Carta Comunitaria # 101 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa agradecemos en este número la contribución del Dr. Otto Hamann y a la Dra. Yolanda Velasco Delgado. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . . 1. Emergencia en Salud: Primer artículo de opinión sobre la declaratoria de Emergencia Social en la Seguridad Social. 2. En pos de la evaluación: Fragmento introductorio de un documento entregado a la Decanatura en el 2009 que invita a la construcción de un sistema de evaluación permanente dentro de la facultad. 3. Satisfacción de los pacientes en el Servicio de Urgencias de una clínica universitaria de Bogotá: Investigación efectuada por estudiantes que muestra la percepción de una muestra de pacientes acerca de los servicios de urgencia de una clínica universitaria. 4. Influencia de resultados positivos en la posibilidad de publicación: Búsquedas de actualidad en temas de atención médica. 5. ¿Es válido decir que Colombia es un Estado Comunitario?: Ensayo sobre el Estado Comunitario visto por dos académicas. 6. ¿Es posible cambiar el paradigma de la educación médica actual?: Interesantes reflexiones sobre una educación médica humanística. 7. Noti-Comunitaria.

EMERGENCIA

SALUD Guillermo Restrepo Ch.* Juan Carlos González Q.

Ha sido sorprendente el observar cómo la declaratoria de Emergencia Social del 23 de diciembre a través del Decreto 4975 ha desencadenado una preocupación de amplios sectores de colombianos. Editoriales de prensa, programas de radio e incluso conversaciones del común han mostrado el inmenso valor y preocupación que tiene el tema para la población en general. Por cierto, preocupación válida de acuerdo a los cambios en la aplicación de la Seguridad Social que por la declaratoria, el Gobierno asuma. Por ahora las reacciones públicas han sido intensas… esperemos a ver. Es tarea de esta publicación poner a nuestros lectores (especialmente estudiantes) a tono con el momento, promoviendo la participación de nuestra comunidad en torno al problema. Para ello vamos *

Médico Magíster Salud Pública Médico Magíster Salud Pública

Número 101

Publicación Bimestral

Febrero – Marzo 2010

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CARTA COMUNITARIA

a proponer tres publicaciones básicas al respecto: la primera, que será entender el modelo de salud y la ubicación de los problemas que el Gobierno arguye para declarar la emergencia. La segunda, un análisis de los decretos y sus alcances proyectados y, una tercera, donde se propondrá un análisis de los autores para que sea confrontado por los lectores. El anhelo que perseguimos es lograr la participación de todos en esta importante emergencia a través de posturas, en lo posible sustentadas.

¿Cual es la esencia del Sistema General de Seguridad Social colombiano? La esencia, en general, la determina el rol que el Estado y el sector privado asumen. Existen modelos estatistas que asumen una dominante responsabilidad estatal (incluso en ejecución), y perciben la salud como un servicio de ganancia social. En este, a través de impuestos el Estado asume la responsabilidad de administrar los recursos destinados para la salud. Con ellos paga a la prestación, la que podrá ser privada o pública. ¿Qué presta? Sencillamente, y a través de estudios de viabilidad, asume unos compromisos para con toda la población, establecidos con priorizaciones. En contraste están los modelos dominantemente privados que promueven la eficiencia y someten a la salud a una concepción de negocio, donde la utilidad es su indicador. En tal caso, los recursos para ofrecer la salud pasan a manos del sector privado que los administra y al igual que en el otro modelo, contrata con los prestadores. Colombia a través de la Ley 100 ha generado el segundo modelo.

¿Cuáles son los actores del Sistema General de Seguridad social en Colombia? Son: 1.

2. 3.

Las fuentes de recursos representadas por la contribución de la población laboralmente activa y los impuestos. El símbolo de los recursos es la UPC (Unidad de Pago por Capitación) que es cantidad de dinero (recurso) que se usará para suministrar la salud entendida por promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que reciben las UPC de sus afiliados y con ello administran tales recursos para contratar a las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud). Las IPS, que reciben los recursos para prestar las atenciones. Acá se debe hacer énfasis en que existen IPS privadas y públicas. Que existen IPS dispuestas para atender por niveles de complejidad (primer, segundo y tercer nivel), así como IPS especializadas en atender las enfermedades catastróficas. Las IPS atenderán lo que diga el POS (Plan Obligatorio de Salud). Los usuarios del Sistema, reconocidos teóricamente bajo dos regímenes; los que trabajan y, por ende, cotizan (pagan) su salud (Régimen Contributivo) y los que no trabajan y el gobierno les ofrece un subsidio (Régimen Subsidiado). La realidad ha demostrado que existe un tercer grupo, en general población pobre que sin estar aun inscrita en el Régimen Subsidiado, hace uso de casi los mismos servicios a través de las IPS públicas (redes oficiales de prestación u hospitales públicos) denominados “vinculados”. Por último, están los organismos de control y supervisión (regulación), que deben velar para que el Sistema funcione. Las superintendencias, el Ministerio de Protección Social etc.…

¿Cómo es la dinámica? Los trabajadores se afilian a una EPS. La EPS los incluyen con toda su familia (esposa (o) e hijos menores de 18 años o de 24 si estudian). La EPS recibe las correspondientes UPC (Unidad de Pago por Capitación por cada miembro). De ahí se quedan con un porcentaje por su gestión y contratan a las IPS para que brinden el POS. Las IPS prestan siguiendo modelos de atención directa. En el caso de la población del Régimen Subsidiado, el POS es menor en cuento a cubrimiento.

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¿Cuáles son los momentos o acciones críticas en esta dinámica? En primer lugar, el flujo de los recursos: El giro que el Estado le da a las EPS, el porcentaje con que se quedan las EPS y la prontitud de los pagos hacia las IPS, forman pasos críticos de esta etapa. En cuanto a las IPS, para ellas existen dos aspectos críticos: La forma como son contratadas por las EPS y la relación que ellas establecen con los pacientes, lo que se conoce como el Modelo de Atención. Contratos por capitación o por eventos pueden tener implicaciones distintas (disminución o estímulo a la demanda de servicios por parte de los pacientes) y en cuanto al modelo de atención puede hacerse “restringido o ampliado”; por ejemplo, a los medicamentos o tecnologías, de acuerdo a la organización que ofrezca la IPS. Uno “ampliado” le permite a los prestadores (médicos, por ejemplo) prescribir sin limitaciones distintas a su pensar. “Restringido” obliga al médico a seguir guías o protocolos. Uno y otro esta mediado por la relación prestador paciente. El prestador atiende bajo los límites del Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo, se debe reconocer que surgió una nueva relación que es aquella en la que el paciente (usuario) solicita por su condición cubrimientos que no están en el Plan. El prestador, la IPS y las EPS entran a mediar ahí para solicitar al Estado su reconocimiento. Al respecto, recordemos que la Constitución estableció que si existe una enfermedad No POS la cual pone en riesgo la vida del paciente, este puede y debe poner una tutela, la que obliga al Estado a ofrecer la atención. En este caso, la EPS no es la responsable de “pagar” la atención. Le corresponde al Estado. Para ello usa recursos derivados de un fondo económico (FOSIGA).

¿Por qué el gobierno declaró la Emergencia Social? Fundamentalmente porque considera que el Sistema General de Seguridad Social en lo concerniente a la salud es inviable. El principal problema que plantea el Decreto 4975 de diciembre del 2009 son las atenciones fuera del Plan Obligatorio de Salud (atenciones No POS).

¿Qué son las atenciones fuera del POS? Se refiere a aquellas atenciones que no fueron incluidas (ni calculadas) a las que se accede a través de tutelas. Si bien en su mayor frecuencia son enfermedades graves donde la vida está en riesgo, también existen casos controvertidos como, por ejemplo, cirugías estéticas (ahí existe controversia). Plantea el Decreto que una minoría (a través de la tutela) consume una excesiva porción de recursos, dejando al Sistema en situación precaria.

¿Qué otros aspectos son responsables de la crisis según la declaratoria? Cuatro más: 1. 2.

3. 4.

El Gobierno plantea que la corrupción. Por ejemplo, EPS que cobran al FOSIGA medicamentos No POS (que surgen de tutela), facturándolos con sobrecostos. El flujo de los recursos que encuentra trabas para llegar donde debería, que en general son las IPS, sometiéndolas a un riesgo económico mayúsculo (demoras en pagos para ganar rendimientos financieros, por ejemplo, lo que determina incluso la quiebra de entes prestadores). Plantea que existe desvió de fondos de salud que se deben corregir. Alcaldías por ejemplo, usan recursos de la salud para obras o proyectos diferentes. Un aspecto clave de financiación (que por ahora no hay) es la sentencia de la Corte que manda al Gobierno a hacer similares el POS del Subsidiado con el del Contributivo.

Con estos cinco problemas, el Gobierno plantea como estrategias de solución: 1.

Para las actividades No POS, considera necesario regularlas e incentivar el copago por parte de los enfermos. Considera que puede existir, en algunos casos, mala praxis y propone medidas contra ella.

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Ataca la corrupción incentivando la inspección y vigilancia. Promueve y facilita el flujo de los recursos. Sanciona el desvío de recursos. Propone la construcción de un POS único regulado y basado en la evidencia.

Con estos enfoques, surgen los subsiguientes decretos que plantean las estrategias escogidas por el Gobierno y que son el motivo del inmenso debate que se ha generado. ¿Serán estos los problemas o serán otros? Ahí esta el meollo del asunto.

EN POS DE LA EVALUACIÓN Evaluar es de manera simple, medir si lo que se propuso se alcanzó. ¿Quién evalúa? Evidentemente quien propone y lo hace a través de quienes hace la propuesta. Probablemente no existe un proceso más útil para poder alcanzar objetivos, metas o propósitos. Si bien, su trascendencia es inmensa, desafortunadamente en muchas ocasiones, planes y proyectos no son sometidos a este vital proceso.

Corpas y evaluación… Con respeto, emito acá una primera opinión que creo poder sustentar suficientemente: la facultad de medicina adolece de un proceso de evaluación sistemático, reconociendo que existen intentos aislados, pero no se procesan, no se toman en cuenta para los planes y, mucho menos, para la toma de decisiones. Una primera intención de este documento es promover procesos de evaluación dentro de la facultad por la convicción de su importancia.

Inquietudes… ¿Qué siente un docente de la Fundación Universitaria en torno a sus actividades? ¿Será que hace bien su proceso pedagógico? ¿Qué perciben los estudiantes? ¿Será que aprenden? Estas y muchas otras preguntas en torno al proceso de aprendizaje, son las que deben hacerse las entidades educativas de manera permanente; solo así podrán superar dificultades y enfocarse en alcanzar la preciada calidad educativa. En nuestro caso, me atrevo a decir que institucionalmente ignoramos estos “sentires” y no porque no los averiguamos, pues no me cabe duda que lo hemos indagado; pero no hemos hecho nada al respecto y, cuando digo nada, lo digo como política que emerja de la dirección general. De intentos y esfuerzos individuales yo doy fe…

Realidades de la docencia en la Corpas… He visto cómo muchos compañeros docentes hacen y montan experiencias muy interesantes, pero, no tienen a quién comunicarlas. Se esfuerzan y, si bien algunos persisten en innovar, en cuestionar su quehacer preguntándose cómo hacerlo mejor, debo decir que otros terminamos sintiendo la docencia como un algo más, en donde no es posible y no vale la pena soñar. Este llamado pretende promover la creación de instrumentos con los que se evalué y se resaltan esos esfuerzos y darles el debido reconocimiento a aquellos que han escogido la docencia como su labor vital. ¡Ojo…! no es suficiente tener encuestas procesadas como parte de la evaluación; es necesario analizarlas entre los docentes intensados y las directivas educativas buscando que de allí emerjan las correcciones pertinentes. Ello es actuar de manera racional.

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Mi posición… Quien escribe este documento sostiene, a manera de opinión, que una de las grandes debilidades de nuestra facultad de medicina es la ausencia de una política de evaluación académica permanente. No existen documentos en donde estén registrados procesos de evaluación. Los pregunté y quienes me respondieron me dijeron que, si bien existían encuestas, no habían sido analizadas. No existen confrontaciones entre los docentes donde se discutan los procesos académicos que ellos desarrollan (a excepción de Medicina Comunitaria), al menos no bajo las políticas de las directivas. Esta opinión que acabo de emitir, muy seguramente discutible, busca a través de este documento, promover o reforzar el plan de evaluación que esté funcionando. Para ello, hacer públicos los documentos resulta importante. Es por ello que estamos publicando en la página institucional el informe de gestión que invitamos ver en: http://www.juanncorpas.edu.co/oferta-academica/pregrado/medicina/medicina-comunitaria/carta-comunitaria/

¿Cómo implementar un proceso de autoevaluación sistemático dentro de la facultad? Este llamado busca como gran objetivo el promover la implementación de la oficina de autoevaluación, encargada de realizar y procesar las encuestas de autoevaluación. En concreto, la propuesta consiste: 1. Autoevaluación docente: Consiste en implementar que cada docente construya un proceso de evaluación acerca de su materia en donde pueda medir:  Cuáles son las competencias que desea que sus estudiantes alcancen.  Que mida la percepción de los estudiantes acerca del método pedagógico empleado.  Que se construya un espacio de intercambio donde los docentes presenten los resultados de sus procesos a la coordinación o área o Decanatura.  Que las mejoras que se planteen surjan de dicho proceso. 2. Autoevaluación comparativa: Que se construya (o implemente) un instrumento de evaluación que permita comparar lo realizado por los docentes con sus materias y que sean procesadas al final de cada semestre. Que los resultados se presenten:  A la comunidad estudiantil.  A los docentes.  Que las mejoras propuestas sean coincidentes con lo evaluado. Respecto al primer punto, cada docente debe presentar antes de iniciar el semestre su propuesta y cómo medirá el desarrollo durante el semestre. ¿A quién presentarla? Es un aspecto que se discutirá un poco más adelante. Respecto al segundo (evaluación comparativa), una vez diseñados los formatos (que deben permitir la comparación) se puede:  Procesar a través del Departamento de Sistemas a través de la elaboración de un programa por parte de ellos, donde todos los estudiantes y, como requisito, deben acceder a la encuesta (electrónica) y llenarla (pudiendo no llenarla pero sí marcándola). Este modelo se siguió en el proceso de diagnóstico del 2005.  La segunda modalidad es la que nosotros (Medicina Comunitaria) efectuamos en la actualidad en la cual al acercarnos al final del semestre buscamos un espacio y momento donde aplicamos las encuestas. Luego la dirección con su secretaria hacen el proceso de tabulación y análisis. Yo creo que la fuerza de este proceso está en las presentaciones de las evaluaciones comparativas al grupo de docentes interesados. De ahí que la organización por departamentos resulta clave. Ahí cada docente conoce el método que está desarrollando su par y, por tanto, puede entender los resultados de la evaluación comparativa más de cerca. Pero, además, hemos podido observar cómo

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en las discusiones empezamos a hacer aportes a otros cambiando ese ambiente de “competencia” por uno por completo constructivo. A manera de ejemplo, en Comunitaria claramente hemos podido entender que la materia de Intramural, que implica las rotaciones por los centros médicos, es la que alcanza las mayores percepciones de aceptación; ello no “lastima” al resto de docentes pues somos conscientes que la máxima ilusión de los estudiantes en estar en contacto con sus pacientes. Así mismo, hemos vivido la experiencia de ver cuando alguna materia queda con una calificación más baja que las de los demás, cómo surgen explicaciones, de dónde salen propuestas, siendo notorio el claro interés de los demás docentes en estimular al docente en cuestión. Todo lo anterior me sirve para volver a proponer la creación de departamentos docentes o académicos pues mi mensaje es que la evaluación solo sirve si se discute con otros, a saber docentes y estudiantes. Por lo anterior, quiero proponer que la reforma curricular tenga en cuenta la experiencia desarrollada por Medicina Comunitaria A manera de idea para ser discutida: 1. 2. 3. 4. 5.

Que Que Que Que Que

los docentes se agrupen. cada materia sea evaluada. se construya una evaluación comparativa. los docentes se reúnan a analizar los resultados. las modificaciones surjan como producto de tales discusiones.

Respetuosamente concluyo este trabajo haciendo un llamado al Comité de Reforma Curricular para que en los cambios propuestos se preserve lo que bien funciona. Me refiero al caso del Departamento de Medicina Comunitaria. Creo poder demostrar que lo que hacemos, lo hacemos bien; ¡Con calidad académica…! Y lo podemos demostrar.

Investigaciones…

SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UNA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN BOGOTÁ Sánchez SY, Torres JA RESUMEN Objetivo: Conocer la satisfacción de los pacientes en el Servicio de Urgencias. Metodología: Se realizó un estudio observacional de corte transversal seleccionando una muestra representativa entre 12 533 pacientes que ingresaron al servicio de urgencias en el mes de abril de 2009. Se aplicó una encuesta basada en la atención suministrada. Resultados: Un total de 401 pacientes respondieron la encuesta; las mujeres son las que más acuden a este Servicio (56.4%), siendo el tiempo de espera la variable que aparece como primera causa de reclamación en el servicio de urgencias; largo (47.40%) y normal (38.90%), con un tiempo estimado de 31 minutos como promedio. En la mayoría de los casos los motivos de consulta fueron resueltos completamente (85.30%). La atención en general tuvo una calificación entre buena (79.30%) y excelente (13.70%). En la escala de calificación a la atención (siendo 1 la mínima 1 y 10 la máxima) se encontró que 65.40% calificó el servicio entre 8-10, 32.90% entre 5-7 y 2% entre 0-4. Conclusiones: Es importante confrontar la realidad del servicio con la percepción del paciente para mejorar la atención. Se deben promover estudios donde no solo se midan las intervenciones biológicas. Conocer las percepciones de los pacientes resulta particularmente importante para alcanzar la calidad.

Estudiantes cátedra de Biometría comunitaria tercer año FUJNC.

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Palabras Clave: Pacientes, Atención, Servicio de Urgencias, Calidad de la Atención de Salud (Fuente: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm). SUMMARY Objectives: Knowing the patient satisfaction in the Emergency Service. Methodology: An observational study with a cross-sectional design was carried out choosing a representative sample among 12 533 patients admitted to the emergency service in April 2009. A survey was administered focusing on the care provided. Results: 401 patients answer the survey; the most who request emergency service are women (56.4%) and the first cause of reclamation was the waiting time variable: long (47.40%) and normal (38.90%) with 31 minutes as average. The reasons for visit were resolved thoroughly in the most of the cases (85.30%). Medical care had a rating between good (79.30%) and excellent (13.70%) in general. In the rating scale to care (with 1 being the lowest and 10 the highest) found that 65.40% rated the service between 8-10, 32.90% between 5-7 and 2% between 0-4. Conclusions: In order to improve medical care it is important to confront reality of the service with the patient‟s perceptions. Studies that not only measure biological interventions should be promote. To know patient‟s perceptions is important to reach the quality. Key words: Patients, Attention, Emergency Service, Quality of Health Care. (Source: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

INTRODUCCIÓN Los servicios de urgencias se han convertido en un excelente referente de la atención en salud de un país. Las dificultades que en ellos se presentan para atender a los pacientes son reflejo de las dificultades de los sistemas de cada país (1). De ahí que trabajar en torno la calidad de la atención sea un imperativo prioritario en la gestión de salud actual, donde no solo el resultado de las intervenciones es el criterio principal (calidad intrínseca) (2) sino la calidad percibida por quien hace uso del servicio. La percepción se ve influenciada por numerosos aspectos, uno de los cuales es el acceso, situación particularmente compleja ya que los servicios de urgencias (por ejemplo, en Colombia), con mayor frecuencia de lo que se espera, son utilizados para atenciones que como tales no requieren de tal servicio pero si sobrecargan la prestación (3). El propósito de esta investigación fue estimar la calidad percibida en la atención del Servicio de Urgencias de una clínica universitaria a través de una encuesta telefónica (2). Se pretende que esta investigación sirva de referente para promover más la satisfacción de los pacientes, buscando así fortalecer la visión humanística de los servicios de salud.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Se trata de un estudio observacional de corte transversal en pacientes que acudieron al servicio de urgencia de una clínica universitaria de segundo nivel en Bogotá. Población: Pacientes que acudieron a consulta de urgencias de Ginecología, Pediatría y Adultos durante abril del 2009. Muestra: Se obtuvo la base de datos de los 12 533 pacientes que acudieron en abril a los servicios de urgencias de Ginecología, Pediatría y Adultos y con base en esta se calculó el tamaño de la muestra (401). Utilizando muestreo probabilístico aleatorio se seleccionaron los pacientes para el estudio, dividiendo el total de población por este número, resultando 31, cifra a partir de la cual se descontó secuencialmente del total de pacientes participantes y se llamó telefónicamente (2) en horas de la tarde y noche a cada paciente hasta completar los 401. Se explicó el para qué la encuesta, la voluntariedad, confidencialidad y anonimato para participar. Cuando un paciente no se encontraba o se negaba, se tomó el siguiente para arriba o para debajo de la lista.

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Variables de estudio: Como independientes fueron seleccionadas las variables demográficas de edad, género y estrato socioeconómico. En 172 casos la atención fue de menores de 10 años y la información fue dada por padres y no se registró la edad. Se indagó por percepción del tiempo que se demoró en ser atendido (Normal, Largo o Rápido, según percepción del paciente), cuánto tiempo en minutos pasó antes de ser atendido, cómo le pareció la atención en general (escala de Likert), si fue resuelto el problema de salud por el que acudió (Completamente, Parcialmente, No fue resuelto), si le explicaron lo que tenía, mide nivel de comunicación (Sí, No, No está seguro), calificación del servicio (de 1 a 10 la atención recibida siendo 1 la menor calificación y 10 excelente), y si el paciente volvería a ese servicio de urgencias en caso de necesidad (Si, No, No sabe). Prueba piloto: Se realizó llamando a 30 pacientes atendidos en otro mes, perfeccionando las preguntas y comprobando que la encuesta se toma en promedio cinco minutos. Recolección de la información: Se explicó al jefe de urgencias lo que se pretendía, el manejo ético que se había dispuesto y junto con el docente responsable no observaron problemas éticos y se procedió a la entrega de la base de datos con el compromiso de ofrecerle el resultado para ver en qué se puede mejorar el servicio. Las encuestas se llevaron a cabo la primera semana de junio del 2009. En general se logró una excelente aceptación de los pacientes para dar la información. Manejo de la información: La información obtenida fue trascrita a una base de datos Excel y de ahí se procesó con el programa EPIINFO.

RESULTADOS Tabla N° 1. Características sociodemográficas de pacientes encuestados que asistieron a servicio de urgencias de una clínica en abril del 2009. VARIABLE NÚMERO % Sexo Hombres

182

45.40

Mujeres

219

54.60

172

43.20

De 11 a 20 años

4.00

De 21 a 40 años

109

27.60

De 41 a 90 años

104

27.50

1y2

291

72.60

108

26.90

0.40

Edad Edades no consultadas (Acudientes de Pediatría)

Estrato

4y5

La tabla 1 pone manifiesto las características de los pacientes atendidos, todos pertenecientes al Régimen Contributivo en una localidad de Bogotá. El 43.2% de los datos de la encuestas se obtuvo a través de la opinión de los padres ya que fueron niños menores de 10 años.

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CARTA COMUNITARIA Tabla N° 2. Percepción de la atención en torno al tiempo, al trato, y calificación de pacientes encuestados que asistieron a Servicio de Urgencias de una clínica en abril del 2009. VARIABLE

N°

Tiempo de atención Normal

156

38.90

Largo

190

47.40

13.70

Rápido Cuánto en minutos

10.60

De 11a 30 minutos

177

44.20

De 31a 60 minutos

166

41.40

De 61a 120 minutos

1.60

De 121 a 720 minutos

1.60

De 1a 10 minutos

Atención en general 55

13.70

318

79.30

24 4

6.00 1.00

342

85.30

Resuelto parcialmente

11.50

No fue resuelto Le explicaron lo que tenía

3.20

369

92.00

4.20

No está seguro

3.70

Excelente Buena Regular Mala El motivo de consulta fue Resuelto completamente

Sí

De 1 a 10, cómo califica la atención De 1 a 4

1.60

De 5 a 7

132

32.90

262

65.40

De 8 a 10 Volvería al Servicio de Urgencias de la clínica No Sí No sabe

2.20

385

96.00

1.70

El tiempo promedio de atención fue de 31 minutos y el 93% calificaron entre buena y excelente la atención. El promedio de calificación de 1 a 10 fue de 7,7 (IC 95% de 5.5 – 9.9) con una DS de 1,1.

DISCUSIÓN No cabe duda que los servicios de urgencias son un interesante observatorio de los modelos de prestación. En Colombia, hoy están por completo reglamentados en torno a lo técnico. Hoy todo colombiano tiene acceso a ser atendido en estos servicios a través de la Ley 100. Los requisitos de habilitación han contribuido a que los hospitales que los ofrecen cumplan con ese mínimo necesario para asegurar que el paciente que acuda sea atendido con los recursos mínimos necesarios para preservar su vida. Si bien este aspecto se ha cubierto, las quejas de la atención son frecuentes. El tiempo que se toman en atender, la falta de información al paciente y su familia (trato), son aspectos que se oyen con frecuencia como las principales quejas. De ahí lo importante de abordar estos aspectos (4). Al hacerlo propendemos por la obtención de información que contribuya a mejorar la prestación y, por ende, a una mayor calidad.

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Al hacer el análisis de recolección de información, los investigadores concordaron en que se logró entablar una relación cordial y sincera con los encuestados y, por tanto, se considera que la información fue veraz. Tan solo un par de casos manifestaron no tener tiempo de responder por lo que se seleccionaron otros pacientes. Además, los resultados coinciden con otros estudios (4) lo cual le da mayor confiabilidad a estos. El 52.6% (tabla 2) de los encuestados consideraron como normal o rápida la espera antes de ser atendidos. El 47% tuvo que esperar mucho. Esta alta cifra (el ideal anhelado del paciente es que fuese inmediata la atención) puede ser explicada porque al asistir un paciente a urgencias, no es atendido por el orden de su llegada. El triage selecciona la prioridad de la atención, aspecto que no es entendido por los que acuden. Por ende, el tiempo que tuvieron que esperar los pacientes (31 minutos en promedio) puede ser un buen referente de la organización del servicio (3). Este tiempo servirá para comparar servicios similares y, así, tener referentes de cómo lo hace esta clínica. El trato del personal al enfermo es una variable clave en la percepción (2). No es fácil seleccionar una variable de la amplia lista que existe (5). Existen servicios donde se mide lo “personalizada” de la atención (personal de prestación que llega a dirigirse al paciente por su nombre) y otros donde la comunicación establecida se mide por la explicación que reciben acerca de la enfermedad (tal es el caso nuestro). Esta encuesta arrojó que 93% percibió la atención entre buena y excelente hacia el médico. Estudios diferenciados del personal en Cuba (4) muestran una muy buena percepción hacia el médico (99%), país donde la prestación tiene un alto valor sociopolítico. En nuestra investigación el 92% considera que le explicaron lo que tenía, cifra similar a la de otros estudios revisados (5). Existen estudios que diferencian la atención por especialidades (6), aspecto que en su momento puede ser de gran utilidad para definir enfoques hacia el paciente de mejor percepción. En este estudio no se diferenció, pero se puede proponer para estudios ulteriores. El que el 96% contestara que „volvería a usar el servicio‟ junto con el hecho de que 85% refiere que se les resolvió el problema, permite entrever que este servicio es muy bien apreciado; cifras parecidas a las obtenidas por la encuesta de Camejo (4) en un centro de condiciones similares en Cuba. Para los investigadores, como estudiantes de medicina, este estudio fue muy motivante porque se pudo ver cómo atienden los egresados (personal dominante en el área de urgencias) a sus pacientes y, así, ver aplicado que la prestación no es solo prescribir intervenciones; también es ofrecer un buen trato a los pacientes con todo lo que ello puede implicar.

AGRADECIMIENTOS: Al Jefe del Servicio de Urgencias de la CJNC y al señor encargado de estadística por sus aportes y ayudas para poder efectuar esta investigación. Al Dr. Guillermo Restrepo CH por su orientación.

REFERENCIAS (1) Torres L. Gestión de la información en el servicio de cuidados críticos y urgencias: hacia un modelo de gestión de casos. Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico 2005; 5(1):14-20. (2) Gea MT, Hernán M, Jiménez JM, Cabrera A. Opinión de los usuarios sobre la calidad del Servicio de Urgencias del Centro Médico-Quirúrgico del Hospital Virgen de las Nieves. Rev Calidad Asistencial 2001; 16:37-44. (3) Peña R. Calidad en medicina de urgencia, una necesidad de nuestros días (Parte I). Rev Mex Med Urgencias 2002; 1 (1): 31-36. (4) Rico E, Mena N, Concepción MI, Breijo H. Nivel de satisfacción de los pacientes que acuden a un policlínico principal de urgencias. Rev Cubana Enfermer 2003; 19(3). (5) Iraola MD., Ordóñez PO, Rojas P.O, Liriano JC, Famada C, Alvarado L, Monzón R. Satisfacción en el servicio de urgencias de un hospital cubano. Informe de usuarios. Emergencias 2006; 18:285-290. (6) Iraola MD, Fernández J, Liriano JC, Rodríguez G, Rodríguez A, Rojas O. Satisfacción de los pacientes atendidos en urgencias y posteriormente hospitalizados en un hospital universitario cubano. Emergencias 2004; 16:252-257.

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Búsquedas de Actualidad Médica…

INFLUENCIA DE RESULTADOS POSITIVOS EN LA POSIBILIDAD DE PUBLICACIÓN Javier García Perlaza

Al igual que todo el mundo, los clínicos prefieren las buenas noticias. Por consiguiente, palabras como eficacia, predicción y correlación están a la orden del día en los títulos de las principales publicaciones. Es mucho menos atractivo leer y, por tanto, publicar cosas que no funcionan; de hecho, dichas observaciones son consideradas frecuentemente como fracasos y los investigadores que tienen la mala suerte de hacer dichas observaciones son convocados a publicar sus resultados en el Journal of Negative Results (www.jnrbm.com) con muy poca difusión. La totalidad de la investigación es frecuentemente no publicada, esto sugiere que la investigación en humanos tiene fallas éticas de quienes la conducen hacia los participantes que dan su consentimiento y las entidades que soportan sus guías de manejo y actuar médico basado en estos resultados (1). Se denomina sesgo de publicación a la tendencia de los autores de presentar (y de las revistas a aceptar) manuscritos para su publicación basados en la dirección o la fuerza de los hallazgos y la inclusión preferencial de estudios publicados en una revisión sistemática que puede llevar a conclusiones erróneas (3,4). La validez de las revisiones sistemáticas depende de la habilidad para identificar e incluir los estudios relevantes, aquellas revisiones que no realizan búsqueda manual de estudios (búsqueda de literatura gris) o limitan su búsqueda por idioma, incurren en este sesgo y amenazan la validez de los resultados. Los artículos que terminan publicándose pueden ser una muestra sesgada de todos los hallazgos con una tendencia a representar esfuerzos para encontrar causas, pruebas diagnósticas y tratamientos como más efectivos de lo que son (2). Por ejemplo, un metaanálisis de la efectividad relativa de un fármaco único frente a múltiples fármacos para el tratamiento del cáncer de ovario, identificó una amplia ventaja de la supervivencia con múltiples fármacos en los datos publicados. Cuando el investigador (5,6) añadió los resultados no publicados, la diferencia desapareció. Aunque nuestra tendencia natural es el encontrar diferencia entre dos o más intervenciones, existe un diseño de estudio epidemiológico denominado de equivalencia, orientado a medir si un tratamiento experimental es equivalente en eficacia a la terapia estándar y busca otros componentes de interés como la reducción de efectos secundarios o el costo de una intervención. Estos estudios, muchas veces presentan dificultades en su diseño e interpretación, no son totalmente reconocidos o apreciados y, generalmente, no cuentan con apoyo económico de la industria farmacéutica. No existe una razón para afirmar que las evaluaciones sesgadas se hacen deliberadamente, ya que todos los investigadores ponen de su parte para producir conocimiento de la mejor calidad; sin embargo, los usuarios de la literatura médica deben ser conscientes de este sesgo, al menos para no dejarse impresionar por los numerosos hallazgos nuevos y prometedores que aparecen en las revistas médicas. Existen varias estrategias para evitar este sesgo, una de ellas es dar mayor credibilidad a los estudios con gran tamaño de muestra; este mayor esfuerzo clínico, logístico y económico garantiza su publicación independiente de si sus resultados son positivos o negativos. Al realizar una búsqueda de literatura científica relevante que analice este fenómeno, existe una publicación de referencia histórica realizada por el English Research Ethics Committee y publicada por la Revista Lancet en 1991 (6), compuesta por 285 estudios donde en el 54% de los estudios se identificaron resultados estadísticamente significativos, no significativos en el 16% y resultados nulos Médico Especialista en Gerencia en Salud, Magíster Epidemiología Clínica.

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en el 30%; de los estudios con resultados significativos, el 85% fueron publicados o comparados con un 56% de los estudios con resultados negativos (OR 4.54 IC al 95% 2.4 – 8.6) aclarando que los estudios nulos no fueron de peor calidad y fueron presentados ante los mismos comités editoriales. El estudio más reciente es una revisión sistemática realizada por la Universidad de Oxford para la Colaboración Cochrane en el 2009 (7); donde los autores realizaron búsquedas en el registro Cochrane Methodology Register (Cochrane Library, número 2, 2007), MEDLINE (1950 hasta la segunda semana de marzo de 2007), EMBASE (1980 hasta la semana 11 de 2007) y Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citation (21 de marzo de 2007). También se pesquisó en el Science Citation Index (abril de 2007), se revisaron las listas bibliográficas de los artículos relevantes y se contactó a los autores originales para identificar estudios adicionales. Se seleccionaron ensayos que incluyeran análisis de la asociación entre la publicación de un estudio y la significación estadística o dirección de los resultados (hallazgos del ensayo), para una cohorte de ensayos clínicos registrados. Dos autores extrajeron los datos independientemente y se clasificaron los hallazgos como positivos (estadísticamente significativos p<0.05, percibidos como muy importantes, o que demostraron una dirección positiva del efecto) o negativos (hallazgos estadísticamente no significativos, p mayor o igual a 0.05, percibidos como poco importantes, o que demostraron una dirección negativa o nula del efecto). Se extrajo la información de otros factores de riesgo importantes para la no publicación, cuando estos datos estuvieron disponibles; incluyendo cinco estudios que cumplían estas premisas.

Fuente: Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst.Rev. 2009; (1):MR000006.

Los ensayos con hallazgos positivos tuvieron más probabilidad de ser publicados que los ensayos con hallazgos negativos o nulos, con un OR de 3.90 (IC al 95% entre 2.68 y 5.68). Esto corresponde a un cociente de riesgo o Hazard ratio de 1,78 (IC 95% de 1,58 a 1,95). Esto significa que si el 41% de los ensayos negativos son publicados, se esperaría que el 73% de los ensayos positivos lo fueran. Dos estudios evaluaron el tiempo hasta la publicación y demostraron que los ensayos con hallazgos positivos tendieron a ser publicados luego de cuatro o cinco años, comparado con los ensayos con resultados negativos, que fueron publicados luego de seis a ocho años. Tres estudios no hallaron una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño

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muestral y la publicación. Un estudio no halló asociación significativa alguna entre el mecanismo de financiación, el rango de los investigadores o el sexo de los mismos y la publicación.

En resumen, podemos concluir que los ensayos clínicos con hallazgos positivos son publicados más frecuentemente y con mayor rapidez que los estudios con resultados negativos o nulos. La existencia de sesgos favorece que los resultados sobreestimen el efecto de los tratamientos, los diseños defectuosos de los ensayos hacen que los tratamientos parezcan mejores de lo que son en realidad. Incluso pueden hacer que parezca que los tratamientos funcionan cuando no lo hacen. Por eso, las buenas guías de revisiones sistemáticas incluyen estrategias para minimizar el efecto de los sesgos, como incrementar los tamaños de muestra, realizar enmascaramiento, aleatorización, seguimiento completo y la evaluación de la calidad metodológica de los estudios, excluyendo los ensayos con sesgos conocidos; además, proponen análisis de sensibilidad para verificar si algún tipo de diseño puede estar afectando los resultados de la revisión sistemática. Desafortunadamente, estas recomendaciones no suelen tenerse en cuenta, llevando a tomar decisiones basándose en información incorrecta y que, por consiguiente, estas decisiones sean erróneas. Creo que debemos ser más insistentes en la necesidad de realizar un análisis crítico de la literatura científica antes de aplicar esta evidencia en el manejo y cuidado de nuestros pacientes, en especial bajo la coyuntura legislativa actual del país que promueve mayor control y sanción a cualquier desviación de los protocolos médicos vigentes.

REFERENCIAS (1) Fletcher R. Epidemiología Clinica aspectos Fundamentales. Segunda ed. Barcelona, España: Masson; 2003. (2) Chalmers I. Underreporting research is scientific misconduct. JAMA 1990; 263(10):1405-1408. (3) Ruiz A, Morillo L. Epidemiología Clínica. Investigación Clínica Aplicada. Primera ed. Bogotá, Colombia: Panamericana; 2004. (4) Dickersin K, Olson CM, Rennie D, Cook D, Flanagin A, Zhu Q et al. Association between time interval to publication and statistical significance. JAMA 2002; 287(21):2829-2831. (5) Simes RJ. Confronting publication bias: a cohort design for meta-analysis. Stat.Med. 1987; 6(1):11-29. (6) Easterbrook PJ, Berlin JA, Gopalan R, Matthews DR. Publication bias in clinical research. Lancet 1991; 337(8746):867872. (7) Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst.Rev. 2009; (1):MR000006.

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Educación…

¿ES VÁLIDO DECIR QUE COLOMBIA ES UN ESTADO COMUNITARIO? Ángela María Hernández Yolanda Velasco Delgado†

“En la esquina de dos grandes océanos se extendían cuarenta mil leguas cuadradas que Colón entrevió apenas en su cuarto viaje, y que hoy llevan su nombre: Colombia. Lo habitaban desde hacía unos doce mil años varias comunidades dispersas en lenguas diferentes, culturas distintas y con sus identidades propias bien definidas. No tenían una noción de Estado, ni una unidad política entre ellas, pero habían descubierto el prodigio político de vivir como iguales en las diferencias” (1) La anterior afirmación hecha por García Márquez deja entrever la capacidad de organización de nuestros antecesores; transcurridos unos siglos nos encontramos con una Colombia desgastada por numerosas conmociones y frente a un gobierno que afirma haber constituido un Estado comunitario. Este escrito tiene por objetivo revelar si las afirmaciones del actual gobierno corresponden a la realidad colombiana. ¿Somos un Estado comunitario? A fin de desarrollar esta idea se identificarán, en primer lugar, las características que constituyen una sociedad comunitarista. En segundo lugar, se enunciarán los elementos que promulga el gobierno para asegurar que Colombia se mueve hacia un Estado comunitario; confrontando el discurso político con la realidad del país. Finalmente, se delinearán los posibles elementos faltantes para establecer una sociedad comunitarista. Para iniciar, un Estado comunitario se caracteriza por un proyecto socio-político, el cual es permeado por un núcleo de valores compartidos. Dichos valores son acordados por la sociedad para darle un ordenamiento a las relaciones y equilibrar las tensiones que se presentan entre lo individual y lo social. Los comunitarios ven el orden social como un punto de partida para constituir una buena sociedad y parte fundamental de ese orden está en la construcción social del valor. Puesto que la construcción de los valores es compartida, los comunitarios confían en los medios normativos como: las voces morales, la educación, los modelos, la presión de pares y el consenso para mantener un orden coherente con los compromisos morales. Por lo tanto, las escuelas en un Estado comunitario desarrollan las capacidades que habilitan a la persona a actuar civil y moralmente y la comunidad refuerza el carácter moral de los individuos. En otras palabras los Estados comunitarios son proclives a reforzar el carácter de los individuos a través de diálogos acerca del bien común en los que se formulan y reformulan valores compartidos y en los que se combinan los principios universales con los particulares. De esta manera se desarrolla la habilidad de la sociedad para formular políticas públicas que sirven a sus miembros y constituyen redes sociales (2). En la misma línea, Papacahini en su ponencia “comunitarismo, liberalismo y derechos humanos” señala la importancia de descubrir la presencia del otro para establecer Estados comunitarios. En efecto, la mirada del otro se constituye en un elemento indispensable para desplazar las necesidades primarias egocéntricas y centrarse en un deseo más poderoso que es el respeto por la dignidad del otro (3). A partir de lo anterior se puede afirmar que un Estado comunitario sugiere la comprensión de la democracia como una construcción de actitudes y hábitos individuales. Dichas actitudes y hábitos permiten el orden necesario para que se instauren la libertad, la responsabilidad, el respeto, la justicia, la pluralidad y el compromiso en la trama social de las comunidades. No se trata de adoptar ideologías de derecha o izquierda; más bien, se trata de optar por una filosofía social que busca

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Médico Especialista en Salud Familiar. Magíster en Educación. Lic. En Lenguas Modernas. Especialista en Gerencia Educativa. Magíster en Educación.

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integrar elementos liberales y conservadores para rescatar los ideales de cooperación que le dan sentido a una comunidad (4). Los elementos descritos anteriormente hacen referencia al deber ser de un Estado comunitario. Sin embargo, ¿qué es lo que dice el gobierno de Colombia con relación a sus políticas comunitarias? y ¿cuál es la realidad que maneja el país? En primer lugar, el Plan de Desarrollo que el presidente Uribe promulga, trabaja tres frentes: el capital social, el capital físico y la seguridad democrática. Con relación al primer y segundo aspectos, José Obdulio Gaviria (5) afirma que, gracias a los consejos comunales, se han podido llevar a cabo diálogos constructivos entre el gobierno y la comunidad para analizar los problemas que aquejan a esta última y estructurar soluciones rápidas. Sin embargo, si dichas mesas fueran tan eficaces como dicen ser, no es claro el por qué persisten los problemas de pobreza y de calidad de vida de amplios sectores de la sociedad. De igual manera, los niveles de desigualdad no han disminuido. En efecto, un análisis de tres variables aplicadas en el contexto colombiano y presentadas en el documento “Diez años de desarrollo en Colombia” del PNUD; revela avances en el desarrollo humano, pero no lo suficientemente significativos para asegurar que se está cambiando la vida a favor de los habitantes de este país. Nótese la variable ingreso en la cual se ve que los trabajadores que laboran más horas son los que menos ganan y aquellos que trabajan menos horas reciben más. Se puede asegurar que estos resultados son la evidencia de que aún persiste la acumulación de dinero en manos de unos pocos y que el ingreso de la mayoría no es suficiente para mejorar la calidad de vida. En la variable vida larga, no hay mucha esperanza ya que este indicador no avanza dada la violencia que persiste en el país. Finalmente, la variable educación revela un comportamiento fluctuante relacionado con la disminución de ingresos. Teniendo en cuenta los anteriores resultados, no se puede afirmar que los consejos comunales representan un espacio decisivo para administrar y organizar las cuestiones generales que permitan llegar al tan anhelado bienestar comunitario. La presencia del Estado en este tipo de espacios sigue lejos del marco social porque no puede entrar en confrontación con los poderes locales y porque el presupuesto del Estado no es suficiente para asumir las gestiones requeridas por la comunidad. Además, con tantas limitaciones básicas es imposible pensar que los colombianos, especialmente los que viven en zonas de conflicto, puedan relacionarse en un marco de servicio e igualdad. Con relación a la seguridad democrática, el gobierno propone un papel más activo de la sociedad frente a los grupos insurgentes y armados ilegales. Se plantea la necesidad de fortalecer la presencia militar y la colaboración de la sociedad para con estos órganos. Sin embargo, dada la complejidad del problema de violencia y conflicto en Colombia, los resultados son aún limitados. Por ejemplo, el reporte del Departamento Nacional de Planeación “Colombia 2019” (8) señala que en 1980 hubo 39 homicidios por cada cien mil habitantes y en el 2004 hubo 44 por cada cien mil, si bien la diferencia entre los dos años no es muy alta, significa mucho pensar que en 24 años la cifra no haya disminuido. El mismo reporte refiere que entre 1990 y el 2006 hubo entre dos y tres millones de desplazamientos forzosos y que hubo 5.9 secuestros por cada cien mil habitantes ubicándose esta última como la tasa más alta del mundo. Para abordar la realidad anteriormente descrita, el reporte Colombia 2019 propone unas metas ambiciosas que a la vez le den proyección a los planes de Gobierno. Se habla de tener para el 2010 mil doscientos cincuenta kilómetros adicionales de carreteras y veintiún kilómetros de vías arteriales; cuando ni siquiera las vías en la capital se encuentran en buen estado. También se proyecta para el 2019 el 100% del territorio libre de cultivos ilícitos y 100% de los grupos armados desmovilizados. La pregunta que asalta es ¿de qué manera se van a reinsertar todas estas personas cuando no se ha cambiado a favor de los ciudadanos la cuota de desempleo? Igualmente, en el

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reporte se señala un cambio de la cultura con la promoción de la confianza y ayuda entre vecinos la cuál es hoy solo 41.4%. En definitiva, los colombianos tienen aún un camino muy largo a seguir para ser un Estado comunitario. Es claro que sigue existiendo una gran brecha entre el discurso y la realidad, que no hay valores compartidos y que el medio normativo por excelencia sigue siendo la fuerza. Las voces morales se acallan porque el temor es más fuerte que la certeza de lo que es correcto. Para finalizar, no se puede afirmar que Colombia es una sociedad comunitarista, aunque no cabe duda que se hayan dado pasos significativos para lograrlo. Los cambios siguen siendo aún difíciles tal vez porque pesa una historia que caracteriza a los habitantes de este país como incrédulos, abstencionistas, ingobernables e individualistas. Luchan por ser buenos, pero a la vez son capaces de los actos más abominables. El sentido de pertenencia a una comunidad y el dolor por el otro tiene su máxima expresión cuando se vive fuera del país (1). Entonces, se necesita que los colombianos le den sentido a su vida a través de su trabajo y de la afiliación a una comunidad, unas metas y actuaciones inspiradas por una misión trascendente, unos valores y modelos mentales compartidos. Se requiere educar para el trabajo en grupo, para la asimilación de los principios y valores que inspiran el quehacer cotidiano. Se precisa aprender a vivir en paz consigo mismo, con la naturaleza y a desarrollar todo el potencial humano y a crear participativa y colectivamente (1). La propuesta que el Gobierno presenta es noble y necesaria en este país, pero se debe iniciar con educar a la gente. Parte del complemento que necesita el proyecto del presidente Uribe puede encontrarse en los postulados de Amartya Sen (6) los cuales han cobrado fuerza en los últimos años, tanto que han sido integrados a la propuesta del PNUD (7). Básicamente esta teoría propone empoderar al hombre para que por medio de sus capacidades y el ejercicio responsable de su libertad aumente su calidad de vida y configure un mejor destino. La libertad en esta teoría es entendida como un medio y como un fin. Es decir, gracias a la libertad, los individuos tienen posibilidad de ser agentes activos en la toma de decisiones y, a la vez, objetivo del mismo desarrollo el cual refuerza y valora las libertades de los individuos. El autor no desconoce la necesidad de formar al hombre para que pueda intervenir en las decisiones políticas y pueda conseguir cambios favorables para sí mismo y para su sociedad (6). Este premio Nobel, sostiene que: “son los propios individuos los que deben asumir la responsabilidad del desarrollo y la transformación del mundo en que viven”. En un país como Colombia, en donde el poder de decisión ha estado en las manos de unos pocos, es fundamental concientizar a las personas sobre la importancia de asumir un rol activo. El hombre debe salir de su encerramiento y cuestionarse su destino sin esperar que sea otro quien sustituya lo que es una responsabilidad compartida. Esta afirmación la reitera María Victoria Uribe, quien dice que los fenómenos de exclusión, inseguridad o desigualdad latinoamericanos se diferencian de los colombianos por la ausencia de personas que quieran construir ciudadanía y pertenencia al país (9).

REFERENCIAS (1) Aldana E y otros. Colombia al filo de la oportunidad. Colciencias. Colombia; 1996. (2) Etzioni A. La nueva regla de oro. Comunidad y moralidad en una sociedad democrática. Paidos. España; 1999. (3) Colciencias. Liberalismo y comunitarismo. Derechos humanos y democracia. Alfons el magnámin. España; 1996. (4) Sarmiento A. Comunitarismo y solidaridad. Fundamentos del Estado comunitario. Encuentro internacional de pensamiento comunitarista. Colombia; 2006. (5) Gaviria JO. Participación y representación “Estado comunitario”. Encuentro internacional de pensamiento comunitarista. Colombia; 2006. (6) Sen A. Traducido por Rabasco, Esther y Toharia, Luis. Desarrollo y libertad. Barcelona; 2000. Planeta. (7) PNUD. Informe Nacional de Desarrollo Humano Colombia - 2.003. El conflicto, callejón con salida. En http://www.pnud.org.co/publicaciones.shtml?x=1032.

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(8) http//www.dnp.gov.co (9) PNUD. 10 años de desarrollo humano en Colombia. Bogotá; 2003. Alfaomega Colombiana.

Lecturas recomendadas http://www.presidencia.gov.co/prensa_new/documentos/agosto/07/documen.htm

¿ES POSIBLE CAMBIAR EL PARADIGMA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA ACTUAL? Otto Hamann E.‡

El ejercicio de la medicina y sus profesiones afines se encuentra bajo presiones y parámetros diferentes a su propia identidad y naturaleza. Asistimos a la prestación de un servicio completamente despersonalizado, fragmentado, orientado hacia la enfermedad y con preponderancia en la tecnología diagnóstica y terapéutica, aún sin importar su eficacia o eficiencia. Se actúa en forma preventiva; pero no de la enfermedad; sino de una posible situación médico-legal o conflicto.

Rol de las facultades… Del contexto actual no escapa la formación de los futuros profesionales. Los procesos y estrategias, en algunas instituciones, se han dirigido a la satisfacción de las necesidades del mercado laboral, al cumplimiento de una normatividad que pretende nivelar por parámetros mínimos de calidad, desconociendo no solo las realidades culturales propias de la institución sino de la sociedad con la que se interactúa. Las instituciones formadoras son sometidas a normatividad asfixiante, al cumplimiento de estándares, a la uniformidad de un currículo, a la expansión en tecnología sin importar su aplicación práctica, al desconocimiento de los principios institucionales y a la exigencia de una proyección y/o extensión social simplemente como un requisito y no como una retribución a la comunidad objeto de la intervención y del aprovechamiento de sus recursos. Parece que las características de la problemática social actual (1) como la segmentación, los efectos perversos, la anomia y la implosión, no solo hubieran hecho su aparición en la institución educativa, sino que se hubieren asentado y determinado su curso de acción.

La reacción… La sociedad cada vez más crítica y consciente de sus necesidades inmediatas y futuras, ha manifestado su inconformidad en diferentes formas. El Institute of Medicine de la Academia Nacional de Ciencias de EEUU propone seis metas para mejorar el Sistema de Atención Sanitaria: Seguridad, Efectividad, Atención Centrada en el Paciente, Puntualidad, Eficiencia y Equidad. De igual forma propone diez reglas para rediseñar los microsistemas de Salud (2), entre los cuales predominan una atención basada en relaciones y no en atenciones médicas, una atención que responda a los valores y necesidades del paciente en donde la fuente del control sea la persona y no el sistema o el profesional, de igual forma privilegia el trabajo en equipo. Los requerimientos para un nuevo profesional no solo incluyen el conocimiento y domino científico, así como el uso adecuado y

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Director Postgrado de Medicina Familiar

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aplicación de las nuevas tecnologías; se requiere de ellos respeto por las personas, destrezas comunicativas, manejo de relaciones interpersonales y respeto por la cultura y la sociedad.

Realidades… No es una tarea fácil; los diferentes actores hoy por hoy involucrados, algunos de ellos apoderados, de la atención médica, ejercen gran presión basada en el poder económico, en la necesidad de resultados inmediatos con triunfos efímeros, en la limitación de costos en pro de beneficios, en los cuales están ausentes tanto el profesional como el paciente, en la promulgación de normas y leyes que limitan el ejercicio médico y priman la atención en encuentros despersonalizados, limitados en tiempo y en el campo de acción. Las personas que acuden a un servicio médico desconocen sus derechos y deberes entrando en una relación de desventaja por desconocimiento y dando lugar a una posición privilegiada y hegemónica. Derechos y deberes que no van más allá del reconocimiento como personas, de un trato digno, respetuoso, el cual no se logra sin interacción y comunicación.

La facultad… esperanza del cambio… El cambio necesario e imperativo se debe iniciar en las facultades, la necesidad vital y definitiva de crear y aplicar estrategias para que la formación permita acercarnos cada vez más a ideal de la atención personalizada, integral con el uso pertinente de la tecnología y centrada en el paciente/persona. El encargo institucional de las facultades va más allá de la transmisión de conocimientos y preparación para un mercado de oferta y demanda cada vez más exigente. Se debe hacer énfasis en la consideración del estudiante como persona, en favorecer su identificación como tal y en permitir el libre desarrollo de su ser dual característico en cada uno de ellos (3). Las instituciones educativas que hacen la transición hacia un enfoque antropológico en el cual la persona es la finalidad, tomando como centro la acción humana y favoreciendo la unidad a través de motivaciones trascendentes (1), están dando un paso importante para lograr el cambio. Sumado a ello aparecen diferentes medios y herramientas que coadyuvan en el camino. El tomar como centro de la educación a la persona y permitir su crecimiento personal, con intervenciones educativas y de cooperación (4) va a dar una orientación al educando en la forma como debe crecer él mismo para permitir el crecimiento de los demás y de reconocer en él y en cada persona sus diferencias, necesidades, valores y virtudes.

Educar de manera distinta… En esta tarea la labor de la educación se debe dar en un tipo de relación interpersonal entre el educando y el educador en la cual el educador promueve conocimiento y suscita acciones. (5) El educador adquiere gran relevancia en este proceso, su compromiso como persona en la búsqueda del bien de los demás; en el caso del aula, en la búsqueda del bien de los estudiantes en la cual se da un complemento y satisfacción de las necesidades de ambas partes. En ese camino se obtiene el crecimiento de los dos. Este principio de la libre donación (3), aplicable para todo proceso educativo, adquiere gran connotación en las profesiones y actividades asistenciales como la medicina y sus afines. En las actividades asistenciales prepondera la relación interpersonal, sin ella no es factible lograr resultados. En la medicina se requiere confianza, empatía, diálogo entre iguales, entendiéndolo como dialogo entre personas; sin ello no es posible alcanzar el efecto deseado en la búsqueda de la satisfacción de las necesidades o en su orientación y consuelo.

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Enseñando medicina… La transmisión de conocimientos en medicina es privilegiada; no por el gran volumen de hallazgos y conocimientos científicos, sino porque se hace directamente entre y en presencia de personas. La enseñanza a la “cabecera del paciente” conlleva a que el educador y el educando conozcan los principios fundamentales de comportamiento, los derechos y deberes de los pacientes y familiares, el respeto por la dignidad humana, la facultad de solidaridad ante el dolor y la calamidad y ante todo la virtud de dar alivio y aliento. El educador debe favorecer el interés y la innovación en sus alumnos, pero, ante todo, debe demostrar coherencia en su actuar ante lo expuesto. Sus calidades de compromiso, dedicación, responsabilidad, competencia e iniciativa no son solo para calificar o cualificar su actividad docente sino para inculcarlas en los estudiantes. El personal médico docente adquiere doble compromiso, asistencia y enseñanza; ambas requieren de un enfoque antropológico de una consideración de donación y de amor. En consecuencia, las instituciones deben favorecer la creación de espacios de reflexión, discernimiento, deducción y análisis, buscar docentes capaces de dar un enfoque diferente al científico y tecnológico, docentes médicos que reconozcan antes que a un usuario, cliente o paciente, a una persona y que centren la atención en ellas y no en la enfermedad. La capacitación de los docentes en áreas antropológicas, del comportamiento y de la educación debe sumarse a las propias de la profesión. En ellos se debe estimular tipos complementarios de investigación, con más aplicación a la resolución de problemáticas sociales y con restitución a la sociedad y, por ende, al beneficio de las personas.

El futuro médico… La escogencia de los estudiantes debe tener similares características, un diagnóstico previo de sus necesidades, para así poder brindar asesorías y una mejor planeación del acto educativo, cobran gran vigencia en este nuevo enfoque. Se debe lograr, a través de los diferentes niveles de formación, que se interiorice como parte de su actuar médico la donación hacia el paciente y su familia, la búsqueda del bienestar de ellos, aún por encima del propio, lo que permitirá un profesional que en el futuro brinde una atención integral, directa, respetuosa y digna. Se debe desarrollar en ellos la comunicación, la capacidad de pensamiento lógico y crítico, así como su crecimiento en valores y virtudes.

Mirando como se ha hecho… Las necesidades y falencias en la formación médica no son nuevas. A través de los siglos se han presentado grandes cambios de acuerdo al desarrollo tecnológico e industrial, pero la razón de ser no ha cambiado en esencia, sigue siendo la persona al fin y al cabo el subsidiario de ella. Se ha desviado en numerosas ocasiones el objeto de la atención médica y, por tanto, de la formación. En el siglo XVI Paracelso, gran médico y educador suizo de la época del renacimiento, describía la medicina del momento como un producto de una muy baja formación, que estaba basada en teorías establecidas y santificadas, que tenía referentes en traducciones deformadas y mutiladas y que mostraba el interés, la curiosidad y la innovación aletargados. Desde un principio la educación de la medicina fue integral, sin despersonalización y, mucho menos desfragmentada; en consecuencia, no se propone nada nuevo, pero sí la reorientación hacia el fundamento de la misma. Desde el siglo V antes de Cristo, Hipócrates enseñaba la medicina integral: “Así como no pueden curarse los ojos sin atender la cabeza, ni puede curarse la cabeza sin atender el cuerpo, tampoco puede curarse el cuerpo sin atender el alma”.

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Lo que se debe cambiar… La prestación de la medicina fragmentada ha llevado a la educación en igual forma. Es allí donde se debe iniciar el cambio y retomar la orientación hacia la persona como ser integral y no segmentado en órganos o patologías. Un trabajo en equipo que permita a los principios fundamentales de la medicina y de la educación interactuar, lo que va a permitir el cambio en la formación y en la atención médica, hoy reclamada y, a toda luz, justificada. Volver a las raíces de cada actividad y permitir retomar la disposición por el servicio, por el respeto, por la confianza y por una verdadera relación entre personas en las diferentes fases: formación, aprendizaje, enseñanza, actividad profesional, desarrollo personal. Sir William Osler, médico canadiense del siglo XIX, conceptuó: “Es mucho más importante saber qué tipo de paciente sufre una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad lo aflige”, frase que recoge la necesidad de volver a la persona como principio y objeto de la actividad médica. Es un compromiso y responsabilidad lograr transmitir a las nuevas generaciones de educadores y estudiantes las bases de la formación humana, los principios de la educación con sus diferentes dificultades y el entendimiento del ser dual, para así, lograr un cambio efectivo. En esta acción las instituciones, los profesores y los estudiantes tienen cada uno de ellos su papel a desempeñar, pero bajo un guión principal en el cual la donación del ser de cada uno de ellos en pro del beneficio y crecimiento de otro es una condición innegociable.

Por todo esto… En relación a la pregunta inicial sobre si es posible cambiar el paradigma de la educación médica, la respuesta es contundente, SÍ es posible y no solo posible sino necesaria. Es importante prevenir una mayor despersonalización que lleve a convertir de forma definitiva a la medicina y su formación en actividades producto de principios y prácticas totalmente mecanicistas. Ante el reto planteado se tienen elementos de relativa fácil aplicación dado que pasan más por el compromiso y cambio personal y no requieren de modificaciones sustanciales ni inversiones desproporcionadas o ilimitadas. Tomando como principio que se debe exigir lo razonable, la exigencia de un viraje en la educación médica es factible y posible.

REFERENCIAS (1) Sandoval LY. Institución Educativa y Empresa. Dos organizaciones Humanas distintas. Ediciones Universidad de Navarra (EUNSA) Primera edición 2008. (2) Institute of Medicine National Academy of Sciences EEUU “CROSSING THE QUALITY CHASM. A New Health System for the 21st Century. http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=10027 (3) Rodríguez A. Altarejos F. La libre donación personal: libertad íntima y libre manifestación humana desde la filosofía de la educación de Leonardo Polo. Universidad de Navarra. (4) González JL, Carbajo F. Tres principios de la acción educativa. EUNSA 2005. (5) Altarejos F, Naval C. Filosofía de la educación. Pamplona: EUNSA. Cap. III: “La formación humana” 2002.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA Los docentes de Medicina Comunitaria extienden un inmenso agradecimiento a nuestros estudiantes Luis Martín Rodríguez Prieto, Luz Paola Millán Guzmán y Andrés Augusto Reyes Agudelo por el maravilloso video que produjeron sobre las actividades académicas del Departamento. Este, sin duda, refleja claramente el sentimiento de nuestros estudiantes y compañeros frente al trabajo que día a día realizamos. Mil gracias de corazón!!

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CARTA COMUNITARIA

Las Doctoras Victoria Perdomo y Yamile Sabogal ya no se encuentran vinculadas con la Fundación Universitaria Juan N Corpas, puesto que han tenido que trasladarse a otras ciudades para iniciar una nueva etapa en sus vidas. Sus compañeros de Medicina Comunitaria, les deseamos de corazón muchos éxitos en este nuevo camino… las extrañaremos, pero tenemos la certeza que este nuevo reto significará desarrollo profesional y personal tanto para ustedes como para sus familias. Éxitos!!

El Dr. Gabriel Camero participó en la Comisión Colombiana del Personal de Salud en Haití, tanto en la fase de rescate en zona de desastres (pre hospitalario) como en la atención hospitalaria y humanitaria dado su experiencia y formación en el área de atención de desastres. Es de gran orgullo para nosotros el contar con personas dispuestas a hacer algo por los necesitados frente a este tipo de adversidades. Bien hecho Gabriel!!

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CARTA COMUNITARIA

El Departamento de Medicina Comunitaria da la bienvenida a nuestros estudiantes de segundo, tercer, quinto, sexto, séptimo y octavo semestre. Esperamos que las nuevas cátedras y prácticas sean de su total agrado e interés. Bienvenidos y les deseamos un feliz aprendizaje!!

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comité Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos González Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Javier García P. Angela Hernández P. Jenny Alexandra Pinzón R.