2001. 151 с. 34. Belmonte C., Class J. V., Perez J. J. et al // Dis. Colon Rectum. 1997. Vol. 40. № 5. Р. 634. 35. Billrot T. Anus praeternaturalis; Enteroteraphie; Heilung // Arch. J. Klin. Chir. Bed. 1879. Vol. 24. Р. 582–585. 36. Butler С Some observations on the treatment of carcinoma of the rectum // Proc. Rog. Soc. Med. 1952. Vol. 45. Р. 41-50. 37. Butler C, Taylor H Treatment of cancer heallied diseases. NewYork, 1962. № 5. Р. 658. 38. Donald D. C. Revised technique for construction of single barreled colostomy // Surg. Gynec. Obstet. 1955. Vol. 101 Р. 642-646. 39. Grider R. J., Neubeiser B. I. Primary suture at colostomy // J. Missouri M. Ass. 1951. V. 48. Р. 365. 40. Martinelli E., Altomare D. E., Sallustio P., Memeo V. Perineal colostomy: the surgical challence of continence. Critical review of the literature // Chir. Ital. 2000. № 52 (4). Р. 411-7. 41. Patey D. H., Primary epithelial apposition in colostomy // Proc. Roy. Soc. Med. 1951. V. 44. Р. 423-428. 42. Piwonka M. A., Merino J. M., A multidimensional modeling of predictors influencing the adjustment to a colostomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 1999. № 26 (6). Р. 298-305. 43. Schlag P. M., Slisow W., Moesta K. T. Seromuscular spiral cuff perineal colostomy: an alternative to abdominal wall colostomy after abdominoperineal excision of rectal cancer // Recent Results Cancer Res. 1998. № 146. Р. 95-103. Контактная информация Крутских Анна Григорьевна, тел. +7-982-903-31-19, e-mail: anna_krutskich@mail.ru. Сведения об авторах: Азизов Сахават Бахаргиевич – ассистент кафедры общей хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; заместитель главного врача по медико-социальной экспертизе ММАУ «Поликлиника № 12», г. Тюмень. Крутских Анна Григорьевна – очный аспирант кафедры общей хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; врач-хирург отделения гнойной хирургии ОАО «МСЧ Нефтяник», г. Тюмень. Лейманченко Павел Иванович — очный аспирант кафедры общей хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; врач-хирург отделения гнойной хирургии ОАО «МСЧ Нефтяник», г. Тюмень. Алиев Фуад Шамильевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Балабанова А. И., Бавдурный А. А., Больба М. В., Белова Е. В., Рахманина О. А., Муравьев С. А. ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

ОБРАЗ ЖИЗНИ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ В статье представлен обзор методов немедикаментозного лечения эпилепсии. Приведены литературные данные, касающиеся оценки эффективности различных методов в комплексной терапии больных эпилепсией. Ключевые слова: эпилепсия, фармакорезистентность, немедикаментозные методы лечения.

Актуальность. Эпилепсия является актуальной проблемой в обществе, занимая третье место среди общей заболеваемости после сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета и третье место в неврологической заболеваемости (19,9%). В мире заболеваемость эпилепсией варьирует от 11-134 на 100 000 населения, распространенность 5-10 на 1000 человек. По данным W. A. Hauser, E. Beghi (2009) заболеваемость однократными неспровоцированными приступами достигает 23-61 на 100 000 человек. Проблема лечения эпилепсии на протяжении многих лет относится к числу наиболее актуальных вопросов неврологии. Бурное развитие нейрофармакологии в последние десятилетия, синтез новых высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили в настоящее время отнести эпилепсию к заболеваниям, которые поддаются лечению. Согласно обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира, выраженный терапевтический эффект достигается у 63-85% больных [4, 12, 13, 16, 17, 23]. Причем у 73% препараты постепенно отменяются через 3-5 лет и приступы не возобновляются никогда [12]. Однако, несмотря на совершенствование фармакотерапии и появление новейших АЭП, количество больных фармакорезистентной эпилепсией остается практически неизменным и достигает, по данным разных авторов, 30-40% [4, 12, 13, 16, 17, 23]. Антиэпилептические препараты высокоэффективны, но обладают разнообразными, порой весьма серьезными, побочными эффектами. Необходимо учитывать еще и тот факт, что при тяжелых приступах врачи вынуждены назначать несколько лекарств одновременно, а значит, увеличивается вероятность появления токсических эффектов [13]. Для отечественных и зарубежных исследователей важнейшей задачей являются поиск и разработка новых и/или альтернативных способов терапии. Обобщив все представленные в современной литературе возможности альтернативной терапии эпилепсии, следует перечислить следующие: кетогенная диета, нейростимуляция блуждающего нерва, глубокая

стимуляция головного мозга, транскраниальная магнитная стимуляция, чрескожная стимуляция тройничного нерва, нейрохирургическое лечение. Кроме того, для больных эпилепсией, как для всех пациентов с хроническими заболеваниями, важен образ жизни, в том числе режимные мероприятия и соблюдение ряда ограничений. Однако, в обществе существует тенденция к избыточному ограничению больных с эпилепсией, например, в физической активности. Больные эпилепсией могут и должны заниматься спортом (лечебной физкультурой), соблюдая определенные правила. Также для больных с хроническим заболеванием актуальна коррекция множества коморбидных расстройств. С этой целью применяются психотерапия, фито-, арома-, разгрузочно-диетическая терапия и другие. Ниже, хотелось бы более подробно осветить перечисленные аспекты. Образ жизни и лечебная физкультура Независимо от применяемых методов лечения и выбора терапевтических методик, чрезвычайно важно строгое соблюдение режимных мероприятий. У многих пациентов констатируется существенная зависимость приступов от различных экзогенных факторов. Основной момент – это соблюдение режима сна и бодрствования: избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего, особенно внезапного, пробуждения. Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воздержаться от приема спиртных напитков. Больным с фотосенситивностью следует избегать воздействия ритмической светостимуляции в быту. Четкое соблюдение режимных мероприятий позволяет достоверно снизить частоту эпилептических приступов у 20% больных, особенно при идиопатических генерализованных формах с вариабельным фенотипом [14, 16, 17]. Надо добиваться, чтобы больной эпилепсией не был изолирован от окружающих, отстранен от учебы, игр, общественных поручений. Соблюдение этих требований приносит пользу, так как осознание своей полноценности играет большую роль в общем психическом, социальном статусе больного [2, 7]. Физическая активность – одно из важных условий жизни и развития человека. Ее следует рассматривать

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

139

Обзоры

Balabanova A. I., Bavdurnuy А. А., Bolba M. V., Belova E. V., Rakhmanina O. A., Muravjov S. A.

LIFE STYLE AND NON-MEDICATION TREATMENT METHODS OF EPILEPSY In the article, the literature review about available methods of non-medication treatment of epilepsy is presented. There is data concerning estimation of efficacy of different methods at complex treatment of patients with epilepsy. Keywords: epilepsy, pharmacoresistency, non-medication methods of treatment.

как биологический раздражитель, стимулирующий процессы роста, развития и формирования организма. Физическая активность зависит от функциональных возможностей пациента, его возраста, пола и здоровья. Физические упражнения (тренировка) приводят к развитию функциональной адаптации [2]. Профилактический и лечебный эффект при дозированной тренировке возможен при соблюдении ряда принципов: систематичности, регулярности, длительности, дозировании нагрузок, индивидуализации. В зависимости от состояния здоровья пациент использует различные средства физической культуры и спорта, а при отклонениях в состоянии здоровья – лечебную физкультуру (ЛФК). Действующим фактором ЛФК являются физические упражнения, то есть движения, специально организованные (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые) и применяемые в качестве неспецифического раздражителя с целью лечения и реабилитации больного. Физические упражнения способствуют восстановлению не только физических, но и психических сил. Лечебная физкультура применяется для улучшения трофики мозговой ткани, укрепления организма и расширения его адаптивных возможностей, а также предупреждения изменений личности [8]. Принято считать, что усиленные мышечные движения сопровождаются учащенным дыханием, а это провоцирует припадки. Однако многочисленные наблюдения показывают, что именно активная деятельность препятствует наступлению припадков. Последние, как правило, не возникают во время бега, плавания, катания на коньках, ходьбе на лыжах, при переходе улицы, наполненной транспортом, в период спортивных состязаний. Имеется немало больных, которые участвуют в спортивных соревнованиях и у которых в это время никогда не бывает припадков. Приступы чаще появляются, когда больные бездеятельны, спят или отдыхают. В период напряженной деятельности создаются новые доминантные очаги возбуждения, которые по закону отрицательной индукции затормаживают, подавляют активность эпилептического очага и тем самым препятствуют наступлению припадков. Этим можно объяснить и тот факт, что в период деятельности припадки намного реже, чем в нерабочее время. Прав W. G. Lennox (1960), который отмечает, что опасность для больного представляет не физическое напряжение, а припадки [2]. По наблюдению стационарного отделения ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр» г. Тюмени за 2014 год пролечено 45 пациентов, страда140

ющих эпилепсией. Из них 28 больных (62%) получали лечебную физкультуру. При этом ни у одного пациента во время пребывания в стационаре не зафиксированы приступы. Кроме этого, при дальнейшем динамическом наблюдении больных, получающих лечебную физкультуру, отмечено, что частота эпиприпадков не увеличилась. Таким образом, наше наблюдение не противоречит мнению ведущих эпилептологов в мире, что гипервентиляция является провоцирующим фактором только в пассивном состоянии больного, а не при физической нагрузке. Виды упражнений и длительность занятий зависят от возраста, физической подготовки, тренировки и других индивидуальных особенностей. Больным, которые прежде не занимались физкультурой, следует начинать с легких упражнений. Вначале занятия ограничиваются непродолжительным временем, затем длительность их постепенно увеличивается. Упражнения индивидуально усложняются. Важно лечебную гимнастику проводить регулярно с постепенным возрастанием нагрузки и разнообразием упражнений. Необходимо, чтобы со временем лечебная гимнастика стала привычкой и потребностью каждого больного. В комплекс должны входить упражнения, охватывающие различные мышечные группы. Особое внимание следует уделять дыхательным упражнениям, включающим в себя деятельность мышц живота. Физиологические нагрузки должны быть строго индивидуализированы. Само по себе заболевание эпилепсией не является противопоказанием для лечебной физкультуры. Родственникам необходимо разъяснить, что их представление о телесных повреждениях и несчастных случаях, страдающих эпилепсией во время физкультуры и спортивных занятий явно преувеличено. Чрезмерная опека и беспокойство родителей, постоянное ограничение активности ребенка, подростка, молодого человека гораздо больше морально инвалидизируют его, чем сама болезнь. Активность есть антагонист припадков. Лечебная физкультура должна проводиться в форме утренней гимнастики, специальной индивидуальной и групповой лечебной гимнастики, а также в виде подвижных и спортивных игр. Многочисленные наблюдения показывают, что активная деятельность препятствует наступлению припадков [2, 7, 8]. Кетогенная диета Еще в древнейшие времена был высказан постулат о пользе голодания при целом ряде патологических состояний, включая эпилепсию. Кетогенная диета (КД), вошедшая в арсенал лечебных средств еще в 1920 г. и изначально получившая название «диеты

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Уайлдера» – это сбалансированный лечебный рацион питания, характеризующийся высоким содержанием жиров, и низким – белков и углеводов. Тем самым, в организме воспроизводится состояние кетоза и ацидоза, отмечаемые при голодании [19]. Классическая КД, предложенная R. M. Wilder, основана на инициации в организме состояния кетоацидоза в следствие обеспечения калорийности рациона почти исключительно за счет жирового компонента. Так называемый «либерализованный вариант» кетогенной диеты, разработанный P. R. Huttenlocher, отличается от диеты Уайлдера использованием в качестве основного источника жиров среднецепочечных триглицеридов, а также почти физиологическим содержанием в рационе питания белков и углеводов [9]. Механизмы действия кетогенной диеты до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В условиях кетоацидоза происходит переключение энергетического обмена с углеводного на липидный. Это сопровождается накоплением кетоновых тел, которые и оказывают противосудорожный эффект. Также предполагается, что кетоновые тела запускают целую серию биохимических процессов, результатом которых является повышение противосудорожной активности [1, 34]. Имеются определенные доказательства тому, что в результате кетоза возникает вторичный антиконвульсантный эффект, вследствие повышения уровней бета-гидроксибутирата, а также ацетоацетата [19, 34]. Показанием к назначению КД является стойкая резистентность к антиконвульсантам, а также отсутствие показаний к хирургическому лечению [1]. Лучше всего на этот диетологический метод отвечают дети раннего возраста. Синдром Леннокса-Гасто считается прямым показанием к применению кетогенной диеты. Имеется также ограниченный опыт применения КД в лечении рефрактерных эпилептических синдромов у взрослых [19]. Противопоказаниями к назначению КД являются текущие энцефалопатии вследствие основного прогрессирующего неврологического заболевания, наличие или указание в анамнезе на заболевания печени, почек, сердца, с нарушением функционального состояния органа. Метаболические нарушения, сахарный диабет, церебро-васкулярные и липидные заболевания, прием препаратов вальпроевой кислоты [9, 19]. По данным многочисленных исследований, назначение КД, как дополнительного метода лечения рефрактерных форм эпилепсии у детей, показало свою эффективность. Полная ликвидация приступов (100%) отмечалась у 3-18% пациентов, 90%-й контроль – у 2329%, сокращение числа приступов на 50-90% отмечалось у 19-80,5% и менее чем на 50% – у 19-54%. Отмечается не только снижение частоты, но и уменьшение интенсивности и тяжести судорожных приступов по шкале Hague. Кроме того, у большинства пациентов КД оказывала положительное влияние на двигательные и психические функции, и, как результат, улучшение

качества жизни, даже при минимальном противосудорожном эффекте. На фоне КД у 50-70% больных отмечалось улучшение картины биоэлектрической активности головного мозга на ЭЭГ в виде частичной редукции фокусов эпилептиформной активности, снижении индекса активности и улучшении фоновой ЭЭГ [9, 19, 32]. Как при любом методе терапии, использование кетогенной диеты сопряжено с побочными реакциями, такими, как выпадение волос, задержка линейного роста у детей, избыточная масса тела и потеря веса, повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови, конкременты в почках, сонливость, вялость, запоры. При использовании КД требуется проведение тщательного клинико-лабораторного обследования до начала лечения с регистрацией данных ЭЭГ, ЭКГ, биохимического исследования крови. До и после начала диеты необходимо осуществлять скрининг органических кислот. На фоне КД необходимо исследование уровня кетонов в моче, крови, а также исследование мочи на присутствие в ней крови, которое может указывать на формирование конкрементов в почках. Поскольку подобный терапевтический метод является сложным, требующим строгого контроля, а кроме того, в значительной степени, индивидуализированным, его не следует использовать при отсутствии постоянного наблюдения опытных врачей. Нейростимуляция блуждающего нерва Нейростимуляция блуждающего нерва (VNS – Vagus Nerve Stimulation) – это метод соматической интервенции, заключающийся в хронической электростимуляции левого блуждающего нерва с помощью имплантируемого стимулятора [3, 22]. VNS начала широко применяться с 1997 г. у больных с эпилепсией. В настоящее время более 50 000 пациентам были имплантированы системы стимуляции блуждающего нерва [20, 35]. Точные механизмы, лежащие в основе метода, а также мишень его действия в центральной нервной системе достоверно неизвестны. На основе экспериментальных работ было доказано, что повторяющаяся электрическая стимуляция афферентных волокон блуждающего нерва способна прекращать судороги, десинхронизируя электрическую активность коры головного мозга [3, 24, 28]. Показаниями к VNS-терапии являются любые формы фармакорезистентной эпилепсии, не подлежащей хирургическому лечению. Противопоказана стимуляция в случаях ранее выполненной ваготомии слева, прогрессирующих неврологических или системных заболеваниях, беременности и лактации, нарушениях сердечного ритма, бронхиальной астмы, ХОБЛ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, вагальной синкопии и сахарного диабета первого типа [1, 24]. По данным различных авторов, на фоне применения VNS-терапии на протяжении от 3 месяцев до 3 лет, полное прекращение приступов (100%) наблю-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

141

Обзоры

далось у 4,8-17,6% больных, уменьшение количества приступов на 50% и более – у 27,3-47%, уменьшение количества приступов менее чем на 50% – у 23,5% [1, 3, 15, 20]. Также, независимо от формы эпилепсии на фоне проводимой стимуляции блуждающего нерва у подавляющего большинства пациентов отмечалась положительная динамика, которая заключалась в снижении тяжести приступов по шкале Hague, улучшении качества жизни и познавательных способностей [1]. В некоторых эпилептологических центрах Европы был подтвержден антиконвульсантный эффект вагусной стимуляции, который оказался сопоставим по эффективности с новыми АЭП (ламотриждин, топирамат, леветирацетам) и составил 72%, против 29%, 30% и 37% соответственно [5, 22, 27]. Стимуляция блуждающего нерва является наиболее безопасным и эффективным методом дополнительного лечения пациентов с фармакорезистентной формой эпилепсии, которым не показано оперативное вмешательство. Побочные эффекты в виде затрудненного дыхания, першения в горле, дисфонии, кашля, ощущения парестезий в области гортани, как показывают данные последних исследований, составляют 11,1-27,3%, как правило, носят трансзиторный характер и купируются изменением параметров стимуляции [1, 5, 9, 20]. Глубокая стимуляция мозга Использование глубокой стимуляции мозга (DBS – Deep Brain Stimulation) в лечении болезни Паркинсона было начато в США в 1997 году. С тех пор перечень заболеваний, при которых используется DBS-терапия, был значительно расширен. В настоящее время, глубокая стимуляция мозга применяется не только при болезни Паркинсона, но и у пациентов с эссенциальным тремором, кластерными головными болями, эпилепсией, дистониями, обсессивно-компульсивными расстройствами [12]. Метод DBS-терапии основан на вживлении в определенные структуры головного мозга электродов, по которым подается электрический ток низкого напряжения и высокой частоты. Импульсы генерируются заранее запрограммированным устройством – DBSнейростимулятором и изменяют функции выбранных структур головного мозга (структур-мишеней). Высокочастотная стимуляция структур-мишеней позволяет уменьшить выраженность симптомов заболевания, значительно уменьшить количество принимаемых медикаментозных средств и вернуть пациента к нормальной жизни. К достоинствам DBS-терапии относятся также отсутствие необходимости в деструкции тканей головного мозга, обратимости выполненных манипуляций и в возможности индивидуального подбора параметров нейростимуляции [29]. В настоящее время DBS-терапией воспользовались около 60 000 человек во всем мире [12]. На момент сбора материала для данной публикации, Компания Medtronic завершила пятилетнее базовое клиническое 142

исследование метода DBS-терапии, который используется для лечения взрослых пациентов, страдающих устойчивой эпилепсией с парциальными припадками. Клиническое исследование под названием SANTE («Стимуляция переднего ядра таламуса при лечении эпилепсии») позволяет обеспечить устойчивое и статистически значимое уменьшение частоты эпилептических припадков относительно исходного уровня. Этот эффект достигается за счет имплантации устройства, которое производит электростимуляцию переднего ядра таламуса, тесно связанного с другими отделами головного мозга, в которых возникают эпилептические очаги [25, 29]. Результаты исследования в марте 2015 года будут опубликованы в рецензируемом научном журнале Neurology. Как сообщили Vademecum в Medtronic, по результатам клинического исследования метода DBS-терапии доля пациентов, у которых количество припадков сократилось не менее чем на 50%, составила 43% по итогам одного года и 68% – по итогам пяти лет испытаний. При этом у 16% пациентов на протяжении пятилетнего курса лечения зафиксирован период полного отсутствия эпилептических припадков продолжительностью не менее шести месяцев. Несмотря на «штучность» процедуры глубокой стимуляции мозга, интерес к ней не пропадает, и ее изучение продолжается как в клинических условиях, так и в эксперименте [25, 29]. Транскраниальная магнитная стимуляция Последние 10-20 лет, в клиническую практику вошла новая технология ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС, rTMS – Rhythmic Transcranial Magnetic Stimulation). Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция – вид стимуляции, при которой генерируется сразу серия импульсов. При этом частота импульсов может варьировать в пределах от 1 до 100 Гц. Разделяют два основных режима рТМС: низкочастотная и высокочастотная. При низкочастотной магнитной стимуляции происходит снижение возбудимости нейронов коры головного мозга, а при высокочастотной – повышение. Низкочастотная стимуляция определялась как стимуляция менее 1 Гц, высокочастотная – более 5 Гц. В литературе увеличивается число публикаций, связанных с использованием рТМС в лечении эпилепсии. Используется разные режимы, зоны мозга для стимуляции, длительность и кратность процедур [36]. Механизмы действия рТМС до конца не изучены. Можно предположить, что подавление эпилептиформной активности происходит за счет кортикального тормозного эффекта, индуцированного стимуляцией [36]. Во-вторых, используется имеющийся резерв антиэпилептического защитного механизма, проявляющийся большим нарастанием представленности медленной волны после рТМС, что реализуется преимущественно при генерализованных судорожных приступах [12]. По данным различных авторов результаты применения рТМС носят весьма противоречивый характер. Согласно исследованиям D. L. Menkes, M. Gruenthal

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

(2000), применение у больных с абсолютной фармакорезистентностью повторной низкочастотной ТМС привело в 70% к уменьшению припадков и в 77% случаев – интериктальных спайков. В мета-анализе 2011 года (Hsu et al., 2011), включившем 11 контролируемых исследований, с общим охватом 164 пациента, был сделан вывод о достоверном снижении частоты приступов при низкочастотной стимуляции эпилептического фокуса, при неокортикальных эпилепсиях и корковых дисплазиях [33]. По данным собственных наблюдений В. А. Карлова (г. Москва), выявлено дифференцированное влияние ТМС на эпилептиформную активность в зависимости от типов припадков: при генерализованных тонико-клонических припадках – как правило, подавляющее, при абсансах – активирующее, что связано с различной организацией эпилептических систем и, соответственно, с разными возможностями мобилизации защитного антиэпилептического механизма [12]. Опубликованные в настоящее время данные, с учетом всех ограничений позволили Европейской группе экспертов присвоить класс доказательности С (вероятно эффективный) низкочастотному режиму стимуляции эпилептического фокуса при его расположении в коре или в непосредственной близости от корковой дисплазии. Чрескожная стимуляция тройничного нерва Чрескожная стимуляция тройничного нерва (TNS – Trigeminal Nerve Stimulation) – минимально инвазивная методика, заключающаяся в электрическом воздействии на первые ветви тройничного нерва при помощи системы, состоящей из внешнего электрического генератора импульсов и электропроводящих пластырей, которые закрепляются в лобной области с двух сторон. Тройничный нерв является одним из самых крупных черепно-мозговых нервов и имеет высокую пропускную способность для сигналов, проникающих в мозг. Согласно данным научно-исследовательского Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе (UCLA) совместно с Университетом Южной Калифорнии (USC), внешняя стимуляция тройничного нерва используется при лечении взрослых и детей старше 9 лет при фармакорезистентных формах эпилепсии, а также при депрессивных расстройствах, которые нередко сопровождают этот диагноз [26, 30]. Исследования эффективности данного метода немногочисленны, но по результатам большинства их них, использование данной методики, имеет положительный эффект. На протяжении предварительных клинических испытаний 57% пациентов отметили сокращение частоты приступов на 50% и более [30]. Результаты второго этапа исследований показали, что в конце 18-недельного курса чрескожной тригеминальной стимуляции, 40% больных отметили сокращение частоты приступов на 50% и более, а также значительное улучшение настроения и общего состояния организма.

Авторы метода планируют еще многократно проверить эффективность данного метода, а также рассмотреть возможность долговременной имплантации стимулятора [26]. Психотерапия Если показания к применению противосудорожных средств диктуются, прежде всего, структурой приступов, их частотой и т. д., то психотерапия при эпилепсии по преимуществу обращена к личности больных и исходит от нее. Психотерапевтические мероприятия при эпилепсии можно подразделить на общие и специальные. Главными задачами общих являются установление плотного, информационно насыщенного доверительного контакта с больным и разъяснительное подкрепление всех видов лечебных процедур и лекарственных назначений. Взаимопонимание с больным позволяет уточнить тип течения и форму заболевания, структуру приступов, а также обеспечить эффективность лечения за счет строгого соблюдения пациентом рекомендаций врача. Общие психотерапевтические мероприятия способствуют смягчению негативной напряженности и формированию позитивного настроя, что само по себе снижает судорожную готовность [6, 10]. Специальные мероприятия нацелены на сопутствующие расстройства (невротические, ипохондрические и др), которые могут отягчать течение основного заболевания. Психотерапия должна быть неотъемлемой частью лечебного процесса при отдельных вариантах эпилепсии, ее височной формы, эпилепсии, осложненной алкоголизмом, и в случаях, протекающих с мнестико-интеллектуальным снижением [6, 11]. У интеллектуально сохранных категорий пациентов, не имеющих выраженного интеллектуальномнестического дефицита, а также у детей, старше 5-6 лет возможно применение одной из наиболее известных психотерапевтических методик – поведенческой терапии. Основные методы поведенческой терапии принято подразделять и рассматривать в составе 3-х основных категорий: поощрение/наказание; самоконтроль; биологическая обратная связь (БОС). Первая категория психотерапевтических методик показана при самоиндуцируемых припадках и, так называемых «рефлекторных приступах». Метод самоконтроля (включая релаксацию и самостоятельное прекращение приступа) показан при самоиндуцируемых припадках; рефлекторных эпилепсиях; эпилептических припадках, усиливающихся под воздействием эмоциональных факторов. Биологическая обратная связь (в основу которой положен принцип самомодификации собственных данных ЭЭГ) используется в тех же случаях, что и метод самоконтроля [18, 10]. В отделении психоневрологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН аппарат компьютерной БОС нашел клиническое применение с 2002 г.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

143

Обзоры

Фитотерапия, гомеопатия, ароматерапия Именно эти дискутабельные методы рассматривают в одной группе терапевтических стратегий R. Appelton и J. Gibbs. Эта группа терапевтических методик предусматривает, соответственно: прием внутрь препаратов растительного происхождения; применение в крайне малых дозах тех лекарств, которые при приеме в больших количествах могут вызывать судорожные приступы; использование запахов для снижения частоты эпилептических припадков [9]. Фитотерапия может применяться, только как вспомогательный метод. Благодаря многовековому опыту народной медицины, на сегодняшний день, известна целая группа растений, обладающих противосудорожными свойствами. Здесь представлены некоторые из них: журавельник цикутный (Erodiumci cutarium L.), башмачок крупноцветковый (Cypripedium macranthum), горчичник русский (Peucedanum ruthenicum M. B.), петрушка кудрявая (Petroselinum crispum Nym.), плакун иволистный (Lythrum salicariaL.), росянка круглолистная (Drosera rotundifolia L.), таволга вязолистная (Filipendula ulmariaL.). При использовании фитотерапии необходимо учитывать следующие положения: индивидуальный подход при подборе фитосборов; обязательное использование растительных лекарственных средств как антидепрессивного, так и седативного действия; высокое качество лекарственных растений; соблюдение технологии приготовления лекарственных форм, соотношения указанных компонентов и дозировок в соответствии с возрастом; обязательно уточнять данные о возможной непереносимости компонентов фитосборов. Использование фитотерапии требует знаний основ терапевтического действия каждого лекарственного растения, ввиду чего, применение данного метода без контроля квалифицированного врача недопустимо [13, 21]. Ароматерапия может оказаться полезной (для достижения состояния релаксации) в качестве компонента поведенческой терапии. Тем не менее, следует строго избегать ароматов камфоры, иссопа аптечного, шалфея, а также розмарина, поскольку известно, что эти субстанции могут привести к ухудшению состояния пациентов и к учащению приступов [21]. Указывается, что подобные методы лечения не могут быть рекомендованы как достоверно эффективные и безопасные, ввиду отсутствия до настоящего времени контролируемых клинических исследований с целью определения их потенциальной эффективности. Опыт применения данных методик зачастую оказывается не вполне адекватным, что потенциально может привести к ухудшению течения эпилепсии. Необходимо отметить, что в ряде случаев сочетанное или изолированное применение методов гомео-, фито- и ароматерапии позволяет добиться обычно положительного результата, но при этом не исключается реализация «эффекта плацебо» [13]. Таким образом, благодаря научному прогрессу последних десятилетий, в распоряжении неврологов144

эпилептологов и нейрохирургов имеется большой арсенал различных методов лечения эпилепсии. Использование базисной терапии противоэпилептическими препаратами в сочетании с немедикаментозными методами и режимными мероприятиями позволяет снизить риск возникновения побочных эффектов противосудорожной терапии и улучшить качество жизни пациентов. Исследования подтверждают, что качество жизни больных с хорошо контролируемой эпилепсией (в состоянии ремиссии) соответствует качеству жизни популяции в целом. [16, 17]. Рассматривая данный вопрос с позиций доказательной медицины, согласно анализу литературы и проведенных исследований, все описанные выше немедикаментозные методы лечения эпилепсии можно отнести к уровню доказательности С [1, 5, 9, 12, 15, 19, 28, 30, 33, 35]. Хочется надеяться, что в ближайшем будущем адекватные методы альтернативной терапии смогут занять заслуженное место в арсенале лечебных стратегий при эпилепсии. ЛИТЕРАТУРА 1. Айвазян С. О. Немедикаментозные методы лечения фармакорезистентной эпилепсии у детей // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2013. Т 5 № 4.С. 34-43. 2. Асташенко О. И. Энциклопедия лечебных движений при различных заболеваниях. Санкт-Петербург: «Экспо», 2009. 320 с. 3. «БиБиСи Ньюс», журнала Epilepsia. 2010. Т. 2 № 2. С 4. 4. Борун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиничнское руководство. ООО «Бином», 2006. 288 с. 5. Вайман М., MD, PhD. Лечение эпилепсии стимуляцией блуждающего нерва: израильский опыт. Телль-Авивский Университет, 2013. 6. Вайнтруб М. Я. Эпилепсия как хронические дизритмии головного мозга. Москва, 2000. 199 с. 7. Громов С. А., Калинин В. В., Липатова Л. В., Незнанов Н. Г. Эпилепсия. Реабилитация больных, лечение. Санкт-Петербург: «ИИЦ ВМА», 2008. 392с. 8. Дубровский В. И. Лечебная физическая культура. Москва: «Владос», 2004. 624 с. 9. Звонкова Н. Г., Балканская С. В., Каркашадзе М. З., Глоба О. В., Студеникин В. М., Шелковский В. И., Маслова О. И., Подгало Д. А., Сологубова И. Е. Альтернативные методы лечения эпилепсии у детей // Вопросы современной педиатрии, 2005. Т. 4. № 4. С. 28-32. 10. Казенных Т. В., Семке В. Я. Психотерапевтическая коррекция в системе комплексной терапии больных эпилепсией // Бюллетень СО РАМН. 2006. № 1 (119). 119 с. 11. Калинин В. В. Депрессии при эпилепсии. Современная эпилептология / под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт, Москва: АПКИППРО, 2011.С. 299-304. 12. Карлов В. А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. Москва: «Медицина», 2010. 717 с. 13. Карпова В. И., Крушинская Н.С, Мухин К. Ю. Эпилепсия. История. Диагностика. Практика. Лечение. Советы пациентам. Москва: «Системные решения», 2011. 224 с. 14. Котов А. С., Рудакова С. В., Котов С. В. Роль провоцирующих факторов в развитии эпилептических приступов. Эпилептология в медицине XXI века / под редакцией Е. И. Гусева, А. Б. Гехт. ЗАО «Светлица», 2009. С. 89-96.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

15. Липатова Л. В., Скоромец Т. А., Громов С. А., Табулина С. Д., Второв А. В., Бондарева М. М., Нарышкин А. Г., Галанини И. В., Коровина С. А., Сивакова Н. А., Мироненко Ю. Е. Опыт использования стимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентоной эпилепсии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014 (спецвыпуск 1). C. 18-21. 16. Мухин К. Ю., Миронов М. Б., Петрухин А. С. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Руководство для врачей. Москва: «Системные решения», 2008. 223 с. 17. Мухин К. Ю., Миронов М.Б, Петрухин А. С. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Руководство для врачей. Третье издание. Москва: «Системные решения», 2014. 375 с. 18. Смирнов В. Е. Руководство по психотерапии. Москва: «Медицина», 1979. 620 с. 19. Студеникин В. М., Звонкова Н. Г., Боровик Т. Э., Маслова О. И., Шелковский В. И., Балканская С. В., Глоба О. В. Кетогенная диета при эпилепсии у детей // Вопросы современной педиатрии. 2004. Т. 3. № 1. С. 47-51. 20. Суфианов А. А., Орлов А. С., Матвеев Е. И., Лебедева Д. И. Опыт применения хронической нейростимуляции блуждающего нерва в лечении фармакорезистентной эпилепсии // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2012. Т. 4. № 3. С. 48-49. 21. Тягун Н. С., Карпова В. И., Мухин К. Ю. Лекарственные травы в лечении эпилепсии // Русский журнал детской неврологии и эпилепсии. 2007. Т. 2. Вып. 2. 56 с. 22. Хачатрян В.А, Маматханов М. Р., Лебедев К. Э. Вагостимуляция в системе хирургического лечения эпилепсии // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2012 (2-3). С. 152-161. 23. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / под редакцией А. С. Петрухина. Москва: «Медицина», 2000. 624 с. 24. Amar A. P., Elder J. B., Apuzzo M. L.J. Vagal nerve stimulation for seizures. Textbook of stereotactic and functional neurosurgery / Ed by A. M. Lozano, P. L. Gildenberg, R. R. Tasker. Springer. 2009. Р. 2801-20822. 25. American Epilepsy Society (AES) // 66th Annual Meeting. Abstract 1.272, Platform A.04. Presented December 2, 2012. 26. Antiepileptic Drug and Device Trials (AEDD) XI Conference to Highlight Advances in the Treatment of Epilepsy April 26. 2011 27. Ben-Menahem E, et al // Lancet neurol. 2002. № 1. Р. 477-482. 28. Benifla M., Rutka J. T., Logan W., Donner E. J. Vagal nerve stimulation for refractory epilepsy in children: indications and experience at The Hospital for Sick Children // Childs Nerv. Syst. 2006. № 22. Р. 1018-1026. 29. Casey H. Halpern, Uzma Samadani, Brian Litt, Jurg L. Jaggi, Gordon H. Baltuch. Deep Brain Stimulation for Epilepsy // Neurotherapeutics. 2008. № 5 (1). Р. 59-67. 30. DeGiorgio C.M., Shewmon A., Murray D., Whitehurst T Pilot study of trigeminal nerve stimulation (TNS) for epilepsy: a proof-ofconcept trial // Epilepsia. 2006№ 47 (7). Р. 1213-1215.

31. Eun Yeon Joo, MD. Clinical Application of TMS to Epilepsy // Journal Epilepsy Res. 2012. № 2 (2). Р. 25-28. 32. Ghofari M. Efficacy of cetogenic diet on intractable epilepsy in children: a report of 215 cases // Brain and Development. 2002. № 4 (6). Р. 394. 33. Hsu W., Cheng C., Lin M., Shih Y., Liao K., Lin Y. Antiepileptic effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation: a meta-analysis. Epilepsy Research. 2011. 34. Loscher W., Potschka H. Role of drug efflux transporters in the brain for drug disposition and treatment of brain diseases // Progress in Neurobiology. 2005. № 76. Р. 22-76. 35. Shahwan A., Bailey C., Maxiner W., Harvey A. S. Vagus nerve stimulation for refractory epilepsy in children: More to VNS then seizure frequency reduction // Epilepsia. 2009. № 50 (5). Р. 1220-1228. 36. Rossi S., Piasqaletti P., Rossini P. M., Feige B., M. Ulivelli, Glosker F. X., Battistini N., Lucking C. H., Kristeva-Feige R. Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Movementrelated Cortical Acitvity in humans // Cerebral cortex. 2000. № 10. Р. 802-808, 1047-3211. 37. Wang Xiao-Ming and Yu Ju-Ming. The Clinical Application of Transcranial Magnetic Stimulation in the Study of Epilepsy, Management of Epilepsy – Research, Results and Treatment 2011. 194 p. Контактная информация Больба Марина Владимировна, тел. +7-922-477-50-71, e-mail: Bolba_Marina@mail.ru. Сведения об авторах Балабанова Анна Ивановна – врач высшей категории, невролог, эпилептолог ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень. Бавдурный Алексей Александрович – врач первой категории, невролог, эпилептолог ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень. Больба Марина Владимировна – врач-невролог, эпилептолог ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень. Белова Елена Васильевна – к. м. н., врач высшей категории, невролог, нейрофизиолог, эпилептолог ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень. Рахманина Ольга Александровна – к. м. н., доцент кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Муравьев Станислав Анатольевич – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

145

Обзоры

Бердичевский В. Б. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень

ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ В аналитическом обзоре представлены современные данные о патогенезе гиперактивности мочевого пузыря и авторские размышления о его возможной роли в реализации клинических проявлений инфекций мочевых путей. Ключевые слова: гиперактивность, мочевой пузырь.

Известно, что нарушения функций нижних мочевых путей во многом связаны с дисадаптивными вегетативными реакциями в организме человека сопровождающими различные соматические заболевания (идиопатический гиперактивный мочевой пузырь – ИГАМП) и поражения нервной системы (нейрогенный мочевой пузырь – НМП). Установлено, что возникающее состояние симпатоадреналовой гиперфункции или недостаточности способствует реализации синдрома транслокации бактерий из кишечника в кровь с формированием бактериемии и бактериурии. При этом, клиническое формирование инфекционного процесса в мочевых путях индуцируется степенью нарушения пассажа мочи [1-6, 22-30, 46]. В рамках изучения этого явления нами проведено бактериологические исследование мочи у 654 пациентов с ИГАМП и НМП в комплексе с одновременным изучением адренозависимой скорости оседания эритроцитов (А-СОЭ). Установлено, что проявления бессимптомной бактериурии имеет место у 15% пациентов с ИГАМП и у 35% с НМП не имеющих клинико-лабораторных данных подтверждающих наличие воспаления в мочевых путях (лейкоцитоза в крови и лейкоцитурии). Важно отметить, что клиническая реализация воспаления в 5% наблюдений совпадала с выраженностью симпатоадреналовой активности или недостаточности (при добавлении к эритроцитам экзогенного адреналина их естественная СОЭ нарастала или снижалась более чем на 25%), и интенсивностью проявления дисфункции нижних мочевых путей (менее 5 или более 15 микций в сутки). При этом сам факт манифестации инфекции мочевых путей (ИМП) не зависел от вида предшествующих или сопутствующих соматических и нейрогенных заболеваний. Таким образом, возникло предположение о главенстве системных механизмов, лежащих в основе формирования бактериально осложненных форм дисфункции нижних мочевых путей, что и послужило поводом для дальнейшего специального литературного анализа и дополнительного собственного исследования [4, 7-20, 27, 32-35, 41]. Известно так же, что холтеровское мониторирование вегетативного управления ритмом сердца отражает общие тенденции вегетативного контроля за внутренними органами человека. Установлено, что процесс накопления и хранения мочи обеспечивается симпатическим отделом ВНС, а этап опорожнения под146

чинен парасимптическому влиянию ВНС и их дисбаланс общепризнан основной причиной дисфункции нижних мочевых путей [17-23, 31, 37, 38, 39, 42]. В настоящем разделе исследований, нами проведена сравнительная холтеровская визуализация накопительно-эвакуационных функций нижних мочевых путей здорового человека в зависимости от количества суточных мочеиспусканий. Из всего многообразия автоматически анализируемых параметров, наибольший интерес для уролога представляет показатель надсегментарного индекса напряжения вегетативного воздействия (ИН), где эйтония 30-90 у. е., симпатикотония – более 90 у. е., парасимпатикотония – менее 30 у. е.), и нормативные значения сегментарного влияния: – (LFnorm%) симпатического компонента и – (HFnorm%) парасимпатического компонента ВНС. Настоящее суточное мониторирование ЭКГ проведено у 3 здоровых мужчин 29-30 лет имеющих различный ритм мочеиспускания (4, 7, и 9 раз в сутки). Анализировались данные пятиминутного периода первого утреннего мочеиспускания в интервале 06.00-07.00 часов помощью аппаратной системой «Кардиотехника» (ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург). Исследование велось в течение 24 часов и анализировалось с учетом данных дневника событий. Графическая и цифровая регистрация ритмогенных особенностей вегетативного обеспечения мочеиспускания этих людей представлена на рисунке 1. Установлено, что наименьший показатель надсегментарного контроля ВНС (ИН) имел место в процессе четырехразового суточного опорожнения мочевого пузыря, а наибольший при девятиразовом суточном опорожнении мочевого пузыря (4,35-5,97-25,57 у. е.). Процесс опорожнения мочевого пузыря во всех случаях сопровождался доминированием сегментарного парасимпатического компонента ВНС – Hfnorm (73,1065,30-73,90). Однако сокращение количества микций сочеталось с высоким уровнем парасимпатического надсегментраного и сегментарного влияния, а их учащение сопряжено с нарастанием симпатического надсегментарного влияния при сохранении парасиматического сегментарном доминирования. Таким образом, в норме процесс опорожнения мочевого пузыря действительно находится под контролем парасиматического отдела ВНС. И его учащение или урежение в рамках физиологических особенностей коррелирует со степенью централизации надсегементарного контроля (ИН) над этим процессом.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Berdichevskyy V. B.

OVERACTIVE URINARY BLADDER The analytical review presents recent data on the pathogenesis of overactive bladder and the author’s reflections on its possible role in the implementation of the clinical manifestations of urinary tract infections. Keywords: hyperactive urinary bladder.

Первое из 4 суточных мочеиспусканий Значение параметра

Первое из 7 суточных мочеиспусканий Значение параметра

Первое из 9 суточных мочеиспусканий Значение параметра

ЧСС

ИВР

ВПР

ПАПР

ИН

8,97

0,48

4,29

4,35

ЧСС

ИВР

ВПР

ПАПР

ИН

14,74

0,36

5,31

5,97

ЧСС

ИВР

ВПР

ПАПР

ИН

52,33

0,17

8,80

25,57

Рис. 1. Ритмологические особенности холтеровской визуализация эвакуационных функций нижних мочевых путей

В научной литературе последних лет активно обсуждается значение гиперактивности нижних мочевых путей у пациентов с хроническими пиелонефритом, причем выраженность этих проявлений всегда коррелирует с активностью и тяжестью воспаления в почках [34-37, 40-46]. В этой связи становится актуальным поиск неинвазивных и доступных в клинической практике методов оценки состояния b-адренергических механизмов синаптической регуляции сократительной способности мышечных структур мочевыводящей системы. Этим требованиям в полной мере отвечает тестирование мембран эритроцитов с помощью стандартного набора b-АРМ (фирмы АГАТ). Нормальные величины b-АРМ мембран у здоровых людей находятся

в диапазоне от 2 до 20 условных единиц. Чем больше в крови катехоламинов, тем выше показатель b-АРМ, что сопровождается изменением чувствительности мембран к нейромедиаторам [18]. В рамках следующего этапа настоящей работы нами обследовано 120 пациентов (65 женщин и 55 мужчин) в возрасте 40,2 ± 3,0 лет с впервые выявленным хроническим пиелонефритом, у которых кроме лейкоцитурии и бактериурии, при адекватном диурезе имели место проявления гиперативности нижних мочевых путей (количество микций 13,5 ± 2,0 в сутки, с элементами ургентности). При стационарном обследовании этой группы больных данных за наличие сопутствующей органической урологической, гинекологической и неврологической патологии не было найдено. Они ранее никогда не лечились и о своей болезни узнали впервые в процессе настоящего обследования, при этом средний срок субъективных проявлений болезни составил 4,2 ± 1,0 лет. Группу сравнения составили 16 здоровых доноров (8 мужчин и 8 женщин) аналогичного возраста. В результате проведенного исследования установлено, что средний показатель b-адренореактивности мембран эритроцитов (b-АРМ) у здоровых людей с нормальным ритмом мочеиспускания составил 12,5 ± 1,5 у. е. У пациентов с впервые выявленных хроническим пиелонефритом и проявлениями гиперактивности нижних мочевых путей, он был в период обострения достоверно более высоким и составил 25,0 ± 2,5 у. е., а в период латентного течения болезни не превышал 6,2 ± 1,2 у. е., что было достоверно ниже показателей здоровых людей. Это дало основание полагать, что повышение или снижение b-аденореактивности цитомембран в условиях микробно-воспалительного процесса в почках, способствует изменению чувствительности детрузора к нейромедиаторам с клиническими проявлениями так называемой идиопатической, а по сути, системной гипо или гиперактивности нижних мочевых путей. Причем в острую фазу воспаления преобладала атония мочевого пузыря, а в период латентного субклинического течения процесса, его гиперактивность. [41, 43, 44, 45, 46]. Доподлинно известно, что у пациентов с полным высоким поражением спинного мозга парасимпатические и симпатические нервные волокна, направляющиеся к мочевому пузырю, интактны, но их нейроны лишены тормозных супраспинальных влияний, что создает уникальную клиническую возможность оценить вклад супраспинальных механизмов в формирование вегетативного управления нижними мочевыми путями

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

147

Обзоры

[11, 23, 34, 44]. В рамках настоящего исследование проведен сравнительный анализ холтеровского мониторирования сердечного ритма в момент мочеиспускания у пациента К. 18 лет, перенесшего травму грудного отдела спинного мозга с полным его анатомическим перерывом и клиническими проявлениями нижней параплегии с нарушением функции тазовых органов (автономный мочевой пузырь) и здорового мужчины аналогичного возраста. Данные представлены на рисунке 2.

Момент мочеиспускания, b-АРМ 7,0 у. е. Значение параметров здорового мужчины

Момент мочеиспускания, b-АРМ 20,0 у. е. Значение параметров при НДНМП

ЧСС

ИВР

ВПР

ПАПР

ИН

148,09

0,18

26,73

90,30

ЧСС

ИВР

ВПР

ПАПР

ИН

36,83

0,40

14,85

28,77

Рис. 2. Сравнительная холтеровская визуализация эвакуационных функций нижних мочевых путей в норме и на фоне нейрогенной дисфункции

Из полученных данных видно, что в отличие от нормального мочеиспускания, для НМП (автономный вариант) характерно выраженное конкурирующее влияние сегментарных центров ВНС, при высокой b-АРМ мембран. Иными словами мочевой пузырь пребывает в состоянии начавшегося, но незавершенного мочеиспускания. При этом релаксирующее влияние катеохоламинов способствует возникновению сфинктерно-детрузорной диссенергии и появлению остаточной мочи. Таким образом, по всей видимости, существует бинарная схема управления нижними мочевыми путями, как в норме, так и в условиях патологии. С одной стороны, хорошо изученные и понятные механизмы синаптического управления. На миоцитах расположены гроздьевиные образования, источающие по команде сверху трансмиттеры адреналиновой группы симпатического отдела ВНС или группы ацетилхолина для парасимпатического влияния. Адреналин обеспечивает накопительную функцию мочевого пузыря, а ацетил148

холин эвакуационную, и любое поражение нервной системы приводит к нарушению строгого баланса целесообразности этого процесса. Но вместе с тем существует процесс системной циркуляции адреналина в крови не зависящий от нервной деятельности. Это симпато-адреналовая активность и ее влияние на организм чрезвычайно велико. Всплеск адаптивных реакций сопровождающих острый воспалительный процесс системно приводит к релаксации цитотелия всех клеточных образований даже не имеющих мышечных потенций. В этих условиях и эритроцит и уротелий, и, конечно же, миоцит, находятся в состоянии системной релаксации или атонии. Хронический воспалительный процесс характеризуется симпатоадреналовой недостаточностью. В организме на системном уровне мало адреналина и реализуется малоизученный, но весьма значимый процесс высвобождения ацетилхолина депонированного на поверхности цитотелия практически всех клеточных образований организма. И эритроцита и уротелия, и, конечно же, миоцита, приводя к проявлением спастики или повышенного тонуса всех клеточных образований. Однако, определенные клетки-мишени, почему то более других упакованы ацетилхолином, а значит больше спазмированы, вплоть до клинической манифестации своей гиперактивности. В представленном аналитическом литературном обзоре эту роль выполнял детрузор мочевого пузыря. Его гиперактивность приводила к возникновению рефлюкса инфицированной мочи в почки с реализацией адаптивной бактериурии в манифестные формы инфекции мочевых путей по типу первичного хронического пиелонефрита [4, 27, 35]. ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян Н. А. Физиология человека. СПб., 2000. 360 с. 2. Аляев Ю. Г., Григорян В. А., Гаджиева З. К. Расстройства мочеиспускания М.: Литера, 2006. 300 с. 3. Баевский Р. М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 265 с. 4. Бердичевский Б. А. Аутобактерии, стресс и человек. М.: Медицинская книга, 2001. 208 с. 5. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М:.Медицинское информагенство, 2000. 748 с. 6. Глыбочко П. В., Аляев Ю. Г. Интегративная урология: руководство для врачей. М.: МедфОРУМ, 2014. 429 с. 7. Игнатова М. С. Эволюция представлений о микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы // Нефрология и диализ. 2001. Т. 3. № 2. С. 218-222. 8. Иващенко В.В, Чернышев И. В., Перепанова Т. С., Никонова Л. М., Казаченко А. В. Стресс и синдром системного воспалительного ответа // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 4. С. 20-22. 9. Кокотова Е. П., Перетолчина Т. Ф., Ковтун О. П. Аритмический синдром и состояние проводящей системы сердца у пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 1. С. 15-20. 10. Мещерякова Е. Е., Масальцев А. К. Особенности психо-вегетативного статуса у детей с хроническим пиелонефритом // Бюллетень медицинских интернет конференций. 2013. № 2. Т. 3. С. З28.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

11. Николаева И. С. Адренореактивность эритроцитов периферической крови при угрождающих преждевременных родах: автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск, 2012. 38 с. 12. Павлов А. А. Релаксация молекулярных сверхструктур в биоэлектролитах. автреф. дис. … канд. физ-мат. наук. СПб., 2008. 48 с. 13. Пушкарь Д. Ю. Касьян Г. Р. Функциональная урология и уродинамика. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013. 375 с. 14. Румянцев A. Ш., Гончарова Н. С. Этиология и патогенез пиелонефрита // Нефрология. 2000. Т. 4. С. 40-52. 15. Рябыкин Г. В., Соболев А. В. Вариабельность сердечного ритма. М., 2001. 200 с. 16. Стрюк Р. И., Длусская И. Г. Адренореактивность и сердечнососудистая система. М.: Медицина, 2003. 17. Синяков П. А., Штейберг М. П. Профилактика рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей – взгляд из прошлого в будущее // Урология. 2012. № 4. С. 83-87. 18. Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Хронический пиелонефрит: мифы и реальность // Нефрология. 2002. Т. 6. № 4. С. 10-77. 19. Хазипова И. Р. Особенности адренореактивности эритроцитов у студентов в зависимости от уровня физической выносливости и психоэмоционального состояния: автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск, 2013. 38 с. 20. Ходырева Л. A. Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: М., 2007. 18 с. 21. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn. 2002. № 21 (2). Р. 167-78. 22. Ataei N. Madani A., Habibi R., Khorasani M. Evaluation of acute pyelonephritis with DMSA scans in children presenting after the age of 5 years // Pcdiatr. Nephrol. 2005. Vol. 20 (10). P. 1439-1444. 23. Barendrecht M. M., Oelke M., Laguna M. P., Michel M. C. Is the use of parasympathomimetics for treating an underactive urinary bladder evidence-based? // BJU Int. 2007. № 99 (4). Р. 749-52. 24. Biggi A., Dardanelti L., Cussino P. Pomeio G., Noello C-H. ei at Prognostic value of the acute DMSA scan in children with first urinary tract infection // Pediatr. Nephrol. 2001. Vol. 16. P. 800804. 25. Bonadio M. Current microbiological and clinical aspects of urinary tract infections // Eur. Urol. 2001. Vol.40. № 4. P. 439-445 26. Brenner B. M. Remission of renal disease: Recounting the challenge, acquiring the goal // J. Clin. Invest. 2002. Vol. 110. P. 1753-1758. 27. Catania J. M., Chen G., Parrish A. R. Role of matrix metalloproteinases in renal pathophysiologies // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2007. № 292. Р. 905-F911. 28. Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001. Vol. 17. № 4. P. 283-285. 29. Derevjanchenko M. V., Statsenko M. E. Cardiorenal relationships in hypertensive patients with chronic kidney disease. Book of abstracts 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011). M.: PH MEDPRACTICA-M, 2011. 240 p.

30. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infectons: incidence, morbility and economic costs // Am. J. Med. 2002. Vol. 113. N 8. Supl. 1 A. P. 5-8. 31. G. Miao The relationship between the reference value of erythrocyte sedimentation rate and geographical factors // Bioscience Reports. 2001. Vol. 21. Р. 13-19. 32. Craig J. C. Urinary tract infection: new perspectives on a common disease // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. Vol. 14. № 3. P. 309-313. 33. Kawauchi A., Yamao Y., Ukimura O. et al. Evaluation of reflux kidney using renal resistive index // J. Urol. 2001. № 165. P. 20102012. 34. Kurihara S., Miyazaki Y., Kohno S. Acute bacterial pyelonephritis: Pathogenesis, pathophysiology, and therapy tt Nippon Rinsho. 2006. Vol. 64 (2). P. 572-575. 35. Kuure S., Voulteenaho R., Vainio S. Kidney morphogenesis: cellular and molecular regulation // Mech. Dev. 2000. Vol. 92. № 1. P. 31-45. 36. Martina Weise. Pubertal and Gender-Related Changes in the Sympathoadrenal System in Healthy Children. Martina Weise, Graeme Eisenhofer, Deborah P. Merke // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. № 87 (11). P. 5038-5043. 37. Martini G. Heart rate variability in childhood obesity // Clin. Auton. Res. 2001. № 11 (2). Р. 87-91. 38. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management // J. Urol. 2002. № 168. Р. 36-45. 39. M. Grabe, T. E. Bierkmand-Jonansen, H. Botto. Guidelines on Urological Infections. EAU. 2012. 110 р. 40. Reed K. E. Differences in heart rate variability between Asian and Caucasian children living in the same Canadian community / Reed K. E., Warburton D. E., Whitney C. L., McKay H. A. // Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2006. Vol. 31 (3). P. 277-282. 41. Rotstein R. The feasibility of estimating the erythrocyte sedimentation rate within a few minutes by using a simple slide test // Clin. Lab. Haem. 2001. № . 21. Р. 21-25. 42. Sauerwein D. Urinary tract infection in patients with neurogenic bladder Dysfunction Int // J. Antimicrob Agents. 2002. № 19 (6). Р. 592-7. 43. Seals D. R., Esler M. D. Human aging and the sympathoadrenal system // J. Physiol. 2000. № 528. P. 407-417. 44. Tamaki K., Kusumoto Т., Okuda S. Chronic pyelonephritis; Pathogenesis, pathophysiology, and therapy // Nippon Rinsho. 2006. Vol. 64 (2). P. 485-488. 45. Wechsler M. et al. Effect of ß2 adrenergic receptor polymorphism on response to longacting b2-agonist in asthma (LARGE trial): A genotype-stratified, randomised, placebo-controlled, crossover trial // Lancet. 2009. № 374. Р. 1754-64. 46. Woolf A. S., Winyard P. J. Gene expression and cell turnover in human renal dysplasia // Histol. Histopathol. 2000. Vol. 15. № 1. P. 159-166. Контактная информация Бердичевский Вадим Борисович – тел. +7-904-491-22-77, e-mail: doktor_bba@mail.ru. Сведения об авторе Бердичевский В. Б. – к. м. н., доцент кафедры хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень; врач уролог ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

149

Обзоры

Бережков Д. В. ГБОУ ВПО Южно-Уральский ГМУ, г. Челябинск

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СЛУЖБ В СИСТЕМЕ ЧАСТНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Сохранение и укрепление здоровья граждан является первоочередной задачей каждого государства, в том числе и Российской Федерации. Однако в настоящее время государственная и муниципальная системы российского здравоохранения не претендуют на то, чтобы монополизировать всю сферу оказания медицинских услуг. Решение проблемы общественного здоровья и отечественного здравоохранения, исходя из возможностей государственной медицины, представляется сложной задачей. Страховая модель, по которой работают европейские страны и которая взята правительством РФ за основу развития здравоохранения, в России сегодня невозможна без частной медицины. Ключевые слова: частные медицинские организации, рынок медицинских услуг, качество медицинской помощи.

Частная система здравоохранения сегодня является тем механизмом, посредством которого пациент может за плату получить качественную и своевременную медицинскую помощь, являющуюся либо дополнением, либо альтернативой медицинской помощи, оказываемой государственными медицинскими организациями [15]. По мнению ряда авторов, реалии сегодняшнего дня таковы: низкая доступность медицинской помощи вследствие снижения доходов населения является основной причиной, как плохого здоровья отдельного индивида, так и потерь общества от заболеваемости населения, и последствий этой заболеваемости. Имущественный ценз стал определять возможности пациентов в реализации прав на получение медицинской помощи необходимого объема и уровня [1, 3, 12, 16]. В такой ситуации частная медицина постепенно становится нормой жизни для многих людей. К ее достоинствам можно отнести гибкость маркетинговой, кадровой, медицинской, ценовой и хозяйственной политики, быстрое освоение и внедрение новых технологий, создание с целью удобства пациентов различных программ обслуживания [11]. Наиболее перспективными сегментами рынка платных медицинских услуг являются в настоящее время лабораторная диагностика и стоматология. По аналитическим прогнозам, в 2015 году объём рынка лабораторной диагностики должен увеличиться до 30 млрд. рублей, а увеличение рынка стоматологии составит 12-14% в год. Нельзя не сказать об остающейся по-прежнему востребованной на рынке платных услуг медицинской диагностике (ЭКГ, УЗИ, рентген) [10]. По данным исследования, которое агентство РБК Research провело в мае 2014 года, объем рынка платных медицинских услуг в 2012-2013 гг. вырос на 9,3% и достиг 1107 млрд. руб. При этом стоит учесть, что рынок включает в себя три сегмента: кассовые платежи медицинским учреждениям (или коммерческая медицина), рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) и «теневой» сектор. К «теневому» 150

сектору рынка относят и часть средств частных клиник, полученных официально от пациентов, но выведенных из-под налогов. До 2009 года темпы роста обьема платных медицинских услуг были высокими, до 20% за год и более. В посткризисные годы динамика роста выручки снизилась до 12-13%. Прогнозируется, что сегмент в дальнейшем будет расти на 14-15% в год как за счет инфляционного роста цен, так и за счет сокращения «теневого» сегмента и роста оказываемых платных услуг населению [14]. Российский рынок платной медицины сегодня предлагает пациенту услуги по 93 видам медицинской деятельности. По данным экспертов, крупнейшим сегментом этого рынка является стоматология, хотя большинство специалистов отмечают, что ее монополия слабеет с каждым годом. Этот сегмент оценивается в 60%. На втором месте находится акушерство и гинекология (20%), на третьем – диагностика (10%). Также популярны и востребованы офтальмология, косметология, мануальная терапия, психиатрия и наркология [9]. Сектор стационарных частных медицинских услуг занимает достаточно скромное место в российской системе оказания медицинской и диагностической помощи. Так, из общего числа обратившихся за стационарной помощью всего 0,6% выбрали частные организации. Небольшой процент объясняется среди прочего и тем, что это в основном клиники с небольшим числом коек. Средняя мощность обследованных частных стационаров составляет 29 коек. Кроме того, они обладают своей диагностической базой и проводят соответствующие исследования. Так, 61% обследованных частных стационаров выполняют ультразвуковые исследования. В отношении состава предоставляемых медицинских услуг частное здравоохранение в основном замещает государственный сектор, выступая как альтернатива: 75,5% коммерческих организаций не оказывают каких-либо медицинских услуг, не представленных в государственном секторе. Вместе с тем четверть частных организаций предлагает услуги, не

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Berezhkov D. V.

MODERN CONDITION OF DIAGNOSING DEPARTMENTS IN THE SYSTEM OF PRIVATE HEALTHCARE OF THE RUSSIAN FEDERATION Maintaining and strenghthening of citizens’ health is the top priority task for every state including the Russian Federation. However nowdays state and municipal systems of Russian healthcare system do not claim to monopolising all the sphere of providing medical service. The problem of society health solution and national healthcare, on the basis of state medicine abilities, is a difficult task. The insurance model which is used by European countries and is taken by the RF government as the basis for healthcare development, is impossible today in Russia without private medicine. Keywords: private medical organizations, medical services market, medical aid quality.

оказываемые в государственном секторе, и таким образом дополняет его. Среди них за исключением различных услуг в области косметологии чаще всего упоминаются различные методы диагностики [8]. На сегодня общими тенденциями рынка частной медицины являются укрупнение формата и расширение профиля частных клиник, а также формирование сетей медицинских учреждений. Вместо одиночных медицинских кабинетов во многих российских городах появляются пять–шесть крупных многопрофильных центров, среди коммерческих медицинских учреждений лишь 27% оказывают медицинские услуги по одному профилю. Из них 60% составляют клиники стоматологического профиля и 10% – офтальмологического [9]. Важными компонентами конкурентоспособности частного сектора здравоохранения являются высокий профессионализм медицинского персонала и предпочтения пациентов, их удовлетворенность качеством предоставляемых услуг [13]. Среди преимуществ медицинских услуг, оказываемых частными организациями по сравнению с государственными, на первом и втором месте оказались немедицинские характеристики – большее внимание к нуждам пациентов и лучший сервис. На современном этапе развития коммерческой медицины доля занятых врачей, имеющих высшую и первую квалификационную категорию, больше, чем в государственной системе, и составляет соответственно 61 и 48% [6]. Частная медицина в России составляет заметную конкуренцию государственным и муниципальным учреждениям, перетягивая на себя часть платежеспособного спроса среднего класса. В то же время сегодня она переживает сложный период. С одной стороны, уверенный рыночный рост, понимание руководством страны потенциала развития коммерческой медицины. С другой – отсутствие современной, цивилизованной нормативно-правовой базы, восприятие частной медицины многими чиновниками и отраслевыми руководителями как чужеродного объекта в системе здравоохранения. Такая ситуация угрожает и деятельности частных клиник, которых в РФ более пятидесяти тысяч, и лечению десятков миллионов россиян, выбравших частную медицину, и самой идее модернизации отечественного здравоохранения [7].

Еще одной проблемой частного медицинского сектора является отсутствие значительных финансовых средств для вложений в развитие бизнеса. Поскольку основным источником доходов частных медицинских учреждений являются прямые платежи пациентов (в среднем их доля составляет 86% доходов), а платежеспособный спрос на этот вид услуг остается низким, то приобретение негосударственными клиниками необходимого оборудования, строительство и реконструкция помещений, расширение деятельности, повышение квалификации персонала тормозится. Так, расширение перечня диагностических услуг приводит к необходимости приобретения современного оборудования, что в свою очередь отражается на стоимости медицинской помощи. При этом не всегда учитывается информативная ценность того или иного метода диагностики. В связи с этим встает вопрос о необходимости рационального использования имеющихся на вооружении лечебных учреждений современных технологических процессов с учетом оптимального объема и сроков проведения диагностических мероприятий [5]. Отмечается и то, что современное дорогостоящее оборудование есть не во всех частных учреждениях. Поскольку такие исследования, как рентгеновские и эндоскопические, связаны с большими затратами в части оснащения кабинетов и лицензирования, небольшие частные клиники не предоставляют такие диагностические услуги. В свою очередь ультразвуковые сканеры различного уровня (от портативных приборов до аппаратов премиального и экспертного классов) есть практически в каждом частном медицинском центре [13]. Что касается инвестиций в частную медицину, то эта проблема, прежде всего, связана с рисками. Главные препятствия – наличие административных барьеров и отсутствие достаточного платежеспособного спроса. В Российской Федерации в настоящее время практически нет законодательной базы, определяющей порядок и условия деятельности частных медицинских учреждений. Нормативно-правовыми актами, во‑первых, не определен механизм контроля качества медицинской помощи, оказываемой в частных клиниках и частнопрактикующими врачами, во‑вторых, не установлены права и обязанности как граждан, получающих медицинскую помощь в част-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

151

Обзоры

ном секторе здравоохранения, так и предоставляющих ее учреждений. Есть положение о лицензировании медицинских учреждений, но нет закона о платной медицинской помощи. Фактически деятельность коммерческих медицинских центров подпадает под действие Закона о защите прав потребителей. Закон о частной медицине должен отрегулировать отношения в сфере платного здравоохранения. Кроме того, трудности в привлечении инвестиций связаны с тем, что окупаемость бизнеса в данной сфере сравнительно невелика и долгосрочна. Заинтересовать крупных финансовых игроков можно лишь эффективной инвестиционной политикой со стороны государства, налоговыми льготами и другими преимуществами. Многие частнопрактикующие врачи отмечают, что коммерческой медицине как социальному бизнесу жизненно необходима финансовая и юридическая поддержка государства, присутствующая во многих развитых странах [14]. Еще одним сдерживающим фактором в работе коммерческих медицинских центров является жесткое государственное регулирование и контроль, поскольку государство относится к частной медицине преимущественно как к обычному бизнесу, а не как к необходимой и неотъемлемой части системы здравоохранения, выполняющей важные социальные функции. Любая деятельность в этой сфере возможна только после получения лицензии, а этому предшествует огромное количество экспертиз, комиссий, согласований. Обязательные требования, предъявляемые к частным медицинским учреждениям со стороны контрольно-проверяющих организаций (их более 60), обширны и не всегда продиктованы жесткой необходимостью. В то же время санкции, применяемые к частным клиникам по сравнению с государственными, обычно значительно более суровы. Это порождает у частнопрактикующих врачей серьезную неуверенность в будущем [4]. Еще одной проблемой, с которой сталкиваются негосударственные клиники, является нехватка комфортных, отвечающих современным требованиям помещений, в результате их поиск и подбор становится достаточно затруднительным. Выходом в подобной ситуации является строительство собственных зданий, но большинству частных клиник это не по карману. В то же время при отсутствии подходящего помещения шансы получить лицензию на соответствующий вид медицинских услуг равны нулю. Таким образом, большинство коммерческих клиник арендуют помещения, в результате спрос на этом рынке явно превышает предложение и сказывается на цене предоставляемых медицинских услуг [2]. Таким образом, первоочередной задачей правительства Российской Федерации в сфере здравоохранения должно являться построение единой системы, которая будет определяться не формой собственности учреждений, а набором медицинских услуг, оказываемых населению, а также качеством медицинской помощи и сервиса. 152

ЛИТЕРАТУРА 1. Стародубов В. И. Оценка влияния модернизации здравоохранения на динамику заболеваемости взрослого населения страны // Менеджер здравоохранения. 2013. № 5. С. 16-17. 2. Бикбов Э. Н. Частная медицина Челябинска // Будьте здоровы. Южный Урал. 2009. № 9 (13). С. 4-5. 3. Бойков В.Э., Шейман И. М., Шишкин С. В. Участие населения в финансировании здравоохранения // Здравоохранение. 2000. № 2. С. 32-46. 4. Бронштейн А. А. Частная медицина, ее настоящее и будущее // Врач. 2007. № 1. С. 40-41. 5. Войцехович Б. А., Редько А. Н., Козиева И. С. Предпринимательская деятельность в здравоохранении. Ростов-на-Дону, 2011. 208 с. 6. Герасименко Н.Ф., Кузьмина Н. Б., Шиленко Ю. В. Негосударственный сектор здравоохранения: социально-экономические и медико-правовые аспекты // Экономика здравоохранения. 2007. № 5-6. С. 8-12. 7. Герасименко И. Н. Использование новых технологий в формировании сети в целях оказания медицинских услуг // Пробл. управления здравоохранением. 2008. № 4 (41). С. 45-54. 8. Денисенко Е. В. Частная медицина //Эксперт Северо-запад. Приложение: Медицина. 2009. № 19 (176). С. 47-53. 9. Дерябин А. В. Совершенствование организационно-экономических механизмов развития рынка медицинских услуг в условиях модернизации здравоохранения: дис. … канд. экон. наук. Cочи, 2011. С. 76. 10. Ермакова С. Е., Евдокимова Е. Г. Анализ российского рынка платных медицинских услуг // Вестник Самарского госуд. экон. университета. 2014. № 2 (112). С. 62-66. 11. Камаев И.А., Коптева Л. Н., Иорданская Н. А. Правовые основы предпринимательства. Особенности предпринимательства в здравоохранении. Н. Новгород, 2008. 88 с. 12. Максимова Т. М., Гаенко О. Н. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе // Проблемы социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. № 3. С. 10-14. 13. Попкова Ю. В. Региональные тенденции развития негосударственного сектора здравоохранения: взгляд пациентов и медицинских работников: автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2006. 31 с. 14. Российский рынок частной медицины: аналитический обзор. М.: РосБизнесКонсалтинг, 2014. 249 с. 15. Ртищева Е. Как частная медицина в России пострадает от нового порядка оказания платных услуг // Медицинская власть. 2012. № 3. С. 13-18. 16. Rathore S. S., Berger A. K., Weinfurt K. P. Race, sex, poverty and the medical treatment of acute myocardial infarction in the elderly // Circulation. 2000. Vol. 102. № 6. P. 642-648. Контактная информация Бережков Дмитрий Владимирович, тел. +7-912-772-39-11, e-mail: berezh_ds@mail.ru. Сведения об авторе Бережков Дмитрий Владимирович – аспирант кафедры Общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск; заместитель главного врача ООО МЦ «Лотос», г. Челябинск.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Ефанов А. Ю., Ефанова С. А. ГАУЗ ТО «Научно-практический медицинский центр», г. Тюмень ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ГИПОДИНАМИЮ КАК ФАКТОР РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Обзор литературы освещает современный взгляд на физические нагрузки как метод профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В работе представлены метаанализы последних лет, интегрирующие в себе результаты большого количества эпидемиологических исследований, посвященных изучению вклада тех или иных видов физических нагрузок в предотвращение развития кардиоваскулярных болезней. Ключевые слова: физические нагрузки, физическая активность, профилактика, факторы риска, заболеваемость, смертность.

Болезни системы кровообращения остаются главной проблемой в здравоохранении большинства стран современного мира и в начале XXI века остаются ведущей причиной инвалидности и смертности населения экономически развитых стран. Очень большой вклад в общую заболеваемость и смертность имеют БСК в России, где ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 1 миллиона человек, что составляет 55,9% от общего числа умерших. Такая эпидемия ССЗ обусловливает огромные затраты средств системы здравоохранения и значительный социально-экономический ущерб, превышая в России в 2008-2009 годах 1 трлн. рублей, что составляет 3% от ВВП страны. Львиная доля этих затрат сопряжена с внедрением в клиническую практику современных специализированных методов лечения. В настоящее время в арсенале врачей существует большое число эффективных лекарственных средств, а также высокотехнологичные методы помощи, включая хирургические манипуляции на сосудах сердца. Однако, результаты исследований, проведенных в США и ряде Европейских стран, показали, что надежды, возлагавшиеся на высокотехнологические методы помощи как средство первого ряда борьбы с ССЗ не оправдались. Несмотря на огромное количество ангиопластик и операций коронарного шунтирования, выполняемых в экономически развитых странах, изменить ведущий вклад этих заболеваний в структуру общей смертности не удалось. Как свидетельствуют многие эпидемиологические исследования, проведенные в европейских и американских странах, причиной тому служит недостаточность и неадекватность мер профилактики. В настоящее время считается общепризнанным, что в основе сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз, причины которого до конца не изучены. Вместе с тем, несмотря на отсутствие единой теории атерогенеза, ведущей является концепция факторов риска. Собственно на стратегии борьбы с факторами риска, контроле и мониторинге их распространенности

строятся программы профилактики ССЗ. Впервые о ФР стали говорить в связи с результатами Фремингемского исследования в США, результаты которого впервые продемонстрировали существующие корреляционные взаимосвязи между отдельными факторами, связанными с образом жизни, генетическими особенностями организма и развитием, и прогрессированием кардиоваскулярных заболеваний. В настоящее время известно, что около 60% сердечно-сосудистой смертности зависит от распространенности в популяции таких факторов, как АГ, нарушение углеводного обмена, дислипидемии, курения, чрезмерного употребления алкоголя, а всего выделяют более 200 ФР, которые в той или иной степени неблагоприятно влияют на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, и число их продолжает расти. Одним из наиболее актуальных и значимых факторов, довольно широко встречаемый как в нашей стране, так и странах западной Европы, и Америке, является недостаточный уровень физической активности (ФА). Малоподвижный образ жизни, низкая физическая активность как в процессе производственной деятельности, так и в быту имеет огромный вклад в риск развития ССЗ и их осложнений. Результаты большого количества исследований и метаанализов показывают, что регулярная физическая активность является эффективным средством борьбы с атеросклерозом, связанными с ним заболеваниями, а также снижает летальность. Этот эффект реализуется через независимые эффекты физических упражнений, а также через влияние на другие факторы риска, такие как артериальная гипертония (АГ), ожирение, нарушение углеводного и липидного обменов. В недавних метаанализах [15, 34] показано, что аэробные ФН снижают АД у здоровых людей, измеренное в покое в среднем для САД – на 2,4 мм рт. ст., ДАД – 1,6 мм рт. ст. (2/2%). У лиц с предгипертонией это снижение составляет 3,1/1,7 мм рт. ст. (1/2%), а у лиц с наличием АГ – 6,9/4,9 мм рт. ст. (5/5%). Притом данная динамика не зависела от изменения массы тела и типа аэробной ФН. Помимо благотворного влияния на снижение уровня

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

153

Обзоры

Efanov A. Y., Efanova S. A.

MODERN NOTION OF PHISYCAL INACTIVITY AS A RISK FACTOR OF CARDIOVASCULAR DISEASES The paper highlights the modern notion of physical activity as a method of cardiovascular prevention. In the article, we show recent meta – analyses that comprise the results of big amount of epidemiological trials, devoted to investigation of different types of physical activities role in cardio-vascular prevention. Keywords: physical training, physical activity, prevention, risk factors, morbidity, mortality.

АД регулярная физическая активность нормализует липидный профиль. В основном это происходит за счет умеренно повышения ЛПВП и снижения ТГ крови, особенно у тех лиц, которые исходно имели выраженное повышение этих параметров. Влияние ФН на ЛПНП неоднозначно, но в целом, авторы многих метаанализов приходят к тому, что при регулярных аэробных нагрузках уровень этой атерогенной холестериновой фракции имеет тенденцию к снижению. Если эффект систематических физических упражнений на динамику липидного спектра не выражен столь значимо, то вот на снижение толерантности к углеводам и предотвращение развития и прогрессирования СД 2 типа влияние ФА огромно [34]. Ключевым механизмом здесь служит тот факт, что работающая мышца более чувствительна к инсулину. Притом даже минимальный уровень активности дает положительный эффект. Оптимально рекомендованным является нагрузка средней интенсивности по 30 минут не менее 5 дней в неделю. Такой режим нагрузок снижает риск развития СД 2 типа на 25-36%, что справедливо как для мужчин, так и для женщин. Интересно, что профилактическая активность регулярных ФН имеет дозозависимый эффект. Более интенсивные и продолжительные упражнения в большей степени препятствуют развитию СД 2 типа. Очевиден эффект регулярной ФА на снижение массы тела, избыток которой в свою очередь резко провоцирует развитие и АГ, и СД 2 типа, и ИБС. Существует много схем и рекомендаций по необходимому уровню ФА и для поддержания нормальноо ИМТ. По данным метаанализов оптимальным является аэробная ФА средней интенсивности 150-250 мин в неделю, которая бы способствовала поддержанию необходимой массы тела [7, 34]. В работе I. M. Lee с соавт., в которую были включены около 34 000 здоровых женщин, жительниц США, придерживавшихся обычной диеты, показано, что для поддержания нормального ИМТ (менее 25) и предотвращения набора веса более чем на 2,3 кг в течение 13 лет наблюдения оптимальными были нагрузки средней интенсивности по 1 часу ежедневно [24]. Такие результаты хорошо коррелируют с другими американскими рекомендациями по контролю массы тела [20]. Однако, преследую цель более интенсивного снижения массы тела, только ФН могут оказаться недостаточно эффективными. Гораздо эффективнее будут приводить к потере комбинация диеты и физических нагрузок будет действовать гораздо эффективнее, 154

чем каждый из этих факторов в отдельности [7, 12, 34, 38, 43]. Очень актуальным свойством ФН является снижение как общей массы жировой ткани, так и висцерального ее компонента. Помимо влияния на традиционные факторы риска ССЗ, ФА имеет другие механизмы снижения сердечно-сосудистой заболеваемости [18, 36, 40]. Недавно законченное исследование популяции женщин показало, что 59% – снижение сердечно-сосудистых событий, обусловленное ФА, объяснялось воздействием на традиционные кардиометаболические факторы, в особенности воспалительные, гомеостатические и уровень АД [29]. Но оставшийся 41% не был ассоциирован с традиционными факторами риска. В другой работе [28] повышенный уровень ССЗ у менее активных лиц в сравнении с теми, кто выполнял аэробную нагрузку минимум 150 мин./нед. также не был опосредован через модификацию традиционных факторов, таких как уровень АД, ТГ, ЛВП, ЛНП, глюкозы и ОТ. Объяснить это можно противовоспалительным свойством ФА, которая препятствует атерогенезу и инсулинорезистентности [25, 42]. ФА также оказывает прямое воздействие на сосудистую стенку. Привычная нагрузка препятствует старению сосудистой стенки, сохраняет функциональность артерий. Крупные эластические артерии регулярно тренирующихся людей с возрастом сохраняют свою эластичность, и функциональность эндотелия. У таких лиц с возрастом отмечается меньшее, либо отсутствие утолщения комплекса интима-медиа [14, 35, 44]. Эффект физических упражнений на сосудистую стенку обусловлен повторяющимся напряжением сдвига на эндотелии, что ведет к структурной и функциональной адаптации и снижению риска атеросклероза. С другой стороны, положительное воздействие ФА на сосудистую стенку реализуется через снижение влияние симпатической и увеличения влияния парасимпатической нервной системы [16, 21]. Профилактическое влияние физической активности в отношении развития ССЗ на популяционном уровне очень обстоятельно представлено во многих метаанализах. Так, в метаанализе, выполненном US Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report (PAGAC 2008) [34], включающем 124 000 мужчин и 200 000 женщин в возрасте от 20 до 85 лет после стандартизации исследуемых по ИМТ, статусу курения уровню АД, уровню липидемии было показано, для мужчин средний относительный риск развития ИБС со-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

ставил 0,81 для лиц с умеренным уровнем физической активности и 0,68 при для лиц с выраженным уровнем физической активности в сравнении физически малоактивными обследуемыми. Более низкие показатели кардиоваскулярной статистики у физически более активных лиц были отмечены в отношении заболеваемости, смертности, а также фатальных и не фатальных событий. Для женской когорты отмечена та же тенденция. Относительный риск ИБС у женщин среднего уровня ФА составлял 0,78, высокого уровня ФА – 0,62 в сравнении с физически малоактивными участницами исследования. Анализ не выявил различий в приносимой пользы ФА между группами мужчин, женщин в пред- и постменопаузе, а также влияния возраста на уровень протективного воздействия достаточного уровня двигательного режима в отношении развития ССЗ. Обратно пропорциональная зависимость между уровнем ФА и риском сердечно-сосудистых событий была одинакова для лиц всех возрастных групп. Метаанализ Nocon et al. [31], который охватил 676 605 участников, после стандартизации по другим общеизвестным факторам риска, тоже показал 35% – снижение смертности от ИБС у максимально физически активных лиц в сравнении с малоактивными участниками исследования. Очно также эффект был стойко положительным во всех когортах, исследуемых независимо от пола и возраста. В метаанализе Sofi et al [37]. Был оценен уровень физической активности во время свободного времяпрепровождения (leisure time physical activity) и его влияние на риск развития на коронарной болезни сердца в течение проспективного наблюдения от 4 до 25 лет. Анализ охватил 513 472 человека, и показал, что те лица, которые в свободное время физически более активны, имеют риск заболеваемости ИБС и смерти от нее на 27% ниже в сравнении с малоактивными участниками анализа и на 12% ниже в сравнении с теми, кто имеет средний уровень ФА. Суммарные данные представленных выше метаанализов выявили дозозависимый эффект ФА в отношении профилактики развития ИБС. Исследования защитной роли регулярного и достаточного двигательного режима в отношении развития инсульта тоже дали весьма однозначные результаты [32, 41]. Метаанализ Lee et al., в который включены 285 509 мужчин и женщин из 18 когортных и пяти исследований случай-контроль показал, что у лиц с максимальным уровнем ФА ОР инсульта составил 0,75 (95% CI 0,69, 0,82), а у лиц со средним уровнем ФА – 0,83 (95% CI 0,76, 0,89) по сравнению с недостаточно физически активны лицами. Для исследований случай-контроль этого анализа снижение риска инсульта составляло 64% для лиц с высоким уровнем активности (RR 0,36, 95% CI 0,25, 0,52) и 48% для лиц со средним уровнем ФА (RR 0,52, 95% CI 0,40, 0,69) по сравнении с недостаточно активными исследуемыми. Снижение было одинаково достоверным как для ишемического, так и геморрагического инсультов.

В большинстве исследований, где показано положительное влияние ФА на ССЗ оценивался уровень выполняемой физической нагрузки в свободное от работы время. Однако, есть и работы, где изучен уровень ФА на рабочем месте, а также активность, выполняемая по дороге на работу (с использованием транспорта, либо пешком). В этих работах также отмечен положительный вклад такой нагрузки в профилактику ССЗ [34] Так, в метаанализе Hamer et al. [17] включившем 173 146 человек из 7 когортных проспективных исследований и один случай-контроль показана четкая протективная роль ходьбы пешком до работы либо езда до рабочего места на велосипеде в отношении развития таких конечных точек как сердечно-сосудистая смертность, заболеваемость ИБС, заболеваемость инсультом, заболеваемость СД. Любопытно, что у женщин этот эффект был выражен сильнее. Интересны исследования, которые ставят перед собой задачу выявления наиболее оптимального режима физической нагрузки. Роль ходьбы, как наиболее доступного и простого способа ФА оценена в недавно выполненных системных метаанализах [11, 32, 45]. В работе S. Oguma, Shinoda-Tagawa показано, что даже такая небольшая ФА, как ходьба в течение 1 часа в неделю дает снижение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений. Дозозависимый эффект регулярной ходьбы хорошо представлен в метаанализах Hamer and Chida и Boone-Heinonen [11], где показана, прямо пропорциональная зависимость между интенсивностью ФА и ее профилактической силой. В данных анализах выявлена достоверно меньшая частота развития фатальных и не фатальных ССЗ у тех лиц, которые выполняли более интенсивную по продолжительности и энергозатратности физическую нагрузку. Метаанализ Zheng et al. [45], включивший 11 когортное проспективное и одно рандомизированное контролируемое исследования с общим количеством обследуемых более 295 тыс. человек показал, что ходьба обычным темпом около 30 минут в день 5 дней в неделю снижает риск ИБС на 19%, и этот процент увеличивался с ростом интенсивности и продолжительности нагрузки. Другим популярным типом физической нагрузки является езда на велосипеде. Однако, существует не так много исследований, посвященных оценке эффектов именно этого типа ФН на здоровье. Все они представлены в одном из последних системных анализов [33]. В целом велонагрузки со случайно выбранным скоростным режимом по интенсивности выше, чем ходьба средним темпом, и в достаточной мере способны вести к увеличению максимального потребления кислорода (МПК) организмом, однако, данные литературы касательно влияния велонагрузок на заболеваемость и смертность от БСК весьма неоднозначны. Так, в одном из голландских исследований, где велонагрузки были очень подробно классифицированы, в зависи-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

155

Обзоры

мости от типа, интенсивности, режима и кратности выполнения, была показана существенно меньшая частота фатальных и не фатальных ССЗ у велосипедистов, в сравнении с теми, кто данный тип нагрузки не выполнял (ОР – 0,82 (0,71-0,95)) [19]. В двух других когортных проспективных исследованиях [9, 39] такой взаимосвязи выявлено не было. Возможно, это было обусловлено отсутствием подробной детализации типа велонагрузки и статистический анализ полученных результатов не был в достаточной мере полным. В другом исследовании, выполненном в Китайской популяции, сердечно-сосудистая смертность была на 25-37% ниже среди женщин, приверженных к ФН на велосипеде, в сравнении с теми, кто данный тип нагрузки не выполнял, но ввиду отсутствия статистической мощности анализа, различия были недостоверными [26]. В целом же, большинство авторов склоняются к тому, что регулярные велонагрузки, выполняемые в аэробном режиме, благотворно влияют на сердечно-сосудистое здоровье, нормализуют профиль других факторов риска и могут снизить риск ССЗ. Еще одним способом интегрировать регулярные ФН в жизнедеятельность современного человека в условиях повышенной занятости и интенсивного ритма жизни является ходьба пешком по лестнице. Данный тип ФН является интенсивным, с потреблением кислорода достигающим 80% от максимального уровня. Исследования, оценивающие данный вид ФА показывают, что регулярное использование лестницы вместо лифта существенно увеличивают МПК организма и ведет к модификации многих ФР CCЗ [27]. ФН в 100-150 ступней в неделю, эквивалентная 8-12 минутам ежедневной активности, у нетренированных прежде лиц может давать повышение МПК на 10% или на 1 метаболическую единицу (МЕТ). Такое повышение по данным многих эпидемиологических исследований ассоциировано с 15% снижением ИБС и других ССЗ [22]. В последнее время существенно возрос интерес к физическим упражнениям с использованием грузов, т. н. силовые тренировки на сопротивление (бодибилдинг, пауэрлифтинг и т. п.), и их профилактическому потенциалу в отношении ССЗ. Это обусловлено значительным ростом популярности силовых упражнений, которые являются составляющей частью многих программ тренировок по фитнесу и аэробике. Большинство таких упражнений все же имеют динамическую составляющую, и поэтому положительные эффекты таких ФН могут быть отнесены к аэробному тренингу. Однако, на сегодняшний день крупных эпидемиологических исследований, которые бы ставили задачу оценить влияние силовых тренировок с сопротивлением на риск развития ССЗ, не проводилось. Многие авторы склоняются к тому, что профилактическая роль таких упражнений в отношении БСК проявляется опосредованно через воздействие на другие биологические факторы риска ССЗ [46]. 156

Физические нагрузки являются важной составляющей вторичной профилактики ИБС. Однако, у пациентов, принесших ОКС, имеющих атеросклеротическое поражение коронарных артерий эффект ФН не так однозначен [9, 13]. Если с одной стороны, избыточная активность опасна тем, что может провоцировать стенокардию, инфаркт миокарда, отек легких, гипертонический криз, то с другой – умеренные аэробные нагрузки, наоборот, являются полезными. Показано, что у больных, тренирующихся в течение нескольких лет, с помощью умеренных систематических нагрузок, прекращается прогрессирование атеросклероза сосудов сердца и происходит умеренный, но значимый регресс бляшек, при этом увеличивается диаметр пораженного сосуда (Haapenem N. et al.,1996). В исследованиях этого автора и D. C. Nieman (1998) было продемонстрировано снижение заболеваемости ОРВИ в группах пациентов регулярно занимающихся лечебной физкультурой. Нарушения иммунной системы при ожирении корригируются назначением гипокалорийной диеты, но наиболее эффективным является ее сочетание с ЛФК [1]. Таким образом, накоплено огромное количество убедительных данных, полученных в крупных эпидемиологических исследованиях, о том, что недостаточный уровень физической активности является одним из ключевых факторов развития ССЗ, таких как ИБС и ОНМК. Ввиду широкой распространенности этого фактора среди популяции наносимый им ущерб очень велик. Частично он реализуется через другие традиционные факторы риска, такие как АГ, ожирение, дислипидемия, частично – независимо от них. Очень важно приложить максимум усилий, чтобы модифицировать этот исключительно актуальный фактор риска на популяционном уровне. ЛИТЕРАТУРА 1. Баранова Е. И., Большакова О. О. Метаболический сердечнососудистый синдром в постменопаузе // Обзоры клинической кардиологии. 2005. № 1. C. 2-12. 2. Бойцов С. А., Баланова Ю. А. 1, Шальнова С. А., Деев А. Д., Артамонова Г. В., Гатагонова Т. М., Дупляков Д. В., Ефанов А. Ю., Жернакова Ю. В., Конради А. О., Либис Р. А., Минаков А. В., Недогода С. В., Ощепкова Е. В., Романчук С. А., Ротарь О. П.7, Трубачева И. А., Чазова И. Е., Шляхто Е. В. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль по материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014. № 14 (4). С. 4-14. 3. Митюшин А. С., Грачева О. В., Гасанова С. В. Гендерные особенности распространения ИБС и факторов риска её развития среди неорганизованной популяции г. Ханты-Мансийска // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 2. С. 15-16. 4. Муромцева Г. А., Концевая А. В., Константинов В. В., Артамонова Г. В., Гатагонова Т. М., Дупляков Д. В., Ефанов А. Ю., Жернакова Ю. В., Ильин В. А., Конради А. О., Либис Р. А., Минаков Э. В., Недогода С. В., Ощепкова Е. В., Романчук С. В., Ротарь О. П., Трубачева И. А., Деев А. Д., Шальнова С. А. Чазов Е. И., Шляхто Е. В., Бойцов С. А., от имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Распространенность факторов риска

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Том 13. № 6 С. 4-11. 5. Сандул О. Л. Профиль факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца; возможности коррекции // Тюменский медицинский журнал. 2013. Том 15. № 2. С. 20-21. 6. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В. и соавт.от имени участников исследования ЭССЕ. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2014. № 10. С. 4-12. 7. ACSM. American College of Sports Medicine. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exercise 2009. DOI: 10.1249/MSS.0b01381949333 8. Braith R. W., Stewart K. J. Resistance exercise training. Itsrole in the prevention of cardiovascular disease // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 2642-2650. 9. Berlin J. A., Colditz G. A. F Meta-Analysis of Physical Activity on the Prevention of Coronary Heart Disease // Amer. J. Epid. 1990. Vol. 132. P. 612-628. 10. Besson H., Ekelund U., Brage S., Luben R., Bingham S., Khaw K. T., Wareham N. J. Relationship between subdomains of total physical activity and mortality // Medicine and Science in Sports and Exercise. 2008. Vol. 40. P. 1909-1915. 11. Boone-Heinonen J., Evenson K. R., Taber D. R., Gordon-Larsen P. Walking for prevention of cardiovascular disease in men and women: a systematic review of observational studies // Obesity Reviews. 2008. Vol. 10. P. 204-217. 12. Brown T., Avenell A., Edmunds L. D. et al. Systematic review of long-term lifestyle interventions to prevent weight gain and morbidity in adults // Obes. Rev. 2009. Vol.10. P. 627-638. 13. Dannenberg A. l., Keller J. B., Wilson P. W. E. et al. Leisure Time Physical Activitu in the Framingham Offspring Study // Amer. J. Epid. 1989. Vol.129. P. 76-88. 14. Di Francescomarino S., Sciartilli A., Di Valerio V., Baldassarre A., Gallina S. The effect of physical exercise on endothelial function // Sports Med. 2009. Vol.39. P. 797-812. 15. Fagard R. H., Cornelissen V. A. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2007. Vol. 14. P. 12-17. 16. Green D. J., O´Driscoll G., Joyner M. J., Cable N. T. Exercise and cardiovascular risk reduction: Time to update rationale for exercise // J. Appl. Physiol. 2008. Vol. 105. P. 766-768. 17. Hamer M., Chida Y. Active commuting and cardiovascular risk: a meta-analytic review // Prev. Med. 2008. Vol. 46. P. 9-13. 18. Hu G., Tuomilehto J., Silventoinen K., Barengo N., Jousilahti P. Joint effects of physical activity, body mass index, waist circumference and waist-to-hip ratio with the risk of cardiovascular disease among Finnish men and women // Eur. Heart. J. 2004. Vol. 25. P. 2212-2219. 19. Hoevenaar-Blom M. P., Wendel-Vos GCV, Spijkerman AMW, Kromhout D., Verschuren WMM. Cycling and sports, but not walking, are associated with 10-year cardiovascular disease incidence: the MORGEN study // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2011. Vol. 18. P. 41-47. 20. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids (macronutrients). Washington, DC: National Academies Press, 2002.

21. Joyner M. J., Green D. J. Exercise protects the cardiovascular system: effects beyond traditional risk factors // J. Physiol. 2009. Vol. 587. P. 5551-5558. 22. Kodama S, Kazumi S, Tanaka S et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis // JAMA. 2009. Vol. 301. P. 2024-2035. 23. Lee C. D., Folsom A. R., Blair S. N. Physical activity and stroke risk. A meta-analysis // Stroke. 2003. Vol. 34. P. 2475-2482. 24. Lee I. M., Djousse L., Sesso H. D. et al. Physical activity and weight gain // JAMA. 2010. Vol. 303. P. 1173-1179. 25. Mathur N., Pedersen B. K. Exercise as a mean to control lowgrade systemic inflammation // Mediators of inflammation. 2008. Article ID 109502. 25. Matthews C. E., Jurj A. L., Shu X. O., Li H. L., Yang G., Li Q., Gao Y. T., and Zheng W. Influence of exercise, walking, cycling, and overall nonexercise physical activity on mortality in Chinese women // American Journal of Epidemiology 2007. Vol. 165. P. 1343-1350. 27. Meyer P., Kayser B., Mach F. Stair use for cardiovascular disease prevention // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2009. Vol.16. P. S17-S18. 28. McGuire K. A., Janssen I., Ross R. Ability of physical activity to predict cardiovascular disease beyond commonly evaluated cardiometabolic risk factors // Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 104. P. 1522-1526. 29. Mora S., Cook N., Buring J. E., Lee I. M. Physical activity and reduced risk of cardiovascular events: potential mediating mechanism // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 2110-2118. 30. Leung F. P., Yung L. M., Laher I., Yao X., Chen Z. Y., Huang Y. Exercise, vascular wall and cardiovascular diseases: n update (Part 1) // Sports Med. 2008. Vol. 38. P. 1009-1024. 31. Nocon M., Hiemann T., Muller-Riemenschneider F., Thalau F., Roll S., Willich S. N. Association of physical activity with allcause and cardiovascular mortality: a systematic review and metaanalysis // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabilit. 2008. Vol. 15. P. 239-246. 32. Oguma S., Shinoda-Tagawa T. Physical activity decreases cardiovascular disease risk in women: review and meta-analysis // Am. J. Prev. Med. 2004. Vol. 26. P. 407-418. 33. Oja P., Titze S., Bauman A., de Geus B., Krenn P., Reger-Nash B., and Kohlberger T. Health benefits of cycling; a systematic review // Scand. J. Med. Sci. Sports. 2011. 34. PAGAC. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report 2008. Washington DC: US Department of Health and Human Services, 2008. 35. Seals D. R., DeSouza C. A., Donato A. J., Tanaka H. Habitual exercise and arterial aging // J. Appl. Physiol. 2008. Vol. 105. P. 1323-1332. 36. Sesso H. D., Paffenbarger R. S. Jr, Lee I. M. Physical activity and coronary heart disease in men: the Harvard Alumni Health Study // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 975-980. 37. Sofi S., Capalbo A., Cesari F., Abbate R., Gensini G. F. Physical activity during leisure time and primary prevention of coronary heart disease: an updated meta-analysis of cohort studies // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabilit. 2008. Vol. 15. P. 247-257. 38. Söderlund A., Fischer A., Johansson T. Physical activity, diet and behaviour modification in the treatment of overweight and obese adults: a systematic review // Perspect Public Health. 2009. Vol. 129. P. 1132-142. 39. Tanasescu M., Leitzmann M. F., Rimm E. B., Willett W. C., Stampfer M. J., Hu F. B. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 19942000.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

157

Обзоры

40. Weinstein A. R., Sesso H. D., Lee I. M., Rexrode K. M., Cook N. R., Manson J. E., Buring J. E., Gaziano J. The joing effects of physical activity and body mass index on coronary heart disease risk in women // Arch. Intern. Med. 2008. Vol. 168. P. 884-890. 41. Wendel-Vos G. C. W., Schuit A. J., Feskens E. J. M., Boshuizen H. C., Verschuren W. M. M., Saris W. H.M., Kromhout D. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data // Int. J. Epidemiol. 2004. Vol. 33. P. 787-798. 42. Wilund K. R. Is the anti-inflammatory effect of regular exercise responsible for reduced cardiovascular disease? // Clin. Sci. 2007. Vol. 112. P. 543-555. 43. Wu T., Gao X., Chen M., van Dam R. M. Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only interventions for weight loss: a meta-analysis // Obes. Rev. 2009. Vol.10. P. 313-323. 44. Yung L. M., Laher I., Yao X., Chen Z. Y., Huang Y., Leung F. P. Exercise, vascular wall and cardiovascular diseases: n update (Part2) // Sports Med. 2009. Vol. 39. P. 45-63.

158

45. Zheng H., Orsini N., Amin J., Wolk A., Nguyen V. T. T., Ehrlich F. Quantifying the dose-response of walking in reducing coronary heart disease risk: meta-analysis // Eur. J. Epidemiol. 2009. Vol. 24. P. 181-192. 46. Williams M. A., Haskell W. L., Ades P. A. et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity. and Metabolism // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 572-584. Контактная информация Ефанов Алексей Юрьевич, тел. +7-922-472-26-14, e-mail: efan_8484@mail.ru. Сведения об авторах Ефанов Алексей Юрьевич – к. м. н., заместитель директора по лечебной части ГАУЗ ТО «Научно-практический медицинский центр», г. Тюмень. Ефанова Снежана Анатольевна – врач-невролог ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Камаева Ю. Ш., Рейтблат О. М., Шалаев С. В. ГОУ ВПО Тюменский ГМУ, г. Тюмень ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень.

ПРИМЕНЕНИЕ СТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА – КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ СПОСОБ ТЕРАПИИ Рефрактерная (устойчивая) стенокардия выражается частыми приступами ангинозных болей неконтролируемые оптимальным медикаментозным лечением, когда реваскуляризация миокарда невозможна или малоэффективна. Распространенность хронической рефрактерной стенокардии, является высокой: от 30 000 до 50 000 пациентов/год в Европе. Имплантацию для хронической стимуляции спинного мозга (SCS) можно рассматривать как дополнительный метод лечения у больных с рефрактерной стенокардией, позволяющий улучшить качество жизни пациента и снизить фармакологическую нагрузку. Ключевые слова: рефрактерная стенокардия, стимуляция спинного мозга, реваскуляризация миокарда.

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др. – греч. ἴσχω – «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα – «кровь») – патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения коронарных артерий – стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения коронарных артерий – спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. В последние годы проблема ишемической болезни (ИБС) сердца выдвинулась в число наиболее актуальных, имеющих медицинскую и социальную значимость [22]. Высокая социально-экономическая значимость ИБС обусловлена относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13-15%. Смертность от ИБС у мужчин выше, чем у женщин: от болезней системы кровообращения в целом в 4,7 раза, от ишемической болезни сердца – в 7,2, от инфаркта миокарда – в 9,1 и от цереброваскулярных болезней – в 3,4 раза. ИБС и ЦВБ являются основными причинами смертности от БСК в России, составляя среди мужчин 25-64 лет 74,9%, среди женщин – 72,2% [21, 27]. Морфологической основой ИБС более чем в 95-97% случаев является атеросклероз коронарных артерий (КА) [9]. Parry (1799) первым указал на связь стенокардии с изменением структуры сердца и поражением коронарных артерий (КА). Он же первым высказал предположение, что ангинозная (стенокардитическая) боль возникает вследствие уменьшения снабжения

сердца кровью. Степень атеросклеротического сужения трех наиболее крупных КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА) у больных ИБС неодинакова. Поражение одной из них (ПМЖВ, ОВ или ПКА) обнаруживают примерно в 30% случаев, двух КА – еще у трети больных и трех КА – у остальных больных. У 2/3 больных ИБС при коронароангиографии (аутопсии) можно обнаружить 2-3-х сосудистое поражение КА, которое отличается наиболее серьезным прогнозом [12, 16]. Среди пациентов с ИБС, многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии [3, 5, 46]. Изменения в миокарде при ангинозном приступе Стенокардия провоцируется физической нагрузкой и другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: эмоциональным напряжением, стрессом, повышением АД, увеличением венозного притока к сердцу, сердечной недостаточностью (объемная перегрузка ЛЖ), тахикардией любого генеза. Последствия преходящей ишемии при стенокардии отражают неадекватную оксигенацию миокарда и локальное накопление продуктов метаболизма. [25, 26]. Во время ишемии миоциты переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма. Сниженная продукция АТФ нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к транзиторному снижению как систолической сократимости, так и диастолической релаксации левого желудочка. В очаге ишемии происходит высвобождение ряда химических субстанций, обладающих свойствами медиаторов боли. К тому же происходит местное накопление продуктов анаэробного метаболизма. Главными из них являются серотонин, гистамин, лактат, брадикинин, источником которых служат тромбоциты, базофильные лейкоциты и тканевые тучные клетки. Если медиаторы боли выделяются в достаточном

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

159

Обзоры

Kamaeva Y. Sh., Reytblat O. M., Shakaev S. V.

SPINAL CORD STIMULATION, AS AN ADDITIONAL TREATMENT METHOD, IN PATIENTS WITH REFRACTORY ANGINA AND NO ABILITY TO MYOCARDIUM REVASCULARIZATION Refractory angina is characterized with frequent angina pain that cannot be controlled by optimal drug treatment, when revascularization is not available or not effective. Refractory angina is rather often: from 30 000 to 50 000 patients each year in Europe. Spinal cord stimulation is an additional treatment method in refractory angina patients allowing to improve life quality and reduce pharmacological load. Keywords: refractory angina, spinal cord stimulation, myocardium revascularization.

количестве, происходит возбуждение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов. Из очага ишемии болевые импульсы переносятся по афферентным волокнам сердечных нервов к паравертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев, затем по спиноталамическому тракту спинного мозга к заднебоковым и передним ядрам таламуса и к коре головного мозга, где и формируется болевое ощущение. Иннервация сердца осуществляется 6 сплетениями: 2 передними, 2 задними сплетениями в области передней поверхности предсердий и в области задней поверхности левого предсердия. Вся эта сеть формируется посредством верхнего, среднего и нижнего сердечных нервов, отходящих от верхнего и среднего шейных и шейно-грудного узлов пограничного симпатического ствола, а также ветвями блуждающего и диафрагмального нервов [11]. Как симпатические, так и парасимпатические нервы имеют в своем составе афферентные и эфферентные ветви. Миелинизированные и немиелинизированные афферентные волокна пронизывают все слои миокарда, образуя своими частично анастомозирующими окончаниями сплетения во всех отделах сердца – в миокарде, эпикарде, перикарде и прилегающих к сердцу сосудах. Афферентные волокна от рецепторов сердца и близлежащих сосудов разделяются на 2 группы: на волокна, связывающие рецепторы сердца с продолговатым мозгом, и на волокна, проводящие импульсацию от рецепторов сердца в спинной мозг. Волокна первой группы проходят в стволе блуждающего нерва, волокна второй группы вступают в спинной мозг в составе задних корешков от CVIII или ThI до ThVI или ThV TI. Клеточные тела этих спинальных афферентных волокон лежат в спинальных ганглиях, преимущественно в узлах ThIII-IV. При этом афферентные нервные волокна сердца, как и других внутренних органов, имеют прямую или непрямую проекцию на клетки V пластины спинного мозга, где происходит их конвергенция с кожными афферентными ветвями, что объясняет характерную иррадиацию при развитии кардиальной боли [1, 19]. Таким образом, особенности иннервации сердца: богатство симпатических волокон, проведение чувствительных волокон через звездчатый узел, конвергенция чувствительных афферентов сердца с чувствительными кожными нервными ветвями – обусловливают особенность сердечной боли, ее высокую интенсивность и широкую иррадиацию [7]. 160

Между степенью ишемии миокарда и интенсивностью боли нет прямой зависимости, поскольку на ее восприятие существенное влияние оказывают состояние рецепторного аппарата, индивидуальный порог болевой чувствительности и уровень эндогенных опиоидов в момент возникновения ишемии [16]. Во время болевого синдрома, сопровождающего острый приступ ишемии, генерализованная симпатическая и парасимпатическая стимуляция может вызвать тахикардию, потливость, тошноту. Поскольку ишемия приводит к внезапному нарушению диастолического расслабления миокарда, транзиторно повышается жесткость левого желудочка и растет внутрижелудочковое диастолическое давление. Повышенное давление передается на легочное сосудистое русло и может вызвать одышку и отек легких. Кроме того, преходящие нарушения транспорта ионов в кардиомиоцитах и локальное накопление метаболитов могут вызывать опасные желудочковые нарушения ритма. После разрешения острого ишемического эпизода (т. е. после восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем) симптомы стенокардии полностью исчезают, а в случае кратковременности ишемии, стойкие повреждения миокарда отсутствуют [1, 15, 20]. Ишемическая болезнь сердца может дебютировать остро – возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной смертью, но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия (anginapectoris – грудная жаба) [25, 30] Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет, до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет [29]. Важное место в ведении пациентов занимает так называемая рефрактерная (устойчивая) стенокардия, которая выражается частыми приступами ангинозных болей, неконтролируемые оптимальным медикаментозным лечением, ограничивающие ежедневный быт пациента с доказанным коронарным атеросклерозом, когда ангиопластика коронарных артерий и коронарное шунтирование невозможны или малоэффективны. При рефрактерной стенокардией наиболее вероятно наличие множественного поражения коронарных артерий; либо выявляется рестеноз коронарной артерии (артерий), на которой в прошлом выполнялась

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

коронарная ангиопластики со стентированием, либо выявляется окклюзия или несостоятельность наложенных ранее шунтов коронарных артерий (причем эти пациенты не являются кандидатами для повторных процедур). У больных с рефрактерной стенокардией методы реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, коронарное стентирование), как правило, невозможны. А попытки максимальной терапии и изменений жизненного статуса больного, включая рациональную комбинацию антиангинальных препаратов, исключение возможной толерантности к нитратам, прекращение курения и лечебных динамических «нагрузочных» программ, не приводят к положительному результату [24, 25, 26, 31]. Распространенность хронической рефрактерной стенокардии, которая определяется как стенокардия в течение более чем 3 месяцев, является высокой: от 30 000 до 50 000 пациентов/год в Европе. Этот показатель даже медленно возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни больных со сложными или диффузными поражениями венечных артерий. Следует отметить, что уровень смертности у таких больных сравнительно выше – около 4-8% в год [18, 21]. Диагностические критерии хронической рефрактерной стенокардии – стенокардия, значимо ухудшающая качество жизни больного; – невозможность адекватной медикаментозной коррекции; – вляется следствием коронарного атеросклероза; – проявляется одновременно с ишемией миокарда; – нет возможности для проведения реваскуляризационных процедур (чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), АКШ). Большинству пациентов со стенокардией можно помочь медикаментозной терапией. Если медикаментозное лечение наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания (при незначительном стенозировании коронарных артерий, нормальной функции левого желудочка), то при выборе метода лечения тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда, отдается предпочтение операции прямой реваскуляризации миокарда [2, 3]. В целом хирургический метод реваскуляризации миокарда остается наиболее радикальным и эффективным методом лечения больных ИБС, но не всегда это возможно по той или иной причине или у пациентов после проведения этих операций сохраняется симптоматика [4, 6]. Для таких пациентов необходимо проведение другой терапии: использование немедикаментозных методов воздействия (стимуляции спинного мозга, наружной баллонной контрпульсации, усиленной наружной контрпульсации, лечения стволовыми клетками (хирургического или инвазивного), лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации [8, 30].

В России первые операции по имплантации системы нейростимуляции при упорной стенокардии были проведены во второй половине 1990-х гг. профессором Хоршем (Германия) в РНЦХ АМН. Но несмотря на успешные результаты, методика не получила распространения и широкого признания российскими специалистами. Спустя почти 15 лет, в ноябре 2012 г. в НИИПК им. Мешалкина (Новосибирск) по приглашению директора Института, академика А. М. Караськова, профессор В. А. Шабалов на базе нейрохирургического отделения института провел несколько операций по имплантации тестовых электродов. Специалистами НИИПК были подготовлены 3 пациента с кардиогенными болями после аортокоронарного шунтирования (Angina pectoris, AP) и 5 пациентов с критической ишемией конечностей (Peripheral vascular disease, PVD). Следует отметить, что во всех случаях результат проявлялся либо в день операции, либо на следующий день. Пациенты сообщали о снижении тяжести или исчезновении болей за грудиной или в ногах, а также о повышении толерантности к физическим нагрузкам [28]. Стимуляция спинного мозга (SСS) зарекомендовала себя как безопасный, эффективный и обратимый метод в терапии [38]. Идея SCS возникла из аналгезирующего эффекта в результате подавления импульса боли [33, 34]. В середине 70-х несколько исследований смогли продемонстрировать обезболивающее действие SCS у больных критической ишемии нижних конечностей, а также при стенокардии [36, 40]. Публиковались статьи, что в следствии нейростимуляции наблюдались улучшения микроциркуляции в конечности, что доказывало то, что боль снижается из-за антиишемического эффекта, в результате чего терапию стали рекомендовать для пациентов с рефрактерной стенокардией [35, 36, 37]. Использование электрической стимуляции для уменьшения приступов стенокардии первоначально сообщалось еще у Mannheimer et al. (1982). Mannheimer et al. (1988 и 1998) показали, что SCS повышает толерантность пациентов, выраженность депрессии сегмента ST уменьшалась, время начала депрессии ST увеличивается, а время восстановления от депрессии ST уменьшается соответственно. SCS также уменьшает коронарный кровоток и снижает потребность миокарда в кислороде [39, 40, 41]. В последующем было опубликовано ряд научных работ: Sanderson et al. (1992), Hautvast et al. (1998), Romano et al. (2000), R. Chua and A. Keogh (2004), E. Lapenna et al. (2006), P. Andrell et al. (2012) и др., которые так же показали, что SCS является эффективной терапией у пациентов с рефрактерной стенокардией. Исследования доказывают, что стимуляция спинного мозга явилась эффективным методом для снижения тяжести приступов стенокардии, уменьшения потребности в короткодействующих нитратах [40, 43, 44, 45]. Процедура имплантации На сегодняшний день во всем мире ежегодно выполняется около 15 000 операций по поводу

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

161

Обзоры

имплантации систем для SCS (электростимуляция спинного мозга), из которых 5000 выполняется в Европе. Ведется тщательный отбор пациентов, учитывая противопоказания для проведения данной виды помощи, такие как: тяжелая сопутствующая соматическая патология, инкурабельная лекарственная зависимость, наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию, психические нарушения с явными признаками соматизации, интеллектуальная ограниченность пациента, препятствующая использованию системы для нейростимуляции [32]. Обычно сначала проводят тестовую стимуляцию, во время которой пациент использует наружный стимулятор. Важно определить место размещения электрода, чтобы была затронута область груди, обычно имплантируют в верхне-грудной отдел, верх электрода в зоне Т1. Тестовый период в течение 7-10 дней проводится в амбулаторных условиях, приближенных к повседневным, для лучшей оценки больным динамики болевого синдрома и влияния его на повседневную активность на фоне нейростимуляции [17, 18]. Первая ступень операции – это имплантация электрода. Обычно пациенту производится местная анестезия, производится небольшой прокол парамедиально под углом не более 30°. Под обязательным контролем рентгена, особую иглу проводят по эпидуральной игле в заднее эпидуральное пространство, далее устанавливается необходимый путь. Затем в эпидуральное пространство проводят электрод, или по игле или по проводнику. Верное расположение электрода проверяют, проводя интраоперационную тестовую стимуляцию: пациент ощущает парестезии, и сообщает хирургу точное место. Тестовую стимуляцию проводят для более точного определения, подходит ли метод пациенту. После определения точного местоположения электрода, его закрепляют якорями и подшивают к связке. Следующий этап операции – это имплантация нейростимулятора, которые так же называют IPG – имплантированный генератор импульсов. Для имплантации делают небольшой подкожный карман для размещения IPG. От места имплантации электрода проводится подкожное туннелирование до кармана. По туннелю проводят электрод, и соединяют его со стимулятором. Затем размещают стимулятор, разрезы закрывают швами. Подбор программы стимуляции осуществляется в послеоперационном периоде на основании данных тестового периода и результатов оценки состояния пациента. У некоторых пациентов можно сразу найти эффективные параметры, а у других может понадобиться достаточно длительное время – 1,5-2 месяца. Большое значение имеет стремление пациента к активному самостоятельному поиску оптимальной программы нейростимуляции. К одним из преимуществ стимуляции спинного мозга SCS относятся обратимость и возможность 162

коррекции лечебного эффекта в зависимости от самочувствия пациента. С учетом относительной простоты выполнения процедуры и отсутствия необходимости в анестезиологическом сопровождении (выполнение под местной анестезией) – риски развития осложнений минимизированы. Основные осложнения – это: 1. Хирургические осложнения (инфекция в области имплантации, гематома, эпидуральная геморрагия, подтекания ликвора, боль и/или дискомфорт, серома в месте имплантации нейростимулятора). 2. Осложнения, связанные с системой нейростимуляции (неисправность или раннее истощение батареи стимулятора, миграция электрода или нейростимулятора, эрозия в области имплантации, короткое замыкание, обрыв электрода/удлинителя или слабое соединение в цепи) [32]. Учитывая выше изложенное, все это дает нам возможность рассматривать имплантацию для хронической стимуляции спинного мозга- как дополнительный метод лечения у больных с рефрактерной стенокардией, позволяющий улучшить качество жизни пациента и снизить фармакологическую нагрузку. ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян Н. А., Тель Л. З., Циркин В. И., Чеснокова С. А. Физиология человека. 2003. С. 83-95. 2. Араблинский A. 3. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с многососудистым поражением коронарного русла // Клиническая медицина. 2001. С. 14-18. 3. Бабунашвили А. М. Применение коронарного стентировавоия в зависимости от клинической картины ИБС и типа атеросклеротического поражения коронарного русла. М., 2000. С. 77. 4. Беликов Ю. Н., Акчурин Р. С. Савченко А. П» Ширяев А. Л. Руденко Б. А. Результаты коронарного стентирования н хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла // Кардиология. 2002. № 5. С. 42-47. 5. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. 2009. С. 77-92. 6. Бураковскнй В Н., Работников B. C. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 оперший) и перспективы его развития // Торакальная хирургия. 1995. № 5. С. 5-10. 7. Бураковский В, И» Работников B. C., Иоселиани Д.Г Ишемическая болезнь сердца. Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В. И. Бураковского и Л. М. Бокерия. Медицина. 1989. С. 523-587. 8. Веселкова Н. С,, Гринштсйн Ю. И, Протопопов А. В., Самохвалов Е. В. Клинические особенности течения ишемической болезни сердца у больных после ангиопластики и стентироваиня коронарных артерий // Н. Сиб. мед. журн. 2001. № 1. C. 36-41. 9. Дудко В. А. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Томск: STT, 2003. С. 53. 10. Ефанов А. Ю. Дисс. … канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 13 с. 11. Ефанов А. Ю. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 13 с. 12. Жданов В. С. Некоторые актуальные вопросы патологической анатомии коронарного атеросклероза // Архив патологии. 1993. № 2. С. 58-63.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

13. Камкин А.Г, И. С. Киселева. Атлас по физиологии / в двух томах. Том 1: учеб. пособие. 2010. 408 с. С. 211. 14. Кандель Э. И. Лечение болевых синдромов методом хронической электростимуляции задних столбов спинного мозга // Вопр. нейрохир. 1986. № 2. С. 41-47. 15. Карпов Ю, А. Лечение стабильной стенокардии: учет метаболических нарушений // Русский медицинский журнал. 2001. № 2. С. 62-66. 16. Крюков Н. Н., Е. Н. Николаевский, В. П. Поляков. Ишемическая болезнь сердца. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, реабилитации. Самара, 2010. С. 45-52. 17. Лившиц А. В. Электростимуляция спинного мозга // Вопр. нейрохир. 1977. № 5. С. 7-13. 18. Лупанов В. П. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии // Русский мед. журнал. 2004. Т. 12. Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Москва. С. 11-23. 19. Недоспасов В.О Физиология центральной нервной системы 2002. С. 98-110. 20. Оганов Р. Г., Фомина И. Г. . Кардиология. 2004. С. 321. 21. Оганов Р. Г., Фомина И. Г. Болезни сердца: руководство для врачей. 2006. С. 128-136. 22. Оганов Р. Г., Мамедов М. Н. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. Москва, 2009. С. 15, 36. 23. Сулейманов Х. Б., Иргашева У. З. Частота некоторых факторов риска среди больных ишемической болезнью сердца // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 10-10. 24. Чазов Е. И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности её лечения // Ишемическая болезнь сердца: материалы форума. 2000. С. 2-5. 25. Чазов Е. И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения // Клинические исследования сердечно-сосудистых средств. 2001. № 1. С. 2-4. 26. Чазов Е. И. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / в четырех томах. Т. 2. М.: «Медицина», 1992. С. 412. 27. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А., Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах РФ, участвующих в исследовании «Эпидемиология ССЗ в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. 2012. № 5 (97). С. 6-11. 28. Шабалов В. А. Исагулян Э. Д. Электростимуляция спинного и головного мозга в лечении хронической неонкологической боли. НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН. М: Издательство «XXX», 2008. С. 89-110. 29. Национальные рекомендации ВНОК (Всероссийского научного общества кардиологов). 2011. 2005. С. 2-5. 30. Рефрактерная стенокардия – Результаты европейского исследования // EARL. Heart. № 96 (14). С. 3-5. 31. Федеральное руководство дня врачей по использованию лекарственных средств (Формулярная система) Выпуск I. М., 2000. С. 109-123. 32. Стимуляция спинного мозга при рефрактерной хронической стенокардии: терапия 100 пациентов, опыт 12 лет] // G. Ital. Cardiol (Rome). № 12 (9). С. 599-605. 33. Andersen C., Enggard T. P., Scherer C., et al. Spinal cord stimulation has a proven benefit on pain and quality of life in patients with angina pectoris when less invasive therapies have failed // Neuromodulation. 2006. № 9. С. 25-41.

34. Andersen C., Oxhoj H., Arnsbo P. Management of spinal cord stimulation in patients with cardiac pacemakers // Pace. 1990. № 13. Р. 1-5. 35. Di Pede F., Lanza G. A., Zuin G. Immediate and long-term clinical outcome after spinal cord stimulation for refractory stable angina pectoris // Am. J. Cardiol. 2003. № 91. Р. 951-5. 36. Eliasson T., Jern S., Augustinsson L. E., et al. Safety aspects of spinal cord stimulation in servere angina pectoris // Coron. Artery Dis. 1994. № 5. Р. 845-50. 37. Fox К., Garcia M. A. A., Ardissimo D., Buszman P., Camici P. G., Crea F., Daly C., de Backer G., Hjenmdahl P., Lopez-Sendon J., Marco J., Morais J., Pepper J., Sechtem U., Simoons M., Thygesen K. // European Heart Journal 2006. № 27. С. 13-41, 81. 38. Kumar K., Taylor R. S., Jacques L., Eldabe S., Meglio M., Molet J., Thomson S., O’Callaghan J., Eisenberg E., Milbouw G., Buchser E., Fortini G., Richardson J., North R. B. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome // Pain. 2007. № 132. С. 179-188. 39. Mannheimer C., Camici P., Chester M. R. The problem of chronic refractory angina // Eur. Heart. J. 2002. № 23. С. 40. 40. Mannheimer C., Eliasson T., Augustinsson L. E. Electrical stimulation versus coronary artery bypass surgery in severe angina pectoris. The ESBY study // Circulation. 1998. С. 97. 41. Mannheimer С., Ekre O., Eliasson Т., Norrsell Н., Wa¨hrborg Р. Long-term effects of spinal cord stimulation and coronary artery bypass grafting on quality of life and survival in the ESBY study // European Heart Journal. 2002. 42. Romano M., Auriti A., Cazzin R. et. al. Epidural spinal stimulation in the treatment of refractory angina pectoris. Its clinical efficacy, complications and long-term mortality. An Italianmulticenter retrospective study // Ital. Heart J. Supp. 2000. 1 (1). С. 97-102. 43. Sanderson J. E., Ibrahim B., Waterhouse D., et al. Spinal electrical stimulation for intractable angina – long-term clinical outcome and safety // Eur. Heart J. 1994. № 15. С. 35-42. 44. Sanderson J. E., Brooksby P., Waterhouse D., Palmer R. B. G., Neubauer K. Epidural spinalelectrical stimulation for severe angina: a study of its effects on symptoms, exercise tolerance and degree of ischaemia // Eur. Heart J. 1992. № 13. С 33. 45. Sanderson J. E., Ibrahim B., Waterhouse D., Palmer R. B. Spinal electrical stimulation for intractable angina – long-term clinical outcome and safety // Eur. Heart J. 1994. № 15 (6). С 4. 46. Topol E. The Topol Solution: Textbook of Cardiovascular Medicine 2007. Р. 55-58. Контактная информация Камаева Юлия Шамилевна, тел. +7-922-262-76-69 e-mail: po4tidobraya@mail.ru. Сведения об авторах: Камаева Юлия Шамилевна – заочный аспирант кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Рейтблат Олег Маркович – к. м. н., заведующий отделением кардиологии № 1 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень. Шалаев Сергей Васильевич – д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки, начальник кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень; заведующий кафедрой кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

163

Обзоры

Кесов П. Г., Шалаев С. В. ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень

ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОЗИЦИЙ ГЕНДЕРНЫХ АСПЕКТОВ В обзоре представлены основные факторы риска, клинические проявления ОКС и проанализированы особенности терапии острого коронарного синдрома с позиции гендерных аспектов. Ключевые слова: факторы риска, мужчины, женщины, терапия.

В настоящее время значительное внимание уделяется гендерным особенностям течения, проявления и выбора оптимальной стратегии лечения различных заболеваний. Гендерные аспекты кардиологии нашли отражение в крупных международных исследованиях, однако следует отметить, что в них более пристальное внимание уделяется мужчинам. Длительное время участие женщин в них было сведено до минимума. Факторы риска ИБС у мужчин и женщин Идентификация факторов риска и их контроль играют большую роль в качестве профилактической меры по снижению уровня сердечно-сосудистых заболеваний, как у женщин, так и мужчин. Несмотря на это, удельный вес влияния некоторых из них на развитие патологического процесса может различаться в зависимости от половой принадлежности пациентов. У женщин чаще встречаются избыточная масса тела, дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, диабет и увеличивается распространенность курения. Хорошо известно, что диабет и курение являются сильными предикторами ИБС у обоих полов, но риск сердечнососудистых осложнений у женщин в 2-4 раза выше [32]. Некоторые факторы являются уникальными для женщин, учитывая их репродуктивный статус (в частности, менопауза, прием оральных контрацептивов, отягощенный гинекологический анамнез) [57]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодняшний день 1,3 миллиарда населения нашей планеты находится в зависимости от табака. Курение является одним из наиболее важных факторов риска развития острого инфаркта миокарда во всем мире у лиц обоих полов [22], за счет угнетения активности противосвертывающей системы крови, повышения агрегационной способности тромбоцитов и спазма коронарных сосудов, однако никотиновая зависимость увеличивает риск инфаркта миокарда у женщин в большей степени, чем у мужчин [29]. По результатам исследования ЭССЕ-РФ (20122013 гг.) распространенность курения в среднем по России составила 27,7% (у мужчин – 43,5%, у женщин – 14,2%), что сопоставимо с данными Росстата, полученными в 2011 году при обследовании 19 905 россиян – 25,7% [75]. Средняя частота курения (проект PRACTE) в 18 европейских странах составила 27,2%, 164

[52] и колебалась в достаточно широких пределах – от 40,9% в Болгарии до 16,3% в Швеции. Эпидемиологические данные о распространенности курения важны для мониторинга эффективности мер, применяемых для снижения этого фактора риска. На современном этапе на примере многих стран показано, что борьба с курением дает положительные результаты – его распространенность снижается. Так, в 187 странах за период 1980-2012 гг. отмечено два противоположных процесса: с одной стороны, это снижение распространенности курения как среди мужчин (с 41,2 до 31,1%), так и среди женщин (с 10,2 до 6,2%), с другой – общее увеличение количества курильщиков в мире с 2006 г., преимущественно за счет таких крупных стран, как Бангладеш, Китай, Индонезия и Россия [37]. При этом женщины гораздо реже отказываются от этой вредной привычки [47], так как наиболее частая причина этому – контроль за массой тела [19]. АГ была признана фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности с начала 1920-х гг. Артериальная гипертензия лежит в основе развития 50% всех случаев ИБС [69]. У женщин АГ является независимым ФР смертельного исхода ИБС, в отличие от мужчин у которых эта связь является статистически недостоверной [31]. Преобладание артериальной гипертонии в популяции мужчин относительно популяции женщин характерно как для России (ЭССЕ-РФ) так и для ведущих стран мира. В 2008 году по данным второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в РФ, гендерные различия отсутствовали, а показатели были выше: распространенность повышенного АД среди населения в возрасте более 25 лет составляла 37,8%, среди мужчин – 37,5%, среди женщин – 38,1% [1]. Повышенный уровень общего ХС выявлен у большей половине взрослого населения обследованных регионов РФ, составив в среднем 57,6%, в т. ч. среди мужчин и женщин: 58,4% и 56,3% соответственно (р < 0,05). Резистентность молодых женщин к развитию ИБС в сравнении с мужчинами того же возраста в некоторых случаях можно объяснить тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса: эстро-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Kesov P. G., Shalaev S. V.

RISK FACTORS, CLINICAL MANIFESTATIONS, AND ESPECIALLY THE TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME FROM THE STANDPOINT OF THE GENDER PERSPECTIVE The review presents the main risk factors, clinical manifestations of an ACS; gender peculiarities of ACS treatment are shown. Keywords: risk factors, men, women, therapy.

гены повышают уровень ЛПВП и снижают ЛПНП, а прогестерон оказывает противоположное действие. После наступления менопаузы риск развития ИБС у женщин резко возрастает [43]. Увеличение концентрации общего холестерина в сыворотке крови более 7 ммоль/л достоверно повышает вероятность развития ОИМ у женщин, чем у мужчин. Есть данные, что уровень триглицеридов у женщин с коронарографически верифицированным диагнозом ИБС достоверно коррелирует с выраженностью атеросклероза коронарных артерий [61]. Выявлено, что у женщин наиболее информативным является уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и первоначальное снижение этого показателя у пациенток с АГ следует считать важным маркером нарушений липидного обмена и прогностическим критерием развития атеросклероза [12]. По данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2013 году, в мире насчитывалось 382 млн. людей с сахарным диабетом, а к 2035 году эксперты ожидают увеличение количества больных до 591,9 млн. человек [45]. Распространенность этого ФР в регионах-участниках программы ЭССЕ-РФ составила 4,6 ± 0,2%, при этом среди мужчин гипергликемия встречалась несколько чаще, чем среди женщин – 5,4 ± 0,3% и 4,1 ± 0,2%, соответственно (р<0,01). Подобные гендерные различия характерны для большинства стран мира [19], однако распространенность показателя в среднем выше, чем в настоящем исследовании. У женщин с СД риск развития ИБС выше в четыре раза, тогда как у мужчин – лишь в два раза [16]. Наличие СД резко снижает защитное действие эстрогенов у женщин в предклимактерическом периоде. Риск наступления сердечно-сосудистой смерти среди женщин с СД больше в три раза по сравнению с женщинами без СД. Кроме того, существует связь между курением и диабетом: риск смерти среди курящих пациентов с СД в два раза больше, чем у некурящих [32]. Можно сделать вывод, что наличие СД устраняет преимущества, которыми обладают женщины до менопаузы в сравнении с мужчинами с точки зрения развития ИБС, и практически выравнивает риск. Распространенность низкой физической активности (НФА) в российской популяции составляет в среднем 38,8%, что выше средней распространенности НФА в мире, которая в 2011 г., по данным ВОЗ, составила 31% [66]. Среди женщин распространенность НФА оказалась выше, чем среди мужчин (40,8

и 36,1% соответственно), что хорошо соответствует мировым тенденциям по распространенности этого фактора риска [55]. Малоподвижный образ жизни и ожирение высоко коррелируют друг с другом. Американская ассоциация кардиологов признает, что гиподинамия является независимым ФР развития ИМ и смерти от ИБС [22]. В России в 2012-2013 гг., средняя распространенность ожирения среди обследованных регионов составляла 29,7 ± 0,3%, у женщин несколько выше, чем у мужчин: 30,8 ± 0,4% vs. 26,6 ± 0,5% соответственно (р<0,001) [58]. Женщинам более свойственен малоподвижный образ жизни, вследствие этого у них хуже липидный профиль, более высокие значения глюкозы крови, АД и антропометрический индекс [60]. Высокий ИМТ и низкая физическая активность являются независимыми предикторами ИБС и смертности от ИБС у женщин [28]. У 25% взрослых женщин отсутствие регулярной физической деятельности напрямую связано с ростом частоты ожирения. Оба этих фактора вносят существенный вклад в развитие повышения инсулинорезистентности и, следовательно, диабета 2 типа и развития метаболического синдрома, как у женщин, так и у мужчин [53]. Таким образом, частота встречаемости факторов риска и их вклад в развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца различны в зависимости от половой принадлежности. Клинические проявления ИБС и ОКС в частности Во Фрамингемском исследовании впервые были отражены различия в клинических проявления ИБС у женщин и мужчин [41]. В частности, первыми клиническими проявлениями ИБС являются стенокардия напряжения – у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%, инфаркт миокарда у женщин в 36,1%, у мужчин – 52,2%, внезапная сердечная смерть у женщин – 1,8%, у мужчин – 5,8% случаев [50]. По статистике, ИБС у женщин в предменопаузе встречается реже, чем у мужчин того же возраста [14]. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастной период 65-75 лет, однако, в последние годы отмечается увеличение заболеваемости ИБС и у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией [5]. В связи с тем, что клинические проявления и осложнения ИБС у женщин нередко протекают атипично, без классического синдрома стенокардии, то зачастую возникают трудности в диагностике и раннем ее вы-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

165

Обзоры

явлении [13]. Например, первыми симптомами ИБС явились: усталость (71%), нарушения сна (48%) и одышка (42%) [57]. Также женщины, характеризуются более выраженной невротизацией, большей акцентуацией личности, более высоким уровнем тревожных–депрессивных расстройств, вегетативных нарушений, снижением вариабельности ритма сердца. Гендерные отличия выявлены и в дебюте острого коронарного синдрома. У женщин ОКС манифестирует в форме нестабильной стенокардии и ОИМ без подъема сегмента ST, тогда как у мужчин – в виде ОИМ с подъемом сегмента ST [35]. У женщин младше 65 лет диагноз «нестабильная стенокардия» при выписке отмечался чаще, чем у мужчин аналогичного возраста, но в старшей возрастной группе эти различия не прослеживались. Более того, у лиц женского пола нередко обнаруживают безболевую ишемию миокарда [66]. В связи с этим число несвоевременно диагностируемого ИМ у женщин встречается больше. У женщин в большинстве случаев отмечается «Q-негативный инфаркт» миокарда, а высокий процент внезапных смертей в результате ИБС происходит на фоне бессимптомного течения. По глубине повреждения миокарда у женщин – мелкоочаговый ИМ отмечается у 65%, крупноочаговый – у 21% и трансмуральный инфаркт – у 14% пациенток [18]. Острый инфаркт миокарда у женщин заслуживает особого внимания, так как имеет худший госпитальный и долгосрочный прогноз, чем у мужчин. У женщин в 2 раза более высокая смертность после ИМ [32]. Госпитальная летальность при ИМ (19% против 12%) и в течение первого года после ИМ (36% против 26%) выше у женщин, чем у мужчин. В течение года от недиагностированного ИМ умирают 38% женщин в сравнении с 25% мужчин, причем 63% женщин, умерших от ИБС, не имели ранее никаких симптомов коронарной болезни [40]. Гендерные различия в госпитальной смертности отмечали в основном среди пациентов молодого возраста: значительно большее число женщин умирали только среди пациентов моложе 50 лет. Молодые женщины с ИБС склонны к более агрессивному течению болезни, что может преобладать над защитными свойствами эстрогенов. Это также отражается на характере течения острого периода инфаркта миокарда – чаще встречаются левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма и проводимости [38]. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что проблема ИБС приобретает все большее значение в женской популяции, а ее клинические проявления зависят от гормонального статуса и возраста. Наступление менопаузы является специфическим фактором сердечно-сосудистого риска для женской популяции. Течение и клиническая картина ИБС у женщин отличаются от мужчин нетипичностью симптоматики, что требует настороженности врачей в плане диагностики данного заболевания и как следствия определения тактики ведения. 166

Гендерные различия реперфузионной терапии при ОКС В современных рекомендациях (Европейских и Российских) по лечению ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST [3, 4, 6, 7] приведены результаты, касающиеся вопросов диагностики и лечения ОКС на разных этапах оказания медицинской помощи [2, 10, 18, 21, 23, 24, 31, 36, 46, 48, 53, 55, 60, 61, 64]. Учитывая постоянно возрастающее количество данных о важности специфических гендерных различий между заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и ОКС в частности, в последние годы подбор терапии с учетом половых особенностей становится все более востребованным. Большое значение в настоящее время уделяется реперфузионной терапии: тромболизису и ЧКВ. Тромболитическая терапия у женщин с ИМ назначается реже и имеет в сравнении с мужчинами меньше преимуществ по конечным точкам. Вероятно, это связано с тем, что женщины с острым инфарктом миокарда старше, и позже обращаются в стационар [34]. Также существенной причиной является более редкое развитие у женщин ОКС с подъемом сегмента ST, по сравнению с мужчинами: у женщин ИMсST определялся только в 27% случаев, в то время как у мужчин – в 37% (р < 0,001), по данным исследования GUSTO II В (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries lib Investigators) [20]. В последние годы отмечается рост частоты использования тромболизиса у женщин [67]. Согласно исследованию TIMI III (Thrombolysis in Myocardial Infarction) риск смерти у последних, хуже только в том случае, если не проводилась тромболитическая терапия [59]. Наиболее частым осложнением тромболитической терапии у женщин являются внутрицеребральные кровотечения [44]. Этот факт связан с тем, что, во‑первых женщины, направляемые на тромболизис, как правило, старше, чем соответствующая категория мужчин, а во‑вторых в ходе этих исследований не проводился подбор дозы тромболитиков с учетом площади поверхности тела, которая, в целом, у женщин меньше, чем у мужчин [34]. Однако есть мнение, что тромболитическая терапия безопасна и эффективна у молодых женщин, в том числе – менструирующих [41]. В настоящее время инвазивная стратегия лечения больных с ОКС является основным методом реперфузионной терапии в независимости от пола. Например, за период с 2000-2010 гг. объём операций ЧКВ у женщин вырос в три раза [30]. Согласно данным National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) о гендерных различиях, касающихся ЧКВ, женщины, направляемые на процедуру старше по сравнению с мужчинами, и определяются худшие клинические (56 и 62% соответственно), ангиографические показатели (60 и 66% соответственно), а также более высокая внутрибольничная летальность (2 и 1% соответственно) [27, 56]. Но уже в более поздних исследованиях, выявлено, что эффективность ЧКВ у мужчин и женщин

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

одинакова [43]. Что было подтверждено в исследовании Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI III), где у женщин определяются лучшие поздние результаты [65]. Группой исследователей установлено, что смертность через 6 месяцев после ЧКВ составляет 0,8% в обеих группах, вследствие инфаркта миокарда – в 1,29% у женщин и 0,52% у мужчин; рестенозы также возникают чаще у женщин (29,3 и 27,6% соответственно) [22]. Таким образом, смертность у женщин, с проведенной чрескожной реваскуляризацией миокарда, продолжает снижаться, но она все еще выше, чем у мужчин. Так как, гендерные различия в сердечно-сосудистых заболеваниях продолжают существовать, их необходимо рассматривать при построении исследований и анализе их результатов и как следствие для получения достоверных данных с целью адекватного подбора терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Баланова Ю. А., Вилков В. Г., Доценко А. Н. др. Результаты второго этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в РФ (2005-2007 гг.)., проведенного в рамках ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Информационностатистический сборник. М., 2008. 224 с. 2. Грацианский H. A. Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром без подъемов сегмента S-T. Антитромботическое лечение // Кардиология. 2000. № 12. С. 12-24. 3. Диагностика и лечение острого коронарного синдрома. Рекомендации Европейского Кардиологического Общества. Intermedinfo. Том «Кардиология и эндокринология». 2000. № 2. 2001. 4. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. М., 2007. 66 с. 5. Емельянова Л. А., Цыбулина Е. В., Жаркин А. Ф. Распространенность и прогностическая значимость основных факторов риска и изменений репродуктивной системы для развития атеросклероза и ИБС у женщин детородного возраста // Терапевтический архив. 2000. № 9. С.27-33. 6. Ефанов А. Ю. Дисс. … канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 13 с. 7. Ефанов А. Ю. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.05. Тюмень, 2011. 13 с. 8. Ефанов А. Ю., Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Медведева И. В., Шалаев С. В. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. № 7 (4). С. 463-467. 9. Ильина О. И., Салеев В. Б. Обращаемость за скорой медицинской помощью пожилых пациентов с коронарным синдромом // Тюменский медицинский журнал. 2014. Том 16. № 2. С. 15-15. 10. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации рабочей группы Европейского Кардиологического Общества // Кардиология. 2001. № 10 (приложение). С. 1-24. 11. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. М., 2006. 32 с. 12. Питецкая Н. И. Динамика липидного обмена как прогностический критерий развития атеросклероза у женщин с АГ // Проблеми екології та медицини. 2007. Т. 2. № 3-4. C. 7-9. 13. Пшеничников И. Б. Клинико-инструментальные показатели в оценке благоприятного прогноза ишемической болезни сердца при 5-летнем наблюдении // Кардиология. 1998. № 12. С. 12-15.

14. Скибицкий В. В., Медведева Ю. Н., Шухардина Е. Л. и др. Факторы риска и структура кардиоваскулярной патологии у женщин в климаксе различного генеза // Проблемы женского здоровья. 2007. № 3 (2). С. 21-8. 15. Сулейманов Х. Б., Иргашева У. З. Частота некоторых факторов риска среди больных ишемической болезнью сердца // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 10-10. 16. Сусеков А. В., Соловьева Е. Ю., Рожкова Т. А. и др. Новые аспекты диагностики и лечения атеросклероза (по материалам симпозиума) // Клин. фармакология и терапия. 2001. № З. С. 69-80. 17. Терещенко С. Н., Ускач Т. М., Косицына И. В. и др. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин // Кардиология. 2005. Т. 45. № 1. С. 98-104. 18. Чазов Е. И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2002. № 9. С. 5-8. 19. ЭССЕ-РФ. Scientific Organizing Committee of the ESSE-RF. Epidemiology of cardiovascular diseases in different regions of Russia (ESSE-RF). The rationale for and design of the study // Prevent Med 2013№ 6. Р. 25-34 Russian (Научно-организационный комитет проекта ЭССЕ-РФ Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России. Обоснование и дизайн исследования // Проф мед. 2013. № 6. Р.25-34. 20. AGGF/AHA – Guideline – for – Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Writing Committee Members; ACCF/AHA Task Force Members // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56 (25). P. 2182-2199. 21. Ambrose J. A. Unstable angina. Current concepts of pathogenesis and treatment / J. F. Ambrose, G. Dangas // Arch. Int. Med. 2000. Vol. 160. P. 1-6. 22. Braunwald E. Unstable angina: diagnosis and management // Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung and Blood Institute, US Public Health Service, US Department of Health and Human Service. 1994. 1 AHCPR Publication. № 94. P. 0602. 23. Carcagni A., Milone F., Zavalloni D. et al. Absence of gender difference in immediate and long-term clinical outcomes after percutaneous transluminal coronary angioplasty in the stent era // Eur. Heart J. 2003. № 24 (Abstract Supp.). Р. 478. 24. Cavusoglu E. Unstable angina pectoris and non-Q-wave myocardial infarction / E. Cavusoglu, S. K. Sharma, W. Frishman // Heart Dis. 2001. № 3. P. 116-130. 25. Campbell R. W. Management strategies for a better outcome in unstable coronary heart disease // Clin. Cardiol. 1998. № 5. P. 314-322. 26. Cowley M., Mullin S., Kelsey S. et al. Sex differences in early and long-term results of coronary angioplasty in the NHLBI PTCA registry // Circulation. 1985. № 71 Р. 90-97. 27. Coronary heart disease risk factors in men and women aged 60 years and older / P. Frost, B. R. Davis, A. J. Burlando et al. // Curculation. 1996. Vol. 94. № 1. P. 1926-1935. 28. Da Luz P. L., Solimene M. C. Peculiaridades da doenca arterial coronaria na mulher // Rev. Ass. Med. Bras. 1999. Vol. 45. P. 45-54. 29. Daly C., Clemens F., Lopez-Sendon J. et al. Age and gender bias at multipl levels in the investigation and management of stable angina: findings from the Euro Heart Survey of newly presenting stable angina // Eur Heart J. 2004. № 25 (Abstract Supp.). 517 р.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

167

Обзоры

30. De Zwaan C. Unstable angina: are we able to recognize high-risk patients? / C. De Zwaan, F. W. Bar, A. G. Gorgels // Chest. 1997. № 1. P. 244-250. 31. Elsaesser A., Ham C. N. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 565-567. 32. Evans A., Tolonen H., Hense H. et al. Trends in coronary risk factors in the WHO MONICA project // Int. J. Epidemiol. 2001. № 30 (suppl 1). S35-S40. 33. GISSI Study Group. Long-term effects of intravenous thrombolysis in AMI: final report of the GISSI Study // Lancet. 1987. P. 871-874. 34. Gottlieb. S. et al. Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s: a prospective observational Community-based Study, Israili thrombolytic survey group // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 2484-2490. 35. Hamm C. W. A classification of unstable angina revisited. / C. W. Hamm, E. Braunwald // Circulation. 2000. Vol. 1. P. 118-122. 36. Нeart diseases and stroke statistics–2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2008. № 117. Р. 25-146. 37. Hochman J., Tamis J., Thompson T., et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 1999. № 341. Р. 226-232. 38. Hsia J. Cardiovascular diseases in women // Med. Clin. North Am. 1998. № 82. Р. 1-15. 39. Schmitz J. Smoking cessation in women with cardiac risk // Am. J. Med. Sci. 2003. Vol. 326. P. 192-196. 40. Isaacsohn J., Zinny M., Mazzu A., Lettieri J. Influence of gender on the pharmacokinetics, safety, and tolerability of cerivastatin in healthy adults // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001. V. 56. P. 897-903. 41. IDF 6th edition Diabetes Atlas, published on November 14, 2013. 42. Jacobs A. K., Johnstone J. M., Haviland A. et al. Improved outcomes for women undergoing contemporary percutaneos coronary intervention: a report from the National Heart, Lung and Blood Dynamic registry // J. Amer. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 39. P. 1608-1614. 43. Jochmann N., Stangl K., Garbe E. et al. Female-specific aspects in the pharmacotherapy of chronic cardiovascular diseases // Eur. Heart. J. 2005. V. 26 (16). P. 1585-1595. 44. Leopold J. A. Catheter-based revascularization strategies for acute coronary syndromes in women // Rev. Cardiovasc. Med. 2001. Vol. 4. P. 181-189. 45. Lerner D. J., Kannel W. B. Pattens of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: 26-year follow-up of the Framingham population // Am. Heart J. 1986. № 111 (2). Р. 383-390. 46. Lucia P. Cardiac troponin I in acute coronary ischemic syndromes. Epidemiological and clinical correlates // Int. J. Cardiol. 2001. Vol. 2. P. 215-222. 47. Lugo A., Gallus S., Edefonti V. Smoking prevalence and illicit cigarettes trade in 18 European countries // Eur. J. Cancer Prev. 2014. V. 23. N 3. P. 177-185. 48. Marroquin O., Kip K., Kelley D. et al. Metabolic syndrome modifies the cardiovascular risk associated with angiographic coronary artery disease in women. A Report from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation // Circulation. 2004. V. 109. P. 714-721. 49. McSweeney J. C., Cody M., Crane P. B. Do you know them when you see them? Women’s prodromal and acute symptoms of myocardial infarction // J. Cardiovasc. Nurs. 2001. V. 15. P. 26-38. 50. Mosca L. Epidemiology and prevention of heart disease. In: Douglas P.S, ed. Cardiovascular Health and Disease in Women 2nd ed. New York: WB Saunders, 2002. P. 23-28. 51. Olson H. G. The high-risk angina patient. Identification by clinical feature course, electrocardiography and technetium-99m stannous pyrophosphates scintigraphy. / H. G. Olson [et al] // Circulation. 1981. Vol. 4. P. 674-684.

168

52. Paquot N., Tappy L. Adipocytokines: link between obesity, type 2 diabetes and atherosclerosis // Rev. Med. Liege. 2005. № 60. (5-6). Р. 369-73. 53. Parodu O. S. I. Comparison of verapamil and propranolol therapy for angina pectoris at rest. / O. S. I. Parodu [et al] // Am. J. Cardiol. 1986. Vol. 57. P. 899-906. 54. Philippides G., Jacobs A., Kelsey S. Changing profiles and late outcome of women undergoing PTCA: a report from the NHLBI PTCA registry // Circulation J. Am. Col. Cardiol. 1992. № 138A. Р. 184. 55. Reardon M., Nestel P., Craig F. еt al. Lipoprotein predictors of the severity of coronary artery disease in men and women // Circulation. 1985. V. 71. P. 881-888. 56. Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) Study Group / С M. Gibson, S. A. Murphy, M. J. Rizzo et. al. // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 1945-1950. 57. Servi S. Clinical and angiographic findings in angina at rest et al. // Am. Heart J. 1986. Vol. 1. P. 6-11. 58. Shen W. Optimal timing of coronary stenting in unstable angina patients // Chin. Med. J. 2001. Vol. 1. P. 59-61. 59. Schmitz J. Smoking cessation in women with cardiac risk // Am. J. Med. Sci. 2003. № 326. Р. 192-196. 60. Stramba-Badiale M., Bonazzi O., Casadei G. et al. Prevalence of episodes of ST-segment depression among mild-to-moderate hypertensive patients in northern Italy: the Cardioscreening Study // J. Hypertens. 1998. № 16. Р. 141-148. 61. The Long-term Intervention with pravastatin in Ischemic Disease Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 50. P. 1149-1157. 62. Thompson B., Anderson H. et al. Influence of race, sex, and age on management of unstable angina and non–Q-wave myocardial infarction: the TIMI III Registry // JAMA. 1996. № 275. Р. 1104-1112. 63. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease // Lancet 1999. № 353 (9164). Р. 1547-57. 64. Vaccario V., Parsons L., Every N. R. et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. P. 217-225. 65. Wenger N. K. Clinical characteristics of coronary heart disease in women, emphasis on gender differences // Cardiovasc.Res. 2002. V. 53. P. 558-567. 66. White H. D. Targeting Therapy in Unstable Angina // J. Invasive Cardiol. 1998. Vol. 10. P. 12-21. 67. World Health Organization: Fact Sheet No. 311 (May 2012). www. who.int/mediacentre/factsheets/fs311en/. 68. Zindrou D. Admission plasma glucose: an independent risk factor in nondiabetic women after coronary artery bypass grafting // Diabetes Care. 2001. Vol. 24. P. 1634-1635. 69. http:www.gks.ru/free_doc/new_site/KOUZ/survey0/index.html. Контактная информация Кесов Павел Георгиевич, тел. +7-932-474-60-77, е-mаil: kesov.pavel@yandex.ru. Сведения об авторах Кесов Павел Георгиевич – аспирант кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Шалаев Сергей Васильевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Кондратьева И. Ю., Быченко С. М., Толстихина Е. В., Муравьев С. А. ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА Болезнь Паркинсона – мультисистемное нейродегенеративное заболевание с широким спектром двигательных и немоторных нарушений. Немедикаментозные методы лечения уместны на всех стадиях болезни Паркинсона. В статье представлены современные подходы к нелекарственной терапии данного заболевания. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, немедикаментозные методы лечения, диета, лечебная физкультура, танце-двигательная терапия.

Актуальность. Болезнь Паркинсона (БП) – одно из наиболее частых неврологических заболеваний пожилого возраста [6,7]. Среди лиц старше 60 лет распространенность БП достигает 1%, а среди лиц старше 80 лет уже 4% [2, 17, 22]. Современный зарубежный опыт показывает, что наиболее эффективно при БП создание программы мультидисциплинарной реабилитации [21], которая включает в себя комплексную терапию: фармакотерапию, немедикаментозное лечение, медико-социальную реабилитацию, нейрохирургическое лечение. Медикаментозная терапия на сегодняшний день носит симптоматический характер, что позволяет лишь уменьшить симптомы заболевания и продлить период относительного благополучия, не предотвращая его прогрессирования [2, 4]. Кроме того, возможности лекарственной терапии на поздних стадиях заболевания начинают постепенно уменьшаться, вплоть до некурабельного состояния. Более чем 40-летний опыт использования дофаминергических и других противопаркинсонических препаратов показал, что эта терапия не может кардинальным образом решить проблему лечения БП, и неизбежно вызывает лекарственные осложнения и побочные эффекты. В связи с этим актуальным является поиск иных или дополнительных методов реабилитации больных с этим заболеванием. Нефармакологический подход к лечению включает в себя диету, лечебную физкультуру, кинезитерапию, массаж, физиотерапию, музыкотерапию, данс-терапию, цветотерапию, психотерапию и другие методы. Ниже более подробно освещаются некоторые разделы нелекарственной терапии. Диета. Питание играет важную роль в поддержании хорошего состояния при БП [3, 18]. Это объясняется рядом причин. Во-первых, желудочно-кишечная дисфункция – практически облигатный признак БП. Сюда относятся нарушения слюноотделения, затруднения глотания, тошнота, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, запоры, диспепсические явления. Кроме того, примерно половина пациентов, страдающих БП, склонны к потере веса. Все эти симптомы обусловлены поражением периферической вегетативной нервной

системы, иннервирующей желудочно-кишечный тракт, и требуют особых диетических рекомендаций. Вовторых, метаболизм леводопы, являющейся основным лекарственным препаратом при БП, в желудочнокишечном тракте имеет определенные особенности и может изменяться при нарушении его функции. Леводопа всасывается в проксимальных отделах тонкого кишечника, в связи с чем скорость наступления клинического эффекта зависит от скорости эвакуации содержимого из желудка. Наличие гастропареза может свести к минимуму ожидаемый эффект очередной дозы леводопы. Кроме того, аминокислоты, входящие в состав пищевого белка, являются конкурентами леводопы при всасывании ее в кишечнике. В третьих, некоторые противопаркинсонические препараты усугубляют уже существующую гастроинтестинальную дисфункцию. Например, холинолитики и амантадины чаще всего приводят к замедлению перистальтики кишечника. Исходя из вышесказанного, на сегодняшний день разработаны рекомендации по диете для пациентов с БП. Питание должно быть сбалансированным и разнообразным, особенно при снижении массы тела. Потребление жиров следует сократить для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, жирная пища замедляет всасывание леводопы. При необходимости увеличения энергетической ценности пищи – это должно осуществляться за счет углеводов и ненасыщенных жиров. Употребление белковой пищи целесообразно в вечернее время, что позволит поддерживать двигательную активность в дневное время на хорошем уровне. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки (овощи, фрукты, отруби) и воды (около 2-х литров в день). Помимо предотвращения запоров, клетчатка снижает уровень холестерина в крови, контролирует уровень глюкозы при сахарном диабете. Клетчатка и жидкость способствуют нормальной работе кишечника. Кроме того, «тренируются» мышцы кишечника. Рекомендуется употребление продуктов с высоким содержанием витаминов С и Е, а также бета-каротина, обладающих антиоксидантной активностью [14]. Витамин Д играет

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

169

Обзоры

Kondrateva I. Y., Bychenko S. M., Tolstichina E. V., Muravjov S. A.

PARKINSON’S DISEASE NON-MEDICATION TREATMENT METHODS Parkinson’s disease is a multisystemic neurodegenerative disease with a wide spectrum of motor and non-motor disorders. Non-medication methods of treatment are appropriate at all its stages. The article presents current approaches to non-drug therapy of this disease. Keywords: Parkinson’s disease, non-medication methods of treatment, diet, exercise therapy, dance-movementtherapy.

важную роль в поддержании кальциевого баланса [16], поэтому при недостаточной инсоляции пациенту необходимо ежедневно употреблять продукты, богатые этим витамином, а именно: сыр, растительное и сливочное масло, желтки яиц, жирные сорта рыб (скумбрия, сельдь). Прием препаратов, содержащих леводопу, должен осуществляться за 30 минут до еды, чтобы гарантировать наиболее предсказуемое поглощение. Лечебная физкультура (ЛФК) – это наиболее доступный, безопасный и эффективный метод немедикаментозной терапии. Во многих эпидемиологических исследованиях было продемонстрировано, что при нейродегенеративных заболеваниях физические упражнения позволяют уменьшить оксидативный стресс, активизировать мозговой кровоток, ускорить аксональный транспорт ацетилхолинэстеразы и дофамина. Благодаря упражнениям у больных уменьшается тремор, улучшается постуральная стабильность, замедляется гипотрофия мышечной ткани. Регулярные занятия физическими упражнениями при БП улучшают общую двигательную активность, оказывают положительное влияние на проявления заболевания [1, 13]. В ходе выполнения комплексов ЛФК вырабатываются новые двигательные стереотипы, приемы и автоматизмы, частично компенсирующие двигательные дефекты. Подобные занятия уменьшают риск падений и травм, что особенно актуально на развернутых стадиях болезни. На ранних стадиях заболевания физические нагрузки должны соответствовать нормам для здоровых людей данной возрастной категории. Возможно занятие больных в общих группах здоровья, командных игр с мячом (волейбол, футбол, баскетбол), плавания, передвижение по пересеченной местности (в том числе и на лыжах) и других видов спорта в соответствии с индивидуальными предпочтениями и личным опытом [5]. Проводить занятия лучше всего в период хорошего самочувствия. Увеличивать нагрузку необходимо постепенно. Выполнение упражнений должно приносить ощущение приятной усталости. Не следует превышать нагрузку до появления чувства изнеможения или болей в мышцах и суставах. Чрезмерные физические нагрузки противопоказаны и могут приводить к ухудшению состояния из-за падений, травм, обезвоживания, резкого снижения артериального давления (АД) и т. п. 170

На последующих стадиях заболевания лечебная физкультура уже не предполагает приложение значительных усилий. Она должна быть направлена на тренировку устойчивости и координации движений, ходьбы широким шагом. Особое значение придается упражнениям на растяжение мышц, дыхательной и суставной гимнастике [15]. Цель ЛФК – выработать индивидуальные двигательные программы, позволяющие пациенту поддерживать двигательную активность, двигательную независимость. Комплексы упражнений можно выполнять в зале с инструктором и дома самостоятельно. Очень важным моментом является тренировка ходьбы, поскольку нарушения походки проявляются уже на ранней стадии заболевания: шаги становятся укороченными, «шаркающими», туловище наклонено вперед, развивается ахейрокинез (отсутствие содружественных взмахов руками при ходьбе). Ходьба требует от пациента с БП особого внимания, поэтому важно, чтобы он был сосредоточен на ней. Тренировка ходьбы включает в себя: 1) тренировку поворотов: в домашних условиях следует вырабатывать навык выполнения поворотов мелкими шагами с широко расставленными ногами и ежедневно тренироваться в течение 15-20 мин, также необходимо тренироваться преодолевать узкие проходы; 2) тренировку начала движения: – рекомендуется перед началом ходьбы покачать расслабленными руками вперед, назад и в стороны, что уменьшает выраженность напряжения; – если сложно сделать первый шаг, можно предложить больному поставить ногу на пальцы или «перешагивать» через нарисованную на полу полосу; 3) тренировку поддержания заданного темпа ходьбы и длины шага. Для этого можно использовать как ритмическую поддержку, так и разметку на полу. Возможно выполнение ходьбы с ускорением и замедлением; 4) ходьбу по различным видам поверхности. Хорошие результаты в коррекции нарушений ходьбы могут быть достигнуты при использовании оригинального аппаратного метода темпоритмовой коррекции ходьбы «Дорожка», разработанного в Красноярском медицинском университете [10, 11, 12]. Оптимальную частоту звуковой стимуляции подбирают,

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

предлагая пациенту пройти, синхронизируя свои шаги со звуковым сигналом заданной частоты в диапазоне от 40 до 120 стимулов в минуту (при каждой следующей попытке частота сигналов увеличивалась на 5 в минуту). Оптимальным считается ритм, при котором отмечается наибольшая длина шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии пациента. В дальнейшем подобранный ритм звуковых сигналов записывается на носитель и подается больному с помощью портативного аудиоплеера и мини-наушников. Предварительный индивидуальный подбор частоты звуковой стимуляции является главным достоинством данной методики по сравнению с предложенными ранее, где применялась единая частота стимуляции для всех пациентов. Занятия по корректировке ходьбы проводятся под контролем инструктора ежедневно по нескольку раз в течение 7-14 дней, затем пациент продолжает использовать отработанную методику в повседневной жизни при ходьбе по квартире, на улице. Такая методика способствует стойкой нормализации параметров ходьбы, в том числе увеличение длины шага на 25-60%, без наращивания дозы леводопы и даже на фоне ее уменьшения. Тренировку равновесия следует проводить в безопасных условиях, сначала в положении сидя, затем стоя [20]. Движения с поворотами выполняют на широко расставленных ногах. Рекомендуется выполнять быстрые повороты, наклоны тела в разные стороны. В качестве примера можно предложить больному ловить мячик, который ему кидает партнер. Необходимо тренироваться вставать со стула, при этом следует стараться вставать быстро, а садиться на стул медленно, наклонив тело вперед. При нарушениях осанки важным является самоконтроль пациента. Если имеется наклон тела в сторону, рекомендуется ношение тяжести в противоположной руке или в заплечном рюкзаке. Все упражнения по поддержанию равновесия должны осуществляться ежедневно. На поздних стадиях БП важнейшими задачами являются предупреждения падений и обучению методам преодоления застываний: ситуаций, когда пациент при ходьбе на секунды или на минуты теряет способность двигаться дальше. Чаще всего это случается в людных местах, в дверных проемах и т. д. Застывание связано с неспособностью перенести тяжесть тела с одной ноги на другую. Рекомендуется подождать несколько секунд, перенести тяжесть тела вправо или влево (или отступить назад), затем сделать большой шаг вперед. Дополнительно можно использовать визуальную стимуляцию: линии и штрихи на полу, ступеньки лестницы. Известно, что больные с БП легче передвигаются по лестнице, чем по ровной поверхности, так как ступени производят дополнительное визуальное стимулирование, что эффективно используется для борьбы с застываниями (фризингом). По мере прогрессирования заболевания программа физической нагрузки должна быть индивидуально пересмотрена или изменена. Составляя комплексы

лечебных упражнений, необходимо учитывать доминирующий клинический синдром и особенности психоэмоционального статуса пациента. Упражнения должны быть простыми и соответствовать привычному уровню активности пациента, чтобы, разучив их под контролем инструктора ЛФК, он мог с легкостью выполнять их дома. Важна регулярность занятий для формирования мышечной памяти. Упражнения должны охватывать все мышечные группы, но акцент делается на наиболее выраженных нарушениях. Тренировки не должны вызывать утомления, и лучше выполнять их в периоды максимальной эффективности медикаментозной терапии. В терминальной стадии БП наиболее важными являются дыхательная и суставная гимнастика. Для улучшения кровоснабжения тканей показан легкий массаж. Целесообразно проведение пассивной гимнастики, направленной на профилактику контрактур. Массаж занимает важное место в комплексном лечении БП. Основных целей при выполнении массажа две: уменьшить ригидность мышц и связанные с нею болевые ощущения и расширить двигательный режим больного. Основная зона массажа – верхние и нижние конечности. Используются разнообразные приемы выполнения массажа – это разминание, растирание, поглаживание, а также вибрация и ударная техника. Физиотерапия. Физиотерапевтические методы могут применяться, начиная с первой стадии БП. Они оказывают положительное влияние на центральную, периферическую и вегетативную нервную систему, опорно-двигательный аппарат [25]. Цель терапии – снижение мышечного тонуса, уменьшение болевого синдрома, улучшение трофики тканей. Применяются следующие методики: транскраниальная магнитная стимуляция мозга; транскраниальная импульсная электротерапия; магнитотерапия; электросон; дарсонвализация волосистой части головы, шейно-воротниковой зоны, верхнегрудного отдела позвоночника. Отдельно стоит отметить фототерапию. Это вид физиотерапии, при которой пациент подвергается воздействию солнечного света или ярких искусственных источников света определенной длины волны. Впервые идея его использования для лечения БП была предложена Я. И. Левиным и описана в специальной монографии [8]. Авторы показали, что лечение светом достоверно снижает выраженность основных двигательных симптомов заболевания. Применительно к БП, по данным американских исследователей [23], фототерапия является безопасным и эффективным способом снижения проблемы чрезмерной дневной сонливости, как наиболее распространенного немоторного проявления БП, приводящего к ухудшению качества жизни и повышению риска возникновения несчастных случаев у пациентов, тем самым, влияя на заболеваемость и смертность. Варианты коррекции дневной сонливости у больных БП ограничены, и часто связаны с побочными эффектами противо-

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

171

Обзоры

паркинсонических препаратов. По данным авторов, у пациентов с БП, получавших в течение двух недель фототерапию, наблюдалось снижение чрезмерной дневной сонливости и значительное улучшения качества сна, которые сохранялись и через две недели после окончания лечения. Цветотерапия – это метод лечения цветом, основанный на применении определенных чистых цветов, заключенных в конкретные формы, связанный с достижением лечебных, восстановительных или профилактических результатов. Особенно эффективна цветотерапия при нервно-психических нарушениях, возникающих у большинства пациентов с БП. Одним из наиболее частых и клинических значимых является депрессия, которая может усугублять как двигательную, так и социальную активность пациентов [9, 6-7]. Установлено, что распространенность депрессии при БП значимо выше, чем при других тяжелых хронических заболеваниях. Коррекция депрессии оказывает положительное воздействие на двигательные проявления, когнитивные функции, нарушения сна и болевые синдромы [19]. Таким образом, воздействие цветом может быть важным дополнением к антидепрессивной терапии. Данс-терапия – метод реабилитации танцем. Выделяют два направления. Первое – dance-терапия как метод психотерапии; второе – танец как дополнение к традиционным методам реабилитации (кинезитерапия, лечебная гимнастика). Для больных с БП это направление особенно актуально, поскольку замечено, что танцевальные движения под музыку могут улучшить ходьбу, равновесие у таких пациентов, не говоря уже о положительном влиянии на психоэмоциональное состояние. В настоящее время появляются научные публикации, оценивающие результаты dance-терапии у пациентов с БП. Механизм, благодаря которому танец благотворно влияет на двигательную кору, пока не до конца ясен ученым. Предполагается, что во время танца активируются области головного мозга, активность которых при болезни Паркинсона снижена (скорлупа, премоторная и моторная зоны коры головного мозга). Таким образом, комплексная терапия БП должна включать не только фармакотерапию, но и немедикаментозные методы лечения, что имеет значение на всех стадиях заболевания. Нелекарственая терапия, по данным современной литературы, позволяет уменьшить выраженность моторных симптомов, а также и немоторных проявлений болезни, повысить эффективность лекарственной терапии и оптимизировать затраты на лечение [24]. В конечном итоге это приводит к существенному улучшению качества жизни пациентов. ЛИТЕРАТУРА 1. Артемьев Д. В. Современный подход к лечению начальных стадий болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии. 2005. № 11. С. 55-59.

172

2. Голубев В. Л., Левин Я. И., Вейн А. М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. Москва: МЕДпресс, 1999. 416 с. 3. Голубев В. Л., Камакинова А. Б. Нелекарственная терапия в комплексной реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 4. С. 4-10. 4. Кичерова О. А., Рейхерт Л. И. Болезнь Паркинсона и другие экстрапирамидные заболевания. Тюмень: ООО «Печатник», 2011. 312 с. 5. Костенко Е. В., Маневич Т. В., Петрова Л. В. Комплексная реабилитация пациентов с болезнью Паркинсона // Лечебное дело. 2014. № 1. С. 63-78. 6. Левин О. С., Докадина Л. В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона // Неврологический журнал. 2005. № 5. С. 41-50. 7. Левин О. С., Федорова Н. В. Болезнь Паркинсона / 3-е издание. Москва: МЕДпресс-информ, 2012. 352 с. 8. Левин Я. И., Артеменко А. Р. Фототерапия. Москва, 1996. 80 с. 9. Нодель М. Р., Яхно Н. Н. Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 3-8. 10. Похабов Д. В., Абрамов В. Г., Нестерова Ю. В. Возможный нейропротективный эффект метода темпоритмовой коррекции ходьбы при болезни Паркинсона // по материалам III Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройство движений» Москва 21-24 сентября 2014. С. 209-213. 11. Похабов Д. В., Абрамов В. Г., Нестерова Ю. В. Коррекция нарушений ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом // Журнал неврологии и психиатрии. 2009. № 2. С. 20-25. 12. Похабов Д. В., Руднев В. А., Прокопенко С. В. Опыт снижения дозы дофаминсодержащих препаратов в схеме лечения болезни Паркинсона на фоне темпоритмовой коррекции ходьбы // Журнал неврологии и психиатрии 2003. № 8. С. 76-77. 13. Ang E. T., Tai Y. K., Lo S. Q. et al. Neurodegenerative Diseases: Exercising Toward Neurogenesis and Neuroregeneration // Front Aging Neurosci. 2010. V. 2. P. 25. 14. Barichella М., Savardi С., Mauri А. et al. Diet with LPP for renal patients increases daily energy expenditure and improves motor function in Parkinsonian patients with motor fluctuation // Nutr. Neurosci. 2007. V. 10. P. 129-135. 15. Bezard E. Treating Parkinson’s disease: preserve the spines! (Commentary on Soderstrom et al.) // Eur J Neurosci. 2010. V. 31. P. 477. 16. Evatt M. L., DeLong M.R., Kumari M. et al. High prevalence of hypovitaminosis D status in patients with early Parkinson disease // Arch. Neurol. 2011. V. 68. P. 314-319. 17. Lees A. J. Drugs for Parkinson’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2002. Vol. 73. P. 607-610. 18. Logroscino G., Mayeux R. Diet and Parkinson’s disease // Neurology. 1997. № 49 (2). Р. 310-1. 19. Norman S., Troster A. I., Fields J. A. et al. Effects of depression and Parkinsons diseas on cognitive functioning // J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosci. 2002. № 14 (1). Р. 31-6. 20. Shupert C. L., Horak F. B. Effects of vestibular loss on head stabilization in response to head and body perturbations // J. Vestib. Res. 1996. V. 6. P. 423-437. 21. Sturkenboom I., Keus S., Munneke M., Bloem B. Physical and occupational therapy. In: Handbook of Parkinson’s diseasae. CRC Press, 2013. P.520-38. 22. Tanner C. M., Goldman S. M. Epidemiology of Parkinson’s disease // Neurol. Clin. 1996. V. 14. P. 317-335.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

23. Videnovic A., Marconi A., Kutha T., Miskevics S., Zee P. Bright light therapy improves excessive daytime sleepiness associated with Parkinson’s disease // Neurology. 2014. № 8 (82) (10). S9.003. 24. Wang Y., Xie C. L., Wang W. W. et al. Epidemiology of complementary and alternative medicine use in patients with Parkinson’s disease // J. Clin. Neurosci. 2013. V. 20. P. 1062-1067. 25. Wichmann R. Role of physical therapy in management of Parkinson’s disease. In: Parkinson’s disease. Pfeifer RF, Wszolek ZK, Ebady M, editors. CRC Press, 2013. P. 937-44. Контактная информация Кондратьева Инга Юрьевна, тел. +7 (3452) 27-71-61, e-mail: inkon77@yandex.ru.

Сведения об авторах Кондратьева Инга Юрьевна – врач высшей категории, невролог ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень. Быченко Светлана Михайловна – врач высшей категории, к. м. н., невролог ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень. Толстихина Елена Викторовна – врач первой категории, врач ЛФК ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр», г. Тюмень. Муравьев Станислав Анатольевич – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

173

Обзоры

Руднева Л. Ф., Коновалова Н. А., Коновалова О. С., Пономарева М. Н., Пономарева Е. Ю. ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

К ВОПРОСУ ПАТОГЕНЕЗА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ И ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИИ НА ФОНЕ ПОЛИМОРБИДНОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В обзоре литературы представлены факторы и механизм развития эндотелиальной дисфункции при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарном диабете и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Обследование 970 больных первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и 115 больных ишемической нейрооптикопатией (ИНОП) показало высокую частоту соматической полиморбидности (соответственно 77,6% и 100,0%). Выдвинута гипотеза о значении системного эндотелиоза и гипергомоцистеинемии в патогенезе ПОУГ и ИНОП у больных пожилого и старческого возраста. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, ишемическая нейрооптикопатия, эндотелиальная дисфункция, полиморбидность, гипергомоцистеинемия.

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, имеет высокую медико-социальную значимость, нередко приводит к слепоте и слабовидению и лидирует среди причин инвалидности вследствие офтальмопатологии [20]. В России насчитывают более 850 тыс. больных глаукомой. Заболеваемость составляет 1 на 1000 населения в год. Общая заболеваемость увеличивается с возрастом: глаукома встречается у 0,1% больных в возрасте 40-49 лет, 2,8% – в возрасте 60-69 лет, 14,3% в возрасте старше 80 лет. Более 15,0% общего количества слепых людей потеряли зрение от глаукомы. [3]. В настоящее время этиология и патогенез первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), несмотря на многочисленные исследования, остаются неясными [26, 31, 32, 36]. Выделяют две основные теории развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН): сосудистая дисфункция (дисрегуляция), приводящая к ишемии диска зрительного нерва; механическое поражение решетчатой мембраны склеры и компрессия аксонов зрительного нерва [20, 26]. Важными факторами развития и прогрессирования ГОН являются недостаточное кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва вследствие нарушения глазного кровотока [11, 12, 16]. Многие авторы отмечают ухудшение показателей артериального регионарного кровотока у пациентов с ПОУГ [7, 9, 12, 16]. Одной из причин нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции является эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая может приводить к вазоспазму, усиленному тромбообразованию и адгезии лейкоцитов к эндотелию [5, 13, 14, 19]. Эндотелий – внутренняя выстилка сосудов – тонкая полупрозрачная мембрана непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ, поэтому в настоящее время комплекс клеток эндотелия рассматривают как гигантский паракринный орган, распределенный по поверхности человеческого тела [1-2]. Эндотелий вырабатывает 174

вазодилятаторы и антиагреганты (оксид азота (NO), брадикинин, простациклин, простагландин E2, эндотелиальный фактор гиперполяризации), вазоконстрикторы и проагреганты (эндотелиин-1 (ЭТ-1), ангиотензин II (АТ II), серотонин, простагландины F2a, лейкотриены С4, Д4, тромбоксан А2), гепарин, активаторы плазминогена, факторы роста [4-6, 41]. Эндотелий интимы сосудов выполняет барьерную, секреторную, гемостатическую, вазотоническую функции, играет важную роль в процессах воспаления и ремоделирования сосудистой стенки (табл. 1) [17]. Основные функции эндотелия и механизмы их осуществления Функции эндотелия Атромбогенность сосудистой стенки Тромбогенность сосудистой стенки Регуляция адгезии лейкоцитов Регуляция тонуса сосудов Регуляция роста сосудов

Таблица 1

Основные механизмы NO, t-PA, тромбомодулин и другие факторы Фактор Виллебранда, PAI-1, PAI-2 и другие факторы Р-селектин, Е-селектин, ICAM-1, VCAM1 и другие молекулы адгезии Эндотелин, NO, PGI-2 и другие факторы VEGF, FGFb и другие факторы

ЭД можно определить, как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ. Основную роль в механизме развития ЭД играют окислительный стресс [13], продукция мощных вазоконстрикторов (эндопероксидазы, эндотелины, АТ II), а так же цитокинов и факторов некроза опухоли, которые подавляют продукцию NO [2, 21, 25]. При длительном воздействии повреждающих факторов (гемодинамическая перегрузка, гипоксия, интоксикации, воспаление) происходит истощение и извращение функции эндотелия, и ответом на обычные стимулы становятся вазоконстрикция, пролиферация элементов сосудистой стенки и тромбообразование [6, 8, 19, 22].

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

Rudnevа L. F., Konovalova N. A., Konovalova O. S., Ponomareva M. N., Ponomareva E. Y.

FOR PATHOGENESIS PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA AND CORONARY NEYROOPTIKOPATII AMID POLYMORBIDITY IN ELDERLY AND SENILE In a review of literature presents the factors and mechanisms of development of endothelial dysfunction in coronary heart disease, hypertension, diabetes mellitus and chronic cerebral vascular insufficiency. A survey of 970 patients with primary open-angle glaucoma (POAG) and 115 patients with coronary neyrooptikopatiey (INOP) showed a high frequency of somatic polymorbidity (respectively 77.6% and 100.0%). A hypothesis about the importance of the system endotheliosis and hyperhomocysteinemia in the pathogenesis of primary open angle glaucoma and in patients INOP elderly. Keywords: primary open-angle glaucoma, ischemic neyrooptikopatiya, endothelial dysfunction, polymorbidity, hyperhomocysteinemia.

К факторам риска повреждения эндотелия относят: гиперхолестеринемию, гиперлипидемию, гипергликемию, гипергомоцистеинемию (ГГЦ), повышенный уровень цитокинов (IL-1β, TNF-α, IL-8), артериальную гипертензию (АГ), спазм сосудов, курение, частые стрессовые ситуации, ишемию, возраст [1, 4, 15, 19, 22]. Табакокурение подавляет выработку NO, повышает агрегацию тромбоцитов [1, 2]. Среди факторов, способствующих возникновения ЭД при атеросклерозе важная роль принадлежит повышению гомоцистеина (ГЦ) – продукта обмена незаменимой аминокислоты метионина. При повышении выше нормы ГЦ повреждает внутреннюю стенку артерий – интиму, покрытую эндотелием. На поврежденную внутреннюю поверхность эндотелия осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротические бляшки. Повышение уровня ГЦ на 5 мкмоль/литр (норма 10-11 мкмоль/литр) приводит к повышению риска атеросклероза на 60% у мужчин и 80% у женщин. ГЦ впервые открыт в 1932 г. Butz и Vigneaud. В 1962 г. гомоцистеин был обнаружен в моче у психически неполноценных детей [28,29]. Несколько лет спустя обнаружен тяжелый генетический дефект фермента цистатионин-В-синтетазы, который вызывал выраженную ГГЦ и гомоцистинурию [35]. Пациенты с таким дефектом ещё в детском возрасте имели ранний атеросклероз, окклюзирующие заболевания артерий и частые рецидивирующие тромбоэмболии. Более чем у 50% пациентов были сердечно-сосудистые заболевания с осложнениями и около 25% пациентов умирало от них в возрасте до 30 лет [30, 40]. В 1969 году К. McCully при описании у пациентов с ГГЦ сосудистой патологии отметил выраженную пролиферацию гладкомышечных клеток, прогрессирующий аортальный стеноз и изменения в системе гемостаза [34]. ГГЦ, гомоцистинурия, атеросклероз, а также психические расстройства наблюдались практически у всех пациентов с генетическими дефектами метаболизма кобаламина (витамина В12) и у пациентов с дефицитом цистатионин-13-синтетазы [37-39]. ГЦ представляет собой серусодержащую аминокислоту, образующуюся в организме в метаболическом цикле метионина (рис. 1).

Рис. 1. Реакция метилирования с участием фермента метилтрансферазы (http://5fan.info)

ГЦ обладает выраженным токсическим действием на клетку, поэтому для ее защиты существуют специальные механизмы выведения ГЦ из клетки. В норме избыток ГЦ катаболизируется различными путями: при участии фолиевой кислоты и витамина В12, или с помощью витамина В6 (рис. 2). Для превращения избытка ГЦ обратно в метионин требуется активная форма фолиевой кислоты, которая образуется только при участии фермента 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Мутация в гене, кодирующем MTHFR – наиболее распространенная генетическая причина повышенного уровня ГЦ. С учетом низкой фильтруемости ГЦ даже здоровыми почками, концентрации его в крови при данном дефекте будут нарастать.

Рис. 2. Метаболические пути ГЦ и метионина (http://5fan.info)

ГЦ быстро окисляется в плазме крови, в результате образуется большое количество радикалов, содержащих активный кислород. При этом происходит повреждение клеток эндотелия, приводящее к потере эластичности внутрисосудистой выстилки, а также окисление липопротеидов низкой плотности, что, в свою очередь, тоже способствует развитию сердечно-сосудистой патологии. Непосредственно повреждая внутреннюю артериальную выстилку ГЦ также угнетает синтез оксида

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

175

Обзоры

азота (NO) и сульфатированных гликозаминогликанов. Вследствие этого усиливается агрегация тромбоцитов. При ГГЦ снижается синтез простациклина, а также усиливается рост эндотелиальных клеток (ГЦ усиливает синтез ИЛ-6, который стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки), что приводит к развитию тромбоваскулярной патологии. К причинам увеличения содержания ГЦ в плазме крови относят следующие: генетические дефекты, приводящие к неполноценности ферментов, ответственных за метаболизм этой аминокислоты; недостаток поступления витаминов-кофакторов ферментов, необходимых для метаболизма ГЦ (фолиевая кислота, витамины В12 и В6) с пищей или в результате нарушения всасывания в кишечнике, повышенное поступление метионина с пищей или в таблетках, потребление кофе более 6 чашек в день; ряд заболеваний с нарушением функции почек и использование некоторых лекарственных препаратов, а также курение, алкоголизм и гиподинамия; демографические факторы: возраст, пол, раса. Вне зависимости от происхождения ГГЦ (врожденного или приобретенного генеза) механизм и возникновение состоит в первую очередь в понижении активности реакции реметилирования, которая восстанавливает ГЦ до метионина, обеспечивая последнему новый цикл передачи метильной группы на многочисленные реакции метаболизма. Нарушения функции эндотелия является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний, в том числе и таких распространенных как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), тромботическая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) и др. [6, 8, 19, 27]. Эпидемиологические популяционные исследования продемонстрировали связь выраженного повышения уровня ГЦ крови с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с увеличением сердечно-сосудистой смертности [1, 4, 8, 19]. У мужчин с уровнем ГЦ всего на 12% превышающим норму наблюдается тройное увеличение риска стенокардии. У пациентов с подтверждённым диагнозом коронарной болезни и ГЦ > 20 мкмоль/л смертность составила 25% против 4% у пациентов с уровнем ГЦ < 9 мкмоль/л. Десять процентов риска коронарной болезни сердца в общей популяции связано с ГГЦ [2]. ГГЦ является независимым фактором риска возникновения атеросклероза. Установлена высокая распространенность ГГЦ в популяционной выборке жителей г. Новосибирска и положительная корреляционная связь ГЦ крови с ИБС, а также с такими факторами ее риска как возраст, курение, повышенными уровнями систолического и диастолического артериального давления [18]. СД представляет собой классическую модель поражения микро- и макрососудистого русла, что проявляется в развитии его типичных осложнений: диабетической ретинопатии у 80-90% больных, диабетической нейропатии у 35-40% больных, атеросклероза маги176

стральных сосудов у 70% больных. Столь масштабное поражение всего сосудистого русла не происходит ни при каком другом заболевании (иммунной или иной природы). Причины такого системного поражения сосудов при СД – хроническое воздействие гипергликемии, сопутствующей АГ и дислипидемии. В настоящее время четко установлена взаимосвязь между степенью гипергликемии и патологией сосудов. На основании проведенных многоцентровых клинических исследований (DCCT, UKPDS) Европейская группа по изучению СД установила, что риск диабетической ангиопатии низкий при идеальной компенсации СД (при уровне гликозилированного гемоглобина (HbAlc) < 6,5% (норма до 6,2%)), умеренный – при HbAlc от 6,6 до 7,5% и высокий – при плохой компенсации метаболических нарушений (HbAlc > 7,5%) [22]. Патогенез микрососудистых осложнений СД – нефропатии и ретинопатии един и связан с повреждающим воздействием гипергликемии на эндотелиальную клетку сосудов – основную клетку-мишень. Предполагают, что столь высокая восприимчивость сосудов к воздействию гипергликемии при СД обусловлена тем, что эндотелиальные клетки как крупных, так и мелких сосудов являются инсулиннезависимыми клетками (т. е. не требующими присутствия инсулина для транспорта в них глюкозы). Поэтому в условиях гипергликемии глюкоза может беспрепятственно проникать в эндотелий сосудов, вызывая дисфункцию его клеток [5]. Другим мощным фактором патологического воздействия на эндотелий сосудов является АГ. Под влиянием высокого гидравлического давления (так называемый стресс-сдвига, или shear-stress) происходит механическое повреждение клеток эндотелия, что приводит к неадекватному синтезу этими клетками различных биологически активных веществ [2, 19]. В норме в случае повышения уровня АД сосуды различных органов и тканей спазмируются, чтобы не допустить передачи высокого АД к органу. Этот процесс носит название ауторегуляция кровотока. Однако, при СД ауторегуляция тонуса сосудов нарушена, и даже при высоком АД они остаются расширенными, что приводит к беспрепятственной трансмиссии повышенного гидравлического давления на сосудистое русло органов-мишеней [4, 5]. В результате органный кровоток и сила гидравлического воздействия на клетки увеличивается, что и приводит к нарушению их функции. Одним из органов-мишеней при ДЭП является глаз, поражения которого в литературе имеют аббревиатуру – глазной ишемический синдром (ГИС) [16, 24]. Существует мнение, что ГИС является локальным проявлением общей сосудистой патологии с преимущественным поражением внутренней сонной артерии [12, 24]. Нейроваскулярная концепция патогенеза ГИС, позволяет патогенетически связать его с реактивностью сосудистой системы головного мозга. Срыв общей ауторегуляции кровотока в сосудах постепенно сопровождается срывом ауторегуляции в сосудах глаза, что, несомненно, развивается

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

Обзоры

на фоне имеющихся у пациентов АГ или ее сочетания с атеросклерозом. В практике офтальмолога имеет место – сочетанное поражение различных органов, где ведущее место занимает именно хроническая цереброваскулярная патология, которая является основным фоном заболевания ГИС [11, 16, 24, 33]. При ПОУГ установлены признаки ЭД (повышение интегрального маркера-фактора Виллебранта) [11]. Значимые изменения тромбоцитарного гомеостаза, ухудшение регионарного артериального кровотока повышает риск прогрессирования ГОН [10, 11, 14] Исследование частоты и характера соматических заболеваний у 970 больных с ПОУГ продемонстрировало высокую частоту соматической полиморбидности, сочетание сердечно-сосудистой и эндокринной патологии отмечено в 77,6% случаях. В «соматическом квартете» важная роль принадлежала СД (1 и 2 типа). К дополнительным факторам риска, усугубляющим течение ПОУГ наряду с СД, относится прогрессирующее течение хронического нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) в виде ДЭП II-III ст. [3]. При обследовании 115 больных пожилого возраста, страдающих ишемической нейрооптикопатией (ИНОП), у всех была выявлена соматическая сочетанная патология (ИБС, АГ) с сопутствующей ХМНК (СД являлся критерием исключения из обследования) [24]. Анализ литературных данных и результаты проведенного исследования позволяют выдвинуть гипотезу, что офтальмологическая патология: ПОУГ, протекающая на фоне соматической полиморбидности (сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний) в сочетании с ДЭП, а так же ИНОП на фоне сердечнососудистой патологии в сочетании с ДЭП – являются проявлением системного эндотелиоза. С учетом того, что ГЦ угнетает синтез NO, одной из причин развития ЭД может являться ГГЦ. Повышение ГГЦ находят при заболеваниях составляющих «соматический квартет» (ИБС, АГ, СД и ДЭП), на фоне которых развивается ПОУГ у лиц пожилого и старческого возраста. Роль ГГЦ в патогенезе офтальмологической патологии: ПОУГ и ИНОП у лиц пожилого и старческого возраста на фоне соматической полиморбидности не изучалась. Одной из причин ГГЦ при ПОУГ и ИНОП на фоне указанного «соматического квартета» может быть недостаточное поступление витаминов-коферментов, необходимых для метаболизма ГЦ (фолиевая кислота, витамин В12, В6) с пищей или нарушение всасываемости в кишечнике, повышение поступления метионина с пищей или в таблетках, нарушение функции почек. Выдвинутая гипотеза позволяет рассматривать патогенез ПОУГ и ИНОП у лиц пожилого и старческого возраста с позиций системного эндотелиоза, развивающегося на фоне соматической полиморбидности и выраженного ХНМК (ДЭП II-III ст.) и обосновывает необходимость исследования гомоцистеинового профиля плазмы крови у больных групп риска развития ПОУГ. Исследование ГЦ при ПОУГ и ИОНП позволит своевременно проводить оптимальное патогенетическое эндотелиопро-

текторное лечение, улучшающее прогноз зрительных функций и качество жизни лиц пожилого и старческого возраста. ЛИТЕРАТУРА 1. Алмазов В. А., Беркович О. А., Сытникова М. Ю., и др. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте // Кардиология 2001. Т. 41. № 5. С. 26-29. 2. Билецкий С. В., Билецкий С. С. Эндотелиальная дисфункция и патология сердечно-сосудистой системы // Внутренняя медицина. 2008. № 2 (8). С. 36-41. 3. Датских Е. О., Руднева Л. Ф., Коновалова О. С., Коновалова Н. А., Пономарева Е. Ю., Пономарева М. Н., Починок Е. М. Тактика лечения глаукомы как системной патологии у больных пожилого и старческого возраста на фоне соматических заболеваний // Медицинская наука и образование Урала. 2015. Т. 16. № 1 (81). С. 7-10. 4. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 344 с. 5. Дедов И. И., Шестакова М. В. Дисфункция эндотелия и ангиогенез при сахарном диабете и артериальной гипертензии. URL: http://medbe.ru/materials/sakharnyy-diabet-i-arterialnayagipertenziya. 6. Ефимов В. С., Цакалов А. К. Гомоцистеинемия в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза. URL: http://angiovit.ru/userfiles/ufiles/gipergomotsisteinemiya_ sovremennyy_vzglyad_na_problemu.doc. 7. Иртегова Е. Ю. Роль дисфункции сосудистого эндотелия и регионарного глазного кровотока в развитии глаукомной оптической нейропатии: автореф. … дис. канд. мед. наук. М., 2015. 22 с. 8. Калмыков Ю. М. Гомоцистеин – предиктор патологических изменений в организме человека // Русский медицинский журнал. 2009. № 17 (4). С. 224-228. 9. Коновалова О. С., Пономарева М. Н., Коновалова Н. А., Руднева Л. Ф., Пономарева Е. Ю. Морфологические особенности зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях у лиц пожилого возраста // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. Т. 10. № 2. С. 71-74. 10. Курышева Н. И., Иртегова Е. Ю., Ясаманова А. Н. Роль дисфункции сосудистого эндотелия в патогенезе глаукомной оптичекой нейропатии // Сб. научн. тр. VII Росс. Общенац. Офтал. Форума. М., 2014. Т. 2. С. 602-605. 11. Курышева Н. И. Иртегова Е. Ю., Ясаманова А. Н., Киселева Т. Н. Эндотелиальная дисфункция и тромбоцитарный гемостаз при первичной открытоугольной глаукоме // Национальный журнал глаукома. 2015. Т. 14. № 1. С. 27-36. 12. Лоскутов И. А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии: дис. … докт. мед. наук. М., 2002. 13. Марков Х. М. Оксидативный стресс и дисфункция эндотелия. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2005. № 4. С. 5-9. 14. Маркова Е. В., Баранов В. И., Юдина С. М. Иммуновоспалительные механизмы прогрессирования эндотелиальной дисфункции у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой // Российский офтальмологический журнал. 2013. № 4. С. 30-33 15. Маркова Е. В., Баранов В. И., Юдина С. М., Некрасова Т. Д. Роль оксида азота и эндотелина-1 в развитии и прогрессировании псевдоэксфолиативной глаукомы // Курский научнопрактический вестник «Человек и его здоровье». 2013. № 1. С. 109-113.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

177

Обзоры

16. Маккаева С. М. Особенности глазного ишемического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии: дис. … докт. мед. наук. М., 2010. 45 с. 17. Маркеры дисфункции эндотелия. URL: http://www. rusmedserv.com/files/labdiag/05_Endoteliy.pdf. 18. Мотина О. В. Гомоцистеинемия, ишемическая болезнь сердца и её основные факторы риска в сибирской городской популяции: автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2007. 26 с. 19. Намаканов Б. А., Расулов М. М. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии – фактор риска сердечно-сосудистых осложнений// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 6. С. 98-101. 20. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е. А. Егорова, Ю. С. Астахова, В. П. Еричева. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 456 с. 21. Петрик, Е. А. Особенности полиморбидности у соматических больных: автореф. … кад. мед. наук. М., 2011. 26 с. 22. Петрищев Н. Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб., 2003. 184 с. 23. Петухов В. А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса (по материалам научного симпозиума) // Приложение к журналу Consilium Medicum Хирургия. 2008. № 1. С. 3-111. 24. Пономарева М. Н. Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при ишемической нейрооптикопатии зрительного нерва у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: дис. … докт. мед. наук. М., 2010. 25. Тюренков И. Н., Воронков А. В., Слиецанс А. А., Волотова Е. В. Эндотелиопротекторы-новый класс фармакологических препаратов // Вестник РАМН. 2012. № 7. С. 50-57. 26. Фламмер Дж., Моцаффари М. Современная патогенетическая концепция глаукомной оптической нейропатии // Глаукома. 2007. № 4. С. 3-15. 27. Шумахер Г. И. Роль дисфункции эндотелия в запуске иммунологических реакций при хронической ишемии головного мозга // Бюллетень Сибирской медицины. 2008. № 5. С. 214219. 28. Carson N. A.J, and Neill D. W. Metabolic abnormalities detected in a survey of mentally backward individuals in Northern Ireland // Arch. Dis. Child. 1962. № 37. Р. 505-513. 29. Gerritsen T. et al. The identification of homocysteine in the urine // Biochem. Biophys. Res. Comm. 1962. № 9. 493 р. 30. Gibson J. B. et al. Pathological findings in homocystinuria // J. Clin. Pathol. 1964. V. 17. P. 427-437. 31. Grieshaber M. C. Flammer J. Blood flow in glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. 2005. Vol. 16. P. 79-83. 32. Harris A., Kagemann L., Ehrlich R., Rospigliosi C., Moore D., Siesky B. Measuring and interpreting ocular blood flow and metabolism in glaucoma // Can. J. Ophthalmol. 2008. Vol. 43. N 3. P. 328-336.

178

33. Konovalova O. S., Ponomareva M. N., Konovalova N. A., Rudneva L. F. Morphometric features of the optic nerve in elderly persons suffering from ischemic heart disease and arterial hypertension accompanied by chronic vascular cerebral insufficiency// SCIENCE, TECHNOLOGY AND LIFE. 2014. С. 970977/ 34. McCully K. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of atherosclerosis // Am. J. Pathol. 1969. № 56. Р. 111-128. 35. Mudd S. H. et al. Homocystinuria: an enzymatic defect // Science. 1964. № 143. Р. 1443-1445. 36. R y a b t s e v a   A . , C h o m y a k o v a   E . , S e r g u s h e v   S . , Svetlova O. Biomechanical estimation of the optic nerve head parameters, measured with HRT-II in myopia and in its combination with glaucoma // Ophthalmic Research. 2006. V. 38. S1. P. 55. 37. Rosenblatt D. S. and Cooper B. A. Inherited disorders of vitamin В12 utilisation // Bio Essays. 1990. № 12. Р. 331-334. 38. Rosenblatt D. S. and Whitehead V. M. Cobalamin and folate deficiency: Aquired and hereditary disorders in children // Seminars Hematology. 1999. № 36. Р. 16-34. 39. Rozen R. Molecular genetics of methylentetrahydrofolate deficiency // J. Inherit. Metab. Dis. 1996. № 19. Р. 589-594. 40. Schimke R. N. et al. Homocystinuria. Studies of 20 families with 38 affected members // JAMA. 1965. № 193. Р. 87-95. 41. Schmetterer L., Findl O., Strenn K., Jilma В., Graselli U., Eichler H. – G., Wolzt M. Effects of endothelin-1 (ET-1) on ocular haemodynamics // Cur. Eye Res. 1997. Vol. 16. Issue 7. N 7. P. 687-692 Контактная информация Пономарева Мария Николаевна, тел. +7-909-189-89-73, е-mail: mariyponomareva@yandex.ru. Сведения об авторах Руднева Лариса Федоровна – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Коновалова Наталья Александровна – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Коновалова Ольга Станиславовна – к. м. н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Пономарева Мария Николаевна – д. м. н., профессор кафедры офтальмология ГОБУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень. Пономарева Екатерина Юрьевна – клинический ординатор кафедры офтальмология ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

К сведению авторов журнала «Медицинская наука и образование Урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте. 2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, E-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, E-mail. 3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель исследования, материалы и методы, результаты и обсуждения, заключение, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций. 4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6.0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала. 5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., E-mail). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список. 6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в черно-белом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту). 7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы. 8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается. 9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008). 10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям. 11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Адрес редакции и издателя: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, научно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07. E-mail: redotdel@tyumsma.ru, redotdel_tgma@mail.ru, efan_8484@mail.ru

Медицинская наука и образование Урала № 2 (вып. 1)/2015

179

�� "�� "

� �� - 1

��

�� медицинская наука

��

35624

(�� )

��

(�� )

и образование урала �� 20__ �� 1

��

(�� )

(��)

��

35624

��

(�� )

��

�� медицинская наука (�� ) ��

��

и образование урала

��

��.

��

��.

��

��.

��

�� 20__ �� 1

��

�� .�.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ТУ72-01257 от 24 июня 2015 года, выданное Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Тюменской области, Ханты-Мансийскому автономному округу – Югре и Ямало-Ненецкому автономному округу. Издатель: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54. Макет подготовлен научно-издательским отделом ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России. 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Тел. (3452) 20-07-07, e-mail: redotdel_tgma@mail.ru Сдано в набор 22.06.2015. Подписано в печать 30.06.2015. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 22,5. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать цифровая. Тираж 1000 экз. Заказ № 319. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактирование и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом, опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624

Медицинская наука и образование урала № 4/2012

175