Tk1, Teleskopprothetik mit aktivierbaren Sekundärteilen

TK1- Eine echte Alternative Herausnehmbarer Zahnersatz unter Verwendung von TK1 Elementen von Dr. Bernard Martin Mayston (GB) & ZTM Ulrich Heker (D)

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E IN B ERICHT AUS G ROßBRITANNIEN .

Steigende ästhetische, funktionelle und finanzielle Ansprüche seitens der Patienten zwingen den Behandler, sich nach alternativen hochwertigen Lösungen um zu schauen. Auf der Suche nach besserem Zahnersatz als ihn die NHS ermöglicht, werden in GB verstärkt Privatleistungen in Anspruch genommen. Der folgende Artikel zeigt einen Patientenfall, der mit Hilfe von Teleskopen in enger Zusammenarbeit mit einem deutschen Meisterlabor gelöst wurde.

Die Teleskoptechnik ist beileibe nicht neu. Tatsächlich habe ich schon vor 20 Jahren versucht Teleskope einzusetzen, aber teils aus Gründen der restriktiven NHS Kontrakte, teils aufgrund der sehr hohen Kosten aufgegeben.

Der Hauptgrund war allerdings, dass britischen Labore für Frästechnik nicht ausgerüstet sind, und so die nötige Präzision/Qualität nicht erzielen können. Teleskope, Geschiebe usw. sind nicht Ausbildungsbestandteil britischer Zahntechniker.

Schon seit Jahrzehnten gehören die Teleskopkronen zum Standardangebot deutscher Labore. Nicht umsonst spricht man bei uns in GB von der “German Crown Technique.“ Auf einem unserer Seminare habe ich schließlich ein Dentallabor in Deutschland kennengelernt, das schon seit geraumer Zeit in Großbritannien schwerpunktmäßig Frästechnik anbietet.Fallbeschreibung: Der 69 jährige Patient kam zu uns in die Praxis mit einer insuffizienten Versorgung des Oberkiefers.

Er besaß zahlreiche Kronen und Brücken unterschiedlicher Zahnfarbe kombiniert mit einer partiellen Kunststoffprothese mit einfachen gebogenen Klammern.

Der Patient hatte offensichtlich so einige unerfreulichen Erfahrungen bezüglich seines Zahnersatzes gemacht. Die grossen Probleme beim Essen belasteten ihn am meisten. Nach eigenen Auskünften sei er mit seinem Ersatz niemals wirklich zufrieden gewesen.

Infolge fehlender distaler Abstützung durch Verlust der Seitenzähne in den letzten Jahren und daraus folgender Fehlbelastung war auch der Frontzahnbereich geschädigt. Die große Frontzahnbrücke hatte sich schon mehrfach gelöst. Der Zahn 13 war bereits wurzelbehandelt und mit einem gegossenem Stiftaufbau versorgt worden.

Die Seitenzahnbrücke links sei erst kürzlich getrennt worden als der mesiale Pfeilerzahn 14 entfernt werden musste. Dadurch mutierte das Brückenglied Regio 16 zum „Anhänger“.

Aktuell wies Molar 26 im Bereich der Trifurkation eine heftige Entzündung auf.

Fig.: 1 Getrennte Brücke im Ok Deutlich sichbar die ungünstige Pfeilerverteilung

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Fig.: 2 Auf den ersten Blick sehen die oberen Brücken nach 20 Jahren recht ansprechend aus. Darunter allerdings sah es leider anders aus

Fig.: 3 Röntgenaufnahmen der insuffizienten Brücken im Oberkiefer.

Fig.: 4 Auch der Unterkiefer sieht einer umfassenden Behandlung entgegen

Im Patientengespräch wurden alle möglichen Lösungen angesprochen. U.a. partielle Kunststoffprothese, Brücken und Implantate.

Natürlich sind Klammerprothesen der einfachste und preiswerteste Weg fehlende Zähne zu ersetzen. Alles was man braucht sind Abformungen und eine Bissregistrierung. Das Labor fertigt den Ersatz in kürzester Zeit.

In diesem Falle sollte der Ersatz auf jeden Fall unsichtbar und möglichst gaumenfrei sein, womit sich die obere Lösung selbst disqualifizierte.

Eine Implantatversorgung war denkbar, wurde aber aus verschieden Gründen vom Patienten abgelehnt: Diese erfordert eine langwierige ( üblicherweise 4-6 Monate), komplexe und invasive Behandlung, mit anschliessender intensiver Zahnpflege. Fehlendes Knochenmaterial hätte zu Kompromissen bei der Implantatversorgung geführt.

Die entstehenden Kosten stellen das obere Ende der Preisskala dar.

Eine festsitzende Brücke bot aufgrund zu geringer Pfeilerzahl bei gleichzeitig ungünstiger Verteilung, (beidseitiges Freiende) keine erfolgversprechende Alternative.

Die beste Lösung war in diesem Falle eine teleskopgetragene Prothese, in Form einer herausnehmbaren Brücke.

Damit konnten alle fehlenden Zähne ersetzt werden. Durch Extension der Freiendsättel wurde eine größere Stützfläche erreicht, während der Gaumenbereich frei gehalten werden konnte.

Diese Lösung war wesentlich preiswerter als eine adäquate Implantatversorgung, bedingt einen vergleichsweise kleinen Eingriff verbunden mit kürzerer Behandlungszeit. Gestaltet in der Form einer Brücke wird das Fremdkörpergefühl beim Patienten auf ein Minimum reduziert.

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Entscheidend für mich als Behandler ist, dass der Ersatz herausnehmbar, und bei Bedarf einfach und kostengünstig zu erweitern ist.

Die Behandlung In der ersten recht langen Sitzung wurden die insuffizienten Brücken entfernt und die Pfeilerzähne behandelt.

Dies beinhaltete die Versorgung des oberen rechten Dreiers mit einer Wurzelfüllung und Entfernung der mesialen Wurzel 16, während die distale und palatinale Wurzel als Pfeiler erhalten blieben.

In Absprache mit dem Labor in Deutschland war eine Behandlungsdauer inklusive aller erforderlichen Anproben von ca. 5 Wochen ab Präparation geplant.

Tk1 eine kosteneffektive alternative zu Teleskopen aus Goldlegierungen.

Bei einer klassischen Teleskopversorgung werden sowohl das Primärteil, als auch das Sekundärteil aus Goldlegierungen gefertigt, diese wiederum mit goldhaltigem Lot mit dem Modellguss verbunden. Die nötige Friktion, die der Prothese Halt verleiht, basiert auf den Materialeigenschaften der verwendeten Goldlegierung.

Allein die anfallenden Legierungskosten stellen heute einen hohen Anteil an der Laborrechnung dar.

Beisp.: ( ca. 40.00-45,00 € /g bei 4g/Teleskopeinheit = 20g bei 5 Teleskopen ca. 800,00- 850,00 €) Die Wahl fiel deshalb auf eine goldfreie NEM Konstruktion mit aktivierbaren Teleskopen. Durch Wegfall der Gold- und Lotkosten werden die Laborkosten deutlich reduziert.

Da aus materialtechnischen Gründen eine echte Friktion mit NEM Legierungen nur sehr schwer bis gar nicht zu erreichen ist, wurde vor einigen Jahren bereits das TK1 Element entwickelt.

Durch Verwendung einer einzigen Legierung für die gesamte Konstruktion ist der Techniker in der Lage das Modellgussgerüst zusammen mit den Sekundärteilen im sogenannten Einstückguß herzustellen. Fehleranfällige Metallverbindungen entfallen.

Die hohe Festigkeit von NEM ermöglicht zudem eine grazile Gerüstgestaltung. Für den erforderlichen Halt sorgen die TK1 Elemente in den Sekundärkronen.

Fig.: 5 Ausgangssituation nach Entfernen der alten Brücken. Hier wird deutlich, dass eine langfristige Versorgung ausschließlich mittels Brückentherapie nicht mehr zum Erfolg führen kann

Fig.: 6 Nach Präparation der Pfeilerzähne, Abformung und Anfertigung der Provisorischen Brücken

Bei Planungsbeginn zeigte sich, dass 12 eine zu starke Abweichung von der Gesamteinschubrichtung aufwies, weshalb dieser nicht ästhetisch in eine Teleskopversorgung einbezogen werden konnte.

Als Ausweg bot sich ein RS-Geschiebe an, ebenfalls distal unterstützt durch ein TK1 Element. Passend zu den Primärteleskopen wurde dieses nicht wie üblich mit 0° Fräswinkel, sondern ebenfalls mit 2° RS-Fräsung gefertigt.

Nach Ausheilung der Entzündung an 26 wurden zunächst mit DT-light Wurzelstiften die notwendigen Aufbauten gemacht.

Nach der Primärkronenanprobe mit anschließendem Überabdruck erfolgte die Wachsaufstellung im Labor.

Im zweiten Schritt erhielten wir eine Komplettanprobe. Die mit zahnfarbenem Wachs verblendeten Teleskopkronen vermittelten bereits jetzt einen guten Eindruck von der fertigen Arbeit. Der Patient war ebenfalls mit seinem Aussehen sehr zufrieden.

Die Gesamtanprobe lieferte ein harmonisches Bild und befand sich noch am gleichen Tag auf dem Rückweg nach Deutschland zur Fertigstellung.

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Funktionsweise des TK1 Elements

Fig.: 7. Grafische Darstellung der Funktionsweise

a.) Vor dem Duplieren.

Der Platzhalter sollte spaltfrei an der Außenfläche des Teleskopes anliegen .. b.) Auf dem Einbettmassenmodell wird der “Platzhalter komplett in die Modellation eingeschlossen. c.) Bei Fertigstellung wird das TK1 Element in die Öffnung eingesetzt d.) Die ersten Schraubendrehungen dienen der Fixation des Elements in der Aufnahme, weitere führen dann zur Aktivierung

Fig.: 8 Meistermodell mit gefrästen Primärteilen, nach Kroneneinprobe und Fixationsabdruck

Fig.: 9 Gleiche Situation von oben zeigt deutlich den Fräswinkel von 2°?

Fig.: 10 Ansicht des Einstückguss von basal

Fig.: 11 Aufgesetzt auf Primärteile

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Fig.: 12 Der fertige Ersatz, als herausnehmbare Brücke

Fig.: 13 Kontrolle vor dem Versand nach GB

Fig.: 14 Passt! Fertige Arbeit auf Meistermodell

Fig.: 15 Patientaufnahme nach zementieren der Primärteile auf 23, 26, 14, 13 und Einzelkrone auf 12 mit RS Fräsung

Fig.: 16 Abschluss der Arbeit : Erstes Einsetzen nach beendetem Zementieren

TIPP: 2 Wochen später erhielten wir die fertige Arbeit zum Einsetzen. Beim Zementieren der Arbeit ist besonders sorgfältig vorzugehen. Es lohnt sich daher, die Primärteile mit Hilfe der Prothese zu zementieren, um einen korrekten Sitz zu garantieren. Teile die von Zement freigehalten werden müssen, sollten zuvor sorgfältig mit Vaseline versehen werden.

Zuerst wurde die Krone 12 zementiert, da sie aufgrund der erwähnten Achsneigung nicht im Verband eingesetzt werden konnte, während die anderen (noch nicht festsitzenden) Primärteile eine einwandfreie Führung sicherstellten.

Mehrere Schlingen aus Zahnseide beim Zementieren um den Ersatz geknotet erleichtern das Entfernen von überschüssigem Zement aus den Interdentalräumen.

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Fig.: 17 Basalansicht der fertigen Arbeit Gut zu erkennen ist die Lage des Tk1 Elementes an 22 zur Unterstützung der RS Fräsung, sowie die Justierschrauben der TK1 Elemente zur Einstellung genau definierter Friktion

Fig.: 18 Einstellung der Friktion mittels Schraubendreher

Das Aktivieren der TK1 Elemente zur Einstellung der Friktion erfordert lediglich einen kleinen Schraubendreher. Die Prothese muss die Praxis nicht einmal verlassen. Der Patient kann im Stuhl darauf warten. Dasselbe gilt auch auch für ein späteres Auswechseln der TK1.

Große Versorgungen dieser Art stellen für den Patienten eine nicht zu unterschätzende Umstellung dar. Vorsorglich zu stramm eingestellte Teleskope der klassischen Art, mussten oft im Labor „lockerer gemacht werden“ um dem Patienten ein Herausnehmen und Einsetzen des Ersatzes zu ermöglichen. Leider kam es dann vor, dass dieser nach Tagen der Eingewöhnung mit einer ihm zu lockeren Prothese erschien. Einige diese Teleskope konnten nie wieder auf die erforderliche Friktion gebracht werden.

Um dem Patient diese Eingewöhnungszeit zu erleichtern werden die TK1 Elemente aller Sekundärteile anfangs auf eine sehr geringe bis keine Friktion eingestellt. Erst beim Kontrolltermin wenige Tage später werden die Teleskopkronen auf die gewünschte „Endfriktion“ gebracht. (Mit dieser Vorgehensweise können derartige Korrekturmaßnahme vermieden werden)

Fig.: 19 Der fertige Ersatz in situ.

Fig.: 20 Keine sichtbaren Halteelemente, eine Arbeit aus „einem Guss“

Diskussion Dieser Fall führte von einem mangelhaften Brückenersatz zu einer teleskopierenden Brücke.

Es zeigte sich, wie wichtig es für eine präzise Planung ist, einen umfassenden Eindruck der Mundsituation zu erhalten.

Zu Beginn der Behandlung machte ich mir einige Gedanken über die Zusammenarbeit mit einem Dentallabor, das geografisch so weit von meiner Praxis entfernt liegt, doch es stellte sich als absolut problemlos heraus. Wir versenden regelmäßig Arbeiten zu Laboren innerhalb Englands, der Versand zu TEETHRUS in Deutschland verläuft genauso einfach.

Ein Versandgang nach Deutschland dauert nur ein oder zwei Tage länger, also ließen wir etwas längere Zeitspannen zwischen den Terminen als sonst. Dank digitaler Fotographie und Video Konferenz mittels Skype können wir direkt mit dem verantwortlichen Techniker sprechen und am Monitor einzelne Situationen, sogar den kompletten Patienten zeigen, was uns überflüssige Versandwege erspart.

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Fig.: 21 Alles Einstellungssache

Fig.: 22 Am Ende der Behandlung, Fig.: 23 …ein glücklicher Patient mehr!

TK1 kurz und bündig Unsichtbarer Ersatz durch Vermeidung sichtbarer Halteelemente Erleichtertes Aus/Eingliedern durch 2° Fräsung Zierliche Konstruktion durch Verwendung von NEM Haltbarer durch Verzicht auf Lot. - oder andere Metallverbindungen Erleichterte Eingewöhnungsphase Individuelle Friktionseinstellung jedes einzelnen Sekundärteils Sehr einfach , schnell und kostengünstig zu erweitern Sehr gutes Preis-Leistungsverhältnis durch Verzicht auf Edelmetall Gute Kraft und Druckverteilung

Überlegungen zur Friktionskontrolle nach Pfeilerverlust.

Eine Teleskopprothese sollte während der gesamten Tragezeit eine genau definierte Gesamtfriktion aufweisen, um den auftretenden Abzugskräften entgegen wirken zu können. Diese Kraft muss von den vorhandenen Pfeilerzähnen aufgebracht werden. Ist diese zu hoch eingestellt, hat der Patient allerdings Mühe den Zahnersatz mehrmals am Tage heraus zu nehmen. Gleichzeitig schädigt der hohe Kraftaufwand beim Ausgliedern der Prothese auf Dauer den Zahnhalteapparat.

Wenn im Laufe der Zeit bei einer umfassenden teleskopischen Versorgung einer oder mehrere Primärpfeiler verloren gehen, muss von den verbleibenden Zähnen mehr Friktion aufgebracht werden.

Eine dauerhafte Friktionserhöhung ist aber bei klassischen Gold Teleskopen nur sehr schwierig bis unmöglich.

Bei den Teleskopen, die mit individuell einstellbaren Elementen ausgestattet sind, lässt sich die Friktion ohne Probleme verstärken. Pathogene Kräfte sind natürlich zu vermeiden. Dieser Umstand kommt der angesprochenen Langlebigkeit einer Tk-Prothese zugute.

Schlusswort …

Die Arbeit des Dentallabors stellte sich als qualitativ hochwertig, passend und harmonisch heraus. Sicher sein können das es passen wird und der Patient glücklich sein kann. Aufgrund dieser Überlegung kann ich TEETH ARE US mit gutem Gewissen empfehlen. Wenn man sich für so eine Art der Arbeit interessiert, sollte man sicherstellen, dass die Arbeit passgenau angeliefert wird. Schnelle Korrekturen seitens der Techniker sind auf diese Distanz natürlich nicht möglich.

Bei der Zusammenarbeit mit einem deutschen Dentallabor sollte immer ein zusätzliches Zeitfenster für den Versand und ein finanzieller Puffer für Versandkosten und Wechselgebühren von Pfund in Euro eingeplant werden. Auch

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wenn diese Ausgaben nur einen Bruchteil der Behandlungskosten ausmachen, sollte man diese dennoch von Beginn an einkalkulieren um Überraschungen vorzubeugen.

Die Zufriedenheit des Patienten bleibt oberstes Ziel.

Schlusswort: Es ist keinesfalls immer einfach die einzig richtige Indikation zu finden. Hierbei gilt es sorgfältig vorzugehen.

Sicherlich wollen die wenigsten Patienten mit einer Kunstoffprothese mit „Angelhaken“ ihr Leben verbringen. Viele scheuen einfach den chirurgischen Eingriff einer Implantation, oder sind aus anderen medizinischen Gründen als Implantat-Patienten ungeeignet. Auch muss der Kostenfaktor immer im Auge behalten werden. Ein Patient, der eine hohe Summe in seine Versorgung investiert, darf auch erwarten, dass diese Lösung sich als langlebig erweist. Sicherlich können wir als Behandler das nicht immer garantieren, aber hier bin ich recht zuversichtlich dem Patienten lange Zeit ein gutes Gefühl zu geben.

Die Teleskopversorgung ist eine vielfältig einzusetzende leicht zu beherrschende Technik.

Die vergangen “Drill and Fill” Jahre der Zahnmedizin haben die Patientenschaft verändert. Die im Gegensatz zu früher oft unbezahnten älteren Patienten haben heute gut erhaltene wenn auch gefüllten Zähne bis ins hohe Alter, die eine gute Basis für eine umfassende Versorgung auf eigenem Zahnbestand bietet.

Meiner Meinung nach füllt die Teleskoptechnik in GB eine Lücke im Behandlungsspektrum der Zahnmedizin, eine Möglichkeit die bei uns in GB leider zu oft unberücksichtigt bleibt.

"Excellence is the result of always striving to do better” Pat Riley

Die Autoren Dr Bernard Martin Mayston BDS Lond. 1985 Inhaber von: Diss Dental Care Centre.

Ulrich Heker ZTM Inhaber von: Dentallabor Ulrich Heker gegründet 1996

Mitglied: www.norwichdentistsstudygroup.co.uk Dr Mayston ist seit fast 30 Jahren in Diss als Zahnarzt tätig

Zahntechnikermeister seit 1991.

Kontakt: Dr Bernard Martin Mayston Diss Dental Care Centre, Oxford House, 127 Victoria Rd, Diss, Norfolk. IP22 4JN UK Phone: +44 1379 643789 dissdentalcarecentre@hotmail.co.uk

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Kontakt: Dentallabor Ulrich Heker Corneliastr. 17, D-45130 Essen, Deutschland Phone: +49 201 797955 Video skype: teeth.are.us http://www.teethrus.de ulrich@teethrus.de