AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS FORO TÉCNICO REGIONAL LIMA/PERÚ. 15 Y 16 DE SEPTIEMBRE 2009
Report produced on the basis of presentations and workshop content during the Regional Technical Forum Cover Photo:UNICEF/ Costa Rica / Gonzalo Bell Report: Mariela Rossen Contributions and supervision: Benguigui, Yehuda Guezmes, Ana Paz, Enrique Pooley, Berta
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Indice 1.
Prólogo
2.
Resumen ejecutivo 2.1 Principales conclusiones 2.2 Consensos
3.
Alianza Regional para la Salud Neonatal 3.1 Logros de la Alianza 3.2 Qué se está haciendo actualmente 3.3 Lo que resta por hacerse
4.
Situación de la salud materna y neonatal 4.1 Puntos relevantes en la Región en salud neonatal 4.2 Puntos relevantes en la región en salud materna
5.
Objetivos del foro técnico regional
6.
Políticas públicas en la Región a favor de la salud neonatal 6.1 Avances en países seleccionados de la Región
7.
Intervenciones basadas en evidencia para reducir la mortalidad neonatal 7.1 Intervenciones prioritarias 7.1.1 Intervenciones antes del embarazo 7.1.2 Intervenciones durante el embarazo 7.1.3 Intervenciones durante el parto 7.1.4 Intervenciones después del parto 7.2 Dificultades en la implementación 7.2.1 Coberturas de atención e inequidades 7.2.2 Escasa priorización de acciones focalizadas en la salud neonatal 7.2.3 Falta de atención de calidad 7.2.4 Insuficiencias de equipamiento y/o insumos 7.2.5 Escasez de estrategias de atención interculturales 7.2.6 Fragmentación de la atención 7.3 Posibles estrategias
8.
Experiencias de implementación de intervenciones en salud neonatal 8.1 Intervenciones comunitarias
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
8.1.1 Experiencias en ciudades de la India, Bangladesh y Pakistán 8.1.2 Estrategia de Manejo de Caso Comunitario 8.1.3 AIEPI neonatal con actores sociales. Una construcción desde las familias 8.1.4 Participación y veeduría social. La experiencia de Ecuador 8.2 Intervenciones interculturales 8.2.1 Experiencia en Urinsaya- Cusco 8.3 Intervenciones en servicios 8.3.1 Iniciativa regional para mejoramiento de prevención y tratamiento de la sepsis neonatal 8.3.2 Manejo de la asfixia neonatal 8.3.3 Método madre canguro 9.
Próximos pasos: Acciones regionales a favor de la salud neonatal 9.1 Alianzas regionales a favor de la salud neonatal 9.2 Próximos pasos para la prevención y control de la Gripe A (H1 N1)
10.
Necesidades de acción futuras en los países a favor de la salud neonatal 10.1 Líneas de acción planteadas por los países 10.2 Oportunidades identificadas 10.3 Retos
11.
Anexos I- Agenda de trabajo del Foro técnico regional II- Listado de participantes III- Memorandum de entendimiento de las Asociaciones
4
Unicef/2006/Cusco/scousineau
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Prólogo En todo el mundo restan importantes esfuerzos por realizarse para que el derecho a la vida y a la salud de las mujeres y los niños pueda ser ejercido plenamente.
1
A nivel de la Región de las Américas, se registran importantes avances en materia de salud materna e infantil desde la asunción del compromiso con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. No obstante, estamos lejos de poder alcanzar las metas
Cada año mueren más de nueve millones
propuestas para los objetivos relacionados
de niños menores de cinco años, 90 % de
con la disminución de la mortalidad en la
ellos por causas evitables. De estas
niñez y la materna (ODM 4 y 5
muertes, casi cuatro millones corresponden
respectivamente).
a recién nacidos que en sus tres cuartas partes fallecen durante su primera semana
Si bien los progresos en la salud infantil
de vida. En muchos países en desarrollo,
permitieron la disminución de la
las mujeres aun no tienen poder de
mortalidad de los niños menores de 5 años
decisión en lo que atañe a sus propias
y particularmente de los menores de un
necesidades sanitarias y declaran que es la
año, tanto en la Región en forma global
voluntad de sus maridos, madres o
como en cada uno de los países, este
suegras, la que se impone al respecto.
descenso se debió fundamentalmente a la
Todavía es muy alta la mortalidad materna
reducción del componente postneonatal,
a nivel mundial, más de 500.000 mujeres
permaneciendo la mortalidad neonatal
mueren por año por causas relacionadas
prácticamente inalterada en la última
1
con la maternidad . A fin de acelerar
década.
avances en materia de salud materna e infantil a nivel mundial, en Septiembre del
Aunque las proporciones varían en cada
2008 la Organización Mundial de la Salud
país, en aquellos en los que la mortalidad
junto a UNFPA, UNICEF y el Banco
infantil no es tan alta, el componente
Mundial, realizaron una Declaración
neonatal prácticamente representa en la
Conjunta Sobre Salud Materna y del
actualidad las dos terceras partes de estas
Recién Nacido en la cual se comprometen
muertes.
a intensificar su apoyo a los países para fortalecer las capacidades nacionales en
EL ODM 4 que persigue la reducción de la
pos de alcanzar las metas de los Objetivos
mortalidad en la niñez, sólo podrá
2
de Desarrollo del Milenio .
alcanzarse si se acelera significativamente
1 Estado Mundial de la Infancia 2009. Presentación en el foro de Enrique Paz 2 Joint Statement on maternal and newborn health. Accelerating efforts to save the lives of women and newborns. WHO.UNFPA.UNICEF. The World Bank. 28 September 2008.
la reducción de la mortalidad neonatal. La
Para ello, se conformó en el año 2005, la
evidencia demuestra que esto es posible
Alianza de Salud Neonatal para América
mediante intervenciones sencillas y
Latina y el Caribe que promueve la salud
accesibles, pero para lograrlo es
del recién nacido en la Región dentro del
imprescindible que en la Región, se corrijan
contexto del continuo de la atención de la
inequidades en el acceso y calidad de los
salud reproductiva y materno infantil desde
servicios de salud.
una sinergia interinstitucional.
Por otra parte las necesidades específicas
Conformada por la asociación de varios
de los recién nacidos, no han sido
organismos y programas internacionales
abordados adecuadamente en los planes y
que trabajan para reducir la mortalidad de
programas relacionados son la salud
los recién nacidos en América Latina y el
materna e infantil de los países. Esto
Caribe, la Alianza coopera con los países
produjo el estancamiento en materia de
en la región, para mejorar la situación de
salud neonatal en la Región. En este
la salud neonatal y disminuir las brechas
marco, es de suma urgencia implementar
existentes y entre otras cosas, promueve el
acciones efectivas y probadas,
intercambio de información y de
específicamente orientadas a la salud de
experiencias y apoya la difusión, de
los recién nacidos, en el marco del
intervenciones costo eficientes basadas en
continuo de atención de la madre, el
evidencia científica.
neonato y el niño. Las estrategias e intervenciones para disminuir la mortalidad
Luego de haber alcanzado consensos
y morbilidad materna también disminuirán
estratégicos interinstitucionales en materia
la mortalidad neonatal y mejorarán la salud
de salud neonatal, en Septiembre de 2009,
del recién nacido.
la Alianza convoca a este Foro Técnico Regional en el que se logra un acuerdo con
Algunos países ya están incorporando en
las asociaciones profesionales
sus políticas sanitarias, estrategias que
relacionadas con la salud materno infantil,
apuntan a la universalización de las
sobre temas técnicos prioritarios comunes
coberturas de atención materno infantil,
a la salud materna y neonatal, en apoyo al
como también están comenzando a
cumplimiento de las Metas de Desarrollo
implementar acciones específicas
del Milenio 4 y 5, en el contexto de la
orientadas a la salud de los recién nacidos.
Estrategia y Plan de Acción Regionales de
No obstante, para lograr una aceleración
la Alianza.
de la reducción de la mortalidad neonatal, es necesario su profundización y extensión
Participaron de este Foro más de 130
en la Región.
invitados entre representantes de todos las organizaciones y programas que
6
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
UNICEF/Gonzalo Bell /Costa Rica
conforman la Alianza Neonatal3,
conocimiento relacionado con el estado
representaciones para Latinoamérica y el
actual de la salud materno infantil y neonatal
Caribe de la Asociación Latinoamericana
en el mundo y particularmente en la Región,
de Pediatría (ALAPE), Federación
se presentaron experiencias exitosas
Latinoamericana de Sociedades de
implementadas en distintos países en pos de
Obstetricia y Ginecología (FLASOG), de la
la salud neonatal, se aportaron datos
Confederación Internacional de Obstétricas
relacionados con evidencia científica sobre
(CIO) y de la Federación Panamericana de
intervenciones en salud materna y neonatal
Profesionales en Enfermería (FEPPEM),
y se reforzó el compromiso para su
además de representantes de Ministerios
priorización e implementación. Se c
4
de Salud de 15 países y representantes de
onsensuó y firmó una declaración conjunta
otras organizaciones como Fundación
entre las Asociaciones de profesionales y
Canguro, PAR Salud, Prisma, Evalua,
científicas y la Alianza Neonatal, en apoyo a
Colectivo Neonatal y Universidades de
las actividades de salud neonatal y materna
Florida y Puerto Rico.
para América Latina y el Caribe, contenidas en la Estrategia y Plan de Acción
Durante el Foro se compartió el
Regionales.
3 Organización Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia), Save the Children/Saving Newborn Lives (SNL), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y los proyectos financiados por ésta : ACCESS (Acceso a servicios clínicos y comunitarios de Salud Materna, Neonatal y de la Mujer), BASICS (Apoyo básico para institucionalizar la Supervivencia Infantil), MCHIP (Programa Integral de Salud Materna- Infantil) y HCI (el Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud. También participan de esta alianza Plan USA, el grupo CORE y otros 4 Países participantes: Bolivia, Rep. Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Venezuela, Paraguay, Perú, Nicaragua, Argentina, Chile y Brasil
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
7
UNICEF/Republica Dominicana /Gonzalo Bell
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Resumen Ejecutivo Durante los días 15 y 16 de Septiembre de 2009, se realizó un Foro Técnico Regional en Lima Perú, organizado por la “Alianza para la Salud Neonatal”, con el objeto de construir consensos sobre temas técnicos prioritarios en materia de salud neonatal y materna junto a asociaciones profesionales y científicas de la región de América Latina y el Caribe. Desde el año 2005 como un esfuerzo interinstitucional, la “Alianza Regional para la Salud Neonatal”, trabaja en forma mancomunada para extender y profundizar la difusión de las intervenciones con evidencia científica que disminuyen las muertes evitables neonatales y también aúna esfuerzos a través de la coordinación interinstitucional para aumentar la factibilidad de la implementación de estas intervenciones en la Región. Esto se da en el marco de iniciativas y acuerdos a nivel global entre diversas instituciones para coordinar su apoyo y soporte a nivel de los países, con el fin de optimizar la utilización de los recursos y sinergizar las acciones como The Partnership (PMNCH), Safemotherhood Initiative y el acuerdo firmado entre la Organización Mundial de la Salud, UNFPA, UNICEF y el Banco Mundial para coordinar su cooperación a niveles nacionales y acelerar la implementación del continuo del cuidado de la salud reproductiva, materna y neonatal, entre
2
otros. Los objetivos específicos del Foro Técnico realizado en Lima fueron: consensuar las intervenciones prioritarias basadas en evidencia para la salud neonatal en el marco del continuo de atención, alentar su aplicación entre las asociaciones como ALAPE, FLASOG, ICM y FEPPEN y promocionar el apoyo a los Ministerios de Salud en el establecimiento de alianzas y en las iniciativas relacionadas con la mejora de la salud materna y neonatal. Durante el foro además se intercambiaron experiencias de intervenciones exitosas que lograron disminuir la mortalidad neonatal en los lugares en donde fueron desarrolladas y también se intercambió información acerca de la situación de la salud materno infantil de los países, las políticas relacionadas con éstos y sus planes y programas en la materia.
2.1 Principales conclusiones
tecnologías complejas para disminuir la mortalidad neonatal en términos significativos. No obstante, hay evidencia de que algunas de las causas más comunes de muertes en los recién nacidos,
Millones de niños y cientos de miles de
se pueden prevenir con intervenciones
mujeres mueren en el mundo anualmente
sencillas y accesibles que también
por causas que pudieron ser evitadas.
benefician la salud de la madre.
Resta mucho por trabajar mancomunadamente a nivel mundial para
Para que estas intervenciones con eficacia
que el derecho a la vida y a la salud pueda
probada puedan ser aplicadas y
ser ejercido plenamente.
disminuyan las inequidades que se presentan en la salud infantil, es
En América Latina y el Caribe, si bien los
imprescindible extender el conocimiento
avances en la mortalidad infantil durante
sobre las mejores intervenciones basadas
los últimos 20 años fueron importantes, no
en evidencia, homogeneizar las prácticas
son suficientes para alcanzar las metas de
de la atención y elevar su calidad. También
los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Lo
se deberá proveer de recursos necesarios
mismo ocurre con el ritmo de descenso de
para poder llevar este conocimiento a la
la mortalidad materna. Los progresos en la
práctica.
disminución de las muertes de los niños menores de un año, se debieron
Durante el Foro hubo acuerdo general en la
fundamentalmente a la disminución de su
necesidad de priorizar acciones orientadas
componente postneonatal, mientras que la
específicamente a la mejora de la salud
mortalidad de los y las recién nacidos y
neonatal y materna en cada uno de los
recién nacidas, ha permanecido inalterable
países. También hubo consenso en que las
estos últimos años constituyéndose en el
intervenciones a priorizar deben ser
núcleo más duro de descender de la
efectivas y probadas. Se subrayó la
mortalidad infantil. Es por esto que resulta
importancia de su instrumentación en el
imprescindible, centrar los esfuerzos en el
marco del continuo del cuidado de la
descenso de la mortalidad neonatal, sin
madre, el recién nacido/a y el niño/a; del
descuidar los logros alcanzados.
continuo del hogar, centro de salud, hospital y de la promoción, prevención,
Para ello, se requiere de una priorización
atención y rehabilitación. También se
de la salud del recién nacido en los
remarcó la importancia del rol en los países
programas de salud materno-infantil de los
de las organizaciones científicas y
países de la Región, la que a veces no está
asociaciones de profesionales tanto en la
considerada en forma específica. Aun
difusión de las intervenciones basadas en
persiste la idea de que se requieren
evidencia científica como en la colocación
10
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
de temas en las agendas de salud. Finalmente se arribó a consensos técnicos para efectuar un trabajo mancomunado entre estas asociaciones y las agencias, organismos y programas que conforman la Alianza regional para la Salud Neonatal. A partir de un trabajo conjunto con dinámica de taller entre los participantes del Foro, se priorizaron y analizaron las intervenciones propuestas en la estrategia AIEPI neonatal, tanto clínico como comunitario, integrando la salud de la madre y los cuidados postnatales, especialmente en el período inmediato después del parto y su factibilidad de implementación en los países, reconociendo que existen momentos críticos en los cuales una intervención de calidad puede salvar la vida de un recién nacido/a y reconociendo la importancia de los cuidados en el hogar, tanto para la madre como para el recién nacido/a.
Las intervenciones priorizadas y consensuadas a nivel global5, contenidas en la Atención Sistematizada del AIEPI Neonatal, dependen del momento del continuo de atención materno-infantil en el que se esté y son las siguientes: - Antes del embarazo: vigilancia del estado nutricional, suplementación de ácido fólico y detección y tratamiento de la anemia con hierro, infecciones de transmisión sexual, patologías crónicas (como hipertensión, diabetes, etc) y anticoncepción. - Durante el embarazo: control prenatal, uso de la historia clínica perinatal y carnet de inmunización con toxoide tetánico, cuidado nutricional y bucal de la madre; detección y tratamiento oportuno de anemias y administración de sulfato ferroso, de infecciones de transmisión sexual en especial sífilis y enfermedades crónicas. Prevención de preeclampsia y eclampsia con calcio y/o con aspirina; detección y tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática y de las infecciones urinarias; tratamiento con Albendazol para las áreas endémicas de helmintiasis y tratamiento presuntivo intermitente de malaria para las de malaria.
5 Priorizadas en: Newborn health, a key to child survival. The Lancet, March, 2005 y AIEPI Neonatal; Intervenciones basadas en la evidencia. OPS/OMS 2009
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
11
- En el momento del parto: vigilancia del parto con partograma, parto con personal calificado y prácticas de parto limpio, manejo activo del alumbramiento, suministro de Eritromicina en caso de rotura prematura de membranas para evitar infecciones y de Nifedipina para la amenaza de parto pretérmino además de corticoides para la maduración pulmonar. Cesárea en presentación podálica en recién nacidos/as con bajo peso al nacer; pinzamiento tardío del cordón umbilical para evitar anemias en el premier año de vida.
la importancia de mejorar la capacitación del recurso humano en salud, para extender la atención calificada. Se remarcó al momento del parto y postparto como clave para evitar complicaciones o tratarlas oportunamente si se presentaran indefectiblemente. Para ello se reconoció como imprescindible contar con las habilidades suficientes para realizar una buena reanimación neonatal si se lo requiriera y para evitar infecciones y sepsis, complicaciones habituales junto a la asfixia, que se constituyen en las causas de muerte más frecuentes de los neonatos. Así como, los cuidados especiales para los recién nacidos/as prematuramente y de
- Después del parto: lactancia inmediata y exclusiva, contacto piel a piel, atención inmediata del recién nacido/a, manejo de hipotermias, sepsis y bajo peso al nacer, reanimación neonatal, con aire ambiental si no se cuenta con tubos de oxígeno, tamizaje para detectar hipotiroidismo y detección y tratamiento de las retinopatías del prematuro, visitas domiciliarias tempranas para los cuidados del recién nacido/a y de la madre en el hogar.
bajo peso al nacer. Se consensuó también la importancia de continuar con cuidados inmediatos postparto y luego comunitarios tanto de la madre como del recién nacido en un continuo de atención. Se reconoció que no está lo suficientemente extendida en la Región la atención calificada, y que se presentan grandes inequidades en este aspecto. Muchos de los sistemas sanitarios están realizando reformas y cuentan con planes y programas para mejorar el acceso, calidad y el uso de los servicios de atención. No obstante, los representantes de los Ministerios de Salud de los países,
A partir del intercambio de información
reconocieron que aun se encuentran varias
acerca de la situación sanitaria de cada
barreras por superar, que atentan contra el
país y de los planes y programas
logro de coberturas de atención mínimas
relacionados con la salud materno,
deseadas, a lo largo de todo el proceso del
neonatal e infantil que se están
continuo de atención materno-infantil y
implementando, hubo consenso acerca de
neonatal.
12
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Los obstáculos a superar reconocidos por
Si bien se reconocieron obstáculos,
los Ministerios de salud fueron:
también se intercambiaron experiencias
- Inequidades en las coberturas de
exitosas que lograron disminuir la
atención (tanto del control del embarazo,
mortalidad neonatal en los lugares donde
del parto, del puerperio y del recién nacido)
fueron desarrolladas, a través de
- Escasa prioridad de acciones específicas
intervenciones de probada eficacia en los
para la salud neonatal
momentos críticos de la atención como
- Desigual y muchas veces insuficiente
pueden serlo el trabajo de parto, los
calidad de la atención
cuidados inmediatos del recién nacido, la
- Insuficiencias de equipamiento y/o
reanimación neonatal, atención del RN
insumos
durante la primera semana y derivación o
- Falta de una atención intercultural en
referencia.
algunos lugares donde esto es necesario - Fragmentación de la atención - Falta de integración de las redes de servicios de salud con los recursos
2.2 Consensos
comunitarios para mejorar la identificación de complicaciones obstétricas y neonatales
Se logró un consenso técnico entre la
y su inmediata y oportuna referencia.
Alianza Neonatal y las asociaciones profesionales y científicas ALAPE, ICM, FLASOG y FEPPEN, que al finalizar el Foro fue plasmado en un documento que contiene la firma de representantes de todas estas entidades, En el documento de consenso se reconoce que atender los problemas de salud materna y neonatal es un imperativo ético y de justicia social para responder a las disparidades que existen entre los países de la Región y dentro de los mismos y que los problemas de salud materna y neonatal están intrínsicamente relacionados. Se reconoce que las intervenciones deben darse en el marco del enfoque del “Continuo de la atención”, es decir: madre, recién nacido/a, niño/a; hogar, centro de salud, hospital; promoción, prevención,
UNICEF/Cusco/scousineau
atención y rehabilitación.
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
13
Unicef/costa Rica/gonzalo Bell
Se reafirma el compromiso de todas las
Se acuerdan a su vez los siguientes
entidades con el espíritu de Alma Ata y el
puntos:
cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio que busca la reducción de la
1. Priorizar la activa participación de las
mortalidad materna e infantil.
asociaciones de ALAPE, FLASOG, ICM y FEPPEN en las actividades de la Alianza
Se acuerda que los problemas de salud no
Neonatal en la Región y con los Ministerios
podrán ser encarados unilateralmente sino
de Salud de los países y otros proveedores
que plantean la necesidad de alianzas
del sistema de salud para la realización de
entre las diversas instituciones y
acciones conjuntas de difusión e
sociedades a nivel regional y nacional, para
implementación de intervenciones claves
la creación de un ambiente favorable a las
para la salud materna y neonatal.
políticas e intervenciones que resulten en el bienestar de los niños, niñas,
2. Participar activamente en la difusión,
adolescentes, las mujeres y sus familias y
adecuación e implementación del
la expansión de las intervenciones.
“Consenso Estratégico para la Reducción
14
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
de la Muerte Neonatal para América Latina
emergencia, uso del partograma, atención
y El Caribe” , la “Estrategia de Reducción
humanizada del parto y del recién nacido/a,
de la Muerte Materna”, la “Atención
manejo activo del tercer período del parto,
Sistematizada del AIEPI Neonatal”, para la
control postnatal antes de la primera
reducción de la muerte materna y neonatal.
semana.
Cooperar con la implementación de los planes de acción neonatal y materno
- Incentivar la participación de los hombres
basados en las resoluciones de los
en la salud sexual y salud reproductiva, el
ministerios de salud de la Región con vistas
parto y la crianza de los hijos, así como de
al logro de los ODM 4 y 5.
las familias y de las comunidades.
3. Contribuir a la difusión e implementación
5. Buscar espacios de coordinación para
de las estrategias, investigaciones e
trabajar en conjunto entre las instituciones
intervenciones basadas en la evidencia que
firmantes y buscar espacios decoordinación
han sido priorizadas como de mayor
con las instituciones formadoras de
impacto para el mejoramiento de la salud
recursos humanos y otros, para la
de las mujeres y los recién nacidos/as.
organización y conducción de reuniones científicas regionales de actualización,
4. Promover la atención humanizada y un
producción de boletines, publicaciones, etc.
conjunto de prácticas saludables con base en evidencia y la promoción del ejercicio de derechos, en el marco del continuo de la atención, para los servicios de salud y comunidad que incluyen: - Para el recién nacido: abrigo y secado, lactancia inmediata y exclusiva, contacto piel a piel al nacer, cuidado del cordón y ojos, corte tardío del cordón, retraso del baño, control del recién nacido en las primeras 48 horas en el establecimiento o en el hogar, técnica mama canguro y cuidados de emergencia neonatal. - Para la mujer: consejería en salud sexual y salud reproductiva, uso de métodos anticonceptivos modernos, atención prenatal de calidad , parto atendido por personal calificado, cuidados obstétricos de
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
15
UNICEF/Honduras/Hector Espinal
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Alianza regional para la salud neonatal La Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe se conformó en el 2005 como un esfuerzo interinstitucional para promover la salud del recién nacido en la Región dentro del contexto del continuo de la salud reproductiva y materno infantil. Está conformada por la asociación de varios organismos y programas internacionales que trabajan para reducir la mortalidad de los recién nacidos en América Latina y el Caribe. Incluye a expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia), Save the Children/Saving Newborn Lives (SNL), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y los proyectos financiados por ésta : ACCESS (Acceso a servicios clínicos y comunitarios de Salud Materna, Neonatal y de la Mujer), BASICS (Apoyo básico para institucionalizar la Supervivencia Infantil), MCHIP (Programa Integral de Salud Materna- Infantil) y HCI (el Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud. También participan de esta alianza Plan, el grupo CORE y otros socios interesados. Desde el 2009, se han incorporado FLASOG, FEPPEN, ALAPE, ICM y UNFPA y se coordina con la Iniciativa Safe Motherhood. A pesar de existir estrategias eficaces y sencillas para abordar gran parte de las causas que producen muertes neonatales, los programas y políticas aplicadas en la Región
3
todavía no logran proporcionar universalmente las intervenciones probadas en salvar vidas de los recién nacidos. En este sentido, la Alianza coopera con la mejora de la situación de la salud neonatal y a disminuir las brechas existentes, promoviendo el intercambio de información y experiencias a nivel local, nacional y regional; apoyando la difusión de intervenciones costo eficientes basadas en la evidencia para apoyo técnico a la región y promoviendo la salud del recién nacido en los foros regionales e internacionales. Desde la Alianza se están desarrollando iniciativas que permiten monitorear la situación de la salud neonatal en la Región. Para ello, se formó un comité representado por expertos técnicos de BASICS, Save the Children/SNL, OPS y Macro International. Se recopilaron los indicadores existentes de cada agencia/ organización incluyendo indicadores de AIEPI y de VIH/SIDA y se organizaron bajo áreas estratégicas de Plan Regional de Acción. Se compiló una lista de indicadores que se adicionaron al Plan de Acción Regional para que sean utilizados como herramientas de monitoreo en los países y que éstos puedan adoptar aquellos que le sean mas útiles y mesurables. Estos indicadores de seguimiento se clasificaron según tres grandes criterios: - Según áreas geográficas: regionales, nacionales, programáticos - Según prioridad: escala de I a III - Según instancias de intervención: proceso,
3.1 Logros de la Alianza A través de un esfuerzo colaborativo interagencial se ha logrado la elaboración y aprobación de dos documentos clave:
“Reduciendo la mortalidad y morbilidad Neonatal en América Latina y El Caribe”
UNICEF/Jamaica/Shehzadnoorani
Este documento que fue publicado en marzo del 2007, es un consenso
documento de temática neonatal, que fue
estratégico interinstitucional. Su contenido
aprobado en Octubre del 2008 en el 48º
fue trabajado en un taller regional del que
Consejo Directivo de dicha Organización.
participaron diversos técnicos y expertos de
Los miembros de la Alianza desempeñaron
organizaciones internacionales,
una función de liderazgo en su elaboración
asociaciones no gubernamentales,
y junto con los Ministerios de Salud,
profesionales y Ministerios de Salud de 16
hicieron aportes técnicos al documento en
países. Este consenso sirvió de base para
una reunión celebrada en el 2007 en
la elaboración de la resolución en materia
Paraguay
de salud neonatal (CD 47.R19, 2006), “La salud neonatal en el contexto de la
Estos documentos constituyen una muestra
atención de salud de la madre, el recién
de la capacidad y potencial de la Alianza
nacido y el niño para cumplir los Objetivos
para difundir y propagar información en
de Desarrollo del Milenio de las Naciones
toda la Región, tendiente a promover
Unidas”, aprobada por el Consejo Directivo
conocimientos y acciones en pos de la
en el año 2006.
reducción de la mortalidad neonatal.
“Estrategia y Plan de Acción Regionales sobre la Salud del Recién Nacido en el contexto del proceso continuo de la atención de la madre, recién nacido y del niño”.
En el marco de todo este proceso de construcción de consensos interinstitucionales en la Región para la mejora de la salud materna e infantil, se ha planteado la realización de este Foro Técnico Regional titulado: “Avanzando
A partir de la resolución del 2006, la
la salud neonatal a través de alianzas”,
Organización Panamericana de la
realizado en la Ciudad de Lima-Perú, los
Salud junto a otros expertos, elaboró este
días 15 y 16 de Septiembre del 2009.
18
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
3.2 Qué se está haciendo actualmente
el estancamiento existente en la Región en la mortalidad neonatal, mediante el apoyo a la ejecución en los países de la “Estrategia y Plan de Acción Regionales sobre la Salud del Recién Nacido en el
Con el afán de impulsar los objetivos de la
contexto del proceso continuo de la
Alianza, actualmente sus subcomités
atención de la madre, recién nacido y
mantienen las siguientes actividades:
del niño”.
- Creación de un sitio web dedicado a
Los miembros de la Alianza procurarán
intercambiar información actualizada sobre
tener el apoyo de la comunidad
las mejores prácticas y lecciones
internacional para respaldar estos planes
aprendidas en temas la salud del recién
regionales y nacionales a fin de poder
nacido.
alcanzar el ODM 4 para el año 2015.
- Recopilación y análisis de los indicadores claves en materia de salud del recién nacido. - Creación de una base de datos de expertos en salud neonatal con el objeto de proporcionar a los países información sobre los expertos que podrían prestar el apoyo técnico necesario. - Dirección del proceso de creación del “Consenso Estratégico Interinstitucional” a nivel de país como parte de una iniciativa para elaborar planes nacionales de acción en materia neonatal.
3.3 Lo que resta por hacerse Es mucho el trabajo por hacer para mejorar la situación de la salud de los recién nacidos en la Región. La Alianza abordará UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
19
UNICEF/Suriname/Maraparibo/pfroes
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Situación de la salud neonatal y materna
4
Según las estimaciones más recientes de
mortalidad materna.7 A esto se le suman
la Organización Mundial de la Salud, se
las dificultades que tienen muchas mujeres
producen en el mundo cerca de 3,7
de países en desarrollo para tomar
millones de muertes neonatales por año,
decisiones concernientes a su salud,
(niños y niñas que mueren durante los
debiendo someterse a las decisiones que
primeros 28 días de vida). Entre el 25 y el
toman sus maridos u otros miembros de la
45 % de esta muertes se producen durante
familia por ellas.
el primer día de vida y cerca de tres cuartas partes –lo que equivale a 2,8 millones en
Para poder realizar un abordaje integral de
2004– tienen lugar durante la primera
la morbimortalidad materna, infantil y
semana de vida, (periodo neonatal
neonatal, hay que considerar que los
temprano). Casi todas estas muertes
resultados en materia de salud están
neonatales (el 98% en 2004) ocurren en
determinados por una serie de factores
países con niveles de renta bajos y
interrelacionados que comprenden entre
medios.
6
otros a la nutrición, el saneamiento, la higiene, los servicios de atención, los
Si bien el número de muertes de menores
hábitos, etc. Las causas relacionadas con
de cinco años ha disminuido de forma
las enfermedades y muertes entonces
constante –desde aproximadamente 13
pueden ser agrupadas en causas directas,
millones en 1990 a 9,2 millones en 2007 a
subyacentes y estructurales donde se
nivel mundial – la cifra de muertes
incluyen las sociales y las relacionadas con
maternas continúa siendo persistentemente
el hogar y causas individuales8. Estos tres
elevada. Las estimaciones
niveles deberán ser considerados en las
interinstitucionales más recientes de las
políticas sanitarias para lograr avances
Naciones Unidas sugieren que en 2005
sustentables en los resultados.
murieron 536.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo y el parto,
Los objetivos de Desarrollo del Milenio
aunque esta cifra no es exacta por la
(ODM) relativos a la salud materna e
complejidad que acarrea la medición de la
infantil plantean como metas reducir en dos
6 y 7 Estado Mundial de la Infancia 2009. UNICEF. Diciembre 2008 8 Tomado del Marco conceptual de la morbimortalidad materna y neonatal. UNICEF. Presentación en Foro de Enrique Paz
terceras partes entre 1990 y 2015 la mortalidad de los niños menores de 5 años (meta objetivo 4), reducir en el mismo período la mortalidad materna en tres cuartas partes y lograr para el año 2015 el acceso universal a la salud reproductiva
4.1 Puntos relevantes en la Región en salud neonatal
(metas objetivo 5). En América Latina y el Caribe, los esfuerzos realizados en las últimas décadas han logrado disminuir la mortalidad materna e infantil, no obstante persisten desigualdades y distintos grados de avances entre los países. Durante los últimos veinte años, la mortalidad de los niños menores de cinco años y la mortalidad infantil en la Región, se han reducido prácticamente en un 50 % cada una. No obstante el ritmo de descenso no es suficiente para alcanzar las metas propuestas en los ODM y deberá acelerarse, al igual que para la mortalidad materna. En lo que respecta particularmente a la mortalidad neonatal, cabe mencionar que en la Región se ha constituido en el núcleo más duro de descender, permaneciendo desde hace varios años, prácticamente inalterable.
Según datos oficiales de los países (en algunos existen subregistros), actualmente en la Región se producen anualmente cerca de 290.000 muertes relacionadas con el embarazo, parto y/o puerperio (muertes perinatales). A su vez, suceden por año cerca de 324.000 muertes de niños menores de cinco años, siendo más de 237.000 de estas defunciones de niños menores de 1 año (muertes infantiles) y de estas últimas el 70 % se produce en el período neonatal.9 En las Américas, tenemos tres grandes bloques de causas de mortalidad en niños menores de cinco años. Un bloque lo conforman las causas peri-neonatales, que producen el 38 % de estas muertes (sepsis, asfixia, bajo peso al nacer, prematurez y anomalías congénitas). Otro bloque está conformado por causas que fueron reduciendo su peso en la Región en las últimas décadas (desnutrición, diarreas, enfermedades respiratorias) y que producen el 27 % de las muertes de menores de cinco años. Por último, el bloque de los accidentes que origina el 6 % de estas muertes. El resto de las causas de menor peso, en conjunto producen el 29 % de la mortalidad los menores de cinco años
9 y 10 Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS. 2008
22
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Figura 7
(incluyendo las enfermedades cardiovasculares).
10
(ver figura 7)
La mortalidad neonatal se encuentra prácticamente inalterable en la Región
Durante las últimas décadas la mortalidad
desde las últimas décadas y representa
de los niños menores de 5 años ha
actualmente el 60 % de las defunciones de
disminuido en un 50 % en la Región,
menores de 1 año de edad y el 36 % de la
pasando de 42,4 muertes por 1000 nacidos
mortalidad en los menores de 5 años. Se
vivos en 1990 a tener una razón de 21 %o
calcula en 15 por 1000 nacidos vivos,
11
en el 2008. También ha disminuido la
estimándose que la tasa de mortinatos se
mortalidad infantil en una proporción
aproxima a una cifra igual a la de la
similar, pero fundamentalmente a partir de
mortalidad neonatal12
la disminución de las muertes postneonatales.
Para alcanzar en el 2015 la meta del ODM
11 Estimaciones de FCH/CA – OPS/OMS 2008 12 Datos extraídos de “La salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recién nacido y el niño para cumplir los ODM de las NNUU”2006
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
23
4 en América Latina y el Caribe y reducir la
de dos tercios de estas muertes ocurren
mortalidad de los menores de 5 años de
durante los primeros 28 días de vida.
1990 en dos terceras partes, deberá aumentarse urgentemente la velocidad del
Si bien estas son cifras globales y dan cuenta
descenso. De persistir la tendencia que se
de la situación general de la Región, no
viene dando, no se alcanzará el nivel
demuestran las inequidades existentes entre
deseado.
13
países e intra país. Cerca del 70 % de las muertes neonatales podrían ser evitadas con
Este descenso podría lograrse si se
intervenciones de bajo costo y se ha
acelerara el ritmo de disminución de la
comprobado que la primera semana de vida
mortalidad neonatal, estancada en las
es la más vulnerable en cuanto al riesgo de
últimas décadas. En los países con tasas
mortalidad neonatal siendo las primeras
de mortalidad infantil más elevadas, cerca
24hs. cruciales. Figura 8
13 Estimaciones OPS
24
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Figura 9. Tasas de mortalidad neonatal en países seleccionados de la Región de las Américas. Últimos datos disponibles al 2009
Fuente: Información aportada por cada país en el Foro
Figura 10. Primeras tres causas de muerte neonatal en países seleccionados de la Región, según orden de importancia. Ultimos datos disponibles al año 2009. Infección
Problemas resp.
3
2
1
3
2
1
País/Causas
Asfixia
Dominicana Honduras
Prematurez
3
Paraguay
Malf. congénitas
Muerte súbita
2
Argentina
2
Perú
1
2
3
Guatemala
1
2
3
Bolivia
3
2
1
Nicaragua
3
Brasil
2
1
Ecuador
1
2
2
3
1
3 3 Fuente: Información aportada por cada país en el Foro
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
25
Las principales causas de muerte neonatal
de un modelo de prestación en salud
en la Región se relacionan con el acceso a
fragmentado a un enfoque holístico e
los servicios y la calidad de la atención del
integrado, que garantice un continuo de
embarazo, parto, postparto y del recién
atención en base a prácticas basadas en
nacido y son: infecciones (32 %), asfixia
evidencia.
(29%), prematuridad (24 %), malformaciones congénitas (10 %) y otras 14
(5 %), la mayoría .
Para el fortalecimiento de los sistemas de salud de muchos países, será de suma ayuda la cooperación técnica y financiera
A fin de reducir la mortalidad materna,
de organismos de cooperación
neonatal e infantil, se recomienda además
internacional y de donantes. Es por esto
del aumento de las coberturas de atención,
que el fortalecimiento de alianzas
el mayor uso de intervenciones
mundiales, regionales, nacionales y locales
costo-efectivas probadas y de carácter
para la implementación de planes y
esencial. Para ello se deberá invertir en el
programas que apunten a la reducción de
fortalecimiento de los sistemas de salud
la mortalidad materna, neonatal e infantil,
con especial énfasis en la capacitación de
servirá para poyar a los países en esta
su recurso humano en destrezas básicas
temática y posibilitará utilizar mejor los
para atender las complicaciones obstétricas
recursos de las cooperaciones y
y neonatales y extendiendo su
donaciones evitando superposiciones.
profesionalización a los diferentes niveles de formación como enfermeras/os, y obstetrices. También es estratégico crear entornos favorables para la promoción de la salud neonatal, mejorar el acceso a los servicios tanto de atención de la salud materna como del recién nacido y el niño, promover intervenciones comunitarias y crear y fortalecer sistemas de vigilancia, monitoreo y evaluación. Se hace imprescindible implementar políticas eficaces y respuestas programáticas que apunten a darle mayor visibilidad y respuesta a la mortalidad neonatal y a la salud del recién nacido en la Región. En este sentido es crucial pasar
14 Extraído de “La Salud Neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recién nacido y el niño para cumplir los objetivos de los ODM” OPS.2006
26
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
TENDENCIAS EN ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS DE LA REGIÓN
´ PERU En Perú ha descendido la mortalidad infantil a menos de la mitad de los valores de 1990, pero en mayor medida a expensas del descenso de la mortalidad postneonatal. No obstante las inequidades aun persisten siendo 11 veces mayor el riesgo de fallecer durante el primer mes de vida en el quintil mas pobre, en relación al quintil más rico.
Figura 11 Tendencia de la mortalidad infantil y neonatal Perú. 1996 al 2006
Fuente: ENDES
TENDENCIAS EN ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS DE LA REGIÓN
BOLIVIA En Bolivia durante los últimos cinco años la mortalidad neonatal ha permanecido estancada y el descenso de la mortalidad infantil fue mínimo. Deberá acelerarse mucho la tendencia de descenso para lograr alcanzar las metas de los ODM en el 2015.
Figura 12
TENDENCIAS EN ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS DE LA REGIÓN
ARGENTINA En los últimos años la mortalidad infantil ha descendido en la Argentina fundamentalmente a partir de la disminución del componente neonatal, no obstante deberá acelerarse algo su descenso para alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Figura 13
4.2 Puntos relevantes en la Región en salud materna
Costa Rica y Uruguay con menos de 20 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos cada uno y luego Argentina y Cuba que más que duplican estas proporciones con 43,7 y 46,5 muertes por cada 100.000 nacidos vivos respectivamente. A continuación sigue
En el año 1990 la razón de mortalidad
México con una tasa de 55,6 %ooo y el
materna para la Región era de 180 muertes
resto de los países con tasas más altas
por 100.000 nacidos vivos, habiéndose
siendo la peor situación la de Haití donde la
reducido en un 26 % al año 2005 en el que
proporción es de 630 muertes por cada
llegó a ser de 130 muertes maternas por
100.000 nacidos vivos.16
100.000 nacidos vivos. Todos los países de la Región comparados También hubo una reducción en las
con Canadá tienen mucho por avanzar. En
brechas de la mortalidad materna entre los
el siguiente gráfico se muestra la potencial
países aunque aun persisten grandes
reducción que podría tener la mortalidad
disparidades. Mientras que en 1990 el
materna en cada país en los de más de 2,5
riesgo de sufrir una muerte materna era 33
millones de habitantes, al compararse sus
veces mayor en América Latina con
indicadores actuales con los de Canadá y
respecto a Canadá, en el 2008 ese riesgo
Chile. Por ejemplo Haití debiera reducir en
relativo se redujo más de la mitad.15
un 98% su tasa de mortalidad materna para alcanzar la de Chile, en cambio Brasil
No obstante, si bien la Región está
poco más del 80 % y Argentina cerca del
transitando un camino hacia la mejora de la
60%. En el caso de Chile, se podría
salud materna, aun no se encuentra en el
alcanzar la tasa de mortalidad materna de
nivel deseado y las brechas entre los
Canadá reduciéndola en algo más de la
países más desarrollados y los que están
mitad de la actual.
en vías de desarrollo son aun enormes. A su vez existen inequidades al interior de los
Las disparidades en salud materna que se
países entre diversas áreas geográficas o
observan desde una perspectiva regional,
entre distintos grupos población.
también existen al interior de los países tanto entre las áreas geográficas como
Actualmente, Canadá es el país que
entre distintos grupos poblacionales de una
presenta la menor tasa de mortalidad
misma jurisdicción.
materna con 8,8 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. La siguen Chile,
(ver figura 1)
15 Indicadores básicos de Salud 2009. OPS 16 Indicadores básicos de salud 2009. OPS
30
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Figura 1
Son aspectos clave para la salud materna y
de casi el doble en el grupo de mujeres que
perinatal el acceder a métodos de
realizan menos de cinco controles
anticoncepción, a un adecuado y oportuno
prenatales, con respecto al grupo que
control del embarazo y postparto y a la
efectúa al menos cinco o más controles. El
atención calificada del parto. Las
primer grupo, presenta para el conjunto de
inequidades que se presentan en estos
estos países, una razón de 114,9 muertes
aspectos influyen en las disparidades que
maternas por cada 100.000 nacidos vivos y
se visualizan en los resultados.
el segundo grupo, una razón de mortalidad de 60,5 muertes por cada 100.000 nacidos
De acuerdo a la información obtenida de
vivos.
las bases del Sistema de Información Perinatal17 de dieciocho países de la
(ver figura 2)
región, el riesgo de mortalidad materna es
17 Extraído de presentación del Dr. Ricardo Fescina. Director CLAP/SMR OPS-OMS. Fuente: Base de datos SIP de 18 países Latino América y Caribe. CLAP/SMR. 18 Fuente: “Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en ALyC”. Un consenso estratégico interagencial. Alianza neonatal. Guatemala 2007
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
31
Figura 2
Con respecto al acceso a la atención
quintil más rico, el 100%19. Si bien muchos
calificada del parto, el 79 % de los partos
de los países de la Región tienen gran
de América Latina y el Caribe ocurre en
concentración de partos a nivel
establecimientos, aunque con grandes
institucional, hay algunos cuya proporción
18
variaciones en y entre los países . En este
de partos hospitalarios es muy baja. Haití
sentido la Región presenta globalmente
sólo tiene el 26 % de los partos
una buena situación cuya proyección al
institucionales, Guatemala el 31 %, El
2015 pareciera cumplir con los Objetivos de
Salvador el 44 %, Bolivia, Honduras y Perú
Desarrollo del Milenio. No obstante también
entre el 62 % al 71 % de sus partos
en este aspecto las disparidades son
respectivamente y el resto de los países
importantes. En el quintil más pobre de la
están mejor en este aspecto, presentando
Región sólo el 40 % de los partos tiene
una cobertura institucional del 80 % de los
atención por personal calificado y en el
nacimientos o más20.
19 Koblinsky et. Al., Lancet. 2006 20 Indicadores básicos 2008- PAHO/CLAP 21 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina.
32
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
En los países en desarrollo, el 70 % de las
de la calidad de los servicios, aun en
muertes maternas y el 60 % de las
países con altas proporciones de partos
perinatales se producen en los primeros
institucionales. En América Latina y el
días después del parto y gran parte de
Caribe, la principal causa de muerte
estas muertes ocurren en los servicios de
materna es la hipertensión que produce el
salud.
21
27% de estas muertes. Siguen en orden de importancia las hemorragias, que
Esto demuestra que para lograr disminuir
ocasionan el 21% y el aborto inseguro que
la mortalidad materna y neonatal y
origina el 13% . El 15% se debe a otras
alcanzar las metas propuestas por los
causas directas, el 12% a parto obstruido,
ODM, si bien es importante aumentar la
el 8% a sepsis y sólo el 5% a causas
cobertura institucional del parto y la del
indirectas (dentro de las que se encuentra
postparto en algunos países, es impre-
la embolia que origina el 0,6% de las
scindible concentrar esfuerzos en la mejora
muertes maternas)22. Figura 3
21 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina. 22 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina. Fuente: Source WHO Biomed Central Public Health 2005 5:131
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
33
Al comparar las causas de mortalidad
100.000 nacidos vivos, (Honduras,
materna de la Región con los países
Paraguay, Guatemala, Perú, Bolivia y
desarrollados, se observa que las
Haití), se observa como principal causa la
proporciones de las causas difieren
hemorragia, en segundo lugar la
bastante entre uno y otro grupo de países,
preeclampsia y en tercer lugar el parto
presentándose en Latinoamérica y el
obstruído. En el grupo de países en los que
Caribe una mayor proporción de causas
mueren entre 20 a 100 mujeres por cada
evitables con una buena cobertura de
100.000 nacidos vivos, las principales
atención calificada del parto.
causas se relacionan con el aborto, la preeclampsia y las hemorragias aunque
En los países desarrollados en cambio,
con distintas preponderancias cada una de
prevalecen las causas indirectas las que
acuerdo al país. En los países de este
producen el 31 % de la mortalidad materna
grupo que presentan mejores tasas y que
de las cuales sólo la embolia produce el
oscilan entre 20 a 49 %ooo (Chile, Costa
15 %. El 17 % de estas muertes se debe a
Rica, Uruguay, Argentina y Cuba) el aborto
la hipertensión, el 14 % a hemorragias, 8 %
se constituye en la primera causa de
son consecuencia de abortos inseguros, 3
muerte materna. En los que las tasas
% se debe a sepsis y 27 % a otras
oscilan entre 50 a 100 %ooo (México,
directas.
23
Venezuela, Panamá, El Salvador, Brasil, Colombia, Nicaragua, R. Dominicana,
De acuerdo a la magnitud de la tasa de
Ecuador, Jamaica) la principal causa de
mortalidad materna que se observa en
muerte materna es la preeclampsia.
cada país dependerá la preponderancia de cada una de las causas de muerte. En los
A continuación, se presenta una tabla en la
países donde la razón de mortalidad
que pueden observarse las tres principales
materna es menor, como en Canadá y
causas de muerte materna en distintos
Estados Unidos, ambos países que
países de la Región y su preponderancia
presentan menos de 15 muertes maternas
en cada uno.
por cada 100.000 nacidos vivos, predominan las causas indirectas. En
(ver figura 4)
segundo término se encuentra como causa de muerte materna la preeclampsia y en tercer lugar las infecciones. En cambio, en los países en los que la mortalidad materna es la más alta de la Región, mayor a 100 muertes por cada
23 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina. Fuente OMS (2005)
34
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Figura 4. Primeras tres causas de muerte materna en países seleccionados de la Región, según orden de importancia. Ultimos datos disponibles al año 2009. País/Causas
Hipertensión/ Toxemia
Infección
Hemorragia
Dominicana
1
2
3
Honduras
3
2
1
Paraguay
3
Argentina
3
2
Perú
2
3
1
Guatemala
2
3
1
2
1
1
Bolivia
Aborto
2 1
Nicaragua
2
3
1
Brasil
1
2
3
Ecuador
2
3
1
3
Fuente: Información aportada por cada país en el Foro
Debido a que la situación difiere entre los países, también diferirán las intervenciones a priorizar en ellos para mejorar su situación de salud materna. A continuación se mencionan las principales intervenciones para cada conjunto de países, habiéndolos agrupado según rangos de tasa de mortalidad materna24:
Grupo A (Mortalidad materna < 15 %ooo) Aumentar la integralidad de las prestaciones en salud mejorando la articulación de los diferentes niveles de atención, especialmente en los sectores de población socialmente excluidas. Vigilar las patologías especiales según perfil epidemiológico
Grupo B (Mortalidad materna entre 20 a 49 %ooo) Reforzar los programas de educación en
salud reproductiva, asesorías para una sexualidad responsable, ampliar la oferta de insumos anticonceptivos eficaces y capacitar al equipo de salud para los cuidados obstétricos y neonatales de calidad con uso de tecnologías y procedimientos de eficacia científicamente demostrada
Grupo C (Mortalidad materna entre 49 a 100 %ooo) y Grupo D (Mortalidad materna > 100 %ooo) Ampliar las coberturas -acceso universal- para garantizar la prevención y atención de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Incentivar las prácticas saludables para los cuidados de la madre y recién nacido/a en el hogar. Apoyar al personal comunitario, comunidad y familias para visitas domiciliarias para identificación y referencia de las señales de peligro durante el embarazo, parto y post parto. (ver figura 5)
24 Actualizado a 2009: Maternal Mortality in Latinoamérica and the Caribbean. Schwarcz & Fescina. The Lancet 356. December 2000
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
35
Figura 5. Razón de mortalidad materna en países seleccionados de la Región de las Américas. Últimos datos disponibles al 2009.
Fuente: Información aportada por cada país en el Foro
Si bien existen diferencias en el riesgo de
nacimientos, se observó que la razón de
sufrir una muerte materna entre los
mortalidad materna específica por grupo de
distintos países de acuerdo a su situación
edad en el conjunto de estos países fue:
social y funcionamiento del sistema de
136 muertes maternas por cada 100.000
atención, también existen diferencias en los
nacidos vivos en las madres de 10 a 13
riesgos de muerte según la edad que tenga
años; 71 en las de 15 a 19 años; 82 en las
la madre, el número de gesta o la duración
de 20 a 40 y 144 muertes por cada 100.000
del período intergenésico. Por ejemplo, el
nacidos vivos en las mujeres de 41 años o
riesgo de morir por causas maternas es
más.
mayor en la adolescencia temprana, en las mujeres mayores, en las grandes
La razón de muertes maternas fue de 146
multíparas y en las que tienen períodos
por cada 100.000 nacidos vivos en las que
intergenésicos cortos.
tuvieron su parto con un intervalo menor a 12 meses y de 78 muertes maternas por
De acuerdo a datos del Sistema Informático
cada 100.000 nacidos vivos en las que el
Perinatal (SIP) de 18 países de la Región25,
intervalo intergenésico fue mayor a 12
y estudiando casi 2.000.000 de
meses. Se estima que más de 100.000
25 Fuente CLAP/SMR
38
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
muertes maternas podrían evitarse cada
Desarrollo del Milenio, la Región deberá
año, si las mujeres que no desean un
acelerar el descenso en los próximos 5
embarazo usaran algún método
años ya que si se mantiene la tendencia de
anticonceptivo efectivo
26
. Para
lograr
reducción de los últimos 20 años, de
alcanzar la meta relacionada con la
acuerdo a las estimaciones, la meta sería
mortalidad materna, Objetivo 5 de
el doble de lo esperado para el 2015. Figura 6
Para lograr un progreso acelerado en la
para asegurar el acceso universal a la
salud materna, la Región requiere extender
atención pre y postnatal de calidad, al parto
la implementación de intervenciones
institucional calificado, a la atención de
eficaces comprobadas, fundamentalmente
emergencias obstétricas y neonatales, a la
en las áreas geográficas y en los grupos
posibilidad de elegir un método
poblacionales donde se presentan los
anticonceptivo. Se deberán mejorar los
peores resultados.
registros y sistemas de vigilancia que permitan medir el progreso de las
A su vez se deberá trabajar intensamente
coberturas y tomar decisiones al respecto.
26 Marston & Cleland, 2003. Aporte al Informe Mundial de Salud 2005
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
39
Experiencia de cooperación interagencial en Haiti27 Para colaborar con la mejora de la salud materna en Haití (país de la Región con las tasas más altas de mortalidad materna y más bajas de parto institucional) se efectuó una intervención específica a partir de una cooperación interagencial. - Objetivo: aumentar la cobertura de la atención institucional del parto - Estrategia: aseguramiento de la gratuidad de la atención hospitalaria entre otras cosas. - Resultados: se logró pasar del 26 % al 60 % de los partos hospitalarios y se disminuyó la mortalidad materna de 630 a 113 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en el lugar de la intervención según indicadores del SIP
27 Extraído de presentación de Ricardo Fescina- Director CLAP/SMR
40
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell
UNICEF/Panamรก/Gonzalo Bell
UNICEF/Bolivia/Fernando Cuellar
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
5
Objetivos del foro técnico regional: “Avanzando la salud neonatal a través de alianzas” Objetivo General Llegar a un consenso con las representaciones para Latinoamérica y el Caribe (LAC) de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), Internacional Confederation of Midwifes (Confederación Internacional de Obstétricas (ICM) y la Federación Panamericana de Profesionales en Enfermería (FEPPEN) sobre temas técnicos prioritarios comunes a la salud materna y neonatal en apoyo al cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio 4 y 5 en el contexto de la Estrategia y Plan de Acción Regionales de la Alianza Neonatal.
- Alentar a las sociedades científicas participantes en coordinación con los Ministerios de Salud, para la aplicación de las intervenciones basadas en la evidencia que mejoren la salud neonatal - Promocionar que las agencias de cooperación, apoyen las iniciativas de los Ministerios de Salud en lo que se refiere a la salud materna y neonatal y al establecimiento de Alianzas Nacionales Con el esfuerzo de todos y de cada uno de los participantes, se logró la obtención de los dos principales productos esperados del Foro: - Una declaración conjunta consensuada y firmada entre las Asociaciones en apoyo a las actividades de salud neonatal y materna para América Latina y
Objetivos específicos - Analizar y lograr consenso sobre intervenciones prioritarias basadas en la evidencia para la salud neonatal en el marco del continuo de la atención materno, neonatal y de la niñez
el Caribe contenidas en la Estrategia y Plan de Acción Regionales. - Un documento con el perfil de la situación neonatal en los países con relación a los planes de acción e implementación de las intervenciones neonatales.
UNICEF/Jamaica/Shehzadnoorani
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
6
Políticas públicas en la región a favor de la salud Neonatal La Región de las Américas ha realizado avances considerables en la reducción de la mortalidad de niños y recién nacidos. No obstante, a pesar de cierto progreso, en algunos países, la tasa de mortalidad neonatal no ha mejorado según lo previsto y se mantiene elevada, no habiendo sido su reducción equivalente a la de la mortalidad infantil. Durante el desarrollo del Foro Técnico Regional realizado en Lima para avanzar sobre al salud neonatal a través de alianzas, los países participantes compartieron datos relacionados con su situación en salud materna y neonatal e intercambiaron información acerca de los avances efectuados en la materia y de las acciones que están realizando. También se compartieron experiencias exitosas y en la última parte del Foro se trabajó lo que restaría por hacerse en los próximos años.
6.1 Avances en países seleccionados de la Región
Las principales actividades desarrolladas o en marcha dentro de estas estrategias y planes, se relacionan con el funcionamiento del Sistema de Vigilancia de las Muertes maternas e infantiles, la implementación de auditorias de muertes
República Dominicana
maternas e infantiles, la elaboración de
Ha elaborado el “Plan Decenal salud
procedimientos y materiales de
2006-2015” que recoge las políticas nacionales y acuerdos internacionales y cuyo objetivo es contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y de la niñez con énfasis en la mortalidad neonatal (acorde con los ODM). Las planes desarrollándose en este marco de este Plan Decenal son:
- Plan Nacional de Tolerancia Cero a las Muertes Maternas e Infantiles evitables - Plan del Continuo de la atención materno- neonatal e infantil
perfiles de salud infantil desagregados por provincias (en proceso), la adecuación de normas de atención de la niñez y de la madre, la actualización de cuadros de capacitación en AIEPI clínico y comunitario, la actualización de herramientas de monitoreo y seguimiento para los servicios, la educación y promoción en salud, la capacitación del recurso humano y el seguimiento y monitoreo. Metas al 2015 - Reducir la mortalidad materna a 57 x 100,000 nacidos vivos - Reducir la mortalidad de la niñez en 19.7 x 1000 nacidos vivos - Reducir la mortalidad infantil en 15.6 por
Para su instrumentación se cuenta con las
mil nacidos vivos
siguientes estrategias: - Conformación de Alianza Nacional por la Salud Neonatal, en el contexto de proceso continuo de la atención de la madre, el recién nacido y la niñez - Estrategia Cuidados Obstétricos de Emergencia ( COEM) - Estrategia de atención integral de adolescentes
Nicaragua Cuenta con el “Plan Nacional de Reducción de Mortalidad Materna, Perinatal y neonatal”, conformado por 11
- Estrategia de Atención Integrada a las
líneas de intervención:
Enfermedades Prevalentes de la Infancia
1. Toda mujer durante el embarazo, parto
AIEPI – RCP componentes clínicos y comunitarios
46
y puerperio así como el recién nacido
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
tienen derecho a la atención inmediata y de
municipios de mayor morbi-mortalidad
calidad
materna y peri natal.
2. Las autoridades de las unidades de
8.Todo SILAIS debe implementar el
salud deben dar seguimiento a los
sistema de vigilancia epidemiológica de la
estándares e indicadores de calidad para la
mortalidad materna, peri natal e infantil en
atención prenatal, parto, puerperio y recién
"tiempo real" para la toma de decisiones
nacido, aprobados por el Ministerio de Salud
3. Toda internación obstétrica de riesgo o
9. Toda mujer en edad fértil y su pareja
tienen derecho de acceder a consejería y servicios de anticoncepción que estén
que haya sufrido alguna complicación,
disponibles y conforme a la elección libre e
deberá ser evaluada por el personal más
informada
competente cumpliendo con los criterios de alta para su egreso.
4. Toda mujer que presente complicación obstétrica debe recibir atención inmediata, oportuna y de calidad por proveedor/a competente y según normas correspondientes.
10. Todo recién nacido será atendido en las unidades de salud por personal con
competencias en reanimación y prevención de asfixia neonatal
11. Se realizarán actividades de
prevención de infecciones en los recién
5. Se debe implementar la estrategia de
nacidos, para reducir la morbi-mortalidad por sepsis o neumonía
extensión de cobertura para disminuir la
inequidad en el acceso a los servicios de
Además se desarrolla una Estrategia
salud, garantizando la atención integral de
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva,
la mujer durante el embarazo, parto,
que incorpora como ejes de intervención en
puerperio y recién nacido en el marco del
forma particular a la adolescencia, la
Modelo de Salud Familiar y Comunitario.
sexualidad y educación sexual, la
6. Las unidades de salud y las casas
anticoncepción segura, la salud materna y peri natal, las ITS/VIH/SIDA, la violencia de
maternas deben funcionar con enfoque de
género, las enfermedades oncológicas del
red para la atención de las embarazadas,
aparato reproductor, la infertilidad y
puérperas y los recién nacidos.
esterilidad, la salud post reproductiva
7. Los Sistemas Locales de Atención
El modelo de atención a nivel nacional se
Integral de la Salud (SILAIS) deben
orienta a la salud familiar y comunitaria y se
implementar y monitorear la estrategia
centra en las necesidades de la población
"Plan de Parto" con énfasis en los
poniendo énfasis en la promoción y
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
47
prevención. Trasciende la atención individual y toma como referencia a la
- Estrategia de trabajo con el individuo, la familia y la comunidad:
familia y la comunidad incluyendo el
Apunta a contribuir a la reducción de la
ambiente. Este modelo de atención se
mortalidad materna y neonatal a partir de la
enmarca en la construcción del poder
conformación de comités comunitarios, de
ciudadano y promueve la responsabilidad
la promoción de elaboración del Plan de
compartida entre los ciudadanos y el
Parto, la conformación de comités para el
Ministerio de Salud. El equipo de salud se
traslado de mujeres embarazadas,
traslada de las unidades de salud para
parturientas, puérperas, recién nacidos y
trabajar en la comunidad. Se garantiza la
niños/niñas menores de 5 años con signos
gratuidad y el acceso universal.
de peligro y la promoción de la atención de parto a nivel institucional
Honduras
- Estrategia CONE: Cuidados Obstétricos y Neonatales esenciales: Su objetivo es contribuir a reducir la mortalidad materna y neonatal a través del aseguramiento del acceso a cuidados
Si bien no cuenta con un Plan general, las
obstétricos y neonatales esenciales de
principales estrategias desarrolladas en el
calidad a toda madre y recién nacido en
país orientadas a la salud de la madre y el
poblaciones focalizadas,
recién nacido son:
independientemente de su nivel de riesgo. Para lograrlo se realizan las siguientes
- Estrategia AIN-C: Atención Integral a la Niñez en la Comunidad:
actividades: instalación e implementación
Contribuye a disminuir la desnutrición
departamentales; capacitación del personal
crónica en los menores de 2 años en las
institucional (profesional y no profesional)
comunidades implementadas de las
que brinda atención a embarazadas,
Regiones Departamentales priorizadas.
parturientas, puérperas y al recién nacido,
Las principales actividades que contempla
investigación de impacto.
de centros CONE en nueve regiones
se relacionan con la vigilancia del crecimiento de los menores de 2 años, la promoción de la atención prenatal a través
- Estrategia Metodológica de Planificación Familiar
de la captación temprana de la embarazada en las comunidades, promoción de atención del parto
- Estrategia de comunicación en salud materno-infantil
institucional, de la atención puerperal y captación temprana del recién nacido a partir de visita domiciliaria en los tres primeros días pos parto.
48
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Las principales actividades que se están
Ministerio de Salud Pública y Acción Social.
desarrollando son:
Los principales objetivos de estas políticas
- Instalación e Implementación de centros
apuntan a:
CONE en mueve regiones departamentales
- Garantizar la atención calificada en el
- Capacitación a personal institucional que
embarazo, parto, puerperio y recién nacido
brinda atención a embarazadas,
en la red de servicios que atienden partos.
parturientas, puérperas y recién nacido
- Garantizar la vigilancia epidemiológica de
(gineco-obstetras, pediatras, médicos
la morbilidad y mortalidad materna y
generales, enfermeras profesionales y
neonatal en el nivel institucional y su
auxiliares de enfermería)
integración con los niveles local y nacional.
- Investigación de impacto, en los centros
- Garantizar la departamentalización
de capacitación CONE.
institucional del RRHH calificado. - Fortalecer la competencia técnica del
Metas al 2015
personal que atiende partos y neonatos.
- Reducir la Mortalidad Neonatal a 7 por
- Garantizar el entorno habilitante para la
1.000 nacidos vivos a nivel Nacional para
atención calificada
alcanzar la disminución en dos terceras partes entre el 1990 y 2015 de la
Se espera que a través de estas políticas
mortalidad de los niños menores de cinco
se logre la reducción de la mortalidad y
años.
morbilidad materna y neonatal institucional y general. Para ello se instrumentaron las siguientes estrategias: la departamentalización en salud, el
Guatemala
suministro de insumos o equipamiento necesario y suficiente, la contratación de gineco-obstetras y pediatras/neonatólogos para la supervisión y capacitación local.
Sus principales políticas en salud materno infantil están contenidas en los siguientes
Las principales actividades desarrolladas
planes:
fueron: elaboración de un módulo de
- Plan Nacional de Salud para todas y todos los Guatemaltecos. - Plan de acción para la Atención Calificada materno-neonatal normal y complicada en los servicios de atención del parto.
capacitación y formación del personal encargado de la logística de suministros. Elaboración de guías de supervisión del proceso a nivel hospitalario y de centros de salud. Hasta el momento y con la cooperación de la OPS, se ha podido capacitar a 5 de las 29 Áreas de Salud que
A su vez, se cuenta con las Normas de
deberán mejorar la formación de su
atención para el primer y segundo nivel del
personal.
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
49
Perú
Las principales actividades desarrolladas son: la inclusión en el Aseguramiento Universal de Salud de intervenciones
Luego de un acuerdo nacional de partidos
tendientes a reducir la mortalidad materna
políticos en los que se priorizó la reducción
y neonatal; capacitación para la
de la mortalidad materna y neonatal, se
estandarización de habilidades y
desarrollaron e instrumentaron una serie de
competencias en manejo de emergencias
políticas operativizadas a través de
obstétricas y neonatales; enfoque de la
diversos programas y normativas,
atención desde una perspectiva de
aprobándose en el 2009 el “Plan
derechos y basada en evidencia científica;
Estratégico Nacional para la Reducción
la implementación del “Plan de Parto” y de
de la Mortalidad Materna y Perinatal
casas de espera materna; la asistencia
2009-2015” . Ese mismo año se aprobó
técnica para procesos de atención materna
también el documento técnico que plantea
y perinatales; la categorización de los
el “Modelo de Intervención para mejorar la
establecimientos de salud; la creación del
disponibilidad, calidad y uso de los
Subsistema de Vigilancia Epidemiológica
establecimientos que cumplen funciones
Perinatal y Neonatal; la implementación de
obstétricas y neonatales”.
la norma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural; la
El objetivo general del Plan Estratégico
conformación de un equipo técnico en el
Nacional es reducir la mortalidad materna y
nivel central del Ministerio de Salud.
perinatal en el Perú como expresión de una maternidad saludable, segura y voluntaria;
Metas al 2015:
con la participación multisectorial y el
- Reducir la razón de mortalidad materna a
compromiso de la sociedad civil para el
66 por 100.000 nacidos vivos.
cumplimiento de los Objetivos 4 y 5 de
- Reducir la tasa de mortalidad perinatal a
Desarrollo del Milenio.
16 por 1.000 nacidos vivos.
Los objetivos estratégicos son: - Promover el compromiso político y multisectorial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal.
Bolivia
- Fortalecer la capacidad de respuesta del sector salud para la reducción de la
Se ha elaborado el “Plan Estratégico
mortalidad materna y perinatal.
Nacional para mejorar la salud materna,
- Asegurar la participación de la sociedad
perinatal y neonatal 2009-2015” cuyos
civil en el sistema de salud para la
principales objetivos son: Reducir la razón
reducción de la mortalidad materna y
de mortalidad materna y la tasa de
perinatal.
Mortalidad Neonatal y Perinatal en Bolivia,
50
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
para mejorar la calidad de vida de las
que permitan el ejercicio de los derechos
mujeres y recién nacido/as/ hasta el año
individuales para el cuidado de la salud de
2015, respondiendo a los compromisos de
la mujer y del recién nacido
las metas del milenio. Sus líneas
- Línea de Acción 3.1: Movilizar la
estratégicas son:
comunidad para la promoción de prácticas saludables para la madre y el recién
- Línea Estratégica 1:
nacido/a a través del AIEPI Neonatal
Crear un entorno favorable para la
comunitario sistematizado
promoción de la salud materna y neonatal.
- Línea de Acción 3.2: Fortalecer las instancias del modelo de gestión
- Línea Estratégica 2:
participativa y control social de la SAFCI
Promover procesos interculturales con
- Línea de Acción 3.3: Implementar
enfoque de los derechos
metodologías que faciliten la participación de la comunidad, de hombres y mujeres,
- Línea Estratégica 3:
para atender la salud materna, perinatal y
Promover la aplicación de los cuidados
neonatal.
esenciales para la mujer embarazada, la
- Línea de Acción 3.4: Desarrollar
madre y RN en el hogar y la comunidad.
Estrategias de Comunicación para la promoción de las prácticas saludables con
- Línea Estratégica 4:
enfoque de género e interculturalidad
Mejorar la atención a la madre y RN en los
- Línea de Acción 4.1: Aplicar modelos de
servicios del sistema de salud
atención con enfoque intercultural - Línea de Acción 4.2: Mejorar la calidad
- Línea Estratégica 5:
de atención de los establecimientos de
Fortalecer los sistemas de información,
salud
vigilancia, monitoreo y evaluación de la
- Línea de Acción 4.3: Mejorar las
salud materna, perinatal y neonatal.
competencias técnicas del personal a través de procesos de capacitación
Acciones a seguir para cada línea
presencial y semipresencial, individual y en
estratégica:
redes de servicios, con énfasis en la
- Línea de acción 1.1: Promover la
primera semana de vida
elaboración, ejecución, seguimiento y
- Línea de Acción 4.4: Aplica los CONE
evaluación de planes, departamentales
básicos en los puestos y centros SAFCI,
- Línea de acción 1.2: Crear y fortalecer
con y sin camas, así como los CONE
alianzas y asociaciones.
completos en los hospitales SAFCI de II y
- Línea de Acción 2.1: Fortalecer las
III Nivel
organizaciones y actores sociales, dentro
- Línea de Acción 4.5: Fortalecer la
del marco de la SAFCI
aplicación del AIEPI Neonatal Clínico
- Línea de Acción 2.2: Crear mecanismos
sistematizado.
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
51
- Línea de Acción 5.1: Fortalecer el sistema
planes neonatales regionales en el marco
de información en salud materno, perinatal,
de la salud materna y neonatal
neonatal (género y grupos étnicos) - Línea de Acción 5.2: Establecer y
El objetivo general de la Política Nacional
fortalecer la evaluación de desempeño del
apunta a mejorar la calidad de vida en la
personal de salud, en el marco del continuo
población neonatal del país y los objetivos
de la atención en salud materna perinatal y
específicos son:
neonatal
- Crear un entorno favorable para la
- Línea de Acción 5.3: Generar procesos y
promoción de la salud peri-neonatal
mecanismos para apoyar investigaciones
- Fortalecer los sistemas de salud para mejorar el acceso a los servicios de
Metas propuestas en el Plan estratégico
atención de la madre, del recién nacido y
para el 2013:
del niño
- Reducir la Razón de Mortalidad Materna
- Promover las intervenciones comunitarias
en 40 %
- Crear y fortalecer los sistemas de
- Reducir la Tasa de Mortalidad Neonatal
seguimiento y evaluación.
en un 20 % - Reducir la Tasa de Mortalidad Perinatal en
Las principales estrategias planteadas para
un 20 %
el logro de los objetivos son la Estrategia
- Reducir la Mortalidad Infantil en un 30%
de AIEPI neonatal; la estrategia de alimentación del lactante y del niño pequeño y la Iniciativa Hospitales Amigos
Paraguay
de la Niñez. Las principales actividades desarrolladas y en marcha son las siguientes:
La Política del Ministerio es la “Política
- Capacitaciones al personal de los equipos
Nacional de Promoción en calidad de
de salud familiar (pediatras, obstetras y
vida y salud con Equidad en el Paraguay
enfermeras) para mejorar la calidad de
2008-2013”. En esta están incluidos los
atención en AIEPI, en reanimación
siguientes planes:
cardiopulmonar y en la “Estrategia mundial
- Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2009-2013 - Plan Nacional de Promoción de calidad de vida y salud de la infancia
de alimentación y nutrición del lactante y niño pequeño”. - Articulación de acciones del Plan nacional de Salud Sexual y Reproductiva con la estrategia de AIEPI neonatal y comunitaria
También se cuenta con el Programa
para el logro de una maternidad segura
Nacional de Salud Neonatal y
- Fortalecimiento de servicios de salud en
actualmente se están elaborando los
cuanto a infraestructura y número de
52
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
recursos humanos. - Elaboración de Manual de Pautas para el
Brasil
Manejo Neonatal atendiendo a los diferentes niveles de complejidad y de
Es de destacar en este país el
capacidad resolutiva
“Compromiso para Acelerar la
- Elaboración de Expediente Clínico del
Reducción de las Desigualdades en la
recién nacido a ser utilizado a nivel
Región Nordeste y Amazônia Legal”,
nacional para la sistematización de datos,
cuyos principales objetivos apuntan a
diagnósticos, estado de morbi mortalidad
reducir la desigualdad regional con la
infantil.
aceleración de la reducción de la Mortalidad Infantil en los estados de la
Metas
región Nordeste y Amazonia Legal.
- Para el 2010, todos los departamentos del país deberán contar con un Plan
Las Principales estrategias delineadas en
Estratégico y Operativo adecuado a la
este Compromiso apuntan a:
realidad local en ejecución.
- Formar Recursos Humanos y calificar la
- Para el 2010, los Departamentos y
atención prenatal, del parto y recién nacido
Distritos habrán establecido alianzas entre
- Mejorar la gestión del trabajo y de la
las organizaciones locales que apoyan la
información
implementación de los planes locales.
- Realizar la vigilancia de las muertes
- Para el 2010, los niveles departamentales
infantiles y neonatales
y distritales habrán incorporado en sus
- Fortalecer tanto el control y la
planes locales herramientas para el
movilización social como la comunicación
fortalecimiento de las aptitudes de agentes
Generar producción de conocimiento
comunitarios en el apoyo a los programas de salud de la madre y recién nacido en el
Las principales actividades que se están
marco del continuo del cuidado
desarrollando en el marco de estos ejes
- Para el 2010, todos los Departamentos y
estratégicos son: la implementación de
Distritos estarán implementando las
equipos para la Estrategia de Salud de la
normas basadas en evidencia y
Familia y aumento de su calificación;
procedimientos de la atención neonatal en
ampliación de camas en las unidades de
el continuo del cuidado (AIEPI neonatal)
terapia intensiva y de cardiología y
- Para el 2011, 80% de los Departamentos
mejoramiento de la calificación del personal
y Distritos deberán incrementar su
para su atención; implementación del
cobertura de atención calificada del parto
Sistema de Atención Médica de Urgencias
hasta al menos tener el 80%.
(SAMU) en el 100% de los municipios
- Para el 2011 todos los Departamento y
prioritarios; desarrollo de nuevos bancos de
distritos contarán con sistemas de
leche humana; incremento del número de
información que generen datos de calidad
Hospitales Amigos del Niño; desarrollo de
en salud materna y peri-neonatal.
la Red Norte-Nordeste de la Salud
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
53
Perinatal con aumento de adhesión de
esos grupos a través la regionalización
maternidades y aumento de éstas con
sanitaria y priorizando aquellas
equipos capacitados para la
jurisdicciones críticas en mortalidad infantil
implementación del método canguro;
y materna. Este Plan estratégico se ha
mejoramiento de la calificación de los
planteado los siguientes objetivos según
profesionales de las áreas de vigilancia e
ejes temáticos prioritarios:
información en salud y estructuración de Telesalud.
- Referidos a la reorganización sanitaria (regionalización)
Metas
Organizar y/o fortalecer las redes
- Reducir al menos en un 5% al año en
perinatales y pediátricas, según niveles de
2009 y 2010, la tasa de mortalidad infantil
complejidad creciente y criterios de
y del componente neonatal en los estados
territorialidad. Fortalecer el primer nivel de
de la región Nordeste y Amazonia Legal.
atención, la gestión hospitalaria y del establecimiento de mecanismos de referencia y contrarreferencia.
Argentina
- Referidos a la salud perinatal
Ha desarrollado el “Plan Federal de Salud
en el tratamiento de la emergencia
2002-2007” cuyo propósito fue el diseño e
obstétrica y la vigilancia activa de la
implementación de un nuevo modelo
mortalidad materna. Mejorar la calidad de
sanitario, basado en la construcción de
la atención neonatal y el tratamiento de la
redes de atención y en la estrategia de
patología prevalente . Difundir, analizar y
atención primaria. En ese período se
consolidar el Sistema Informático Perinatal
disminuyó en un 20,8% la mortalidad
(SIP) a nivel Nacional.
Mejorar la calidad en la atención de las mujeres en edad fértil con especial énfasis
infantil y en un 24,8 % la mortalidad neonatal. No obstante, la mortalidad
- Referidos a la salud infantil
materna siguió permaneciendo
Mejorar el control de salud del niño y
prácticamente estable
disminuir la ocurrencia de enfermedades prevalentes de la infancia. Fortalecer el
Actualmente se está desarrollando el “Plan
abordaje integral de la salud infantil y
Estratégico Materno Infantil. Años 2009-
promover el desarrollo infantil en el marco
2011” que plantea como objetivo general,
del cuidado del niño.
el fortalecimiento de la gestión y la optimización de la calidad de las
- Nutrición materno infantil
prestaciones en salud materno-infantil para
Vigilar el estado nutricional de la población
la disminución de la morbi-mortalidad de
de niños y embarazadas y definir
54
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
estrategias para la prevención de carencias nutricionales. Promover la lactancia materna y la alimentación complementaria oportuna y adecuada en los primeros años de vida. Las principales acciones que se están llevando a cabo para el cumplimiento de estos objetivos son: asistencia técnica a decisores clave dentro del sistema de salud, a cargo de los diferentes niveles de atención para la conformación y/o fortalecimiento de las redes perinatales y pediátricas. Capacitación en servicio a los equipos de salud, para el mejoramiento de la calidad de la atención y organización de los servicios materno infantiles y del primer nivel de atención. Implementación del consultorio de alta conjunta madre-niño y su contrarreferencia al primer nivel para su seguimiento. Implementación de la Oficina de Comunicación a distancia y sus satélites, dirigida a decisores del hospital y del primer nivel de atención. Asistencia técnica y capacitación a los equipos de salud de en relación al uso de las nuevas curvas de crecimiento de la OMS. Metas - Reducir la mortalidad infantil a un dígito a nivel nacional al año 2011, a partir de la reducción de sus dos componentes (mortalidad neonatal y postneonatal) - Reducir la tasa de mortalidad materna al 2011 a 33 muertes por 100.000 nacidos vivos
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
55
UNICEF/RepĂşblica Dominicana/Gonzalo Bell
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
7
Intervenciones basadas en evidencia para reducir la mortalidad neonatal La situación de salud de los pueblos, las
calidad de prestaciones, para no reproducir
familias y los individuos así como sus
inequidades generadas por la pobreza.
avances, se relacionan íntimamente con las condiciones sociales en las que se vive
Por otra parte, la mortalidad neonatal
y se trabaja. Gran parte de los problemas
específicamente, es menos dependiente de
de salud son consecuencia de estas
los factores ambientales que la mortalidad
condiciones y este es el motivo por el cual
post-neonatal y está más condicionada por
los pobres soportan mayor carga de
la cobertura y calidad de atención tanto
enfermedad. Los determinantes sociales
perinatal como neonatal.
están intrínsecamente vinculados a las inequidades en salud y permiten
En los países en los que se cuenta con una
comprender por qué las personas pobres y
mortalidad neonatal más baja, los
marginadas enferman más y mueren antes
principales factores que contribuyeron a su
que las personas que gozan de mejor
disminución, además de la mejoría
posición social.
socioeconómica y el nivel de educación, han sido el buen control del embarazo y la
Asimismo, gran parte de los sistemas de
atención calificada del parto; la
atención de salud de la Región, reproducen
regionalización de la atención perinatal; el
las inequidades que se presentan en otras
inicio oportuno del cuidado intensivo
áreas y tienen una menor accesibilidad y
neonatal y la buena atención del recién
menor calidad de la atención en las áreas
nacido al momento de nacer que incluye si
geográficas y/o población más vulnerable,
fuera necesario, una adecuada
paradojalmente siendo allí donde más y
reanimación.28
mejor atención se necesita, por presentarse una mayor carga de enfermedad.
No obstante, a pesar de la existencia de buenas prácticas probadamente efectivas,
Es por esto que en salud, además de los
en salud, es frecuente observar diferentes
determinantes sociales, se constituye en un
comportamientos ante una misma situación
tema crucial, el funcionamiento de los
clínica. Así, a menudo los estilos de prác-
servicios de atención, su cobertura y
tica clínica no son homogéneos y existe
28 Extraído de “Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en América Latina y el Caribe”. Un consenso estratégico interagencial. Alianza Neonatal. Publicación de OPS. Año 2007
una variabilidad en su aplicación. En
No obstante, hay evidencia de que algunas
ocasiones, esta variabilidad puede ser
de las causas más comunes de muertes en
aceptable, por ejemplo, cuando la
los recién nacidos se pueden prevenir con
evidencia científica no es concluyente o
intervenciones sencillas, no tan costosas y
está relacionada con la limitación de
que también benefician la salud de la
recursos, la capacidad organizativa o las
madre.
distintas preferencias de los pacientes. No obstante, para muchos comportamientos
Para contribuir con la difusión de prácticas
clínicos existe la suficiente información
probadas y posibles de generalizar sin
como para orientarlos en el sentido de
altos costos, que contribuyen con la salud
lograr la mayor efectividad posible.
del recién nacido y la disminución de su
Alcanzar una cobertura universal de las
mortalidad, la OPS ha publicado este año
intervenciones con mejor evidencia
(2009) “AIEPI Neonatal- Intervenciones
científica, posibilitará reducir la mortalidad
basadas en evidencia”.
neonatal. Entre los objetivos de la Alianza Regional Para disminuir las inequidades que
para la Salud Neonatal se encuentran
reproducen los sistemas de salud, es
tanto difundir las intervenciones con
imprescindible tanto extender el
evidencia científica que disminuyen las
conocimiento sobre las mejores
muertes evitables neonatales como
intervenciones basadas en evidencia para
también aumentar la factibilidad de su
homogeneizar y elevar la calidad de la
implementación en la Región.
atención, como también será necesario proveer los recursos necesarios para poder
Para ello, durante el segundo día del Foro
llevar este conocimiento a la práctica y
Regional realizado en Lima, a partir de un
mejorar su accesibilidad.
trabajo conjunto con dinámica de taller entre los representantes de los países y de
En lo que respecta a la salud del recién
diversas organizaciones, se analizaron y
nacido, hasta hace poco tiempo no fue un
priorizaron intervenciones propuestas en la
tema priorizado en los programas globales
estrategia del AIEPI neonatal como así
de salud materno-infantil y las
también su factibilidad de implementación
intervenciones específicas que puntaban a
en la Región.
la supervivencia del recién nacido de manera definida eran escasas, entre otras cosas por la idea de que se requieren tecnologías complejas para disminuir la mortalidad neonatal en términos significativos.
58
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
7.1 Intervenciones prioritarias29
siguientes intervenciones: Para la madre:
Las intervenciones fundamentalmente apuntan a prevenir problemas de salud como también a abordarlos oportuna y eficazmente si se presentaran, para evitar mayores complicaciones y causas de muerte neonatal. En este sentido es crucial la concepción del continuo de atención para mejorar la salud neonatal. Desde esta concepción integradora, el tema de la salud neonatal debe abordarse en el marco de la salud de la madre, el recién nacido y el niño.
- Cuidados esenciales: Antibióticos, oxitocina, anticonvulsivos (inyectables), retiro manual de la placenta, retiro de productos embrionarios retenidos (dilatación o curetaje o aspiración manual al vacío) y parto vaginal atendido por personal calificado - Cuidados integrales: Cuidados esenciales más la implementación de cesárea y transfusión de sangre Para el recién nacido: - Cuidados esenciales: Reanimación
El cuidado de la salud de la mujer debe implementarse desde antes del embarazo incluyendo la atención de la salud de las niñas jóvenes y mujeres en edad fértil, su orientación para lograr prácticas saludables, planificación familiar y nutrición adecuada. además de la instrumentación de las demás prácticas basadas en evidencia, contenidas en el AIEPI neonatal.
neonatal con bolsa y mascarilla, monitoreo de la temperatura corporal del bebé, antibióticos específicos para sepsis neonatal y cuidados esenciales neonatales - Cuidados integrales: Cuidados esenciales más ventilación asistida y soluciones intravenosas Asimismo es importante tener en cuenta la posibilidad de aplicar el método canguro para los recién nacidos de bajo peso,
Los cuidados deberán continuarse a lo largo del embarazo, del parto y luego se deberá continuar con cuidados a la madre y el recién nacido. Es importante hacer énfasis en la importancia de fomentar la lactancia materna inmediata y exclusiva y en la instrumentación de Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales e Integrales (CONE)30 que prevén las
método descripto más adelante en este informe y que cuenta con evidencia de sus beneficios en la recuperación más rápida de dichos neonatos. Todo lo anterior se complementa con el marco que otorga la estrategia AIEPI neonatal que prioriza una serie de intervenciones para realizar en las distintas etapas del continuo de atención y que se enumeran a continuación:
29 AIEPI Neonatal. Intervenciones basadas en evidencia. OPS. Washington D.C. 2009 30 Ver “Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en América Latina y El Caribe” –Apéndice- 2. Alianza Neonatal. Guatemala. 2007
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
59
.1 AIEPI neonatal: Intervenciones antes del embarazo
la mujer, sino en la salud de sus recién nacidos cuando estén embarazadas. - Diagnóstico: Sobrepeso: IMC de 26 a 30/ Obesidad: IMC>30
Suplementación con ácido fólico
- Evidencia: Alteraciones psiquiátricas, trastornos emocionales, mal rendimiento y deserción escolar, tratamientos
El ácido fólico es una de las vitaminas del
prolongados, enfermedades
complejo B de más importancia antes y
cardiovasculares
durante el embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el bebe por nacer padezca defectos del tubo neural. - Administración: Dos meses antes del embarazo hasta 3 meses después del
Detección, prevención y manejo de violencia doméstica (considerar también durante todo el continuo de atención)
embarazo - Dosis recomendada: 400 µg/día (0.4 mg/día) - Evidencia: Reduce la incidencia de defectos del tubo neural en un 72% (42-87%)
Cada año, más de un millón de personas pierden sus vidas y muchos más sufren lesiones no fatales como resultado de lesiones auto infringidas, violencia personal o colectiva. La violencia actualmente es la causa principal de muerte de personas entre 15-44 años en
Detección y tratamiento de enfermedades crónicas como la obesidad, diabetes. (Considerar esta intervención también durante embarazo)
todo el mundo (28.8 por 100,000 habitantes). - Diagnóstico: Lesiones repetidas, baja autoestima, depresión, alteraciones de la personalidad, bajo rendimiento escolar, violencia
La prevalencia de exceso de peso en
experimentada de niño(a), higiene
mujeres de 15 a 49 años en algunos
personal descuidada.
países de América Latina y el Caribe es en
- Evidencia: La violencia disminuye la
promedio de 25.1% y de obesidad de
motivación y moral, causa lesiones físicas
8.5%. La obesidad es un factor de riesgo
y psicológicas, induce al suicidio, es causa
de varias enfermedades crónicas no
de muerte.
transmisibles como la diabetes que no solo tienen un impacto negativo en la salud de
60
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
.2 AIEPI neonatal: Intervenciones durante el embarazo
su bebé es muy elevado. Las causas están asociadas a una ingesta deficiente de hierro, deficiencia de folatos, hemorragias (vaginales o causadas por parásitos) y en algunas zonas la malaria.
Incremento de peso de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) durante el embarazo (vigilar estado nutricional también antes del embarazo) Recientemente se ha considerado el índice de masa corporal como un buen estimador de la relación entre el peso corporal y talla (tamaño) para el control y seguimiento del
- Diagnóstico: Hb < 11 g/dl - Tratamiento: 60 mg/día de sulfato ferroso por vía oral - Evidencia: La anemia por deficiencia de hierro en la mujer embarazada es causa de mortalidad materna y perinatal. También está altamente asociada a prematurez y bajo peso al nacer.
estado nutricional - Cálculo: Peso (kg)/talla(m)2 - Interpretación: Adelgazada: IMC < 20 Normal: IMC de 20 a 26 Sobrepeso: IMC >26 a 30 Obesa: IMC > 30 - Evidencia: El índice de masa corporal < de 20 se asocia a desnutrición y antes del embarazo es un predictor de bajo peso al nacer y RCIU cuando la mujer se embaraza. Índices elevados > 30 están asociados con diabetes e hipertensión, así como preclampsia durante el embarazo
Detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS-también considerar esta intervención antes del embarazo) Si una mujer embarazada padece una ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su bebe - Diagnóstico: Clamidia, Gonorrea, vaginosis, virus del Herpes, VIH/SIDA, virus del papiloma humano (VPH), Hepatitis B, Sífilis. - Evidencia: La clamidia, gonorrea, vaginosis y sífilis pueden ser tratadas con
Prevención y tratamiento de anemia con hierro (también considerar esta intervención antes del embarazo) La anemia en las mujeres en países en desarrollo es un problema de salud pública y cuando estas mujeres llegan a embarazarse el riesgo para su salud y la de
antibióticos durante el embarazo. Las ITS virales no tienen cura pero el uso de antivirales puede reducir los síntomas, si se detectan lesiones activas de heres genital se puede realizar un parto por cesárea para proteger al recién nacido de la infección. El VIH daña células del sistema inmunológico y la prevención del VPH puede disminuir el cáncer de cuello uterino.
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
61
Prevención de preeclampsia y eclampsia con calcio
aparecimiento de pre-eclampsia. - Diagnóstico: Uno de los siguientes signos:
La hipertensión inducida por la gestación
dolor de cabeza severo; visión borrosa;
es una complicación muy frecuente que
pérdida de la conciencia y/o convulsiones;
suele afectar alrededor del 10% de los
presión arterial sistólica por encima de 140
embarazos y repercute de forma importante
mm/Hg y/o de diastólica por arriba de 90
tanto en la madre como en el feto. En la
mm/Hg; consume menos de 3 porciones de
región de las Américas representa el 25%
derivados lácteos por día; IMC <20 y > 26
de todas las muertes maternas.
en el 1er trimestre - Tratamiento: 75-100 mg/día, vía oral
- Diagnóstico: Uno de los siguientes signos:
- Evidencia: Reduce la pre-eclampisa en
dolor de cabeza severo; visión borrosa;
grupos de alto riesgo en un 17%. Se asocia
pérdida de la conciencia y/o convulsiones;
con una reducción de 8% de parto
presión arterial sistólica por encima de 140
pretérmino, un 14% en la reducción de
mm/Hg y/o de diastólica por arriba de 90
muerte perinatal y un 10% en la reducción
mm/Hg; consume menos de 3 porciones de
de RCIU
derivados lácteos por día; IMC <20 y > 26 en el 1er trimestre - Tratamiento: 1 a 2 gramos/día, vía oral - Evidencia: Existe fuerte evidencia que la suplementación con calcio representa un
Detección y tratamiento de la acteriuria asintomática
beneficio tanto para las mujeres que están expuestas a un riesgo alto de hipertensión gestacional, como para aquellas pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio
La infección del tracto urinario es una complicación común durante el embarazo. La bacteriuria asintomática ocurre en un 2 a 10% de los embarazos y si no se trata, más del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una
Prevención de preeclampsia y eclampsia con aspirina
serie de complicaciones que afectan tanto a la madre como al feto. - Diagnóstico: Detección con tiras reactivas,
La preeclampsia está asociada con una
Cultivo de orina (>100,000 colonias/ml)
producción deficiente de prostaciclina
- Evidencia: La bacteriuria asintomática
(vasodilatador) y excesiva producción de
está fuertemente asociada a bajo peso al
tromboxano (vasoconstrictor y estimulante
nacer. La madre puede desarrollar
de la agregación plaquetaria). Los agentes
pielonefritis, hipertensión, preclampsia y
antiplaquetarios como la aspirina en dosis
posiblemente muerte materna y/o fetal.
bajas pueden prevenir o retrasar el
62
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Desparasitación en zonas de alta prevalencia con albendazol
.3 AIEPI neonatal: Intervenciones durante el parto
En áreas endémicas de helmintiasis intestinal, la terapia rutinaria con albendazol reduce la prevalencia de anemia en las embarazadas y sus posibles complicaciones.
Prácticas de atención de parto limpio y seguro
- Diagnóstico: Examen de heces (áscaris,
- Evidencia: Los partos atendidos por
oxiuros, uncinaria, trichuriasis) Tratamiento: Albendazol 400 mg vía oral en el 2do y 3er trimestre - Evidencia: La desparasitación durante el embarazo reduce la anemia materna y sus
personal calificado y en un servicio de salud tienen menos complicaciones y presentan menos morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal
complicaciones, sin evidencia de efectos teratogénicos en el feto con uso de Albendazol
Acompañamiento a la madre durante trabajo de parto y parto
Detección y tratamiento de enfermedad periodontal
El poder estar acompañada durante el parto es un derecho de la mujer que debe ser respetado y le provee apoyo físico, emocional e información adecuada
La salud oral deficiente durante el
Evidencia: La presencia continua de una
embarazo se ha asociado a mayor
persona de apoyo durante trabajo de parto
morbilidad perinatal y neonatal
y parto reduce su duración, la necesidad de
- Diagnóstico: Control odontológico (2
cesárea, parto instrumental, necesidad de
veces durante el embarazo)
medicamentos para el dolor y en el RN
- Evidencia: La enfermedad periodontal se
Apgar > 7 a los 5 minutos.
asocia en el embarazo con preclampsia, prematurez, bajo peso al nacer y retardo del crecimiento uterino
Eritromicina en RPM antes del parto en < 37 semanas Una causa asociada a ruptura prematura de membranas (RPM) antes del parto a término o cerca del término es la infección de la mujer y/o el feto. El tratamiento AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
63
profiláctico materno con antibióticos puede reducir este riesgo.
Corticosteroides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir maduración pulmonar
- Diagnóstico: RPM antes del parto Tratamiento: 250 mg vía oral, cada 6 horas
Para inducir la maduración pulmonar en
por 7 a 10 días
aquellos partos antes de las 37 semanas
- Evidencia: Reducción estadísticamente
de gestación se han utilizado los esteroides
significativa de la corioamnioitis, de la
con muy buenos resultados.
morbilidad neonatal incluyendo infección(neumonía), uso de surfactante,
- Diagnóstico: Evidencia de parto entre las
uso de oxígeno y anormalidad en el
26 y 35 semanas de gestación
ultrasonido cerebral previo al alta.
- Tratamiento: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis, Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis
Nifedipina en trabajo de parto pretérmino
- Evidencia: Se ha demostrado que la administración de betametasona o dexametasona antenatal disminuye significativamente el SDR entre un 36-50%
El nacimiento prematuro es una de las
y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40%.
mayores causas de morbilidad y mortalidad
Además diminuye el riesgo de hemorragia
en los países en desarrollo, representa
intraventricular (HIV) entre un 40 a 70%
entre un 11 y 21% de todos los nacimientos. Para detener el trabajo de parto se han utilizado diferentes tocolíticos. - Diagnóstico: Evidencia de parto antes de
Vigilancia del trabajo de parto con partograma
las 37 semanas de gestación - Tratamiento: 10 mg vía oral o sublingual,
Un partograma es una representación
cada 20 minutos por 3 dosis en total
visual gráfica de los valores y eventos
- Evidencia: Nifedipina ha resultado ser
relacionados al curso del trabajo de parto.
más efectiva y segura que otros tocolíticos
Las mediciones relevantes que se incluyen
para la amenaza de parto pretérmino y
en el partograma pueden incluir
resulta muy ventajosa su administración
estadísticas como la dilatación cervical en
por vía oral.
el tiempo, la frecuencia cardíaca fetal y los signos vitales de la madre. - Evidencia: Disminuye las intervenciones innecesarias y complicaciones perinatales
64
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Cesárea en presentación podálica en recién nacidos con BPN
Manejo activo modificado del tercer período
La práctica de cesárea en nacimientos con
El alumbramiento es el período de mayor
bajo peso y prematuros demostró disminuir
riesgo y persiste como la principal causa de
las complicaciones perinatales
muerte materna debida a hemorragia en todo el mundo.
- Tratamiento: Cesárea electiva - Evidencia: Menor morbimortalidad
- Tratamiento: Ocitocina 5 a 10 UI. IM. o
neonatal, menor asfixia y trauma al
Metilergonovina 0,5 mg IM o Misoprostol 0,4
nacimiento comparada con partos
a 0,8 mg VO. o tracción del cordón umbilical
vaginales en nacidos con BPN
y contracción uterina más masaje uterino abdominal. - Evidencia: Todos ellos demostraron disminuir el sangrado y número de
Zidovudine para reducir riesgo de transmisión vertical de VIH
transfusiones. Incrementaron riesgo de retención placentaria y anemia del recién nacido.
Los antivirales pueden reducir la replicación vírica y carga en el plasma de las mujeres embarazadas y por lo tanto disminuir la transmisión maternoinfantil del
Pinzamiento tardío del cordón umbilical
VIH La práctica de pinzar el cordón - Tratamiento: Zidovudine durante todo el
precozmente antes que termine la
embarazo 100 mg V.O. 5 veces/ día
transfusión placentaria o en los primeros 10
iniciando en la semana 14-34. Durante la
a15 segundos después del nacimiento, es
cesárea electiva: 2 mg/kg IV seguido de
aplicada con frecuencia el los
infusión continua de 1 mg/Kg hora hasta el
establecimientos de salud. Esta no tiene
parto. Luego administrar al recién nacido 2
evidencia científica y es nociva para el bebe
mg/kg cada 6 hs V.O. durante 6 semanas, iniciando a las 8-12 hs postparto
- Evidencia: El pinzamiento tardío del cordón
- Evidencia: El uso de antirretrovirales
umbilical (entre los 2 y 3 minutos)
reduce transmisión vertical de la infección
incrementa el hematocrito neonatal sin
por VIH junto a otras intervenciones como
efectos secundarios, disminuyendo la
cesárea electiva y uso de fórmula en los
prevalencia de anemia en los primeros
expuestos.
meses de vida. Además mejora la oxigenación cerebral en recién nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
65
Reanimación neonatal con aire ambiental (cuando no hay acceso a Oxígeno)
plata al 1% o tetraciclina al 1 % o eritromicina. Identificar con brazalete y mantener al RN cerca de la madre y amamantar desde las primeras horas de
En América Latina y el Caribe más de
vida
50.000 niños mueren cada año debido a la
- Evidencia: Los cuidados inmediatos del
asfixia, representando el 29% del total de
recién nacido sano evitan hipotermia,
muertes en menores de 28 días. La
hipoglucemia, anemia, enfermedad
reanimación neonatal inmediata y efectiva
hemorrágica del recién nacido, infección
puede salvar la gran mayoría de estas
ocular, cambio o pérdida de un recién
muertes, sin embargo muchas veces no
nacido y retraso de lactancia materna
contamos con el equipo adecuado y
exclusiva
suministro de oxígeno en el lugar de la reanimación. - Evidencia: El aire ambiental es tan bueno
Cuidado del cordón umbilical
como el oxígeno al 100% para la reanimación de recién nacidos asfixiados
La onfalitis es una de las principales
disminuyendo su mortalidad
causas de sepsis en el período neonatal. - Tratamiento: Solución antiséptica inicial (colorante triple o alcohol) y luego
Atención inmediata del recién nacido normal
mantener limpio y seco - Evidencia: La aplicación de solución antiséptica han resultado efectivos aunque
Entre el 90 a 95 % de los nacidos/as no
también puede usarse clorhexidina o
requieren reanimación, sólo una atención
iodopovidona. Durante epidemias de
inmediata para evitar su exposición al frío y
onfalitis el colorante triple ha sido más
no separar de su madre
efectivo para su prevención pero puede retrasar la caída (también el alcohol y la
- Diagnóstico: respira o llora, buen tono
clorhexidina)
muscular, coloración rosada a los 3-4 minutos -Tratamiento: Al nacer mantener sala de partos a temperatura ambiental de 28-30º.
Cuidado de la piel al nacimiento
Secado y abrigo. No aspirar boca ni nariz. Al dejar de latir cordón umbilical clampear a
- Tratamiento: para la higiene corporal del
2-3 cm de la base y luego cortar con tijera
RN se recomienda: evitar baño inmediato
estéril. Aplicar 1mg de Vitamina K IM.
en prematuros o con bajo peso, evitar
Profilaxis de infección ocular con nitrato de
quitar el vérmix de la piel. Los RN de
66
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
término y estables pueden ser higienizado con esponja, no inmersión, cuidando no mojar el cordón. Puede limpiarse al bebé en caso de estar cubierto con sangre o líquido amniótico con algodón con agua estéril y jabón no antiséptico. Realizar esta
ajusta la dosis. - Evidencia: El diagnóstico muy temprano y tratamiento de los casos confirmados de hipotiroidismo reducen o eliminan los riesgos de padecer la enfermedad
limpieza siempre en caso de fetidez o amnionitis, Higien cuidadosa de narinas y oídos. - Evidencia: La superficie de la piel del recién nacido, el vérmix y líquido amniótico poseen sustancias que contribuyen a la protección contra la invasión bacteriana
Detección y tratamiento de retinopatía del prematuro (ROP) Los recién nacidos con bajo peso al nacer y prematuros con una historia de suplementación prolongada de oxígeno o el uso de ventilación mecánica tienen mayores probabilidades de desarrollar
.4 AIEPI neonatal: Intervenciones después del parto
retinopatía del prematuro. - Diagnóstico: Dilatación pupilar y oftalmoscopía indirecta Tratamiento: Depende de la etapa en que se encuentre la condición
Tamizaje neonatal para hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormonas tiroideas circulantes y si esto se produce durante el desarrollo embrionario o en los primeros meses o años de la vida
- Evidencia: La prevención a exposición a los factores que favorecen el desarrollo de la ROP como niveles elevados de oxígeno, anemia, ventilación mecánica pueden disminuir el número de recién nacidos con etapas graves e irreversibles
pueden tener una grave repercusión en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo y funcional. - Diagnóstico: Demostración de una baja concentración de T4 (menor de 6.5 ug/dl; 3.7 nanomoles/litro) y un nivel elevado deTSH (mayor de 20 uU/ml) en suero. -Tratamiento: Levo-tiroxina 10-15 µg/kg/día hasta que se normalice la TCH, luego se
Visita domiciliaria temprana para el cuidado del recién nacido Tres cuartas partes de todas las muertes neonatales ocurren en la primera semana de vida, 25 a 45% en las primeras 24 horas. También es el período en donde más muertes maternas ocurre; sin embargo 47% de las madres y recién nacidos no
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
67
reciben cuidados adecuados durante el
ser necesario extender y difundir el
nacimiento y 72% de los nacimientos no
conocimiento de las mejores intervenciones
institucionales no reciben control postnatal.
para reducir la mortalidad neonatal, es
Es el período donde el continuo del
necesario sortear varios nudos críticos, que
cuidado es más interrumpido.
con mayor o menor peso, dificultan su implementación.
- Intervención: La OMS y UNICEF recomiendan al menos dos visitas domiciliarias para las madres y recién nacidos: la primera dentro de las primeras 24 horas y otra posterior en el día 3. Si es
7.2.1 Coberturas de atención e inequidades
posible realizar una tercera visita a los 7
Muchos de los sistemas sanitarios están
días del nacimiento
realizando reformas y cuentan con planes y
- Evidencia: Varios estudios han
programas para mejorar el acceso y el uso
demostrado que las visitas tempranas en el
de los servicios de atención. No obstante,
hogar para el cuidado del recién nacido son
aun se encuentran varias barreras por
efectivas en reducir mortalidad neonatal en
superar, que atentan contra el logro de
poblaciones de alto riesgo. Además han
coberturas de atención mínimas deseadas
mostrado mejoras en las prácticas claves
a lo largo de todo el proceso del continuo
del cuidado neonatal tales como el inicio de
de atención materno-infantil y neonatal.
la lactancia materna, lactancia materna exclusiva, contacto piel a piel, retrasar el
(ver figura 14)
baño y mejorar la higiene, así como lavado de manos con agua limpia y jabón y cuidado del cordón umbilical.
7.2 Dificultades en la implementación Existe una gran diferencia entre saber qué es lo que hay que hacer, tener con qué hacerlo y además hacerlo bien. Se requiere de estos tres aspectos para la implementación de intervenciones efectivas probadas. En la Región de las Américas, además de
68
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Figura 14
Las barreras de accesibilidad son de
veces las barreras son geográficas o de
diverso tipo. Algunos países, cuentan con
escasez de servicios de calidad.
servicios públicos arancelados, constituyéndose esto en una importante
Si bien la región ha logrado mejoras de
barrera para los pobres, cuando se
accesibilidad en las últimas décadas aun
encuentran con tarifas que no pueden
queda mucho por avanzar existiendo una
pagar y que les impiden el acceso a
gran variabilidad de coberturas entre
servicios básicos de atención. Otros
países y dentro de éstos, las que generan
cuentan con paquetes de prestaciones
injustas desigualdades. (ver figura 15)
materno infantiles subvencionados, que buscan eliminar las barreras económicas y
Las inequidades en las coberturas se
que han permitido mejorar coberturas como
presentan tanto en los controles prenatales
en Perú, Bolivia y Paraguay, entre otros.
y en la atención institucionalizada y de
También existen dificultades de acceso por
calidad del parto, como en el acceso al
falta de modelos culturalmente apropiados
control postnatal tanto de la madre como
de atención que sean inclusivos. Otras
del recién nacido. (ver figura 16)
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
69
Figura 15. Proporción de embarazos con al menos 4 controles prenatales según país seleccionado de la Región
% Fuente: Información aportada por cada país en el Foro
Figura 16. Proporción de partos con controles postnatales según país seleccionado
0
20
40
60
80
100
Fuente: Información aportada por cada país en el Foro
70
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
A las peores condiciones sociales y
peores resultados sanitarios, como puede
económicas de las poblaciones más
visualizarse en la siguiente figura con datos
pobres, se les suma en muchas áreas de la
de mortalidad neonatal en Perú según
Región, la menor accesibilidad a servicios
quintiles de ingreso.
de atención de calidad, resultando esto en
Figura 17. Mortalidad neonatal según quintiles de ingreso. PERU. 2004-2006.
Fuente: ENDES
7.2.2 Escasa priorización de acciones focalizadas en la salud neonatal
salud de los recién nacidos. En otros, aunque estas intervenciones estén contempladas, no llegan a implementarse de forma universal existiendo inequidades para su acceso. Para superar el
Es reciente la visualización de la
estancamiento que se presenta de la
problemática de la salud neonatal como
mortalidad neonatal en la Región, es
prioritaria para lograr la disminución
necesario trabajar para que su priorización
esperada de la mortalidad infantil en la
forme parte de las agendas de las políticas
Región. Aún no se encuentran extendidas
sanitarias y para que los países
y bien definidas en los programas de salud
instrumenten las estrategias e
materna e infantil de muchos países las
intervenciones necesarias para la mejora
intervenciones específicas orientadas a la
de la salud del recién nacido.
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
71
7.2.3 Escasos servicios para la atención de calidad
formación del recurso humano incluso del
En América Latina y el Caribe, el 79 % de
debe a falta de recursos o insumos
los partos en promedio son atendidos por personal calificado. Este promedio varía por país y al interior de los países. En las zonas rurales el acceso a la atención es más limitado y hay una proporción significativa de nacimientos que son atendidos por personal que no tiene la capacitación necesaria y/o por las familias. Un aspecto crucial para obtener una atención de calidad es prever una buena
más “calificado”. No siempre la atención calificada se traduce en atención de calidad. En ocasiones esta dificultad se necesarios pero también se presenta por falta de habilidades en el manejo de complicaciones obstétricas y neonatales, por parte del recurso humano. A partir de una experiencia de trabajo del Proyecto QAP y HCI/USAID en América Latina para el monitoreo y la mejora de la implementación de las buenas prácticas basadas en evidencia, se pudo visualizar la diferencia en el nivel de conocimientos
Figura 18. Porcentajes de cobertura de atención calificada del parto en países seleccionados de la Región. Última información disponible al 2009.
Fuente: Información aportada por cada país en el Foro
72
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
entre los profesionales, las enfermeras y las auxiliares de enfermería, para la correcta implementación de algunas intervenciones seleccionadas. En el marco de este proyecto, se realizó una evaluación en Nicaragua acerca del conocimiento del manejo de hemorragias posparto, del manejo activo de la tercera etapa del parto, eclampsia y preeclampsia, bioseguridad, control de infecciones y
7.2.4 Insuficiencias de equipamiento y/o insumos Para poder proporcionar atención apropiada a todo recién nacido sano y en algunos casos que se necesite, poder proporcionar un cuidado más especializado según protocolos de atención que contemplen la aplicación de prácticas probadas, es importante contar, además de con
partograma.
las habilidades necesarias, con los elemen-
Por un lado se constató que a mayor nivel
neonatal compleja es de alto costo, el
tos que hagan falta. Si bien la atención
de capacitación existe un mayor conocimiento del manejo de todas las prácticas seleccionadas. No obstante, dentro de cada grupo con similar nivel de capacitación existen también diferencias en los niveles de conocimientos y hay prácticas para las que un alto porcentaje del recurso humano, no poseía las nociones adecuadas. Todos los grupos que formaron parte de la evaluación, mostraron mayor porcentaje de conocimientos para el manejo activo de la tercer etapa del parto y para las hemorragias postparto y menor conocimiento para la bioseguridad y el
equipamiento y los insumos necesarios para realizar un cuidado básico del embarazo, del parto y del recién nacido, son más accesibles y podrían evitar complicaciones que requerirán mayores costos tanto para la salud como económicos. El equipamiento e insumos indispensables para una atención apropiada, pueden agruparse en “paquetes básicos” necesarios para cada etapa del continuo de atención (paquete para el cuidado del embarazo, para la atención materna y
control de infecciones31.
neonatal durante el parto y paquete para
También se han evaluado otras prácticas y
Deberán asegurarse para que su acceso
en otros países visualizando en todos los casos, altos porcentajes de falta de aplicación oportuna y/o correcta de las prácticas de atención.
cuidado comunitario de la madre y el niño). sea universal junto con la atención por personal adecuadamente capacitado. Cada país podrá ir elevando los contenidos de estos “paquetes” de acuerdo a sus posibilidades pero deberán asegurar primero la accesibilidad a “un piso” de equipamiento e insumos para un cuidado básico.
31 Estraído de la presentación en el Foro del Dr. Jorge Hermida. Director para América Latina, URC/CHS. Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud, USAID/HCI
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
73
7.2.5 Escasez de estrategias de atención interculturales Es frecuente que con la “medicina tradicional” y la lógica de funcionamiento de sus servicios de atención, se encuentren con dificultades para realizar intervenciones relacionadas con el cuidado de la salud en poblaciones indígenas o migrantes debido a que las pautas culturales difieren y la mayoría de las veces esto no es tenido en cuenta. Es imprescindible construir espacios de encuentro interculturales en las prácticas de atención. Para esto es de suma importancia la participación de la comunidad y lograr un encuentro con los equipos de salud. Estos deberán contar con habilidades para el uso eficaz de métodos populares y para instrumentar estrategias de comunicación efectivas. Lejos de ser lugares de contención, en muchas oportunidades los servicios de salud son excluyentes. Para mejorar su accesibilidad y lograr mayor efectividad de las prácticas sanitarias, es imprescindible además de disminuir las barreras geográficas, instrumentar una adecuación intercultural de los servicios.
integración de las acciones en salud y que sea atendida la salud materna, escindida de la salud integral de la mujer y de la salud neonatal y del niño. A su vez, no es frecuente que exista un encuentro y coordinación de acciones para el cuidado de la salud entre los hogares, las comunidades y los servicios de salud. Considerar y tratar la salud del recién nacido en el contexto de la salud materna, de la mujer y del niño, requiere de un cambio de enfoque y por ende, de funcionamiento de muchos sistemas sanitarios. Un enfoque holístico e integrado debe contemplar las necesidades de salud de madres y niños desde las etapas preconcepcionales, pasando por las necesidades durante el embarazo, parto, atención del recién nacido y su cuidado posterior. Esta mirada integral es la que se propone desde el enfoque del continuo de atención en el AIEPI Neonatal sistematizado, donde se ha integrado la atención a la salud de la mujer antes del embarazo, durante éste, la atención del parto, y del recién nacido y la mujer después del parto. Para esto se requiere también de una coordinación entre el hogar, la comunidad y los servicios de
7.2.6 Fragmentación de la atención Es frecuente que exista una falta de
salud para lo que se integraron los cuidados esenciales para el recién nacido y la madre en el hogar en el AIEPI Neonatal Clínico y en el AIEPI Neonatal Comunitario32.
32 Extraído de la presentación en el Foro de Bertha Pooley, Save the Children/SNL.
74
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
7.3 Posibles estrategias
atención en el 1er y 2do nivel de atención - Aplicar el AIEPI Neonatal Sistematizado en su versión clínica como comunitaria - Mejorar la calidad de la atención
Existiendo en la actualidad los conocimientos necesarios para evitar la mayoría de las muertes neonatales, el reto para la Región es cómo lograr que se apliquen de manera efectiva y universalizada. Es importante contar con centros para los Cuidados Obstétricos y Neonatales (CONE) esenciales y completos, que cuenten con el personal, los equipos y los insumos adecuados. Además se requiere poseer estándares de atención, protocolos y guías de práctica clínica basada en evidencia científica y realizar una continua capacitación en servicio del recurso humano para su correcta implementación así como también instrumentar sistemas de monitoreo permanente de la gestión y atención e implementar políticas tendientes a mejorar la motivación y el incentivo del recurso humano.
obstétrica y neonatal y realizar auditoría de la atención materna y perinatal - Cobertura universal con atención calificada, asegurar Cuidados Obstétricos y Neonatales esenciales (CONE) básicos hasta en las unidades más periféricas del sistema y asegurar CONE completo en hospitales distritales - Iniciar el proceso para lograr cuidados intensivos neonatales con cobertura universal y asegurar equidad enfocando acciones en poblaciones desprotegidas - Incentivar las visitas domiciliarias para promocionar las prácticas de cuidados esenciales en el hogar y la comunidad y la identificación de señales de peligro y su oportuna referencia Para los países con TMN menor a15 %o se recomienda: - Asegurar calidad de atención con equidad,
Hay una serie de estrategias recomendadas por la serie Lancet para reducir la mortalidad neonatal en los países, según el rango en el que se encuentren sus Tasas de Mortalidad
focalizar en complicaciones obstétricas y neonatales - Lograr completa cobertura con cuidados intensivos neonatales, enfocando en la equidad
Neonatal (TMN)
- Mejorar la calidad de atención clínica con
Para los países con TMN de15 a 29 %o se
- Promover hábitos saludables en familia y
cobertura universal.
recomienda:
comunidad
- Universalizar la atención calificada del
regionalizada, asegurar seguimiento de
- Establecer atención neonatal
parto y cobertura comunitaria y fortalecer la
largo plazo complicaciones mayores
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
75
UNICEF/Panamรก/Gonzalo Bell
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
8
Experiencias de implementación de intervenciones en salud neonatal En la salud neonatal, existen algunos momentos críticos que están bien identificados y que son situaciones en las que se requiere la toma inmediata de decisiones, que repercutirán en la salud e incluso en la supervivencia de la madre y el recién nacido. Estos momentos críticos pueden visualizarse en: - Trabajo de parto - Cuidados inmediatos del recién nacido - Reanimación neonatal - Atención del RN durante la primera semana - Derivación o Referencia
Están desarrollándose distintas experiencias de implementación, en varios países de la región que fueron compartidas durante el Foro y que se describen a continuación
8.1 Community interventions 8.1.1Experiences in India, Bangladesh and Pakistan33
El resultado fue una reducción de las Tasas de Mortalidad Neonatal en las áreas de intervención de 51% en promedio
PROJAHNMO (BANGLADESH)
35
La experiencia se realizó con la existencia
ANKUR (INDIA)
de una Tasa de Mortalidad Neonatal de
Se intervino en áreas rurales, tribales y
atendidos por parteras empíricas y/o por
34
urbanas con mortalidad neonatal alta de entre 35 a 40 por 100.000 nacidos vivos, con poco acceso a servicios y partos domiciliario con parteras. Las actividades se realizaron con trabajadores comunitarios a los que se capacitó y se le pagó por su actividad (incluyendo incentivos por desempeño). Las actividades que realizaron fueron a través de ocho visitas
48%o y el 90% de los partos domiciliarios familiares. Las actividades fueron realizadas también por un trabajador comunitario capacitado y pagado para tal fin. Las acciones que debía realizar fueron: - Orientación prenatal - 3 visitas postnatales para revisación y orientación - Manejo domiciliario de infecciones si se
domiciliarias que incluyeron:
rechaza la referencia
- Orientación prenatal con dos visitas
establecimientos de salud
domiciliarias - Atención domiciliaria del parto, reanimación neonatal
- Fortalecimiento limitado de los
Se obtuvo como resultado la reducción de la Tasa de Mortalidad Neonatal en un 34 %
- Seis controles postnatales durante el 1er mes postparto, que incluyeron exámenes para el recién nacido/a y orientación - Abrigo extra para los recién nacidos de bajo peso - Manejo domiciliario de infecciones del recién nacido
SHIVGARH (INDIA)
36
La intervención se realizó habiendo una Tasa de Mortalidad Neonatal > al 50%o y
33 Información presentada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW.Saving Newborn Lives, Save the Children 34 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children. Fuente Bang et al. Inédito 35 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children. Fuente: Baqui et al. Lancet 2008 36 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children Fuente: Baqui. Lancet en imprenta
78
A D VA N C I N G I N N E W B O R N H E A LT H T H R O U G H A L L I A N C E S
con 90% de partos domiciliarios y fue implementada primero a través de trabajadores comunitarios pagados luego reemplazados por miembros voluntarios de la comunidad. Las acciones principales
Lecciones aprendidas de las intervenciones Se observó la importancia de la precocidad de la primera visita postneonatal que
constaron de:
efectuada en las primeras 24 horas se
- La movilización comunitaria
mortalidad neonatal. El impacto también fue
asoció a un 67% de reducción en la
- Orientación prenatal
significativo si la primera visita se dio dentro
- 2 visitas posnatales
de las 48 horas
Se obtuvo una reducción de la mortalidad
La mortalidad puede ser sustancialmente
neonatal del 54 %
reducida por simples intervenciones comunitarias siempre y cuando:
HALA (PAKISTAN)
37
La experiencia fue implementada por damas trabajadoras de la salud financiadas por el gobierno donde el 80 % de los nacimientos eran domiciliarios y la Tasa de Mortalidad Neonatal mayor al 50 %o. Las actividades incluyeron: - Movilización comunitaria - Asesoramiento prenatal - 5 controles postnatales - Referencia de los recién nacidos con algún problema de salud - Fortalecimiento limitado de los
-Los trabajadores comunitarios sean capacitados y supervisados -La visita sea temprana (en las 48 horas después del parto), -Ligadas a los establecimientos de salud si es posible. Es importante para obtener buenos resultados realizar el cuidado de la madre junto al del recién nacido/a. Se debe articular funcionalmente a los trabajadores comunitarios con los proveedores de los establecimientos de salud e integrar los servicios a través de continuo de la atención: Cuidados
establecimientos de salud
prenatales, del parto, postnatales y de los
Como resultado se obtuvo la reducción en
deben integrarse con los programas
un 28 % de la mortalidad neonatal
niños/as. Las experiencias focalizadas existentes localmente (ej: maternidad segura, AIEPI, PAI, Malaria, etc.).
37 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children Fuente: Bhutta. Bull OMS, 2008
A D VA N C I N G I N N E W B O R N H E A LT H T H R O U G H A L L I A N C E S
79
8.1.2 Estrategia de manejo de caso en comunidad38 Esta estrategia está diseñada para delegar intervenciones simples en la comunidad orientadas a la detección y atención de enfermedades comunes como la diarrea, neumonía, malaria y sepsis neonatal. Las intervenciones claves no son caras e incluyen la provisión de los siguientes insumos: - Sales de rehidratación oral para prevenir deshidratación resultante de la diarrea - Zinc para reducir la duración y la severidad de la diarrea - Antibióticos para las sepsis, neumonías y disenterías - Antimaláricos - Anticonceptivos Las infecciones representan un 32% de las muertes neonatales en la región y una gran proporción de estas muertes ocurren en el hogar, sin contacto con los servicios de salud. Si bien la OMS define como estándar para tratar las infecciones neonatales “antibióticos parenterales en hospital por 10-14 días” (Penicilina Benzatinica o Ampicilina + Gentamicina), el 50% de los nacimiento ocurre en el hogar,
La estrategia de Manejo de Caso Comunitario, da prioridad al tratamiento (a nivel comunitario) de las infecciones que causan la mayor cantidad de muertes en la niñez en países en desarrollo: neumonía, diarrea, malaria y sepsis neonatal. Para esto, se capacita a miembros de la comunidad (por lo general son trabajadores o promotores de salud) para proveer los servicios. Estos deberán diagnosticar, tratan y/o referir niños enfermos (a centros de salud) y dar consejería apropiada. Deberán ser supervisados periódicamente por personal más calificado. De un meta-análisis de seis estudios de manejo de caso comunitario de neumonía que incluyeron manejo de recién nacidos, se obtuvo como resultado la disminución del 27 % de la mortalidad neonatal y la disminución del 42 % de la mortalidad neonatal específica debida a neumonía39. Hay experiencias registradas y estudiadas de manejo de casos comunitarios en India, Bangladesh y Nepal, que incluyeron el tratamiento con antibióticos para sepsis o neumonía otorgados por trabajadores comunitarios. En todas las intervenciones se obtuvieron buenos resultados en la disminución de la mortalidad neonatal por neumonía y/o sepsis40.
2/3 de los nacimientos no tiene atención calificada y muy pocos recién nacidos reciben atención en sus primeros días de vida.
38 Extraído de presentación realizada en el Foro de Lima elaborada por el Dr. David Marsh, Dr. Dixmer Rivera, Dr. Steve Wall, Dr. Elizabeth Bocaletti- Save the Children 39- 40 Extraído de presentación de Elizabeth Bocaletti. Save the Children
80
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
8.1.3 AIEPI neonatal con actores sociales. Una construcción desde las familias41
extenderlas (lactancia materna, cuidado del recién nacido, de la gestante, del puerperio y señales de peligro) - Poder desarrollar el monitoreo y evaluación del proceso comunitario por parte del
El trabajo comunitario materno neonatal
personal de salud con la vigilancia comunal
con enfoque familiar, sirve para que las
y la participación de actores sociales a
familias desarrollen comportamientos
través de indicadores trazadores en salud
saludables para la madre y el recién
materna y neonatal.
nacido, para acercarlas a los servicios de salud y viceversa disminuyendo las
La metodología de trabajo propuesta se
brechas geográficas, para que las familias
encuentra en el documento “Estrategia
conozcan la evolución del embarazo y se
AIEPI, Componente comunitario
preparen para recibir al niño o niña y
neonatal. Guía metodológica de salud
adicionalmente sepan que hacer cuando
comunitaria con actores sociales para
hay alguna señal de peligro, para que las
promover salud materna y neonatal” del
madres y los niños sean considerados un
Ministerio de Salud del Ecuador y
valor social en la comunidad, para
OPS/OMS- Ecuador 2009.
posibilitar en los servicios la construcción de la interculturalidad Los objetivos del trabajo en el marco de la
Lecciones aprendidas en AIEPI Neonatal Comunitario42
estrategia AIEPI con actores sociales son: A partir de una serie de experiencias - Poder incorporar en los establecimientos
implementadas en las Américas apoyadas y
de salud una metodología rápida que
financiadas por la Organización “Plan
permita conocer en tiempo real cuantas
Internacional” que trabaja en la Región en
mujeres gestantes, recién nacidos y
12 países, se obtuvieron avances en salud
menores de dos meses existen.
materno infantil como también lecciones
- Lograr que los actores sociales de una
aprendidas en lo que respecta al trabajo en
realidad determinada, inicien su proceso de
AIEPI neonatal comunitario.
movilización a través de un Plan de trabajo para abordar problemas materno
Esta organización basa sus proyectos en el
neonatales.
nivel comunitario y con una relación de largo
- Lograr que los actores sociales conozcan
plazo (8 a 12 años). Los proyectos, se
las prácticas familiares saludables y
instrumentan en asociación con los
establezcan dentro de sus redes, procesos
responsables constitucionales de salud en
de comunicación para difundirlas y
los países, otras agencias de cooperación y
41 Extraído de presentación de Luis Gutierrez Alberoni- OPS-Ecuador
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
81
UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell
ONG's locales, bajo un enfoque de
- La importancia del análisis de situación de
derechos del niño orientándose hacia el
salud de madres y neonatos en forma
binomio madre-hijo (en los niños de 0 a 5
sistemática (Ej: Guatemala, El Salvador)
años).
- Lo valiosa que puede ser la integración programática que conduce a un entorno
Las lecciones aprendidas a partir del
favorable para madres y neonatos.
trabajo con la comunidad en salud neonatal
(nutrición, salud, agua y saneamiento, VIH
en varios países y a lo largo de los años,
y otros)
fueron las siguientes:
- La importancia del intercambio de experiencias entre el personal de los
- La importancia del asocio y comunicación
centros de salud y los servicios
efectiva y permanente entre el personal de
comunitarios (Ej: Bolivia)
salud institucional y los agentes
- La importancia de la inclusión del tema
comunitarios.
del derecho a la salud de madres,
- El valor que tiene la organización de
neonatos (República Dominicana, Perú)
grupos de apoyo a embarazadas (clubes
- La sustentabilidad a futuro de los
de embarazadas en Nicaragua, por
programas de atención neonatal, son
ejemplo) y en algunos casos sus parejas
resultado de la resuelta decisión de los
82
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
l
Ministerios o Secretarias de Salud de dar continuidad a las acciones emprendidas. - Se obtuvieron buenos resultados con la
8.1.4 Participación y veeduría social. La experiencia de Ecuador43
implementación de Centros de Atención infantil y materno comunitario en Perú
Ecuador cuenta con la Ley de Maternidad
- En Guatemala, la figura de “supervisor de
Gratuita y Atención a la Infancia (LMGAI)
campo” ha facilitado la integración de los
desde 1994, reformada posteriormente en
esfuerzos del “campo” con el Centro de
varias oportunidades. Esta ley se basa en el
Salud.
aseguramiento universal en salud,
- En Bolivia, la participación municipal
garantizar una serie de prestaciones y la
(Ayuntamientos) fue clave para el
creación de los Comités de Usuarias
desarrollo de los proyectos.
“encargados de fomentar la
- El continuo de atención de madres y
corresponsabilidad ciudadana en la promo-
neonatos hace necesaria una revisión de
ción de la salud materno infantil, del
los términos de referencia del personal
seguimiento y vigilancia en la aplicación de
institucional de los servicios de salud, para
la Ley”. Estos Comités de Usuarias, se
poder asegurar la priorización adecuada de
configuran como instancias representativas
las intervenciones
de participación y control ciudadano, que involucran a las usuarias actuales y/o
Los principales desafíos en la
potenciales de los servicios contemplados
implementación del AIEPI neonatal se
en la LMGAI. Sus funciones específicas son:
relacionan con: - Acceder a la información relativa a las - Lograr un mayor involucramiento de los
prestaciones de salud
hombres dentro del proceso de trabajo
- Identificar y priorizar las necesidades y
para la atención de madres y niños.
aspiraciones comunitarias
- Trabajar con jóvenes dentro del enfoque
- Participar en la evaluación local de
de Salud Sexual y Reproductiva.
actividades
- Expandir las intervenciones de AIEPI
- Denunciar, casos de maltrato, negligencia,
neonatal a más áreas geográficas en
discriminación, uso indebido de fondos,
asocio con los Ministerios y Secretarias de
cobros indebidos, o cualquier otra acción u
Salud.
omisión que implique incumplimiento de la
- El fortalecimiento de las políticas publicas
ley
municipales en la esfera de la salud
- Elaborar un informe trimestral sobre la
neonatal
calidad de atención de los servicios de salud - Notificar a las unidades operativas casos de muerte materna e infantil que se presenten en su comunidad
43 Extraído de presentación realizada por Mario Vergara. UNFPA
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
83
Los Comités son espacios de
de mujeres y comunitarias
corresponsabilidad, de participación y de
- Participación de los CU en espacios de
promoción de la salud. Realizan la
decisión política y técnica
veeduría en los servicios de salud, los
- Capacitación y acompañamiento
municipios y en el comité de gestión (o en
permanente
las áreas de salud). Los instrumentos de veeduría son: - Guía de observación a unidades de salud - Encuesta a usuarias/os sobre satisfacción
8.2 Experiencias interculturales
de calidad - Encuesta a otros actores locales - “Ruta de denuncia” (2005-2006) La implementación de la Ley (LMGAI) logró aumentar las prestaciones y atenciones y
8.2.1 Intervención sanitaria en Urinsaya (Ursy): Cusco-Perú, 2001-2008
el impacto percibido se relaciona con el mejoramiento de calidad, la disminución de
En el año 2000, la tasa de mortalidad
la impunidad frente a negligencias, el
materna en Perú era del 185 x 100.000
fortalecimiento de redes sociales, reporte
nacidos vivos y de 667 en URSY donde la
de muertes maternas; rectificación de
cobertura de atención del parto y recién
acciones, transporte de emergencias
nacido por personal de salud era del 4,8%.
obstétricas. Para enfrentar en esta localidad la Pueden identificarse como lecciones
mortalidad materna y perinatal se realizó
aprendidas de los Comités de Usuarias los
una intervención basada en la comunidad,
siguientes: son facilitadores para ejercicio
poniendo énfasis en la vigilancia e
de derechos y lograron el mayor
interculturalidad.
involucramiento de los Municipios. (Funciona mejor donde hay municipios
El Objetivo que se planteó apuntaba a
involucrados) y abrieron espacios de
alcanzar un 80% de cobertura de atención
encuentro y diálogo y permitieron vencer
del parto y del recién nacido atendido por
paulatinamente la resistencia de
personal de salud.
prestadores y autoridades del Ministerio. Para ello y por las particularidades de la Los elementos de sostenibilidad de los CU
realidad de Cuzco, se hizo imprescindible
son:
enfrentar las barreras geográficas, culturales, económicas y de accesibilidad
- Empoderamiento individual y colectivo
organizacional de los servicios de salud,
- Articulación con organizaciones sociales
para a partir de esto, aumentar las
84
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
coberturas de atención y mejorar la calidad
los niños
de la misma. Para ello, se instrumentaron
- Se fortaleció la atención integral de salud
las siguientes estrategias:
de la madre y el neonato - Se mejoraron las competencias del
Para las barreras geográficas: Casas de
personal de salud
espera
- Se instrumentó la atención del parto y
Para las barreras culturales : Adecuación
recién nacido con adecuación cultural (parto
intercultural de los servicios
vertical, entrega de placenta a familiares y
Para las barreras económicas: Proceso
contacto precoz con el recién nacido)
de Aseguramiento Universal: Seguro
- Se promovieron los cuidados prenatales
Integral
con participación de las parejas
Para las barreras organizacionales de los servicios de salud: Organización de
La vigilancia epidemiológica comunal
los servicios
implementada, incorporó el uso del radar de gestante, el monitoreo semanal de la
En el marco de la experiencia, se
gestante, la vigilancia de riesgos maternos y
desarrollaron las siguientes acciones:
perinatales, la visita domiciliaria para desarrollo del plan de parto, la vigilancia y
- Implementación de un Sistema de
reporte de gestantes en trabajo de parto y
Vigilancia Epidemiológica de base
puerperio.
comunal, de situaciones de riesgo materno perinatal
Toda la experiencia se basó en la
- Se elaboró un Plan Estratégico para
interculturalidad considerando a ésta como
enfrentar la mortalidad materna, con
la capacidad de relacionarse de manera
enfoque de interculturalidad
positiva y creativa entre la gente de diversas
- Se mejoró la capacidad resolutiva de los
culturas. La interculturalidad en salud puede
servicios
definirse como la capacidad de moverse
- Se operativizó una focalización del
equilibradamente entre conocimientos,
personal de salud en zonas de riesgo
creencias y prácticas culturales diferentes
- Se crearon Comités Locales de Lucha
respecto a la salud y la enfermedad, la vida
contra la Mortalidad Materna
y la muerte, el cuerpo biológico, social y
- Se fortaleció el sistema de referencia (en
relacional. Los rasgos más importantes de la
carretilla) y de contrarreferencia
interculturalidad en salud son:
- Se desarrollaron intervenciones integrales focalizadas
- Reconocer que existen diversos sistemas
- Se implementaron Casas Hogares
médicos/de salud
Maternos con adecuación cultural y soporte
- Aprender a convivir entre culturas
logístico comunal
diferentes
- Se incrementó la cobertura de
- Saber que existen vínculos, valores y otros
aseguramiento gratuito de las madres y de
puntos en común entre las culturas
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
85
- Basarse en la idea de que culturas no son
apropiada organización del servicio local de
completas en si mismas, necesitan unas de
salud, al mejoramiento de su capacidad
las otras.
resolutiva y a la mejora de la calidad de
- Lograr una articulación y
atención de salud contando con la
complementación entre la medicina
participación activa de la comunidad que
tradicional y la occidental
garantiza la
sostenibilidad y efectividad
de los resultados alcanzados con esta Como resultado de esta intervención se
intervención.
obtuvo un aumento de la cobertura institucional del parto y del recién nacido,
Como lecciones aprendidas pueden
que pasó de menos del 5 % en el 2000 a
destacarse las siguientes:
más del 90 % en el 2008 en el lugar de intervención. En los últimos 5 años, no ha
- A pesar de las insuficiencias técnico
ocurrido ninguna muerte materna y además
logísticas institucionales, queda
disminuyó también significativamente la
demostrado que desde los niveles locales
tasa de mortalidad perinatal.
se pueden construir las estrategias de solución a los problemas sanitarios. - La comunidad organizada puede
Conclusiones y lecciones aprendidas
participar activamente en la solución de sus problemas de salud.
La intervención sanitaria integral basada en
- Los problemas de comunicación e
la interculturalidad con soporte comunal
inter-culturalidad en gran medida se
incrementó de manera significativa la
pueden mejorar con la perseverancia de un
cobertura de atención del parto y del recién
trabajo sostenido basado en la comunidad.
nacido, mostrando una disminución
- Es posible romper los paradigmas
importante de la mortalidad perinatal y
relacionados a la atención de la salud de la
neonatal.
mujer.
Se evidenció el gran beneficio de instrumentar un sistema de vigilancia comunal de riesgos maternos y perinatales como del sistema de referencia y contrarreferencia. La disminución significativa de la mortalidad materna, perinatal y neonatal estuvo relacionada al logro de una
44 Extraído de la presentación de Dra. Goldy Marzia, MD, MPH. Asesora Técnica en Salud Neonatal BASICS – Basic Support for Institutionalizing Child Survival
86
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
8.3 Experiencias en servicios
de mejoramiento de la calidad y colaborativos de URC/HCI a partir de objetivos comunes. Se utilizaron técnicas de solución de problemas en equipo e
8.3.1 Iniciativa regional para el mejoramiento de la prevención y el tratamiento de la sepsis neonatal44
indicadores comunes de seguimiento. Se plantearon soluciones locales y se instrumentó un aprendizaje horizontal entre hospitales/ONGs y países. Se realizó una actualización técnica y compartimiento de resultados y experiencias cada 4-8 semanas.
Esta iniciativa tuvo por objetivo apoyar y documentar el reforzamiento de la
Se creó en cada país un Comité Asesor
prevención el manejo de sepsis neonatal
conformado por: Ministerio de Salud,
en 3 países: El Salvador y Republica
USAID, BASICS, OPS, UNICEF,
Dominicana a nivel hospitalario y Honduras
bilaterales, ONGs y otros. También se
a nivel comunitario
crearon equipos de mejoramiento de la calidad con personal técnico y administrativo
La metodología utilizada fue, por un lado
de hospitales (DOR, ELS) y ONGs
aplicar elementos selectos de estrategias
(Honduras). Se contó con el apoyo técnico
UNICEF/Republica Dominicana/Gonzalo Bell
de BASICS a través de su Oficina central y
rápido con madres (100 madres con
de los coordinadores nacionales.
infantes < 3 m) que el 16% usaban sustancias dañinas para curar el muñón
Para mejorar la prevención y tratamiento de
umbilical (Ej. Aceite de cocina, alcanfor,
la infección neonatal, se consideró lo en el
grasa de pollo) y el 48% de las puérperas
nivel hospitalario lo siguiente:
asistían a controles en el posparto sólo en
- Énfasis en niveles de atención I y II
un 11% en la primera semana. De los
(atención primaria e intermedia)- prioridad
conocimientos/habilidades observados en 48
recién nacidos de mas de 1500 grs./ no
monitores de Atención Integrada de la Niñez
cuidados intensivos
en la comunidad (AIN-C) se observó que las
- Participación de expertos de nivel 3 de
áreas más débiles de consejería eran los
atención
elementos de CERN preventivo y los signos
- Énfasis en comités de control de
de peligro en el recién nacido. Con respecto
infecciones operacionales y uso racional de
a conocimientos y practicas en 36 partera
antibióticos
observadas, se visualizó
que sólo el 50%
practicaba todos los elementos de CERN al En el nivel comunitario se tuvo en cuenta lo
nacer (temperatura, apego precoz, profilaxis
siguiente:
ocular, cordón limpio)
- Prevención de infecciones – CERN
Se decidió intervenir capacitando a
preventivos
técnicos de ONGs para mejorar los
- Identificación de infecciones mayores por
conocimientos y habilidades de
medio de signos de peligro y búsqueda de
trabajadores comunitarios, parteras y
atención/referencia
voluntarios en áreas débiles de salud
- Tratamiento de infecciones menores y
neonatal. Para esto BASICS promovió la
primera dosis de antibiótico previo a la
coordinación de actividades de salud
referencia (situaciones especiales)
neonatal entre 9 ONGs para implementar/reforzar un modulo estándar de
Las áreas a mejorar identificadas por los
salud neonatal con elementos selectos de
países fueron:
salud materna. Las ONGs trabajaron con diferentes plataformas de servicios –
- El Salvador: lavado de manos y revisión
parteras, diversas categorías de trabaja-
de las guías nacionales de manejo de
dores comunitarios (monitores de AIN-C,
sepsis neonatal
consejeros de fondos rurales de
- Republica Dominicana: prácticas de parto
medicamentos, etc.), y grupos de
estéril y otros elementos de prevención
movilización comunitaria.
como lavado de manos, uso de soluciones E.V. pediátricas, promoción del apego
Se trabajaron los siguientes componentes
precoz, etc.
que se implementaron completamente en
- Honduras: se observó en un estudio
tres turnos en un hospital regional y en dos
88
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
turnos de otros dos hospitales regionales
Como resultado disminuyeron los ingresos
(aun continua)
por sepsis en todos los hospitales donde se intervino.
- Lavado de manos antes y después del parto
Lecciones aprendidas
- Uso de guantes estériles para atender el parto
- Las actividades de aprendizaje a distancia
- Utilización de campos estériles para la
son efectivas para diseminar conocimientos
madre y el RN
y compartir resultados y experiencias en
- Instrumento estéril y de uso exclusivo
Latinoamérica y el Caribe
para corte del cordón
- Los métodos colaborativos entre países en
- Desinfección perineal
la región promueven de manera efectiva los
- Salas de trabajo y parto limpias
intercambios sur-a-sur
- Uso único de perita de aspiración estéril
- Los intercambios entre equipos de nivel
- Disponibilidad de termómetro individual
hospitalario y de nivel comunitario son
para cada RN en unidad de neonatos
factibles y útiles
- Personal se lava las manos antes de
- Pueden ocurrir cambios espontáneos por
entrar a la unidad y entre pacientes
parte de equipos independientes lo cual
- Disponibilidad suficiente de insumos para
ayuda a potenciar el impacto de las
lavado y secado de las manos en la unidad
intervenciones
de neonatos y las salas de partos
- ONGs con diversas estrategias de
- Entrada restringida a la unidad de
programas pueden adaptar un módulo
neonatos (a excepción de las familias)
estándar de salud neonatal y trabajar juntas
- Política de apego precoz y lactancia
para expansión rápida y mayor impacto
materna exclusiva - Capacitaciones en otros aspectos de prevención de infecciones por parte del comité de control de infecciones - Uso de ropa protectora estéril en sala de
8.3.2 Manejo de la asfixia neonatal45
partos
Según la OMS, se considera “asfixia
- Promoción de lavado de manos y LM para
neonatal” cuando el bebé no inicia o
madres en albergue
mantiene una respiración regular en el
- Medidas adecuadas de prevención de
momento del nacimiento y por tanto,
infecciones durante aspiración de
necesita de reanimación. Las estrategias
secreciones e inserción de sondas
potenciales para reducir las demoras en
oro-gástricas
recibir cuidados efectivos en el postparto
- Limpieza semanal profunda de unidad de
inmediato son las siguientes:
neonatos 45 Extraído de la presentación de Steve Wall. Save the Children
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
89
Demora 1:
de la logística (equipo), el monitoreo
- Reconocimiento y búsqueda de ayuda
(resultados) y las auditorías (control de
oportuna
calidad)
- Movilización comunitaria - Plan de preparación para el parto
Varios estudios han demostrado que hay un
Demora 2:
amplio espectro de trabajadores
- Transporte al primer nivel de atención
comunitarios (parteras, promotores, etc.) que
- Esquemas de incentivos financieros
pueden hacer reanimación básica con bolsa
- Tecnologías de comunicación
y máscara o tubo y máscara. De acuerdo a
- Estrategias de transporte/referencia
la opinión de expertos, se estima que la
Demora 3:
reanimación neonatal en comunidad puede
- Recibiendo cuidados de calidad en el
reducir hasta un 20% de muertes
primer nivel de atención
relacionadas de recién nacidos/as en el post
- Casas maternas ligadas a Cuidados
parto inmediato.
Obstétricos Básicos, identificación de señales de peligro - Personal calificado para atender CONE y
Conclusiones
reanimación neonatal - Auditorías perinatales
Se puede obtener un impacto inmediato en
Demora 4:
la salud neonatal a través de la mejora de:
- Transporte a nivel de referencia - Incentivos financieros
- la calidad de los cuidados (reanimación
- Sistemas de transporte de emergencia
neonatal en el primer nivel y segundo nivel
Demora 5:
de atención) que requiere de capacitación y
- Recibiendo cuidados de calidad en los
actualización del recurso humano, el
niveles de referencia
monitoreo de los resultados un equipamiento
- Atención con personal calificado en
básico y el manejo logístico.
CONE completos
- el acceso a la atención calificada a través
- Manejo post-reanimación
de enfoques comunitarios para lo que se
- Auditorías perinatales
requiere de la movilización comunitaria y preparación para el parto
Se ha visto que proveyendo de reanimación básica en los establecimientos se puede reducir en un 30% de muertes neonatales del período del post parto inmediato en países en desarrollo, siendo los elementos esenciales de un programa el entrenamiento de trabajadores del primer nivel (e.g. enfermeras), supervisión, ejercicios de actualización y la integración
90
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
8.3.3 Método Madre Canguro MMC46
debajo de su ropa.
El Método Madre Canguro, propuesto en el
moverse, relajarse y dormir mientras el bebé
año 1978 por el profesor E. Rey Sanabria
permanece en la posición.
en Bogotá (Colombia) propone los primeros
- El bebé puede ser alimentado en
cuidados neonatales y recuperación de
cualquier momento, sin abandonar la
recién nacidos prematuros o con bajo peso,
posición.
en un estrecho contacto piel a piel con la
- Otra persona puede compartir el rol de la
madre. A partir de la evaluación de varias
madre, cargando al bebé en PC.
experiencias con resultados publicados,
- La persona que proporciona el método
actualmente se cuenta con evidencia47 que
canguro deberá dormir semi-reclinado.
aporta información para su mejor
- El método canguro será mantenido hasta
instrumentación.
que el bebé muestre claras señales de
- Se usa un soporte elástico que permite que quien provea la posición pueda
intolerancia. De esta evidencia surge que existen cuatro
- No se realiza baño al bebé hasta que no
aspectos importantes a remarcar:
deje la posición (“limpieza en seco”). - Mientras cambia los pañales, mantener
1. Momento del comienzo de la posición canguro (PC) El momento de comenzar la adaptación
siempre la cabeza del bebé más arriba que el cuerpo
canguro a la posición canguro y a la
3. Alimentación del método canguro
nutrición canguro es en el hospital tan
- Amamantar con leche materna directa (más
pronto como se pueda después de la
vitaminas) cuando se pueda y sea prudente.
estabilización del niño o en el hogar si el
- Alimentar por horario (no por demanda)
niño se encuentra estable y puede lactar
- Meta de crecimiento: 15 g/Kg/día.
con la supervisión del personal de salud
Si no se puede amamantar o el objetivo no se consigue, minimizar gasto de energía al
2. Posición del método canguro
comer administrando leche materna con
- Contacto piel a piel, en el pecho de la
gotero o cuchara para no interferir con la
madre, 24 horas al día, en estricta posición
lactancia, hasta 30% de la recomendación de
vertical, entre los senos de la madre y
ingesta calórica diaria (si no es posible leche
46 Extraído de presentación de Natalie Charpak. Fundación Canguro 47 PC y regulación térmica: 4 ECC,1 estudio cruzado,6 Pre Pos-test (PPT),1 estudio observacional(+++) PC y estabilidad fisiológica: 3 estudios cruzados, 1PPT,1 estudio observacional (+++) después de estabilización (FC, FR, Apneas), 2 ECC (-) antes de estabilización PC y Apnea: 5ECC, 5PPT, 3 estudios observacionales, Analogía (++) PC y reflujo gastro-esofágico: 3 estudios cruzados,1 PPT,1 estudio observacional, Analogía (++) PC y vínculo, apego y desarrollo neurológico: 7 ECC, 3PPT,1 estudio observacional, 1 estudio histórico,1 estudio de Caso control (+++) PC y transporte neonatal: 1estudio observacional, (+),Opinión de expertos PC y control del dolor: 1 estudio cruzado, 2 PTP, (++) PC y crecimiento: 6 ECC (+) Circunferencia de la cabeza PC y el bebé critico: sin evidencia(+), Opinión de expertos
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
91
materna aportar fórmula para prematuro o
Salida precoz en posición canguro y seguimiento
leche suplementada). Al conseguir un peso
ambulatorio estricto hasta un año como mínimo.
adecuado, se intenta una disminución
El uso del MMC permite la transferencia de
progresiva de los suplementos, la meta es
responsabilidades por el cuidado físico y
llegar a 40 semanas de edad
emocional del bebé del personal médico a la
post-concepcional solamente con leche
familia.
materna. - No suplementar rutinariamente con Calcio
- Destino del egreso: El alta de la unidad
y Fósforo
neonatal puede ser a un lugar dentro del hospital
4. Egreso y seguimiento del método canguro 92
o asociado a éste, en el cual la madre canguro y el bebé se puedan alojar conjuntamente (alojamiento canguro), o puede ser directamente
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell
en la casa. El método canguro debe
prematuro, etc. Tamizados, oftalmológico y
mantenerse las 24 horas del día, hasta que el
neurológico, incluyendo un ultrasonido
bebé lo rechace.
cerebral.
- Seguimiento canguro temprano:
- Seguimiento canguro tardío: Seguimiento
Monitoreo diario del peso hasta que el la tasa
cercano hasta el año de edad corregida.
de crecimiento sea >15 g/Kg/día. Después,
Tamizado neurológico visual y auditivo e
controles semanales hasta llegar a término o
intervenciones. Seguimiento del crecimiento,
hasta alcanzar 2500g. El seguimiento incluye
desarrollo y nutrición. Aporte de pautas
tratamientos sistemáticos profilácticos como
nutricionales, cuidado médico para
medidas y medicamentos anti-reflujo,
condiciones crónicas y agudas,
vitaminas, profilaxis de apnea primaria en el
inmunizaciones
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
93
UNICEF/Bolivia/Oscar Lijeron
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Próximos pasos:
9
Acciones regionales a favor a la salud neonatal
9.1 Alianzas regionales a favor a la salud neonatal Las diversas asociaciones de la Región que trabajan por la salud neonatal: agencias de Naciones Unidas, agencias de Gobierno, asociaciones científicas y otros organismos no gubernamentales, tienen cada una su misión, su trayectoria y su experiencia en el desarrollo y apoyo de actividades en favor de la salud de los
contribuyen a disminuir las muertes de los recién nacidos. Para esto, se plantearon las siguientes acciones a realizar mancomunadamente: - Sensibilizar a las sociedades Científicas y de profesionales para que sean parte de los grupos técnicos nacionales, a fin de difundir y proponer intervenciones. - Identificar referentes claves en las s ociedades científicas y de profesionales para reforzar la difusión y expansión de las intervenciones. - Apoyar el desarrollo de investigaciones
recién nacidos.
operativas que identifiquen nuevas
No obstante, al compartir objetivos,
sobre las ya existentes.
construir entre estas entidades un trabajo conjunto y articulado, posibilita una mejor utilización de los recursos, un mayor aprovechamiento de las experiencias y evitará superposiciones potenciando las capacidades operativas y experticia de
intervenciones o aporten más conocimiento - Difundir las intervenciones ya probadas, en las páginas web, boletines, revistas, etc. de las sociedades científicas y de profesionales, para ir creando sensibilidad en los profesionales. - Generar espacios en congresos
cada una.
científicos para difundir estas
Durante el Foro realizado en Lima- Perú en
- Conseguir fondos para difundir en medios
Septiembre de 2009, el grupo de entidades que conforman la Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe, acordó seguir trabajando en forma conjunta para difundir y extender la implementación de las mejores prácticas probadas que
intervenciones. masivos de comunicación, la importancia de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal y la importancia de implementar intervenciones basadas en evidencia científica. - Considerar la perspectiva intercultural, de
derechos y apoyar la participación
la manera de enfrentar los problemas de
comunitaria al momento de incorporar
salud, de apoyar la reducción de una serie
estas intervenciones en la agenda.
de enfermedades que son prevalentes en la región de las Américas. La influenza A,
Asimismo la Alianza medirá y apoyará a
es una pandemia universal que está
través de las entidades que la conforman,
afectando a la mayoría de países de la
la mejora de la implementación de las
región, con diferentes grados de expansión
intervenciones basadas en evidencia, en
y letalidad.
los servicios de salud en América Latina. Apuntalará las estrategias que se orienten
Tomando en cuenta la sinergia de la
a mejorar la salud neonatal como la
estrategia AIEPI en este tipo de problemas,
capacitación del recurso humano, el
sería recomendable que la OPS
fortalecimiento de los servicios, la mejora
desarrollara, utilizando los algoritmos del
de los sistemas de información perinatal en
AIEPI, protocolos y cuadros de
los países, la extensión de cobertura y
procedimientos para el diagnóstico, manejo
mejora de los programas de planificación
y tratamiento por parte de los equipos de
familiar, el fomento de la participación
salud, a menores de cinco años con
social, la prevención de violencia contra la
influenza A.
mujer y la comunicación social, entre otras. En Septiembre del 2009, en la ciudad de Antigua-Guatemala, se realizó un taller de expertos para la elaboración de una guía
9.2 Próximos pasos para la prevención y control de la Gripe A (H1 N1)
genérica en el contexto de AIEPI para el diagnóstico y tratamiento de la influenza A (H1N1). El objetivo fue desarrollar un protocolo genérico para el diagnóstico, manejo y tratamiento de la Influenza A (H1N1) en base a la metodología de AIEPI, que pueda servir de base a los países de la Región de las Américas para enfrentar la problemática a nivel de los servicios de
La gripe A (H1N1) de 2009 es una
salud y de la comunidad.
pandemia causada por una variante del virus de la influenza A de origen porcino
Los próximos pasos son: elaborar el nuevo
(subtipo H1N1).
fascículo genérico AIEPI de gripe A (H1N1)-2009 y ponerlo a consulta con
La Estrategia de Atención Integrada a las
especialistas de la Región para luego
Enfermedades Prevalentes de la Infancia
distribuirlo a los países e iniciar el proceso
(AIEPI) ha sido capaz por su metodología y
de adaptación nacional.
96
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
UNICEF/Bolivia/Fernando Cuellar
UNICEF/Belize/Cesar Villar
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
97
UNICEF/Panamรก/Sarasarno
10
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Necesidades de acción futuras en los países, a favor de la salud neonatal 10.1 Líneas de acción planteadas por los países para los próximos años
- Revisión y actualización permanente del personal de los servicios e incorporar en las normas de atención las intervenciones basadas en la evidencia - Articular los programas relacionados con la madre, el niño y el recién nacido - Articular programas de acción con
Los países que participaron del Foro
organizaciones sociales para la
Técnico Regional, han planteado las
implementación de las visitas domiciliarias
necesidades de acción futuras inmediatas y
inmediatas al momento del parto para la
mediatas, para el logro de las metas de los
madre y el recién nacido/a
Objetivos de Desarrollo del Milenio. No
- Implementar planes departamentales o
obstante, si bien se encuentran con
zonales en salud materna, infantil y
distinto grado de desarrollo sus políticas de
neonatal
salud materno infantiles y neonatales y
- Asegurar cobertura universal básica
presentan distintos resultados en esta área,
(Seguros públicos)
la mayoría de las necesidades futuras que prioridad o urgencia dependiendo de la
Relacionadas con la formación del recurso humano:
realidad local. Pueden agruparse en las
- Adecuación de currículas de formación de
siguientes líneas de acción a desarrollar:
grado de las distintas profesiones de la
plantearon, son comunes y tendrán su
salud
Relacionadas con la organización del sistema:
- Implementación de capacitaciones o
- Organizar las redes de emergencia
de salud de todos lo niveles para su
obstétrica y neonatal y articular los diversos
perfeccionamiento y actualización en el
niveles de atención
manejo de complicaciones obstetrices y
- Consolidar la referencia y contra
neonatales y en países y regiones donde
referencia
corresponda incorporar aspectos de
- Extender las casas maternas
interculturalidad.
expansión de éstas, dirigidas al personal
- Capacitación en AIEPI y AIEPI neonatal
perinatal, etc) y los sistemas de vigilancia en
sistematizado
servicio y en comunidad
- Actualización de los materiales de capacitación dirigida a desarrollar las
Relacionadas con la comunidad:
destrezas para la aplicación de las
- Fortalecimiento Planes de parto
intervenciones basadas en la evidencia.
- Implementación de la estrategia comunitaria de métodos anticonceptivos
Relacionadas con la comunicación:
(ECMAC).
- Instrumentación de más y mejores
- Fomento de la participación del hombre en
estrategias de comunicación para la
la salud de la madre y el niño
promoción y educación para la salud
- Refuerzo de las visitas domiciliarias
fomentando el continuo de atención y la cuidado de la salud
Relacionadas con el seguimiento y monitoreo:
- Desarrollo de estrategias de
- Creación, convalidación y uso de
comunicación para la disminución de la
herramientas para el monitoreo en la gestión
violencia familiar
nacional, local y en los servicios
participación comunitaria y familiar en el
- Desarrollo de estrategias de comunicación que empoderen a la mujer y
Relacionadas con la investigación:
refuercen el rol del hombre en la crianza y
- Apoyo y desarrollo de investigaciones que
salud de los recién nacidos/as
midan impacto de las intervenciones
Relacionadas con los servicios: - Aumento de las coberturas y expansión de estrategias hacia las áreas más vulnerables (especialmente de la atención del parto institucional por personal calificado y de los controles postnatales tempranos) - Fortalecimiento de su capacidad de resolución para ala atención materna y
10.2 Oportunidades visualizadas por los países para la implementación de acciones en favor de la salud neonatal
neonatal y sus complicaciones - Adecuación cultural de los mismos y
Los países participantes del foro visualizaron
mejorar las instancias de coordinación con
distintas oportunidades a favor del desarrollo
la comunidad
de las líneas de acción, consideradas como
- Reforzamiento de la anticoncepción post
necesarias para alcanzar las metas de los
evento obstétrico
ODM en el área materno infantil. Estas
- Detección y censo permanente de las
oportunidades detectadas son:
embarazadas - Mejorar los registros (Historia clínica
100
- La consolidación de alianzas regionales
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
- La voluntad política de algunos gobiernos y autoridades - La posibilidad de contar con cooperaciones técnicas - Algunas leyes nacionales de salud y de la seguridad social - La creación de seguros de salud en algunos países o la extensión de su cobertura - La disponibilidad de recursos públicos en algunos países por considerarse tema prioritario
- Conseguir el financiamiento necesario para las acciones que se quieren implementar - Lograr priorización de los gobiernos de las políticas neonatales - Incrementar la inversión y mejorar la calidad del gasto, en función de las intervenciones basadas en evidencia para reducir la mortalidad neonatal. - Incorporar la participación y vigilancia social - Desarrollar un enfoque intercultural en las intervenciones para reducir la mortalidad neonatal. - Poder involucrar a las instituciones formadoras de recursos humanos en salud - Garantizar la sostenibilidad de las acciones
10.3 Retos que se plantearon los países
y que los planes se transformen en políticas de Estado
Los principales retos que fueron planteándose entre los distintos países (no todos son compartidos) se mencionan a continuación: - La posibilidad de conformar un observatorio neonatal - La instrumentación o el fortalecimiento en otros casos, de la vigilancia de la mortalidad materna, neonatal e infantil a nivel de servicios como comunitarios - La mejora de los sistemas de información con indicadores priorizados consensuados - La mejora de la efectividad de las estrategias de comunicación - La implementación de las acciones en el
El trabajo mancomunado de los países junto a las distintas entidades que se ocupan de la salud neonatal en la Región, posibilitará en los próximos años un mejor aprovechamiento de las oportunidades y una profundización, extensión y mejora de las acciones orientadas a la salud de la madre, el niño y el recién nacido, logrando de esta forma, un mayor acercamiento de América Latina y el Caribe a las metas propuestas en los ODM.
marco de la Estrategia de Atención Primaria y del continuo de la atención. - Mejora de la calidad de atención y extensión de las coberturas - El seguimiento y monitoreo del desempeño del recurso humano AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
101
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
ANEXOS AGENDA DE TRABAJO DEL FORO TÉCNICO REGIONAL LISTADO DE PARTICIPANTES MEMORANDUM DE ENTENDIMIENTO DE LAS ASOCIACIONES
UNICEF/Belize/Cesar Villar
I. Agenda de trabajo del foro técnico regional DÍA 1- Martes 15 de Septiembre 8:00 - 8:30
Registro de participantes
8:30 - 9:00
Inauguración Palabras de bienvenida y contexto de la reunión: Manuel Peña, representante de OPS-OMS- Perú Palabras de inauguración: Melitón Arve Rodríguez, Viceministro de Salud-Perú Antecedentes de la Alianza Regional para la Salud Neonatal y objetivos de la Reunión Peg Marshall- USAID Presentaciones sobre el estado actual de la salud materna y neonatal El Estado Mundial de la Infancia 2009 sobre salud materna y neonatal Enrique Paz- UNICEF Situación regional de la salud materna Ricardo Fescina- CLAP/SMR Situación regional de la salud neonatal Yehuda Benguigui -OPS/OMS (Moderadora: Ana Speranza- Ministerio de Salud Argentina)
9:00 – 9:15 09:15 – 09:45
9:45 - 10:30
10:30 – 10:45 10:45 - 12:15
12:15 – 13:45
104
Mejores prácticas basadas en la evidencia a favor de la salud neonatal De la investigación a las intervenciones en comunidad: lecciones aprendidas Steve Wall/ Save the Children, Saving the Newborn Lives Intervenciones perineonatales Dr. Cerezo- OPS (Moderador: Dr. Alberto Reverón, ALAPE) Refrigerio Experiencias de Implementación de Intervenciones en Salud Neonatal Iniciativa Regional para el mejoramiento de la prevención y tratamiento de Sepsis Neonatal. Goldy Mazia- BASICS La importancia de la ligadura tardía del cordón umbilical, contacto piel-apiel y la iniciación temprana de lactancia materna en la salud neonatal: evidencia científica y Video “ Prácticas que Salvan Vidas: Clampeo Oportuno de Cordón Umbilical y Lactancia Precoz ” Chessa Lutter- OPS/OMS Actualización de los estándares de la prevención y manejo de la asfixia neonatal en comunidad y servicios Steve Wall - Save the Children, SNL Integrando los cuidados postnatales para las madres y recién nacidos/as en el AIEPI Neonatal Clínico y Comunitario Bertha Pooley - Save the Children La experiencia de Mamá Canguro para recién nacidos prematuros y de bajo peso Nathalie Charpak- Fundación Canguro- Colombia (Moderador: Dr. Luis Távara, FLASOG) Almuerzo Almuerzo de trabajo par discutir viabilidad de investigación relacionada con inequidades en salud materno infantil en megaciudades (Representantes de México, Brasil, Argentina, Perú ,Venezuela, UNFPA, UNICEF y experto de Universidad de Florida)
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
13:45 - 15:00
15:00 – 15:45
15:45 - 16:45
Mejorando la salud materna y neonatal en la comunidad y en las familias Lecciones aprendidas del AIEPI Neonatal Comunitario Roberto Zea- Plan Internacional Manejo de Casos en Comunidad (CCM) Elizabeth Bocaletti- Save the Children AIEPI neonatal con actores sociales, una construcción desde las familias Luis Gutierrez Alberoni- OPS Propuesta para manejo de Influenza A (H1N1) en el marco de AIEPI Rolando Cerezo- INCAP/OPS Moderador: Luis Távara- FLASOG Sesión de presentación de afiches de cada país . a) información general del país, b) políticas, programas y/o planes en elaboración o ejecución c)avances/logros d)retos a futuro Refrigerio durante la sesión de afiches Midiendo nuestro progreso Indicadores neonatales para la región Goldy Mazia- BASICS - en nombre de la Alianza Neonatal El Sistema de Monitoreo y Evaluación del AIEPI Neonatal, Lilian Brun- Ministerio de Salud y Deportes- Bolivia Midiendo y mejorando la implementación de las prácticas basadas en la evidencia en los servicios de salud en América Latina. Jorge Hermida- URC- Proyecto de USAID de Mejoramiento de la Atención en Salud, HCI De los datos a la acción en eventos perinatales en zonas urbanas Juan Manuel Acuña- Florida International University Collage of Medicine Propuesta de investigación sobre inequidades en salud materno infantil en megaciudades Mariela Rossen- Consultora externa UNICEF/UNFPA (Moderadora: Marisol Vicuña- Colectivo de Salud Neonatal, Perú)
DÍA 2- Miércoles 16 de Septiembre 7:30 a 8:30
Desayuno de trabajo para miembros de la Alianza Neonatal yAsociaciones:
8:30 - 9:30
Las políticas públicas en la región: intercambio de experiencias a partir de los afiches de los países Síntesis de los Afiches de los países Luis Miguel de León. Ministerio de Salud de Perú Alianza Latinoamericana por la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil" con apoyo del Gobierno de Chile y del "Global Partnership" Carlos Becerra, Ministerio de Salud, Chile (Moderador: Jorge Parra- UNFPA)
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
105
9:30 - 10:45
10:45 – 11:00
La contribución de las asociaciones a la salud materna y neonatal La atención neonatal, más allá de las estadísticas Hernando Villamizar- ALAPE El rol de la obstétricas en la atención calificada del parto Debra Lewis- CIO Las Enfermeras, enfrentan el desafío en la salud Materna y Neonatal para el 2015 Ruben Etcheverry- FEPPEN Contribución de FLASOG a la reducción de la mortalidad maternao y neonatal Cristião Fernando Rosas- FLASOG Grupo de Trabajo Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna: Acelerando acciones para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5, Ana Güezmes- UNFPA (Moderadora: Goldy Mazia, BASICS) Refrigerio
11:00 - 12:00 Acercando los establecimientos de la salud a la comunidad Atención intercultural de la salud materna y neonatal. La experiencia de Cusco- Perú Pablo Grajeda. Dirección Regional de Salud de Cuzco Experiencias de Ecuador. Participación y veeduría ciudadana. Comités de usuarias Mario Vergara- UNFPA/Ecuador La percepción del recién nacido/a como factor de subregistro de la mortalidad neonatal Alejando Bardalez- EVALUA /Peru (Moderador: Ana Maria Güezmes- UNFPA) 12:00 - 12:15 Costo de un paquete mínimo de intervenciones Dr. Mario Tavera- UNICEF Perú 12:15 - 13:15 Trabajo en grupos para el análisis del documento de intervenciones basadas en evidencia* 1. Ecuador, Paraguay, Bolivia, Argentina, Brasil y Chile 2.Haití y República Dominicana, Surinam, Guyana, México, Venezuela 3.El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua 4.Sociedades y asociaciones *La delegación del Perú se repartió en los cuatro grupos. (Moderadora: Peg Marshall- USAID) 13:15 - 14:45 Almuerzo 14:45 - 15:45 15:45 – 16:15 16:15 - 16:45
16:45– 17:00
106
Plenaria presentación de los cuatro grupos de trabajo (Moderador: Jorge Hermida- URC) Presentación y firma del Memorando de Entendimiento Representante de las Sociedades Científicas (Moderadora: Dra. Bertha Pooley, Save the Children/SNL) Panel Alianza Neonatal: (UNICEF, OPS, Save, USAID, URC, MCHIP, ALAPE, FLASOG, FEPPEN, ICM) Próximos pasos (Moderador: Dr. Miguel Dávila- OPS/Peru) Clausura Luis Miguel de León-Ministerio de Salud/ Perú Representante de la Alianza Guido Cornales-UNICEF(Perú
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
II. Listado de participantes Representantes de los Ministerios de Salud Bolivia
Vladimir Camacho
Responsable de AIEPI. SEDES Postosí
Bolivia
Lilian Brun
Responsable AIEPI SEDES Santa Cruz
R. Dominicana
Olga Arroyo Reyes
R. Dominicana
Luz Herrera Brito
Ecuador
Norma Arana
Ecuador
Patricio Ayabaca
El Salvador
Dra. Yanira Burgos
El Salvador
Dr. Carlos Melendez
Guatemala
Dr. Mario Herrera
Jefe de la Unidad de Neonatología del Hospital Roosevelt
Guatemala
Dr. Carlos Rizo
Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios
Haití
Nativita Calixte Dosier
Direction de Santé de la Famille.
Haití
Wina Beauzile Fernand
Honduras
Dra. Kenia Videa
Programa de Atención Integral al niño
Honduras
Licenciada Telma Romero
Técnica del programa
Paraguay
Dra. Elke Strubing: Médico Pediatra
Jefa del Departamento de Salud Integral de la Niñez
Coordinadora Nacional de Salud Neonatal, Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social Coordinadora nacional, AIEPI, Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social Médico. Hospital Boca Ortíz Doctora/Neonatologa del Ministerio de Salud Gerente de Salud a la Niñez MOH
Paraguay
Dra. Elizabeth Céspedes: Centro Materno Infantil de FCM Sociedad Médico Pediatra de Pediatría Neonatóloga
Nicaragua
Dr. Francisco Rodríguez
Jefe de Neonatalogía del Hospital "Dr. Humberto Alvarado"
Chile
Dr Carlos Becerra
Jefe del Departamento del Ciclo Vital del Ministerio de Salud
Surinam
Diana Wijnaldum
Bureau of Public Health of the Ministry of Health
Argentina
Ana Speranza
Directora de Maternidad e Infancia
Brasil
Dra Elsa Giugliani
Directora de Maternidad e Infancia
México Venezuela
Director General del Instituto Nacional de Dr. Javier Mancilla Ramirez Perinatologia Mexico Directora del Hospital Dr. Miguel Pérez Rosalinda Prieto Carreño
AAV VAANNZ ZAANNDDOO E ENNL LAAS SAAL LUUDDNNE EOONNAAT TAAL LAAT TR RAAV VÉ ÉS SDDE EAAL LI AI ANNZ ZAAS S
105 107
Representantes de entidades miembros de la Alianza Neonatal USAID USAID OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS/CLAP UNICEF UNICEF/UNFPA UNICEF UNICEF UNICEF UNICEF Save the Children
Peg Marshall Margarita Lobo Yehuda Benguigui Rachel Kaufman Rolando Cerezo Gerardo Cabrera-Meza Chessa Lutter Martha Mejia Manuel Peña Fernando Amado Ricardo Fescina Enrique Paz Mariela Rossen Rafael Amador Rosario Quiroga Alcides Navarro Marlene Pareja Bertha Pooley
Save the Children
Elizabeth Bocaletti
USAID/WAS USAID Nicaragua Coordinador, Proyecto FCH/CH FCH/CH Consultor, INCAP/GUA Profesor Asociado de Pediatría Asesora Regional, FCH/CH Consultor, Bolivia Representante en Perú Consultor/GUT Director CLAP/SMR Asesor Regional, UNICEF Consultora externa UNICEF/UNFPA Especialista en Salud y Nutrición UNICEF/Bolivia SDI - Consultor Apoyo técnico Asesora Neonatal Save the Children/ SNL/ LAC Asesora de Salud LAC
Save the Children
Jo Ann Paradis
Asistente administrativo / SNL
Save the Children
Steve Wall
URC-CHS URC-CHS Plan International
Jorge Hermida Patricia de Quinteros Roberto Zea
MCHIP/PATH UNFPA
Goldy Mazia Ana Guezmes
UNFPA
Mario Vergara
UNFPA UNFPA
Esteban Caballero Jorge Parra
Asesor Superior , Salud del Recién Nacido Children/SNL Asesor Regional Asesor de Salud Infantil Coordinador Nacional de Salud Guatemala Asesora Técnica en Salud Neonatal Asesora Técnica Regional en Salud Sexual y reproductiva Asistente en la representación y punto focal de salud materna Representante UNFPA Representante Ecuador
Expertos invitados Fundación Canguro Florida Int’l University College of Medicine Universidad de Puerto Rico
106 108
Nathalie Charpak Juan Manuel Acuña Juan Carlos Zevallos
A A VV A AN N ZZ A AN ND DO O EE N N LL A A SS A A LL U UD DN N EE O ON NA A TT A A LL A A TT RR A A VV ÉÉ SS D D EE A A LL II A AN N ZZ A A SS
Sociedades profesionales FLASOG
Cristião Fernando Rosas
Comisión Violencia Sexual
ALAPE
Hernando A. Villamizar Gomez
Secretario General / Colombia
ALAPE
Roberto Rivero Quiroz
Vice-Presidente
ALAPE
Alberto Reveron
Past president
ICM Debrah Lewis FEPPEN Ruben Etcheverry FLASOG Miguel Gutierrez PERU FLASOG Luis Távara PERU Sociedad de Raul Urquizo Pediatría Sociedad de Jaime Zegarra Pediatría Sociedad de Luz Dodobara Pediatría Sociedad de Ginecologia y Adolfo Rechkemer Prieto Obstetricia Colegio de Carmen Lourdes Seminario Obstetras Calderón Colegio de Mónica Milagros Paz Cárdenas Obstetras Colegio de Arlette Karina Robles Aparicio Obstetras Colegio de Carmen Gamarra Obstetras Colegio de Julio Mendigure Enfermeros Colegio de Miriam Ortiz Espinoza Enfermeros Colegio Medico Carmen Rosa Maldonado
Presidente Presidente Representante Representante Presidente Neonatología Neonatología Presidente SPOG Representante Representante Representante Decana Decano Vocal Miembro del Comité de Salud Publica Infantil
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
109
Participantes de Perú Representantes de Regiones y del Ministerio Puno
110
Martha Alicia Gordillo Castro
Directora PROMS
Puno
Luz Valdivia C.
Obstétrica
Puno
Nancy Vargas Gallegos
Enfermera
Cusco
Victor Ramiro Gil Gonzales
Comunicador
Cusco
Isabel Fuentes Caraihua
Directora AIS
Cusco
Cinthia Vila M.
Coordinadora
Cusco
Pablo Grajeda
Subdirector
Ayacucho
Lidia Janampa Gutierrez
Enfermera
Ayacucho
Ferreol Infanzón Bellido
Coordinadora
Ayacucho
Amadea Huamanì Palomino
Apurimac I
Marisol Ayhua Soto
Coordinadora ESSR Equipo Promoción de la Salud
Apurimac I
Rubén Gutiérrez Muñoz
Coordinador EUN
Apurimac I
Valentina Olivera P.
Coordinadora ESSR
Amazonas
Norma Lleny Cruz Vilcarromero
Directora PROMSA
Amazonas
Esther Marchena Gonzales
Amazonas
Piter Quintanilla Guillen
Apurimac II
Frineth Gardenia Olano Morote
Apurimac II
Sonia Molina Alfaro
Responsable AIS Niño
Apurimac II
Responsable ESIR
Huancavelica
Patricia Bravo Chavez Americo Socrates Paccori Garcia
MINSA/DGSP/DAIS
Hortensia Ramírez Leandro.
Equipo Técnico
Coordinador ESSR DISA
PROMSA
MINSA/DGE
Jose Bolarte
MINSA/DGE
Carlos Martinez Porras
ASIS Materno
MINSA/DGSP
Lucy del Carpio
Coordinadora ESNSSR
MINSA/DGSP
Rosa Vilca Bengoa
Salud Infantil DAIS
MINSA/DGSP
Luis Miguel Leon
DE- DAIS- DGSP
MINSA/DGSP
Carmen Mayuri
Equipo Técnico
MINSA/DGSP
Javier Correa
DGSP
MINSA/DGPS
Luis Romero Jara
Director sectorial
MINSA/DGPS
Ofelia Alencastre
MINSA/DGE MINSA/DGPS
Juan Carlos Tovar Quispe Jéssica Niño de Guzmán
ASIS Neonatal Directora Ejecutiva
MINSA/DISA IIL
Consuelo Montero Zamora
MINSA
Ana Apac Ascaña
Enfermera Jefe Neonatal Hospital S. Rosa
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
Representantes de Sociedades y Agencias en Perú OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS UNICEF UNICEF UNICEF- Abancay Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal
Miguel Dávila Alfredo Guzman Inés Calderón Luis Gutierrez Mario Tavera Fabiola Quiroz Eddy Corazao Marisol Vicuña Luisa Sacieta Milagro Raffo Betty Ugaz Amelia Montes Medy Puna Castañeda
Consultor ConsultorAIEPI AIEPI Consultor de Salud Materna Comunicadora Asesor de AIEPI, Perú Oficial de Salud Equipo técnico Coordinador Asesora Salud Infantil Consultora Neonatología Consultora Neonatología Consultora Chemonics Perú Responsable área de Nutrición Nutrición
Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Plan International UNFPA PAR Salud PAR Salud Save the Children ADRA PERÚ
Mariela Levano Javier Torres Goitia Carmen Heredia Garcia Subiria Paulina Guisti Walter Vigo Teresa Carpio Lourdes Huayta
Gerente Salud Pediatras Asociados Asesora Consultora Coordinadora Coordinador Directora Asistente Técnico de Proyectos
PRISMA EVALUA
Marilú Chiang Alejandro Bardales
Directora de Desarrollo Humano Consultor
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
111
UNICEF/Panamรก/Martiostrander
III. Memorandum de entendimiento de las asociaciones - La Asociación Latinoamericana de
Cultural sin ánimo de lucro, que agrupa a las
Pediatría (ALAPE) representada por el Dr.
Sociedades, Asociaciones y Federaciones
Roberto Rivero Quiroz, la Federación
Nacionales de pediatría de Latinoamérica,
Latinoamericana de Sociedades de
Italia, Portugal y Espana, garantes de los
Obstetricia y Ginecología (FLASOG)
derechos de ninas, ninos, adolescentes y la
representada por el Dr. Cristiao Fernando
familia, en una organización incluyente
Rosas, la Confederación Internacional de
cuyos actores asumen la corresponsabilidad
Obstétricas (CIO) representada por la Lic.
de la salud y el bienestar infantil y del
Debrah Lewis y la Federación
adolescente, vinculando entre si a las
Panamericana de Profesionales de
distintas filiales para facilitar la difusión y
Enfermería (FEPPEN) representada por el
apropiación de los conocimientos pediátricos
Lic. Rubén Etcheverry, en apoyo a las
y la comunicación entre los pediatras y la
actividades de la Alianza Neonatal para
comunidad donde crecen y se desarrollan
América Latina y el Caribe acordamos
niñas, niños y adolescentes de su área de
celebrar el presente Memorandum de
influencia.
Entendimiento (el "Memorando") tomando en cuenta las características de las
- CIO es una institución que apoya,
instituciones involucradas:
representa y trabaja para el fortalecimiento de las asociaciones profesionales de
- FLASOG es una institución sin fines de
obstétricas a nivel global. Con mas de 90
lucro que tiene como misión la defensa de
asociaciones miembros en más de 70
la salud integral de la mujer, con énfasis en
países. La CIM trabaja para asegurar el
los derechos sexuales y derechos
derecho y acceso a los cuidados obstétricos
reproductivos. Agrupa por países a las
antes, durante y después del parto, a través
instituciones (Sociedades, Asociaciones o
de iniciativas probadas para combatir la
Federaciones) científicas que en América
mortalidad materna y neonatal
Latina se consagran al progreso de la Obstetricia y Ginecología y que cuyos
- FEPPEN es una organización privada, sin
objetivos son: promover el progreso
fines de lucro de instituciones nacionales
científico, ético y jurídico-social de la
que reúnen a profesionales de enfermería
Obstetricia y Ginecología y la aproximación
del continente americano. Sus objetivos son,
e intercambio entre los especialistas de
entre otros, defender el derecho a la salud y
América Latina y entre éstos, y los que se
seguridad social en la Región, promover el
dedican a disciplinas conexas.
desarrollo político, social, normas, estándares, objetivos y metas que apoyen el
- ALAPE es una Asociación Civil, Científica,
trabajo coordinado entre sus afiliados y otras
AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
113
asociaciones científicas.
- Los representantes de las organizaciones firmantes, reconocemos que atender los
- La Alianza Neonatal de América Latina y
problemas de salud materna y neonatal es
el Caribe es un grupo interagencial cuyas
un imperativo ético y de justicia social para
organizaciones miembros incluyen : la
responder a las disparidades que existen
OPS/OMS, UNICEF, UNFPA, USAID, los
entre los países de la Región y dentro de los
proyectos financiados por USAID: BASICS,
mismos y que los problemas de salud
ACCESS, MCHIP y HCI, Save the
materna y neonatal están intrínsicamente
Children/SNL, el Grupo CORE y Plan
relacionados, reafirmamos nuestro
Internacional; las mismas que promueven
compromiso con el espíritu de Alma Ata y el
la salud neonatal en el marco del continuo
cumplimiento de la Metas de Desarrollo del
de la salud reproductiva , neonatal ,
Milenio que busca la reducción de la
materna y de la niiez con intervenciones
mortalidad materna e infantil.
basadas en la evidencia, políticas y programas a nivel de los establecimientos
- Los problemas de salud no podrán ser
de salud y las comunidades enfocadas en
encarados unilateralmente sino que
las poblaciones más vulnerables y
plantean la necesidad de alianzas entre las
marginadas.
diversas instituciones y sociedades a nivel regional y nacional para la creación de un
Considerando que:
ambiente favorable a las políticas e intervenciones que resulten en el bienestar
- Cada año en la Región de América Latina
de los niños, niñas, adolescentes, las
y El Caribe mueren cerca de 500.000 niños
mujeres y sus familias y la expansión de las
y niñas antes de cumplir los 5 años. De los
intervenciones.
cuales 195.000 mueren antes del primer mes de vida, que representa casi el 40% del total de muertes de menores de cinco años.
Acordamos:
1. Priorizar la activa participación de las asociaciones de ALAPE, FLASOG, CIO y
- En la Región de Latino América y el
FEPPEN en las actividades de la Alianza
Caribe, mueren anualmente 25.000
Neonatal en la Región y con los Ministerios
mujeres por causas maternas.
de Salud de los países y otros proveedores
Aproximadamente 30 % por hemorragias y
del sistema de salud para la realización de
la mayoría, en el período post parto.
acciones conjuntas de diseminación e implementación de intervenciones claves
- La mayoría de estas muertes son evitables con intervenciones efectivas
para la salud materna y neonatal.
apropiadas, accesibles y probadas, tanto a
2. Participar activamente en la
nivel de los establecimientos de salud,
diseminación, adecuación e Implementación
como a nivel de la familia y la comunidad.
del Consenso Estratégico para la Reducción
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AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
44 Extraído de la presentación de Dra. Goldy Marzia, MD, MPH. Asesora Técnica en Salud Neonatal BASICS – Basic Support for Institutionalizing Child Survival
de la Muerte Neonatal para América Latina
personal calificado, cuidados obstétricos de
y El Caribe , la Estrategia de Reducción de
emergencia, uso del partograma, atención
la Muerte Materna, la Atención
humanizada del parto y del recién nacido/a,
Sistematizada del AIEPI Neonatal, para la
manejo activo del tercer periodo del parto,
reducción de la muerte materna y neonatal,
control postnatal antes de la primera
y la implementación de los planes de
semana.
acción neonatal y materno basadas en las resoluciones de los ministerios de salud de
- Incentivar la participación de los hombres
la Región (CD4B. R4) en coordinación con
en la salud sexual y salud reproductiva , el
autoridades de gobierno y otros socios en
parto y la crianza de los hijos, así como de
países de la Región con vistas al logro de
las familias y de las comunidades.
los ODM 4 y 5.
3. Contribuir a la difusión e implementación
5.
Buscar espacios de coordinación para
trabajar en conjunto entre las instituciones
de las estrategias, investigaciones e
firmantes de este Memo; buscar espacios de
intervenciones basadas en la evidencia que
coordinación con las instituciones
han sido priorizadas como de mayor
formadoras de recursos humanos y otros
impacto para el mejoramiento de la salud
para la organización y conducción de
de las mujeres y los recién nacidos/as.
reuniones científicas regionales de
4. Promover la atención humanizada y un
actualización, producción de boletines, publicaciones, etc.
conjunto de prácticas saludables con base en evidencia y la promoción del ejercicio de derechos , en el marco del continuo de la atención, para los servicios de salud y comunidad que incluyen: - Para el recién nacido: abrigo y secado, lactancia inmediata y exclusiva, contacto piel a piel al nacer , cuidado del cordón y ojos, corte tardío del cordón, retraso del baño, control del recién nacido en las primeras 48 horas en el establecimiento o en el hogar, técnica mama canguro, cuidados de emergencia neonatal; - Para la mujer: consejería en salud sexual y salud reproductiva, uso de métodos anticonceptivos modernos, atención prenatal de calidad, parto atendido por AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS
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UNICEF/Guatemala/aaragon
Lima, Perú –16 de Septiembre 2009 Firmantes Dr. Roberti Rivero Quiroz–ALAPE Lic. Debrah Lewis –CIO Dr. Cristiano Fernando Rosas –FLASOG Lic. Ruben Etcheverry, FEPPEN Dr. Yehuda Benguigui– Alianza Regional para la Salud Neonatal