Facultad De Enfermería
Apellidos y Nombres: Reyes Torres, Keren Yemina Curso: Enfermería Clínica II – Prácticas Sede: Hospital Nacional L. N. Saenz PNP Profesora: Aponte Ascazibar, Evelyn Ciclo: IV Turno: Mañana
2010
DEDICATORIA: Este trabajo ha sido realizado en nombre de mi madre, por ser guĂa fundamental en el cumplimiento de mis deberes como profesional en enfermerĂa.
INDICE Introducción CAPITULO I. Valoración I.1 Recolección de Datos I.2 Examen Físico I.3 Situación Problemática
CAPITULO II. Diagnóstico II.1 Análisis e Interpretación de Datos II.2 Lista de Diagnósticos Según Dominios
CAPITULO III. Planeamiento III.1 Jerarquización de Diagnósticos III.2 Plan de Cuidados
CAPITULO IV. Ejecución IV.1 SOAPIE
CAPITULO V. Evaluación ANEXOS BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCION
Este trabajo fue realizado siguiendo las bases teóricas de un PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA de manera que pueda contribuir a la educación de otras personas, es un trabajo en el cual se sigue paso a paso el proceso de atención de la enfermería. En este trabajo tenemos la valoración de datos, el diagnostico, el planeamiento, ejecución y la evaluación; los pasos por los cuales vamos a lograr brindar una mejor atención a los pacientes. El proceso de atención de enfermería, exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar e interactuar con otros. Así mismo se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento. Debemos de tener en cuenta que el rol de la enfermera se basa en la atención priorizada del paciente y de las anotaciones que dejaremos, las cuales serán reflejo de nuestro trabajo como enfermeras.
CAPITULO I VALORACION
I
VALORACION
I.1. RECOLECCION DE DATOS: DATOS DE AFILIACION: Nombre Y Apellidos:
R.P.A.V
Cama :
101
Piso:
1ero
Servicio:
Clínica de Oficiales Medicina I
Fecha De Ingreso:
21 De enero Del 2010
DATOS GENERALES: Edad :
72 Años
Peso:
73 Kg.
Sexo :
Masculino
Estado Civil:
Casado
Idioma:
Español
Lugar De Nacimiento:
Lima
Modo De Ingreso:
Emergencia
Dx. Medico:
Tumor Cerebral.
I.2. EXAMEN FISICO:
Cabeza:
Normo-céfalo
Cabello:
Grasoso y Sucio
Oídos:
Sucios
Ojos :
Con secreciones
Nariz:
Normal, Permeable
Boca :
Con halitosis, lengua saburral
Piel: Tórax:
Oscura De forma simétrica, a la palpación no se Evidencia tumores ni malformaciones.
Cardiovascular: Ruidos Rítmicos Abdomen:
Distendido y Presencia De Ruidos Hidroaereos
Genito Urinario: Con Presencia De Pañal Y Sonda Vesical
I.3. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Paciente varón adulto mayor de 72 años de edad ingresa por emergencia al Hospital PNP LNS el día 21/01/10 a las 22:00pm en compañía de su esposa por presenciar caída casual por encontrarse limpiando su hogar, es evaluado por el médico de turno indicándole exámenes de resonancia magnética de Encéfalo y Análisis de Laboratorio; diagnosticándole Tumor Cerebral. Actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de Clínica de Oficiales Medicina I en la cama 101, a la observación paciente se encuentra en posición Semifouler, Somnoliento, adelgazado, recibiendo Oxigeno por Cánula Binasal a 6 Lt X’, con presencia de sonda naso gástrica para la alimentación. Al examen físico (céfalo caudal) secreciones oculares, boca con sucios, cuerpo sudoroso, con hidroaereos, presencia de pañal y
presenta cabello grasoso y sucio, halitosis, lengua saburral, oídos abdomen distendido, y ruidos sonda vesical.
A la inspección paciente presenta ulcera por presión en zona lumbar A la entrevista se realiza escala de Glasgow con resultado de 9/15 Pts. Funciones vitales: Tº: 36.5cª Fc: 90x’ Fr: 26x´ Pa: 110/70 mmhg Dx definitivo: Tumor Cerebral.
Tratamiento: -Meropenem 500 Mgr 1 Amp
EV C/8 Hrs.
-Vancomicina 1 Mgr em Volutrol EV C/12Hrs. -Flucanazol 200 Mgr 1 Amp
EV C/24Hrs.
-Fligastrim 30 Mgr 1 Amp
S/C C/24Hrs.
-Tramadol 100 Mgr 1 Amp
EV
C/8 Hrs.
-Albumina Humana 20% 1 Fco
EV
C/24 Hrs.
-Plaquetas 06 Unidades
EV Stat
-Furosemida 20 Mgr
IV
-Omeprasol 40 Mgr 1 Amp
EV C/12 Hrs .
C/12 Hrs.
-Hidrocortisona 250 Mgr 1 Amp EV C/8 Hrs.
CAPITULO II DIAGNÓSTICO
II.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE: 1 RESPUESTA DE HUESPED A LA INFECCIÓN POR GERMEN PATOGENO CÓDIGO: 00108 - DEFICIT DEL AUTOCUIDADO BAÑO/ HIGIENE
DATOS RELEVANTES
DATOS OBJETIVOS: A la Observación paciente se encuentra en regular estado de higiene, cabello grasoso, secreciones oculares, boca con halitosis, oídos sucios, lengua saburral, cuerpo sudoroso. DATOS SUBJETIVOS Neurologicamente Glasgow 9 pts PROBLEMA: Déficit del Auto cuidado Baño/ Higiene.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS Higiene es el conjunto de conocimientos y técnicas que deben aplicar los individuos para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. Se entiende como higiene a la limpieza, aseo de lugares o personas a los hábitos que favorecen la salud. La higiene personal es la parte de la medicina que trata de los medios en que el hombre debe vivir y de la forma de modificarlos en el sentido más favorable para su desarrollo es también el concepto básico del aseo, limpieza y cuidado de nuestro cuerpo. Sus objetivos son mejorar la salud, conservarla y prevenir la enfermedad o infecciones. Parte de la medicina, orientada a favorecer hábitos saludables, en prevención de enfermedades. Reconocimiento, evaluación y control de aquellos factores y tensiones ambientales que surgen en el lugar de trabajo y que pueden provocar enfermedades, quebrantos de salud, quebrantos de bienestar, incomodidad e ineficacia de los trabajadores y los ciudadanos. FACTOR RELACIONADO: Incapacidad física para realizar su aseo corporal por Deterioro Neuromuscular.
DX. DE ENFERMERIA Déficit del auto cuidado Baño/Higiene relacionado a incapacidad
física
para
realizar su aseo corporal por
deterioro
Neuromuscular
que
evidencia grasoso,
con
se
cabello
secreciones
oculares, boca con halitosis, oídos
sucios,
lengua
saburral, cuerpo sudoroso.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN. CLASE: 1 AUSENCIA DE PELIGRO, LESION O TRANSTORNO DEL SISTEMA INMUNITARIO, EVITANDO LAS PERDIDAS Y PERSERVACIÓN DE LA PROTECCIÓN Y SEGURIDAD. CÓDIGO: 00004 - RIESGO DE INFECCIÓN.
DATOS RELEVANTES
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
DX. DE ENFERMERIA
Presencia de sonda vesical.
La infección: es la invasión del organismo por gérmenes patógenos que se multiplican, produciéndose una enfermedad por lesión celular local, por ello todo procedimientos invasivo físico o cuerpo extraño que ingrese a nuestro organismo, es una puerta de entrada de los microorganismos que pueden causar enfermedad.
PROBLEMA:
Los procedimientos invasivos como la vía central u otros catéteres Riesgo a son puerta de ingreso para los microorganismos patógenos que se relacionado encuentran en el ambiente hospitalario durante el tratamiento
DATOS OBJETIVOS:
Riesgo de infección
Infección a
procedimientos invasivos. Todo individuo está en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patógeno. En este aspecto se encuentran (PRESENCIA DE SONDA comprometidas las defensas del huésped haciéndose así más VESICAL) susceptible a los patógenos ambientales. Casi todo organismo, en las condiciones adecuadas, puede volverse patógeno y casi ningún organismo, si está presente en pequeñas cantidades y en áreas bien protegidas por el sistema inmunitario del huésped, puede llevar a cabo una infección comprometedora. FACTOR RELACIONADO: Procedimientos invasivos.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN CLASE: 2 LESIÓN FISICA O DAÑO CORPORAL. CODIGO: 00046 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
DATOS RELEVANTES
ANALISIS E INTERPRETACION
DX DE ENFERMERIA
La Piel: es el mayor órgano del cuerpo humano, actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que le rodea, protegiéndole DATOS OBJETIVOS: y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras, al tiempo que A la observación actúa como sistema de comunicación con el entorno. presencia de úlcera por Herida: es una lesión que se produce en el cuerpo, generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. presión en zona lumbar. Úlcera por presión: puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición.
Deterioro integridad relacionado
de
la
cutánea a
inmovilidad física que se
Por ello cuando una persona no tiene movilización alguna durante evidencia por mancha de periodos de tiempo prolongados por ser paciente postrado hace que los Deterioro de la integridad pequeños vasos sanguíneos que están en cargados de oxigenar y nutrir presión en zona lumbar la piel, no llegue a realizar tal función, llegando a ocasionar formación cutánea de heridas, de las cuales podrían llegar a 4 niveles de escaras porque el peso de la persona hace presión con aquel objeto que este debajo de cualquier parte del cuerpo, o donde existen prominencias óseas en contacto con el colchón, en consecuencia dificulta la circulación sanguínea y produce lesiones en la piel. PROBLEMA:
FACTOR RELACIONADO: Inmovilidad física.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN. CLASE: 1 INGESTIÓN E INTRODUCCIÓN A TRAVÉS DE LA BOCA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES EN EL CUERPO. CÓDIGO: 00039 - RIESGO DE ASPIRACIÓN.
DATOS RELEVANTES
ANALISIS E INTERPRETACION
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
La deglución: es el paso del alimento desde la boca al estómago mediante un acto continuo, integrado y completo en el que intervienen los músculos lisos y estriados.
DATOS OBJETIVOS: A la observación presencia de SNG para la alimentación Se inicia voluntariamente y se completa mediante el reflejo de deglución, cuyo centro de control se encuentra en el tronco encefálico.
DATOS SUBJETIVOS Neurologicamente Glasgow 9 pts
Problema: Riesgo a Aspiración
La aspiración: es la introducción de aire exterior en los pulmones. Riesgo a aspiración Es la Inhalación de un objeto extraño (como aspiración de relacionado con alimentos hacia las vía respiratoria).
alimentación por SNG
Paciente neurológico al presentar Glasgow 11 pts se le vera disminuida el reflejo de la deglución. Por ello si presentara la sonda naso gástrico mal colocado el paciente corre el riesgo de que la dieta administrada se penetre en el árbol traqueo bronquial. Factor relacionado: Alimentación por SNG
II.2 LISTA DE DIAGNÓSTICOS SEGÚN DOMINIOS:
DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 1 CODIGO: 00039 DX: Riesgo de aspiración
DOMINIO: 4 Actividad y Reposo CLASE: 2 CODIGO: 00108 DX: Déficit del auto cuidado baño – higiene relacionado a incapacidad física para realizar su aseo corporal, por deterioro neuromuscular,
DOMINIO: 11 Seguridad y Protección CLASE: 1 CODIGO: 00004 DX: Riesgo a infección relacionado a procedimientos invasivos (Sv)
DOMINIO: 11 Seguridad y Protección CLASE: 2 CODIGO: 00046 DX: Deterioro de la integridad cutánea, relacionado a inmovilidad Física.
CAPITULO III PLANEAMIENTO
III.1 Jerarquización DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNOSTICOS
Riesgo a aspiración relacionado a la alimentación por SNG
Déficit del auto cuidado baño/higiene relacionado a incapacidad par realizar su aseo corporal por deterioro Neuromuscular que se evidencia con cabello grasoso, secreciones oculares, boca con halitosis, lengua saburral, oídos sucios, cuerpo sudoroso.
Nº DE ORDEN
FUNDAMENTO
1
La alimentación es fundamental par subsistir, pero cuando tenemos trastornos deglutivos como en este caso. Se recurre a un tipo de procedimiento par poder alimentarnos como es el uso de la SNG la cual se debe de usar de manera correcta par evitar consecuencias.
2
El mantenimiento de la higiene personal es importante para la comodidad, la seguridad y el bienestar del individuo, manteniendo así una piel hidratada y además contribuye con una adecuada circulación en la sangre
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad física por deterioro neuromuscular evidenciado con mancha de presión a nivel de zona lumbar.
Riesgo a infección relacionado a procedimientos invasivos presencia de (Sv)
3
4
La movilización es importante par evitar las lesiones cutáneas y para la activación de la circulación sanguínea, de esta manera evitaremos la aparición de manchas de presión en nuestras prominencias óseas
Los usuarios corren con el riesgo de sufrir infecciones debido a una menor resistencia al microorganismos infecciosos, causantes de enfermedades y a los procedimientos invasivos debido a una pésima asepsia
III.2 PLAN DE CUIDADOS. DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
General: Paciente no presentara déficit A la Observación del auto cuidado paciente se encuentra en durante su estancia regular estado de hospitalaria. higiene, cabello grasoso, secreciones oculares, boca con halitosis, lengua saburral, oídos Especifico: sucios, cuerpo sudoroso. Paciente mantendrá durante el turno; con ayuda del personal de salud, un buen estado de higiene.
INTERVENCIONES 1. Lavado de manos
2. Preparación Psicológica
FUNDAMENTO 1.
Para evita las infecciones cruzadas
Paciente queda en buen 2. Porque lo ultimo que se estado de higiene pierde es el sentido de corporal la audición
3. Preparación del equipo completo
3. Para ahorrar tiempo y energía
4. Colocar al paciente en posición correcta
4. Para evitar contracturas musculares.
5. Retirar las ropa de cama y poner solo lo que se va utilizar
6. Calzado de guantes
EVALUACION
5. Evitar ensuciar la ropa de cama inútilmente 6. Se emplea como la barrera entre enfermera y paciente ya que previene el contacto directo con agentes contaminantes del cuerpo del paciente.
7.
Acercar al nuestro lado
paciente
a
7. Facilita el acceso sin inclinación y evita el gasto de esfuerzo
LAVADO DE CABELLO 8. Colocar al paciente pendiente 8. Impide que se moje la de la cama, apoyado en un cama y evita rigidez del almohada o sabana enrollada cuello 9.
Proteger los oídos paciente con algodón
del 9. Evita que se acumule humedad en los conductos auditivos
10. Lavar con fricciones largas, 10. Activa glándulas firmes y suaves el cuero sebáceas favoreciendo el cabelludo crecimiento y la nutrición del folículo
11. Peinar al paciente
11. Ayuda a la nutrición del epitelio en el cuero cabelludo
LAVADO DE CARA 12. La limpieza de la zona 12. Lave los ojos del paciente proximal a la zona distal, solo con agua séquelos evitan que las secreciones limpiando de la zona penetren en el canal proximal a la zona distal lacrimonasal
13. Mantiene la capacidad 13. Limpiar el orificio auditivo auditiva. con hisopos 14. Facilita el 14. Limpiar las fosas nasales desprendimiento de las con hisopos embebidos con secreciones solución salina. fluidificándolas LAVADO ORAL 15. Elimina partículas de l 15.Limpiar la cavidad oral con alimento, da masajes a las gasa sujetada con un baja encías lengua con bicarbonato BAÑO DE ESPONJA 16.
Colocar biombos costados de la cama
a
16. Para proteger los privacidad del paciente
la
17. Eliminar cualquier corriente 17. Las corrientes de aire de aire que circule en la una mayor pérdida de habitación. calor orgánico
18. Retirar la ropa del paciente 18. Para empezar el baño y cubrirlo con una sabana. manteniendo siempre la privacidad del paciente. 19.
Comenzar por miembros superiores de la zona distal a la zona proximal excluyendo la mano y terminando en la axila, luego con agua limpia las manos dejando al paciente que toque el agua. Enjuagar, secar y cubrir.
19. Para evitar traer y llevar microorganismos y diseminar por todo el cuerpo en vez de eliminarlos.
20. Plegar la sabana superior hasta el pubis y jabonar el tronco desde el cuello hasta el pubis con movimientos circulares, sin regresar. Enjuagar, secar y cubrir
20. Los masajes en forma circular estimulan la circulación favoreciendo la buena oxigenación de los tejidos y la integridad tisular
21. Colocar al paciente decúbito lateral, dándonos la espalda acomodar la toalla a lo largo protegiendo la cama, jabonar del cuello o zona sacra con movimientos circulares sin regresar. Enjuagar, secar cubrir
21. Los masajes en forma circular estimulan la circulación favoreciendo la buena oxigenación de los tejidos y la integridad tisular
22. Descubrir los miembros inferiores en al parte distal, flexionarla, colocar una toalla debajo y jabonar desde la rodilla hasta los pies de igual manera la parte proximal
22. Para evitar el arrastre de microorganismos y en consecuencia desimanarlos por todo el cuerpo
23. Proceder a recortar las 23. Para evitar que el uñas de ambos miembros en paciente se pueda lastimar forma cuadrada previo remojo y observar el lecho inguinal lo más limpio posible, además en forma cuadrada para evitar las uñas encarnadas ASEO PERINEAL 24. Coloque al paciente en 24. Facilita la exposición posición decúbito dorsal sobre de los genitales del una chata paciente y así el aseo perineal 25. Inicie el lavado desde el 25. En esta zona suele pubis y retraiga el pene alojarse el esmegma que jalando el prepucio hacia produce humedad y un abajo. ambiente perfecto para la supervivencia de microorganismos.
26. Proceder a limpiar con una torunda de adentro hacia afuera en forma circular, del meato urinario hasta el final de la cabeza del pene bajando el prepucio y del pene hasta los testículos, en forma descendente
26. Arrastrando las bacterias de lo menos contaminado para luego ser eliminados
27. Proceder a realizar un 27. Para dejar cómodo y buen tendido de cama con ropa limpio al paciente, además limpia. de ordenar y arreglar su unidad. 28. Después de haber realizado todo el baño del paciente, aplicar alguna crema hidratante a la piel y realizar masajes en forma circular
28. Para evitar la resequedad de la piel y estimular la circulación en el paciente
29. Realiza el lavado de manos
29. Reduce la transmisión de microorganismos
30. Registro de enfermería
30. Seguimiento sistemático y es un documento legal
FUNDAMENTO DE LAS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
1- Lavado de manos Riesgo a Infección relacionado a procedimientos invasivos. (PRESENCIA DE SONDA VESICAL)
1- Evita infecciones cruzadas.
General: 2- Preparación Psicológica Paciente no presentara riesgo de infección durante su estancia 3-Control de funciones hospitalaria vitales. Especifico: Paciente disminuirá riesgo de infección con ayuda del personal de salud durante el turno.
4-Aseo Perineal
EVALUACION
2- Incentiva a su colaboración, Paciente no evita la ansiedad, desconfianza e evidencia infección inseguridad
alguna de los
3-Verificar si se encuentra entre procedimientos los parámetros normales. 4-para
prevenir
irritaciones
invasivos durante su e estancia
infecciones en la zona perineal. CUIDADO DE SONDA VESICAL 5- Verificar la fecha en el 5- Permite saber si se necesita Kárdex de enfermería el día cambiar la sonda. en que se colocó sonda. 6- El Cambio de sonda se 6- Evita inflamación e irritación; realizara
dependiendo
calidad de este.
la siliconada (21 Días) Semisiliconada (4semanas), Siliconada 100% (6 Semanas).
hospitalaria.
7- Inspeccionar el punto de 7- Permite la identificación precoz inserción de sonda vesical en de inflamación. busca de signos de alarma. 8-Fijar la sonda
8-Para que no esté tirante o llegue a
salirse
y
así
permita
la
movilización del paciente 9- Clampar la sonda vesical al 9- Evita el retorno de la orina y la movilizar al paciente.
infección de la vejiga.
10-Observar características 10-Permite verificar la presencia de la orina. 11-
Mantener
de sangrado. la
sonda
gravedad.
a 11- Permite que la orina caiga normal y sin retorno.
12-Control de signos vitales y 12valorar.
Verificar
dentro
de
si
se
los
encuentra parámetros
normales. 14- Lavado de manos.
14- Evita infecciones cruzadas.
15- Registro de Enfermería.
15- Documento legal.
DIAGNOSTICO
Deterioro de la integridad cutánea relacionado a inmovilidad física que se evidencia con úlcera por presión a nivel de zona lumbar.
OBJETIVOS General: Paciente no presentara deterioro de la integridad cutánea durante su estancia hospitalaria.
INTERVENCIONES 1-
Lavado
de
FUNDAMENTO
manos
EVALUACION
y 1- Evita infecciones cruzadas y Paciente queda con
calzado de guantes
método de barrera físico.
apósitos limpios y
2- Preparación Psicológica
2- Incentiva a su colaboración
secos en zona de
3- Control de funciones 3- Verificar si se encuentra úlcera por presión y vitales.
entre los parámetros normales.
4- Aplicación de técnicas Especifico: Paciente disminuirá asépticas en zonas ulcera de presión lesionadas(Se Realiza con ayuda del personal de salud. curación de úlcera )
4-
Evitara
la
microorganismos
invasión que
se coloca adiamientos de de protección en
provocan prominencias óseas.
humedad y lesión en la piel asimismo facilitara el cuidado e hidratación de la piel.
5-
Cambios
posturales 5-
cada 2 horas
Proporcionan
la
libre
circulación en el organismo y evita la formación de nuevas úlceras.
6-
Colocación
de 6- Reducen al mínimo la presión
aditamentos de protección de la piel en las prominencias (bolsas de agua)
óseas.
7-
Coordinar
con
la 7- Previene que los tejidos sean
nutricionista que la dieta mas vulnerables a la necrosis por sea
rica
en
calorías
proteínas. 8-
y el
aporte
de
elementos
nutricionales a los tejidos,
Administración
líquidos adecuados.
de 8- Previene la deshidratación y la resequedad de la piel.
9- Mantener las sabanas 9- Ayuda a una buena circulación. alisadas 10-
Realizar
ejercicios 10- Ayuda a la buena circulación y
activos y pasivos.
buen
funcionamiento
de
los
la
piel
tejidos 11- Colocar cremas.
11-
Para
mantener
hidratada. 12- Lavado de manos.
12- Reduce la transmisión de microorganismos.
13 Registro de Enfermería. 13- Evita duplicidad.
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
Riesgo a aspiración General: relacionado con Paciente no alimentación por SNG presentara riesgo a aspiración durante su estancia hospitalaria. Especifico: Paciente mantendrá una buena posición durante su alimentación por SNG durante el turno con ayuda del personal de salud
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
1. Lavado de manos
1.
2. Preparación
2.
Psicológica 3. Control de funciones
3.
Par verificar si el paciente se encuentra entre los parámetros normales
4.
La dieta baja por gravedad hacia el estomago.
5.
Para prevenir la aspiración de secreciones y /o alimentación.
vitales. 4. Colocar al paciente
Es importante para evitar la transmisión de microorganismo tanto de paciente a enfermera y viceversa Porque lo ultimo que se pierde es el sentido de la audición.
en posición fowler o semifowler 5. Verificar
la
ubicación de la SNG: -Mediante medida de residuo gástrico -Auscultación
de
ruidos hidroaereos.
EVALUACION Pacienta no presenta riesgo aspiración por alimentación por SNG
al 6. Puede producir vaceamieto paciente después de gástrico
6. No
movilizar
administrar la dieta. 7. Brindarle confort
7, Para la comodidad del paciente
8. Realizar lavado de 8. Es un medio importante para manos evitar la desimanación y transmisión de microorganismos tanto paciente a enfermera y viceversa. 9. Registro de enfermería
9. Seguimiento legal
sistemático
y
CAPITULO IV EJECUCIÓN
DOMINIO 2: NUTRICIÓN. CLASE: 1 INGESTIÓN E INTRODUCCIÓN A TRAVÉS DE LA BOCA DE ALIMENTOS Y NUTRIENTES EN EL CUERPO. CÓDIGO: 00039 DX: RIESGO DE ASPIRACIÓN.
S A la entrevista se realiza escala de Glasgow con resultado 9/15 pts. O Presencia de SNG para alimentación. A Riesgo a aspiración relacionado con alimentación por SNG p
I
E
-Paciente no presentará Riesgo a Aspiración durante su estancia Hospitalaria. -Paciente mantendrá una buena posición durante su alimentación por SNG, durante el turno con ayuda del personal de salud. Lavado de manos, preparación psicológica, Cfv, colocar al Paciente en Pocición Fowler o Semifowler, verificar la ubicación de la SNG, mantener Sonda permeable, no movilizar al paciente después de administrar la dieta, mantener la sonda cerrada después de haber administrar la dieta, fijación de la sonda, brindar confort, lavado de manos, registro de enfermería. Paciente no presenta Riesgo de Aspiración de alimentos por SNG.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE: 1 RESPUESTA DE HUESPED A LA INFECCIÓN POR GERMEN PATOGENO CÓDIGO: 00108 DX: DEFICIT DEL AUTOCUIDADO BAÑO/HIGIENE
S A la entrevista se realiza escala de Glasgow con resultado 9/15 pts. O Paciente se encuentra en regular estado de higiene, cabello grasoso, A
P
I
E
secreciones oculares, boca con halitosis, oídos sucios, lengua saburral, cuerpo sudoroso. Déficit del auto cuidado baño/higiene, relacionado a incapacidad física para realizar su aseo corporal por deterioro Neuromuscular que se evidencia con cabello grasoso, secreciones oculares, boca con halitosis, oídos sucios, lengua saburral, cuerpo sudoroso. -Paciente no presentara déficit del auto cuidado durante su estancia hospitalaria. -Paciente mantendrá durante el turno; con ayuda del personal de salud, un buen estado de higiene. Lavado de manos, preparación psicológica, Cfv, Preparación del equipo completo, colocar al paciente en posición correcta, Retirar la ropa de cama y poner solo lo que se va utilizar, colocar biombos a los costados de la cama, calzado de guantes, acercar al paciente a nuestro lado; realizar (lavado de cabello, cara, oral, Baño de Esponja, Aseo Perineal), tendido de cama, aplicación de crema Hidratante, Lavado de manos, registro de enfermería. Paciente queda en buen estado de higiene corporal.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN. CLASE: 1 AUSENCIA DE PELIGRO, LESION O TRANSTORNO DEL SISTEMA INMUNITARIO, EVITANDO LAS PERDIDAS Y PERSERVACIÓN DE LA PROTECCIÓN Y SEGURIDAD. CÓDIGO: 00004 DX: RIESGO DE INFECCIÓN.
S A la entrevista se realiza escala de Glasgow con resultado 9/15 pts. O Presencia de sonda vesical. A Riesgo a Infección relacionado a procedimientos invasivos (PRESENCIA P
I
E
DE SONDA VESICAL) -Paciente no presentara riesgo de infección durante su estancia hospitalaria -Paciente disminuirá riesgo de infección con ayuda del personal de salud durante el turno. Lavado de manos, preparación psicológica, Cfv, Realizar un buen aseo perineal incluyendo la sonda con soluciones antisépticas, verificar la permeabilidad de la sonda, colocar la bolsa de drenaje a la misma altura de la cama a 10 o 15 cm del piso, la sonda debe estar plana, sin torceduras, fijación de la sonda, Revisar las características de la orina (volumen ,color y olor), clampar la sonda al cambio de posición del paciente, Cambio de sonda vesical según calidad de la sonda, lavado de manos, registro de enfermería. Paciente no evidencia infección alguna de los procedimientos invasivos durante su estancia hospitalaria.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN CLASE: 2 LESIÓN FISICA O DAÑO CORPORAL. CODIGO: 00046 DX: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
S A la entrevista se realiza escala de Glasgow con resultado 9/15 pts. O A la observación presencia de úlcera por presión en zona lumbar. A Deterioro de la integridad cutánea relacionado a inmovilidad física que
P
I E
se evidencia con úlcera por presión a nivel de zona lumbar. Lavado de manos, preparación psicológica, Cfv, Cambio de posición cada 2 horas, colocar almohadas, cojines, rodetes en prominencias óseas, cordinar el aumento de calorías y proteínas, administración de líquidos adecuados, mantener las sabanas alisadas, realizar masajes pasivos con la aplicación de una crema en todo el cuerpo, Lavado de manos, registro de Enfermería. Paciente no presentara deterioro de la integridad cutánea durante su estancia hospitalaria. Paciente disminuirá ulcera de presión con ayuda del personal de salud. Paciente queda con apósitos limpios y secos en zona de úlcera por presión y se coloca adiamientos de protección en prominencias óseas.
CAPITULO V EVALUACIÓN
Evaluación Se lograron cumplir casi todos los objetivos planeados gracias al personal de enfermería que gustosamente me brindaron su apoyo y los conocimientos necesarios en esta labor para el aprendizaje propio, brindados por la docente a cargo, Srta. Licenciada Evelyn Aponte Ascazibar. He aquí algunos objetivos cumplidos del paciente durante su estancia hospitalaria. Se logro que paciente no sufriera riesgo a aspiración durante la administración de su dieta. Se logro mejorar el estado de higiene del paciente Se logro mantener permeable la sonda vesical sin obstrucciones, ni torceduras. El paciente no sufrió ninguna complicación a causa de la presencia de los procedimientos invasivos (SV) Paciente queda con apósitos limpios y secos en zona de úlcera por presión (lumbar) y se coloca adiamientos de protección en prominencias óseas.
Durante la priorización de los diagnósticos y la recolección de datos tuve ciertas dudas que fueron resueltas con la ayuda de la Srta. Licenciada Evelyn Aponte Ascazibar, también tuve dificultad al realizar el análisis e interpretación de datos porque se requería de mas lectura de libros, pero gracias a Dios siempre contaba con el apoyo de la profesora a cargo que con paciencia me reiteraba con ejemplos la formación y ejecución de un “Pae” (proceso de atención de enfermería) y como este se llevaría a cabo.
ANEXOS
Tumor Cerebral DEFINICIÓN: Un tumor cerebral es un grupo de células anormales que crece en el cerebro o alrededor de él. Los tumores pueden destruir directamente las células sanas del cerebro. También pueden dañarlas indirectamente por invadir otras partes del cerebro y causar inflamación, edema cerebral y presión dentro del cráneo. Los tumores cerebrales pueden ser malignos o benignos. Un tumor maligno, también llamado cáncer cerebral, crece rápido y a menudo invade las áreas sanas del cerebro. Los tumores benignos no contienen células cancerosas. Al observarlos bajo microscopio se ven normales; habitualmente tienen un crecimiento lento.
TIPOS: A° Primarios: Los tumores cerebrales primarios se originan en el cerebro. B° Secundarios: Los tumores cerebrales secundarios aparecen cuando las células cancerosas de otra parte del cuerpo se diseminan (metátesis) al cerebro. C° Benigno y maligno: Los tumores benignos crecen despacio, no son cancerosos y no se extienden al tejido que los rodea. Los tumores malignos, por el contrario, son cancerosos. Son de crecimiento rápido, se caracterizan por su agresividad, suelen invadir el tejido circundante y es más probable que vuelvan a aparecer después del tratamiento. Si bien son los tumores malignos los que se asocian con un panorama desolador, los tumores benignos en el cerebro pueden ser igualmente serios, especialmente si se encuentran en un lugar crítico (como en el tronco del encéfalo, que controla la respiración) o si crecen hasta alcanzar un tamaño lo suficientemente grande como para ejercer presión en estructuras vitales del cerebro.
D° Localizado e invasivo: Un tumor localizado está limitado a un área específica y, por lo general, es más fácil de extirpar, siempre y cuando esté en un lugar del cerebro que sea accesible. Un tumor invasivo es el que se ha extendido a las áreas circundantes y es más difícil de extirpar completamente. E° Grado: El grado del tumor indica qué tan agresivo es. En la actualidad, la mayoría de los expertos en medicina utilizan un sistema diseñado por la Organización Mundial de la Salud para identificar los tumores cerebrales y poder hacer un pronóstico. Cuanto menor es el grado, menos agresivo es el tumor y mayores las posibilidades de cura. Cuanto mayor es el grado, más agresivo es el tumor y más difícil su cura.
Causas: La mayoría de los tumores cerebrales No se ha podido establecer con exactitud la causa de este crecimiento anormal, aunque los estudios de investigación continúan apuntando a causas genéticas y ambientales. Algunos niños son más susceptibles a desarrollar cáncer cerebral por razones genéticas. Ciertas enfermedades como la neurofibromatosis, la enfermedad de von Hippel-Lindau, el síndrome de Li-Fraumeni y el retinoblastoma se asocian con una mayor propensión a la aparición de tumores cerebrales.
Signos y exámenes Un examen revela cambios neurológicos que son específicos para la ubicación del tumor. También son comunes los signos de presión intracraneal elevada. Es posible que algunos tumores no muestren síntomas hasta que alcancen gran tamaño; luego, ocasionan súbitamente un rápido deterioro del funcionamiento neurológico de la persona.
El tumor original (primario) ya puede ser conocido o se puede descubrir después de que un examen de los tejidos del tumor en el cerebro indique que es de tipo metastásico.
Una tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro pueden confirmar el diagnóstico de tumor cerebral e identificar su
localización. La resonancia magnética por lo regular es mejor para encontrar tumores en el cerebro. La angiografía cerebral se puede realizar ocasionalmente. Puede mostrar una masa que ocupa un espacio, la cual puede o no ser altamente vascular (llena de vasos sanguíneos). Se lleva a cabo una radiografía de tórax, una mamografía, tomografías computarizadas de tórax, abdomen y pelvis, al igual que otras pruebas para buscar el sitio original del tumor. Un electroencefalograma puede revelar anomalías en las señales nerviosas en el cerebro. Un examen de tejido extraído del tumor durante la cirugía o una biopsia guiada por TC se utiliza para confirmar el tipo exacto del tumor. Si se puede localizar el tumor primario fuera del cerebro, se le practica la biopsia a éste y no al tumor cerebral. Algunas veces, también se lleva a cabo una punción lumbar (punción raquídea) para examinar el líquido cefalorraquídeo con el fin de buscar células relacionadas con el tumor.
SINTOMAS: Un tumor cerebral puede causar síntomas de muchas maneras: destruyendo en forma directa las células cerebrales, causando una inflamación en el lugar donde se encuentra el tumor, generando una concentración de líquido en el cerebro (hidrocefalia) y aumentando la presión dentro del cráneo. Como resultado, es posible que se generen una serie de síntomas. Disminución de la coordinación, torpeza, caídas Cambios emocionales rápidos o comportamientos extraños Fiebre (algunas veces) Sensación de indisposición general o letargo Dolor de cabeza reciente o uno nuevo y más fuerte Pérdida de la memoria, deterioro de la capacidad de discernimiento, dificultad para resolver problemas Entumecimiento, hormigueo, dolor y otros cambios en la sensibilidad Cambios de personalidad Convulsiones nuevas para la persona Dificultades en el habla Cambios en la visión, visión doble, visión reducida
Vómitos con o sin náuseas Debilidad en un área del cuerpo
Tratamiento El tratamiento depende del tamaño y del tipo de tumor, de su sitio inicial y de la salud general de la persona. Los objetivos del tratamiento pueden ser el alivio de los síntomas, el mejoramiento del desempeño o el bienestar. Con frecuencia, se utiliza radiación a todo el cerebro para tratar tumores que se han diseminado a este órgano, sobre todo si hay más de un tumor. Se puede utilizar la cirugía para tumores cerebrales metastásicos cuando hay una sola lesión y cuando no hay cáncer en otra parte del cuerpo. Algunos tumores se pueden extirpar completamente. A los tumores que son profundos o que se han infiltrado en el tejido cerebral se les puede realizar la citorreducción quirúrgica (extirpación de gran parte de la masa del tumor para reducir su tamaño). La cirugía puede reducir la presión y aliviar los síntomas en los casos en los que no se puede extirpar el tumor. La quimioterapia para las metástasis cerebrales no es de tanta ayuda como la cirugía o la radiación para muchos tipos de cáncer. La radiocirugía estereotáctica se utiliza en algunos hospitales. Se trata de una forma de radioterapia que enfoca rayos X de alto poder en una pequeña área del cerebro. Los medicamentos para algunos síntomas de un tumor cerebral pueden abarcar los siguientes:
Corticosteroides, como la dexametasona, para disminuir la hinchazón del cerebro Diuréticos osmóticos, como la urea o el manitol, para reducir la hinchazón del cerebro Anticonvulsivos, como la fenitoína o levetiracetam, para disminuir las convulsiones Analgésicos Antiácidos o antihistamínicos para controlar las úlceras gastroduodenales agudas
Cuando se descubre el cáncer propagado, el tratamiento se puede enfocar principalmente en el alivio del dolor y otros síntomas. Esto se denomina cuidados complementarios o paliativos. Las medidas de bienestar y de seguridad, la fisioterapia, la terapia ocupacional y otras intervenciones pueden mejorar la calidad de vida del paciente. La asesoría legal puede ayudar a establecer las voluntades anticipadas, como otorgar un poder notarial, en los casos en los cuales sea probable el deterioro intelectual o físico continuado.
BIBLIOGRAFÍA Lynda Juall Carpenito, Diagnósticos de Enfermería, NANDA (1999-2000) Aguirre Sotélo, Biología de los Tumores, Tomo 1 -2002. María Lucinda Aguirre Cruz y Julio Sotelo, Tumores Cerebrales Edición 1- (2008)