Revista de la Facultad de Ciencias Médicas by Universidad de Cuenca

MISIÓN DE LA REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Incentivar a los profesionales de la salud de la región y el país en la producción científica y tecnológica en salud, para difundir y socializar sus resultados por vía impresa y digital, para beneficio de la salud de los ciudadanos y ciudadanas, para mejorar la formación profesional y contribuir a la adecuada toma de decisiones basadas en el conocimiento de nuestra realidad.

VISIÓN DE LA REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Constituirse en los próximos 10 años en el referente de la producción científica y tecnológica de la región y el país por la magnitud y calidad de las investigaciones publicadas y por su contribución efectiva a la solución de los apremiantes problemas de salud de la colectividad.

MIEMBROS DEL H. CONSEJO DIRECTIVO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA Dr. Pablo Cordero G. Dra. Lourdes Huiracocha T.

Decano Subdecana

Dra. Elvira Palacios E. Dr. Fernando Castro C. Dr. José Ortiz S.

Vocal Principal Docente Vocal Suplente Docente Vocal Suplente Docente

Lic. Fanny Romero F. Dr. Juan Cantos O. Dr. Jaime Zhapán P.

Directora Escuela de Enfermería Directora Escuela de Medicina Directora Escuela de Tecnología Médica

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA Volumen 31 No 2. Julio 2013. I.S.S.N.: 1390-4450 Director Editor: Dr. Jaime Morales S. COMITÉ EDITORIAL: Dr. Fernando Estévez Profesor Principal de la Facultad. Especialista en Neurología Dra. Miriam Lucio Psicóloga Clínica. Escuela de Tecnología Médica Lcda. Silvia Parra Psicóloga Clínica. Escuela de Enfermería. Lcdo. Paúl Bernal A. Lcdo. en Idiomas. Profesor de la Facultad. Dr. Jaime Morales S. Magíster en Proyectos Educativos y Sociales. Especialista en Investigación y Administración de Salud Pública. Profesor Principal de la Facultad. COMITÉ EDITORIAL NACIONAL E INTERNACIONAL Dr. Jaime Breilh Paz y Miño (Ecuador). Universidad Andina “Simón Bolívar”. Dr. César Hermida B. (Ecuador). Profesor Honorario Universidad Central del Ecuador Dr. Enrique Terán T. (Ecuador). Universidad Central del Ecuador. Dr. Edmundo Estévez. (Ecuador). Universidad Central del Ecuador. Dr. Patricio Maldonado Miño. (Ecuador) Hospital Metropolitano - Quito. Dr. Juan Carlos Quintero. (Ecuador). Clínica Alcívar - Guayaquil. Dr. Juan Jorge Alvarez Ríos (México). Universidad Autónoma de Guadalajara. Dr. Miguel Angel Falasco (Argentina). Past Prsidente de la Sociedad de Medicina Interna. Dra. Amarilis Calle Cáceres. Escuela de Postgrado, Universidad Nacional de Tumbes.

Diseño y Diagramación: El Gato. Impresión: Arte y Diseño.

VOLUMEN 31

NÚMERO 2 JULIO 2013 ENFERMERÍA

MEDICINA

TECNOLOGÍA MÉDICA

REVISTA INDEXADA EN LILACS Y LATINDEX

ÍNDICE

05 Editorial Valoración de la técnica de autoayuda en relación a psicoeducación para prevención de abuso de drogas en estudiantes del Colegio Daniel Córdova Toral de Cuenca. Dr. Ismael Morocho Malla

06 14

El femicidio: una realidad oculta. Dr. Guido Pinos A., Dra. Janeth Ávila.

Intervención educativa sobre mecánica corporal en el personal de enfermería. 2011. Estudio aleatorizado doble ciego.

Lcda. Mg. Gladys Patiño Villalva

Efectos de la capacitación en el uso de herramientas informáticas en la docencia médica. Dr. José Ortiz Segarra, Ing. Vanessa Solis, Dra. Mayra Guachún, Dra. Alexandra Espinoza, Dra. María Mayorga, Dr. Félix Falconí, Dra. María Sánchez, Dr. Jamil Ramón, Dra. Magdalena Villacís.

28 36

Factores asociados a problemas de conducta en prescolares. Cuenca. 2011. Dra. Lourdes Huiracocha T.

Expectativa de emigrar de Internos de Medicina de la Universidad de Cuenca, Ecuador. 2012. Dra. Andrea Gómez Ayora, Dra. Claudia Carrasco, Dra. Verónica Iglesias, Dra. Marinella Mazzei.

Miotomía extendida en el tratamiento de la acalasia. Dr. Rubén Astudillo Molina, Dr. Bolívar Serrano Hinojosa, Md. Marcela Vidal Carpio

44 52 62

Cesárea por monitorización cardiotocográfica fetal no satisfactoria. Dra. Zoila Katherine Salazar Torres, Dr. Boris Castro

Prúrigo Simple Infantil (Prurigo de Hebra), reporte de caso y revisión bibliográfica. Dr. Jorge Cazar Ruiz

68 76

Hernia diafragmática de Bochdalek en el adulto: reporte de caso. Dr. José Cabrera Santos, Dra. Martha Hidalgo Maldonado, Dra. Eulalia Beltrán Segovia, Lcdo. Cesar Quezada.

Vasculitis nodular vs Eritema indurado de Bazin, a propósito de un caso. Dra. Gladys K. Castillo, Md. Manuel Encalada Orozco, Md. Gladys C. Castillo, Md. Andrés Cañarte J., Md. Carlos F. Tapia.

Lepra Histioide. Ma. Soledad Ordóñez V., Dr. Iván Marcelo Zeas D.

Aportes para la Historia del Médico Laboratorista y los laboratorios clínicos de la Ciudad de Cuenca.

Dr. Leoncio Cordero Jaramillo, Dr. Jacinto Landívar

Normas para la publicación de artículos científicos en la Revista de la Facultad. COMISIÓN DE PUBLICACIONES

EDITORIAL UNIVERSIDAD CREADORA O UNIVERSIDAD IMITADORA

Los

cambios de época exigen a las instituciones adaptarse o reformular su trayectoria frente a la nueva sociedad de la información y el conocimiento; aquellas que no lo hagan es posible que queden rezagadas en la historia con el riesgo de desaparecer.

El reto para las instituciones es responder creativamente a las exigencias de la nueva sociedad. El cambio no es el objetivo sino un medio para responder a las nuevas exigencias y a las necesidades sociales. El cambio “en si” debe ser reemplazado por el cambio “para si”, es decir, el cambio para mejorar y trascender en el historia. Si el las instituciones se quedan en el cambio en si, solo habría que cambiar y modernizar la institución; pero el cambio debe sustentarse en nuestras raíces como prerrequisito para trascender. El futuro no se puede construir sin conocer nuestras raíces y, por otro lado, el futuro no se podrá construir sin la consideración de las perspectivas de los ciudadanos y ciudadanas. Las contradicciones que mueven el pasado, el presente y el futuro son necesarias conocerlas para intentar cambiar la trayectoria social e institucional hacia nuevos rumbos. La construcción de futuro no podrá configurarse repitiendo o imitando lo que otras sociedades o instituciones han hecho en base al conocimiento de su realidad. La Universidad creadora tiene que recuperar su historia y crear su propio futuro tomando en cuenta sus contradicciones existentes; para ello es indispensable el pensamiento y la acción creadoras. Lo más grave que le puede pasar a nuestra sociedad y a nuestra universidad es imitar a otras sociedades o universidades para ser como ellas. Debemos recuperar el pensamiento de José de Souza: el reto para América latina es aprender inventando desde lo local o perecer imitando desde lo global (Souza, J. Universidad de Cuenca. 2005). En este contexto corresponde a los sectores organizados de la sociedad y en especial a las universidades recrear la ciencia, la tecnología y la cultura, respetando nuestra identidad y adaptándola a nuestra realidad. La transferencia de modelos extranjeros desde los países desarrollados a nuestros países no va a constituir la solución, sus modelos sirven para otras realidades; es necesario construir modelos que respondan a nuestras realidades. Un aporte interesante es el que nos da Mario Albornoz, investigador argentino, cuando analiza la producción científica de América Latina; nos dice que el mimetismo constituye un rasgo esencial del subdesarrollo. Los estilos científicos no son compatibles para todo tipo de sociedad, por lo que el mimetismo no es el camino para América Latina. Es necesario interpretar la realidad latinoamericana precisando las diferencias estructurales que se manifiestan entre los distintos países del área y aún entre regiones de un mismo país. Según Joseph Ben David (1969) los usos de la ciencia no son transferibles de un país a otro, de la misma forma que su contenido. Por el contrario, los usos dependen de mecanismos sociales complejos que raramente se comprenden y, por lo común, no se consideran en los procesos de difusión e imitación. Por eso, en materia de política científica no es posible establecer normas universales. (Albornoz, M. Del mimetismo al camino innovador. 2013). En América Latina no se deben aplicar las políticas y decisiones que se configuran en países desarrollados, pues responden a otras realidades.

Jaime Morales S. DIRECTOR – EDITOR.

Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Cuenca.

VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 04/01/2013. Fecha de aceptación: 23/04/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

RESUMEN

VALORACIÓN DE LA TÉCNICA DE AUTOAYUDA EN RELACIÓN A PSICOEDUCACIÓN PARA PREVENCIÓN DE ABUSO DE DROGAS EN ESTUDIANTES DEL COLEGIO DANIEL CÓRDOVA TORAL DE CUENCA. ISMAEL MOROCHO MALLA*

*Profesor Principal en la Cátedra de Psiquiatría de la Universidad de Cuenca. Especialista en Psiquiatría. Magíster en Investigación de la Salud Conflicto de intereses: EL autor declara no haber conflicto de intereses.

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 6-13

Objetivo. Evaluar la eficacia de un grupo de autoayuda en relación a psicoeducación para prevención de abuso de drogas en estudiantes del colegio Daniel Córdova Toral, en el período lectivo 20112012. Métodos. Estudio cuasiexperimental, se conformaron 2 grupos de 45 estudiantes cada uno: grupo A: psicoeducación y grupo B: autoayuda a cargo de 2 compañeros estudiantes previamente capacitados. Se midió los (CAPs) conocimientos, actitudes y prácticas antes y después de la intervención y se midió el cambio producido. Se usó las pruebas estadísticas: prueba T de student para muestras relacionadas y la prueba de McNemar para datos pareados para la obtención del p-valor. Resultados. La edad promedio de los participantes fue de 15.89 años, todos masculinos. La sustancia más consumida fue alcohol etílico. La psicoeducación frente al grupo de autoayuda mejoró los CAPs de la siguiente forma: los conocimientos de 7,36 mejoró a 9,62 (IC -4,036-,497, p 0,013) frente a 5,87 mejoró a 6,73 (IC -1,431-,302, p .003); las actitudes de 2,58 mejoró a 3,26 (IC -,062-2,209, p 0,032) frente a 1,60 mejoró a 4,11 (IC -2,02110,319, p 0.000); las prácticas de 4,31 mejoró a 5,44 (IC ,612-1,309, p 0.197) frente a 3,29 mejoró a 3,49 (IC ,353-,729, p 0.470). Conclusión. Se obtuvo cambios estadísticamente significativos en conocimientos y actitudes y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el cambio de prácticas. Autoayuda a cargo de pares resulta más eficaz para prevenir el abuso de sustancias frente a psicoeducación.

Palabras clave: Conocimientos, actitudes y prácticas en salud, Grupos de autoayuda, Psicoterapia de grupo-educación, Trastornos relacionados con sustancias-prevención, Instituciones académicas.

ABSTRACT Objective: Evaluate the effectiveness of a self help group in relation to the psycho-education for drug abuse preventing in students of Daniel Cordova Toral High School 2011-2012 school year. Methods: Quasi-experimental study was divided into 2 groups of 45 students each: group A: psychoeducation and group B: self-help group (SHG) directed by high school two fellows previously trained. We measured the knowledges, attitudes and skills (KAS) before and after the intervention, to measure the change caused. They were used tests statistics: t test for related samples and the McNemar test for paired data obtaining the p value. Results: The average age of participants was 15.89 years, all male. The most used drug was ethyl alcohol. Psycho-education versus SHG KAS improved as follows: knowledge of 7.36 improved to 9.62 (CI -4.036 -, 497, p 0.013) compared to 5.87 improved to 6.73 (CI - 1.431 - 302, p .003), attitudes of 2.58 improved to 3.26 (CI -,062-2, 209, p 0.032) compared to 1.60 improved to 4.11 (CI -2.021 to 10.319, p 0000), the practices of 4.31 improved to 5.44 (CI,612-1, 309, p 0197) compared to 3.29 improved to 3.49 (CI, 353 -, 729, p 0470). Conclusions: We obtained statistically significant changes in: knowledge and attitudes in both groups participating. There were no statistically significant differences in relation to skills. The intervention with a self-help group directed by high fellows is more effective at drug abuse preventing compared to psycho-education. Key words: Knowledge, attitudes and skills in health, self-help groups, education group psychotherapy, prevention substance-related disorders, academic institutions.

INTRODUCCIÓN La adicción a sustancias psicotrópicas puede iniciarse en la adolescencia con diversos móviles que dependen de cada individuo: curiosidad, diversión,

buscar aceptación, rebelarse, tener aventuras, olvidar preocupaciones, evitar tensiones, desinhibirse, etc.(1, 2, 3). En nuestro medio existen suficientes estudios que describen y que determinan la asociación entre diferentes factores de riesgo y el abuso de sustancias en los adolescentes, sobre todo en estudiantes de colegios. Por lo tanto, es necesario intervenir. Para la intervención de los problemas de abuso de sustancias en adolescentes existen varias técnicas y modalidades, cada una de ellas con sus defensores y con diferentes datos sobre su efectividad(4,5,6,7). En nuestra localidad no se han realizado intervenciones sistemáticas que midan la eficacia de las técnicas psicoterapéuticas para prevención; en los colegios existe la tendencia a ofrecer charlas informativas, generadoras de temor-curiosidad, con contenidos que parten desde la enfermedad, desde los factores de riesgo o de las consecuencias y no se aborda la problemática desde un punto de vista positivo, es decir, para fortalecer los factores protectores, para reforzar la salud. Las actividades son desarrolladas por profesores, orientadores vocacionales, psicólogos educativos, etc. que en la mayoría de ocasiones no están capacitados para el abordaje de esta compleja problemática y se trabaja poco en un abordaje integral; en el otro extremo están las actividades que pueden desarrollar los propios pares, estudiantes capacitados para estos fines o ex adictos de similar edad y condiciones, personas que podrían “llegar” de mejor manera al adolescente, gracias al poder de entender a sus pares, a la empatía y rapport, constituyéndose posteriormente en los grupos de autoayuda. En un metaanálisis en el que se incluyó fuentes bibliográficas referentes a prevención de abuso de sustancias en adolescentes, de las bases de datos de MEDLINE, PsycINFO, ERIC, Wilson Social Science Abstracts, Criminal Justice Abstracts, Social Work Abstracts, Social Science Citation Index, Dissertation Abstracts International, National Criminal Justice Research Service, Social Psychological Criminological Educational Trials register and the PsiTri databases, realizados desde 1960 a 2008, todos los estudios evaluaron intervenciones para reducir o eliminar abuso de sustancias en adolescentes de 12 a 19 años de edad. Todos tenían grupos de control e incluían terapias farmacológicas e intervenciones psicosociales. Las intervenciones psicosociales fueron: terapia de conducta, intervenciones cognitivas, entrevistas motivacionales breves, entrenamiento en triple habilidad social, cuidado asertivo, terapia multisistémica, intervención educativa, terapia familiar

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vidual y grupal, además de orientación familiar y espiritual(10). Lamentablemente la calidad y eficacia de su atención ha sido objeto de críticas en muchas oportunidades por irrespetar los derechos humanos, en muchos casos llegando a la violencia física y emocional contra los internos. Ninguno es específico para adolescentes y ninguno hace acciones de prevención en la comunidad. Un estudio de intervención y de valoración de CAPs sobre consumo de alcohol y drogas en el colegio Antonio Ávila en el año 2009 encontró que la intervención mediante refuerzo de la asertividad mejoró a corto plazo el afrontamiento del problema de consumo de alcohol y drogas(11).

multidimensional, terapia familiar estratégica breve y entrevistas breves con o sin reforzamiento (8, 9). Todas las intervenciones reducen el consumo de alcohol, el análisis estratificado revela más beneficio con intervenciones individuales (Tamaño del efecto -0.75, 95% CI -1.10 a -0.40) comparado con intervenciones basados en la familia (Tamaño del efecto -0.46, 95% CI -0.66 a -0.26). Los efectos disminuyeron conforme se hizo seguimiento más largo (seis meses o menos el tamaño del efecto fue de -0.66, 95% CI -0.95 a -0.38 y cuando fue mayor a seis meses el Tamaño del efecto fue de -0.50, 95% CI -0.68 a 0.32). Los tratamientos basados en modificación de conducta mostraron ser más beneficiosos a largo plazo(8). En la provincia del Azuay, en el año 2007, existían 12 centros de atención legalmente establecidos y dedicados exclusivamente a la atención de dependientes, con la modalidad de Comunidad terapéutica, es decir, con internamiento de los pacientes durante 3 a 4 meses, manteniendo trabajo terapéutico indi-

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En este contexto se plantea evaluar el nivel de eficacia de la psicoeducación y el grupo de autoayuda. Es necesario determinar el nivel de eficacia que tiene una y otra técnica, para que en el futuro se pueda recomendar o usar la mejor en nuestros contextos. El impacto a nivel científico se evidencia mediante los resultados validados y replicables en nuestro medio, con conocimientos, experiencias, habilidades y prácticas que demuestren la eficiencia desde el conocimiento universal pero con especificidades locales. El impacto social es evidente con los cambios de los estudiantes participantes, lo que redunda en mejor rendimiento académico, mejor funcionalidad en sus familias y mejor estructuración y funcionalidad en su comunidad y sociedad. Se plantea la hipótesis de que el grupo de autoayuda tiene mayor eficacia que el programa de psicoeducación para abuso de drogas en adolescentes del colegio Daniel Córdova Toral de la ciudad de Cuenca. Este estudio tiene la finalidad de determinar los cambios en los conocimientos, actitudes y destrezas proporcionados por un programa de psicoeducación y por un grupo de autoayuda para prevenir abuso de drogas, así como los cambios en las conductas de riesgo y protección en los adolescentes de los grupos intervenidos.

MÉTODO Es un estudio cuasiexperimental en estudiantes secundarios abusadores de sustancias psicoactivas. El tamaño de la muestra se estableció de acuerdo a los siguientes criterios: frecuencia esperada 20%, riesgo relativo 4, nivel de confianza 95%, en el programa Epi Info. La técnica de muestreo fue equiprobabilístico-sistemático. El primer estudiante seleccionado se asignó al grupo A y el siguiente al grupo B y así sucesivamente hasta completar los grupos. Se conformaron 2 grupos de 45 alumnos cada uno. Grupo A: recibe psicoeducación sobre abuso de drogas a cargo del maestrante y el grupo B apoyo de pares formando un grupo de autoayuda. El programa de intervención tuvo contenidos conceptuales sobre asertividad, resiliencia y competencias sociales. Se aplicó al inicio un test previamente diseñado y validado por el autor a los 90 estudiantes para evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre prevención de abuso de drogas. Ambos grupos abordaron la misma temática. El programa se cumplió en sesiones de una por semana durante tres meses. Luego de un mes de terminadas las intervenciones se aplicó nuevamente el mismo test para evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre prevención de abuso de drogas. Las variables estudiadas fueron: Independiente: psicoeducación y grupo de autoayuda, dependientes: calidad de conocimientos, actitudes y prácticas sobre prevención de abuso de drogas; Intervinientes: edad o curso, especialidad, sustancia; de control: actividades de los psicólogos educativos.

Criterios de Inclusión: estudiantes con diagnóstico de abuso de sustancias, según Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales. Criterios de exclusión: estudiantes que no desearon participar o que no otorgaron el asentimiento informado, con comorbilidad que afectó a la posibilidad de asistir con regularidad a las sesiones y aquellos que ya tenían intervenciones previas sobre prevención o tratamiento de abuso de sustancias. Aspectos éticos: Se obtuvo el consentimiento informado respectivo a los padres y estudiantes mayores de edad y el asentimiento informado a los menores; en palabras sencillas y claras se explicó al estudiante sobre el trabajo en el que está involucrando y los pasos que planteaban y si poseía alguna duda, se lo aclaraba; fue el estudiante el que al final decidió. Los datos recopilados fueron manejados con estricta confidencialidad. Para determinar cambios por la intervención se usó la prueba t de muestras pareadas y para determinar eficacia entre grupos la prueba de McNemar.

RESULTADOS Los grupos fueron homogéneos y permiten comparabilidad (Tabla No. 1). La edad de ambos grupos fue en promedio 15.89 ± 1.26 años. Todos los participantes (de ambos grupos) fueron de sexo masculino. La sustancia de más consumo fue alcohol etílico, seguido de nicotina, cannabinoides y ecgonina; no se presenta porcentajes ya que este dato no es confiable, debido a que los estudiantes tendieron a negar o minimizar su consumo.

TABLA No 1. COMPARACIÓN DE GRUPOS DE ESTUDIO POR EDAD Y ESPECIALIDAD (X2 DE PEARSON)

GRUPO PSICOEDUCACIÓN

GRUPO AUTOAYUDA

15.11 (1.21)

14.31 (0.76)

0.821

Industrial

17 (37.8%)

16 (35.6%)

0.827

Automotriz

15 (33.3%)

14 (31.1%)

0.821

Electrónica

13 (28.9%)

15 (33.3%)

0.648

VARIABLES DE CONTROL Edad media (DS) Especialidad

Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

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La frecuencia de consumo y la cantidad de sustancia consumida no fue posible recabar, debido a que también fue negada por los estudiantes.

Sobre las prácticas, la mayoría de preguntas fueron respondidas de manera inadecuada, por ejemplo: “no se”, “no haría nada”, “ninguna acción”, “nada”, “ninguna”, “no lo hago”, “no realizó ninguna”, etc.

HALLAZGOS PREINTERVENCIÓN:

En relación a los conocimientos, actitudes y prácticas de los grupos, considerando las 27 preguntas y de acuerdo a la calificación que se decidió previamente (0-19 puntos: malos CAPs, 20 a 39 puntos: regulares CAPs, y 40 o más puntos: buenos CAPs), encontramos que todos tenían malos conocimientos, actitudes y prácticas, es decir, todos obtuvieron menos de 20 puntos.

En relación a cada uno de los componentes de la conducta adictiva, al evaluar los conocimientos por pregunta, se destacó que previo a la intervención, el 85% sabe lo que es droga y abuso de drogas, seguido de un 70% que saben sobre las consecuencias a corto y largo del abuso de sustancias; lo que fue desconocido por un 65% de los participantes fueron los temas de asertividad, resiliencia y habilidades sociales, seguido de un 58% sobre el tratamiento de los efectos agudos y rehabilitación a largo plazo del paciente adicto. En lo que se refiere a actitudes, un dato interesante y motivador es que el 98% considera que un joven no debe consumir nunca; solo dos personas de las 90 (2%) cree que un joven debe consumir, por ejemplo, cuando tenga la mayoría de edad o cuando se encuentre triste o tenga un problema o alguna enfermedad; las demás preguntas que evaluaron actitudes arrojaron respuestas inadecuadas, tales como: “no sabría decir”, “no sé”, “no tendría ninguna actitud”, “estaría tranquilo”, “mi actitud sería negativa”, etc.

HALLAZGOS POSTINTERVENCIÓN: En relación a los conocimientos, se observó un cambio evidente en relación a los temas de resiliencia y asertividad, ya que respondieron de manera adecuada en relación a conceptos, los tipos, sus ventajas y desventajas, la forma de aplicarlos en las situaciones estresantes y sobre todo para afrontar las tentaciones de consumo de sustancias adictivas. En relación a las actitudes, es el aspecto que más cambió con la intervención, tanto en el grupo de psicoeducación como en el de autoayuda. Las prácticas mejoraron en un grado mínimo en ambas intervenciones.

GRÁFICO N° 1. COMPARACIÓN DE MEDIAS ANTES Y DESPUÉS DEL GRUPO DE PSICOEDUCACIÓN

ANTES DESPUÉS 10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00 CONOCIMIENTO

Elaborado por: el autor. Fuente: base de datos.

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ACTITUDES

PRÁCTICAS

GRÁFICO N° 2. COMPARACIÓN DE MEDIAS ANTES Y DESPUÉS DEL GRUPO DE AUTOAYUDA

ANTES DESPUÉS 10,00

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00 ACTITUDES

CONOCIMIENTO

PRÁCTICAS

Elaborado por: el autor. Fuente: base de datos.

La media de respuestas obtenidas antes y después de las intervenciones, de acuerdo a conocimientos, actitudes y prácticas, se presenta en el gráfico No. 1 y 2. En esta tabla (Tabla No 2) cabe destacar dos aspectos: en relación a conocimientos, el grupo de psicoeducación logra mejorar más de 2 puntos el promedio frente a menos de 1 punto del grupo de autoayuda, aunque ambos obtiene una p menor

de 0.05, y, el otro aspecto es un fenómeno inverso pero en más magnitud con las actitudes que tienen mayor cambio en el grupo de autoayuda, lo cual se explica con la prueba de McNemar (tabla No. 3) la mayor eficacia global del grupo de autoayuda. Los cambios en prácticas no fueron estadísticamente significativos en ambos grupos. Se observa que el grupo A (psicoeducación) presenta resultados inferiores que el grupo B (autoayuda), es

TABLA No 2. TABLA DE RESULTADOS: RESPUESTAS CORRECTAS ACERCA DE CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS ANTES Y DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN EN LOS GRUPOS

PREGUNTAS

PREINTERVENCIÓN

POSTINTERVENCIÓN

Grupo de psicoeducación Conocimientos

7,36

9,62

-4,036-,497

,013

Actitudes

2,58

3,29

-,062-2,209

,032

Prácticas

4,31

5,44

,612-1,309

,197

Conocimientos

5,87

6,73

-1,431-,302

,003

Actitudes

1,60

4,11

-2,021-10,319

,000

Prácticas

3,29

3,49

,353-,729

,470

Grupo de autoyuda

Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

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TABLA No 3. CONTRASTE DE HIPÓTESIS. ESTADÍSTICOS DE CONTRASTE: PRUEBA DE MCNEMAR

TOTAL PREINTERVENCIÓN A Y TOTAL POSINTERVENCIÓN A N Sig. exacta (bilateral)

TOTAL PREINTERVENCIÓN B Y TOTAL PREINTERVENCIÓN B

,078a

,003a

a. Se ha usado la distribución binomial. Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

decir, que la terapia con la metodología de autoayuda es la que mejor resultado tiene según nuestro estudio, efecto determinado, como se mencionó antes, por el componente actitudes, no así en el de conocimientos que fue mejor en el grupo de psicoeducación.

DISCUSIÓN Este estudio evalúa los cambios finales producidos por la intervención en contraposición de lo que hacen los autores de la mayoría de los estudios revisados, que evalúan partes específicas de los procesos, es decir, solamente asertividad o resiliencia o habilidades sociales, para únicamente abuso de alcohol, o nicotina, etc.(8), lo que se transforma en una fortaleza, debido que las conclusiones permiten tomar decisiones basadas en resultados propios sobre una problemática compleja donde una persona no consume una sola sustancia ni tampoco necesita una sola estrategia para su afrontamiento. Tal como se ha encontrado en otros estudios, luego de la intervención la tendencia a mejorar es mayor en conocimientos, seguido de las actitudes y se obtienen pocos cambios en las prácticas, tal como lo demuestra el meta-análisis realizado por Tobler en 1992(8). Los programas que buscan cambios en conductas sobre todo en adolescentes de los colegios, deben ser sostenidos a largo plazo, con contenidos conceptuales en algunas asignaturas que refuercen continuamente lo aprendido y fundamentalmente que tengan contenido conductual. En colegios de especialidades técnicas como el presente estudio, debería implementarse una asignatura con estos contenidos. Como se planteó en la hipótesis, el tipo de programa que resulta más eficaz, es el que emplea métodos interactivos, realizados por compañeros líderes, por personas de similar edad, ya que los programas

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que tienen como objetivo la mera transmisión de conocimientos no resultan eficaces, datos persistentemente referidos en estudios de metaanálisis(8). Los resultados obtenidos reflejan una de las ventajas del grupo de autoayuda que radica en la fuerza casi mágica que se manifiestan en las reuniones de autoayuda como es la de identificación personal: se da una poderosa motivación y empatía que resulta de una persona de similar edad y condición problemática, compartiendo con otro su propia recuperación personal(8, 9). Este fenómeno es una de las cosas que hace invaluable el recurso de los grupos de autoayuda. Si bien ninguna de las intervenciones logró traspasar el umbral de baja a mediana calidad de CAPs (según la escala estructurada para este efecto), ambas intervenciones mejoraron todos los puntajes. Se requieren programas más prolongados y más a profundidad, con grupos más pequeños, con la integración de su núcleo primario (familia) al proceso. En relación al tipo de profesional o responsables de los grupos a los que intervino, en nuestro estudio resultó de mejor eficacia cuando el grupo estuvo a cargo de pares.

CONCLUSIONES La rigurosidad metodológica de un estudio cuasiexperimental requiere conciliar con los parámetros técnicos de la psicoterapia grupal, para lograr mejor participación de los integrantes y, por lo tanto, para lograr asimilación y eficiencia del programa. La significación clínica del estudio es importante porque contribuyó a mejorar de manera significativa del estado de salud de los grupos intervenidos, cambio evidenciado por el personal médico, los profesores, los familiares y los mismos estudiantes.

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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 6-13

RESUMEN

VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 08/01/2013. Fecha de aceptación: 25/07/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

EL FEMICIDIO: UNA REALIDAD OCULTA

El estudio, de carácter exploratorio, persigue obtener una aproximación al fenómeno del Femicidio en la provincia del Azuay, en base de las denuncias y procesos penales por homicidio de mujeres registrados en las Comisarías y Fiscalías del Azuay durante el período 2004-2008, y se trata de detectar casos de femicidio. De otra parte, se realiza un estudio en las fuentes de prensa de la localidad, en similar período, con los mismos objetivos. Se establecieron criterios de detección de femicidio, para poder distinguir estos casos de aquellas muertes por otras causas; habiéndose detectado 49 casos, siendo notorio que los datos de estas dos fuentes concuerdan, aunque en la prensa existen una serie de casos que no llegan a las comisarías. Un elevado porcentaje de estas muertes no han sido tramitadas judicialmente de manera adecuada, puesto que han sido archivados ante una evidente insuficiencia del sistema judicial para lograr investigar los casos. Esta investigación hizo notorio que las estrategias institucionales para la investigación son insuficientes, a lo que se agrega la falta de información y ausencia de denuncia por parte de personas que conocen de los casos. Palabras clave: Femicidio, violencia de género, prevalencia, abordaje judicial.

DR. GUIDO PINOS A.* DRA. JANETH ÁVILA P.**

*Facultad de ciencias Médicas, Universidad de Cuenca **Centro de Apoyo a la Mujer y el Niño - Las Marías. Red GRAAL – Nodo Ecuador Conflicto de intereses: Los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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ABSTRACT The study, exploratory, seeks to obtain an approximation to the phenomenon of femicide in the province of Azuay, on the basis of complaints and prosecutions of homicide of women registered in the police stations and prosecutors in Azuay during the period 2004-2008, and try to detect cases of femicide. Moreover, a similar study was performed in news sources of the town, in the same period and goals. To this aim, femicide detection criteria were established, to distinguish these cases from deaths for various causes, 49 cases have been detected, although in the press there were another cases. A high percentage of these deaths have not been properly handled judicially. In this research was noticeable that institutional research strategies are insufficient, because of the lack of information and absence of complaints by people who know about the case. Keywords: Femicide, violence of gender, prevalence, legal approach.

INTRODUCCIÓN La violencia física y el femicidio son problemas graves de Salud Pública, a menudo desatendidos, más aún, no visualizados(1, 2, 3). Una dificultad notoria para poder conocer el peso real del femicidio es la falta de estadísticas aproximadas sobre el problema. Se observa un marcado sub-registro tanto de la violencia como de la muerte de mujeres a causa de la violencia, y no existe un consenso acerca de los criterios para tipificar la muerte de las mujeres(2, 4, 5, 6). En los últimos años se ha destacado el valor de las estrategias de Salud Pública como parte de la respuesta hacia la violencia, en busca de prevenir y disminuir sus complicaciones(2). El femicidio es la manifestación extrema de un continuum de violencia. Ana Carcedo y Monserrat Sagot(7) definen el femicidio como “un crimen de odio contra las mujeres, como el conjunto de formas de violencia que, en ocasiones, concluyen en asesinato e incluso en suicidios de mujeres”. Caputi y Russell (1990) le dan un sentido de especificidad: mujeres asesinadas por hombres motivados por odio, desprecio, placer o un sentido de propiedad(7, 8). Un femicidio habitualmente está acompañado de algunos elementos tales como: ataque sexual, violación o intento de violación, ataque físico previo, ensañamiento sexualizado, cadáveres desnudos o marcados con mensajes misóginos. El actor es usualmente un hombre aunque algunas mujeres pueden ser el brazo armado que responde a la orden del agresor(7). En América Latina existen algunas investigaciones sobre este tema, entre ellas, en Panamá(9) se señala que del total de 196 homicidios de mujeres que fueron analizados 133 (67.9%) resultaron ser femicidios. México, en particular Ciudad Juárez, es uno de los lugares en los que el incremento de los asesinatos a mujeres se ha dado de manera sistemática a lo largo de la última década, no se tienen estimaciones rigurosas del número de femicidios; según algunas organizaciones no gubernamentales hasta el 2006 eran 430 las mujeres asesinadas y 600 las desaparecidas(10, 11). En España, entre los años 2000-2009 se establece una tasa de 33,2/100.000 de mujeres mayores de 14 años muertas por femicidio, se indica que apenas un 3.3% de agresores han huido, los restantes han sido detenidos, se han entregado o se han suicidado(12).

En estudio realizado en Chile se pudo establecer que las víctimas del femicidio identificadas son mayoritariamente adultas jóvenes; con una edad entre 20 y 39 años, mujeres en situación de pobreza, de escolaridad básica o media, gran parte de ellas amas de casa, y con ocupaciones mal remuneradas(13). En el Ecuador en el 2009(14), hubo 25.846 defunciones de mujeres de las cuales 195 fueron por homicidio (tasa 2.8/10000), el 9% del total de asesinatos en el país son asesinatos de mujeres. Lamentablemente no hay mayores detalles de las circunstancias que nos permitan analizar con mayor profundidad la categoría Homicidio en el país. En estudio realizado por Pontón(5) en base a noticias publicadas en los diarios El Comercio y El Universo durante el 2008, se detectó un total de 44 casos de femicidio en el Ecuador. El victimario en el 57% de casos fue la pareja o ex-pareja de la mujer, en el 34% era un desconocido y/o delincuente, el 7% por un familiar y el 2% por un vecino. El sistema de justicia criminal es de vital importancia para detener la violencia contra las mujeres tal como lo demuestran las experiencias en varios países que han implementado una respuesta consistente y agresiva de la justicia criminal a la violencia doméstica, habiéndose logrado reducir las tasas de homicidios por este tipo de violencia en más del 60% en pocos años(15, 16). Según un informe de El Salvador se indica que la gran mayoría de las investigaciones de delitos sexuales no tienen una naturaleza científica, existe una carencia notable de protocolos y metodologías para la investigación de estos delitos(17). En diversos países, existe oposición a la tipificación de delitos relativos a la violencia contra las mujeres, principalmente desde el mundo académico jurídico, y también de parte de quienes conforman el sistema de justicia penal. Pues se afirma que la violencia intrafamiliar no reviste la gravedad suficiente para ser sancionada como delito especial, por lo que bastan las normas penales generales ya existentes(18).

LA PRENSA Y EL FEMICIDIO Son pocas las veces en que los periodistas se encuentran en el escenario de eventos inesperados, en el momento de su ocurrencia. Lo más habitual es que obtengan los datos de lo ocurrido y reproduzcan los hechos a partir de los relatos de otras personas(19). Fishman(20) explica que los contactos

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cotidianos entre los periodistas que cubren crímenes y la policía conducen sistemáticamente a una reproducción de las definiciones del crimen que sustenta la policía, y que el periodista utiliza esta información para convertirla en “la definición” de la situación narrada.

LA AUTOPSIA La Autopsia se la puede definir como "El examen del cadáver para indagar o comprobar la causa de la muerte"(21, 22). Es una herramienta fundamental para poder aproximarse al conocimiento de causalidad de la muerte de la persona(23). El presente estudio tiene por objetivo el conocer la prevalencia del femicidio en nuestra provincia del Azuay, analizar características de las víctimas y obtener datos acerca del tratamiento judicial de estas causas, durante el período 2004-2008.

MÉTODO Ante la ausencia de una base de datos que nos brinde una información adecuada y precisa sobre el tema de nuestra investigación, en el presente estudio, de tipo exploratorio, se procedió a recoger datos de dos fuentes: 1. Se recolectó información de los libros y expedientes de las Fiscalías y Comisarías del Azuay, de los que se obtuvo información personal de la víctima, edad, estado civil, residencia, lugar en el que ocurrió la muerte, contexto alrededor del hecho, información del parte policial, autopsia, estado del proceso, el agresor, relación con la víctima y situación del agresor. Estos datos fueron registrados en un formulario elaborado para el efecto, para posteriormente cotejar la información y así establecer indicios acerca de posibles femicidios, y 2. Noticias de prensa acerca de muertes de mujeres, para lo que se realizó la búsqueda en tres diarios con alcance nacional y regional: El Tiempo, El Mercurio y La Tarde; desde el año 2004 hasta el 2008, de estas noticias se extrajo información de la identidad de mujeres fallecidas, fecha de la muerte, fecha de la noticia, edad de la mujer, contexto del suceso, la causa de la muerte, ensañamiento, violencia, violencia sexual, el agresor y su relación con la víctima. De acuerdo con las distintas definiciones referidas, el femicidio puede ser reconocido por los siguientes signos: violencia y/o ensañamiento, antecedentes 16 16

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de violencia, violencia sexual, abandono del cuerpo, agresor de sexo masculino relacionado sentimentalmente con la víctima. Aspectos éticos: la información fue obtenida con la autorización de las autoridades respectivas, con un compromiso de confidencialidad estricta. La información obtenida fue revisada e ingresada en una base de datos en el programa EXCEL para realizar un análisis descriptivo de los datos ingresados.

RESULTADOS Se encontró 281 casos de muertes de mujeres recogidas en los datos de prensa, y tan solo 168 registradas en Fiscalías, dato esperable una vez que existe un grupo de casos que no se registra por razones diferentes. De estos casos, en su mayoría tienen entre 20 y 45 años de edad, procedentes en un 79,4% de Cuenca. Al tratar de conocer las causas de muerte se obtuvieron los resultados de la Tabla 1. Muchos casos de homicidio no llegan a ser tratados por la Fiscalía por falta de la denuncia respectiva. Los casos de homicidio registrados en Fiscalía son 13, lo que significa apenas el 34% de lo que registra la prensa. Existe gran diferencia en cuanto a muerte por accidentes de tránsito, lo cual es entendible debido a que estos casos son abordados por la Fiscalía especializada en Tránsito, en donde no se recogieron datos por la naturaleza de nuestro estudio. Un dato igualmente importante es el que hace referencia a los 48 casos de suicidio, casos que con cierta frecuencia están asociados a experiencias de violencia de pareja, por tanto podríamos considerarla como un efecto menos evidente, pero a tomar en consideración como un indicador indirecto asociado a una relación disfuncional y destructiva (Carcedo y Sagot, 2002). Existe una marcada diferencia de casos si analizamos por diario, así el Tiempo registra 174 casos, en tanto que el Mercurio refiere tan solo 120 y la Tarde 134 casos. En base al estudio realizado por autopsia, que es el de mayor objetividad pues permite examinar la situación física del cuerpo, se detectan signos severos de ensañamiento en 18 casos, los cuales han sido encasillados como casos de femicidio, pero tenemos 31 más con señales de traumatismos múltiples que podríamos considerar por lo menos como sospechosos de haber sido víctimas de femicidio, con lo cual se elevarían a 49 las víctimas detectadas. Los

TABLA No 1. DISTRIBUCIÓN POR CAUSA DE MUERTE DE MUJERES, SEGÚN PRENSA Y FISCALÍAS.

CAUSA DE MUERTE

DATOS DE PRENSA

FISCALÍAS

NÚMERO

Natural

10,7

37,5

Homicidio

15,8

7,7

Accidental

11,8

13,1

Accidente de tránsito

31,5

1,2

Suicidio, Ahorcamiento/envenenamiento

17,2

5,95

12,4

7,1

281

100,0

168

100,0

Otros Sin datos Total

NÚMERO

Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

TABLA No 2. ENSAÑAMIENTO, VIOLENCIA, ABANDONO, PROBLEMAS DE PAREJA SEGÚN DIFERENTES FUENTES.

DATOS DE PRENSA NÚMERO

AUTOPSIA NÚMERO

FISCALÍAS %

NÚMERO

Ensañamiento

10.7

5.3

Violencia

8.6

18.4

3.1

Abandono del cuerpo

10.4

0,0

10.7

3.1

0,0

6.5

No dato

194

67.3

120

71.4

124

73.8

TOTAL

288

100,0

168

100,0

168

100,0

Problemas de pareja

Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

TABLA No 3. ESTADO DEL PROCESO JUDICIAL SEGÚN LA FISCALÍA.

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN FISCALÍA Existe denuncia

NÚMERO

PORCENTAJE

0,8

160

95,2

Proceso en trámite o ya tramitado

4,1

Casos sentenciados

1,7

Agresor detenido

2,3

179

100,0

Existe Parte policial

Total Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

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17 17

datos sobre estos casos registrados en la prensa son algo mayores(54). Como se puede observar en la tabla 2. Estos datos nos dan una tasa media de 2,97 muertes por 100.000 habitantes durante los 5 años estudiados, cifra preocupante puesto que estos casos siguen ocurriendo en nuestra provincia. El grupo etáreo más afectado por el femicidio es el de 20-45 años, pero también existen casos de niñas y ancianas asesinadas, su procedencia es, sobre todo, de la ciudad de Cuenca. Al investigar la relación de la víctima con su agresor, en la gran mayoría de muertes no se conoce este dato, en apenas 25 casos se lo expresa, y, en este subgrupo, un elevado porcentaje refiere que la pareja de la víctima mantenía prácticas de violencia con su pareja (Tabla 3).

dicial con respecto a estos crímenes, situación que amerita la construcción de un subsistema que permita el abordaje de las distintas etapas de la investigación de manera más eficiente, incluyendo mecanismos de protección para las víctimas y personas que denuncian. Es evidente que muchos casos como los de nuestro estudio podrían haber sido evitados si se pudiera hacer justicia en todos los casos en que se produce violencia de género, interviniendo desde las etapas tempranas, cuando la violencia se inicia, con lo que se podría cortar en su raíz las manifestaciones que se producen de manera creciente, como un proceso que llega a su culminación cuando una mujer pierde su vida(18). En esta etapa es fundamental el papel que puede cumplir el personal de salud en cuanto a la captación de casos, su tratamiento y denuncia.

El trámite y proceso que se lleva a efecto en estos casos de muerte violenta tiene muchas limitaciones, pues como observamos de los 160 casos conocidos por la Policía, reportados a la Fiscalía, raramente se hace la respectiva denuncia (4 casos), algunos trámites no son ejecutados, y apenas 4 agresores han sido detenidos (1.7%), demostrando que en definitiva hay muy poco seguimiento de la mayoría de casos. Esto marca la impunidad existente para estos crímenes.

Limitaciones del estudio: La ausencia de un sistema de datos que registre adecuadamente la violencia de género determinó que hayamos tenido que buscar fuentes de referencia secundaria, las mismas que tienen otros propósitos, por lo cual somos conscientes de que los datos obtenidos son una referencia importante, pero que no reflejan toda la realidad del fenómeno estudiado. Igual análisis debemos hacer acerca de los datos de prensa, cuya objetividad a menudo es puesta en discusión pues dichas publicaciones dependerán de las fuentes utilizadas, fuentes de cuya veracidad no siempre hay seguridad.

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

La tasa encontrada en nuestro estudio (2,97/100.000) es menor a las encontradas en Chile y México(13, 11), pero no deja de ser preocupante por las implicaciones que tiene una muerte rodeada de violencia.

En este estudio se ha sido difícil obtener certeza con respecto a la magnitud de femicidios en la provincia; existen datos incompletos en la mayoría de casos, lo que hace difícil afirmar certeramente la comisión de este delito.

En la muestra analizada existen 153 expedientes no tramitados o archivados (89,35%) y apenas un 4,1% han sido procesados o están en trámite. Si contrastamos estos datos con los indicados en España(12), en donde en un 96% de casos se detuvo al agresor y luego se inició el respectivo procesamiento, se puede evidenciar que existe gran diferencia con lo que ocurre en nuestra provincia, en cuanto a la aplicación de las normas legales, que siendo muy parecidas en el papel, tienen un índice de cumplimiento muy distinto.

Se determina que en los 5 años analizados se encuentran 18 casos de femicidio y 31 sospechosos, de los cuales una gran mayoría no han sido tramitados judicialmente de manera adecuada, puesto que muchos han sido archivados ante una evidente insuficiencia del sistema para lograr investigar los casos, o por falta de denuncia. Estas evidencias inducen a la necesidad de promover que el Sistema encargado de hacer efectivo el cumplimiento de nuestras leyes relacionadas con la Violencia contra la Mujer, y el sistema penal encargado de la investigación de los homicidios, se haga mayormente eficiente en base a la elaboración de procedimientos y protocolos para cada caso. Caso contrario se

Una situación cuyo análisis debe ser profundizado es la desatención sistemática de nuestro sistema ju18

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estará incurriendo en impunidad, o en términos de Largarde(8) en Feminicidio, de manera sistemática. En consecuencia, si se necesita enfrentar el fenómeno de la violencia de género, se requiere que el sistema en su conjunto, no solamente el sistema judicial, se haga cargo del fenómeno y no trate de adecuar el fenómeno a la actual estructura discriminatoria(2). Siendo el sistema de salud uno de los más relevantes para lograrlo, tal como lo indican las experiencias desarrolladas en otros países latinoamericanos, una vez que las mujeres acuden a buscar ayuda por diferentes razones de orden físico o emocional. Es necesaria la creación de bases de datos compartida interinstitucionalmente, que provean información relacionada con personas víctimas de violencia,

agresores, sanciones y recomendaciones judiciales previamente establecidas. De otra parte, esta situación cambiará en su raíz solamente cuando se emprenda en acciones educativas para los jóvenes, en una búsqueda por modificar actitudes y conductas culturales para la interrelación, solamente cuando se logre un viraje amplio en las actuales tendencias se obtendrá el cambio del panorama descrito en el presente estudio.

AGRADECIMIENTOS Al Ministerio Público, sin cuya colaboración este trabajo no habría podido ser llevado a cabo. A la DIUC por su apoyo y soporte para poder llevar a efecto el presente estudio.

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VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 04/01/2013. Fecha de aceptación: 23/04/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

RESUMEN

INTERVENCIÓN EDUCATIVA SOBRE MECÁNICA CORPORAL EN EL PERSONAL DE ENFERMERÍA. 2011. ESTUDIO ALEATORIZADO DOBLE CIEGO. LCDA. MG. GLADYS PATIÑO VILLALVA*

*Magíster en Investigación de la Salud. Coordinadora de Investigación y Docencia de Enfermería Hospital José Carrasco Arteaga del IESS, Regional 3 Conflicto de intereses: la autora declara no haber conflicto de intereses.

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 20-27

Objetivo: Valorar los efectos de un programa educativo sobre mecánica corporal en el personal de enfermería. Métodos: Es un estudio experimental, aleatorizado doble ciego. Se utilizó una muestra estratificada: grupo intervención y cargo, aplicación pre-post test, con grupo control aleatorizado. Se utilizaron 2 cuestionarios validados: el primero valida conocimientos: Alfa de Cronbach 83%, significancia 0,000; actitud utilización mecánica corporal, validado: Alfa de Cronbach 86%, significancia 0,000. El segundo evaluó la aplicación práctica, alcanzó Alfa de Cronbach 94% con significancia 0,000. Evaluación pre/post test Wilcoxon=p>0,05 La población de estudio son 301 enfermeras. La muestra fue calculada con Epi Info =109+21 personas=19% posibles pérdidas; la intervención educativa mantuvo 5 bloques, 25 personas, la intervención educativa se realizó los días lunes a viernes. Para controlar la desmotivación para la actitud de no aplicación del conocimiento/práctica se utilizó la educación interactiva teoría-práctica. Resultados: Los conocimientos mejoraron en 39,65%, p(Fisher)0,000; las actitudes 22,12% p(Fisher)0,039; y en práctica 55,86% p(Fisher)0,000; se demostró el mejoramiento significativo en conocimientos y aplicación práctica de Mecánica Corporal. DeCS: Biomecánica, Educación compensatoria, personal de enfermería, Hospital José Carrasco Arteaga del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Cuenca-Ecuador.

ABSTRACT Objective: To develop educational program on body mechanics with the methodological support of the constructivist model, Infirmary Staff, José Carrasco Arteaga Hospital IESS/2011. Contribute to improving the use of body mechanics in hospital care, Infirmary Staff, José Carrasco Arteaga Hospital IESS/2011. Method and Technique: Experimental, randomized double-blind. Stratified by intervention group and in charge of Infirmary staff, pre and post test application. January/2012 randomized control group. Instruments: 2 questionnaire produced and validated by the author. The 1st validated knowledge: Cronbach's Alpha 83%, significance 0.000; attitude of body mechanics using validated: Cronbach's Alpha 86%, significance 0.000. The 2nd evaluated: its practical application Cronbach's Alpha reached 94% significance 0.000. Evaluation pre/post test Wilcoxon= p> 0,05 Universe and Sample: 301 Infirmary staff Universe. Sample calculated with Epi Info=109+21=19% of people possible losses, educational treatment remained 5 blocks, 25 people from Monday to Thursday and 30 people Friday. Results: In both groups baseline data: p(Fisher)>0.05. The results obtained after completion of the educational program was: 39.65% knowledge, p(Fisher) 0.000; 22.12% Attitudes p(Fisher) 0.039; and, 55.86% Practice p(Fisher) 0.000, were found to H1. It had showing a significant improvement in knowledge and practical application of body mechanics, as well as for controlling the attitude of discouragement for failure to apply the knowledge/practice is recommended to use the interactive education theory and practice. Key words: Biomechanics, Compensatory Education, Infirmary Staff, Institute of Social Security Ecuadorian Hospital (IESS), Cuenca-Ecuador.

INTRODUCCIÓN Sir A. Bradford Hill(1) escribió, es necesario: "constituir un foro de discusión para que los médicos y los cirujanos con especial conocimiento de la relación entre enfermedades, lesiones y condiciones de

trabajo puedan discutir sus problemas, no solo entre ellos sino también con colegas de otras especialidades, en reuniones conjuntas con otras secciones de la Sociedad". El segundo objetivo es "hacer accesibles los conocimientos sobre riesgos físicos, químicos y psicológicos del trabajo, en particular los que son raros o difíciles de reconocer". Sin embargo, de acuerdo con indicadores internacionales, las tasas de ausentismo por enfermedad músculo - esquelético se ha incrementado en todos los países industrializados por encima del 30% durante los últimos 25 años, a pesar de las mejoras en la oferta preventiva, la calidad de la asistencia sanitaria y las condiciones socioeconómicas(2). Según estudios internacionales, los problemas músculo esqueléticos son la primera complicación de morbilidad que afecta al personal de enfermería que labora en áreas hospitalarias(3). En septiembre del 2010, luego de realizar un estudio descriptivo con aplicación de formularios, mediante encuesta auto-cumplimentada, se encontró que el 72% del personal de enfermería que labora en el Hospital José Carrasco Arteaga, se ausentó del trabajo con certificado médico, por presentar problemas músculo esqueléticos, sobre todo en el personal que labora menos de 3 años; ellos presentan el mayor número de certificados médicos(4). Los movimientos corporales se efectúan por medio del músculo, el esqueleto y el sistema nervioso; el músculo estriado se encuentra adherido al hueso. El esqueleto proporciona fijación a músculos y ligamentos y funciona como palanca para facilitar el movimiento. El sistema nervioso dinamiza y coordina la realización del movimiento(5). Por todo ello se propuso que para mejorar el manejo de la postura y disminuir la aparición de la enfermedad músculo esquelética se debe utilizar la mecánica corporal y la ergonomía; éstas son técnicas que se basan en el conocimiento de los principios del movimiento del cuerpo y la habilidad para aplicarlos científicamente en el paciente(6, 7). Por esto es importante que el personal de enfermería conozca y aplique los cinco principios básicos que rigen los movimientos del cuerpo y la aplicación inteligente de los mismos, con el fin de mejorar la atención a los pacientes y fortalecer su auto-cuidado. Los principios son(5): l

Alineación corporal, equilibrio, movimiento corporal coordinado, movilidad articular y arco de movilidad.

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En el proceso educativo se utilizó el método constructivista para transformar al personal inmerso en la enseñanza/aprendizaje, en sujetos activos, en la aplicación práctica de la enseñanza, a más que se conviertan en personas propositivas que reproduzcan y compartan el conocimiento. De la misma forma se busca que otras personas que no recibieron la preparación, cambien de actitud, aprendan y apliquen los saberes recibidos. El constructivismo da un nuevo panorama al conocimiento y a la investigación porque el sujeto contribuye con sus vivencias y expresiones a fortalecer los saberes y conocimientos, vinculándolos al medio ambiente social en el que se desarrolla(8, 9, 10 11).

MÉTODOS Considerando las criterios de Bradford Hill(1), se aplicó el método experimental aleatorizado, con control metodológico, doble ciego para valorar los efectos de un programa educativo sobre la mecánica corporal; se administró directamente las variables de estudio; se estratificó por grupo al que pertenece para la intervención y cargo que desempeña. El estudio se realizó en el Hospital José Carrasco Arteaga del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, (IESS) de Cuenca. Se conformó un grupo de intervención y un grupo control; las personas se asignaron aleatoriamente.

Con la pérdida sufrida del personal participante, como se explica en el Cuadro 1, los grupos quedaron constituidos para la evaluación en la post intervención de 116 personas. Se consideró igual número para el pre y post test del grupo control y fueron distribuidos así: l

61 Lcda(o) de Enfermería.

45 Auxiliar de Enfermería.

10 Auxiliar de Servicio

Una vez validados los cuestionarios, una semana antes de iniciarse la intervención se realizó la aleatorización por sorteo de grupo al que pertenecerá y cargo que desempeña obteniéndose en el grupo tanto de intervención como de control una aleatorización con valor de p>0.05; además, en este momento se realizó la aplicación del pre test. El post test se efectuó una semana posterior al término del programa educativo, manteniéndose el cegamiento en el grupo; el pre-post test del grupo control se realizó en el mes de enero del 2012 siguiendo los mismos pasos. Para la evaluación en el antes y el después se aplicaron 3 test, uno para el conocimiento; el segundo para la actitud y el tercero para la evaluación de la práctica (de manejo específico de la fisioterapista); todos poseen preguntas cerradas y respuestas de elección múltiple tipo Likert. El 94% de las variables obtienen una p>0,05.

Luego de aplicar los valores en el programa Epi Info se obtuvo una muestra de 109 personas al que se sumaron 21 personas que equivalían el 19% de pérdidas, esto dio un total de 130 personas, con los que se conformó los grupos de intervención, los mismos que fueron en total 5. Para la estratificación se tuvo que realizar un alcance, con un número porcentual de participantes en cada uno de los cargos que ocupan dentro de la Unidad de Enfermería del Hospital y el número total de cada una, se les distribuyó de acuerdo a la Tabla A. Se aleatorizó por cargo que desempeña y grupo al que pertenece.

RESULTADOS Luego de la intervención se ha logrado superar el porcentaje esperado de mejora del 17,5% en el conocimiento, la actitud y la práctica, inclusive con un valor p significativo en cada valor. A diferencia en el grupo control el porcentaje de incremento fue tan débil en conocimientos, y negativa en la actitud y práctica, que el valor p lo ratifica. Con los resultados se comprueba la hipótesis planteada.

TABLA A

GRUPO CONTROL: 1

GRUPO EXPERIMENTAL: 1 NO PARTICIPANTES

Fecha

Profesionales

enero 2012

(53% del total)

Auxiliares de Enfermería

enero 2012

(40% del total)

Auxiliares de servicio

enero 2012

(7% del total)

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Porcentaje

TABLA No 1. DATOS BASALES GRUPOS DE INTERVENCIÓN Y CONTROL. HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA. CUENCA 2011

GRUPOS DE TRABAJO

INTERVENCIÓN NÚMERO %

CONTROL NÚMERO %

P (FISHER)

P X GRUPO 1,000

LUNES

20,7%

0,564

MARTES

19,0%

0,566

MIÉRCOLES

19,0%

0,566

JUEVES

17,2%

0,569

VIERNES

24,1%

0,561

CLÍNICA 1

6,9%

7,8%

0,500

CLÍNICA 2

9,5%

6,0%

0,890

CLÍNICA 3

13,8%

6,9%

0,975

6,0%

1,7%

0,982

8,6%

1,7%

0,997

1,7%

10,3%

0,005*

8,6%

3,4%

0,975

GINECOLOGÍA

7,8%

4,3%

0,917

NEONATOLOGÍA

2,6%

6,9%

0,108

UCI

6,9%

12,9%

0,093

CEYE

8,6%

5,2%

0,903

CENTRO QUIRÚRGICO

8,6%

15,5%

0,079

CENTRO OBSTÉTRICO

0,9%

6,9%

0,018*

EMERGENCIA

6,0%

7,8%

0,398

CONSULTA EXTERNA

3,4%

2,6%

0,777

LCDA. ENFERMERÍA

52.6%

51,7%

0,604

LCDO. ENFERMERÍA

0,0%

0,9%

0,500

AUX. ENFERMERÍA

38,8%

0,554

AUX DE SERVICIO

8,6%

0,592

110

94,8%

109

94,0%

0,715

5,2%

6,0%

0,500

1,7%

0,0%

1,000

SECUNDARIA COMPLETA

22,4%

19,8%

0,740

UNIVERSIDAD INCOMPLETA

18,1%

14,7%

0,812

UNIVERSIDAD COMPLETA

43,1%

47,4%

0,299

CUARTO NIVEL

14,7%

18,1%

0,298

SERVICIOS EN LOS QUE LABORA EL PERSONAL

TRAUMATOLOGÍA NEUROCIRUGÍA PEDIATRÍA CIRUGÍA

0,011

CARGO QUE DESEMPEÑA 0,953

SEXO MUJER HOMBRE

1,000

ESCOLARIDAD QUE POSEE AL MOMENTO SECUNDARIA INCOMPLETA

0,515

P K-W EDAD EN AÑOS TIEMPO DE SERVICIO EN AÑOS

39,5+10,4

36,3+11,8

0,022*

0,203

3,4+3,4

4,4+5,7

0,154

0,319

REALIZADO POR: Gladis Patiño Villalva. Maestría en Investigación en Salud. FUENTE: Cuestionarios de Evaluación aplicados al Personal de Enfermería Intervenido. * Variables que no presentan significancia estadística. Programa estadístico utilizado SPSS. Tablas de contingencia. KW= Kruskal Wallis prueba no paramétrica. Ajustado para los vínculos. Minitab

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CUADRO 1. DIAGRAMA DE FLUJO DE PARTICIPANTES Este diagrama se utilizó para explicar la inclusión, asignación, seguimiento y análisis de los bloques participantes. El grupo recibió la preparación educativa y fueron evaluados antes de recibir la capacitación; una semana posterior a la finalización del curso se evaluó el post. UNIVERSO (n= 301)

Excluidos (n= 5) x EMEG/EMEII Incumplen criterios (n= 5) No consienten (n= 6) Otras razones (n=0)

Muestra Aleatorizados (n= 130)

BLOQUE DOS

BLOQUE TRES

BLOQUE CUATRO

BLOQUE CINCO

Asignados a evaluación e intervención (n= 25)

Asignados a evaluación e intervención (n= 30)

Recibieron evaluación pre (n= 25)

Recibieron evaluación (n=25)

Recibieron evaluación (n=30)

Recibieron intervención (n= 24)

Recibieron intervención (n= 22)

Recibieron intervención (n=24)

Recibieron intervención (n=28)

No recibieron intervención (n= 1)

No recibieron intervención (n= 3)

No recibieron intervención (n=1)

No recibieron intervención (n=2)

Recibirán evaluación post (n= 24)

Recibirán evaluación post (n= 22)

Recibirán evaluación post (n= 20)

Recibirán evaluación post (n= 28)

BLOQUE UNO Asignados a evaluación e intervención (n= 25) Recibieron evaluación pre e intervención (n= 25) No recibieron evaluación e intervención (n= 0) Recibirán evaluación post (n= 25)

Perdidos en el seguimiento (n= 1) Perdidos en el seguimiento (n=3) Perdidos en el seguimiento (n= 1) Perdidos en el seguimiento (n= 0) Motivos: Interrumpen la intervención (n=11) Indicar motivos, por una vez por motivos muy necesarios.

Motivos: la persona es una Lcda. Enfermería que dejó de asistir por salir de vacaciones. Interrumpen la intervención (n= 7) Indicar motivos, lo hacen por una vez por motivos muy necesarios.

Analizados: (n=22) Analizados: (n=24) Excluidos del análisis (n=1) Indicar los motivos, una Aux de enfermería que se operó.

Excluidos del análisis (n=2) Motivos, 1 Enfermera y 1 Auxiliar de Enfermería que salieron de vacaciones y no pudieron ser localizadas para la evaluación post.

Indicar motivos: las tres personas 1 auxiliar de Enfermería y una enfermera no asisten por no poder cambiar turno de trabajo.La otra auxiliar de Enfermería que recibió parte de la intervención, se retiró por problemas familiares. Interrumpen la intervención (n=1+5) Las personas faltaron una sola vez por motivos indispensables.

Analizados: (n=22) Excluidos del análisis (n=0) Indicar motivos, todos los participantes propuestos fueron evaluados en el post.

CLAVE: EMEG = ENFERMEDAD MÚSCULO ESQUELÉTICA GENÉTICA EMEII = ENFERMEDAD MÚSCULO ESQUELÉTICA POR INFECCIOSAS DE LA INFANCIA.

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Indicar motivos: la persona no asistió a ninguna charla es auxiliar de enfermería no asiste por problemas familiares. Interrumpen la intervención (n= 3+3) Indicar motivos: La una licenciada no asiste y se retiran una por problemas familiares y las dos por no poder cambiar turno y faltar más de 1 vez a la intervención. Las otras tres personas faltaron una sola vez por motivos indispensables y continúan.

Analizados: (n=20)

Perdidos en el seguimiento (n= 2) Indicar motivos: la una es auxiliar de Enf no asiste por salir de vacaciones anuales. La segunda es auxiliar de servicio no asiste por incompatibilidad horaria con su estudio universitario. Interrumpen la intervención (n= 6) Las seis personas que faltan lo hacen por una sola vez por motivos indispensables.

Analizados: (n=28)

Excluidos del análisis (n=1)

Excluidos del análisis (n=0)

Indicar motivos, 1 Aux de Enfermería que fue operada por una intervención planificada con anterioridad.

Indicar motivos, no hubo ninguna pérdida posterior de las ya indicadas en las etapas anteriores.

TABLA No 2. RESULTADOS PORCENTUALES GENERALES DE LA EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DEL GRUPO DE INTERVENCIÓN (NOVIEMBRE - DICIEMBRE 2011) Y CONTROL (ENERO 2012) EN EL PRE Y POST TEST/ANTES Y DESPUÉS. HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA, IESS. CUENCA - ECUADOR. GRUPO INTERVENCIÓN

ANTES DE LA INTERVENCIÓN % % DIFERENCIAL ADECUADO

DATOS DE EVALUACIÓN

NÚM

CONOCIMIENTOS Inadecuado

311

44,7

Adecuado

385

55,3

Inadecuado

104

14,9

Adecuado

592

85,1

Inadecuado

549

94,7

5,3

ACTITUDES

PRÁCTICAS

Adecuado

GRUPO CONTROL

CONOCIMIENTOS Inadecuado

365

52,4

Adecuado

331

47,5

Inadecuado

149

21,4

Adecuado

547

78,6

Inadecuado

540

93,1

6,9

Adecuado

10,7

% DIFERENCIAL

173

24,9

523

75,1

3,9

669

96,1

16,7

483

83,3

P % % DE INCREMENTO ADECUADO ESPERADO >17.5 (FISHER)

50,3

39,7* >17,5

0,000

92,2

22,1* >17,5

0,039

66,5

55,9* >17,5

0,000

POST TEST/DESPUÉS

% % DIFERENCIAL ADECUADO

NÚM

PRÁCTICAS

70,1

NÚM

PRE TEST/ANTES

DATOS DE EVALUACIÓN

ACTITUDES

10,6

DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN

-4,9

57,2

-86,2

NÚM

% DIFERENCIAL

363

52,6

333

47,8

165

23,7

531

76,3

515

88,8

11,2

P % % DE INCREMENTO ADECUADO ESPERADO >17.5 (FISHER)

-4,3

0,6* <17,5

0,747

52,6

-4,6* <17,5

0,690

-77,6

-73,3* <17,5

0,776

Realizado por: Gladis Patiño Villalva. Maestría en Investigación en Salud. Fuente: Formulario de Encuesta Programa estadístico utilizado SPSS. Tablas de Contingencia.

DISCUSIÓN En la revisión de material indexado en otras investigaciones no se encuentra una relación significativa entre la edad de los profesionales y no profesionales de enfermería y los problemas músculo-esqueléticos. Sin embargo, algunos investigadores consideran que el grupo más vulnerable estaría entre los 30 y 39 años de edad, mientras que otro grupo de estudios da cuenta de un mayor nivel de agotamiento y baja realización personal sobre los 44 años; además, se encontró que las mujeres presentan mayor porcentaje de incapacidad temporal en relación de 6 a 4 con los hombres(6, 12, 13, 14, 15); ésta es la razón por la que la edad no fue criterio de exclusión. Pérez(16) realizó un estudio sobre "Mejora de los conocimientos, procedimientos y actitudes del alumno de secundaria tras un programa de intervención en educación física para la salud" con grupo de intervención y control de colegiales y prueba de pre-test, pos-test y re-test, este estudio fue realizado sobre la base del método de aprendizaje significativo y des-

arrollado en 3 meses con una duración de 1 hora diaria. Al final del estudio él alcanza un resultado muy significativo (p<0,05=0.001), a pesar de que el grupo de intervención fue un grupo que no poseía el nivel mínimo de suficiencia para la intervención. Heintjes(17), por su parte, presenta un meta-análisis realizado sobre varios estudios de Cochrane de Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelo-femoral (SDPF), encontró que la terapia con ejercicios es más efectiva que no aplicar ningún ejercicio por lo que el aprendizaje es mayor cuando el ejercicio es realizado primero bajo tutela y luego en casa. Esta es la mayor fortaleza que obtuvo la intervención realizada sobre mecánica corporal en el personal de enfermería y los resultados lo demuestran. Salinas(18) indica que los investigadores que desean contribuir a la discusión sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios, deben tener en cuenta la importancia de que los estudios deben ser producidos con alta calidad metodológica. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 20-27

Rodríguez(19) realizó un estudio clínico aleatorio y controlado con el fin de demostrar la eficacia de la intervención educativa en el mejoramiento de los niveles de presión arterial en pacientes educados por el personal de salud, refiriendo que "en la evaluación del efecto de la intervención", aunque no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, se ha observado una tendencia a mejorar más en el grupo de intervención que en el grupo control. Los estudios de Heintjes y Salinas(18, 19) indican la obtención de pocos resultados efectivos con la intervención educativa, en las variables objeto de la evaluación es probablemente debido a la dificultad que conlleva modificar hábitos de conducta en las personas adultas porque están muy influenciadas por relaciones sociales, sin embargo, la mejoría en muchas de las variables analizadas en los grupos de intervención y control disminuyen la diferencia del efecto de la intervención. Por otro lado, Mota(22) indica que, luego de aplicar el método constructivista en el Federal University of Goias (UFG) Brasil, para el estudio de la anatomía humana, concluyó en su estudio que "luego de aplicar el método constructivista consideraron el 90.6% de los alumnos que el método fue tan bueno, que les ayudó a incrementar su aporte y actividad en el aprendizaje".

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CONCLUSIONES 1. Luego de la intervención educativa sobre mecánica corporal se demuestra un mejoramiento significativo sobre conocimientos y aplicación práctica; además, la metodología constructivista sirve para motivar el aprendizaje, la actitud positiva frente a su uso y su aplicación práctica. 2. Los resultados alcanzados luego de concluida la intervención educativa fueron: conocimientos 39,65% (p 0,000); actitudes 22,12% (p 0,039); práctica 55,86% (p 0,000) ; esto nos indica que la intervención educativa es factor protector que ha ejercido influencia positiva sobre los conocimientos, las actitudes de aceptación de uso y la práctica de la mecánica corporal en el manejo de pacientes y pesos por parte del personal de enfermería. 3. Luego que el personal recibe la preparación debe poner en práctica para adquirir eficacia, efectividad en su aplicación y desarrollo de los movimientos adecuados durante el manejo de pacientes y pesos. Cuando alcanza la experticia necesaria los movimientos se tornarán más suaves y rítmicos requiriendo de esta forma de un grado mínimo de esfuerzo; al final, lo más importante es que el personal sin diferencia de edad aplique el conocimiento adecuadamente disminuyendo de esta forma las lesiones músculo-esqueléticas.

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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 20-27

VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 04/06/2013 Fecha de aceptación: 15/07/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

EFECTOS DE LA CAPACITACIÓN EN EL USO DE HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS EN LA DOCENCIA MÉDICA JOSÉ ORTIZ SEGARRA1. VANESSA SOLIS2. MAYRA GUACHÚN3. ALEXANDRA ESPINOZA3. MARÍA MAYORGA4. FÉLIX FALCONÍ5. MARÍA SÁNCHEZ6. JAMIL RAMÓN6. MAGDALENA VILLACÍS6.

1 Profesor titular de la Facultad de Ciencias de la Universidad de Cuenca. 2 Investigadora del Proyecto en la Universidad de Cuenca. 3 Auxiliar de investigación en la Universidad de Cuenca. 4 Investigadora del Proyecto en la Universidad Autónoma de los Andes. 5 Investigador del Proyecto en la Universidad Nacional del Chimborazo. 6 Investigador/a del Proyecto en la Universidad Nacional de Loja Conflicto de intereses: los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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RESUMEN Objetivo: Evaluar el efecto de una estrategia educativa, dirigida a docentes y estudiantes de pregrado y posgrado del área de la salud, para la aplicación de tecnologías de información y comunicación TICs, como apoyo en el proceso formativo. Material y métodos: Se utilizó el diseño cuasiexperimental en el que participaron 477 estudiantes y 123 docentes, el mismo grupo fue considerado antes de la capacitación como expuesto y después como expuesto. El programa educativo incluyó técnicas para la búsqueda, elaboración, presentación y comunicación de la información. La medida del efecto se estableció en los cambios en el uso de las TICs por los docentes y estudiantes, con base en la prueba de McNemar. Resultados: Luego del proceso de capacitación, los docentes incrementaron de manera significativa sus competencias en el uso del 50% de las herramientas informáticas, así como de equipos y recursos de telemedicina y en 6 de 9 valores éticos. Los estudiantes mejoraron de manera significativa en 80% en el uso de herramientas informáticas, 100% de equipos y recursos de telemedicina y en 5 de 9 valores éticos seleccionados para el estudio. DeCS: Uso de las Tecnologías de la Información y Comunicación, educación médica, telemedicina

SUMMARY Objective: To evaluate the effect of an educational strategy, aimed at teachers and undergraduate and graduate students in the area of health, for the application of information and communication technologies ICTs as support in the training process. Methods: We used a quasi-experimental design involving 477 students and 123 teachers, the same group was seen before and after training as exposed as above. The educational program included techniques for searching, processing, presentation and communication of information. The measure of effect was established as changes in the use of ICT for teachers and students, based on the McNemar test. Results: After the training process, teachers significantly increased their skills in the use of 50% of the tools and equipment and telemedicine resources and ethical September 6. Students improved significantly by 80% in the use of tools, 100% of telemedicine equipment and resources and September 5 ethical values selected for the study. Keywords: Use of Information Technologies and Communication, medical education.

INTRODUCCIÓN De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2009 el número de médicos por cada 10.000 habitantes en promedio en el mundo fue de 14; según regiones, en América 23/10.000, Europa 33/10.000 y Asia 5/10.000 (WHO, 2009). En cuanto a la disponibilidad de camas por cada 10.000 habitantes en las instituciones de salud, también encontramos diferencias, en promedio África tiene 9 camas por cada 10.000 habitantes, América 23, Asia 11 y Europa 63 respectivamente; estas limitaciones en las capacidades del sistema de prestación de servicios de salud, constituyen factores relacionados con las inequidades en la situación de salud, especialmente de las poblaciones más pobres y marginadas. Como alternativa a esta problemática surge la telemedicina (Cáceres, 2011). La telemedicina es el uso de la información médica intercambiada de un sitio a otro mediante comunicación electrónica para la salud y educación del paciente, o del proveedor, con la finalidad de mejorar su cuidado (ATA, 2012; Dunn, 1999). Existen varios

motivos por los cuales se ha incrementado el interés por la telemedicina, como son: a) superar las barreras geográficas de la población a los servicios sanitarios, b) necesidad creciente de manejo de la información por parte de los profesionales de la salud, c) exigencia creciente de la población de una atención de calidad, d) disponibilidad cada vez mayor de las TICs (MSC de España, 2000; Jerant, 1998). La telemedicina puede ser considerada como un instrumento organizativo novedoso, que nos obliga a un cambio en nuestro pensamiento profesional (Aas, 1999; Ávila, 2001), pero también en los valores y en especial en la ética, de ahí que es necesario tener en cuenta las ventajas y desventajas que debemos afrontar con el uso de las TICs. Entre las ventajas encontramos: la optimización de recursos asistenciales, mejora en la gestión de la demanda, reducción de las estancias hospitalarias, disminución de la repetición de actos médicos, disminución de los desplazamientos, mejor comunicación entre profesionales, mejor accesibilidad de los pacientes; y entre los inconvenientes tenemos: intercambio de una información sensible, gran volumen de información almacenada, irrespeto a la confidencialidad, inseguridad, obtención de información de los pacientes de fuentes poco fiables, amenaza en la continuidad en la asistencia, inequidad en el acceso a la tecnología (Ávila 2001; MSC de España, 2000; ATA, 2012). Por lo antes mencionado podemos ver que la telemedicina exige transformaciones en los métodos de aprendizaje, del trabajo en los servicios de salud y acceso por parte de la comunidad, lo cual repercute en las relaciones entre los distintos actores y escenarios, promoviendo nuevas actitudes, prácticas y recursos comunicacionales (Ricketts, 2000). En varios estudios encontramos que tanto pacientes como profesionales sanitarios muestran un elevado grado de satisfacción con la atención sanitaria prestada mediante telemedicina (Bowman, 2003; Drummond 2005; García 2005; Orruño, 2006). Las estrategias e iniciativas de aplicación de las TICs en salud han sido diversas. En Colombia los salubristas, la Universidad Nacional y organismos gobierno de zonas remotas de Amazonas implementaron la Red Amazonas y Red de Telemedicina para realizar interconsultas, videoconferencias a personal de salud y administrativo. En Venezuela la Universidad de Carabobo junto con profesionales de salud trabajaron en comunidades de zonas remotas para la atención a través de barcos telemédicos. En Brasil las universidades de Sao Paulo-USP y Amazonas-UA junto

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con profesionales de salud, desarrollaron programas de educación a profesionales, videoconferencias y apoyo en asistencia en comunidades de zonas remotas de Estado de Amazonas, mediante Sistema de Protección Amazónica (SIPAM). En nuestro país, la Universidad Equinoccial y profesionales de salud del MSP, en comunidades de zonas remotas evaluaron estrategias para la atención a través de barcos telemédicos, apoyo a cirugías con asistencia remota y segundas opiniones e interconsultas. En todas las experiencias se concluyen que ha sido posible contribuir al mejoramiento de los servicios de salud y a la reducción de la incidencia de enfermedades evitables y muertes prematuras gracias al acceso a las TIC (International Development Research Centre, 2011). Las experiencias obtenidas en el ámbito de la telecirugía utilizada para ver a los pacientes en el preoperatorio, asistir durante la operación desde la distancia y para seguir el post-operatorio, han dado resultados satisfactorios (CINTERANDES, 2008). El Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador decidió impulsar un Proyecto Piloto de Telemedicina orientado, en un inicio a la consulta de emergencia y desastre, así como a la aplicación de programas de educación continua a distancia, contando con el apoyo del Ministerio de Defensa del Ecuador y varias universidades (MSP, 2011). A pesar de la existencia y utilización de las TICs en la formación de los profesionales de la salud, en varios países del mundo y de América Latina, la introducción de estas técnicas ha progresado muy lentamente en las universidades del Ecuador, por lo que consideramos necesario realizar el presente estudio para evaluar la eficacia de una intervención mediante el uso de dichas tecnologías, que faciliten el acceso, elaboración y presentación de la información relevante, con el propósito de contribuir en el mejoramiento de la calidad académica.

MÉTODO Se utilizó un diseño cuasi-experimental para valorar los efectos de una intervención educativa, mediante el uso de las TICs, en los docentes y estudiantes de pregrado y postgrado de las universidades de Cuenca, Nacional de Loja, Regional Autónoma de los Andes y Nacional de Chimborazo, se utilizó un cuestionario virtual para los docentes y estudiantes, en relación a software, internet, uso de dispositivos, programas y telemedicina. El programa de capacitación consistió en dos fases, una primera presencial, dirigido a los/as coordina30

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dores/as de cada universidad, que se realizó mediante un taller en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca; y en la segunda fase, se desarrolló un curso online de refuerzo. Los temas tratados fueron: Bibliotecas Virtuales, Editores de Texto, Hojas de Calculo, Generadores de Presentaciones, Editores Imagen, Editores de Video y elSistema de Gestión de Cursos de Código Abierto denominado Moodle. La muestra se calculó utilizando los siguientes criterios: Nivel de confianza 95%, poder 80%, frecuencia esperada en no expuesto al programa 50%, frecuencia esperada para expuestos al programa 70% para docentes y 60% para estudiantes, obteniendo una muestra mínima de 103 para docentes y 407 para estudiantes. Como variable independiente se consideró el programa de capacitación antes descrito. Las variables dependientes fueron: el uso de herramientas tecnológicas, medios de comunicación y la ética en la tecnología. El mismo grupo de docentes y estudiantes, fueron considerados antes de la capacitación, como no expuestos; y después de la capacitación, como expuestos. La medida del efecto se estableció en los cambios en el uso de las TICs por los docentes y estudiantes, con base en la prueba de McNemar.

RESULTADOS En el estudio participaron 136 docentes y 477 estudiantes, de las diferentes carreras del área de la salud de las cuatro universidades involucradas en la investigación. La institución que aportó con la mayor cantidad de docentes fue la Universidad de Cuenca con la tercera parte, le siguen la Universidad Nacional de Chimborazo (28,68%), Autónoma de los Andes (27,21%) y la Nacional de Loja con la décima parte. En el caso de los estudiantes, la Universidad Autónoma de los Andes fue la que más contribuyó (31%), luego la de Cuenca y Nacional de Loja con la cuarta parte cada una y la nacional de Chimborazo con el 20% de la muestra (ver tabla 1). De acuerdo con la tabla 2, luego del proceso de capacitación, los docentes incrementaron de manera significativa sus competencias en el uso de 8 de las 16 herramientas informáticas: bibliotecas virtuales, para la búsqueda de la información; elaboración de videos para la elaboración de la información; blogs, página web y archivos de internet, para la presentación de la información; y para la comunicación, software colaborativo, software para comunicarse y redes sociales (p < 0,05). En las demás

TABLA No 1. DISTRIBUCIÓN DE DOCENTES Y ESTUDIANTES QUE PARTICIPARON EN EL ESTUDIO, POR UNIVERSIDAD.

UNIVERSIDAD

DOCENTES

ESTUDIANTES

TOTAL

NÚMERO

Universidad de Cuenca

33,82

119

25,00

165

26,92

Autónoma de los Andes

27,21

148

31,03

185

30,18

Nacional de Loja

10,29

114

24,00

128

20,88

Nacional de Chimborazo

28,68

20,13

135

22,02

136

100,00

477

100,00

613

100,00

Total Fuente: Bases de datos de pretest y postest

TABLA No 2. USO DE HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS PARA BÚSQUEDA, ELABORACIÓN, PRESENTACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN EN ESTUDIANTES Y DOCENTES, ANTES Y DESPUÉS DE LA CAPACITACIÓN.

HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS

DOCENTES ANTES

ESTUDIANTES

DESPUÉS

ANTES

DESPUÉS

VALOR P

Navegadores

29,78

37,87

> 0,05

139

29,07

223

46,79

< 0,05

Buscadores

25,86

30,15

> 0,05

100

21,03

169

35,50

< 0,05

Bibliotecas Virtuales

13,64

40,11

< 0,05

13,09

161

33,78

< 0,05

Descarga de Videos

25,37

38,24

> 0,05

176

36,79

225

47,22

< 0,05

Procesador de texto (func. espc.)

25,49

27,08

> 0,05

103

21,66

124

25,89

> 0,05

Hoja de cálculo (func. espc.)

16,64

20,22

> 0,05

15,62

101

21,23

> 0,05

Edición de video

19,12

32,11

< 0,05

109

22,78

193

40,46

< 0,05

Edición de imágenes

34,31

43,87

> 0,05

192

40,18

248

52,06

< 0,05

Software para presentaciones

17,83

20,68

> 0,05

16,38

113

23,69

< 0,05

Tiene Blog

19,85

40,44

< 0,05

147

30,82

319

66,88

< 0,05

Tiene página web

19,12

34,56

< 0,05

11,32

185

38,78

< 0,05

Archivos en internet

33,09

56,62

< 0,05

118

24,74

285

59,75

< 0,05

Correo electrónico

30,74

40,15

> 0,05

135

28,34

211

44,32

< 0,05

Software colaborativo

17,79

31,62

< 0,05

18,41

178

37,36

< 0,05

Software para comunicarse

10,38

22,63

< 0,05

14,79

127

26,60

< 0,05

Redes sociales

20,59

38,60

< 0,05

173

36,27

233

48,85

< 0,05

Búsqueda de la información

Elaboración de la información

Presentación de la información

Comunicación

Fuente: Bases de datos de pretest y postest

herramientas el porcentaje de uso se incrementó, pero de manera no significativa (p > 0,05). En los estudiantes se consiguió cambios estadísticamente significativos, luego de la capacitación, en 14 de las 16 herramientas informáticas para la búsqueda, elaboración, presentación y comunicación de la información (p < 0,05). En el manejo de funciones especiales del procesador de texto y hoja de cálculo no se consiguió un incremento significativo (p > 0,05) probablemente porque los docentes tam-

poco se interesaron por el manejo de dichas herramientas, y por lo tanto no les exigen a los estudiantes que utilicen las funciones avanzadas o especiales en los programas mencionados (ver tabla 2). En lo referente al uso de equipos y recursos informáticos en telemedicina, después de la capacitación, los docentes consiguen mejorar sus competencias de manera significativa en el manejo de aulas virtuales, recursos online y turnos médicos por internet (p < 0,05); no así en el conocimiento sobre la asisREVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 28-35

tencia por internet, call center hospitalario y participación en grupos de interés (p > 0,05). Los estudiantes en cambio, logran un incremento significativo en sus conocimientos y prácticas con respecto a todos los equipos y recursos de telemedicina (p < 0,05) (ver tabla 3).

dichos componentes y según lo expuesto en la tabla 4, podemos evidenciar que, en el grupo de docentes, el incremento de las percepciones sobre los valores éticos y morales en el uso de herramientas informáticas después de la intervención fue estadísticamente significativa en: la veracidad de los datos, contenidos independientes de la ideología de sus autores, seguridad y protección en la información enviada, contenidos y productos orientados al bien común, respeto de la intimidad y privacidad, y respeto de los derechos de propiedad intelectual (p < 0,05).

En virtud de que los aspectos éticos y morales constituyen valores fundamentales que deben considerarse en todo el proceso de uso de los medios informáticos, en el que está prevista la participación de seres humanos, hemos incluido en la capacitación

TABLA No 3. USO DE EQUIPOS Y RECURSOS DE TELEMEDICINA EN ESTUDIANTES Y DOCENTES, ANTES Y DESPUÉS DE LA CAPACITACIÓN.

DOCENTES

EQUIPOS Y RECURSOS DE TELEMEDICINA

ANTES No

ESTUDIANTES

DESPUÉS

ANTES

VALOR P

DESPUÉS

VALOR P

Aulas virtuales

50,00

110

80,88

< 0,05

180

37,74

351

73,58

< 0,05

Recursos online

32,35

102

75,00

< 0,05

19,08

264

55,35

< 0,05

117

86,03

123

90,44

> 0,05

187

39,20

350

73,38

< 0,05

Call center hospitalario

72,06

113

83,09

> 0,05

228

47,80

346

72,54

< 0,05

Turnos médicos por internet

26,47

61,03

< 0,05

114

23,90

226

47,38

< 0,05

Participación en grupos de interés

72,06

113

83,09

> 0,05

7,55

186

38,99

< 0,05

Conoce la asistencia por internet

Fuente: Bases de datos de pretest y postest

TABLA No 3. USO DE EQUIPOS Y RECURSOS DE TELEMEDICINA EN ESTUDIANTES Y DOCENTES, ANTES Y DESPUÉS DE LA CAPACITACIÓN.

DOCENTES

EQUIPOS Y RECURSOS DE TELEMEDICINA

ANTES No

ESTUDIANTES

DESPUÉS No

VALOR P

ANTES No

DESPUÉS No

VALOR P

Confiabilidad de contenidos

66,18

114

83,82

> 0,05

331

69,39

391

81,97

< 0,05

Veracidad de los datos

65,44

120

88,24

< 0,05

350

73,38

403

84,49

> 0,05

Contenidos independientes de la ideología de sus autores

63,97

116

85,29

< 0,05

344

72,12

396

83,02

> 0,05

Seguridad y protección de la información enviada

51,47

111

81,62

< 0,05

245

51,36

354

74,21

< 0,05

Orientan al bien común de contenidos y productos

66,18

124

91,18

< 0,05

353

74,00

406

85,12

> 0,05

Respeto de la intimidad y privacidad

55,15

112

82,35

< 0,05

313

65,62

377

79,04

< 0,05

Respeto de los derechos de propiedad intelectual

46,32

111

81,62

< 0,05

272

57,02

348

72,96

< 0,05

Cita al/os autor/es

69,12

123

90,44

> 0,05

247

51,78

353

74,00

< 0,05

115

84,56

131

96,32

> 0,05

389

81,55

415

87,00

> 0,05

Selección de sitios de alto valor científico Fuente: Bases de datos de pretest y postest

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No fue significativo en la confiabilidad de contenidos, cita al/os autor/es y selección de sitios de alto valor científico (p > 0,05). En estos mismos aspectos, los resultados, en el grupo de estudiantes luego de la capacitación, muestran cambios significativos en la confiabilidad de contenidos, seguridad y protección en la información enviada, respeto de la intimidad y privacidad, respeto de los derechos de propiedad intelectual y cita al/os autor/es (p < 0,05). En cuanto a la veracidad de los datos, contenidos independientes de la ideología de sus autores, orientación al bien común de contenidos y productos, y selección de sitios de alto valor científico, los incrementos no fueron significativos (p > 0,05).

DISCUSIÓN Varios autores coinciden en considerar que las TICs han permitido la interactividad, una mejora del conocimiento en un entorno flexible y, por ende, una mejora integral de la calidad (Pérez 2006; Barroso 2007) sobre esta base científica realizamos la presente investigación, pero teniendo en cuenta que existen varios determinantes sociales, económicos, culturales, institucionales, académicos e individuales.

En este estudio al igual que en otros se pone de manifiesto que las TIC están subutilizadas por los profesionales de la salud (Marie-Pierre 2009) y por lo tanto hace falta continuar con nuevas propuestas de entrenamiento. También la evidencia científica nos revela que la capacitación es un determinante principal en la adopción de las TIC por parte de los profesionales de la asistencia sanitaria e influye en la integración de estas tecnologías en las prácticas clínicas (Allen 2000; Kronick 2003). No obstante, varios aspectos pueden mediar en la efectividad de las estrategias educativas, como la formación previa del alumno, el programa de capacitación, los aspectos que la intervención busca mejorar y el contexto en el cual se desarrolla el proceso (Farmer 2003). Nuestro trabajo se realizó fundamentalmente en escenarios académicos, dirigido a docentes y estudiantes, más que al personal del equipo de salud; sin embargo, gran parte de la formación académica ocurre en los servicios de salud. Las TICs constituyen medios importantes en la enseñanza médica que han facilitado el acceso a la información y han modificado el proceso de enseñanza y aprendizaje, así como el manejo e intercambio de información en medicina, un elemento imprescindible dentro de la práctica médica y los actuales estándares de educación médica (Horna, 2002). El Consejo de Educación Superior del Ecuador

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considera a las TICs como uno de los estándares al momento de evaluar la aprobación de las carreras en pregrado y programas en posgrado, de ahí la necesidad de su incorporación en el proceso educativo de todos los niveles, pero sin descuidar el fin último de la educación. Por otro lado, también es necesario considerar las dificultades en el momento de utilizar las tecnologías informáticas, tales como: la distracción por parte de los estudiantes, dada la variedad de recursos que ofrece el internet; la pérdida de tiempo si las búsquedas se dan sin una adecuada guía; el uso de información no fiable o lícita, para lo cual es necesario que el estudiante aprenda a diferenciar entre lo adecuado y lo inadecuado; el riesgo de interpretar en los conceptos encontrados un línea única a seguir, si el estudiante no ha cultivado su competencia crítica; el aislamiento por el uso exagerado de las TICs, dejando de lado otras formas comunicativas, que son fundamentales en su desarrollo social y formativo. Estas circunstancias nos obligan a propiciar en docentes y estudiantes nuevas competencias que permitan una constante adaptabilidad al cambio, de acuerdo como lo plantea Litwin (2005). Por lo antes mencionado, la integración de las TIC ha de hacerse luego de un proceso de discusión, de forma explícita, planificada y sistemática, involu-

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crando a todos los actores de la institución. Sólo entonces podrán convertirse en factores que contribuyen al mejoramiento de la calidad académica (Sangrá, 2004).

CONCLUSIONES Los niveles de acceso, conocimientos y uso de herramientas informáticas por parte de los docentes y estudiantes de las Facultades de Ciencias Médicas de las universidades de Cuenca, Nacional de Loja, Regional Autónoma de los Andes y Nacional de Chimborazo son deficientes. Esta investigación exploratoria que incluyó un grupo de docentes y estudiantes de pregrado y posgrado del área de la salud, que fueron considerados antes de la intervención educativa, como no expuestos y después de la intervención como expuestos, ha demostrado que el programa de capacitación que incluyó el uso de tecnologías para la búsqueda, elaboración, presentación y comunicación de la información que se emplea en la formación académica, así como valores éticos y morales, ha mejorado las competencias sobre la mayoría de dichas técnicas informáticas y el conocimiento sobre los valores éticos y morales relacionados con las mismas.

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VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 04/01/2013. Fecha de aceptación: 23/04/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

FACTORES ASOCIADOS A PROBLEMAS DE CONDUCTA EN PRESCOLARES. CUENCA. 2011. LOURDES HUIRACOCHA T.*

RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de preescolares con problemas de conducta en el aula de los Centros Municipales de Desarrollo Infantil de Cuenca y sus factores asociados. Diseño Metodológico: Diseño analítico transversal, muestra aleatoria estratificada (frecuencia 10%, error de inferencia 3%, confianza 99%, pérdidas 20%: n=270/N=329). Los datos fueron recolectados por observación a los niños (Conners abreviado para profesores), por encuesta al cuidador (test de apgar familiar) y a los profesores. Los datos fueron tabulados y analizados en el SPSS 18. Resultados: El 54.1% son hijos de empleados públicos y privados, la migración es del 4.4%; en el 77.8% las cuidadoras son las madres, el 63,3% tiene familias nucleares. El 44% de los niños tiene bajo rendimiento escolar. El 20% de las maestras son bachilleres, ninguno de los centros tiene adaptaciones curriculares ni acuerdos de convivencia. La prevalencia de los problemas de conducta es del 24,8% (IC 95%: 19.65 - 29.95), encontrándose relación de riesgo con sexo masculino (RP: 2.30, IC 95%: 1.23- 4.31, p<0.05) y bajo rendimiento académico (RP: 4.60, IC 95%: 2.42 a 8.81, p< 0.05). Se capacitó a las maestras en el abordaje conductual. Conclusiones: La prevalencia de problemas de conducta es el 24,8%. Se asocian con sexo masculino y bajo rendimiento académico del niño. Los resultados indican que debe evaluarse sistemáticamente la conducta. DeCS: conducta infantil/psicología; familia/psicología; escuelas de párvulos/normas.

ABSTRACT *Pediatra, MSc en Investigación, docente de la Facultad de Ciencias Médicas; correo electrónico: lourdes.huiracocha@ucuenca.edu.ec Conflicto de intereses: La autora declara no haber conflicto de intereses.

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Objective: This study determined the prevalence of preschool children with behavior problems in the classroom of the Child Development Center´s Cuenca Municipal and its associated factors from March to October 2011.

Methodology: Analytical Transversal, stratified random sample (10% frequency, inference error of 3%, 99% confidence, plus 20% loss: n=270/N=329). Data were collected by observing children (Conners Abbreviated Teacher), by interviewing the caregiver (family Apgar test) and interviews with teachers. Data were tabulated and analyzed in the SPSS.18. Results: 54.1% are children of the public and private employees, migration is 4.4%, in 77.8% of caregivers are the mothers, 63.3% are nuclear families. 44% of children have poor school performance, 20% of the teachers are college graduates, all centers planned but none have curricular adaptations and they don´t have cohabitation agreements. The prevalence of behavior problems is 24.8% (IC 95%: 19.65- 29.95) and this was associated with male sex (RP: 2,30, IC 95%: 1.23- 4.31, p<0.05) and low academic achievement (RP: 4.60, IC 95%: 2.42 a 8.81, p< 0.05). Teachers were trained in the behavior approach and developed guidelines for intervention centers. Conclusions: The results indicate that the behavior should be evaluated systematically. Keywords (DeCS): Child behavior/psychology; family/psychology; school, nursery/standards.

INTRODUCCIÓN Según el “Buen Vivir” de la Constitución del Ecuador 2008 todas las personas tienen derechos(1), sin embargo, las situaciones actuales no los garantizan por el irrespeto a la diversidad, pobreza, injusticia, ausencia de programas que fortalezcan el “desarrollo infantil”. Los modos de vida del mundo moderno de las clases sociales, de la familia, de la escuela, del barrio(2) pueden causar problemas de conducta(3), conocerlos ayudará a tomar decisiones importantes en salud y en educación para evitar las consecuencias: problemas de aprendizaje, deserción escolar, relaciones conflictivas, violentas, adicción a drogas y otros(4, 6). Mientras más pronto se detecten los problemas de conducta (esto es en preescolares) la intervención es más oportuna y eficiente porque los niños y niñas están en proceso de formación(7). Esta investigación analítica transversal tuvo como objetivos: (i) Determinar la prevalencia de los problemas de conducta en los nueve Centros Municipales de Desarrollo Infantil en preescolares; (ii) Establecer la relación entre problemas de conducta y los factores de: clase social, migración, familia no nuclear, bajo nivel de instrucción de los padres, familia disfuncional, in-

adecuado nivel de instrucción educativa del maestro o de la maestra, y bajo rendimiento académico del niño. La investigación también aportó con la ejecución de talleres de formación a los maestros y las maestras de los CDI-M que permitió marcar una ruta de atención en cuidado, evaluación de desarrollo y conducta infantil e intervención.

LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA La conducta, que es parte del comportamiento, es la serie de acciones corporales motrices, gestuales, verbales como respuestas instantáneas; el comportamiento con intencionalidad a largo plazo, es un patrón cognitivo- afectivo- cultural en relación con los proyectos individuales o colectivos de las personas que se expresa en repetidas conductas. Por esto, la convivencia cotidiana de un grupo de personas (enmarcada por la ética, los valores morales, las normas del grupo y/ la sociedad) se lleva entre conducta (lo que se observa) y comportamiento (el espíritu del movimiento) y se espera que las personas tengan un perfil adecuado al enmarcarse en un patrón aceptado por todos pero que no limita el desarrollo individual(8, 9). Los niños y niñas que están en un proceso de aprendizaje presentan mayor variabilidad; la familia, los educadores orientan la adquisición de una conducta adecuada(10). Los problemas de conducta son aquellas acciones que salen del patrón considerado propio para la edad (agresividad, excesiva inquietud, falta de autocontrol, falta de atención) con una intensidad, frecuencia y duración constante y permanente que llevan a la limitación de realización de las actividades de la vida diaria (aprender, comenzar y terminar una tarea, autorregularse, otros) y/o a estados de relaciones conflictivos en los espacios de convivencia(3). La escala validada abreviada de Conners para profesores identifica a las conductas que están por fuera de la distribución normal en desvíos estándar (-2DS a +2DS)(11, 14). Dos estudios que relacionan los problemas de conducta con condiciones socioeconómicas bajas, el primero de Jané y Viñas, 2011(3) señala el 3,68% de prevalencia en niños preescolares catalanes, el segundo, el estudio colombiano de Pineda y López, 2001(15) con prevalencia es del 17.1%.

FACTORES ASOCIADOS A PROBLEMAS DE CONDUCTA La clase social es un estrato más o menos homogéneo que consiste en familias que por la interacción REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 36-43

“social” son culturalmente consideradas simbolizadoras de igualdad entre sí pero diferentes a otras(16). Esta investigación empleó la clasificación de Breilh(17). El estudio de Sevilla- España, 2001 en escuelas públicas menciona que los niños excluidos de sus derechos por pobreza tienen mayores problemas de conducta delictivas(18). La migración, que es el desplazamiento de uno o ambos padres a una distancia (fuera o dentro del país) que delega a terceras personas (abuelos, tíos, vecinos, otros) la responsabilidad de los hijos e hijas, genera dificultades en la comunicación y en el cuidado de los hijos(19, 20), el estudio descriptivo mexicano de Aguilar, 2008 asevera estas dificultades(21). La familia, cuando no potencia el desarrollo del niño o niña porque no cumple con sus funciones (disfuncionalidad) de protección de la supervivencia, afecto(22, 23) produce problemas de conducta(24, 26). Las investigaciones de Sock, 2007 y de Torrente, 2005 narran que la conducta de los niños se debe más que al tipo de familia a los apoyos y a los estilos de vida(27, 28). El cuidador es la persona que principalmente suministra al niño la atención en casa y es quien influencia en la formación de la personalidad, identidad, autoestima del niño o niña(29). La encuesta nacional sobre niñez y adolescencia (ENNA) escribe que en el Ecuador el 94% de las madres son las cuidadoras y la forma como cuidan a sus hijos está relacionada con el nivel de instrucción educativo de ellas; aún se mantiene la tendencia a castigar de forma violenta, el regaño y las privaciones(30). El estudio argentino de Rodríguez, 2006, encontró que los bebes cuyas madres tienen estudios secundarios o terciarios tienden a un mejor desarrollo (p: 0.012)(31). El SISSE, 2010, indica que para marzo del 2009 el 43.60% de los niños fueron maltratados por sus padres, siendo esto mayor en el quintil de más pobreza (51.40%)(32). Estos datos hacen suponer que los problemas de conducta en los niños ecuatorianos son altos. El estudio analítico en México (Sauceda, 2007) indica que en el grupo de NNA con conductas disruptivas (identificados por el test de Conners), el 54% de los padres fueron estrictos, castigadores, maltratantes frente al 17% de estos padres en el grupo control(4, 33). Los Centros de Desarrollo Infantil (CDI) para niños y niñas de 0 a 5 años de edad, imparten educación inicial con el fin de cuidar el desarrollo y enseñar a convivir con los demás(34, 35). Estos objetivos se cumplen por las actuaciones del profesor o la profesora que debe llevar a cabo la planificación e implementar adaptaciones e intervenciones cuando los niños tienen dificultades de conducta y de bajo rendimiento

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académico(36). La investigación de García Jiménez, 2005 y de García Pérez, 2005, relacionan los problemas de conducta con el bajo rendimiento académico(37, 38). El sexo ha estado asociado a la frecuencia de problemas de conducta, algunos estudios indican que es más frecuente en hombres que en mujeres por la genética y otros por el género(15, 39, 40).

DISEÑO METODOLÓGICO La población del estudio fue la de preescolares de 3 a 5 años de edad de los 9 Centros Infantiles Municipales del Buen Vivir de Cuenca, año 2011. La muestra fue aleatoria estratificada: frecuencia 10%, error de inferencia 3%, confianza 99%, pérdidas 20%: n=270/N=329. Se incluyeron a los niños que tuvieron asistencia regular y se excluyeron a aquellos que hayan sido diagnosticados de discapacidad, síndrome neurológico (epilepsia, convulsiones). Las variables estudiadas fueron: conducta en el aula (dependiente): medida por la escala de Conners para profesores: problemas si puntaje es de 10 o más, adecuada: si puntaje es de 9 o menos. Y las variables independientes: Edad: en meses, de 36 a 50 meses y de 51 a 65 meses. Sexo: masculino y femenino. Clase social: obrero, artesano y pequeño industrial, semiasalariado, empleado público, empleado de empresa privada, comerciante menor, profesional independiente, pequeño trabajador agrícola, administrador de su propia empresa, desocupado, otros. Migración: presente si la madre o el padre o los dos se desplazan y ausente si no lo hay. Tipo de familia: nuclear: padre, madre e hijos; monoparental: el padre o la madre y los hijos; expandida: miembros de más de dos generaciones. También se clasificó como no nuclear y nuclear. Funcionalidad familiar: medido por el test de apgar familiar de Smilkstein: disfuncionalidad si el puntaje es de 6 o menos, funcionalidad si el puntaje es de 7 o más(47,48, 49). Cuidador, persona principal que suministra la atención al niño: no materno y materno. Bajo nivel de instrucción de la madre: ningún o menos de 10 años de estudio. Bajo nivel de instrucción del padre: ningún o menos de 10 años de estudio. Inadecuado nivel de instrucción de la maestra/o: no cumple con el requisito académico para ser maestra de educación inicial. Planificación curricular, si: cuando cumple con la programación y evaluación periódica a los niños; no: no cumple con el indicador. Adaptación curricular, si: modificación del currículo para adaptarlo a la individualidad del niño: no: no cumple con el indicador. Rendimiento académico: bajo rendimiento:

retraso del desarrollo psicomotor para su edad, adecuado: no hay retraso. Normas de convivencia: ausencia: no hay normas elaboradas, visibles y repasadas por los niños; hay normas. Se aplicó un formulario e instructivos de la evaluación. Se preparó al equipo evaluador conformado por una pediatra, una psicóloga, dos estimuladores tempranos y estudiantes de medicina. Se realizó pilotaje, la recolección tomó 6 meses, el tiempo aproximado de evaluación a cada niño fue de dos horas. Se hizo seguimiento de la calidad. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Se derivó para diagnóstico e intervención a los niños con problemas de conducta y bajo rendimiento académico. Los datos fueron tabulados y analizados en el sistema SPSS 18, se obtuvo la prevalencia de problemas de conducta con el Intervalo de confianza del 95%. Para la relación de la variable dependiente con las independientes dicotómicas el Chi2, razón de prevalencia (RP) con intervalos de confianza del 95%; se aplicó la corrección de Yates cuando el valor de una frecuencia esperada fue menos de 5, y Mantel Haenszel para diferenciar o sumar estratos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN De las características generales de los niños de 3 a 5 años de la muestra (n=270) la mediana de 50 meses de edad fue parecida entre los niños y niñas (p>0.05). (Tabla 1). Los nueve CDI-M reciben más a preescolares de un estrato que cuenta o podrían contar con los derechos laborales, de seguridad social porque en el 21.9% el jefe de hogar es empleado público y en el 32.2% el jefe es un empleado privado, en el 15,6% comerciante menor. Los CDIM atienden a los hijos e hijas de los obreros en 4.1%, de los artesanos en un 6.3%, un pequeño porcentaje de niños y niñas pertenece al sector vulnerable como hijos e hijas de semi asalariados (5.2%) y desocupados (3%). La migración está presente en el 4.4% (Tabla 2) de los niños y niñas; es más baja que el 10% en el Azuay y el 11% nacional, esta diferencia se debe a que la migración es más alta en el sector rural, en los sectores más pobres pero los CDI-M son urbanos y atienden preferentemente a niños del sector no vulnerable(32). El 63.3% de los niños tienen familias nucleares, en el 84.8% el cuidador familiar ha contestado que tiene satisfacción de su familia (Tabla 3). En el 77.8% las cuidadoras familiares son las madres y en el 22.2% no lo son, estos datos difieren del porcentaje dado por ENNA que indica que el 94% las madres son las cuidadoras. El porcentaje de los

hogares nucleares (63.3%) es más alto que el promedio en América Latina (41.1% para nucleares)(32) y el reportado por ENNA, 2010(30) que indica el 50% para los nucleares. El 68.1% de las madres y el 60.7% de los padres superan el promedio nacional de instrucción (10 años)(41). Esta diferencia se deba quizás a que la migración, las familias mononucleares, las expandidas, el bajo nivel de instrucción están relacionados con los estratos sociales más pobres(42). En los CDI-M el 75.2% de los maestros y las maestras tienen título de tercer nivel, el 4.8% de cuarto nivel y existe aún un 20% de bachilleres. Todos los niños y niñas tienen su planificación curricular pero ninguno se beneficia de códigos de convivencia. El 44% de los niños y niñas tienen bajo rendimiento escolar pero solo 2 tienen adaptación curricular. Este porcentaje de bajo rendimiento es alarmante frente al 5 a 18% de la bibliografía(21,43, 44) (ver tabla en página siguiente). En la mediana de los puntajes de conducta existe diferencia significativa por sexo en la conducta (p= 0.00), siendo mayor en varones. El 24.8% (IC95%: 19. 65% a 29.95%) de los niños y niñas tienen problemas de conducta, más altos que el 3.68% del estudio de Jané y Villas, 2011(3) y que el 17.1% de Pineda y López, 2001(15). Al realizar un análisis de los factores asociados se encuentra que ser del sexo masculino aumenta en 2.3 veces (IC 95%: 1.23 a 4.31 y p= 0.04) y 4.6 (IC 95%: 2.42 a 8.81 y p=0.00) veces más el bajo rendimiento académico (Tabla 2). Los resultados que establecen la relación sexo y con problemas de conducta coincide los estudios de Wessterlund, 2008(39) y de Pineda, 2001(15) que indican que ser del sexo masculino es una característica genética que constituye un riesgo, pero también podría ser que como informa la ENNA, 2010, en los hogares ecuatorianos a los niños se les da más libertad, se les permite más travesuras que a las niñas y tienen menos responsabilidades en las tareas de casa(30) (ver tabla en página siguiente). Igualmente los datos de relación de bajo rendimiento con problemas de conducta concuerdan con otras investigaciones(3, 5) que indican que entre el 50 a 75% de los niños con problemas de conducta tienen problemas de aprendizaje. No se encontró relación estadística entre problemas de conducta y grupos de edad, estrato social, migración de los padres, familia no nuclear, disfuncionalidad familiar, cuidador familiar no materno, bajo nivel de instrucción educativa del padre y de la madre, inadecuado nivel de instrucción educativa de la maestra (Tabla 3). La REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 36-43

TABLA No 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE 270 NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 5 AÑOS DE EDAD QUE ASISTEN A LOS CDI-M. CUENCA. 2011

MASCULINO

PERCENTILES

NÚMERO

VARIABLES

MEDIANA

MÍNIMO

MÁXIMO

EDAD (MESES)

PUNTAJE DE CONDUCTA

PUNTAJE DE APGAR FAMILIAR

FEMENINO

5.6

PERCENTILES

NÚMERO

VARIABLES

MEDIANA

MÍNIMO

MÁXIMO

EDAD (MESES)

0.79

PUNTAJE DE CONDUCTA

0.00

0.93

IC 95%

0.04

2.30

1.2 a 4.3

0.12

1.10

0.6 a 1.9

0.166

2.26

0.6 a 8.3

0.00

4.60

2.4 a 8.8

PUNTAJE DE APGAR FAMILIAR Fuente: Formulario de recolección

Realizado por: la autora.

TABLA No 2. FACTORES ASOCIADOS A CONDUCTA EN 270 NIÑOS Y NIÑAS QUE ASISTEN A LOS CDI-M DE CUENCA. 2011. CONDUCTA PROBLEMAS

FACTORES ASOCIADOS

número

porcentaje

ADECUADA número

porcentaje

TOTAL número

porcentaje

SEXO MASCULINO

68.7

48.8

145

53.7

FEMENINO

31.3

104

51.2

125

46.3

TOTAL

100.0

203

100.0

270

100.0

36 A 50

52.2

101

49.8

136

50.4

51 A 65

47.8

102

50.2

134

49.6

TOTAL

100.0

203

100.0

270

100.0

PRESENTE

7.5

3.4

4.4

AUSENTE

92.5

196

96.6

258

95.6

TOTAL

100.0

203

100.0

261

100.0

BAJO RENDIMIENTO

71.6

35.5

120

44.5

ADECUADO

28.4

131

64.5

150

55.5

TOTAL

100.0

203

100.0

270

100.0

EDAD EN MESES

MIGRACIÓN DE LOS PADRES

RENDIMIENTO ACADÉMICO

Fuente: Formulario de recolección

Realizado por: la autora

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TABLA No 3. FACTORES FAMILIARES ASOCIADOS A PROBLEMAS DE CONDUCTA EN 270 NIÑOS Y NIÑAS DE LOS CDI-M. CUENCA. 2011. CONDUCTA PROBLEMAS

FACTORES ASOCIADOS

número

ADECUADA número

TOTAL número

TIPO DE FAMILIA NO NUCLEAR

41.8

35.0

36.7

NUCLEAR

58.2

132

65.0

171

63.3

TOTAL

100.0

203

100.0

270

100.0

FUNCIONALIDAD DE LA FAMILIA DISFUNCIONAL

20.9

13.3

15.2

FUNCIONAL

79.1

176

86.7

229

84.8

TOTAL

100.0

203

100.0

261

100.0

CUIDADOR NO MATERNO

23.9

21.7

22.2

MATERNO

76.1

159

78.3

210

77.8

TOTAL

100.0

203

100.0

270

100.0

INSTRUCCIÓN EDUCATIVA DE LA MADRE BAJO NIVEL

37.3

28.6

30.7

ADECUADO

62.7

145

71.4

187

69.3

TOTAL

100.0

203

100.0

270

100.0

INSTRUCCIÓN EDUCATIVA DEL PADRE BAJO NIVEL

31.3

26.6

27.8

ADECUADO

68.7

149

73.4

195

72.2

100.0

203

100.0

261

100.0

TOTAL Fuente: Formulario de recolección

IC 95%

0.3

1.3

0.7 a 2.4

0.1

1.7

0.8 a 3.7

0.7

1.1

0.6 a 2.2

0.2

1.5

0.8 a 2.7

0.5

1.3

0.7 a 2.4

Realizado por: la autora.

explicación que se da frente a la no influencia de clase social es que la revolución tecnológica- informática, la globalización genera una cultura (dominio general) que impacta fuertemente en el dominio singular ocasionando estilos conductuales similares en los niños y niñas de todos los estratos sociales o quizás estos datos confirman lo que indica la CEPAL al referirse a las dificultades de enmarcar todo en clases sociales porque en todas ellas existen grupos, uno de ellos los niños y niñas, que sufren inequidad independiente del estrato al que pertenezcan(42).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Los CDI-M atienden a preescolares que pertenecen a estratos sociales no vulnerables. La prevalencia de los problemas de conducta en los CDI-M es alta y debe llevar a implementar guías de evaluación y de intervención. Existe relación entre problemas de conducta y sexo masculino, bajo rendimiento académico del niño. Se debe investigar cuales son los otros elementos de la familia, de la escuela (angustia psicológica de padres y maestras, formas de convivencia, metodología de aprendizaje), del niño (discapacidad, déficit atencional) que impactan en la conducta.

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VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 04/01/2013. Fecha de aceptación: 23/04/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

RESUMEN Objetivo: Describir e identificar los factores que se relacionan con la expectativa de emigrar de los internos de medicina de la Universidad de Cuenca, Ecuador.

EXPECTATIVA DE EMIGRAR DE INTERNOS DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA, ECUADOR. 2012. ANDREA GÓMEZ AYORA*, CLAUDIA CARRASCO**, VERÓNICA IGLESIAS**, MARINELLA MAZZEI**.

*Programa Magíster en Salud Pública, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. **Académico Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Conflicto de intereses: las autoras declaran no haber conflicto de intereses.

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Material y Métodos: Estudio transversal analítico. Se encuestó a internos de medicina en su lugar de práctica. Se presentó medidas de frecuencia, de posición y de dispersión, se realizó un análisis de Chi cuadrado (Prueba X2) y se utilizó modelos de regresión logística simple. Se describió el odds ratio y su respectivo intervalo de confianza al 95%. Resultados: Participaron 152 internos de medicina de la Universidad de Cuenca, el 72,4% están interesados en emigrar motivados en su mayor parte por razones educativas. Entre los destinos más requeridos están: España, México, Argentina, Chile y Estados Unidos. El 3,6% indicó que no regresaría al país. Se identificaron como factores protectores relacionados con el interés de emigrar a provenir de otras provincias (OR:0,19; IC 95%: 0,04-0,83) y estudiar en Ecuador en el caso de que su postgrado se imparta en el país (OR:0,24; IC 95%: 0,08-0,69), como factores de riesgo a trabajar en una zona urbana (OR:4,33; IC 95%: 1,15-16,24) y cumplir con expectativa de ingreso económico en un país distinto al Ecuador (OR:2,76; IC 95%: 1,24-6,14). Conclusión: Se encontró un elevado porcentaje de futuros médicos que piensan emigrar, en su mayor parte, interesados en acceder a una especialidad para su desarrollo profesional, siendo los países con un mejor desarrollo económico sus destinos de preferencia. DeCS: Migración internacional/ estadística y datos numéricos, recursos humanos en salud, Universidad de Cuenca-Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Internos de Medicina, análisis multivariante.

EXPECTATIONS OF POTENTIAL EMIGRANT MEDICAL INTERNS FROM UNIVERSITY OF CUENCA, ECUADOR, 2012. ABSTRACT Objective: To describe and identify factors related to the expectations of potential emigrant medical interns from University of Cuenca, Ecuador, 2012. Material and Methods: An analytical crosssectional study. Medical interns were surveyed in their places of practice. Measures of frequency, position and dispersion were presented. The Chisquare test and simple logistic regression were used. The odds ratio and its respective confidence interval of 95% were described. Results: 152 medical interns of University of Cuenca participated. Of those, 72.4% said they were interested in emigrating. They were highly motivated for educational reasons. The most requested destinations were: Spain, Mexico, Argentina, Chile and the United

INTRODUCCIÓN El flujo migratorio ha estado presente a lo largo de la historia de la humanidad, provocando resultados de diversa índole tanto en el lugar de salida como en el lugar de entrada. Según la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) existe cerca de 192 millones de personas viviendo fuera de su país de origen, el 3% de la población mundial, por lo que es importante acercarse al conocimiento de este fenómeno que tiene incidencia transversal en todos los sectores de la sociedad(1). El Ecuador no está fuera de esta dinámica internacional caracterizándose desde hace más de medio siglo por ser un país emisor de grupos humanos, especialmente a países como Estados Unidos, España, Italia, Venezuela y Chile(2, 3, 4). La migración internacional del personal de la salud del Ecuador no ha sido la excepción, existe un flujo migratorio bastante amplio que ha ido incrementándose al paso de los años, lamentablemente no existen estadísticas oficiales al respecto; sin embargo, gracias a los estudios realizados durante la última década se ha podido conocer a los países que

States. 3.6% of medical interns said they would not return to Ecuador. Protective factors related to emigration interest were identified as: coming from provinces other than Azuay (OR: 0.19, 95% CI 0.04 to 0.83) and whether it is possible to study their chosen specialty in Ecuador (OR: 0.24, 95% CI 0.08 to 0.69). Risk factors were identified as: working in an urban area (OR: 4.33, 95% CI 1.15 to 16.24) and meeting financial expectations in another country (OR: 2.76, 95% CI: 1.24 to 6.14). Conclusion: The study found that a high percentage of doctors are thinking of emigrating. They are interested in accessing a specialty for their professional development. Countries with better economic development are their preferred destinations. Keywords: International migration, medical interns, expectations of emigrants, human resources, University of Cuenca.

tienen más acogida por los profesionales de la salud del Ecuador como son España, Estados Unidos y Chile(5, 6). El flujo migratorio hacia estos países en su mayor parte aporta recursos humanos al sector de atención primaria de la salud (APS). En Chile en el año 2007 el porcentaje de ecuatorianos profesionales en servicios de salud y atención primaria en salud representaban el 59,1% del total de extranjeros, en base al convenio Andrés Bello entre los dos países que facilita el libre ejercicio de la profesión(7). La emigración de los médicos ecuatorianos ha aumentado por décadas; se atribuye, entre otras causas, al avance tecnológico, la falta de oportunidades laborales y educativas, la necesidad de mejoras económicas, la búsqueda de desarrollo profesional, dando resultados negativos para el desarrollo de la salud en el país, ya que muchos médicos que salen no regresan a ejercer la profesión, siendo una pérdida para el país que invirtió en su educación. Este estudio genera evidencia sobre la expectativa de emigrar de los futuros médicos de una de las universidades públicas más importantes del país, información que contribuye al conocimiento de un fenómeno que afecta al desarrollo de la salud, así como

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la pérdida de recursos que el Estado invierte en la formación del profesional, aportando insumos para la construcción de políticas públicas que intervengan en la retención del personal de salud en Ecuador.

MÉTODOS Se realizó un estudio transversal analítico que incluyó a todos los internos de la carrera de medicina de la Universidad de Cuenca, ubicada en la ciudad de Cuenca, ciudad Universitaria del Ecuador, que brinda educación pública y gratuita. Se encuestó a los estudiantes con un instrumento previamente piloteado (prueba piloto y juicio de expertos), para conocer las variables independientes (características sociodemográficas y económicas, expectativas personales, características relacionadas con migración) y la variable dependiente (expectativa de emigrar). Se visitó cada centro de práctica para contactar a los participantes, se explicaron los objetivos del estudio y a quienes aceptaron participar se solicitó la firma del consentimiento informado que está basado en las sugerencias del Comité Asesor de Bioética FONDECYT/CONICYT. Los datos se ingresaron en una planilla utilizando el programa Microsoft Excel. Se traspasó la base de datos al programa STATA 10.0. Para el análisis descriptivo de las variables se presentó medidas de frecuencia, de posición y de dispersión. Se describió mediante proporciones la variable dependiente (interés de emigrar) en base a variables de interés. Para evaluar si existe relación entre el interés de emigrar y variables independientes se realizó un análisis de Chi cuadrado (Prueba X2). Luego, con el fin de identificar variables asociadas con el interés de emigrar, se realizó un análisis de regresión logística simple, dado que la variable dependiente es dicotómica, lo que nos permite explorar la chance de emigrar en la población en estudio. Para cada variable independiente y su relación con emigrar, se describió el odds ratio y su respectivo intervalo de confianza al 95%. Esta investigación toma en cuenta los principios fundamentales de la bioética que son justicia, no maleficencia, autonomía y beneficencia(8).

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y ECONÓMICAS Se ubicaron a 152 internos de medicina de un total de 185 en sus lugares de práctica, participando todos con interés y amabilidad. Se envió un correo electrónico a quienes no fueron ubicados sin una

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respuesta positiva. Del 83,0% de los internos de medicina encuestados, el 42,8% son hombres y el 57,2% mujeres. De los estudiantes que no participaron (17,0%), la distribución según la variable sexo es similar a los encuestados, sin encontrarse diferencias significativas según esta variable. La mediana de la edad es de 23 años (rango intercuartílico 23 a 24). La mayoría son solteros (86,2%), el 10,5% tienen hijos, de los cuales el 81,3% tiene 1 hijo. El 75,0% procede de la provincia del Azuay, un 13,8% de Cañar, siendo el 91,5% del sector urbano. El 51,3% ha realizado sus estudios secundarios en instituciones particulares. El 43,4% de madres y el 44,7% de padres de los encuestados tienen un nivel de instrucción superior; el 65,8% realizan su internado en el Hospital Vicente Corral Moscoso. Por otra parte, la mediana de ingreso económico mensual por su actividad de los encuestados es de U$488 (rango intercuartílico U$480 a U$488). En cuanto al ingreso mensual familiar la mediana es de U$1700 (rango intercuartílico U$988 a U$2500).

EXPECTATIVAS PERSONALES El 100% de los encuestados están interesados en estudiar un postgrado, con mayor inclinación hacia un área clínica (50,7%). El 71,1% expresó el tipo de especialidad a estudiar, entre las más destacadas se encuentra: cirugía (25,0%), ginecología y obstetricia (21,3%), medicina interna (15,7%) y pediatría (13,9). El 26,3% indicó un tipo de subespecialidad, con mayor tendencia a estudiar cardiología (35,0%). Con relación a las experiencias laborales al 71,0% les gustaría ejercer su profesión en una institución pública, con un 89,4% de preferencia por el sector urbano. Con respecto a las expectativas de ingreso mensual al graduarse como médico, la mediana es de U$1100, (rango intercuartílico $1000 a U$1800), incrementándose dicha expectativa a los 5 años de graduados (2017) a una mediana de $3000 (rango intercuartílico $2000 a $4000).

CARACTERÍSTICAS RELACIONAS CON MIGRACIÓN Al ser consultados directamente por la preferencia o no de emigrar, el 72,4% piensa emigrar, motivados en un mayor porcentaje por razones educativas. Es así que un 41,8% viajaría para “estudiar un postgrado”, un 21,8% porque existe una “mejor educación” y un 13,6% debido a una “mayor posibilidad de acceder a un postgrado”. Dentro de los destinos más importantes se encuentran países de habla española: España (28,2%), México (18,2%), Argentina (14,6%) y Chile (13,6%), en un menor

TABLA No 1. DESCRIPCIÓN DE INTERNOS DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA, SEGÚN CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS CON MIGRACIÓN, AÑO LECTIVO 2011-2012. CUENCA, ECUADOR.

VARIABLE

NÚMERO

Conoce algún médico ecuatoriano fuera del país Relación con medico ecuatoriano fuera del país Amistad Familiar Amistad y familiar Razones para no emigrar Apego al país Familiar Nivel académico de postgrado No sabe, no responde Motivos para emigrar Desarrollo económico Desarrollo laboral Estudiar un postgrado Mayor acceso a un postgrado Mejor educación de postgrado Otros País de destino Argentina Chile España Estados Unidos México Otros Contacto en el país de destino Si Tipo de contacto en el país de destino Amistad Familiar Internet Amistad y familiar No sabe, no responde Posibilidad de regreso a ejercer la profesión en Ecuador Si Motivos para regresar a ejercer la profesión en Ecuador Apego al país Familiares Mayores oportunidades laborales con especialidad No sabe, no responde Condiciones necesarias para no emigrar Mayores oportunidades de postgrados y mejor nivel académico, tecnológico y científico Mejores ingresos económicos y mejores oportunidades laborales Mejores oportunidades laborales Políticas de protección a médicos No sabe, no responde

94 94 55 36 3 42 22 9 3 8 110 11 7 46 15 24 7 110 16 15 31 13 20 15 110 56 56 19 24 1 10 2 110 106 106 48 38 10 10 110 69 14 14 4 9

PORCENTAJE (61,8) (61,8) (58,5) (38,3) (3,2) (27,6) (52,4) (21,4) (7,1) (19,1) (72,4) (10) (6,4) (41,8) (13,6) (21,8) (6,4) (72,4) (14,6) (13,6) (28,2) (11,8) (18,2) (13,6) (72,4) (50,9) (50,9) (33,9) (42,9) (1,8) (17,8) (3,6) (72,4) (96,4) (96,4) (45,3) (35,9) (9,4) (9,4) (72,4) (62,7) (12,7) (12,7) (3,6) (8,9)

Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

porcentaje se encuentra Estados Unidos de América (11,8%). El 50,9% indicó que tiene contacto en el país de preferencia emigratoria, siendo un familiar en el 42,9% de los casos. Casi la totalidad de los que están dispuestos a emigrar expresó su interés en retornar al país para ejercer su profesión (96,4%), destacando entre las primeras razones su “apego al país” (45,3%), “razones familiares” (35,9%) y “mayores oportunidades laborales con especialidad en el Ecuador” (9,4%). El 3,6% indicó

que no regresaría al país porque existe “mayor oportunidad laboral fuera del país” y “no están de acuerdo con el gobierno actual”. Dentro de las condiciones necesarias para no emigrar, los estudiantes esperan “mayores oportunidades de postgrados y un mejor nivel académico, tecnológico y científico” (62,7%). El 27,6% de los estudiantes dio a conocer que no está interesado en emigrar, siendo la razón más importante su “apego al país” (52,4%) (Tabla 1). REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 44-51

TABLA No 2. ANÁLISIS DE ASOCIACIÓN, INTERÉS DE EMIGRAR Y VARIABLES DE INTERÉS DE LOS INTERNOS DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA, AÑO LECTIVO 2011-2012. CUENCA, ECUADOR.

VARIABLE

IC 95%

VALOR p

Provincia de procedencia Azuay

Ref

Cañar

0,62

El Oro

0,62

(0,15 – 2,65)

0,52

Otros

0,19

(0,04 – 0,83)

0,02

(0,08 – 0,69)

0,01

(0,22 – 1,69)

0,35

Estudiaría en Ecuador No

Ref

0,24

Lugar de preferencia para ejercer la profesión Rural

Ref

Urbano

4,33

(1,15 – 16,24)

0,03

Rural y urbano

7,50

(0,62 – 90,64)

0,11

País donde cumplir expectativa de ingreso económico Ecuador

Ref

Otros

2,76

(1,24 – 6,14)

0,01

No sabe, no responde

1,94

(0,49 – 7,66)

0,34

Elaborado por: autor. Fuente: base de datos

En la tabla 2, entre las variables relacionadas con el interés de emigrar, destacan como factores protectores: provenir de una provincia diferente de Azuay (OR: 0,19; IC 95%: 0,04-0,83) y estudiar en Ecuador en el caso de que su postgrado se imparta en el país (OR:0,24; IC 95%: 0,08-0,69). Como factores de riesgo se identificó: trabajar en una zona urbana (OR: 4,33; IC 95%: 1,15-16,24) y cumplir con expectativa de ingreso económico en un país distinto al Ecuador, (OR: 2,76; IC 95%: 1,24-6,14). No se encontró asociación significativa con edad, sexo, estado civil, tener hijos, zona de procedencia, institución de estudios secundarios, nivel de instrucción de los padres, hospital de internado, ingreso económico, ni ingreso económico familiar.

DISCUSIÓN Ecuador se ha caracterizado por ser un país “expulsor” en la dinámica migratoria mundial, de esta realidad no escapa el personal de salud(4, 9). En este estudio se encontró que el 72,4% de los encuestados tiene interés de emigrar, aclarando en la encuesta que emigrar es el “Acto de salir de un Estado con el propósito de asentarse en otro”(10). Esta cifra es alarmante tomando en cuenta que vienen de una educación pública y desde el año 2008 adicionalmente gratuita.

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Al comparar con la literatura internacional este porcentaje es mayor al encontrado en un estudio realizado con internos de medicina de una universidad pública de Perú (38,3%)(11), en donde la pregunta se refirió específicamente a la intención de emigrar para laborar en otro país. El interés de emigrar también es mayor al encontrado en otro estudio realizado en España(12), en donde el 51% de estudiantes de los dos últimos años de medicina, piensa emigrar. En cambio este porcentaje es menor al encontrado en un estudio realizado en Líbano(13) y mayor al encontrado en Pakistán(14), en donde el 95,5% y 60,4% de estudiantes de los últimos años de medicina, respectivamente, piensa emigrar con el objetivo de realizar estudios de postgrado. Por otro lado, el 3,6% indicó que no regresaría al Ecuador porque existe mayor oportunidad laboral fuera del país y no están de acuerdo con el gobierno actual, porcentaje menor al descrito en estudios realizados en Líbano (10,6%) y Pakistán (10%)(13, 14). Hay que tomar en cuenta que la realidad social, política y económica de estos países es muy distinta a la que se vive en Ecuador. La intención de emigrar a España no ha disminuido a pesar de su crisis económica, siendo la primera opción para los encuestados (28,2%), esto puede estar motivado por la búsqueda de una plaza de médico interno residente (MIR), que en el caso de

los médicos españoles esto no representa una dificultad(12). En un estudio realizado a 11 universidades de España se encontró que la mitad de los estudiantes de los últimos cursos de medicina piensan salir de España en búsqueda de mejores oportunidades laborales en países con mejores sistemas de salud consolidados y con estabilidad económica(12), lo que estaría contribuyendo a que el sistema de salud de ese país abra las puertas al médico extranjero. Existe gran interés por la migración interna en América Latina y el Caribe motivado por la similitud en idioma y costumbres(15, 16, 17), que facilita la inserción de los médicos en dichas sociedades, sin embargo, no se conocen estudios realizados sobre la inmigración de médicos ecuatorianos en países como Argentina y México, que aportarían sustancialmente al conocimiento del fenómeno migratorio. Tomando en cuenta que Chile es el cuarto país de preferencia para emigrar según este estudio, es importante considerar que el convenio Andrés Bello, entre Ecuador y Chile, facilita el libre ejercicio de la profesión entre estos dos países, al homologar títulos profesionales. Se conoce que el fenómeno migratorio hacia Chile se ha incrementado en las dos últimas décadas, especialmente de profesionales de Manabí, Guayas y, en la última década, de Azuay; muchos de ellos no han retornado debido “a las favorables condiciones de estabilidad, salario y reconocimiento de su trabajo en Chile”(18). En el año 2001 existieron 271 médicos cirujanos que revalidaron su título en Chile, disminuyendo esta cifra al año 2009 a 169 médicos y al año 2010 a 64 médicos(19). Ello puede deberse al Examen Único Nacional de Conocimientos en Medicina (EUNACOM) que se implementó desde el año 2009 en Chile; los resultados de este examen no han favorecido a los médicos extranjeros con un 78,8% de reprobados(20). Estados Unidos, principal elección para los futuros médicos en países como Líbano, Pakistán, España, Perú y países de África Subsahariana(11, 12, 13, 14, 21), es el quinto país de elección en este estudio (11,8%) ; conjuntamente con Canadá, concentra el 37% del personal de salud mundial y más del 50% de los recursos financieros mundiales destinados a salud(22). Este país ofrece gran avance científico, tecnológico y económico y motiva el ingreso de millones de profesionales de la salud. Entre las variables relacionadas con el interés de emigrar destaca como factor protector que los es-

tudiantes provengan de provincias distintas de Azuay, lo que concuerda con lo expresado en un estudio realizado con médicos y enfermeras recién graduados, este afirma que Cuenca, capital de la provincia del Azuay, es una ciudad que se presenta como potencial “exportadora” de población y cuando se analiza la salida de personal de salud se ve que el porcentaje es casi el doble que el de Quito(23). Otro factor protector relacionado con el interés de emigrar es estudiar en el Ecuador en el caso de que exista su postgrado en el país; es importante destacar que el 100% de los participantes tienen interés de estudiar un postgrado y que de las razones para no emigrar la principal es encontrar “mayores oportunidades de postgrados y mejor nivel académico, tecnológico y científico”. Esta realidad no difiere a lo descrito en otros países del mundo. Por ejemplo, en países de África Subsahariana las razones que dieron a conocer los estudiantes para quedarse en su país de origen están relacionadas con la carrera, la oportunidad de educación, la calidad y disponibilidad de la formación especializada(21). Uno de los factores de riesgo relacionados con el interés de emigrar es que los internos de medicina prefieran trabajar en una zona urbana, lo que concuerda con lo expresado por la OMS, sobre la distribución inequitativa entre las zonas urbanas y rurales de los médicos, quienes prefieren las zonas urbanas, viéndose las zonas rurales vulneradas por la escasez de médicos, en donde vive el 50% de la población mundial y se encuentran el 24% de los médicos(25). Esto motiva a conocer las características de los futuros médicos que optan por una zona rural para ejercer su profesión. Una posible hipótesis que sería interesante explorar es que los médicos que trabajan en zonas rurales proceden de la misma zona. Otro factor de riesgo para emigrar es pensar que la expectativa de ingreso económico se puede cumplir en otro país, ello demuestra que el factor económico es uno de los mayores motivadores para la migración, lo que concuerda con la literatura internacional, ya que los países desarrollados al encontrar escasez de profesionales calificados en sus ciudadanos, motivan al extranjero con propuestas económicas atractivas(25). Otro resultado de este estudio que cabe destacar es que la mayoría de los internos están interesados en trabajar en el sector público. La implementación

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del “Nuevo modelo de gestión 2012”, parte del Plan Integral de Salud, propone incrementar el salario de un médico, que puede llegar hasta U$4000 y entregar becas para estudios de especialidad a médicos asistenciales(26, 27). Ello pudiera consolidar la motivación de los futuros médicos en trabajar en una institución pública, dejando como una segunda opción una institución privada. Otra característica importante a señalar es que la mayor parte de los participantes en el estudio presenta una inclinación hacia un área clínica y ninguno expresó su intensión de dedicarse a la atención primaria de la salud, considerada eje primordial para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud. Lo anterior concuerda con lo encontrado por Merino, quien afirma que los postgradistas graduados en las especialidades clínicas son tres veces más que aquellos que optaron por salud pública y afines(28). Esto puede deberse al nulo posicionamiento de esta área en el futuro médico y desvalorizada en el contexto social y profesional(29). Esto contrasta con la realidad del médico ecuatoriano que ejerce su profesión en Chile, en donde representan el 76% de los médicos extranjeros que trabajan en la atención primaria de salud municipal(30), país en donde el médico oriundo no llena las plazas ofertadas, siendo cubiertas por extranjeros.

CONCLUSIONES El elevado porcentaje de internos de medicina que piensan emigrar es preocupante; la mayor parte está interesada en encontrar una especialidad para su desarrollo profesional, siendo los países con mejor desarrollo económico su destino de preferencia.

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Entre las variables relacionadas con el interés de emigrar destacan, como factores protectores: provenir de una provincia diferente de Azuay (OR: 0,19; IC 95%: 0,04-0,83) y estudiar en Ecuador en el caso de que su postgrado se imparta en el país (OR:0,24; IC 95%: 0,08-0,69). Como factores de riesgo se identificó: trabajar en una zona urbana (OR: 4,33; IC 95%: 1,15-16,24) y cumplir con expectativa de ingreso económico en un país distinto al Ecuador, (OR: 2,76; IC 95%: 1,24-6,14). Los internos de medicina dieron a conocer que para no emigrar es necesario que existan más oportunidades de postgrados y un mejor nivel académico, tecnológico y científico, lo que invita al Sistema Educativo del país a mejorar la calidad e incrementar la oferta basándose en las necesidades de la población ecuatoriana y motivar a los futuros médicos a un compromiso con el país, lo que requiere de mayor preocupación por parte del Estado. Es necesario generar información actualizada en los países de destino de los médicos ecuatorianos y desarrollar investigaciones cuantitativas y cualitativas que permitan conocer su perfil e identificar factores relacionados con su decisión y comprender a profundidad este fenómeno social. Este estudio es un aporte para conocer la intensión de emigrar de los futuros médicos ecuatorianos para la construcción de políticas públicas para mantener al personal de salud y el desarrollo de un sistema de salud integral, preocupado tanto de la formación del nuevo médico como en su inserción laboral, de esta manera mitigar la insuficiencia de médicos en el país.

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VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 28/02/2013 Fecha de aceptación: 20/07/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

MIOTOMÍA EXTENDIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA ACALASIA DR. RUBÉN ASTUDILLO MOLINA, FACS MSEC* DR. BOLÍVAR SERRANO HINOJOSA, FACS** MD. MARCELA VIDAL CARPIO**

RESUMEN La acalasia es una enfermedad esofágica poco frecuente que se acompaña de una importante alteración de la calidad de vida de los pacientes. Su etiología no está totalmente aclarada y sus características clínicas principales son la disfagia y la regurgitación. El tratamiento de la acalasia está dirigido al alivio funcional y sintomático mediante la abertura del esfínter esofágico inferior, siendo al momento la miotomía laparoscópica la técnica de elección mientras que las dilataciones neumáticas y la inyección de toxina botulínica deben considerarse como técnicas de recurso en casos seleccionados. Objetivo: Evaluar los resultados de la miotomía extendida más funduplicatura parcial anterior de Dorr como tratamiento de la acalasia por vía laparoscópica, comparándola con nuestra experiencia previa mediante la técnica estándar.

*Jefe del Servicio de Cirugía Latino Clínica. Profesor de Cirugía de la Universidad de Cuenca. **Cirujano General de la Latino Clínica. ***Magister en Emergencias Médicas, Residente de Postgrado de Cirugía General de la Universidad de Cuenca. Conflicto de intereses: los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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Materiales y método: diseño: Estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal. Sede: Hospital Latino, Cuenca - Ecuador. Pacientes y método: Desde junio de 1992 hasta diciembre del 2011 se intervinieron 39 pacientes con diagnóstico de acalasia que recibieron tratamiento quirúrgico por medio de cirugía mínimamente invasiva. Se estudió la edad, sintomatología previa, clasificación según Stewart, tiempo de evolución de los síntomas, técnica operatoria realizada, control postoperatorio.

Resultados: Se intervinieron 39 paciente, con edad promedio de 66 años, mínima 23 y máxima 81. La sintomatología presentada fue disfagia en el 100%, regurgitación en el 74,4%, pérdida de peso en el 71,8% y odinofagia en el 28.2%. El tiempo de evolución de los síntomas fueron: menor a 2 años 48.7% (n=19), de 2 a 4 años 33.3% (n=13), de 4 a 6 años de 12.8% (n=5), y de 6 a 8 años un 5.1% (n=2). Según Stewart se clasificaron en I 8% (n=3), II 49% (n=19), III 38% (n=15) y IV 5% (n=2).La técnica empleada fue Miotomía + Dorr 57% (n=22), Miotomía extendida + Dorr 20% (n=8), Miotomía sola 18% (n=7), Miotomía + Toupet 5% (n=2). Se ha realizado seguimiento del 75% de pacientes, con resultados excelentes en el 91%, y bueno en el 9%. En los ocho últimos casos se realizó la miotomía extendida más funduplicatura tipo Dorr, brindando resultados excelentes a corto plazo. Conclusión: la miotomía gástrica extendida mejora el resultado de la terapia quirúrgica para la acalasia sin incrementar la tasa de reflujo gastroesofágico anormal cuando se añade una funduplicatura parcial anterior tipo Dorr. DeCS: miotomía extendida, acalasia, funduplicatura, cirugía mínimamente invasiva.

ABSTRACT The achalasia is a rare esophageal disease that is accompanied by a significant alteration in patients’ quality of life. Its etiology is not fully clarified and its main clinical features are dysphagia and regurgitation. The treatment for achalasia is led to a functional and symptomatic relief through a lower esophageal sphincter opening, being performed at the time of laparoscopic myotomy, the technique of choice while the pneumatic dilatation and botulinum toxin injection should be considered as technical resources in selected cases. Objective: To evaluate the results of the extended myotomy plus Dorr´s previous and partial fundoplication as the achalasia´s laparoscopic treatment compared with our previous experience using the standard technique. Materials and method: design: Prospective, Descriptive and Longitudinal Study. Host: Hospital Latino, Cuenca - Ecuador. Patients and method: From June 1992 through December 2011, 39 patients with diagnosis of achalasia had surgery and received surgical treatment through minimally

invasive surgery. We studied age, previous symptoms, classifications according to Stewart, duration of symptoms, surgical technique performed, postoperative control. Results: 39 patients were operated, average age 66 years, 23 years minimum and 81 years maximum. Dysphagia symptomatology was presented in 100%, regurgitation in 74%, weight loss in 71.8% and odynophagia in 28.2%. The duration of symptoms were: less than 2 years 48.7% (n=19), 2 to 4 years 33.3% (n=13), 4 to 6 years 12.8% (n=5), and 6 to 8 years 5.1% (n=2). According to Stewart, these were classified as follows: I 8% (n=3), II 49% (n=19), III 38% (n=15) and IV 5% (n=2). The used technique was Myotomy + Dorr 57% (n=22), Extended Myotomy + Dorr 20% (n=8), Only Myotomy 18% (n=7), Myotomy + Toupet 5% (n=2). We tracked a 75% of patients, excellent results 91%, and good results 9%. The last eight cases underwent extended myotomy plus Dorr´s fundoplication, providing excellent short-term results. Conclusion: Extended gastric myotomy improves the surgical therapy outcome for achalasia without increasing the rate of abnormal gastro esophageal reflux when a partial previous Dorr´s fundoplication type is added. Keywords: extended myotomy, achalasia, fundoplication, minimally invasive surgery.

INTRODUCCIÓN La acalasia es el trastorno primario más común de la motilidad del esófago, de causa desconocida que cursa con denervación y degeneración de las células ganglionares en la pared muscular del esófago y caracterizado principalmente por disminución o ausencia de relajación del Esfínter Esofágico inferior (EEI)(1, 2, 3, 4) . El sello histopatológico de la acalasia es la degeneración de las neuronas que inervan la pared esofágica, asociado con un infiltrado inflamatorio, predominantemente de linfocitos T en el plexo mientérico. También se observa disminución significativa en la síntesis de óxido nítrico o péptido vasoactivo intestinal. Estas dos sustancias son los principales moduladores de la relajación del EEI(15, 17, 18, 19, 26, 27). Es precisamente la falta de relajación del esfínter esofágico inferior, junto al aumento de resistencia al flujo de salida y la aperistálsis del esófago durante la deglución, las características que definen a ésta patología(2, 4, 5, 6, 7, 8). REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 52-61

La acalasia esofágica es una enfermedad poco frecuente, en los Estados Unidos se reporta una incidencia de un nuevo caso por cada 100.000 habitantes por año, sin existir diferencias en la distribución por sexo y la edad promedio en la cual inician los síntomas es 20 y 50 años, pero se puede presentar a cualquier edad(1, 2, 7, 8). Fue Thomas Willis quién describió por primera vez esta patología, en 1674, denominándose como cardioespasmo(9, 10). La dilatación forzada del cardias, fue el tratamiento de elección hasta que en 1913, Heller, un cirujano Alemán, describe la técnica de la miotomía extramucosa del esfínter esofágico inferior y cuyos principios se continúan siguiendo en la actualidad(11, 12, 13). El término acalasia deriva del vocablo griego “a jálasis” que significa “sin relajación”, su uso proviene de 1937 y fue propuesto por Lendrum, que describió el síndrome como la relajación incompleta de la región cardial(5, 6, 7). Shimi y Cuschieri introducen la cirugía de invasión mínima en 1991 para el tratamiento de esta patología(14). En cuanto a la presentación clínica la acalasia es una entidad lentamente progresiva, la calidad de vida de los enfermos se ve muy afectada conforme avanza la enfermedad. El síntoma dominante es la disfagia, tanto para sólidos como para líquidos, relatando a veces que la disfagia se exacerba con la

ingestión de líquidos fríos y el estrés. Además se puede encontrar en fases más avanzadas la regurgitación de alimentos en 60 - 90% de los casos. Y otros síntomas, tales como dolor torácico 33 - 50%, pérdida de peso, hiperreactividad bronquial, broncoaspiración 10 - 15% de los casos(7, 15, 18). Para el diagnóstico de esta patología se puede utilizar la radiografía simple de tórax, que puede revelar un ensanchamiento del mediastino, niveles aéreos, y ausencia de burbuja gástrica(17). El esófagograma con bario, permiten evaluar de manera objetiva el diámetro esofágico y eventualmente el tránsito, que debe ser lento a través de la unión cardioesofágica. En la fase temprana de la enfermedad se evidencia un esófago sin dilatación y en la tardía un esófago dilatado o tortuoso. El esófago distal es estrecho y produce la imagen patognomónica de su terminación en “pico de pájaro” (Imagen Nº 1)(28, 30). La manometría esofágica, considerado el patrón de oro, nos confirma el diagnóstico. Los criterios manométricos para el diagnóstico de acalasia son: 1. Ausencia de peristalsis esofágica; 2. Elevación de la presión basal del EEI. 3 Relajación incompleta del EEI(27). Se recomienda realizar una endoscopia de tubo digestivo alto (EDA) más biopsia, que permite descartar moniliasis, procesos inflamatorios o neoplasias del esófago distal, de la unión gastroesofágica o del fundus gástrico como causas de disfagia(28, 29, 30). La pH metría no es considerada de utilidad por su elevado porcentaje de falsos positivos(31). El objetivo del tratamiento de la acalasia es eliminar la obstrucción funcional a nivel del EEI, secundaria a la pérdida de relajación del mismo. Comprende varias modalidades: 1. Farmacológico. Los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio pueden disminuir la presión del EEI, pues relajan la musculatura lisa y permiten una mejoría sintomática transitoria. Sin embargo, son poco eficaces y pueden producir cefalea, hipotensión y desarrollo de tolerancia progresiva al medicamento(20, 21).

Imagen Nº 1

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2. Por vía endoscópica se tiene la inyección de toxina botulínica A, que es un potente bloqueador neuromuscular que actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina neural. Otra opción son las dilataciones esofágicas que consiste en la introducción

de balones de polietileno graduados al menos de 30mm de diámetro con guía fluoroscópica, a través del EEI, y se hinchan para romper las fibras del EEI(22, 23, 24).

esófago distal tortuoso, divertículos esofágicos, o cirugías previas de la unión gastroesofágica. l

Cuarto grupo, incluye a aquellos pacientes que escogen la cirugía por ser un procedimiento con mejores resultados a largo plazo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Los fundamentos del tratamiento quirúrgico de la acalasia fueron propuestos por Ernest Heller en 1913 con la descripción de una doble miotomía anterior y posterior. El procedimiento fue modificado por Zaaijer en 1923, realizando una sola miotomía en la cara anterior(10, 13). La cirugía, consiste en abordar el esófago y realizar una miotomía esofágica con sección de las fibras musculares del esófago proximal de entre 5-7cm y del esófago distal hasta 2-3 centímetros por debajo del cardias. La extensión de la miotomía más de tres centímetros en el estómago al parecer puede tener mejores resultados(30, 31, 33). Hay estudios importantes, como el grupo de Pellegrini, que realizan una miotomía gástrica de 30 mm que incluyan las fibras oblicuas del cabestrillo a nivel del estómago, haciendo además una plicatura de Toupet de 270°, demostrando en su estudio que la sección de 30 mm hacia el estómago produjo un esfínter esofágico significativamente menor (9,5 v 15,8 mmHg) comparado con la sección de 15 mm(35, 36). Shimi y su grupo de trabajo en 1991, publicaron la primera miotomía de Heller por laparoscopia. En 1992, fue descrita la técnica de Heller por toracoscopía izquierda. Sin embargo, en la última década ha venido en auge la cirugía mínimamente invasiva toracoscópica y laparoscópica cuyos resultados han sido superponibles a los obtenidos por cirugía abierta, por esto se considera el tratamiento de elección para la acalasia esofágica(12, 13, 14, 29, 30, 31, 33, 34, 37, 38). Indicaciones de miotomía como tratamiento de elección para la acalasia(28, 31, 32). l

Primer grupo: pacientes jóvenes, debido a que el éxito de la dilatación neumática es inversamente proporcional a la edad en que se realiza la primera dilatación.

Segundo grupo: pacientes en quienes recurren los síntomas luego del tratamiento con BTX o dilatación neumática.

Tercer grupo: pacientes donde la dilatación neumática es excesivamente riesgosa, como en un

OBJETIVO Evaluar los resultados de la miotomía extendida más funduplicatura parcial anterior de Dorr como tratamiento de la acalasia por vía laparoscópica, comparándola con nuestra experiencia previa mediante la técnica estándar.

MÉTODO Se llevó a cabo un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal a 39 pacientes con diagnóstico de acalasia que recibieron tratamiento quirúrgico por medio de cirugía mínimamente invasiva desde junio de 1992 a diciembre del 2011. Todos fueron operados por uno de los autores. La aplicabilidad del procedimiento mínimamente invasivo fue del 100% ya que no hubo conversión a cirugía abierta y todos fueron abordados por laparoscopía. Se estudió la edad, sintomatología previa, clasificación según Stewart, tiempo de evolución de los síntomas, técnica operatoria realizada, control postoperatorio. Todos estos datos han permitido comparar a la miotomía extendida asociada a funduplicatura parcial anterior de Dorr, técnica utilizada en los últimos 8 pacientes, con el estándar anterior realizado. El diagnóstico se basó en la clínica, y en los datos radiológicos, endoscópicos y manométricos, teniendo en cuenta que todos los pacientes fueron sometidos a ellos. Todos los pacientes presentaban disfagia, con pérdidas variables de peso y un período de evolución entre varios meses y varios años. La regurgitación era el segundo síntoma más frecuente. Según el esófagograma y aplicando la clasificación radiológica de Stewart, quién toma el diámetro del esófago como parámetro, los pacientes fueron clasificados en cuatro estadíos Estadío I (<3 cm), Estadío II (3-5 cm), Estadío III (5-7 cm), Estadío IV (>7 cm)(16).

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Se descartó malignidad mediante endoscopia en todos los casos y no se observó esofagitis por reflujo en ninguno. La manometría demostró un aumento de la presión del esfínter esofágico inferior, con ausencia de relajación o relajación incompleta en todos ellos. No se realizaron estudios preoperatorios pH-métricos ni escintigráficos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA El paciente es ingresado el día anterior a la cirugía para su preparación, se utilizó cefazolina sódica como profilaxis antibiótica una hora antes del procedimiento quirúrgico. El paciente es colocado en decúbito supino, en posición de Trendelenburg invertido 20 a 30 grados, con las piernas separadas (Gráfico Nº 1). Se utilizó la técnica de cinco trócares (Gráfico Nº 2), en todos los casos con un cirujano ubicado entre las piernas del paciente. El primer puerto, de 10 mm, se colocó 2-3 cm sobre la cicatriz umbilical, por donde se introducirá la cámara. El abdomen fue insuflado hasta alcanzar una presión de 14-16 mmHg. Se realizó una laparoscopia diagnóstica en ese momento. Un segundo trócar de 5 mm fue colocado inmediatamente debajo del apéndice xifoides, utilizándolo para la retracción cefálica del hígado. Un tercer trócar de 5 mm y un cuarto trócar de 10 mm se colocaron en la línea medio-clavicular debajo del borde costal izquierdo y derecho respectivamente, puertos utilizados por el cirujano. El quinto trócar se ubicó cerca de la línea axilar anterior derecha por debajo del reborde costal, utilizado por el ayudante para manipular el fondo gástrico. El lóbulo izquierdo del hígado se retrajo en dirección cefálica y la unión gastroesofágica se identificó después de seccionar el ligamento freno-esofágico. Por medio del bisturí armónico se identifica y se diseca el pilar derecho, las cruras derecha e izquierda y el pilar izquierdo identificándose el vago anterior (Imagen Nº2). El esófago se aísla en un segmento de 5 a 7 cm intraabdominal y en sus 360 grados, se utiliza un dren de Penrose para su presentación y manejo (Imagen Nº 3).

T2 T3

T4 T1 T5

T1 T2 T3 T4 T5 Gráfico Nº 1

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10 mm 5 mm 5 mm 10 mm 10 mm

Gráfico Nº 2

Óptica Separador hepático Mano izquierda cirujano Mano derecha cirujano Ayudante

Imagen Nº2

Imagen Nº3

Imagen Nº4

Imagen Nº5

Imagen Nº6

Imagen Nº7

Para iniciar la miotomía se demarca el trayecto del nervio vago anterior, se divulsiona las fibras longitudinales y se secciona las fibras circulares, dejando libre la mucosa esofágica (Imagen Nº4); la miotomía se realiza a nivel de la unión gastroesofágica 5 a 7cm proximal y 3cm distal que incluyan las fibras oblicuas del cabestrillo a nivel del estómago (Imagen Nº 5). Una vez realizada la miotomía, se revisa cuidadosamente la mucosa expuesta por vía endoscópica y laparoscópica para asegurarse de que no exista perforación (Imagen Nº 6). Luego se cierran los pilares del diafragma (Imagen Nº 7) y se completa el procedimiento realizando una fundoplicatura parcial anterior de Dorr, que consiste en aplicar pared anterior medial del fondo gástrico al borde izquierdo de la esofagomiotomía y luego la pared anterolateral del fondo al borde derecho del esófago y al pilar derecho. Los pacientes inician con dieta líquida al día siguiente y son dados de alta. Se realizan controles subsiguientes de su evolución. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 52-61

RESULTADOS 1. Se intervinieron 39 pacientes, con una edad promedio de 66 años, mínima 23 y máxima 81. 2. La disfagia fue el principal síntoma presentado por todos los pacientes, seguido de regurgitación, pérdida de peso y Odinofagia (Gráfico Nº 3). 3. El tiempo de evolución de los síntomas fue menor a 2 años en casi la mitad de pacientes, de 2 a 4 años en 13 pacientes, de 4 a 6 años en 5 y de 6 a 8 años en 2 pacientes (Tabla Nº 1). 4. Según la clasificación de Stewart la mayoría de los pacientes se encontraron en estadío II y III (Gráfico Nº 4). 5. Según la técnica quirúrgica empleada tenemos que la Miotomía + Funduplicatura tipo Dorr fue la más utilizada; sin embargo la Miotomía extendida + Funduplicatura tipo Dorr, fue realizada en los últimos 8 pacientes, brindando resultados excelentes a corto plazo (Tabla Nº 2).

GRÁFICO N° 3. SINTOMATOLOGÍA PREDOMINANTE EN 39 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ACALASIA. HOSPITAL LATINO. CUENCA. JUNIO 1992 - DICIEMBRE 2011

100%

74.40%

80%

71.80%

60%

40% 28.80% 20%

0,00 DISFAGIA

REGURGITACIÓN

PÉRDIDA DE PESO

ODINOFAGIA

Fuente: historias clínicas. Elaborado por: Marcela Vidal Carpio.

TABLA No 1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA EN 39 PACIENTES CON DIAGNÒSTICO DE ACALASIA. HOSPITAL LATINO. CUENCA. JUNIO 1992 – DICIEMBRE 2011.

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

NÚMERO

PORCENTAJE

Menor a 2 años

48.7%

2 – 4 años

33.3%

4 – 6 años

12.8%

6 – 8 años

5.1%

100%

TOTAL Fuente: historias clínicas. Elaborado por: Marcela Vidal Carpio.

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6. Se ha realizado seguimiento del 75% de pacientes, con resultados excelentes en el 91%, es decir que en los controles estos pacientes refirieron ya no presentar disfagia ni regurgitación y bueno en el 9%, este grupo corresponde a los que aún refieren un poco de regurgitación.

DISCUSIÓN La acalasia del esófago es un trastorno motor primario de la musculatura lisa esofágica, es la patología benigna más frecuente del esófago pero de baja prevalencia. Aplicando un estricto protocolo de estudio y tratamiento quirúrgico, los resultados de la cirugía en acalasia del esófago son excelentes, mejorando in-

discutiblemente la calidad de vida de los pacientes sin distinciones de edad, es por ello que hoy en día es el tratamiento de elección, aun sobre la dilatación neumática, ya que ésta reporta resultados que fluctúan entre 67 y 82% de mejoría y la mayoría de los pacientes dilatados de manera previa serán sometidos al final a tratamiento quirúrgico definitivo(42). Además se ha demostrado que el abordaje laparoscópico actualmente es la vía de abordaje de elección, dado las ventajas de la cirugía laparoscópica. La sintomatología presentada por nuestro grupo de pacientes coincide con lo manifestado por varios autores anteriormente, la acalasia tiene una presentación clínica lentamente progresiva, en el presente estudio encontramos pacientes hasta con 8 años de evolución de la enfermedad; el principal síntoma es la disfagia, presente en todos los

GRÁFICO N° 4. CLASIFICACIÓN SEGÚN STEWART DE 39 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ACALASIA. HOSPITAL LATINO. CUENCA. JUNIO 1992 - DICIEMBRE 2011

48,71%

50,00%

38,46%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

7,69% 5,12%

0,00 ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

Fuente: historias clínicas. Elaborado por: Marcela Vidal Carpio.

TABLA No 2. TÉCNICA QUIRÚRGICA REALIZADA EN 39 PACIENTES CON DIAGNÒSTICO DE ACALASIA. HOSPITAL LATINO. CUENCA. JUNIO 1992 – DICIEMBRE 2011.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

NÚMERO

PORCENTAJE

Miotomía + Funduplicatura tipo Dorr

48.7%

Miotomía extendida + Funduplicatura tipo Dorr

33.3%

Miotomía sola

12.8%

Miotomía + Funduplicatura tipo Toupet

5.1%

100%

TOTAL Fuente: historias clínicas. Elaborado por: Marcela Vidal Carpio.

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pacientes, seguido de la regurgitación, pérdida de peso y odinofagia.

fágico significativamente menor (9,5 v 15,8 mmHg) comparado con la sección de 15 mm(35, 36).

Para la clasificación de la enfermedad se encuentra la propuesta por Csendes(41), Tipo I Precoz: trastorno motor, sintomático, sin dilatación esofágica. Tipo II No avanzado: con dilatación <10 cm. Tipo III Avanzado: con dilatación >10 cm. Tipo IV Avanzado: con dilatación de >10 cm de tipo megaesófago sigmoideo. En la actualidad además de la mencionada se está utilizando la propuesta por Stewart(16), que es la que nosotros utilizamos, la mayoría de los pacientes se encontraban en Estadío II y III.

Por otro lado se ha establecido en estudios realizados la necesidad de acompañar la miotomía de un procedimiento antirreflujo, ya que está claramente demostrado que el índice de sintomatología por enfermedad de reflujo gastroesofágico aumenta de manera muy importante en los pacientes en quienes únicamente se practica miotomía(43, 44). Aunque no se ha logrado un consenso acerca del mejor procedimiento antirreflujo, a pesar de ello cada vez más autores reportan mejor evolución al realizar funduplicatura parcial anterior tipo Dorr(44, 45, 46).

Largo de la Esofagomiotomía: El esfínter esofágico inferior tiene un largo total enteramente similar a los sujetos normales, es decir, de 4 cm de largo. Por lo tanto, teóricamente bastaría una sección de 4 cm. En un estudio publicado por Csendes, en el que realizaron una sección de 6 cm de largo en el esófago distal, ha permitido que la presión del esfínter esofágico inferior disminuya desde un promedio de 35mmHg, a una presión promedio de 10mmHg, que se mantiene, en el seguimiento manométrico, hasta 30 años después de la cirugía(39). En correspondencia a esto el largo de la miotomía esofágica que nosotros realizamos fue entre 5 y 7cm. Largo de la miotomía gástrica: En 1979 Jara, et al., demostró en un seguimiento alejado de pacientes con acalasia operada, que la sección de más de 2 cm hacia el estómago producía un reflujo gastroesofágico en el 100% de los casos(40). Sin embargo, en estudios realizados en 1999 y en el 2003 por el grupo de Pellegrini, que realizan una miotomía gástrica de 30 mm, haciendo además una plicatura de Toupet de 270°, demostraron que la sección de 30 mm hacia el estómago produjo un esfínter eso-

Como pudimos observar en nuestro estudio, en los 8 últimos casos que tuvimos, se realizó una miotomía gástrica de 30mm acompañado de una funduplicatura parcial anterior de Dorr, los resultados fueron excelentes; los objetivos de realizar este procedimiento antirreflujo son: a. Asegurar la impermeabilidad de la sutura de la mucosa esofágica en caso de apertura accidental. b. Mantener los bordes de sección musculares separados, evitando una aproximación de ellos. c. Producir un mecanismo antirreflujo.

CONCLUSIÓN Actualmente el tratamiento de primera elección para la acalasia es la cirugía mínimamente invasiva, sin distinción de edad. Al parecer la miotomía gástrica extendida (3 cm) interrumpe más efectivamente el esfínter esofágico inferior, mejorando consecuentemente el resultado de la terapia quirúrgica para la acalasia sin incrementar la tasa de reflujo gastroesofágico anormal cuando se añade una funduplicatura parcial anterior tipo Dorr.

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VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 04/05/2013 Fecha de aceptación: 23/07/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

CESÁREA POR MONITORIZACIÓN CARDIOTOCOGRÁFICA FETAL NO SATISFACTORIA. DRA. ZOILA KATHERINE SALAZAR TORRES* DR. BORIS CASTRO**

RESUMEN El estudio tiene como finalidad establecer la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, y el valor predictivo negativo de la monitorización cardiotocográfica fetal, para diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo y que llevan a la terminación de la gestación por cesárea de emergencia, comparado con el test de Apgar del recién nacido tomado como GOLD STANDARD. El universo de estudio consistió en 880 pacientes embarazadas a quienes se les realizó cesárea, se obtuvo una muestra de 110 recién nacidos. De ellos 46 fueron diagnosticados de Sufrimiento Fetal Agudo con la prueba de oro, Apgar al minuto < de 7, y 64 como normales, Apgar al minuto ≥ a 7. En el estudio se encontró que la sensibilidad de la Monitorización cardiotocográfica fetal fue del 21,7% (IC 95% 12.26, 35.57¹). Y la especificidad de la Monitorización cardiotocográfica fetal fue del 84.4% (IC 95% 73.57, 91.29¹). Se concluyó que la Monitorización cardiotocográfica fetal, nos ayuda más como prueba para valorar bienestar fetal, sobre todo en embarazos de alto riesgo obstétrico, pero en sí es poco sensible para detectar que un feto se encuentra con Sufrimiento Fetal Agudo. DeCS: Cesarea/ estadistica y datos numéricos, Monitoreo Fetal/método, Sufrimiento Fetal/diagnostico, Puntaje de Apgar, Recién nacido, Cardiotocografía/método.

ABSTRACT

*Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente de la Universidad de Cuenca. E-mail: katherine_246@hotmail.com. **Especialista en Medicina Familiar. Docente de la Universidad de Cuenca. borisca@hotmail.com Conflicto de intereses: los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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This study is attained to establish the sensibility, specificity, positive predictive value, and negative predictive value, of the fetal cardiotocographic monitoring for the diagnosis of acute fetal suffering wich leads to the termination of the gestation with in an emergency cesarean surgery, compared to the APGAR test of the new born as a Gold Standard. The universe of the study consisted in 880 pregnant women to whom a cesarean surgery was made. A

110 new born sample was obtained. 46 of them were diagnosed with acute fetal suffering with Gold Standard test; with an Apgar test < 7 at the first minute, 64 were normal with an Apgar test ≥ 7. This study found that the sensibility of the fetal cardiotocographic monitoring was 21.7% (IC 95% 12.26, 35.57¹).), and the specificity was 84.4% (IC 95% 73.57, 91.29¹). The conclusion was that the fetal cardiotocographic monitoring helps more as a test to value fetal well-being, above everything in high obstetrics risk pregnancies, the test is pretty less sensitive to detect that a fetus is coursing acute fetal suffering. Keywords: fetal cardiotocographic monitoring, acute fetal suffering, APGAR test.

INTRODUCCIÓN El Monitoreo fetal continuo comenzó su aplicación en 1960; a fines de 1980 la mitad de las mujeres en trabajo de parto en los EEUU recibían este control, convirtiéndose en una práctica estándar durante el parto, y en 1988 un 76% de mujeres en trabajo de parto eran monitorizadas. Desafortunadamente, la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal fue aceptada de forma generalizada como patrón estándar sin contar con los beneficios de una validación científica, a partir de lo cual reuniones de consenso en Canadá y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) comienzan a desaconsejar su utilización(7). Cuando se decida la realización de una cesárea, la indicación deberá estar debidamente fundada en la historia clínica de la paciente por el médico tratante. El principal riesgo de la aplicación generalizada de la monitorización fetal ha sido el incremento de cesáreas, observado tanto en los estudios retrospectivos como en los prospectivos. Desafortunadamente, el valor predictivo positivo de acidosis fetal de un patrón cardiotocográfico fetal no satisfactorio es suficientemente bajo como para haber conducido a la observación de que muchas de las cesáreas realizadas, revaluadas retrospectivamente, habían sido innecesarias(13). Por lo tanto, el presente estudio tiene como finalidad establecer la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, y el valor predictivo negativo de la monitorización fetal intraparto en el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo comparado con el test de Apgar del recién nacido tomado como GOLD STANDARD.

La hipótesis planteada fue que la monitorización cardiotocográfica fetal es poco confiable como prueba definitiva para el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo en pacientes con bajo riesgo obstétrico.

MÉTODO Se realizó un estudio de validación de la monitorización cardiotocográfica fetal en las pacientes que acudieron en labor de parto y se les realizó cesárea en una clínica Humanitaria, en el periodo, enero del 2008 junio del 2009. En el producto de estas pacientes se valoró el test de Apgar (GOLD STANDARD) al minuto y a los 5 minutos de vida, comparados con los resultados de la monitorización cardiotocográfica fetal para predecir Sufrimiento Fetal Agudo. El universo de estudio consistió en 880 pacientes embarazadas a quienes se les realizó cesárea. La fuente de información fue la Historia Clínica de las pacientes antes descritas. La muestra fue constituida por las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Del universo de estudió (880 pacientes) 218 pacientes cumplieron los siguientes criterios de inclusión: l

Nulípara o multíparas con o sin antecedente de cesárea por causa fetal, con fetos únicos en presentación cefálica.

Edad gestacional mayor a 34 semanas de gestación diagnosticado por fecha ultima de menstruación o por ecografía.

Trabajo de parto inducido, conducido o en evolución espontánea.

Ruptura espontánea o artificial de membranas con perfil biofísico adecuado(7, 10).

Retardo de crecimiento intrauterino asimétrico diagnosticado por ecografía con perfil biofísico adecuado y flujometría normal.

Oligoamnios leve sin ruptura prematura de membranas (ILA: 5 cm - 8 cm.)

Pre-eclampsia leve con o sin tratamiento (TA < 160/110).

De las 218 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron excluidas 47 por falta de datos de la madre y del recién nacido, 33 por que se realizó la cesárea por presencia de líquido meconial al ingreso de la paciente, y 28 por perfil biofísico menor de 7 y alteraciones en la flujometría fetal, quedando 110 pacientes que constituyeron la muestra. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 62-67

Es un estudio de validación de la prueba de monitorización cardiotocográfica fetal, utilizada en las pacientes gestantes que acudieron en labor de parto, para predecir Sufrimiento Fetal Agudo en comparación con el Test de APGAR del recién nacido tomado como GOLD STANDARD.

valores fueron calculados con una prevalencia de Sufrimiento Fetal Agudo del 42% encontrados en el estudio que de ninguna manera son reales debido a que el cálculo de la muestra no se realizó para el estudio de prevalencia sino para validación de pruebas (tabla 1).

Para el análisis de la validez de la Monitorización Cardiotocográfica Fetal se utilizaron los valores de sensibilidad y especificidad, y para su seguridad se utilizaron los valores predictivos positivos y negativos.

RAZÓN DE VEROSIMILITUD POSITIVA Y NEGATIVA

RESULTADOS SENSIBILIDAD De los 46 recién nacidos diagnosticados con la prueba de oro como sufrimiento fetal, 10 (21.7%) fueron identificados como positivos (verdaderos positivos) con la Monitorización Cardiotocográfica Fetal - prueba a probarse - y a 36 (78.3%), la prueba a probarse identificó como negativos (falsos negativos). Es decir, la sensibilidad fue de 21.7% (IC 95% 12.26, 35.57¹) (Tabla 1).

ESPECIFICIDAD Por otro lado, en los recién nacidos considerados como normales con la prueba de oro, la Monitorización Cardiotocográfica Fetal detectó a 54, el 84.4 %, como tales (verdaderos negativos) y a 10 (15.6%), como positivos (falsos positivos). Es decir, la especificidad fue de 84.4% (IC 95% 73.57, 91.29¹) (Tabla 1).

VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y NEGATIVO El valor predictivo positivo de la prueba Monitorización Cardiotocográfica Fetal, fue del 50% (IC 95% 29.93, 70.07¹) y el valor predictivo negativo del 60% (IC 95% 49.67, 69.51¹). Es menester recalcar que estos

La relación entre verdaderos positivos (10) y falsos positivos (10), para obtener la razón de verosimilitud positiva (RV+) fue de 1,4 (IC 95% 0.5648 - 3.428); es decir, que la diferencia es mínima, lo que se correlaciona con el Valor Predictivo Positivo (VPP). Y el valor encontrado para la relación entre los falsos negativos (36) verdaderos negativos (54), para el cálculo de la razón de verosimilitud negativa (RV-) fue de 0,92 (IC 95% 0.8725 - 0.986); es decir, se correlaciona más con la Especificidad y Valor Predictivo Negativo (VPN).

DISCUSIÓN Según Chauhan (2005), el objetivo definitivo de la evaluación intraparto del feto es identificar con seguridad y fiabilidad los que se encuentran afectados por el estrés del parto, de modo que puedan realizarse intervenciones para mejorar o resolver la situación. Idealmente el feto debería beneficiarse de una prueba válida, sensible, específica y segura para establecer las indicaciones para un tratamiento eficaz. La monitorización electrónica fetal es un mérito indudable de la llamada Escuela de Montevideo, liderada por Roberto Caldeyro-Barcia entre 1958 – 1963, en su Centro Latino-Americano de Perinatología, que nos ayuda a la valoración del bienestar fetal y nos permite observar cambios en la frecuencia cardiaca fetal que no son detectados por la auscultación intermitente.

TABLA No 1. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA MONITORIZACIÓN CARDIOTOCOGRÁFICA FETAL CON LOS DATOS DEL TEST DE APGAR EN LOS RECIÉN NACIDOS POR CESÁREA.

MONITORIZACION CARDIOTOCOGRAFICA FETAL

TEST DE APGAR

POSITIVO <7

NEGATIVO ≥ 7

TOTAL

Positivo

Negativo

TOTAL

110

Fuente: Departamento de estadística de la Clínica Humanitaria de la FPJC. Elaborado por: la autora.

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TABLA No 2. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA DE SCREENING, MONITORIZACIÓN CARDIOTOCAGRAFICA FETAL.

PARÁMETRO

CÁLCULO

IC 95% INFERIOR - SUPERIOR

Sensibilidad

21.74%

(12.26, 35.57¹ )

Especificidad

84.38%

(73.57, 91.29¹ )

Valor Predictivo Positivo

50%

(29.93, 70.07¹ )

Valor Predictivo Negativo

60%

(49.67, 69.51¹ )

Razón de verosimilitud de Prueba Positiva

1.391

(0.5648 - 3.428)

Razón de verosimilitud de Prueba Negativa

0.9275

(0.8725 - 0.986)

Fuente: Departamento de estadística de la Clínica Humanitaria de la FPJC. Elaborado por: la autora.

En el estudio realizado, se encontró una Sensibilidad para la Monitorización Cardiotocográfica Fetal del 21,7%; es decir, solo 10 de los pacientes del total, según la Monitorización Cardiotocográfica Fetal se interpretó como Sufrimiento Fetal Agudo y fue confirmado con el examen físico del recién nacido, y la Especificidad de la Monitorización Cardiotocográfica Fetal fue del 84.4%; es decir, que 54 pacientes se los consideró normales según los resultados de la Monitorización cardiotocográfica fetal (reactivos), y que fueron confirmados por el examen físico del recién nacido. El valor predictivo positivo (VPP) de la Monitorización Cardiotocográfica Fetal fue del 50%; es decir, que la probabilidad de que ante un resultado considerado como positivo el paciente realmente presente la patología. El valor predictivo negativo (VPN) de la Monitorización Cardiotocográfica Fetal fue del 60%, es decir, que la probabilidad ante un resultado negativo de la prueba el paciente realmente no presente la patología. La Razón de Verosimilitud de Prueba Positiva (RV+) encontrado fue 1.4, y este valor se relaciona con Valor Predictivo Positivo, es decir, identifico recién nacidos en los cuales su monitorización electrónica era positiva y el test de Agpar patológico; y el valor obtenido para Razón de Verosimilitud de Prueba Negativa (RV-) fue de 0.9, este resultado se relaciona con el resultado obtenido en la Especificidad y el Valor Predictivo Negativo, ósea identifico recién nacidos con prueba negativa y test de Apgar normal. Por lo tanto, por los resultados obtenidos se puede concluir que la calidad de la Monitorización Cardiotográfica Fetal para diagnosticar sufrimiento fetal es baja para una paciente de bajo riesgo obstétrico, en labor de parto y con un embarazo mayor a 34 semanas. Low y col, 1999 (Low et al, 1999), encontraron una sensibilidad para detectar acidosis fetal de 93%, sin embargo la especificidad fue sólo de

29%. El valor predictivo positivo y negativo en ese mismo estudio alcanzó a 2,6% y 99,5% respectivamente. En otro estudio (Garite, 2000), la evaluación de la acidosis fetal (pH <7,05) en pacientes con monitorización sospechosa fue: sensibilidad 27% y especificidad 78%. Lo anterior refleja que la monitorización fetal intraparto tiene una baja tasa de falsos negativos, pero su alta tasa de falsos positivos lleva a un mayor número de intervenciones quirúrgicas de las necesarias, por lo tanto se requiere contar con un examen complementario que posibilite la reducción de los falsos positivos- como por ejemplo la evaluación del pH del cuero cabelludo o la oximetría de pulso fetal. Luis Cabero Roura (2003) describe que la Monitorización Electrónica Fetal, es un método con alta especificidad (99%), pero con una baja sensibilidad (20 – 70%), lo que significa que la Monitorización Cardiotocográfica Fetal diagnostica acertadamente el bienestar fetal, pero es deficiente su capacidad para el diagnóstico del deterioro fetal, por lo tanto, es más un método de cribado que de diagnóstico de certeza. En cambio, el líquido amniótico meconiado como signo de riesgo de pérdida de bienestar fetal, tiene porcentajes de falsos (+) y falsos (-) muy altos (50 - 75%). Por ello, el meconio intraparto solo puede ser considerado como signo de alarma de deterioro fetal. Sin embargo, si el meconio es antiguo o espeso su pronóstico es peor, y siempre existe el riesgo de que el feto lleve a cabo una aspiración meconial, la cual multiplica por 20 la morbimortalidad perinatal. En los estudios realizados por Dildy (2006) da a la Monitorización Cardiotocográfica Fetal una especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivos y negativos de: REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 62-67

Especificidad alta: > 90%

Sensibilidad baja: ~ 50%

Valores predictivos positivo: < 50%

Valor predictivo negativo: 99.8%

Carrasco (2006) realizó un estudio prospectivo de julio 2003 a mayo 2005 en el Hospital Gineco-Obstétrico de Honduras; se captaron todas las pacientes con embarazo en vías de prolongación y embarazo prolongado que cumplían los criterios de inclusión, a quienes se les realizó monitoreo electrónico fetal, relacionando cada prueba con sufrimiento fetal agudo, líquido meconial, mortalidad perinatal, APGAR del recién nacido. El total de las pacientes estudiadas fue de 496. Monitorización Cardiotocográfica Fetal no estresante resultó ser menos Específico (76.25%) que la reportada en la literatura mundial (91%) siempre incluida en los rangos de aceptación mundial (82 - 94), y resultó poco Sensible (29.4%) en comparación con la literatura (41%), pero si se incluye en el rango de aceptación mundial (17-63%), y con valor predictivo positivo del 20.83%, y valor predictivo negativo 83.56%; esto probablemente porque todas las pacientes con Monitorización Cardiotocográfica Fetal positiva y dudosa fueron sometidas a cesárea evitando llevar al feto a riesgo de hipoxia, sufrimiento fetal agudo y por ende mortalidad perinatal.

La Monitorización Cardiotocográfica Fetal intraparto presenta internacionalmente un valor predictivo de la prueba negativa (VPN) de 98%, es decir que con un monitoreo normal la probabilidad de hipoxia es muy baja. Sin embargo, el valor predictivo de la prueba positiva (VPP) es sólo de 15%. La MEF intraparto es, por tanto, un buen predictor de resultados perinatales favorables, no así de malos resultados perinatales. Puesto que aproximadamente 9 de cada 10 tipos predictivos de la FCF son falsos positivos, es indispensable el aporte de pruebas para confirmar el diagnóstico e identificar falsos positivos y evitar intervenciones innecesarias. Hasta que esto ocurra, mientras se validan las pruebas fetales adicionales el pH y la valoración ácido básica sanguínea pueden proveer un diagnóstico definitivo e identificar falsos positivos(16). La sensibilidad y especificidad de los estudios realizados por Cabero, Dildy, Olofsson, Carrasco, se relacionan con los valores encontrados en el estudio de la validez de la Monitorización Cardiotocográfica Fetal que se realizó en la Clínica Humanitaria.

CONCLUSIONES l

Con una Sensibilidad del 21,7 % y una Especificidad del 84.4% encontrada en el estudio, se concluye que la Monitorización Cardiotocográfica Fetal es muy específica para detectar fetos sanos en gestantes con trabajo de parto con una edad gestacional igual o mayor de 34 semanas de gestación y con bajo riesgo obstétrico, pero en si es poco sensible para estas mismas pacientes el poder diagnosticar a los fetos de sufrimiento fetal agudo.

Por lo tanto, un Monitoreo cardiotocográfico fetal reactivo “normal” proporciona señales claras de bienestar fetal y ausencia de hipoxemia. Sin embargo, un Monitoreo cardiotocográfico fetal “no reactivo” es un dato no específico, particularmente en los casos de retardo de crecimiento fetal, donde el retraso madurativo del control de la frecuencia cardíaca central del feto contribuye a una mayor incidencia de Monitoreo cardiotocográfico fetal no reactivos.

A pesar de estos resultados el monitoreo fetal electrónico sigue siendo una herramienta útil para la toma de decisiones e identificación de los fetos con probable hipoxia en pacientes de alto riesgo y como prueba adicional para valorar bienestar fetal.

En un estudio de Pineda y colaboradores (2006), encontró que la Sensibilidad de la prueba (Capacidad para detectar circular de cordón) y compromiso bienestar fetal fue del 58% y su Especificidad (capacidad para detectar no circular de cordón) de 65%. Los Falsos Positivos fueron de 34% y los Falsos Negativos de 42%. Olofsson (2008), estudió a 101 recién nacidos de madres diabéticas, durante su gestación, y a partir de las 30 semanas, a quienes se les realizó monitorización electrónica fetal no estresante hasta el momento del parto, fueron realizadas un total de 2672 Monitorizaciones Cardiotocográfica Fetales. Se encontró que el 96% de las mujeres tuvo una Monitorización Cardiotocográfica Fetal normal 2 días antes de su parto. Solamente 3,7 % de los 2672 test fueron clasificados como patológico. Su trabajo concluye que cuando un test no estresante es realizado 2 días antes del parto, es predictivo un Apgar al minuto igual o mayor que 7 (92%), y a los 5 y 10 minutos en el 99%. La especificidad fue en general buena del 86 – 96%, y la sensibilidad fue sin excepción baja.

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VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 15/05/2012 Fecha de aceptación: 23/04/2013

CASO CLÍNICO clinical case

PRÚRIGO SIMPLE INFANTIL (PRURIGO DE HEBRA), REPORTE DE CASO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DR. JORGE CAZAR RUIZ*

*Médico Pediatra, Hospital Moreno Vásquez, GualaceoEcuador. Tutor Posgrado de Pediatría FFCCMM. Conflicto de intereses: El autor declara no haber conflicto de intereses.

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RESUMEN Se denomina prúrigo infantil a un grupo de patologías cutáneas de etiología dudosa o desconocida, caracterizadas por prurito intenso y lesiones papulosas y/o vesiculares. Esta entidad, característica de la edad pediátrica, se la ha descrito como una reacción alérgica producida por la picadura de insectos, de difícil control y con brotes frecuentes y sucesivos que por lo general se autolimitan en el tiempo. Es frecuente encontrar un grupo de pápulas y vesículas pruriginosas localizadas preferentemente en antebrazos, abdomen, área lumbar, glúteos, muslos y piernas, que afecta en su mayoría a niños entre los dos y diez años de edad. Se presenta el caso de un niño de 6 años con alteración de su estado nutricional, hospitalizado por presentar lesiones papulosas, pustulosas, con costras melicéricas y ampollas a nivel de cara y miembros superiores, las mismas que han evolucionado con periodos de exacerbación y remisión desde hace dos años. Al momento del ingreso se realizaron exámenes e interconsultas correspondientes, llegando al diagnóstico de Prúrigo de Hebra. Se instauró el tratamiento respectivo y el niño fue dado de alta a los 14 días en mejores condiciones. DeCS: prúrigo simple infantil, pápula del prúrigo, clasificación, etiología, fisiopatología, prevención & control, rehabilitación.

SIMPLE CHILD PRURIGO (PRURIGO OF HEBRA), A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW. SUMMARY Child prurigo is known as a group of skin diseases of doubtful or unknown etiology, characterized by intense pruritus and papular and/or vesicular lesions. It has been described as an allergic reaction caused by the bite of insects; characteristic of the pediatric age, which is difficult to control, with frequent and successive outbreaks that usually are self-limiting in time. It is common to find a group of pruriginous papules and vesicles of preferential location at forearms, abdomen, lumbar area, buttocks, thighs and legs, which affects mostly children, ages two and ten. This is the case of a six-year-old child with impaired nutritional status, who was hospitalized due to papular and pustular lesions, with melicerica scabs and sores at the level of face and upper limbs, with periods of exacerbation and remission the last two years. At the time of admission, tests and corresponding interconsultations were performed, being diagnosed with Prurigo of Hebra; appropriate treatment was performed and 14 days later, patient was discharged in better condition. Keywords: simple child prurigo, prurigo of Hebra, malnutrition, children. DeCS: simple child prurigo, papule of prurigo, classification, etiology, pathophysiology, prevention & control, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN El término prúrigo deriva del latín: pruire, que significa prurito. Se clasifica en agudo, subagudo y crónico; existiendo otras formas descritas como: Prúrigo del Embarazo, Nodular, Besnier, Pigmentoso, Hutchinson, Sutton, Actínico(1). El prúrigo infantil agudo, también llamado urticaria papular, es el prúrigo más frecuente en niños. Se presenta en su mayoría durante los tres primeros años de vida, afectando predominantemente a las clases socioeconómicas bajas. Durante años se enunciaron distintas hipótesis en cuanto a su etiología; sin embargo, en la actualidad existe consenso respaldado por evidencias clínico-epidemiológicas, etiológicas, histopatológicas e inmunológicas que consideran al prúrigo como una reacción de hipersensibilidad a picaduras de diferentes insectos(1, 2, 3). Esta patología se caracteriza por prurito intenso de difícil control con brotes frecuentes y sucesivos autolimitados en el tiempo; no debe ser confundida con alergia a los alimentos. Se observa una erupción

o roncha de curso bifásico que evoluciona a pápula o grupo de pápulas y vesículas pruriginosas, de localización frecuente en antebrazos, abdomen, área lumbar, glúteos, muslos y piernas(2, 4). En nuestro medio son frecuentes las afecciones dermatológicas debido a picaduras de insectos, por lo que es importante que todos los profesionales de la salud sean capaces de manejar acertadamente estos casos. El prúrigo simple infantil se conocía antes como prúrigo de Hebra y es definido como un tipo de prúrigo agudo característico en niños con eczema atópico y lesiones liquenificadas crónicas. Clínicamente, la lesión inicial del prúrigo de Hebra es una roncha, con frecuencia coronada por un punto oscuro central que puede rodearse de una vesícula que luego de algunas horas se transforma en una pápula que puede escoriarse o sobreinfectarse por rascado, apareciendo costras melicéricas. Las pápulas persisten alrededor de una semana y se agregan sucesivamente nuevas lesiones, siendo una patología recidivante que se atenúa con la pubertad(5, 6).

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CASO CLINICO Niño de 6 años 5 meses procedente y residente de Paccha (Provincia del Azuay) y estudiante. Presenta, hace 2 años aproximadamente, lesiones papulosas, pustulosas con costras melicéricas y ampollas a nivel de cara, sintomatología que ha permanecido con periodos de exacerbación y remisión. Quince días antes del ingreso se suma edema a nivel de cara que ocluye los párpados, costras hemáticas y melicéricas en cara, antebrazos y manos, además de prurito intenso. Ha recibido medicación sin encontrar mejoría. Fue ingresado en el HVCM, donde,

Fig. N 1. Fotografías en el momento del ingreso *

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luego de realizar exámenes complementarios, se llegó al diagnóstico de Prúrigo de Hebra. Se instaura tratamiento y el niño fue dado de alta a los 14 días en mejor condición. Dentro de los antecedentes patológicos el niño presentó hace dos años máculas, pápulas, pústulas y costras hemáticas en región facial; recibe múltiples tratamientos a base de cremas y jarabes que no mejoraron su sintomatología. Hace 8 meses fue hospitalizado durante diez y siete días con diagnóstico de celulitis. Además, sus padres son alcohólicos crónicos.

EXAMEN FÍSICO FR: 30/minuto, FC: 120/minuto, Saturación O2: 91%, T: 36.4 oC. Peso: 16 Kg. Talla: 111 cm (IMC: 12.98= percentil -2= Desnutrición). Apariencia General: mala. Cabeza: edema a nivel de cara. Piel: lesiones papulosas, pustulosas, costrosas y ampollas a nivel de cara, antebrazos y manos; máculas hiperpigmentadas a nivel de piernas. Ojos: edema palpebral importante que impide la oclusión ocular y la valoración de reflejos pupilares. Boca: piezas dentarias en mal estado de conservación e higiene. Abdomen: simétrico, blando, depresible,

no doloroso, con presencia de hepatomegalia de 4 cm por debajo del reborde costal, de consistencia firme y bordes regulares; RHA ++/++. Regiones ínguino-genital y anoperineal: sin alteración. Extremidades: edema de antebrazos y manos (Figura 1). El diagnóstico de ingreso fue una celulitis versus una lepra lepromatosa. Con objetivo de establecer un diagnóstico diferencial con enfermedades neoplásicas, infecciosas y otras que puedan dar lugar a lesiones en la piel, se solicitaron los siguientes exámenes:

Fig. N 2. Fotografías al momento del alta hospitalaria **

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Biometría: leucocitos: 4662, neutrófilos: 11.44%, linfocitos: 30.50%, monocitos: 51.94%, basófilos: 0.24%, eosinófilos: 6.01%, hemoglobina: 11.72 gr/dl, hematocrito: 36.4%, plaquetas: 121.000, PCR: 17.49 mg/L, proteínas: 7.56 gr/dl, albúmina: 2.2, globulina: 5.36, fosfatasa alcalina: 356, GGT: 236, ASAT: 290 U/L, ALAT: 160 U/L, glucosa: 100 mg/dl, calcio: 8.34 mg/dl.

Radiografía de tórax: normal.

Ultrasonido: hígado homogéneo, aumentado de tamaño, 10 cm cráneo-caudal y 13 cm anteroposterior, sin lesiones focales. Bazo impresiona aumentado de tamaño, 10x4.7 cm, con índice esplénico de 200.

Hemocultivos e identificación de Hansen en secreción nasal: negativo.

Biopsia de piel por incisión: se reconoce epitelio papilomatoso adelgazado y dermis que muestra en todo su espesor infiltrado mononuclear difuso, con abundantes linfocitos, algunos mononucleares y ocasionales eosinófilos de preferencia perivascular. Diagnóstico Prúrigo de Hebra. (Figura 3).

INTERCONSULTAS Psiquiatría: maltrato infantil + severa negligencia de padres; alcoholismo severo de padres y precaria

situación socio-económica familiar. Oftalmología: conjuntivitis bacteriana. Infectología: recomienda tratamiento antibiótico con clindamicina más gentamicina y biopsia de piel. Tratamiento recibido: cetirizina, clindamicina, gentamicina, tobramicina oftálmica,

DISCUSIÓN En dermatología existen algunos sinónimos utilizados para el prúrigo infantil, como prúrigo simple agudo, prúrigo por insectos, prúrigo por ectoparásitos, prúrigo de Brocq, prúrigo de llegada, urticaria papular, liquen urticado, estrófulo(7, 8). Anteriormente algunos autores lo definían como Prúrigo de Hebra, debido a que los primeros casos fueron reportados por Hebra y Kaposi(9). El prúrigo infantil agudo afecta a las clases socioeconómicas más desprotegidas. Se menciona una prevalencia mayor en varones que en mujeres con una relación 3 a 2, y, un aumento de casos en las zonas tropicales, especialmente en los meses de primavera y verano(10). Actualmente se considera al prúrigo agudo como una reacción de hipersensibilidad a picaduras de diferentes insectos, del género de los artrópodos, clase insecta o hexápoda; entre estos tenemos a

Fig. N 3. Biopsia de piel: epitelio papilomatoso adelgazado y dermis con infiltrado mononuclear difuso y abundantes linfocitos.

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orden dipteria (mosquitos, zancudos, moscas, moscardones), orden Hemíptera (chinches, Cimex lectularius), orden Siphonaptera (pulgas, Pulex irritans), orden Hymenóptera (abejas, avispas, hormigas)(1, 2, 3, 11, 12, 13). En nuestro medio los insectos que pueden causar prurigo son en su mayoría el chinche (Cemex lectularius) que produce la Cimiasis, la pulga (Pulex irritans) que ocasiona la puliciasis y los zancudos y mosquitos (Culicidae). En un estudio realizado por Mac Farlane y Mechulan se determinó que los mosquitos son los insectos que con mayor frecuencia producen prúrigo en los niños, correlacionando las pruebas intradérmicas con el diagnóstico de alergia(14). La presentación clínica de las lesiones va a depender del tipo de paciente y la calidad del inóculo. La prevalencia disminuida en los primeros meses de vida puede estar explicada porque a esta edad no se ha adquirido una sensibilización específica a los antígenos de insecto. Así mismo, la disminución de la prevalencia en niños mayores y su desaparición hacia la vida adulta se correlaciona con una desensibilización producida por picaduras repetidas(2, 15). Además de las picaduras de insectos se han asociado como factores agravantes del prúrigo, la hipersensibilidad del huésped, infección por parásitos, focos infecciosos presentes (amígdalas, dientes, bronquios), desnutrición, mala higiene y automedicación. Factores de orden psicológico también han sido descritos, pues la piel es un órgano eréctil cuya reactividad puede estar aumentada por la tensión emocional (1, 16). Los alérgenos presentes en la saliva de los insectos inducen una sensibilización de la persona con formación de anticuerpos específicos. La intensidad de la reacción originada por la picadura dependerá de si el paciente ya ha estado previamente expuesto al insecto y de la capacidad del huésped de responder al estímulo antigénico. Los niños con prúrigo simple infantil tienden a presentar episodios recurrentes durante el año, con predilección especial en las épocas de primavera y verano(16, 17). En la fase de hipersensibilidad precoz las lesiones tempranas se deben a una respuesta de hipersensibilidad tipo I causada por la liberación de IgE e histamina, que clínicamente se manifiesta con edema vasomotor de la dermis y habones. La histamina desencadena la triple respuesta de Lewis: vasodilatación (eritema), aumento en la permeabilidad

capilar (edema) y reflejo axónico. Posteriormente se produce la fase de hipersensibilidad tardía o tipo IV, mediada por linfocitos T, complejos inmunes (IgM) y complemento; se produce un infiltrado linfohistiocítico y vasculitis, siendo la lesión clásica la pápula (lesiones tardías). Existen lesiones a distancia por efecto directo de la picadura y por un fenómeno de sensibilización; además, después de repetidas exposiciones al alérgeno del insecto, se crea tolerancia inmunitaria(7, 18). Actualmente, las manifestaciones clínicas del prúrigo de Hebra coinciden mucho con las mencionadas en los textos antiguos; la lesión inicial es una roncha, de curso bifásico, con frecuencia coronada por un punto oscuro central y rodeado por una vesícula. Tras algunas horas se forma una pápula que puede escoriarse o sobreinfectarse por rascado. Las pápulas persisten alrededor de una semana y se agregan sucesivamente nuevas lesiones (usualmente no más de diez o veinte), no confluentes, firmes y brillantes; las lesiones que involucionan pueden dejar cicatrices hipo o hiperpigmentadas. Es característica del prúrigo agudo la presencia de lesiones en distintos estadios, localizadas preferentemente en zonas que no están cubiertas como las regiones extensoras de extremidades y tronco que se acompañan de prurito intenso y suelen respetar el área genital, perineal y axilar. La enfermedad evoluciona en ciclos de intervalos irregulares (entre dos a cuatro semanas) y varía con los cambios ambientales. En ocasiones, al existir nuevas picaduras en otras zonas, reaparecen brotes de pápulas o habones donde previamente habían existido, esto particularmente en niños atópicos o sensibilizados a determinados antígenos del artrópodo, o con lesiones liquenificadas crónicas(1, 17, 19). En la mayoría de niños no existen síntomas sistémicos acompañantes, sin embargo, por las características de las lesiones se podría pensar en patologías crónicas o infecciosas. El diagnóstico diferencial del prúrigo de Hebra se realiza con la urticaria, escabiosis, varicela., pediculosis corporis, síndrome de Gianotti-Crosti, dermatitis herpetiforme, liquen plano, acropustulosis de la infancia y dermatitis atópica(20). La historia clínica y la valoración física son esenciales para el diagnóstico, siendo fundamental su correlación con los datos epidemiológicos. Debemos sospechar este diagnóstico en niños que estén en contacto con perros, gatos, mosquitos, zancudos, chin-

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ches, etc(21). Entre las complicaciones que pueden presentarse están el impétigo, foliculitis, celulitis, linfangitis y reacciones anafilácticas. El pilar fundamental del tratamiento es evitar el contacto con insectos o animales portadores utilizando repelentes, toldos y fumigando las viviendas. En principio, se controlará el episodio agudo con antihistamínicos sistémicos como la loratadina (510 mg/día), cetirizina (2.5-5 mg/día), hidroxicina (2 mg/Kg/día, repartidos en 3 a 4 dosis); otra alternativa son los corticoides tópicos, como la hidrocortisona al 1 %. En ocasiones pueden ser necesarios los antibióticos sistémicos y, en caso de existir pocas lesiones sobreinfectadas, se puede usar crema de mupirocina en tres aplicaciones diarias durante 7 a 10 días(19, 21). A manera de profilaxis, algunos autores recomiendan la ingestión de tiamina (75-150 mg/d) que al excretarse por el sudor produce un olor desagradable para el insecto(22, 23).

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CONCLUSIONES En el paciente, luego de realizar los exámenes e interconsultas correspondientes, se diagnosticó de Prúrigo de Hebra. Durante su permanencia hospitalaria recibió tratamiento antibiótico debido a la impetiginización de sus lesiones papulares. También se efectuó un trabajo interdisciplinario para mejorar su condición socioeconómica y cultural; comenzando con sus padres, que fueron ingresados a centros especializados para iniciar el tratamiento de alcoholismo. El Psicólogo infantil y Psiquiatra de la institución brindaron apoyo en el área psicoafectiva. A los 14 días y sin existir complicaciones el paciente fue dado de alta en mejor condición con una favorable evolución de sus lesiones, como lo demuestran las imágenes de la figura No. 2. NOTA: existió el consentimiento informado de la madre para la publicación de las fotografías en el presente trabajo.

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CASO CLÍNICO clinical case

RESUMEN

HERNIA DIAFRAGMÁTICA DE BOCHDALEK EN EL ADULTO: REPORTE DE CASO DR. JOSÉ CABRERA SANTOS* DRA. MARTHA HIDALGO MALDONADO** DRA. EULALIA BELTRÁN SEGOVIA*** LCDO. CESAR QUEZADA****

*Director del Posgrado de Imagenología, Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, Imagenólogo del Hospital General de III-D.E. **Jefe del Servicio de Imagenología del Hospital General de III-D.E. ***Especialista en Medicina Interna. ****Licenciado en Imagenología del Hospital General de III-D.E. Conflicto de intereses: Los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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La hernia de Bochdalek es un defecto congénito de la región posterolateral del diafragma, frecuente en el recién nacido y raro en la edad adulta. En la revisión de la literatura mundial encontramos 130 casos reportados de hernia de Bochdalek en el adulto. El uso de la tomografía computarizada permite el diagnóstico correcto del tipo y localización de la hernia, lo cual facilitará su manejo y elección del tratamiento. La exploración mediante tomografía computarizada multicorte, con posibilidades de realizar reconstrucciones coronales y sagitales, debería ser considerada como método estándar para diagnosticar esta entidad. Para concluir, debemos resaltar que las hernias de Bochdalek en el adulto, asintomáticas, actualmente son descubiertas, en forma incidental, con mayor frecuencia gracias a los avances en las nuevas técnicas de imagen, permitiendo el diagnóstico acertado. Presentamos el caso de una paciente de 33 años, sin sintomatología, que acude al servicio de imagenología del HOSPITAL GENERAL DE III-D.E, con una solicitud médica para trámites personales. DeCS: hernia diafragmática/congénito. Tomografía computarizada por rayos x/instrumentación, hernia diafragmática/cirugía.

ABSTRACT The Bochdalek hernia is a congenital defect localized in the posterior lateral section of the diaphragm, mostly found in newborns but rare in adulthood. In a revision of global literature, we found 130 reported

cases of Bochdalek in adulthood. The use of computed tomography lets an accurate diagnosis of the type and the localization of the hernia that will facilitate its management and choice of treatment. Multislice computed tomography screening with the possibility to perform coronal and sagittal reconstructions should be considered as a standard method to diagnose this entity. To conclude, we should highlight that Bochdalek asymptomatic hernias are nowadays accidentally discovered mostly thanks to the technological breakthroughs in imaging, letting us an accurate diagnosis. We present a case study of a 33-year-old patient with no symptomatology who attended the imaging department at the GENERAL HOSPITAL OF III-D.E, with a medical form for personal issues. Keywords: Congenital diaphragmatic hernia. Bochdalek hernia. Computed tomography.

INTRODUCCIÓN La primera descripción de hernia diafragmática fue realizada por Ambroise Paré en 1575; Víctor Alexander Bochdalek en 1848, describió la embriología de la malformación y del defecto anatómico que hoy lleva su nombre(1). Es un defecto congénito localizado en la región posterolateral del diafragma, del 80 al 90% de los casos se presenta en el lado izquierdo(2). En el adulto, este tipo de patología es poco frecuente: en la literatura mundial solo encontramos reportados 130 casos(3). El diagnóstico se puede establecer de dos formas: a) por hallazgo incidental en estudios radiológicos de tórax o, b) por presencia de complicaciones secundarias al paso de vísceras abdominales a través del orificio diafragmático, lo cual puede producir encarcelación, estrangulación y/o ruptura de las mismas dentro del tórax(4, 7). Se consideran causas de hernias con presentación tardía (en edad adulta o senil): la herniación congénita, el trauma penetrante o contusivo, el esfuerzo físico (incluyendo las relaciones sexuales), el embarazo, el parto y el alumbramiento, los episodios de estornudos o tos, e incluso la ingesta de gran cantidad de comida 5. Esta hernia diafragmática puede producirse a través de diferentes áreas del diafragma, siendo las más frecuentes: hernia hiatal (hiato esofágico), hernia paraesofágica, hernia de Bochdalek – HB en la región posterolateral, la hernia de Morgagni – HM (anteromedial)(6). Este hallazgo se ha intentado explicar por el cierre más temprano del canal pleuroperitoneal derecho durante el desarrollo normal y a los efectos protectores del

hígado en el lado derecho(8). Aunque puede ser diagnosticada en cualquier sexo, las mujeres fueron más afectadas y contienen solo grasa u omento(9).

DESCRIPCIÓN DEL CASO Se trata de una mujer de 33 años de edad que consulta para valoración de una proyección póstero-anterior de tórax (Figura 1), asintomática, cuyo estudio es realizado como parte de un requisito del INFA para la adopción de un niño, acudiendo al servicio de imagenologia del Hospital Militar de Cuenca donde se procede a realizar el estudio solicitado, el cual incluye una valoración pósteroanterior y lateral de tórax. En la proyección se evidenció una cúpula diafragmática izquierda bilobulada. Ante la sospecha de efecto de masa en esta zona, se solicita una proyección lateral de tórax (Figura 2), donde se observó elevación de la cúpula diafragmática izquierda con ascenso a través de la región posterolateral izquierda de las asas intestinales del marco colónico. Para confirmar el diagnóstico, se solicita una tomografía de tórax simple y contrastada, la cual fue realizada en el Centro de Diagnóstico por Imágenes “Diagnóstico Radiológico de Acrópolis” (Figura 3), en donde se comprueba la presencia de estructuras abdominales correspondientes al colon en su porción esplénica, grasa y el omento en la cavidad torácica, imagen sugestiva de hernia diafragmática que por su ubicación y características se relaciona con una hernia de Bochdalek. La paciente fue intervenida exitosamente, como cirugía electiva, en el Hospital Latinoamericano de la ciudad de Cuenca, mediante una incisura subcostal izquierda, evidenciando en hemidiafragma izquierdo un proceso herniario de 20cm de diámetro de contenido antes descrito, con la realización de herniorrafia y plastia diafragmática con colocación de malla. La evolución posoperatoria fue favorable, en vista de un buen pronóstico con rápida resolución y mejoría se decide el egreso del centro hospitalario. En este caso fueron necesarios los datos radiológicos con métodos no invasivos primero, antes que los datos anatómicos y quirúrgicos para la identificación de estas hernias, siendo importante recalcar el advenimiento de la TAC con técnicas multidetección y 3D, para un diagnóstico mucho más fácil y con mayor certeza. En el caso estudiado hubo pocas implicaciones clínicas, más aún si no estaba contenido en ésta, órganos como el estómago e intestino, que podrían torcer o estrangularse, conllevando morbimortalidad alta. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 76-81

Figura 1

Figura 2

Figura 1. Radiografía de tórax póstero-anterior. Se observa aumento de la densidad en la región posterior del hemidiafragma izquierdo, sin que se aprecie imagen que permita diagnosticar la HB. Figura 2. Proyección lateral del tórax: discreta elevación medial y posterior del hemi-diafragma izquierdo con presencia de imagen que marca un nivel hidroaéreo proveniente desde la cavidad abdominal.

Figura 3A, 3B. TC de tórax. Se visualiza una HB izquierda con contenido graso, del omento y del colon en su porción esplénica. Imágenes axiales, coronales y sagitales. Ventana de pulmón y de partes blandas. Simples y contrastadas. Se observa un defecto del diafragma izquierdo con la confirmación de la posición grasa, del omento y del colon en su porción esplénica en sentido craneal al hemidiafragma izquierdo Figura 3A

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Figura 3B

DISCUSIÓN El orificio de Bochdalek es un defecto congénito en el cierre del diafragma, que permite el paso de las vísceras abdominales hacia el tórax desde el periodo prenatal, da como consecuencia hipodesarrollo, hipoplasia y también agenesia pulmonar. En este contexto, el recién nacido presenta cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que requiere de manera urgente tratamiento quirúrgico. En el adulto la persistencia

del orificio es muy rara, el pulmón frecuentemente tiene desarrollo normal, y la sintomatología es diferente(10). Existen dos formas de presentación clínica, la primera es el paciente asintomático que acude a estudios radiológicos torácicos, y, como hallazgo incidental, se detectan órganos abdominales dentro del tórax(11); una variante es el paciente que fallece por otras causas y la hernia es un hallazgo de autopsia(12); en el segundo caso, los pacientes presentan síntomas secundarios a encarceración, estrangulación y/o ruptura visceral dentro de la cavidad torácica. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 76-81

Dependiendo del órgano afectado puede haber manifestaciones gástricas como sangrado del tubo digestivo alto, obstrucción, derrame pleural y septicemia(4,10,13). En el caso estudiado, la paciente no presentó complicación alguna. Con relación a los órganos que pasan al tórax, el más frecuente es el estómago, seguido por el colon, bazo, intestino delgado y uréter. En este caso, las estructuras encontradas son el intestino, el omento y la grasa(14). Los datos de mortalidad en el periodo neonatal son variables, van del 30 al 50%, dependiendo del grado de afección pulmonar y la presencia de otras anormalidades congénitas(2,15). En el adulto no existen cifras de mortalidad, sin embargo, ésta se ha relacionado con la severidad del cuadro séptico en los casos de perforación y el tiempo en que se resuelve el defecto. En cirugía electiva la evolución postoperatoria es favorable y con baja morbilidad(10, 11, 15). En cuanto al diagnóstico radiológico, las radiografías de tórax simple póstero-anterior y lateral, en general son suficientes para hacer el diagnóstico; es posible observar imágenes hidroaéreas en el hemitórax izquierdo debido a que el intestino se desplaza hacia el tórax cruzando el hemidiafragma con desplazamiento secundario del mediastino a la derecha; además, en el adulto se puede observar la presencia de imagen en arco en la base sobre el lado izquierdo; los estudios contrastados en serie gastrointestinal superior muestran la posición del estómago: el contraste en el intestino delgado generalmente es normal, sin embargo, en el colon, por enema, se puede visualizar su compromiso; la tomografía axial computarizada puede identificar y clasificar a los defectos en pequeños, medianos y grandes; estos últimos están referidos en cinco cortes axiales o más, de 1cm cada sección(16). La exploración mediante TC multicorte, con posibilidad de realizar reconstrucciones coronales y sagitales, debería considerarse como método estándar para diagnosticar hernia de Bochdalek(9). Existe un estudio en el que se recomienda reemplazar las imágenes axiales tradicionales por imágenes reformateadas coronales, porque reduce el número de imágenes y el tiempo para interpretarlas(17). El uso de la TC y RM es valioso para la evaluación de lesiones torácicas que contienen grasa(8). Cuando

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son detectadas tales lesiones, la localización y las características de la imagen reducen de manera significativa el tiempo para el diagnóstico diferencial. A menudo puede realizarse el diagnóstico radiológico definitivo. En el caso de la hernia de Bochdalek, las imágenes reformateadas sagitales y coronales pueden añadir información valiosa al mostrar los defectos diafragmáticos y los contenidos herniarios. En la actualidad, la tomografía axial computarizada se ha convertido en el método diagnóstico de rutina para la evaluación radiológica y es probable que continúe siendo de gran impacto en términos de diagnóstico de la hernia incidental de Bochdalek. El equipo utilizado para el diagnóstico tiene la capacidad de detectar estas hernias con corte de grosor rutinario, con métodos avanzados como cortes oblicuos y proyecciones 3D que diferencian de la tomógrafia axial, ya que al realizar las reconstrucciones se logra detectar con mayor detalle el hiato diafragmático; las radiografías comunes de tórax son adecuadas para el diagnóstico de hernias grandes que contienen vísceras con aire-líquido(16); estudios con bario son esenciales para el diagnóstico según Mac Dougall, Abbott y Goodhand(17). Para hernias pequeñas tal vez no sea tan efectivo. Como se mencionó, la literatura reporta predominio (70%90%) del lado izquierdo, quizás por el efecto “protector” del hígado en el lado derecho, sin embargo, algunos estudios como el de Mullins (el más grande) encontró un 68% del lado derecho(9).

CONCLUSIONES En resumen, muchos aspectos clínicos están involucrados en el diagnóstico y manejo de la hernia incidental de Bochdalek. Primero, la TAC simple es la primera ayuda y es capaz confirmar el diagnóstico rápidamente. Segundo, esta entidad debe ser ampliamente conocida por los radiólogos, sobre todo, cuando hay compromiso de órganos que ponen al paciente en riesgo. Finalmente, es posible que la incidencia de la presentación en adultos de hernia de Bochdalek esté creciendo principalmente en zonas con población obesa(9). Con relación a la etiología, algunos adultos pueden tener hernia incidental de Bochdalek congénita(19), mientras que en otros, probablemente la adquirieron en algún momento de su vida(20).

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CASO CLÍNICO clinical case

VASCULITIS NODULAR VS ERITEMA INDURADO DE BAZIN, A PROPÓSITO DE UN CASO. DR. GLADYS K. CASTILLO* MD. MANUEL ENCALADA OROZCO** GLADYS C. CASTILLO*** MD ANDRÉS CAÑARTE J.**** MD CARLOS F. TAPIA.****

* Médico del Centro de Salud Rural B.I. Mot 1 “CONSTITUCION”. **Médico Dermatólogo del Hospital Básico N 1 el ORO. ***Médico Residente del Hospital República del Ecuador. **** Médico Residente del Hospital Básico N1 el Oro. Conflicto de intereses: Los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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RESUMEN La vasculitis nodular es poco frecuente en la edad pediátrica. Se presenta el caso de una niña de 11años, procedente del área urbana del cantón Pasaje, con dermatosis persistente localizada en región posterior de pierna derecha; ha recibido múltiples tratamientos sin diagnostico especifico y sin presentar mejoría. La radiografía de tórax fue normal y la prueba de tuberculina negativa. La paciente no presentaba otros síntomas; se obtuvo muestra para biopsia, encontrando lóbulos adiposos con necrosis extensa rodeada por granulomas; el análisis de PAS no evidencia la presencia de hongos y el de Ziehl no encuentra Bacilos ácido alcohol resistentes. Este caso resalta la importancia de sospechar eritema indurado de Bazín y la de investigar exhaustivamente la existencia de tuberculosis activa. DeCS: Enfermedades de la piel/complicaciones, eritema indurado/diagnóstico, paniculitis/complicaciones, vasculitis/prevención y control, granuloma.

NODULAR VASCULITIS VS ERYTHEMA INDURATUM OF BAZIN: A CASE REPORT.

ABSTRACT Nodular vasculitis is infrequent in children. We present the case of an 11-year-old girl from the urban area of the canton Pasaje, who presented resistant dermatosis on the posterior right leg, receiving multiple treatments without a specific diagnosis with no health improvement. The chest X-ray was normal and tuberculin test negative. The patient did not have other symptoms; a sample was obtained for a biopsy, finding adipose lobules with extensive necrosis surrounded by granulomas. PAS analyzes: there was no evidence of fungi and Ziehl; acid alcohol resistant bacilli were not found. This case highlights the importance of suspecting erythema Induratum Bazin and an extensive research about the existence of active tuberculosis is suggested. Keywords: Erythema Induratum Bazin, panniculitis, vasculitis, tuberculoid granuloma.

INTRODUCCIÓN La vasculitis nodular o eritema indurado de Whitfield es una paniculitis, es decir, un proceso infamatorio de la grasa subcutánea, de distribución lobulillar, que está causado por afectación de los vasos profundos del panículo. Se presenta en forma de nódulos o placas bilaterales eritemato-violáceas, de evolución crónica y recurrente, localizados en la cara posterior y laterales de las piernas, indoloros; otras veces son dolorosos con tendencia a la ulceración; la resolución del proceso deja cicatrices atróficas(2). Histológicamente se describe como una paniculitis lobulillar con vasculitis: Inicialmente, el infiltrado es predominantemente neutrofílico y, más tarde, se añaden histiocitos, linfocitos, células epiteloides y células gigantes multinucleadas que confieren un aspecto granulomatoso al infiltrado inflamatorio(2,3). La Vasculitis Nodular fue descrita en 1901 por Whitfield y es la forma no relacionada a la tuberculosis del Eritema Indurado de Bazín. El Eritema Indurado de Bazín es considerado una tubercúlide, es decir, una reacción de hipersensibilidad a la infección de Mycobacterium Tuberculosis, mientras que la Vasculitis nodular es una reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos endógenos o exógenos no relacionaos con la tuberculosis(4). El Diagnóstico definitivo viene dado por: l

Características clínicas e histopatológicas compatibles.

Confirmación de la asociación o no con M. tuberculosis por Mantoux.

Se considera que el abordaje de estos pacientes se facilita al haberse comprobado la existencia de una relación causal, importancia que radica en su diferenciación por el tratamiento siendo en el Eritema Indurado de Bazin con antifímicos y en la Vasculitis nodosa en base de medidas generales, AINES, corticoides o yoduro potásico(6, 7, 8).

PRESENTACION DEL CASO ANAMNESIS Paciente de 11 años de edad, con residencia en el área urbana del cantón Pasaje, que desde hace 6 meses, teniendo como causa aparente la visita a un área montañosa, presenta pequeña lesión en cara posterior de pierna derecha que fue aumentando de tamaño; recibió múltiples tratamientos sin respuesta favorable por lo que acudió al servicio de dermatología de esta casa de salud.

EXAMEN FISICO En la cara posterior de la pierna derecha se evidencia dermatosis caracterizada por placa infiltrada eritemato-violácea indurada, de aproximadamente 10 cm de diámetro, con eritema en los bordes, caliente y presencia de pequeña ulcera dérmica de 2 cm de diámetro y con exudado seroso.

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Figura 1. Placa eritematosa ulcerada en cara posterior de pierna derecha.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

l l

Los exámenes de laboratorio hematológicos, bioquímicos, EMO, PPD y Rx de tórax se encuentran dentro de los parámetros normales.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO l l

MICROSCOPICO La epidermis muestra hiperplasia irregular y espongiosis; en la dermis profunda y los lóbulos adiposos se encuentra necrosis extensa rodeada por granulomas con células gigantes multinucleadas, infiltrado linfoplasmacitario y polvo nuclear. Los vasos muestran pared engrosada y luz ocluida.

PAS: no se evidencia la presencia de hongos. Ziehl : no se encuentran Bacilos alcohol ácido resistentes.

Biopsia de piel de pierna derecha: Paniculitis lobular necrotizante, compatible con Eritema Indurado de Bazín

TRATAMIENTO: La evolución de las lesiones de la paciente fue favorable con la utilización de AINES y corticoides.

DISCUSIÓN La edad de aparición más frecuente de la vasculitis nodular es en mujeres de 30 años (1), sin embargo, debemos de tener presente que se han reportado pocos casos de presentación en edad pediátrica como es el caso de la paciente en estudio. Los nódulos ulcerados en miembros inferiores de la vasculitis nodular, en nuestro medio, son fácilmente confundidos con otras patologías, por lo que se plantea la importancia de realizar los diagnósticos diferenciales que ofrecen dificultad para el diagnóstico final, como: eritema nodoso, lipogranulomatosis Archivo: Dr. Encalada

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cutánea de goma de sífilis terciaria, abscesos, eritema indurado de bazin, leishmaniasis. Este caso resalta la importancia de sospechar eritema indurado en las formas de vasculitis nodular y de investigar exhaustivamente la existencia de una tuberculosis activa. La vasculitis puede ser confundida fácilmente entre el Eritema Indurado de Bazin por su similitud clínica e histopatológica, siendo necesario la identificación de su etiología, para la instauración del tratamiento. En los estudios realizados a la paciente, el histopatológico, la tinción de Ziehl Nelsen como en la mayoría de los casos no permite diferenciar entre la Vasculitis Nodular y el Eritema Indurado de Bazín, debido a que, por lo general, no reportan la presencia del M. Tuberculosis, en contraposición con el PPD realizado que permitió el diagnóstico

de vasculitis nodular al identificarse una reacción negativa.

CONCLUSIONES 1. En pacientes pediátricos con lesiones atípicas en la parte posterior de la piernas de evolución crónica incluir dentro del diagnóstico diferencial a la Vasculitis Nodular y Eritema Indurado de Bazín. 2. La vasculitis nodular es la forma no relacionada a tuberculosis de Eritema Indurado de Bazín, pero al tener la misma manifestación clínica y presentar los exámenes generales dentro de rangos normales se puede confundir y pensar que se trata de una misma patología, por lo que no se debe olvidar realizar dentro de su estudio un PPD para diferenciarlos, porque su tratamiento es diferente.

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VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 16/06/2013 Fecha de aceptación: 31/06/2013

IMAGEN MÉDICA Medical imaging

LEPRA HISTIOIDE MA. SOLEDAD ORDÓÑEZ V.* IVÁN MARCELO ZEAS D.**

Paciente de sexo masculino de 55 años de edad, proveniente de Zaruma, acude a consulta por presentar un cuadro clínico de 5 años de evolución, caracterizado por lesiones tipo habón, persistentes, eritematosas e hiperpigmentadas; localizadas en abdomen (Fig. 1A), región lumbosacra (Fig. 1B) y en la cara a nivel malar (Fig. 2). Refiere haberse administrado corticoides de depósito periódicamente en los últimos dos años. En el examen físico resalta la pérdida de sensibilidad superficial y profunda en el lugar de las lesiones, además en miembros inferiores. Ante el cuadro clínico descrito, se plantea el diagnóstico presuntivo de Enfermedad de Hanssen, se decide entonces solicitar exámenes complementarios confirmatorios. Se realiza la biopsia, en la tinción con hematoxilina y eosina, se observan macrófagos con bacilos de tono gris azulado en su interior (Fig. 3A). Además se realizó la tinción de Fite, encontrándose una serie de bacilos teñidos de color rojo dentro de histiocitos fusiformes, que forman agregados (granulomas) además linfocitos alrededor de los nervios cutáneos (Fig. 3 B); este último hallazgo es característico de la variante atípica de lepra, denominada histioide o de Wade, de presentación infrecuente, que apenas alcanza entre el 1,2-3,6% de todos los casos de enfermedad de Hanssen; afectando más a varones entre 20 y 50 años. La etiopatogenia de esta variedad aún es incierta, aunque se sospecha de alteraciones inmunológicas, con ineficacia de la inmunidad celular para eliminar los bacilos. El pronóstico es bueno con un tratamiento adecuado, el cual se basa en la administración de Dapsona combinada con Clofazimina y Rifampicina, durante un tiempo mínimo de 24 meses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

*Estudiante de décimo ciclo de la carrera de Medicina de la Universidad De Cuenca. **Médico dermatólogo. Profesor principal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Conflicto de intereses: Los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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Figura 1. Lesiones localizadas en tรณrax y regiรณn lumbosacra.

Figura 2. Lesiones en regiรณn malar.

Figura 3. A. Biopsia: B. Tinciรณn de Fite.

B REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS Mร DICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 86-87

RESUMEN

VOLUMEN 31, No 2 JULIO 2013 Fecha de recepción: 01/11/2012 Fecha de aceptación: 23/04/2013

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Literature Review

APORTES PARA LA HISTORIA DEL MÉDICO LABORATORISTA Y LOS LABORATORIOS CLÍNICOS DE LA CIUDAD DE CUENCA DOCTOR LEONCIO CORDERO JARAMILLO* DOCTOR JACINTO LANDÍVAR**

*Ex Profesor y Ex Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. ** Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Docente de las cátedras de Historia de la Medicina y Patología Conflicto de intereses: Los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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La formación del Patólogo Clínico o Médico Laboratorista se inició en nuestro medio a partir de la primera década del siglo anterior como un aprendizaje práctico junto a un maestro, para luego independizarse, salir al exterior, realizar cursos de actualización y mantenerse al día en sus conocimientos sobre las modernas técnicas y procedimientos. Los primeros patólogos clínicos se iniciaron en el centenario Hospital “San Vicente de Paúl”. Los primeros exámenes de Laboratorio se realizaron a partir de 1912, luego del retorno de Europa de los primeros médicos que salieron al exterior. Fue el Dr. Emiliano J. Crespo A. quien inició estudios de parasitología y bacteriología. El Primer Laboratorio Clínico se fundó en el Hospital “San Vicente de Paúl” confiado al Profesor Dr. Manuel Malo Crespo, luego de su temprana muerte (1933), le sucedió desde 1937 el Dr. Timoleón Carrera Cobos que formó una escuela de Médicos Laboratoristas que ejercieron esta especialidad en la segunda mitad del siglo XX y que a su vez han continuado formando a muchos de los actuales Laboratoristas Clínicos de la ciudad de Cuenca. Termina el artículo destacando la importancia del Médico de Laboratorio en la actualidad, no solo en la medicina general, sino en la mayor parte de las especialidades, en el diagnóstico, evolución, pronóstico y seguimiento de la enfermedad. DeCS: Ciencia del Laboratorio clínico/historia; Médicos/historia; Médicos Laboratoristas; Hospital “San Vicente de Paúl”; Historia de la Medicina.

ABSTRACT The preparation academic of Clinical Pathologists or Clinical Laboratory Physicians started from the first decade of the previous century in Ecuador. First as a practical learning experience with a mentor, then independently by going to a foreign country to study, taking actualization courses and keeping knowledge abreast of modern techniques and procedures. Early Clinical Pathologists began working in the ancient Hospital “San Vicente de Paul”. The first laboratory tests were conducted from 1912, after the return of Dr. Emiliano J. Crespo A., from Europe, who initiated studies of parasitology and bacteriology. The first Clinical Laboratory was founded en Hospital “San Vicente de Paul” assigned to Professor Manuel MaloCrespo, after his early death, succeeded by Dr. Juan Cuesta y Cuesta and since 1933 Dr. Timoleón

Carrera Cobos formed a prestigious School of Clinical Laboratory Physicians. Its graduates exercised this specialty in the second half of the twentieth century and have also continued forming many current Clinical Laboratory Technicians city of Cuenca. The article finishes by highlighting the importance of Clinical Pathology Physicians today, not only in general medicine, but in most specialties, diagnosis, progression, prognosis and disease monitoring.

1. EL PATÓLOGO CLÍNICO O LABORATORISTA La formación del Médico Laboratorista(1) se inició con un aprendizaje práctico. No existía en las Facultades de Medicina del país un postgrado destinado a prestar estos conocimientos, enseñar el manejo de equipos, si bien, el estudiante de medicina, durante el pregrado, realiza cursos de hematología, parasitología, micología, bacteriología(2). Conoce los valores de los elementos celulares de la sangre, la composición de la orina, heces, sudor, saliva bilis y más secreciones fisiológicas, así como los cambios patológicos que se producen u ocasionan la enfermedad. El conocimiento de las técnicas para la identificación, valoración y medida de estos componentes se conseguían en la práctica, junto a un docente. Esto es lo que sucedió en la primera mitad el siglo XX con los laboratoristas clínicos, quienes luego de independizarse de su maestro se preocuparon de salir a Quito, Guayaquil o al exterior, hacer cursos de actualización y mantenerse al día en sus conocimientos sobre las modernas técnicas y procedimientos, así como sobre el manejo de los equipos.

2. EL HOSPITAL “SAN VICENTE DE PAUL” Los primeros laboratoristas se iniciaron en el antiguo y centenario Hospital “San Vicente de Paul”, fundado

en el 27 de octubre de 1872, casa de salud que estuvo inicialmente a cargo de la Conferencia de “San Vicente de Paul”(3), luego de la Junta de Beneficencia(4), organismos de carácter privado que fueron remplazados por las Juntas de Asistencia Pública y luego de la Asistencia Social(5), dependientes del Ministerio de Previsión Social y posteriormente por la Jefatura Provincial, dependiente del Ministerio de Salud a partir del año 1967 en que se crea este Ministerio(6). El Hospital que desde su iniciación fue administrado por las Hermanas de la Caridad que además cubrían el área de enfermería(7). La Jefatura de Servicios estuvo a cargo de los profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca, quienes se encargaban de la parte docente y asistencial(8). En el Hospital “San Vicente de Paúl” es donde se inicia el primer laboratorio clínico(9) de la ciudad de Cuenca. El Congreso Nacional en 1863 concedió a la Municipalidad de Cuenca la autorización para vender la casa del viejo y mal atendido Hospital de San Blas y construir un nuevo hospital ante el clamor de las autoridades y representantes ilustres de la ciudad. El Presidente de la República Gabriel García Moreno, empeñado en el mejoramiento de los Hospitales de la República(10), se comunicó con la Comunidad de Religiosas de la Caridad en el año 1869, para que se hagan cargo de estos establecimientos y ordenó la construcción de una nueva casa de salud para Cuenca, la que se inauguró, en los terrenos de El Ejido, el 27 de octubre de 1872(11), entregando la administración a la Conferencia de “San Vicente de Paul” fundada en 1868 y a la Comunidad de las Hermanas de la Caridad, los cuidados de enfermería(12). El funcionamiento del Hospital “San Vicente de Paul” marcó una importante época en el progreso y desarrollo de la medicina local, por su moderna y más funcional estructura, por su organización e implementación, especialmente por la presencia de médicos titulados y por sus nexos con la recién fundada

1. N. del A. En referencia a la especialidad del médico que realizaba el trabajo del Laboratorio Clínico 2. Hermida P César, Landívar H Jacinto,“Crónicas de la Historia de la Facultad de Ciencias Médicas 125 años, 1868-1993”, Programas de estudios de la Facultad de Ciencias Médicas pg. 42, 49, 50, 51. 1993. Cuenca 3. Hermida Piedra, César. “Apuntes para la Historia de la Medicina en el Azuay”. La Conferencia de “San Vicente de Paul” fue fundada el 18 de marzo de 1868. Pg. 127. Cuenca. 1951. 4. Libro 1º de Actas de la Junta de Beneficencia: 1904-1912 que se halla en el Museo de la Medicina 5. Op. Cit. 3. La Asistencia Social fue fundada en el Gobierno del P. Isidro Ayora en el año 1926. Pg.127, 6. Registro Oficial No. 7. Libro de Reglamentos del Hospital San Vicente de Paul pg. 8-9. 1950 8. Op. cit. 5 pg. 4 9. Idem 7 pg. 27. “…Sobre los reglamentos del laboratorio clínico del Hospital…” 10. Ayala Mora, Enrique. Nueva Historia del Ecuador Tomo II, pg. 37-38 11. Samaniego, Juan José, Cronología Médica Ecuatoriana. Pg. 203 Quito 1957 12. Op. Cit. 10, 26 de agosto de 1864, autorización para la venida de las Hermanas de la Caridad para los Hospitales.pg 164. Quito. 1957

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Foto 1: Hospital San Vicente de Paul: Capilla y pabellón adjunto en cuya planta baja funcionó el laboratorio "Manuel Malo Crespo". Foto 2: Dr. Manuel Malo Crespo. Foto 3: Dr. Timoleón Carrera Cobos.

Facultad de Medicina, cuando se crea la Corporación Universitaria del Azuay el 2 de enero de 1868(13). Este cambio fue más notorio y trascendente a partir de 1912 cuando regresaron de Europa especializándose en Francia los primeros médicos que salieron al exterior a formarse los Doctores, Emiliano J. Crespo Astudillo y David Díaz Cueva, quienes al retornar al país trajeron modernos conocimientos sobre hematología, microbiología y parasitología(14). Los Doctores Crespo y Díaz implantaron recientes conocimientos de asepsia, antisepsia, técnicas anestésicas, modernas prácticas quirúrgicas y de atención obstétrica, iniciando la división de la medicina en tres grandes ramas: Clínica, Cirugía y Gineco-Obstetricia; los principios de caridad fueron reemplazados por los de solidaridad humana y derecho a la salud; la medicina dejó de ser exclusivamente institucional, se inicia la medicina privada como profesión liberal y se fundan los primeros consultorios y clínicas privadas. En las primeras décadas del siglo pasado se introducen grandes cambios, especialmente en los servicios de diagnóstico: laboratorio clínico y rayos X(15); por los años 50 nuevos profesionales salieron al exterior y a su retorno fundaron los servicios de anatomía patológica y nuevas especialidades, que dieron lugar a un rápido progreso de la medicina, especialmente en la práctica privada, comienza la medicina asociada, se multiplican consultorios y clínicas, y la atención hospitalaria disminuye su influencia en el desarrollo y progreso de la medicina regional. Sin embargo el Hospital “San Vicente de Paúl”, desde su fundación fue el centro de entrenamiento y docencia de los médicos formados por la Facultad de Medicina. 13. 14. Op. Cit. 2 pg. 49 15. Idem 7 Reglamentos Gabinete de Rayos X. 16. Bermeo, Nicanor. Aportes a la Investigación Médica”. Pg. 18

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Aún cuando sea brevemente no dejaré de mencionar la importancia que tuvo para el desarrollo de algunos departamentos del Hospital, entre ellos el Laboratorio Clínico y del servicio de Anatomía patológica; el paso del proyecto “Hope” por el Azuay (1963), con la presencia de tecnólogas especializadas en estas áreas de diagnóstico; así como la ayuda prestada por la OPS en la capacitación de las primeras cito tecnólogas (1970).

3. LOS PRIMEROS LABORATORISTAS DE CUENCA Los primeros exámenes de laboratorio clínico en Cuenca, como manifestamos anteriormente, se realizan a partir de 1912. El Doctor Emiliano J. Crespo, a su retorno de Francia introdujo en el hospital las prácticas de asepsia y antisepsia en las intervenciones quirúrgicas, las que antes se hacían tras un simple lavado de manos, limpieza de la zona de la piel en la que se debía intervenir y la desinfección del instrumental con alcohol yodado, el Dr. Crespo no solamente incorporó prácticas quirúrgicas, trajo un laboratorio elemental, con un microscopio monocular de luz solar, que hoy reposa en el Museo de la Medicina, laboratorio en el que inició estudios de parasitología, bacteriología y exámenes de sangre y orina. En el mismo año llegó de Alemania el Dr. Nicanor Merchán Bermeo, quien trajo el primer equipo de Rayos X y un laboratorio Clínico completo(16). La unidad de Rayos X se conserva en el Museo de His-

toria de la Medicina y el laboratorio, años más tarde, fue donado al Hospital “Tres de Noviembre” de la ciudad de Azogues, para lo que se mandó a construir un pabellón anexo a esa casa de salud con el nombre de su hermana la Señorita Emilia Merchán Bermeo. Los Doctores Crespo y Merchán fueron los iniciadores de la disciplina del Laboratorio Clínico en Cuenca, ellos se dedicaron a investigar algunos de los parásitos existentes en la región, sus primeras observaciones fueron presentadas en el Primer Congreso Médico Nacional que se realizó en la ciudad de Guayaquil el 15 de octubre de 1915. EL trabajo del Doctor Crespo versó sobre “Parasitología Nacional y el del Doctor Merchán sobre “Amebiasis en el Azuay”, trabajos que están publicados en las Memorias del mencionado Congreso(17). Como un dato curioso y por relacionarse con el tema que tratamos, mencionamos que en este Primer Congreso Médico Nacional, otro cuencano el Dr. Gonzalo Cordero Dávila, destacado intelectual, poeta y abogado, presentó un trabajo sobre “Fasciola Hepática en el Ecuador”, una monografía de 37 páginas, que se encuentra publicado en los anales del Congreso, trabajo que por sus características, y su importancia mereció ser recomendado para esta publicación. En él se sospecha casos de Distomatosis Hepática en el hombre, que años más tarde se comprobó(18). El Dr. Cordero Dávila, como su ilustre padre, el Presidente de la República, el Dr. Luis Cordero Crespo, autor de la imprescindible obra de consulta: “Enumeración Botánica”(19), de un tratado sobre “Apicultura”, y otras publicaciones, a pesar de ser profesionales del Derecho, tuvieron una especial afición por las ciencias naturales. Un período muy importante para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca fue el Rectorado del Dr. Honorato Vázquez, en el que se produjeron grandes adelantos: Se construyeron los edificios de la Facultad de Medicina (1916), y el anfiteatro anatómico contiguo en la avenida 12 de abril; se crearon los laboratorios de bacteriología y parasitología de la Facultad, se iniciaron las prácticas sobre estas materias; se incrementaron las necropsias, porque, como dijo el Rector, lo estudiado en el enfermo se comprobará en el cadáver, en caso de muerte(20).

4. EL DOCTOR MANUEL MALO CRESPO Años más tarde, cuando formaban parte de la Junta de Asistencia Pública los doctores Crespo y Merchán se preocuparon de que en el Hospital se fundara un laboratorio clínico, inicialmente fue utilizado el equipo que disponía la Universidad y que se encontraba en el edificio que ocupaba la Corte Superior de Justicia. El Laboratorio fue confiado al Residente del Hospital Doctor José Carrasco Arteaga, cuyo nombre lleva ahora el Hospital Regional del IESS. Poco tiempo después se hizo cargo de este servicio el Doctor Manuel Malo Crespo, joven profesional hijo del Dr. Ignacio Malo Tamariz Profesor de Anatomía y más tarde Decano de la Facultad de Medicina (1917-1919)(21). El Dr. Malo se graduó el 17 de julio de 1926, y en octubre del mismo año asumió las Cátedras de Parasitología, Bacteriología, la Jefatura del Laboratorio Clínico y de la sala de infectocontagiosos(22). El Dr. Malo como Jefe del Laboratorio organizó el servicio, implantó varias técnicas para el estudio de parásitos y bacterias, de sangre, líquidos y secreciones orgánicas, llegó a ser una autoridad en el país, iniciando una Escuela de Laboratoristas cuyos primeros ayudantes y discípulos fueron los doctores Juan Cuesta y C., y Timoleón Carrera C. El Doctor Manuel Malo muere joven, víctima de Fiebre Tifoidea contagiado en la Epidemia de Lasul, en Paute a donde concurrió para colaborar en el diagnóstico de la temida y mortal enfermedad tífica, que tantas víctimas causó en el cuerpo médico local entre los que recordamos los nombres de los Dres. Manuel Farfán Avilés, Humberto Ochoa Cobos, Luis Serrano Arévalo, Alfonso Neira Rodríguez, Ángel E. Montalvo Ochoa, Nicolás Sojos Jaramillo. En homenaje al Dr. Malo, el Laboratorio del Hospital “Vicente Corral Moscoso” llevaba su nombre, el que debe ser recuperado.

5. EL DR. TIMOLEÓN CARRERA COBOS, Y SU ESCUELA DE LABORATORISTAS A la muerte del Doctor Malo (1933), le sucede por corto tiempo el Dr. Cuesta y luego de manera defi-

17. Memorias del Primer Congreso Médico Nacional. Edit. Jouvín. Guayaquil. 1931. Op. Cit. 16 pg. 32-51. 18. Op. Cit. 14. 19. La obra se publicó en 1911 en Madrid con el nombre de “Estudios Botánicos”, fue reeditada por dos ocasiones en 1950 y en 1984, en Madrid y en la Universidad de Cuenca, respectivamente. 20. Libro de Actas de la Facultad de Ciencias Médicas 1915-1923. 21. Op. cit. 3,pg. 73. El Dr. Ignacio Malo, hijo del Ilustre Benigno Malo Valdivieso, primer Rector de la Universidad, tuvo una gran vocación por la Anatomía, que le consagran el gran anatomista de la época. 22. Hermida P. César, Op. Cit. 3, Pg. 99

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nitiva el Dr. Timoleón Carrera Cobos en el año de 1937, quien se dedicó con verdadera vocación a la disciplina del Laboratorio Clínico, tanto de Profesor de las asignaturas de Bacteriología y Parasitología como Jefe del Laboratorio Clínico del Hospital “San Vicente de Paúl”, el único en su tipo en la ciudad, en esa época. El Doctor Carrera fue un profesional capaz, estricto y responsable, jamás dio un diagnóstico si no estaba seguro del mismo, no importaba el tiempo que necesitaba para su estudio y comprobación, lo que le mereció confianza y prestigio dentro y fuera de la ciudad. Los trabajos del Dr. Carrera están publicados en las revistas: Anales de la Universidad de Cuenca, de la Facultad de Ciencias Médicas, del Instituto Nacional de Higiene y de la Asociación Médica de Cuenca, entre los que citamos: “Un caso de Paludismo autóctono de Cuenca” (1941), “Distomatosis Hepática” (1948), “Aspergilosis Pulmonar” (1948), “Distomatosis Pulmonar con diseminación cutánea (1949), “Leishmaniasis cutáneo mucosa” (1954), “Incidencia de la Amebiasis en el Hospital “San Vicente de Paúl” (1961). Con el Dr. Carrera publicamos el primer caso de “Quiste Hidatídico” identificado en la región (1953). Su inesperada y súbita muerte se produjo en la ciudad de Guayaquil, en mi presencia, el 30 de noviembre de 1967, cuando habíamos viajado para intervenir en las jornadas de PAMA. La condecoración del Colegio de Médicos al miembro de la institución que se haya distinguido en el año, lleva su nombre. El Doctor Carrera formó una Escuela de Laboratoristas Clínicos, entre ellos el Doctor Héctor Vintimilla Bravo, que terminó su carrera en Guayaquil, donde fue Profesor de la Universidad Estatal y un prestigioso y reconocido laboratorista de esa ciudad y Miembro de la Sociedad de Patología Nacional y Latinoamericana. Entre los primeros discípulos y ayudantes están los Dres. Julio Llerena Garzón, graduado en 1944 y Carlos Ugalde Camacho graduado en 1947. Dos médicos laboratoristas que murieron temprana y trágicamente. Luego fue su ayudante el Dr. Leonardo Toral Pozo graduado en 1952, quien no terminó su entrenamiento. El Doctor Daniel Crespo Toral, hijo del Dr. de Emiliano J. Crespo, otro de los discípulos del Dr. Carrera, se graduó y ejerció su especialidad en la ciudad de Quito, en la que alcanzó un bien merecido prestigio,

a más de ser un acreditado Médico Laboratorista, se destacó por sus conocimientos humanísticos, su cultura, su fino sentido del humor y su actividad clasista. La Presea de la Sociedad Ecuatoriana de Patología lleva el nombre de “Daniel Crespo Toral”. Otro de los alumnos del Doctor Carrera fue el Doctor Manuel Agustín Landívar Ullauri, graduado en 1947. Inició sus actividades médicas en el Hospital Militar “Mayor Alberto Alvarado Cobos” y en el Hospital de LEA. El Dr. Landívar a más de su preocupación por los problemas de la patología regional, como nos dice trece de sus publicaciones sobre Tuberculosis, Tifus Exantemático, la Glicemia, entre otras, fue un constante investigador de la historia de la medicina y del folklore local, como lo atestiguan más de cuarenta artículos sobre estos aspectos y que se hallan publicadas en revistas locales y nacionales. Su tesis de grado “La Formol floculación de Landívar, Nuevo Método de Diagnóstico para el Tifus Exantemático” fue un aporte con trascendencia nacional e internacional(23). Su nombre está consagrado en el Museo de Campo de Todos Santos, él fue el patrocinador de la investigación y salvamento del Sitio Arqueológico. El Doctor Hernando Cordero Jaramillo, (28-VII-1925 26-V-2013), mi recordado hermano, fue Médico Laboratorista de gran prestigio, con más años de trabajo en la especialidad. Inició sus actividades como ayudante de laboratorio en el Hospital “San Vicente de Paúl”. Obtuvo su grado de Doctor el 31 de julio de 1950. Fue el primer médico laboratorista del Hospital de IESS, en el que permaneció de 1950 a 1980. Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca y Jefe del Laboratorio de la Clínica Santa Ana, desde la fundación de esta casa de salud hasta su muerte. Sus dos hijos médicos Pablo y Edgar, siguen sus huellas en la especialidad. El Doctor Hernando Cordero J. luego de una compleja enfermedad acaba de fallecer a la edad de 87 años. El Dr. Julio Sempértegui Vega, Profesor Universitario trabajó con éxito y prestigio en los hospitales “San Vicente de Paúl” (1957-1977), “Vicente Corral Moscoso” (1977-1986), y del IESS (1986-1997), ocupando cargos directivos en el área administrativa de esta Institución. El Dr. Sempértegui se ha dedicado a investigar los valores normales en nuestro medio y diversos aspectos de la patología regional. Sus trabajos están publicados en la Revista de la Sociedad de Patología Nacional, Mexicana y de otros países. Cofundador de la Sociedad de Patología Clínica

23. Op. Cit. 3, pg. 75. “La reacción de Formaldehido de Henry se llamó Reacción de Landívar, que la publicó en 1949 y fue favorablemente comentada dentro y fuera del país”.

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Nacional y de ALAPAC-ML (Asociación Latinoamericana de Patología Clínica y Medicina de Laboratorio), entusiasta colaborador de esta Institución, en sus certámenes anuales, reuniones científicas y sociales, lo que le ha valido algunas preseas tanto de la Sociedad de Patología local como de ALAPAC-ML; junto a él se han formado muchos de los actuales especialistas en este ramo. El Dr. Guillermo Merchán Piedra, Médico graduado en 1953, otro laboratorista de prestigio, con buen tiempo de trabajo profesional. Miembro activo de la Sociedad de Patología, ha trabajado muchos años en el Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez” y en el instituto del Seguro Social. El Dr. Octavio Neira Pavón, ha ejercido su profesión en esta ciudad, como profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca, en el Seguro Social y en su laboratorio privado que perteneció al Dr. Timoleón Carrera lo adquirió luego de su muerte. Durante un largo período se ausentó de Cuenca. Es autor de dos publicaciones dedicadas a la docencia en Microbiología y Parasitología Médica (1975)(24). Por la misma época de los Doctores Malo y Carrera trabaja en la ciudad como patólogo clínico el Dr. Virgilio Loyola García, graduado en 1923, Médico y Farmaceuta, Profesor de Química de la Escuela de Farmacia anexa entonces a la Facultad de Medicina, nombrado Médico Bromatólogo del Municipio de Cuenca, mantuvo a su cuidado los exámenes químico y bacteriológicos del agua potable de la

ciudad. Luego montó un laboratorio clínico que sirvió a la ciudad. Otro profesional fue el Dr. Humberto León Pozo graduado en 1936, discípulo del Dr. Malo, quien trabajó privadamente como médico laboratorista; fue designado Jefe de Sanidad del Azuay, función que continuó con su especialidad, al servicio del cargo que desempeñaba y al que se dedicó hasta su jubilación. Nombraremos un grupo de Laboratoristas Clínicos que también ejercieron en la ciudad y fuera de ella, ellos son el Dr. Vicente Valencia Vázquez graduado en 1949, trabajo como laboratorista del Hospital Militar y luego se trasladó a Venezuela donde continua ejerciendo su profesión. El Dr. Gil Flores García, graduado en 1951, fue el primer laboratorista dela Clínica “Santa Inés” de esta ciudad, en el que trabajo muchos años. El Dr. Emmanuel Peña Ugalde, graduado en 1952, cumplió sus funciones en el Instituto Nacional “Leopoldo Izquieta P.”. El Dr. Jaime Maldonado Ambrosi, graduado en 1958, trabajó como Laboratorista de LEA, su prematura muerte interrumpió su carrera profesional. (*) Nota: el primer autor del presente artículo, connotado Médico Patólogo cuencano, autor de algunos artículos sobre la historia de la medicina local y nacional, ex Alcalde, ex Rector de la Universidad de Cuenca y Decano de la Facultad de Medicina de Cuenca, por dos períodos; a sus 96 años de edad, realiza este testimonio pleno de lucidez, lo que constituye un ejemplo digno de admiración.

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS 1. Primer Congreso Médico Ecuatoriano: Actas y Trabajos. Tomos I y II. Guayaquil 1916 y 1917, respectivamente. Memorias del segundo Congreso Médico Ecuatoriano. Edit. Jouvín. Guayaquil. 1931 2. Hermida Piedra, César: Apuntes para la Historia de la Medicina en el Azuay. Imprenta de la Universidad de Cuenca. Cuenca. 1951. 3. Trabuco, Federico. Síntesis Histórica de la República del Ecuador. Editorial Santo Domingo. Quito. 1968. 4. Neira P., Octavio. Tratado de Parasitología Médica. Edipal Co. Ltda. Cuenca 1975. 5. Neira, Octavio. Lecciones de Microbiología Médica. Edipal Co. Ltda. Cuenca 1975.

OTRAS FUENTES: Libros de Actas de las Juntas de Asistencia Pública del Azuay y Cañar. 1904 en adelante. Libro de Reglamentos del Hospital “San Vicente de Paúl”. 1930 en adelante. Anales de la Universidad de Cuenca. Revista(s) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. Revista(s) del Instituto Nacional de Higiene. Revista(s) de la Asociación Médica de Cuenca. Registro Oficial. Archivos personales.

24. Neira Pavón, Octavio. “Tratado de Parasitología Medica, y Lecciones de Bacteriología”Edipal Compañía Limitada. Cuenca, 1975.

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ARTÍCULOS ORIGINALES Los artículos científicos, para efectos metodológicos, se ordenarán de la siguiente manera: 1. Título. 2. Resumen en español e inglés, incluidas las palabras clave. 3. Texto, con la introducción o planteamiento del problema, métodos, resultados en cuadros, tablas o gráficos y discusión. 4. Referencias bibliográficas de acuerdo a las Normas de Vancouver. Las páginas serán enumeradas comenzando con la del título como la No 1.

1. TÍTULO

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN EN LA REVISTA DE LA FACULTAD

El Título o encabezamiento será corto, de 8 a 10 palabras, reflejará el contenido del trabajo.

AUTORES Los nombres de los autores, sean personales o corporativos, constarán debajo del título, con nombre y apellido; se identificará a la institución, la dirección, la ciudad y el país en el que se realizó el trabajo.

2. RESUMEN UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS COMISIÓN DE PUBLICACIONES

El Resumen constará de 200 palabras en los artículos originales, así como en los de revisión y opinión; y, de 50 a 100 para los informes de casos clínicos. El Resumen será estructurado de la siguiente manera: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. No se utilizarán abreviaturas excepto cuando se utilicen unidades de medida.

PALABRAS CLAVE Todo artículo llevará de 3 a 10 palabras clave en español y en inglés (key words). Las palabras clave se relacionarán con los descriptores en ciencias de la salud (DeCS).

3. TEXTO El texto del artículo científico se presentará en el siguiente orden: introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas; en caso necesario se incluirá la declaración de conflicto de intereses y fuente de financiamiento, luego de las conclusiones.

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Cuando se utilicen abreviaturas estarán precedidas por el significado completo de las mismas la primera vez que aparezcan en el texto. Cada referencia, figura o tabla, se citará en el texto en orden numérico (el orden en el cual se menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas). Se indicará en el texto los sitios de las figuras y tablas. Las figuras contarán con la respectiva autorización si el material ha sido publicado previamente. Las fotografías no permitirán la identificación de la persona, a menos que se disponga de autorización para hacerlo.

INTRODUCCIÓN Tiene el objetivo de familiarizar al lector con la temática, la finalidad y el sentido del artículo científico. En ella se exponen las motivaciones que impulsaron a realizar la investigación, el problema a investigar, el objetivo que se propone, la metodología que se aplica para obtener los resultados; y, muy brevemente, las conclusiones obtenidas.

en tanto que las tablas ofrecen mayor precisión y permiten leer los valores directamente. En ambos casos serán auto explicativos, es decir, que eviten remitirse al texto y sean convincentes por sí mismos. El título y las notas explicativas a pie de tabla y gráfica serán breves y concretos.

DISCUSIÓN Constituye la parte esencial del artículo científico y el punto culminante de la investigación. Tiene el propósito de utilizar los resultados para obtener un nuevo conocimiento. No se trata de reiterar los resultados con un comentario sino entrar en un proceso analítico y comparativo con la teoría y los resultados previos de otras investigaciones, para buscar las explicaciones al problema planteado, así como inferir su validez científica en el contexto específico del campo investigativo. Es fundamental contrastar los resultados y conclusiones con estudios previos a la luz de las teorías citadas.

MÉTODOS

4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Se describirá las particularidades de la investigación de acuerdo al tipo de diseño; una adecuada descripción posibilita que la experiencia pueda ser comprobada y recreada por otros investigadores y científicos. Esta norma es compatible con la credibilidad y veracidad de todo trabajo científico. Es importante presentar el universo o población de estudio, las características de la muestra, los criterios de inclusión y exclusión, las variables que intervienen, el diseño estadístico y los métodos matemáticos utilizados para demostrar las hipótesis.

Las Referencias bibliográficas serán escritas de acuerdo a las Normas de Vancouver.

RESULTADOS La exposición de los resultados precisa de la descripción científica del nuevo conocimiento que aporta la investigación, así como de los resultados que la justifican. Se seleccionará de manera ordenada lo que es significativo para la finalidad del artículo, es decir, para el mensaje que se quiere divulgar. Una revisión minuciosa de los datos acopiados y una actitud reflexiva de su significación ayudan a seleccionar la información relevante y a definir adecuadamente la esencia del nuevo conocimiento obtenido. La utilización de tablas o gráficos estará sujeta a la naturaleza de los datos. Cuando se trata de manifestar y de visualizar una tendencia o proceso en evolución es recomendable el uso de un gráfico,

ARTÍCULOS DE REVISTA: Apellido, inicial del nombre. Título. Abreviatura de la revista. Año y mes. Volumen (número): páginas. Ejemplo: Ojeda, M. Coronel, F. De la Cruz, E. Vivar, D. Gárate, A. Orellana, P. et al. Características de Prescripción Antibacteriana en hospitales públicos de la provincia del Azuay. Rev. Fac. Cien. Med. 2010 Abr; 29(31):17-22

LIBROS Apellido, inicial del nombre. Título. Nº de edición. Ciudad; Editorial; año, página. Ejemplo: Guerrero, R. González, C. Medina, E. Epidemiología. Bogotá: Fondo Educativo Interamericano, S.A.; 1981, p. 52.

INTERNET: Apellido, inicial del nombre. Título. Disponible e: dirección de página web. Fecha de actualización. Ejemplo: Lazcano E, Salazar E, Hernández M. Estudios Epidemiológicos de casos y controles. Fundamento teórico, REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. JULIO DE 2013. 31(2): 94-96

variantes y aplicaciones. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00 36-3634200100020-0009&lng=es&nrm=iso accedido en 04 de julio de 2011.

ASPECTOS ÉTICOS Los artículos científicos para su publicación se sujetarán a las normas nacionales e internacionales de Bioética para investigación y publicación. Los trabajos científicos a ser publicados en la Revista de la Facultad serán entregados en la Secretaría de la Comisión de Publicaciones o enviados al e-mail demed@ucuenca.edu.ec en original y dos copias con material gráfico incluido, en papel bond, medida estándar ISO A4, con márgenes de 2.5 cm a cada lado, impreso sobre una sola cara y a 1.5 puntos de espacio interlineado, con letra tamaño 12 puntos, en Word con una extensión máxima de 10 páginas; se acompañará en el medio electrónico el contenido que incluye texto, tablas, fotografías, figuras y gráficos, indicando el programa en el que fue procesado; incluirá la autorización para la publicación de fotografías en las que se identifique a las personas.

ENSAYO: Es un escrito en prosa con lenguaje conceptual y expositivo que expone con profundidad, madurez y sensibilidad una interpretación menos rigurosa metodológicamente sobre diversos temas, sean filosóficos, científicos, históricos, etc. El punto de vista que asume el autor al tratar el tema adquiere primacía. La nota individual, los sentimientos del autor, gustos o aversiones se ligan a un lenguaje más conceptual y expositivo. Combina el carácter científico de los argumentos con el punto de vista y la imaginación del autor. La estructura del ensayo tiene: Introducción, Desarrollo, Conclusiones y referencias bibliográficas. Tiene una extensión de hasta 5000 palabras.

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CASOS CLÍNICOS: Se realiza la descripción y análisis de casos clínicos con una extensión máxima de 5000 palabras con la siguiente estructura: Título, Resumen, Introducción, Presentación del caso que incluya procedimientos diagnósticos, tratamiento y evolución; Discusión, Conclusiones y Referencias bibliográficas. Se incluye tablas con datos analíticos y hasta cinco gráficos de alta calidad. La Revista de la facultad publicará los casos que tengan mayor relevancia científica, profesional y social.

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS: Son escritos para analizar diversos temas con profundidad sobre temas de interés académico, científico, profesional o social relacionados con la salud. La extensión es de hasta 10 páginas, pueden contener hasta 10 cuadros o gráficos y hasta 100 referencias bibliográficas. Contiene un resumen de aproximadamente 200 palabras. Contiene al menos de Introducción, Desarrollo y Conclusiones.

ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN: Son escritos de análisis filosóficos, éticos o sociales relacionados con la salud con contenido crítico, con una extensión de hasta 5000 palabras. Pueden ser elaborados a pedido del Director o por iniciativa de los autores.

IMÁGENES EN SALUD: Se puede incluir imágenes de interés sobre las diversas ramas de las ciencias de la salud, con presentación de eventos o acontecimientos, su descripción, explicación, evolución y desenlace. Puede contener hasta 500 palabras y hasta 5 imágenes con su numeración y nota explicativa al pié. Las imágenes deben ser de óptima calidad. No deben identificarse a las personas, salvo que exista autorización escrita para su publicación.