Carta Comunitaria # 102 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad

ISSN 0123-1588

La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la colaboración del Doctor Alejandro Pinzón, Coordinador del Postgrado de Auditoría en Salud de la FUJNC, quien nos permitió reproducir la carta que envío a la Presidencia de la República a raíz de la emergencia social. Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.

observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o EN ESTE NÚMERO. .Cualquier . medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

1. Editorial: Cómo enseñar la investigación. 2. Cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas en torno a la sexualidad en adolescentes escolares en el período 20006 - 2010: Investigación efectuada por estudiantes que muestra los cambios en torno a la sexualidad en una población adolescente. 3. Seguridad Social: Reimpresión de carta enviada a la Presidencia de la República sobre la emergencia social. 4. Búsquedas de Actualidad Médica: Búsqueda y análisis de literatura científica para resolver problemas clínicos comunes. 5. Acerca de medicamentos: Breves resúmenes de información importante sobre los medicamentos y la industria farmacéutica. 6. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL CÓMO ENSEÑAR LA INVESTIGACIÓN… En el proceso de la reforma curricular, el comité citó a las personas que hemos venido trabajando en la docencia de investigación con el fin de escuchar una propuesta. Al respecto, y en los últimos cuatro años, la investigación se ha enseñado de manera programada en la facultad en dos momentos: tercer y cuarto años. El Departamento de Medicina Comunitaria ha estado a cargo de la enseñanza en tercer año y de un curso de Medicina Basada en Evidencia dictado en cuarto que se inició en el 2009. El Doctor Mancel Martínez ha estado a cargo del proceso de enseñanza en el cuarto año.

Cómo se enseña… El curso de tercer año se enseña con la siguiente metodología: Dedicación: Es un curso de cuatro semanas, concentradas en jornadas los lunes, miércoles y viernes todo el día.

Número 102

Publicación Bimestral

Abril – Mayo 2010

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CARTA COMUNITARIA

Estudiantes: se reciben 24 estudiantes en promedio, los que se dividen en dos grupos; un grupo a cargo del Doctor Guillermo Restrepo y el otro a mi cargo. Luego, y de acuerdo a la temática escogida, por los estudiantes, éstos se distribuyen en grupos más pequeños. Metodología: El curso parte de la premisa de aprender haciendo, por tanto, tiene como objetivo que los estudiantes hagan una investigación de campo. Durante las dos primeras semanas se da el curso teórico en sesiones donde, y a través de ejercicios, se intercambian con los estudiantes conceptos, que se han inculcado a través de la lectura obligatoria de un texto básico diseñado por nosotros para ello. En las siguientes dos semanas se lleva a cabo el trabajo de campo, el análisis de datos y la presentación de la investigación. El curso de Medicina Basada en Evidencia ha sido estructurado por el Doctor Javier García, así: Dedicación: Los estudiantes están con el Doctor García entre cuatro y cinco semanas todos los días (excepto el jueves). El curso se combina con actividades semiológicas en el Hospital de Suba. Estudiantes: En el 2009 se realizó con grupos de 16 estudiantes y en el 2010 se está trabajando con grupos de 35 estudiantes. Metodología: El Doctor García, a través de artículos, enseña las bases de la lectura crítica (interpretar resultados de investigaciones y, con base en ello, ver qué se puede aplicar) y mediante preguntas surgidas en la práctica les enseña cómo contestar preguntas clínicas. El curso del Doctor Mancel Martínez se lleva a cabo así: Dedicación: Todos los estudiantes están a cargo del Doctor Mancel una vez por semana toda la mañana o la tarde (dedicada por completo a investigación). Estudiantes: Trabaja con la totalidad de los estudiantes de cuarto año, los que divide en grupos, escogidos por el tema asignado. Metodología: Con base en el problema asignado, los estudiantes reciben el curso dictado (una vez por semana) más asesorías a los grupos durante todo el año.

Evaluación… La evaluación del curso de tercer año está basada en la realización del trabajo de campo y en la publicación del artículo correspondiente. Se ha logrado que todos los grupos de estudiantes hagan la investigación y que la presenten. El proceso de publicación ha sido más difícil ya que los estudiantes cambian de rotación, dedicando toda su capacidad a los nuevos escenarios. Aún así, los editores de la Carta Comunitaria han hecho el esfuerzo de “arreglar” los artículos recibidos para hacerlos publicables. El programa de Medicina Basada en Evidencia se evalúa pormenorizadamente a través del análisis de un artículo crítico por parte de cada uno de los estudiantes. El programa de investigación de cuarto año, a través de las entregas de los informes de los grupos de estudiantes al final del año. Existe una evaluación perceptiva por parte de los estudiantes, obtenida durante el 2009 de estos tres programas.

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Discusión… Es interesante cómo la investigación se ha venido incluyendo en el pensum de la Facultad. La Facultad de Medicina desde su origen estuvo más interesada en las prácticas médicas que en otras áreas o materias. La visita de habilitación del 2004 puso de manifiesto que existía una debilidad en esta área, la cual se trató de corregir con los programas mencionados. Hoy… seguramente que buena parte de las observaciones están corregidas, por ejemplo: 1. 2. 3.

Podemos mostrar los programas Se pueden apreciar los resultados a través de las investigaciones Incluso, se pueden mostrar las publicaciones de los estudiantes.

Creo que hoy cumplimos con los requisitos de habilitación en cuanto a la docencia. Situación un tanto diferente puede ser la debida a la investigación como política institucional y reflejo de la universidad. Ésta se mide por la producción que hace la Facultad o la Fundación, producción que se evalúa principalmente a través de las publicaciones logradas. En este sentido, los grupos inscritos en Colciencias son un indicador y, lo que escriban (así no esté publicado en revista indexada que se considera uno de los estándares) y que se pueda demostrar, cobra singular valor. Enseñar lo que es la investigación resulta sin duda fundamental en la formación de un médico. Buena parte del ejercicio médico está basado en la “razón” que trajo la imposición del pensamiento científico en el siglo XX. Aprender a plantear “problemas” y saber hacer revisiones de la literatura es esencial (o va ser) para ejercer. Un “problema” en este contexto es el resultado de una duda que surge a través del ejercicio médico y que precisa ser contestada, con lo que surge el aprendizaje continuo de la medicina. Por ejemplo, cómo ofrecer información a un paciente y su familia ante la duda de operarse o no de la próstata. Para ello, además, el médico debe saber leer lo que se escribe al respecto. Interpretar un artículo forma parte de las competencias que sin duda debe tener un médico. Diseñar cómo hacer una investigación (un trabajo de campo) y publicar probablemente, aunque deseables, es mucho pedir a los estudiantes. Ello corresponde más a las especialidades, incluso entra en el terreno de las maestrías. Por tanto, y a mi juicio, no dudo que los estudiantes han de recibir un poderoso curso de Medicina Basada en Evidencia por estar íntimamente unido al ejercicio médico. Deben desarrollar un programa que les permita entender qué es el pensamiento científico, qué es la epidemiología y para qué sirve, qué es la investigación y un curso de estadística básica como lenguaje de la ciencia. Me atrevo a decir que la epidemiologia es “la medicina de la población”; la investigación, la estrategia de abordaje y la bioestadística, el idioma. ¿Cómo enseñar? Ahí la pedagogía entra con toda su fuerza. El Doctor Restrepo y yo hemos ido avanzando en una experiencia donde hemos tenido la fortuna de intercambiar opiniones casi a diario. Descubrimos cómo el poner como meta la realización de una investigación, motiva a los estudiantes, claro, siempre y cuando se les permita escoger el tema y el problema, por supuesto que con base a lo posible. El concentrarlos en un período (cuatro semanas, lunes, miércoles y viernes de tiempo completo) donde se disminuyen otras materias (sólo disponen de martes y jueves para las otras) ha sido particularmente útil para la continuidad del proceso, permitiendo, junto con el manejo de grupos pequeños (12 estudiantes cada uno) una exigencia personal. Además, la construcción del texto (donde se integra epidemiologia, investigación y estadística) con base en lo que se observa en los estudiantes, ha permitido ofrecerles de esa inmensidad de posibilidades, un compendio útil. La experiencia del trabajo de campo sin duda ha resultado ser altamente motivante para los estudiantes, así como el análisis de datos y la presentación de la investigación, quedándonos como un “buen intento” la entrega de un artículo con las condiciones de publicación. Hasta ahí hemos llegado. Por supuesto, conseguimos resultados evidenciables:

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1. 2. 3.

Tenemos las bases de datos, referencias bibliográficas del tema (productos de la búsqueda que realizan) y el artículo escrito (primer borrador) junto con un póster de lo investigado Tenemos las presentaciones de los estudiantes ante sus compañeros Tenemos las encuestas perceptivas del programa.

Sin embargo, aún tenemos dudas… muchas dudas. No sabemos si lo aprendido será usado como parte del ejercicio de los estudiantes. Obviamente la continuidad con el curso de Medicina Basada en Evidencia o el curso del Doctor Martínez nos ofrece alguna tranquilidad, ello a pesar de que desafortunadamente no nos comunicamos rutinariamente con ellos. Ahí está uno de los grandes defectos: no trabajamos en equipo. Lo hemos hecho el Doctor Restrepo y yo por la circunstancia de trabajar en el mismo sitio y mantener un dialogo permanente, pero no dudo que deberíamos hacer lo mismo con los otros docentes. Pero no lo hacemos y me atrevo a decir que no sólo en investigación sino en todas las áreas de la medicina que enseñamos, los docentes no intercambiamos opiniones entre nosotros y con ello perdemos una posibilidad maravillosa de crecer y hacer crecer a nuestros estudiantes. ¿Qué dudas tenemos del curso que dictamos? Creemos que falta tiempo, tiempo que estableciendo un “puente” con el Doctor Martínez podría “cubrirse”, usando el cuarto año para “pulir” lo obtenido en el tercer año y, a lo mejor, conseguir que todas las investigaciones sean publicables. Necesitamos hacer otro “puente” con el curso de Medicina Basada en Evidencia donde nosotros aseguremos unas bases para que una vez lleguen con el Doctor Javier García puedan aprovechar al máximo la utilidad derivada de tal aplicación. El Doctor Restrepo me ha hecho comprender que la mayoría de estudiantes quieren ser médicos y muy pocos investigadores, de ahí que una de las dudas que nos embarga es la de promover la investigación de campo de carácter epidemiológico. Tal vez transformarla en “investigación clínica” puede ser la respuesta o incluso, suspender la experiencia de trabajo de campo y más bien construir ejercicios clínicos. No lo sé… tan sólo sé que con esta experiencia (que hagan la investigación) cada vez logramos resultados más sólidos. Prueba es la investigación presentado en este número. De todas estas apreciaciones sólo nos queda en claro que los docentes involucrados en dictar clases sobre investigación, deberíamos reunirnos de manera regular y contar nuestras experiencias y buscar la forma de hacer planes donde nos integremos. Ahora mismo que se está hablando de presentar un plan para el desarrollo de la investigación a lo largo de la carrera, deberíamos pensar en reunir a los que hemos participado, a los que quieren participar y describir lo hecho, contar lo que la “reforma curricular ofrece” y hacer propuestas; es más, qué tal que a lo mejor seamos capaces de construir una en conjunto. No me cabe la menor duda que en tanto trabajemos de manera individual, nunca sabremos si conseguimos lo que tanto deseamos: ¡hacer de nuestros estudiantes los mejores! Un aspecto diferente es el desarrollo de las políticas de investigación dentro de la facultad. Acá la construcción de una estructura funcional y real resulta clave, no nominal como la que hoy existe (existe de nombre pero no da muestras “de vida”). De tal construcción, del trabajo real y coordinado de sus miembros, de la creación de líneas y grupos de investigación reales (éstos haciendo de manera permanente investigación), con recursos realmente asignados, depende el aporte en conocimientos que como universidad queremos hacerle a la sociedad. Aprovecho e invito a las directivas de la FUJNC a motivar a trabajar con base en un plan al Comité de Investigación. ¡Hace falta… mucha falta!

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Investigaciones…

CAMBIOS EN LOS CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS EN TORNO A LA SEXUALIDAD EN ADOLESCENTES ESCOLARES EN EL PERÍODO 2006 - 2010 Agatón C, Aguilar F, Aguilar J, Algarra J, Alvarado LM, Álvarez OL, Amador W, Argüello GE, Avendaño EF, Ballesteros JM, Baquero IE, Barón EA, Barrios EM, Bermúdez LS, Bernal YC

RESUMEN Objetivo: Comparar el estudio sobre conocimientos, actitudes y prácticas de la sexualidad y la

función familiar realizado en el 2006 con los resultados obtenidos en el 2010. Metodología: Se realizó un estudio de corte entre 1910 adolescentes pertenecientes a dos colegios públicos de la localidad de Suba con edades comprendidas entre 10 y 19 años. Se aplicó una encuesta anónima en forma privada y personalizada de 60 preguntas con las cuales se evaluaban los conocimientos, actitudes y prácticas de la sexualidad. Resultados: La edad media de la población estudiada es 13,9 años. Se encontró que los conocimientos han mejorado y un incremento en la práctica de relaciones sexuales y en el uso del condón. Conclusiones: A pesar de haber mejorado el conocimiento, no se observan cambios importantes en torno al comportamiento de riesgo. Palabras Clave: adolescentes, sexualidad, conocimientos, actitudes y prácticas, relaciones familiares, colegios (Fuente: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm). SUMMARY Objectives: To compare the study of relationships among knowledge, attitudes and practice in adolescent sexuality and family functionality carried out in 2006 with the results obtained in 2010. Methodology: An observational study with a cross-sectional design was carried out with a population of 1910 adolescents whose ages ranged from 10 to 19 years attending 2 public schools from the locality of Suba. An anonymous survey containing 60 questions about knowledge, attitudes and practices of sexuality was administered in a private and personalized manner. Results: The average age was 13, 9 years. It was found improvement in knowledge and an increase in the sexual activity and condom use too. Conclusions: There are no important changes in risk behaviors in spite of improvement in knowledge. Key words: Adolescents, sexuality, health knowledge, attitudes, practice, family relations, schools. (Source: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

INTRODUCCIÓN Es evidente que en Colombia existe un problema serio en torno a la sexualidad de los adolescentes; se trata del embarazo no deseado (1) (2), problema que no ha podido ser controlado (tasa de 90 por mil (3) y que requiere ser intervenido por las implicaciones que conlleva. El embarazo y parto en la adolescencia, considerados como un problema biomédico con elevado riesgo de complicaciones conlleva un incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y neonatal, tiene además implicaciones socioculturales y psicológicas con elevado costo personal, educacional, familiar y social (4). Comprender los conocimientos que tienen los adolescentes, sus actitudes y comportamientos se hace más necesario que nunca si se quiere desarrollar programas que controlen este problema. La problemática es seria: existen, según el estudio de González (3), opiniones divididas en los padres acerca de la efectividad de los conocimientos de los cursos de educación sexual entregados en los Estudiantes cátedra de Biometría Comunitaria tercer año FUJNC, 2010.

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colegios y, de hecho, algunos consideran que tal información promueve comportamientos de riesgo (“despiertan” la curiosidad). De la misma manera, la percepción de los profesores es que los padres no promueven diálogos sobre la sexualidad con los jóvenes. Lo cierto es que aunque son los padres y los profesores las principales fuentes de información al respecto, la forma como mayormente se “socializa” (y se aplica) el conocimiento es a través de los pares. ¿Cuál será el rol de los padres en todo esto? Entre los factores familiares se ha observado que el uso de anticonceptivos es mayor en adolescentes que discuten sexualidad y planificación con sus madres. Así mismo, quienes hablan abiertamente sobre estos temas con sus madres y tienen actitudes más positivas hacia los anticonceptivos, con mayor frecuencia usan anticonceptivos antes de la primera relación sexual. La satisfacción con la relación familiar y la comunicación con los miembros de la familia no parecen influir, pero sí influye el tiempo que los padres pasen con sus hijos (5). De igual forma, la participación de los pares juega un importante papel que cada vez se detecta más (6). La presente investigación quiso comparar los resultados de un estudio efectuado en el 2006 entre adolescentes de colegios públicos (3) a través de un programa (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente - PIPSA) con una muestra de dos colegios de esa misma población en el 2010. Se espera poder apreciar qué ha pasado en el transcurso de estos años, contribuyendo así a incentivar o reforzar lo que se encuentre.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Se trata de un estudio observacional cuantitativo, de corte transversal en adolescentes escolarizados ubicados en la localidad de Suba, Bogotá D.C. Población: Se tomó como población un total de 1 910 adolescentes entre los diez y los diecinueve años matriculados en dos colegios públicos de la localidad de Suba, pertenecientes a familias de estratos uno y dos en su mayoría. Se realizó el acercamiento a los colegios por medio de las orientadoras. Con la autorización de las directivas y coordinadores de dichas instituciones, se acudió a cada jornada, mañana y tarde, salón por salón explicando el propósito de la investigación, los puntos de los que constaba la encuesta anónima autodiligenciada (60 preguntas) sobre familia, sexualidad, adicciones, depresión, trastornos alimentarios y autoestima. Se insistió en la razón del estudio, así mismo, se explicó la libre participación y la confidencialidad. Variables de estudio: Se utilizó el mismo cuestionario de González (3) en el 2006, que indaga por variables demográficas de edad, género y estratos socioeconómicos y variables concernientes a la función familiar usando el test de APGAR familiar que tantea con cinco preguntas la percepción del adolescente frente a la ayuda que le brinda su familia para disipar problemas, para participar en la toma de decisiones, para sentir afecto y para compartir tiempo con ellos; pudiendo en cada pregunta contestar con alguna de las siguientes opciones: casi siempre (2 puntos), a veces (1 punto) y casi nunca (0 puntos); el objetivo de los puntos es que al sumar las cinto respuestas se evalúe la función familiar siendo el total entre 8 y 10, buena función familiar; de 4 a 7 puntos disfunción moderada y de 0 a 3 puntos disfunción severa (3). Las variables se incluyeron en una encuesta que consta de 60 preguntas con respecto a conocimientos, actitudes y experiencias frente a la sexualidad de la población adolescente. Las preguntas seleccionadas fueron: haber recibido información sobre planificación familiar, edad cuando la recibió, fuente de la información, entender los métodos de anticoncepción, reconocer el ciclo menstrual a través de un ejemplo, conocer las edades de riesgo en el embarazo, protección del condón contra SIDA, edad de la madre en primer embarazo, desear tener un hijo en el próximo año,

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percepción de aceptación de los padres acerca de uso de método de planificación, haber tenido relaciones sexuales, edad de inicio, haber planificado en la primera relación, método empleado en la primera relación y relaciones con más de una pareja en el último año. Prueba piloto: No se realizó prueba piloto. Recolección de la información: Las encuestas se aplicaron en el mes de febrero del 2010 en la sección de bachillerato; por cada salón se encontraban dos encuestadores que explicaban de manera breve y clara el objetivo de la encuesta, la confidencialidad y la autonomía de realizar o no el formulario. Posteriormente se distribuyeron los formularios. El tiempo de abordaje de la encuesta osciló entre 20 y 35 minutos. La participación por parte de los adolescentes fue alta, exceptuando ciertas inconsistencias en disciplina y orden particularmente en los curso de los más jóvenes. Se ofreció el servicio de consulta para aquellos jóvenes que lo consideraran necesario. Manejo de la información: Los datos de las encuestas se consignaron en un base de datos en EXCEL, el análisis se realizó con EPI INFO y algunas fórmulas se calcularon en EXCEL; estos resultados se plasmaron en tablas de características socio-demográficas, de frecuencias con respecto a las variables de función familiar, conocimientos, actitudes y prácticas de la sexualidad y, por último, una tabla en donde se resaltaron variables significativas relacionándolas con las mismas en el estudio del 2006.

RESULTADOS La edad media de los adolescentes fue de 13,8 años (DS ±1.9). Tabla N° 1. Características comparativas de la población adolescente de colegios públicos de Suba estudiada en el 2006 y en el 2010 CARACTERÍSTICAS

2006 Nº

2010 %

N°

Edad De 10 a 12 años

4.481

543

De 13 a 16 años

8.029

1.181

De 17 a 19 años

1.009

168

10.460 2.654 76

79 20 1

1.393 425 21

76 23 1

6.944

976

8.590 3.029

68 24

1.184 483

71 29

998

140

Estratos Estratos 1 y 2 Estrato 3 Estratos 4 o más Género Femenino Función Familiar Buena función Disfunción Moderada Disfunción severa

Las diferencias encontradas en la población (tabla 1) muestran que en el 2010 hay menos población entre 10 y 12 años comparada con el 2006 (OR 0.82 LI 0.73 – LS 0.91) y un incremento en la población que se percibe con disfunción moderada (OR 1.29 LI 1.15- LS 1.45).

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Tabla 2: Comparación de los conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad de la población adolescente escolar del 2006 y del 2010. VARIABLE 2006 2010 CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES Ha recibido información de cómo planificar

Nº

N°

Sí y la entendió Sí, pero tiene dudas

4.768 3.295

36 25

660 487

35 25

No ha recibido

5.051

646

5.236 4.179 969 849 793

38 31 7 6 6

694 560 138 131 98

46 37 9 9 6

No entiende los métodos de planificación

4.621

479

Entiende el ciclo menstrual (a través de preguntas)

1.711

287

3.909 4.832 2.224 2.221

30 37 17 17

589 683 311 248

31 36 16 13

1.861

301

1.814 6.900

14 52

265 867

14 45

2.224

369

33* 273

Quién le enseñó sobre planificación Colegio Padres Por su cuenta Servicio de salud Amigos

Cree que el condón protege contra el SIDA Sí lo cree Lo cree pero no esta seguro No lo cree No sabe Madre embarazada antes de los 18 años Desea tener un hijo en los próximos 12 meses

264

Cree que padres lo apoyarían si decidiera planificar No lo cree No sabe PRÁCTICAS (COMPORTAMIENTOS) Ha tenido relaciones sexuales No planificó en la primera relación

971

Método que empleo en la primera relación Condón Pastilla Inyección Otros Relaciones sexuales con más de una persona en último año

1.079 28 75 365 550

71 2 5 24

205 8 15 7

87 3 6 3 5

La tabla 2 permite observar la comparación de las frecuencias entre el 2006 y el 2010. Fueron pocas las diferencias estadísticas tanto en frecuencias como en magnitud. Se encontró que el colegio (OR 1.37 LI 1.23-LS 1.52) y los padres (OR 1.29 LI 1.16-1.45) enseñaron más acerca de planificación. Lo propio sucedió con los servicios de salud (OR1.47 LI 1.21-LS 1.79). Se disminuyó la población que no entiende los métodos de planificación (OR 0.57 LI 0.50-LS 0.64), así como la población que no sabe si el condón protege contra el SIDA (OR 0.73 LI 0.63-LS 0.84). En cuanto al comportamiento, existe un muy pequeño incremento en torno a haber tenido relaciones sexuales entre el 2010 y el 2006 (OR 1.17 LI 1.03-LS 1.32) y un incremento en el uso del condón en la primera relación siendo el dato con mayor crecimiento (OR 2.79 LI 1.85-LS 4.25).

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DISCUSIÓN El sesgo que se puede presentar en esta investigación es el de información, pues no existe la certeza de la veracidad de algunas de las respuestas por actitudes saboteadoras y de indisciplina de un reducido número de adolescentes al no tomar en serio la encuesta; comportamientos que se interpretan como propios de su edad. La apreciación visual que se tuvo por parte de los encuestadores es que no fueron muchos, pero existe. Por otra parte, la muestra con la cual se trabajó no es representativa, por lo cual no se puede inferir con los resultados de este estudio. Con la limitación propia mencionada de la representatividad se puede afirmar que existe una tendencia a mejorar la información acerca de sexualidad entre los jóvenes (tabla 2); si bien muy discreta, es probable que con más población estas diferencias se incrementen. No obstante, y a pesar de ello, se incrementó el número de adolescentes que no usaron método de planificación en su primera relación (7), proporción sin embargo menor a la encontrada por Mejía (7) quien encontró que solo un 25% de los adolescentes planificaron en la primera relación. Este trabajo evidencia la contradicción que existe al mejorarse los conocimientos y no modificar las conductas de riesgo, situación ya comentada por otros investigadores. (8). Existe un pequeño incremento de lo comportamientos sexuales (relaciones sexuales) lo que muestra cómo sobre ello no se ha podido influir, al menos en estos dos colegios. A favor de una integración entre la teoría y la práctica, está el incremento del uso del condón. Con todo, no se indagó si el número de embarazos en estos colegios cambió, dato que sin duda ha de ser el indicador para saber si un programa funciona. Lo importante es que este trabajo muestra cómo una investigación previa puede servir de indicador de lo efectuado. Si bien se observa que el problema (riesgos en los comportamientos sexuales) persiste (diálogo con las orientadoras), al menos ahora se le tiene un seguimiento. (Adaptado: la dirección del Departamento recibió dos artículos con sus bases de datos (uno de cada colegio). La dirección los adaptó para obtener uno).

AGRADECIMIENTOS A la Fundación Salud Familia y Comunidad que a través de la secretaría del RAAS (Red de Apoyo al Adolescente de Suba) creó las condiciones para trabajar en los colegios. A las orientadoras de estos colegios por su compromiso hacia los jóvenes que están bajo su responsabilidad.

REFERENCIAS (1) Flórez CE, Nuñez J. Teenage childbearing in Latin American countries. Washington, D.C.: Inter-American Development Bank; 2000. (Research Network Working paper R-434). (2) Flórez CE, Vargas E, Henao J, González C, Soto V, et al. Fecundidad adolescente en Colombia: incidencia, tendencias y determinantes. Un enfoque de historia de vida. Santa Fe de Bogotá: Universidad de Los Andes; 2004. (Documento CEDE 2004–31). (3) González JC. Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre la Sexualidad en una Población Adolescente Escolar, Rev. salud pública. 11 (1): 14-26, 2009. (4) Molina M, Ferrada C, Pérez R, Cid L, Casanueva V, García A. Embarazo en la adolescencia y su relación con la deserción escolar. Rev Méd Chile 2004; 132: 65-70. (5) González E, Molina T, Montero A, Martínez V, Molina R. Factores asociados a la continuidad del uso anticonceptivo en adolescentes solteras nulíparas. Rev Méd Chile 2009; 137: 1187-1192. (6) González E, Molina, T Montero A, Martínez V, Leyton C. Comportamientos sexuales y diferencias de género en adolescentes usuarios de un sistema público de salud universitario; Rev Méd Chile 2007; 135: 1261-126. (7) Mejía IE. Dinámicas ritmos y significados de la sexualidad juvenil. Programa La Casa CESO. Universidad de los Andes; 2000. (8) Senderowitz J. A review of program approaches to adolescent reproductive health. Preparado por: U.S. Agency for International Development Population Technical Assistance Project Bureau for Global Programs 2000.

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Seguridad Social…

LA EMERGENCIA SOCIAL EN SALUD Alejandro Pinzón Rincón

Bogotá D. C., 04 de enero del año 2.010 Señores PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA Dr. ALVARO URIBE VELEZ, MIEMBROS DEL CONSEJO DE MINISTROS, CIUDADANOS COLOMBIANOS, MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL. Ciudad. ASUNTO: LA EMERGENCIA SOCIAL EN SALUD. Distinguidos Servidores Públicos: De las consideraciones y otros antecedentes de la problemática de salud Colombiana.Finalmente, el Gobierno Nacional quiso reconocer y poner en evidencia la crónica crisis económica del Sector Salud, la cual se ha agudizado en los últimos dos (2) años, donde por cuenta del aspecto financiero ha afectado de manera grave a muchísimos actores institucionales dentro de la larga cadena de intermediarios y proveedores de los servicios de salud en el país, y por ende como resultaba obvio, ha terminado por comprometer aun más la ya menguada cantidad y calidad de la atención en salud a las personas residentes en el territorio nacional. Este catastrófico panorama que estamos viviendo en materia de salud los residentes en el país, se trata ciertamente de una muerte anunciada del Sistema de la Salud de los Colombianos, dado que los diferentes signos y síntomas que se evidenciaban en el Sector Salud son de muy larga data; el Gobierno Nacional (Ministerio de la protección Social, Planeación Nacional, CONPES, Superintendencia Nacional de Salud) y la mayoría de los Entidades Territoriales de Salud, a conciencia se hicieron los ciegos, sordos, mudos y mostraron su incompetencia, ineficiencia e incapacidad para diagnosticar y tratar las graves enfermedades que presentaba la salud de los connacionales, y que quede claro no fue por falta de importantes y numerosas señales que arrojaba a diario el Sistema, tanto de parte de los mecanismos internos del gobierno para que como de actores y personas naturales de la sociedad civil; pero que, ante la necesidad de tratamiento oportuno, acorde y suficiente, el Ministerio del ramo y en particular el Ministro, han llegado tarde, como ya se volvió tradicional, no ha dispuesto de los medios que se requieren, los establecidos no son los adecuados, ni atienden en debida forma la situación con las acciones que le sean pertinentes. Señor Presidente, Doctor ALVARO URIBE, y Señor Ministro de la Protección Social, la raíz del problema no es solamente el económico; con las medidas propuestas en el decreto de la Emergencia Social, probablemente se resuelvan algunas de las situaciones contempladas en las motivaciones, pero aun así en ese tópico ha faltado diagnostico, las cifras son aun mas graves, la cadena de intermediación bastante larga no se resuelve, la morosidad en el flujo de los dineros es demasiado grave, el favorecimiento de enriquecimiento de las Entidades que obran como Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EPS, similares y Entes Territoriales) no se controla, por el contrario nuevamente resultarán beneficiadas las EPS y sus arcas de reventar pletórico se verán en futuro próximo, como ha ocurrido en los anteriores “ajustes dados al Sistema de Seguridad Social en Salud”, a pesar de que debe primar el interés general, social y colectivo como lo demanda la Constitución Nacional, no solo a los ciudadanos de a pie, también para quienes nos Coordinador Postgrado Auditoría en Salud FUJNC.

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gobiernan, que una vez más pasan de agache y son necios al insistir en la vigencia de un Modelo de Salud, que desde que nació ya venía enfermo, se agravo aun más con el tiempo de desarrollo y su final no podía ser diferente al que hoy en día observamos; por supuesto, que en tal decidía gubernamental, lo que se vio fue falta de voluntad política y administrativa del alto gobierno para resolver los problemas de fondo del Sistema de Salud. En la emergencia adoptada, falta prever las medidas eficientes y eficaces que en materia de vigilancia y control integral deben tomar los entes territoriales, la Supersalud y el mismo Ministerio del ramo (aun legalmente el Ente Rector del Sistema), y naturalmente no se detecta el régimen de sanciones que para ellas corresponda cuando alguna incumpla con sus deberes y obligaciones. De otra parte, ¿Donde están las mayores y efectivas competencias que corresponde adoptar e implementar con eficiencia y suficiencia a Organismos como el Ministerio Publico (Procuraduría, Defensoría del Pueblo, Personerías y Contralorías), e incluso para los Órganos legislativos en el orden nacional y territoriales?; ¿dónde quedó el famoso control de gestión que deben ejercer esos Organismos de control superior del Estado?; porque, también ellos tienen su parte de responsabilidad de la situación de calamidad a la que se ha llegado en el Sistema de salud en Colombia; ¿Para que sirvieron sus inmensas capacidades legales?, ¿donde quedo la vigilancia superior?, ¿para que sirvió la competencia prevalente y de control político de que hacen gala? En la práctica resultaron inexistentes. Pareciera que el insistir en el Estatu Quo de este desvencijado y anacrónico modelo de salud Colombiano, no obedece más que al favorecimiento de los intermediarios financieros que creó la ley 100 en 1993, en afianzar más aun la corrupción, a favorecer el enriquecimiento ilícito y “licito” de particulares y de servidores públicos, el despilfarro, la politiquería, el clientelismo de los grupos de poder político en el nivel central y en la provincia. Por favor, ¡Basta ya de dilapidar el erario público de la salud, el dinero de la salud de todos los colombianos! En medio de todo el conjunto de dificultades administrativas, organizacionales y financieras del Sistema de Salud en el país, que termina afectando de manera grave a los prestadores o proveedores de servicios de salud y por ende a los enfermos, como es obvio daña de manera especial “la calidad del servicio que reciben las personas usuarias”. Siempre nos ha parecido paradójico que se pretenda exigir y proveer servicios de salud en el componente asistencial con verdadera accesibilidad, oportunidad, continuidad, suficiencia, pertinencia etc., cuando no hay los recursos necesarios y suficientes de todo tipo en el prestador que es quien tiene la carga y responsabilidad directa con los enfermos. Ahora, lo que nos faltaba de daños al pueblo Colombiano; en la geniales iniciativas formuladas por el Gobierno Nacional, se ciernen gravísimas amenazas a la Acción de Tutela en Salud y con ello a los enfermos en el país, al atentar contra este medio de reclamación judicial, pretendiendo que los beneficiarios de ese tipo de fallos asuman los costos de los servicios que el Juez de Tutela decida, según lo ha expresado, durante estos últimos días, el mismo Ministro de la “Protección Social”; ¿Para qué entonces sirven los ya enormes aportes que reciben las entidades tanto de régimen contributivo como las del subsidiado y el mismo FOSYGA en sus diferentes subcuentas?. Parece que, no se le agotan los deseos al Dr. DIEGO PALACIO B. de acabar con la única medida existente de defensa eficaz de protección de los Derechos Humanos en Salud, de gestión de reclamación judicial representada en la acción de amparo que ha otorgado mayoritariamente el conjunto de naciones a sus gentes según lo establece la Declaración Universal de los Derechos Humanos expedida por la Organización de las Naciones Unidas - ONU, y que gracias a ese recurso, en algunos casos proferido de manera tardía, un alto número de Colombianos han logrado acceder y obtener los Servicios de Salud que su condición de enfermedad requería. Por su puesto que, su pretensión implicará aprovechar la medida de Emergencia Social para cambiar las competencias de la Corte Constitucional y la de los Jueces de la República, e incluso modificar los criterios explícitos que en esa materia la doctrina y jurisprudencia dictada por los más altos tribunales de la Justicia Colombiana ha hecho conocer de manera amplia y suficiente. Solo, le restaría a la alta dirección del Ejecutivo efectuar un borrón a los Derechos a la Salud y a la Seguridad Social de la misma Constitución Nacional. En la práctica, dicha medida, sin lugar a duda alguna, se traducirá en un nuevo obstáculo para el acceso, dificultades adicionales para la oportunidad, la continuidad y la obtención de servicios de salud de “mediana calidad” al pueblo de Colombia (como lo ha enunciado el ya citado Ministro y lo ha ratificado sobre la medida gubernamental a adoptar). ¿Sera que por cuenta de esa propuesta de “suma importancia” en el sentido anotado, tendremos los colombianos que vernos avocados a interponer acciones judiciales ante instancias internacionales?, y

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¿ser nuevamente un país paria en el conjunto de naciones por la necedad de nuestros gobernantes, en cuanto a que el Estado no es capaz de garantizarle a sus habitantes la vigencia de sus Derechos en Salud? Presidente, el problema definitivamente no son: la tutela en salud y seguridad social; las acciones populares en materia de servicios de salud pública o de situaciones que afectan el saneamiento ambiental básico; menos aun, lo son los jueces y las altas cortes; mucho menos la Constitución Nacional que hoy nos rige. En primer lugar, los derechos a la salud y a la seguridad social fueron insuficientemente reglamentados y regulados de acuerdo con el marco Constitucional vigente desde 1991. En segundo término, simplemente el modelo fracaso, fue insuficiente, inequitativo, plural (varios Sistemas de Salud paralelos), no logro cobertura plena entendida además con iguales servicios; además fue ineficientemente administrado, coordinado, vigilado y controlado. Como si lo anterior fuera poco, lo dejaron infiltrar por la politiquería, el clientelismo y sirvió para promover la corrupción en el sector en todos los ámbitos del territorio nacional. En fin, la tarea encomendada a la Rama ejecutiva en el sector salud, le quedó grande, terminó no haciéndola, quedándole mal al país social; fallaron los Gobiernos de turno en su implementación y desarrollo desde el momento mismo en que el Congreso de la República lo aprobó y se lo entrego para que lo administrara y coordinara. Sin embargo el Ejecutivo Nacional, se empecina en no reconocer lo que a ciencia cierta ha ocurrido. Qué lástima del tiempo perdido dado el dolor enorme que tal situación ha generado, por cuanto no aprovecho el intento de reforma que cursó en el Legislativo Nacional en el 2006, cuando primaron los intereses de los actores privados del Sistema de Salud y el interés particular de servidores públicos al servicio del mismo gobierno y del Congreso y nuevamente por ese medio a los emporios de las EPS, dando en consecuencia lugar a esta situación que hoy en día se hace mayormente evidente; reitero que, no es más que la agravación de las ya difíciles condiciones en que operaba el Modelo de Salud, ya para ese entonces de las propuestas legislativas (en los 19 proyectos de ley), bastante bien se encontraban diagnosticadas las falencias y amenazas que se presentaban, y que por cuenta de las manipulaciones que se dieron, lamentablemente generaron el defectuoso remiendo que termino siendo la ley 1122 de 2007. Qué tristeza, que vergüenza ajena, que en dos (2) años el Gobierno Nacional se vea en la necesidad de tomar medidas ¡URGENTES!, urgidas por la aparente iliquidez que estarían presentando los intermediarios financieros de sector (EPS, similares y Entes Territoriales), dado que las medidas ordenadas en la mencionada norma, fueron de una parte incompletas en la medida que no abordaron la totalidad de las deficiencias que venían, y de otro lado, como si fuera poco, el Ministerio nuevamente mostro su falta de gestión, de voluntad política y administrativa en la expedición de la regulación que se ameritaba y en menos aun en la exigencia de su cumplimiento, e incluso fue evidente en lo voluntarioso y amañado de su conducta por las decisiones administrativas que por acción u omisión ocurrían en el devenir de los meses desde cuando entro en vigencia la citada disposición legal. Definitivamente este no ha sido gobierno que brille por su excelente gestión en lo social, menos en cuanto a salud corresponde, se ha rajado, como bien lo determinan diferentes y calificados observadores. DE PROPUESTAS RESOLUTORIAS A LOS PROBLEMAS QUE AQUEJAN AL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO.EN CUANTO AL MODELO DE SALUD EN SU COMPONENTE ASISTENCIAL O PRESTACIONAL DE SERVICIOS.En fin “Lideres del alto Gobierno Nacional”, se hace necesario diseñar, establecer y desarrollar un Sistema Único de Salud en Colombia, que contemple un solo Plan de beneficios o servicios para todas las personas residentes en el país (Cobertura Universal con igualdad), que incluya las acciones de salud pública; plan de salud que sea integral en la medida que atienda con denuedo y de manera completa las fases de la atención, como son la promoción, la prevención, la educación, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la reinserción en las actividades habituales que viniere adelantando el paciente antes de enfermar; naturalmente, todos esos servicios suministrados con “Calidad Total”. Por cierto que, los servicios de salud no son solamente importantes y necesarios para mantener la vida, además lo son para preservar la calidad de vida, para que seamos útiles a nosotros mismos, a nuestras familias, a la sociedad y de esa manera encontrarnos en condiciones de contribuir al desarrollo sostenible de la humanidad y el cuidado del mundo que se nos ha encomendado, como bien se reconoce globalmente, también por los

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expertos nacionales e internacionales en derechos humanos y por las Cortes en sus providencias, por las razones ampliamente expuestas por ellos. Sistema que provea al Pueblo de servicios de salud con cobertura cierta y plena que sean accesibles, oportunos, continuos, suficientes y acordes según las necesidades de cada persona y en concordancia con los indicadores colombianos de salud-enfermedad; obviamente, suministrados con eficiencia y efectividad. Paquete de servicios (Plan de beneficios) que definitivamente tiene que ser definido por los profesionales de salud (que son los que conocen de salud-enfermedad) con criterios de racionalización y optimización de los recursos, que además dichos profesionales sean los responsables de la elaboración y establecimiento de guías de atención integral con protocolos diagnósticos y terapéuticos basados en evidencias científicas; del mismo modo, ellos participen en la estandarización de los procesos, procedimientos, flujogramas e indicadores de tipo asistencial. Sistema de salud que respete la autonomía del acto médico y el de cualquier otro tipo de profesional probo de la salud; que a través de mecanismo normativo legal que se adopte, no permita que se siga engañando al usuario de este tipo de servicios, cuando cree depositar su confianza en el personal con la experticia necesaria, pero que al aplicarse en el paciente que corresponde, ve impedido su actuar por cuenta de decisiones administrativas y financieras de las EPS e IPS, con lo cual termina no disponiendo lo que ciertamente el enfermo a su cuidado requiere. Sistema de Salud que, recupere y respete la dignidad del personal de salud con condiciones laborales estables y adecuadas remuneraciones. Ahora corresponde ponerle mayor cuidado a la cualificación de los Prestadores o Proveedores de servicios de salud; a este respecto, no solo es necesario y conveniente exigir el cumplimiento de las condiciones de habilitación, ya es tiempo que el Sistema establezca como condición ineludible la certificación de mayores y mejores condiciones de calidad como requisito básico para contratar con los demás actores del modelo de salud; así mismo, se definan mecanismos que favorezcan la contratación con los mejor clasificados según ranking elaborado anualmente, tanto de aplicación en lo institucional como en cada una de las especialidades medicas. La exigencia de cualificación, debe extenderse a la certificación y recertificación del talento humano en salud a través de los Colegios de Profesionales en esas disciplinas; de igual modo, se le debe requerir y verificar en debida forma a las Entidades Educativas encargadas de la formación del personal en salud; definitivamente, los escenarios de práctica docente asistencial o de docencia-servicio (Clínicas, hospitales y demás prestadores) deben estar como mínimo Acreditadas de acuerdo con los estándares definidos Estatalmente. DEL MODELO DE SALUD EN SUS PROCESOS ORGANIZACIONALES Y ADMINISTRATIVOS.Tratándose la salud de un servicio público y esencial, se establezca por parte del Gobierno nacional y/o el Congreso de la República un régimen tarifario único y obligatorio para quienes administren y provean servicios de salud a la población, de igual modo, un régimen tarifario básico para la contratación del personal vinculado a las instituciones de salud. Un Sistema de Salud que, elimine la intermediación financiera entre el Tesoro Nacional, FOSYGA, EPS y similares, Entes gubernamentales nacional y territoriales (Departamentos, Municipios, Distritos), que además de los costos económicos que de ello se han venido derivando, tal medida también reduciría en gran medida los altos costos y peajes administrativos, además evitará en gran medida el clientelismo, la politiquería y la corrupción. En el mismo sentido del servicio público y esencial de la salud, en el Sistema Único de Salud en Colombia, corresponde al Gobierno Nacional expedir las pautas de los macroprocesos, procesos y procedimientos administrativos y organizacionales de los actores institucionales del tipo administrativo y de prestación de servicios en quienes se delegue esas competencias derivadas de la Constitución Nacional; lo cual deberá incluir: un sistema actualizado de referencia y contra-referencia tanto para la atención de tipo electiva como para la de los enfermos que se encuentren en situación de emergencia, que no genere barreas de accesibilidad, o afecte la oportunidad, continuidad, suficiencia y pertinencia del servicio, como actualmente ocurre; un programa de priorización de la atención, de aplicación en toda institución de salud que ofrezca servicios de urgencias o emergencias; un sistema de información general e integral, que incluya las pautas para el establecimiento de sistemas de información empresarial para que sean implementados en los actores Institucionales del Sistema; un sistema de estructura de costos hospitalarios; un sistema de control de precios y de calidad de los distintos insumos de carácter asistencial que utilizan los prestadores (Clínicas, hospitales, centros diagnostico o terapéuticos, unidades de promoción, prevención,

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educación en salud, rehabilitación, etc.); un sistema de facturación; un plan único de contabilidad; un sistema de cartera; un plan de auditoría general, que en lo asistencial cuente con criterios únicos de glosas u objeciones a los servicios dados. Naturalmente, también aquí en lo administrativo y organizacional deben definirse los perfiles y requisitos necesarios para ocupar los distintos cargos que requiere este tipo de actividades descritas. Imperativo en este aspecto, definir de mejor manera y poner en marcha mecanismos eficientes, eficaces y de impacto en Vigilancia y Control Integral (VCI) en la Rama Ejecutiva del Poder Público con competencias en lo asistencial, administrativo, organizacional y en lo financiero o presupuestal, que partan de la presencia cierta y próxima en cada Ente Territorial, luego la Superintendencia de Salud (con presencia delegada en cada Departamento y Distrito), el Ministerio de Salud y finalmente el Departamento Nacional de Planeación – D.N.P., que dispongan de facultades de vigilancia superior y de competencia prevalente desde el nivel central de la administración hacia las entidades de la periferia en la división político territorial del país. Dotados todos ellos de facultades para imponer severas sanciones con procesos expeditos. DEL MODELO DE SALUD EN SUS PROCESOS DE FINANCIACIÓN.Sistema Único de Salud en Colombia que, en su financiación participe cada persona en la medida de su capacidad de gasto por medio de las cotizaciones en las cuantías ya establecidas, que por cierto ya bastante altas en comparación con las de otros sistemas de salud en otras naciones; probablemente, se justifique la continuidad de cuotas moderadoras que eviten el abuso en el uso de los servicios, pero que no pueden tener vigencia alguna en servicios de urgencias, ni en la atención electiva dada a gente pobre, por cuanto de no ser así, se corre el riesgo de colocar nuevas barreras que impiden el acceso de las personas a este tipo esencial de servicio; que la atención a la gente de menor capacidad de pago, sea financiada con medio de recursos de solidaridad provenientes de los que si la tengan y en proporción a su condición económica; que en esta solidaridad, el Estado y particularmente cada Gobierno Nacional de turno y también los Territoriales lo sean con las gentes, incluyendo en sus presupuestos los equitativos aportes que con anterioridad se establecieron pero que no se han efectuado. Que el Estado financie y pague de manera cierta todos los servicios básicos de salud y particularmente los que corresponden a la acciones de salud pública individual y colectiva. Que el gobierno nacional para efectos regulatorios relacionados con la financiación, no olvide que lo hace sobre una comunidad nacional bastante agobiada en lo económico de manera mayoritaria, como así se colige de los ya numerosísimos estudios socioeconómicos adelantados en el país, tanto por parte de expertos, universidades, organizaciones no gubernamentales y por entidades gubernamentales. Estamos bastante lejos de podernos parecer al comportamiento económico de otras sociedades del mundo; de no tener en cuenta esa valiosa información, lo que generamos, una vez más, son impedimentos para que la gente acceda y haga uso de los servicios de salud en Colombia. DE LA CUENTA ÚNICA NACIONAL.No conviene un actor más en esta larga cadena de intermediarios, trámites y costos administrativos y financieros al Sistema de Salud Colombiano. No resulta sano, ni conveniente que ahora se pretenda crear una nueva cuenta para el manejo de los dineros de la salud, bajo los argumentos de que en ella se consignarán las apropiaciones y pagos de los servicios No POS, y que ella debe estar a cargo directo del Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Por el contrario, ello no resolvería los problemas de financiación y pronto pago que es necesidad de imperiosa solución en la relación traumática entre Pagadores y Prestadores del Sistema de Salud. Aquí en este punto, no interesa a ciencia cierta qué entidad maneja los dineros de la salud, bien pude ser el FOSYGA o el Ministerio de Hacienda, lo que importa es que sea uno solo, el que haya demostrado que lo hace mejor, que disponga de mecanismos tecnológicos que le permitan cumplir con eficiencia y efectividad con su tarea. Que el modelo de salud este orientado a la “Prevención de la enfermedad y a la contención del riesgo de enfermar (Sistema de Administración del Riesgo - SAR), que se prioricen, se efectúen de manera cierta, efectiva y con impacto verdadero las acciones que corresponde implementar en este sentido, con exigentes mecanismos de seguimiento evaluación y control en todos los niveles de administración y operación; seguro estoy que, los beneficios de este modelo no solo se verán reflejados en los indicadores de salud territoriales

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y nacional en el mediano y largo plazo, por supuesto que incidirán en que el Plan Único de Salud Colombiano, terminará siendo más económico proporcionalmente a lo que hoy en día cuesta. Que así como se bloqueo la descentralización administrativa en el país, se reverse en su totalidad la administración y tenencia de los dineros destinados a la salud, que sean trasferidos directamente a cada una de las entidades que suministren los servicios a los pacientes, las cuales a su vez remitan las cuentas de sus cobros de los servicios suministrados por medio de la tecnología en informática y telecomunicaciones (Tics) en tiempo real y presente, que de esa misma manera le sean cancelados sus servicios, previa verificación rápida e idónea de lo proveído. El que no sea veraz en la información suministrada, se sanciona, si reincide se va del sistema, naturalmente a través de mecanismo versátil y efectivo de vigilancia y control Estatal. DE LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA DE SALUD.En cuanto a mecanismos de Vigilancia y Control, además de lo ya mencionado a este respecto en este mismo escrito, ¿Por qué no se estructura en buena forma, fortalece y consolidan de manera cierta los mecanismos de control ciudadano, comunitario y social y el de los medios de comunicación social?; de igual forma, ¿Por qué no se dota a la Rama de la Justicia de los criterios e insumos necesarios para que ejerzan su poder sancionatorio con eficiencia, eficacia, contundencia y de manera ejemplarizante sobre quienes cometan delitos contra el Sistema de Salud?. Representación equitativa de los usuarios de los servicios de salud. Que en los organismos de dirección y coordinación del Sistema de Salud en Colombia, tanto en el orden nacional como en cada uno de los que se creen en los Departamentos, distritos y municipios tengan presencia, voz y voto quienes son destinatarios o usuarios del modelo de salud, por lo menos en una tercera parte, que son nada más ni menos los pacientes; que, en igual proporción la tengan los profesionales del ramo; y, el resto este dada por las representación de los actores Institucionales (Clínicas y hospitales) y de la administración central. No podemos seguir dejando de lado en las más importantes decisiones de salud a los pacientes y a quienes llevan el peso mayoritario de la atención en salud, que es a quienes corresponde aplicar las acciones en salud. Del Defensor de los enfermos, definitivamente se hace necesaria la figura del Defensor de la Salud, instancia independiente que vele de manera efectiva y eficiente por el ejercicio pleno de los Derechos en Salud del Pueblo de Colombia. Organización del orden nacional que a su vez tenga su representación en cada uno de los niveles territoriales (Departamentos, Distritos y ciudades intermedias), con el ánimo de garantizarle oportunidad en el nivel que corresponda intervenir, que adelante su gestión ante todo tipo de organización publica y/o privada que atente o vulnere el derecho fundamental de la salud, que cumpla desde funciones preventivas y proactivas hasta coercitivas cuando de manera sumaria se detecte afectación en la calidad de la prestación del servicio de salud dado a las personas tanto en lo individual como en lo colectivo, que tenga iniciativa legislativa ante Consejos Municipales y Distritales, Asambleas Departamentales y Congreso de la República . La financiación de esta organización deberá efectuarse a partir de un porcentaje de los recursos públicos generales y especiales que se destinen a la salud en Colombia. El mecanismo de elección para la escogencia del Defensor Nacional bien puede efectuarse por convocatoria Pública y se le aplicará el mismo régimen de inhabilidades e incompatibilidades que la ley ya prevé para los servidores públicos. Muy probablemente, su gestión en un comienzo se va atafagada por las múltiples quejas de las gentes por causa de las innumerables dificultades que afectan a los usuarios del actual Sistema de Salud, pero que con los instrumentos adecuados de que se le dote tales como los de intermediación, orden administrativa de servicio y el uso de los recursos de reclamación judicial de derechos y demás mecanismos de facilitación y de sanción, dicha gestión se verá reducida a la verdadera dimensión en la medida que además el Sistema Único de Salud Colombiano sea eficiente, eficaz y de impacto. Señores PRESIDENTE y MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, en cuanto a atender en debida forma la inmensa problemática del Sector Salud en Colombia, no se podrá lograr con medidas parciales, “paños de agua tibia”, lo que corresponde es toda una reforma al Sistema actual de Salud. A partir de los presupuestos anotados, resulta conveniente convocar a los actores institucionales, usuarios y profesionales del Sistema de Salud a un “Gran Acuerdo Nacional por la Salud”; quienes allí participen, lo hagan teniendo como base una ética empresarial y publica, un verdadero compromiso de responsabilidad social, ojala en ellos prime el interés general, social y colectivo (premisa Constitucional), se depongan los intereses particulares de los colosos intermediarios financieros del Sistema; en consecuencia, decidan y

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CARTA COMUNITARIA

dispongan sus férreas voluntades políticas, administrativas y de gestión para sacar del problema al Sistema de Salud Colombiano y a encausarlo por un derrotero que permita a los connacionales y demás residentes en el territorio nacional hacer ejercicio cierto del Derecho Fundamental a la Salud. Para terminar, quiero dejar la constancia que, de no aprovechar esta ocasión sin igual para que sean corregidos por parte del Gobierno Nacional y/o del Congreso de la República, los actuales, numerosos y graves problemas del Sistema de Salud Colombiano, de una parte nos veremos avocados a que persistan y agraven; de otro lado, seguro estoy que de igual manera como en ocasiones anteriores, serán las entidades particulares que actúan como intermediarias financieras del Sistema, las que resultarán ampliamente beneficiadas como bien lo demostrarán las cifras que en futuro próximo y lejano conoceremos. Cordial y atento saludo,

ALEJANDRO PINZON RINCON M.D., Esp. Ad. Salud., Esp. G. Social. Director Ejecutivo. Copia:      

S e n a d o r e s y R e p r e s e nt a nt e s d e l a s C o m i s i o ne s S é p t i m a d e l S e na d o y C á m a r a d e R e p r e s e nt a nt e s , P r o c ur a d o r G e ne r a l d e l a N a c i ó n, C o nt r a l o r G e ne r a l d e l a R e p ú b l i c a , D e f e ns o r d e l P ue b l o , O r g a ni z a c i o ne s y C o l e g i o s d e P r o fe s i o n a l e s d e S a l u d , O r g a ni z a c i o ne s d e P a g a d o r e s y P r e s t a d o r e s d e S e r vi c i o s d e S a l ud .

Búsquedas de Actualidad Médica…

BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LITERATURA CIENTÍFICA PARA RESOLVER PROBLEMAS CLÍNICOS COMUNES Javier García Perlaza

Uno de los objetivos principales de la medicina basada en la evidencia es apoyar la toma de decisiones en pacientes con problemas particulares, solución que parte del planteamiento de una pregunta clínica contestable y de una búsqueda específica de literatura en las mejores bases de datos disponibles, para así, encontrar la mejor evidencia en investigación, sumada a la experiencia clínica adquirida, sin dejar atrás que existen circunstancias particulares en cada paciente que condicionan su respuesta clínica a una u otra intervención (ver figura1).

Médico Especialista en Gerencia en Salud, Magíster Epidemiología Clínica.

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DEFINICIÓN EXPERIENCIA CLÍNICA

VALORES DEL PACIENTE

MEJOR EVIDENCIA DE LA INVESTIGACIÓN

CIRCUNSTANCIAS DEL PACIENTE

Figura 1. Fundamentos de la Medicina Basada en la Evidencia.

Se ha planteado un escenario real: Joaquín es un hombre de 81 años en perfecto estado de salud que no recibe medicación y que consultó (y ha venido consultando) por disminución del chorro urinario. Al ser interrogado por urólogo contó que se levanta muy de vez en vez a orinar en la noche. El urólogo le dijo que tiene una hipertrofia prostática benigna leve (HPB) con un antígeno prostático específico (PSA) de 1,5 mcg/L. Ha sido manejado con controles sin ningún problema. El urólogo le propone operarse ya que se encuentra en perfectas condiciones y puede soportar muy bien la cirugía, argumentando que, de no hacerlo, en cuatro ó cinco años puede que requiera la cirugía y no estar en tan buenas condiciones para ese momento. Como se mencionó, antes de realizar la búsqueda debemos plantearnos la pregunta clínica de investigación, en un formato claro y contestable (ver figura 2), identificando que el problema de decisión para el médico y el paciente es si en este momento el mejor tratamiento es farmacológico o quirúrgico, sabiendo que, si los síntomas irritativos y obstructivos aumentan, podría requerir la intervención quirúrgica aumentando su riesgo, dada su avanzada edad y posibles comorbilidades futuras. Pero, por otro lado, el tratamiento conservador podría detener la molesta sintomatología por completo y garantizar que los años de vida siguientes sean asintomáticos sin exponer al paciente a riesgos innecesarios. Para plantear esto en términos contestables, utilizamos el formato PICOT (Población o Persona, Intervención o grupo experimental, Control o mejor tratamiento disponible, Outcome o desenlace y Temporalidad o tipo de estudio).

PICOT Indagar preguntas clínicas contestables

Hallar la mejor evidencia Fuentes primarias y secundarias Es Válido? Es Importante? Puede esto Ayudarme? Que tanto puede esto ayudarme con mi paciente? Permite cubrir sus valores y metas? Es Costo-efectivo?

Apreciación de la evidencia

Tomar una Decisión

Evaluar todos los pasos Puedo hacerlo mejor la próxima vez

Figura 2. Pasos generales para la respuesta de un problema clínico.

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En este caso la pregunta PICOT quedaría así: P: paciente mayor de 80 años con HPB; I: Tratamiento farmacológico o conservador; C: tratamiento quirúrgico; O: reducción de síntomas, tiempo de progresión de la enfermedad, complicaciones de las intervenciones y T: experimento clínico controlado (estudio prospectivo). He dejado como control el mejor tratamiento disponible, en este caso la cirugía ya que mejora de manera inmediata los síntomas y pretendo conocer el comportamiento de los tratamientos farmacológicos en pacientes con características particulares (intervención experimental) y como tipo de estudio a un experimento clínico controlado ya que tiene la evidencia más fuerte al compararlos con otros diseños, mejorando la calidad de la evidencia (ver figura 3).

VALORACION DE LA INFORMACION En orden ascendente según la fuerza de la evidencia

Débil

Fuerte

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Reporte de casos Serie de casos Corte (transversal) Casos y controles Cohorte Ensayo clínico No controlado Ensayo clínico controlado

Figura 3. Fuerza de la evidencia

Un recurso muy utilizado en la actualidad es la lectura de guías de la práctica clínica, ya que contesta preguntas generales sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de cualquier enfermedad basado en la literatura vigente mediante revisión de la literatura; sin embargo, muchas recomendaciones se basan en opinión de expertos, las cuales según la clasificación de los niveles de evidencia de Oxford dan una evidencia pobre nivel 5, recomendación D (ver figura 4).

Figura 4. Niveles de evidencia Oxford.

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CARTA COMUNITARIA

Para conocer las guías clínicas más importantes en el mundo, los invito a consultar La National Guideline Clearinghouse ™ (NGC) que es una base de datos completa de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y documentos relacionados. NGC es una iniciativa de la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) de los Estados Unidos; fue creada originalmente por la AHRQ en colaboración con la Asociación Médica Americana y la Asociación Americana de Planes de Salud (actualmente America's Health Insurance Plans [AHIP]), disponible en la dirección www.guideline.org, en donde podemos realizar una búsqueda avanzada por la enfermedad y comparar las guías según los estándares de evaluación para las GPC (AGREE). La estrategia Utilizada es la búsqueda simple de guías por el término benign prostatic hiperplasia encontrando en total 15 guías donde sólo dos de ellas son una revisión completa del tema (Ver figura 5), y nos permiten realizar un análisis comparativo de las dos guías seleccionadas. (Ver figura 6).

Figura 5. Búsqueda en Guideline.

Figura 6.Comparación de las dos guías.

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Analizaremos las características de las guías seleccionadas en la tabla 1, 2, 3 y 4. Tabla 1. Comparación de las guías TÍTULO DE LA GUÍA

The management of benign prostatic hyperplasia (1)

Benign prostatic hyperplasia (2)

2003 revisada 2009

Abril 30 de 2001, revisada 2008

American Urological Association Education and Research, Inc. – Medical Specialty Society

Finnish Medical Society Duodecim – Professional Association

CONFLICTOS DE INTERÉS

NINGUNO DECLARADO

ENFERMEDAD

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

CATEGORIA DE LA GUÍA

diagnóstico

tratamiento

Medicina familiar

Medicina Interna

medicina Interna

Urología

FECHA DE REALIZACIÓN DESARROLADORES DE LA GUÍA

ESPECIALIDADES CLÍNICAS USUARIOS

Médicos

Médicos y proveedores de servicios de salud

GUIDELINE OBJECTIVE(S)

Para proporcionar información con base científica sobre los resultados del tratamiento para ayudar a los pacientes en la toma de decisiones sobre el tratamiento adecuado

Recopilar, resumir y actualizar los conocimientos clínicos básicos esenciales en la práctica general. Las guías también describen las pruebas científicas que fundamentan las recomendaciones dadas

POBLACIÓN OBJETO

Hombres mayores de 50 años con cuadro 20 clínico sugestivo o cuadro confirmado de HPB

Hombres con sospecha o confirmación de la HPB

Diagnostico: sensibilidad, especificidad y utilidad de los distintos test diagnósticos

Efecto del tratamiento de factores tales como los síntomas, el volumen de la próstata, el flujo urinario máximo, el volumen de orina residual, la tasa de flujo urinario, el riesgo de progresión clínica general

Tratamiento: severidad y frecuencia de los síntomas: usando el American Urological Association Symptom Index y el International Prostate Symptom Score Las medidas de la función fisiológica (medidas de resultado indirecto), como la tasa máxima de flujo urinario, la tasa media de flujo urinario y los niveles de orina residual después de la evacuación.

Eventos Adversos

DESENLACES CONSIDERADOS

Calidad de vida de los pacientes y eventos adversos. ANÁLISIS DE COSTOS

No Búsqueda manual de literatura publicada y búsqueda en bases de datos

MÉTODOS DE RECOLECCIÓN

2003: La Asociación Americana de Urología (AUA), Grupo especial de Hiperplasia Prostática Benigna para esta actualización, se extrajeron previamente experimentos clínicos controlados aleatorios (ECA) que cumplieron con los criterios de extracción del Grupo y meta-análisis. La literatura publicada sobre diagnóstico no fue revisada. Las preferencias del paciente no se evaluaron de nuevo porque no había ninguna razón para creer que hayan ocurrido cambios. Se definen los temas a ser abordados, como el síndrome de los síntomas del tracto urinario bajo (SSTUB), con o sin crecimiento de la próstata, y el paciente mayor de 50 años con el clásico SSTUB pero sin otras afecciones médicas graves. Un completo formulario de extracción de datos fue ideado para capturar la información. Los presidentes del Grupo Especial elaboraron los términos de búsqueda adecuados y criterios de selección. Las fuentes de referencia fueron: la base de datos MEDLINE desde 1991 hasta principios de 2000, utilizando los términos de búsqueda “hiperplasia benigna de próstata” y “seres humanos”. Un total de 3413 referencias fueron identificadas. De la revisión de los títulos de estudio y los resúmenes, los presidentes de Grupo identificaron un total de 365 referencias que eran pertinentes para la recuperación y extracción de datos por 2 revisores independientes.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 1. Comparación de las guías (cont.) TÍTULO DE LA GUÍA METODOS PARA EVALUAR LA EDICENCIA

CALIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA

METODOS UTILIZADOS PARA CLALIFICAR LA EVIDENCIA MÉTODOS UTILIZADOS PARA FORMULAR LA EVIDENCIA

MÉTODOS PARA LA FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

The management of benign prostatic hyperplasia (1)

Benign prostatic hyperplasia (2)

Consenso de expertos

Ponderación según criterios de clasificación

No Aplicable

Clasificación de la calidad de la evidencia Calidad de la Código Definición Evidencia Es poco probable que en futuras investigaciones cambien los intervalos de confianza o el efecto de la estimación A alta Muchos estudios de alta calidad con resultados consistentes Estudios a largo plazo, de alta calidad metodológica Tras otras investigaciones puede que cambien los intervalos de confianza o B media las recomendaciones Un estudio de alta calidad Varios estudios con algunas limitantes Tras otras investigaciones puede que cambien los C baja intervalos de confianza o las recomendaciones uno o más estudios con grandes limitantes Incierta aplicación de la evidencia Opinión de expertos Evidencia no D muy baja proveniente de investigación uno o más estudios con grandes limitantes GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) grupo de trabajo 2007 (modificada por el grupo editorial de MBE).

Meta-análisis de datos de los pacientes Revisiones de Meta-análisis publicados

Revisiones sistemáticas

Revisiones sistemáticas con tablas de evidencia Consenso de expertos

No indicada

Una revisión de evidencias estructuradas conducentes a la evaluación de los riesgos y beneficios de las terapias alternativas Consideración de las preferencias de los pacientes panel multidisciplinario para resolver discrepancias y crear políticas prácticas para ayudar a los pacientes y médicos en la toma de decisiones Las recomendaciones se basan estrictamente en los resultados de los meta-análisis, las que tenían evidencia avalable fueron dadas por el panel de expertos La aprobación de la FDA de una intervención no es suficiente para ser recomendada.

No indicada

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 1. Comparación de las guías (cont.) Diagnóstico Se clasificaron en 3: recomendado, opcional y no recomendado, para ser clasificado como opcional se consideró: 1. si la prueba no podía clasificar claramente a los enfermos y no enfermos. 2. si hay claros beneficios solo en algunos pacientes e insuficiente para diagnosticas la HPB o realizar el control del paciente. Como no recomendado cuando no hubo suficiente evidencia de que tenga valor clínico o puede incluso ser perjudicial. Tratamiento FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES

1. estándar: si los desenlaces en salud y económicos de las alternativas son suficientemente bien conocidos para la toma de decisiones de manera unánime 2. guía: los desenlaces en salud y económicos son lo suficientemente bien conocidos para influir en la toma de decisiones, pero no hay unanimidad sobre la intervención preferida 3. Opcional: a) cuando los desenlaces en salud no son lo suficientemente bien conocidos para influir la toma de decisiones. b) las preferencias entre los resultados no se conocen, c) las preferencias de los pacientes se dividen entre las intervenciones alternativas, o d) de los pacientes se muestran indiferentes acerca de las intervenciones alternativas.

No aplicable

VALIDACIÓN DE LA GUÍA

Revisión de pares

MÉTODOS DE VALIDACIÓN

El documento escrito y revisado por el Grupo, fue sometido a revisión por 58 urólogos y otros profesionales de la salud. Las observaciones resultantes fueron reunidas en una base de datos, ordenadas, y distribuidas a los miembros del grupo, que aprobó la revisión final. El documento final fue revisado por el Grupo y fue aprobado por la Asociación Americana de Urología (AAU)

No indicada

EVALUACIÓN INICIAL: Historia clínica completa, examen físico con tacto rectal, toma de parcial de orina para evaluar hematuria e infecciones urinarias, toma de antígeno prostático específico en quienes cuentan con al menos 10 años de expectativa de vida o en aquellos cuya medición influya en la posibilidad de dar tratamiento; la citología de orina se debe realizar en pacientes con síntomas irritativos y tabaquismo (riesgo de CA de vejiga)

SINTOMAS: polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia, síndrome miccional, dificultad para el inicio de la micción, disminución del calibre del chorro, sensación de falta de vaciado de la vejiga, retención primaria.

TRATAMIENTO: Síntomas leves (score < 7), moderados o severos (score >8) que no interfieren con las actividades diarias deber ser manejados expectantes especialmente si no han desarrollado retención o infección urinaria y deben ser controlados cada año. Pacientes con síntomas moderados a severos (score > 8) deben ser manejados farmacológicamente. Los pacientes que elijan tratamiento quirúrgico se pueden realizar estudios urodinámicos, uretrocistoscopia y ecografía.

CITA POR UROLOGÍA: Si el paciente es menor de 50 años con tacto rectal sospechoso (nódulos o induración), PSA mayor a 3mcg/L en menores de 65 años, si las concentraciones se encuentran entre 3 y 10mcg/L se debe tomar la relación PSA libre / total, si este valor es menor de 0,15, la probabilidad de CA prostático aumenta; rápido aumento de los síntomas, hematuria, diabéticos con neuropatía, historia de Cx pélvica o irradiación, lesiones que afectan la función vesical, dolor en hemiabdomen inferior. el Urólogo puede realizar medición del flujo de orina, ecografía transrectal, si es necesario, cistometría y examen de presión de flujo (máximo > 10ml/S)

CONTIENE ALGORITMOS CLÍNICOS TIENE INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES

RECOMENDACIONES

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 1. Comparación de las guías (cont.)

Alfa bloqueadores adrenérgicos: alfuzosina, doxazosina, tamsulosina y terazosina tienen efectividad y eventos secundarios similares, hay limitada evidencia para recomendar prazosina. Se recomienda su inicio antes de del primer intento de retiro de la sonda en pacientes con retención urinaria.

Inhibidores de la alfa reductasa: finasteride y dutasteride útil en pacientes con HPB confirmada y síntomas urinarios. También, es útil en pacientes con HPB sin síntomas para evitar la progresión, pero aumenta los eventos secundarios como la disfunción sexual. Los 2 medicamentos se pueden combinar.

Resección transuretral con calor: son parcialmente eficaces para el alivio de los síntomas, está contraindicada en pacientes con irradiación previa de la zona pélvica (aumenta el riesgo de fístulas)

RECOMENDACIONES

Ablación transuretral con aguja: eficaz para el alivio parcial de los síntomas

TTO QUIRÚRGICO: Retención urinaria, incontinencia por rebosamiento, volumen residual mayor a 300ml, síntomas graves que no mejoran con el tratamiento farmacológico, estrechez grave en la medición caudal, dilatación del tracto urinario superior, deterioro de la función renal, hematuria macroscópica recurrente, infecciones, cálculos vesicales, paciente desea un alivio rápido de los síntomas. Los autores consideran que la resección transuretral es más costo efectiva que el tratamiento farmacológico. TTO FARMACOLÓGICO: si la próstata mide menos de 30mL y la PSA es menor de 1,5 mcg/L se utiliza un bloqueante alfa 1 (tamsulosina). Si la próstata es de mayor tamaño o la PSA es mayor a 1,5 mcg/L se puede utilizar un inhibidor de la 5 alfa reductasa (finasteride) o combinación de ambos (terapia más efectiva) y se debe controlar cada 6 a 12 meses. Los alfa bloqueadores actúan rápidamente y sus efectos duran varios años, el seguimiento inicial debe ser con intervalos de 1 a 3 meses, tiene efectos secundarios como mareo, hipotensión postural y falta de eyaculación. Los inhibidores de la alfa reductasa, alivian los síntomas, mejoran el flujo urinario y disminuyen el tamaño de la próstata, pero empiezan a ser notorios a los 6 meses de iniciada la terapia, si no hay mejoría en este tiempo está indicada la cirugía, producen impotencia y la próstata aumenta de volumen una vez se suspenda el tratamiento. Disminuyen los niveles de la PSA hasta en un 50%, por tanto un aumento o no disminución del nivel debe considerar valoración por urología.

Stent: solo en pacientes de alto riesgo con retención urinaria, presenta complicaciones como incrustación, infección y dolor crónico. Se recomienda en pacientes que no son candidatos para cirugía. Se debe considerar la resección transuretral como medida en pacientes complicados, puede rara vez Cirugía: se limita a pacientes con complicaciones de la HPB con producir disfunción eréctil y eyaculación retrógrada. síntomas molestos, tamaño de la próstata y las comorbilidades La incisión trasuretral se recomienda en pacientes del paciente. Se recomienda en pacientes con retención con <30mL de próstata y sin lóbulo medio refractaria en quienes no es posible retirar la sonda. También, se prominente, la prostatectomia abierta en pacientes recomienda en pacientes con Insuficiencia renal debida a la con volumen prostático mayor a 100mL, HPB, infecciones urinarias recurrentes, hematuria y litiasis tratamientos como resección por calor, láser tienen vesicales. datos insuficientes de seguimiento a largo plazo para recomendarlas. Los stent se recomiendan en pacientes con mal estado general. La cistotomía percutánea se recomienda en pacientes con retención urinaria que esperan ser operados y debe tomarse cultivo de orina cada 4 Otras terapias: agentes fito-terapeúticos o dietéticos no son 6 semanas para detectar bacteriuria o cuando se recomendados, dilatación con balón: no recomendado sospeche infección. Los medicamentos antimuscarínicos (oxibutinina) pueden ser utilizados en el tratamiento de la incontinencia de urgencia.

Podemos observar en el análisis comparativo que la guía The management of benign prostatic hiperplasia (1) fue actualizada en el 2009, trae resultados y recomendaciones puntuales incluyendo revisión de literatura publicada y no publicada y analizó las preferencias de los pacientes; sin embargo, la mayoría de las recomendaciones se basan en opinión de expertos; la segunda guía Benign prostatic hiperplasia, fue revisada en 2008 (2) pero sus recomendaciones se basan tanto en

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CARTA COMUNITARIA

opinión de expertos como en evidencia científica analizada y evaluada según su calidad metodológica. Ambas, recomiendan una evaluación inicial completa en búsqueda de síntomas irritativos y obstructivos de la vía urinaria, examen general, tacto rectal y toma de PSA; pero, la primera guía recomienda sólo solicitarlo en pacientes con expectativa de vida superior a 10 años, ya que su resultado podría modificar el tratamiento ofrecido; además, recomienda la toma de parcial de orina en búsqueda de hematuria y considerar otras patología que cursan con sintomatología irritativa como la infección de vías urinarias y Ca vesical. Ambas guías recomiendan el tratamiento farmacológico en pacientes con síntomas leves y antígeno prostático específico menor a 1,5mcg/L, con alfa bloqueantes adrenérgicos o inhibidores de la alfa reductasa o ambos (terapia más efectiva), pero sus efectos clínicos son notorios luego de 3-6 meses de tratamiento y trae complicaciones como disfunción eréctil, mareo, hipotensión postural y falta de eyaculación; nos recomiendan el manejo quirúrgico en aquellos pacientes con crecimientos prostáticos mayores a 100ml, volumen residual urinario mayor a 300, síntomas con score mayor a 8, no respuesta al manejo médico, o retenciones urinarias recurrentes y se ofrecen distintas alternativas como ablación por calor o con aguja, resección transuretal o abierta y manejos paliativos como el stent o la cistotomía percutánea. Como vemos, las guías de la práctica clínica son una herramienta útil que nos permite conocer pautas diagnósticas y terapéuticas, pero asumen que todos los pacientes son iguales y, eso no es en la práctica lo que ocurre con mayor frecuencia; por ejemplo, para resolver la mejor opción terapéutica en Joaquín las guías no contemplan a los pacientes mayores de 80 años y a pesar de plantear las preferencias del paciente en la recolección de datos, como lo hizo la primera guía, no incluyó éstas en sus recomendaciones para saber qué hacer o decir a nuestros pacientes. Es por esto que la búsqueda de literatura específica tomó importancia al poderme acercar a una recomendación más puntual para mi paciente. La recomendación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia es, luego de plantear la pregunta clínica de investigación, iniciar la búsqueda con fuentes secundarias de información en bases de datos especializadas (ver Figura 6).

HALLANDO LA MEJOR EVIDENCIA… Formular la pregunta PICOT Pruebe fuentes secundarias Base de datos primaria Combine palabras de texto y Mesh Filtre por tipo de estudio

Figura 6. Pasos para encontrar la mejor Evidencia.

Como fuentes secundarias nos recomienda las publicaciones del British Medical Journal, de la Colaboración Cochrane, la revista Bandolier de la Universidad de Oxford y Up dates de la Universidad de Mc Máster de Canadá. (Ver figura 7a y b).

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CARTA COMUNITARIA

INTENTE ESTO PRIMERO…

TRIP

www.tripdatabase.com

Búsqueda general

EBM ON LINE

http://ebm.bmjjournals.com

Búsqueda avanzada

CLINICAL EVIDENCE

www.clinicalevidence.com

Búsqueda o navegación

COCHRANE LIBRARY

www.thecochranelibrary.com

Búsqueda

Figura 7a. Fuentes secundarias de información.

FUENTES SECUNDARIAS TIPO

DESCRIPCIÓN

FUENTE

CAT’S

Tópico críticamente apreciado

www.cebm.net

RESUMENES BASADOS EN LA EVIDENCIA

Revisión de la evidencia en tópicos clínicos específicos

www.clinicalevidence.com http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier

ABSTRACT ESTRUCTURADOS

Apreciación de los artículos más importantes

www.bmjupdates.mcmaster.ca

ASESORIA EN TECNOLOGÍA

Evidencia de intervenciones específicas

www.ncchta.org

REVISIONES SISTEMÁTICAS

Revisión de la evidencia en tópicos clínicos específicos

www.thecochranelibrary.com

Figura 7b. Fuentes secundarias de información.

Tienen la ventaja de traer analizada y evaluada la evidencia, además de basarse en aquellos artículos de mejor calidad metodológica y estadística; sin embargo, no todas se encuentran disponibles en texto completo gratuito y son de difícil acceso. Es por esto que mi mayor recomendación en la búsqueda de literatura es utilizar PubMed como base de datos primaria, disponible en la dirección www.pubmed.org (ver figura 6). MEDLINE es la base de datos más importante de la NLM abarcando los campos de la medicina, oncología, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencias preclínicas. PubMed es un proyecto desarrollado por la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine (NLM). Permite el acceso a bases de datos bibliográficas compiladas por la NLM: MEDLINE, PreMEDLINE (citas enviadas por los editores antes de que se añadan todos los campos en los registros completos y sean incorporados a Medline), Genbak y Complete Genoma. Medline contiene sub-bases: AIDS, Bioethics, Cancer, Complementary Medicine, Core Clinical Journals, Dental Journals, Nursing Journals yPubMed Central.

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CARTA COMUNITARIA

Además de ser la base de datos más grande del mundo, es el motor de referencias bibliográficas más rápido, incluso de referencias bibliográficas en proceso de publicación (Premedline), con link a texto completo gratuito a través de su base de datos Biomed Central o directamente en los Link de las revistas adscritas. (Ver figura 8a y b).

VENTAJAS DE PUB MED  ACTUALIDAD PERMANENTE  ARTÍCULOS MÁS RECIENTES Y EN PROCESO DE CLASIFICACIÓN EN PREMEDLINE

 MOTOR DE BÚSQUEDA AMPLIO Y RÁPIDO  DICCIONARIO DE TÉRMINOS MESH  POSIBILIDADES DE BÚSQUEDA BOOLEANA CON OPERADORES AND, OR, NOT, NEAR AND ADJACENT

Figura 8a. Ventajas de PubMed.

COMPARANDO LAS BASES

Embase Medline

Cochrane Trials Registry

Medline = Pubmed, Webspirs, OVID, …

Figura 8b. Comparación de PubMed con las otras bases de datos.

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CARTA COMUNITARIA

Para utilizar PubMed inicialmente ingresamos al Diccionario de Términos Mesh que, básicamente son esos términos claves de búsqueda que resultan de la organización de mi pregunta clínica en el formato PICOT, en otras palabras, cada componente de la pregunta PICOT es un término clave de búsqueda. Para garantizar este proceso, antes de buscar el artículo completo, debemos verificar si esos términos son Mesh (Ver figura 9).

Figura 9. Búsqueda de términos Mesh.

Una vez seleccionados los términos Mesh en nuestro ejemplo ("Surgical Procedures, Operative"[Mesh] AND (conservative treatment OR conservative management)) AND "Prostatic Hyperplasia"[Mesh] ya podemos hacer la búsqueda en PubMed (Ver figura 10).

Figura 10. Verificación de términos mesh.

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CARTA COMUNITARIA

Al realizar la búsqueda de artículos encontré 37 artículos (cuatro revisiones y dos artículos en texto completo gratuito) lo cual aún es una búsqueda sensible ya que no lo hemos limitado a sujetos de 80 años o más, con lo cual la búsqueda se redujo a 10 artículos (Ver figura 11b), una vez hecha la revisión de los títulos y el resumen se descartaron cinco artículos (Ver figura 12) por las razones que se mencionan en la tabla 2.

Figura 11a. Resultados de la Búsqueda General.

Figura 11b. Límites de la búsqueda.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 12. Estudios excluidos.

Tabla 2. Motivos de exclusión del análisis. Artículo

Motivo

Fernández E, 2006 (3)

Serie de casos que solo comparó tratamiento quirúrgico (suprapúbico Vs Transuretral en pacientes con síntomas persistentes que fallaron en el tratamiento farmacológico.

Brookes ST, 2002 (4)

Midió la disfunción eréctil en pacientes llevados a resección laser Vs otros tratamientos quirúrgicos o tratamiento farmacológico, no pudo concluir si la disfunción eréctil en el anciano se debía a la edad, otras comorbilidades o al procedimiento en sí.

Kin K, 1999 (5)

Midió únicamente los efectos de la coagulación intersticial laser, no incluyó grupo de pacientes sin tratamiento quirúrgico. Fecha de publicación

Natsume O, 1992 (6)

Media de edad 53 años, 40 pacientes con ECV y síntomas refractarios al manejo médico, les realizaron resección transuretral. Fecha de publicación

Boss H, 1992 (7)

Mide las características de un espiral trans-uretral, técnica utilizada en los años 80´s que actualmente no se menciona en ninguna de las guías analizadas. Fecha de publicación.

Luego de un análisis de los títulos y los resúmenes decidí analizar cinco artículos (ver figura 13), de los cuales, tres compararon el tratamiento médico Vs el quirúrgico y dos mostraron resultados de técnicas alternas (ver tabla 3).

Figura 13. Estudios incluidos.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 3. Características de los estudios incluidos. Artículo

Motivo

Zhonghua N, 2008 (8)

131 pacientes entre los 75 y 88 años con HPB, y sometidos a electrovaporización transuretral de próstata (TUEVP). Del total de pacientes, 128 se recuperaron la micción y tres recurrieron en la retención urinaria. Dos pacientes (1,5%) presentaron hemorragias secundarias, pero se recuperaron después de tratamiento conservador, uno (0,7%) trombosis venosa profunda, uno gastritis hemorrágica aguda (0,7%) y cuatro (3,0%) infecciones urinarias postoperatorias, pero sin complicaciones de los sistemas cardiovasculares y respiratorios. CONCLUSIÓN: En el tratamiento perioperatorio adecuado, TUEVP podría ser de manera segura y sin problemas a cabo en pacientes seniles la HBP, con menos complicaciones y una mejor recuperación que las cirugías convencionales.

Patel A, 2004 (9)

Se estudió un nuevo sistema bipolar de resección (Coblación), 36 pacientes, 32 fueron sometidos a resección transuretral de bucle bipolar, de los cuales 12 tenían próstatas > 50 cc, Diez hombres tenían un catéter por retención urinaria. Los otros cuatro pacientes fueron sometidos a resección transuretral de tumores vesicales. Con un promedio de resección aproximado de 1 g cada dos minutos. Hubo 59 pacientes evaluables. El peso promedio resecado fue de 23 g, y el tiempo de resección promedio fue de 55 minutos. Dos hombres presentaron sangrado intraoperatorio. La mayoría de los pacientes (80%) fueron dados de alta del hospital dentro de las 24 horas. CONCLUSIÓN: Este primer centro de una sola y la experiencia multicéntrico internacional con tecnología bipolar confirma la viabilidad y seguridad de este procedimiento. La evaluación subjetiva mostró cuatro beneficios más importantes: suave acción de corte, eliminación del síndrome de retención urinaria, quema menos tejido (sin olor) y el sangrado se reduce.

Bates TS, 2003 (10)

El estudio incluyó a hombres que se presentan con síntomas y volumen residual (PVR) de> 250 ml que, a causa de comorbilidad significativa, una baja puntuación de los síntomas o petición del paciente, se manejaron de forma conservadora y prospectiva y fueron seguidos con la evaluación de los síntomas, los niveles séricos de creatinina, caudales y la ecografía renal. Los pacientes fueron manejados de forma activa si existían antecedentes de cirugía previa del tracto de salida, cáncer de próstata, estenosis uretral, neuropatía, elevación de creatinina o hidronefrosis. En total, 93 hombres (edad media 70 años, rango 40-84) con una mediana (rango) PVR de 363 mL (250-700) se incluyeron en el estudio y seguimiento de 5 (3-10) años. El PVR medido se mantuvo estable en 47 (51%), reducido en 27 (29%) y aumentó en 19 (20%) pacientes, 31 pacientes (33%) se destinaron a la resección transuretral de la próstata por elevación de la creatinina sérica (dos), retención aguda (siete), el aumento de PVR (ocho) y el empeoramiento de los síntomas (14). Los síntomas mejoraron en todos los hombres. No hubo diferencia en la tasa de flujo inicial, 5 Infecciones del tracto urinario (ITU) ocurrieron y dos litiasis vesicales. CONCLUSIONES: Las complicaciones tales como insuficiencia renal, retención aguda y las infecciones urinarias son comunes en los hombres con PVR grande, crónica. El tratamiento conservador para este grupo de pacientes es razonable. No hubo factores que podrían ser utilizados para predecir que pacientes eventualmente requerirán cirugía.

Kadow C, 1988 (11)

Comparó la prostatectomía transuretral con el tratamiento conservador en 38 hombres con obstrucción demostrada. Los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento y seis meses después. Todos los 21 pacientes que tenían una prostatectomía mostraron una mejoría significativa del volumen de orina residual, pero sólo el 71% eran sintomáticamente mejor. De los 17 pacientes tratados de forma conservadora, el 56% observó una mejoría en sus síntomas, aunque su volumen de orina residual era prácticamente igual. Tras la prostatectomía, la incidencia de la inestabilidad del detrusor se redujo en un 78%, mientras que en el grupo tratado de forma conservadora la reducción fue de sólo el 50%. Los pacientes que habían hecho bien o mal después del tratamiento se analizaron subgrupos separados. El único rasgo que distingue entre estos dos grupos fue la alta incidencia de la vuelta a la estabilidad de la vejiga en los que tenían una buena respuesta sintomática al tratamiento.

Maleck RS, 1995 (12)

Experiencia con ablación por láser (VLAP) para el tratamiento de la obstrucción del tracto urinario inferior causada por hiperplasia prostática benigna (HPB) y evaluar sus resultados a corto plazo. 47 hombres con obstrucción por HBP sintomática que fueron sometidos a VLAP media, 69,6 de edad. Seguimiento medio de cinco meses, puntuación de síntomas media de 10, promedio caudal máximo de 15,7 mL / s, y la media de volumen residual después de la evacuación de 63 ml. En 12 pacientes, con un seguimiento medio de 11 meses, tenían un puntaje promedio de los síntomas de seis, con una media caudal máximo de 18,8 mL / s, y la media de volumen residual después de la evacuación de 10 ml. Las complicaciones perioperatorias (infarto de miocardio, tromboflebitis y epididimitis) en tres pacientes respondieron al tratamiento conservador. La retención urinaria se produjo durante dos a 60 días después de la retirada inicial de la sonda de Foley en 12 pacientes, que luego tuvo la reanudación de la micción espontánea. En tres pacientes que manifestaron su condición era peor después de la operación, la resección convencional transuretral de la próstata se realizó seis meses después de VLAP y un cuarto paciente tenía un cuello vesical persistente obstructiva incisos ocho meses después de VLAP.

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CARTA COMUNITARIA

Iniciamos planteándonos esa problemática en formato PICOT, utilizar estos términos para realizar una búsqueda de guías de la práctica clínica, que luego de analizarlas, nos dieron un enfoque general del manejo (medico o quirúrgico) basado en la severidad de los síntomas y los paraclínicos disponibles. Pero, no nos solucionó el problema de un paciente de más de 80 años, con síntomas leves y sin co-morbilidades. Por eso, se decidió realizar una búsqueda secundaria de literatura en las bases de datos especializadas en medicina basada en la evidencia y en bases primarias como PubMed, donde sí pudimos limitar este proceso a artículos que incluyeran sólo pacientes mayores de 80 años, analizando un total de 10 artículos, tres de ellos comparativos entre un tratamiento conservador y uno quirúrgico para atreverme ahora a dar una recomendación médica. Para el caso particular de Joaquín, quien con 81 años ya superó la expectativa de vida para Colombia (70,7 años para los hombres) y presenta un Score de Síntomas menor a cuatro (leve), sin otras posibles co-morbilidades, la mejor alternativa es el tratamiento conservador y, posiblemente iniciaría tratamiento con un alfa bloqueador adrenérgico, ya que el antígeno prostático se encuentra por debajo de 1,5mcg/L y, aunque no tenemos una ecografía prostática, asumo por su sintomatología leve, PSA tan baja y ningún reporte de retención urinaria, que su tamaño es menor a 50ml. Con esta intervención, garantizamos una reducción mayor al 50% de la sintomatología, que será notoria luego del primer mes de tratamiento y evidente entre los primeros tres a seis meses; además, su efecto con una terapia continua puede extenderse hasta por cinco años más. Otra ventaja notoria es la posibilidad de adicionar un inhibidor de la alfa reductasa que, como terapia conjunta disminuye más del 70% de la sintomatología, sin aumentar significativamente los eventos adversos de las intervenciones. En el peor de los escenarios, considerando que el paciente sobreviva y que luego de algunos años presente crecimiento prostático, retenciones urinarias, hematuria, infecciones urinarias recurrentes o elevación de la creatinina, Bates (10) nos muestra que es posible desarrollar cirugía prostática sin elevar significativamente la morbimortalidad, pero además hay otros tratamientos como la colocación permanente de cateterismo vesical, ablación con laser o aguja y, en casos más severos, la colocación de Stent o la cistotomía suprapúbica. Tal vez la única consideración para realizar el tratamiento quirúrgico en el momento es la costoefectividad de la intervención, ya que la cirugía (por el método que sea) es más económica que dar tratamiento médico por más de cinco años, información muy relevante para el pagador de la opción elegida. Por último, no debemos olvidar que el resultado de este análisis debe ser explicado a Joaquín y sus familiares, escuchar sus preguntas y comentarios, ya que este proceso no es útil si ignoramos sus preferencias (13) porque es él quien decidirá finalmente que alternativa será la mejor.

BIBLIOGRAFÍA (1) AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J.Urol. 2003; 170(2 Pt 1):530-547. (2) Finnish Medical Society Duodecim. Benign prostatic hyperplasia. EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine 2008; 1(1):114. (3) Fernández Rosado E, Gómez Veiga F, Alvarez Castelo L, Ruibal Moldes M, Chantada Abal V, González Martin M. Clinicopathological study of incidental cancer prostate in patients undergoing surgery for symptomatic diagnosis of BPH. Actas Urol.Esp. 2006; 30(1):33-37. (4) Brookes ST, Donovan JL, Peters TJ, Abrams P, Neal DE. Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tract symptoms: evidence from randomised controlled trial. BMJ 2002 May 4; 324(7345):1059-1061. (5) Kin S, Kanatani I, Konami T. Clinical results of interstitial laser coagulation for benign prostatic hyperplasia using diode laser. Hinyokika Kiyo 1999; 45(11):749-753. (6) Natsume O, Yasukawa M, Yoshii M, Takahashi S, Yamamoto M, Momose H, et al. Transurethral resection of the prostate in the urological management for patients with stroke. Hinyokika Kiyo 1992; 38(10):1123-1127.

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CARTA COMUNITARIA

(7) Boss HP, Pestalozzi D, Knonagel H. Problems with the intraurethral spiral. Helv.Chir.Acta 1992; 59(3):489-492. (8) Ding Y, Zhang SG, Wu Y. Perioperative treatment of senile benign prostatic hyperplasia patients undergoing transurethral electrovaporization of prostate. Zhonghua Nan Ke Xue 2008; 14(10):920-922. (9) Patel A, Adshead JM. First clinical experience with new transurethral bipolar prostate electrosurgery resection system: controlled tissue ablation (coblation technology). J.Endourol. 2004; 18(10):959-964. (10) Bates TS, Sugiono M, James ED, Stott MA, Pocock RD. Is the conservative management of chronic retention in men ever justified? BJU Int. 2003; 92(6):581-583. (11) Kadow C, Feneley RC, Abrams PH. Prostatectomy or conservative management in the treatment of benign prostatic hypertrophy? Br.J.Urol. 1988; 61(5):432-434. (12) Malek RS, Barrett DM, Dilworth JP. Visual laser ablation of the prostate: a preliminary report. Mayo Clin.Proc. 1995; 70(1):28-32. (13) García J. Elaboración de guías de la práctica clínica y las preferencias del paciente. Carta Comunitaria 2010 Enero - Marzo de 2010; 100(1):19-22.

ACERCA DE MEDICAMENTOS Resumen basado en el tema: Vacuna AH1N1. Rechazan EU y Europa por riesgosa la vacuna adquirida. M Appel. Proceso, 1 de noviembre de 2009. Boletín electrónico latinoamericano para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamento. (http://www.boletinfarmacos.org/download/nov09.pdf). ¿Son suficientes las multas para impedir el marketing de productos no autorizados? PmFarma México, 10 de septiembre de 2009. (http://mexico.pmfarma.com/noticias/noti.asp?ref=3866). Asunto: Vacuna para la influenza AH1N1 cuestionada en cuanto a su calidad, razón por la cual su uso preventivo empieza a ser puesto en duda. Base de la discusión: LA FDA de USA reconoce que se autorizó su distribución con base en datos preliminares y no definitivos. No existe certeza del daño posible. Recuérdese que en el 2000 Francia y USA habían prohibido su uso. Los meta análisis efectuados por la fundación Cochrane aun no han arrojado resultados acerca de la utilidad de la vacuna. Resulta evidente el “gran negocio” del sector farmacéutico con la venta de las vacunas pues de un costo de dos dólares subieron (por la demanda) a 15 dólares. En el mundo del “capital” se han comenzado a mover numerosos intereses buscando la utilidad económica. Existen sospechas de que bajo el riesgo de una “pandemia generalizada” se haya utilizado el miedo colectivo para beneficio económico de sectores específicos. Al respecto, reconocidos epidemiólogos hablan que la alerta de la OMS se hizo contra un “nuevo virus” y no específicamente contra el A1H1N1; por ende, la vacuna es poco efectiva. Es más, según expertos no existe diferencia entre la morbilidad y mortalidad de la gripe porcina y la estacional. Opinión editor: En tanto la salud esté en manos de grupos de intereses económicos (que se benefician de manera especial), las dudas acerca de las propuestas masivas estarán vigentes y será deber del personal de la salud “ver” tales propuestas con ojos críticos.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA

El Departamento de Medicina Comunitaria con el apoyo de la Subdirección para la Juventud de la Secretaría de Integración Social de la Alcaldía Mayor de Bogotá, la Fundación Gamma Idear, el Hospital de Suba, la Fundación In-vitta, Fundasalud y el RAAS (Red de Apoyo al Adolescente de Suba), realizará el IV Encuentro de Orientadoras de los Colegios de la Localidad de Suba, el 20 de abril del año en curso de 7:30 a.m. a 1:00 p.m. en el Auditorio Mayor de nuestra Institución, con el fin de dar continuidad a los seminarios que se vienen desarrollando anualmente contribuyendo de esa manera a aunar esfuerzos en el mejoramiento de la calidad en la educación y en cumplimiento de nuestra misión en proyección social

Este evento tiene la finalidad de presentar dos investigaciones (sexualidad y adicciones) elaboradoras en colegios públicos de la localidad, dejando espacios para escuchar inquietudes y opiniones de las y los participantes; adicionalmente se presentará la oferta Institucional de las entidades de la localidad que trabajan por y para los jóvenes, esperando dar pasos para crear un servicio de salud amigable para las y los adolescentes.

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CARTA COMUNITARIA

Por la Investigación… !

El trabajo de investigación realizado por los doctores Juan Carlos González Q. y Guillermo Restrepo Ch. titulado: “Prevalencia de felicidad en ciclos vitales y relación con redes de apoyo en población colombiana” fue seleccionado y aceptado por ser de alta calidad y de interés para su presentación en el 19th Wonca World Conference of Family Doctors, congreso que permitirá reunir al mundo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria en Cancún, México del 19 al 23 de mayo del 2010. Se ha delegado al Doctor Camilo Ayala para que presente esta investigación y deje en alto el nombre de nuestra Institución.

Felicitaciones!!!

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CARTA COMUNITARIA

¡Felicitaciones a los Doctores y a las Enfermeras Jefes que recibieron el reconocimiento para su inclusión en el escalafón de la Carrera Docente de la Fundación Universitaria Juan N Corpas!

El Doctor Manuel Fernando Forero egresado corpista, hoy reconocido cardiólogo en Pittsburg, gran persona y orgullo de la facultad, vinculado activamente a la docencia particularmente en la década de los 80 en la FUJNC, visitó la Clínica Corpas y pasó una tarde de revista en Medicina Interna el pasado mes de marzo.

El Departamento de Medicina Comunitaria desea expresar su agradecimiento a la Señora Rectora, Doctora Ana María Piñeros Ricardo y al Señor Decano, Doctor Jaime García Cadena, por hacer posible la asistencia al Congreso Latinoamericano de Diabetes realizado el 19 y 20 de marzo en la Universidad Nacional, a los doctores Javier García, Ángela María Hernández, Luz Ángela Carvajal, Astrid Hernández y a la Enfermera Ruth Marina Quiroz.

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comité Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos González Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Javier García P. Angela Hernández P. Jenny Alexandra Pinzón R.