Revista de la Facultad de Ciencias Médicas by Universidad de Cuenca

MISIÓN DE LA REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “Incentivar a los profesionales de la salud de la región y el país en la producción científica y tecnológica en salud, para difundir y socializar sus resultados por vía impresa y digital, para beneficio de la salud de los ciudadanos y ciudadanas, para mejorar la formación profesional y contribuir a la adecuada toma de decisiones basadas en el conocimiento de nuestra realidad”.

VISIÓN DE LA REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “Constituirse en los próximos 10 años en el referente de la producción científica y tecnológica de la región y el país por la magnitud y calidad de las investigaciones publicadas y por su contribución efectiva a la solución de los apremiantes problemas de salud de la colectividad”.

MIEMBROS DEL H. CONSEJO DIRECTIVO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA Dr. Pablo Cordero G. Dra. Lourdes Huiracocha T.

Decano Subdecana

Dra. Elvira Palacios E. Dr. Fernando Castro C. Dr. José Ortiz S.

Vocal Principal Docente Vocal Principal Docente Vocal Suplente Docente

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA Volumen 31 No 3. Diciembre 2013. I.S.S.N.: 1390-4450 COMITÉ EDITORIAL DIRECTOR/EDITOR: Dr. Jaime Morales S. Especialista en Investigación y Administración de Salud Pública Magíster en Gestión de Proyectos Educativos y Sociales Estudios de Doctorado en Ciencias de la Salud

MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL LOCAL Lcda. Silvia Parra Ch. Escuela de Enfermería Lcdo. Diego Fernando Cobos C. Escuela de Tecnología Médica Ing. Karolyn Varela S. Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Cuenca. Departamento de Idiomas. Jaime Morales S. Facultad de Ciencias Médicas María de Lourdes Peñafiel. Secretaria Dra. Tanya Mieles. Coordinadora de Docencia del Hospital Militar. Dr. Marco Palacios Q. Gestión de Docencia e Investigación, Hospital Vicente Corral Moscoso. MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL NACIONAL Dr. Jaime Breilh Paz y Miño. Universidad Andina Simón Bolívar. Quito. Dr. César Hermida B. Profesor Honorario Universidad Central del Ecuador. Quito. Dr. Edmundo Estévez. Universidad Central del Ecuador. Quito. Dr. Patricio Maldonado Miño. Hospital Metropolitano. Quito. Dr. Juan Carlos Quintero. Clínica Alcívar. Guayaquil. Dr. Andrés Calle Miñaca. Director Técnico de Investigación y Docencia del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito. Dra. Doris Ortiz G. Docente de Psicología de la Universidad Politécnica Salesiana. Quito. Lic. Yolanda Salazar. Universidad Nacional de Chimborazo. MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Juan Jorge Alvarez Ríos. Universidad Autónoma de Guadalajara. México. Dr. Miguel Angel Falasco. Past Presidente de la Sociedad de Medicina Interna. Argentina. Dra. Elena Ryder. Editora de Instituto de Investigaciones Clínicas "Dr. Américo Negrete", Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Dra. Alicia Alemán Rigantti. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Uruguay. Dra. Amarilis Cáceres. Ex Directora de Posgrados de la Universidad Nacional de Tumbes. Perú.

Diseño y Diagramación: El Gato. Impresión: Arte y Diseño.Es una publicación cuatrimestral, con arbitraje ciego de sus artículos que son revisados por pares académicos científicos pertenecientes al ámbito local, nacional e internacional.Se autoriza la reproducción parcial o total de sus artículos citando la fuente. La opinión de los autores no representa la posición del Comité Editorial ni de la Facultad.La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca mantiene su compromiso de publicar su Revista en línea y a texto completo. Su difusión es gratuita.

VOLUMEN 31 NÚMERO 3 DICIEMBRE 2013 ENFERMERÍA

MEDICINA

TECNOLOGÍA MÉDICA

REVISTA INDEXADA EN LILACS Y LATINDEX

ÍNDICE Editorial Servicios de salud en Ecuador, entre lo biológico, cultural y social .

05 06

Dr. César Hermida Bustos.

Schoolchildren’s perceptions and practices on the causes, gravity and treatment of acute respiratory infection, Azuay, Ecuador, 2012.

Dr. Arturo Quizhpe, Dra. Lorena Encalada, Dra. Diana Andrade, Psic. Silvina Alessio, Dra. Francoise Barten.

Estado nutricional, desarrollo madurativo y sufrimiento metal en niños, niñas y adolescentes de comunidades cercanas al Proyecto megaminero Fruta del Norte en comparación con comunidades de minería artesanal.

Psic. Fernanda Solíz, Dr. Adolfo Maldonado, Soc. Carolina Valladares.

Determinación de Inmunoglobulina A en leche materna en los quince días posparto.

Bioq. Sofia Padrón Quesada, Bioq. Zara Nieto Abad

Prevalencia de anticoncepción y factores asociados a su uso en pacientes de consulta externa del Hospital “San Sebastian”. Sigsig, 2012.

Dr. Jorge Mejía, Dra. Adriana Matute, Dra. Fernanda Argudo

Características clínicas y epidemiológicas de las quemaduras en pacientes ingresados en la Unidad de Quemados del Hospital Luis Vernaza. Guayaquil, 2009 - 2010.

Dr. Diego Velasco García, Dr. Francisco Méndez Torres

Hidatidosis y embarazo. Hospital “San Juan de Dios”. Cauquenes – Chile. VII Región.

Dra. Zoila Katherine Salazar Torres.

Estrategias terapéuticas de aneurisma abdominal en síndrome de Marfan a propósito de un caso

Dr. Alfonso Durango Davila, Dra. Nataly Alvear Quito Md, Dra. Cumanda Lituma Yascaribay Md, Ana Cristina Pesántez.

Normas para la publicación de artículos científicos en la Revista de la Facultad. COMISIÓN DE PUBLICACIONES

FE DE ERRATAS: Vol. 31. No. 2 de julio de 2013. En la página 2 dice: Directora de Escuela de Medicina, debe decir: Director de Escuela de Medicina; dice: Directora de Escuela de Tecnología Médica. Debe decir: Director de Escuela de Tecnología Médica. Dice: Lcda. Silvia Parra. Psicóloga Clínica. Escuela de Enfermería Debe decir: Lcda. Silvia Parra. Escuela de Enfermería. En la página 82 dice: MD. ANDRÉS CAÑARTE J., debe decir: MD. ANDRÉS CAÑART J. Dice: MD Manuel Encalada Orozco; Debe decir: Dr. Manuel Encalada Orozco. 4

EDITORIAL EL RETO DE LAS UNIVERSIDADES de la crisis generada por los resultados de la evaluación a las universidades ecuatorianas por parte del CEAACES, la respuesta mediante el lamento o la protesta no tiene sentido. El reto es mirar a través del retrovisor de la historia el recorrido universitario, analizar objetivamente con sentido crítico y autocrítico la realidad hasta identificar nuestras potencialidades y debilidades y mirar con optimismo hacia adelante hacia donde queremos llegar.

Luego

El principal obstáculo a superar es el concepto predominante de universidad: se dice “la razón de ser de la universidad son los estudiantes”, y con esta idea el componente docente sigue predominando en estudiantes, docentes, directivos de carreras, de facultades, institutos y universidades. Históricamente lo han venido haciendo las universidades sin trascender a la historia, todas las universidades lo hacen en cualquier nivel que se encuentren. Se dice que las universidades han entregado a la sociedad numerosos profesionales en todas las ramas de la ciencia, pero seguimos dependiendo del conocimiento y la tecnología que provienen desde los países desarrollados. Cada año, cuando se inicia un nuevo año lectivo, la primera preocupación de directivos es contar con docentes para que dicten las diversas asignaturas y luego, en el tiempo sobrante, si lo hay, pueden los profesores universitarios realizar actividades de vinculación a la sociedad, de gestión o de investigación. Un segundo reto es la preparación de investigadores que a través de la investigación generen conocimiento y tecnología para el cambio social. La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca ha sido pionera en la formación de tres generaciones de investigadores de la salud; pero la institución no ha sabido reclutarlos mediante políticas y programas de investigación institucionales; han primado las propuestas individuales e intereses particulares que poco o nada han beneficiado a la institución o a la sociedad. El tercer punto crítico es analizar la relevancia del conocimiento generado para el cambio social; cuanto del conocimiento generado ha servido para solucionar los problemas de la región o el país. El Seminario -Taller Definición de Grandes Temas de investigación en Salud para la Región en el año 2004 en la ciudad de Cuenca, el Primer Encuentro Mundial de Investigadores realizado en el año 2005 en Cuenca, como preámbulo a la II Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos y, luego, el IV Foro Social Mundial y el III Foro Mundial de la Salud realizado en la ciudad de Belem, Brasil, en el 2009, marcaron pautas trascendentales para la investigación en salud: la investigación para la liberación y transformación de la salud, la generación de nuevos paradigmas en la investigación de la salud, y, la participación social, democrática y solidaria para la construcción de conocimiento y comprensión para la transformación de la salud y vida de los pueblos. Esto implica que es necesario e imprescindible mayor contacto de las universidades con los sectores sociales. Las organizaciones y los movimientos sociales han estado al margen de las decisiones de quienes priorizan los problemas de investigación, los financian y los difunden. Hay divorcio entre universidad, estado y sociedad. (Albornoz, Mario.2001). Las universidades, al interior, han priorizado los gastos corrientes y la infraestructura física. Desarrollar la ciencia y la tecnología con la participación de los diversos sectores dentro de la universidad y con los sectores sociales, origen y fin del conocimiento, es el principal reto de las universidades si quieren trascender, ser de calidad y extraordinarias; la ubicación de la universidad en clase A vendrá por añadidura.

Jaime Morales S. DIRECTOR – EDITOR.

Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Especialista en Investigación y Administración de Salud Pública

VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 23/07/2013 Fecha de aceptación: 15/10/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

SERVICIOS DE SALUD EN ECUADOR, ENTRE LO BIOLÓGICO, CULTURAL Y SOCIAL

RESUMEN El artículo intenta mostrar la relación entre dos exigencias de la Constitución ecuatoriana de 2008: los principios ancestrales del “Sumak Kawsay” o Buen Vivir y el Sistema Nacional de Salud, el primero equivalente a “salud” como óptima calidad de vida basada en la satisfacción de las necesidades humanas individuales, grupales o culturales y sociales, el segundo como adecuado o no a dichos planteamientos. Se estudió dicha relación mediante una encuesta con los profesionales de salud de los servicios de poblaciones, rurales y urbanas, del sur ecuatoriano. Se encontró que la biomedicina no se coordina con la Atención Primaria de Salud, ni con los principios ancestrales, por lo que el Estado no define aún un adecuado Sistema Nacional de Salud. Se concluye que hay falta de relación entre lo biológico, cultural y social, pues, sólo existen protocolos clínicos pero hay ausencia de normas para lo cultural y lo social. El sistema no es aún integral al no incluir y relacionar lo biomédico con lo cultural y social. DeCS: Servicios de salud, Calidad de vida, Evaluación de necesidades/clasificación, Atención Primaria de Salud, Sumak Kawsay o Buen Vivir.

ABSTRACT

CÉSAR HERMIDA BUSTOS

MD, MSM, PGDHHSA Profesor Honorario de la Universidad Central del Ecuador Candidato al Doctorado en Salud, Ambiente y Sociedad, UASB, Quito, Ecuador. Conflicto de intereses: el autor declara que no existe conflicto de intereses.

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17

The article intends to show the relationship among two components of the Ecuadorian constitution of 2008: the ancestral “Sumak Kawsay” principles of Well Being and the National Health System, the first one equivalent to health as best quality of life or welfare based on satisfaction of individual, cultural and social needs, and the second the adequacy of the system to such a principles. The relationship was studied through a qualitative survey with health professionals in rural and urban southern Ecuadorian populations. It was founded that biomedicine was not coordinated with Primary Health Care, neither with the ancestral principles, so the State had not already an adequate health system. The conclusion established that there is not a rela-

tionship among biological, cultural and social issues. There are only protocols for the clinical issues but not for the cultural and social ones, as protocols were only for clinical purposes, but not for cultural and social cases. The system is not yet integrated with such issues. Key words: Health, health services, human needs, Primary Health Care, “Sumak Kawsay” o Wellbeing.

INTRODUCCIÓN La Constitución ecuatoriana de 2008 propone, en su marco de garantía de derechos que incluye los de la naturaleza, dos exigencias: los principios ancestrales del “Sumak Kawsay” o Buen Vivir y un Sistema Nacional de Salud (SNS) de cobertura universal y gratuita. Los dos son interdependientes, pues el primero equivale al concepto de salud como óptima calidad de vida basada en la satisfacción de las Necesidades Humanas (NH) en los dominios individual, grupal o cultural y social, y requiere de un SNS adecuado a dichos planteamientos. Se propone que el SNS actual atiende con la biomedicina al cuerpo individual (metabolismo, sexualidad, vida de relación), pero no como es debido a lo grupal o subjetivo (cognoscitivo y afectivo emocional), y que la estructura social con el papel del Estado y sus servicios generales y sociales (entre éstos el de salud), no aborda tampoco con una concepción integral las NH de los tres dominios. Los principios ancestrales plantean un nuevo paradigma que enriquecería la concepción de salud y sus servicios. Los cinco del “Sumak Kawsay”: sin conocimiento (sabiduría) no hay vida, todos venimos de la madre tierra, la vida es sana, la vida es colectiva, todos tenemos un ideal o sueño, y los tres de la filosofía andina: reciprocidad, complementariedad y correspondencia, todos los cuales se resumen en la solidaridad y armonía entre los seres humanos y la naturaleza y el alejamiento del consumismo, constituyen la base fundamental de la nueva concepción del Buen Vivir. Esta conceptualización requiere un sistema de salud más integral, de nuevo paradigma, que va más allá de la biomedicina y de la Atención Primaria de Salud (APS), y que las complementa. La humanidad siempre luchó, con el respaldo de los Estados, para vencer la enfermedad, evitar la muerte y recuperar la salud biológica (del dominio individual de las NH) por medio de la biomedicina. Sólo para mediados del siglo XX se agregó a esta concepción de salud como ausencia de enfermedad, el concepto de salud como bienestar físico-biológico,

mental (subjetivo) y social. Apenas en las últimas décadas se ha clarificado y sistematizado la determinación social de los procesos de enfermedad y “salud”. El aporte cultural del “Sumak Kawsay” enriquece el dominio subjetivo y da luces para la concepción integral de la salud como Buen Vivir. Los servicios, por lo tanto, y la responsabilidad del Estado, como garante de derechos, se ven abocados a una nueva estructura del SNS volviéndolo Integral (SNSI) para que atienda los tres dominios, el biológico individual de los estilos de vida, el subjetivo de los modos de vida culturales, y el social de la óptima calidad de vida que caracteriza al Buen Vivir. El marco teórico sustenta que la salud y sus servicios corresponden a los tres dominios (individual biológico, grupal cultural y social con el rol del Estado) de la satisfacción de las NH en el contexto de los derechos. El Estado, como garante de derechos, superestructura que controla al mercado y la provisión de servicios, es responsable, en última instancia, de propiciar la promoción de la “salud”, no sólo de curar y prevenir las enfermedades.

MÉTODO A fin de constatar hasta qué punto la sistematización de los tres dominios propuestos (individual-familiar, grupal cultural y social), alimentados por los principios andinos y del Buen Vivir, se reflejaba en la realidad local, se seleccionó, en un primer estudio, un grupo de familias en las cuales se estudiaron diversos indicadores de los tres dominios. Para este segundo trabajo se analizó la relación de dichos criterios con los servicios de salud, utilizando una encuesta de opinión a funcionarios y directivos, descripciones, entrevistas y grupos focales, como estudio de casos que permitiera luego ejemplificar la realidad regional y acaso nacional. Así se procedió en el año 2011 para conocer la realidad de los servicios que atienden a la población urbana de Gualaceo (21.447 habitantes), la rural de San Juan (5.305 habitantes), y la red de servicios de Cuenca (capital provincial con 325.938 habitantes)(1), en el sur del Ecuador. Para la encuesta se solicitó el consentimiento informado de las autoridades y los profesionales de manera verbal (el que nunca fue negado). Las unidades de análisis fueron los servicios, en los que se estudió la atención de las NH en los tres dominios, mediante descripciones, entrevistas y grupos focales. Los hallazgos para los tres dominios se discuten luego, proponiendo la relación del Sumak Kawsay con un SNSI, basado en una APS también Integral (APSI), coordinada con los servicios hospitalarios (ver cuadro 1). REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17

CUADRO 1. MATRIZ DE NECESIDADES HUMANAS, COMO DERECHOS, PARA LAS ATENCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD INTEGRAL Objetivas

Subjetivas

Sociales

Nutrición y metabolismo. Sexualidad y vida familiar. Trabajo y relación con los demás y con el ambiente.

Conocimientos y afectos. Identidad. Libertad. Protección. Creación y recreación.

Estado-mercado. Servicios generales: agua, electricidad, comunicación, vías. Servicios sociales: salud, educación, vivienda, bienestar social.

Lugar

Paisaje

Territorio

Dominio singular: Individual-familiar. Estilos de vida < - >

Dominio particular: Grupal-cultural. Modos de vida < - >

Dominio general: Sociedad-Estado. < - > Calidad de vida.

La encuesta de opinión con los directores y funcionarios, completada con las descripciones, las entrevistas y grupos focales, se efectuó en los servicios del Ministerio de Salud Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), y Seguro Social Campesino (SSC), en San Juan, Gualaceo y Cuenca. La misma giró en torno al uso de protocolos y estándares de calidad biomédicos (para las necesidades objetivas individuales), las normas de APS (intersectorial para las subjetivas y sociales, diferenciando en ella la selectiva y la renovada) y de APSI (agregando las propuestas para el Buen Vivir en lo cultural y social), puntualizando la cuantía y características del talento humano, descripción de infraestructura y equipamiento, incluyendo ejercicios etnográficos sobre funcionamiento de las unidades al momento de la visita y diálogos con grupos focales de usuarios.

RESULTADOS Sobre infraestructura y equipamiento: El estudio de casos en Cuenca, Gualaceo y San Juan, se cumplió en 17 unidades ambulatorias del MSP (50% de todas las del MSP), 3 del IESS (único hospital, único dispensario urbano, y el dispensario más grande adscrito entre los servicio privados contratados) y 6 del SSC (todos los del SSC del cantón). Los hospitales Vicente Corral del MSP (272 camas) y José Carrasco del IESS (260 camas) en Cuenca(2), sólo se mencionan en cuanto a su referencia desde el ambulatorio. En el MSP, IESS y SSC la disponibilidad de espacios y equipos para consultorios médicos y odontológicos y las condiciones confortables de salas de espera, fueron suficientes, pero muy pocos disponían de servicios de Rx y laboratorio clínico. Los servicios eran de atención exclusivamente

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curativa, salvo la vacunación que sólo la disponía el MSP, y otros servicios interdisciplinarios en relación con la APS, como los de Trabajo Social, Psicología, Nutrición, que apenas llegaban al 20%. No hubo en Cuenca centros urbanos complejos para referencia de especialidades o para exámenes de laboratorio, por lo que los centros referían todas esas consultas al hospital. El ejercicio etnográfico al momento de la visita destacó en las unidades del MSP y del IESS la presencia de largas filas esperando los turnos de atención, aunque en opinión de los pacientes el personal de salud mostraba un trato cordial y satisfactorio. El Dispensario Central del IESS atendía con 14 especialidades en el centro de la ciudad, pero era la única unidad ambulatoria en la ciudad (con 32.593 afiliados del IESS y similar número del SSC). En Gualaceo (con 2.144 afiliados al IESS y similar número del SSC) no existía ningún servicio del IESS sino una clínica privada contratada. Todas las unidades del SSC tenían la misma infraestructura de una sala de espera, consultorios médico y odontológico, espacio para la auxiliar de enfermería, pero sin ambientes para otras disciplinas, salvo auditorios para reuniones colectivas (en el 50%). Sobre talento humano: Los funcionarios presentes en las unidades estudiadas fueron 167: 74 médicos, 23 enfermeras, 31 otros (odontólogos, trabajadoras sociales, nutricionistas y psicólogos), 23 auxiliares y 16 administrativos (el SSC no emplea enfermeras ni tiene personal administrativo en sus unidades). El MSP tenía 49 profesionales médicos en las 17 unidades estudiadas (un promedio de 2,88 por unidad). Las enfermeras, una por unidad, al igual que “otros”. La atención era curativa y preventiva a cargo de enfermería. El número de médicos y en-

fermeras se consideró suficiente, como el de “otros” y de auxiliares. De los grupos focales se desprendió, en resumen, que: “La atención es buena, ayudan a curar las enfermedades y dan medicamentos, vacunan a los niños (…) Sólo cuando tenemos enfermedades acudimos al subcentro (…) Hay que acostumbrase a esperar la atención (…) Las visitas domiciliarias sólo hacen a pacientes con discapacidad y adultos mayores (…) Hay charlas para las mujeres para que aprendan cómo cuidar a los niños y sepan cuándo hay que vacunarles; también controlan el embarazo; es buena la atención para las personas que tienen hipertensión y diabetes, les visitan en sus viviendas, también a los discapacitados (…) Hay un adecuado control del embarazo”. El único dispensario del IESS en Cuenca, con suficientes médicos especialistas, tenía déficit de enfermeras. El resto de personal profesional se juzgó suficiente, incluyendo auxiliares y personal administrativo. De los grupos focales se desprendió que: “La atención ambulatoria del nivel curativo es satisfactoria, pero hay dificultades en la referencia y contrarreferencia con el Hospital José Carrasco, ya que los turnos deben obtenerse mediante la central telefónica (“call center”) que atiende con dificultad; los pacientes referidos no tienen ninguna preeminencia sobre los demás, lo que ocasiona serias molestias; no existe ningún sistema de contrarreferencia, por el contrario, el paciente pasa a depender del médico que le atendió en el hospital”. No existe un sistema de referencia y contrarreferencia, ni para las unidades propias ni para las adscritas o privadas contratadas (complementarias), los pacientes enviados para consultas de especialidad, exámenes u hospitalización, deben solicitar sus turnos, por

medio de la central telefónica, igual que cualquier otro afiliado. En el SSC el número de médicos, odontólogos y auxiliares se juzgó suficiente aunque no disponían (por política institucional) de enfermeras u otros profesionales. Los usuarios manifestaron satisfacción por la atención y defendían a la institución. Cada dispensario cubre de 2 000 a 4 000 habitantes. El único descontento fue sobre la referencia a las consultas de especialidad del Hospital José Carrasco del IESS. Sobre los servicios: Se juzgó la calidad de acuerdo a la disponibilidad y uso de protocolos (clínicos) y normas (para salud pública). El MSP, como entidad rectora, disponía de: 182 Protocolos terapéuticos, 14 Normativas generales materno neonatales, 15 Componentes normativos neonatales, 41 Protocolos de adolescentes, 82 Protocolos clínicos, 51Protocolos de atención de salud bucal de primer nivel, 1 Normativa general para la prevención y atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida, 1 Normativa de atención culturalmente adecuada del parto, 1 Protocolo de atención del parto culturalmente adecuado. Protocolos seleccionados para estudio de su aplicación en las visitas se muestran en el cuadro 2. La rectoría del MSP está dada por la Constitución, el Plan del Buen Vivir 2009-2013, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud y Ley Orgánica de la Salud, y era reconocida por el IESS y el SSC que seguían los protocolos y normas (elaboradas por equipos de especialistas interinstitucionales coordinados por el MSP y por el Consejo Nacional de Salud, CONASA).

CUADRO 2. PROTOCOLOS SELECCIONADOS PARA ESTUDIO DE SU APLICACIÓN EN LAS VISITAS: Protocolos seleccionados

Contenido de cada uno

Enfermedad alcohólica del hígado Intoxicación alcohólica Diabetes mellitus Adulto mayor, depresión Niñez, neumonías bacterianas Anemia ferropénica durante el embarazo Trastornos hipertensivos gestacionales Hemorragia y shock hipovolémico en obstetricia.

Definición Diagnóstico Apoyos complementarios Diagnóstico diferencial Tratamiento Referencia y contrarreferencia de conformidad a la capacidad resolutiva Niveles de atención Bibliografía

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El área materno infantil forma parte de las disciplinas biómédicas por tratarse de acciones preventivas de la enfermedad o de complicaciones, aunque se refiera a servicios fisiológicos. En la APS hay normas de promoción de la “salud” con carácter intersectorial que amplían su marco de referencia. La APSI incluiría las metas y estrategias del Objetivo 3, de salud, del Plan Nacional para el Buen Vivir(3), que se refieren a la APS y a los principios del “Sumak Kawsay”. La atención de todos los casos clínicos debe iniciarse en el primer nivel de Atención Primaria, “AP” (ambulatoria) y ser resuelta allí con la calidad que exigen los protocolos. Sólo por requerimientos de exámenes o de especialidad se referirán a los niveles hospitalarios II y III como indica el protocolo o la norma. El IESS tiene un Reglamento(4) para la “Atención de salud integral y en red” de sus asegurados, con un Sistema Integral en manos de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar. El Sistema incluye “la atención ambulatoria en promoción, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la enfermedad, rehabilitación y limitación de la discapacidad, incluyendo cuidados paliativos, que garanticen la eficiencia y reorientación en la atención de salud al asegurado, y en red”. El Proyecto del SSC se denomina Atención Primaria Integral de Salud y Vida con enfoque integrativo e intercultural(5). Su base legal se sustenta en la Constitución como “régimen especial del seguro universal obligatorio para proteger a la población rural y a las personas dedicadas a la pesca artesanal”, en el Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013 y en la Ley de Seguridad Social para el SSC. El modelo considera al individuo, la familia y la comunidad y propone tres niveles: I ambulatorio, II hospitalario, III hospitalario especializado. La APS se define de acuerdo a los lineamientos de Alma Ata. Un Cuadro Referencial de Prestaciones puntualiza el “enfoque integrativo e intercultural, para lo individual, familiar y comunitario”. “La medicina ancestral de las nacionalidades y pueblos”, explicita las propuestas colectivas del “Sumak Kawsay”. Los resultados establecieron una notable diferencia entre las atenciones de morbilidad (patologías más prevalentes), o sea la “AP” como puerta de entrada o primer nivel del sistema curativo, con las de “APS” referidas a la promoción, intersectorialidad e interdisciplinariedad, y de las de “APSI” relacionada con los temas del nuevo paradigma del Buen Vivir. En las tres instituciones los servicios de salud respondían a las NH individuales u objetivas pero no a

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las subjetivas o culturales. Los servicios del Estado no incluían aún el nuevo paradigma de calidad de vida o Buen Vivir propuesto en la constitución. Para una mejor clarificación de la situación, los resultados se diferenciaron en AP (Cuadro 3), APS y APSI (Cuadro 4).

CUADRO 3. ATENCIÓN CURATIVA DEL PRIMER NIVEL DE AP NIVEL INDIVIDUAL, NECESIDADES OBJETIVAS: Metabolismo: Desnutrición aguda Hipertensión Diabetes

AP AP AP

Sexualidad y vida familiar: Control del embarazo Infecciones de transmisión sexual

AP AP

Trabajo y relación con el medio Enfermedades infecciosas Enfermedades vectoriales Trauma

AP AP AP

NIVEL GRUPAL, NECESIDADES SUBJETIVAS O CULTURALES: Vida afectiva: Alcoholismo Depresión

AP AP

Discapacidades: Limitaciones visuales, auditivas y otras Deficiencia en el aprendizaje

AP AP

NIVEL SOCIAL, CONCEPCIÓN DE AP: a. Atiende el primer nivel de servicios curativos.

Los servicios curativos individuales de AP, fueron satisfactorios en el MSP, el IESS y el SSC para las autoridades y profesionales de acuerdo a protocolos y normas. A lo que más llegaban en cuanto a acciones colectivas era a organizar grupos de pacientes que recibían charlas sobre tratamiento y medicación para hipertensión y diabetes. Alcoholismo y depresión se refería al Centro especializado de Cuenca. La atención de las discapacidades (visual, auditiva, deficiencia en el aprendizaje y otras) era parcial y excepcionalmente se refería, aunque en los últimos meses el Programa Nacional Manuela

CUADRO 4. ATENCIÓN DE APS Y APSI NIVEL INDIVIDUAL, NECESIDADES OBJETIVAS: Metabolismo: Desnutrición escolar

APS

Sexualidad y vida familiar: Planificación familiar Embarazo adolescente Vivienda: hacinamiento (más de tres personas por dormitorio)

APS APS APSI

Trabajo y relación con el medio Desempleo o explotación

APSI

NIVEL GRUPAL, NECESIDADES SUBJETIVAS O CULTURALES: Vida afectiva: Familiares ausentes por migración Separación o abandono de los conyugues

APSI APSI

Discriminación, segregación: Étnica De género Generacional Prisiones Pandillas Asaltos Robos Espacios recreacionales Enseñanza de promoción de salud en escuelas

APSI APSI APSI APSI APSI APSI APSI APSI APSI

NIVEL SOCIAL, SERVICIOS DEL ESTADO: Servicios generales: Agua Electricidad Teléfono Saneamiento ambiental

APS APS APS APS

Servicios sociales: Salud Educación Vivienda Bienestar Social

APS APS APS APS

Concepción de APSI: b. Aplica la AP de modo selectivo, focalizando a los pobres APS c. Aplica la APSI con nuevas concepciones intersectoriales e interdisciplinarias de la promoción de la salud en el contexto de las necesidades humanas, la calidad de vida y el buen vivir. Concepción de SNSI: a. Coordina de manera política a las instituciones públicas y privadas, en los niveles de APS y hospitales.

APSI

APS

b. Coordina de manera funcional a las Instituciones públicas en los niveles de APS y hospitales.

APS

c. Coordina de manera consistente, como un SNSI, a las Instituciones públicas mediante la Red Pública Integral de servicios, en los niveles de APSI y hospitales.

APSI

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Espejo (para discapacidades) exigía visitas domiciliares. Aunque la AP curativa del Nivel I era satisfactoria, no había coordinación con los Niveles II y III hospitalarios. Estos aún proveían “consulta externa” o “general” ambulatoria, a solicitud directa o por un dificultoso “call center”. Los pacientes referidos del Nivel I debían acceder en igual condición que la población general a los hospitales de especialidades Vicente Corral del MSP y José Carrasco del IESS. La respuesta de APS se consideró muy limitada por parte de las autoridades y los profesionales, mientras la APSI simplemente no existía. En APS hubo normas y estándares para desnutrición aguda y desnutrición escolar, por ejemplo, pero, aunque los funcionarios medían a los niños en las escuelas, éstas no disponían de estándares de referencia para clasificar el estado nutricional de los escolares. Igual sucedía con otros temas como embarazo adolescente en el que no había un componente cultural y social. En APSI los problemas de vivienda, desempleo, migración, separación o abandono de los cónyuges, discriminación étnica, protección y seguridad (pandillas, asaltos, robos), no se atendían por parte del médico pero sí del personal no médico, cuyas respuestas fueron satisfactorias para las disciplinas de trabajo social, psicología y enfermería. Las pocas respuestas satisfactorias sobre la existencia de espacios de creación y recreacionales, la relación intersectorial para enseñanza de promoción de salud en las escuelas, la preocupación por el agua, electricidad, teléfonos, saneamiento ambiental y otras intersectoriales como educación, vivienda, bienestar social, se daban de manera indirecta en coordinación con las Juntas Parroquiales o Consejos Cantonales de Salud. El MSP había iniciado la producción de “Normativas” como “Prevención y atención integral de la violencia de género, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida”, “Protocolo de Atención del Parto Culturalmente Adecuado”, y el “Documento técnico de escuelas promotoras de salud” (que establece una red de las mismas con el Ministerio de Educación) y el “Componente comunitario de la estrategia AIEPI” con siete “guías”: para el alcalde, dirigentes de organizaciones, abogacía, salud materna y neonatal, del maestro, facilitadores locales, estrategia). Hubo también una “Guía de gestión del Modelo de Atención para distritos con Resultados de Alto Impacto: Primer Nivel de Atención” que proponía el Modelo de Atención Integral de Salud (Familiar, Comunitaria e Intercultural, MAIS, publicado en 2010 como de “circulación restringida, documento en preparación”

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con “Guía de implementación” de acuerdo al Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013). El documento del programa para los Equipos Básicos de Salud, EBAS, aunque muy instrumental, no establecía normas o estándares para la APS. Aparte de menciones discursivas no se encontró ninguna propuesta formal sobre salud intercultural. Los principios ancestrales estaban ausentes, salvo reuniones mensuales con variados actores (no “yachacs” ancestrales sino mujeres mayores con altas dosis de creencias religiosas cristianas) en los hospitales de Gualaceo y Sigsig, pero sin ninguna documentación formal.

DISCUSIÓN Aunque el servicio biomédico de AP era satisfactorio (demostrado por la disponibilidad y uso de protocolos y normas), no estaba coordinado con el nivel hospitalario como “puerta de entrada al sistema curativo” enunciado como un enfoque “médico familiar”. Más allá de la biomedicina los servicios eran notoriamente limitados en cuanto al concepto de APS, y no se encontró la APSI con enfoque “social”. La atención universal y gratuita (política del gobierno con gran respaldo político y financiero) aumentó la demanda de servicios, pero, paradójicamente, en lugar de fortalecer la AP y APS, se incrementó el número de médicos generales para la anacrónica “consulta externa” en hospitales de especialidad, lo que contribuyó al abarrotamiento y colapso hospitalario en el año 2011. No se había implementado la Red Integral de Salud (pública, de esencia biomédica) que exige la Constitución, ni se había implementado el SNS, ni la APSI del SNSI, por lo que los servicios de Nivel I se hallaban descuidados, y en todos los niveles continuaban fragmentados (independientes) y segmentados (con financiamientos autónomos). La Constitución se refiere a los principios del Buen Vivir en un marco de “diversidad social y cultural”, “inclusión y equidad social”, “bioética e interculturalidad” (Art. 358)(6) con “la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud”, articulando “los diferentes niveles de atención” y promoviendo “la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas” (Art. 360). Se trata de un “sistema dual”, con la institucionalidad de servicios individuales (incluyendo aquí la “medicina”

ancestral y las “alternativas y complementarias”) y la APS ampliada con la integralidad de los derechos en el marco del “Sumak Kawsay” o Buen Vivir. Se busca operacionalizar el aporte cultural de los cinco principios éticos del “Sumak Kawsay”, que sirven para los tres dominios (estilos, modos y calidad de vida): a. “Tucu Yachay”: sin conocimiento (sabiduría) no hay vida, b. “Pacha Mama”: todos venimos de la misma madre tierra, c. “Hambi Kawsay”: la vida es sana, d. “Sumak Kamaña”: la vida es colectiva, e. “Hatun Muskuy”: todos requerimos un ideal o sueño: Todos ellos se sustentan en los tres principios filosóficos andinos de reciprocidad, complementariedad y correspondencia (que se verán más adelante). Con estos principios se propone el enfoque de APSI, que, como paradigma global de salud, diferente del hegemónico biomédico individual y orgánico (en torno a la enfermedad), inicie un proceso progresivo de renovación de los servicios. El punto crucial es que la APSI no está en manos exclusivas de médicos para “curar”, sino en manos de servicios integrales que traten de “cuidar” en salud a las personas, que aborden, de manera “directa e indirecta”, la concepción de salud como calidad de vida, sustentada en la satisfacción de las NH como derechos. El modelo de SNS occidental biomédico, fruto del paradigma de la ciencia clínica de la modalidad productiva capitalista, tendría que transformarse. “Los Estados-naciones modernos son sociedades históricas que aparecieron hace cinco siglos en Europa, y su fórmula se mundializó”(7), por lo cual las culturas ancestrales de Nuestra América quedaron desde entonces subyugadas a dichos paradigmas. La biomedicina mantuvo rasgos esclavistas y feudales durante los siglos XVI a XIX, y generó la dicotomía esencial entre la enfermedad del cuerpo y la subjetividad (del alma), así como entre lo individual y lo colectivo. El cuerpo biológico enfermo, esencia de la “medicina” y sus servicios, a partir del siglo XVI

la tornó citadina, y desde los siglos XVII y XVIII validada por las universidades. La biomedicina, simbolizada por los hospitales y ligada al desarrollo tecnológico, fue cuestionada por la definición de la OMS(8) y por las propuestas latinoamericanas y canadiense de la determinación social y promoción de la salud en la década de los 70 del siglo pasado. La APS de Alma Ata(9), de asistencia sanitaria “para todos” con “medios aceptables”, con “participación” de la población, y “a un costo soportable”,

incluye lo intersectorial y la integralidad de la prevención y la promoción. Es diferente de la APS selectiva de “una atención pobre para gente pobre”(10), que sólo un año más tarde los centros hegemónicos propusieron como “focalización a los pobres” argumentando necesidades de eficiencia(11). Es también diferente de la APS renovada de la OPS(12) porque ésta es “parte integral de los sistemas de salud” que “garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios (con) equidad, atención integral, integrada y apropiada… (teniendo) como base los sistemas y redes de servicios de salud", aunque “tenga un fuerte sesgo prescriptivo habitual en estas organizaciones sanitarias internacionales”(13),

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y hoy incluso se proponga la caricatura de incluirla en los niveles II y III de servicios hospitalarios (como recomendaciones nutricionales, ejercicios físicos u otros, a los pacientes que egresan del hospital). Y es diferente de la APS Integral, APSI, que agrega a la concepción de Alma Ata, y a la propuesta renovada de la OPS, la concepción andina del Buen Vivir o Sumak Kawsay, referida a la armonía colectiva y solidaria entre los seres humanos y con la naturaleza, alejada del consumismo occidental, que se basa en los cinco principios del Sumak Kawsay y en los tres de la filosofía andina. La APSI es intercultural, intersectorial e interdisciplinaria, bajo responsabilidad del Estado como garante del derecho “a un sistema de salud eficaz e integrado, accesible para todos”(13) que satisfaga las NH en los dominios biológico, cultural y social, incluyendo el cuidado del ambiente. Incluye la promoción de la salud como saber y actuar proactivo por la salud individual y colectiva. El enfoque requiere acciones “directas” e “indirectas” de capacitación y servicio. Aborda la “salud” como óptima calidad de vida, sustentada en la satisfacción de las necesidades humanas. Este concepto de salud (diferente y opuesto al occidental de “progreso y desarrollo” basado en las aspiraciones económicas de acumulación), presupone el fin de la subyugación y la dependencia, pues “no se puede aplicar las enseñanzas del Vivir Bien sin un verdadero proceso de descolonización”(14). La APSI en un SNSI abordaría la calidad de vida como salud sustentada en la satisfacción de las NH objetivas y subjetivas como derechos, y llegaría y retornaría del plano social, a los modos de vida grupales y culturales, y a los estilos individuales(15). La concepción y construcción colectiva del Buen Vivir pertenece a un nuevo paradigma de salud, desconocido aún por la ciencia occidental, cuya biomedicina aborda la morbilidad aguda y el trauma pero no tiene respuesta para las crónicas y sus secuelas subjetivas, ni plantea la determinación y responsabilidad social del Estado sobre ellas.

CONCLUSIONES Los servicios de las instituciones que deben construir el SNSI sólo abordan, con la clínica o biomedicina, el dominio individual de las enfermedades biológicas, pero no lo hacen a cabalidad con el dominio grupal de lo subjetivo cultural, y por lo tanto, los servicios del dominio social con el rol del Estado, no satisfacen a cabalidad la satisfacción de las NH para proveer 14

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la óptima calidad de vida, que es esencia y manifestación de la salud colectiva, que corresponde al Buen Vivir o “Sumak Kawsay”. La concepción teórica de la ciencia occidental es dicotómica, separa el cuerpo de la subjetividad, la sociedad de la naturaleza, lo social de lo cultural, lo grupal de lo individual, el campo de la ciudad, cuando en realidad éstas son dualidades complementarias, como sucede con salud-enfermedad, preventivo-curativo, preventivo-promocional de la “salud”, y ambulatorio-hospitalario de los servicios.

PROPUESTA PARA LOS SERVICIOS La propuesta (que requiere decisión política) es construir un SNSI (como exige la Constitución) integrando la biomedicina (ambulatoria-hospitalaria) con la APSI (intercultural y social), diferenciando las acciones “directas” (propias de la biomedicina individual), de aquellas “indirectas” (interdisciplinarias e intersectoriales). El nuevo SNSI diagnosticaría y planificaría los servicios de acuerdo a requerimientos de las NH como derechos, y no sólo de acuerdo a las tradicionales causas de morbilidad y mortalidad. La academia participaría en el nuevo paradigma con procesos de investigación-docencia-servicios. La situación de salud en Ecuador se referiría a la misión y visión del Plan Nacional del Buen Vivir, basado en tres dominios de las NH. Para una mejor comprensión de las acciones se ejemplifican en el Cuadro 3 las acciones “directas” e “indirectas”, las primeras mediante protocolos clínicos, las segundas con las normas de la APS y con aquellos principios del “Sumak Kawsay” y de la filosofía andina, que deben definirse para la nueva APSI. Las acciones “indirectas” constan en el Plan del Buen Vivir(3). La priorización de estas acciones debe ser temática y territorial, pues cada tipo de problemas es mayor solamente en algunas pocas decenas de lugares del territorio (ver Cuadro 5). Los programas deben tener: a) Normas y procedimientos claros, b) Equipo humano responsable y conocido en los niveles central, intermedio y local, c) Capacitación de responsables de provisión del servicio, d) Infraestructura básica en los tres niveles, e) Evaluación con señalamiento de prioridades. La gestión Estatal debe ser solidaria e inclusiva, pues “el Estado Plurinacional supone la construcción de un Estado radicalmente democrático y postcolonial”, y “el mercado (debe) dejar de ser el motor que impulse el desarrollo y comparta una serie de interacciones con el Estado, la sociedad y la naturaleza”(3), para lo cual el Plan Nacional del Buen Vivir toma

CUADRO 5. EJEMPLOS DE ACCIONES DIRECTAS E INDIRECTAS PARA NECESIDADES OBJETIVAS INDIVIDUALES Y FAMILIARES, NUTRICIÓN: Nutrición escolar

Directas (Unidades del Sistema):

Indirectas (Intermediadas por la actividad intersectorial):

Qué

Norma: Proveer valores de referencia para peso y talla por edad y sexo a las escuelas para clasificación del estado nutricional.

Norma: Información sobre el diagnóstico nutricional escolar a la Junta Parroquial o Consejo Cantonal de Salud.

Quién

La nutricionista capacitará a profesores y entregará valores y parámetros de referencia. El médico vigilará su aplicación.

El médico y el equipo del centro de salud.

Cómo

La escuela dispondrá de balanzas y tallímetros y cada profesor capacitado obtendrá y clasificará los datos.

Mecanismos de coordinación con la autoridad educativa responsable de las mediciones correspondientes.

Estándar

Número de escuelas que han clasificado a los niños como sanos o deficientes de peso y talla para edad y sexo, en el año.

Número de presentaciones en el año a directivos y a la población.

Hay acciones similares para Calidad de agua, Sexualidad, procreación y vida familiar, Trabajo y relación con el medio ambiente.

PARA NECESIDADES SUBJETIVAS CULTURALES O GRUPALES, VIDA AFECTIVA: Migración

Directas

Indirectas

Qué

Norma: Visita a hogares con padres migrantes.

Norma: Participación en Junta Parroquial o Consejo cantonal para análisis del problema.

Quién

Médico, Trabajadora social, Psicólogo.

Médico, Trabajadora social, Psicólogo, Comunidad

Cómo

Ficha familiar (e historias clínicas) de familias con padres migrantes para seguimiento psicológico.

Participación en reuniones con la comunidad.

Estándar

No. de hogares en seguimiento visitados por problemas de migración en el año.

Al menos dos reuniones sobre temas migratorios en el año con la comunidad.

Hay acciones similares para Segregación (discriminación), Protección y seguridad, Limitaciones y discapacidades, Creatividad artística y espacios recreacionales.

PARA NECESIDADES SOCIALES Y RESPONSABILIDADES DEL ESTADO: SERVICIOS GENERALES: Directas Agua potable

Indirectas

Qué

Norma: Calidad del agua.

Norma: Cobertura de agua potable

Quién

Inspector sanitario.

Inspector sanitario. Equipo del centro de salud. Comunidad.

Cómo

Toma trimestral de muestras.

Visitas a la red, en coordinación con las autoridades municipales

Estándar

Número de pruebas de calidad.

Al menos 80% de hogares en el medio rural cuentan con el servicio

SERVICIOS SOCIALES: Salud Directas

Indirectas

Qué

Norma: Diagnóstico y Plan Local de Salud anual, (de acuerdo a directrices del Plan Nacional del Buen Vivir y Estratégico de Salud).

Norma: Información sobre el Plan anual a la Junta parroquial o al Consejo Local de Salud, y a la comunidad.

Quién

Equipo de planificación del área.

Médico director y equipo de la unidad de salud.

Cómo

Taller de capacitación anual.

Exposición a las autoridades y a la población.

Estándar

Diagnóstico y propuesta elaborada anual.

Presentación del Plan anual a la junta parroquial o al consejo cantonal de salud y a la población.

Hay acciones similares para electricidad y teléfonos y otros Servicios sociales.

PARA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD INTEGRAL (APSI) Y SISTEMA NACIONAL DE SALUD INTEGRAL (SNSI): APSI

Directas

Qué

Norma: Dx. y propuesta de APSI local, anual, de acuerdo a Norma: Información sobre el Plan Local de Salud a la Junta políticas y metas del Plan Nacional del Buen Vivir y el Plan Parroquial o Consejo Cantonal de Salud, y a la población. Estratégico de Salud, en el contexto de NH y Buen Vivir.

Indirectas

Quién

Todo el equipo de la unidad de salud.

Cómo

Trabajo coordinado en el terreno y elaboración del Plan Presentación a las autoridades y la comunidad. Local de Salud.

Todo el equipo de la unidad de salud y la comunidad.

Estándar Diagnóstico y elaboración del Plan Local de Salud

Diagnóstico y Plan presentados a las autoridades y la comunidad.

SNSI

Directas

Indirectas

Qué

Norma: Establecer la ubicación y rol de la unidad dentro Norma: Información sobre la ubicación y rol de la unidad dentro del SNSI. del SNSI a la Junta Parroquial o Consejo Cantonal de Salud y a la comunidad.

Quién

Médico director de la unidad.

Médico director y equipo de la unidad.

Cómo

Elaborando el plan anual local

Presentación a las autoridades y la comunidad.

Estándar Presentación sobre la ubicación y rol de la unidad dentro Presentación sobre la ubicación y rol de la unidad dentro del SNSI del SNI en el área de salud. En el año. a la Junta Parroquial o al Consejo Cantonal de Salud, y a la comunidad, en el año. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17

del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (aunque el concepto de “desarrollo” ya no se utilice por aludir exclusivamente al “desarrollismo” económico y la concepción del “Sumak Kawsay” no sea un “modelo de desarrollo” sino una ética y una filosofía) los conceptos de calidad de vida y necesidades humanas: “El concepto de desarrollo humano enfatiza en la calidad de vida como un proceso de ampliación de oportunidades y capacidades humanas, orientado a satisfacer necesidades de diversa índole, como subsistencia, afecto, participación, libertad, identidad, creatividad, etc. La calidad de vida está dada por una vida larga y saludable, poder adquirir conocimientos y acceder a los recursos necesarios para tener un nivel de vida decente”. “El énfasis radica en lo que las personas pueden ‘hacer y ser’ más que en lo que pueden ‘tener’. Para definirlo se parte de las potencialidades de la gente, de su forma de pensar, de sus necesidades, sus valores culturales y sus formas de organización”. “La satisfacción de necesidades y la expansión de capacidades humanas actuales no debe hipotecar el futuro, por eso se habla de desarrollo humano sustentable. Este es inviable sin el respeto a la diversidad histórica y cultural como base para forjar la necesaria unidad de los pueblos”(16). Finalmente, para la construcción progresiva de la propuesta, se detallan los tres principios de la filosofía andina que sustentas aquellos cinco del Sumak Kawsay: Reciprocidad como solidaridad entre los seres humanos y armonía con la naturaleza, ejemplificada en el “prestamanos” (individual y familiar, por ejemplo, al construir una vivienda) y la “minga” (acción colectiva en obras de interés comunitario). Los mandamientos de no ser ladrón, no ser mentiroso y no ser ocioso, corresponden a este principio. Complementariedad de lo dual, como contrario a la “dicotomía” occidental que

todo lo divide, referida a contrapartes no contrapuestas sino complementarias de un “ente” integral, como el paradigma oriental del Ying y Yan del símbolo circular con dos partes complementarias y correlativas, y los ejemplos de cielo y tierra, sol y luna, claro y oscuro, día y noche, bien y mal, masculino y femenino, que no son para el runa (persona en “kichwa”) contraposiciones excluyentes sino complementarias de una entidad “superior”, integral. (Aunque Estermann asegura que “hay muchos indicios que permiten calificar la racionalidad andina como dialéctica”, aquí se usa el concepto dual como “contraposición” de dos entes que se integran en un “todo”). Correspondencia inclusiva del todo con las partes. “Aunque la lógica siempre ha sido la piedra angular para la validez ‘universal’ del pensamiento occidental, dice Esterman, no se puede inferir a priori que sus principios lógicos sean de valor supra-cultural; la teoría de la relatividad en la física ha demostrado que la física clásica (newtoniana) sólo es un ‘paradigma’ entre otros; y la teoría euclídica en la geometría también tenía que renunciar a su pretensión universalista y supra-temporal”(17). Para el pensamiento andino la “individualidad” no existe, un hombre solo es un vacío, el “cogito ergo sum” (“yo” pienso luego existo) individual es un absurdo. Y no es sólo un vacío en relación con los otros sino es un “no ser” en la relación armónica con la naturaleza. Los cinco principios del Sumak Kawsay y los tres de la filosofía andina que los sustentan, son el aporte cultural de las concepciones ancestrales que enriquecerán la concepción de la APSI para un SNSI que considere la racionalidad ‘del todo’, una relacionalidad integral que incluye, para el caso de la salud, los niveles individual-familiar, intercultural o subjetivo, general o social, con un rol diferente del Estado, como garante de derechos, incluyendo los de la naturaleza. Se trata de un paradigma más integral sobre la “salud” colectiva.

NOTA EXPLICATIVA Y AGRADECIMIENTO El presente estudio constituye uno de los componentes de las investigaciones para la Tesis de Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, de la Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador: “Sumak Kawsay y Salud, análisis crítico del Sistema Nacional de Salud del Ecuador”. El autor agradece a todos los colaboradores, y a la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo del Ecuador, que financió el componente en el que se basa el presente artículo, que forma parte, a su vez, de los resultados del Proyecto CDC-SENPLADES-035-2011, “Estándares de Calidad para los Servicios de Salud Pública, Atención Primaria”, realizado por el autor entre julio y octubre de 2011 en Cuenca, Gualaceo y San Juan.

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PERCEPCIONES Y PRÁCTICAS DE LOS ESCOLARES SOBRE LAS CAUSAS, GRAVEDAD Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. AZUAY, ECUADOR, 2012. VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 20/07/2013 Fecha de aceptación: 15/10/1013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

SCHOOLCHILDREN’S PERCEPTIONS AND PRACTICES ON THE CAUSES, GRAVITY AND TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY INFECTION, AZUAY, ECUADOR, 2012. ARTURO QUIZHPE1, LORENA ENCALADA2, DIANA ANDRADE3, SILVINA ALESSIO4, FRANCOISE BARTEN5

1. MsC. PhD Researcher at Radboud University Nijmegen Medical Centre. Professor at the Faculty of Medical Sciences, University of Cuenca. Latin America ReAct Coordinator. University address: 12 de Abril Avenue and El Paraíso Street. Postal Code Ecuador: EC010107. Contact: aquizhpe@yahoo.com 2. Masters in health research. Internal medicine specialist. University of Cuenca. University address: 12 de Abril Avenue and El Paraíso Street. Postal Code Ecuador: EC010107. Contact: lorenca7@hotmail.com 3. Research Assistant of ReAct Latin America. General Physician. 4. Responsible of communication area in the Child to Child foundation 5. Dep. Primary and Community Care. Radboud University Nijmegen Medical Centre. International Public Health. PO Box 9101 - 117 SG. 6500 HB Nijmegen. Personal address: M. Teresahof 18 6525 JW Nijmegen, The Netherlands. Contact: francoise189@gmail.com Correspondence to: Dr. Arturo Quizhpe Peralta. Contact: reactlatin@ucuenca.edu.ec

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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RESUMEN Objetivo: Identificar las percepciones y prácticas que sobre las causas, gravedad y tratamiento en la infección respiratoria aguda tienen los escolares pertenecientes a distintos estratos sociales de Cuenca en el año 2011. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo en una muestra por conveniencia de 498 escolares del sexto y séptimo año de educación básica, de la zona urbana y rural de Azuay. Se explicó a los responsables del cuidado de los escolares el objetivo de la encuesta y se obtuvo el consentimiento informado. Para el control de calidad se realizó un estudio piloto en otra institución diferente a la del estudio. Los datos fueron analizados en el programa SPSS versión 15, se emplearon frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central como promedio y desvío estándar, además se usó el chi cuadrado para buscar significancia estadística. Resultado: La edad promedio fue de 10.8 años para la población urbana y rural, y de conglomerados sociales bajo y medio. Los servicios básicos completos estuvieron presentes en la población de zona urbana en el 83.9% y de conglomerado social medio en 73.8%. El conglomerado social bajo y los escolares de género femenino utilizaban con más frecuencia fármacos en el hogar antes de recibir atención médica (42.3% y 43%). Los escolares del género femenino (41.9%) en mayor porcentaje conocían sobre los antibióticos, mientras que los de género masculino tuvieron mejor conocimiento sobre resistencia bacteriana (26.3%). Los centros de salud y escuelas fueron la principal fuente de información sobre los antibióticos y la resistencia bacteriana, aunque el acceso de los niños a la información en general fue bajo. El nivel de conocimiento de las causas y la gravedad de la infección respiratoria aguda fue inadecuado en un alto porcentaje de los niños y las niñas. La mayoría de los escolares, independientemente de su estado, identificaron que "el cuidado en clima frío" es una medida adecuada de prevención y protección contra IRA, pero muy bajo porcentaje de ellos consideraron reposo, no fumar,

alimentación saludable, protección y limpieza nasal como prácticas de autocuidado para prevenir infecciones respiratorias agudas. Conclusiones: Solo un porcentaje limitado de niños y niñas tienen conocimientos y percepciones apropiadas sobre la gravedad de la infección respiratoria aguda, el uso de antibióticos y la resistencia bacteriana. Los programas de contención de la resistencia bacteriana requieren de un enfoque integral y multilateral que involucre a la comunidad con énfasis en la escuela, los niños, las madres y sus familias. DeCS: Infecciones del sistema respiratorio, estudiantes/estadística y datos numéricos, terapéutica, Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud, Farmacorresistencia Microbiana. Niño.

in a high proportion of both boys and girls. The majority of participating schoolchildren, independent of their status identified that "taking care in cold weather" is an appropriate measure of prevention and protection against ARI, but very low percentages of them considered rest, no smoking, healthy food, protection and nasal cleaning as self-care practices to prevent ARI. Conclusions: Only a limited percentage of boys and girls had appropriate knowledge and perceptions about the severity of acute respiratory infection, the use of antibiotics and antibiotic resistance. Programs to contain antibiotic resistance require multilateral and comprehensive approaches that involve the community with an emphasis on the school, children, parents and their families.

ABSTRACT

Key Words: Respiratory Tract Infections, students/statistics & numerical data, Therapeutics, Health Knowledge, Attitudes, Practice, Drug Resistance, Microbial, child.

Objective: To identify the perceptions and practices of schoolchildren belonging to different social strata about the causes, severity, and treatment of acute respiratory infection in Azuay province, Ecuador in 2012.

INTRODUCTION

Methodology: A descriptive study was conducted in a convenience sample of 498 schoolchildren in the sixth and seventh year of primary school, from both urban and rural areas of Azuay. We talk with the responsible people for the schoolchildren care about the aim of the study, and the informed consent was obtained. For quality control we performed a pilot study in a different institution than this study. Data were analyzed using SPSS version 15, we used frequencies, percentages and measures of central tendency such as middle and standard deviation, and chi-square was used to find statistical significance. Result: The average age of participants was 10.8 years. Children came from both urban and rural regions, and belonged to low or middle social strata. Those of low social strata and of feminine gender more commonly used drugs in the home before receiving medical care (42.3% and 45.0%). A higher percentage of female children (41.9 %) were aware of antibiotics, while the males had better knowledge of bacterial resistance (26.3%). The health-care centers and school were the main source of information on antibiotics and bacterial resistance, although children’s access to information overall was low. The level of knowledge of the causes and the severity of acute respiratory infection was inadequate

Respiratory diseases are a global public health problem with high rates of mortality and morbidity(1). Acute respiratory infections (ARI) are responsible for the death of 4 million children a year, mainly in the developing countries of Asia, Africa and Latin America(2). The Pan American Health Organization (PAHO) estimates that mortality caused by acute respiratory infection in children under 5 years (including influenza, pneumonia, bronchitis and bronchiolitis) varies from 16 deaths per 100 000 in Canada to more than 3.000 in Haiti, where these infections contribute between 20 and 25 per cent of the total deaths in this age group(2). Among the determining factors are: low weight birth, malnutrition, atmospheric pollution, inadequate health care, low levels of immunization and insufficient availability of antimicrobials(3-8). ARI, in particular bacterial pneumonia, ranks among the top five causes of death in children under 5 years of age in developing countries. Together with malnutrition this accounts for 60 to 80% of external medical visits and 40 to 70% of the hospitalizations of children under 5 years of age in developing Latin American countries. In addition, the underreporting of data is well known, so that the official figures reported by ministries of health in these countries tend to be lower than the estimated by expert REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25

groups(9). In Ecuador in 2010 the first cause of mortality in children under 5 years was pneumonia(10). Numerous studies demonstrate the complexity of this public health problem. A study carried out in 2006 on the relationship between prior use of prescription and self-medication for symptoms of ARI, in 19 European countries established that the association between the use of a prior prescription and self-medication was much stronger when the prior prescription was given for mild symptoms of ARI, because the leftover medicines were used for future similar symptoms(11). This problem is more relevant in poor communities with high prevalence of infections, malnutrition, illiteracy and limited access to the health services(12). A lot of the antibiotic resistance problem stems from the misuse of antibiotics, particularly excessive use. Tackling inappropriate antibiotic use requires a comprehensive approach including prescribers’ training and health education programs(13). An inclusive process involving communities, patients and health professional should also include children participation. There is a general agreement at the role that schoolchildren could play as key subjects in the success of educational and health promotion programs. Schoolchildren move between the school, the community and the family, constituting powerful allies and agents of solid and permanent changes(4). When children learn to take decisions about health in schools it can help to lead healthier lives and will help to spread the health knowledge to other people in their family and community. In our communities, sometimes children may even have more school education than their parents. They often look after younger ones when they go home, or pass messages to other children who have not gone to school. It is appropriate, therefore, that good health message and health practices should be spread from school to home. Schoolchildren are tomorrow´s parents. If they learn and practice good health knowledge and skills now, and develop responsible and caring attitudes they will carry these forward to future generations. However, there are few studies that report the experience of children's participation in health promotion, the impact on children’s own lives and their community(6, 14). Until now the majority of programs about the appropriate use of antibiotics (AB) have been concen-

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trated on those responsible people for prescribing and on the adult consumer population without the needed flexibility in where, how or when educational interventions are taking place. There has not been an evaluation of the role of schools as agents of education, the enlargement of the meaning of "learner" and "teacher" and the concept of "learning society" where individuals contribute to the learning of others(3). From this perspective and with a long-term view, the challenge should also focus on the involvement of boys and girls to promote their participation as actors in research and their education, in the framework of an ecological strategy to sustain health and the environment for the future. This also means focusing attention on women and their organizations, establishing the differences between the social groups as well as between boys and girls. Based on this approach, the development of the present study was undertaken as a pilot project prior to its implementation as a health education project in schools with an emphasis on infectious diseases and antibiotic resistance. This study is based on the premise that the perceptions of boys and girls reflects the knowledge and practices prevailing in the family. This can also demonstrate cultural conceptions and possible social differences. The aim of this study was to identify the perceptions and practices of school children belonging to different social strata about the causes, severity, and treatment of acute respiratory infection in Azuay province, Ecuador in 2011, identifying the particularities and possible differences between the urban and rural school population, as well as social strata and gender differences.

METHODOLOGY This is a descriptive study. The study population consisted of two groups of schoolchildren attending public educational units. Three schools were located in urban areas and the other three in rural areas (self-sustainable farmer communities) of Azuay, Ecuador. The children were grouped according to the social status of their family into middle or low social strata. The low social strata included factory and agricultural workers, street sellers, craft practitioners, eventual workers and unemployed. In the middle social strata were included public employees, inde-

pendent professionals, craftsmen owning their own workshop, traders and farmers. The variables used to determine the family social strata included the occupation of main responsible person for the family economy, level of education, income and housing facilities(15). In total 498 schoolchildren participated in this study. We worked with a convenience sample and all schoolchildren who were enrolled and regularly attending the sixth and seventh year of primary school in 2011. The schools were selected based on the following criteria: urban or rural location; public school; inclusive (boys and girls, ethnic groups, children coming from different social status) and facilities to conduct the study. Before, during and after the application of the research instruments, several working meetings were held with the authorities and teachers of the respective educational units. The goal of the survey was explained to those responsible people for the care of the schoolchildren and informed consent was obtained. The researchers that participated in collecting data were commissioned to read the questions to the schoolchildren and to answer the concerns raised by the students. Informed consent was presented to the Research and Bioethical Committee of University of Cuenca and all the ethical implications were analyzed to continue with the employment of the data collection tool. Data were collected in a questionnaire developed by the authors. It was a pilot-tested for quality control and language adaptation in a different institution to those in the study. The questionnaire was structured in five parts: demographic and social information, risk factors of the schoolchild, knowledge about the causes of ARI, practices during an episode of ARI, and finally, knowledge about antibiotics and bacterial resistance.

The criteria recommended by the strategy for Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI), developed by the World Health Organization and UNICEF in 1992(16-17-18), were used to identify and classify as appropriate or not the knowledge and perceptions of children in the causes and severity of ARI. The data were analyzed in the SPSS program (version 15), using frequencies, percentages and measures of central tendency such as average and standard deviation. Chi-square with a p-value less than 0.05 indicated statistical significance.

RESULTS The average age of children was 10.8 years in both urban and rural areas as well as in the low and middle social strata. In regard to the composition of the family, a trend was observed toward a greater number of family members in rural families and in low social strata. Neither of these were statistically significant. The complete package of basic services (drinking water, electricity and sewerage) was available to a greater percentage of the population in urban areas (83.9%) and to those in the middle social strata (73.8%). These were both statistically significant when compared to the rural and low social strata groups (Table 1). Children’s knowledge of the causes of ARI was classified as appropriate when children mentioned the weather and germs or microbes. The knowledge and perceptions of the boys and girls about the gravity of ARI were analyzed according to the criteria of the IMCI strategy on severe pneumonia which is indicated by the presence of at least one of the six signs of danger: the child refuses to drink, vomits, has seizures, lethargy or is unconscious, suffers from costal retraction or stridor at rest, rapid breathing and wheezing. Girls had the highest percentages of appropriate responses in comparison with boys, but these differences were not significant

TABLE 1. CHARACTERISTICS OF THE SCHOOLCHILDREN POPULATION IN THE STUDY. AZUAY, 2012. VARIABLES

RESIDENTIAL AREA

SOCIAL STRATA

URBAN

RURAL

LOW

MIDDLE

Age

10,8 (±0.8)

10.9 (±0.8)

10.8 (±1.0)

Number of persons in the family

5.1 (±2.0)

6.0 (±2.3)

5.6 (±2.2)

5.2 (±2.1)

255(83.9%)*

65 (33.7%)

202(59.9%)**

118 (73.8%)

Complete Basic Services *p<0.000

**p<0.003

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with regard to both the causes and the severity of acute respiratory infection (Table 2).

such as: pills, tablets, injections, syrups but they did not identify what type of drug was used.

The majority of schoolchildren, independent of their low or middle social status, their urban or rural residence, identified that "taking care in cold weather" is an appropriate measure of prevention and protection against acute respiratory infection, but very low percentages of them considered rest, no smoking, healthy food, protection and nasal cleaning as self-care practices to prevent ARI. However, during the last episode of flu, fever, cough, runny nose or general malaise, a high percentage (between 37.4% and 45%) of boys and girls consumed medicines before attending health units. Antibiotics were among these medicines (0.3%). This low percentage may be due to the difficulty in identifying the different names of antibiotics (Table 3). Children identified types of drug formulation

Girls (41.9%) had heard and know about antibiotics more than boys (32.5%); whereas in relation to bacterial resistance, the boys had been informed more than girls. The health-care centers and school were the main source of information in antibiotics and antibiotic resistance, although children accessing information overall was low (table 4).

DISCUSSION In the present study, the population consisted of children with an average age of 10 years, from both urban and rural populations and from low and middle social strata. The average number of persons per family was 5. Access to a complete package of

TABLE 2. DISTRIBUTION OF 498 SCHOOLCHILDREN ACCORDING TO ADEQUATE KNOWLEDGE OF THE CAUSES, SIGNS OF GRAVITY OF ARI AND GENDER, AZUAY, 2012. *KNOWLEDGE OF THE CAUSES OF ARI

GENDER MASCULINE n=209 (100%)

FEMININE n=289 (100%)

Adequate

123 (58.9%)

189 (65.4%)

312 (62.6%)

Inadequate

86 (41.1%)

100 (34.6%)

186 (37.3%)

**KNOWLEDGE OF SIGNS OF SERIOUS ARI

TOTAL

n=498 (100%)

GENDER MASCULINE n=209 (100%)

FEMININE n=289 (100%)

Adequate

39 (18.7%)

64 (22.1%)

103 (20.6%)

Inadequate

170 (81.3%)

225 (77.9%)

395 (79.4%)

*p<0.136

TOTAL

n=498 (100%)

**p<0.343

TABLE 3. DISTRIBUTION OF SCHOOLCHILDREN ACCORDING TO HOME SELF-CARE PRACTICES, AND MEDICINES USED IN AN EPISODE OF ARI BEFORE MEDICAL CONSULTATION, SOCIAL STRATA AND GENDER, AZUAY, 2012. SOCIAL STRATA

GENDER

LOW

MIDDLE

MASCULINE (%)

FEMININE (%)

n=265 (100%)

n=132 (100%)

n=161 (100%)

n=236 (100%)

205 (60.7%)

98 (61.3%)

122 (58.4%)

181 (62.6%)

Rest and hygiene

17 (5.0%)

18 (11.3%)

12 (5.7%)

23 (8.0%)

NO smoking

30 (8.9%)

12 (7.6%)

19 (9.1%)

23 (7.9%)

Healthy food

13 (3.8%)

4 (2.5%)

8 (3.8%)

9 (3.1%)

n=161 (100%)*

n=72 (100%)

n=89 (100%)**

n=144 (100%)

143 (42.3%)

65 (40.6%)

78 (37.4%)

130 (45.0%)

18 (5.3%)

7 (4.4%)

11 (5.3%)

14 (4.8%)

SELF-CARE PRACTICES IN ARI “Taking care in cold weather”

Medicines taken before medical consultation Medicines Tradicional Medicine *p<0.740

**p<0.527

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TABLE 4. DISTRIBUTION OF SCHOOLCHILDREN ACCORDING KNOWLEDGE ON ANTIBIOTICS, ANTIBIOTIC RESISTANCE, SOURCE OF INFORMATION AND GENDER. AZUAY, 2012. GENDER MASCULINE n=209 (100%)

FEMININE n=289 (100%)

*KNOWLEDGE OF ANTIBIOTICS

68 (32.5%)

**KNOWLEGE OF ANTIBIOTIC RESISTANCE

55 (26.3%)

63 (21.8%)

118(23.6%)

SOURCE OF INFORMATION ON ANTIBIOTIC RESISTANCE

Health centres

TOTAL

n=498 (100%)

GENDER MASCULINE n=55 (100%)

FEMININE n=63 (100%)

TOTAL

n=118 (100%)

22 (10.5%)

26 (9.0%)

48(44.0%)

Media

2 (1.0%)

9 (3.1%)

11(10.0%)

Friends/neighbours

10 (4.8%)

13 (4.5%)

23(21.1%)

School

16 (7.7%)

11 (3.8%)

27(24.7%)

Other

2 (1%)

2 (7%)

4 (0.8%)

3 (1.4%)

2 (7%)

5 (1%)

Not remember *P<0.069

**P<0.360

basic services was higher for those living in urban areas and for those belonging to the middle social strata (83.9% and 73.8%). The differences were statistically significant when compared with those living in the rural areas, or belonging to low social strata. The differences mentioned are associated with a greater incidence of infant deaths which are concentrated in the low income strata. Two-thirds of all child deaths occur in 40% of households with lower income(19). Some studies have shown that the risk of children of getting sick from ARI dropped as the economic situation of the family improved(20). In addition, it has been shown that initiatives to relieve poverty and improve the health of children require the concurrent implementation of measures to improve the educational level of women and girls(21). In relation to knowledge about the causes of ARI and the recognition of signs of gravity of severe ARI, girls had better percentage of adequate knowledge for both situations. It may be assumed that being a girl creates a link to the generational transmission of health practices within their homes. Usually, it is the mother with her oldest daughter whose take the sick child to the health center, receive advice and share the responsibility of drug administration at home. In this sense, many studies have shown that women are important promoters of health education and healthy practices within home, therefore the benefits

of their education is extended to girls, boys and others(22-23). Thus, strengthening the IMCI strategy and increasing the educational level of future mother will be, over the long term, improving the prevention of morbidity among children both in ARI and on a general level(5). With respect to self-care practices for ARI, the majority of schoolchildren of both sexes from low and middle social strata considered that "taking care in cold weather" was a measure of protection against acute respiratory infection, although this perception was more prevalent in females (62.6%). This could be influenced by the location of their homes and schools in the Andean region. However, it is known that educational attainment and economic status are determinants for the level of child health, gravity, prevalence and death from ARI(24-25). Those from the lower social strata and girls used medicines at home more commonly before receiving medical care. This could be explained by such trends as the lack of access to health services and the lack of appropriate economic income. These oblige them to recycle medicines so as not to have to spend more than what the family group needs and they prefer to incorporate their ancestral medicine to avoid the harmful experiences of the use of medicines that cause fear and distress among children. Several studies indicate that there is an association between the income of the families and self-mediREVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MĂ&#x2030;DICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25

cation(26-27). A study in Chiclayo-Peru in 2005 established that 44% of the population self-medicate, which coincides with the perception of schoolchildren in our study(27-28-29). In Ecuador the prevalence of self-medication in some studies ranges from 57.8% to 68.4%(30). As well, various global studies show that females self-medicate more often(5-30-31-32) and although the schoolchildren in this study do not directly self-medicate, the girls perceived themselves higher medicines consumers than the boys. It is important to point out the fact that self-medication most often occurs because there are medicines at home that were saved for future use, as shown in several investigations(33). The girls had better knowledge about antibiotics and boys about bacterial resistance, both receiving information on resistance mainly from the health centers and at school. According to specialists, the phenomenon of antibiotic resistance is causing an escalation in the use of more powerful antibiotics which, in many cases, are more expensive(34). For a long time, it has been known that children have a much better capacity for assimilation. The attitudes, values and practices learned in childhood can remain unchanged until adulthood. It is for this reason that the training of children and their participation in advocacy programs and popular education in health in general, as well as in the use and care of antibiotics to contain antibiotic resistance, should be considered of high priority. Children constitute an inexhaustible resource for the present and the future, and represent a highly sensitive and vulnerable group, but at the same time a source of renewable energy and recreation. They can communicate, share and influence other children: the bigger children influence the smaller, their parents, the family and the community. The knowledge, intellectual skills, and skills acquired at school to solve and understand the everyday problems of life and health of their siblings, the community and the environment will survive and will provide tools for life(3).

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CONCLUSIONS How to take care and avoid the inappropriate use of antibiotics in the present? How to avoid the abuse of the new antibiotics in the future? This involves creating widespread awareness and developing awareness in the younger generations, in boys and girls, creating a new paradigm of respect for other forms of life, and restricting and caring for antibiotics as a non-renewable resource. Children and women are essential to this strategy and could provide more rapid results, which certainly would not take more time than that needed to change in health professionals, health systems and for necessary innovation with new technologies. But they could also have a multiplier effect. Our study shows boys and girls have an inadequate perception of the causes, gravity and treatment of acute respiratory infection, limited knowledge about antibiotics and antibiotics resistance. However, a very important percentage of them used drugs for cough, fever and runny nose. This indicates that there is greater risk for inappropriate use of drugs as the child becomes more independent in their decisions. The irrational use of medicines is a serious problem in developing countries. It is important to reinforce the system of regulation of sales, but it is also essential to empower community members through promoting people participation and reinforcing popular health education programs. In this perspective, consider that it is what children think, their perceptions and practices that is an initial step for the construction of local networks, for the definition of health education programs, science education and the promotion of good living. The development of an educational strategy for good living in the present is essential to ensure a sustainable future.

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VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 22/08/2013 Fecha de aceptación: 15/10/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

ESTADO NUTRICIONAL, DESARROLLO MADURATIVO Y SUFRIMIENTO MENTAL EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DE COMUNIDADES CERCANAS AL PROYECTO MEGAMINERO “FRUTA DEL NORTE” EN COMPARACIÓN CON COMUNIDADES DE MINERÍA ARTESANAL. FERNANDA SOLÍZ* ADOLFO MALDONADO** CAROLINA VALLADARES***

* Psicóloga, ©PhD en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad por la Universidad Andina Simón Bolívar de Quito. Docente de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Investigadora en el área de salud de la Universidad Andina Simón Bolívar. ** Médico, ©PhD en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, por la Universidad Andina Simón Bolívar de Quito y con ejercicio profesional en la Clínica Ambiental de Ecuador. *** Socióloga, Master en Administración Pública por la Universidad de Twente (Holanda).

Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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RESUMEN El estudio analiza las condiciones nutricionales, desarrollo madurativo y el estado emocional en niños/as y adolescentes (NNA) de comunidades ecuatorianas de minería artesanal; en comparación con NNA de comunidades ubicadas en la zona de influencia del proyecto megaminero “Fruta del Norte”, concesionado a la multinacional Kinross Aurelian, actualmente en fase de exploración avanzada1. Se realizó un diseño no experimental de tipo analítico que fue aplicado al universo de las poblaciones seleccionadas. La investigación se estructuró en dos componentes, el primero caracterizó a las comunidades de pequeña minería y megaminería, determinando los patrones diferenciales de exposición, para esto se utilizó una entrevista semi estructurada aplicada durante asamblea en cada comunidad de estudio. Por otro lado, se aplicó una evaluación antropométrica y los Test Visomotor de Bender y Sacks, a todos los NNA de las comunidades seleccionadas. Si bien, no se encontraron diferencias significativas en las condiciones nutricionales, la investigación revela una diferencia importante en la presencia de desajustes emocionales y retrasos en el desarrollo evolutivo en los NNA de las comunidades cercanas al proyecto megaminero, concluyendo que las condiciones de ruptura del tejido social y el incremento de conflictos comunitarios atribuidos a la presencia de la multinacional, son determinantes de los impactos en salud. DeCS: Estado nutricional/ fisiología, Diagnóstico de la Situación de Salud en Grupos Específicos, Salud mental, Impacto Psicosocial, niño, adolescente. 1. Es importante enfatizar que el Proyecto Fruta del Norte de la multinacional Canadiense Kinross Aurelian, se encuentra en Fase de Exploración Avanzada. Los patrones de exposición en esta fase son distintos a las fases de explotación y cierre de minas. La Fase de Exploración Avanzada no implica aún la remoción de tierras, la perforación del cráter ni la utilización de tóxicos.

SUMMARY The study proposes an analysis of the nutritional conditions, maturity development and the emotional state of the children and adolescents (NNA) that live in Ecuadorian communities of artisanal mining; in comparison with the children and adolescents of the communities located in the area of influence of the mega mining project “Fruta del Norte”, managed by the multinational Kinross-Aurelian. This project is currently in the phase of ‘advanced exploration’. A non-experimental analytic design was applied to the universe of selected populations. The research was divided into two components. The first component characterized by small mining communities in comparison with a big scale mining communities determining differential patterns of exposure through a semi structured interview applied during an assembly in each community. The second component used an anthropometric evaluation, Bender visualmotor tests and Sacks test, to evaluate all of the NNA at the selected communities. While not significant differences were found in the nutritional conditions, an increase of emotional disorders and evolutionary developmental deficiencies among the children and adolescents of the communities close to the mega mining project. The research concludes that the conditions of the social tissue rupture and the increases of community conflicts which were attributed to the presence of the multinational are determinants of health impacts. Key words: Nutritional Status/physiology, Diagnosis of Health Situation in Specific Groups, Mental Health Psychosocial Impact, Child, adolescent.

INTRODUCCIÓN Las leyes y normas relacionadas a minería a gran escala promulgadas en el año 2000, permitieron que grupos económicos se apropiaran del 20% del territorio nacional incluyendo áreas protegidas, zonas agrícolas y territorios indígenas, sin ningún tipo de regulación económica, social ni ambiental2. En abril del 2008, la Asamblea Constituyente expidió el Mandato Minero, que tenía la finalidad de regular el caos existente en el sector, este mandato, establecía entre otros puntos, el cese de concesiones que no cumplan con las obligaciones establecidas

en la ley en materia de inversiones y pago de patentes, la no afectación del agua, la restricción de la minería en áreas protegidas y en zonas de amortiguamiento, etc. Sin embargo, un año después, no sólo que el mandato se incumplió, sino que se elaboró una ley contraria a los principios Constitucionales, la nueva Ley de Minería fue aprobada a inicios de 2009 a pesar de la oposición de diversos sectores sociales, especialmente del movimiento indígena y las comunidades potencialmente afectadas. A partir de ese momento, la gran minería entraría como uno de los sectores económicos declarados prioritarios en la matriz productiva del país(1), proyectándose como la continuación del modelo de extracción de hidrocarburos. Paralelamente, el gobierno inicia una construcción discursiva reiterativa que criminaliza y deslegitima la pequeña minería a merced de legitimar la entrega de concesiones multinacionales. Durante los años 2010-2013 se reportarían múltiples desalojos, decomisos y quema de maquinaria perteneciente a mineros artesanales. La presente investigación surge frente a la necesidad de valorar los impactos diferenciales que estos dos procesos destructivos, pequeña minería y gran minería, generan en la salud de los habitantes, especialmente en niños, niñas y adolescentes en tanto son grupos de atención prioritaria. Tres condiciones fueron seleccionadas para la evaluación: estado nutricional, desarrollo madurativo y estado emocional. Se realizó un diseño no experimental de tipo analítico que fue aplicado al universo de las poblaciones seleccionadas. La investigación se estructuró en dos componentes, por un lado se realizó la caracterización de las comunidades de pequeña minería y las afectadas por megaminería, determinando los patrones diferenciales de exposición, para esto se utilizó una entrevista semi estructurada aplicada durante asamblea en cada comunidad de estudio. Por otro lado, se aplicó una evaluación antropométrica y los Test Visomotor de Bender y Sacks, a todos los NNA de las comunidades seleccionadas. A nivel comunitario la investigación encontró diferencias importantes en la estructura de los patrones de exposición. Mientras las comunidades de pequeña minería reportan una exposición biológica (aguas servidas) y química (cianuro y mercurio) directa, mantienen una estructura comunitaria de cohesión, organización y defensa. Por otro lado, las comunidades ubicadas en las zona de influencia directa,

2. Como ejemplo de esta apertura sin condiciones, el Estado no recibía regalías, sino el pago de $1 dólar anual por hectárea concesionada en las fases iniciales y de $16 en la fase de explotación.

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dado a que el proyecto megaminero se encuentra en fase de exploración avanzada, aún no perciben exposiciones químicas y biológicas de importancia y sin embargo han sufrido profundos procesos de ruptura del tejido social, de la organización y unidad, de la estructura familiar y lo que es más preocupante han transitado de economías productivas a economías de pago por servicios, convirtiéndose en dependientes absolutos de la multinacional minera. En el segundo componente no se encontraron diferencias significativas en las condiciones nutricionales, sin embargo, la investigación revela una diferencia importante en la presencia de desajustes emocionales y retrasos en el desarrollo evolutivo y trastornos orgánicos, develando un incremento considerable de inmadurez significativa, trastornos del desarrollo y desajuste emocional leve en niños/as y adolescentes de las comunidades afectadas por megaminería. La investigación alimenta así el histórico debate biológico-social, poniendo en evidencia la importancia de los contextos sociales y familiares en el desarrollo madurativo y emocional de niños/as y adolescentes(2). A su vez, constituye un insumo científico de importancia que devela la violación de derechos sociales, económicos, políticos y culturales en comunidades afectadas por concesiones de megaminería, legitimada por la ausencia del Estado.

MÉTODOS TIPO DE DISEÑO Diseño no experimental, analítico.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN l

¿Cómo cambian los patrones de exposición en comunidades afectadas por megaminería frente a comunidades de minería artesanal?

¿Qué diferencias existen en el desarrollo madurativo, estado emocional y nutricional de NNA de comunidades afectadas por megaminería en comparación con NNA de comunidades de minería artesanal?

UNIVERSO DE ESTUDIO El universo de estudio estuvo conformado por dos grupos: l

Comunidades de pequeña minería con un total de 111 NNA: Puerto Minero (34 NNA) y La Herradura (77 NNA), ubicadas en el cantón Paquisha, provincia de Zamora Chinchipe.

Comunidades ubicadas en la zona de influencia directa del proyecto Fruta del Norte de la multinacional Canadiense, Kinross Aurelian con un total de 122 NNA: Río Blanco (33 NNA) y El Zarza (89 NNA), ubicadas en el cantón Yantzaza, provincia de Zamora Chinchipe.

La investigación fue censal, es decir, se incluyeron todos los niños/as y adolescentes de las comunidades consideras en el universo de estudio, en total 233.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN La investigación se centró en el estudio de niños, niñas y adolescentes, en tanto son considerados Grupos de Atención Prioritaria por la Constitución de 2008. Los criterios de inclusión y exclusión se determinaron en función de los reactivos psicológicos aplicados y los rangos de edad definidos por los mismos. l

Historia clínica y antropometría: 0-19 años

Test visomotor de Bender3 y Sacks4 Infantil: 4-12 años.

Test de Sacks adolescentes: 11-19 años5.

3. El Test de Bender fue construido por Lauretta Bender, psiquiatra norteamericana, entre los años 1.932 y 1.938. Es un instrumento clínico con numerosas aplicaciones psicológicas y psiquiátricas. El protocolo utilizado en nuestro estudio es el desarrollado por la psicóloga E.M.Koppitz (1.918-1.983) y permite evaluar el nivel de maduración infantil expresado en años, la madurez perceptiva, el posible deterioro neurológico y el ajuste emocional de los niños/as. La prueba se basa en criterios objetivos de puntaje. En total son 25 ítems a evaluar tras la ejecución de la prueba, asignando la puntuación de 0 o 1, dependiendo si está presente o no la característica especificada. 4. Reactivo diseñado tanto para niños como para adolescentes de ambos sexos, consta de 40 frases estímulo, las mismas que son el comienzo de una oración, el examinado debe completar una por una con sus propias palabras. Explora en forma indirecta dificultades y conflictos en las siguientes áreas: barrial (comunitaria), familiar, relaciones heterosexuales, relaciones interpersonales, concepto de sí mismo. El Tiempo de aplicación oscila entre 30 y 40 minutos. La calificación puede ser cualitativa o cuantitativa. En nuestro estudio se realizó un análisis cuantitativo. Para ello el examinador debe analizar cuidadosamente cada uno de los ítems que serán valorados de 0 a 2, según el grado de dificultad o conflicto que presentan en la siguiente forma: No existe conflicto o dificultad alguna (0), conflicto o dificultad leve (1), conflicto definido o dificultades severas (2). Para la apreciación cuantitativa total, se suman los valores que corresponden a dificultades severas o leves. Puntaje total mayor a 60, el NNA demuestra desesperación (sufrimiento mental severo), puntaje entre 20 y 60, el NNA presenta sufrimiento mental moderado y puntaje menor a 20, presenta un ajuste dentro del plano de lo normal (sufrimiento leve). 5. La OMS define a la adolescencia como el período comprendido entre los 10 a los 19 años.

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TÉCNICAS DE EVALUACIÓN TABLA N°1: TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN. COMPONENTE

TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN

CAMPO U OBJETIVO

TIPO DE ANÁLISIS

Caracterización de comunidades y patrones diferenciales de exposición.

Entrevistas semiestructuradas diseñadas por los investigadores y aplicadas en asambleas con cada comunidad de estudio.

Caracterización de la estructura y organización comunitaria. Modelos Productivos y Reproductivos. Actores en el territorio. Modos laborales.

Cualitativo analítico.

Patrones diferenciales de exposición. Salud Individual.

Valoración antropométrica.

Peso y Talla.

Test de Sacks

Desajuste emocional.

Test de Bender

Desarrollo madurativo, trastornos neurológicos orgánicos, discapacidad mental.

Cuantitativo, análisis de contingencia entre tipo de minería, estado nutricional, desarrollo madurativo y estado emocional.

Elaboración propia.

PROCEDIMIENTOS El primer componente se centró en el desarrollo de una entrevista semiestructurada con todos los asistentes a una asamblea comunitaria de convocatoria abierta, organizada por los dirigentes comunitarios. La duración promedio fue de 2H30 minutos, el procedimiento se repitió en cada una de las comunidades de estudio y los resultados fueron registrados en audio para su posterior análisis comparativo. El segundo componente se desarrolló a lo largo de quince días de trabajo de campo, con un equipo de tres profesionales de la salud para cada zona de estudio. Las evaluaciones se realizaron de forma individual con cada uno de los niños/as en las escuelas, casas comunales y/o iglesias. Al término de la investigación se realizó la devolución de los resultados y la retroalimentación del proceso de investigación.

ANÁLISIS DE DATOS El primer componente realizó un análisis cualitativo centrado en la determinación diferencial de los patrones de exposición y la caracterización de las comunidades. El Software utilizado fue NVivo 8. La definición de los nodos temáticos para el análisis cualitativo, adapta la propuesta de Jaime Breilh para la determinación de los modos de vida(3). TABLA N°2: NODOS TEMÁTICOS DEL ANÁLISIS CUALITATIVO. VARIABLE

INDICADORES

Caracterización de las comunidades

Estructura productiva y reproductiva del Territorio Tejido social y comunitario. Estructura laboral.

Patrones de exposición

Laboral Doméstica Falsamente construida

Elaboración propia.

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El segundo componente se centró en comparar pequeña y gran minería a través de análisis de contingencia. El software utilizado fue IBM SPSS Statistics versión 19. Las variables e indicadores utilizados en el modelo fueron los siguientes: TABLA N°3: VARIABLES E INDICADORES. VARIABLE

INDICADORES

Desnutrición Global

Grave, Moderada, Leve, Peso Normal, Sobre peso, Obesidad.

Desnutrición Crónica.

Baja Talla, Ligeramente baja, Talla normal, Ligeramente alta, Alta

Desarrollo Madurativo.

Normal, Inmadurez Leve, Inmadurez moderada, Inmadurez Significativa.

Desajuste Emocional.

Normal, Leve, Moderado, Severo.

Elaboración propia.

ÉTICA Todos los NNA participantes del estudio y sus representantes legales expresaron por escrito su consentimiento informado. La investigación garantiza el cumplimiento de los principios éticos expresados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (WMA).

RESULTADOS CARACTERIZACIÓN DE COMUNIDADES DE MINERÍA ARTESANAL Estructura productiva y reproductiva del Territorio. La economía de estas comunidades gira esencialmente en torno a la extracción de minerales a pequeña escala, lo que puede cambiar es el tipo de minería (túnel, quebrada o dragado). Adolescentes y adultos trabajan en la mina y algunas mujeres obtienen ingresos en comedores. Niños y niñas estudian en la escuela de la comunidad durante la mañana y durante la tarde apoyan a la familia con las tareas de procesamiento de los metales. Tejido social comunitario. Se trata de comunidades organizadas, y con fuerza de cohesión. Estos procesos se han consolidado a raíz de las políticas del gobierno actual para el desalojo de pequeños mineros, decomiso de maquinaria y cierre de túneles. Existe un sistema comunitario de vigilancia. Modos de vida: Estructura Laboral. En la comunidad La Herradura se realiza minería de túnel, los túneles se ubican debajo o a lado de las casas y las chancadoras dentro de las casas por lo que el procesamiento, que utiliza químicos tóxicos, se realiza en el espacio doméstico6. En Puerto Minero se realiza minería de quebrada, es una especie de minería de reciclaje, los “quebraderos” trabajan sobre las tierras de desechos de otros mineros que se arrojan en las quebradas. Cada día acumulan el material y el fin de semana lo chancan en las casas.

CARACTERIZACIÓN DE COMUNIDADES UBICADAS EN LA ZONA DE INFLUENCIA DIRECTA DEL PROYECTO FRUTA DEL NORTE Estructura productiva y reproductiva del Territorio. El Proyecto Fruta del Norte de la Multinacional Canadiense Kinross Aurelian, es uno de los cinco pro6. Este elemento es muy importante para sostener la teoría que detallaremos más adelante como Exposiciones Múltiples.

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yectos estratégicos de megaminería, del gobierno Ecuatoriano. La concesión está ubicada en el Cantón Yantzatza, parroquia Los Encuentros, comunidad El Zarza. Las comunidades ubicadas en la zona de influencia del Proyecto son Santa Lucía, El Zarza y Río Blanco. Se trata de comunidades pequeñas, con una población estimada de 40, 194 y 71 habitantes, su economía históricamente se ha centrado en la agricultura, ganadería y en algunas zonas a actividades de minería artesanal, especialmente de dragado en río. A raíz del ingreso de Kinross Aurelian estas actividades se han tornado secundarias en tanto la empresa ha contratado a muchos de los pobladores de las tres comunidades. De acuerdo a los comuneros la empresa entrega puestos rotativos y contrata a líderes comunitarios, con ello, por un lado se ha anulado el modelo productivo existente y por otro lado se ha generado la implantación de un modelo económico de pago por servicios. Hablamos así de la existencia de una condición de ENCADENAMIENTO LABORAL(4) en la que el proceso destructivo que amenaza la salud y la vida, en este caso megaminería, es al mismo tiempo el provisor de sustento económico. Tejido social comunitario. La población refiere que a partir de la llegada de la empresa minera Aurelian, en el año 20017, iniciaron conflictos entre quienes fueron beneficiados con puestos de trabajo y quienes se oponen a la gran minería en defensa del medio ambiente, la salud y la economía comunitaria. Las dinámicas organizativas de estas comunidades se han quebrantado y se vive en una suerte de aislamiento familiar en el que cada familia trata de mantener su empleo, por ello, los comentarios negativos de la empresa muy difícilmente se realizan públicamente. Modos de vida: Estructura Laboral. En estas comunidades el nivel modos de vida se articula esencialmente en torno a la actividad laboral. Las familias que tienen a alguno de sus miembros como empleados de la empresa Kinross Aurelian, se rigen por la estructura de los turnos. Los roles se organizan para las mujeres en el plano doméstico y para los hombres como empleados de la empresa, 20 días dentro y 10 días fuera. También existen, en menor número, mujeres contratadas por la compañía. En

el caso de las familias que no son contratadas por la empresa, algunas se dedican a la ganadería, y la mayoría salen al cantón Yantzatza en busca de empleo. La desestructuración familiar está presente en la totalidad de las familias ya sea por el trabajo en la empresa o por la migración interna y/o externa.

EXPOSICIÓN Son múltiples los estudios que describen a detalle los impactos de la actividad minera en la naturaleza y comunidades vecinas. Nuestro interés, en este punto, es establecer los patrones de exposición diferenciales en comunidades de minería artesanal y comunidades afectadas por megaminería, en fase de exploración avanzada8. Para ello, proponemos una teoría a la que hemos denominado LAS EXPOSICIONES MÚLTIPLES(4) que aborda un análisis complejo de cómo las afecciones de las actividades de extracción y transformación minera generan impactos en distintas esferas, de formas tangibles e intangibles. Esta propuesta se resume en la tabla No 4 (siguiente página).

DESARROLLO MADURATIVO Y EMOCIONAL DE NIÑOS Y NIÑAS Si bien los niños, niñas y adolescentes de los dos grupos de estudio seleccionados (pequeña y gran minería) comparten muchos de los criterios de exposición, existen dos diferencias importantes. Por un lado, mientras las comunidades de pequeños mineros tienen una exposición química y biológica permanente y directa, las comunidades de gran minería, en la fase de exploración avanzada no tienen este nivel de exposición, salvo por el incremento del tránsito vehicular y la manipulación de combustibles para la maquinaria. Por otro lado, mientras las comunidades de pequeños mineros han intensificado la organización y cohesión comunitarias, las comunidades afectadas por megaminería refieren conflictos, ruptura del tejido social, migración y desestructuración familiar. Bajo este escenario proponemos los resultados de la evaluación del desarrollo madurativo y el estado emocional de niños, niñas y adolescentes. Estado Nutricional. Realizamos una tabla de contingencia que relacionó la desnutrición global y los

7. En Septiembre de 2008, la empresa minera canadiense Kinross Gold pagó $900 millones por el 80,8% de las acciones de su similar Aurelian Resources, fusionándose las dos empresas. 8. Es importante enfatizar que la actividad de la multinacional Canadiense se encuentra en Exploración Avanzada en tanto los patrones de exposición en esta fase son distintos a las fases de explotación y cierre de minas.

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TABLA N°4: EXPOSICIÓN MÚLTIPLE DIFERENCIAL POR TIPO DE MINERÍA9. ESCENARIOS

TANGIBLES

INTANGIBLES

EXPOSICIÓN LABORAL

PEQUEÑA MINERÍA.

El trabajo es al mismo tiempo un factor protector y destructivo pues provee alternativas económicas pero también expone a la pérdida de salud y la muerte.

Físicos: aplastamiento, mutilaciones, ruidos fuertes y permanentes. Químicos: Cianuro, Mercurio, combustibles. Biológicos: Aguas Servidas.

Encadenamiento. Violencia. Transmisión intergeneracional de la actividad laboral.

EN ESTE CASO, NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES PARTICIPAN DE ESTE NIVEL DE EXPOSICIÓN.

MEGAMINERÍA FASE EXPLORACIÓN AVANZADA. Físicos: aplastamiento, mutilaciones, ruidos fuertes y permanentes. Químicos: Combustibles.

MEGAMINERÍA FASE EXPLORACIÓN AVANZADA.

NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES NO PARTICIPAN DE ESTE NIVEL DE EXPOSICIÓN.

Encadenamiento. Violencia, Chantaje. Desarraigo comunitario. División. Ruptura del tejido social y de las medidas de solidaridad.

EXPOSICIÓN DOMÉSTICA.

PEQUEÑA MINERÍA.

Las comunidades expuestas a problemas ambientales por lo general viven sobre o muy cerca del problema: pequeña y gran minería.

Físicos: Ruido permanente, características topográficas, riesgo de deslave y derrumbe. Químicos: Mercurio, Cianuro, Combustibles. Biológicos: Aguas Servidas.

Alcoholismo, prostitución, Violencia de género.

MEGAMINERÍA FASE EXPLORACIÓN AVANZADA.

Biológicos: Aguas Servidas. Niños/as: Sedentarismo, ausencia de padres.

Alcoholismo, Violencia de género y generacional, migración. Desestructuración familiar.

PEQUEÑA MINERÍA.

Prácticas inadecuadas: Guardar químicos dentro de casa, no hervir agua, no tapar tanques.

Desde el Estado se responsabiliza a los comuneros de su situación de enfermedad y muerte. Minería artesanal catalogada como irresponsable, informal e ilegal.

MEGAMINERÍA FASE EXPLORACIÓN AVANZADA.

Discurso Estatal: Las empresas megamineras tienen prácticas responsables, la pérdida de salud se rige por determinaciones individuales.

EXPOSICIÓN FALSAMENTE CONSTRUIDA

Falsamente pues se la plantea como una dimensión en la que aparentemente las comunidades tendrían la opción real de provocar este nivel de exposición o no -por ejemplo guardando o no los químicos dentro de las casas- sin embargo en la práctica no siempre es una opción real.

TRANSVERSALES

Prácticas inadecuadas: no hervir agua, no tapar tanques, no usar las medidas de protección en el trabajo.

GENERACIONAL CLASE GÉNERO ETNIA

9. Solíz, F. Et col. 2011. Infancia de oro en la Cordillera de El Cóndor. Clínica Ambiental. 2011 Fuente: Adaptado de Solíz 2011. Elaboración propia.

dos grupos de estudio (pequeña y gran minería), sin embargo encontramos un bajo nivel de significancia: 0,592. Sin embargo, llama la atención un

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mayor número de casos de desnutrición moderada y de obesidad en NNA de comunidades afectadas por megamninería (ver tabla No 5).

TABLA N° 5: ANÁLISIS DE CONTINGENCIA MINERIA * D_GLOBAL 10 TIPO DE MINERIA

D_GLOBAL DG

TOTAL

102

% dentro de MINERÍA

0,98%

7,84%

20,59%

59,80%

7,84%

2,94%

100,00%

% dentro de D_global

50,00%

61,54%

47,73%

55,96%

57,14%

100,00%

55,14%

% del total

0,54%

4,32%

11,35%

32,97%

4,32%

1,62%

55,14%

GRAN MINERIA Recuento

PEQUEÑA MINERIA Recuento % dentro de MINERÍA

1,20%

6,02%

27,71%

57,83%

7,23%

0,00%

100,00%

% dentro de D_global

50,00%

38,46%

52,27%

44,04%

42,86%

0,00%

44,86%

% del total

0,54%

2,70%

12,43%

25,95%

3,24%

0,00%

44,86%

109

185

% dentro de MINERÍA

1,08%

7,03%

23,78%

58,92%

7,57%

1,62%

100,00%

% dentro de D_global

100,00%

1,08%

7,03%

23,78%

58,92%

7,57%

1,62%

100,00%

TOTAL Recuento

% del total

10. La tabla realiza un análisis de contingencia que compara desnutrición global en comunidades de pequeña y gran minería. Se identifican 3 análisis porcentuales, el porcentaje dentro de minería nos da la información sobre la distribución porcentual de la desnutrición en cada tipo de minería (debe leerse por fila). El porcentaje dentro de desnutrición global devela como se distribuyen los NNA de pequeña y gran minería en los distintos estados nutricionales (desnutrición grave, moderada, leve, peso normal, sobrepeso y obesidad), debe leerse por columna. Finalmente, el porcentaje del total nos da la relación específica de cada tipo frente al universo, 100% de casos estudiados, (debe leerse por celda). Las dos tablas siguientes tienen la misma estructura, comparando el tipo de minería con desarrollo madurativo y estado emocional respectivamente. Fuente: El estudio. Elaborado por: Solíz, Et col.

Tal como podemos apreciar en la tabla No 5, no existe una relación importante, excepto en el ítem obesidad, en el que el 100% de los casos diagnosticados corresponden a la gran minería. Esta diferencia se explica por los cambios en los patrones alimentarios en la zona megaminera. Desarrollo Madurativo. En relación al desarrollo madurativo, el análisis de contingencia determinó un valor altamente significativo correspondiente a 0,035. Resulta evidente que el grupo cercano al proyecto minero presenta mayores niveles de inmadurez leve y significativa. Así también, mientras en la zona megaminera la media en años y meses de inmadurez es de 2,35, en las comunidades de minería artesanal desciende a 1,9. Si bien la detección de posibles alteraciones neurológicas a partir de esta prueba es cuestionable y no posee valor diagnóstico, si aporta a la sospecha de presencia del mismo, en este sentido, tres niños/as de comunidades cercanas al proyecto minero presentan signos de alternación neurológica (Tabla No 6 en siguiente página).

Estado Emocional. Al evaluar el estado emocional de niños, niñas y adolescentes de los grupos de estudio, encontramos una situación similar, con un porcentaje mayoritario de niños/as y adolescentes que presentan sufrimiento mental leve en comunidades cercanas a proyectos megamineros. En este caso, la correlación es altamente significativa con un valor de 0,020 (Tabla No 7 en siguiente página).

DISCUSIÓN Si bien se reconoce que los trabajadores mineros son quienes presentan un patrón de exposición directa, las investigaciones relacionadas con impactos de la contaminación minera en salud se han centrado preferentemente en niños y niñas en tanto sus características anatómicas y funcionales los convierte en grupos más vulnerables a corto, mediano y largo plazo(5). Tal como lo propone la red internacional e interdisciplinaria11 de investigadores en temática minera,

11. La red fue creada en 2006 en la ciudad de La Paz, Bolivia e incluye a las siguientes instituciones: IRD, el PIEB , la Universidad Técnica de Oruro (UTO), la UMSA, la Comunidad de Práctica sobre el Enfoque Ecosistémico en Salud Humana de América Latina y el Caribe (CoPEH-LAC) y la Fundación PLAGBOL.

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TABLA N°6 ANÁLISIS DE CONTINGENCIA MINERIA * TEST BENDER 12 TEST BENDER

TIPO DE MINERIA

NORMAL SIN PRUEBA NO APLICA INVALIDA

TOTAL

INM.LEVE

INM.SIGNIF

122

% dentro de MINERÍA

10%

33%

47%

100%

% dentro de Test BENDER

48%

43%

67%

66%

25%

52%

% del total

17%

24%

52%

111

% dentro de MINERÍA

12%

47%

12%

26%

100%

% dentro de Test BENDER

52%

57%

33%

34%

75%

48%

% del total

22%

12%

48%

233

% dentro de MINERÍA

11%

39%

10%

37%

100%

% dentro de Test BENDER

100%

% del total

11%

39%

10%

37%

100%

GRAN MINERIA Recuento

PEQUEÑA MINERIA Recuento

TOTAL Recuento

11. La columna sin prueba se refiere a niños/as dentro del rango de edad considerado por el reactivo (4-12 años) que no fueron evaluados. La columna no aplica se refiere a niños o adolescentes fuera del rango de evaluación. Las pruebas inválidas son aquellas que tienen errores de aplicación. Elaboración propia.

TABLA N°7 ANÁLISIS DE CONTINGENCIA MINERIA * TEST SACKS TIPO DE MINERIA

TEST SACKS LEVE

NORMAL

NO APLICA

INVALIDA

TOTAL

GRAN MINERIA Recuento

111

% dentro de MINERÍA

35%

48%

13%

100%

% dentro de Test SACKS

75%

49%

22%

63%

48%

% del total

17%

23%

48%

122

% dentro de MINERÍA

11%

45%

42%

100%

% dentro de Test SACKS

25%

51%

78%

38%

52%

% del total

24%

21%

52%

108

233

% dentro de MINERÍA

22%

46%

28%

100%

% dentro de Test SACKS

100%

% del total

23%

47%

27%

100%

PEQUEÑA MINERIA Recuento

TOTAL Recuento

Elaboración propia.

en su Quinto Coloquio Internacional(6), la problemática de la contaminación minera y sus impactos son comunes a diversas regiones de América Latina y el mundo. En algunos casos, la actividad minera continúa en cercanía de grandes aglomeraciones, dado que varias poblaciones y ciudades se han desarrollado

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alrededor de las minas y fundiciones, fuentes de empleo. En este sentido, la percepción del riesgo expresada comúnmente por estas comunidades suele ser ambivalente y poco coherente. Mientras algunas poblaciones alejadas de la actividad minera manifiestan preocupación acerca del impacto de

los metales sobre el ambiente y la salud, en otros sitios se construyen viviendas sobre desmontes mineros o en la cercanía de las instalaciones. La condición de “ambivalencia” utilizada por los investigadores de esta red internacional, para describir la percepción de riesgo de las comunidades afectadas por minería, se explica por el fenómeno propuesto en esta investigación como Encadenamiento Laboral. Las comunidades dependientes del proceso destructivo ya sea en pequeña minería (producción artesanal) o gran minería (trabajo asalariado), desarrollan mecanismos psicológicos de defensa como la negación, la habituación o la naturalización(2) de la contaminación como estrategias de salud mental que les permite mantenerse en una situación de exposición importante sin sufrimiento mental aparente(7). Existe sin embargo, acuerdo internacional (fundamentado en numerosos estudios), en que la minería es una de las actividades industriales más contaminantes y de mayor impacto en el medio ambiente y la salud de las poblaciones(8). Dado a que en esta investigación, se ha identificado por un lado que en el caso de megaminería, al encontrarse en la fase de exploración avanzada, aún no existen procesos de contaminación química mientras, por otro lado, en las comunidades de pequeña minería, se reporta la utilización generalizada y sin ningún criterio de protección de mercurio, nos referiremos esencialmente a algunos estudios sobre los efectos de este químico. La Asociación Americana de Alimentos de Control Oficial (AAFCO 1996) y el centro de defensa de los recursos naturales (NRDC 2012) plantean que la exposición al mercurio incluso en dosis pequeñas puede afectar el desarrollo del niño, causando déficit de atención y problemas de aprendizaje. Si bien el mercurio que se utiliza en la minería es muy poco toxico en la forma mineral, la gravedad de su uso se debe a dos propiedades: su volatilidad y el efecto acumulativo especialmente en peces(9). En esta línea un estudio realizado por el Dr. Oscar Betancourt, en las minas artesanales de Portovelo y Zaruma, en la provincia del Oro, Ecuador, expone, al igual que en nuestra investigación, que los mineros procesan el oro a través de la fusión con mercurio y determina que el mercurio en esta forma es tan tóxico que el método de fusión es peligroso no sólo para los que procesan el oro, sino para cualquiera en los alrededores. Sin embargo, la investigación del Dr. Betancourt en lugar de encontrar

niveles elevados de mercurio en la sangre, encuentra niveles elevados de plomo(10). Todos los hallazgos y las investigaciones preexistentes nos llevarían a esperar mayores niveles de afectación en el desarrollo madurativo y en el estado emocional de niños, niñas y adolescentes de comunidades de minería artesanal, especialmente debido a que en el caso de las comunidades ubicadas en la zona de influencia directa del proyecto fruta del norte, la fase de exploración avanzada no debería utilizar químicos como el cianuro. Contrario a lo esperado, los niveles de inmadurez y sufrimiento mental son más elevados en los niños y niñas de comunidades cercanas al proyecto de megaminería. Ante esto y en función de la información recabada durante el primer componente de nuestro estudio, las condiciones ruptura del tejido social, divisiones comunitaria, desestructuración familiar, violencia, enemistad, alcoholismo etc. serían determinantes de los retrasos madurativos y afecciones emocionales encontrados en NNA de comunidades cercanas a megaminería. El desarrollo madurativo, componente evaluado a través del test visomotor de Bender, se refiere a la adquisición de “condiciones mínimas” que permiten el desarrollo de capacidades, debido, sobre todo, a cambios fisiológicos o a procesos internos, pero con la intervención sustantiva de factores externos a la persona, como la experiencia y el aprendizaje y la edad cronológica como un referente obligado. Así, la madurez será entendida como la condición dinámica que depende de las características neurológicas, neuropsicológicas y psicológicas de la persona y, del entorno (familiar, escolar, comunitario) en el que el desarrollo tiene lugar(11). Es en este sentido que los retrasos leves o significativos en el desarrollo madurativo pueden ocasionarse esencialmente por dos factores: 1. Condiciones intrínsecas como la herencia o disfunciones cerebrales mínimas, 2. Circunstancias ambientales entornos familiares y educativos pobres, exposición a tóxicos, intoxicaciones agudas y crónicas. Los dos factores son interdependientes e interinfluyentes en medida que el segundo puede causar el primero. En el segundo libro del test Bender- Koppitz, se define que la integración viso-motriz (área específica evaluado por el test), está determinada por principios biológicos que varían en función del nivel de desarrollo-maduración y el estado patológico, orgánico o funcional, de cada individuo(12). Posteriormente,

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en el acápite factores socio-culturales, niños de ambiente carencial frente a niños de ambiente no carencial, Koppitz determina que en niños de áreas desfavorecidas es de esperar que tengan una realización por debajo del nivel medio, así también en el acápite grupo étnico y proceso de maduración, se establece que el desarrollo de la percepción visomotriz varía entre los niños de diferentes grupos étnicos tanto aventajados como retrasados(12).

en la zona megaminera la media en años y meses de inmadurez es de 2,35, en las comunidades de minería artesanal desciende a 1,9. l

En relación al estado emocional, existe un porcentaje mayoritario de niños/as y adolescentes que presentan sufrimiento mental leve en comunidades cercanas a proyectos megamineros.

Las condiciones diferenciales en la estructuracióndesestructuración del tejido social son definitorias y determinantes para el desarrollo evolutivo y estado emocional de niños, niñas y adolescentes. Las medidas de solidaridad y soporte comunitario desarrolladas en comunidades de pequeña minería se convierten en procesos protectores que favorecen la salud.

Las peores cifras de madurez psicológica en niños, niñas y adolescentes en las zonas de grandes operaciones mineras pareciera estar relacionada directamente con una mayor y más sistemática destrucción del tejido social comunitario y, por tanto, con la desprotección de los mecanismos de seguridad desarrollados por las comunidades y el empobrecimiento y desestructuración de los ambientes familiares.

En la misma línea la mayor cantidad de desajuste emocional leve y moderado en estas mismas zonas parecieran avalar esta tesis y explicarse por los ambientes secuencialmente empobrecidos, los primeros registros de ingreso de la compañía datan del año 2001(con el ingreso de la multinacional Aurelian), es decir las poblaciones llevan viviendo este conflicto durante 12 años.

El mantener políticas de criminalización de la población minera artesanal, en lugar de una política clara y transparente, ha generado condiciones de supervivencia infrahumanas y ha permitido que durante muchos años se mantenga una situación de invisibilidad por la ausencia del Estado.

La decisión de imponer políticas inconsultas es una forma más de atentar contra una población a la que se le arrancó , hace mucho, el acceso a la justicia, se le privó de sus derechos humanos más elementales y se la forzó a vivir en condiciones ambientales muy deterioradas que hoy son consideradas normales(13).

En este sentido podemos afirmar que en efecto, las condiciones de empobrecimiento de los ambientes social, comunitario y familiar en las zonas de gran minería es una condición determinante de los retrasos madurativos y los problemas emocionales encontrados.

CONCLUSIONES l

Existen patrones de exposición diferenciales en comunidades afectadas por pequeña y gran minería en fase de exploración avanzada. Mientras las primeras tienen condiciones de exposición a químicos altamente peligrosos en los tres niveles (laboral, doméstico y pseudoconstruido), las comunidades de megaminería no reportan, al momento, esta exposición. El contexto nacional de regulación y restricción de la pequeña minería e inicio de la megaminería multinacional ha devenido en la consolidación de núcleos de solidaridad y vigilancia comunitaria en sectores de mineros artesanales y sus familias. Por el contrario, las comunidades ubicadas en las zonas de concesión de mega minería reportan conflictos comunitarios, división, desarraigo, desestructuración familiar y ruptura del tejido social.

No existen diferencias significativas en el estado nutricional de los NNA de los dos grupos de estudio.

Existen diferencias importantes en la valoración del desarrollo madurativo de NNA de los dos grupos de estudio, siendo los NNA de comunidades en zonas de influencia directa del proyecto megaminero quienes presentan mayores niveles de inmadurez leve y significativa. Así también, mientras

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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RESUMEN

VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 20/07/2013 Fecha de aceptación: 15/10/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

DETERMINACIÓN DE INMUNOGLOBULINA A EN LECHE MATERNA EN LOS QUINCE DÍAS POSPARTO.

El presente estudio se realizó con el objetivo de cuantificar la concentración de inmunoglobulina A en leche materna durante los quince días posparto, abarcando así las tres fases de lactancia: calostro, transición y madura. El diseño de investigación fue observacional, descriptivo de corte transversal; en un total de 5 madres voluntarias con parto a término y en periodo de lactancia que ingresaron con un embarazo mayor de 38 semanas con diagnóstico de labor de parto a la Fundación Humanitaria “Pablo Jaramillo Crespo”. Las muestras de leche materna fueron recolectadas durante puerperio inmediato (24 horas) hasta puerperio mediato (2 semanas). Se procesaron setenta y cinco muestras de leche materna por duplicado de 5 madres en periodo de lactancia; determinándose la concentración de IgA secretora mediante la técnica de Inmunodifusión radial (IDR). Se comprobó que la IgA presenta su máxima concentración el primer día del postparto (407,47 mg/dL), si comparamos con el décimo quinto día, donde el volumen de leche es mayor pero posee menor concentración de IgA (55,93 mg/dL); presentando la información mediante el diagrama de casos. Además se realizó un análisis estadístico ANOVA para las variables de la paridad y el tipo de parto, los resultados arrojados indican que ninguna de las dos variables influyen en la concentración de la IgA durante los 15 días postparto; paridad (p= 0.432), y tipo de parto (p= 0.842). DeCS: Inmunoglobulina A secretora, leche humana, periodo postparto.

SOFIA PADRÓN QUESADA* ZARA NIETO ABAD**

Graduadas en Bioquímica y Farmacia. Universidad de Cuenca. * sofiapq7@hotmail.es **zarnia_87@hotmail.com Conflicto de intereses: las autoras declaran que no existe conflicto de intereses.

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ABSTRACT The present study has been done in order to quantify the concentration of immunoglobulin A in breast milk during the fifteen days postpartum, consequently covering the three phases of lactation: colostrum, transitional and mature. The research design through observation and cross sectional descriptive, in five volunteer mothers who delivered at term and nursing diagnosis admitted with labor and pregnancy over 38 weeks at the Foundation Humanitarian "Pablo Jaramillo Crespo” Hospital.

Breast milk samples were collected during postpartum period (24 hours) until two postpartum weeks later. Seventy-five breast milk samples were processed in duplicate 5 lactating mothers; determining secretory IgA concentrations using the technique of radial immunodiffusion (RID). It was found that IgA concentration has its maximum concentration on the first day postpartum (407.47 mg/dL), if compared to the fifteenth day, where the volume of milk is higher, but it has lower concentration of IgA (55.93 mg/dL), showing the validity of the data obtained by a box diagram. We also carried out a statistical analysis ANOVA for the variables of parity and type of delivery, the results obtained indicate that neither variables influence the IgA concentration during the 15 days postpartum, parity (p=0.432), and mode of birth. (p=0.842). Keywords: secretory immunoglobulin, breast milk, postpartum

INTRODUCCIÓN En el ser humano la leche materna es indispensable, es la base del desarrollo cerebral(12), ofrece al niño el alimento ideal y completo durante los primeros 6 meses de vida, y sigue siendo la óptima fuente de lácteos durante los primeros dos años, al ser complementada con otros alimentos(7). Es única por su composición y por su formación, está adaptada a las necesidades del bebé a su crecimiento y a sus defensas naturales(11). La leche humana va cambiando su composición química desde el preparto, calostro, leche de transición, leche madura(16). En el calostro la concentración de IgA, está muy elevada, pero ésta va declinando conforme aumenta la producción de leche; la IgA es la inmunoglobulina más importante en la inmunidad de mucosas y la principal en la lactancia materna, ésta cubre el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo previniendo la adherencia de bacterias, virus, parásitos y otros patógenos(4). Considerando la importancia de la inmunidad brindada a los neonatos a través de la lactancia materna; se realizó este estudio con el objetivo de cuantificar la concentración de inmunoglobulina A en la leche materna durante los quince días posparto, abarcando así las tres fases de lactancia: calostro, transición y madura; en mujeres que se encontraban en periodo de lactancia y que sus embarazos fueron a término.

MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, para establecer la concentración de Inmunoglobulina A en leche humana en sus 3 fases: calostro, transición y leche madura, en madres puérperas con antecedentes de parto eutócico o por cesárea que se encuentren en periodo de lactancia con recién nacido a término. Se estudiaron setenta y cinco muestras de leche materna de 5 madres en periodo de lactancia por duplicado. De las 10 pacientes que formaron parte de la población 7 cumplieron los criterios de inclusión y 2 fueron excluidas por anemia y mastitis, quedando 5 pacientes para su estudio definitivo. Los criterios de inclusión de las pacientes fueron: madres en puerperio inmediato (24h), que cursen embarazo a término, parto eutócico o por cesárea con producto vivo con apego inmediato, y aspectos organolépticos característicos de la leche (color, aspecto, acidez). Se consideraron a las madres en puerperio inmediato (24h) y mediato (2 semanas) que acudieron para su alumbramiento a la sala de maternidad, los tipos de leche: calostro, transición y madura, se analizaron mediante la técnica de inmunodifusión radial; otros factores estudiados fueron, el tipo de parto, la paridad. Toma de muestra: Se recolectaron manualmente con las debidas condiciones de aseo volúmenes de 2-3 mL de leche humana durante los primeros 15 días después del parto, de madres donantes en puerperio inmediato (24h) y mediato (2 semanas). Transporte de las muestras: Una vez tomadas las muestras se procedió a trasvasarlas en tubos de plástico estériles tapa rosca, rotulados con el código correspondiente; trasladas en cooler para preservar la muestra antes de su procesamiento. Una vez que las muestras llegaron al laboratorio de Análisis Biológico de la Universidad de Cuenca y se centrifugó a 8000 rpm durante 20 minutos. Se presentó tres fases distintas: la capa superior la porción lipídica, la capa intermedia el líquido (suero) y la capa inferior un "pellet", que consistía en los elementos celulares de la leche humana. La capa lipídica se eliminó y la fase líquida se transfirió a tubos eppendorf de 1,5 mL. Se almacenaron a - 4ºC hasta el análisis. La cantidad de IgA secretora se determinó mediante la técnica de inmunodifusión radial (IDR) “Biocientifica SA”. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 40-49

Fundamento de la técnica de inmunodifusión radial (IDR) - Biocientifica SA. Consiste en una inmuno-precipitación en agarosa entre un antígeno a cuantificar y su anticuerpo homólogo. Se realiza incorporando uno de los dos reactivos inmunes (generalmente el anticuerpo) uniformemente en una capa de agarosa y luego introduciendo el otro reactivo en pocillos cavados en el gel. El antígeno difunde radialmente en la mezcla gel-anticuerpo y se forma un disco o anillo visible en un punto que depende de la relación estequiomètrica antígenoanticuerpo. A medida que el antígeno difunde (16 - 20 horas), aumenta el diámetro de precipitación hasta que el antígeno y anticuerpo reaccionan completamente. La relación entre el diámetro al cuadrado y la concentración es lineal. Procedimiento: en un área libre de polvo, abrir la placa y permitir que se evapore el exceso de humedad. Luego se procede a sembrar 5 ul de muestra o patrón utilizando pipetas de precisión en el centro de cada pocillo, (se puede sembrar máximo 5 veces en un mismo pocillo según la técnica, dejando absorber por completo la primera siembra); evitando derramar muestra fuera del pocillo, romper los bordes del mismo o introducir burbujas de aire. Las muestras de suero pueden necesitar ser diluidas para entrar en el rango de resolución de la placa, para ello se utiliza solución fisiológica; en el caso de que la concentración sea menor debe realizarse las siembras que sean necesarias en un periodo máximo de 30 min. Colocar un algodón humedecido en el centro de la placa para mantener la humedad del agar. Tapar e incubar en posición invertida a temperatura ambiente, protegido de la luz durante 24 horas.

y = 0,1118x + 10,917 Despejando la fórmula:

y - 10,917 x = ------------------------0,1118 En donde: Y= lectura del halo o d² (mm2) X= concentración de IgA (mg/dL) Curva de calibración: se efectúo una curva de calibración con el propósito de validar la efectividad de la técnica, además de obtener un estándar propio donde se interpolan los valores de lectura de los halos (diámetro cuadrado) de las muestras de leche materna analizadas para obtener la concentración de IgA. Para realizar la curva se partió de un suero control de inmunoglobulina A de concentración 251 mg/dL perteneciente al laboratorio “Biocientifica SA. Para el primer valor se duplicó la concentración del suero control (sembrar 2 veces en el mismo pocillo), el segundo valor corresponde a la concentración original del suero control, para el tercer y cuarto valor se realizó diluciones 1/2 y 1/4, respectivamente, de la concentración original del suero control (Tabla 1). TABLA 1. VALORES DE LA CURVA DE CALIBRACIÓN PARA IGA. CONCENTRACIÓN DEL PATRÓN (mg/dL)

DIÁMETRO AL CUADRADO (mm2)

502

66,84

251

39.3

125.5

25.2

62.75

17.52

Muestra de análisis: la muestra a analizar es la fracción liquida de la leche materna. Para la siembra de estas muestras se procedió a realizar; para el 1º día, una dilución 1/4, del 2º día 1/2, ya que debido a la alta concentración de IgA en la muestra entera, esta rebasaría la capacidad de la técnica. En cambio para una mejor visualización del halo, se procedió a duplicar la siembra de las muestras del 5º al 9º día y se triplicó las muestras del 10º al 15º día, porque la concentración de IgA es menor.

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Diámetro al cuadrado (mm2)

Cálculo de concentración: al término del período de incubación, se procede a la lectura del halo formado alrededor de cada pocillo con una regla graduada con precisión de 0.1 mm. Los resultados se calcularán de acuerdo a una curva de calibración (Grafico1). Para obtener el valor de la concentración de IgA de acuerdo a dicha curva, se empleó la siguiente fórmula:

GRÁFICO 1. CURVA DE CALIBRACIÓN PARA CONCENTRACIÓN DE IgA. 80

y= 0,1118x + 10,917

R2 = 0,99973

60 50 40 curva calibración

30 20

Lineal (curva calibración)

10 0 100

200

300

400

500

600

Concentración del Patrón (mg/dL)

servirán para apoyar la discusión y obtener las conclusiones correspondientes.

Por ejemplo, la muestra del día 5 perteneciente a la madre 3 (Tabla 2); da un halo de lectura de 27.89 mm2 (diámetro al cuadrado), corresponde a una concentración de 151.82 mg/dL de IgA.

RESULTADOS

27,89 mm2 -10,917 X= ---------------------------------------0,1118

Durante el período Octubre de 2012 a Enero de 2013, se procesaron setenta y cinco muestras por duplicado, de leche humana de 5 mujeres en puerperio inmediato (24h) y mediato (2 semanas) voluntarias que cumplieron con los criterios de inclusión, y acudieron para su alumbramiento a la Fundación Pablo Jaramillo Crespo. La información recolectada, luego de su tabulación y análisis proyectaron los siguientes resultados:

X= 151.82 mg/dL X real = 151.82/2 X real = 75.91 mg/dL Pero este valor (151.82 mg/dL) lo dividimos para dos para obtener la concentración real de 75.91 mg/dL de IgA, ya que la muestra se sembró por duplicado para una mejor apreciación del halo.

CURVAS DE LA CONCENTRACION IgA POR MADRE (ver gráfico 2) La concentración de IgA es notoriamente mayor en los primeros días de lactancia; para luego ir decreciendo su concentración hasta prácticamente estabilizarse al décimo día; si observamos la curva de IgA de la madre 1, se nota que la concentración durante los tres primeros días del postparto permanece elevado para luego descender, cabe informar que la usuaria fue de procedencia rural y de raza indígena y su dieta durante el embarazo fue más hipercalórica e hiperproteica si se la compara con la procedencia y la dieta del resto de madres (mestizas, urbanas, aparentemente balanceada).

Los datos recolectados se organizaron en tablas diseñadas para el ingreso de la información proveniente de los formularios de encuesta y de los resultados de laboratorio; estos se procesaron para obtener la concentración de inmunoglobulina A en leche materna. Se utilizó Microsoft Excel para la confección de tablas de distribución y gráficos; en tanto que para realizar un Análisis Estadístico Exploratorio de los datos obtenidos y procesados se utilizaron los métodos conocidos como DIAGRAMA DE CAJA y ANOVA (Análisis de las Varianzas), cuyos resultados

GRÁFICO 2. CONCENTRACIÓN DE LA IgA POR MADRE DURANTE 15 DÍAS POSTPARTO.

Concentración lgA (mg/dL)

CONCENTRACIÓN DE IgA EN MADRES VOLUNTARIAS 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 00,00 1

Días de lactancia MADRE 1

MADRE 2

MADRE 3

MADRE 4

MADRE 5

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Se realizó un cálculo del promedio de concentración de IgA por día (tabla 3), en leche humana durante los 15 días postparto, con la finalidad de abarcar todos los datos obtenidos del grupo de estudio y así demostrar la tendencia a disminuir de la IgA a partir del periodo de transición, para luego mantenerse dicha concentración aparentemente constante a lo largo del periodo de lactancia (gráfico 3); que podría atribuirse tal vez al aumento de volumen de leche conforme pasan los días, aunque esto fue estudiado. Se muestra los Diagramas de Caja (gráfico 4) para las concentraciones de IgA obtenidos durante los quince días post parto que duró el muestreo (Tabla 2). De primera mano se puede observar que los valores de todas las Madres del estudio tienen un comportamiento similar en todo el análisis, a excepción de la Madre 1 que durante los primeros tres días se sale de la tendencia del descenso de la concentración de IgA, esta madre presenta un aumento de la concentración de IgA, que tal vez podría atribuirse al tipo de alimentación y etnia. Se puede notar que los valores correspondientes a la Madre 5, en los días 6 y 9 al 15 corresponden a valores atípicos, que son objeto de un análisis minucioso de sus valores, llevándonos a verificar el muestreo y análisis en estos días, concluyendo que el mismo estuvo bien realizado y que estos valores obtenidos no se deben a errores durante el análisis, sino son el resultado de un comportamiento propio de la Madre 5. Considerándose válidos estos valores; como se observa en el diagrama, la distribución de las concentraciones es asimétrica por la derecha o

TABLA 2. CONCENTRACIÓN PROMEDIO POR DÍA DE IgA EN LECHE HUMANA EN LOS 15 DÍAS POSTPARTO. DIA

IgA (mg/dL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

407,47 245,00 218,78 115,99 87,15 85,04 74,52 70,96 67,45 56,63 54,50 54,64 57,79 56,97 55,93 IgA (mg/dL) 113,92 ± 100,55

MEDIA DS

parte superior que corresponde al cuartil Q3 (75%); no existen valores atípicos para el estudio, es decir, valores que estén fuera del rango entre Máx. y Mín. Por debajo del primer cuartil Q1 (25%) se encuentra aproximadamente una cantidad menor de

GRÁFICO 3. CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE IGA POR DÍA EN LECHE HUMANA, DURANTE LOS 15 DÍAS POSTPARTO.

Concentración lgA (mg/dL)

CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE IgA

500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 00,00 0

8 Días de lactancia

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GRÁFICO 4. DIAGRAMA DE CAJA DE LA CONCENTRACIÓN DE IgA EN LECHE HUMANA POR DÍA Y POR MADRE VOLUNTARIA DEL ESTUDIO DURANTE LOS 15 DÍAS POSTPARTO. 500,0 450,0 400,0 Concentración lgA (mg/dL)

350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 1

Días de lactancia MADRE 1

datos, no existen valores atípicos; sin embargo están dentro del límite permitido para los mínimos, ubicándose en la línea del bigote (madre 4).

MADRE 2

CALOSTRO (mg/dL)

MADRE 1

Los resultados de la comparación de la concentración de IgA por periodos demuestran que la primera etapa de lactancia llamada calostro, es una secreción rica en IgA secretora (Tabla 4, siguiente página).. Comparando los dos periodos calostro y leche madura con ANOVA se puede observar que existe un

MADRE 4

MADRE 5

TABLA 3. COMPARACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE IgA ENTRE CADA ETAPA POSTPARTO.

CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE LA IgA SEGÚN LAS ETAPAS DE LA LECHE MATERNA Se realizó la comparación de concentración de IgA por periodos con la finalidad de demostrar que la mayor concentración de IgA se encuentra en el calostro, pero va declinando conforme aumenta la producción de leche.

MADRE 3

MADRE 2

MADRE 3

MADRE 4

MADRE 5

381,69 384,28 393,41 146,18 92,95 394,75 237,33 183,84 103,43 88,43 484,82 179,81 155,57 91,62 75,91 319,7 111,12 155,69 100,03 77,84 456,38 312,46 205,39 138,67 100,64

TRANSICION(mg/dL)

MADURA (mg/dL)

80,16 80,6 77,79 67,01 52,48 66,56 66,56 69,33 59,41 54,39 83,51 65,22 53,19 55,02 54,69 70,15 67,83 61,03 54,14 54,14 124,83 92,41 93,44 101,67 67,45

54,36 49,35 52,19 48,43 47,47 54,36 55,35 55,02 56,99 56,99 43,78 42,88 52,81 53,74 53,74 54,95 53,69 54,14 54,14 53,69 65,04 71,92 74,79 71,57 67,78

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TABLA 4. ANÁLISIS DE VARIANZA ENTRE PERIODO DE CALOSTRO Y LECHE MADURA.

RESUMEN GRUPOS

CUENTA

SUMA

PROMEDIO

VARIANZA

CALOSTRO

5371,94

214,8776

17764,7504

MADURA

1399,17

55,9668

67,811356

TABLA DE ANOVA Origen de las variaciones

Suma de cuadrados

Grados de libertad

Promedio de los cuadrados

Probabilidad

Valor crítico para F

Entre grupos

315658,029

35,4024323

2,9891E-07

4,04265199

Dentro de los grupos

427981,482

8916,28087

Total

743639,511

GRÁFICO 5. CARACTERÍSTICA DE LA CONCENTRACIÓN DE LA IgA SEGÚN EL TIPO DE PARTO.

500,0 450,0 400,0 Concentración lgA (mg/dL)

350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 1

Días de lactancia

valor de F= 35,40 y Fc = 4,04; esto quiere decir que F>Fc lo cual indica que si existe diferencia significativa (p=0,0000002) de la concentración de Inmunoglobulina A entre estos dos periodos. Además se evidencia que los valores de F entre calostro y leche madura es mucho mayor que para los otros periodos, debido a que en el periodo de Calostro se registran los valores más altos de IgA en tanto que en el período de leche madura los va-

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10 NORMAL

CESÁREA

lores son bajos y empiezan a estabilizarse en un valor cercano a los 50.0 mg/dL (Gráfico 5). Las madres que cursaron un embarazo a término y que su parto fue por cesárea tuvieron una concentración de IgA del 53%, en comparación de las madres cuyo parto fue eutócico y la concentración del IgA fue del 47% durante los 15 días posparto y de lactancia. Se puede interpretar que no existe diferencia significativa (p= 0.842) entre estos dos

TABLA 5. ANÁLISIS DE VARIANZA DE CONCENTRACIONES PROMEDIO DE IgA SEGÚN LA PARIDAD DE LA MADRE.

RESUMEN GRUPOS

CUENTA

SUMA

PROMEDIO

VARIANZA

PRIMIPARA

1885,16992

125,677995

12140,8307

MULTIPARA

1444,29072

96,2860479

8298,07636

TABLA DE ANOVA Origen de las variaciones

Suma de cuadrados

Grados de libertad

Promedio de los cuadrados

Probabilidad

Valor crítico para F

Entre grupos

6479,14902

0,63400152

0,43259079

4,19597171

Dentro de los grupos

286144,698

10219,4535

Total

292623,847

grupos en cuanto a la concentración de IgA, por lo tanto la concentración de IgA no depende por el tipo de parto.

CONCENTRACIÓN DE lgA SEGÚN LA PARIDAD Comparando la paridad, no existe diferencia significativa (p= 0.432) entre estos dos grupos, en cuanto a la concentración de IgA, es decir que la concentración de IgA no depende del número de partos anteriores de la madre.

DISCUSIÓN El grupo de estudio presenta concentraciones altas de IgA durante los primeros días de lactancia especialmente en las primeras 24 horas donde la madre brinda el mayor porcentaje de inmunidad pasiva al recién nacido; confrontado así lo expuesto por Pérez L. et al.(2009) encontró en su estudio, que la IgA secretora resulto ser la inmunoglobulina de mayor concentración en todos los calostros estudiados, ya que la SIgA es considerada como la primera línea de defensa contra patógenos que colonizan e invaden las superficies que se encuentran cubiertas por secreciones. Garcia F, Aguado E, Peña J. (2003), estudiaron que los niveles de inmunoglobulinas séricas fluctúan ampliamente en función de diversos aspectos, tales como el estado nutricional, la edad, etc., y que los niveles de todas las inmunoglobulinas, a excepción

de la IgG en recién nacidos son muy bajos, siendo por tanto de gran significación el hecho de que la IgA se transfiera desde la madre al lactante a través de la secreción láctea, y la variación en los componentes de la leche materna, se observa no sólo entre mujeres, sino también en la misma madre, entre ambos senos, entre lactadas, y en las distintas etapas de la lactancia. Estas variaciones no son aleatorias, sino funcionales, y están directamente relacionadas con las necesidades del niño. Sola la madre 1 mantuvo niveles altos de IgA durante la leche calostro para luego ir descendiendo esta paciente es de raza indígena y durante su gestación tenía una alimentación hipercalorica e hiperproteica. Comparando las concentraciones por día de la IgA en nuestras madres, esta tendencia fue también estudiada por Kawano (2013),quién midió los niveles de IgA secretora (SIgA) en la leche humana de madres después del parto mediante un inmunoensayo enzimático, en 3 días después del parto, y las semanas 1, 2, 3, 4, 8, y 12. Manifestando así que la concentración SIgA disminuyó gradualmente durante el período de 12 semanas, con el nivel más alto en el día 3, esto sugiere, que dicha inmunoglobulina desempeña un papel importante en la protección inmune pasiva contra infecciones gastrointestinales y respiratorias. Álvarez (2013). García F, Aguado E, Peña J. (2003), De ahí que tengamos que insistir en que los lactantes se amamanten en el mayor grado posible directamente por las madres y no con leche de otros orígenes, a lo que actualmente existe excesiva tendencia. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 40-49

Comparando con lo expuesto por Araujo E. et al. (2005) en su estudio donde observó una disminución significativa de la IgA concluido el primer periodo de lactancia (calostro), considerado durante los primeros 4 días de lactancia; al igual que lo expuesto hace muchos años por Béhar (1975) en su estudio de “Concentración de IgA en calostro y en leche de mujeres indígenas de Guatemala”, donde demostró que la concentración de IgA es alta en el calostro, y aunque luego desciende rápidamente, todavía se mantiene a niveles apreciables al año de lactancia, desempeñando un papel en la defensa del bebé al actuar en el lumen intestinal.

CONCLUSIONES En nuestro estudio se obtuvo que la Inmunoglobulina A, presenta su máxima concentración el primer día del postparto ( IgA 407,47 mg/dL), a pesar que en ese día la producción de leche materna es muy escasa si comparamos con el décimo quinto día en el cual la producción es en mayor cantidad pero con menor concentración de IgA 55,93mg/dL, por lo tanto, la concentración de IgA es notoriamente mayor en los primeros días de lactancia, primera

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etapa de lactancia llamada calostro, para luego ir decreciendo su concentración hasta prácticamente estabilizarse al décimo día, por lo que esto sugiere, que dicha inmunoglobulina desempeña un papel importante en la protección inmune pasiva contra infecciones gastrointestinales y respiratorias. Además se estudió la concentración de IgA por las características de cada periodo de la leche materna, por ejemplo se obtuvo comparando la leche calostro con la transición donde el valor de IgA disminuye cuando han pasado 5 días posteriores al parto donde la leche materna aumenta su producción y cambia su composición (p=0,0000023), e igualmente si se compara la leche de transición con la leche madura (p= 0,00037995), finalmente se compara leche calostro con leche madura (p=0,00000029), donde se concluye que los resultados son significativos en relación al descenso gradual de la concentración de IgA por periodos. En cuanto a las variables consideradas: la paridad (p= 0.432), y el tipo de parto (p= 0.842), los resultados arrojados indican que no ninguna de las dos variables influyen en la cantidad de concentración de la IgA durante los 15 días postparto de lactancia.

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VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 10/04/2013 Fecha de aceptación: 15/10/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

PREVALENCIA DE ANTICONCEPCION Y FACTORES ASOCIADOS A SU USO EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL “SAN SEBASTIAN”. SIGSIG, 2012. *JORGE MEJÍA ** ADRIANA MATUTE **FERNANDA ARGUDO

RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia y factores asociados al uso de anticoncepción en las pacientes de 12 a 45 años, que acudieron a consulta externa del servicio de ginecología del hospital “San Sebastián” del Sigsig. Material y métodos. Se realizó un estudio transversal en una muestra de 270 pacientes del hospital, donde se determinó el uso de métodos anticonceptivos, y se buscó asociación con la edad, número de gestaciones, residencia, número de hijos y años de educación. Resultados: La prevalencia del uso de anticoncepción fue del 63,3%; las mujeres casadas lo utilizan en un 58,8%; la edad promedio fue de 28.4 años. El método anticonceptivo más utilizado fue el Implante Subdermico con el 25.9%. No existió significancia estadística con los factores asociados. Conclusiones: Si bien ha existido incremento en el uso de anticonceptivos pero es inferior al nivel mundial. No se encontró asociación con factores asociados. DeCS: Prevalencia, Anticoncepción/estadística y datos numéricos, anticonceptivos, Hospital San Sebastián del Sigsig

ABSTRACT * Especialista en Ginecología y Obstetricia. ** Médicas Residentes del Hospital San Sebastián. Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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Objectives: To determine the prevalence and the associated factors to the use of contraception methods in the patients from 12 to 45 years of age who went to external consultation of the gynecological service in the “San Sebastian” Hospital from Sigsig.

Material and methods: A transverse study was made in a sample of 270 patients who went to the “San Sebastian” Hospital. There, the use of some birth control was determined; they were associated with several factors: the age, number of gestations, residence, number of children and years of education. Results: The prevalence of the use of contraceptive methods was of 63, 3%. The married women use it in 58, 8%. The average age was of 28.4 years. The most utilized birth-control method was the Subcutaneous Implant with 25.9%. Statistical significance did not exist with the associated factors. Conclusions: Although an acceptable prevalence exists for the use of contraceptive methods, it means a 12% more than 10 years ago. It is still considered a low prevalence at world level. Keywords: Prevalence, Contraception/statistics & numerical data, Contraceptive Agents, Hospital San Sebastian del Sigsig.

INTRODUCCIÓN El derecho a la salud sexual y reproductiva, como ley del estado ecuatoriano, es uno de los Objetivos del Milenio y es de importancia como los otros objetivos planteados(1). Cada año se producen millones de embarazos no deseados(2), no planificados que ponen en riesgo la vida de muchas mujeres en edad reproductiva al tratar de interrumpir el embarazo mediante la práctica de abortos no terapéuticos. El gobierno a través del Plan Nacional de Reducción de la muerte Materna y Neonatal considera que la Planificación Familiar es una de las mejores alternativas y una estrategia para disminuir el número de embarazos no deseados y la muerte materna en nuestro país(3). El marco legal de la salud Sexual y Reproductiva, regentado por el MSP, garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la Salud Sexual y Reproductiva, con el propósito de mejorarla y mantenerla en las personas, en todas las etapas de la vida con un enfoque de equidad de género y desarrollo humano(1). La planificación familiar constituye una de las estrategias para alcanzar una buena Salud Sexual y Reproductiva plena, razón por la cual todas las mujeres en periodo de fertilidad deberían acceder, elegir y

beneficiarse de los avances científicos en lo relacionado a anticoncepción(4). A pesar de los esfuerzos emprendidos en los últimos años, todavía existe desconocimiento de los diferentes métodos anticonceptivos y de su manera de acceder a ellos, ya sea debido a falta de promoción, el no conseguir el método más adecuado, o el desconocimiento de los efectos colaterales. Por este motivo se vuelve imprescindible contar con valores de nuestra realidad, con resultados veraces lo cual va a permitir, primero, conocer la frecuencia de mujeres que usan anticoncepción, el método más utilizado y su relación con factores como la educación, número de hijos, edad, residencia y número de gestaciones. Desde este concepto la planificación familiar es una herramienta clave para alcanzar una Salud Sexual y Reproductiva plena, por lo que constituye una tarea obligada y permanente el asesoramiento, tutoría y servicio sobre la planificación familiar. Existen algunos factores que inciden en el mayor o menor uso de la anticoncepción, como el nivel de educación, estudios indican el 56% para las mujeres con instrucción primaria, el 37.7% para las mujeres con estudios secundarios y 4.15% para las mujeres con instrucción superior(4).

MATERIAL Y MÉTODOS La población de estudio son las mujeres que acudieron a la consulta externa del hospital “San Sebastián” del Sigsig, en el periodo Octubre y Noviembre del 2012. La conformaron 270 mujeres, comprendidas entre los 12 a 45 años de edad, que no cursaban embarazo y que acudieron a la consulta externa durante los meses antes mencionados. Una vez definidos los parámetros del estudio, se procedió a la recolección de los datos mediante la técnica de la entrevista, llenando un formulario creado para el estudio, con todas las pacientes que firmaron el consentimiento informado. Se analizaron las siguientes variables: edad, ocupación, estado civil, residencia, numero de gestaciones; evaluación de anticoncepción: Si utiliza o no utiliza; Factores asociados: número de hijos, años de educación, residencia y edad. Los datos fueron recopilados y luego analizados en el programa estadístico SPSS v.15 en español. Se obtuvo los valores de Chi cuadrado con sus respectivos intervalos de confianza al 95%, para encontrar diferencias estadísticas. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICEMBRE DE 2013. 31(3): 50-55

RESULTADOS

GRÁFICO 1. PREVALENCIA DE ANTICONCEPCIÓN

PREVALENCIA DE USO DE ANTICONCEPTIVOS

SÍ

La prevalencia del uso de anticoncepción en las 270 mujeres de la consulta externa del hospital “San Sebastián”, fue del 63% (que corresponden a 171 mujeres que usaron algún tipo de método anticonceptivo) como lo muestra el Gráfico 1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA El promedio de la edad fue de 28.4 años, con un mínimo de 16 y un máximo de 45 años, DS fue 7.8; predominó el estado civil casada con el54.8%; en lo relacionado con los años de estudio el 70.3% tuvo hasta 6 años de estudio, con una media de 7.23% con extremos marcados, pacientes casi analfabetas y mujeres con hasta 18 años de educación (Tabla 1).

63%

37%

Fuente: formulario de datos. Elaboración: Dr. Jorge Mejía Ch.

NÚMERO DE GESTACIONES Pacientes con 1 o 2 gestaciones predominaron con el 61.8%, aún cuando todavía existen en esta zona, pacientes catalogadas de grandes multíparas con más de 5 hijos (9.2%) (Tabla 2).

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES, DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” QUE USAN ANTICONCEPCIÓN. SIGSIG -2012. VARIABLE EDAD

Media: 28.4

CATEGORIA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Menos de 19 años

10.4

20 años o más

242

89.6

Casada

148

54,8

Unión libre

101

37,4

soltera

7,8

1- 6 años

190

70.3

7-12 años

24.4

13 años y más

5.3

Urbana

115

42.6

rural

155

57.4

Min: 16

ESTADO CIVIL

EDUCACIÓN

Media: 7.23

Min: 2

Max: 45

Max: 18

RESIDENCIA

DS: 7.8

DS: 3.09

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL NÚMERO DE GESTACIONES. SIGSIG -2012. Número de gestaciones

FRECUENCIA

>- 2 gestaciones

167

61.8

3-5 gestaciones

29.0

> 5 gestaciones

9.2

TOTAL

270

100.00

MEDIA: 2.48

MIN: 0

MAX: 10

DS: 1.93

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TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL METODO ANTICONCEPTIVO MÁS UTILIZADO. SIGSIG -2012. ANTICONCEPTIVO MÁS UTILIZADO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Implante

25.9

DIU

14.1

A. Parenteral

14.1

Ligadura

6.3

A. Oral

1.9

Preservativo

1.1

171

63.4

TOTAL

TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL “SAN SEBASTIÁN” SEGÚN EL USO DE ANTICONCEPTIVO Y EDAD DE LA MADRE. SIGSIG -2012. EDAD USA ANTICONCEPCIÓN

MENOS DE 19 AÑOS porcentaje / numero

20 AÑOS O MÁS porcentaje / numero

3.8

(10)

32.9

(89)

6.7

(18)

56.6 (153)

IC.95%

1.042

0,50-2,16

0.9

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL USO DE ANTICONCEPTIVO Y EDUCACIÓN DE LA MADRE. SIGSIG -2012. EDUCACIÓN USA MENOR O IGUAL A 6 AÑOS MAYOR O IGUAL A 7 AÑOS ANTICONCEPCIÓN porcentaje / número porcentaje / número NO

28.7

(77)

8.1

(22)

49.1

(133)

14.1

(38)

Mencionando que la planificación familiar es un programa gratuito del MSP, y que este hospital se ofrece varios métodos, para el momento de este estudio, el método más utilizado fue el Etonogestrel 68 mgs, (implante Subdermico) para 3 años de uso con el 25,9%, el dispositivo intrauterino (T Cu 380 A) y las ampollas inyectables de un mes son utilizados en un porcentaje menor (Tabla 3). La edad resultó ser un factor asociado, al “No” uso de un método anticonceptivo, porque las pacientes menores de 19 años no usan 1,042 veces la anticoncepción, que las mujeres mayores de 20 años (Tabla 4). Los años de estudio de la madre no fue un factor asociado para el uso de un método anticonceptivo (Tabla 5).

IC.95%

0,87-1.14

0.55

El tener 3 hijos o menos, (135), se relaciona con el uso de algún método anticonceptivo, porque tuvieron una posibilidad de 1.19 veces de tener menos hijos, que aquellas mujeres que no usaban anticoncepción y que tuvieron 4 hijos o más. El valor de “p” no es significativo (Tabla 6, siguiente página). La prevalencia del uso de anticoncepción en las 270 pacientes que acudieron a la Consulta Externa de Ginecología y Obstetricia del hospital “San Sebastián” del Sigsig en el periodo Noviembre- Diciembre del 2012 fue del 63.3%. La edad promedio fue de 28.4 años, con una mínima de 16 y una máxima de 45. El 54.8 % (148) resultaron tener el estado civil de casadas. El 70.3% (190) tuvieron estudios de hasta 6 años, se encontró una paciente analfabeta. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICEMBRE DE 2013. 31(3): 50-55

TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL USO DE ANTICONCEPTIVO Y NÚMERO DE HIJOS. SIGSIG -2012. NÚMERO DE HIJOS USA ANTICONCEPCIÓN

4 HIJOS O MÁS porcentaje / número

3 HIJOS O MENOS porcentaje / número

9.6

(26)

27.0

(73)

13.3

(36)

50.1

(135)

Ninguno de los factores asociados como edad de la madre menos de 19 años, el número de hijos de cuatro o más, y el número de años de estudio menor de 6, tuvieron significancia estadística en el presente estudio, como factores asociados de riesgo para el uso de un método anticonceptivo.

DISCUSIÓN El cambio de siglo permite mirar hacia atrás y recordar que los últimos 50 años han sido de avances significativos, en lo relacionado con los métodos anticonceptivos. En la presente investigación de encontró una prevalencia del 63.3% para el uso de un método anticonceptivo (171) de un total de 270 mujeres estudiadas, sin embargo, si se analiza este resultado sin ser óptimo, tampoco es desalentador, de acuerdo a los estudios del CELSAM , el porcentaje de anticoncepción para Latinoamérica está entre el 5080% en el 2008, y por países cita a Uruguay con el 86%, Chile 82%, Argentina 81%, Brasil 78%, El Salvador 76%, Colombia 75%, Perú 65%, Ecuador 64%, Guatemala 52% y Haití 22%, este resultado se mantiene como en el de otros países vecinos y

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IC.95%

1.19

0,85-1.94

0.326

muy por arriba de Haití y Guatemala. Este resultado es producto de la acción desplegada por las autoridades del Ministerio de Salud a través de las múltiples actividades como la promoción, dotación de anticonceptivos a los diferentes establecimientos de salud en forma continua y adecuada. El método anticonceptivo más utilizado, por las mujeres del presente estudio fue el implante Subdermico, Etonogestrel, con el 25.9% de usuarias, seguido del DIU y anticoncepción parenteral con el 14.1% cada uno; la esterilización quirúrgica 6.3%, anticoncepción oral 1.9%. En Europa en el año 2007 existían un 19% de usuarias del DIU y según ENDEMAIN (2007) en el Ecuador, el implante era usado en el 6%, los inyectables 19.2%, el DIU 15.5%, esterilización quirúrgica 16.2, y anticoncepción oral 13.3%. Analizando los resultados encontrados se puede manifestar que éstos no están fuera de contexto, porque están dentro del gran resultado a nivel de Europa y Latinoamérica. En el caso especifico del Implante, este método resultó ser el más utilizado (25.9%) por la facilidad en la colocación, la comodidad del mismo y los pocos efectos colaterales que produce.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 02/09/2013 Fecha de aceptación:15/10/2013

ARTÍCULO ORIGINAL Original article

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LAS QUEMADURAS EN PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE QUEMADOS. HOSPITAL LUIS VERNAZA, GUAYAQUIL. 2009 - 2010. DIEGO VELASCO GARCÍA* FRANCISCO MÉNDEZ TORRES*

*Médicos Residentes de Cirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca. Conflicto de intereses: Los Autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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RESUMEN Introducción. Las quemaduras representan una enorme injuria biológica y causan severas alteraciones metabólicas; son propensas a infección secundaria y producen alteraciones sistémicas, teniendo como consecuencias importantes deformidades, así como también limitaciones funcionales con su respectivo costo socioeconómico. Objetivos. Determinar la magnitud y características clínicas y epidemiológicas de las quemaduras en pacientes ingresados en la Unidad de Quemados. Métodos. El presente estudio es de tipo descriptivo realizado en pacientes que ingresaron a la Unidad de Quemados del Hospital Luis Vernaza, de la ciudad de Guayaquil. Resultados. Se observó predominio del sexo masculino (69.7%), con edad comprendida entre los 31 – 45 años (35,4%). La causa más frecuente se refiere a los accidentes domésticos (51,6%) y de trabajo (49,3%). DeCS: Características clínicas y epidemiológicas, quemaduras/complicaciones, Unidades de Quemados, incidencia, epidemiología/estadística y datos numéricos

SUMMARY Introduction. Burns are an enormous biological and cause severe injury metabolic disorders, are prone to secondary infection and systemic alterations, with important consequences deformities as well as functional limitations with its own socio-economic cost. Objectives. To determine the incidence and prevalence of burns patients admitted to the Burns Unit. Knowing the causes of burns patients in the study. Set which gender is most affected. Identify the most vulnerable age groups. Prescribe the treatment to be established once the depth of injury. Knowing the place where most accidents occur frequently associated with burns.

Methods. This study is descriptive. Study of patients admitted to the Burns Unit of Hospital Luis Vernaza, the city of Guayaquil. Results. There was a predominance of males (69.7%) between the 31 - 45 years (35.4%). The most frequently refers to domestic accidents (51.6%) and work (49.3%). Keywords: Epidemiologic Study Characteristics, Burns/complications, Burn Units, incidence, epidemiology/statistics & numerical data.

riesgo evidente. Existen factores de pronóstico como la edad, extensión, profundidad, localización, presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesión, la existencia de patología previa y el tipo de accidente que lo produjo. Dentro de los grupos de edad más vulnerables a las quemaduras por accidentes domésticos son los niños, adultos mayores e imprudentes(4).

Una quemadura es la consecuencia de la acumulación de eventos tanto locales como sistémicos, que son el resultado del efecto lesivo sobre un tejido de agentes como cambios de temperatura, electricidad, químicos o radiaciones(1,2). Todos ellos pueden provocar desde alteraciones funcionales reversibles hasta la destrucción tisular total e irreversible(3). Son más frecuentes en la piel, pero esto no quiere decir que no se puedan localizar en cualquier órgano.

En estudios realizados a nivel internacional y local las quemaduras se presentan con mayor frecuencia en individuos jóvenes y de sexo masculino5,6. Durante los últimos 20 años las tasas de mortalidad por quemaduras han disminuido debido al desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento; se consideraba a mediados del siglo pasado que un individuo con una quemadura del 50% tenía una mortalidad cercana al 100%. Esto ha variado notablemente en la actualidad debido a una mejor comprensión de la fisiopatología de las quemaduras(5). Pero, a pesar de los adelantos científicos y tecnológicos, las quemaduras provocan aún muchas muertes tanto en países desarrollados como en los del tercer mundo(5). En general se admite que 10 de cada 100 quemados necesitan hospitalización y el 1% muere(6,7).

Su incidencia está relacionada directamente con condiciones socioeconómicas desfavorables. Entre ellas, la pobreza, el hacinamiento y el alcoholismo, son factores comunes en muchos pacientes. La epilepsia es también en algunos casos un factor de

Existen varias clasificaciones según diferentes autores para determinar el grado de afectación de las quemaduras. En el presente estudio se empleará la clasificación Benain considerada muy práctica(8,9) (gráfico N°1).

INTRODUCCIÓN

TABLA No 1. CLASIFICACIÓN DE BENAIN SEGÚN PROFUNDIDAD. (8, 9) GRADO I

EPIDERMIS SUPERFICIAL

GRADO II

PROFUNDA

SUPERFICIAL

EPIDERMIS Y DERMIS

EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL

PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, FASCIA, MÚSCULO

GRADO III

Gráfico 1. Grado de Quemadura según profundidad. A: Quemadura de primer grado. B: Quemadura de segundo grado. C: Quemadura de tercer grado.

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Son criterios de ingreso en una Unidad de Quemados Críticos(10): l

Quemaduras de segundo o tercer grado > 20% de superficie total quemada a cualquier edad. Quemaduras de segundo o tercer grado > 10% de superficie total quemada en menores de 10 años y mayores de 50.

Quemaduras químicas y eléctricas.

Quemaduras en zonas críticas.

Quemaduras con lesiones asociadas (inhalación de humos, traumatismos, etc.).

Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.).

Para fines diagnósticos y pronósticos se emplean la

regla de Pulanski Tennison más conocida como regla de los nueves “9”(4) (gráfico N°2).

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo. El universo estuvo constituido de 277 pacientes que cumplieron con los criterios para ser ingresados en la Unidad de Quemados del Hospital “Luis Vernaza” en la ciudad de Guayaquil durante el periodo de enero de 2009 a diciembre de 2010. Se tomaron en cuenta las variables sexo, grupo de edad, agente causal de la quemadura, dentro de éstas flama, electricidad, acido, térmicas y otras, grados de quemadura, tipo de tratamiento, sea clínico o quirúrgico y, por último, lugar del accidente. Los datos fueron obtenidos directamente de las historias clínicas y el libro de registros de pacientes. Para la tabulación de los datos y la realización de tablas y gráficos se utilizó el programa Microsoft Excel.

9% 4.5%

4.5% 9%

9% 4.5%

4.5% 1% 9%

Gráfico 2. REGLA DE LOS NUEVES (PULANSKI TENNISON). Editorial Tébar. 2001.p 157-172.

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Fuente: Arias J., Aller M., Arias JI., Lorente L. GENERALIDADES MEDICO-QUIRURGICAS.

RESULTADOS Se revisaron los registros de 277 pacientes que ingresaron a la Unidad de Quemados del Hospital “Luis Vernaza” en el periodo de estudio, de éstos se obtuvieron los siguientes resultados.

GRÁFICO No 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO. UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.

FEMENINO 30.3%

SEXO De los 277 pacientes se encontró que el sexo masculino es el predominante con el 69.7% (gráfico N°3). MASCULINO 69.7%

EDAD Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza.

Con relación a la edad se determina que el grupo más vulnerable es el que se encuentra entre los 31 – 45 años con el 35,4%, mientras que los individuos menos afectados son los adultos mayores en edades comprendidas 71 – 90 años con un 4,3%, como observa en la tabla N° 2.

CAUSAS Las quemaduras con flama se encuentran al tope de los agentes causales con el 44,8%, seguido de las quemaduras eléctricas con el 28,9%, mientras que las térmicas abarcan el 20,9%, en tanto que las producidas por ácidos y otros agentes representan un porcentaje pequeño (Gráfico N°4).

TABLA No 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR EDAD UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL LUIS VERNAZA ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010. EDADES

FRECUENCIA

PORCENTAJE %

16 - 30

32,5

31 - 45

35,4

46 - 70

27,8

71 - 90

4,3

TOTAL

277

100,0

Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza.

GRÁFICO N° 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR AGENTE CAUSAL . UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.

50,00

44.80%

PORCENTAJE

40,00

28,30%

30,00

20,90% 20,00

10,00

2,90%

2,50%

0,00 FLAMA

ELÉCTRICA

ACIDO

TÉRMICAS

OTRAS

CAUSAL Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza

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GRÁFICO No 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRADO DE QUEMADURA. UNIDAD DE QUEMADOS HOSP. LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.

57,80%

60,00

PORCENTAJE

50,00

40,10% 40,00 30,00

GRADO DE QUEMADURA Dentro de los grados de quemadura de los pacientes ingresados en la Unidad de Quemados, las de Grado II son las que predominan con un porcentaje del 57,8% Cabe recalcar que las quemaduras de primer grado, en general, son más frecuentes y son tratadas ambulatoriamente o en el servicio de emergencia(6) (gráfico N°5).

TIPO DE TERAPIA

20,00 10,00

2,20% 0,00 GRADO I

GRADO II

GRADO III

Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza.

Una vez ingresados en la unidad de quemados se determinó el tipo de terapia a seguir; el tratamiento quirúrgico (81%) es el más empleado por el tipo de lesión que se presenta, siendo encabezado por las quemaduras de mayor gravedad (gráfico N°6).

LUGAR DEL ACCIDENTE GRÁFICO No 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR TIPO DE TRATAMIENTO. UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.

Existen diferentes lugares en donde se producen los accidentes que van a desembocar en quemaduras, los ocurridos en domicilios son los más frecuentes con un 51,6%v (gráfico N°7).

CLÍNICO 19%

DISCUSIÓN La presente investigación tiene como principal motivo conocer las características de los pacientes internados por quemaduras, con el fin de tener una visión más amplia y, de esta manera, administrar un tratamiento tanto adecuado como eficiente. QUIRÚRGICO 81% Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza.

GRÁFICO No 7. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR LUGAR DEL ACCIDENTE. UNIDAD DE QUEMADOS HOSP. LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.

PORCENTAJE

52,00

51,60%

50,00

49,30%

48,00

46,00 DOMICILIO

TRABAJO

Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza.

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El presente estudio se realizó en Guayaquil, la ciudad más grande del país, industrializada, con gran densidad poblacional, fruto de la migración de todo el Ecuador, quienes buscan un mejor futuro e ingreso económico. Esto conlleva mayores dificultades, lo que desemboca en conflictos sociales con sus respectivos problemas de salud, que hacen que los esfuerzos para prevención y control sean deficientes por parte de las autoridades sanitarias. El Hospital Luis Vernaza es el más grande e importante de la urbe porteña, es considerado de cuarto nivel, recibe pacientes de toda la ciudad, así como también de la región e incluso del país, esto hace que el número de casos de quemados sea mucho mayor, razón por la cual se tomó como referencia para realizar esta investigación. En países Latinoamericanos se evidencia una concordancia con los resultados encontrados en nuestro estudio en las diferentes variables que se tomaron en cuenta para la realización del mismo(11, 15).

Las quemaduras son más frecuentes en la población productiva, en personas entre los 16 y 45 años, con una relación de 2:1 entre el género masculino con respecto al femenino, esto se debe a la imprudencia, tanto en los hogares como en el lugar trabajo(11, 12). La mayor frecuencia de quemaduras se producen a consecuencia de flama y eléctricas con un porcentaje mayor al 70% entre ambas, esto se debe probablemente a las condiciones en las que viven y trabajan los pacientes, un factor determinante para esto podrían ser el bajo nivel socio económico que vulnera su seguridad; es bien conocido que en los estratos sociales bajos los lugares donde se cuecen los alimentos se hallan compartiendo el mismo espacio donde se pernocta produciéndose más índice de accidentes domésticos. Otro factor importante es el lugar y tipo de empleo, donde no existen lineamientos, o estos no se cumplen, en lo referente a los riesgos de trabajo por falta de seguridad industrial. De igual forma, las quemaduras eléctricas en el hogar pueden ser ocasionadas por instalaciones eléctricas deficientes, por conexiones no autorizadas, esto nos lleva nuevamente al problema social. No teniendo concordancia con otros estudios relacionados al tema, prevaleciendo en ellos las quemaduras térmicas(11, 12, 15). El tratamiento de las quemaduras depende del grado de profundidad de las mismas y todo esto condiciona el ingreso o no a una Unidad de Que-

mados. De los 277 pacientes que fueron admitidos en la Unidad de Quemados del Hospital Luis Vernaza, 271, que representan el 97,8%, corresponden a quemaduras de Grado II y III, que requieren un tratamiento quirúrgico eficaz y oportuno que permita prevenir complicaciones propias de esta clase de injurias, así como la rehabilitación del paciente con el fin de evitar secuelas que conlleven a una discapacidad con las consecuencias sociales y labores que pueden acarrear.

CONCLUSIONES Con este estudio la intención es dar a conocer la situación actual de las quemaduras en nuestro medio, y en el caso en particular del Hospital Luis Vernaza, tratando de llamar la atención a diferentes niveles, tanto público como privado, para generar una mayor preocupación en la prevención de este tipo de accidentes. Las acciones deben estar encaminadas a promover una cultura de salvaguardo de la salud tanto doméstica como laboral. Las unidades médicas en todos los niveles de atención deben estar preparadas tanto para la educación como para el manejo de éste y otros tipos de accidentes. No hay documentación específica a nivel país que nos permita determinar las condiciones en las que son tratadas las quemaduras, por eso se debería fomentar la investigación en los diferentes centros médicos.

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RESUMEN VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 21/07/2013 Fecha de aceptación: 15/10/1013

CASO CLÍNICO Clinical case

HIDATIDOSIS Y EMBARAZO. HOSPITAL “SAN JUAN DE DIOS”. CAUQUENES, VII REGION. CHILE.

La equinococosis humana es el resultado del parasitismo por la etapa larvaria de 4 especies de equinococcus, de las cuales E. granulosus (Enfermedad hidatídica quística) y E. multiloculares (enfermedad hidatídica alveolar) son las más importantes. Constituye una zoonosis endémica en la IX Región de Chile; trae como consecuencia que se produzcan hechos considerados como rarezas dentro de la práctica clínica como la asociación de hidatidosis y embarazo. Se presenta un caso de una adolescente de 18 años que cursa un embarazo de 8 semanas de gestación más quiste hidatídico abdominal, con la revisión bibliográfica respectiva. DeCS: Equinococosis/parasitología, complicaciones parasitarias del embarazo/cirugía, embarazo.

SUMMARY The human echinococcosis is the result of parasitism by the larval stage of 4 echinococcus species, from which E. granulosus (cystic hydatid disease) and E. multilocular (alveolar hydatid disease) are the most important. An endemic zoonosis in the IX Region of Chile brings as consequence facts considered rarities in the clinical practice as the association of hydatid and pregnancy. A case of an 18 teenager who is pregnant with 8 weeks of gestation more hydatid cyst is presented with the respective literature reviewed.

DRA. ZOILA KATHERINE SALAZAR TORRES Keywords: Echinococcosis/parasitology, pregnancy complications parasitic/surgery, pregnancy

INTRODUCCIÓN

Especialista En Ginecología y Obstetricia Docente de la Universidad de Cuenca. E-mail: katherine_246@hotmail.com. Conflicto de intereses: la autora declara que no existe conflicto de intereses.

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La hidatidosis es una infección parasitaria producida por la larva del Echinococcus granulosus, cuya prevalencia oscila entre 1 y 220 por 100.000 habitantes dependiendo de la región(1). Las principales especies patógenas para el hombre son Echinococcus granulosis y E. multiloculares; el ser humano interponiéndose en el ciclo normal, se convierte en huésped intermediario accidental, en el momento que ingiere

oncosfera. Esto sobre todo en la infancia cuando el niño juega con perros infectados, o bien, al ingerir verduras contaminadas(2). En los hospederos intermediarios, las larvas son transportadas por la sangre o los vasos linfáticos hasta el hígado, los pulmones y otros órganos, donde se convierten en quistes hidatídicos. Sin embargo, su ubicación está determinada por las defensas del hospedero, las que varían según especie, edad e individualidad(3). Estos quistes se componen de dos capas de parásitos derivados de: una capa germinal nucleada interior y una capa laminada a celular exterior. Cápsulas Brood y protoescólices brote de la membrana germinal. Aunque E. granulosus tiene una distribución geográfica en todo el mundo es más frecuente en el noroeste de Kenia, Sudán del Sur, Asia Central y América del Sur que es una de las regiones más afectadas, con 2000 nuevos casos por año(4-5). Enfermedad asintomática es común en las regiones donde el parásito es endémico, y hasta el 75% de las personas infectadas pueden permanecer libres de síntomas durante más de 10 años(6).

APP no refiere. Examen Físico: Apariencia general: buena. Actividad Psicomotora: conservada. Facies: normal. Examen cardiopulmonar: normal. Abdomen: distendido, a la percusión matidez, se palpa masa blanda no dolorosa de gran tamaño que abarca toda la cavidad abdominal, dolor a la palpación en hipocondrio derecho. AFU no palpable. Extremidades y EN: normal. Exámenes Complementarios: Ecografía Abdominal, embarazo de 8 semanas de gestación, con latido cardíaco normal. Se observa masa quística de gran tamaño. Postquirúrgico: bajo anestesia general se realiza laparotomía supra e infra umbilical por quiste hidatídico + colecistectomía.

OBJETIVOS Realizar una revisión actualizada de un caso clínico de una patología parasitaria que afecta la salud de las personas y los animales, por ser esta poco conocida en nuestro medio a pesar de tener una distribución mundial.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo a partir de un caso presentado en el Hospital San Juan de Dios, en la ciudad de Cauquenes –Chile, durante el mes de marzo del año 2009, se revisa la historia clínica y se realiza una revisión bibliográfica.

Foto 1: Quiste hidatídico gigante.

LAPAROTOMÍA SUPRA E INFRAUMBILICAL

CASO CLÍNICO Paciente de 18 años de edad, con Historia Clínica # 47094, G1P0, residente en Cauquenes-Chile (VIIRegión), cursa embarazo de 8 semanas de gestación, acude al Hospital San Juan de Dios por referir desde hace 8 meses incremento del tamaño de su abdomen que dificulta la respiración, acompañándose de nausea y vómito y dolor tipo cólico localizado en hipocondrio derecho. AGO: menarquía a los 12 años de edad, ciclos regulares. Paptest: no, Anticoncepción: no. G1P0. Sin controles prenatales.

2 Foto 2: Inyección de solución salina hipertónica 30% en la cavidad del quiste

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Foto 3: Apertura de la cavidad del quiste y re-aspiración del contenido.

Foto 4: extracción de la membrana del quiste.

Foto 5: extracción de la cápsula del quiste.

Foto 6: cápsula y membranas del quiste.

DISCUSIÓN

se desarrolla en las vísceras de muchos ungulados herbívoros (ej. cabra) y en el hombre(5). Las larvas se desarrollan formando quistes hidatídicos uniloculares llenos de líquido, constituidos de una membrana externa y una capa germinativa interna. Los quistes hijos se forman a partir de la superficie interna de la capa germinativa, los cuales pueden expandirse a lo largo de los años(1). El período de incubación de la equinococosis quística es de muchos meses o años(6). El crecimiento del quiste hidatídico depende del potencial evolutivo del embrión hexacanto, del tejido circundante y de la resistencia del hospedero. Puede ser muy rápido (5 ó 10 cm en pocos años) y generar síntomas graves con riesgo de muerte para el portador o puede comportarse en forma benigna, crecer no más de 2 a 7 cm y envejecer con su portador sin producir daño a la salud (3).

La equinococosis es una infección del ser humano causada por las larvas de Echinococcus granulosus, que prevalece en áreas donde el ganado se cría junto a los perros. La infección ocurre cuando el ser humano ingiere los vegetales contaminados por heces que contienen huevos de esta larva. Los embriones salen de los huevos ingeridos, atraviesan la mucosa intestinal y a través de la circulación portal son transportados casi siempre al hígado (70%) y los pulmones (20%), otros sitios (10%). El cestodo Echinococcus granulosus es el agente de la hidatidosis, el adulto hermafrodita se desarrolla comúnmente en el intestino del perro, mientras que la larva metacestodo (quiste hidatídico contiene protoescólices producidos por multiplicación asexual)

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Siendo la hidatidosis una enfermedad que cursa en forma asintomática durante gran parte de su evolución, el diagnostico se plantea en el control ecográfico rutinario de la embarazada, las cuales rara vez reportan síntomas(7). El diagnóstico diferencial se realiza con: tumores sólidos y abscesos amebianos, poliquistosis hepatorrenal, colecistitis aguda, enfermedad de Caroli, y los quistes calcificados con: hemangiomas, tuberculomas, cálculos intrahepaticos, gomas. En relación al tratamiento, Morris et al, propone el uso preoperatorio de albendazol, 10 mg/kg/día, comenzando al menos 4 días antes de la extirpación y manteniéndose durante más de 4 semanas con el fin de esterilizar el quiste(7). Autores como Dopchiz et al (2009), menciona métodos alternativos como tratamiento quimioterapéutico con albendazol a una dosis de 10 mg/kg cada durante 120 días, en los casos de quistes asintomáticos. En cambio, Hidalgo M. y Et al. (2011), indican, que el tratamiento médico con antiparasitario (albendazol o sus derivados), aceptado en sus inicios con gran interés, no ha aportado grandes ventajas y la aparición de complicaciones graves en algunos casos (hepatotoxicidad, aplasia medular, etc.) limita enormemente su utilización, además que, la cirugía conservadora (quistectomía parcial, punción aspiración, PAIR, etc.) sigue manteniendo una morbilidad considerable lo cual se refleja no solo en peores resultados con mayor tasa de recidiva, sino también en la aparición de complicaciones a largo plazo que pueden condicionarla calidad de vida del paciente(6). En relación a la técnica abierta Pinto P (2008) sugiere que para prevenir la filtración accidental del contenido quístico al realizar la punción, se colocan gasas o compresas empapadas en agua oxigenada alrededor del quiste o bien se puede realizar quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg/día) un mes antes de la intervención. Según al OMS (2008), si la cirugía llevada a cabo es completa, se debe dar quimioterapia (mebendazol/albendazol) durante al menos 2 años con control de los pacientes durante un mínimo de 10 años por la posible recidiva, si la cirugía ha sido incompleta se aconseja, realizar quimioterapia durante más años incluso de por vida(8). Cabe informar además que un estudio realizado por Allaico G, (2010) sobre la determinación de hidatidosis en cerdos faenados en el camal de azogues, en el cual se observó que en 370 cerdos estudiados el 13,53 dio positivo a la presencia de hidatidosis de tipo hepática causada por el parasito Echinococcus granulosus(9). La importancia de este estudio es por la posible in-

fección a los perros que pueden ser alimentados con restos de los cerdos con quistes hidatídicos, y posteriormente que este transmita al hombre; existen otros estudios realizados en el camal del Puyo y Riobamba con respecto a la hidatidosis y los animales de consumo (oveja, cerdos), e igualmente se confirmó la presencia de este parasito. En Ecuador existe un caso reportado de Hidatidosis de tipo pulmonar (echinococus vogeli) en el año 1993 en la provincia de Esmeraldas(10). Guarnera E. OPS (2010), confirma que la asociación del parásito con los huéspedes definitivos e intermediarios genera estadios que contaminan el medio ambiente y por su intermedio instalan el riesgo de enfermar a todos los seres vivos que lo transitan, así afectan la salud de las personas y la sanidad de los bovinos, ovinos, caprinos y porcinos; y este parasito en estadio adulto puede pasar a su hábitat natural en el intestino delgado de perro (Canis familiaris) que se infecta cuando ingiere vísceras que tienen quistes hidatídicos fértiles y elimina cada cincuenta días a miles de huevos de E. granulosus que se exponen a sus huéspedes en los pastos o el agua; desde el sitio de la emisión fecal se dispersan por el campo a una distancia de hasta 400 metros(11).

DIAGNÓSTICO La hidatidosis es una enfermedad parasitaria endémica, crónica, y fácil de adquirir en los primeros años de vida por los hábitos de los menores de edad, su sintomatología es inespecífica, el período de incubación es variable y no ha sido definido, en el transcurso de su evolución pueden aparecer complicaciones que pueden afectar a múltiples órganos y estructuras vecinas por rotura, emigración, contaminación(6). Las especies E. granulosus y E. multilocularis, son patogénicas para humanos. Para distinguir la enfermedad causada por estas dos diferentes especies, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso la designación de "quiste equinococócico" para la enfermedad causada por E. granulosus y equinococosis alveolar para la enfermedad causada por E. multilocularis(12). Echinococcus granulosus causa la equinococosis quística y es la única especie identificada en Chile(13). La prevalencia de casos no diagnosticados o asintomáticos fue proporcional a la estimada en un estudio realizado en el distrito de Florida Uruguay. En ese estudio, la prevalencia de la enfermedad sin diagnosticar fue estimada en 1,64% por ecografía, y la incidencia quirúrgica anual fue de 36,1 casos por 105 personas-año(13). En Chile, la incidencia fue de 2,2 por 100.000 habitantes. El 58,8% de casos noREVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 62-69

tificados fueron por Echinococcus granulosus, mientras que 43,6% se registraron como equinococosis no especificada. Esta enfermedad afecta principalmente a personas en plena edad productiva y sin diferencias significativas por sexo, por lo que sería de interés estimar los costos económicos relacionados con días de ausentismo laboral, tratamientos, hospitalizaciones, etc(3). Es una enfermedad de importancia en salud pública, donde actúan diversas causas que modifican la dinámica de transmisión, como la gran adaptación a diferentes perfiles geográficos con diversos nichos ecológicos y culturales, su distribución es mundial, con países endémicos como Perú, Brasil, Uruguay, Argentina y Chile. Los humanos se infectan al actuar como huéspedes intermediarios de E. granulosusdespués de la ingestión de Echinococcus huevos, que son excretados por los carnívoros infectados (perros y otros cánidos). La infección se observa típicamente en áreas que contienen un gran número de los huéspedes intermediarios del parásito (ovejas y cabras) que están en contacto cercano con el huésped final (perros)(14). El hecho de que el 20% de los pacientes tienen familiares afectados por la enfermedad debe indicar que hay hábitos culturales de las familias que promueven la transmisión de la enfermedad(5). El hallazgo es una tumoración quística en la exploración física, en el estudio radiológico, la gammagrafía, la ecografía o la TAC de un paciente con buen estado general, que procede de una zona endémica, y ha tenido contacto con perros o presenta eosinofilia, debe sugerir siempre la posibilidad de una hidatidosis. Nunca debe realizarse una punción exploradora debido a peligro de rotura, anafilaxia y/o extensión. La ecografía abdominal muestra una tumoración de contenido liquido con sombras ecogénicas en el interior, correspondientes a las vesículas hijas. El diagnostico también puede establecerse mediante pruebas serológicas, buscando anticuerpos frente antígenos del parasito; se utilizan pruebas de hemaglutinación indirecta, de inmunofluorescencia indirecta o ELISA, y la inmunoelectroforesis considerada la más específica(15). Las pruebas serológicas proporcionan un diagnóstico específico pero, para que se produzcan debe haber una reacción antígeno/anticuerpo, es decir, fisura o rotura de la capa germinativa del quiste. Como ninguna técnica por si sola otorga un diagnóstico certero, es necesaria la asociación entre ellas(12). Hasta el momento el tratamiento quirúrgico es el más efectivo, y dentro de este la cirugía radical (quistectomia total). La cirugía conservadora (quistectomia parcial, punción-aspiración-instilación-reaspiracion, PAIR, etc.), sigue manteniendo una morbilidad considerable. La quimioterapia es el tratamiento de elección

cuando los quistes son inoperables, demasiado numerosos o el paciente se niega a la intervención quirúrgica, lo agentes, más eficaces aprobados son los benzimidazoles (albendazol, y mebendazol) en dosis de 10 mg/kg día por cuatro a seis semanas(16). La ultrasonografía es la herramienta diagnóstica de primera línea en la hidatidosis hepática, debido a su accesibilidad, bajo costo, no invasividad y alta especificidad (90%). En las clasificaciones ultrasonográficas de esta enfermedad la de Gharbi sigue siendo la más utilizada (Tabla 1); sin embargo, la OMS ha propuesto una clasificación de carácter evolutivo de gran importancia terapéutica (Tabla 2)(17).

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE GHARBI DE QUISTE HIDATÍDICO TIPO

CARACTERÍSTICAS AL ULTRASONIDO

Colección líquida pura

Colección líquida con membranas separadas de la pared

III

Colección líquida con múltiples septos y vesículas hijas

Contenido quístico hiperecoico heterogéneo

Quiste con pared densa, más o menos calcificada

Adaptado de Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al: Radiology 1981; 139:459

TABLA 2. CLASIFICACIÓN WHO / IWG (2003) CL

Lesión quística unilocular sin pared visible.

CE1

Lesión unilocular con pared quística visible, arenilla hidatídica y signo de copo de nieve (figura 1).

CE2

Lesión multivesicular, multiseptada, signo de panal de abejas y vesículas hijas visibles.

CE3

Lesión unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del quiste, signo del camalote (figura 2).

CE4

Lesión heterogénea hipo o hiperecogénica, sin vesículas hijas, con contenido degenerativo.

CE5

Calcificación de la pared quística, total o parcial (figura 3).

Adaptada de WHO Informal Working Group:Acta Tópica 2003; 85: 253.

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GRÁFICO 4. RESUMEN DE LA CLASIFICACIÓN WHO/IWG

TYPE OF CYST CL

CE1

CE2

ACTIVE

CE3

CE4

TRANSITIONAL

CE5

INACTIVE

Los quistes tipo CL, CE1 y CE” son fértiles y por lo tanto activos; el CE3 está en vias de degeneración y, los CE4 y CE5 están inactivos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA INDICACIONES(17): • Remoción de quistes multivesiculares mayores de 5 cm. • Quistes infectados. • Quiste comunicado al árbol biliar. • Quistes que ejercen presión en órganos adyacentes vitales.

2. Vaciamiento con tubo de succión y esterilización de su interior, en este caso, el quiste se abre de modo controlado, protegiendo de contaminación el campo operatorio, 3. Una vez que se ha retirado todo el contenido del quiste se extrae la membrana germinal, se revisa la cavidad residual y sus paredes se limpian frotándolas durante unos minutos con gasas escurridas e impregnadas con solución salina hipertónica y,

CONTRAINDICACIONES?: 4. Luego se procede a la periquistectomia total(18). • Quistes múltiples. • Quiste muerto. • Quiste parcial o totalmente calcificados. • Quistes múltiples muy pequeños (< 3 a 4cm). 1. Laparotomía abdominal supra e infraumbilical, se localiza el quiste y se aísla el campo quirúrgico con compresas para evitar su contaminación por el líquido hidatídico, luego punción del quiste para descomprimirlo, se usa trocar grueso previamente adaptado a una jeringuilla sin embolo en cuya cavidad se aplica el terminal del aspirador, luego introducir cloruro de sodio al 30% y dejarlo tres minutos el cual va actuar como escolicida.

CONCLUSIÓN El caso fue de una paciente de 18 años embarazada de 8 semanas de gestación con un quiste gigante hidatídico abdominal. La infección fue causada por las larvas de Echinococcus granulosus. El diagnóstico fue ecográfico, no se realizó serología pues no hubo rotura del quiste, posteriormente se identificó la larva. El tratamiento de elección fue quirúrgico, y la incisión empleada fue aquella que permitió un mejor campo operatorio. Se le sometió a cirugía a las 8 semanas de gestación, por la sintomatología

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causada por el volumen del quiste que ocupaba toda la cavidad abdominal, la paciente presentaba un quiste fértil, por observación de las dos capas de parásitos: una capa germinal nucleada interior y una, capa laminada a celular exterior. Durante la cirugía se evitó la diseminación peritoneal del parasito, como escolicida se utilizó suero salino hipertónico al 30% y luego se procedió a la quistectomia total más colecistectomía por afectación secundaria, la evolución postoperatoria fue satisfactoria. No se utilizó albendazol, por las contraindicaciones durante el embarazo(19). El mejor tratamiento en este caso según bibliografía es la quistectomia total y la observación(20).

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RESUMEN VOLUMEN 31, No 3 DICIEMBRE 2013 Fecha de recepción: 15/05/2012 Fecha de aceptación: 23/04/2013

CASO CLÍNICO Clinical case

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE ANEURISMA ABDOMINAL EN SÍNDROME DE MARFAN A PROPÓSITO DE UN CASO DR. ALFONSO DURANGO DAVILA*, NATALY ALVEAR QUITO MD**, CUMANDA LITUMA YASCARIBAY MD**, ANA CRISTINA PESÁNTEZ***

Se presenta el caso de una paciente que acude a consulta externa del Hospital Vicente Corral Moscoso con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal realizado mediante tomografía, además se observa que la paciente presenta un biotipo compatible con Síndrome de Marfan lo que constituye un desafío diagnóstico y terapéutico. El Síndrome de Marfan se presenta en 1 a 3 casos en cada 10.000 pacientes y es causado por defectos en un gen llamado fibrilina-1, el cual juega un papel importante para la síntesis del tejido conectivo del cuerpo además de acompañarse de mal formaciones cardiacas y vasculares. DeCS: miotomía extendida, acalasia, funduplicatura, cirugía mínimamente invasiva.

ABSTRACT It is presented a case of a patient who attends outpatient consultation at the Vicente Corral Moscoso hospital with a diagnosis of abdominal aortic aneurysm which was identified through tomography. Besides, the patient shows a biotype compatible with Marfan syndrome which constitutes a challenge for diagnosis and therapy. Marfan syndrome is present in 1 to 3 cases out of 10,000 patients, and it is caused by defects in a gene called fibrillin-1. Fibrillin-1 plays an important role for the connective tissue synthesis of the body; accompanied with cardiac and vascular malformations as well. Keywords: Marfan syndrome, abdominal aneurysm, extended myotomy, achalasia, fundoplication, minimally invasive surgery.

INTRODUCCIÓN Cirujano vascular Hospital Vicente Corral Moscoso. **Residente de Posgrado de Cirugía de la Universidad de Cuenca. ***Estudiante. Conflicto de intereses: los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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El síndrome de Marfan (MFS) es una enfermedad del tejido conectivo que se hereda de forma autosómica dominante, causada principalmente por mutaciones en el gen FBN1. Este gen codifica la fibrilina-1, una glicoproteína que es el principal constituyente de las microfibrillas de la matriz extracelular. La mayoría de las mutaciones son únicas y afectan

a un único aminoácido de la proteína. La reducción o cantidad anormal de la fibrilina-1 conduce a la debilidad del tejido, aumento de factor de crecimiento transformante beta de señalización, la pérdida de las interacciones célula-matriz y a las diferentes manifestaciones fenotípicas del síndrome de Marfan(1). Clínicamente se evidencia con características anormales en el corazón, el ojo y el esqueleto. Las manifestaciones cardiovasculares incluyen prolapso de la válvula mitral, la dilatación de la aorta y disección aórtica. Enfocándonos en la estructura de la aorta, la misma que está formada por íntima, muscular media y adventicia, es en la íntima y principalmente en la túnica media donde ocurren los principales cambios patológicos que afectan la pared aórtica(2, 3). Otras características incluyen alteraciones oculares con el desplazamiento del objetivo (ectopia lentis), extremidades largas desproporcionadas y la dilatación aneurismática de la aorta con posterior rotura o disección(4, 5). La formación de aneurisma implica una compleja interacción de la predisposición genética, los factores de riesgo cardiovascular, y las fuerzas hemodinámicas(6, 7). Actualmente, la prevalencia en el Síndrome de Marfan es de 3 personas por cada 10.000 habitantes. Este dato lo convierte en una de las más frecuentes dentro de las llamadas enfermedades raras. Hace no muchos años, la prevalencia era sensiblemente inferior: 1 persona por cada 10.000 habitantes. Este aumento de la población afectada no significa necesariamente un crecimiento de la incidencia de la enfermedad sino que evidencia una mejoría clara en los procesos de diagnóstico. El diagnóstico precoz se postula como una de las primeras armas para combatir el síndrome y sus secuelas(8, 9). Todavía es difícil usar pruebas genéticas modernas para el

diagnóstico porque el síndrome de Marfan puede ser causada por muchas mutaciones diferentes en FBN1, un gen grande con 65 segmentos de codificación, mientras que las mutaciones en otros genes pueden causar superposición de fenotipos. Varios ensayos clínicos de la terapia con medicamentos, entre ellos el fármaco antihipertensivo losartán, están en curso(10, 11).

PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de una mujer de 33 años procedente y residente de la ciudad de Cuenca, su motivo de consulta fue una masa en el mesogastrio, pulsátil no dolorosa más evidente en decúbito dorsal desde hace 9 meses en donde cursaba el 7mo mes de embarazo; se realiza cesárea sin ninguna complicación. Dos meses, antes de la consulta dicha masa aumenta de tamaño, se suma dolor urente de leve intensidad, más cefalea por lo que se auto medica paracetamol. Además presenta distención abdominal, dispepsia, hiporexia y siente que dicha masa aumenta de tamaño, presenta latido y pulsaciones visibles. En el examen físico presenta TA: 120/80 FC: 80 FR: 20 T: 36.6 C°. Pupilas: isocóricas normoreactivas. Piel: caliente y seca. Tórax: pectum escavatum, desdoblamiento del segundo ruido en foco aórtico. Abdomen: ligeramente distendido se palpa masa abdominal en epigastrio y mesogastrio con latido pulsátil de moderada intensidad doloroso a la palpación profunda de aproximadamente 12x9cm. Se palpa insinuación de cuello de aneurisma bajo parrilla costal. Extremidades: pulsos iliacos, femorales y poplíteos presentes bilateralmente, miembros inferiores y superiores alargados (Gráfico 1).

GRAFICO 1. Pectum Excavatum, Masa abdominal, dedos de extremidades alargadas

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Dentro de los exámenes complementarios se solicita EKG con riesgo quirúrgico II/IV.

Es intervenida quirúrgicamente por 3 ocasiones en un lapso de 72 horas.

En Angiotac con reconstrucción 3D se observa formación aneurisma de aorta abdominal a 13mm de las arterias renales hasta la bifurcación de iliacas de 116.6mm y de 57x51mm de diámetro. La iliaca derecha de 26mm y la izquierda de 20mm sin placas de ateroma. El Ecocardiograma reporta un aneurisma aórtico abdominal con trombos, válvula mitral con valva anterior engrosada y presencia de leve regurgitación, válvula aórtica normofuncionante, aorta descendente con aumento de diámetro. (Gráfico 2).

En su primera cirugía con duración de nueve horas, se encuentra masa pulsátil de 10cmx7cm de diámetro, infrarenal, paredes muy friables (Grafico 3). Se observa aneurisma a nivel de iliaca derecha de 4cmx5cm con trombo en su interior y obliteración completa de hipogástrica derecha. Anestesia: Peridural continua para manejo posoperatorio de dolor y anestesia general. Heparina transoperatoria x dos dosis de 5000 UI. Se procede a colocar prótesis de arteria aorta (Grafico 3).

GRAFICO 2. Aneurisma de aorta abdominal, válvula mitral con valva anterior engrosada y presencia de leve regurgitación.

GRAFICO 3. aneurisma abdominal y protesis de aorta abdominal

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Paciente va a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es extubada, refiere dolor a nivel de miembros inferiores el que se maneja con anestésicos y analgésicos sin embargo el dolor persiste. Se realiza Eco Doppler que reporta Aorta infra renal con trombo mural (estenosis 50%), prótesis arterial sin flujo en su interior, arterias iliacas externas con estenosis moderada y de la arteria femoral común hasta los troncos tibio peroneos ocluidos. (Gráfico 4). Se solicita Angiotac que muestra aorta superior de calibre y trayecto adecuado, a nivel infra renal una imagen hiperdensa que ocupa la luz del vaso en su totalidad llegando hasta la bifurcación de iliacas comunes (trombos), las iliacas externas con flujo filiforme y disminuido. (Grafico 5). Cuarenta horas de la primera cirugía, es intervenida por segunda ocasión, con un procedimiento de duración de dos horas. Anestesia: Peridural + Sedación. Se realiza trombectomía bifemoral (Grafico 6). Se obtienen flujos regulares y se hepariniza con 25000 UI. Paciente regresa a UCI para postoperatorio.

GRAFICO 4. Trombo mural infrarenal

GRAFICO 5. Angiotac trombo infrarenal

GRAFICO 6. Trombectomia

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7B GRAFICO 8. A y B: Anastomosis bifemoral

7C GRAFICO 7. A, B y C: Trombectomia

Pese al procedimiento paciente presenta dolor, frialdad y palidez de miembros inferiores. Se presume clínicamente una nueva trombosis por lo que se decide realizar cambio de prótesis aortica con anastomosis bifemoral (cirugía de emergencia).

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GRAFICO 9.

Se interviene por tercera ocasión, cirugía con duración de cuatro horas. Anestesia: general + peridural. En los hallazgos se observa trombo aorto iliaco. Se realiza anastomosis aorto femoral bilateral. Durante el acto quirúrgico se presentan dos episodios

de trombosis en ramas de las femorales de nueva prótesis por lo que se realizan trombectomías inmediatas y colocación de nueva prótesis aortica con anastomosis bifemoral (Gráficos 7 y 8). Por su enfermedad de base, la coagulopatia y la obstrucción arterial, se mantiene en ventilación mecánica en UCI; se observa inestabilidad hemodinámica. Miembro inferior izquierdo recupera temperatura sin embargo el miembro derecho se encontraba frio, pálido con manchas cianóticas en muslo y ausencia de pulsos (Gráfico 9, página anterior). Paciente anúrica, en mal estado general, a las doce horas de la última intervención presenta paro cardiorrespiratorio, no responde al RCP, y fallece tras realizar cuagulopatía no controlable.

DISCUSIÓN Las lesiones cardiovasculares determinan el pronóstico del síndrome de Marfan (MFS), ya que son las que ocasionan la mayor mortalidad, en 70%-95% de los casos(12). El aneurisma aórtico, la disección aórtica y la posterior ruptura son las principales causas de morbilidad y mortalidad en las personas con MFS(13, 14). Como tratamiento del aneurisma aórtico por Marfan tenemos tratamientos clínicos y quirúrgicos que pueden emplearse individualmente o complementarse, siendo el tratamiento clínico el que mejor resultados nos muestra en estadios tempranos y el quirúrgico en aquellos en los que ya existen secuelas de consideración. Dentro del tratamiento clínico los β-bloqueantes son eficaces mostrando más lento crecimiento de la raíz aórtica, y mejoría de la supervivencia en el MFS, sin embargo no protege la degeneración aortica ni el desorden de las fibras elásticas y en más de 10% de los pacientes que son intolerantes desencadenan asma, depresión o fatiga(15, 16, 17). El Losartan es un medicamento que ha llamado la atención por su efecto conocido de antagonizar TGF-β elemento indispensable en la fisiopatología del MFS. Un estudio presentado recientemente en 28 individuos con MFS mostró que la combinación de losartán y β-bloqueantes (atenolol o propranolol) proporciona una protección más eficaz y segura para frenar e incluso disminuir la raíz aórtica. En la actualidad se encuentra en curso un estudio que

compara Losartan y atenolol en 600 pacientes con MFS con un seguimiento de 36 meses que pronto arrojará resultados concluyentes(18). Los inhibidores ECA solos o en combinación con βbloqueantes es otra estrategia de tratamiento para los individuos con MFS. El fundamento de su utilización es una implicación del sistema renina-angiotensina en el desarrollo de la rigidez aórtica y su crecimiento(19, 20). Sin embargo, la investigación reciente indica que el bloqueo AT1R puede ser más eficaz que los inhibidores ECA y actuar más como β-bloqueantes a través de la reducción de la presión arterial(21, 22). La doxiciclina, un antibiótico de la familia de las tetraciclinas e inhibidor inespecífico de MMP-2 y MMP-9, puede atenuar el crecimiento de la raíz aórtica en un modelo de ratón con MFS(23, 24). Por tanto la combinación de losartán y doxiciclina puede ser una táctica atractiva que muestra resultados prometedores en la prevención de complicaciones aórticas(25). Las estatinas como la pravastatina, que inhiben las MMPs en el nivel post-traduccional podría afectar al crecimiento de la raíz aórtica; algunos datos sugieren una reducción en la dilatación de la raíz aórtica, al menos en un modelo de ratón de MFS pero se necesitan más investigaciones(26). La cirugía aórtica profiláctica ha sido la única opción real terapéutica para los pacientes con MFS(27). Las indicaciones quirúrgicas para la reparación de la aorta abdominal constituyen el cambio súbito de más de 0.5 cm en un año o cuando la aorta excede de 5 – 6 cm. En una serie publicada en 2009 en la revista Journal of Vascular Surgery, siete pacientes con MFS y disección crónica de la aorta torácica descendente (tipo B) fueron tratados mediante el implante de endoprótesis aórticas, con una necesidad de reintervención del 33% antes de los dos años por endofugas; en todos los casos se comprobó un crecimiento progresivo de la aorta después de la exclusión. Los datos disponibles sobre prótesis endovasculares en pacientes con MFS u otras alteraciones del tejido conectivo son limitados. De hecho, hay información insuficiente que guíe para tomar decisiones con seguridad y eficacia en estas situaciones. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 70-77

El MFS es una contraindicación para la reparación mediante prótesis endovasculares en todos los protocolos de investigación. En nuestros días, la cirugía de la aorta es eminentemente la cirugía clásica de reparación “abierta” mediante prótesis sintéticas, y la cirugía endovascular queda sólo relegada para pacientes absolutamente contraindicados para cirugía abierta por una mortalidad postoperatoria demasiado elevada. Existe actualmente una mayor expectativa de vida por los beneficios de la cirugía, una mayor frecuencia de casos leves detectados por el uso precoz de medios diagnósticos y el uso de fármacos. La sospecha clínica precoz de este padecimiento permite la realización de tratamientos clínicos tempranos y control de las secuelas.

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ARTÍCULOS ORIGINALES Los artículos científicos, para efectos metodológicos, se ordenarán de la siguiente manera: 1. Título. 2. Resumen en español e inglés, incluidas las palabras clave. 3. Texto, con la introducción o planteamiento del problema, métodos, resultados en cuadros, tablas o gráficos y discusión. 4. Referencias bibliográficas de acuerdo a las Normas de Vancouver. Las páginas serán enumeradas comenzando con la del título como la No 1.

1. TÍTULO

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN EN LA REVISTA DE LA FACULTAD

El Título o encabezamiento será corto, de 8 a 10 palabras, reflejará el contenido del trabajo.

AUTORES Los nombres de los autores, sean personales o corporativos, constarán debajo del título, con nombre y apellido; se identificará a la institución, la dirección, la ciudad y el país en el que se realizó el trabajo.

2. RESUMEN UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS COMISIÓN DE PUBLICACIONES

El Resumen constará de 200 palabras en los artículos originales, así como en los de revisión y opinión; y, de 50 a 100 para los informes de casos clínicos. El Resumen será estructurado de la siguiente manera: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. No se utilizarán abreviaturas excepto cuando se utilicen unidades de medida.

PALABRAS CLAVE Todo artículo llevará de 3 a 10 palabras clave en español y en inglés (key words). Las palabras clave se relacionarán con los descriptores en ciencias de la salud (DeCS).

3. TEXTO El texto del artículo científico se presentará en el siguiente orden: introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas; en caso necesario se incluirá la declaración de conflicto de intereses y fuente de financiamiento, luego de las conclusiones.

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Cuando se utilicen abreviaturas estarán precedidas por el significado completo de las mismas la primera vez que aparezcan en el texto. Cada referencia, figura o tabla, se citará en el texto en orden numérico (el orden en el cual se menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas). Se indicará en el texto los sitios de las figuras y tablas. Las figuras contarán con la respectiva autorización si el material ha sido publicado previamente. Las fotografías no permitirán la identificación de la persona, a menos que se disponga de autorización para hacerlo.

INTRODUCCIÓN Tiene el objetivo de familiarizar al lector con la temática, la finalidad y el sentido del artículo científico. En ella se exponen las motivaciones que impulsaron a realizar la investigación, el problema a investigar, el objetivo que se propone, la metodología que se aplica para obtener los resultados; y, muy brevemente, las conclusiones obtenidas.

en tanto que las tablas ofrecen mayor precisión y permiten leer los valores directamente. En ambos casos serán auto explicativos, es decir, que eviten remitirse al texto y sean convincentes por sí mismos. El título y las notas explicativas a pie de tabla y gráfica serán breves y concretos.

DISCUSIÓN Constituye la parte esencial del artículo científico y el punto culminante de la investigación. Tiene el propósito de utilizar los resultados para obtener un nuevo conocimiento. No se trata de reiterar los resultados con un comentario sino entrar en un proceso analítico y comparativo con la teoría y los resultados previos de otras investigaciones, para buscar las explicaciones al problema planteado, así como inferir su validez científica en el contexto específico del campo investigativo. Es fundamental contrastar los resultados y conclusiones con estudios previos a la luz de las teorías citadas.

MÉTODOS

4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Se describirá las particularidades de la investigación de acuerdo al tipo de diseño; una adecuada descripción posibilita que la experiencia pueda ser comprobada y recreada por otros investigadores y científicos. Esta norma es compatible con la credibilidad y veracidad de todo trabajo científico. Es importante presentar el universo o población de estudio, las características de la muestra, los criterios de inclusión y exclusión, las variables que intervienen, el diseño estadístico y los métodos matemáticos utilizados para demostrar las hipótesis.

Las Referencias bibliográficas serán escritas de acuerdo a las Normas de Vancouver.

RESULTADOS La exposición de los resultados precisa de la descripción científica del nuevo conocimiento que aporta la investigación, así como de los resultados que la justifican. Se seleccionará de manera ordenada lo que es significativo para la finalidad del artículo, es decir, para el mensaje que se quiere divulgar. Una revisión minuciosa de los datos acopiados y una actitud reflexiva de su significación ayudan a seleccionar la información relevante y a definir adecuadamente la esencia del nuevo conocimiento obtenido. La utilización de tablas o gráficos estará sujeta a la naturaleza de los datos. Cuando se trata de manifestar y de visualizar una tendencia o proceso en evolución es recomendable el uso de un gráfico,

ARTÍCULOS DE REVISTA: Apellido, inicial del nombre. Título. Abreviatura de la revista. Año y mes. Volumen (número): páginas. Ejemplo: Ojeda, M. Coronel, F. De la Cruz, E. Vivar, D. Gárate, A. Orellana, P. et al. Características de Prescripción Antibacteriana en hospitales públicos de la provincia del Azuay. Rev. Fac. Cien. Med. 2010 Abr; 29(31):17-22

LIBROS Apellido, inicial del nombre. Título. Nº de edición. Ciudad; Editorial; año, página. Ejemplo: Guerrero, R. González, C. Medina, E. Epidemiología. Bogotá: Fondo Educativo Interamericano, S.A.; 1981, p. 52.

INTERNET: Apellido, inicial del nombre. Título. Disponible e: dirección de página web. Fecha de actualización. Ejemplo: Lazcano E, Salazar E, Hernández M. Estudios Epidemiológicos de casos y controles. Fundamento teórico, REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 78-80

variantes y aplicaciones. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00 36-3634200100020-0009&lng=es&nrm=iso accedido en 04 de julio de 2011.

ASPECTOS ÉTICOS Los artículos científicos para su publicación se sujetarán a las normas nacionales e internacionales de Bioética para investigación y publicación. Los trabajos científicos a ser publicados en la Revista de la Facultad serán entregados en la Secretaría de la Comisión de Publicaciones o enviados al e-mail demed@ucuenca.edu.ec en original y dos copias con material gráfico incluido, en papel bond, medida estándar ISO A4, con márgenes de 2.5 cm a cada lado, impreso sobre una sola cara y a 1.5 puntos de espacio interlineado, con letra tamaño 12 puntos, en Word con una extensión máxima de 10 páginas; se acompañará en el medio electrónico el contenido que incluye texto, tablas, fotografías, figuras y gráficos, indicando el programa en el que fue procesado; incluirá la autorización para la publicación de fotografías en las que se identifique a las personas.

ENSAYO: Es un escrito en prosa con lenguaje conceptual y expositivo que expone con profundidad, madurez y sensibilidad una interpretación menos rigurosa metodológicamente sobre diversos temas, sean filosóficos, científicos, históricos, etc. El punto de vista que asume el autor al tratar el tema adquiere primacía. La nota individual, los sentimientos del autor, gustos o aversiones se ligan a un lenguaje más conceptual y expositivo. Combina el carácter científico de los argumentos con el punto de vista y la imaginación del autor. La estructura del ensayo tiene: Introducción, Desarrollo, Conclusiones y referencias bibliográficas. Tiene una extensión de hasta 5000 palabras.

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CASOS CLÍNICOS: Se realiza la descripción y análisis de casos clínicos con una extensión máxima de 5000 palabras con la siguiente estructura: Título, Resumen, Introducción, Presentación del caso que incluya procedimientos diagnósticos, tratamiento y evolución; Discusión, Conclusiones y Referencias bibliográficas. Se incluye tablas con datos analíticos y hasta cinco gráficos de alta calidad. La Revista de la facultad publicará los casos que tengan mayor relevancia científica, profesional y social.

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS: Son escritos para analizar diversos temas con profundidad sobre temas de interés académico, científico, profesional o social relacionados con la salud. La extensión es de hasta 10 páginas, pueden contener hasta 10 cuadros o gráficos y hasta 100 referencias bibliográficas. Contiene un resumen de aproximadamente 200 palabras. Contiene al menos de Introducción, Desarrollo y Conclusiones.

ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN: Son escritos de análisis filosóficos, éticos o sociales relacionados con la salud con contenido crítico, con una extensión de hasta 5000 palabras. Pueden ser elaborados a pedido del Director o por iniciativa de los autores.

IMÁGENES EN SALUD: Se puede incluir imágenes de interés sobre las diversas ramas de las ciencias de la salud, con presentación de eventos o acontecimientos, su descripción, explicación, evolución y desenlace. Puede contener hasta 500 palabras y hasta 5 imágenes con su numeración y nota explicativa al pié. Las imágenes deben ser de óptima calidad. No deben identificarse a las personas, salvo que exista autorización escrita para su publicación.