INTRODUCCIÓN El reconocimiento en diagnostico y terapia
temprana del SCA e HIA demuestra impacto en la supervivencia del paciente. Importancia en estandarización de conceptos
para direccionar adecuado manejo
INTRODUCCION términos
Definición
IAP
Medida en posición supina en ausencia de contracción muscular a través de cateterismo vesical con 25ml de SS estéril. (5-7mmHg en pte critico)
APP
APP =MAP – PIA
IAH
≥12mmHg Grado I: 12-15 mmHg IAP Grado II: 16-20 mmHg IAP Grado III: 21-25 IAP mmHg Grado IV: PIA> 25 mmHg
ACS
Se define como un PIA sostenida> 20 mmHg (con o sin una APP <60 mm Hg) I: relacionada con lesión abdominopelvica II: no dependiente de región abdominopelvica Recurrente: mas de una vez
FG
FG =GFP – PTP =MAP – 2×PIA
MATERIALES Y METODOS •Estudios prospectivos no aleatorizados •Bases de datos retrospectivas •Ausencia de ensayos clínicos y estudios
aleatorizados Grado I
Evidencia firme
Grado II
Evidencia débil
A
Alto
B
Moderado
C
Bajo
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO Factores de riesgo:
EVALUACIÓN INICIAL
EVALUACIÓN INICIAL
MEDICIÓN DE PIA Exploración física tiene baja sensibilidad Importancia para el direccionamiento
del paciente y seguimiento de factores de riesgo. Indicado ante la presencia de 2 o mas factores de riesgo.
Posición supina
Cateterismo vesical (50 a 100ml )
Línea axilar media
TRATAMIENTO 1. Control PIA 2. Optimización de perfusión 3.Manejo medico de HIA/SCA y daño orgánico OPORTUNO 4.Manejo Qx ante refractariedad
Mejoría distensibilidad de pared abdominal
Posición Sedación Bloqueo neuromuscular
Evacuar contenido intraluminal
Descompresión nasogatsrica Enemas Administración de proquineticos
Evacuar fluidos abdominales
Descompresión percutánea
Corregir balance positivo
Restricción de fluidos Diuréticos Coloides Hemodiálisis/Hemofiltracion
TRATAMIENTO HIA
PRESION DE PERFUSION ABDOMINAL La IAP critica varia según estado general del
pte. La PPA permite evaluación de: La gravedad de la IAP. Flujo sanguíneo de distribución abdominal. Parámetro en reanimación de pte? ≥ 50 y 60 mmHg indican objetivo apropiado de reanimación y mejor supervivencia. Administración excesiva de fluidos aumenta riesgo de SCA. Poca evidencia
SEDACION Y ANALGESIA Control de actividad muscular: Dolor Agitación/ asincronía con ventilador Uso de músculos accesorios
Fentanilo efecto de
PIA y tono de pared
abdominal. No hay estudios relacionados con beneficios en riesgo con uso de sedación.
BLOQUEO NEUROMÚSCULAR Poco efectivo en pacientes con HIA
grave y SCA. Riesgo de parálisis prolongada. Waele et al. Crit Care Med 2006 Ensayo prospectivo muestra que administración en bolo de cisatracurio muestra reducción de la PIA (2c)
POSICIÓN Monitoreo en posición supina La inclinación de la cabeza por encima
de 20° aumenta la PIA en ≥ 2 mmHg. Prevención bronco aspiración Caracterización de impacto mediante ensayos Retomar en ptes con HIA severa o SCA. La posición prona aumenta PIA. (2c)
EVACUACION INTRALUMINAL Aumento de aire o liquido intraluminal aumenta
la PIA: Cirugía abdominal Reanimación con LEV Peritonitis Alteraciones electrolíticas
Desarrollo de íleo
Proquineticos
No invasivos
Eritromicina, neostigmina, metoclopramida
Enemas, SNG a drenaje Procedimientos endoscopicos.
Ausencia de ensayos que confirmen beneficios
ADMINISTRACION DE FLUIDOS Piedra angular en paciente critico Restablecer volemia Evitar falla orgánica
Evaluación crítica por presencia de VMI e
hipovolemia.
Deterioro en la supervivencia (controversia)
ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS
RECOMENDACIÓN
DIURETICOS Y HEMOFILTRACION V-V CONTINUA En ptes que desarrollan clínica de falla renal
con inestabilidad hemodinámica a pesar de medidas de reanimación temprana se apoya la hemofiltracion o diálisis intermitente. Indicación de diurético + cristaloide para
remoción de volumen y eliminación de 3º espacio en ptes estables . Poca evidencia clínica.
DESCOMPRESIÓN PERCUTANEA POR CATETERISMO Eficaz en la reducción de PAI y corregir HIA
inducida por disfunción. (pte sintomáticos, liquido, sangre o abscesos) Guiada por TC o ecografía. (2c)
DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA Estándar para el tto de SCA. En caso de no respuesta a tratamientos
previos y persistencia de deterioro clínico (SCA refractario1B) El retraso en el inicio de manejo Qx
aumenta la mortalidad. Evidencia de mejoría en morbi- mortalidad
en pacientes laparostomizados. (1c)
DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA Herramientas para manejo de
“abdomen abierto” (TAC): Bolsa de Bogotá Reducción de PIA a niveles optimos. Parche de Wittmann Uso de descompresión en pacientes con alto riesgo que sean sometidos a laparotomía (1c)
INVESTIGACIONES FUTURAS Estudiar
de manera comparativa y basados en medidas estándar, estrategias de tratamiento de HIA y SCA. Disminuir variabilidad de resultados por ausencia de protocolos y criterios para realizar estudios.